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Trastornos de la conducta y
Adversidades psicosociales
V Congreso Internacional TDAH y TC
H.U. Ramón y Cajal
29-30/ 1 / 2010
TRASTORNO de CONDUCTA: PREVALENCIAS
• Tasas variables dependiendo de factores ajenos al
instrumento de detección.
• 1) edad y sexo: incremento progresivo, predominio
masc.
• 2) características socioculturales y económicas :
relación inversa.
• 4) definición de caso.
• 5) fuentes de información.
Pobl. General: 5-10% (Moffitt y Scott 2008). Valencia: 6,9%
• Pobl. en Adversidad Psicosocial 20,8-38,2%
Sistemas de clasificación del T de C
CIE-10
• Énfasis en describir las conductas
alteradas.
• Poco interés en describir aspectos
emocionales subyacentes.
• Distinción socializado versus no
socializado.
• Subtipos mixtos con emociones.
• Niveles de gravedad por las
conductas.
Sistemas de clasificación del T de C
DSM-IV-TR
• Énfasis en describir las
conductas alteradas.
• Sin describir aspectos
emocionales subyacentes.
• Distinción más clara entre
oposicionista y TC.
• Distinción edad de inicio.
• Niveles de gravedad por las
conductas.
Sistemas de clasificación del T de C
CFTMEA-R-2000
• Lo incluye en patologías límite
con preponderancia
comportamental.
• Señala rasgos de personalidad
subyacentes
• Y dificultades para las
relaciones personales estables.
• Remite a la categoría 7
(auxiliar) para la descripción,
breve, de conductas alteradas.
• Eje II: Factores y condiciones
del entorno.
Sistemas de clasificación del T de C
CIE-10-MIA
• Permite añadir ejes con elementos,
personales y del ambiente, básicos
para el pronóstico y el tratamiento.
• Eje V: 9 grupos de Circunstancias
de adversidad psicosocial con
criterios descriptivos, gradaciones
de edad, intensidad, persistencia o
intermitencia, intra o extra familiar.
• Eje III: Nivel mental.
• Eje VI: Nueve niveles de
adaptación psicosocial.
Insuficiencia de los sistemas de clasificación
para objetivos etiopatogénicos y terapéuticos
• Añadir Eje VII
Factores protectores y
recursos adaptativos
• Cualidades.
• Habilidades.
• Intereses.
• Aficiones.
• Historia personal en
inmigrantes.
Victimización
• Habitualmente, durante el desarrollo personal,
ocurren multitud de acontecimientos negativos:
Ingresos, pérdidas afectivas, separaciones, nuevos
hermanos, accidentes, castigos, ......, que son
ocasionales y producto del azar, no persistentes ni
dependientes de la voluntad de otros.
• Víctima: Menor dañado a consecuencia de
comportamientos antisociales persistentes,
por acción o por omisión, de otros
individuos significativos en su desarrollo.
FRECUENCIAS DE CATEGORÍAS DE ADVERSIDAD
PSICOSOCIAL EN MENORES PROTEGIDOS
Anomalías relación intrafamiliar
Trastornos mentales familia
51,2%
52,4%
Inadecuaciones o distorsiones comunicación
26,4%
Características anómalas de la crianza
56,4%
Anomalías ambiente inmediato
86,5%
Acontecimientos vitales agudos
55,7%
Factores sociales de estrés
Estrés asociado al colegio
Estrés derivado del propio trastorno
15,5%
2,1%
2,1%
Distribución por Edades y Psicopatología en 3735 menores valorados
por la Comisión de Tutela del IMMF de Madrid (R.Ramos y Pelaz 2009)
17,40%
2,60%
0,08%
1,70% 5%
0,20%
9%
20,80%
85%
53%
12-17a;
44%
0-5a;
31,60%
6-11a;
24,40%
11,40%
0,10%
No patología
17%
Externalizante
Internalizante
8,40%
59%
Mixta
Otra
Prevalencia de trastornos psíquicos entre menores en
situaciones de protección institucional.
• El riesgo a padecerlos es muy superior al de cualquier otro grupo
social de menores, y en ningún estudio la prevalencia resulta menor
del 54% (Bemford y Wolkind 1988, Rushton y Millis 2002).
• Estudio comparativo del Oxfordshire (McCann et al 1996) :
134 Adolescentes en protección, 13-17 años, (65 chicas y 69 chicos).
Prevalencia de 67%
(15% entre la población general de la zona).
Los de centros residenciales subían al 97% y los de hogares de acogida
tenían un 57%.
Frecuencia de primeros diagnósticos: 28% “Trastorno de conducta”.
26% “ Ansiedad excesiva”.
22% “Depresión mayor”.
Grados de adversidad psicosocial
A medida que se sufren más circunstancias de adversidad
psicosocial es más probable que se padezcan trastornos
psíquicos.
Las consecuencias de su impacto dependen de:
1. Intensidad de la adversidad: desde leve hasta grave.
2. Episodio único, intermitente o persistente.
3. Acumulación o no de circunstancias adversas.
4. Tipo de circunstancias de adversidad sufridas.
Los factores individuales y externos también contribuyen a
modular la evolución.
Consecuencias en las víctimas de adversidades psicosociales
(Adverse Childhood Experiences Felitti et al 1998 y estudios posteriores)
Los menores que las han sufrido, posteriormente padecen una
frecuencia significativamente mayor de conductas de riesgo y
enfermedades físicas.
Los que han padecido cuatro o más circunstancias adversas presentan
trastornos psíquicos hasta la edad adulta ( TC, depresión, intentos de
suicidio, alcoholismo, abuso de drogas), con una frecuencia entre
cuatro y doce veces más que los que no han sufrido ninguna
circunstancia de adversidad.
La frecuencia e intensidad con que se sufre la circunstancia, la edad y
la continuidad, las características individuales, y las posibilidades de
apoyo externo, son variables que mitigan, potencian, incrementan y/o
modulan la influencia de estas circunstancias.
Media de situaciones psicosociales de riesgo en grupos de menores
valorados en la Comisión de Tutela según su Estado Mental Diferencia
significativa para Ext., Int., y Mixta respecto a Sin Patología (R.Ramos et al 2005)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Sin Patología
Externalizada
Internalizada
Mixta
Otros
Decremento de la salud mental con el aumento de las circunstancias de
adversidad psicosocial
Rodríguez Ramos y Pelaz (2009)
Porcentajes afectados
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83,9
65,7
70,1
89,3
88,1
74,7
52,6
59
49,6
38,7
32,7
19,9
16
23,1
8,2
14,5
10,5
3
<5
5
6
7
8
>8
Número de Factores de estrés psicosocial
0-5 años
6-11 años
12-17 años
Dimensiones del impacto de la victimización
desde la perspectiva del desarrollo personal.
Múltiple >>> Monográfico (poco frecuente).
Crónico >>> Transitorio.
Infantil + Adolescente >> Infantil.
Adolescente > Infantil.
Crónico = Adolescente.
Mayor riesgo: Multiple + Crónico.
(Thornberry et al 2001, Harkness y Wildew 2002, Ethier et al 2004,)
Trastornos psíquicos en acogimiento residencial.
(P.R. Ramos, MV.Martín Prieto, A.Manchón Echauri, J.G. Rojas, E.Garrido)
1470 menores (4-17 a.) en acogimiento en abril 2002
307 (20,88%) diagnosticados de trastornos psíquicos que
reciben tratamiento o están a la espera del mismo.
De éstos 72 (23,45%) con graves alteraciones externalizadas
en su adaptación, convivencia e integración socioacadémica.
Media de indicadores de adversidad psicosocial 6,31/menor
Sexo femenino: 18 (25%)
Edad mínima 10 a.
Maximo en 15 a. 6(33,33%)
Sexo masculino: 54 (75%)
Edad mínima 8 a.
Máximo en 16 a. 10(18,51%)
Trastornos psíquicos en acogimiento residencial.
Diagnóstico principal (según expedientes clínicos)
Grupo estudio
Disocial
(29,62%)
Disocial/emociones (8,6%)
Hipercinesia
(18,05%)
Psicosis y TGD ( 5,55%)
T.personalidad ( 6,94%)
Vínculo desinh. ( 5,55%)
Abuso sustancias (12,3%)
Diag. Múltiple
(64%)
Grupo control
Disocial
( 5,9%)
Disocial/emociones (11,8%)
Adaptación
(31,94%)
Depresión
(15,7%)
T.personalidad
(4,16%)
Ansiedad
(6,94%)
Diag.Múltiple
(15,2%)
AMBITOS DEL FUNCIONAMIENTO
PSÍQUICO Y COMPORTAMENTAL
AFECTADOS
RELACIONES INTERPERSONALES
Pérdida figura materna
Relaciones discordantes con compañeros
Inestabilidad emocional tras cambio de
educadores
Aislamiento social
Llamadas de atención disruptivas
Conductas erotizadas
REGULACIÓN EMOCIONAL
Manifestaciones depresivas
Descontrol emocional y de impulsos
Tentativas autolíticas
Autoagresiones
GRUPO DE
CASOS %
GRUPO DE
CONTROL %
20%
78%
6,5%
30,4%
26%
42%
74%
32%
10,6%
17,4%
34%
<5%
48%
80%
30%
28%
16,1%
32,6%
< 5%
8,7%
CARACTERÍSTICAS DE
COMPORTAMIENTOS
Inquietud psicomotriz
Media de expulsiones escolares
Relaciones discordantes con profesores
Episodios de agitación con disociación
Oposicionismo desafiante
Mentiras recurrentes
Agresividad a personas/objetos
Agresiones sexuales
FUNCIONAMIENTO Y RENDIMIENTO
MENTALES
Fracaso escolar
Alteraciones graves en la escolaridad
56%
0,96
66%
56%
48%
30%
74%/58%
12%
56%
74%
AUTOCONCEPTO BAJO
70%
SALUD GENERAL
Trastornos del sueño
Trastornos de conducta alimentaria
Conductas de riesgo
22%
20%
60%
19,6%
0,15
21,7%
< 5%
28,3%
17 %
17,4%/13%
2,2%
19,6%
3,1%
63%
< 5%
< 5%
8,6%
Mecanismos psiconeurobiológicos afectados
en las víctimas de la adversidad psicosocial
1. Desarrollo madurativo cerebral: .Estructuras
cerebrales específicas, con sensibilidades particulares a
distintas edades. (organización cortical y subcortical,
fijación de conexiones y mielinización)
2. Funcionamiento cerebral fisiológico y
neuroendocrino: . Regulación y respuesta a los
estímulos estresantes.
3. Funcionamiento psíquico: .Interpretar los
estímulos e integrarlos ; coordinar y modular respuestas
cognitivas, emocionales y del comportamiento.
Mecanismos primarios de afrontamiento
Emoción: Miedo
Emoción: Rabia
Emoción: Indefensión
Emoción: Desesperación
Conducta: Huida
Conducta: Ataque
Conducta: Parálisis
Conducta: Tempestad de
movimientos o agitación
En estos menores permanecen como mecanismos
inmediatos de reacción ante los conflictos diarios;
por identificarlos automáticamente con las
dolorosas experiencias vividas.
No desarrollan mecanismos secundarios reflexivos.
Cicatrices mentales I
M.Cloitre 2006
Los jóvenes con historia de abusos tienen:
1) Deficiente regulación de emociones y conductas.
2) Expectativas negativas respecto a sí mismos y al ambiente social.
Y en su funcionamiento psicosocial se aprecia:
Menor autoestima.
Mayor aislamiento y rechazo sociales.
Mayor participación activa y pasiva en sucesos violentos.
Más tendencia a, y actuación de, conductas de riesgo.
Son víctimas de un experiencia evolutiva que les aboca a interpretar
y sentir su situación personal y sus expectativas sociales de forma
perturbada debido a las especiales circunstancias de su desarrollo.
Cicatrices mentales II
VG Carrion 2007
Los menores con historia traumática y síntomas de estrés
postraumático tienen bajo rendimiento en tests de
atención.
Y fallan en las pruebas de inhibición de respuesta en grado
significativamente mayor que los controles.
En todo ello parecen estar implicados el sistema límbico y
la corteza prefrontal.
Y el estado de hipervigilancia con la consecuente
estimulación de cortisol, sólo presente en el grupo
traumático, podría ser uno de los factores causales.
Cicatrices mentales y cerebrales I
Martin H. Teicher 2006-07
Dependiendo de la etapa evolutiva en que se sufren abusos, sexuales
y/o otros tipos de abuso y maltrato, se producen diferentes
cambios de las estructuras cerebrales en desarrollo.
La parte anterior del hipocampo tiene un tamaño claramente reducido
en los abusados antes de los 5 años, y menos con más edad.
La parte posterior del hipocampo tiene un periodo de mayor
sensibilidad al abuso hacia los 11-13 años.
El periodo de mayor sensibilidad traumática del cuerpo calloso son
los 9-10 años, variando según zonas y edades.
En el caso de la corteza prefrontal este periodo es el de los 13-16.
El abuso sexual en la infancia coincide con una disminución del
tamaño de las cortezas visuales 1ª y 2ª en el hemisferio izquierdo.
Cicatrices mentales y cerebrales II
Martin H. Teicher 2006, VG Carrion 2007
El desarrollo funcional del hemisferio izquierdo es menor
que en sujetos control.
Más acusado en las regiones prefrontales y temporales, así
como en el hipocampo.
La integración interhemisférica también es menor.
El volumen del cuerpo calloso también es menor (sobre
todo en chicos abandonados y en chicas abusadas).
Igualmente el vermix cerebelar tiene un desarrollo menor,
con menor capacidad en la modulación de dopamina y
serotonina, y en la regulación del sistema límbico.
Cicatrices mentales y cerebrales III
De Bellis 2007, J Choi et al 2008
Cuantos más síntomas de estrés postraumático presenten
los menores, antes y peor se desarrolla el proceso de
mielinización. Y peor es el rendimiento en pruebas
cognitivas.
La poda neuronal es ligeramente previa a la mielinización.
Podría desarrollarse una “maduración cerebral acelerada”
con una poda deficiente por precocidad de la
mielinización.
Los testigos de violencia doméstica en la infancia tienen
menor desarrollo de las vías procedentes de la región
lateral del lóbulo occipital izquierdo.
Cicatrices mentales y cerebrales
Los efectos sobre el desarrollo varían sustancialmente según
los posteriores acontecimientos vitales 1)refuercen los
traumas previos, 2)mitiguen su impacto o 3)modifiquen las
circunstancias ambientales (Fergusson y Mullen 1999).
Las consecuencias globales son que la relación interpersonal
de estos menores utiliza “otro idioma”, y ha vivido “otra
cultura”.
Por el momento “viven emocionalmente en otra dimensión”.
Perciben las relaciones de otra forma, y reaccionan de
acuerdo a otras circunstancias aunque ya no estén presentes.
Son supervivientes del sufrimiento con secuelas mentales y
cerebrales.
Repercusiones de las cicatrices I
• Alteraciones psicopatológicas de muy diversas
etiquetas: TC, Hipercinéticos, Depresivos, del desarrollo, TEPT,
Disociativos, de Personalidad, Hipevigilancia-Ansiedad. ( Perry y
Pollard 1998). Se trataría de formas sindrómicas de manifestarse el
Trastorno Traumático del Desarrollo
• Disminución notable del Nivel mental (Revisión de Vondra et al
1990, Pérez y Widom 1994).
• Repetición de curso (55-60% frente a 24% en controles)
(Wodarsky et al 1990).
• Retraso del lenguaje ( Fox et al 1988, y posteriores).
Trastorno Traumático del Desarrollo
Proposición para el DSM- V, CIE10R,...
Alteraciones en diversos ámbitos del desarrollo
1. Vinculación y apego: Desconfianza, dificultades para la
2.
1.
interpretación adecuada de las relaciones interpersonales,
problemas para las relaciones íntimas y la capacidad empática,
aislamiento social.
Organización emocional: Fuerte intensidad emocional e
incapacidad de su autoregulación, dificultad para identificar y
comunicar sentimientos y experiencias afectivas. Episodios
disociativos.
Cognitivo: Problemas de atención y memoria de trabajo,
dificultad de planificación y anticipación, problemas de lenguaje
y aprendizaje, falta de capacidad para responsabilizarse.
Trastorno Traumático del Desarrollo
Proposición para el DSM- V, CIE10R,...
Alteraciones en diversos ámbitos del desarrollo;
4. Autocontrol: Falta de modulación de impulsos agresivos,
oposición y/o sumisión, conflictos con las normas, abuso de
sustancias, conductas autodestructivas. Cortocircuitos de
reactuación de las experiencias traumáticas.
5. Psicosomático: Problemas psicomotores, analgesia,
hipersensibilidad al contacto físico, somatizaciones, mayor
propensión a diversas enfermedades físicas. Fallos de regulación
de apetito y sueño.
•
Autoconcepto: Inestabilidad del concepto de sí mismo,
conflictos de individuación, baja autoestima, vergüenza y culpa.
Trastorno Traumático del Desarrollo
Proposición para el DSM- V, CIE10R,...
Alteraciones en diversos ámbitos del desarrollo;
7. Inestabilidad nivel de conciencia: Dificultades
identificar y verbalizar sentimientos. Episodios de
desrealización, despersonalización, disociación,
amnesia, reviviscencias traumáticas.
8. Alteraciones en el desarrollo y el
funcionamiento cerebrales.
Elementos secuenciales en los sistemas de
tratamiento ambiental del TTD
1. Cambio a seguridad, estabilidad de figuras y
normas.
2. Experiencias de maestría para el control interno.
3. Contención ambiental.
4. Regulación emocional: psicomotricidad,
verbalización de sentimientos conflictivos,
reflexión-actuación.
5. Asimilación de las experiencias traumáticas y
orientación al presente.
5. Reeducación de las relaciones interpersonales.
"Trastorno de conducta" y maltrato infantil
Caspi et al ,Science 2002
80
valores (%)
Trastornos de conducta en
90
70
Baja actividad MAO-A
60
Alta actividad MAO-A
50
40
30
20
10
0
No
Leve
Maltrato infantil
Grave
"Trastorno depresivo" y eventos
vitales
Caspi et al. Science 2003
40
35
Trastorno deprsivo (%)
Alelo corto/alelo corto 5-HT T
30
Alelo corto/alelo largo 5-HT T
Alelo largo/alelo largo 5-HT T
25
20
15
10
5
0
Ninguno
Uno
Dos
Tres
Eventos vitales estresantes
Más de tres
El síndrome de las
Nenúfares Doradas