Download TRASTORNO DISOCIAL - Centre Londres 94

Trat. psicofarmacológico y
psicosocial
del niño o adolescente
agresivo y/o violento
Dr. P. Rodríguez Ramos (Madrid)
TRASTORNO DISOCIAL
(Prichart –1835-: Insania moral)
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Lucidez intelectual y anormalidad de los actos.
Manía instintiva (Morel),
Locura lúcida (Trélat),
Locura moral (Falret),
Locura razonante (Brienne de Boismont),
Perversiones instintivas (Pinel),
Formas constitucionales (Dupré),
Perversiones psicógenas (educación nefasta)
Perversiones condicionales (Reactivas)
TRASTORNOS DISOCIALES
• Enfermedad frecuente de prevalencia real poco
conocida.
• Alta persistencia y tendencia a la cronicidad.
• De alto riesgo inmediato y diferido.
• Distintos niveles de gravedad.
• Muy variadas circunstancias etiológicas
– ( personales , familiares , sociales ).
• Sintomatología conductual y afectiva.
• Gran repercusión individual , familiar y social.
• Formulación diagnóstica imprecisa.
TRASTORNOS DISOCIALES (1837- 2002)
• Jóvenes conflictivos que no aprenden con la
experiencia o el castigo.
• Rompen las normas sociales habituales.
• Actúan con agresividad.
• Poco capaces de sentir vergüenza y culpa.
• Alto nivel de impulsividad y reactividad
• Baja tolerancia a las frustraciones.
• Tendencia al egocentrismo y a la
extrapunición.
• Poca capacidad de empatía y colaboración.
• Poca capacidad de establecer relaciones
interpersonales estables y equitativas.
ACUERDOS MUY EXTENDIDOS:
• Se trata de un diagnóstico muy fácil de
aplicar, y muy difícil de eludir una vez
asignado.
• Cuanto más cuidadoso es un estudio de
evaluación clínica menos frecuente es el
diagnóstico único de trastorno disocial.
• Todavía no se conocen los tratamientos más
eficaces en las fases preventiva, curativa o
paliativa.
• Final común de etiologías diversas.
TRASTORNOS DISOCIALES:
ESTUDIOS DE PREVALENCIA
• Tasas variables dependiendo de factores ajenos
al instrumento de detección.
• 1) edad: incremento progresivo.
• 2) características socioculturales y económicas :
relación inversa.
• 3) sexo: predominio constante del masculino
• 4) definición de caso.
• 5) fuentes de información.
• Pobl. General: 1,5 - 8,7%. Valencia: 6,9%
• Pobl. Clínica española: 4,5 - 9,4%. Media 8%
• Pobl. en Adversidad Psicosocial Madrid: 19,6 –
28,8%
Incremento de los Trastornos Disociales
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1936 ....................
1937 ....................
1938 ....................
1939 ....................
1940 ....................
1941 ....................
1942 .....................
1943 .....................
1944 .....................
1945 ......................
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11.817
13.310
12.165
16.937
32.327
34.781
32.290
23.000
10.879
más de 35.000
“Finalmente, los periódicos que
cultivan el escándalo, ciertas
novelas de aventuras y
bastantes películas, ejercen
una nefasta influencia sobre los
muchachos imaginativos e
inestables.”
Dr. Léon Michaux. “Psiquiatria Infantil”.1950
TRASTORNO DISOCIAL:
PATOLOGÍAS ASOCIADAS (1)
• PSIQUIÁTRICA:
DEPRESIÓN hasta el 50%
ANSIEDAD hasta el 22%
T. HIPERCINÉTICO 40 - 80 %
RETRASO MENTAL 15 %
Psicosis esquizofreniformes,
Trastorno bipolar
TRASTORNO DISOCIAL:
PATOLOGÍAS ASOCIADAS (2)
• NEUROLÓGICA:
Disfunciones del S.N.C., Epilepsia
Problemas de coordinación motora
• COGNOSCITIVA:
Trastornos específicos del desarrollo.
Fallos de abstracción y razonamiento.
– Dificultades de atención y concentración
• ACADÉMICA:
Fracaso y retraso escolar
EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO DISOCIAL (1)
• El seguimiento de los chicos con T disocial pone
de manifiesto una alta capacidad predictiva de
riesgo a padecer problemas disociales y/o abuso
de sustancias (Farrington 1991).
• 20 años de seguimiento de adolescentes con
trastorno de conducta:
– 47% no presentaba trastornos de conducta o
antisociales.
– 24% trastorno de ansiedad.
– 25% abuso de sustancias.
– 50% cumplía criterios de personalidad
antisocial.
– Seis casos de muerte violenta. (Storm-Mathisen
y Vaglum 1994).
EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO
DISOCIAL (2)
• Factores protectores en un estudio de
cohorte (Kauai): Caraterísticas
temperamentales individuales. Dominio
de habilidades sociales. Estilos de
autoridad parental adecuados.
Experiencias de interacción social que
fomenten la confianza. Oportunidades
favorables en la adolescencia tardía
(Werner 1992)
ADVERSIDAD PSICOSOCIAL :
EJE V C.I.E.–10– Multiaxial Infanc. y Adolesc.
• 00 - Ausencia de alteraciones significativas.
1 – Anomalías en la relación intrafamiliar.
2 - Trastornos mentales o minusvalías en la familia.
3 - Inadecuaciones/distorsiones comunicación intrafamiliar.
4 - Características anómalas de la crianza: Inadecuación
paterna supervisión, presiones parentales inadecuadas.
5 - Anomalías en el ambiente inmediato.
6 - Acontecimientos vitales agudos: pérdida afectiva,
alteración negativa patrón de relación familiar.
7 - Factores sociales de estrés.
8 - Factores de estrés interpersonal crónico asociado al
colegio/trabajo.
9 - Acontecimientos o situaciones estresantes derivadas del
propio trastorno/discapacidad.
TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: I
• El 50% de las formas extremas de temperamento
difícil: trastornos de conducta o emocionales 5 años
después (10% en el temperamento fácil) Maziade et al.
1989
• Los niños de temperamento dificil tienden a ser chivo
expiatorio de disputas intrafamiliares. Juntos son un
indicador de riesgo muy fiable Maziade 1989
• Niños con conductas agresivas a los 2-4 años y con
problemas persistentes de conducta tienen un perfil
temperamental más dificil que aquellos sin esos
problemas Prior et al. 1992
• El seguimiento de Chess y Thomas mostró una tasa
de trastornos de conducta claramente mayor entre los
niños de temperamento difícil, aunque las
características familiares juegan un papel importante
en la evolución
TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: II
• Temperamento difícil a los 18 meses correlaciona con
agresividad y conducta oposicionista a los 12 años
Guerin y Gottfried 1994).
• Estudio prospectivo de Suecia (Sigvardsson et al 1987):
Los niños de 11 años con Alta BN y Bajas ED y DR
mostraban mayor agresividad y violencia a los 15
años y de adultos.
• El temperamento difícil a los 3-4 años es el mejor
predictor de problemas de conducta en la escuela a
los 12 años (Prior et al 1994).
• El temperamento difícil a los 18 y 24 meses se asocia
con problemas internalizados a los 5 años, pero no
con externalizados (Keenan et al 1998).
TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: III
• La evolución psicopatológica de los niños con
temperamento difícil, o con alta intensidad y alta
reactividad, depende en gran medida de factores
ambientales:
1) GRADO DE CONCORDANCIA/DISCORDANCIA DE
LOS PADRES.
2) NIVEL SOCIOECONÓMICO.
3) GRADO DE DISARMONÍA INTRAFAMILIAR.
4) DISPONIBILIDAD DE LOS PADRES PARA CAMBIOS
5) FACTORES CULTURALES.
6) ESTRÉS AMBIENTAL.
Maziade et al. 1987, Earls y Young 1987.
TEMPERAMENTO Y TRASTORNO DISOCIAL: IV
INFANCIA
Temperamento difícil o adverso (Chess y Thomas): Irregularidad,
alejamiento de estímulos, baja adaptación a cambios, humor
negativo, baja adaptabilidad, alta intensidad de reacción.
En otros sistemas temperamentales de la infancia se refiere a
nivel de actividad, reactividad y emotividad altos.
ADOLESCENCIA (Cloninger):
Búsqueda de novedades alta, Evitación de daño y Dependencia
del refuerzo bajas.
En cualquier edad la concordancia/discordancia con las
expectativas ambientales es una variable fundamental.
ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIAL
• KANNER (1935) : “Hogares deshechos”.
• TRAMER (1940) : “Abandono afectivo”.
• CONCLUSIONES ACTUALES: EL FACTOR
FUNDAMENTAL SON LOS ESTILOS EDUCATIVOS.
Las formas de relación afectiva y de resolución de
conflictos de los padres; entre sí y en relación con los
hijos.
• LAS VARIACIONES DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR
NO SON “PER SE” UN FACTOR ETIOLÓGICO
SIGNIFICATIVO..
ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIAL
Teoría coercitiva de Patterson (1982)
• Origen de las conductas agresivas:
• Fracaso en el establecimiento de reglas.
• Fracaso en controlar la conducta de los hijos.
• Fracaso en establecer castigos y premios
contingentes y no agresivos.
• Fracaso en discutir desacuerdos y en llegar a
compromisos
• Fracaso en el apoyo a los hijos ante situaciones de
crisis
ACTUACIÓN FAMILIAR Y TRASTORNO DISOCIAL
Arquetipo del estilo de autoridad parental
• Permisiva – Crítica – Rechazadora - Desinteresada:
Asociada a falta de control y límites, ausencia de
interacción emocional y personal, individualismo,
agresividad, falta de responsabilidad social, escaso
autocontrol.
Presencia frecuente de baja autoestima y de
relaciones paternofiliales conflictivas.
La “permisividad” en las actuaciones puede coexistir
con victimismo, o con autoritarismo y violencia
indiscriminados, en la actuación de los padres..
El uso de estrategias reactivas en vez de preventivas
es mayor entre los padres de niños con problemas
de conducta (Garnerd et al 1989 y 1999).
FORMAS DE AGRESIÓN:
AFECTIVA versus PREDATORIA
MOTIVACIÓN AFECTIVA:
Componente emocional
(miedo, rabia).
Más reactivas y escasamente
premeditadas.
Activación S.N. simpático.
Probable mejor respuesta a
los fármacos
MOTIVACIÓN PREDATORIA:
Escaso componente emocional.
Premeditación y evaluación de
riesgos.
Escasa activación del S.N.
simpático.
Probable ausencia de respuesta
a los fármacos.
FORMAS DE AGRESIÓN:
A PERSONAS versus A NORMAS
• A PERSONAS
• Probable relación
con inicio precoz.
• Probable relación
con hipercinesia.
• Mayor riesgo con
contenido sexual
• ¿Experiencia
personal previa?
• A NORMAS
• Probable relación
con inicio
adolescente.
• Mayor ocultación y
premeditación.
• ¿Actitud parental
permisiva –
aceptadora?.
FORMAS DE AGRESIÓN:
MANIFIESTA versus RELACIONAL
• MANIFIESTA
• Física y/o verbal
• Asociada a bajo
autocontrol.
• Asociada a problemas
externalizados
• Más “natural” en el sexo
masculino.
• Asociada a agresividad
entre los padres y con
los hijos.
• RELACIONAL
• Rumores, exclusiones
manipulaciones
• Asociada a problemas
internalizados y distrés
psicológico
• Más “natural” en el sexo
femenino.
• Asociada a negligencia
el la autoridad paterna.
FORMAS DE AGRESIÓN
IMPULSIVA versus HIPERACTIVA
• IMPULSIVA
• Robos, fuegos,
uso de armas
• Fugas
• Abuso de
sustancias
• “Malas compañías”
• HIPERACTIVA
• Comportamientos
no modulados
• Exigencias
excesivas
• Rabietas, peleas
• Discusiones
GRADO DE SENSIBILIDAD EMOCIONAL:
Componente afectivo (capacidad de empatía,
resonancia afectiva, respeto ajeno)
• Elementos comunes con la agresividad relacional
(racionalizaciones y justificaciones de
comportamientos conflictivos, despreocupación por
los sentimientos ajenos).
• Crueldad con personas y animales.
• Relaciones personales equitativas y duraderas poco
desarrolladas.
• Tendencia a la incapacidad para sentir culpa.
• SISTEMAS DE MEDIDA: Impresión clínica,
Cuestionario de Frick et al. (1994) .
GRADO DE SENSIBILIDAD EMOCIONAL:
Capacidad de empatía y culpa, resonancia
afectiva, respeto ajeno
• Los adolescentes con trastornos de conducta tienen
las menores puntuaciones en medidas de empatía
(Cohen y Strayer 1966).
• El sexo femenino puntúa más alto en culpa y
autocrítica por conductas desconsideradas que el
masculino, en la adolescencia (Bybee 1998).
• Las chicas con conductas antisociales puntúan más
bajo que los chicos sin conductas antisiociales en
medidas de empatía (Cohen y Strayer 1996).
• ¿Baja respuesta a tratamientos farmacológicos?
Tratamiento
farmacológico
Nunca debe ser el tratamiento único.
Pero puede ser el único tratamiento que
permita llevar adelante con éxito el
resto del proyecto terapéutico.
“Sabed ciertamente que es mejor sanar sin
medicinas que con ellas. Por ende mucho sufrid
cuanto pudiereis antes de dar medicinas.
................... Y siempre guardad que fagas lo
más seguro primero y lo que más
conocedes,....... e no fagades lo de atrás
adelante ni lo de delante atrás.”
ALONSO CHIRINO. Médico del rey
Juan II de Castilla. S. XV
Menor daño de la medicina. Espejo de
la medicina
¿Cuándo puede estar justificada la
prescripción?
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•
Fracaso del tratamiento previo.
Riesgo físico del paciente y/o la familia.
Sintomatología suficientemente intensa y/o persistente.
Consecuencias limitantes: Sufrimiento personal y familiar, vida
social, vida académica, métodos terapéuticos.
Repercusiones en el desarrollo personal.
Riesgos de cronificación.
Comorbilidad importante.
Coordinado dentro de un proyecto terapéutico específico.
Justificando la elección del fármaco y los objetivos concretos
del tratamiento..
Concretando la duración y fomentando el cumplimiento.
• Contrastando regularmente la eficacia y la tolerancia..
TRASTORNOS DE CONDUCTA Ó DISOCIALES:
PSICOFÁRMACOS PRESUNTAMENTE EFICACES
• ESTIMULANTES: Metilfenidato
• ANTIDEPRESIVOS: Tricíclicos , I.S.R.S. ,
I.S.R.S.N. , I.S.R.N. , Otros .
• ANTIPSICÓTICOS : Clásicos , Bimodales
• ESTABILIZADORES: Litio , CBZ , AVP
• ANSIOLÍTICOS : Benzodiacepinas , Buspirona ,
Antihistamínicos .
• ANTICONVULSIVANTES: Fenitoina, PB, ETX, GVG,
LTG, GBP, PGB.
• BETABLOQUEANTES.
• ALFA-AGONISTAS.
PREDICTORES TEMPERAMENTALES DE
RESPUESTA TERAPÉUTICA
Dimensiones del TCI de Cloninger
• Evitación de daño ALTA y Autogobierno BAJO:
Escasa respuesta a los antidepresivos (Joffe et al 1993,
Joyce et al 1994, Tome et al 1997).
• Búsqueda de novedades ALTA: Mejoría del estado
de ánimo con estimulantes y betabloqueantes (Tome
et al 1997).
• Evitación de daño NORMAL y Autogobierno BAJO:
Escasa respuesta a terapias cognitivas en bulimia
(Bulik et al 1998).
• Autogobierno ALTO: Buena respuesta a terapia
cognitiva en bulimia (Bulik et al 1999).
RASGOS TEMPERAMENTALES (TCI de Cloninger ) Y
SISTEMAS TRANSMISORES CEREBRALES
(Guerra et al 2000 y otros)
Búsqueda de Novedades: Disminución de la liberación
presináptica e incremento de la sensibilidad postsináptica de
DP Posible asociación a disfunciones serotoninérgicas
(Netter et al 1996).
Evitación de Daño: Aumento de la liberación presináptica y
disminución de la sensibilidad postsináptica de los S. 5HT.
Dependencia de Recompensa (BAJA): Falta de resultados
claros sobre la hipofunción noradrenérgica. Asociada a
hipersensibilidad alfa-2 y escasa liberación de NA (Garvey etal
1996, Ruegg et al 1997).
Persistencia: ¿?.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES
• METILFENIDATO: Uso común dada la frecuencia creciente de
sintomatología mixta hasta la adolescencia (75%) Stewart et al
1981, Taylor 1988, Klein 1993.
• No parece tener efecto claramente antiagresivo, sino que ésta
disminuye al mejorar los síntomas hiperactivos, impulsivos y de
baja capacidad de atención-concentración.
• Revisión de Wilens y Biederman 1992 : En cinco estudios doble
ciego (placebo- MFD) hay mejoría moderada con dependencia
de dosis y alta variabilidad interdividual.
• Máxima disminución de la agresividad a dosis de 0,6 mg /kg.
Gadow et al. 1992.
• Con PEMOLINA se han obtenido resultados similares en
estudios controlados. Pelham y Bender 1982.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES
• CARBAMACEPINA: Aparente eficacia en conductas agresivas
impulsivas, no premeditadas, realizadas en solitario.
• Los resultados muy buenos o buenos obtenidos en estudios
abiertos con un total de 200 casos varían entre el 40 y el 60%.
Kuhn-Gebhart 1976, Puente 1976, Ohtahara 1978, Kafantaris
1992.
• Un estudio doble ciego no encuentra resultados significativos.
Cueva et al. 1996.
• Las dosis varían entre 100 y 800 mg /día, dependiendo del peso,
para alcanzar niveles plasmáticos cercanos a 6 mcg /ml.
• Requiere controles periódicos de hematología, bioquímica y
nivel plasmático.
• Existen estudios de casos con VALPROATO y GABAPENTIN
que ofrecen resultados favorables.
ESTUDIO DOBLE CIEGO CON CBZ EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES
• CARBAMACEPINA: 33 casos entre 5 y 12 años. 11 retirados
por mejoría antes de la fase CBZ/Placebo. Seis semanas de
tratamiento, una antes y una después con placebo.
Medidas: Ov.Agress.Scale, I.C.G., Ch.Psych.Rat.Scale.
Resultados: Sin diferencias significativas. Los 11 con CBZ dan 9
mejoría marcada o moderada, 1 leve y 1 sin cambios. Los 11
con placebo dan 6 mejorías marcadas o moderadas, 3 leves y
3 sin cambios.
Niveles plasmáticos de CBZ: 4,9 – 9,1. Sin reacciones adversas
severas.
• CRÍTICAS: 1. Casos con agresividad verbal o física, y
manifiesta o relacional. 2. Estudio de seis semanas.
Régimen de hospitalización. 4. No cruzado.
3.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES
• LITIO: Se muestra eficaz para el control de la agresividad en
personas con episodios recurrentes sin aparente relación con
acontecimientos externos, o con variaciones del estado de
ánimo, o personalidades anómalas tipo límite.
• Los estudios comparativos con neurolépticos encuentran la
misma eficacia que el haloperidol Campbell et al, 1984, 1991,
Vetro et al. 1985 y los resultados superior al placebo en
estudios controlados Campbell et al 1997.
• La dosificación de carbonato de litio es individualizada para
obtener valores de litemia entre 0,6 y 1,0 mEq/l
• Su uso requiere seguimiento de protocolos previos y de
mantenimiento.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES
• RISPERIDONA: A pesar de ser el más utilizado entre los APBs Martinez et
al 1998, De Smedt 1998, Schreier 1998, Gutiérrez Casares 1998, Savoy
1999, su relativa falta de experiencia a largo plazo en la infancia y la
adolescencia requiere un uso muy controlado en duración, respuesta y
reacciones adversas. No existen estudios controlados comparados con
placebo. Podría sustituir con ventaja a los APCs en el tratamiento de los
pacientes con retraso mental y trastornos de conducta.
• La dosis en menores de 12 años no debería sobrepasar los 3 mg /día, ni los
6 mg /día en los de más edad.. La sedación observada con dosis crecientes
desde 0,5 mg es escasa.
• Por el momento requiere el mismo seguimiento que los APCs. Y estudios
dela función cognitiva.
• Resultados favorables con OLANZAPINA en jóvenes de 15 – 22 años con
agresividad en trastorno límite de personalidad (n 11) (Gordo et al 1998)
ESTUDIO DOBLE CIEGO CON RPD EN LOS
TRASTORNOS DE CONDUCTA O DISOCIALES
RISPERIDONA: Dos grupos de 10 menores de edades entre 6 y
14 años, aleatorio y doble ciego RPD – placebo. Dosis variadas
dependiendo del peso (hasta 1,5 mg/día en menos de 50 Kg y
hasta 3mg/día en más de 50 Kg.) y del efecto. Durante 10
semanas.
Medidas: Rat.Agress.People/Property Scale, ICG, Conners
Par.Rat.Scale, CBCL, Abnormal Inv.Mov.Scale.
Resultados: RPD significativamente superior al placebo en casi
todas las medidas, no en RAAPP ni en CBCL aunque los datos
eran mejores en ambos casos para la RPD. Ausencia de
síntomas extrapiramidales.
. CRITICAS: 1. Falta de homogeneidad en tratamientos previos (
psicosociales, MFD, otros psicotropos). 2. 1 del sexo femenino.
3. Terminan el estudio 6 de RPD y 3 de placebo. 4.Escasa
diferenciación de formas de agresividad.
La valoración de los síntomas ha de realizarse antes
del tratamiento farmacológico y durante el mismo
• VALORACIÓN GENERAL: Sistemas contrastables
que recojan la impresión a)“subjetiva”del
protagonista y su entorno, y b)”objetiva” del clínico.
I.C.G., B.P.R.S.: (Clínico).
A.B.C. y otros : (Adultos significativos).
• I.C.G. Recoge menos síntomas particulares
• VALORACIÓN ESPECÍFICA: De cuadros concretos,
con recogida a)”subjetiva” y b)”objetiva”.
ESCALAS DE SÍNTOMAS
CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS
La valoración de los síntomas ha de realizarse antes
del tratamiento farmacológico y durante el mismo
• ESCALAS ESPECÍFICAS:
Overt Agression Scale (Yudofsky)
SDAS –21 (European Rating Agression Group).
Escala de tipificación de los estilos agresivos (Vitiello et
al 1990).
RAAPP (Kemph et al 1993).
Escala de psicopatía para niños (Frick et al 1994) con
dos dimensiones:
1.- Comportamientos agresivos y problemáticos.
2.- Insensibilidad emocional y crueldad.
La valoración de las reacciones adversas ha de
realizarse antes de iniciar el tratamiento y durante el
mismo
• Escalas generales de reacciones adversas:
APDM-5, UKU.
• Escalas de reacciones adversas específicas para
cada fármaco o generales .
• En tratamientos con antipsicóticos es imprescindible
el uso de escalas de síntomas extrapiramidales.
ESCALAS DE SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES
• SUBGRUPOS ESPECÍFICOS DE ESCALAS
GENERALES: UKU, AMPD-5.
• ESCALA SAN JUAN DE SINT. EXTRAPIRAM.
Gerlach et al. 1993 , Act.P.Scand.
• A.I.M.S. (MOVIM.INVOLUNTARIOS ANORMALES)
Guy 1976, Assesment manual for psychopharmacol.
• NEUROLOGICAL RATING SCALE.
Sympson y
Angus 1970, Act.P.Scand.
• EXTRAPYRAMIDAL SYMPTOM RATING SCALE
Chouinard et al. 1980, Can.J. Neurol. Scienc.
ACTIVIDAD ELÉCTRICA CEREBRAL Y
TRASTORNOS DE CONDUCTA
E.E.G. “dentro de los límites de
la normalidad”.
E.E.G. Con anomalías focales o
generalizadas.
-
1. NO confirma el factor
etiológico de tipo orgánico.
2. Permite la prescripción de
fármacos “desestabilizadores”.
-
2. Limita la prescripción de
fármacos “desestabilizadores”.
3. NO descarta la prescripción
de fármacos anticonvulsivantes.
-
3. NO justifica la prescripción de
fármacos anticonvulsivantes.
-
1. NO descarta el factor
etiológico de tipo orgánico.
-
-
NO hay sufientes datos de Mapping
EEG en los trastornos de
conducta .
El EEG ambulatorio puede asociar
la coincidencia en el tiempo de
las alteraciones de conducta y
bioeléctricas.
INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS
• En polifarmacia el 90% de las combinaciones
tienen algún tipo de interacción.
• Obligatorio contrastar propiedades
farmacocinéticas de los fármacos a asociar.
• Citocromos ( CYP ):
1.Substratos
(inhibición competitiva).
2.Inhibición del
CYP : aumento dosis real.
3.Inducción
del CYP : disminución dosis real.
• Fracaso del ajuste de dosis por peso
corporal.
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
• La vida media farmacocinética puede no
corresponderse con la actividad sobre los receptores.
• Cuanto menor sea la selectividad de un fármaco
mayores son las probabilidades de interacciones
farmacodinámicas.
• Un fármaco con acción selectiva no tiene por qué ser
también de acción exclusiva.
• La potencia de acción es una variable independiente
de la selectividad..
• TODOS los antipsicóticos son muy poco selectivos.
CITOCROMOS : 1A1/2 , 2C9 , 2C19 , 2D6 , 3A4/5
CUESTIONES GENERALES
Todos metabolizan antidepresivos o
antipsicóticos.
• La acción metabólica de todos ellos puede
estar incrementada por alimentos, tabaco,
anticonvulsivantes , rifampicina y
metilbutazona.
• La acción metabólica de todos ellos puede
estar inhibida por fluvoxamina, fluoxetina,
norfluoxetina, paroxetina, reboxetina,
nefazodona, cimetidna, otros fármacos y
zumos de frutas.
•
CITOCROMOS : CUESTIONES INDIVIDUALES
CYP
SUBSTRATO
INDUCTOR
INHIBIDOR
1A1/2
CLMP, CLZ,
MTZP, OLZ
TABACO
AHUMADOS
FVX
CIMETIDINA
2C9
ATT, FXT,PTH, CBZ , PB,
PNL
RIFAMPICINA
FVX, FXT,
CIMETIDINA
2C19
ATT, IMI, CLZ,
DZP
RIFAMPICINA
MEFENTOINA
FVX, FXT
RITONAVIR
2D6
DIPM,MTZ,NTT
VLFX, BetaBloq
Antipsic., RPD
BPP,CTLP,MTZ
NFZ, ATC, CLZ,
PZD, BDZs
PB
FXT, PXT,STL,
CTLP, RBX
TDZ, ISONIAZ.
NFZD, NorFXT
RITONAVIR
ZUMOS
3A4/5
CBZ, PB, PRM,
RIFAMPICINA
F-BUTAZONA
ALGUNAS INTERACCIONES DETECTADAS
I.S.R.S.
ANTIDEP.
ANTIPSIC.
OTROS
FVX
CLMP, ATT,
IMI,
HALOL, CLZ,
RPD?,
ALPZ, DZP,
BRMZ, CBZ
FXT
NTT, DIPM,
IMI
HALOL, CLZ,
PZD, FFNZ, RPD?
ALPZ, DZP,
TZL?, CBZ?
PXT
DIPM
PFNZ.
DZP, OXZ
STL
DIPM, IMI,
CTLP
DIPM,
DZP,
Planificación Terapéutica e Intervenciones
Psicosociales en los Trastornos Disociales
Planificación Terapéutica (J.R. Gutiérrez et al 2000) de
los Trastornos Disociales
• Diagnóstico clínico: No existe un tratamiento específico en
ningún sistema de clasificación.
• Diagnóstico etiopatogénico: Los aspectos biológicos,
conductuales, cognoscitivos, psicodinámicos, familiares,
culturales, socioambientales, distintas en cada caso,
requieren diferentes actuaciones terapéuticas que han de
ser compatibles y coordinadas.
• Diagnóstico personal-comprensivo: El estado físico, el
funcionamiento general, los niveles mental, social y
cultural, las relaciones familiares y sociales, la situación
académica y otras circunstancias personales condicionan
la organización y el desarrollo del proyecto terapéutico.
CONDICIONES DE BASE PARA INICIAR EL
TRATAMIENTO.
• Visión diagnóstica precisa y extensa (subtipo, edad
de inicio, grado de severidad, duración, síntomas
principales -cualificados y cuantificados a ser
posible-, estilos parentales, circunstancias de
adversidad psicosocial -CIE-10 MIA- ).
• Controlar comorbilidades (abuso de sustancias).
• Objetivos terapéuticos realistas (grado de
colaboración previsible de paciente, padres e
instituciones).
• Componentes previstos del tratamiento:
Orientaciones generales, actuaciones con el
paciente, con los padres, con instituciones.
• Momentos de evaluación del proceso terapéutico y
métodos a utilizar.
Metas terapéuticas y métodos de entrenamiento
en atletismo. I
Las metas influyen en la conducta de cuatro maneras:
1) Focalizan la atención.
2) Ayudan a movilizar el esfuerzo.
3) Contibuyen a mantenerlo.
4) Facilitan el aprendizaje.
“El conocimiento puede cambiar los afectos” Spinoza.
Las metas tienen un componente de enfrentamiento a
la adversidad (inhibir el impulso de satisfacción
inmediata y diferir la recompensa).
La idea de un control interno permite convertir la
pasividad en actividad, establecer metas y tareas
para conseguirlas, y crear nuevos hábitos de
comportamiento.
J.A. Marina
Metas terapéuticas y métodos de entrenamiento
en atletismo. II
Las metas sólo son útiles si cumplen varias condiciones
1) Expresarse en conductas mensurables.
2) Son difíciles pero realistas.
3) Están diferenciadas en plazos cortos y largos.
4) De referencia propia y no ajena (comparación con
uno mismo y no con el primo Jordi).
5) Ser positivas, no negativas (hacer algo, no prohibir
su contrario).
6) Identificar estrategias para conseguirlas (mediante
directrices no coercitivas).
7) Mantener un registro de metas obtenidas.
8) Informar de si se están alcanzando o no las metas.
J.A. Marina
Directrices de la intervención con los padres I.
• Describir con franqueza el pronóstico previsible a largo plazo
sin tratamiento, incluida farmacoterapia.
• Estructurar las actividades y los horarios del paciente, incluidas
las de grupos (deportes, scouts, ludoteca....) y promover
directrices eficaces para su control por los padres.
• Promover su comunicación clara, directa y específica con el
paciente; eliminar intervenciones difusas, negativas o
descalificadoras. Ensayarlas con ellos.
• Tiempos de conversación no contaminada, interesándose por
sus actividades lúdicas, acontecimientos y aficiones.
• Fomentar el reconocimiento positivo y las recompensas
adecuadas para las conductas deseables.
• Cambiar las críticas ( telegráficas, coordinadas entre los
padres, en sandwich, evitar recurrencias).
Directrices de la intervención con los padres II
• Promover la rutina diaria de tiempo en común (juego,
tiempo libre, proyectos, aficiones).
• Resaltar la necesidad de discutir respetando opiniones,
comprendiendo sentimientos y teniendo en cuenta
propuestas, pero con firmeza en la decisión de los padres.
• Modelar las formas de darle órdenes: concretas,
repitiendo solo una vez y señalando la consecuencia
(realista, proporcional e inmediata) si no cumple.
• Insistir en la necesidad de deliberación, acuerdo y
consistencia entre los padres (1ª persona del plural).
• Solicitar resúmenes de conflictos (situación, sentimiento,
señalamiento, resultado y consecuencias) para tratar en
las sesiones.
CONDICIONES DE CALIDAD IMPRESCINDIBLES DE
LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. I
“Macro-análisis” de Kadzin (1997):
• Claridad de la hipótesis etiopatogénica (procesos
causales, factores y mecanismos).
• Las modificaciones de los procesos causales y
mantenedores han de dar lugar a cambios en los
comportamientos conflictivos.
• La capacitación de los padres (Patterson)es la
intervención fundamental.
Informe H.M.S.O. (1997):
• Métodos de resolución de problemas participativos y
activos (cognitivo-conductuales).
• Medidas para mantener la calidad y los objetivos de
los programas terapéuticos.
CONDICIONES DE CALIDAD IMPRESCINDIBLES DE
LAS INTERVENCIONES PSICOSOCIALES. II
Revisión de Rutter et al (1999):
Los tratamientos más eficaces son los orientados a
mejorar, con metas concretas, la capacidad de
crianza de los padres y la resolución de problemas
de los pacientes.
Ambas técnicas asociadas ofrecen mejores
resultados que cualquiera de las dos por separado
en población clínica de 7 a 13 años (Kadzin et al 1992).
No se aprecian diferencias de eficacia entre ambas
técnicas por separado, en niños de 10 - 14 años.
(Dishion et al 1992).
El seguimiento del tratamiento depende mucho de
las características psicosociales de los padres.
Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para
el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
Objetivos: Fomentar los estilos de comportamiento que
promueven la familia y el colegio:
Afecto: Sentimientos positivos hacia familia e iguales.
Compromiso: Pertenecer al grupo familiar o académico.
Creencia: Asumir el ideario de esos grupos.
Intervención:
Niños: resolución de conflictos sociales y cognitivos.
Padres: Mejora de la comunicación con los hijos y de la
capacidad de afrontar sus disconductas.
Profesores: mejorar sus técnicas de manejo de la clase.
Procedimientos de refuerzo y señalamiento positivo
Intervención Multimodal: Proyecto Seattle para
el Desarrollo Social (Hawkins et al 1992)
Metodología: Grupos experimental y de control en los
colegios. Distribución aleatoria de los alumnos.
Resultados: En los colegios con tratamiento multimodal
se aprecia mayor vinculación social, mejora de la
comunicación intrafamiliar y mejor control de las
directrices, al compararlos con los colegios control.
No se aprecian diferencias en las tasas de
comportamientos relacionados con la delincuencia.
Intervención Multimodal: Programa Fast Track
(McMahon y Grimberg 1995 y posteriores).
Centrado en zonas de alto índice de delincuencia y sus
colegios, para niños desde los 6 años.
Duración de seis años continuados.
Selección clínica de niños de mayor riesgo, con grupo control
de los niños en riesgo inferior.
Objetivos: 1. Logros académicos, 2. Habilidad social, 3.
Relaciones con iguales, 4. Relación colegio-familia, 5.
Comducta escolar, y 6. Estilo de crianza.
Métodos: Intervenbciones familiares regulares en casa y en
grupos, intervenciones escolares, habilidades sociales y de
resolución de problemas, grupos de iguales.
Resultados: Favorables y alentadores a falta de análisis de
resultados globales y de costos. (Dodge 1997, Grinberg y CPPRG
1997, Lochman et al 1997)
Intervención Multimodal: Programa de intervención en
los institutos de Tetuán (Benito et al 1998 y posteriores)
Centrado en 3 Institutos de alto índice de conflictividad.
Duración de dos años (un trimestre cada año).
Selección clínica de adolescentes de mayor riesgo, sin grupo
control).
Objetivos: 1. Logros académicos, 2. Habilidad social y
Relaciones con iguales, 3. Conducta escolar.
Métodos: Intervenciones escolares (detección de
psicopatología, habilidades sociales y de resolución de
problemas, grupos de iguales).Grupos regulares con
profesores para fomentar el estilo educativo prosocial.
Resultados: No se conocen resultados sobre la conflictividad
general. Mayor petición y seguimiento del tratamiento en
adolescentes con patología pre-disocial. Contacto con las
familias implicadas para la mejora del estilo de autoridad y el
control. Mejora subjetiva en la impresión de profesores.