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PSYKHE Copyright 2005 by Psykhe 2006 , Vol . 1 5, Nº1 , 57 6 5 I SSN 07 1 7 029 7 Potencialidades y Obstáculos de la Prevención de la Depresión en Niños y Adolescentes Depression Prevention Prog rams f or Children and Teenag ers: Potencialities and Obstacles Félix Cova, Bárbara Aburto, María José Sepúlveda y Mariela Silva Un iversidad de Con c epc ió n Históricamente, la investigación respecto de las posibilidades de prevenir el desarrollo de psicopatología ha sido limitada.Sin embargo existen crecientes esf u erz os en este campo, particu larmente en países desarrollados, y se han generado y evalu ado diversos programas preventivos de la depresión en niñ os y adolescentes, con resu ltados su gerentes.El artícu lo presenta y discu te estos resu ltados y destaca la importancia de desarrollar investigación en este á mbito en nu estra realidad. Palabras Claves:prevención, depresión en niños, depresión en adolescentes. Historically , research on possibilities f or preventing the appearance ofpsy chopathologies has been limited.However, there is a growing ef f ort in this f ield, especially in developed cou ntries, and dif f erent programs have been generated and evalu ated to prevent children and teenager depression with promising resu lts.The paper introdu ces and discu sses these resu lts and it stands ou t the importance ofincreasing research in this area in ou r own reality . Key words:prevention, ch ild depression, adolescent depresión. La n ec esidad de h ac er esf uerz os para preven ir los prog ramas ambic iosos de preven c ió nh asta q ue n o trastorn os men tales es, en g en eral, dec larada c omo esté bienestablec ida su ef ec tividad y ef ic ien c ia, la un a importan te prioridad ensalud men tal ( Holden& in vestig ac ió nn o puede estar restrin g ida por la c om- Blac k ,1 9 9 9 ) . Sinembarg o, la dedic ac ió nq ue ef ec tiva- plej idad del problema, men os aunc uan do los ben e- men te se le h a prestado a esta tarea ( enpartic ular, a la f ic ios poten c iales de la preven c ió n en este c ampo preven c ió n primaria)es in suf ic ien te ( Dobson & sonen ormes ( Muñ oz ,2 0 0 1 ) . Doz ois, 2 0 0 4 ) . Un o de los probables determin an tes No obstan te, debe rec on oc erse q ue el pan orama de esta situac ió n , sonlas dudas q ue existen ,n o siem- n o es en teramen te n eg ativo.En los países de alto pre explic itadas, respec to a si es realmen te posible y desarrollo ec on ó mic o, existe ya unvolumenvalorable ef ec tivo in ten tar preven ir trastorn os de n aturalez a tan de experien c ia y c on oc imien to q ue se h a ido ac umu- c omplej a y multic ausada c omo los trastorn os lan do al respec to. Enun a revisió nrealiz ada rec ien te- psic opatoló g ic os ( Harrin g ton& Clark ,1 9 9 8 ) . men te, Green berg , Domitrovic hy Bumbarg er ( 2 0 0 1 ) Lo an terior, más q ue in h ibir la in vestig ac ió nen iden tif ic aron3 4prog ramas de preven c ió nprimaria, esta área, debiera estimularla. A dif eren c ia de la polí- enpoblac ió nesc olar, de alterac ion es psic opatoló g ic as tic a públic a, don de n o resulta raz on able desarrollar c omo la ag resividad, la depresió n o la an siedad, metodoló g ic amen te bien evaluados, c on resultados exitosos en dismin uir el desarrollo de sín tomas Fé lix Cova Solar, Departamento de Psicología, Universid a d d e Co n c e p c i ó n .Bá r b a r a Ab ur t o , De p a r t a m e n t o d e Ps i c o l o g í a , Un i v e r s i d a d de Co n c e p c i ó n .M a r í a J osé Sepúlveda Solis, Departamento de Psicología, Universidad de Concepción.M ariela Silva J ara, Departamento de Psicología, Universidad de Concepción. La correspondencia relativa a este artícu lo debe ser dirigida a los au tores a:Dpto.de P sicología, F acu ltad de Ciencias S ociales, Universidad de Concepción, Concepción, Chile.Telé f ono:( 4 1 ) 2 0 3 9 4 8 , Fax :( 4 1 ) 2 1 0 2 6 6 . Email:f ecova@ u dec. cl, b a b ur t o @ ud e c . c l , s e p ul v e d a s o l i s @ h o t m a i l . com, mariesil@ u dec. cl psic opatoló g ic os espec íf ic os. El f oc o de la presen te revisió nsonlos esf uerz os destin ados a la preven c ió nde la depresió nenn iñ os y adolesc en tes. Se presen taránlas c arac terístic as c en trales de la in vestig ac ió ndesarrollada eneste ámbito y las prin c ipales eviden c ias e in terrog an tes q ue se derivande ella. Estas eviden c ias e in terrog an tes están limitadas por el ámbito soc ioc ultural en q ue se h anrealiz ado estas in vestig ac ion es países desarrollados, por lo q ue se presta un a aten c ió nespec ial a la COVA, ABURTO, SEPÚLVEDAY SILVA 58 necesidad de considerar a nuestras especificidades ción en población adulta, donde las probabilidades culturales al momento de derivar inferencias a nues- de que hayan existido episodios previos es alta. En tra realidad (Muñoz, P enilla & Urizar, 2002) niños y adolescentes esta distinción no es tan rele- Previamente, es necesario presentar algunos al- vante y es más probable que la prevención de un cances respecto al concepto de prevención en episodio coincida con la prevención de un primer psicopatología, dada la confusión a que se presta episodio. por sus distintas acepciones. Pr ev ención d e la Depr esión en Niñ os y Conceptualización y Clasificación Ad olescentes d e la P r ev ención Los trastornos depresivos corresponden a trasLa conceptualización clásica de la prevención tornos comunes e incapacitantes, cuya incidencia distingue tres niveles:prevención primaria, cuyo sufre un incremento particularmente luego de la pu- objetivo es reducir la aparición del trastorno (inci- bertad, lo que ha motivado un interés creciente en dencia);prevención s ecu nd aria, cuyo objetivo es desarrollar estrategias que permitan enfrentar detectar lo más precozmente posible la aparición anticipatoriamente este incremento interviniendo en de un trastorno y disminuir su impacto;preven- niños y adolescentes (Muñoz, Le, Clarke & Jaycox, ción t erciaria, que hace referencia a las interven- 2002). Un factor que ha contribuido a este interés ciones encaminadas a disminuir las repercusiones son los estudios que sugieren que un primer episo- negativas de la enfermedad una vez desarrollada - dio depresivo hace más vulnerable a la persona para rehabilitación- (Commission on Chronic I llness, el desarrollo de episodios posteriores. Existe alguna 1957 ). Esta conceptualización, pese a sus méritos, evidencia de que el primer episodio depresivo apa- no distingue claramente entre prevención y trata- rece más correlacionado con la existencia de miento. En 1994, el I nstitute of Medicine de EEUU estresores psicosociales en la vida de la persona decidió acotar el concepto de prevención a las es- que los posteriores, lo que indica que este incre- trategias destinadas a evitar el desarrollo de un mento de la vulnerabilidad podría estar mediado por trastorno, y propuso una nueva clasificación con un proceso de sensibilización biológica (Brown, dos grandes categorías fundamentales: 1) int erven- Harris & Hepworth, 1994; Post & W eiss, 1998). cio nesprevent ivasu nivers al es , dirigidas a toda la Este interés ha llevado a generar tanto progra- población, y 2) int ervencio neses pecí f icas .Estas mas de prevención universal como dirigidos a po- intervenciones específicas, a su vez, pueden ser blaciones especificas, observándose un incremento de dos tipos:int ervencio nesprevent ivass el ect i- importante de la investigación en el área. Natural- vas , dirigidas a grupos de la población cuyo riesgo mente, la mayoría de estas investigaciones se han de desarrollado en el ámbito escolar, por su carácter desarrollar el trastorno psiquiátrico es significativamente mayor al promedio de la pobla- estratégico para el desarrollo de acciones preventi- ción en general, e int ervencio nesprevent ivasin- vas en niños y adolescentes (Organización Mundial d icad as , dirigidas a individuos con riesgo por pre- de la Salud, 1993). En la Tabla 1 se presentan gran sentar ya síntomas, pero que no alcanzan a cumplir parte de las principales investigaciones respecto a los criterios de alteración mental. Esta segunda clasificación ha tenido una importante acogida en la medida que permite distinguir programas de prevención universal de la depresión publicadas hasta hoy, y en la Tabla 2, las de programas preventivos específicos. entre prevención (evitar un trastorno) y otras formas de intervención (una vez que el trastorno ya se ha presentado). Es esta conceptualización la que se sigue en el presente artículo. No obstante, igual- Car acter í sticas d e los Pr og r amas P r ev entiv os mente se presta a algunas controversias. Por ejem- Los programas preventivos que se han desarro- plo, no es claro si la prevención corresponde a evi- llado comparten varios elementos en común. En ge- tar un episodio de un trastorno, ya sea un primer neral, tienen su fundamento en las teorías cognitivo- episodio o uno posterior, o sólo a la primera situa- conductuales de la depresión y emplean las estrate- ción, lo que restringiría excesivamente el concepto gias y técnicas desarrolladas desde este enfoque (Gillham, Shatté & Freres, 2000). Este tema es parti- para el tratamiento de la depresión (Seligman, Reivich, cularmente relevante para los programas de preven- Jaycox & Gillham, 1995). El tratamiento cognitivo- Lyn dSt e ve n s o n Barret t& Dad d s a 7 ºgrad o ( 1 0 - 13 años)392 pa r t i c i pa n t es grup os d e p rev en- ció n,sin consid erar m a yo r aut oest ima al seguimient o d e 6 meses . significat iv os. grup o d e al t a ansied ad en p re- t est( en grup o con al t a ansied ad en p ret estt ambién ció n con grup o cont rol ) pr o m e di o ) . 9º cont rolp l acebo comp aració n n=1 7 2 . a f r o a m e r i c a n o ( n =50) ot ro fue cont rolp as i vo . 192 p art icip ant es. menores int e r ve n c i ón rep ort aron niv el es aut oest ima cont rol .En elgrup o afroamericano no se observ aron efect os significat iv os. d ep resiv a como en d esesp eranz a.Los resul t ad os se conserv aron al seguimient o d e 1 2 se observ ó menor d ep resión resp ect o alcont rol ) . qu e el e l po s t - meses. guimient o a l os 18 t estcomo en else- en significat i vo s t ant o t os Se ob serv aron efec- Sp ence & Sh effiel d ( 2005) seis meses. a l os ent renamient o grup o d e d ep resiv os en el sí nt omas aument o d e p rev ención d el d ep resiv os y sí nt omas M enores 200 p art icip ant es 13. 82 Ed ad p romed io: 10 sesiones LI S AT v id a cot id iana social es d e l a en asp ect os En t renamient o Pr o g r a m a t ot al : efect os significat iv os. s e r va r o n y 4 años no se ob - a l os 1 2 meses,2 ,3 go.Alseguimient o grup o d e al t o ries- esp ecial ment e en el resol v er p rob l emas, d e h ab il id ad es p ara s i vo s y de s a r r o l l o l os sí nt omas d ep re- v os d e red ucció n d e Efect os significat i- 1. 234 M uest ra 14 años Est ud iant es d e 1 2a 8 sesiones t os p ara l a Vid a l ución d e Confl ic- Programa d e Reso- Sp ence etal . c ( 2004) ( 2000) Haut z inger, Groen & Pössel l ,Horn, M oncrieff, Ch urch il l ,Drummond & M cGuire ( 2 0 0 1 ) ,ex cep t o eld e Pat isson & Lind St ev enson ( 2 0 0 1 )y l os d os est ud ios má s c Est os d os est ud ios son l os d os má s recient es en p rev enció n univ ersaly d est acan p or su rigor met od ol ó gico,esp ecial ment e eld e M erry etal .( 2 0 0 4 ) . b Est e est ud io es uno d e l os p ocos – con ex cep ció n d eld e M erry etel .( 2 0 0 4 ) -con grup o d e cont rolact iv o – p l aceb o.Sin emb argo,su gran d eb il id ad es elt amaño muest ral . act ual es.Só l o un est ud io d e al t a cal id ad no h a sid o incl uid o en l a t ab l a:Rob ert s,Kane,Th omson, Bish op & Hart .( 2 0 0 3 ) . d e al t a cal id ad met od ol ó gica d e acuerd o a l os crit erios d e Tod os l os est ud ios d e l a Tab l a corresp ond en a ensay os cont rol ad os al eat orios ( sal v o Sh och etetal . ,2 0 0 1 ,q ue es un est ud io d e coh ort e) .Fueron cat al ogad os p or M erry etal .( 2 0 0 3 )como meses. ranz a m a yo r v as,menor d esesp e- grup o cont rolt ant o en sint omat ol ogí a y d ep resiv os,menores cogniciones negat i- sí nt omas Elgrup o l at ino a l os 6 meses p resent ab a Amb os grup os con d e Se ut il iz óun grup o d e ot ro RAPA,o t ro l at ino s ól o y d io )y 1 0 ºgrad o. ( 1 3 1 4 años p rome- grup o p red ominan- años p romed io) .Un de y 10 g r a do t ement e r e c i bi ó g r a do Es t u di a n t es 11 sesiones RAPKiwi. RAP ,d enominad a Co m pe t ent es ( n =30) g r u po ( 1011 Est ud iant es d e 5 ºa 8º g r a do p ara Ad ol escent es Programa Ad ap t ación d el ( 2004) c Bir & Cunl iffe M cDowel l ,W il d , M erry ,Franz , RAPA y RAPF ,y Un M uest ra t ot al :2 6 0 años Est ud iant es d e 9 º( 1 3 con l os p ad res. RAPF :3 sesiones No se informa N° sesiones significat iv ament e *Se usa “niños” en forma genérica a RAPA:11 s e s i o nes con l os j ó v enes Pensil v ania PENN Prev ención d e Programa d e Ada pt a c i ón & Sel igman ( 2 0 0 2 ) Ca r de m i l ,Re i vi c h má s b aj os q ue el d ep resiv os y sí nt omas Sin resul t ad os est ad í st icament e esp ecial ment e en c o m pa r a - M enor ansied ad , M enores t es 24 pa r t i c i pa n - a 1 3 años) . Resul t ad os p asiv o ( n=18) ( n=16) y ot ro cont rolp l acebo Exist ió un grup o 16 p art icip ant es 12 años) 5 ºy 6 ºgrad o ( 9 - ( en muest ra t ot al ) cuand o se ind ica cont rol es,ex cep t o l os d e grup os Est ud iant es d e 5 º ( p art icip ant es en Niñas d e 7 º( 1 0 10 sesiones l os niños y t res Est ud iant es d e PENN 10 sesiones con con l os p ad res p et ent es RAP ,con Pe n s i l va n i a d os comp onent es: Ad ol escent es Com- d elPENN 8 sesiones Prev ención d e Am i g o s ( FRI ENDS) pa r a Pr o g r a m a Ada pt a c i ón Programa d e Pr o g r a m a ( 2001) Sh och etetal . ( 2001) ( 2001) Dz iurawiec Quay l e & a ( 2001) b Pa t t ison & Lo wr yW ebst er, Pa r t i c i pa n t es Pr o g r a m a Est ud io Programas universales de prevención de depresión en niños* y adolescentes Tabla 1 PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 59 5 sesiones Pennsylvania PENN. trastorno afectivo. depresión CES-D que en la 1999). (Gillham & Reivich, estabilidad negativa) pesimista (dimensión estilo explicatorio años en relación al Muestra total: 231 14.4 promedio: promedio: no severos). mejores actitudes estilos explicativos. disfuncionales y ranza, También menor desespe- particular, trastornos depresivos, en d e f u n c i o n ami e n t o . explicatorio optimista. así como en el nivel dencia tación. los 12 meses. de trastorno depresivo, sivos (también una ten- parental, y mejor adap- trastornos depresivos a tasa vos de síntomas y de síntomas ansiosos y depre- prensión del trastorno menor cantidad de menor de, tres y seis meses a nivel de significativos a nivel tornos ansiosos, menores muestran mayor com- significativamente a post-test y seguimientos meses mostró efectos y de estilo síntomas depresi- Resultados positivos en Seguimiento a 15 Seguimiento a tres años mostró menor tasa de tras- 11-12 m u l t i c o m p o n e n t e 104 participantes años Edad Niños en el programa 40 participantes Edad Grupo de prevención mitad grupo control) (aproximadamente la años. Participantes de 13-18 presenta una lectura) Estudiantes de primer año de Collage miliar. presencia de conflicto fa- de síntomas depresivos y Sujetos con alto puntaje 10 sesiones Adaptación del PENN Yu & Seligman (2002) influyente. de J aycox et al., (1994), que constituye una referencia fundamental por el impacto que ha tenido, y el de Beardslee et al. (1997), también muy Todos los estudios de la Tabla corresponden a ensayos controlados aleatorios. Fueron catalogados por Merry et al., (2003) como de alta calidad metodológica de acuerdo a los criterios de Moncrieff et al. (2001), excepto el a los depresiva y hasta tres sintomatología 2 años seguimiento hasta *Se usa “niños” en forma genérica grupo control) (en comparación con en el post-test y indica la muestra total) Resultados (18 programa excepto cuando se multicomponente y 18 de el de lectura. Muestra total: 36 familias grupos controles, Se observaron efectos pantes en el programa multicomponente y 24 en 76 participantes 69 participantes niños partici- Participantes de 8-15 años. 28 considerar los de de prevención, sin Estudiantes de 9º y 10º grado 6º (participantes en grupos y Estudiantes grado. Participantes 5º trastorno depresivo. torno mental. no reunían todos los criterios para diagnóstico de BDI y que no cumplían criterios de ningún tras- de trastorno mental en actual. 19 familiar a CES-D pero que afectivo, con puntaje alto menor puntaje en escala Estilo con vado en Cuestionario de Explicativo, Sujetos hijos de padres con diagnóstico de trastorno Sujetos con puntaje ele- 15 sesiones de 1 hora. 6 sesiones individuales no cumplen criterios de Curso de Afrontamiento del Estrés. Proyecto Apex . Clark e et al. (2001) 8 sesiones Seligman et al. (1999) a cia de conflicto presen- depresivos y diagnóstico con Sujetos hijos de padres alto en escala de Sujetos con alto puntaje de síntomas ción participantes Sujetos con puntaje dos sesiones de lectura. programa control fue de reuniones familiares. El padres, con los niños y reuniones con los nente, que considera Programa multicompo- Beardslee et al. (1997) Criterio de identifica- 10 sesiones miento del Estrés. ción Curso de Afronta- Programa de Prevención Programa de interven- Clark e et al. (1995) J aycox et al. (1994) Estudio Programas de prevención de depresión específicos (selectivos o indicados) en niños* y adolescentes Tabla 2 60 COVA, ABURTO, SEPÚLVEDAY SILVA PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES conductual de la depresión busca que la persona 61 interrupción de pensamientos; autoinstrucciones desarrolle ciertas habilidades y formas de comporta- (Essau, 2004). Sólo excepcionalmente, los progra- miento que reducirían la experiencia depresiva. Dada mas toman como foco explícito, aparte del entrena- la efectividad que ha demostrado esta forma de tra- miento en técnicas cognitivo-conductuales, temas tamiento, se ha supuesto que estas habilidades y relacionados con las preocupaciones propias de la comportamientos podrían ser enseñados, en forma niñez y adolescencia (por ejemplo, Shochet et al., de talleres grupales, antes de que la persona se de- 2001). prima, permitiendo así evitar que se desarrolle una depresión (Clarke, Hawkins, Murphy, Sheeber, Lewinsohn & Seeley,1995; Muñoz, 1998). Con esta base clínica, los programas se han cen- Efectividad de Programas Universales y Esp ecí ficos trado en desarrollar factores protectores a nivel in- La primera publicación de importancia de pro- dividual, fundamentalmente de tipo cognitivo, con gramas universales de prevención fue realizada por poca consideración de otros factores psicosociales. Clark, Hawkins, Murphy y Sheeber en 1993. Sin em- Entre sus bases teóricas más relevantes están las bargo, se trataba de programas muy breves (3 sesio- teorías de la depresión de Beck, Lewinshon y nes), y no mostró resultados significativos. En la Seligman (Clark & Lewinsohn, 1995; Muñoz, 1998; última década se han realizado varias investigacio- Seligman, Schulman, De Rubeis & Hollon, 1999). Sólo nes, con resultados contradictorios, como se obser- algunos pocos programas han considerado inter- va en la Tabla 1. El meta– análisis de Merry, Mc Dowell, venciones adicionales al taller con los niños o ado- Hetrick, Bir y Muller (2003), consideró sólo tres de lescentes. Los que han hecho esto, básicamente han éstas (Cardemil, Reivich & Seligman, 2002; Spence, considerado talleres para padres, en general muy Sheffield & Donovan, 2003; Quayle & Dziurawiec, breves -de 3 sesiones aproximadamente- (Beardslee 2001) y no encontró efectos significativos. Sin em- et al., 1997; Clarke et al., 2001). Una excepción a esta bargo, deben destacarse dos estudios posteriores a tendencia la constituyen algunos programas de for- este meta– análisis, metodológicamente bien diseña- talecimiento de competencias parentales (Hawkins, dos, que muestran efectividad de programas pre- Catalano, Kosterman, Abbott & Hill, 1999) y de vin- ventivos universales en adolescentes escolares culación madre-hijos, en particular, con hijos de ma- (Merry, Franz, Mc Dowel, Wild, Bir & Cunliffe 2004; dres con depresión (Harrington, 2002). Con una pers- Pö ssel, Horn, Groen & Hautzinger, 2004). En el pri- pectiva más social, en algunos países se ha optado mero de estos estudios se encontraron efectos cla- por fortalecer centros de cuidados extraescolares y ros y sostenidos por 18 meses de un programa pre- mejorar la calidad de los programas en ellos ventivo en estudiantes de 13 a 15 años, en un dise- implementados, con el objetivo, entre otros, de pre- ño que consideró un grupo control placebo (es la venir trastornos psicopatológicos en los niños y primera investigación bien diseñada que considera- jóvenes (Essau, 2004). ba un grupo control activo y no sólo pasivo, mos- Los talleres de los programas centrados en los trando que los resultados no son explicables sólo niños y/ o adolescentes están, habitualmente, por la presencia de una intervención inespecífica, manualizados, configurando protocolos sistemáti- sino que el programa aplicado tiene un rol importan- cos que permiten su replicación y la capacitación de te). El estudio de Pö ssel et al. (2004) aplicó un pro- los facilitadores. Los manuales desarrollados por el grama preventivo en escolares de 8ºaño y mostró equipo ligado a la Universidad de Pennsilvania y a un efecto preventivo en el seguimiento de seis me- la obra de Martin Seligman han sido particularmente ses. Por otro lado, algunos estudios también han influyentes, en especial el Programa PENN (Reivich mostrado que resultados inicialmente positivos, de & Seligman, 1992). En general son programas bre- programas preventivos universales, se diluyen cuan- ves, con un promedio de alrededor de diez sesiones. do se consideran seguimientos largos (Spence, Con distintos énfasis, los talleres, en general, están Sheffield & Donovan, 2005). destinados a la enseñanza y entrenamiento en estra- Las investigaciones de programas específicos tegias y técnicas como las siguientes: aumento de muestran una tendencia más clara a presentar resul- las actividades placenteras; entrenamiento en habi- tados positivos, como se puede observar en la Ta- lidades sociales; automonitoreo y autorrefuerzo; bla 2, lo que es corroborado por el meta– análisis de entrenamiento en resolución de problemas; entre- Merry et al. (2003). Este meta– análisis estimó el “ nú- namiento en relajación; reestructuración cognitiva; mero necesario a tratar”en 8. Esto significa que se COVA, ABURTO, SEPÚLVEDAY SILVA 62 requiere intervenir a 8 participantes para obtener efec- des estadísticas de demostrar su efectividad, dada to preventivo en alguno, lo que muestra el atractivo la mayor visibilidad del efecto preventivo en un gru- que pueden tener estas intervenciones en términos pos de riesgo, y serían, por tanto, más útiles en la de salud pública. La investigación que mostró ma- fase actual en que se encuentra la investigación en yor efectividad, considerando un seguimiento de 12 el área (Muñoz et al. 2002); sin embargo, otros auto- meses, fue la de Clarke et al. (2001). Este programa, res señalan que la alta prevalencia de la depresión desarrollado con hijos de padres depresivos con ries- aun en población no seleccionada, y la posibilidad go de desarrollar psicopatología de este tipo, es par- de emplear muestras más grandes en los programas ticularmente importante dado que mostró resulta- universales, pone en duda este supuesto (Merry et dos preventivos tanto respecto al desarrollo de sín- al., 2004). tomas como al desarrollo de trastornos depresivos propiamente. Junto con evaluar los resultados de los programas en términos de su objetivo de prevenir el desa- Destaca también el estudio de Seligman et al. rrollo de síndromes y trastornos depresivos, algu- (1999) en el cual estudiantes universitarios fueron nos investigadores han procurado observar si los seleccionados por presentar un estilo atribucional programas tienen efectos preventivos adicionales. desadaptativo (excluyendo la presencia de trastor- Este análisis es muy necesario, dado que, en gene- no depresivo al inicio del estudio) y, posteriormen- ral, los aspectos considerados en las intervencio- te recibieron un programa denominado APEX. Tal nes no son exclusivos de la depresión (Dobson & estudio mostró impactos positivos en el grupo in- Dozois, 2004). Particularmente, la atención se ha con- tervenido en la presencia de menor sintomatología centrado en los síndromes y trastornos ansiosos y depresiva y trastornos ansiosos, así como de va- dada la estrecha relación entre depresión y ansie- riables cognitivas de vulnerabilidad. Estos resulta- dad, no ha sido sorprendente encontrar que algu- dos se mantuvieron a lo largo de 36 meses de se- nos programas focalizados en la depresión han mos- guimiento. trado resultados positivos también en prevenir esta Debe evitarse hacer una conclusión apresurada, de lo anterior, respecto a la ventaja de desarrollar última (Roberts, Kane, Thompson, Bishop & Hart, 2003, Seligman et al., 1999). programas específicos. Existen autores que defien- También las investigaciones han intentado iden- den los programas específicos por la supuesta ma- tificar el efecto de los programas en las variables yor posibilidad de demostrar su efectividad (Muñoz que se estima tienen un rol mediador o moderador et al., 2002), así como por evitar el costo y esfuerzo en relación al desarrollo de síntomas depresivos. En inútil que puede significar realizar acciones preven- concordancia con los modelos teóricos de base, se tivas en población sin riesgo claro de presentar tras- han tornos. Sin embargo, debe considerarse que aunque cognitivas como el estilo atribucional, cogniciones aparentemente más prácticos, los programas espe- negativas y actitudes disfuncionales, desesperan- cíficos poseen la gran complejidad de tener que iden- za, tificar la población en riesgo, y que obligan a gene- concordantes en varias de ellas, particularmente en rar grupos “no naturales” (a diferencia de un grupo lo relativo al estilo atribucional (Seligman et al., 1999; curso) (Merry et al., 2004). Los diseños hasta ahora Yu & Seligman, 2002); también en habilidades para utilizados en los programas específicos requieren resolver problemas (Spence, Sheffield & Donovan, procedimientos caros y complejos, aun cuando ello 2003). Sin embargo, los datos al respecto no son evaluado fundamentalmente autoestima, encontrándose variables resultados podría ser minimizado en programas ya probados suficientemente claros ni consistentes, y, al igual que no requieran demostrar su efectividad, con que en la terapia cognitivo-conductual, la demostra- procedimientos de tamizaje simplificados. Por otro ción de la efectividad de las intervenciones no está lado, está el riesgo de la rotulación y estigmatización acompañada de una comprensión de qué es efecti- de los niños y jóvenes identificados “en riesgo” vamente lo que funciona (Gillham & Reivlich, 1999). (Harrington & Clark, 1998). Dos críticas adicionales Por ejemplo, en este último estudio, con un segui- se le hacen a los programas específicos: hay un gru- miento de tres años, se observó una efectividad de po de la población que no se beneficia de los pro- la intervención aplicada en modificar los estilos gramas, alguna de la cual podría no estar en riesgo al atribucionales de los participantes que se mantuvo momento del tamizaje, de presentar depresión, pero en el tiempo, pero que no fue acompañada de un sí posteriormente. También se ha planteado que los efecto equivalente en los síntomas depresivos, don- programas específicos tendrían mejores posibilida- de el efecto preventivo se redujo progresivamente, PREVENCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES 63 por lo que no resulta factible atribuir a los primeros res de vulnerabilidad y de protección de los trastor- el rol mediador supuesto en la reducción del desa- nos, de la forma en que los programas inciden en rrollo de sintomatología depresiva. ellos y de cuales son, en consecuencia, las variables Las investigaciones han procurado observar si que median o moderan los resultados obtenidos, lo el impacto de las intervenciones puede diferir en fun- que es un punto crucial asociado a lograr un mayor ción del género de los participantes, observándose entendimiento de la etiología de los trastornos de- resultados contradictorios y poco concluyentes al presivos (Offord & Bennett, 2002). respecto (Gillham et al., 2000). Un foco reciente de Respecto de los programas preventivos propia- interés es el diseño de intervenciones que tomen mente, varios aspectos deben ser resueltos en el más explícitamente en cuenta la dimensión género futuro. Una interrogante todavía no abordada es (Le, Muñoz, Ippen & Stoddard, 2003), que se funda- cómo integrar más nítidamente los aspectos menta en la nítida evidencia de que los trastornos psicosociales y biológicos en el desarrollo de pro- depresivos y ansiosos son más frecuentes en muje- gramas preventivos, hasta ahora centrados casi ex- res, a partir de la adolescencia (Cova, Maganto & clusivamente en aspectos psicológicos individua- Valdivia, 2004). En este contexto, Chaplin et al. (2006) les. Otra limitación de la investigación en preven- han estudiado en forma piloto la posibilidad de que ción es la poca consideración de los procesos emo- programas preventivos basados en talleres con gru- cionales (Izard, 2002). La investigación en torno a pos sólo de adolescentes mujeres sean más apro- los procesos emocionales, en fértil desarrollo, pue- piados para éstas que grupos mixtos. Junto con una de enriquecer de modo sustantivo los principios, mayor efectividad en la reducción de síntomas, es- estrategias y técnicas de los programas preventi- tos autores observaron una mayor adherencia a la vos, facilitando el desarrollo de las capacidades de intervención cuando ésta se realizó sólo en grupos autorregulación afectiva (Izard, 2002). de niñas respecto a la realizada en grupos mixtos. Respecto de los programas que se han desarrollado hasta ahora, pese a su aparente efectividad, es Conclusiones y Discusión necesario evaluar varios aspectos antes de considerar su aplicación en forma masiva, más aun en La investigación en el campo de la prevención nuestra realidad. En primer lugar, los programas ana- de los trastornos psicopatológicos, y, en particular, lizados han sido aplicados en condiciones altamen- de los trastornos depresivos en niños y adolescen- te controladas y con una relativamente compleja y tes, ha tenido un desarrollo importante en la última costosa implementación. Se podría decir que se ha década, pese a su retraso histórico (Dobson & evaluado su eficacia, pero no todavía su efectividad Dozois, 2004). La mayoría de esta investigación se al ser aplicados en condiciones reales no tan con- ha concentrado en evaluar la efectividad de progra- troladas como las propias de las investigación « pura» mas de entrenamiento cognitivo-conductuales bre- (Dozois & Dobson, 2003), y hay pocos datos de su ves, aplicados preferentemente en el ámbito escolar. eficiencia. Relacionado con esto, varios programas Pese a la brevedad de las intervenciones, los resul- han utilizado diseños bietápicos con mucha pérdida tados obtenidos hasta ahora son alentadores. Va- de participantes y con instrumentos que no sería rios programas han tenido un seguimiento superior factible de usar si no es con fines de investigación. a un año, y han mostrado la continuidad de los efec- Uno de los pocos programa específicos que resol- tos (Clarke et al., 2001; Merry et al., 2004; Seligman vió exitosamente la pérdida experimental (Seligman et al., 1999). Permanece como necesidad un mayor et al., 1999) lo hizo pagándole a los participantes por control del efecto placebo. El estudio de Merry et al. su asistencia, cuestión que debiera ser resuelta de (2004) muestra un efecto positivo de un programa otra forma en aplicaciones más masivas. Como con- universal respecto a un control placebo muy bien trapartida, debe mencionarse que algunos progra- diseñado. mas han dejado a cargo de los talleres, exitosamente, Con menor consistencia, se ha observado asi- a monitores capacitados sin formación especializa- mismo que los programas modifican aspectos da en psicología (Merry et al., 2004; Yu & Seligman, cognitivos centrales y que, en algunos casos, estos 2002). Probablemente es en el terreno de la evalua- aspectos están directamente relacionados con el efec- ción de estos aspectos, donde puede resolverse, en to preventivo (Seligman et al., 1999; Yu & Seligman, términos empíricos, la controversia respecto de la 2002). Un desafío central de la investigación es pre- mayor utilidad de los programas universales o espe- cisamente una comprensión más clara de los facto- cíficos. También puede ser de utilidad para ello el COVA, ABURTO, SEPÚLVEDAY SILVA 64 estudio de la relevancia que parece tener el considerar más atentamente el género en el diseño de los programas, y la posible mayor utilidad de implementar intervenciones sólo para niñas. Otra observación tiene relación con el contexto cultural y las características de las actividades y temas de los talleres. La mayoría de las investigaciones corresponde a programas implementados en países de alto desarrollo económico, con talleres muy estructurados centrados en el entrenamiento de técnicas, con tareas sistemáticas para el hogar. Sólo un programa de los reseñados considera además el análisis de ciertos temas ligados al ciclo de vida (Shochet et al., 2001), y ninguno pone atención a las dinámicas interaccionales entre los participantes. Es posible que talleres con estas características puedan encontrar ciertas resistencias en algunos contextos. Una aplicación piloto de un programa de este tipo en niñas de 2º y 3º medio en Concepción sugiere que una mayor atención a esos Cardemil, E. V., Reivic h , K. J . & Selig man , M. E. (2002). Th e preven tion of depres s ive s y mptoms in lowin c ome mi no r i t y mi d d l e s c ho o l s t u d e nt s . Pr e v e n t i o n and T reatment,5 ,Artí c ulo 8 . Ex traí do el 1 7 de dic iembre de 2005, des de:h ttp: / / j ourn als .apa.org / preven tion / volume5/ p r e 0 0 5 0 0 0 8a . ht ml . Ch aplin , T., Gillh am, J ., Reivic h , K., Elk on , A., Samuels , B., Freres , D., W in der, B. & Selig man , M. (2006 ). Depres s ion preven tion f or early adoles c en t g irls . A pilot s tudy ofall g irls vers us c oed g roups . J ournal ofEarly Adolescence, 26,110 12 6. Clark e, G., Hawk in s , W ., Murph y , M. & Sh eeber, L. (1 9 9 3 ). Sc ho o l bas ed p r i ma r y p r e v e nt i o n of depres s ive s y mptomatolog y in adoles c en t:Fin din g sf rom two s tudies . 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I nstructor ’ s manual f or colos es otro aspecto a considerar, si bien parece un aspecto metodológico difícil de resolver. Este punto no ha sido evaluado, con excepción del reciente estudio neozelandés de Merry et al. (2004), que mostró insatisfacción con el programa de parte de los profesores que lo aplicaron, quienes se sintieron muy limitados al no poder adaptar el taller a las características de los cursos y alumnos con los que trabajaban. En síntesis, las potencialidades de la prevención the adolescent coping with stress course. Unp u b l i s he d ma nu a l . Or e go n He a l t h S c i e nc e s Uni v e r s ity , Po r t l a nd , Or e go n. Commis s ion on Ch ron ic I lln es s (1957). Chronic illness in the United States. Cambridg e, MA:Harvard Un ivers ity Pres s . Cova, F . (2005). Un a pers pec tiva evolutiva de las dif eren c ias de gé ne r o en los tras t o r no s d e p r e s ivos . T erapia Psicólogica,23, 4958. Cova, F ., Valdivia, H. & Mag an to, C. (2005). 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