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David A. Clark Aaron T. Beck S E R I E P S I C O T E R A P I A S C O G N I T I V A S TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Ciencia y práctica CAP DAVID A. CLARK AARON T. BECK TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Ciencia y práctica BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER 5 Título de la edición original: COGNITIVE THERAPY OF ANXIETY DISORDERS Science and Practice © 2010, The Guilford Press. New York, USA A Division of Guilford Publications, Inc. 72 Spring Street, New York, NY 10012, USA www.guilford.com Traducción: Jasone Aldekoa © EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2012 Henao, 6 – 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected] Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos –www.cedro.org–), si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Printed in Spain - Impreso en España ISBN: 978-84-330-2537-1 Depósito Legal: BI-25-2012 Impresión: RGM, S.A. - Urduliz Índice Sobre los autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PARTE I Teoría cognitiva e investigación sobre la ansiedad 1. Ansiedad: una condición común pero multifacética . . . . . . . 19 2. El modelo cognitivo de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3. Estado empírico del modelo cognitivo de la ansiedad. . . . . . 109 4. Vulnerabilidad a la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 PARTE II Terapia cognitiva de la ansiedad. Estrategias de evaluación e intervención 5. Evaluación cognitiva y formulación del caso . . . . . . . . . . . . . 229 6. Intervenciones cognitivas para la ansiedad . . . . . . . . . . . . . . 305 7. Intervenciones conductuales: una perspectiva cognitiva. . . . 391 8 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD PARTE III Teoría cognitiva y tratamiento de trastornos de ansiedad específicos 8. Terapia cognitiva del trastorno de angustia . . . . . . . . . . . . . . 455 9. Terapia cognitiva de la fobia social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 10. Terapia cognitiva del trastorno de ansiedad generalizada. . . 641 11. Terapia cognitiva del trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . 739 12. Terapia cognitiva del trastorno por estrés postraumático . . . 813 Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 Índice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 923 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 929 A mi esposa, Nancy, y a nuestras hijas Natascha y Christina, con cariño por vuestro interés, apoyo y comprensión. D.A.C. A mi esposa, Phillys, nuestros hijos, Roy, Judy, Daniel y Alice, y a nuestros nietos, Jodi, Sarah, Andy, Debbi, Eric, Ben, Dam y Becky, con cariño. A.T.B. Sobre los autores Dr. David A. Clark es profesor de Psicología en la Universidad de New Brunswick, Canadá. Ha publicado siete libros y más de 100 artículos y capítulos monográficos sobre varios aspectos de la teoría cognitiva y la terapia de la depresión y de los trastornos de ansiedad. El Dr. Clark es miembro de la Asociación Canadiense de Psicología, miembro fundador de la Academia de la Terapia Cognitiva y ha sido galardonado con el premio Aaron T. Beck que la Academia le ha concedido por sus constantes e importantes contribuciones a la terapia cognitiva. Es editor asociado de la revista International Journal of Cognitive Therapy y además sigue practicando la psicología clínica en su consulta privada. Dr. Aaron T. Beck es profesor emérito de Psiquiatría en la Escuela de Medicina de la Universidad de Pensilvania y fundador de la terapia cognitiva. Ha publicado 21 libros y más de 540 artículos en revistas profesionales y científicas. El Dr. Beck ha sido galardonado con numerosos premios entre los que se incluyen el Premio Albert Lasker a la investigación médica clínica en 2006, el premio al recorrido profesional a lo largo de la vida de la Asociación Americana de Psicología en 2007, el premio a los servicios prestados de la Asociación Americana de Psiquiatría en 2008 y el premio de la Fundación Robert J. y 12 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Claire Pasarow por la Investigación en Neuropsiquiatría en 2008. Es presidente del Instituto Beck de Terapia e Investigación Cognitiva y presidente honorario de la Academia de Terapia Cognitiva. Prefacio La complejidad de la ansiedad sigue captando la atención de algunos de los científicos, estudiosos y pensadores críticos más importantes de nuestros tiempos. En 1953 Rollo May afirmaba en su obra El hombre en busca de sí mismo que “la segunda mitad del siglo XX estaría más influenciada por la ansiedad que ningún otro período histórico desde finales de la Edad Media” (p. 30). Si esta afirmación es útil para el siglo pasado, ¿no es aún más apropiada para los inicios del siglo XXI, dadas las amenazas sociales, políticas y económicas que nos persiguen? A pesar de que la guerra fría haya concluido, de vivir una etapa de relativa estabilidad y cooperación global y de disfrutar de prosperidad económica y avances tecnológicos sin precedentes, una parte importante del mundo Occidental vive en un estado de perpetua amenaza e incertidumbre. Según el Instituto Nacional de Salud Mental (2003) unos 40 millones (18%) de americanos adultos aproximadamente padecen algún trastorno de ansiedad, con enfermedades mentales graves entre las que se incluyen los trastornos de ansiedad, que equivalen a unas pérdidas de ganancias personales de 193 billones de dólares (Kessler et al., 2008). En consecuencia, no es de sorprender que la búsqueda de tratamientos accesibles y efectivos para los trastornos de ansiedad se haya convertido en una de las principales iniciativas sanitarias de la mayoría de los países desarrollados. 14 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Hace ya un cuarto de siglo que el coautor Aaron T. Beck publicó junto con Gary Emery y Ruth Greenberg el libro Trastornos de Ansiedad y Fobias: una Perspectiva Cognitiva. En la primera parte del libro, Beck presentaba un modelo cognitivo de los trastornos de ansiedad y de las fobias que conllevaba una reconceptualización significativa de la etiología, naturaleza y tratamiento de la ansiedad (Beck, Emery & Greenberg, 1985). En aquel momento, la investigación relativa a los rasgos cognitivos de la ansiedad era escasa y gran parte del desarrollo teórico se basaba, necesariamente, en la observación y experiencia clínica. Como muchos de los aspectos claves del modelo de terapia cognitiva de la ansiedad no habían sido aún investigados, algunas de las recomendaciones de tratamiento descritas en la segunda parte de aquel libro no han aguantado la prueba del tiempo. Sin embargo, durante los últimos 20 años se ha atestiguado una explosión virtual en la investigación relativa al procesamiento de información básica sobre el modelo cognitivo de ansiedad, en el desarrollo de modelos cognitivos y específicos para cada trastorno y los protocolos de tratamiento para los principales trastornos de ansiedad, así como docenas de estudios sobre resultados de tratamientos que demuestran la eficacia de la terapia cognitiva de la ansiedad. A la luz de los avances sin precedentes de nuestro conocimiento y tratamiento de las bases cognitivas de la ansiedad, necesitábamos una presentación completa, actualizada y reformulada del modelo cognitivo de la ansiedad, a fin de que el modelo pudiera entenderse dentro del contexto de los hallazgos científicos contemporáneos. Este libro, por consiguiente, ha surgido de dicha necesidad. Además, creemos que un único volumen que incluya un manual de tratamiento completo y detallado de la terapia cognitiva, es apropiado para fomentar un mayor uso de la psicoterapia basada en pruebas para los trastornos de ansiedad, por parte de los profesionales de la salud mental. El libro se divide en tres partes. La Primera parte consiste en cuatro capítulos relativos al modelo cognitivo reformulado de la ansiedad y a sus bases empíricas. En el Capítulo 1 se comentan las diferencias entre el miedo y la ansiedad y se explican las razones para recurrir a una perspectiva cognitiva de la ansiedad. En el Capítulo 2 se presenta una reformulación del modelo cognitivo genérico de la ansiedad basado en el modelo original (Beck et al., 1985) que poste- PREFACIO 15 riormente fue perfeccionado por Beck y Clark (1997). En el Capítulo 2 se presentan doce hipótesis claves del modelo y la amplia investigación empírica sobre la que se sostienen dichas hipótesis se revisa en los Capítulos 3 y 4. La revisión literaria incluye cientos de estudios dirigidos en centros prestigiosos de Europa Occidental y América del Norte, confirmando nuestra percepción de que los principios fundamentales del modelo cognitivo de la ansiedad disponen de una confirmación empírica firme. El enfoque de terapia cognitiva ha sido aplicado a diversas condiciones psiquiátricas y de personalidad. Por ello, en la Segunda parte se incluyen tres capítulos que explican el modo en que se emplean los elementos básicos de la terapia cognitiva para aliviar la ansiedad. En el Capítulo 5 se revisan múltiples medidas estandarizadas de síntomas de ansiedad y cognición que sirven para la evaluación y para el tratamiento, y se ofrece una explicación detallada para la elaboración de una formulación cognitiva del caso de ansiedad. En los Capítulos 6 y 7 se presenta la descripción paso a paso de cómo implementar varias estrategias cognitivas y conductuales para la reducción de los síntomas de ansiedad. Se ofrecen también casos ilustrativos, sugerencias sobre narrativas de terapia y recursos materiales clínicos a lo largo de los tres capítulos como instrumentos de entrenamiento en terapia cognitiva. El último apartado, la Tercera parte, incluye cinco capítulos que presentan adaptaciones específicas para cada trastorno de la terapia cognitiva, el trastorno de angustia, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno por estrés postraumático. Hemos excluido las fobias específicas porque desde su presentación en Beck et al. (1985) no se ha progresado considerablemente en los aspectos cognitivos de la fobia, y el tratamiento basado en la exposición sigue siendo considerado como el principal enfoque de tratamiento para la reducción de respuestas fóbicas. Cada uno de los capítulos destinados a los trastornos específicos constituye un modelo cognitivo adaptado a dicho trastorno y una revisión de las investigaciones empíricas que contempla las hipótesis claves de cada modelo. Además, los capítulos ofrecen también conceptualizaciones de caso, específicas del trastorno así como 16 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD estrategias de terapia cognitiva destinadas a los rasgos sintomáticos únicos de cada trastorno. En esencia, la Tercera parte es una acumulación de minimanuales de tratamiento para los trastornos de ansiedad complejos. A fin de asistir a los terapeutas en la explicación de los conceptos y estrategias cognitivas a sus clientes, estamos elaborando un libro de tareas para el cliente que coincida con la organización y temas del presente libro y que ofrecerá explicaciones relativas a los aspectos claves de la terapia, tareas para casa y formularios de registro. Desearíamos agradecer la incalculable ayuda para la elaboración de este libro que ha supuesto disponer de un gran contingente de expertos renombrados en trastornos de ansiedad cuyas contribuciones teóricas, investigaciones innovadoras y rigurosas e ideas clínicamente astutas para el tratamiento son responsables de los avances significativos que hemos presentado en este volumen. En particular deseamos reconocer las contribuciones notables a la teoría cognitiva y terapia de la ansiedad de los Drs. Martin Anthony, Jonathan Abramowitz, David Barlow, Thomas Borcovec, Brendan Bradley, Michelle Craske, David M. Clark, Meredith Coles, Michel Dugas, Edna Foa, Mark Freeston, Randy Frost, Richard Heimberg, Stefan Hofmann, Robert Leahy, Colin MacLeod, Andrew Mathews, Richard McNally, Karen Mogg, Christine Purdon, Stanley Rachman, Ronald Rapee, John Riskind, Paul Salkovskis, Norman Schmnidt, Robert Steer, Gail Steketee, Steven Taylor y Adrian Wells. Además deseamos agradecer también la tenacidad y meticulosidad de Michelle Valley, que ha revisado y validado todas las referencias, y a los estudiantes Mujgan Altin, Anna Campbell, Gemma García-Soriano, Brendan Guyitt, Incola McHale, Adriana del Palacio González y Adrienne Wang por sus estudios y comentarios sobre los aspectos cognitivos de la ansiedad. Valoramos también el apoyo financiero parcial para los costes de la publicación de la beca para publicaciones de la Universidad de New Brunswick. Por último, estamos muy agradecidos por los ánimos, pautas, consejos y apoyo del personal de Guilford Press, especialmente de Jim Nageotte, editor, y de Jane Keislar, editora asistente. I Teoría cognitiva e investigación sobre la ansiedad La terapia cognitiva es una modalidad de psicoterapia basada en la teoría con un fuerte compromiso hacia el empirismo científico. Las características que la definen no deben encontrarse en una serie de estrategias de intervención únicas sino en su conceptuación cognitiva de la psicopatología y del proceso terapéutico de cambio. De este modo, la articulación del modelo cognitivo así como la derivación de hipótesis demostrables y su evaluación empírica son básicos para determinar su validez de constructo. De un modo similar a como se estructuraron inicialmente los principales manuales de tratamiento de la terapia cognitiva, este libro comienza centrando su atención en las bases teóricas y empíricas de la terapia cognitiva para la ansiedad. En el Capítulo 1 se comentan la fenomenología, los rasgos diagnósticos y la perspectiva cognitiva sobre el miedo y la ansiedad. En el Capítulo 2 se presenta el modelo cognitivo genérico reformulado o transdiagnóstico de la ansiedad y sus hipótesis y en el Capítulo 3 se ofrece una evaluación crítica de la prodigiosa literatura experimental relevante a los aspectos centrales del modelo cognitivo. Esta parte concluye con el Capítulo 4 que se destina, fundamentalmente, a las pruebas empíricas sobre la vulnerabilidad cognitiva a experimentar estados de ansiedad intensa y persistente. 1 Ansiedad: una condición común pero multifacética El amor mira hacia el futuro, el odio hacia el pasado, la ansiedad tiene ojos en todas las direcciones. Mignon McLaughlin (Periodista, 1915– ) La ansiedad es ubicua a la condición humana. Desde los inicios de la historia registrada, filósofos, líderes religiosos, eruditos y, más recientemente, los médicos así como los científicos médicos y sociales han tratado de revelar los misterios de la ansiedad y el desarrollo de intervenciones que pudieran resolver con efectividad esta condición generalizada y problemática de la humanidad. En la actualidad, como nunca antes, los sucesos graves provocados por desastres naturales o por crueles actos delictivos, de violencia o terrorismo han creado un clima social de miedo y ansiedad en muchos países alrededor del planeta. Los desastres naturales como los terremotos, huracanes, tsunamis y similares tienen un importante impacto negativo sobre la salud mental de las poblaciones afectadas, tanto en los países desarrollados como en los que se encuentran en vías de desarrollo, generando síntomas de ansiedad y estrés postraumático, y, sobre todo, durante las semanas inmediatamente posteriores al desastre (Norris, 2005). 20 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los niveles elevados de ansiedad y otros síntomas postraumáticos se presentan en su máximo esplendor durante las primeras semanas posteriores al acto terrorista, a la guerra o a otros actos de violencia comunitaria a gran escala. Durante las 5-8 semanas siguientes al 11 de Septiembre de 2001, tras los actos terroristas perpetrados contra las torres del World Trade Center de la ciudad Nueva York, se duplicaron los síntomas por trastorno de estrés postraumático (TEPT) (Galea et al., 2002). En un estudio digital (N = 2.729) se halló que el 17% de los individuos no residentes en la ciudad de Nueva York manifestaban síntomas TEPT 2 meses después del 11/9 (Sirver, Colman, McIntosh, Poulin & Gil-Rivas, 2002). El estudio sobre la Tragedia Nacional, un estudio telefónico de 2.126 americanos, comprobó que 5 meses después de los actos terroristas del 11/9, el 30% de los americanos manifestaba dificultades para conciliar el sueño, el 27% se sentía nervioso o tenso y el 17% manifestaba preocuparse mucho por futuros ataques terroristas (Rasinski, Berktold, Smith & Albertson, 2002). El estudio Gallup Youth de adolescentes americanos, realizado 2 años y medio después del 11/9, comprobó que el 39% de los adolescentes estaban “muy” o “bastante” preocupados de que ellos mismos o alguno de sus familiares fueran víctimas de terrorismo (Lyons, 2004). Aunque las amenazas a gran escala tengan su mayor impacto sobre la morbidez psicológica de los individuos directamente afectados por el desastre durante las semanas inmediatamente siguientes al suceso traumático, sus efectos extendidos suelen seguir evidenciándose meses e incluso años más tarde, a modo de preocupaciones aumentadas en una proporción significativa de la población general. El miedo, la ansiedad y la preocupación, sin embargo, no son dominio exclusivo del desastre y de otras experiencias que conlleven riesgo vital. En la mayoría de los casos la ansiedad se desarrolla en el contexto de presiones, demandas y estreses fluctuantes de la vida cotidiana. De hecho, los trastornos de ansiedad son el principal problema de salud mental de los Estados Unidos (Barlow, 2002), padeciendo más de 19 millones de americanos adultos un trastorno de ansiedad por año (Instituto Nacional de Salud Mental, 2001). Entre el 12 y el 19% de los pacientes de atención primaria satisfacen los criterios de un trastorno de ansiedad (Ansseau et al., 2004; Olfson et al., 1997). ANSIEDAD: UNA CONDICIÓN COMÚN PERO MULTIFACÉTICA 21 Además, los antidepresivos y los estabilizantes del estado anímico son el tercer tipo de farmacoterapia más prescrita, con ventas globales durante el año 2003 de 19.5 billones de dólares (IMS, 2004). De igual modo son millones las personas del mundo entero que luchan diariamente contra la ansiedad clínica y sus síntomas. Estos trastornos son origen de un esfuerzo económico, social y sanitario de todos los países, especialmente de los desarrollados, que se enfrentan a frecuentes convulsiones políticas y a altos índices de desastres naturales. En este capítulo se presenta una revisión del diagnóstico, características clínicas y perspectivas teóricas de los trastornos de ansiedad. Comenzamos por examinar los rasgos propios de su definición y la distinción entre miedo y ansiedad. A continuación se considera el diagnóstico de los trastornos de ansiedad prestando atención particular al problema de la comorbilidad, especialmente con la depresión y los trastornos por abuso de sustancias. Se presenta una breve revisión de la epidemiología, curso y consecuencias de la ansiedad, y se consideran las explicaciones biológicas y conductuales contemporáneas de la misma. El capítulo concluye con los argumentos sobre la validez de la perspectiva cognitiva para entender los trastornos de ansiedad y para establecer el tratamiento. Ansiedad y miedo La psicología relativa a la emoción es rica en perspectivas diversas e incluso opuestas sobre la naturaleza y función de las emociones humanas. Todos los teóricos de la emoción que aceptan la existencia de emociones básicas coinciden en considerar el miedo como una de ellas (Öhman & Wiens, 2004). Como parte de nuestra naturaleza emocional, el miedo se produce como respuesta adaptativa sana a una amenaza percibida o peligro para la propia seguridad física o psíquica. Advierte a los individuos de una amenaza inminente y de la necesidad de una acción defensiva (Beck & Greenberg, 1988; Craske, 2003). Sin embargo el miedo también puede ser maladaptativo cuando se produce en una situación neutral o no amenazante que sea malinterpretada como representativa de un peligro o amenaza potencial. En consecuencia, dos son las cuestiones fundamentales para 22 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD cualquier teoría de la ansiedad: cómo distinguir la ansiedad del miedo y cómo determinar cuál es la reacción normal frente a la anormal. Definición de miedo y de ansiedad Muchas expresiones lingüísticas diferentes se refieren a la experiencia subjetiva de la ansiedad, palabras tales como “miedo”, “susto”, “pánico”, “aprensión”, “nervios”, “preocupación”, “horror” o “terror” (Barlow, 2002). Esto ha generado cierta confusión e inexactitudes en el uso habitual del término “ansioso”. Sin embargo, cualquier teoría de la ansiedad que espere ser útil para la investigación o tratamiento de la misma debe distinguir claramente el “miedo” de la “ansiedad”. Barlow (2002), en su influyente volumen sobre los trastornos de ansiedad, afirmaba que “el miedo es una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por una intensa activación y por las tendencias a la acción” (p. 104). La ansiedad, por el contrario, se definía como “una emoción orientada hacia el futuro, caracterizada por las percepciones de incontrolabilidad e impredictibilidad con respecto a sucesos potencialmente aversivos y con un cambio rápido en la atención hacia el foco de acontecimientos potencialmente peligrosos o hacia la propia respuesta afectiva ante tales sucesos” (p. 104). Beck, Emery y Greenberg (1985) propusieron un punto de vista levemente distinto sobre las diferencias entre miedo y ansiedad. Estos autores definían el miedo como el proceso cognitivo que conllevaba “la valoración de que existe un peligro real o potencial en una situación determinada” (1985, p. 8, énfasis del original). La ansiedad es una respuesta emocional provocada por el miedo. En consecuencia, el miedo “es la valoración del peligro; la ansiedad es el estado de sentimiento negativo evocado cuando se estimula el miedo” (Beck et al., 1985, p. 9). Barlow y Beck coinciden en que el miedo es un constructo fundamental y discreto mientras que la ansiedad es una respuesta subjetiva más general. Beck et al. (1985) subrayan la naturaleza cognitiva del miedo y Barlow (2002) se centra en los rasgos neurobiológicos y conductuales más automáticos del constructo. Sobre la base de estas consideraciones, se presentan las siguientes definiciones de miedo y ansiedad como pauta para la terapia cognitiva. ANSIEDAD: UNA CONDICIÓN COMÚN PERO MULTIFACÉTICA 23 Pauta clínica 1.1 El miedo es un estado neurofisiológico automático primitivo de alarma que conlleva la valoración cognitiva de una amenaza o peligro inminente para la seguridad física o psíquica de un individuo. Pauta clínica 1.2 La ansiedad es un sistema complejo de respuesta conductual, fisiológica, afectiva y cognitiva (es decir, a modo de amenaza) que se activa al anticipar sucesos o circunstancias que se juzgan como muy aversivas porque se perciben como acontecimientos imprevisibles, incontrolables que potencialmente podrían amenazar los intereses vitales de un individuo. De estas definiciones se pueden extraer algunas observaciones. El miedo como valoración automática básica del peligro constituye el proceso nuclear de todos los trastornos de ansiedad. Es evidente en las crisis de angustia y en los brotes agudos de ansiedad que las personas manifiestan en situaciones específicas. La ansiedad, por otra parte, describe un estado más duradero de la amenaza o la “aprensión ansiosa” que incluye otros factores cognitivos además del miedo como la aversividad percibida, la incontrolabilidad, la incertidumbre, la vulnerabilidad (indefensión) y la incapacidad para obtener los resultados esperados (véase Barlow, 2002). Tanto el miedo como la ansiedad conllevan una orientación futura, de modo que predominan las preguntas del tipo “¿Qué…si…?” (p. ej., “¿Qué ocurriría si ‘reviento’ esta entrevista de trabajo?”, “¿Qué ocurriría si me quedo en blanco durante el discurso?”, “¿Qué ocurriría si de mis palpitaciones se derivaría un ataque al corazón?”). La distinción entre miedo y ansiedad puede ilustrarse con el caso de Bill, quien sufre un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) debido al miedo a la contaminación y, por ello, realiza lavados compulsivos. Bill permanece hipervigilante ante la posibilidad de encontrarse con contaminantes “peligrosos” y por ello evita muchas cosas que percibe como posibles fuentes de contaminación. Se halla en un estado con- 24 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD tinuo de activación intensa y, subjetivamente, se siente nervioso y aprensivo debido a las repetidas dudas sobre la contaminación (p. ej., “¿Qué sería de mí si me contamino?”). Este estado cognitivo-conductual-fisiológico, por lo tanto, describe la ansiedad. Si Bill entra en contacto con un objeto sucio (p. ej., el pomo de la puerta de un edificio público) experimenta inmediatamente miedo, que es la percepción de un peligro inminente (p. ej., “He tocado este pomo sucio. Una persona que padece cáncer ha podido tocarlo anteriormente. Yo podría contraer cáncer y morir”). De este modo, describimos la respuesta inmediata de Bill ante el pomo como de “miedo”, pero su estado afectivo negativo casi constante como de “ansiedad”. Por lo tanto, la ansiedad preocupa más a los individuos que solicitan tratamiento para sus estados de “nerviosismo” o agitación que les causan considerable angustia y que interfieren con la vida cotidiana. En consecuencia, el foco de atención del presente libro se dirige hacia la ansiedad y su tratamiento. Normal frente a anormal Es difícil encontrar a alguien que nunca haya experimentado miedo o haya sentido ansiedad en relación a un suceso inminente. El miedo presenta una función adaptativa que es crítica para la supervivencia de la especie humana; el miedo advierte y prepara al organismo para la respuesta contra los peligros que amenazan la vida y ante las emergencias (Barlow, 2002; Beck et al., 1985). Además los miedos son habituales en la niñez y los síntomas de ansiedad leve se encuentran con frecuencia en las poblaciones adultas (véase Craske, 2003, para una revisión). Por lo tanto, ¿cómo vamos a diferenciar el miedo normal del anormal? ¿En qué punto se convierte la ansiedad en excesiva, tan maladaptativa que se recomiende una intervención clínica? Sugerimos cinco criterios que pueden ser usados para distinguir los estados anormales de miedo y ansiedad. No es necesario que todos los criterios estén presentes en un caso particular, pero se podría esperar que muchas de estas características se hallen presentes en los estados de ansiedad clínica. ANSIEDAD: UNA CONDICIÓN COMÚN PERO MULTIFACÉTICA 25 1. Cognición disfuncional. Uno de los principios centrales de la teoría cognitiva de la ansiedad es que el miedo y la ansiedad anormales se derivan de una asunción falsa que implica la valoración errónea de peligro en una situación que no se confirma mediante la observación directa (Beck et al., 1985). La activación de las creencias disfuncionales (esquemas) sobre la amenaza y de los errores en el procesamiento cognitivo asociados provoca un miedo notable y excesivo que es incoherente con la realidad objetiva de la situación. Por ejemplo, la presencia de un Rotweiller suelto dirigiéndose hacia uno con la dentadura visible y sus pelos erizados en un camino rural solitario puede elicitar el pensamiento “Estoy en grave peligro de ser atacado; mejor que me aleje inmediatamente de aquí”. El miedo experimentado en esta situación es perfectamente normal, porque conlleva una deducción razonable basada en una observación precisa de la situación. Por el contrario, la ansiedad elicitada ante la presencia de un cachorro que va atado a una correa que sostiene su amo es anormal: se activa el modo de amenaza (p. ej., “Estoy en peligro”) incluso aunque la observación directa indique que ésta es una situación “no amenazante”. En este último caso sospecharíamos que la persona presenta una fobia específica a los animales. 2. Deterioro del funcionamiento. La ansiedad clínica interfiere directamente con el manejo efectivo y adaptativo ante la amenaza percibida, y de forma más general en la vida social cotidiana y en el funcionamiento laboral de la persona. Hay momentos en los que la activación del miedo genera el sentimiento de quedarse helado y paralizado ante el peligro (Beck et al., 1985). Barlow (2002) señala que las supervivientes de violaciones, a menudo, manifiestan parálisis físicas en algún punto de la agresión. En otros casos el miedo y la ansiedad pueden producir una respuesta contraproducente que, de hecho, aumente el riesgo del daño o peligro. Por ejemplo, una mujer que sienta ansiedad al conducir tras haberse visto involucrada en un accidente por alcance trasero, comprobará constantemente su espejo retrovisor de modo que prestará menos atención al tráfico que la precede, aumentando así las oportunidades de que ella misma provoque el accidente que teme. 26 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Se reconoce también que el miedo y ansiedad clínica suelen interferir con la capacidad de la persona para disfrutar de una vida plena y satisfactoria. En consecuencia, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2000), se señala que la angustia o “interferencia significativa con la rutina normal de la persona, con el funcionamiento ocupacional (o académico) o con las actividades sociales y relacionales” (p. 449) es uno de los criterios diagnósticos claves para la mayoría de los trastornos de ansiedad. 3. Persistencia. En los estados clínicos, la ansiedad persiste mucho después de lo que podría esperarse en condiciones normales. Recordemos que la ansiedad incita una perspectiva orientada hacia el futuro que conlleva la anticipación de una amenaza o peligro (Barlow, 2002). En consecuencia, la persona con ansiedad clínica puede sentir una sensación aumentada de aprensión subjetiva con sólo pensar en una amenaza potencial inminente, independientemente de que llegue o no a materializarse. Tal es así que, con frecuencia, los individuos propensos a la ansiedad experimentan mucha ansiedad a diario y durante muchos años. 4. Falsas alarmas. En los trastornos de ansiedad a menudo se observan las falsas alarmas, que Barlow (2002) define como “miedo o pánico visible [que] ocurre en ausencia de un estímulo amenazante, aprendido o no aprendido” (p. 220). Una crisis de angustia espontánea y sin estímulo que la provoque constituye uno de los mejores ejemplos de una “falsa alarma”. La presencia de crisis de angustia intensa, en ausencia de señales de amenaza o de la más mínima provocación de amenaza, sugiere la presencia de un estado clínico. 5. Hipersensibilidad a los estímulos. El miedo es una “respuesta aversiva provocada por un estímulo” (Öhman & Wiens, 2004, p. 72) hacia una señal externa o interna que se percibe como amenaza potencial. Sin embargo, en los estados clínicos el miedo es provocado por una amplia gama de estímulos o situaciones en las que la intensidad de la amenaza es relativamente leve y que podrían percibirse como inocuas por los individuos no amedrentados (Beck & Greenberg, 1988). Por ejemplo, la mayoría de las personas sentirían miedo al aproximarse a una tarántula cuyo veneno sea el más letal del mundo ANSIEDAD: UNA CONDICIÓN COMÚN PERO MULTIFACÉTICA 27 para los humanos. Por el contrario, un paciente que sufría aracnofobia fue derivado a nuestra clínica porque mostraba una ansiedad intensa, incluso crisis de angustia, al ver una tela de araña tejida por una araña doméstica inofensiva y más pequeña. Obviamente, el número de estímulos relacionados con las arañas que provocan una respuesta de miedo en el individuo aracnofóbico es mucho mayor que el de estímulos relacionados con las arañas que elicitan una respuesta de miedo en un individuo no fóbico. Del mismo modo, los individuos con trastorno de ansiedad interpretarían una serie mucho más amplia de situaciones como amenazantes que los individuos sin trastorno de ansiedad. En la siguiente pauta clínica se presentan cinco preguntas para determinar si la experiencia de miedo o ansiedad de una persona es suficientemente exagerada y generalizada como para requerir una evaluación adicional, diagnóstico y posible tratamiento. Pauta clínica 1.3 1. ¿Se basa el miedo o la ansiedad en una asunción falsa o en un razonamiento erróneo relativo al potencial de amenaza o peligro en situaciones relevantes? 2. ¿Interfiere, de hecho, el miedo o la ansiedad sobre la capacidad de la persona para afrontar las circunstancias aversivas o difíciles? 3. ¿Está presente la ansiedad durante un período prolongado de tiempo? 4. ¿Experimenta el individuo falsas alarmas o crisis de angustia? 5. ¿Se activa el miedo o la ansiedad ante una gama relativamente amplia de situaciones que presentan un potencial leve de amenaza? La ansiedad y el problema de la comorbilidad (trastornos asociados) Durante las últimas décadas, la investigación clínica relativa a la ansiedad ha reconocido que el antiguo denominador “neurosis de ansiedad” presentaba escaso valor heurístico. La mayoría de las teorías y de la investigación sobre la ansiedad reconoce actualmente que existen diferentes subtipos de ansiedad que se agrupan bajo el denominador “trastornos de ansiedad”. Incluso aunque estos trastornos 28 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD más específicos compartan algunas características comunes como la activación del miedo a fin de detectar y evitar la amenaza (Craske, 2003), las diferencias existentes entre ellos son fundamentales por las implicaciones que tienen para el tratamiento. Por lo tanto, en el presente volumen, de modo similar a la mayoría de las perspectivas contemporáneas, nos centraremos en trastornos específicos de ansiedad en lugar de tratar sobre la ansiedad clínica como entidad homogénea única. En la Tabla 1.1 se enumeran las amenazas claves y valoraciones cognitivas asociadas con los cinco trastornos de ansiedad DSMIV-TR comentados en este libro (un resumen similar puede hallarse en Dozois & Westra, 2004). Los sistemas de clasificación psiquiátrica como el DSM-IV suponen que los trastornos mentales como la ansiedad, incluyen subtipos más específicos del trastorno con diagnósticos diferenciales que distinguen un tipo de trastorno del otro. Sin embargo, un amplio cuerpo de investigación epidemiológica, diagnóstica y basada en síntomas ha desafiado este enfoque categorial de la nosología psiquiátrica, ofreciendo evidencias mucho más firmes sobre la naturaleza dimensional de los trastornos psiquiátricos como la ansiedad o la depresión (p. ej., Melzer, Tom, Brugha, Fryers & Meltzer, 2002; Rucio, Borkovec & Rucio, 2001; Rucio, Rucio & Keane, 2002). Uno de los principales desafíos a la perspectiva caracterológica se deriva de la evidencia de síntomas extensivos y de comorbilidad del trastorno tanto en la ansiedad como en la depresión –es decir, la concurrencia de uno o más trastornos en el mismo individuo (Clark, Beck & Alford, 1999). Sólo el 21% de los participantes con un historial vital del trastorno presentaba sólo un trastorno en el Estudio Nacional de Comorbilidad (National Comorbidity Survey, NCS; Kessler et al., 1994), un estudio epidemiológico de trastornos mentales realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), con una muestra randomizada y representativa de 8.098 americanos a los que se les había administrado la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-R. En una muestra de 1.694 pacientes externos del Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia, evaluados entre Enero de 1986 y Octubre de 1992, sólo el 10,5% de quienes presentaban un trastorno del estado de ánimo y el 17,8% con crisis de angustia (con o sin evitación agorafóbica) presentaban un “diagnóstico puro” sin comorbi- ANSIEDAD: UNA CONDICIÓN COMÚN PERO MULTIFACÉTICA 29 lidad en el Eje I o II (Somoza, Steer, Beck & Clark, 1994). Por lo tanto, es obvio que la comorbilidad diagnóstica es la regla y no la excepción, siendo también importante considerar la comorbilidad pronóstica, por efecto de la cual un trastorno predispone al individuo al desarrollo de otros trastornos (Maser & Cloninger, 1990) en la patogénesis de las condiciones psiquiátricas. Tabla 1.1. Características claves de cinco Trastornos de Ansiedad DSM-IV-TR Trastorno de ansiedad Estímulo amenazante Valoración central Crisis de angustia (con o sin agorafobia) Sensaciones físicas, corporales Miedo a morir (“ataque al corazón”), a perder el control (“a enloquecer”) o a perder la conciencia (desmayarse), a sufrir crisis de angustia adicionales Trastorno de ansiedad generalizada Sucesos vitales estresantes u otras preocupaciones personales Miedo a los posibles resultados futuros adversos o mortales Fobia social Situaciones sociales, públicas Miedo a la evaluación negativa de los demás (p. ej., vergüenza, humillación) Trastorno obsesivocompulsivo (TOC) Pensamientos, imágenes o impulsos intrusos inaceptables Miedo a perder el control mental o conductual o a ser responsable de algún resultado negativo para uno mismo o para los demás Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Recuerdos, sensaciones, estímulos externos asociados a las experiencias traumáticas pasadas Miedo a los pensamientos, recuerdos, síntomas o estímulos asociados con el suceso traumático En numerosos estados clínicos se han encontrado altos índices de comorbilidad diagnóstica entre los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, en un estudio amplio con pacientes externos (N = 1.127) se encontró que dos tercios de los pacientes con trastorno de ansiedad presentaban simultáneamente otro trastorno del Eje I, y que más de tres cuartos habían sufrido un diagnóstico comórbido durante toda su vida (Brown, Campbell, Lehman, Grisham & Mancill, 2001). Los individuos con un trastorno de ansiedad, en consecuencia, son más propensos a padecer como mínimo uno o más trastornos adicionales de los que podrían esperarse al azar (Brown et al., 2001). 30 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD Depresión comórbida Los trastornos de ansiedad son más propensos a concurrir con unos trastornos que con otros. Gran parte de la investigación sobre la comorbilidad se ha centrado en la relación entre la ansiedad y la depresión. El 55% aproximadamente de los pacientes con un trastorno de ansiedad o de depresión presentaba, como mínimo, otro trastorno de ansiedad o de depresión, y este índice escalaba hasta el 76% cuando se consideran los diagnósticos de la vida completa (Brown & Barlow, 2002). En el Estudio Epidemiológico Zonal (Epidemiologic Catchment Area, ECA) los individuos con una depresión severa eran entre 9 y 19 veces más propensos a sufrir un trastorno de ansiedad coexistente que los individuos sin depresión severa (Regier, Burke & Burke, 1990). El 51% de los casos con trastorno de ansiedad en el NCS presentaba un trastorno depresivo severo, y este índice ascendía al 58% para los diagnósticos de la vida completa (Kessler et al., 1996). Además es más probable que los trastornos de ansiedad precedan a los trastornos depresivos que a la inversa, aunque la intensidad de esta asociación secuencial no varía a lo largo de los trastornos específicos de ansiedad (Alloy, Nelly, Mineka & Clements, 1990; Mineka, Watson & Clark, 1998; Schatzberg, Samson, Rothschild, Bond & Regier, 1998). Los resultados de los distintos estudios ECA indicaban que la fobia simple, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), la agorafobia y la crisis de ansiedad se asociaban con un aumento del riesgo de sufrir una depresión severa 12 meses después (Goodwin, 2002). La investigación sobre comorbilidad presenta importantes derivaciones clínicas para el tratamiento de todos los trastornos psicológicos. La depresión clínica comórbida con un trastorno de ansiedad se asocia con un curso más persistente del trastorno, mayor gravedad de los síntomas y mayor discapacidad o deterioro funcional (Hunt, Slade & Andrews, 2004; Kessler & Frank, 1997; Kessler et al., 1996; Olfson et al., 1997; Roy-Byrne et al., 2000). A esto se añade que los trastornos de ansiedad con una depresión comórbida muestran una respuesta más pobre al tratamiento, mayores índices de recaídas y recurrencia y más necesidad de acudir a los servicios sanitarios que los casos de ansiedad pura (Mineka et al., 1998; Roy-Byrne et al., 2000; Tylee, 2000). ANSIEDAD: UNA CONDICIÓN COMÚN PERO MULTIFACÉTICA 31 Consumo comórbido de sustancias Los trastornos por consumo de sustancias, especialmente de alcohol, constituyen otra categoría de condiciones que, a menudo, se aprecian en los trastornos de ansiedad. En su revisión Kushner, Abrams y Borchart (2000) concluían que la presencia de un trastorno de ansiedad (a excepción de la fobia simple) duplicaba y cuadriplicaba el riesgo de dependencia del alcohol o de drogas, y la ansiedad solía preceder al trastorno por consumo de alcohol y contribuía a su persistencia, aunque el consumo indebido de alcohol también podría generar ansiedad. Incluso en niveles diagnósticos límites, los individuos con una condición de ansiedad son significativamente más propensos que los controles no clínicos al consumo de drogas (Sbrana et al., 2005). Es evidente que existe una relación especial entre los trastornos por consumo de alcohol y la ansiedad. En comparación con los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad preceden con mayor frecuencia a los trastornos por abuso de sustancias (Merikangas et al., 1998), llevándonos a la presunción de que los individuos ansiosos deben “auto-medicarse” con alcohol. Sin embargo, esta asunción de la “auto-medicación” no se sostenía en un estudio prospectivo realizado durante 7 años, en el que la dependencia del alcohol presentaba tanta probabilidad de generar un subsiguiente trastorno de ansiedad como de que se produjera la relación temporal inversa (Kushner, Sher & Ericsson, 1999). Kushner y sus colaboradores concluían que los problemas de ansiedad y alcoholismo probablemente presentan influencias recíprocas e interactuantes que generan la escalada tanto de la ansiedad como del alcoholismo (Kushner, Sher & Beitman, 1990; Kushner et al., 2000). El resultado final puede ser una “espiral auto-destructiva” que lleve al individuo a la indefensión, a la depresión y al aumento de riesgo de suicidio (Barlow, 2002). Comorbilidad entre los trastornos de ansiedad La presencia de un trastorno de ansiedad aumenta significativamente la probabilidad de sufrir uno o más trastornos adicionales de ansiedad. De hecho, los trastornos puros de ansiedad son menos fre- 32 TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD cuentes que la ansiedad comórbida. En su amplio estudio clínico Brown, DiNardo, Lehmann y Campbell (2001) comprobaron que la comorbilidad de otro trastorno de ansiedad oscilaba entre el 27%, para la fobia específica y el 62%, para el trastorno por estrés postraumático (TEPT). El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) era el trastorno de ansiedad secundario más común, seguido por la fobia social. Para el TEPT, que presentaba el mayor índice comórbido de otro trastorno de ansiedad, la crisis de angustia y el TAG eran las condiciones secundarias de ansiedad más comunes. La fobia social y el TAG tendían a preceder a muchos de los restantes trastornos de ansiedad. El análisis de los diagnósticos de la vida completa revelaba incluso índices superiores de aparición de un trastorno secundario de ansiedad. Pauta clínica 1.4 Una conceptuación de caso de ansiedad debería incluir una evaluación diagnóstica amplia que cubra el estudio de condiciones comórbidas, especialmente de la depresión severa, del abuso de alcohol y de otros trastornos de ansiedad. Prevalencia, curso y resultados de la ansiedad Prevalencia Los trastornos de ansiedad son los problemas psicológicos más frecuentes (Kessler, Chiu, Demler & Walters, 2005). Los estudios epidemiológicos de muestras de comunidades adultas han sido sistemáticamente coherentes al documentar un índice de prevalencia vital de entre el 25 y el 30% para, como mínimo, un trastorno de ansiedad. Por ejemplo, la prevalencia de un año para cualquier trastorno de ansiedad en el NCS era del 17,2%, comparado con el 11,3% de cualquier abuso/dependencia de sustancias