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FICHA INDIVIDUAL ACUMULATIVA
Inicio de ciclo
Grado Escolar: ________
1. Datos de Identificación:
Apellido paterno, materno y nombre(s)
Sexo
Fecha de Nacimiento (aa/mm/dd)
Clave Única de Registro de Población (CURP)
Grupo Sanguíneo
Señas Particulares
2. Estado General de Salud:
2.1 Seguridad Social:
Cuenta con seguridad social
No
Sí
Marque una opción
IMSS
ISSTE
ISSFAM
PEMEX
SEGURO POPULAR
2.2 Esquema Básico de Vacunación:
Vacuna
CG
HEPATITIS B
Pentavalente Acelular DPaT. VPI. HID.
DPT
ROTAVIRUS
HEPATITIS A
NEUMOCÓCICA CONJUGADA
INFLUENZA
SRP
VARICELA
VPH
SABIN
SR
OTRAS
Se ha aplicado
(Si o No)
Especificar fecha de aplicación
2.3 Salud Bucal:
No
Se detectaron caries
Sí
En caso afirmativo, indique cuantas:
2.4 Agudeza Visual y Auditiva:
Agudeza Visual
Ojo
Izquierdo
Agudeza Auditiva
Derecho
Si
No
Usa Aparatos
(Sí o No)
Oído
Usa Lentes
Izquierdo
TA
TO
Derecho
TA
Izquierdo
Derecho
TO
NOTA 1: TA = Trastorno del aparato auditivo, TO = Trastorno del oído
NOTA 2: En ojo izquierdo y derecho, registrar el número de acuerdo a la aplicación del test visual con la escala Ver
Bien. El número se encuentra al lado izquierdo de la tabla.
Marcar
(Si o No)
2.6 Enfermedades de la Piel (Llenar a Fin de Ciclo)
2.7 Antecedentes farmacológicos
Especifique…
SI
NO
Especificar cuál:
SI
NO
Observaciones:
Toma algún medicamento prescrito por médico
Es alérgico a algún medicamento
2.8 Enfermedades Crónicas:
Especifique…
Diabetes
Obesidad
Desnutrición
VIH SIDA
Enfermedades Crónicas Respiratorias (Asma)
Depresión
Lupus
Insuficiencia Renal
Artritis
Epilepsia o Convulsiones
Otras enfermedades crónicas
Falta de contacto con la
pared de talones, nalgas,
espalda o cabeza.
Desnivel de la altura de
hombros o cadera.
Desviaciones de la columna
vertebral.
Rotación de los pies hacia
adentro o hacia afuera al
caminar.
Desgaste excesivo de los
tacones en su parte eterna o
interna.
Pie plano
Deformación de los tacones
de los zapatos.
Indicadores:
Elasticidad aumentada de
los pulgares.
2.5 Problemas Posturales:
3. Desarrollo Físico
3.1 Desarrollo Físico
Periodo de Registro:
Inicio de Ciclo
Talla(estatura) (cm)
Peso (kg)
Medidas de cintura (cm)
Medidas de cadera (cm)
4. Factores que inciden en el aprendizaje escolar
4.1 Historia socio-familiar del alumno:
Especifique…
Personas que viven con él/ella
Personas con quienes pasa la mayor parte
del tiempo
Mencione su rutina diaria al salir de clases
Mencione las actividades de su
preferencia
Tiempo aproximado que dedica
diariamente al juego
Tiempo aproximado que dedica
diariamente a la TV
Tiempo aproximado que dedica
diariamente a las tareas
Indique algunos rasgos de su carácter
Motivos que le provocan disgusto
Reacción ante disgustos
Especifique sus responsabilidades en
casa
Describa la actitud que presenta ante la
escuela
Mencione las acciones disciplinarias
aplicadas en casa
Otra información valiosa
Padres
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tíos
Otros
(Especificar)