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Medi-Cal Specialty Mental Health Program
Programa de especialidades en salud mental
NOTIFICACIÓN DE ACCIÓN – C
(Denegación de pago después del servicio)
Fecha: ________________
Para: _____________________________________________________, Número de Medi-Cal
El Plan de salud mental para el Condado de Santa Clara ha
proveedor para los servicios a continuación:
denegado
cambiado la solicitud de pago de su
La solicitud fue hecha por: (nombre del proveedor)
La solicitud original de su proveedor tenía fecha del ___________________ y su proveedor dice que usted recibió los
servicios en las siguientes fechas:
ESTA NO ES UNA FACTURA. NO ES NECESARIO QUE PAGUE POR LOS SERVICIOS DESCRITOS EN
ESTE FORMULARIO.
El Plan de salud mental ha tomado esta acción en base a información recibida de parte de su proveedor por el motivo marcado a
continuación:
Su trastorno de salud mental, según la descripción dada por su proveedor, no reúne los criterios de necesidad por
criterio médico de servicios psiquiátricos hospitalarios como paciente hospitalizado o los servicios profesionales
relacionados (Título 9, Código de regulaciones de California (CCR), Sección 1820.205).
Su trastorno de salud mental, según la descripción dada por su proveedor, no reúne los criterios de necesidad por
criterio médico de servicios especializados de salud mental fuera de los servicios psiquiátricos hospitalarios como
paciente hospitalizado por el siguiente motivo (Título 9, CCR, Sección 1830.205):
El servicio prestado no está cubierto por el Plan de salud mental (Título 9, CCR, Sección 1810.345).
El Plan de salud mental ha solicitado información adicional de parte de su proveedor necesaria para la aprobación del
pago de los servicios que usted recibió. Hasta la fecha no se ha recibido dicha información.
Otro
Si no está de acuerdo con la decisión del plan, usted puede:
Presentar una apelación ante el Plan de salud mental. Para este fin, puede llamar y hablar con uno de los representantes del
Plan de salud mental al 1-800-704-0900 o escribir a Quality Improvement Program, P.O. Box , San Jose, CA 95159,o
seguir las instrucciones en el folleto de información que el Plan de salud mental le ha facilitado. Debe presentar la
apelación en un lapso de 90 días a partir de la fecha de esta notificación.
Si no está de acuerdo con los resultados de su apelación, puede solicitar una audiencia a nivel estatal. Al dorso de
esta notificación aparece una explicación sobre cómo solicitar una audiencia. En la audiencia estatal se decidirá si
el plan debe pagar a su proveedor por los servicios que usted ya recibió. No importa cuál sea la decisión de la
audiencia estatal de apelación, usted no tendrá que pagar por los servicios.
NOA-C Post-Service (6-1-05);
(SCC Revised: 11-7-08)