Download Aetna CHIP Member Handbook

AETNA BETTER HEALTH
®
CHIP Manual del Miembro – Children’s Health Insurance Program
Áreas de Servicio de Tarrant/Bexar
Servicios para Miembros
1-866-818-0959 (Bexar)
1-800-245-5380 (Tarrant)
Aetna Better Health cubre miembros de CHIP en los siguientes condados:
Área de Servicio de Tarrant: Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise
Área de Servicio de Bexar: Atascosa, Bandera, Bexar, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson
www.aetnabetterhealth.com/texas
TX-13- 09 - 02-SPA (8/13)
Aetna Better Health
Manual para miembros de CHIP/CHIP Perinate Newborn/CHIP Perinate
Si desea obtener más información, llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
www.aetnamedicaid.com
Aetna Better Health ofrece cobertura a los miembros en los siguientes condados:
Área de servicio de Tarrant: Condados de Tarrant, Denton, Hood, Johnson, Parker y Wise. Área de servicio de Bexar: Condados de Bandera, Bexar, Atascosa, Comal, Guadalupe, Kendall, Medina y Wilson.
Área de servicio de Tarrant y Bexar, marzo de 2013
TXC-11-05-03
Números importantes
Su número de identificación de CHIP o el de su hijo
___________________________________________
Nombre de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo
___________________________________________
Dirección de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo
____________________________________________
Teléfono de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo
____________________________________________
En caso de emergencia, llame al 911 o a la línea directa de emergencia local.
Visite el sitio en Internet:
www.aetnamedicaid.com
Llámenos:
Servicios para Miembros de Aetna Better Health
Número gratuito:
Área de servicio de Tarrant: 1-800-245-5380
Área de servicio de Bexar: 1-866-818-0959
Servicios de interpretación en inglés/español disponibles
Horario de Servicios para Miembros: Lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.
Horas no laborables: Deje un mensaje en la casilla de correo de voz.
Escríbanos:
Aetna Better Health
Attention: Aetna Better Health Member Services
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
_____________________________________________________________________
TTY:
Para las personas sordas o con dificultades de audición, llame a través de la línea Relay de
Texas TTY al 1-800-735-2989 y solicite que llamen a la línea de Servicios para Miembros de
Aetna Better Health.
Números de teléfono importantes
CHIP/CHIP Perinate Newborn/CHIP Perinate
Informed Health® Line (información de salud de una
enfermera registrada) las 24 horas del día, los 7 días de
la semana
Línea de ayuda de CHIP
CHIP/CHIP Perinate Newborn
Servicios Block Vision
Servicios de salud del comportamiento (incluye salud
mental y abuso de sustancias)*, las 24 horas del día, los 7
días de la semana
Organizaciones de atención dental administrada de CHIP
Delta Dental Insurance Company
DentaQuest
MCNA Dental
1-800-556-1555
1-800-647-6558
1-800-879-6901
1-800-245-5380 (Tarrant)
1-866-818-0959 (Bexar)
1-866-561-5891
1-800-508-6775
1-800-494-6262
* Para obtener servicios de atención de salud mental y abuso de sustancias, llame al número que se encuentra en su tarjeta de
identificación (ID). Si su hijo tiene una emergencia de salud mental y abuso de sustancias, llévelo a la sala de emergencias más
cercana. Usted u otra persona en nombre de su hijo deberán llamarnos al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) para
comunicarnos que su hijo tuvo una emergencia. Hay personal a su disposición que habla inglés y español.
¿Tiene preguntas o necesita ayuda para comprender/leer el Manual para miembros?
ii
Contamos con personal que habla inglés y español que puede ayudarla a comprender este manual. También tenemos
servicios para personas que tienen dificultades para leer, escuchar, ver o hablar un idioma que no sea el inglés o el
español. Puede solicitar el Manual para miembros en audio, otros idiomas, braille o letra más grande. Si necesita un casete de
audio o un disco compacto (CD), se lo enviaremos por correo. Para obtener ayuda, visite nuestro sitio en Internet en
www.aetnamedicaid.com o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo.
Servicios para Miembros
Departamento de Servicios para Miembros
Puede comunicarse con nosotros por teléfono de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Llámenos al número gratuito
que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo para lo siguiente:

Hacer preguntas sobre sus beneficios y cobertura o los de su hijo.

Cambiar su dirección o número de teléfono o los de su hijo.

Cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo.

Obtener más información sobre cómo presentar una queja.

Comunicarse con el consultorio de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo para hacer preguntas sobre citas,
horarios de servicio o para recibir atención después de las horas laborables normales.
Información sobre el plan y recursos en línea
Obtenga información las 24 horas del día, los 7 días de la semana en nuestro sitio en Internet:
www.aetnamedicaid.com. Puede encontrar información y respuestas a sus preguntas sin llamarnos.
El sitio en Internet le permite:

Ver los boletines para miembros.

Ver preguntas y respuestas sobre el Programa CHIP (incluidos los servicios perinatales).

Buscar en nuestro Directorio de proveedores para encontrar médicos y hospitales de Aetna en su área.

Obtener información sobre diferentes temas de salud.
Elegibilidad y beneficios
SM
A través de Aetna Better Health , nos complace ofrecerles a usted o su hijo todos los beneficios ofrecidos en el
Programa de Seguro de Salud para Niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP) del estado de Texas, además de
beneficios ampliados y con valor agregado. La información sobre la elegibilidad y los beneficios está incluida en este
Manual para miembros. Usted eligió el médico o la clínica para usted o su hijo cuando se inscribió en Aetna Better
Health. El médico o la clínica que usted eligió es su proveedor de cuidado primario o el de su hijo y será el nexo para
cuidar sus necesidades de atención médica y las de su hijo.
Usted puede ayudarnos a darles la mejor atención a usted o sus hijos. Estas son algunas de las cosas importantes que
debe hacer:
•
•
•
•
•
•
•
Controle la tarjeta de identificación para asegurarse de que la información es correcta. El nombre de su proveedor de
cuidado primario o el de su hijo aparecerá en la tarjeta de Aetna Better Health.
Haga todas las citas necesarias y familiarícese con su proveedor de cuidado primario o el de su hijo.
Llame a su proveedor de cuidado primario o al de sus hijos para programar citas e informe al proveedor que usted o
su hijo son miembros de Aetna Better Health.
Llame al proveedor de cuidado primario cuando usted o su hijo necesiten atención.
Siga los consejos del proveedor de cuidado primario.
Lleve siempre con usted su tarjeta de identificación de Aetna Better Health o la de su hijo.
Use la sala de emergencias (Emergency Room, ER) del hospital solo para emergencias.
iii
Manual para miembros
Este Manual para miembros se divide en dos secciones en las que se describen el Programa CHIP, los beneficios, etc.:
•
CHIP/CHIP Perinate Newborn (p. 1)
•
CHIP Perinate (p. 36)
iv
Aviso de privacidad de Aetna Better Health
Este aviso de privacidad le indica de qué manera la información sobre su salud se puede utilizar y compartir. También le
informa lo que necesita hacer para verlos. Lea esta carta atentamente y llámenos si tiene alguna pregunta sobre este
aviso.
¿Qué hacemos con su información de salud?
A veces necesitamos consultar su información de salud para responder a sus preguntas.
Nos ayuda a cuidarla: podemos utilizar la información sobre su salud para brindar ayuda con su atención. También la
utilizamos para decidir los servicios cubiertos por sus beneficios. Podemos informarle acerca de los servicios que puede
obtener, como vacunas, chequeos o exámenes médicos. También podemos recordarle sus citas.
Podemos compartir su información de salud con otras personas que le brindan atención, como médicos, hospitales y
farmacias, entre otros. Podemos contar con un sitio en Internet donde los médicos y demás personas que le brindan
atención puedan ver su información de salud. Si ya no se encuentra en nuestro plan, con su autorización entregaremos
esa información a su nuevo médico.
Familia y amigos: podemos divulgar su información de salud a miembros de la familia o amigos que ayuden con su
atención o con el pago de ella. Por ejemplo, quizá necesitemos hablar con alguna de estas personas si usted tiene un
accidente. Indíquenos si no desea que le entreguemos su información de salud a su familia o amigos. Nuestra dirección y
número de teléfono se encuentran al pie de esta carta.
Para el pago: podemos entregar la información sobre su salud a otras personas que paguen su atención. Su médico
debe entregarnos un formulario de reclamo donde figura su información de salud. También es posible que la utilicemos
para analizar la atención que le proporcionan sus médicos. También podemos verificar el uso que usted hace de los
servicios de salud.
Operaciones de atención de salud: podemos utilizar la información sobre su salud para ayudarnos a hacer nuestro
trabajo. Podemos utilizarla para lo siguiente:
n asuntos legales
n promoción de la salud y prevención de enfermedades n manejo de casos
n mejoramiento de la calidad
n contabilidad y auditoría
n prevención de fraudes
n administración de seguros
n gestión de negocios y planificación
Es posible que un administrador de casos trabaje junto a su médico u otras personas que le brindan atención. El administrador
de casos puede brindarle información acerca de programas o lugares que pueden ayudarla con sus problemas de salud.
Fines públicos: podemos utilizar y divulgar la información sobre su salud por determinados motivos públicos. Por
ejemplo:
■ Requerimiento de la ley: las leyes federales, estatales y locales a veces exigen que divulguemos la información sobre
su salud a otras personas.
• Para una indemnización a trabajadores, si se lesiona en el trabajo.
■ Seguridad pública: podemos divulgar la información sobre su salud con fines policiales o de seguridad pública.
• Si recibimos una orden de allanamiento o una solicitud para salir como testigo del gran jurado.
• Para ayudar a identificar o localizar a alguien.
• Para detener el daño hacia alguna persona.
• Por otros motivos.
■ Investigación: podemos utilizar la información sobre su salud para investigación. Le pediremos su autorización antes de
hacerlo. Nos aseguraremos de que nadie sepa que se trata de su información de salud.
■ Supervisión: agencias federales o estatales pueden controlarnos para asegurarse de que sus médicos y nosotros
estamos haciendo un buen trabajo. Cuando estas agencias realizan estos controles, es posible que nos soliciten
información sobre nuestros miembros y debemos permitirles verla.
■ Controversias: quizá debamos divulgar la información sobre su salud si se exige con motivo de un juicio o una
controversia legal.
v
Información sobre drogas o alcohol: es posible que tengamos información sobre tratamientos del alcoholismo o de la
adicción a las drogas a los que se haya sometido. No compartiremos esta información con otras personas sin su
consentimiento, a menos que se necesite en una emergencia médica o lo exija la ley o un tribunal.
Usos de su información: al inscribirse en nuestro plan, nos autoriza a utilizar la información sobre su salud para los
fines descritos en esta carta.
¿Cuáles son sus derechos?
Derecho a consultar la información sobre su salud:
• Usted tiene derecho a ver su información de salud y a obtener una copia de ella. Para hacerlo, escríbanos a la
dirección que se encuentra al pie de esta carta.
• Puede solicitar sus registros médicos. Comuníquese con el consultorio de su médico o con el centro de cuidado
de salud donde recibió tratamiento para obtener una copia de estos registros.
Derecho a pedir cambios en la información sobre su salud:
• Si al consultar su información de salud advierte que algo no es correcto, puede solicitarnos que lo cambiemos.
• Para hacerlo, escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta. Debe indicarnos con claridad el
cambio que desea realizar.
Derecho a obtener una lista de las personas o los grupos que tienen una copia de la información sobre su salud:
• Tiene derecho a obtener una lista de las personas o los grupos a quienes entregamos su información de salud.
• Si desea obtener esa lista, escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta.
Derecho a solicitar una manera segura de estar en contacto con usted:
• Si considera que la manera en la que nos mantenemos en contacto con usted no es segura, háganoslo saber.
Intentaremos contactarnos de una manera más privada.
Derecho a pedir una atención especial para la información sobre su salud:
• Es posible que utilicemos la información sobre su salud de las maneras indicadas en esta carta.
• Puede pedirnos que no la utilicemos de esas maneras.
• No estamos obligados a aceptar, pero lo analizaremos detenidamente.
• Si aceptamos la manera en la que usted nos solicita que utilicemos la información sobre su salud, se lo informaremos.
• Si desea pedir ese cambio, escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta.
Derecho a obtener una copia impresa de esta carta:
• Tiene derecho a obtener una copia impresa de esta carta.
• Para ello, visite nuestro sitio en Internet en www.aetnamedicaid.com
• También puede solicitar una copia. Escríbanos a la dirección que se encuentra al pie de esta carta. Le enviaremos una
copia por correo postal.
¿Cambiaremos esta carta?
Por ley, debemos mantener la privacidad de la información sobre su salud. Debemos cumplir con lo que decimos en esta
carta; pero también tenemos derecho a cambiarla. Si la cambiamos, los cambios se aplican a toda la información que
tenemos o que tendremos en el futuro sobre usted. Puede obtener una copia de la carta más actualizada en nuestro sitio
en Internet en www.aetnamedicaid.com
¿Y si tiene preguntas?
Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o sobre cómo usamos o compartimos la información, llame a Servicios para
Miembros de Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Nuestra oficina está abierta
de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. También puede escribirnos a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, tal y como se explican en este aviso, puede presentar su
queja ante Aetna Better Health o ante el secretario de Salud y Servicios Humanos a través de la Oficina de Derechos
Civiles (Office for Civil Rights, OCR). Para presentar una queja, llame a Servicios para Miembros o bien al oficial de
privacidad de Aetna Better Health.
vi
Tenga en cuenta que no tomaremos ninguna acción en su contra por presentar una queja. Es uno de sus derechos. Si la
investigación que llevemos adelante de su queja confirma que efectivamente alguno de nuestros empleados o
contratistas violó su privacidad, tomaremos medidas disciplinarias contra el empleado o contratista que haya causado tal
violación.
Acerca del plan de su hijo
Como miembro de Aetna Better Health, usted puede solicitar y recibir la siguiente información para su hijo:
•
•
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•
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•
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•
•
Los nombres, las direcciones, los números de teléfono y los idiomas que hablan los médicos de nuestra red (que no
sea inglés), y la identificación de los médicos que no aceptan nuevos pacientes. La información suministrada estará
relacionada con médicos de cuidado primario, especialistas y hospitales en su área de servicio.
Cualquier límite a su libertad de opción entre los médicos de nuestra red con los que cuenta su hijo.
Los derechos y responsabilidades de los miembros.
Información sobre quejas, apelaciones y procesos de revisión independiente.
El monto, la duración y el alcance de los beneficios disponibles en el contrato que garantizan que usted conozca los
beneficios de su hijo.
Cómo obtener beneficios, incluidos los requisitos de autorización para su hijo.
Cómo puede obtener beneficios, incluidos los que brindan los médicos fuera de la red o los límites a estos beneficios.
Cómo se proporciona cobertura en horas no laborables y cobertura de emergencia y los límites a esos beneficios,
esto incluye lo siguiente:
o Cuáles son los padecimientos de emergencia, los servicios de emergencia y los servicios de posestabilización.
o El hecho de que no se necesita autorización previa para servicios de atención de emergencia.
o Cómo obtener servicios de emergencia, incluido el uso del sistema de teléfono 911.
o Las ubicaciones de los centros de emergencia y otras ubicaciones en las que médicos y hospitales brindan
servicios de emergencia en conformidad con el contrato.
o Su derecho a usar cualquier hospital u otro lugar para atención de emergencia para su hijo.
o Las reglas de posestabilización.
La política de remisiones para atención de especialistas y para otros beneficios que no brinda el proveedor de
cuidado primario de su hijo.
Las guías prácticas de Aetna Better Health.
Certificado de cobertura comprobable
Si necesita prueba de la cobertura CHIP de su hijo para poder inscribirlo en otro plan de seguro, llámenos al 1-800-2455380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). También puede escribir a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, Texas 75356-9150
Con gusto le daremos un certificado de cobertura comprobable si lo solicita.
vii
Tabla de contenidos
NÚMEROS IMPORTANTES................................................................................................................................................................. II
SERVICIOS PARA MIEMBROS ........................................................................................................................................................ III
AVISO DE PRIVACIDAD DE AETNA BETTER HEALTH ............................................................................................................. V
ACERCA DEL PLAN DE SU HIJO ................................................................................................................................................... VII
EL MANUAL PARA MIEMBROS DE CHIP/CHIP PERINATE NEWBORN ................................................................................... 1
CÓMO FUNCIONA SU PLAN O EL DE SU HIJO.............................................................................................................................. 1
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO .................................................................................................. 4
INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE INCENTIVOS PARA MÉDICOS ..................................................................................... 6
INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD ................................................................................................................................. 6
BENEFICIOS ............................................................................................................................................................................................ 7
MEDICAMENTOS ................................................................................................................................................................................. 34
SERVICIOS PARA LA VISIÓN ........................................................................................................................................................... 36
SERVICIOS DENTALES ...................................................................................................................................................................... 36
LÍMITE DE COSTO COMPARTIDO ................................................................................................................................................. 36
ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS .................................................................................................................................. 38
SALUD DEL COMPORTAMIENTO................................................................................................................................................... 43
SALUD DE LA MUJER ......................................................................................................................................................................... 43
OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS .......................................................................................................................................... 45
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS ..................................................................................................... 45
COBERTURA DEL PLAN .................................................................................................................................................................... 47
SEGURIDAD DE LOS MIEMBROS.................................................................................................................................................... 48
TRÁMITE DE QUEJA........................................................................................................................................................................... 48
TRÁMITE DE APELACIÓN ................................................................................................................................................................ 49
TRÁMITE DE APELACIÓN ACELERADA ...................................................................................................................................... 50
INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE ..................................................................................................................................................... 52
SUBROGACIÓN..................................................................................................................................................................................... 53
EL MANUAL PARA MIEMBROS DE CHIP PERINATE ................................................................................................................. 54
CÓMO FUNCIONA SU PLAN.............................................................................................................................................................. 54
INFORMACIÓN SOBRE EL PROVEEDOR PERINATAL .............................................................................................................. 57
INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD ............................................................................................................................... 57
BENEFICIOS .......................................................................................................................................................................................... 59
ATENCIÓN MÉDICA Y OTROS SERVICIOS ................................................................................................................................... 70
MEDICAMENTOS .................................................................................................................................................................................. 72
OTROS SERVICIOS PARA MIEMBROS .......................................................................................................................................... 74
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS .................................................................................................... 75
COBERTURA DEL PLAN .................................................................................................................................................................... 76
SEGURIDAD DE LOS MIEMBROS .................................................................................................................................................... 77
viii
TRÁMITE DE QUEJA............................................................................................................................................................................ 77
TRÁMITE DE APELACIÓN .................................................................................................................................................................. 78
TRÁMITE DE APELACIÓN ACELERADA........................................................................................................................................ 79
INFORMACIÓN SOBRE FRAUDE ..................................................................................................................................................... 81
SUBROGACIÓN .................................................................................................................................................................................... 81
ix
El Manual para miembros de CHIP/CHIP Perinate Newborn
Este manual es una guía para ayudarla a conocer su plan
de Aetna Better Health o el de su hijo.
Consejos para miembros
Si tiene preguntas sobre sus beneficios o los de su hijo o
sobre qué está cubierto, consulte la sección de beneficios.
Si no puede encontrar la respuesta a sus preguntas en
este manual, utilice nuestro sitio en Internet,
www.aetnamedicaid.com, o llámenos al número gratuito
que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su
hijo. La ayudaremos con gusto. Para obtener más detalles
sobre nosotros, consulte la página iii.
1. Conserve este manual y cualquier información
adicional sobre el manual para usar en el futuro.
2. Escriba los números de identificación o los de su
hijo en el frente de este manual o en otro lugar
seguro.
3. Siempre lleve con usted
identificación o la de su hijo.
su
tarjeta
de
4. Mantenga el nombre y el número de su proveedor
de cuidado primario o el de su hijo cerca del
teléfono.
5. Use la sala de emergencias (ER) del hospital solo
para emergencias.
Cómo funciona su plan o el de su hijo
Información básica
•
•
•
•
•
Usted elige un proveedor de cuidado primario de nuestra extensa lista de médicos disponibles para usted o su hijo.
Puede elegir un proveedor de cuidado primario diferente para usted o cada niño de su familia.
Usted lleva a su hijo a su proveedor de cuidado primario para que reciba atención de rutina y preventiva, o cuando se
necesite otro tipo de atención, por ejemplo, para una enfermedad o lesión.
Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo la enviará a un especialista o coordinará la atención cuando sea
necesario.
Usted paga copagos para ciertos servicios médicos en el momento de la visita al médico o al de su hijo.
Usted o su hijo cuentan con cobertura en caso de emergencia.
Tarjeta de identificación del plan de salud
Cuando inscribe a su hijo en nuestro plan o se inscribe usted, les enviaremos una tarjeta de identificación (ID). La tarjeta
de identificación incluye el nombre y los números de teléfono de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Allí
figurará la información sobre copagos, si debe pagar los servicios. En el reverso de la tarjeta de identificación, figuran
números de teléfono importantes para que usted llame si necesita ayuda. Asegúrese de que la información que aparece
en su tarjeta de identificación o la de su hijo sea correcta.
Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación o la de su hijo cuando visite al médico. La necesitará para que usted o
su hijo puedan obtener atención médica. Debe mostrarla cada vez que usted o su hijo obtengan servicios.
Usted o su hijo no recibirán una nueva tarjeta de identificación todos los meses. Si nos llama para cambiar su proveedor
de cuidado primario o el de su hijo, o si su copago o el de su hijo cambian, recibirán una nueva tarjeta de identificación.
Si perdió su tarjeta de identificación o la de su hijo, o se la robaron, llame al Departamento de Servicios para Miembros de
inmediato para que podamos enviarle otra.
1
Ejemplo de una tarjeta de identificación de CHIP de Aetna Better Health
2
Ejemplo de una tarjeta de identificación de CHIP Perinate Newborn de Aetna Better Health
3
Información del proveedor de cuidado primario
El manual hará referencia a “usted”, “mi”, “mí” o “yo” si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo”
corresponden si su hijo es miembro de CHIP o CHIP Perinate Newborn.
Función de los proveedores de cuidado primario
¿Qué es un proveedor de cuidado primario?
Un proveedor de cuidado primario es su proveedor de atención médica primaria o el de su hijo. Su proveedor de cuidado
primario o el de su hijo le brindará u organizará toda la atención médica que usted o su hijo necesitan. Su proveedor de
cuidado primario o el de su hijo puede ocuparse de los problemas médicos de rutina. En ocasiones, usted o su hijo
podrían tener un problema que necesite ser tratado por un especialista. El proveedor de cuidado primario puede hacer
los arreglos necesarios para que usted o su hijo visiten al especialista adecuado. El proveedor de cuidado primario, con
una remisión, los autorizará a usted o a su hijo para que visiten al especialista y le dirá cómo hacer una cita. Si usted o su
hijo tienen que ser hospitalizados, su proveedor de cuidado primario puede hacer los arreglos necesarios para dicha
admisión.
Nuestro objetivo es su buena salud y la de su hijo. Los alentamos a usted o a su hijo a que visiten a su proveedor de
cuidado primario en el plazo de los próximos sesenta (60) días, o lo antes posible, para obtener servicios de atención
preventiva. Esto ayudará a que el médico los conozca a usted o a su hijo, y pueda ayudarla a planificar sus necesidades
futuras de atención médica o las de su hijo. Empezar con las visitas al médico también puede ayudar a prevenir demoras
en la atención cuando usted o su hijo están enfermos.
Recuerde que usted y el proveedor de cuidado primario son los miembros más importantes de su equipo de atención
médica y del de su hijo.
Elección de su proveedor de cuidado primario y del de su hijo
¿Puede una clínica ser mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?
Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede ser una clínica. Algunos de los médicos o centros que también
puede elegir como proveedor de cuidado primario para usted o su hijo son los siguientes: médicos de familia; pediatras
(para niños); ginecoobstetras (médicos para mujeres); médicos generales (general practitioner, GP); practicantes de
enfermería avanzada (advanced nurse practitioner, ANP); centros de salud aprobados por el gobierno federal (Federally
Qualified Health Clinic, FQHC) y centros de salud rural (Rural Health Clinic, RHC).
Consulte nuestro Directorio de proveedores para obtener más información sobre los proveedores de cuidado primario.
Debe elegir un proveedor de cuidado primario para usted o su hijo que sea parte de nuestra red. Puede obtener una
copia del directorio si visita: www.aetnamedicaid.com o si nos llama al número gratuito que se encuentra en su tarjeta
de identificación o la de su hijo.
Usted o su hijo pueden continuar viendo a su proveedor de cuidado primario, si el proveedor de cuidado primario se
encuentra en nuestro Directorio de proveedores. En algunas circunstancias, podríamos permitir que un especialista sea
su proveedor de cuidado primario o el de su hijo.
Visita a su proveedor de cuidado primario o el de su hijo
¿Qué necesito llevar a la cita con mi médico/el médico de mi hijo?
Cuando vaya a una cita con su médico o el médico de su hijo, usted debe llevar los siguientes elementos:
•
Tarjeta de identificación.
•
Registros de vacunas.
•
Papel para tomar notas de la información que recibe del médico.
4
¿Qué pasa si elijo llevar a mi hijo a otro médico que no sea mi proveedor de cuidado primario o el
de mi hijo?
Deberá acudir a su proveedor de cuidado primario o al de su hijo para la mayoría de los servicios de atención médica, de
lo contrario es probable que tenga que pagar esos servicios.
¿Qué tipo de atención no requiere que mi hijo o yo visitemos en primer lugar al proveedor de cuidado
primario?
Usted no necesita acudir en primer lugar a su proveedor de cuidado primario o el de su hijo para los siguientes tipos de
atención:
•
Emergencia
•
Obstetricia y ginecología
•
Salud del comportamiento
•
Cuidado rutinario de ojos
•
Chequeos médicos y dentales del programa Texas Health Steps
Si desea obtener más detalles, visite nuestro sitio en Internet, www.aetnamedicaid.com o llámenos al número gratuito que
se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo.
Cómo cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo
¿Cómo puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?
Puede cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo llamándonos al número gratuito que se encuentra en su
tarjeta de identificación o la de su hijo. Para obtener una lista de médicos y clínicas, consulte el Directorio de proveedores.
Puede consultarlo en línea, en www.aetnamedicaid.com.
¿Cuántas veces puedo cambiar mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo?
No hay límite en la cantidad de veces que puede cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Puede
cambiar de proveedor de cuidado primario llamándonos gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar),
o escribiendo a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Aetna Better Health Member Services
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de proveedor de cuidado primario?
Si usted cambia su proveedor de cuidado primario o el de su hijo, usted o su hijo recibirán una nueva tarjeta de
identificación. En la nueva tarjeta de identificación, podrá encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono del
nuevo proveedor de cuidado primario, y la fecha en que entrará en vigor el cambio de su proveedor de cuidado primario o
el de su hijo. El cambio del proveedor de cuidado primario entrará en vigor el mismo día que usted nos llame para
cambiar su proveedor de cuidado primario o el de su hijo.
¿Existe alguna razón por la cual una solicitud de cambio de proveedor de cuidado primario puede ser
rechazada?
En algunos casos, la solicitud de cambio de su proveedor de cuidado primario o del de su hijo puede ser rechazada. Su
solicitud puede ser rechazada si:
• El proveedor de cuidado primario que eligió para usted o para su hijo no acepta nuevos pacientes.
• El proveedor de cuidado primario que eligió para usted o para su hijo ya no forma parte de nuestro plan de salud.
5
¿Puede un proveedor de cuidado primario enviarnos a mí o a mi hijo a otro proveedor de cuidado
primario por incumplimiento?
Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede solicitar que usted o su hijo elijan un nuevo proveedor de cuidado
primario por las siguientes razones:
• Usted o su hijo faltan a las citas con frecuencia, y usted no llama al proveedor de cuidado primario para avisarle.
• No sigue los consejos de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo.
¿Qué pasa si mi proveedor de cuidado primario o el de mi hijo deja la red de Aetna Better Health?
Si su médico o el de su hijo abandona nuestra red, le enviaremos una carta en la que le informaremos qué nuevo
proveedor de cuidado primario hemos elegido para usted o su hijo. Si no está conforme con el nuevo proveedor de
cuidado primario, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo para informarnos
qué proveedor de cuidado primario desea tener. Si usted o su hijo están recibiendo tratamiento médicamente necesario,
pueden mantener su médico, siempre y cuando este desee continuar brindándoles atención. Si encontramos un nuevo
proveedor de cuidado primario en nuestra lista que pueda brindarles a usted o a su hijo el mismo tipo de atención,
cambiaremos su proveedor de cuidado primario o el de su hijo.
Atención en horas no laborables
¿Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario o el de
mi hijo está cerrado?
Si usted o su hijo se enferman durante la noche o el fin de semana y no pueden esperar para recibir atención médica,
llame a su proveedor de cuidado primario o al de su hijo para que le aconseje qué hacer. Su proveedor de cuidado
primario o el de su hijo puede ayudar por teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a
®
Informed Health Line al 1-800-556-1555, las 24 horas del día, para hablar con una enfermera registrada que puede
ayudarla a tomar decisiones.
Información sobre el plan de incentivos para médicos
Un plan de incentivos para médicos premia a los médicos cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a
las personas cubiertas por CHIP. En este momento, Aetna Better Health no cuenta con un plan de este tipo.
Información sobre el plan de salud
Cómo cambiar su plan de salud o el de su hijo
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quién llamo?
Puede cambiar de plan de salud:
• Por cualquier motivo en el plazo de los 90 días de inscribirse en CHIP.
• Por motivo justificado en cualquier momento.
• Durante el periodo anual de reinscripción en CHIP.
Si desea obtener más información, llame gratis a CHIP al 1-800-647-6558.
¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?
No hay límite en la cantidad de veces que puede cambiar de plan de salud.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi plan de salud?
Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente. Si
llama después del día 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día del segundo mes posterior a la solicitud. Por
ejemplo:
• Si llama el 15 de abril o antes, el cambio se llevará a cabo el 1.º de mayo.
• Si llama después del 15 de abril, el cambio se llevará a cabo el 1.º de junio.
6
¿Puede Aetna Better Health solicitar mi baja del plan de salud por incumplimiento, etc.?
Usted o su hijo pueden ser dados de baja del plan si:
• Usted o su hijo cumplen diecinueve años de edad.
• Usted no vuelve a inscribirse ni inscribe a su hijo al final del período de elegibilidad de 12 meses.
• Usted o su hijo se mudan fuera del área de servicio de manera permanente.
• Usted o su hijo pasan a estar inscritos en otro plan de salud o sufren un cambio en el estado del seguro de salud (por
ejemplo, si obtiene cobertura mediante el seguro del empleador).
• Usted continuamente va o lleva a su hijo a una sala de emergencias cuando no tienen una emergencia.
• Usted continuamente va o lleva a su hijo a otro médico o clínica sin obtener primero la autorización de su proveedor
de cuidado primario o el de su hijo.
• Usted o sus hijos presentan patrones de comportamiento problemáticos o abusivos que no se relacionan con un
padecimiento médico.
• Usted o su hijo falta a muchas visitas sin antes avisarle al médico o al de su hijo.
• Usted permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación o la de su hijo.
• A menudo, usted no sigue los consejos del médico o los del médico de su hijo.
Beneficios
El manual hará referencia a “usted”, “mi”, “mí” o “yo” si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” o “mi
hija” corresponden si su hijo es miembro de CHIP.
¿Cuáles son mis beneficios de CHIP?
No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de 12 meses o de por vida
sí aplican a ciertos servicios, como se especifica en el siguiente cuadro. Los copagos se aplican hasta que una familia
alcanza su máximo específico de costo compartido.
¿Cómo obtengo estos servicios?/¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo?
Debe consultar a su proveedor de cuidado primario o al de su hijo para informarse sobre los servicios médicos. Si
desea obtener más detalles sobre cómo obtener estos u otros servicios, visite el sitio en Internet
(www.aetnamedicaid.com) o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su
hijo.
¿Existen limitaciones para alguno de los servicios cubiertos?
No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de 12 meses o de por
vida se aplican a ciertos servicios, tal como se especifica en el siguiente cuadro.
Lista de beneficios
Aetna Better Health brinda los servicios de CHIP como se describe abajo. No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin
embargo, las limitaciones por un período de inscripción de 12 meses o de por vida se aplican a ciertos servicios, tal como se
especifica en el siguiente cuadro.
Beneficio cubierto
Servicios hospitalarios para
pacientes internos en hospital
general de agudos y por
rehabilitación
Los servicios incluyen lo siguiente:
 Servicios de un médico o proveedor
suministrados por el hospital.
Limitaciones

Se requiere autorización
para atención que no es de
emergencia y para la
estabilización posterior a
una enfermedad de
emergencia.

Se requiere autorización
para los servicios de
7
Copagos*
Copago de paciente interno
de $15 por admisión.
Beneficio cubierto



















Comida y habitación semiprivada (o
privada si fuera médicamente necesario y
estuviera certificado por el médico
tratante).
Atención de enfermería en general.
Servicio especial de enfermería en casos
médicamente necesarios.
Servicios y unidad de cuidados intensivos.
Comidas y dietas especiales de los
pacientes.
Quirófano, sala de recuperación y otras
salas de tratamiento.
Anestesia y su administración
(componente técnico del centro).
Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos,
férulas.
Medicamentos, medicinas y productos
biológicos.
Sangre o productos derivados de la
sangre que no se suministran en forma
gratuita al paciente y su administración.
Radiografías, imágenes y otras pruebas
radiológicas (componente técnico del
centro).
Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico del centro).
Exámenes de diagnóstico con máquinas
(EEG, EKG, etc.).
Servicios de oxígeno y terapia de
inhalación.
Radioterapia y quimioterapia.
Acceso a centros perinatales de nivel III
designados por el Departamento de
Servicios Sociales y de Salud
(Department of Social and Health
Services, DSHS) o a hospitales que
cumplen con niveles de atención
equivalentes.
Servicios médicos y centros dentro o
fuera de la red para una madre y su(s)
recién nacido(s) por lo menos durante las
48 horas siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y las 96 horas siguientes
a un parto por cesárea sin
complicaciones.
Servicios hospitalarios, médicos y otros
servicios relacionados, como la anestesia,
que estén asociados con la atención
dental.
Servicios de internación asociados con (a)
un aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto muerto en útero). Los
servicios de internación asociados con
abortos espontáneos o un embarazo
inviable incluyen, entre otros, los
siguientes:
Limitaciones
médicos o centros dentro o
fuera de la red para una
madre y su(s) recién
nacido(s) después de las 48
horas siguientes a un parto
vaginal sin complicaciones y
las 96 horas siguientes a un
parto por cesárea sin
complicaciones.
8
Copagos*
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos*
-





procedimientos de dilatación y
legrado (D y L);
- medicamentos adecuados
administrados por el proveedor;
- ultrasonidos;
- examen histológico de muestras de
tejido.
Los servicios ortodónticos pre y
postquirúrgicos para el tratamiento
médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención
quirúrgica, y suministrados como parte de
un plan de tratamiento propuesto y
claramente descrito para tratar lo
siguiente:
- labio leporino o paladar hendido;
- malformaciones craneofaciales
congénitas o defectos óseos
traumáticos graves;
- asimetría facial grave secundaria a
defectos óseos;
enfermedades sindrómicas
congénitas;
crecimiento
de tumores o su
tratamiento.
Implantes quirúrgicos.
Otros dispositivos artificiales, incluidos los
implantes quirúrgicos.
Los servicios de internación para una
mastectomía y reconstrucción del seno
incluyen los siguientes:
- todas las etapas de la reconstrucción
del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno
para otorgar una apariencia
simétrica;
- tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Los dispositivos implantables están
cubiertos por los servicios en hospital y
ambulatorios, y no cuentan para el límite
del período de 12 meses del equipo
médico duradero.
Centros de enfermería
especializada
(incluye hospitales para
rehabilitación)

Se requiere autorización
y prescripción médica.

Sesenta días durante un
período límite de 12 meses.
Los servicios incluyen los siguientes, entre
otros:
 Habitación semiprivada y comida.
 Servicios de enfermería periódicos.
 Servicios de rehabilitación.
 Suministros médicos y utilización de
dispositivos y equipos proporcionados por
9
Ninguno
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos*
el centro.
Hospital para pacientes
ambulatorios, hospital de
rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios, clínica
(incluido un centro de salud) y
centro de atención médica para
pacientes ambulatorios

Se puede requerir
autorización previa y
prescripción médica.
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes servicios suministrados en una
clínica hospitalaria o sala de emergencias,
una clínica o un centro de salud, en el
departamento de emergencias de un hospital
o ámbito de atención de salud para pacientes
ambulatorios:
 Radiografías, imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico).
 Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico).
 Exámenes de diagnóstico con máquinas.
 Servicios en centros de cirugía
ambulatorios.
 Medicamentos, medicinas y productos
biológicos.
 Yesos, férulas, vendajes.
 Servicios de salud preventiva.
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del
habla.
 Diálisis renal.
 Servicios respiratorios.
 Radioterapia y quimioterapia.
 Sangre o productos derivados de la
sangre que no se suministran en forma
gratuita al paciente y su administración.
 Centros y servicios médicos relacionados,
como la anestesia, que estén asociados
con la atención dental, cuando se
suministren en centros de cirugía
ambulatorios habilitados.
 Los servicios ambulatorios asociados con
(a) un aborto espontáneo o (b) un
embarazo inviable (embarazo molar,
embarazo ectópico o feto muerto en
útero). Los servicios para pacientes
ambulatorios asociados con un aborto
espontáneo o embarazo inviable incluyen,
entre otros, los siguientes:
- procedimientos de dilatación y
legrado (D y L);
- medicamentos adecuados
administrados por el proveedor;
- ultrasonidos;
- examen histológico de muestras de
tejido.
 Los servicios ortodónticos pre y
10
Copago de $0 para
medicamentos genéricos.
Copago de $3 para
medicamentos de marca.
Beneficio cubierto




Limitaciones
Copagos*
postquirúrgicos para el tratamiento
médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención
quirúrgica, y suministrados como parte de
un plan de tratamiento propuesto y
claramente descrito para tratar lo
siguiente:
- labio leporino o paladar hendido;
- malformaciones craneofaciales
congénitas o defectos óseos
traumáticos graves;
asimetría facial grave secundaria a
defectos óseos; enfermedades
sindrómicas congénitas; crecimiento
de tumores o su tratamiento.
Implantes quirúrgicos.
Otros dispositivos artificiales, incluidos los
implantes quirúrgicos.
Los servicios de internación para una
mastectomía y reconstrucción del seno
incluyen los siguientes:
- todas las etapas de la reconstrucción
del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno
para otorgar una apariencia simétrica;
- tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Los dispositivos implantables están
cubiertos por los servicios en hospital y
ambulatorios, y no cuentan para el límite
del período de 12 meses del equipo
médico duradero.
Servicios profesionales de
médicos y ayudantes médicos
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
 Exámenes a niños sanos y servicios de
salud preventiva recomendados por la
Academia Americana de Pediatría
(American Academy of Pediatrics, AAP),
entre ellos, exámenes de ojos y de
audición, y vacunas.
 Visitas al consultorio del médico, servicios
ambulatorios y en hospital.
 Laboratorio, radiografías, imágenes y
servicios de patología, incluso
componentes técnicos o interpretación
profesional.
 Medicamentos, productos biológicos y
materiales administrados en el consultorio
del médico.
 Pruebas de alergias, sueros e
inyecciones.
 Componente profesional (ambulatorio/en
Puede requerir autorización para
las remisiones a especialistas,
cuando se trata de una remisión
de un proveedor de cuidado
primario (Primary Care Provider,
PCP) a un especialista dentro de
la red.
Se requiere autorización para
todas las remisiones a
especialistas fuera de la red.
11
Copago de $3 por visita al
consultorio.
Beneficio cubierto





Limitaciones
internación) de los servicios quirúrgicos,
entre ellos:
- cirujanos y asistentes de cirujano para
procedimientos quirúrgicos, incluida la
atención de seguimiento adecuada;
- anestesia administrada por un médico
(que no sea el cirujano) o una
enfermera anestesista certificada y
registrada (Certified Registered Nurse
Anesthetist, CRNA);
- segunda opinión quirúrgica;
- cirugía que se realiza en el día en un
hospital, sin tener que quedarse a
pasar la noche;
- procedimientos de diagnóstico
invasivos, como los exámenes
endoscópicos.
Servicios médicos en hospital (incluso
componentes técnicos y de interpretación
realizados por el médico).
Los servicios médicos y profesionales
para una mastectomía y reconstrucción
del seno incluyen lo siguiente:
- todas las etapas de la reconstrucción
del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno
para otorgar una apariencia simétrica;
- tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Servicios médicos y centros dentro o
fuera de la red para una madre y su(s)
recién nacido(s) por lo menos durante las
48 horas siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y las 96 horas siguientes
a un parto por cesárea sin
complicaciones.
Servicios médicos que sean médicamente
necesarios para apoyar a un dentista que
brinda servicios dentales a un miembro de
CHIP, como la anestesia general o la
sedación intravenosa.
Los servicios médicos asociados con (a)
un aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto muerto en útero). Los
servicios prestados por médicos
asociados con un aborto espontáneo o
embarazo inviable incluyen, entre otros,
los siguientes:
- procedimientos de dilatación y
legrado (D y L);
- medicamentos adecuados
administrados por el proveedor;
- ultrasonidos;
- examen histológico de muestras de
tejido.
12
Copagos*
Beneficio cubierto

Limitaciones
Copagos*
Los servicios ortodónticos pre y
postquirúrgicos para el tratamiento
médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención
quirúrgica, y suministrados como parte de
un plan de tratamiento propuesto y
claramente descrito para tratar lo
siguiente:
- labio leporino o paladar hendido;
- malformaciones craneofaciales
congénitas o defectos óseos
traumáticos graves;
asimetría facial grave secundaria a
defectos óseos, enfermedades
sindrómicas congénitas, crecimiento
de tumores o su tratamiento.
Servicios de centros de maternidad
Se cubren los servicios de parto
Servicios brindados por una
enfermera obstetra certificada o un
médico en un centro de maternidad
con licencia
Se cubren los servicios
prenatales, de parto y posparto
prestados en un centro de
maternidad con licencia.
Equipo médico duradero (DME),
dispositivos protésicos y
suministros médicos desechables

Se puede requerir
autorización previa y
prescripción médica.

Límite de $20,000 por
período de 12 meses para
equipo médico duradero,
prótesis, dispositivos y
suministros médicos
desechables (los
dispositivos implantables,
los suministros para
diabéticos y el equipo no se
cuentan para este límite).
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente:
el equipo médico duradero (equipo que puede
soportar un uso constante, y que se utiliza
principal y habitualmente con propósitos
médicos; generalmente no le es útil a una
persona que no tiene enfermedades, lesiones
o incapacidades, y es apropiado para su uso
en el hogar), incluye dispositivos y suministros
que son médicamente necesarios e
indispensables para una o más actividades de
la vida cotidiana, y son adecuados para
ayudar en el tratamiento de una enfermedad,
e incluyen, entre otros, los siguientes:
 Aparatos ortóticos y ortótica.
 Dispositivos dentales.
 Dispositivos protésicos tales como ojos y
extremidades artificiales, aparatos
ortopédicos y prótesis de seno externas.
 Anteojos y lentes de contacto protésicos
para el manejo de enfermedades
oftalmológicas graves.
 Otros dispositivos artificiales, incluidos los
Ninguno
prestados en un centro de
maternidad con licencia. Limitado a
servicios en el centro (por ejemplo:
trabajo de parto y parto).
13
Ninguno
Ninguno
Beneficio cubierto



Limitaciones
Copagos*
implantes quirúrgicos.
Audífonos.
Los dispositivos implantables están
cubiertos por los servicios en hospital y
ambulatorios, y no cuentan para el límite
del período de 12 meses del equipo
médico duradero.
Suministros médicos desechables
para diagnósticos, entre ellos, fórmulas
especiales y suplementos alimenticios
recetados específicamente para
diagnósticos.
Servicios de salud comunitarios y
domiciliarios
Los servicios que se brindan en el domicilio o
en la comunidad incluyen, entre otros, lo
siguiente:
 Infusión en el domicilio.
 Terapia respiratoria.
 Visitas para servicio privado de
enfermería (realizadas por una enfermera
registrada [Registered Nurse, RN] o una
enfermera vocacional con licencia
[Licensed Vocational Nurse, LVN]).
 Visitas de enfermería especializada
establecidas para propósitos de atención
domiciliaria (pueden incluir una RN o
LVN).
 Ayuda domiciliaria cuando está incluida
como parte de un plan de atención
durante un período en el que se han
aprobado las visitas especializadas.
 Fisioterapia, terapia del habla y
ocupacional.

Se requiere autorización
previa y prescripción
médica.

Con estos servicios no se
pretende reemplazar ni
relevar al cuidador del
NIÑO.

Las visitas de enfermería
especializada se realizan de
manera intermitente y no
tienen la finalidad de
suministrar servicios de
enfermería especializada las
24 horas del día.

Con estos servicios no se
pretende reemplazar los
servicios para pacientes
internados o de enfermería
especializada que se
brindan las 24 horas del día.
14
Ninguno
Beneficio cubierto
Servicios de salud mental para
pacientes internos
Servicios de salud mental, incluidos aquellos
para enfermedad mental grave,
proporcionados en un hospital psiquiátrico
independiente, unidades psiquiátricas de
hospitales de atención general de agudos y
centros operados por el estado, lo cual
incluye, entre otros:

Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
Servicios de salud mental para
pacientes ambulatorios
Los servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios, incluidas las enfermedades
mentales graves incluyen, entre otros:
Las visitas pueden proporcionarse en una
gran variedad de ámbitos comunitarios
(incluida la escuela y el hogar) o en un centro
operado por el estado.

Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.

Administración de medicamentos.

Tratamientos de rehabilitación diurnos.

Servicios de tratamiento residencial.

Servicios para pacientes ambulatorios
subagudos (hospitalización parcial o
tratamiento de rehabilitación diurno).

Capacitación de habilidades (desarrollo
de habilidades psicoeducacionales).
Limitaciones

Se requiere autorización
previa para servicios que no
son de emergencia.
Copagos*
Copago de $15 para
pacientes internos.
No se requiere la remisión del
PCP.
Cuando un tribunal de
jurisdicción competente ordena
los servicios psiquiátricos para
pacientes internos según lo
estipulado por los Capítulos 573
y 574 del Código de Salud y
Seguridad de Texas (Texas
Health and Safety Code),
referidos a internaciones en
centros psiquiátricos ordenadas
por un tribunal, la orden del
tribunal sirve como
determinación vinculante de
necesidad médica. Cualquier
modificación o terminación de
servicios debe presentarse ante
el tribunal con jurisdicción sobre
la materia para tomar una
determinación.

Se puede requerir
autorización previa.
No se requiere la remisión del
PCP.
Cuando un tribunal de
jurisdicción competente ordena
los servicios psiquiátricos para
pacientes ambulatorios según lo
estipulado por los Capítulos 573
y 574 del Código de Salud y
Seguridad de Texas (Texas
Health and Safety Code),
referidos a internaciones en
centros psiquiátricos ordenadas
por un tribunal, la orden del
tribunal sirve como
determinación vinculante de
necesidad médica. Cualquier
modificación o terminación de
servicios debe presentarse ante
el tribunal con jurisdicción sobre
la materia para tomar una
determinación.

Un profesional calificado en
salud mental (servicios
comunitarios) (Qualified
15
Copago de $3 por visita al
consultorio.
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos*
Mental Health Provider –
Community Services,
QMHP-CS) está definido por
el Departamento Estatal de
Servicios de Salud de Texas
(Texas Department of State
Health Services, DSHS) en
el Código Administrativo de
Texas (Texas Administrative
Code, T.A.C.), título 25,
parte I, capítulo 412,
subcapítulo G, división 1, (§
412.303[48]). Los QMHP-CS
deben ser proveedores que
trabajen a través de la
autoridad local de salud
mental contratada por el
DSHS o una entidad
independiente contratada
por el DSHS. Los QMHP-CS
deben estar supervisados
por un profesional o médico
de salud mental matriculado
y deben brindar servicios de
conformidad con los
estándares de DSHS.
Dichos servicios incluyen la
capacitación de habilidades
individuales y grupales (que
pueden ser componentes de
intervenciones como
tratamiento diurno y
servicios domiciliarios), la
educación del paciente y de
la familia, y los servicios de
crisis.
Servicios de tratamiento de
paciente interno por abuso de
sustancias
Copago de $15 para
pacientes internos.

No se requiere la remisión del
PCP.
Los servicios de tratamiento de paciente
interno por abuso de sustancias incluyen,
entre otros, los siguientes:

Servicios de tratamiento residencial o con
internación por abuso de sustancias,
como la desintoxicación y estabilización
de crisis, y programas residenciales de
rehabilitación las 24 horas del día.
Servicios de tratamiento para
pacientes ambulatorios por abuso
de sustancias
Los servicios de tratamiento para pacientes
ambulatorios por abuso de sustancias,
incluyen, entre otros:

Se puede requerir
autorización previa.
No se requiere la remisión del
PCP.
16
Copago de $3 por visita al
consultorio.
Beneficio cubierto





Limitaciones
Copagos*
Los servicios preventivos y de
intervención que son suministrados por
proveedores que son médicos o no, como
exámenes, evaluaciones y remisiones por
trastornos de abuso de sustancias.
Servicios intensivos para pacientes
ambulatorios.
Hospitalización parcial.
Los servicios intensivos para pacientes
ambulatorios se definen como un servicio
no residencial organizado, que brinda
terapia estructurada individual y grupal,
servicios educativos y capacitación de
habilidades para la vida, que consiste en
por lo menos 10 horas por semana
durante cuatro a doce semanas, pero
menos de 24 horas por día.
El servicio de tratamiento ambulatorio se
define como un servicio que comprende
por lo menos una o dos horas por semana
en las que se suministra terapia
estructurada individual o grupal, servicios
educativos y capacitación de habilidades
para la vida.
Servicios de rehabilitación

Se requiere autorización
previa y prescripción
médica.
Ninguno

Se requiere autorización y
prescripción médica.
Ninguno

Los servicios se aplican de
acuerdo con el diagnóstico
del centro para enfermos
terminales.

Hasta un máximo de 120
días cuando hay una
expectativa de vida de 6
meses.

Los pacientes que eligen los
servicios en centros para
enfermos terminales pueden
cancelarlos en cualquier
momento.
Los servicios de
posestabilización no
requieren autorización.
Los servicios de habilitación (el proceso de
suministrarle al niño los medios para que
alcance los puntos clave de desarrollo
adecuados para su edad a través de terapia o
tratamiento) y rehabilitación incluyen, entre
otros, los siguientes:
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del
habla.
 Evaluación del desarrollo.
Servicios de atención en hospicio
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
 Atención paliativa, incluidos servicios
médicos y de apoyo para aquellos niños a
los que les quedan seis meses o menos
de vida, para mantener el bienestar de los
pacientes durante los últimos meses y las
últimas semanas antes de su
fallecimiento.
 Los servicios de tratamiento, incluido el
tratamiento relacionado con una
enfermedad terminal, no se ven afectados
si se eligen los servicios de atención en
centros para enfermos terminales.
Servicios de emergencia, incluidos
servicios de emergencia en

17
Copago de $3 para sala de
emergencias para casos que
no son de emergencia.
Beneficio cubierto
hospital, servicios médicos y de
ambulancia
Limitaciones
Copagos*
El plan de salud no puede requerir
autorización como condición de pago para
enfermedades de emergencia o trabajo de
parto y parto.
Los servicios cubiertos incluyen los
enumerados a continuación:
 Los servicios de emergencia que se
basan en lo que una persona prudente no
especializada definiría como enfermedad
de emergencia.
 La sala del departamento de emergencias
del hospital, servicios auxiliares y
servicios médicos las 24 horas del día, los
7 días de la semana, brindados por
proveedores dentro y fuera de la red.
 Exámenes médicos de detección.
 Servicios de estabilización.
 Acceso a centros de trauma de nivel I y II
designados por el DSHS u hospitales que
satisfacen los niveles de atención
equivalentes para servicios de
emergencia.
 Transporte de emergencia por tierra, aire
y agua.
 Servicios dentales de emergencia,
limitados a mandíbula fracturada o
dislocada, lesiones traumáticas en los
dientes y extracción de quistes.
Trasplantes

Se requiere autorización.
Ninguno
Beneficio para la visión

Copago de $3 por visita al
consultorio.
Los servicios cubiertos incluyen los
enumerados a continuación:
 Un examen de los ojos para determinar la
necesidad de lentes correctivos y su
prescripción en un período de 12 meses,
sin autorización.
El plan de salud puede
limitar razonablemente el
costo de los marcos o los
lentes.

No se requiere autorización
para lentes de protección y
de policarbonato cuando son
médicamente necesarios
Los servicios cubiertos incluyen los
enumerados a continuación:
 La utilización de pautas de la
Administración de Drogas y Alimentos
de los Estados Unidos (Food and
Drug Administration, FDA)
actualizadas, todos los trasplantes de
órganos y tejidos humanos no
experimentales y todas las clases de
trasplantes de córnea, médula ósea y
células madre periféricas no
experimentales, incluidos los gastos
médicos del donante.
18

Beneficio cubierto
Limitaciones
Un par de anteojos no protésicos en un
período de 12 meses.
como parte de un plan de
tratamiento de
enfermedades de los ojos
que están cubiertas.
Servicios de quiropráctico

No se requiere autorización
para doce visitas en un
período límite de 12 meses
(independientemente de la
cantidad de servicios o de
las modalidades que se
suministran en una visita).

Las visitas adicionales no
requieren autorización.
No se requiere autorización.
Los servicios cubiertos no requieren
prescripción médica y están limitados a la
subluxación espinal.
Programa para dejar de fumar


El plan de salud define los
programas que están
aprobados por el plan.

Puede estar sujeto a
requerimientos del
formulario.
Cubierto hasta $100 en un período límite de 12
meses para un programa aprobado por el plan.
Servicios de valor agregado
- Respuestas a preguntas sobre atención de
salud.
- Información general sobre salud.
- Evaluación de síntomas actuales.
- Asesoramiento sobre atención domiciliaria,
si corresponde.
- Instrucciones para llegar al centro de
atención más adecuado.

Exámenes físicos de aptitud deportiva.

Programa para dejar de fumar que incluye
evaluación, orientación y terapia
farmacológica (productos de reemplazo
de la nicotina).
Copago de $3 por visita al
consultorio.
Ninguno
Ninguno
 Línea de enfermería
Los miembros de Aetna CHIP tienen acceso a
la línea de enfermería de Aetna (Informed
Health Line), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los servicios provistos son los
siguientes:
Se proporcionan servicios de traducción de
idiomas para los miembros que no hablen
inglés.
Copagos*
Programa para dejar de fumar
• El miembro debe tener
12 años como mínimo
para la evaluación y el
asesoramiento; 18 años
como mínimo para
recibir productos de
reemplazo de la
nicotina, a menos que
los recete un médico.
• $200 por período de 12
19
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos*
meses (además del
beneficio CHIP estándar
de $100 cada 12
meses).

Programa de control de peso que incluye
asesoramiento familiar con un
nutricionista o dietista.

Beneficio para lentes de contacto que
incluye un examen de adaptación, con
beneficios adicionales que se aplicarán a
la compra de lentes de contacto para
corregir la visión. Descuento del 20 %
para lentes no desechables.

Se les regalarán pañales por un valor de
$50 a las miembros embarazadas de
CHIP que completen 10 visitas prenatales
y 1 posparto.
Programa de control de peso
• Debe ser un miembro de
entre 12 y 19 años de
edad.
• Índice de masa corporal
(Body Mass Index, BMI)
º
mayor al percentil 85. .
• Se requiere
precertificación.
Lentes de contacto
• Debe ser un miembro de
entre 12 y 18 años de
edad.
• $100 por período de 12
meses.
• Debe ser médicamente
necesario.
Promise Program
• Las miembros deben estar
embarazadas y completar
todas las visitas requeridas
para ganar el premio de
incentivo.
• Se limita a 1 premio de
incentivo por parto.
* Los copagos no se aplican a los servicios preventivos ni a la atención relacionada con el embarazo.
¿Qué servicios no están cubiertos?
Los servicios que no están cubiertos por CHIP se denominan “Exclusiones” y se encuentran enumerados a continuación.









Los tratamientos de infertilidad o los servicios reproductivos, ambulatorios o en hospital, distintos del cuidado prenatal, el
trabajo de parto y el parto, y el cuidado relacionado con enfermedades, condiciones o anomalías relacionadas con el
aparato reproductor
Los medicamentos anticonceptivos que solo se recetan para atención médica reproductiva primaria y preventiva (es decir,
no se pueden recetar para planificación familiar).
Elementos para comodidad personal, incluidos, entre otros, kits de cuidado personal suministrados durante la admisión en
el hospital, teléfono, televisión, fotografías del bebé recién nacido, comidas para las visitas del paciente y otros artículos
que no se requieren para el tratamiento específico de una enfermedad o lesión
Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos u otros procedimientos o servicios de atención de salud, experimentales o
en investigación, que generalmente no se utilizan ni se reconocen dentro de la comunidad médica Esta exclusión es una
determinación adversa y es elegible para ser revisada por una organización de revisión independiente.
Tratamiento o evaluaciones requeridos por terceros, incluidos, entre otros, aquellos para escuelas, empleos,
autorizaciones de vuelo, campamentos, seguros o tribunales.
Dispositivos dentales con fines únicamente cosméticos.
Servicios privados de enfermería cuando son realizados en un hospital o en un centro de enfermería especializada.
Dispositivos mecánicos para reemplazar órganos, por ejemplo, un corazón artificial.
Servicios y suministros hospitalarios cuando la internación se deba únicamente a propósitos de exámenes de diagnóstico,
a menos que hayan sido autorizados previamente por el plan de salud.
20












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











Examen de próstata y mamografía.
Cirugía electiva para corregir la visión.
Procedimientos gástricos para perder peso.
Cirugía cosmética y servicios con fines únicamente cosméticos.
Servicios fuera de la red que no están autorizados por el plan de salud, excepto la atención de emergencia y los servicios
médicos para una madre y su(s) recién nacido(s), por lo menos durante las 48 horas siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones.
Servicios, suministros, reemplazos o suplementos alimenticios proporcionados para el control del peso o el tratamiento de
la obesidad, excepto los servicios asociados con el tratamiento de la obesidad mórbida como parte de un plan de
tratamiento aprobado por el plan de salud.
Medicamentos recetados para perder o aumentar peso.
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
Vacunas únicamente para viajes al extranjero.
Cuidado de rutina de los pies, como el cuidado higiénico.
Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, lesionados o planos, corte de uñas o remoción de durezas y callosidades
de los dedos de los pies (esto no aplica a la remoción de raíces de uñas o tratamientos quirúrgicos de enfermedades
subyacentes a las durezas, callosidades o uñas encarnadas).
Reemplazo o reparación de dispositivos protésicos y equipo médico duradero debido a mala utilización, abuso o
pérdida, cuando hayan sido confirmados por el miembro o el prestador.
Calzado ortopédico corrector.
Artículos de conveniencia personal.
Medicamentos sin receta.
Ortótica utilizada principalmente con fines atléticos o recreativos.
Cuidado de custodia (cuidado que asiste al niño en las actividades de la vida cotidiana, como ayuda para caminar,
entrar y salir de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, utilizar el sanitario, preparación de una dieta especial y
supervisión de medicamentos usualmente administrados por el paciente mismo o por uno de los padres. Este
cuidado no requiere la atención constante del personal médico o paramédico capacitado). Esta exclusión no se aplica
a un hospicio.
Administración y cuidado del hogar.
Servicios y atención en centros públicos para enfermedades que la ley federal, estatal o local exige que se brinden
en un centro público, o atención que sea suministrada mientras se está bajo custodia de autoridades legales.
Servicios o suministros recibidos de una enfermera, que no requieren la habilidad y capacitación de esta.
Entrenamiento de la visión y terapia de la visión.
El reembolso de los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o del habla en escuelas no está cubierto, excepto
cuando lo haya ordenado un médico o el proveedor de cuidado primario.
Gastos no médicos del donante.
Gastos realizados como donante de un órgano cuando la persona que recibe la donación no está cubierta por este
plan de salud.
Cobertura cuando viaja fuera de los Estados Unidos y los territorios de los Estados Unidos (incluidos Puerto Rico, las
Islas Vírgenes de los Estados Unidos, la Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana).
Sus costos de desembolso
¿Cuánto debo pagar por mi atención médica o la de mi hijo?
Tal vez usted deba pagar un copago cuando usted o su hijo obtienen ciertos servicios cubiertos. Para obtener una lista
completa de los montos pagaderos, consulte la tabla de copagos a continuación. En su tarjeta de identificación (ID) o la
de su hijo encontrará su monto de copago.
¿Qué son los copagos? ¿Cuánto cuestan y cuándo debo pagarlos?
En la tabla que aparece a continuación encontrará una lista de los copagos de CHIP de acuerdo con los ingresos de su
familia. Los copagos se pagan al médico o a la farmacia en el momento del servicio. No se pagan copagos por visitas
para atención a niños sanos ni por vacunas. No se aplican copagos a los miembros de CHIP Perinate Newborn.
En su tarjeta de identificación o la de su hijo figuran los copagos que usted debe pagar. Muestre su tarjeta de
identificación o la de su hijo cuando visite el consultorio, la sala de emergencias (ER) o cuando le surtan una receta.
21
Tabla de copagos para miembros de CHIP
Niveles federales
de pobreza (Federal
Poverty Levels,
FPL)
Visitas
al
consultorio
Visitas a la
sala de
emergencias
Internación en
hospital
Medicamentos con receta
(genéricos)
Medicamentos con
receta (de
marca)
Límite anual de
gastos por plazo
de cobertura
Nativos
americanos y
nativos de Alaska
$0
$0
$0
$0
$0
$0
100 % o menos
$3
$3
$15
$0
$3
5 % de los
ingresos netos de
la familia
Del 101 % al 150 %
$5
$5
$35
$0
$5
5 % de los
ingresos netos de
la familia
Del 151 % al 185 %
$20
$75
$75
$10
$35
5 % de los
ingresos netos de
la familia
Del 186 % al 200 %
$25
$75
$125
$10
$35
5 % de los
ingresos netos de
la familia
¿Cuáles son los beneficios de CHIP Perinatal?
Aetna Better Health brinda los beneficios de CHIP Perinatal como se describe abajo. No existe un máximo de por vida en
beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de inscripción de 12 meses o de por vida se aplican a ciertos
servicios, tal como se especifica en el siguiente cuadro.
Los copagos no se aplican a los miembros de CHIP Perinate Newborn de Aetna Better Health.
¿Cómo obtengo estos servicios para mi hijo?
Debe consultar al proveedor de cuidado primario de su hijo para informarse sobre los servicios médicos. Si desea
obtener más detalles sobre cómo obtener estos u otros servicios, visite el sitio en Internet (www.aetnamedicaid.com) o
llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo.
¿Qué beneficios recibe mi bebé al nacer?
Su bebé recibirá los mismos beneficios que todos los demás miembros de CHIP, excepto que no tendrá copagos
mientras esté en
CHIP Perinatal.
¿Existen limitaciones para alguno de los servicios cubiertos?
No existe un máximo de por vida en beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de 12 meses o de por
vida se aplican a ciertos servicios, tal como se especifica en el siguiente cuadro.
22
Beneficio cubierto
Servicios hospitalarios para
pacientes internos en hospital
general de agudos y por
rehabilitación
Los servicios incluyen lo siguiente:
 Servicios de un médico o proveedor
suministrados por el hospital.
 Comida y habitación semiprivada (o
privada si fuera médicamente necesario y
estuviera certificado por el médico
tratante).
 Atención de enfermería en general.
 Servicio especial de enfermería en casos
médicamente necesarios.
 Servicios y unidad de cuidados intensivos.
 Comidas y dietas especiales de los
pacientes.
 Quirófano, sala de recuperación y otras
salas de tratamiento.
 Anestesia y su administración
(componente técnico del centro).
 Vendajes quirúrgicos, bandejas, yesos,
férulas.
 Medicamentos, medicinas y productos
biológicos.
 Sangre o productos derivados de la
sangre que no se suministran en forma
gratuita al paciente y su administración.
 Radiografías, imágenes y otras pruebas
radiológicas (componente técnico del
centro).
 Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico del centro).
 Exámenes de diagnóstico con máquinas
(EEG, EKG, etc.).
 Servicios de oxígeno y terapia de
inhalación.
 Radioterapia y quimioterapia.
 Acceso a centros perinatales de nivel III
designados por el DSHS o a hospitales
que cumplen con niveles de atención
equivalentes.
 Servicios médicos y centros dentro o fuera
de la red para una madre y su(s) recién
nacido(s) por lo menos durante las 48
horas siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y las 96 horas siguientes a
un parto por cesárea sin complicaciones.
 Servicios hospitalarios, médicos y otros
servicios relacionados, como la anestesia,
que estén asociados con la atención
dental.
 Implantes quirúrgicos.
 Otros dispositivos artificiales, incluidos los
implantes quirúrgicos.
 Los servicios de internación para una
Limitaciones

Se requiere autorización para
atención que no es de emergencia
y para la estabilización posterior a
una enfermedad de emergencia.

Se requiere autorización para los
servicios de médicos o centros
dentro o fuera de la red para una
madre y su(s) recién nacido(s)
después de las 48 horas
siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y las 96 horas
siguientes a un parto por cesárea
sin complicaciones.
23
Copagos
Ninguno
Beneficio cubierto


Limitaciones
Copagos
mastectomía y reconstrucción del seno
incluyen los siguientes:
- todas las etapas de la reconstrucción
del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno
para otorgar una apariencia simétrica;
- tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
Los dispositivos implantables están
cubiertos por los servicios para pacientes
internos y externos, y no cuentan para el
límite del período de 12 meses del DME.
Los servicios ortodónticos pre y
postquirúrgicos para el tratamiento
médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención
quirúrgica, y suministrados como parte de
un plan de tratamiento propuesto y
claramente descrito para tratar lo
siguiente:
- labio leporino o paladar hendido;
- malformaciones craneofaciales
congénitas o defectos óseos
traumáticos graves;
o
- asimetría facial grave
secundaria a defectos óseos;
enfermedades sindrómicas
congénitas; crecimiento de tumores o
su tratamiento.
Centros de enfermería
especializada
(incluye hospitales para
rehabilitación)

Se requiere autorización y
prescripción médica.

Sesenta días durante un
período límite de 12 meses.

Se puede requerir autorización
previa y prescripción médica.
Ninguno
Los servicios incluyen los siguientes, entre
otros:
 Habitación semiprivada y comida.
 Servicios de enfermería periódicos.
 Servicios de rehabilitación.
 Suministros médicos y utilización de
dispositivos y equipos proporcionados por
el centro.
Hospital para pacientes
ambulatorios, hospital de
rehabilitación integral para
pacientes ambulatorios, clínica
(incluido un centro de salud) y
centro de atención médica para
pacientes ambulatorios
Los servicios incluyen, entre otros, los
24
Ninguno
Beneficio cubierto
Limitaciones
siguientes servicios suministrados en una
clínica hospitalaria o sala de emergencias,
una clínica o un centro de salud, en el
departamento de emergencias de un hospital
o ámbito de atención de salud para pacientes
ambulatorios:
 Radiografías, imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico).
 Servicios de laboratorio y patología
(componente técnico).
 Exámenes de diagnóstico con máquinas.
 Servicios en centros de cirugía
ambulatorios.
 Medicamentos, medicinas y productos
biológicos.
 Yesos, férulas, vendajes.
 Servicios de salud preventiva.
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del
habla.
 Diálisis renal.
 Servicios respiratorios.
 Radioterapia y quimioterapia.
 Sangre o productos derivados de la
sangre que no se suministran en forma
gratuita al paciente y su administración.
 Centros y servicios médicos relacionados,
como la anestesia, que estén asociados
con la atención dental, cuando se
suministren en centros de cirugía
ambulatorios habilitados.
 Implantes quirúrgicos.
 Otros dispositivos artificiales, incluidos los
implantes quirúrgicos.
 Los servicios ambulatorios suministrados
en un hospital ambulatorio o centro de
atención de salud ambulatorio para una
mastectomía o reconstrucción del seno,
según resulte clínicamente adecuado,
incluyen:
- todas las etapas de la reconstrucción
del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno
para otorgar una apariencia simétrica;
- tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
linfedemas.
 Los dispositivos implantables están
cubiertos por los servicios para pacientes
internos y externos, y no cuentan para el
límite del período de 12 meses del DME.
 Los servicios ortodónticos pre y
postquirúrgicos para el tratamiento
médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención
quirúrgica, y suministrados como parte de
un plan de tratamiento propuesto y
claramente descrito para tratar lo
25
Copagos
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos
siguiente:
- labio leporino o paladar hendido;
- malformaciones craneofaciales
congénitas o defectos óseos
traumáticos graves;
- asimetría facial grave secundaria a
defectos óseos, enfermedades
sindrómicas congénitas o crecimiento
de tumores o su tratamiento.
Servicios profesionales de
médicos y ayudantes médicos
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
 Exámenes a niños sanos y servicios de
salud preventiva recomendados por la
Academia Americana de Pediatría, entre
ellos, exámenes de ojos y de audición, y
vacunas.
 Visitas al consultorio del médico, servicios
de internación y ambulatorios.
 Laboratorio, radiografías, imágenes y
servicios de patología, incluso
componentes técnicos o interpretación
profesional.
 Medicamentos, productos biológicos y
materiales administrados en el consultorio
del médico.
 Pruebas de alergias, sueros e
inyecciones.
 Componente profesional (ambulatorio/en
internación) de los servicios quirúrgicos,
entre ellos:
- cirujanos y asistentes de cirujano para
procedimientos quirúrgicos, incluida la
atención de seguimiento adecuada;
- anestesia administrada por un médico
(que no sea el cirujano) o una CRNA;
- segunda opinión quirúrgica;
- cirugía que se realiza en el día en un
hospital, sin tener que quedarse a
pasar la noche;
- procedimientos de diagnóstico
invasivos, como los exámenes
endoscópicos.
 Servicios médicos en hospital (incluso
componentes técnicos y de interpretación
realizados por el médico).
 Los servicios médicos y profesionales
para una mastectomía y reconstrucción
del seno incluyen lo siguiente:
- todas las etapas de la reconstrucción
del seno afectado;
- cirugía y reconstrucción del otro seno
para otorgar una apariencia simétrica;
- tratamiento de complicaciones físicas
de la mastectomía y tratamiento de
Puede requerir autorización para las
remisiones a especialistas, cuando se
trata de una remisión de un PCP a un
especialista dentro de la red.
Se requiere autorización para todas las
remisiones a especialistas fuera de la
red.
26
Ninguno
Beneficio cubierto



Limitaciones
Copagos
linfedemas.
Servicios médicos y centros dentro o fuera
de la red para una madre y su(s) recién
nacido(s) por lo menos durante las 48
horas siguientes a un parto vaginal sin
complicaciones y las 96 horas siguientes a
un parto por cesárea sin complicaciones.
Servicios médicos que sean médicamente
necesarios para apoyar a un dentista que
brinda servicios dentales a un miembro de
CHIP, como la anestesia general o la
sedación intravenosa.
Los servicios ortodónticos pre y
postquirúrgicos para el tratamiento
médicamente necesario de anomalías
craneofaciales que requieren intervención
quirúrgica, y suministrados como parte de
un plan de tratamiento propuesto y
claramente descrito para tratar:
- labio leporino o paladar hendido;
- malformaciones craneofaciales
congénitas o defectos óseos
traumáticos graves;
- asimetría facial grave secundaria a
defectos óseos, enfermedades
sindrómicas congénitas o crecimiento
de tumores o su tratamiento.
Servicios prestados por una
enfermera obstetra certificada o un
médico en un centro de maternidad
con licencia
Se cubren servicios suministrados a
un recién nacido inmediatamente
después del parto.
Ninguno
Equipo médico duradero (DME),
dispositivos protésicos y
suministros médicos desechables
Se puede requerir autorización previa
y prescripción médica.
 Límite de $20,000 durante un
período de 12 meses para DME,
prótesis, dispositivos y suministros
médicos desechables (el equipo y
los suministros para diabéticos no
se cuentan para este límite).
Ninguno
Los servicios cubiertos incluyen lo siguiente: el
equipo médico duradero (equipo que puede
soportar un uso constante, y que se utiliza
principal y habitualmente con propósitos
médicos; generalmente no le es útil a una
persona que no tiene enfermedades, lesiones
o incapacidades, y es apropiado para su uso
en el hogar), incluye dispositivos y suministros
que son médicamente necesarios e
indispensables para una o más actividades de
la vida cotidiana, y son adecuados para
ayudar en el tratamiento de una enfermedad,
e incluyen, entre otros, los siguientes:
 Aparatos ortóticos y ortótica.
 Dispositivos dentales.
 Dispositivos protésicos tales como ojos y
extremidades artificiales, aparatos
ortopédicos y prótesis de seno externas.
 Anteojos y lentes de contacto protésicos
para el manejo de enfermedades
27
Beneficio cubierto


Limitaciones
oftalmológicas graves.
Audífonos.
Suministros médicos desechables
para diagnósticos, entre ellos, fórmulas
especiales y suplementos alimenticios
recetados específicamente para
diagnósticos. (Consulte el anexo A).
Servicios de salud comunitarios y
domiciliarios

Se requiere autorización previa y
prescripción médica.
Los servicios que se brindan en el domicilio o
en la comunidad incluyen, entre otros, lo
siguiente:
 Infusión en el domicilio.
 Terapia respiratoria.
 Visitas para servicio privado de enfermería
(RN, LVN).
 Visitas de enfermería especializada
establecidas para propósitos de atención
domiciliaria (pueden incluir una RN o
LVN).
 Ayuda domiciliaria cuando está incluida
como parte de un plan de atención
durante un período en el que se han
aprobado las visitas especializadas.
 Fisioterapia, terapia del habla y
ocupacional.

Con estos servicios no se
pretende reemplazar ni relevar al
cuidador del NIÑO.
Las visitas de enfermería
especializada se realizan de
manera intermitente y no tienen la
finalidad de suministrar servicios
de enfermería especializada las 24
horas del día.
Con estos servicios no se
pretende reemplazar los servicios
para pacientes internados o de
enfermería especializada que se
brindan las 24 horas del día.
Servicios de salud mental para
pacientes internos

Servicios de salud mental, incluidos aquellos
para enfermedad mental grave,
proporcionados en un hospital psiquiátrico
independiente, unidades psiquiátricas de
hospitales de atención general de agudos y
centros operados por el estado, lo cual
incluye, entre otros:

Copagos


Ninguno
No se requiere la remisión del PCP.
Cuando un tribunal de jurisdicción
competente ordena los servicios
psiquiátricos para pacientes
internos según lo estipulado por
los Capítulos 573 y 574 del Código
de Salud y Seguridad de Texas,
referidos a internaciones en
centros psiquiátricos ordenadas
por un tribunal, la orden del
tribunal sirve como determinación
vinculante de necesidad médica.
Cualquier modificación o
terminación de servicios debe
presentarse ante el tribunal con
jurisdicción sobre la materia para
tomar una determinación.
Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.
Servicios de salud mental para
pacientes ambulatorios
Se requiere autorización previa
para servicios que no son de
emergencia.
Ninguno

Se puede requerir autorización
previa.
28
Ninguno
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos
No se requiere la remisión del PCP.
Los servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios, incluidas las enfermedades
mentales graves incluyen, entre otros:
Las visitas pueden proporcionarse en una
gran variedad de ámbitos comunitarios
(incluida la escuela y el hogar) o en un centro
operado por el estado.

Pruebas psicológicas y neuropsicológicas.

Administración de medicamentos.

Tratamientos de rehabilitación diurnos.

Servicios de tratamiento residencial
(hospitalización parcial o tratamiento de
rehabilitación diurno).

Cuando un tribunal de jurisdicción
competente ordena los servicios
psiquiátricos para pacientes
ambulatorios según lo estipulado por
los Capítulos 573 y 574 del Código de
Salud y Seguridad de Texas, referidos
a internaciones en centros
psiquiátricos ordenadas por un
tribunal, la orden del tribunal sirve
como determinación vinculante de
necesidad médica. Cualquier
modificación o terminación de
servicios debe presentarse ante el
tribunal con jurisdicción sobre la
materia para tomar una determinación.

Un profesional calificado en salud
mental (servicios comunitarios)
(QMHP-CS) está definido por el
Departamento Estatal de Servicios
de Salud de Texas (DSHS) en el
Código Administrativo de Texas
(T.A.C.), título 25, parte I, capítulo
412, subcapítulo G, división 1, (§
412.303[31]). Los QMHP-CS
deben ser proveedores que
trabajen a través de la autoridad
local de salud mental contratada
por el DSHS o una entidad
independiente contratada por el
DSHS. Los QMHP-CS deben estar
supervisados por un profesional o
médico de salud mental
matriculado y deben brindar
servicios de conformidad con los
estándares de DSHS. Dichos
servicios incluyen la capacitación
de habilidades individuales y
grupales (que pueden ser
componentes de intervenciones
como tratamiento diurno y
servicios domiciliarios), la
educación del paciente y de la
familia, y los servicios de crisis.

Se requiere autorización
previa para servicios que no son
de emergencia.
Capacitación de habilidades (desarrollo de
habilidades psicoeducacionales).
Servicios de tratamiento de
paciente interno por abuso de
sustancias
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:

Servicios de tratamiento residencial o con
internación por abuso de sustancias,
como la desintoxicación y estabilización
No se requiere la remisión del PCP.
29
Ninguno
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos
de crisis, y programas residenciales de
rehabilitación las 24 horas del día.
Servicios de tratamiento para
pacientes ambulatorios por abuso
de sustancias

Se puede requerir autorización
previa.
Ninguno
No se requiere la remisión del PCP.
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
 Los servicios preventivos y de
intervención que son suministrados por
proveedores médicos y no médicos, como
exámenes, evaluaciones y remisiones por
trastornos de dependencia química.
 Servicios intensivos para pacientes
ambulatorios.
 Hospitalización parcial.
 Los servicios intensivos para pacientes
ambulatorios se definen como un servicio
no residencial organizado, que brinda
terapia estructurada individual y grupal,
servicios educativos y capacitación de
habilidades para la vida, que consiste en
por lo menos 10 horas por semana
durante cuatro a doce semanas, pero
menos de 24 horas por día.
 El servicio de tratamiento ambulatorio se
define como un servicio que comprende
por lo menos una o dos horas por semana
en las que se suministra terapia
estructurada individual o grupal, servicios
educativos y capacitación de habilidades
para la vida.
Servicios de rehabilitación

Se requiere autorización previa y
prescripción médica.
Ninguno
Servicios de atención en hospicio

Ninguno
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
 Atención paliativa, incluidos servicios
médicos y de apoyo para aquellos niños a
los que les quedan seis meses o menos
de vida, para mantener el bienestar de los
pacientes durante los últimos meses y las
últimas semanas antes de su
fallecimiento.
 Los servicios de tratamiento, incluido el

Se requiere autorización y
prescripción médica.
Los servicios se aplican de
acuerdo con el diagnóstico del
centro para enfermos terminales.
Hasta un máximo de 120 días
cuando hay una expectativa de
vida de 6 meses.
Los pacientes que eligen los
servicios en centros para enfermos
terminales pueden cancelarlos en
cualquier momento.
Los servicios de habilitación (el proceso de
suministrarle al niño los medios para que
alcance los puntos clave de desarrollo
adecuados para su edad a través de terapia o
tratamiento) y rehabilitación incluyen, entre
otros, los siguientes:
 Fisioterapia, terapia ocupacional y del
habla.
 Evaluación del desarrollo.


30
Beneficio cubierto
Limitaciones
Copagos
tratamiento relacionado con una
enfermedad terminal, no se ven afectados
si se eligen los servicios de atención en
centros para enfermos terminales.

Servicios de emergencia, incluidos
servicios de emergencia en
hospital, servicios médicos y de
ambulancia

Los servicios de posestabilización
no requieren autorización.
Ninguno

Se requiere autorización.
Ninguno
El plan de salud no puede requerir
autorización como condición de pago para
enfermedades de emergencia o trabajo de
parto y parto.
Los servicios cubiertos incluyen, entre otros,
los siguientes:
 Los servicios de emergencia que se basan
en lo que una persona prudente no
especializada definiría como enfermedad
de emergencia.
 La sala del departamento de emergencias
del hospital, servicios auxiliares y servicios
médicos las 24 horas del día, los 7 días de
la semana, brindados por proveedores
dentro y fuera de la red.
 Exámenes médicos de detección.
 Servicios de estabilización.
 Acceso a centros de trauma de nivel I y II
designados por el DSHS u hospitales que
satisfacen los niveles de atención
equivalentes para servicios de
emergencia.
 Transporte de emergencia por tierra, aire
y agua.
 Servicios dentales de emergencia,
limitados a mandíbula fracturada o
dislocada, lesiones traumáticas en los
dientes y extracción de quistes.
Trasplantes
Los servicios incluyen, entre otros, los
siguientes:
 La utilización de pautas de la FDA
actualizadas, todos los trasplantes de
órganos y tejidos humanos no
experimentales y todas las clases de
trasplantes de córnea, médula ósea y
células madre periféricas no
experimentales, incluidos los gastos
médicos del donante.
31
Beneficio cubierto
Beneficio para la visión
Los servicios incluyen lo siguiente:
 Un examen de los ojos para determinar la
necesidad de lentes correctivos y su
prescripción en un período de 12 meses,
sin autorización.
 Un par de anteojos no protésicos en un
período de 12 meses.
Servicios de quiropráctico
Limitaciones
El plan de salud puede limitar, en la
medida de lo razonable, el costo de los
marcos/lentes.
 No se requiere autorización para
lentes de protección y de
policarbonato cuando son
médicamente necesarios como
parte de un plan de tratamiento de
enfermedades de los ojos que
están cubiertas.
Ninguno
No se requiere autorización para
doce visitas en un período límite
de 12 meses (independientemente
de la cantidad de servicios o de las
modalidades que se suministran
en una visita).
Las visitas adicionales no
requieren autorización.
No se requiere autorización.
El plan de salud define los
programas que están aprobados
por el plan.
Puede estar sujeto a
requerimientos del formulario.
Ninguno
Estos servicios incluyen servicios
de información a la comunidad,
manejo de casos, coordinación de
atención y remisión a servicios
comunitarios.
Ninguno

Los servicios cubiertos no requieren
prescripción médica y están limitados a la
subluxación espinal.

Programa para dejar de fumar


Cubierto hasta $100 en un período límite de 12
meses para un programa aprobado por el plan. 
Servicios de manejo de casos y de
coordinación de atención
Copagos

Servicios de valor agregado
Ninguno
Ninguno
 Línea de enfermería
Los miembros de Aetna CHIP Perinate
Newborn tienen acceso a la línea de
enfermería de Aetna (Informed Health Line),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los servicios provistos son los siguientes:
- Respuestas a preguntas sobre atención de
salud.
- Información general sobre salud.
- Evaluación de síntomas actuales.
- Asesoramiento sobre atención domiciliaria, si
corresponde.
- Instrucciones para llegar al centro de
atención más adecuado.
Se proporcionan servicios de traducción de
idiomas para los miembros que no hablen
inglés.
32
¿Qué servicios no están cubiertos?
Los servicios que no están cubiertos por CHIP Perinate Newborn se denominan "exclusiones" y se encuentran enumerados a
continuación.
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Los tratamientos de infertilidad o los servicios reproductivos, ambulatorios o en hospital, distintos del
cuidado prenatal, el trabajo de parto y el parto, y el cuidado relacionado con enfermedades, condiciones o
anomalías relacionadas con el aparato reproductor.
Medicamentos anticonceptivos recetados únicamente con fines de atención de salud reproductiva primaria y
preventiva (es decir, no pueden ser recetados para la planificación familiar).
Elementos para comodidad personal, entre los que se incluyen kits de cuidado personal suministrados
durante la admisión en hospital, teléfono, televisión, fotografías del bebé recién nacido, comidas para las
visitas del paciente y otros artículos que no se requieren para el tratamiento específico de una enfermedad o
lesión.
Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos u otros procedimientos o servicios de atención de salud,
experimentales o en investigación, que generalmente no se utilizan ni se reconocen dentro de la comunidad
médica. Esta exclusión constituye una determinación adversa y es elegible para una revisión por parte de
una organización de revisión independiente (según se describe en D, “Revisión externa realizada por una
organización de revisión independiente”).
Tratamiento o evaluaciones requeridos por terceros, por ejemplo, aquellos para escuelas, empleos,
autorizaciones de vuelo, campamentos, seguros o tribunales.
Servicios privados de enfermería cuando son realizados durante una internación o en un centro de
enfermería especializada.
Dispositivos mecánicos para reemplazar órganos, por ejemplo, un corazón artificial.
Servicios y suministros hospitalarios cuando la internación se deba únicamente a propósitos de exámenes de
diagnóstico, a menos que hayan sido previamente autorizados por el plan de salud.
Examen de próstata y mamografía.
Cirugía electiva para corregir la visión.
Procedimientos gástricos para perder peso.
Cirugía cosmética y servicios con fines únicamente cosméticos.
Dispositivos dentales con fines únicamente cosméticos.
Servicios fuera de la red que no están autorizados por el plan de salud, excepto la atención de emergencia y
los servicios médicos para una madre y su(s) recién nacido(s), por lo menos durante las 48 horas siguientes
a un parto vaginal sin complicaciones y 96 horas siguientes a un parto por cesárea sin complicaciones.
Servicios, suministros, reemplazos o suplementos alimenticios proporcionados para el control del peso o el
tratamiento de la obesidad, excepto los servicios asociados con el tratamiento de la obesidad mórbida como
parte de un plan de tratamiento aprobado por el plan de salud.
Medicamentos recetados para aumentar o perder peso.
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
Vacunas únicamente para viajes al extranjero.
Cuidado de rutina de los pies, como el cuidado higiénico (el cuidado de rutina de los pies no incluye el
tratamiento de lesiones o complicaciones que se deban a la diabetes).
Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, lesionados o planos, corte de uñas o remoción de durezas y
callosidades de los dedos de los pies (esto no aplica a la remoción de raíces de uñas o tratamientos
quirúrgicos de enfermedades subyacentes a las durezas, callosidades o uñas encarnadas).
Reemplazo o reparación de dispositivos protésicos y equipo médico duradero debido a mala utilización,
abuso o pérdida, cuando hayan sido confirmados por el miembro o el prestador.
Calzado ortopédico corrector.
Artículos para comodidad personal.
Medicamentos sin receta.
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Ortótica utilizada principalmente con fines atléticos o recreativos.
Cuidado de custodia (cuidado que asiste al niño en las actividades de la vida cotidiana, como ayuda para
caminar, entrar y salir de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, utilizar el sanitario, preparación de una
dieta especial y supervisión de medicamentos usualmente administrados por el paciente mismo o por uno de
los padres. Este cuidado no requiere la atención constante del personal médico o paramédico capacitado).
Esta exclusión no se aplica a un hospicio.
Administración y cuidado del hogar.
Servicios y atención en centros públicos para padecimientos que la ley federal, estatal o local exige que se
brinden en un centro público, o atención que sea suministrada mientras se está bajo custodia de autoridades
legales.
Servicios o suministros recibidos de una enfermera, que no requieren la habilidad y capacitación de esta.
Entrenamiento de la visión y terapia de la visión.
El reembolso de los servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o del habla en escuelas no está cubierto,
excepto cuando lo haya ordenado el médico o el PCP.
Gastos no médicos del donante.
Gastos realizados como donante de un órgano cuando la persona que recibe la donación no está cubierta por
este plan de salud.
Cobertura cuando viaja fuera de los Estados Unidos y los territorios de los Estados Unidos (incluidos Puerto
Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, la Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y
Samoa Americana).
¿Qué son los copagos? ¿Cuánto cuestan y cuándo debo pagarlos?
Los copagos se pagan al médico o a la farmacia en el momento del servicio. No se aplican copagos a los miembros
de CHIP Perinate Newborn.
Medicamentos
¿Qué tengo que hacer para que surtan mis recetas o las de mi hijo?
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que el médico dice que necesita. Su médico o el de su hijo le dará una
receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento con receta por usted.
Las exclusiones son, entre otras: medicamentos anticonceptivos recetados solo para propósitos de la prevención de
embarazo y medicamentos para aumentar o perder peso.
Es posible que tenga que hacer un copago por cada receta surtida, según sus ingresos.
¿Con quién me comunico si tengo problemas para obtener medicamentos para mí o para mi hijo?
Si tiene problemas para obtener sus medicamentos, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación o la de su hijo.
¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el médico pidió para mí o para mi hijo?
Si no se puede localizar al médico para que apruebe un medicamento con receta, es posible que le den un suministro de
emergencia para 3 días de su medicamento o el de su hijo.
Llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) para que la ayuden a obtener o
volver a surtir los medicamentos.
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos o los de mi hijo?
Si pierde sus medicamentos, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo.
34
¿Cómo encuentro una farmacia de la red?
Puede encontrar una farmacia de la red de la siguiente manera:
¡ Visite nuestro sitio en Internet, www.aetnamedicaid.com y luego busque una farmacia en su área.
¡ Comuníquese con Servicios para Miembros llamando gratis al 1-800-359-5613. Pídale al representante que la
ayude a encontrar una farmacia de la red en su área.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?
Las recetas que se surtan en farmacias que no sean de la red de Aetna Better Health no estarán cubiertas. Todas las
recetas deben surtirse en una farmacia de la red.
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?
Deberá llevar la receta que su médico o el de su hijo les dio. También necesitará mostrar su tarjeta de identificación del
plan de Aetna Better Health o la de su hijo.
¿Qué pasa si necesito que me envíen los medicamentos?
Si usted o su hijo toman un medicamento por un padecimiento médico continuo, pueden recibir los medicamentos por
correo en su hogar. La farmacia de servicio por correo es CVS Caremark.
Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos en la puerta de su casa. Puede programar cuándo volverá a surtir sus
medicamentos y preguntarle al farmacéutico cualquier duda que tenga. Estas son algunas de las características del envío
a domicilio.
•
•
•
Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad.
Puede volver a surtir sus medicamentos por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el
servicio de surtido automático.
Puede llamar al farmacéutico por teléfono.
Es fácil comenzar a utilizar el servicio por correo
Elija UNA de las siguientes tres maneras de usar el servicio por correo para recibir un medicamento que usted o su hijo
toman de manera continua:
¡
®
Llame al número gratuito de FastStart al 1-800-875-0867, de lunes a viernes,
de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (hora del centro). Un representante le informará cuáles de sus recetas o las de su hijo
pueden surtirse a través de la farmacia de servicio por correo CVS Caremark. CVS Caremark solicitará luego a su
médico o al de su hijo que le haga una receta y le enviará el medicamento a usted por correo.
Al llamar, asegúrese de tener a mano lo siguiente:
•
•
•
Su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health o la de su hijo.
El nombre, apellido y teléfono de su médico o el de su hijo.
Su información de pago y dirección postal o la de su hijo.
¡
Ingrese en www.caremark.com/faststart . El uso de Internet es una manera rápida y sencilla de comenzar a utilizar el
servicio por correo. Una vez que haya brindado la información solicitada, CVS Caremark le solicitará una nueva
receta a su médico o al de su hijo. Si todavía no se ha registrado en www.caremark.com , asegúrese de tener a
mano su tarjeta de identificación de miembro o la de su hijo cuando se registre por primera vez.
¡
Complete y envíe un formulario de solicitud de servicio por correo. Si ya tiene una receta, puede enviarla a CVS
Caremark junto con un formulario de solicitud de servicio por correo completo. Si no tiene un formulario de solicitud,
puede imprimir uno en línea o pedirlo llamando gratis al 1-855-271-6603.
¡
Al completar el formulario, tenga a mano la siguiente información:
•
•
Su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health o la de su hijo.
Su dirección postal completa o la de su hijo, incluido el código postal.
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•
•
•
•
El nombre, apellido y teléfono de su médico o el de su hijo.
Una lista de las alergias y otros padecimientos médicos que tengan usted o su hijo.
Su número de tarjeta de crédito o débito. También puede pagar con cheque, cheque electrónico, Bill Me Later® o
giro postal. Si desea más información sobre los copagos, llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959
(Bexar).
La receta original que le dio su médico o el de su hijo.
Si usted o su hijo necesitan que le surtan una receta de inmediato, pídale al médico que le haga dos recetas para el
medicamento a largo plazo que deben tomar usted o su hijo:
•
•
una para un suministro a corto plazo (hasta 30 días) que pueda surtirse en una farmacia que participe en la
red; y
una para el suministro máximo que permita el plan, y las veces que deba volver a surtirlos según sea necesario.
Adjunte esta receta al formulario de solicitud de servicio por correo.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita un medicamento sin receta para CHIP?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP o los de su hijo. Si usted o
su hijo necesitan un medicamento sin receta, tendrá que pagar por él.
¿Qué hago si yo necesito o mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de 34 días?
La farmacia no puede darle más del medicamento de lo que usted o su hijo necesita para los próximos 34 días. Si tiene
otras preguntas, llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué hago si yo necesito o mi hija necesita píldoras anticonceptivas?
La farmacia no puede darle a usted ni a su hija píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo. Solo puede
obtenerlas si son para tratar un padecimiento médico.
Servicios para la visión
¿Cómo obtengo servicios de cuidado de ojos para mi hijo?
Block Vision le brinda servicios para la visión, como exámenes y anteojos. Block Vision los ayudará a usted o a su hijo a
recibir la atención que necesitan mientras coordina con nosotros.
Si usted o su hijo necesitan servicios para la visión, comuníquese con Block Vision al 1-800-879-6901.
Servicios dentales
¿Cómo obtengo servicios dentales para mi hijo?
El plan dental de CHIP de su hijo ofrece servicios dentales, entre ellos, servicios que previenen las caries y servicios para
arreglar los problemas dentales. Llame al plan dental del niño para aprender más sobre los servicios dentales que ofrecen.
Aetna Better Health cubre los servicios dentales de emergencia que su hijo reciba en el hospital. Esto incluye servicios que el
médico brinda y otros servicios que necesite, como la anestesia.
Límite de costo compartido
¿Qué son los límites de costo compartido?
La Guía para miembros que le enviamos cuando se unió al Programa CHIP incluye un formulario para ayudarla a llevar
un registro de sus gastos de CHIP. Para asegurarse de no superar su límite de costo compartido, por favor enumere sus
gastos de CHIP en este formulario. La carta de bienvenida del paquete de inscripción le informa cuándo puede devolver
por correo este formulario a CHIP. Si pierde su carta de bienvenida, comuníquese con la línea de ayuda de CHIP al 1-
36
800-647-6558. Allí le informarán cuál es su límite de costo compartido. No se requieren copagos para los miembros de
CHIP Perinate Newborn.
Cuando llegue al límite anual por plazo de cobertura, envíe el formulario al agente de inscripción de CHIP y ellos nos lo
notificarán. Nosotros le enviaremos una nueva tarjeta de identificación de miembro. Esta nueva tarjeta indicará que no
debe realizar ningún copago cuando su hijo reciba servicios. Si necesita ayuda para entender los copagos, visite nuestro
sitio en Internet, www.aetnamedicaid.com o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la
de su hijo.
Facturación del proveedor
¿Qué pasa si recibo una factura de mi médico? ¿A quién llamo? ¿Qué información debo tener?
Como padre, madre o tutor, usted debe pagar todos los copagos necesarios para que su hijo reciba atención. Si cree que
no debería haber recibido una factura o necesita ayuda para comprender la factura, llámenos al número gratuito que se
encuentra en la tarjeta de identificación de su hijo. Le explicaremos las dudas que tenga con respecto a dicha factura.
Podemos llamar al consultorio del médico para explicarle los beneficios de su hijo. También podemos ayudarla a
organizar el pago de la factura. Cuando nos llame, tenga con usted la tarjeta de identificación de su hijo y la factura del
médico. Necesitaremos esta información para poder ayudarla con más rapidez.
¿Qué beneficios adicionales recibe un miembro de Aetna Better Health?
Los miembros de Aetna Better Health reciben los siguientes servicios de valor agregado y beneficios suplementarios:
Servicios de valor agregado

Informed Health Line (Línea de Salud Informada): 1-800-556-1555. Puede hablar con una enfermera las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. La enfermera puede responderle preguntas y ayudarla a tomar decisiones relacionadas
con sus necesidades de salud. Solo su médico puede darle consejos médicos o medicamentos. Las enfermeras de
Informed Health pueden brindarle información referida a más de 5,000 temas de salud. Comuníquese en primer lugar
con su médico si tiene preguntas o inquietudes acerca de sus necesidades de atención médica.
Exámenes físicos para la práctica de deportes: los miembros de Aetna Better Health pueden obtener un examen físico para la
práctica de deportes por año.
•
Programa para dejar de fumar: Aetna Better Health ofrecerá beneficios para dejar de fumar, incluida la evaluación y el
asesoramiento, para los miembros de CHIP de 12 años de edad y mayores. Se ofrecerán productos de reemplazo de la
nicotina a los miembros de CHIP de 18 años de edad y mayores solo si los receta un médico.
•
Programa de control de peso: Aetna Better Health ofrecerá programas de control de peso, incluido el asesoramiento
familiar con un nutricionista o dietista, para miembros no embarazadas de 12 a 19 años de edad.
•
Programa de lentes de contacto: Aetna Better Health ofrecerá a los miembros de 12 a 18 años de edad un beneficio
para lentes de contacto, que incluye un examen de adaptación, con beneficios adicionales que se aplicarán a la
compra de lentes de contacto para corregir la visión.
•
Programa Promise (solo miembros de CHIP): Aetna Better Health ofrecerá un programa de recompensas a
aquellas mujeres embarazadas que completen por lo menos 10 visitas prenatales y 1 visita posparto. Una vez que
usted complete las visitas, se le enviarán pañales. Deberá llamarnos al número gratuito que figura en su tarjeta de
identificación para reclamar su regalo.
SM
Beneficios suplementarios
37
•
Boletín informativo gratuito para miembros: recibirá por correo un boletín con información sobre temas de salud para
ayudar a su hijo.
•
Manejo de casos y manejo de enfermedades:  enfermeras le brindarán información sobre inquietudes relacionadas con la
salud de su hijo y ayudarán a coordinar servicios para aquellos miembros que tienen enfermedades crónicas o complejas.
¿Qué necesito para obtener estos beneficios para mí o para mi hijo?
Usted no tiene que ir a su proveedor de cuidado primario ni al de su hijo para obtener estos servicios. Si tiene preguntas
o necesita ayuda con estos servicios, visite nuestro sitio en Internet (www.aetnamedicaid.com) o llámenos al número
gratuito que se encuentra en la tarjeta de identificación (ID) suya o de su hijo.
¿Qué lecciones de educación para la salud ofrece Aetna Better Health?
Trabajamos en equipo con nuestros socios comunitarios para poner a disposición de padres y niños clases gratuitas o de
bajo costo. Algunos temas de salud incluyen los siguientes:
Seguridad en los asientos del automóvil
Seguridad contra intoxicación
Concientización sobre alcohol y drogas
Atención prenatal
Vacunas
Enfermedades de transmisión sexual
Mortalidad infantil
Ayuda para dejar de fumar
Nutrición
Prevención de embarazos en adolescentes
Salud oral
Concientización sobre la visión
Bienestar físico
Manejo del peso
Llámenos si desea obtener más información. Consulte con su médico antes de comenzar un nuevo programa de salud o
bienestar.
¿Qué otros servicios o programas están disponibles para mí o para mi hijo?
Existen otros servicios que no forman parte de Aetna Better Health. Usted o su hijo también pueden recibir algunos de
estos servicios o programas:
•
Programa de Intervención a Edad Temprana en la Infancia (Early Childhood Intervention, ECI): el ECI brinda servicios a
niños de 0 a 3 años de edad que tengan retraso del desarrollo. Algunos de los servicios para niños son los siguientes:
exámenes, fisioterapia, terapia ocupacional, del habla y del lenguaje, y actividades para ayudarlos a aprender de una
mejor manera.
•
Manejo de casos de salud mental o retraso mental (Mental Illness or Mental Retardation , MHMR): se ofrece coordinación
de la atención para ayudar a las personas a tener acceso a otros servicios necesarios.
•
Programa de Nutrición Suplementaria Especial para Mujeres, Bebés y Niños (Women, Infants and Children, WIC): el WIC
puede ayudar a niños menores de 5 años de edad y a mujeres embarazadas a obtener alimentos nutritivos, educación y
orientación sobre nutrición.
Red de Información y Remisión de Texas (Texas Information and Referral Network, TIRN): el número de teléfono es 211. Esta
llamada es gratuita y puede ayudarla a encontrar servicios humanos y de salud en su área local.
Atención médica y otros servicios
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El manual hará referencia a “usted”, “mi”, “mí” o “yo” si usted es miembro de CHIP. Las referencias a “mi hijo” o “mi
hija” corresponden si su hijo es miembro de CHIP.
Atención médica de rutina
¿Qué es la atención médica de rutina? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención? La atención de rutina es aquella atención que no es de emergencia ni de urgencia y que usted o su hijo reciben de su
proveedor de cuidado primario o de otros proveedores de atención médica.
Su “hogar médico” es el proveedor de cuidado primario que usted eligió para usted o para su hijo y que la ayudará con
toda su atención médica o la de su hijo. El proveedor de cuidado primario les hará a usted o a su hijo chequeos
periódicos y les brindará tratamiento cuando sea necesario. Su proveedor de cuidado primario le indicará medicamentos
con receta y suministros médicos. También los enviará a usted o a su hijo a un especialista si es necesario. Su proveedor
de cuidado primario o el de su hijo puede ser un especialista si así ha sido determinado por su proveedor de cuidado
primario o el de su hijo y nosotros. Es importante que siga los consejos de su proveedor de cuidado primario o los del
proveedor de cuidado primario de su hijo, y que participe en las decisiones sobre su atención médica o la de su hijo.
Cuando usted o su hijo necesiten atención, llame al número de teléfono del proveedor de cuidado primario que aparece
en su tarjeta de identificación o la de su hijo. En el consultorio del médico o en la clínica le darán una cita para usted o
para su hijo. Es muy importante que usted o su hijo asistan a las citas. Si no puede ir a una cita, comuníquese con su
médico o el de su hijo para avisarle. Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo debería poder verlos en el plazo de
las dos (2) semanas posteriores a haber solicitado una cita para atención de rutina o en el plazo de las ocho (8) semanas
posteriores a haber solicitado una cita para un chequeo físico o de bienestar.
Atención médica de urgencia
¿Qué es la atención médica de urgencia?
¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención? La atención de urgencia se refiere a cuando usted o su hijo tienen un problema médico que no es una emergencia,
incluidos resfríos, tos, cortes pequeños, quemaduras menores o contusiones.
Primero debe llamar a su proveedor de cuidado primario o al de su hijo al número que se encuentra en su tarjeta de
identificación o la de su hijo. Si desea hablar con una enfermera, puede llamar a la línea de salud informada, Informed
Health Line, al 1-800-556-1555. La enfermera puede ayudarla a decidir si usted o su hijo necesitan ir a una sala de
emergencias. Muchas enfermedades no necesitan ser tratadas en una sala de emergencias. Un resfrío, tos, cortes
pequeños, quemaduras menores o contusiones no son razones para ir a la sala de emergencias. Si usted o su hijo
necesitan atención de urgencia, el proveedor de cuidado primario debe verlos en el plazo de las 24 horas de haber
solicitado la atención.
Atención de emergencia
¿Qué es la atención médica de emergencia? ¿Cuánto debo esperar para que mi hijo reciba atención? ¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso
de sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto de CHIP. Se presta atención de emergencia para los padecimientos
médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. “Padecimiento médico de emergencia”
significa un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos de tal gravedad (incluso dolor muy fuerte) que una
persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que el padecimiento,
la enfermedad o la lesión del niño es de tal naturaleza que la falta de atención médica inmediata podría tener como
resultado lo siguiente:
39
• poner en grave peligro la salud del niño;
• ocasionar deterioro grave en las funciones del cuerpo;
• provocar disfunciones graves en cualquier órgano o parte del cuerpo;
• causar desfiguración grave;
• en el caso de una menor embarazada, poner en grave peligro la salud del feto.
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar su
naturaleza o causa), que, según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina:
• requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el niño podría representar un peligro inmediato
para sí mismo o para otras personas;
• hace que el niño sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia" y "atención de emergencia" significan los servicios médicos que se prestan dentro o fuera
de la red de los médicos, los proveedores o el personal del departamento de emergencias de un hospital, institución
independiente o un centro comparable, para evaluar y estabilizar padecimientos médicos o de salud mental y abuso de
sustancias que sean de emergencia. Los servicios de emergencia también incluyen exámenes de detección u otras
evaluaciones exigidos por leyes estatales o federales, que sean necesarios para determinar si existe un padecimiento
médico, de salud mental o de abuso de sustancias de emergencia.
Pautas
Si usted o su hijo necesitan atención de emergencia, deberían brindarles atención de inmediato. Ya sea que usted esté
dentro o fuera de nuestras áreas de servicio, le pedimos que respete las pautas que se indican a continuación cuando
crea que usted o su hijo necesitan atención de emergencia.

Llame al 911 o a la línea directa de emergencia local, o diríjase al centro de emergencia más cercano. Si considera
que una demora no sería perjudicial para su salud o la de su hijo, llame a su proveedor de cuidado primario o al de
su hijo. Comuníquese con su proveedor de cuidado primario o el de su hijo lo antes posible después de recibir
tratamiento.

Ni bien se haya estabilizado su padecimiento médico o el de su hijo, el centro de emergencia debe comunicarse con
su proveedor de cuidado primario o el de su hijo para obtener información sobre su historia clínica.

Si usted o su hijo son admitidos en un centro como pacientes internos, usted, un pariente o un amigo en su nombre
deben comunicarse con su proveedor de cuidado primario o el de su hijo lo antes posible.
Algunas buenas razones para ir a la sala de emergencias son las siguientes:
• Peligro de perder la vida o una extremidad
• Dolores muy fuertes en el pecho
• Intoxicación o sobredosis de medicamentos
• Asfixia o problemas para respirar
• Posibles fracturas
• Diarrea o vómitos que no puede controlar
• Sangrado abundante
• Lesiones o quemaduras graves
• Desvanecimientos
• Imposibilidad repentina de moverse (parálisis)
• Si fue víctima de un ataque violento (violación, robo, puñalada o heridas de bala)
• Si usted o su hijo están pensando en lastimarse o en lastimar a otras personas
• Si está a punto de dar a luz
¿Qué es la posestabilización?
Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por CHIP que la mantienen en un estado
estable después de recibir atención médica de emergencia.
40
Atención de seguimiento después de una emergencia
Usted o su hijo pueden necesitar atención de seguimiento después de haber estado en la sala de emergencias. En ese
caso, programe una cita con su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. No vuelva a la sala de emergencias (a
menos que tenga una emergencia). No vuelva al médico que los trató a usted o a su hijo en el hospital, a menos que se
lo haya indicado su proveedor de cuidado primario o el de su hijo.
Atención dental de emergencia
¿Están cubiertos los servicios dentales de emergencia?
Aetna Better Health pagará algunos servicios dentales de emergencia, suministrados en un hospital, centro de atención
de urgencia o en un centro quirúrgico ambulatorio, por ejemplo:
• Tratamiento de mandíbula dislocada.
• Tratamiento de traumatismo de los dientes y estructuras de soporte.
• Extracción de quistes.
• Tratamiento de abscesos bucales provenientes de los dientes o las encías.
• Tratamiento para anomalías craneofaciales.
• Medicamentos para cualquiera de los padecimientos anteriores.
Aetna Better Health también cubre servicios dentales que su hijo recibe en un hospital, centro de atención de urgencia o
centro quirúrgico ambulatorio. Esto incluye los servicios del médico y otros servicios que su hijo pueda necesitar, como la
anestesia.
¿Qué hago si mi hijo necesita servicios dentales de emergencia?
Durante las horas normales de operación, llame al dentista primario del niño para saber cómo obtener servicios de
emergencia. Si su hijo necesita servicios dentales de emergencia después de que el consultorio del dentista primario
haya cerrado, llámenos gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
Atención en horas no laborables
¿Con quién me comunico para obtener atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de
cuidado primario o el de mi hijo está cerrado?
Si el consultorio de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo está cerrado, y usted o su hijo se enferman durante
la noche o un fin de semana y no pueden esperar para recibir atención médica, llame a su proveedor de cuidado primario
o al de su hijo para que le aconseje qué hacer. Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede ayudar por
teléfono, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. También puede llamar a la línea de salud informada, Informed
Health Line, al 1-800-556-1555 para que la ayuden a decidir qué hacer.
Cómo recibir atención cuando viaja
¿Qué hago si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera de la ciudad o de viaje? ¿Qué hago
si mi hijo o yo estamos fuera del estado?
Si usted o su hijo necesita atención médica cuando está de viaje, llámenos gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al
1-866-818-0959 (Bexar) y la ayudaremos a encontrar a un médico. Si usted o su hijo necesitan servicios de emergencia
cuando están de viaje, vaya a un hospital cercano, luego llámenos gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al
1-866-818-0959 (Bexar).
¿Qué pasa si mi hijo o yo nos enfermamos cuando estamos fuera del país?
Los servicios médicos prestados fuera del país no están cubiertos por CHIP.
Explicación de “precertificación”, “remisión” y “médicamente necesario”
41
¿Qué es la precertificación?
Algunos servicios necesitan aprobación previa para poder ser brindados. Su médico o el de su hijo debe obtener nuestra
aprobación antes de tratarlos. Puede consultarnos o preguntarle a su médico o al de su hijo si se necesita una
aprobación para un servicio o tratamiento.
¿Qué es una remisión?
Una remisión es una aprobación de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo para que usted o su hijo puedan
recibir atención y tratamiento de seguimiento de un especialista cubierto.
Puntos importantes sobre las remisiones:

Debe hablar con su proveedor de cuidado primario o el de su hijo sobre la remisión para conocer qué servicios de
especialistas podrían recibir usted o su hijo y por qué.

Solo se puede tener acceso directo a algunos beneficios. Si el especialista sugiere más tratamientos o exámenes,
usted podría necesitar otra remisión de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo. Si usted o su hijo necesitan
otra remisión y usted no la obtiene, es posible que tenga que pagar.

Usted no puede solicitar remisiones para servicios de especialistas después de haber visitado a un especialista.
Debe obtener la remisión de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo antes de buscar la atención de un
especialista (excepto en una emergencia).
¿Qué servicios no necesitan remisión?
Los siguientes servicios no requieren remisión y se puede obtener acceso directo a ellos:
•
Atención de emergencia.
•
Atención de obstetricia/ginecología.
•
Servicios para la salud del comportamiento (salud mental y abuso de drogas y alcohol).
¿Qué significa “médicamente necesario”?
Los servicios para miembros de CHIP y miembros recién nacidos de CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición
de "médicamente necesario" de CHIP.
Médicamente necesario significa:
(1) Servicios de atención médica que:
(a) son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo
enfermedades, hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento,
deformaciones del cuerpo o limitación de alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que
provocan enfermedad o ponen en riesgo la vida del miembro;
(b) se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del
padecimiento médico del miembro;
(c) cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones
profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno;
(d) son consecuentes con el diagnóstico del miembro;
(e) son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio adecuado de seguridad, efectividad
y eficacia;
(f) no son experimentales ni de estudio;
(g) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor;
(2) Los servicios de salud mental y abuso de sustancias que:
(a) son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de
sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que los problemas de salud empeoren;
(b) cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental;
(c) no son experimentales ni de estudio;
(d) no son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor.
42
Los servicios médicamente necesarios tienen que prestarse en el lugar más adecuado y menos restrictivo, y donde el
nivel o suministro de los servicios es el más apropiado y seguro, y no se podrían omitir sin afectar la salud física del niño
o la calidad de la atención brindada.
Atención de especialistas.
¿Qué pasa si mi hijo o yo necesitamos ver a un médico especial (especialista)?
Su proveedor de cuidado primario o el de su hijo puede enviarlo a otro médico si usted o su hijo necesitan un tipo de
atención especial que el proveedor de cuidado primario no puede brindarle. Su proveedor de cuidado primario o el de su
hijo le informará si usted o su hijo necesitan ver a un especialista. No debe ir a otro médico para recibir servicios si su
proveedor de cuidado primario o el de su hijo no acepta hacer una remisión. Si usted o su hijo van a un especialista sin
remisión, posiblemente tenga que pagar los servicios.
¿Cuánto debemos esperar mi hijo o yo para recibir atención de un especialista?
Después de obtener la remisión de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo, debería poder ir o llevar a su hijo a
ver un especialista en un plazo de 3 semanas para una cita de rutina y de 24 horas para una cita por atención de
urgencia.
¿Cómo puedo solicitar una segunda opinión?
Puede recibir una segunda opinión relacionada con el uso de cualquier servicio de atención médica de un proveedor de
la red. Si no está disponible un proveedor de la red, puede ver a un proveedor fuera de la red. La segunda opinión no
tiene costo. Si desea obtener más información sobre cómo solicitar una segunda opinión, llámenos al número gratuito que
se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo.
Salud del comportamiento
¿Cómo obtengo ayuda si mi hijo o yo tenemos problemas de salud del comportamiento (mental)
o de drogas?
Aetna Better Health la ayudará a obtener los servicios de atención de salud mental y abuso de sustancias que usted y su
hijo necesiten (por ejemplo, tratamiento o atención de trastornos o enfermedades mentales, abuso de alcohol o
sustancias).
Nuestro objetivo es brindarle más opciones en los lugares en donde usted o su hijo reciben atención. Trabajaremos con
su médico para ayudarla a elegir la mejor opción para usted o su hijo. Brindaremos cobertura para programas de
hospitalización parcial y tratamiento diurno extendido en casos médicamente apropiados. Estos beneficios
suplementarios los ayudarán a usted o a su hijo a obtener la atención que necesita en el ámbito menos restrictivo.
Si usted o su hijo tienen un problema de salud mental, abuso de drogas o alcohol, puede comunicarse con su proveedor
de cuidado primario o el de su hijo para solicitar una cita o llamarnos gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-8180959 (Bexar).
Para obtener servicios de atención de salud mental y abuso de sustancias, llámenos al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al
1-866-818-0959 (Bexar). Su médico de salud mental y abuso de sustancias o el de su hijo debería brindarles atención en
el plazo de las dos (2) semanas posteriores a haber solicitado una cita para atención de rutina. Si usted o su hijo tienen
una emergencia de salud mental y abuso de sustancias, y necesitan tratamiento, diríjase a la sala de emergencias más
cercana. Usted u otra persona en nombre de su hijo deberán llamarnos al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959
(Bexar), para comunicarnos que usted o su hijo tuvieron una emergencia.
¿Necesito una remisión para esto?
Usted no necesita una remisión de su proveedor de cuidado primario o el de su hijo para obtener servicios de atención de
salud mental y abuso de sustancias para usted o su hijo.
Salud de la mujer
43
Atención de obstetricia/ginecología
ATENCIÓN, MIEMBROS
¿Qué pasa si mi hija o yo necesitamos atención de obstetricia/ginecología? ¿Tengo derecho a elegir
un ginecoobstetra?
Usted tiene el derecho de escoger a un ginecoobstetra para usted o su hija sin una remisión a servicios de su proveedor
de cuidado primario o el de su hija. Un ginecoobstetra le puede brindar:
•
•
•
•
Un examen preventivo para la mujer cada año.
Atención relacionada con el embarazo.
Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.
Remisiones para ver a un especialista de la red.
Aetna Better Health le permite a usted o a su hija escoger a un ginecoobstetra, pero este médico tiene que estar en la
misma red que su proveedor de cuidado primario o el de su hija.
¿Cómo elijo un ginecoobstetra?
Consulte nuestro Directorio de proveedores para encontrar un ginecoobstetra para usted o su hija. Puede obtener una
copia del Directorio de proveedores en línea, en www.aetnamedicaid.com,o llamarnos al número gratuito que se
encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hija para obtener ayuda para encontrar un ginecoobstetra.
Si no elijo a un ginecoobstetra, ¿tengo acceso directo?
Tiene derecho a elegir un ginecoobstetra de nuestra red para usted o su hija sin contar con una remisión de su proveedor
de cuidado primario.
¿Necesito una remisión?
Tiene derecho a elegir un ginecoobstetra de nuestra red para usted o su hija sin contar con una remisión de su proveedor
de cuidado primario.
¿Cuánto debemos esperar mi hija o yo para recibir atención del ginecoobstetra después de solicitar
una cita?
Si usted o su hija están embarazadas, deberían recibir atención en el plazo de las 2 semanas posteriores a la inscripción
o en la semana 12 de embarazo. Si usted o su hija no están embarazadas, deberían recibir atención en el plazo de las 3
semanas posteriores a haber solicitado una cita.
¿Podemos mi hija o yo seguir recibiendo la atención de un ginecoobstetra que no forma parte de
Aetna Better Health?
Si usted o su hija tienen un embarazo de más de 24 semanas cuando se inscriben, podrán seguir recibiendo atención de
su ginecoobstetra actual. Si lo desean, usted o su hija pueden elegir un ginecoobstetra de nuestra red, siempre y cuando
el médico esté de acuerdo en tratarlas. Podemos ayudarlas en el cambio de médicos.
¿Qué pasa si mi hija o yo estamos embarazadas? ¿A quién debo llamar?
Llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación (ID) o la de su hija apenas sepa que usted o su
hija están embarazadas. Usted o ella necesita solicitar los servicios de Medicaid de inmediato. Su bebé o el de su hija
estará inscrito en Medicaid desde su nacimiento hasta que cumpla un año, si se inscriben en Medicaid mientras están
embarazadas.
Si usted o su hija no se inscriben en Medicaid durante el embarazo, tendrán que
solicitar cobertura para el recién nacido después de que nazca. Tenga en cuenta
que puede haber una interrupción en la cobertura de su bebé o el de su hija.
¿Qué otros servicios/actividades/educación brinda Aetna Better Health a las mujeres
embarazadas?
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Manejo de casos
Se brinda manejo de casos a miembros que están embarazadas. Nuestros administradores de casos ayudan a las
mujeres miembro a obtener los servicios que puedan necesitar. También podemos ayudar a que usted obtenga
remisiones cuando sea necesario.
Educación prenatal
Enviaremos por correo un paquete prenatal a todas las mujeres embarazadas. Este paquete posee información sobre
cómo mantenerse saludable durante el embarazo, una lista de clases de preparación para el parto y mucho más.
Otros servicios para miembros
Necesidades especiales de atención médica
¿Con quién me comunico si mi hijo o yo tenemos necesidades especiales de atención médica y
necesito que alguien me ayude?
Nuestros administradores de casos están preparados para ayudar a coordinar servicios para niños con necesidades
especiales de atención médica. Usted o su hijo también pueden recibir atención médica de un especialista si tienen
necesidades especiales de atención médica. Si usted o su hijo tienen necesidades especiales de atención médica y
necesitan a alguien que los ayude, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo
para obtener más detalles.
Notificación a Servicios para Miembros
¿Qué tengo que hacer si me mudo o mi hijo se muda?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la Comisión de Salud y Servicios Humanos
(Health and Human Services Commission, HHSC) y al Departamento de Servicios para Miembros de Aetna Better Health
al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Antes de recibir servicios de CHIP en la nueva área de servicio,
tiene que llamar a Aetna Better Health, a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención
por medio de Aetna Better Health, hasta que la HHSC cambie su dirección.
Servicios de interpretación
¿Puedo utilizar los servicios de un intérprete cuando hablo con mi médico o con el de mi hijo? ¿Con
quién debo comunicarme para obtener un intérprete?
Nuestro personal de Servicios para Miembros habla inglés y español. Contamos con una línea de idiomas si usted no
habla inglés ni español. Si necesita un intérprete, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación o la de su hijo. En el momento de su llamada dispondrá de un intérprete que hable su idioma. Las personas
sordas o con problemas de audición pueden llamar a la línea gratuita TTY al 1-800-735-2989.
¿Cómo puedo obtener un intérprete en persona para la visita al consultorio del proveedor?
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Podemos ayudarla si necesita que un intérprete la acompañe al consultorio de su médico o del de su hijo. Cuando sepa
la fecha de la cita, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo. Le solicitamos
que nos informe con 72 horas de anticipación si necesita un intérprete.
Derechos y responsabilidades de los miembros
Derechos:
1. Tiene derecho a obtener información correcta y fácil de entender para ayudarla a tomar mejores decisiones sobre
el plan de salud y los médicos, hospitales y otros proveedores de su hijo.
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2. Tiene derecho a recibir información del plan de salud si utiliza una "red limitada de proveedores". Esta red
consiste en un grupo de médicos y otros proveedores que solo remiten a los pacientes a otros médicos del
mismo grupo. "Red limitada de proveedores" quiere decir que usted no puede ver a todos los médicos que
forman parte del plan de salud. Si el plan de salud utiliza "redes limitadas", asegúrese de que el proveedor de
cuidado primario de su hijo y cualquier especialista que quiera ver estén en la misma "red limitada".
3. Tiene derecho a saber cómo se les paga a los médicos. Algunos reciben un pago fijo, sin importar la frecuencia
con la que usted los visita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su hijo. Tiene derecho a
saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
4. Tiene derecho a saber cómo decide el plan de salud si un servicio está cubierto o es médicamente necesario.
Tiene derecho a saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
5. Tiene derecho a saber el nombre y la dirección de los hospitales y otros proveedores del plan de salud.
6. Tiene derecho a escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente amplia para
que su hijo pueda obtener la atención adecuada cuando la necesita.
7. Si un médico dice que su hijo tiene necesidades médicas especiales o una discapacidad, es posible que pueda
tener a un especialista como el proveedor de cuidado primario del niño. Pregunte al plan de salud acerca de
esto.
8. Los niños a quienes les diagnostican necesidades médicas especiales o una discapacidad tienen derecho a
recibir atención especializada.
9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el médico que lo atiende sale del plan de salud, su hijo tal vez
pueda seguir viendo a ese médico durante 3 meses, y el plan de salud tiene que continuar pagando esos
servicios. Pregunte al plan cómo funciona esto.
10. Su hija tiene derecho a ver a cualquier ginecoobstetra (OB/GYN) participante sin contar con una remisión a
servicios de su proveedor de cuidado primario y sin preguntar primero al plan de salud. Pregunte al plan cómo
funciona esto. Algunos planes exigen que escoja a un OB/GYN antes de verlo sin una remisión a servicios.
11. Su hijo tiene derecho a recibir servicios de emergencia si usted tiene motivos razonables para creer que la vida
del niño corre peligro, o que el niño podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La
cobertura de emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud. Quizás tenga que hacer un
copago según sus ingresos. No se aplican copagos a los miembros de CHIP Perinatal.
12. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo.
13. Tiene derecho a hablar en nombre de su hijo en todas las decisiones de tratamiento.
14. Tiene derecho a pedir una segunda opinión de otro médico del plan de salud sobre el tipo de tratamiento que
necesita su hijo.
15. Tiene derecho a recibir un trato justo del plan de salud y de los médicos, hospitales y otros proveedores.
16. Tiene derecho a hablar en privado con los médicos y otros proveedores de su hijo, y a que los expedientes
dentales de su hijo se mantengan confidenciales. Tiene derecho a ver y copiar los expedientes médicos de su
hijo y a pedir que se hagan cambios en esos expedientes.
17. Tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los médicos,
hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios a su hijo. Si el plan de salud dice que no pagará un
servicio o beneficio cubierto que el médico del niño piensa que es médicamente necesario, usted tiene derecho a
conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud, le diga si el médico o el plan de salud tenía la razón.
46
18. Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otras personas que atienden a su hijo pueden aconsejarle
sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. El plan de salud no puede impedir que
ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
19. Tiene derecho a saber que usted es responsable solamente de pagar los copagos permitidos por servicios
cubiertos. Los médicos, los hospitales y otras personas no pueden exigirle que pague otras sumas por los
servicios cubiertos.
Responsabilidades del miembro:
Usted y el plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas
responsabilidades.
1. Tiene que tratar de tener hábitos sanos. Anime a su hijo a evitar el tabaco y a tener una dieta saludable.
2. Tiene que participar en las decisiones del médico sobre los tratamientos de su hijo.
3. Tiene que trabajar con los médicos y demás proveedores del plan de salud para escoger tratamientos para su
hijo que todos han aceptado.
4. Si está en desacuerdo con el plan de salud, tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de quejas
del plan de salud.
5. Tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual para miembros para entender
cómo funcionan las reglas.
6. Si hace una cita para su hijo, tiene que tratar de llegar al consultorio del médico a tiempo. Si no puede ir a la cita,
asegúrese de llamar y cancelarla.
7. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al médico y a otros proveedores los copagos que les debe.
Si su hijo recibe servicios del Programa CHIP Perinatal, no tendrá ningún copago para ese niño.
8. Debe denunciar el mal uso de los servicios de CHIP o de CHIP Perinatal por parte de proveedores de atención
de salud, otros miembros o planes de salud.
9. Tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.
Si considera que no recibió un trato justo o que la discriminaron, comuníquese con el Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos al número gratuito: 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de
Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.
Cobertura del plan
¿Cómo funciona la renovación?
Volver a reunir los requisitos para CHIP
Es importante renovar su cobertura de CHIP/Medicaid para niños o la de su hijo cada doce (12) meses para evitar un lapso sin
cobertura.
En el décimo mes de cobertura, la HHSC le enviará por correo un paquete de renovación que contiene una solicitud en la que
parte de su información ya ha sido completada.
•
•
•
Actualice la información según sea necesario.
Complete todas las preguntas que aún están en blanco.
Asegúrese de enviar copias de por lo menos un talón del cheque de sueldo u otro documento donde figuren
los ingresos y gastos de cada miembro de la familia.
47
•
Firme y ponga la fecha en la solicitud, luego envíela dentro del sobre con franqueo prepago a la dirección de
envío indicada.
La información incompleta o los documentos faltantes pueden demorar el procesamiento de su solicitud. Llame al
1-877-KIDS-NOW (1-877-543-7669) y obtenga ayuda para renovar su cobertura.
Seguridad de los miembros
Estamos comprometidos a brindarles a nuestros miembros educación sobre seguridad de la salud. Las investigaciones
muestran que la mayoría de los errores médicos pueden prevenirse si participa activamente en su atención médica o la
de su hijo. Estos son algunos consejos importantes:

Involúcrese en todas las decisiones sobre su atención médica o la de su hijo. Es más probable que sepa lo que usted
y su proveedor pueden hacer para mejorar o mantener su salud o la de su hijo si se involucra en su atención médica
o la de su hijo.

Haga preguntas. Tiene derecho a hacer preguntas a cualquier persona que participe en su atención médica o la de
su hijo.

Asegúrese de que el proveedor de su hijo conozca todos los medicamentos que toma, incluidos los medicamentos
con receta y sin receta, y los suplementos alimenticios, como vitaminas y hierbas. Solicite que esta información
quede asentada en su archivo médico o el de su hijo.

Asegúrese de que su médico o el de su hijo sepa si usted o su hijo tienen alguna alergia o reacción negativa a algún
medicamento. Esto puede ayudarla a evitar los medicamentos que pueden hacerles daño a usted o a su hijo.

Solicite información sobre su tratamiento médico o el de su hijo en un idioma que usted pueda comprender.
Asegúrese de conocer todos los aspectos básicos, por ejemplo, dosis de medicamentos, interacciones de
medicamentos, posibles efectos secundarios y por qué se recomienda una medicación o tratamiento en particular.
Trámite de queja
Quejas
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) para
explicarnos el problema. Un defensor de Servicios para Miembros de Aetna Better Health puede ayudarla a presentar
una queja. Simplemente llame al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Por lo general, podemos
ayudarla de inmediato o, a más tardar, en unos días.
.
¿Alguien de Aetna Better Health puede ayudarme a presentar una queja?
El Defensor de Miembros puede ayudarlo a presentar una queja. Él tomará nota de su problema. También puede enviar
una queja escrita al Defensor de Miembros, a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-800-245-5380 (Tarrant), 1-866-818-0959 (Bexar) o 214-200-8140
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¿Cuánto tiempo llevará tramitar mi queja? ¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una
queja?
Le enviaremos una carta en el plazo de los cinco (5) días a partir de la recepción de su queja para hacerle saber que la
recibimos. En el plazo de los treinta (30) días posteriores a la fecha de recepción de su queja, le enviaremos otra carta
con los resultados.
Si no estoy satisfecha con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?
Si no está satisfecha con el resultado de su queja, puede llamarnos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación o la de su hijo y solicitar una apelación. También puede apelar la resolución de una queja escribiendo a la
siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-800-245-5380 (Tarrant), 1-866-818-0959 (Bexar) o 214-200-8140
¿Tengo derecho a comparecer ante un panel de apelaciones de quejas?
El Defensor de Miembros le enviará una carta para informarle que recibimos su apelación en el plazo de los cinco (5)
días a partir de la fecha de recepción. El panel de apelación revisará la información que nos envió y analizará su caso o
el de su hijo. No se trata de un tribunal de justicia. Tiene derecho a comparecer ante el panel de apelaciones en un lugar
específico para hablar sobre la apelación escrita que nos envió. Una vez tomada la decisión sobre su apelación, se le
enviará una respuesta por escrito en el plazo de los treinta (30) días posteriores a la recepción de su apelación.
Si no está conforme con la respuesta a su queja, también puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros
de Texas (Texas Department of Insurance) llamando al número gratuito 1-800-252-3439. Si quiere presentar una solicitud
por escrito, envíela a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
PO Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a:
http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
Trámite de apelación
Apelación
¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o un medicamento para mí o para mi hijo que está
cubierto, pero Aetna Better Health lo rechaza o limita?
Si rechazamos o limitamos la solicitud de su médico de un servicio cubierto para usted o para su hijo, usted tiene
derecho a solicitar una apelación. Usted o el médico de su hijo pueden enviarnos más información para demostrar los
motivos por los cuales están en desacuerdo con la decisión. Puede llamarnos y solicitar una apelación. El Defensor de
Miembros tomará nota de la información y se la enviará para que usted la revise. Se puede enviar una apelación por
escrito a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
49
¿Cómo sabré si los servicios son rechazados?
Si sus servicios o los de su hijo son rechazados, usted y el médico de su hijo recibirán una carta en la que se les
informará el motivo del rechazo. La carta también le brindará información sobre cómo presentar una apelación y cómo
solicitar una revisión a cargo de una organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO).
¿Cuáles son los plazos para un trámite de apelación?
Puede apelar una decisión de rechazo de servicios en cualquier momento luego de que se le haya informado sobre dicha
decisión. El plazo para la resolución de la apelación dependerá de los servicios rechazados. Si usted o su hijo se
encuentran hospitalizados o ya están recibiendo servicios limitados o rechazados, puede llamar y solicitar una apelación
acelerada. El trámite de apelación acelerada se explica a continuación.
Para una apelación estándar, el Defensor de Miembros le enviará una carta en el plazo de los cinco (5) días a partir de la
recepción de la solicitud de apelación para informarle que la recibimos. Enviaremos toda la información disponible a un
médico que no participó en la toma de la decisión inicial. Recibirá una respuesta escrita sobre su apelación en el plazo de
los treinta (30) días posteriores a la recepción de su apelación.
¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?
Si está en desacuerdo con la decisión que tomamos, puede solicitar una apelación. No tiene derecho a una apelación si
los servicios solicitados no están cubiertos por el Programa CHIP o si se realiza un cambio en una ley estatal o federal
que afecta a los miembros de CHIP.
¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito. Puede solicitar una apelación si nos llama al número gratuito que se
encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo y pide hablar con el Defensor de Miembros. Tomaremos nota de lo
que nos informe y se lo enviaremos para que usted lo revise.
¿Alguien de Aetna Better Health puede ayudarme a presentar una apelación?
Puede obtener ayuda para presentar una apelación si nos llama al número gratuito que figura en su tarjeta de
identificación o la de su hijo, o si escribe a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de Miembros escuchará su apelación y le informará las reglas, responderá a sus preguntas y se asegurará
de que usted reciba un trato justo.
Trámite de apelación acelerada
Apelación acelerada
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de
salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo solicito una apelación acelerada?
Puede solicitar una apelación acelerada si nos llama gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Se
puede enviar una apelación acelerada por escrito a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
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¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito. Puede solicitar una apelación acelerada llamando al número gratuito
que se encuentra en su tarjeta de identificación o la de su hijo.
¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?
Los plazos para la resolución de su solicitud de apelación acelerada se establecerán de acuerdo con su padecimiento
médico de emergencia, procedimiento o tratamiento, pero no demorará más de un (1) día hábil a partir de la fecha en que
recibamos toda la información necesaria para revisar su apelación.
¿Qué pasa si Aetna Better Health rechaza la solicitud de una apelación acelerada?
Si solicita una apelación acelerada que no está relacionada con una emergencia, una hospitalización o servicios que ya
se están prestando, le informarán que la revisión de la apelación no puede acelerarse. Continuaremos procesando la
apelación y le responderemos en el plazo de los treinta (30) días a partir del momento de la recepción de su apelación.
Si está en desacuerdo con esta decisión, puede solicitar una revisión externa realizada por una organización de revisión
independiente (IRO). A continuación se describe el procedimiento para solicitar una revisión a cargo de una IRO.
También puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas llamando al número gratuito
1-800-252-3439 o escribiendo a la siguiente dirección:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
PO Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Fax: (512) 475-1771
Sitio en Internet: http://www.tdi.state.tx.us
Correo electrónico: [email protected]
¿Quién me puede ayudar para presentar una apelación?
Puede solicitar una apelación si nos llama al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) y pide hablar con el
Defensor de Miembros, o si escribe a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de Miembros escuchará su apelación y le informará las reglas, responderá a sus preguntas y se asegurará
de que usted reciba un trato justo.
Organización de revisión independiente (IRO)
¿Qué es una organización de revisión independiente (IRO)?
Una organización de revisión independiente (IRO) es una organización que no está relacionada con nosotros ni con los
médicos que participaron previamente en su tratamiento o en las decisiones que tomamos nosotros sobre los servicios
que no se prestaron.
¿Cómo solicito una revisión de una organización de revisión independiente?
Puede solicitar una revisión realizada por una IRO completando el formulario “Request For A Review By An Independent
Review Organization” (solicitud de revisión por parte de una organización de revisión independiente), que se le envía
junto con la carta que contiene la decisión. A partir del día en que recibe nuestra carta con la decisión, usted tendrá 15
días para enviarnos el formulario. Una vez que hayamos recibido el formulario completo, le avisaremos al Departamento
de Seguros de Texas (Texas Department of Insurance, TDI) sobre su solicitud de revisión a cargo de una IRO. La
revisión independiente no tiene costo.
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Si necesita ayuda para completar el formulario de la IRO, llame al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación o la de su hijo. La ayudaremos con gusto.
¿Cuáles son los plazos para este trámite?
El plazo estándar del trámite de revisión independiente de la IRO no debería tomar más de veinte (20) días calendario a
partir de la fecha en que la IRO recibe toda su información.
Si tiene un padecimiento médico de emergencia, este trámite no debería tomar más de ocho (8) días calendario a partir
de la fecha en que la IRO recibe toda su información.
Información sobre fraude
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude en CHIP?
Avísenos si cree que un médico, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe
beneficios de CHIP está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo
cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.
• Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP.
• Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.
• Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o los recursos que tiene para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
• Llame a la línea directa de OIG al 1-800-436-6184.
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y elija la opción “Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud” (Haga clic
aquí para denunciar malgasto, abuso y fraude) para completar el formulario en línea.; o bien
• Denúncielo directamente al plan de salud:
Aetna Better Health
Attention: SIU Coordinator
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-888-761-5440
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
Al denunciar a un proveedor (un médico, dentista, terapeuta, etc.) incluya lo siguiente:
• El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
• El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa,
etc.)
• El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
• El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
• El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
• Las fechas de los sucesos
• Un resumen de lo ocurrido
Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya lo siguiente:
 El nombre de la persona
 La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe
 La ciudad donde vive la persona
 Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude
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Subrogación
Subrogación
¿Qué es la subrogación?
Podemos solicitar el pago de los gastos médicos para tratar una lesión o enfermedad que fue causada por otra persona.
Esta es una disposición del “derecho de subrogación”. De acuerdo con el derecho de subrogación, nos reservamos el
derecho a recuperar el costo de los beneficios médicos pagados cuando otra parte sea (o pueda ser) responsable de su
enfermedad o lesión. Podemos solicitarle la devolución del costo de sus gastos médicos si usted recibe gastos de la otra
parte.
53
El Manual para miembros de CHIP Perinate
Este manual es una guía para ayudarla a conocer sus
beneficios de Aetna Better Health.
Si tiene preguntas sobre sus beneficios o sobre qué
servicios están cubiertos, consulte la sección de
beneficios.
Si no puede encontrar la respuesta a sus preguntas en
este manual, utilice nuestro sitio en Internet,
www.aetnamedicaid.com o llámenos al número gratuito
que se encuentra en su tarjeta de identificación. La
ayudaremos con gusto. Para obtener más detalles sobre
nosotros, consulte la página iii.
Consejos para miembros
1. Conserve este manual y cualquier información
adicional sobre el manual para usar en el futuro.
2. Escriba los números de identificación en el frente
de este manual o en otro lugar seguro.
3. Siempre lleve
identificación.
con
usted
su
tarjeta
de
4. Mantenga el nombre y el número de su proveedor
perinatal cerca del teléfono.
5. Use la sala de emergencias (ER) del hospital solo
para emergencias.
Cómo funciona su plan
Información básica
•
•
•
•
•
Usted escoge un proveedor de cuidado primario de nuestra extensa lista de médicos.
Usted va a su proveedor de cuidado primario para recibir atención de rutina y preventiva, o cuando necesita otro tipo
de atención, por ejemplo para una enfermedad o lesión.
Su proveedor de cuidado primario la enviará a un especialista o coordinará la atención cuando sea necesario.
Usted paga copagos para ciertos servicios médicos en el momento de su visita al médico.
Usted tiene cobertura en caso de emergencias.
Tarjeta de identificación del plan de salud
Cuando se inscriba en nuestro plan, le daremos una tarjeta de identificación. En el frente de la tarjeta de identificación de
CHIP Perinate de Aetna Better Health, encontrará información importante sobre usted, además del nombre y el número
de teléfono del plan de salud. En el reverso también figuran números de teléfono importantes para que llame si necesita
ayuda. Asegúrese de que su información en la tarjeta de identificación sea correcta.
Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de CHIP Perinate de Aetna Better Health cuando visite al médico. La
necesitará para recibir atención médica. Debe presentarla cada vez que obtenga servicios.
No recibirá una nueva tarjeta de identificación todos los meses. Si la perdió o se la robaron, llámenos de inmediato para
que podamos enviarle otra. Si su dirección o número de teléfono cambian, llame al Departamento de Servicios para
Miembros para que podamos enviarle otra tarjeta con la información correcta.
54
Ejemplo de una tarjeta de identificación de CHIP Perinate de Aetna Better Health (<185 % del FPL)
Ejemplo de una tarjeta de identificación de CHIP Perinate de Aetna Better Health (186 %-200 % del
FPL)
55
56
Información sobre el proveedor perinatal
Visita al proveedor perinatal
¿Qué necesito llevar a una cita con un proveedor perinatal?
Cuando vaya a una cita con el médico, debe llevar los siguientes elementos:
•
La tarjeta de identificación de Aetna Better Health.
•
Una lista de todos los medicamentos con receta y sin receta que tome.
•
Papel para tomar notas de la información que recibe del médico.
Cómo elegir al proveedor perinatal
¿Puede una clínica ser proveedor perinatal?
Si usted está recibiendo servicios de atención médica en una clínica y desea seguir concurriendo a ese centro, elija uno
de los médicos de la clínica como su proveedor perinatal. El proveedor perinatal que usted elija tiene que estar en
nuestro Directorio de proveedores.
Algunos de los proveedores entre los que puede elegir a su proveedor perinatal son los siguientes: ginecoobstetras
(médicos para mujeres); clínicas de salud pública locales; centros de salud aprobados por el gobierno federal (FQHC) y
centros de salud rural (RHC).
¿Cómo elijo un proveedor perinatal?
Consulte el Directorio de proveedores para obtener más información sobre los proveedores perinatales. Debe elegir un
proveedor perinatal que esté en la red de CHIP Perinate de Aetna Better Health. Puede obtener una copia del directorio
si visita www.aetnamedicaid.com o si nos llama al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación.
¿Cuánto debo esperar para recibir atención del proveedor perinatal después de solicitar una cita?
Debe ver al proveedor perinatal en el plazo de las 2 semanas de solicitar la cita. Si tiene problemas para conseguir una
cita, llámenos al 1-800359-5613.
¿Puedo seguir recibiendo atención de un proveedor perinatal si no forma parte de CHIP Perinate de
Aetna Better Health?
Si tiene un embarazo de más de 24 semanas cuando se inscribe, podrá seguir recibiendo atención de su proveedor
perinatal actual. Si lo desea, puede elegir un proveedor perinatal de nuestra red, siempre y cuando el médico esté de
acuerdo en tratarla. Podemos ayudarla en el cambio de médicos.
Atención en horas no laborables
¿Cómo obtengo atención en horas no laborables?
Si usted se enferma durante la noche o el fin de semana y no puede esperar para recibir atención médica, llame a su
proveedor perinatal. Su proveedor perinatal u otro médico pueden ayudarla por teléfono las 24 horas del día, los 7 días
®
de la semana. También puede llamar a Informed Health Line al 1-800-556-1555, las 24 horas del día, para hablar con
una enfermera registrada que puede ayudarla a tomar decisiones. Recuerde llevar con usted su tarjeta de identificación
de CHIP Perinate siempre.
Información sobre el plan de salud
57
Cambio de plan de salud
•
ATENCIÓN: Si usted satisface ciertos requisitos de ingresos, el bebé será transferido a Medicaid y recibirá 12
meses de cobertura continua de Medicaid a partir de su fecha de nacimiento.
•
El bebé seguirá recibiendo servicios por medio del Programa CHIP si usted satisface los requisitos de CHIP
Perinatal. El bebé recibirá 12 meses de cobertura continua de CHIP Perinatal por medio de su plan de salud,
empezando con el mes de inscripción como bebé por nacer.
¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? ¿A quién llamo?
Una vez que escoja un plan de salud para su bebé por nacer, el niño tiene que permanecer en este plan de salud hasta
que termine la cobertura de CHIP Perinatal del niño. Los 12 meses de cobertura de CHIP Perinatal empiezan cuando
inscribe al bebé por nacer en CHIP Perinatal y continúa después del nacimiento del niño.
•
Si vive en un área con más de un plan de salud de CHIP y no escoge un plan en el plazo de los 15 días de haber
recibido el paquete de inscripción, la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) escogerá un plan de salud
para su bebé por nacer y le enviará información pertinente. Si la HHSC escoge un plan de salud para su bebé por
nacer, usted tendrá 90 días para escoger otro plan de salud si no está contenta con el plan que la HHSC escogió.
•
Si tiene hijos con cobertura de CHIP, el plan de salud de ellos tal vez cambie una vez que le aprueben a usted la
cobertura de CHIP Perinatal. Cuando aprueben a un miembro de la familia para recibir cobertura de CHIP Perinatal y
esa persona escoge un plan de salud, todos los niños de la familia inscritos en CHIP tendrán que inscribirse en el
plan de salud que brindará los servicios de CHIP Perinatal. Los niños tienen que permanecer en el mismo plan de
salud hasta que termine el periodo de inscripción del miembro de CHIP Perinatal, o hasta que termine el periodo de
inscripción de los otros niños, lo que ocurra de último. En ese momento, usted podrá escoger otro plan de salud para
los niños. Los copagos, los costos compartidos y las tarifas de inscripción todavía se aplican para los niños inscritos
en el Programa CHIP.
•
Usted puede pedir un cambio de plan de salud:
o por cualquier motivo en un plazo de 90 días después de inscribirse en CHIP Perinatal; y
o por motivo justificado en cualquier momento.
Si desea obtener más información, llame gratis al 1-800-647-6558.
¿Cuántas veces puedo cambiar de plan de salud?
No hay límite en la cantidad de veces que puede cambiar de plan de salud.
¿Cuándo entrará en vigor el cambio de mi plan de salud?
Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el primer día del mes siguiente. Si
llama después del día 15 del mes, el cambio se llevará a cabo el primer día del segundo mes posterior a la solicitud. Por
ejemplo:
• Si llama el 15 de abril o antes, el cambio se llevará a cabo el 1.º de mayo.
• Si llama después del 15 de abril, el cambio se llevará a cabo el 1.º de junio.
¿Puede Aetna Better Health solicitar mi baja del plan de salud por incumplimiento, etc.?
Pueden darle de baja de nuestro plan si:
• Se muda fuera del área de servicio de manera permanente.
• Utiliza continuamente una sala de emergencias (ER) cuando no tiene una emergencia.
• Visita a otro médico o clínica sin obtener primero la autorización de su proveedor perinatal.
• Usted o sus hijos presentan patrones de comportamiento problemáticos o abusivos que no se relacionan con un
padecimiento médico.
• Falta a muchas visitas sin avisarle al médico con anticipación.
• Permite que otra persona utilice su tarjeta de identificación.
• Generalmente no sigue los consejos del médico.
58
Beneficios
¿Cuáles son los beneficios perinatales de mi hijo por nacer?
Aetna Better Health brinda los servicios de CHIP Perinatal como se describe abajo. No existe un máximo de por vida en
beneficios. Sin embargo, las limitaciones por un período de inscripción de 12 meses o de por vida se aplican a ciertos
servicios, tal como se especifica en el siguiente cuadro. Los copagos no se aplican a los miembros de CHIP
Perinatal.
Beneficio cubierto
Servicios como paciente interno en hospital
general de agudos
Los servicios incluyen lo siguiente:
Servicios hospitalarios médicamente necesarios
cubiertos.
• Quirófano, sala de recuperación y otras salas
de tratamiento.
 Anestesia y su administración (componente
técnico del centro).
 Servicios quirúrgicos médicamente
necesarios. Estos se limitan a aquellos que
se relacionan directamente con el parto y a
aquellos relacionados con un aborto
espontáneo o un embarazo inviable
(embarazo molar, embarazo ectópico o feto
muerto en útero).
 Servicios de internación asociados con (a) un
aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto muerto en útero). Los
servicios de internación asociados con
abortos espontáneos o embarazos inviables
incluyen los siguientes, entre otros:
 procedimientos de dilatación y
legrado;
 medicamentos adecuados
administrados por el proveedor;
 ultrasonidos;
 examen histológico de muestras de
tejido.
Hospital integral ambulatorio, clínica (incluido
un centro de salud) y centro de atención de
salud ambulatorio
Los servicios incluyen los siguientes servicios
suministrados en una clínica hospitalaria o sala
de emergencias, una clínica o un centro de
salud, en el departamento de emergencias de un
hospital o en un ámbito de atención de salud
para pacientes ambulatorios:
 Radiografías, imágenes y pruebas
radiológicas (componente técnico).
 Servicios de laboratorio y patología
Limitaciones
Copagos
Ninguno
Para los miembros de CHIP Perinate
cuyas familias tengan ingresos del
185 % (o menos) según el nivel
federal de pobreza, los cargos de
centros no representan un beneficio
cubierto. Sin embargo, se cubren los
cargos por servicios profesionales
asociados al trabajo de parto y al
parto.
Para los miembros de CHIP Perinate
cuyas familias tengan ingresos entre
el 185 % y el 200 % (inclusive) según
el nivel federal de pobreza, los
beneficios se limitan a los cargos por
servicios profesionales y los cargos
de centros asociados al trabajo de
parto y al parto, hasta el nacimiento.

Se puede requerir autorización
previa y prescripción médica.
Los servicios de laboratorio y las
radiografías se limitan a los servicios
59
Ninguno







Beneficio cubierto
(componente técnico).
Exámenes de diagnóstico con máquinas.
Medicamentos y productos biológicos
médicamente necesarios, medicamentos con
receta e inyectables.
Servicios ambulatorios asociados con (a) un
aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto muerto en útero). Los
servicios ambulatorios asociados con abortos
espontáneos o embarazos inviables incluyen
los siguientes, entre otros:
procedimientos de dilatación y legrado;
medicamentos adecuados administrados por
el proveedor;
ultrasonidos;
examen histológico de muestras de tejido.
Limitaciones
que se relacionan directamente con la
atención anterior al parto o durante el
parto del miembro de CHIP Perinate,
hasta el nacimiento.
El ultrasonido del útero durante el
embarazo es un beneficio cubierto
por el programa CHIP Perinatal
cuando es indicado por un médico.
Puede indicarse un ultrasonido si se
sospecha que hay algún defecto
genético, un embarazo de alto riesgo,
retraso en el crecimiento del feto,
aborto espontáneo o embarazo
inviable, o para confirmar la edad
gestacional.
La amniocentesis, la cordocentesis, la
transfusión fetal intrauterina (Fetal
Intrauterine Transfusion, FIUT) y la
guía ultrasónica para cordocentesis o
FIUT son beneficios cubiertos por el
programa CHIP Perinatal si la
persona tiene un diagnóstico
adecuado.
Las pruebas de laboratorio del
programa CHIP Perinatal se limitan a
las siguientes: cardiotocografía en
reposo, cardiotocografía con
contracciones, exámenes de
hemoglobina o hematocrito repetidos
una vez por trimestre y entre las
semanas 32 y 36 de embarazo;
hemograma completo, análisis de
orina para controlar proteínas y
glucosa en cada visita, examen para
detectar anticuerpos contra el factor
Rh y determinar el tipo sanguíneo;
repetición de examen para detectar
anticuerpos para mujeres Rh
negativas en la semana 28, seguido
por administración de
inmunoglobulina RhO (si es indicada);
título de anticuerpos contra la
rubéola, serología para sífilis, análisis
del antígeno de superficie de la
hepatitis B, citología cervical, análisis
de embarazo, examen para detectar
gonorrea, urocultivo, examen de
drepanocitos, examen para detectar
tuberculosis, examen para detectar
anticuerpos contra el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH),
examen para detectar clamidia, otras
pruebas de laboratorio no
60
Copagos
Beneficio cubierto
Limitaciones
especificadas pero consideradas
médicamente necesarias y pruebas
de detección de marcadores múltiples
para defectos del tubo neural (si la
persona inicia la atención entre las
semanas 16 y 20); examen para
detectar diabetes gestacional entre
las semanas 24 y 28 de embarazo;
otras pruebas de laboratorio
indicadas según el estado de salud
de la persona.
Copagos
Los servicios quirúrgicos asociados
con (a) un aborto espontáneo o (b) un
embarazo inviable (embarazo molar,
embarazo ectópico o feto muerto en
útero) son un beneficio cubierto.
Servicios profesionales de
médicos y ayudantes médicos
Los servicios incluyen, entre otros, los siguientes:
 Servicios médicos que sean médicamente
necesarios. Estos se limitan a la atención
prenatal y posparto, o el parto del niño por
nacer cubierto, hasta el nacimiento.
 Visitas al consultorio del médico, servicios de
internación y ambulatorios.
 Laboratorio, radiografías, imágenes y
servicios de patología, incluidos los
componentes técnicos o la interpretación
profesional.
 Medicamentos, productos biológicos y
materiales médicamente necesarios
administrados en el consultorio del médico.
 Componente profesional (ambulatorio/en
internación) de los servicios quirúrgicos,
entre ellos:
- Cirujanos y asistentes de cirujano para
procedimientos quirúrgicos directamente
relacionados con el trabajo de parto y el
parto de un niño por nacer cubierto,
hasta el nacimiento.
- Anestesia administrada por un médico
(que no sea el cirujano) o una CRNA.
- Procedimientos de diagnóstico invasivos
directamente relacionados con el trabajo
de parto y el parto.
- Servicios quirúrgicos asociados con (a)
un aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto muerto en útero).
 Servicios médicos en hospital (incluso
componentes técnicos y de interpretación
realizados por el médico).
 Componente profesional asociado con (a) un
aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo
Puede requerir autorización para las
remisiones a especialistas, cuando se
trata de una remisión de un PCP a un
especialista dentro de la red.
Se requiere autorización para todas
las remisiones a especialistas fuera
de la red.
El componente profesional del
ultrasonido del útero embarazado
cuando lo indica el médico porque
sospecha que puede haber algún
defecto genético, un embarazo de
alto riesgo o retraso en el crecimiento
del feto, o para confirmar la edad
gestacional.
El componente profesional de la
amniocentesis, la cordocentesis, la
transfusión fetal intrauterina (FIUT) y
la guía ultrasónica para la
amniocentesis, la cordocentesis y la
FIUT.
61
Ninguno
Beneficio cubierto
ectópico o feto muerto en útero). Los
servicios profesionales asociados con
abortos espontáneos o un embarazo inviable
incluyen, entre otros, lo siguiente:
procedimientos de dilatación y legado (D y
L), medicamentos adecuados administrados
por el proveedor, ultrasonidos y examen
histológico de muestras de tejido.
Servicios de centros de maternidad
Limitaciones
Se cubren los servicios de parto
prestados en un centro de maternidad
con licencia. Limitado a servicios en
el centro (por ejemplo: trabajo de
parto y parto).
Copagos
Ninguno
Se aplica solo a miembros de CHIP
Perinate (niño por nacer) de familias
con ingresos de entre el 186 % y el
200 % según el nivel federal de
pobreza.
Servicios brindados por una enfermera
obstetra certificada o un médico en un centro
de maternidad con licencia
Se cubren los servicios prenatales, de
parto y posparto prestados en un
centro de maternidad con licencia.
Los servicios prenatales están sujetos
a las siguientes limitaciones: los
servicios se limitan a una visita inicial
y a visitas de atención prenatal
(previa al parto) posteriores que
incluyen las siguientes:
(1) una (1) visita cada cuatro (4)
semanas durante las primeras
28 semanas de embarazo;
(2) una (1) visita cada dos (2) o tres
(3) semanas desde la semana 28
hasta la 36 de embarazo; y
(3) una (1) visita por semana desde la
semana 36 hasta el parto.
Se permiten visitas más frecuentes si
es médicamente necesario. Los
beneficios se limitan a los siguientes:
Límite de 20 visitas prenatales y dos
(2) visitas posparto (en el plazo de los
60 días como máximo) sin
documentación de una complicación
del embarazo. Es posible que se
requieran visitas más frecuentes para
los embarazos de alto riesgo. Si el
embarazo es de alto riesgo, las visitas
no se limitan a 20 visitas por
embarazo. Se debe tener
documentación que respalde la
necesidad médica y estará sujeta a la
62
Ninguno.
Beneficio cubierto
Limitaciones
revisión retrospectiva.
Copagos
Las visitas posteriores a la visita
inicial deben incluir lo siguiente:
 antecedentes provisorios
(problemas, estado civil, estado
del feto);
 examen físico (peso, presión
sanguínea, altura del fondo
uterino, y posición, tamaño,
frecuencia cardíaca y
extremidades del feto); y
 pruebas de laboratorio (análisis
de orina para controlar proteínas
y glucosa en cada visita;
exámenes de hemoglobina o
hematocrito repetidos una vez por
trimestre y entre las semanas 32
y 36 de embarazo; pruebas de
detección de marcadores
múltiples para anomalías en el
feto ofrecidas entre las semanas
16 y 20 de embarazo; repetición
de examen para detectar
anticuerpos para mujeres Rh
negativas en la semana 28,
seguido por administración de
inmunoglobulina RhO si es
indicada; examen para detectar
diabetes gestacional entre las
semanas 24 y 28 de embarazo; y
otras pruebas de laboratorio
indicadas según el estado de
salud de la persona).
Atención prenatal y servicios y suministros
familiares antes del embarazo
Los servicios cubiertos se limitan a una visita
inicial y a las visitas de atención prenatal (antes
del parto) siguientes, que incluyen lo siguiente:
Una visita cada cuatro semanas durante las
primeras 28 semanas de embarazo; una visita
cada dos o tres semanas entre las semanas 28 y
36 de embarazo; y una visita por semana desde
la semana 36 hasta el parto. Se permiten visitas
más frecuentes si es médicamente necesario.
No se requiere autorización previa.
Límite de 20 visitas prenatales y dos
visitas posparto (en el plazo de los 60
días como máximo) sin
documentación de una complicación
del embarazo. Es posible que se
requieran visitas más frecuentes para
los embarazos de alto riesgo. Si el
embarazo es de alto riesgo, las visitas
no se limitan a 20 visitas por
embarazo. Se debe conservar
documentación que respalde la
necesidad médica en los registros del
médico y estará sujeta a la revisión
retrospectiva.
Las visitas posteriores a la visita
inicial deben incluir lo siguiente:
historia clínica interina (problemas,
estado civil, estado del feto); examen
físico (peso, presión sanguínea, altura
uterina, posición y tamaño del feto,
ritmo cardíaco del feto,
63
Ninguno
Beneficio cubierto
Limitaciones
extremidades); pruebas de laboratorio
(análisis urinario para detectar
proteínas y glucosa en cada visita;
hemoglobina o hematocrito una vez
por trimestre y a las 32-36 semanas
de embarazo; pruebas de marcadores
múltiples para detectar anomalías del
feto a las 16-20 semanas de
embarazo; segunda prueba de
detección de anticuerpos para
mujeres con factor sanguíneo Rh
negativo en la semana 28 seguida de
una inyección de inmunoglobulina
Rho si se indica; prueba para detectar
diabetes gestacional a las 24-28
semanas de embarazo; y otras
pruebas de laboratorio que se
indiquen por un padecimiento médico
de la persona).
Servicios de emergencia, incluidos servicios
de emergencia en hospital, servicios médicos
y de ambulancia
Copagos
Ninguno
El plan de salud no puede requerir autorización
como condición de pago para padecimientos de
emergencia relacionados con el trabajo de parto
y el parto.
Los servicios cubiertos se limitan a los servicios
de emergencia que se relacionan directamente
con el parto del niño por nacer cubierto, hasta el
nacimiento.
 Los servicios de emergencia que se basan
en lo que una persona prudente no
especializada definiría como enfermedad de
emergencia.
 Exámenes médicos para determinar si existe
una emergencia en relación directa con el
parto del niño por nacer cubierto.
 Servicios de estabilización relacionados con
el trabajo de parto y el parto del niño por
nacer cubierto.
 Transporte de emergencia por tierra, aire o
agua relacionado con el trabajo de parto
normal y prematuro.
 Servicios de emergencia asociados con (a)
un aborto espontáneo o (b) un embarazo
inviable (embarazo molar, embarazo
ectópico o feto muerto en útero).
Servicios de manejo de casos
Los servicios de manejo de casos son un
beneficio cubierto para el niño por nacer.
Los servicios posteriores al parto o
las complicaciones que requieran
servicios de emergencia para la
madre del miembro de CHIP Perinate
no son un beneficio cubierto.
Estos servicios cubiertos incluyen
servicios de información a la
comunidad, manejo de casos,
coordinación de atención y
remisiones a servicios comunitarios.
Servicios de coordinación de atención
Ninguno
Ninguno
64
Beneficio cubierto
Los servicios de coordinación de atención son un
beneficio cubierto para el niño por nacer.
Beneficios de medicamentos
Los servicios incluyen los siguientes, entre otros:
• Medicamentos y productos biológicos
para pacientes ambulatorios, ya sean
despachados por una farmacia o
administrados por el médico.
• Medicamentos y productos biológicos
brindados en un ámbito de internación.
Limitaciones
Los servicios deben ser médicamente
necesarios para el niño por nacer.
Servicios de valor agregado
- Respuestas a preguntas sobre atención de
salud.
- Información general sobre salud.
- Evaluación de síntomas actuales.
- Asesoramiento sobre atención domiciliaria, si
corresponde.
- Instrucciones para llegar al centro de atención
más adecuado.
Se proporcionan servicios de traducción de
idiomas para los miembros que no hablen inglés.
Exámenes físicos de aptitud deportiva.

Programa para dejar de fumar que incluye
evaluación, orientación y terapia
farmacológica (productos de reemplazo de la
nicotina).

Programa de control de peso que incluye
asesoramiento familiar con un nutricionista o
dietista.
Ninguno
Ninguno
 Línea de enfermería
Los miembros de Aetna CHIP tienen acceso a la
línea de enfermería de Aetna (Informed Health
Line), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los servicios provistos son los
siguientes:

Copagos
Programa para dejar de fumar
• El miembro debe tener 12 años
como mínimo para la evaluación y
el asesoramiento; 18 años como
mínimo para recibir productos de
reemplazo de la nicotina, a menos
que los recete un médico.
• $200 por período de 12 meses
(además del beneficio CHIP
estándar de $100 cada 12
meses).
Programa de control de peso
• Debe ser un miembro de entre 12
y 19 años de edad.
• Índice de masa corporal (BMI)
º
mayor al percentil 85. .
• Se requiere precertificación.
Lentes de contacto
• Debe ser un miembro de entre 12
y 18 años de edad.
• $100 por período de 12 meses.
65

•
Beneficio cubierto
Beneficio para lentes de contacto que incluye
un examen de adaptación, con beneficios
adicionales que se aplicarán a la compra de
lentes de contacto para corregir la visión.
Descuento del 20 % para lentes no
desechables.
Se les regalarán pañales por un valor de $50
a las miembros embarazadas de CHIP
Perinate que completen 10 visitas prenatales
y 1 posparto.
Limitaciones
• Debe ser médicamente necesario.
Copagos
Programa Promise
• Las miembros deben estar
embarazadas y completar todas
las visitas requeridas para ganar
el premio de incentivo.
• Se limita a 1 premio de incentivo
por parto.
¿Cómo obtengo estos servicios?
Debe consultar a su proveedor perinatal para informarse sobre los servicios médicos. Para obtener más detalles sobre cómo
obtener estos u otros servicios, visite el sitio en Internet (www.aetnamedicaid.com) o llámenos al número gratuito que se
encuentra en su tarjeta de identificación.
¿Qué servicios no están cubiertos?
Para los miembros de CHIP Perinate en familias con ingresos del 185 % o menos, según el nivel federal de
pobreza (FPL), los cargos por internación en centros no son un beneficio cubierto si se relacionan con la admisión
inicial en Perinate Newborn. “Admisión inicial en Perinate Newborn” se refiere a la hospitalización asociada con el
parto.
 Tratamientos para pacientes internos y externos distintos de atención prenatal, trabajo de parto y parto, y
atención posparto relacionada con el niño por nacer cubierto, hasta el nacimiento. Se excluyen los servicios
relacionados con trabajo de parto falso, antes de término o de otro tipo que no tenga como resultado el parto.
 Servicios de salud mental para pacientes internos.
 Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios.
 Equipo médico duradero y otros dispositivos terapéuticos médicamente relacionados.
 Suministros médicos desechables.
 Servicios de salud comunitarios y domiciliarios.
 Servicios de atención de enfermería.
 Servicios dentales.
 Servicios de tratamiento por abuso de sustancias para pacientes internos y residencial.
 Servicios de tratamiento para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias.
 Fisioterapia, terapia ocupacional, y servicios para personas con trastornos del habla, de la audición y del
lenguaje.
 Atención en hospicio.
 Centro de enfermería especializada y servicios hospitalarios de rehabilitación.
 Servicios de emergencia que no sean los que se relacionan directamente con el parto de un niño por nacer
cubierto.
 Servicios de trasplantes.
 Programas para dejar de fumar.
 Servicios de quiropráctico.
 Transporte médico que no se relacione directamente con el trabajo de parto o la amenaza de trabajo de parto o
con el parto de un niño por nacer cubierto.
 Elementos para comodidad personal, por ejemplo, kits de cuidado personal suministrados durante la admisión
para internación, teléfono, televisión, fotografías del bebé recién nacido, comidas para las visitas del paciente y
otros artículos que no se requieren para el tratamiento específico del trabajo de parto y del parto ni para la
atención posparto.
66





























Procedimientos o servicios médicos, quirúrgicos u otros procedimientos o servicios de atención médica,
experimentales o de estudio, que generalmente no se utilizan ni se reconocen dentro de la comunidad médica.
Esta exclusión es una determinación adversa y es elegible para ser revisada por una organización de revisión
independiente.
Tratamiento o evaluaciones requeridos por terceros, por ejemplo aquellos para escuelas, empleos,
autorizaciones de vuelo, campamentos, seguros o tribunales.
Servicios privados de enfermería cuando son realizados durante una internación o en un centro de enfermería
especializada.
Dispositivos mecánicos para reemplazar órganos, por ejemplo un corazón artificial.
Servicios y suministros hospitalarios cuando la internación se deba únicamente a propósitos de exámenes de
diagnóstico y no sea parte del trabajo de parto y del parto.
Examen de próstata y mamografía.
Cirugía electiva para corregir la visión.
Procedimientos gástricos para perder peso.
Cirugía cosmética y servicios con fines únicamente cosméticos.
Servicios fuera de la red no autorizados por el plan de salud, excepto la atención de emergencia relacionada
con el trabajo de parto y el parto de un niño por nacer cubierto.
Servicios, suministros, reemplazos o suplementos alimenticios proporcionados para el control del peso o el
tratamiento de la obesidad.
Medicamentos recetados para aumentar o perder peso.
Servicios de acupuntura, naturopatía e hipnoterapia.
Vacunas únicamente para viajes al extranjero.
Cuidado de rutina de los pies, como el cuidado higiénico.
Diagnóstico y tratamiento de pies débiles, lesionados o planos, corte de uñas o remoción de durezas y callosidades
de los dedos de los pies (esto no aplica a la remoción de raíces de uñas o tratamientos quirúrgicos de padecimientos
subyacentes a las durezas, callosidades o uñas encarnadas).
Calzado ortopédico corrector.
Artículos para comodidad personal.
Medicamentos sin receta.
Ortótica utilizada principalmente con fines atléticos o recreativos.
Cuidado de custodia (cuidado para asistir en las actividades de la vida cotidiana, como ayuda para caminar, entrar y
salir de la cama, bañarse, vestirse, alimentarse, utilizar el sanitario, preparación de una dieta especial y supervisión
de medicamentos usualmente administrados por el paciente mismo o por un proveedor de cuidados. Este cuidado no
requiere la atención constante del personal médico o paramédico capacitado).
Administración y cuidado del hogar.
Servicios y atención en centros públicos para padecimientos que la ley federal, estatal o local exige que se brinden
en un centro público, o atención que sea suministrada mientras se está bajo custodia de autoridades legales.
Servicios o suministros recibidos de una enfermera, que no requieren la habilidad y capacitación de esta.
Entrenamiento, terapia y servicios de la visión.
No se cubren los servicios de reembolso de fisioterapia, terapia ocupacional o del habla prestada en una escuela.
Gastos no médicos del donante.
Gastos realizados como donante de un órgano.
Cobertura cuando viaja fuera de los Estados Unidos y los territorios de los Estados Unidos (incluidos Puerto Rico, las
Islas Vírgenes de los Estados Unidos, la Mancomunidad de las Islas Marianas del Norte, Guam y Samoa Americana).
Sus costos de desembolso
¿Cuánto debo pagar por la atención médica de mi hijo por nacer en CHIP Perinatal?
No se requieren copagos ni costos compartidos por los servicios cubiertos que figuran en la sección de beneficios de
este manual. Si tiene preguntas, llame al número gratuito de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta de
identificación.
67
¿Tendré que pagar los servicios que no son beneficios cubiertos?
Si el servicio no es un beneficio cubierto que figure en la sección de beneficios de este manual, usted deberá pagarlo. Si
tiene preguntas, llame al número gratuito de Servicios para Miembros que figura en su tarjeta de identificación.
Facturación del proveedor
¿Qué pasa si recibo una factura de mi proveedor perinatal? ¿A quién llamo? ¿Qué información debo
tener?
Solo pagaremos los servicios cubiertos que figuran en este Manual para miembros. Si recibe un servicio de un proveedor
perinatal que no está cubierto, posiblemente deba pagar. Si cree que no debería haber recibido una factura o necesita
ayuda para comprender la factura, llame al número gratuito de Servicios para Miembros que se encuentra en su tarjeta
de identificación. Le explicaremos las dudas que tenga con respecto a dicha factura. Podemos llamar al consultorio del
médico para explicarle sus beneficios. También podemos ayudarla a organizar el pago de la factura. Cuando nos llame,
tenga con usted su tarjeta de identificación y la factura del médico. Necesitaremos esta información para poder ayudarla
más rápido.
¿Qué beneficios adicionales ofrece Aetna Better Health?
Los miembros de Aetna Better Health reciben los siguientes servicios de valor agregado y beneficios suplementarios:
Servicios de valor agregado
•
Informed Health Line (línea de salud informada): 1-800-556-1555. Puede hablar con una enfermera las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. La enfermera puede responderle preguntas y ayudarla a tomar decisiones relacionadas
con sus necesidades de salud. Solo su médico puede darle consejos médicos o medicamentos. Las enfermeras de
Informed Health pueden brindarle información referida a más de 5,000 temas de salud. Comuníquese en primer lugar
con su médico si tiene preguntas o inquietudes acerca de sus necesidades de atención médica.
•
Exámenes físicos para la práctica de deportes: los miembros de Aetna Better Health de hasta 19 años de edad
pueden obtener un examen físico para la práctica de deportes por año.
•
Programa para dejar de fumar: Aetna Better Health ofrecerá beneficios para dejar de fumar, incluida la evaluación y
el asesoramiento, para los miembros de Medicaid de 12 años de edad y mayores. Se ofrecerán productos de
reemplazo de la nicotina a los miembros de Medicaid de 18 años de edad y mayores solo si los receta un médico.
•
Programa de lentes de contacto: Aetna Better Health ofrecerá a los miembros de 12 a 18 años de edad un beneficio
para lentes de contacto, que incluye un examen de adaptación, con beneficios adicionales que se aplicarán a la
compra de lentes de contacto para corregir la visión.
•
Programa Promise : Aetna Better Health ofrecerá un programa de recompensas a las miembros de CHIP Perinate
que completen por lo menos 10 visitas prenatales y 1 visita posparto. Una vez que usted complete las visitas, se le
enviarán pañales. Deberá llamarnos al número gratuito que figura en su tarjeta de identificación para reclamar
su regalo.
SM
Beneficios suplementarios
• Boletín informativo gratuito para miembros: recibirá por correo un boletín con información sobre temas de salud.
•
Manejo de casos: enfermeras le brindarán información sobre sus inquietudes sobre salud y ayudarán a coordinar servicios
para miembros con embarazos de alto riesgo.
¿Cómo puedo obtener estos servicios para mi hijo por nacer?
Usted no tiene que ir a su médico para obtener estos servicios. Si tiene preguntas o necesita ayuda con estos servicios,
visite nuestro sitio en Internet (www.aetnamedicaid.com) o llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación.
68
¿Qué lecciones de educación para la salud ofrece Aetna Better Health?
Trabajamos en equipo con nuestros socios comunitarios para poner a disposición de padres y niños clases gratuitas o de
bajo costo. Algunos temas de salud incluyen los siguientes:
Seguridad en los asientos del automóvil
Seguridad contra intoxicación
Concientización sobre alcohol y drogas
Atención prenatal
Vacunas
Enfermedades de transmisión sexual
Mortalidad infantil
Ayuda para dejar de fumar
Nutrición
Prevención de embarazos en adolescentes
Salud oral
Concientización sobre la visión
Bienestar físico
Manejo del peso
Llámenos si desea obtener más información. Consulte con su médico antes de comenzar un nuevo programa de salud o
bienestar.
¿Qué otros servicios o programas están disponibles?
Existen otros servicios que no forman parte de Aetna Better Health. Su hijo también puede recibir algunos de estos
servicios o programas:
•
Programa de Intervención a Edad Temprana en la Infancia (ECI): el ECI brinda servicios a niños de 0 a 3 años de edad
que tengan retraso del desarrollo. Algunos de los servicios para niños son los siguientes: exámenes, fisioterapia, terapia
ocupacional, del habla y del lenguaje, y actividades para ayudarlos a aprender de una mejor manera.
•
Manejo de casos de salud mental o retraso mental (MHMR): se ofrece coordinación de la atención para ayudar a las
personas a tener acceso a otros servicios necesarios.
•
Programa de Nutrición Suplementaria Especial para Mujeres, Bebés y Niños (WIC): el WIC puede ayudar a niños menores
de 5 años de edad y a mujeres embarazadas a obtener alimentos nutritivos, educación y orientación sobre nutrición.
•
Red de Información y Remisión de Texas (TIRN): el número de teléfono es 211. Esta llamada es gratuita y puede
ayudarla a encontrar servicios humanos y de salud en su área local.
69
Atención médica y otros servicios
Atención médica de rutina
¿Qué es la atención médica de rutina?
¿Cuánto debo esperar para recibir atención?
La atención de rutina es aquella atención que no es de emergencia ni de urgencia y que es proporcionada por su
proveedor perinatal u otros proveedores de atención médica.
El proveedor perinatal que usted elija la ayudará con toda la atención médica prenatal. Su proveedor perinatal se
familiarizará con usted y les hará chequeos periódicos a usted y a su hijo por nacer. Este tipo de atención se conoce
como "atención médica de rutina". Su proveedor perinatal le hará recetas por medicamentos y suministros médicos y la
enviará a un especialista si es necesario durante el embarazo. Es importante que siga el consejo de su proveedor
perinatal y participe en las decisiones sobre su embarazo.
Cuando necesite atención, llame a su proveedor perinatal. En el consultorio del médico o en la clínica le darán una cita.
Es muy importante asistir a las citas. Su proveedor perinatal debería brindarle atención en el plazo de las dos (2)
semanas posteriores a haber solicitado una cita para atención de rutina. Llame con anticipación para solicitar las citas. Si
no puede cumplir con su cita, vuelva a llamar para avisarle al proveedor perinatal.
Atención médica de urgencia
¿Qué es la atención médica de urgencia?
¿Cuánto debo esperar para recibir atención?
Atención de urgencia se refiere a un problema médico que no es una emergencia, incluidos resfríos, tos, cortes
pequeños, quemaduras menores o contusiones.
Primero debe llamar a su proveedor perinatal al número que se encuentra en su tarjeta de identificación. Si desea hablar
con una enfermera, puede llamar a la línea de salud informada, Informed Health Line, al 1-800-556-1555. La enfermera
puede ayudarla a decidir si necesita ir a una sala de emergencias. Muchas enfermedades no necesitan ser tratadas en
una sala de emergencias. Un resfrío, tos, cortes pequeños, quemaduras menores o contusiones no son razones para ir a
la sala de emergencias. Si necesita atención de urgencia, debe ver a su proveedor perinatal en el plazo de las 24 horas
de haber solicitado la atención.
Atención de emergencia
¿Qué es la atención médica de emergencia? ¿Cuánto debo esperar para recibir atención?
¿Qué son una emergencia, un padecimiento médico de emergencia y un padecimiento de salud mental o abuso
de sustancias de emergencia?
La atención de emergencia es un servicio cubierto si está directamente relacionada con el bebé por nacer, hasta el parto.
Se presta atención de emergencia para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de
emergencia. Un “padecimiento médico de emergencia” es un padecimiento que se manifiesta con síntomas agudos
de tal gravedad (incluso dolor muy fuerte) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y
la medicina, podría deducir que el padecimiento, la enfermedad o la lesión es de tal naturaleza que la falta de atención
médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente:
• peligro grave para la salud del bebé por nacer;
• problemas graves en las funciones corporales que se relacionan con el bebé por nacer;
• disfunción grave de cualquier órgano vital o parte del cuerpo que pudiera afectar al bebé por nacer;
• desfiguración grave del bebé por nacer; o
• en el caso de una mujer embarazada, peligro grave para la salud de la mujer o del niño por nacer.
70
“Padecimiento de salud mental o abuso de sustancias de emergencia” significa cualquier padecimiento (sin importar
su naturaleza o causa), que, según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y
medicina:
• requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual la madre del bebé por nacer podría representar un peligro
inmediato para el bebé por nacer u otras personas; o
• hace que la mamá del bebé por nacer sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones.
¿Qué son servicios de emergencia o atención de emergencia?
“Servicios de emergencia” o “Atención de emergencia” son servicios cubiertos de paciente interno y externo que
brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento
médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos los servicios de atención de
posestabilización relacionados con el trabajo de parto y el nacimiento del bebé.
Pautas
Diríjase al hospital más cercano si cree que tiene alguno de estos problemas. Puede llamar al 9-1-1 para
conseguir ayuda para llegar a la sala de emergencias del hospital.


Si va a la sala de emergencias, asegúrese de llamar a su proveedor perinatal en el plazo de las 24 horas.
Asegúrese de mostrar su tarjeta de identificación (ID) de CHIP Perinate de Aetna Better Health cuando se
registre en la sala de emergencias.
Atención en horas no laborables
¿Cómo obtengo atención médica cuando el consultorio de mi proveedor de cuidado primario está
cerrado?
Si usted se enferma durante la noche o el fin de semana y no puede esperar para recibir atención médica, llame a su
proveedor perinatal. Su proveedor perinatal u otro médico pueden ayudarla por teléfono las 24 horas del día, los 7 días
®
de la semana. También puede llamar a Informed Health Line al 1-800-556-1555, las 24 horas del día, para hablar con
una enfermera registrada que puede ayudarla a tomar decisiones. Recuerde llevar con usted su tarjeta de identificación
de CHIP Perinate siempre.
Cómo recibir atención cuando viaja
¿Qué hago si me enfermo cuando estoy fuera de la ciudad o de viaje fuera del estado? ¿Qué hago si
estoy fuera del país?
Si se enferma cuando está fuera de la ciudad o del estado, llame a su proveedor perinatal. O puede llamarnos al número
que se encuentra en su tarjeta de identificación. También puede llamar a Informed Health Line, al 1-800-556-1555, para
hablar con una enfermera que puede ayudarla a decidir qué hacer. Sin embargo, si se trata de una emergencia, vaya a la
sala de emergencias más cercana. Recuerde llevar con usted su tarjeta de identificación de Aetna Better Health siempre.
También recuerde que el Programa CHIP Perinate de Aetna Better Health no cubre servicios fuera de los Estados
Unidos.
¿Qué significa “médicamente necesario”?
Los servicios cubiertos por CHIP Perinatal tienen que ajustarse a la definición de "médicamente necesario" de CHIP
Perinatal.
Servicios de salud físicos que:
• son razonables y se necesitan para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo enfermedades,
hacer intervenciones o tratar padecimientos médicos que provocan dolor o sufrimiento, malformación del cuerpo o
limitación de alguna función, que causan o empeoran una discapacidad, que provocan enfermedad en un bebé por
nacer o ponen en riesgo la vida del bebé por nacer;
• se prestan en un lugar apropiado donde se ofrece el nivel adecuado de atención médica para tratar el padecimiento
del bebé por nacer;
71
•
•
•
•
•
cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica emitidas por organizaciones profesionales de
atención médica o por departamentos del gobierno;
son consecuentes con el diagnóstico de los padecimientos; y
son lo menos invasivos o restrictivos posible para lograr un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia;
no son experimentales ni de estudio; y
no son principalmente para la conveniencia de la mamá del bebé por nacer o del proveedor de atención médica.
Servicios de salud del comportamiento que:
• son razonables y necesarios para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de sustancias, o
para mejorar o mantener el funcionamiento o evitar que los problemas de salud empeoren;
• cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud del comportamiento;
• no son experimentales ni de estudio; y
• no son principalmente para la conveniencia de la mamá del bebé por nacer o del proveedor de atención médica.
Los servicios médicamente necesarios tienen que prestarse en el lugar más adecuado y menos restrictivo, y donde el
nivel o suministro de los servicios es el más apropiado y seguro, los cuales no se podrían omitir sin afectar
negativamente la salud física del bebé por nacer o la calidad de la atención brindada.
Explicación de remisión
¿Qué es una remisión?
Una remisión es una aprobación de su proveedor perinatal para que pueda recibir atención de otro médico servicio.
¿Qué servicios no necesitan remisión?
Los siguientes servicios no requieren remisión y se puede obtener acceso directo a ellos:
•
Atención de emergencia.
•
Atención de obstetricia/ginecología.
¿Qué hago si necesito servicios que CHIP Perinatal no cubre?
Llame a su proveedor perinatal para preguntarle cómo obtener servicios que CHIP Perinatal no cubre.
Medicamentos
¿Cuáles son los beneficios de medicamentos de mi hijo por nacer?
CHIP cubre la mayoría de los medicamentos que su hijo por nacer necesita. Si tiene preguntas sobre qué medicamentos
están cubiertos para su hijo por nacer, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación.
¿Cómo obtengo mis medicamentos?
CHIP Perinatal cubre la mayoría de los medicamentos que el médico del bebé por nacer dice que usted necesita. El
médico le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento con receta por usted.
No hay copagos obligatorios para los miembros de CHIP Perinatal.
¿Cómo encuentro una farmacia de la red?
Puede encontrar una farmacia de la red de la siguiente manera:
• Visite nuestro sitio en Internet, www.aetnamedicaid.com, y luego busque una farmacia en su área.
• Llame gratis a Servicios para Miembros, al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Pídale al
representante que la ayude a encontrar una farmacia de la red en su área.
¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?
Las recetas que se surtan en farmacias que no sean de la red de Aetna Better Health no estarán cubiertas. Todas las
recetas deben surtirse en una farmacia de la red.
72
¿Qué tengo que llevar a la farmacia?
Deberá llevar la receta que le dio el médico. También necesitará mostrar su tarjeta de identificación de Aetna Better
Health.
¿Qué pasa si necesito que me envíen los medicamentos?
Si está tomando un medicamento para un padecimiento médico continuo, puede recibirlo por correo en su domicilio. La
farmacia de servicio por correo es CVS Caremark.
Si elige esta opción, recibirá sus medicamentos en la puerta de su casa. Puede programar cuándo volverá a surtir sus
medicamentos y preguntarle al farmacéutico cualquier duda que tenga. Estas son algunas de las características del envío
a domicilio.
•
•
•
Los farmacéuticos controlan cada pedido para mayor seguridad.
Puede volver a surtir sus medicamentos por correo, por teléfono o en línea. También puede registrarse para recibir el
servicio de surtido automático.
Puede llamar al farmacéutico por teléfono.
Es fácil comenzar a utilizar el servicio por correo
Elija UNA de las siguientes tres maneras de usar el servicio por correo para recibir un medicamento que toma de manera
continua:
¡
®
Llame al número gratuito de FastStart al 1-800-875-0867, de lunes a viernes,
de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. (hora del centro). Un representante le informará cuáles de sus recetas pueden surtirse a
través de la farmacia de servicio por correo CVS Caremark. CVS Caremark solicitará luego a su médico que le haga
una receta y le enviará el medicamento a usted por correo.
Al llamar, asegúrese de tener a mano lo siguiente:
•
•
•
Su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health.
El nombre, apellido y teléfono de su médico.
Su información de pago y dirección postal.
¡
Ingrese en www.caremark.com/faststart . El uso de Internet es una manera rápida y sencilla de comenzar a utilizar el
servicio por correo. Una vez que haya brindado la información solicitada, CVS Caremark le solicitará una nueva
receta a su médico. Si todavía no se ha registrado en www.caremark.com, asegúrese de tener a mano su tarjeta de
identificación de miembro cuando se registre por primera vez.
¡
Complete y envíe un formulario de solicitud de servicio por correo. Si ya tiene una receta, puede enviarla a CVS
Caremark junto con un formulario de solicitud de servicio por correo completo. Si no tiene un formulario de solicitud,
puede imprimir uno en línea o pedirlo llamando gratis al 1-855-271-6603.
¡
Al completar el formulario, tenga a mano la siguiente información:
•
•
•
•
•
Su tarjeta de identificación de miembro de Aetna Better Health.
Su dirección postal completa, incluido el código postal.
El nombre, apellido y teléfono de su médico.
Una lista de las alergias y otros padecimientos médicos que tenga.
La receta original que le dio su médico.
Si necesita que le surtan una receta de inmediato, pídale al médico que le extienda dos recetas para el medicamento
a largo plazo:
•
una para un suministro a corto plazo (hasta 30 días) que pueda surtirse en una farmacia que participe en la
red; y
73
•
una para el suministro máximo que permita el plan, y las veces que deba volver a surtirlos según sea necesario.
Adjunte esta receta al formulario de solicitud de servicio por correo.
¿Con quién me comunico si tengo problemas para obtener mis medicamentos?
Si tiene problemas para obtener sus medicamentos, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación.
¿Qué pasa si no me aprueban el medicamento que pidió el médico?
Si no se puede localizar al médico para que apruebe un medicamento con receta, es posible que reciba un suministro de
emergencia para 3 días.
Llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) para que la ayuden a obtener o
volver a surtir los medicamentos.
¿Qué pasa si pierdo mis medicamentos?
Si pierde sus medicamentos, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación.
¿Qué hago si necesito un medicamento sin receta?
La farmacia no puede darle un medicamento sin receta como parte de sus beneficios de CHIP Perinatal. Si necesita un
medicamento sin receta, tendrá que pagarlo.
¿Qué hago si mi hijo necesita tomar un medicamento con receta por más de 34 días?
La farmacia no puede darle a su hijo más del medicamento de lo que necesita para los próximos 34 días. Si tiene otras
preguntas, llame a Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
Otros servicios para miembros
Servicios de interpretación
¿Puedo utilizar un intérprete cuando hablo con mi proveedor perinatal? ¿Con quién debo
comunicarme para obtener un intérprete?
Nuestro personal de Servicios para Miembros habla inglés y español. Contamos con una línea de idiomas si usted no
habla inglés ni español. Si necesita un intérprete, llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación. En el momento de su llamada dispondrá de un intérprete que hable su idioma. Las personas sordas o con
problemas de audición pueden llamar a la línea gratuita TTY al 1-800-735-2989.
¿Cómo puedo obtener un intérprete en persona para la visita al consultorio del proveedor?
¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?
Podemos ayudarla si necesita que un intérprete la acompañe al consultorio del médico. Cuando sepa la fecha de la cita,
llámenos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de identificación. Le solicitamos que nos informe con 72 horas de
anticipación si necesita un intérprete.
Notificación a Servicios para Miembros
¿Qué tengo que hacer si me mudo?
Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al Departamento de Servicios
para Miembros de Aetna Better Health al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Antes de recibir
servicios de CHIP en la nueva área de servicio, tiene que llamar a Aetna Better Health, a menos que necesite servicios
de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Aetna Better Health, hasta que la HHSC cambie su
dirección.
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Derechos y responsabilidades de los miembros
DERECHOS:
1. Tiene derecho a obtener información correcta, fácil de entender para ayudarla a tomar mejores decisiones
sobre el plan de salud de su hijo que está por nacer y sus médicos, hospitales y otros proveedores.
2. Tiene derecho a saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Algunos pueden recibir un pago fijo
sin importar las veces que usted tenga cita. Otros reciben pagos basados en los servicios que prestan a su bebé
por nacer. Tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.
3. Tiene derecho a saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente
necesario. Tiene derecho a saber qué personas en el plan de salud deciden esas cosas.
4. Tiene derecho a saber el nombre y la dirección de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de
salud.
5. Tiene derecho a escoger de una lista de proveedores de atención médica que sea lo suficientemente amplia
para que su hijo que está por nacer pueda obtener la atención adecuada cuando la necesite.
6. Tiene derecho a recibir servicios perinatales de emergencia si tiene motivos razonables para creer que la vida
del bebé por nacer corre peligro, o que podría sufrir algún daño grave si no recibe atención cuanto antes. La
cobertura de dichas emergencias está disponible sin antes preguntar al plan de salud.
7. Tiene el derecho y la responsabilidad de participar en las decisiones sobre la atención médica de su hijo que
está por nacer.
8. Tiene derecho a hablar en nombre del bebé por nacer en todas las decisiones de tratamiento.
9. Tiene derecho a recibir un trato justo del plan de salud y de los médicos, hospitales y otros proveedores.
10. Tiene derecho a hablar en privado con el proveedor perinatal, y a que sus expedientes médicos se
mantengan confidenciales. Tiene derecho a ver y copiar sus expedientes médicos y a pedir que se hagan
cambios en esos expedientes.
11. Tiene derecho a un trámite imparcial y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y con los
médicos, hospitales y otros proveedores del plan que brindan servicios perinatales para el bebé por nacer. Si el
plan de salud dice que no pagará un servicio o beneficio perinatal cubierto que el médico del bebé por nacer
piensa que es médicamente necesario, usted tiene derecho a conseguir que otro grupo, aparte del plan de salud,
le diga si el médico o el plan de salud tenía la razón.
12. Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros proveedores perinatales pueden aconsejarle sobre
su estado de salud, atención médica y tratamiento, o los de su bebé por nacer. El plan de salud no puede impedir
que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.
RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO
Usted y el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas
responsabilidades.
1. Tiene que tratar de tener hábitos sanos. Evite el tabaco y siga una dieta saludable.
2. Tiene que participar en las decisiones sobre la atención de su bebé por nacer.
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3. Si está en desacuerdo con el plan de salud, tiene que tratar de resolverlo primero por medio del trámite de
quejas del plan de salud.
4. Tiene que aprender qué es lo que el plan de salud cubre y no cubre. Lea el Manual del Programa CHIP
Perinatal para entender cómo funcionan las reglas.
5. Tiene que tratar de llegar al consultorio del médico a tiempo. Si no puede ir a la cita, asegúrese de llamar y
cancelarla.
6.
Tiene que denunciar el mal uso de los servicios del Programa CHIP por proveedores de atención
médica, otros miembros o planes de salud.
7. Tiene que hablar con el proveedor sobre los medicamentos que le recete.
Si considera que no recibió un trato justo o que la discriminaron, comuníquese con el número gratuito del Departamento
de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina
de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.
Cobertura del plan
¿Cuándo finaliza la cobertura de CHIP Perinatal? ¿El estado me enviará algo cuando finalice la
cobertura de CHIP Perinatal?
La cobertura de CHIP Perinatal finaliza el último día del mes en que nació el bebé. Sí, el estado le enviará una carta en la
que se le indicará cuándo finaliza su cobertura.
¿Cómo funciona la renovación?
Miembros de CHIP Perinate Newborn de Aetna Better Health
Usted debería recibir, del estado, un paquete de renovación por correo en el décimo mes de cobertura de su hijo. Este
paquete tendrá una solicitud de renovación, una carta en la que se le pide información actual de sus ingresos y
deducciones, y un sobre con franqueo prepago. Debe hacer lo siguiente:
• Revisar la información que aparece en la solicitud de renovación.
• Actualizar información según sea necesario.
• Adjuntar verificaciones sobre sus ingresos y deducciones actuales.
• Firmar y poner la fecha en la solicitud.
• Revisar su elección de plan de salud.
• Enviar la solicitud y los demás documentos antes de la fecha de vencimiento.
La solicitud de renovación vence el primer día del undécimo mes de cobertura. Es importante que pague puntualmente la
tarifa de inscripción de su hijo para que no haya interrupciones en la cobertura. Si desea obtener más información, llame
a la línea de ayuda de CHIP al 1-800-647-6558.
¿Mi bebé recibe beneficios al nacer?
Sí, su bebé recibirá los mismos beneficios que todos los demás miembros de CHIP, excepto que no tendrá copagos
mientras esté en CHIP Perinatal.
¿Puedo elegir el PCP de mi bebé antes de que nazca? ¿A quién llamo?
¿Qué información necesitan?
Sí, usted puede seleccionar un PCP antes de que el bebé nazca. Para esto, llame a nuestro Departamento de Servicios
para Miembros, al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar), y solicite un Directorio de proveedores de
CHIP Perinate Newborn de Aetna Better Health.
Recuerde que el PCP será la persona a la que usted llamará cuando su hijo necesite atención. El PCP de CHIP o CHIP
Perinate Newborn de Aetna Better Health de su hijo también es parte de una "red". Cuando usted elige este PCP,
también elige la red a la que este PCP pertenece. Esto significa que usted no debe llevar a su hijo a ningún otro
76
proveedor que no esté en la red del PCP, incluso si este proveedor se encuentra en el Directorio de proveedores de
CHIP y CHIP Perinate Newborn de Aetna Better Health.
Consulte el Directorio de proveedores de CHIP y CHIP Perinate Newborn de Aetna Better Health para obtener los
nombres, las direcciones y los números de teléfono de los proveedores de cuidado primario de CHIP y CHIP Perinate
Newborn de Aetna Better Health. También puede llamar gratis al número de Servicios para Miembros, 1-800-245-5380
(Tarrant) o 1-866-818-0959 (Bexar), para conseguir ayuda. Visite www.aetnamedicaid.com para ver o imprimir una copia
del Directorio de proveedores.
Seguridad de los miembros
Estamos comprometidos a brindarles a nuestros miembros educación sobre seguridad de la salud. Las investigaciones
muestran que la mayoría de los errores médicos pueden prevenirse si participa activamente en su atención médica.
Estos son algunos consejos importantes:

Involúcrese en todas las decisiones sobre su atención médica. Es más probable que sepa lo que usted y su
proveedor pueden hacer para mejorar o mantener su salud si se involucra en su atención médica.

Haga preguntas. Usted tiene derecho a hacer preguntas a cualquier persona que participe en su atención.

Asegúrese de que su proveedor conozca todos los medicamentos que usted toma, incluidos los medicamentos con
receta y sin receta, y los suplementos alimenticios, como vitaminas y hierbas. Solicite que esta información quede
asentada en su archivo médico.

Asegúrese de que el médico sepa si tiene alguna alergia o reacción negativa a medicamentos. Esto puede ayudarla
a evitar los medicamentos que pueden hacerle daño.

Solicite información sobre su tratamiento médico en un idioma que pueda comprender. Asegúrese de conocer todos
los aspectos básicos, por ejemplo, dosis de medicamentos, interacciones de medicamentos, posibles efectos
secundarios y por qué se recomienda una medicación o tratamiento en particular.
Trámite de queja
Quejas
¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién llamo?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) para
explicarnos el problema. Un Defensor de Miembros de Aetna Better Health puede ayudarla a presentar una queja. Por lo
general, podemos ayudarla de inmediato o, a más tardar, en unos días.
¿Alguien de Aetna Better Health puede ayudarme a presentar una queja?
El Defensor de Miembros puede ayudarla a presentar una queja. Él tomará nota de su problema. También puede enviar
una queja escrita al Defensor de Miembros, a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
También puede llamar gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Cuánto tiempo llevará tramitar mi queja? ¿Cuáles son los requisitos y plazos para presentar una
queja?
Le enviaremos una carta en el plazo de los cinco (5) días a partir de la recepción de su queja para hacerle saber que la
recibimos. En el plazo de los treinta (30) días posteriores a la fecha de recepción de su queja, le enviaremos otra carta
con los resultados.
77
Si no estoy satisfecha con el resultado, ¿con quién más puedo comunicarme?
Si no está satisfecha con el resultado de su queja, puede llamarnos al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación y solicitar una apelación. También puede apelar la resolución de una queja escribiendo a la siguiente
dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
También puede llamar gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Tengo derecho a comparecer ante un panel de apelaciones de quejas?
El Defensor de Miembros le enviará una carta para informarle que recibimos su apelación en el plazo de los cinco (5)
días a partir de la fecha de recepción. El panel de apelaciones revisará la información que nos envió y analizará su caso.
No se trata de un tribunal de justicia. Tiene derecho a comparecer ante el panel de apelaciones en un lugar específico
para hablar sobre la apelación escrita que nos envió. Una vez tomada la decisión sobre su apelación, se le enviará una
respuesta por escrito en el plazo de los treinta (30) días posteriores a la recepción de su apelación.
Si no está conforme con la respuesta a su queja, también puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros
de Texas llamando al número gratuito 1-800-252-3439. Si quiere presentar una solicitud por escrito, envíela a:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
PO Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a:
http://www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html
Trámite de apelación
Apelación
¿Qué puedo hacer si mi médico solicita un servicio o un medicamento para mí que está cubierto, pero
Aetna Better Health lo rechaza o limita?
Si rechazamos o limitamos la solicitud de su médico de un servicio cubierto para usted, tiene derecho a solicitar una
apelación. Usted o su médico pueden enviarnos más información para demostrar los motivos por los cuales están en
desacuerdo con la decisión. Puede llamarnos y solicitar una apelación. El Defensor de Miembros tomará nota de la
información y se la enviará para que usted la revise. Se puede enviar una apelación por escrito a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
¿Cómo sabré si los servicios son rechazados?
Si los servicios son rechazados, usted y su médico recibirán una carta en la que se les informará el motivo del rechazo.
La carta también le brindará información sobre cómo presentar una apelación y cómo solicitar una revisión a cargo de
una organización de revisión independiente (IRO).
¿Cuáles son los plazos para un trámite de apelación?
Puede apelar una decisión de rechazo de servicios en cualquier momento luego de que se le haya informado sobre dicha
decisión. El plazo para la resolución de la apelación dependerá de los servicios rechazados. Si se encuentra
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hospitalizada o ya está recibiendo servicios limitados o rechazados, puede llamar y solicitar una apelación acelerada. El
trámite de apelación acelerada se explica en la página siguiente.
Para una apelación estándar, el Defensor de Miembros le enviará una carta en el plazo de los cinco (5) días a partir de la
recepción de la solicitud de apelación para informarle que la recibimos. Enviaremos toda la información disponible a un
médico que no participó en la toma de la decisión inicial. Recibirá una respuesta escrita sobre su apelación en el plazo de
los treinta (30) días posteriores a la recepción de su apelación.
¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?
Si está en desacuerdo con la decisión que tomamos, puede solicitar una apelación. No tiene derecho a una apelación si
los servicios solicitados no están cubiertos por el Programa CHIP o si se realiza un cambio en una ley estatal o federal
que afecta a los miembros de CHIP.
¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito. Puede solicitar una apelación si nos llama al número gratuito que se
encuentra en su tarjeta de identificación y pide hablar con el Defensor de Miembros. Tomaremos nota de lo que nos
informe y se lo enviaremos para que usted lo revise.
¿Alguien de Aetna Better Health puede ayudarme a presentar una apelación?
Puede recibir ayuda para presentar una apelación si nos llama gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959
(Bexar) o si nos escribe a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de Miembros escuchará su apelación y le informará las reglas, responderá a sus preguntas y se asegurará
de que usted reciba un trato justo.
Trámite de apelación acelerada
Apelación acelerada
¿Qué es una apelación acelerada?
Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de
salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.
¿Cómo solicito una apelación acelerada?
Puede solicitar una apelación acelerada si nos llama gratis al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar). Se
puede enviar una apelación acelerada por escrito a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
¿La solicitud tiene que ser por escrito?
No es necesario que la solicitud se haga por escrito. Puede solicitar una apelación acelerada si nos llama al 1-800-2455380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar).
¿Cuáles son los plazos para una apelación acelerada?
Los plazos para la resolución de su solicitud de apelación acelerada se establecerán de acuerdo con su padecimiento
médico de emergencia, procedimiento o tratamiento, pero no demorará más de un (1) día hábil a partir de la fecha en que
recibamos toda la información necesaria para revisar su apelación.
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¿Qué pasa si Aetna Better Health rechaza la solicitud de una apelación acelerada?
Si solicita una apelación acelerada que no está relacionada con una emergencia, una hospitalización o servicios que ya
se están prestando, le informarán que la revisión de la apelación no puede acelerarse. Continuaremos procesando la
apelación y le responderemos en el plazo de los treinta (30) días a partir del momento de la recepción de su apelación.
Si está en desacuerdo con esta decisión, puede solicitar una revisión externa realizada por una organización de revisión
independiente (IRO). A continuación se describe el procedimiento para solicitar una revisión a cargo de una IRO.
También puede presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas llamando al número gratuito 1-800-2523439 o escribiendo a la siguiente dirección:
Texas Department of Insurance
Consumer Protection
PO Box 149091
Austin, TX 78714-9091
Fax: (512) 475-1771
Sitio en Internet: http://www.tdi.state.tx.us
Correo electrónico: [email protected]
¿Quién me puede ayudar para presentar una apelación?
Puede solicitar una apelación si nos llama al 1-800-245-5380 (Tarrant) o al 1-866-818-0959 (Bexar) y pide hablar con el
Defensor de Miembros, o si escribe a la siguiente dirección:
Aetna Better Health
Attention: Member Advocate
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
El Defensor de Miembros escuchará su apelación y le informará las reglas, responderá a sus preguntas y se asegurará
de que usted reciba un trato justo.
Organización de revisión independiente (IRO)
¿Qué es una organización de revisión independiente (IRO)?
Una organización de revisión independiente (IRO) es una organización que no está relacionada con nosotros ni con los
médicos que participaron previamente en su tratamiento o en las decisiones que tomamos nosotros sobre los servicios
que no se prestaron.
¿Cómo solicito una revisión de una organización de revisión independiente?
Puede solicitar una revisión realizada por una IRO completando el formulario “Request For A Review By An Independent
Review Organization” (solicitud de revisión por parte de una organización de revisión independiente), que se le envía
junto con la carta que contiene la decisión. A partir del día en que recibe nuestra carta con la decisión, usted tendrá 15
días para enviarnos el formulario. Una vez que hayamos recibido el formulario completo, le avisaremos al Departamento
de Seguros de Texas (TDI) sobre su solicitud de revisión a cargo de una IRO. La revisión independiente no tiene costo.
Si necesita ayuda para completar el formulario de la IRO, llame al número gratuito que se encuentra en su tarjeta de
identificación. La ayudaremos con gusto.
¿Cuáles son los plazos para este trámite?
El plazo estándar del trámite de revisión independiente de la IRO no debería tomar más de veinte (20) días calendario a
partir de la fecha en que la IRO recibe toda su información.
Si tiene un padecimiento médico de emergencia, este trámite no debería tomar más de ocho (8) días calendario a partir
de la fecha en que la IRO recibe toda su información.
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Información sobre fraude
¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude en CHIP?
Avísenos si cree que un médico, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe
beneficios de CHIP está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo
cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:
• Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios.
• No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento médico.
• Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de CHIP.
• Está usando la tarjeta de identificación de CHIP de otra persona.
• Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o los recursos que tiene para recibir beneficios.
Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:
• Llame a la línea directa de OIG al 1-800-436-6184.
• Visite https://oig.hhsc.state.tx.us/ y elija la opción “Click Here to Report Waste, Abuse, and Fraud” (Haga clic
aquí para denunciar malgasto, abuso y fraude) para completar el formulario en línea; o bien
• Denúncielo directamente al plan de salud:
Aetna Better Health
Attention: SIU Coordinator
PO Box 569150
Dallas, TX 75356-9150
1-855-771-8072 (número gratuito)
Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.
Al denunciar a un proveedor (un médico, dentista, terapeuta, etc.) incluya:
 El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor
 El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.)
 El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe
 El tipo de proveedor (médico, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)
 El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación
 Las fechas de los sucesos
 Un resumen de lo ocurrido
Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya lo siguiente:
 El nombre de la persona
 La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe
 La ciudad donde vive la persona
 Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude
Subrogación
Subrogación
¿Qué es la subrogación?
Podemos solicitar el pago de los gastos médicos para tratar una lesión o enfermedad que fue causada por otra persona.
Esta es una disposición del “derecho de subrogación”. De acuerdo con el derecho de subrogación, nos reservamos el
derecho a recuperar el costo de los beneficios médicos pagados cuando otra parte sea (o pueda ser) responsable de su
enfermedad o lesión. Podemos solicitarle la devolución del costo de sus gastos médicos si usted recibe gastos de la otra
parte.
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Información personal
Mi Número de Identificación (ID) de Inscrito
Mi PCP (Proveedor de Cuidado Primario)
Número de Teléfono de mi PCP
www.aetnabetterhealth.com/texas