Download Resumen de Beneficios - Blue Cross and Blue Shield of Illinois

Resumen de Beneficios
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Este folleto le proporciona un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No figuran todos los servicios que cubrimos ni todas las
limitaciones y exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura”.
Y0096_BEN_IL_PPOSB16SPA Accepted 10012015
851613.1015
INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Tiene a su
disposición
opciones sobre
cómo recibir
los beneficios
del Programa
Medicare
•
Una opción es recibir los beneficios del Programa Medicare
a través del Programa Original Medicare (tarifa por servicio
del Programa Medicare). El Programa Original Medicare es
administrado directamente por el gobierno federal.
•
Una opción es recibir los beneficios del Programa Medicare
a través del Programa Original Medicare (tarifa por servicio
del Programa Medicare). El Programa Original Medicare es
administrado directamente por el gobierno federal.
•
Otra opción es recibir los beneficios del Programa Medicare
al unirse a un plan de salud del Programa Medicare (como
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)).
•
Otra opción es recibir los beneficios del Programa Medicare
al unirse a un plan de salud del Programa Medicare (como
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)).
Consejos para
comparar sus
opciones del
Programa
Medicare
Este folleto de “Resumen de beneficios” le proporciona
un resumen de lo que Blue Cross Medicare Advantage
Choice Plus (PPO) cubre y lo que usted paga.
Secciones en
este manual
Este folleto de “Resumen de beneficios” le proporciona
un resumen de lo que Blue Cross Medicare Advantage
Choice Premier (PPO) cubre y lo que usted paga.
•
Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud
del Programa Medicare, solicite a los otros planes los
manuales del Resumen de beneficios correspondientes. O
use el Buscador de planes del Programa Medicare en
http://www.medicare.gov.
•
Si quiere comparar nuestro plan con otros planes de salud
del Programa Medicare, solicite a los otros planes los
manuales del Resumen de beneficios correspondientes. O
use el Buscador de planes del Programa Medicare en
http://www.medicare.gov.
•
Si desea obtener más información sobre la cobertura
y los costos del Programa Original Medicare, consulte
el instructivo vigente “Programa Medicare y usted”.
Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga
una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1‑800‑633‑4227),
con atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.
•
Si desea obtener más información sobre la cobertura
y los costos del Programa Original Medicare, consulte
el instructivo vigente “Programa Medicare y usted”.
Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga
una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1‑800‑633‑4227),
con atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1‑877‑486‑2048.
•
Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Plus (PPO)
•
Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Premier (PPO)
•
Primas mensuales del plan, deducibles y límites sobre
cuánto paga por los servicios cubiertos por el plan
•
Primas mensuales del plan, deducibles y límites sobre
cuánto paga por los servicios cubiertos por el plan
•
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
•
Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos
•
Beneficios de medicamentos con receta
•
Beneficios de medicamentos con receta
1
Horario de
atención
Números
telefónicos y
sitio web
¿Quiénes
pueden
inscribirse?
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Este documento está disponible en otros formatos como
Braille y en letra grande.
Este documento puede estar disponible en otro idioma
distinto del español.
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Braille y en letra grande.
Este documento puede estar disponible en otro idioma
distinto del español.
Para obtener información adicional, llámenos al
1-877-774-8592 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
711).
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711).
Es posible que este documento esté disponible en un idioma
distinto del español. Para obtener información adicional, llame
a servicio al cliente al 1-877-774-8592 (los usuarios de TTY/
TDD deben llamar al 711).
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distinto del español. Para obtener información adicional, llame
a servicio al cliente al 1-877-774-8592 (los usuarios de TTY/
TDD deben llamar al 711).
Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Plus (PPO)
Lo que hay que saber sobre Blue Cross Medicare
Advantage Choice Premier (PPO)
•
Desde el 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos
los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora
Centro.
•
Desde el 1.º de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos
los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., Hora
Centro.
•
Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede
llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Hora Centro.
•
Desde el 15 de febrero al 30 de septiembre, puede
llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Hora Centro.
•
Si es un asegurado de este plan, llame sin costo al
1-877-774-8592 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
711).
•
Si es un asegurado de este plan, llame sin costo al
1-877-774-8592 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
711).
•
Si no es un asegurado de este plan, llame sin costo al
1‑877‑608-2698 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
711).
•
Si no es un asegurado de este plan, llame sin costo al
1‑877‑608-2698 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al
711).
•
Nuestro sitio web: www.getblueil.com/mapd.
•
Nuestro sitio web: www.getblueil.com/mapd.
Para unirse a Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus
(PPO), tiene que tener derecho a la Parte A del Programa
Medicare, estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare
y vivir en nuestra área de servicio.
Para unirse a Blue Cross Medicare Advantage Choice
Premier (PPO), tiene que tener derecho a la Parte A del
Programa Medicare, estar inscrito en la Parte B del Programa
Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en
Illinois: Cook, DuPage, Kane y Will.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en
Illinois: Cook, DuPage, Kane y Will.
2
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
¿Cuáles son
los médicos,
hospitales
y farmacias
que puedo
consultar?
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO) tiene
una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.
Si usa los proveedores de nuestra red, es posible que pague
menos por sus servicios cubiertos. Pero si lo desea, también
puede usar proveedores que no forman parte de nuestra red.
Generalmente, tiene que usar las farmacias de la red para surtir
sus recetas médicas para los medicamentos cubiertos por la
Parte D.
Algunas de las farmacias de nuestra red tienen un costo
compartido preferencial. Puede pagar menos si usa estas
farmacias.
Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro
plan en nuestro sitio web (www.getblueil.com/mapd).
O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de
proveedores y farmacias.
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO) tiene
una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si
usa los proveedores de nuestra red, es posible que pague menos
por sus servicios cubiertos. Pero si lo desea, también puede usar
proveedores que no forman parte de nuestra red.
Generalmente, tiene que usar las farmacias de la red para surtir
sus recetas médicas para los medicamentos cubiertos por la
Parte D.
Algunas de las farmacias de nuestra red tienen un costo
compartido preferencial. Puede pagar menos si usa estas
farmacias.
Puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro
plan en nuestro sitio web (www.getblueil.com/mapd).
O llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de
proveedores y farmacias.
¿Qué cubrimos?
Como todos los planes de salud del Programa Medicare,
cubrimos todo lo que cubre el Programa Original Medicare y más.
Nuestros asegurados del plan reciben todos los beneficios
cubiertos por el Programa Original Medicare. Para recibir
algunos de estos beneficios, quizás deba pagar más en
nuestro plan de lo que pagaría en el Programa Original
Medicare. Para otros, quizás deba pagar menos.
Nuestros asegurados también reciben más de lo que
cubre el Programa Original Medicare. Algunos de los
beneficios adicionales se resumen en este manual.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además,
cubrimos los medicamentos de la Parte B, como
quimioterapia y algunos medicamentos que le administra su
proveedor de servicios médicos.
Puede ver la Lista de medicamentos completa del plan
(lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier
restricción en nuestro sitio web (www.getblueil.com/mapd).
O llámenos y le enviaremos una copia de la lista de
medicamentos.
Como todos los planes de salud del Programa Medicare,
cubrimos todo lo que cubre el Programa Original Medicare y más.
Nuestros asegurados del plan reciben todos los beneficios
cubiertos por el Programa Original Medicare. Para recibir
algunos de estos beneficios, quizás deba pagar más en
nuestro plan de lo que pagaría en el Programa Original
Medicare. Para otros, quizás deba pagar menos.
Nuestros asegurados también reciben más de lo que
cubre el Programa Original Medicare. Algunos de los
beneficios adicionales se resumen en este manual.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además,
cubrimos los medicamentos de la Parte B, como
quimioterapia y algunos medicamentos que le administra su
proveedor de servicios médicos.
Puede ver la Lista de medicamentos completa del plan
(lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier
restricción en nuestro sitio web (www.getblueil.com/mapd).
O llámenos y le enviaremos una copia de la lista de
medicamentos.
¿Cómo
determinaré el
costo de mis
medicamentos?
Nuestro plan agrupa cada medicamento en cinco “niveles”. Use
la lista de medicamentos para identificar en qué nivel está su
medicamento para así determinar cuánto le costará. La suma
que paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa
del beneficio se encuentra. Más adelante en este documento
repasaremos las distintas etapas de beneficios: Cobertura inicial,
interrupción en la cobertura y cobertura para casos catastróficos.
Nuestro plan agrupa cada medicamento en cinco “niveles”. Use
la lista de medicamentos para identificar en qué nivel está su
medicamento para así determinar cuánto le costará. La suma
que paga depende del nivel del medicamento y en qué etapa
del beneficio se encuentra. Más adelante en este documento
repasaremos las distintas etapas de beneficios: Cobertura inicial,
interrupción en la cobertura y cobertura para casos catastróficos.
3
RESUMEN DE BENEFICIOS
del 1.º de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Primas mensuales del plan, deducibles y límites sobre cuánto paga por los servicios cubiertos por el plan
¿Cuál es el costo
de la prima
mensual del
plan?
$66.00 al mes. Además, tiene que seguir pagando la prima
de la Parte B del Programa Medicare.
$111.00 al mes. Además, tiene que seguir pagando la prima
de la Parte B del Programa Medicare.
¿Cuánto es el
deducible?
Este plan no tiene un deducible.
Este plan no tiene un deducible.
¿Hay un límite
en lo que pagaré
por mis servicios
cubiertos por el
plan?
Sí. Como todos los planes de salud del Programa Medicare,
nuestro plan lo protege al establecer límites anuales para
los gastos de bolsillo de los servicios de atención médica y
hospitalaria.
Límite anual en este plan:
• $3,400 por los servicios que recibe de proveedores que
forman parte de la red.
• $5,100 por los servicios que recibe de proveedores que no
forman parte de la red.
• $5,100 por los servicios que recibe de cualquier proveedor.
Su límite para los servicios recibidos de proveedores
que forman parte de la red y su límite para los servicios
recibidos de proveedores que no forman parte de la red se
tendrán en cuenta para calcular este límite.
Si alcanza el límite de los gastos de bolsillo, seguirá
teniendo cobertura para servicios hospitalarios y médicos, y
pagaremos el costo completo por el resto del año.
Tenga en cuenta que aún debe pagar la prima mensual y el
costo compartido por los medicamentos con receta de la
Parte D.
Sí. Como todos los planes de salud del Programa Medicare,
nuestro plan lo protege al establecer límites anuales para
los gastos de bolsillo de los servicios de atención médica y
hospitalaria.
Límite anual en este plan:
• $3,400 por los servicios que recibe de proveedores que
forman parte de la red.
• $5,000 por los servicios que recibe de proveedores que no
forman parte de la red.
• $5,000 por los servicios que recibe de cualquier proveedor.
Su límite para los servicios recibidos de proveedores
que forman parte de la red y su límite para los servicios
recibidos de proveedores que no forman parte de la red se
tendrán en cuenta para calcular este límite.
Si alcanza el límite de los gastos de bolsillo, seguirá
teniendo cobertura para servicios hospitalarios y médicos, y
pagaremos el costo completo por el resto del año.
Tenga en cuenta que aún debe pagar la prima mensual y el
costo compartido por los medicamentos con receta de la
Parte D.
4
¿Hay un límite
de lo que pagará
el plan?
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
No. No existen límites en la cantidad que pagará nuestro plan.
Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año por
ciertos beneficios de cualquier proveedor. Comuníquese con
nosotros para obtener más información sobre los servicios
elegibles.
BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS
AVISO: Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios con un 2 pueden requerir un referido de su médico.
ATENCIÓN MÉDICA Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Acupuntura
No está cubierta
No está cubierta
Ambulancia
• Dentro de la red: copago de $200.
• Dentro de la red: copago de $200.
• Fuera de la red: copago de $200.
• Fuera de la red: copago de $200.
Manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación (cuando uno o más huesos de la columna
vertebral se mueven de su posición):
Manipulación de la columna vertebral para corregir una
subluxación (cuando uno o más huesos de la columna
vertebral se mueven de su posición):
• Dentro de la red: copago de $20.
• Dentro de la red: copago de $20.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Atención
quiropráctica1
5
Servicios
dentales
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en
relación con atención, tratamiento, empaste, exodoncia o
reemplazo de dientes):
Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en
relación con atención, tratamiento, empaste, exodoncia o
reemplazo de dientes):
• Dentro de la red: copago de $35.
• Dentro de la red: copago de $35.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Servicios dentales preventivos:
Limpiezas (hasta 2 por año):
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
Radiografías dentales (hasta 1 por año):
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
Examen bucal (hasta 2 por año):
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
Cobertura dental completa: Máximo anual de $1,000; el
asegurado paga el 50 % por servicios básicos de restauración
(por ejemplo, caries, extracciones dentales no quirúrgicas);
el asegurado paga el 70 % por tratamientos radiculares,
servicios de restauración mayores y prostodoncia (por
ejemplo, tratamientos de conducto, coronas y dentaduras
postizas).
Para obtener más información sobre los beneficios y las
limitaciones de beneficios de su cobertura dental, consulte la
Evidencia de Cobertura.
6
Servicios y
suministros para
la diabetes
Pruebas de
diagnóstico,
servicios de
laboratorio y
radiología, y
radiografías (los
costos de estos
servicios pueden
variar según el
lugar donde se
realicen)1, 2
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Suministros para el control de la diabetes:
Suministros para el control de la diabetes:
•Dentro de la red: del 0 % al 35 % del costo, según el
suministro.
•Dentro de la red: del 0 % al 30 % del costo, según el
suministro.
•Fuera de la red: 40 % del costo.
•Fuera de la red: 30 % del costo.
Capacitación para el autocontrol de la diabetes:
Capacitación para el autocontrol de la diabetes:
•Dentro de la red: No debe pagar nada
•Dentro de la red: No debe pagar nada
•Fuera de la red: No debe pagar nada
•Fuera de la red: No debe pagar nada
Zapatos o plantillas ortopédicos:
Zapatos o plantillas ortopédicos:
•Dentro de la red: 20 % del costo.
•Dentro de la red: 20 % del costo.
•Fuera de la red: 40 % del costo.
•Fuera de la red: 30 % del costo.
Servicios de radiología diagnóstica (como imágenes por
resonancia magnética, tomografías computarizadas):
Servicios de radiología diagnóstica (como imágenes por
resonancia magnética, tomografías computarizadas):
• Dentro de la red: copago de $200.
• Dentro de la red: copago de $200.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Pruebas y procedimientos de diagnóstico:
Pruebas y procedimientos de diagnóstico:
• Dentro de la red: copago de $0 a $100, según el servicio.
• Dentro de la red: copago de $0 a $100, según el servicio.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Servicios de laboratorio:
Servicios de laboratorio:
• Dentro de la red: No debe pagar nada
• Dentro de la red: No debe pagar nada
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Radiografías para pacientes ambulatorios:
Radiografías para pacientes ambulatorios:
• Dentro de la red: copago de $20 a $100, según el servicio.
• Dentro de la red: copago de $15 a $100, según el servicio.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de
radioterapia contra el cáncer):
Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de
radioterapia contra el cáncer):
• Dentro de la red: copago de $45.
• Dentro de la red: copago de $45.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
7
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Consultas con el médico de atención primaria:
Consultas con el médico de atención primaria:
• Dentro de la red: copago de $20.
• Dentro de la red: copago de $15.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Consultas con especialistas:
Consultas con especialistas:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Dentro de la red: copago de $35.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Equipo médico
duradero (sillas
de ruedas,
oxígeno, etc.)1
• Dentro de la red: 20 % del costo.
• Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Atención médica
de emergencia
copago de $75.
copago de $75.
Si es ingresado en el hospital dentro de los 3 días, no
debe pagar su parte del costo de la atención médica de
emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados” en este folleto para informarse
sobre otros costos.
Si es ingresado en el hospital dentro de los 3 días, no
debe pagar su parte del costo de la atención médica de
emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados” en este folleto para informarse
sobre otros costos.
Atención de los
pies (servicios
de podiatría)
Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño en el
sistema nervioso causado por la diabetes o cumple ciertas
condiciones:
Exámenes y tratamientos de los pies si tiene daño en el
sistema nervioso causado por la diabetes o cumple ciertas
condiciones:
• Dentro de la red: copago de $45.
•
Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
•
Fuera de la red: 30 % del costo.
Visitas al
consultorio
médico
8
Servicios para la
audición
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de
audición y equilibrio:
Examen para el diagnóstico y el tratamiento de problemas de
audición y equilibrio:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Dentro de la red: copago de $35.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Examen de audición de rutina (hasta 1 por año):
• Dentro de la red: copago de $10.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Ajuste/Evaluación de audífonos:
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Audífonos:
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años para
audífonos de cualquier proveedor.
Atención médica
a domicilio1
• Dentro de la red: No debe pagar nada
• Dentro de la red: No debe pagar nada
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
9
Servicios de
salud mental1
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Consulta como paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días durante toda su vida para
servicios de salud mental para pacientes hospitalizados en
un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria
para pacientes hospitalizados no aplica a servicios de salud
mental para pacientes hospitalizados prestados en un hospital
general.
Los copagos para los beneficios hospitalarios y en centros
de enfermería especializada se basan en los períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día que
es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando
no recibe atención para pacientes hospitalizados (o atención
especializada en un centro de enfermería especializada) por
60 días consecutivos. Si acude a un hospital o a un centro
de enfermería especializada luego de que finalizó un período
de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios.
Debe pagar el deducible del paciente hospitalizado para
cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de
períodos de beneficio.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por
vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su
hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días
adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días
adicionales, la cobertura para pacientes hospitalizados se
limitará a 90 días.
• Dentro de la red:
• Copago de $300 por día para los días 1 a 6.
• No debe pagar nada por día para los días 7 a 90.
• Fuera de la red:
• 40 % del costo.
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
Consulta como paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta 190 días durante toda su vida para
servicios de salud mental para pacientes hospitalizados en
un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria
para pacientes hospitalizados no aplica a servicios de salud
mental para pacientes hospitalizados prestados en un hospital
general.
Los copagos para los beneficios hospitalarios y en centros
de enfermería especializada se basan en los períodos de
beneficios. Un período de beneficios comienza el día que
es ingresado como paciente hospitalizado y finaliza cuando
no recibe atención para pacientes hospitalizados (o atención
especializada en un centro de enfermería especializada) por
60 días consecutivos. Si acude a un hospital o a un centro
de enfermería especializada luego de que finalizó un período
de beneficios, comenzará un nuevo período de beneficios.
Debe pagar el deducible del paciente hospitalizado para
cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de
períodos de beneficio.
Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por
vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su
hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días
adicionales. Pero una vez que haya usado estos 60 días
adicionales, la cobertura para pacientes hospitalizados se
limitará a 90 días.
• Dentro de la red:
• Copago de $250 por día para los días 1 a 7.
• No debe pagar nada por día para los días 8 a 90.
• Fuera de la red:
• Copago de $400 por día para los días 1 a 7.
• No debe pagar nada por día para los días 8 a 90.
Consulta de terapia de grupo para pacientes ambulatorios:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
10
Rehabilitación
para pacientes
ambulatorios
Tratamiento
para el abuso
de sustancias
controladas
para pacientes
ambulatorios
Cirugía para
pacientes
ambulatorios
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2
sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta 36
semanas):
Servicios de rehabilitación cardíaca (por un máximo de 2
sesiones de una hora por día, hasta 36 sesiones, hasta 36
semanas):
• Dentro de la red: copago de $40.
• Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Consulta para terapia ocupacional:
Consulta para terapia ocupacional:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Consulta para fisioterapia y terapia del habla:
Consulta para fisioterapia y terapia del habla:
• Dentro de la red: copago de $40.
• Dentro de la red: copago de $40.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Consulta de terapia de grupo:
Consulta de terapia de grupo:
• Dentro de la red: copago de $100.
• Dentro de la red: copago de $100.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Consulta de terapia individual:
Consulta de terapia individual:
• Dentro de la red: copago de $100.
• Dentro de la red: copago de $100.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios:
Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios:
• Dentro de la red: copago de $0 a $125, según el servicio.
•
Dentro de la red: copago de $0 a $125, según el servicio.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
•
Fuera de la red: 30 % del costo.
Hospital para pacientes ambulatorios:
Hospital para pacientes ambulatorios:
• Dentro de la red: copago de $0 a $225, según el servicio.
•
Dentro de la red: copago de $0 a $225, según el servicio.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
•
Fuera de la red: 30 % del costo.
11
Artículos de
venta libre
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
No cubiertos.
Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos de venta
libre cubiertos.
Cantidad asignada de $30 por mes para comprar artículos
de venta libre (over-the-counter, OTC por sus siglas en
inglés): Recibirá una tarjeta con la cantidad asignada como
beneficio ya cargado. Con esta cantidad asignada, puede
comprar artículos de venta libre elegibles y artículos para
la salud (por ejemplo, aspirinas, medicamentos para aliviar
resfríos y gripes, y vendajes adhesivos) en cualquier farmacia
participante.
Prótesis
(aparatos
dentales,
extremidades
artificiales, etc.)
Diálisis renal
Transportación1
Servicios de
urgencia
Prótesis:
Prótesis:
• Dentro de la red: 20 % del costo.
•
Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
•
Fuera de la red: 30 % del costo.
Suministros médicos relacionados:
Suministros médicos relacionados:
• Dentro de la red: 20 % del costo.
•
Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
•
Fuera de la red: 30 % del costo.
• Dentro de la red: 20 % del costo.
•
Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 20 % del costo.
•
Fuera de la red: 20 % del costo.
• Dentro de la red: No debe pagar nada.
• Dentro de la red: No debe pagar nada.
• Fuera de la red: No debe pagar nada. 12 viajes de ida de los
servicios de transportación aprobados por el plan únicamente.
• Fuera de la red: No debe pagar nada. 12 viajes de ida de los
servicios de transportación aprobados por el plan únicamente.
copago de $40.
copago de $40.
12
Servicios para la
vista1
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades
y afecciones de la vista (que incluye detección de glaucoma
anual):
Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades
y afecciones de la vista (que incluye detección de glaucoma
anual):
• Dentro de la red: copago de $0
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de
cataratas:
Examen ocular de rutina (hasta 1 por año):
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
• Fuera de la red: 40 % del costo.
• Dentro de la red: copago de $10.
Nuestro plan paga hasta $40 por año para los exámenes
oculares de rutina de cualquier proveedor.
Lentes de contacto:
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
Armazones:
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
Lentes de anteojos (hasta 1 por año):
• Dentro de la red: copago de $0
• Fuera de la red: copago de $0
Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de
cataratas:
•
Dentro de la red: copago de $0.
•
Fuera de la red: 30 % del costo.
Nuestro plan paga hasta $100 cada dos años por lentes
de contacto, lentes de anteojos y armazones de cualquier
proveedor. Usted paga un copago de $10 para un examen
ocular de rutina dentro de la red y recibe hasta $40 por año
para exámenes oculares de rutina en cualquier proveedor
fuera de la red.
13
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Atención médica
preventiva
Hospicio
Dentro de la red: No debe pagar nada
• Fuera de la red: 40 % del costo.
Nuestro plan cubre muchos servicios de prevención, que
incluyen los siguientes:
• Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Terapia para el abuso de alcohol
• Examen de densidad ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia para la salud mental)
• Exámenes cardiovasculares
• Examen de detección de cáncer cervical y vaginal
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía,
examen de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible)
• Examen de detección de depresión
• Exámenes de detección de diabetes
• Examen de detección de VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Exámenes de detección y terapia de la obesidad
• Exámenes de detección de cáncer de próstata
• Exámenes de detección y terapia para enfermedades de
transmisión sexual
• Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin
síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de
tabaco)
• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, contra la
hepatitis B y antineumocócica
• Consulta preventiva “Bienvenido al Programa Medicare” (una
sola vez)
• Consulta anual “de bienestar”
Cualquier otro servicio preventivo aprobado por el Programa
Medicare durante el año de contrato estará cubierto.
•
No debe pagar nada por atención médica en un hospicio
certificado del Programa Medicare. Puede que deba pagar
parte de los costos por los medicamentos y atención médica
de relevo. El hospicio se cubre fuera de nuestro plan.
Comuníquese con nosotros para obtener más información.
14
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Dentro de la red: No debe pagar nada
• Fuera de la red: 30 % del costo.
Nuestro plan cubre muchos servicios de prevención, que
incluyen los siguientes:
• Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal
• Terapia para el abuso de alcohol
• Examen de densidad ósea
• Examen de detección de cáncer de mama (mamografía)
• Enfermedad cardiovascular (terapia para la salud mental)
• Exámenes cardiovasculares
• Examen de detección de cáncer cervical y vaginal
• Exámenes de detección de cáncer colorrectal (colonoscopía,
examen de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible)
• Examen de detección de depresión
• Exámenes de detección de diabetes
• Examen de detección de VIH
• Servicios de terapia de nutrición médica
• Exámenes de detección y terapia de la obesidad
• Exámenes de detección de cáncer de próstata
• Exámenes de detección y terapia para enfermedades de
transmisión sexual
• Terapia para dejar de fumar (terapia para personas sin
síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de
tabaco)
• Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, contra la
hepatitis B y antineumocócica
• Consulta preventiva “Bienvenido al Programa Medicare” (una
sola vez)
• Consulta anual “de bienestar”
Cualquier otro servicio preventivo aprobado por el Programa
Medicare durante el año de contrato estará cubierto.
•
No debe pagar nada por atención médica en un hospicio
certificado del Programa Medicare. Puede que deba pagar
parte de los costos por los medicamentos y atención médica
de relevo. El hospicio se cubre fuera de nuestro plan.
Comuníquese con nosotros para obtener más información.
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
ATENCIÓN MÉDICA PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
Atención
hospitalaria
para pacientes
hospitalizados1
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de
hospitalización.
• Dentro de la red:
• copago de $300 por día para los días 1 a 7.
• No debe pagar nada por día para los días 8 a 90.
• No debe pagar nada por día desde el día 91 en adelante.
• Fuera de la red: 40 % del costo por estadía.
Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de
hospitalización.
• Dentro de la red:
• Copago de $250 por día para los días 1 a 7.
• No debe pagar nada por día para los días 8 a 90.
• No debe pagar nada por día desde el día 91 en adelante.
• Fuera de la red:
• Copago de $400 por día para los días 1 a 7.
• No debe pagar nada por día para los días 8 a 90.
Servicios de
salud mental
para pacientes
hospitalizados
Para servicios de salud mental para pacientes hospitalizados,
consulte la sección “Servicios de salud mental” en este
folleto.
Para servicios de salud mental para pacientes hospitalizados,
consulte la sección “Servicios de salud mental” en este
folleto.
Centro de
enfermería
especializada
(SNF)1
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería
especializada (skilled nursing facility, SNF por sus siglas en
inglés).
• Dentro de la red:
• No debe pagar nada por día para los días 1 a 20.
• copago de $125 por día para los días 21 a 100.
• Fuera de la red: 40 % del costo por estadía.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería
especializada (skilled nursing facility, SNF por sus siglas en
inglés).
• Dentro de la red:
• No debe pagar nada por día para los días 1 a 20.
• copago de $125 por día para los días 21 a 100.
• Fuera de la red: 30 % del costo por estadía.
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA
¿Cuánto pagaré?
Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos para
quimioterapia:
• Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
Otros medicamentos de la Parte B:
• Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 40 % del costo.
15
Para medicamentos de la Parte B, como medicamentos para
quimioterapia:
• Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 20 % del costo.
Otros medicamentos de la Parte B:
• Dentro de la red: 20 % del costo.
• Fuera de la red: 20 % del costo.
Cobertura inicial
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Pagará lo siguiente hasta que el costo anual total de los
medicamentos alcance un total de $3,310. El costo anual total
de los medicamentos es el costo total de los medicamentos
que usted y nuestro plan de la Parte D pagaron.
Pagará lo siguiente hasta que el costo anual total de los
medicamentos alcance los 3,310. El costo anual total de los
medicamentos es el costo total de los medicamentos que
usted y nuestro plan de la
Parte D pagaron.
Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y
farmacias con servicio de envío por correo.
16
Puede conseguir sus medicamentos en farmacias de la red y
farmacias con servicio de envío por correo.
Cobertura inicial
(continuación)
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Costo compartido estándar
Costo compartido estándar
Nivel
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
Nivel
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
copago de $5.
copago de $15.
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
copago de $5.
copago de $15.
Nivel 2
(genéricos)
copago de $11.
copago de $33.
Nivel 2
(genéricos)
copago de $11.
copago de $33.
Nivel 3 (marcas
preferidas)
copago de $44.
copago de $132.
Nivel 3 (marcas
preferidas)
copago de $44.
copago de $132.
Nivel 4 (marcas
no preferidas)
copago de $95.
copago de $285.
Nivel 4 (marcas
no preferidas)
copago de $95.
copago de $285.
Nivel 5
(especializados)
33 % del costo.
33 % del costo.
Nivel 5
(especializados)
33 % del costo.
33 % del costo.
Costo compartido en farmacias preferidas
Costo compartido en farmacias preferidas
Nivel
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
Nivel
Suministro de
un mes
Suministro de
tres meses
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
$0.
$0.
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
$0.
$0.
Nivel 2
(genéricos)
copago de $6.
copago de $18.
Nivel 2
(genéricos)
copago de $6.
copago de $18.
Nivel 3 (marcas
preferidas)
copago de $39.
copago de $117.
Nivel 3 (marcas
preferidas)
copago de $39.
copago de $117.
Nivel 4 (marca
no preferida)
copago de $85.
copago de $255.
Nivel 4 (marca
no preferida)
copago de $85.
copago de $255.
Nivel 5
(especializados)
33 % del costo.
33 % del costo.
Nivel 5
(especializados)
33 % del costo.
33 % del costo.
17
Cobertura inicial
(continuación)
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Costo compartido de pedido por correo estándar
Costo compartido de pedido por correo estándar
Nivel
Suministro de tres meses
Nivel
Suministro de tres meses
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
copago de $15.
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
copago de $15.
Nivel 2
(genéricos)
copago de $33.
Nivel 2
(genéricos)
copago de $33.
Nivel 3 (marcas
preferidas)
copago de $132.
Nivel 3 (marcas
preferidas)
copago de $132.
Nivel 4 (marca
no preferida)
copago de $285.
Nivel 4 (marca
no preferida)
copago de $285.
Nivel 5
(especializados)
33 % del costo.
Nivel 5
(especializados)
33 % del costo.
Si reside en un centro de atención médica de largo plazo,
pagará lo mismo que en una farmacia.
Si reside en un centro de atención médica de largo plazo,
pagará lo mismo que en una farmacia.
Puede comprar medicamentos en una farmacia que no forma
parte de la red al mismo costo que en una farmacia que
forma parte de la red.
Puede comprar medicamentos en una farmacia que no forma
parte de la red al mismo costo que en una farmacia que
forma parte de la red.
18
Interrupción en
la cobertura
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
La mayoría de los planes de medicamentos del Programa
Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también
llamada lapso en la cobertura o “donut hole”). Esto quiere
decir que hay un cambio provisional en lo que usted pagará por
sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza
después de que el costo anual total de los medicamentos (que
incluye lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcance
un total de $3,310.
La mayoría de los planes de medicamentos del Programa
Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también
llamada lapso en la cobertura o “donut hole”). Esto quiere
decir que hay un cambio provisional en lo que usted pagará por
sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza
después de que el costo anual total de los medicamentos (que
incluye lo que nuestro plan pagó y lo que usted pagó) alcance
un total de $3,310.
Luego de que ingrese en el período de interrupción en
la cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para
medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan
para medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo
alcance un total de $4,850, que marca el final del período de
interrupción en la cobertura. No todos ingresarán al período
de interrupción en la cobertura. En virtud de este plan, es
posible que pague aún menos por los medicamentos de marca
y genéricos de la lista de medicamentos. Sus costos varían
según el nivel. Deberá usar su lista de medicamentos para
ubicar el nivel de sus medicamentos. Consulte el cuadro a
continuación para saber cuánto le costará.
Luego de que ingrese en el período de interrupción en
la cobertura, usted paga el 45 % del costo del plan para
medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan
para medicamentos genéricos cubiertos hasta que su costo
alcance un total de $4,850, que marca el final del período de
interrupción en la cobertura. No todos ingresarán al período
de interrupción en la cobertura. En virtud de este plan, es
posible que pague aún menos por los medicamentos de marca
y genéricos de la lista de medicamentos. Sus costos varían
según el nivel. Deberá usar su lista de medicamentos para
ubicar el nivel de sus medicamentos. Consulte el cuadro a
continuación para saber cuánto le costará.
19
Interrupción
en la cobertura
(continuación)
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Costo compartido estándar
Costo compartido estándar
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro
de un mes
Suministro
de tres
meses
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro
de un mes
Suministro
de tres
meses
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
Todos
copago de
$5.
copago de
$15.
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
Todos
copago de
$5.
copago de
$15.
Nivel 2
(genéricos)
Todos
copago de
$11.
copago de
$33.
Nivel 2
(genéricos)
Todos
copago de
$11.
copago de
$33.
Costo compartido en farmacias preferidas
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro
de un mes
Costo compartido en farmacias preferidas
Suministro
de tres
meses
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro
de un mes
Suministro
de tres
meses
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
Todos
$0.
$0.
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
Todos
$0.
$0.
Nivel 2
(genéricos)
Todos
copago de
$6.
copago de
$18.
Nivel 2
(genéricos)
Todos
copago de
$6.
copago de
$18.
Costo compartido para pedidos estándar con envío
por correo
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro de tres
meses
Costo compartido para pedidos estándar con envío
por correo
Nivel
Medicamentos
cubiertos
Suministro de tres
meses
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
Todos
copago de $15.
Nivel 1
(genéricos
preferidos)
Todos
copago de $15.
Nivel 2
(genéricos)
Todos
copago de $33.
Nivel 2
(genéricos)
Todos
copago de $33.
20
Cobertura
para casos
catastróficos
Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Después de que el costo anual de sus gastos de bolsillo
para medicamentos (incluidas compras de medicamentos
mediante su farmacia minorista y de pedidos por correo)
alcance un total de $4,850, usted paga lo que resulte mayor
entre lo siguiente:
Después de que el costo anual de sus gastos de bolsillo
para medicamentos (incluidas compras de medicamentos
mediante su farmacia minorista y de pedidos por correo)
alcance un total de $4,850, usted paga lo que resulte mayor
entre lo siguiente:
• 5 % del costo.
• 5 % del costo.
• Copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos
los de marca tratados como genéricos) y copago de $7.40
por todos los demás medicamentos.
• Copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos
los de marca tratados como genéricos) y copago de $7.40
por todos los demás medicamentos.
INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE Blue Cross Medicare Advantage Choice Plus (PPO)SM y
Blue Cross Medicare Advantage Choice Premier (PPO)SM
Blue Cross Medicare
Advantage Choice Plus
(PPO)SM
Blue Cross Medicare
Advantage Choice Premier
(PPO)SM
Incluido
Incluido
BENEFICIO
Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®†
SilverSneakers® es el programa de ejercicios líder del país, diseñado
exclusivamente para beneficiarios del Programa Medicare. Los asegurados
elegibles reciben una membresía para un centro de acondicionamiento físico
estándar donde pueden disfrutar de clases especializadas de bajo impacto de
SilverSneakers que se enfocan en mejorar y aumentar la fuerza y la resistencia
muscular, la movilidad, la flexibilidad, el rango de movimiento, el equilibrio, la
agilidad y la coordinación.
† SilverSneakers® es una marca registrada de Healthways, Inc. El programa de acondicionamiento físico de Healthways SilverSneakers® es un
programa de bienestar propiedad de Healthways, Inc, una empresa independiente, y administrado por esta empresa.
Blue Cross®, Blue Shield® y los símbolos de la cruz y del escudo son marcas de servicio registradas de Blue Cross and Blue Shield Association, una
asociación de los planes independientes Blue Cross y Blue Shield.
21
Multi-Language Insert
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or
drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-774-8592. Someone who speaks English/Language
can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda
tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1877-774-8592. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请致
电 1-877-774-8592。我们的中文工作人员很乐意帮助您。
这是一项免费服务。
1-877-774-8592.
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電 1877-774-8592。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。
877-774-8592.
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-774-8592. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions
relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il
vous suffit de nous appeler au 1-877-774-8592. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce
service est gratuit.
Y0096_BEN_MAPD_MULTLANG16SPA
Y0096_BEN_MAPD_MULTLANG16
100652.0615
22
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và
chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-774-8592 sẽ có nhân viên nói tiếng
Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-774-8592. Man wird Ihnen dort auf
Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역
서비스를 이용하려면 전화 1-877-774-8592번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이
1-877-774-8592
서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы
можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться
услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-774-8592. Вам окажет помощь сотрудник,
который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
‫ ليس عليك سوى‬،‫ للحصول على مترجم فوري‬.‫إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية لإلجابة عن أي أسئلة تتعلق بالصحة أو جدول األدوية لدينا‬
‫ سيقوم شخص ما يتحدث العربية‬.]××××
-×××-×××-1[ ‫ هذه خدمة مجانية االتصال بنا على‬.‫بمساعدتك‬.
2958-477-778-1
Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे पास मुफ्त दभ
ु ाषिया सेवाएँ उपिब्ध हैं.
एक दभ
ु ाषिया प्राप्त करने के लिए, बस हमें 1-877-774-8592 पर फोन करें . कोई व्यक्तत जो हहन्दी बोिता है आपकी मदद कर सकता है . यह
एक मुफ्त सेवा है.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro
piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-774-8592. Un nostro
incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
23
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do
número 1-877-774-8592. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é
gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan
medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-774-8592. Yon moun ki pale
Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu
odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-877-774-8592. Ta usługa jest bezpłatna.
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがあります
ございます。通訳をご用命になるには、1-877-774-8592にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは
無料のサー ビスです。
24
Planes disponibles en los condados de Cook, DuPage, Kane y Will.
Los planes de la Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO por sus siglas en ingles) son provistos
por Blue Cross and Blue Shield of Illinois, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC),
licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC es una organización Medicare Advantage con un contrato del
Programa Medicare. La inscripción en los planes de HCSC depende de la renovación del contrato.