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Planes de atención médica individuales y
familiares para California
Nuestros
planes se
adaptan a
tus planes.
PPO 3500 (compatible
con la cuenta HSA)
3500 Deductible PPO
MCABR2946CSP (9/08)
¿Por qué los planes de Anthem Blue
Cross son una opción inteligente?
1. Existen varias alternativas de planes que se adaptan a tu presupuesto. Sin importar en qué etapa
de la vida te encuentres, tenemos un plan que se ajustará a tus necesidades de atención médica y a tu
presupuesto.
2. Una de las redes más amplias en California. Con más de 50,000 médicos PPO y casi 400 hospitales en todo
el estado, existe la posibilidad de que tu médico sea uno de los nuestros. Además, todos los proveedores
de nuestra red tienen las tarifas más bajas para nuestros miembros, por lo tanto, los costos médicos que
pagues serán menores.
3. Es una cobertura que va contigo adonde vayas. Sin importar adonde te lleve la vida, ya sea en todo el
estado o el país, Anthem Blue Cross te cubre.
4. Seguro de vida y seguro dental. Para mejorar tu salud y tu seguridad financiera, también te ofrecemos
cobertura de vida a término y dental.
5. Tranquilidad. Te puedes relajar sabiendo que hemos estado brindando una cobertura de atención médica y
seguridad a los californianos durante más de 70 años. Nos comprometemos a simplificar tu vida y a mejorar
tu salud.
• PPO 3500 (compatible con
la cuenta HSA)
• 3500 Deductible PPO
¿Qué es un plan PPO?
Con un plan de atención médica de una Organización de Proveedores
Preferidos (PPO, por su sigla en Inglés), pagarás un costo compartido
menor de tus gastos médicos cuando uses médicos u hospitales
que participan en nuestra red de PPO. Tu parte de los gastos son los
siguientes:
• Deducible. Generalmente, este es el monto que tienes que pagar
cada año calendario por los servicios que tu plan de atención médica
cubre antes de que tu plan comience a pagar. Ten en cuenta que
algunos planes pueden no tener deducibles o pueden cubrir algunos
servicios antes de que se cubra el deducible.
• Coseguro. Después de que cubras tu deducible anual, este será el
porcentaje del costo del cual serás responsable por los servicios que
tu plan cubre.
l monto de tu deducible y coseguro depende del plan PPO que elijas.
E
Un plan PPO también pagará una parte del costo de los servicios que
recibas de proveedores no participantes (fuera de la red), pero tu
parte del costo puede ser significativamente mayor.
1
¿Pertenece tu médico a nuestra red?
Visita anthem.com/ca > “Find a Doctor”
(Buscar un médico)
Destacados del plan
PPO 3500 (compatible con la cuenta HSA)
3500 Deductible PPO
Caracteristicas:
Caracteristicas:
• Cobertura del 100% en la mayoría de los servicios
en la red, una vez que se cubra el deducible
• Cobertura del 100% de la mayoría en los servicios
en la red una vez que se cubra el deducible
• Una oportunidad de combinar una
cuenta de ahorros para la salud con
ventajas fiscales con tu plan de salud
• El máximo desembolso anual anual que se paga
una vez que se cubre el deducible
•Un deducible médico/farmacia combinados
de modo que tus pagos por medicamentos
recetados rijan para el deducible y
el máximo desembolso anual
• Cobertura inmediata de medicamentos genéricos
(solo pagas el copago)
Deberías saber:
Deberías saber:
• Para las familias, se cubre el deducible
total cuando los gastos cubiertos elegibles
combinados de uno o más miembros de
la familia cubren el deducible familiar
• Para las familias, cuando los dos miembros
cubran el deducible, toda la familia tendrá el
deducible cubierto
• Los medicamentos recetados no están
cubiertos hasta que cubras el deducible de
medicamentos recetados/médico de $3,500
• Los beneficios de maternidad no están incluidos
en este plan
•No se cubren los medicamentos de marca
hasta que no cubras el deducible de $500 de
medicamentos recetados de marca
• Los beneficios de maternidad no están incluidos
en este plan
Para obtener más información acerca de estos planes, consulta las dos páginas siguientes.
Cobertura de medicamentos recetados
El costo de los medicamentos recetados puede ser escalonado y es uno de los motivos
principales de los costos de atención médica crecientes. Para ayudar a controlar tu parte
de los costos, muchos de nuestros planes incluyen diferentes opciones de cobertura para
medicamentos recetados.
A pesar de que ambos planes descritos en este folleto incluyen los medicamentos recetados
para ambos, los genéricos y los de marca, igual es una buena idea pensar en el uso de
medicamentos genéricos para obtener el mejor valor. Los medicamentos genéricos tienen
los mismos ingredientes activos que sus equivalentes de marca; pero, por lo general, cuestan
menos.
2
3
Beneficios del plan
PPO 3500 (compatible
con la cuenta HSA)
Dentro de la red
Fuera de la red
3500 Deductible PPO
Dentro de la red
Fuera de la red
Individual
$3,500
(para medicamentos recetados y beneficios médicos combinados)
$3,500 por miembro
Familiar
$7,000 por grupo
(para medicamentos recetados y beneficios médicos combinados)
Una vez que 2 miembros alcancen el deducible,
se cubrirá el deducible para toda la familia
Individual
$1,500
(para medicamentos recetados y beneficios médicos combinados)
Deducible anual
Máximo desembolso
anual1
(además del deducible)
Familiar
Máximo de por vida
$3,000 por grupo
(para medicamentos recetados y beneficios médicos combinados)
El plan paga hasta $5 millones por miembro
$6,500 por miembro
$0
(Cubierto una vez que se cubra
el deducible anual)
El máximo se cubre una vez
que 2 miembros alcancen el
máximo en efectivo para toda
la familia
El plan paga hasta $5 millones por miembro
Servicios cubiertos
Los montos que se muestran son
los costos que pagas después del
deducible
Dentro de la red
Fuera de la red
Dentro de la red
Fuera de la red
$0
50% de la tarifa negociada más
todos los cargos que la excedan
$0
50% de la tarifa negociada más
todos los cargos que la excedan
$02
Todos los cargos excepto
$650 por día
$02
Todos los cargos excepto
$650 por día
Visitas al consultorio médico
Servicios profesionales
(radiografías, laboratorio, anestesia, cirujano, etc.)
Internación para pacientes
hospitalizados
(permanencia por la noche en el hospital)
Paciente ambulatorio del hospital
(si no permanece en el hospital por la noche)
$02
Todos los cargos excepto
$380 por día
$02
Todos los cargos excepto
$380 por día
$0
Todos los cargos que excedan
las tarifas habituales y razonables
$0
Todos los cargos que excedan
las tarifas habituales y razonables
Servicios en salas de emergencias
(se aplica $100 de copago para cada visita; no se
cobra en caso de ser admitido como paciente
hospitalizado interno)
Maternidad
Servicios de atención
preventiva
no se encuentran cubiertos
Servicios
para
adultos
(Entre ellos, pruebas pertinentes
de detección de cáncer de mama,
cervicouterino, de ovarios y de
próstata)
Servicios
para niños
Acupuntura/acupresión
(hasta 24 visitas por año)
Servicios quiroprácticos
(hasta 12 visitas por año)
Cobertura de medicamentos
recetados
Mamografía de rutina,
pruebas de rutina de antígeno
prostático específico (PSA) y
papanicolaou:
$0
Centros HealthyCheckSM:
$25 / $75 de copago para
pruebas de detección de calidad
superior/básicas
(sin deducible)
no se encuentran cubiertos
Mamografía de rutina,
pruebas de rutina de antígeno
prostático específico (PSA) y
papanicolaou:
$0
50% de la tarifa negociada
más todos los cargos que la
excedan
Examen para niños
(hasta los 6 años):
$0
Centros HealthyCheckSM:
$25 / $75 de copago para
pruebas de detección de calidad
superior/básicas
50% de la tarifa negociada más
todos los cargos que la excedan
Examen para niños
(hasta los 6 años):
$0
Todos los cargos excepto $30 por visita
Todos los cargos excepto $30 por visita
$0
Todos los cargos
excepto $25 por visita
$0
Todos los cargos
excepto $25 por visita
Después de que se cubra
el deducible anual:
Después de que se cubra
el deducible anual:
Genéricos: $10 de copago
Genéricos: $10 de copago
50% del programa de tarifas para
determinados medicamentos y
todos los cargos que la excedan
más el copago/coseguro según
se establece para los beneficios
dentro de la red
50% del programa de tarifas para
determinados medicamentos
y todos los cargos que lo
excedan más el copago/
coseguro según se establece
para los beneficios dentro
de la red, sujeto al deducible
de medicamentos recetados
de marca anual de $500.
De marca: $30 de copago
4
1 No incluye los cargos no participantes que excedan la tarifa negociada por Anthem Blue Cross y los cargos no participantes
que excedan las tarifas habituales y razonables de atención de emergencia. Los copagos/coseguros para proveedores
participantes y no participantes rigen para el máximo desembolso anual, de un año calendario, salvo donde se mencione
específicamente en la póliza.
De marca: $30 de copago
después del deducible anual
de $500 para medicamentos
recetados de marca
2 Se cobra un cargo adicional de $500 por admisión hospitalaria en hospitales participantes (no se cobra cargo adicional
por hospitales participantes preferidos) por permanencia hospitalaria, cirugía ambulatoria o terapia de infusión. No se
requiere este cargo en centros quirúrgicos ambulatorios o en casos de emergencias médicas.
Concédete todas las ventajas...
buena salud, una amplia sonrisa
y seguridad financiera.
¿Por qué optar por una
cobertura dental?
¿Por qué optar por un seguro
de vida a término?
La atención dental puede jugar un papel importante en
tu estado de salud general. Los controles y limpiezas
regulares pueden ayudar a detectar los signos iniciales
de los problemas de la salud oral, a reducir el riesgo de
lesiones permanentes a los dientes y a las encías, y a
prevenir costosos tratamientos en el futuro.
La pérdida de un ser querido es un proceso muy difícil
al que no se debería agregar la preocupación por las
obligaciones financieras. Las familias a menudo no están
preparadas para esta pérdida repentina y un seguro de vida
a término puede brindar asistencia financiera y tranquilidad
en momentos difíciles.
Los planes Dental Blue® PPO ofrecen:
Aquí encontrarás solo algunos motivos por los que desearás
comprar un seguro de vida a término de Anthem Blue
Cross Life and Health Insurance Company:
• Es económico: solamente cuesta unos centavos por día.
• Es fácil: no hay que llenar otros formularios para inscribirte.
• Una de las redes Dental PPO más grandes del
estado (más de 20,000 centros dentales)
• Sin deducibles en limpiezas, exámenes y radiografías
• Ahorros en servicios frecuentes como
fundas, implantes y prótesis dentales
• Descuentos negociados en servicios durante
cualquier período de espera y después
de que alcances el máximo anual
Los planes Dental Blue PPO te ofrecen la
posibilidad de recurrir a cualquier dentista. Sin
embargo, tus costos generalmente serán menores
cuando uses un dentista de nuestra red.
Tarifas mensuales del seguro de vida a término
$15,000
$30,000
$50,000
$75,000 $100,000
Edad Beneficios Beneficios Beneficios Beneficios Beneficios
1-18
$1.50
$3.00
19-29
$2.80
$5.60
30-39
$3.25
40-49
N/C
N/C
N/C
$9.30
$11.25
$13.00
$6.50
$10.80
$13.50
$16.00
$7.50
$15.00
$25.00
$33.75
$42.00
50-59
$20.90
$41.80
$69.60
$97.50 $125.00
60-64
$29.40
$58.80
$98.00
$142.50 $185.00
Los planes Dental SelectHMO ofrecen:
• Una red de más de 4,800 dentistas entre los que puedes elegir
• Sin deducibles y un copago bajo de $5 en exámenes,
limpiezas y radiografías
• Cobertura de servicios de ortodoncia
• Sin máximo anual ni períodos de espera para la mayoría
de los servicios
La red Dental SelectHMO no se encuentra disponible
en todos los condados, por lo tanto, para obtener más
información, consulta a tu agente.
5
Si deseas más información sobre nuestros planes dentales o nuestro
seguro de vida, consulta a tu agente de Anthem Blue Cross hoy mismo.
Aspectos no cubiertos por los planes de atención médica individual
Las siguientes exclusiones y limitaciones te ayudarán a comprender lo que tu plan de atención médica no incluye
antes de que te inscribas. Estas listas constituyen solamente un panorama general. Para obtener una lista completa de
las exclusiones y limitaciones de los planes, puedes solicitar una copia del folleto de la póliza/formulario de divulgación
y evidencia de cobertura combinados. Simplemente solicita uno a tu agente o comunícate con Anthem Blue Cross.
Exclusiones y limitaciones
• A tención de maternidad o embarazo
• Afecciones cubiertas por la ley de compensación del
trabajador o leyes similares
• Servicios experimentales o de investigación
• Servicios provistos por un gobierno local, estatal, federal, o
extranjero, salvo que tengas que pagarlos
• Servicios o insumos no enumerados específicamente como
cubiertos por la Póliza/Evidencia de cobertura
• Servicios recibidos antes de la fecha de entrada en vigencia
o después de que caduque la cobertura
• Servicios por los cuales no tendrías que pagar si no tienes
seguro
• Servicios de parientes
• Cualquier servicio recibido por beneficios de Medicare sin el
pago de una prima adicional
• Servicios o insumos que no son médicamente necesarios
• Exámenes físicos de rutina, excepto los servicios de
atención preventiva (p.ej., no están cubiertos los exámenes
físicos para seguro, empleo, licencias o la escuela), salvo
lo específicamente indicado en la Póliza/Evidencia de
cobertura
• Cualquier monto que exceda los montos máximos indicados
en la Póliza/Evidencia de cobertura
• Cambios de sexo
• Cirugía plástica
• Servicios cuyo objetivo principal es la reducción de peso,
salvo el tratamiento médicamente necesario de la obesidad
mórbida
• Atención dental, implantes dentales o tratamiento de los
dientes, salvo lo específicamente indicado en la Póliza/
Evidencia de cobertura
• Audífonos
• Medicamentos anticonceptivos y/o ciertos dispositivos
anticonceptivos, salvo lo específicamente indicado en la
Póliza/Evidencia de cobertura
• Servicios de infertilidad
• Enfermería privada
• Anteojos o lentes de contacto, salvo lo específicamente
indicado en la Póliza/Evidencia de cobertura
• Atención oftalmológica, incluidos ciertos tipos de cirugía
para el reemplazo de anteojos, salvo lo específicamente
indicado en la Póliza/Evidencia de cobertura
• Trastornos mentales y nerviosos y abuso de sustancias
adictivas, salvo lo específicamente indicado la Póliza/
Evidencia de cobertura
• Cierto calzado ortopédico o plantillas, salvo lo indicado
específicamente en la Póliza/Evidencia de cobertura
•Servicios o insumos relacionados con una afección
preexistente
• Programas de tratamiento al aire libre
• Consultas por teléfono o fax
• Servicios educativos, salvo lo que Anthem Blue Cross
disponga o acuerde específicamente
• Asesoramiento nutricional o suplementos dietéticos o
alimentarios, salvo las fórmulas y los productos alimenticios
especiales para prevenir complicaciones por fenilcetonuria
• Atención o tratamiento brindado en un hospital no
contratado, salvo lo específicamente indicado en la Póliza/
Evidencia de cobertura
• Productos de comodidad personal
• Atención de pacientes recluidos
• Determinadas pruebas genéticas
• Terapia del lenguaje ambulatoria, salvo lo establecido
específicamente en la Póliza/Evidencia de cobertura
• Todo monto que exceda los máximos establecidos en la
Póliza/Evidencia de cobertura
• Medicamentos para pacientes ambulatorios, fármacos u
otras sustancias distribuidas o administradas en cualquier
entorno ambulatorio
• Servicios o insumos que se brindan a cualquier persona no
cubierta por el Acuerdo en relación con un embarazo por
maternidad sustituta
Proporción de atención médica contraída
Según lo exige la ley, te informamos que la proporción de
atención médica contraída por Anthem Blue Cross y sus
empresas afiliadas en 2007 fue del 80.43 por ciento. Esta
proporción se calculó después de aplicar los descuentos de
proveedores.
Períodos de espera
Hay un período de espera específico de seis meses para
la cobertura de cualquier afección, enfermedad o dolencia
para los cuales se recomendó o recibió asesoramiento o
tratamiento médico dentro de los seis meses anteriores a
la fecha de entrada en vigencia de la cobertura. Si solicitas
cobertura dentro de los 63 días de la cancelación de tu
membresía en otro plan de atención médica "acreditable",
entonces podrás utilizar la cobertura previa como crédito
para el período de espera de seis meses. Anthem Blue Cross
acreditará el tiempo que estuviste inscrito en el plan previo.
Consulta a tu agente o representante de Anthem Blue Cross
si tienes alguna pregunta sobre el proceso de evaluación.
6
¿Ya estás listo para inscribirte?
Llama a tu agente de Anthem
Blue Cross ¡hoy mismo!
Para inscribirte, tú y tus dependientes deben
cumplir con lo siguiente:
• Tener menos de 64 y 3⁄4 años de edad.
• Ser residente legal permanente de California.
• Ser residente de los Estados Unidos durante los
últimos 3 meses, como mínimo.
• Ser el cónyuge o la pareja de lecho del solicitante y
debe tener menos de 64 y 3⁄4 años de edad.
• Ser hijo del solicitante (menor de 19 años) o hijo
(menor de 19 años) del cónyuge o de la pareja de
lecho capacitada que se inscribe.
• Ser hijo dependiente soltero del solicitante y tener
entre 19 y 22 años (“dependiente” conforme a la
definición del Internal Revenue Service).
• Ser hijo del solicitante (de cualquier edad) e
incapaz de mantenerse por sí mismo con trabajo
por enfermedad, lesión o afección que cause
discapacidad física o mental y que depende
principalmente del mantenimiento y de la contención
del solicitante.
Requisitos de evaluación médica
Creemos que el costo de nuestros planes deben
coincidir con los factores de riesgo y las necesidades
de atención médica esperadas de un miembro. Por
ello, Anthem Blue Cross ofrece diversos niveles de
cobertura. Para determinar los factores de riesgo
médico individuales, todas las solicitudes están sujetas
a una evaluación médica. Según los resultados de la
evaluación médica, existen una serie de opciones:
• Se te podrá ofrecer cobertura conforme al cargo de
prima estándar.
• Se te podrá ofrecer el plan que seleccionaste a una
tarifa mayor.
• Es posible que no reúnas los requisitos para el plan
que figura en este folleto.
• Se te podrá ofrecer un plan alternativo.
Si tienes una afección médica importante y no reúnes
los requisitos para el plan que has elegido de este
folleto o si te retiraste de la cobertura de grupo,
comunícate con el representante de Anthem Blue
Cross para obtener información relacionada con otras
opciones de cobertura individuales.
Período de revisión sin obligación
L uego de inscribirte en un plan de Anthem Blue Cross,
recibirás un folleto de la Póliza/evidencia de cobertura
que explica los términos y las condiciones exactas de la
cobertura, incluidas las exclusiones y limitaciones del
plan. Tendrás 10 días para evaluar las características del
plan. Durante ese período, si no estás completamente
satisfecho, puedes rechazar la cobertura. Para ello, envía
tu folleto de la Póliza/evidencia de cobertura junto con
una carta en la que nos notifiques tu deseo de suspender
la cobertura. Los folletos de Póliza/evidencia de cobertura
están disponibles para que los evalúes antes de inscribirte.
Solicita uno a tu agente o a Anthem Blue Cross.
Este folleto te proporciona un breve resumen de los beneficios y servicios.
Si existe alguna diferencia entre este folleto y la póliza, la póliza prevalecerá.
Los planes Dental SelectHMO son ofrecidos por Anthem Blue Cross. Los planes PPO 3500 (compatible con la cuenta HSA), 3500 Deductible PPO, Dental Blue PPO y Term Life
son ofrecidos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca registrada en coletilla legal, después de:
® ANTHEM es una marca registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. ® El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.