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Confidential OB History Welcome to Alcott Women’s Center. Please complete the following questions to allow us to provide you with the best health care. If you do not understand any question or do not want to answer any question, leave it blank. All answers will be confidential and will be reviewed with your provider. (303) 655-3000 www.alcottwomenscenter.com Updated 8/2015 NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: DESDE SU ULTIMA REGLA QUE SIMPTOMAS A TENIDO: SANGRADO VAGINAL COLICOS NAUSEA VOMITOS AUMENTO DE PESO PERDIDA DE PESO CAMBIOS DE APETITO Historial genetico sobre la mama, el papa, o cualquier familiar con algun defecto SI No Cuando de a luz que edad va a tener En su familia tiene estas enfermedades: Commentaries Syndrome de down Talasemia (enfermedad de sangre) Defectos del tubo neural ;defectos de espina dorsal,hueso Defectos Congenitos del corazon Ascendencia Judiah Enfermedad de Tay-Sachs (deterio mental y fisica) Enfermedad de Canavan (deterio del metabolismo) Fibrosis quistica (enfermedad de pulmones) Corea de huntingtons (chromosoma que causa demencia) Enfermedad de celula falciforme (anemia grave de sangre Hemofilia o trastorno de sangre Distrofia muscular (deterio de los musculos) Retraso mental o autismo Otra enfermedad de desorden de chromosomas Diabetis gestacional o fenilcetonuria maternal Usted o el Papa de este bebe tienen hijos con algun tipo de defectos de nacimiento no mencionados? Usted o el Papa del bebe tienen defectos de nacimento No a tenido abortos o un bebe que fallecio al nacer? No a usado medicamentos, vitaminas ,hiervas, marijuana,drogas o alcohol desde su ultimo periodo? Exposure Risk Si Usted o alguien que vive con usted a sido expuesto al tuberculosis? Usted o su pareja tiene herpes genitales? Usted a tenido una enfermedad viral o infeccion? Usted a tenido viruela? Usted a tenido sifilis, clamidia, vph, gonorrhea o alguna enfermedad veneria? Form Completed By: Patient Medical Assistant Firma de Paciente: Physician (name or initials) Date Reviewed By Physician With Patient: Physician Signature: No
