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EL DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO KONOCTI Burns Valley School Konocti Education Center Pomo School Blue Heron Carle High Lower Lake Elementary Lewis School East Lake School Lower Lake High Highlands Academy Student Health Registration Form Este cuestionario está diseñado para personal de la escuela ayuda a prever los problemas de salud que puedan afectar a la seguridad de su hijo o aprendizaje Nombre del alumno _______________________________ Grado ____ El género________ Fecha de nacimiento_________ MEDICAL Si su niño tiene un médico o enfermera? Si No Número de teléfono ____________________ Nombre del médico o la enfermera professional______________________ En los últimos 12 meses, ¿tiene problemas para obtener atención médica para su hijo? Si No ___ DENTAL Si su niño tiene un dentista? Si No Nombre del dentista del niño_____________________ ¿Su niño reciba un examen dental en los últimos 12 meses? Si No Número de teléfono ________________ Describir el estado de los dientes del niño? Buena Justo Pobres No sé____ En los últimos 12 meses, ¿tiene problemas para obtener atención dental para su niño? Si No INSURANCE Si su niño tiene cobertura de seguro médico? Si No Nombre del proveedor ________________________ Si su niño tiene cobertura de seguro dental? Si No Nombre del proveedor ________________________ MEDICAL HISTORY ¿Alguna vez le han dicho por un médico o profesional de la salud que su hijo tiene (Círculo): El asma Trastorno convulsive Trastorno de sangrado Discapacidad de aprendizaje La Diabetes Enfermedad ósea o muscular Condición de la piel Otros ___________________ Afección cardiac Condición de salud mental ADD/ADHD Si su niño presenta cualquiera de los siguientes (Círculo): Las hemorragias nasals Dolores frecuentes del oído El sobrepeso Discapacidad física Falta de apetito Frecuentes dolores de estómago Dolores de cabeza frecuentes Desmayos Neumáticos fácilmente Las inquietudes emocionales Un peso inferior al normal Otros____________ ¿Alguna de las condiciones mencionadas anteriormente limitar o afectar a su hijo en la escuela? ____________________________________________________________________________________________________ LIFE THREATENING CONDITIONS Si su niño tiene una condición de salud que amenaza lif? Si* No Describir: __________________________ *Si la respuesta es sí, una reunión con la enfermera de la escuela es necesaria para que los planes del tratamiento y de los pedidos y/o plan de atención de la salud en su lugar antes de ingresar a la escuela a partir ALLERGIES Plantas Animales Alimentos Moldes Las drogas Las abejas Otros______________ Sírvase describir la reacción alérgica y el tratamiento de las alergias cada: __________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene previsto para su niño para recibir escuela comidas preparadas? Si * No *Una forma adicional debe ser completado por las alergias a los alimentos MEDICATION ¿Su hijo tomar la medicación? Si No Si la respuesta es sí, nombre del medicamento: ______________________ Fin:__________________________ Es necesario, medicamentos en la escuela? Si* No *Si su hijo necesita tomar medicación att escuela, por favor comuníquese con la oficina para obtener la autorización necesaria. Este formulario debe ser completado antes de tomar cualquier medicamento que se trajo a la escuela HEARING/VISION ¿Tiene preocupaciones acerca de su niño de la audiencia? Si No ¿Su hijo use audífonos? Si No ¿Tiene dudas sobre su visión del niño? Si No ¿Su niño usar gafas o lentes de contacto? Si No SPEECH/LANGUAGE ¿Tiene alguna inquietud sobre el habla del niño y/o idioma? Si No ¿Otros tienen dificultades para comprender su hijo? Si No Parent/Guardian Signature ______________________________________________ Date __________________ Rev. 04/2016
