Download La inscripción en el plan de salud es fácil

Rápido. Conveniente. Seguro.
La inscripción en el plan
de salud es fácil
Exprss Connect: Guìa de Inscripcìon en Lìnea Para Empleados
Express Connect® facilita el proceso de inscripción en su plan de salud.
Usted simplemente se inscribe por Internet. Es así de fácil.
Lo que usted tiene que hacer
Lo que usted puede esperar
La inscripción deberá ser completada únicamente por el
empleado que está solicitando la cobertura.
• Fácil navegación. Una vez que se haya registrado con
un nombre de usuario y contraseña, podrá navegar
fácilmente a través de las pantallas de inscripción con
solo hacer un clic en “Siguiente” o “Anterior”.
1. Antes de llamar, tenga a mano la información
médica y de medicamentos por receta orrespondiente
a usted, su cónyuge y sus familiares dependientes.
2. Lea esta guía. Se le pedirá que indique si ha leído
y entendido los avisos y acuerdos que aparecen en
la página 4 de esta guía, antes de que usted pueda
proceder con el proceso de inscripción en línea.
3. Acceda a nuestro sistema en línea e inscríbase.
Comience el proceso de inscripción en línea cuando
sea más oportuno para usted, ya sea en el trabajo o
en su casa.
4. Complete el proceso. Revise la información que va a
enviar y asegúrese de que esté correcta. Imprima el
formulario de inscripción y guárdelo como constancia.
•Confidencialidad. La información que usted envíe por
Internet estará segura y su privacidad estará protegida.
Starmark cumple con la protección de la privacidad
prevista en las regulaciones sobre privacidad de la
ley de responsabilidad y transferibilidad de seguros
de salud (HIPAA, Health Insurance Portability and
Accountability Act). Para conocer el aviso de privacidad
de Starmark y la política de privacidad en su totalidad,
visite la sección Privacy (privacidad) del sitio Web
www.starmarkinc.com.
•Apoyo. Si tiene alguna pregunta durante la inscripción,
puede hacer una llamada gratuita y hablar con un
representante de servicio al cliente o escribirnos
por correo electrónico a starmarkexpressconnect@
starmarkinc.com.
Información que necesitará para la inscripción en línea
La información que se recopila durante el proceso de inscripción corresponde a dos categorías principales: información para
inscripción e información médica. Para asegurarse de que el proceso de inscripción se realice sin tropiezos, tenga a mano la
siguiente información antes de acceder al sistema en línea.
Información de inscripción
• Nombre y dirección del empleador
• Si va a declinar la cobertura, se le pedirá que nos comunique el motivo.
• Si está cubierto actualmente por COBRA o continuación estatal, se le pedirá:
La fecha de terminación del empleo:
Razón por la que se le ofreció cobertura de COBRA o continuación estatal:
• Se requiere la siguiente información sobre el empleado, cónyuge e hijos dependientes. Nota: se requieren los números de
seguro social de todos los empleados y familiares dependientes cubiertos, debido a los requisitos establecidos por las leyes
de Medicare, Medicaid y extensión de SCHIP (State Children’s Health Insurance Programs). — Datos demográficos del empleado: nombre legal, dirección, número de seguro social, fecha de nacimiento, estado
civil, número telefónico de la casa y del trabajo, dirección de correo electrónico, fecha en que comenzó a trabajar a
tiempo completo, cargo, horas trabajadas por semana y salario anual.
— Datos demográficos del cónyuge y de los familiares dependientes: nombre legal del cónyuge, número de seguro social,
ocupación y fecha de nacimiento; nombres legales de los familiares dependientes, números de seguro social y fechas
de nacimiento.
— Las fechas de entrada en vigencia y terminación de la cobertura anterior dentro de los 12 últimos meses.
Información médica
Asegúrese de que tiene la siguiente información de cada persona, incluidos familiares dependientes, para los cuales va a
solicitar cobertura. Use esta hoja de trabajo como ayuda para prepararse para la inscripción.
• ¿Usted o su cónyuge han fumado cigarrillos, cigarros o pipa, o usado tabaco de alguna otra forma, durante los últimos 12
meses?
Usted:Sí No
Cónyuge: Sí
No
• Consumo actual de medicamentos por receta, incluidos los nombres de los medicamentos, dosis y condición médica para
la que fueron recetados. Antes de acceder al sistema en línea, tenga a mano los envases de los medicamentos por receta
o llene la tabla siguiente.
Fecha en que
Nombre legal y
¿Para qué condición
Frecuencia con
Dosis de la
se tomó por
Nombre de la medicina
parentesco con
que
se
toma
fue prescrita?
medicina
primera vez
el empleado
• Se le preguntará la altura y el peso suyo y el de su cónyuge.
• Se le preguntará si a usted o a alguno de sus familiares dependientes se le ha diagnosticado, ha recibido tratamiento, se le
ha practicado exámenes, o se le ha recomendado tratamiento o medicamentos para alguna de las condiciones listadas a
continuación en los últimos cuatro años:
Uso de alcohol o drogas
Artritis (artritis reumatoide, osteoartritis, psoriásica, otra)
Trastorno
autoinmune y/o del tejido conjuntivo, lupus u otro
trastorno sistémico
Espalda/cuello
Trastorno sanguíneo (incluida anemia y hemofilia)
Cáncer o tumor
Trastorno congénito
Diabetes o prediabetes
Trastorno digestivo (diferente de reflujo ácido): incluye colon,
intestino, estómago, esófago
Trastorno de crecimiento o trastorno hormonal (diferente
de tiroides)
Problema cardíaco o circulatorio (diferente de presión
sanguínea alta, colesterol)
VIH (HIV) positivo/SIDA (AIDS)
Piedras en los riñones
Riñón (diferente de piedras), hígado, páncreas
Mental/nervioso
Trastorno muscular o coyuntural
Neurológico (esclerosis múltiple, parálisis, palsy,
ataques repentinos, derrame cerebral, otro)
Respiratorio (diferente de alergias o asma)
Trastorno del aparato reproductor
• Se le preguntará si usted o alguno de sus familiares dependientes ha sido hospitalizado u operado, ha incurrido en gastos
de más de $5,000 en los últimos 12 meses o se le ha indicado la necesidad de hospitalizarse u operarse.
• Se le preguntará si usted o alguna de las familiares dependientes está embarazada. En caso afirmativo, se le preguntará la
fecha estimada del nacimiento.
• ¿Durante los últimos cuatro años, usted o alguno de sus familiares dependientes ha recibido o se le ha indicado tratamiento
o medicamentos, o se le ha recomendado recibir tratamiento por alguna razón no mencionada anteriormente?
Sí
No
Si la respuesta a alguna de las condiciones médicas o preguntas anteriores es afirmativa, se le pedirá que suministre
información adicional. La información adicional solicitada debería seguir el siguiente formato, por lo que le aconsejamos que
llene la siguiente tabla antes de acceder al sistema en línea:
Número de la
Persona tratada
pregunta
Naturaleza de la condición médica
y/o diagnóstico Fechas de duración: Del al Describa el tratamiento: incluya fecha de discapacidad, hospitalización,
medicación (incluida dosis), exámenes y cirugía
Resultados/grado
de recuperación
Designación de beneficiario
Su empleador puede seleccionar cobertura de seguro de vida. Si se incluye seguro de vida como uno de los beneficios, se le
pedirá que designe a un beneficiario.
Avisos y acuerdos
Durante el proceso de inscripción en línea se le pedirá que
confirme que ha leído y entendido los siguientes acuerdos y
declaraciones.
Autorización médica
Excepto en caso de que la haya declinado, estoy solicitando
la cobertura del plan de beneficios de salud ofrecido por mi
empleador, en los términos actuales y con las modificaciones
de las que pueda ser objeto en el futuro. Autorizo a mi
empleador a realizar deducciones de mis ingresos en la
correspondiente proporción del costo, si la hubiere, por los
beneficios a los que pueda tener derecho. Certifico que
todas las declaraciones y respuestas dadas en esta solicitud
o en cualquiera de los cuestionarios médicos están completas
y son fidedignas, y estoy consciente de que las respuestas
servirán de base para la cobertura emitida. Asimismo, estoy
consciente de que todas las declaraciones y respuestas dadas
en esta solicitud serán válidas por 90 días. Estoy consciente
de que una persona que, de manera consciente y con la
intención de estafar, presente una solicitud o una declaración
de reclamación que contenga información falsa, incompleta
o engañosa, podría ser declarado culpable de estafa, lo que
constituye un delito.
Autorizo a Trustmark Life Insurance Company (Trustmark), su
representante autorizado Star Marketing and Administration,
Inc. (Starmark®), sus reaseguradoras y agencias de informe
crediticio o cualquier otro representante autorizado, a
obtener, usar y/o divulgar cierta información acerca de mi
persona, según sea necesario.
Entre dicha información puede haber información de salud
protegida (PHI por sus siglas en inglés) la cual incluye
información sobre la salud identificable a nivel individual
que haya sido creada o recibida por mi proveedor, mi
plan de seguro médico o empresa aseguradora, un centro
de intercambio de información, autoridades sanitarias,
empleador, escuela o universidad. La información de salud
protegida (PHI) se refiere a la información de mi estado
de salud física o mental, a los cuidados de salud por mí
recibidos, o al pago por los cuidados de salud por mí
recibidos, ya sea en el pasado, en el presente o en el futuro.
Evaluación de riesgo
Toda la información contenida en esta declaración médica
y de inscripción está adjunta y se considera parte de la
solicitud, y en ella se basarán Trustmark y Starmark para los
fines relacionados con el aseguramiento de la cobertura.
Inscripciones especiales
Si está declinando la inscripción para usted o sus familiares
dependientes (incluido su cónyuge) porque ya cuentan con
cobertura de otro plan de salud, más adelante usted o sus
familiares dependientes podrían inscribirse en este plan,
siempre y cuando usted solicite la inscripción dentro de
los 31 días posteriores a la pérdida involuntaria de la otra
cobertura [60 días para afiliados especiales que hayan
perdido la cobertura del Medicaid o del programa estatal de
seguro de salud para niños (S-CHIP, State Children’s Health
Insurance Program)]. Además, si su cobertura actual cambia
o si ocurre algún cambio en su vida como, por ejemplo,
un matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en
adopción, usted podría inscribirse o inscribir a sus familiares
dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro
de los 31 días posteriores al cambio que motive dicha
solicitud. La cobertura entrará en vigencia en la fecha en que
ocurra el cambio que motive tal solicitud.
Período de inscripción abierta anual
Los empleados elegibles podrán inscribirse, ya sea
individualmente o con sus familiares dependientes elegibles,
durante el período de inscripción abierta anual, que es el
mes anterior al comienzo del nuevo año plan.
Estoy consciente de que tengo derecho a inspeccionar y
a copiar mi propia información de salud protegida (PHI)
con el fin de usarla o de divulgarla. Yo, o mi representante
autorizado, podremos obtener una copia de este formulario,
previa solicitud.
La información proporcionada o solicitada en esta guía de inscripción puede variar de un estado a otro.
La disponibilidad y/o la cobertura del diseño de los planes pueden variar de un estado a otro.
Los planes autofinanciados son administrados por Starmark, y el seguro limitador de pérdidas es proporcionado por Trustmark Life Insurance Company.
Starmark® administra planes de beneficios de salud autofinanciados que ofrecen
amplias opciones de diseños de planes, un servicio personal excepcional y acceso
a proveedores a lo largo de todo el país.
Starmark – Los líderes en planes autofinanciados para grupos pequeños.
400 Field Drive • Lake Forest, IL • www.starmarkinc.com
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