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Trastorno de Adaptación en la infancia y la adolescencia Santiago Batlle Vila Introducción Estrés, activación y desajuste La vida implica inevitables circunstancias que la mayoría de seres humanos aprenden
a manejar adaptando sus respuestas bio-psico-sociales para superarlas.
Todo estímulo, situación o acontecimiento que impacte en el individuo y lo obligue a
esfuerzos de ajuste adaptativo constituye un acontecimiento estresante; por ejemplo,
el cambio a una nueva escuela, la mudanza a otra ciudad, un cambio laboral, una
agresión tal como un asalto, una pérdida como la muerte de un ser querido. El
acontecimiento estresante puede afectar tanto a individuos como a grupos.
El impacto y la respuesta global personal, biológica y conductual ante el
acontecimiento estresante, constituyen el estrés. Este implica dos elementos
fundamentales: a) por un lado una toma de conciencia de la demanda o amenaza
impuesta; y, b) una activación de la vigilia (arousal) la cual se expresa, al menos
inicialmente, como una mejora del rendimiento. Sin embargo, de mantenerse o
incrementarse el estrés, tarde o temprano se produce una disminución o alteración de
la respuesta (curva de Yerkes-Dodson).
El momento crítico en el cual la curva de rendimiento disminuye varía de persona a
persona y también en el mismo sujeto de acuerdo a su circunstancia vital.
Trastorno de Adaptación El trastorno de adaptación es una reacción emocional o del comportamiento ante una
situación identificable que provoca estrés o un cambio en la vida al cual la persona no
se ha ajustado adecuadamente, o que de alguna forma constituye una respuesta no
saludable ante esa situación o al cambio. La reacción debe producirse en un lapso de
tres meses posteriores al suceso o al cambio que provoca el estrés.
Los trastornos de adaptación son básicamente reacciones muy intensas a un hecho
estresante de la vida, que son lo suficientemente severas para entorpecerla, pero no lo
suficientemente severas para ser un trastorno mayor de depresión o del estado de
ánimo. Se distingue de la reacción normal ante el estrés porque sus componentes
emocionales y conductuales resultan de mayor intensidad o son más incapacitantes
que lo esperado.
Ejemplos de vivencias estresantes en el caso de niños o adolescentes, este suceso
puede ser una mudanza (por lo que implica de cambio de relaciones de amistad), el
divorcio o la separación de los padres, la pérdida de una mascota o el nacimiento de
un hermano, por mencionar algunos.
Etiopatogenia Los trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como una
consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática
sostenida. El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables
persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera que en su ausencia no
se hubiera producido el trastorno.
Se inician durante los 3 meses posteriores a la identificación del factor estresante y
sus síntomas no duran más de 6 meses una vez desaparecido el agente estresor o las
consecuencias perniciosas del mismo.
Si bien hay que aceptar que el trastorno no se habría presentado en ausencia del
agente estresante, tomando un mismo factor estresante, no hay forma de predecir qué
tipo de persona tiene posibilidad de sufrir de un trastorno de adaptación.
De todos modos se considera que:
•
La intensidad y la duración del estresor están relacionados con la aparición de la
patología.
•
El riesgo de aparición y la forma de expresión de las manifestaciones de los
trastornos de adaptación están determinados de un modo importante por una
predisposición o vulnerabilidad individual.
1. Los acontecimientos estresantes o ansiógenos Holmes y Rahe elaboraron la escala de evaluación de mayor difusión en torno al tema.
Por otra parte, desde el DSM-III-R ya se utiliza una escala de severidad de
acontecimientos estresantes o ansiógenos psicosociales que deben ser codificados en
el eje IV de su sistema diagnóstico multiaxial.
En la población española, Mardomingo, Kloppe y Gallego (1990) han adaptado una
escala de acontecimientos vitales (Children’s Life events Inventory, Monagham 1979)
que pretende ajustándose a la realidad vivenciada por los niños estimar el grado de
ansiedad y el grado de reajuste o adaptación necesarios ante los agentes estresares.
Ver tabla en siguiente página
La escala de severidad de acontecimientos estresantes o ansiógenos psicosociales
según la DSM-IV:
ESCALA PARA ADULTOS (Con ejemplos de acontecimientos estresantes)
Cod. Nombre
Eventos Agudos
Situaciones duraderas
1 Ninguno
Ningún evento agudo
asociado al trastorno.
Ninguna situación asociada
al trastorno.
2 Medio
Ruptura de una amistad
inicio o graduación
escolar; hijo que abandona
el hogar.
Problema familiar;
insatisfacción laboral;
residencia en vecindario de
gran riesgo delictivo.
3 Moderado
Matrimonio. Separación
conyugal; pérdida del
trabajo.
Conflicto conyugal;
problemas financieros
serios; problemas con el
jefe; rol paterno sin pareja
4 Severo
Divorcio; nacimiento del
primer hijo.
Desempleo; pobreza.
5 Extremo
Muerte del cónyuge;
diagnóstico de enfermedad
física seria.
Enfermedad crónica
severa; víctima de abuso
físico o sexual.
6 Catastrófico
Muerte de un hijo; suicidio
del cónyuge; desastre
natural devastador.
Cautiverio; experiencia en
campo de concentración.
ESCALA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (Con ejemplos de acontecimientos
estresantes)
Cod. Nombre
Eventos Agudos
Situaciones duraderas
1 Ninguno
Ningún evento agudo
asociado al trastorno.
Ninguna situación asociada
al trastorno.
2 Medio
Ruptura de amistad;
cambio de colegio.
Problema familiar.
3 Moderado
Expulsión escolar;
nacimiento de un
hermano.
Enfermedad incapacitante
de un padre; discordia
parental crónica.
4 Severo
Divorcio de los padres.
Hostilidad o rechazo de los
padres; enfermedad crónica
de grave amenaza a la vida
de un padre.
5 Extremo
Abuso sexual o físico;
muerte de un padre
Abuso sexual o físico
recurrente
6 Catastrófico
Muerte de ambos padres.
Enfermedad crónica, de
grave amenaza a la vida.
En CIE-MIA: Eje V Situaciones Psicosociales Anómalas Asociadas.
6. Acontecimientos Vitales Agudos
6.0.- Pérdida de una relación afectiva
6.1.- Cambio de hogar que acarrea una amenaza contextualmente negativa
6.2.- Alteración en el patrón de las relaciones familiares
6.3.- Acontecimientos que producen pérdida de autoestima
6.4.- Abuso sexual (extrafamiliar)
6.5.- Experiencias personales atemorizantes
6.8.- Otros
2. Variables individuales No hay evidencia de determinantes biológicos, pero para que el T.A. se desarrolle, se
requiere algún tipo de vulnerabilidad o susceptibilidad. La susceptibilidad intrapersonal
a la situación estresante puede comprender factores tales como: susceptibilidad
biológica a la ansiedad, destrezas sociales, inteligencia, flexibilidad y las estrategias
para hacer frente a dicha situación.
Los niños y los adolescentes tienen diversos temperamentos, experiencias distintas,
un diferente grado de vulnerabilidad y diferentes formas de confrontar los eventos
difíciles. Su estadío de desarrollo y la capacidad de su sistema de apoyo de satisfacer
sus necesidades específicas relacionadas con el estrés son factores que pueden
contribuir a las reacciones que tengan ante una situación estresante determinada.
Por tanto, si tenemos en cuenta las diferencias individuales de las capacidades de
adaptación, ciertos factores de estrés pueden ser muy estresantes para un individuo y
no serlo en absoluto para otro paciente. Sin pautas cuantificables para medir los
factores de estrés, el diagnóstico es a menudo determinado por la naturaleza de la
respuesta individual.
3. El entorno social Puede constituir un factor de protección (como lo serían un contexto social de respeto
o una familia bien estructurada) o cumplir un rol estresor:
•
Contar con el apoyo social otorgado por otra persona disminuye el nivel de
tensión.
•
Un grupo familiar integrado resulta toda una barrera protectora.
•
La influencia de la red parental queda demostrada, por ejemplo, en el estudio
de Chess y Thomas: en casos de niños diagnosticados de trastornos de
conducta entre los cuales el 89% fue calificado de padecer de TA, hallaron una
relación directa entre conflictos conyugales de los padres de niños de 3 años de
edad y su dificultad de adaptación ulterior en la vida adulta.
Epidemiología Los trastornos de la adaptación se presentan a cualquier edad y afecta por igual a los
varones y mujeres.
Hay trastornos de la adaptación en todas las culturas, los factores que provocan estrés
y las señales que se manifiestan varían según la cultura.
Son bastante frecuentes en los niños y adolescentes. En la población general, los
trastornos de adaptación se consideran comunes, a pesar de que las tasas de
prevalencia varían por población estudiada.
Internacionalmente se ha informado de una prevalencia del 5-20% en población
asistida; y de entre el 25% y el 60% en niño/as y adolescentes asistidos
paidopsiquiátricamente. En estudios de muestras de población de niño/as,
adolescentes y ancianos, las estimaciones de la prevalencia han oscilado entre 2% y
8% (y se especifica alrededor del 4.5%), aunque es probable que éstas sean más altas
en aquellas económicamente desfavorecidas.
Clínica y Diagnóstico Es preciso haber descartado previamente la presencia de patología orgánica que
justifique por sí misma la sintomatología observada.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen:
humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas); sentimiento
de incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar
en la situación presente y un cierto grado de deterioro del como se lleva a cabo la
rutina diaria (trabajo o escuela).
El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico
o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los seis
meses una vez ha desaparecido el agente estresor.
En todos los trastornos de adaptación, la reacción ante el factor que provoca estrés
parece ser una intensificación de la reacción normal o una reacción que interfiere
significativamente con el transcurso normal de las actividades sociales, profesionales,
o educativas. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o
importancia como para justificar un diagnóstico más específico.
Los síntomas pueden variar ampliamente, y la persona puede estar o no consciente de
los factores estresantes que causan la perturbación.
Si bien los trastornos de la adaptación pueden producirse en cualquier edad; sus
características difieren en los niños y adolescentes respecto de los adultos. Las
diferencias se manifiestan en la naturaleza de los síntomas, en su gravedad y duración
y en los resultados terapéuticos.
En los niño/as los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna,
utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo
sintomático.
Los síntomas de los adolescentes se manifiestan más en el comportamiento, como por
ejemplo en la expresión de impulsos reprimidos, mientras que los adultos tienen más
síntomas depresivos.
Diferencias DSM­IV / CIE­MIA­10 CIE 10, se refiere a los "Trastornos de adaptación", afirmando que se trata de estados
de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que por lo general
interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un
cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. A diferencia del
DSM-IV (que exige que los síntomas se inicien en los 3 primeros meses posteriores al
acontecimiento estresante), los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10
para el trastorno adaptativo requieren que éstos se inicien durante el primer mes.
Además, la CIE-10 excluye los agentes estresantes de «tipo inusual o catastrófico».
En cambio, el DSM-IV permite efectuar el diagnóstico en el caso de acontecimientos
estresantes de carácter extremo, siempre que no se cumplan los criterios diagnósticos
del trastorno por estrés postraumático o del trastorno por estrés agudo. Por último, en
la sección que recoge los trastornos adaptativos, la CIE-10 distingue entre la reacción
depresiva breve (que no se prolonga más allá de 1 mes) de la reacción depresiva
prolongada (que puede tener una duración superior a los 6 meses, pero inferior a los 2
años).
Subtipos de Trastornos de adaptación
Existen seis subtipos del trastorno de adaptación basados en el tipo de los síntomas
principales experimentados:
•
Trastorno de adaptación con depresión (DSM-IV)
Los síntomas pueden incluir:
o
Un estado de ánimo deprimido.
o
Tendencia al llanto.
o
Sentimientos de desesperanza.
F43.20 Reacción depresiva breve: Estado depresivo moderado y transitorio
cuya duración no excede de un mes.
F43.21 Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo moderado que se
presenta como respuesta a la exposición prolongada a una situación
estresante, pero cuya duración no excede los dos años.
•
Trastorno de adaptación con ansiedad (DSM-IV)
Los síntomas pueden incluir:
o
Nerviosismo.
o
Preocupación.
o
Inquietud.
o
•
Temor a la separación de personas importantes en su vida.
Trastorno de la adaptación con ansiedad y estado depresivo (DSM-IV)
Es una combinación de los síntomas anteriores (estado depresivo y ansiedad).
F43.22 Reacción mixta de ansiedad y depresión: Tanto los síntomas de
ansiedad como los depresivos son destacados, pero no mayores que en el grado
especificado para el trastorno mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro
trastorno mixto por ansiedad (F41.3).
•
Trastorno de adaptación con alteración de la conducta
Los síntomas pueden incluir:
o
Violación de los derechos de los demás.
o
Violación de las normas y reglas sociales (faltar a la escuela,
destrucción de la propiedad, manejar sin precaución, peleas).
F43.24 Con predominio de alteraciones disociales: La alteración principal es la
del comportamiento, por ejemplo una reacción de pena o dolor en un adolescente
que se traduce en un comportamiento agresivo o disocial.
•
Trastorno de la adaptación con perturbación de las emociones y del
comportamiento (DSM-IV)
Es una combinación de los síntomas de todos los tipos anteriores (estado
depresivo, ansiedad y comportamiento).
F43.25 Con alteración mixta de emociones y disociales.
•
Trastorno de la adaptación inespecífico (DSM-IV)
Reacciones ante sucesos que provocan estrés que no pueden clasificarse en ninguno
de los tipos descritos anteriormente. Puede tratarse de comportamientos tales como
aislamiento social o inhibiciones ante actividades normales (por ejemplo, la escuela o
el trabajo).
F43.23 Con predominio de alteraciones de otras emociones: Los síntomas suelen
incluir otros tipos de emoción, como ansiedad, depresión, preocupación, tensiones e
ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno
mixto de ansiedad y depresión (F41.2) o de otros trastornos mixtos de ansiedad
(F41.3) pero no son lo suficientemente relevantes como para permitir diagnosticar un
trastorno más específico depresivo o de ansiedad. Esta categoría debe utilizarse
también para las reacciones en los niños en los que se presenten también una
conducta regresiva como enuresis nocturna o succión del pulgar.
F43.28 Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados
F43.8 Otras reacciones a estrés graves
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación
Evaluación De acuerdo a lo expuesto el diagnóstico se hace en base a:
1) Los síntomas y, 2) el antecedente de un acontecimiento biográfico, o la presencia
de un cambio vital significativo con características de acontecimiento estresante
ocurrido en un lapso previo no mayor de tres meses al inicio del cuadro.
Debe tenerse en cuenta para establecer el diagnóstico:
•
Anamnesis completa y una entrevista con el niño o adolescente y sus padres.
Durante esa entrevista, se hace una historia detallada del desarrollo, los
sucesos vitales, las emociones y comportamientos del paciente, así como del
suceso que provocó el estrés.
•
Los síntomas se relacionan en el tiempo con factores estresantes
psicosociales.
•
Los síntomas son más severos de lo que se podría esperar.
•
Ausencia de otros trastornos subyacentes (excluyendo los trastornos de
personalidad o del desarrollo).
•
Evaluación psicológica – psicométrica.
Diagnóstico Diferencial Los trastornos de adaptación son una categoría intermedia entre la adaptación normal
y un trastorno mental diagnosticable específico. Esta condición intermedia y la falta de
toda lista específica de síntomas puede facilitar la presencia de problemas en el
momento de categorizar el diagnóstico para los trastornos de adaptación. La mayoría
de los problemas se desprenden de la falta de especificidad y la subjetividad
consecuente. Esta falta de especificidad se aplica tanto a los factores de estrés
identificables como a la alteración marcada y la incapacidad significativa.
Si estableciésemos un continuo de menor a mayor grado de severidad sintomatológica
podríamos trazar una línea, en la que los trastornos de adaptación constituyen una
categoría intermedia de la siguiente manera:
•
Fluctuaciones en el estado de ánimo que representan adaptación "normal"
•
Diagnósticos al nivel de problemas (por ejemplo, problemas de relaciones con
la pareja, angustia, abuso físico de niños)
•
Trastornos de adaptación
•
Trastornos inespecíficos
•
Trastornos mentales principales (por ejemplo, trastorno depresivo principal,
trastorno de pánico, trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad
generalizada)
El diagnóstico diferencial cabe establecerlo con aquellas otras respuestas ante
situaciones de estrés, además de con la distimia y el trastorno de ansiedad
generalizada que duran más de seis meses.
El trastorno de estrés post-traumático y la reacción de estrés agudo cursan con la reexperiencia del hecho traumático (flashback), lo que no sucede en el T.A.
Hay que tener en cuenta que el T.A. debe ser precedido por un acontecimiento
estresante o por un conjunto de ellos.
Puesto que los trastornos de la personalidad son acentuados frecuentemente por el
estrés, no se suele establecer el diagnóstico adicional de trastorno adaptativo. Sin
embargo, si en respuesta a un estresante aparecen síntomas que no son
característicos del trastorno de la personalidad (p. ej., una persona con trastorno
paranoide de la personalidad desarrolla un estado de ánimo depresivo en respuesta a
la pérdida del trabajo), puede ser apropiado el diagnóstico adicional de trastorno
adaptativo.
Tratamiento Los principales objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas y ayudar a lograr un
nivel de adaptación comparable al nivel de desempeño que presentaba el individuo
antes del hecho estresante.
En el momento de programar el tratamiento deberá tenerse en cuenta:
•
La edad del niño/a o adolescente, su estado general de salud y su historia
médica.
•
La expresión de los síntomas.
•
El subtipo de trastorno de la adaptación.
•
La tolerancia del niño/a a determinados medicamentos, o terapias.
Se recomienda un tratamiento multimodal, que incluye psicoterapia individual, terapia
familiar y del comportamiento y la vinculación grupos de apoyo:
Tratamiento psicológico Suele ser el tratamiento de elección. Los objetivos son los siguientes:
a) Alivio directo en los síntomas utilizando la abreacción y el diálogo terapéutico
cuando la angustia no es abrumadora. Las técnicas de relajación pueden ser
útiles.
b) Adiestramiento y soporte en el afronte del problema o el manejo de la crisis,
buscando reestructuración cognoscitiva y corrigiendo las distorsiones
interpretativas de la situación.
c) Reestructuración y reforzamiento del sistema de soporte social. Se debe
facilitar nuevos elementos de apoyo, entre los que destaca la proporcionada
por una positiva relación emocional médico-paciente.
d) Identificación de los factores de personalidad que favorecieron la continuidad
de la patología, buscando su manejo asociado al aprendizaje y la asimilación
positiva de la experiencia.
e) Mantenimiento de contactos posteriores de seguimiento evaluativo para
prevenir desarrollo de nuevas patologías.
Psicoterapia individual con enfoques cognitivo‐conductistas Los enfoques cognitivo-conductistas orientada a mejorar la capacidad de resolver
problemas según la edad, la capacidad de comunicación, el control de los
impulsos, la capacidad de dominar la ira y la capacidad de controlar el estrés.
Las intervenciones cognitivas y conductuales se han estudiado ampliamente. Un
enfoque cognitivo y conductual se basa en la idea que los síntomas mentales,
emocionales e incluso físicos se desprenden en parte de los pensamientos, las
sensaciones y los comportamientos de la persona, lo cual resulta en adaptación
deficiente. Las intervenciones se centran directamente en los pensamientos, las
sensaciones y los comportamientos de una persona con la meta de modificar
estrategias específicas de adaptación y aliviar los trastornos emocionales. Las
intervenciones cognitivas y conductuales incluyen una variedad de técnicas como
la capacitación para la relajación, la biofeedback, la solución de problemas y la
reestructuración cognitiva así como la distracción, la interrupción de los
pensamientos, la superación de las aseveraciones propias y ejercicios de
imágenes mentales.
Terapia familiar La terapia familiar, orientando su objetivo a la introducción de cambios necesarios
en la familia, como por ejemplo, mejorar el conocimiento de las dificultades de su
hijo/a, la capacidad de comunicación y fomentar la interacción entre los miembros
de la familia, así como aumentar el apoyo mutuo.
Terapia de grupo La terapia de grupo, con sujetos con dificultades similares, a menudo se prescribe
con el objetivo de desarrollar habilidades sociales que ayuden a controlar y
manejar la ansiedad en situaciones diversas, especialmente las interpersonales.
Tratamiento farmacológico Si bien los medicamentos tienen una importancia muy limitada en el tratamiento de los
trastornos de la adaptación, es posible utilizarlos durante períodos breves si algún
síntoma específico es muy intenso y se sabe que responde al medicamento en
cuestión.
Por otra parte, cuando el paciente no se beneficia de la psicoterapia a corto plazo,
agregar un medicamento un período determinado de tiempo (por ejemplo, 2-3
semanas en el caso de los ansiolíticos, 12 meses en el caso de los antidepresivos)
puede facilitar la psicoterapia, con lo cual se permite al paciente emplear de mejor
modo las estrategias para adaptación disponibles.
El patrón específico de síntomas emocionales o conductuales determinará el tipo de
medicamento a considerar:
Si los síntomas son perturbadores se puede utilizar una dosis pequeña de ansiolíticos,
por (ejemplo 10 ó 20 mg de diacepán o 0,5 mg de alprazolam día).
Si el insomnio es acentuado, 1-2 mg de flunitrazepán pueden ser convenientes.
A veces se requiere el uso de antidepresivos. Si ésto último fuera indispensable, se
puede usar 20 mg de fluoxetina al día.
La medicación debe suspenderse gradualmente una vez que los síntomas que
motivaron su indicación cedan.
Pronóstico En general, el pronóstico es variable, pues estudios de seguimiento a largo plazo
demuestran que las personas afectadas pueden o no desarrollar patología mental
diversa. Así, Hoenk, halló que en un grupo adolescente con T.A. el 44%, luego de 5
años de seguimiento, desarrolló otra patología psíquica, tal como: esquizofrenia,
depresión mayor, personalidad antisocial y abuso de drogas. Consecuentemente el TA
no debe ser considerado un cuadro obligadamente benigno y los seguimientos a largo
plazo tienen alto valor preventivo de nuevas patologías. La importancia de mantener
contacto con el terapeuta debe ser enfatizada al paciente y familiares.
Curso Según se definió en los criterios para el diagnóstico, un trastorno de adaptación
comienza dentro de 3 meses del inicio de un factor de estrés identificable y no dura
más de 6 meses después de la interrupción del factor de estrés o su consecuencia.
Existen dos especificadores para diferenciar entre un trastorno de adaptación agudo
(menos de 6 meses) y un trastorno de adaptación crónico (más de 6 meses). A
menudo es difícil determinar la desaparición de un factor de estrés. No es inusual
observar un trastorno de adaptación crónico que persiste dada la presencia de
múltiples factores de estrés consecutivos. El trastorno de adaptación persistente
también puede avanzar hasta convertirse en un trastorno mental más serio (por
ejemplo, trastorno depresivo importante). Los trastornos de adaptación crónicos que
perduran y avanzan a trastornos mentales de mayor gravedad parecen más comunes
en niños y adolescentes que en adultos.
Prevención de los trastornos de la adaptación Hasta el momento, no se conocen medidas preventivas que permitan reducir la
incidencia de los trastornos de la adaptación en los niños. Sin embargo, la detección e
intervención tempranas pueden reducir la gravedad de los síntomas, estimular el
crecimiento y el desarrollo normal del niño, y mejorar la calidad de vida de los niños o
adolescentes que tienen trastornos de adaptación.