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COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA CLÍNICA PARA MANEJO DE
PROBLEMAS DE TRANSTORNO
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Mayo 2014
GUÍA DE MANEJO PARA TRASTORNO
ADAPTATIVO
CIE – 10 F43
CÓDIGO CIE-10
F430
F431
F432
DIAGNÓSTICO
REACCIÓN AL ESTRÉS AGUDO.
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.
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CONTENIDO
PRÓLOGO.
INTRODUCCIÓN.
OBJETIVOS.
JUSTIFICACIÓN.
1. TRASTORNOS ADAPTATIVOS.
1.1. Definición.
1.2. Diferencias entre la ansiedad normal y patológica.
1.3. Traumas y reacciones al estrés.
1.4. Cuestionarios Diagnósticos.
2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
2.1. Reacción al Estrés Agudo.
2.2. Trastorno de Estrés Postraumático.
2.3. Trastornos de Adaptación.
3. TRATAMIENTO.
3.1. Generalidades del tratamiento.
3.2. Intervención Psicológica.
3.3. Intervención Psicosocial.
3.4. Técnicas de entrenamiento.
3.5. Intervención Farmacológica.
3.6. Supervisión y seguimiento.
3.7. Pronóstico.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
REFERENCIAS. ANEXOS.
PRÓLOGO
Con el objetivo de intervenir, reducir y prevenir el impacto que producen los trastornos
mentales sobre los individuos, las familias y las comunidades, emerge la necesidad de
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enfocar la mirada sobre una política de Salud Mental que brinde atención de calidad a la
población afectada por dichas patologías, de manera integral. Dicha política invita a un
cambio en la concepción misma de la salud, ampliando el panorama de la intervención
exclusiva sobre lo orgánico y otorgando relevancia al componente psíquico, emocional,
espiritual y relacional de los seres humanos.
El concepto de Salud, según la OMS, sugiere que ésta es “un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” y
agrega, al referirse a la Salud Mental, que ésta no es sólo la ausencia de enfermedades
mentales, pues es “un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus
propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de
forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” 1.
Además, la Salud Mental en la resolución No. 023558 de 1998, es definida como la
“Capacidad que tienen las personas y los grupos de éstas para interactuar entre sí y con el
medio en el cual viven. Agrega que es un modo de promover el bienestar subjetivo, el
desarrollo y uso óptimo de las potencialidades psicológicas de carácter cognitivo, afectivas y
relacionales, dirigidas al cumplimiento de metas individuales y colectivas, en concordancia con la
justicia y el bien común”2.
Teniendo en cuenta la relevancia que tiene para la Salud Mental la concienciación y el
componente relacional, es importante hacer referencia al hecho de que este último
introduce al individuo como un ser en contacto permanente con los seres humanos, las
comunidades, las creencias, los sistemas políticos, las normativas, los demás seres vivos, las
diversas culturas, los entornos y un contacto consigo mismo a nivel integral como ser
biopsicosocial. De esta manera, el panorama de las relaciones del individuo se amplifica no
sólo a nivel externo sino también interno, posicionando al sujeto como mediador
responsable y consciente entre un sistema tanto individual como colectivo que requiere de
reconocimiento, atención e intervención en los casos en que se presencia un malestar en las
relaciones, afectándolas significativamente; invitación que no sólo recae sobre el personal de
la salud, sino que también lo hace sobre el individuo y su contexto a modo de
responsabilización.
1
Organización Mundial de la Salud, Preguntas y respuestas en línea. 3 de Septiembre de 2007
2
Citado en Echeverri, G., Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud mental en los
planes territoriales de salud. Ministerio de la Protección Social. Bogotá, D.C.
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De esta manera, comprender las características de los malestares que ocurren sobre las
relaciones entre los individuos de nuestro contexto, incita a la construcción de políticas de
intervención específicas, más eficientes y enfocadas a la salud integral del individuo,
tomando su bienestar como objetivo primordial; políticas que tengan en cuenta la
promoción de la salud, la prevención del impacto negativo de los trastornos y la reducción de
dicho impacto por medio de la organización de los servicios de salud mental, provisión de
servicios pertinentes, inclusión social, recursos humanos adecuados, vigilancia de eventos
y servicios en salud mental, e investigación en asuntos prioritarios de salud mental3.
Todo ello, invitación para que las diferentes entidades enfocadas al área de la salud dirijan
intervenciones pertinentes sobre los trastornos mentales que aquejan a los respectivos
grupos poblacionales, pues de la población colombiana, ocho de cada 20 colombianos
presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en su vida, tres de cada 20 colombianos los
han presentado en los últimos 12 meses, y uno de cada 14 los presentaron en los últimos
30 días, siendo más frecuentes los trastornos de ansiedad, aquéllos del estado del ánimo y los
de uso de sustancias4, situación que justifica la preocupación en la implementación de
diversas maneras de intervención en el área de la salud para promover de manera el
bienestar integral del ser humano.
INTRODUCCIÓN
Teniendo en cuenta que los trastornos de ansiedad, junto con el componente de
trastornos de adaptación y reacción al estrés, son algunos de los diagnósticos más
frecuentes que se presentan en los docentes adscritos al Régimen Especial de Salud, y que
además exige la necesidad de ser atendidos de forma integral por un conjunto de un
equipo interdisciplinario de Salud Mental, se ha elaborado esta guía de atención en la cual se
brinda la información y las indicaciones pertinentes acerca de estas patologías en función
de dar a conocer acerca de su etiología, diagnóstico y tratamiento; con lo que se introduce
en este último término la colaboración de diversos profesionales para propender por
un tratamiento integral al paciente y su contexto.
3
Ministerio de la Protección Social (2005). Lineamientos de Política de Salud Mental Para Colombia. Editado por
Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Cali.
4
Ibídem.
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A partir del interés por fomentar el componente integral e interdisciplinario desde
diferentes áreas de la salud, esta guía pretende dar un acercamiento desde la mayor
cantidad de áreas posibles que se vean involucradas en la atención al paciente con alguna
reacción al estrés o trastorno adaptativo. Ello da cuenta de que no es una guía de uso
exclusivo del área psiquiátrica o psicológica, sino que invita a otras áreas de intervención en
salud a ser partícipes del proceso por el que el paciente se encuentra a partir del
diagnóstico.
Además, es importante mencionar tras evidenciar la relevancia del componente
interdisciplinario, que la atención en torno a una patología no se reduce a la atención
directa y unidireccional sobre ésta o sobre quien la padece, sino también sobre aquellos
individuos que puedan verse afectados como pertenecientes a un grupo familiar o social en
donde el paciente hace parte fundamental.
Según estudios de la Organización Mundial de la Salud, la ansiedad se encuentra entre los
trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia a pesar de las variaciones culturales en su
ocurrencia5; teniendo además una alta relevancia clínica y de salud pública debido a los altos
costos generados por la incapacidad que genera y la disminución de la productividad. A pesar de
que esta guía hace referencia de manera exclusiva a los trastornos adaptativos, su relación con
los trastornos de ansiedad permite la comprensión de ambos a partir de la ansiedad en
términos no patológicos. Los trastornos de adaptación y reacciones al estrés, en
COLOMBIANA DE SALUD S.A., en el último año, se han diagnosticado en
aproximadamente 435 ocasiones, siendo parte de una de las diez primeras causas de
morbilidad.
Por este motivo, la realización de esta guía pretende dejar evidencia del conocimiento a nivel
teórico, etiológico y estadístico respecto a los trastornos adaptativos y su relación con la
ansiedad, pues su incidencia en la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. ha generado la
preocupación en la atención oportuna, y la necesidad en construir un plan de intervención a
partir de los diferentes profesionales implicados en ofrecer servicios de salud a nivel integral
a los usuarios.
5
OMS. Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones efectivas y opciones de políticas. Ginebra,
2004.
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OBJETIVOS Objetivo General
Proporcionar al personal de salud de la EPS COLOMBIANA DE SALUD S.A. los
conocimientos necesarios sobre los trastornos de adaptación a nivel etiológico, de
diagnóstico y de intervención para ser aplicados en la atención integral a los docentes y
beneficiarios activos pertenecientes al régimen especial de salud.
Objetivos Específicos
• Proveer información suficiente sobre los trastornos de adaptación, no sólo en su
detección, sino también en su correcto diagnóstico.
• Informar las diferentes maneras de intervención de acuerdo a los diferentes tipos
de trastorno de adaptación a los diferentes profesionales de la EPS para su
adecuado tratamiento.
• Involucrar a los profesionales presentes en la EPS en los diversos planes de
tratamiento en el área de Salud Mental, propendiendo por una atención integral.
JUSTIFICACIÓN
Los trastornos de ansiedad hacen parte de aquellos diagnósticos a nivel de salud mental que
tienen mayor prevalencia a nivel mundial6, generando incluso mayor discapacidad que otras
enfermedades crónicas, tales como artritis, diabetes e hipertensión; y de igual impacto que las
enfermedades cardiovasculares7. Además, el trastorno adaptativo es uno de los diagnósticos
limítrofes entre patología y normalidad más frecuentemente usados por el personal de
salud8. Ello evidencia la importancia en proponer acciones de intervención para afrontar
de manera eficiente los trastornos de ansiedad no sólo en las personas que lo padecen, sino
también en la población que se encuentra con riesgo de padecerlos.
En busca del desarrollo integral del individuo se hace indispensable mantener una adecuada
6
Organización Mundial de la Salud. (2004). Prevención de los trastornos mentales: intervenciones efectivas y
opciones de políticas. Ginebra.
7
Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad (2010).
8
Trastornos adaptativos y reacciones de estrés. (s.f.)
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estabilidad emocional y mental que contribuya a asumir y ejecutar cada una de sus funciones
dentro de las diferentes áreas de su vida, de sus relaciones consigo mismo, con los demás,
con sus labores. Ello debido a que estos trastornos presentan un alto impacto en la vida de
los individuos y en sus familias, representando además un alto costo social. La ansiedad crónica
se ha asociado con una alteración funcional profunda, lo cual hace que quienes la padecen
cuenten con una productividad laboral menor que la población general9.
En la Guía Clínica para el Manejo de Ansiedad, teniendo en cuenta una revisión del Dr.
Ronald Kessler del año 200710, se mencionan los siguientes hallazgos sobre el impacto de la
ansiedad en la población en general:
1. Los trastornos de ansiedad tienden a la cronicidad, dado que entre el 60 al 70% de las
personas que manifiestan haber presentado un trastorno de ansiedad a lo largo de la vida, lo
tiene activo en los últimos 6 a 12 meses.
2. Cuentan con una edad de inicio aproximada de 15 años.
3. Existe una alta comorbilidad entre los trastornos depresivos y ansiosos. Más de la
mitad de las personas que presentan depresión o ansiedad, han llegado padecer
ambos tipos de trastornos.
4. Es probable que la prevalencia a lo largo de la vida se haya incrementado en los
últimos años.
Además, la ansiedad y la angustia son síntomas de consulta muy frecuentes, en donde la
mayoría de las veces son muy inespecíficos y se pueden enmascarar somáticamente. Por lo
que su intervención es de gran complejidad debido a la dificultad del diagnóstico
diferencial, la necesidad de una terapéutica específica y en ocasiones prolongada en el
tiempo para cada forma de la enfermedad, como también la necesidad en algunas
ocasiones de la derivación a una atención especializada cuando la etiología, el trastorno o las
manifestaciones de la enfermedad lo requieran11.
9
Ibídem.
10
Ibídem.
11
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
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Sin embargo, no deja de ser preocupante y sintomático que el diagnóstico de “trastorno
adaptativo” sea uno de los más usados tanto en atención primaria como en dispositivos de
salud mental. Quizás esto se deba, en buena medida, a un uso no ortodoxo de este
diagnóstico como sinónimo de presencia de síntomas emocionales universales ante experiencias
estresantes de la vida cotidiana y el empleo, en este sentido, de la expresión “trastorno
adaptativo” como una forma “sui géneris” de diagnóstico no estigmatizante. Para algunos
autores esta indefinición del “trastorno adaptativo” es precisamente lo que le hace
imprescindible y útil12.
Respecto exclusivamente a las reacciones del estrés, el máximo exponente son las
patologías psicosociales contemporáneas (Acoso laboral (mobbing), Acoso escolar
(bullying), Síndrome de estrés laboral (burnt-out), Síndromes de cansancio crónico etc.).
Desde un modelo “salutógeno” del ser humano se entiende por el contrario que existe una
tendencia social contemporánea a una intolerancia a las emociones negativas y una
medicalización de la vida cotidiana ante cualquier forma de sufrimiento. Así, se convertirían
en problemas psiquiátricos la ausencia de una vida gratificante, las disputas con las personas
del entorno o los problemas laborales, convirtiendo en enfermedad (y por tanto en problema
individual a dirimir en la intimidad de la consulta) lo que antaño eran las diferencias
habituales con el grupo natural, los reveses esperables de la vida o los problemas sindicales o
colectivos13.
Por otro lado, la epidemiología muestra, además, que no todos los hechos traumáticos
tienen un impacto similar. Mientras se estima que entre un 5-10% de personas desarrollan
secuelas a un accidente de tráfico con riesgo vital, en el abuso sexual con violencia física esta
se eleva al 35 al 50% (según estudios) y hasta al 50% a 65% si esta se produce por un familiar o
amigo cercano. Estos datos, repetidamente replicados, muestran cómo todo hecho
traumático puede llevar asociado un significado simbólico que determine gran parte de las
consecuencias del mismo14.
12
Trastornos adaptativos y reacciones de estrés. (s.f.)
13
Ibídem.
14
Ibídem.
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Por este motivo, es imprescindible dar a conocer la información necesaria acerca de los
diversos componentes relacionados con los denominados trastornos adaptativos,
fundamentalmente de aquéllos con mayor prevalencia en la EPS, para proporcionar al
personal de salud herramientas que permitan la detección oportuna y el diagnóstico
adecuado; ello con el objetivo de brindar una atención eficiente y propender por el
bienestar integral del individuo a partir del aporte que puede ofrecer cada uno de los
profesionales implicados en el plan de tratamiento.
1. TRASTORNOS ADAPTATIVOS.
1.1. Definición.
Al hacer mención a la categoría de “trastorno adaptativo” y las denominadas “reacciones de
estrés” se están teniendo en cuenta entidades únicas dentro de la nosología
psiquiátrica, por cuanto son las que solamente se refieren a un agente etiológico y no a la
presencia de un síndrome. Además recogen las múltiples reacciones posibles ante
situaciones de cambio, amenaza o pérdida frente a las que no es posible adaptarse o
cuando las personas se sienten subjetivamente sobrepasadas por los acontecimientos. Se trata,
en este sentido, de lo más cercano a una “patología de la vida cotidiana” o patología psicosocial.
El trastorno adaptativo se define como un trastorno transitorio de gravedad importante en
un individuo sano, sin antecedente de enfermedad mental, en respuesta a un estrés físico o
psicológico excepcional y que suele remitir por lo general en horas o días (máximo 2-3 días).
Cuando el trastorno persiste durante más tiempo (1 mes) se considera que el individuo
presenta un trastorno de estrés postraumático.
La realidad es que su sintomatología es indefinida y se superpone con otras entidades, lo que
implica que se trata de un trastorno con importantes problemas de fiabilidad y validez.
Sin embargo, el trastorno adaptativo es un fenómeno dependiente del estrés (que debe tener
un origen identificable) pero se carece de una lista de síntomas, o se recurre a expresiones
vagas como “malestar mayor de lo esperable”15 o síntomas de cualquier otro trastorno que “no
revisten suficiente gravedad para recibir el correspondiente diagnóstico de ese trastorno”16.
15
DSM-IV-TR
16
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Con este origen identificable, considerado traumático, hay un cuestionamiento de los
esquemas de la persona respecto a sí mismo y de sí mismo respecto al mundo. Un quiebre de
asunciones básicas que requerirá de un proceso de reconstrucción, que será el
auténtico núcleo del daño y la terapia.
Además, los pacientes se sienten sobrepasados por los acontecimientos y son incapaces de
adaptarse a las circunstancias, presentando alteraciones emocionales que interfieren con su
actividad social. El trastorno aparece tras un cambio biográfico significativo o un
acontecimiento vital estresante (duelo, separación, problema médico, problemas
económicos, emigración). El acontecimiento guarda una relación clara con la circunstancia
estresante, de modo que el trastorno suele iniciarse en el mes posterior (nunca más allá de
tres meses), y los síntomas rara vez exceden de los 6 meses. La predisposición y
vulnerabilidad personal desempeñan un papel importante en el desarrollo del cuadro,
aunque siempre es necesario que exista el acontecimiento estresante.
1.2.
Diferencias entre la ansiedad normal, ansiedad patológica y angustia.
Frente a las reacciones instintuales respecto a las situaciones de peligro, se tienen dos
reacciones de defensa: el sobresalto y el sobrecogimiento. Mientras en la ansiedad hay
sobresalto, en la angustia predomina el sobrecogimiento, la tendencia a la inmovilización y a la
pasividad mientras dura la crisis. Otra diferencia entre estos términos puede verse en
entender la ansiedad en el terreno de lo psíquico, mientras que la angustia estaría más en el
terreno de lo físico.
Por otro lado, la diferencia entre la ansiedad con el estrés está determinada bajo un
detalle fundamental que corresponde a la presencia de un evento que marca el antes y el
después de la sintomatología, ya que situaciones de estrés nos llevan a sentir ansiedad y la
terminología puede utilizarse indistintamente. Sin embargo, la ansiedad es una emoción,
mientras que el estrés se produce siempre en una situación que conlleva una adaptación por
lo que no se trata meramente de una emoción. Así el estrés tiene un estímulo de carácter
más concreto que aquel de la ansiedad, a pesar de que en ambas situaciones el organismo
presenta una activación más de lo que puede asimilar su capacidad de adaptación, en el
caso del estrés, y perdura por más tiempo, en el caso de la ansiedad.
Ahora, haciendo mención a los trastornos de ansiedad, estos son diversos cuadros
psicopatológicos, cuya principal característica es la presencia de molestias relacionadas y/o
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similares al miedo, tales como intranquilidad, desesperación, temor, preocupaciones excesivas
y ansiedad; o una combinación entre ellos17. Así que la ansiedad hace referencia a una
anticipación ante un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia
(desagrado) y/o de síntomas somáticos de tensión, que resultan de manera
desproporcionada a la ansiedad normal y provocan un malestar significativo que afectan tanto
al plano físico, como al psicológico y relacional18.
1.3.
Traumas y reacciones al estrés.
Ignacio Martín-Baró en la Guía de Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en
Atención Primaria (s.f.), define el trauma como un fenómeno de naturaleza intrínsecamente
psicosocial enfatizando el carácter esencialmente dialéctico entre lo individual, lo social y
comunitario en la herida causada en las personas por las vivencias traumáticas. Menciona
además que las últimas décadas han acumulado datos que avalan esta tesis y que
muestran que las circunstancias post-trauma tienen un peso decisivo en la mitigación o
cronificación de los síntomas.
Teniendo en cuenta una concepción del trauma más allá de las nosologías, puede considerarse
este desde los siguientes aspectos:
Una experiencia que constituye una amenaza para la integridad física o psicológica de la
persona, asociada con frecuencia a emociones o vivencias de caos y confusión durante
el hecho, fragmentación del recuerdo, absurdidad, horror, ambivalencia o desconcierto.
Que tiene, por lo general, un carácter inenarrable, incontable y percibido con
frecuencia como incomprensible para los demás.
Que quiebra una o más de las asunciones básicas que constituyen los referentes de
seguridad del ser humano y muy especialmente las creencias de invulnerabilidad y de
control sobre la propia vida, la confianza en los otros, en su bondad y su predisposición a la
empatía y la confianza en el carácter controlable y predecible del mundo.
-
-
17
Guía Clínica para el Manejo de la Ansiedad. 2010.
18 18
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria.
2008.
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Que cuestiona los esquemas del yo y del yo frente al mundo.
Desde una perspectiva transcultural el impacto de un hecho traumático puede leerse como
la ruptura del sistema de equilibrios que regulan la vida de las personas y de las personas en
su medio.
Por este motivo, la ruptura del status quo que configura la cotidianidad del individuo a partir
del evento traumático evidencia la emersión de esquemas o imágenes complejas en torno a la
vulnerabilidad por la pérdida de control.
1.4.
Cuestionarios Diagnósticos.
Si bien no se cuenta con instrumentos estandarizados que se encarguen de clasificar el
diagnóstico respecto a los trastornos adaptativos, en la Guía de Práctica Clínica de los
Trastornos Depresivos se comparte la Escala de Estrés Psicosocial de Holmes y Rahe
(Anexo 1), en la cual se presentan diversos eventos estresantes con una valoración
cuantitativa.
Con esta escala se requiere seleccionar cada uno de los factores estresantes del último año.
Se suma el valor que cada uno de ellos tiene y se obtendrá el nivel final. Un puntaje mayor a
300 puntos aumenta el riesgo de padecer enfermedades por estrés mientras que uno menor
de 150 significa menor probabilidad de contraerlas. Sin embargo, es algo predisponente
pero no determinante.
En caso de que no haya algún elemento considerado por la escala pero que haya sido
considerado como estresante, su puntuación puede equipararse con alguna de las
situaciones señaladas.
2. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
CÓDIGO CIE-10
DIAGNÓSTICO
F430
REACCIÓN AL ESTRÉS AGUDO.
F431
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.
F432
TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN.
2.1.
Reacción al Estrés Agudo. (F430)
La reacción al estrés agudo es un trastorno transitorio de una gravedad importante que
aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés físico
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o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días. Los síntomas tienen una
gran variabilidad, pero lo más característico es que entre ellos se incluya, en un período inicial,
un estado de “embotamiento” con alguna reducción del campo de la conciencia,
estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación.
De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento de la circunstancia
(incluso hasta el grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad
(reacción de lucha o de huida). Por lo general, están presentes también los signos vegetativos
de las crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los
pocos minutos de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante y desaparecen
en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas horas). Puede existir amnesia completa o
parcial para el episodio.
El agente estresante puede ser una experiencia traumática devastadora que implica una
amenaza seria a la seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas
queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes, batallas, atracos, violaciones) o un
cambio brusco y amenazador del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo, pérdidas
de varios seres queridos, incendio de la vivienda, etc.). El riesgo de que se presente un
trastorno así aumenta si están presentes además un agotamiento físico o factores orgánicos
(por ejemplo, en el anciano).
Este diagnóstico hace referencia a la respuesta más frecuente a situaciones extremas,
predominando en su reacción un estado de shock o aturdimiento. Se trata de una reacción
aguda de ansiedad transitoria. Para el criterio diagnóstico se cuenta con las siguientes
características según el CIE-10:
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE REACCIÓN AL ESTRÉS AGUDO F430
A. Presencia de exposición a un agente físico o psicológico de excepcional gravedad
B. El criterio A se sigue de la inmediata aparición de síntomas (dentro del plazo de una
hora).
C. Hay dos grupos de síntomas y la reacción al estrés se clasifica como: Leve, si sólo se
presentan síntomas del grupo 1, Moderada, si se presentan síntomas del grupo
1 y además dos síntomas del grupo 2, Grave, si se presentan síntomas del grupo 1 y
además cuatro del grupo 2 o un estupor disociativo.
A. Por lo menos 4 de una lista de 22 síntomas, y al menos un síntoma de los 4
primeros que se presentan a continuación:
Síntomas autónomos:
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•
•
•
•
Palpitaciones o golpeteo del corazón o taquicardia.
Sudoración.
Temblores o sacudidas.
Sequedad de boca no debida a fármacos o deshidratación.
• Síntomas toracoabdominales:
• Dificultad para respirar.
• Sensación de ahogo.
• Dolor o malestar en el pecho.
• Náuseas o malestar abdominal. Síntomas relacionados con el estado mental:
• Sensación de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.
• Sensación de irrealidad (desrealización) o de sentirse fuera de la situación
(despersonalización).
• Sensación de ir a perder el conocimiento o el control, o de volverse loco.
• Miedo a morir. Síntomas generales:
• Oleadas de calor o escalofríos.
• Adormecimiento o sensación de hormigueo. Síntomas de tensión:
• Tensión muscular o dolores y parestesias.
• Inquietud y dificultad para relajarse.
• Sentimiento de estar “al límite” o bajo presión o de tensión mental.
• Sensación de nudo en la garganta o de dificultad para tragar. Otros síntomas no
específicos
• Respuesta de alarma exagerada a pequeñas sorpresas o sobresaltos.
• Dificultad para concentrarse o sensación de tener la mente en blanco,
debido a la preocupación o ansiedad.
• Irritabilidad persistente.
• Dificultad para conciliar el sueño debido a las preocupaciones.
Además el trastorno no satisface todos los criterios para trastorno de pánico,
trastorno de ansiedad fóbica, trastorno obsesivo compulsivo o trastorno
hipocondríaco.
El trastorno no se debe a un trastorno orgánico específico, tal como
hipertiroidismo, un trastorno mental orgánico o un trastorno por consumo de
sustancias psicoactivas, como un consumo excesivo de sustancias de efectos
anfetamínicos o abstinencia a benzodiazepinas.
B. Segundo Grupo.
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a. Aislamiento Social.
b. Estrechamiento del campo de atención.
c. Aparente desorientación.
d. Ira o agresividad verbal.
e. Desesperanza o desesperación.
f. Hiperactividad inadecuada o carente de propósito.
g. Duelo incontrolable y excesivo (de acuerdo con la cultura propia del
sujeto).
D. Si el agente estresante es transitorio o puede ser aliviado, los síntomas deben
empezar a disminuir no más tarde de 8 horas después de desaparecer o aliviarse.
Si el agente estresante es persistente, los síntomas deben empezar a atenuarse no más
tarde de 48 horas.
E. Ausencia de cualquier otro trastorno de la CIE-10 en el momento de la evaluación con
la excepción de trastorno de ansiedad generalizada y trastornos de la personalidad y
más allá del plazo de 3 meses de la finalización de un episodio y de cualquier otro trastorno
de la CIE-10.
2.2.
Trastorno de Estrés Postraumático. (F431)
El Trastorno de Estrés Postraumático surge como respuesta tardía o diferida a un
acontecimiento estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por sí mismos malestar
generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el
hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, el ser
víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de
personalidad (por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad
neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el
umbral para la aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son
necesarios ni suficientes para explicar la aparición del mismo.
Las características típicas del trastorno de estrés post-traumático son: episodios
reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar
sobre un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento" y embotamiento emocional,
de despego de los demás, de falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de
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evitación de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso
evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden
presentarse estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad,
desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo, una actualización del
trauma o de la reacción original frente a él o ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia, un
incremento de la reacción de sobresalto e insomnio. Los síntomas se acompañan de
ansiedad y de depresión y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo de
sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración varía desde unas
pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero
se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una pequeña proporción
de los enfermos, el trastorno puede tener durante muchos años un curso crónico y
evolución hacia una transformación persistente de la personalidad.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO F431
A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situación (tanto
breve como prolongada) de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica,
que podría causar profundo malestar en casi todo el mundo.
B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en
forma de reviviscencias disociativas (flashback), recuerdos de gran viveza, sueños
recurrentes o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o
relacionadas con el agente estresante.
C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con el agente estresante (no
presentes antes de la exposición a éste).
D. Una de las dos:
1. Incapacidad para recordar parcial o completa, respecto a aspectos
importantes del período de exposición al agente estresante.
2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación (ausentes antes
de la exposición al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de
los síntomas siguientes:
- Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
- Irritabilidad.
- Dificultad de concentración.
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- Facilidad para distraerse.
- Respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensión exageradas.
E. Los criterios B, C, D se satisfacen en los seis meses posteriores al acontecimiento
estresante o del fin del período de estrés (el comienzo retrasado, más de seis meses,
puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe especificarse claramente).
2.3.
Trastornos de Adaptación. (F432)
Con la presencia de este tipo de trastornos los pacientes se sienten sobrepasados por los
acontecimientos y son incapaces de adaptarse a las circunstancias. Presentan alteraciones
emocionales que interfieren con su actividad social y aparece tras un cambio biográfico
significativo o un acontecimiento vital estresante (duelo, separación, problema médico,
problemas económicos, emigración). El acontecimiento guarda una relación clara con la
circunstancia estresante, de modo que el trastorno suele iniciarse en el mes posterior
(nunca más allá de tres meses), y los síntomas rara vez exceden de los 6 meses. La
predisposición y vulnerabilidad personal desempeñan un papel importante en el
desarrollo del cuadro, aunque siempre es necesario que exista el acontecimiento
estresante. El agente estresante puede afectar sólo al individuo o también al grupo al que
pertenece o a la comunidad.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son muy variadas e incluyen:
humor depresivo, ansiedad, preocupación (o una mezcla de todas ellas); sentimiento de
incapacidad para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de poder continuar en la
situación presente y un cierto grado de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria.
El enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de
violencia, las que por otra parte son raras. Sin embargo, trastornos disociales (por
ejemplo, un comportamiento agresivo o antisocial) puede ser una característica
sobreañadida, en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es por sí solo de
suficiente gravedad o importancia como para justificar un diagnóstico más específico. En los
niños los fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna, utilizar un lenguaje
infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DE ADAPTACIÓN F432
A. Haber sido expuesto a un estrés psicosocial identificable, el cual no es de
gravedad extraordinaria ni de tipo catastrófico, no más de un mes antes del
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comienzo de los síntomas.
B. Síntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquiera de los
trastornos del humor (afectivos) (excepto ideas delirantes y alucinaciones), de los
trastornos (trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos)
y de los trastornos disociales siempre que no se satisfagan los criterios para un
trastorno en particular. La forma y la gravedad de los síntomas pueden variar de un
momento a otro. La característica predominante de los síntomas debe especificarse
mediante un quinto dígito:
- Reacción depresiva breve: estado depresivo leve y transitorio de duración no
superior a un mes.
- Reacción depresiva prolongada: estado depresivo leve que aparece como
respuesta a una exposición prolongada a una situación estresante, pero cuya
duración no excede los dos años.
- Reacción mixta de ansiedad y depresión: destacan los síntomas de
ansiedad y depresión, pero con niveles de gravedad no superiores a los
especificados para el trastorno mixto de ansiedad depresión u otro trastorno
de ansiedad.
- Con predominio de alteración de otras emociones: los síntomas
corresponden a varios tipos de emociones, como ansiedad, depresión,
preocupación, tensión e ira. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer
los criterios para el trastorno mixto de ansiedad, pero no son tan predominantes
como para que pueda hacerse un diagnóstico de trastorno depresivo o de ansiedad
más específico.
- Con predominio de alteraciones disociales: el trastorno más sobresaliente afecta
el comportamiento disocial, p. ej. en el caso de una reacción de duelo en la que
un adolescente se comporta de un modo francamente inadecuado o agresivo.
- Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas: las características más
destacadas son los síntomas emocionales y los trastornos disociales del
comportamiento.
- Con otros síntomas predominantes especificados.
C. Los síntomas no persisten más de seis meses tras la finalización del estrés o sus
consecuencias, a excepción de reacción depresiva prolongada (este criterio no debe
impedir el diagnóstico provisional en espera de que el criterio temporal llegue a
satisfacerse).
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3. TRATAMIENTO.
3.1.
Generalidades del tratamiento.
El tratamiento, tras el diagnóstico de algún trastorno de adaptación, incluye un conjunto de
intervenciones y actividades que se llevan a cabo por el personal de Salud Mental. Los
componentes de este conjunto de intervenciones puede subdividirse, pero teniendo en
cuenta la importancia de la interdisciplinariedad y el trabajo en conjunto entre el equipo de
trabajo en salud mental, cuyas acciones y actividades se especifican en el Plan de
Tratamiento correspondiente.
El Plan Terapéutico se realiza con base a la severidad diagnóstica del trastorno de
ansiedad, e incluye, al menos, las siguientes pautas:
a) Locación.
b) Tratamiento farmacológico. c) Tratamiento psicosocial.
Intervención psicoterapéutica.
Psicoeducación.
Elaboración de redes de apoyo.
3.2.
Intervención Psicológica.
El proceso psicoterapéutico es uno de los métodos más utilizados a la hora de intervenir los
trastornos de todas las severidades, utilizándose técnicas de acuerdo a las necesidades clínicas
del paciente, a su contexto y preferencias, como también a partir de las habilidades
del psicoterapeuta y los recursos con que cuenta a nivel profesional. Sin embargo, la
intervención a partir de los trastornos de ansiedad y adaptativos suele contener un
primer momento de información respecto a las reacciones fisiológicas que se tienen a partir
del trastorno, como también un momento de entrenamiento en técnicas de respiración y
relajación para promover la intervención efectiva y la responsabilización por parte del
paciente.
A nivel general, el proceso psicoterapéutico se enfoca inicialmente en la sintomatología
expresada por el paciente y el personal de salud que pudo remitirlo a valoración
psicológica. A partir de una entrevista inicial no sólo se realiza una pesquisa diagnóstica, sino
que se comienzan a identificar los posibles desencadenantes del motivo de consulta, los
factores a nivel relacional que se encuentran involucrados con el malestar, la
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estructura psíquica que corresponde de manera directa con la manifestación sintomática, como
también, el factor desencadenante o evento traumático.
Usualmente en el área de la salud se utilizan intervenciones psicoterapéuticas breves, que se
enfocan en la remoción del síntoma a partir del entrenamiento en nuevos
comportamientos que permitan el cambio a nuevas formas de vida19. Sin embargo, sea para
un tratamiento a partir de reestructuración, un proceso de transformación o de cambio, es
necesario en el primer momento del re-conocimiento por parte del paciente de sus propias
identificaciones, así sean éstas llamadas esquemas maladaptativos, campo fenomenológico, rol
neurótico, constelación de un complejo, o cualquier otra manera como alguna corriente
psicológica se refiera al componente psíquico presente en el individuo que se encuentra
relacionado con la sintomatología.
Además, es fundamental mencionar nuevamente la importancia que tiene la participación del
paciente en su propio proceso terapéutico, pues la constancia y el compromiso que se
proponga influyen directamente en el desarrollo y cumplimiento de objetivos del proceso
terapéutico. Por este motivo la intervención psicológica busca movilizar al paciente de su
postura de persona que padece, un rol de carácter pasivo y des-responsabilizado frente a lo
que tiene lugar en su propia vida.
Si bien, como se ha visto durante el desarrollo de esta guía, los trastornos de carácter
adaptativo implican la presencia de un evento traumático o estresante que desencadena la
sintomatología, el acompañamiento psicológico puede no reducirse únicamente sobre esta
cadena de eventos y malestares, sino también sobre la estructura psíquica del individuo,
la cual tuvo características específicas para no soportar el evento estresante y causar así las
reacciones al estrés por medio de la sintomatología presente.
La intervención en los trastornos de adaptación con sintomatología ansiosa suele estar
encaminada en la dotación al paciente de recursos con que pueda poner en marcha para
aprender a controlarse en cuanto se detecte un aumento de los síntomas de ansiedad20. Sin
embargo, dicho tipo de entrenamiento sólo compone una parte de la intervención
completa, pues la identificación con roles relacionados con el control y la eficacia
19
Guía de Manejo para Trastorno de Ansiedad Generalizada. Colombiana de Salud S.A. 2009.
20
Guía para el tratamiento de los trastornos depresivos o ansiosos. 2011.
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completa por parte del individuo, está relacionada con la aparición de los síntomas
ansiosos. Por este motivo, el refuerzo en dicho rol solamente asegura un resultado a corto plazo
debido a que no se presentan cambios estructurales o a partir de la reflexión, el
compromiso y la introspección del paciente. La reflexión en torno al sentido de vida, al
surgimiento del síntoma, a sus propias identificaciones con roles neuróticos o esquemas
maladaptativos, permite una comprensión de sí mismo y la posibilidad de promover un estilo
de vida enfocado a la propia individualidad del paciente y del cambio en pro de su bienestar.
Pensamientos e imágenes relacionadas con la falta de control, una imagen de sí mismo como
alguien vulnerable a partir de la sintomatología, la falta de confianza, la necesidad de ayuda a
partir de la sensación de falta de alternativas útiles, entre otras, hacen parte de los
elementos principales a nivel estructural que se relacionan con los trastornos de ansiedad.
La comprensión e introducción del paciente en dichas sensaciones, pensamientos e
imágenes, permite la prevención de los distintos trastornos de ansiedad por el hecho de que
el paciente esté dispuesto a reflexionar en torno a dichos aspectos y no acudir a una
terapéutica que lo extraiga del padecimiento sin reflexión, promoviendo nuevamente el
desconocimiento de la propia situación psíquica, relacional, familiar y social.
Para llegar a una comprensión global del paciente y poder establecer un diagnóstico de los
diferentes trastornos, el instrumento por excelencia es la entrevista clínica, en la cual se
establecen o actualizan las bases de la relación y se recoge la información necesaria no sólo
para orientar el diagnóstico, sino también para determinar el plan de tratamiento21.
Además, es fundamental comprender la diferencia diagnóstica, principalmente entre los
trastornos de adaptación con los de ansiedad, con el objetivo de detectar la presencia de algún
evento traumático y elaborar el tratamiento en torno a su resignificación.
El estilo de realizar la consulta debe resultar amigable y sin prisas. Se debe mantener el
contacto ocular durante la mayor parte del tiempo. Inicialmente se deben utilizar
preguntas abiertas, y posteriormente más directas para aclarar ciertos temas. La técnica de
escucha activa, asentir con la cabeza, utilizar frases como “continúe, por favor”, “podría
explicarme...”. Estimulan al paciente a dar una descripción completa y minuciosa de sus
problemas.
Buscar activamente información sobre las preocupaciones
21
e
intereses
del
paciente
Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. 2008.
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tomarla con seriedad. En el paciente además de los problemas físicos, las preocupaciones
incluyen a menudo dificultades psicológicas, sociales y espirituales. También resulta útil dar al
paciente la oportunidad de describir sus posibles agentes estresantes y acontecimientos vitales.
Este abordaje de la consulta tiende a reducir la sensación de aislamiento social de los
pacientes y sus tendencias a adoptar estilos cognitivos negativos. Además promueve su
autoconfianza y su capacidad para afrontar y resolver problemas y es por esto que reduce la
vulnerabilidad del paciente frente a la ansiedad cuando se enfrenta a agentes
estresantes externos.
En la evaluación inicial del tratamiento psicológico en torno a los trastornos de adaptación se
encuentran los siguientes elementos a tener en cuenta: 22
•
•
•
•
•
Verificar la existencia de un hecho traumático sin necesidad de sacar a la luz los recuerdos
vívidos y detallados.
Estabilizar la situación personal (seguridad, estado médico y circunstancias coadyuvantes).
Separar las reacciones de ansiedad esperables al contexto de las reacciones patológicas,
mediante entrevista individual, de grupo o seguimiento cercano.
Evaluar el estado clínico. Evaluar experiencias previas traumáticas infantiles o adultas
con potencial influencia o comorbilidad (alcohol u otros).
Evaluar los recursos de apoyo social o de otro tipo.
Por este motivo, es fundamental tener en cuenta 4 etapas en el tratamiento a nivel
general de los trastornos de adaptación, los cuales se exponen a continuación:23
ETAPA 1
Motivo de consulta.
Exploración sintomática a partir de narrativa del paciente.
Devolución y encuadre.
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- No es necesaria la narración de los hechos; es importante respetar los tiempos, la
necesidad percibida de contar y el marco cultural de lo que debería ser narrado.
- No está indicado buscar “la verdad” de los hechos, sino la narrativa y las
emociones asociadas.
- Anteponer la creación de vínculos de confianza a otros criterios. No reproducir en
la entrevista relaciones de poder que reproduzcan el trauma.
- Atender a aspectos psicosociales y al contexto social y político del trauma.
ETAPA 2
Detección de pautas-problema.
Habitualmente, trabajo con emociones para avanzar a pensamientos y conductas.
Alternativamente, trabajo desde el inicio con el sistema relacional o la historia
biográfica.
- Percibir las emociones asociadas al hecho traumático y tomar plena conciencia de
ellas.
- Relación entre emociones e identidad en relación al trauma.
- Valorar el uso del testimonio como herramienta terapéutica en aquellos casos en
que esté indicado.
ETAPA 3
Pautas problema centradas en la historia biográfica.
Trabajo en el sistema de creencias y complejos.
Resistencia y Crecimiento postraumático.
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- Factores de vulnerabilidad: experiencias infantiles, pérdidas no elaboradas,
vivencias de culpa.
- Factores de resistencia: aprendizajes previos, experiencias positivas, identidad de
superviviente.
- Apoyarse en relaciones significativas. Reconstrucción de espacios de confianza.
- Utilizar el pensamiento crítico sobre el mundo a las propias conductas y actitudes.
- Experiencias positivas de reconstrucción identitaria.
- Aceptar y validar el derecho al resentimiento y la rabia. Sentido terapéutico y
resonancia del perdón.
- Analizar el quiebre humano desde el análisis de las preconcepciones sobre el
mundo, los demás y uno mismo. Confirmación de creencias negativas/refutación de
positivas.
- Búsqueda de una lógica estructurante mientras es posible. Evitar las rumiaciones
cuando ya no lo es.
- Verbalizar y explicitar el miedo y modos de enfrentarlo.
- Desarrollar la tolerancia a la ambigüedad.
- Dilema en la tolerancia al azar y la rigidez y búsqueda de control.
- El concepto de identidad como espacio terapéutico.
- Enfrentar la duda ontológica (¿por qué yo?).
- Uso de términos normalizadores.
- Detectar y potenciar recursos propios.
- Detectar y potenciar signos de cambio.
- Promover el optimismo disposicional.
- Respetar y validar elementos de comparación positiva.
- Establecer un balance emocional.
- Explicitar y afrontar el reto de ser normal.
- Explorar cambios vitales positivos.
ETAPA 4
Preparar el fin de la terapia.
Compromiso de seguimiento.
Prevención de recaídas.
- Redes de apoyo ante recaÍdas. Prevención de momentos críticos (aniversario,
situaciones de amenaza…)
- Desarrollar estrategias de resistencia: Fomento del sentido de compromiso, la
flexibilidad y tolerancia al cambio y las dificultades como reto.
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3.2.1. Objetivo.
Con base en el primer encuentro se comienza a diseñar un plan de intervención
psicológica que tiene en cuenta la historia personal del paciente, su contexto y
características, con el objetivo de fomentar el cambio a partir de las aptitudes y actitudes del
paciente en el momento presente, con su historia personal y familiar, y con su
disposición, compromiso y reflexión, y así llegar a resignificar su experiencia de vida, no sólo
a nivel de la sintomatología y el trastorno, sino también nutriendo las relaciones consigo
mismo y los demás a partir de la meditación en cuanto al presente y la teleología de la
afección. Todo ello con el objetivo de posicionar al individuo como ser responsable de sí
mismo, capaz de relacionarse de manera consciente con su entorno, con los demás seres y
consigo mismo, como también con las imágenes que han emergido a partir de la enfermedad.
De esta manera, el objetivo de la intervención no se reduce únicamente a la disminución o
anulación de la sintomatología, lo cual consiste en la primera parte del tratamiento de
trastornos de adaptación, o del malestar referido por el paciente, sino que está demarcado por
el bienestar integral y el reconocimiento de las propias formas de ser, pensar, comportarse y
sentir a nivel estructural por parte del individuo para prevenir la aparición de nueva
sintomatología y tener herramientas que puedan facilitar sus relaciones en el futuro o
procesos psicológicos posteriores a partir del trabajo con la afección que acontece en el
presente.
3.2.2. Duración.
A partir de lo mencionado anteriormente puede determinarse una cantidad de sesiones
aproximada para la intervención psicoterapéutica, teniendo en cuenta que la duración de cada
una de ellas es de 30 minutos, y contando con la posibilidad de variar a partir de la severidad
del trastorno y de las características del paciente. Por este motivo se sugieren entre 10 y 15
sesiones para la intervención individual o familiar de los trastornos de ansiedad,
dependiendo del caso.
3.3.
Intervención Psicosocial.
La intervención psicosocial es aquella que va dirigida a las relaciones del individuo consigo
mismo, con su componente psicológico, social, familiar, e interpersonal en las diferentes áreas
del ser humano, la cual no se refiere únicamente al tratamiento psicoterapéutico debido a
los diferentes objetivos, herramientas y profesionales implicados; por este motivo se
diferencia del apartado psicosocial aquél dirigido a la psicoterapia propiamente dicha.
Así, los diferentes profesionales del área de la salud ofrecen un aporte fundamental en la
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intervención psicosocial a partir del enfoque que corresponde a cada disciplina; sin
embargo, su mención y delimitación se hace más específica en los planes de tratamiento,
en los cuales se definen las funciones y responsabilidades, y que involucra no sólo al área
psicológica y psiquiátrica, sino también a los médicos, trabajadores sociales, químicos,
enfermeros, entre otros.
3.3.1. Psicoeducación.
El componente psicoeducativo busca promover el bienestar de los individuos a partir del
conocimiento de la enfermedad, disolución de tabúes y solución de dudas que puedan
emerger a partir de la mención, diagnóstico o tratamiento del trastorno. A partir de este tipo
de intervención se favorece la adherencia al tratamiento, se disminuye la ansiedad y se invita
a los pacientes a continuar con el ritmo de vida normal, apoyándose a enfrentar las
dificultades. Por este motivo la dinámica de intervención es de carácter educativo,
fomentando al conocimiento y comprensión, y en algunos casos, a la reflexión y
responsabilización, no sólo a partir de la enfermedad como tal, sino también de su
participación en las diferentes maneras de intervención y de los medicamentos que
pueden ser prescritos.
Desde un paradigma psicosocial de atención en salud las reacciones y trastornos de estrés
deberían entenderse favoreciendo la normalización de síntomas y la no patologización y con
una visión que fomente y trabaje de modo proactivo con las redes naturales de la persona
afectada. Así, es importante tener en cuenta la comprensión de los diferentes síntomas que
pueden presentarse como reacción a un acontecimiento traumático22:
SÍNTOMAS
Síntomas
intrusivos
(flashbacks, pesadillas,
rumiaciones).
Síntomas
de
anestesia
emocional, de
despersonalización o de
extrañeza.
22
EXPLICACIÓN “SALUTÓGENA”
Intentos recurrentes de dar sentido a la experiencia, intentos
espontáneos de la mente para entender y asimilar lo ocurrido, de
buscar un final.
Necesidad de la mente de desconectarse temporalmente de la
realidad, de poner algo de distancia respecto al mundo y darse
un tiempo muerto de respiro y recuperación.
Pérez-Sales, P. (s.f.) Trastornos Adaptativos y Reacciones de Estrés.
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Angustia
ante
situaciones
parecidas
deseo de evitarlas.
Ganas de estar solo
aislarse.
Hiperactivación
alarma.
y
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Un modo natural de protegerse. Un modo de permitirse ir
y afrontando lentamente las cosas. Dosificación necesaria del dolor
de las pérdidas.
y
Intentos por no perder el control y mantener la calma interior.
Actitud defensiva, útil para sobrevivir. Agotadora, cuando se lleva al
extremo, pero cuyo fin es proteger. Una vez pasada la amenaza ya
no sería necesario mantenerla, aunque a veces tome un tiempo
desactivarla progresivamente.
3.3.2. Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales.
Un componente fundamental a la hora de abordar al paciente es darle valor a su saber y su
palabra, por lo que es recomendable intervenir en un espacio privado y darle la
oportunidad de hablar al preguntársele su opinión sobre las causas de sus síntomas. A partir
de esto se comienza a introducir al paciente en un rol activo y propositivo frente a su
malestar.
El conocimiento de los factores psicosociales estresantes actuales permite el abordaje de las
dificultades sociales y la capacidad para resolver los problemas relacionados con ellos con la
ayuda de servicios o recursos comunitarios.
En esta área es fundamental la labor de los trabajadores sociales, pues, además de lo
anterior, se realiza una evaluación y manejo ante cualquier situación de maltrato, abuso y
descuido. Además, se identifican los familiares de apoyo para involucrarlos lo más posible y de
manera oportuna al proceso de tratamiento.
3.3.3. Terapia grupal.
El acompañamiento psicoterapéutico a nivel individual se ve reforzado a partir de la
intervención psicológica de carácter grupal, en donde participan grupos de individuos con el
mismo diagnóstico, a sus familias o responsables, con el objetivo de fortalecer el vínculo con el
tratamiento y brindar apoyo a sus pares.
El trabajo grupal ofrece gran variedad de técnicas de trabajo y de ahondamientos respecto a la
intervención, pues puede dirigirse por medio de talleres informativos o
psicoeducativos, comprometer la reflexión y la responsabilización, o ahondar en el
contenido privado de cada uno de los presentes con el objetivo de intervenir al grupo con las
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especificidades de cada uno de ellos.
Los planes de intervención en el trabajo grupal competen al área de psicología,
principalmente en la intervención psicoterapéutica del grupo. Sin embargo, el aporte de los
diferentes profesionales en el componente reflexivo e informativo aporta un mayor
panorama en la intervención de los componentes que conciernen al paciente.
La terapia de grupo permite, en los casos de trastornos adaptativos, la oportunidad de
compartir los recuerdos traumáticos en un ambiente de seguridad, cohesión y empatía
proporcionada por los otros pacientes y el propio terapeuta.
Compartir la propia experiencia y afrontar directamente la ira, ansiedad y culpa a menudo
asociados a los recuerdos traumáticos permite a muchos pacientes a afrontar de forma
eficaz sus recuerdos y emociones, e integrarlos en su vida cotidiana al resignificar el
componente traumático de la experiencia.
Además, es importante a la hora de configurar un grupo de apoyo o grupo terapéutico,
delimitar los objetivos del tratamiento, los profesionales encargados, las sesiones a
invertir, las temáticas a trabajar y la población a abordar, para así propender por una
intervención eficaz en la medida de ser diseñada exclusivamente para cada caso o
patología.
3.3.4. Intervención social.
A partir de la detección de algún factor de riesgo, es importante la explicación al paciente y su
familia de la repercusión que dicho factor tiene sobre el estado de salud, como también
de la conveniente derivación al área de Trabajo Social que se encarga de un estudio e
intervención que consiste en:
a) Estudio y valoración socio-familiar completa.
b) Diagnóstico socio-familiar, como aportación al diagnóstico global y al plan general de
tratamiento.
c) Tratamiento social individual-familiar. (El apoyo emocional puede ir acompañado de
información, orientación, asesoramiento y gestión de recursos sociales).
d) Atención social a nivel grupal.
3.3.5. Cuidados de enfermería.
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La intervención activa del personal de enfermería en el componente psicosocial implica
principalmente un primer nivel de atención, pues consiste en la detección de los
trastornos de adaptación, la sospecha o detección de la presencia de un evento
traumático o estresante de gran significación, y la pesquisa respecto a las posibles redes de
apoyo, en los diferentes pacientes de la institución. Por otro lado, este personal puede llegar a
comprobar si el paciente está siguiendo las pautas adecuadas del tratamiento, como
también informarle en algunos casos sobre efectos secundarios en la medicación.
La función del personal de enfermería es sostener el proceso de tratamiento que los
pacientes tienen con los fármacos y los diferentes profesionales que intervienen con él,
como también de multiplicar la información que pueda ser de utilidad para el paciente y su
familia respecto a la enfermedad, pues el contacto constante con ellos apoya la
adherencia y disminuye la ansiedad que puede generar el desconocimiento del
diagnóstico.
Así, los diferentes profesionales pueden aportar de su saber al personal de enfermería,
dándoles herramientas y conocimientos acerca de la enfermedad para detectar algunos
patrones que indiquen la presencia de la patología, y conocer las funciones de cada uno de
los profesionales para solicitar su intervención de manera oportuna y eficaz.
3.4.
Técnicas de Entrenamiento.
Una de las fases de la intervención psicológica con los trastornos de adaptación
corresponde al entrenamiento y reconocimiento del componente biológico del paciente en
las reacciones fisiológicas presente, principalmente a nivel de respiración.
Respiración Diafragmática Lenta.
Esta técnica se practica de varias maneras, teniendo en común el tomar poco aire,
lentamente y llevándolo a la parte de debajo de los pulmones.
• Fase 1: Aprender la respiración diafragmática.
• Fase 2: Aprender a hacerla más lenta.
El acompañamiento del terapeuta es fundamental para la comprensión de la técnica, con lo
que se recomienda además iniciar el proceso con el paciente acostado o recostado en un
lugar cómodo, silencioso y con temperatura agradable.
3.5.
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Intervención Farmacológica.
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Desde el punto de vista farmacológico, existen evidencias controvertidas (débilesmoderadas) que apoyan el uso de los ISRS (Inhibidores selectivos de recaptura de
serotonina) en el tratamiento de respuestas postraumáticas. Por este motivo es
importante dar cuenta en el apartado correspondiente las consideraciones del
especialista.
Por otro lado, no existen evidencias suficientes que avalen el uso de ningún fármaco en el
tratamiento de los síntomas postraumáticos (incluyendo ISRS, ADT, IMAOS, bloqueantes alfaadrenérgicos, BDP, antipsicóticos típicos y atípicos, litio y anti-convulsivantes)23.
3.6.
Supervisión y Seguimiento.
Tanto en los casos en que se realiza intervención psicosocial o farmacológica, como en los
que no se realiza debido al criterio del personal, se recomienda la implementación en el plan
de tratamiento de la supervisión y seguimiento periódico; puede ser de manera personal
por parte de algún profesional del área de Salud Mental o vía telefónica.
En los casos que se considere necesarios, es importante realizar sesión de seguimiento posterior
a la culminación del tratamiento, con el objetivo de evitar recaídas y detectar posibles
necesidades. En el área de psicología, asignar cita de al menos una vez al mes siguiente
de culminado el tratamiento.
Es importante realizar una valoración sobre el nivel de funcionalidad y la calidad de las redes de
apoyo.
3.7.
Pronóstico.
Es favorable si el tratamiento es adecuado. La mayoría de los pacientes retornan a su
grado previo de funcionamiento en unos tres meses. Los adolescentes suelen requerir más
tiempo que los adultos para su recuperación y no es infrecuente que desarrollen trastornos
del estado de ánimo o trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
Respecto al Trastorno de Estrés Postraumático, el 30% de los sujetos se recuperan
completamente, el 40% de los sujetos padecen síntomas leves, el 20% de los sujetos
23
Pérez-Sales, P. (s.f.) Trastornos Adaptativos y Reacciones de Estrés.
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continúan con sintomatología moderada, y el 10% de los sujetos no experimentan mejoría o
incluso empeoran24.
Los factores de un buen pronóstico implican:
•
•
•
•
•
Comienzo rápido de los síntomas.
Corta duración de los síntomas (inferior a los 6 meses).
Buen estado premórbido.
Existencia de soporte social adecuado.
Ausencia de trastornos psiquiátricos, médicos o de abuso de sustancias asociados.
4. PLAN DE TRATAMIENTO Y RUTAS CLÍNICAS. Nota:
La descripción de este apartado queda pendiente a la construcción de un Plan en Salud
Mental, en donde se enuncien las rutas de intervención de los pacientes de esta área a
partir de la atención de los distintos profesionales implicados. Para ello es importante la
delimitación de cada una de las funciones de éstos, con el objetivo de ofrecer un plan
amplio de tratamiento que abarque las distintas áreas del individuo. Sin embargo, a
continuación se dará un bosquejo acerca de la ruta clínica respecto al área de Salud
Mental a manera provisional:
PROCESO
PROFESIONAL ENCARGADO
Valoración inicial, independiente del motivo de consulta. Médico Familiar, Enfermería.
Consideración de remisión para el área de Psicología y/o Médico Familiar, Enfermería,
Psiquiatría.
Trabajo Social.
Intervención individual, de pareja o familiar de acuerdo a las
Psicólogo.
características del caso.
Elaboración de redes de apoyo, inclusión a la familia y personas
Trabajador Social.
interesadas en el paciente.
Psicoeducación, historia de la enfermedad, aspectos básicos a
Psicólogo, Trabajador Social y/o
nivel biológico, Información sobre fármacos y psicoterapia,
profesionales implicados en el
cultura
de
autocuidado, favorecer adherencia al
tratamiento.
tratamiento.
24
Hernández, M.M y cols. (s.f.) Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en Atención Primaria: Guía de
Actuación Clínica en A.P.
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Ante la presencia o sospecha de un trastorno de adaptación es importante tener en
cuenta ciertas acciones a realizar por el personal competente.
o
o
o
o
o
Realizar el diagnóstico diferencial correspondiente.
Tener en cuenta la forma como el paciente manifiesta sus dolencias físicas.
Determinar la severidad del trastorno.
Realizar la detección del riesgo suicida.
Si persisten los síntomas durante más de un mes, estudiar la posibilidad de otro
diagnóstico.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSICOLOGÍA
Detección de ansiedad y/o temor intensos con disminución de funcionalidad.
Sintomatología fisiológica descartada por enfermedad médica.
Presencia de sintomatología que amerite valoración por psicología.
CRITERIOS DE REMISIÓN PARA PSIQUIATRÍA
Perduración de los síntomas de carácter crónico.
Severidad Grave.
Presencia de Riesgo Suicida.
5. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
Millones de personas en el mundo están expuestas a eventos traumáticos que se pueden
prevenir pero también a algunos que no, tales como el abuso sexual, la violencia, agresión
sexual, guerra y tortura. La reducción de los eventos traumáticos puede ser el resultado de
medidas de seguridad efectivas en el tránsito, los sitios de trabajo y vecindarios,
legislación sobre seguridad y control de armas de fuego. Los programas efectivos
realizados en la escuela que reducen la conducta agresiva y delictiva y la conducta de
intimidación de compañeros pueden contribuir a dicha reducción. Lo mismo aplica a los
programas efectivos para reducir el abuso de menores. Otra estrategia importante que ha
demostrado ser efectiva, se concentra en robustecer la fortaleza emocional y las
habilidades cognitivas necesarias para evitar el desarrollo de los trastornos de ansiedad25.
25
Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Ginebra, 2004
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Dentro de las intervenciones que se pueden realizar por el área de Promoción de la salud y
Prevención de la enfermedad, se encuentran tres tipos de intervenciones: Universales,
Selectivas e Indicadas.
5.1.
Intervención Universal.
Se realiza a partir del fortalecimiento de los factores protectores en la población, por
ejemplo, programas realizados desde el hogar que se enfoquen en el desarrollo de
habilidades cognitivas, comunicativas, solución de problemas, destrezas sociales de niños y
adolescentes, programas de ejercicios para ancianos.
5.2.
Intervención Selectiva.
Van dirigidas a poblaciones específicas con objetivos delimitados. La educación de pautas de
crianza para los padres respecto a sus hijos con problemas de conducta, es un ejemplo
importante, pues se enfocan en el suministro de información y capacitación de estrategias con
el objetivo de promover el bienestar a partir de conductas más adecuadas.
Varias intervenciones selectivas van dirigidas al afrontamiento de eventos importantes en la
vida; por ejemplo, programas de niños que sufren la muerte de uno o ambos padres, o
divorcio de los padres; también programas para las personas desempleadas, o para
ancianos con enfermedades crónicas. Además, la intervención de niños y adolescentes con
padres con diversos diagnósticos, entre ellos, de carácter psiquiátrico.
5.3.
Intervención Indicada.
Son los programas dirigidos a las personas que presentan elevados niveles de síntomas
ansiosos, sea que cumplan o no con los criterios diagnósticos para considerarse dentro de un
trastorno de ansiedad específico. Se suele utilizar un formato de grupo para educar a las
personas respecto al reconocimiento de la estructura rígida que fomenta los síntomas ansiosos
a nivel interpersonal, pensamientos negativos, comprensión del propio rol que propone la
enfermedad como necesidad insatisfecha a nivel relacional, dificultad para resolver
problemas.
6. INFORMACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES.
Acerca de la Adaptación:
La adaptación es un proceso que implica el cambio de un estado a otro a partir de la
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consecución de diversos eventos. Es normal sentir reacciones frente a cualquier tipo de
cambio que puede surgir en la cotidianidad; tanto cambios considerados negativos, como
aquellos considerados positivos. Dichos cambios pueden llevar a evocar reacciones
semejantes a la ansiedad o la tristeza, por lo tanto, al hablar de dificultades en la
adaptación o la reacción de estrés frente a algún cambio de la vida, no implican
necesariamente la presencia de un evento que sea considerado traumático, puesto que a nivel
general la situación del diagnóstico tiene que ver con el cambio del estado en que se encuentra
el individuo.
Se invita a la persona que se encuentra con el diagnóstico a expresar de manera clara sus
reacciones a sus familiares y el personal de salud, exigiendo además respeto por la
consideración de su experiencia personal. Además, se le invita a los familiares a
comprender la situación del paciente y brindarle la escucha necesaria ante sus
necesidades, sin ridiculizarlas ni subestimar las situaciones consideradas estresantes o
detonantes de la problemática.
Las resistencias ante el cambio son una parte vital del ser humano como reacción ante la
inestabilidad, por lo que se busca restablecer el status quo con que se encuentra
habituado el sujeto. Los trastornos de adaptación y las reacciones de estrés ante
diferentes acontecimientos hacen parte de una reacción sobre dichos cambios, por lo que el
proceso terapéutico, más que convencer al individuo a adaptarse forzosamente al nuevo
estado en que se encuentra, es de reconocimiento de la resistencia que generó la
problemática, la importancia del lugar subjetivo en que se encontraba el sujeto, e invitarlo poco
a poco a reconocer el nuevo lugar que ha adquirido a partir de los eventos que han tenido
lugar en su vida.
Acerca de la Ansiedad:
La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta habitual a situaciones
cotidianas de la persona. Ante una señal o amenaza de peligro, se produce una reacción que
nos ayuda a enfrentarnos y responder. Así, cierto grado de ansiedad es incluso deseable
para el manejo normal de las exigencias del día a día (preparar un examen, ir a una entrevista
de trabajo, tener que hablar en público, etc.).
La ansiedad es una emoción, que se acompaña de reacciones corporales tales como la
tensión muscular, la sudoración, el temblor, la respiración agitada, el dolor de cabeza, de
pecho o de espalda, las palpitaciones, los “nudos en el estómago”, la diarrea y otras
muchas más.
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Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace intolerable o cuando dificulta la
capacidad de adaptarse de la persona, la ansiedad puede afectar a la vida cotidiana y
puede convertirse en un problema. En estos casos, se anima a solicitar atención adecuada, con
el objetivo de manejar los síntomas y adentrarse en la reflexión sobre sí mismo y su vida que
ha originado la problemática.
Ayuda de familia y amigos.
La familia y los amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso. Por eso, hay
algunas recomendaciones específicamente para ellos. Es importante:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se sienta
comprendida.
Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”.
Acompañarle al centro de atención si es necesario o conveniente.
Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo.
Conocer las distintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más sobre
los trastornos adaptativos.
Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento de la persona que
tiene el problema.
Animarle en la realización de actividades que puedan resultarle agradables o
placenteras al paciente.
Apoyarle en enfrentarse a los miedos, siempre de mutuo acuerdo y sin presión.
Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre los trastornos de
adaptación.
REFERENCIAS
American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson, 1995.
CIE 10 (1992) Trastornos Mentales y del Comportamiento, OMS. E. Panamericana. 2000.
Echeverri, G. & Otálora, N. (2005). Guía para la planeación del componente de salud
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mental en los planes territoriales de salud. Imprenta Nacional de Colombia. Bogotá.
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de
Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica
en el SNS: UETS Nº 2006/10.
Fernández, A., Rodríguez, B. Intervención en crisis. Madrid: Editorial Síntesis; 2002. Hacket and
Casem. (1987). Depression, in handbook of ged: General Hospital Psychiatry, PSG, Publishing
Company, Inc., USA.
Hernández, M.M y cols. (s.f.) Trastornos de Ansiedad y Trastornos de Adaptación en
Atención Primaria: Guía de Actuación Clínica en A.P.
Lineamientos de Política de Salud Mental para Colombia. (2005) Ministerio de la
Protección Social. República de Colombia. Fundación FES-Social.
Ministerio de la Protección Social República de Colombia (2003). Estudio Nacional de Salud
Mental Colombia 2003. Fundación FES-Social.
Organización Mundial de la Salud OMS. (2004). Prevención de los Trastornos Mentales:
Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Informe compendiado. Ginebra.
Organización Mundial de la Salud OMS. (2011). Guía de Intervención de los mhGAP para
trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud
no especializada.
Pérez-Sales, P. (s.f.) Trastornos Adaptativos y Reacciones de Estrés.
Sinopsis de Psiquiatría. Kaplan H.I., Sadock B.J. Vol: I. Pp 744-749. E. Panamericana. 1996.
Tratado de Psiquiatría DSM-IV. Vol I. Pp 759-769. E. Mosby. 2000.
ANEXOS
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ESCALA DE ESTRÉS PSICOSOCIAL (HOLMES Y RAHE)
26
#
EVENTO
Ptos.
1 Muerte del cónyuge.
100
2 Separación o divorcio.
70
Proceso judicial o problemas legales graves pudiendo terminar en
3
68
encarcelamiento.
4 Muerte de un familiar cercano.
65
5 Enfermedad o accidente que requiere guardar cama.
55
6 Contraer matrimonio.
50
7 Quedarse sin trabajo.
47
8 Retiro laboral.
45
9 Reconciliación con el cónyuge.
45
Enfermedad de un miembro de la familia o mejoría marcada de una
10
44
enfermedad crónica de un miembro de la familia.
11 Rotura de un noviazgo o relación similar.
42
12 Embarazo.
40
13 Incorporación de un nuevo miembro de la familia.
39
14 Muerte de un amigo.
38
15 Cambio brusco de las finanzas familiares (en más o en menos).
38
16 Reajuste en la empresa o conflictividad laboral en la empresa en que trabaja.
38
17 Cambio en el tipo de actividad laboral.
38
18 Empréstito o hipoteca de alto valor monetario.
38
19 La esposa se queda embarazada.
35
20 Cambio radical (en más o en menos) en el número de disputas familiares.
35
21 Enamorarse o iniciar una nueva amistad íntima y profunda.
34
22 El marido o la esposa pierde su empleo.
33
23 Mudanza.
32
24 Cambio de lugar de trabajo.
31
25 Accidente o situación de violencia física.
30
26 Un miembro de la familia deja de vivir en la casa familiar.
30
27 La esposa comienza a dejar de trabajar fuera de casa.
29
26
Extraído de la Guía de Práctica Clínica de los Trastornos Depresivos.
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41
42
43
44
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Peleas o desacuerdos con vecinos o familiares no residentes en la casa familiar
(o desaparición de un estado de conflictividad habitual).
Éxito personal de gran envergadura.
Exámenes.
Promoción en el trabajo.
Peleas o desacuerdos con colegas y compañeros de trabajo (o desaparición de
un estado de conflictividad habitual).
Reformas en la casa (importantes).
Deterioro notable de la vivienda o del vecindario.
Cambio en las costumbres personales (de salir, vestir, de estilo de vida, etc.)
Cambio importante en las horas o condiciones de trabajo.
Cambios en las opiniones religiosas.
Cambios en las opiniones políticas.
Modificaciones en la vida social (en más o en menos) aparte de los posibles
cambios en las costumbres o hábitos personales.
Cambio en la manera o duración del sueño.
Cambio en la frecuencia de reuniones familiares.
Cambio en las costumbres alimenticias o apetito.
Vacaciones fuera de casa.
Fiestas de Navidad.
Problemas legales menores (incluyendo sanciones de tráfico).
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17
16
15
13
11