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Sociedad Chilena de Salud Mental COMORBILIDAD DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD Dr. Raúl Riquelme Véjar Profesor de Psiquiatría de las Universidades de Chile, Andrés Bello y Santo Tomás Jefe del Sector 4, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” Viña del Mar, 07 de septiembre de 2007 1 2 Sociedad Chilena de Salud Mental INTRODUCCION En esta presentación abordaremos el fenómeno de la Angustia, que clínicamente se manifiesta en distintos cuadros psiquiátricos, que en forma general se denominan Trastornos de Ansiedad, y cómo estos trastornos se relacionan con los Trastornos de Personalidad, de modo que estas patologías siempre se presentan en forma comórbida muy frecuentemente. 3 Sociedad Chilena de Salud Mental PLAN DE LA PRESENTACIÓN 1. Definición de conceptos de Angustia y Ansiedad. 2. Clasificación de los Trastornos de Personalidad. 3. Revisión de los Trastornos de Personalidad “Ansiosos-Temerosos”: Cluster C. 4 Sociedad Chilena de Salud Mental ANSIEDAD Emoción básica del ser humano. Es un síntoma presente en la mayoría de los trastornos psiquiátricos. Es un síntoma frecuente en muchos cuadros médicos. En los trastornos por ansiedad es la sintomatología predominante. Concepto de ansiedad normal - ansiedad patológica. Síntomas ansiedad. psicológicos ANSIEDAD y síntomas = físicos de la ANGUSTIA 5 Sociedad Chilena de Salud Mental DIFERENCIACIÓN ENTRE ANSIEDAD Y ANGUSTIA ANSIEDAD Aspectos Psiquícos que se traduce en intranquilidad MIEDO Estos síntomas se dan •Vinculados a un Objeto •Temor a algo ANGUSTIA Aspectos Somáticos: • Sudoración • Taquicardia • Fenómenos somatomorfos ANGUSTIA Estos síntomas se dan: •Temor sin objeto •Temor a nada (Excepto el temor en Fobias) 6 Sociedad Chilena de Salud Mental ANSIEDAD Y SEPACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD (*) Estos autores estudiaron en una comunidad en Munich, Alemania un grupo de adolescente y adultos jóvenes entre 14 y 24 años. Recolectaron datos desde los 4 años de edad y le hicieron dos seguimientos retrospectivamente, a una población 1.090 personas. A estas muestra se les diagnosticó, según el DSM IV el Desorden de Ansiedad de Separación (DAS). Encontrándose una prevalencia de 18% en situación clínica y sub clínica. Los individuos que presentaban este desorden mostraron una fuerte asociación de riesgo a desarrollar otras patologías psiquiátricas, tales como Desórden de Pánico, Fobia Específica, Desorden de ansiedad Generalizada, Desorden Obsesivo Compulsivo, Desorden Bipolar, Trastorno por Dolor, Dependencia al Alcohol. Se midieron las tasas de riesgo en cada una de estas patologías. (*) Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents psychopathology: Results de fromSalud a community study. Psychotther Psychosom 2007; 76:47-56 Sociedad Chilena Mental 7 ANSIEDAD Y SEPARACION EN LA INFANCIA Y RIESGO DE PSICOPATOLOGIA SUBSIGUIENTE: RESULTADOS DE UN ESTUDIO DE COMUNIDAD (Brückl, T. M. y Cols.*) Este trabajo es una contundente evidencia clínica de cómo dificultades en el desarrollo temprano y déficit en la función materna, que son posibles de suponer en los sujetos que desarrollan DAS, se asocian con otras patologías más graves en las edades subsiguientes Este estudio clínico y epidemiológico viene a avalar la observación de muchos clínicos, que trabajando con patologías graves en la adolescencia y adultez, encontramos como antecedente, separaciones de los padres, separaciones por enfermedades de la madre, separaciones traumáticas, abandonos, adopciones y otros hechos que ocasionan este DAS. (*) Brückl, T. M., Wittchen, H-U. y cols.: Childhood separation anxiety and the risk of subsequents psychopathology: Resultsde fromSalud a community study. Psychotther Psychosom 2007; 76:47-56 Sociedad Chilena Mental 8 LA ANSIEDAD ES PATOLÓGICA CUANDO: Es desproporcionada al hecho que la provoca Se mantiene después que el peligro ha desaparecido Aparece sin motivo justificado de tipo externo (angustia señal de Freud) Interfiere con el funcionamiento habitual del individuo 9 Sociedad Chilena de Salud Mental CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD DSM III-IV CRITERIO CATEGORIAL GRUPO A GRUPO B GRUPO C APENDICE B Retraido Extravertido Ansioso Paranoide Antisocial Evitativo Pasivo-Agresivo Esquizoide Limitrofe Dependiente Depresivo Esquizotipico Histriónico Obs. Compulsivo Autodestructivo Narcisista Sádico Ansiedad ++ Ansiedad +++ Ansiedad ++++ Ansiedad ++ a +++ Cada grupo se ha clasificado de acuerdo a una dimensión central y esto tiene que ver con los procesos neurobiológicos 10 Sociedad Chilena de Salud Mental CLUSTER C DEL DSM IV TR GRUPO C Ansioso Evitativo Dependiente Obs. Compulsivo Ansiedad ++++ 11 Sociedad Chilena de Salud Mental TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO Criterios para el diagnóstico F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación (301.82) Un 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. 12 Sociedad Chilena de Salud Mental TRASTORNO DE PERSONALIDAD DEPENDIENTE Criterios para el diagnóstico de F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6) Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. 2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas. 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía). 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. 7. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. 8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga 13 que cuidar de sí mismo. Sociedad Chilena de Salud Mental TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO COMPULSIVO Criterios para el diagnóstico de F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.4) Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). 5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinación. 14 Sociedad Chilena de Salud Mental CLASIFICACIÓN DE LOS DESÓRDENES DE PERSONALIDAD TH. MILLON (CRITERIO DIMENSIONAL) DIFICULTAD PROBLEMAS CONFLICTOS DEFICIT PARA EL PLACER INTERPERSONALES INTRAPSIQUICOS ESTRUCTURALES DP. Ezquizoide DP. Dependiente DP. Sádicos DP. Ezquizotípicos DP. Por evitación DP. Histriónico DP. Compulsivos DP. Limítrofes DP. Depresivos DP. Narcisista DP. Negativistas DP. Paranoide DP. Antisocial DP. Masoquistas DP. Descompensado 15 Sociedad Chilena de Salud Mental SÍNTOMAS BLANCOS A TENER EN CUENTA EN LA INDICACIÓN FARMACOLÓGICA Ansiedad Impulsividad Depresividad Hiperactividad Paranoidismo Perversiones Agresividad Aislamiento y Retraimiento Conducta Obsesiva y compulsiva Labilidad emocional Despersonalización Desrealización Anhedonia Evitación Esquizotipia 16 Sociedad Chilena de Salud Mental SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES 1. Ansiedad 2. 3. Difusa y Flotante Neurosis polisintomática Fobias múltiples. Síntomas obsesivo-compulsivos. Síntomas múltiples de conversión. Reacciones disociativas. Hipocondriasis. Tendencias paranoides. Tendencias sexuales perversas polimorfas 17 Sociedad Chilena de Salud Mental SÍNTOMAS DE LAS ESTRUCTURAS LIMÍTROFES Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”. Incluyen: 4. Personalidad paranoide. Personalidad esquizoide. Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas. 5. Neurosis y adicciones por impulso 6. Tastornos del carácter de “menor nivel” Caótico e impulsivo. Personalidades infantil. Narcisistas. Personalidades “como sí”. Personalidad antisocial. 18 Sociedad Chilena de Salud Mental DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL I Yo débil Que se expresa clínicamente en panangustia y en el síndrome de difusión de identidad Escisión Opera en la división del sí mismo y del entorno, por ende de otros objetos en aspectos buenos y malos no integrados. Formas tempranas de proyección; identificación proyectiva (1) la tendencia a seguir sintiendo el impulso que al mismo tiempo está proyectado dentro de la persona (2) temor a la otra persona que se ve caracterizada o bajo la influencia del impulso proyectado (3) la necesidad de controlar a esa persona provocándole cierta conducta que aparentemente valida la proyección. La identificación proyectiva se basa en una estructura centrada en la escisión o en la disociación primitiva (Kernberg 1987) 19 Sociedad Chilena de Salud Mental DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL II Negación La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes. Omnipotencia y devaluación Ambas son derivadas de la escisión que activa estados yoicos de un sí mismo omnipotente y grandioso que se relaciona con representaciones devaluadas y despreciadas de los otros. Idealización primitiva Las cualidades de bondad de los otros se exageran de manera patológica al grado de excluir los defectos humanos comunes. 20 Sociedad Chilena de Salud Mental DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL III Super Yo Primitivo La estructura del Super Yo en estos pacientes es primitiva y sádica, dando una normativa exigente hacia el paciente generando culpas y conductas autoagresivas y autoimagen permanentemente devaluada. Ello En estos pacientes esta estructura siempre desborda al Yo, por lo cual está permanentemente emergiendo en forma de demandas y realización de deseos en forma impulsiva manifestada en agresividad, hipersexualidad, voracidad, etc. 21 Sociedad Chilena de Salud Mental SÍNDROME DE DIFUSIÓN DE IDENTIDAD 1. Rasgos de carácter contradictorios 2. Discontinuidad temporal en el self 3. Falta de autenticidad 4. Alteraciones sutiles de la imagen corporal 5. Sentimientos de vacío 6. Fallas de identidad sexual 7. Relativismo moral y ético 22 Sociedad Chilena de Salud Mental IDENTIDAD Una sólida identidad implicaría las siguientes características (Dr. S. Akhtar) Un sostenido sentimiento de autoigualdad desplegando aspectos en lo central similares con distintas personas. Continuidad temporal de la experiencia de sí mismo. Ser genuino y auténtico. Una imagen corporal realista. Un sentimiento de solidez interior y la capacidad de estar solo tranquilamente Claridad subjetiva con relación al propio sexo. Una solidaridad interna con los ideales de un grupo étnico y una conciencia bien internalizada. 23 Sociedad Chilena de Salud Mental Se habla de Trastornos de Ansiedad o Síndrome de Ansiedad, cuando: La sintomatología Ansiosa es predominante y lo central en el cuadro clínico 24 Sociedad Chilena de Salud Mental ANGUSTIA Temor indeterminado acompañado de síntomas físicos (alteración fisiológica). Miedo: Temor a objeto determinado Grados: Inquietud Angustia (Inseguridad) Ansiedad (Expectación ansiosa) Angustia (Opresión y sensación de muerte) 25 Sociedad Chilena de Salud Mental ANGUSTIA Vital Real Moral Existencial Psicótica Neurótica Límite impreciso entre lo normal y lo patológico 26 Sociedad Chilena de Salud Mental ANGUSTIA NORMAL (Factores Motivantes) Dolor Pena Muerte Enfermedades Soledad Vida Instintos Guerra Revolución Cataclismos Naturales 27 Sociedad Chilena de Salud Mental ANGUSTIA PATOLÓGICA Vital: enfermedades físicas Esquizofrenia: fase inicial (Trema) Psicótica Depresión endógena Epilepsia: distimia y delirium Pan Angustia Neurótica: conflicto neurótico Trastorno Limítrofe de Personalidad angustia Mecanismos de defensa angustia directa, fobia, obsesión, disociación, conversión 28 Sociedad Chilena de Salud Mental ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS ANSIOSOS Psicoanálisis Freud en 1926: “Sería una señal de alarma que surge ante un estímulo y que se encauza hacia la utilización de mecanismos de defensa” “Las distintas Neurosis serían configuraciones en las que utilizan mecanismos de defensa preferenciales para evitar que surja la Angustia, emoción desagradable y dificil de tolerar” 29 Sociedad Chilena de Salud Mental ALGUNOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL YO Represión: impedir el acceso al impulso instintivo. Regresión: Acceso a etapa evolutiva ya superada, característico de un Yo inmaduro. Conversión: Síntomas físicos de origen psíquico Desplazamiento: Se colocan la angustia y temores en objetos. Sublimación: Adaptación lógica y activa a las normas del medio ambiente, rechazadas por el Yo y en función armónica con el Súper Yo. Racionalización: Afirmar una conclusión buscar los argumentos para apoyarla. Sociedad Chilena de Salud Mental y luego 30 LA CONVERSIÓN EL DESPLAZAMIENTO LA REPRESIÓN NEUROSIS HISTÉRICA NEUROSIS FÓBICA NEUROSIS OBSESIVA La ausencia de mecanismos de defensa o la ineficacia de ellos, darían origen a la NEUROSIS DE ANGUSTIA 31 Sociedad Chilena de Salud Mental ANGUSTIA SEÑAL ESTIMULO NEGATIVO • • • • • Señal de Alarma ANGUSTIA Intento Violación Padre alcohólico Agresividad Madre enferma Padres ausentes NEUROSIS Mecanismos de Defensa Sobrepasados 32 Sociedad Chilena de Salud Mental CASO CLINICO I Un electricista, casado de 27 años consulta porque sufre mareos, sudación palmar, palpitaciones y zumbidos desde hace más de 18 meses. También manifiesta sequedad de boca y garganta, períodos de extrema tensión muscular y una sensación constante “nerviosa” y alerta que solía interferir con su capacidad de concentración. Había percibido esas sensaciones la mayor parte del tiempo durante los últimos 2 años y no se limitaban a períodos aislados. Aunque se siente “desalentado” por estos síntomas, niega sentirse deprimido y afirma disfrutar de las actividades familiares. El paciente había consultado con un médico de cabecera, un neurólogo, un neurocirujano, un quiropráctico y un otorrinolaringólogo. Le indicaron una dieta hipoglucémica, recibió fisioterapia debido a un pinzamiento nervioso y se le comunicó que podía tener un “problema del oído interno”. Sociedad Chilena de Salud Mental 33 Se preocupaba constantemente por la salud de sus padres. Su padre había sufrido un infarto de miocardio 2 años antes, pero ahora se encontraba bien. También le preocupaba ser “un buen padre”, si su esposa lo dejaría alguna vez (no había ningún signo de que estuviera descontenta con el matrimonio) y si agradaba a sus compañeros de trabajo. Pese a reconocer que estas preocupaciones solían ser infundadas, no podía dejar de sentirlas. Durante los últimos 2 años había tenido pocos contactos sociales debido a sus síntomas nerviosos. Aunque alguna vez había abandonado el trabajo porque los síntomas le resultaban intolerables, continuaba trabajando en la misma compañía en la que había comenzado como aprendiz hasta que se graduó. Tendía a ocultar los síntomas a su esposa e hijos, ante quienes deseaba parecer “perfecto” y tenía pocos problemas con ellos debido a su nerviosismo. Sociedad Chilena de Salud Mental 34 Tratado de Psiquiatría / VI, sexta edición, volumen 2, Editado por Dr. Harold I. Kaplan y Dr. Benjamín J. Sadock. CASO CLÍNICO II Paciente de 55 años de edad, de sexo femenino, que consulta por un sentimiento de inquietud generalizada, distintos temores a morirse y también temores a que sus familiares tengan algún accidente o enfermedad grave. Al abordarla psicoterapéuticamente, la paciente no acepta que este cuadro clínico tenga que ver con una enfermedad psíquica y está convencida de los peligros que corre ella y su familia. Se le indicó CLONAZEPAM en 0,5 mg. Cada 8 horas, la paciente llegó a la semana siguiente en una actitud totalmente permeable a las opiniones de su psicoterapeuta de que sus temores pertenecían a su mundo interno. Le propuse buscar la razones de estos miedos, y en un trabajo psicoterapéutico de varios meses, la paciente pudo relacionar que sus temores a enfermar, tanto ella como su familia, tenían su origen en relación a la muerte de un familiar lejano, cuyo duelo estaba pendiente. La personalidad que esta paciente presentaba era Dependiente, de las denominadas Ansiosas-Temerosas 35 Sociedad Chilena de Salud Mental CASO CLINICO III Como ejemplo de la utilidad de la integración de los criterios de clasificación, se ejemplifica en el siguiente caso clínico: Historia: O. De 32 años, soltero desde los 16 a. Relata temores, inseguridad intensa, a veces tiene episodios depresivos. Consulta innumerable oportunidades se le diagnostica depresión endógena sin asumir un tratamiento concordante, consume psicofármacos en grandes cantidades para aminorar su angustia al contacto con las personas y para disminuir sentimientos de aburrimiento. Se reconoce muy dependiente de su familia y se descompensa en forma más grave en relación a la muerte del padre. Llega a hospitalizarse por dos graves intentos suicidas en los dos últimos meses, en uno de ellos, como hecho fortuito se incendia la casa a consecuencia que estaba intoxicándose con gas, quedando con secuelas de quemaduras. 36 Sociedad Chilena de Salud Mental CASO CLINICO III Diagnóstico desde las distintas clasificaciones K. Schneider, lo clasificaría como inseguro de sí mismo y lábil de ánimo. En el CIE-10, D. de P. Ansioso En el DSM-IV, se podría clasificar en el grupo C, ansioso-evitativo. Otto Kernberg, lo clasificaría como estructura limítrofe-infantil y dependiente. Th. Millon, lo clasificaría dentro de P. Con problemas interpersonales dependiente y evitativa, es decir, con dificultad para el placer. 37 Sociedad Chilena de Salud Mental CONCLUSIONES 1. La Angustia como fenómeno psicopatológico es altamente prevalente en todas las patologías psiquiátricas. 2. En algunos casos evoluciona con alta tasa de cronicidad y recurrencia y a menudo se agrava durante los periodos de estrés. 3. Los pacientes que la padecen más frecuentemente, refieren que toda su vida han sido ansiosos y “nerviosos”. 4. Más del 50% de los pacientes reporta que su enfermedad se inició en la infancia o en la adolescencia. 38 Sociedad Chilena de Salud Mental CONCLUSIONES 5. Este síntoma, tiene una alta tasa de comorbilidad. 6. Requiere hacerse diagnóstico diferencial con una alta gama de condiciones psiquiátricas y médicas. 7. En la APS los pacientes con TAG concurren frecuentemente y de manera reiterada con síntomas físicos, sin obtener un diagnóstico adecuado. 8. Los trastornos de personalidad cursan con síntomas de ansiedad crónica durante su evolución. Permanentemente se deben tratar estos síndromes ansiosos con distintas estrategias desde lo farmacológico hasta lo psicoterapéutico para poder mantener en curso del tratamiento del trastorno de personalidad de base. 39 Sociedad Chilena de Salud Mental A pesar de la tendencia a la cronicidad del Trastorno de Ansiedad Generalizado, con las actuales terapias disponibles los pacientes se benefician de manera importante, no sólo en la recuperación de sus síntomas, sino también en su calidad de vida. La cronicidad de este desorden muchas veces tiene que ver con el no abordaje del trastorno de personalidad de base que mantiene la sintomatología ansiosa que debe tratarse con una estrategia multimodal 40 Sociedad Chilena de Salud Mental
