Download in110-2 asegurado(a)

FORM IN110-2
v er s i on 06/2014
I N S U R E D P E R S O N / A s e gur ado( a)
PLEASE COMPLETE ONE FORM PER INSURED PERSON
www.investors-trust.com
POR FAVOR COMPLETE UN FORMULARIO POR CADA PERSONA ASEGURADA
PLAN PARTICIPANT INFORMATION / INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE DEL PLAN
1
PLAN PARTICIPANT’S NAME
NOMBRE DEL PARTICIPANTE DEL PLAN
DATE
FECHA
w w . i NAME
nvest
JOINT PLANwPARTICIPANT’S
NOMBRE DEL CO-PARTICIPANTE DEL PLAN
ors-trust.com
DD / MM / AAAA
POLICY NUMBER
NÚMERO DE PÓLIZA
De forma predeterminada, si la Póliza tiene un solo Participante del Plan, él o ella será el/la único(a) Asegurado(a) en la Póliza. Si la Póliza tiene dos Participantes del Plan, ambos titulares serán los Asegurados en la Póliza. Sin embargo, el/los Participante(s) del Plan puede(n) nombrar a
una persona que no sea a sí mismos como el Asegurado. Si hay más de un Asegurado indicado en las Páginas de Datos de la Póliza, el Beneficio por Defunción será pagado únicamente luego del deceso del último Asegurado sobreviviente y solo un Beneficio por Defunción deberá ser pagado.
La compañía requiere que cada uno de los Asegurados completen el formulario IN110, por lo tanto, un formulario adicional deberá ser presentado si existiese un segundo Asegurado en la Póliza.
INSURED PERSON (select only one) / ASEGURADO(A) (seleccione sólo uno)
2
PARTICIPANTE DEL PLAN
DESIGNE A UNA NUEVA PERSONA COMO ASEGURADO(A)
CO-PARTICIPANTE DEL PLAN
(Por favor complete la sección 2b de esta solicitud)
ADD NEW INSURED PERSON (if applicable) / AGREGAR UNA NUEVA PERSONA COMO ASEGURADO (si aplica)
2b
Insured Person Information / Información del Asegurado
LAST NAME /
Apellido
FIRST NAME /
Primer Nombre
NATIONALITY /
Nacionalidad
MIDDLE NAME /
Segundo Nombre
PASSPORT / ID # /
No. de Pasaporte
TYPE OF ADDRESS / Tipo de Dirección
BUSINESS /
Comercial
RESIDENTIAL /
Residencial
DATE OF BIRTH /
Fecha de Nacimiento
DD / MM / AAAA
ADDRESS /
Dirección
GENDER /
Género
MALE / Masculino
FEMALE / Feminino
CITY /
Ciudad
STATE OR PROVINCE /
Estado o Provincia
ZIP CODE /
Código Postal
COUNTRY /
País
MOBILE TELEPHONE / Teléfono Móvil
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código de Área
Código del País
PHONE NUMBER /
Número de Teléfono
FAX TELEPHONE / Teléfono Fax
COUNTRY CODE /
Código del País
AREA CODE /
Código de Área
PHONE NUMBER /
Número de Teléfono
HOME TELEPHONE / Teléfono de Residencia
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código de Área
Código del País
PHONE NUMBER /
Número de Teléfono
BUSINESS TELEPHONE / Teléfono Comercial
AREA CODE /
COUNTRY CODE /
Código de Área
Código del País
PHONE NUMBER /
Número de Teléfono
E-MAIL /
Correo Electrónico
OCCUPATION /
Ocupación
Documentos de soporte requeridos por parte de la persona asegurada: una copia legible de un Documento de Identificación válido que contenga la firma de la persona (ej. Pasaporte, Documento de Identidad Gubernamental, etc.) y una Prueba de Residencia (ej. Factura de
Servicios, Estado de Cuenta bancario, etc.) que no tenga más de 3 meses de antigüedad.
MEDICAL QUESTIONNAIRE FOR INSURED PERSON / CUESTIONARIO MÉDICO DE LA PERSONA ASEGURADA
3
A) ¿Ha usted alguna vez solicitado una póliza de seguro que haya sido restringida, declinada o rechazada?
SI
NO
SI
SI
NO
NO
C) ¿Usted ha sido diagnosticado o tratado por un profesional médico por el Síndrome de Inmunodeficiencia adquirido (SIDA) o cualquier complicación relacionada a este?
SI
NO
D) ¿Ha usted participado o tiene intenciones de participar en algún deporte o actividad riesgosa incluyendo pero no limitado a: paracaidismo, parapente, ala delta, vuelo en planeadores, globos
SI
NO
B) ¿Usted alguna vez ha sido diagnosticado o tratado para algunas de las siguientes condiciones?
i. Enfermedad o trastorno del corazón, arterias, venas, sistema cardiovascular, embolia, presión alta, tumores, cáncer o diabetes.
ii. ¿Algún otro trastorno psicofísico no mencionado anteriormente?
aerostáticos o aviones ultraligeros, o cualquier otro vuelo que no sea como pasajero en un vuelo comercial regular, buceo, snorkeling, automovilismo o motociclismo de competición o recreación?
E) Si respondió afirmativamente a cualquiera de estas preguntas, favor proveer detalles a continuación (incluyendo si correspondiese el nombre, dirección y teléfono/fax de su/s médico/s). Si es necesario,
anexe una hoja adicional.
ADDITIONAL INFORMATION / INFORMACIÓN ADICIONAL
4
Indique si la Persona Asegurada es actualmente o fue: (A) un militar de alto rango, funcionario gubernamental o político de un país distinto a los EE.UU., ó (B) está
estrechamente asociada con un funcionario de dichas características o es un miembro de su familia inmediata.
SI
NO
Si respondió afirmativamente, favor proveer detalles a continuación:
DECLARATION / DECLARACIÓN
I/We, the undersigned, as Plan Participant(s) and Insured, if other than Plan Participant(s), hereby certify that all the information provided
above is true and correct.
I N V E S T O R S T R U S T
5
Yo/Nosotros, el/los que firma(n) el presente documento como Participante(s) del Plan y Asegurado(s), en caso de no ser el/los Participante(s) del Plan, certifico(amos) que toda la información provista es verdadera y correcta.
INSURED SIGNATURE (if other than Plan Participant(s)) / FIRMA DEL ASEGURADO (en caso de no ser el/los Participante(s) del Plan)
6
SIGNATURE
FIRMA
SIGNATURE(S) / FIRMA(S)
7
PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
FIRMA DEL PARTICIPANTE DEL PLAN
JOINT PLAN PARTICIPANT’S SIGNATURE
FIRMA DEL CO-PARTICIPANTE DEL PLAN
INTRODUCER’S SIGNATURE
FIRMA DEL INTRODUCTOR
INTRODUCER CODE
CÓDIGO DEL INTRODUCTOR
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