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FORMULARIO DE
INFORMACIÓN MEDICA
Nombre de Paciente:
Fecha de Nacimiento:
/
/
¿Usted usa anteojos o lentes de contacto? ❑ Si ❑ No ¿Si es si, Por cuanto empo?
Por favor ✓ si alguno de los siguientes aplican a usted y la fecha cuanto primero ocurrió:
PROBLEMAS MEDICOS
Por favor ✓
Condición
Alzhéimer
Artri s
Asma/COPD/Bronqui s
Cáncer – po ___________
Diabetes – po ___________
Presión Arterial Alta
Hepa s/Ictericia
Enfermedad del Corazón
Lesión en la Cabeza
VIH Posi vo/SIDA
Enfermedad de Riñón
Lupus
Migraña
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
Fecha
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_________
Por favor ✓
Condición
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
Fiebre Reumá ca
Sarcoidosis
Convulsiones
Ataques
Sífilis/Gonorrea
Enfermedad de Tiroides
Tuberculosis
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
Fecha
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
Otros Problemas Médicos (Favor de listar)
HISTORIAL QUIRÚRGICO
¿Ha tenido usted cirugía general? ❑ Si ❑ No
Favor de listar:
Cirugía
Fecha
Cirujano/Hospital
MEDICAMENTOS (Favor de Listar)
Nombre
Dosis
¿Ha tenido usted cirugía de ojos? ❑ Si ❑ No
Favor de listar (incluir cirugía de laser o parpado):
Cirugía
Fecha
Cirujano/Hospital
PROBLEMAS MEDICOS DE FAMILIA
Algún miembro familiar ene: Favor ✓ Pariente
Glaucoma
❑ Si ❑ No _________
Degeneración Macular
❑ Si ❑ No _________
Diabetes
❑ Si ❑ No _________
Desprendimiento de Re na
❑ Si ❑ No _________
Cataratas
❑ Si ❑ No _________
Ambliopía/Estrabismo
❑ Si ❑ No _________
Otro (Listar): ________________________________________
¿Es alérgico a algún medicamento, anodiné, látex o anestesia?
❑ Si ❑ No Si es si, favor de listar abajo:
___________________________________________________________
¿Usted requiere an bió cos antes de trabajo dental o cirugía?
❑ Si ❑ No
HISTORIAL SOCIAL
¿Está usted embarazada?
¿Usted fuma?
¿Usted toma alcohol?
¿Usted toma cafeína?
¿Usted usa drogas ilegales?
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
Esto es para cer ficar, yo el abajo firmante, consen miento a exanimación y tratamiento. Esta información y cualquier fotogra a pueden ser usadas para
ciencia y propósitos educacionales. Yo por lo presente autorizo a Atlan s Eyecare de dar información a mi portador de aseguranza, empleador, medico
refiriendo, u otro médico acerca de mi tratamiento y/o enfermedad. Yo transfiero asignación de todos mis beneficios de aseguranzas a Atlan s Eyecare por
servicios, tratamiento, suministros o cirugías proveídas por médicos o personal. Yo en endo que YO SOY RESPONSABLE POR CUALQUIER CANTIDAD QUE MI
ASEGURANZA NO CUBRA.
Firma de Paciente:
Fecha:
POS Reorder # 1513986
Revisión Médica
de Sistemas
Nombre de Paciente:
Fecha de Nacimiento:
¿USTED ACTUALMENTE TIENE ALGUN PROBLEMA EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES AREAS?
Marque ! Solamente las Cajas que son Si. No es necesario marcar las cajas que es NO ❑
OIDOS, NARIZ, BOCA & GARGANTA
OJOS
Pérdida de Visión
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Perdida de Visión de Lado
Visión Distorsionada o Halos ❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Visión Fluctuante
❑ Si ❑ No
Parpadeos
❑ Si ❑ No
Flotadores
❑ Si ❑ No
Dolor de Ojo
❑ Si ❑ No
Sensibilidad a la luz
❑ Si ❑ No
Visión Doble
Cruzando o Derivando lo Ojos ❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Enrojecimiento
❑ Si ❑ No
Descarga
Sensación de Cuerpo Extraño ❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Sensación Arenosa
❑ Si ❑ No
Sequedad
❑ Si ❑ No
Comezón
❑ Si ❑ No
Ardor
❑ Si ❑ No
Lagrimeo Excesivo
❑ Si ❑ No
Brillo
❑ Si ❑ No
Orzuelo (Grano en el Ojo)
Otro ________________________________
CONSTITUCIÓNAL
Fiebre
Fa ga
Pérdida de Peso
Aumento de Peso
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
CARDIOVASCULAR
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
Dolor de Pecho
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Palpitaciones
Otro ________________________________
RESPIRATORIO
Toz
Falta de Aliento
Sibilancias
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Dificultad para tragar
Vomito
Acidez
Diarrea
Estreñimiento
Nausea
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
Frecuencia para Orinar
Dolor o Ardor al Orinar
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Secreción
Lesión o Masas
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Actualmente Embarazada
Masas en el Seno
Secreción de Seno
Sangrado Vaginal/Secreción
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
GASTROINTESTINAL
GENITO-URINARIO
Hombres
PIEL
Erupciones o cambios
en color de Piel
Comezón o Sequedad
Cambio en las Unas o Pelo
Dificultad para escuchar
Zumbido
Vér go
Conges ón Nasal
Nariz con Moqueo
Goteo Post-Nasal
Hemorragia Nasal
Sequedad de Garganta/Boca
Ronquera
Claudicación de Mandíbula
Mujeres
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
MUSCULOESQUELETAL
Dolor de Ar culación
Hinchazón de Ar culación
Enrojecimiento
Dolor de Musculo
Calambre de Musculo
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
NEUROLÓGICO
Dolor de Cabeza
Adormecimiento
Hormigueo
Debilidad
Parálisis
Desmayo
Pérdida de Conocimiento
Dificultad para hablar
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
PSIQUIÁTRICO
Ansiedad
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Depresión
Otro ____________________________
ENDOCRINO
Intolerancia a el calor
Intolerancia al Frio
Sed Excesiva
Hambre Excesiva
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ Si
❑ No
❑ No
❑ No
❑ No
HEMATOLOGÍA
Hematomas Fácil
❑ Si ❑ No
❑ Si ❑ No
Sangrado Fácil
Transfusión de Sangre ❑ Si ❑ No
Hinchazón de Ganglios Linfá cos
❑ Si ❑ No
ALERGIAS
Alergias Estacionales
❑ Si ❑ No
Notas/Comentarios Adicionales:
POS Reorder # 1514756