Download Los trastornos del estado de ánimo en el embarazo y el posparto

Los trastornos del estado
de ánimo en el embarazo
y el posparto
■ Se sabe que aquellas mujeres con antecedentes de episo-
dios depresivos tienen más riesgo de presentar depresión en
el postparto; sin embargo, poco se sabe qué tanto riesgo tiene esta misma población en cuanto a presentar episodios de
manía. Para tener una idea más clara al respecto, un grupo
de clínicos llevó a cabo una investigación cuyos objetivos
fueron determinar en forma prospectiva con qué frecuencia se presentan cuadros de manía o de hipomanía durante
el postparto en mujeres con antecedentes de trastornos depresivos, y determinar cuál es la relación temporal entre el
inicio de la manía o la hipomanía y la depresión. Utilizaron
para estos fines la entrevista estructurada SCID la cual sirve para identificar diagnósticos psiquiátricos de acuerdo a
la clasificación diagnóstica del DSM-IV. La entrevista la
aplicaron a aquellas mujeres embarazadas que habían manifestado tener o haber tenido depresión con la finalidad de
corroborar el diagnóstico, y también para excluir aquellos
casos con antecedentes de episodios de manía o de hipomanía. Los casos seleccionados se encontraban, en promedio,
en la semana 26 del embarazo. A todos les aplicaron la Escala de Depresión Postnatal de Edinburgo y respondieron
la Escala de auto-evaluación de Manía de Altman (ASRM).
Estas mismas escalas las volvieron a aplicar una semana,
un mes y tres meses después del parto.
De un total de 107 mujeres con el diagnóstico confirmado
de depresión, el 34.6% (n=37) presentaron una condición
de manía o de hipomanía (definida como una calificación
de al menos seis puntos en la escala ASRM) en alguna de
las fases del postparto. De ellas, más de la mitad (20/37,
54%) la habían iniciado en el postparto inmediato. La frecuencia más elevada de manía/hipomanía se presentó en la
primera semana del postparto (n=26, 26.4%). Quienes presentaron manía/hipomanía en la primera semana mostraron
significativamente más síntomas de manía/hipomanía en
las etapas posteriores del postparto. Estos resultados indican que es de gran importancia el evaluar la presencia de
síntomas de manía o de hipomanía en el periodo postparto
sobre todo en aquellas mujeres con antecedentes de episodios de depresión. Una de las principales dificultades para
lograr esto es que no se cuenta con instrumentos clínicos de
tamizaje lo suficientemente específicos para llevar a cabo
este procedimiento.
Un trabajo en esta misma área fue llevado a cabo por un
grupo de investigadores teniendo como objetivo el deter-
Vol. 25, Número 6, Junio 2014
minar la tasa y los factores de riesgo para cambiar el diagnóstico de depresión mayor a trastorno bipolar y de trastorno bipolar II a trastorno bipolar I durante el embarazo y el
postparto. Existe un buen número de estudios que muestran
que la conversión de depresión mayor a trastorno bipolar
no es un fenómeno infrecuente en el periodo del postparto. De acuerdo a un trabajo de Angst, la tasa promedio de
cambio diagnóstico es del 1% por año de observación. Se
han identificado varios factores que tienen que ver con esta
conversión; entre ellos se mencionan el de los antecedentes
familiares de bipolaridad, el uso de tres o más antidepresivos o bien una edad temprana del inicio del padecimiento. En este estudio el procedimiento consistió en reclutar
a mujeres embarazadas que estaban entre las semanas 24
y 28 de gestación, con antecedentes de depresión mayor o
de trastorno bipolar II. El diagnóstico también se estableció
con la entrevista SCID del DSM-IV al momento de ingresar al estudio. Se buscaron específicamente la presencia
de antecedentes heredo-familiares y el uso de medicación
antidepresiva. Se repitió su aplicación una, tres y seis semanas después del parto y, finalmente, a los 12 meses de
seguimiento. Los datos obtenidos se analizaron para determinar la asociación entre los diversos factores de riesgo y
la modificación del diagnóstico.
El reclutamiento inicial incluyó a 146 participantes, todas contaron con la entrevista inicial y al menos una entrevista de seguimiento en el postparto. De ellas, 92 se
diagnosticaron en la entrevista inicial con un trastorno depresivo mayor y 54 con un trastorno bipolar tipo II. Seis
pacientes (6.52%) mostraron un cambio diagnóstico de depresión mayor a bipolar II en algún momento durante los
seis meses posteriores al parto. No se identificaron cambios
de diagnóstico a bipolar I entre las mujeres con depresión,
sin embargo en una participante bipolar II el diagnóstico
cambió a I. El cambio diagnóstico a condición bipolar se
asoció a la presencia de antecedentes heredo-familiares de
trastorno bipolar. Las características de las participantes en
el estudio, de acuerdo a la presencia/ausencia de conversión diagnóstica, aparecen en el cuadro 1.
Los resultados muestran que el periodo del postparto se
puede considerar como una fase de alto riesgo para un nuevo
inicio de manifestaciones de manía/hipomanía en mujeres
con trastorno depresivo mayor. La tasa de cambio diagnóstico a trastorno bipolar II fue del 6.52%, lo cual es casi 18
veces más frecuente de lo que se ha encontrado en estudios
de viraje que incluyen a hombres y a mujeres de cualquier
edad. También se demuestra que el parto es un factor que
facilita el viraje de trastorno bipolar tipo II a I, siendo los
antecedentes familiares de esta enfermedad el único factor
de predicción que demuestra ser de utilidad. Este trabajo
51
Cuadro 1
Conversión
diagnóstica
Variable
Edad, promedio (DE)
Sin conversión
diagnóstica
29.17 (4.40)
29.66 (4.40)
1 (16.67)
11 (12.79)
Condición marital n (%)
• Soltera
• Casada
0.58
5 (83.30)
75 (87.20)
Paridad n (%)
• Primípara
• Multípara
0.68
3 (50.00)
33 (38.37)
2 (33.33)
18 (20.93)
5 (83.33)
77 (89.53)
3 (50.00)
53 (61.63)
Medicación al momento del parto n (%)
• Sólo antidepresivos
• Sin antidepresivos
• Lo desconocía/no contestó
0.66
4 (66.76)
0
(0.00)
66 (76.74)
2
(2.33)
Antecedentes familiares n (%)
• Sí
• No
• Lo desconocía/no contestó
0.20
0
(0.00)
1 (16.67)
8
(9.30)
1
(1.16)
Historia familiar de Trastorno Bipolar n (%)
• Sí
• No
• Lo desconocía / no contestó
0.05
4 (66.67)
2 (33.33)
0
(0.00)
19 (22.09)
64 (74.42)
7
(8.14)
Embarazo planeado n (%)
• Sí
• No
• Lo desconocía / no contestó
0.80
3 (50.00)
3 (50.00)
3 (50.00)
0
(0.00)
48 (55.81)
60 (69.77)
31 (36.05)
7
(8.14)
Lactancia n (%)
• Sí
• No
• No contestó
0.21
3 (50.00)
0
(0.00)
tiene la virtud de ser uno de los primeros que aborda este
tema en particular, sin embargo no deja de tener ciertas limitaciones. Una de ellas es que una proporción importante
de mujeres que fueron entrevistadas al inicio (27%) no pudieron tener al menos una entrevista posterior. Si bien los
autores no encontraron diferencias importantes al analizar
los datos sociodemográficos entre estos dos grupos, no se
puede descartar la posibilidad de que hubiese diferencias
importantes entre ellos. Por otra parte, la muestra fue de
pacientes ambulatorias lo cual puede considerarse que las
incluidas fueron mujeres con manifestaciones moderadas
de los trastornos. No se puede saber por el momento si los
resultados pueden replicarse en muestras de condiciones de
mayor gravedad. Tampoco se tomó en cuenta el que el uso
52
Prueba exacta
de Fisher
(valor p)
18 (20.93)
8
(9.30)
de opiáceos (con frecuencia aplicados en el parto) podría
tener un efecto de elevación del ánimo. Estos y otros aspectos deberán ser incluidos en futuras investigaciones. No
obstante, la información que este trabajo proporciona debe
servir de alerta a los clínicos que atienden a mujeres en
estas fases de la vida reproductiva.
Bibliografía
INGLIS AJ, HIPPMAN CL, CARRION PB y cols.: Mania and depression
in the perinatal period among women with a history of major depressive
disorders. Arch Women’s Ment Health, 17:134-143, 2014.
SHARMA V, XIE B, CAMPBELL MK y cols.: A prospective study of
diagnostic conversión of major depressive disorder to bipolar disorder in
pregnancy and postpartum. Bipolar Disord, 16:16-21, 2104.
Vol. 25, Número 6, Junio 2014