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Los trastornos del estado de ánimo en el embarazo y el posparto ■ Se sabe que aquellas mujeres con antecedentes de episo- dios depresivos tienen más riesgo de presentar depresión en el postparto; sin embargo, poco se sabe qué tanto riesgo tiene esta misma población en cuanto a presentar episodios de manía. Para tener una idea más clara al respecto, un grupo de clínicos llevó a cabo una investigación cuyos objetivos fueron determinar en forma prospectiva con qué frecuencia se presentan cuadros de manía o de hipomanía durante el postparto en mujeres con antecedentes de trastornos depresivos, y determinar cuál es la relación temporal entre el inicio de la manía o la hipomanía y la depresión. Utilizaron para estos fines la entrevista estructurada SCID la cual sirve para identificar diagnósticos psiquiátricos de acuerdo a la clasificación diagnóstica del DSM-IV. La entrevista la aplicaron a aquellas mujeres embarazadas que habían manifestado tener o haber tenido depresión con la finalidad de corroborar el diagnóstico, y también para excluir aquellos casos con antecedentes de episodios de manía o de hipomanía. Los casos seleccionados se encontraban, en promedio, en la semana 26 del embarazo. A todos les aplicaron la Escala de Depresión Postnatal de Edinburgo y respondieron la Escala de auto-evaluación de Manía de Altman (ASRM). Estas mismas escalas las volvieron a aplicar una semana, un mes y tres meses después del parto. De un total de 107 mujeres con el diagnóstico confirmado de depresión, el 34.6% (n=37) presentaron una condición de manía o de hipomanía (definida como una calificación de al menos seis puntos en la escala ASRM) en alguna de las fases del postparto. De ellas, más de la mitad (20/37, 54%) la habían iniciado en el postparto inmediato. La frecuencia más elevada de manía/hipomanía se presentó en la primera semana del postparto (n=26, 26.4%). Quienes presentaron manía/hipomanía en la primera semana mostraron significativamente más síntomas de manía/hipomanía en las etapas posteriores del postparto. Estos resultados indican que es de gran importancia el evaluar la presencia de síntomas de manía o de hipomanía en el periodo postparto sobre todo en aquellas mujeres con antecedentes de episodios de depresión. Una de las principales dificultades para lograr esto es que no se cuenta con instrumentos clínicos de tamizaje lo suficientemente específicos para llevar a cabo este procedimiento. Un trabajo en esta misma área fue llevado a cabo por un grupo de investigadores teniendo como objetivo el deter- Vol. 25, Número 6, Junio 2014 minar la tasa y los factores de riesgo para cambiar el diagnóstico de depresión mayor a trastorno bipolar y de trastorno bipolar II a trastorno bipolar I durante el embarazo y el postparto. Existe un buen número de estudios que muestran que la conversión de depresión mayor a trastorno bipolar no es un fenómeno infrecuente en el periodo del postparto. De acuerdo a un trabajo de Angst, la tasa promedio de cambio diagnóstico es del 1% por año de observación. Se han identificado varios factores que tienen que ver con esta conversión; entre ellos se mencionan el de los antecedentes familiares de bipolaridad, el uso de tres o más antidepresivos o bien una edad temprana del inicio del padecimiento. En este estudio el procedimiento consistió en reclutar a mujeres embarazadas que estaban entre las semanas 24 y 28 de gestación, con antecedentes de depresión mayor o de trastorno bipolar II. El diagnóstico también se estableció con la entrevista SCID del DSM-IV al momento de ingresar al estudio. Se buscaron específicamente la presencia de antecedentes heredo-familiares y el uso de medicación antidepresiva. Se repitió su aplicación una, tres y seis semanas después del parto y, finalmente, a los 12 meses de seguimiento. Los datos obtenidos se analizaron para determinar la asociación entre los diversos factores de riesgo y la modificación del diagnóstico. El reclutamiento inicial incluyó a 146 participantes, todas contaron con la entrevista inicial y al menos una entrevista de seguimiento en el postparto. De ellas, 92 se diagnosticaron en la entrevista inicial con un trastorno depresivo mayor y 54 con un trastorno bipolar tipo II. Seis pacientes (6.52%) mostraron un cambio diagnóstico de depresión mayor a bipolar II en algún momento durante los seis meses posteriores al parto. No se identificaron cambios de diagnóstico a bipolar I entre las mujeres con depresión, sin embargo en una participante bipolar II el diagnóstico cambió a I. El cambio diagnóstico a condición bipolar se asoció a la presencia de antecedentes heredo-familiares de trastorno bipolar. Las características de las participantes en el estudio, de acuerdo a la presencia/ausencia de conversión diagnóstica, aparecen en el cuadro 1. Los resultados muestran que el periodo del postparto se puede considerar como una fase de alto riesgo para un nuevo inicio de manifestaciones de manía/hipomanía en mujeres con trastorno depresivo mayor. La tasa de cambio diagnóstico a trastorno bipolar II fue del 6.52%, lo cual es casi 18 veces más frecuente de lo que se ha encontrado en estudios de viraje que incluyen a hombres y a mujeres de cualquier edad. También se demuestra que el parto es un factor que facilita el viraje de trastorno bipolar tipo II a I, siendo los antecedentes familiares de esta enfermedad el único factor de predicción que demuestra ser de utilidad. Este trabajo 51 Cuadro 1 Conversión diagnóstica Variable Edad, promedio (DE) Sin conversión diagnóstica 29.17 (4.40) 29.66 (4.40) 1 (16.67) 11 (12.79) Condición marital n (%) • Soltera • Casada 0.58 5 (83.30) 75 (87.20) Paridad n (%) • Primípara • Multípara 0.68 3 (50.00) 33 (38.37) 2 (33.33) 18 (20.93) 5 (83.33) 77 (89.53) 3 (50.00) 53 (61.63) Medicación al momento del parto n (%) • Sólo antidepresivos • Sin antidepresivos • Lo desconocía/no contestó 0.66 4 (66.76) 0 (0.00) 66 (76.74) 2 (2.33) Antecedentes familiares n (%) • Sí • No • Lo desconocía/no contestó 0.20 0 (0.00) 1 (16.67) 8 (9.30) 1 (1.16) Historia familiar de Trastorno Bipolar n (%) • Sí • No • Lo desconocía / no contestó 0.05 4 (66.67) 2 (33.33) 0 (0.00) 19 (22.09) 64 (74.42) 7 (8.14) Embarazo planeado n (%) • Sí • No • Lo desconocía / no contestó 0.80 3 (50.00) 3 (50.00) 3 (50.00) 0 (0.00) 48 (55.81) 60 (69.77) 31 (36.05) 7 (8.14) Lactancia n (%) • Sí • No • No contestó 0.21 3 (50.00) 0 (0.00) tiene la virtud de ser uno de los primeros que aborda este tema en particular, sin embargo no deja de tener ciertas limitaciones. Una de ellas es que una proporción importante de mujeres que fueron entrevistadas al inicio (27%) no pudieron tener al menos una entrevista posterior. Si bien los autores no encontraron diferencias importantes al analizar los datos sociodemográficos entre estos dos grupos, no se puede descartar la posibilidad de que hubiese diferencias importantes entre ellos. Por otra parte, la muestra fue de pacientes ambulatorias lo cual puede considerarse que las incluidas fueron mujeres con manifestaciones moderadas de los trastornos. No se puede saber por el momento si los resultados pueden replicarse en muestras de condiciones de mayor gravedad. Tampoco se tomó en cuenta el que el uso 52 Prueba exacta de Fisher (valor p) 18 (20.93) 8 (9.30) de opiáceos (con frecuencia aplicados en el parto) podría tener un efecto de elevación del ánimo. Estos y otros aspectos deberán ser incluidos en futuras investigaciones. No obstante, la información que este trabajo proporciona debe servir de alerta a los clínicos que atienden a mujeres en estas fases de la vida reproductiva. Bibliografía INGLIS AJ, HIPPMAN CL, CARRION PB y cols.: Mania and depression in the perinatal period among women with a history of major depressive disorders. Arch Women’s Ment Health, 17:134-143, 2014. SHARMA V, XIE B, CAMPBELL MK y cols.: A prospective study of diagnostic conversión of major depressive disorder to bipolar disorder in pregnancy and postpartum. Bipolar Disord, 16:16-21, 2104. Vol. 25, Número 6, Junio 2014