Download Estrés y Sensibilización en el Trastorno Bipolar

CUESTIONES DE LA
PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS
CLÍNICOS INTERACTIVOS
Dra. Myriam Monczor
Dra. Patricia Frieder
[email protected]
XXIII CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA
6 de Septiembre de 2014, Paseo La Plaza
Caso R
Caso R
• Paciente de 32 años, consulta debido a que se sentía deprimido.
• Presentaba ánimo deprimido, tristeza, cansancio, desgano, e
hipersomnia. Había engordado 7 kilos en los últimos 4 meses por
aumento de las ganas de comer, especialmente hidratos de carbono.
• Decía que no podía cumplir con sus actividades habituales y que
no se reconocía a sí mismo, ya que siempre había sido muy activo,
decidido, emprendedor y muy sociable, y generador de proyectos.
• Vivía sólo y tenía una pareja estable, y relaciones ocasionales.
• Hacía seis años, tres años y un año se había sentido deprimido.
¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
a. Depresión mayor recurrente
b. Distimia
c.
Trastorno bipolar I
d. Trastorno bipolar II
e.
Ninguno de los anteriores
¿Hacia qué diagnóstico se orienta?
a. Depresión mayor recurrente
b. Distimia
c.
Trastorno bipolar I
d. Trastorno bipolar II
e.
Ninguno de los anteriores
Caso R
• Frente a mi pregunta responde que alguna vez se sintió acelerado
y especialmente activo.
• Se define exitoso laboralmente, líder de los proyectos que crea.
• Decía de sí mismo: “Las cosas me salían naturalmente”; “Soy
soberbio y a veces agresivo aunque no me gusta”; “Yo ponía
primera y aceleraba”. “Ahora vengo fracasando en lo laboral y en
los vínculos”
• Me cuenta que está preocupado porque su padre es bipolar, y lo vió
deprimido “la mayor parte de su vida”.
• Diagnóstico: trastorno bipolar II, episodio depresivo.
El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 años
desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué habrá sucedido
con el curso de su trastorno?
a.
b.
c.
d.
Acortamiento de los ciclos, cambios en su
funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas
funcional y cognitiva.
Alargamiento de los ciclos, cambios en su
funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus
áreas funcional y cognitiva.
El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 años
desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué habrá sucedido
con el curso de su trastorno?
a.
b.
c.
d.
Acortamiento de los ciclos, cambios en su
funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas
funcional y cognitiva.
Alargamiento de los ciclos, cambios en su
funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva.
Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus
áreas funcional y cognitiva.
Estrés y Sensibilización en el
Trastorno Bipolar
• Kraepelin (1899) describió el proceso por el cual el período entre
episodios se va haciendo más corto y las recurrencias mayores con
el progreso del trastorno bipolar, y señaló la importancia del estrés
psicosocial en éste proceso.
• Post (1992) formuló el fenómeno de sensibilización en los trastornos
afectivos, y lo llamó kindling ya que lo homologó a la
sensibilización de los trastornos convulsivos.
• Explica la relación dinámica entre los estresores y la recurrencia
afectiva.
Post R, Am J Psychiatry, 1992; Post R y col, J Psychiatr Res, 2012
Estrés psicosocial y Sensibilización en el
Trastorno Bipolar
Vulnerabilidad
Episodios
Sensibilización
+
Estrés
+
Recurrencias
Disfuncionalidad
Comorbilidad
Refractariedad al
tratamiento
Modificado de Post, J Psychiatr Res, 2012
Impacto de la Recurrencia de la
Depresión Bipolar
Más allá de los tratamientos adecuados,
recuperación incompleta luego de los episodios agudos
y continuación del riesgo de recurrencia del 90%.
El 5% de los pacientes bipolares recuperados de un episodio recae por
mes, y el 80% de las recaídas son depresivas.
Sachs 2003, Swann 2005, Perlis 2006
Impacto de Síntomas Depresivos vs.
Maníacos en Escala de Disfunción de Sheehan
8.3
12.8
9.3
14.5
14.1
Porcentaje de Pacientes
11.2
14.5
20.8
10.3
18.5
22.7
19.0
22.1
22.6
21.1
24.7
61.5
50.6
54.0
24.7
50.1
40.0
Manía
Depresión
Vida laboral
P<0.05 Síntomas Depresivos > Maníacos
Manía
16.4
Extrema
Marcada
Moderada
No/Leve
Depresión
Vida social
36.2
Manía
Depresión
Vida Familiar
Calabrese y col., J Clin Psychiatry, 2004
Funcionamiento cognitivo en el
primer año del TB
B
0,3
0,7
0,2
0,6
0,1
0,0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
Pacientes
-0,5
Controles
Puntaje z de la función ejecutiva
Puntaje z de la velocidad de
procesamiento
A
0,5
0,4
-0,3
-0,2
-0,1
-0,0
-0,1
-0,6
-0,2
-0,7
-0,3
Situación
inicial
6 meses
1 año
Pacientes
Controles
Situación
inicial
6 meses
1 año
Torres y col, Bipolar Disord, 2014
Número de episodios del ánimo asociados
a disfunción cognitiva en pacientes
bipolares eutímicos
Número de manías
Tipo de
disfunción
Episodios totales
Atención y memoria
Memoria de trabajo
espacial (Clark y col, 2002)
Atención (Denicoff y col,
Memoria episódica (Deckersbach y
Comprensión (Yates y col,
Memoria verbal (Martinez-
col, 2004)
2011)
Aran y col, 2004)
Atención
Aprendizaje y
memoria
Número de depresiones
1999)
Abstracción (Denicoff y col,
Aprendizaje verbal y memoria
Memoria verbal (Cavanagh y col, 2002;
1999)
Información y
simbolización (Yates y col,
Martinez-Aran y col, 2004; Clark y col,
2002)
2011)
Función
ejecutiva
Otros
Función ejecutiva (Zubieta y col,
Función ejecutiva (Zubieta
Función ejecutiva
2001)
y col, 2001)
(Robinson y col, 2006)
Tiempo de reacción
Cognitivo general
(MacQueen y col, 2001;
Deckersbach y col, 2004)
(Tham y col, 1997)
Post y col, Journal of Psychiatric Research, 2012
Caso R
• Decido medicar a R.
¿Con qué comenzaría el tratamiento?
•
Lamotrigina
•
Antidepresivo
•
Quetiapina
•
Lamotrigina + antidepresivo
•
Quetiapina + antidepresivo
•
Ninguno de los anteriores
Agentes aprobados por la FDA
Manía ag
Mantenimiento
Depresión ag
Olanzapina*
Clorpromazina
Aripiprazol*
Carbamazepina
Risperidona*
Lurasidona
DVP
Li
Asenapina*
Quetiapina*
Lamotrigina
Aripiprazol
Ziprasidona
Quetiapina
Olanzapina
Li
Risperidona*
Olanz / fluoxetina
Quetiapina *
Lurasidona*
* Aprobados en monoterapia. Otras: asociadas a Li o DVP
Cambios en las escalas por el uso de lurasidona
en monoterapia
Loebel A y col, Am J Psychiatry, 2014
Eficacia de las diferentes opciones terapéuticas en la depresión bipolar
Vieta y col, J Clin Psychopharmacol, 2010
Tratamiento de estudio
A favor del tratamiento
A favor del placebo
Aripiprazol 5-30 mg/día
Subtotal
Estudio
Significancia
Thase et al, 2008
P=0.236
Lamotrigina 50 mg/día
Subtotal
Calabrese et al, 1999
Lamotrigina 200 mg/día
100-400 mg/día
Calabrese et al, 1999
Calabrese et al, 2008
Subtotal
Litio 600-1800 mg/día
Subtotal
P=0.009
P=0.089
Olanzapina 5-20 mg/día
Subtotal
Olanzapina + fluoxetina 6-12/25-50 m/día
Subtotal
Young et al, 2010
P=0.0245
Tohen et al, 2003
P=0.004
Tohen et al, 2003
P=0.000
McElroy et al, 2010
P=0.554
Paroxetina 20/40 mg/día
Subtotal
Calabrese et al, 2005
McElroy et al, 2010
Thase et al, 2006
Young et al, 2010
Suppes et al, 2010
Quetiapina 300 mg/día
Subtotal
Quetiapina 600 mg/día
Calabrese et al, 2005
McElroy et al, 2010
Thase et al, 2006
Young et al, 2010
Subtotal
Total
9.59
0
9.59
P=0.000
P=0.000
P=0.000
Resúmen de las recomendaciones de las guías clínicas para depresión bipolar
Tomado de Vieta, Grande, 2013
Canadian Network for
World Federation of
British Assciation
Mood and Anxiety
Societies of Biological
for
Treatments and
Psychiatry
International Society for Psychopharmacology
Bipolar Disorders
Primera
línea
Grunze et al, 2009
Yatham et al, 2013
QTP,
OLZ, OFC
LMT+Li
Li o LMT o QTP
Li/VPA + IRSS/BUP
OLZ+IRSS,
Li+VPA,
Li/VPA+BUP
Li, CBZ,LMT
AAP (ARP)
ECT Li/VPA+AD (?)
Segunda
línea
No
recomendado
VPA o QTP+ISRS,
Li/DVP+LMT,lurasidona
Coad MOAD
Otros:
CBZ,OLZ,Li+CBZ
Li+PMX
Li/VPA+VLX
Li+IMAO, ECT,
Li+IMAO,ECT
Li/VPA/AAP+ATC,Li/VPA/
CBZ+ISRS+LMT
Coad EPA,RIL,TPM
GAB, ARP,lurasidona
monoterapia
Goodwin et al, 2009
QTP o LMT o Li o VPA
IRSS+ Li,VPA,AA
Menos severidad
Li o LMT o VPA
Sin manìa: AD
Estrategias de aumento
ATC
TEC
International Consensus
Group on the Evidence
Based Pharmacologic
Treatment of bipolar I
And II depression
Kasper et al, 2008
BP I:
Li o LMT o QTP
BP II:
QTP
PMX
BP I:
OLZ o OFC,
Coad LMT o QTP
Otros:
VPA,CBZ,AD (FLX,
SER,BUP)
Coad MOD o PMX
Ciclaciòn ràpida:
Li,VPA,QTP
National Institute
of Clinical
Excellence
2009
Texas
Medication
algorithm
Nice 2009
Suppes et al, 2005
AM+IRSS
AD+QTP
Coad LMT
Psicosis:
Coad AAP
(OLZ,QTP,RSP)
MIR,VLX
Coad:QTP o OLZ o Li
ECT
VPA,CBZ o GAB o
LMT
o TPM Ads, EMT o
Formulaciones i.m.
Manìa reciente
(no AM):
LMT+AM
Sin mania:
LMT+QTP, OFC
Combinaciones
Li,LMT,QTP,OFC
Otros:
VPA o CBZ+ISRS
BUP,VEN
TEC
Otros:
IMAO,ATC,OXC
PMX,INO,EST,AGT
Caso R
• Le indico lamotrigina hasta 200 mg/d y fluoxetina hasta 30 mg/d.
• El paciente mejora gradualmente, y dice que recuperó sus ganas,
su energía, su iniciativa y su concentración, y volvió a trabajar.
Los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos
pueden mejorar la función cognitiva por:
a.
Aumento de proteínas antiapoptóticas
b.
Descenso de proteínas proapoptóticas
c.
Aumento de antioxidantes
d.
Regulación del hiperfunción límbica y de la
hipofunción de la corteza prefrontal
e.
a y b son correctas
f.
Todas son correctas
Los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos
pueden mejorar la función cognitiva por:
a.
Aumento de proteínas antiapoptóticas
b.
Descenso de proteínas proapoptóticas
c.
Aumento de antioxidantes
d.
Regulación del hiperfunción límbica y de la
hipofunción de la corteza prefrontal
e.
a y b son correctas
f.
Todas son correctas
Déficit de neuronas gabaérgicas corticales por alteración en la migración
y sobreexpresión de genes proapoptóticos en el TB
Asociada a síntomas
psicóticos en el TB
Glicoproteína
asociada a
migración
ATD, ATP
TB en mujeres
Uribe, Wix, Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012
Genética
Factores implicados en el Comienzo, Curso y
Tratamiento del TB
val–66-val
val-66-met
Comienzo Temprano
Trastorno Bipolar
Trastornos Cognitivos
 HPC Volumen
Entorno/
Experiencias
Manía
 Estrés
Temprano
D
Depresión
 BDNF
 cortisol
 estresores
repetidos
tempranos
Eutimia
 BDNF
 cortisol
 cortisol
 BDNF en HPC
en la adultez
 estresores
repetidos
en la adultez
 BDNF en HPC
 GDNF
Modificado de Post RM, J Psychiatric Res, 2007
El Efecto Neurotrófico y Neuroprotector de los Psicofármacos
Estabilizantes del ánimo
Antidepresivos
Antipsicóticos atípicos
Politerapia
Hunsberger y col, Dialogues Clin Neurosci, 2009
Procesamiento Emocional y Regulación del Circuito
Neuronal en Controles y en TB
Controles
Trastorno Bipolar
Phillips, Schwartz, Am J Psychiatry, 2014
Caso R
• Un año después R presenta recurrencia depresiva.
• Continuaba tomando 200 mg/d de lamotrigina, le había
discontinuado la fluoxetina a los 6 meses ya que presentaba una
disfunción sexual.
• Le indico aumentar la lamotrigina a 300 y luego 400 mg/d.
• Presenta una mejoría parcial, pero se sigue sintiendo desganado y
con baja energía.
¿Cómo continuaría el tratamiento?
Asociaría…
a.
Li
b.
Fluoxetina
c.
Otro IRSS
d.
Venlafaxina
e.
Bupropion
f.
Antipsicótico atípico
Antidepresivos en TB
A pesar de que la evidencia de eficacia a largo plazo de los antidepresivos en el trastorno bipolar
es controvertida se utilizan frecuentemente
(Paschiarotti y col, Am J Psychiatry, 2013)
Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos
Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB
Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013
Tratamiento agudo
1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay
antecedente de respuesta positiva.
2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo
agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido.
Tratamiento de
mantenimiento
3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la
suspensión del ATD.
Monoterapia
4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I.
5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas
del polo maníaco presentes.
Switch a manía, hipomanía o
estado mixto y ciclado rápido
6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para
detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar.
7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto
durante tratamiento con ATD.
8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia
de ciclado rápido.
En estados mixtos
Clase de drogas
9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos.
10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes.
11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están
actualmente cursando cuadros mixtos.
12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después
de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.
Caso R
•
Indico bupropion y el ánimo mejora.
•
R comienza a tener dolores abdominales fuertes y frecuentes, y a
partir de ese síntoma comienza a presentar pensamientos
obsesivos relacionados con su cuerpo y con las enfermedades.
•
Consulta y le diagnostican colon irritable, y le indican
trimebutina 400 mg/d.
•
Con el diagnóstico se incrementan sus pensamientos obsesivos,
“miedo a tener cáncer”, aumenta el nivel de ansiedad y los
síntomas somáticos remiten poco.
•
Su malestar se hace constante.
¿Cómo se manejaría con la medicación?
a.
Indicaría continuar con bupropion
b.
Indicaría paroxetina
c.
Indicaría fluoxetina
d.
Indicaría amitriptilina
e.
Indicaría pregabalina
f.
Indicaría discontinuar los antidepresivos
Comorbilidad en el TB

Comorbilidad psiquiátrica
65 %
57 %
53 %
28 %
15 %
14 %

ansiedad
abuso de sustancias
trastornos de la personalidad
PTSD
trast. de la alimentación
THDA
Comorbilidad médica
Sachs y col 2007 MGH Bipolar Clinic, Kennedy y col 2007
Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas en pacientes
con trastorno bipolar
Seguimiento 1995-2007
SIDA
Tumor metastásico
Enfermedad hepática moderada a severa
Linfoma
Leucemia
Tumores
Diabetes con daño orgánico
Enfermedad hepática moderada a severa
Hemiplejía
Diabetes I y II
Enfermedad hepática leve
Úlcera
Enfermedades del tejido conectivo
Enfermedad pulmonar crónica
Demencia
Enfermedad cerebro vascular
Enfermedad vascular periférica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Infarto de miocardio
Laursen y col, Plos One, 2011
La comorbilidad médica del TB puede ser manifestación
de un trastorno multi-sistémico
ESTRÉS
DISFUNCIÓN
CIRCADIANA Y
DEL SUEÑO
DESORDEN
AUTOINMUNE
INMUNOINFLAMACIÓN
CEREBRAL Y
PERIFÉRICA
Factores de
riesgo
genéticos
Factores de
riesgo del
entorno
Estrés
Oxidativo
Apoptosis
Obesidad
Diabetes
Enfermedad
cardiovascular
Hipertensión
TRASTORNO
BIPOLAR
Enfermedad
cerebrovascular
Leboyer y col, J Affect Disord, 2012
Los pacientes bipolares presentan un aumento de la apoptosis
N: 17, edad media 50, predominio depresivo
50
Células en apoptosis temprana %
*
40
30
20
10
0
Controles
Pacientes
Apoptosis temprana en pacientes bipolares y controles. * P=0.002
Fries, J Affect Disord, 2014
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el
Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el
Trastorno Bipolar
• N: 900 con trastorno bipolar
• Edad media: 41 años
• Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la infancia, o
trastornos del ánimo o suicidio de los padres
• El puntaje de adversidad en la infancia se relacionó con
30 enfermedades.
• Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades
menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades hepáticas,
enfermedades cardíacas y otras.
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de
Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de
Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar
Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013
Sindrome de Colon Irritable
• Prevalencia: 3 a 15% de población general mundial.
• Afecta más frecuentemente a mujeres y jóvenes.
• Se ha visto mayor prevalencia en personas con
ansiedad o trastornos del ánimo.
• Review: IRSS para el tratamiento del Sindrome de Colon Irritable:
búsqueda desde 1950 a Febrero 2014: Fluoxetina (Knilken 2003,
Vahedl 2005) y Citalopram ( Tack 2006, Talley 2008, Ladabaum 2010) mostraron
resultados controvertidos.
Paroxetina (Tabas 2004, Masand 2009) produjo mejoría sintomática.
Cremonini Gastroenterol Clin North Am 2005; Mykletun BMC Gastroenterol 2010; Bundeff Annals of Pharmacotherapy 2014
Review: Manejo Farmacológico del
Sindrome de Intestino Irritable
Amitriptilina
Desimipramina
Citalopram
Fluoxetina
Paroxetina
Pregabalina
Trinkley K, Nahata M, Digestion, 2014
Caso R
• Indiqué paroxetina.
• El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de sus síntomas de
ansiedad y los gastrointestinales.
• Su tratamiento actual es: lamotrigina 400 mg/d, paroxetina 20 mg/d
y zolpidem 10 mg/d.
Caso M
Caso M
• Paciente de 33 años, en tratamiento desde sus 17 años por una
depresión recurrente.
• Tiene patrón estacional en otoño-invierno.
• Cuando consulta en octubre se encontraba eutímica.
• Llega medicada con venlafaxina XR 150 mg/d y
lamotrigina 100 mg/d.
• Dice que con la medicación está bien, que mejora sustancialmente,
y que cuando intentó dejarla durante 7 meses para buscar un
embarazo, decisión que había tomado con su esposo, se deprimió.
Caso M
• Antecedente de abuso sexual infantil.
• Su hermana tiene diagnóstico de trastorno bipolar; se encuentra en
tratamiento.
• Hace 5 años con su esposo comenzaron a buscar un embarazo y no
quedó embarazada, por lo que tomaron la decisión junto con su
obstetra de realizar fertilización asistida.
• Realiza psicoterapia individual, y comenzaron con su esposo una
psicoterapia de pareja “por episodios de violencia verbal de él” y
“para trabajar los acuerdos en relación a los tratamientos de
fertilización”.
• Quiere saber como manejarse con la medicación.
¿Cuál es el riesgo de depresión durante
el embarazo?
a.
No hay riesgo
b.
3%
c.
10 %
d.
30%
e.
50%
¿Cuál es el riesgo de depresión durante
el embarazo?
a.
No hay riesgo
b.
3%
c.
10 %
d.
30%
e.
50%
Depresión en el embarazo
 8.3% a 12.7% de las mujeres embarazadas tienen depresión mayor.
 más frecuente en mujeres con antecedente de depresión, aún
postparto
 más frecuente en el primer trimestre en mujeres con antecedente de
depresión que discontinuaron el atd en el año anterior al embarazo
 más asociada a estresores psicosociales: embarazos no planificados,
madres sólas, conflictos en la pareja, historia de abuso, baja
contención social, tratamientos por infertilidad
 La depresión no tratada está asociada con pobre cuidado, riesgo de
depresión postparto y riesgo de pobre apego madre-hijo luego del
nacimiento.
Grote y col, Arch Gen Psychiatry, 2010; Altemus y col, J Clin Psychiatry, 2012
Psicopatología y embarazo
La incidencia de trastornos psiquiátricos durante el
embarazo no es mayor a otros períodos según reviews
La prevalencia de síntomas
anímicos es alta :
Depresión subsindrómica
Halbreich, CNS Spectrum, 2004
¿Qué le indicaría?
a.
Continuar con igual medicación.
b.
Suspender la medicación.
c.
Cambiar la venlafaxina por un IRSS.
d.
Cambiar la lamotrigina por otro estabilizante
del ánimo.
e.
Suspender la lamotrigina.
Uso de medicación en el embarazo
Lupatelli y col, BMJ Open, 2014
El uso de antidepresivos durante el embarazo aumentó.
Actualmente: 3-6% en Europa (Petersen y col, J Clin Psychiatry, 2012; Bakker y col, Br J Clin Pharmacol, 2008)
y 8% en EEUU (Mitchell y col, Am J Obstet Gynecol, 2011; Huybrechts y col, Gen Hosp Psychiatry, 2013)
,
Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014:
Uso de antidepresivos durante el embarazo
• No se ha observado malformaciones consistentes repetidas con el uso de atd.
• Los IRSS son los antidepresivos más estudiados; son de primera línea.
• Algunos estudios individuales sugieren asociación con algún atd. en
particular: asociación con paroxetina y malformaciones cardíacas (defectos
septales A-V) en 1 de 5 meta-análisis.
• Sertralina, fluoxetina, citalopram y escitalopram no parecen estar asociados
a malformaciones.
• Venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, trazodone: pocos estudios.
• Bupropion: pocos datos.
Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;
Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014
Reviews y meta-análisis sistemáticos 2012-2014:
Uso de antidepresivos durante el embarazo
• Si hay antecedente o respuesta actual a un atd continuar con el mismo.
• Utilizar la dosis mínima útil y evitar la polifarmacia.
• La suspensión gradual en el último trimestre no mostró ser útil para
el SMA y puede desencadenar recaída.
• Algunos estudios han reportado una asociación entre el uso de IRSS y la
hipertensión pulmonar persistente en recién nacidos y otros no. (aprox. 1%)
• Indicar siempre psicoterapia y psicoeducación para la paciente
y su familia.
Byatt N, Acta Psychiatr Scand, 2013 ; Diav-Citrin1 y Ornoy, Obstetrics and Gynecology International 2012;
Ross, JAMA Psychiatry. 2013, Nielsen, Damkier, Nord J Psychiatry 2012. Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014;
Grigoriadis y col, BMJ, 2014
Uso de Antidepresivos en el Embarazo y
el Riesgo de Malformaciones Cardíacas
• N. 64.389; exposición en el primer trimestre.
Huybrechts y col, N Engl J Med, 2014
¿La utilización de lamotrigina en el embarazo aumenta
el riesgo de malformaciones?
 Glaxo Smith Kline, FDA y Health Canada alerta en 2006.
 Review: pareciera haber aumento del riesgo, pero no es significativo.
Shor y col, Can Fam Physician, 2007
 EUROCAT 72 niños expuestos: 40 a monoterapia y 32 a politerapia.
 No se obtuvo evidencia de malformaciones orofaciales palatinas con
lamotrigina.
Dolk y col, Neurology, July 2008
 North American AED Pregnancy Registry, 7.3/1.000 de 684 bebés
presentaron malformaciones palatinas. Aumento del riesgo.
Holmes y col, Neurology, May 2008
 Lamotrigina, topiramato, y gabapentin parecen producir
malformaciones de mandíbula o boca, pie varo y malformaciones
cardíacas.
Koo j, Oral Diseases, 2012; Boden BMJ 2012
 Alto riesgo con valproato y topiramato, no con carbamazepina y
lamotrigina. No hay riesgo significativo, aún con dosis altas.
Campbell, Epilepsia, 2013; Campbell J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2014
Caso M
• Teniendo en cuenta el patrón estacional me comuniqué con el
obstetra y acordamos se realizara la fertilización lo antes posible, y
retiré la medicación gradualmente.
• El primer tratamiento fue negativo, y en diciembre se realizó el
segundo y M quedó embarazada.
• M y su esposo me pidieron intentar que no tomara medicación si
continuaba eutímica. Suspendo la medicación.
• En el tercer mes del embarazo M comienza a sentirse desganada, sin
energía, sin entusiasmo por nada, ni por su embarazo.
• Los conflictos con su esposo se intensifican, la violencia y el
consumo de alcohol de él.
Caso M
• Indiqué venlafaxina gradualmente hasta llegar a su dosis habitual
de 150 mg/d y unos días después agregué lamotrigina hasta
100 mg/d.
• La relación de pareja se hace más conflictiva.
• En el sexto mes de embarazo se diagnostica diabetes gestacional.
¿Hay relación entre la depresión y la
diabetes gestacional?
a.
Sí.
b.
No.
c.
No sé.
d.
No se sabe.
¿Hay relación entre la depresión y la
diabetes gestacional?
a.
Sí.
b.
No.
c.
No sé.
d.
No se sabe.
Estudio prospectivo sobre factores modificables
para diabetes gestacional
Actividad física
Aumento de
peso
Dieta
inadecuada
Estrés psicosocial
•
•
•
Diabetes
Gestacional
Tabaquismo
Estrés percibido
Ansiedad
Depresión
Evolución
Mediadores
Variables primarias
Chasan-Taber y col, Journal of Women’s Health, 2010
La asociación entre la historia de depresión y
la diabetes gestacional

N: 121. 260 mujeres, 128. 295 embarazos; diabetes gestacional en 5.606.

La historia de depresión aumentó el riesgo significativamente, aún
cuando se ajustó el riesgo según BMI pre-embarazo.

La depresión está asociada a obesidad, aumento del consumo de
calorías, inactividad física y tabaquismo, abuso de sustancias,
hipertensión y preeclampsia.

La activación del eje HHA e hipercortisolemia, disminuye la acción de
la insulina y puede llevar a aumento de insulinoresistencia.

El aumento de catecolaminas y el estado inflamatorio de la depresión
también producen resistencia a la insulina.
La depresión puede ser un factor de riesgo tratable para diabetes gestacional.
Bowers y col, Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2013
Caso M
• En el séptimo mes de embarazo M le plantea a su esposo que desea
separarse.
• Continúa en psicoterapia individual y de pareja.
• En la semana 35 del embarazo M comienza con trabajo de parto y
nace su bebé.
¿A qué le atribuiría el parto prematuro?
a.
Al estrés
b.
A la depresión
c.
A la medicación
d.
Aayb
e.
A ninguna de las anteriores
f.
A todas las anteriores
¿A qué le atribuiría el parto prematuro?
a.
Al estrés
b.
A la depresión
c.
A la medicación
d.
Aayb
e.
A ninguna de las anteriores
f.
A todas las anteriores
CRH placentario en el embarazo y el parto
Federenko&Wadhwa 2004
CRH placentario = CRH
hipotalámico
Pero …
cortisol, catecolaminas (estrés)
ocitocina,angiotensina II,
interleukina 1 e hipoxia
CRH
_
_
+
ACTH
ACTH
+
CRH
+
+
+
DHEA
Prostaglan
dinas
CORTISOL
No embarazo
CRH
Embarazo
CORTISOL
El CRH placentario
es un “reloj biológico”
para el parto
CRH
pituitario y placentario
Estrés y Depresión
Cambios en LT, IL1, IL6 y FNT:
regulación de la
inmunidad materna - placenta-feto
Cortisol y catecolaminas
Vasoconstricción e
hipoxia
Bajo peso fetal
Contractilidad
uterina
la susceptibilidad
a infecciones e inflamación
intrauterina y fetal
Parto prematuro
Modificado de Federenko & Wadhwa 2004, Mancuso y col 2004, Weinstock y col 2008
La relación entre el tiempo gestacional al nacimiento y la
exposición materna a la depresión o los antidepresivos
Medido en semanas:
20, 30 y 36
El tiempo de exposición a la depresión o a los atd puede
producir un aumento de partos pretérmino del 20%
Wisner y col, Am J Psychiatry, 2009
Review Sistemático y Meta-Análisis: La evidencia es consistente con un
aumento del riesgo de parto pretérmino en mujeres que toman atd en el
2do y 3er trimestre.
• PUBMED, MEDLINE y
PsycINFO hasta septiembre
de 2012
• Se tomaron 41 estudios
Huybrechts y col, PLOS ONE, 2014
Caso M
• M y su bebé están bien; el bebé necesitó cuidados intensivos
durante 10 días. Se suspendió la lactancia.
• M realiza psicoterapia y continúa tomando su medicación habitual.