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Tratamiento
de la hipersomnia diurna
■ La hipersomnia diurna (HSD), a la que también se hace
referencia como somnolencia excesiva diurna, es una queja
frecuentemente expresada por muchos pacientes y es una
de las principales causas de búsqueda de atención en las
clínicas del sueño. Los expertos en este tipo de problemas
aconsejan no iniciar ningún tratamiento sin antes llevar a
cabo una exhaustiva evaluación clínica que identifique si
es una condición idiopática, o si está relacionada con la
presencia de enfermedades comórbidas que contribuyan a
su desarrollo. La HSD es una condición que, bien sea de
manera aislada o en conjunto con otras manifestaciones, representa un problema importante en la vida de las personas
que la padecen. Los objetivos de su tratamiento deberán
reducirla al igual que la aparición de episodios súbitos de
sueño, mejorar el funcionamiento psicosocial y ocupacional de quienes la presentan e incrementar la seguridad tanto de los pacientes como del público en general. De igual
manera no se deberá dejar de lado el tratamiento de los síntomas de otros padecimientos presentes que sean la causa
o que contribuyan al desarrollo del problema. Los requerimientos de sueño varían de persona a persona y entre las
diferentes etapas de la vida. De acuerdo a lo recomendado
por las guías clínicas, un adulto saludable deberá dormir
entre siete y nueve horas diarias por la noche. Sin embargo,
habrá personas que con dormir seis horas les sea suficiente
mientras que otras requerirán hasta 10. Dormir menos de
seis horas no es recomendable en absoluto si se quiere mantener una buena condición de salud general.
El primer paso en la valoración de la HSD, independientemente de la causa, es corroborar que el individuo que la
presenta esté durmiendo lo suficiente de acuerdo a su edad
y a las recomendaciones mencionadas. El dormir de manera insuficiente puede ser una de las causas de la HSD, por lo
que si se aumentan las horas de sueño nocturno el problema
deberá desaparecer. Para quienes tienen en asociación otros
trastornos del dormir, se requerirá utilizar intervenciones
adicionales para poder mejorar el problema. No todos estos trastornos del sueño que se asocian a la HSD tienen
tratamientos específicos recomendados por las guías terapéuticas, muchos de ellos carecen de un tratamiento eficaz
suficientemente establecido. A continuación se revisan las
causas más frecuentes.
1. Narcolepsia. Quienes presentan este problema, particularmente aquellos que experimentan síntomas de cataplexia, requerirán de un tratamiento permanente a lo largo
de la vida, ya que la producción insuficiente de orexina
Vol. 26, Número 10, Octubre 2015
(que es la causa subyacente) es un fenómeno permanente. El manejo ideal es con fármacos y terapia conductual;
esta última incluye aspectos tales como mejorar la higiene
del sueño y adicionar estratégicamente siestas programadas. Esto deberá reducir la somnolencia diurna y los ataques de sueño, sin embargo en la mayoría de los casos la
medicación será indispensable. Hay varios medicamentos
disponibles para tratar la HSD asociada a la narcolepsia;
el oxibato de sodio puede ser considerado como la primera línea de intervención debido a que es el único que
tiene evidencia suficientemente sustentada de ser eficaz
para mejorar los cuadros. No obstante tiene limitaciones:
su vida media farmacológica es corta por lo que hay que
administrarlo al ir a dormir y adicionar durante el sueño
de la noche una dosis más, puede ocasionar graves síntomas de abstinencia y la sobredosis es fatal. Además,
en algunos pacientes puede generar síntomas ansiosos y
depresivos. Adicionalmente, es una sustancia con posible
riesgo de abuso ya que se usa para bajar la hiperactividad producida por sustancias estimulantes. Los fármacos
promotores del estado de alerta como el modafinil y otros
psicoestimulantes también se utilizan para el manejo de la
HSD asociada a narcolepsia. En aquellos casos en los que
no existe cataplexia, se consideran como las alternativas
de primera elección. La dosis inicial suele ser de 200 mg
diarios pero puede incrementarse hasta 400 mg en dosificación dividida. Si bien no tiene problemas de tolerancia,
hay que recordar que puede reducir la efectividad de algunos anticonceptivos orales, además pueden causar diversos grados de reacciones alérgicas en la piel. Es importante recordar que si bien el modafinil mejora la HSD no
tiene efectos sobre los síntomas de la narcolepsia. Otros
tratamientos para la cataplexia incluyen a los antidepresivos, aunque no es una indicación oficializada. La evidencia más clara es para los inhibidores de la recaptura de
noradrenalina e incluyen a la venlafaxina y la duloxetina.
Estos fármacos mejoran la cataplexia pero también sirven
para reducir los síntomas de la parálisis de sueño y de las
alucinaciones hipnagógicas. Sin embargo, no mejoran la
HSD. Este grupo farmacológico tiene efectos colaterales
bien conocidos que incluyen a la disfunción sexual, malestar gastrointestinal y boca seca. La atomoxetina, que es
un medicamento cuya indicación principal es el trastorno
por déficit de la atención, también puede tener un cierto
efecto benéfico para la cataplexia y mejorar la HSD. Hay
otros compuestos que aún están en fase de investigación
como es el caso de los antagonistas y agonistas inversos
del receptor H3 de la histamina, nuevos inhibidores de
recaptura de monoaminas, inmunoterapias y tratamientos
que modifiquen la actividad de las orexinas.
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2. Hipersomnia idiopática. No existe tratamiento oficialmente avalado para esta condición, sin embargo se considera que debe ser similar al de la narcolepsia. Algunas
guías recomiendan el uso de modafinil, de metilfenidato y
de otros estimulantes. Varias revisiones sobre el tema indican que la mayor parte de los pacientes se benefician con
alguna de estas alternativas en monoterapia. Hay algunas
teorías que asocian a la hipersomnia idiopática con alteraciones de las vías GABA de señalización. Por ello, pueden ser promisorias para su tratamiento opciones alternas
con antagonistas del GABA tales como el flumazenil y la
claritromicina, sin embargo aún se encuentran en fase de
experimentación.
3. Apnea obstructiva del sueño. Cuando la HSD se asocia
a esta condición, el requisito es mejorar primero el problema obstructivo de las vías aéreas. En casos no complicados, la reducción de peso y el entrenamiento en posiciones
para dormir suelen ser suficientes y ayudar mucho. Otros
requerirán del uso de aparatos de presión positiva intermitente (PAP). En el caso de que el problema continúe se recomienda el uso de psicoestimulantes como el modafinil.
4. Trastorno por cambio de fase laboral. Esto sucede
en aquellos individuos que deben mantenerse despiertos y
alertas cuando el reloj circadiano de su organismo indica
que deben dormir. Por ello es necesario dar tratamientos
que ayuden a estar despiertos cuando se requiere y a dormir en periodos diferentes de lo acostumbrado. Como en
otros casos, lo recomendable de manera inicial es mejorar
la higiene del sueño y utilizar siestas programadas cuando
sea necesario. Se pueden indicar hipnóticos y melatonina
para combatir el insomnio y mejorar el desempeño funcional. Muchos de estos sujetos suelen consumir cafeína para
mejorar el estado de alerta. Esta opción es válida siempre y
cuando se termine al menos seis horas antes del tiempo que
tienen programado para dormir.
En conclusión, la HSD es un fenómeno relativamente
común y muy molesto para quienes la presentan. La mejor recomendación para reducirla es incrementar el tiempo de sueño total y mejorar los procedimientos de higiene
del sueño. Un reciente trabajo de investigación comparó
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las distintas evoluciones que tienen los pacientes con HSD.
Fue un estudio retrospectivo y observacional llevado a cabo
en un laboratorio del sueño y en un servicio de consulta externa de un hospital universitario. Se efectuaron estudios
polimonográficos y prueba de latencias múltiples a 108 individuos cuya queja fundamental era la HSD. De acuerdo
a los resultados se catalogó a los pacientes en estas categorías: 1) narcolepsia con cataplexia (n = 29), 2) narcolepsia
sin cataplexia (n = 22), 3) hipersomnia idiopática (n = 24)
y 4) hipersomnolencia subjetiva (n = 33). La remisión de
la HSD y la respuesta a los tratamientos se determinó en
función de las valoraciones clínicas, haciendo un análisis
Kaplan-Meier de sobrevida. Los autores encontraron que
las tasas de remisión fueron significativamente diferentes
entre las categorías, con excepción de lo encontrado entre pacientes con narcolepsia sin cataplexia e hipersomnia
idiopática. Por otra parte, la narcolepsia con cataplexia no
mostró tendencia alguna a mejorar. La predicción de remisión en los narcolépticos sin cataplexia y en los hipersomnes idiopáticos a cuatro años de seguimiento fue del
44.3% y 32.5%, respectivamente. Mientras que tres años
después del diagnóstico los hipersomnes subjetivos tuvieron una tasa de remisión del 71.2%. Estos resultados llevan
a los autores a concluir que, en apariencia, la narcolepsia
sin cataplexia y la hipersomnia idiopática pueden estar más
relacionadas etiológicamente y ser diferentes a la narcolepsia con cataplexia. Estos resultados aportan información
importante que deberá complementarse con otro tipo de estudios. Mientras esto se logra, los clínicos deberán conocer
mejor el manejo de este tipo de condiciones clínicas que
son más frecuentes de lo que se piensa.
Bibliografía
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Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary. Sleep Health, 140-43, 2015.
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12504. 2015.
Vol. 26, Número 10, Octubre 2015