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TRASTORNOS DEL CICLO SUEÑO-VIGILIA
Rosemarie Fritsch Montero
La comprensión de los correlatos electrofisiológicos y neuroquímicos de las etapas del
sueño es útil en la definición, comprensión y tratamiento de los trastornos del
sueño. Adicionalmente es importante conocer los efectos de los psicofármacos en la
estructura del sueño tanto en pacientes afectados por trastornos del sueño específicos como
en aquellos que sufren de patologías psiquiátricas. Entre estos, la disfunción más común del
sueño es el insomnio, constituyendo un síntoma primario en 30% a 90% de los trastornos
psiquiátricos.
El campo de la medicina del sueño se ha vuelto cada vez más complejo, con más de 90
trastornos descritos, cada uno con criterios diagnósticos bien definidos. Los trastornos del
sueño pueden ser divididos en aquellos que producen insomnio (quejas de dificultad para
conciliar el sueño, permanecer dormido, o sueño no reparador), los que causan somnolencia
diurna, y aquellos asociados con conductas disruptivas durante el sueño: los trastornos del
arousal. Existe un amplio espectro de medicamentos para su tratamiento, cada uno de los
cuales presenta tanto beneficios específicos como potenciales efectos adversos.
INSOMNIO
Se define como la dificultad para conciliar el sueño, permanecer dormido, o sueño no
reparador. El insomnio transitorio (2 a 3 días) es extremadamente común y afecta hasta al
80% de la población. Por otro lado, el insomnio crónico (duración mayor de 3 semanas
afecta al 15%. El tratamiento se recomienda cuando el insomnio crónico tiene un impacto
negativo significativo en la calidad del sueño del paciente, la salud, las condiciones
comórbidas, o el rendimiento diurno. Es esencial reconocer y tratar las comorbilidades que
comúnmente ocurren con el insomnio e identificar y modificar los comportamientos y
medicamentos o sustancias que alteran el sueño (ver figura 1).
El insomnio está relacionado con la hiperactivación nocturna y se asocia con la activación
del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA) con un aumento de adrenocorticotropina
(ACTH) y cortisol en la mayoría de los estudios
Los agentes que reducen la activación del cerebro, tales como moduladores alostéricos
positivos de los receptores GABA A (por ejemplo, benzodiazepinas, "drogas Z"),
antagonistas histaminicos 1 y antagonistas de serotonina 2A / 2C pueden disminuir la
hiperactivación al dormir.
Tanto las intervenciones psicológicas conductuales como los agonistas de los receptores de
benzodiazepinas han demostrado eficacia a corto plazo para el tratamiento del insomnio
crónico. Las intervenciones conductuales muestran eficacia a corto y largo plazo, y pueden
utilizarse tanto en insomnio primario como en comórbido. Las intervenciones
farmacológicas, psicológicas y conductuales pueden ser utilizadas solas o en combinación.
Los objetivos del tratamiento farmacológico son: mejorar la calidad y cantidad del sueño,
mejorar la función diurna, reducir la latencia del sueño y la vigilia después del inicio del
sueño, e incrementar el tiempo total de sueño.
Los tratamientos farmacológicos actualmente aprobados para el insomnio incluyen varios
agonistas benzodiacepínicos y un agonista del receptor de melatonina, no disponible en
Chile (tabla 1). Los Aspectos cinéticos son importantes tanto en términos de la rapidez con
que la droga entra al cerebro y el tiempo en que duran sus efectos. Mientras más rápido
entra el hipnótico en el cerebro, el sueño es inducido más rápidamente.
SEDANTES E HIPNÓTICOS
Históricamente los sedantes/hipnóticos han sido de los medicamentos más comúnmente
recetados. El hidrato de cloral fué la primera substancia sintética que se utilizó con fines
hipnóticos en forma masiva, hace ya más de 150 años. Actualmente se utiliza ampliamente
en procedimientos diagnósticos y quirúrgicos, especialmente en niños. Es utilizada con
fines criminales al ser introducida en bebidas o alimentos, obteniendose un rápido efecto
sobre la víctima. En los años previos a la década de 1960, fueron utilizados los barbitúricos
comúnmente por sus efectos sedantes. Desafortunadamente, estos medicamentos pueden
producir abuso y tienen un riesgo de muerte significativo mediante sobredosis. Estos
fármacos, así como otros similares a los barbitúricos (medicamentos y medicamentos
barbitúricos como similares (metacualona, glutetimida, etclorvinol) todavía pueden ser
prescritos , pero deben utilizarse con moderación debido a su potencial abuso y sobredosis.
En la década de 1970 se introdujeron las benzodiacepinas para el tratamiento del insomnio.
Estos medicamentos actúan en los receptores del ácido γ -aminobutírico (GABA) y poseen
menor peligro ante sobredosis y menor potencial de abuso que los medicamentos
previamente utilizados para el sueño. Existe una amplia gama de fármacos que pertenecen a
esta familia, con diferencias farmacodinámicas importantes (Tabla 1). El inicio rápido de la
acción es característico de midazolam, flurazepam (no disponible en Chile) y triazolam, lo
que indica que tienen excelentes efectos inductores del sueño. Todas las benzodiacepinas
pueden alterar la memoria pero más las de semivida ultracorta y mayor potencia, como el
midazolam y triazolam. Ambas se caracterizan además por producir angustia de rebote a la
mañana siguiente. El flurazepam, como el diazepam y el clorazepato, tienen metabolitos de
degradación activos. Esta característica da como resultado una vida media activa
extraordinariamente larga, que puede acercarse a los11 días. Este efecto prolongado en los
ancianos se ha asociado con un aumento de los accidentes automovilísticos y caídas con
fracturas. La retirada de estos agentes de acción prolongada puede ser difícil, causando un
síndrome de insomnio inicial seguido de ansiedad persistente que puede extenderse más
allá de la vida media del agente.
Las benzodiacepinas son supresoras del sueño de movimientos oculares rápidos (MOR), y
la retirada a menudo resulta en episodios de aumento del sueño MOR (rebote del sueño
MOR), que el paciente puede manifestar como aumento de la actividad onírica y aparición
de pesadillas. El sueño MOR tiene un papel en el aprendizaje y la memoria de
consolidación. En el caso de las substancias de acción corta como triazolam, este rebote se
produce durante la misma noche en que fue tomada la medicación y se ha asociado con el
deterioro de la memoria durante el día, especialmente cuando se utilizan dosis altas. El
temazepam y estazolam (no disponibles en Chile) tienen vidas medias compatibles con una
noche 8 - horas de sueño. El temazepam, debido a su inicio de acción más lento , es menos
eficaz como un agente inductor del sueño que otros fármacos utilizados como hipnóticos de
esta clase. Todas las benzodiacepinas pueden resultar en depresión respiratoria en pacientes
con enfermedad pulmonar y pueden perder eficacia para inducir el sueño con su uso
prolongado como resultado del desarrollo de tolerancia.
El zolpidem y zaleplon son hipnóticos similares a las benzodiacepinas, puesto que ejercen
los efectos en los mismos receptores GABA. So denominadas “drogas Z”. El síndrome de
retirada de las benzodiacepinas no es bloqueado por estos agentes, por lo que no deben
usarse para estos fines. Ambos tienen una excelente eficacia sobre el sueño con mínimos
efectos secundarios. Abuso potencial para estos agentes es menor que para las
benzodiacepinas, sin embargo comparable entre ellas. Se han reportado reacciones
idiosincrásicas de somnolencia diurna persistente y pérdida de memoria en algunos
pacientes. La taquifilaxia es poco habitual, y por lo tanto se puede utilizar a mediano plazo.
La arquitectura del sueño se altera muy poco, y el rebote de MOR no está asociado con
estas substancias. El zolpidem tiene una vida media de 6 a 8 horas y zaleplon es de acción
más corta (3-4 horas) . La comparación clínica de estos agentes sugiere que zolpidem puede
tener una mayor eficacia en la inducción del sueño y zaleplon presenta menos efectos
secundarios.
Los diferentes agonistas benzodiacepínicos difieren entre sí principalmente en cuanto a las
propiedades farmacocinéticas, aunque algunos agentes son relativamente más selectivos
que otros para los subtipos de receptores de gama amino-butírico. La eficacia a corto plazo
ha sido demostrada en un gran número de ensayos clinicos controlados aleatorios. Sin
embargo, sólo un número reducido demuestra su eficacia continua durante periodos más
largos de uso. Los efectos adversos potenciales de los agonistas benzodiacepínicos incluyen
sedación residual, deterioro de la memoria y el rendimiento, las caídas, los
comportamientos no deseados durante el sueño, síntomas somáticos, y las interacciones
entre medicamentos.
OTRAS SUBSTANCIAS SEDANTES
El etanol es probablemente la substancia hipnótica más ampliamente utilizada. En los
pacientes con insomnio crónico el 22% reporta el uso de etanol como hipnótico.
Desafortunadamente, el uso crónico para inducir el sueño puede resultar en tolerancia,
dependencia, y una disminución de la eficacia y calidad del sueño. Cuando se utiliza etanol
en exceso junto a otros agentes hipnóticos sedantes, la sobredosis puede llegar a ser letal.
Los medicamentos para dormir de venta libre contienen antihistamínicos sedantes, por lo
general difenhidramina. Estos productos tienen una eficacia variable, pero pueden producir
somnolencia diurna, deterioro cognitivo y efectos anticolinérgicos que persisten en el día
después de su uso, y pueden afectar las capacidades de conducción. No se recomiendan
para su uso en ancianos.
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos sedantes se utilizan a menudo para tratar el insomnio. Un porcentaje
significativo de las personas con insomnio crónico y/o somnolencia durante el día también
tienen síntomas depresivos. El insomnio crónico en sí mismo puede conducir a la
depresión. La depresión asociada con insomnio probablemente es una entidad diagnóstica
diferente a la depresión sin insomnio, y el tratamiento de los primeros con antidepresivos
no sedantes puede fracasar en la mejoría en el sueño, incluso cuando la depresión
subyacente se resuelve. El uso de antidepresivos está limitado por efectos secundarios
(efectos anticolinérgicos, malestar durante el día, etc.) y por peligro de sobredosis
(especialmente los tricíclicos). Los antidepresivos sedantes incluyen los tricíclicos
(amitriptilina, imipramina, nortriptilina (no disponible en Chile), etc.), trazodona,
mirtazapina y nefazodona (no disponible en Chile). Los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS) tienden a producir insomnio, incluida la paroxetina, a
pesar de su efecto ansiolítico destacado. El insomnio asociado a la depresión a la depresión
responde a los antidepresivos sedantes más rápidamente y con dosis más bajas en
comparación con otros síntomas de la depresión. En los pacientes con insomnio y depresión
concomitante, los antidepresivos se utilizan a menudo en combinación, utilizando uno
sedante por la noche.
SUBSTANCIAS PROMOTORAS DE INSOMNIO
La mayoría de los medicamentos que actúan en el sistema nervioso central pueden provocar
insomnio. Por ello, una anamnesis del sueño en un paciente con insomnio debe incluir la
revisión detallada de todos los medicamentos, incluyendo los productos de venta libre.
Se debe poner especial cuidado en aquellos fármacos que interactúan con la noradrenalina,
serotonina, acetilcolina y/o dopamina. Con menor frecuencia pueden producir insomnio los
antibióticos, antihipertensivos, anticonceptivos orales y reemplazos tiroideos en individuos
susceptibles.
Los medicamentos de venta libre que pueden inducir insomnio incluyen descongestionantes
(incluyendo aerosoles nasales), fármacos para la pérdida de peso, preparaciones a base de
ginseng, y altas dosis de vitamina B1. Por último, el consumo crónico de sedantes e
hipnóticos pueden producir tolerancia y contribuir al insomnio crónico.
SOMNOLENCIA DIURNA
La excesiva somnolencia diurna (ESD) se define como la incapacidad de permanecer
despierto y alerta durante el período de vigilia, con episodios no intencionados de
somnolencia y/o sueño. Es una situación en la que los síntomas o signos subjetivos de
somnolencia interfieren con el funcionamiento diurno normal, las tareas sociales o la
calidad de vida del individuo. Para su diagnóstico clínico esta situación debe estar
ocurriendo al menos durante los tres meses previos.
La excesiva somnolencia diurna está presente en un 5% a 15% de la población y tiende a
confundirse con la fatiga y la astenia. Puede ser el principal síntoma de diversas patologías,
siendo las principales los trastornos del sueño como el Síndrome de apnea-hipopnea del
Sueño (SAHS) o la narcolepsia, pero sin limitarse a este tipo de trastornos.
La causa más común de somnolencia es la privación de sueño y puede reflejar una pobre
higiene del sueño o una privación de sueño auto o socialmente impuesta. La falta de sueño
crónica es particularmente común en la población adolescentes y adultos jóvenes. Por otro
lado, el sueño puede fragmentarse por periodos de vigilia obvios para el paciente o
acompañante y también pueden ocurrir breves despertares o fragmentaciones más ocultas
que pueden pasar desapercibidas, resultando en una privación de sueño.
Los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño representan una causa común
de fragmentación del sueño. Se asocia con mucha frecuencia al síndrome de piernas
inquietas. Este se caracteriza por sensaciones desagradables en las extremidades al inicio
del sueño e inquietud motora exacerbada por la relajación. El trastorno del movimiento
periódico de las piernas se caracteriza por movimientos de las extremidades estereotipados
y repetitivos que ocurren en ciclos de 15 a 40 segundos durante el sueño NoMOR y a
menudo conducen a despertares recurrentes del sueño. Estos trastornos son bastante
comunes, ocurriendo en hasta el 15% de la población y su frecuencia aumenta con la edad.
Se asocian con mucha frecuencia al uso de neurolépticos y antidepresivos, excepto el
bupropion, que incluso podría disminuirlo. Históricamente, tanto el trastorno del
movimiento periódico de las piernas como el síndrome de piernas inquietas han sido
tratados con benzodiacepinas , particularmente clonazepam. Han demostrado ser eficaces
en estos trastornos las dosis bajas al acostarse de precursores de dopamina y agonistas
dopaminérgios. Los posibles efectos secundarios de estos medicamentos, que incluyen
carbidopa, levodopa, pergolida , pramipexol, selegilina, y ropinirol, son náuseas, dolor de
cabeza, y el aumento ocasional de los síntomas.
Muchos pacientes con somnolencia diurna excesiva, sobre todo los que también se quejan
de ronquidos, requerirán evaluación del sueño durante la noche mediante una
polisomnografía debido al posible diagnóstico de apneas obstructivas del sueño. Los
síntomas de un trastorno del estado de ánimo (depresión), que es también una causa común
de somnolencia durante el día, pueden ser difíciles de distinguir de los síntomas de la apnea
obstructiva del sueño. Estas se tratan con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP),
un sistema que utiliza la presión nasal positiva para mantener la permeabilidad de las vías
respiratorias durante el sueño. Otros métodos de tratamiento para la apnea obstructiva del
sueño incluyen la cirugía (nariz, cirugía de adenoides, amígdalas, paladar blando, base de
lengua, hipofaringe y el avance bimaxilar) y dispositivos dentales.
Ciertos medicamentos se sabe que afectan la función respiratoria. Las benzodiacepinas,
barbitúricos y narcóticos pueden exacerbar la insuficiencia respiratoria en pacientes con
EPOC, apneas centrales del sueño, y la enfermedad pulmonar restrictiva . Estos
medicamentos también pueden afectar negativamente a las apneas obstructivas del sueño.
Los hipnóticos más recientes (zolpidem y zaleplon) tienen menos efectos supresores
respiratorios. La medroxiprogesterona, la protriptilina (no disponible en Chile) y la
fluoxetina tienen efectos estimulantes respiratorios que pueden ser clínicamente útiles en
algunos pacientes.
Varios trastornos del sueño están vinculados a la desincronización de los ciclos de sueñovigilia. Estos síndromes de fase del sueño incluyen retardos y avances en los que el período
de sueño se produce marcadamente más tarde o más temprano de lo que está socialmente
aceptado, desfase horario, el trabajo en turnos, y ciertas anormalidades del sueño asociadas
con el envejecimiento. La melatonina es el transductor fotoneuroendocrino que transmite la
información que controla los ciclos de sueño-vigilia y los ritmos circadianos en el SNC.
Las dosis bajas pueden ser útiles en el tratamiento de estos trastornos. Debido a que la
melatonina se comercializa como un suplemento dietético, existen pocos datos sobre su
seguridad, efectos secundarios e interacciones medicamentosas para este compuesto. El Jetlag y el trastorno por trabajo en turnos también pueden ser tratados eficazmente con
sedantes e hipnóticos a corto plazo.
Las causas menos comunes de la somnolencia diurna excesiva son enfermedades
neurológicas que inducen somnolencia: hipersomnolencia idiopática y la narcolepsia. Una
de las principales preocupaciones en estos pacientes es el potencial peligro para sí mismo y
los demás, mientras trabajan y/o conducen vehículos. Las opciones farmacológicas para
tratar la somnolencia excesiva en estos casos incluyen varios tipos de medicamentos que
promueven el alerta: 1) simpaticomiméticos de acción directa (fenilefrina,
fenilpropanolamina); 2) simpaticomiméticos indirectos (metilfenidato, anfetaminas); y 3)
los estimulantes no-simpaticomiméticos (cafeína, modafinilo, armodafinilo).
Adicionalmente, existen numerosos antidepresivos activantes, tales como bupropión,
protriptilina, moclobemida, y varios de los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, que pueden ser útiles para los pacientes psiquiátricos que tienen problemas de
sedación. Para el tratamiento de las cataplexias, alucinaciones y parálisis del sueño pueden
ser efectivos los antidepresivos que inhiben en forma potente el sueño MOR. Dentro de
ellos se incluyen la moclobemida, venlafaxina y tricíclicos, como la imipramina y
amitriptilina.
PARASOMNIAS
Las parasomnias son trastornos del sueño que ocurren durante la excitación, la excitación
parcial, o la transición al sueño. Dentro del grupo de las parasomnias, los trastornos de la
excitación (o de arousal) se asocian a despertares desde el sueño profundo, por lo general
durante el primer episodio de sueño no-MOR (1:00-3:00 am). Los trastornos de arousal son
los terrores nocturnos, el sonambulismo, y despertares confusionales. Estas condiciones son
más comunes en los niños. La decisión sobre si se debe instalar un determinado tratamiento
debe basarse en un análisis de riesgo-beneficio, donde el riesgo de no tratar a un paciente
debe sopesarse frente a los beneficios y riesgos previstos de cada una de las opciones de
tratamiento disponibles. Se ha informado de episodios de sonambulismo y terrores del
sueño en niños y adolescentes inducidos por fármacos hipnóticos (zolpidem, zaleplon),
antibióticos (ciprofloxacino), psicofármacos (quetiapina, litio) y otros (clonidina,
levetiracetam). Respecto del tratamiento farmacológico, en algunos casos se han
encontrado efectos beneficiosos, en cuanto a la disminución o desaparición de los episodios
de sonambulismo y terrores del sueño en niños, con la utilización de benzodiacepinas,
antidepresivos tricíclicos, ISRS y melatonina.
Los trastornos de la transición sueño-vigilia constituyen otro grupo dentro de las
parasomnias. Dentro de ellos encontramos los movimientos rítmicos, mioclonías hípnicas,
somniloquia y calambres nocturnos. Respecto del tratamiento farmacológico de los
movimientos rítmicos, el clonacepam en adolescentes en los que persistían los
movimientos rítmicos relacionados con el sueño, o en niños en los que los movimientos
causaban lesiones o consecuencias durante el día, reduce la frecuencia, los síntomas o
elimina completamente los movimientos, aunque en algunos casos ha resultado inefectivo.
La imipramina y el oxalacepam son otros de los fármacos utilizados en el tratamiento de
los movimientos rítmicos relacionados con el sueño. Las mioclonías hípnicas no suelen
requerir tratamiento. Para los casos severos se puede usar clonacepan. Las somniloquias no
requieren tratamiento. Por otro lado, en el caso de los calambres nocturnos resulta útil la
polisomnografía nocturna fundamentalmente para realizar el diagnóstico diferencial que se
establece con el síndrome de piernas inquietas y con el trastorno por movimientos
periódicos de las piernas.
Las parasomnias asociadas al sueño MOR son las pesadillas, las parálisis del sueño,
erecciones dolorosas relacionadas con el sueño y el trastorno conductual del sueño MOR.
Respecto de las pesadillas, el tratamiento en niños no es necesario. En los adultos puede ser
útil la psicoterapia y en casos rebeldes los antidepresivos tricíclicos como la protiptilina y
la amitriptilina. Las parálisis del sueño responden en forma exitosa al tratamiento con
clomipramina e imipramina. En las erecciones dolorosas el tratamiento psicoterapéutico
puede resultar eficaz.
El trastorno de conducta asociado al sueño MOR, que en general se produce en varones a
partir de los 50 años, se recomienda un ambiente seguro, clonazepam y melatonina. Todos
los pacientes con este trastorno y sus compañeros de cama deben ser aconsejados sobre las
formas de adecuar el ambiente del dormitorio para evitar lesiones. En el caso de pacientes
con síntomas leves, esto puede ser suficiente. La seguridad de los pacientes y compañeros
de cama es la preocupación primordial. Tanto las armas de fuego no deben estar al alcance,
así como objetos punzantes o fácilmente rompibles (como lámparas) deben ser retirados de
la zona. Muchos pacientes recurren al uso de barandas acolchadas en las camas o dormir en
un saco de dormir. La melatonina es el tratamiento de primera línea en pacientes con
comportamientos frecuentes, perjudiciales o nocivos. Por un mecanismo desconocido, la
melatonina en dosis altas antes de acostarse (6 a 15 mg) aumenta atonía del sueño REM y
mejora los síntomas del trastorno. Curiosamente, la supresión de melatonina de la actividad
motora del sueño REM persiste durante semanas después de que el agente se interrumpe.
La dosis de melatonina requerida para suprimir comportamientos en pacientes con trastorno
de conducta asociado al sueño MOR varía. La mayoría de los pacientes logran una mejoría
significativa con dosis que van de 6 a 15 mg todas las noches. Tiende a ser bien tolerada en
estas dosis. Si los comportamientos persisten a pesar de la melatonina, una alternativa
eficaz es adicionar una dosis baja de clonazepam.
BIBLIOGRAFÍA
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Figura 1: Opciones para el tratamiento del Insomnio