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CLIRE
Manual de la Carrera
Profesional Técnico-Bachiller en
Optometría
II
Clínica de Refractometría
COORDINADORES
Director General
José Efrén Castillo Sarabia
Secretario Académico
Marco Antonio Norzagaray Gámez
Director de Diseño Curricular de la Formación Ocupacional
Gustavo Flores Fernández
Coordinador de las Áreas de Comercio y Administración Informática, Salud y Turismo
Ma. Cristina Martínez Mercado
Autores: Universidad Autónoma de Nuevo León UANL
Revisor técnico: Oscar Palacios Ceballos
Revisor pedagógico: Soraya Elizabeth Cruz Jiménez
Clínica de Refractometría
Modulo Específico
D.R. a 2005 CONALEP.
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, incluida la
portada, por cualquier medio sin autorización por escrito del
CONALEP. Lo contrario representa un acto de piratería
intelectual perseguido por la ley Penal.
E-CBNC
Av. Conalep N° 5, Col. Lázaro Cárdenas, C.P. 52140 Metepec, Estado de México.
Clínica e Refractometría
III
ÍNDICE
Participantes
I.
Mensaje al alumno
II.
Como utilizar este manual
III.
Propósito del módulo autocontenido transversal
IV.
Normas de competencia laboral
V.
Especificaciones de evaluación
VI.
Mapa curricular del módulo autocontenido transversal
Capítulo 1 Valoración de los Problemas de Refracción
Mapa curricular de la unidad de aprendizaje
1.1.1
Examen Optometrico
• Definición
• Características
• Objetivo
• Comunicación interpersonal
• Tipos de Interrogatorio
- Abierto
- Cerrado
1.1.2
Anamnesis
• Definición
• Características
• Importancia
• Ficha de identificación.
- Nombre.
- Edad.
- Sexo.
- Ocupación.
- Dirección.
- Teléfono.
- Fecha del último examen visual.
• Antecedentes personales.
• Antecedentes familiares.
1.2.1. Retinoscopia
• Definición.
• Principios Ópticos
• Técnica general de la retinoscopia estática.
• Efectos de la apertura del retinoscopio.
• Retinoscopia Dinámica.
1.2.2. Estudio Computarizado de la refracción
• Definición
• Principios electoópticos de los autorefractometros
• Ortotipo
Principios de funcionamiento
• Refracción subjetiva automatizada.
• Errores de refracción subjetiva.
1.2.3. Refracción Subjetiva
IV
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21
21
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35
35
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37
39
Clínica de Refractometría
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Definición.
Optotipos de agudeza visual.
Vision y agudeza visual.
Prueba del agujero estenopeico.
Esfera correcta.
Medición del astigmatismo.
Técnica de los cilindros cruzados para determinar el astigmatismo.
Precisar el eje.
Optotipos utilizados con los cilindros cruzados.
Resumen
Autoevaluación de conocimientos del capítulo 1
Clínica e Refractometría
39
39
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39
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39
39
39
39
40
43
V
Capítulo 2 Valoración del Punto Próximo
Mapa curricular de la unidad de aprendizaje
2.1.1. Medición de la Acomodación
• Definición.
• Características.
• Importancia.
• Tipos de paciente.
Escolar.
Adolescente.
Adulto Joven.
Adulto mayor.
2.1.2. Disfunción Aomodativa
• Definición.
• Objetivo.
• Técnica.
• Procedimiento
• Tipos de Paciente
Escolar.
Adolescente.
Adulto Joven.
Adulto mayor
• Interpretación.
2.2.1. Técnicas de la determinación de la visión de precisión.
• Definición.
• Características.
• Objetivo.
• Método.
De lente negativa.
Retinoscopía para la visión cercana.
De cilindros cruzados.
• Determinación de las adiciones de cerca.
• Tipos de Paciente
Escolar.
Adolescente.
Adulto Joven.
Adulto mayor.
• Interpretación.
VI
58
59
60
60
61
62
62
63
63
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72
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78
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81
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Clínica de Refractometría
2.2.2.
Método de Comprobación de Visión Cercana.
• Definición.
• Objetivo.
• Tipos de Paciente
Escolar.
Adolescente.
Adulto Joven.
Adulto mayor.
• Interpretación.
Prácticas de ejercicio y Listas de Cotejo
Resumen
Autoevaluación de conocimientos del capítulo 2
Respuestas a la autoevaluación de conocimientos
Glosario de Términos E-CBNC
Glosario de Términos Técnicos
Norma de Institución Educativa.
Bibliografía
Clínica e Refractometría
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120
VII
MENSAJE AL ALUMNO
¡CONALEP TE DA LA BIENVENIDA AL
MANUAL
CLÍNICA
DE
REFRACTOMETRÍA.
Este módulo ha sido diseñado bajo la
Modalidad Educativa Basada en Normas
de Competencia, con el fin de ofrecerte
una alternativa efectiva para el desarrollo
de habilidades que contribuyan a elevar tu
potencial productivo, a la vez que
satisfagan las demandas actuales del
sector laboral.
Esta modalidad requiere tu participación e
involucramiento activo en ejercicios y
prácticas con simuladores, vivencias y
casos reales para propiciar un aprendizaje
a través de experiencias. Durante este
proceso deberás mostrar evidencias que
permitirán evaluar tu aprendizaje y el
desarrollo de la competencia laboral
requerida.
El conocimiento y la experiencia adquirida
se verán reflejados a corto plazo en el
mejoramiento de tu desempeño de trabajo,
lo cual te permitirá llegar tan lejos como
quieras en el ámbito profesional y laboral.
VIII
Clínica de Refractometría
I.
COMO UTILIZAR ESTE MANUAL
¾
Las instrucciones generales que a
continuación se te pide que realices,
tienen la intención de conducirte a que
vincules las competencias requeridas
por el mundo de trabajo con tu
formación de profesional técnico
bachiller.
¾
Redacta cuales serían tus objetivos
personales al estudiar este módulo
integrador.
¾
¾
¾
Analiza el Propósito del módulo
integrador que se indica al principio del
manual y contesta la pregunta ¿Me
queda claro hacia dónde me dirijo y qué
es lo que voy a aprender a hacer al
estudiar el contenido del manual? si no
lo tienes claro pídele al docente que te
lo explique.
Revisa el apartado especificaciones de
evaluación, son parte de los requisitos
que debes cumplir para aprobar el
curso - módulo. En él se indican las
evidencias que debes mostrar durante
el estudio del módulo específico para
considerar que has alcanzado los
resultados de aprendizaje de cada
unidad.
Es fundamental que antes de empezar a
abordar los contenidos del manual
tengas muy claros los conceptos que a
continuación
se
mencionan:
competencia
laboral,
unidad
de
competencia
(básica,
genérica
específica), elementos de competencia,
criterio de desempeño, campo de
aplicación, evidencias de desempeño,
evidencias de conocimiento, evidencias
por producto, norma técnica de
Clínica e Refractometría
institución
educativa,
formación
ocupacional,
módulo
ocupacional,
unidad de aprendizaje, y resultado de
aprendizaje.
Si
desconoces
el
significado de los componentes de la
norma, te recomendamos que consultes
el apartado glosario de términos, que
encontrarás al final del manual.
¾
Analiza el apartado «Normas Técnicas
de competencia laboral Norma técnica
de institución educativa».
¾
Revisa el Mapa curricular del módulo
específico. Esta diseñado para mostrarte
esquemáticamente las unidades y los
resultados de aprendizaje que te
permitirán
llegar
a
desarrollar
paulatinamente
las
competencias
laborales que requiere la ocupación para
la cual te estás formando.
¾
Realiza la lectura del contenido de cada
capítulo y las actividades de aprendizaje
que se te recomiendan. Recuerda que
en la educación basada en normas de
competencia
laborales
la
responsabilidad del aprendizaje es tuya,
ya que eres el que desarrolla y orienta
sus conocimientos y habilidades hacia el
logro de algunas competencias en
particular.
¾
En el desarrollo del contenido de cada
capítulo, encontrarás ayudas visuales
como las siguientes, haz lo que ellas te
sugieren efectuar. Si no haces no
aprendes, no desarrollas habilidades, y
te será difícil realizar los ejercicios de
evidencias de conocimientos y los de
desempeño.
IX
Imágenes de Referencia
Estudio individual
Investigación documental
Consulta con el docente
Redacción de trabajo
Comparación de resultados con
otros compañeros
Trabajo en equipo
Realización del ejercicio
Observación
Investigación de campo
X
Repetición del ejercicio
Sugerencias o notas
Resumen
Consideraciones sobre
seguridad e higiene
Portafolios de evidencias
Clínica de Refractometría
II.
PROPÓSITO DEL MANUAL
Al finalizar el módulo, el alumno realizará exámenes optometricos
mediante el retinoscopio y autorrefractometro para la determinación de
los problemas refractometricos.
Clínica de Refractometría
XI
III.
ESPECIFICACIONES DE EVALUACIÓN
Durante el desarrollo de las prácticas de ejercicio también se estará evaluando el
desempeño. El docente mediante la observación directa y con auxilio de una lista de cotejo
confrontará el cumplimiento de los requisitos en la ejecución de las actividades y el tiempo
real en que se realizó. En éstas quedarán registradas las evidencias de desempeño.
Las autoevaluaciones de conocimientos correspondientes a cada capítulo además de ser un
medio para reafirmar los conocimientos sobre los contenidos tratados, son también una forma
de evaluar y recopilar evidencias de conocimiento.
1El portafolios de evidencias es una compilación de
documentos que le permiten al evaluador, valorar los
conocimientos, las habilidades y las destrezas con que
cuenta el alumno, y a éste le permite organizar la
documentación que integra los registros y productos de
sus competencias previas y otros materiales que
demuestran su dominio en una función específica
(CONALEP.
Metodología
para
el
diseño
e
instrumentación de la educación y capacitación basada
en competencias, Pág. 180).
Al término del módulo integrador deberás presentar un Portafolios de Evidencias1, el cual
estará integrado por las listas de cotejo correspondientes a las prácticas de ejercicio, las
autoevaluaciones de conocimientos que se encuentran al final de cada capítulo del manual y
muestras de los trabajos realizados durante el desarrollo del módulo específico, con esto se
facilitará la evaluación del aprendizaje para determinar que se ha obtenido la competencia
laboral.
Deberás asentar datos básicos, tales como: nombre del alumno, fecha de evaluación,
nombre y firma del evaluador y plan de evaluación.
XII
Clínica de Refractometría
IV. NORMAS DE COMPETENCIA LABORAL
Para que analices la relación que
guardan las partes o componentes
de la NTCL o NIE con el contenido
del
programa
del
módulo
autocontenido de la carrera que
cursas,
te
recomendamos
consultarla a través de las
siguientes opciones:
Clínica de Refractometría
•
Acércate con el docente para que te
permita revisar su programa de estudio
del módulo autocontenido de la carrera
que cursas, para que consultes el
apartado de la norma requerida.
•
Visita la página WEB del CONOCER en
www.conocer.org.mx en caso de que el
programa de estudio del curso - módulo
autocontenido transversal, esté diseñado
con una NTCL.
•
Consulta la página de Intranet del
CONALEP http://intranet/ en caso de que
el programa de estudio del módulo
autocontenido esta diseñado con una
NIE.
13
V. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIÓN
Durante el desarrollo de las prácticas de
ejercicio también se estará evaluando el
desempeño. El docente mediante la
observación directa y con auxilio de una lista
de cotejo confrontará el cumplimiento de los
requisitos en la ejecución de las actividades y
el tiempo real en que se realizó. En éstas
quedarán registradas las evidencias de
desempeño.
Las autoevaluaciones de conocimientos
correspondientes a cada capítulo además de
ser
un
medio
para
reafirmar
los
conocimientos sobre los contenidos tratados,
son también una forma de evaluar y recopilar
evidencias de conocimiento.
Al término del módulo deberás presentar
un Portafolios de Evidencias1, el cual estará
integrado por las listas de cotejo
correspondientes a las prácticas de ejercicio,
las autoevaluaciones de conocimientos que
se encuentran al final de cada capítulo del
manual y muestras de los trabajos
realizados durante el desarrollo del módulo,
con esto se facilitará la evaluación del
aprendizaje para determinar que se ha
obtenido la competencia laboral.
Deberás asentar datos básicos, tales
como: nombre del alumno, fecha de
evaluación, nombre y firma del evaluador
y plan de evaluación.
1El portafolios de evidencias es una compilación de
documentos que le permiten al evaluador, valorar los
conocimientos, las habilidades y las destrezas con que
cuenta el alumno, y a éste le permite organizar la
documentación que integra los registros y productos de
sus competencias previas y otros materiales que
demuestran su dominio en una función específica
(CONALEP.
Metodología
para
el
diseño
e
instrumentación de la educación y capacitación basada
en competencias, Pág. 180).
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Clínica de Refractometría
VI. Mapa curricular del curso
Clave: E8033203041113CLIRE00
Clínica de
Refractometría
Módulo
198 hrs.
Unidad de
Aprendizaje
1.
Valoración de
Problemas
de
Refractometría
172 hrs.
Resultados
de
Aprendizaje
Clínica de Refractometría
2.
Valoración del
punto próximo
26 hrs.
1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para
establecer un diagnóstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso .
32 hrs.
140 hrs.
2.1. Realizar la medición de la visión cercana de acuerdo a las diferentes
etapas de la vida.
13 hrs.
2.2. Aplicar las técnicas de la visión de precisión y su comprobación de
acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..
13 hrs.
15
Diseño de Programas de Clínica de
Refractometría.
Al finalizar la unidad el alumno determinará el defecto
visual mediante a la anamnesis y haz luminoso para
establecer un diagnóstico.
16
Clínica de Refractometría
Mapa curricular del curso- módulo ocupacional
Clave: E8033203041113CLIRE00
Clínica de
Refractometría
Módulo
198 hrs.
Unidad de
Aprendizaje
1.
Valoración de
Problemas
de
Refractometría
172 hrs.
Resultados
de
Aprendizaje
Clínica de Refractometría
2.
Valoración del
punto próximo
26 hrs.
1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para
establecer un diagnóstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso .
32 hrs.
140 hrs.
2.1. Realizar la medición de la visión cercana de acuerdo a las diferentes
etapas de la vida.
13 hrs.
2.2. Aplicar las técnicas de la visión de precisión y su comprobación de
acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..
13 hrs.
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Clínica de Refractometría
Diseño de programas de clínica de
refractometría.
SUMARIO
¾
¾
¾
¾
¾
EXAMEN OPTOMETRICO.
ANAMNESIS.
RETINOSCOPIA.
ESTUDIO
COMPUTARIZADO
DE LA REFRACCIÓN.
REFRACCIÓN SUBJETIVA.
RESULTADO DE APRENDIZAJE
1.1.
Realizar
el
interrogatorio
al
paciente mediante a la anamnesis
para establecer un diagnóstico
presuncional
1.1.1 Examen Optometrico.
A menudo el estudiante de optometría se ve
superado por el gran número de
procedimientos de examen que debe
aprender en los cursos preclínicos. Como
resultado, las pruebas tienden a ejecutarse a
la manera de un «libro de cocina», con un
perfil rápidamente disponible de los
procedimientos que deben seguirse para
cada prueba.
Finalmente, el estudiante aprende a
organizar los procedimientos de tal manera
que el misterio de la rutina del examen
empieza a desaparecer. Una manera de
comenzar a desvelarlo es considerar que
está formado por cinco partes: a) el historial
del paciente, b) los exámenes preliminares,
c) el examen de la salud ocular, d) el examen
refractivo y e) el examen de la visión
binocular.
Historial
Al considerar el historial, los principales útiles
empleados por el optometrista son sus oídos.
Solamente con el historial, el optometrista
debería ser capaz de hacer una tentativa de
Clínica de Refractometría
diagnóstico de los problemas del paciente.
Esta tentativa puede luego reconsiderarse y
retinarse de acuerdo con la información
obtenida en los exámenes preliminares y de
salud ocular, refracción ocular y visión
binocular.
El examen optométrico puede considerarse
como una investigación, en la que cada
prueba obtenida se emplea para determinar
la naturaleza y, por lo tanto, la solución de
los problemas del paciente. Esto evita que la
realización del procedimiento sea aburrida,
como podría ocurrir si el optometrista
considera los exámenes simplemente como
un proceso de recogida de datos.
Exámenes preliminares
En
los
exámenes
preliminares,
el
optometrista emplea sus ojos. El propósito
de estos exámenes es detectar cualquier
anomalía importante del sistema visual,
como, por ejemplo, elevados defectos
refractivos, anomalías de la visión binocular
o alteraciones de la motilidad ocular, o
enfermedades
oculares
o
sistémicas.
Muchos de los procedimientos incluidos en
los exámenes implican observaciones en
lugar de mediciones. Estas observaciones
indicarán al especialista qué es lo que tiene
que mirar durante los exámenes de salud
ocular, refracción ocular y visión binocular.
Examen de salud ocular
Durante casi todo el siglo xx, todos los
procedimientos relacionados con la salud
ocular normalmente formaban parte de los
exámenes preliminares. Pero, actualmente,
con la instilación de midriáticos para el
examen interno, algunas de las pruebas de
salud ocular deben aplazarse hasta terminar
con el examen de refracción ocular y visión
binocular.
19
Examen de refracción ocular
Durante este examen, el especialista realiza
mediciones. Los procedimientos practicados
para realizar estas mediciones han cambiado
poco en los últimos 30 o 40 años. Esencialmente
implican
procedimientos
de
queratometría, retinoscopia y refracción
ocular subjetiva. Sin embargo, el desarrollo
de los procedimientos de refracción binocular
ha empezado a modificar la rutina de la
refracción ocular subjetiva. El desarrollo de
autorrefractómetros, tanto objetivos como
subjetivos,
ha
introducido
cambios
importantes.
El diagnóstico provisional que se hacía a
partir del historial y que era reevaluado con
los exámenes preliminares se perfecciona
mediante el examen de refracción ocular.
Examen de visión binocular
Cualquiera de las anomalías de la visión
binocular que pueden encontrarse o sospecharse durante los exámenes preliminares
pueden investigarse más en profundidad con
el examen de visión binocular. Aunque los
procedimientos para la medición de forias,
reservas
fusiónales
y
amplitud
de
acomodación han variado poco en los
últimos
años,
han
sido
exámenes
preliminares, de salud ocular, refracción
ocular y visión binocular, el optometrista
formula un diagnóstico y decide la clase de
tratamiento
complementados
por
los
procedimientos de refracción binocular y las
pruebas de disparidad de fijación.
A partir de la información obtenida mediante
el historial y los exámenes preliminares, de
salud ocular, refracción ocular y visión
binocular, el optometrista formula un
diagnóstico y decide la clase de tratamiento.
El optometrista como especialista de
atención primaria
Se ha calculado que aproximadamente el 95
% de los pacientes que acuden a un especialista del cuidado visual lo hacen debido a
que tienen un problema optométrico, mientras que el otro 5 % lo hace a causa de un
problema médico. Por lo tanto, buena parte
de los esfuerzos del optometrista durante la
20
recopilación del historial y la realización de
los exámenes preliminares debe dirigirse a
determinar si el paciente pertenece al primer
o al segundo grupo (o tal vez a ambos).
Como se indica en el prefacio, la optometría
ha puesto cada vez más énfasis en el papel
del optometrista como especialista de
atención primaria, o como punto de acceso
al
sistema
sanitario.
Aunque
los
optometristas siempre han sido especialistas
de atención primaria, este nuevo énfasis
destaca una mayor comprensión del papel
del optometrista como especialista que
diagnostica. Como tal, el optometrista debe
ser capaz de detectar y diagnosticar no
solamente aquellas enfermedades que
afecten a los ojos en sí, sino también
aquellas enfermedades sistémicas que
pueden tener un efecto sobre el sistema
visual.
Cuando un paciente acude a la consulta de
optometría, el requisito fundamental para el
éxito consiste en identificar los problemas
principales y secundarios del paciente,
valorar sus expectativas (aunque no sean
razonables), detectar las anomalías oculares
o sistémicas y evaluar de forma precisa la
refracción.
Los objetivos del examen dependen de estos
factores
y
de
las
limitaciones
o
responsabilidades impuestas a la práctica de
la optometría por las disposiciones legales.
Los síntomas que se presentan que deben
ser analizados en base a la historia previa
sugieren de una manera general los posibles
factores causales. Si el origen es refractivo,
la dificultad visual indicará ciertas claves,
sobre todo si se tienen en cuenta la
distribución de los errores refractivos y su
variación con la edad, sexo y etnia. La
patología general y ocular suele presentarse
en forma de signos y síntomas que deben
ser detectados durante el examen o, al
menos, se asocia a resultados que obligan a
efectuar nuevos exámenes o pruebas
complementarios.
Finalmente,
el
optometrista tiene la responsabilidad de
estudiar todos los estados tratables de
comienzo insidioso que no producen
Clínica de Refractometría
síntomas hasta las fases finales de su
evolución.
La corrección se debe prescribir de modo
que se ajuste a la necesidad visual del
paciente, es decir, Es necesario dedicar un
tiempo a explicar el pronóstico, la naturaleza
y las limitaciones de la corrección y alertar al
paciente sobre los posibles problemas de
adaptación antes de que éstos ocurran. De
esta manera, se reducen los problemas no
debidos a la tolerancia. Hay que recordar
que, como mínimo, toda consulta,
representa un ejercicio de «auto-promoción»
en el cual el optometrista, si obtiene un buen
resultado, aumentará su prestigio y la
satisfacción del paciente. El optometrista
debe conocer cuál es el efecto de la
personalidad del paciente sobre la aplicación
o respuesta a los exámenes.
Los psicólogos experimentales han aplicado
sus conocimientos de los procedimientos de
exámenes al proceso del examen refractivo y
han criticado muchos aspectos de éste como
no científicos que conducen a error. Por eso,
el examen puede mejorarse si el profesional
conoce estos aspectos críticos y las recomendaciones para evitarlos.
El método psicológico es un procedimiento
científico que ofrece los mejores resultados
posibles cuando dos personas intervienen en
una medición humana, el examinador y el
examinado (paciente). Este principio también
se aplica al estudio de la refracción.
El conocimiento psicológico básico que se
precisa es que existen algunos tipos de
personalidad que tienden a comportarse de
forma similar en determinadas situaciones;
se conocen, de hecho, peculiaridades y
estados con un efecto marcado sobre el rendimiento, que alteran los resultados. El
estado psicológico se diferencia de una
peculiaridad en que el primero es una
situación dinámica de la persona, como la
agitación, que modifica su conducta normal.
La peculiaridad es un elemento integrado de
Clínica de Refractometría
la personalidad que se puede aislar y medir
de manera separada, como sucede con las
personas que responden de forma rápida o
lenta a una determinada prueba.
El patrón de peculiaridades determina el tipo
psicológico, como ocurre en los sujetos
neuróticos.
El extrovertido, cuyo tipo contrario es el
introvertido, es un tipo psicológico que se
puede reconocer antes de proceder a la
refracción. El grado de extraversión o
introversión del paciente se puede valorar
parcialmente durante la entrevista, mientras
se realiza el historial clínico. El extrovertido
está dispuesto a conversar, describe con
detalle los síntomas y responde a las
preguntas sin dudarlo. Es un sujeto rápido
con flexibilidad para las percepciones. La
falta de colaboración, cuando es discreta, se
advierte por una actitud de impaciencia.
Los extrovertidos están siempre deseando
una «oportunidad»; les gusta participar en
las pruebas que no son capaces de realizar
y no les preocupa si la respuesta no es
correcta. En cambio, los introvertidos suelen
rechazar las pruebas que no son capaces de
llevar a cabo y requieren estimulación para
su inicio y mantenimiento. Una persona
emétrope extrovertida mostrará una mayor
agudeza visual que un introvertido, aunque
sean instruidos de la misma manera, debido
al deseo de colaboración del primero.
Los
introvertidos
son
personas
cuidadosas, reflexivas y cautelosas, que
reaccionan de forma lenta y exagerada ante
las situaciones del estrés. Se trata de
personas persistentes y colaboradoras, que
deben ser estimuladas para la conversación
y que no refieren espontáneamente los
detalles.
Aunque
deseen
colaborar,
aparentan ser poco colaboradores como
consecuencia de su lentitud y la falta de
voluntad de incriminarse a sí mismos en las
respuestas que no son muy precisas. Un
rasgo psicológico del introvertido es su
perseverancia que se define como la
«tendencia a continuar la actividad» o «la
dificultad para cambiar de una actividad a
otra».
21
En términos populares, se trata de
pacientes de mente «estrecha». Esta última
definición quedará más clara con uno de los
métodos que permiten medir el grado de
perseverancia. Se ruega al paciente que
examine el dibujo conocido como copa de
Rubín (fig. 1). Inicialmente, la imagen que se
ve es la de la copa, pero luego cambia
bruscamente
apareciendo
dos
caras
enfrentadas. Después, y sin razón aparente,
se vuelve a ver de nuevo la copa. Este
fenómeno no lo aprecia la persona
perseverante que, una vez vista la copa, no
Fig.
-1. Copa de Rubin: se puede observar una vasija o
dos caras negras que se miran una a otra.
desea admitir otra percepción alternativa.
Estos pacientes, cuando se someten a una
refracción bicro-mática y comprueban tres
veces consecutivas que el círculo sobre el
fondo rojo es más negro que el que está
sobre el fondo verde, continuarán afirmando
que el rojo está claro, con independencia de
la cantidad de lentes negativas que se
coloquen delante del ojo.
El conocimiento del paciente antes de iniciar
la refracción puede ser de gran ayuda para
poder controlar al enfermo durante las
pruebas visuales.
El paciente ansioso
De todos los estados psicológicos que
influyen en el resultado de la refracción, la
ansiedad es el más importante, porque estos
sujetos no pueden adaptarse a la prueba.
Generalmente, cometen errores y no
22
siempre ven los elementos de las pruebas
perceptivas. Por eso, un paciente ansioso no
aprecia diferencias entre las dos posiciones
de un cilindro cruzado, pero cuando se relaja
comprueba que con una de ellas la visión es
más clara que con la otra.
La ansiedad probablemente se halla
presente en todo paciente sometido a
refracción. Hace muchos años, Munn (1957)
sugirió que el ser humano es capaz de
anticipar toda suerte de peligros y preocuparse por ellos; esta opinión ha sido
corroborada por Gray (1978), quien concluyó
que nadie se halla totalmente libre de
ansiedad en nuestros días. La ansiedad es
la norma en los niños; los niños precoces
están ansiosos de demostrar su capacidad.
Otra causa de ansiedad en los niños y
adultos jóvenes puede ser la necesidad de
llevar gafas como consecuencia del examen
(Terry, 1981). Otra posibilidad que hay que
tener en cuenta es la ansiedad de los
visitantes de otros países o de los
emigrantes con un fondo cultural diferente.
El optometrista debe reconocer el alto grado
de ansiedad del paciente, ya que es
probable que el enfermo acuda con síntomas
que no son de origen ocular, especialmente
con dolor de cabeza parietal u occipital.
La ansiedad provoca muchos cambios
fisiológicos que obedecen fundamentalmente
a la activación del sistema nervioso
simpático. Por eso, se observa una
dilatación de las pupilas y probablemente
una mayor miopía del ojo con una aberración
esférica positiva considerable. Los pacientes
ansiosos suelen sentirse culpables de sí
mismos o de sus respuestas y, por eso. las
elaboran en exceso, añadiendo aspectos
totalmente irrelevantes de la prueba que no
interesan al optometrista.
Es un error condenar al paciente ansioso por
su falta de colaboración. Si un paciente se
ha desarrollado en una atmósfera de
paciencia controlada, a pesar de las
dificultades, acabará colaborando. Sin
embargo, los pacientes que crecen en
ambientes
de pánico, de conducta
desinhibida actúan con una conducta
demandante, quejosa y complicada. Los
pacientes tienden a identificarse con un
ambiente pacífico y alegre, que el
optometrista debe tratar de crear.
Clínica de Refractometría
Cuando se trata de medir una capacidad
humana, es fundamental reducir la ansiedad
para poder establecer la máxima confianza
con el paciente. Si no se tranquiliza al
paciente ansioso, el resultado de la refracción no servirá para nada. Cuando se
examina a un paciente, hay que recordar que
el paciente también está examinando al
optometrista. Los experimentos psicológicos
sobre las reacciones personales a las
situaciones de prueba demuestran que los
pacientes rechazan los extremos y que
prefieren una atmósfera de eficiencia y
tranquilidad. La sala de exámenes debe
encontrarse limpia y pulcra y la mesa
recogida. Los muebles y los cuadros deben
resultar agradables y no llamativos. Todo lo
que
el
optometrista
necesite
debe
encontrarlo a mano, sin perder tiempo. La
confianza desaparece cuando hay que andar
buscando el instrumental mal colocado.
Los optometristas deben evitar una ropa
exagerada o cualquier idea de que no son
personas «normales». Aunque esta actitud
pueda
ser
interpretada
como
conservadurismo, contribuye a consolidar la
consulta. Hay que dar la bienvenida con
cordialidad al paciente, sugiriendo que uno
se alegra al verle.
Confianza del paciente
Entre el paciente y el optometrista debe
establecerse una relación de confianza que
es fundamental para el estudio de la
refracción, ya que se requiere la
colaboración entre dos personas. Ante todo
examen se comprende que el paciente
intentará ofrecer la respuesta más exacta y
honrada a las preguntas que se planteen y
que el optometrista realizará el examen
facilitando este tipo de reacción.
En principio, se puede admitir que el
optometrista no descargue su emotividad y
sea imparcial, como si se tratara de un físico
o ingeniero que midiera un objeto con una
herramienta técnica. Sin embargo, en este
caso el «objeto» es una persona El
mantenimiento
de
la
confianza
es
fundamental; el paciente debe sentir que se
requiere su colaboración. No existe ninguna
regla de oro para establecer la confianza,
pero cuando una persona se comporta fría y
Clínica de Refractometría
científicamente al aplicar la prueba, sin
convencer al paciente de que es también un
ser humano, es muy difícil conservar su
cooperación. La falta de confianza se refleja
por una falta de atención, inquietud y error
en la prueba.
La confianza plantea problemas en los niños
pequeños que no están acostumbrados a los
exámenes o que deben realizar tareas que
exigen una atención mantenida la prueba
obliga a establecer una relación psicológica
con ella.
Shafer (1954) destacó cómo la personalidad
del optometrista influye en el paciente y
transfiere
sus
expectativas,
temores,
asunciones, demandas y esperanzas a la
situación de prueba, respondiendo de
manera personal y a menudo intensamente.
La confianza puede resultar difícil de
establecer para los optometristas inexpertos
que muestran ellos mismos ansiedad, pero
hay que recordar que hasta un estudiante,
por muy ansioso que se encuentre,
probablemente es mejor profesional que
aquél con un exceso de confianza.
La confianza debe establecerse recibiendo
al paciente con amabilidad la primera vez.
Este primer encuentro ocurre ya con la
persona recepcionista y el profesional
cuando se ruega al paciente que se siente
en la consulta. La confianza se reforzará al
realizar la historia clínica de una manera
seria, pero simpática.
La confección de un buen historial clínico requiere tres condiciones: conocer la
información dada por el paciente y valorar su
significado
correctamente;
interrogar
correctamente al paciente para no perder los
datos esenciales, y finalmente controlar la
situación de forma que los sujetos
introvertidos sean persuadidos para hablar
libremente y los extrovertidos, restringidos a
los datos esenciales.
Por eso, hay que saludar amablemente al
paciente, interrogar con habilidad, anotar las
respuestas y finalmente indagar sobre los
problemas visuales concretos.
El aspecto esencial de la historia del caso es
el relato de los hechos que motivaron al
paciente a solicitar la consulta. Los
pacientes no suelen entender bien las
preguntas acerca de su trabajo,
23
por lo que es preferible interrogar sobre la
naturaleza del mismo. Si la respuesta es
ambigua, se puede clarificar solicitando al
paciente cómo utiliza los ojos durante el
trabajo. La respuesta suele indicar el área de
visión que debe examinarse con más
cuidado o puede revelar que al paciente sólo
le preocupa la lectura durante los ratos de
ocio, o algún problema relativo a una afición
o dificultades para enhebrar una aguja.
Cuando se averigua acerca de los objetos
que son más difíciles de ver con claridad, se
suelen obtener indicios de la naturaleza del
defecto óptico, mientras que cuando se
indaga sobre los objetos que se ven dobles,
el optometrista podrá valorar si se trata de
una visión borrosa (que habitualmente se
describe como doble) o de un estado de
diplopía. Un paciente con diplopía genuina
describe
los
objetos
nítidamente
contrastados con respecto al fondo.
En ocasiones, la respuesta a las preguntas
no es de gran ayuda y no se obtiene una
idea clara del problema visual del paciente.
En estos enfermos, lo mejor es no continuar
el interrogatorio, sino pasar al examen y si
se logra aclarar el problema, interrumpir la
refracción
e
indagar
entonces
los
verdaderos síntomas con un interrogatorio
dirigido.
La ansiedad de los niños se puede evitar
realizando parte de la historia al niño y no a
los padres; aunque algunos padres puedan
mostrar objeciones al respecto, habrá que
advertir que es preferible interrogar primero
al niño y que el padre o los padres deben
escuchar cuidadosamente las respuestas y
comentarlas después, si lo consideran
oportuno. De esta forma, se suele lograr la
colaboración del niño y de los padres antes
de comenzar el estudio de refracción.
Disminución de la ansiedad
Una vez que el paciente se sienta
cómodamente en el sillón, hay que indicarle
claramente que no piense que se efectuará
una prescripción errónea si su respuesta no
es acertada. La experiencia enseña que
conviene explicar previamente el examen al
paciente ya que se establece así una
confianza entre él y el examinador. Además,
conviene recordar que todos los métodos
modernos obligan a comprobar las
24
respuestas de forma cruzada. La respuesta
no debe modificarse si el paciente cree que
es equivocada, ya que el examen se repetirá
para confirmarla. Las pequeñas diferencias
de claridad no son importantes y, cuando se
observan alternativas parecidas, se deben
registrar como idénticas.
Hay que explicar también que todas las
preguntas se harán por duplicado y que
todos los exámenes se repetirán, siempre
que se considere necesario. Si el paciente
no está seguro de la respuesta, deberá
saber que puede contestar cuando se repita
la prueba. Lo más importante es que el
paciente sepa que los exámenes visuales
son muy fáciles de realizar, muy
interesantes y que para ello se debe relajar
y colaborar de manera confiada.
Fobias
La única fobia que el optometrista puede
encontrar
ocasionalmente
es
la
claustrofobia, estado que se agrava con el
uso del cabezal del refractómetro. Estos
estados alteran a los pacientes, que pueden
comenzar a sudar profusamente alejando el
aparato. Si se observa algún tipo de
incomodidad cuando el paciente se sienta
para el estudio de refracción, hay que
preguntar directamente al enfermo si le
molesta el cabezal del equipo. En este caso,
se pueden utilizar monturas de prueba sin
reposacabezas y dejar la puerta de la
consulta ligeramente abierta. La mayoría de
los pacientes con claustrofobia se sentirán
entonces cómodos, en cuyo caso se
procederá normalmente al estudio de la
refracción.
La metodología científica pretende extraer
mejor resultado posible de cualquier
examen, parí lo cual es esencial la confianza
del paciente. Ésta se crea en un ambiente
acogedor en el que el enfermo: sepa cuál es
su papel y participe sin problemas; además,
se deben administrar las instrucciones
oportunas para que el paciente sepa cómo
debe comportarse y al mismo tiempo
mantenga su motivación Todas estas
condiciones son necesarias para examinar
la refracción con criterios científicos.
Clínica de Refractometría
Ambiente acogedor
Existe una diferencia en cuanto al objetivo
del examen de la visión no corregida y de la
agudeza visual. A efectos de futuras
comparaciones en los pacientes con una
patología incipiente, es esencial disponer de
un registro exacto de esta última, mientras
que la determinación de la visión no es tan
importante, ya que el grado de borrosidad
inducido por un error refractivo varía
considerablemente de un paciente a otro
(Humphriss, 1958).
El registro de la visión no corregida se
puede utilizar como una forma de acogida
psicológica al paciente, ya que es una
prueba simple que el paciente puede
ejecutar con toda facilidad. Por eso, no hay
que presionar al paciente para que intente
pasar a la siguiente línea del optotípo una
vez que se ha detenido o cuando duda. Si
se observa duda o incapacidad para leer
una línea más pequeña, hay que pasar a
valorar el otro ojo. No hay nada mejor para
estimular la confianza que efectuar
comentarios de aliento e indicar al paciente
que su colaboración es muy importante.
La selección del optotipo retinoscópico es
también esencial. El cuadrado verde de la
prueba dicromática resulta muy adecuado,
ya que dirige la atención hacia la luz que
permite relajar la acomodación. No se
recomienda emplear letras, porque el
paciente sufre en el momento en que las ve
borrosas. Independientemente del optotipo
empleado, hay que advertir al paciente que
puede verlo borroso o doble.
Técnicas de interrogatorio
Los psicólogos clasifican el interrogatorio
como abierto o cerrado. Una pregunta
abierta no tiene una respuesta definida; un
buen ejemplo es el modo de comenzar la
historia del paciente preguntando « ¿cuál es
su problema?». Una pregunta cerrada se
utiliza, en cambio, para obtener una
información más precisa; hay que procurar
no matizar demasiado, sino presentar al
paciente todas las posibles respuestas, de
modo que él elija la más adecuada.
Clínica de Refractometría
Uno de los errores más comunes de los
optometristas consiste en administrar
órdenes incorrectas al pa cíente o en
efectuar preguntas erróneas o en términos
imprecisos. Este error es muy frecuente con
el uso de los cilindros cruzados y la prueba
bicromática. Cuando se pide al paciente que
indique con cuál de las dos posiciones de la
lente de prueba ve más clara, podría parecer
que una u otra son las únicas respuestas
posibles, pero en realidad no es así, puesto
que puede no apreciarse diferencias. Por
consiguiente, la pregunta debe dejar
entrever esta posibilidad.
Para la refracción bicromática es aún más
importante una instrucción correcta del
enfermo. Resulta fundamental atraer la
atención del paciente hacia la claridad de las
letras y no hacia la claridad o brillo de las
luces de colores.
Cuando se efectúan estas preguntas, el
optometrista debe ponerse en guardia frente
a
la
previsible
conducta
de
los
perseverantes. Estos pacientes, de mente
estrecha, suelen hundirse en el fango sin
poder salir de él. Durante los exámenes
persisten en dar la misma respuesta,
aunque se varíe el estímulo. Así, por
ejemplo, cuando se solicita que enumeren
las cuatro luces de colores que se emiten
consecutivamente con un destello, si las tres
primeras son rojas y la cuarta, rosa, el
perseverante indicará que todas son rojas.
Lo mismo sucede con la prueba roja-verde.
Resulta increíble comprobar con qué
facilidad estos sujetos de mente rígida
siguen siempre el mismo camino. Una vez
que las tres primeras respuestas a la
pregunta consisten en que el rojo es el
optotipo más claro, ya se ha establecido el
camino y el rojo siempre será, por tanto,
más claro. Los individuos de este cariz casi
nunca toman decisiones, sobre todo cuando
la elección es difícil, y una vez que se
deciden, se adhieren siempre a sus
preferencias. Por eso, hay que ofrecer
contrastes evidentes.
La técnica del intervalo acaba una vez
determinado y actúa como salvaguardia
frente a los perseverantes.
25
El principio del intervalo
Cuando se desea conocer el punto final de
la prueba dentro de unos límites
establecidos, puede resultar más fácil y
preciso para el paciente emplear el método
del intervalo. En primer lugar, debe
establecerse el tamaño del intervalo en
relación con la exactitud del método
empleado y enfocarlo simétricamente a cada
lado del punto a medir. En refracción, este
método ofrece la ventaja de que elimina la
pregunta de si una lente es mejor o peor que
otra.
Cuando el paciente muestra alguna
opacidad difusa en el cristalino que reduce
la agudeza visual hasta 6/12 y una miopía
de 1,00 D, puede indicar que una esfera de 0,50 proporciona una imagen más clara que
otra de +0,50. Si se coloca una lente de 2,00 delante del ojo, entonces señala que la
lente positiva ofrece una imagen más clara
que la negativa. De modo similar, si la
retinoscopia indica 2,00 DC x 180° y se
utilizan cilindros cruzados en esta posición,
la posición del eje se puede confirmar por la
ausencia de diferencias entre las dos
posiciones. Alternativamente, si el eje
correcto es de 178°, la respuesta puede
indicar únicamente que el paciente es un
mal observador. Si se gira el cilindro hasta
178° y 182° y el paciente indica un giro
hacia 180° en un caso y ninguno en el otro,
el optometrista sabrá que 180° no es la
posición óptima del eje.
El método de los intervalos permite realizar
la refracción ocular en pacientes con
agudeza visual reducida, determinando la
potencia de la lente con la que el paciente
responde y estableciendo el intervalo
correspondiente. Humphriss (1984a) ha
descrito un método de refracción para
pacientes
con
agudeza
disminuida
provocada por un astigmatismo irregular.
Los principios esenciales para aplicar esta
técnica de los intervalos en el ser humano
son: establecer el intervalo, de forma que la
medición correcta caiga dentro del mismo y
no fuera de él; reducir el tamaño del
intervalo hasta que el paciente no advierta
diferencias entre dos opciones. Los
exámenes se deben aplicar de forma que el
intervalo se sitúe simétricamente sobre el
26
punto de medida y la medición correcta
constituya el punto central del intervalo final.
Uno de los aspectos básicos para valorar si
se puede determinar la refracción ocular con
precisión es conocer hasta qué punto el
paciente es un buen observador. Esta
precisión depende de dos factores: la
personalidad y la agudeza visual (AV). Un
paciente con una AV de 6/60 no puede dar
una respuesta precisa cuando se examina
una línea de 6/12. Por otro lado, un paciente
no motivado, poco colaborador, al que no le
preocupa si la respuesta es o no precisa,
puede tener una AV de 6/6 y sin embargo
indicar respuestas imprecisas con un
optotipo de 6/12.
Con el método del intervalo se ajusta el
tamaño de éste al límite de observación
precisa del sujeto, de forma que el centro del
intervalo simétrico indique la medición
correcta dentro de estos límites. Forma de
establecer los límites correctos.
La refracción suele efectuarse generalmente
con una precisión de un cuarto de dioptría
(0,25 D) de esfera o de cilindro. Algunos
optometristas y oftalmólogos determinan la
refracción ocular como una precisión de un
octavo de dioptría (0,125 D], pero no es muy
probable que este grado de fineza ofrezca
alguna ventaja científica.
La fiabilidad del examen y de su repetición
no se ha comprobado en el caso de la
refracción y es bastante discutible que se
obtenga una fiabilidad estadística con un
nivel de 0,12. Se ha descrito que muchos
pacientes sufren variaciones refractivas de
0,25D de esfera y cilindro, por lo que las
0,12 adicionales medidas cuidadosamente
en lunes se pueden desplazar en la
dirección opuesta el miércoles siguiente
(Humphriss, 1958).
La investigación efectuada en Benoni
demuestra que un paciente -normal puede
observar optotipos con una exactitud de 0,12
D, es decir, se puede establecer un intervalo
de 0,25 D y precisar la medida de refracción
hasta 0,12 D.
Esta información resulta útil a la hora de
decidir la modificación que hay que realizar
en cuanto a la prescripción obtenida durante
el examen frente a la prescrita al paciente.
Clínica de Refractometría
Determinación del astigmatismo
En la mayoría de las escuelas de optometría
se enseña como procedimiento para el uso
de los cilindros la selección al azar de una
posición en la que la lente sea colocada
delante del ojo. Resulta bastante dudoso
que pueda justificarse en términos científicos
este tipo de procedimiento aleatorio. Es
preferible utilizar una rutina al aplicar los
cilindros cruzados, para lo cual se
recomienda:
Si existe un cilindro en la montura de prueba
o cabezal del refractómetro. El cilindro
cruzado se coloca con el eje negativo a
180°. Luego se gira y se solicita al paciente
que indique si ve más claro o si no existe
diferencias. A continuación, se coloca la
lente negativa con un eje de 45°, se gira y se
vuelve a repetir la pregunta. Con
independencia de las dos respuestas, la
posición del primer cilindro se extrae a partir
de ellas.
Si existe un cilindro en la montura de prueba
o en el cabezal del refractómetro. Antes de
determinar la potencia, se debe conocer el
eje. Se coloca el eje del cilindro negativo, de
modo que aumente sus dimensiones, es
decir, si se eligiera dicha posición, el cilindro
negativo giraría de modo antihorario.
Después de establecer el eje, se comprueba
la potencia, situando el eje del cilindro
negativo en la misma dirección que la del eje
de la lente cilíndrica que se encuentra en las
gafas de prueba o del cabezal del
refractómetro (posición 1) y luego se gira en
ángulo recto con respecto a la lente
cilíndrica (posición 2). La posición 1 aumenta
siempre la potencia del cilindro negativo y la
posición 2 la reduce.
Si se utiliza este procedimiento con la
técnica de los intervalos, se apreciará que
sus resultados son más rápidos y
satisfactorios que con el método aleatorio.
Cuando el paciente elige la posición de 180°
sin dudarlo y la de 45° con alguna duda, el
cilindro se debe aproximar 10° hacia 180°.
De modo similar, si el paciente indica la
posición vertical con seguridad y la posición
de 135° con ciertas dudas, la lente se debe
ajustar a un eje de 102", es decir, acercar
Clínica de Refractometría
10° más al 90° que al punto medio situado
entre 90 y 135°.
Cuando se utiliza una montura de prueba, se
puede ahorrar algún tiempo empleando el
cilindro cruzado como lente moderadora. Si
es necesario aumentar el cilindro negativo,
en lugar de cambiar el cilindro y la esfera, se
coloca el cilindro cruzado con el eje negativo
en linea con el de la prescripción y se
solicita al paciente que indique si ve mejor
con la lente o sin ella. De esta manera se
sabrá si el aumento necesario es un cilindro
de 1,00 D o más o una cantidad inferior.
Humphriss (1984b) ha descrito el proceso de
investigación que condujo al diseño de un
conjunto de lentes de prueba para reducir
los cambios de las lentes en la montura de
prueba. Cuando se necesita otro cilindro
cruzado, se debe aumentar la prescripción
en la montura de prueba +1,00/-2,00 y
repetir la prueba.
Refracciones poco satisfactorias
A veces, el estudio de la refracción no
resulta satisfactorio y la conducta del
paciente se caracteriza por una falta de
colaboración durante la recogida de la
historia. Sólo la experiencia dicta cuándo se
debe suspender este tipo de examen. Entre
otras indicaciones, cuando los resultados
subjetivos muestran una considerable
discordancia con la retinoscopia o cuando
no se observa unanimidad entre las distintas
pruebas para la misma parte de la
prescripción,
debe
abandonarse
la
refracción.
A veces, el paciente no responde y se
produce una larga pausa antes de obtener la
respuesta, así como una incertidumbre a la
hora de elegir la lente de prueba, que es
desproporcionada a la agudeza visual del
paciente. Se trata de un hallazgo anormal,
pero no necesariamente patológico. Existen
varias razones genuinas que lo explican. El
paciente puede no sentirse bien, pero no
desea cancelar la sesión. Otras veces, sufre
un traumatismo psicológico grave como la
pérdida reciente de un ser querido y trata de
mantener la cita, aunque le resulte imposible
concentrarse en la prueba.
27
Pacientes poco colaboradores
Si el paciente no es colaborador ni desea
poner nada de su parte, el optometrista debe
tratar de mejorar su rendimiento. El
autoritarismo o una conducta despectiva no
conducen a ningún resultado. En general,
una persuasión amable puede convencer
más al enfermo al igual que la indicación del
optometrista de que el paciente lo puede
hacer mejor. Cualquier instrucción que
sugiera que el paciente puede observar una
determinada
diferencia
o
leer
una
determinada letra suele estimular a éste y
mejorar su respuesta.
Motivación
La refracción de un paciente no motivado no
resulta satisfactoria al final. Si el paciente no
tiene ningún interés por el resultado, no se
podrá medir satisfactoriamente su estado
visual. Es fundamental que el enfermo se
involucre en la prueba, es decir, que
mantenga su autoestima y el respeto por el
examinador. El esfuerzo del paciente se
puede activar si éste pone interés en la
prueba.
Algunos enfermos preguntan al optometrista
por qué se aplica una determinada prueba
durante el curso del examen. No sería
aconsejable interrumpir el examen para
realizar una explicación detallada ni tampoco
contestar que no se puede explicar en ese
momento. Lo más conveniente es señalar
que la pregunta es muy interesante, lo cual
refuerza el interés del paciente, y que, si
vuelve a plantear el problema una vez
completado
el
examen,
recibirá
la
explicación oportuna.
El paciente simulador
El paciente simulador es aquél que desea
hacerlo mal. El optometrista debe tratar de
descubrirlo al recoger el historial clínico. Las
respuestas nunca son directas y el paciente
se contradice o es extraordina- riamente
ambiguo. Un niño con un dolor de cabeza
grave y recidivante puede indicar en qué
parte de la cabeza le duele y la última vez
que ocurrió el ataque. Un niño con una
visión genuinamente borrosa puede describir
algunas cosas que no es capaz de ver. El
28
paciente simulador, cuando lee la escala de
letras, describirá las más complicadas de
una línea y asegurará que no puede leer las
más fáciles de la siguiente línea.
Existen dos tipos de simuladores: los que
fingen de forma consciente y los que lo
hacen de manera inconsciente. Estos
últimos suelen padecer ambliopía histérica y
la falta de visión es un mecanismo para
evitar una situación que les resulta
intolerable. Por eso, estos enfermos pueden
mostrar una agudeza prácticamente normal
de lejos y muy reducida de cerca .para evitar
el trabajo con números que pondrían de
manifiesto su falta de honradez o su fracaso
financiero. Así, en cambio, el paciente que
no desea conducir un vehículo, mostrará una
falta de agudeza visual de lejos con una
agudeza de cerca normal. El niño simulador,
que obra de manera consciente, lo primero
que suele decir es que la pizarra está borrosa y después que le resulta difícil la
lectura de libros.
En general, estos pacientes realizan bien
todas las pruebas excepto la lectura de la
letra impresa más pequeña. El nivel elegido
por el simulador suele variar entre 6/12 y
6/24. El optometrista debe intuir que el
paciente está simulando por varios motivos:
los resultados obtenidos con la retinoscopia
no inducen a una mejoría de la agudeza
visual o el paciente muestra una inversión de
los optotipos rojo-verde de la prueba
bicromática con esferas de +0,25 y -0,25,
que es desproporcionado a la agudeza
visual medida. Cuando existe un defecto de
refracción, la mejoría de la AV con las lentes
puede ser desproporcionada a su potencia.
Entonces se coloca el paciente a 4 m y se
registra la agudeza visual; luego se procede
de la misma manera a una distancia de 2 m.
La mejoría generalmente no es paralela al
acortamiento de la distancia. Se administra
entonces una prueba de lectura y se aprecia
de nuevo que la agudeza no es proporcional
al tamaño de los tipos de letra.
Una vez que se establece claramente que el
paciente está simulando, el problema es
controlar al enfermo. Si se trata de un niño,
lo mejor es indicarle que vaya a la sala de
espera y alertar a su padre o a su madre de
la posible causa.
Clínica de Refractometría
La visita al médico de familia, junto con una
nota explicando la situación, resulta muy
adecuada en estos casos.
Si se trata de un adulto, lo mejor es enviar al
paciente al médico con una nota de lo
ocurrido. Hay que recordar que algunos
adultos
tratan
de
obtener
ciertas
compensaciones como consecuencia de la
política de seguros y que pueden proceder a
algún tipo de acción legal. Sin embargo,
siempre debe conservarse una copia de la
carta enviada al médico en la historia del
paciente con los detalles de las pruebas
registradas. En muchos casos, lo mejor es
tranquilizar al paciente de que todo está bien
y sugerirle que acuda a los 2-3 meses para
confirmar los resultados.
El PSP:
• Explicará la importancia de realizar un
buen
interrogatorio
con
ética
y
profesionalismo.
Describir los avances tecnológicos en
relación al monitoreo del cuerpo humano
para detectar la salud o enfermedad.
El alumno:
• Describirá los avances tecnológicos de
los instrumentos para los exámenes
optométricos.
Pacientes difíciles
Algunos pacientes ansiosos, que han
ingerido
previamente
una
cantidad
importante de alcohol, ofrecen respuestas
poco fiables para la refracción. Si el
resultado no es satisfactorio, no vale la pena
continuar con el examen y es preferible
revelar al paciente las evidentes dificultades
para el mismo. En este momento, el enfermo
puede confesar la verdad. Lo mejor es
terminar la sesión y proceder a un nuevo
examen en un momento posterior.
En resumen, el optometrista se relaciona con
muchos tipos de pacientes difíciles; sin
embargo, si se mantiene una actitud de
simpatía, nunca se llega a perder el control
de la situación y pueden aplicarse muchas
veces los exámenes. La simpatía debe ir
unida a la firmeza, de forma que el
optometrista controle en todo momento la
situación y actúe según su rutina frente a los
posibles problemas del enfermo.
Investigación Documental
Competencia de
calidad
Competencia
tecnológica
Explicar la importancia de la ética en ámbito
de la salud.
Clínica de Refractometría
1.1.2. Anamnesis
La mayoría de los pacientes que acuden al
optome-trista presentan uno o varios de los
siguientes síntomas:
Visión borrosa a cierta distancia.
Molestias en o alrededor de los ojos.
Dolor de cabeza.
Estos síntomas ilustran de una manera muy
precisa las tres distintas categorías de
problemas oculares en los pacientes:
síntomas visuales, síntomas relacionados
con el ojo o con sus anejos y síntomas
referidos.
Los demás trastornos referidos por los
pacientes ocurren con una menor frecuencia.
No obstante, algunos de ellos poseen un
significado diagnóstico que el examinador
debe conocer: pérdida visual transitoria y
diplopía pasajera en la esclerosis múltiple;
fotopsias asociadas al desprendimiento
incipiente de retina; visión mesópica o
escotópica reducida como signo preliminar
de la retinitis pigmentaria, y los halos
coloreados clásicos alrededor de las luces en
el glaucoma crónico de ángulo cerrado.
29
Éstos y otros muchos síntomas específicos
se deben reconocer, anotar y valorar. No
obstante,
ninguno
de
ellos
es,
patognomónico de un determinado trastorno.
En un capítulo de estas características,
breve, sólo es posible señalar la variedad tan
abundante de problemas y síntomas que
presentan los pacientes que se someten a un
examen ocular (y destacar alguno de ellos
que tiene un significado especial a la hora de
tomar decisiones clínicas en optometría.
Datos clínicos
La información que debe obtenerse y
registrarse en todos los pacientes y que, por
tanto, constituye el protocolo básico es un
tema de constante debate.
Los detalles para la identificación y registro
del paciente o sobre algunos temas clínicos
como la agudeza visual y el examen objetivo
no son discutidos; sin embargo, existen
diferencias de opinión en cuanto a la utilidad
de obtener ciertos datos de forma
sistemática, como, por ejemplo, la medición
monocular
de
la
acomodación,
la
queratometría (oftalmometría), las pruebas
de visión cromática o la retinoscopia
dinámica
El desarrollo de los programas «mínimos» de
examen optométrico como el examen de los
21 puntos o las bases de datos normalizadas
(Heath, 1981; Rus-kiewick, 1982) ha recibido
Sistema de archivo clínico de la
información
El método para archivar el examen ocular es
un asunto bastante personal. La sistemática
varía desde una gráfica impresa según el
método tradicional, la introducción de
formularios
en
sistemas
de
microcomputadores
utilizando
discos
de
almacenamiento, el acceso a través de un
30
una considerable atención. Estos programas
son muy útiles cuando se actualizan de
forma periódica y se consideran como una
aproximación aconsejable, de modo que se
incorporen también otros conceptos nuevos
sobre el objetivo del estudio optométrico y
pueda efectuarse una valoración clínica
individualizada.
Con independencia del sistema de examen
que se determine, la discusión y anotación
de los problemas del paciente, de sus
síntomas y de su historial clínico constituyen
una parte esencial del examen ocular.
Cuando no se dispone de mucho tiempo,
conviene hacer hincapié en los datos básicos
y destinar el tiempo a extraer el máximo
número de detalles sobre los problemas que
más preocupan al paciente; después, se
investigará y analizará esta información con
un método orientado hacia los problemas del
paciente.
De todos modos, la concentración del
esfuerzo en las preocupaciones inmediatas
del paciente se debe valorar, teniendo
presente toda la responsabilidad, en su
sentido más amplio, del examinador. Esta
responsabilidad obliga a buscar signos de
alarma precoces en estados asintomáticos,
pero tratables, como la diabetes o el
glaucoma de ángulo abierto y a descartar
defectos de la visión cromática de origen
congénito, sobre todo en los niños pequeños
varones.
terminal o la información obtenida por salida
con una impresora o pantalla.
En todo documento escrito conviene
diferenciar los síntomas del historial clínico,
pero esta distinción no es necesaria en los
archivos. Cuando un paciente sufre dolores
de cabeza desde hace 5 años, no se puede
registrar con eficiencia esta información de la
misma forma bajo los dos epígrafes
anteriormente mencionados.
Clínica de Refractometría
La identificación de los problemas del
paciente a través del diálogo constituye la
primera parte del examen y normalmente
precede a la aplicación de los exámenes
objetivos y subjetivos. Habitualmente es
preferible registrar previamente los detalles
formales como por ejemplo nombre y
apellidos, dirección, fecha de nacimiento,
sexo, profesión y cualquier otro tipo de
información de interés de tipo rutinario.
La entrevista cara a cara del paciente, en el
que éste expone sus problemas íntimos y
durante la cual el examinador redacta notas
concisas representa una parte esencial del
examen ocular, por varios motivos. Durante
ella,
el
examinador
establece
una
transferencia, comunicación, observación e
interpretación y, al mismo tiempo, un juicio de
presunción sobre algunos temas esenciales,
como la respuesta del paciente, su fiabilidad,
su motivación y su personalidad. Las
hipótesis para explicar los problemas del
paciente se emiten después de un
interrogatorio inteligente y escuchando las
palabras, expresiones, descripciones de los
enfermos. A su vez, estas hipótesis orientan
las técnicas que hay que efectuar en un
momento posterior. El diálogo ofrece también
una oportunidad para la satisfacción del
paciente que advierte cómo sus problemas
acerca de los ojos la visión, las gafas o
cualquier otro problema relacionado son
transmitidos al examinador.
Después de esta entrevista inicial no
concluye en absoluto la historia clínica ni
tampoco los problemas o
síntomas del
paciente. Durante cualquier parte de examen
se pueden efectuar observaciones importantísimas y, por eso, éste se debe considerar
siempre abierto.
El modo de empezar y desarrollar la
entrevista:; puede variar, aunque en la
práctica optométrica general, lo mejor es
empezar con una pregunta bastante ambigua
y abierta (p. ej., «¿existe algún motivo
especial por el que acude usted hoy a
Clínica de Refractometría
examen?»). Naturalmente, se debe respetar
cierto orden en la historia clínica y en la
exposición de los síntomas, con objeto de
obtener los datos básicos esenciales y los
datos específicos de los problemas del
paciente.
El examinador debe hacer caso a cualquier
descripción interesante o incluso alarmante,
pero procurará no dejarse llevar nunca
únicamente por las observaciones del
paciente.
Cuando un miope indica casualmente que
observa luces destelleantes fuera del
«ángulo» del ojo, el examinador debe
ponerse en alerta
31
por la posibilidad de que padezca un
desprendimiento de retina, aunque este
síntoma puede obedecer a otros trastornos
como la migraña. Entonces, hay que
interrogar
acerca
de
otros
signos
relacionados, como dolor de cabeza,
traumatismos o «moscas volantes», y
efectuar los estudios objetivos y subjetivos
más adecuados antes de establecer el juicio
definitivo.
Conviene resumir los problemas del paciente,
que se detectan durante el examen, y
registrarlos como una lista de problemas
subjetivos.
Información personal sobre el paciente
Toda historia no debe contener únicamente
los problemas del paciente, sino que también
sirve para otros propósitos. El optometrista
ocupado de las grandes ciudades casi nunca
es capaz de seleccionar a los pacientes
según su deseo, a menos que recurra a una
identificación muy evidente, como por
ejemplo, una prescripción poco habitual. Las
notas personales sobre algunos temas como
manerismos,
idiosincrasias,
intereses,
aficiones o actividades recreativas ayudan a
recordar al paciente en un momento
posterior, si ello es necesario. Estas notas
ofrecen también al examinador una
referencia inmediata de contacto para las
siguientes visitas del paciente.
distancia
a
otra
(«salto»
de
acomodación/convergencia), generalmente
desde una posición cercana hasta una
pantalla o pizarra situada en la lejanía. Esta
latencia (retraso aparente puede indicar una
miopía incipiente o un estado espástico de la
acomodación desde una posición de trabajo
muy cercana, aunque también se observa en
hipermétropes no corregidos o personas con
convergencia inadecuada.
La intensidad de los síntomas del paciente
depende de muchos factores, incluidos el
grado del defecto, el tipo de trabajo visual
que hay que realizar y también la
constitución «psicológica» del paciente. La
decisión sobre la necesidad de corregir el
defecto existente se debe efectuar de
acuerdo con las normas de buena práctica
clínica.
A veces, a un paciente, generalmente de
edad joven, expresa su preocupación por la
visión borrosa con un ojo, al tratar de mirar la
hora en la torre del reloj y comparar la
función de ambos ojos.
En términos optométricos, la visión borrosa
suele ser un síntoma bastante marginal que
habitualmente obedece a un mínimo grado
de astigmatismo regular (a veces, muy
reducido, de 0,12 D), que no precisa
corrección. La visión borrosa para objetos
normales situados en el entorno aumenta
cuando
los
meridianos
astigmáticos
principales son oblicuos.
El optometrista debe comprobar que la visión
borrosa no se debe a un fallo de las gafas,
como la falta de alineamiento de los
segmentos bifocales o los arañazos en la
cara
Síntomas visuales
La ametropía no corregida que provoca
una visión borrosa de lejos o la presbicia
avanzada que determina problemas para la
visión de cerca, son síntomas que se
detectan durante el examen. La miopía y el
astigmatismo miópico son las causas de
ametropía más habituales de los problemas
para la visión de lejos; la visión de las
matrículas de los autobuses o de los textos
de la pizarra suelen ser los principales
problemas del paciente.
Los escolares y universitarios que refieren
visión borrosa pueden también indicar
problemas para cambiar el enfoque de una
32
Clínica de Refractometría
anterior de las lentes tóricas o de menisco
que habitualmente cuentan con una
superficie convexa inferior. La visión borrosa
al cambiar de lentes de contacto a gafas y la
que acompaña la instilación de los
ciclopléjicos son fenómenos perfectamente
conocidos.
Visión borrosa en estados patológicos
Cuando desaparece la transparencia de los
medios oculares, aparecen síntomas de
visión borrosa; no obstante, en la consulta de
optometría general, las causas más
frecuentes se relacionan con la edad y
comprenden las cataratas, especialmente la
de esclerosis nuclear, y las opacidades del
vitreo. A veces, los cambios que ocurren en
un ojo no se advierten cuando la agudeza
visual del otro se mantiene aceptable. Las
opacidades periféricas del cristalino afectan
más a la visión cuando disminuye el grado
de iluminación y la pupila se dilata.
Los episodios de visión borrosa de lejos o de
cerca ocurren cuando el moco corneal o las
opacidades vitreas se desplazan o
atraviesan el campo central. Los efectos
visuales de la migraña se refieren a veces en
términos de borrosidad. El espasmo del
músculo ciliar y otras causas de miopía
adquirida (Roy, 1975 [i]), la ambliopía por
estados tóxicos, los efectos secundarios de
los medicamentos, la insuficiencia de la
acomodación, el edema central de la retina y
el glaucoma crónico de ángulo cerrado
representan
sólo
algunos
estados
patológicos que causan síntomas de visión
borrosa; otras enfermedades generales que
también los provocan son la diabetes y la
esclerosis múltiple.
Los escotomas bilaterales y relativamente
centrales, de baja intensidad, que reducen
mínimamente la agudeza visual (tal como se
observan en las fases iniciales de algunas
formas de ambiopía tóxica) son descritos por
el paciente como una confusión visual. Este
tipo de escotoma se detecta mejor
reduciendo la iluminación (Verriest, 1979) y
con otros métodos especiales de perimetría.
Clínica de Refractometría
Pérdida de la visión
Si un paciente refiere que «no ve» con uno
de los ojos puede indicar simplemente que la
visión disminuida se debe a una ametropía
no corregida o a una ambliopía crónica que
reduce la agudeza visual, y que ha sido
descubierta recientemente por el enfermo.
Muchas
personas
no
advierten
el
funcionamiento independiente de los dos
ojos hasta que reaparecen circunstancias
especiales que ponen en manifiesto dicha
disparidad. Así ocurre a menudo: cuando
una obstrucción transitoria impide la visión
binocular y el ojo «malo» comienza a
funcionar.
En ocasiones, los pacientes mantienen la
visión-«bruscamente perdida» de un ojo
como consecuencia de una ambliopía ex
anopsia crónica o una degeneración
macular. Los métodos clínicos habituales; e
aplican a la investigación y estudio de este
problema.
Pérdida brusca de la visión
Si la visión desaparece de forma brusca y
este hecho se puede comprobar durante el
examen normal es que se afecte la visión
foveal, reduciéndose considerablemente o
desapareciendo la agudeza visual. Si el
paciente no se encuentra ya en tratamiento
médico u oftalmológico, el optometrista debe
remitir al enfermo con relativa urgencia al especialista, de acuerdo con las normas
legislativas vigentes.
Los estados que provocan una pérdida
brusca de visión monocular comprenden:
neuritis óptica (aparte de las variantes
crónicas), oclusión de la arteria central de la
retina sin respetar la región ciliorretiniana y
hemorragia de la mácula o del
33
humor vítreo. La pérdida de visión del
desprendimiento de retina se puede describir
como brusca, dependiendo: del momento en
el que se afecte la función macular: Para
tomar las decisiones oportunas se utilizan la;
técnicas de la oftalmoscopia y otros métodos
objetivos: (Ball, 1982 [ii]).
En los casos de pérdida real y brusca de la
visión el optometrista debe remitir al paciente
para estudio:: médico/oftalmológico. Si el
síntoma es pasajero: (amaurosis fugaz) y
ocurrió en un momento anterior: al examen,
es fundamental realizar una buena historia y
recogida de los síntomas.
binocularmente, constituyen un foco de
grandes problemas, sobre todo para la
lectura cuando se sitúan horizontalmente a la
derecha del punto de fijación.
Las posibles causas son múltiples. Puede
tratara de un «síncope» transitorio al
incorporarse rápidamente el paciente o de
una opacidad densa y flotar del vitreo que
pasa al centro de la visión y luego se-aleja
rápidamente. Otras veces, obedece a
alteraciones campimétricas de la migraña o a
insuficiencia vascular.
Los defectos hemianópsicos verticales
como la he-mianopsia homónima izquierda
se pueden asumir como la pérdida del «ojo
izquierdo» por el paciente. Los escotomas y
sus tipos, la depresión y contracción del
campo visual son temas que se tratan en
otro lugar y en tratados especiales sobre el
estudio del campo visual.
El glaucoma crónico de ángulo cerrado, e.
edema de papila y la neuritis óptica de la
esclerosis_-múltiple son otras de las
múltiples causas. La historia y la exposición
de los síntomas a-una enorme importancia
en estos casos. Hay que recoger el mayor
número posible de detalles sobre el episodio.
Únicamente cuando se recoge un historia:
clínico riguroso y se realizan todas las
demás partes: del examen objetivo, se
puede establecer un juicio: sobre la
importancia del episodio. Cuando existe
alguna duda razonable, lo mejor es
recomendar al paciente que efectúe un
chequeo médico general.
Dificultad para la visión
Pérdida parcial de la visión dentro del
campo visual
Las
depresiones
y
contracciones
progresivas del campo visual se pueden
extender antes de su detección por el
paciente, como ocurre en el glaucoma de
ángulo abierto. Cuando un paciente refiere
que tropieza con objetos o personas, el
examinador debe sospechar una pérdida
apreciable del campo visual, aunque también
existan otras explicaciones más sencillas.
Este síntoma es diferente de la molestia
dentro o alrededor del ojo, ya que se refiere
únicamente a la visión del paciente. Por
tanto, se trata de un síntoma visual y no
ocular. La dificultad para la visión (Ball, 1982
[i]) es menos frecuente que la visión borrosa,
las molestias oculares o el dolor de cabeza,
pero sigue siendo bastante común en las
personas que llevan gafas. El paciente indica
que no se siente «cómodo» con las gafas o
que tiene que acercarse mucho para ver con
claridad. En general, la visión es clara y no
borrosa.
Este tipo de problema es frecuente en los
miopes corregidos que
Los pequeños escotomas periféricos no
suelen ser advertidos por los pacientes, ni
siquiera cuando se encuentran próximos al
área central, ya que los defectos
monoculares relativamente pequeños son
compensados binocularmente por el otro ojo.
Estos defectos relativos se advierten
subjetivamente cuando se reduce la
intensidad luminosa del entorno. Los
escotomas positivos paracentrales, incluso
los más pequeños y de modo especial
aquellos
que
son
compensados
34
Clínica de Refractometría
requieren
únicamente
una
pequeña
variación de la prescripción para lejos en
uno de los ojos. A menudo, aparece con una
pequeña cantidad de ametropía unilateral no
corregida. La visión del ojo afectado es
ligeramente borrosa en algunas condiciones,
aunque este hecho no es apreciado por el
sujeto. La buena visión del otro ojo
compensa
la
imagen
marginalmente
borrosa, por lo que la visión binocular se
mantiene normal. La sensación de
incomodidad probablemente se debe a la
suspensión central unilateral en el eje
amétrope cuando se intenta fusionar la
imagen borrosa y la imagen clara.
Algunos problemas mínimos del reflejo de
fusión binocular pueden dar origen a este
síntoma, aunque no cause ninguna molestia.
Otras veces, es consecuencia de un trabajo
de cerca en el que se agota la acomodación,
como ocurre en los pacientes que precisan
las primeras adiciones pequeñas para la
lectura presbiópica. La neurosis y la
realización de tareas visuales de alta
precisión, como la conducción prolongada
de
vehículos,
son
otras
posibles
explicaciones de este síntoma.
Se han descrito problemas parecidos al de la
dificultad visual (Arden, 1978) en estados
que producen una desaparición de la
sensibilidad de contraste, como son las
enfermedades desmielinizantes.
puede deberse a una variación poco
importante del contraste o bien indica una
falta de saturación de los colores o una
desviación de los valores espectrales de
características patológicas en un solo ojo. A
veces, se afectan ambos ojos y el proceso
es más avanzado en uno de ellos. Las
maculopatías edematosas, la neuritis
retrobulbar, las cataratas, la degeneración
macular y la retinopatía diabética son
algunos de los numerosos estados
patológicos que causan estos síntomas.
Si no se averigua la causa, se debe
proceder a efectuar un examen mediante
oftalmoscopia, medición de la agudeza
visual y estudio del campo visual, sobre
todo, en condiciones de iluminación
atenuada. Entre los exámenes de visión
cromática disponibles, la prueba de cien
tonalidades de Farnsworth-Munsell y
algunos anomaloscopios son útiles para
investigar la percepción de los colores en las
anomalías adquiridas de la visión cromática.
La visión coloreada (cromatopsia) ocurre por
la absorción o dispersión selectiva de la luz
por los medios ópticos o por los efectos de
ciertas toxinas o enfermedades sobre la
retina o la vía visual. Se trata de un síntoma
poco frecuente en la práctica optómetrica y
puede preceder a cambios posteriores de la
visión cromática que se detectan por las
pruebas convencionales.
Problemas para la visión cromática
Algunos
pacientes
refieren
espontáneamente problemas de confusión
de colores como consecuencia de defectos
congénitos, que ocurren preferentemente en
varones; el más común es el tricomatismo
deuteranómalo. Durante el interrogatorio,
estos pacientes aluden a la confusión de
objetos cotidianos (corbatas, bolas de billar,
jerseys, lanas) o confiesan problemas
vocacionales, pero raramente los describen
de forma espontánea. Toda referencia
espontánea a un problema de la visión,
hecho poco habitual, sugiere la posibilidad
de una anomalía adquirida. A veces, el
paciente refiere «ver colores diferentes con
cada ojo» o advertir diferencias de brillo
entre los dos ojos. Este tipo de observación
Clínica de Refractometría
35
Fotopsias
La aparición de destellos luminosos dentro
del campo visual se asocia, como es bien
conocido, a la migraña y al desprendimiento
incipiente de retina. Las fotopsias del
desprendimiento incipiente de retina se
suelen apreciar y describir como un haz de
chispas, destellos o arcos de colores o de
luz blanca. El aura visual de la migraña se
relaciona especialmente con las luces
destellantes en zig-zag, que se inician en un
área paracentral como una pequeña
alteración destellante a un lado del punto de
fijación, luego se extienden hacia la periferia
del campo visual y salen de ella durante un
período de tiempo aproximado de 20
minutos.
La presencia de cefalea, generalmente
unilateral, en los casos de migraña, los
antecedentes de traumatismo o miopía, la
aparición de episodios anteriores similares y
los resultados de las pruebas objetivas
posteriores
(Ball,
1982)
aportan
la
información necesaria para tomar las
decisiones
más
adecuadas.
El
desprendimiento de retina obliga a la
intervención oftalmológica urgente y debe
ser tratado como una urgencia en la consulta
de optometría.
Los destellos aislados de luz o los puntos
luminosos que se desplazan dentro del
campo visual ocurren también en otras
situaciones (Roy, 1975 [ii]), como son la
miopía, la tracción mecánica de la retina
como consecuencia de traumatismos y los
fenómenos ortostáticos que ocurren al
incorporarse rápidamente.
burbujas flotantes, que a veces se
desplazan hacia abajo y «nunca dejan de
flotar».
Los restos embrionarios no patológicos del
vitreo posterior constituyen una explicación
frecuente de este síntoma. Estos restos no
suelen ser detectados con el examen
objetivo, ya que delimitan únicamente áreas
con un índice refractivo diferente. Los restos
casiopacos del sistema hialoide se pueden
apreciar en ocasiones con la oftalmoscopia,
pero cuando se sitúan muy próximos a la
superficie posterior del cristalino no provocan
imágenes retinianas peculiares excepto en
condiciones muy especiales; en todo caso,
reducen el grado de iluminación global de la
retina.
Las opacidades vitreas se observan también
en estados degenerativos e inflamatorios
como la uveítis y el desprendimiento de
retina, entre otros. Los escoto-mas positivos,
sobre todo cuando se acercan al área de
fijación, también se pueden referir como
moscas volantes. En estos casos, se aplican
los métodos habituales de estudio del campo
visual.
Halos
La aparición de anillos de colores
alrededor de las luces, sobre todo,
nocturnas, se ha asociado tantas veces al
glaucoma crónico de ángulo cerrado que es
necesario recordar que los halos de colores
también pueden ocurrir en otros estados de
edema de la córnea u opacidad de los
medios oculares. Por consiguiente, este
síntoma
no
debe
ser
considerado
patognomónico de este tipo de glaucoma.
Casi ningún paciente optométrico menciona
los halos de colores sin ser interrogado de
forma específica.
«Moscas volantes»
No todos los pacientes emplean el término
de «moscas volantes» para describir este
síntoma, pero esta denominación es
bastante común en el vulgo, sobre todo
entre los miopes que han oído alguna vez
esta palabra en exámenes oculares previos.
Generalmente, el paciente refiere la
presencia de «manchas delante del ojo»,
cuerdas o hilos de cuentas o pequeñas
36
Clínica de Refractometría
Los halos de difracción normales se
producen por la estructura radial del
cristalino (Mellerio y Palmer, 1970), pero rara
vez son detectados. Las luces blancas que
se observan a través de las ventanas
cubiertas de vaho se rodean de halos de
colores.
Cuando un paciente refiere, después del
interrogatorio, que ve halos de colores, hay
que prestar una atención especial a ciertos
métodos de examen como la tonometría, la
oftalmoscopia, el estudio de los medios
oculares y el análisis del campo visual.
Metamorfopsía
La micropsia de los pacientes miopes
recién corregidos y la macropsia de los
présbitas cuando se realizan nuevas
adiciones de lectura son hechos bien
conocidos
de
«metamorfopsia».
Los
elementos prismáticos incorporados a las
lentes de las gafas provocan también una
distorsión visual durante un tiempo.
La metamorfopsia patológica, que es de
origen periférico y habitualmente irregular,
aparece cuando la región central de la retina
padece edema, degeneración, exudados o
inflamación. Subjetivamente, se manifiesta
como áreas de irregularidad en las escalas
lineales utilizadas para el estudio del campo
central. No es conveniente reforzar estas
distorsiones centrales insistiendo una y otra
vez al paciente en que represente su
distribución. Cuando el ojo contrario tiene
una visión normal del área superpuesta,
generalmente el paciente puede ignorar los
defectos unilaterales pequeños y lo mejor
que puede hacerse es animarle a ello.
Diplopía
Algunos pacientes refieren una «doble
visión» como consecuencia del efecto de la
borrosidad de la imagen retiniana. Esta
observación es frecuente durante el examen
subjetivo, en el que las líneas del círculo
horario o letras, que se ven borrosas, se
describen como dobles. Este efecto
desaparece al colocar lentes correctoras
adecuadas.
Por eso, lo primero que se debe hacer es
eliminar la imagen borrosa si no existe un
indicio evidente de este síntoma. A veces,
cuando se efectúa un trabajo de cerca
prolongado, se relaja la convergencia y se
produce una visión doble transitoria,
probablemente con borrosidad de la letra
impresa; se trata de un fenómeno normal.
La diplopía binocular verdadera obedece a
un gran número de estados patológicos, que
no se pueden comentar con detalle en este
capítulo,
La diplopía binocular verdadera de origen
brusco se aprecia inmediatamente por la
conducta del paciente y con las pruebas de
diplopía. La desviación ocular se pone de
manifiesto con los métodos habituales de
examen objetivo como el cover test y la
observación del «movimiento nulo» con los
amblioscopios.
La diplopía binocular de origen súbito
sugiere una lesión muscular, nerviosa o
central y obliga a remitir al paciente al
especialista con cierta urgencia. Los
problemas de diplopía transitoria se deben
vigilar cuidadosamente por su posible
Las irregularidades de los medios ópticos
también producen metamorfopsia. La
metamorfopsia de orígen central se observa
en la migraña y en los estados de
intoxicación
farmacológica
como
por
ejemplo, con alucinógenos. Los tumores
del lóbulo parietal y occipital y la epilepsia
son otras causas de este síntoma.
Clínica de Refractometría
37
asociación a procesos desmielinizantes.
Cuando los datos del examen muestren
indicios razonables de que la visión
transitoria doble es consecuencia de una
diplopía binocular verdadera, el paciente
debe ser enviado para revisión médica. La
diplopía fisiológica casi nunca se advierte, a
menos que el sujeto efectúe algún tipo de
tratamiento ortóptico o sufra una neurosis.
Diplopía monocular
El efecto prismático del líquido lagrimal o la
posición equivocada de los segmentos
bifocales precipita en algunos sujetos
normales una sensación de doble visión con
uno de los ojos. Este síntoma puede reflejar
únicamente una borrosidad visual, aunque
también se observa con cambios del
cristalino
del
tipo
de
Heterofobia
descompensada,Paresia o parálisis de los
músculos extraoculares, por ejemplo,
lesiones
vasculares,
neurológicas,
traumáticas. Desplazamiento de uno o
ambos ojos, por ejemplo, tiroto-xicosis,
neoplasias, Enfermedades neurológicas o
musculares, por ejemplo esclerosis múltiple
y Psiconeurosis.
La catarata cortical senil. Las anomalías
pupilares y la psiconeurosis producen con
menos frecuencia diplopía monocular.
Visión mesópica o escotópica disminuida
La incapacidad para ver en la oscuridad es el
síntoma de presentación clásico de la
distrofia pigmentaria primaria de la retina
(retinitis pigmentaria), aunque en la consulta
general ésta y otras distrofias retinianas son
muy raros. El relato del paciente sobre la
dificultad visual al salir al espacio abierto con
una iluminación atenuada ocurre cuando se
observa una necesidad de cambiar la
prescripción de las gafas o irregularidades en
los medios oculares. Las técnicas
convencionales confirman esta situación.
la iluminación con filamentos de tungsteno
de muchas casas. En estos casos, es
preferible utilizar una iluminación focal más
intensa. Algunas formas de glaucoma
también producen este síntoma, por lo que
conviene descartarlo.
La ausencia verdadera de función escotópica
se observa en un grupo de enfermedades
que suelen denominarse retinitis pigmentaria
y en la ceguera congénita nocturna. Se ha
documentado un vínculo hereditario en estos
procesos, a cuyo diagnóstico precoz
contribuye el estudio electrofisiológico. La
disminución de la función escotópica ocurre
en algunos pacientes con deficiencia de
vitamina A como consecuencia de una
carencia nutricional o de una absorción
defectuosa, por ejemplo, en hepatopatías.
De hecho, toda anomalía que afecte a la
retina o a la vía visual puede causar un
cambio del patrón normal de visión fotópica,
mesópica o escotópica.
Fotofobia
El «temor real a la luz» que sugiere la
palabra fotofobia es muy poco frecuente y
los pacientes que refieren este síntoma
presentan en general molestia, dolor o
intolerancia a los niveles habituales de luz.
Los procesos inflamatorios agudos del
segmento ocular anterior como la queratitis
causan una fotofobia considerable con dolor
intenso, irritación y blefarospasmo. Estos
signos y síntomas son raros en la consulta
de optometría general y, cuando aparecen,
constituyen una indicación absoluta para
remitir al enfermo al oftalmólogo una vez
iniciadas las medidas urgentes.
La intolerancia leve a los niveles habituales
de luz ocurre en los
La disminución del tamaño pupilar con la
edad ofrece problemas de lectura con la luz
artificial para los ancianos, como sucede con
38
Clínica de Refractometría
portadores de lentes de contacto, miopes,
pacientes con migraña, conjuntivitis crónica y
rinitis alérgica, entre otros. Si no se aprecia
enfermedad orgánica, debe corregirse toda
anomalía refractiva o de la visión binocular.
Muchas veces, la causa es oscura y refleja
un origen funcional.
El síntoma de la fotofobia se debe diferenciar
del estado objetivo de deslumbramiento
causado por una luz excesiva, especialmente
por fuentes luminosas muy intensas y de
pequeño tamaño, que contrastan claramente
con el fondo; en estas circunstancias,
prácticamente todos los sujetos sufren
muchas molestias.
SÍNTOMAS OCULARES
Molestias asociadas a los ojos y anejos
oculares
Las molestias que ocurren dentro o alrededor
de los ojos son muy frecuentes en la
consulta. A veces se describen como
molestias dentro o por detrás del ojo o en las
estructuras vecinas, pero en general los
síntomas son ambiguos y abiertos a distintas
interpretaciones.
El caso más simple, el paciente refiere que
los ojos le causan «dolor, picor, quemazón,
hormigueo o pesadez», aunque las
observaciones pueden ser normales o
grandilocuentes. Cuando se utiliza la palabra
«dolor», suele matizarse con algún otro
adjetivo como insoportable, sordo o agudo.
El paciente neurótico realiza una descripción
más espiritual de sus síntomas.
precoz o en el glaucoma crónico de ángulo
cerrado.
Cuando, después del examen, no se
descubre el motivo del síntoma, conviene
examinar primero y descartar después las
causas más frecuentes. Los trastornos
ópticos que precipitan molestias son la
hipermetropía no corregida y el astigmatismo
hiper-metrópico, la presbicia precoz, la
hiperforia y la esoforia relativa de cerca. A
veces, estas molestias ocurren en estados
de estrés, como les suele suceder a los
universitarios que preparan exámenes
importantes, con el uso de unidades de
visualización industriales o con tareas
visuales que obligan a una larga
concentración, como ver la televisión. (El
miope simple sin corrección sufre una
borrosidad al mirar de lejos, pero raramente
refiere molestias o dolor de cabeza.)
Cuando la única molestia consiste en unos
síntomas oculares ambiguos o dolor de
cabeza, sobre todo si se trata de personas
jóvenes y el error es mínimo, deben reunirse
motivos clínicos adecuados antes de
prescribir unas gafas correctoras. Aparte de
la responsabilidad de remitir al paciente
cuando se sospecha algún tipo de patología
ocular, es muy probable que la pequeña
corrección alivie los síntomas durante un
tiempo por su efecto placebo cuando la
causa no es óptica, pero sin duda recidivará
en un momento posterior.
La prescripción de la corrección óptica para
la ametropía y heteroforia no se diferencia de
la habitual, pero conviene efectuar un
estudio exhaustivo para descubrir los
factores complejos que intervienen.
Todas estas descripciones señalan la
personalidad y el vocabulario del paciente,
pero no se corresponden con la gravedad
diagnóstica. Así, los pacientes que, a juicio
del examinador, sufren en principio
trastornos
similares,
expresan
sus
sentimientos de forma muy diferente;
algunos aceptan dignamente las molestias
mientras que otros aparentan hallarse
totalmente incapacitados.
Las molestias se observan en una amplia
gama de anomalías como la ametropía, los
trastornos de la visión binocular y la
neurosis, pero puede también aparecer en la
neuritis retrobulbar de la esclerosis múltiple
Clínica de Refractometría
39
Cuando se prescriben gafas correctoras, hay
que indicar al paciente la necesidad de las
revisiones ulteriores para valorar el efecto a
largo plazo de la prescripción y la necesidad
de nuevos estudios. Si no se diagnostica la
causa de las molestias oculares persistentes,
se debe remitir al paciente para estudio
médico.
Secreciones y ojos «secos»
Cuando se reduce el flujo de lágrimas hacia
el saco conjuntival, el paciente puede referir
una sensación de sequedad ocular, aunque
lo más probable es que esta sensación se
describa como calor, picor o molestia
general. La secreción lagrimal se reduce con
la edad; por eso, los ancianos se encuentran
más predispuestos a sufrirla. Algunos
pacientes con rinitis alérgica en tratamiento
con antihistamínicos sufren de sequedad
ocular; la enfermedad o el síndrome de
Sjógren es un ejemplo muy conocido de
disfunción glandular con signos y síntomas
de sequedad ocular marcados.
La secreción ocular excesiva es frecuente en
los ancianos como consecuencia del efecto
de vientos fríos o del desplazamiento del
punto lagrimal. Este síntoma, cuando se
acompaña de dolor y molestias, se asocia a
abrasiones corneales, productos irritantes,
alergias, ulceración corneal y la presencia de
cuerpos extraños libres o retenidos.
Ojo rojo
La mayoría de los pacientes con ojos rojos
no acuden a la consulta de optometría, ya
que el dolor suele ser el síntoma principal.
Una excepción a esta regla general serían
los casos de hemorragia subconjuntival que
no se acompañan habitualmente de
molestias.
El diagnóstico diferencial del ojo rojo no
corresponde a la esfera del optometrista. En
estos pacientes, la responsabilidad del
optometrista consiste en valorar la urgencia
con la que el paciente debe ser atendido.
Algunos factores a considerar son: el historial
clínico del paciente, especialmente si
existieran episodios anteriores; la presencia
40
de inyección ciliar, anisocoria u otro tipo de
irregularidad de la pupila; la presencia de
exudados en la cámara anterior; la
disminución de la agudeza visual; la
fotofobia, y el dolor. El paciente debe ser
remitido para estudio médico/oftalmológico,
teniendo en cuenta la urgencia relativa de su
situación.
Otros problemas relacionados con los
ojos y sus anejos
El parpadeo excesivo o forzado se produce
en casos de irritación conjuntival y corneal o
como hábito infantil, pero hay que descartar
además una ametropía, heterotropía o
heteroforia clínicamente significativa.
La mioquimia o fasciculación del músculo
palpebral, que suele limitarse al párpado
inferior de un solo ojo, representa una
irritación común. A veces se aprecia un error
refractivo asociado, pero habitualmente este
estado indica fatiga o marca los hábitos de
vida del paciente: exceso de trabajo y otras
situaciones de estrés.
Es menos frecuente que los pacientes
indiquen la necesidad de cerrar un ojo para
una determinada tarea visual, como la
lectura.
Este
problema
puede
ser
consecuencia
de
una
heteroforia
clínicamente significativa y especialmente de
una hiperforia de cerca, error refractivo
unilateral o anomalía monocular de la
acomodación.
El «fenómeno del pestañeo diplópico» se
comprueba en algunos casos de paresia de
los músculos extraoculares. El ojo afectado
se halla parcialmente cerrado, como signo de
evitación de la diplopía en la dirección
principal de actuación del músculo afectado.
Clínica de Refractometría
SÍNTOMAS REFERIDOS
Cefalea
Las causas de la cefalea son muy numerosas
y este síntoma es referido con frecuencia a
todos los profesionales ocupados en el
examen ocular y en las consultas de
medicina general. La cefalea puede ser la
respuesta a una situación de tensión, pero
también el aviso de una crisis cerebral grave.
La cefalea plantea grandes problemas al
optometrista y no existe mayor satisfacción
para éste y para el paciente que tomar
medidas que alivien de forma duradera el
síntoma.
La frecuencia con la que la cefalea se debe a
una ametropía o problemas similares es un
hecho debatible; probablemente, esta
incidencia es bastante menor de lo que se
propone, pero no existen muchos datos
estadísticos al respecto. No hay ningún tipo
de dolor de cabeza específico de los
trastornos oculares. De hecho, toda
descripción del «dolor de cabeza de origen
ocular» se debe valorar con mucha cautela.
Se ha propuesto esta denominación para
toda cefalea que se origina por una anomalía
refractiva, de la visión binocular, de la
acomodación o de la convergencia, pero el
sujeto no neurótico describe esta situación
como un dolor sordo y constante alrededor
de las cejas, sienes «por detrás» del ojo o
incluso en la región occipital. Quizás, se
advierta cierta relación o latencia con
respecto a tareas visuales que realiza el
sujeto. El deslumbramiento reticular que
producen las líneas sucesivas de texto puede
causar molestias y dolor de cabeza durante
la lectura (Wilkins y Nim-mo-Smith, 1984).
Sin embargo, algunos síntomas similares son
producidos por tensión o neurosis. Nunca se
debe atribuir demasiada importancia a la
descripción del paciente para adivinar el
origen de la cefalea. Las decisiones se deben
reservar hasta el momento de recoger todos
los datos de la exploración.
Clínica de Refractometría
Conclusiones
De acuerdo con los datos integrados del
examen se debe establecer un juicio sobre si
los hallazgos observados representan un
trastorno óptico o de la visión binocular,
susceptible de corrección.
Los tratados generales o cualquier tipo de
publicación aportan una ayuda muy limitada
para tomar este tipo de decisiones.
Las decisiones se basan en un interrogatorio
inteligente del paciente, en el proceso de
escuchar y observar al paciente mientras
describe sus experiencias, en la observación
y análisis crítico durante la aplicación de las
técnicas de examen y en el aprendizaje
adquirido al compartir la experiencia con
otros colegas. Si se observa un error óptico
significativo y no existen indicios que
sugieran otra causa, está plenamente
justificada la corrección de dicho error
cuando existe dolor de cabeza, pero el único
modo de saber que ésta es la causa más
probable es cuando se produce un alivio
duradero.
Si los síntomas o signos sugieren que el
origen del problema queda fuera de la
competencia del optometrista, debe remitirse
al paciente a un médico., en situaciones de
urgencia se puede enviar al enfermo al
servicio de urgencias hospitalario.
41
El optometrista que trabaja por su cuenta se
halla a veces en desventaja al no poder
intercambiar información con los colegas en
algunos temas como la toma de decisiones
ante ciertos síntomas como el dolor de
cabeza o las molestias oculares vagas. Los
bancos de datos y la comunicación a través
de
los
ordenadores
probablemente
revolucionará este aislamiento.
Investigación Documental
Competencia de
información
Competencia para la
vida
Investigar las
interrogatorio
diferentes
pruebas
del
El PSP:
• Explicará la evolución y formatos de la
anamesis.
Fomentar el cuidado y el auto cuidado del ser
humano
El alumno:
• Fomentará
optometrista
visuales.
la
visita
periódica
al
para evitar progresiones
RESULTADO DE APRENDIZAJE
1.2. Valorar el defecto visual mediante un
haz luminoso.
proyecta un haz luminoso en forma de un
cono, cilindro o franja sobre el ojo utilizando
un espejo con una apertura central, a través
de la cual el examinador puede observar la
pupila del ojo examinado. La luz que
penetra en el ojo provoca un pequeño
trayecto luminoso en la retina que actúa
como
fuente
secundaria
de
luz.
Precisamente, esta luz derivada de este
manantial secundario de la retina es la que
aprovecha el examinador para valorar el
estado de refracción del ojo examinado. Los
haces luminosos que emergen de la pupila
pueden convergen o divergen dependiendo
del estado de ametropía ocular.
Naturalmente, hay que conocer la capa de
la retina desde la que se refleja realmente la
luz para diferenciar, en caso necesario,
entre la refracción retinoscópica y subjetiva
(Freeman y Hodd, 1954; Emsley, 1955).
Actualmente, se piensa por los estudios
experimentales que la superficie reflectante
se sitúa en el límite entre el vitreo y la
retina, por lo que los resultados obtenidos
con la retinoscopia probablemente son algo
más «hipermétropes» que los de las
pruebas subjetivas (Glickstein y Millodot,
1970; Millodot y O'Leary, 1978).
Principios ópticos de la retinoscopia
La retinoscopia se basa en el estudio del
movimiento del «reflejo de la retina» por el
examinador, es decir, la iluminación de la
pupila del ojo examinado como consecuencia
del manantial luminoso secundario que
emana de la retina.-El objetivo del
examinador consiste en neutralizar el
movimiento observado hasta llegar a un
punto de inversión que aparece únicamente
cuando el punto remoto del ojo examinado
se corresponde con el punto nodal del
examinador.
1.2.1 Rtinoscopia.
La retinoscopia es una técnica objetiva para
la investigación, diagnóstico y valoración de
los defectos de refracción oculares. En
principio, aunque se conocen dos métodos
de retinoscopia, el primero estático, en el
que se suprime la acomodación. y el
segundo de tipo dinámico, el que se permite
la acomodación los principios ópticos
básicos son idénticos. En esencia, se
42
Clínica de Refractometría
El movimiento del reflejo se produce
inclinando el espejo con el que se proyecta la
luz al ojo examinado; de esta manera
aparece también un movimiento de la fuente
luminosa secundaria de la retina. La
dirección del movimiento del reflejo
dependerá del estado refractivo del ojo, de la
distancia a la que se sitúe el examinador y de
la vergencia de la luz que salga del espejo.
La neutralización del movimiento se consigue
alterando la distancia de exploración o la
vergencia de la luz reflejada por el espejo o
bien
utilizando
lentes
de
prueba
suplementarias
colocadas
entre
el
examinador y el ojo examinado a lo largo del
eje visual. En general, la técnica más
aceptada es aquélla en la que se suele
utilizar un retinoscopio con un haz
ligeramente divergente y se colocan lentes
suplementarias a lo largo del eje visual, en la
proximidad del ojo examinado! La figura 2
muestra la óptica de neutralización o el punto
de inversión, en el que el punto remoto del
ojo examinado se corresponde con el punto
nodal del examinador.
En la figura 2 se observa que la luz emitida
desde el punto O produce una imagen (i) en
el plano N0 y cómo el examinador observa el
reflejo. El haz luminoso del punto O' forma
una imagen (i') en el plano N0 y cuando se
intenta construir la imagen en el sistema
adióptrico del examinador aparece una línea
vertical en el plano N0, es decir, no se forma
ninguna imagen. El examinador interpreta
visual-mente este hecho como la pérdida de
iluminación de la pupila del ojo examinado y
la ausencia de movimiento aparente del
reflejo. Éste es, pues, el punto de «inversión
Clínica de Refractometría
Fig. 2. Óptica del punto de neutralización cuando tiene lugar
el punto de inversión en la retinoscopia.
El reflejo en la hipermetropía
El punto de inversión o punto neutro es un
punto especial, puesto que, en todas las
demás situaciones, el reflejo se moverá con
los movimientos del foco luminoso primario.
La dirección y la velocidad del movimiento
observado del reflejo dependen, respectivamente, del tipo y del grado de ametropía. Las
figuras 3 y 4 muestran la óptica en el caso de
una hipermetropía reducida y considerable.
En la hipermetropía'el punto remoto del ojo
examinado se sitúa más allá de la retina. Por
eso, cuando el foco luminoso secundario de
la retina se desplaza de O a O', como
consecuencia de la inclinación del foco
primario, la imagen O' formada por el sistema
dióptrico del ojo examinado se situará en. El
foco luminoso secundario se mueve, en
consecuencia, hacia arriba en la figura 3. En
ese momento, la imagen i¨actúa como foco
luminoso para el sistema dióptrico del
examinador, dando lugar a la imagen en la
retina de éste. Este movimiento de la imagen
en la retina, del examinador desde I a I' se
interpreta visualmente como un movimiento
hacia arriba del
43
reflejo en la pupila del ojo examinado. Por
tanto, el movimiento apreciado por el
examinador sigue la misma dirección del
movimiento del foco secundario y se
denomina movimiento directo.
El movimiento del reflejo en la hipermetropía
leve se muestra en la figura 3, mientras que
el movimiento en sujetos hipermétropes con
mayor error refractivo se ilustra en la figura 3.
En ambos casos, el movimiento sigue la
misma dirección y es, por tanto, de tipo
directo. Las diferencias se refieren a la
velocidad del movimiento observado, que se
comprueba comparando el ángulo formado
en la intersección del eje visual por la línea
que une el punto i' con el punto I' en las
figuras 2 y 4. El ángulo «a» de la figura 4 es
más pequeño que el ángulo «b» de la figura
4, por lo que la velocidad de movimiento del
reflejo es menor para el ángulo «a», es decir,
la velocidad del reflejo se reduce a medida
que aumenta el error refractivo.
Fig. 3.
es intensa, el punto remoto del ojo se situará
enfrente del punto nodal del ojo examinador.
Existe una serie de circunstancias especiales
en las que el punto remoto del ojo coincide
con el punto nodal del examinador; en tal
caso, el reflejo aparenta hallarse en el punto
de inversión sin usar una lente a la distancia
de trabajo y ocurre cuando el error refractivo
del ojo examinado es equivalente al valor
dióptrico de la distancia de trabajo. Esta
situación es la misma que se muestra en la
figura 2
Óptica de hipermetropía durante la retinoscopia de
defectos refractivos bajos.
Los errores refractivos de la miopía no son
tan fáciles de detectar como en la
hipermetropía. La dirección del reflejo en la
miopía depende del grado de error refractivo
y de la distancia de trabajo. El punto remoto
del ojo miope se sitúa por delante del ojo, por
lo que desde el punto de vista óptico, pueden
ocurrir las tres situaciones siguientes:
Si la miopía no es intensa, el punto remoto
del ojo examinado se situará más allá del
punto nodal del ojo explorador, Si la miopía
44
Clínica de Refractometría
Fig. 4. Óptica de hipermetropía durante la retinoscopia de
defectos refractivos elevados
En el primer caso, el punto remoto del ojo
examinado es posterior al punto nodal del
examinador, por lo que el movimiento hacia
arriba del foco primario de luz hace que la
imagen de la retina se mueva de O a CK; la
imagen de O' formada por el ojo examinado
se sitúa en i'; este punto i' representa el foco
luminoso
del
sistema
dióptrico
del
examinador y causa una imagen I' en su
retina. Este movimiento de la imagen en la
retina del examinador se interpreta
nuevamente como un movimiento directo.
En estos casos, el ángulo «c» obtenido al
trazar una línea que una los puntos i' e I' e
intersecte con el eje visual (extrapolándolo
hasta el eje) es mayor que los ángulos «a» o
«b» observados en el caso de la
hipermetropía. Ello quiere decir que el
movimiento del reflejo observado es más
rápido que en la hipermetropía.
En el segundo caso, el punto remoto del ojo
examinado se sitúa entre éste y el
examinador. El movimiento hacia arriba del
foco primario determina un movimiento del
tracto luminoso en la retina del ojo
examinado de O a O'; la imagen de O'
formado por el sistema dióptrico del ojo
examinado se sitúa en i' que actúa como
Clínica de Refractometría
fuente del sistema dióptrico del examinador,
que forma su imagen retiniana en el punto
Fig. 5. Óptica de la miopía durante la retinoscopia de
defectos refractivos bajos.
I'. El movimiento de la imagen en la retina del
examinador
se
interpreta
como
un
movimiento descendente del reflejo de la
pupila del ojo examinado. Este movimiento
es opuesto a la dirección del foco primario y
secundario de luz y se denomina, por tanto,
movimiento inverso. Si se aplica la lente para
corregir la distancia de trabajo antes
45
de proceder a la retinoscopia, todos los
reflejos miópicos tendrán movimiento inverso.
El reflejo en el astigmatismo
En los apartados previos se ha expuesto la
óptica de la retinoscopia para los errores
refractivos esféricos; a continuación, se
comentarán los errores refractivos no
esféricos. El ojo astigmático refracta los
rayos luminosos de una manera diferente; el
grado de refracción depende del meridiano
por el que penetran y del grado de
astigmatismo. Las imágenes «más nítidas»
proceden de dos meridianos, que son los de
máxima y mínima potencia refractiva; la
imagen quedará desenfocada en todos los
demás meridianos.
Esta imagen no enfocada de la retina actúa,
como en el caso de los errores esféricos,
como fuente secundaria de luz para el
examinador. En este caso, no existe un solo
plano del punto remoto, sino dos planos con
el foco «más brillante» y «nítido»; en
general, los dos planos de los puntos
remotos se sitúan en ángulo recto. Por eso,
el examinador debe neutralizar los dos
planos por separado utilizando esferas o,
probablemente,
una
corrección
esferocilíndrica.
Si se admite que los planos de los puntos
remotos se sitúan a 90° y 180°, al mover el
foco primario horizontalmente y, luego,
verticalmente, se advertirá si el movimiento
es idéntico en ambas direcciones. Si se
aprecia un movimiento directo en ambos
meridianos, uno de los movimientos ha de
ser más rápido que el otro (el
correspondiente al meridiano de menor
potencia refractiva). Si se utilizan cilindros
negativos para la corrección esfero cilíndrica
(más adelante, se indicará el cilindro más
adecuado a elegir), habrá que corregir en
primer lugar el meridiano más positivo con
esferas positivas. Ello induce un movimiento
inverso del meridiano opuesto, que se
46
puede corregir entonces con cilindros
negativos. Cuando se alcance el punto
neutro del primer meridiano, se apreciará
una situación similar a la de la figura 2. Si el
foco primario de luz se mueve en un ángulo
de 90° con respecto al meridiano, se
detectara entonces un movimiento inverso y
aparecerá un reflejo en alguno de los
puntos situados entre los dos meridianos,
que se moverá oblicuamente a la dirección
del foco luminoso primario.
El movimiento inverso del segundo
meridiano se puede neutralizar, colocando
cilindros negativos enfrente del ojo
examinado, situando el eje del cilindro en el
plano de meridiano neutralizado. Una vez
neutralizados ambos meridianos, el reflejo
desaparecerá en todas las direcciones del
movimiento del foco luminoso primario sin
que se observe ningún movimiento aparente
como se muestra en la óptica de la figura 2.
Esta descripción es válida para el
astigmatismo cor-meridianos a 90 y 180°;
no obstante, esta teoría se puede aplicar a
todos
los
meridianos,
efectuando
simplemente una valoración inicial para
determine: su eje.
El método más exacto de determinación de.
eje depende, hasta cierto punto, del
instrumento utilizado.
Clínica de Refractometría
Como norma, el astigmatismo distorsiona e.
reflejo, de tal modo que un punto redondo
(cuando: se utiliza el retinoscopio de punto)
aparece como dos puntos ovalados que
corresponden a los meridianos de mayor y
menor potencia refractiva. Los ejes
principales de los óvalos indican los ejes de
astigmatismo. Como ayuda adicional,
cuando el foco primario de luz se mueve en
una dirección que no es la ce alguno de los
dos ejes principales, el movimiento del
reflejo aparecerá oblicuo al movimiento del
foco luminoso.
Indudablemente, resulta mucho más difícil
de calorar el astigmatismo que los errores
esféricos cuando se inicia por primera vez
esta técnica. Sin embargo, con la
experiencia, el examinador aprende a
determinar con exactitud el punto de
inversión de las correcciones cilíndricas
hasta 0,25 D y 2,5°, hallándose entonces en
condiciones excelentes pava usar la técnica
de forma rutinaria.
TÉCNICA GENERAL DE LA
RETINOSCOPIA ESTÁTICA
La retinoscopia suele efectuarse a una
distancia que permite ver claramente el
reflejo y acceder a las lentes suplementarias
para modificar su potencia; esta distancia
debe también impedir los errores debidos a
los cambios de la distancia de trabajo. En
general, estas condiciones obligan a
trabajar a la distancia aproximada del brazo
o de 66 cm. De todos modos, esta distancia
es puramente convencional y no hay
ninguna razón para ajustaría en un
determinado caso, siempre que se
conozcan las implicaciones de tales
cambios. La distancia de trabajo afecta a la
corrección final hallada, y debe ser tenida
en cuenta para su cálculo. Cuando se
trabaja a una distancia de 66 cm, la
tolerancia es de 1,50 D, es decir, el valor
inverso de la distancia de trabajo en
dioptrías.
Clínica de Refractometría
Normalmente, para examinar el ojo derecho
del paciente el examinador debe utilizar su
mano y ojo derechos y para estudiar el ojo
izquierdo, la mano y el ojo izquierdos. Ello
se debe a dos razones fundamentales: el
examinador debe trabajar en el eje visual
del ojo examinado sin bloquear la imagen
del objetivo de fijación y, en segundo lugar,
no conviene que el examinador y el
paciente respiren uno frente a otro. Aunque
ya se han indicado, debe insistirse en la
necesidad de trabajar a lo largo del eje
visual del ojo examinado en el plano
horizontal y vertical, para reducir las
aberraciones y medir de forma exacta la
refracción.
Cuando se mueve el retinoscopio como foco
luminoso primario, debe bastar en principio
con unos barridos cortos a través de la
pupila para conocer la dirección y la
velocidad del movimiento. El barrido
continuo y rápido del foco luminoso sobre la
pupila provoca molestias al paciente e
induce cambios acomodativos del ojo
examinado que dificultan la visión del
movimiento aparente en la pupila.
Antes de iniciar la retinoscopia, conviene
ajustar con precisión el foróptero o las gafas
de prueba. Si no se centra correctamente el
equipo, tanto en el plano horizontal como en
el vertical, y no se ajusta perfectamente a
los rasgos faciales del paciente, se
inducirán aberraciones durante los intentos
del examinador por trabajar a lo largo del
eje visual.
47
.
Cuando se utilicen lentes suplementarias,
resulta ventajoso hipercorregir con lentes
positivas o hipo-corregir con lentes negativas
el ojo que se examina. En otras palabras,
para la corrección de la hipermetropía se
debe colocar la siguiente lente de prueba
en)s montura (cuando se ajuste a la esfera
positiva) antes de retirar la original y, a la
inversa en los miopes, habrá que retirar la
lente de prueba antes de colocar la
siguiente. De esta manera, se reduce el
estímulo acomodativo y se previene el
espasmo del músculo ciliar.
A menudo se afirma que no deben utilizarse
cilindros positivos para la corrección
esferocilíndrica durante la retinoscopia. De
hecho, cuando se utiliza el retinoscopio de
franja, los cilindros positivos ofrecen una
imagen más clara y fácil de neutralizar. Sin
embargo, si se tienen que utilizar cilindros
positivos, entonces inevitablemente la
corrección esférica quedará hipocorregida
con positivos o hipercorregida con negativos,
dando lugar en ambos casos a la
estimulación de la acomodación.
Cuando se activa la acomodación, se puede
alcanzar una corrección final aparente en un
momento en que el ojo se acomoda a un
punto neutro erróneo. Para evitar este
problema, hay que valorar continuamente el
movimiento en el meridiano ya corregido, es
decir, en el meridiano esférico, ya que
cualquier cambio de la acomodación
provocará una pérdida del punto neutro de
dicho meridiano.
Una vez alcanzado el punto neutro, para
comprobar el resultado basta con mover
discretamente el foco hacia adelante y hacia
atrás y observar el desplazamiento del
reflejo.
Al
efectuar
un
movimiento
anterógrado, la distancia de trabajo se
reduce y, por consiguiente, si el punto neutro
es exacto, aparecerá un movimiento directo
en todas las direcciones; en cambio, al
mover hacia atrás el foco, la distancia
efectiva de trabajo aumenta y debe aparecer
un movimiento inverso en todas las
direcciones.
48
La refracción final con el retinoscopio se
calcula teniendo en cuenta la distancia de
trabajo
empleada
para
obtener
la
neutralización. Esta técnica casi siempre se
puede realizar a una distancia de 66 cm, con
una tolerancia de -1,50 D, que debe ser
añadida al resultado obtenido en el
foróptero.
PROBLEMAS DE LA RETINOSCOPIA
Movimiento en tijeras
Esta situación ocurre cuando, en lugar de un
solo reflejo, se observan dos franjas
luminosas en la pupila del sujeto examinado.
A medida que se mueve el retinoscopio, las
dos franjas se desplazan aparentemente en
dirección contraria con un efecto de apertura
y cierre similar al de las tijeras, de donde
deriva su nombre. Se ha propuesto que este
efecto es causado por la falta de
alineamiento de los elementos ópticos del
ojo examinado, del retinoscopio o del ojo
examinador (Bennett, 1951). De todos
modos, resulta muy difícil controlar este
«reflejo
escindido»
que
continúa
manifestándose después de un alineamiento
meticuloso. Con independencia de lo que
ocurra, lo más importante es concentrarse en
el área más céntrica del reflejo de
neutralización. A veces, resulta útil aumentar
la potencia positiva enfrente del ojo
examinado hasta que se obtenga un
movimiento inverso en todas las direcciones,
como es habitual. Luego, se reduce la
potencia esférica hasta que aparezca el
primer movimiento en tijeras y se calcula
dicho valor. El examinador mueve entonces
el foco hacia delante hasta que se vea
claramente el reflejo central y luego hacia
atrás hasta la distancia de trabajo original,
observando el movimiento del reflejo central.
Mientras se trabaja a la distancia
Clínica de Refractometría
más corta, deben anotarse las distintas
velocidades del movimiento, tratando de
determinar los ejes principales y, cuando se
retroceda hasta la distancia de trabajo
original, se colocará un cilindro negativo a lo
largo del eje «probable» y se analizará el
reflejo. Hay que recordar que la aparición del
reflejo en «tijeras» sugiere que el punto
neutro es el próximo.
Alteraciones y opacidades de los medios
oculares
El efecto de los medios oculares se puede
dividir, de forma general, en dos categorías
principales: las alteraciones simples del
índice de refracción y la opacificación de los
medios. Los cambios localizados de la
refracción de los medios oculares provocan
fluctuaciones y variaciones marcadas del
reflejo retinoscópico. La dirección, velocidad
y brillo del reflejo pueden alterarse y, en
muchos casos, sólo se puede obtener una
«aproximación» satisfactoria de la verdadera
refracción.
Cuando los medios oculares se hallan
opacos, se reduce el brillo del reflejo y
aparecen diversos patrones no homogéneos
que se corresponden con las zonas de
opacificación. En los casos más extremos, la
opacidad es tan grande que no se observa
ningún reflejo dentro de la pupila. Sin
embargo, las opacidades casi siempre se
superan satisfactoriamente, valiéndose de
diversas técnicas.
Opacidad central densa
Generalmente, en estos casos se trabaja
fuera del eje y se puede obtener una medida
satisfactoria, aunque imprecisa, de la
refracción.
Opacidad general
hay que aproximarse hasta 10 cm para
obtener un reflejo valorable y, aunque ello
reduce la exactitud debido al error de la
distancia de trabajo, se puede obtener un
resultado retinoscópico.
Opacidad irregular
En este caso, hay que detectar dónde se
halla la opacidad y seleccionar un área
determinada a neutralizar. El área escogida
debe situarse lo más próximo posible al eje
visual; nuevamente, vale la pena reducir la
distancia de trabajo. Conviene ignorar todos
los reflejos que no sean el reflejo
neutralizado.
Opacidad total
En estos casos, en los que el reflejo aparece
blanco o negro, muy poco se puede hacer.
Cuando resulta indispensable obtener un
resultado, entonces se puede aplicar un
midriático para intentar aumentar el diámetro
de la pupila y observar el reflejo a través de
un área periférica situada fuera de la
opacidad.
Diferencias de tamaño pupilar
No es habitual que el paciente tenga la
pupila tan pequeña que no pueda efectuarse
la retinoscopia. Sin embargo, a veces los
pacientes siguen tratamiento con fármacos
que causan miosis y dificultan la
retinoscopia. Cuando el paciente tiene una
pupila de pequeño tamaño, de forma natural,
se puede mejorar el reflejo reduciendo a la
penumbra todas las luces de la habitación y
disminuyendo la intensidad del reti-noscopio.
A veces, basta con que el paciente
permanezca sentado en un cuarto oscuro
antes del examen. Como último recurso,
también puede aplicarse un midriático suave.
La opacidad general reduce el brillo del
reflejo. Si se reduce la distancia de trabajo,
se logra aumentar el brillo en muchos casos
y se puede valorar la refracción. A veces,
Clínica de Refractometría
49
La situación contraria, es decir, cuando la
pupila es de gran tamaño, ya sea por el
empleo de ciclopléji-cos o de forma natural,
no ocurre prácticamente ningún problema.
Las pupilas grandes producen aberraciones
considerables del reflejo periférico en la
pupila. Cuando el examinador no pueda
aislarse o concentrarse en la porción brillante
central del reflejo, se puede colocar un disco
con una pequeña apertura de 3 mm de
diámetro en la celda posterior de una lente
de prueba, perfectamente centrada, y
realizar la retinoscopia de la forma habitual.
Niños pequeños
El aspecto más difícil de la retinoscopia en el
niño pequeño es el control de la fijación y de
la
acomodación.
Por
eso,
muchos
examinadores aplican ciclopléjicos de forma
sistemática para medir la refracción en los
niños pequeños. Aunque es una medida
perfectamente comprensible, no existe
ninguna razón por la que no debe intentarse
el estudio inicial de la refracción sin
cicloplejía. Cuando se ruega a alguno de los
padres o a la recepcionista que actúe como
objetivo de fijación y se emplea una barra de
lentes escalonada en incrementos de 0,50 D,
se puede obtener una medición aproximada.
Esta prueba se realiza en muy poco tiempo,
no requiere ninguna montura de prueba y los
cilindros se estiman a partir de las
observaciones efectuadas con la barra de
lentes. Se han propuesto otros métodos
como una variante de la retinoscopia
dinámica para los niños pequeños que no
colaboren adecuadamente Mohindra, 1977.
Efectos de la apertura del retinoscopio
El tamaño de la apertura visual del
retinoscopio influye, hasta cierto punto, en la
precisión de la medida del punto neutro
(Saishin y cois., 1979). Cuanto mayor es
este orificio, menos precisa es la medición
del error de refracción.
50
Este efecto se debe a la óptica del sistema
en el punto neutro. Si el punto remoto del
sujeto examinado coincide con la abertura
del retinoscopio en el momento en el que el
examinador barre la pupila del sujeto con el
foco luminoso, los pequeños movimientos
del retinoscopio
provocarán que el haz de rayos caiga fuera
de la apertura visual, desapareciendo la
imagen. Si se aumenta el tamaño de la
apertura del retinoscopio, se puede efectuar
un barrido más amplio antes de que
desaparezca la imagen. Por tanto, existe un
tamaño óptimo de esta apertura. Otro
problema asociado a la reducción de tamaño
de la apertura del retinoscopio es la pérdida
consiguiente del brillo del reflejo cuando el
plano del punto remoto se sitúa por fuera del
plano de la apertura, ya que ésta limita la
cantidad de luz que penetra en el ojo del
examinador. Una de las soluciones a este
problema consiste en utilizar un instrumento
con un tamaño variable de apertura visual,
que permita una apertura inicial más grande
y se vaya reduciendo a medida que se
aproxime al punto neutro.
El segundo efecto de la apertura del
retinoscopio depende de la forma que éste
tenga. Si el orificio se practica taladrando el
espejo, aparecerá un área borrosa que
corresponde al área del orificio de la apertura
en el reflejo. Este tracto, aunque sigue
apreciándose
con
las
aperturas
semiplateadas, no es tan intenso. Esta
sombra inducida no influye en la óptica del
sistema pero puede causar cierta confusión
al examinador a la hora de valorar el
movimiento.
Fijación y acomodación
Existe muy poca unanimidad en cuanto al
objeto de fijación ideal para la retinoscopia
estática. En principio, el objeto no debe
estimular la acomodación y debe situarse por
lo menos a 6 m del paciente; su tamaño debe
ser reducido para limitar los movimientos
oculares, y su definición clara, de modo que
no se confunda con otros objetos lejanos.
Clínica de Refractometría
Los objetos utilizados varían desde la luz
situada en los optotipos hasta los anillos del
bloque verde de la prueba bicro-mática
(Cockerham, 1957; Borish, 1975); cada uno
de ellos tiene sus propias ventajas e
inconvenientes. Los datos sobre el efecto de
los distintos optotipos en la retinoscopia son
muy escasos, pero se ha comprobado que la
fijación de un objeto negro sobre un fondo
rojo ofrece una corrección más negativa que
la de un objeto negro sobre un fondo verde
(McBrien y Taylor, 1986). De todos modos, el
efecto es muy reducido y se halla dentro de
los límites de precisión que se exponen más
adelante en este capítulo. Las diferencias
entre resultados aumentan cuando se apaga
la luz, debido probablemente al aumento de
la aberración cromática que ocurre con la
dilatación pupilar; todos estos factores
permiten obtener un resultado más fiable que
cuando se emite una luz sin ningún optotipo
superpuesto, con independencia de su color
(McBrien y Taylor, 1985). Si se utiliza el color
para controlar la acomodación, lo más
probable es que sea necesario iluminar todo
el campo para obtener una imagen cromática
completa y luego corregir el error de la
aberración cromática del ojo.
Una de las finalidades del optotipo de fijación
es mantener un estado constante sin
acomodación. En la práctica, es fundamental
controlar la acomodación no sólo durante la
retinoscopia, sino también durante el estudio
de la refracción subjetiva. Este control es
esencial en el niño pequeño y en los que
tienden a padecer espasmos acomodativos.
Aparte de utilizar un optotipo de situación
adecuado, se pueden aplicar dos alternativas
para controlar la acomodación: las lentes de
miopización o la cicloplejía.
De todos modos, nunca debe corregirse
exageradamente, ya que cuando la
corrección es superior a 1,50 D se estimula,
en realidad, la acomodación. Así pues, la
retinoscopia debe siempre realizarse en dos
etapas: aproximando el resultado obtenido
en cada ojo, reduciendo la potencia positiva
o aumentando la potencia negativa hasta
que el ojo sea prácticamente neutral y, luego,
comprobando que los pequeños cambios del
ojo necesarios para alcanzar el punto neutro
preciso no afectan el reflejo del ojo contrario.
De esta forma, el punto neutro se obtiene
siempre a partir de una posición «nebulosa»,
pero sin que el grado de niebla sea
suficientemente intenso como para interferir
en los resultados como consecuencia de la
estimulación de la acomodación.
Cicloplejía
La retinoscopia se suele realizar en los niños
utilizando la cicloplejía. Sin embargo, las
aberraciones periféricas que aparecen a
través de la pupila dilatada dificultan la
interpretación del reflejo y hay que
concentrarse únicamente en la porción
central.
Hay que recordar que la cicloplejía es una de
las herramientas de las que dispone el
optometrista, pero no la única. A pesar de las
sugerencias realizadas en este sentido en la
literatura (Abrams, 1978), no siempre resulta
«esencial» en todos los niños. Los casos en
los que conviene utilizar ciclopléjicos en la
práctica son los siguientes:
Uso de las lentes de niebla
Lo ideal es que la retinoscopia se inicie
colocando una lente en la montura de prueba
más positiva o menos negativa que la de
corrección
final
teórica.
Durante
la
retinoscopia, la acomodación del sistema
visual se controla con el ojo de fijación y no
con el ojo examinado; por eso conviene
corregir por exceso o por defecto el ojo de
fijación para obtener un movimiento «contra»
en todas las direcciones.
Clínica de Refractometría
51
Dificultades para la fijación en los niños,
aunque previamente debe intentarse el
estudio sin cicloplejía.
Pacientes con estrabismo convergente.
Pacientes con equilibrio muscular esofórico
significativo o inestable.
Resultados extraordinariamente variables
dela retinoscopia que sugieren un espasmo
del cuerpo ciliar.
Resultados
muy
divergentes
de
la
retinoscopia y de la prueba subjetiva.Siempre
que se aplique la cicloplejía, hay que efectuar
un examen ocular antes y después de su
aplicación.
RETINOSCOPIA DINÁMICA
La retinoscopia dinámica se diferencia de la
estática en que se solicita al sujeto que fije
un optotipo de cerca con el fin de estimular la
acomodación. Por lo demás, el reflejo es el
mismo y se neutraliza de la misma forma.
Las reglas esquiascópicas son muy útiles
para acelerar la neutralización. El objetivo de
esta técnica no es medir el error de la
distancia refractiva, sino más bien efectuar
una valoración objetiva del estado óptico del
ojo enfocando al punto próximo. Esta técnica
está indicada básicamente para el estudio de
la demanda de visión cercana y de la
relación acomodación/convergencia.
Esta técnica se basa en la valoración de dos
características del sistema óptico en la visión
de cerca: punto neutro bajo (denominado a
veces, latencia o retraso objetivo) y el punto
neutro alto (también denominado punto
neutro dinámico).
conoce como «punto neutro bajo».
Representa la cantidad de potencia esférica
necesaria por encima y más allá de la
corrección de lejos para producir la
neutralización del reflejo por primera vez.
Punto neutro alto
Se conoce también como punto neutro
dinámico y representa la potencia positiva
que puede añadirse al punto neutro bajo
antes de que aparezca un movimiento
inverso. Se ha afirmado que el punto neutro
alto representa la acomodación relativa
negativa, es decir, la amplitud de
acomodación que puede relajarse mientras
se mantiene fija la convergencia; en los
sujetos normales, este valor es de
aproximadamente 1,25 D a 33 cm, pero se
reduce con la edad.
EXACTITUD Y HABILIDAD DE LA
RETINOSCOPIA
La exactitud de la técnica retinoscópica es
difícil de valorar, porque la variación principal
deriva del examinador. El objetivo de la
retinoscopia consiste en medir la potencia del
sistema óptico necesaria para colocar la
imagen de los objetos lejanos sobre la retina;
la variable más importante es, precisamente,
el juicio del examinador. Naturalmente, el ojo
examinado también interviene en la precisión
de la técnica, al igual que la colaboración del
paciente; sin embargo, en estas situaciones,
un examinador experto debe llegar a un
resultado más fiable que otro menos experto.
Punto neutro bajo
Generalmente, se admite que cuando un
observador dirige su atención hacia un
objeto, éste es fijado antes de ser enfocado
por el sistema visual. Normalmente se
produce un retraso de la acomodación
posterior a la convergencia, debido a que
casi nunca se requiere un enfoque preciso
para la mayoría de las labores cotidianas y
posiblemente al efecto de los cambios de la
aberración cromática del ojo acomodado.
Este retraso varía entre 0,50 D y 0,75 D a
una distancia de observación de 33 cm, y se
52
Clínica de Refractometría
Existen muy pocos estudios sobre la
fiabilidad y precisión de la retinoscopia.
Probablemente, los esudios más citados y
mejor controlados son los que realizó Safir y
su grupo de trabajo a comienzos de los 70
(Safir, Hyams y Philpot, 1970; Hyams, Safir y
Phil-pot, 1971). En este estudio participaron
cinco oftalmólogos y 10 adultos jóvenes
colaboradores con deectos de refracción
menores de 3,00 D y una agudeza visual y
respuestas pupilares normales. Por lo que se
refiere a la fiabilidad del método, las pruebas
estadísticas demostraron que la probabilidad
de encontrar una diferencia de 0,40 D en dos
medidas consecutivas de la potencia esférica
era del 50%. Asimismo, se observó que la
fiabilidad podía ser hasta tres veces mayor
con los examinadores más expertos. Un
hallazgo probablemente sorprendente, según
Safir, es que la sensibilidad de la
retinoscopia es máxima para el eje del
cilindro, seguido de la potencia del cilindro y
finalmente de la potencia esférica.
Así pues, la fiabilidad del método no es
buena. Para medir la precisión habría que
hacer un estudio en el que se conociera el
verdadero estado de refracción del globo
ocular y luego se compararan los hallazgos
retinoscópicos. Este tipo de estudio es muy
complejo: la refracción subjetiva no tiene
ninguna utilidad como referencia, ya que los
factores que influyen en el resultado son
múltiples, aparte del sistema óptico. El
equipo instrumental posee también una
utilidad limitada, ya que obliga a presuponer
algún método para valorar el instrumento. No
se conoce ninguna alternativa sencilla para
superar este problema y lo único que puede
hacerse
es
considerar
la
exactitud
retinoscópica en términos de repetibilidad;
cuando un examinador obtiene resultados
muy similares, que se diferencian siempre en
0,50 D de las pruebas subjetivas, el
examinador puede tener en cuenta este
hecho, aunque probablemente la rutina
conlleva cierto grado de imprecisión
intrínseca. En la práctica, el problema es que
los examinadores casi nunca exploran a los
pacientes con la frecuencia suficiente para
valorar su propia repetbilidad y no son
capaces de extraer los defectos. Por eso, en
principio, la retinoscopia debe considerarse
como
un
método
aproximado
de
determinación de la potencia refractiva del
Clínica de Refractometría
ojo, con el que se obtendrán la mitad de las
veces resultados que coincidan con futuros
exámenes dentro de un intervalo de 0,5 D.
Sin duda, existen examinadores que logran
obtener reiteradas veces el mismo resultado
y, por esta misma regla, habrá otros en los
que los resultados difieran en más de 0,50 D
la mitad de las veces. Sin embargo, estas
condiciones se refieren únicamente a los
sujetos colaboradores jóvenes; la exactitud
del método se reduce necesariamente en los
niños poco colaboradores y en los pacientes
con cataratas. En definitiva, el examinador
debe conocer estos obstáculos inherentes al
juicio humano y ser consciente de que la
retinoscopia no es una técnica infalible.
USOS ADICIONALES DE LA
RETINOSCOPIA
No se debe infravalorar la capacidad de la
retinoscopia para detectar ciertos tipos de
patología. Mucho* examinadores utilizan la
retinoscopia de forma rutinaria antes de la
oftalmoscopia y obtienen así la primera
imagen
objetiva
de
las
estructuras
ocularesinternas. El reflejo retinoscópico
muestra diversos estados patológicos y
fisiológicos, entre los que se encuentran
especialmente: las cataratas (las cataratas y
cualquier otra opacidad de los medios
oculares o cambios del índice de refracción
se aprecian fácilmente con el retinoscopio y,
en algunos casos, estos cambios son más
fáciles
de
observar
que
con
la
oftalmoscopia);
el
queratocono,
que
distorsiona la
53
curva-dura corneal y determina un reflejo
curvo en la pupila cuya neutralización es muy
compleja; el desprendimiento del área central
de la retina que causa una pérdida del reflejo
rojo y la aparición de un reflejo gris.
Valoración del ajuste de las lentes de
contacto blandas. Se ha propuesto que la
retinoscopia
es
un
método
extraordinariamente sensible para valorar si
una lente de contacto blanda está muy
cerrada. Las lentes cerradas hacen que su
vértice no se alinee con el vértice de la
córnea y distorsionan la porción central del
reflejo retinoscópico (Hales, 1978).
La oftalmoscopia indirecta se puede efectuar
con un retinoscopio y una lente esférica muy
positiva, siempre que la iluminación del
instrumento sea adecuada.
Selección del equipo
En la actualidad, existen tres equipos
básicos en el mercado.
El retinoscopio original, que todavía se
encuentra comercializado, emite un punto
luminoso que se refleja en un espejo
plateado con una apertura central. Sus
inconvenientes son la elevada intensidad
ocasional de la luz y la necesidad de ajustar
el control del reostato para impedir la
constricción pupilar; además, se produce una
sombra central que corresponde a la
apertura central del espejo y que puede
interferir en el reflejo retinoscópico.
Este retinoscopio fue modificado y mejorado
utilizando una pieza de vidrio plano de tipo
flint en lugar del espejo plateado. El vidrio
flint posee un factor de reflexión elevado, de
modo que la luz ilumina la pupila del ojo
examinado, pero resulta transparente para el
examinador. Por eso, este instrumento evita
el problema de la sombra central y reduce
también el grado de iluminación, debido a su
menor reflectancia.
retinoscopistas que utilizaban el aparato
original no se mostraban conformes.
Recientemente, se ha introducido una
bombilla halógena dentro del retinoscopio,
que aporta una fuente extraordinariamente
potente de luz que puede ajustarse a un
nivel
Investigación Documental.
Competencia
Tecnológica
Competencia
emprendedora
Competencia para la
Sustentabilidad
Identificar los avances tecnológicos en
relación al monitoreo del cuerpo humano.
El PSP:
• Identificará los adelantos tecnológicos en
el retinoscopio para la valoración de
sombras.
Fomentar los exámenes periódicos a favor
de la salud visual.
El alumno:
• Fomentará
las campañas
de los
exámenes visuales periódicos en los niños
en edad escolar.
Fomentar el uso de medios de protección
para el cuidado de la salud ocular.
El alumno:
• Fomentará el uso de pantalla en las
computadoras.
El tercer equipo es el retinoscopio de franja.
A diferencia de los otros dos, éste emite una
franja luminosa, en lugar de un círculo; se ha
afirmado que este método ofrece la ventaja
de una mayor precisión para determinar el
eje del cilindro, punto en el que muchos
54
Clínica de Refractometría
Investigar las
interrogatorio.
diferentes
pruebas
1.2.2 Estudio
computarizado
refracción.
de
del
la
Hace 50 años Collins (1937) concibió y
diseñó el primer refractómetro de rayos
infrarrojos. Este instrumento constaba de un
cabezal de medición que enfocaba un haz
oscilante invisible en la región próxima al
infrarrojo (fig. 1) a través de una lente de un
optómetro del sistema de Badal, atravesaba
la óptica del ojo y llegaba hasta la
electroóptica de las fotocélulas de selenio.
Estos detectores se conectaban a través de
un dispositivo electrónico (en este caso, un
amplificador de válvula diferencial) con el
dispositivo de salida, un tubo de rayos
catódicos (Charman, 1976). Los tres
componentes básicos eran el cabezal óptico
de medida; el sistema de detección,
servocontrol y amplificación electrónicos y la
salida. Estos tres elementos constituyen
todavía la base de los autorrefractómetros
objetivos actuales.
Fig. -1. Refractómetro electrónico de Collins. S = manantial
luminoso; P = célula fotoeléctrica; I, = imagen del filamento
causada al deslizar L2 hacia delante o lejos de L3, lo que
permite ajustar el enfoque y medir la refracción; I2 = imagen
final en la retícula; IF = imagen del fondo de ojo; L =
condensador de la luz del manantial; L, = condensador de la
luz que regresa del ojo; L2= lente focal; L3= lente del
retractómetro; G = retícula; M, = espejo de vibración
Clínica de Refractometría
(transparente); M2= reflector de infrarrojos; E = ojo refractado
(emétrope); F = filtro; D = plano de división para determinar el
astigmatismo; la parte situada a la izquierda de esta línea se
puede girar 180°. (Modificado de G. H. Giles. Principies and
Practice of Refraction. Hammond y Hammond, Londres,
1965.)
PRINCIPIOS ELECTROÓPTICOS DE LOS
AUTORREFRACTÓMETROS
El manantial de infrarrojos
El manantial de luz infrarroja del
autorrefractó-metro puede ser una bombilla
incandescente convencional, rodeada de un
filtro KodakWratten 87 o un diodo emisorde
luz de arseniuro de galio (LED).
Ambos manantiales tienen un espectro de
emisión próximo al infrarrojo a 820 nm.
Aproximadamente el 40% de la luz infrarroja
incidente se refleja alrededor de esta longitud
de onda en la esclerótica (figura 2; Geeralts y
Berry, 1968; Charman, 1980).
55
alrededor de esta longitud de onda en la
esclerótica (figura 2; Geeralts y Berry, 1968;
Charman, 1980). Esta longitud de onda
próxima al infrarrojo determina que todas las
mediciones refractivas sean errónea mente
miópicas, por lo que se requiere una corrección sistemática de aproximadamente -0,50
DS para la luz visible, además de considerar
la aberración cromática longitudinal del ojo.
80
60
dióptrica del ojo en un determinado
meridiano a través de los movimientos
lineales calibrados del objetivo de prueba o
de la lente del optómetro, o bien del
fotodetector, aplicando la ecuación de
Newton (Emsley, 1963; Bennett, 1978). La
variación de la potencia dióptrica del ojo
astigmático se logra girando el optotipo de
prueba 360° mientras se mueve la lente del
optómetro de Badal a lo largo del meridiano
astigmático.
La posición de la imagen menos borrosa o de
máxima visibilidad durante el movimiento del
optotipo de prueba se describe de forma
óptima como una función del cuadrado del
seno; Keating y Carroll, 1976). Bennett
(1960) y Brubaker, Reinecke y Copeland
(1969) demostraron, a través del análisis de
la potencia meridional de los tres meridianos
elegidos, que se puede determinar la
corrección esferocilíndrica en el ojo
astigmático.
Por eso, la calibración del sistema de Badal y
de la posición meridional del cabezal de
medida se almacena en la memoria de
lectura (RON! del ordenador mediante un
análisis del cuadrado de: seno.
40
20
400
800
1200
1.600
Longitud de onda (nm)
Fig. 2. Transmítamela (T) de los medios oculares y reflectancia (R) de la retina, coroides y esclerótica. (Geralts y
Berry, 1968.)
Optotipo
La luz infrarroja suele atravesar un interruptor
giratorio y luego es enfocada por los
componentes ópticos del cabezal de
medición como una imagen de frecuencia
espacial oscilante y reducida (2 ciclos/deg)
en la retina del paciente (Charman, 1985).
ALINEAMIENTO ELECTRÓNICO DIGITAL Y
SISTEMA DE MEDIDA
Alineamiento
Para efectuar la determinación, se debe
alinear correctamente el cabezal óptico del
autorrefractómetro a fin de obtener la
máxima señal en los fotodetectores del
sistema de medida para una determinada
distancia de vértice.
Optómetro de Badal y función del
cuadrado del seno
La mayoría de los cabezales de medida se
basan en el sistema de lentes del optómetro
de Badal, que permite calcular la potencia
56
Clínica de Refractometría
El autorrefractómetro Dioptron Y utiliza un
sistema de visión directa descentrado para
centrar la pupila y ajustar la distancia de
vértice Este sistema se mantiene, sin
embargo, cerrado durante el ciclo de
medición, lo que significa que el ojo del
paciente no puede ser nuevamente centrado
si la fijación cambia durante el examen. Este
hecho puede influir en los resultados
obtenidos.
Los autorrefractómetros recientes disponen
de un sistema de alineamiento por TV, que
se entrelaza electrónicamente con la
electroóptíca del sistema de medición. Este
sistema entrelazado dispone de ur. servocircuito entre el optotipo, la lente del oftómetro de Badal y la unidad de procesamiento
centrad (CPU). Habitualmente se obtiene un
alineamient: grosero del cabezal de medida
mirando las dos imágenes catóptricas de dos
luces anguladas a través de la mira del
aparato y ajustando, así, la distancia de
vértice.
Esta técnica se emplea en el sistema Nidek
2000. en la que se entrelaza la salida del
sistema
demodulador
receptor
del
alineamiento con el demodulador: de medida,
muestra la pareja de diodos emisores de luz
(LED) activados por el terminal C de LED. El
haz e rayos infrarrojos pulsátil producido po:
estos diodos sólo es reflejado por la córnea
hacia i:; fotodiodos de alineamiento, cuando
el
cabezal
ce
medida
se
alinea
correctamente con el ojo del paciente. La
reflexión de los LED de alineamiento,
amplificada en un preamplificador, satura el
demodulador D de alineamiento, que a su
vez transmite la-señal al microinterruptor M
para abrir el circuito de discriminación de
fase E de medida, que gobierna CPU. La
parte del programa destinada a la medición
es ejecutada por la CPU después de oprimir
el botón de arranque.
La medición se efectúa enfocando y
barriendo con el haz de medida el rango
dióptrico del instrumento, mientras se gira el
haz detector 360° para comprobar las
variaciones de la señal de entrada al circuito
discriminador de fase, que se corresponden
con las variaciones de la potencia dióptrica
en el astigmatismo. La posición de la señal
más intensa del circuito E discriminador de
fases se ajusta a través de un servocircuito
con la señal posicional S obtenida a partir del
optotípo digitalizado y con la señal del
potenciómetro sensor de la CPU.
La interacción entre estas señales se
almacena por la CPU como la medida de
refracción.
Como puede apreciarse, la interacción entre
la óptica del cabezal de medida y el
programa varía según los principios de
diseño del aparato. Por eso, en el siguiente
apartado, se exponen los principios de
funcionamiento de los autorrefractómetros
actuales.
PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO
Calidad del análisis de la imagen retiñíana
Durante la oftalmoscopia directa e indirecta
la claridad de la imagen retiniana se altera
con la variación de la vergencia del haz
luminoso dirigido al ojo desde un optotipo
colocado por delante. La vergencia de la luz
con la que se obtiene la imagen más nítida
se corresponde con la refracción ocular del
ojo. Esta técnica de medición integra el error
refractivo sobre todo el área pupilar del ojo y
es relativamente inmune a los errores de
posicionamiento del cabezal óptico de
medida (Frenen y Wood, 1981). Sin
embargo, se ha sugerido que los ojos con
pupilas más
Ciclo de medida
La CPU lee la señal digital del circuito E de
discriminación de fase a través de un
convertidor analógico-digital y regula los
servomotores F y G del cabezal de medida a
través de otro convertidor digital-analógico.
Clínica de Refractometría
57
dilatadas requieren una corrección más
miópica (-0,5 DS) cuando se utiliza el
refractómetro de infrarrojos para analizar la
imagen (Charman, Jennings y Whitefoot,
1978; Wong y cois., 1984). Los tres autorrefractómetros que empleaban análisis de
imagen en 1986 eran: Dioptron V (Cooper
Vision), Canon Au-toRef 10 y su
reproducción, el autorrefractómetro Hoya.
Estos aparatos refractores proyectan una
retícula móvil, de alto contraste, de onda
cuadrada, con polarización circular sobre el
ojo del paciente a través de una lente de
Badal. En general, la imagen retiniana
resultante es borrosa. El plano de la
imagenretiniana borrosa con polarización
circular cambia de fase en 90°, cuando es
reflejado por la esclerótica, lo que permite
que el haz
infrarrojo que regresa atraviese la lente de
Badal hasta alcanzar una máscara fija
formada por una retícula similar de onda
cuadrada y del mismo período que el
optotipo. La modulación del haz de retorno se
registra cuando se enfoca la imagen retiniana
borrosa con la lente de Badal. La posición
dióptrica de lente de Badal se corresponde
con la refracción del paciente en el plano
perpendicular a las barras de la retícula,
cuando éstas quedan nítidamente enfocadas
en la retina y su punto conjugado en la masa
situada enfrente del fotodetector. La
información sobre esta posición dióptrica se
almacena, mientras que la posición de señal
«pico» se archiva en 5 meridianos más. Los
seis valores de refracción meridional se
ajustan después a una curva con función del
cuadrado
sinusal
mediante
un
microprocesador.
Métodos de coincidencia
Estos métodos se basan en el invento del
doble agujero estenopeico por Scheiner
(1573-1650) Cuando se forma la imagen del
optotipo través de dos porciones distintas de
la pupila del paciente, las imágenes
retinianas
resultantes,
probablemente
borrosas, sólo coincidirán si el optotipo retina
están conjugados.
58
Si se utiliza un optotipo lineal junto con una
lente de «optómetro», se puede calcular el
grado de error refractivo según demostraron
Porterfield (1696-1771) y, más adelante,
Young (1773-1829). Los autorrefractómetros
Nidek y Topcon efectúan la medida por el
método de coincidencia.
Estos refractómetros proyectan la imagen de
dos manantiales LED en el plano pupilar del
paciente hasta obtener el efecto del doble
agujero estenopeico (fíg. 7-7). Toda
ametropía causa una imagen doble del
optotipo en la retina; esta imagen no se
cruza en la hipermetropía, pero lo hace en
los pacientes con miopía. Para saber si las
imágenes retinianas se cruzan o no, se
dividen los fotodetectores del cabezal óptico
en dos mitades independientes y se
interrumpen de manera alterna los LED a
500 Hz. La doble imagen retiniana reflejada
incidirá sobre una mitad del detector en caso
de ametropía, hallándose en fase LED si no
se cruza o 90° fuera de fase si lo hace. Por
consiguiente, la fase de la señal generada
por los fotodiodos receptores indica el tipo de
ametropía y el signo de la corrección
refractiva a través del dispositivo de filtro y
discriminador de fase. Esta señal activa
después los LED como optotipos hasta que
se obtiene la coincidencia en la retina,
momento en el cual las dos mitades del
fotodiodo reciben una cantidad equivalente
de luz. La vergencia del optotipo se
corresponde en ese caso con el grado de
ametropía. La distancia recorrida por los LED
se mide con un potenciómetro y el voltaje se
almacena en el ordenador como medida de
la potencia dióptrica.
"En caso de astigmatismo, las dos imágenes
retinianas se separan en el plano vertical y
horizontal. Por eso, se utilizan cuatro
manantiales y el fotodetector se divide en
cuatro cuadrantes; los cuadrantes opuestos
forman una pareja y permiten medir la
refracción a lo largo de un determinado
meridiano y en ángulo recto con respecto a
él.
Clínica de Refractometría
Para evitar el problema del astigmatismo
radial, es necesario centrar el «disco de
Scheiner» en el plano pupilar y alinear
correctamente los fotodetectores. Esta
alineación crítica se consigue en el
autorrefractómetro de Nidek centrando la
imagen de un destello puntual de rayos
infrarrojos en las miras del monitor de TV.
Una vez obtenido el alineamiento, el cursor
del destello se detecta con otro detector de
infrarrojos, que abre el circuito de medida. El
sistema de detección y observación
funcionan en una fase contraria, lo que
facilita el alineamiento y la coincidencia.
Retinoscopia
Durante la retinoscopia, el haz de barrido de
la luz colimada se mueve a través del plano
pupilar del paciente; la velocidad resultante
de los movimientos directo e inverso del
reflejo retiniano indica el estado refractivo del
ojo. El punto remoto del ojo se localiza
ajustando a cero o «neutralizando» el reflejo
retiniano con lentes; éste es el principio
utilizado en el Ophthalmotron, el primer
autorrefractómetro de infrarrojos automático
con microchip. El aparato Ophthalmotron ha
sido ampliamente revisado (Safir y cois.,
1970; Bizzel y cois., 1974; Floyd y García,
1974; Mohrman y Hogan, 1977; Guillon,
1986). Los aparatos actuales como Nikon
2000, 5000 y 7000 se basan en la
determinación de la velocidad del reflejo.
Este tipo de autorrefractómetro consiste en la
iluminación del ojo con una franja de
infrarrojos generada por un LED de
infrarrojos, que atraviesa un interruptor
giratorio muy grueso (es decir, con una
frecuencia espacial baja). La línea de la
imagen va girando a través del prisma de
reflexión, activado por el motor en escalera.
El giro de la imagen del haz infrarrojo se
controla con un potenciómetro de referencia
axial, una interfase analógica-digital y la CPU
del terminal de control.
Clínica de Refractometría
Después de atravesar el espejo dicroico que
refleja el optotipo fijado por el paciente, el
haz convergente de luz llega hasta un foco
situado en la córnea del paciente. Por eso, la
imagen del LED se conjuga con el foco LED.
Éste reduce la luz infrarroja reflejada por la
córnea y aumenta la relación señal/ ruido del
sistema de observación (v. oftalmoscopia
indirecta). La imagen del interruptor giratorio
produce
una
imagen
secundaria
desenfocada en la esclerótica del paciente
La vergencia de la línea reflejada por estos;
rrefractómetros (Nikon) no se altera con una
lente de optómetro servo-controlada, como
ocurre ccon el Ophthalmotron (Mohrman y
Hogan, 1977). El haz reflejado de luz
infrarroja es refractado por el ojo
del
paciente y emerge como un haz paralelo en
caso emetropía; convergente en el de la
miopía, y divergente en el de la
hipermetropía. El haz reflejado, regresa por
el rnísmo camino óptico del haz incidente,
pasando por espejo dicroico, el prisma de
giro de la imagen y el espejo semiplateado,
hasta condensarse en el diafragma T por una
lente objetivo O.
Este diafragma T forma luego un borde a filo
que se conjuga con la imagen retiniana en el
sujeto emétrope muestra el diafragma T
enfrente de la imagen retiniana proyectada
en un ojo miópico el diafragma T enfrente de
la imagen retiniana proyectada del ojo
hipermétrope. Por tanto, el movimiento de las
barras de la imagen retiniana produce un
reflejo neutro sobre el fotodiodo en caso de
metropía, un movimiento directo en la miopía
y un movimiento inverso en la hipermetropía.
El movimiento de la imagen lineal reflejada
se detecta con cuatro fotodetectores que
miden, a través de las diferencias de fase, la
velocidad y dirección del mismo.
59
En este sentido, el sistema de detección es
similar al del autorrefractómetro de
Humphrey descrito por Bennett y Rabbetts
(1984).
.
Detección del poder refractivo
en el fotodetector/circuito discriminador
de fase
La velocidad y dirección de la imagen en el
fotodiodo, depende del poder refractivo del
ojo, aunque la velocidad y dirección del
interruptor
giratorio
se
mantengan
constantes. Los fotodetectores Pl y P2 del
diagrama se sitúan ortogonalmente a la
dirección del movimiento de la imagen del
interruptor giratorio. Pl y P2 producen una
señal AC como consecuencia del movimiento
alternante de las barras luminosas/ oscuras
de la imagen del interruptor giratorio
incidente. Si Pl emite una señal antes que
P2, la salida combinada se interpreta como
un movimiento directo (hipermétrope), pero si
la señal P2 ocurre antes que Pl, la salida
combinada es interpretada como un
movimiento inverso (miópico). La diferencia
de fase (el intervalo de tiempo, Ai) entre las
señales AC de Pl y P2 indica una medida del
componente esférico del error refractivo.
Determinación del eje astigmático mediante
fotodetector/circuito discriminador de fase
Durante el ciclo de medición, se gira 360° el
foto-diodo junto con el interruptor giratorio. La
velocidad del reflejo del interruptor giratorio
de rueda depende de la diferencia de fase de
la salida AC entre Pl y P2, así como, por otra
parte, entre P3 y P4. La medición se realiza a
intervalos de 0,5°. Tal y como se aprecia en
la parte inferior de la figura 7-10, si el plano
de la imagen del interruptor giratorio no
coincide con los ejes astigmáticos del
paciente, los fotodetectores P3 y P4 se
estimulan de forma desigual. Ello determina
una diferencia de fase más pequeña en la
salida combinada de P3 y P4 que cuando los
fotodiodos son ortogonales a la imagen del
interruptor. A lo largo del ciclo de medición de
360°, las diferencias de fase de los dos pares
de fotodiodos varían según una curva con
función del cuadrado sinusoidal.
60
¡Los planos de los ejes astigmáticos se
determinan cuando la diferencia de fase
entre la salida combinada de cada pareja de
fotodetectores P1-P2 y P3-P4 es cero!
Los resultados de la salida del discriminador
de fase se comparan con una curva ideal con
función del cuadrado sinusoidal, almacenada
en la memoria de lectura del ordenador, para
obtener la determinación final del examen.
Problemas de los detectores de infrarrojo
Con independencia del principio de medida
de cada autorrefractómetro, este instrumento
emplea luz próxima al infrarrojo (800-900
nm). Ello se debe a que la transmisión y
reflexión a través de los medios ópticos de
estas longitudes de onda de la radiación
electromagnética son elevadas (Geeralts y
Berry 1968).
La cantidad de luz transmitida y reflejada
depende del tamaño de la pupila; si la pupila
mide menos de 3 mm, se reduce la luz
reflejada hasta un punto en que no se
diferencia de la radiación normal de fondo.
Por otra parte, el parpadeo determina una
señal infrarroja excesivamente saturada.
La aberración cromática longitudinal del ojo
provoca un desplazamiento de los focos
oculares para la luz infrarroja y visible, que
hace que el ojo se torne hipermétrope para la
luz infrarroja (Charman, 1985). La capa de
reflectancia de la luz infrarroja, de mayor
longitud de onda, se sitúa aparentemente en
las capas
profundas de la coroides o de la esclerótica
(Charman, 1980). Por eso, hay que aplicar
una corrección empírica al problema de la
calibración dióptrica del optómetro de
infrarrojos para la luz visible. De todos
modos, el empleo de luz infrarroja «invisible»
permite evitar el problema de la acomodación
del paciente. La acomodación proximal
también se reduce manteniendo una fijación
constante sobre un optotipo borroso (Reese
y Fry, 1941; Heath, 1956).
Clínica de Refractometría
ESPECIFICACIONES GENERALES
DE LOS REFRACTÓMETROS INFRARROJOS
Especificaciones ópticas
A pesar de las diferencias de funcionamiento,
todos los autorrefractómetros actuales
cubren el espectro esférico (±15 DE),
cilindrico (±6 DC) y axial (O- 180° a intervalos
de 1°) de los errores refractivos. La mayoría
de
estas
especificaciones
de
los
autorrefractómetros tienden a estimar por
exceso la refracción de las lentes de contacto
blandas, gafas, lentes de contacto rígidas y
lentes de implantación ocular (LIO). Para
evitar el problema de la acomodación
proximal
del
paciente,
todos
los
autorrefractómetros actuales llevan un
optotipo de miopización. En general, se trata
de una estrella borrosa, aunque el
autorrefractómetro de Canon muestra al
paciente una escena placentera de campo,
que resulta mucho más grata.
Con independencia de la atención del
paciente sobre el optotipo fijado, siempre
ocurren parpadeos. La mayor reflectancia
palpebral determina una saturación de los
fotodiodos y en estos casos, el refractómetro
de infrarrojos vuelve a ejecutar el ciclo de
medición o imprime un mensaje de error.
La actual generación de autorrefractómetros
debería contener dispositivos para superar
estos problemas; sin embargo, la única forma
de valorar estos instrumentos es comparar
los resultados de las mediciones repetidas
realizadas con el autorrefractómetro con los
de las técnicas convencionales.
Precisión de los autorrefractómetros
La precisión se puede definir de varias
formas, según el sistema de medición. Lo
mejor es separar la precisión en dos
elementos: fiabilidad y validez. La fiabilidad
es la consistencia con la que se efectúan las
mediciones, es decir, su repetibilidad. Por
eso, la fiabilidad del autorrefractómetro se
obtiene repitiendo la medición, a ser posible,
en distintas ocasiones.
Clínica de Refractometría
En cambio, la validez es el grado con el que
el resultado se ajusta a la verdadera medida.
Para poder valorar la fiabilidad y validez de
los autorrefractómetros hay que efectuar un
estudio ciego de la refracción del paciente,
empleando
la
autorrefracción
y
la
retinoscopia convencional así como las
técnicas de refracción subjetiva. Se ha
señalado (French y Jennings, 1974; French y
Wood, 1981; Wong y cois., 1984) que las
técnicas convencionales de refracción están
sujetas a sesgo y error. Y sin embargo, en la
actualidad representan la norma que hay que
seguir, por lo que es lógico que se utilicen
como referencia principal para validar los
autorrefractómetros.
La fiabilidad de los autorrefractómetros se
obtuvieron
con
dos
determinaciones
efectuadas en distintos intervalos; se analizó
el coeficiente de correlación del momento del
producto de Pearson, el error estándar de la
determinación de las diferencias dióptricas
de frecuencia.
El coeficiente de correlación (Rxy) describe
hasta qué punto existe una relación lineal
entre la potencia esférica, la potencia
cilindrica y las medidas axiales, después de
varias mediciones. Si se observara
unanimidad total entre las mediciones, se
obtendría gráficamente una línea recta con
una angulación de 45° con el eje de las
ordenadas y de las abscisas. Tanto la
pendiente, el coeficiente del momento del
producto de Pearson (Rxy) y el índice de
fiabilidad [(Rxy)2] serían iguales a 1. El
índice de fiabilidad, que es el cuadrado del
coeficiente de correlación Rxy, indica la
concordancia porcentual de las medidas
repetidas de la refracción.
Estos datos estadísticos de fiabilidad, Rxy y
(Rxy)2, con el autorrefractómetro. Como
ejemplo de la estrecha relación obtenida por
las medidas repetidas de la potencia
esférica, se muestran los resultados del
autorrefractómetro Dioptron II. La desviación
típica es otra medida de la fiabilidad, al igual
que la medición convencional de la refracción
y su derivada, el error estándar de la media.
61
Validez de los autorrefractómetros
Para determinar la validez de los
autorrefractómetros, las medidas ciegas
efectuadas con estos aparatos suelen
compararse con los resultados obtenidos
por retinoscopia convencional o las
técnicas subjetivas, aplicando para ello el
coeficiente de correlación del momento del
producto de Pearson Estos estudios
demuestran que existe una concordancia
superior al 60% entre los componentes de
la potencia esférica y cilindrica de los
refractómetros infrarrojos y los métodos de
refracción convencional. Sin embargo, el
grado de concordancia para los ejes
cilíndricos es muy reducido entre los
autorrefractómetros
y
las
técnicas
convencionales. Ello se debe a que tanto
las técnicas convencionales como de
autorrefracción no se adaptan bien a la
detección de los componentes de baja
potencia
del
eje
cilíndrico
como
consecuencia de la disminución de la
relación señal/ruido, cuando la potencia
cilíndrica es inferior a 1,00 DC.
Habitualmente, en los estudios de validación de los autorrefractómetros se cita la
concordancia porcentual entre éstos y las
técnicas convencionales para cilindros
mayores de 1,00 DC. Los estudios más
recientes del tema (Rassow y Wesse-man,
1984; Wong y cois., 1984; McBrien y
Millodot, 1985; Wesseman y Rassow,
1987; Wood, 1987) concluyen que las
mediciones con autorrefractómetro no son
indicativas y sólo deben utilizarse de
manera orientativa. Por desgracia, estos
autores parecen ignorar los estudios sobre
la fiabilidad de los datos refractivos
convencionales, que se describieron
anteriormente.
REFRACCIÓN SUBJETIVA
AUTOMATIZADA
La mayoría de los fabricantes de
autorrefractómetros han añadido
recientemente la opción del examen
subjetivo de la agudeza visual en un
intento por mejorar la medida de
autorrefracción. Esta opción suele
ofrecerse al concluir la determinación
de la autorrefracción monocular. Si
se escoge esta modalidad, el
componente esférico de la refracción
objetiva se introduce simplemente
cambiando la posición del motor
gradual de la lente del optómetro de 0,75 D para compensar la refracción
más «miópica» de la luz infrarroja. El
componente
cilíndrico
de
la
refracción infrarroja se introduce con
una lente de Stokes activada con un
motor de pasos graduales. Luego, se
muestra la escala de Snellen de la
agudeza visual en el trayecto
luminoso del cabezal de medida. A
continuación, el paciente indica el
grado de agudeza y el resultado se
introduce en la memoria de acceso
aleaTorio
(RAM)
del
autorrefractómetro, para su salida
impresa definitiva.
Modificación subjetiva del
componente esférico de la
autorrefracción
Por el aumento de la agudeza visual
al examinar los optotipos de Snellen
de agudeza visual, el paciente puede
mejorar el componente esférico de la
autorrefracción
cambiando
la
posición del espejo móvil controlado
por un motor graduado o por una
lente de optómetro, controlada con
este mismo tipo de motor. La
agudeza visual de Rx, modificado de
forma subjetiva, se registra como
definitiva en la impresora.
Verificación de la autorrefracción a través
de la agudeza visual
62
Clínica de Refractometría
Modificación del componente cilindrico
de la autorrefracción
Los autorrefractómetros de origen japonés
incorporan además una prueba subjetiva
con cilindros cruzados para valorar el
componente astigmático Sin embargo, este
procedimiento prolonga el estudio y puede
provocar fatiga visual.
Determinación de la sensibilidad de
contraste de los resultados del estudio de
autorrefracción
El
autorrefractómetro
Dicon,
ya
desaparecido, incorporaba un sistema para
mejorar el componente esférico basado en
la sensibilidad de contraste. En lugar de
examinar la escala de Snellen en el
camine óptico del cabezal de medida, se
solicitaba al paciente que observara una
pantalla LED con un movimiento sinusoidal
muy reducido (patente n.° 3992087 de
Optical Science). El movimiento del ojo
fijado se monitorizaba con un detector de
infrarrojos. Como demuestra la figura 7-12,
la luminancia del LED st atenuaba
logarítmicamente hasta que el paciente
dejaba de fijar el optotipo. Esta pérdida de
fijación se consideraba como el umbral de
detección del punto luminoso, que a su vez
se calibraba en términos de agudeza visual
estática. De esta manera se obtenía el
punto límite final de agudeza visual
(Adams y cois.. 1984). Según estos
investigadores,
el
coeficiente
de
correlación de la fiabilidad de la técnica es
de 0,83 a 0,85 y de su validez, de 0,75;
este último se obtuve comparando la
sensibilidad de contraste con la escala de
Snellen.
Errores de la refracción subjetiva
La desviación estándar de los distintos
métodos de valoración subjetiva es de
Clínica de Refractometría
aproximadamente 0,30 D (Jennings y
Charman, 1973). Esta desviación
estándar, junto con la profundidad
del foco de 0,1 D en la pupila de 3
mm (Emsley, 1963), determina que la
refracción subjetiva no resulte
óptima. Por eso, los pacientes suelen
aceptar una variación de ±0,25 DE
de la Rx, que se prescribe
redondeando hasta los 0.50 DE más
próximos. Así pues, el resultado
erróneo
modificado
de
la
autorrefracción
y
la
medición
asociada de la agudeza visual se
pueden imprimir, junto con. los
resultados
objetivos
del
autorrefractómetro. El. error de
refracción subjetiva se debe en gran
parte a la acomodación proximal; en
los niños pequeños se puede inducir
un error de hasta 8 D durante las
medidas
de
autorrefracción
(Helvaston y cois., 1984).
Erróneos o no, estos datos impresos
se pueden transmitir a refractómetros
subjetivos automatizado
a o
microcomputadoras personales, así
como
a
dispositivos
de
almacenamiento masivo a través de
una interfase adecuada.
Refractómetros subjetivos
automatizados
Los motores graduales del recorrido
de cada lente de los cabezales de los
autorrefractómetros
se
hallan
controlados
por
potenciómetros
graduales como ocurre con el
aparato Nidek 1100 o por un teclado
de calculadora como sucede con
Rodenstock
Phoromat,
Hoya
Refractron, vinculado a través de un
chip de entrada/salida a la CPU. La
salida digital, que indica el valor
dióptrico de las lentes de la cabeza
del refractómetro, se puede visualizar
con un tubo de rayos catódicos
(CRT; Hoya), una pantalla de cristal
líquido (LCD; Nidek)
63
o una pantalla LED {Rodenstock).
La retinoscopia se puede sustituir por el
resultado
obtenido
con
el
autorreiractómetro que se transmite al
cabezal a través de un puerto de
comunicación RS 232C. Al recibir el
amortiguador de entrada los datos
digitalizados, éstos son enviados por el
chip de entrada/salida controlado por la
CPU a los motores graduales de los discos
de las lentes.
La versión automática de la lente de
cilindros cruzados es muy interesante. Con
el aparato Phoromat se pueden bloquear
los cilindros cruzados de 0,50 DC o 0,25
DC. La potencia correcta y el eje se
determinan
después
mediante
un
procedimiento ya programado. Con el
autorrefractómetro subjetivo de Hoya, la
medida con cilindros cruzados se realiza
con una prueba de cilindros autocruzados
semejante al de la prueba simultánea
(Beissels, 1967). Las forias asociadas en
visión de lejos y de cerca, y las pruebas
del refracción, los datos de las pruebas
subjetivas automatizadas se pueden
imprimir y almacenar en el disco. A pesar
de la innovación de los motores graduales,
los resultados de la refracción obtenidos
con estos aparatos se basan en técnicas
convencionales. Sin embargo, el progreso
reciente en el sistema de refracción por
imagen al punto remoto o de forma directa,
como dispone el analizador de visión
Humphrey, ha demostrado que la
electrónica digital puede adaptarse a las
nuevas técnicas de refracción
REFRACTÓMETROS
SUBJETIVOS DE LA IMAGEN
Analizador visual Humphrey
El analizador visual Humphrey ofrece al
optometrista el sistema de refracción, en
visión de lejos más innovador y costoso del
que se dispone en la actualidad, este
analizador visual proyecta dos optotipos de
prueba separados a través del sistema de
lentes correctoras A y del espejo cóncavo
B, que deben ser vistos de lejos por el
64
paciente situado en C. El camino
óptico del proyector se utiliza por
separado
para
las
pruebas
monoculares, es decir, para la
agudeza visual y determinación del
cilindro corrector, o también de forma
conjunta
para
las
pruebas
binoculares, es decir, las forias
asociadas y disociadas, las adiciones
para la lectura y la medición de la
estereopsis de puntos aleatorios.
La vergencia de estos optotipos de
prueba proyectados se modifica por
el sistema de lentes Álvarez/
Humphrey. Estas lentes asféricas se
visualizan a través de un espejo
cóncavo con un centro de curvatura
de 3 m en un plano aproximado al de
las gafas. Cuando no se añade
ninguna potencia correctora al
sistema de lentes Álvarez/Humphrey,
el optotipo de prueba, por ejemplo, la
escala de Snellen, es enfocada por el
sistema de proyección sobre el punto
focal anterior del espejo cóncavo M
(fig. 7-15). Por tanto, la vergencia de
la luz incidente sobre el ojo del
paciente es paralela y el optotipo de
prueba es visto en el infinito.
Lentes de potencia variable del
analizador de visión
La lente de Álvarez (Álvarez, 1978)
se forma a partir de dos superficies
asféricas
especiales
que
se
desplazan
lateralmente
para
configurar una lente aérea y
constantemente variable, de potencia
cero o entre +7,00 DE y -7,00 DE.
Este movimiento lateral es efectuado
por una rueda giratoria de la lente
unida al ordenador a través de un
potenciómetro lineal. Cuando se
requieren
potencias
refractivas
superiores a -7,0 y +7,0 D, se puede
colocar una lente auxiliar de ±10 D
en cada camino óptico del proyector.
Del mismo modo, la lente astigmática
variable (VAL) (Humphrey, 1976)
Clínica de Refractometría
puede modificar la potencia del meridiano
y, por tanto, la vergéncia meridional del
haz proyectado que se utiliza para
neutralizar el astigmatismo del paciente. El
sistema VAL de Humphrey actúa como dos
pares de cilindros cruzados: los ejes del
primer VAL se ajustan en el plano
horizontal (180°) y vertical (90°) y los del
segundo en un plano oblicuo a 135 y 45°.
.
Por eso, las primeras VAL modifican la
potencia meridional de forma oblicua a 135
y 45°, y las segundas lentes VAL, la
potencia meridional en el plano horizontal
(180°) y vertical (90°). Como han
demostrado Humphrey (1976), Yager
(1982) y Saunders (1980, 1982), estas
potencias
meridionales
se
pueden
combinar para obtener la corrección
esferocilíndrica
adecuada
para
un
determinado eje.
Afortundamente, el empleo de estas lentes
de potencia variable en la rutina subjetiva
es muy sencillo. El cambio de la potencia
esférica introducido por la lente de Álvarez
se puede controlar cuidadosamente por el
paciente,
observando
los
optotipos
proyectados de agudeza visual, mientras
se modifica lentamente la rueda conectada
a la lente de Álvarez. De modo similar, las
lentes astigmáticas 90/180 y 135/45 de
Humphrey se pueden combinar con esta
misma rueda giratoria para igualar el
contraste de las dos líneas externas en
abanico de cada uno de los optotipos
utilizados en la medición astigmática de
precisión (PAM). Estos optotipos son
proyectados con una lente de 4 EC (lente
PAM), cuyo eje se ajusta a 45° para las
lentes VAL 90/180 y a 90° para las de
45/135. Si existe astigmatismo ocular,
probablemente variará el contraste de las
líneas visualizadas con las lentes PAM
90/180 y 135/45. Así pues, el paciente
reduce consecutivamente la elipse borrosa
de cada optotipo PAM e iguala el contraste
de las zonas externas del objeto
visualizado (tres líneas).
Electrónica del analizador de visión
El voltaje de salida de los potenciómetros
lineales se controlan por la interfase
Clínica de Refractometría
analógica-digital
asociada
al
ordenador convencional de 8 bit. La
información digital obtenida se
procesa en los registros de la CPU y
en un chip de salida con un bus de 8
bit que separa la parte derecha e
izquierda de la pantalla LED situada
encima del sistema de proyección
dual (fig. 7-17). Por eso, cuando se
varía la posición de cualquiera de las
lentes de foco variable, se modifica el
valor dióptrico de cada pantalla LED.
Los voltajes resultantes de los tres
potenciómetros
de
la
lente
astigmática variable de Álvarez y de
las dos de Humphrey se combinan
dentro
de
una
combinación
esferocilíndrica final que se visualiza
en los LED. Estos resultados se
almacenan en la memoria de los
ordenadores y se pueden recuperar
e imprimir en cualquier momento.
Hay que señalar, además, que la
CPU del analizador visual puede
recibir datos directamente del
analizador de la lente de Humphrey a
través de un puerto de conexión RS
232C.
Fiabilidad y validez del analizador
de visión de Humphrey
La validez de la determinación
refractiva con analizador de visión de
Humphrey ha sido analizada por
Kratz y Flom (1977). Los resultados
de este estudio demuestran que la
fiabilidad obtenida es bastante
razonable. La validez del equipo es
aproximadamente de la misma
magnitud
que
la
de
los
autorrefractómetros, es decir, el 80%
del componente esférico se sitúa
dentro de un intervalo de ±0,50 DE y
el 79% de la potencia cilíndrica, de
±0,50 DE. Estas cifras son muy
similares a las obtenidas en un
estudio reciente de validación del AO
SRIII,
refractómetro
subjetivo
monocular asistido por el técnico y
realizado por Woodruff y Woo (1978).
(V. más detalles sobre el refractor
65
subjetivo AO SRIV en Bennett y Rabbetts
[1984].)
Estas diferencias también se deben
analizar en el contexto de otros estudios
recientes sobre la refracción subjetiva
(Jennings y Charman, 1973; ) Jennings y
Frenen, 1974).
El alumno:
• Fomentará la visita periódica al
optometrista
para
evitar
progresiones visuales.
1.2.3 Refracción Subjetiva.
PERSPECTIVAS DE CARA AL FUTURO
El uso de los microprocesadores
aumentará a medida que se reduzca el
coste de los equipos semiconductores y
aumente su demanda. Se prevé que en los
próximos
10
años
toda
consulta
oftalmológica
disponga
de
un
autorrefractómetro, una cámara digitalizada de fondo de ojo/lámpara de
hendidura y un campímetro automático. El
ordenador optométrico correlacionará y
almacenará los datos oftálmicos y
optométricos
recogidos
con
estos
instrumentos en discos ópticos. La
exactitud de estos instrumentos de medida
depende del aumento de la relación señal
ruido de los detectores (Charman, 1985).
Investigación Documental.
Competencia
Tecnológica
Competencia para la
vida
Identificar los avances tecnológicos en
relación al monitoreo del cuerpo humano
El PSP:
• Identificará los avances tecnológicos en
los auto refractómetros.
Fomentar el cuidado y el auto cuidado del
ser humano
66
PRINCIPIOS DE LA REFRACCIÓN
SUBJETIVA
Su propósito es determinar, por
medios subjetivos, la combinación de
lentes
esféricas
y
cilindricas
necesarias para situar artificialmente
el punto remoto de cada uno de los
ojos del paciente en el infinito. Esta
es la combinación de lentes que
proporciona la mejor agudeza visual
posible con la acomodación relajada.
Para garantizar que la acomodación
está relajada, cada ojo es mioyizado
colocando lentes
positivas de
suficiente potencia delante del ojo
para garantizar que la imagen
formada por el sistema óptico del ojo
quede situada delante de la retina
(fig. l a), haciendo que el ojo se
vuelva artificialmente miope. Con la
imagen en esta posición, todo
esfuerzo por acomodar empeorará la
visión en lugar de mejorarla, ya que
la vergencia aumentada de los rayos
luminosos debida a la acomodación
desplazará la imagen aún más hacia
delante. Si los ojos no hubieran sido
miopizados antes de empezar la
refracción subjetiva, esrosible que la
imagen formada por el sistema óptico
del ojo hubiera quedado situada
detrás de la retina. Si este fuera el
caso (fig. I b), todo esfuerzo por
acomodar podría enfocar la imagen
nítidamente sobre la retina, y la
corrección refractiva resultante sería
Clínica de Refractometría
de potencia positiva insuficiente o de
excesiva potencia negativa.
Fig. 1. Principio de miopización: a) con suficiente potencia positiva, el ojo se vuelve artificialmente miope, y cualquier
intento por acomodar aumentará el tamaño del círculo
El criterio de punto final empleado en
la refracción subjetiva es la «máxima
potencia positiva con la que se
obtiene la mejor agudeza visual».
Una vez se haya conseguido la mejor
agudeza visual del paciente, la
reducción de la potencia de la lente
positiva adicional (o la adición de
potencia negativa) estimulará la
acomodación y puede hacer que las
letras se aprecien más pequeñas
(aunque no necesariamente). El
examinador debe volver a la máxima
potencia positiva (o mínima negativa)
que proporciona la mejor agudeza
visual del paciente.
borroso en la retina, y b) un ojo no miopizado es libre de
acomodar, haciendo que el círculo borroso en la retina sea
imagen astigmática
más pequeño
Si no fuera por la existencia del
astigmatismo, la refracción subjetiva sería
un procedimiento relativamente sencillo.
Sería sólo necesario que el examinador
colocara suficiente potencia positiva
delante de cada ojo para miopizar la visión
a 20/40 o 20/50 y luego reducir la potencia
hasta obtener una visión nítida.
Supongamos que, para un ojo dado, la
lente de miopización necesaria para la
visión de 20/50 es una esfera de 1,75 D. El
círculo borroso para cada punto objeto
será grande, como se muestra en la figura
9-la. Cuando reduzcamos la potencia de la
lente positiva en pasos de 0,25 D, el
paciente será capaz de leer sucesivamente
filas de letras más pequeñas, hasta poder
leer las letras de agudeza visual 20/20 o
posiblemente 20/15. Supongamos que
esto ocurre cuando en el foróptero se
encuentra una esfera de 0,75 D. Una
reducción mayor de la potencia positiva
estimularía el mecanismo de acomodación
del paciente, de forma que la visión
continuaría siendo nítida.
Clínica de Refractometría
Cuando existe astigmatismo, como
ocurre en la gran mayoría de los
ojos, no existe un punto imagen
correspondiente a un punto objeto.
En la figura 2, se supone que la
refracción del ojo tiene lugar en la
apertura VHV'H' y que la potencia
refractiva del ojo es máxima en el
meridiano vertical y mínima en el
horizontal. Se trata de astigmatismo
según la regla.
La figura 2 indica que los rayos
luminosos que se propagan en el
meridiano vertical forman la línea
focal horizontal, mientras que los que
se propagan en el meridiano
horizontal forman la línea focal
vertical. Debido a que la potencia
refractiva es mayor en el meridiano
vertical (astigmatismo según la
regla), se deduce que la línea focal
horizontal se forma más cerca de la
apertura del sistema óptico que la
línea focal vertical.
67
Para un ojo astigmático, lo más cercano a
un punto imagen correspondiente a un
punto objeto es el círculo de mínima
confusión, localizado en el punto medio
dióptrico entre las líneas focales horizontal
y vertical. En todos los planos imágenes
diferentes de aquellos ocupados por las
dos líneas focales y el círculo de mínima
confusión, las imágenes adoptan la forma
de elipses borrosas (debe tenerse en
cuenta que una elipse borrosa formada por
un sistema óptico astigmático es análoga a
un círculo borroso formado por un sistema
óptico esférico).
Refiriéndonos de nuevo a la figura 2, si un
ojo que tiene astigmatismo según la regla
es suficientemente miopizado, de forma
que ambas líneas focales se localicen
delante de la retina (indicada por R en el
diagrama), la línea focal vertical quedará
más cerca de la retina que la línea focal
horizontal. La imagen retiniana de un punto
objeto tendrá la forma de una elipse
borrosa alargada verticalmente. Si se le
presentan objetos con líneas horizontales y
verticales, el paciente indicará que las
líneas verticales se ven más nítidas que
las horizontales.
Fig. 2.
Imagen astigmática. Se supone que la refracción del ojo
tiene lugar en la apertura VHV'H'. R representa la
retina.
Optotipo astigmático
Los dos optotipos astigmáticos más
habitualmente empleados son el círculo
horario y la T rotatoria (fig. 3). Antes de
68
utilizarlos, se coloca delante del ojo
del paciente
comunicativa, las que a su vez
guardan sus particularidades, siendo
estas las siguientes.
Fig. 3. Optotipos para determinar la
potencia y el eje del cilindro bajo miopización: a)
optotipo del círculo horario: b) optotipo de la T rotatoria,
y c) optotipo radial para determinar el eje del cilindro
obtenido con el optotipo de la T rotatoria.
Suficiente potencia positiva para
garantizar que todo el conoide de
Sturm quede localizado delante de la
retina. Los principios implicados en
cada uno de estos optotipos
astigmáticos son los mismos. Una
vez que el examinador ha localizado
los dos meridianos principales del
ojo, se presentan tres líneas
paralelas en meridianos paralelos a
los meridianos principales del ojo, y
se pide al paciente que indique cuál
de los dos juegos de tres líneas
aparece más nítido.
Consideremos que los meridianos
principales en el ojo derecho de un
paciente se encuentran a 180 y 90°.
Se pide al paciente que observe los
juegos de tres líneas orientadas
vertical y horizontalmente, como se
muestra en la figura 4. Supongamos
que el paciente tiene astigmatismo
según la regla; en este caso, la línea
focal vertical de un punto objeto
quedará más cerca de la retina que
la línea focal horizontal (como se
muestra en la fig. -2).
Clínica de Refractometría
Si consideramos que cada línea sobre el
optotipo (fig. 9-4) está formada por un
número infinito de puntos, es obvio que
cada uno de estos puntos formará una
elipse borrosa alargada verticalmente
sobre la retina del paciente. Si éste es el
caso, cada una de las tres líneas verticales
aparecerá más alargada, mientras que
cada una de las tres líneas horizontales
parecerá más ensanchada (como se
muestra en la fig. 4b). Por lo tanto, las
líneas verticales se verán más nítidas que
las horizontales. Optotipo consistente en
líneas paralelas orientadas a 180 y 90° (a).
Aspecto del optotipo mostrado en (a) para
un ojo que tiene astigmatismo según la
regla sin corregir (b).
Optotipo horario
Cuando se presenta al paciente el círculo
horario con la miopización suficiente, la
primera tarea del examinador es
determinar el eje del cilindro corrector.
Esto se consigue preguntando primero al
paciente si puede ver tres líneas en uno
cualquiera o en todos los grupos de líneas
del optotipo. Si la respuesta es afirmativa,
se pide al paciente que indique en cuál de
los grupos las tres líneas son más nítidas.
La mayoría de los optotipos horarios van
equipados con números similares a los de
la esfera de un reloj, y la respuesta que se
espera del paciente es que el radio que va
desde las 12 hasta las 6 h, desde la 1
hasta las 7 h, desde las 2 hasta las 8 h,
etc., sea el más nítido. Para determinar el
eje del cilindro corrector, el número más
pequeño de los dos que tiene cada radio
de tres líneas se multiplica por 30. Por
ejemplo, si el paciente indica que el radio
12-6 h es el más nítido, el examinador
colocará el eje del cilindro corrector a 180°.
Si el paciente indica que el radio 1-7 h es
el más nítido, el eje del cilindro corrector
deberá situarse a 30°.
Después el examinador empezará a
introducir cilindros negativos en pasos de
Clínica de Refractometría
0,25 D (con el eje situado en el
meridiano indicado), preguntando al
paciente cada vez acerca de la
relativa nitidez de las líneas en los
radios
que
representan
los
meridianos principales del ojo (el
radio 12-6 h comparado con el radio
3-9 h; el radio 1-7 h comparado con
el radio 4-10 h, etc.). Como se
muestra en la figura 5, para el
astigmatismo según la regla la
adición de cilindros negativos al eje
180° desplazará la línea focal
horizontal y el círculo de mínima
confusión hacia la retina pero no
alterará la posición de la línea focal
vertical. Si se adiciona suficiente
potencia cilindrica negativa, las
líneas focales horizontal y vertical
quedarán situadas en el mismo
plano, de forma que el paciente
indicará que los radios 12-6 y 3-9 h
se ven igualmente nítidos. Este
procedimiento se denomina «colapso
del conoide de Sturm», y las líneas
focales horizontal y vertical son
reemplazadas por un punto imagen.
Sin embargo, debido a que este
punto imagen no se encuentra sobre
la retina, la imagen retirúana será un
círculo borroso.
Fig. 5. Corrección del astigmatismo según la regla (a)
bajo miopización. Cuando se aumenta la
potencia cilindrica, eje 180° (b), se
alcanza el punto de igualación (c), luego
se produce una inversión (d) y, con una
reducción de 0,25 D de la potencia
cilindrica, la igualación se obtiene de
nuevo (e).
69
Cuando el paciente indique que ambos
radios del círculo horario, 12-6 y 3-9 h, se
ven igualmente nítidos, el examinador
adicionará más cilindros negativos en
pasos de 0,25 D hasta conseguir el punto
de inversión (el paciente afirma que el
radio 3-9 h es ahora más nítido que el
radio 12-6 h). Es de esperar, en la mayoría
de los casos, que el punto de inversión se
consiga con la adición de un cilindro
negativo de 0,25.
Optotipo de la T rotatoria
Cuando se emplea la T rotatoria para la
determinación de la potencia cilindrica y el
eje bajo miopización, el examinador puede
determinar el eje del cilindro corrector por
cualquiera de los dos métodos siguientes.
El primer método implica el uso de un
optotipo de líneas radiales (v. fig-3c) con
un puntero. A medida que el examinador
mueve lentamente el puntero, le pide al
paciente que indique cuál de las líneas
radiales es la más nítida. Por ejemplo, si
se aprecia que la línea vertical es la más
nítida, el examinador deja el puntero en
posición vertical y orienta la T rotatoria en
la posición de 90 a 180° (como se muestra
en la fig. 3b). Con el proyector de optotipos
de Bausch & Lomb, el puntero y la T
rotatoria van engranados de forma que la
orientación de la T rotatoria es similar a la
del puntero.
El segundo método de determinación del
eje del cilindro corrector consiste en hacer
rotar lentamente la T, pidiendo al paciente
que indique cuándo se ven igualmente
nítidos los dos brazos de la T. Esto
ocurrirá cuando ambos estén situados a
45° de un meridiano principal, de forma
que cuando se alcance este punto, el
examinador simplemente hace girar la T
45° en cualquier dirección para situar los
dos limbos de la T paralelos a los dos
meridianos principales del ojo del paciente.
Para determinar la potencia cilindrica, se
emplea el mismo procedimiento que se
describió para el círculo horario. Se
adicionan cilindros negativos en pasos de
70
0,25 D, con el eje en la dirección
menos nítida de los dos meridianos
hasta que el paciente comunique
primero la igualación y luego la
inversión. Después se reduce la
potencia del cilindro negativo hasta el
punto de igualación
Cilindro cruzado de Jackson
Cuando se ha determinado la
corrección cilindrica bajo miopización
por medio del optotipo astigmático,
se retiran las lentes de miopización y,
mediante el cilindro cruzado de,
Jackson, se retinan el eje y la
potencia del cilindro. El cilindro
cruzado de Jackson es una lente con
un cilindro negativo tallado en una
cara y un cilindro positivo tallado en
la otra, estando situados los dos ejes
perpendiculares
entre
sí.
Los
cilindros cruzados de Jackson están
disponibles,
en
los
forópteros
modernos, en tres potencias, ± 0,25
D; ± 0,37 D, y ± 0,50 D.
Cuando se emplea el cilindro
cruzado de Jackson, a menudo
denominado cilindro de giro, para
refinar la potencia cilindrica, éste se
orienta delante de la apertura del
foróptero de tal manera que los
meridianos principales del cilindro
cruzado queden paralelos a los
meridianos principales de la lente
correctora. Como se muestra en la
figura 9-6a, si el eje del cilindro
corrector en el foróptero está
localizado a 180°, el cilindro cruzado
se orienta de forma que sus dos
meridianos
principales
queden
situados a 180 y 90°. Por lo tanto,
cuando se emplea el cilindro cruzado
de ±0,25 D para refinar la potencia
cilindrica, en una posición se
adicionan 0,25 D de cilindro negativo
a la potencia del cilindro en el
foróptero y, en la otra posición, se
sustraen 0,25 D de potencia cilindrica
negativa del cilindro en el foróptero.
La posición se cambia simplemente
Clínica de Refractometría
dando la vuelta a la lente del cilindro
cruzado, de forma que el paciente mira a
través del lado opuesto.
Cuando se emplea como una prueba de la
potencia cilindrica, la ventaja del cilindro
cruzado de Jackson es que puede
sumarse o sustraerse potencia cilindrica
con respecto al cilindro corrector en el
foróptero sin variar la potencia esférica.
Esto es, se mantiene la misma potencia
esférica equivalente a lo largo de toda la
prueba. Por ejemplo, si las lentes
correctoras en el foróptero tienen una
potencia de 1 DE -1 DC x 180° y se
emplea un cilindro cruzado de Jackson de
±0,25 D (0,25 DE -0,5 DC en una posición
y -0,25 DE +0,5 DC en la otra), la potencia
de la combinación de las lentes del
foróptero con el cilindro cruzado será de
1,25 DE -1 DC x 180° en una posición,
y de 0,75 DE -O DC x 180° en la
otra. Es obvio que, en cada posición
del cilindro cruzado, el
equivalente
esférico de la combinación es de 0,75 D.
Fig. 6. Orientación del cilindro cruzado de Jackson empleado
para refinar: a) la potencia cilindrica y b) el eje
cilindrico. En cada caso, el círculo externo representa
el cilindro corrector (eje 180°) y el círculo interno el
cilindro cruzado.
Clínica de Refractometría
La figura 9-7 muestra lo que ocurre
con las posiciones de las líneas
focales horizontal y vertical, con respecto a la retina, cuando se emplea
el cilindro cruzado para refinar la
potencia cilindrica. Puesto que la
prueba del cilindro cruzado se realiza
sin miopización, se deduce que, si el
astigmatismo del paciente fuera totalmente corregido en la prueba del
optotipo astigmático, las líneas
focales
horizontal
y
vertical
coincidirían en la retina. Como
consecuencia de ello, la imagen retiniana de cada punto objeto sería un
punto (aunque se muestra como una
cruz en el primer diagrama de la fig.
9-7). Si ahora el cilindro cruzado se
coloca delante de la apertura del
foróptero con el eje negativo
orientado a 180° (ahora el cilindro
cruzado con una potencia de 0,25
DE -0,5 DC x 180°), aumentará la
vergen-cia de los rayos luminosos
que se propagan en el meridiano
horizontal, mientras que disminuirá la
vergencia de los rayos luminosos en
el meridiano vertical. El resultado
será una línea focal vertical
localizada delante de la retina y una
línea focal horizontal detrás de la
retina (como se muestra en el
segundo diagrama en la fig. 7a),
produciendo así la visión borrosa de
las letras o de otro optotipo de
agudeza visual. Dando la vuelta a la
lente, de forma que el eje negativo se
localice ahora a 90° (el cilindro
cruzado tiene ahora una potencia de
0,25 DE -0,5 DC x 90°), se formará
una línea focal horizontal delante de
la retina y una línea focal vertical
detrás de la retina, como se muestra
en el tercer diagrama de la figura 7a.
De nuevo la imagen retiniana del
optotipo será borrosa. Es de esperar
que el paciente indique que la lente
del cilindro cruzado produce visión
borrosa del optotipo también en las
posiciones 1 y 2.
71
a. Cilindro
totalmente
corregido
Cilindro no
corregido
(según la
regla)
Con cilindro
cruzado 1
Con cilindro
cruzado 1
Fig. 7.
Posiciones de las líneas focales
cuando se emplea el cilindro cruzado para
refinar la potencia cilindrica: a) cuando ha sido
totalmente corregido el astigmatismo según
la regla, las visiones 1 y 2 son igualmente
nítidas; b) cuando no ha sido totalmente
corregido el astigmatismo según la regla, la
visión 1 (cilindro adicional) resulta más nítida
que la visión 2 (menos cilindro).
La situación que se produce cuando el
astigmatismo del paciente no es totalmente
corregido, al inicio de la prueba, se
muestra en la figura 7b. En la situación de
no miopización, el astigmatismo según la
regla no corregido o hipocorregido daría
lugar a que la línea focal horizontal se
localizara delante de la retina y que la línea
focal vertical quedase situada detrás de la
retina. Al colocar el cilindro cruzado con el
eje negativo a 180° (paralelo al eje del
cilindro corrector en el foróptero), ello
producirá el desplazamiento hacia delante
de la línea focal vertical y el
desplazamiento hacia atrás de la línea
focal horizontal, como se muestra en el
segundo diagrama de la figura 7b. Así,
ambas líneas focales se desplazarán hacia
o sobre la retina. Cuando se dé la vuelta al
cilindro cruzado, cada línea focal se alejará
más de la retina, como se muestra en el
tercer diagrama de la figura 7bc.
72
El resultado será que el paciente
indicará que el optotipo se ve más
nítido en la posición 1 que en la
posición 2.
Cuando se emplea el cilindro
cruzado para retinar el eje del
cilindro, se orienta delante de la
apertura del foróptero de forma que
sus meridianos principales queden
situados en un ángulo de 45° de los
dos meridianos principales del
cilindro corrector. Como se muestra
en la figura 6b, si el eje del cilindro
corrector en el foróptero está situado
a 180°, el cilindro cruzado se orienta
de forma que sus dos meridianos
principales queden situados a 45 y
135°. Por lo tanto, cuando se emplea
el cilindro cruzado de 0,25 D para
retinar el eje del cilindro, en una
posición el eje de la combinación
(cilindro corrector y cilindro cruzado)
se desplaza en una dirección.
Cuando se gira hacia el otro lado, la
posición del eje de la combinación
del cilindro corrector con el cilindro
cruzado se desplaza la misma
distancia en la dirección opuesta.
Recuérdese nuestro ejemplo, en el
que utilizábamos en el foróptero
lentes correctores con una potencia
de 1 DE -0,5 DC x 180° (fig. 9-8). En
una posición, la potencia combinada
del cilindro corrector con el cilindro
cruzado será de 1 DE -0,50 DC x
180° combinado con 0,25 DE -0,50
DC x 45°.
Con el empleo de las fórmulas y la
construcción gráfica para resolver los
cilindros cruzados oblicuamente, se
obtiene el resultado de 0,49 DE -0,72
DC x 22,5°. En la otra posición del
cilindro cruzado, tenemos una potencia de 1 DE -0,50 DC x 180° que,
combinada con la potencia de 0,25
DE -0,50 DC x 135°, da como
resultado una potencia de 0,49 DE 0,72 DC x 157,5°.
Clínica de Refractometría
Debería tenerse en cuenta que este
ejemplo es un caso especial de cilindros
cruzados oblicuamente, puesto que los dos
cilindros tienen la misma potencia.
En tal caso, la potencia del cilindro
resultante es igual a la potencia de
cualquiera de los dos cilindros multiplicada
por la raíz cuadrada de 2 (1,414), y el eje
resultante se encuentra a la misma
distancia de los ejes de los dos cilindros. Si
el cilindro corrector y el cilindro cruzado no
tienen la misma potencia, el eje de la
combinación estará desplazado en un
mismo grado en cada una de las dos
posiciones del cilindro cruzado.
Fig. -8. Cilindro corrector -0,50 x 180° (a) combinado
con 0,25 DE -0,50 DC x 45 (b) y combinado
con 0,25 DE -0,50 DC x 135° (c). El eje del
cilindro resultante en (b) es 22,5°, y en (c)
157,5°.
Sin embargo, el eje de la combinación, así
como su potencia, dependerá de las
potencias individuales del cilindro corrector
y del cilindro cruzado. (El método para
resolver
los
cilindros
cruzados
oblicuamente puede encontrarse en la
mayoría de los libros de texto de óptica
oftálmica.)
REFRACCIÓN
SUBJETIVA MONOCULAR
La refracción subjetiva monocular consiste
en los procedimientos siguientes: a)
determinación de la corrección cilindrica
bajo miopización, b) refinamiento de la
corrección cilindrica sin miopización y c)
determinación del punto final del
componente esférico de la refracción. Tras
estos procedimientos, se llevan a cabo una
o dos pruebas de equilibrio binocular.
Clínica de Refractometría
Determinación del cilindro bajo
miopización
Al
finalizar
el
examen
con
retinoscopia estática, el paciente
será miopizado con las lentes
positivas de la distancia de trabajo,
bien con 1,5 bien con 2 D. (Si se ha
realizado la retinoscopia dinámica,
tendrán que utilizarse lentes de
miopización apropiadas antes de
empezar la refracción subjetiva
monocular.) Se ocluye el ojo
izquierdo (por regla general, todas
las pruebas optométricas se realizan
primero en el ojo derecho). Se
proyecta a una distancia de 6 m un
bloque de letras consistente en
varias
líneas
de
letras
correspondientes a una agudeza
visual que va desde 20/50 o 20/40
hasta 20/20 o 20/15. Se reduce la
potencia positiva delante del ojo
derecho en pasos de 0,25 D, hasta
que el paciente pueda leer todas las
letras de agudeza visual 20/40 pero
solamente unas pocas letras de la
línea de agudeza visual 20/30. El
criterio de «todas las letras de la
línea 20/40 pero solamente unas
pocas de la línea 20/30» garantiza
que
el
ojo
está
miopizado
aproximadamente 1 D, de forma que
todo el conoide de Sturm queda
delante de la retina.
Se retiran las lentes cilindricas, se
presenta el optotipo astigmático y se
determina el eje del cilindro corrector.
Si se emplea el círculo horario,
primero se pide al paciente que
indique si puede ver tres líneas en
alguno o en todos los radios del
optotipo. Si puede verlas, se pide al
paciente que indique cuál es el radio
en el que las tres líneas se ven más
nítidas. Se ajusta el eje del cilindro
corrector en el foróptero a 90° de la
posición del radio más nítido indicado
73
por el paciente (multiplicando la posición
horaria por 30°). Si se utiliza la T rotatoria,
se determina el eje del cilindro corrector
pidiendo al paciente que indique cuál de
las líneas en el optotipo de líneas radiales
es la más nítida, o bien se hace rotar el
optotipo de la T hasta que el paciente
indique que el brazo vertical y el horizontal
se ven igualmente borrosos, y luego se
hace rotar la T a una posición de 45° con
respecto a la posición anterior.
Luego se adicionan cilindros negativos al
eje indicado en pasos de 0,25 D hasta
obtener la igualación. Después se aumenta
en 0,25 D la potencia cilindrica encontrada
para obtener el punto de inversión,
retirándose
después
de
dicha
comprobación el cilindro adicional y
dejando la potencia cilindrica con la que se
consiguió la igualdad.
Se ocluye después el ojo derecho y se
repiten los procedimientos en el ojo
izquierdo. Un profesional experimentado
probablemente realizaría toda la secuencia
subjetiva monocular en el ojo derecho
antes de pasar al izquierdo, pero se
aconseja al principiante que realice cada
una de las tres partes de la refracción
subjetiva monocular primero en el ojo
derecho y luego en el izquierdo. Si se
examina cada ojo durante un tiempo
prolongado, existe la posibilidad de que el
segundo ojo examinado (el ojo izquierdo)
quede adaptado a la luz al final del
procedimiento, hasta tal punto que se
encontrarán dificultades para realizar las
pruebas del equilibrio binocular.
Refinamiento
miopización
del
cilindro
sin
Al finalizar la prueba con el optotipo
astigmático, se ocluye el ojo izquierdo y se
evalúa de nuevo el derecho. Se
desmiopiza el ojo derecho, reduciendo la
potencia positiva en pasos de 0,25 D,
hasta que pueda leerse la línea de letras
de mejor agudeza visual (20/20 o 20/15)
según el criterio de «la máxima potencia
positiva con la que se obtiene la mejor
agudeza visual».
74
Cuando el hecho de retirar la
potencia positiva adicional (o de adicionar lentes negativas) no consiga
mejorar la agudeza visual, se
devuelve la potencia esférica a su
valor máximo positivo o mínimo
negativo con el que ese ojo obtuvo la
mejor agudeza visual.
Empezando con la potencia y el eje
del cilindro obtenido bajo miopización
con el optotipo astigmático (o con
retinoscopia si no se ha utilizado el
optotipo astigmático), el examinador
primero refina el eje del cilindro y
después la potencia cilindrica. Sin
embargo, si no se encontró ningún
cilindro con la retinoscopia o con el
optotipo astigmático, el profesional
puede utilizar la prueba del cilindro
cruzado para la potencia antes de
valorar el eje para «pescar» el
cilindro.
Prueba del cilindro cruzado para
determinar el eje
Delante de la apertura del foróptero
para el ojo derecho se orienta el
cilindro cruzado, de forma que su eje
negativo es orientado a 45° del eje
negativo del cilindro corrector. Dado
a que el cilindro cruzado producirá
una visión algo borrosa de las letras
(en
cualquiera
de
sus
dos
posiciones), se llama la atención del
paciente presentándole una fila de
letras algo más grande que la línea
de mejor agudeza visual. Si la mejor
agudeza visual del paciene es de
20/20 o 20/15, es conveniente
emplear las letras de agudeza visual
20/30, presentándole un bloque de
letras que se extienda desde 20/30
hasta 20/15 o 20/10.
Se pide al paciente que observe la
fila de letras de 20/30 y se le dice
que se le mostrarán las letras en
cada una de las dos posiciones del
cilindro cruzado y que las letras se
Clínica de Refractometría
verán algo borrosas en ambas posiciones.
Luego se le pide que indique en qué
posición (1 o 2) de los cilindros cruzados
las letras se ven más nítidas o son más
fáciles de leer. Se permite al paciente que
observe las letras durante 1-2 s en la
posición 1, después de lo cual el cilindro
cruzado es girado. Luego se permite al
paciente que observe las letras durante 1-2
s en la posición 2. Si el paciente indica que
las letras se ven igualmente nítidas en las
dos posiciones del cilindro cruzado, el
examinador puede concluir que el eje del
cilindro en el foróptero es correcto, y puede
darse por finalizada la prueba. En esta
situación, el paciente puede indicar que las
letras se inclinan en una dirección en la
posición 1 y en otra en la posición 2. Esta
es una buena prueba de que el eje del
cilindro es correcto.
procedimiento. La prueba termina
cuando el paciente indica que las dos
posiciones proporcionan la misma
nitidez del optotipo.
Si el paciente indica que las letras no se
ven igualmente nítidas en las dos
posiciones, se hace rotar el eje del cilindro
en el foróptero 10 o 15° en la dirección del
eje del cilindro negativo para la posición en
que las letras se vieron con mayor nitidez,
y se repite el procedí miento. Por ejemplo,
si el eje del cilindro corrector está a 180° y
el paciente indica que las letras se ven con
mayor nitidez cuando el cilindro cruzado
tiene su eje a 45° (por oposición a 135°), el
eje del cilindro corrector en el foróptero es
rotado hacia la dirección de 45°, por
ejemplo a 15°. También se gira el cilindro
cruzado hasta la posición de los 15° y se
repite la prueba. (Sin embargo, con el
foróptero Rx-Master de American Optical,
el cilindro cruzado está engranado de tal
manera que su eje cambia conjuntamente
con el eje del cilindro corrector.)
Al repetir la prueba, el paciente puede
indicar que las letras son más nítidas
cuando el eje negativo está en la posición
hacia el eje del cilindro original, o bien
cuando se aleja de éste. En cualquier
caso, se desplaza el eje unos pocos
grados (generalmente 5°) en la dirección
correspondiente a la del eje negativo del
cilindro cruzado que proporcione una
visión más nítida del optotipo, y se repite el
Se coloca el cilindro cruzado delante
de la apertura del foróptero para el
ojo derecho, de forma que el eje del
cilindro cruzado quede paralelo o
perpendicular al del cilindro corrector.
Se pide al paciente que mire a la fila
de letras de agudeza visual 20/30 y
se le indica que se le mostrarán las
letras con cada una de las posiciones
del cilindro cruzado. También se le
advierte de que las letras se verán
algo borrosas en cada posición pero
que debe indicar la posición en que
se vean más nítidas y sean más
fáciles de leer. Se le permite que
observe las letras durante 1-2 s en la
posición 1 antes de girarse el cilindro
cruzado y después se hace lo mismo
en la posición 2.
Clínica de Refractometría
Borish (1972) sugirió que, en lugar
de pedir al paciente que mire
solamente una fila de letras durante
la prueba del cilindro cruzado, es
mejor indicarle que empiece con la
fila superior de letras y que luego
mire hacia las letras de las siguientes
filas, señalando la posición de la
lente que le permita leer las letras
situadas más abajo del optotipo. El
autor ha constatado que este método
funciona bien.
Prueba del cilindro cruzado para la
potencia
Si el paciente señala que las letras
se ven más nítidas cuando el
meridiano eje (indicado por líneas o
puntos rojos) se corresponde con el
eje negativo del cilindro corrector, a
las lentes del foróptero se les suma
un cilindro adicional de 0,25 D, y se
repite la prueba. Si el paciente indica
que las letras se ven más nítidas
cuando el eje meridiano está a 90°
75
del meridiano del eje negativo del cilindro
corrector, el cilindro del foróptero se
reduce en 0,25 D, y se vuelve a repetir el
examen. Si el paciente manifiesta que las
letras son igualmente nítidas y fáciles de
leer en ambas posiciones del cilindro
cruzado, se considerará que es correcta la
potencia del cilindro que existe en el
foróptero, no siendo necesario repetir la
prueba. Además, cuando se aumente la
potencia cilindrica, deberá adicionarse una
esfera de 0,25 D por cada -0,5 DC con
objeto de mantener el mismo equivalente
esférico.
Si la prueba con el optotipo astigmático se
ha realizado correctamente, la potencia
cilindrica obtenida con la prueba del
cilindro cruzado raramente variará en más
de 0,25 D de la obtenida con el optotipo
astigmático.
Si
se
ha
realizado
correctamente la retinoscopia, la potencia
cilindrica determinada con la prueba del
cilindro cruzado no debería diferir en más
de 0,25 D de la obtenida con retinoscopia.
En algunos casos los resultados de la
prueba con el cilindro cruzado para la
potencia cilindrica dependen de si el
paciente ha utilizado previamente una
corrección para el astigmatismo. El
paciente que ha utilizado una corrección
astigmática
durante
algún
tiempo
generalmente aceptará, en la prueba del
cilindro cruzado para la potencia, la
totalidad del cilindro obtenido con la
retinoscopia o por medio del optotipo
astigmático. Sin embargo, el paciente que
nunca ha utilizado una corrección total del
astigmatismo a menudo rechazará, en la
prueba del cilindro cruzado, una parte (si
no la totalidad) de la potencia cilindrica
obtenida con la retinoscopia o con la
prueba del optotipo astigmático.
Los pacientes responden a la prueba del
cilindro cruzado para el eje y la potencia
con varios grados de dificultad y
frustración. Muchos pacientes no tienen
problema
en
decidir,
pero
otros
experimentan grandes dificultades y piden
al examinador que repita la prueba una o
76
más veces en cada posición del
cilindro corrector. A menudo resulta
útil indicar al paciente en dificultades
que lo que estamos buscando es
aquella posición en que no exista
diferencia entre las posiciones 1 y 2.
Muchos
pacientes
se
sienten
aliviados
al
escuchar
esto,
particularmente si les ha parecido
que todas las presentaciones son
iguales desde el comienzo de la
prueba.
Pruebas
adicionales
comprobar el cilindro
para
Se dispone de pruebas adicionales
para comprobar tanto el eje como la
potencia cilindrica. Potencia. Como
se indicó anteriormente, muchos
pacientes tienden a rechazar la
potencia cilindrica en la prueba del
cilindro cruzado aunque ésta haya
sido evidente tanto en la retinoscopia
como en la prueba con el optotipo
astigmático. Cuanto esto ocurre, se
pide al paciente que mire la fila de
letras más pequeñas que puedan
leerse con el cilindro cruzado retirado
(generalmente de agudeza visual
20/20 o 20/15). Se antepone un
cilindro adicional de -0,25 D en el
foróptero y se pide al paciente que
indique en cuál de las posiciones las
letras se ven más nítidas. Si dicha
adición no mejora la nitidez de las
letras (o si ha producido visión
borrosa), se deja en el foróptero el
cilindro original. Sin embargo, si la
potencia cilindrica adicional hace que
las letras se vean más nítidas, el
examinador puede dejar la potencia
cilindrica adicional en el foróptero si
lo cree conveniente. Si la diferencia
entre el cilindro cruzado y el optotipo
astigmático (o la retinoscopia) es
más de 0,25 D, el examinador puede
continuar aumentando la potencia
cilindrica en pasos de 0,25 D. Sin
embargo, por cada cilindro adicional
de -0,5 D que introduzca en el
Clínica de Refractometría
foróptero, deberá adicionar una esfera de
0,25 D con objeto de mantener el plano de
la imagen en o cerca de la retina.
Eje. La prueba para comprobar el cilindro
adicional para el eje es algunas veces
denominada bifurcación, y es útil
principalmente cuando la potencia del
cilindro corrector es de una o más
dioptrías. Se pide al paciente que observe
una fila de letras de agudeza visual 20/20
o 20/15 (de nuevo, con el cilindro cruzado
retirado) y que indique el momento en que
las letras se vean borrosas mientras la
lente cilindrica del foróptero se hace rotar
lentamente en una dirección. Cuando se
percibe la visión borrosa de las letras, se
anota mentalmente el cambio de eje y se
repite la prueba, con las mismas
instrucciones, pero rotando la lente en la
dirección opuesta. Entonces se compara el
grado de rotación en las dos direcciones.
Por ejemplo, el eje del cilindro corrector
original es localizado a 180° y el paciente
informa de visión borrosa a 15° y a 165°;
en tal caso el examinador puede suponer
que el eje original era correcto. Sin
embargo^si-se-manifiesta la visión borrosa
a 20° y a 170°, debe ponerse en duda el
eje original, y la prueba debe repetirse
después de colocar el eje del cilindro
corrector a 5° (la mitad entre las dos
posiciones en que se percibió la visión
borrosa). La repetición de la prueba
confirmará que el nuevo eje (5°) es
correcto. Finalmente, debe ocluirse el ojo
derecho del paciente y realizarse en el ojo
izquierdo la prueba del cilindro cruzado
para la potencia y el eje, así como las
pruebas adicionales de comprobación.
0,75 o 1 D, y desmiopizado hasta que el
paciente consiga la mejor agudeza visual,
empleando de nuevo el criterio de
«máxima
potencia
positiva
que
proporcione la mejor agudeza visual».
Mientras se realiza la miopización y
desmiopización, el examinador debe
continuar presentando un bloque de letras
que se extienda desde la agudeza visual
de 20/40 o 20/30 hasta 20/15.
Clínica de Refractometría
El
examinador
debe
anotar
mentalmente la agudeza visual de
cada ojo a través de la lente de
miopización de 0,75 o 1 D antes de
llevar a cabo la desmiopización.
Aunque las pruebas de equilibrio
binocular se realizarán después de
haberse obtenido los datos de la
refracción subjetiva monocular, es
importante que la acomodación esté
relajada (e igualmente relajada en los
dos ojos) al llegar al final del examen
de la refracción subjetiva. Por
ejemplo, una lente de 1 D de
miopización puede producir la visión
borrosa del ojo derecho a una agudeza visual de 20/30 (que es lo que
se esperaría), pero puede producir la
visión borrosa del ojo izquierdo a
20/20. Ello es prueba de que el ojo
izquierdo
está
hipo-corregido
respecto de su lente positiva o
hipercorregido respecto de su lente
negativa, por lo que deberían
determinarse de nuevo los puntos
finales de la refracción subjetiva para
ambos ojos.
Instrucciones para el paciente
Al determinar el punto final del
examen subjetivo monocular, las
instrucciones correctas para el
paciente son muy importantes. El
examinador debe comprender que la
evaluación subjetiva del paciente de
la claridad o nitidez de las letras no
es la consideración más importante.
Lo importante, por encima de
cualquier otra consideración, es la
capacidad del paciente para resolver
las letras.
CuandO se disminuye la potencia
positiva (o aumenta la potencia
negativa) en pasos de 0,25 D, se
pide al paciente que lea en voz alta
tantas letras como le sea posible,
procediendo hacia abajo, de una fila
a la siguiente. Cuando se haya
alcanzado el punto en el que una
disminución adicional de la potencia
positiva de 0,25 D no permita leer
77
más letras, ello indicará que la potencia de
la lente previa en el foróptero satisfizo el
criterio de «máxima potencia positiva que
proporciona la mejor agudeza visual». Por
otro lado, si el examinador permite al
paciente responder en términos de claridad
de letras o en términos de qué potencia de
la lente es preferida, muchos pacientes
jóvenes continuarán acomodando con
cada reducción de 0,25 D, con el resultado
de que el punto final no será válido. En la
experiencia del autor, no pasa ningún
semestre sin que un estudiante de
segundo o tercer curso termine con un
dato subjetivo de -1 DE en un paciente
cuya agudeza visual, evaluada al entrar en
el examen (sin lentes), era de 20/15.
Cuando se adicionan lentes negativas
hasta el punto en que la acomodación sea
necesaria para mantener nítidamente
enfocadas las letras sobre la retina,
muchos pacientes notarán que las letras
aparecen más pequeñas. Esto es un
efecto puramente óptico, conocido como
micropsia acomodativa; no obstante, los
pacientes difieren en su capacidad para
detectar esta disminución del tamaño de la
imagen. Por lo tanto, no se aconseja al
examinador que cuente con que el
paciente indique que las letras parecen
ahora más pequeñas, si se desea evitar
una excesiva potencia negativa. Es del
todo correcto preguntar al paciente si las
letras parecen más pequeñas al adicionar
una potencia negativa cuando exista una
agudeza visual de 20/20 o 20/15, si bien el
hecho de que el paciente indique que las
letras no son más pequeñas no debería
tomarse como prueba de que el paciente
no esté aceptando excesiva potencia
negativa.
Concepto de «agudeza visual estándar»
En los procedimientos recomendados por
el Optome-tríc Extensión Program (OEP)
tal como fueron descritos por Lesse
(1969), el criterio del punto final del
examen subjetivo es 20/20 sin visión
borrosa. Este criterio está basado en la
noción de que 20/20 representa la
78
«agudeza visual estándar» para
cualquier persona, pero descuida el
hecho de que cerca del 50 % de la
población es capaz de ver 20/15, y
que aproximadamente el 5 % es
capaz de ver 20/10. El empleo de
este criterio conduce a una
hipercorrección positiva de muchos
pacientes en 0,25 D (y a veces en
0,5 D) si se compara con el criterio
de «máximo positivo para la mejor
agudeza», de forma que pocos
profesionales aplican rigurosamente
el criterio del OEP.
Se aconseja al examinador utilizar un
proyector con un optotipo que tenga
una línea de letras de 20/10 y que
presente esta línea a cualquier
paciente que lea todas las letras de
agudeza 20/15 sin dificultades. De
otra forma, uno de cada 20 pacientes
que es capaz de tener una agudeza
visual de 20/10 puede ser corregido
con excesivo positivo.
EQUILIBRIO BINOCULAR
El propósito de las pruebas del
equilibrio binocular no es equilibrar la
agudeza visual sino equilibrar el
estado de la acomodación de los dos
ojos. Si la agudeza visual corregida
es la misma para los dos ojos, el
procedimiento de equilibrio puede
consistir en una comparación de la
agudeza visual en ambos ojos. Sin
embargo, si se ha observado que la
agudeza visual corregida no es la
misma para ambos ojos, debe
utilizarse un método que no esté
basado en la agudeza visual.
A menudo los procedimientos
empleados para el equilibrio del
estado de la acomodación para los
dos
ojos
suelen
denominarse
pruebas de igualación o pruebas de
equilibrio binocular. Este último
término se emplea para diferenciar
estas pruebas de los procedimientos
Clínica de Refractometría
de refracción binocular. La refracción
binocular típicamente implica un control de
la fusión periférica y un área central
observada monocularmente.
Aunque algunos autores han defendido
que el estado acomodativo de los ojos
debería equilibrarse mientras el paciente
está miopizado con 1 D o más de esfera
positiva, el procedimiento recomendado es
equilibrar con poca o ninguna miopización,
después de lo cual los ojos son miopizados
binocularmente y desmiopizados hasta
conseguir la mejor agudeza visual.
Equilibrio con poca o ninguna miopización
Al término de la refracción subjetiva
monocular, se dejan en el foróptero las
lentes del examen subjetivo monocular
(habiéndose retirado el oclusor de ambos
ojos), y se pide al paciente que mire un
bloque de letras a 6 m. Se adicionan
esferas positivas delante de ambos ojos
hasta que se vean borrosas las letras de
agudeza 20/20 pero permitiendo que las
letras de agudeza 20/15 todavía puedan
leerse con facilidad. Normalmente esto
requiere un aumento del positivo o una
disminución del negativo de 0,25 o 0,5 D.
Entonces se pide al paciente que compare
con ambos ojos la claridad de las letras de
agudeza 20/25, utilizando la disociación
con prismas o la prueba de oclusión
alternante.
Disociación con prismas
El examinador antepone 3 D de base
inferior delante del ojo derecho y 3 D de
base superior delante del ojo izquierdo. El
paciente verá dos optotipos separados verticalmente, siendo el optotipo superior visto
por el ojo derecho. (Si el paciente tiene
una foria lateral, los dos optotipos estarán
separados tanto horizontal como verticalmente.) Se pide al paciente que mire
hacia la fila de letras de agudeza 20/25
(puede denominarse, p. ej., «la segunda
fila desde la parte superior») y que indique
si puede ver las letras con mayor nitidez o
le resultan más fáciles de leer en el
Clínica de Refractometría
optotipo superior o en el inferior. Si
las dos líneas de 20/25 son
igualmente nítidas para los dos ojos,
se considera que el estado de la
acomodación de los dos ojos está
equilibrado, y se da por terminada la
prueba.
Si el paciente indica una diferencia
en la claridad de las letras para los
dos ojos, se adicionan 0,25 D delante
del ojo con la mejor visión de las
letras y se repite la prueba. A
menudo el paciente no es capaz de
percibir que ambos optotipos,
superior e inferior, se ven igualmente
nítidos con cualquier combinación de
lentes. Por ejemplo, en la primera
comparación, el paciente puede
indicar que las letras son más nítidas
para el ojo derecho pero, cuando se
adiciona una esfera positiva de 0,25
D delante del ojo derecho, el
paciente indica entonces que las
letras son más nítidas para el ojo
izquierdo. Este problema puede
resolverse pidiendo al paciente que
indique, por ejemplo, «cuál de las
dos
combinaciones
de
lentes
produce aproximadamente la misma
nitidez de las letras en los optotipos
superior e inferior», mientras se le
presentan las dos combinaciones
(con y sin la esfera positiva adicional
de 0,25 D delante del ojo derecho).
Otra forma de resolver esta dificultad
es dar la mejor agudeza visual al ojo
dominante. Una tercera opción
consiste en prescribir una esfera
positiva adicional de 0,12 D al ojo
con mejor agudeza visual, si bien no
se trata de un procedimiento
recomendable. Algunos estudios
revisados por Bannon (1977) han
mostrado
que
los
resultados
refractivos tienen una variabilidad
que va desde 0,25 hasta 0,50 D. Es
improbable que el sistema visual sea
capaz de distinguir entre dos lentes
que se diferencien en menos de 0,25
D.
79
Una vez se ha equilibrado la agudeza
visual del paciente a 20/25, éste es
desmiopizado binocularmente hasta el
criterio de «máximo positivo para la mejor
agudeza». Los comentarios incluidos en la
sección anterior en relación con la
determinación del punto final esférico en la
refracción subjetiva monocular también se
aplican a la determinación del punto final
binocular.
Oclusión alternante
La determinación del equilibrio binocular
con oclusión alternante difiere del método
de disociación con prismas sólo en que no
se emplean prismas y se pide al paciente
que compare visiones alternantes del
optotipo mientras se ocluye primero un ojo
y después otro. Para la oclusión puede
utilizarse la regla oclusora (empleada para
la prueba de oclusión) o los Delusores del
forópte ro. Por otra parte, la miopización
hasta 20/25, la adición de 0,25 D al ojo con
mejor visión, etc., se realizan de la misma
manera que se describió para la prueba de
la disociación con prismas. Cárter (1973),
que recomienda que el equilibrio se haga
con la agudeza 20/25 tal como se ha
descrito, prefiere la disociación con
prismas a la oclusión alternante porque es
más difícil para el paciente realizar
comparaciones
sucesivas
que
una
comparación simultánea.
Equilibrio sin miopización
Giles (1965) describió una prueba de
equilibrio sin el uso de miopización,
utilizando la disociación con prismas o la
oclusión alternante. Empleando cualquiera
de estos métodos, se presenta al paciente
una fila de letras de 6/6 (20/20) para cada
ojo y se le pide que indique cuál de las filas
de letras es más nítida. La igualación de la
agudeza se consigue mediante la adición
de esferas positivas delante del ojo que
tiene la mejor agudeza visual. Después de
la igualación de la agudeza visual de los
dos ojos, Giles los destapaba. Cuando el
80
paciente leía la fila de letras más
pequeñas que podía leer monocularmente, añadía esferas positivas
en pasos de 0,25 hasta que el
paciente indicara que las letras se
veían borrosas. La esfera más
positiva que no producía visión
borrosa de las letras era anotada
como el dato subjetivo binocular.
En la experiencia del autor, el
equilibrio sin miopización o con un
mínimo de miopización tiene éxito
siempre y cuando la refracción
subjetiva monocular haya terminado
con la «visión nítida» para ambos
ojos, y haya sido utilizado el mismo
criterio de punto final en cada uno de
ellos. Empleando este procedimiento,
raras veces se encuentra que los
ojos están desequilibrados en más
de 0,25 D.
Prueba de comprobación del punto
final
binocular.
Una
vez
el
examinador queda satisfecho con el
equilibrio binocular, puede verificarse
el punto final binocular mediante el
procedimiento siguiente.
Se pide al paciente que mire las
letras de agudeza 20/20 y que
compruebe
si
aprecia
alguna
diferencia en la nitidez de las letras
cuando se adiciona una esfera
positiva de 0,25 D delante de ambos
ojos. De nuevo, se le hace la misma
pregunta cuando se adiciona una
segunda esfera positiva de 0,25 D, y
una vez más cuando se adiciona una
tercera esfera positiva de 0,25 D. La
respuesta esperada es que las letras
de
20/20
están
ligeramente
borrosas» con la primera esfera
positiva de 0,25 D, «muy borrosas»
con la segunda esfera positiva de
0,25 D, y «totalmente borrosas» con
la tercera adición.
Si con la esfera positiva de 0,75 D
adicionada
al
dato
subjetivo
binocular todavía se pueden leer con
Clínica de Refractometría
facilidad las letras de agudeza 20/20, es
obvio que la acomodación del paciente no
fue completamente relajada durante el
examen subjetivo. Por otro lado, si
solamente con la primera adición de la
esfera positiva de 0,25 D, las letras de
20/20 se ven totalmente borrosas, es
posible que el examinador haya «apurado
positivos» en el examen subjetivo.
que el de los rayos verdes (como se
muestra en la fig. 9-9a) de forma
que, para cada punto objeto, las
letras en el lado rojo del optotipo
formarán círculos borrosos sobre la
retina más pequeños que los
existentes en el lado verde.
Prueba dicromática
Las pruebas de disociación mediante
prismas y de oclusión alternante son útiles
sólo cuando la agudeza visual corregida es
igual o aproximadamente igual para los
dos ojos. Si las máximas agudezas
visuales obtenidas en la refracción
subjetiva monocular difieren en varias
letras (diferencia de menos de una fila
entera de letras), es imperativo utilizar una
prueba que no esté basada en la agudeza
visual. La prueba más conveniente de esta
clase es la prueba bicromática.
La prueba bicromática puede utilizarse
como un examen de punto final monocular,
en el que cada ojo es examinado
separadamente, o como un examen de
equilibrio
binocular,
empleando
la
disociación prismática o la oclusión
alternante.
Fig.-9. Prueba bicromática: a) el paciente indica que las
letras o anillos sobre el lado rojo del
optotipo se ven más nítidos; b) el paciente
indica que se ven igualmente nítidos sobre
ambos lados del optotipo, y c) el paciente
indica que los que están sobre el lado verde
se ven más nítidos.
Como prueba del punto final monocular
La prueba bicromática debe realizarse en
una habitación casi totalmente oscurecida.
Empezando con los datos del examen
subjetivo monocular, delante de cada ojo
se sitúa una esfera de 0,5 o 0,75 D. Se
colocan en el proyector los filtros rojo y
verde (el rojo en el lado izquierdo y el
verde en el derecho), junto con los
optotipos de letras lado por lado o los
círculos de Verhoff diseñados para utilizar
con la prueba bicromática. Los rayos
luminosos procedentes de una fuente
verde son refractados con mayor extensión
que los que proceden de una fuente roja.
Por lo tanto, si el paciente está
adecuadamente miopizado, el foco de los
rayos rojos quedará más cerca de la retina
Clínica de Refractometría
Se pide al paciente que indique
qué letras (o anillos) se ven «más
precisas, más negras, o más
nítidas», las que están sobre el fondo
rojo o las que están sobre el fondo
verde. (Dado que los filtros rojo y
verde reducen la iluminación además
de desenfocar el sistema óptico del
ojo, se pide al paciente que mire
hacia las letras de agudeza 20/30 o
20/40. La mayoría de los pacientes
responden mejor a las instrucciones
de seleccionar las letras «más
negras, más precisas o más nítidas»
que a la frase «las letras más
claras».) Como se indica en la figura
9a, se espera que el paciente indique
que las letras o anillos sobre el fondo
81
rojo se ven más nítidas que las que están
sobre el fondo verde. A medida que se va
reduciendo la potencia positiva en pasos
de 0,25 D, en algún momento el paciente
indicará que las letras o los anillos sobre
ambos fondos, rojo y verde, se ven
igualmente nítidos (fig. 9b). Cuando se
reduce más la potencia positiva, el
paciente señalará que las letras sobre el
fondo verde se ven más nítidas que las
que están sobre el fondo rojo (fig. 9c).
Si el punto final del subjetivo monocular
original
fue
correcto,
el
paciente
típicamente indicará que las letras o los
anillos sobre el fondo rojo son más nítidos
con 0,75; 0,50, y 0,25 D de miopización.
Cuando se hayan retirado todas las lentes
de miopización, las letras o los anillos
aparecerán igualmente nítidos sobre
ambos fondos, rojo y verde, y al retirar una
esfera positiva adicional de 0,25 D, las
letras o anillos sobre el fondo verde
parecerán más nítidos. El criterio de punto
final habitualmente utilizado es la potencia
de la lente con que las letras o anillos
sobre los fondos verde y rojo son vistos
igualmente nítidos. A veces, la respuesta
del paciente cambiará del «rojo» al
«verde» con un cambio de potencia
solamente de 0,25 D sin que llegue a
indicar que las letras o anillos sobre ambos
fondos se ven igualmente nítidos. Al anotar
los resultados obtenidos con la prueba
bicromática, es una buena idea que,
después de anotar las potencias de las
lentes, se anote a continuación R, M o V
(para rojo, lo mismo o verde).
Como prueba de equilibrio binocular
Cuando se utiliza la prueba bicromática
como prueba de equilibrio binocular, se
emplea el método de disociación con
prismas. Empezando con 0,5 o 0,75 D de
miopización, se retiran los Delusores de
los dos ojos y se anteponen 3 A de base
inferior delante del ojo derecho y 3 A de
base superior delante del ojo izquierdo. Se
pide al paciente que mire primero al
optotipo superior (visto por el ojo derecho)
y que indique cuál de las letras o anillos
82
(los que se encuentran sobre el
fondo rojo o los que están sobre el
fondo verde) parecen más negros,
precisos o nítidos. La respuesta
esperada es «sobre el fondo rojo»,
por lo que la potencia positiva es
reducida (solamente delante del ojo
derecho) en pasos de 0,25 D hasta
que el paciente indique «sobre
ambos fondos por igual» y después
«sobre
el
fondo
verde».
A
continuación se adicionan esferas
positivas de 0,25 D hasta volver a la
situación en que las letras o anillos
se ven igualmente nítidos sobre
ambos fondos. Con cada cambio de
lente debe recordarse al paciente
que debe mirar el optotipo superior.
A continuación se pide al paciente
que mire el optotipo inferior (visto por
el ojo izquierdo) y se repite el
procedimiento.
Cuando se haya obtenido el punto
final para ambos ojos, se dejan en el
foróptero las lentes con que el
paciente indicaba ver igualmente
nítidas las letras sobre los dos
fondos cromáticos. De nuevo se pide
al paciente que indique, primero
sobre el optotipo superior y luego
sobre el optotipo inferior, si las letras
o anillos son más negros, precisos o
nítidos sobre el fondo rojo o sobre el
fondo verde. Por supuesto, la
respuesta esperada es «igual» para
ambos fondos cromáticos. No
obstante, si el paciente indica que la
nitidez es «la misma» en un optotipo
y «roja» en el otro optotipo, se
adiciona una esfera de 0,25 D al ojo
con el que dice haber visto «la
misma nitidez» en un optotipo,
siendo esperable que al adicionarle
dicha esfera indique ahora que ve
más negros los símbolos sobre el
«rojo». Asimismo, si el paciente
indica que ve más negros los
símbolos sobre el fondo «verde» en
un optotipo e «iguales» en el otro, la
Clínica de Refractometría
esfera positiva de 0,25 D debe
anteponerse al ojo que ve más negros los
símbolos sobre el fondo «verde», con la
esperanza de que el paciente indique que
ahora los ve con «la misma nitidez». Debe
tenerse cuidado de no adicionar más
potencia negativa en este punto, ya que
ello podría hacer que los ojos acomodaran,
invalidando la prueba.
Mandell y Alien (1960) hicieron las
siguientes sugerencias para mejorar la
eficacia de la prueba bicromática:
La pantalla del proyector debe estar
prácticamenteen la oscuridad excepto por
la luz del proyector,puesto que cualquier
luz extraviada reduciría seriamente la
sensibilidad de la prueba.
El proyector debe estar en condiciones
excelentes.Su óptica debe estar limpia, el
espejo detrás de labombilla del proyector
adecuadamente ajustado y elfiltro limpio
(debe reemplazarse si está empañado).
Debe emplearse una pantalla de
proyección revestida de aluminio, que
debería estar además angulada de forma
que se dirija la máxima reflexión desde el
proyector hacia el paciente.
El proyector debe acoplarse al voltaje de la
corriente eléctrica (p. ej., a 220 V).
La prueba debe empezar siempre con un
exceso depotencia positiva sobre la
corrección calculada del paciente.
conformidad con el método del
optómetro.
Los
resultados
se
muestran en la tabla 9-1.
Sorprendentemente, los resultados
de la prueba bicromática de Gentsch
y Goodwin (1966) no se compararon
favorablemente con los resultados de
las pruebas de oclusión alternante y
de
disociación
prismática
(la
frecuencia de conformidad con el
método del optómetro fue solamente
del 27 % para la prueba bicromática
en comparación con el 37 % para las
pruebas de oclusión alterante y
disociación prismática). La frecuencia
de conformidad más alta se encontró
con el equilibrio al infinito de Turville
un procedimiento de refracción
binocular.
Método
Retinoscopia
Prueba bicromática
Oclusión alternante
Disociación con prisma
Turville
Coeficiente
de
correlación
0,44
0,54
0,61
0,61
0,69
Frecuenci
a de
coinciden
cia (%)
18
27
37
37
48
Tabla -1. Coincidencia de las pruebas de
equilibrio con el procedimiento de equilibrio de
la respuesta acomodativa Adaptada de Gentsch y
Goodwin, 1966
Comparación de técnicas de equilibrio
Gentsch y Goodwin (1966) compararon
algunas pruebas de equilibrio, utilizando
como base el equilibrio de la respuesta
acomodativa empleando un optómetro.
Con este instrumento, la acomodación del
paciente está bien controlada, de forma
que este sistema es considerado una
medida
eficaz
de
la
respuesta
acomodativa. Computaron coeficientes de
correlación para cada método de equilibrio
en comparación con el método del
optómetro, y también la frecuencia de
Clínica de Refractometría
PROCEDIMIENTOS
DE «HIPERMIOPIZACIÓN»
Los optometristas siempre han sido
conscientes de la posibilidad de que,
en
algunos
pacientes,
la
acomodación no se relaje totalmente
cuando se realiza la refracción con la
retinoscopia rutinaria y la refracción
subjetiva sin el uso de agentes
ciclopléjicos. Como consecuencia de
ello,
se
han
desarrollado
procedimientos
de
«hipermiopización», que tienen como
83
objetivo la relajación máxima de la
acomodación sin el empleo de agentes
ciclopléjicos.
Prueba subjetiva retardada
Borish (1945) describió lo que denomina
prueba
subjetiva
retardada,
un
procedimiento
de
hipermiopización
realizado después de acabar el examen
optométrico usual. Esta prueba se ejecuta
inmediatamente después de la prueba de
adicionar positivos hasta conseguir la
visión borrosa del optotipo situado a 40 cm
(acomodación relativa negativa o examen
del OEP n.° 21), dejando en el foróptero
las lentes positivas que produjeron la
visión borrosa.
Se retira la tarjeta del punto próximo y se
pide al paciente que mire hacia la fila de
letras más pequeñas sobre el optotipo de
visión lejana que han sido leídas durante el
examen subjetivo. Por supuesto, estas
letras se verán muy borrosas. (Para un
paciente que no es présbita, la prueba del
positivo hasta la visión borrosa total del
optotipo de cerca por lo general es
aproximadamente 2,25 o 2,5 D más
positivo que el valor obtenido en la
refracción
subjetiva.)
Se
reduce
binocularmente la potencia positiva en
pasos de 0,25 D, pidiéndosele al paciente
que indique el momento en que las letras
se aclaren. La lente que queda en el
foróptero es anotada como el dato
subjetivo retardado.
Borish (1945) comentó que esta técnica es
especialmente valiosa para el paciente que
llega a la consulta con síntomas
astenópicos pero cuyos datos subjetivos
tienden a ser un poco diferentes de la
corrección actual. Además, observó que la
potencia positiva anotada como subjetivo
retardado con frecuencia es sustancialmente mayor que la cantidad del subjetivo
original.
84
Ciclodamia
Una
técnica
hipermiopizante
conocida como ciclodamia fue
publicada por Dorland Smith en 1930
y descrita por Bannon (1947; 1965).
Smith
desarrolló
esta
técnica
mientras se encontraba examinando
a miembros de la armada. Su
intención era proporcionar un medio
de relajar la acomodación igual que
en la refracción cicloplé-jica pero sin
utilizar ciclopléjicos. Después de la
retinoscopia, Smith empezó un
examen subjetivo dejando en el
foróptero las lentes de la distancia de
trabajo de la retinoscopia, de modo
que el paciente estaba siendo
miopizado
con
1,50
D.
Binocularmente se reducen las
esferas positivas hasta obtener la
máxima
agudeza
visual.
Gradualmente se iba modificando la
potencia de las lentes esféricas hasta
que se obtenía la mejor visión,
mientras el paciente mantenía la
visión binocular. La corrección
cilindrica era comprobada por medio
del cilindro cruzado bajo varios
niveles de miopización, siendo
destapado el ojo que no se
examinaba,
de
forma
que,
presumiblemente,
se
mantenía
siempre la visión binocular. Smith se
refirió a este procedimiento como
relajación máxima acomodativa y
argumentó que la ametropía revelada
se relacionaba estrechamente con la
refracción
determinada
con
cicloplejía.
REFRACCIÓN BINOCULAR
Los procedimientos de refracción
binocular
difieren
de
los
procedimientos de equilibrio o
igualación en que la totalidad o una
parte de la refracción subjetiva se
realizan con ambos ojos abiertos y
Clínica de Refractometría
sin utilizar prisma de disociación. En la
mayoría de los procedimientos de
refracción
binocular,
las
porciones
periféricas del optotipo de la prueba son
vistas binocularmente, mientras que la
parte central se ve monocularmente. Estas
pruebas emplean el fenómeno de la
disparidad de fijación, en el que cada ojo
tiene su propia área central (vista
monocularmente) y existe un control de la
fusión periférica.
El primer procedimiento de refracción
binocular fue desarrollado por Turville, un
óptico oftálmico inglés que en 1946 publicó
la monografía Outline ofan Infinity Balance,
que describe el procedimiento conocido
como equilibrio al infinito de Turville. El
sistema de Turville utiliza un optotipo
situado por detrás y por arriba de la
cabeza del paciente, que es observado por
éste en un espejo. Este espejo va provisto
de un separador de 3 cm de ancho, de
forma que el ojo izquierdo puede ver
solamente el lado izquierdo y el ojo
derecho solamente el lado derecho. El
optotipo tiene un grueso borde de color
negro que sirve de control de la fusión
periférica, permitiendo la observación de
los estímulos monoculares por separado
mientras se estimula la fusión periférica.
En los años siguientes a la introducción del
sistema de equilibrio de Turville, se han
desarrollado un gran número de sistemas
de refracción binocular. (Debido a que los
procedimientos de refracción binocular
incluyen pruebas para las forias lateral y
vertical, disparidad de fijación y otras
anomalías de la visión binocular.
MÉTODOS ALTERNATIVOS
PARA DETERMINAR LA POTENCIA
Y EL EJE CILINDRICO
Se han desarrollado muchos métodos
alternativos para determinar la potencia y
el eje del cilindro. Entre los que se
describen aquí están la regleta de
Robinson Cohén, el optotipo Paraboline,
Clínica de Refractometría
variaciones de la prueba del cilindro
cruzado (Auto-Cross y Simultantest)
y la refracción con hendidura
estenopeica.
Regleta de Robinson Cohén
La regla de Robinson Cohén,
disponible
con
el
proyector
vectográfico de American Optical,
está diseñada para determinar el eje
y la potencia cilindrica bajo miopización, y consiste en una cruz
compuesta
por
líneas
negras
discontinuas sobre un fondo rojo. El
fondo rojo aprovecha la aberración
cromática del ojo. La acomodación
quedará
relajada
si
ambos
meridianos
principales
quedan
enfocados delante de la retina. Los
dos meridianos principales pueden
situarse de dos formas: á) la cruz de
líneas discontinuas puede rotarse
hasta que una de las dos líneas
quede en la posición de mayor
nitidez, introduciéndose cilindros
negativos con los ejes a 90° de la
línea más nítida, hasta que las dos
líneas
discontinuas
resulten
igualmente nítidas, o b) puede
rotarse la cruz hasta que las dos
líneas se vean igualmente nítidas (o
igualmente borrosas); a continuación
se rota 45°, de forma que las dos
líneas discontinuas queden paralelas
a los meridianos principales del ojo.
Optotipo Paraboline
El optotipo Paraboline es una
modificación de la prueba diseñada
por Raubitscheck en 1929 y descrita
por Eskridge (1958). Es muy sensible
para determinar el eje del cilindro,
pero requiere un procedimiento más
complicado para determinar la
potencia cilindrica. Bannon (1958)
añadió a la prueba de Raubitscheck
la línea discontinua que se muestra
85
en la figura 10 y denomi no la nueva
prueba oytotipo Paraboline. El propósito de
la línea discontinua fue determinar la
potencia cilindrica una vez localizado el
eje.
pasos de 0,25 D en el meridiano
perpendicular
al
del
extremo
estrecho de la parábola, hasta que el
paciente indique que las dos líneas
quebradas se ven igualmente nítidas.
Variaciones de la prueba del
cilindro cruzado
Fig. 9-11. Regleta Paraboline de American Optical. (Reproducida
con autorización de American Optical Corp.,
Southbridge, Massachusetts.)
Bannon (1958) sugirió que el examinador
empiece la prueba retirando, en el
foróptero, después de la retinos-copia,
todas las dioptrías de la distancia de
trabajo excepto 0,5 D, proporcionado de
esta forma una miopización de 0,5 D.
Empleando el eje cilindrico obtenido en la
retinoscopia (las lentes cilindricas han sido
retiradas), el extremo estrecho de la
parábola
se
ajusta
al
meridiano
perpendicular al eje cilindrico. El
examinador determina qué limbo del
optotipo aparece más nítido, refiriéndose al
optotipo como «aguja de iglesia» o como
«carretera que se estrecha en uno de sus
extremos». Entonces se rota la parábola
de manera que se aleje del limbo más
nítido y lentamente se desplaza de un lado
a otro hasta que el paciente indique que
los dos limbos se ven igualmente nítidos. A
continuación el examinador comienza a
introducir lentes cilindricas negativas en
86
Muchos profesionales rutinariamente
llevan a cabo las pruebas para
determinar el eje y la potencia del cilindro bajo miopización. Comienzan
con la refracción subjetiva dejando
en el foróptero las lentes cilindricas
obtenidas
en
la
retinoscopia,
desmiopizando hasta el criterio de
«máximo positivo para la mejor
agudeza», y finalmente variando el
eje y la potencia cilindrica por medio
del
cilindro
cruzado.
Si
la
retinoscopia
es
razonablemente
precisa, el eje obtenido por medio del
cilindro cruzado generalmente estará
dentro de un margen de 10 o 15° del
obtenido con retinoscopia para
cilindros inferiores a 1 D y dentro de
un margen de 5° en potencias
mayores. La potencia cilindrica
obtenida con el cilindro cruzado no
variará en más de 0,25 o 0,50 D de
la obtenida con retinoscopia.
Si no se encontró cilindro alguno con
la retinoscopia, y especialmente si
las pupilas del paciente son
pequeñas o los medios oculares
turbios, el profesional puede utilizar
el cilindro cruzado para «pescar» el
cilindro. Esto se hace girando el
cilindro primero en los meridianos de
180 y 90°, y luego en los meridianos
de 45 y de 135°. Si el paciente
acepta cilindros de 0,25 D o más en
cualquiera de esas posiciones, se
comprueba el eje del cilindro. Si el
eje resultante es muy diferente del
original, debe realizarse una prueba
Clínica de Refractometría
adicional de comprobación de la potenciaLos principios ópticos implicados han sido
descritos por Cárter (1981). No obstante,
el examinador debe ser cauteloso cuando
utilice este procedimiento, ya que algunos
pacientes con una refracción totalmente
esférica
(determinada
mediante
retinoscopia) «aceptarán» un cilindro en un
meridiano oblicuo durante la maniobra de
«pesca».
Auto-Cross y Simultantest
Tanto la prueba del Auto-Cross como la
del Simultantest fueron diseñadas para
comprobar el eje y la potencia cilíndrica,
de tal manera que el paciente tenga dos
visiones simultáneas (en lugar de
sucesivas) del optotipo de prueba. Ambos
instrumentos están diseñados para
acoplarse delante de la celdilla de un
refractor (si bien deben retirarse cuando no
se empleen) y utilizan un sistema de
prisma o de espejo para presentar las
visiones simultáneas de las dos posiciones
del cilindro cruzado. Mientras que el AutoCross va equipado para verificar
solamente el eje y la potencia del cilindro,
el Simultantest también dispone de esferas
de comparación de 0,25 y -0,25 D para
verificar el punto final del componente
esférico del examen refractivo (fig. 9-12).
Borish (1970) criticó el Auto-Cross porque
sus dos imágenes están muy separadas,
lo que hace necesario que el paciente
desplace los ojos de un lado a otro para
comparar los dos optotipos. Las dos
imágenes formadas por el Simultantest
están localizadas casi contiguamente
sobre la retina, de forma que no son
necesarios movimientos de fijación.
Aunque basados en un principio válido, es
decir, la comparación simultánea de
imágenes, ni el Auto-Cross ni el
Simultantest han llegado a popularizarse.
Una razón de ello es la necesidad de
insertar el dispositivo en el refractor.
Clínica de Refractometría
Fig. 9-12. Cilindros cruzados Simultantest de Zeiss.
(Reproducida con autorización de Zeiss
Humphrey Instruments, Inc., San Leandro,
California.)
Refracción con hendidura
estenopeica
Una hendidura estenopeica es una
apertura menor de 1 mm de ancho y
aproximadamente 25 mm de largo,
cortada en una pieza de cartón, latón
u otro material. La mayoría de las
cajas de lentes de prueba tienen
hendiduras
estenopeicas;
desafortunadamente, la mayoría de
los forópteros no. Desde hace mucho
tiempo, se sabe que los dos
meridianos principales de un ojo
astigmático
pueden
localizarse
mediante la rotación de una
hendidura estenopeica delante del
ojo. Refiriéndonos a la figura 9, que
muestra la línea focal vertical más
cerca de la retina que la línea focal
horizontal en un ojo miopizado, debe
87
recordarse que la línea focal horizontal
está formada por rayos luminosos
orientados verticalmente. Dado que la
mayoría
de
los
rayos
orientados
verticalmente serán excluidos del ojo
cuando la hendidura estenopeica se
oriente a lo largo del meridiano horizontal,
es de esperar que el paciente indique que
las letras sobre un optotipo situado a 6 m
se ven más nítidas cuando la hendidura
estenopeica se orienta hori-zontalmente.
La figura 2 ilustra el conoide de Sturm para
el astigmatismo según la regla. Para el
astigmatismo contra la regla, el paciente
(con adecuada miopización) debería
indicar que las letras sobre el optotipo se
ven más nítidas cuando la hendidura
estenopeica se orienta en el meridiano
vertical.
Long (1975c) ha recomendado el
procedimiento siguiente para la refracción
con hendidura estenopeica. Primero, con
el paciente miopizado y observando el
optotipo de agudeza visual, se rota la
hendidura hasta obtener la agudeza visual
máxima. La hendidura estenopeica ahora
se extiende a lo largo del eje del cilindro
negativo. Con la hendidura en esta
posición, se reduce la miopización hasta la
mejor agudeza visual. (La mejor agudeza
visual a través de la hendidura puede ser
una o dos filas de menor agudeza que la
que tiene el paciente con su mejor
corrección.) La lente que se encuentra en
el refractor es la del componente esférico
de la prescripción del paciente. Después
se rota la hendidura hacia la posición
perpendicular a la anterior, de modo que el
paciente será miopizado de nuevo. Una
vez más, se reduce la esfera de
miopización hasta conseguir la mejor
agudeza visual. La diferencia algebraica
entre la potencia de la última lente
obtenida al final de este procedimiento y la
potencia de la lente determinada como
componente esférico es el valor de la
potencia del cilindro negativo.
88
Long (1975c) ha sugerido que el
profesional
puede
fácilmente
fabricarse
una
hendidura
estenopeica colocando dos piezas de
cinta adhesiva opacas sobre el
cilindro auxiliar de 0,12 D, que de
hecho
es
poco
utilizado,
y
montándolo en el foróptero delante
del ojo que va a examinarse. El
grado de potencia cilindrica es
insignificante, ya que el punto final
subjetivo puede rápidamente volver a
comprobarse después de retirar la
hendidura estenopeica. Long señaló
que, en la bibliografía optométrica, el
empleo
de
una
hendidura
estenopeica
a
menudo
es
recomendado
para
realizar
la
refracción
de
pacientes
con
anomalías
ópticas
importantes,
incluyendo el queratocono y la
distorsión lenticular.
REFRACCIÓN CICLOPLÉJICA
La
historia
de
la
refracción
ciclopléjica fue revisada por Bannon
(1947), quien indicó que Plinio el
viejo (23-79 d.C.) escribió acerca del
empleo de varias hierbas para dilatar
la pupila para el tratamiento de
úlceras corneales, cataratas y otras
condiciones oculares. Durante el
siglo XVI, para dilatar la pupila se
utilizaron la atropina y otros fármacos
con propósitos estéticos (como indica
el nombre belladona). Sin embargo,
el efecto ciclopléjico de la atropina no
se conoció hasta 1811, cuando
Williams
Wells,
un
oculista
londinense, observó que un paciente
cuyas pupilas estaban dilatadas y
que presentaba ptosis parcial
también
tenía
un
fallo
de
acomodación. Wells creyó que este
efecto podría ser producido por la
belladona y convenció a un joven
médico, el Dr. Cutting, para que le
permitiera instilarle belladona en el
ojo izquierdo. Observó que la
acomodación del Dr. Cutting se
Clínica de Refractometría
reducía desde 7 hasta menos de 1 D en
menos de 45 min y que la potencia de la
acomodación no se recuperaba hasta el
octavo día. Además, su estado refractivo
varió desde una ligera miopía hasta una
ligera hipermetropía.
Como indica Bannon (1947), correspondió
a Donders proporcionar a la refracción
ciclopléjica una base científica. Con la
publicación, en 1864, de su obra On the
Anomalíes
of
Accommodation
and
Refraction of the Eye, el empleo de
ciclopléjicos
en
la
refracción
fue
universalmente aceptado. Según Bannon,
en las primeras revistas oftalmológicas
existen pruebas que indican que el método
ortodoxo de la refracción empleado por los
oftalmólogos en Estados Unidos implicaba
el uso de ciclopléjicos. Aunque ya en 1908
Lucian Howe sugirió que la refracción era
posible sin el uso de ciclopléjicos
(señalando que los ópticos sabían que
éstos eran innecesarios), esta práctica
oftalmológica era (y, en gran medida,
todavía lo es) llevada a cabo en hospitales
y clínicas donde los pacientes suelen ser
niños, adultos analfabetos o personas de
edad avanzada, cuya cooperación hace
difícil la refracción sin ciclopléjicos. Los
oftalmólogos que aprendieron durante sus
prácticas o residencias a realizar las
refracciones solamente con ciclopléjicos a
menudo no consideraron la posibilidad de
obtener la refracción sin ellos una vez
empezaron su práctica privada.
Agentes ciclopléjicos
Los
agentes
ciclopléjicos
actúan
antagonizando la acción muscarínica de la
acetilcolina. Lo hacen bloqueando su
acción en estructuras inervadas por las
fibras
nerviosas
parasimpáticas
posganglionares. Estos agentes paralizan
el músculo constrictor de la pupila, así
como el músculo ciliar, produciendo
midriasis y también cicloplejía. Durante
muchos años, la atropina fue el único
agente ciclopléjico disponible. Para
producir cicloplejía total en niños, debe
instilarse 2 o 3 veces al día durante 3 días
Clínica de Refractometría
antes de realizar la refracción
ciclopléjica. La cicloplejía resultante
persiste durante 7-10 días y la
midriasis que le acompaña puede
durar hasta 2 semanas. No es
frecuente que los optometristas de
Estados Unidos utilicen atropina.
La homatropina es un alcaloide
semisintético. Se considera que no
produce suficiente cicloplejía en
niños menores de 15 años de edad.
Comparada
con
la
atropina,
solamente se requieren unas pocas
gotas, y el efecto ciclopléjico
empieza en cuestión de 45 a 60 min.
Debido a la disponibilidad de nuevas
preparaciones (descritas más abajo),
la homatropina no suele emplearse.
El ciclopentolato es un agente
ciclopléjico de corta duración que
está disponible en soluciones al 0,5 y
al 1 %. La cicloplejía se produce en
30-45 min y persiste durante 24 h.
Aunque este fármaco no proporciona
una cicloplejía total en niños como
hace la atropina, Davies (1972)
considera que es una alternativa a la
atropina satisfactoria para niños,
incluso menores de 6 años, si se
utilizan 1 o 2 gotas de solución al 1
%. En niños entre 6 y 16 años de
edad, el autor recomienda 1 gota de
solución al 1 % y, en adultos, 1 gota
de solución al 0,5 %.
En la bibliografía han aparecido
algunos artículos acerca de efectos
sobre el sistema nervioso central
después del uso del ciclopentolato,
que incluyen confusión, ataxia y
cambios de personalidad. Hopkíns y
Lyle (1977) señalaron que, en casi
todos estos casos, los efectos estaban relacionados con dosis más
elevadas de las recomendadas o con
una combinación del ciclopentolato
con otros agentes antimuscarínicos.
89
La tropicamida también es un ciclopléjico
de corta duración disponible en soluciones
al 0,5 y al 1 %. En adultos jóvenes, 3 o 4
gotas de solución al 1 %, administradas a
intervalos de pocos minutos, producirán cicloplejía total en 2-6 h. Davies (1972)
considera la tropicamida inadecuada para
producir cicloplejía en niños. Según
Hopkins y Lyle (1977), las publicaciones de
reacciones adversas a la tropicamida son
«conspicuas por su rareza». Además de su
empleo como ciclopléjico, la tropicamida es
ampliamente empleada como agente midriático.
Selección de un agente ciclopléjico
Parecen existir pocas dudas acerca de
que, en niños menores de 6 años de edad,
la cicloplejía completa solamente puede
obtenerse con el empleo de atropina. Sin
embargo, el uso de la atropina conlleva
ciertos problemas y riesgos: a) los padres
deben cooperar instilando la pomada en el
ojo del niño 2 veces al día durante 3 días;
b) la cicloplejía puede durar hasta 2
semanas; c) la pomada es venenosa y
puede producir la muerte si se ingiere por
vía oral, y d) para un niño con estrabismo
convergente intermitente o con elevada
esoforia, existe la posibilidad de que la
cicloplejía completa cause estrabismo
convergente constante (Davies, 1972).
Debido a estos problemas, el optometrista
debería considerar el empleo de agentes
ciclopléjicos menos potentes, como el
ciclopentolato o la tropicamida.
Si la razón para realizar la refracción
ciclopléjica es descubrir una hipermetropía
latente que podría ser responsable del
estrabismo convergente del niño, no es
relevante si se produce o no un efecto
ciclopléjico completo. En cualquier caso,
cuando se emplea un agente diferente de
la atropina para la refracción ciclopléjica,
no se considera necesario restar
«tolerancia por el tono» como cuando se
emplea atropina. Sin embargo, en algunos
casos, la prescripción del positivo total
90
encontrado
en
la
refracción
ciclopléjica puede provocar síntomas
de visión de lejos borrosa.
A partir de un artículo de Davies
(1972) en el que 20 pacientes de
edades comprendidas entre 10 y 14
años, examinados para determinar
su refracción ocular mediante
tropicamida, demostraron tener un
grado medio de 3,65 D de
acomodación
residual,
se
recomienda que el ciclopentolato al 1
% sea empleado en niños. Sin em
bargo, la tropicamida proporcionará
un efecto ciclopléjico adecuado en
adultos.
Indicaciones de la refracción
ciclopléjica
De las tres clases principales de
agentes
farmacológicos
de
diagnóstico que se permite utilizar a
los optometristas, los agentes
ciclopléjicos están indicados en
menos casos que los midriáticos o
los
anestésicos
tópicos.
Los
midriáticos
son
utilizados
frecuentemente para procedimientos
como la oftalmoscopia indirecta
binocular y la fotografía del fondo de
ojo. Los anestésicos tópicos se
emplean rutinariamente para la
tonometría de aplanación y la
gonioscopia.
Sin
embargo,
la
refracción ciclopléjica está indicada
solamente en un pequeño porcentaje
de pacientes.
Adultos de edad avanzada
La necesidad de la refracción
ciclopléjica disminuye marcadamente
con la edad. Pasados los 40 años, la
amplitud
de
la
acomodación
disminuye con rapidez, y es caso
inexistente a los 55 años. En
consecuencia, no se espera que los
Clínica de Refractometría
pacientes mayores de 40 años tengan una
hipermetropía latente no detectable con los
procedimientos de miopización rutinarios.
Adultos jóvenes
En
los
adultos
jóvenes,
aproximadamente
de
edades
comprendidas entre 16 y 40 años, algunas
veces la hipermetropía latente constituye
un problema. Su presencia debe
sospecharse siempre que un paciente con
poca o ninguna hipermetropía sin corregir
y ninguna otra anomalía de refracción o de
visión binocular manifieste dolor de cabeza
u otros síntomas relacionados con el
trabajo de cerca. El empleo de
procedimientos de hipermiopización, como
el subjetivo retardado de Borish (descrito
anteriormente en este capítulo), puede
hacer innecesario en muchos casos el uso
de la refracción ciclopléjica. Si los
procedimientos de hipermiopización no
descubren
la
hipermetropía
latente
esperada, se considera que la tropicamida
al 1 % es el mejor agente ciclopléjico, ya
que no tiene casi efectos adversos. No
obstante, es necesario emplear 3 o 4 gotas
de tropicamida al 1 % para producir un
efecto ciclopléjico similar al obtenido con 1
gota de ciclopentolato al 1 %.
Niños
Cuando el profesional visita a un niño (a
menudo en edad preescolar) con
estrabismo convergente, es imperativo que
determine
si
existe
un
elemento
acomodativo en el estrabismo. La única
manera infalible de conseguirlo es
mediante refracción ciclopléjica. Si la
refracción ciclopléjica da como resultado
poca o ninguna hipermetropía, la condición
no será estrabismo acomodativo y el
pronóstico de tratamiento no quirúrgico
puede ser desfavorable. No obstante, si se
encuentran
varias
dioptrías
de
hipermetropía no corregida, el estrabismo
es acomodativo y una corrección total de
la hipermetropía (posiblemente una adición
Clínica de Refractometría
para cerca) reducirá considerable o
totalmente la esotropía.
El empleo de refracción ciclopléjica
también debe considerarse en niños
cuyos ojos son normalmente or
totrópicos pero que tienen un grado
significativo
de
esoforia
(una
desviación que se produce sólo
cuando
la
fusión
ha
sido
interrumpida), especialmente si la
esoforia está presente a una
distancia de 40 cm. Dado que la
combinación de hipermetropía con
esoforia en visión de cerca a menudo
es responsable de síntomas asrenópicos y de aversión a la lectura,
cualquier
hipermetropía
latente
detectada en la refracción ciclopléjica
debe corregirse. Como se indicó
anteriormente,
la
tropicamida
produce una relajación insuficiente
de la acomodación en niños, de
forma que debe utilizarse ciclopentolato al 1 %.
Comparación de la refracción con
y sin ciclopléjicos
Bannon
(1947)
publicó
los
resultados de un estudio en el que
fueron realizadas rutinariamente
refracciones con y sin ciclopléjicos en
500 pacientes del Instituto Oftálmico
de Dartmouth. En todos los
pacientes,
la
refracción
sin
ciclopléjicos precedió a la refracción
ciclopléjica y en ambos exámenes se
utilizaron los mismos procedimientos.
En niños (especialmente si eran
estrábicos), se administró 1 gota de
atropina al 1 % en cada ojo 3 veces
al día durante 3 días. En adultos se
utilizó homatropina al 5 % e
hidroxianfetamina al 1 %. Se evaluó
la integridad de la cicloplejía y, si se
encontraban más de 2 D de
acomodación residual, el sujeto no
era utilizado en el estudio.
91
Al comentarlos resultados del estudio,
Bannon (1947) comentó que: a) en los
grupos de los pacientes más jóvenes un
gran porcentaje de casos mostró más
hipermetropía (o menos miopía) bajo
cicloplejía; b) el porcentaje de casos en
que la refracción con y sin ciclopléjicos era
idéntica fue más bajo en el grupo de
pacientes más jóvenes y más alto en el de
los de edad avanzada, y c) un cierto
porcentaje de ojos mostraron menos
hipermetropía (o más miopía) bajo
ciploplejía que sin ella.
Las cuatro gráficas en la figura 9-13 se
trazaron a partir de los datos presentados
en el informe de Bannon (1947). Estas
gráficas
muestran
el
grado
de
hipermetropía latente o de seudomiopía
encontrado con la refracción ciclopléjica, e
indican que se observó más hipermetropía
latente o seudomiopía con atropina que
con homatropina. Como comenta Bannon,
esto era debido a que la atropina era
empleada principalmente con los pacientes
más jóvenes y porque muchos de estos
pacientes no habían previamente utilizado
corrección alguna y, por lo tanto, es de
esperar que tuvieran grados más grandes
de hipermetropía latente. Mientras que las
dos gráficas de pacientes hipermétropes
están sesgadas
el sentido de hipermetropía aumentada
en la refracción ciclopléjica, las dos
gráficas de pacientes miopes son
aproximadamente simétricas, lo que indica
que existe más o menos la misma
posibilidad de que un paciente miope
acepte más negativo que menos negativo
en una refracción ciclopléjica.
Más tarde, un estudio que comparaba la
refracción ciclopléjica con la no ciclopléjica
fue publicado por Rengs-torff (1966). Las
refracciones manifiesta y ciclopléjica
92
fueron realizadas en 122 candidatos
en Fort Dix, Nueva Jersey, durante
un período de 3 años. Durante el
primer año se utilizó homatropina al 5
%, pero durante el segundo y el
tercero se empleó ciclopentolato al 1
%. Casi todos los sujetos eran
miopes de grado bajo o medio.
Rengstorff (1966) concluyó que los
resultados no demostraban que los
ciclopléjicos
sistemáticamente
revelaran una mayor hipermetropía o
una menor miopía. Su efecto medio
fue aproximadamente el de no
provocar ningún cambio: un tercio de
los sujetos mostraba una disminución
de la miopía en 0,37 D como
promedio, un tercio no mostraba
cambios significativos, y el tercio
restante presentaba un aumento
medio de 0,36 D de miopía.
Más recientemente, los resultados
de refracciones ciclopléjicas y no
ciclopléjicas fueron comparados por
Grosvenor,
Perrigin,
Perrigin,
Moorehead y Lamb (1984). Los
sujetos
estudiados
eran
60
estudiantes de segundo curso de
optometría,
que
tenían
los
equivalentes
esféricos
de
las
refracciones de 0,25 D o mayor (9
sujetos),
neutro (7 sujetos) y de -0,25 D o
mayor (44 sujetos). Una refracción
no ciclopléjica fue realizada primero
por los compañeros de laboratorio de
los sujetos. La amplitud de
acomodación fue medida empleando
el método de Donders mientras se
utilizaban lentes de 3 D además de
las lentes subjetivas. Después de
calcular el ángulo de la cámara
anterior, se instiló en cada ojo una
gota de ciclopentolato. Empezando
inmediatamente después de instilar
el agente ciclopléjico, se midió la
amplitud de la acomodación de los
ojos del sujeto cada 5 min durante un
Clínica de Refractometría
período de 50 min, y se determinó el punto
de la refracción subjetiva cada 10 min
durante el mismo período de
tiempo. Para los 60 sujetos que recibieron
ciclopentolato, el tiempo medio requerido
para conseguir un efecto ciclopléjico
máximo fue de 20 min y la amplitud de
acomodación residual media de 0,75 D.
Para
los
sujetos
que
recibieron
tropicamida, el efecto máximo fue
conseguido aproximadamente en el mismo
tiempo, pero la amplitud de la
acomodación residual estuvo entre 4 y 6 D
(Grosvenor et al, 1984). En la figura 9-14
se presentan las gráficas típicas que
muestran la amplitud en función del tiempo
con ciclopentolato y con tropicamida. A
algunos sujetos se les aplicaron 2, 3 o 4
gotas de tropicamida al 1 % a intervalos de
1 min, en lugar de ciclopentolato. Se
observó que fueron necesarias 4 gotas de
tropicamida
para
proporcionar
una
reducción de la amplitud como la causada
por el ciclopentolato. Para 41 delos 60
sujetos, el resultado refractivo bajo
máxima ci-cloplejía estaba dentro de un
margen de ±0,25 D del resultado de la
refracción sin cicloplejía. Debido a que se
sabe que la refracción clínica es eficaz en
no más de 0,25 D, puede considerarse que
no hubo diferencias entre las refracciones
con y sin cicloplejía en estos sujetos. Sin
embargo, en 19 sujetos se observó que la
refracción ciclopléjica era de 0,50 a 1,25 D
más positiva que la refracción realizada sin
cicloplejía. Cuando se analizaron en
términos de refracción no ciclopléjica, se
observó que estos sujetos estaban
distribuidos uniformemente entre la
hipermetropía, la emetropía y la miopía. El
sujeto con el efecto ciclopléjico mayor
(1,25 D) fue un hi-permétrope de 0,75 D
(refracción sin cicloplejía) que desde hacía
tiempo era consciente de tener una hipermetropía latente.
Debe tenerse en cuenta que los
resultados publicados por Grosvenor et al.
(1984) se refieren a un grupo de población
que no solamente está en el margen de
Clínica de Refractometría
edad del adulto joven sino que
incluye una mayoría de miopes.
Aunque este estudio y los publicados
por Bannon (1947) y Rengstorff
(1966) indican que la refracción
ciclopléjica
no
necesariamente
conduce a una mayor hipermetropía
o una menor miopía que la refracción
sin cicloplejía, lo cierto es que en
algunos adultos jóvenes se observa
una hipermetropía significativamente
aumentada bajo cicloplejía. Por lo
tanto,
la
responsabilidad
del
profesional es predecir la presencia
de
hipermetropía
latente
(o
seudomiopía) de forma que pueda
realizarse una refracción ciclopléjica.
AUTORREFRACTÓMETROS
SUBJETIVOS
Durante las décadas de 1970 y
1980, fueron introducidos varios
autorrefractómetros
subjetivos,
ninguno de los cuales está disponible
en la actualidad. Sin embargo,
algunos de estos instrumentos
todavía están en uso (principalmente
en las clínicas de las facultades de
optometría y en laboratorios de
investigación).
El Analizador Visual de Humphrey
(fig. 13) fue único en dos aspectos:
a) el instrumento utilizaba lentes de
foco variable, que consistían en dos
elementos formados de tal manera
que se producían cambios de
potencia cuando eran desplazados
lateralmente en la trayectoria de la
luz, y b) no había lentes delante de
los ojos del paciente. Este observaba
la imagen de un optotipo proyectado
en un espejo cóncavo, y las lentes
para corregir el defecto refractivo del
paciente se colocaban delante del
proyector. Este instrumento fue
descrito por Humphrey (1974),
Harwood (1974), Kratz y Flom (1977)
y Álvarez (1978).
93
interesantes, no proporcionan una
clara ventaja en comparación con la
refracción clínica convencional.
Fig. 14. Sistema de refracción subjetivo SR-IV de
American Optical.
Fig. 13. Analizador visual de Humphrey.
El Sistema de Refracción Subjetivo SRIII de American Optical fue diseñado por el
oftalmólogo
David
Guyton,
y
fue
introducido en la reunión de 1970 de la
Academia Americana de Oftalmología. El
sistema óptico era el de un optómetro
esferocilíndrico. En 1980 se introdujo una
versión
mejorada
del
instrumento,
denominada SR-IV (fig. 14). Con estos
instrumentos, se proporcionaba al paciente
un mando de control y se le pedía que
siguiera las instrucciones del operador.
Ambos instrumentos eran estrictamente
monoculares,
sin
contemplarse
un
equilibrio binocular o un punto final
binocular. Las evaluaciones de los
instrumentos SR-III y SR-IV fueron
publicadas por Bannon (1977) y por Grosvenor, Perrigin y Perrigin (1983).
El Sistema de Examen Visual Integrado
(IVEX) de Bausch Sí Lomb se diferenciaba
de los otros refractómetros subjetivos en
que era capaz de realizar todos los
exámenes de la refracción y de la visión
binocular, empezando con la retinoscopia.
Este instrumento fue evaluado por
Perrigin, Grosvenor y Perrigin (1985) y por
Roggenkamp et al. (1985).
Mi impresión, después de utilizar estos
tres instrumentos, es que, si bien resultan
94
Clínica de Refractometría
Investigación documental
Competencia
Tecnológica
Competencia para la
vida
Competencia Lógica
Identificar los avances tecnológicos en
relación al monitoreo del cuerpo humano.
Fomentar la ética en el desarrollo de su
profesión y como ser humano.
Explicar etimológicamente las palabras
relacionadas con la salud visual.
Clínica de Refractometría
El PSP:
• Identificará
los
avances
tecnológicos en los ortotipos.
El alumno:
• Identificará
los
avances
tecnológicos en la corrección de
defectos refractométricos.
El alumno:
• Fomentará la ética durante la
realización en los exámenes
subjetivos.
El PSP:
• Explicará etimológicamente las
palabras, optotipos, estenopeico.
95
PRÁCTICAS Y LISTAS DE COTEJO
Unidad de
aprendizaje:
1
Práctica número:
1
Nombre de la práctica: Evaluación del Estado de Ansiedad del paciente
previo a un Examen Visual .
Propósito de la
práctica:
Al finalizar la práctica, el alumno evaluará la ansiedad mediante la prueba de la copa
de Rubin para la detección de los lineamientos y procedimientos en el manejo del
paciente en un gabinete de optometría.
Escenario:
Gabinete Optométrico.
Duración:
7 hrs.
Materiales
Maquinaria y equipo
Instrumental
• Pluma.
• Formato de Anamnesis
• Cartelón de la copa de Rubin.
96
Clínica de Refractometría
Procedimiento
­ Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.
1. Orientar al paciente sobre la prueba o examen.
2. Establecer comunicación con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.
NOTA: Esto se realizará a partir de las siguientes preguntas:
¿Le gustan los lentes?
¿Tiene problemas para ver objetos o letras?
¿Le duelen los ojos al leer?
¿Le lagrimean al leer o manejar?
3. Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio.
4. Colocar enfrente del alumno paciente el cartelón de la “Copa de Rubin.”
5. Pedir al paciente alumno que examine la Copa de Rubin.
6. Solicitar al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin
7. Registrar el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis
8. Elaborar un reporte de la practica que incluya:
• Descripción del procedimiento.
• Observaciones.
• Resultados obtenidos.
• Conclusiones.
4 Separar los residuos recuperables.
1 Colocar desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares específicos para cada
caso.
Cínica de Refractometría
97
Lista de cotejo de la práctica
número 1:
Evaluación del Estado de Ansiedad del paciente previo a un Examen
Visual .
Nombre del alumno:
Instrucciones:
A continuación se presentan los criterios que van a ser verificados en
el desempeño del alumno mediante la observación del mismo.
De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que
hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeño.
Sí
Desarrollo
No
No
Aplica
­ Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó la ropa y equipo de trabajo.
1. Orientó al paciente sobre la prueba o examen
2. Estableció comunicación con el paciente a partir de sus expectativas
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pidió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio.
Colocó enfrente del alumno paciente el cartelón de la “Copa de Rubin.”
Pidió al paciente alumno que examine la Copa de Rubin.
Solicitó al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin
Registró el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis
Elaboró un reporte de la practica que incluya:
• Descripción del procedimiento.
• Observaciones.
• Resultados obtenidos.
• Conclusiones.
1
Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares específicos para cada caso.
Observaciones:
PSP:
Hora de
inicio:
98
Hora de
término:
Evaluación:
Clínica de Refractometría
Unidad de
aprendizaje:
1
Práctica número:
2
Nombre de la práctica: Integración de los datos de la Anamnesis.
Propósito de la
práctica:
Al finalizar la práctica, el alumno integrará la Anamnesis del paciente mediante el
interrogatorio para inicio del estudio del caso y su registro en el expediente.
Escenario:
Gabinete Optométrico
Duración:
6 hrs.
Materiales
•
•
•
•
Maquinaria y equipo
Instrumental
Hojas Blancas.
Lápiz.
Goma.
Formato de Anamnesis.
Cínica de Refractometría
99
Procedimiento
­ Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Para realizar la siguiente práctica se recomienda formar equipos de dos alumnos, alumno paciente y
alumno optometrista.
1.
2.
3.
4.
Establecer comunicación con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.
Realizar interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmólogo considerando los siguientes
aspectos:
NOTA: Utilizar lenguaje claro y conciso.
• Datos personales de la ficha de identificación.
• Antecedentes generales.
• Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
• Antecedentes Heredo familiares.
• Motivo de consulta.
Presentar la anamnesis requisitada al oftalmólogo responsable.
Elaborar reporte de la práctica que incluya:
• Ficha de identificación con todos los datos.
• Respuestas obtenidas.
• Observaciones.
• Conclusiones.
NOTA : Es necesario realizar esta práctica como mínimo cinco veces para su dominio.
4 Separar los residuos recuperables.
1 Colocar desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares específicos para cada
caso.
100
Clínica de Refractometría
Lista de cotejo de la práctica
número: 2
Integración de los datos de la Anamnesis.
Nombre del alumno:
A continuación se presentan los criterios que van a ser verificados
en el desempeño del alumno mediante la observación del mismo.
Instrucciones:
De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones
que hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeño.
Desarrollo
Si
No
No
Aplica
­ Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó la ropa y equipo de trabajo.
1. Estableció comunicación con el paciente a partir de sus expectativas,
necesidades y generar confianza.
2. Realizó interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmólogo
considerando los siguientes aspectos:
• Datos personales de la ficha de identificación.
• Antecedentes generales.
• Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
• Antecedentes Heredo familiares.
• Motivo de consulta.
3. Presentó la anamnesis requisitada al oftalmólogo responsable.
4. Elaboró reporte de la práctica incluyendo:
• Ficha de identificación.
• Respuestas obtenidas.
• Observaciones.
• Conclusiones.
4 Separó los residuos recuperables.
1
Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares específicos para cada caso.
Observaciones:
PSP:
Hora
inicio:
de
Cínica de Refractometría
Hora
de
término:
Evaluación:
101
Unidad de
aprendizaje:
1
Práctica número:
3
Nombre de la práctica: Realización del Examen de Retinoscopía o
Esquiascopía.
Propósito de la
práctica:
Al finalizar la práctica, el alumno realizará la retinoscopía mediante el envió de un haz
luminoso al globo ocular para determinar el defecto refractivo con precisión.
Escenario:
Aula.
Duración:
100 hrs.
Materiales
•
•
Pluma
Formato de Anamnesis..
Maquinaria y equipo
•
•
•
102
Instrumental
Retinoscopio.
Caja de Pruebas ó Phoptor
Armazón de Pruebas.
Clínica de Refractometría
Procedimiento
­ Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio
Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
Apagar la luz del gabinete.
Colocarse a una distancia de 66 cm del paciente.
Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.
Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.
Restar al resultado la distancia de trabajo.
Registrar la lectura final en el formato de anamnesis.
Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo.
Limpiar el material utilizado.
Guardar el material utilizado.
Elaborar un reporte de la práctica que incluya:
• Descripción del procedimiento
• Observaciones
• Conclusiones
4 Separar los residuos recuperables.
1 Colocar desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares específicos para cada
caso.
Cínica de Refractometría
103
Realización del Examen de Retinoscopía o Esquiascopia
Lista de cotejo de la práctica
número 3:
Nombre del alumno:
A continuación se presentan los criterios que van a ser verificados en
el desempeño del alumno mediante la observación del mismo.
Instrucciones:
De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que
hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeño.
Desarrollo
Si
No
No
Aplica
­ Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó la ropa y equipo de trabajo.
1. Pidió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio
2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagó la luz del gabinete.
4. Colocó a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Envió con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
6. Observó el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
7. Neutralizó mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
8. Restó al resultado la distancia de trabajo.
9. Registró la lectura final en el formato de anamnesis.
10. Repitió el procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Limpió el material utilizado.
12. Guardó el material utilizado.
13. Elaboró un reporte de la práctica que incluya:
• Descripción del procedimiento
• Observaciones
• Conclusiones
4 Separó los residuos recuperables.
1
Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en
recipientes o lugares específicos para cada caso.
104
Clínica de Refractometría
Observaciones:
PSP:
Hora de
inicio:
Cínica de Refractometría
Hora de
término:
Evaluación:
105
Unidad de
aprendizaje:
1
Práctica número:
4
Nombre de la práctica: Realización del Examen de Retinoscopía
Dinámica.
Propósito de la
práctica:
Al finalizar la práctica, el alumno realizará la retinoscopía dinámica mediante el envió
de un haz luminoso al globo ocular para determinar el problema refractivo con
precisión.
Escenario:
Gabinete Optométrico.
Duración:
10 hrs.
Materiales
• Pluma.
• Formato de Anamnesis.
106
Maquinaria y equipo
Instrumental
• Retinoscopio.
• Phoroptor o caja de pruebas.
• Optotipos de Pruebas.
Clínica de Refractometría
Procedimiento
­ Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio.
Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
Apagar la luz del gabinete.
Colocarse a una distancia de 66 cm. del paciente.
Pedir al alumno paciente fije su visión en un optotipo cercano , con el fin de estimular la acomodación.
Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.
Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.
Restar al resultado la distancia de trabajo.
Registrar la lectura final en el formato de anamnesis.
Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo.
Limpiar el material utilizado.
Guardar el material utilizado.
Elaborar un reporte de la práctica que incluya:
• Descripción del procedimiento
• Observaciones
• Conclusiones
NOTA: Es necesario aplicar esta práctica con diferentes medidas y por lo menos en cinco ocasiones para su
dominio, asimismo el instructor deberá verificar la medida del ángulo del optotipo elaborado.
4 Separar los residuos recuperables.
1 Colocar desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares específicos para cada
caso.
Cínica de Refractometría
107
Realizar Examen de Retinoscopía Dinámica.
Lista de cotejo de la práctica
número 4:
Nombre del alumno:
A continuación se presentan los criterios que van a ser verificados en
el desempeño del alumno mediante la observación del mismo.
Instrucciones:
De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que
hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeño.
Desarrollo
Si
No
No
Aplic
a
­ Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó bata
1. Pedió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio
2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagó la luz del gabinete.
4. Colocó a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Pedió al alumno paciente fije su visión en un optotipo cercano , con el fin de
estimular la acomodación
6. Envió con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
7. Observó el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
8. Neutralizó mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
9. Restó al resultado la distancia de trabajo.
10. Registró la lectura final en el formato de anamnesis.
11. Repitió el procedimiento para el ojo izquierdo.
12. Limpió el material utilizado.
13. Guardó el material utilizado.
14. Elaboró un reporte de la práctica que incluya:
• Descripción del procedimiento
• Observaciones
• Conclusiones
4 Separó los residuos recuperables.
1
Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en
recipientes o lugares específicos para cada caso.
108
Clínica de Refractometría
Observaciones:
PSP:
Hora de
inicio:
Cínica de Refractometría
Hora de
término:
Evaluación:
109
Unidad de
aprendizaje:
1
Práctica número:
5
Nombre de la práctica: Realización del Examen con Autorefractómetro.
Propósito de la
práctica:
Al finalizar la práctica, el alumno realizará auto-refractometría de acuerdo con los
linimientos del manejo del refractómetro para determinar los problemas
refractometría y su corrección.
Escenario:
Gabinete Optométrico.
Duración:
15 hrs.
Materiales
• Lápiz.
• Formato de Anamnesis.
110
Maquinaria y equipo
Instrumental
• Autorefractométro.
Clínica de Refractometría
Procedimiento
­ Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica.
• Utilizar uniforme.
• Lavado de manos.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio.
Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
Colocar el autorefractométro frente al alumno paciente.
Colocar la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractómetro.
Verificar la posición correcta del alumno en relación al autorefractométro de acuerdo a la colocación de la
cabeza y barbilla en el aparato.
Encender el auto refractómetro.
Enfocar primero el ojo derecho
Ubicar con la señalización que marca el auto refractómetro la pupila.
Realizar el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la información.
Repetir el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.
Registrar la información del examen en expediente clínico.
Elaborar un reporte de la practica que incluya:
• Descripción del procedimiento.
• Observaciones.
• Conclusiones.
NOTA : Es necesario aplicar esta práctica como mínimo tres veces para su dominio.
4 Separar los residuos recuperables.
1 Colocar desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares específicos para cada
caso.
Cínica de Refractometría
111
Lista de cotejo de la práctica
número 5:
Realizar Examen con Autorefractómetro.
Nombre del alumno:
Instrucciones:
A continuación se presentan los criterios que van a ser verificados en el
desempeño del alumno mediante la observación del mismo.
De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que
hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeño.
Desarrollo
Si
No
No
Aplica
­ Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.
• Utilizó uniforme.
• Lavó las manos.
1. Pedió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio.
2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Colocó el autorefractométro frente al alumno paciente.
4. Colocó la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractómetro.
5. Verificó la posición correcta del alumno en relación al autorefractométro de
acuerdo a la colocación de la cabeza y barbilla en el aparato
6. Encendió el auto refractómetro.
7. Enfocó primero el ojo derecho
8. Ubicó con la señalización que marca el auto refractómetro la pupila.
9. Realizó el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la
información.
10. Repitió el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Registró la información del examen en expediente clínico.
12. Elaboró un reporte de la practica que incluya:
• Descripción del procedimiento.
• Observaciones.
• Conclusiones.
4 Separó los residuos recuperables.
1
Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares específicos para cada caso.
Observaciones:
PSP:
Hora de
inicio:
112
Hora de
término:
Evaluación:
Clínica de Refractometría
Valoración del Punto Próximo
Al finalizar la unidad, el alumno
determinará el punto próximo mediante
a
las
diferentes
técnicas
y
procedimientos para determinar la
visión de precisión.
Cínica de Refractometría
113
VI. Mapa curricular del curso
Clave: E8033203041113CLIRE00
Clínica de
Refractometría
Módulo
198 hrs.
Unidad de
Aprendizaje
1.
2.
Valoración de
Problemas
de
Refractometría
26 hrs.
172 hrs.
Resultados
de
Aprendizaje
1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para
establecer un diagnóstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso .
¾
¾
114
32 hrs.
140 hrs.
2.1. Realizar la medición de la visión cercana de acuerdo a las diferentes
etapas de la vida.
13 hrs.
2.2. Aplicar las técnicas de la visión de precisión y su comprobación de
acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..
13 hrs.
SUMARIO
¾
Valoración del
punto próximo
¾
Método de comprobación de visión
cercana
Medición de la Acomodación.
Disfunción Acomodativa.
Técnicas de la determinación de la
visión de precisión
Clínica de Refractometría
RESULTADO DE APRENDIZAJE
2.1 Realizar la medición de la visión
cercana de acuerdo a las diferentes
etapas de la vida.
2.1.1 Medición de la Acomodación
Uno de los primeros usos de las gafas
convexas fue para ampliar los años
productivos de las personas, al permitir
efectuar trabajos de cerca más allá de la
cuarta década de la vida (Levene, 1977).
El énfasis creciente sobre los trabajos de
precisión, que ha emergido como
consecuencia de la demanda profesional,
ha renovado el interés por otras tareas no
vocacionales que exigen también una alta
precisión de cerca. El remedio simple a
esta consecuencia, sin duda, benigna del
proceso
gradual
de
envejecimiento
representa uno de los pilares del trabajo
optométrico y el tiempo dedicado a
resolver correctamente los problemas del
paciente con problemas de acomodación
ocupa siempre un porcentaje del trabajo
diario de todo optometrista.
Como se sabe, la edad determina una
reducción continua del intervalo máximo de
enfoque por la acomodación hasta
aproximadamente los 60 años (Donders,
1864). A partir de este momento, las
determinaciones realizadas en ojos
emétropes demuestran que el punto
próximo de visión clara se sitúa casi
siempre más allá de 1 m y representa sólo
una manifestación de la profundidad del
campo visual (fig. 1). En otras palabras, se
acaba la capacidad para variar el foco por
medio del mecanismo de acomodación
Clínica de Refractometría
O
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Edad (años)
Fig. 1. Disminución de la amplitud de acomodación
con la edad. Los puntos representan los datos de
Donders; la línea los valores medios de Duane. Observe
que la tendencia lineal es prácticamente similar hasta
los 60 años
Acomodación
Se define como el proceso por el cual el
cristalino varía su distancia focal en
respuesta a cambios en la vergencia de la
luz incidente. En la figura 2 se muestra la
acomodación para un objeto próximo.
115
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Tabla 1.
19,75
16,00
12,75
10,50
8,25
6,25
5,00
3,75
2,50
1,75
1,00
13,50
12,50
11,50
10,50
9,00
7,25
6,00
3,75
2,00
1,25
1,00
_
10,50
9,50
8,00
6,50
5,75
4,50
2,50
1,50
1,00
0,75
_
11,00
9,00
7,50
6,50
5,00
3,75
—
_
-
Disminución de la amplitud con la edad*
Extrapolado de valores publicados por diversos
investigadores y redondeados hasta las 0,25 0 más
próximas.
Fig. 2 Acomodación para un objeto próximo: a) objeto
lejano con la acomodación relajada; b) objeto
próximo con la acomodación relajada, y c) objeto
próximo con la acomodación en juego.
La
determinación
de
la
amplitud
acomodativa suele efectuarse presentando
al paciente una carta de prueba a cierta
distancia, que no resulte incómoda,
llevando al paciente la corrección óptima
para dicha distancia. A continuación, se
mueve lentamente la escala hacia el plano
de las gafas tratando de que el paciente
mantenga la visión más clara posible.
Cuando la escala traspasa el punto
próximo, se aprecia una borrosidad. El
valor recíproco de esta distancia en metros
se corresponde con el valor dióptrico de la
amplitud de acomodación.
Esta técnica se aplica para medir cada ojo
por separado o los dos de forma conjunta,
a fin de poder comparar los resultados.
Las dos amplitudes monoculares deben
ser iguales con una cierta tolerancia. La
amplitud binocular es algo mayor que
cualquiera de los dos valores monoculares
(Duane, 1912). Una deficiencia unilateral
puede indicar una afectación neurológica y
se observa en la parálisis del motor ocular
común (Leigh y Zee, 1983) y en
enfermedades.
infraoculares como el glaucoma y otros
procesos inflamatorios del tracto uveal
(Duke-Elder, 1949). En este caso, se
observan otros signos y síntomas que
guían al optometrista hacia la causa
correcta, aunque la disminución de la
amplitud obliga a descartar estas
posibilidades. La ambliopía (v. cap. 13)
también causa una diferencia entre las dos
amplitudes monoculares (Hokoda y
Ciuffreda, 1982).
Habitualmente, la amplitud se compara
con los valores habituales de personas de
la misma edad, para saber si se halla o no
dentro de los límites normales. Ello se
puede valorar utilizando los datos de
Donders (1864), Duane (1912) y Sheard
(1917) o los más recientes de Turner
(1958). La tabla1 muestra algunos de
estos datos. La relación entre edad y
amplitud
se
puede
caracterizar
perfectamente con una línea recta; por
eso, Hofstetter (1950) sugirió el uso de
una simple fórmula lineal basada en los
datos de Donders y Duane:
Amplitud máxima (D) = 25,0 - (0,4 x edad
en años)
Amplitud probable (D) = 18,5 - (0,3 x edad
en años)
Amplitud (D)
Edad
(años)
116
Donders
(acercamiento)
Tumer
Duane
(acercamiento) (acercamiento)
Sheard
(lentes
negativa
s)
Clínica de Refractometría
Amplitud mínima (D) = 15,0 - (0,25 x edad
en años).
La reducción anómala de la amplitud, a
cualquier edad, es consecuencia de
ciertas enfermedades sistémicas, de la
pérdida de la acomodación en un sistema
visual por lo demás normal, como se
expone más adelante, y probablemente de
factores ambientales como los implicados
en algunas publicaciones sobre el inicio
relativamente precoz de la presbiopía en
los habitantes del trópico (v. p. ej., Coats,
1955; Kragha, 1985).
La técnica descrita anteriormente se
conoce como técnica de Donders o
amplitud por acercamiento. Para realizarla,
se requiere un optotipo con un detalle fino,
que facilite la detección de un grado de
desenfoque mínimo. Cuando se aprecie ya
la borrosidad, el optotipo de prueba se
debe desplazar más hacia dentro, para ver
si la visión empeora, y luego hacia atrás
hasta que mejore. El punto medio en la
primera borrosidad y la primera posición
clara representa el punto próximo de la
visión (Morgan 1960). Existe una variante
de este método que se conoce como
alejamiento, en la que el optotipo
comienza a presentarse en una posición
próxima ai plano de las gafas y luego se
aleja lentamente del mismo hasta que se
comienza a leer una pequeña línea
impresa. Con este método se obtienen
valores sistemáticamente más bajos de
amplitud que con el método simple de
acercamiento (Fitsch, 1971).
Las pruebas de la amplitud de
acomodación exigen una iluminación
idónea de la escala de prueba y generalmente se realizan después de medir
la agudeza visual (Dismuskes, 1980) de
cerca (40 cm). La comprobación de la
agudeza visual garantiza que la función es
adecuada a dicha distancia e indica al
examinador qué pacientes requieren una
corrección adicional de cerca. Si el
paciente
no
puede
identificar
correctamente
las
letras
de
una
determinada línea del optotipo, a un nivel
de agudeza de cerca equivalente al
obtenido a la distancia de corrección
Clínica de Refractometría
óptima, deben añadirse lentes positivas
(convexas) hasta que se satisfaga esta
condición refractiva.
Luego, se desplaza lentamente el optotipo
hacia adentro como antes y se determina
el punto próximo. En este caso, la amplitud
verdadera se estima sustrayendo la
cantidad añadida, en lugar del valor
hallado.
Prueba de la existencia de acomodación
Antes del siglo xv no se sabía si era
necesario que el ojo modificara su
potencia focal para observar objetos
situados a diferentes distancias. Sin
embargo, en 1619, Christopher Scheiner
utilizó una tarjeta con dos agujeros
estenopeicos (actualmente conocida como
disco de Scheiner) para demostrar la
existencia de la acomodación (Moses,
1975). Si se separan los agujeros
estenopeicos a una distancia menor que la
del diámetro pupilar (fig. 3), un objeto cuya
imagen no queda enfocada sobre la retina
se verá doble (diplopía), mientras que un
objeto cuya imagen se enfoca sobre la
retina se verá simple.
Mientras se mira un objeto lejano a través
del disco de Scheiner, aquél se ve nítido y
simple. Sin embargo,
Fig. 3. Disco de Scheiner o doble pupila. Un objeto que está
enfocado es visto haplópicamente, mientras que un objeto no
enfocado se ve doble
si se interpone en la línea de visión cerca
del ojo un objeto pequeño, como un alfiler,
éste se ve borroso y doble (fig. 4a). Si a
continuación se concentra la vista sobre el
alfiler, éste se aprecia simple y nítido,
mientras que el objeto lejano se verá
borroso y doble (fig. 4b). Por lo tanto, este
sencillo
experimento
de
Scheiner
demuestra que: a) los objetos lejano y
próximo no pueden ser simultáneamente
117
enfocados sobre la retina, y b) es
necesario un cambio de la potencia dióptrica del ojo para ver nítidamente a varias
distancias. Sin embargo, Scheiner no
comprendió de qué modo el ojo variaba su
potencia dióptrica.
Fue Thomas Young quien, en 1801, llegó
a demostrar que el responsable de la
acomodación era el cristalino. Tal como
describe Levene (1977), Young demostró
que la acomodación no podía producirse
variando la potencia refractante de la
comea ni mediante la variación de la
longitud axial del ojo. Descartó la córnea
sumergiendo el ojo en agua.
no cambiaba de tamaño, lo que indicaba
que la longitud del ojo no cambiaba.
Finalmente, Young demostró que el
cristalino era el responsable de la
acomodación, constatando que un ojo
afáquico (esto es, cuyo cristalino ha sido
extraído) era incapaz de enfocar un objeto
próximo.
Músculo ciliar
El experimento de Young se realizó antes
de que se estudiara con detalle la
estructura del ojo con el empleo del
microscopio compuesto, por lo que de
forma errónea concluyó que las fibras del
cristalino eran las fibras musculares
responsables de la acomodación. Sin
embargo, en 1847, Bowman y Bruke
(trabajando por separado) descubrieron el
músculo ciliar y correctamente lo
identificaron como responsable del cambio
de la potencia del cristalino durante la
acomodación. Como se muestra en la
figura 5, el músculo ciliar ejerce su acción
sobre el cristalino por medio de las fibras
zonulares (también conocidas como
ligamento suspensorio).
Fig. 4. Demostración de la existencia de la acomodación: a)
cuando se enfoca un objeto lejano a través del disco
de Scheiner, un objeto próximo se verá borroso y
doble, y b) cuando se enfoca sobre un objeto
próximo, el objeto lejano se verá borroso y doble.
(Reproducida con autorización de R.A. Moses.
Adkr's Physiology of the Eye, 6.' ed. St. Louis:
Mosby, 1975.)
De esa forma se neutraliza la refracción
de la córnea y demostrando que la
acomodación todavía podía tener lugar.
Entonces descartó el cambio de la longitud
axial del ojo volviendo el ojo hacia la nariz
y colocando una llave detrás del polo
posterior del ojo (maniobra posible gracias
a
que
sus
ojos
eran
bastante
exortálmicos). La presencia de la llave
detrás del área macular le hizo percibir un
fosfeno de presión. Comprobó que, cuando
acomodaba un objeto próximo, el fosfeno
118
Fig. 5. El músculo ciliar, mostrando las fibras: a) longitudinales;
b) radiales, y c) circulares. (Reproducida con autorización de RJ. Last. Eugene Wolff's Anatomy ofthe
Eye and Orbit, 6." ed. Filadelfia: Saunders, 1968.)
Clínica de Refractometría
Más recientemente, Fincham (1937)
describió el músculo ciliar como una
estructura que ocupa la mayor parte del
cuerpo ciliar y que tiene la forma de un
anillo prismático, con la base del prisma
localizada anteriormente, cerca de la raíz
del iris. Se considera que el músculo ciliar
(fig. 5) está formado por tres tipos de
fibras:
Fibras longitudinales (meridionales). Son
largas y se originan en el espolón escleral,
justo detrás de la unión corneoescleral. Se
insertan ampliamente en la lámina elástica
de la porción ecuatorial de la su
pracoroides.
Fibras
radiales.
Son
cortas
y
aparentemente también se originan en el
espolón escleral. Se extienden hacia atrás
(axialmente) y dan lugar a las fibras
circulares.
Fibras circulares. Constituyen el grupo de
fibras lo calizadas más internamente.
Tienen la acción de un músculo esfínter.
Fincham prefirió denominar a la parte
radial del músculo porción reticulada,
refiriéndose a ella como una malla abierta
de haces musculares entrelazados con
tejido conectivo liso. Fincham realizó una
serie de secciones de la parte interna del
músculo ciliar; en la figura 6 se muestra su
reconstrucción diagramática del retículo.
Fibras zonulares
El principal grupo de fibras zonulares se
inserta sobre una amplia área de la
cápsula del cristalino (que se cree que es
una membrana basal segregada por el
epitelio del cristalino). Estas fibras son
descritas por Moses (1975), que considera
que están formadas por tres haces: a) el
haz anterior, formado por las fibras más
fuertes y gruesas, que se inserta en la
cápsula anterior del cristalino y ejerce el
mayor efecto para sostener el cristalino en
Clínica de Refractometría
la posición desacomodada (más plana); b)
las fibras ecuatoriales, que son pocas en
número, y c) las fibras posteriores, que son
más numerosas aunque relativamente
delgadas. Moses (1975) también describe
un segundo grupo de fibras zonulares
divididas a su vez en dos subgrupos: a)
fibras que forman una densa malla sobre
la superficie interna del cuerpo ciliar, y í>)
fibras que se extienden desde la pars
plana del cuerpo ciliar hacia el vitreo,
formando la base del vitreo
Fig. 6. Reconstrucción de Fincham de la porción reticulada
(radial) del músculo ciliar. (Reproducida con
autorización de E.F. Fincham. The Mechanism
ofAccommodation. Londres: Putman, 1937.)
Cambios que tienen lugar durante la
acomodación
En 1855, Hermán von Helmholtz utilizó
las imágenes de Purkinje (imágenes
catóptricas o reflejadas, formadas por la
córnea y el cristalino) para determinar los
cambios que tienen lugar durante la
acomodación (1924, pág. 454). Observó
que la tercera imagen de Purkinje
(formada por la superficie anterior del
cristalino) se hacía marcadamente más
pequeña y se desplazaba hacia delante
durante la acomodación, mientras que la
cuarta imagen de Purkinje (formada por la
superficie posterior del cristalino) se hacía
ligeramente más pequeña.
119
Describió los cambios que tienen lugar
durante la acomodación como sigue:
La pupila se contrae.
El borde pupilar del iris y la superficie
anterior delcristalino se desplazan hacia
delante. La superficie anterior del cristalino
se hace más convexa. La superficie
posterior del cristalino se hace ligeramente
más convexa. Dos cambios adicionales
que tienen lugar, aunque no fueron
descritos por Helmholtz, son:
Debido a la gravedad, el cristalino se
inclina hacia abajo durante la acomodación
(descrito por Hess, tal como cita Moses,
1975).
La coroides se desplaza hacia delante.
Esto puede demostrarse colocando un
alfiler en el ojo de un animal justamente
detrás del cuerpo ciliar: la cabeza del alfiler
se desplazará hacia atrás durante la
acomodación.
Mecanismo de acomodación
Basándose en estos cambios, Helmholtz
expuso la hipótesis de que la forma natural
del cristalino es relativamente esférica
cuando se acomoda. En su estado des
acomodado, las fibras zonulares están
tensas y, por lo
tanto, sostienen el cristalino en su forma
más aplanada (y más delgada). Sin
embargo, cuando se contrae el músculo
ciliar, actuando como un músculo esfínter,
libera la tensión sobre las fibras zonulares,
permitiendo que la cápsula elástica del
cristalino aumente su curvatura y que el
cristalino se haga más grueso y más
esférico. Helmholtz consideró que la
sustancia del cristalino es blanda y
fácilmente moldeable por la cápsula
elástica. De este modo, propuso que la
presbicia tiene lugar por un endurecimiento
de la sustancia del cristalino; el resultado
es la incapacidad para responder a una
relajación de la tensión zonular.
Fincham (1937) estudió la cápsula del
cristalino y demostró que su espesor es
más grande en la cara anterior del
cristalino que en la posterior, y que es más
gruesa en el ecuador (zona próxima a los
acoplamientos zonulares) que cerca de los
polos (fig. 1-13). Estas variaciones del
espesor capsular hacen que la superficie
anterior del cristalino llegue a ser muy
curvada durante la acomodación (mucho
más de lo que sería posible si el espesor
de la cápsula del cristalino fuera uniforme
en toda su extensión). Esto es una
contribución importante a la teoría de
Helmholtz, ya que de otra forma no
existiría una explicación totalmente
satisfactoria para el gran aumento de la
potencia refractante que tiene lugar
cuando se libera la tensión de las fibras
zonulares.
Rango y amplitud de la acomodación
Fig. 7. Representación de Fincham de la cápsula del cristalino. (Adaptada de E.F. Fincham. The Mechanism
ofAc-commodation. Londres: Putman, 1937.)
120
La acomodación puede especificarse en
términos de rango de acomodación o de
amplitud de acomodación. Ambos se
basan en las posiciones del punto remoto
(el punto más alejado a que el ojo puede
formar una imagen nítida sobre la retina) y
el punto próximo de acomodación (el punto
más próximo a que el ojo puede formar
una imagen nítida sobre la retina).
Consideremos una persona joven que no
padece ametropía (o cuya ametropía es
Clínica de Refractometría
compensada con lentes) y cuya visión es
nítida para un objeto situado en cualquier
punto desde el infinito hasta una distancia
mínima de 10 cm. de la nariz: el rango de
acomodación que tiene esta persona es
igual al infinito menos 10 cm. lo que
todavía sigue siendo infinito; pero la
amplitud de la acomodación, que es igual
al valor dióptrico del punto próximo de
acomodación menos el valor dióptrico del
punto remoto de acomodación, es de 10 D
(10 - 0). Por lo tanto, la amplitud de
acomodación es un concepto más útil que
el rango de acomodación.
Estímulo acomodativo
La acomodación puede estimularse de
dos formas. El primer método consiste en
situar el objeto a una distancia menor del
infinito (en la práctica, menor de 6 m). El
segundo método consiste en utilizar lentes
negativas. Ambos procedimientos tienen el
efecto de aumentar la vergencia de los
rayos luminosos en el ojo. Cualquiera que
sea el método utilizado, el estímulo para la
acomodación, al igual que el estado
refractivo del ojo, se especifica en
dioptrías.
Considerando un ojo que no tenga un
defecto refractivo o cuya ametropía esté
compensada con lentes, un objeto situado
a una distancia infinita formaría una
imagen nítida sobre la retina sin necesidad
de acomodar. Sin embargo, si se colocase
un objeto a una distancia de 40 cm con
respecto al plano de las gafas correctoras
(tengamos en cuenta que las distancias de
los
objetos,
para
especificar
la
acomodación, se miden desde el plano de
las gafas situado a una distancia de 13
mm delante del ápex corneal), los rayos
luminosos desde el objeto divergirían y, si
no tiene lugar la acomodación, se
enfocarían sobre un punto imaginario
detrás del ojo. No obstante, con suficiente
acomodación, los rayos se enfocarán
Clínica de Refractometría
sobre la retina. El grado de acomodación
requerido es de 1/0,40 D, esto es, 2,5 D.
Obsérvese nuevamente que 2,5 D es el
estímulo de la acomodación.
Para el mismo ojo, en lugar de desplazar
el objeto de la prueba a una distancia de
40 cm desde el plano de las gafas, otra
manera de estimular 2,5 D de
acomodación sería mantener el objeto de
la prueba en el infinito y anteponer al ojo
una lente de -2,50 D en el plano de las
gafas. El estímulo para la acomodación
indicado en la figura 8 es el mismo: 2,5 D.
Pueden utilizarse también los dos métodos
combinados. Por ejemplo, puede colocarse
un objeto de prueba a una distancia de 1
m, lo que estimulará 1 D de acomodación,
y puede además anteponerse una lente de
-2 D al ojo, lo que estimulará una
acomodación adicional de 2 D, dando
lugar a un estímulo total de 3 D de
acomodación.
Plano de las gafas
-2,50 D
Fig. 8. Estimulación de la acomodación mediante: a) la colocación del objeto de prueba a una distancia menor
de 6 m, o b) situando el objeto de prueba a 6 m con
una lente negativa delante del ojo. En ambos casos,
la ver-gencia de los rayos luminosos entre el plano
de las gafas y el ojo es la misma (las líneas de trazos
muestran la vergencia de los rayos luminosos en el
ojo con la acomodación relajada; las líneas de trazo
continuo muestran la vergencia de los rayos
luminosos con la acomodación en juego).
121
Respuesta acomodativa
El haploscopio, un instrumento empleado
en investigación pero normalmente no en
la clínica, permite medir la respuesta
acomodativa. Mediante este instrumento,
un ojo se estimula con un diminuto punto
luminoso y el otro con la línea de letras de
20/20 del optotipo de agudeza visual de
Snellen situado a una distancia de 6 m.
Empleando el método de miopización (que
consiste en poner lentes positivas delante
de los ojos), la vergencia de la luz sobre la
retina es tan grande que se crea una
miopía artificial, y el empleo de excesiva
acomodación solamente dará lugar a una
visión más borrosa del optotipo. Cuando se
disminuye gradualmente el grado de
miopización, poco a poco el pequeño
punto luminoso (que al principio se veía
como una gotita borrosa) se irá aclarando
hasta que, en un momento dado, se verá
como un punto nítido. En este momento, el
operador puede determinar el grado de
acomodación que ha tenido lugar.
Métodos clínicos para
respuesta acomodativa
medir
la
La respuesta acomodativa puede medirse
clínicamente mediante la retinoscopia
dinámica y la prueba binocular con
cilindros
cruzados.
La
retinoscopia
dinámica es una prueba objetiva en que el
papel del paciente consiste solamente en
seguir las instrucciones, mientras que la
prueba binocular con cilindros cruzados es
una prueba subjetiva cuyo resultado
depende de las respuestas del paciente.
determinar la potencia de la lente que se
necesita en cada meridiano principal para
eliminar el movimiento del reflejo,
consiguiendo así la neutralización.
La retinoscopia dinámica es un método
para determinar objetivamente un defecto
refractivo en el punto próximo (p. ej., 40
cm) con objeto de determinar cuánta más
potencia esférica positiva (o menos
negativa) se necesita, en comparación con
la retinoscopia estática, para conseguir el
punto neutro.
La prueba binocular de los cilindros
cruzados se realiza a una distancia de 40
cm. El paciente, mirando a través de
cilindros cruzados con los ejes negativos
orientados a 90°, fija binocularmente un
optotipo
de
rejillas
cruzadas
en
condiciones de mala iluminación. Mientras
se varía la potencia esférica, se pide al
paciente que indique el momento en que
ve igualmente nítidas las líneas verticales y
horizontales. Como en la retinoscopia
dinámica, el objetivo de esta prueba es
determinar la potencia adicional que se
requiere en relación con el valor de la
refracción ocular subjetiva de lejos. Esta
potencia adicional es una medida del
retraso aomodativo.
Desafortunadamente, no existe ningún
método clínico para medir la respuesta
acomodativa del paciente mientras se
están
llevando
a
cabo
otros
procedimientos,
como
la
refracción
subjetiva de lejos o la evaluación de la
visión binocular.
Estado de reposo de la acomodación
La retinoscopia estática es un método para
determinar objetivamente un defecto
refractivo de lejos (generalmente a 6 m)
observando la dirección y velocidad del
reflejo retinoscópico (la luz reflejada desde
el ojo). La finalidad de la prueba es
122
Como se ha indicado en el capítulo 3,
aunque en un principio se consideró que la
acomodación
era
una
respuesta
unidireccional que «se relaja en el infinito»,
ahora se sabe que la acomodación es en
Clínica de Refractometría
realidad una respuesta bidireccional que
reposa en algún punto intermedio Owens,
1991). A distancias más próximas que el
punto de reposo, el grado de acomodación
es menor que el requerido por el estímulo,
es decir, existe un retraso de,
acomodación, mientras que, más lejos del
punto de reposo, el grado de acomodación
tiende a exceder el requerido por el
estímulo, por lo que existe un avance de la
acomodación.
La mayoría de los primeros trabajos
relacionados con la acomodación fueron
realizados por Morgan y sus colaboradores
en la Universidad de Berkeley. En una
revisión de los resultados de varios
estudios, incluyendo el suyo propio,
Morgan (1957) concluyó que existen
pruebas de la existencia de una
acomodación negativa (mediada por el
sistema nervioso simpático) y que el
estado de reposo normal de la
acomodación podría ser equivalencia
aproximadamente 0,75 D de miopía clínica
(correspondiente a una distancia física de
1,33 m). Las únicas pruebas clínicas para
medir la respuesta clínica (retinoscopia
dinámica y prueba binocular con cilindros
cruzados, son pruebas en el yunto
próximo, -.diseñadas para medir el retraso
acomodativo. Con estas pruebas, el
retraso de acomodación de pacientes
jóvenes resulta casi siempre entre O y 1 D,
con un valor medio de aproximadamente
0,5 D, mientras que, para los présbitas,
estas pruebas permiten obtener un valor
aproximado de la adición para la visión de
cerca.
No se dispone de pruebas de visión
lejana para medir el Avance acomodativo.
Por el contrario, los procedimientos
empleados en la refracción objetiva y
subjetiva (como el uso de lentes de
miopización)
están
diseñados
para
minimizar la acomodación. Sin embargo,
es bien sabido que las personas jóvenes
tienden a hiperacomodar cuando observan
un optotipo de Snellen a una distancia de
Clínica de Refractometría
6
m,
esta
hiperacomodación
es
responsable de la hipermetropía latente y
de la seudomiopía. Un método que
proporciona información sobre el avance
acomodativo consiste en comparar los
resultados de la refracción ciclopléjica con
los de la refracción sin cicloplejía. los
estudios realizados en adultos demuestran
que un porcentaje relativamente pequeño
de personas son más hipermétropes o
menos miopes cuando son evaluadas con
refracción ciclopléjica que con el examen
refractivo sin cicloplejía, mostrando así un
avance acomodativo. Sin embargo, en los
estudios de Bannon (1947), los resultados
obtenidos con niños (especialmente
hipermétropes)
demostraron
sistemáticamente
un
adelanto
acomodativo de 0,50 a 1 D, e incluso
superior.
El retraso de la acomodación depende
de la profundidad de foco del ojo, si nos
referimos a la retina, o de la profundidad
de campo, si nos referimos al espacio
objeto. Para un ojo determinado, la
profundidad de foco varía con el diámetro
de la pupila y el tamaño del objeto
observado. Cuanta más pequeña sea la
pupila, mayor será la profundidad de foco.
Cuanto más grande sea el objeto para un
diámetro pupilar dado, mayor será la
profundidad de foco. Una forma de
minimizar los efectos de la profundidad de
foco es evitar la utilización de una
iluminación tan alta que dé lugar a una
constricción excesiva de la pupila del
paciente. Lo más adecuado es utilizar una
bombilla de 40 vatios a una distancia de
60 cm. desde la tarjeta de lectura.
Además, las letras deberán ser lo máspequeñas posibles de acuerdo con la
agudeza visual del paciente, y el
profesional instará al paciente a mantener
las letras enfocadas con nitidez.
123
después de efectuar un trabajo de cerca
(Duke-Elder, 1949). Lo más prudente es
corregir por completo la ametropía
hipermétrope basándose en los resultados
del examen ciclopléjico.
Investigación documental
Competencia
Tecnológica
Competencia
Emprendedoras
Identificar los adelantos, quirúrgicos y
tecnológicos en el tratamiento de las
enfermedades
crónico
degenerativas
afectan la agudeza visual.
Fomentar las campañas a favor de la salud
visual.
El PSP:
• Comentará
los avances en
tecnología para la medición de
acomodación.
la
la
El PSP:
• Comentará la importancia de practicar
exámenes de la vista para detectar
anomalías de visión cercana.
2.1.2. Disfunción Acomodativa
Las disfunciones acomodativas de los
sujetos preprésbitas no son raras. Estos
problemas suelen ocurrir en niños en edad
escolar, pero también en adultos. Su
manifestación consiste en un espasmo de
la acomodación o en una pérdida de la
capacidad normal de acomodación. En
ambos casos, conviene descartar otros
trastornos asociados que indicarían que la
anomalía es un síntoma de la enfermedad,
consecuencia de una lesión neurológica o
efectos secundarios de algún agente
farmacológico.
Los síntomas son los asociados a la
astenopia, así como una borrosidad
durante la lectura o al mirar hacia arriba
124
Se piensa que los espasmos se asocian a
trabajos prolongados de cerca y se alivian
utilizando lentes positivas para esta
distancia. Generalmente, el espasmo
remite al cabo de 4-5 semanas de
tratamiento, siempre que no se omita una
ametropía asociada (Donders, 1864).
La insuficiencia acomodativa, que se
traduce en amplitudes de Donders
inexplicablemente bajas, debe confirmarse
mediante retinoscopia dinámica.
La acomodación suele normalizarse
mediante procedimientos simples de
ortóptica, que se realizan a domicilio
durante 4-5 semanas.
Estas técnicas conisten en acercar un
optotipo al ojo varias veces, como los que
se utilizan para medir la amplitud binocular
de Donders o variación de enfoques,
utilizando distancias de fijación alternantes
y material impreso como optotipo de
prueba o bien lentes alternantes de ±2,00
D para visualizar estos objetos (Grisham.
1983).
Los adultos con una reducción moderada
de la amplitud, que no pueden visualizar
claramente optotipos alternantes a través
de lentes de confirmación de ±2,50 D,
durante 20 veces a lo largo de 60 seg.se
benefician de este tipo de entrenamiento y
muestran una mejoría en el tiempo de
respuesta y una reducción de los síntomas
(Griffin, 1976).
Clínica de Refractometría
Investigación documental
Competencia
Información
Competencia Analítica
Investigar sobre los músculo, nervios y la
visión.
Relacionar la presencia de enfermedades
oculares en todas las etapas de la vida.
El PSP:
• Investigará sobre la visión binocular.
El alumno:
• Enunciará
la relación entre los
diferentes tipos de pacientes y la técnica
de acomodación.
RESULTADO DE APRENDIZAJE
2.2. Aplicar las técnicas de la visión de
precisión
y su comprobación de
acuerdo
a
los
procedimientos
establecidos y a las etapas de la vida.
2.2.1. Técnicas de la determinación de
la visión de precisión
Entre las pruebas de la función
acomodativa que pueden incluirse en el
examen de la visión binocular, se
encuentran los exámenes con cilindros
cruzados monocular y binocular, así como
la determinación de la amplitud de la
acomodación, de la acomodación relativa
positiva y negativa, y del rango de la
acomodación.
no suelen incluirse en la rutina de examen
del análisis gráfico, sino que son parte del
examen del OEP. Estas pruebas
proporcionan al profesional información
relacionada con la «postura» de la
acomodación a 40 cm. puede pensarse
que se trata de un «examen subjetivo en
visión de cerca». Estos valores son el
análogo subjetivo de la retinoscopia
dinámica.
El optotipo de examen para las pruebas
con cilindro cruzado monocular y binocular
es la rejilla para cilindro cruzado. Para
estas pruebas, la iluminación sobre la
tarjeta del punto próximo debe ser muy
baja. Esto se consigue fácilmente
dirigiendo la luz de la unidad de refracción
de tal manera que la rejilla sea iluminada
desde un ángulo amplio, de forma que el
paciente pueda apenas distinguir las líneas
de la rejilla. Si la iluminación es demasiado
elevada, la profundidad de foco será tan
grande que hará que los resultados no
tengan sentido.
Los cilindros cruzados de Jackson se
sitúan en la apertura del foróptero con los
ejes negativos orientados a 90°, y se
anteponen lentes para conseguir la
suficiente miopización para garantizar que
ambas líneas focales, vertical y horizontal,
queden situadas delante de la retina.
cruzados
Si el paciente no es présbita, generalmente
será suficiente para la miopización
adicionar lentes de 1 D al valor del
subjetivo binocular. Sin embargo, para un
paciente présbita, la potencia de las lentes
de miopización debe exceder el valor total
de cerca, esto es, el valor del subjetivo de
lejos más la adición anticipada del bifocal.
Los exámenes realizados con cilindros
cruzados monocular y binocular a 40 cm
El autor ha observado que un punto de
partida útil es 1 D más que la potencia
positiva total para cerca en las gafas
Exámenes con cilindros
monocular y binocular
Clínica de Refractometría
125
actuales del paciente. Por ejemplo, si las
gafas actuales tienen una prescripción de
lejos de 1 DE positiva con una adición de 2
D, el examen con cilindro cruzado se
empieza con una potencia esférica positiva
de4.
En la rutina de examen del OEP, se toma
una foria lateral (n.° 15a) a través del dato
obtenido
con
el
cilindro
cruzado
monocular, empleando el optotipo de
rejillas para cilindro cruzado y dejando los
cilindros cruzados delante de los ojos.
Examen
con
monocular
Examen con cilindro cruzado binocular
cilindro
cruzado
El
profesional
puede
ocluir
alternativamente cada ojo durante el
examen con cilindro monocular o utilizar
aproximadamente 6 D de prismas de
disociación vertical. En este último caso,
se pide al paciente que mire primero la
imagen percibida por el ojo derecho (la
imagen superior, si se coloca delante del
ojo derecho unprisma de base inferior) y
luego la imagen vista por el ojo izquierdo.
En cualquier caso, se pide al paciente que
indique qué líneas son más precisas o
nítidas, «las que van de arriba abajo o las
que van de un lado a otro» (el empleo de
las palabras vertical y horizontal puede
prestarse a confusión). Al principio de la
prueba, la respuesta esperada es que «las
líneas que van de arriba abajo» sean las
más nítidas. Después se reduce la
potencia positiva de las lentes hasta que el
paciente indique que las líneas que van de
«arriba abajo» y las que van de un «lado a
otro» son igualmente nítidas.
Si la inversión se produce directamente de
«arriba abajo» a «de un lado a otro», sin
que el paciente indique «igualmente
nítidas», se anota el resultado como la
mínima potencia positiva a través de la
cual las líneas verticales son más nítidas
que las líneas horizontales. Una vez ha
terminado el examen con el ojo derecho,
se pide al paciente que dirija la vista hacia
la imagen percibida por el ojo izquierdo, y
se repite la prueba.
126
Para el examen con cilindro cruzado
binocular se utiliza el mismo procedimiento
que para el examen con cilindro cruzado
monocular, con la obvia excepción de que
no se emplea oclusor o prisma vertical. Si
no se obtiene igual nitidez de las líneas
vertical y horizontal, se recomienda que el
profesional se detenga en la mínima
potencia positiva a través de la cual las
líneas verticales sean más nítidas. En el
procedimiento del OEP, se anota la
primera lente con que se ven más nítidas
las líneas horizontales.
En la rutina del OEP, a través del dato del
examen con cilindro cruzado binocular (n.°
14b) se toma una foria i lateral (n.° 15b).
Se retiran los cilindros cruzados antes de
tomar la foria, y se utiliza como optotipo
una línea vertical de letras en lugar de la
rejilla.
Interpretación
Para un paciente que no es présbita, los
datos obtenidos con cilindros cruzados
proporcionan información sobre el retraso
de la acomodación, como lo hacen los datos de la retinoscopia dinámica. En
algunos casos, lo interlocutor hacia otro;
en una comunicación de grupos pequeños
la relación entre los participantes se enfoca
más hacia el cumplimiento de una tarea en
común datos obtenidos con cilindros
cruzados permiten identificar pacientes con
hipermetropía latente o que podrían
beneficiarse de la prescripción de lentes
Clínica de Refractometría
positivas adicionales para cerca o de
lentes bifocales. El empleo de los datos
obtenidos
con
cilindros
cruzados
binoculares en pacientes que no son
présbitas a veces permite identificar a
pacientes con razones AC/A elevadas a
partir de la foria gradiente.
Para pacientes présbitas, los datos del
cilindro cruzado binocular proporcionan un
método rápido y útil para determinar la
adición de ensayo. Si se toman los datos
obtenidos con cilindro cruzado binocular
como el primer resultado de cerca, puede
emplearse como un ensayo de adición
para la ejecución de las pruebas de cerca
siguientes, entre las que se incluyen las
pruebas de las forias lateral y vertical, las
pruebas de la vergencia fusional, las
pruebas de la acomodación relativa y las
pruebas del rango de la acomodación. (El
método consistente en emplear los datos
obtenidos con el cilindro cruzado binocular
como ayuda en la determinación de la
adición del bifocal que va a prescribirse a
pacientes présbitas.
Amplitud de acomodación
La acomodación puede estimularse bien
acercando el objeto de examen a los ojos,
bien mediante la colocación de lentes
negativas delante de éstos. Cualquiera de
estos procedimientos puede utilizarse para
determinar la amplitud de la acomodación.
El primer método, denominado método de
acercamiento o método de Donders
(descrito por primera vez por Donders en
1864), se emplea en el análisis gráfico de
rutina. El segundo método, denominado
método de las lentes negativas, se emplea
tanto en el análisis gráfico como en la
rutina del OEP.
Clínica de Refractometría
Método de las lentes negativas
Para medir la amplitud de la acomodación
mediante lentes negativas, se coloca el
optotipo del punto próximo a una distancia
de 40 cm. y se pide al paciente que mire la
línea de letras de agudeza 20/20, primero
con el ojo derecho y luego con el izquierdo
(habiéndose ocluido el ojo opuesto), y que
indique el momento en que las letras
empiezan a verse borrosas a medida que
van añadiéndose gradualmente lentes
negativas a la corrección subjetiva del
paciente. Para llegar a la amplitud de la
acomodación, se adicionan 2,5 D (para
una distancia de trabajo de 40 cm.) a las
lentes negativas necesarias para producir
la visión borrosa de las letras. Por ejemplo,
si la adición de -4 D a la corrección
subjetiva produce la visión borrosa de las
letras, la amplitud de la acomodación será
de 6,5 D (4 D + 2,5 D).
Si fuera necesario adicionar lentes
positivas a las lentes del subjetivo para
aclarar las letras a 40 cm. a fin de
determinar la amplitud de la acomodación
a 2,5 D se sustrae el valor de la potencia
positiva necesaria para aclarar las letras.
El procedimiento del OEP para determinar
la amplitud de la acomodación mediante el
uso de lentes negativas difiere de este
procedimiento de dos maneras: a) se
coloca el optotipo del punto próximo a una
distancia de 33 cm. en lugar de 40 cm.
aunque se considera que el estímulo de la
acomodación es de 2,5 D en lugar de 3 D,
y b) se emplea un optotipo de 0,62 M en
lugar de las letras del optotipo reducido de
Snellen.
Comparación de los dos métodos
Cuando se emplea el método de
acercamiento para determinar la amplitud
de la acomodación, el tamaño angular de
la imagen retiniana de las letras de
agudeza 20/20 aumenta en proporción
directa a la disminución en distancia entre
127
el optotipo del punto próximo y los ojos.
Por ejemplo, a 40 cm el tamaño angular de
una letra reducida de Snellen de 20/20 es
de 5 minutos de arco; a 20 cm, el tamaño
angular aumenta a 10 minutos de arco y, a
10 cm, a 20 minutos de arco. Sin embargo,
cuando se utiliza el método de las lentes
negativas, el tamaño angular de las letras
permanece constante a lo largo de toda la
prueba (aunque la imagen retiniana se
reducirá ligeramente cuando se adicionen
lentes negativas, debido a la micropsia
acomodativa).
Cuando se determina la amplitud de la
acomodación
con
el
método
de
acercamiento,
ésta
tiende
a
ser
considerablemente mayor que cuando se
determina con el método de las lentes
negativas. Esto es particularmente cierto
para amplitudes grandes, en las que la
prueba de acercamiento conlleva un
aumento significativo del tamaño de la
imagen retiniana. Para amplitudes en el
rango del présbita y présbita próximo (esto
es, desde 1 hasta 5 D), la diferencia entre
los dos métodos es pequeña.
Según la tabla de la amplitud de la
acomodación de Donders que se relaciona
con la edad (publicada por Borish [1970] ,
la amplitud que se determina con la prueba
de acercamiento disminuye desde 14 D a
la edad de 10 años hasta 2,5 D a la edad
de 50 años, y a cero a la edad de 75 años.
Sin embargosostenida de visión borrosa a
una distancia de 33 cm. (equivalente a 3
D) mientras se encuentra utilizando lentes
de
2 D además de su corrección subjetiva,
que le permite tener la mejor agudeza
visual, la amplitud es de 3 D - 2 D, esto es,
de 1 D.
Sin embargo Ong, Hamasaki y Marg
(1956) observaron que buena parte de lo
128
que
consideramos
amplitud
de
acomodación en pacientes de edad
avanzada es realmente debido a la
profundidad de foco de los ojos, y
señalaron que la amplitud de la
acomodación es de cero dioptrías
aproximadamente a la edad de 54 años.
Interpretación
Se ha observado que la gran mayoría de
las personas en edades «no présbitas»
(esto es, por debajo de los 40 años) tienen
una amplitud de acomodación dentro de
los límites normales para su edad. Sin
embargo, también se ha observado que
algunas
personas
jóvenes
tienen
amplitudes disminuidas debido a causas
funcionales o patológicas.
Por lo que respecta a pacientes de 40
años de edad o más, una regla empírica
dice que para tener una visión nítida y
cómoda, un individuo tendrá que utilizar no
más de la mitad de su acomodación en
trabajos sostenidos próximos o de lectura.
Para una distancia de trabajo de 40 cm,
este cálculo práctico indica que debe
considerarse una adición para bifocal o
gafas de lectura cuando la amplitud de un
paciente sea menor de 5 D. Por ejemplo,
un paciente con una amplitud de
acomodación de 3,5 D (la esperada a los
45 años) debe utilizar sólo una amplitud de
1,75 D para trabajo próximo sostenido. Si
dicho trabajo tiene que hacerse a una
distancia de 40 cm. se precisará una
adición de 0,75 D. Aunque se dispone de
otros métodos para determinar la adición
de bifocal, esta regla empírica simple es
útil en présbitas incipientes.
En el sistema de análisis del OEP, el
resultado esperado para la amplitud de la
acomodación determinada por lentes
negativas es de 5 D. Si la amplitud es
Clínica de Refractometría
menor de 5 D, se considera que el
paciente es présbita.
Acomodación relativa
La acomodación relativa positiva y
negativa (lentes negativas y lentes
positivas hasta visión borrosa) se mide
binocularmente a 40 cm. empleando como
estímulo las letras de agudeza 20/20 del
optotipo reducido de Snellen. El punto de
partida para ambas pruebas, en un
paciente que no es présbita, es el dato del
subjetivo con el que se obtiene la mejor
agudeza visual. Para el présbita, el punto
de partida debe ser la adición de ensayo
que se determina con el examen del
cilindro cruzado binocular u otros medios.
Al igual que en el examen de la amplitud
de la acomodación, la iluminación no debe
ser excesiva para evitar que el resultado
obtenido sea erróneamente elevado
debido a la profundidad aumentada de
foco. Dado que la acomodación relativa
negativa (lentes positivas hasta la visión
borrosa) es una prueba de relajación,
mientras que la acomodación relativa
positiva (lentes negativas hasta la visión
borrosa) es una prueba de estimulación,
en el análisis gráfico primero se determina
el examen con lentes positivas hasta la
visión borrosa.
Acomodación relativa negativa
A
medida
que
se
adicionan
binocularmente lentes positivas en pasos
de 0,25 D, se pide al paciente que indique
cuándo las letras de agudeza 20/20
empiezan a verse borrosas (la primera
sensación sostenida de visión borrosa).
Cuando se alcance este punto, se observa
el resultado y se anota como la cantidad
de potencia positiva adicionada a las
lentes del subjetivo con las que se obtiene
la mejor agudeza visual, al resultado
obtenido con cilindro cruzado binocular u a
otro punto de partida. Una forma
recomendada de hacerlo es contar
simplemente los giros escalonados del
foróptero al adicionar la potencia positiva
(es decir, ocho giros equivalen a 2 D, etc.).
Clínica de Refractometría
Acomodación relativa positiva
Esta prueba se realiza exactamente de la
misma manera que la de la acomodación
relativa negativa, con la excepción de que
se emplean lentes negativas en lugar de
lentes positivas.
Método del OEP
Al utilizar el método del OEP, se pide al
paciente que indique cuándo se ven
totalmente borrosas las letras de agudeza
20/20 (esto es, cuándo están tan borrosas
que el paciente no puede leer ninguna de
ellas). Esto se aplica tanto a la
acomodación relativa negativa como a la
positiva. Con el método del OEP, la prueba
de la acomodación relativa positiva se
realiza antes que la prueba de la
acomodación relativa negativa.
Interpretación
Dado que se estimulan 2,5 D de
acomodación a una distancia de examen
de 40 cm, la cantidad máxima de
acomodación que podría esperarse que se
relaje a 40 cm sería de 2,5 D. Por lo tanto,
no debe esperarse que el examen de la
acomodación relativa negativa (lentes
positivas hasta visión borrosa) sea mayor
de 2,5 D. Si lo fuera, el examinador
debería sospechar que la acomodación
puede no haber sido relajada totalmente
en el examen de la refracción subjetiva y
debería repetir el punto final del subjetivo
binocular.
Cuando se adicionen lentes positivas en
pasos de 0,25 D7 cada cuarto de dioptría
reducirá el estímulo de la acomodación.
Cuando se relaje la acomodación, es de
esperar que los ejes visuales diverjan con
respecto al punto de fijación a 40 cm y que
esto dé lugar a diplopía. Sin embargo, la
diplopía se evita mediante el empleo de la
vergencia fusional positiva. Siempre y
cuando se disponga de vergencia fusional
positiva, el paciente puede relajar la
129
acomodación
y
la
convergencia
acomodativa pero, cuando se alcance el
límite de la vergencia fusional positiva, no
se relaja más acomodación y se
experimenta la visión borrosa. Por lo tanto,
se considera que la prueba de lentes
positivas hasta la visión borrosa es un
examen del límite de la vergencia fusional
positiva.
Similarmente, a medida que se adicionan
lentes negativas en pasos de 0,25 D, se
aumenta el estímulo de la acomodación.
Cuando se aumenta la acomodación, es
de esperar que los ejes visuales converjan
en relación con el punto de fijación a 40
cm y que esto produzca diplopía. La
diplopía se evita utilizando la vergencia
fusional negativa, de forma que la prueba
de lentes negativas hasta la visión borrosa
es un examen del límite de la vergencia
fusional negativa.
Resultados esperados
Los resultados esperados de las pruebas
de acomodación relativa negativa y
positiva dependen de diversos factores,
entre los que se incluyen la amplitud de
acomodación del paciente y los rangos de
la vergencia fusional positiva y negativa.
En cuanto a la acomodación relativa
negativa (lentes positivas hasta la visión
borrosa), la mayoría de los pacientes
tienen un rango suficiente de vergencia
fusional positiva para hacer posible la
relajación de buena parte de la
acomodación en juego (si no toda), con el
resultado de que el valor esperado para
este examen es aproximadamente de 2 a
2,50 D. Un valor menor de 2 D indicaría
que: a) el rango de la vergencia fusional
positiva del paciente está gravemente
limitado, de modo que también sería de
esperar que el examen con prismas de
base externa hasta la visión borrosa fuera
menor del valor medio, o b) el paciente
estuvo aceptando excesivo positivo en el
examen subjetivo, de forma que tenía
130
disponible menos de la cantidad normal de
acomodación (2,5 D) para la relajación a
40 cm.
El factor limitante para el valor esperado
de la acomodación relativa positiva (lentes
negativas hasta la visión borrosa) es la
amplitud de la acomodación. Si un
paciente
tiene
una
amplitud
de
acomodación de solamente 1,5 D,
esperaríamos que la prueba con lentes
negativas hasta la visión borrosa no fuera
mayor de -1,5 D. Para una persona joven
con
una
elevada
amplitud
de
acomodación, el valor del examen con
lentes negativas hasta la visión borrosa
tendería a estar limitado por el rango de
vergencia fusional negativa del paciente. A
su vez, éste depende en gran medida de
la razón AC/A. En general, cuanto mayor
sea la razón AC/A, más bajo será el valor
del examen con lentes negativas hasta la
visión borrosa.
Rango de la acomodación
La prueba del rango de la acomodación
se realiza solamente si el paciente es
présbita. Ésta es la última prueba que se
realiza en el examen de la visión binocular;
es efectuada después de los exámenes
con lentes positivas y lentes negativas
hasta conseguir la visión borrosa, y se
realiza mientras el paciente está utilizando
la corrección de cerca de ensayo. Se pide
al paciente que (empleando ambos ojos)
mire la fila de letras de agudeza 20/20
sobre el optotipo del punto próximo situado
a una distancia de 40 cm y que indique
cuándo las letras de 20/20 se ven
borrosas, a medida que se le acerca el
optotipo a la cara a lo largo de la varilla de
lectura.
El examinador realiza un cálculo mental de
la posición en que se produjo la visión
borrosa, en centímetros o pulgadas, y
luego desplaza el optotipo hacia atrás
hasta la posición de 40 cm. Después se
pide al paciente que mire las letras de
agudeza 20/30 (la siguiente línea hacia
Clínica de Refractometría
abajo) y que indique cuándo se ven
borrosas a medida que el optotipo se aleja
sobre la varilla de lectura. Nuevamente el
examinador toma nota mentalmente de la
posición del optotipo en el momento de
obtenerse la visión borrosa y después
registra el rango (p. ej., 25-55 cm. o 10-22
pulgadas). Después es posible comunicar
al paciente que «estas lentes le
proporcionarán visión nítida a distancias
de 25 a 55 cm.», al mismo tiempo que se
le muestra dónde estarlos puntos de 25 y
55 cm. Esto proporciona al paciente la
oportunidad de considerar si este rango
contiene o no sus distancias de trabajo o
lectura habitual.
Para pacientes que reciben sus primeras
bifocales o la primera prescripción, es
aconsejable colocar la corrección de
lectura en unas gafas de prueba, sentar al
paciente delante de una mesa o escritorio
y permitirle que experimenten ele rango
disponible con la corrección. En pacientes
que ya emplean bifocales, pueden
colocarse lentes de prueba de la potencia
adecuada sobre las bifocales que utilizan
actualmente.
Investigación documental
Competencia científicoteórica
Competencia analítica
Identificar
los
adelantos
para
la
determinación de la de la enfermedad
visual.
Relacionar la presencia de enfermedades
oculares con las enfermedades crónicas
degenerativas.
Clínica de Refractometría
El PSP:
• Identificará
los adelantos en la
aplicación en la determinación de la
visión de precisión.
El alumno:
Relacionará entre las nuevas técnicas
de medición de la visión de precisión y
las edades de los pacientes.
•
2.2.2. Método de comprobación de
visión cercana
Con las lentes del examen subjetivo con
las que se consiguieron la mejor agudeza
visual, se sitúa a 40 cm el optotipo de
Snellen reducido y se pide al paciente que
mire las letras de agudeza 20/20. El
optotipo debe ser iluminado con una
bombilla incandescente de 40 vatios. Una
iluminación
excesiva
aumentaría
considerablemente la profundidad de foco
en algunos pacientes y, por lo tanto, daría
lugar a una amplitud de la acomodación
falsamente elevada. El examinador debe
asegurarse también, al desplazar hacia los
ojos del paciente el optotipo, de que el
nivel
de
iluminación
permanece
relativamente constante. En algunos casos
esto implica desplazar la lámpara cuando
se acerca el optotipo a los ojos del
paciente. La prueba se realiza primero
monocularmente
y
después
binocularmente.
A medida que el examinador desplaza
lentamente el optotipo hacia los ojos del
paciente, se pide a éste que indique
cuándo las letras de agudeza 20/20
empiezan a verse y permanecen borrosas.
Éste es el criterio de «la primera sensación
sostenida de visión borrosa». Cuando el
paciente indica que tiene una sensación
sostenida de visión borrosa, se observa el
valor de la amplitud de la acomodación,
131
que aparece sobre la varilla de lectura, y
se anota.
La mayoría de los pacientes menores de
40 años de edad no tendrán dificultad para
leer las letras de agudeza 20/20 a 40 cm
(lo cual, por supuesto, representa 2,5 D de
acomodación). Si un paciente es présbita
incipiente e indica que las letras están
borrosas a 40 cm, a veces las letras se
verán nítidas si se aleja el optotipo.
Entonces, el examinador acerca el
optotipoa los ojos del paciente hasta que
se obtenga la primera sensación sostenida
de visión borrosa. Si al desplazar el
optotipo a una distancia mayor de 40 cm
las letras no se aclaran, entonces se
volverá a situar el optotipo a 40 cm y se
sumarán lentes positivas binocularmente
hasta que las letras de agudeza 20/20 se
vean nítidas.
A continuación se desplaza el optotipo
hacia los ojos del paciente hasta que se
obtenga la primera sensación sostenida de
visión borrosa Si al desplazar el optotipo a
una distancia mayor de 40 cm. las letras
no se aclaran, entonces se volverá a situar
el optotipo a 40 cm. y se sumarán lentes
positivas binocularmente hasta que las
letras de agudeza 20/20 se vean nítidas. A
continuación se desplaza el optotipo hacia
los ojos del paciente hasta que se obtenga
la primera sensación sostenida de visión
borrosa.
La potencia de la lente positiva (por
encima del dato subjetivo con el que se
consigue la mejor agudeza visual) debe
entonces sustraerse de la amplitud
indicada sobre la varilla de lectura para
determinar la amplitud de acomodación
real del paciente. Por ejemplo, si el
paciente manifiesta la primera sensación
sostenida de visión borrosa a una distancia
132
de 33 cm (equivalente a 3 D) mientras se
encuentra utilizando lentes de 2 D además
de su corrección subjetiva, que le permite
tener la mejor agudeza visual, la amplitud
es de 3 D - 2 D, esto es, de 1 D.
Investigación documental
Competencia analítica
Competencia para la
sustentabilidad
Explicar la relación de la presencia de
enfermedades visuales por un mal control
visual.
Identificar el uso de las cartillas en el
control de la salud visual.
El PSP:
• Enunciará sobre la relación de un
buena comprobación de la visión de
cerca y la mala interpretación.
El alumno:
• Comentará la importancia del control de
las visitas periódicas.
Clínica de Refractometría
PREGUNTAS
1. ¿Cuál es la clave fundamental para lograr un examen optométrico con éxito?
2. ¿Cómo se debe prescribir una corrección óptica?
3. ¿Qué prueba nos permite describir a un paciente introvertido?
4. ¿Qué estado psicológico influye en el resultado de la refracción?
5. ¿Cuáles son las tres condiciones para obtener una buena Historia Clínica.?
6. ¿Cómo se clasifica un interrogatorio?
7. ¿Cuáles son los principales síntomas que refieren los pacientes al acudir con el optometrista?
8. ¿Qué es la retinoscopía?
9. ¿Cuáles son los tipos de retinoscopía existentes?
10.¿Cuál es la distancia a la que debe realizar la retinoscopía?
11.¿Cuáles son las ametropias habituales que causan más problemas para la visión lejana?
12.¿Qué nombre recibe el reflejo pupilar en la hipermetropía?
13. ¿Cuál es la dirección de los reflejos pupilares en la miopía?
14.¿Qué es conveniente ajustar antes de realizar la retinoscopía?
15.¿Qué se puede utilizar para controlar la acomodación?
16.¿Qué colores se utilizan en la prueba bicromática?
17.¿Cuál es el objetivo de la retinoscopía dinámica?
18.¿Qué es el punto neutro bajo?
19.¿cómo se conoce al punto neutro alto?
20.¿Qué representa el punto neutro alto?
21.¿Cuál es objetivo de la retinoscopía?
Clínica de Refractometría
133
22.¿Cuál es el fin de realizar una refracción subjetiva?
23.¿Qué optotipos son los más útiles para la refracción subjetiva?
24.¿Qué es la agudeza visual?
25.¿Qué es la visión?
26.¿Qué es agudeza visual?
134
Clínica de Refractometría
RESPUESTAS
1. Identificar los problemas principales y secundarios del paciente y sus expectativas.
2. De modo que se ajuste a la necesidad visual del apaciente, teniendo en cuenta su profesión y actividad
recreativa.
3. La prueba de la “Copa de Rubin”
4. La ansiedad.
5. Conocer la información dada por el paciente y valorar sus significados correctamente, Interrogar
correctamente al paciente y Controlar la situación.
6. Abierto y cerrado.
7. Visión borrosa a cierta distancia, Molestias en o alrededor de los ojos y dolor de cabeza.
8. Es una técnica objetiva para la investigación diagnostica y valoración de los efectos de refracción oculares.
9. Estática y Dinámica.
10. A 66 cm.
11. La miopía y el astigmatismo miótico.
12. Movimiento directo.
13. En sentido inverso.
14. El foroptor o el armazón de pruebas.
15. Lentes de miopizacion y la ciclopejia.
16. Rojo y verde.
17. Efectuar una valoración objetiva del estado óptico del ojo enfocado al punto próximo.
18. Es la cantidad de potencia esférica necesaria por encima y mas allá de la corrección de lejos para producir la
neutralización del reflejo por primera vez.
19. Punto neutro dinámico.
Clínica de Refractometría
135
20.La potencia positiva que puede añadirse al punto neutro bajo ates de que aparezca un movimiento inverso.
21.En medir la potencia del sistema óptico necesario para colocar la imagen de los objetos lejanos sobre la retina.
22.Para determinar la corrección óptica más adecuada y para comprobar que la función visual es normal
23.Los optotipos de lejos
24.Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas
25.Es la función que se realiza sin ningún tipo de corrección.
26.Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas
136
Clínica de Refractometría
RESUMEN
Este curso-modulo específico tiene la finalidad de egresar recursos aptos para satisfacer
las demandas en optometría y así
aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes
requeridos para el desempeño de competencias para su inserción en el campo laboral del
primer nivel de atención, utilizando la educación con la metodología adecuada y actualizada
como un medio para adquirir conocimientos que influyan en el cambio, transformación y
adquisición de conductas que ayuden
al paciente con problemas de refracción a
conservarse o a adquirir un mejor estado de salud y bienestar.
Clínica de Refractometría
137
BIBLIOGRAFÍA
•
Castiella,J.C. et. al. La refracción en el niño. Editorial Interamericana Mc Graw Hill,México. 2000.
•
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Clínica de Refractometría