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Artículo científico
El papel del óptico-optometrista
en el manejo de la DMAE seca
› Mercedes Maza de Alarcón1
› Juan Enrique Cedrún Sánchez2
O.C. 6.276
› Eva Chamorro3
1
Licenciada en Farmacia.
2
Especialista en Baja Visión, Máster en Rehabilitación Visual.
3
Máster en Óptica, Optometría y Visión, Máster en Rehabilitación Visual.
4
Doctora en Medicina, médico especialista en Medicina Interna.
› Isabel Portero4
La degeneración macular asociada a la edad es una patología en la que se ven implicados numerosos factores,
tanto genéticos como medioambientales. Entre los factores de riesgo se incluyen la etnia, el género, la genética, la dieta y la exposición a la luz solar.
En este trabajo se presenta el caso de una mujer de 78 años afectada de DMAE atrófica tratada con medidas
preventivas, tales como filtros ópticos de absorción selectiva y suplementos nutricionales.
PALABRAS CLAVE
Degeneración macular asociada a la edad, suplementos nutricionales, antioxidantes, filtros de absorción selectiva, prevención.
Introducción
a degeneración macular asociada a la
edad (DMAE) es una de las principales
causas de pérdida de visión irreversible
en los países desarrollados. La pérdida
de la visión central da lugar a una reducción progresiva de la capacidad de
realizar labores diarias como lectura, identificación de caras y conducción. Por este motivo, lleva
aparejado un nivel creciente de dependencia, que produce una disminución de la calidad de vida, aumentando el riesgo de depresión y de caídas y fracturas.
L
La forma seca o atrófica representa el 90% de los casos,
tiene una progresión lenta y la pérdida total de visión
› nº 479
puede llevar décadas. Tanto para las fases precoces de la
enfermedad como para la DMAE seca, no existe ningún
tratamiento específico basado en la evidencia que haya
demostrado revertir el curso de la enfermedad. Actualmente, el manejo de la patología se basa en un control
de los factores de riesgo modificables, aplicándose medidas como indicar filtros UV, combatir el tabaquismo,
disminuir los riesgos compartidos con las enfermedades cardiovasculares y, fundamentalmente, indicar una
dieta rica en antioxidantes. Un estudio multicéntrico
controlado, diseñado para evaluar de modo prospectivo
la influencia de distintos componentes de la dieta en la
DMAE (AREDS), demostró que la suplementación dietaria con antioxidantes y zinc disminuye el riesgo de progresión de la DMAE hacia las formas más avanzadas.
Presentación del caso
Se presenta el caso de una mujer de 78 años activa que
acude a nuestra consulta optométrica de Baja Visión
aquejada de una pérdida visual progresiva, que le dificultaba sus tareas lectoras y su afición por pintar cua-
ÓPTICA
OFTÁLMICA
das confluentes en AO (Figuras 1 y 2).
En OD se aprecia depresión foveolar
conservada, y en OI se aprecian drusas
blandas confluentes y atrofia central pequeña. Como prueba complementaria
se le realizó una tomografía de coherencia óptica, en la que se aprecia atrofia
subfoveolar en capa de fotorreceptores y
múltiples ondulaciones e hiperreflectividad, compatibles con drusas blandas en
ambos ojos. Los informes oftalmológicos
retrospectivos señalan la evolución lenta
y progresiva de la patología a lo largo de
los años (Tabla 1).
Evolución de la función visual
Figura 1. Retinografía y OCT del ojo derecho de una mujer
de 78 años afectada de DMAE.
Figura 2. Retinografía y OCT del ojo izquierdo de una mujer
de 78 años afectada de DMAE.
dros. De su historia clínica cabe destacar
que fue operada de cataratas en el año
1998 y que tiene osteoporosis. No tiene
tratamientos farmacológicos de interés.
Evolución de la morfología
retiniana
En la biomicroscopía de fondo de ojo
se aprecia DMAE seca con drusas blanTabla 1. Evolución morfológica de la retina de una mujer de 78 años con DMAE.
Fecha de examen
OD
OI
Octubre 2007
Normal
Normal
Abril 2009
Drusas maculares
Drusas maculares
Febrero 2011
DMAE seca y drusas
blandas confluentes
DMAE seca y drusas
blandas confluentes
En la historia optométrica se puede apreciar una pérdida de función visual progresiva (Tabla 2). En una revisión rutinaria
realizada en el año 2007, se constató una
función visual óptima. Sin embargo, en
2009 aparecen los primeros síntomas de
pérdida de visión lejana (más acentuada
en el ojo izquierdo), deslumbramientos
en condiciones fotópicas y mesópicas y
metamorfosia en OI, síntomas que se
corresponden con la aparición de drusas
en su retina. Posteriormente, en 2011 los
síntomas se agudizan, aumentando la metamorfosia y objetivándose una marcada
pérdida de función visual.
En la Figura 3, se representan las curvas
de sensibilidad al contraste del sujeto. En
2007 su umbral de contraste en el OD era
0,9%, pasando al 1,35% y 2,9% en 2009
y 2011, respectivamente. Sin embargo, en
el OI bajó del 0,9% en 2007 al 2,2% en
2009, y se ha mantenido hasta 2011.
Tratamiento optométrico
La primera medida preventiva ofrecida
en 2009 al paciente fue la prescripción
de un filtro de absorción selectiva ML511
(Multilens Optical Solutions, Sweden) en
ambientes interiores para mejorar el contraste de los objetos percibidos y mejorar
la comodidad subjetiva. Para ambientes
exteriores, se le prescribieron unas gafas
envolventes con un filtro ML511 polarizado gris 60%, con el que se conseguía
una disminución del deslumbramiento
discapacitante y disminución del tiempo
de adaptación luz-oscuridad. Además,
se le recomendó la ingesta del complemento nutricional Retilut® (Laboratorios
Thea).
Marzo 2013 ›
El papel del óptico-optometrista en el manejo de la DMAE seca
Tabla 2. Retinografía y OCT del ojo izquierdo de mujer de 78 años afectada de DMAE.
Fecha
de examen
Artículo científico
Octubre
2007
Abril
2009
Febrero
2011
Mejor graduación conseguida en OD y OI
AV
-1,75 Esf. -1,25 Cil. a 125º
1,2
0,00 Esf. - 0,75 Cil. a 35º
1,2
-1,50 Esf. -1,50 Cil. a 125º
1,0
-0,25 Esf. -1,00 Cil. a 35º
0,78
-2,00 Esf. -1,50 Cil. a 125º
0,94
-1,00 Esf. -1,00 Cil. a 5º
0,78
En esta última revisión, se le cambió la
medicación, prescribiéndose Brudy Macula® (BrudyLab), porque cada comprimido incluye en su composición el doble
de cantidad de ácido docosahexaenoico
(DHA), además de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga omega-3, en
concreto el EPA, que deprime la activación y expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF).
Discusión
La patogenia de la DMAE no está totalmente determinada, pero el envejecimiento desde el punto de vista epidemiológico y el estrés oxidativo desde
el punto de vista patogénico parecen
claramente relacionados con la enfermedad. El estrés oxidativo está causado
por los productos intermedios del oxígeno reactivo, los radicales libres, el peróxido de hidrógeno y el oxígeno atómico. La retina es especialmente sensible
al estrés oxidativo dado su alto consumo
de oxígeno, su exposición constante a
luz visible y su elevada concentración
de ácidos grasos poliinsaturados. Varios
estudios han mostrado que existe una
relación entre el desarrollo de DMAE
y la exposición a la luz del sol, determinando que la exposición a largo plazo a
la luz visible es un factor predisponente
de DMAE.
Actualmente, se conoce que la luz violeta-azul es la fracción del espectro de luz
solar más relacionado con los cambios
degenerativos en la retina producidos
por la luz. En la retina existen pigmentos naturales capaces de absorber la radiación azul evitando la formación de
los radicales libres. Principalmente, la
luteína es un carotenoide natural que se
encuentra en concentraciones altas en
› nº 479
Sintomatología
Visión correcta.
Ninguna alteración.
Pérdida VL, mayor en OI.
Pérdida de visión por la noche.
Deslumbramiento por el día y por la noche.
Imágenes ligeramente deformadas en OI.
Aumento de la distorsión de las imágenes y percepción
de las letras blancas por la parte superior.
la mácula de la retina y que actúa en el
ojo de dos maneras diferentes:
› Los segmentos externos de los fotorreceptores en la retina son particularmente susceptibles a la peroxidación debido
a sus altos niveles de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. La luteína
Tabla 3. Composición de los suplementos alimenticios comercializados en
España para el tratamiento de DMAE. Cálculo del número de cápsulas que serían
necesarias para cumplir criterios de tratamiento según el estudio AREDS/AREDS2.
Necesidades
Necesidades
diarias según diarias según el
el estudio
estudio AREDS
AREDS
2
(mg)
(mg)
Preser
Vision3
OcuPlus
Mega
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
Luteína
10
10
5
2
6
1
Zeaxantina
-
2
1
2
1
2
Vitamina E
266, 4
266, 4
15
16
10
26
Vitamina C
500
500
90
5
60
8
Vitamina A
Vitamina B
-
-
-
-
Zinc
80
80/40/25
90
1
8
5
Otros
oligoelementos
-
-
-
Cu
DHA
-
350
180
2
180
2
EPA
-
650
250
2
270
2
Otros
-
-
-
-
ÓPTICA
OFTÁLMICA
› La luteína también actúa como un filtro de luz azul, porque es un carotinoide
que absorbe eficazmente este tipo de luz.
La presencia de altas concentraciónes
en la mácula sugiere que puede ayudar
a proteger a la retina del daño de la luz
azul. Se ha mostrado que la luteína reduce el daño causado por la luz azul en
modelos animales.
Por ello, los antioxidantes, los filtros de
absorción de luz violeta-azul y otros elementos similares son fundamentales en el
estudio, prevención y tratamiento de las
enfermedades de degeneración retiniana.
Figura 3. Evolución de la sensibilidad al contraste de mujer de 78 años
afectada de DMAE.
actúa como antioxidante al neutralizar
los radicales libres que ocasionan un daño
oxidativo a la retina.
Tras más de 10 años y 5.000 pacientes
tratados en diversos centros norteamericanos, se evaluó mediante el referido estudio AREDS (Age-related Eye Disease
Study research group) si la administración conjunta de 5 antioxidantes a unas
dosis específicas previamente definidas
por protocolo eran capaces de impedir
Brudy
Macula
Demae
Nutrof
Omega
Oftan
Mácula
Retilut
Visan
AREC
Vitalux 10
Ocuvite
Lutein
Lex
Vitae
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
(mg)/
nº cap
-
10
1
3
3
-
20
6
5
1,5
Tabla 5
2. Retinografía
y OCT del ojo 6izquierdo de mujer
de 78 afectada
de DMAE.
2
1
1
1
2
6
1,4
1
0.8
2
0,3
6
0.24
9
1,3
1
Zx.
-
-
Zx
-
12
22
-
10
26
6, 7
39
10
26
5
52
10
26
10
26
4,4
60
10
26
80
6
60
8
80
6
60
8
80
8
30
16
60
8
60
8
30
16
60
8
-
B1, B2,
B3, B6,
B12
A, B2, B3,
B6, B12
A, B1, B2,
B3, B6,
B12
-
B1, B2, B3,
B6, B12
-
Vit B3
-
-
10
4
15
2
7,5
4
7,5
4
10
4
7,5
3
7,5
3
15
2
2,5
32
15
2
Cu
-
Cu, Se, Mg
Se
Se
Se
350
1
280
1
140
2
-
200
1
-
-
-
-
-
72,5
9
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
Glutation
Licopeno
Co-Q
Flavonoides
Glutation
-
-
Co-Q
Cu, Se, Mg Cu, Se, Mg,
Mn
Cu
Cu, Se, Mg
Marzo 2013 ›
Artículo Científico
El papel del óptico-optometrista en el manejo de la DMAE seca
el desarrollo y progresión de la DMAE.
Concretamente se estudió la combinación
de beta-carotenos (provitamina A) —15
mg—, vitamina C —500 mg—, vitamina
E —400ui—, zinc —80 mg— y luteína
—10 mg—. Los resultados mostraron
que, en comparación con un placebo, se
produjo una reducción estadísticamente
significativa de la probabilidad de progresión de la degeneración macular a formas
más avanzadas en aquellos sujetos tratados con complementos nutricionales.
Bibliografía
1.
Padrón-Pereira, M.E, Sigler-Villanueva, A., Mir-Calas,
R.E., Esteban-Armas, I.C. “Results of the Ocular Health
Program in Ciego de Avila province”. Mediciego, 2007.
13(supl.1)
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supplementation with vitamins C and E, beta carotene,
and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8”. Arch Ophthalmol, 2001.
119(10): p. 1417-36.
Posteriormente, se diseñó el estudio
AREDS II, el cual pretende clarificar el
posible valor añadido de incluir luteína y
ácidos grasos omega-3 a la formulación
original, al mismo tiempo que pretende
evaluar si la eliminación del beta-caroteno y la reducción de la dosis de óxido de
zinc (de 80 mg a 25 mg al día) sigue proporcionando el mismo nivel de protección que se detectó con la formulación
inicial del estudio AREDS.
3.Caffaratti, M., Real, J.P, Tártara, I., Allemandi, D., Granero,
En España, los suplementos nutricionales
están regulados por la Agencia Española
de Seguridad Alimentaria y Nutrición, y
no se permite superar la Cantidad Diaria Recomendada de cada uno de sus
componentes (CDR). Por eso, en nuestro
país, ningún suplemento a las dosis diarias recomendadas por sus fabricantes se
aproxima a las dosis recomendadas por
el estudio AREDS (Tabla 3), siendo imposible que alcancen los niveles terapéuticos conseguidos en dicho estudio.
7.García Layana A. “Antioxidantes y DMAE”. Arch Soc Esp
G., Palma, S.D. “Ranibizumab y Bevacizumab en la degeneración macular asociada a la edad”. CIME 2010: p.1-7
4.Sánchez-Ramos Roda, C. 2010. “Filtros ópticos contra el
efecto fototóxico del espectro visible en la retina: experimentación animal.” Tesis doctoral. Universidad Europea
de Madrid. España.
5. Bendala-Tufanisco E, Grisolía S. “Tratamiento con antioxidantes”. Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82: 671-674
6Mousavi K. “Estrategias Terapéuticas en la degeneración
macular asociada a la edad”. Thea Innovación 2010.
Conclusiones
El manejo de las personas afectadas de
DMAE seca pasa por un buen control
de tres elementos clave: 1) optométrico,
en el que se deben realizar pruebas funcionales; 2) oftalmológico, para el seguimiento de las alteraciones de la estructura retiniana, y 3) control de los factores de
riesgo. Dietas ricas en antioxi­dantes y/o
cantidades específicas de suplementos
nutricionales, el uso de filtros de absorción selectiva, combatir el tabaquismo,
tratar la hipercolesterolemia, hipertensión u otras posibles enfermedades cardiovasculares, así como realizar ejercicio
físico con regularidad, forman parte de
las medidas preventivas recomendadas
en grupos de población de riesgo o en
los estadios iniciales/moderados de la
DMAE.
› nº 479
Oftalmol .2007; 82: 397-400
8.Díaz Llopis M et al. “¿Debemos recetar antioxidantes en
pacientes con DMAE?” Arch Soc Esp Oftalmol 2007; 82:
195-196
9.Cohen S. Y. Et al. “Envejecimientos macular y degeneración macular asociada a la edad DMAE. 2º parte”. Thea
Innovación 2010.
10.Seddon JM, Hennekens CH. “Vitaminas, minerales y degeneración macular. Prometedora pero no probada hipótesis”. Arch. Ophthalmol. 1994; 112 : 176-9
11.Ruiz Moreno, J.M. “Tratamiento de la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE) Exudativa”. Guías de
Práctica Clínica de la SERV. Sociedad Española de Retina y
Vítreo. 2009
12.Díaz-Ivorra R., Dora et al. “Degeneración Macular Asociada a la Edad: Teoría y Práctica”. XVI Master En Optomería y Entrenamiento Visual. 2005
13.García Layana et al. “La nutrición en la salud ocular. Ácidos grasos poliinsaturados omega-3 y luteína/zeaxantina
como nutrientes específicos en la retina” 81º Congreso
Soc Esp Oftalmol. 2005
14.Asensio-Sanchez, V.M.. “¿Las vitaminas y los oligoelementos son peligrosos?”. Arch Soc Esp Oftalmol, Madrid,
2010; 85(2)
16.Pinazo-Durán MD, Vinuesa-Silva. Los suplementos micronutricionales en DMAE. 2007; 82: 671-674
17.Evans J. R. Suplementos de vitaminas antioxidantes y minerales para retardar la progresión de la degeneración macular senil La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2