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Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
Tomo XLV
Agosto 1983
Contenido - Contents
¿Por qué nos iniciamos con la lente de Binkhorst de 4 asas?
Palomar Gómez A, Piñero Bustamante A, Cristóbal Bescós JA, Felipe Gil JL, López Alfaro JF
Binkhorst 4 asas. Implantación vertical u horizontal.
Cristóbal Bescós A, Faggioni R
Cálculo del poder dióptrico de la LIO. Error con y sin medidas oculares.
Menezo JL, Harto M, Chaqués V, Marco M, Taboada J, Ferrer E, Marín FJ, Salvador A, Vilanova E
Escisión local de los melanomas de coroides.
Piñero Bustamante A, López Alfaro JF, Palomar Gómez A, Fernández Fernández F, Castellanos Mateos L
Implante reabsorbible («Gelfilm») en la cirugía del desprendimiento de retina.
González Tomás J, Martín García M, Sánchez Benavent ML
Primeros resultados de la campaña de prevención de la ceguera por glaucoma.
García Gil de Bernabé J, López Abad C, Zato Gómez de Liaño MA, Fernández Vila C
Evolución a largo plazo de la cirugía combinada de glaucoma-catarata.
Grijalbo MP, Domínguez A, Gómez ML, Honrubia FM
Trabeculoplastia láser de argón en glaucoma crónico simple.
Honrubia FM, Gómez ML, Brito C, Grijalbo MP
Problemas de la refracción ocular en medio aeronáutico.
De Antonio ME
N.° 2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45: 77-80
¿POR QUÉ NOS INICIAMOS CON LA LENTE DE
BINKHORST DE 4 ASAS?*
PALOMAR GÓMEZ A, PIÑERO BUSTAMANTE A, CRISTÓBAL BESCOS JA,
FELIPE GIL JL, LÓPEZ ALFARO FJ
RESUMEN
Estudiamos un grupo de pacientes con lentes
intraoculares tipo Binkhorst de 4 asas, en los que
La nueva etapa de la implantación de lentes
intraoculares, lleva bastantes años de evolución,
en especial en Estados Unidos y en Holanda, con
cientos de miles de enfermos tratados, por lo que
creemos que está lo suficientemente experimentada con éxito, como para que en nuestro país, se
realicen en todos los centros de cierta importancia, y muy especialmente en todos los centros universitarios, por lo docente y experimental que lleva inherente la universidad.
Esta técnica que está ya muy ampliamente
introducida, se realiza de una manera casi rutinaria en todos los países avanzados en la corrección
de la afaquia.
MATERIAL Y MÉTODOS
En marzo de 1982, comenzamos en el Hospital
Clínico Universitario de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Zaragoza, a implantar una
serie de lentes intraoculares en un grupo de enfermos que iban a ser operados de catarata.
El primer problema que nos planteamos, fue
cómo iniciarnos en la técnica. Ante todo, pensamos
correr el mínimo de riesgos en las primeras intervenciones, y por ello, por un parte, dimos mucha
analizamos nuestras indicaciones iniciales, las
ventajas técnicasde este tipo de lentes para iniciarse y las complicaciones que hemos observado
tras un seguimiento de más de ocho meses.
importancia a la selección de los enfermos, y por
otra elegir minuciosamente el tipo de operación
que ofreciera mayor garantía en nuestras manos.
En cuanto a la selección de los enfermos, seguimos los siguientes criterios:
— Previo conocimiento de las ventajas e inconvenientes que conlleva la intervención por
parte del enfermo.
— Enfermos controlados por nuestro servicio
desde que iniciaron la catarata. Ninguno de
ellos con enfermedad ocular conocida, aparte de la opacificación de la lente.
— Todos los enfermos eran mayores de 70
años.
— Catarata monolateral o mucho más avanzada
en el ojo que íbamos a practicar el implante
de la lente.
El siguiente interrogante que nos planteamos,
fue la técnica para la extracción de la catarata.
Para comenzar, elegimos obviamente la técnica a
la que estabamos más acostumbrados y por lo
tanto optamos por la extracción intracapsular, ya
que con ella tenemos mucha más experienc¡a que
con la extracción extracapsular.
Por último, nos quedaba por elegir el tipo de
lente que íbamos a implantar. Nos pareció la más
idónea la lente de Binkhorst de 4 asas.
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Facultad de Medicina. Zaragoza. Cátedra de Oftalmología. Prof. Piñero Bustamante
Correspondencia:
A. Palomar Gómez
San Clemente, 25-1.º
ZARAGOZA
PALOMAR GÓMEZ A, et al.
¿Y por qué elegimos esta lente?
Sin duda, de las que actualmente están en el
mercado, es la que más tiempo lleva usándose, ya
que con mínimas modificaciones, se viene utilizando desde hace más de 25 años (2); además porque es la más difundida hasta el momento, con
gran diferencia sobre todas las demás; y por último, porque consideramos su técnica de implantación accesible para nosotros.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
En todos los casos hemos utilizado anestesia
general.
Dilatación media de la pupila, entre 5 y 6 mm.
Previa disección del colgajo conjuntival con
base en fórnix, queratotomía de unos 140°.
Dos puntos previos de seguridad con nylon de
10/0, a las II y a las X horas.
Iridectomía periférica de tamaño mediano.
Extracción intracapsular de la catarata por
medio del frío.
Introducción de la lente mediante las pinzas de
Pearce o Clagman, colocando primeramente las
dos asas inferiores a ambos lados del iris.
Una vez colocada la lente, a través de la iridectomía, punto de anclaje de las dos asas superioresconProlenede10/0(1).
Sutura continua de la queratotomía a partir de
los dos puntos previos de fijación, anudando los
dos cabos a las Xll horas.
Queremos precisar algunos puntos del acto quirúrgico que nos parecen importantes en la introducción de la lente:
— Es preciso que tras la extracción de la catarata se observe una tranquilidad vítrea completa.
— Máxima hemostasia en el campo operatorio.
Debemos evitar cualquier coágulo de sangre
que haya en la superficie del iris, que puede
ser origen de sinequias del rodete pupilar a la
lente. Ante la colocación de la misma, es preciso hacer una minuciosa exploración bajo
mlcroscopio y en ocasiones, separar ligeramente entre sí las asas inferiores o las superiores, para que quepan mejor. Conviene irrigar o lavar la lente con suero antes de su
introducción a fin de arrastrar todas las partículas que puedan pegarse a su superficie
por la electricidad estática que poseen.
— En los primeros casos hemos empleado healon para mantener una cámara anterior de
2
gran profundidad, quizás no fue necesario
hacerlo en todos los casos, pero a nosotros
nos dio gran tranquilidad durante la operación y nos aseguramos una buena cámara
anterior en el postoperatorio inmediato. Asimismo, envolvemos la lente con una película
de healon antes de introducirla, para disminuir el peligro de tocar el endotelio corneal.
En ningún caso hemos observado ninguna
complicación en el postoperatorio que pudiera achacarse al healon.
— El paso que quizás of rece mayor riesgo, es
el de anclar las dos asas superiores a través
de la iridectomía con el prolene, utilizando la
aguja apropiada para no dañar la hialoides.
Ya en el postoperatorio inmediato, hacemos juego pupilar diario, mediante la instilación de colirio
de homatropina, o de tropicamida.
RESULTADOS Y COMENTARIOS
Hemos realizado controlores periódicos, y en
ningún caso hemos tenido luxación en la lente, a
pesar de haber dilatado a todos los enfermos un
mínimo de dos veces para hacer control de la periferia retiniana.
Sí observamos con frecuencia, una ligera dispersión de pigmento con microdepósitos del mismo en la superficie anterior de la lente, menos en
cara posterior, y que en ningún caso ha tenido
trascendencia, porque no ha implicado disminución de la agudeza visual.
En dos casos hemos tenido sinequias del reborde pupilar a alguna de las patillas de la lente.
A pesar de haber llevado un control preciso de
la tensión ocular, en ningún caso hemos encontrado elevación de la misma, hasta niveles patológicos, y solamente ligeras elevaciones los primeros
días del postoperatorio, cuando el healon introducido en cámara anterior era una cantidad importante.
Comparando la agudeza visual, no hemos
encontrado diferencias significativas en esta serie
de enfermos con respecto a otro grupo elegido al
azar, y que habían sido operados de catarata y
corregidos de forma convencional.
Creemos que el astigmatismo que hemos obtenido, aunque es ligeramente superior que el del
resto de nuestras estadísticas, carece de significación clínica.
Estamos satisfechos de los resultados obtenidos, y creemos que es aconsejable el comenzar la
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
¿Por qué nos iniciamos con la lente de Binkhorst de 4 asas?
implantología intraocular, mediante la técnica que
acabamos de describir, ya que no tiene grandes
dificultades, los pacientes están francamente contentos y hemos obtenido unas agudezas visuales
muy aceptables.
Pensamos que hemos comenzado la implantología por lo más sencillo, aunque para algunos no
sea lo más moderno. Sin embargo, nuestra experiencia con esta lente ha sido muy positiva, y aunque en la actualidad estamos empleando otros
tipos de lentes más modernas, de menor peso,
nuestro contacto con la Binkhorst de 4 asas ha
sido satisfactorio.
BIBLIOGRAFÍA
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Beauchamp JO, Clayman HM, Jaffe NS. Am J OphthalmoI.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45: 81-84
BINKHORST 4 ASAS. IMPLANTACIÓN VERTICAL U
HORIZONTAL*
CRISTÓBAL BESCOS JA, FAGGIONI R
RESUMEN
Se analizan las técnicas de implantación de lentes
intraoculares de Binkhorst de 4 asas con extrac-
En la nueva etapa de la implantología moderna,
se han venido utilizando diferentes tipos de lentes,
iridocapsulares, o de cámara anterior o cámara
posterior, y con extracciones intra o extracapsulares.
El motivo del presente estudio, es la evolución
que se ha llevado con la lente de Binkhorst de
cuatro asas (1-5), que es la que más ampliamente
se ha utilizado.
En un principio, la implantación de la lente era
libre (1,2) pensando que la amplitud de las asas,
sería suficiente para su sustentación. Con el tiempo, surgieron una serie de problemas; uno de ellos
era la obligatoriedad de provocar una miosis pupilar, con la posibilidad de aparición de sinequias o
bien, correr el riesgo de una luxación en las
midriasis, complicación que aparecería en algunos casos.
De todas formas, es una lente que se toleraba
perfectamente, con una técnica que se consideraba fácil, sin excesivos riesgos, por lo que se planteó continuar utilizándola, pero eliminando estos
problemas fijando la lente, es decir anclándola
mediante sutura al iris (5) o transiridectomía (2).
ción intracapsular. Se comparan las diferencias
fundamentales entre la implantación vertical u
horizontal, describiendo esta última y nuestra forma de fijación.
DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS
Sabiendo que con este anclaje de seguridad (2,
4,5) se obtenían unos resultados muy satisfactorios, por su buen emplazamiento, menor movilidad
y menor riesgo de luxación, nos convencimos de
que era necesario el citado anclaje.
Hemos realizado tres tipos de fijación:
1. Con sutura a través de la iridectomía, de las
dos asas superiores de la lente (2).
2. Doble sutural una superior, idéntica a la anterior, y una sutura inferior, tipo MacCannel (2,4).
3. Doble sutura de la lente al iris, en los meridianos de las 2 1/2 h. y las 101/2 aproximadamente (fig. 1).
Esta modalidad de implantar la lente del apartado 3, es la que hemos venido utilizando en los últimos tiempos, y que nos ha dado unos resultados
muy satisfactorios.
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Facultad de Medicina. Zaragoza. Cátedra de Oftalmología. Prof. Piñero. Hospital Ophtalmique. Prof. Gailloud. Lausanne.
Correspondencia:
J. A. Cristóbal Bescos
Paseo de Teruel, 26-28
ZARAGOZA
CRISTÓBAL BESCOS JA, et al.
Fig. 1.
EXPERIENCIAS PROPIAS Y
DISCUSIÓN
La diferencia está, en que las asas de la lente,
están dispuestas en sentido horizontal, en lugar de
vertical.
La técnica, consideramos que no entraña grandes dificultades.
Una queratotomía en dos planos, amplía, lo que
nos permite un fácil acceso a la zona del iris donde vamos a colocar la sutura; sutura que preparamos previamente, para que antes de introducir la
lente, podamos pasar sin dificultad los cabos entre
las dos asas.
La introducción de la lente se realiza en sentido
vertical, y una vez emplazada, es suficiente con
tirar suavemente de los cabos de la sutura para
que la Binkhorst 4 asas, se emplace horizontalmente, tras lo cual, anudamos los dos puntos muy
sueltos a modo de corredera, para que el asa se
pueda desplazar sin dificultad a través de ellos.
En todos los casos, realizamos una extracción
intracapsular del cristalino.
La irrigación con humor acuoso artificial nos
resulta un método perfecto para el mantenimiento
de la cámara anterior, ya que nos es más fácil ver
a su través, que con el aire.
2
Para la sutura del iris utilizamos prolene, y la
queratotomía la cerramos bien con prolene o nylon
9 ó 10/0.
La iridectomía se puede hacer pequeña y muy
periférica, porque no vamos a utilizarla para anclar
la lente. Así evitamos además el posible riesgo de
diplopía.
El doble anclaje de la lente al iris, disminuye en
gran parte la movilidad de la misma, por lo que
disminuyen los posibles reflejos que conllevan sus
movimientos.
Por otro lado, también disminuye la posibilidad
de contacto de los extremos de la lente con la córnea, en los movimientos bruscos o en el decúbito
prono.
Pero la mayor ventaja, que para nosotros presenta el doble anclaje, es que desaparece el peligro de luxación, ante una midriasis espontánea o
medicamentosa, y por lo tanto, nos permite desde
el postoperatorio inmediato, dilatar la pupilar y evitar así las sinequias con las asas de la lente.
Estas ventajas son inherentes al doble anclaje,
ya sea vertical u horizontal, pero creemos que con
la técnica que hemos descrito, la operación es
más fácil técnicamente, es más rápida, menos
peligrosa y desde luego, menos traumatizante que
la vertical con sutura de Mac Cannel, que precisa
de una pequeña queratotomía inferior adicicional y
otra perforación de la córnea por medio de la aguja, todo lo cual puede provocar una mayor alteración de la población celular del endotelio corneal.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45: 85-92
CÁLCULO DEL PODER DIÓPTRICO DE LA LIO.
ERROR CON Y SIN MEDIDAS OCULARES*
MENEZO JL, HARTO M, CHAQUES V, MARCO M, TABOADA J, FERRER E,
MARÍN FJ, SALVADOR A, VILANOVA E
SUMARIO
poder de la LIO que va a ser implantada: LIO standard (+18 D) y fórmula de regresión SRK.
Realizamos una revisión de 142 pacientes a los
que se les había implantado una LIO.
Comparamos dos métodos de determinación del
Palabras clave: Poder dióptrico lente intraocular,
lente intraocular standard, fórmula SRK.
INTRODUCCIÓN
Imaginémonos en la situación de que vamos a
implantar una LIO.
Previamente a la intervención, no sólo tendremos que considerar si está o no indicada la LIO y
el tipo de lente a implantar sino que también consideraremos el poder dióptrico de la misma.
Pero, ¿por qué tendremos que preguntarnos
acerca del poder dióptrico de la LIO?
Si tenemos en cuenta que la cirugía de la LIO no
sólo persigue fines estéticos y de comodidad para
el paciente y que el quid de la misma reside en
alcanzar una iseiconía y por tanto una visión binocular con niveles óptimos de estereoagudeza; llegaremos a la conclusión de que es fundamental el
poder dióptrico de la LIO para así evitar la anisometropía y lograr una refracción isométrica con
respecto al otro ojo que nos permita obtener una
iseiconía y visión binocular.
Así pues, dependiendo de la refracción del ojo
congénere, nos interesará que, tras la intervención, el ojo implantado quede emétrope o bien con
una ametropía deseada, pues repetimos que el fin
último no será la emetropía sino la iseiconía y óptima estereoagudeza.
Habrá casos en los que interesará que el ojo
quede emétrope, otros miope y otros hipermétrope.
Pero ¿cómo calcularemos el poder idóneo de la
LlO a implantar?
En los primeros días de la cirugía de las LlO,
éstas eran implantadas secundariamente siempre
que fuera posible. Esto permitía determinar la
refracción del ojo afáquico y sobre esta refracción
calcular el poder adecuado de la LlO.
Este método que parece ser preciso, no resultó
serlo tanto, pues un porcentaje elevado de
pacientes así corregidos presentaban una anisometropía y aniseiconía residuales.
Con la transición de las LlO de soporte angular
a las de soporte iridiano, el implante primario llegó
a ser el método de elección.
Esto supone que el cálculo del poder dióptrico
adecuado de la LlO tenga que hacerse previamente a la extracción de la catarata.
Para ello disponemos de dos métodos:
1.° Tomar como valor standard del poder dióptrico de la LlO +18 dioptrías.
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Ciudad Sanitaria de la S.S. «La Fe». Valencia. Servicio de Oftalmología. Director: Dr. J. L. Menezo.
Correspondencia:
J. L. Menezo
Jorge Juan, 6
VALENCIA 4
MENEZO JL, et al.
Este valor lo modificaremos, según nuestra
experiencia y sin regla fija, en función de la refracción básica del ojo, es decir, la refracción anterior
al desarrollo de la catarata. Es obvio que este
método es impreciso ya que:
— No siempre disponemos de la refracción previa y aunque dispongamos de ella, no sabemos si es correcta.
— En esta refracción básica influye el poder
miopizante del cristalino escleroso, factor
que no podemos evaluar y que será eliminado con la extracción de la catarata.
2.º Aplicar al ojo los conocimientos de la física y
de las matemáticas y hallar una ley o fórmula que
nos permita calcular el poder de la LlO sabiendo
las medidas del ojo.
Para buscar esta fórmula podemos seguir dos
vías:
+ DEDUCTIVA
+ INDUCTIVA
VIA DEDUCTIVA:
Basándonos en los principios de la física óptica
y usando constantes teóricas referidas a ojos
esquemáticos podemos llegar a encontrar una fórmula teórica que nos permita calcular el poder
dióptrico de la LlO.
Siguiendo este camino, Fyodorov fue el primero
que, en 1967, presentó una fórmula teórica,
haciendo del cálculo del poder dióptrico de la LlO,
una disciplina racional. Su fórmula es:
P=
N – LK
; donde:
(L – C) (1 – CK/N),
P = poder dióptrico de la LlO para la emetropía
N = índice de refracción del humor acuoso y
vítreo
L = longitud anteroposterior del ojo
C = profundidad postoperatoria estimada de la
cámara anterior
K = poder dióptrico corneal medio
Posteriormente, Colenbrander, Thijssen, Van der
Heijde y R. Binkhorst han publicado también fórmulas teóricas.
Todas ellas, aunque aparentemente diferentes,
son, de hecho, idénticas y sólo difieren en pequeños factores de corrección.
Todas pueden ser transformadas algebraicamente en:
P=
N
L–C
2
–
LK
N – KC
La principal objeción que podemos hacer a
estas fórmulas es que el ojo esquemático, abstracción del ojo real, no existe. Es más, en el ojo
real, los parámetros ópticos como la curvatura corneal, índices de refracción, longitud axial, etc.,
tienden a compensarse unos con otros tendiendo
a la emetropía. A este hecho se le denomina emetropización y no es más que la particularización en
el ojo del fenómeno biológico general de la homeostasis.
Así, ojos con fuerte curvatura corneal tienden a
tener cortas longitudes axiales y viceversa.
Debido a estas objeciones, y a la vista de los
casos analizados con posterioridad, a estas fórmulas teóricas se les han añadido hasta tres factores de corrección.
VIA INDUCTIVA:
Consiste en estudiar una serie de datos particulares y hallar una ley general que los interrelacione.
Si tomamos una serie de ojos implantados y
conocemos la longitud axial, el poder dióptrico
corneal, el poder de la LlO implantada y la refracción postoperatoria necesaria para alcanzar la
máxima agudeza visual, podemos llegar a hallar la
relación existente entre estos parámetros.
Mediante esta forma de razonar, Sanders, Retzlaff y Kraff, en 1980, analizaron una serie de más
de 2.500 implantes y con un proceso de regresión
matemática hallaron una fórmula simplificada, llegando a conclusiones idénticas a partir de fuentes
de datos completamente distintas.
Así nació la fórmula SRK:
P = A – 2,5 L – 0,9 K; donde:
P = poder dióptrico de la LIO para la emetropía
(D)
A = constante para cada tipo de lente y fabricante
L = longitud anteroposterior del ojo (mm)
K = poder dióptrico corneal medio (D).
Estos autores demuestran la superioridad de
esta fórmula sobre las ya «clásicas» fórmulas teóricas. Además, al aplicarla a nuevas series, persiste su validez y sigue siendo superior a las fórmulas
teóricas.
Nosotros hemos llegado a la misma conclusión
en nuestras series (trabajo presentado al premio
Márquez 1981).
La fórmula SRK ofrece las siguientes
ventajas:
— es más exacta
— es más simple
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Cálculo del poder dioptríco de la LIO. Error con y sin medidas oculares
— parte de la realidad y no del ojo esquemático
como lo hacen las fórmulas teóricas.
Así, la constante «A» nos engloba de una forma
unitaria aquellos aspectos conocidos o desconocidos, conmensurables o no, que hacen diferir el ojo
real del esquemático.
OBJETIVOS
En el presente trabajo nos proponemos comparar el error que se produce al implantar una lente
standard de +18 D y el error que tenemos al aplicar la fórmula SRK. Concluiremos así si tiene o no
validez el aplicar una fórmula.
No obstante, habrá casos en que por carecer de
las medidas oculares tendremos obligatoriamente
que implantar una LIO standard de + 18 D.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos revisado 142 ojos a los cuales se le
había implantado una LIO.
Se rechazaron 38.casos por carecer de algún
parámetro ocular necesario para calcular el poder
de la LIO o bien porque la A. V. final era inferior a
0,4.
La longitud axial del ojo fue medida preoperatoriamente con un ecógrafo Sonometric System Inc.
Ophthalmoscan mod. 100.
El poder dióptrico corneal fue registrado en sus
meridianos principales con un oftalmómetro HaagStreit.
Los datos oftalmométricos postoperatorios así
como la A. V. final fueron tomados nueve meses
después de la intervención como término medio
de todos los casos.
Las 104 LIO estudiadas se distribuyen así:
— Fyodorov (Medexport URSS)...........13 casos
— Worst (Med. Workshop)...................15 casos
— Binkhorst iridocapsular
2 asas (Morcher) .............................17 casos
— Binkhorst irisclip 4 asas
(Morcher) .........................................23 casos
— Simcoe (Cilco) .................................16 casos
— Pearce (Rayner)...............................20 casos
El poder dióptrico de la LIO se calculó mediante la fórmula SRK:
P = A – 2,5 L – 0,9 K
Las siguientes constantes A fueron consideradas:
— Fyodorov (Medexport URSS).................114,8
— Worst (Med. Workshop).........................113,1
— Binkhorst iridocapsular
2 asas (Morcher) ..................................113,8
— Binkhorst iridocapsular (Morcher) .........113,2
— Simcoe (Cilco) .......................................115,0
— Pearce (Rayner).....................................116,2
Hay que tener en cuenta que no siempre se
implanta la LIO calculada por una fórmula. A veces
porque pretendemos una ametropía deseada y
otras veces por no disponer de un stock abundante y variado, implantamos una lente distinta de la
calculada.
Una vez conocido el poder dióptrico de la lente
real implantada y la refracción postoperatoria adicional con la cual conseguimos la máxima A. V.,
calculamos el poder de la lente ideal que hubiera
producido la emetropía.
Este cálculo lo realizamos mediante la siguiente
fórmula:
Pe = Preal + 1,5 R; siendo:
Pe = poder dióptrico de la lente ideal que hubiera producido emetropía.
Preal = poder de la lente implantada.
R = equivalente esférico, en dioptrías, de la
refracción postoperatoria adicional.
Posteriormente hallamos la diferenciá (error)
existente en cada caso entre el poder de la LIO
ideal para producir emetropía y el poder de la LIO
standard de + 18 D, considerando el supuesto de
que en cada caso no hubiéramos podido obtener
las medidas oculares necesarias para el cálculo
mediante fórmula.
Después hallamos la diferencia (error) existente
en cada caso entre el poder de la LIO ideal para
producir emetropía y el calculado por la fórmula
SRK.
Con ambas series de diferencias o errores realizamos un análisis estadístico para comparar la
precisión de cada uno de los dos métodos.
Hemos preferido establecer esta comparación
en la misma serie en lugar de comparar una serie
sin medidas oculares (LIO standard) con otra serie
con medidas oculares (fórmula).
Creemos que este método tiene más valor pues
comparamos sobre un mismo sujeto ambos métodos. Además, los resultados así obtenidos son
estadísticamente valorables al tratarse de una
serie grande (104 casos), lo cual difícilmente
hubiéramos conseguido con dos series separadas.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
MENEZO JL, et al.
RESULTADOS
El análisis estadístico de las diferencias (errores) antes mencionados está expuesto en las
tablas I y ll.
Tanto respecto a la media aritmética como a la
desviación standard, la fórmula SRK es más precisa que la LIO standard de +18 D.
El porcentaje de casos calculados mediante la
fórmula SRK cuyo error es menor o igual a 1 D con
Fig. 1.
4
Fig. 2.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Cálculo del poder dioptríco de la LIO. Error con y sin medidas oculares
respecto a la lente ideal para la emetropía, es del
49,04 por 100, frente al 30,77 por 100 de casos
con el mismo error en el supuesto de la LIO standard.
El porcentaje de casos con un error mayor de 4
D es del 4,81 por 100 para la fórmula SRK frente al
14,42 por 100 de casos para la LIO standard.
CONCLUSIONES
9.
10.
11.
12.
13.
Por tanto, concluimos que calcular el poder
dióptrico de la LIO mediante la fórmula SRK es
más preciso y válido que implantar una LIO standard de +18 D.
14.
15.
16.
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ESCISIÓN LOCAL DE LOS MELANOMAS DE COROIDES*
PIÑERO BUSTAMANTE A, LÓPEZ ALFARO JF, PALOMAR GÓMEZ A
FERNÁNDEZ FERNÁNDEZ F, CASTELLANOS MATEOS L
El tratamiento conservador en los melanomas
de la coroides, ya sea con una actitud pasiva de
observación, o con una actitud activa de escisión
o destrucción «in situ» por diferentes métodos físicos, se fundamenta en una serie de hechos que
creemos deben ser comentados. En primer lugar
porque existen circunstancias innatas al propio
tumor, variabilidad citológica (18,35), localización
(27,29), tamaño (6,11) etc..., que junto con otras
como son la edad y los mecanismos inmunitarios
de defensa juegan un importante papel a la hora
de decidir una actitud conservadora.
Junto a esto, existen aún cuestiones qué siguen
estando sobre el tapete sin resolver, así: conocer
en qué momento de la historia natural del tumor se
inicia la capacidad metastática; conocer en que
momento de la evolución natural, se podría instaurar la terapéutica para que fuera eficaz; y conocer
cuál sería la forma terapéutica con la que se
pudiera mantener la visión y prevenir el desarrollo
de las metástasis (2).
Y para justificar aún más la postura conservadora se podría decir que existen errores diagnósticos entre un 2,7-8 por 100 (1,10,28,30). Los
métodos diagnósticos como el p32 (8) y la ecografía (4), no diferenciando melanomas de menos de
3 mm. de altura, pueden originar falsos positivos.
Y además, que los estudios de los últimos años
(38-40) han demostrado la misma incidencia de
mortalidad tanto en los pacientes enucleados
como en los que no se aplicó ninguna terapéutica.
Esto hizo que surgieran técnicas quirúrgicas en
las que se trataban de evitar la diseminación congelando el globo antes de enuclearlo (7).
En otro orden de cosas, revisando la literatura
se da uno cuenta que el problema viene de antiguo
y que en la actualidad sigue preocupando a
muchos autores. A lo largo de los años se han propuesto múltiples opciones terapéuticas: diatermia
transescleral (5,37), inmunoterapia (31), radioterapia (33,34), fotocoagulación con Xenon y láser
(2,13-15,17), crioterapia (39), tratamientos todos
que no aseguran la salvación del ojo afecto, especialmente cuando el tumor tiene una base superior
a 7,5 mm. (5,13,34). No obstante debemos decir,
que en el momento actual se estan obteniendo
muy buenos resultados con radiación con protones
(9), radiación con partículas cargadas con iones
de helio (3) y con aplicadores de rutenio (36).
Todas estas opiniones anteriormente expuestas, nos plantean serias dudas a la hora de elegir
la terapéutica conservadora adecuada; en la
mayoría de los casos y como un mal menor, es la
actitud quirúrgica amputadora del globo la que
creemos nos resuelve el problema. Las decisiones
terapéuticas están basadas, en el momento
actual, más en una actitud más o menos filosófica
que en un estudio prospectivo serio de las ventajas de uno u otro método terapéutico.
Por estos motivos nos hemos planteado la posibilidad de realizar escisiones locales en los melanomas de coroides, esclero-coroidectomías,
cuyos antecedentes se encuentran en Stallard
(32) que, ya en 1966 en la reunión del club Gonin
de Munich, presentó dos casos de coroidectomía
parcial. Posteriormente Peyman (19,20), realiza
experiencias en conejos sustituyendo el área de
resección por injertos de dracón primero y homo y
heteroinjertos, después. Posteriormente se añade
a la técnica la fotocoagulación y la diatermia para
evitar las dos complicaciones más frecuentes: el
desprendimiento de la retina y la hemorragia vítrea
(21,26). Después se in tentó en primates (22,24) y
por último en humanos (16,23,25).
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Universidad de Zaragoza. Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología. Prof. A. Piñero
Correspondencia:
Antonio Piñero Bustamante
Paseo Sagasta, 41
ZARAGOZA 7
PIÑERO BUSTAMANTE A, et al.
Descripción del caso:
M. M. C. de 52 años, hembra, que desde hace
tres meses ve una sombra por su O.D.
El O.l. tiene una visión de un entero y toda la
exploración ocular era normal.
El ojo afecto tenía una agudeza visual de 0,4,
una tensión ocular de 17 mm. de Hg. y un segmento anterior normal.
El fondo de ojo presentaba una masa tumoral,
muy pigmentada, situada en el cuadrante nasal
superior entre las Xll y las ll, y entre el ecuador y la
hora serrata. La masa tumoral tenía una base de
implantación pequeña y crecía exofíticamente
hacia la cavidad vítrea sin desprender a la retina.
Se le practicó una angiografía fluores
ceínica, captación de P32 que fue positiva (78
por 100) a las 48 horas y melanuria que fue negativa. Asimismo y para descartar, metástasis se le
realizó un mapa óseo y una gammagrafía hepática
y cerebral siendo negativas todas ellas.
Tras estas pruebas se decide la inter
vención quirúrgica indicando la escisión local
del tumor.
Descripción de la técnica quirúrgica:
1. Disección de la conjuntiva en fondo de saco
en los cuadrantes nasales.
2. Suturas de tracción por debajo de los músculos
R.S. y R.M. y a través de la conjuntiva el R.L. y R.l.
3. Se localiza la tumoración con transiluminación
transpupilar, viéndose como una «isla negra»
sobre la superficie escleral. Posteriormente se
comprobó mediante biomicroscopía y oftalmoscopía binocular marcando definitivamente
los límites de la tumoración extendiéndose 3 ó 4
mm. más allá de ellos (fig. 1).
4. Se realiza una disección escleral lamelar de
una sola hoja, tan grande como los límites de la
tumoración, repitiendo la transiluminación por si
fuera preciso disecar aún más la esclera.
5. Se aplica diatermia al tresbolillo en el lecho
escleral (fig. 2).
6. Se pasan cuatro puntos de tracción a través
de la esclera en los margenes del bolsillo para evitar el colapso del globo (fig. 3).
7. Incidimos la esclera y la coroides con gillette
y tijeras rectas de Vannas, realizando la esclerocoroidectomía, dejando un escalón de 2 mm. en
los márgenes (fig. 4).
8. Se repone la hoja del bolsillo es cleral sobre
el pequeño escalón, suturándola con puntos sueltos de seda de 8/0 (fig. 5).
9. Inyección subtenoniana de 40 mgr. de prednisolona.
Fig. 1.
Fig. 2.
2
Estudio anatomo-patológico
Los cortes estudiados mostraban una neoformación atípica, excrecente (fig. 6), constituida por
células que se disponen formando masas solidas,
a veces ligeramente arremolinadas, que son de
aspecto epitelioide en la mayor parte de las áreas,
aunque también hay células fusiformes.
Los núcleos son hipercromáticos con variaciones en la forma y tamaño; los citoplasmas eosinófilos con gránulos pardo-negruzco en gran número
de células. En la base de la tumoración se observa tejido conjuntivo denso correspondiente a la
esclera que en su porción más interna está ligeramente disgregada por las células tumorales. Diagnóstico: melanoma de coroides mixto con predominio epitelioide.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Escisión local de los melanomas de coroides
Fig. 3.
Fig. 5.
Complicaciones y evolución
El aspecto actual a los siete meses de la intervención, creemos que se puede considerar satisfactorio teniendo una agudeza de 1/10 con una
tensión ocular de 14 mm. de Hg. En el fondo se
observa la intervenida como una gran ventana
blanca rodeada en sus márgenes por algunos pliegues retinianos y naciendo a ese nivel una fibrosis
vítrea que descendiendo a los cuadrantes inferiores se sitúa sobre la retina central.
Durante el acto operatorio sólo tuvimos como
complicación, una hemorragia procedente de la
coroides que podemos calificar de discreta y que
cesó tras la escisión completa de la masa tumoral.
A las 24 horas de la intervención había una
hemorragia vítrea que permitía la visión de luz y
bultos a la paciente. Esta agudeza persistió durante un mes y el globo presentaba un buen aspecto
con una tensión ocular de 10 mm. de Hg.
Al mes la visión mejoró a dedos a 30 cm., siendo ya visible la retina temporal que permanecía en
su sitio. La tensión ocular era de 12 mm. de Hg. y
sobre la zona tratada había un gran coágulo de
sangre que dificultaba ver los límites de la esclerocoroidectomía.
A los dos meses la visión mejoró a 1/20, viéndose el fondo de ojo con la retina en su sitio no distinguiéndose una fibrosis vítrea.
La visión permaneció en 1/20 hasta aproximadamente el 5.° mes después de la intervención
que llegó a ver 1/10. Mientras tanto la fibrosis
vítrea creció hacia la retina temporal llegando a
colocarse por delante de la zona macular lo que
hizo que la agudeza volviera a descender a 1/20.
Fig. 4.
COMENTARIOS
En nuestra opinión la indicación de esta cirugía
debe reunir tres puntos fundamentales: que la
tumoración tenga una base de implantación
pequeña, nunca superior a 7,5 mm.; que el crecimiento de la tumoración se realice hacia la cavi-
Fig. 6: Aspecto macroscópico de la pieza tumoral extraída tras la esclero-coroidectomía.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
PIÑERO BUSTAMANTE A, et al.
dad vítrea, exofíticamente, lo que haría, de alguna
manera, que la base de implantación no sea grande; y en tercer lugar que la situación de la masa
tumoral sea anterior al ecuador lo que nos permitía
un mejor acceso y el no lesionar la retina posterior.
La técnica quirúrgica puede ser mejorada. Por
un lado es necesario el uso de un anillo tipo Flieringa, como el diseñado por Peyman (24), para
evitar el colapso del globo. En el caso que nos
ocupa las suturas de tracción que colocamos realizaron un brillante papel no ocasionándose el
colapso del globo en ningun momento. Aconsejamos tener disponible esclera conservada para que
si en caso de encontrar una esclera muy delgada
o invadida por el tumor, poder realizar una plastía
escleral. Asimismo y para prevenir la hemorragia
coroidea en sábana, como han propuesto otros
autores (21,26,16), es conveniente realizar la intervención en dos pasos: en un primer paso se fotocoagularía o se aplicaría crioterapia en los límites
de la tumoración, creando un anillo peritumoral
cicatricial que nos evitaría la hemorragia y el posible desprendimiento cuando dos semanas después se realizara la esclerocoroidectomía. A nuestro entender cuanto más fuerte sea la fotocoagulación y/o la crioterapia mayor será la destrucción de
la coroides peritumoral y más fácil será el segundo
paso de la intervención.
La transiluminación es de gran utilidad pues nos
permite en todo momento conocer el tumor facilitando su escisión completa. Y lo que creemos que
tiene más interés es el como la retina se adapta a
su nueva situación. Admitimos que en alguna zona
la retina debió romperse pues si no, no se entiende la sangre en el vítreo que aunque fue profusa
en la zona intervenida fue muy discreta en el resto
de la cavidad como se pudo ver por el reflejo amarillento de la retina al iluminarlo con un oftalmoscopio.
El por qué se adapta la retina a su nueva situación es algo que no hemos podido explicar claramente y sólo se nos ocurre pensar que se debe a
la integridad del cuerpo vítreo (no existiendo licuefacción o desprendimiento) gracias a la cual, la
retina se mantiene en su sitio. Por otro lado, es
interesante ver que en los primeros momentos,
cuando el fondo puede verse, los márgenes de la
zona tratada tenía pliegues retinianos que posteriormente han ido desapareciendo. Hemos pretendido aportar una solución más al problema de los
melanomas de coroides que reúnan las condiciones que hemos citado creyendo que nuestro resultado es muy mejorable y es en esto en lo que estamos en la actualidad.
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5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45: 101-106
IMPLANTE REABSORBIBLE («GELFILM») EN LA CIRUGÍA
DEL DESPRENDIMIENTO DE RETINA*
GONZÁLEZ TOMÁS J, MARTÍN GARCÍA M, SÁNCHEZ BENAVENT M.ªL
RESUMEN
Los autores comunican su experiencia con el uso
de implantes reabsorbibles de gelatina («gelfilm»), valorando sus indicaciones, técnica, complicaciones y resultados en la cirugía del desprendimiento de retina comparado con otras series de
pacientes de características similares operados
con un implante supraescleral o intraescleral de
silicona no reabsorbible.
RESUME
Les auteurs comuniquen l'experience avec l'utilisation d'un implant absorbible de gelatine (gelfilm), faisant una valoration de les indications, la
INTRODUCCIÓN
El uso de la gelatina en la cirugía del desprendimiento de retina se remonta a 1954 en que
Strampelli (1) insertó una esponja de gelatina en el
espacio supracoroideo. En 1961, Borrás (2) utilizó
ya la gelatina como implante intraescleral en cinco
pacientes, observando que producía una adecuada indentación, que iba disminuyendo hasta
desaparecer al cabo de 2 a 4 meses.
En 1968, Schepens y col. (3) describen con
detalle la técnica de implantación intraescleral del
film de gelatina («gelfilm») en 100 casos de desprendimiento de retina en los que consigue un 90
por 100 de éxitos en la primera intervención tratándose de casos seleccionados por la buena
situación de su retina (26 casos de desgarro sin
desprendimiento, 43 casos de desprendimiento
technique, les complications y les resultats dans la
chirurgie de le decollement de la retine, faisant la
comparation avec autres patients operées avec un
implant supraescleral ou intraescleral de silicone
non absorbible.
SUMMARY
The authors report their experience with the use of
an absorbable gelatin implant (Gelfilm), discussing indications, technique, complications and
results in the retinal detachment surgery. They
compare with other similar patients operated with
supraescleral or intraescleral implant of non absorbable silicona.
de un solo cuadrante y 31 casos de desprendimiento total).
El «gelfilm» es obtenido de la gelatina de la piel
de cerdo. Comercialmente viene preparado en
dos rectángulos de 20 x 50 mm. y 0,5 ó 0,75 mm.
de espesor. Tiene el aspecto y textura de un celofán marrón translúcido. Viene empaquetado estéril
en un sobre doble. Para aprovechar el film que no
se utiliza, puede volverse a esterilizar a gas, porque el autoclave podría alterar los enlaces químicos y las propiedades físicas de la gelatina.
Cuando el ayudante coloca el instrumental
sobre la mesa, pone también la película de gelatina en una batea con antibiótico (cloramfenicol)
para que se vaya hidratando, hasta el momento de
su colocación en el lecho de un bolsillo escleral.
De 20 a 30 minutos son suficientes para que se
hidrate y duplique su espesor. Una vez hidratado
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Residencia Sanitaria de la Seguridad Social «General Sanjurjo». Valencia. Servicio de Oftalmología. Jefe de Servicio: Dr. José González Tomás
Correspondencia:
Dr. José González Tomás
Residencia Sanitaria «General Sanjurjo»
Gaspar Torrella, s/n
VALENCIA 17
GONZÁLEZ TOMÁS J, et al.
el filme adquiere una consistencia gomosa, que
permite manejarlo con comodidad y «cortarlo a la
medida» que deseemos y dándole la forma más
apropiada para el «sellado» de los desgarros retinianos.
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES Y
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Esta técnica está indicada en todos aquellos
casos, en que no se requiera una indentación permanente. Las indicaciones son, pues, en nuestro
criterio, las mismas que las del implante supraescler ral con esponja de silicona (técnica de Custodis-Lincoff) y las del implante intraescleral de silicona «dura»: desgarros únicos sin desprendimiento o con desprendimiento limitado subclínico,
desprendimiento por agujeros con opérculo sin
tracción vítrea, diálisis periféricas en los jóvenes,
etc. No está pues indicado en desgarros con evidente tracción vítrea, desprendimientos bullosos,
numerosos desgarros y zonas degenerativas en
diferentes cuadrantes, desprendimientos afáquicos y desgarros gigantes, en los que será necesario una técnica circular.
Por experiencia sabemos que los implantes
supraesclerales dejan de indentar pasadas 4 a 6
semanas, y que la esponja «abulta» bajo la conjuntiva de una forma antiestética y a veces tan
molesta para el paciente que hay que extraerla.
La erosión escleral, la extrusión y la infección
son las complicaciones tardías más frecuentes en
la técnica de Custodis-Lincoff que pretendemos
evitar con este implante intraescleral reabsorbible.
La indentación producida por el gelfilm aumenta
en las horas siguientes a la intervención por la hidratación de la gelatina que triplica su espesor, y va disminuyendo a lo largo de las 6-8 semanas siguientes
hasta reabsorberse totalmente entre los 3 y los 6
meses, dependiendo del tamaño que se puso.
La sutura del bolsillo escleral es también reabsorbible (vicril 5/0), de manera que pasados unos
meses no queda ningún cuerpo extraño en el ojo,
con lo que los peligros citados de erosión, extrusión
o infección prácticamente los hemos eliminado.
Tras la localización sobre la esclera del desgarro retiniano, mediante la pinza de Pannarale, procedemos a la disección del bolsillo escleral
comenzando con cuchilla de afeitar y continuando
con el escarificador de Desmarres. Hay que asegurarse que el lecho escleral «desborde» al desgarro en un mínimo de 3 mm. delante, detrás y a
2
los lados, para que luego el «sellado» sea correcto. Preferimos la utilización de varias crioaplicaciones en el lecho escleral bajo control oftalmoscópico, aunque también utilizamos en algunos casos la
diatermia transistorizada, a la que seguimos siendo buenos aficionados. Colocamos después las
suturas reabsorbibles e introducimos el implante
«semihidratado» de gelatina, manipulando con
pinzas sin dientes, y recortando sus bordes. El
implante debe cortarse 2 mm. más pequeño en largo y ancho que el lecho escleral, dejándole espacio para que se hinche al completar la hidratación
con el agua tisular.
Si la indentación no es suficiente para «apoyar»
la coroides sobre la retina, procedemos a evacuar
el líquido subretiniano mediante esclerotomía y
punción con aguja o con el dilatador de vías lagrimales, y apretamos después las suturas.
En esta técnica sólo evacuamos el mínimo de
líquido subretiniano que nos permita «apoyar» la
retina. No es conveniente evacuar toda la bolsa porque el ojo quedaría muy hipotenso y obligaría a
poner una segunda lámina de gelfilm en el bolsillo
escleral, o aumentar la tensión ocular con un cerclaje de colágeno o de vicril, también reabsorbible.
RESULTADOS
Hemos utilizado esta técnica en 17 ojos, y
hemos comparado los resultados con casos similares en que se había colocado una esponja
supraescleral (43 ojos) o se había puesto un
implante de silicona «dura» intraescleral (27 ojos).
El porcentaje de reaplicaciones en una sola
intervención sobre el total de 87 ojos fue el 70 por
100, correspondiendo a los supraesclerales el
62,70 por 100, a los intraesclerales de gelatina el
70,50 por 100 (fig. 1, tabla I), a los intraesclerales
de silicona dura el 81,48 por 100.
De los 61 ojos curados en total consiguieron
agudeza visual igual o superior a 0,3 (resultados
funcionales buenos) el 80,32 por 100, correspondiendo a los supraesclerales el 77,77 por 100, a
los intraesclerales de silicona el 81,81 por 100 y a
los de gelfilm el 83,33 por 100 (fig. 2, tabla ll).
COMENTARIO
En un trabajo anterior: «Nuestros resultados en
la cirugía del desprendimiento de retina» (4), presentado en el IV Congreso Hispano-Luso-Brasile-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Implante reabsorbible («Gelfilm») en la cirugía del desprendimiento de retina
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
GONZÁLEZ TOMÁS J, et al.
ño en Lisboa en mayo de 1980, ya concluíamos
que los resultados funcionales son mucho mejores
(80 por 100) en las técnicas segmentarias que en
las técnicas circulares (30 por 100). Por ello, siempre que sea posible, por las características del
desprendimiento, preferimos una técnica segmentaria, y dentro de éstas nos inclinamos por hacer
un bolsillo escleral y poner un implante reabsorbible de gelatina.
Con el «gelfilm» los resultados anatómicos y
funcionales son ligeramente superiores a los obtenidos con los implantes supraesclerales, y además
son menores las complicaciones postoperatorias a
corto y largo plazo.
Al hincharse la gelatina en el postoperatorio
inmediato, hasta triplicar su espesor aumenta la
indentación y facilita la formación de la cicatriz
coriorretiniana. Por su lenta reabsorción a lo largo
de seis meses es muy improbable su exposición,
extrusión o infección, quedando el ojo libre de
cuerpos extraños una vez conseguida la firme
adherencia retiniana.
Como conclusión diremos que la gelatina es un
4
buen material para implantar en la esclerótica en
los casos de desprendimiento de retina en que
esté indicada una técnica segmentaria, y que sustituye con indudables ventajas a otros implantes no
reabsorbibles. Nosotros la estamos utilizando
cada día con más frecuencia. Más adelante podremos ampiiar nuestros casos y el tiempo de observación de los pacientes operados para confirmar o
no estas primeras impresiones.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45: 107-114
PRIMEROS RESULTADOS DE LA CAMPAÑA DE
PREVENCIÓN DE LA CEGUERA POR GLAUCOMA*
GARCÍA GIL DE BERNABÉ J, LÓPEZ ABAD C, ZATO GÓMEZ DE LIAÑO MA,
FERNÁNDEZ VILA C
RESUMEN
Se analizan los resultados obtenidos durante la
campaña iniciada en la provincia de Madrid,
mediante el estudio realizado valorando A.V., fon-
INTRODUCCIÓN
La lucha constante del hombre contra las alteraciones de la visión, parece haber cobrado un
cierto interés of icioso en nuestro país tras la creación de la Asociación Nacional de Prevención de
la Ceguera.
Uno de los primeros objetivos de esta Asociación ha sido la campaña de detección precoz de
una de las causas no sólo más frecuentes sino
también más sordas de alteración sensorial visual,
como es el glaucoma.
Dentro de esta campaña, nos hemos propuesto
realizar un estudio en un porcentaje amplio de
población, en el que, junto a factores de tipo
médico, se consideran otros de carácter sociológico, metodológico y de prospectiva sanitaria a
largo plazo.
Estos resultados, junto a los que se están obteniendo en otras partes de España, nos permitirán
conocer de forma estadística lo suficientemente
amplia, las bases mórbidas sobre las que asienta
la enfermedad, y la forma más adecuada de
do de ojo, PO., en todos los sujetos encuestados,
explicando asimismo la metodología seguida, y
unidades móviles de muestreo.
Palabras clave: Ceguera por glaucoma,prevención del glaucoma.
actuación en el medio social, para su detección
precoz y posterior tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Se han estudiado 1.714 enfermos, con un total
de 3.428 ojos. De ellos, 495 eran varones, 1.202
hembras, y 17 casos en los que el ordenador no
indicó el sexo (gráfico 1).
La edad media de la población estudiada ha
sido de 35,66 ± 11,49 años, con una moda de 24,
una mediana de 32,31, un coeficiente de apuntamiento de 2,14 con una simetría de 0,61 a la derecha (gráfico 2).
Además, y en otro apartado de observaciones,
se le indica la necesidad de acudir a su oftalmólogo de zona en caso de presentar alteraciones en
la refracción, fundoscópicas, etc.
Mediante este método se consigue explorar a
una media de 60 personas por hora, con un coste
social de 7,23 ptas./ persona.
Los pacientes diagnosticados de sospecha
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Universidad Complutense. Facultad de Medicina. Departamento de Oftalmología. Prof. J. García Sánchez.
Correspondencia:
J. García Gil de Bernabé
San Bernardo, 107, Apto. 805
MADRID 8
GARCÍA GIL DE BERNABÉ J, et al.
—
—
—
—
—
—
Biomicroscopia.
Campo visual.
Tonometría.
Fondo de ojo.
Gonioscopía.
En caso de que el diagnóstico persista incierto, se realiza:
— Tonografía.
— Curva tensional.
Una vez confirmado el diagnóstico,
pasa junto con los glaucomatosos a ser tratado
en este mismo Departamento del Servicio de Oftalmología.
RESULTADOS
Gráfico 1.
pasan al Departamento de Glaucoma del Hospital
Clínico, donde se realiza la exploración sistemática habitual, que comprende:
— Estudio de la refracción.
La PO. general de toda la muestra se comportó
como los gráficos 3 (A y B) que expresan la distribución de la PO. del ojo derecho y del ojo izquierdo, cuya media fue de 13,68 ± 2,52 para el ojo
derecho, y de 13,70 ± 2,42 para el izquierdo, siendo el coeficiente de apuntamiento de 2,85, con un
Gráfico 2.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Primeros resultados de la campaña de prevención de la ceguera por glaucoma
Gráfico 3A.
Gráfico 3B.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
GARCÍA GIL DE BERNABÉ J, et al.
Gráfico 4A.
Gráfico 4B.
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Primeros resultados de la campaña de prevención de la ceguera por glaucoma
coeficiente de asimetria de 0,31 a la derecha.
La agudeza visual media fue de 9,27 ± 1,72, con
un coeficiente de apuntamiento de 8,45 (curva
apuntada) y un coeficiente de asimetría de 2,38
para el ojo derecho, y valores muy similares para
el ojo izquierdo (Gráficos 4 A y B).
Cada unidad móvil se compone de
dos médicos oftalmólogos y tres auxiliares, que
tienen a su disposición un material compuesto de:
— Un proyector de optotipos TAKAGI.
— Un tonómetro de aplanación ma
nual tipo PERKINS.
— Un oftalmoscopio de luz directa.
— Impresos of iciales para rastreo editados por
la Asociación Nacional de Prevención de la
Ceguera.
— Impreso de información a la persona examinada.
— Colirio tipo benoxinato 0,4 por 100 más fluoresceína 0,2 por 100.
— Gasas y algodón.
Una vez llegado el grupo de exploración al lugar
del trabajo, se adopta una disposición en cadena
para una mayor eficacia y rapidez.
La persona a examinar es en principio encuestada por un auxiliar, el cual recaba datos no sólo
de filiación y de carácter social, sino también
genéticos y otros de morbilidad, ya oftalmológica,
ya general, siguiendo el modelo de impreso oficial
de estudio.
Pasa a continuación a un examen de A.V., que
es realizado por un auxiliar. Una vez finalizada esta
exploración, este mismo auxiliar pone una gota en
cada ojo del colirio mezcla de benoxinato 0,4 por
100 más fluoresceína 0,2 por 100.
El paciente pasa a un médico oftalmólogo, que,
por medio de un tonómetro de aplanación, determina la PO. en ambos ojos.
A continuación es reconocido por otro médico
oftalmólogo, que explora su fondo de ojo, dedicando especial atención al estudio de la papila y a
su coeficiente E/P.
Este último médico, ya con los demás datos en
la mano, informa a un auxiliar posterior del resumen final.
Este último se ocupa asimismo de rellenar el
impreso de información para el encuestado, en el
que consta la tensión ocular de ambos ojos, así
como la impresión última de normal, sospechoso o
glaucomatoso. Del total de encuestados, solamente un 4 por 100 tenía antecedentes de glaucoma,
siendo la respuesta más frecuente la del antecedente paterno con la enfermedad (2,27 por 100 de
la muestra encuestada) (gráfico 5).
Gráfico 5.
El 39 por 100 utilizaba refracción (el 61 por 100
no la llevaba). Solamente un 6 por 100 utilizaba
lentes de contacto, y habían sido diagnosticados
de glaucoma anteriormente un 0,5 por 100, aunque sólo se habia tomado la PO. a un 6 por 100 de
la muestra (gráfico 6).
Un 23 por 100 de la muestra era miope, un 9 por
100 hipermétrope, y un 15 por 100 astigmático,
teniendo solamente antecedentes de patología
ocular un 2,74 por 100, siendo la mitad de ellos
traumática (gráfico 7).
En cuanto a los resultados propiamente glaucomatosos, la papila fue sospechosa en un 6,94 por
100, y glaucomatosa en un 0,23 por 100, resultando al final de la prueba sospechosos el 8,45 por
Gráfico 6.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
5
GARCÍA GIL DE BERNABÉ J, et al.
Gráfico 7.
100, glaucomatosos el 0,05 por 100, y normales el
resto.
En cuanto a su posible relación con las enfermedades generales (gráfico 8) se comprobó que
entre los pacientes que tenían algún tipo de tratamiento sistémico, el grupo de glaucomatosos fue
el doble que los que no tenían ningún tipo de tratamiento. Es importante señalar cómo era más frecuente la toma de corticoides y beta-bloqueantes,
padecer hipertensión, y enfermedades cardiovasculares entre los que resultaron glaucomatosos.
Entre los sospechosos, lo más frecuente era la
toma de diuréticos, betabloqueantes y padecer
hipertensión (gráfico 9).
En cuanto al motivo de sospecha del diagnóstico, 212 casos lo fueron por la papila y 76 por la
PO., mientras que los contirmados fue prácticamerlte la mitad de los casos la papila sospechosa,
y la otra mitad, glaucomatosa (gráfico 10).
En resumen: del total de la población, el 8,24
por 100 era sospechoso, y el 0,05 por 100 glaucomatoso, pudiéndose confirmar el diagnóstico en
un 2,1 por 100 de los casos, obteniéndose pues,
un 2,15 por 100 de glaucoma (gráfico 11).
CONCLUSIÓN
Gráfico 8.
El primer dato a tener en cuenta es cómo la distribución de la PO. confirma las ya conocidas, con
una ligera simetría a la derecha, obteniéndose una
curva apuntada totalmente superponible la de un
ojo a la del otro (1).
Gráfico 9.
6
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Primeros resultados de la campaña de prevención de la ceguera por glaucoma
Gráfico 10.
Sin embargo, la curva de la agudeza visual era
apuntada y muy asimétrica hacia la izquierda, ya
que solamente el 30 por 100 de la muestra presentaba agudeza visual inferior a la unidad. Este
es un dato a tener en cuenta.
La fiabilidad del método está fuera de duda,
aunque podríamos achacarle la captura de demasiados sospechosos, pues únicamente pudimos
confirmar 1/4 de ellos como glaucomatosos. Llama
la atención cómo en este grupo se encuentran con
mayor frecuencia enfermedades que suponíamos
que tendrían mayor incidencia en el glaucoma,
pero con ausencia de otras clásicas, como la diabetes, enfermedades renales, etc. Merece llamar
la atención sobre el tema de los pacientes que tienen como tratamiento general beta-bloqueantes,
que curiosamerite están aumentados en el grupo
de sospechosos o glaucomatosos, quizás por trastornos cardiovasculares.
En conclusión, creemos que se debe seguir realizando este estudio epidemiológico para poder
llegar al verdadero conocimiento de la incidencia
de esta enfermedad en España, y de qué paráme-
Gráfico 11.
tros o puntos de referencia debe el clínico sospechar un mayor porcentaje de glaucomas en nuestro país.
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7
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45: 115-120
EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA CIRUGÍA
COMBINADA DE GLAUCOMA-CATARATA*
GRIJALBO M.ª P, DOMÍNGUEZ A, GÓMEZ M.ª L, HONRUBIA FM
RESUMEN
Un total de 110 ojos con glaucoma y catarata, han
sido intervenidos con la técnica combinada de
extracción de la catarata y trabeculectomía. Se
INTRODUCCIÓN
La terapéutica ideal del enfermo con catarata y
glaucoma sigue siendo discutible, aunque en los
últimos años, con la introducción de técnicas
microquirúrgicas más sofisticadas, son más
numerosos los autores que se inclinan por la cirugía combinada de extracción de la catarata y una
de las múltiples variantes de técnicas filtrantes
antiglaucomatosas (1).
De todas las técnicas quirúrgicas utilizadas por
diversos autores, la combinación de extracción de
la catarata junto a la trabeculectomia ha sido la
más utilizada (2). Esta técnica quirúrgica no presenta grandes problemas para su realización y
ofrece un número limitado de complicaciones (3,4)
y buenos resultados funcionales como nosotros
mismos ya publicamos en un trabajo anterior (2).
De todas formas para una más correcta valoración de esta terapéutica quirúrgica, parece
imprescindible un análisis minucioso de la evolución tensional a largo plazo del ojo con glaucoma
y catarata que ha sufrido la intervención quirúrgica de la extracción de la catarata en combinación
con la realización de una trabeculectomía.
El objeto de la presente comunicación es la
valora su indicación terapéutica y se comentan los
resultados obtenidos a largo plazo, controles tensionales que oscilan entre el 87 por 100 al año y
75 por 100 a los 3 años del postoperatorio.
presentación de los resultados obtenidos en el
estudio tensional ocular a largo plazo de un grupo
de 110 ojos con glaucoma y catarata y operados
con la técnica quirúrgica de extracción de la catarata y trabeculectomía.
MATERIAL Y MÉTODOS
En el estudio se han incluido un total de 110
ojos con glaucoma y catarata intervenidos quirúrgicamente según la técnica ya publicada por
nosotros (2) y cuya tensión ocular postoperatoria
ha sido valorada a los 12, 24 y 36 meses, aunque
algunos ojos llevan muchos más meses de control
postquirúrgico.
Los criterios considerados para recomendar
este tratamiento quirúrgico han sido:
a) Enfermos con glaucoma mal controlado a
pesar de un tratamiento médico antiglaucomatoso
máximol uno o dos colirios hipotensores e inhibidores de la anhidrasa carbónica, con una catarata más o menos evolucionada, 54 ojos.
b) Enfermos con catarata madura y glaucoma
generalmente controlado con tópico antiglaucomatoso, uno o dos colirios hipotensores, 56 ojos.
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Servicio de Oftalmología. Ciudad Sanitaria «José Antonio». Zaragoza.
Correspondencia:
M.ª P. Grijalbo Lizandro
Calvo Sotelo, 24
ZARAGOZA 5
GRIJALBO M.ªP, et al.
Del grupo de 110 ojos, la totalidad ha sido valorada como mínimo a los 12 meses, 60 de los ojos
han sido valorados a los 24 meses y solamente 27
ojos han sido explorados después de los 36
meses.
La presión ocular promedio de los 110 ojos
antes de ser intervenidos quirúrgicamente, todos
con tratamiento médico antiglaucomatoso era de
26 mm. Hg. En el período postoperatorio hemos
considerado como cifra tensional límite una óptima
presión ocular de 22 mm. Hg., independiente de
las pruebas clásicas de perimetría dinámica y
estática y valoración de la papila óptica en todos
los controles postoperatorios.
RESULTADOS
El control postoperatorio ha variado entre un
mínimo de 1 año y un máximo de 3 años, aunque
algunos de los ojos llevan más de 4 años intervenidos quirúrgicamente, pero por poder valorar un
número de ojos significativo, se han tomado los
resultados a los 3 años para un total de 27 ojos
(cuadro I).
La presión ocular promedio preopera toria era
de 26 mm. Hg., y todos los ojos estaban sometidos
a un régimen de medicación antiglaucomatosa, 54
de los ojos llevaban un tratamiendo médico antiglaucomatoso máximo, uno o dos colirios hipotensores oculares e inhibido#s de la anhidrasa carbónica (cuadro II).
A pesar de la medicación antiglaucomatosa en
56 de los ojos (50 por 100 de la muestra) el control
tensional no era bueno, y tenían tensiones oculares
superiores a 22 mm. Hg.
En el control realizado al año de la cirugía para
los 110 ojos, la presión ocular promedio había descendido a 17,1 mm. Hg., aunque en 15 ojos (13
por 100) la presión ocular era superior a 22 mm.
Hg. Del total de los 110 ojos en 30 de ellos se estaba utilizando medicación antiglaucomatosa adicio-
Cuadro II.
nal, casi unánimemente colirio de Timolol al 0,25
por 100.
La presión ocular promedio de los 60 ojos que
fueron valorados a los 2 años de la cirugía era de
18,11 mm. Hg., teniendo una presión ocular superior a 22 mm. Hg., 11 de los ojos (18,3 por 100),
pero necesitando tratamiento médico adicional 25
de los ojos (tabla I).
El control postoperatorio realizado a los 3 años
en 27 ojos, presentaba una presión ocular promedio de 18,50 mm. Hg. con 7 ojos (25 por 100) con
presiones oculares superiores a 22 mm. Hg., pero
con 14 ojos necesitando tratamiento médico adicional, aunque en 11 de ellos consistía en la instilación de colirio de Timolol al 0,25 por 100 (tabla ll).
Resumiendo podemos decir que se había obtenido un control tensional aceptable, inferior a 22
mm. Hg. en 87 por 100 de los ojos al año de la
cirugía, en 81,7 por 100 a los 2 años y en un 75 por
100 en el estudio realizado en 27 ojos a los 3 años
(cuadro lll. - tabla lll).
De los 15 ojos mal controlados al año de la cirugía, en 8 de ellos se habían presentado complicaciones significativas peroperatorias o en el postoperatorio inmediato, y en los 7 ojos restantes el
postoperatorio había transcurrido sin el mínimo
problema. Por el contrario en el control realizado
en 27 ojos a los 3 años de la cirugía, aunque 7 ojos
tenían tensiones superiores a 22 mm. Hg., solamente 2 ojos habían sufrido complicaciones quirúrgicas significativas.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Cuadro I.
2
Teóricamente la intervención combinada de
extracción de catarata y cirugía filtrante parece la
ideal para el enfermo con catarata y glaucoma,
cada vez más frecuente por el aumento del promedio de vida de las personas. Por otra parte,
algunas drogas antiglaucomatosas favorecen la
aparición de cataratas en enfermos con glaucoma,
y más aún las técnicas quirúrgicas antiglaucomaARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Evolución a largo plazo de la cirugía combinada de glaucoma-catarata
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
GRIJALBO M.ªP, et al.
Cuadro III.
Cuadro IV.
tosas aceleran el desarrollo de la catarata en las
personas de edad con glaucoma (1).
Cuando en un mismo enfermo coinciden un
glaucoma rnal controlado médicamente con un
cristalino cataratoso más o menos evolucionando,
o bien, una catarata avanzada con un glaucoma
controlado con tratamiento médico, las opciones
terapéuticas son tres:
1.ª Extracción de la catarata y en un segundo
tiempo realización de cirugía antiglaucomatosa si
es necesario.
2.ª Cirugía filtrante primero y en una segunda
intervención la extracción de la catarata.
3.ª Cirugía combinada de glaucoma y catarata.
Contrariamente a lo pensado en un principio, la
simple extracción de la catarata ayuda poco al
control del glaucoma y en un plazo más o menos
inmediato se hace necesario realizar cirugía filtrante en un ojo afáquico que generalmente es de mal
pronóstico (5,6).
La segunda posibilidad es controlar el glaucoma quirúrgicamente en un primer tiempo y en una
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Evolución a largo plazo de la cirugía combinada de glaucoma-catarata
intervención posterior extraer la catarata. Aunque
se han utilizado vías de abordaje distintas para
entrar en cámara anterior, procurando respetar las
ampollas de filtración, recientemente Honrubia y
col. (7) y Maumenee y col. (8) han publicado resultados excelentes con la incisión corneai en la
mitad superior, pero aun así se trata de una intervención con grandes dificultades técnicas.
La tercera posibilidad es la cirugía combinada
de extracción de la catarata y cirugía filtrante en el
mismo acto quirúrgico, solución esta preferida por
muchos autores (9,10). De las múltiples variaciones posibles, una de las más utilizadas es la de
extracción de catarata y trabeculectomía tal como
nosotros la realizamos, ya que con ayuda del
microscopio quirúrgico resulta fácil técnicamente
(2), no presenta graves ni numerosas complicaciones (4) y ofrece excelentes resultados funcionales,
tanto en control tensional como en recuperación
visual (2,3). Además con la cirugia combinada
parece menos probable la pérdida visual aguda
por neuritis óptica isquémica como sucede con la
simple extracción de la catarata (11) o por un
aumento brusco de tensión en el postoperatorio
inmediato de la catarata coincidente en una papila óptica muy excavada por el glaucoma (12).
En nuestro estudio el control tensional ha oscilado entre el 87 por 100 en el primer año y 75 por
100 a los 3 años de la cirugía, controles tensionales aceptables aunque ligeramente inferiores a
nuestros resultados de enfermos con glaucoma e
intervenidos solamente con la técnica de trabeculectomía (13).
Asimismo, hemos observado un incremento progresivo en el número de ojos que necesitan tratamiento médico adicional para el control correcto
de la tensión ocular. En el control realizado al primer año el porcentaje de ojos con tratamiento
médico adicional era del 27 por 100, al finalizar el
segundo año era del 40 por 100 y al tercer año de
control superior al 50 por 100.
Por todo ello, creemos justificado el realizar la
cirugia combinada en los enfermos con glaucoma
y catarata, ya que además de los buenos resultados obtenidos se consigue también disminuir la
hospitalización de los enfermos, con la consiguiente repercusión económica, se evita a los
enfermos tensiones emocionales propias de la
espera quirúrgica y lo que parece más importante
se evitan intervenciones quirúrgicas repetidas
sobre un mismo globo ocular.
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TRABECULOPLASTIA LÁSER DE ARGÓN EN GLAUCOMA
CRÓNICO SIMPLE*
HONRUBIA FM, GÓMEZ M.ª L, BRITO C, GRIJALBO M.ª P
RESUMEN
En un grupo de 20 enfermos fáquicos, con glaucoma crónico simple mal controlado a pesar del
tratamiento médico antiglaucomatoso, uno de los
ojos ha sido tratado con la técnica de trabeculoplastia láser. El ojo contralateral sin fotocoagulación ha sido utilizado como control para valorar el
INTRODUCCIÓN
En- los últimos años, varios estudios han
demostrado un efecto hipotensor ocular con la
fotocoagulación láser del trabéculum, aunque el
uso de técnicas distintas ha ofrecido resultados
diferentes y a veces contradictorios (1,2). Desde
el año 1979, con la técnica desarrollada por Wise
y Witter (3) se ha podido lograr una notable disminución tensional, principalmente en ojos fáquicos
con glaucoma crónico simple, disminución tensional mantenida a largo plazo y lograda con una técnica terapéutica de fácil ejecución y mínimas complicaciones. Esta técnica difería de las utilizadas
por otros autores en que trataba los 360° del ángulo, persiguiendo un «apretamiento» del trabéculum más bien que la «microperforación» del trabéculum.
La trabeculoplastia láser es una técnica terapéutica del glaucoma que puede realizarse sin
necesidad de hospitalización de los enfermos, con
menos complicaciones terapéuticas que la clásica
cirugía filtrante antiglaucomatosa y que para algunos autores (4) logra un control tensional superior
en los enfermos de edad avanzada con glaucoma
crónico simple.
A pesar de los excelentes resultados publicados por diversos autores, aun los que poseen
efecto hipotensor ocular conseguido. El período
postláser ha sido de 3 meses para 10 ojos y 6
meses para los otros 10 ojos. Se ha obtenido un
efecto hipotensor en todos los ojos tratados, con
una disminución promedio de la presión ocular del
38 por 100 en relación a la existente antes de la
terapéutica láser.
mayor experiencia opinan, que la técnica de la trabeculoplastia láser necesita una mayor experiencia clínica hasta poder valorar definitivamente su
eficacia y que su mecanismo de acción todavía es
discutible, como lo son los parámetros técnicos a
utilizar en cada enfermo. Debe determinarse con
más precisión el número óptimo de láser, y su
localización, como el tamaño, duración e intensidad. También debe definirse más claramente qué
tipo de enfermos son los que con más probabilidad se van a beneficiar con esta nueva terapéutica (5).
Todas las consideraciones anteriores nos indujeron a iniciar terapéutica láser en nuestros enfermos de glaucoma y la exposición de los resultados obtenidos a los 6 meses de tratamiento, es el
objeto de esta comunicación, que la consideramos como un pequeño avance de un estudio más
complejo y de más larga duración que presentaremos a su finalización.
MATERIAL Y MÉTODOS
Un total de 20 enfermos con glaucoma crónico
simple, y mal control tensional a pesar de un intenso tratamiento médico, han sido incluidos en el
estudio. Era requisito que los enfermos no hubie-
* Comunicación presentada al LVIII Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Alicante 1982.
Servicio de Oftalmología. Ciudad Sanitaria «José Antonio». Zaragoza.
Correspondencia:
F. M. Honrubia
Gran Vía, 24
ZARAGOZA
HONRUBIA FM, et al.
sen sufrido cirugía ocular previamente, que tuviesen unas córneas transparentes que permitiesen
una fácil exploración del ángulo camerular y
ausencia de proceso inflamatorio en la cámara
anterior.
En 19 de los enfermos se eligió para el tratamiento láser el ojo con peor control y tensión ocular más elevada, excepto en un paciente que tenía
solamente 1 ojo, y éste fue el que se incluyó en el
estudio.
A todos los enfermos, previamente a la terapéutica láser,se les había realizado una exploración
oftalmológica completa con tonometría por aplanación, tonografía, gonioscopia, exploración del
campo visual y oftalmoscopia.
Asimismo, en muchos enfermos se realizaron
fotografías del ángulo de la cámara anterior con la
lámpara de hendidura fotográfica.
De los 20 enfermos, 15 eran del sexo masculino
y 5 del sexo femenino. Las edades de los enfermos oscilaban entre 25 y 83 años, con una edad
promedio de 63,7 años. Doce de los enfermos
eran de edad superior a los 70 años.
Todos los enfermos estaban en tratamiento por
su glaucoma con la combinación de dos colirios
hipotensores, principalmente corlirio de Timolol 0,50
por 100 y E-Pilo. A un total de ocho enfermos se les
estaba administrando, además inhibidores de la
anhidrasa carbónica y a otros varios se les habían
suspendido por intolerancia medicamentosa.
En todos los enfermos la presión ocular prefotocoagulación, a pesar del tratamiento glaucomatoso, era superior a 24 mm.Hg.; en 10 ojos la presión
ocular era superior a 30 mm.Hg y la presión ocular
media de los 20 ojos era de 30 mm. de Hg. Por el
contrario en los ojos con tratados, la presión ocular promedio era de 19,5 mm.Hg., con ningún ojo
por encima de 30 mm.Hg. (cuadro I).
Nuestro protocolo de tratamiento era similar al
utilizado por Wise y Witter (3), con el láser de
argón de Biophysic Medical. Todos los enfermos
fueron tratados con carácter ambulatorio, con ayuda de anestesia tópica y el cristal de contacto de
tres espejos. De 80-100 disparos láser se realizaron sobre el trabéculom pigmentado córneo-escleral, uniformemente distribuidos a lo largo de los
360º del ángulo. En todos los casos utilizamos el
spot de 50µ de diámetro con una duración de 0,1
segundos y una intensidad variable entre 8001.200 mW. Se seleccionaba la intensidad que provocaba un foco de despigmentación en el punto
del impacto generando la formación de pequeñas
burbujas que se vaporizaban.
2
En el período post-láser imediato todos los
enfermos recibía corticosteroides lcoales y si presentaban mucha reacción inflamatoria en cámara
anterior se les administraba durante unos días
medicación con inhibidores de síntesis de prostaglandinas.
Todos los enfermos continuaban su medicación
antiglaucomatosa, en ambos ojos, exactamente
igual a como la realizaban con anterioridad a la
terapéutica láser.
Los controles oftalmológicos con inclusión principalmente de determinación visual, tonometría
por aplanación, tonografía y gonioscopia se han
realizado a los 15 días, 1 mes, 2 meses, 3 meses
en 20 ojos y una última exploración a los 6 meses
en 10 ojos.
RESULTADOS
Los controles tensionales, tanto de los ojos tratados como de los ojos sin tratamiento se han realizado a los 15 días, 30 días, 60 días y 90 días,
para la totalidad de los ojos, y a los 180 días para
diez ojos.
La norma ha sido una disminución más o menos
intensa, en todos los ojos tratados, que se han
mantenido a lo largo del estudio. Pero en el primer
control 4 ojos presentaban un aumento de tensión
ocular en relación a la tensión base. Al mes de la
terapéutica láser este aumento solamente persistía
en 2 ojos, y a partir de este momento ya había disminuido la presión ocular en todos los ojos.
Sumarizando, la presión ocular promedio de los
ojos tratados antes de la fotocoagulación era de 30
mm. Hg., a los 15 días era de 25,3 mm. Hg., y a los
3 meses era de 18,9 mm. Hg. En los ojos valorados
a los 6 meses, la presión ocular promedio había
disminuido a 18,6 mm. Hg.
Por el contrario, los ojos sin tratamiento tenían
prefotocoagulación, una presión ocular promedio
de 19,5 mm. Hg., a los 15 días se mantenían prácticamente igual, 19,4 mm. Hg., al mes era de 18,4
mm. Hg., y en el grupo de los 6 meses seguía siendo de 18,5 mm. Hg. (cuadros l, ll, lll, IV). (figs. I, ll,
lll, IV).
Los resultados de los estudios tonográficos
revelan qúe el grupo tratado con láser tenía un
coeficiente de filtración promedio «C» antes del
tratamiento de 0,05 con solamente 2 ojos una filtración superior a 0,10. En el último control realizado en los ojos tratados, el coeficiente de filtración
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Trabeculoplastia láser de argón en glaucoma crónico simple
realizaba la fotocoagulación se le provocó una
pequeña hemorragia en cámara anterior, que con
reposo ocular había desaparecido totalmente al
día siguiente, hemorragia producida probablemente por reflujo sanguíneo al canal de Schlemm,
y fotocoagulación directa del canal.
Cuadro I.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Cuadro II.
Cuadro III.
Cuadro IV.
Cuadro V.
promedio había aumentado a 0,17, siendo superior a 0,10 en 14 ojos. Excepto en 2 ojos, todos
habían incrementado su filtración, y en 12 de los
ojos el incremento en valores absolutos había sido
superior a 0,10. (cuadro V).
Resumiendo, en los controles finales realizados
a los 3 meses en 10 ojos y a los 6 meses en los
otros 10 ojos, se ha detectado una disminución
promedio de la presión intraocular en relación a la
existencia antes del tratamiento con láser de
Argón de 38 por 100.
Las complicaciones derivadas del tratamiento
con fotocoagulación han sido mínimas, ya que
excepto una ligera reacción inflamatoria en cámara anterior en algunos ojos los días inmediatos al
tratamiento, solamente en 1 enfermo mientras se
La utilización de la técnica de fotocoagulación
del trabéculum según descubrieron Wise y Witter
(3) ha provocado una disminución de la presión
intraocular en todos los ojos incluidos en el presente estudio, con una disminución promedio de
38 por 100 de la presión intraocular y un notable
aumento del coeficiente de salida del humor acuoso en 18 de los 20 ojos.
Como descritos por otros autores (1,2,6), en un
pequeño número de ojos se ha observado un ligero aumento de presión intraocular en los días inmediatos a la fotocoagulación, pero rápidamente se
conseguía un efecto hipotensor que ha sido mantenido a lo largo de todo el estudio.
El mecanismo por el que la terapéutica láser disminuye la presión intraocular no está perfectamente definido. El aumento del coeficiente de drenaje
apoya la hipótesis de muchos autores que la fotocoagulación láser del trabéculum mejora la salida
del humor acuoso. Otro mecanismo considerado
es la posibilidad de una hiposecrección del humor
acuoso como consecuencia de la uveítis postfotocoagulación o por lesión del cuerpo ciliar (7). Pero
la hipótesis más admitida es la de Wise y Witter,
consistente en que la fotocoagulación láser produciría una contractura térmica de la red del trabéculum, traccionando de los poros adyacentes,
abriéndolos y por lo tanto disminuyendo la resistencia de salida del humor acuoso. Wilensky y col.
(8) sugieren que la fotocoagulación puede destruir
ciertos materiales del trabéculum, tales como
mucopolisacáridos, cuya presencia en cantidades
anómalas, podría interferir con la salida del humor
acuoso.
Estudios histopatológicos muy recientes (9) realizados en ojos que habían sufrido un tratamiendo
con fotocoagulación láser y después habían sido
operados con la técnica de trabeculectomía, estudiando el material obtenido con microscopia electrónica, han demostrado que la más factible de
todas es la teoría de Wise y Witter (3). Estos estudios han demostrado que no se produce una
comunicación directa entre la cámara anterior y el
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
HONRUBIA FM, et al.
Fig. I.
Fig. II.
4
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Trabeculoplastia láser de argón en glaucoma crónico simple
Fig. III.
Fig. IV.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
5
HONRUBIA FM, et al.
canal de Schlemm, es muy improbable que la fotocoagulación altere el área yuxtacanicular alterando la barrera de filtración del acuoso, y todas las
alteraciones observadas estaban limitadas a la
porción interna de la red trabecular, siendo por
tanto improbable que se alteren materiales como
mucopolisacáridos, pigmento, restos celulares,
etc., que se acumulen en la parte posterior de la
red trabecular. Por el contrario la fibrosis que se
produce después de la fotocoagulación abomba
hacia cámara anterior la red trabecular, abriendo
de esta manera el canal de Schlemm, lo que Wise
y Witter definieron como «estrechamiento» de la
red trabecular.
Estos hallazgos histopatológicos que vienen a
confirmar la hipótesis de Wise y Witter, explican los
excelentes resultados publicados por algunos
autores en el tratamiento de glaucoma crónico
simple en ojos fáquicos, y que nosotros hemos
obtenido en nuestro estudio.
Los resultados no son tan buenos en ojos afáquicos, con glaucoma, pero algunos autores son
partidiarios de tratar en un primer tiempo la fotocoagulación láser, ante el mal pronóstico de la cirugía filtrante clásica en los ojos afáquicos (4).
Mayor unanimidad existe en la poca efectividad
de la trabeculoplastia láser en ojos con glaucoma
secundario (3,7), mientras que Thomas descubre
gran eficacia en el glaucoma por pseudoexfoliación capsular, en el glaucoma pigmentario o en el
glaucoma por resección angular (4).
Las complicaciones publicadas con la terapéutica láser para el glaucoma han sido mínimas, la
más frecuente la formación de sinequias periféricas anteriores, en alguna serie hasta del 29 por
100 (7) aunque no se ha podido relacionar con una
mayor energía en el tratamiento láser.
No se ha podido comprobar que la terapéutica
6
láser acelere la evolución de las cataratas frecuentes en los ojos con glaucoma, y en algún ojo
que se ha extraído la catarata después de realizar
la trabeculoplastia láser, no se ha producido alteración en el efecto hipotensor conseguido (4).
Como resumen podemos decir que la trabeculoplastia láser parece ser una terapéutica efectiva
con mínimas complicaciones, principalmente en el
glaucoma crónico simple en ojos fáquicos, lo que
hemos podido confirmar en nuestro estudio, al
lograr una notable disminución de la presión intraocular hasta 6 meses después de la fotocoagulación, resultados excelentes que pueden explicarse
por tratarse todos los casos de ojos fáquicos,
amplio ángulo camerular y enfermos todos ellos
menos uno de elevada edad, la mayoría superior a
70 años, circunstancias estas favorables según
numerosos autores, para lograr un efecto beneficioso con la terapéutica láser del glaucoma.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45: 129-144
PROBLEMAS DE LA REFRACCIÓN OCULAR EN EL MEDIO
AERONÁUTICO*
ESTEBAN DE ANTONIO M
INTRODUCCION
Dijo Lottig que el aviador debía ser un «Augenmensch», es decir, un «hombreojo». Con ello quería significar el fundamental papel que la visión
representaba para el personal volante. La realidad
es que existe gran diferencia entre los vuelos de
hace años, a ojo desnudo y en aquellos «locos
cacharros», y los vuelos actuales a altas cotas, de
noche o entre nubes, pero con unos medios instrumentales asombrosamente sofisticados que
permiten en todo momento saber posición, ruta,
etc., de una aeronave.
Y aunque muchos de estos medios de apoyo a
la navegación aérea no sean puramente visuales,
sin duda la visión sigue siendo el «sentido rey» en
el aviador. Y así lo atestiguan los miles de estudios
e investigaciones que se publicaron o se siguen
haciendo sobre el tema.
Entre ellos, nos ha parecido de interés agrupar
los diversos problemas planteados por el medio
aeronáutico en lo que a la refracción ocular se
refiere, ya que se dan unas características muy
peculiares que deben tenerse en cuenta. Por
ejemplo, son de destacar las ametropías funcionales motivadas por diversas circunstancias de vuelo o los medios de corrección óptica más adecuados para el aviador, cuya actividad profesional se
ejerce en un medio ambiental totalmente diferente
al del hombre de la calle.
AMETROPÍAS FUNCIONALES EN
AERONÁUTICA
Denominamos ametropías funcionales a aquellos defectos pasajeros de la refracción ocular,
que se dan incluso en ojos previamente normales,
y en nuestro caso motivados por las especiales
circunstancias en que se desarrolla el vuelo. Ydebe conocerse su posible repercu
sión sobre el rendimiento profesional o la seguridad de vuelo, que a fin de cuentas es el cometido fundamental de la Medicina Aeronáutica.
Entre estas alteraciones funcionales de la refracción ocular hay algunas que no son exclusivas del
aviador, pero que en él alcanzan mayor trascendencia que en otras profesiones; en este grupo
incluimos la miopía y presbicia nocturnas. Otras, sin
embargo, podemos catalogarlas casi como específicamente aeronáuticas, aunque de forma experimental puedan reproducirse artificialmente a nivel
del suelo en laboratorios o instalaciones adecuadas; así consideramos la miopía espacial y las
modificaciones refractivas debidas a la hipoxia.
La miopía nocturna
Estudiada por numerosos autores, debemos
destacar la participación e investigación española
encabezada por Durán, Otero, Palacios, Ríos
Sasiaín y Marcelo Carreras. No vamos a estudiar
sus causas —de sobra conocidas— sino sus consecuencias en aviación, ya que los vuelos nocturnos son cada vez más frecuentes. M. Esteban de
Antonio cita en una estadística 40 horas de vuelo
nocturno para cada 100 de vuelo diurno, resaltando que el número de horas nocturnas experimenta un progresivo aumento debido a las mejoras
instrumentales en aviones y aeropuertos.
El valor total de la miopía nocturna oscila entre
0,5 y 3,4 dioptrías, aceptándose generalmente
como cifra media la de 1,5 dioptrías. Pero M.
Carreras dice que en la práctica se logra la misma
agudeza visual nocturna corrigiendo tan sólo la
mitad de esta cifra; y que la visión que permiten
* Trabajo galardonado con el «Premio Fundación Dr. Márquez 1980».
Fundación científico docente «Doctor Márquez». Hospital Nacional Infantil «Niño Jesús». Madrid.
Correspondencia:
M. Esteban de Antonio
Centro Sanitario Comarcal
SEPULVEDA (Segovia)
ESTEBAN DE ANTONIO M
unas gafas de –0,75 ó –1 esf., no se mejora aunque se aumente la potencia dióptrica de las lentes
hasta –1,50 esf.
En aviadores nocturnos se ha ensayado la
corrección de su miopía nocturna, pero no se ha
generalizado su uso pues al parecer no se ha
comprobado su efectividad en la práctica, aparte
del inconveniente de una doble corrección para el
día y para la noche.
Sin embargo, sí que es importante la perfecta
corrección del más pequeño defecto miópico esférico
o astigmático— preexistente; estas pequeñas ametropías carecerían de trascendencia en visión fotópica,
pero en la escotópica pueden repercutir sobre la eficiencia de vuelo, ya que se sumaría la miopía previa
con la miopía nocturna fisiológica, empobreciéndose
ostensiblemente el rendimiento visual.
En lo que más se insiste, no obstante, como norma ante todo vuelo nocturno, es en esta aparente
trivialidad, pero cuya real importancia debe resaltarse siempre ante el aviador, y que comentamos
ahora: debe vigilarse y cuidarse la perfecta limpieza de cualquier plástico o cristal transparente de la
cabina del piloto y que éste utilice para la visión del
exterior del aparato. La explicación es bien simple y
sirve asimismo para combatir la miopía espacial de
la que hablaremos después: cualquier mancha o
impureza en el parabrisas del avión, hace que un
piloto que vuele en estas condiciones de miopía
nocturna o espacial vea facilitada la fijación y observación de dicha impureza, ya que su ojo está enfocado para la visión próxima; y le resultará muy difícil dejar de fijar ese detalle próximo para relajar la
acomodación y enfocar así el espacio exterior.
La presbicia nocturna
De mucha menor trascendencia hoy día, ya que
el interior de las actuales aeronaves suele poseer
iluminación suficiente, normalmente reglable a
voluntad, y no se origina este tipo de presbicia,
pudiendo leerse sin dificultad cualquier plano,
mapa u orden de vuelo.
La miopía espacial
Concepto y causa de la miopía espacial
Si miramos un objeto situado a determinada distancia, nuestros ojos —estimulados por la percepción de dicho objeto— verificarán automáticamen-
2
te el esfuerzo de acomodación necesario para que
su imagen se proyecte nítida en la retina; es decir,
lo que estimula en mayor o menor grado nuestra
acomodación es la presencia de un objeto en el
campo visual hacia el que dirigimos la mirada.
Pero puede suceder que en todo nuestro campo de visión no exista ningún detalle visible que
represente el estímulo suficiente para desencadenar el mecanismo acomodativo. Estas son las condiciones en las que se sitúa un ojo que esté entre
niebla, o mirando desde gran altura un cielo azul y
sin nubes; es decir, en las circunstancias de lo que
se ha denominado «campo visual vacío».
Se admitía antes que un ojo estaba en verdadero reposo acomodativo cuando miraba al infinito.
Pero Whiteside y otros autores demostraron que,
para que ese ojo e,nfoque el infinito, es imprescindible la presencia de un objeto suficientemente
lejano que le estimule visualmente; y que cuando
no existe, como ocurre en el caso del «campo
visual vacío", el ojo no relaja totalmente su acomodación sino que conserva un esfuerzo acomodativo de alrededor de 1 dioptría (0,5 a 1,5 dioptrías
según los casos). Por ello, el punto remoto de
dicho ojo se sitúa a la distancia de 1 metro en vez
del infinito como se pensaba antes; o lo que es lo
mismo, cuando el ojo se sitúa en estas condiciones de «campo visual vacío», se hace miope de 1
dioptría, con lo que su agudeza visual lejana se
reduce al 15-25 por 100 de la normal.
Consecuencias de la miopía espacial en el vuelo
En estas circunstancias, un piloto que vuele, por
ejemplo, a una altitud de 12.000 metros y sin
nubes, tropezará con una gran dificultad para descubrir otra aeronave que se le aproxime; la imagen
que formaría dicho avión sobre la retina del aviador es tan tenue y borrosa, que no bastaría para
producir el suficiente estímulo de la fijación foveal,
y por tanto el de la acomodación.
Si dicho avión se sigue aproximando, llega un
momento en que por fin llama la atención visual del
piloto, originándose entonces el reflejo de fijación
macular y secundariamente el de la acomodación;
que en este caso podríamos llamar «desacomodación» puesto que lo que hace el cristalino es relajarse para enfocar un objeto situado más allá de 1
metro de distancia. Y entonces, repentinamente,
ese avión aparece visible de manera perfecta y
nítida, cuando sólo unos segundos antes desconocíamos su existencia.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
Problemas de la refracción ocular en el medio aeronáutico
Para darse idea de la repercusión práctica que
tiene la miopía espacial, baste poner el ejemplo
siguiente: un avión que podría verse a 10 km. de
distancia, no se percibirá hasta que se haya aproximado a 3 km. Experiencias hechas a este respecto han demostrado que, por término medio, la
atención del piloto no se siente atraída por otro
avión que marche en contra suya, hasta que ha
recorrido las 2/3 partes de la distancia que les
separaba, desde que hubiera sido visualmente
perceptible de no mediar la miopia espacial. Imaginemos, pues, su trascendencia en plena era
supersónica, cuando unos segundos de más en
percibir un obstáculo pueden ser motivo para no
poder evitar una colisión en vuelo.
Se calcula aproximadamente en unos 2 segundos el tiempo total de vuelo «a ciegas» una vez
sumados los llamados tiempos parciales de
latencia visual, desde que se proyecta la imagen
de un objeto en la retina periférica, movimiento
del ojo para la fijación con la mácula, la imagen
se transmite y llega al cerebro, se hace consciente en éste y se verifican el proceso de elaboración mental defensiva y reacción psicomotora
consiguiente. En estos 2 segundos, dos aviones
uno en dirección al otro, a 1.800 km./hora, chocarian sin remedio si surgen entre nubes a 2.000
m. de distancia. Pero si existe miopia espacial,
como tardarán tres veces más tiempo en poderse
ver mutuamente, resultará la escalofriantes cifra
de 6 km. de vuelo «a ciegas» y sin defensa posible. Afortunadamente este riesgo es mucho
menor hoy dia gracias a las modernas técnicas
de detección a distancia (radar, etc.), que se
hace indispensable en aviones con velocidades
próximas o superiores a 1 Mach; pero el radar tiene fallos en algunas ocasiones, ya que puede
haber puntos muertos en los que pierde su seguridad.
E incluso, no debe olvidarse la inevitable
angustia del piloto que ha detectado un posible
obstáculo, hasta que siente la seguridad de que
sus ojos lo perciben sin posibilidad de error alguno, e identifica su trayectoria, posible yelocidad
de aproximación, y si se trata de un aparato enemigo o no en el caso de aviación militar.
Independiente de este riesgo derivado de la
mala agudeza visual de un ojo con miopia espacial, hay que tener en cuenta además, que si esa
dioptría de acomodación se mantiene durante
mucho tiempo, como sucede en un largo vuelo a
gran altura y especialmente en viajes espaciales,
se puede llegar a producir una evidente fatiga acomodativa con sus consecuencias.
Métodos para combatir la miopía espacial
Lo importante es intentar que ese esfuerzo acomodativo de 1 dioptria no se produzca; para ello el
piloto debe acostumbrarse a mirar los puntos de
referencia más alejados posible de sus ojos, como
pueden ser nubes, la luna, o las extremidades de
los planos del propio aparato, puesto que son los
únicos detalles visibles distantes de él. Mediante
estas maniobras se retrasa la aparición de la fatiga, pero sobre todo se aprovechan esos detalles
como escalones de partida para la búsqueda de
un posible objeto situado en el infinito; no obstante, esta maniobra clásica de mirar las puntas de
los planos del avión, se dificulta extraordinariamente en los modernos modelos en «Delta», cuyas
alas muy pequeñas y dirigidas atrás caen fuera del
alcance visual del piloto.
Muy interesante seria poder demostrar la utilidad
de reclutar pilotos entre hipermétropes de 1 dioptria
aproximadamente, ya que —al menos en teoria—
compensarian esta miopia espacial; esto, sin
embargo, ha sido ensayado para combatir la miopia
nocturna del aviador, aunque al parecer no se han
obtenido resultados prácticos concluyentes.
Alteraciones de la refracción ocular debidas a
la hipoxia
Aunque de relativa trascendencia, puesto que
hoy día todos los modernos aviones disponen de
aporte de oxigeno o cabinas presurizadas que
impiden los efectos de la hipoxia, cabe la posibilidad de un fallo en dichos sistemas. Por ello deben
mencionarse dos hechos principales, referentes a
la acomodación y al diámetro pupilar.
Acomodación
Se perturba debido a que el punto próximo se
aleja, dando origen asi a una especie de «presbicia hipóxica» que dificulta la visión cercana.
Modificaciones del diámetro pupilar
Unos autores citaron miosis y otros midriasis
hipóxica, y estas contradicciones se aclararon tras
las clásicas experiencias de Duguet y Mercier,
quienes determinaron que las diferentes respuestas encontradas se debian principalmente al estado previo de adaptación luminosa del ojo:
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1983; 45
3
ESTEBAN DE ANTONIO M
a) Si el ojo está adaptado previamente a la oscuridad, se produce miosis en un 55,5 por 100,
midriasis en el 27,7 por 100, y no se modifica el
diámetro pupilar en el 16,8 por 100 restante.
b) Si el ojo está previamente adaptado a la luz,
se produce midriasis en un 50 por 100, miosis en
un 18,8 por 100, y no se modifica la pupila en el
31,2 por 100 restante.
Aunque de forma indirecta, y por supuesto discretamente, estas midriasis o miosis pueden
actuar sobre la refracción ocular y agudeza visual.
Una midriasis exagerará la aberración esférica del
ojo; una miosis, al hacer menores los circulos de
difusión de la imagen retiniana, actuará de estenopeico contrarrestando en parte los defectos de
refracción funcionales o no del aviador.
LA LLAMADA «MIOPIA ADQUIRIDA»
DEL AVIADOR
Numerosos autores han admitido que la miopia
espacial, tras un cierto número de horas de vuelo,
tiende a hacerse permanente. Si asi fuese, podríamos hablar de una verdadera y nueva enfermedad
profesional.
M. Esteban de Antonio en un trabajo publicado
sobre este tema, llega a las conclusiones siguientes:
1. No encuentra en sus estadisticas el alto porcentaje de miopizaciones descritas en otros paises, estando más bien de acuerdo con Wiesinger,
quien piensa que las posibles modificaciones de la
refracción en los pilotos pueden ser similares a las
de otras profesiones, en las que pasan fácilmente
inadvertidas, mientras que en el medio aeronáutico se detectan mejor, merced al reconocimiento
periódico riguroso y obligatorio (cada 6 a 12
meses según los casos).
Sin embargo, la P.A.A. encuentra 16 miopizaciones entre 67 pilotos tras 5 a 18 años de servicio. Y
la U.S.A.F. cita un 73 por 100 entre 137 pilotos y
observadores; y siendo su cuantia media la de 1
dioptria, que precisamente corresponde al valor
aproximado de la miopia espacial.
2. Aun suponiendo que realmente exista esta
presunta miopia adquirida, Esteban de Antonio no
piensa que ello se deba a que la miopia espacial
acabe transformándose en una ametropia definitiva. Por atractiva que sea dicha teoria, cree que
más bien seria debida a los cambios refractivos
normales en el transcurso de la vida, que estudió
Brown y cita Rios Sasiain en su ponencia sobre la
4
miopia, según los cuales existe estadisticamente
una tendencia miópica entre los 43 y 51 años de
edad. Y esta edad coincide justamente con el
mayor número de horas de vuelo y visperas del
retiro como piloto, por lo que no tiene nada de
extraño que dicha miopización sea atribuida al
hecho de volar, aunque hubiera existido de todos
modos en cualquier otra actividad laboral.
3. Caso de que el vuelo pudiera influir efectivamente en una posible miopización, Esteban de
Antonio la atribuiria más bien a un aumento del
indice de refracción y precoz envejecimiento del
cristalino, similar al tipico de la precatarata, y provocado por el repetido insulto de las radiaciones
espaciales.
Entre estas radiaciones destacan, como más
cataratógenas, las infrarrojas y las ionizantes
incluidas las cósmicas. Los infrarrojos aumentan
progresivamente su concentración con la altura, a
la par que disminuye paulatinamente el vapor de
agua de la atmósfera, puesto que éste es el filtro
natural que limita su incidencia en el suelo. La presencia de finas pigmentaciones maculares descritas por Perdriel en pilotos de altas cotas y motivadas por radiación infrarroja, implica que ésta haya
atravesado previamente el cristalino; y de antiguo
está descrita la clásica catarata por infrarrojos
(«catarata del vidriero»), de lentisima evolución, ya
que necesita 10 años para que se inicie y puede
quedar estacionaria otros 10 años o incluso más
(Rollet y Robinson). Las ionizantes, igualmente,
requieren muchisimos años de exposición —a
dosis tan débiles como las que sufre un piloto—
hasta llegar a lesionar el cristalino. Por último, Perdriel indirectamente apoya esta teoria al describir
años más tarde, sobre el personal navegante de
más de 40 años de edad, un espesamiento de la
trama cristaliniana evidentemente superior a la
hallada en otras profesiones.
PROBLEMAS REFRACTIVOS DE
ORIGEN YATROGÉNICO
Es importante saber que hay numerosos fármacos —empleados en Medicina Interna u otras
especialidades médicas— que pueden provocar
problemas refraccionales de distintos tipos. Ello no
tendria apenas importancia en individuos corrientes, pero puede tenerla en el personal volante al
que se le prescriban determinados tratamientos, o
por automedicarse, vicio por desgracia tan frecuente en nuestro pais. Y la automedicación, con-
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Problemas de la refracción ocular en el medio aeronáutico
cretamente en el medio aeronáutico es aún más
frecuente, ya que al estar alejados del domicilio,
incluso en paises diferentes, y el no tener a mano
el médico habitual, hace que caigan mucho más
fácilmente en la tentación de tomar cualquier
medicamento que juzguen útil, desconociendo por
supuesto sus posibles efectos secundarios. Raro
será que algún miembro de la tripulación de un
vuelo transoceánico no lleve consigo un botiquin
para cualquier emergencia, que ofrecerá generosamente si cree que alguien lo precisa; y hasta la
vulgar aspirina puede alterar la refracción ocular.
Por ello, el oftalmólogo debe al menos conocer
los principales fármacos que pueden alterar yatrogénicamente la refracción de un aviador, para asi
poderle aconsejar en caso de que le tengan de
paciente.
a) Fármacos que pueden producir miopización:
sulfamidas en general, tetraciclinas y sus derivados, clorpromacina, corticosteroides, contraceptivos orales (en el caso de mujeres pilotos, azafatas,
etc.), inhibidores de la anhidrasa carbónica, codeina, ácido acetil-salicilico y salicilatos.
b) Fármacos que pueden hipermetropizar: ergotamina y penicilamina.
c) Fármacos que pueden actuar sobre la acomodación:
— Produciendo un espasmo (y consiguiente
miopia): digital, morfina y guanetidina.
— Paralizándola total o parcialmente: alcohol,
clorpromacina, cloranfenicol, clorotiacidas,
corticosteroides, isoniacidas.
CORRECCIÓN ÓPTICA DE LAS
AMETROPÍAS EN EL MEDIO
AERONÁUTICO
En los comienzos de la aventura aeronáutica, se
tendia a exigir para los pilotos unas condiciones
fisicas cercanas a las del superhombre. Después
poco a poco se les fue desmitificando, y en la
actualidad es mucho más racional su selección
psicofisica. Para darse idea del cambio de criterio,
baste saber que ya hace años se discute en la
Organización Aérea Civil Internacional (O.A.C.I.) la
posibilidad de otorgar licencias de piloto comercial a los tuertos.
No es de extrañar, pues, que al principio, en
muchas aviaciones del mundo no se permitiese el
uso de gafas, puesto que se elegian los hombres
de agudeza visual más perfecta posible. Posteriormente, las guerras obligaron a reclutar pilotos
masivamente, adoptándose una mayor tolerancia
derivada de la necesidad imperiosa de tener un
gran grupo disponible, y asi poder reponer las
múltiples bajas producidas. Y se vio que también
eran eficientes los portadores de lentes. Y por si
fuera poco, hoy dia es tan cara la formación de un
aviador, que no seria rentable su eliminación posterior, por el simple hecho de necesitar determinada corrección con el curso de los años.
En España, solamente se permite el uso de
gafas desde 1958 en lo que a la aviación militar se
refiere. Con anterioridad era preceptivo tener una
agudeza visual minima de 0,8 en cada ojo y sin
corrección óptica alguna, no valorándose sin
e,mbargo la presencia de un defecto refractivo
siempre que se alcanzase dicha agudeza. Y estas
condiciones debian mantenerse durante toda la
vida aeronáutica, lo mismo al ingreso a los quince
años que en el veterano de cincuenta. Hoy dia se
exigen unos minimos sin corrección, que a su vez
debe elevarse a otros determinados minimos de
agudeza corregido el defecto de refracción; y
estos minimos son lógicamente diferentes según la
actividad profesional (militar o civil, pilotaje, radiotelegrafistas o mecánicos de vuelo, auxiliares,
etc.).
Con ello, pues, se plantea la primera cuestión:
¿es igual el estudio de refracción y prescripción de
lentes en aviación que en otra actividad profesional? Rotundamente no, y por tanto vamos a
comentar el problema de la corrección mediante
gafas y a continuación el de las lentes de contacto.
La corrección con gafas en el medio
aeronáutico
Hay que valorar ciertas características peculiares en aviación, que deben tenerse en cuenta
siempre y que clasificaremos en tres apartados:
por parte del oftalmólogo, por parte de las gafas
en si, y por parte del tipo de trabajo a realizar por
el aviador.
a) Por parte del oftalmólogo
El aviador, lo más frecuente es que mire al exterior, al infinito. Por tanto, el examen de refracción
deberá hacerse colocando los optotipos lo más
próximos al infinito teórico, que en la práctica es a
7 metros.
En España, y Europa en general, tenemos la
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costumbre de colocar las escalas a 5 m., que aun
cuando en la práctica corriente es más que suficiente, no es recomendable cuando se trate de
prescribir gafas a un piloto.
La diferencia entre las exploraciones de refracción verificadas a 5 o a 7 m. no pasará de unas
décimas de dioptria. Pero este cuarto de dioptria
es ya valorable cuando un avión va en dirección a
otro, y ambos a velocidades próximas a las del
sonido, pues puede significar que se vean un
segundo antes. Y este segundo representa una
aproximación mutua cercana al kilómetro, que se
exageraria de forma francamente peligrosa si se
suman la miopía nocturna o espacial.
Por esto, en un piloto nos interesará conseguir,
no una buena visión sino la mejor posible, y en
caso de duda será preferible hipercorregir 0,25
esf. en los miopes, y utilizar preferentemente escalas de optotipos para 7 m. (los 20 pies de U.S.A.).
Otro extremo que interesa tener en cuenta es la
posible repercusión de la corrección sobre la
visión binocular en general; su examen previo sin
corrección y posteriormente con corrección óptica
son imprescindibles, estudiándose en ambas circunstancias las heteroforias —preferible test de
Maddox a 7 m.—; percepción simultánea, fusión y
amplitud de la misma, y estereosis mediante el
sinoptóforo; y visión de profundidad con el
Howard-Dolmann. Y deberemos prescribir siempre
la corrección que permita mejor agudeza, sin perjudicar la visión binocular tan importante en el piloto, puesto que existen además topes de tolerancia
en las normas de aptitud respecto a la binocularidad.
Bien es cierto que normalmente una pequeña
corrección no va a influir de forma valorable en
dicha visión binocular; pero en el caso de una anisometropía, intrascendente en otras ocasiones, sí
que puede tener importancia en el medio aeronáutico. Es obligado que el oftalmólogo conozca, por
ejemplo, que dos de las causas que pueden provocar la descompensación de una heteroforia con
su correspondiente diplopia y sus consecuencias,
se pueden dar aisladas o conjuntamente en el
aviador: la fatiga y la hipoxia. Y un tercero, de forma ocasional, aunque está totalmente proscrito,
que es el alcohol, incluso a dosis que sin sumarse
una discreta hipoxia hubiera sido totalmente inocuo.
Para la corrección de las presbicias, el oftalmólogo debe preguntar al aviador la distancia y situación del panel de instrumentos respecto a sus
ojos, y a fin de acoplar dicha corrección a sus circunstancias de trabajo; esta distancia y altura del
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panel es variable de unos a otros prototipos, y ello
será lo que dictará la potencia y tamaño de la lente de cerca que debamos aconsejar en un bifocal.
Pero no debe olvidarse que la corrección necesaria para ver bien el panel de instrumentos puede
no ser suficiente para leer a una distancia más cercana un plan de vuelo, consultar una carta meteorológica, etc., y a menudo con insuficiente iluminación de la cabina, para no producir pérdidas de
adaptación luminosa ni deslumbramientos durante
el vuelo nocturno.
Resumiendo: puede ser precisa una corrección
para la distancia de 70 cm. a que normalmente
está el panel (aunque variable de unos a otros
aviones); y otra diferente para lectura normal a
3540 cm. El ideal es emplear una sola para visión
cercana promediando ambas, lo que en numerosas ocasiones soluciona perfectamente el problema; y en último término, recurrir a las tri o multifocales, aunque advirtiendo la frecuente mala tolerancia de estos últimos tipos de lentes, que por
otra parte serian la solución más aproximada a lo
perfecto.
b) La gafa ideal para el piloto
Antiguamente las cabinas de los aviones estaban abiertas al aire, y eran indispensables unas
gafas de vuelo —tipo motorista o de buceador—
para proteger los ojos del aviador ante el insulto
del viento. Si el piloto era amétrope, debia colocar
sus gafas normales bajo las otras, cosa prácticamente imposible, o llevar directamcnte la corrección en el propio cristal de las gafas de vuelo, lo
que creaba graves problemas técnicos, resultaba
carisimo, y por si fuera poco, la curvadura e inclinación de los cristales motivaba distorsiones en
las imágenes percibidas, especialmente a través
de la periferia de las grandes lentes empleadas.
Hoy dia prácticamente todos los aviones tienen
cabinas protegidas del viento o incluso presurizadas, lo que permite el uso de gafas normales. Tan
sólo en los modernos aviones de combate es
imprescindible el uso del casco «anticrash», el
cual tiene a la altura de los ojos una pantalla transparente con un dispositivo que permite fácilmente
su ascenso y descenso. El casco tiene por objeto
proteger la cabeza al romper con él la cúpula de
plástico del avión ante una emergencia, cuando es
obligado el abandono del aparato y el lanzamiento
del piloto mediante el asiento catapulta. El visor
transparente del casco no tiene finalidad óptica —
normalmente va levantado— sino protector contra
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Problemas de la refracción ocular en el medio aeronáutico
la «blast-injury»; pues el brusco lanzamiento a tan
gran velocidad de salida (se sufre una aceleración
de 20 «g» a la que sobrevive el piloto porque dura
tan sólo 1,87 segundos) podría acarrear fuertes
lesiones en cara, párpados y ojos por el brutal azote del aire. Y ello se evita haciendo descender el
visor, antes de pulsar el botón de lanzamiento que
activará el cartucho de dinamita haciendo saltar al
piloto con su asiento. Por supuesto que también se
evita la pérdida fulminante de las gafas que pueda
llevar puestas el piloto bajo el casco.
Pues bien, cuando un piloto portador de corrección utiliza una montura normal de gafas, con la
tipica curva al final de las varillas para adaptarse y
engancharse a los pabellones auriculares, puede
serle dificil o imposible su colocación a tra,vés de
la rendija del casco «anticrash» y por encima de la
máscara de oxigeno. Por eso se creó el modelo de
varillas totalmente rectas, que se ciñen a las zonas
temporales mediante suave presión, y que se introducen sin problemas sólo con empujarlas directamente hacia atrás, ya que no exigen maniobras de
ascenso o descenso para colocar las varillas
sobre las orejas. Similares modelos han tenido
posteriormente éxito entre las mujeres, por permitirlas poner o quitar sus gafas sin despeinarse, y
aun con sombrero o peluca puestos.
Independiente de este trivial pero imprescindible detalle de las varillas rectas, en las gafas que
use un piloto debe procurarse:
1. Ligereza de peso; no cansarán tanto en un
viaje, y sobre todo se desplazarán mucho menos
en caso de una fuerte aceleración.
2. Aro amplio y fino para dar el máximo campo
de visión, siempre que quepa fácilmente a través
de la rendija del casco «anti-crash» y permita el
descenso del visor por delante.
3. Ajuste perfecto al rostro para dificultad su caida en una emergencia, siempre que no molesten
por apretar demasiado.
4. Montura resistente a los golpes, calor y deformaciones, evitando todo tipo de material combustible que produciria su destrucción en caso de
incendio.
5. Las lentes deben quedar lo suficientemente
retiradas de los ojos para que se ventile bien dicha
zona, y sea más dificil que se empañen por vapor
de agua o sudoración.
6. Grosor de lentes lo más reducido posible,
mediante fuertes indices de refracción, que dará
mayor zona útil y menores aberraciones.
7. Lentes lo más resistentes posible a roturas,
arañazos, etc.
8. En caso de necesitarse filtros protectores de
las excesivas intensidades luminicas del espacio,
deberán valorarse las condiciones de luminosidad
media (variable según itinerarios, altura de vuelo...) y la tolerancia individual a la luz, antes de elegir el porcentaje de absorción más conveniente;
los cristales fotosensibles pueden ser útiles, ya
que por ser normalmente de plástico las partes
transparentes de las cabinas del piloto, y el plástico ser permeable a los ultravioletas, llegarán perfectamente estas radiaciones hasta las lentes que
se oscurecerán fácilmente, lo que no ocurriria tras
un parabrisas de vidrio que detendrá el ultravioleta.
El color del filtro es muy importante, debiendo
usarse siempre los llamados neutros (gris o sepia)
que filtrarán por igual todas las longitudes de onda
del espectro visible, y que por tanto no modificarán
la percepción cromática de las señales coloreadas
de aeropuertos o mapas de vuelo. El color verde,
tan de moda a veces, no debe emplearse jamás:
las señales verdes se verán como blancas y las
rojas como negras, pudiendo originar errores de
importancia.
En determinados tipos de vuelos (aerostación,
etc.) pueden ser precisas lentes especialmente filtrantes de ultravioletas o infrarrojos. Y en pilotos
nocturnos en estado de alerta, para lograr un buen
estado de adaptación previa, se requiere el uso de
filtros rojos sobre su corrección que les permitirá
desarrollar muchas actividades sin perder su
adaptación.
Los filtros polarizados tienen las ventajas e
inconvenientes por todos conocidos; no obstante
pueden emplearse en determinados casos en que
exista fuerte luz reflejada desde un plano horizontal (vuelo sobre nieve, lagos, desiertos).
c) Lo que debe conocer el aviador portador de
lentes
En primer lugar, que es obligatorio llevar un juego de gafas de repuesto en cada vuelo, igual que
ocurre en los automovilistas.
Cuando el piloto use gafas por vez primera, o
modifique su corrección anterior, deberá adoptar
ciertas precauciones los primeros dias. El ver las
cosas de diferente tamaño al habitual, o la falsa
información de la altura sobre el suelo tan normal
con la corrección cilindrica, pueden provocar
maniobras erróneas y peligrosas en una toma de
tierra; por ello, es imprescindible un periodo previo
de adaptación a las gafas antes de usarlas en su
actividad aeronáutica.
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ESTEBAN DE ANTONIO M
La limpieza de las lentes debe ser minuciosa, y
ha de verificarse antes de iniciar el vuelo, ya que,
una vez iniciado éste, la máscara de oxigeno, el
casco y los guantes de vuelo, dificultarán extraordinariamente las maniobras de limpieza. Y no
debe olvidarse llevar gamuzas o similar, especialmente preparados para limpiar manchas de grasa
de las lentes, pues sobre todo en aviación militar
es frecuente que puedan ensuciarse con dichas
sustancias de dificil limpieza.
Lentes de contacto en aviación
a) Lentes de contacto rígidas
Perdriel describió un descenso de agudeza
visual por la aparición de burbujas gaseosas en
la capa de lágrima subyacente a la lentilla, motivadas por la hipopresión atmosférica, y cuya
aparición se dificulta al menos pasajeramente
por la instilación previa de un colirio de metilcelulosa. A consecuencia de ellas, en la córnea
aparecen zonas puntiformes de descamación
epitelial, precisamente en cada sitio que asienta
una burbuja, con las consiguientes molestias
para el piloto (dolor, fotofobia, epifora, e incluso
visión nublosa si las descamaciones asientan en
el área central).
Esteban de Antonio, experimentalmente en
cámara de baja presión, repite las experiencias de
Perdriel, llegando a las conclusiones siguientes:
1. Efectivamente las burbujas aparecen a partir
de 4.500 m. de altura, aumentando en número y
volumen progresivamente con la hipopresión
atmosférica, y retrasándose su aparición con metilcelulosa en colirio al 1 por 100.
2. Las burbujas precorneales se reparten bajo la
lente de contacto en forma anárquica, sin especial
predilección por el centro, y levantan ligeramente
la lentilla, con lo que puede variarse el poder dióptrico de la «lente lagrimal».
3. La descompresión explosiva no modifica sustancialmente la aparición de las burbujas que surgen de forma instantánea.
Las principales ventajas de las lentillas duras
para el personal volante son la supresión de las
gafas, tan incómodas cuando se suman equipos
tan sofisticados como el casco, máscara de oxigeno, etcétera; la visión más «normal» especialmente en casos de anisometropia; mejor campo visual
y de mirada tan importantes para el piloto; la imposibilidad de empañarse por vapor de agua o sudoración; y debido a su insignificante peso, que
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prácticamente no se influyen en absoluto por las
fuertes aceleraciones.
Como contrapartida, sus inconvenientes son los
mencionados en las investigaciones de Perdriel y
M. Esteban de Antonio, a lo que se suma: falta de
protección contra las radiaciones espaciales
(insistimos que el plástico normal es totalmente
permeable a los ultravioletas, etcétera); dificultad
para quitarse las lentillas en pleno vuelo en caso
de imprevistos (molestias, epifora, deslumbramientos, depósitos de grasa meibomiana sobre su
superficie); y la necesidad de corrección suplementaria para los présbitas, ya que las lentillas
bifocales no están resueltas.
Bien es cierto que los aviones llevan normalmente una altura de cabina inferior a la que motiva
las burbujas. Pero en el caso de una descompresión accidental de la cabina, el piloto dispone sólo
de unos segundos dramáticos para hace; descender el aparato a cotas compatibles con la supervivencia; si precisamente durante este corto tiempo
que se aprovecha para verificar un picado brutal y
descender desde diez mil o más, hasta 4.000 m.,
el piloto tiene repentinamente una mala visión por
la aparición de las burbujas, a lo que se sumará la
tipica «neblina» producida instantáneamente en la
cabina por la descompresión explosiva, las respuestas y reacciones del piloto pueden no ser lo
satisfactorias que exige el caso. El piloto no verá
bien el altimetro ni restantes instrumentos, verá
borroso el suelo, y todo ello inmerso en un estado
de ansiedad y angustia, potenciadas por el fortísimo dolor de oidos (puede llegarse a la rotura timpánica) y dilatación masiva de gases intestinales.
Por todo esto, aún no se ha llegado a un acuerdo entre los diferentes especialistas mundiales de
Oftalmologia Aeronáutica, y de momento no se
admiten oficialmente las lentillas de contacto en
vuelo. Nosotros vemos razonable esta postura, y
de forma mucho más justificada para el personal
volante que tiene control directo en la eficiencia y
control del vuelo (pilotos, radiotelegrafistas y
mecánicos).
b) Lentes de contacto hidrofílicas
Vila Ruiz ha estudiado la utilidad y problemas de
este tipo de lentillas en aviación, destacando las
conclusiones siguientes:
1. El nivel reducido de oxigeno ambiental facilita la mala oxigenación y la formación de edema
corneal; fundamental es, pues, la elección de la
lentilla más delgada posible.
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Problemas de la refracción ocular en el medio aeronáutico
2. Es más dificil el desplazamiento o la pérdida
de la lente blanda que de la lentilla rigida.
3. La formación de burbujas precorneales parece ser menor que con las duras, lo cual es lógico,
dado que con las blandas la «lente lagrimal» es
casi inexistente. Este hecho es importante, ya que
la presencia de burbujas podria levantar algo la
lentilla, y si esto se produjera más en un sector que
en otro daria origen incluso a un astigmatismo más
o menos irregular.
4. La gran sequedad del medio ambiente de las
cabinas presurizadas es tan molesta que los aviadores suelen colocar toallas empapadas en agua
extendidas por la cabina, para que su evaporación
compense dicha sequedad. Este déficit higrométrico puede desecar la superficie de las lentillas,
disminuyendo su flexibilidad y creando intolerancias inexistentes en otras circunstancias.
5. Existe mayor complicación para la limpieza y
cuidado de las lentes blandas que con las duras.
En compensación, la introducción de polvo o cuerpos extraños bajo la lentilla blanda es casi imposible.
A todo ello, nosotros —independiente de problemas comunes a las lentes rígidas— añadimos
los siguientes comentarios:
1. En caso de existir alguna intolerancia con las
lentes blandas, es frecuentisimo que comiencen
las molestias varias horas tras habérselas quitado.
Un piloto no puede permitirse el lujo de no saber si
al dia siguiente estará en perfectas condiciones de
vuelo; y no hacemos distingos entre militares y civiles.
2. En caso del piloto militar que necesite utilizar
el asiento-catapulta, si lo hace a determinadas
alturas en que las temperaturas sean muy por bajo
de cero grados centigrados, sufre riesgos evidentes de congelación. Los únicos casos descritos de
congelaciones corneales accidentales se han producido en aviadores, paracaidistas, etc. Imaginemos, pues, el serio conflicto planteado por una
congelación fulminante de una lente hidrofílica a
20 grados centigrados bajo cero, con la pérdida
brusca de transparencia y su «soldadura» al tejido
corneal.
3. Es imposible predecir la duración de un vuelo, y por tanto el número de horas que han de llevar seguidas las lentillas puestas. El piloto comercial sufre además la rotura del ritmo circadiano, y
a veces su jornada de «luz solar» le puede durar
cerca de 24 horas, con lo que tenderá fácilmente
al abuso en el número de horas portando lentillas
sin descanso. Y si se trata de un piloto militar que
acaba su misión, debe estar en alerta y perfecta-
mente preparado para una nueva misión en cualquier momento, lo que con lentillas puede no suceder.
4. Keiki R. Metha se muestra muy partidario de
las lentes blandas para los pilotos y personal
volante en general, siempre que la lentilla tenga un
espesor máximo de 0,2 y siendo el ideal de 0,17,
para permitir una buena oxigenación corneal.
Monsalve M. piensa de igual forma, añadiendo
además que hoy disponemos de lentes con espesores de 0,06 y menores aún, lo que evita muchos
de los problemas que al principio pudiera existir.
Resumiendo, pues, en aviación civil lo primordial es la seguridad del pasajero, y en segundo
lugar la del personal volante y el avión; en aviación
militar lo primero es la misión y el objetivo a cumplir, siendo secundario todo el resto. Y sinceramente creemos que ni la seguridad en un caso, ni
la misión en el otro, pueden estar condicionadas a
que el piloto tenga o no problemas con sus lentillas. Por ello, nuestro criterio es que en general,
hoy por hoy, y a pesar de las indudables ventajas
que pueden tener las lentillas blandas o rigidas, no
es de aconsejar su uso en el personal volante que
tenga control directo sobre el vuelo; y sólo podria
tenerse una mayor tolerancia en el caso, por ejemplo, de azafatas o auxiliares de a bordo, con perfecta y acreditada tolerancia a las lentillas, y siempre que lleven consigo unas gafas preparadas
para cualquier emergencia, y un repuesto de sus
lentillas de contacto.
LOS DEFECTOS DE REFRACCIÓN EN
LOS RADARISTAS
Por presentar problemas diferentes al de los
aviadores, les estudiamos en un capitulo aparte
dado su evidente interés aeronáutico.
La principal alteración subjetiva que sufre el
radarista es la astenopia. Mercier dice que el 50
por 100 de los lectores de radar examinados por
él, a las 8 horas de haber terminado su trabajo aún
padecen signos de fatiga visual que ceden en 24
horas tras reposo visual. Esta fatiga es muy parecida a la quese produce ante la televisión o en
locales iluminados por luz fluorescente, con la particularidad de que la pantalla de radar origina una
fatiga más rápida y más intensa.
Como causas de esta fatiga visual destacan:
1. Las longitudes de onda empleadas, que se
aproximan a las del violeta, para las que el ojo
humano no está fisiológicamente enfocado.
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2. La atención rigurosa mental y visual del
observador, que se mantiene sin cesar durante las
3 ó 4 horas seguidas que suele durar el servicio.
3. El continuo juego de adaptación y desadaptación luminosas, bien por el flujo luminoso cambiante de la pantalla, o por cualquier luz exterior
que interfiera momentáneamente su trabajo (bombilla que se enciende, puerta que se abre, o simple fósforo para encender un cigarro).
4. El mantenido esfuerzo de acomodación y
convergencia derivados de la proximidad de la
pantalla.
5. El continuo movimiento lineal o rotatorio de los
ojos que siguen las impresiones luminosas móviles
de la pantalla. Estos movimientos oculares han
sido demostrados por Gerathewohl mediante
registro cinematográfico.
6. Defectos de refraccíón en el radarista. Entre
75 lectores de radar afectos de fatiga visual, Mercier y Perdriel encuentran: 45 con astigmatismo
directo o inverso, 4 hipermétropes superiores a 1
dioptria, 25 heteroforias mayores de 1 dioptria prismática, y una discromatopsia. Y corregidas con
gafas las ametropias encontradas, comprueban la
desaparición de la fatiga en el 90 por 100 de los
casos; el 10 por 100 restante estaba compuesto
por astigmatismos hipermetrópicos superiores a 1
dioptria, e hipermetropías superiores a 2 dioptrias,
los cuales sin embargo no padecian sintomas
astenópicos en cualquier otro tipo de trabajo visual
que efectuasen.
Respecto a la acomodación se aconseja en los
radaristas que el punto próximo de sus ojos no
supere las cifras de 13 cm. a los 20 años, 16 a los
30 años, y 24 cm. a los 40 años de edad; pasada
esta edad y cuando la presbicia se manifiesta, se
impone su corrección óptica adaptada a la distancia empleada para la lectura de la pantalla.
Como complemento, diremos que los lectores
de radar deberán llevar al menos media hora antes
del comienzo de su trabajo, y para lograr una
aceptable adaptación a la oscuridad, filtros absorbentes del 80 por 100, o mejor aún rojos, por encima de la corrección óptica si es que la precisan.
La afaquia y el vuelo
Normalmente, en todos los requisitos médicos
del mundo se exigen al personal volante unos
minimos imprescindibles de agudeza visual sin
corrección óptica —variables entre 0,1 a 0,3 generalmente—, al que se suman otros minimos tras la
adecuada corrección. Es obvio que un afáquico
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podrá alcanzar una agudeza excepcional con
corrección; pero nunca lograria ese minimo exigido sin corrección óptica. Por tanto, el personal de
vuelo afáquico, mono o bilateral, puede ser considerado de entrada como inútil para esta profesión
y no nos va a plantear problemas, ya que seria
médicamente descalificado de inmediato.
No obstante hemos de hacer unos comentarios
sobre el tema afaquia-vuelo, estudiando primeramente su repercusión y después sus posibilidades
de corrección.
La ausencia del cristalino provocará:
1. Pérdida de un filtro importante, aparte del problema puramente refractivo. Entrarán en el ojo afáquico una proporción mucho mayor de radiaciones azules, violetas y ultravioletas; sin contar con
que al eliminar el cristalino la mitad aproximadamente del flujo luminoso total que entra en el ojo, si
éste fuera afáquico recibiria doble «impacto» luminico del que tuviera previamente. Por tanto, estos
individuos van a sufrir fotofobia —exagerada además por la iridectomia si es amplia—, cianopsia,
mayor deslumbramiento y desconfort visual ante
las especiales condiciones luminosas del ambiente espacial, y un superior riesgo de lesiones retinianas por las radiaciones espaciales.
2. Pérdida de acomodación con sus consecuencias en la visión próxima.
3. Fuerte anisometropia, con problemas de binocularidad (aniseiconia entre otras) si la afaquia es
monocular.
4. Información visual deformada por la diferencia del tamaño de imágenes retinianas con respecto a antes de la pérdida del cristalino. Ello falseará en gran manera las sensaciones subjetivas
de apreciación de distancias, velocidad, altura de
suelo, etc.
5. Mayor riesgo por vibraciones, aceleraciones,
etc., que podrian provocar por ejemplo un desprendimiento retiniano, ya de por si facilitado por la
afaquia.
Se ha discutido mucho sobre una posible
corrección óptica del personal volante afáquico,
por lo que comentaremos estas posibilidades:
1. Corrección con gafas. Plantea problemas evidentes, desde una mayor facilidad de perderlas en
una fuerte aceleración, hasta puramente visuales
como es un campo visual útil muy reducido por la
fuerte potencia de las lentes usadas.
2. Corrección con lentes de contacto. Teóricamente son preferibles a las gafas, pero en principio tienen los inconvenientes ya reseñados por
nosotros al tratar de los problemas de las lentillas
en el vuelo. Y en este caso, hay que resaltar ade-
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Problemas de la refracción ocular en el medio aeronáutico
más que los frecuentes astigmatismos postquirúrgicos añadirán las limitaciones conocidas por
todos respecto a su corrección con lentes de contacto duras o blandas.
3. Corrección mediante implantes intraoculares.
Tan de moda actualmente, y discutidos aún, serian
sin duda la solución ideal. Pero habrán de pasar
años hasta saber cómo se sitúa la cuestión de tolerancias a largo plazo, y después ver los particulares efectos que el vuelo pueda provocar en el portador de dicha corrección intraocular. No debemos olvidar que tras un traumatismo quirúrgico de
este tipo, quedan alteradas las condiciones anatomo-fisiológicas oculares; y la hipoxia, aceleraciones, vibraciones, etc., pueden ser causa de modificaciones imprevisibles en cuanto a tolerancia,
posición del implante, o eventual luxación total de
la lente. ¿Sabemos acaso lo que pueda ocurrir en
un aviador que ha de lanzarse en paracaidas al
chocar violentamente con el suelo?; y no digamos
del que haya de pulsar el «ejection seat» para
escapar del avión, sabiendo que la brutal aceleración que sufrirá por el lanzamiento con el asiento
catapulta va a ser de 20 «g» durante 1,87 segundos.
Resumiendo: en nuestra opinión los afáquicos,
sea cual fuere el tipo de corrección óptica y la agudeza obtenida, deben perder por completo su
aptitud como personal volante, y aunque no tuvieran cometidos directos sobre control o manejo de
las aeronaves.
Requisitos visuales del personal volante,
respecto a refracción
Son muy diversos, estando en función del cometido de cada individuo. Son, por tanto, diferentes
en aviación civil o militar, y varian según la condición de piloto, mecánicos de vuelo, radiotelegrafistas, etc.
En nuestro pais, es el Centro de Investigación
de Medicina Aeronáutica (C.l.M.A.) quien a través
de su Servicio de Oftalmologia y tras aprobación
oficial, dictamina en cada momento los requisitos
a exigir. En aviación civil, es la O.A.C.I. (Organización Aérea Civil Internacional) de la que España es
miembro, quien aconseja las normas que deben
seguirse. Y estas normas son cambiantes, actualizándose con frecuencia, ya que se tienen en cuenta tanto las mudantes características de los aviones, como los progresos científicos en el campo
oftalmológico, que obligan a poner al dia unos
requisitos que quedan a menudo anticuados rápi-
damente. Por ello, no trascribimos las normas
vigentes, siendo preferible recurrir al C.l.M.A. para
cualquier consulta a este respecto.
BIBLIOGRAFÍA
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