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Revisión Mayor
Tomografía Optica Coherente
de Retina
Silvia Carolina Flórez Faillace, M.D.(*)
Marcela Valencia Mariño, M.D.(**)
Francisco Rodríguez Alvira, M.D.(***)
Resumen
La tomografía óptica coherente de retina
(TOC), es una nueva herramienta diagnóstica
en oftalmología, que obtiene imágenes de alta
resolución de los tejidos oculares como son la
retina, el nervio óptico y el segmento anterior.
La TOC, combinada con el examen
oftalmológico y las demás herramientas
diagnósticas oftalmológicas brindan una
información más detallada de las patologías
retinianas y la respuesta al tratamiento de
muchas de ellas.
Summary
(*) Clínica de Retina y Vítreo Fundación Oftalmológica
Nacional. Instructor asistente de oftalmología Universidad del
Rosario.
(**) Jefe del servicio de imágenes diagnósticas Fundación
Oftalmológica Nacional. Instructor asistente de oftalmología
Universidad del Rosario.
(***) Coordinador Médico, Jefe de Educación Médica
Fundación Oftalmológica Nacional. Profesor asistente de
oftalmología Universidad del Rosario.
Fundación Oftalmológica Nacional
Facultad de Medicina
Universidad del Rosario
Bogotá, D.C.
Francisco J. Rodríguez Alvira, MD.
Fundación Oftalmológica Nacional
Calle 50 # 13 – 50 Bogotá, Colombia
[email protected]
The retinal OCT, is a new tool to diagnosis in
ophthalmology, that provide us high resolution
images of ocular tissues as retina, optic nerve
and anterior segment. The retinal OCT
combined with ophthalmic examination and
the others ophthalmologic diagnostic tools give
us a detailed information about retinal
pathology and response to treatment.
Palabras clave: Tomografía óptica
coherenteTOMOGRAFIA OPTICA
COHERENTE DE RETINA
La tomografía óptica coherente (TOC), es una
herramienta diagnóstica en oftalmología que
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obtiene imágenes de alta resolución de los
tejidos oculares. Obtiene imágenes retinianas
en corte longitudinal con resolución de 10
micras1 , con las cuales se alcanza a detallar las
características histológicas del área examinada
por lo que algunos la han denominado biopsia
óptica 2. Actualmente esta técnica se utiliza
para el estudio anatómico y de la fisiopatología
de entidades que afectan el segmento posterior.
Dentro de las mas comunes están, agujero
macular, edema macular de diversas etiologías,
membrana epiretiniana macular, síndrome de
tracción vítreomacular, corioretinopatía central
serosa, neovascularización subretiniana, y
evaluación del nervio óptico y de la capa de
fibras nerviosas en glaucoma, entre otras.
Principios de funcionamiento 1, 3
La TOC es una tecnología que obtiene
imágenes de tejidos oculares de forma no
invasiva, a través de la pupila. El
funcionamiento del la TOC es análogo al del
ultrasonido, pero la primera utiliza reflecciones
de onda de luz infrarroja, mas que ondas
acústicas. Se basa en el principio de
interferometría de baja coherencia, que mide el
tiempo de regreso de una luz reflejada a
diferentes profundidades de un tejido (análogo
al modo A). La luz es de diodo (830 nm), que
produce una onda continua superluminiscente,
adaptada a un interferómetro de fibra óptica de
Michelson. Las reflecciones de luz obtenidas a
partir del tejido estudiado, informan acerca del
grosor y la distancia de las estructuras
retinianas. La TOC de tercera generación
captura en cada paso de barrido de 128 a 768
muestras axiales del tejido y cada una de estas
tiene 1024 puntos de datos, cubriendo 2mm
de profundidad. Luego ensambla e integra
entre 131.072 y 786.432 puntos individuales
de datos para construir un tomograma (modo
B). Cada toma está compuesta por una
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secuencia de 100 barridos en modo A,
adquiridos en 2.5 segundos.
El tomograma se grafica en tiempo real usando
una falsa escala de colores que representan la
cantidad de luz que es reflejada a partir de las
diferentes profundidades del tejido estudiado.
Así la intensidad de la señal óptica se
representa usando el orden de los colores del
arco iris. Los tejidos con reflexiones altas
(-50db) están representados por los colores rojo
y blanco, mientras que los de reflexión baja
(-100db) se representan con azul y negro.
Es importante anotar que aunque la imagen
tomográfica representa las verdaderas
dimensiones de la estructura que esta siendo
analizada, los diferentes colores representan
diferentes propiedades ópticas y no
necesariamente una morfología tisular
diferente. Este concepto se debe tener en
cuenta durante la interpretación de la imagen
para evitar hacer una total analogía con la
histopatología.
Debido a que la TOC es una técnica no
invasiva, realizada con luz de baja intensidad,
no produce molestias significativas al paciente
con lo cual se asegura una mejor calidad del
estudio.
Interpretación de la imagen en TOC
Los siguientes puntos se deben tener en cuenta
para una mejor interpretación del estudio:
- La toma debe ser en condiciones de óptima
dilatación, teniendo en cuenta la
regularidad de la película lagrimal. Se debe
tratar de evitar el movimiento de la cabeza,
el parpadeo frecuente y los medios deben
ser claros.
- Provee información espacial: Posición
horizontal y vertical
- Provee información de señal: Escala de
reflectividad relativa (colores).
- Identificación de las capas retinianas; mayor
reflectividad (rojo) se correlaciona con
Tomografía Optica Coherente de Retina
capas de orientación horizontal como la
capa de fibras nerviosas, las plexiformes, el
epitelio pigmentario retiniano (EPR) y
coriocapilaris. Menor reflectividad (azul)
corresponde a los núcleos y estructuras
verticales como fotorreceptores.
- Es necesario conocer las características de
una TOC en un ojo normal para identificar
la anatomía retiniana (Figura 1). En un corte
a nivel de la fóvea, la depresión de esta y
las capas de la retina son evidentes. El
espesor de la fóvea normal es de 147 +/- 17
micras y el espesor de la retina
neurosensorial es de 250 +/- 17 micras 3.
Una capa roja altamente reflectiva de 70
micras de grosor, corresponde al EPR y la
coriocapilaris 4.
El contraste entre la capa del EPR-coriocapilaris
y la capa de fibras nerviosas que también
presenta alta reflectividad, crea un límite para
realizar medidas reproducibles del grosor de la
retina neurosensorial. Hay una capa oscura
anterior al EPR-coriocapilaris, que representa
los segmentos externos de los fotorreceptores.
Por delante de ésta están las capas medias de
la retina que presentan reflectividad media. La
interfase vítreoretiniana está bien definida por
el contraste entre el vítreo no reflectivo y la
reflectividad de la retina. La reflectividad a
partir de la coroides profunda y la esclera son
débiles, debido a la atenuación de la señal
luego de pasar a través de la retina.
Espesor retiniano: Muy útil en la evaluación de
enfermedades maculares 5, 6. El engrosamiento
puede ser por acumulo de fluido. Se identifica
como aumento en el grosor de la retina y
disminución en la reflectividad del tejido 7.
Es importante hacer mediciones en la fóvea
debido al efecto del edema en la agudeza
visual (Figura 2). El edema se puede diferenciar
de tracción retiniana asociada a hialoides
posterior engrosada o membrana epiretiniana8,
y se pueden identificar espacios quísticos que
constituyen un edema macular cistoide.
La disminución en el espesor retiniano ocurre
por atrofia o cicatrización y puede ser focal o
difuso.
Reflectividad: El aumento en la reflectividad se
puede observar ante la presencia de infiltrado
inflamatorio en cualquier capa de la retina o
coroides o como en el caso de cicatriz
disciforme, exudado lipídico o hemorragia. Las
lesiones altamente reflectivas pueden bloquear
las reflexiones de las capas retinianas mas
profundas atenuándolas o impidiendo su
correcta visualización. La disminución en la
reflectividad puede ser causada por edema o
alteraciones en la estructura celular como
hipopigmentación del EPR 9.
Desprendimientos de la retina neurosensorial
y del EPR: La TOC es de especial utilidad en su
evaluación y diferenciación.
El desprendimiento del neuroepitelio se
observa como una elevación fusiforme, con un
espacio ópticamente claro entre la retina y el
EPR 10. En el desprendimiento seroso del EPR, la
banda reflectiva correspondiente al EPR se ve
focalmente elevada y en domo sobre un
espacio ópticamente claro, con el ángulo del
desprendimiento más agudo que el visto en el
desprendimiento neurosensorial por las fuertes
adherencias de las células del EPR (Figura 3).
Los desprendimientos hemorrágicos del EPR,
comparten las características del
desprendimiento seroso del EPR pero hay
reflectividad elevada por detrás del domo
correspondiente a la sangre y por detrás de esta
hay atenuación de la imagen 5. En el
desprendimiento fibrovascular del EPR también
hay aumento de la reflectividad bajo el domo,
pero se observa menor atenuación o
sombra de la imagen que la producida por la
sangre.
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Fóvea: La TOC identifica cambios en la
morfología de la fóvea, como son la pérdida de
fotorreceptores en agujero macular, identifica
el contorno foveal o su ausencia que puede
indicar agujero macular lamelar o inminente,
pseudoagujero, presencia de membrana
epiretiniana, edema o desprendimientos
neurosensoriales de la fóvea 5.
EPR y Coriocapilaris: Estas dos estructuras se
representan en la TOC como una banda única
de reflectividad alta bajo la retina
neurosensorial. Es útil para el estudio de
degeneración macular relacionada con la edad
y neovascularización coroidea. La
fragmentación observada en esta banda es un
buen indicador de la presencia de
neovascularización coroidea que se puede
acompañar de engrosamiento por edema de la
retina neurosensorial debido al escape a partir
de los vasos sanguíneos anormales 11, 12.
Vítreo e interfase vítreoretiniana: El vítreo es
ópticamente transparente y normalmente tiene
reflectividad muy baja en la TOC (negro).
La presencia de infiltrado inflamatorio vítreo,
hemorragia o condensaciones aumentan
significativamente la señal a partir de éste.
Un opérculo se identifica como un área
reflectiva focal anterior a la superficie retiniana.
La hialoides posterior es indistinguible de la
retina en la imagen de TOC, pero se hace
evidente cuando el vítreo posterior se separa 3,8.
Las membranas epiretinianas presentan mayor
reflectividad que la retina subyacente y se
observa la distorsión que ocasionan de la
superficie retiniana (Figura 4).
Capa de fibras nerviosas: Realiza un barrido
circular del nervio óptico, midiendo
cuantitativamente la capa de fibras nerviosas
en diferentes sectores alrededor del mismo. La
disminución en el espesor de la capa de fibras
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nerviosas, se correlaciona con el estado
funcional del nervio óptico. En el futuro la TOC
será una herramienta de utilidad para el
diagnóstico temprano de glaucoma. 9
Segmento anterior: Aún no existe evaluación
suficiente para esta aplicación. Se puede
obtener corte de imágenes de la córnea, ángulo
camerular e iris. Utilidades potenciales
incluyen, biomentría precisa de no contacto,
estadificación de cataratas y evaluación de
masas del segmento anterior. 9
Aplicaciones clínicas
1. Estableciendo diagnóstico: Corioretinopatía
central serosa, membrana epiretiniana,
pseudoagujeros maculares, edema macular
de diversas etiologías, desprendimiento de
retina, retinosquisis, pit del nervio óptico,
drusas maculares y del nervio óptico,
tracción vítreo-macular, agujero macular,
degeneración macular relacionada con la
edad (atrofia geográfica,
neovascularización coroidea y
desprendimientos del EPR), glaucoma,
alteraciones del segmento anterior.
2. Evaluación de curso clínico. Por ejemplo
telangiectasias retinianas, desprendimientos
serosos del epitelio pigmentario retiniano,
exacerbación o remisión en el curso de
edema macular, entre otras.
3. Monitorización de la eficacia en el
tratamiento con cirugía macular (P.ej: cierre
de agujero macular, resolución de tracción
y arrugamiento de la retina asociada con
membranas epiretinianas), láser, terapia
fotodinámica u otros medicamentos como
los esteroides. Se evalúan parámetros como
espesor retiniano, quistes intraretinianos,
atrofia retiniana, resolución de líquido
subretiniano, extensión de lesiones
neovasculares bajo el área foveal y
Tomografía Optica Coherente de Retina
recurrencia de neovascularización
coroidea.
4. Determinar la patogénesis de diversas
entidades.
5. Puede determinar necesidad y estrategia de
cirugía.
4 . Hee MR, Izatt JA, Swanson EA, Huang D, Schuman JS, Lin
CP, et al.: Optical coherence tomography of the human
retina. Arch Ophthalmol 1995, 113:325–332.
5.
Puliafito CA, Hee MR, Lin CP, Reichel E, Schuman JS,
Duker JS, et al.: Imaging of macular diseases with optical
coherence tomography. Ophthalmology 1995, 102:
217–229.
Conclusión
6.
Hee MR, Puliafito CA, Wong C, Duker JS, Reichel E,
Rutledge B, et al.: Quantitative assessment of macular
edema with optical coherence tomography. Arch
Ophthalmol 1995, 113:1019–1029.
7.
Hee MR, Puliafito CA, Duker JS, Reichel E, Coker JG,
Wilkins JR, et al.: Topography of diabetic macular edema
with optical coherence tomography. Ophthalmology 1998,
105:360–370.
8.
Gallemore RP, Jumper JM, McCuen BW II, Jaffe GJ, Postel
EA, Toth CA. Diagnosis of vitreoretinal adhesions in
macular disease with optical coherence tomography.
Retina 2000;20:115-120.
9.
Puliafito CA, Hee MR, Schuman JS, Fujimoto JG. Optical
coherence tomography of ocular diseases. Thorofare, NJ:
Slack, 1996.
La TOC se ha convertido en una herramienta
muy útil en el manejo de la patología macular
y en el futuro para glaucoma y segmento
anterior. En la interpretación siempre sedeberán
tener en cuenta las variables que influyen en su
realización e interpretación como la
información que envía el médico remitente,
colaboración del paciente, la claridad de los
medios, y la localización de la patología.
Referencias
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11. Ting TD, Oh M, Cox TA, Meyer CH, Toth CA. Decreased
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Figuras
Figura 1. Foto de TOC normal
señalando límites y estructuras
anatómicas (Tomado de Quillen DA,
Blodi BA. Clinical Retina, III: AMA
Press, American Medical Association;2002)
Figura 2. Edema
macular cistoide.
Figura 3. Desprendimiento
seroso del EPR.
Figura 4. Membrana epiretiniana
macular y síndrome de traccion
vitreomacular.
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Tomografía del Nervio
Optico – HRT II
Fernando Gómez Goyeneche
Jefe Clínica de Glaucoma – Hospital Militar Central
Bogotá – Colombia
El diagnóstico y la determinación de la
progresión del daño glaucomatoso a través de
la oftalmoscopia son difíciles de evaluar dada
la subjetividad del examen. La valoración
clínica esta limitada por una alta variabilidad
inter e intra observadores. 1-3 Esta variabilidad
puede reducirse mediante el uso de métodos
cuantitativos como es el caso de la tomografía
confocal con escáner laser – HRT ( Heidelberg
Enginnering, Germany ). La capacidad de
obtener imágenes tridimensionales, combinada
con una alta reproducibilidad hacen de esta
tecnología una promesa en la evaluación de
pacientes con glaucoma o sospechosos como
lo son los hipertensos oculares.
Hay evidencia importante de que los cambios
estructurales preceden en varios años a la
aparición de los daños funcionales
normalmente detectados mediante
campimetria 4-9 Evidencia histológica de la
perdida axonal asi lo demuestra. 10-11
Si el defecto estructural puede ser detectado
antes que la repercusión campimetrica
entonces la iniciación o modificación del
tratamiento médico puede prevenir o retardar
la aparición de daño funcional.
Depender de la campimetria blanco/blanco en
la identificación temprana de glaucoma trae
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AVISO 1
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Tomografia del Nervio Optico – HIT II
numerosos problemas aun con las técnicas
automatizadas actuales. Notable variabilidad
en la realización de la perimetria ha sido bien
documentada tanto en pacientes normales
como glaucomatosos, con altos niveles de
fluctuación intratest como inter-test 12-14
Defectos consistentes y reproducibles son por
lo tanto necesarios para confirmar cambio. La
evaluación campimétrica frecuente puede ser
difícil de conseguir, lo cual resulta en un
prolongado intervalo entre el deterioro
campimétrico y su detección.
La detección de daño glaucomatoso mediante
el análisis de los parámetros del nervio óptico
nos puede proporcionar un método mas
objetivo que los métodos hasta ahora
disponibles de análisis campimétrico. 9
Los principales usos clínicos de la Tomografía
del nervio Óptico incluyen:
1. Identificación de daño temprano en
pacientes con riesgo de desarrollar glaucoma (hipertensos oculares).
2. Diferenciación entre excavaciones
fisiológicas y daño glaucomatoso.
3. Detección de progresión o estabilidad del
glaucoma
4. Cuantificación del daño glaucomatoso
5. Tamizaje de Glaucoma
La tecnología láser continua ofreciendo nuevas
formas de diagnosticar y manejar
enfermedades oculares. En el caso del
glaucoma, la Tomografía de láser confocal
proporciona formas de ver y entender la
enfermedad que anteriormente no estaban
disponibles. (Figura 1)
Desde hace una década hemos utilizado el
sistema de imágenes del HRT en la práctica
clínica y lo hemos encontrado muy útil en
proporcionar información confiable y
reproducible. El Heidelberg Retina Tomograph
o HRT II es un tomógrafo láser de escáner
confocal no invasivo, diseñado para la toma
de imágenes tridimensionales del nervio
óptico.
El HRT original ha sido utilizado extensamente
en investigación. El nuevo modelo HRT II,
utiliza un campo fijo de 15 ° con 358 x 358
pixeles por imagen por cada plano. El numero
de imágenes por milímetro de profundidad es
de 16. El escaneo estándar tiene 2 mm de
profundidad y se ajusta automáticamente según
la profundidad de la excavación. El análisis de
regresión de Moorfields es utilizado para
analizar los datos generados y se basa en una
muestra de pacientes del Hospital Moorfields
en Londres, con defectos refractivos menores
de 6 dioptrías y tamaños de disco entre 1.2 y
2.8 mm 2, vale la pena recordar que en la
población general el tamaño del disco óptico
puede variar entre menos de 1.0 y 4.0 mm, por
lo tanto los símbolos de normalidad no son
aplicables a tamaños mayores a o menores de
ese rango. Esto hace que la mayor aplicación
del HRT sea para análisis de cambio y
progresión mas que para diagnóstico.
Las mediciones de los parámetros
estereométricos son altamente reproducibles. El
uso de parámetros relacionados con la capa de
fibras nerviosas debe hacerse con cautela ya
que puede haber variabilidad inducida por el
operados en el momento de colocar la línea de
contorno alrededor del la papila óptica.
Ventajas:
1. Rápida adquisición de las imágenes
2. No necesita de dilatación pupilar, la
dilatación puede hacer mas difícil la
obtención de una buena imagen.
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3. Las imágenes pueden obtenerse a través de
lentes de contacto
4. Altamente reproducible, especialmente
parámetros estereométricos que traen base
normativa.
Desventajas:
1. Cálculos basados en línea de contorno
dibujada por el examinador alrededor del
disco óptico, determinar los márgenes es
difícil en algunos ojos.
2. Ojos con discos inclinados o cambios
miópicos severos disminuyen la precisión
del HRT
3. El análisis de Moorfields esta basado en una
muestra pequeña de 112 caucásicos sin
glaucoma y 77 con glaucoma temprano.
No es una base normativa.
Una vez obtenida la serie de tres imágenes
topográficas, una línea de contorno debe
dibujarse alrededor del disco cuya localización
mas recomendada es el borde interno del
anillo de Elschnig. La localización de la línea
de contorno es crítica ya que un trazado
equivocado puede hacer parecer a un nervio
falsamente normal o anormal.
La siguiente información es presentada en los
diferentes tipos de reporte:
REPORTE INICIAL
Imagen Topográfica: La excavación esta
representada en color rojo, azul anillo
neuroretiniano inclinado y verde anillo estable.
Areas blancas en el color verde pueden indicar
que la línea de contorno ha sido dibujada
incorrectamente.
Imagen de reflectancia : El nervio óptico se
divide en 6 sectores. El anillo (verde y azul) y
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el área del disco (rojo, verde y azul) en cada
sector son comparados con una base de datos
normal y clasificados según el análisis de
regresión de Moorfields. El símbolo verde
indica dentro de límites normales, el ¡ Amarillo
dudoso y el X fuera de límites normales.
La gráfica de barras verticales rojas y verdes
representa los resultados del análisis de
regresión de Moorfields. Cada columna
representa el área total de la cabeza del nervio
óptico por un sector específico y está dividido
por el porcentaje de área del anillo (verde) y
área de excavación (rojo). Cuatro líneas negras
atraviesan la gráfica roja/verde reflejan el
porcentaje de nervios ópticos en la base de
datos normal que tienen un área del anillo mas
grande que el límite delineado por la línea. El
línea de pronóstico indica que el 50 % de los
nervios ópticos en la base de datos tienen un
área de anillo mayor que este limite. De arriba
hacia abajo respectivamente las líneas
inferiores indican que el 95.0/99.0/99.9 % de
los nervios opticos en la base de datos tienen
un área del anillo mayor que estos límites. Si el
porcentaje del área del anillo del paciente es
mayor del 95 % el sector respectivo sera
clasificado como verde o dentro de límites
normales, entre 95.0 y 99.0 % con amarillo
sospechoso y con la X roja, fuera de limites
normales si es menor del 99.9 %.
Reporte inicial. (Figura 2)
La tabla con los parámetros estereométricos
provee una cuantificación absoluta de la
cabeza del nervio óptico del paciente y no es
una comparación a una base de datos. Los
parámetros mas importantes son el área del
anillo, el volumen del anillo, el cup shape
measure o tercer momento, la variación de la
altura del contorno y el espesor de la capa de
fibras nerviosas de los cuales el cup shape
measure es la característica mas predictiva,
entre mas negativa sea es mejor. La excavación
Tomografía del Nervio Optico – HRT II
es independiente del plano de referencia.
El número de la desviación estándar sirve para
el control de la calidad de la imagen. Debe ser
lo mas baja posible e idealmente inferior a 30.
Diagrama de variación de la línea de
contorno o de la altura de la capa de fibras
nerviosas: Donde la diferencia de altura entre
la línea de referencia roja y la línea de altura
verde corresponde al espesor de la capa de
fibras nerviosas a lo largo de la línea de
contorno dibujada en la imagen de
reflectancia. La línea del perfil siempre
comienza en el área temporal a 0° y se dibuja
en el sentido de las manecillas del reloj en el
ojo derecho y en el opuesto para el caso del
ojo izquierdo. Indicadores de localización
cada 45 °. La línea de referencia roja
subyacente indica la localización del plano de
referencia ( separación entre la excavación y el
anillo neuroretiniano ) y esta generalmente en
la base de la capa de fibras nerviosas. Si el
perfil de altura verde pasa por debajo de la
línea del plano de referencia significa que la
línea de contorno fue inadecuadamente
dibujada y debe ser rehecha.
Perfiles de altura Horizontales y verticales.
Proveen información acerca de la forma el
grado de pendiente, la profundidad de la
excavación y sus paredes. Paredes que
tienden a ser rectas y profundas son
sospechosas.
REPORTE DE SEGUIMIENTO
El reporte de seguimiento puede generarse
comenzando con el segundo examen de
seguimiento o tercer examen real ya que los
dos primeros son usados para formar el basal.
Para una objetiva comparabilidad todos los
exámenes de seguimiento son equiparados al
inicial corrigiendo las posibles desviaciones,
inclinaciones, rotación o diferencias de
magnificación. Estos desplazamientos
producen bordes negros que aparecen
alrededor de las imágenes. Con el HRT II la
línea de contorno dibujada en el primer
examen automáticamente se traslada a los
exámenes de seguimiento en el mismo lugar,
para permitir un análisis seriado apropiado.
Reporte de Seguimiento. (Figura 3)
En el reporte impreso la imagen esta siempre
en blanco y negro con los cambios
significativos en el nervio óptico representados
en rojo (depresión o disminución de la altura),
o verde (aumento en la altura). En el reporte
de seguimiento el diagrama de la altura de
contorno incluye la línea del examen basal.
Una tabla de análisis estereométrico mostrara
cualquier cambio en los valores.
REPORTE DE VISUALIZACION RAPIDA
El nuevo reporte de visualización rápida de
resultados muestra ambos ojos en una sola
página con el resumen de los datos mas
relevantes y permite comparar la línea media
de la altura del contorno de ambos ojos, que
constituye un elemento útil para evaluar
simetría.
Reporte de resumen . (Figura 4)
La Tomografía confocal influenciara
inevitablemente el estándar de la práctica
clínica para el diagnóstico, seguimiento y
manejo del glaucoma. 15-16
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the optic disc in ocular hypertensive patients at risk of
developing glaucoma. Br J Ophthalmol 2000;84:993-998.
Tomografía del Nervio Optico – HRT II
Figuras
Figura 1. HRT IL
Figura 2. Reporte inicial
Figura 3. Reporte de seguimiento
Figura 4. Reporte de visualización rápida
REVISTA SCO 2004 • 37: 103 - 109
109
Revisión Mayor
Utilidad del GDx - Analizador de Fibras
Nerviosas con Compensador Corneal en
el diagnóstico temprano del Glaucoma
Oscar Albis Donado, MD
Unidad Láser del Atlántico
Jefe Glaucoma Hospital Universidad del Norte
Barranquilla – Colombia
110
REVISTA SCO 2004 • 37: 110 - 116
Está bien definido que el primer signo de daño
glaucomatoso es la perdida de fibras nerviosas,
incluso muchos años antes que las alteraciones
campimétricas. Por esto el examen clínico de la
capa de fibras nerviosas es tan importante. El
problema es que no siempre es fácil detectar
sus defectos, en especial cuando se trata de
daño difuso. Las fotografías libres de rojo han
sido de gran ayuda en el pasado, pero su
obtención no siempre es sencilla y su
interpretación dista mucho de ser objetiva.
El analizador de fibras nerviosas o GDx lleva
desarrollándose desde 1992 y se consigue
comercialmente con facilidad desde 1999, pero
desde el 2001 se ha vuelto verdaderamente
sencillo de utilizar, interpretar y especialmente
se ha vuelto más confiable y sensible gracias al
Compensador Corneal Variable (CCV) 1-2-3.
Para medir la capa de fibras nerviosas
peripapilares el GDx aprovecha la propiedad
bi-refringente de la misma. Es decir, los axones
son capaces de reflejar la luz que cae
perpendicular a ellos primero y luego la luz que
cae paralela. Utilizando un polarímetro se
identifica el tipo de luz y se puede medir la
diferencia de tiempo entre el regreso de la luz
perpendicular y la paralela; a ésta diferencia de
tiempo se le conoce como retardo. Mientras
mayor cantidad de axones haya, mayor es la
diferencia de tiempo o retardo (Ver figura 1).
Figura 1: En la ilustración se observa como al
Utilidad del GDx - Analizador de Fibras Nerviosas con
Compensador Corneal en el diagnóstico temprano del Glaucoma
haz de luz que pasa perpendicular a los
microtúbulos le toma más tiempo que al haz
que pasa paralelo. La luz se refleja en la misma
dirección produciendo un retado adicional
antes de ser detectado por el polarímetro.
La gran ventaja del GDx es que permite medir
toda la capa de fibras nerviosas peripapilar al
mismo tiempo. La adquisición de la imagen es
de muy corta duración (0.7 segundos). La
imagen principal es el mapa de grosores.
Consiste en un mapa de colores, donde cada
punto representa una medida de grosor con
una reproducibilidad de al menos 5 micras. Los
ojos normales muestran un patrón que
representa un mayor grosor de las fibras en los
sectores superior e inferior en colores rojos y
anaranjados, y un menor grosor en sectores
temporal y nasal en colores azules y verdes.
(Ver figura 2).
Figura 2: En un paciente normal se observa que
en los sectores superior e inferior, donde el
grosor de la capa de fibras nerviosas es mayor,
el aparato utiliza colores rojos a anaranjados.
En los sectores nasal y temporal el color es
azul, debido a un menor grosor de la capa de
fibras nerviosas en condiciones normales. El
patrón recuerda a un reloj de arena y los vasos
se observan en azul debido al menor grosor de
fibras sobre ellos.
Debido a que la córnea y el cristalino también
presentan propiedades birrefringentes, una
limitante de las primeras versiones era que
había un porcentaje de pacientes en los que la
medida no era confiable, ya que se asumía que
las diferencias en birrefringencia de éstos
tejidos eran despreciables. Ahora se sabe que
hasta del 30% al 60% de pacientes normales o
con glaucoma se desvían de la medida
promedio de birrefringencia corneal tanto en
magnitud como en eje, y por eso la nueva
versión de GDx incluye el compensador corneal variable (CCV) 4-5. (Ver figura 3)
Figura 3: A. Mapa de grosores de un paciente
en quien se había realizado el estudio de fibras
nerviosas con el compensador corneal fijo a la
derecha: el aspecto era de un grosor exagerado
de la capa de fibras. B. A la izquierda: Luego
de usar la nueva versión de GDx se aprecia un
patrón más normal, obteniendo una medida
real de la capa de fibras nerviosas.
La primera vez que se examina a un paciente
se realizan dos tomas por ojo. En la primera
toma se mide la birrefringencia corneal,
analizando el patrón de birrefringencia que se
forma en la mácula. La segunda toma se realiza
dirigiendo el haz del láser hacia la papila y
restándole lo que corresponde a la medición
corneal, con lo cual queda sólo la medición de
la capa de fibras. Cuando hay maculopatías
que alteran la capa de Henle la medición de la
birrefringencia corneal es menos confiable6
Bagga H, Greenfield DS, Knighton RW. Scanning laser polarimetry with variable corneal
compensation: identification and correction for
corneal birefringence in eyes with macular
disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;
44(5): 1969-76 . (Ver figura 4)
Figura 4: A. En la primera toma se hace una
medición de birrefringencia en la mácula,
donde no hay fibras nerviosas y la luz reflejada
sobre la capa de Henle muestra un patrón en
corbatín. Observe que hay un aparente
aumento del grosor de la capa de fibras
peripapilares con un patrón inusual. B. Una
vez se elimina la birrefringencia medida en la
mácula, correspondiente a la córnea y
cristalino, se observa que la capa de fibras
peripapilares es normal.
La imagen del fondo del ojo se debe revisar
luego de la segunda toma, verificando que el
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111
Revisión Mayor
software haya reconocido adecuadamente el
margen del disco. En caso de no ser así la
elipse se debe ajustar manualmente para tener
una medida del diámetro papilar y conocer su
centro. Basados en ésta elipse se toman las
demás medidas, de manera que las mediciones
de la capa de fibras hacia el futuro sean
comparables al corresponderse con las áreas ya
examinadas.
Cuando vemos que las imágenes son de buena
calidad se aceptan y el aparato inicia
automáticamente el análisis. Luego de unos
segundos se observa en la pantalla un reporte
preliminar para luego imprimir el definitivo con
dos opciones: el de una página que es el
reporte estándar y muestra 4 imágenes por cada
ojo y una de comparación, además de una
tabla con 6 datos de las mediciones realizadas.
La segunda opción es el reporte de dos páginas,
donde la primera página es igual, pero la
segunda incluye datos relativos, que se
reportaban en las versiones anteriores del
software.
La primera imagen es la imagen de fondo. En
ésta verificamos que la iluminación sea
homogénea, que la papila esté centrada y que
la elipse del borde de la papila coincida con el
disco y no con algún artefacto. Ésta elipse nos
da una medida del disco, lo cual es útil para
saber el tipo de papila que estamos valorando.
(Ver figura 5).
doble de líneas grises marca la elipse de datos.
De aquí se sacan las mediciones más
significativas, y las medidas de grosor de ésta
elipse son las que se utilizan para graficar la
curva TSNIT.
Figura 5: Ejemplo de una imagen de fondo de
buena calidad, con un puntaje de calidad 9/10,
buen centramiento, iluminación homogénea y
un disco con diámetro vertical de 1.8 mm y
horizontal 1.6 mm.
Figura 7: Mapa de Desviación: Paciente con
glaucoma en fase temprana. 7A: En mayo 2003
se observan defectos en haz de fibras nerviosas
superior e inferior, siendo mayor el defecto
inferior con zonas por debajo del percentil 99,
7B: En Febrero 2004 el defecto se ha hecho
más profundo aumentando el número de zonas
por debajo del percentil 99 y 99.5 en el centro
del defecto inferior y aumentando el número
total de áreas anormales inferiores y
superiores. El glaucoma ha progresado a pesar
del tratamiento.
La segunda imagen es el mapa de grosores. En
ésta cada punto o píxel representa una medida
de grosor. Las zonas más gruesas se representan
en puntos rojos, naranjas y amarillos. Las zonas
más delgadas en colores de verde a azules cada
vez más oscuros. (Ver Figuras 2 y 6). El círculo
112
REVISTA SCO 2004 • 37: 110 - 116
Figura 6: Mapa de grosores de un paciente con
glaucoma temprano. El sector inferior tiene
marcada disminución del grosor de las fibras
nerviosas, además del grosor de las fibras
superiores en el meridiano de las doce en un
patrón de pérdida localizada (signo de Hoyt).
La tercera imagen es la más innovadora: el
mapa de desviaciones. En ésta gráfica las
zonas que se salen de lo normal para la edad y
la raza del paciente se marcan con cuadros de
colores según la desviación de lo normal. Los
cuadros azul oscuro indican zonas por fuera
del percentil 95 para la raza y edad, los azul
claro del percentil 98, los amarillos percentil
99 y los rojos zonas con grosores por debajo
del percentil 99.5 para esa edad, raza y
localización.
El resultado es poder observar los defectos
localizados de manera intuitiva y sin lugar a
dudas. Al iniciar se observa como las zonas
más centrales de los defectos generalmente
tienden a tener cuadritos amarillos y rojos, y
las zonas más periféricas cuadritos azules.
(Figuras 7A y 7B).
Utilidad del GDx - Analizador de Fibras Nerviosas con
Compensador Corneal en el diagnóstico temprano del Glaucoma
La última imagen es la curva TSNIT. En ésta
gráfica la línea fuerte muestra el grosor de la
capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar
en la elipse de datos, empezando por el sector
temporal, luego el superior, nasal, inferior y
temporal nuevamente. El rango normal está
representado por la zona sombreada de verde
para el ojo derecho y rojo para el izquierdo.
Aquí es otra manera de ver los defectos, tanto
focales como globales. Los defectos focales se
observan como caídas de la curva por debajo
del percentil 95. Cuando el defecto es difuso
toda la curva se acerca al percentil 95, pero
esto es menos común.
Una gráfica compuesta llamada de
comparación nos da una idea de la simetría
entre los dos ojos. También se genera una curva
comparativa cuando se analizan dos o más
estudios de un mismo ojo. (Ver Figura 8).
Figura 8: Curva TSNIT del mismo paciente de la
Figura 7: 8A: Gráfica de Mayo 2003, se observa
como los defectos de la capa de fibras nerviosas
se representan en caídas focales, la del sector
superior no alcanza el percentil 95, pero la del
inferior si cae justo por debajo. 8B: Febrero
2004, las caídas se acentúan, en especial en el
sector inferior. 8C: Gráfica comparativa nos
muestra que el grosor ha disminuido en
sectores superior, inferior. Los cambios son
compatibles con progresión. El campo visual ha
seguido normal en éste período de tiempo.
Por último la tabla de parámetros trae varios
datos para analizar. El valor normal de cada
dato varía según la raza, sexo y edad y se marca
como anormal cuando el fondo sobre el que se
muestra el dato cambia a color azul, amarillo o
rojo, indicando el percentil en el que se
encuentra esa medición para el paciente.
El promedio TSNIT es la media de grosores de
la elipse de datos. El promedio superior y el
inferior indican la media de grosores en el
cuadrante superior e inferior respectivamente.
La desviación estándar es una medida de la
variabilidad del grosor a lo largo de la elipse
TSNIT. En condiciones normales ésta medida
debe estar elevada, ya que la curva debe subir
en los sectores superior e inferior y debe bajar
en el nasal y temporal. Cuando aparecen
cambios glaucomatosos la curva se aplana y
por ende la variabilidad de grosores disminuye,
bajando también la desviación estándar.
La simetría inter–ojo es un indicador de
similaridad entre los parámetros y la curva de
uno y otro ojo. Éste número disminuye a
medida que las diferencias entre uno y otro ojo
aumentan.
Por último el NFI (Nerve Fiber Layer Indicator)
es un número entre 0 y 100 que indica la
probabilidad de que ése ojo tenga daño
glaucomatoso. Ésta probabilidad se calcula con
una red neural (programa de inteligencia artificial) que ha sido entrenada para diferenciar
estudios normales de patológicos y es
especialmente sensible a daños generalizados.
Se considera que la probabilidad de glaucoma
es baja para valores entre 0 y 29, que es
sospechosa cuando está entre 30 y 59 y que
hay alta probabilidad de glaucoma para valores
de 60 a 100. (Ver figura 9).
Figura 9: Tabla de parámetros, paciente con
glaucoma de ángulo estrecho en fases iniciales,
refiere dolor nocturno ocasional en OI. Los
parámetros del ojo derecho son completamente
normales y su fondo es blanco. Los parámetros
del ojo izquierdo están todos por debajo de lo
normal, indicando una disminución importante
del grosor de la capa de fibras en todos los
cuadrantes, además de un aplanamiento de la
curva que disminuye la desviación estándar. El
NFI está en el rango normal en OD y en rango
de Alta sospecha de glaucoma en el izquierdo.
Una de las grandes ventajas del GDx es que las
alteraciones en el tamaño del disco o en su
excavación no afectan significativamente la
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113
Revisión Mayor
medición de la capa de fibras nerviosas, a
diferencia de los métodos que analizan
directamente la cabeza del nervio óptico. (Ver
figuras 10 y 11).
Figura 10: Imágenes de la paciente de la figura
9, clínicamente excavación de 0.1 en OI. 10A:
Imagen de fondo, el diámetro del disco es compatible con micropapila, lo cual explica su
pequeña excavación. 10B: Mapa de grosores
muestra marcada disminución en los 4
cuadrantes, no se observa patrón normal en reloj
de arena. 10C: El mapa de desviación muestra
que los sectores superior e inferior y parte del
nasal se encuentran por debajo del percentil 95,
en especial el defecto temporal superior. 10D:
Curva TSNIT que muestra aplanamiento global
de la curva y caída focal en sector inferior que
se corresponde con el escotoma relativo
observado en la figura 11.
Figura 11: Campo visual TOP Octopus blanco
sobre blanco. Se observa escotoma relativo
superior que produce un defecto focal en la
curva de Bebie, justo por debajo del percentil 95.
La ventaja que presenta sobre el OCT es que la
muestra de mediciones es mayor, ya que no
tiene que realizar varios pases peripapilares para
realizar el análisis y que mide áreas completas y
no líneas de medición que necesariamente
tienen que extrapolar el resto de las medidas de
grosor. Como limitación, además del costo, es
que es menos versátil: sólo sirve para ver la capa
de fibras nerviosas, pero esto lo hace muy bien.
Para concluir hay que tener en cuenta que el
desarrollo del GDx aún no está completo. Hace
falta definir parámetros de cambio significativos
para el seguimiento a largo plazo, para lo cual
se debe comparar la velocidad de disminución
normal del grosor de la capa de fibras con la de
los pacientes con glaucoma progresivo. Parte de
las variaciones registradas pueden ser debidas a
variabilidad propia del estudio.
114
REVISTA SCO 2004 • 37: 110 - 116
A pesar de esto el GDx con compensador
corneal variable es el instrumento que con
mayor confiabilidad puede medir la capa de
fibras, la cual refleja la cantidad de células
ganglionares presentes y cuya supervivencia es
el objetivo de nuestros esfuerzos de
tratamiento. Además tiene varias ventajas
prácticas como el poder comparar con una
base de datos normativa, el no ser afectado por
la PIO, por el tamaño del disco, ni por el
defecto refractivo (de –10 a + 5 es más
confiable), no requerir dilatación pupilar y
sobretodo poder producir un resultado
confiable, objetivo y reproducible a lo largo del
tiempo.
Referencias
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laser polarimetry with variable corneal compensation and
optical coherence tomography in normal and glaucomatous eyes, Am J Ophthalmol. 2003 Apr;135(4):521-9.
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macular disease. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003
May;44(5):1969-76.
Utilidad del GDx - Analizador de Fibras Nerviosas con
Compensador Corneal en el diagnóstico temprano del Glaucoma
Figuras
Figura 2
Figura 1
Figura 4A
Figura 3A
Figura 3B
Figura 4B
Figura 5
Figura 6
Figura 7A
Figura 7B
REVISTA SCO 2004 • 37: 110 - 116
115
Revisión Mayor
Figuras
Figura 8B
Figura 8A
Figura 10A
Figura 9
Figura 10C
Figura 8C
Figura 10D
116 REVISTA
REVISTASCO
SCO2004
2004• •37:
37:110
117- 116
- 121
Figura 11
Figura 10B
Revisión Mayor
Utilidad de la Ecografía
en Niños
Dra Claudia Zuluaga Botero.
Docente Universidad del Valle
Jefe de Ultrasonido Ocular y Oftalmopediatría
Hospital Universitario del Valle
Oftalmopediatra Centro Médico Imbanaco
Summmary
Ocular ultrasound plays an important role
in the management of several intraocular
conditions associated with leukokoria. It is
particularly useful in the differential diagnosis
of retinoblastoma and is helpful in the
evaluation of childhood ocular trauma
specially when periorbital edema precludes a
proper visualization of the ocular globe
structures . It is a good diagnostic tool in eyes
with opaque cornea or sclerocornea and in
children that require intraocular lens implants.
Ultrasound examination is a non invasive low
cost diagnostic method when compared with
magnetic resonance (MR) and tomography.
Furthermore it does not require ionizing
radiation and or sedation of the child.
In this paper we emphasize the use of
ultrasound in the differential diagnosis of
leukokoria, retinoblastoma , retinopathy of
prematurithy, toxocariasis, coats disease,
cysticercosis and persistent hyperplastic
primary vitreous.
Introduccion
Sin temor a equivocarnos el método
diagnóstico de elección cuando tenemos un
REVISTA SCO 2004 • 37: 117 - 121
117
Revisión Mayor
niño con leucocoria es la ecografía ocular
Fig. 1, la cual es particularmente útil en el
diagnóstico de tumores intraoculares. 1-3-16-17
También es de gran ayuda en el trauma ocular
infantil sobre todo cuando el edema de
párpados no nos permite visualizar el globo
ocular, 13 igualmente nos sirve cuando los niños
presentan córnea opaca u esclerocornea 5
e indudablemente para los niños que requieren
un cálculo de lente intraocular previo a cirugía
de catarata o para una inserción secundaria
del lente. 14
En este artículo vamos a hacer énfasis en la
utilidad de la ecografía en el diagnóstico
diferencial de la leucocoria en niños mostrando
tanto las características ecográficas que nos
ayudan a los ultrasonografistas oculares para
diferenciar unas patologías de las otras como
las características clínicas que nos ayudan a
sospecharlas
Causas mas frecuentes de Leucocoria
Retinoblastoma
Coats
Retinopatía de la Prematuridad Vítreo primario
Hiperplasico
Toxocariasis Ocular
Cisticercosis
Mielinizacion de fibras
Coloboma del
nervio óptico
Endoftalmitis
Meduloepitelioma (dictioma)
Retinoblastoma
Figura 1
Ecografía en una bebe de 6 meses
En otra de las áreas en que cada vez va
ganando mayor aplicación es en la Orbita ya
que el ultrasonido es un método no invasivo
de bajo costo (Comparado con la TAC y la
RMN) que no utiliza radiación ionizante; para
realizarlo no es necesario sedar al niño y
siempre nos puede definir si nos encontramos
ante una lesión sólida o quística. 15 Cada vez
los ecografistas vamos ganando mas
experiencia en el diagnóstico de lesiones
orbitarias como el linfangioma,
rabdomisarcoma , tumor dermoide, aunque en
orbita generalmente se necesitan estudios
complementarios para definir manejos o
tratamientos, la ecografía nos puede orientar
mucho.
118
REVISTA SCO 2004 • 37: 117 - 121
Es el tumor intraocular primario más frecuente
en niños, es maligno, requiere un diagnóstico
preciso para realizar un tratamiento oportuno y
es una de las pocas condiciones en oftalmología
en que una equivocación en nuestra
apreciación clínica nos puede llevar a la muerte
del niño, puede ser unilateral o bilateral, no
presenta predilección por raza o sexo , puede
ser focal o multifocal (+ de 4 masas) Fig 2,
Figura 2
A la izquierda observamos un retinoblastoma multifocal , a la
derecha uno con pared anterior en forma de domo
Utilidad de la Ecografía en Niños
puede tener un crecimiento endofitico (hacia
el vítreo) o exofitico (de capa nuclear externa
hacia el espacio subretiniano. 2
Ecográficamente veremos sus características en
cuanto a forma,estructura interna, reflectividad
y atenuación del sonido; el retinoblastoma no
presenta movilidad y vascularizacion interna.
Forma: Puede tener una apariencia de domo
con pared anterior lisa fig. 2 , pero lo mas
frecuente es que nos llegue con una
configuración irregular dada por un mayor
crecimiento de la masa Fig. 3
Figura 3
A la Izquierda RB con múltiples focos de calcificación, a la
derecha RB con superficie irregular y reflectividades
heterogéneas
COATS
Es una enfermedad idiopática no hereditaria
que se manifiesta por exudados amarillos intra
y subretinianos con dilatación y tortuosidad de
vasos sanguíneos. Es más frecuente en varones
en una relación 3 a 1; 80 % de las veces es
unilateral y se manifiesta en 2/3 partes de los
pacientes antes de los 10 años.
Ecográficamente se ve en etapas iniciales
engrosamiento retinal irregular Fig. 4,
posteriormente a medida que la enfermedad
avanza (que es cuando generalmente
consultan) se observa un desprendimiento de
retina exudativo con colesterol en el espacio
subretiniano de reflectividades medias altas
que al bajar la ganancia del equipo
desaparecen. Es muy característico el
postmovimiento rápido de las partículas de
colesterol libres en el espacio subretinal 11 que
se encuenta predominantemente en etapas
avanzadas de la enfermedad donde ya
encontramos un desprendimiento de retina en
embudo cerrado. Si hacemos un corte transversal encontraríamos el signo de la donna.
Estructura: Es típicamente muy irregular o
heterogénea dada por las áreas de rosetas,
fluoretas, necrosis , calcificaciones y vasos
retínales anormales. 4
Reflectividad : Es variable de acuerdo al grado
de calcificación, la cual puede ser media baja
con escasos focos puntiformes de calcio o muy
alta si se encuentran focos densos de calcio
Fig. 3, con una gran sombra acústica por
atenuación del sonido lo que hace que la
ecografía no sea el método de elección para
valorar el nervio óptico y por eso se debe
recurrir a la tomografía axial computarizada
TAC que nos mostrará no solo la extensión a
Nervio Optico sino también a SNC.
Figura 4
A la izquierda engrosamiento retiniano irregular, a la derecha
desprendimiento de retina exudativo con colesterol subretiniano
Retinopatia de la Prematuridad
Es una enfermedad que le puede dar a los niños
nacidos antes de la semana 32 de Edad
gestacional y con un peso menor de 1500
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119
Revisión Mayor
gramos al nacimiento; siempre es bilateral y
afecta el desarrollo de los vasos sanguíneos de
la retina en formación lo que da como resultado
unas anastomosis y neovascularizaciones
retínales que en los estadios mas avanzados
lleva a tracciones y desprendimientos retínales
y es aquí cuando la ecografía va a ser útil para
clasificar los estadios:
Estadio 4 a cuando hay desprendimiento de
retina sin macula, estadio 4b desprendimiento
de retina con macula Fig. 5,
Figura 7
Ecografía de ROP
estadio 5 en T con
loops perifericos
decidir si va a llevar al paciente a cirugía de
bucle escleral con drenaje del líquido
subretiniano (DR estadio 5 en ¨V¨¨ ) o si se hara
una Vitrectomía respetando o no cristalino (DR
estadio 5 en ¨Y¨o en ¨T´) respectivamente .
Vítreo Primario Hiperplasico
Figura 5
Ecografía de ROP
estadio 4 b
estadio 5 desprendimiento de retina en embudo
Con el tiempo vamos viendo como este
desprendimiento de retina traccional va
acodándose y aunque es frecuente observar
hemorragia y detritus subretinianos sin post
movimiento (fig. 6), tambien se observa como el
desprendimiento se va cerrando dando los
diferentes formas (V-Y-T ) a medida que se
progresa en el tiempo dentro del mismo estadio
Figura 6
Ecografía de ROP
estadio 5 con DR
tracional con
acodamiento y detritus
subretinianos
5 y se encuentran además los característicos
loops (Fig. 7) que ecográficamente se semejan
a quistes retinianos periféricos.
La ecografía también le sirve en algunas
oportunidades al cirujano de retina para
120
REVISTA SCO 2004 • 37: 117 - 121
O la hiperplasia del vítreo primario, es una
malformación congénita no hereditaria unilateral
en el 90 % de los casos ;asociada a
microcórnea, microftalmos y catarata que se da
por una regresion insuficiente del vítreo primario
con un espectro de anormalidad variable desde
un simple remanente de arteria hialoidea ,hasta
una gran proliferación fibroglial en cavidad
vítrea. Clínicamente podremos encontrar un
cristalino cataratoso por invasión fibrovascular
que da la apariencia de una masa retrolental
con procesos ciliares elongados .
Por ecografía lo podemos documentar,
característicamente tendríamos un eje AP
disminuido con vasos hialoideos muy delgados
y difíciles de evidenciar o gruesos saliendo de la
cápsula posterior del cristalino en forma de una
gran banda vítrea a la región peripapilar dando
el característico DR traccional que observamos
por ecografía Fig. 8.
Figura 8
A la Izquierda
Hiperplasia del
vítreo primario
con leve
desprendimiento
de retina
traccional a la derecha con gran cantidad de bandas vítreas y
DR fraccional
Utilidad de la Ecografía en Niños
Toxocariasis
Se puede dar donde haya coexistencia de
perros y humanos, con una relación hombre
mujer de 3 a 1 y es casi siempre unilateral.
Existen 3 formas clínicas de presentación:
1. Vitreitis intensa
2. Granuloma retinocoroideo en polo posterior
3. Granuloma en periferia retinal que simula
una pars planitis.
En las 2 últimas presentaciones es muy
frecuente el observar bandas y/o pliegues
retínales todo lo cual se puede evidenciar
ecográficamente ya que podemos encontrar
elevaciones de reflectividades medias altas
con incluso calcio en su interior a las que
generalmente llegan o de las cuales parten
Membranas vítreas desde el granuloma a Polo
Posterior o Periferia y que con el tiempo seconvierten en pliegues de tracción retinal (Fig. 9)
Figura 9
A la Izquierda
granuloma en polo
posterir con
membranas vítreas ,
a la derecha
granuloma en
periferia retinal con
banda vítrea.
Cisticercosis
Es la infección parasitaria mas frecuente del
sistema nervioso central, endémica en Centro y
Suramérica. No tiene predilección por raza o
sexo y se puede localizar en el sistema
nervioso central, el globo ocular ,la piel ,los
músculos y las vísceras .
El hombre la contrae al ingerir los huevecillos
de la tenia solium que se encuentran en carne
de cerdo, legumbres y frutas .
Cuando se localiza en el globo ocular lo hace
el 50 % de las veces Subretiniano y en un
25 % en vítreo.
Por ecografía se evidencia claramente la
imagen de un quiste redondeado de densidad
excéntrica por el escolex con ecos poco densos
en su interior y que si se estimula con luz
fuerte se pueden ver sus movimientos. 18
Bibliografia
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REVISTA SCO 2004 • 37: 117 - 121
121
Revisión Mayor
Ecografía Modo B de Alta Frecuencia
*Ramiro Prada Reyes, M.D.
*Profesor Universidad Nacional de Colombia
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Servicio de Ecografía: Clínica de Ojos, Diagnóstico
Ocular del Country, Instituto Oftalmológico Salamanca.
Abstract.
10 MHz ultrasonography no longer has a role
in the evaluation of anterior segment. Both 50
MHz (UBM) and 20MHz (HFU) are useful and
complementary to evaluate anterior segment.
20MHz gives very valuable information for the
study of the vitreous-macular junctions
approaching the precision level provided by
OCT. In case of opaque media the association
of 10 MHz and 20MHz echography allows a
valid diagnosis of the posterior pole for a
therapeutic approach.
Key Words: 20MHz echography, Prada Scleral
Cup.
Resumen:
La ecografía de 10 MHz no tiene un papel
importante en la evaluación del segmento
anterior. 50 MHz y 20 MHz se usan y se
complementan en la evaluación del segmento
anterior.
20 MHz da importante información para el
estudio de la unión vítreo-macular
aproximándose al nivel de precisión dado por
el OCT. En caso de medios opacos la
asociación de ecografía de 10MHz y 20 MHz
valida diagnósticos del polo posterior para el
manejo terapéutico.
122
REVISTA SCO 2004 • 37: 122 - 126
Ecografía Modo B de Alta Frecuencia
Palabras Claves: Ecografía 20 MHz, Copa
Escleral de Prada.
Las aplicaciones médicas del ultrasonido Modo
B ocupan el espectro entre 1 y 10 MHz; estas
frecuencias tienen la habilidad de penetrar los
tejidos a una profundidad de 15 a 20 cm.
Nuevas aplicaciones se han implementado, en
los últimos años, utilizando altas frecuencias
en el rango de los 10 a los 50 MHz. Pavlin en
Canadá, usando transductores Modo B con
frecuencia de 50 MHz desarrollo un sistema de
imágenes oculares conocido hoy en día como
Biomicroscopia Ultrasónica (UBM: Ultrasound
Biomicroscopy). Si bien cuando la frecuencia
del ultrasonido se incrementa, este tiene una
mayor atenuación y su penetración es menor;
la UBM nos da una buena relación entre
penetración y resolución permitiéndonos
trabajar bien el segmento anterior del globo
ocular con pequeñas limitaciones. 1
En los últimos cinco años se han desarrollado
transductores de alta frecuencia ( 20 Mhz) que
nos dan una buena resolución y penetración,
permitiéndonos trabajar bien tanto el segmento
anterior como posterior del globo ocular. La
resolución de los transductores de alta
frecuencia es mayor a la resolución de los
transductores convencionales de 10 MHz, pero
sin llegar a igualar a la resolución de la UBM.
Ecografía de Alta Frecuencia del Segmento
Anterior.
Para realizar el estudio ecográfico de alta
frecuencia, del segmento anterior, tenemos que
usar la técnica de inmersión. Para la
realización de dicha técnica se utilizan
diferentes conchas o copas (Darling Shells,
Flanged Shells, Hansen Shells, etc.), 2
personalmente utilizó la Copa Escleral de
Prada (Prada Scleral Cup) para inmersión con
sondas Modo A, Modo B convencional y Modo
B de alta frecuencia (Figura 1); esta copa utiliza
el mismo mecanismo de llenado que el
FIGURA 1.- Copa Escleral de Prada
utilizado por la Prager Shell de biometría por
inmersión. 3
Copa Escleral de Prada (Prada Scleral Cup)
Previa aplicación de una gota de anestésico en
la superficie ocular, se coloca la copa entre los
párpados; procedemos a sellar la interfase
conjuntiva borde interno de la copa con dos o
tres gotas de metilcelulosa y seguidamente
llenamos el interior de la copa con 10 ml de
suero fisiológico utilizando una jeringa
conectada al catéter de la copa (Figura 2A).
FIGURA 2 A.- Copa Escleral de Prada
REVISTA SCO 2004 • 37: 122- 126
123
Revisión Mayor
Introducimos la sonda en la
copa de modo que la
superficie de la punta haga
contacto con el suero
fisiológico o quede
ligeramente sumergida en él
y realizamos el estudio
usando tres orientaciones
básicas de la sonda: Axial,
longitudinal y transversal
(Figura 2 B).
FIGURA 2 B.- Inmersión para estudio de Segmento Anterior
La resolución especial de la sonda de alta
frecuencia (20MHz) nos da la posibilidad de
evaluar la forma y grosor de la córnea, cámara
anterior y su ángulo, hacer diagnóstico
diferencial entre lesiones quísticas y sólidas del
iris y hacer medidas precisas de las mismas,
evaluar el cuerpo ciliar, estudiar el cristalino y
en especial su cápsula posterior no visible en la
mayoría de los estudios con UBM (Figuras: 3
A- 3 B); sin embargo no es posible obtener
FIGURA 3 A.
Ecograma Modo B de
Alta Frecuencia por
inmersión - Segmento
anterior. La imagen
corresponde a un
Síndrome de Clivaje
de la Cámara
Anterior.
FIGURA 3 B.
Ecograma Modo B de
Alta Frecuencia por
inmersión - Segmento
anterior. La imagen
corresponde a un Iris
Bombe.
124
REVISTA SCO 2004 • 37: 122 - 126
finos detalles como los dados por la UBM
(Figura 4)
La ecografía de alta frecuencia es
complementaria de la UBM cuando
FIGURA 4. Imagen de
UBM del segmento
anterior. Observese su
gran resolución en
contraste con su limitada
penetración que sólo nos
permite ver córnea,
cámara anterior, iris y
cara anterior del
cristalino.
estudiamos lesiones del segmento anterior
mayores de 5.0 mm en una o más direcciones,
o lesiones con marcada atenuación del sonido.
Con alta frecuencia podemos estudiar la
superficie posterior de estas lesiones, imposible
de estudiar con UBM por su penetración
limitada a una profundidad mayor de 5.0 mm. (4)
(Figura 5)
FIGURA 5. Ecograma
Modo B de Alta
Frecuencia por
inmersión – Cuerpo
Ciliar.
La imagen
corresponde a
Melanoma de Cuerpo
Ciliar. Se observa
claramente el límite
posterior del tumor.
AVISO 2
REVISTA SCO 2004 • 37: 122- 126
125
Revisión Mayor
Ecografía de Alta Frecuencia del segmento
Posterior.
La ecografía del segmento posterior se realiza
por el método de contacto y con las
orientaciones convencionales de la sonda para
este estudio.
La ecografía de alta frecuencia (20 MHz) nos
da una mejor y más detallada información del
vítreo patológico, mientras que la ecografía
convencional (10MHz) nos da una buena
información del vítreo sano. La alta frecuencia
nos da una muy buena información para el
estudio de la unión vítreo-macular
aproximándose al nivel de precisión dado por
el OCT (Figura 6 A); el OCT nos ofrece una
mayor posibilidad de realizar el estudio
La ecografía de alta frecuencia incrementa la
resolución de las imágenes de tumores
endooculares en comparación con la ecografía
convencional de 10 MHz. La patología de la
retina, la coroides, la esclera y el disco óptico
es igualmente mejor estudiada con la alta
frecuencia. 7 (Figura 7).
FIGURA 7. Ecografia de Alta Frecuencia – Segmento Posterior
Membrana neovascular coroidea con exudación y
desprendimiento macular.
FIGURA 6 A . Agujero macular.
Imagen de OCT, imagen de alta frecuencia.
morfológico fino de esta área excepto cuando
los medios están opacos. En caso de medios
opacos la asociación de ecografía de 10 y 20
MHz nos da diagnósticos valiosos para el
manejo médico y quirúrgico de la patología del
segmento posterior. 5-6 (Figura 6 B)
Bibliografía.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
FIGURA 6 B. Ecografía de Alta Frecuencia – Segmento Posterior
La imagen corresponte a la unión vitreomacular. DVP parcial
con vítreo hemorrágico. Macula con edema y engrosamiento
coroideo, en un paciente diabético.
REVISTASCO
SCO2004
2004• •37:
37:122
127- 126
- 129
126 REVISTA
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Revisión Mayor
Ecografía de Tumores
de Glándula Lagrimal
María Catalina Ferreira Salazar
Médica y Oftalmóloga de la Universidad Javeriana,
Bogotá.
Ecografista Ocular de la Asociación Para Evitar la
Ceguera, México DF
Resumen
La ecografía es un examen sencillo,
económico, no invasivo, fácil de realizar y que
nos puede brindar gran información para el
estudio, diagnóstico y seguimiento de tumores
de la glándula lagrimal.
Abstract
The echography is a simple, economic and
noninvasive diagnostic tool. Is easy to make by
experienced personal and it can offer great
information for the Study, diagnosis and follow
up of the tumors of the lacrimal gland.
The most common pathologies appearing in
this area are inflammatory and infectius, tumors
and cysts and the ultrasound is helpful in the
differentiation of these lesions.
Texto
La ecografía puede hacer una importante
contribución en la evaluación de lesiones de la
fosa lagrimal e incluso, en ocasiones puede dar
información adicional a la Resonancia
Magnética o al TAC.
Debido a la gran variedad de lesiones de la
fosa lagrimal esta tarea llega a dificultarse, pero
en manos expertas aporta información que
ayuda a orientar el diagnóstico.
El examen ecográfico de la Glándula lagrimal
se obtiene realizando, con el modo A y B,
cortes paraoculares de la órbita superotemporal
anterior.
REVISTA SCO 2004 • 37: 127- 129
127
Revisión Mayor
En condiciones normales con el modo B se
observa un patrón de alta densidad, homogéneo
y con una leve atenuación del sonido. Con el
modo A presenta una imagen con alta
reflectividad y estructura interna regular (Fig. 1).
Esto hace que la glándula lagrimal no se pueda
diferenciar del patrón de grasa orbitaria que la
rodea.
FIG 1 Glándula Lagrimal
normal. En la parte superior
se observa el modo B con
patrón de alta densidad
homogéneo. En la parte
inferior hay una imagen del
modo A con alta
reflectividad y estructura
interna regular
Un 50% de las lesiones tumorales de la
glándula lagrimal son de origen epitelial y el
otro 50% son de origen no epitelial.
La mayoría de los tumores no epiteliales son de
origen linfoide como el pseudotumor y
linfoma.
El adenoma pleomorfico o T. mixto benigno es
el más frecuente de los tumores de origen
epitelial y representa el 50% de estos. El otro
50% está representado por lesiones malignas,
de las cuales el Carcinoma Adenoide Quístico
es el más frecuente.
Describiremos aquí tres las lesiones más
representativas de la patología tumoral de la
glándula lagrimal.
Lesion Linfoepitelial Benigna
La Lesión Linfoepitelial Benigna, que es el
mismo Síndrome de Mikulicz o S. Sjögren,
128
REVISTA SCO 2004 • 37: 127 - 129
consiste en una destrucción de las glándulas
lagrimales y salivales mediada
inmunológicamente, dando como resultado
Queratoconjuntivitis sicca (ojos secos) y
Xerostomía (boca seca).
Se presenta principalmente en mujeres postmenopáusicas, como una entidad bilateral y
simétrica en la mayoría de los casos. Puede ser
primaria como entidad aislada o secundaria a
enfermedades como LES, polimiositis,
esclerodermia, tiroiditis y vasculitis entre otras.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con
pseudotumor inflamatorio, adenitis, sarcoidosis,
tuberculosis, sífilis, leucemias y linfomas.
Ecográficamente las lesiones inflamatorias, el
pseudotumor y el linfoma se presentan como
una sola entidad debido a que tienen un patrón
histológico muy similar, razón por la cual el
patrón ecográfico es el mismo.
Al modo B son lesiones que suelen tener forma
de huso, que pueden variar de bordes bien
definidos a poco definidos, con un patrón
homogéneo y de baja densidad. Por lo general
no son lesiones que produzcan moldeamiento
o destrucción ósea.
Al modo A se observa una estructura interna
regular y una reflectividad interna media baja.
Son lesiones poco
compresibles y pueden
llegar a tener
vascularidad
apreciable
ecográficamente
(FIG 2).
FIG 2 Lesión Linfoepitelial
Benigna. En la parte superior,
Modo B se observa con
lesión de baja densidad,
homogénea, de bordes bien
definidos. Abajo se ve el
modo A con baja
reflectividad, regular.
Ecografía de Tumores de Glándula Lagrimal
Tumor Mixto Benigno
Carcinoma Adenoide Quístico
El Tumor Mixto Benigno o Adenoma
Pleomorfico es el más común de los tumores
epiteliodes de la glándula lagrimal.
Generalmente involucra el lóbulo orbitario de
la glándula y se extiende hacia la parte posterior de la órbita llegando a tomar grandes
dimensiones y desviando el globo ocular hacia
abajo y adentro, de manera lenta y progresiva.
Se presenta igualmente en hombres y mujeres
hacia los 35 años.
Es el segundo tumor epitelial en frecuencia de
presentación, pero como primario maligno es
el más frecuente.
Es una lesión rápidamente progresiva y puede
llegar a ser dolorosa por infiltración perineural.
Hace metástasis intracraneal por vía perineural
y a pulmón vía hemática.
En ecografía modo B se presenta como una
lesión redondeada u oval, de bordes bien
definidos. Esto es porque es un tumor
encapsulado, aunque debe saberse que
fácilmente el tumor crece infiltrando la
cápsula. Es de consistencia firme y deforma el
globo ocular, formando pliegues coroideos y
moldeamiento del hueso. Puede llegar a
observarse quistes en su interior.
Con el modo A se observa una reflectividad
media – alta, estructura interna regular y
moderada atenuación del sonido (Fig. 3). No
son tumores con vascularidad apreciable
ecográficamente.
Ecográficamente con el modo B son
usualmente infiltrativos aunque en algunos
casos aparecen bien circunscritos. Tienen
consistencia firme y pueden afectar hueso
causando moldeamiento o en algunos casos
destrucción ósea. Se llega a ver cavidades
quísticas en su interior.
Con el modo A se observa una reflectividad
media - alta y estructura interna irregular,
aunque las lesiones más circunscritas son más
regulares. Este tumor muestra una moderada a
severa atenuación del sonido y consistencia
firme (Fig. 4).
FIG 4 Carcinoma Adenoide
Quístico. Arriba el modo B que
evidencia lesión de bordes poco
definidos, que está deformando la
pared del globo ocular. Abajo
aparece una imagen de modo A
mostrando lesión de reflectividad
media baja, estructura interna
irregular y moderada atenuación
del sonido.
No son tumores con vascularidad demostrable
en ultrasonido.
FIG 3 Tumor Mixto
Benigno. Arriba está el
modo B mostrando lesión
ovalada de bordes bien
delimitados. Abajo se
encuentra el modo A en el
que se evidencia patrón
de alta reflectividad
regular con moderada
atenuación del sonido.
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REVISTA SCO 2004 • 37: 127- 129
129
Revisión Mayor
Perfil de Graves
*Ramiro Prada Reyes, M.D.
Abstract
*Profesor Universidad Nacional de Colombia
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Servicio de Ecografía: Clínica de Ojos, Diagnóstico
Ocular del Country, Instituto Oftalmológico Salamanca.
The nost common cause of extraocular muscle
thickening, both clinically and echographically,
is Graves´ disease. A -scan evaluation allows
precise measurement of thickness.
In Graves´ orbitopathy, excessive swelling of
the posterior portions of the extraocular
muscles is well known to cause compression of
the optic nerve in the orbital apex.
Graves´ profile includes maximal thicknesses of
the extraocular muscles, the thicknesses of the
periorbitae, sizes of the lachrymal glands and
dural diameters of the optic nerve.
Calculates the Muscle Index and the
Superonasal Index is needed for the
classification of grades and the optic nerve
compression possible or even likely in the
Graves´orbitophathy.
Key Words: Graves´orbitophathy, Graves´
profile, Compressive Optic Neuropathy.
Resumen
La causa más común de engrosamiento de
músculos extraocualres, tanto clínica como
ecográficamente, es la enfermedad de Graves.
La evaluación con A–scan nos da medidas
precisas del grosor.
En la orbitopatía de Graves el excesivo
130
REVISTA SCO 2004 • 37: 130 - 133
Perfil de Graves
engrosamiento de la porción posterior de los
músculos extraoculares se conoce como causa
de compresión del nervio óptico en el vértice
orbitario.
El perfil de Graves incluye el máximo grosor de
los músculos extraocualares, el grosor de la
periorbita, el tamaño de la glándula lagrimal y
el diámetro dural del nervio óptico.
El cálculo de los índices muscular y
superonasal es necesario para la clasificación
de los grados y la posible compresión o
compresión del nervio óptico en la orbitopatia
de Graves.
Palabras Claves:Orbitopatía de Graves´, Perfil
de Graves, Neuropatía Optica Compresiva.
El engrosamiento de los músculos
extraoculares es el hallazgo mas comúnmente
encontrado en la ecografía orbitaría, la
ecografía nos puede mostrar engrosamiento
leve y en forma temprana de los músculos
extraoculares. La causa más común de
engrosamiento de músculos extraocualres,
tanto clínica como ecográficamente, es la
enfermedad de graves.
La forma más precisa de medir y evaluar cada
uno de los seis músculos extraoculares es
mediante el Modo A estandarizado. La
determinación del grosor del músculo debe
acompañarse del análisis de su reflectividad y
estructura interna. 1
La oftalmopatía tiroidea es una entidad que
afecta en forma bilateral los músculos
extraoculares, sin embargo puede presentarse
en forma asimétrica con marcados cambios en
una orbita y cambios muy leves en la otra
orbita. En la mayoría de los casos el tendón de
inserción del músculo es respetado y la porción
media y posterior del músculo es afectada. La
reflectividad interna del músculo se eleva,
llegando a ser media alta, y la estructura interna
se torna irregular. Los músculos que más se
encuentran engrosados en el estudio eco
gráfico de la oftalmopatía tiroidea son en su
orden el complejo recto superior- elevador,
recto medio, recto inferior y recto lateral. Otros
hallazgos asociados incluyen el edema de
tejidos blandos, ensanchamiento de la
periorbita y aumento de la glándula lagrimal. 2
Perfil de Graves:
El perfil de Graves comprende la medida de los
seis músculos extraoculares, de la glándula
lagrimal, de la periorbita y del nervio óptico, en
cada una de las orbitas.
Después de cuidadosos estudios, en la década
de los 80, KC Ossoinig estableció dos índices
dentro del Perfil de Graves: El Indice Muscular
y el Índice Superonasal. El Índice Muscular (IM)
es el promedio de la medida de grosor de los
seis músculos extraoculares y el Índice
Superonasal la de los músculos recto superior,
recto medio y oblicuo superior. 3 El sofware del
Ecógrafo Cinescan S (Quantel Medical) nos
muestra en un solo gráfico todas las medidas y
nos calcula los dos índices:
OBLICUO
SUPERIOR
RECTO
SUPERIOR
GLANDULA
LAGRIMAL
RECTO
MEDIO
NERVIO
OPTICO
RECTO
LATERAl
PERIORBITA
RECTO
INFERIOR
OBLICUO
INFERIOR
Índice Superonasal :
Índice Muscular:
Esquema del Perfil de Graves (Cinescan S –
Quantel Medical)
REVISTA SCO 2004 • 37: 130- 133
131
Revisión Mayor
Índices - Valores Normales:
Índice Muscular (IM)
Normal < 4.5 mm
Índice Superonasal (ISN) Normal < 5.50 mm
Neuropatía Óptica Compresiva en Orbitopatía
de Graves:
Esta demostrado que el engrosamiento de la
porción posterior de los músculos
extraoculares causa compresión del nervio
óptico en el vértice orbitario. Ossoinig
encontró que particularmente el engrosamiento
posterior de los músculos recto superior, recto
medio y oblicuo superior es el causante de la
compresión del nervio óptico. Otros factores
como el engrosamiento del nervio óptico por
aumento de líquido en sus vainas, el
ensanchamiento de la periorbita y la forma y
tamaño de la orbita son importantes y
contribuyen aunque en menor grado a la
presentación de la neuropatía óptica
compresiva. 4
De acuerdo a los índices la orbitopatía puede
ser: Leve, moderada, severa, grave y grave
complicada. En la grave hay amenaza de
compresión del nervio óptico y en la grave
complicada el nervio óptico esta comprimido.
Graduación:
Orbitopatía Leve
(Grado I)
Índice Muscular: 4.50 - 5.50 mm
Orbitopatía Moderada
(Grado II)
Índice Muscular: 5.50 - 6.50 mm
Orbitopatía Severa
(Grado III)
Índice Muscular: > 6.50 mm
Orbitopatía Grave
(Grado IV)
Amenaza de compresión
al nervio óptico.
Orbitopatía Grave
Complicada (Grado V)
Con compresión del
nervio óptico
Índice Muscular: > 6.50 mm, con
Índice Superonasal: 5.50 - 7.00 mm
Índice Muscular: > 6.50 mm, con
Índice Superonasal: > 7.00 mm
Índice Superonasal (ISN) – Neuropatía Óptica
Compresiva:
Amenaza de compresión ISN: 5.50 mm –
al Nervio Óptico.
7.00 mm
Compresión al Nervio
Óptico
1.
ISN: > 7.00 mm
Graduación de la Orbitopatía de Graves.
La observación de un gran número de
pacientes, la correlación clínica con los
hallazgos ecográficos y el análisis de los
índices, permitieron a Ossoinig establecer la
severidad de la orbitopatia y dar una
graduación. 5
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Índice Muscular: 5.52 mm. Índice
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FIGURA 3. Orbitopatía Tiroidea Grave Complicada
(Compresión del Nervio Óptico)
Índice Muscular: 7.48 mm. Índice Superonasal: 7.25 mm
REVISTA SCO 2004 • 37: 130- 133
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Artículo Original
Cálculo de la lente intraocular
en pacientes sometidos a cirugía
refractiva previa
Gerson López Moreno, MD1, Eduardo Sone Soriano, PhD2,
Carlos Guillermo Arce, MD3
1. Fellow, Departamento de Oftalmología, Universidad
Federal de San Pablo, Escuela Paulista de Medicina
(UNIFESP/EPM).
2. Profesor y Jefe, Sector de Catarata, Departamento de
Oftalmología, Universidad Federal de São Paulo,
Escuela Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).
3. Oftalmólogo e Investigador Asociado, Departamento
de Oftalmología, Universidad Federal de São Paulo,
Escuela Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).
Institución donde este estudio fue realizado:
Departamento de Oftalmología, Universidad Federal de
São Paulo, Escuela Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM).
Rua Borges Lagoa 368, São Paulo, SP 04038-000, Brasil.
Autor para correspondencia: Gerson López Moreno
MD, Dirección: Calle 46 norte No 8N- 18 Urbanización
El Bosque, Cali (Valle), Colombia, Teléfono: 6646910. Email: [email protected]
Responsabilidad y acceso de datos:
Yo, Gerson López Moreno MD, tengo el acceso total de
todos los datos en este estudio además de la
responsabilidad por la integridad y la exactitud del
análisis de los mismos.
Declaración financiera: Los autores declaran no tener
ningún interés financiero, comercial o de propiedad
relativo a este trabajo.
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Resumen
Propósito: Evaluar los resultados biométricos de
un grupo de pacientes con cirugía refractiva
previa sometidos a facoemulsificación de la
catarata con implante intraocular calculado
intuitivamente en base al poder corneano
efectivo (EffRP de la topografía “Holladay
Diagnostic Summary 2000”) o a la queratometría simulada (sim-K) indicada por los
topógrafos EyeSys (Eyes System 2000) y
Orbscan II (Bausch & Lomb, SALT Lake City,
UTA, EUA) Métodos: Fueron estudiados 16 ojos
de 11 pacientes sometidos previamente a
cirugía refractiva que presentaban catarata con
indicación quirúrgica. La forma de cálculo de
LIO utilizada en este trabajo combinó la
substracción empírica de una dioptría al poder
de la córnea más plano obtenido con métodos
videoqueratográficos y la adición de una a tres
dioptrías al poder del LIO calculado por las
fórmulas SRK/T o Holladay. Resultados: El
componente esférico de la refracción final de
todos los pacientes fue inferior a ±3 D, 75% de
ellos obtuvieron un equivalente esférico menor
que ±2 D y 87.5% de los resultados refractivos
tuvo una diferencia de ±2 D o menos con lo
esperado. Conclusión: La adaptación de este
método en los pacientes sometidos a diferentes
cirugías refractivas está en curso y deberá ser
Cálculo de la lente intraocular
en pacientes sometidos a cirugía refractiva previa
reportada en un futuro próximo. La resta de
una dioptría al poder más plano de la córnea,
obtenido con cualquiera de los métodos
descritos en este trabajo, y la adición arbitraria
de una a 3 dioptrías al poder de LIO calculado,
nos ha dado resultados refractivos y visuales
muy satisfactorios.
Palabras Clave: Catarata, facoemulsificación,
lente intra-ocular, error biométrico, cirurgía
refractiva, queratotomia radial, Lasik,
topografía, Orbscan II.
Abstract
Purpose: to Evaluate the biometrics results of a
group of patients that are subject to previous
refractive surgery to phacoemulsification of the
cataract with an intraocular implant intuitively
calculated based on the effective power of the
cornea (EffRP of the topography” Holladay
Diagnostic Summary 2000") or to the simulated
queratometría (sim-K) indicated by the topographers EyeSys (Eyes System 2000) and Orbscan
II (Bausch & Lomb, SALT Lake City, UTA, USA).
Methods: Studied 16 eyes of 11 patients subject
to previous refractive surgery that presented the
cataract with surgical indication. The form of
the IOL calculation used in this work combined
the empiric subtraction of one dioptric to the
power of the obtained plain cornea with videoceratographic methods and the addition of one
to three dioptrics to the power of the IOL
calculated by the formulas SRK/T or Holladay.
Results: The spherical component of the final
refraction of all the patients went inferior to ±3
D, 75% of them obtained an equivalent to one
spherical smaller than ±2 D and 87.5% of the
refractive results had a difference of ±2 D or
less than expected. Conclusion: The adaptation
of this method in the patients subject to
different refractive surgeries is in course and
will be reported in a proximate future. The
subtraction of a dioptric to the plain power in
the cornea, obtained with anyone of the methods described in this work, and the arbitrary
addition from one to 3 dioptric to the power of
calculated IOL, has given us satisfied refractive
and visual results.
Password: Cataract, Phacoemulsification, intraocular lens, error biometric, refractive surgery,
radial keratotomy, Lasik, topography, Orbscan II.
Introducción
La cirugía de la catarata y el cálculo de lentes
intraoculares en ojos que fueron sometidos a
cirugía refractiva es uno de los grandes desafíos
de la actualidad porque hasta el momento no se
dispone de una fórmula ideal 1-5 para estos
pacientes que un día decidieron realizar una
operación que los liberase de los anteojos o
lentes de contacto. Las dificultades comienzan
por la queratometría de córneas con
aplanamiento central debido a cirugías
refractivas como queratotomía radial (RK del
inglés radial keratotomy), 6-7 queratectomía
fotorefractiva (PRK del inglés photorefractive
keratectomy), 8-11 o keratomileusis in situ con
láser (LASIK del inglés laser in situ
keratomileusis). 12-14 Los queratómetros manuales
miden un área de aproximadamente 3.0 mm de
diámetro pero en córneas muy planas esta área
es mayor 15 y la inclusión de una zona de
inflexión parece ocasionar resultados
biométricos equivocados.
El objetivo de este trabajo es evaluar los
resultados biométricos de un grupo de pacientes
con cirugía refractiva previa que fueron
sometidos a facoemulsificación de la catarata
con implante intraocular calculado
intuitivamente en base al poder corneano
efectivo (EffRP da topografia “Holladay Diagnostic Summary 2000”) 16 o a la queratometría
simulada (sim-K) indicada por los topógrafos
EyeSys (Eyes System 2000) y Orbscan II (Bausch
& Lomb, SALT Lake City, UTA, EUA)
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Artículo Original
Pacientes y métodos
Fueron estudiados 16 ojos de 11 pacientes
atendidos en el servicio ambulatorio del
Instituto de Catarata (INCAT) del Departamento
de Oftalmología de la Universidad Federal de
São Paulo, Escuela Paulista de Medicina
(UNIFESP/EPM), São Pauo, Brasil, sometidos
previamente a cirugía refractiva y que
presentaban catarata con indicación quirúrgica.
Los pacientes tuvieron el examen oftalmológico
completo realizado de rutina en el servicio y
además de la queratometría común se
determinó el sim-K con los topógrafos Orbscan
II y EyeSys. Con los datos proporcionados por
este último topógrafo se calculó también el
EffRP conforme descrito por Holladay(16). A la
menor queratometría promedio encontrada se
le restó una dioptría (D) antes de ser aplicada
en las fórmulas de Holladay (2 ojos) o SRK/T
(14 ojos). Adicionalmente al poder de lente
intraocular para emetropía calculado por el
biómetro (HUMPHREY modelo 820) fue
aumentado entre una y tres dioptrías de
acuerdo con el valor de queratometría usado. El
poder de lente intraocular fue calculado a partir
del EffRP en 9 ojos, de la topografía EyeSys en 3
ojos y del Orbscan II en 4 ojos.
Las cataratas fueron operadas por un solo
cirujano (GLM) mediante facoemulsificación
(Alcon Legacy Series 20000) con incisión
pequeña en el limbo o en córnea transparente
(clear-cornea) y lentes intraoculares acrílicas
flexibles (Acrysoft MA30BA o SA30AL, Alcon
Laboratorios, Fort Worth, Texas, EUA) fueron
implantados satisfactoriamente sin
complicaciones en todos los casos.
Resultados
De los 11 pacientes, 7 fueron de sexo femenino
y 4 de sexo masculino, con una edad promedio
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de 51.45 ± 10.7 años (rango de 31 a 67 años).
Dos ojos (una paciente) tenían LASIK
hipermetrópico, otro LASIK miópico, dos ojos
(una paciente) tenían queratotomía arqueada, y
11 tenían queratotomía radial con o sin
incisiones transversales. La agudeza visual en
el preoperatorio varió desde movimiento de
manos (MM) hasta 20/30 (tabla 1). Todos los
pacientes consiguieron mejoría significativa de
la agudeza visual (rango de 20/20 a 20/40, 2
tabla 2). La refracción preoperatoria promedio
(equivalente esférico) de -2.13 D ± 4.40 (rango
de plano a -11.84 D). La refracción
postoperatoria promedio (equivalente esférico)
fue de -1.01 D ± 1.41 (rango de -3.62 a 2.12
D) con 12 casos (75 %) con equivalente
esférico menor que ±2 D y 14 casos (87.5 %)
con refracción final con menos de 2 D de
diferencia con la refracción inicialmente
esperada (tabla 3). El seguimiento
postoperatorio promedio fue de 9.56 meses
(rango de 2 a 20 meses).
Discusión
La forma de cálculo de lente intraocular
utilizada en este trabajo combinó la
substracción empírica de una dioptría al poder
de la córnea más plano obtenido con métodos
videoqueratográficos 16-19 y la adición de una a
tres dioptrías al poder del lente intraocular
calculado por las fórmulas SRK/T (20) o
Holladay. 21 Los valores usados y los resultantes
están contenidos en las respectivas tablas.
El método descrito permitió que el componente
esférico de la refracción final de todos los
pacientes sea inferior a ±3 D, que 75 % de
ellos obtenga un equivalente esférico menor
que ±2 D y que 87.5% de los resultados
refractivos tengan una diferencia de ±2 D o
menos con lo esperado.
Diversos métodos han sido sugeridos en el
pasado para medir el poder de córneas
Cálculo de la lente intraocular
en pacientes sometidos a cirugía refractiva previa
sometidas a cirugía refractiva. La queratometría
convencional tanto manual como
computadorizada, ha sido reemplazada por el
sim-K obtenido en la topografía de la córnea,17-19
por el poder promedio central (ACP del inglés
average corneal power) 22 y por el poder
efectivo (EffRP) descrito por Holladay 16 con la
esperanza de mejores resultados refractivos
después de la cirugía de la catarata. Sin embargo las sorpresas refractivas postoperatorias
no han dejado de ocurrir, especialmente de
tipo hipermetrópico. 1-5 Estos métodos calculan
el poder total de la córnea en base a la medida
de la curvatura de su superficie anterior usando
el índice de refracción queratométrico asumido
de todo el sistema de 1.3375. 23 La tendencia
que estas medidas queratométricas tendrían de
indicar un poder más positivo para toda la
córnea y de subestimar el cambio refractivo
que ocurre después de las cirugías refractivas,
parece compatible con la subcorrección que
acostumbra haber después de la cirugía de la
catarata. 24
Actualmente el estándar comparativo y el
método más preciso para estimar el poder de la
córnea en pacientes con cirugía refractiva es el
método de la historia clínica también llamado
de queratometría derivada de la refracción pre
y postoperatoria. En este caso, la queratometría
anterior a la cirugía refractiva menos el cambio
de refracción originado por la misma
determina el poder de la córnea a ser aplicado
en los cálculos de LIO. 1-5,12,25-30 Otros métodos
han sido también sugeridos debido a que esta
información difícilmente está disponible en los
pacientes con RK. Entre ellos tenemos a la
sobre refracción con un lente de contacto de
curvatura base conocida, 1-4,29,31 la aplicación
de índices de refracción corneanos ficticios
y superiores a lo convencionalmente
aceptado; 4,32-33 de curvas de regresión para
adaptar el poder indicado por el menor de los
anillos de la topografía de Plácido 13 o el
cálculo de factores de corrección del radio de
curvatura de la córnea. 11 Programas de
computación especiales han sido creados con
esta finalidad. 16-34 A semejanza de lo realizado
por nosotros en este estudio, el aumento
empírico de determinado número de dioptrías
al valor de la queratometría o al del lente
intraocular calculado por el biómetro también
ha sido descrito. 35-36 Recientemente y durante
la elaboración de este trabajo ha sido descrito
un método aparentemente más racional y
pragmático que considera tanto la forma de
cálculo del valor en dioptrías como el tamaño
del área analizada y la participación de todos
los componentes del sistema óptico de la
córnea. 24 La adaptación de este método en los
pacientes sometidos a diferentes cirugías
refractivas está en curso y deberá ser reportada
en un futuro próximo. Por ahora y mientras no
sean descritos mejores métodos, la resta de una
dioptría al poder más plano de la córnea,
obtenido con cualquiera de los métodos
descritos en este trabajo, y la adición arbitraria
de una a 3 dioptrías al poder de LIO calculado,
nos ha dado resultados refractivos y visuales
muy satisfactorios.
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Artículo Original
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Tabla 1. Casuística
Paciente Sexo Edad Ojo Caso Nº Cirugía anterior
(años)
NUN
M
46
OI
1
RK
Refracción
preoperatoria
Imposible
AV c/c
preoperatoria
MM
Poder
usado
Orbscan II
Fórmula
usada
SRK-T
VB
F
44
OI
2
RK
-2.75 -2.0 x 105º
20/50-1
EffRP
SRK-T
MAD
F
53
OI
3
RK
-10.75 -2.25 x 150º
20/60
Eye-Sys
SRK-T
ANB
F
61
OD
4
RK
-6.25 -0.75 x 180º
20/100
EffRP
Holladay
OI
5
RK
-5.25
20/100
EffRP
Holladay
OD
6
RK
4.75 -1.25 x 25º
20/60
EffRP
SRK-T
OI
7
RK
3.25 -3.0 x 25º
20/100
Orbscan II
SRK-T
OD
8
RK
4.75 -2.75 x 105º
20/50
EffRP
SRK-T
OI
9
RK
3.00 -3.50 x 160º
20/150
EffRP
SRK-T
OD
10
RK
Imposible
MM
EffRP
SRK-T
Orbscan II
SRK-T
MCG
MAP
AJC
F
M
M
59
41
45
+1
EVM
F
66
OI
11
RK
-3.0
20/100
IFS
F
53
OD
12
Arqueada
-1.25 -1.0 x 30º
20/100
Eye-Sys
SRK-T
OI
13
Arqueada
1.00 -2.0 x 160º
20/50
Eye-Sys
SRK-T
MFM
M
31
OI
14
LASIK-M
0.75 -0.50 x 160º
20/50
Orbscan II
SRK-T
IDH
F
67
OD
15
LASIK-H
-4.50
20/30
EffRP
SRK-T
OI
16
LASIK-H
-4.50
20/60
EffRP
SRK-T
Abreviaturas: M (masculino), F (femenino), OD (ojo derecho), OI (ojo izquierdo), RK (queratotomía radial), LASIK-M
(LASIK miópico), LASIK-H (LASIK hipermetrópico), EffRP (poder efectivo de la córnea), MM (movimiento de la mano)
Refracción preoperatoria en dioptrías.
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Cálculo de la lente intraocular
en pacientes sometidos a cirugía refractiva previa
Tabla 2. Resultados
Caso
K
Longitud
LIO
LIO
Nº usado
Axial calculada usada
1
39.90
24.87
20.76
22.50
Refracción
esperada
-1,28
Refracción
final
-1.0 -1.0 x 120º
Equivalente
esférico
-1.50
_
-0.22
AV c/c
final
20/20
2
38.16
24.77
22.90
24.50
-1.22
-1.0 -1.25 x 120º
-1.625
-0.405
20/20
3
39.14
24.22
23.50
25.0
-1.44
-0.75 -2.50 x 120º
-2.0
-0.56
20/20
4
37.08
24.03
26.62
28.0
-1.06
-2.00 -1.0 x 30º
-2.50
-1.44
20/30-2
5
35.57
24.12
28.0
29.50
-0.79
-1.0
-1.0
-0.21
20/40
6
32.82
27.74
20.84
24.50
-1.34
0.75 -0.5 x 111º
-1.0
0.34
20/40
7
33.95
28.37
18.23
21.0
-2.23
-1.25 -1.25 x 133º
-1.875
0.355
20/40-2
8
33.18
27.99
19.94
24.0
-3.35
-2.50 x 100º
-1.25
2.10
20/30
9
36.17
27.96
16.38
19.0
-2.07
0.50 -3.75 x 135º
-1.375
0.695
20/30
10
36.56
27.88
16.50
17.50
-0.76
Plano
0
0.76
20/20
11
41.25
26.09
16.0
17.0
-0.85
-2.50 x 150º
-1.25
-0.40
20/30-3
12
44.52
22.42
23.57
25.0
-1.0
-1.25 -1.0 x 75º
-1.75
-0.75
20/30
13
43.22
22.21
25.68
27.0
0.13
-2.75 -1.75 x 155º
-3.625
-3.755
20/20
14
37.03
27.60
17.12
18.50
-1.05
1.0 -0.50 x 120º
0.75
1.80
20/20-2
15
50.30
22.21
18.32
17.0
1.36
2.5 -0.75 x 135º
2.125
0.765
20/25
16
49.04
22.31
19.23
18.0
0.74
0.5 -0.50 x 180º
0.25
-0.49
20/30
-2
-2
-2
Abreviaturas: K (poder de la córnea), LIO (lente intraocular) AV (agudeza visual), c/c (com corrección), _ (diferencia entre
la refracción esperada y el resultado final como equivalente esférico). Poder de la córnea y del lente intraocular,
refracción y equivalente esférico en diotrías. Longitud axial en mm.
Tabla 3. Resultados
Resultado
final
< ±1.0 D
± 1-<2 D
± 2-3 D
>±3D
Componente esférico
5
6
Número de casos
Equivalente esférico
3
9
_
12
2
5
0
3
1
1
1
Abreviaturas: D (diotrías), _ (diferencia entre la refracción esperada y la finalmente conseguida).
REVISTA SCO 2004 • 37: 134 - 141
141
Club de Revistas
Prevalencia de Glaucoma de Angulo
Abierto en Adultos en los Estados Unidos
The Eye Diseases Prevalence Research
Group
Arch Ophthalmol. 2004;122:532-538.
Objetivo: Estimar la prevalencia y distribución
de Glaucoma Crónico de Angulo Abierto
(GCAA) en los Estados Unidos por edad, raza
y género.
Materiales y Métodos: Se estimó
separadamente la prevalencia de GCAA para
individuos negros, hispanos y blancos en
intervalos de edad de 5 años a partir de los 40.
Las proporciones estimadas se basaron en un
meta-análisis de estudios recientes basados en
población en los Estados Unidos, Australia, y
Europa. Estas proporciones se aplicaron a los
datos del censo del 2000 y a la población
americana proyectada para 2020 para estimar
el número de la población americana con
GCAA.
Resultados: La prevalencia global de GCAA en
la población americana mayor de 40 años se
estima en 1.86% (95% intervalo de confianza,
1.75%-1.96%), con 1.57 millones de blancos
y 398.000 personas negras afectadas. Después
de aplicar la raza, edad, y proporciones
142
REVISTA SCO 2004 • 37: 142 - 144
género-específicas a la población americana de
acuerdo con el censo americano 2000,
estimamos que el GCAA afecta a 2.22 millones
de ciudadanos americanos. Como la población
envejece rápidamente, el número de personas
con glaucoma aumentará 50% a 3.36 millón
en 2020. Los negros tienen casi 3 veces la
prevalencia -ajustada para la edad- de los
blancos.
Conclusiones: El GCAA afecta más de 2
millones de individuos en los Estados Unidos.
Este número aumentará a más de 3 millones en
el 2020 debido al envejecimiento de la
población.
Escape Temprano en el Postoperatorio de
Trabeculectomía. Incidencia, Curso,
Severidad e Impacto sobre el Resultado
Quirúrgico
H W A Henderson, E Ezra and I E Murdoch
Moorfields Eye Hospital NHS Trust, London, UK
Objetivo: Establecer la incidencia, curso y
severidad del escape dela herida conjuntival
después de trabeculectomía, y también
establecer si dicho escape afecta el resultado
final de la cirugía filtrante.
Métodos: Estudio prospectivo de serie de casos
de trabeculectomías secuenciales practicadas
Club de Revistas
en un período de doce meses. Se analizaron
los datos de 286 cirugías. El colgajo base fornix
se usó en 254 casos y un colgajo base limbo en
41. En cada control postoperatorio se
evaluaron las trabeculectomías para cuatro
grados de escape (ninguno, leve, moderado,
severo), y para éxito o falla al sexto mes de
seguimiento. Para registrar el máximo nivel de
escape se aplicó presión sobre la ampolla.
Resultados: 169 de las 286 trabeculectomías
(59%) evidenciaron escape en algun momento
del postoperatorio. 159 de 245 con colgajo
base fornix (65%) comparadas con 10 de 41
con colgajo base limbo (24%). El tiempo
promedio para la aparición del escape fue 3.5
(0–408) días. La duración promedio del escape
fue 14 (2–457) días. Catorce (5%)
trabeculectomías fallaron completamente.
Otras 40 (14%) fallaron parcialmente. De las
117 ampollas sin escape 23 (20%) fallaron
parcial o completamente comparadas con 31
de 169 (18%) con escape. La tabulación
cruzada no evidenció efectos adversos del
escape sobre el resultado final.
( 2 = 1.81, p = 0.4).
Conclusiones: No hay evidencia que soporte la
hipotesis de que el escape postoperatorio
temprano o el colgajo conjuntival con base en
el fornix afecten el resultado de la
trabeculectomía.
Outcomes in Patients with Adenoid Cystic
Carcinoma of the Lacrimal Gland.
Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery.20(1): 22-26,January 2004
Esmaeli B.; Ahmadi MA.; Youseff A.; Diba R.;
Amato M; Myers JN. ; Kies M; El-Naggar A.
El propósito de este trabajo fue evaluar la
evolución de pacientes con Carcinoma
Adenoide Quístico de la Glándula Lagrimal,
tratados en varios estados de la enfermedad en
un centro de atención de tercer nivel
especializado en cáncer.
Se revisaron de forma retrospectiva una serie
de 20 pacientes con ese diagnóstico tratados
en una sola institución, entre 1952 y 2002. Se
revisaron las historias clínicas de los 20
pacientes, pero solo 12 secciones histológicas
del mismo número de pacientes pudo ser
revisada. La sobrevida libre de enfermedad se
midió desde la finalización del tratamiento; y
la sobre vida total se midió desde la fecha del
diagnóstico inicial.
El estudio incluye 6 hombres y 14 mujeres, la
edad promedio de diagnóstico fue 39.5 años,
el tiempo promedio de seguimiento fue de 34
meses. Los tratamientos locales y regionales
incluyeron: exenteración con movilización de
hueso y radioterapia en 5 pacientes;
exenteración sin remoción de hueso con
radioterapia en 8 pacientes; exenteración
únicamente en 1 paciente; exenteración con
remoción de hueso 1 paciente; resección local
con radioterapia en 3 pacientes, y resección
local sin radioterapia en 2 pacientes. En general solo 16 pacientes tenían radioterapia como
parte del régimen de tratamiento. Siete
pacientes (35%) tuvieron recurrencia local. 16
pacientes (80%) presentaron metástasis a
distancia durante el período de estudio. Al
momento de esta publicación 13 (65%)
pacientes habían muerto por causa de la
enfermedad. El promedio de sobrevida en todo
el grupo fue 18 meses. Ocho pacientes
presentaron patrón histológico Basaloide; Diez
pacientes tenían evidencia histológica de
invasión perineural.
Confirma este estudio el mal pronóstico de esta
entidad y la dificultad en hacer algunas
recomendaciones conclusivas para la terapia
local de esta patología.
REVISTA SCO 2004 • 37: 142 - 144
143
Club de Revistas
Características clínicas del desprendimiento
drusenoide del epitelio pigmentario en
degeneracion macular senil.
Roquet W, Roudot-Thoraval F, Coscas G,
Soubrane G. Br J Ophthalmol 88: 638-642,
2004.
Objetivo: Analizar las características clínicas del
desprendimiento drusenoide del epitelio
pigmentario (DDEP) en degeneracion macular
senil.
Metodos: 61 ojos de 32 pacientes con DDEP no
tratados fueron seguidos en promedio 4.6 años
(rango 1-17 años). El DDEP fue definido como
drusas confluentes de debajo del centro de la
diámetro de disco. A todos los
macula de
pacientes se les practicó éxamen de agudeza
visual, examen biomicroscópico de fondo de
ojo, fotos a color stereoscopicas, angiografía
fluoresceinica y angiografía con indocinina
verde. La tomografia óptica de coherencia fue
practicada en casos seleccionados en el último
examen. El analisis de supervivencia de Kaplan
Meier se practicó para estimar la probabilidad
de complicaciones.
Resultados: Se identificaron tres diferentes
cursos naturales: persistencia de DDEP (38%),
REVISTASCO
SCO2004
2004• •37:
37:142
145- 144
- 147
144 REVISTA
desarrollo de atrofia geográfica (49%), y
neovascularización coroidea (MNVC) (13%).
Basado en el análisis de supervivencia de
Kaplan Meier, los DDEP tienen un 50% de
chance de desarrollar atrofia geográfica
después de 7 años. Si el DDEP era mayor de
2DD o estaba asociado con metamorfopsia en
la presentación inicial, la progresión a atrofia o
crecimiento de MNVC ocurrió después de 2
años. (p<0.01). La angiografía con indocianina
verde confirmó las características angiográficas
con fluoresceina o determinó la presencia de
MNVC cuando la angiografía fluoresceinica era
ambigua. La tomografía de coherencia óptica
fue de ayuda para distinguir drusas blandas
coalescentes de DDEP y revelo la acumulación
de fluido intra o subretiniano en ojos con
MNVC.
Conclusion: Los DDEP con tamaño mayor a 2
DD y metamorfopsia fueron factores de riesgo
identificados al momento de presentacion que
afectaron el pronóstico. La evaluación de los
ojos en riesgo requiere el uso de todas las
imágenes para asegurar el diagnóstico de
MNVC. A largo plazo (mas de 10 años), la
atrofia geográfica y la MNVC ocurrieron en
75% y 25% respectivamente, con un pobre
resultado visual.
Indicaciones para los autores
Con él animo de facilitar el proceso de
remisión, revisión y publicación, los
manuscritos deben ser enviados de preferencia
en medio electrónico (Disco de 3 _ o Disco
Compacto) al COMITÉ EDITORIAL, Revista
Sociedad Colombiana de Oftalmología, Transversal 21 No 100 – 20, oficina 305, Santafe de
Bogotá, o al correo electrónico:
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Los manuscritos deben acompañarse de una
carta de presentación en donde se certifique
que él artículo ha sido aprobado por todos los
autores; Si el o los autores principales
pertenecen a un servicio docente, debe venir
con una carta del departamento de
investigación de la universidad de aprobación
del mismo.
Además indicando que el trabajo es original y
que cada una de las partes del mismo (texto,
figuras, tablas y referencias ) han sido sometidas
para su publicación solamente por la revista
Sociedad Colombiana de Oftalmología.
Todos los manuscritos serán revisados por el
comité editorial (mínimo 3 miembros), quienes
se reservan el derecho de publicar o no los
artículos enviados de acuerdo a su valor
científico y que se cumplan las condiciones
establecidas de presentación.
Preparación del Manuscrito
Se debe presentar en medio magnético (Disco
de 3 _ , Disco Compacto); Texto en programa
WORD; Fuente ARIAL; Tamaño 12; doble
espacio, márgenes de mínimo 2.5 cm.
Debe iniciar cada una de las siguientes
secciones en páginas separadas: Página Título;
Resumen, Abstract (estructurado y en ingles) y
palabras claves; Texto; Agradecimientos,
Referencias; Tablas y Leyendas. Se deben
enumerar las páginas en forma consecutiva
iniciando desde la página titular. (Colocar el
número en la esquina superior derecha de cada
página).
Página Titular
Esta página debe contener: 1 – Titulo del
artículo; 2- Un resumen corto de la idea principal del articulo de mas de 75 caracteres
(incluye letras, espacios y signos de
puntuación); 3 – primer nombre, Inicial
intermedia, y apellido de cada uno de los
autores; 4 – Nombre del o de los
departamento(s) e institución (es) de donde se
origina el artículo; 5 – Nombre y dirección del
autor responsable para correspondencia acerca
del manuscrito; 6 - En caso de trabajos
financiados (en cualquier forma) describir la
fuente; 7 – si los datos del artículo han sido
presentados en alguna reunión científica,
describir el sitio, la fecha de la reunión
Resumen y Abstract
La segunda página debe contener un resumen
estructurado de no más de 250 palabras.
Debe establecer el propósito, los métodos,
resultados y conclusiones de la investigación.
REVISTA SCO 2004 • 37: 145 - 147
145
Indicaciones para los autores
Los términos claves, debajo del resumen,
proveen e identifican al menos 3 a 6 palabras
claves que ayudaran a colocar el artículo en un
índice.
Texto
El texto debe ser dividido por secciones de
Introducción, Métodos. Resultados y
Discusión.
Referencias
Las referencias se deben numerar
consecutivamente en el orden en el cual ellas
son mencionadas en el texto. Identificando
referencias en el texto, tablas, y leyendas por
números arábigos (entre paréntesis). Los títulos
de las revistas deben ser abreviados de acuerdo
al Index Medicus. Algunos ejemplos a
continuación:
Artículos de Revistas: modelo estándar:
Nombrar todos los autores cuando son 6 o
menos, cuando son 7 o mas, solo se numeran
los primeros tres autores y el resto como
colaboradores:
Kruse FE, Rohrschneider K, Volcker HE.
Multilayer Amniotic Membrane Transplantation
for Reconstruction of Deep Corneal Ulcers.
Ophthalmol. 1999;106:1504 –1511.
Libros
Putterman AM. Cosmetic Oculoplastic Surgery.
Eyelid, Forehead, and facial Techniques, 3 ed.
Philadelphia: W.B Saunders, 1999
Capítulos en libros:
Abrams GA. Retinotomies and retinectomies.
In: Ryan SJ.ed. Retina, vol.3 St. Louis: CV
Mosby, 1989;321 – 2
146
REVISTA SCO 2004 • 37: 145 - 147
Tablas
Escribir cada tabla por separado recordando
mantener doble espacio. No remitir tablas con
fotografías. Las tablas deben ser numeradas
consecutivamente en numerales romanos por
orden de citación en el texto. Cada tabla debe
tener un breve título que es totalmente
entendible sin referenciarse al texto.
Figuras y Leyendas:
Las figuras deben ser dibujadas y fotografiadas.
Las fotos deben enviarse en formato JPEG,
marcadas material. El permiso es requerido
excepto para documentos de dominio público.
Se limita el con los siguientes datos: número de
la figura, apellido del autor principal, y un
signo indicando el sentido de la foto.
Si una figura ha sido publicada en alguna otra
parte se debe agradecer a la fuente original y
tener un permiso escrito del dueño de los
derechos de autor para reproducir él número
máximo de fotografías a color a 4 (cuatro), y
deberán corresponder a una misma página
referenciada y si van en blanco y negro serán 5
(cinco).
Las fotografías extras deberán ser costeadas por
los autores del artículo, previa comunicación
con el Comité Editorial.
Escriba las leyendas para las figuras a doble
espacio con numerales arábigos
correspondiente a las figuras. Cuando use
símbolos, flechas números o letras para
identificar parte de las figuras explique
claramente cada una en la leyenda
correspondiente.
Indicaciones para los autores
Abreviaturas.
Usar solamente abreviaciones standard.
Evitando usar abreviaciones en el titulo. Él
término total para cada una de las
abreviaciones debe preceder su primer uso en
el texto.
Comunicaciones cortas
Reporte de casos:
Descripciones de caso clínicos son aceptadas
en número limitado y deben ser escritos a
doble espacio, dos a cuatro páginas en
longitud incluyendo referencias y figuras. Se
aceptan máximo 4 (cuatro) fotografías a color
que vayan en la misma página o máximo 5
(cinco) en blanco y negro.
Cartas al editor:
Las cartas son bienvenidas y se consideran para
publicación. El texto debe ser limitado a 500
palabras, 5 referencias y una figura.
Derechos de autor:
Al ser aceptado el manuscrito para su
publicación, los derechos de autor pasaran a
ser prioridad de la revista SOCIEDAD
COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA.
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148
REVISTA SCO 2004 • 37: 97 - 102