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Tomo XLIX
Julio 1985
N.° 1
Contenido - Contents
Tratamiento personal de la oclusión de la arteria central de la retina.
Escudero Arenas M
Influencia de los cambios de altitud sobre la presión intraocular en personas sanas.
García AC, Luna JD, Salazar R, Colomo M, Montalbán R
Efectos de alcoholemias de 0,6 a 0,8 gr/1.000 sobre la visión monocular. I. Agudeza visual, visión cromática y
campo visual.
Serrano D, García AC, Salazar MR, Colomo M, Montalbán R
Farmacocinética ocular de la Cefotaxima tras instilación tópica y administración subconjuntival: estudio
experimental.
Fernández-Vigo López J, Rafart Arumi JM, Cordido Carballido M, Concheiro Nine A, Martínez Pacheco R,
Senen Álvarez J
Estudio comparativo de los resultados de la cirugía de la catarata entre médicos residentes de primer año y
médicos de plantilla.
Romero J, Gómez-Díaz JL, García-Serrano JL, García-González M, Luna JD, Serrano D
Extracción del material cortical en la cirugía extracapsular de la catarata.
Domínguez A
Efecto del Manitol y la Furosemida sobre la presión intraocular (La hipotensión en la cirugía I).
Aguirrebeña Olmos A, Martínez Compadre A
Efecto de la hiperventilación sobre la presión intraocular (La hipotensión en la cirugía II).
Pastor Jimeno JC, Gómez Herrera JI, Martínez Compadre A
Efecto de la hipotensión arterial controlada sobre la presión ocular (La hipotensión en la cirugía III).
Olea Vallejo JL, Gómez Herreras JI
Glaucoma juvenil familiar.
Casado González M, Montoro Martín J, Martínez Durántez JA, Seco Guzmán E
Iridectomía periférica en el glaucoma de ángulo cerrado.
Calonge Arrechea B, Grijalbo MP, Gómez ML, Honrubia FM
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 5-10
TRATAMIENTO PERSONAL DE LA OCLUSIÓN DE LA
ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA*
ESCUDERO ARENAS M
RESUMEN
SUMMARY
Se presentan tres casos clínicos de OACR tratados con inyección retrobulbar de acetil-colina,
mepivacaína y vincamina, cuyo resultado fue la
desobstrucción con recuperación de la agudeza
visual en todos ellos, estableciéndose las ventajas
del mismo, con respecto a otros más complicados, por su sencillez y rapidez de actuación.
Report of three clinic cases of CRAO, treated with
retrobulbar injection of acetil-choline, mepivacaine
and vincamine, whose result was the desobstruction with recuperation of the visual acuity in all the
cases, establishing its advantages/ in relation to
others more complicated, by its simplicity and
speed of acting.
Palabras clave: Arteria, oclusión, retrobulbar,
dosis, acetil-colina, anestésico, vasodilatador,
desobstrucción.
INTRODUCCIÓN
MATERIAL Y MÉTODO
Es en 1979 cuando Weisman, Nadel y Dunn del
Departamento de Oftalmología del Metropolitan
Hospital de New York (8) tratan por primera vez
con éxito una OACR b¡lateral, mediante exanguinotransfusión, en un paciente de 25 años con
enfermedad de células falciformes.
Previamente Leydhecker, Krieglstein y Bruswig
en 1978 (6) habían obtenido resultados positivos,
mediante tratamiento con fibrinolíticos, en un
paciente de 62 años con OACR, seis horas después de comenzado el proceso.
Dada la especificidad etiológica y terapéutica
del primer caso, así como las contraindicaciones
del segundo: arteriosclerosis, hipertensión arterial,
diabetes, cirrosis hepática, antecedentes de ictus
cerebral, insuficiencia renal y anomalías congénitas o adquiridas de la coagulación sanguínea, es
el motivo por el cual estimamos oportuno publicar
el trata miento, que en nuestra experiencia ha sido
exitoso en tres casos de OACR.
El material lo han constituido los tres últimos
pacientes ingresados en nuestro Servicio con una
OACR, cuyo estudio se llevó a cabo de la forma
que en los casos clínicos se expresa:
Caso clínico: Varón de 60 años de edad, que
ingresa de urgencia en nuestro Servicio por un
cuadro de pérdida brusca de agudeza visual (Ol),
de tres horas de evolución. Anamnesis sin interés,
presenta a la exploración oftalmológica una agudeza visual de 0,7 (OD) y de bultos (Ol), anisocoria con abolición de los reflejos fotomotor directo
(Ol) y consensual (OD), y midriasis arrefléxica
(OD). En el segmento anterior destaca una opacidad subcapsular posterior nasal cristaliniana
(AO), siendo la tonometría de aplanación de 16
mm. Hg (AO). En el fondo de ojo se constata la
existencia de una arteriosclerosis vascular (OD) y
una OACR rama temporal inferior, con edema
macular y mancha rojo cereza central (Ol). Siendo
negativos los estudios de Hematología y Medicina
* Recibido el 19 de noviembre de 1983.
Residencia Sanitaria «Virgen de la Vega». Salamanca. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
M. Escudero Arenas
Maldonado Ocampo, 8-3.º
37005 SALAMANCA
ESCUDERO ARENAS M, et al.
Fig. 1: FO a las 12 horas del tratamiento, con desobstrucción arterial (rama temporal inferior) y persistencia
del edema macular (OI).
Fig. 2: El mismo FO de la figura 1 a los tres meses.
Fig. 3: Perimetrías cinética y estática, con test de Farnsworth-28 Hue (OI) del mismo paciente a los tres meses.
Interna, se instaura de urgencia el tratamiento
objeto de la publicación y a las doce horas, en que
se vuelve a explorar al paciente, se visualiza un
restablecimiento de la circulación arterial ocluida,
con persistencia del edema macular (fig. 1). A los
tres meses la agudeza visual es de unidad con
estenopeico (Ol) y la funduscopía normal para
dicho ojo (fig. 2). Presentando a la perimetría cinéti-
ca una reducción nasal y temporal inferior marcada
a la isóptera 10' y 15 asb., con aumento de la mancha ciega, y un discreto pico descendente central y
nasal en el meridiano 180° a la perimetría estática.
Una discromatopsia mal sistematizada (Ol) se constató al test de Farnsworth-28 Hue (fig. 3).
Caso clínico: Mujer de 25 años de edad, que se
presenta de urgencia en nuestro Servicio por pér-
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Tratamiento personal de la oclusión de la arteria central de la retina
dida brusca de agudeza visual (OD), de dos horas
de evolución. En la anamnesis destaca el empleo
de anticonceptivos orales desde hace tres años,
presentando a la exploración oftalmológica una
agudeza visual de bultos mitad derecha (OD) y de
0,8 (Ol), pupilas isocóricas y normorreactivas, segmento anterior normal (AO) y tonometría de aplanación 14 mm Hg (AO). El fondo de ojo es normal
en (Ol) y en el (OD) puede apreciarse una OACR
rama temporal inferior, con edema macular y mancha rojo cereza central (fig. 4). E resultado de las
exploraciones comple mentarias por Hematología
y Medicina Interna es negativo. Se instaura de ur
gencia el tratamiento objeto de la publicación, y a
las 48 horas, en que se vuel ve a explorar a la
paciente, puede apreciarse la desobstrucción de
la rama ocluida, con persistencia del edema
macular (fig. 5). A los tres meses la agudeza visual
es de 0,8 (AO) y la funduscopía normal (OD),
Fig. 4: FO con obstrucción de la arteria temporal inferior, edema macular y mancha rojo cereza central (OD).
Fig. 5: El mismo FO de la figura 4 a las 48 horas del tratamiento, con desobstrucción de la arteria temporal inferior y disminución del edema macular.
Fig. 6: Perimetrías cinética y estática, con test de Farnsworth-28 Hue (OD) de la misma paciente a los tres
meses.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
ESCUDERO ARENAS M, et al.
constatándose a la perimetría cinética la presencia
de un entrante nasal en todas las isópteras y un
descenso vertical nasal a los 30' y del pico central
macular en el meridiano 180° del (OD), así como
una discromatopsia adquirida de eje A-A al test de
Farnsworth28 Hue (fig. 6).
Caso clínico: Mujer de 61 años de edad, que
ingresa de urgencia en nuestro Servicio por un
cuadro de pérdida brusca de agudeza visual (OD)
de tres horas de evolución. En la anamnesis se
pone de manifiesto la existencia de una estenosis
mitral reumática, cuyo tratamiento había sido interrumpido dos meses antes por la propia paciente.
A la ex ploración oftalmológica presenta una agudeza visual de 0,3 con estenopeico (Ol), y de
amaurosis (OD), acompañándose de anisocoria,
midriasis arrefléxica (OD) y abolición de los reflejos fotomotor directo (OD) y consensual (Ol). En el
segmento anterior se constata la presencia ,de
una esclerosis cristaliniana, con una tonometría de
aplanación de 12 mm Hg (AO). La funduscopía es
normal para el (Ol), presentando en el (OD) una
OACR total, edema macular y mancha rojo cereza
central (fig. 7). En las exploraciones complementarias, Medicina Interna confirma la existencia de
una estenosis mitral embolizante. Se instaura de
urgencia el tratamiento objeto de la publicación y
a las tres horas, en que se vuelve a explorar a la
paciente se evidencia una desobstrucción total de
la arteria central de la retina, con persistencia del
edema macular (fig. 8). A los seis meses la agudeza visual es de 0,1 con estenopeico (OD), presentando a la perimetría cinética una hemianopsia
nasal, y a la estática una reducción nasal hasta los
10º, con disminución marcada del pico central en
el meridiano 180°, así como una discromatopsia
adquirida de eje A-A en el test de Farnsworth-28
Hue (fig. 9).
Fig. 7: FO con obstrucción total de la arteria central de
la retina, circulación entrecortada de ramas, edema
macular y mancha rojo cereza central (OD).
Fig. 8: El mismo FO de la figura 7 a las tres horas del tratamiento, con desobstrucción de la arteria central de la
retina y disminución del edema macular.
4
DISCUSIÓN
Entre las causas más frecuentes de OACR en
pacientes menores de 30 años citadas por Brown
y cols. en 1981 (1) destacan: migraña 30 por 100,
anomalías de la coagulación sanguínea 30 por
100. El 40 por 100 restante se distribuyó entre traumatismos, hemoglobinopatías de células falciformes, cardiopatías, uso de contraceptivos, embarazo, lupus eritematoso sistémico y abuso de drogas
intravenosas.
Reese y Shafer comunicaron en 1978 (7) un
caso de OACR en un paciente con endocarditis,
así como Coltrider y cols. en 1980 (3) otros seis
casos en pacientes con prolapso de la válvula
mitral.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Tratamiento personal de la oclusión de la arteria central de la retina
Una relación directa entre duración de la OACR
y patología retiniana fue encontrada, mediante
estudios angiofluoresceingráficos, por Hayreh y
Weingeist en 1980 (4). Dos años más tarde Hayreh
y Podhajsky (5) encontraron en un grupo de 61
pacientes con OACR que la patogénesis de la
neovascularización irídea y angular, que apareció
en 12 de los pacientes con OACR, en diez era
debida a enfermedad carotídea o arteriosclerosis
severa, y en los otros dos a retinopatía diabética.
No constataron neovascularización alguna en los
cuarenta y uno de los pacientes con oclusión de
rama, con lo que concluyeron que estos procesos
de OACR muestran poca tendencia a la neovascularización.
Brown y cols. (2) indicaron en 1982 la necesidad
de sospechar, ante una OACR sin percepción
luminosa, una patología a nivel de la circulación
coroidea o del nervio óptico.
En nuestra limitada casuística la etiología se
repartió a partes iguales entre arteriosclerosis, cardiopatías y uso de contraceptivos, sin la aparición
de fenómenos de neovascularización, Hayreh y
Podhajsky (5)/ dada la desobstrucción arterial
inmediata, progresiva reabsorción del edema
macular y simultánea recuperación de la función
visual.
A ninguno de los pacientes nos fue posible realizar una AFG de urgencia, para haber podido
constatar las sospechas de Brown y cols. (2). La
diferente etiología de nuestros casos, el idéntico
resultado como respuesta a un mismo tratamiento,
y la sencillez y rapidez del mismo, sin la imprescindible colaboración de otras especialidades,
nos han llevado a su reseña bibliográfica, apoyados en el hecho de ser la mayor casuística de
desobstrucciones obtenidas de la literatura revisada.
Tratamiento y dosis
Fig. 9: Perimetrías cinética y estática, con test de Farnsworth-28 Hue (OD) de la misma paciente a los seis
meses.
Autores como Wiederholt, Leonhard, SchmidSchoenbein y Hager comunicaron en 1980 (9) su
fracaso al tratar con hemodilución isovolémica cinco pacientes con OACR, que tantos éxitos les
había reportado en otros diez con OVCR.
En una jeringa de cinco milílitros con aguja de 4
cm., 2-R-2 bisel corto, se introducen:
1. Un mililitro de acetil-colina a la dilución 100 x
10.000.
2. Un mililitro de clorhidrato de mepivacaína al 2
por 100 sin vasoconstrictor (S-candicain).
3. Un mililitro de clorhidrato de vincamina con
16,8 mg. (Arterivinca).
Completada la mezcla se practica una inyección
retrobulbar de los tres centímetros cúbicos así
obtenidos.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
5
ESCUDERO ARENAS M, et al.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 11-14
INFLUENCIA DE LOS CAMBIOS DE ALTITUD SOBRE LA
PRESIÓN INTRAOCULAR EN PERSONAS SANAS*
GARCÍA AC, SERRANO D, LUNA JD, SALAZAR R, COLOMO M, MONTALBÁN R
RESUMEN
Para conocer la influencia que los cambios de altitud
ejercen sobre la presión intraocular (P.l.O.) hemos
sometido a treinta personas voluntarias a cambios
bruscos de altitud. En un periodo máximo de seis
horas y viajamos desde Granada (680 m.) hasta el
Veleta (3.300 m.) y desde alli a Salobreña (10 m.),
mientras determinábamos la P.l.O. y, en el punto de
máxima y mínima altitud la gasometria arterial.
INTRODUCCIÓN
El efecto de la altitud sobre la P.l.O hasido un
tema muy controvertido, existiendo autores que
opinan que el aumento de la altitud conlleva un
aumento de la P.l.O. (Gallius, Podos y Yanblonsky,
1980) (1) y viceversa. Por otra parte autores como
Tejerina (1967) (2) piensan que el aumento de altitud provoca una disminución de la P.l.O.
Experiencias anteriores nuestras (Serrano y
cols., 1982) (3) nos muestra cómo la altitud influye
de manera estadística sobre la P.l.O., en personas
sanas que viven a una determinada altura sobre el
nivel del mar. A mayor altitud menor P.l.O. y viceversa.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos sometido a treinta individuos voluntarios,
preseleccionados, en un tiempo máximo de seis
horas, a unos cambios bruscos de altitud. Para
ello seguimos un itinerario desde Granada (680
m.) hasta el Veleta (3.300 m.), y desde allí a Salobreña (10 m.). En cada uno de los puntos citados
determinamos los siguientes parámetros: P.l.O. y
* Recibido el 23 de noviembre de 1983.
Correspondencia:
D. Serrano Laborda
Arabial, 22, 3.º E
18003 GRANADA
Existe una influencia manifiesta entre los cambios
de altitud y los incrementos de la P.l.O. en el sentido que al ascender en altura sobre el nivel del
mar desciende la P.l.O. y viceversa. Sin embargo
no hemos encontrado significación entre los cambios de altitud y los incrementos de los valores
gasométricos.
Palabras clave: Tonometria, altitud, presión intraocular.
T.A. máxima y mínima, y en el Veleta y en Salobreña, gasometría arterial.
A los datos obtenidos se les practicó un examen
estadístico con un diseño factorial de tres factores, dos fijos (O.D.O.S. y lugar de medida) y uno
aleatorio (individuos). Las comparaciones posteriores de medias se realizaron aplicando el método de secuencia de NeumanKeuls y usando para
las comparaciones el método de Tukey. Se calcularon los coeficientes de relación lineal entre las
diferentes variables gasométricas y la P.l.O.
RESULTADOS
Mediante la representación gráfica de las
medias aritméticas, de todos los ojos estudiados,
podemos considerar los O.D. y O.S. como pertenecientes a individuos distintos, ya que tienen un
comportamiento parecido, pero no se interfieren.
Deducimos que existe una influencia manifiesta
entre la P.l.O. y la altitud ala cual se determinó
(tabla I).
Del análisis del diseño factorial de tres vías
hemos obtenido los resultados que se reflejan en
la tabla ll. En ella observamos que no existen dife-
GARCÍA AC, et al.
Tabla I.
x
s
Granada
Veleta
Playa
14,52
2,06
12,50
2,24
16,12
1,91
la tabla IV. El estudio de los coeficientes de relación lineal entre la P.l.O. y los parámetros gasométricos nos indican que no existe una significación
estadística entre ninguno de ellos.
DISCUSIÓN
rencias significativas entre el O.D. y el O.S. (Fexp =
0,09, n.s.), que existen diferencias significativas
entre las presiones intraoculares medias en los
tres puntos de medida (Fexp = 66,61, p < 0,001), y
que la interacción no es significativa. El estudio
detallado de las comparaciones entre las P.l.O.
medias de los tres lugares se hizo por el método
de secuencia, obteniéndose los resultados que se
reflejan en la tabla lll.
Deducimos que las medias de las P.l.O. en los
tres lugares de medida son significativamente distintas entre sí. La P.l.O. media en el Veleta es significativamente inferior a la de Granada, y ésta es
significativamente inferior a la de la playa.
Las variaciones gasométricas, posiblemente
inducidas por los cambios de altitud, se reflejan en
Nuestros sujetos seleccionados, todos ellos
voluntarios/ fueron personas jóvenes cuya edad
estaba comprendida entre los veinte y los treinta y
un años, con el fin de descartar influencias seniles
en nuestros resultados.
La muestra de sangre que íbamos a analizar
gasométricamente fue extraída de la arteria radial
y conservada en una nevera con hielo hasta llegar
al Centro Hospitalario donde fue analizada. Evidentemente cometimos un error, ya que los valores
gasométricos de sangre, incluso conservada,
sufre modificaciones secundarias al metabolismo
de los elementos formes sanguíneos. Por ello
hemos hecho las correcciones que aconseja Shapiro (1966) (4) cuando la sangre arterial es conservada por debajo de 20°C previamente a su
análisis gasométrico.
En nuestros resultados hemos tenido en cuenta
la variación diaria de la P.l.O. (Maslenikow, 1940)
(5). Nosotros conocíamos el ritmo nictameral de la
P.l.O. de un buen número de individuos utilizados
para la elaboración de este trabajo, ya que ellos
mismos fueron sujetos voluntarios en el trabajo que
García y cols. informaron a la S.E.O. en su congreso celebrado en Las Palmas en el año 1981 (García y cols., 1982) (6).
En él, los autores sometieron a una serie de personas jóvenes y voluntarias a períodos prolongados de oscuridad comprobando cómo existía una
alteración significativa del ritmo circadiano de la
P.l.O. Este estudio nos llevó a conocer, previamente a la elaboración de este trabajo, las condiciones basales de un buen número de personas
utilizadas.
Por otra parte, el hecho de que el resto de las
personas utilizadas tuviesen una misma actividad
profesional, una misma edad, un mismo ritmo de
Tabla II.
F. de variación
entre individuos
entre O.D.-O.S.
entre lugares
inteacción
error
2
G.L.
29
1
2
2
145
S.C.
317,0610
0,2720
396,1700
0,1190
431,1884
M.C.
10,9331
0,2720
198,0850
0,0595
2,9737
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Fexp.
—
0,09
66,61
0,02
—
—
n.s.
p < 0,001
n.s
—
Influencia de los cambios de altitud sobre la presión intraocular en personas sanas
Tabla III.
Comparación
Veleta-playa
Veleta -Granada
Granada-playa
Tabla IV.
G.L.
Texp.
3;145
2,145
2,145
690,80
387,50
303,33
pH
Significación
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
sueño-vigilia, etc., nos autoriza a pensar que la
curva tensional de ellos perteneciente al tipo «Liniversal»: máxima P.l.O. a las seis de la mañana y
mínima a las seis de la tarde.
Nuestra experiencia fue realizada en un tiempo
récord de seis horas que oscilaron entre las 9 de
la mañana y las 3 de la tarde. Por una parte, la
variación de la P.l.O. debida al ritmo nictameral
influyó negativamente en nuestros resultados
durante la primera parte de nuestra experiencia:
en el trayecto comprendido entre Granada capital
y el Veleta, tanto por una como por otra condición,
la tendencia de'la P.l.O. era hacia el descenso. En
el tramo comprendido entre el Veleta y Salobreña,
tramo utilizado para conocer las variaciones gasométricas, la P.l.O. tendería, por una parte a descender debido al ritmo circadiano y por otra parte
a aumentar según nuestras predicciones en relación a la altitud. Ello apoya nuestra hipótesis, ya
que el incremento positivo obtenido en este segun-
PO2
Pco2
–HCO
3
x
s
7,3996
0,0292
88,1481
4,3093
36,7037
1,3282
21,8148
1,1233
Veleta
x
s
7,3728
0,0249
90,3103
4,2999
39,6552
1,0264
23,7413
1,3430
Playa
do tramo es mayor que el que muestran nuestros
datos, pues a ello habría que sumarles los incrementos negativos debidos al ritmo circadiano.
BIBLIOGRAFÍA
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García AC, Gallardo JM, Jarillo J, Carreras B (Jr). Efectos
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P.I.O. Arch Soc Esp Oftal.1982. 42 629.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 15-20
EFECTOS DE ALCOHOLEMIAS DE 0,6 A 0,8 GR/1.000
SOBRE LA VISIÓN MONOCULAR. I: AGUDEZA VISUAL,
VISIÓN CROMÁTICA Y CAMPO VISUAL*
SERRANO D, GARCÍA AC, SALAZAR MR, COLOMO M, MONTALBÁN R
RESUMEN
Mediante la determinación de la agudeza visual,
visión cromática y campo visual en treinta sujetos
normales y voluntarios, en condiciones basales y
bajo los efectos de la ingesta de alcohol suficiente para alcanzar una alcoholemia entre 0,6 y 0,8
INTRODUCCIÓN
En una revisión bibliográfica encontramos que
existe una amplia literatura que nos habla del
efecto del etilismo agudo sobre, la visión binocu
lar.
Cuando consideramos los efectos que la alcoholemia legal ejerce sobre los parámetros psicofísicos de la visión monocular encontramos que la
casi totalidad de los trabajos revisados se refieren
al etilismo crónico (Verriest y cols. (1), 1980; Russel y cols. (2), 1980; Gerhard, 1981).
El hecho de que no todas las perso
nas tienen el mismo nivel de integración visual y
de que existe un número suficientemente elevado
de sujetos que por diversas causas (ambliopías
por estrabismo, pérdida de la visión de un ojo por
accidente u otra causa, cataratas monoculares,
etc.) no tienen desarrollada la visión monocular,
teniendo que valerse de la información dada al
* Recibido el 9 de diciembre de 1983.
Correspondencia:
D. Serrano Laborda
Arabial, 22, 3.º E
18003 GRANADA
gr./1.000, comprobamos que no existen modificaciones imputables a la intoxicación etílica aguda
de dichos niveles de alcoholemia en los parámetros psicofísicos estudiados.
Palabras clave: Etilismo, campo visual, visión cromática.
S.N.C. por un solo ojo, nos induce a estudiar en el
presente trabajo las modificaciones que la alcoholemia considerada de 0,6 a 0,8 gr./l.000 ejerce
sobre la psicofísica visual.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para llevar a cabo nuestra experiencia hemos
seleccionado a 30 personas sanas y voluntarias
con el fin de excluir cualquier tipo de patología
visual. Una vez seleccionados los individuos a
explorar se les determinó, en condiciones basales,
la agudeza visual (con una escala de optotipos), la
visión cromática (mediante el test de Farnsworth)
y el campo visual (mediante el perímetro de Goldman). En un segundo tiempo exploramos los parámetros psicofísicos antes mencionados tras el
sometimiento de nuestros sujetos a una alcoholemia que osciló entre 0,6 a 0,8 gr./l.000.
SERRANO D, et al.
Fig. 1.
El cálculo individual de la cantidad de alcohol que
debía de administrarse para que el sujeto alcanzase
dicha alcoholemia se realizó mediante la fórmula A =
p x R x C, tomada de Widmark, en donde A es la
cantidad de alcohol a ingerir, P es el peso del sujeto
2
expresado en kilos, C es la concentración de alcohol
en sangre que se quiere alcanzar expresada en
gr./ml. (en nuestro caso 0,8 gr./1.000 ml.) y R es una
constante de reparto de alcohol en el organismo que
equivale a 0,68 para el hombre y 0,55 para la mujer.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Efectos de alcoholemias de 0,6 a 0,8 gr/1.000 sobre la visión monocular. I: agudeza visual, visión cromática y campo visual
Fig. 2.
RESULTADOS
La agudeza visual no fue distinta de la unidad
en ninguno de los casos, condición ésta exigida
para la selección del sujeto, ni antes de la ingesta
del alcohol ni después de la misma.
Para interpretar los resultados obtenidos en el
estudio del campo visual calculamos el área
expresada en mm2 encerrada en cada una de las
isópteras determinadas para cada ojo (I/4 y l/2), en
ambas condiciones: basal y durante la intoxicacion etílica.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
SERRANO D, et al.
Fig. 3.
Tanto en el área encerrada por la isóptera l/4
como en el área encerrada por la isóptera l/2 comprobamos una ligera disminución en las medias
aritméticas del ojo derecho y del ojo izquierdo
entre ambas condiciones estudiadas, aunque el
4
incremento negativo que se produce de una a otra
condición es inferior a la desviación standard
(tabla I).
En la determinación cromática comprobamos
que todos los sujetos que presentaron en condi-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Efectos de alcoholemias de 0,6 a 0,8 gr/1.000 sobre la visión monocular. I: agudeza visual, visión cromática y campo visual
Fig. 4.
ciones basales una discromatopsia en un eje
determinado lo siguen presentando en las condiciones de la alcoholemia legal de 0,6 a 0,8 gr./
l.000 ml. (figs. 1 y 2). De la misma forma, todos los
individuos que eran normales en condiciones
basales (la gran mayoría) lo fueron también bajo
los efectos del alcohol (figs. 3 y 4).
DISCUSIÓN
En la literatura revisada hemos encontrado una
mayor incidencia de trastornos que se refieren a
las alteraciones de la visión cromática producida
por el etilismo crónico (Russel y cols., 1980; Gerhard, 1981) (3).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
5
SERRANO D, et al.
Tabla I.
O.D.
O.S.
l/4
I/2
I/4
I/2
15.756
1.103
5.436
1.157
15.486
1.288
5.777
1.231
–x
s
15.143
1.718
5.266
1.391
14.866
1.589
5.252
1.032
–x
s
Sin alcohol
30 casos
Con alcohol
30 casos
Aunque autores como Russel (1980) encuentran
que en las intoxicaciones etílicas agudas existe
una discromatopsia en el eje azul-amarillo, nosotros no hemos encontrado una acción significativa
de la ingesta del alcohol en los niveles considerados sobre la visión cromática. En líneas generales,
la existencia o no de un defecto de la visión cromática antes de la ingesta del alcohol fue confirmada después de la misma.
El cálculo de las áreas encerradas por las distintas isópteras ha sido determinado mediante la
triangulación del campo visual en 24 triángulos de
vértice común, en el centro, con el mismo ángulo
todos ellos (15 grados) mediante la fórmula:
S = 1/2 L1 – L2 sen α
donde S es la superficie del triángulo, L1, y L2
son los lados conocidos y a es el ángulo que forman L1 Y L2. El error cometido al despreciar el área
encerrada entre el arco que forma la isóptera y su
6
cuerda (considerada como el tercer lado del triángulo) es mínimo y en cualquier caso constante
para las dos condiciones, por lo que no nos modifica el cálculo obtenido. Para la determinación de
una isóptera de la isla de visión mediante la perimetría cinética de Goldman se requiere una gran
atención por parte del sujeto examinado. Ello ha
sido magistralmente expuesto por Greve (1973)
(4), quien determinó las condiciones ideales de
examen para evitar en lo posible o minimizar las
sumaciones tanto espaciales como temporales. El
hecho de que las determinaciones del campo
visual en una de las condiciones se hiciese bajo
los efectos del alcohol, y teniendo en cuenta que
ello produce una disminución de los reflejos de
respuesta en los individuos, nos hace pensar que
la disminución del campo visual en nuestro trabaio
se debe a la falta de atención.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Verriest G, Franq P, Pierat P. Results of colour vísion test in
alcoholic and in mentally disordered subjects. Ophthalmologica 1980, 180: 247.
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Gerhard JP. Changes in colour vision in the alcoholic. Rev
Otoneuroophthalmol. 1981, 53: 1.
Greve EI. Single and multiple stimulus static perimetry in
glaucoma, the two phases of visual field examination. Ed.
Dr. W Junk, B.V. Publischers. The Hague. Amsterdam,
1973.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 21-30
FARMACOCINÉTICA OCULAR DE LA CEFOTAXIMA TRAS
INSTILACIÓN TÓPICA Y ADMINISTRACIÓN
SUBCONJUNTIVAL: ESTUDIO EXPERIMENTAL*
FERNÁNDEZ-VIGO LÓPEZ J, RAFART ARUMI J.Mª, CORDIDO CARBALLIDO M, CONCHEIRO NINE A,
MARTÍNEZ PACHECO R, SENÉN ÁLVAREZ J
RESUMEN
En este trabajo se estudia la penetración ocular de
Cefotaxima en aplicación tópica y subconjuntival en
conejos afectos de queratitis bacterianas. Los
resultados obtenidos permiten calcular la cte. de
permeabilidad epitelial así como realizar un análisis
farmacocinético del comportamiento del antibiótico,
pud¡éndose calcular las ctes. de transferencia córnea-acuoso, acuoso-córnea y de eliminación. Con
La finalidad del tratamiento médico es obtener
los efectos deseados de una droga determinada
evitando a la vez sus efectos adversos. El logro de
estos objetivos está condicionado por el régimen
terapéutico establecido cuya exactitud se basa en
el conocimiento de su farmacocinética (1). Esta
disciplina describe los procesos de absorción,
distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos, siendo su objetivo el estudio del tránsito de los medicamentos en el organismo en función del tiempo. La farmacocinética relaciona
matemáticamente concentraciones y velocidades
y permite representar gráficamente el curso de los
medicamentos en sus formas de dosificación en el
organismo, en los lugares de absorción y en los
emuntorios en función del tiempo. Para ello elabora modelos cinéticos aplicables a la interpretación
de los datos obtenidos.
El segmento anterior del globo ocular se comporta cinéticamente como un modelo bicompartimental, formado por un compartimento central, la
córnea, y uno periférico, la cámara anterior, produciéndose la eliminación a partir de este último,
lo cual crea cierta especificidad (fig. 1). Además si
estos datos se establece una discusión sobre la eficacia de administrar los antibióticos por vía subconjuntival o por instilación tópica, demostrándose
que el establecimiento de un régimen posológico
adecuado en gotas permite obtener niveles tan
altos como en subconjuntival y con mayor duración.
Palabras clave: Farmacocinética, cefotaxima,
administración tópica, administración subconjuntival, queratitis.
añadimos que la cinética de un fármaco instilado
en el saco conjuntival es de orden uno, es decir
que la concentración de un medicamento desaparece de un compartimento a mayor o menor velocidad según la concentración del mismo que queda en el compartimento (2), queda disenado baslcamente el modelo tarmacocinético del segmento
anterior del globo ocular.
Debido a esto la efectividad de los fármacos
instalados en el fondo del saco conjuntival depende de tres factores:
1. Cinética del fármaco en el saco conjuntival.
2. Permeab¡lidad de la barrera epitelial.
3. Tasa de eliminación del ojo.
El conocimiento de estos tres factores y de los
valores para cada uno de los medicamentos es
absolutamente imprescindible para realizar una
terapéutica racionalizada a través de un régimen
posológico adecuado.
La mayor parte de los estudios sobre este tema
se han realizado con distintas sustancias: fluoresceína (3,4), pilocarpina (5,6), corticoides (7,8),
etc., estableciéndose la farmacocinética de cada
uno de estos compuestos.
* Comunicación presentada la LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984.
Universidad de Santiago. Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología. Prof. Dr. M. Sánchez Salorio.
Correspondencia:
J. Fernández-Vigo López
La Rosa, 23 7,º A
SANTIAGO DE COMPOSTELA (La Coruña)
FERNÁNDEZ-VIGO LÓPEZ J, et al.
para obtener concentraciones adecuadas para
una terapia eficaz.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para el estudio farmacocinético de la Cefotaxima fueron u
tilizados un total de 96 ojos, correspondientes a
48 conejos, a los que previamente se les produjo
unas queratitis bacterianas por Pseudomonas
aeruginosa a 109 germ./ml., mediante la técnica de
erosión más instiiación descrita por nosotros (13).
Según la aplicación del antibiótico fuera por via
tópica o por inyección subconjuntival, se realizaron dos curvas de niveles, correspondiendo cada
una de ellas a cada una de las formas de aplicación del antibiótico.
A) Curva de niveles en córnea y
acuoso en función del tiempo
tras la instilación tópica de Cefotaxima al
5 por 100
Fig. 1: El segmento anterior del globo ocular se comporta como un modelo bicompartimental, con eliminación a partir del compartimento periférico.
En este trabajo nos hemos propuesto el estudio
experimental de la farmacocinética ocular de la
Cefotaxima en el segmento anterior tras administración tópica y subconjuntival, ya que si bien son
muy escasos los estudios realizados con antibióticos, no existen en absoluto los realizados con
cefalosporinas al no existir preparados oftálmicos.
La razón de la elección de la Cefotaxima se
basa en que las cefalosporinas deben ser los antibióticos de elección, por su efectividad, en infecciones por gérmenes Gram +, que son la mayoría
en patología ocular infecciosa externa (9-12).
Así hemos estudiado la farmacocinética de la
Cefotaxima, tanto en instilación tópica, como en
inyección subconjuntival en ojos de conejo afectos
de queratitis, con el fin de valorar comparativamente su comportamiento a nivel del segmento
anterior y establecer la posología más adecuada
2
Fueron estudiados 36 ojos.
A las 24 horas de producidas las queratitis se
instiló una gota, en cada ojo, de Cefotaxima al 50
por 100. La preparación del colirio se realizó inmediatamente antes de su uso a partir de Cefotaxima
en polvo que, tras disolver en suero salino estéril,
obtuvimos el colirio al 5 por 100.
La extracción de las muestras de córnea y acuoso se realizaron a diferentes tiempos a partir del
momento de la instilación. Los tiempos estudiados
y los ojos usados en cada tiempo se indican en la
tabla 1.
Para la extracción del humor acuoso se utilizó
una jeringa de insulina, penetrando en cámara
anterior por el limbo esclero-corneal y extrayendo
de 0,15 a 0,20 ml. de acuoso.
Para la extracción de las córneas fue utilizado
Tabla I. Ojos utilizados y tiempos estudiados tras
instilación de 1 gota de Cefotaxima al 5 por 100
Minutos
Ojos utilizados
5
15
30
40
60
80
8
8
8
4
4
4
Total 36 ojos
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Farmacocinética ocular de la cefotaxima tras instilación tópica y administración subconjuntival: estudio experimental
un trépano de queratoplastia de 6 mm. de diámetro, extrayendo la porción central de la córnea.
B) Curva de niveles en córnea y acuoso en
función del tiempo, tras la inyección
subconjuntival de 50 mg. de Cefotaxima
Fueron estudiados 59 ojos.
A las 24 horas de producidas las que ratitis y
previa anestesia tópica se procedió a inyectar
mediante una jeringa de insulina, 50 mg.de Cefotaxima en el espacio subconjuntival superior. En
este caso la Cefotaxima administrada se obtuvo
tras disolver 1 gr. de Cefotaxima en polvo (Primafen) en 4 ml. de agua bidestilada, obteniéndose los
50 mg. en 0,2 ml. de la solución preparada.
A partir de la inyección subconjuntival se fueron extrayendo ias muestras de córnea y acuoso
a diferentes tiempos, tal como se indica en la
tabla ll.
Para la extracción de las muestras se utilizó
idéntica técnica que la usada en el caso anterior.
Determinación de los niveles de Cefotaxima
Para proceder a la determinación de la concentración del antibiótico en tejidos y fluidos orgánicos, hemos seguido la técnica microbiológica de
difusión en agar.
A) Microorganismo. Hemos utilizado una suspensión de esporas de Bacillus subtilis ATCC6633,
sensibles a la Cefotaxima.
B) Antibiótico. La Cefotaxima nos fue suministrado en viales de 25 mg. de polvo valorado y estéril,
por los Laboratorios Cusi. Las soluciones stock
fueron preparadas semanalmente en tampón fosfato 0,01M a una concentración de 5.000 µgr./ml. y
almacenadas a 4°C. A partir de esta solución y por
diluciones sucesivas se preparan las soluciones
de trabajo.
Tabla II. Ojos utilizados y tiempos estudiados tras
inyección subconjuntival de 50 mg de Cefotaxima
Minutos
5
15
30
60
90
120
Ojos utilizados
6
6
6
27
4
10
Total 59 ojos
C) Preparación del inóculo. La suspensión de
esporas fue obtenida por la técnica descrita por
Kavanagh (14) y mantenidas en solución salina a
4°C hasta su utilización. Unas 107-108 esporas son
añadidas a cada litro de medio subfundido antes
de verterlo en las placas.
D) Preparación de las placas. El medio de cultivo (Diagnostic Sensitivit y Test Agar, Oxoid
CM261) esterilizado se mantiene subfundido a
45°C añadiendo el inóculo necesario. Quince ml.
del medio inoculado se vierten en una placa de 15
cm. de diámetro. Una vez solidificado el medio,
están listas para ser utilizadas o bien se almacenan a 4°C hasta 48 horas.
E) Ensayo. A discos de papel estériles de diámetro (DIFCO), se añaden 20 ul. de cada una de
las diluciones del antibiótico, colocando 6 discos
de papel por placa, con concentraciones que
varian de 78 µgr./ml. a 1.250 µgr./ml.
Con el humor acuoso se impregnan 3 discos
que se colocan en la placa.
Con las córneas se realizó previarnente un
lavado con solución salina estéril pesándolas y
colocándolas en las placas como los discos de
papel.
Las placas se incuban durante 12 horas a 35°C
y se miden los halos de inhi bición que presentan,
tanto los discos patrones como los testigos.
Con los resultados de cada placa se determina
la recta de regresión y se calcula la concentración
de antibiótico en cada muestra (µgr./gr. en córnea
y µgr./ ml. en humor acuoso).
Cálculo de la constante de
permeabilidad epitelial de la Cefotaxima al 5
por 100 en instilación tópica y en ojos
inflamados
Para obtener la constante de permeabilidad de
la barrera epitelial, utilizamos la siguiente fórmula
dada por Mishima (2):
Kep =
[Cc]o Vc α
Q Cdo
Asumiendo que:
— VC = Volumen corneal = 0,008 ml.
— Q = Superficie corneal = 2 cm2
— α = Cte. de pérdida en lágrima = 6 h-1
— Cdo = Concentración del medicamento instilado.
— [CC]O= Concentración corneal a tiempo cero.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
FERNÁNDEZ-VIGO LÓPEZ J, et al.
Fig. 2: Esquema representativo de la cinética del segmento anterior del globo ocular, en la que se detallan las
ctes. de transferencia que rigen el paso entre compartimentos y del com. periférico al exterior.
Análisis farmacocinético
1. En el análisis farmacocinético de los datos
obtenidos en la curva de niveles en córnea y acuoso en función del tiempo tras la instilación de 1
gota de Cefotaxima al 5 por 100, se ha adoptado
un modelo bicompartimental abierto con eliminación a partir del compartimento periférico, tal como
se expresa en la figura ll, que asume una penetración instantánea del medicamento en córnea.
De acuerdo con este modelo y utilizando la técnica de retroproyección (1 ) es posible estimar, a
partir de la curva de concentraciones de Cefotaxima en córnea y h. acuoso, el valor de las constantes híbridas a y b, ya que, el balance material del
modelo nos permite establecer que:
Cc = [Cc]o
y
Ca = [Cc]o.
Kac + Ko - a .
e
b–a
1
b–a
en las que rca = Kac/Kca y gca es el cociente de
concentraciones córnea-acuoso en fase monoexponencial.
2. En el análisis farmacocinético de los datos
obtenidos en la curva de niveles en córnea y h.
acuoso en función del tiempo tras la inyección
subconjuntival de 50 mg. de Cefotaxima, se ha
calculado la constante de penetración (Ka) (asumiendo que el proceso es de orden uno), utilizando la técnica de retroproyeccion y manteniendo inalterado el modelo farmacocinético
anterior.
3. Predicción de niveles en córnea y acuoso tras
instilaciones repetidas de Cefotaxima al 5 por 100.
Con el fin de comparar las concentraciones en
córnea y h. acuoso en administración subconjuntival frente a instilaciones tópicas repetidas del antibiótico, hemos generado las curvas de concentraciones, para un régimen de dosis múltiple, para los
dos compartimentos, de acuerdo con las siquientes ecuaciones:
Cc =
[Cc]o + Kac + [Cc]o + Ko - [Cc]o a
b–a
e-αt =
Ca =
–at
. [e-at - ebt]
en las que [Cc]O es la concentración prevista en
córnea a tiempo cero y que se obtiene por extrapolación.
Para el cálculo de las constantes de eliminación
y transferencia de orden uno, se utilizan las relaciones propuestas por Jones y Maurice (15):
[ (
e-αt =
1-e
Kca =
a
(1 - rca/gca)
Ko = b (1 – rca/gca)
4
1 – e–
[Cc]o
b–a
–n . α γ
1-e
–αγ
)
– e-bt =
(
1-e
–n . b γ
1-e
βγ
)]
derivadas del modelo anterior, en las que n
represente el número de la dosis y γ el intervalo de
dosificación.
a + b = Kac + Kca +Ko
a . b = Kca . K
1 - e–n . a γ
RESULTADOS
En las tablas lll y IV se muestran los resultados
obtenidos experimentalmente en los 96 ojos de
conejos afectos de que ratitis y a los que se les
administró Cefotaxima siguiendo dos vías: a 36
ojos se les instiló una gota de Cefotaxima al 5 por
100 y en 59 ojos se les aplicó una inyección subARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Farmacocinética ocular de la cefotaxima tras instilación tópica y administración subconjuntival: estudio experimental
Tabla III. Concentraciones medias y desviaciones típicas
de los niveles obtenidos a los distintos tiempos,
tras instilación tópica de Cefotaxima al 50 por
100
Córnea
5
15
30
40
60
80
187,87
159,00
83,43
72,37
49,00
21,07
±
±
±
±
±
±
73±02
65.48
46.03
18,47
25,23
8,22
Acuoso
11,91
17,78
38,65
47,25
40,10
4,50
±
±
±
±
±
±
8,82
8,15
9,41
10,28
14,52
10,44
conjuntival de 50 mg. de Cefotaxima. Para el análisis farmacocinético, estos resultados se representan en papel semilogarítmico.
A) Curva de niveles en córnea y acuoso en
función del tiempo, tras instilación tópica de
Cefotaxima al 5 por 100
En la gráfica I se muestran representados los
niveles en córnea y acuoso trasla instilación tópica
del antibiótico.
En ella observamos como en córnea laconcentiación más alta aparece a los 5 minutos, con un
nivel medio de 187,87 gr./gr. A partir de entonces
las concentraciones van decreciendo linealmente,
para situarse en 159 µgr./gr. a los 15 minutos, en
83,43 µgr./gr. a los 30 minutos, en 72,37 µgr./gr. a
los 40 minutos, en 49 µgr./gr. a los 60 minutos y en
34,5 µgr./ gr. a los 80 minutos.
En acuoso observamos cómo a los 5 minutos
la concentración media es de 11,91 µgr./ml. para
ir ascendiendo hasta los 40 minutos en que el
nivel medio se sitúa en 47,25 µgr./ml. A partir de
este momento las concentraciones van disminuyendo de forma paralela a como lo hacen las
concentraciones corneales; así hallamos 40,1
µgr./ml. a los 60 minutos y 21,07 µgr./ml. a los 80
minutos.
Tabla IV. Concentraciones medias y desviaciones típicas de
los niveles obtenidos en los distintos tiempos,
tras inyección subconjuntival de Cefotaxima
Minutos
5
15
30
60
90
120
Córnea
149,16
232,33
226,50
154,48
80,00
40,16
±
±
±
±
±
±
55,93
84,01
98,64
66,05
34,61
32,67
Acuoso
68,33
124,15
115,73
78,92
41 25
35,06
±
±
±
±
±
±
22,20
46,34
48,32
43,60
17,69
26,71
Gráfica 1: Representación en papel semilogarítmico de
las concentraciones en córnea y acuoso tras la instalación tópica de Cefotaxima al 50 por 100.
B) Curva de niveles en córnea y acuoso en
función del tiempo, tras la inyección
subconjuntival de 50 mg. de Cefotaxima
En la gráfica II se representan en papel semilogarítmico los resultados obtenidos tras la inyección subconjuntival, en la cual observamos cómo
en córnea y a los 5 minutos hallamos una concentración media de 149,16 µgr./gr. para ascender
hasta 232,33 µgr./gr. a los 15 minutos. A los 30
minutos se mantienen prácticamente igual (226,5
µgr./gr.) y posteriormente las concentraciones van
descendiendo, situándose en 154,48 µgr./gr. a los
60 minutos, en 80 µgr./gr. a los 90 minutos y en
40,16 µgr./gr. a los 120 minutos.
En el humor acuoso y a los 5 minutos obtenemos
un nivel medio de 68,33 µgr./ml. A los 15 minutos
observamos como las concentraciones han ascendido hasta situarse en una concentración media
de 124,15 µgr./ml., manteniéndose prácticamente
igual hasta los 30 minutos (115,73 µgr./ml.). A partir de este momento las concentraciones van des-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
5
FERNÁNDEZ-VIGO LÓPEZ J, et al.
b = 3,186 . h-1
De acuerdo con las características y mediante
las ecuaciones anteriormente expuestas, calculamos:
rca = 0,197
gca = 1 ,45
Kca = 1,452 . h–1
Kac = 0,287 . h–
Ko = 2,659 . h–
2. A partir de las concentraciones obtenidas en
la curva de niveles tras la inyección subconjuntival
del antibiótico y por residuales se obtuvo la constante de absorción en córnea.
Ka = 3,816 . h–1
3. Predicción de niveles en córnea y acuoso tras
instilaciones repetidas de Cefotaxima al 5 por 100.
De acuerdo con las ecuaciones anteriormente
expuestas, se han generado las curvas de concentraciones en córnea y acuoso para un régimen
Gráfica 2: Representación en papel semilogarítmico de
las concentraciones en córnea y acuoso tras la inyección subconjuntival de Cefotaxima.
cendiendo, situándose en una concentración
media de 78,92 µgr./ml. a los 60 minutos y en
41,25 µugr./ml. a los 90 minutos.
C) Cálculo de la constante depermeabilidad
epitelial
Aplicando la fórmula anteriormente descrita y
sabiendo por extrapolación que la concentración a
tiempo cero ([Cc]o) es de 198,3 µgr./ml. y que la
concentración inicial en lágrima es igual a la concentración instilada (5 por 100), obtenemos Kep
(cte. de permeabilidad epitelial).
Kep = 9,52 . 10-4 cm . h-1
D) Análisis farmacocinético
1. A partir del trazado obtenido en la curva de
niveles tras instilación tópica (gráfica I) y por residuales se estimaron las constantes híbridas a y b.
a = 1,212 . h-1
6
Gráfica 3: Predicción de niveles en córnea y acuoso
para un régimen posoclógico de 1 gota cada 30 min.,
comparado con las curvas correspondientes a la inyección subconjuntival.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Farmacocinética ocular de la cefotaxima tras instilación tópica y administración subconjuntival: estudio experimental
de dosificación de una gota cada 30 minutos. La
gráfica lll presenta los resultados previstos.
En la gráfica lll observamos cómo a los 30 minutos de la primera dosis las concentraciones en córnea descienden a 100 µgr./ml. Tras la instilación
de la segunda dosis, los niveles corneales ascienden a 290 µgr./ml. y 30 minutos después se sitúan
a 170 µgr./ml. En la tercera dosis las concentraciones corneales ascienden a 350 µgr./ml. y descienden a 200 µgr./ml. A partir de esta tercera dosis los
niveles máximos y mínimos se mantienen prácticamente estabilizados (en 380 µgr./ml. tras la instilación de la dosis y en 220 ugr./ml. tras 30 minutos
de cada dosis).
En el humor acuoso observamos cómo las curvas de ascenso de la primera y segunda dosis
prácticamente se superponen, alcanzando a los
60 minutos los 60 µgr./ml. en que, tras la tercera
instilación, los niveles vuelven a ascender para
situarse en 78 µgr./ml./ a los 90 minutos. En la curva correspondiente a la cuarta dosis las concentraciones ascienden ligeramente, situándose en 89
µgr./ml. 30 minutos más tarde. A partir de la quinta dosis las concentraciones en acuoso prácticamente se estabilizan entre 90 y 93 µgr./ml.
DISCUSIÓN
El objetivo final de la farmacocinética es ofrecer
la información necesaria para establecer el régimen posológico adecuado para cada situación clínica.
El conocimiento de los procesos del LADME
(Liberación, Absorción, Distribución, Metabolismo
y Excreción) es por tanto fundamental para establecer pautas terapéuticas que, nos permite predecir las dosis necesarias y el intervalo entre ellas
para obtener un determinado nivel de medicamento en un punto dado.
Desde el punto de vista oftalmológico la vía de
administración de elección suele ser la instilación
tópica, en cuyo caso el segmento anterior del globo ocular se comporta como un modelo cinético
específico, y que como hemos reseñado anteriormente se caracteriza por ser bicompartimental con
eliminación periférica. Esto quiere decir que un fármaco instilado en el saco conjuntival debe sufrir un
triple proceso: paso de lágrima a córnea; que es lo
que se denomina constante de permeabilidad epitelial y que mide la velocidad con que una molécula atraviesa la barrera epitelial; la segunda transferencia se produce entre la córnea y el acuoso y
se denomina constante de invasión y que se contrarresta en parte por la constante de retorno, esto
es, de acuoso a córnea; y por fin el tercer paso es
la eliminación del medicamento del acuoso. Pues
bien el conocimiento de estos tres factores, nos
permite elaborar un modelo matemático que faculta para establecer un régimen posológico adecuado a cada situación clínica.
¿Cuál es la utilidad clínica de este modelo y del
conocimiento de los factores que lo condicionan?,
pondremos un ejemplo: en numerosas ocasiones
se ha aconsejado la inyección subconjuntival para
obtener niveles adecuados de antibiótico en córnea y en humor acuoso en queratitis bacterianas
graves. Pues bien, conocida la curva de niveles en
inyección subconjuntival (gráfica ll), el conocimiento de la farmacocinética de la Cefotaxima nos
permite establecer un régimen terapéutico en instilación tópica adaptado para obtener concentraciones tan altas como en la inyección subconjuntival y más duraderas, debido a la posibilidad de
repetir frecuentemente las instilaciones.
En la gráfica lll representamos los niveles de
Cefotaxima en córnea y acuoso tras instilación
tópica y los niveles tras inyección subconjuntival.
En ella observamos como tras la dosis de Cefotaxima subconjuntival se alcanza valores en córnea
superiores a 200 µgr./ml. entre los 10 y 40 min.
para descender hasta 20 µgr./ml. alrededor de los
140 min. Por el contrario, en instilación tópica
apreciamos que en la primera dosis se alcanzan
en córnea 200 µgr./ml. en el momento de la instilación, descendiendo en 30 min. a 100 µgr./ml. si
en este momento repetimos otra instilación (2a
dosis) la concentración asciende a 290 µgr./ml.,
esta vez solo desciende al cabo de 30 min. a 170
µgr./ml., y si repetimos una tercera dosis la caída
ya es tan sólo a 200 µgr./ ml.; manteniéndose a
partir de entonces siempre por encima de 200
µgr./ml., con tal de repetir las instilaciones cada
30 min., lo que permitiría acortar mucho el tiempo
de tratamiento.
Con esto se demuestra que con instilaciones
repetidas cada 30 min. se obtienen niveles a partir
de la tercera dosis, siempre por encima del pico
máximo obtenido con una inyección subconjuntival, que obviamente no puede repetirse frecuentemente.
Otra conclusión que se puede obtener a la vista
de la gráfica lll es la siguiente: si estudiamos las
pendientes de eliminación observamos cómo el
descenso, por tanto.la duración, tras la inyección
subconjuntival es paralelo al descenso y duración
de la segunda dosis instilada. Es decir, tanto el
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
7
FERNÁNDEZ-VIGO LÓPEZ J, et al.
pico como la duración de los niveles obtenidos
mediante una inyección subconjuntival son logrados con la simple instilación tópica de dos dosis
separadas 30 minutos.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
CONCLUSIONES
1. Se determinan las concentraciones en córnea
y acuoso tras la instilación de 1 gota de Cefotaxima 5 por 100 y tras la inyección subconjuntival de
50 mg. de Cefotaxima. Las concentraciones máximas halladas tras instilación tópica son de 187,87
µgr./gr. (5 min.) en córnea y de 47,25 µgr./ml. (40
min.) en acuoso. Tras la inyección subconjuntival
los niveles más alto correspondieron a 232,33 µgr./
gr. (15 min.) en córnea y a 124,15 µgr./ ml. (15
min.) en acuoso.
2. Aplicando la fórmula dada por Mishima (2) se
calculó la cte. de permeabilidad epitelial de la
Cefotaxima en instilación tópica, siendo Kep = 9,52
10-4 cm h–1.
3. Del análisis farmacocinético de las concentraciones halladas, calculamos las ctes. de transferencia córnea-acuoso, acuoso-córnea y la cte.
de eliminación.
4. Conocido el comportamiento fármaco cinético
de la Cefotaxima tras la instilación de 1 gota al 5
por 100 se generaron las curvas de concentraciones en córnea y acuoso, para un régimen de dosificación de 1 gota cada 30 min. De los resultados
obtenidos se deduce que a partir de la tercera
dosis se obtienen concentraciones siempre por
encima del pico máximo obtenido con una inyección subconjuntival.
8
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 31-36
ESTUDIO COMPARATIVO DE LOS RESULTADOS DE LA
CIRUGÍA DE LA CATARATA ENTRE MÉDICOS
RESIDENTES DE PRIMER AÑO Y MÉDICOS DE
PLANTILLA*
ROMERO J, GÓMEZ-DÍAZ JL, GARCÍA-SERRANO JL, GARCÍA-GONZÁLEZ M, LUNA JD, SERRANO D
RESUMEN
Hemos estudiado las complicaclones aparecidas en 419 ojos operados de catarata intracapsular idiopática (presenil o senil) no complicada (138
operados por médicos residentes de primer año y
281 por médicos de plantilla), en un período de 18
meses. Considerando factores de riesgo la edad,
INTRODUCCIÓN
Desde el año 1980, desciende de un modo
brusco la oferta de trabajo para los médicos postgraduados, y aparece un tenómeno nuevo en la
formación del médico residente motivado por: a)
la fragmentación de la especialidad en subespecialidades (con frecuente dedicación plena a
estas parcelas durante el tiempo de rotación); b)
la llegada a los centros jerarquizados de formación de un número elevado de M.l.R. (como única
vía de acceso legal al título de especialista) con un
período de formación máximo de cuatro años; c)
aprendizaje de técnicas sofisticadas en hospitales, con un elevado nivel de superespecialidad
que, olvidando problemas sanitarios básicos del
individuo y la comunidad le convierten en «técnicos de enfermedades»; d) la necesidad de ocupar plazas en centros no jerarquizados de la S.S.
(por lo tanto con responsabilidad plena y sin tutela posterior).
Todo lo anteriormente expuesto obliga a adoptar una nueva actitud frente a las exigencias sociales y personales, a las que se ve sometido el médico en formación, y una respuesta clara al problema procurando aumentar la calidad existente en el
tipo de cirujano, diabetes, PIO y miopía, sólo se
encontró significativa la asociación edad-miopíatipo de cirujano (p < 0,01), que tras análisis detallado se interpretócomo un hecho casual. Se concluye que no existe diferencia significativa entre la
cirugía practicada en estos enfermos por los
médicos residentes de primer ano y los de plantilla.
segundo nivel (en que tiende a dividirse la Red
Sanitaria Nacional).
Una parte de esta nueva opción sería la capacitación precoz hacia la cirugía mediante una práctica quirúrgica compartida y de responsabilidad creciente. Ello no sólo es aconsejable, sino también
imperativo para la formac¡ón del futuro ciru jano.
Durante el período de tiempo comprendido
entre el 1 de febrero del 81 hasta el 30 de septiembre del 82 los médicos residentes del primer
año tuvieron acceso a la cirugía de la catarata,
asistidos en su aprendizaje por el Dr. D. Daniel
Serrano Laborda, Jefe de Sección del Departamento. Queremos realizar una valoración retrospectiva del riesgo quirúrgico al que fue sometido
el enfermo por ser operado por un médico residente de primer año.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los enfermos incluidos en este trabajo proceden de la consulta externa del Departamento de
Oftalmología del Hospital Clínico «San Cecilio» de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada. Fueron explorados con los medios de con-
* Comunicación presentada al LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984..
Correspondencia:
D. Serrano Laborda
Arabia L, 22, 3.º E
18003 GRANADA
ROMERO J, et al.
sulta habituales (lámpara de hendidura, tonómetro
de aplanación, ecógrafo modelo A, etc.) e intervenidos de cataratas con el material quirúrgico adecuado. Tras ser explorados en consulta externa en
la Sección de Oftalmología General por el médico
residente de primer año, los diagnosticados de
cataratas idiopáticas (seniles y preseniles) fueron
intervenidos, previo conocimiento del paciente,
por dichos médicos residentes según técnica quirúrgica convencional. Todo ello se realizó bajo la
tutela d¡recta del médico de plantilla mencionado
en el capítulo de introducción.
Los médicos residentes accedieron a la cirugía
de una forma progresiva-asistida: primero abriendo y cerrando conjuntiva, luegro abriendo y
cerrando córnea, y, por último, extrayendo el cristalino. En un período de cuatro meses de entrenamiento previo, y tras haber operado un mínimo de
veinte cataratas de dicha forma explicitada, el
médico residente comenzó a operar solo, siempre
con la ayuda del mencionado monitor que fue paulatinamente distanciándose, según su criterio, a
medida que adquiría seguridad y confianza el
médico residente.
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas del Servicio de Documentación Clínica del
Hospital según protocolo confeccionado en donde
se hacía especial referencia al estado previo de
PlO, diabetes, refracción, edad y complicaciones
intra y/o postoperatorias achacables, en gran
medida, a la técnica (pérdida de vítreo, catarata
extracapsular no planeada, hemorragia expulsiva,
iridodiálisis, adhesión criofaco al iris, rotura del
esfínter, contacto vítreo-corneal, incarceración
vítrea, inflamación crónica, edema corneal, fístula,
atalamia, hernia de iris, epitelización de la cámara
anterior, endoftalmitis y pupila desplazada). El
período de observación osciló entre un mínimo de
cinco meses y un máximo de veinticuatro.
La interpretación de los resultados se realizó
mediante el análisis de tablas de contingencia de
x2 y sucesivas particiones de la tabla.
RESULTADOS
Se han intervenido un total de 843 ojos afectos
de catarata. De éstos hemos considerado 540, ya
que el resto no cumplía, por alguna causa, los
requisitos previos con siderados. De los 540 casos
seleccionados se excluyeron 121 casos por no
tener todos los datos del protocolo. De los 419
casos que nos ocupan, un grupo de 138 fueron
operados por médicos residentes y los 281 restantes lo fueron por médicos de plantilla.
En el primero de los grupos considerados se
complicaron intra y/o postoperatoriamente 17
casos (12,3 por 100), y en el segundo grupo 39
casos (13,9 por 100). Para hacer un estudio más
detallado de si el cirujano influyó o no en las complicaciones obtenidas se incluyó al mismo entre
los factores de riesgo (edad, miopía, PlO y diabetes). Los datos se agruparon en tres tablas multifactoriales. La tabla I integrada por los factores:
edad, tipo de cirujano (residente o plantilla), miopía, y además la variable de respuesta intra o postoperatoria (normal o complicada).
La tabla ll integrada por los factores: edad, tipo
de cirujano, diabetes, y la misma variable de respuesta.
La tabla lll integrada por los factores: edad, tipo
de cirujano, PlO, y la misma variable de respuesta.
En primer lugar hacemos una X2 global por
tabla, si diera significativo nos permitiría un estudio
más detallado de la tabla mediante la partición de
la misma.
Para la tabla I el resultado es:
X2exp = 21,32 (11 g.l.); p < 0,01.
Para la tabla ll el resultado es:
X2exp = 7,03 (11 g.I.); N.S.
Para la tabla lll el resultado es:
X2exp = 12,8 (11 g.l.); N.S.
El hecho de que la X2exp sea significativa para la
tabla I nos obliga a realizar un estudio más detallado y por separado de cada uno de los factores
que la integran.
Tabla I.
< 60 años
R.
Miopes
No miopes
61 - 70 años
Pl.
R.
Pl.
R.
Pl.
T.
C.
T.
C.
T.
C.
T
C.
T.
C.
T.
C.
10
10
2
2
34
20
5
3
27
13
0
3
58
52
6
12
49
29
9
1
65
52
3
10
R. = Médico residente de primer año.
Pl = Médico de plantilla.
T. = Número total de casos operados.
C. = Número de casos complicados.
2
Más 70 años
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Estudio comparativo de los resultados de la cirugía de la catarata entre médicos residentes de primer año y médicos de plantilla
Tabla II.
< 60 años
R.
Diabéticos
No Diabéticos
61 - 70 años
Pl.
R.
Más 70 años
Pl.
R.
Pl.
T.
C.
T.
C.
T.
C.
T
C.
T.
C.
T.
C.
5
15
0
4
20
34
4
4
16
24
1
2
48
62
9
9
34
44
4
6
57
60
6
7
R. = Médico residente de primer año.
Pl = Médico de plantilla.
T. = Número total de casos operados.
C. = Número de casos complicados.
Considerando el factor «edad» el resultado es:
X2exp = 0,53 (2 g.I.); N.S. C
onsiderando
el factor «tipo de cirujano» el resultado es:
X2exp = 0,64 (1 g.I.); N.S.
Considerando el factor «miopía» el resultado es:
X2exp = 3,07 (1 g.I.); N.S., (p > 0,10).
Por ello, concluimos, en principio, que los factores aislados no parecen influir en la ocurrencia o
no de las complicaciones. No obstante, como la
X2exp dio significativa haremos un análisis más
detallado, ya que puede no ser un factor aislado,
sino una determinada asociación entre factores lo
que dé la significación.
Los resultados quedan expuestos en la tabla IV.
El hecho de que la asociación tipo de cirujanomiopía sea significativa con respecto a la variable
de respuesta nos obliga a una nueva descomposición de la tabla donde obtenemos dentro de las
múltiples comparaciones ortogonales (residentemiopes / plantilla-miopes; residentes-no miopes
/plantilla-no miopes; residentes-miopes / plantillano miopes; etc.) como única comparación significativa encontramos la asociación:
Residentes-miopes + plantilla-no miopes / residentes-no miopes + plantillamiopes (X2exp = 6,39
(1 91.); p < 0,01).
Con lo que se puede concluir que los miopes
operados por los médicos residentes y los no mio-
pes operados por los médicos de plantilla tienen
un porcentaje de complicaciones superior a los no
miopes operados por médicos residentes y a los
miopes operados por médicos de plantilla.
DISCUSIÓN
Del estudio estadístico de nuestros resultados
se desprende que un determinado tipo de enfermos, junto con un determinado tipo de cirujano
condicionan la aparición de complicaciones intra
y/o postoperatorias en la cirugía de la catarata
idiopática (senil o presenil). Dicha asociación
incluye a los médicos de plantilla junto con los
enfermos no miopes frente a la asociación que
incluye a los médicos residentes junto a los enfermos miopes. El resto del estudio nos indica que no
existe diferencia estadísticamente significativa
entre la cirugía practicada por un médico residente de primer año y el médico de plantilla, salvo la
mencionada. Nosotros interpretamos nuestro
resultado parcial, que se refiere a la asociación
miopía-tipo de médico, como un fenómeno estadístico casual. Es obvio que los enfermos miopes
aportan a la cirugía un factor de riesgo de esclerosis vascular mucho mayor que el enfermo no miope, que aparentemente contradice nuestros resul-
Tabla III.
< 60 años
R.
< 18 mm. Hg
≥ 18 mm. Hg
61 - 70 años
Pl.
R.
Más 70 años
Pl.
R.
Pl.
T.
C.
T.
C.
T.
C.
T
C.
T.
C.
T.
C.
16
4
4
0
44
10
8
0
26
14
0
3
79
31
11
7
67
11
9
1
85
32
10
3
R. = Médico residente de primer año.
Pl = Médico de plantilla.
T. = Número total de casos operados.
C. = Número de casos complicados.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
ROMERO J, et al.
Tabla IV.
Asociación
X2exp.
g.l.
Signifc
Edad-tipo de médico
Edad-miopía
Tipo de médico-miopía
3,10
9,82
8,37
5
5
3
N.S.
0,05 < p < 0,10
p < 0,05
tados parciales de la tabla I. Por todo ello creemos
que en ningún caso el médico residente de primer
año aporta un factor de riesgo a la cirugía de la
catarata idiopática.
Nosotros hemos seleccionado a los enfermos
siguiendo unos criterios de uniformidad, evitando
todos aquellos factores que pudieran agravar el
resultado (uveítis, D.R. previo, cataratas congénitas, cataratas metabólicas...), a diferencia de otros
autores como Farrell (1981) que incluía a enfermos
con complicaciones preoperatorias en un estudio
comparativo de médicos residentes de tercer año
con otro de la AAOO (American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology), no encontrando
diferencia significativa entre uno y otro grupo, ni en
la única complicación intraoperatoria que considera (pérdida de vítreo), ni en sus resultados finales
referidos a agudeza visual. Nuestros resultados
concuerdan con los de Farrell (1981) pero nosotros ampliamos el margen de riesgo hasta residentes de primer año y todas las demás complicaciones intra y/o postoperatorias que aludimos en el
capítulo de material y métodos, aparte de la pérdida de vítreo.
No ha existido ningún criterio previo de selección, en uno u otro grupo, salvo el ya mencionado
anteriormente. Evidentemente en el grupo de los
médicos de plantilla se han excluido todos aque-
4
llos enfermos que presentaban patología ocular
asociada previa, así como aquellos casos en que
los médicos residentes practicaron parcialmente
la cirugía. Por tanto, podemos concluir que la
muestra era similar para ambos grupos.
En nuestro estudio se ha incluido la pérdida de
vítreo como factor-índice de calidad operatoria, y
la incarceración vítrea como factor-índice de calidad postoperatoria entre otros, ya que ello pudiera representar el resultado de una maniobra quirúrgica intempestiva por parte del novel. Al no
existir mayor índice de complicaciones entre uno y
otro grupo, podemos afirmar que, estadísticamente, no existieron tales maniobras intempectivas en
el novel.
A tenor de nuestros resultados, podemos concluir que es posible acelerar el período de aprendizaje del médico residente sin aumentar con ello
el riesgo a que es sometido el enfermo en el acto
quirúrgico, siempre y cuando se cumplan las condiciones bajo las cuales se ha realizado este trabajo: 1 ) Tutela directa de un único médico monitor; 2) Acceso a la cirugía de forma ordenada, sistematizada, progresiva y asistida durante un período de tiempo mínimo de cuatro meses y trashaber operado un mínimo de veinte cataratas de
forma parcial; 3) Distanciamiento paulatino del
médico monitor. Ello beneficia al médico residente
porque lo capacita para el aprendizaje de técnicas
especiales a su paso por las distintas secciones.
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Farrell TA, Deichman Ch.B. Resident Cataract Surgery Ophthalmology, 1981, 88: 114-11 6
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 37-42
EXTRACCIÓN DEL MATERIAL CORTICAL EN LA CIRUGÍA
EXTRACAPSULAR DE LA CATARATA*
DOMÍNGUEZ A
RESUMEN
Medida de los flujos de los conductos de irrigación (FCI) y aspiración (FCA) en varias cánulas
existentes en el mercado, y su relación con la profundidad de la cámara lentículo-anterior (CLA),
que condiciona las maniobras de aspiración.
Simcoe (conducto único) FCI = FCA = 3,9 cc./min.
Las cánulas de conducto doble, se pueden agrupar en tres grupos en relación con el FCI. Flujo
bajo: Simcoe metálica (directa e inversa), Simcoe
(tubo de irrigación plástico) y Mc Intire, FCI entre
INTRODUCCIÓN
Cualesquiera que sean los procedimientos usados para realizar la capsulotomia y extraer el
núcleo o parte central endurecida de la catarata,
llega un momento en que el cirujano se enfrenta
con la extracción del material cortical, para así limpiar la cápsula.
Haciendo omisión de lo que pudiéramos llamar
aspectos históricos (1-9), los procedimientos utilizables hoy son muy variados, y cada cirujano usa
aquel que le resulta más conveniente.
Los procedimientos más usados pueden resumirse en:
1. Irrigación-aspiración en forma sucesiva e
intermitente, que utiliza una cánula de un solo conducto, a través del cual se irriga y aspira con una
jeringa.
2. Irrigación-aspiración, sincrónica o simultánea
por dos conductos independientes, bien utilizando
dos cánulas, o, lo que es más frecuente hoy día,
una cánula con dos conductos adosados o coaxiales.
3. Procedimiento mixto.
1,25 y 4,4 cc./min. Flujo medio: Drews, FCI = 20
cc./m¡n. Flujo alto: Kelman, FCI = 52 cc./min.
Los flujos de aspiración (FCA) oscilaron entre 1,9
cc./min. (Mc Intire) y 10,4 cc./min. (Kelman), a
pesar de orificios de tamano similar.
Se clasifican cuatro niveles de cámara lenticuloanterior, en función de la relación irrigación-aspiración-fuga de liquidos, durante la intervención.
Palabras clave: Irrigación-aspiración, medida del
flujo, profundidad de cámara, procedimiento
sucio, procedimiento limpio.
Los flujos de irrigación y aspiración así como la
fuga de líquidos por la herida, condicionan la profundidad de la cámara y a su vez la forma en que
se realiza la extracción de material cortical.
La irrigación se efectúa con un flujo que depende de la luz a lo largo de la cánula de irrigación y
de la altura de la columna líquida. La variación de
la luz del conducto es la mejor forma de modificar
el flujo, pues al aumento de la altura de la columna líquida, puede conducir a incrementos de la
presión ocular poco adecuados.
La aspiración se realiza con un flujo que depende de la luz a lo largo de la cánula, y de la presión
negativa, que si es muy marcada puede atrapar
estructuras como el iris o la cápsula posterior,
siendo que ésta se rompe fácilmente, si la incarceración en el conducto supera su propia elasticidad.
Las fugas por la herida se suman a las salidas
por aspiración de líquido. Insuficientes suturas en
una incisión grande, dificultan el mantenimiento de
la cámara, cosa perfectamente subsanable con la
colocación de suturas complementarias.
Los flujos de irrigación y aspiración condicionan: 1. La profundidad de la cámara; 2. el ritmo de
* Comunicación presentada al LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984..
Universidad Autónoma de Madrid.
Correspondencia:
A. Domínguez
Velázquez, 75
28006 MADRID
DOMÍNGUEZ A, et al.
renovación de líquido. Ambas cosas, consecuentemente, condicionan la técnica quirúrgica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los conductos de las cánulas, varían considerablemente en su luz y como resultado varía el flujo
que puede ser conseguidoen cada una.
Se estudío el flujo en cánulas de distintos tipos,
colocando un frasco de suero equilibrado (BSS
plus) a la altura necesaria de enganche (unos 65
cm.) como para que la columna líquida tuviese 37
cm. de altura, lo que sin tener en cuenta la resistencia de la pared del tubo (en relación con sección y longitud), equivale a una presión en la cánula de hasta 27 mm. Hg (370 mm. H2O ÷ 13,6 = 27,2
mm. Hg).
El sistema de irrigación usado fue de tubo grueso, hasta cerca de la cánula; el empalme con ésta
exige (al igual que en el acto quirúrgico) usar un
segmento de tubo de silicona estrecho, de una
longitud aproximada de 30 cm., y una sección
externa de entre 1,5 y 3 mm., lo que ha sido ser#alado en los resultados. Los tubos de empalme
son los que se usan en cirugía con cada cánula,
por lo que no pareció necesario medir más que el
diámetro externo del tubo.
Con las mismas constantes se probaron los conductos de irrigación y aspiración, aunque en éste
por adaptarse las cánulas directamente al sistema,
la resistencia de la pared del tubo aferente fue
menor, pues no fue preciso el tubo de unión coh la
cánula.
Lo que se ha pretendido es comparar flujos a
presión gravitacional constante, para tener datos
completos del conducto y no parciales como sean
el aspecto o el tamaño del punto de abertura; son
la luz de toda la longitud del conducto y sus irregularidades las que más pueden influir en el flujo.
RESULTADOS
Damos a continuación los datos obtenidos de
distintas cánulas. Como algunas, con el nombre
del mismo autor, han cambiado con el tiempo,
especificamos detalles que las hagan reconocibles.
Usaremos abreviaturas para flujo de irrigación =
FCI; flujo del conducto de aspiración = FCA; diámetro del tubo de empalme de silicona = ø TES.
I) Simcoe (cánula de un solo conducto)
2
FCI = FCA = 3,9 cc./min.
Il) Mc Intire (irrigación que se empalma por
conexión lateral en pieza de plástico, y fluye por
cánula metálica, coaxial con la de aspiración,
situada libre, en su interior).
FCI = 4,4 cc./mi n. (ø TES = 3 mm.)
FCA = 1,9 cc./min.
FCI/FCA = 2,3
lll) Simcoe (Sistema plástico de irrigación. La
cánula de aspiración es la misma de Simcoe de un
solo conducto (I), a la que rodea el tubo de irrigación).
FCI = 4,4 cc./m in. (ø TES = 2 mm.)
FCA = 3,9 cc./min.
FCI/FCA = 1,1
IV) Simcoe (metálica con los dos conductos
adosados).
FCI = 1,3 cc./min. (ø TES = 1,5 mm.)
FCA = 2,2 cc./min.
FCI/FCA = 0,59.
V) Simcoe (metálica invertida con los dos conductos adosados (10), aquí la abertura aparentemente mayor es de aspiración).
FCI = 1,25 cc./min. (ø TES = 1,5 mm.)
FCA = 2 cc./min.
FCI/FCA = 0,62
Vl) Drews (punto de aspiración de 0,2 mm.)
FCI = 20 cc./min. (ø TES = 3 mm.)
FCA = 4,7 cc./min.
FCI/FCA = 4,5
Vll) Kelman (Cavitrón; punto de aspiración 0,2
mm.)
FCI = 52 cc./min. (ø TES = 6 mm.; directo al sistema)
FCA = 10,4 cc./min.
FCI/FCA = 5
Los flujos de irrigación varían de forma muy
impresionante, hay un factor de multiplicación de
X41,6 entre la cánula de menor (Simcoe invertida)
y la de mayor flujo (Kelman).
Las cánulas estudiadas pueden dividirse en tres
grupos (bajo, medio, alto) en relación con el flujo
del conducto de irrigación:
Cánulas de Simcoe metálicas (IV y V), Mc Intire
(Il) y Simcoe de plástico (lll): entre 1,25 y 4,4
cc./min.
Cánula de Drews (IV): 20 cc./min.
Cánula de Kelman (Vll): 52 cc./min.
Es necesario senalar que los sistemas de irrigación plásticos (Simcoe (lll) y Kelman) tienen flujos
muy modificables por la presión de los bordes de
la herida en el momento de la cirugía; su sección
útil puede disminuir así en forma muy importante.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Extracción del material cortical en la cirugía extracapsular de la catarata
En los flujos de aspiración las diferencias son
considerables, especialmente si tenemos en cuenta que todos ellos tienen aberturas externas en torno a 0,2 mm. La realidad del flujo muestra diferencias grandes entre el menor (Mc Intire 1,9 cc./min.)
y el mayor (Kelman 10,4 cc./ min.) con un factor de
multiplicación de x 5,5
Podemos agrupar estas cánulas en tres grupos,
bajo, medio y alto en relación con el flujo del conducto de aspiración:
Cánula de Mc Intire (Il) y ambas de Simcoe
metálicas (IV y V) 1,9 - 2,2 cc./ min.
Cánula de Simcoe de conducto único (la misma
que se suplementa con tubo de plástico para irrigar (I y ll) y cánula de Drews (Vl) 3,9 - 4,7 cc./min.
Cánula de Kelman (Vll) 10,4
Aunque en las cánulas de Simcoe metálicas (IV
y V) la apertura de irrigación, aparece como
mucho mayor que la de aspiración, los hechos
contradicen el aspecto y son aproximadamente
iguales entre 1,30 y 1,25 para los flujos de irrigación y 2,2 y 2 para los de aspiración. Si tenemos
en cuenta que la irrigación necesitó un tubo de
empalme de silicona fino (ø = 1,5 mm.) comprenderemos por qué el conducto de aspiración da un
flujo mayor siempre y al mismo tiempo resulta instructivo para señalar la gran influencia de la sección de los tubos del sistema aferente en el flujo
real de la cánula.
El cociente irrigación/aspiración (FCI/ FCA) es
considerable para las cánulas de Drews, Kelman y
Mc Intire y pequeño para las demás.
DISCUSIÓN
En la cirugía, entrada y salida de líquidos, condicionarán el tamarño o profundidad de la cámara
lentículo-anterior, formada por el espacio cristaliniano ya desprovisto del núcleo y abierto (por la
capsulotomía) a la cámara anterior. Esta cámara,
ya única, tiene una gran variabilidad volumétrica, y
ello porque la zónula sostiene ahora una cápsula
elástica, que al perder su contenido, ha perdido
también su memoria posicional.
La variación de las presiones del líquido de la
cámara lentículo-anterior y las del de la cámara
vítrea, harán variar enormemente el volumen de
esta nueva cámara y así podemos encontrarnos,
en la cirugía, con la cápsula abombada hacia
deiante (en contacto con la córnea) o hacia atrás
(a más de 1 centímetro de profundidad). Operar
con una cámara casi plana, mediana o muy pro-
funda depende pues del juego de entrada (irrigación) y salida (aspiración y fuga) de líquidos, que
aquí hemos tratado de cuantificar parcialmente.
Cuanto mayor sea la irrigación y menor la aspiración-fuga, más profunda será la cámara lentículo-anterior (CLA), durante la cirugía. La facoemulsificación de Kelman es así, por ambos conceptos,
el procedimiento que opera con mayor profundidad de cámara, mientras las dos cánulas metálicas de Simcoe (IV y V) las que operan con menor
profundidad.
Cuanto más amplia sea la CLA más fácil será
movilizar y/o aspirar masas corticales, pero con la
CLA distendida también se produce mayor riesgo
de desgarro capsular que además, tenderá a
extenderse más, y romper hialoides, que si se produce un desgarro de la cápsula, con ésta poco
distendida. Mayor limpieza y riesgo serían propios
de una CLA profunda, mientras más laboriosidad y
menor riesgo, serían propios de CLA poco profunda y cápsula posterior flácida.
La limpieza de material cortical con cánula de
un solo conducto, es procedimiento usado desde
hace mucho tiempo para las cataratas congénitas
y traumáticas, y hoy para las seniles. Un ejemplo
de instrumentación actual, es la cánula de un solo
conducto de Simcoe (I) cuantificada por nosotros.
Estas cánulas permiten bombeo sucesivo e intermitente del material cortical con una jeringa, con
variación intermitente de la profundidad de la CLA.
Con el flujo la CLA se hace más profunda, lo
cual nos coloca en situación más fácil para aprehender masas corticales, especialmente en el fondo de saco ecuatorial del cristalino; con el reflujo,
al mismo tiempo que las masas corticales se movilizan o aspiran, la CLA se va aplanando, por lo que
debemos irrigar de nuevo antes de que se aplane
por completo.
Este procedimiento tiene algunas particularidades propias. La primera es que con el reflujo se
aspira material cortical, que con el flujo (al profundizar la CLA) vuelve con restos corticales de la
jeringa al ojo, por lo que yo he bautizado este procedimiento como «sucio", de hecho no todo el
material que se arrastra y libera de la adherencia
capsular se aspira, y con el nuevo flujo queda flotando en la CLA.
El nombre no quiere ser peyorativo, pues con
este procedimiento pueden obtenerse al final limpiezas completas de la cápsula posterior y fondo
de saco ecuatorial. Dicha denominación marca
claramente la diferencia de este procedimiento
con otros «limpios» de gran flujo, como sea el de
Kelman o Drews, en los que la gran renovación de
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
DOMÍNGUEZ A, et al.
líquido hace que el cirujano se encuentre con una
CLA constantemente limpia y profunda, mientras
aspira los restos corticales.
En el procedimiento «sucio», el cirujano no debe
preocuparse con las masas que fluyen desde la
jeringa, cuando pretende profundizar la CLA y
abrir el fondo de saco capsular ecuatorial, para
aprehender o enganchar los restos corticales pues
este material sale del ojo por las fugas de la herida, a medida que tratamos de movilizar o aspirar
otras masas corticales. Las fugas tienen que ser
compensadas con más líquido, que proviene de la
jeringa misma, y ese acarreo de líquido de la jeringa a la fuga, va arrastrando poco a poco los restos
que revolotean en la CLA hasta que desaparecen.
Los procedimientos de irrigación continua con
poco flujo o de mucha fuga, pueden ser complementados con este bombeo que llamamos de flujo-reflujo, es decir, que además de tener un flujo
continuo podemos profundizar suplementariamente la CLA, con flujo desde la jeringa de aspiración
y así facilitar la movilización o aprehensión de
masas corticales con el reflujo. En este caso el
procedimiento es mixto, puesto que el flujo proveniente de la irrigación por gravedad, acelera la
salida de líquido y masas por las fugas, y por tanto la progresiva limpieza es más rápida.
Cada cirujano tiene preferencias en cuanto a la
profundidad a la que prefiere trabajar, o dicho de
otro modo, el modo como efectúa la extracción de
masas, pues está claro que en una facoemulsificación de Kelman el desgajamiento de la cortical y
su sucesiva aspiración se hace de un modo diferente al que utilizamos para meternos con una
cánula simple, en el fondo de saco ecuatorial de la
cápsula, aprovechando un ligero flujo y una vez allí
con baja aspiración movilizamos las masas dentro
de la CLA o incluso, fuera del globo, para no usar
aspiraciones fuertes en cámara poco profunda.
Todos estos hechos están dominados por las
capacidades de flujo-aspiraciónfuga de los instrumentos y técnicas usadas por cada cirujano.
CONCLUSIONES
Los flujos pequeños, medianos o grandes aqui
estudiados en relación con varias cánulas de irrigación-aspiración (juntamente con las fugas
dependientes de la hermeticidad de la herida en el
momento operatorio) condicionan la profundidad
de la cámara lenticulo-anterior y la distensión capsular.
4
En relación con estos factores podemos aceptar
cuatro niveles o tipos de profundidad de la CLA.
Nivel 0 inexistente: puede producirse accidentalmente por aspiración brusca o fuga que la vacíe
y debe ser evitada a toda costa.
Nivel 1: Cámara lentículo-anterior estrecha, de la
que ya hemos hecho comentarios y que se obtendría con flujos de irrigación inferiores a 5 cc./min.
(salvo cierres muy herméticos y aspiraciones muy
suaves).
Nivel 2: Cámara lentículo-anterior media, que
permite una limpieza de fondo de saco fácil, sin
someter la cápsula posterior a distensión importante y requeriria flujos de irrigación de entre 10 y
20 cc./min. (obtenibles con la cánula de Drews o
con la de Kelman s¡ disminuimos la altura de la
botella).
Nivel 3: Cámara lenticulo-anterior profunda que
permitiria una extracción de material cortical con
mejor acceso a los fondos de saco pero tiene
mayor riesgo de rotura capsular e h¡aloides.
Cada cirujano deberá utilizar cánulas cuyos flujos de irr¡gac ón y aspiración sean coherentes con
la técnica quirúrgica que le resulte más adecuada.
Seria de interés que los fabricantes caracterizasen las cánulas de acuerdo con flujos, en condiciones estandarizadas. en vez de referirse al tamar
o del orific¡o que a respecto del flujo es poco significativo.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 43-48
EFECTO DEL MANITOL Y LA FUROSEMIDA SOBRE LA
PRESIÓN INTRAOCULAR
(LA HIPOTENSIÓN EN LA CIRUGÍA)*
AGUIRREBEÑA OLMOS A, MARTÍNEZ COMPADRE A
RESUMEN
Se han analizado sobre 45 pacientes adultos los
efectos que sobre la presión ocular y la presión
arterial poseen dos de los fármacos clásicos utilizados para inducir hipotensión previa a la cirugía,
la furosemida (diurético de asa) y el manitol (diurético osmótico).
La furosemida logra descensos del 14,5% a los 60
INTRODUCCIÓN
Las modernas técnicas quirúrgicas de la Oftalmología, tales como las vitrectomías, o la colocación de lentes intraoculares, han vuelto a poner de
manifiesto, la necesidad de un cuidadoso control
de la presión intraocular, durante toda la cirugía a
fin de evitar gravísimas complicaciones, inducidas
por sus variaciones bruscas.
Las medidas tradicionales como el uso de sustancias hiperosmóticas (Manitol, urea) o la utilización de diuréticos (furosemida), si bien disminuyeron considerablemente las complicaciones intraoperatorias en la cirugía de la catarata, no resolvían
de forma satisfactoria el problema del control tensional.
Para lograrlo, los esfuerzos de los cirujanos, se
han dirigido en dos direcciones. Por un lado en la
recuperación del masaje ocular, naturalmente con
procedimientos más sofisticados. Y por otro, en la
aplicación de las posibilidades de hipotensión
controlada, que ofrece la anestesia general, campo que ha sido ampliamente desarrollado por los
neurociru janos.
La finalidad de este trabajo, ha sido por una
parte obtener una experiencia personal, respecto
minutos de su administración sin modificar la tensión arterial.
Por su parte el manitol en dosis de 0,7 gr por Kg
de peso induce descensos del 16,5% a los 30
minutos de administrado sin modificar los valores
de presión arterial. En dosis de 1,5 gr/Kg de peso
el efecto es mayor (22% de hipotensión) y más tardío (90') aunque se produce una elevación de la
presión diastólica estadísticamente significativa.
a la capacidad de hipotensión real de las medidas
clásicas, y por otra contrastar estos resultados
con los proporcionados por las diferentes maniobras y medidas farmacológicas que pueden llevarse a cabo durante la anestesia general.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la valoración de la capacidad hipotensora
real de las medidas clásicas (Manitol y furosemida), se ha estudiado el efecto de estos fármacos
sobre un total de 88 ojos pertenecientes a 45
pacientes, adultos, con edades superiores a 40
años e inferiores a 70 años. Todos ellos eran enfermosque iban a ser sometidos a tratamiento quirúrgico, y se encontraban hospitalizados. Fueron
excluidos para este estudio los hipertensos arteriales, Los glaucomatosos, los diabéticos y aquellos otros pacientes con patologías renal o cardiocirculatoria que hicieran peligroso el uso de hipotensores.
A todos los pacientes incluidos en el protocolo
se les determinó de forma basal tanto la presión
intraocular, por tonometria de aplanación, como la
presión arterial humeral.
* Comunicación presentada al LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984..
Universidad de Valladolid. Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología.
Correspondencia:
A. Aguirrebeña Olmos
Fernández de los Ríos, 87
MADRID
AGUIRREBEÑA OLMOS A, et al.
Posteriormente los enfermos fueron divididos en
tres grupos:
— A un primer grupo formado por 20 pacientes
(40 ojos), se les administró 20 mg de furosemida
por via endovenosa lenta. A los 60 minutos de la
inyección se realizaron determinaciones de presión arterial y ocular.
— A un segundo grupo compuesto por 13
pacientes (24 ojos) se les administraron 250 cc de
una solución de manitol al 20% en un intervalo de
30 minutos. Una vez concluida ia administración
se realizaron controles tanto la presión intraocular
como arterial cada 30 minutos hasta concluir las 2
horas.
— Por último a un tercer grupo de 12 pacientes
(24 ojos) se les administraron 500 cc de manitol al
20%. También en este grupo se realizaron controles de presión ocular y arterial cada treinta minutos
hasta completar las 2 h.
Las diferencias existentes han sido analizadas
estadisticamente mediante pruebas de comparación de medias con datos independientes de
muestras pequeñas.
RESULTADOS
La Tabla 1 muestra los resultados obtenidos en
cuanto a las variaciones de la presión ocular, en el
grupo de sujetos a los que se les administró furosemida.
Se observa que la presión media previa a la
administración del diurético es de 14.1 mmHg (S:
3,43), y 60 minutos después ha descendido a
12,05 mmHg (S: 3,29).
Analizadas estas diferencias, resultan significativas desde el punto de vista es tadístico (p < 0,01).
Las variaciones inducidas en la presión arterial
aparecen en la tabla 2, la presión sistólica previa
fue de 149,5 mmHg (S: 19,6) y la diastólica de 86,6
Tabla 1.
2
Tabla 2.
mmHg (S: 15/22). Tras los 60 minutos de actuación
de la furosemida, la sistólica media fue de 146,45
mmHg (S: 23,26) y la diastólica 87/95 mmHg (S:
11,28). Las diferencias encontradas entre los valores no fueron significativas desde el punto de vista estadístico.
La tabla 3 muestra las variaciones sufridas por
la presión ocular media de los sujetos a los que se
les administraron 250 cc de la solución de manitol
al 20%.
De un valor basal de 15,7 mmHg (S:2,62) se
pasó a un valor de 13,1 mmHg (S: 2,92) en la primera media hora. A los 60 minutos se registró una
presión de 13,8 mmHg (S: 2,76), de 14,32 mmHg
a los 90 minutos y de 14,0 mmHg (S: 3,00) a los
120 minutos.
Tabla 3.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Efecto del manitol y la furosemida sobre la presión intraocular (la hipotensión en la cirugía I)
Tabla 4.
El análisis estadístico muestra diferencias significativas del valor basal con los obtenidos a la 1/2
hora y a los 60 minutos pero éstas desaparecen a
partir del valor registrado a los 90 minutos (p > 0,
1).
En la tabla 4 aparecen las variaciones sufridas
por la presión arterial sistólica y diastólica. De un
valor basal de 143/82,6 se pasa a 141/79,9 a los
30 minutos, a 135,3/77,6 a los 60 minutos;
133,4/80,7 a los 90 minutos y 131,9/81,1 a los 120
minutos.
Las diferencias entre los valores de la serie no
son significativas desde el punto de vista estadisfico.
Los resultados conseguidos respecto a la presión ocular en los sujetos a los que se les administraron 500 cc de manitol al 20% aparecen en la
tabla 5. De un valor basal de 14,8 mmHg (S: 2,1)
Tabla 5.
se descendió a 12,1 mmHg (S: 2,36) en la primera
media hora. A los 60 minutos la media fue de 12,1
mmHg (S: 1,99), de 11,5 mmHg (S: 2,26) a los 90
minutos y de 11,8 mmHg (S: 2,06) a los 120 minutos de haber terminado la administración de la
solución hiperosmótica.
Existen diferencias significativas (p < 0,01) entre
el valor basal y los demás, aunque no entre estos
últimos. En lo que respecta a las variaciones sufridas por la tensión arterial en este grupo de enfermos, los resultados aparecen en la tabla 6.
De un valor basal de 136/73 se pasó a 140/80,3
en los primeros minutos, a 136/ 77,5 en la primera
hora; a 134/81,6 a los 90 minutos y 135/85 a las 2
horas.
No se han observado diferencias significativas
entre los valores de tensión arterial sistólica a lo
largo de toda la prueba. Sin embargo, existen diferencias significativas entre los valores basal y final
de la presión diastólica e incluso entre el basal y el
que se registra a los treinta minutos, las diferencias
se encuentran en el límite de la significación estadistica.
Por último en la tabla 7 aparecen los descensos
porcentuales de la presión intraocular, conseguidos por ambos procedimientos.
Con la furosemida se obtiene una disminución
del 14,5% a los 60 minutos, y mientras que con el
manitol oscila entre un máximo de 22,2% a los 90
minutos con la solución de 500 cc o del 16,5% a
los 30 minutos con la solución de 250 cc.
DISCUSIÓN
La búsqueda de un sistema eficazpara disminuir
la presión intraocular en la cirugía del segmento
Tabla 6.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
AGUIRREBEÑA OLMOS A, et al.
Tabla 7.
anterior ha sido un motivo de preocupación desde
hace muchos anos, habiéndose desarrollado una
serie de medidas adoptadas unas u otras por la
mayor parte de los cirujanos.
Básicamente se han utilizado:
— Los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
— Los agentes hiperosmóticos: tales como el
manitol, la urea o la glicerina.
— Los diuréticos de acción rápida (de asa).
— y diversos procedimientos de compresión y
masaje ocular.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica,
como la acetazolamida, si bien socapaces de
reducir eficazmente la presión intraocular, tienen el
inconveniente de necesitar una administración
previa de varios dias para conseguir un efecto
deseado, y dada la renovación constante de los
enfermos quirúrgicos al menos en los centros hospitalarios, su uso se halla muy restringido.
Por eso, la mayor parte de los cirujanos, en
nuestro medio, se han decantado por alguna de
las siguientes opciones.
O bien utilizar agentes hiperosmóticos, fundamentalmente el manitol, o un diurético de los de
asa como la furosemida, o más recientemente el
masaje ocular resucitado en estos últimos anos
por los anglosajones.
Los diuréticos como la furosemida, se introdujeron en la clínica oftalmológica por su acción rápida ya que si son administrados por vía intravenosa
tienen efecto entre los 2 y los 10 minutos (1), siendo máximo entre los 30 y 90 minutos (2). Además
la mayor parte de sus efectos tóxicos clínicos se
derivan de los desequilibrios de líquidos y electrólitos que inducen cuando se administran en periodos prolongados lo que no es el caso de su utilización en cirugía ocular.
4
En su dosis habitual (20 mg i.v.) la acción hipotensora ocular no es excesiva ya que como hemos
podido comprobar en nuestros enfermos el descenso que se produce es del 14,5% sobre el valor
de la presión inicial, aunque como se ha comprobado tiene la ventaja de no modificar la presión
arterial (en esa dosis).
Respecto al manitol, su utilización en Oftalmología deriva, como muchas otras medidas hipotensores de la Neurocirugía.
En estos momentos es el producto de acción
osmolar más empleado ya que posee las ventajas,
frente a otros fármacos como la urea, de presentar
una mayor difusión en el sector extracelular, de eliminarse rápidamente, y de tener una toxicidad
prácticamente nula.
Sin embargo, los estudios realizados sobre presión intracraneal (3) muestran que en los primeros
momentos de la administración se produce una
hipevolemia que eleva la p.i.c. Esta fase es seguida por otra hipovolemica, en relación con la poliuria, siendo su efecto hipotensor máximo entre los
60 y los 120 minutos.
En cualquier caso, estos diuréticos osmóticos,
no deben administrarse si la función renal del
paciente no es correcta, ya que existe el riesgo de
desencadenar incluso un edema pulmonar (2).
La posología óptima oscila entre los 0,5 y los 1,5
g. por Kg de peso, razón por la que en nuestras
experiencias se utilizaron dos soluciones conteniendo cada una de ellas 50 y 100 gr. respectivamente.
El efecto hipotensor ocular de ambas soluciones
es mayor que el obtenido con la furosemida, pero
su comportamiento difiere notablemente.
Con la solución de 250 cc, el descenso máximo
se produce a la media hora de haberla administrado (16,5%) mientras que con los 500 cc, el efecto
hipotensor es mayor (22%) pero más tardío, ya que
ocurre a los 90 minutos.
Lo que también difiere es el efecto sobre la tensión arterial ya que mientras la solución de 250 cc
(50 gr) no ha modificado, en la serie de pacientes
por nosotros estudiada los valores, ni de la presión
sistólica ni de la diastólica, la solución de 500 cc,
eleva de forma significativa los valores de la diastólica y por lo tanto de la presión media que es la
que se considera como hemodinámicamente eficaz.
Esta elevación de la presión arterial puede causar problemas durante el acto quirúrgico y existen
en la literatura referencias a la asociación de manitol y hemorragias expulsivas.
Por último, algunos autores han propuesto la
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Efecto del manitol y la furosemida sobre la presión intraocular (la hipotensión en la cirugía I)
asociación de ambos fármacos, es decir diuréticos
osmolares y diuréticos de asa (5-7) aunque los
resultados no son concluyentes.
que más tardio (a los 90 minutos). Sin embargo
con esa concentración, se observa un aumento
significativo de la presión diastólica y por lo tanto
de la presión arterial media.
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Los diuréticos de asa tales como la furosemida,
en la dosis habitural (20 mg) reducen la presión
intraocular en un 14,5% a los 60 minutos de haber
administrado el fármaco por via e.v. sin modificar
aparentemente los valores de la presión arterial.
El efecto de los diuréticos como el manitol es
superior, consiguiéndose descensos de más del
20% del valor de la presión intraocular inicial.
A dosis de 0,7 g por Kg de peso induce un descenso del 16,5% a los 30 minutos de haber concluido la perfusión, elevándose la presión intraocular a partir de ese momento. Con esa dosis no
parece modificar los valores de la tensión arterial.
Cuando se administra manitol en dosis de 1,5 gr
por Kg (máxima recomendada), se produce un
descenso mayor de la presión ocular (22%) aun-
1.
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EFECTO DE LA HIPERVENTILACIÓN SOBRE LA PRESIÓN
INTRAOCULAR.
(LA HIPOTENSIÓN EN LA CIRUGÍA II)*
PASTOR JIMENO JC, GÓMEZ HERRERA JI, MARTÍNEZ COMPADRE A
RESUMEN
Se ha estudiado el efecto que sobre la presión
ocular tiene la hiperventilación en enfermos sometidos a anestesia general.
Se ha comprobado que si la hiperventilación resulta lo suficientemente eficaz como para producir un
descenso de la PaCO2, los valores de la presión
ocular disminuyen de forma paralela, obteniéndo-
INTRODUCCIÓN
La aplicación de la anestesia general, con la utilización de fármacos como el halotano, y una
correcta miorrelajación suponen conseguir una
acción hipotensora ocular, que ha sido estimada
en cifras de hasta 7 mmHg por algunos autores (1).
Sin embargo la capac¡dad de modificar el sistema cardiorrespiratorio, abre la posibilidad de
una influencia mucho más decisiva con vistas a
lograr un auténtico control de la presión intraocular durante la cirugía.
Fundamentalmente, y partiendo de la base de
que no existan presiones extrínsecas, que actúen
sobre el globo los factores capaces de alterar la
Pio son:
— La ventilación
— La presión venosa
— La presión arterial
Las modificaciones que a través de ellos pueden inducirse han sido ampliamente estudiadas
en el terreno de la neurocirugía. Sin embargo, a
nivel oftalmológico, estas posibilidades sólo han
sido tenidas en cuenta muy recientemente con el
advenimiento y popularización de nuevas técnicas
quirúrgicas.
se al final valores de hipotensión cercanos al 30%
(con niveles de PaCO2 de unos 22 mmHg).
En esta serie no se han observado ninguno de los
efectos secundarios indeseables atribuidos a la
hiperventilación.
Palabras clave: Hipotensión ocular. Anestesia
general. Hiperventilación. Niveles de PaCO2.
La actuación sobre cada uno de los factores anteriormente citadas puede conducir a una hipotensión
ocular, sin embargo, a lo larao de la literatura las
posibilidades no aparecen claramente diferenciadas, encontrándose incluso datos absolutamente
contradictorios, como ocurre por ejemplo en el capítulo de los fármacos que modifican la presión arterial.
En base a ello, en el Departamento de Oftalmología de la Universidad de Valladolid, se ha
comenzado un trabajo de investigación clínicoexperimental, para intentar dilucidar algunas de
las cuestiones actualmente controvertidas.
La primera de las posibilidades abordadas ha
sido el estudio de la capacidad de hipotensiones
que se puede lograr mediante modificación en los
patrones de ventilación del individuo.
El tema no es nuevo, y ya Samuel J.R. y Beaugie A, (2) intentaron establecer las relaciones existentes entre ventilación y Pio, apuntando la posibilidad que el aumento de la ventilación alveolar
podría ocasionar descensos del tono ocular.
Adams A.P. y cols. en 1979 (3) recomiendan el
establecimiento de una ventilación adecuada, evitando los estados de hipoventilación que podrían
ocasionar situaciones de hipertensión ocular
durante la anestesia.
* Comunicación presentada al LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984..
Universidad de Valladolid. Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología.
Correspondencia:
J.C. Pastor Jimeno
Dpto. Oftalmología
VALLADOLID
PASTOR JIMENO JC et al.
Autores como Holloway K.B. (4) y Le May M. (5),
entre otros, manifiestan que los descensos de carbónico (C2) en sangre arterial, obtenido mediante
hiperventilación, podrían descender la Pio.
Y más recientemente Smith R.B. y
cols. (6), en estudios realizados en primates,
establecen una relación existente entre niveles de
carbónico y la Pio.
El objeto del presente trabajo ha sido la valoración de los descensos de CO2, obtenidos mediante técnica de hiperventilación, y su relación con la
Pio, intentando dilucidar el valor de esta técnica en
la,cirugía ocular.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio incluye una muestra de 22 pacientes
adultos intervenidos de procesos abdominales
(tabla I). Fueron descartados todos aquellos que
presentaron antecedentes de patología oftálmica,
así como los portadores de enfermedades añadidas a su proceso abdominal. Sus características
somatométricas en cuanto a edad, peso y superficie corporal quedan expuestos en la tabla II.
Todos los pacientes fueron anestesia dos con
una técnica estándar empleada en cirugía abdominal, consistente en: Preinducción a base de 2 ml
de Thalamonal más Atropina (0,01 mg x Kg–1).
Inducción mediante Pentotal, administrado este
fármaco en la cantidad necesaria hasta conseguir
la desaparición del reflejo palpebral. Administración del mg x Kg–1 de Succinilcolina, al objeto de
facilitar la intubación endotraqueal, siendo a continuación el enfermo conectado a un respirador y
ventilado según el patrón de normoventilación indicado en la tabla lll. A los diez minutos de la inducción anestésica el paciente pasa a ser hiperventilado (tabla lll) manteniéndose este parámetro ventilatorio hasta el fin de la experiencia.
La anestesia es mantenida mediante N2O/O2 en
Tabla 1.
2
Tabla 2.
proporción 66/33, asegurando un buen plano de
analgesia mediante la administración de 5 µg x
Kg–1 de Fentanest al inicio de la operación y con
posteriores reinyecciones de 0,l0 mg cada 30
minutos. La miorresolución fue obtenida mediante
Bromuro de Pancuronio (0,1 mg x Kg1) al comienzo y 0,025 mg/ Kg–1 cada 20 minutos.
Los respiradores utilizados han sido del tipo
volumétrico (Egstron 300, Pulmelec, Servo-Siemens 900-B) a fin de asegurar una buena fidelidad
ventilatoria, tanto en situación de normoventilación, como durante la hiperventilación.
Las determinaciones del tono ocular fueron realizadas mediante tonometría de aplanación realizada con el tonómetro de Perkins.
Para obtener las muestras de sangre arterial se
acumuló la arteria radial izquierda, desde la llegada del paciente al quirófano, con un catéter corto
n.° 20G, mediante técnica percutánea y previa realización del test de Allen.
Los parámetros hemodinámicos de presión arterial sistólica, media y diastólica, fueron determinados por un método oscilométrico, mediante el
DINAMAP®. Las cifras de frecuencia cardiaca se
obtuvieron por la monitorización del E.C.G.
La recogida de los diferentes parámetros se
ajustó al protocolo expuesto en la tabla IV. A la lle-
Tabla 3.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Efecto de la hiperventilación sobre la presión intraocular. (La hipotensión en la cirugía II)
Tabla 5.
Tabla 4.
gada del enfermo a quirófano se efectuaron determinaciones de la Pio de ambos ojos, presión, frecuencia cardiaca, así como todos los datos obtenidos de la gasometría arterial.
Estas mismas determinaciones se registraron a
los diez minutos de la inducción anestésica,
habiendo estado el paciente durante este tiempo
ventilado según el patrón de normoventilación.
Al término de este período de tiempo se inicio la
hiperventilación, realizando las determinaciones
de Pio, y demás parámetros anteriormente
expuestos, cada cinco minutos desde el inicio de
la hiperventilación hasta un total de 20 minutos.
Para el análisis estadístico de los resultados
hemos utilizado el test de la «T de Student», para
series apareadas, comparando los valores basales con los obtenidos en cada determinación. Se
ha empleado además, un test de correlaciones
múltiples para establecer la relación entre las
variaciones de Pio y los valores de carbónico en
sangre arterial (PaCO2) en cada determinación.
RESULTADOS
Tal como puede observarse en la tabla V, no se
han encontrado variaciones estadísticamente significativas en las cifras de presión arterial media
(P.A.M.) ni en la frecuencia cardiaca (FrC) en ninguna de las determinaciones efectuadas, a lo largo del protocolo anestésico.
La evolución de la PaCO2 queda reflejada en la
tabla Vl. Como puede verse sus valores van disminuyendo a medida que se produce la hiperventilación, lo que indica que ésta es efectiva.
Por su parte los valores de Pio (tabla Vll) muestran ya un descenso en la situación de normoventilación, siendo éste estadísticamente significativo.
Además a medida que se progresa en la hiperventilación se produce una caída más acentuada
de la Pio, existiendo diferencias significativas entre
los valores de Pio a los 20 minutos de la hiperventilación y los basales.
Los descensos globales de ésta comparados
con la situación basal se muestran en la tabla Vlll.
La aplicación del test de correlaciones entre las
variaciones de Pio y PaCO2, indica que existe significación estadística para p < 0,05 entre el descenso que la Pio muestra a los 20 minutos de la
hiperventilación (comparada con los valores basales) y la PaCO2 obtenida a los 15 minutos de haber
iniciado la hiperventilación.
DISCUSIÓN
Las soluciones clásicas al problemade la hipotensión ocular no ofrecen en el momento actual
buenos resultados, tanto en el sentido de disminución del tono ocular, como sobre todo en su modulación. Independientemente de su capacidad de
descender la presión intraocular quizás el factor
más importante a valorar en la actualidad sea la
capacidad que el posible método utilizado tenga
de hipotonizar el globo ocular en un determinado
momento (7).
Dentro del marco de la anestesia general, la
hiperventilación puede disminuir, casi a voluntad,
el tono del ojo cuando la intervención pueda
requerirlo. Esta propiedad está ausente con el uso
de tratamientos desecativos, bien a base de diuré-
Tabla 6.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
PASTOR JIMENO JC et al.
Tabla 7.
ticos de asa (tipo Furosemida), bien mediante diuréticos osmóticamente activos (tipo Manitol).
La administración de diuréticos, cuyo uso está
tan extendido en oftalmología, en el preoperatorio
del paciente, proporcionan una hipotonía ocular
imposible de controlar, quedando el enfermo indefenso ante cualquier eventualidad hipertensiva
que pueda presentarse en el curso de la intervención. Especialmente cuando ésta se realiza
mediante cobertura de anestesia local. Esta misma
prevención es aplicable a los métodos basados en
el masaje ocular preoperatorio.
En el presente estudio, los descensos de Pio obtenidos mediante anestesia general e hiperventilación
son superiores a los publicados por la mayor parte
de autores con el uso de diuréticos (8). Las complicaciones derivadas del empleo de estos farmacos,
tales como el aumento de la precarga cardiaca y la
deshidratación hiperosmolar derivados del uso de
diuréticos osmóticamente activos o los estados de
hipokaliemia y acidosis metabólica que pueden ocasionarse con los diuréticos de asa, hacen que estos
fármacos no puedan considerarse del todo inocuos
(9, 10). El peligro de estos tratamientos desecativos
aumenta en cualquier enfermo que presente patología cardiovascular o metabólica, procesos bastante
frecuentes en algunos pacientes oftalmológicos (11).
Tabla 8.
4
Las técnicas de hipotensión arterial sistémica,
preconizada por algunos autores (12-16), basadas
en la utilización de drogas hipotensoras, bien del
grupo de los vasodilatadores (Nitroprusiato sódico
y Nitroglicerina), bien de los ganglioplégicos (Trimetafan), presentan el grave inconveniente de
inducir solamente descensos de Pio cuando la
presión arterial disminuye por debajo de cifras que
pueden ser consideradas como límites (4). La perfusión tisular y muy especialmente el flujo sanguíneo cerebral (F.S.C.), renal y coronario pueden
comprometerse (17). Dato este a tener muy presente en los pacientes susceptibles de intervención ocular con deterioro de estas funciones.
Por otra parte el empleo de la presión telespiratoria negativa (P.E.E.N.) en el ciclo respiratorio
durante la ventilación mecánica, utilizado por algunos autores para disminuir la Pio, presenta unos
efectos deletéreos sobre la mecánica pulmonar
derivados del cierre prematuro de las vías aéreas,
con el consiguiente efecto de atrapamiento de aire
pulmonar y la disminución de todas las capacidades pulmonares (18). Motivo por el cual la utilización de este método no está en la actualidad, justificado (19).
El análisis comparativo de nuestros resultados
con los obtenidos por Adams A.P., et al. (3), pone
de manifiesto que este autor simplemente normoventilando consigue unos descensos de la Pio más
acentuados que los obtenidos en nuestros pacientes.
Esta diferencia pudiera ser debida a la técnica
anestésica utilizada por él. El empleo de Fluotane
(20,21) y la relajación muscular profunda (22), tal
como él lo utiliza, es capaz de descender por si
mismo la Pio.
Por otra parte encuentra descensos estadísticamente significativos en las cifras de presión arterial
sistémica, lo que ha podido contribuir también a la
hipotonía ocular. Nuestros resultados no muestran
variaciones significativas de los valores de presión
arterial ni en la normoventilación ni en la hiperventilación.
Nuestros hallazgos señalan, que a medida que
desciende la PaCO2, durante la hiperventilación
desciende también la Pio, sin que experimenten
variaciones significativas, los patrones hemodinámicos determinados.
Estos resultados son asimilables a los publicados por Samuel J.R., and Beaugie A (2), en los que
comparaban la fracción exalada de carbónico
(FeCO2) y la Pio.
Dentro de los inconvenientes de esta técnica,
merece la pena destacar el aumento de la presión
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Efecto de la hiperventilación sobre la presión intraocular. (La hipotensión en la cirugía II)
torácica media (23) incluida por la elevación en la
presión de insuflación pulmonar durante la hiperventilación. Ya que todo aumento de ésta, implica
la elevación de la presión venosa central (P.V.C.)
(24) y por tanto de la presión venosa epiescleral, lo
que podría ocasionar un aumento de la Pio. Así
pues, el patrón ventilatorio más conveniente sería
el que mayores descensos de PaCO2 consiguiera
con menores cifras de presión torácica media.
Otro problema de la hiperventilación, es que
como consecuencia del descenso de PaCO2, se
eleva el Ph sanguíneo. Originando una alcalosis de
tipo respiratorio que se compensa eliminando
bicarbonatos, siempre que la función renal no está
seriamente comprometida. Estas variaciones en el
equilibrio ácido-base no han motivado ningún trastorno en nuestros pacientes.
Por último se acepta que los peligros de la
hiperventilación derivan de las alteraciones observadas en la perfusión tisular al disminuir la PaCO2,
referido muy especialmente al cerebro. El flujo
sanguíneo cerebral desciende a medida que disminuye la PaCO2 (25) y parece que existe una unanimidad entre la mayor parte de los autores que
han estudiado el tema, en establecer la cifra de 20
mmHg de PaCO2 como límite por debajo del cual
podrían aparecer trastornos debidos a la isquemia
cerebral (26).
Esta disminución del F.S.C. podría tener graves
consecuencias en todo paciente con circulación
cerebral previamente comprometida. En estos
casos el uso de la hiperventilación debería de ser
especialmente meticuloso, procurando no descender mucho la PaCO2.
En nuestra serie no han aparecido complicaciones asociadas a este fenómeno.
CONCLUSIONES
sión ocular inicial conseguidos con estos procedimientos, la anestesia general y la hiperventilación,
logran reducciones cercanas al 30%.
En la literatura se muestran una serie de complicaciones atribuidas a la hiperventilación fundamentalmente derivadas de las alteraciones observadas en la perfusión tisular al disminuir la PaCO2.
Sin embargo en nuestra serie no se han observado alteraciones en este sentido, aunque hay que
hacer notar que en ningún momento las cifras de
PaCO2 se situaron por debajo de los 22 mmHg.
La hiperventilación conseguida con el patrón
previamente expuesto en la metodología no ha
modificado los parámetros circulatorios de presión
arterial media ni frecuencia cardiaca.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
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8.
9.
La utilización de una correcta anestesia general
es susceptible de descender de forma significativa los valores de presión intraocular. Además si se
añade a esta técnica un patrón de hiperventilación
se aprecia un nuevo descenso de la presión ocular, estadísticamente relacionado con los descensos de la PaCO2.
Esta hipotensión ocular es muy superior a la que
se ha podido inducir en nuestros propios pacientes con el uso de tratamientos desecativos tales
como los diuréticos de asa o los diuréticos osmóticamente activos.
Frente a descensos del orden del 15%de la pre-
10.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 57-62
EFECTO DE LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL CONTROLADA
SOBRE LA PRESIÓN OCULAR.
(LA HIPOTENSIÓN EN LA CIRUGÍA III)*
OLEA VALLEJO JL, GÓMEZ HERRERAS JI1
RESUMEN
Se han estudiado los efectos de distintos hipotensores vasculares en perros, registrándose a la vez
las variaciones inducidas sobre la presión intraocular y la presión venosa central.
INTRODUCCIÓN
Como ya se ha apuntado, dentro de la técnica
de la anestesia general existe la posibilidad de
controlar farmacológicamente distintos parámetros capaces de influenciar la presión ocular, y
entre ellos la tensión arterial.
Se conoce desde hace mucho tiempo que las
variaciones en la presión arterial tienen una repercusión sobre la ocular en una proporción que se
ha estimado de 10 a 1.
Así pues, al menos en teoría, disminuyendo,la
presión arterial sería posible reducir la ocular, y en
base a esto, se ha preconizado el uso de distintos
fármacos susceptibles de ser utilizados para ese
fin.
Como ya se ha apuntado en el trabajo dedicado a la hiperventilación, también aquí la técnica
fue tomada de la Neurocirugía cuyos especialistas
han sido los pioneros en el tema de la hipotensión
controlada.
El uso de vasodilatadores como la Nitroglicerlna o
el Nitroprusiato sódico no han conseguido disminuir de forma significativa la presión ocular.
Sin embargo la utilización de un gangliopléjico
como el Trimetafan ha sido capaz de reducir la
PIO hasta un 30 por 100 de su valor inicial.
Sin embargo, la indicación del empleo de las
técnicas de hipotensión arterial en la cirugía a globo abierto es un tema, en la actualidad, sujeto a
múltiples controversias.
Mientras existen autores que afirman que descensos de presión arterial sistémica inferiores a
90 mmHg, ocasionan descensos de PIO, dentro
del marco de la anestesia general (1,2), otros no
son partidarios de las técnicas de hipotensión
arterial, por opinar que no aumentan la hipotensión ocular (3).
Por eso se ha creído conveniente estudiar la
acción de estos fármacos utilizando un modelo
experimental que ofrece la posibilidad de alcanzar
situaciones límite, ¡nadmisibles en la clínica humana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Las experiencias se realizaron con diez perros
de pesos comprendidos entre 20 y 25 Kg a los
* Comunicación presentada al LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984..
(1) Servicio de Anestesilogía
Universidad de Valladolid. Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología.
Correspondencia:
J. L. Olea Vallejo
Pza. Santa Brígida, 3-1.º dcha
VALLADOLID
OLEA VALLEJO JL, et al.
que se ha inducido la anestes¡a mediante Pentotal
en dosis comprendidas entre 700-1000 mg. Una
vez realizada la inducción anestésica se procedió
a la intubación endotraqueal, siendo a continuación conectados a un respirador volumétrico SF4.
La miorresolución fue obtenida mediante la inyección de 4 mg de Bromuro de Pancuronio i v.1 repitiéndose esta misma dosis cada 30 minutos hasta
el final de la experiencia. El mantenimiento de la
anestesia se hizo mediante la administración de 2
ml de Thalamonal y 2,5 mg de Valium cada 60
minutos.
Se canularon mediante disección del paquete
correspondiente la arteria y vena femoral, al objeto
de disponer de registro continuo de la presión
arterial sistémica.
Mediante disección se procedió a la canulación
de la vena yugular externa derecha introduciendo
una cánula hasta la aurícula derecha, con el objeto de monitorizar de forma continua la presión
venosa central (PVC).
Por punción mediante aguja de «tipo insulina"
de la cámara anterior de ojo y conexión de la misma a un sistema electrónico (tipo arco de Wiston),
se efectuaron los registros continuos de la presión
intraocular (PIO).
Asimismo las cánulas procedentes de arteria
femoral y aurícula derecha fueron conectados a
traductores de presión/ al objeto de tener de forma
simultánea las evoluciones de estos parámetros y
su relación con la PIO.
Se ha utilizado un polígrafo BECKMAN. La calibración del transductor correspondiente a la presión arterial se ha efectuado para un rango de presiones comprendido entre 0 y 200 mmHg, siendo
el rango calibrado de la PVC 0-25 mmHg y 0-50
mmHg el correspondiente al registro de presión
intraocular.
Los parámetros ventilatorios han sido los necesarios para obtener cifras de Pa CO2 entre 30-50
mmHg.
Los fármacos hipotensores ensayados y su
modo de administración han sido los siguientes:
1. NITROPRUSIATO SODICO. 50 mg. en 500 ml
de solución glucosada al 5%.
2. NITROGLICERINA. 100 mg en 500 ml de solución glucosada al 5%.
3. TRIMETAFAN. 250 mg en 500 ml de solución
glucosada al 5%.
Los tres fueron inyectados mediante sistema de
goteo continuo por vena femoral, siendo la velocidad de goteo la necesaria para la obtención de
descensos en la presión arterial.
2
Tabla 1.
RESULTADOS
La tabla 1 muestra las variaciones inducidas por
la administración de nitroprusiato sódico. Respecto a la presión arterial existe un descenso estadísticamente significativo, tanto para la sistólica como
para la diastólica, a partir de los 60 seg. de la
administración del fármaco, aunque los descensos
que se observan en los 30 primeros segundos, se
encuentran en el límite de significación estadística.
Respecto a la PIO y a la PVC no se han registrado diferencias significativas a lo largo de toda la
prueba.
En cuanto a la Nitroglicerina, los resultados
obtenidos aparecen reflejados en la tabla 2, al
igual que con el Nitroprusiato se observan descensos significativos de la presión arterial tanto
sistólica como diastólica. Sin embargo las diferencias encontradas respecto a la presión ocular y
venosa no son estadísticamente significativas.
Las modificaciones observadas tras la administración de Trimetafan aparecen registradas en la
tabla 3, en ella se observa una reducción tanto de
la presión sistólica como de la diastólica, que se
hace significativa a partir de los 2,30".
La presión ocular, por su parte, sólo muestra
descensos significativos a los 5 minutos de administración del gangliopléjico mientras que la PVC
no muestra variaciones significativas a lo largo de
toda la prueba.
Tabla 2.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Efecto de la hipotensión arterial controlada sobre la presión ocular. (La hipotensión en la cirugía III)
Tabla 3.
Los resultados de las tablas precedentes aparecen representados de forma gráfica en las figuras
1, 2 y 3 respectivamente.
DISCUSIÓN
Dentro del grupo de los fármacos hipotensores
de acción corta ensayados en el presente estudio
debe distinguirse dos grandes grupos, y ello debido no solamente a los distintos perfiles farmacológicos, siho a los diferentes mecanismos de acción
que unos y otros presentan.
Tanto el Nitroprusiato Sódico, como la Nitroglicerina, ejercen su acción directamente sobre el
músculo liso de los vasos sanguíneos, produciendo una dilatación vascular periférica. Y es a través
de esta vasodilatación como este grupo de fármacos desciende la presión arterial.
Fig. 1.
Fig. 2.
Verhaeghe y Shepard (4) demostraron que el
Nitroprusiato sódico actúa de manera más selectiva sobre el músculo liso arterial que sobre el venoso, siendo este último el lugar principal de acción
de la Nitroglicerina. Sin embargo todos los autores
coinciden en afirmar que a medida que las dosis
aumentan la selectividad se pierde. Puede afirmarse que a altas dosis, tanto el Nitroprusiato sódico
como la Nitroglicerina vasodilatan terntorio venoso
y arterial.
Y así, el uso de vasodilatadores de este grupo
produce unas alteraciones sobre el flujo sanguineo
regional, dependiendo tanto del nivel de hipotensión, como de la reactividad de la red vascular del
órgano estudiado.
Miletich e Ivankovich (5) en estudios realizados
en ratas anestesiadas con Pentotal señalaron el
aumento del flujo sanguíneo cerebral producido
por Nitroprusiato sódico. Este fármaco puede
aumentar la Presión Intracraneal debido a este
efecto, especialmente cuando la presión arterial
media no desciende de manera acusada.
El aumento del volumen sanguíneo intracerebral
y la posible pérdida del mecanismo de auto-regulación, así como el incremento en la producción
del líquido cefalorraquídeo, ocasionado tanto por
el Nitroprusiato como por la Nitroglicerina, serían
los responsables de los estados de hipertensión
intracraneal (6-8).
Este mecanismo fisiopatológico nos podría
explicar la actuación de estos hipotensores sobre
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
OLEA VALLEJO JL, et al.
Fig. 3.
el ojo. En nuestro estudio no se observan practicamente ninguna variación en las cifras de PIO (con
el uso de Nitroprusiato y Nitroglicerina), a pesar
del descenso acentuado de presión arterial.
La posible existencia de mecanismos de autorregulación en el ojo, podria explicar que este fuese capaz de compensar diversos estados de vasodilatación intraocular, así como distintas situaciones de hipotensión ocular, lo que justificaría el
hecho de no haber encontrado en nuestro trabajo
aumentos de la PIO, circunstancia esta última presente para algunos autores con el uso de los fármacos anteriormente citados, y muy especialmente con la Nitroglicerina (9).
En contra de estas opiniones se encuentran las
de otros autores (10-13) que afirman que el uso de
Nitroprusiato y Nitroglicerina puede tener indicaciones en la cirugía a globo ocular abierto.
Sin embargo para una correcta evaluación de
estos datos habría que considerar el tipo de anestesia utilizada en cada caso, así como el modelo
de ventilación seguido. Si estos considerandos no
son tenidos en cuenta, podría atribuirse erróneamente como principal factor de descenso de la
PIO a la hipotensión arterial inducida por estos fármacos.
A este respecto, habría que señalar que los
posibles aumentos de PIO ocasionados por situaciones de hipertensión arterial podrían ser tratados
mediante la administración de estos hipotensores
vasodilatadores, hasta descender las cifras de
presión arterial a situaciones basales.
4
Con respecto al otro gran grupo de hipotensores
de acción corta, el de los gangliopléjicos (Trimetafan), su mecanismo de acción es distinto (14). Su
acción está mediatizada por el bloqueo del sistema nervioso vegetativo tanto simpático como parasimpático.
En trabajos realizados recientemente (15), el Trimetafan no ocasiona aumentos en el flujo sanguíneo cerebral, no elevando por lo tanto la presión
intracraneal.
Dias P.L. (16), señala que el uso de Trimetafan
puede descender la PIO y nuestros resultados
confirman la existencia de disminuciones de la PIO
durante la hipotensión con este fármaco, por lo
menos a partir de los cinco minutos.
Además el descenso obtenido, por su puesto de
forma experimental y en el perro, es del orden del
32 por 100, muy superior a los conseguidos en clinica humana con otros procedimientos que ya han
sido expuestos en los trabajos anteriores.
Estos resultados pueden abrir nuevas esperanzas sobre la indicación de la hipotensión arterial
controlada, mediante el uso de este último fármaco, en la cirugía a globo ocular abierto que requiera grandes descensos de PIO.
CONCLUSIONES
De las experiencias realizadas en perros se
deduce que el uso de vasodilatadores como el
Nitroprusiato o la Nitroglicerina, aunque reducen de
forma significativa los valores de presión arterial, no
son capaces de disminuir la presión ocular registrada directamente por manometría intracamerular.
Por otra parte el uso de un gangliopléjico como
el Trimetafan además de reducir la presión arterial,
consigue disminuir la presión intraocular hasta
valores de un 30 por 100.
Naturalmente el uso de estos fármacos en clínica humana, aunque exigen una dosificación cuidadosa por el riesgo de hipotensiones muy bruscas, puede ser interesarte como procedimiento
rápido para obtener una hipotensión ocular en un
momento determinado.
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5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 63-68
GLAUCOMA JUVENIL FAMILIAR*
CASADO GONZÁLEZ M, MONTORO MARTÍN J, MARTÍNEZ DURANTEZ JA, SECO GUZMÁN E
RESUMEN
Presentamos un pedigree de cinco generaciones
con quince casos de glaucoma de ángulo abierto
que se manifiesta en edades juveniles. La herencia
es dominante autosómica. Tiene pobre respuesta
el tratamiento médico por lo que siete casos han
sido operados con buenos resuitados hasta ahora.
Gonioscópicamente se aprecian diversos signos
INTRODUCCIÓN
El glaucoma juvenil, como entidad nosológica
independiente, ha sido muy debatido y actualmente no es aceptado con unanimidad. Los glaucomas no se manifiestan en edades juveniles y
que desde la observación de Von Graefe de un
glaucoma en una niña de 10 años, han sido motivo de numerosas comunicaciones, son considerados, en unos ca sos, como glaucomas congénitos
tardíos y en otros, como glaucomas crónicos simples de aparición precoz (1).
Por otra parte, la disgenesia de ángulo ha visto
recortada su importancia para poder definir un
determinado tipo de glaucoma. Es difícil excluir
algún sig no de disgenesia de ángulo, no sólo en
cualquier paciente glaucomatoso, sino en cualquier estudio gonioscópico exquisitamente minucioso. Hasta qué punto procesos irídicos, pigmentación trabecu lar, vascularización radicular, o
defectos de reabsorción en algún sector son o no
patológicos, no podemos saberlo. Que clínicamente repercutan o no en una hipertonía, es lo que
decide en la práctica y, si se pudiesen hacer estudios ultramicroscópicos de todas las estructuras
responsables del flujo y de la conductancia, las
diferencias susceptibles de ser consideradas malformativas, serían mucho más frecuentes.
Adoptando la postura más simplista, un glauco-
de disgenesia angular, tanto en los miembros glaucomatosos, como en varios familiares sanos explorados. Consideramos que el término «juvenil»
debe conservarse para denominar los glaucomas
que se manifiestan en estas edades.
Palabras clave: Pedigree, Gonioscopía, Glaucoma Juvenil, Disgenesia angular, Herencia dominante, Trabeculectomía.
ma se debe a que se elimina menos humor acuoso del que se produce, lo que ocasiona una hipertonía simultánea o anterior a su repercusión clínica.
El examen del ángulo nos permite distinguir dos
grandes grupos de glaucoma primitivo: de ángulo
cerrado y de ángulo abierto. Es indudable que
éste puede manifestarse alrededor del nacimiento, asociado a una acusada disgenesia; con
mayor frecuencia en la edad adulta, debido a un
proceso de envejecimiento local y algunas veces
lo hace en las primeras décadas de la vida por
inmadurez trabecular y estos casos, mientras no
dispongamos de otros medios de clasificación
más precisos, no tenemos más remedio que etiquetarlos de glaucomas juveniles.
El glaucoma que con gran dramatismo afecta a
la familia objeto de nuestra comunicación, es un
ejemplo de éstos.
ESTUDIO FAMILIAR
Se trata de una familia de la que conocemos
cinco generaciones, las dos primeras ya fallecidas. Hemos estud.ddo gran parte de los miembros de las tres últimas, y desde luego, todos los
enfermos (fig. 1).
En total, son 54 miembros de los que 13 son
* Comunicación presentada al LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984..
Hospital «Lorenzo Ramírez» de Palencia. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
M. Casado González
José Antonio, 2
PALENCIA
CASADO GONZÁLEZ M, et al.
probandos más la madre de la .a generación y el
padre de la 2.ª
En la primera generación (nacida hace unos 120
años), la madre quedó ciega hacia los 30 años.
Sus nietos lo relacionan con el nacimiento de su
segundo hijo, pero los datos que aportan, hacen
sospechar que padecía la enfermedad trarismitida
a sus descendientes.
De sus dos hijos, varón y hembra, el primero fue
perdiendo progresivamente la visión desde los 25
a los 30 años en que cegó por tensión en los ojos,
según diagnóstico referido por sus hijos.
Estos fueron 7 de los que dos han fallecido y
cuatro son probandos, dos hembras y dos varones. Ciegos desde los veintitantos años, en la
actualidad padecen diversos cuadros de glaucoma absoluto o anoftalmia por enucleación. Sus
edades están comprendidas entre los 67 años de
la mayor y los 52 del menor. El único hijo de la
hembra de la 2ª generación tiene 65 años y es normal.
La 4ª generación está compuesta por 21 miembros de los que 7 son glaucomatosos. Las edades
están comprendidas entre los 46 años del mayor y
los 7 del menor, por cierto probando, y el único no
operado de los que padecen la enfermedad en
esta generación. Los otros 6 han sido trabeculectomizados cuando tenían 15 a 20 años entre 1960
y 1980 con buen resultado y con tensiones normalizadas sín o con tratamiento local, con campos y
cociente E/P estabilizados desde la intervención y
con valores tonográficos anodinos. En algunos de
ellos (IV-9 y IV-10), la afectación de campo y grado de atrofia óptica es importante por haberse
intervenido tardíamente. El IV-10 y IV-16 tienen
fuerte pigmentación trabecular (fig. 2).
El IV-19 tiene en la actualidad 7 años. Es un niño
que colabora excepcionalmente y ha podido ser
explorado con bastante comodidad desde los 4
años. Las tensiones oculares se han mantenido en
cifras sospechosas (16-18 mg. Hg) hasta este último año en que se muestran claramente altas (2425 mg. Hg). Los campos visuales y papilas son
normales. Ambos ojos son emétropes y visión de
unidad. El diámetro corneal es de 12 mm. y la profundidad de cámara anterior normal. La tonografía
no ha sido posible, pero sí la gonioscopía. Tiene
vascularización de características normales y
numerosos procesos irídicos. El tratamiento médico apenas baja la tensión ocular y es claro candidato al tratamiento quirúrgico (fig. 3).
En la 5ª generación de 21 miembros, dos son ya
probandos. Ambos son hijos de padre enfermo y
cada uno tiene un hermano hasta ahora normal. El
resto no son glaucomatosos ni es de esperar lo
sean por ser hijos de miembros normales pero el
V-2 y el V-12 (éste hijo de matrimonio consanguíneo) padecen Síndrome de Down.
El V-18 es una hembra de 12 años, emétrope y
con visión normal en ambos ojos. Diámetro corneal de 11 mm. y medio. Seguía tratamiento local
desde hace dos años en que la curva tonométrica
comenzó a mostrar cifras por encima de los 24
mm. de Hg. La tonografía presentaba una R.
aumentada y últimamente se insinuaba una incipiente excavación papilar y discreto aumento de
mancha ciega en el O.l. Gonioscópicamente llama
la atención una acusada vascularización radicular
y restos mesodérmicos en algún sector, sobre
todo en el nasal inferior (fig. 4). Ante estos signos
Fig. 1: Mapa familiar.
Fig. 2: Goniofotografía de IV-10. Varón. 37 años. Acusada pigmentación trabecular.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Glaucoma juvenil familiar
Fig. 3: Fotografía de ángulo nasal inferior de IV-19.
Varón, 7 años. Abundantes procesos irídicos y restos de
ligamento pectíneo.
Fig. 5: Fotografía de ángulo nasal inferior de V-20.
Varón 6 años. Iris gris poco pigmentado. Restos mesodérmicos.
y la práctica ineficacia del tratamiento médico
local, ha sido recientemente intervenida y la trabécula escindida enviada a estudio por microscopía
electrónica.
El V-20 es un varón de 6 años y a pesar de su
mala colaboración, podemos controlarle periódicamente la tensión ocular por aplanación, sin tener
que recurrir a la anestesia general. En fechas
recientes, oscila alrededor de los 22 mm. por lo
que se le ha prescrito tratamiento tópico con buen
resultado hasta ahora. Con dificultad, se le ha
podido fotografiar ángulo donde se observan
defectos de reabsorción en algún sector semejando Membrana de Barkan incompleta (fig. 5). Es
también emétrope, el diámetro corneal es de 10
mm. y medio y el resto de la exploración que
hemos podido realizarle es normal.
COMENTARIO
Fig. 4: Goniofotografía de V-18. Hembra. 12 años. Iris
azul. En tercio izquierdo de hendidura, asa vascular de
convexidad superior y en mitad derecha, vaso radicular
paralelo a limbo.
Este glaucoma familiar se manifiesta pues entre
los 6 y los 15 años. El mayor diámetro corneal
encontrado no sobrepasa los 12 mm. y la profundidad de cámara anterior es normal. Las cifras
tonométricas más altas han sido de 36 mm. Hg.
Tonográficamente se demuestra un aumento de la
resistencia. Gonioscópicamente se observan
diversas y vagas imágenes de disgenesia angular:
Vascularización de raíz de iris, bien visible sobre
todo en los ojos menos pigmentados; restos de
ligamento pectíneo en forma de procesos irídicos,
en los más jóvenes; defectos de clivage sobre
todo en ángulo nasal inferior (lo que se considera
típico del glaucoma juvenil) y en dos casos, pigmentación trabecular. No se asocia a otras anormalidades generales ni oculares y su transmisión
hereditaria en forma dominante autosómica es
incuestionable.
La penetrancia es muy alta. De 23 hijos de glaucomatoso, 14 padecen la enfermedad lo que arroja un porcentaje superior al 60 por 100. De los 15
glaucomatosos, incluyendo la no probando de la
primera generación, 10 son varones y 5 hembras,
pero hay que tener en cuenta que de los 23 miembros con posibilidades de padecer la enfermedad,
según la herencia dominante, 15 son varones y 8
hembras; es decir, que padecen glaucoma el 66,5
por 100 de los varones y el 62,5 por 100 de las
hembras, diferencia porcentual más bien escasa y
que bien podría deberse a la casualidad.
Tenemos sospechas de que existe cierta anticipación, como ya intuyó VonGraefe en 1869, si bien
François (2) en 1980 lo justifica por un más temprano y preciso estudio de los familiares de glau-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
3
CASADO GONZÁLEZ M, et al.
comatosos. En este pedigree, parece que en la V
generación, la enfermedad se inicia antes que en
la IV. Ningún glaucomatoso ha contraído matrimon
o consanguíneo y todos sus cónyuges son normales.
Y ahora vienen nuestras dudas sobre dónde
encuadrar estos glaucomas. No podemos imaginar que, a estas edades, se deban a un proceso
involutivo de las estructuras esclerales o uveales
que rigen la evacuación del humor acuoso y que
Fine, Yanoff y Stone (3), han encontrado por ultramicroscopía en ojos con glaucoma crónico simple
y no en normales.
Tampoco tenemos argumentos para calificarlos
como glaucomas pigmentarios. Sólo en dos casos
aparecía pigmentación trabecular en cantidad
suficiente para poder decidir la hipertonía. No
hemos encontrado Huso de Krukenberg ni hay
miopes en la familia (4).
Se pueden clasificar como glaucomas congénitos tardíos, pero nos resistimos a considerar congénito, a un cuadro clínico, que en algunos casos,
no se manifiesta hasta los 15 años (IV-11; IV-16 y
IV17), que no se transmite recesivamente como es
casi la regla en los congénitos, y que afecta prácticamente igual a varones y hembras (5).
También podríamos etiquetarlos como disgenésicos, pero el término nos parece inconcreto. Parecidos signos de disgenesia angular, hemos encontrado en los familiares sanos e incluso en exámenes gonioscópicos rutinarios en niños de la misma
edad. Esto coincide con el escepticismo de Scheie
(6) en relación a la especifidad gonioscópica del
glaucoma congénito. Tampoco Akinito Tawara y
Hajime Inomata (7) la encuentran en los ojos con
glaucoma congénito y congénito tardío estudiados
4
con microscopía electrónica, si bien en todos
detectan diversos grados de inmadurez trabecular.
Y dentro de la rica terminología usada en el
glaucoma, lo que demuestra nuestra ignorancia,
nos queda el término de «juvenil». Benjumea (8) lo
reserva para aquellos raros casos con lesiones
malformativas muy ostensibles en el ángulo. Nosotros creemos que la característica de un glaucoma
para merecer este nombre es bien sencilla: Manifestarse en edades juveniles. Porque puestos a
reducir terminología, casi con la misma razón con
que estos glaucomas se les considera congénitos
tardíos o simples precoces, se podría denominar
congénito MUY tardío a un glaucoma que aparezca a los 70 años y crónico simple MUY precoz a
un buftalmus.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49: 69-72
IRIDECTOMÍA PERIFÉRICA EN EL GLAUCOMA DE
ÁNGULO CERRADO*
CALONGE ARRECHEA B, GRIJALBO M.ª P, GÓMEZ M.ªP, HONRUBIA FM
RESUMEN
Se revisan 71 ojos con glaucoma agudo de ángulo cerrado, y 33 ojos congéneres con ángulo estrecho, intervenidos con la técnica de iridectomía
La iridectomía periférica cumple casi todos los
requisitos exigidos para ser considerada una
«operación ideal», proceso quirúrgico único que
puede curar totalmente una enfermedad como
es el glaucoma agudo de ángulo cerrado (1) con
las objeciones que pueden desencadenar complicaciones oculares (2), y que en ocasiones
necesita un tratamiento médico adicional postquirúrgico para controlar adecuadamente la presión ocular (3).
A pesar de todo ello, la iridectomía para el tratamiento del glaucoma, ha sido considerada como
una de las más grandes contribuciones de la cirugía a la Oftalmología (1), ha ayudado a salvar
muchos ojos y ha contribuido a clarificar algunos
conceptos en algo tan complejo como es el-glaucoma.
El objeto de esta comunicación es presentar los
resultados obtenidos en una serie de 63 enfermos
y 104 ojos intervenidos quirúrgicamente con la
técnica de iridectomía periférica con carácter
curativo por crisis aguda de glaucoma de ángulo
cerrado, o con carácter preventivo por presentar
un ángulo estrecho en el ojo contralateral.
periférica. Se analizan los resultados obtenidos, la
necesidad de tratamiento médico antiglaucomatoso post-iridectomía y las complicaciones post-quirúrgicas observadas en la totalidad de los 104
ojos.
MATERIAL Y MÉTODO
Se han revisado para el presente trabajo las historias clínicas de 63 enfermos intervenidos con iridectomía periférica por presentar una crisis bilateral en 8 enfermos, o lo más corriente, una iridectomía periférica curativa en un ojo y otrairidectomía
con carácter preventivo en el otro ojo, en 33 enfermos (fig. 1).
Por sexos es mucho más frecuente en mujeres,
52 enfermas frente a 11 hombres, y en nuestros
enfermos, 44 de ellos tenían una edad superior a
los 66 ahos (fig. 2).
Al revisar las historias clínicas se han valorado
preferentemente la necesidad de otra cirugía ocular de cirugía adicional después de la iridectomía,
por complicación y principalmente en el control
realizado al aho de la cirugía antiglaucomatosa,
hemos investigado cuántos ojos necesitaban tratamiento médico antiglaucomatoso, para un adecuado nivel de presión ocular.
* Comunicación presentada al LX Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. León 1984..
Ciudad Sanitaria Miguel Servet. Servicio de Oftalmología. Zaragoza.
Correspondencia:
F.M. Honrubia
San Ignacio de Loyola, 8
50008 ZARAGOZA
CALONGE ARRECHEA B, et al.
Figura I. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
Figura III. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
N.º de enfermos.............................................................
Unilateral....................................................................
Bilateral......................................................................
N.º de ojos .....................................................................
63
22
41
104
RESULTADOS
En total se han revisado 104 ojos in
tervenidos con la técnica de iridectomía periférica antiglaucomatosa, pertenecientes a 63 enfermos, que se presentaron en nuestro Servicio con
crisis aguda de glaucoma unilateral en 55 de ellos,
y glaucoma agudo bilateral en 8 enfermos (Fig. 3).
En total se han realizado 71 iridectomías curativas
y 33 iridectomías preventivas en el ojo contralateral de 33 enfermos que previamente habian sido
intervenidos quirúrgicamente por presentar una
crisis aguda de glaucoma (fig. 4).
En el período inmediato posterior a la realización
de la iridectomía fue necesario intervenir nuevamente 14 ojos por complicaciones en relación con
la primera intervención (fig. 5), 1 caso de glaucoma maligno, en 7 enfermos fue necesario realizar
una nueva iridectomía por fracaso de la primera y
en 6 enfermos fue extraída la catarata que evolucionó rápidamente después de la iridectomia.
Aunque en todos los enfermos una vez diagnosticados de glaucoma agudo de ángulo cerrado
eran hospitalizados y tratados médicamente para
intentar controlar la tensión ocular antes de proceder a la realización de la iridectomía, esto sólo se
consiguió en 54 ojos, 76 por 100 de la muestra, y
por el contrario en 17 ojos no se consiguió controlar la crisis aguda de glaucoma con tratamiento
médico y fueron intervenidos quirúrgicamente con
presión ocular alta. (fig. 6).
Al revisar los controles al arho de la cirugia se
observa que de los 54 ojos controlados previamente a la cirugía, solamente 10 ojos (15 por
100) necesitaron medicación antiglaucomatosa
adicional, mientras que de los 17 no controlados
médicamente, 9 ojos, o sea el 53 por 100 de la
muestra, necesitaba tratamiento antiglaucomatoso (fig. 7).
Valorados globalmente, de los 71 ojos con iridectomía curativa, 17 ojos (27 por 100) necesitaFigura II. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
Mujeres ...............................................................
Hombres .............................................................
0 - 40 años..........................................................
41-65 años ..........................................................
66 - < años .........................................................
2
52
11
0
19
44
enfermos
enfermos
enfermos
enfermos
enfermos
Crisis aguda unilateral........................................ 55 enfermos
Crisis aguda bilateral.......................................... 8 enfermos
Total ................................................................ 71 ojos
ban tratamiento antiglaucomatoso, mientras que
de los 33 ojos con iridectomía preventiva, solamente 5 ojos (19 por 100) la necesitaban.
COMENTARIO
La iridectomía periférica, intervención quirúrgica
de fácil realización, ha demostrado una alta eficacia
en la resolución de un proceso ocular tan grave
como es el glaucoma agudo de ángulo cerrado. De
los 104 ojos intervenidos en nuestro Servicio, solamente 10 casos necesitaron una nueva intervención
antiglaucomatosa, y en la totalidad de los casos se
pudo controlar la tensión ocular, aunque el 27 por
100 de las iridectomías curativas necesitaron tratamiento médico antiglaucomatoso para un adecuado
control del glaucoma, y en el grupo de iridectomías
preventivas, el porcentaje de ojos necesitando tratamiento adicional fue solamente del 16 por 100.
Más significativo en cuanto al pronóstico de un
adecuado control tensional después de la iridectomía en un ojo que presenta una crisis aguda de
tensión ocular, es la posibilidad o no de controlar
la tensión ocular con tratamiento médico antes de
realizar la iridectomía. En nuestra experiencia personal en ojos con crisis aguda tensional abortada
antes de la cirugía, la necesidad de tratamiento
médico post-iridectomía ha sido de 15 por 100,
mientras que los ojos no controlados previamente
a la cirugía la necesidad de tratamiento médico
post-quirúrgico ha sido del 53 por 100.
Estos resultados están en concordancia con la
experiencia de otros autores (4) que obtienen
resultados positivos, según circunstancias clínicas
de cada caso, en un porcentaje que oscila entre 0
y 100 por 100, aunque una cifra de 30 por 100 de
fracasos puede aceptarse como lógica. Se valoran
como parámetros significativos en la eficacia de la
iridectomía, la duración del ataque de glaucoma
agudo, la severidad del ataque, la eficacia del tratamiento médico preoperatorio, e incluso el valor
de la tonografía previa a la cirugía.
Figura IV. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
Iridectomía curativa .................................................... 71 ojos
Iridectomía preventiva ................................................ 33 ojos
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1985; 49
Iridectomía periférica en el glaucoma de ángulo cerrado
Figura V. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
Cirugía adicional:
Glaucoma maligno ................................................
1 caso
Extracción catarata ............................................... 4 casos
Cirugía combinada................................................ 2 casos
Nuevos iridectomías.............................................. 7 casos
Total................................................................... 14 casos
Figura VI. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
Crisis aguda
Control tensional pre-operatorio.................. 54 ojos (76 %)
Sin control tensional pre-operatorio ............ 17 ojos (24%)
Total ......................................................... 71 ojos (100%)
Figura VII. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
Control pre-operatorio
Con medicación post-operatoria ..................
Sin medicación post-operatoria....................
Sin control pre-operatorio .................................
Con medicación post-operatoria ..................
Sin medicación post-operatoria....................
54 ojos
10 ojos (15%)
44 ojos (85%)
17 ojos
9 ojos (53%
8 ojos (47%)
Las complicaciones observadas en nuestros
casos han sido mínimas, solamente 3 enfermos
han sido intervenidos de catarata en períodos
inmediatos a la iridectomía, lo que hace pensar en
una relación directa iridectomía-desarrollo de la
catarata. Otras complicaciones descritas en otros
estudios como endoftalmitis, pérdida de vítreo (5)
no han sido observadas en nuestro estudio.
Como conclusión de nuestro estudio, podemos
decir que añadimos más información que indica
que la iridectomía periférica en casi la totalidad de
los casos de glaucoma agudo de ángulo cerrado es
la técnica quirúrgica apropiada para su solución,
siendo un procedimiento quirúrgico de fácil realización y con un número mínimo de complicaciones.
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Figura VIII. Iridectonmía glaucoma agudo A.C.
Control al año
Iridectomía curativa...............................
Iridectomía preventiva...........................
Total...................................................
Sin
Con
52 (73%) 17 (27%)
28 (85%) 5 (15%)
85 (84%) 19 (16%)
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