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HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION NEUROLOGICA
INFANTIL.
DR. FRANCISCO RODRIGUEZ SANCHEZ.
FEA. HTAL UNIVERSITARIO SANTA MARIA
DEL ROSELL.
HISTORIA CLINICA EN NEUROPEDIATRIA.
1. Debe ser exhaustiva y detallada y no
circunscribirse al motivo de consulta.
2. Se debe evitar una perdida de intimidad,
que pueda incidir sobre el diagnosticotratamiento.
3. Estimar si es conveniente o no de la
presencia del niño en la misma.
4. La exploración neurológica ya comienza
en la H.C.
HISTORIA CLINICA NEUROPEDIATRICA.
•
Seguir un guión en el que se analicen estos tres
apartados:
1.
2.
3.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales.
Motivo de consulta neuropediátrica.
ANTECEDENTES FAMILIARES.
•
•
•
•
•
•
Edad de los progenitores
Estado de salud de los mismos.
G.A.V. en la madre.
Hermanos y estado de salud.
Profesión-situación laboral.
Situación familiar, por si puede influir en estado
anímico-educacional del niño.
• Consanguinidad.
• Antecedentes de otros familiares de interés.
ANTECEDENTES PERSONALES.
Antecedentes gestacionales:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Duración del embarazo.
Enfermedades y/o fármacos.
Movimientos fetales.
Amenaza aborto, o de parto prematuro.
Serológica-infecciones.
Hábitos tóxicos - tabaco.
Controles ecográficos de la madre.
ANTECEDENTES PERSONALES.
•
1.
2.
3.
Parto:
Domiciliario, Hospitalario.
Tipo.
Reanimación-Apgar.
•
1.
2.
3.
4.
Periodo neonatal:
Ingresos-patología.
S. Metabólico.
OEA.
Alimentación-succión.
ANTECEDENTES PERSONALES.
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
•
•
•
Desarrollo psicomotor-involuciones.
Motricidad fina-gruesa.
Lenguaje.
Control esfínteres.
Sociabilidad-juego.
Aprendizaje escolar.
Comportamiento etc..
Calendario vacunaciones.
Alergias.
Enfermedades anteriores.
MOTIVO DE CONSULTA.
•
Siguiendo el aserto hipocrático:
1.
2.
3.
¿ Que le pasa?
¿ Desde cuando?
¿ A que lo atribuye?
EXPLORACION NEUROLOGICA.
•
•
•
1.
2.
Siempre teniendo en cuenta los datos obtenidos
en al historia clínica.
Realizar exploración sistemática por aparatos y
sistemas.
Colaboración afectiva:
Es importante interaccionar con el niño desde que
empieza la historia clínica.
No comenzar con maniobras molestas ( Fondo de
ojo, ROTs etc..)
EXPLORACION FISICA-NEUROLOGICA.
•
1.
•
•
•
•
Seguir un patrón
preestablecido:
Aspectos generales:
Estado general.
Fiebre.
Grado de alertaconciencia (Glasgow):
Somatometria y P.C.
Espontánea
A la voz
Al dolor
Ninguna
5
4
3
1
Respuesta
verbal
Orientada.
Confusa.
Inapropiada.
Incomprensi
ble.
Ninguna.
5
4
3
2
1
Respuesta
motora.
Obedece.
Localiza el
dolor.
Flexión al
dolor.
Extensión al
dolor.
Ninguna.
5
4
Apertura
ocular
3
2
1
Exploración física y neurológica.
PIEL y MUCOSAS:
1.
2.
3.
4.
5.
Presencia de angiomas.
Maculas.
Exantemas o petequias.
Telagientasias cutáneas u oculares.
Lesiones tumorales.
EXPLORACION FISICA-NEUROLOGICA.
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CRANEO Y CARA:
Forma y tamaño.
Fontanelas y suturas craneales.
Rasgos faciales.
Palpación craneal: Cabalgamiento de suturas.
Craneotabes.
Auscultación craneal: La auscultación de un soplo
localizado obliga a realizar exploraciones
complementarias.
Desviación de la cabeza.
Implantación del pelo.
Exploración física y neurológica:
•
•
•
PARES CRANEALES:
II par craneal n. óptico:
La exploración de la papila óptica y retina es muy
importante en la exploración neurológica.
• Puede ser necesario dilatar la pupila, que no se
puede realizar si hay cataratas o si la reacción
pupilar es necesaria para seguir el estado de
conciencia del niño.
EXPLORACION FISICA Y NEUROLOGICA:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TORAX:
Distres respiratorio--- Ej: Enf. Neuromusculares.
AME.
Soplos cardiacos-cardiopatía----Ej: S. Willians( R.
Mental)
Forma y asimetrías.
ABDOMEN:
Visceromegalias-masas.
Hernias.
GENITOURINARIO:
Macrogenitosomia---- Ej: X Frágil
Criptorquidia---- Ej: Klinefelter 47 xxy
SEGUNDA FASE:
•
Exploración de la motilidad espontánea, tanto
gruesa como fina:
1.
Coger pequeños objetos y ver manipulación y si
existe disimetría.
Observar si presenta Temblor, en la manipulación
o de reposo.
Ataxias: en la sedestación o en la bipedestación,
marcha anormal o en stepage etc...,
desplazándose a coger una pelota por ej.
2.
3.