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MANEJO DE LAS CEFALEAS EN
ATENCIÓN PRIMARIA
CAP FUENSANTA BARRIO DE LA LUZ
Jesús Navas Cutanda
07 de Feb 2014
csfuensanta.es
Clasificación internacional de cefaleas (ICHD-3)
The International Classification of Headache Disorders, 3rd
edition (beta version): ICHD-3-2013.
Code Diagnosis
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
• 6.
Migraine.
Tension-type headache (TTH).
Trigeminal autonomic cephalalgias (TACs).
Other primary headache disorders.
Headache attributed to trauma or injury to the head
and/or neck.
Headache attributed to cranial or cervical vascular
disorder
ICHD-3-2013
• 7.
•
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•
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•
•
•
Headache attributed to non-vascular intracranial
disorder.
8. Headache attributed to a substance or its withdrawal.
9. Headache attributed to infection.
10. Headache attributed to disorder of homoeostasis.
11. Headache or facial pain attributed to disorder of the
cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or
other facial or cervical structure.
12. Headache attributed to psychiatric disorder.
13. Painful cranial neuropathies and other facial pains
14. Other headache disorders.
Appendix.
Cefaleas. Introducción
• La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes
en asistencia primaria y el más frecuente en la consulta del
neurólogo.
• Constituyen un auténtico problema de salud pública.
• Es el más común de los dolores, con una prevalencia anual
mayor del 90%, y de por vida próxima al 99%.
• Las más prevalentes son las primarias, es decir, las que no
presentan ningún sustrato anatómico ni causa que las
justifique.
Cefaleas. Prevalencia
• Cefalea más frecuente: C. Tensional.
• Seguida de:
– la migraña sin aura.
– la migraña con aura,
(Ambas más frecuentes en la mujer, 3:1).
• La cefalea en racimos es la única cefalea primaria
más prevalente en el hombre con una proporción de
entre 5:1 y 8:1.
Algo de fisiopatología
El parénquima cerebral es insensible al dolor.
Los mecanismos que producen cefalea son:
a) Tracción, dilatación o inflamación de las arterias
intracraneales o extracraneales.
b) Tracción o desplazamiento de las venas intracraneales.
c) Compresión, tracción o inflamación de los nervios
craneales o espinales.
d) Espasmo de los músculos cervicales.
e) Irritación meníngea y variaciones de la presión
intracraneal.
ACTITUD DIAGNÓSTICA
• La clave diagnóstica es la realización de una
buena anamnesis y una exploración física
adecuada.
• Es necesario descartar unas «señales de
alarma» que nos permitirán orientar de
forma razonable la posibilidad de una cefalea
grave y/o secundaria.
Señales de alarma
• Ayudan a descartar si hay una patología
subyacente que requiera ser investigada:
– Un tumor.
– Proceso infeccioso.
– Proceso inflamatorio.
– Alteración metabólica.
– Patología vascular.
– Patología inducida por drogas.
Señales de alarma (I)
• Nueva cefalea o cambios en la ésta en mayores de
50 años.
• Cefalea en estallido.
• Síntomas neurológicos focales.
• Síntomas neurológicos no focales (D. cognitivo).
• Cambios en la frecuencia, características y síntomas
asociados.
• Aura prolongada (> 60 minutos) o Aura atípica.
• Unilateralidad estricta en la localización.
Señales de alarma (II)
• Cefalea que cambia con la postura.
• Cefalea que despierta al paciente.
• Cefalea desencadenada por esfuerzos físicos o maniobras de
Valsalva (toser, reír).
• Pacientes con factores de riesgo de trombosis del seno
venoso.
• Claudicación mandibular o alteraciones visuales.
• Rigidez de cuello.
• Fiebre no explicada.
• Nueva cefalea en pacientes con historia de VIH.
• Nueva cefalea en paciente con historia de cáncer.
Criterios de Derivación Urgente
• Cefalea aguda de inicio brusco.
• Cefalea acompañada de fiebre no explicada por
otra enfermedad.
• Cefalea acompañada de síntomas neurológicos
no explicables por aura.
• Cefalea acompañada de signos de focalidad
neurológica.
• Cefalea acompañada de síntomas o signos de
hipertensión craneal.
Cefalea. Anamnesis.
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•
Edad, sexo y ocupación laboral.
Edad de comienzo de la cefalea.
Frecuencia del dolor.
Intensidad de la cefalea.
Duración del episodio de cefalea.
Modo de instauración.
Características del dolor.
Localización del dolor.
Factores moduladores del dolor.
Síntomas asociados.
Síntomas neurológicos.
Antecedentes familiares.
Cefalea. Examen físico y neurológico.
Poner de manifiesto signos:
1. Orientativos de lesiones cerebrales.
2. De hipertensión endocraneal (edema de papila, VI par...)
3. Meníngeos.
Exploración física mínima en la valoración inicial de una cefalea:
•
•
•
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•
•
•
•
Temperatura axilar y Tensión arterial.
Maniobras para descartar irritación meníngea (si cefalea de instauración brusca
y/o con fiebre).
Exploración ocular: Tonometría digital, Fondo de ojo,
Exploración de pares craneales, especialmente oculomotores y VII par.
Campimetría por confrontación.
Reflejos osteotendinosos: bicipitales, rotulianos y aquíleos.
Reflejo cutáneo plantar.
Palpación de arterias temporales (en cefaleas "de novo" en personas mayores de
50 años).
Cefalea. Pruebas complementarias
Cuando la historia clínica es típica de una cefalea crónica
primaria (migraña con o sin aura, cefalea tensional) y cumple
los criterios diagnósticos admitidos actualmente, no es
necesario
realizar
pruebas
complementarias
de
neuroimagen.
• La migraña común y la cefalea tensional son cefaleas que
pueden ser manejadas en atención primaria.
• En general, los estudios analíticos de sangre no son útiles,
salvo en situaciones concretas, como la realización de una
velocidad de sedimentación globular (VSG) urgente ante la
sospecha de una arteritis de la temporal.
• Otras situaciones con indicación podrían ser sospechas de
infecciones, enfermedades metabólicas o hematológicas.
Cefalea. Pruebas complementarias
Las exploraciones complementarias más útiles son las técnicas
de neuroimagen: TAC y RM.
• En general, la TAC es superior a la RM para el estudio de una hemorragia
subaracnoidea aguda, traumatismos agudos y sospecha de lesiones
óseas.
• La RM es más sensible para la detección de malformaciones vasculares y
alteraciones de la sustancia blanca.
• No hay suficiente evidencia para aconsejar el uso de una u otra técnica.
• La rentabilidad de estas pruebas en estudios de pacientes con criterios
diagnósticos de cefalea primaria es baja, especialmente en casos de
migraña, donde se encuentran alteraciones relevantes en menos de un
0,2% de los casos.
• Las pruebas de neuroimagen se recomiendan en caso de detección de
señales de alarma y su realización sistemática no está recomendada en
caso de cefaleas de características migrañosas o tensionales con
exploración física normal.
Cefalea:
Indicaciones de RM según el panel de expertos
I.
II.
III.
IV.
V.
Nueva cefalea o cambios en las características de la cefalea,
particularmente en pacientes mayores de 50 años.
Nueva cefalea en un paciente inmunodeprimido, con VIH,
cáncer o neurofibromatosis.
Cefalea intensa súbita (cefalea en estallido o thunderclap
headache).
Cefalea con sintomatología neurológica focal, exploración
neurológica anormal (por ejemplo, hemiparesia,
hemianopsia) o alteración cognitiva de comienzo reciente.
Cefalea que cambia con la postura.
Cefalea:
Indicaciones de RM según el panel de expertos
VII. Cefalea desencadenada por el esfuerzo físico, la tos o
maniobras de Valsalva.
VIII. Cefalea con sospecha de trombosis del seno venoso
cerebral (como sinusitis complicada o papiledema).
IX. Cefalea con afectación sistémica (fiebre, meningismo).
X. Cefalea subaguda y progresiva.
XI. Cefalea nueva en embarazada.
XII. Cefalalgia trigeminal autonómica.
XIII. Cefalea tras traumatismo craneal grave, con focalidad o
amnesia prolongada.
Escenario clínico I (a)
Mujer de 31 años que trae informe de urgencias:
Cefalea de aproximadamente 1 semana de evolución, opresiva, intensa, de
inicio bitemporal y posteriormente irradiada a región occipital y cervical.
En la radiografía cervical se objetivó rectificación de la lordosis. Se decidió
darla de alta con tratamiento analgésico y miorrelajante y seguimiento por
MAP.
Consulta de seguimiento (a los 5 días):
Cuenta que continua el dolor en región occipito-cervical, de tipo opresivo,
ha tenido náuseas y vómitos ocasionales. El dolor aumenta al agacharse y
con los movimientos de cabeza. Además la paciente refiere que tiene
somnolencia excesiva y ayer tuvo un episodio breve de adormecimiento
en la mano derecha. Ha mejorado poco con desketoprofeno, baclofeno y
paracetamol.
Escenario clínico I (b)
Antecedentes personales:
• Fumadora de unos 15 cig/día, toma ocasionalmente lorazepam por
insomnio y toma anticonceptivos orales desde hace 7 años.
• Ha tenido cefaleas ocasionales, pero no recuerda una como ésta.
• Antecedentes familiares: Madre fallecida a los 54 años por una
enfermedad pulmonar aguda.
Exploración:
• TA 142/89. Tª Axilar: 36,7 ºC. No signos de focalidad neurológica. Dolor
con la movilidad cervical en flexión, no signos meningeos.
• No es posible realizar fondo de ojo.
Escenario clínico I (c)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento.
• Derivación.
Algunas cuestiones:
1. Tiene las características de una cefalea de tipo tensional . Podemos
cambiar el AINE y controlar evolución.
2. Podríamos considerar cambio de intensidad de la cefalea y derivar a
consulta de neurólogo para estudio.
3. Podemos proponer a la paciente un tratamiento preventivo y ver como
evoluciona el dolor.
4. Tal vez el aumento del dolor con los cambios de postura y el dolor cervical
podrían ser señales de alarma. Plantearíamos realizar una prueba de
imagen urgente.
Escenario clínico I: Discusión I
Trombosis de seno venoso cerebral (TVC)
• En nuestro medio la causa más frecuente es la
hipercoagulabilidad asociada a factores hormonales:
embarazo, puerperio y sobre todo la toma de anticonceptivos
orales.
• La clínica de la TVC es muy variable, pero en todas las series el
síntoma más frecuente es la cefalea, aunque no suele tener
características específicas.
6.6 Headache attributed to cerebral venous thrombosis (CVT)
Escenario clínico I: Discusión II
Manifestaciones clínicas más frecuentes en TVC
Cefalea
Signos focales
Alteraciones del nivel de consciencia
Crisis
Papiledema
Otras: signos piramidales bilaterales,
rigidez nucal, HTIC aislada
70%-91%
27%-79%
10%-63%
10%-63%
7%-80%
5%-28%
Causas de trombosis de los senos y venas cerebrales
Idiopática
Infecciones
Daño estructural de los senos
venosos
Traumatismo
Tumores
Neurocirugía
Causas de trombofilia de
origen hormonal
Embarazo y puerperio
Anticonceptivos orales
Trombofilias hereditarias
Factor V de Leyden
Déficit de proteína C
Déficit de proteína S
Déficit de antitrombina III
Mutaciones en el gen de la protrombina
Trombofilias adquiridas
Coagulación intravascular diseminada
Trombopenia secundaria a heparina
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Policitemia vera
Síndrome del anticuerpo antifosfolípido
Neoplasias sólidas y hematológicas
Enfermedades inflamatorias
autoinmunes
Enfermedad de Behçet
Lupus eritematoso sistémico
Granulocitosis de Wegener
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn
Otras causas médicas
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepática
Deshidratación grave
Síndrome nefrótico
TC craneal de urgencia: Imagen hiperdensa en la localización del
seno longitudinal superior, seno recto y seno trasverso.
CS: confluencia de los
senos (presa de Herófilo);
VAI: vena anastomótica
inferior (de Labbé);
VAS: vena anastomótica
superior (de Trolard);
VB: vena basal (de
Rosenthal);
VCI: vena cerebral
interna (de Galeno);
VCS: venas cerebrales
superficiales;
SR: seno recto;
SS: seno sigmoideo;
SSI: seno sagital inferior;
SSS: seno sagital
superior;
ST: seno transverso o
lateral.
Anatomía normal de los principales senos venosos en imagen
por RM en fase venosa.
RM en fase venosa: Normal
AngioTC Urgente: Ausencia de realce del
seno longitudinal superior, seno recto y
seno trasverso.
RNM a los 10 dias: Aumento de densidad a nivel del seno longitudinal
superior
Escenario clínico II (a)
Paciente, mujer, de 82 años que acude a consulta diciendo que se encuentra
muy mal, está muy cansada, no tiene ganas de comer, tiene dolor de
cabeza y fiebre.
Antecedentes personales:
• HTA en tratamiento con Losartan e Indapamida. Osteartrosis deformante
de manos, espondilosis lumbar y cervical, toma habitualamente
paracetamol para artralgias. La paciente vive sola y es independiente para
las AVD.
•
Hace unas dos semanas que se encuentra cansada, no cuenta síntomas catarrales,
ni diarrea, ni vómitos, ni síndrome miccional. Tiene dificultades para hacer las
tareas que antes realizaba. No tiene apetito, “no me entra la comida”. Refiere que
se nota caliente y en varias ocasiones su temperatura termometrada ha sido
superior a 38 º C. No ha mejorado con 3 gr de paracetamol al día indicado por
médico de guardia hace una semana. Tiene mucho dolor en la cabeza, “a mí nunca
me duele la cabeza”.
Escenario clínico II (b)
Exploración:
• Presenta apariencia de enfermedad. Faringe normal, Auscultación
Pulmonar: Murmullo vesicular normal. AC: Tonos rítmicos, soplo sistólico
en foco aórtico. Abdomen blando depresible, no se palpan masas ni
megalias, ruidos conservados. Puño percusión renal negativa. No edemas
en extremidades. No signos de inflamación articular. Tiene dificultad para
levantar los brazos en abducción. No signos meníngeos, no focalidad
neurológica.
• Peso 56 kg (IMC 23.3), TA 154/87 FC 94, SAT Oxigeno: 98%. Orina con tira
reactiva: Proteinas +, Cetonuria +.
Escenario clínico II (c)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y de tratamiento.
• Derivación.
Algunas cuestiones:
•
•
•
•
•
Un ensayo con AINE puede ser de ayuda para observar la evolución del proceso.
Estamos ante un síndrome constitucional y lo más conveniente es derivarla
preferente a la consulta de Oncología.
Una cefalea de aparición reciente orienta el cuadro a un proceso cerebral y
deberíamos solicitar una TAC.
Un cuadro como el de la paciente es subsidiario de ingreso hospitalario para
estudio.
Algunos datos analíticos pueden ser muy útiles para orientar el diagnóstico e
iniciar el tratamiento.
Escenario Clínico II: Discusión
Arteritis de células gigantes (ACG):
• La variabilidad en las características de la Cefalea atribuida a ACG y
en los otros síntomas de ACG (polimialgia reumática, claudicación
mandibular) son tales que cualquier reciente dolor de cabeza
persistente en un paciente de más de 60 años de edad debe
sugerir ACG y conducir a investigaciones correspondientes.
• Recientes ataques repetidos de amaurosis fugaz asociados con
cefalea son muy sugerentes de ACG.
• El riesgo principal es de ceguera como resultado de neuropatía
óptica isquémica anterior.
• La cefalea está asociada con sensibilidad en el cuero cabelludo y / o
claudicación mandibular. La VSG está elevada en más del 90 % de
los pacientes.
• El tratamiento con corticoides mejora o resuelve de manera
significativa la cefalea en el plazo de 3 días
6.4.1 Headache attributed to giant cell arteritis (GCA)
Escenario clínico III (a)
Paciente, hombre, de 70 años que presenta desde hace unos 6 meses
dolores de cabeza que le despiertan durante la noche.
Antecedentes personales:
• Exfumador hace 2 años. Diabetes tipo 2 en tratamiento con metformina y
repaglinida. HTA tratada con candesartan. Antiagregado con AAS. HLP
tratado con atorvastatina. No solía tener dolores de cabeza
anteriormente.
Características de la cefalea:
• El dolor de cabeza es en ambos lados, de intensidad moderada, como una
presión fuerte. No se acompaña de nauseas, ni de sudoración. Le sucede
unas 10 ó 12 veces cada mes desde hace más de 6 meses.
Escenario clínico III (b)
Características de la cefalea: (cont.)
• Habitualmente dura unos 30 minutos, a veces más, en ocasiones toma
paracetamol, pero se ha dado cuenta que da igual, pues generalmente el
dolor desaparece antes de una hora. La frecuencia ha sido progresiva y
actualmente tiene dolor casi todos los días.
• Lo relacionaba con la almohada que ha cambiado en 2 ocasiones. Un
amigo suyo le comentó que “sería el azúcar que le baja por la noche”, a
raíz de esto tomaba un yogurt y algo de fruta o unas galletas antes de ir a
dormir. Pero cada vez está más preocupado porque el dolor no cede.
Exploración:
• Presenta buen estado general, la exploración general no refleja datos de
interés. TA: 136/86, FC: 85, SAT Oxigeno: 99%, Peso 72 Kg, (IMC 26,4).
Escenario clínico III (c)
1. Orientación diagnóstica.
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivación
Algunas cuestiones:
•
•
•
•
•
Es un dolor de cabeza autolimitado que desaparece espontáneamente. Hay que
tranquilizar al paciente.
Una cefalea que despierta reviste gravedad, es necesario descartar un proceso
orgánico intracraneal.
No es habitual en procesos orgánicos una cefalea de estas características, hay que
seguir investigando las condiciones de sueño del paciente.
Podemos proponer un tratamiento preventivo y ver cómo evoluciona el dolor.
Es una cefalea poco común, con una analítica, deberíamos remitir al paciente a
neurología.
Escenario Clínico III: Discusión
Cefalea Hípnica.
• Se caracteriza por crisis frecuentes de cefalea recurrente
que aparece sólo durante el sueño y despierta al paciente.
No aparecen otros síntomas ni se puede atribuir a otra
patología. Algunas veces nauseas.
• Suele iniciarse a partir de los 50 años.
• La mayoría de los pacientes presentas crisis persistentes,
con episodios diarios o casi diarios: (15 minutos – 4 horas)
• Tratamiento profiláctico:
– Litio
– topiramato, indometacina, flunaricina. gabapentina.
– antidepresivos tricíclicos, hipnóticos, toxina botulínica,
verapamilo, pregabalina.
4.9 Hypnic headache
Escenario clínico IV (a)
Varón de 69 años que consulta por cefalea retro-orbitaria derecha de una
semana de evolución.
Antecedentes personales:
• Diagnosticado de HTA en tratamiento con Ramipril; fractura lumbar
postraumática tratado ortopédicamente y diagnosticado de trombopenia
idiopática, con un seguimiento periódico en hematología.
Características de la cefalea:
• El paciente describe el dolor tipo opresivo, continuo, con empeoramiento
vespertino, de localización retro-orbitaria derecha con extensión
hemicraneal, sin cortejo vegetativo ni síntomas neurológicos deficitarios
asociados, y con escasa respuesta al tratamiento con paracetamol,
metamizol y AINE. No recuerda ningún antecedente traumático ni refiere
cuadros habituales de cefalea. No refiere fiebre ni sensación distérmica.
Escenario clínico IV (b)
Exploración:
• Se realiza una exploración neurológica en la que no se aprecia ninguna
alteración relevante. TA 138/87, FC 79. AC: Tonos rítmicos. AP: MV
normal, eupneico en reposo, SAT 98%. ECG: Sin alteraciones.
• Se hace una analítica básica en la que sólo destaca una determinación de
90.000 plaquetas/dl; VSG 22, orina proteinuria, sedimento normal, el
resto de la analítica es normal.
• RX tórax sin alteraciones relevantes.
Escenario clínico IV (c)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
• Derivación
Algunas cuestiones:
• Esta cefalea tiene poco tiempo de evolución y no hay signos de alarma,
podíamos utilizar una pauta analgésica y controlar evolución.
• Ante una cefalea de aparición reciente estaría indicada una prueba de
imagen.
• Es una cefalea para estudio por neurología. Remitimos con la analítica.
• Podríamos iniciar un tratamiento preventivo con Beta bloqueantes y citar
en 4 semanas para ver evolución.
Escenario clínico IV: Discusión
Cefalea secundaria a masa intracraneal
Biopsia de la masa selar por
vía transesfenoidal, resulta
compatible con plasmocitoma.
El pronóstico de los
plasmocitomas depende
fundamentalmente del riesgo de
progresión a mieloma múltiple,
que se ha estimado que es
menor del 30% a los 10 años
en los extramedulares y un 50%
en los plasmocitomas óseos
RM: Masa intraselar con destrucción ósea local
7.4 Headache attributed to intracranial neoplasia
Escenario clínico V (a)
Mujer de 69 años de edad que consulta por dolor punzante o quemante en
región frontoperiorbitaria derecha.
Antecedentes personales:
• No existen antecedentes personales ni familiares de interés. No refiere
episodios típicos de cefalea previos.
Características de la cefalea:
• Refiere crisis de dolor que se acompañan de marcado enrojecimiento
ocular, edema palpebral y lagrimeo ipsilaterales. La duración de los
ataques oscila entre 10 y 30 segundos, y en ocasiones persiste una leve
sensación de quemazón tras el dolor. Hace unos seis meses de la primera
crisis, sucediendo después ocasionalmente, cada uno o dos meses. Desde
hace unas 2 semanas el número de crisis ha aumentado de frecuencia (810 al día). Describe el dolor como muy intenso, aunque poco duradero,
nunca han sucedido durante el sueño.
Escenario clínico V (b)
Exploración: La exploración física general y neurológica son normales.
1. Orientación diagnóstica.
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivación.
Algunas cuestiones:
•
•
•
•
•
Es una cefalea poco común y no existen antecedentes de cefalea en una persona
de edad avanzada. Hay que derivarla a neurología.
Es un dolor de cabeza auto-limitado que desaparece espontáneamente. Hay que
tranquilizar a la paciente.
La cefalea no despierta a la paciente, por ello no reviste gravedad. No es necesario
descartar un proceso orgánico intracraneal.
Las características neurálgicas de dolor orientan a iniciar un tratamiento con un
fármaco antiepiléptico y observar la evolución.
Podemos comenzar solicitando una analítica que incluya bioquímica general y
hormonas. Un prueba de imagen podría estar indicada.
Escenario clínico V: Discusión I
Cefalea tipo SUNCT *
• El SUNCT es una cefalea primaria, aunque en un pequeño porcentaje de
casos se asocia a lesiones intracraneales, generalmente en el área
hipofisaria o en la fosa posterior.
• Recientemente, estudios de neuro-imagen funcional en las formas
primarias de esta entidad han demostrado activación de la región
hipotalámica posterior.
• En esta caso el tratamiento quirúrgico de la lesión hipofisaria subyacente
(quiste de la bolsa de Rathke) inicialmente propició una completa
resolución de los ataques de dolor. Las crisis reaparecieron 8 meses
después del tratamiento quirúrgico.
(*) 3.3.1 short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival
injection and tearing.
Escenario clínico V: Discusión II
T1 plano coronal
T1 con gadolinio
Se observa una lesión expansiva intra-selar de 13 mm de
diámetro, con extensión supra-selar. La densidad es homogénea, y no se
objetiva el signo característico de nivel líquido-líquido de los quistes de la
bolsa de Rathke.
 Los quistes de la bolsa de Rathke suelen ser asintomáticos , y
a menudo constituyen un hallazgo de autopsia o en una prueba
de neuroimagen.
Escenario Clínico VI (a)
Paciente varón de 61 años. Acude a consulta por presentar episodios de dolor
punzante en la cabeza.
Antecedentes personales:
• No hábitos tóxicos. Antecedente de cefalea tipo migraña. HTA en
tratamiento con telmisartan, HBP en tratamiento con Doxazosina,
Intervenido de prótesis de cadera Dª por Coxartrosis. Síndrome de
intestino irritable, con medicación sintomática según precisa. Asma
bronquial intrínseca en tratamiento con budesonida y formoterol. Vértigo
posicional paroxístico benigno. Fibrilación auricular crónica anticoagulado
con dabigatran.
Características de la cefalea:
• El paciente cuenta que desde hace unos 5 meses presenta dolor punzante
en la cabeza, “es como si me pincharan fuerte en cabeza”.
Escenario Clínico VI (b)
Características de la cefalea: (cont)
• El episodio dura unos 5 segundos y al principio eran raros pero cada vez
son más frecuentes, ocurriendo unas 8-10 veces durante el día. Se
localizan en región periorbitaria, pero posteriormente también en región
temporo-parietal, en ambos lados. No refiere cuadro vegetativo
acompañante.
• Reconoce que al principio no le dio importancia al dolor, ha estado
semanas sin punzadas, pero ahora está preocupado, al reaparecer de
nuevo las crisis, nunca le han despertado por la noche.
Exploración:
• No existen focalidades neurológicas, la palpación del cuero cabelludo no
es dolorosa, no se aprecian lesiones cutáneas. La auscultación Cardiaca
refleja tonos arrítmicos con frecuencia ventricular controlada. TA: 129/83.
Escenario Clínico VI (c)
1. Orientación diagnostica
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivación.
Algunas cuestiones:
– Dadas las características del paciente deberíamos usar algún ansiolítico y
esperar respuesta.
– Es un tipo de cefalea sin signos de alarma, podemos iniciar estudio, pedir una
analítica básica y valorar la realización de una prueba de imagen,
– Las característica de esta cefalea con localización en diferentes lugares de la
cabeza hace poco probable un origen orgánico. Deberíamos tranquilizar al
paciente utilizar un tratamiento preventivo y hacer un seguimiento
– Ante una cefalea de inicio en esta edad remitiríamos a neurología para
estudio.
Escenario clínico VI: Discusión
Cefalea punzante primaria (CPP)
•
•
•
•
•
Dolor tipo punzadas transitorias y localizadas en la cabeza que se producen
espontáneamente en ausencia de enfermedad orgánica de las estructuras
subyacentes o de los nervios craneales.
Los estudios epidemiológicos han mostrado que la CPP es frecuente, si bien la
mayoría de los sujetos presenta paroxismos de dolor de baja frecuencia e
intensidad por los que generalmente no requieren asistencia médica.
Más del 70% de los pacientes presenta otro tipo de cefalea, principalmente
migraña.
No se asocian síntomas autonómicos.
Con frecuencia el tratamiento de la CPP no es necesario, bastando con la
explicación al paciente de la naturaleza benigna de su problema.
4.7 Primary stabbing headache
Escenario clínico VII (a)
Paciente varón 38 años que acude a la consulta de Urgencias del CAP por
dolor muy intenso en región orbitaria derecha. Ha presentado varios
episodios en los últimos 5 días y ha acudido al servicio de Urgencia en tres
ocasiones, dónde se le trató con diclofenaco i.m. El dolor remite tras unas
dos horas del inicio.
Antecedentes personales: No relevantes
Características de la cefalea:
• El paciente localiza el dolor en región orbitaria derecha irradiado a zona
temporal. Lo describe muy intenso. Tiene lagrimeo del mismo ojo y leve
rinorrea clara.
• El dolor aparece hace cinco días. Ha tenido 6 episodios, siempre por la
mañana, unas dos horas después de despertar. Cada episodio ha durado
unas dos horas. El tratamiento con diclofenaco, metamizol y
desketoprofeno no le ha sido muy efectivo.
Escenario clínico VII (b)
Características de la cefalea: (cont.)
• No asocia el dolor con nada, pero recuerda que hace casi un año tuvo un
cuadro parecido durante una semana en la nieve, pero no lo consultó
porque pensó que estaba resfriado.
Exploración:
• Apirético. Leve edema palpebral. Lagrimeo ipsilateral. Paciente inquieto.
• Neurológico sin alteraciones
Escenario clínico VII (c)
1. Orientación diagnóstica.
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivación
Algunas cuestiones:
– Antes de iniciar un tratamiento deberíamos descartar una sinusitis o
un proceso de rinoconjuntivitis
– El tratamiento que debemos ofrecer al paciente en Urgencias incluye
oxígeno al 100% durante 15- 20 min y sumatriptan intranasal o i.m.
– Debemos esperar unas semanas para iniciar el tratamiento profilactico
con Prednisona
– Necesitamos realizar un ECG previo al tratamiento profiláctico
Escenario clínico VII: Discusión (a)
• La cefalea en racimos (CR) corresponde al grupo de las cefalalgias
trigeminales autonómicas .
• Su clínica se caracteriza por un dolor de tipo agudo, desgarrador,
periorbitario, unilateral, de una duración de 15-180 minutos, acompañado
de una disfunción facial vegetativa que sugiere una inestabilidad de la
regulación central autonómica.
• La CR predomina en varones de edad media y tiene una prevalencia
inferior al 1% de la población general .
• Cuando la CR dura más de un año sin remisión, o el período de remisión es
inferior a un mes, se denomina crónica .
• Se acepta la existencia de un generador localizado en la región
posterioinferior del hipotálamo causante de la CR.
3.1 Cluster headache
Escenario clínico VII: Discusión (b)
I.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
o SUMATRIPTAN 6 mg sc / intranasal.
o Oxigenoterapia : administrar O2 al 100% con un flujo de 7-10 litros
durante 15 min.
II. TRATAMIENTO DE TRANSICIÓN
o PREDNISONA 1-1,5 mg/kg/día vo. en dosis única matutina durante 7
días, con disminución progresiva de la dosis a lo largo de 3 semanas
hasta su interrupción.
o Se inicia en combinación con el tratamiento preventivo a largo plazo,
para evitar la recaída tras la retirada de la pauta de corticoides.
III. TRATAMIENTO PREVENTIVO
o VERAPAMILO: 80-160-240 mg/24 h aumento progresivo de la dosis.
Escenario clínico VIII (a)
Paciente varón 46 años que acude por haber presentado en la última
semana, estando de vacaciones, tres episodios de cefalea de aparición
súbita, muy intensa y autolimitada (desaparecen en 20 minutos sin
tratamiento) .
Antecedentes personales:
• Sigue tratamiento profiláctico con Topamax 50 mg/ 24 h por migraña (con
y sin aura). Ha tomado beta bloqueantes en otras ocasiones.
• Hace tres años se realizó estudio con angio RMN por aparición de migraña
durante actividad sexual, sin hallarse ninguna alteración estructural.
Escenario clínico VIII (b)
Características de la cefalea:
• Refiere crisis de dolor pulsátil que apareció en tres ocasiones, en las que
estaba realizando submarinismo en ciertas condiciones de stress
(corrientes y dificultades en superficie) que exigieron esfuerzo físico
importante.
• El dolor era pulsátil, bilateral, apareció durante el esfuerzo y se hizo más
intenso al acabar, incluso se acompañó de vómitos en dos ocasiones.
Desaparece en 15-20 min. sin tratamiento.
Exploración:
• Sin alteraciones
Escenario clínico VIII (c)
1. Orientación diagnóstica.
2. Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
3. Derivación
Algunas cuestiones:
• Deberíamos cambiar el tratamiento preventivo que sigue el paciente para
su migraña.
• Deberíamos pensar en cambios de las características de la cefalea que
presenta el paciente, sería conveniente una valoración por neurología.
• Tenemos que plantearnos la necesidad de repetir pruebas de imagen.
• Determinadas situaciones pueden modificar temporalmente las
características de una cefalea. El seguimiento en las próximas semanas
indicará la actitud más conveniente.
Escenario clínico VIII: Discusión
Cefalea por Buceo:
•
•
•
•
Cefalea causada por el buceo por debajo de 10 metros, se produce durante la
inmersión y, a menudo se intensifica al volver a la superficie, en ausencia de
enfermedad por descompresión.
Por lo general se acompaña de síntomas de intoxicación por dióxido de carbono.
Remite rápidamente con oxígeno o, si esto no se da, de forma espontánea dentro
de los 3 días después de que la inmersión ha finalizado.
Hay algunas pruebas de que la hipercapnia en la ausencia de hipoxia se asocia
con dolor de cabeza. El mejor ejemplo clínico de cefalea por hipercapnia es la
cefalea Buceo .
La hipercapnia (pCO 2 > 50 mmHg) causa la relajación del músculo liso vascular
cerebral, lo que provoca una vasodilatación intracraneal y un aumento de la
presión intracraneal.
10.1.3 Diving headache
Mujer Sentada con
sombrero rojo y azul.
Óleo de Pablo Picasso (1881-1973
Escenario clínico 1 (I)
Paciente de 44 años, mujer, acude a consulta por cefalea. Hace tres semanas
que tiene dolor de cabeza casi todos los días.
Antecedentes personales:
•
Episodios de ansiedad ocasional tratados con benzodiacepinas.
•
Obesidad grado I (IMC 33.5). Fumadora de unos 10 cigarros al día. No
reconoce habito enólico.
Antecedentes familiares:
•
Madre diabética, HTA, presentaba dolores de cabeza que mejoraron
tras inicio de la menopausia.
•
Padre HTA.
•
Una hermana de 41 años padece de fibromialgia.
Escenario clínico 1 (II)
Descripción de la cefalea:
• Cuenta que padece dolores de cabeza desde la adolescencia, que
generalmente ha tratado con ibuprofeno, metamizol y paracetamol.
• Reconoce que, hace al menos 4 meses, padece cefaleas en episodios que
duran de 8 a 10 días.
• Actualmente el dolor mejora con los analgésicos que toma
habitualmente, pero vuelve a aparecer. Está tomando 1 ó 2 comprimidos
de paracetamol de 1 gr y 1 ó 2 de ibuprofeno de 600 mg, cuando tiene el
dolor. Trabaja en una panadería y algunas tardes ha tenido que salir antes
del trabajo por el dolor. Describe el dolor como si le apretaran en la
cabeza, afectando a la nuca y región fronto-parietal en ambos lados.
• Esta peor por las tardes. No ha presentado nauseas ni vómitos. En general
puede acabar la jornada laboral.
Escenario clínico 1 (III)
Exploración:
• No existe focalidad neurológica. TA 134/86.
Discusión:
Con los datos referidos:
• Es posible hacer una orientación diagnóstica del tipo de cefalea que
padece la paciente.
• Ante la duración del dolor sería conveniente derivarla a la consulta de
neurología.
• Es necesario realizar pruebas complementarias para confirmar el
diagnóstico.
• Las pruebas que solicitaríais son…
• Este tipo de cefalea tiene un tratamiento que consiste en…
Escenario 1: Discusión
La cefalea tensional es muy frecuente, con una prevalencia en la población
general que oscila entre el 30% y el 78% en diferentes estudios, y tiene un
alto impacto socio-económico.
– Se ha sugerido una base neurobiológica, al menos para los más graves
subtipos de cefalea tensional.
– El aumento del dolorimiento por palpación manual de la musculatura
pericraneal es el resultado anormal más significativo en los pacientes con
cefalea tensional.
Tratamiento:
I.
De la crisis: con analgésicos comunes o AINES, que deben ser utilizados
con sumo cuidado pues son pacientes con gran tendencia al abuso de
analgésicos.
II. Preventivo: con antidepresivos tricíclicos o ISRS. El tratamiento
preventivo está Indicado en aquellos pacientes que precisen
tratamiento sintomático más de 8 días al mes.
III. Pueden estar indicadas las infiltraciones con analgésicos o corticoides
en los puntos dolorosos.
Escenario clínico 2 (I)
Paciente de 52 años que acude para recetas de Hemicraneal®, ibuprofeno y
rizatriptam. La paciente es poco conocida en el Centro de Salud por
cambio de domicilio. Se le pregunta por el uso de los fármacos que pide y,
algo nerviosa, comenta que tiene dolores de cabeza desde hace años y
que ningún médico de los que ha visitado ha conseguido que remitan.
• Se le hacen las recetas, previo pacto de una consulta programada citada.
Se le propone acudir a la consulta con un calendario de la medicación
tomada durante el último mes, tanto la recetada como cualquier otra
adquirida sin receta.
Consulta programada
• La paciente cuenta que hace más de 30 años que padece dolores de
cabeza, con diferente frecuencia e intensidad. Hace unos 2 años, tras la
separación de su pareja, empezó a tener dolores más continuos e
intensos.
Escenario clínico 2 (II)
• Recuento de medicación durante el último mes:
– Hemicraneal® [100mg de cafeína, 1 mg de ergotamina, 300 mg de paracetamol]: 20
comprimidos/mes.
– Ibuprofeno: 20 comprimidos al mes.
– Rizatriptam: 4 comprimidos al mes.
Características de la cefalea actual:
• Durante el pasado mes ha tenido dolor de cabeza casi todos los días, al
menos 20 días, con el tratamiento mejora el dolor al cabo de una o 2
horas, con frecuencia reaparece por la tarde, precisando más medicación.
• Describe el dolor como ocupando toda la cabeza, opresivo, a veces como
pulsatil. Algunos días es hemicraneal y de mayor intensidad, con nauseas.
No acudió al trabajo en 3 ocasiones en el último mes por el dolor de
cabeza.
Exploración: No se observan signos neurológicos. TA: 132/74. FC 73.
Escenario clínico 2 (III)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
• Derivación.
Con los datos referidos:
• Es posible hacer una orientación diagnóstica del tipo de cefalea que
padece la paciente.
• Es necesario realizar pruebas complementarias para confirmar el
diagnóstico. Las pruebas que solicitaríais son…
• Ante la duración del dolor sería conveniente derivarla a la consulta de
neurología.
• Este tipo de cefalea tiene un tratamiento que consiste en…
Escenario clínico 2: Discusión (I)
Cefalea por abuso de analgésicos:
• 50% de las personas con cefalea de 15 o más
días al mes durante más de 3 meses tiene
cefalea por abuso de analgésicos (MOH).
• La evidencia muestra que la mayoría de los
pacientes con este trastorno mejoran después
de suspender el medicamento en exceso, al
igual que su capacidad de respuesta a un
tratamiento preventivo.
Escenario clínico 2: Discusión (II)
El tratamiento inicial sería:
• Suspender medicación analgésica.
• Pautar una dosis fija de Naproxeno de 250-500 mg/ 12
horas.
• ¿Solicitar una analítica básica?
• Control a las dos semanas para valorar estado.
• Control evolutivo y si aparece cefalea tratarla según las
características que presente.
• Utilizar tratamiento preventivo adecuado si procede.
• Las pruebas de imagen no están indicadas si la
evolución es satisfactoria.
Escenario clínico 3 (I)
Paciente, mujer, de 68 que acude por presentar dolor en mejilla Izquierda de
breve duración, unos segundos, pero muy intenso, “si durase más no lo
podría aguantar”. Le ocurre cuando está masticando o hablando.
La paciente está en tratamiento con simvastatina en relación con
hipercolesterolemia. Padece asma bronquial tratado con montelukast,
budesonida y formoterol. No reconoce hábitos tóxicos.
No ha tenido episodios de dolor como el actual. El dolor apareció hace unos
10 días y han aumentado el número de crisis dolorosas, unas 6-8 veces por
día, no presentándose durante el sueño.
Está preocupada por si es un tumor, su padre falleció de un tumor de
“garganta”.
Exploración: No focalidad neurológica. TA: 126/81
Escenario clínico 3 (II)
• Orientación diagnóstica.
• Plan de exploraciones complementarias y tratamiento.
• Derivación.
Algunas cuestiones:
•
•
•
•
•
Es un proceso común en atención primaria, su origen más probable es patología
dental. Debería ser valorada por odontólogo.
Al ser unilateral el primer proceso a descartar sería un tumor, probablemente
parotideo. La paciente debería ser remitida a ORL.
Este tipo de dolor es compatible con una enfermedad desmielinizante. Lo más
correcto sería derivar a la paciente a neurología.
La indicación de RMN es clara en esta patología. Deberíamos solicitar un RMN
craneal.
Un ensayo terapéutico con fármacos antiepilépticos y control de la evolución del
dolor en cuatro semanas, puede ser una opción en esta paciente.
Escenario clínico 3: Discusión (I)
Neuralgia del trigémino (NT)
• Dolor recurrente breve de tipo lancinante unilateral, abrupto en el
inicio y la terminación, limitado a la distribución de una o más
ramas del nervio trigémino y desencadenado por estímulos inocuos.
• Se puede desarrollar sin causa aparente o ser un resultado de otro
trastorno diagnosticado.
• Para NT clásica no existe ninguna causa aparente que no sea la
compresión vascular. La exploración neurológica es normal
• Comienzo a partir de los 50 años (si comienza en un paciente
joven, deberemos considerar la existencia de lesión subyacente o
de esclerosis múltiple).
• Más frecuente en mujeres.
Escenario clínico 3: Discusión (II)
• El término NT secundaria debe ser reservado para
aquellos pacientes en los que se demuestra una lesión
tipo neurinoma o similar.
• La NT clásica puede ser precedida por un periodo de
dolor continuo o bien puede asociarse a un dolor facial
persistente en la zona afecta.
Tratamiento:
– Carbamacepina
– Otros: Topiramato, baclofeno, gabapentina, valproato.
– Quirúrgico en casos rebeldes, con actuación sobre el
ganglio de Gasser.
Escenario clínico 11
Migraña sin aura
•
•
•
•
•
Cefalea recurrente que se manifiesta en ataques que duran 4-72 horas. Las
características típicas son la ubicación unilateral, calidad pulsátil, intensidad
moderada o severa, empeoramiento de la actividad física de rutina y de asociación
con náuseas y / o fotofobia y fonofobia.
La migraña en niños y adolescentes (menores de 18 años) es más frecuentemente
bilateral que en el caso de los adultos, el dolor unilateral generalmente surge en la
adolescencia tardía o edad adulta temprana.
Un subconjunto de pacientes tienen ubicación del dolor a nivel facial, (migraña
facial).
La migraña sin aura a menudo tiene una relación menstrual.
– ICHD-3 beta ofrece criterios para migraña menstrual y migraña relacionada
con la menstruación.
Cada vez existen más datos sobre las base neurobiológicas de la migraña sin aura.
Escenario clínico 14
Hematoma cerebeloso
Factores de riesgo:
Consumo de antiagregantes o
anticoagulantes
Alcoholismo.
Hemodiálisis.
Edad avanzada.
En mayores de 70 años mas frecuente.
La relación sexo masculino-femenino es de 2-4 a 13,4.
Se reconoce un antecedente traumático, generalmente leve en un 50 al 79,6%.
Escenario clínico
Cefalea por glaucoma agudo
• Cefalea, generalmente unilateral, causada por el glaucoma agudo de
ángulo estrecho.
• El glaucoma agudo generalmente causa dolor ocular y periorbitario,
disminución de agudeza visual, náuseas y vómitos.
• Cuando la presión intraocular se eleva por encima de 30 mmHg, el riesgo
de pérdida visual permanente se eleva drásticamente,
• El diagnóstico precoz es esencial.
MRI of the glándula pituitaria. Image 7
T2-weighted, coronal section. 1, Nasofaringe. 2, Seno
esfenoidal. 3, glándula pituitaria. 4, Tracto óptico. 5, ventrículo
lateral.