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ACTUALIZACION EN CEFALEAS
APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON CEFALEA
Colegio Oficial de Médicos de Cantabria
9 de Mayo de 2013
APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON CEFALEA
PLANTEAMIENTO
DIAGNÓSTICO
CEFALEA - ENFERMEDAD
CEFALEA - SÍNTOMA
CEFALEAS PRIMARIAS
CEFALEAS SECUNDARIAS
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA
(Criterios diagnósticos)
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
(Enfermedad de base)
APROXIMACION AL PACIENTE CON CEFALEA
DE ENTRADA….
”no desanimarse, solo hay unos 200 tipos de cefalea”
CEFALEA AISLADA / CEFALEA PREDOMINANTE
10%
90%
OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS
MIGRAÑA
CEFALEA TENSIONAL
-Episódica
-Crónica
-Cefalea punzante primaria 2-35%
-Cefalea primaria de la tos 1%
-Cefalea primaria de esfuerzo físico 1-12%
-Cefalea asociada a la actividad sexual 1%
-Cefalea hípnica
-Cefalea en trueno
-Hemicránea continua
-Cefalea crónica de inicio reciente
-Cefaleas trigemino-autonómicas
-Neuralgias faciales
CEFALEAS SECUNDARIAS
-Cefalea por resaca 72%
-Cefalea y fiebre 63%
-Cefalea y alteraciones
metabólicas 29%
-Cefalea y trauma craneal 4%
-Cefalea y proceso vascular 1%
-Cefalea y proceso intracraneal
no vascular 0,5%
ANAMNESIS EN UN PACIENTE CON CEFALEA
•
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Historia personal y familiar
Edad de inicio y tiempo de evolución
Intensidad del dolor
Cualidad del dolor
Localización del dolor y cambios
durante la evolución de la cefalea
Modo de comienzo:
–
–
–
•
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Trastornos mentales
Trastornos físicos
Ingesta de medicamentos
Traumatismo craneal
Experiencias terapéuticas previas:
–
•
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•
Náuseas y/o vómitos
Foto/fonofobia
Aura, diplopia
Fiebre
Manifestaciones asociadas:
–
–
–
–
Matutino, vespertino o nocturno
Duración y frecuencia de los
episodios
Frecuencia y alternancia entre brotes
y remisiones
Factores precipitantes y agravantes
Síntomas asociados:
–
–
–
–
Agudo explosivo
Subagudo
Crónico
Momento del día de comienzo
–
•
•
Positivas y negativas
Automedicación
Estudios diagnósticos previos
Situación anímica
Motivo por el que consulta ahora
EXPLORACIÓN BÁSICA EN UN PACIENTE CON CEFALEA
•
Nivel de conciencia:
–
•
Funciones intelectuales:
–
•
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Extrínseca e intrínseca
Fondo de ojo:
–
•
Emisión, comprensión, repetición
Campimetría por confrontación o
amenaza
Motilidad ocular:
–
•
Preservadas, alteradas
Lenguaje:
–
•
Alerta, obnubilado, comatoso
Edema papilar y hemorragias
Pares craneales
•
•
•
•
Signos de irritación meníngea
Vías motora y sensitiva
Coordinación cerebelo y marcha
Otras exploraciones:
–
Constantes vitales:
•
–
Exploración de superficie craneal:
•
•
•
–
Auscultación de soplos craneales
Palpación de ATM
Palpación de arterias temporales
Estructuras de la cara:
•
–
–
T.A. Temperatura y pulso
Ojos, senos paranasales y O.R.L.
Auscultación cardiaca y carótidas
Otras exploraciones orientadas por la
anamnesis inicial del paciente
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA EN CEFALEA
•
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•
•
Cefalea intensa de comienzo súbito
Empeoramiento reciente de una
cefalea crónica
Cefalea de frecuencia o intensidad
creciente
Localización unilateral estricta
excepto:
•
•
•
•
•
•
•
•
Cefalea en racimos
Hemicránea paroxística
Neuralgia occipital
Neuralgia del trigémino
Hemicránea continua
Otras cefaleas primarias unilaterales
Náuseas y vómitos no explicables por
una cefalea primaria (migraña) o
enfermedad sistémica
Presencia de signos meníngeos
•
Cefalea con manifestaciones
acompañantes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Trastornos de la conducta y del
comportamiento
Crisis epilépticas
Alteración neurológica focal
Papiledema
Fiebre
Cefalea precipitada por ejercicio físico,
tos o cambio postural
Cefalea de características atípicas
Cefalea refractaria a tratamiento
correcto
Cefalea en edades extremas de la vida
Cefalea predominantemente nocturna
Cefalea en pacientes oncológicos o
inmunocomprometidos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA SIN AURA
•
•
•
A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D
B. Duración de los episodios entre 4 y 72 horas (sin tratamiento)
C. Cefalea con al menos dos de las siguientes características:
–
–
–
–
•
D. Al menos uno de los siguientes durante la cefalea:
–
–
•
1. Náuseas, vómitos o ambos
2. Fotofobia o sonfobia
E. Al menos uno de los siguientes:
–
•
1. Localización hemicraneal
2. Calidad pulsátil
3. Intensidad moderada grave
4. Empeora con el ejercicio físico
1. La anamnesis y la exploración descartan cefalea secundaria, enfermedad subyacente o, en caso de existir,
la migraña no tiene relación temporal con la enfermedad.
Migraña crónica diaria:
–
–
–
Cefalea tipo tensión y/o migrañosa > 15 días / mes en los últimos 3 meses en paciente que hay cumplido
previamente criterios de MSA.
Durante > 8 días/mes la cefalea cumple criterios de MSA
Mejora cuando es tratada con triptanes o ergóticos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE MIGRAÑA CON AURA
•
•
A. Al menos dos episodios que cumplan el criterio B
B. Al menos tres de las cuatro características siguientes:
–
–
–
–
•
1. Uno o más síntomas de aura completamente reversibles que indiquen disfunción cerebral focal
cortical, de tronco o de ambas
2. Por lo menos uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en más de 4 minutos, o dos
o más síntomas del aura se desarrollan sucesivamente
3. Ninguno de los síntomas del aura dura más de 60 minutos
4. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos (puede comenzar también
antes o a la vez que el aura)
C. La anamnesis, el examen físico y, si es necesario, los estudios complementarios
excluyen cefalea secundaria
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CEFALEA TENSIONAL
•
A. Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días y que
tengan, al menos, dos de las siguientes características:
–
–
–
–
–
–
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Calidad opresiva (no pulsátil)
Intensidad leve o moderada (inhibe pero no impide actividades)
Localización bilateral
No agravada por esfuerzos físicos
Sin náuseas ni vómitos
Uno de fotofobia o sonofobia
FORMAS CLÍNICAS:
- Episódica infrecuente: < 1 día/mes (< 12 veces/año)
- Episódica frecuente: <15 días/mes durante, al menos, tres meses
- Crónica: >15 días/mes durante más de tres meses
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CEFALEA
ANALÍTICA
•
Estudio analítico general:
–
•
•
Indicaciones muy limitadas:
–
Cefalea > 50 años:
–
•
Según sospecha diagnóstica
RADIOLOGÍA SIMPLE
•
•
•
Solicitar VSG y PCR
Estudio de hipercoagulabilidad:
–
–
–
Trombosis de seno venoso cerebral
Aura atípica o prolongada
Anticoagulante lúpico y Ac antifosfolípidos:
•
•
Sospecha de Síndrome Antifosfolipidos
Mujeres migrañosas y abortos
Radiografía de cráneo:
•
•
•
–
Mastoiditis
Sinusitis
Malformaciones óseas de la charnela
cráneo cervical
Cuerpos extraños
Sospecha de fractura
Malformaciones óseas fosa posterior
Cuello:
•
Consideraciones muy similares
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN CEFALEA
NEUROIMAGEN: ¿SI o NO?
•
•
Cuando:
–
–
–
La historia clínica es típica
Se cumplen los criterios diagnósticos IHS
La exploración es normal
Cuando:
–
–
–
–
La historia clínica es atípica
Hay datos que sugieren, de entrada,
cefalea secundaria
Existen criterios de alarma
La exploración es anormal
NO REALIZAR ESTUDIO
REALIZAR ESTUDIO
INDICACION DE T.C. EN CEFALEA
•
•
•
•
•
•
•
•
Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido)
Cefalea de evolución subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento
progresivo
Cefalea asociada a síntomas o signos neurológicos focales diferentes del aura
migrañosa
Cefalea asociada a papiledema o rigidez de nuca
Cefalea asociada a fiebre no explicada por enfermedad sistémica
Cefalea y síntomas/signos de hipertensión intracraneal
Cefalea no clasificable por la historia clínica
Cefalea en pacientes que dudan del diagnóstico, en quienes existe una marcada
ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio (T.C.
terapéutico)
INDICACIÓN DE R. M. EN CEFALEA
•
•
•
•
•
•
Hidrocefalia en la TC, para delimitar el lugar de la obstrucción
Sospecha de lesiones en zonas de difícil visualización mediante TC (fosa posterior,
silla turca, seno cavernoso)
Cefalea tusígena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de
descartar malformación de Arnold-Chiari u otro tipo de lesiones estructurales
Sospecha de trombosis venosa intracraneal
Sospecha de cefalea secundaria a hipopresión licuolar (en este caso debe
administrarse gadolinio)
Sospecha de infarto migrañoso no objetivado mediante TC
INDICACIÓN DE PUNCIÓN LUMBAR EN CEFALEA
•
•
No forma parte de la sistemática del estudio de una cefalea
Dado que no está exenta de riesgo su indicación se limita a:
– Pacientes con sospecha de infección del S.N.C:
•
•
Encefalitis
Meningitis
– Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC no concluyente
– Cefalea no explicada en paciente oncológico en el que se hayan descartado otras
etiologías, como metástasis cerebrales, mediante los pertinentes estudios de
neuroimagen
– En situaciones no urgentes puede utilizarse para el diagnóstico de las cefaleas
secundarias a alteraciones en la dinámica del L.C.R (hiper o hipopresión)
• Debe ser realizada en condiciones de asepsia, con aguja de bajo calibre y
por personal con experiencia
• Si se sospecha hipertensión intracraneal se debe descartar un edema de
papila y se aconseja disponer de estudios de neuroimagen
• Se deberá realizar estudio bioquímico, citológico y bacteriológico
ALGORITMO DE DECISION EN CEFALEA
ANAMNESIS
- Sin criterios de cefalea 1ª
- Curso clínico atípico
- Sospecha de cefalea 2ª
Criterios de
Cefalea 1ª
EXPLORACION FÍSICA
Normal
Anormal
Necesidad de
diagnóstico
diferencial
Exploraciones
especiales
Sin exploraciones
especiales
Tratamiento:
- Crisis
- Preventivo
Exploraciones
especiales
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE CEFALEA
URGENTE
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•
•
•
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•
Cefalea de inicio explosivo
Cefalea de inicio agudo o subagudo
Cefalea con fiebre y signos
meníngeos
Cefalea con edema de papila
Cefalea con focalidad neurológica
permanente o perdida de conciencia
Cefalea de novo de inicio > 50 años
con VSG elevada
Cefalea progresiva en días o semanas
PREFERENTE
•
•
•
•
•
•
Cefalea de novo de inicio > de 50
años com VSG normal
Cefalea de inicio reciente y evolución
progresiva
Cefalea con signos o síntomas
focales neurológicos reversibles
Cefalea en racimos en fase activa
Otras cefaleas trigeminoautonómicas en fase activa
Neuralgias faciales
CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE CEFALEA
DERIVACIÓN NORMAL
•
•
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•
•
•
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Cefalea primaria que no responde al tratamiento o cambia en sus características:
¡¡¡SIEMPRE CON TTO. DE LAS CRISIS Y PREVENTIVO!!!
Primer episodio de migraña con aura o auras atípicas
Cefalea crónica diaria que cambia en sus características
Cefalea crónica diaria con abuso de medicamentos con mal control después de
tratamiento preventivo o fallo en la desintoxicación
Unilateralidad estricta
Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios diagnósticos de
migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos u otras trigemino-autonómicas en
fase no activa
Cefalea provocada por valsalvas, ejercicio físico, sueño o actividad sexual sin
criterios de alarma
INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL NEURÓLOGO
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Sospecha diagnóstica según criterio médico
¿Hay síntomas de alarma?
Tratamientos ensayados y eficacia
Tratamiento preventivo
Tratamiento sintomático
Frecuencia de las crisis y tiempo de evolución
CASO CLÍNCO Nº 1
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•
•
•
•
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Varón de 30 años de edad con hepatitis autoinmune a tratamiento habitual con
Imurel
Antecedentes de cefaleas tensionales muy episódicas
Hace 3 días comienza a presentar un cuadro febril con malestar general, cefalea
holocraneal, sin náuseas ni foto-fonofobia, y mialgias
A las 24 horas comienza a presentar lesiones maculares eritematosas de 5-10mm,
algunas de las cuales presentan vesículas centrales
Decide consultar con el servicio de Urgencias porque sigue con fiebre, malestar
general y el número de lesiones cutáneas está aumentando, incluyendo cuero
cabelludo, irritación conjuntival, presentando algunas lesiones costras.
EXPLORACIÓN:
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–
–
–
•
Afectación del estado general leve
Lesiones en piel de 5 mm, generalizadas (máculas , máculas con vesículas y máculas con costras)
Ojos con hiperemia conjuntival sin otras alteraciones
No focalidad neurológica. Meníngeos negativos
A.P. normal
¿POSIBLE DIAGNÓSTICO?. ¿QUE HARIAMOS?
CASO CLÍNICO Nº 1
•
•
•
•
Se le remite a su domicilio con Paracetamol 1 gr/8h
El paciente acude a su M.A.P. al día siguiente porque las lesiones cutáneas se han
extendido, presentando muchas de ellas costras superficiales en su centro y la
cefalea, con las mismas características, ha empeorado
La exploración no muestra cambios siendo la exploración neurológica completa
normal y los signos meníngeos negativos
¿QUÉ HARIAMOS?
CASO CLINICO Nº 2
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•
•
•
•
•
Médico “estudioso” que indica a sus compañeros del Centro de Salud que le
remitan pacientes con migraña ya que una compañera tiene que realizar su Tesis
Doctoral sobre migraña
Sus compañeros “muy colaboradores”, ante una ocasión de “oro” como esta, le
empiezan a remitir todo tipo de pacientes con cefalea
Un día en plena consulta de tarde, con una hora de retraso y sin cita previa, llega
una paciente a su consulta para ser estudiada por cefalea
A pesar de las circunstancias, “amablemente”, decide estudiar el caso y
comprueba rápidamente que la paciente tiene una cefalea de 6 meses de
evolución, SIN NINGUNA CARACTERÍSTICA DE MIGRAÑA
“Cegado por la rabia”, deja de escuchar a la paciente mientras ésta sigue con su
relato
Finalmente, como es un buen profesional realiza……………………….¿QUE?
CASO CLÍNICO Nº 2
•
•
Y se encuentra…………….
¿QUE HARIAMOS?
CASO CLINICO Nº 3
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•
Mujer de 45 años de edad, madre de 2 hijos uno de ellos adolescente, trabajadora
en una empresa con dificultades económicas y que se esta planteando el cierre
Se considera una persona sana y los reconocimientos de empresa siempre han
sido normales
Desde pequeña ha tenido cefaleas opresivas holocraneales, de 24 horas de
duración, sin náuseas/vómitos ni foto/sonofobia, que habitualmente le mejoraban
cuando lograba relajarse con cualquier actividad, con una frecuencia de 1-2/mes
Sin embargo se encuentra preocupada porque sus dolores de cabeza son más
frecuentes en estos dos últimos meses y han aumentado algo en su intensidad,
pero sin cambiar en sus características
EXPLORACIÓN:
–
–
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Somática general normal
Neurológica normal
¿QUE DIAGNÓSTICO DARIAS? ¿TIENE SÍNTOMAS-SIGNOS DE ALARMA?
¿QUE HARIAMOS?
CASO CLÍNICO Nº 4
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Varón de 54 años de edad, con una estenosis aórtica, y cefaleas de tipo tensional
muy episódicas
Acude al médico, llevado por su mujer, porque desde hace un mes le encuentran
“raro”, con el carácter cambiado y con tendencia a la somnolencia diurna. El día
anterior le han notado y ligera desviación de la comisura labial
Historiado el paciente, su médico que le conoce desde hace varios años, objetiva
el cambio en la forma de expresión y carácter del paciente, y detecta la aparición
de una cefalea frontal, muy leve, que no interfiere con las actividades de diario,
opresiva, sin náuseas ni vómitos, pero que empeora con el decúbito y al realizar
esfuerzos
EXPLORACION:
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Somática general normal salvo soplo aórtico II/VI
Neurológica………………………………….
¿TIENE CRITERIOS DE ALARMA? ¿LO DERIVARIAIS? ¿CON QUE GRADO DE
PREFERENCIA?
CASO CLÍNICO Nº 5
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Varón de 32 años de edad que lleva más de 20 años con dolor de cabeza
Su cefalea, de carácter opresio-pulsátil, suele comenzarle en región occipital para
luego localizarse en zona parieto-frontal derecha, raramente en el lado izquierdo,
es muy intensa y le obliga a dejar sus actividades, ya que estas le empeoran la
cefalea
Previo al dolor ve “chispas de luz” esporádicas, incluso con los ojos cerrados, que
luego le siguen durante 5 minutos
Si no se trata habitualmente el dolor empeora y nota que se le “revuelve” el
estómago. Todo le molesta: que le hablen, la luz, los ruidos. Está muy irritable
El dolor antes se le aliviaba con Ibuprofeno pero ahora lleva unos meses que le
esta aumentando en intensidad, frecuencia y el Ibuprofeno ya no le hace nada
EXPLORACION:
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Somática general normal
Neurológica normal
¿QUE DIAGNÓSTICO DARIAS? ¿QUE HARIAS? ¿HAY QUE DERIVARLO?