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Vol 38 · No. 2 · Abril / Junio 2005
REVISTA
Sociedad Colombiana de Oftalmología
• Tratado de libre comercio y salud
• Costos Estándar (segunda parte)
• Epidemiología del trauma ocular
• Reporte de casos: Queratitis micótica después de láser
ISSN 01200453
Revisión
ISSN 01200453
Publicación Oficial
de la Sociedad
Colombiana de
Oftalmología
REVISTA
Sociedad
Colombiana
de Oftalmología
Fundadores: Eduardo Arenas A.; Mario Ortiz G.; Mario Hoyos B.
Fundada en 1969 - Periodicidad: Trimestral
Revista SCO, Bogotá, v. 38 · No. 1, P: 1 - 30 · Enero - Marzo de 2005
Editora en Jefe
Catalina Montoya, M.D.
Editora Asociada
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Consejo Editorial Nacional:
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Gerson López, M.D.
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Revisores:
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ISSN 01200453
Revista Sociedad
Colombiana de Oftalmología
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I
Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología 2004 - 2006
Presidente
Juan Guillermo Ortega, M.D.
Presidente Electo 2006-2008
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Vicepresidente
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Secretario Ejecutivo
Zoilo Cuéllar Saénz, M.D.
Tesorero
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Fiscal
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Vocales
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Catalina Montoya, M.D.
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Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad
Colombiana de Oftalmología
ASOGLAUCOMA
Presidente : Juan Manuel Rodríguez
Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV)
Presidente: Juan David Bravo Acosta
Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo
Presidente: Guillermo Marroquín Gómez
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA)
Presidente: Eduardo Arenas Archila
Grupo Colombiano de Cirugía Plástica Ocular
Coordinador: Pablo Emilio Vanegas Plata
Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR)
Director Ejecutivo: Luis José Escaf Jaraba
Asociacion Colombiana de Prevención de Ceguera (ASOPREC)
Directora Ejecutiva: Luz Marina Melo S.
II
Indice
EDITORIAL
Pag.
Tratados de Libre Comercio y Salud
Jorge Julián Osorio Gómez. M.D, M.S.P. M.D.U ......................................................................................................
IV
REVISION:
1. Costos Estándar (Segunda Parte)
Fernando León Medina, M.D ....................................................................................................................................
1
ARTICULOS ORIGINALES
2. Epidemiología del trauma ocular en el nororiente colombiano
Andrea Galvis MD, Virgilio Galvis MD, John Bareño MD, Juan Jose Rey MD .............................................................. 8
REPORTE DE CASOS
3. Queratitis micótica después de laser-assisted in situ keratomileusis:
Carlos Molina Betancur MD, Marta Lucía Muñoz MD, Mercedes Molina Betancur MD,
Luz Marina Agudelo MD, Carlos Donado Gómez MD ................................................................................................................ 27
ARCHIVO HISTORICO - FOTOGRAFICO
Dr. Arcadio Forero, Dr. Jorge Suárez Hoyos, Dr. Francisco Vernaza .................................................
III
Editorial
TRATADOS DE LIBRE COMERCIO Y SALUD
Jorge Julián Osorio Gómez. MD, MSP. MDU
Decano Facultad de Medicina, CES
[email protected]
Independiente de la argumentación, de las negociaciones que se den y de las
posiciones que se puedan presentar, hay un hecho ineludible: el tratado de libre
comercio entre Colombia y Estados Unidos se firmará, y la articulación hacia nuevos
mercados globalizados por parte de nuestro país tendrá un vector de confluencia en
el TLC. El problema estará en las metodologías, los momentos y los contenidos de las
mesas de negociación. La importancia de las negociaciones radica en el enfoque y
metodología que se utilice.
Desafortunadamente, si analizamos las últimas negociaciones vemos que prima una
política regida por intereses particulares, donde la preocupación por el bienestar y
la equidad global no parecen ser el tema que domina la agenda.
Existe igualmente un diferencial entre los equipos de negociaciones. Sobra decir que
el equipo negociador norteamericano sabe lo que quiere y está bien preparado y,
aunque no se lo crea, ésa también ha sido la condición del equipo de Colombia. Por
el contrario, los equipos de los demás países, además de ser más pequeños, acusan
una menor preparación, tienen menor acompañamiento del sector privado y se
desempeñan en medio de condiciones políticas muy adversas en sus respectivas
naciones.
Los temas de salud se negocian de manera transversal en varias mesas, pues no existe
una mesa especializada para el tema (son 22 las mesas de negociación en el Tratado de
Libre Comercio con los Estados Unidos). Los intereses más sensibles del sector están
relacionados con aspectos de propiedad intelectual, movilización de personas, acceso a
mercados, inversión extranjera, servicios transfronterizos y servicios financieros.
Algunos analistas imparciales han denunciado la violación de los derechos económicos,
sociales y culturales –entre ellos los de la salud y la educación– y, en ese sentido, se
deplora que para la integración se haga énfasis en el libre mercado, forma que, ya se ha
demostrado, no es el mejor camino para alcanzar el desarrollo y la equidad.
IV
Aunque previa a cada ronda de negociaciones se han realizado reuniones de
coordinación andina, en muchos temas ha sido imposible lograr una posición
conjunta ante los negociadores norteamericanos y han prevalecido los intereses
individuales a los comunitarios.
Procedo a presentar alguno de los principales aspectos a negociar y sus posibles
implicaciones para el sector Salud:
Acceso a Mercados
De gran importancia será la manera como se negocien las condiciones de acceso
al mercado de nuestros profesionales de la Salud. La pregunta fundamental es:
¿cuáles serán las restricciones para la prestación de servicios de salud en diferentes
estados de la Unión y cómo se permitirá el acceso de organizaciones de salud
externas al país? Se supone que el acceso debe ser igual para todos los países. Si
lográramos equidad en el acceso a los mercados, considero que existen grandes
áreas de desarrollo en intervenciones quirúrgicas, telemedicina, apoyos diagnósticos, para lo cual debemos iniciar nuestra preparación.
Tanto Estados Unidos como Colombia han hecho reservas sobre su Sistema de
Seguridad Social, incluyendo salud. Ello quiere decir que con relación a sus
sistemas de salud y de pensiones, los gobiernos se guardan el derecho para
intervenir autónomamente y de acuerdo con sus necesidades, lo que implicará
restricciones de acceso por vía indirecta y, posiblemente, predominio de lo
económico sobre la calidad de los servicios.
Propiedad intelectual
El problema de la propiedad intelectual sobre los Medicamentos es un tema de
Salud Pública y de equidad global. Es bien sabido el beneficio que ha traído el uso
de medicamentos genéricos pues su costo los hace accesibles a muchos usuarios.
La Organización Mundial del Comercio (OMC) estableció el acuerdo sobre
Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC o TRIPS),
que otorga una patente de propiedad intelectual de 20 años por inventos o
descubrimientos nuevos, entre ellos los medicamentos; situación que ha lesionado
enormemente grandes grupos de población por el encarecimiento de los mismos
(En Colombia, la protección a la información confidencial es de ocho años.). No
obstante que los ADPIC señalan expresamente una salvaguarda en caso de verse
afectada seriamente la salud pública (emergencia sanitaria), las transnacionales
continúan con su política restrictiva, muy a pesar de que esa flexibilidad fue reafirmada por los Miembros de la OMC en la Conferencia Ministerial de Doha (Katar),
en el 2001. La posición de Colombia con respecto a la Propiedad Intelectual ha sido
conservadora y se ha actuado en consonancia con los acuerdos que nuestro país
ha suscrito en el marco de la Organización Mundial del Comercio (OMC). Aunque
los norteamericanos han venido con una propuesta maximalista que busca para
ellos los mayores beneficios posibles, las diferencias que se presentan en el
enfoque jurídico –Perspectiva anglosajona vs. Perspectiva Romana– hacen poco
probable una total comunión en esta materia. Igualmente, en Colombia existe
conciencia de las asimetrías de información al respecto e, incluso, no resulta
atractivo para el equipo negociador aceptar temas tales como otorgar patentes a
V
segundos usos en medicamentos, a formas vivas y procedimientos médicos o al
alargamiento de los tiempos para protección de datos de prueba y usufructo de
patentes, entre otros. Hasta ahora, el Ministro de la Protección Social, el de Industria,
Comercio y Turismo y el Embajador para las negociaciones –Hernando José Gómez–
han dicho en reiteradas ocasiones que Colombia se siente cómoda y que no encuentra
razones para profundizar sus compromisos en materia de propiedad intelectual más
allá de OMC y del cumplimiento de lo dispuesto por la Declaración de Doha.
De lo anterior se deduce que en la negociación es importante mantener la posición de
beneficio público, ya que la introducción "obligatoria" de medicamentos patentados
podría bloquear el acceso de las personas a medicamentos vitales para la subsistencia
en una calidad de vida adecuada de nuestros pacientes.
Compras estatales
En este aspecto entra la venta de servicios de Salud –seguros de vida, de salud, etc.–.
El problema radica en que en la actualidad nos tenemos que adecuar a la normatividad
de Estados Unidos. Una propuesta coherente sería la bilateralidad y uniformidad de
acuerdos, aplicados por igual en ambos países, ya que si se llegase a adoptar una
actitud proteccionista por parte de Estados Unidos, perderíamos competitividad para
exportar servicios a través de empresas de Salud o de aseguramiento.
Inversión extranjera
Lo ideal sería que pudiésemos invertir en Organizaciones de Salud de una manera
igualitaria y bilateral y, en este caso, el problema podría radicar en la legislación laboral
de cada país y en la limitación de extranjeros por empresas.
Los GACS (Acuerdo General de Comercio de Servicios) flexibilizan las relaciones en
este campo y facilitan la transferencia y la movilidad internacional de algunas
empresas de salud y aseguradoras de los países avanzados que establecerán filiales en
nuestro medio. Éstas podrán reemplazar a las ARP y a las EPS autóctonas, o establecer
alianzas con estas últimas y, así, por la simple movilidad internacional de capitales,
lograrán sus objetivos. La internacionalización del sector salud se acompaña de
exigencias a los países y a las empresas nacionales acerca de la reducción de costos de
producción y de la flexibilización del mercado laboral. No obstante, se presentará un
mayor encarecimiento de los servicios, debido al uso de una tecnología diferente que
habría que importar –aunque sea inferior a la nacional– y, de otra parte, como
consecuencia de unos mayores costos de transacción. Se agravarán entonces los dos
grandes problemas generados por la Ley 100 de 1993: incremento escalonado del
proceso inflacionario del sector salud e inaccesibilidad poblacional.
En cuanto a inversión extranjera, se busca que ésta pueda asentarse de manera estable
en nuestro país, generando desarrollo, empleo y transferencia de tecnología. En el
caso de la salud, sería deseable recuperar en particular la inversión de la industria
farmacéutica, la cual ha declinado en los últimos años.
Considero que éste es un punto importante a abordar, que abre o cierra puertas para
el desarrollo de Organizaciones de salud hacia futuro.
Movilización de personas
La Movilidad se puede dar de dos maneras:
VI
• Venta de servicios a otro país
• Consultorías temporales
Es un punto crucial en Medicina que involucra la homologación de títulos y el
otorgamiento de visas. En el caso Médico son interminables los exámenes y trámites
para poder ejercer la Medicina en Estados Unidos. Considero que una negociación
equitativa debe partir de la confianza mutua y hacer énfasis en la supresión de
muchos de los trámites impuestos para la movilidad de los profesionales.
En cuanto a movilización de personas, hay tres aspectos para definir: desarrollar
mecanismos para que los viajes de negocios no sean considerados como hechos de
carácter migratorio; desarrollar una comisión binacional de homologación de títulos
para profesionales; hacer más expedito el proceso de otorgamiento de las visas de
negocios –entendiendo como "negocios" cualquier actividad temporal enmarcada en
cualquier tipo de intercambio comercial entre empresas o personas–. Hasta ahora se
ha avanzado conformando una mesa para visas y una comisión para la homologación
de títulos –que está todavía por reglamentar–.
Medio ambiente
La salud humana estará en relación inversa con la explosión, sin los debidos controles,
del comercio y de la industria. Los estándares no se pueden bajar; lo reconoce
también el gobierno, pero la competencia desaforada, sobre todo de países como
Estados Unidos que se ha negado a respetar tratados internacionales, pueden dar el
traste con estos propósitos.
Patentes
"Hacemos un llamamiento a los países del continente americano para que excluyan
todas las disposiciones relativas a la propiedad intelectual contenidas en el acuerdo
del Alca. Si allí se proponen nuevas y más estrictas normas sobre propiedad intelectual, perjudicará la salud de los países americanos".
ONG Médicos sin fronteras
En este tópico tiene una gran importancia el concepto de dignidad cultural, pues
afecta aspectos tan fundamentales como la biodiversidad –que produce mucho
dinero cuando se articula con el asunto de las patentes–. En este caso, se trata de la
bioprospección, que es el mecanismo mediante el cual se obtiene material biológico
con destino a países desarrollados para surtir la base de sus industrias farmacéuticas,
de producción de semillas, perfumes, pinturas, gomas, resinas, remedios, venenos y
otros materiales. Luego de transformado, ese material ingresa al mercado en
productos cuyo propietario o firma comercial detenta legalmente el monopolio del
"invento" o "descubrimiento" y, en algunos casos, es respaldado por patentes u otros
sistemas de propiedad. Muchas organizaciones luchan contra el saqueo del
conocimiento. Existen declaraciones contra las biopatentes: Beijing (1995) y la Carta
de Marañón (2001), ONG Médicos sin Fronteras. Otros ejemplos:
• DuPont ha solicitado registros de 150 organismos vivos; de una variedad
centroamericana de maíz de alto contenido oleico.
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VII
• En 1994, según el especialista Darreil Posey, el comercio anual de grandes
laboratorios con medicamentos basados en plantas y sabiduría comunal
alcanzó a 43 mil millones de dólares, y el tráfico de semillas a 13 mil millones.
• En 1986, el empresario Loren Miller obtuvo patente norteamericana sobre
el yagé o ayahuasca, planta amazónica milenaria. En 1994, una agrupación de
400 tribus brasileñas se enteró del exabrupto y, con ayuda internacional,
demandó e invalidó el registro. Pero en el 2001 los abogados de Miller
hallaron un inciso que les permitió resucitar la patente.
• Árbol de nim (margosa, Paraíso de India): desde hace siglos los campesinos
asiáticos extraen de este frondoso árbol insecticidas, pesticidas y fungicidas.
Como si ellos no existieran, la Oficina de Patentes de E.U. concedió derechos
a W.R. Grace sobre derivados del nim.
• Camomila: en 1988, Suiza reconoció patente al laboratorio alemán Degussa
sobre la variedad "manzanilla" de camomila. Tuvo que retirarla siete años
después, tras un costoso pleito.
Es evidente que debemos convertirnos en garantes de nuestra cultura y
partir de una negociación donde la biodiversidad no se centre en una
patente, sino en una posesión cultural de los pueblos.
Efectos económicos
Con el TLC, a unos le ira bien y a otros no. Podrá discutirse si serán más los
primeros o los segundos. O se debatirá si quienes se van a enriquecer son los
extranjeros. Los estudios del DNP muestran que muchos colombianos
resultarán perjudicados, lo importante es acabar el mito de que quienes
sufrirán con este tratado serán culpables de ello y trabajar arduamente desde
ya para que exista competitividad, flexibilidad y apertura en nuestras
empresas de Salud.
Reflexión final
En conclusión, Estados Unidos tiene todo el interés de incluir en los TLC la
exportación de servicios privados de salud, educación y ambientales; el
modelo a desarrollar será de empresas globales, motivo por lo cual quedan
las siguientes opciones:
1) Negociar defendiendo la autonomía de los países pobres y el respeto de
los recursos naturales
2) Globalizar la producción nacional de servicios de salud, bien sea de
medicamentos genéricos, bien de atención hospitalaria o de servicios de
aseguramiento, mediante estrategias de inclusión en un mundo cambiante.
3) Garantizar el derecho de los países a adoptar medidas para restringir el
comercio cuando sea necesario para proteger la salud y la vida de las
personas.
VIII
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Costos Estándar
Costos Estándar
(Segunda Parte)
Fernando León Medina, M.D.
Los costos estándar son costos científicamente
predeterminados que sirven de base para medir
la actuación real y, al igual que los estimados, se
calculan antes del proceso de las operaciones
fabriles. Sirven para determinar, de una manera
técnica, el costo unitario de un producto basados
en eficientes métodos y sistemas, y en función
de un volumen dado de actividad.
Los costos estándar contables no necesitan
incorporarse al sistema de contabilidad. Los
estándares de costos de fabricación generalmente están integrados de manera formal dentro
de las cuentas de costos. Cuando esto ocurre, los
sistemas se conocen como sistemas de contabilidad de costos estándar.
Se establecen bajo rígidos principios de calidad,
cumpliendo el rol de costos objetivos,
informando al administrador sobre el grado de
cumplimiento de la planta de estos costos meta
o target.
Esta misión lo convierte en unidad de medida de
la eficiencia fabril.
Especialista en Gerencia de Seguridad Social
Magister en Salud Pública
Director Técnico - Asesorías y Soluciones
Integrales en Salud A & S Ltda.
Correo electrónico: [email protected]
Los costos estándar son lo contrario de los
costos reales. Estos últimos son costos históricos
que se han incurrido en un período anterior. La
diferencia entre el costo real y el costo estándar
se denomina variación.
Las variaciones indican el grado en que se ha
logrado un determinado nivel de actuación
establecido por la gerencia.
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1
Revisión
Las variaciones pueden agruparse por departamento, por costo o por elemento del costo,
como por ejemplo, precio y cantidad. El grado en
que puede controlarse una variación depende de
la naturaleza del estándar, del costo implicado y
de las circunstancias particulares que originaron
la variación.
Para su diseño, es necesario el trabajo conjunto
de ingenieros industriales y especialistas en
costos, porque se nutre de dos componentes:
uno físico (cantidades) y otro monetario
(recursos financieros).
La evaluación de una gestión necesita una base o
patrón de comparación. Relacionar los costos de
un mes con el anterior –o de otro período–
suministra información inadecuada, porque los
datos del mes con el cual se compara seguramente tienen incorporadas ineficiencias propias
de dicho período. Además, el cambio de los
métodos de fabricación agrega otro factor que
invalida la comparación.
Los costos estándar no sólo sirven de referencia,
sino también como guía de trabajo.
En este sistema, por su ajustada forma de cálculo,
se parte del principio de que el verdadero costo
es el estándar y las diferencias con el real son
fruto de un mal trabajo, constituyendo una
pérdida, que se expone en el cuadro de
resultados –separada del costo de ventas– para
informar con precisión las ineficiencias fabriles y
sus causas. De esta manera se cuenta con
información para asignar responsabilidades y
corregir desvíos.
Los costos estándar pueden aplicarse en el
sistema de costos por procesos y en el de
órdenes de trabajo. Sin embargo, los estándares
se prestan a actividades que tienden a ser
rutinarias y repetitivas y en las que los productos
tienden a ser estandarizados.
2
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Costos estimados, normales, presupuestados y estándar.
Costo estimado es la cantidad que, según la
empresa, costará realmente un producto o la
operación de un proceso durante cierto período.
Frecuentemente, el costo estimado se basa en
algún promedio de costos de producción real de
períodos anteriores, ajustados para reflejar los
cambios en las condiciones económicas, de
eficiencia, etc. que se anticipan para el futuro.
Por lo general, incluyen una cantidad que refleja
los desperdicios y deficiencias que se anticipan y
que aumentan los costos unitarios y totales del
producto y la operación.
Costo normal significa aproximadamente lo
mismo que costo estimado. A veces se le da el
significado de un promedio de costos que se han
producido realmente en períodos anteriores
únicamente, sin considerar los cambios que se
esperan para el futuro.
Costo presupuestado –igual que costo estimado
o que costo normal– es el costo planeado, que
frecuentemente se basa en un promedio de
costos pasados ajustados para los cambios que
se esperan en el futuro.
El costo estándar es la cantidad que, según la
empresa, debería costar un producto o la
operación de un proceso durante cierto período,
sobre la base de ciertas condiciones de
eficiencia, económicas y de otros factores.
Tipos de normas o estándares.
1. Normas o estándares ideales o teóricos. Son
normas rígidas que en la práctica nunca pueden
alcanzarse. Una de las ventajas de las normas
ideales es que pueden usarse durante períodos
relativamente largos sin tener que cambiarlas o
adecuarlas.
Costos Estándar
2. Promedio de costos anteriores. Cuando las
normas se basan en un promedio de una
actuación pasada, tienden a ser flexibles. Los
costos promedio anteriores pueden incluir
deficiencias que no deben incorporarse a las
normas. Si se sigue este procedimiento, es
aconsejable reemplazar gradualmente las normas
por otras que representen un nivel de actuación
más significativo.
3. Normas regulares. Una norma regular se basa
en las futuras probabilidades de costos bajo
condiciones económicas y operaciones
normales. Tienden a basarse en promedios
pasados que han sido ajustados para tomar en
cuenta las expectativas futuras. Una de sus
ventajas es que no requieren ajustes frecuentes.
4. Alto nivel de rendimiento factible.
Representa el mejor criterio para evaluar la
actuación, por lo cual su uso está muy difundido.
Incluyen un margen para ciertas deficiencias de
operación que se consideran inevitables. Es
posible alcanzar o sobrepasar estas normas
mediante una actuación efectiva.
Ventajas de los costos estándar.
a. Pueden ser un instrumento importante para
la evaluación de la gestión. Cuando las normas
son realistas, factibles y están debidamente
administradas, pueden estimular a los individuos
a trabajar de manera más efectiva.
b. Las variaciones de las normas conducen a la
gerencia a implantar programas de reducción de
costos concentrando la atención en las áreas que
están fuera de control.
c. Son útiles a la gerencia para el desarrollo de
sus planes. El mismo proceso de establecer las
normas requiere una planificación cuidadosa en
áreas como la estructura de la organización,
asignación de responsabilidades y las políticas
relacionadas con la evaluación de la actuación.
d. Son útiles en la toma de decisiones, particularmente si las normas de costos de los
productos se segregan de acuerdo con los
elementos de costos fijos y variables y si los
precios de los materiales y las tasas de mano de
obra se basan en las tendencias esperadas de los
costos durante el año siguiente.
e. Pueden dar como resultado una reducción en
el trabajo de oficina.
Limitaciones de los costos estándar.
El grado de rigidez o flexibilidad de los
estándares no puede calcularse de manera
específica.
Con frecuencia, las normas tienden a adquirir
rigidez aun en períodos relativamente cortos.
Mientras que las condiciones de fabricación
cambian constantemente, las revisiones de las
normas pueden ocurrir a intervalos poco
frecuentes. Estas revisiones crean problemas
especiales relacionados con el inventario.
Cuando las normas se revisan frecuentemente,
su efectividad para evaluar la actuación se
debilita. Por otra parte, si no se revisan las
normas cuando se producen cambios de
fabricación importantes, se obtiene una
medición o evaluación inapropiada o poco
realista. Otra limitación es la inflación, que obliga
a cambiar constantemente estos estándares.
Aislar los elementos controlables y los no
controlables de las variaciones es una tarea
sumamente difícil.
Durante los últimos años, algunos sociólogos
han realizado estudios que arrojan dudas sobre
el valor de los estándares como base para la
evaluación de la actuación. Sostienen que las
normas son opresivas y que crean actitudes de
resistencia en lugar de actuar como incentivos.
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Revisión
Variaciones.
ELEMENTO
MÉTODOS
VARIACIÓN
MATERIALES
Dos variaciones
Precio
Cantidad
MANO DE OBRA
Dos variaciones
Salario
Tiempo
COSTOS INDIRECTOS
DE FABRICACIÓN
Dos variaciones
Presupuesto
Eficiencia
Tres variaciones
Presupuesto
Capacidad
Eficiencia
Variaciones materiales.
Variación precio:
Son las diferencias o desvíos entre el costo
estándar y el real. Se calculan por elemento e
informan sobre aspectos o factores vinculados
con cada uno de ellos.
Indica la diferencia entre el precio pagado por la
compra de un material y el previsto o estándar.
Su fórmula es:
VP = (Pr – Pe) Qr
VP = variación precio
Pr = precio real
Pe = precio estándar
Qr = cantidad real
La variación del precio de los materiales puede
deberse a diversos factores, entre los que se
incluyen cambios de precio, tamaño
antieconómico de las órdenes de compra,
escasez de suministros, pedidos urgentes,
procedimientos de compra deficientes, cargos de
flete excesivos o no aprovechar los descuentos
permitidos. En la práctica, es muy difícil separar
los factores controlables de los no controlables y,
en el mejor de los casos, la variación del precio
tiende a tener sólo un valor limitado desde el
punto de vista del control.
4
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Aunque la variación del precio de los materiales
puede no ser controlable, es un medio por el
cual la gerencia recibe importante información
para fines de planeación y toma de decisiones.
Una variación de precio constituye una fuga de
las utilidades planeadas o presupuestadas.
Conociendo la naturaleza y extensión de las
variaciones, la gerencia puede aumentar los
precios de los productos, utilizar otros materiales, o encontrar otras fuentes de compensación
para reducir los costos.
Variación cantidad:
Refleja la diferencia entre las cantidades reales
aplicadas a la producción y las establecidas en el
estándar.
VC = (Qr – Qe) Pe
VC = variación cantidad
Qr = cantidad real
Qe = cantidad estándar
Pe = precio estándar
Resulta de utilizar mayor o menor cantidad que
lo contemplado en las normas de materiales.
La variación del uso de materiales puede deberse
a la compra de materiales de inferior calidad,
deficiencias de la inspección, deficiencia de la
mano de obra, malas especificaciones de
ingeniería, hurtos y maquinarias defectuosas.
No puede suponerse automáticamente que esta
variación sea controlable por un supervisor de
departamento. Ni tampoco puede suponerse
que una variación favorable sea necesariamente
ventajosa para la compañía.
Variación mano de obra.
Variación salario:
Mide la diferencia entre el importe del jornal
abonado según liquidación y el previsto en el
estándar. Es decir, la diferencia entre la tasa real y
la tasa estándar por hora multiplicada por las
horas reales trabajadas.
Costos Estándar
VS = (Sr – Se) Tr
VS = variación salario
Sr = salario real
Se = salario estándar
Tr = tiempo real trabajado
Variación tiempo:
Establece la diferencia entre las horas trabajadas
y las estándar, según la producción realizada.
VT = (Tr – Te) Se
VT = variación salario
Tr = tiempo real
Te = tiempo estimado
Se = sueldo estándar
Variación costos indirectos de fabricación.
Existen dos métodos para su cálculo:
• De dos variaciones. La variación neta de los
costos indirectos de fabricación, es decir, la
diferencia entre los cif aplicados a la producción
y los cif reales incurridos, que pueden analizarse
considerando dos variaciones: de presupuesto y
de volumen. La variación de presupuesto o gasto
puede deberse parcialmente a que los costos
fijos se han apartado del presupuesto, debido,
por ejemplo, a mayores tasas de remuneración
para los supervisores de lo presupuestado,
mayor cantidad de depreciación real, seguros o
impuestos superiores a lo presupuestado. La
variación volumen o capacidad indica la
extensión en que los cif fijos han sido
absorbidos por la producción.
• De tres variaciones. En este análisis, los cif se
aplican a la producción de la misma manera: la
tasa estándar de cif multiplicada por el número
de horas estándar. Por lo tanto, la variación neta
de los cif (entre los asignados y los realmente
incurridos) permanece igual. Bajo este procedimiento, se supone que los cif varían (o se
asignan a la fábrica) de acuerdo con la base de
las horas reales en lugar de las horas estándar. En
este método se producen tres variaciones:
1. Variación de presupuesto o gasto: representa
la diferencia entre los cif reales incurridos y el
presupuesto ajustado a nivel real, expresada en
horas reales en lugar de horas estándar.
2. Variación de eficiencia: es la diferencia entre
las horas reales y las horas estándar trabajadas,
es decir, la eficiencia de mano de obra en horas
multiplicada por la tasa estándar de cif. Se basa
en la suposición de que el costo de la deficiencia
de la mano de obra incluye los cif así como la
mano de obra.
3. Variación de volumen o capacidad: representa
la diferencia entre el presupuesto ajustado a
nivel real, expresado en horas reales, y los cif
que se habrían aplicado a la producción si no se
hubiera producido la deficiencia en el trabajo, es
decir, horas reales multiplicadas por la tasa
estándar de costos indirectos.
Variación presupuesto: diferencia entre los cif
reales y los presupuestados ajustados al nivel
real de las operaciones, es decir, de actividad;
porque los fijos, por su naturaleza, no se
modifican.
Variación capacidad: mide la sub o sobreutilización de la capacidad de la planta. Es decir, la
incidencia de los cif en la capacidad de la planta.
Variación eficiencia: costo de las horas utilizadas
en exceso o defecto de acuerdo a la producción
y como consecuencia de haber consumido
distintas cantidades de horas a las previstas en el
tiempo estándar.
Evaluación del método de las tres variaciones:
El principal valor de este método para el análisis
de los cif se origina al aislar la variación de
eficiencia y basar la asignación de presupuesto
en las horas reales en lugar de hacerlo en las
horas estándar. Sin embargo, no puede afirmarse
que el método realmente introduzca precisión
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5
Revisión
adicional en el análisis. La variación de eficiencia
se basa en la suposición de que ocurre una
pérdida real en el uso de las instalaciones fijas
como consecuencia de la deficiencia en el
trabajo, lo cual sólo ocurriría bajo las raras
circunstancias en las que una planta opera al
máximo de su capacidad.
Bajo el método de las dos variaciones, la
variación de presupuesto, que se considera en
gran parte controlable por los supervisores de
departamento, incluye cualquier aumento o
disminución de los cif variables que resulte por
causas de las deficiencias de la mano de obra.
Esto ocurre debido a que los cif reales se
comparan con una asignación de presupuesto
basada en las horas estándar. Éste parecería un
método más realista del análisis de la variación
de cif.
Esquema del método de las tres variaciones:
• Método global:
CIF reales
• CIF estándar (prod. Estándar x cuota cif
estándar)
------------------------------------------------------------------------Variación total
• Método con descomposición de causas:
Variación presupuesto (1 – 2)
• cif reales (1)
• P.A.N.R. (presupuesto ajustado a nivel real de
las operaciones) (2):
Cif fijos
Cif variables (cuota estándar variable x hs.
Reales)
Variación capacidad (2 – 3)
• Cif aplicados: horas reales x cuota cif estándar
(3)
Variación capacidad (3 – 4)
• Horas estándar x cuota cif estándar (4)
6
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
VARIACIÓN TOTAL CIF
Contabilización: métodos y requisición
Los métodos son varios y se seleccionan según la
industria trabaje por órdenes o por procesos.
En las que trabajan por órdenes, las variaciones
se determinan a medida que se producen.
En cambio, en procesos donde no se puede
separar o lotificar la producción, las variaciones
en cantidad se determinan al final del período y
para toda la producción, sin individualizar a qué
trabajo corresponde.
De acuerdo al plan único, las variaciones se
reconocen sobre la base de los insumos de
costos, es decir, a medida que se incurre en los
costos de fabricación. De allí que todos los
cargos y los créditos a la cuenta “trabajos en
proceso” se hagan según el costo estándar.
De acuerdo al plan parcial, los cargos a la cuenta
“trabajos en proceso” se hacen al costo real y los
créditos se hacen al costo estándar.
Las variaciones se determinan sobre la base de la
producción, y permanecen en el saldo de la
cuenta “trabajos en proceso” hasta que sean
ajustadas mediante un inventario físico. Se
supone que la diferencia entre el inventario de
trabajos en proceso, cuyo precio se determina al
costo estándar, y el saldo de la cuenta,
representa las variaciones del costo estándar.
Un tercer método es el plan dual, que combina
las características de estos dos planes básicos.
Plan único o total (órdenes de fabricación).
Es de aplicación en industrias que permiten
separar la producción y calcular las variaciones
(cantidad y precio) en el momento de su
generación, es decir en las etapas de adquisición
y uso de los materiales.
Costos Estándar
Variación precio materiales.
Se determina en el momento de la compra de
materia prima comparando los precios unitarios
facturados por el proveedor y los previstos en el
estándar. Periódicamente se elaboran informes
con indicación de las variaciones, desglosando:
1. Precio de compra (real y estándar)
2. Variaciones (favorables y desfavorables).
Variación cantidad materiales.
Se utilizan distintos formularios para la solicitud
de materiales al almacén, que son:
1. Requisición estándar.
2. Requisición de excedentes.
3. Requisición de materiales indirectos.
4. Notas de materiales devueltos al almacén.
Procedimiento: con las requisiciones estándar, se
solicita precisamente lo que indica su nombre, y
constituyen los materiales directos. Las requisiciones de materiales indirectos pasan a formar
parte de los cif.
Variación mano de obra directa.
En un sistema de costos por órdenes, una
información vital es la contenida en la tarjeta de
tiempo trabajado por los operarios de mano de
obra en cada orden. Además, también se
conocen:
• Tiempo estándar asignado a la orden y el nivel
del salario del operario calculado acorde a su
categoría y capacitación (surge del estándar).
• Costo del salario y las horas reales, pagadas al
trabajador según planilla de sueldos y jornales
(datos de sus valores reales).
Costos indirectos de fabricación.
Se puede trabajar con el método de las dos o
tres variaciones. Se calcula restando a los CIF
reales (los verdaderamente insumidos) el costo
estándar (tiempo de trabajo de cada unidad de
producción por su costo, ambos estándar).
Procedimiento 1:
Mat. Dir.
M.O.D.
C.I.F.
a) Prod. en proceso (inv. Inicial)
+ Cantidades reales a costos
estándar
TOTAL
b) Prod. Terminada valuadas
a costos estándar
Prod. en proceso (inv. Final)
a costos estándar
TOTAL
Los saldos de producción en proceso inventario
inicial y final, y productos terminados se
expresan en costo estándar, mientras que los
costos del período se conforman con las
cantidades reales a costos estándar.
Procedimiento 2:
Mat. Dir.
M.O.D.
C.I.F.
a)Prod. en proceso (inv. Inicial)
+ Cantidades reales a costos
estándar
TOTAL
- Productos Terminados
a costo estándar
Saldo de la cuenta producción
Proceso
Prod. en proceso (inv. Final)
a costos estándar
VARIACION CANTIDAD
Costos por procesos. Plan único o total.
Las variaciones se calculan mediante alguno de
los siguientes procedimientos:
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
7
Revisión
Procedimiento 3:
Mat. Dir.
M.O.D.
C.I.F.
Productos Terminados
a costo estándar
+ Producción en proceso
(inv, final) a costo estándar
- Prod. en proceso (inv. Final)
a costos estándar
COSTO ESTANDAR DE LA
PRODUCCION TERMINADA
Este costo estándar de la producción procesada
se compara con los costos reales del período y
su diferencia constituye la variación cantidad.
Plan parcial.
Cuando se aplica el plan parcial, todos los cargos
a “trabajos en proceso” se registran según el
costo real. A medida que se fabrican y se
transfieren los productos a los sucesivos
procesos o al almacén de productos terminados,
se liberan o acreditan las cuentas departamentales de trabajos en proceso según el costo
estándar de los artículos transferidos. El saldo en
la cuenta “trabajos en proceso” está formado por
el costo estándar de los productos no
terminados más la suma o resta de las
variaciones a la norma. Las variaciones se
determinan haciendo un inventario físico,
valorizando al costo estándar y comparándolo
con el saldo de la cuenta “trabajos en proceso”.
Plan dual.
Los cargos a trabajos en proceso consisten en
cantidades reales de materiales a costos estándar,
horas reales trabajadas a tasas estándar y cif a la
tasa estándar. Productos terminados, como en
los otros métodos, se retiran de trabajos en
proceso al costo estándar. La variación del precio
de materiales y la variación de la tasa de mano de
obra se calculan sobre la base de insumos, de la
8
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
misma manera que bajo el plan único, es decir, a
medida que se compran los materiales y se
incurre en la mano de obra directa. La variación
del presupuesto de los cif y la variación del
volumen también se determinan de la misma
manera que bajo el plan único. Sin embargo, a
fin de determinar la variación en el uso de
materiales y la variación de la eficiencia de la
mano de obra, es necesario hacer un inventario
físico valorizado al costo estándar, como bajo el
plan parcial, y compararlo con el saldo de la
cuenta trabajos en proceso. La desventaja de
tener que hacer un inventario físico bajo el plan
parcial también se aplica al plan dual.
Contabilización.
Un sistema de costos por procesos permite
conocer en el momento del pedido a almacenes
los materiales estándar y excedentes, entonces la
cuenta almacenes registra las salidas y producción en proceso y costos indirectos de
fabricación se debitan con base en las cantidades
reales.
La cuenta producción en proceso se debita por
las requisiciones de materiales, a su costo
estándar. La variación precio se calcula en el
momento de la compra.
Mano de obra:
También permite determinar la variación salario
en el momento de devengarse, pero no la
variación tiempo.
La cuenta producción en proceso es debitada
por las horas reales computadas a jornales
estándar.
Costos indirectos de fabricación:
Durante el período, los costos reales de
fabricación se acumulan en la cuenta específica y
se aplican a la producción en función de su
cuota estándar multiplicada por la base real.
En un sistema por procesos, efectuadas las
Costos Estándar
requisiciones y determinadas las variaciones
(precio materiales, salario y mano de obra), resta
el cálculo de las variaciones: cantidad materiales,
tiempo de mano de obra y las de costos
indirectos. Se pueden calcular mediante alguno
de los 3 procedimientos ya propuestos, o
también:
Mat. Dir.
M.O.D.
C.I.F.
Saldo de la cuenta prod.
En proceso (cantidades reales
a costos estándar)
- Prod. en proceso (inv. Final)
a costos estándar
VARIACION EN CANTIDAD
En un sistema de costos estimados, las
variaciones se consideran fruto de errores en su
cálculo, por lo que constituyen resultados, por
ello el principio es que el verdadero costo es el
real.
En cambio, en un sistema estándar, por los
métodos rigurosos de cálculo que se utilizan, se
parte del principio de que el verdadero costo es
el estándar y que las variaciones son resultado
de no haberse trabajado bien, y sirven para
ubicar sus causas, exponerlas y asignar responsabilidades.
Destino de las variaciones.
Variaciones controlables: las que están bajo
control de sus responsables. Se cancelan por
ganancias y pérdidas y se exponen en el cuadro
de resultados para reflejar expresamente las
ineficiencias y sus causas. Ejemplos: cantidad de
materiales, tiempo de mano de obra, eficiencia
en los cif.
Variaciones no controlables: no son gobernadas
por sus responsables porque dependen de
factores externos a la empresa. Se distribuyen
entre: productos en proceso, productos
terminados y costo de ventas, pasando a
incrementar y formar parte del costo de los
mismos. Ejemplos: precio de materiales, salario
de la mano de obra.
Disposición de las variaciones.
Para propósitos de informes externos, las
variaciones pueden tratarse:
1. Cargándolas contra los resultados del período
2. Cargándolas al costo de ventas y los
inventarios finales de trabajo en proceso y
productos terminados.
3. Cargando las variaciones controlables contra
los ingresos del período y asignando las
variaciones incontrolables sobre el costo de
ventas y los inventarios finales de trabajos en
proceso y productos terminados.
Cargo de variaciones a resultados:
Bajo este procedimiento, todas las variaciones se
cargan a los resultados del producto. Por lo
tanto, todos los inventarios que aparecen en el
balance se valorizan al costo estándar.
Asignación de las variaciones:
Las variaciones se asignan sobre el costo de
ventas y los inventarios finales de trabajos en
proceso y productos terminados. Por lo tanto, los
inventarios finales se valorizan en cantidades
que se aproximan a los costos reales incurridos.
Disposición según la controlabilidad de las
variaciones:
Se hace una distinción entre las variaciones
controlables y las no controlables. Bajo la suposición de que sean relativamente incontrolables,
las variaciones de las tasas de precio y de mano
de obra, se asignarían sobre el costo de ventas y
los inventarios finales de trabajos en proceso y
productos terminados. Todas las otras
variaciones se cancelarían contra los resultados
del período, puesto que se presume que
representan deficiencias (o eficiencias) que no
pueden capitalizarse adecuadamente como
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
9
Revisión
cargos de inventarios (o créditos). Aunque la
variación de volumen también puede ser controlable (por lo menos parcialmente), por lo general
no se justifica volver a sumar a los inventarios el
costo de las instalaciones ociosas.
able e inestable de nuestro país y que afecta
drásticamente la dinámica de funcionamiento del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, se
ha convertido en un desafío de gran magnitud
para los ejecutivos del sector en la actualidad.
Controlabilidad de las variaciones.
Las variaciones que se han identificado son:
Disponer de información útil, de manera
oportuna, sobre la cual tomar decisiones apropiadas, es parte esencial de la clave para lograr
mantener la organización en una condición de
estabilidad funcional y ser asertivos en la
búsqueda del éxito empresarial. Poder
monitorear sistemáticamente el comportamiento
de la Empresa de Salud y tener el conocimiento
necesario sobre las relaciones de producción
que se da entre los recursos utilizados, los
procesos empleados y los productos generados,
es absolutamente necesario para lograr una
conducción acertada de la organización.
• Variación del precio de los materiales.
• Variaciones en el uso, o eficiencia de los
materiales.
• Variaciones de la tasa de mano de obra
directa.
• Variación de la eficiencia de la mano de obra
directa.
• Variación del presupuesto o gasto de costos
indirectos de fabricación.
• Variación volumen de los costos indirectos de
fabricación.
Los costos de producción reales incurridos
durante cierto período pueden ser mayores que
los costos estándar por cualquiera de las
siguientes razones:
1. Utilización excesiva de materiales, mano de
obra directa o planta, con respecto a la
cantidad necesaria para realizar el trabajo de
producción.
2. Compra de materiales directos o servicios de
mano de obra directa más caros de lo previsto
o asignado en la norma.
3. Incurrimiento en mayores costos indirectos de
fabricación que lo anticipado (en la asignación
presupuestaria para cif) para el nivel de
operaciones alcanzado.
4. Ociosidad o falta de actividad (pérdida por
capacidad ociosa o volumen).
Un conocimiento preciso sobre el tipo, cantidad,
calidad y costo de los RECURSOS empleados
(talento Humano, insumos, equipos, planta física,
información) y el tipo, cantidad, calidad y costo
de los PRODUCTOS e ingresos obtenidos
(portafolio de servicios) y un análisis de las
relaciones de producción entre recursos y
productos, da la posibilidad real de gerenciar
una organización.
Un sistema de costos estándar, se constituye en
el referente de medida para la gestión del día a
día de la organización, como un insumo de
características científicas y técnicas, frente a las
cuales la empresa compara sus resultados
periódicos, de acuerdo a sus niveles de producción y costos, toma decisiones frente a la
operación y define nuevas metas a futuro.
Referencias
Conclusión
Gerenciar una Empresa de Salud y alcanzar el
éxito en la Gestión Institucional, en medio del
escenario social y económico altamente vulner-
1. Río González Cristóbal. “Costos
II, Predeterminados,
de Operación y de Producción en común o
Conjunta".
Editorial ECAFSA. Capitulo I.
2. Cashin James A./ Polimeni S. Ralph. "Contabilidad de
costos". Serie
Schawn. Editorial. Mc Graw Hill.
10
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Costos Estándar
3. Arredondo A, Hernández P, Cruz
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de la perspectiva económica en el análisis del sector salud
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Social
(Chile)
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4. Donabedian A, Wheeler J, Wyszewianski L. Quality, cost
and
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an
integrative
model.
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5. Durán-González L. Eficiencia en la prestación de
servicios de salud. Salud Publica Mex 1992 ;34 (Supl.):46-61.
6. Frenk J, Ruelas E, Donabedian
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training aspects of hospital management: Some issues for
research. Med Care 1989; 42(2):189-219.
7. Murray CJL, Kreuser
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model for allocating health sector
resources. (Health
Transition Working
Paper). Cambridge ,MA :Harvard
Center for Population and Development Studies, 1994.
8. Drummond MF.
Health
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9. Phillips M, Mills A. Guidelines for cost analysis.
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Health Organization, 1993:35-60.
10. Secretaría de Salud, Sistema Nacional de
Evaluación. Análisis de gasto y costos
unitarios. En:
Programa Nacional de Acción México y la Cumbre
Mundial en Favor de la Infancia. Informe de
Seguimiento y Evaluación. México, D.F.: SSA, 1992:49.
11. Gomez Bravo Oscar, Contabilidad
de Costos. Mac
Graw Hill. Bogotá. Cuarta edición. 2001.
12.Aguirre Florez Jose Gabriel.
Sistema de Costeo.
Universidad Jorge Tadeo Lozano, marzo 2004, Bogotá.
Epidemiología del trauma ocular
en el Nororiente Colombiano
Andrea Galvis, MD Oph 1
Virgilio Galvis, MD Oph 2
John Bareño, MD, Res Oph 3
Juan Jose Rey, MD Epid 4
Objetivos: Evaluar factores epidemiológicos
asociados a trauma ocular, en el Servicio de
Oftalmología de la Fundación Oftalmológica de
Santander.
Método: Estudio retrospectivo de 2759 registros
médicos con trauma ocular en el servicio de
urgencias, durante el período de enero de 2000 a
diciembre de 2003, utilizando la clasificación
internacional de trauma (Birmingham Eye Trauma
Terminology ).
Resultados: La incidencia de trauma ocular en la
Fundación Oftalmológica de Santander fue de
557.93 por 100.000 habitantes, siendo la
incidencia del trauma cerrado mayor en
comparación a los traumas abiertos y
quemaduras. La proporción hombre / mujer fue
de 4.42 a 1. La distribución por edades muestra
una mayor incidencia entre los 30 y 59 años
(57.9%), con una mayor presentación entre los
hombres (48.3%) en comparación con las
mujeres (9.6%).
El agente causal más frecuente es las partículas
de metal (20.8%), produciendo en 38 casos
traumas abiertos y 523 traumas cerrados. Las
quemaduras de tipo químico muestran un mayor
porcentaje en su grupo (77.3%). En el grupo de
trauma cerrado se encontró una mayor
presentación de los cuerpos extraños superficiales (56%), seguidos de la contusión (26.5%).
1–2 Médico Oftalmólogo – Profesor Asistente, FOS
3 Residente de Oftalmología FOS
4 Médico Epidemiólogo
Fundación Oftalmológica de Santander.
Correo Electrónico : [email protected]
12
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
De estos dos grupos, las contusiones requirieron
un mayor porcentaje de procedimientos quirúrgicos (39%). En el grupo de trauma ocular
abierto, la ruptura representa un mayor
Epidemiología del trauma ocular en el Nororiente Colombiano
porcentaje (36.8%), seguido del perforante
(28.9%). Los cuerpos extraños intraoculares sólo
representan un 8.6%. Los traumas cerrados del
globo ocular fueron menos severos y presentan
una mejor agudeza visual inicial en comparación
con los traumas abiertos. El procedimiento
quirúrgico realizado fue, en un mayor
porcentaje, la sutura corneoescleral o de conjuntiva (69.1%), seguido de procedimientos
combinados (sutura corneal –lensectomia
–vitrectomia anterior) en un 15%.
monocular. 2Esta patología constituye la principal
causa de manejo hospitalario en los servicios de
oftalmología, y es la segunda causa de compromiso visual después de las cataratas. 1,2,3,4
Conclusiones: El trauma ocular es un problema
de salud pública, cuyos factores de riesgo no
están dados por el azar. El 90% de las causas son
prevenibles. Este estudio busca crear conciencia
sobre la importancia del trauma ocular en
Colombia y sobre la ausencia de datos epidemiológicos a nivel nacional. Con el ánimo de
recolectar y analizar información consolidada
nacional sobre este tema, es importante
estandarizar la terminología y se propone
generar un estudio multicéntrico de trauma
ocular colombiano (EMTOC) sobre la incidencia
y consecuencias del trauma ocular.
Las secuelas relacionadas al trauma originan
cambios dramáticos en la calidad de vida,
disminución de oportunidades laborales y
pérdidas económicas irreparables. Su impacto
socioeconómico es devastador. Los costos
financieros derivados de estas lesiones son
elevados –en países como Australia se estiman
en 155 millones de dólares por año 6,20.
Palabras clave: Trauma ocular, epidemiología,
Colombia
Introducción
El trauma ocular es uno de los mayores
problemas de salud pública prevenibles a nivel
mundial. Alrededor de 2.4 millones de eventos
relacionados con trauma ocular son reportados
en Estados Unidos cada año y diferentes
informes muestran tasas de incidencia anual que
varían entre 423 y 975 por 100.000 habitantes 9,10 .
Las lesiones oculares derivadas del trauma son,
actualmente, la principal causa de ceguera
monocular: alrededor de 1.6 millones de
personas son ciegas secundarias al trauma, 2.3
millones presentan algún tipo de limitación
visual bilateral y 19 millones presentan ceguera
Los hombres en edades productivas presentan
riesgos mayores de lesiones oculares ocurridas,
tradicionalmente, en sus sitios de trabajo. 8,9,10,12,13
Los accidentes de tránsito y las lesiones
deportivas –en aumento– son otras de las causas
en países industrializados. 11,13,14,15,16,17
A pesar de ser un importante problema de salud
pública, en Colombia no se han realizado
estudios poblacionales de incidencia, prevalencia
y factores de riesgo asociados al trauma ocular. La
falta de infraestructura, de acceso a centros de
atención primaria y de políticas de prevención,
aumenta el riesgo de complicaciones y
discapacidad visual en nuestro país.
El propósito de este estudio es describir la
incidencia del trauma ocular y los posibles
factores de riesgo asociados en la población del
nororiente colombiano. La Fundación
Oftalmológica de Santander es centro de
remisión de patologías oculares en esta región
del país, y el análisis está basado en la serie
clínica de pacientes que fueron atendidos en
nuestra institución.
Método
Se analizaron retrospectivamente los registros de
todos los pacientes atendidos por trauma ocular,
en la Fundación Oftalmológica de Santander,
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
13
Artículos Originales
durante el período comprendido entre el 1 de
enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2003.
Para la descripción del evento se tomó como
referencia la clasificación internacional de
trauma ocular (Birmingham Eye Trauma
Terminology ). (Figura 1). Se diseñó una hoja de
recopilación de datos (anexo 1), con la cual se
construyó una base de datos en Epiinfo versión
6.0. Dado que se trató de un estudio de tipo
descriptivo, el análisis estadístico incluyó la
estimación de promedios para variables cuantitativas y proporciones en el caso de variables de
tipo nominal.
Se analizaron diferentes variables como edad,
sexo, tipo de aseguramiento, procedencia,
agente causal, mecanismo y tipo de injuria,
agudeza visual inicial y procedimientos quirúrgicos asociados. Se realizó adicionalmente
recolección y análisis de eventos relacionados
con quemaduras.
RESULTADOS
Un total de 2759 pacientes fueron atendidos por
trauma ocular en el Servicio de Oftalmología de
la Fundación Oftalmológica de Santander,
durante el período comprendido entre el 1 de
enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2003. Esta
cifra representa un porcentaje entre el 1.36% y el
1.91% del total de las urgencias atendidas por
todos los eventos en dicha institución. (Tabla 1)
Trauma Ocular
Cerrado
Contusión
Laceración Lamelar
Abierto
Laceración
Perforante
CEIO
Penetrante
Figura 1. Clasificación Trauma (Birmingham Eye Trauma Terminology )
14
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Ruptura
Epidemiología del trauma ocular en el Nororiente Colombiano
Tabla 1: % Co
ulta e Urge cia Fo cal
60%
48.3%
50%
5.18%
40.2%
39.6%
40%
36.1%
30%
4.38%
4.21%
3.76%
20%
10%
15.4%
8.3%
6.7%
5.4%
1.75%
1.36%
1.52%
1.91%
Menor 10 Años
Urgencia Oftalmológica
10-29 Años
Urgencia por Trauma Oftalmológica
30-59 Años
60 y más Años
Tabla 1. Proporción de Consulta por
trauma ocular FOSCAL 2000 - 2003
Tabla 2. Distribución por sexo y edad - Trauma
Ocular FOSCAL 2000 - 2003
De los pacientes atendidos, 2517 (93.7%) fueron
de origen urbano y 169 (6.3%) de origen rural. La
edad promedio en los hombres fue de 32.5 años
y en las mujeres de 31 años, con una desviación
estándar de 16.8 y 19.6 respectivamente. El
rango de edad donde se presentó mayor trauma
ocular estuvo entre los 30 y 59 años. (Tabla 2)
Con relación al tipo de aseguramiento, se
observa como sólo un 18,6% de los casos
corresponden a eventos considerados accidentes
de trabajo, dado que fueron atendidos con cargo
a la administradoras de riesgos profesionales. El
mayor porcentaje de pacientes atendidos en el
servicio se encuentra vinculado a empresas
promotoras de salud (38,1%). (Tabla 3)
15.5
38.1
2.3
EPS
ARS
Vinculado
ARP
Particular
Prepagada
23.6
20.2
0.2 1.6
Otros
Tasa de Incidencia (100mil Pers / Año)
Tabla 3. Distribución del Trauma Ocular según tipo de aseguramiento
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
15
Artículos Originales
25.6
6.4
Trauma Cerrado
462
Trauma Abierto
Quemaduras
Tasa de Incidencia (100mil Pers / Año)
Tabla 4. Incidencia de Trauma Ocular según Clasificación FOSCAL 2000 - 2003
n=2125
En general, la tasa de incidencia para trauma
ocular fue de 557,93 eventos por 100.000 personaaño . Dentro de ésta, el trauma cerrado fue la
forma más frecuente, con una tasa de 462,96 por
100.000 persona-año , y una proporción hombre
mujer de 4,42:1. El trauma abierto presentó una
incidencia de 25,66 eventos por 100.000 personaaño, con una proporción hombre / mujer de
6,44:1, y las quemaduras presentaron una
incidencia de 69,31 por 100.000 persona-año.
(Tabla 4)
Los cuerpos extraños corneales o conjuntivales
conforman el 56% de los tipos de trauma
cerrado, seguido de las contusiones con un
26,5%. La ruptura fue el tipo de trauma abierto
más frecuente (36,8%), seguido de las heridas
perforantes (28,6%). Los cuerpos extraños
intraoculares se presentaron en un 8,6% de los
casos. (Tabla 5 y 6)
%
CUERPO EXTRAÑO
8811
56
CONTUSIÓN
563
26,5
MIXTO
266
12,5
LACERACIÓN LAMELAR
108
5,1
TOTAL
2125
100
Tabla 5. Trauma Cerrado según Tipo FOSCAL
2000 - 2003
n=291
%
RUPTURA
107
36,8
HERIDA PERFORANTE
84
28,9
MIXTO
63
21,7
CEIO*
25
8,6
HERIDA PENETRANTE
12
4,1
TOTAL
291
100
* Cuerpo extraño intraocular
Tabla 6. Trauma Abierto según Tipo FOSCAL 2000
- 2003
16
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Epidemiología del trauma ocular en el Nororiente Colombiano
Las causas más comunes en los traumas oculares
fueron: las partículas de metal (20,8%), agentes
químicos (6,9%) y objetos romos en traumas
contundentes (6,4%).
La estructura del globo ocular con mayor
compromiso en los diferentes tipos de trauma y
quemaduras químicas fue la cornea (47,5%),
seguido por un compromiso mixto de varias
estructuras (34,1%) y la conjuntiva (14,7%).
Se observó una mejor agudeza visual inicial en
los casos de traumas oculares cerrados y
quemaduras en comparación con los traumas
abiertos. Aquellos eventos con agudezas visuales
más bajas (20/400 o NPL) presentaron un mayor
número de procedimientos quirúrgicos
asociados.
Dentro de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes se encuentra la sutura de cornea,
esclera o conjuntiva (69,1%), seguida de procedimientos combinados como la sutura corneal con
lensectomia yvitrectomía anterior (15%). La
enucleación o evisceración se realizó en el 12,3%
de los casos (Tabla 7).
Discusión
Este estudio está basado en datos de incidencia
(casos nuevos) de pacientes atendidos en una
institución de referencia para trauma ocular en la
región nororiental de Colombia. Como en todos
los estudios de serie clínica no basados en el
total de la población, las cifras encontradas no
reflejan por completo la realidad, dado que se
puede presentar un subregistro derivado de los
pacientes con algún tipo de trauma ocular que
deciden no consultar la institución. Sin embargo,
al ser la Fundación Oftalmológica de Santander
el único centro de referencia de tercer nivel en
el nororiente colombiano para patología ocular,
consideramos que las cifras y características
descritas en este estudio con relación al trauma
ocular, son representativas de nuestra región.
La tasa anual estimada para el trauma ocular fue
de 557,93 eventos por 100.000 persona-año . Esta
frecuencia es similar a la reportada en estudios
de trauma ocular realizados en Estados Unidos
(USEIR), que muestran tasas de 423 por 100.000
habitantes para pacientes con manejo hospita-
CASOS
%
Sutura Cornea, Esclera o Conjuntiva
152
69,1
Sutura Cornea – Lensectomia –vitrectomía Anterior
33
15
Enucleación o evisceración
27
12,3
Queratoplastia Penetrante
5
2,3
Retinopexia con extracción de CEIO*
3
1,4
TOTAL
220
100
*Cuerpo extraño intraocular
Tabla 7 Procedimientos Quirúrgicos Trauma Ocular FOSCAL 2000 - 2003
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
17
Artículos Originales
lario, y de 975 por 100.000 habitantes por traumas
que requirieron manejo médico. 9,10,18 La
incidencia del trauma ocular varió con la edad y el
sexo. Aunque el promedio de edad entre
hombres y mujeres no presenta diferencias
marcadas (32,5 años para los primeros y 31 años
las segundas), la proporción hombre-mujer
muestra que la patología se presenta alrededor de
cuatro veces más en el sexo masculino. Estos
indicadores son similares a los reportes del
Registro de Trauma de Estados Unidos (USEIR),
11,12,13,19
que muestran un promedio de edad de
presentación de 33 años y una proporción
hombre mujer de 4.6:1.
La mayor cantidad de casos se presentó en edades
económicamente productivas, entre los 30 y 59,
años con una disminución de su incidencia en
personas mayores de 60 años. Esta distribución
por edad y sexo corrobora el impacto que tiene
esta patología en la productividad y economía de
las regiones.
En estudios realizados en Alemania y Singapur, las
tasas encontradas para trauma ocular abierto
varían entre 3.75 a 4.83 por 100.000 persona-año,
distribuidas en los diferentes grupos de edad. 5,21
La tasa calculada en este estudio fue de 25,66 por
100.000 persona-año, seis veces mayor que los
estudios mencionados. Estas diferencias posiblemente se expliquen por las condiciones sociales
existentes en nuestro país –la violencia intrafamiliar, el conflicto armado y la falta de medidas de
prevención en lugares de trabajo, entre otras.
Los cuerpos extraños corneales superficiales y la
contusión con un 56% y 26,5% de los casos
respectivamente, representan los tipos de trauma
cerrado más frecuentes. Estos porcentajes son
menores a los reportados por el USEIR, que
equivalen a un valor entre un 31 y 45%. 19 En el
trauma abierto, el cuerpo extraño intraocular
representa un 8,6%. El estudio realizado en
Singapur muestra porcentajes alrededor del 15%. 5
18
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Las tasas anuales de incidencia para trauma
severo, relacionadas con actividad laboral, se
encuentran en 2.98 por 100.000 habitantes en
reportes como el Beaver Dam Eye Study,19 con
mayor presencia en pacientes hombres con
rangos de edades entre los 20 y 24 años. El área
de trabajo representa un 13% del sitio donde se
origina el trauma.19
La incidencia presentada en los sitios de trabajo
puede ser deducida indirectamente del
porcentaje de pacientes atendidos por la
Administradora de Riesgos Profesionales (ARP).
Su porcentaje es del 18.6%. Consideramos, sin
embargo, que este porcentaje ha sido subestimado debido al incumplimiento de los patrones
a la obligación de afiliar a sus empleados a la
ARP, asumiendo en mucha ocasiones su costo en
forma particular o filtrándose a través de las
empresas promotoras de salud como
enfermedad general.
Los porcentajes de trauma durante la actividad
laboral en los Registros del USEIR es de 21%. 19
Los accidentes de tránsito en países industrializados son una importante fuente de lesiones
oculares en ambientes urbanos. Su reporte
corresponde a un 12%. Los resultados del
estudio son del 3.8% derivados de eventos
registrados al Seguro Obligatorio de Accidentes
(SOAT). De igual manera, consideramos que
podría ser un valor subestimado por el uso
inapropiado y limitado del seguro.
Desde el punto de vista de la evolución y
consecuencias del trauma ocular, debemos
considerar que el tipo de lesión, su severidad y la
agudeza visual inicial son factores de pronóstico
conocidos para el resultado final visual. De
acuerdo a los registros, la mayoría de los traumas
oculares fueron de tipo cerrado con compromiso
de cornea y conjuntiva. Su agudeza visual inicial
fue buena (20/20 a 20/50) y se relacionaron con
una mayor proporción de manejos médicos y
observación. Los traumas oculares abiertos
Epidemiología del trauma ocular en el Nororiente Colombiano
mostraron un mayor compromiso mixto de
estructuras, con una proporción mayor de
agudezas visuales bajas (20/400). Estos casos
requirieron un mayor número de procedimientos quirúrgicos asociados.
Conclusiones
La mayoría de los traumas oculares atendidos en
la institución fueron de tipo cerrado, mostrando
mejor pronóstico visual asociado a una menor
severidad del compromiso inicial. En contraste,
los traumas abiertos presentan mayores riesgos
asociados a un mayor número de procedimientos
quirúrgicos y una agudeza visual inicial pobre.
Un alto índice de violencia en el país, la presencia
de traumas más severos en grupos socioeconómicos bajos, un pobre o nulo uso de
medidas de seguridad y el estar expuestos a
situaciones de mayor riesgo de sufrir trauma, son
posibles factores determinantes en la
presentación de trauma ocular abierto.
A pesar de que el trauma ocular constituye uno
de los mayores problemas de salud pública
prevenibles a nivel mundial, no existe a nivel
nacional un estudio que nos permita definir sus
características epidemiológicas. En consecuencia
no se han delineado políticas efectivas de
educación y prevención en la población general.
Es evidente la necesidad de realizar un análisis
detallado de las características y circunstancias
que rodean el trauma ocular a nivel nacional.
Determinar si la violencia, las condiciones
sociales y la pobre prevención en áreas de trabajo
actúan de manera conjugada o si, por el contrario,
son factores aislados que necesitan una mayor
atención. Recomendamos la creación de un
comité nacional que adelante un estudio
multicéntrico de trauma ocular colombiano
(EMTOC) y, de esta manera, participe activamente
en la delineación de las políticas en salud.
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1993;2:76-82
20
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Epidemiología del trauma ocular en el Nororiente Colombiano
Anexo 1
FORMATO DE RECOLECCIÓN TRAUMA OCULAR FOS 2000 - 2003
FORMATO DE INFORMACIÓN SOBRE TRAUMA OCULAR
NOMBRE :
HISTORIA CLÍNICA:
TELÉFONO:
1- Fecha ( mm /aa )_ _____________
2- Aseguramiento
¤ EPS
¤ Particular
¤
¤
ARS
SOAT
¤
¤
Vinculado( sisben )
Prepagada
3- Remitido
¤ SI
Por quien: __________________
¤ ARP
¤ Otros
¤ NO
4. Edad (años cumplidos): __________
5. Ocupación ___________________
¤
NO
¤
SIN INFORMACIÓN
6. Género :
¤
Masculino
¤
Femenino
7. Procedencia :
¤
¤
Urbana
Bucaramanga
¤
¤
¤
Rural
Municipio de Santander __________________
Fuera Dpto. ___________________
¤
¤
Párpado
Esclera
8. Clasificación del TRAUMA :
Estructura Comprometida:
¤
¤
Cornea
Mixto
¤ Conjuntiva
Otros ________________
1. ¤
a. ¤
b. ¤
c. ¤
d. ¤
e. ¤
Abierto
Ruptura
Penetrante
Cuerpo extraño intraocular
Perforante
Mixto
3. Quemaduras
a. ¤ Mecánica
b. ¤
2. ¤ Cerrado
a. ¤ Contusión
b. ¤ Laceración lamelar
c. ¤ Cuerpo extraño
¤ Corneal
¤ Conjuntiva palpebral
Térmica
c. ¤
Radiante
d. ¤
Química
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
21
Artículos Originales
9. Agente causante del trauma
a. ¤ Arena, tierra o partículas de madera
c. ¤ Partículas de metal
e. ¤ Animal
g. ¤ Cigarrillos
i. ¤ Plantas Arbustos (Vegetal)
K. ¤ Otros
b. ¤ Pólvora
d. ¤ Qúimicos
f. ¤ Accidente de transito
h. ¤ Trauma Contundente (puño, palos
j. ¤ Desconocidos
Cuál__________________________
10. Actividad realizada durante el trauma
_____________________________________________________________
11. Lugar donde ocurrió el trauma
¤ Recreación y deportiva
¤ Laboral
¤ Colegios / Escuelas
¤ Actividad doméstica
¤ Áreas de trabajo
¤ Otros
12. Lateralidad : ¤
OD
¤ Casa
¤ Calle
¤ Manejando
¤ Campo
¤ Sin información
Cuál ________________
¤
OI
¤
B
13. Agudeza Visual Inicial (CC o PH)
¤ 1 = 20/20 a 20/50
¤ 4 = Mayor de 20/400 a PL
¤ 7= No información
¤
¤
2 = 20/60 a 20/100
5= NPL`
¤
¤
3 = 20/200 a 20/400
6= No valorable
14. Conducta
¤
¤
¤
Observación
Tratamiento Médico
Quirúrgico
Si la conducta fue C, seleccione los procedimientos utilizados
¤ Sutura corneal oescleral o conjuntiva
¤ Queratoplastia Penetrante
¤ Enucleación o evisceración
22
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
¤
¤
¤
Sutura corneal +lensectomia +vitrectomia anterior
Retinopexia con extracción CEIO
Otros Cuál _______________________
Epidemiología del trauma ocular en el Nororiente Colombiano
15 .Patología Ocular preexistente (Pueda afectar AV final)
¤
SI
¤
NO
16 .Agudeza visual final (CC) Resultado final posterior a manejo del trauma
¤ 1 = 20/20 a 20/50`
¤ 4 = Mayor de 20/400 a PL
¤ 7= No información
¤ 2 = 20/60 a 20/100
¤ 5= NPL
¤ 3 = 20/200 a 20/400
¤ 6= No valorable
Definiciones de trauma
TRAUMA OCULAR CERRADO : No hay herida
de espesor total en la pared ocular
Contusión : Trauma producido por objeto romo,
localizada en el sitio del impacto o distante
Laceración lamelar : Trauma cerrado con herida
de espesor parcial de la pared ocular o conjuntiva bulbar causado por objeto cortante
localizada en el sitio del impacto.
TRAUMA OCULAR ABIERTO : Herida de
espesor total en la pared ocular
Ruptura: Herida de espesor total causada por
objeto romo, localizada en el sitio del impacto o
distante
Laceración: Herida de espesor total causada por
objeto cortante (balas y balines se incluyen en
este grupo) localizada en el sitio del impacto.
Trauma penetrante: Herida de espesor causada
por objeto cortante sin herida de salida
Trauma perforante: Hay dos heridas de espesor
total, una de entrada y otra de salida.
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
23
Queratitis micótica después de laser
-assisted in situ keratomileusis :
reporte de caso.
Carlos Molina Betancur MD 1
Marta Lucía Muñoz Cardona MD 2
Mercedes Molina Betancur MD 3
Luz Marina Agudelo Mena MD 4
Carlos Donado Gómez MD 5
Propósito:
Reportar el caso de un paciente con queratitis
por hongos después de un láser in situ
keratomileusis (LASIK).
Caso:
Hombre de 25 años de edad con buena salud,
que desarrolló absceso corneal por hongos,
confirmado por laboratorio a partir del directo
tomado al levantar el flap corneal , al cuarto día
postoperatorio de LASIK. El paciente inició
tratamiento con Natamycina al 5% cada hora
después del reporte de laboratorio.
Resultado:
El paciente respondió exitosamente al
tratamiento quirúrgico y farmacológico.
1 Oftalmólogo. Profesor Universidad Pontificia Bolivariana
2 Residente de II año de Oftalmología Universidad
Pontificia Bolivariana
3 Retinóloga . Coordinadora Postgrado de Oftalmología
Universidad Pontificia Bolivariana
4 Oftalmóloga Clínica Conquistadores
5 Médico Internista – Epidemiólogo. Profesor Universidad
Pontificia Bolivariana
Grupo de Investigación en Oftalmología, Universidad
Pontificia Bolivariana
[email protected]
24
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
Conclusiones: las infecciones después de LASIK
son raras pero pueden tener resultados
potencialmente serios para la salud visual de los
pacientes, por lo cual debe darse una atención
oportuna y seguir un protocolo adecuado en la
atención del paciente, además tomar las
medidas profilácticas y de asepsia adecuadas
para prevenirlas.
Palabras clave:
Queratitis por hongos, LASIK, absceso corneal .
Queratitis por Hongos es una condición devastadora que es difícil de tratar exitosamente. Ocurre
comúnmente después de una injuria con
material vegetal 1. La demora en el diagnóstico y
tratamiento de estas infecciones lleva a la
disminución de la visión o a intervenciones
Queratitis micótica después de laser
quirúrgicas 2,3 . En series actuales, cirugía previa y
diabetes mellitus se han asociado con
queratomicosis en un 6.4% de los ojos
evaluados 4.
LASIK es un procedimiento quirúrgico refractivo
que involucra la creación de un flap en la cornea,
seguido de ablación por excimer láser del lecho
estromal 5. La infección es un riesgo conocido
después de procedimientos refractivos,
incluyendo el LASIK 6,7 . Afortunadamente, la
incidencia de infecciones después de LASIK es
baja: se han reportado entre 1 en 1000 y 1 en
5000 procedimientos, siendo éstas en su mayoría
bacterianas 8,9 .
Reporte del Caso
Hombre de 25 años, operado por LASIK el 24 de
noviembre del 2004. Al día siguiente con agudeza
visual de 20/20 en ambos ojos por carta de
Snellen . A los 3 días de la cirugía inicia con
diplopía y visión borrosa por el ojo derecho,
motivo por el cual consulta. Refiere que tenía
una miopía de -1.50 en ojo derecho y -1.25 en ojo
izquierdo y que en el postoperatorio se aplicó
Carboximetilcelulosa Sódica 0.5% Freegen® y
Ciprofloxacina 0.3%, más Dexametasona 0.1%,
flobact D®.
En el momento de la consulta con refracción
automatizada de +3.00 -2.50 x 115º en ojo
derecho y +1.00 - 0.50 x 34º en ojo izquierdo,
subjetivo de -0.50 -0.50 x 100º, con agudeza
visual de 20/400 en el ojo derecho y +1.00-0.50x
34º con agudeza visual de 20/20 en ojo izquierdo.
A la biomicroscopia se observa leucoma
subepitelial en el ojo derecho (Figura 1). Se hace
diagnóstico de Absceso Corneal y se inicia
Ciprofloxacina al 0.3%, 1 gota cada hora. Al día
siguiente se lleva a cirugía, se levanta el flap y se
hace curetaje del lecho estromal tomando
muestras para Gram , Hidróxido de Potasio
(KOH) y cultivos para bacterias aerobias y para
hongos, además se hace lavado profuso con
solución salina balanceada, se reposiciona le flap
sin complicaciones (Figura 2). En la tarde es
reportado el resultado del KOH donde se
observan hifas septadas . Se inicia tratamiento
con Natamycina al 5%, Natacyn ®, 1 gota cada
hora. En la revisión postoperatoria se observa
algunas burbujas centrales y el leucoma descrito.
A los 5 días de tratamiento con Natamycina , se
observa el leucoma sin actividad y se disminuye
la frecuencia del medicamento a 1 gota cada 2
horas. A los 8 días de tratamiento la agudeza
visual es de 20/30 + 3 en el ojo derecho, se
continúa con Natamycina cada 4 horas hasta
completar el tratamiento por tres semanas.
Cuando lleva 15 días de tratamiento con
Natamycina tiene una agudeza visual de 20/25 en
ojo derecho, se añade fluorometalona al 0.1%,
para modular la cicatrización y atenuar el
leucoma residual. Al completar el tratamiento
con Natamycina se encuentra agudeza visual de
20/25 en ojo derecho y a la biomocroscopia el
leucoma ha disminuido considerablemente
(Figura 3). Se decide terminar el tratamiento con
fluorometalona hasta completar un mes y dar de
alta al paciente.
Discusión
La literatura revela múltiples reportes de casos y
series de casos de infecciones después de LASIK.
Los microorganismos involucrados son, entre
otros, Mycobacterias 10,11, hongos 12,13, Nocardia9,
Estafilococo aureus 14,15 ,Estreptococo viridians16 ,
estafilococo coagulasa negativa 17,18 yEstreptococo
pneumoniae 6.
Los casos de queratitis por hongos en las series
de casos han requerido terapia tópica por largo
tiempo; se presentan con o sin trauma previo y
se pueden complicar con ulceración,
perforación, endoftalmitis o requerir queratoplastia penetrante 19 .
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
25
Reporte de Casos
Las fuentes de infección después de LASIK
incluyen los párpados del paciente, la cuchilla
del microqueratomo u otros instrumentos
quirúrgicos y la posible inoculación postoperatoria por parte del paciente. Entre los factores
predisponentes están la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana, falla en la técnica
aséptica, cirugía refractiva previa como queratotomía radial, el cambio de la cuchilla del
microqueratomo 20 y el uso de corticosteroides
tópicos 13 .
Los síntomas y signos de los ojos con infección
después de LASIK son dolor en 48.7%, visión
borrosa en 38.5%, fotofobia en 29.5%, irritación
en 25.6%, ojo rojo en 24.4%, descarga en 9.0% y
un 12,8% son asintomáticos . Infiltrados
corneales se presentaron en el 96.1% de los ojos
infectados, 11.5% se encontraron dentro del flap
lamelar , 72.6% en la interfase, 6.3% en el
estroma y 6.3% en el margen del flap y cornea
adyacente. Un 11.7% tenía ulceras y 3.9%
abscesos 20 . Reacción en cámara anterior se
documentó en el 23.3% y defectos epiteliales de
reciente comienzo en el 35.9%. Se encontró el
reporte de un caso de endoftalmitis 20 .
La utilidad del laboratorio para el diagnostico
definitivo de queratitis infecciosa ha sido evidenciada por múltiples estudios21 .La Queratitis por
hongos puede parecerse a infecciones por
bacterias o parásitos y, por esto, puede hacerse
una terapia inapropiada o demorarse en iniciar
el tratamiento específico. En muchas series, el
examen microscópico directo de las muestras
tomadas por curetaje corneal dan la clave para el
diagnostico de queratitis por hongos en todas las
muestras, excepto en el 4.6% de los ojos, en los
cuales el diagnóstico de queratitis por hongos
fue posible solamente gracias al cultivo (los
hongos no se vieron en el directo) 4.
Una investigación realizada comparó diferentes
técnicas de tinción, y demostró que las preparaciones con KOH eran una buena técnica
26
Revista SCO 2005 · 38-2 : x - y
diagnóstica para las queratitis por hongos. Este
estudio recomendó que todos los casos con
extendidos positivos fueran tratados con agentes
antimicóticos, incluso si el resultado de los
cultivos es negativo22 . Considerando el costoefectivo, lo fácil de realizar y la sensibilidad de
este método, el KOH continúa siendo la técnica
ideal para revelar elementos de hongos en las
muestra de curetaje corneal 4.
En una serie realizada en India, sobre queratitis
micótica, se aislaron 1.360 hongos de 1.354 ojos: los
hongos filamentosos fueron los agentes etiológicos
en el 99.3% (1.351 ojo) y las levaduras se aislaron en
el 0.7% (9 ojos). Fusarium spp en el 37.2 y
Aspergillus spp en el 30.7% fueron los más
frecuentemente reportados entre los hongos
hialinos y Curvularia spp con 2.8% entre los
dematiceos 4.
Por lo tanto, si se nota un infiltrado corneano
después de LASIK, debe ser tratado como
infeccioso hasta que se demuestre lo contrario. Para
tomar las muestras se levanta el flap , se raspan las
superficies con una cureta para tomar las muestras
de laboratorio, luego se irriga el lecho estromal con
antibióticos 13 y se reposiciona el flap 20 . Los
extendidos y cultivos son mandatarios y debe
incluirse test para bacterias, hongos y acantamoeba
. Se puede iniciar con antibióticos fortificados (
Amikacina 15 mg /ml yVancomicina 50 mg /ml ) cada
hora y ajustar el tratamiento según los resultados
del laboratorio23.
Una vez hecho el diagnóstico definitivo, debe
iniciarse una terapia agresiva. Natamycina tópica al
5% ha sido recomendada como la droga de
elección inicial en los casos de queratitis por
hongos. También se han usado con éxito para el
tratamiento de esta infección 24 Natamycina
yAnfotericina B al 0.15%, juntas. Para evitar complicaciones, es importante el tratamiento oportuno, a
pesar de lo cual muchas veces se requieren procedimientos invasivos para remover el foco infeccioso,
tales como la queratoplastia penetrante 13 .
Queratitis micótica después de laser
En resumen, se presenta el caso de un paciente
joven con queratitis micótica confirmada con
KOH después de cirugía LASIK, cuya respuesta
fue exitosa al antimicótico.
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Reporte de Casos
Figura 1. Leucoma subepitelial ojo derecho.
Figura. 3. Biomicroscopia al terminar el tratamiento con
Natamycina al 5%, las estrias han desaprecido; queda un
leve leucoma residual
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Figura 2. Estado de la lesión en el postoperatorio inmediato
(toma de muestra y lavado)
Archivo Histórico - Fotográfico
En esta sección recordaremos a los pioneros en
la iniciativa de la creación de la Sociedad
Colombiana de Oftalmología y hacerles un
pequeño pero sincero homenaje:
Dr. Arcadio Forero
Fundador
Dr. Jorge Suárez Hoyos
Presidente
1947 – 1948
Dr. Francisco Vernaza
Fundador
Presidente
1955 – 1960
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