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Publicación Trimestral – Published every three months
ISSN 0120-0453
Financiada por /Supported by:
Sociedad Colombiana de Oftalmología
SCO
r e v i s t a
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología
Volumen 43 - No. 3, Pág: 181 - 250 Julio -Septiembre de 2010
Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G,
Mario Hoyos B. Fundada en 1969- Periodicidad:
Trimestral
Editor
Carlos A. Medina
Médico Oftalmólogo
Fellowship Harvard Medical School . USA
Asistente de Edición
José David Paulo
Médico Oftalmólogo
Master Universitario en Glaucoma Vallodolid
España
Comité Editorial
Marcel Avila
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of Pennsylvania. USA
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
Giovanni Castaño R.
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of British
Columbia, Vancouver - Canadá
Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
Médico Oftalmólogo
Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de
Antioquia
Gerson López
Médico Oftalmólogo
Univesidad Federal Fluminense Rio de
Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
Fellowship Asociación Venezolona de
Oftalmología
Fellowship Tufts University USA.
Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
Profesor Pontificia Universidad Javeriana
Revisores
Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
Fellow Harvard Medical School USA
Gustavo Alvira
Médico Oftalmólogo
Ecuador
Natalia Villate
Médico Oftalmólogo
USA
Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
Valladolid España
Diseño
Jaime Villamarín O.
REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE
OFTALMOLOGIA
INFORMACION GENERAL
La Revista de la Sociedad Colombiana de
Oftalmología se dedica a difundir los resultados de
las investigaciones y conocimientos, por medio de
la publicación de artículos originales que
contribuyan al estudio de la Oftalmología y
disciplinas relacionadas, y a su utilización como
herramienta para mejorar la calidad de vida de la
población. La audiencia dela revista la conforman
los profesionales de la salud y otras profesiones que
compartan intereses con la oftalmología.
La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia
trimestral (4 veces/año): Enero – Marzo/Abril – Junio/
Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre.
La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares
y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos
miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades,
universidades, clínicas, hospitales) designadas por
la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial.
Tiene además un espacio en la página web de la
sociedad: http://www.socoftal.com/
El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad
por cualquier razón. El publicista es totalmente
responsable de la pauta. El publicista debe
indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto,
queja o problema que resulte de la publicidad, las
cuales deben cumplir con las normas y regulaciones
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Cientifícas y Tecnológicas – LATINDEX,
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Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX
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Literatura Latino-Americana y del Caribe en
Ciencias de la la Salud- LILACS.
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Bogota Colombia.
Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Grupo Colombiano de Trabajo sobre
Glaucoma
(GLAUCOMA COLOMBIA)
Presidente: Fernando Gómez Goyeneche
Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo
(ACOREV)
Presidente: Alberto Castro Z.
Asociación Colombiana de Oftalmología
Pediátrica y Estrabismo (ACOPE)
Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho
Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía
Refractiva (ASOCORNEA)
Presidente: Eduardo Arenas
Asociación Colombiana de Cirugía Plástica
Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO)
Presidente: Juanita Carvajal Puyana
Asociación Colombiana de Catarata y
Refractiva (ASOCCYR)
Presidente: Virgilio Galvis
Asociación Colombiana de prevención de
Ceguera (ASOPREC)
Presidente: Luis José Escaf Jaraba
Junta Directiva Sociedad Colombiana de
Oftalmología 2008-2010
Presidente
Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD
Vicepresidente
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Secretario Ejecutivo
Alfonso Ucros Cuellar, MD
Tesorero
Juan Manuel Pardo Muñoz, MD
Fiscal
Jaime Velásquez O’byrne, MD
Vocales
Roberto Baquero H., MD
Carlos Alberto Restrepo P., MD
José Carlos Lora Martinleyes, MD
Presidente Electo 2010 - 2012
Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD
Sociedad Colombiana de Oftalmología
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Sociedad Colombiana de Oftalmología
Journal of the Colombian Society of Ophthalmology
Volume 43 Issue 3 pages 181 - 250
July - September of 2010
Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G,
Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a
year
Editor
Carlos A. Medina
Fellowship Harvard Medical School USA
Assistant Editor
José David Paulo
Médico Oftalmólogo
Master Universitario en Glaucoma
Vallodolid España
Editorial Committee
Marcel Avila
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of Pennsylvania. USA
Profesor de Oftalmología Universidad
Nacional de Colombia
Giovanni Castaño R.
Médico Oftalmólogo
Fellowship University of British
Columbia, Vancouver - Canadá
Profesor Asociado y Jefe Unidad de
Oftalmología Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Zoilo Cuellar
Médico Oftalmólogo
Especialista en educación médica
Profesor Vinculado Universidad de
Antioquia
Gerson López
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Univesidad Federal Fluminense Rio de
Janeiro Brasil
Pedro Navarro
Médico Oftalmólogo
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Oftalmología
Fellowship Tufts University USA.
Andrés Rosas
Medico oftalmólogo
Fundacion Oftalmologica de Santander.
María Ximena Nuñez
Médico Oftalmólogo
Directora Grupo de Investigación Visión Sana
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Reviewers
Juan Carlos Abad
Médico Oftalmólogo Universidad de
Georgetown USA
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Gustavo Alvira
Médico Oftalmólogo
Ecuador
Natalia Villate
Médico Oftalmólogo
USA
Fernando Peña
Médico Oftalmólogo
Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología
Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en
Investigaciones Biomédicas en la University of
Southern California.USA
Sandra R. Montezuma,
Médico Oftalmólogo
Fellow Harvard Medical School . USA
Fernando Ussa
Médico Oftalmólogo
Master en Glaucoma
Valladolid España
Desing
Jaime Villamarín O.
JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY
OF OPHTHALMOLOGY
GENERAL INFORMATION
The Journal of the Colombian Society of
Ophthalmology is dedicated to broadcasts research
results and knowledge through the publication of
original articles that contribute to the study of
ophthalmology and related disciplines, and its use
as a tool to improve the quality of life of the
population. The audience comprises those
professionals working in the areas of health and
other professionals who share interest with
ophthalmology.
The Journal started in 1969 and is a quarterly
publication:
Jan-March/April-June/JulySeptember/October-Dec.
Its 1.000 issues are distributed freely to all
Ophthalmologists members of the S.C.O. and to
those entities (companies, universities, clinics and
hospitals) appointed by the Board of Directors of
the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a
web page as well: http://www.socoftal.com/.
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Científicas y Tecnológicas – LATINDEX,
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Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX
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Latin American and Caribbean Health
Sciencies LILACS
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(ASOPREC)
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Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD
Vicepresidente
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Executive Secretary
Alfonso Ucros Cuellar, MD
Fiscal
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Treasurer
Juan Manuel Pardo Muñoz, MD
Vocal
Roberto Baquero H., MD
Carlos Alberto Restrepo P., MD
José Carlos Lora Martinleyes, MD
Elect President 2008-2010
Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD
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Bogotá, Colombia
Indice
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
184
Pag.
Editorial
186
Cultivo de agujas utilizadas para la aplicación de ANTIVEGF intravitreo.
Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives.
192
Epitelizacion de la entrecara en queratoplastia endotelial asistida con laser.
Mario Osorio, Fernando Schoonewolff.
198
Evaluación de tres dosis consecutivas de RANIBIZUMAB intravitreo para el
manejo de la degeneración macular relacionada con la edad de tipo húmedo.
Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives, Juan
Iturralde.
206
Cambios queratometricos en post -lasik hipermetropico en pacientes de 18
a 70 años en optilaser, entre abril y septiembre de 2009.
Luz Karina Gordillo, Diana García, Maria Victoria Báez, Gabriel Merchan,
Genny Castillo, Pablo Henao, Carmen Cecilia Villa, Derlly Alfonso,
Mauricio Latorre.
213
Membrana amniótica en úlceras corneanas de difícil manejo:
Reporte de 8 casos.
Juan Fernando DiazGranados Mesa, Alfonso Tribin Gómez,
María Paula Hernández Rodríguez, Lupe Van Heyl Cleves.
220
Utilidad de la medida del complejo ganglionar por OCT en el diagnóstico
temprano de glaucoma.
Fernando Gómez, Ronald Vides
231
Antiangiogenicos como terapia coadyudante en la retinopatia de
la prematuridad: Reporte de casos.
Liliana Zuluaga, Gloria Salazar, Patricia Monsalve.
238
Index
Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 43 (3) April - July - September 2010
Pag.
Editorial
186
Culture of needles used for the application of intravitreal VEGF.
Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives.
192
The interface epithelialization in laser-assisted endothelial keratoplasty.
Mario Osorio, Fernando Schoonewolff.
198
Evaluation of three consecutive doses of intravitreal ranibizumab for
the management of macular degeneration age-related wet type.
Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib, Zulvy Bedon, María Vives,
Juan Iturralde.
206
Keratometric changes in post-hyperopic LASIK in patients 18 to 70 years in
optilaser, between April and September 2009.
Luz Karina Gordillo, Diana Garcia, María Victoria Báez , Gabriel Merchan ,
Genny Castillo, Pablo Henao, Carmen Cecilia Villa, Derlly Alfonso,
Mauricio Latorre.
213
Amniotic membrane in corneal ulcers of difficult management:
Report of 8 cases.
Juan Fernando DiazGranados Mesa, Alfonso Tribin Gómez,
María Paula Hernández Rodríguez, Lupe Van Heyl Cleves.
220
Usefulness of the measurement of complex nodal temparano OCT
in the diagnosis of glaucoma.
Fernando Gómez, Ronald Vides.
231
Coadyudante antiangiogenic therapy in retinopathy of prematurity:
case report.
Liliana Zuluaga, Gloria Salazar, Patricia Monsalve.
238
185
Editorial
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Docencia,
profesionalismo y
oftalmología
Zoilo Cuellar Saenz, MD.
En los “Apuntes sobre la educación médica y la Ley 100”1, el doctor
Félix Borrero Borrero, MD – Ortopedista del Hospital de La Samaritana y
del Hospital Occidente de Kennedy (Bogotá, Colombia)) señala que “en el
aprendizaje de la ciencia de la salud, los errores tienen nombre propio y
dolientes, y eso los hace especialmente sensibles, en la medida en que los
mismos pueden derivarse en perjuicio para un semejante que podría ser
plenamente identificado y seguramente permanecerá en el recuerdo de los
dolientes y del aprendiz mismo, sea médico, odontólogo, enfermera o personal
auxiliar.”
Continúa argumentando que “el aspecto más importante del
aprendizaje no es la adquisición de la habilidad técnica para lavar una fractura
o extraer una apéndice, sino la adquisición del juicio clínico para llevar a
cabo un procedimiento o cualquier acto médico, y del juicio de las propias
capacidades para ejercerlo.”
Concluye el Dr. Borrero que “el aprendiz no desarrollará nunca ese
juicio clínico y de sus capacidades, si en todo momento se ve relevado de la
responsabilidad de sus actos por la presencia de un superior jerárquico. El
aprendizaje de los seres vivos en todo los campos se encuentra
indisolublemente ligado al derecho a equivocarse, la función del maestro es
impedir que esa equivocación acarree consecuencias graves, pero en ningún
caso puede transformarse en una fuerza paralizante para el aprendiz sino en
fuerza moderadora y directriz”. El aprendiz debe estar convenientemente
solo y suficientemente acompañado.
186
DiazGranados
- Membrana amniótica
Por su parte, el doctor Julio Alberto
Nieto Silva, expresidente de la Asociación
Colombiana de Cirugía, destaca un problema
nuclear en el marco de la educación médica2,
dado que “los educadores médicos han
debilitado, olvidado o menospreciado la
clínica, la semiología que obliga a pensar,
analizar, discurrir y a sintetizar, cada día es más
postergada”. En su análisis destaca realidades
indiscutibles en el actual proceso formativo,
en particular, frente a los contextos dentro de
los cuales se mueve hoy por hoy la atención en
salud.
En suma, durante el ejercicio
simultáneo de la oftalmología y la docencia,
actividad inherente al espíritu médico, surgen
pues dos problemas fundamentales. Por un
lado, el absorbente trabajo asistencial resta
importancia a la humanización del acto médico
a expensas de automatismos prácticos que
ocultan al aprendiz los procesos de análisis y
juicios propios de la profesión. Por otro lado,
se limitan las actuaciones del residente, bien
por restricciones del tiempo, o bien por temor
a las consecuencias de las responsabilidades
civiles tan bien conocidas.
Al respecto, puede decirse que si hay
una gran necesidad de la formación de nuevos
especialistas en el marco de la calidad, ésta no
puede quedarse empantanada en modelos
pedagógicos incoherentes ni en estructuras
académicas apartadas de la realidad. La
formación actual (y futura) de los especialistas
médicos no puede continuar estableciéndose
en el marco de programas anacrónicos y son
sus actores quienes están responsabilizados
socialmente de su transformación. Esta
transformación requiere de fundamentos
teórico-prácticos pedagógicos y didácticos y
obliga a las universidades a hacer frente al
problema de un modo constructivo.
Se debe recordar que, de acuerdo con
la normatividad relacionada con el recurso
humano en salud, los convenios docenciaservicio (o docencia-asistencia), prácticamente
exigen de los profesionales en ejercicio dentro
de una institución prestadora de servicios,
llevar a cabo labores de docencia de cuyo
cumplimiento depende el desempeño final de
los educandos. El ámbito normativo obliga
también a dichos profesionales a cuidar, en la
atención a los pacientes, de prácticas médicas
idóneas, por lo que la asignación de
responsabilidades a los estudiantes (residentes)
implica más de una dificultad ética y, sin
embargo, aparentemente sin el ejercicio de la
profesión es muy difícil lograr competencias
apropiadas. En última instancia, el especialista
siente la obligación de constituirse en docente,
muchas veces sin su total beneplácito, y por lo
tanto, termina enseñando de la misma manera
en que fue formado, sin cuestionarse siquiera
la posibilidad de otras alternativas.
Dado que urge una formación de
calidad y que la mayoría de los profesionales
especializados se vinculan de una u otra manera
a labores docentes, es preciso brindarles
espacios reflexivos idóneos para fortalecer su
labor, a la vez que otorgarles a las nuevas
generaciones, la posibilidad de una educación
especializada y de alta calidad. Precisamente
por esto, es necesario conocer la multitud de
estrategias didácticas con las que se cuenta en
la actualidad, pasando por una revisión
sustancial de los programas y una actualización
de los contextos dentro de los cuales se forman
nuestros residentes.
187
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Por ejemplo, una de las estrategias más
poderosa, en términos formativos, es la
evaluación. No sólo la evaluación clásica de
contenidos sino particularmente la evaluación
que se desarrolla durante los procesos, aquella
que se ejerce a la salida del quirófano,
normalmente anecdótica y desestructurada, el
reconocimiento franco de cualidades y defectos
del diario vivir, situaciones todas que permiten
una retroalimentación positiva y que
ulteriormente permite la generación de
autoconciencia y cuidado personal de cada
actividad. Lo más interesante es que existen
herramientas estandarizadas, validadas y
estructuradas para el cumplimiento de tales
objetivos.
Los diplomados, especializaciones y
maestrías en Docencia Médica que se
desarrollan en la actualidad, procuran que el
participante tenga la oportunidad de
profundizar en la comprensión sobre los
conceptos, procesos y estructuras relacionadas
con la enseñanza de las especialidades médicoquirúrgicas en el contexto colombiano,
mediante el descubrimiento y la reflexión sobre
las opciones pedagógicas disponibles y la
integración de las tecnologías de información
y comunicación para que, particularmente
aquellos vinculados al desarrollo de programas
formativos, puedan ganar conocimientos con
el fin de participar en el diseño, planeación,
implementación y evaluación de proyectos
renovados de formación para lograr médicos
especialistas idóneos. Así se da respuesta a la
necesidad sentida y expresada por muchos
colegas dedicados al ámbito docente.
Pretender la excelencia de la enseñanza
188
de las especialidades médico-quirúrgicas
colombianas para una salud visual de calidad
de la comunidad, es el objetivo fundamental
del diseño de estos diplomados y
especializaciones, mediante la formación de un
docente responsable y comprometido con la
formación integral de sus estudiantes, con
posibilidades para propiciar el desarrollo del
talento humano, científico, social y ético en
los futuros especialistas.
Apartándose de los señalamientos
permanentes sobre la limitación de recursos,
la falta de cirugías, escenarios idóneos y todo
lo demás, debe estimularse la creatividad del
oftalmólogo vinculado con la docencia, para
lograr implementar estrategias novedosas que
permitan formar nuevos especialistas con los
contextos actuales del ejercicio profesional y
sugieran nuevas maneras de abordar estas
necesidades. En fin, una formación de calidad
sí es posible pero va de la mano de una
renovación de los paradigmas docentes y una
reestructuración de los programas.
(Footnotes)
1
2
Revista Odontológica Maxilofacial. Asociación
Colombiana de Cirugía Oral y Maxilofacial, Vol.
5 noviembre de 2001.
Conferencia inaugural dictada durante el XXXI
Congreso Nacional Avances en Cirugía, XVI
Congreso Latinoamericano de Cirugía, del 4 al 7
de agosto de 2005, en la ciudad de Cartagena de
India.
Editorial
Brito - Cultivo de agujas
Teaching,
professionalism and
ophthalmology
Zoilo Cuellar Saenz, MD.
In his “Notes on Medical Education and Law 100”1 article, doctor Felix
Borrero Borrero, MD- La Samaritana Hospital and The Occidente de
Kennedy Hospital (Bogot·, Colombia) Orthopedist, he states “… in the
health science learning, the mistakes have their own name and mourners
which make them sensible, in the measure in which they can be derived
in damage for another similar individual who could fully identified with
them and who surely could stay in the mourners memory and in the
learning pupil himself, that is, a medical doctor, a dentist, a nurse or an
auxiliary personnel.”
Then he continues by arguing that “…the learning most important aspect
is not the acquisition of the technical skills, such as washing a fracture or
removing an appendix, but the acquisition of the clinical opinion to
carry out a proceeding or any medical action and of the proper skills
judgment to perform it.”
Dr. Borrero concludes that “the pupil never will develop this clinical
opinion and its skills, if he is relieved of his actions responsibility because
of the presence of a hierarchic superior. Human beings learning in all the
fields is found indissolubly linked to the right to be wrong, the teacher’s
role being to prevent that mistakes end in serious results, and in any
case, it can turn from being a paralyzing force for the pupil in a moderating
force and guideline. “…The pupil must be conveniently alone and at the
same time in a good company.
189
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
On the other hand, Dr. Julio Alberto Nieto
Silva, former President of the Colombian
Surgery Association, stand outs that a nuclear
problem within the medical education
framework2, because “…medical educators
have weakened, forgotten or neglected the
clinical semiology which makes you think,
analyze, synthesize and reason, it is every day
postponed.” In his analysis, he stands out
undisputed training facts, particularly
concerning the contexts within which health
care moves today.
In addition, during the simultaneous
ophthalmology and teaching activities exercise
inherent to the medical spirit, two fundament
problems arise. On one hand, the absorbent
assistance care work subtracts the medical
service humanization at the expense of a
practical automation process which hides to
the pupil the profession analysis and
judgments. On the other hand, the resident
actions are limited either because of time
restrictions or because of fear to the civil
liability consequences so well known.
In this regard, we can say that if there is a
great need for training new specialists in the
quality context, this cannot remain lost in
incoherent pedagogical models or academic
structures away from reality. Current (and
future) training medical specialists cannot
continue establishing programs in the frame
of anachronistic programs and it is their actors
who are socially responsible by the processing.
This transformation requires of theoreticalpractical and didactical teaching and obliges
the universities to deal with the problem in a
constructive way.
190
Remember that, according to the regulations
related to the health human resources,
teaching-service agreements (or teaching-aid),
practically require of performing professionals
within a servicing institution to carry out
teaching tasks of which fulfillment depends
the pupils final performance. The regulatory
scope obliges also to the professionals to take
care of the patients of apt medical practices,
so that the responsibilities distribution to the
students (residents) implies more than one
ethical difficulty, however, apparently without
the profession practice it is very difficult to
achieve appropriate skills. In the last instance,
the specialist feels the obligation to become a
teacher, many times without his total approval
and therefore he ends by teaching in the same
way he was trained, without even questioning
himself on other alternatives possibilities.
Given that a quality training is urgent and
that most specialized professionals are linked
in one way or another to teaching tasks, it is
necessary to give them thinking and apt spaces
to to strengthen their work, while offering to
the new generations the possibility of a
specialized and high quality education. This
is just why it is necessary to know the many
teaching strategies with which we currently
count, going through a substantial programs
reviewing and an updating within which our
residents are trained.
For example, one of the most powerful
strategies in educational terms, is the
evaluation. Not only the contents classical
evaluation but particularly, the assessment
which is developed during the processes, that
which is performed when exiting the surgery
Brito - Cultivo de agujas
room. Usually anecdotic and unstructured, the
every day qualities and defects honest
acknowledgment, situations which allow a
positive feedback and which subsequently
allow self-awareness generation in every
activity personal care. The most interesting
is that there are standardized, validated and
structured tools to fulfill these objectives.
Diploma, specializations and Masters Degrees
in Medical Teaching which are followed today
try that the student has the opportunity to
deepen in the concepts understanding,
processes and structures related to the medical
and surgical specialties teaching in the
Colombian context, through the discovery and
thought on the educational options available
and the information and communication
technologies integration, so that, in a
particular way those who are linked to the
training programs development, may obtain
knowledge in order to participate in the
designing, planning, implementation and
evaluation of training renewed projects to
achieve qualified medical specialists doctors.
This is how we answer to the need felt and
expressed by many colleagues which are
devoted to the teaching field.
To intend the excellence of the medical
surgical Colombian specialties for a visual
quality health for the community is the
fundamental purpose of these diploma and
specialization design through the training of
a responsible teacher and engaged with the
integral training of his students with
possibilities to make the human, scientific,
social and ethical development in the future
specialists.
Besides the permanent indications on the
resources limitation, the lack of surgeries,
ideal settings and of everything else, the
ophthalmologist creativity must be stimulated
by linking him with teaching, to achieve new
strategies implementation which will allow
to train new specialists with the current
professional performance contexts work and
to suggest new ways of addressing these needs.
To conclude, a quality education is possible
but it goes together with a teaching paradigms
renewal and a programs restructuring.
(Footnotes)
1
2
Dentist Maxilofacial Magazine. Colombian association of oral and Maxilofacial surgery, Vol. 5
november, 2001.
Inauguration conference lectured during the XXXI
National Congress of Advancements in Surgery ,
XVI Surgery Latin American Congress from August 4 to August 7, 2005, in the city of Cartagena
de Indias.
191
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 192 - 197, 2010
Culture of needles used for the application of intravitreal VEGF.
Cultivo de agujas
utilizadas para la aplicación
de Anti-VEGF Intravitreo
Brito M., Grisales M.,
Dib G., Bedon Z., Vives M.
Objetivo: Describir y comparar los
resultados de los cultivos de agujas, utilizadas
en la inyección de Anti-VEGF intravitreo, en
pacientes que reciben y pacientes que no
reciben profilaxis antibiótica previa.
Metodología: Estudio descriptivo,
comparativo, randomizado, prospectivo e
intervencional de serie de casos.
Lugar: IDEO. Maracaibo, Venezuela.
Resultados: Se realizo cultivo de 54
agujas utilizadas en 54 inyecciones intravitreas
de factor antiangiogenico a 54 pacientes.
Presentaron una edad promedio de 67.42 anos.
La indicación más frecuente para realizar el
tratamiento fue la degeneración macular
192
Recibido: 2-mayo-10
Aceptado: 30-julio-10
Brito - Cultivo de agujas
relacionada con la edad de tipo húmedo. 32
casos (59.26%) no recibieron profilaxis
antibiótica y 22 casos (40.74%) recibieron
profilaxis antibiótica. El reporte final de los
cultivos fue negativo en el 100% de las
muestras.
Conclusiones: La implementación de
protocolos de manejo de las inyecciones
intravitreas de factores antiangiogenicos,
asociado al uso de la yodopovidona al 5%,
minimizan el riesgo de infecciones
intraoculares secundarias al procedimiento. El
uso de antibióticos profilácticos previos no
altero los resultados en los cultivos de las agujas
utilizadas en los pacientes estudiados.
Introducción
Las inyecciones intravitreas son
procedimientos invasivos que se utilizan desde
hace casi un siglo. En 1911 se inicio su uso
aplicando aire intravitreo como agente
tamponador para el tratamiento del
desprendimiento de retina1. A partir de 1945,
hay registros científicos de su uso como un
médio para aplicar antibióticos intravitreos2.
Posteriormente se descubrió la utilidad de este
tipo de tratamiento para implantar agentes
antivirales, esteroides y factores antiangiogenicos entre otros, en las múltiples
patologías que pueda llegar a ser requerido.
La aplicación de agentes intravitreos tiene
la ventaja de poder contar a nivel retinal con
una máxima concentración del medicamento,
actuando directamente en el sitio requerido y
evitando de esta forma efectos secundarios
indeseados en otros órganos3.
Las inyecciones intravitreas de factores
antiangiogenicos son procedimientos que
conllevan riesgos como la endoftalmitis, la cual
es definida como una inflamación severa del
segmento anterior y posterior del ojo y que es
producida por agentes de tipo infeccioso,
usualmente provenientes de la flora bacteriana
colonizadora de la superficie ocular del
paciente4. El riesgo de endoftalmitis luego de
una inyección intravitrea esta establecido en
0.2% a 1.6%56.
Las diferentes técnicas de asepsia, buscan
el mayor grado de esterilidad que proporcione
seguridad al paciente y al médico, para
disminuir el grado de inoculación de agentes
infecciosos a nivel intraocular. La yodopovidona es un agente antiséptico que es activo
contra bacterias, hongos, protozoos y virus77
Apt L, Isenberg SJ, Yoshimori R, Spierer A:
Outpatient topical use of povidone-iodine in
preparing the eye for surgery. Ophthalmology
96:289–92, 1989.
Su mecanismo de acción esta basado en la
disrupción de las membranas celulares. Estas
características han hecho que su aplicación sea
protocolizada como la forma más segura de
evitar las infecciones intraoculares en pacientes
que serán sometidos a cirugías intraoculares8. 9
La aplicación de antibióticos tópicos,
asociados al uso de la yodopovidona ha
demostrado su efectividad en disminuir la flora
bacteriana de la superficie ocular. Reportes
recientes demuestran que al aplicar el
antibiótico tópico tres días antes del
procedimiento se logra disminuir en una mayor
medida la flora de la superficie ocular, respecto
a pacientes a quienes no se les aplica antibiótico
profiláctico10.
Las fluoroquinolonas son antibióticos
bactericidas de amplio espectro, cuyo
mecanismo de acción se basa en la inhibición
193
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
de la DNA girasa y más recientemente con las
quinolonas de cuarta generación se ha logrado
inhibir también la topoisomerasa IV. La
ofloxacina ha demostrado ser efectiva cuando
se usa tres días antes del procedimiento, y se
ha asociado al uso de la yodo povidona
especialmente en cirugía de catarata11.
Con el advenimiento de las quinolonas de
cuarta generación se ha estudiado la efectividad
de la gatifloxacina, aplicándola tópicamente,
un día antes de la cirugía, demostrando
también una alta efectividad en disminuir la
carga de flora bacteriana de la superficie ocular.
Al cultivarla en agar sangre, se logro disminuir
la positividad de los cultivos de 45% a 12%12.
Metodología:
Es un trabajo prospectivo, descriptivo,
intervencional y aleatorizado, en el cual se
conformaron dos grupos de pacientes, a quienes
se les aplico Bevacizumab 1.25 mg intravitreo
(Avastin; Genentech Inc. San Francisco, CA).
El grupo 1 fue premedicado con moxifloxacina
tópica cada tres horas, 24 horas antes del
procedimiento y en el grupo 2 no se realizo
profilaxis antibiótica. La asignación de los
pacientes a cada uno de estos grupos se realizo
en forma aleatoria. No hubo criterios de
exclusión para ingresar al estudio. La inyección
intravitrea fue realizada en los quirófanos del
Instituto Docente de Especialidades
Oftalmológicas IDEO, bajo estrictas medidas
de asepsia. Realizando en todos los pacientes
lavado peri ocular con solución yodada,
aplicando campos quirúrgicos estériles y
yodopovidona solución al 5%, dejándola
durante al menos un minuto y medio en la
superficie ocular. Posterior al lavado se
194
realizaba la inyección intravitrea de
bevacizumab 1.25 mg. Todos los pacientes
fueron medicados con moxifloxaciona tópica
durante cinco días posteriores al
procedimiento. Se realizo el cultivo de las
agujas en agar sangre humana , agar saboraud,
agar Mac Conkey, caldo soya tripticasa y caldo
tioglicolato durante al menos 96 horas en el
laboratorio de microbiología dirigido por el
Dr. Luis Gallegos, Medico Infectologo, de la
ciudad de Maracaibo, Venezuela.
A todos los pacientes se les realizo
evaluación post intervención a las 24 horas.
Se dieron instrucciones acerca de consultar en
forma urgente en caso de de signos o síntomas
de infección, o presencia de nuevas alteraciones
visuales. La evaluación de control se realizo a
las tres semanas, donde se considero si se
requería una nueva intervención, o si podía
seguir con manejo expectante.
Para el análisis de los datos se aplico el
método de la varianza y la prueba de medias
de Duncan. La asesoría estadística fue
proporcionada por el Dr. Cesar Montoya de la
universidad URBE, en Maracaibo-Venezuela.
Resultados
Se realizo 54 cultivos de agujas utilizadas
en la aplicación de bevacizumab 1.25 mg
intravitreo. 33 pacientes (61.11%) fueron de
sexo masculino y 21 pacientes (38.88%) fueron
de sexo femenino. La edad promedio del grupo
analizado fue de 67.42 anos. En 29 casos se
inyecto el ojo derecho y en 25 casos se inyecto
el ojo izquierdo.
En 28 casos (51.85%), el diagnostico por
el cual se realizo la inyección fue membrana
neovascular coroidea secundaria a degeneración
Brito - Cultivo de agujas
macular relacionada con la edad. En 13 casos
(24.07%), el diagnostico fue edema macular
diabético. En 6 casos (11.11%) el diagnostico
fue edema macular secundario a oclusión
vascular. En 5 casos (9.25%) el diagnostico
fue retinopatía diabética proliferativa. En 2
casos (3.70%) fue edema macular cistoideo.
En 22 de los casos (40.74%) se formulo
moxifloxacina tópica como profilaxis
antibiótica 24 horas antes de la intervención.
En 32 de los casos (59.26%) no se formularon
antibióticos profilácticos preoperatorios. Para
analizar si existen diferencias estadísticamente
significativas entre ambos grupos se aplico la
prueba del chi cuadrado, el cual tuvo un valor
de 1.852. Al ser mayor a 0,05, indica que no
hay diferencias entre los dos grupos
comparados. Se obtuvo además la significancia
estadística, dando un valor de 0,174, lo cual
indica que no hay diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos estudiados.
Se analizo si el método de aleatorizacion
empleado para la aplicación de antibióticos
profilácticos o la decisión de no usarlos, podía
llegar a inducir algún tipo de sesgo al relacionar
la aplicación de moxifloxaciona tópica con
cualquiera de los grupos diagnósticos. Al
aplicar la prueba del Chi cuadrado de Pearson,
el valor fue de 6.945 (Al ser mayor de 0.05,
indica que no hay relación entre la aplicación
de la profilaxis y un diagnostico en especifico.).
En todos los casos se formulo luego de la
intervención moxifloxacina tópica cada tres
horas durante el día durante cinco días.
Luego de 96 horas de cultivo de las agujas
en agar sangre humana, agar saboraud, Mac
Conkey, caldo de soya tripticasa y caldo
trioglicolato, no se reportaron casos positivos.
El 100% de las muestras fueron negativas,
documentadas y certificadas por el médico
infectologo a cargo del laboratorio. Con
respecto a este hallazgo no es necesario aplicar
análisis estadístico, ya que no existe
variabilidad y la estadística se basa es en la
variación de los fenómenos.
En ninguno de los pacientes se presento
Endoftalmitis, ni uveítis moderada o severa,
ni desgarros retinales, ni desprendimiento de
retina, al ser evaluados al mes, luego de realizar
el procedimiento.
Discusión
La aplicación de medicamentos intravitreos no es un procedimiento libre de riesgos
operatorios y postoperatorios. La
Endoftalmitis, la uveítis moderada a severa,
los desgarros retinales y el desprendimiento
de retina, son riesgo inherentes al
procedimiento. El efecto secundario mas
estudiado y mas temido por los oftalmólogos
es la endoftalmitis, la cual a pesar de tener una
incidencia baja (ref v-vi) puede generar secuelas
visuales permanente, incluso con riesgo de
pérdida del órgano de la visión.
Las inyecciones intravitreas son
procedimientos que se aplican a nivel
transconjuntival, conllevando el riesgo de
inocular microorganismos de la superficie
ocular en la cavidad vítrea. El uso de
antibióticos de amplio espectro (ref vii a xii) y
de la yodopovidona 5% en forma tópica, ha
logrado disminuir significativamente, mas
no eliminar la flora bacteriana que
potencialmente podría originar un proceso
infeccioso intraocular. No existen estudios que
demuestren el grado de contaminación a nivel
vítreo, secundario a una inyección. Se ha
demostrado como a pesar del uso de
195
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
antibióticos profilácticos y el uso de la
yodopovidona tópica, luego de aplicar los
trocar para vitrectomia por microincision a
nivel transconjuntival hay contaminación de
la cavidad vítrea hasta en un 22.5% de los
casos, siendo positivo para P. Acnes en un 80%.
Llama la atención como la contaminación
intravitrea en pacientes sometidos a
vitrectomia a través de 20 G, en la cual no hay
contacto con la conjuntiva, al momento de
realizar los puertos e ingresar la pieza de
vitrectomia a la cavidad fue solo de 2.4%. 13
Los resultados de estos estudios llevan a
concluir una vez más, que la principal fuente
de infección, para los procedimientos invasivos
a nivel ocular es la flora encontrada a nivel de
la conjuntiva y en el reborde palpebral.
La fuente de infección para adquirir una
endoftalmitis luego de una inyección intravitrea
es la aguja que atraviesa la conjuntiva y llega a
la cavidad vítrea. Inoculando microorganismos
que potencialmente podrían producir una
infección. La evaluación preoperatoria, donde
se descarta que los pacientes presenten
infecciones activas, o alteraciones de la superficie
ocular que sean prevenibles y tratables antes de
la inyección, ayuda a disminuir notablemente
el riesgo de infecciones secundarias al
procedimiento.
Hasta no tener el resultado de estudios
prospectivos y poder demostrar el grado de
contaminación intraocular secundario a
inyecciones intravitreas, se deben implementar
la mayor cantidad de medidas posibles que
logren disminuir al máximo el riesgo de una
infección intraocular.
Definitivamente el uso de antibióticos
profilácticos a pesar que está demostrado que
disminuye la flora bacteriana de la superficie
ocular no es la pieza principal en la prevención
196
de infecciones. El uso de la yodopovidona al
5% y mantenerla durante el tiempo
recomendado en la literatura a nivel de la
superficie ocular, debe ser protocolizada en
todo procedimiento en el que se realice
procedimientos intraoculares.
Se debe continuar con estudios de tipo
prospectivo que ayuden a protocolizar el
preoperatorio y las condiciones en las cuales se
realizan los diversos procedimientos oculares,
con el fin de minimizar al máximo los riesgos
que estos conllevan.
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197
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 198 - 205, 2010
The interface epithelialization in laser-assisted
endothelial keratoplasty.
Epitelización de la entrecara en
queratoplastia endotelial
asistida con láser
1
2
Objetivos: Describir el caso clínico de una
paciente con epitelización de la entrecara,
posterior a la realización de una queratoplastia
endotelial por pelaje de la membrana de
Descemet asistida con láser de femtosegundo
(FS-DSEK).
Discusión: La epitelización de la entrecara
en FS-DSEK tiene una incidencia reportada
en la literatura de 1 a 5%, similar a la
encontrada en DSEK y DSAEK.
Palabras clave: Queratoplastia
endotelial, láser de femtosegundo, epitelización de la entrecara, FS-DSEK.
198
Fernando Schoonewolff
Recibido: 15-mayo-10
Aceptado: 30-julio-10
Resumen
Diseño de estudio: Reporte de caso.
Métodos: Revisión de la historia clínica de una
paciente con epitelización de la entrecara
posterior a la realización de una FS-DSEK.
Mario Osorio
1
Grados académicos: Médico cirujano,
Oftalmólogo. Supra-especialista en segmento
anterior y córnea. Profesor asistente servicio de
oftalmología Hospital de San José,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.
Bogotá, Colombia.
Dirección: Calle 10 No 18-75.
Hospital de San José Bogotá.
2
Grados académicos: Médico cirujano. Residente
cuarto año oftalmología. Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud, Hospital de San José.
Bogotá, Colombia.
Dirección: Calle 10 No 18-75.
Hospital de San José Bogotá.
AUTOR RESPONSABLE
Nombre: Dr Mario Osorio
Teléfono: 3538000 Ext. 141 - 167
E-mail: [email protected]
Este artículo no tiene interés comercial alguno, no ha
sido publicado. Desarrollado con recursos de los
investigadores.
Osorio - Epitelización de la entrecara
Abstract
Objective: To report the case of a patient
with epithelial ingrowth after a Femtosecond
assisted - Descemet stripping endothelial
keratoplasty (FS-DSEK) was performed.
Study design: Case Report.
Methods: Clinical chart review of a
patient with epithelial ingrowth after FSDSEK.
Discussion: Epithelial ingrowth has a
similar incidence in FS-DSEK (1-5%) than in
Descemet stripping automated endotelial
keratoplasty (DSAEK) and Descemet stripping
endotelial keratoplasty (DSEK) .
Key words: Endothelial keratoplasty,
femtosecond laser, epithelial ingrowth, FSDSEK.
difíciles y requerir de tecnología más avanzada,
la cual no está disponible en todos los
quirófanos.
Además, no es bien conocida la frecuencia
de las complicaciones asociadas a estos nuevos
procedimientos. Es por esto que nos sentimos
interesados en reportar el caso de esta paciente
que presentó una de las complicaciones de este
procedimiento y realizar una búsqueda en la
literatura sobre complicaciones similares. Al
tratarse de un procedimiento relativamente
nuevo, ya que la preparación del tejido donante
fue asistida por láser de femtosegundo, se
encontró una incidencia de epitelización de la
entrecara7 del 1 al 5% reportada en la
literatura.
1.1 Objetivo Principal
El propósito de este trabajo es reportar el
caso de un paciente con epitelización de la
entrecara, posterior a la realización de
queratoplastia endotelial asistida por láser de
femtosegundo (FS-DSEK).
Planteamiento del Problema
La disfunción del endotelio corneano es
una de las principales causas para la realización
de transplantes de córnea. En los últimos 100
años, la única forma de tratar esta patología
era por medio de una queratoplastia
1
penetrante.
Aunque este procedimiento es muy
efectivo, tiene como desventajas la necesidad de
suturas, la posibilidad de rechazo y falla del
injerto, dehiscencia de la herida, queratitis
infecciosa, astigmatismo alto, pobre cicatri2-6
zación de la herida y defectos epiteliales.
Existen técnicas novedosas, en donde se
conservan el epitelio y estroma sanos, las cuales
tienen como desventajas ser técnicamente más
Marco Teórico
La primera queratoplastia penetrante
exitosa fue realizada en el año 1905 por el
doctor Zirm, quien describió un transplante
de córnea (tejido tomado de un donante vivo)
a un paciente con secuelas de quemadura
química. La técnica ha sido perfeccionada en
los últimos 100 años, y en los últimos veinte
se han realizado avances muy importantes.
En 1998 el Dr Melles describió una
técnica quirúrgica para reemplazar el endotelio
corneano a través de una incisión limboescleral, llamándola queratoplastia lamelar
8
posterior (DLK). Terry y Ousley realizaron
199
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
modificaciones a ésta técnica en el 2000 y la
llamaron queratoplastia
endotelial lamelar
9-21
profunda (DLEK). Estos avances partían de
la idea de reemplazar el endotelio enfermo sin
tocar el estroma y epitelio sanos, eliminando
la necesidad de suturas y llevando a una
rehabilitación visual mucho más rápida de los
pacientes, con una
mejor integridad estructural
10-14
para el receptor.
Una modificación más reciente fue
reportada en el 2005 por Price, quién describió
una técnica para realizar queratoplastia
endotelial con remoción de la membrana de
Descemet realizando un pelaje de la misma, lo
cual se conoce en ingles como DSEK. La
preparación del tejido donante también puede
ser realizada con la ayuda de un microquerátomo automatizado, como fue descrita por
Gorovoy en el 2006 y se conoce como DSAEK.
Otra técnica fue descrita por Melles en el
2006, denominada DMEK, en la cual se realiza
un pelaje manual de la membrana de Descemet
y el endotelio, tomados del injerto
corneoescleral. Finalmente Cheng en el 2007
utilizó el láser de femtosegundo para realizar
el corte del tejido donante (FS-DSEK).
Existe una alta variabilidad en los
resultados visuales de los pacientes a quienes
se les realizan estos procedimientos, ya que
aunque la interfase donante-receptor se vea
clara clínicamente, puede distorsionar la luz
que entra al sistema óptico produciendo
alteraciones
o disminución en la visión de los
13-14
pacientes.
Se han descrito complicaciones posteriores
a la realización de DSEK y DSAEK, siendo las
más frecuentes la pérdida endotelial severa,
descrita hasta un 50% a 6 meses, de acuerdo a
las diferentes técnicas. La luxación del injerto
donante, el cual ha sido25-37
reportado entre el 17,5
y el 23% de los casos.
200
Otras complicaciones son: rechazo del
injerto, edema macular cistoideo, epitelización
de la entrecara, efusión coroidea, endoftalmitis,
desprendimiento de retina, síndrome de
Urrets-Zavalia, catarata subcapsular anterior,
queratitis micótica, bloqueo pupilar, injertos
descentrados, filamentos en la interfase
donante-receptor, desprendimientos parciales
periféricos del injerto, resección incompleta de
la membrana
de Descemet y trepanación
25-37
excéntrica .
La epitelización de la entrecara ocurre
cuando células epiteliales entran a la cámara
anterior a través de herida traumática o
quirúrgica.1
Estas células pueden ser provenientes de
la córnea donante o del receptor, e ingresan a
través de las incisiones. Es de peor pronóstico
si son del recipiente, ya que al no tener
antígenos reconocibles como extraños por el
sistema inmune no se desarrollará una
respuesta inmunológica. Son más frecuentes
en casos en los que ocurre una luxación del
injerto que requiere re-inyección de aire. Otros
factores asociados son el trauma, la pobre
cicatrización, cirugías previas en ese ojo y la
enfermedad de membrana basal. En el
intraoperatorio se asocia a la realización de
múltiples paracentesis e incisiones
transcorneanas, y excesiva manipulación de
tejidos.
Los hallazgos clínicos son sutiles y pueden
ser pasados por alto. Se han descrito dos tipos:
el difuso (asociado a capas de epitelio que
cubren la malla trabecular y el iris) que puede
producir un glaucoma de muy difícil manejo
y tiene mal pronóstico, y el quístico que es
más benigno.
El tratamiento de esta patología es
escalonado, y generalmente inicia con la
Osorio - Epitelización de la entrecara
ampliación de las incisiones y la remoción del
epitelio. Si esto no es efectivo, se puede intentar
la irrigación y aspiración del epitelio. También
se ha utilizado la inyección de etanol ó 5Fluoracilo. Si estas maniobras son infructuosas,
se puede realizar un cierre de paracentesis más
crioterapia, o un cambio del lentículo. Si el
compromiso es muy avanzado, se debe realizar
una queratoplastia penetrante.
Probablemente al ser una técnica
quirúrgica relativamente nueva, existen pocos
reportes en la literatura de complicaciones
7
posteriores a la realización de FS-DSEK.
Metodología
Definición del Método Reporte de caso.
Caso Clínico
Paciente de 80 años, sexo femenino, quien
consulta por cuadro de mala visión y dolor en
ojo derecho de un año de evolución. Como
antecedentes de importancia se le realizó una
extracción extracapsular de catarata en ojo
derecho: oct 2007 y ojo izquierdo: ago 2007
al igual que una capsulotomía YAG-laser en
el ojo derecho en abril 2008.
Al ingreso presenta una agudeza visual
mejor corregida de 20/800 en el ojo derecho y
de 20/200 en el ojo izquierdo. A la
biomicroscopía se encuentra en ojo derecho
bullas subepiteliales, edema estromal +++ y
lente intraocular en posición. En ojo izquierdo
se evidencia edema estromal +, subepitelial +
y lente en posición.
Se hace una impresión diagnóstica de
Queratopatía bullosa pseudofáquica en ojo
derecho y se realiza queratoplastia endotelial
(FS-DSEK) en Junio del 2009.
Se inicia manejo posoperatorio con acetato de
prednisolona al 1% una gota cada 4 horas y
gatifloxacina tópica una gota cada 6 horas. En
los controles posoperatorios hasta el tercer mes,
se evidenció una adecuada posición y centraje
del injerto.
La paciente asiste a control en diciembre
del 2009, encontrándose agudeza visual mejor
corregida en ojo derecho de 20/100, y se
evidencia a la biomicroscopía epitelización de
la entrecara en área temporal sin compromiso
del eje visual (Foto 1 y 2). Se continúa manejo
con corticoide tópico y se solicita tomografía
óptica coherente de segmento anterior para
evaluar el compromiso (fotos 3 y 4).
Asiste a nuevo control en marzo del 2010,
presentando agudeza visual mejor corregida de
20/200 en ojo derecho, con aumento de la
epitelización de la entrecara asociado a edema
de la interfase del injerto (Fotos 5). No es
posible la toma de un recuento endotelial por
el edema corneano. Se continúa igual
tratamiento.
Asiste nuevamente a control en Junio del
2010, con agudeza visual sin cambios. Se
observa compromiso de todo el eje visual por
la epitelización de la entrecara (Foto 6). Se
practica queratoplastia penetrante,
procedimiento sin complicaciones.
Discusión
El descrito es un caso de queratoplastia
endotelial (DSEK) asistida por láser de
femtosegundo, en el cual no se realizaron
incisiones transcorneanas. Esto es de
importancia debido a que la mayoría de casos
201
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
reportados en la literatura muestra que el
crecimiento del epitelio se origina en estas
incisiones. En esta paciente se originó en una
paracentesis.
Aunque la FS-DSEK implica tecnología
de punta, no está exenta de complicaciones,
cuyo diagnóstico temprano y manejo
quirúrgico son cruciales para evitar la falla del
injerto o el desarrollo de un glaucoma
secundario.
También vale la pena recalcar que la
incidencia de epitelización de la entrecara
reportada en la literatura en FS-DSEK es
similar a la reportada
en DSEK ó DSAEK (1 a
7, 26-28
5% vs. 1%).
Agradecimientos:
Se agradece al Dr. Mauricio Uribe por su
asistencia durante la cirugía.
Figuras
Foto 1: Epitelización de la entrecara a los 6 meses de FS-DSEK.
Foto 2. Epitelización proviene de paracentesis en el meridiano
de las 10 horas
202
Osorio - Epitelización de la entrecara
Foto 3. OCT que evidencia epitelización de la entrecara.
Foto 4. Cortes de OCT que evidencian extensión de la epitelización.
Foto 5. Aumento de la epitelización a los 9 meses de la cirugía.
203
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Foto 6. Epitelización compromete todo el eje visual al año de ser realizado el
procedimiento quirúrgico.
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Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 198 - 205, 2010
Evaluation of three consecutive doses of intravitreal
ranibizumab for the management of macular
degeneration age-related wet type.
Evaluación de tres dosis
consecutivas de RANIBIZUMAB
intravítreo para el manejo de la
degeneración macular
relacionada con la
edad de tipo húmedo
Miguel Brito, Mauricio Grisales, Gabriel Dib,
María Vives, Zulvy Bedon, Juan Iturralde.
Objetivo:
Aplicar una dosis mensual por tres meses
de ranibizumab (0.5 mg) intravitreos para el
manejo de las membranas neovasculares
coroideas secundarias a degeneración macular
relacionada con la edad. Evaluar durante doce
meses la seguridad del medicamento, sus
efectos secundarios, la evolución de la agudeza
visual y los cambios anatómicos mediante
tomografía óptica coherente y la necesidad de
nuevos retratamientos
Lugar:
Instituto Docente de Especialidades
Oftalmologicas “IDEO”, Maracaibo,
Venezuela.
206
Recibido: 2-mayo-10
Aceptado: 30-julio-10
Correspondencia:
Dr. Mauricio A. Grisales E.
[email protected]
Miembro de la Sociedad Colombiana de
Oftalmologia
Fellow de segundo año de Retina y Vítreo
Instituto Docente de Especialidades Oftalmológicas
“IDEO”
Maracaibo, Venezuela.
Los autores no tienen interés comercial en el
producto aplicado.
Brito - Ranibizumab intravitreo
Metodología: Estudio prospectivo,
descriptivo e intervencional, de una serie de
casos a quienes se les aplica en forma seriada
durante tres meses, una inyección mensual de
Ranibizumab (0.5 mg) intravitreos. Se
describen y analizan variables como la agudeza
visual, los cambios anatómicos a nivel macular
y el numero de retratamientos que se pudiesen
llegar a requerir durante doce meses.
Resultados: Se evaluaron 46 pacientes,
con una edad promedio de 72.21 años. 42
pacientes tenían como diagnostico asociado
hipertensión arterial. La agudeza visual
preoperatoria promedio fue de 0.86 logMar y
el OCT preoperatorio fue de 289.10 micras.
A terminar el esquema de tres inyecciones
seriadas, la agudeza visual promedio era de
0.866 logMar y el OCT de 292.89 micras. A
los doce meses de seguimiento se colocaron
3.65 inyecciones por paciente, con una agudeza
visual final de 0.871 logMar y un grosor
macular promedio de 277.43 micras. No se
reportaron efectos secundarios oculares ni
sistémicos durante todo el seguimiento.
Conclusiones:
El manejo de la degeneración macular
relacionada con la edad de tipo húmedo con
terapia antiangiogenica (ranibizumab 0.5 mg)
intravitreo, en forma protocolizada y realizando
un adecuado seguimiento que permita
reintervenir a tiempo al paciente, permite
estabilizar la agudeza visual y los cambios
anatómicos relacionados con la enfermedad.
Palabras claves: Degeneración Macular
Relacionada con la Edad, Membrana
Neovascular Coroidea, Ranibizumab.
Introducción
La degeneración macular relacionada con
la edad es la principal causa de ceguera
irreversible a nivel mundial, afectando entre
12 y 15 millones de Americanos mayores de
65 años. Se clasifica en forma seca y en forma
húmeda. La forma húmeda, también llamada
exudativa o neovascular, representa un 10 a
15% de los casos, y es la responsable del mayor
grado de disminución de la agudeza visual. La
prevalencia de la forma neovascular y/o la
atrofia geográfica en la población mayor de 40
años en EEUU está estimada en 1.47% y se
incrementa a un 15% en mujeres mayores de
80 años. Se espera que para el año 2020 se
incremente la prevalencia en 50%, con respecto
al valor que actualmente manejamos como
referencia.1 Los pacientes usualmente consultan
por disminución de la agudeza visual,
metamorfopsias, micropsias, y/o escotoma
central. Los síntomas se producen por
acumulación de fluidos subretinales, fluidos
intraretinales, sangrado subretinal, destrucción
de fotoreceptores y del epitelio pigmentario
de la retina por tejido fibrovascular. A nivel
molecular, la angiogenesis es estimulada entre
otros factores, por el factor de crecimiento
endotelial vascular y a su vez es regulada por
factores antiangiogenicos como el factor
derivado del epitelio pigmentario. 2. 3. Los
factores antiangiogenicos se han convertido en
la piedra angular del tratamiento de la
degeneración macular de tipo húmedo. El
Ranibizumab (Lucentis, Genentech/Novartis)
es un fragmento Fab humanizado
recombinante del anticuerpo anti-VEGF, el
cual se une a todas las isoformas del VEGF-A,
presentando una excelente penetración a través
de la retina, al ser aplicado intravitreo.4 Desde
207
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
el año 2006 se demostró que en el manejo de
las membranas neovasculares coroideas, con
medicamentos antiangio-genicos (Ranibizumab 0.5 mg) podía no solo disminuir la
pérdida visual, sino mejorar en 15 o más letras
en un 33,8% de los casos, sin encontrar efectos
secundarios que significativamente
contraindiquen su uso. 5 Estudios recientes de
biología molecular demuestran como los
niveles del factor de crecimiento endotelial
vascular están significativamente aumentados
y el factor derivado del epitelio pigmentario
de la retina esta disminuido en pacientes con
degeneración macular de tipo húmeda. Al
realizar mediciones en humor acuoso de estos
factores y compararlas con mediciones post
inyección de ranibizumab, se ha demostrado
como disminuyen significativamente,
sugiriendo que es un tratamiento efectivo para
el tratamiento de este tipo de enfermedad.6
Materiales y Métodos
El diseño del estudio es prospectivo e
intervencional. Fue realizado en el Instituto
Docente de Especialidades Oftalmológicas
“IDEO” en la ciudad de Maracaibo, Venezuela.
Se incluyeron pacientes mayores de 50 años, a
quienes se les realizo diagnostico de
degeneración macular relacionada con la edad
y membranas neovasculares coroideas,
corroboradas por angiografía fluoresceinica y
por OCT (3D OCT 1000 de la casa comercial
Topcon). No fueron excluidos los pacientes
con enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares o enfermedades vasculares
periféricas. Se aplicaron tres dosis ranibizumab
0.5 mg intravítreos. Una dosis cada mes por
tres meses. Antes de cada aplicación se
208
realizaba toma de agudeza visual mejor
corregida y OCT. Al completar el esquema de
tres inyecciónes consecutivas, se continuo con
la aplicación de ranibizumab 0.5 mg, teniendo
como criterio el acumulo de liquido subretinal
y/o engrosamiento tisular a nivel macular
medido por OCT. Los pacientes fueron
premedicados 24 horas antes del
procedimiento con moxifloxacina 0.5% gotas
oftálmicas, el cual se continuo por cinco días.
Todas las inyecciones fueron realizadas en los
quirófanos de la Institución, bajo las más
estrictas medidas de asepsia y antisepsia. Se
aplicaba anestésico tópico en gotas,
posteriormente se realizaba lavado de la piel
con yodo povidona al 10%. Se colocaban
campos estériles, y se aplicaba yodopovidona
al 5% en la superficie ocular, la cual se dejaba
actuar durante al menos un minuto y medio.
Posteriormente se realizo lavado con solución
salina balanceada y se aplicaba el factor
antiangiogenico. Si el paciente era faquico se
aplicaba a 3.5 mm del limbo y si era
pseudofaquico a 3.0 mm. Todos los pacientes
eran evaluados a las 24 horas del
procedimiento, y posteriormente a las tres
semanas, momento en el cual se realizaba la
toma de la agudeza visual mejor corregida,
valoración del segmento anterior y posterior y
se solicitaba tomografía óptica de control. Al
terminar la tercera dosis del esquema se
consideraba si requería nueva intervención en
caso de persistir con la activadad a nivel de la
membrana neovascular, determinada por los
hallazgos del OCT. En caso de estar la
membrana neovascular inactiva, se daban
instrucciones acerca del chequeo semanal con
rejilla de amsler y se controlaba al paciente
cada cuatro meses. Se realizo recolección de
Brito - Ranibizumab intravitreo
los datos hasta completar doce meses de
seguimiento.
Para la realización del análisis estadístico
se empleo el método de la Varianza y la prueba
de medias de Duncan. La asesoría estadística
estuvo a cargo del Dr. Cesar Montoya, quien
hace parte del departamento de Estadística de
la URBE, en la ciudad de Maracaibo,
Venezuela.
Resultados
Se realizó seguimiento a 46 pacientes con
MNVC activas en quienes se aplico el protocolo
de inyección preestablecido. 14 pacientes
fueron de sexo masculino y 32 pacientes fueron
de sexo femenino. La edad promedio del grupo
estudiado fue de 72.2 años. 42 pacientes tenían
como diagnostico asociado hipertensión
arterial y un paciente presentaba diabetes
mellitus.
Al analizar la agudeza visual encontramos
que en el preoperatorio la media fue de 0,86
LogMar +/- 0,71 logMar. Sin embargo el
coeficiente de variación fue de 86%, indicativo
de una fuerte dispersión de los datos. Por tal
motivo, no utilizamos la media como medida
de descripción. Se obtuvo y se describe el valor
de la mediana, la cual fue de 0,55 LogMar.
Grafico numero 1.
Se analizó el comportamiento de la
agudeza visual al mes, a los tres meses y al
final del seguimiento, mediante el ANOVA,
encontrando que no existen diferencias
significativas, ya que el valor F=0,031 es
significativo a un valor P mayor de 0,993.
Se realizo el análisis de la evolución de la
agudeza visual utilizando un rango
intercuartilico, usando los datos entre el
percentil 25 y 75 y eliminando los valores de
agudeza visual menores de 0.5 LogMar y
mayores a 1.5 LogMar. Mediante este tipo de
análisis la media (0.73 logMar) y la mediana
(0.60 logMar) se acercan y la asimetría se
aproxima a valores cercanos a cero (0.39). De
esta forma los datos son más homogéneos y la
media es más representativa del conjunto. A
este análisis se le aplica el ANOVA y se
encuentra que no hay una diferencia
significativa en la agudeza visual durante las
diferentes etapas del seguimiento (F=0.628;
sig=0.601).
Analizando los valores del grosor macular,
obtenidos mediante OCT, según la descripción
de los datos, se encuentra una media de 288.97
+/- 186.95 micras. El coeficiente de variación
para este dato fue de 68%. La asimetría que se
encuentra en esta muestra fue de 3.02,
inclinándose hacia los valores altos. Este tipo
de comportamiento se debe a la presencia de
datos atípicos.
Para evaluar el comportamiento del grosor
macular en cada uno de los periodos estudiados
se aplico el ANOVA y se evidencio que no
hubo diferencias significativas en el grosor
macular a lo largo del tiempo estudiado
(F=0,087; sig= 0,967). Sin embargo al
observar el comportamiento de los datos en el
tiempo, se aprecia una tendencia a la
disminución del grosor macular.
Se eliminaron los datos atípicos de la
muestra utilizando el diagrama de tallos y
hojas, lo cual indico que debía suprimirse del
análisis las medidas superiores a 593 micras.
Se aplico el ANOVA, encontrando de igual
forma, que no había diferencias significativas
en la muestra (F=1.01; sig=0.35).
Al evaluar a los tres y a los doce meses, la
relación entre la evolución de la agudeza visual
209
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
y el grosor macular, medido mediante OCT, se
evidencio una correlación moderada (r:0,428) y
altamente significativa (P<0,01). Se encontró
que el aumento en el grosor macular se asocia a
disminución en la agudeza visual. Sin embargo,
al excluir los valores atípicos y extremos
(agudeza visual peor de 1.5 LogMar y el grosor
macular mayor de 600 micras), se encontró que
existe una correlación baja y no estadísticamente
significativa entre ambas variables.
Se comparó la evolución de la agudeza
visual a los tres meses y doce meses de
seguimiento, entre los pacientes fáquicos y
pseudofáquicos, con el fin de analizar si el estado
del cristalino podía influir en forma negativa al
realizar la toma de la agudeza visual y no se
encontró una diferencia significativa entre
ambos grupos estudiados. Sin embargo, llama
la atención que la media de agudeza visual de
los pacientes faquicos era mejor (0.75 logMar)
que la media de agudeza visual de los pacientes
pseudofaquicos (0.90 logMar). Al evaluar la
evolución del grosor macular a los tres meses y
a los doce meses se encontraron diferencias
significativas (F=1756; p <0.05). En los
pacientes faquicos, hay una disminución de
11.29% del grosor (262.33 a 232.17 micras),
mientras que en los pacientes pseudofáquicos
la disminución en el grosor macular fue solo de
3.37% (303.67 a 293.41 micras).
El grupo de pacientes a quienes se les había
aplicado algún tipo de tratamiento para la
degeneración macular relacionada con la edad
de tipo húmedo, al menos seis meses previo al
ingreso al estudio mostró diferencias altamente
significativas (F=6.03; p > 0.01) con respecto
al grupo poblacional que estaba siendo tratado
por primera vez. La agudeza visual promedio
al final del seguimiento de los pacientes que
210
habían recibido previamente Bevacizumab
y/o Ranibizumab fue 1.173 y 1.012
respectivamente, encontrando que entre ellos
no existe una diferencia significativa. Tampoco
se encontraron diferencias significativas entre
el grupo de pacientes que habían recibido
previamente Terapia fotodinámica asociada a
Bevacizumab (AV 0.67 logMar), y en quienes
no se ha utilizado ningún tratamiento previo
(AV 0.67 logMar).
La medida del grosor macular al final del
seguimiento también mostro diferencias
significativas (p<0.01) entre los diferentes
grupos de pacientes que habían y no habían
recibido terapia previa al ingreso al estudio. A
pesar que la diferencia entre los grupos fue
significativa, al analizar cada grupo en
particular, se evidenció que el coeficiente de
variación con respecto a la medida de grosor
macular era muy elevado, motivo por el cual
podría inducir sesgos.
La distribución de la frecuencia del número
de inyecciones requeridas por el grupo
poblacional, evidenció que el 95.7%,
requirieron entre 3 y 5 inyecciones durante los
doce meses de seguimiento, con una media de
3.6 inyecciones por año.
Al final de la evaluación, completando los
doce meses de seguimiento, se consideró registrar
la necesidad de realizar un nuevo tratamiento
con terapia antiangiogenica, si se evidenciaba
actividad de las membranas neovasculares
coroideas, evidenciando acúmulo de líquido a
nivel subretinal mediante la evaluación de un
OCT. El porcentaje de pacientes en quienes se
considero realizar nuevamente tratamiento fue
de 47.8% y en 52.2% se considero que no
requerían terapia, continuando con los controles
preestablecidos.
Brito - Ranibizumab intravitreo
Discusión
La degeneración macular relacionada con
la edad y sus diferentes subclasificaciones
continua siendo una enfermedad que no tiene
cura y que solo se logra en algunos casos, evitar
su progresión a estadios más avanzados, en los
cuales la limitación visual es cada vez mayor,
producto del daño a nivel del tejido
neurosensorial, el cual con el tiempo se hace
irrecuperable.
Diversos estudios prospectivos, han sido
diseñados para establecer protocolos de manejo
y de seguimiento de pacientes con DMRE y
MNVC, en quienes se establece como
tratamiento el uso de factores antiangiogenicos. Para este caso en particular, el uso
de Ranibizumab 0.5 mg intravitreos.
Recientemente se publicaron los resultados de
24 meses de seguimiento del estudio
PrONTO7, en el cual se evidencia que el
aumento del grosor macular y el acumulo de
liquido a nivel subretinal, son los principales
criterios a tener en cuenta al momento de
considerar iniciar un tratamiento o reinyectar
a un paciente que se encuentre bajo un esquema
de manejo preestablecido, ya que antes de
afectarse la agudeza visual, se presentan
cambios estructurales a nivel retinal.
Consideramos que el paciente con DMRE,
presenta un tipo de enfermedad que puede ser
incapacitante y requiere un control
oftalmológico muy estrecho, más aun si la
forma de presentación es húmeda. Más
importante que considerar esquemas de
tratamiento rígidos, se debe individualizar
cada caso, creando protocolos de control y
apoyándose en herramientas diagnósticas
confiables y objetivas como es el caso del OCT.
Según los hallazgos de este examen podemos
en forma clara y altruista considerar la
necesidad o no, de realizar un tratamiento con
terapia antiangiogénica y a su vez repetirlo las
veces que sea necesaria en caso de ser requerido.
La seguridad en la aplicación del medicamento
está estrechamente relacionada con el proceso
de fabricación, almacenamiento y preparación
del medicamento, así como las medidas de
asepsia y antisepsia que se toman con todos
los paciente que se disponen a ser inyectados.
El uso de la yodopovidona tópica 5%, es la
piedra angular de la profilaxis contra las
infecciones relacionadas con el procedimiento.
Durante el tiempo de seguimiento y
relacionado con la aplicación del Ranibizumab
o.5 mg intravitreos, no encontramos efectos
sistémicos que pudiesen ser atribuidos al uso
de este medicamento. Hallazgos similares a
los descritos en estudios prospectivos diseñados
para este fin, como es el caso del SAILOR.8
El comportamiento de la DMRE, respecto
a su incidencia y prevalencia es diferente en la
población latina que en la población blanca y
afrodescendiente . Podríamos entonces
concluir que la evolución de la enfermedad y
sus requerimientos terapéuticos pueden variar
con respecto a los reportes encontrados en la
literatura. Por tal motivo, es de suma
importancia que los centros oftalmológicos que
manejamos altos volúmenes de pacientes con
este problema, tengamos criterios claros y
homogéneos de tratamiento y registremos los
hallazgos obtenidos en el tiempo, para así
poder tener conclusiones más precisas acerca
del comportamiento de esta enfermedad en
nuestro grupo poblacional.
Definitivamente la terapia antiangiogenica con ranibizumab, es segura y efectiva en
controlar la evolución de la forma húmeda de
la DMRE. Sin embargo el control estricto
del paciente, la necesidad de realizar
211
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
frecuentemente ayudas diagnosticas y la
disponibilidad de poder realizar el tratamiento
en el momento requerido son factores críticos
que deben ser solventados para poder controlar
la devastadora evolución de esta enfermedad.
Grafico 1: Diagrama de cajas y bigotes
en el cual se aprecia como la ubicación
de la mediana es representativa del grupo
estudiado.
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Cambios queratométricos en
post lasik hipermetrópico en
pacientes de 18 a 70 años en
optilaser, entre abril y
septiembre de 2009
Luz Karina Gordillo/ Diana García O.D./ María Victoria
Báez O.D./ Gabriel Merchán O.D/ Genny Castillo O.D./
Pablo Henao O.D./ Carmen Cecilia Villa OD /
Derlly Alfonso M.D./ Mauricio Latorre M.D.
Resumen
Introducción: La cirugía refractiva se ha
convertido en una opción para las personas que
no desean depender de sus gafas o sus lentes
de contacto y quieren mejorar su calidad de
vida. La técnica LASIK ha sido el
procedimiento más utilizado y se espera un
incremento en los próximos años; solo hasta el
2006 en Estados Unidos había más de 9
millones de personas que se habían operado
con esta técnica. Por lo tanto, entender su
funcionamiento y los cambios que puede
producir a nivel ocular es de gran importancia
para los profesionales del área de la salud visual.
Recibido: 25-mayo
Aceptado: 30-julio-10
Grupo de Investigación OPTILASER S.A.,
Centro de Cirugía Refractiva.
Responsable: Mauricio Latorre Cucalón, Director
Científico, Optiláser S.A.
[email protected]
Los autores refieren no tener intereses de tipo
comercial respecto a los instrumentos y marcas
mencionados en esta publicación.
213
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
En Optiláser S.A. se han observado ligeras
hipocorrecciones en algunos casos de
hipermetropías y, ya que el grado de defecto a
corregir se calcula por el encurvamiento de la
córnea, entre otros factores, el objetivo de este
estudio fue determinar la variación de los valores
queratométricos en pacientes con cirugía
LASIK hipermetrópica.
Métodos: Estudio observacional,
descriptivo y retrospectivo. Se revisaron las
historias clínicas de pacientes operados en
Optiláser S.A. entre abril y septiembre de 2009,
que cumplieron con los criterios de inclusión.
Se obtuvo el promedio de encurvamiento
corneal a un mes de la cirugía y se compararon
la K1 (curvatura corneal más plana) y la K2
(curvatura corneal más curva) tanto pre como
post operatorias, mediante el test estadístico t
de Student.
Resultados: Fueron evaluados 19 ojos de
13 pacientes, de los cuales se analizaron los
meridianos plano y curvo de la queratometría
simulada, por lo que en total fueron 38 datos.
El promedio de encurvamiento de la
queratometría fue de 0,65 D por cada dioptría
de refracción que se deseaba corregir (DE 0,30,
IC95% 0,55-0,75). Este valor es inferior al
sugerido por la casa matriz Schwind y que
actualmente se considera uno a uno. Al analizar
los meridianos principales por separado, se
encontró que el promedio de encurvamiento del
meridiano más plano (K1) fue de 0,54 D y de
0,76 D para el más curvo (K2), siendo la
diferencia estadísticamente significativa
(p=0,023); por tanto se puede estimar con una
confianza del 95% que la diferencia media de
encurvamiento entre ambos meridianos fue de
0,22 D (IC95% 0,03-0,40).
214
Conclusiones: Al ser menor el valor de cambio
queratométrico respecto al que sugieren tanto
la literatura científica como los fabricantes de
láseres, se podría suponer que las
hipocorrecciones que se han observado en los
casos de hipermetropía se deben a ello.
Este nuevo dato podría ser tenido en
cuenta al realizar la programación del láser con
el objetivo de obtener el resultado deseado.
Palabras clave: LASIK, hipermetropía,
queratometría, cirugía láser de córnea.
Abstract
In recent years we have seen that refractive
surgery has occupied an important place in the
lives of many people worldwide who wished
not to depend on their contact lenses and
achieve better quality of life. This technique
has been increasingly applied, and it is
expected to increase day after day; for example
by 2006, only in the United States there were
more than 9 million people who had been
operated with this technique. Therefore,
understanding how and what changes may
occur in the eye is of great importance to the
visual health area.
In Optiláser S.A. hypocorrections have
been observed in some cases of hyperopia and
as the correct degree of fault is calculated by
the curving of the cornea among other factors,
the objective of this study was to determine
the variation in keratometry values in patients
with surgery hyperopic LASIK.
Methods: Observational, descriptive and
retrospective. Medical records of patients
Gordillo - Cambios queratométricos
operated on Optiláser SA between april and
september of 2009 were reviewed, which met
the inclusion criteria. The average corneal
curving after a month of the surgery was
obtained and compared with the K1 (flatter
corneal curvature) and K2 (more corneal
curvature curve) both pre-and postoperatively,
using the Student t statistic test.
Results: 19 eyes of 13 patients were
evaluated, which analyzed the plane and
curved meridian of the simulated keratometry,
therefore the sample consisted of 38 data. The
average curving of the keratometry was 0.65
D per diopter of the desired refractive
correction (SD 0,30, 95% CI 0,55-0,75). This
value is lower than the one suggested by the
company Schwind. In analyzing the principal
meridians separately, it was found that the
average curving of the meridian (K1) was 0,54
D and 0,76 D for the more curved (K2); being
the difference statistically significant
(p=0,023); therefore it can be estimated with
a 95% confidence that the average difference
between the two meridians curving was 0.22
D (95% CI 0,03 to 0,40).
Conclusions: It might be assumed that
hypocorrections that have been observed in
cases of farsightedness, are due to the inferior
value of the corneal curving per diopter desired
of correction. This new data could be taken
into account when programming of the laser
in order to obtain the desired result.
Keywords: LASIK, hyperopia, keratometry,
corneal surgery laser.
Introducción
Durante el último siglo los profesionales
de la salud visual han utilizado distintos
procedimientos con el objetivo de alterar la
curvatura de la córnea, buscando mejorar la
capacidad refractiva del ojo. Entre estas
técnicas se encuentran la ortoqueratología y
las cirugías refractivas en córnea.
La cirugía refractiva corneal ha ido
evolucionando durante los últimos 50 años
dando lugar a técnicas como la Queratotomía
Radial (QR), la Queratectomía Fotorrefractiva
(PRK), la Queratomileusis Epitelial asistida
con Láser (LASEK) y la Queratomileusis in situ
asistida con Láser (LASIK); todas tienen el
objetivo de modificar la curvatura corneal pero
la técnica de cada una es diferente y se eligen
de acuerdo con las características propias del
caso.
El LASIK es una técnica de abordaje
corneal combinada con un procedimiento
quirúrgico en el que se utiliza el excimer láser
para tratar las alteraciones refractivas (miopía,
hipermetropía y astigmatismo). Fue
desarrollada en la Universidad de Creta
(Grecia) y su nombre se debe a la combinación
de la cirugía refractiva lamelar con la
fotoablación de tejido corneal (1). En este
procedimiento se utiliza el microquerátomo
para realizar un flap o colgajo corneal, el cual
tiene un grosor de aproximadamente 110 a 180
micras (2), para luego realizar una ablación en
el estroma de la córnea y así corregir el defecto
refractivo.
El excimer láser utilizado en la cirugía
tiene una longitud de onda de 193 nm y
ablaciona el tejido, rompiendo las moléculas
sin crear un calor perjudicial para la córnea.
215
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Su precisión es una de las características que
permite lograr un resultado satisfactorio
debido a que cada pulso remueve en promedio
0,15 micras.
Esta técnica se ha aplicado cada día más
en diferentes personas, y se espera un gran
incremento día tras día, por ejemplo solo hasta
el 2006 en Estados Unidos ya había más de 9
millones de personas que se han operado con
esta técnica (3). Por lo tanto, entender cómo
funciona y que cambios puede producir a nivel
ocular es de gran importancia para el área de
la salud visual. Según Salazar et al (4), LASIK
es el procedimiento que con mayor frecuencia
se realiza en oftalmología, con 900.000 a 1,1
millones de procedimientos por año en EEUU
y aproximadamente 300.000 en América
Latina. En Colombia se realizan
aproximadamente 60.000 procedimientos al
año.
Según los resultados de algunas
investigaciones, LASIK es una alternativa
segura y efectiva para corregir hipermetropías
hasta 6,25 D y con un buen grado de
satisfacción del paciente; esto lo concluyeron
Llovet et al (5), luego del seguimiento durante
un año a pacientes hipermétropes que se
realizaron el procedimiento LASIK.
Esta técnica se viene empleando desde los
años 90 y en torno a ella se han generado
innumerables estudios científicos, con el fin
de establecer las modificaciones generadas en
la estructura corneal, para la corrección de los
defectos refractivos. Sin embargo, no existen
estudios publicados en Colombia que hayan
evaluado los cambios en los valores
queratométricos, especialmente en casos de
hipermetropías.
En Optiláser S.A. se han observado ligeras
216
hipocorrecciones en algunos casos de
hipermetropías y, ya que el grado de defecto a
corregir se calcula por el encurvamiento de la
córnea, entre otros factores, el objetivo de este
estudio fue determinar la variación de los
valores queratométricos en pacientes con
cirugía LASIK hipermetrópica.
Métodos
Se realizó un estudio observacional,
descriptivo y retrospectivo, utilizando como
fuente de información secundaria las historias
clínicas de los pacientes a quienes se les realizó
LASIK entre abril y septiembre de 2009 en
Optiláser S.A. en Bogotá, teniendo en cuenta
la selección consecutiva de casos de
hipermetropía.
Se recopilaron datos tanto pre como post
quirúrgicos y se tuvieron en cuenta los
siguientes: edad, sexo, queratometría del
meridiano más plano (K1), queratometría del
meridiano más curvo (K2), refracción subjetiva
preoperatoria y refracción subjetiva
postoperatoria al mes de la cirugía. Se tuvieron
en cuenta los siguientes criterios de inclusión:
que tuvieran entre 18 y 70 años de edad;
refracción subjetiva hipermetrópica entre
+0,50 a +6,00 D; individuos aptos para la
cirugía LASIK de acuerdo a la Guía de
Atención en Hipermetropía de Optiláser S.A.;
cirugía realizada entre abril y septiembre del
2009; pacientes aptos para polivisión
hipermetrópica esférica.
Las topografías corneales computarizadas
se realizaron con el Keratron Scout, topógrafo
de diseño italiano con software alemán, que
permite la programación de perfiles
Gordillo - Cambios queratométricos
personalizados guiados por topografía y que
es compatible con el láser Esiris; fueron
tomadas antes de la cirugía y un mes después
de la cirugía y de allí se obtuvieron los datos
queratométricos (índice Sim K).
El resultado deseado no era la emetropía
en todos los casos ya que fueron incluidos
pacientes de polivisión (término cuyo autor es
Optiláser S.A., el cual se está proponiendo para
ser incluido en el glosario de oftalmología, y
hace referencia a la visión binocular para visión
de lejos y cerca en pacientes présbitas).
Se utilizó Microsoft Excel 2007 para
elaborar la base de datos y para el análisis
descriptivo de las variables; para el análisis
inferencial (t de Student) se utilizó SPSS
versión 16.0.
Resultados
La muestra estuvo constituida por 19 ojos
de 13 pacientes que cumplieron con los criterios
de inclusión, de los cuales se analizaron los
meridianos plano y curvo de la queratometría
simulada, por lo que en total fueron 38 datos.
En 7 pacientes fue operado un solo ojo y en 6 se
aplicó el procedimiento en ambos ojos.
De los 13 pacientes, 53,9% (7) eran de sexo
femenino. La edad promedio fue de 44,5 ± 12,4
años, con un rango entre 23 y 62 años.
La muestra presentó una hipermetropía
promedio de +2,51 ± 1,88 D, pero la refracción
deseada era en promedio +3,37 ± 2,13 D debido
a los casos de polivisión en los que se programó
para hipercorrección. La refracción subjetiva
prequirúrgica mínima fue +0.25 D y la máxima
+5,75 D; la refracción subjetiva postquirúrgica
mínima fue +0,75 D y la máxima -2,00 D.
Los datos de las queratometrias pre y post
quirúrgica de los meridianos plano y curvo se
muestran en la Tabla 1.
Se creó una variable para representar la
variación queratométrica por cada dioptría de
refracción deseada. Esa variable presentó
distribución normal por lo que analizó su
promedio y desviación estándar, y se calculó el
intervalo de confianza para la media (IC95%).
En la muestra evaluada, el promedio general
de encurvamiento de la queratometría fue de
0,65 D por cada dioptría de refracción que se
deseaba corregir (DE 0,30, IC95% 0,55-0,75).
Al analizar los meridianos principales por
separado, se encontró que el promedio de
encurvamiento del meridiano más plano (K1)
fue de 0,54 D y de 0,76 D para el más curvo
(K2), siendo la diferencia estadísticamente
significativa (p=0,023); por tanto se puede
estimar con una confianza del 95% que la
diferencia media de encurvamiento entre
ambos meridianos fue de 0,22 D (IC95% 0,030,40).
Discusión
Existen dos parámetros que pueden
tomarse en cuenta en relación a la cantidad de
variación en la queratometría según la
refracción deseada: la casa matriz Schwind
considera un valor de uno a uno y los resultados
de Agarwal (6) proponen que la córnea se debe
encurvar 0,89 D por cada dioptría a corregir.
El resultado hallado en este estudio fue
que el procedimiento LASIK causa un
encurvamiento de 0,65 D en la queratometría
por cada dioptría refractiva que se deseaba
corregir; en otras palabras, se encontró que la
217
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
variación de la K1 (K1 postoperatoria – K1
preoperatoria) fue menor con respecto a la
refracción a corregir, es decir, menor que la
hipermetropía que presentaba cada ojo
(Gráfico 1).
El valor encontrado es inferior a 0,89 D
siendo la diferencia estadísticamente
significativa (p<0,001). La importancia de este
hallazgo radica en que, al ser menor el valor de
encurvamiento del que sugiere la literatura
científica, se podría suponer que las
hipocorrecciones que se han observado en los
casos de hipermetropía se deben a ello. Este
nuevo dato podría ser tenido en cuenta al realizar
la programación del láser con el objetivo de
obtener el resultado deseado.
Asimismo, se pudo observar que la
variación de K2 (K2 postoperatoria – K2
preoperatoria) fue mayor a la variación de K1
(Gráfico 2).
De forma opuesta, Ortueta et al (7) a
principios del 2008, analizando los mapas
topográficos de 66 ojos de 37 pacientes
hipermétropes en los que se realizó la cirugía
con la técnica LASIK y láser Esiris, observaron
una hipercorrección en los 3 mm centrales y
una hipocorrección progresiva entre la zona de
5 y 7 mm corneales; sin embargo, se desconoce
el diámetro de la ablación que utilizaron.
Entonces, es importante tener presentes los
datos queratométricos de las curvaturas más
plana y más curva para una cirugía refractiva
LASIK, debido a la diferencia que se presenta
en el encurvamiento de cada meridiano a pesar
de querer corregir la misma cantidad de
dioptrías. Esto puede tener repercusión en el
momento de decidir si una persona es apta o no
para este tipo de cirugía porque, de acuerdo a
los resultados de Agarwal (6) la córnea se debe
encurvar 0,89 dioptrías en su totalidad por cada
218
dioptría corregida; en este estudio se determinó
que en un meridiano el cambio es diferente al
otro, siendo siempre mas curva la K2. Por ende,
sería importante que se tuviera en cuenta la K2
en el momento de decidir si su curvatura es apta
para realizar el LASIK.
Se debe tener en cuenta que la variación de
K2 no debe sobrepasar 51,00 D ya que es el
limite superior que permite el software de
programación ORK-CAM 3.1; en Optiláser
S.A. se toma incluso un valor inferior debido a
que se ha observado que en los pacientes en los
que se incurvaba a más de 48,00 D se generaba
una aberración esférica importante que
disminuye la cantidad y calidad visual.
Respetando el valor permitido por el software
se evitan casos de ectasias postquirúrgicas o
queratectasias por encurvamiento; de igual
manera, teniendo este dato se obtendría más
confianza y seguridad al estarse conservando el
estado fisiológico de la córnea, cumpliendo así
con las expectativas del paciente.
Por lo expuesto anteriormente, se
recomienda continuar evaluando los cambios
inducidos en los pacientes post LASIK
hipermetrópico; las investigaciones en las que
se incluyan más variables a analizar (por ejemplo
el diámetro de la ablación, temperatura,
humedad, microquerátomos, entre muchas
otras) y con muestras de mayor tamaño,
permitirán lograr resultados robustos con los
que se puedan crear nomogramas, para
contribuir al desarrollo tecnológico basado en
medicina de evidencia y en ingeniería
biomédica, correlacionando la información de
ambas partes, y así incluir estos datos, obtenidos
y analizados en conjunto, en las nuevas
plataformas matemáticas por desarrollar de los
diferentes láseres, especialmente los que
produzca la compañía Schwind.
Gordillo - Cambios queratométricos
Tablas
Tabla 1. Datos descriptivos de las queratometrías pre y postquirúrgicas de los meridianos principales.
K1 corresponde al meridiano más plano y K2 al meridiano más curvo. Valores en dioptrías.
K1 pre
K1 post
K2 pre
K2 post
Promedio
43,06
45,12
43,79
46,47
Desviación estándar
1,61
1,99
1,71
2,15
Mínimo
41,02
42,46
41,73
43,72
Máximo
46,00
48,90
46,75
51,01
Gráficos
Bibliografía
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219
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 220 - 230, 2010
Amniotic membrane in corneal ulcers of difficult
management: Report of 8 cases.
Membrana amniótica en
úlceras corneanas de difícil
manejo: Reporte de 8 casos.
Juan Fernando DiazGranados Mesa
Alfonso Tribín Gómez
María Paula Hernández Rodríguez
Lupe van Heyl Cleves
Recibido: 3-marzo-10
Aceptado: 30-julio-10
Resumen
Objetivo: Describir la experiencia clínica
de siete pacientes (ocho casos) con úlceras
corneanas no infecciosas refractarias al
tratamiento médico a quienes se les realizó
transplante de membrana amniótica (TMA)
entre los años 2000 y 2008 en el Hospital de
San José de Bogotá.
Diseño del estudio: Estudio Descriptivo
- Retrospectivo – Reporte de Casos.
220
Juan Fernando DiazGranados Mesa.
Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo,
Subespecialista en Córnea y Enfermedades Externas. Jefe
Servicio y Programa de Oftalmología y profesor asociado
Hospital de San José, Fundación Universitaria de Ciencias
de la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá.
Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José.
Alfonso Tribín Gómez.
Grados académicos: Médico Cirujano, Oftalmólogo,
Subespecialista en Córnea y Enfermedades Externas.
Instructor asociado Hospital de San José, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud –
Sociedad de Cirugía de Bogotá.
Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José.
María Paula Hernández Rodríguez
Grados académicos: Médico Cirujano. Residente de
Oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud – Sociedad de Cirugía de Bogotá.
Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José.
Participantes: Ocho ojos de siete
pacientes (edades entre 31 -77 años).
Lupe van Heyl Cleves.
Grados académicos: Médico Cirujano. Residente de
Oftalmología Hospital de San José, Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud –
Sociedad de Cirugía de Bogotá.
Dirección: Calle 10 No. 18 – 75. Hospital de San José.
Métodos: Se realizó una revisión de las
historias clínicas de pacientes a quienes se les
realizó transplante de membrana amniótica
AUTOR RESPONSABLE
Nombre: Juan Fernando DiazGranados Mesa.
Teléfono: 3538000 Ext: 141/167.
Email: [email protected]
DiazGranados
- Membrana amniótica
(TMA) por presentar úlceras corneanas no
infecciosas que no respondieron al tratamiento
médico instaurado.
Resultados: En nuestro estudio
obtuvimos un resultado exitoso, definido por
la detención del proceso ulcerativo y la
preservación de la integridad anatómica de la
córnea y el globo ocular, en 7 de los 8 casos.
Conclusiones: De acuerdo con nuestra
experiencia consideramos que el transplante de
membrana amniótica es una excelente opción
para el manejo de úlceras corneanas y
queratolisis, refractarios al tratamiento médico,
porque provee una rápida epitelización y
cicatrización del área ulcerada con un mínimo
de inflamación deteniendo el proceso de
degradación tisular y evitando muy graves
complicaciones
Results: In our study we obtained a
successful outcome in 7 of the 8 cases, defined
as the detention of the ulcerative process and
the preservation of the anatomic integrity of
the eye.
Discussion: AMT in our limited
experience is a good alternative for the
management of patients with corneal ulcers,
descemetoceles and keratolysis refractory to
medical treatment. It promotes a fast
reepithelization and healing of the ulcerative
area with minimal inflammation and stops the
process of tisular degradation.
Key Words: corneal ulcers, descemetoceles, keratolysis and amniotic membrane
transplantation (AMT).
Introducción
Palabras Clave: úlcera corneana,
descematoceles, queratolisis y transplante de
membrana amniótica (TMA).
Abstract
Purpose: To describe the clinical
experience of eight cases (seven patients) with
non-infectious corneal ulcers that did not
respond to the medical treatment and needed
an amniotic membrane transplantation (AMT)
to prevent serious complications.
Methods: A retrospective study. Eight
eyes of seven patients with non-infectious
corneal ulcers that did not respond to
conventional medical treatment were treated
with AMT.
El manejo de las úlceras corneanas
refractarias al tratamiento médico para evitar
complicaciones devastadoras para el paciente,
constituye, definitivamente, un reto para el
especialista de la oftalmología.
El transplante de membrana amniótica
(TMA) se ha utilizado para la restauración de
la superficie ocular y su aplicación ha tenido
un resurgir en la última década, luego del
impulso dado por los doctores Kim y Tseng,
quienes han demostrado su utilidad en el
tratamiento de diversas patologías de la
superficie ocular. 1,2 Una de las indicaciones
actuales más interesantes es como injerto en
úlceras corneanas estériles, descemetoceles y
perforaciones no traumáticas, patologías de
difícil manejo en las cuales los resultados han
sido satisfactorios.3
221
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
La membrana amniótica es un tejido delgado,
semitransparente y avascular que constituye la
capa más interna de las membranas fetales que
conforman la placenta. Está compuesta por dos
capas: una capa externa el corión y una interna
o membrana amniótica propiamente dicha la
cual reviste el interior del saco y se encuentra
bañada por el líquido amniótico. Consiste en
una monocapa de células epiteliales columnares
firmemente adheridas a una gruesa membrana
basal adyacente a un estroma avascular rico en
colágeno. Algunas de las propiedades que la
hacen ideal para ser empleada como sustrato
en la reconstrucción de la superficie ocular son
su transparencia, que es avascular e
inmunológicamente inerte. 4,5 Mediante
estudios de inmunofluorescencia se ha
demostrado que las células epiteliales amnióticas
humanas no expresan en su superficie los
antígenos HLA- A, B, C y DR, lo cual explica
porque el transplante de membrana amniótica
no produce respuestas inmunológicas
significativas locales. Se le atribuyen, también,
propiedades antimicrobianas que reducen el
riesgo de infección postoperatoria y una
actividad promotora de epitelización y actividad
antifibroblástica. A su vez, presenta propiedades
antinflamatorias y de inhibición de proteasas.
Su comportamiento es como el de una verdadera
membrana basal suministrando el sustrato
propicio para el crecimiento, migración y
diferenciación epitelial. Adicionalmente,
genera factores de crecimiento como el factor
de crecimiento fibroblástico, factor de
crecimiento de hepatocitos y factor B
transformador de crecimiento, el cual es el
responsable de la activación fibroblástica en
los procesos de reparación.6,7.
Las úlceras corneanas estériles, los
descemetoceles y las perforaciones como
222
resultado de la progresión de las primeras,
pueden resultar de una gran variedad de
enfermedades oculares inflamatorias e
infecciosas y constituyen patologías de muy
difícil manejo. Aunque la meta terapéutica a
corto plazo en estos casos es la cicatrización
pronta de la ulceración y el cierre inmediato
de cualquier filtración de humor acuoso si hay
perforación, algunos de los tratamientos
indicados como la utilización de lentes
terapéuticos, aplicación de adhesivo tisular,
queratoplastia lamelar o penetrante, colgajos
conjuntivales entre otros, con frecuencia
fracasan o pueden asociarse a importantes
complicaciones.
En estadios avanzados de afectación ocular
se pueden desarrollar defectos epiteliales
persistentes, queratitis ulcerativas, queratolisis
estromal, descemetoceles y úlceras
neurotróficas,8 que ante la no respuesta a la
terapia médica requieren de un tratamiento
más agresivo que, no solo asegure la integridad
ocular, sino que evite la progresión de la
enfermedad y además mantenga a mediano y
largo plazo la función visual.8,9 El transplante
de membrana amniótica, de acuerdo con
algunos estudios ha demostrado ser útil en el
tratamiento de este tipo de patologías
corneanas refractarias al manejo médico que
amenazan la visión y la integridad del globo
ocular. 2,10
El objetivo de este estudio es describir la
experiencia clínica del transplante de
membrana amniótica (TMA) en pacientes con
úlceras corneanas estériles refractarias al
tratamiento médico, en el servicio de
oftalmología del Hospital de San José, entre
los años 2000 y 2008.
DiazGranados
- Membrana amniótica
Materiales y Métodos
Entre los años 2000 al 2008, en el servicio
de oftalmología del Hospital de San José, se
realizó transplante de membrana amniótica en
ocho ojos de siete pacientes con úlceras
corneanas no infecciosas, queratolisis y
descemetoceles que no respondieron al
tratamiento médico instaurado.
Casos Clínicos
Caso No. 1
Paciente de sexo femenino de 33 años,
quien consultó con un defecto corneano
epitelial paracentral temporal de bordes bien
definidos de 1 x 2 mm con tinción positiva y
escaso edema epitelial perilesional en ojo
derecho (OD) secundario a una queratitis
herpética antigua. Presentaba agudeza visual
de 20/50. Se inició manejo médico con
lubricación, lente terapéutico y antibiótico
tópico a pesar de lo cual progresó la ulceración.
Por persistencia del defecto epitelial y
queratolisis con compromiso del 70% de
profundidad, se decide realizar transplante de
membrana amniótica en multicapa sobre la
úlcera y una monocapa más extensa sobre los
2/3 inferiores de la córnea, sin complicaciones.
En el postoperatorio temprano (3 semanas) se
encuentra el injerto en adecuada posición,
mínima inflamación y detención del proceso
ulcerativo. En el segundo mes postoperatorio
presenta evolución satisfactoria, con adecuada
integración del injerto de membrana
amniótica, vascularización y cicatrización de
la úlcera corneana, una agudeza visual de 20/
40 y sin signos de inflamación o infección. Al
octavo mes postoperatorio se encuentra estable
y sin recidiva de queratitis ulcerativa.
Caso No. 2
Paciente de 57 años de sexo masculino,
diabético, con antecedente de queratitis
infecciosa micótica Vs. bacteriana tratada
satisfactoriamente, quien presenta en OD
úlcera corneana trófica con compromiso del
60% de espesor corneano. Al cabo de varios
días, a pesar del tratamiento médico, la úlcera
presentaba una lenta progresión, por lo que se
decide realizar transplante de membrana
amniótica multicapa sobre la úlcera trófica, sin
complicaciones.
A los 15 días postoperatorios la evolución
es satisfactoria con el injerto en adecuada
posición sellando completamente la úlcera
corneana. Recibe tratamiento con lente
terapéutico, corticoide tópico y lubricación.
A los 4 meses del postoperatorio se
encuentra una agudeza visual en OD de 20/
20, el injerto de membrana amniótica
integrado con vascularización profunda y
superficial, cicatrización completa del defecto
corneano y restauración del espesor corneano.
En el último control, 4 años después del
procedimiento, presenta agudeza visual de 20/
25 +3 con un leucoma paracentral inferior
vascularizado sin ningún signo de actividad
ulcerativa.
Caso No. 3
Mujer de 31 años remitida con
diagnóstico de queratitis infecciosa
postoperatoria. Refería cuadro de severo dolor
e inflamación en ojo izquierdo (OI) de 15 días
de evolución posterior a cirugía de pterigio.
223
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Al examen se encontró agudeza visual de
percepción de luz (PL) con severa queratitis
ulcerativa que comprometía el tercio superior
corneano con abundante secreción purulenta.
Se diagnosticó Queratitis Ulcerativa de origen
inmunológico (úlcera de Mooren?) con
sobreinfección bacteriana y se inició manejo
con antibiótico fortificado y fluoroquinolonas
tópicas y sistémicas. En las semanas siguientes
se logró el control de la infección pero la
ulceración corneana persistió e incluso
progresó. Se instauró tratamiento
inmunosupresor tópico y sistémico
(Metotrexate) sin lograr mejoría del proceso
ulcerativo, por lo que se decidió realizar
trasplante de membrana amniótica.
En el postoperatorio temprano (2
semanas) la evolución fue adecuada, con el
injerto en adecuada posición y disminución
lenta del proceso inflamatorio.
En el segundo mes postoperatorio la
paciente presentó mejoría de la visión y
progresiva cicatrización de la úlcera corneana
con vascularización, así como control de la
inflamación. En su último control, 4.5 años
después del transplante de membrana
amniótica se encontró una agudeza visual de
20/100, asintomática, con opacidad corneana
difusa leve sin signos de inflamación activa.
Caso No. 4 y 5
Paciente de sexo femenino de 53 años con
antecedentes de síndrome de Sjögren
diagnosticado hace 15 años, tuberculosis
pulmonar tratada, polineuropatía de
miembros inferiores, púrpura vasculítica,
tiroidectomía y osteoporosis, quien consulta
por cuadro de 10 días de evolución de ardor
en ambos ojos (AO), ojo rojo y sensación de
224
cuerpo extraño con secreción mucoide para lo
que recibía Aciclovir tópico, lubricación,
antibiótico y corticoide tópicos sin mejoría.
Al examen se encuentra una agudeza visual
de 20/200 en OD y 20/400 en OI, hiperemia
conjuntival, queratitis epitelial punteada
difusa y úlcera corneana estéril, redondeada,
paracentral inferior, de aproximadamente 3mm
de diámetro, con bordes bien definidos, de
60% de profundidad en OD (Foto 1) y 80%
en OI (Foto 2). Con diagnóstico de
Queratoconjuntivitis Sicca severa y queratolisis
paracentral AO se inicia lubricación intensiva,
inhibidor tópico de colagenasa, antibiótico,
AINE y ciclosporina tópicos y lente terapéutico
en AO, así como valoración por reumatología
para manejo sistémico. Por empeoramiento del
cuadro e inminencia de perforación se realiza
transplante de membrana amniótica multicapa
y oclusión de puntos lagrimales en ambos ojos
sin complicaciones.
En el postoperatorio temprano (2
semanas), se encuentra el injerto de membrana
amniótica en posición adecuada, cubriendo
completamente el área de queratolisis y
detención del proceso ulcerativo en ambos ojos
(Foto 3 y 4).
Al octavo mes postoperatorio la paciente
refiere gran mejoría sintomática con agudeza
visual de 20/60 en OD y 20/100 en OI, con el
injerto de membrana amniótica mostrando
adecuada integración y las úlceras corneanas
completamente
cicatrizadas
con
vascularización, restauración del espesor
corneano, sin signos de inflamación ni
infección (Foto 5 y 6).
Tres años después del procedimiento la
paciente se encuentra asintomática, con una
agudeza visual en AO de 20/30, estabilidad
del área previamente ulcerada y sin signos de
inflamación corneana.
DiazGranados
- Membrana amniótica
Caso No. 6
Paciente de 77 años de sexo masculino, con
ojo único izquierdo y antecedente de glaucoma
crónico quien refiere disminución progresiva de
visión, asociado a dolor y secreción purulenta
de cuatro meses de evolución.
Al examen físico presenta una agudeza visual
de cuenta dedos (CD) 3 metros, úlcera en córnea
superonasal de aproximadamente 80% de espesor,
de bordes bien definidos y sin signos de infección,
ectropión párpado inferior, triquiasis, hiperemia
conjuntival moderada y secreción
mucopurulenta. No es posible realizar fondo de
ojo por opacidad de medios. Con diagnósticos de
queratolisis central, glaucoma crónico de ángulo
estrecho AO y conjuntivitis bacteriana, se inicia
manejo con lubricantes, antibióticos tópicos
(ciprofloxacina, vancomicina, ácido fusídico) y
lente terapéutico. Sin embargo, la queratolisis
continua, con inminencia de perforación por lo
cual se decide colocar injerto en multicapa de
membrana amniótica. En el postoperatorio
temprano se logra detener el proceso queratolítico
y 2 meses después del procedimiento se observa
adecuada integración de la membrana amniótica,
vascularización y cicatrización del área ulcerada
y ausencia de signos inflamatorios.
Caso No. 7
Mujer de 75 años con queratopatía bulosa
pseudofáquica en ojo izquierdo (EECC hace 15
años) a quien se le practicó Queratoplastia
Penetrante + Vitrectomía anterior +
Iridectomía. A los 2 meses del postoperatorio
presentó en el injerto corneano, microabsceso
asociado a hipopión, celularidad en cámara
anterior y secreción purulenta. A pesar del
tratamiento con antibióticos tópicos y
sistémicos evolucionó a un extenso
descemetocele de 4.5 mm de diámetro con
inminencia de perforación y protrusión de la
membrana de Descemet (Foto 7), por lo que
se decidió realizar injerto de membrana
amniótica multicapa.
En el postoperatorio inmediato se observó
protrusión de la membrana amniótica por el
descemetocele, inflamación ocular e hipopión,
gran conjuntivalización del botón donante con
precipitados queráticos (Foto 8), e hipertensión
ocular de muy difícil manejo que finalmente
requirió ciclocriodestrucción con evolución y
resultado desfavorable visualmente, aunque no
se presentó perforación corneana.
Caso No. 8
Mujer de 64 años remitida con diagnóstico
de úlcera en córnea ambos ojos, con
antecedente de artritis reumatoidea, síndrome
de Sjögren y queratoconjuntivistis sicca severa.
Al examen se encontró agudeza visual mejor
corregida de 20/100 en OD y 20/200 en OI,
área de queratolisis central en OD que
comprometía del 30 al 40% del espesor
corneano (Foto 9), y en OI perforación corneana
de 0,8 mm que fue manejada quirúrgicamente
con adhesivo tisular (cianoacrilato) y que
evolucionó satisfactoriamente. El ojo derecho
se manejó con lente de contacto terapéutico,
lubricación e inmunosupresión tópica y
sistémica, medidas que fueron insuficientes
para detener el proceso queratolítico,
presentando progresión del cuadro e
inminencia de perforación, por lo que se
decidió realizar trasplante de membrana
amniótica en multicapa.
En el postoperatorio inmediato se encontró
visión de CD 2 metros en OD, injerto de
225
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
membrana amniótica en adecuada posición,
cubriendo en su totalidad el área de queratolisis
(Foto 10), sin signos de infección y en los días
siguientes se observó detención de la
colagenolisis corneana.
Al segundo mes postoperatorio presentó
agudeza visual de 20/200, adecuada
integración del injerto de membrana
amniótica, vascularización inferior y adecuada
cicatrización de la ulceración (Foto 11).
A los 6 meses del procedimiento la
paciente se encuentra asintomática, con
agudeza visual de 20/50, el injerto de
membrana amniótica completamente
integrado, vascularización inferior y
restauración casi completa del espesor corneano
en el área previamente adelgazada (Foto 12).
Resultados
En nuestro estudio obtuvimos un
resultado exitoso (definido por la detención del
proceso ulcerativo y la preservación de la
integridad anatómica del globo ocular) en 7
de los 8 casos. Solamente un procedimiento
quirúrgico fue necesario para detener la
destrucción del tejido corneano. En el
postoperatorio temprano (menos de un mes)
se evidenció una disminución importante de
la inflamación ocular, control y detención de
la queratitis ulcerativa y estabilización del
espesor estromal, así como una mejoría notoria
de los síntomas de los pacientes. Además, en
el mediano y largo plazo observamos un control
definitivo del proceso inflamatorio corneano.
Uno de nuestros casos no fue exitoso
presentándose pérdida de la membrana
amniótica e incapacidad para restaurar la
integridad corneana. Atribuimos este fracaso
226
a la presencia de un descemetocele gigante
(mayor de 4.5mm de diámetro) con marcada
protrusión del tejido, asociado a hipertensión
ocular de difícil manejo y a otras
complicaciones oculares concomitantes.
Discusión
El trasplante de membrana amniótica es
actualmente una de las técnicas quirúrgicas en
expansión en oftalmología, con varias
indicaciones en patologías de la superficie
ocular. Una de sus indicaciones más recientes
e interesantes es en el tratamiento de úlceras
corneanas, descemetoceles y perforaciones
corneanas no traumáticas.3 En siete de nuestros
casos en los que se realizó este procedimiento
por úlceras cornenanas de difícil manejo y que
amenazaban con progresar a la perforación, se
encontró un buen resultado en cuanto a
detención del proceso queratolítico,
cicatrización de la úlcera, restauración casi
completa del espesor corneano y preservación
de la integridad corneana y ocular. Sólo en una
de nuestras pacientes no se logró la
cicatrización adecuada del defecto ni la
restauración del espesor corneano, seguramente
por la extensión del proceso ulcerativo y las
patologías asociadas, aunque sí se evitó la
perforación y en este sentido podríamos
considerarlo parcialmente exitoso. Dado que
muchos pacientes responden a un tratamiento
médico adecuado, éste constituye la primera
elección.22 Sin embargo, si la patología no
mejora o progresa debe considerarse el
tratamiento quirúrgico antes de que se
produzca una perforación corneana
ensombreciendo el pronóstico visual y
anatómico. En estos casos de ulceración
DiazGranados
- Membrana amniótica
corneana de difícil manejo, el transplante de
membrana amniótica ha demostrado, en
algunos estudios, ser una alternativa
terapéutica eficaz. En nuestro estudio el
procedimiento resultó exitoso en el 87.5% de
los casos, porcentaje ligeramente mayor que
otros estudios similares reportados en la
literatura3,9,10,14.
En conclusión, de acuerdo con nuestra
experiencia, consideramos que el transplante
de membrana amniótica es una excelente
opción para el manejo de úlceras corneanas,
queratolisis y descemetoceles refractarios al
tratamiento médico, porque provee una rápida
epitelización y cicatrización del área ulcerada
con un mínimo de inflamación asociado a una
detención el proceso de degradación tisular,
manteniendo la integridad ocular y evitando
graves consecuencias para el paciente.
Los resultados de nuestro estudio se
correlacionan con los reportados en la literatura
mundial, encontrándose un resultado exitoso
en un alto porcentaje de casos con úlceras
corneanas profundas, defectos epiteliales
persistentes y queratolisis central o paracentral
con el transplante de membrana amniótica. De
esta manera el transplante de membrana
amniótica, además de su demostrada utilidad
en la reconstrucción de la superficie ocular,
constituye una interesante opción terapéutica
en el manejo de úlceras corneanas progresivas
y refractarias al tratamiento médico.
Agradecimientos
Servicio de Reumatología, Hospital de San
José, Bogotá.
227
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Figuras
228
Foto 1: Caso No. 4. Queratolisis central OD, con
compromiso del 60% del espesor.
Foto 2: Caso No. 5. Queratolisis central OI, con
compromiso del 80% del espesor.
Foto 3: Caso No. 4. POP temprano. Transplante de
Membrana amniótica en multicapa OD, cubriendo área
de queratolisis
Foto 4: Caso No. 5. POP temprano. Transplante de
Membrana amniótica en multicapa OI, cubriendo área
de queratolisis
Foto 5: Caso No. 4. POP 8 meses OD, injerto integrado
úlcera cicatrizada y espesor corneano restablecido
Foto 6: Caso No. 4. POP 8 meses OD, adecuada
cicatrización de úlcera corneana, no signos
inflamatorios.
DiazGranados
- Membrana amniótica
Foto 7: Caso No. 7. Queratitis ulcerativa con
descemetocele extenso en botón donante OI.
Foto 8: Caso No. 7. POP temprano OI, injerto de
membrana amniótica protruido insuficiente para
controlar proceso ulcerativo.
Foto 9: Caso No. 8. Queratolisis paracentral inferior
OD.
Foto 10: Caso No. 8. POP temprano transplante de
membrana amniótica en multicapa OD, en adecuada
posición cubriendo área de queratolisis.
Foto 11: Caso No. 8. POP 2 meses, injerto de
membrana amniótica con adecuada integración y
cicatrización del área de queratolisis.
Foto 12: Caso No. 8. POP 6 meses, cicatrización
definitiva del área ulcerada y ausencia de signos
inflamatorios.
229
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
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Contribuciones
Este trabajo contribuye a nuestra
experiencia como institución de tercer nivel,
universitaria y centro de referencia a nivel
nacional para patologías oftalmológicas de alta
complejidad, como las descritas en esta serie
de casos.
Intereses Comerciales
Este estudio no tiene ningún interés
comercial.
Permisos Especiales
No se requirieron permisos especiales para
la realización de este trabajo.
Gómez G. - Complejo ganglionar
Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 43 (3): 231 - 237, 2010
Usefulness of the measurement of complex nodal
temparano OCT in the diagnosis of glaucoma.
Utilidad de la medida del
complejo ganglionar celular
por OCT en el diagnóstico de
temprano de glaucoma
Fernando Gómez, MD
Ronald Vides, MD
Palabras clave: Fourier Domain OCT,
Complejo Ganglionar Celular, Heidelberg
Retinal Tomograph.
Recibido: 30-abril-10
Aceptado: 30-julio-10
Introducción
El glaucoma se caracteriza por La pérdida
de células ganglionares retínales y sus axones,
la cual compromete directamentamente la capa
de fibras nerviosas.
Esta pérdida de células ganglionares no se
puede valorar con el examen clínico bajo
lámpara de hendidura y difícilmente los
defectos en las arcadas de fibras nerviosas son
detectados en el examen clínico de rutina;
utilizándose cada vez menos en la practica la
fotografía de fondo de ojo (rojo - libre).
Así el glaucoma es diagnosticado por las
características del nervio óptico, el anillo
Fernando Gómez, MD
Jefe Clínica de Glaucoma Hospital Militar Central,
Presidente Sociedad Colombiana de Oftalmología
[email protected]
Ronald Vides, MD
Residente Oftalmología Hospital Militar Central.
[email protected]
231
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
neurorretiniano, el tamaño de la excavación y
los defectos en los campos visuales.
Sin embargo puede haber una pérdida de
células ganglionares hasta 5 años previamente
a la detección de defecto en los campos visuales
y esta perdida al momento de aparecer puede
representar ya el 20 -40% del total de células..
Con el advenimiento de nuevos desarrollos
tecnológicos imagenologicos como el HRT (
Heidelberg Retinal Tomograph) y el OCT (
optical coherence Tomography) se ha añadido
al estudio del glaucoma estudios estructurales
del nervio óptico y de la Capa de fibras
nerviosas que nos ayudan a objetivizar y
cuantificar de forma reproducible los cambios
tempranos en glauoma.
El Heidelberg Retina Tomograph (HRT)
es un láser confocal que ofrece mapas
topográficos precisos del disco óptico y de la
retina peripapilar.
Permite
obtener
parámetros
morfométricos papilares globales en seis
sectores en los que divide la papila, y dispone
de funciones diagnósticas, como el Analisis de
Regresión de Moorfield (MRA) o el glaucoma
probability score (GPS), y de herramientas de
análisis para el seguimiento, como el Topographic Change Analysis (TCA).
Zangwill et al. demostraron que el HRT
obtiene parámetros estereométricos y
diagnósticos, como el MRA, con valor
predictivo en la discriminación de pacientes
con hipertensión ocular que posteriormente
progresan o no hacia glaucoma.
Una gran proporción de células
ganglionares se encuentra en el area macular
pero es clínicamente indetectable en el examen oftalmoscopico, y los aparatos ya
mencionados se encargaban de medir el espesor
de la capa de fibras nerviosas exclusivamente
232
por esto se han creado nuevas herramientas para
el examen de las 3 capas más afectadas en el
glaucoma: Capa de fibras nerviosas, Capa de
células Ganglionares y Capa plexiforme
interna.
El desarrollo del OCT Fourier Domain
(FD- OCT) con aumento y optimización en la
resolución (mas de 5 veces del anterior ) y
velocidad de la obtención de las imágenes(
masde 60 veces mas que el anterior) además la
función de medir el espesor del Complejo
Celular Ganglionar macular CGC provee una
nueva perspectiva para el diagnostico temprano
de Glaucoma.
Objetivo
Presentar el caso de un paciente con
Hipertensión ocular con tratamiento medico
máximo, con fluctuaciones de presión intraocular de predominio en ojo derecho sin signos de
alteración glaucomatosa en estudios
convencionales, que muestra en el análisis del
Complejo Ganglionar Celular (CGC) del FDOCT (Fourier Domain) una disminución en
el espesor este en el ojo derecho.
Métodos
Se realizo una revisión de Caso Clínico de
un paciente de 43 años con Síndrome de
Dispersión Pigmentaria e Hipertensión Ocular mayor en el ojo derecho, tratado con
medicamentos hipotensores máximos ( análogo
de prostaglandina, betabloqueador e Inhibidor
de Anhidrasa Carbónica) sin adecuado control
de presión intraocular en ojo derecho, sin
signos de alteración en exámenes paraclinicos
Gómez G. - Complejo ganglionar
funcionales ( Campos Visuales Humphrey 242 Blanco - Blanco y Azul - Amarillo , FDT )
Los estudios estructurales como el HRT
(Heidelberg Retinal Tomograph) mostro en su
analisis de progresión una profundización
marcada en el area peripailar del ojo derecho;
en el análisis del Complejo Ganglionar Celular
FD - OCT se evidencio disminución del mismo
en arcada temporal inferior de ojo derecho, que
se correlaciona adecuadamente con la clínica.
El examen refractivo mostro:
Biomicroscopia: Conjuntiva, cornea e iris
sanos, Huso de Krukenberg mayor en ojo
derecho.
Presion intraocular:
Se encuentra fluctuación marcada de
predominio en ojo derecho con presiones
elevadas (ver Tab.1).
Gonioscopia:
Ángulos grado 3 en 360 grados, con pigmento
de +++.
Fundoscopia: Nervios ópticos pequeños de
bordes bien definidos, anillos neurales cumplen
la relación ISNT, excavaciones 0.4/0.3
respectivamente, macula de aspecto normal
retina adherida.
Estudios paraclínicos:
Campos visuales (Humphrey C 24-2 full
Threshold) seriados número 2 sin defectos
perimétricos Fig. 1-2;
Campos visuales ( Humphrey C 24-2 azul
amarillo) normal Fig. 2-3.
Valoración Estructural: con HRT3 muestra:
MRA (Moorfield regression analysis) áreas
dentro de limites normales Fig. 5. Análisis de
progresión: evidencia profundización
generalizada en ojo derecho Fig 6.
Por último se realizo estudio con FDOCT(Fourier - Domain OCT RS 3000 Nidek
Tecnologies) ver (Fig. 6,7 ,8 y 9) donde se
evidencia en ojo derecho disminución en la
capa de fibras nerviosas en arcada temporal
inferior y una disminución limite de capa de
células ganglionares que coincide con la zona
temporal inferior que podrían indicar daño
temprano asociado a cifras de presión intraocular altas.
Discusión
Recientemente la llegada del FD- OCT
que implementa un espectrómetro de alta
velocidad que permite aumentar de 400
imágenes por segundo tomadas por la
tecnología anterior TD (Time Domain) a
20000 imágenes por segundo con una
resolución de 5 a 7 micras lo cual permite
definir las 3 capas internas de la retina (
Limitante Interna,C. de fibras nerviosas y C.
de células ganglionares) dándonos una
herramienta extra para medición del espesor
de la capa de células ganglionares lo cual nos
ayudaría para identificar una perdida precoz
en pacientes con glaucoma.
Además de lo anterior encontramos que
el HRT nos mostro un análisis de progresión
positivo (GPS) y un Analisis de Regresion de
Moorfields dentro del grupo de la normalidad;
Moreno-Montañés et al publicaron en 2008
que el GPS es más sensible pero menos
específico que el MRA para clasificar los ojos
en hipertensos sin glaucoma y glaucomatosos.
Encontramos un paciente con Hipertensión
Ocular que ha requerido manejo con
233
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
iridotomia YAG laser, manejo hipotensor ocular máximo sin lograr un control de presión
adecuado, los estudios convencionales no han
mostrado defectos perimétricos pero el FDOCT y el HRT 3 muestra una alteración
estructural del ojo derecho que podría
indicarnos precozmente daño glaucomatoso
por perdida de Células Ganglionares y
disminución en el espesor de la Capa de Fibras
Nerviosas peripapilar.
Resultados
Disminución evidente en el espesor del
Complejo Celular Ganglionar en la zona
peripapilar temporal inferior mediante F-D
OCT en el ojo derecho.
HRT3 profundizacion progresiva con
disminución del volumen del anillo
neurorretiniano del ojo derecho.
El resto de exámenes convencionales
realizados campos visuales ( Blanco - Blanco ,
Azul Amarillo y FDT) no identifico ningún
daño glaucomatoso.
Conclusión
La detección por FD-OCT de disminución en
el grosor del Complejo Celular Ganglionar
podría ser un parámetro útil para detectar
cambios glaucomatosos tempranos ,esto
acompañado de sistemas de clasificación del
HRT3 como GPS y MRA completaría un arsenal diagnostico poderoso para el diagnostico
temprano glaucoma.
Aun faltan estudios de alta magnitud
estadística para evidenciar si con este método
de análisis podríamos encontrar evidencias que
soporten la anterior afirmación.
Tablas
Tabla 1
234
Gómez G. - Complejo ganglionar
Figuras
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
235
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
236
Gómez G. - Complejo ganglionar
Figura 9
Figura 10
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of prematurity: case report.
Antiangiogenicos como
terapia coadyuvante en
retinopatia de la
prematuridad
Reporte de casos
3
Liliana Zuluaga
2
Gloria Salazar
2
Patricia Monsalve
Abstract
La fotocoagulación con láser sigue siendo
el tratamiento elección retinopatía del
prematuro (ROP) en estados avanzados, la
regresión no se observa en todos los casos
(especialmente en enfermedad agresiva
posterior) por láser solo. Presentamos los
resultados de la utilización de la anti factor de
crecimiento vascular endotelial ( anti-VEGF)
Bevacizumab en ojos con retinopatía del
prematuro en alto riesgo de progresión y su
evolución posterior
Palabras clave: Retinopatía de la
prematuridad(ROP), laser diodo , anti factor
crecimiento endotelial vascular (Anti-VEGF)
238
Recibido: 20-mayo-10
Aceptado: 30-julio-10
3
Médico Cirujano, Oftalmólogo, Subespecialista
Retina y vítreo. Docente departamento Oftalmología
Universidad Pontificia Bolivariana,
Medellín, Colombia
Dirección: Calle 78b No. 72a-109
Tel: +(574) 493 6300.
Medellin.
2
Médico Cirujano. Residente tercer año
Oftalmología. Universidad Pontificia Bolivariana,
Medellín, Colombia
Dirección: Calle 78b No. 72a-109
Tel: +(574) 493 6300.
Medellin.
Autor responsable
Liliana ZuluagaTeléfono: +(574) 493 6300.
E-mail: [email protected]
Zuluaga - Antiangiogenicos
Abstract
Laser photocoagulation remains the
treatment of choice retinopathy of prematurity
(ROP) in advanced stages, the regression is not
observed in all cases (especially aggressive
disease later) laser alone. We present the results
of using the anti vascular endothelial growth
factor (anti-VEGF) Bevacizumab in eyes with
retinopathy of prematurity high risk of
progression and evolution
Keywords: retinopathy of prematurity
(ROP), laser diodo, anti-vascular endothelial
growth factor (Anti-VEGF)
complementarias, resulta necesaria
especialmente en el tratamiento de ROP
agresivas de difícil control(1)
Los conocimientos que tenemos sobre el
papel del (VEGF) en la génesis de esta patología
, como también la disponibilidad de
medicamentos anti-VEGF , ha justificado su
uso en ROP (3)
Algunos reportes que implican el uso de
anti-VEGF específicamente Bevacizumab
(Avastin, Genentech, San Francisco,CA) en
casos de ROP han sido publicados(4) y se ha
demostrado su utilidad como coadyuvante en
el tratamiento de ROP de difícil manejo y en
aquellas con poca respuesta a la terapia con
laser.
Introducción
Reporte de Casos
La retinopatía del prematuro (ROP) es una
retinopatía proliferativa, la cual afecta a recién
nacidos pre término con bajo peso al nacer.
Fue descrita por primera vez 1942 y a
pesar de una detección temprana y de recibir
tratamiento adecuado, la ROP sigue siendo la
principal causa de secuelas visuales
desfavorables de forma permanente en niños,
tanto en países desarrollados como
subdesarrollados.(1)
Los modelos de retinopatía inducida por
Oxigeno muestran asociación con altos niveles
de Factor de crecimiento vascular endotelial
(VEGF) y neovascularización retiniana
patológica(2) De no ser tratada , estos nuevos
vasos pueden desencadenar perdida visual
irreversible por desprendimiento de retina (3)
La fotocoagulación laser diodo continua
siendo el tratamiento de elección de esta
patología.(2).
La búsqueda continua de terapias
Presentamos un total de 5 pacientes (12
ojos), con un promedio vida de 28 semanas ,
con altos requerimientos de oxigeno , todos
con ROP avanzada , llevados a laser diodo en
promedio a la semana 34 de vida y terapia
antiangiogénica 2 semanas después.
En evaluación posterior 4 pacientes
evolucionaron bien generalmente a las 2
semanas a terapia antiangiogénica, solo a un
niño se le realizo el tratamiento de forma
tardía (semana 44) en el 2006 cuando se
estaba probando la terapia antiangiogénica,
y evoluciono a desprendimiento de retina en
embudo cerrado en ambos ojos, el resto de los
pacientes tuvo una muy buena evolución con
resolución de la enfermedad totalmente y
buenos resultados visuales luego de 3 años de
seguimiento en promedio.
Reportamos el caso de un neonato de 26
semanas de edad gestacional, 1130 gr de peso
239
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
al nacer, el cual presento sepsis de origen
urinario por lo que requirió hospitalización con
ventilación mecánica por 2 días y oxigeno
domiciliario durante las primeras 8 semanas
de vida con disminución gradual, y sin
lactancia materna.
A la semana 34 de vida se diagnostico
ROP estadio 3 en ambos ojos y fue programado
para recibir terapia con laser diodo; la
patología no fue controlada continuando con
progresión
En nueva evaluación encontramos ROP
estadio III , zona 3 en ojo derecho (OD) y
ROP estadio IV A , zona 3 en ojo izquierdo
(OS).
Al paciente se le realizo de forma Urgente
colocación de Avastin (Bevazcizumab)
intravítreo en ambos ojos y retinopexia con
Bucle escleral en ojo izquierdo , previa
explicación a la madre sobre riesgo de anestesia
general y aplicación de Avastin la cual es una
droga en proceso de investigación en
tratamiento de la ROP.
Al primer día post-quirúrgico se observo
en OD: mejoría en la dilatación pupilar,
tortuosidad leve, marcas de laser y en OS:
disminución de tortuosidad en polo posterior
y retina aplicada.
Al primer mes post-quirúrgico OD:
mejoría tortuosidad polo posterior y OS :
mejoría tortuosidad del polo posterior y en
región temporal escaso levantamiento de
retina, evolucionando bien a la banda
Al año de edad se retiro la banda OD: sin
tortuosidad ,fija sigue y OS : se retira la banda
continuo con la retina adherida.
A los 26 meses de edad OD : fija , sigue
retina aplicada ; OS : poca fijación ,
presentando exotropia izquierda 15 DP,
refracción OD +2.00 OS : +2.00 ,dragging
240
macular , retina adherida se inicia tratamiento
de oclusión ojo derecho 4 horas al día.
Discusión
La fototerapia laser diodo periférica es el
tratamiento de elección en pacientes con casos
avanzados de ROP(1) Sin embargo, hay
ciertos casos en los que dicha patología
progresa a pesar de recibir tratamiento
completo; y otros casos en los que no es posible
realizar tratamiento completo por una difícil
visualización de la retina por turbidez de
medios , o por mala dilatación por la presencia
de neovasos iridianos(3)
En este artículo describimos el gran
beneficio de la terapia antiangiogénica como
terapia coadyuvante al tratamiento con laser
diodo en casos de ROP avanzada y con una
alta probabilidad de progresión .
Nuestros resultados coinciden con otros
trabajos anteriores, demostrando regresión
completa en la mayoría de los casos de ROP o
estabilización de los diversos grados de ROP
En nuestro estudio, solo 1 paciente (2 ojos)
evolucionaron de forma insatisfactoria a pesar
de recibir tratamiento con laser y anti-VEGF,
pero debemos aclarar que se aplico
Bevazizumab a la semana 50 de vida, a
diferencia de los otros pacientes a quienes se
realizo tratamiento en promedio a las 34
semanas con muy buena evolución clínica.
La concentración mínima de seguridad
intravítrea de Bevacizumab no ha sido
determinada.
En informes anteriores de uso de
Bevacizumab en el ROP, las dosis ha variado
de 0,4 mg a 1,25 mg la cual corresponde a la
dosis de adultos ampliamente aceptada.
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
El ojo prematuro es 50% más pequeño y
el contenido de vítreo más viscoso en
comparación con el vítreo del adulto. Esto
podría resultar en una mayor exposición de
Bevacizumab en el recién nacido
prematuro. También es posible que los ojos con
retinopatía presenten un mayor riesgo a
ruptura de la barrera hemato-retiniana y ser
más susceptibles que los otros para la absorción
sistémica. De hay la importancia de la
vigilancia adecuada para los posibles efectos
secundarios sistémicos de la utilización de
Bevacizumab intravítreo.
La inyección intravítrea de Bevacizumab
ha demostrado un efecto rápido y profundo en
la enfermedad plus, la vascularización
iridiana,y la ingurgitación vascular. Los
neonatos con difícil dilatación pupilar o con
los medios opacos para permitir una
visualización para la realización de terapia laser
pueden recibir anti- VEGF para mejorar la
visualización y hacer más preciso el
tratamiento.
Tablas
Tabla 1. Paciente tratados Antiangiogénicos
242
La progresión a desprendimiento de retina
aún puede producirse tras la inyección,
posiblemente como resultado de la acelerada
involución y contracción fibrovascular ,por lo
que queremos hacer énfasis que la inyección
debe ser en la semana precisa en la que el antiVEGF está en cantidades aumentadas que
generalmente se produce entre la semana 34 a
36, cuando se produce la máxima
manifestación de la retinopatía, produciéndose
los neovasos que van a llevar a la contracción
del vítreo y finalmente al desprendimiento de
retina, por lo que recomendamos que el uso
del antiangiogénico tiene su indicaciones en
retinopatías que no se han controlado con laser
y en el tiempo adecuado, antes de que se
produzca una exagerada tracción que llevara a
desprendimiento de retina por eso esperamos
que este reporte de casos sea de utilidad para
evaluar la seguridad intravítrea de
Bevacizumab en ROP y su eficacia como
terapia complemetaria en del la terapia con
laser diodo en ROP de difícil manejo
Zuluaga - Antiangiogenicos
Bibliografia
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retinopaty of prematurity.Retina 2010; 30:S37–
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treatment approach. Am J Ophthalmol
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243
Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 43 (3) Julio - Septiembre 2010
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III. Manuscrito general
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Si hay contenido estadístico en el
artículo, se debe identificar el o
los métodos estadísticos
utilizados, elprograma de
software utilizado. Se debe
incluir el cálculo de la muestra y
el poder de análisis si es
pertinente.
Los autores deben mostrar los
niveles de errores alfa y beta y las
diferencias clínicamente significativas que fueron utilizados
para determinar el poder. Los
equivalentes numéricos deben
preceder todos los porcentajes
(por ejemplo: de 100, 1 (1%)
tuvo edema de cornea).
Cuando en el estudio participen
humanos, ya sea en estudios o
reportes de casos, en la sección de
Métodos se debe incluir la
aprobación de la junta
institucional, que se obtuvo
Consentimiento Informado y
especificar que el estudio se
adhirió a la Declaración de
Helsinki. No se usar nombres de
pacientes,iniciales, fechas o
números de historia, especialmente en el material ilustrado.
En el caso de uso de animales, el
manuscrito debe describir el
protocolo de cuidado, el nombre
de la institución que lo patrocina
y la aprobación por la Junta
Revisora Institucional.
IV. Artículos originales
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previamente, que describen
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laboratorio.
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incluyendo: bibliografía, página
de leyendas de figuras y tablas.
Las páginas de figuras no serán
más de 6 páginas.
Cada parte del manuscrito debe
contar con una página nueva en
el siguiente orden:
1. Página de Título
2. Resumen en español y palabras
clave
3. Abstract (inglés) y palabras
clave
4. Texto
5. Agradecimientos
6. Página con las leyendas de las
figuras y tablas
7. Tablas
8. Figuras
9. Contribuciones
10. Intereses comerciales
11. Permisos especiales
A. Título
Debe incluir el título del artículo,
el nombre de cada autor con su
mayor grado académico y
dirección, el nombre, dirección,
número telefónico y correo
electrónico
del
Autor
responsable. Pie de página
adecuado: sponsors, grants e
intereses comerciales.
El autor responsable no
necesariamente tiene que ser el
principal.
B. Resumen:
Debe ser estructurado, de 250
palabras o menos con los
siguientes subtítulos: Objetivo,
Diseño del estudio, Métodos,
Resultados, conclusiones. Debe
incluir palabras claves.
C. Abstract (Resumen en inglés)
D. Texto:
Numerar las páginas consecutivamente, no debe exceder de
16.
Debe organizarse de tal manera
que tenga las siguientes
secciones:
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
E. Agradecimientos
F. Apéndice: cuando sea necesario
entregar material suplementario.
G. Referencias Bibliograficas
Se indicara en texto numeradas
consecutivamente en el orden en
el que aparezcan por medio de
números aravicos colocados entre
paréntesis . La lista de refrencias
se iniciara en una hoja aparte al
final del articulo.
Articulos de revistas:
Soberon GA, Naro J. Equidad y
atención de salud en America
Latina. Principios y dilemas .
Bol. Of. Sanit. Panam. 1985;
99(1): 1-9
Libros:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
245
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Tesis de maestria no
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Diseño de paquete didáctico de
la asignatura métodos de
enseñanza, para la maestría en
educación. Tesis de maestria no
publicada,
Universidad
Tecnologica de el Salvador, San
Salvador ; Salvador
Recursos Electronicos
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos de
acción
de
la
píldora
anticonceptiva, del DIU, y de los
anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio, 2008,
de http://www.vidahumana.org/
index.html.
H. Tablas
Cada una de las tablas será cita
en el texto con un numero y en
el orden en que aparezcan y se
debe presentar en hoja aparte
identificada con el mismo
numero . Utilice únicamente
líneas horizontales para elaborar
la tabla
246
I. Figuras
La figuras serán citadas en el texto
en el orden en que apraezcan . Las
fotos ( solo en blanco y negro),
dibujos y figuras generdas por
medio de computador deben ser
de alta resolución y calidad. Las
leyendas de las figuras deben
tener la información suficiente
para
que
se
entienda
independientemente del texto .
J. Palabra claves
Obtener la fuente de las palabras
claves de los artículos de la pagina
DeCs , BIRIME en internet.
Los Editores se reservan el
derecho de colocar las figuras a
color o en blanco y negro. En todo
caso, se aceptarán solo 4 figuras a
color. Si los autores deciden que
es de suma importancia el color
en las figuras y lo exigen, tendrán
entonces que incurrir en los
gastos que esto implique.
V. Revisiones de tema
Debe seguir los lineamientos del
Artículo Original, y enfocarse en
la evidencia que apye una técnica
actual, un procedimiento, terapia
o enfoque clínico, asociado a la
experiencia y puntos de vista de
los autores. No debe exceder las
18 páginas, 35 referencias, y 8
figuras o tablas. Se debe indicar
el método de revisión de los
artículos referenciados.
VI. Reportes de caso
Debe seguir los lineamientos para
los Artículos Originales,
incluyendo resumen y abstract.
VII. Editoriales
Los editoriales son espacios para
opiniones interpretativas,
analíticas o de reflexión sobre un
tema clínico, científico o
socioeconómico que afecta la
oftalmología. Debe ser objetivo
y no exceder las 3000 palabras,
ni 15 referencias bibliográficas.
Por tener un carácter
interpretativo o analítico, en
principio no lleva imágenes o
tablas, a menos que el autor así
lo defina y aclare su importancia
al consejo editorial en el
momento del envío
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the comments and the
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If the article was published
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presented at a congress or
scientific meeting, where and
when must be stated and this
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written authorization must be
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Moreover, in the case of using
or reporting information from
other people who may be
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247
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III. General Manuscript
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margins, in Microsoft Word. No
alignment in right margin is
necessary.
Abbreviations must be restricted
to those universally used and
recognized. They must appear in
brackets after the first used of
each term, except for those
referring to measurements.
Should there be statistics in
the article, the method or
methods used must be identified
as well as the software program
utilized. Calculation of the
sample must be included and the
power of analysis, should it be
relevant. The authors must show
the alpha and beta error levels
and the clinically significant
differences used to determine the
power. Numerical equivalents
must precede all percentages (i.e.:
from 100, 1 (1%) had corneal
edema).
Should human beings
participate in the research in
studies or in case reports,
approval from the institutional
board must be included in the
Methods section, mentioning
that Informed Consent was
obtained and that the research
adhered to the Helsinki
Declaration. No names, initials,
dates or history numbers of
patients must be used
particularly those used in
illustrations.
In case animals are used, the
manuscript must describe the
protocols of care, the name of the
248
sponsoring institution and
approval from the Institutional
Board of Review.
IV. Original Articles
These refer to articles which
have not been published
previously, describing clinical
research, clinical observations or
laboratory research.
They shall not exceed 14 to
16 pages in Word, double space,
including
bibliography,
footnotes on illustrations and
tables. Pages with illustrations
must not exceed 6 pages.
Each part of the manuscript must
have a new page in the following
order:
1. Title page
2. Summary in Spanish and key
words
3. Abstract (English) and key
words
4. Text
5. Acknowledgements
6. Page with footnotes on
illustrations and
tables
7. Tables
8. Illustrations
9. Contributions
10. Commercial Interests
11. Special authorizations
A. Title
Must include the title of the
article, the name of each author
with his/her academic degree and
address; name, address, telephone
number and e-mail of the
responsible author. Appropriate
footnotes: sponsors, grants and
commercial interests.
The responsible author may not
necessarily be the main author.
B. Summary
It must be structured, no
more than 250 words with the
following sub-titles: Purpose,
Design, Methods, Results,
Conclusions. It must include key
words.
D. Abstract (English
summary)
C. Text:
Number the pages
consecutively, not exceeding 16
It must be organized as such that
the following sections appear:
Introduction
Methods
Results
Discussion
D. Acknowledgements
E. Annexes: when it is necessary
to enclose supplementary
material
G. Bibliographicla References
Theses must be indicated in the
text and numbered consecutively
in the order wchich they appear
by means of Arabic numbres in
parenthesis . The list of
References must begin on a
separate sheet at the end of the
article.
Article quoted from Journals:
Soberon GA, Naro J. Equidad y
atención de salud en America
Latina. Principios y dilemas . Bol.
Of. Sanit. Panam. 1985; 99(1):
1-9
Books:
Monson RR. Occupational
epidemiology.”nd Edition. Bca
Raton, Fl: CRC Press; 1990
Envío de manuscritos a la SCO
Unpublished Thesis:
Pérez de Hernández. A.; Castillo
Rodas, H. A., & Guerra de
González, M. E. (2002). Diseño
de paquete didáctico de la
asignatura métodos de enseñanza,
para la maestría en educación.
Tesis de maestria no publicada,
Universidad Tecnologica de el
Salvador, San Salvador ; Salvador
Electronic resources:
WWW: Bel, R. (2001,
Diciembre 10). Mecanismos de
acción
de
la
píldora
anticonceptiva, del DIU, y de
los anticonceptivos de larga
duración. Anticoncepción.
Recuperado el 12 de Julio, 2008,
de
http://www.vidahumana.org/
index.html
H. Tables:
Each one of the tables must be
cited in the text with a number
and in the order in wichi they
appear. They must be presented
on separate sheets , identified by
the same number. Only use
horizontal lines when drawing up
a table
I. Figures:
Figures must be cited in the text
in the order in which they appear.
Only high quality and high
resolution computer generated
photos (only black nad white),
drawings and figures wil be
accepted.
J. Clevel words
Obtain from internet the clevel
word from DeCS Birime page
The Editors reserve the right
to place the illustrations in color
or in black and white. In any case,
only 4 illustrations in color shall
be used. Should the authors
consider that it is of the utmost
importance that the illustrations
should be in color and demand
that they be printed thus, they
must pay for the expenses
incurred.
V. Revisions on the topic
It must follow the guidelines of
the Original Article and focus in
the evidence on an actual
technique, a procedure, a therapy
or a clinical focus, associated with
the authors’ experience and
viewpoint. It must not exceed 18
pages, 35 references and 8
illustrations or tables. The
method of revision of the referenced articles must be indicated.
VI. Case Reports
It must follow the guidelines
for Original Articles, including
the summary and the abstract.
VII: Editorials
The Editorials are spaces for
interpretative, analytic or
reflective opinions on a clinical,
scientific or social and economic
topic
which
affects
Ophthalmology. It must be
objective and not exceed 3000
words, or 15 bibliographical
references. Since it has an
interpretative or analytic
character, it should not have
illustrations or tables, save if the
author so desires and explains its
importance to the Editorial
Council when it is sent.
249
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251
Sociedad Colombiana de Oftalmología
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