Download importancia del optometrista y terapéuta visual en la patología

IMPORTANCIA DEL OPTOMETRISTA COMO
PROFESIONAL DE ATENCIÓN PRIMARIA Y TERAPEUTA
VISUAL EN LA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
Carlos Luis Saona Santos
Profesor Titular de Optometría y Contactología
Universidad Politécnica de Cataluña
Director del área de Rehabilitación Visual, Estrabismo y Ortóptica del
Instituto Oftalmológico Integral (Clínica Corachan)
1975
El optometrista es un profesional sanitario de atención primaria cuya
formación científica y clínica en centros universitarios le capacita para
realizar exámenes de la función visual, analizar los datos de las respuestas
visuales encontradas en los exámenes, y planificar el tratamiento más
adecuado para aliviar los síntomas que pueden producir las disfunciones
visuales, desequilibrios oculomotores, alteraciones de la percepción visual
que pueden estar relacionados con problemas de rendimiento escolar o
laboral, así como para aumentar los niveles mínimos de funcionalidad del
sistema visual mediante el uso de gafas, lentes de contacto y terapias
visuales.
A fin de que los pacientes puedan comprender las funciones del
optometrista en una clínica oftalmológica, es necesario que conozcan cómo
se produce el proceso de la visión, las funciones del sistema visual, los
problemas visuales debido a una disfunción, y el tratamiento mediante
terapias visuales.
EL PROCESO DE LA VISIÓN
La visión es un proceso de información muy complejo que se emplea
para interpretar lo que miramos a través de los ojos, para equilibrarnos con
la gravedad, para conducir nuestras manos, pies, y cuerpo en general, para
relacionarnos con nuestro entorno y orientarnos en el espacio.
La visión se procesa gracias a un sistema formado por a) órganos
periféricos (los ojos) que reciben estímulos luminosos procedentes de los
objetos y forman una imagen óptica sobre la retina de cada ojo, b)
músculos que controlan los movimientos coordinados de ambos ojos
(músculos extraoculares), c) músculos que controlan el enfoque nítido de
lo que se mira (músculos intraoculares), d) nervios sensoriales que
protegen los ojos, reciben y envían los estímulos luminosos hacia las áreas
visuales situadas en la parte posterior del cerebro (lóbulo occipital), e)
nervios motores que controlan los músculos extraoculares y de los
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 1
párpados, f) vasos sanguíneos responsables de la nutrición de los ojos, g)
neuronas que transmiten los estímulos a través de nervios y vías ópticas
dentro del cerebro hasta las áreas visuales, y h) neuronas que reciben la
información de los estímulos para integrarlos, compararlos con
experiencias pasadas e interpretar lo que miramos a través de los ojos
(obtención del significado de lo que se ve).
Cuando uno mira hacia un objeto, antes de identificarlo, esto es,
antes de saber que se trata de un conejo, una manzana, un pájaro, una silla,
etc., se han producido varios procesos motores y sensoriales. Desde las
áreas del pensamiento o áreas silentes se emite una orden sensorial en
forma de estímulo eléctrico el cual se propaga hasta el área motora de la
corteza cerebral en el lóbulo frontal (flecha roja). Desde esta área dicho
estímulo se dirige a los centros de la mirada situados en el cerebro medio y
puente (flecha verde). Desde aquí el impulso sigue propagándose hasta los
núcleos oculomotores y mediante los nervios oculomotores alcanza los
músculos extraoculares (flecha azul), haciendo rotar ambos ojos hacia el
objeto de interés. Por lo tanto una parte del proceso de la visión es motora
(Fig. 1).
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 2
CLSS
Área motora
Nervio
óptico
Área visual
Vías ópticas
Órgano
periférico
Fig.1: Proceso motor de la visión
Mientras los ojos mantienen la fijación sobre el objeto de interés la
luz que se refleja de éste incide sobre cada uno de los ojos, en los que se
produce una desviación de la trayectoria de la luz (fenómeno de refracción)
desde la parte anterior de cada ojo denominada córnea (que actúa como una
lente de potencia fija y es la más potente del sistema óptico del ojo) hasta la
parte posterior o retina en la que se forma una imagen del objeto que se
observa. Al desviarse la luz de la córnea se introduce en el interior del ojo,
pasando por la pupila, y llegando a la segunda lente del ojo denominada
cristalino. Esta lente interna del ojo tiene una potencia menor que la de la
córnea pero es variable, aumentando y disminuyendo según la distancia a la
miremos. Este es el proceso óptico de la visión (Fig. 2).
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 3
Si la imagen óptica formada por la córnea y el cristalino no se
formara sobre el plano de la retina debido a una miopía, hipermetropía o
astigmatismo, entonces mediante el examen de la refracción ocular también
conocida como “graduación de la vista” se determina la potencia del
sistema corrector (gafas o de lentes de contacto) hasta conseguir que la
imagen óptica se forme exactamente sobre la retina. Dicho examen también
se emplea para determinar las dioptrías que deben adicionarse o substraerse
con la cirugía refractiva.
Fig.2: Proceso óptico de la visión
Cuando la luz alcanza la retina en su porción sensorial tiene lugar la
transformación de la energía luminosa en un impulso eléctrico el cual se
trasmite hasta las neuronas de la corteza visual situada en la parte posterior
del cerebro (lóbulo occipital) después de propagarse por los axones de las
células ganglionares en la retina, nervio óptico y vías ópticas. La retina
absorbe la energía radiante que le llega, produciéndose cambios químicos
temporales en su estructura. Estos cambios químicos son los que inician la
actividad eléctrica que se trasmite a lo largo de las fibras del nervio óptico.
Desde la retina y mediante el nervio óptico el estímulo eléctrico
recorre una cierta distancia hasta una zona donde hace estación. En ésta
existen neuronas especializadas sensibles al color, al contraste, a la
discriminación de dos puntos muy próximos entre sí (agudeza visual), y a
la estereopsis fina (visión en relieve). Estas neuronas denominadas
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 4
parvocelulares se conectan a través de vías ópticas con áreas del campo
visual central y fóvea de la retina (lugar donde la agudeza visual es
máxima). En esta estación, denominada cuerpos geniculados externos,
también existen neuronas sensibles a la dirección, al movimiento, a la
velocidad, a las disparidades binoculares y a la estereopsis periférica. Estas
neuronas denominadas magnocelulares se proyectan con la parafóvea y
retina más periférica. Para entender mejor la función de estas neuronas,
digamos que las magnocelulares se emplean para determinar dónde se
encuentra el objeto que se está mirando, mientras que las neuronas
parvocelulares examinan objetos estáticos y determinan qué es ese objeto.
Desde los cuerpos geniculados el estímulo continúa propagándose
mediante vías ópticas hasta alcanzar la corteza visual situada en la parte
posterior del cerebro y en donde la actividad eléctrica procedente de la
retina sensorial de cada ojo es organizada y comparada con patrones de
experiencias pasadas, después de lo cual tiene lugar finalmente la
percepción visual y obtención del significado del objeto de interés. Las
dos imágenes retinianas de un solo objeto deben, en este proceso, unificarse
o superponerse, o fusionarse (visión binocular) para conseguir una
sensación única y no doble. Solamente en este momento se reconoce que el
objeto de interés tiene una forma (agudeza visual), un color
(discriminación del tono), y una posición en el espacio visual (orientación
espacial). Si la percepción de los objetos es borrosa al mismo tiempo que
los músculos extraoculares mantienen la convergencia de los ejes visuales
sobre el objeto, se ajusta la tensión del músculo ciliar de cada ojo hasta que
el cristalino sea capaz de enfocar con nitidez la imagen del objeto de
interés. Este es el proceso sensorial de la visión (Fig. 3)
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 5
Fig. 3: Proceso sensorial de la visión
Resumiendo, la visión es un proceso integrado motor y
sensorial en el que participa el sistema nervioso central quién
controla los músculos estriados responsables de los movimientos de
ambos ojos y de los párpados, mientras que el sistema nervioso
neurovegetativo con sus fibras simpáticas y parasimpáticas controlan
los músculos ciliares y los del iris para el acto de la acomodación
ocular y regulación del diámetro pupilar, respectivamente.
Cualquiera de las estructuras del sistema visual puede llegar a
enfermarse, en cuyo caso se considera que la condición ocular es
patológica. El tratamiento de las patologías de las estructuras del sistema
visual es responsabilidad exclusiva del médico-oftalmólogo, el cual puede
emplear fármacos o la cirugía para curarlas. Algunas enfermedades afectan
a la estructura sin comprometer la función visual, como es el caso de una
conjuntivitis, mientras que otras enfermedades pueden afectar a la
estructura y también a la función, como por ejemplo la deformación de las
córneas denominada queratocono. En otras condiciones, las estructuras del
sistema visual pueden estar sanas pero no funcionan adecuadamente. Estas
condiciones se conocen con el nombre de disfunciones visuales las cuales
son evaluadas y tratadas por un optometrista.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 6
LAS FUNCIONES DEL SISTEMA VISUAL
De la anterior exposición se deduce que para conseguir una visión
nítida y cómoda varias funciones y destrezas del sistema visual deben tener
un nivel mínimo de rendimiento. Estas funciones y destrezas son los
siguientes:
1. La acomodación ocular
Es la función visual mediante la cual podemos enfocar con nitidez
todos los objetos que se encuentran a distinta distancia, desde una posición
muy alejada (6 m) hasta una posición muy cerca de nuestros ojos (25 cm).
Esta función se ejecuta gracias al cristalino (lente interna del ojo cuya
potencia es variable), ligamentos que sujetan el cristalino, músculo ciliar, y
fibras del sistema nervioso neurovegetativo (Fig. 4). Cuando cambiamos la
mirada desde un objeto situado a 40 cm de nuestros ojos hacia un objeto
lejano (5 m), y a la inversa, la focalización nítida deberá ser rápida y eficaz
(flexibilidad acomodativa). El examen optométrico de esta función es
esencial para el análisis y diagnóstico de alteraciones de la función visual.
Fig. 4: Las dos lentes del sistema óptico del ojo, la córnea y el cristalino.
Esta última es la responsable principalmente de enfocar a múltiples
distancias.
Las gafas con una potencia incorrecta, ciertos fármacos,
algunas enfermedades del resto del cuerpo, las posturas
inadecuadas que se adoptan durante el acto de la lectura
(acercamiento excesivo a un texto), escritura y uso de
pantallas de ordenador, pueden alterar la función de la
acomodación ocular que se manifiesta por una
incapacidad para enfocar con rapidez de cerca a lejos o
inversamente, visión borrosa, fatiga visual y dolores de
cabeza en la región frontal de la cabeza.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 7
2. La convergencia
Es la función visual mediante la cual los dos ejes visuales son
dirigidos para coincidir en un punto del espacio, unas veces exactamente
sobre el objeto de interés, y otras, por delante o por detrás del objeto. Esta
función se pone en marcha gracias a la acción de los músculos que se
encuentra en el exterior de los dos globos oculares, y al control del sistema
nervioso central que activa dichos músculos. Es responsable de que la
imagen del objeto que se forma en la retina del ojo derecho se corresponda
con la imagen de ese mismo objeto que también se forma en la retina del
ojo izquierdo. De esta forma el cerebro fusionará las dos imágenes
percibiendo una sola. De no ser así veríamos doble como en el caso del ojo
estrábico.
Fig. 5: Convergencia ocular. Los dos ejes visuales (líneas rojas)
coinciden en el mismo punto sobre el objeto (esquiador). Esta es una
condición para que las imágenes en ambas retinas sean
correspondientes, y la visión sea única. Si uno de los ojos se desvía (línea
amarilla) entonces los ejes visuales no coincidirán en el mismo punto
sobre el objeto, viéndose doble (estrabismo).
También puede ocurrir, que en ausencia del estrabismo manifiesto,
los ejes visuales no coincidan en un punto sobre el objeto (en este caso, el
esquiador) sino antes. En este caso se dice que existe un exceso de
convergencia (líneas azules). Si en las
mismas condiciones de
observación, los ejes visuales convergieran en un punto más alejado que la
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 8
posición del esquiador, se dice que existe una insuficiencia de
convergencia (líneas marrones).
El exceso, insuficiencia o la inflexibilidad de la convergencia de
los ojos puede estar relacionada con la fatiga visual, somnolencia,
pérdida de la concentración y dificultades de comprensión durante
el acto de la lectura.
3. Refracción ocular
Es una función óptica en la que la luz procedente del objeto de
interés se propaga hacia el interior del ojo, desviándose de su trayectoria
primitiva hasta formar una imagen sobre la retina de cada ojo (Fig. 2). Esta
función depende de los parámetros del ojo entre los que se encuentra la
potencia de la córnea, potencia del cristalino, separación entre la córnea y
el cristalino, y la longitud axial de cada ojo.
Cuando estos parámetros son normales la condición refractiva del
ojo se denomina emetropía. En esta condición cuando se mira hacia un
objeto lejano la imagen de éste se forma sobre la retina, con lo que el
objeto es visto con nitidez. En el momento en que uno o varios de los
parámetros oculares sean anormales la condición refractiva se denomina
ametropía (Fig. 6), condición en la que la imagen de un objeto lejano no se
formará sobre la retina sino por delante o por detrás de ésta, por lo que el
objeto que miramos se verá borroso. Las ametropías se clasifican en
miopía, hipermetropía, y astigmatismo, y cada una de ellas puede ser
ópticamente compensada con gafas o lentes de contacto para conseguir un
estado artificial de emetropía, o pueden ser corregidas con la cirugía
refractiva.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 9
e
trop
en
g en
Im a
n
ne
ge
Im a
rm é
ip e
h
l
e
pe
étro
m
el e
iop e
g en
CLSS
Im a
to
lm
en e
O b je
Fig. 6: Formación de la imagen de un objeto según el estado refractivo
del ojo. Para que un objeto pueda ser percibido con nitidez una de las
condiciones es que su imagen se forme sobre la retina. En el miope, la
imagen se forma delante de la retina, viéndose borrosa. En el
hipermétrope la imagen se forma detrás de la retina viéndose también
borrosa. En el astigmatismo, la imagen se ve borrosa y distorsionada. Las
gafas o las lentes de contacto se calculan para que las imágenes
desenfocadas se desplacen hasta que coincidan con la retina,
obteniéndose de esta forma la percepción nítida de los objetos que
miramos.
4. Visión binocular
Es la capacidad del sistema visual para coordinar y alinear los ojos
con precisión. Esta capacidad es importante para conseguir que veamos
cada objeto como único y no doble. Para conseguir la fusión de dos
imágenes retinianas de un solo objeto (Fig. 5) es necesario que ambas
tengan la misma forma, tamaño, y color. Una visión binocular proporciona
una mayor agudeza visual que la que se tiene con cada ojo, una visión en
relieve de los objetos, y una visión cómoda. Una diferencia importante de
las características de una imagen retiniana a la otra puede dar lugar a una
visión binocular inestable e incluso anularla, en cuyo caso el paciente
solamente verá con uno de los ojos (visión monocular). El otro ojo es
suprimido por el cerebro convirtiéndolo en ojo vago, condición que se
denomina ambliopía.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 10
Con las gafas determinadas solamente con “la graduación de la vista”
podemos ver nítidamente con cada ojo pero este examen no determina
la visión binocular cómoda. Los problemas de visión binocular pueden
estar relacionados con dificultades en la coordinación e integración de
los dos lados del cuerpo, dando lugar a dificultades de lateralidad y de
direccionalidad (confusión al escribir o al leer la letra b por la p, es por
se, o confundir la derecha con la izquierda)
5. Los movimientos oculares
El sistema visual es capaz de dirigir los dos ojos eficazmente sobre
un punto del objeto que se mira para que la imagen de éste se forme
exactamente sobre la fóvea de cada ojo, tanto si el objeto está estacionario
o en movimiento. Los dos ojos dirigidos por los músculos extraoculares y
que a su vez son activados por el sistema nervioso central deben rotar
dentro de sus órbitas óseas con extraordinaria precisión y coordinación
cuando siguen un objeto en movimiento, cuando se desplaza la mirada de
una letra a otra durante el acto de la lectura, o cuando se cambia la mirada
desde un objeto próximo a los ojos hacia un objeto lejano. Estos
movimientos se conocen con el nombre de sacádicos y de seguimiento. La
evaluación de los movimientos oculares de seguimiento y sacádicos es
parte del cuidado visual completo que ofrecen los optometristas a todos sus
pacientes, especialmente en niños.
Fig. 7: Instrumental para evaluar y potenciar los movimientos de los ojos
Entre los problemas causados por movimientos de
seguimiento y sacádicos inadecuados de los dos ojos se
encuentran las inversiones (interpretar una letra d por una b),
pérdida del lugar, omisiones de letras, palabras o frases,
velocidad lenta y pobre comprensión de lo que se lee.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 11
6. La coordinación ojo-mano
Es la capacidad para coordinar la información que se recibe a través
de los ojos con el objeto de dirigir las manos con precisión. Esta capacidad
visual es muy importante durante la fase del aprendizaje de los niños si se
espera que tengan un buen rendimiento escolar. También es importante
para realizar con eficacia ciertos deportes.
Fig. 8: Instrumental para evaluar y mejorar la coordinación de los ojos
con las manos
Conjuntamente con problemas de acomodación ocular y la
deficiente organización espacial debida a problemas de
convergencia, la coordinación inadecuada entre los ojos y las
manos también está relacionada con una mala escritura.
7. Agudeza visual
Es una destreza visual para ver con nitidez objetos o símbolos (letras,
números, etc.) a todas las distancias. Esta habilidad no necesariamente es la
más importante puesto que existen personas con una visión del 100% y sin
embargo pueden tener problemas para enfocar o para converger con los
ojos. Esta destreza no solamente puede verse afectada por una ametropía
sino también por enfermedades.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 12
La agudeza visual es una medida cuantitativa de la percepción de la
forma de los objetos o símbolos que observamos. Cuando se la
determina pidiendo al paciente que identifique letras, números y
otros símbolos situados a 6 m o a 40 cm, lo que se evalúa es la
cantidad pero no la calidad de la visión
8. Sensibilidad visual al contraste
Es una habilidad visual para percibir objetos o símbolos con
diferentes niveles de contraste. Es una destreza muy importante para la
conducción de vehículos en condiciones de contraste y de iluminación muy
variada. Se mide empleando rejillas o redes formadas por un número
determinado de barras negras y claras... Dos redes difieren por su
frecuencia espacial o número de patrones repetitivos por unidad de
distancia. Cada patrón repetitivo está formado por una barra negra y otra
clara. Como en la Fig. 9 la red de la derecha tiene más patrones repetitivos
que la red de la izquierda, decimos que ésta tiene una frecuencia espacial
más alta que la que está a la izquierda.
Fig. 9: Sensibilidad visual al contraste. Estas dos rejillas muestran el
efecto de la frecuencia espacial sobre el contraste. Si se observan a 60 cm
de distancia, las rejillas de alta frecuencia espacial (la de la derecha)
parecen tener menos contraste que la rejilla de frecuencia espacial baja
(la de la izquierda). La frecuencia espacial de un estímulo puede afectar
nuestra percepción de la parte más clara o de la parte más oscura.
La sensibilidad visual al contraste es una medida cualitativa de la
percepción de la forma de los objetos o símbolos que observamos.
Es una medida de la visión funcional. Cuando se la determina se
evalúa la calidad de la visión. Suele reducirse o perderse por una
ametropía pero también por una enfermedad importante. Suele
medirse para la detección precoz de enfermedades oculares.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 13
9. Visualización o memoria visual
Es la destreza para formar imágenes mentales, retener o almacenarlas
en nuestra memoria para futuras demandas, o para sintetizarlas en otras
nuevas.
10. Coordinación perceptomotora
Es la destreza para coordinar tareas motoras bilaterales con el empleo
eficaz del movimiento guiado por el sistema visual. La coordinación
corporal e integración inadecuadas pueden crear dificultades de
direccionalidad. Los problemas de integración de los dos lados del cuerpo
alertan al optometrista para buscar cuidadosamente problemas de visión
binocular y de anisometropías de desarrollo
Fig. 10: Coordinación corporal
Una coordinación perceptomotora ineficazmente desarrollada produce
dificultades con actividades rítmicas, dificultades para sentarse o
mantenerse de pie debido a la falta de coordinación y equilibrio entre
los dos lados del cuerpo.
11. Lateralidad y direccionalidad
La lateralidad se relaciona con la concienciación interna de los dos
lados del cuerpo, mientras que la direccionalidad sirve para proyectar la
concienciación interna en el espacio externo.
Una alteración de estas destrezas dificulta el aprendizaje para distinguir
la derecha de la izquierda, produce inversiones de las letras y palabras
cuando se escribe o se lee, y el paciente puede leer tanto de derecha a
izquierda como de izquierda a derecha.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 14
12. Discriminación perceptual visual
Es la destreza para discriminar características dominantes en objetos
diferentes, como la capacidad para discriminar la posición, formas, y
también los colores y formas de las letras.
La alteración de esta discriminación da lugar a que el paciente
confunda objetos similares o que tienen pocas diferencias, tiende a
utilizar otros sentidos para discriminar, o produce dificultades para
reconocer la misma palabra repetida en la misma página.
13. Percepción figura-fondo
Es la destreza perceptual para distinguir un objeto de su fondo
La alteración de esta destreza dificulta la determinación de lo que es
significante de lo que es insignificante. Durante una tarea suele
detenerse antes de terminarla. Es lento en la realización de las tareas.
14. Cierre visual
Es la destreza para identificar figuras incompletas cuando se
presentan solamente fragmentos de las mismas.
El desarrollo inadecuado de esta destreza da lugar a que el paciente
ignore los detalles cuando ejecuta tareas visuales, todos los trabajos que
realiza son incompletos, es lento realizando tareas visuales, y
comprende poco lo que lee.
LAS DISFUNCIONES VISUALES Y PERCEPTUALES
De todas las funciones del sistema visual, tres de ellas son críticas
para interpretar eficazmente lo que el cerebro ve a través de los dos ojos: 1)
la convergencia de los dos ojos para dirigir sus ejes visuales
simultáneamente sobre un objeto situado en el espacio; 2) la acomodación
para enfocar con nitidez a varias distancias, y 3) los movimientos sacádicos
y de seguimiento para dirigir los ojos con eficacia a través de una página, o
seguir un objeto en movimiento. Estas funciones pueden verse alteradas por
algunas ametropías, estrabismo, disfunciones de la visión binocular,
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 15
disfunciones de la acomodación, disfunciones de los movimientos oculares,
y problemas de percepción visual. Las disfunciones y desequilibrios
oculomotores del sistema visual que un optometrista puede diagnosticar y
tratar con terapias visuales pueden resumirse como sigue:
1. Disfunciones de la acomodación
a. Espasmo acomodativo
b. Exceso de acomodación
c. Insuficiencia de acomodación
d. Inflexibilidad de la acomodación
2. Disfunciones de las vergencias
a. Exceso de convergencia
b. Insuficiencia de convergencia
c. Disfunción de las vergencias fusionales
3. Disfunción de los movimientos oculares
a. Disfunción de los movimientos sacádicos
b. Disfunción de los movimientos de seguimiento
4. Ambliopía y estrabismo
5. Disfunción de la percepción visual
a. Dificultades en la coordinación perceptual motora
i. Falta de coordinación y equilibrio entre los dos lados del
cuerpo
ii. Dificultad para controlar actividades motoras
b. Problemas de lateralidad y de direccionalidad
i. Inversión de letras y palabras al leer o al escribir
ii. Dificultad para aprender lo que es la derecha y la izquierda
c. Problemas de discriminación perceptual visual
i. Dificultades para discriminar la posición, las formas, y
también los colores y formas de las letras
ii. Incapacidad para distinguir un objeto de su fondo
iii. Incapacidad para identificar figuras incompletas cuando se
presentan solamente fragmentos
iv. Dificultades en la memoria visual con pobre comprensión
de lo que lee
d. Incapacidad para integrar la discriminación visual con el sistema
responsable de la coordinación del ojo con la mano y reproducir
el patrón de un modelo
e. Problemas de discriminación perceptual auditiva
Todas estas disfunciones están relacionadas con los síntomas siguientes:
1. Visión borrosa intermitente de lejos después de realizar tareas en
visión de cerca
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 16
2.
3.
4.
5.
6.
Visión borrosa de cerca o de lejos
Visión doble
Dolor de cabeza frontal o alrededor de las cejas
Dolor alrededor de los ojos
Fatiga visual a los pocos minutos de encontrarse leyendo o
realizando un trabajo visual de cerca
7. Incapacidad para concentrarse
8. Mayor sensibilidad a la luz
9. Somnolencia
10. Aturdimiento o vértigo
11. Movimiento de los objetos o del espacio
12. Sensación de quemazón en los ojos
13. Tensión en la nuca
14. Evitación de trabajos visuales de cerca
15. Molestias al rotar los ojos
16. Dificultad para cambiar la focalización de lejos a cerca o a la inversa
17. Acercamiento excesivo de los ojos a las tareas visuales de cerca
Debido a la existencia de estas disfunciones visuales, que
pueden ocurrir en ausencia de enfermedades oculares o
sistémicas, es importante que un profesional sanitario como el
optometrista realice una evaluación exhaustiva de las funciones
del sistema visual (acomodación, convergencia, visión
binocular, destrezas visuales y perceptuales). Debido a que las
ametropías y los problemas de acomodación y de convergencia
pueden producir síntomas similares a los de una enfermedad, la
colaboración del optometrista con el oftalmólogo es
imprescindible en una clínica oftalmológica.
TERAPIAS VISUALES
Las terapias visuales son procedimientos clínicos no quirúrgicos
empleados para la reeducación y rehabilitación de la visión de los seres
humanos que padecen disfunciones neuromusculares, neurofisiológicas, o
neurosensoriales. Cada uno de los procedimientos utiliza técnicas
comprobadas para corregir y aliviar los efectos de las disfunciones de los
movimientos de los ojos, disfunciones de la visión binocular, disfunciones
de la acomodación, del estrabismo, la ambliopía, el nistagmo, y ciertas
disfunciones de la percepción visual.
El Instituto Oftalmológico Integral considera desde hace varios años
las terapias visuales como parte esencial e integral de los servicios
profesionales que ofrecen los optometristas en sus consultas.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 17
La eficacia de las terapias visuales depende de la evaluación
funcional de la visión llevada a cabo mediante exámenes que
evalúan no solamente el estado refractivo de los ojos que determina
la “graduación de la vista” mediante gafas o lentes de contacto para
el tratamiento de la miopía, hipermetropía, astigmatismo, y la
presbicia, sino que también evalúa el estado de la acomodación, de la
visión binocular (convergencia y reservas de movimientos
fusionales), de los movimientos oculares, y de las destrezas
perceptuales relacionadas con problemas de aprendizaje.
La rehabilitación visual que el Instituto Oftalmológico Integral
puede ofrecer a sus pacientes afectados de disfunciones visuales,
perceptuales y desequilibrios oculomotores está basada en la aplicación de
terapias visuales que pueden corregir y aliviar los efectos de todas las
disfunciones que se han expuesto en este trabajo. La eficacia de las
terapias visuales está basada en principios fisiológicos, en la experiencia de
treinta años durante los cuales hemos venido utilizándolas, y en el empleo
del instrumental más avanzado.
Fig.11: Algunos de los instrumentos empleados para terapias
visuales
Un aspecto importante a considerar en la aplicación de las terapias
visuales es el hecho de que al nacer todos los seres humanos tienen un
sistema visual en el que las destrezas oculomotoras, acomodativa, binocular
y perceptual no están desarrolladas. En ese momento y hasta después de
varias semanas e incluso meses todas las estructuras y funciones del
sistema visual se encuentran en un estado de plasticidad, aunque preparadas
para ser estimuladas y desarrolladas mediante la interacción con un nuevo
ambiente. Es precisamente en esta fase del desarrollo visual y perceptual en
la que tanto oftalmólogos como optometristas pueden participar si
existieran deficiencias visuales que pueden producirse bien por un
desarrollo incompleto o por un trauma o enfermedad.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 18
Aún cuando las estructuras intraoculares y orbitales parezcan estar
bien formadas durante el nacimiento de los seres humanos, durante
la infancia tiene lugar un desarrollo morfométrico, anatómico y
fisiológico que continúa hasta aproximadamente la pubertad. De
aquí la importancia que tiene la exploración oftalmológica y la
evaluación optométrica a partir de los 3 meses de edad.
Al nacer, la agudeza visual es muy pobre oscilando entre percibir el
movimiento de la mano y contar dedos debido a que la retina central no
está totalmente desarrollada y su desarrollo histológico y fisiológico
continúa hasta los 4 años de edad. Esta condición del neonato es debida a la
inmadurez de los centros visuales en el cerebro. A las pocas semanas de
vida la estimulación adecuada de las neuronas en la retina y centros
visuales en el cerebro permite una mejoría considerable de las conexiones
corticales y de la agudeza visual. Al mes queda establecida la fijación
foveal en la retina conjuntamente con movimientos de seguimientos
oculares lisos. En general, entre los 2 y 3 meses de vida se produce una
rápida mejora visual, razón por la cual a este periodo se le denomina
periodo crítico del desarrollo visual. Los niños son susceptibles de
ambliopía (ojo vago) entre el nacimiento y los 8 años de edad. Cuanto más
temprano empiece la ambliopía más drástica será la pérdida de la agudeza
visual. Si ésta se produce entre el nacimiento y los tres primeros meses de
edad la pérdida de la percepción de la forma será permanente y no existe
terapia alguna que pueda superar dicho déficit. La única forma de
prevenirla es mediante la exploración oftalmológica y la evaluación visual
optométrica.
Un problema de desarrollo visual lo constituyen las posturas
inadecuadas que adoptan los niños en su ambiente escolar. En las figuras
12, 13 y 14 se muestran las posturas que generalmente adoptan los niños en
las aulas escolares. Estas posturas inadecuadas suelen ser causas de estrés
visual, distorsión visual y corporal, y de disfunciones visuales.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 19
Fig.12: Niño adoptando posturas inadecuadas no solamente de los
ojos sino también de la cabeza, manos, y del cuerpo. En estas condiciones
pueden producirse miopías funcionales, anisometropías y ojo vago.
Fig. 13: Niña prácticamente apoyando un lado de la cabeza sobre
la mesa de trabajo. En estas condiciones es muy probable que el ojo
izquierdo no esté funcionando y se produzca una ambliopía en el
mismo, esto es, que el ojo se haga vago. Por otro lado, debido a la
inclinación de la cabeza puede inducir un astigmatismo en el otro ojo.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 20
Fig. 14: Esta escolar no solamente tiene sus ojos muy cerca del
papel sino que además el pelo de su cabeza le impide desarrollar su visión
periférica, atributo muy importante para el desarrollo de la integración
de todo el cuerpo, para responder espontáneamente a las actividades
muscular y visual, para el uso efectivo de los mecanismos de retroacción,
para tener libertad en el control del movimiento de las partes del cuerpo,
y para conseguir libertad en los sistemas del lenguaje.
Los pacientes que pueden beneficiarse con la evaluación visual que
posibilita el diagnóstico y tratamiento de disfunciones visuales son los
siguientes:
1. Los niños de edad escolar con problemas de aprendizaje y que
aparentemente ven bien
2. Los niños con dislexia y problemas de lateralidad
3. Los niños con ambliopía (ojo vago) y con estrabismo (ojo desviado)
4. Los adultos con síntomas de dolor de cabeza, fatiga visual, pérdida
de la concentración, somnolencia, y otros síntomas relacionados con
la realización de tareas visuales prolongadas y concentradas (lectura,
uso de pantallas de ordenador)
5. Los adultos que optan por la cirugía refractiva para corregir la
miopía, hipermetropía y astigmatismo
6. Los jóvenes estudiantes de colegios y universidades que empiezan a
ver de lejos de forma inestable (unas veces ven borroso y otras,
nítido) después de realizar tareas visuales de cerca como durante la
lectura, escritura o empleo del ordenador.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 21
7. Los adultos mayores que ven doble (después de una cirugía de
cataratas, o de un trasplante corneal, u otras causas)
8. Los pacientes con ciertas enfermedades de la córnea en las que la
adaptación precisa de lentes de contacto sirve en unos casos para
asistir la curación de erosiones y aliviar el dolor, y en otros casos,
para mejorar la agudeza visual.
El optometrista no solamente analiza las respuestas visuales
obtenidas con los exámenes funcionales sino que además determina las
causas probables de algunas disfunciones del sistema visual planificando
estrategias para remediarlas mediante gafas, lentes de contacto y terapias
visuales así como normas de higiene visual, siempre en base a los
principios científicos comprobados de la fisiología ocular. Antes de realizar
una terapia visual, mediante la exploración ocular objetiva el optometrista
descarta la existencia de cualquier patología. Es un aliado noble del
oftalmólogo en el cuidado primario de la salud ocular.
Revista Institut Oftalmològic Integral Clinsafa, Número2, Maig 2005
Página 22