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FACOEMULSIFICACION
ALTERNATIVAS ANESTESICAS
Dr. Guillermo Pereira, UOC – AVAO 2009
Hemos sido testigos en los últimos años de notables avances en la cirugía de catarata, que
la han transformado en predecible, confiable y reproducible. En efecto, la combinación
de incisiones corneales cada vez mas pequeñas, que no requieren colgajo conjuntival,
cauterización escleral ni puntos de sutura, y el implante de lentes intraoculares plegables
de tecnología cada mas avanzada, han permitido el desarrollo de técnicas anestésicas que
no requieren la infiltración de los tejidos perioculares por agentes anestésicos, lo cual es
muy ventajoso para el paciente y el cirujano, y evitan las posibles complicaciones locales
y generales que pueden derivarse de de esta vía de administración.
ANESTESIA TOPICA – INTRACAMERULAR.
A Richard Fichman y James Gills, debemos el desarrollo de las técnicas de anestesia
tópica e intracamerular que cada día se utilizan con más frecuencia a nivel mundial y que
han probado ser sumamente efectivas y con innumerables ventajas que describiremos
mas adelante.
Una vez que el paciente se encuentra en la sala de inducción, se le instila una gota de
Alcaíne en el ojo que va a ser intervenido, y luego, en forma sucesiva, Ciclogy al 1%,
Midriacyl al 1 % y Neosynefrine al 2.5%, para lograr midriasis imprescindible para poder
practicar la intervención. Estas 4 gotas se repiten cada 5 o 10 minutos hasta que llega el
momento de iniciar la operación. Ultimamente preferimos, en vez de instilar 15 o 20
gotas en el ojo a operarse, lo cual es molestoso para el paciente y requiere además de un
personal ocupado permanentemente para este fin, colocar en el fondo de saco conjuntival
inferior, una esponja de celulosa impregnada con una solución que hemos preparado
mezclando a partes iguales el anestésico y los midriáticos. Este sistema, aparte de ser
mucho más cómodo para el paciente, es mucho más efectivo en cuanto a la respuesta
terapéutica que se obtiene. Cuando faltan unos 5 minutos para el comienzo de la
intervención, el anestesiólogo retira la esponja de celulosa y coloca Lidocaine-Gel al 2%
sobre la superficie del ojo, para potenciar el efecto anestésico y además gotas de
Ciprofloxacina y Betadine. A continuación se practica la asepsia de la zona operatoria
con Betadine al 10%, de tal manera que cuando el paciente es transferido a la sala
operatoria, el cirujano se limita a colocar los campos operatorios y dar inicio a la
intervención. Después de practicadas las incisiones corneales, se inyecta en cámara
anterior ½ cc de Lidocaina al 1% sin preservativo, y en esta forma es posible practicar la
intervención sin que el paciente se queje de dolor. En la rara eventualidad que acuse
alguna molestia, es perfectamente posible colocar Lidocaína adicional intracamerular.
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VENTAJAS DEL PROCEDIMIENTO.1.- Ausencia de dolor: prácticamente se elimina esta importante molestia, antes, durante y
después de la intervención. Recordamos, que cuando hacíamos anestesia por infiltración,
las llamadas de los pacientes angustiados, quejándose de dolor, eran muy frecuentes.
Desde que utilizamos rutinariamente, la anestesia tópica-intracamerular, esto se ha
reducido prácticamente a cero.
2.- Falta de reacción postoperatoria: Es sorprendente examinar a estos pacientes al
siguiente día de la intervención, y constatar que no hay la más mínima reacción palpebral
ni ocular. Este detalle llama poderosamente la atención a quienes toman el curso de
Facoemulsificación en la Unidad, cuando pueden constatar que a cierta distancia, es muy
difícil saber cual ojo fue intervenido el día anterior.
3.- Rehabilitación visual inmediata: Es este un factor de suma importancia para la
tranquilidad del paciente, pero sobre todo para aquellos que tienen un solo ojo
funcionalmente útil. El hecho de salir del quirófano, sin cura oclusiva y pudiendo valerse
visualmente por si mismos es algo realmente sorprendente y gratificante.
4.- Mantenimiento de la motilidad palpebral y ocular: Esto hace innecesaria la cura
oclusiva, lo cual es una medida de seguridad importante sobre todo en personas de edad
avanzada, quienes al tener un ojo tapado, se exponen a caídas que puede ser muy
peligrosas.
5.- No hay hipoestesia hemifacial ni cefalea: La infiltración anestésica en las vecindades
del infraorbitario puede ocasionar esta desagradable sensación que a veces se extiende
por varios días.
6.- Ausencia de ptosis o diplopia. El trauma de la toma del recto superior o la acción del
anestésico sobe la musculatura extraocular, puede ocasionar estas desagradables
complicaciones postoperatorias, a veces difíciles de tratar.
7.- No hay necesidad de suspender medicación anticoagulante: En muchos pacientes, la
severidad de sus problemas generales, hacen sumamente peligrosa la suspensión de la
medicación anticoagulante. Cuando utilizamos anestesia tópica-intracamerular e incisión
corneal, como no introducimos en la orbita ninguna aguja y operamos a través de un
tejido avascular, podemos con seguridad, practicar la intervención, sin necesidad de
suspender esta importante medicación.
8.- Seguramente la ventaja mas importante de la anestesia tópica-intracamerular, es que
evita las posibles y graves complicaciones que puede ocasionar la anestesia retrobulbar o
peribulbar que ponen en peligro no solo la visión sino aun la vida del paciente.
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ANESTESIA POR INFILTRACION – POSIBLES COMPLICACIONES QUE
PUEDEN DERIVARSE DE LA MISMA.Existen 2 alternativas para la anestesia por infiltración: la Retrobulbar y y la Peribulbar.
Para empezar, manifestamos que en nuestra Institución, NUNCA se utiliza el bloqueo
retrobulbar. Estamos convencidos, que introducir a ciegas hasta el vértice de la orbita,
una aguja de 35 mm de longitud, con un bisel agresivo en un espacio en donde hay tantos
tejidos importantes y delicados, es exponer al paciente a graves riesgos sin necesidad.
1.- Posibilidad de inyección intravascular del anestésico: Esto puede ocasionar severas
reacciones de hipersensibilidad que pueden conducir a un colapso vascular y a parálisis
cardiorrespiratoria.
2.- Inyección del anestésico en el espacio subaracnoideo que rodeo al nervio óptico. Esto
permite que el anestésico difunda hacia la cavidad craneal y produzca un cuadro descrito
como la parálisis progresiva del tallo cerebral cuya etapa final es la extensión hasta los
centros respiratorio y cardíaco.
3.- Perforación del nervio óptico: Muchas atrofias ópticas inexplicables en el
postoperatorio no son más que la consecuencia de la lesión irreversible provocada en esta
delicada estructura por la aguja de inyección.
4.- Perforación del globo ocular. Los ojos con más de 25 mm de longitud axial, son
particularmente vulnerables a esta grave complicación.
5.- Hemorragia retrobulbar: Aumenta en forma considerable la presión intraorbitaria y
pone en peligro la circulación del nervio óptico sobre todo si este no esta en buenas
condiciones como es el caso de los glaucomas avanzados. Es igualmente muy peligrosa
en casos de reintervenciones por complicaciones tempranas, ya que puede conducir a
dehisencia de la herida operatoria y aun a una hemorragia expulsiva.
En nuestro criterio, el bloqueo peribulbar con una aguja de ½ pulgada de longitud, es tan
efectivo como el retrobulbar y a pesar de que no esta exento de complicaciones, estas no
son ni tan frecuentes ni tan graves como las que acabamos de describir. Una advertencia:
en la técnica del bloqueo peribulbar, muchos textos recomiendan una inyección en el
cuadrante temporal inferior y otra en el nasal superior. Esta última no debe practicarse,
primero porque no es necesaria y segundo porque es peligrosa ya que estamos inyectando
en las vecindades de la polea de reflexión del oblicuo superior existiendo la posibilidad
de provocar un pseudo síndrome de Walley-Brown.
TRANSICION DE ANESTESIA POR INFILTRACION A ANESTESIA TOPICAINTRACAMERULAR.Tal vez, para la inmensa mayoría de oftalmólogos, la principal ventaja de la anestesia por
infiltración, es que están acostumbrados a practicarla y se sienten cómodos con ella. Esto
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no es conveniente en nuestra práctica profesional, ya que debemos estar siempre
dispuestos a ensayar nuevas técnicas y modalidades terapéuticas.
Ante cada cambio posible en nuestra forma de actuar, el factor mas importante para
triunfar, es el convencimiento que tengamos de sus ventajas y como va a influir
favorablemente en el tratamiento de nuestros pacientes. Ayuda mucho a convencernos de
la efectividad del procedimiento, asistir a sesiones operatorias en donde colegas
experimentados nos demuestren la factibilidad de la técnica.
Por supuesto que hay una serie de factores muy importantes que han que tomarse en
cuenta antes de intentar el cambio; unos se refieren al cirujano y otros a los pacientes:
FACTORES POR PARTE DEL CIRUJANO:
1.- Debe estar perfectamente familiarizado con la técnica de Facoemulsificación.
2.- El tiempo operatorio debe estar por debajo de los 30 minutos
3.- La incidencia de complicaciones debe ser muy baja.
4.- Debe tener suficiente habilidad para tratar las dificultades transoperatorias.
FACTORES POR PARTE DEL PACIENTE:
A diferencia de la operación bajo anestesia por infiltración, en donde la comunicación
entre el paciente y el cirujano puede ser completamente nula, en el caso de la anestesia
tópica-intracamerular, la comunicación debe ser constante y permanente, y el paciente
debe estar en condiciones de seguir en todo momento las indicaciones que le de el
cirujano. Harry Grabow ha hecho una lista de 6 factores que son contraindicación para
este tipo de anestesia. Las llama las 6 D y tenemos que utilizar las palabras inglesas que
empiezan con esta letra.
1.- Deafness (sordera)
2.- Dementia (perturbación mental)
3.- Disphasia ( por incapacidad para entender o por desconocer el idioma)
4.- Dense cataract (que impide fijar la luz del microscopio)
5.- Degeneración macular (por igual razón)
6.- Disfuntion neuromuscular (que impide la estabilidad del globo ocular)
PASOS A SEGUIR PARA HACER LA TRANSICION DE INFILTRACION A
TOPICA-INTRACAMERULAR.-
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1.- Estar absolutamente convencido de las ventajas del procedimiento y que podemos
aprenderlo.
2.- Imaginémonos que hacemos bien la facoemulsificación a través de incisión con tunel
escleral, bajo anestesia retrobulbar e implantamos un lente de PMMA.
3.- Cambiar de retrobulbar a peribulbar
4.- Familiarizarnos con el manejo y doblado del lente plegable.
5.- Implantar varios lentes plegables a través de una incisión escleral amplia para que
este penetre fácilmente al ojo y nuestra única dificultad sea la manipulación intraocular
del mismo.
6.- A medida que nos sintamos cómodos con el implante del LIO en la bolsa capsular,
podemos progresivamente reducir la extensión de la herida escleral hasta llegar a 3.5 mm
7.- Comenzar a practicar incisiones corneales tipo paracentesis en el mismo meridiano
en el cual estamos acostumbrados a hacerlas y de una extensión ligeramente mayor a la
necesaria.
8.- Implantar varios lentes plegables a través de incisiones corneales cada vez mas
pequeñas, hasta llegar a la longitud de 3.5 mm. Hasta ahora todos estos procedimientos
han sido efectuados bajo anestesia peribulbar. Comienza ahora la verdadera transición:
En los siguientes casos reducimos progresivamente la cantidad de anestésico que
inyectamos y empezamos a combinar con anestesia tópica intracamerular. En esta forma,
mas temprano que tarde y sin darnos cuenta estamos operando bajo esta nueva
modalidad, sin traumas y sin complicaciones.
Naturalmente, igual que sucede con la transición de extracapsular a facoemulsificación,
debemos al principio seleccionar cuidadosamente nuestros primeros pacientes: Y cuales
son estos pacientes ideales para comenzar: Mujeres de 60 años o mas, tranquilas,
positivas y con cataratas en un rango que no nos hagan pensar en dificultades operatorias.
Ayuda mucho en la selección de los pacientes, una encuesta en el preoperatorio que
nosotros hacemos de rutina en donde se evalúa el comportamiento del paciente ante las
diversas exploraciones , como colocación de gotas, tonometría, refracción, biometría y
sobre todo la oftalmoscopía indirecta, lo cual nos da una idea de cómo será el
comportamiento del paciente durante la intervención.
Una advertencia final en relación a 2 detalles que consideramos de vital importancia: el
primero se refiere a que leemos con preocupación varios artículos en publicaciones
norteamericanas en donde sugieren prescindir de la toma de una vena en la flexura del
codo. Consideramos que esto es un error grave y nos expone a serias complicaciones ya
que estamos operando a personas de edad avanzada, la mayor parte de ellos con
alteraciones sistémicas que los exponen en cualquier momento a problemas circulatorios
o respiratorios que hacen imprescindible contar con una vena permeable para administrar
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la medicación adecuada. El segundo detalle, es que al igual que con la
facoemulsificación, no es punto de honor practicarla, y sobre todo en los comienzos, ante
la mas mínima duda, tenemos la obligación de detenernos y utilizar otra alternativa que
sea mucho mas segura para el paciente
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