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CAPÍTULO 7
ANESTESIA DEL GLOBO OCULAR. PECULIARIDADES
Dres. J. García Gil de Bernabé, P. Guillén Calatayud, F. J. Gutiérrez Carmona, M. T. Iradier Urrutia, C.
López Abad, J. M. Macías Benítez, Prof. M. Roldán Pallarés.
Servicio de Oftalmología/Servicio de Anestesia y Unidad del Dolor. Hospital Clínico Universitario de San
Carlos. Madrid/Hospital General de Segovia. Segovia.
ANESTESIA EN CIRUGÍA DE POLO
ANTERIOR
Dra. C. López Abad, Dr. J. García Gil de Bernabé,
Dra. P. Guillén Calatayud y P. Zaragoza García.
La evolución de los métodos anestésicos
que en la actualidad se utilizan, ha permitido
adelantos importantes en la cirugía de la catarata.
ANESTESIA GENERAL
Actualmente limitada a la cirugía en niños
y pacientes con alteraciones psíquicas que le
incapaciten para una adecuada colaboración.
También se empleará en aquellos que no
entiendan el idioma en que se exprese el
equipo quirúrgico. Puntualmente puede ser
necesaria en pacientes con alteraciones físicas que como la espondilitis anquilosante
con su cortejo de rigidez cervical y de dolor,
pueden impedir la obtención de una mínima
focalización coaxial de la luz del microscopio por escasa o nula colaboración del
paciente.
ANESTESIA LOCORREGIONAL
La profundidad de la anestesia y su duración, dependerán de la cantidad y potencia del
anestésico, facilitándose la difusión del mismo
con la aplicación de presión sobre la zona.
Dentro de este apartado comentaremos la
anestesia retrobulbar, peribulbar, subtenoniana,
subconjuntival, tópica e intracamerular.
GENERALIDADES
El término de anestesia periocular engloba
la técnica retrobulbar y peribulbar. Estas anestesias realizan un bloqueo de conducción de
los nervios intraorbitarios por difusión del
anestésico.
La anestesia retrobulbar ha sido la primera y
durante largo tiempo la única técnica de anestesia locorregional utilizada para la cirugía
oftalmológica. La anestesia peribulbar se describió en 1986 (Davis y Bloomberg). La anestesia retrobulbar es una anestesia intracónica, la
solución anestésica es de pequeño volumen y
se deposita en el cono muscular, detrás del globo y en la proximidad del ganglio ciliar. El
anestésico peribulbar se deposita extracónico,
y en volumen importante alrededor del globo y
fuera del cono muscular.
Agujas: Para la anestesia retrobulbar se utilizan agujas rectas de 25 G, de bisel corto
(Atkinson). Es peligroso el utilizar agujas de
más de 31 mm, ya que anatómicamente la distancia que separa el reborde orbitario temporal
inferior, del canal óptico, varía entre 42-54
mm. Teniendo en cuenta la longitud del nervio
óptico, una aguja de más de 35 mm puede
puncionar el nervio óptico.
Se preconizan agujas de 13-25 mm para la
anestesia peribulbar. No se considera importante
el tipo de bisel en la aguja, en la posibilidad de
perforación del globo, pero sí, el que al introducirse ésta, se haga con el bisel hacia el globo,
consiguiendo que la punta se aleje del mismo.
Anestésicos Locales: La mezcla más utilizada en la lidocaína al 2% y la bupivacaína al
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7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
0,5% en partes iguales. Esta unión se beneficia
de la acción rápida de la lidocaína y de la
acción duradera de la bupivacaína, consiguiendo bloqueo motor y sensitivo. La analgesia quirúrgica es de 90 minutos, con una analgesia
residual de 3-4 horas. La lidocaína provoca un
bloqueo motor que precisa de 5-6 horas para
su regresión total.
Medicación complementaria a la anestesia:
— Epinefrina: Produce vasoconstricción en
la zona de la inyección e impide el paso
de anestésico a la vía hemática. Mejora
el bloqueo de los anestésicos y lo prolonga a dosis de 1: 200.000 (5 microgramos/ml). Duele al inyectarla por ser
ácida y puede disminuir el flujo de
estructuras vitales del globo (arteria
oftálmica).
— Bicarbonato Sódico: Se puede alcalinizar el medio, para ajustar el pH del
anestésico, disminuyendo el dolor
durante la infiltración. Mejora la aquinesia y acelera el bloqueo, pero no se
debe de pasar el 7 de pH, ya que provoca la precipitación del anestésico, sobre
todo de la bupivacaína. Se utiliza entre
1cc-2cc.
— Hialuronidasa: Se emplea con anestesia
local para producir un aumento de
absorción del anestésico por los tejidos.
Descompone bandas de colágeno y deja
que el anestésico se extienda por los
tabiques de tejido conectivo. Se utiliza a
dosis de 15 U.I. ml. Se consigue acelerar
el bloqueo y mejorar su cualidad, pero
disminuye el tiempo de acción por
mayor difusión (salvo que se acompañe
de adrenalina).
— Sedación: Se puede hacer una sedación
previa a la anestesia con 1 microgramo
por kilo de peso de fentanés i.v. o propofol 0,3 mg por kilo de peso. Hay que
tener cuidado en personas de edad por
la aparición de reacciones paradójicas
con la premedicación que pueden ser
contraproducentes para la intervención.
Se puede utilizar como premedicación
el Versed (Nova Medical), a dosis de 3
mgr por vía sublingual. Es muy raro que
se provoquen sobresedaciones, pero son
rápidamente reversibles con Romazicon
(flumazenil, Roche).
Las anestesias locales para oftalmología han
sufrido un cambio con el paso del tiempo, condicionadas no sólo por las nuevas técnicas de
cirugía de cataratas con ultrasonidos y pequeña
incisión en córnea clara, sino por la demanda
cada vez más creciente de tener una recuperación rápida posquirúrgica.
Con las técnicas perioculares (retro y peribulbar) se conseguía aquinesia, anestesia y
amaurosis, de corta duración. El dolor de las
infiltraciones, y el riesgo elevado de complicaciones durante su aplicación (retrobulbar), han
provocado el incremento en el uso de la anestesia subtenoniana (sustituyendo prácticamente en
el 100% a las dos anteriores) y la utilización creciente de la anestesia tópica e intracamerular.
ANESTESIA SUBMUCOSA
La inyección submucosa del anestésico
local se realiza en la región límbica de la zona
de abordaje. Se utiliza actualmente para lesiones mínimas conjuntivales.
Si necesitásemos inyectar una mínima cantidad de solución anestésica vasoconstrictora debajo de la mucosa
bulbar o palpebral evitemos esta burbuja de aire.
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
ANESTESIA SUBTENONIANA
También denominada parabulbar, consiste en
inyectar el anestésico local en el espacio subtenoniano, tras apertura de la mucosa Tenon. Descrita a principios del siglo XX por Terrien en
Archives d'Opht (1906) aparece en la literatura
sajona 86 años más tarde «resucitada» por Stevens en 1992 Br. J. Ophthal. 76., 670-674. Se
introduce el anestésico (lidocaína al 2% o mezcla a partes iguales de Lidocaína al 5% con Fentanest —narcótico analgésico en 1 ml hay 0,05
de Fentanilo, su capacidad analgésica es equiparable de 1 ml a 5 mg de morfina— consiguiendo con esta última combinación una gran
potencia analgésica) con una cánula de 19 G,
roma preparada con una curvatura especial para
introducirla en el espacio subtenoniano a través
de una abertura a 3 mm del limbo en la zona
ínfero temporal o ínfero nasal. El anestésico se
expande alrededor del globo y nervio óptico, se
disminuye el espacio subtenoniano y va pasando el líquido al cono muscular. También puede
inyectarse en los cuatro cuadrantes a nivel de
los músculos rectos. Se introducen 1,5-3 cc. Se
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puede ayudar a la difusión con el balón de
Honan. Puede repetirse la anestesia en caso de
necesidad a lo largo de la intervención si se precisa, ya que no provoca un aumento de presión
intraocular. Para ello preconiza Anders la utilización de un catéter de los utilizados en sialografías de manera que tras la primera aplicación del
anestésico subtenoniano, se deja alojado a ese
nivel, y en cirugías de larga duración, a su través, se van poniendo pequeños bolos de
0,5 cc/media hora.
ANESTESIA SUBTENONIANA
CON FENTANILO
Dra. Guillén
Hospital Universitario San Carlos de Madrid
El Fentanilo se emplea por vía intra y epidural sin efectos secundarios, por lo que también
se puede utilizar por vía retrobulbar o subtenoniana, acompañado de un anestésico.
Por vía subtenoniana se emplea mezclado
con lidocaína al 5% en proporción 1:1, ya que
Comienzo de la realización del túnel submucoso. El cuadrante se elige según la lateralidad y la comodidad del cirujano,
ya que la presencia de vasos (vorticosas) no plantea problemas serios en una técnica cuidadosa. Detalles en el texto.
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7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
Se procede a la introducción de una cánula adecuada para penetrar por el túnel submucoso realizado para depositar la
solución anestésica lo más atrás posible. Detalles en el texto.
el fentanilo tiene un pH básico y la lidocaína
ácido (pH=6 sin adrenalina y pH=4 con adrenalina). Al mezclar la lidocaína con el fentanilo
este último consigue acercar el pH de la lidocaína a su pK (pH al cual atraviesa mejor las
barreras por encontrarse de forma ionizada).
Actúa inhibiendo el dolor, alargando y profundizando el bloqueo.
Se puede utilizar en una o varias inyecciones por vía subtenoniana a la dosis indicada
sin que aparezcan efectos secundarios.
Otras sustancias farmacológicas que podemos utilizar por vía subtenoniana son:
Adrenalina: 0,04 mgrs (potencia y alarga el
bloqueo).
Bicarbonato 1 M: 0,2 ml (mejora el tiempo de
inicio de acción del anestésico al estabilizar el pH).
Esta técnica puede utilizarse aislada, o
como complemento de una peribulbar incompleta. Con esta técnica se consigue una buena
analgesia, pero la aquinesia es parcial.
Puede ser utilizada en pacientes con antiagregantes plaquetarios o con avitaminosis K.
En caso de realizar una cirugía combinada,
aconsejamos introducir el anestésico por vía
superior, ya que permite por acción directa
sobre el recto superior el que éste pueda ser
cogido por una sutura.
ANESTESIA TÓPICA
La anestesia tópica se introdujo en oftalmología en 1884 con Koller mediante el uso de
cocaína. La técnica actual ha sido retomada y
modificada por Fichman. Se utiliza con anestésico doble. Se instilan 3 ó 4 gotas un cuarto de
hora antes de la cirugía.
Se puede utilizar tetracaína al 0,5% ó 1%, o
lidocaína 4% (el inconveniente de la lidocaína
es que enturbia el epitelio corneal dificultando
la visión).
El paciente debe de ser capaz de mantener
la mirada fija en la luz del microscopio. El
cirujano tiene que adaptarse a realizar la intervención por vía temporal.
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
Hay que tener cuidado con las variaciones
de presión intraocular ya que son dolorosas.
Cuidadosa capsulorrexis, para evitar las roturas
accidentales de la cápsula con los movimientos oculares. Hay zonas sensibles, como la
zónula y el cuerpo ciliar.
El disconfort de esta cirugía se presenta al
introducir la pieza de mano, al introducir la
irrigación aspiración, al introducir la lente y si
se toca el iris. También la molestia por deslumbramiento de la luz del microscopio hasta la
hidrodisección del núcleo.
Ventajas: Esta técnica anestésica permite
evitar las complicaciones de otras técnicas
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locales, con la ventaja de una anestesia tópica,
y una recuperación visual inmediata.
Se evitan las múltiples complicaciones de la
anestesia retrobulbar y el dolor de la peribulbar.
Agiliza el tiempo quirúrgico. No hay ptosis postoperatorias. Recuperación visual inmediata.
Con este tipo de anestesia, no es necesaria
la utilización del balón de Honan, ya que la
finalidad de éste es la de descender la P.I.O.
artificialmente elevada por la anestesia orbitaria. Con la retro y peri, se provoca una subida
de la presión intra ocular secundaria al acumulo de líquido a nivel orbitario que se mantiene
entre 4 y 20' hasta volver a los valores iniciales. Black (J. Cataract. Refract. Surg. Febrero
1999).
Contraindicada: En cirujanos sin experiencia. Pacientes con ansiedad, niños, jóvenes,
demencia, alteraciones neurológicas que provoquen movimientos bruscos e incontrolables.
Nistagmus.
Anestesia tópica. Conviene dispensar este tipo de anestesia en ambos ojos, advirtiéndolo previamente al paciente. Es muy molesta la anestesia de un solo globo y recordemos «que no es la cantidad, sino las veces».
Selección de los primeros pacientes: Pacientes colaboradores, cataratas de dureza media,
pupilas dilatadas, cámaras anteriores normales,
y ojos muy hundidos.
En una estadística de Leaming se recoge la
evolución de las preferencias de los socios de
la A.A.S., con respecto a la tópica.
— 1995 ............................. 8%
— 1996 ............................. 14%
— 1997 ............................. 30%
Para un cirujano principiante en este tipo de
cirugía, consideramos debería desestimarla en
los siguientes casos:
— Ausencia de fulgor pupilar.
— Incapacidad de colaboración de los
pacientes.
— Defectos zonulares importantes.
— Cirugía combinada de la catarata.
— Miosis irreversibles.
Con experiencia sólo los apartados segundo
y tercero son contraindicación de este tipo de
anestesia, pudiendo en las miosis asociar anestesia intracamerular.
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7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
Técnica quirúrgica con tópica:
— Instilación del colirio anestésico antes
de la cirugía.
• Anestésico doble utilizado por nosotros.
• Tetracaína al 0,5-1% muy utilizada
pero escuece. Dura 20’.
• Proparacaína 0,5%. Menos irritante
que tetracaína. Dura 20’.
• Oxybuprocaína 0,4% (benoxinato).
Dura 15’.
• Lidocaína 2%. Dura 30’. Epiteliotóxica.
Zehemayer (J. Catarac. Refract. Surg.
Noviembre 1997), estudia la variación en la
penetración de la lidocaína tópica 4% (pH de
5,2 y con pKa de 7,8) por lo tanto con 0,25%
de moléculas no ionizadas (capaces de penetrar
las membranas). Si se tampona con bicarbonato
sódico a pH de 7,2 las formas no ionizadas son
el 25% de las moléculas. Con esto se detectan
concentraciones de anestésico en humor acuosos tres veces mayores que sin bicarbonato, no
variando ni la molestia a la instilación ni las
cifras de anestésico en sangre, y sigue siendo
un anestésico muy bueno por su relativa poca
toxicidad epitelial y larga duración de acción.
— Limpieza del campo con povidona
yodada.
— Instilación de pavidona yodada al 5% en
el fondo de saco.
— Hidrodisección. (Nosotros no utilizamos
rutinariamente la anestesia intracamerular). Si se utiliza Lidocaína al 1% 0,3 cc.
— Técnica quirúrgica habitual.
— Terminada la cirugía 1 gota de pavidona
yodada al 5% y lavado con B.S.S. o con
lidocaína al 1% si escozor.
Al realizarse la cirugía en menor tiempo (se
evita el tiempo de infiltración y de balón de
Honan), con menos material, provoca un
aumento en el rendimiento de la cirugía y de
uso de quirófanos.
Requisitos para la anestesia tópica:
— Amplia experiencia del cirujano.
— Selección de los pacientes.
— Transición gradual por la correspondiente curva de aprendizaje.
ANESTESIA INTRACAMERULAR
El primero en realizar esta anestesia fue Haab
que la describe en 1904 en su libro «Sobre la Cirugía del Ojo y de la Órbita» y que la realiza de la
siguiente manera: Una vez cocainizado el globo
ocular y abierta la cámara anterior «Il porte sur
l’iris avec une spatule en métal blanc par l’ouverture faite à la pique, de la cocaïne cristallisée de
manière à diminuer la douleur; ce procédé est souvent suffisant.» La «redescubre» Gills J. P. en A.
A. O. Atlanta 1995.
Se puede mejorar la anestesia tópica con la
adicción de anestésico intracamerular 0,3 ml
de lidocaína 1% sin conservantes.
Tanto la anestesia tópica como la camerular
pueden utilizarse en personas con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
La lidocaína sin conservantes la comercializa
Abbott con pH de 6,5 al 1%. Con esta concentración en pacientes con rotura capsular no se
provoca daño a nivel retiniano (Liincoff. Ophthamology 1985., 92: 1587-91). Como en España no está comercializada la Lidocaína sin conservantes para oftalmología, se puede obtener
de los viales al 1-2 ó 5% ya que no llevan conservante. El pH de estas concentraciones está
entre 5,7 y 6,2. Sin embargo la única que no lleva cloruro sódico es la del 5% ya que es isotónica con la sangre a esa concentración. Y ya que
el cloruro sódico es dañino para el endotelio, es
mejor el obtener la concentración del 1% para
intracamerular a expensas de los viales del 5%.
Crandall (Ophthalmology January 1999
Volume 106 Number 1-60 a 66) en un estudio
doble ciego con tópica y tópica más intracamerular, no encuentra diferencias significativas
en complicaciones, ni molestias para el
paciente, a diferencia de Gills que dice es
mejor utilizar la intracamerular.
En estudios in vitro con córneas de conejo,
(Liliana Paccini J. Cataract. Refract. Surg. Oct.
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
1998), utilizando lidocaína al 1% y al 5%, no
encuentra variación en la tinción con tripan
azul (que tiñe el citoplasma y núcleo de células dañadas) y con alizarín rojo (que delimita
los bordes celulares y la barrera de la Descement) a nivel del endotelio.
Kazuzki (J. Catarac. Refract. Surg. Octubre
1998). Concluye la importancia de la osmolaridad, pH, y composición iónica del anestésico
en el daño endotelial de conejos, evaluados
con microscopia electrónica. En concentraciones de lidocaína del 0,02 y 0,2% no hay cambios en la hexagonalidad, recuento celular ni
número de microvilis por célula. Sin embargo
con 2% si hay significación estadística de deterioro.
Armando García (J. Cataract. Refract. Surg.
Marzo 1998) en estudio endotelial en humanos
tras cirugía de cataratas, no encuentra cambios
significativos, con la utilización intracamerular
de lidocaína 1% o,3 cc.
ANESTESIA RETROBULBAR
Inyección de 2-5 cc de anestésico (Lidocaína al 2% y Bupivacaína al 0,5% a partes iguales) en el espacio retrobulbar con una aguja de
30 mm de largo y biselada. Utilización del
balón de Honan para facilitar su difusión.
Aquinesia o no del orbicular (la más utilizada
es la técnica de Van Lynt, Atkinson y O’Brien).
Ventajas: Absoluta inmovilidad del globo.
Analgesia profunda.
Inconvenientes:
— Paro respiratorio por inyección del anestésico en un vaso.
— Inyección en la vaina del nervio óptico,
produciendo depresión del sistema nervioso central (agitación, confusión, ptosis, debilidad y depresión respiratoria).
— Estimulación del reflejo óculo-cardíaco.
— Perforación del globo, hemorragia retrobulbar, hemorragia peribulbar, trauma
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directo sobre el nervio óptico, estrabismo, ptosis, oclusión vascular retiniana.
ANESTESIA PERIBULBAR
Agujas de 24 mm. Anestésico (entre 6 y 10
cc a partes iguales de lidocaína 2% y bupivacaína al 0,5%) que se dirige perpendicular al
plano frontal sin llegar al espacio retrobulbar.
Se va inyectando el anestésico por planos en el
cuadrante ínfero temporal. También se puede
poner unos 2 cc en el cuadrante súpero nasal.
No es preciso utilizar aquinesia ya que al
difundir (con ayuda del balón de Honan) llega
al espacio retrobulbar. Aproximadamente en
10’ el anestésico se localiza a nivel del cono.
Ventajas: Evita muchas de las complicaciones
locales de la retrobulbar, pero precisa un tiempo
de espera para que difunda y se logre su efecto.
Inconvenientes: La mayoría de los de la
retrobulbar con menor frecuencia de perforación del globo y del nervio óptico.
ANESTESIA HIPERBARA (LIDOCAÍNA)
SUBTENONIANA
Indicaciones: intervenciones oftalmológicas
de corta o larga duración (hasta dos horas y
media), que precisen bloqueo motor y bajar la
presión intraocular aunque no se pueda colocar el balón de Honan (Ej.: ojo abierto, glaucoma, trasplante de córnea con perforación ocular, etc). Está indicada en pacientes hipertensos,
coronarios, enfermos con mal estado general o
problemas respiratorios, etc.
Composición: 4,2 ml.
Adrenalina 1/1.000: 0,04 ml. En mezcla
total, la concentración es 1/200.000.
Lidocaína al 5%: 2 ml (100 mgrs).
Glucosa al 33%: 1 ml (hiperbara).
Fentanest: 1 ml.
Bicarbonato 1M: 0,2 ml.
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Procedimiento: Anestesia subtenoniana con
lidocaína hiperbara, para que por si sola, sin
necesidad de presionarla con balón de Honan,
baje directamente al cono y produzca un bloqueo motor de dos horas y media de duración,
sin aumentar la presión intraocular y con todas
las ventajas de una anestesia subtenoniana:
bajo volumen, sin peligro de perforar el globo
ocular ni dañar el fascículo óptico, ninguna
repercusión indeseable a nivel sistémico. Otras
características de este tipo de anestesia son la
protección del reflejo óculo-cardíaco, una buena analgesia en el postoperatorio inmediato y
protección vasovagal.
Todas las concentraciones utilizadas en esta
mezcla no presentan ninguna contraindicación
sistémica, ya que están lejos de la dosis tóxica
(sería aproximadamente 5 veces más).
Adrenalina: alarga y profundiza el bloqueo.
Lidocaína: estabilizante de membrana.
Anestésico local rápido y bueno, sin efectos
tóxicos sistémicos. A dosis bajas actúa como
antiarrítmico y sedante central.
Glucosa: hace la mezcla hiperbara.
Fentanest: sedante y analgésico central. Prolonga el bloqueo y lo profundiza.
Bicarbonato: mejora el pH del anestésico,
por lo que hace que actúe mejorando el tiempo de inicio de acción.
COMPARACIÓN DE ANESTESIA
SUBTENONIANA VS TÓPICA
EN CIRUGÍA DE CATARATAS
CON FACOEMULSIFICACIÓN
Dr. J. M. Martínez de la Casa, Dra. C. Pedraza
Aranda, Dra. C. López Abad, Dr. J. García Gil de
Bernabé, Dra. P. Guillén Calatayud
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años, la cirugía de cataratas
ha sido llevada a cabo con anestesia peri o retrobulbar, ya que proveen de una excelente analge-
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
sia y aquinesia. Las complicaciones asociadas a
estas dos técnicas anestésicas (perforación accidental del globo ocular, hemorragia retrobulbar,
inyección intravascular del anestésico o difusión
a través del espacio subaracnoideo), han hecho
que progresivamente haya ido disminuyendo su
uso en favor de nuevas técnicas anestésicas.
La anestesia subtenoniana ha sido usada en
los últimos años de forma efectiva y segura en
cirugía de cataratas (1), glaucoma (2), estrabismo (3) y retina (4). La llegada de la cirugía de
la catarata a través de pequeña incisión
mediante facoemulsificación, ha conllevado la
posibilidad de operar bajo anestesia tópica.
El objetivo del siguiente trabajo, es comparar en un estudio prospectivo y randomizado,
estas dos técnicas anestésicas atendiendo fundamentalmente al grado de confort del paciente y del cirujano durante la intervención.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se incluyeron en este estudio 210 pacientes
consecutivos intervenidos de cataratas en nuestro
Centro. De forma aleatoria, los pacientes fueron
asignados a uno de los tres siguientes grupos:
— Grupo I (n=64): anestesia subtenoniana.
3 mL de lidocaína 2%.
— Grupo II (n=62): anestesia subtenoniana.
3mL de una mezcla 2:3 de lidocaína al
5% y fentanilo 0,15%.
— Grupo III (n=84): anestesia tópica con
tetracaína 0,5%.
La anestesia subtenoniana fue administrada
de idéntica forma en todos los pacientes de los
grupos I y II: Tras instilar una gota de tetracaína
tópica, y colocar un blefarostato, realizamos
con unas tijeras tipo Wescott un ojal en la
mucosa y la Tenon subyacente en el cuadrante
ínferonasal, aproximadamente a 4-5 mm del
limbo. Tras una pequeña disección roma con
las tijeras, se desliza una cánula diseñada para
este tipo de anestesia (Steriseal, Maersk Medical
Ltd.), sobre la esclera aproximadamente a unos
5 ó 7 mm para administrar los 3 ml de la solu-
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
ción anestésica. En caso de encontrar resistencia al paso de la cánula, la cápsula de Tenon ha
de ser adecuadamente disecada. Posteriormente
se coloca un balón de Honan a una presión de
40 mmHg durante unos 10-15 min.
Para la anestesia tópica, se instiló en todos
los pacientes una gota de tetracaína 0,5% antes
de colocar el blefarostato, y otra inmediatamente antes del comienzo de la cirugía.
La técnica quirúrgica fue la misma en todos
los casos: facoemulsificación a través de una
incisión corneal de 3,2 mm e implante de LIO
plegable en el saco capsular. En ningún caso
fue necesario sujetar el recto superior, ni cerrar
la herida con un punto al final de la cirugía.
Todas las intervenciones fueron llevadas a cabo
por un mismo cirujano experimentado (CLA).
Un observador independiente (CPA), desconocedor de la técnica anestésica utilizada, fue
encargado de, en todos los casos, evaluar la
aquinesia del globo y la aquinesia del orbicular, inmediatamente antes del comienzo de la
cirugía. Se diseño un cuestionario en el que se
recogieron todos aquellos datos relacionados
con la cirugía, como duración de la misma,
dureza de la catarata (1-5), presión vítrea positiva y necesidad de anestesia adicional. Al final
de la intervención, el cirujano fue preguntado
por el grado de colaboración del paciente (1:
buena, 2: regular, 3: mala), así como por su
propia comodidad durante la misma (1: buena,
2: regular, 3: mala). Se recogieron datos sobre
la tensión arterial y la frecuencia cardiaca del
paciente en planta, al inicio de la cirugía y a
los 10,20 y 30 minutos de comenzada la misma, como indicadores del grado de ansiedad y
nerviosismo del paciente durante la cirugía.
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grupo III (p=0,61). Ningún paciente presentó
complicaciones relacionadas con la administración de la anestesia.
La duración media de la cirugía fue comparable en los tres grupos: 20,3±7,56, 21,44±6,32 y
22,45±7,15 respectivamente (p=0,12), así como
el grado de dureza de las cataratas intervenidas
(p=0,64).
En el grupo II se consiguió una aquinesia
completa del globo ocular en el 61,3% de los
casos (38/62), frente al 57,8% (37/64) del grupo I (p=0,45). Asociada a la aquinesia del globo, un 70,9% (44/62) de los pacientes del grupo II presentaba aquinesia del orbicular frente
al 64,1% (41/64) del grupo I (p=0,42).
No encontramos diferencias significativas
en cuanto al nivel de dolor referido por los
pacientes durante la cirugía (tabla 1, p=0,51),
aunque fue ligeramente menor en el grupo II.
No observamos diferencias estadísticamente significativas en las variaciones de tensión
arterial y frecuencia cardíaca entre los tres
grupos (p=0,24 y p=0,62 respectivamente, gráficas 1 y 2).
La colaboración del paciente y la comodidad del cirujano durante la intervención en
función del tipo de anestesia administrada,
están reflejadas en las tablas 2 y 3 (p=0,113 y
p=0,151 respectivamente).
DISCUSIÓN
En los últimos años, tanto la anestesia subtenoniana como la anestesia tópica están siendo
Tabla 1. DOLOR DURANTE LA CIRUGIA
Lidocaína 2%
Lidocaína+Fentanilo
Tópica
No
46 (71,9%)
48 (77,4%)
60 (71,4%)
Sí
18 (28,1%)
14 (22,6%)
24 (28,6%)
Buena
38 (59,4%)
Regular 24 (37,5%)
Mala
2 (3,1%)
52 (83,9%)
8 (12,9%)
2 (3,2%)
58 (69,0%)
17 (20,2%)
9 (10,8%)
RESULTADOS
64 pacientes (37 V, 27 H) fueron asignados
al grupo I, 62 al grupo II (28 V, 34 H) y 84 al
grupo III (43 V, 41 H). La edad media de los
pacientes en el grupo I fue 72,94±7,37,
71,06±9,25 en el grupo II y 74,14±7,80 en el
70
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
Tabla 2. COMODIDAD DEL CIRUJANO DURANTE
LA CIRUGIA
Lidocaína 2%
Buena
34 (53,1%)
Regular 28 (43,8%)
Mala
2 (3,1%)
Lidocaína+Fentanilo
Tópica
40 (64,5%)
18 (29,0%)
4 (6,5%)
60 (71,4%)
15 (17,9%)
9 (10,7%)
cada vez más ampliamente utilizadas en la
cirugía de la catarata por su eficacia y seguridad, evitando los riesgos potenciales de las
anestesias retro y peribulbar. Adecuadamente
administrada, la anestesia subtenoniana es
capaz de difundir a través de las vainas musculares y alcanzar el cono ejerciendo allí su
acción (5). Si la técnica es adecuadamente
realizada, el grado de quémosis producido es
mínimo, no dificultando en ningún caso la
realización de la cirugía posteriormente. El
volumen ideal de anestésico a administrar es
Gráfica 1. Evolución de la tensión arterial
Gráfica 2. Evolución de la frecuencia cardiaca.
de 3 ml, según lo publicado por Tokuda y cols
(6). La elección del cuadrante inferonasal para
la inyección del anestésico tiene dos motivos:
evitar la inyección en los 180° superiores
puesto que la aparición de quémosis o hiposfagma podría dificultar la cirugía posterior, y
por otro lado, evitar el cuadrante inferotemporal ya que en esa localización la vena vorticosa temporal inferior, por su particular disposición anatómica, puede con más facilidad ser
dañada.
Dado su corto período de latencia y su gran
potencia, la lidocaína es el anestésico más utilizado en la mayoría de procedimientos oftalmológicos (7). En este estudio la concentración
real utilizada para los grupos I y II fue del 2%
(disolución 2:3 en el grupo II). Recientemente
en nuestro Centro, hemos introducido el fentanilo 0,15% como parte de la solución anestésica habitualmente utilizada. El fentanilo es un
agonista sintético opioide con una gran potencia analgésica (75-125 veces más potente que
la morfina) (8). Durante años ha sido utilizado
como parte de la premedicación anestésica y
más recientemente ha sido utilizado en bloqueos regionales como el axilar (9) y el caudal
(10), aumentando la acción analgésica de los
anestésicos convencionales. En un estudio previo realizado en nuestro Centro, demostramos
que la combinación 2:3 de lidocaína 5% y fentanilo 0,15% es eficaz y segura en la cirugía de
cataratas, disminuyendo el grado de dolor de
los pacientes durante la cirugía y el inmediato
postoperatorio (11).
El grado de aquinesia comunicado por los
diferentes autores con el uso de la anestesia
subtenoniana varía en función de los diferentes anestésicos y concentraciones utilizadas.
Stevens (5) y Kollarits (12) encontraron una
aquinesia completa del globo en el 54% y el
80% de sus pacientes respectivamente. Sin
embargo otros autores como Azmon (13) no
consiguieron ningún caso de aquinesia completa en una serie de 32 pacientes utilizando
una mezcla 1:1 de lidocaína 2% con bupivacaína 0,5%. Nosotros hemos encontrado una
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
aquinesia completa en el 57,8% de los pacientes del grupo I y en el 61,3% de los pacientes
del grupo II.
La anestesia tópica permite en manos experimentadas, llevar a cabo de una forma efectiva
y segura la cirugía, con unos niveles de dolor
para el paciente muy bajos, comparables a los
de la anestesia subtenoniana (14). Nosotros no
hemos encontrado diferencias estadísticamente
significativas en cuanto al dolor intraoperatorio
referido por los pacientes intervenidos con
anestesia tópica con respecto a los dos grupos
de anestesia subtenoniana. En estudios previos
que comparan estos dos tipos de anestesia
Manners (15) y Chittenden (16), sí encontraron
diferencias en el grado de dolor intraoperatorio, si bien en ambos casos la facoemulsificación se llevo a cabo a través de un túnel escleral, lo que conlleva la apertura de la mucosa y
la cauterización de los vasos epiesclerales.
Nielsen (14) no encontró diferencias significativas al comparar anestesia tópica, subtenoniana
y retrobulbar.
El bajo nivel de dolor durante la cirugía,
permite una adecuada colaboración del
paciente, no habiendo encontrado diferencias
entre los tres grupos estudiados. La ausencia de
aquinesia en el grupo III, permite que el
paciente pueda mover el ojo en cualquier
dirección a requerimiento del cirujano, con el
fin de facilitar determinados pasos de la cirugía.
En este estudio, hemos demostrado que tanto la anestesia tópica como la subtenoniana
son técnicas eficaces y seguras para la cirugía
de cataratas, y que son comparables en cuanto
al dolor referido por el paciente durante la
cirugía y al grado de comodidad del cirujano
durante la misma. Si bien ambas tienen sus
ventajas e inconvenientes, es indudable que
representan un gran avance con respecto a la
retro y la peribulbar. La anestesia subtenoniana puede ser de gran utilidad para oftalmólogos que se inician en la facoemulsificación, y
puede servir como entrenamiento para el uso
posterior de la anestesia tópica.
71
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FACOEMULSIFICACIÓN
CON CRIOANALGESIA: Un nuevo
abordaje para la cirugía de la catarata
Dr. F. J. Gutiérrez Carmona
INTRODUCCIÓN
Con el paso del tiempo vemos cómo los
avances en todas las áreas de la Medicina y
sobre todo en la Cirugía cambian rápidamente.
En lo que respecta a Oftalmología tal vez sea la
especialidad en la que últimamente más cambios se han realizado, como es el caso de la
anestesia ocular.
Actualmente, la cirugía de la catarata se realiza en la mayoría de los casos con anestesia
local mediante inyección retrobulbar, peribulbar, subconjuntival, o también con anestesia
tópica. Por otra parte, la anestesia general se
reserva principalmente para pacientes con
demencia senil, sordera, casos de mala colaboración del paciente, y en cirugía pediátrica.
El empleo de anestesia local en cirugía de la
catarata se ha impuesto a la anestesia general,
debido a sus grandes ventajas tales como posibilidad de cirugía ambulatoria, rápida deambulación, y la eliminación de las complicaciones
derivadas de la anestesia general.
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
Sin embargo, la cirugía con anestesia local,
ya sea con técnica retrobulbar o peribulbar no
está exenta de complicaciones, como la posible perforación del globo ocular con desprendimiento de retina y hemorragia intraocular
grave, el hematoma retrobulbar, diplopía, daño
directo al nervio óptico por la aguja retrobulbar, el aumento de la presión intraocular, la
ptosis posquirúrgica, o las complicaciones sistémicas debidas al paso accidental del anestésico a la circulación general o por impregnación del sistema nervioso.
Las nuevas técnicas de cirugía de la catarata
a través de pequeña incisión, mediante el uso de
facofragmentación manual (fig. 1), o de facoemulsificación, han hecho posible la reintroducción de la anestesia tópica. Este tipo de anestesia fue utilizado por primera vez en 1910 por
Hirschberg, el cual de forma rutinaria operaba
las cataratas con una solución de cocaína al 2%.
Más tarde en 1985 Smith utilizó para la extracción extracapsular de la catarata una combinación de anestesia tópica e inyección subconjuntival de lidocaína. Sin embargo, en 1992 Fichman fue el primer autor que introduce de nuevo
la anestesia tópica en la cirugía de la catarata
mediante facoemulsificación e implante de lente
intraocular. Posteriormente, Gills en 1995 introduce el empleo de lidocaína intracamerular.
Después, en 1998 Agarwal (1) en la India
realiza la primera cirugía de catarata sin el uso
de anestesia farmacológica. Y más tarde, en
Fig. 1. Técnica e instrumental de fragmentación
manual de Gutiérrez Carmona. Detalles en el texto.
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
febrero de 1999, Gutiérrez Carmona (2) en
España lleva a cabo la primera cirugía de catarata con el uso de crioanalgesia modificando el
método de Agarwal.
La analgesia que produce el frío (crioanalgesia), se emplea en distintos campos de la Medicina. Así por ejemplo, ésta ha sido usada en
cirugía torácica para la lobectomía del pulmón
a través de una minitoracotomía (3,4) o en el
tratamiento posquirúrgico del dolor tras toracotomía (5); también la crionalgesia se emplea en
las unidades de dolor de los servicios de Anestesia, para la espasticidad del adductor de la
cadera o la neuralgia del obturador (6) como
tratamiento del dolor crónico postoperatorio.
En Oftalmología, hace aproximadamente
unos 30 años, el oftalmólogo polaco Dr.
Tadeusz Krwawicz llevó a cabo la primera cirugía de catarata con crioextracción del cristalino
(7). Este oftalmólogo abrió no solo una nueva
rama de la Oftalmología para el tratamiento de
algunas enfermedades oculares, la Criooftalmología, sino también mostró las posibilidades
del uso del frío en Medicina.
73
Fig. 2. Máscara monocular de gel frío colocada
sobre el ojo del paciente antes de la cirugía. Detalles en el texto.
Es fundamental realizar la facoemulsificación a través de incisión en córnea clara, no
tocar la conjuntiva o esclera con el instrumental y no utilizar pinzas para la sujeción del globo ocular. Para la blefarostaxis utilizamos un
blerastotato de Barraquer, aunque también es
muy útil el de Castroviejo.
PARACENTESIS
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Para llevar a cabo la cirugía, es necesario
enfriar previamente a unos 4 grados centígrados los fluidos y el material viscoelástico que
se utilizarán posteriormente.
Antes de la intervención se puede colocar
sobre el ojo una bolsa con un gel frío (fig. 2),
durante 10 minutos, lo cual producirá un grado
de analgesia en los párpados que nos facilitará
la colocación del blefarostato.
Realizamos la asepsia ocular previa a la
cirugía con povidona diluida al 5%. A continuación se instila una gota de metilcelulosa
fría sobre el ojo antes de colocar el apósito de
plástico adherente para aislar los párpados. La
metilcelulosa fría disminuye la sensación de
escozor de la povidona. También podemos instilar la povidona al 5% en el intervalo en el
que el paciente está con la bolsa de gel frío.
La córnea es enfriada previamente de forma
continua «a chorro» con el frasco de BSS frío
en el área donde realizamos la paracentesis.
Para realizar la paracentesis sujetamos el globo
ocular con una espátula o manipulador de cristalino situado en la periferia corneal, justo
enfrente del área donde introducimos el cuchillete de paracentesis (fig. 3).
INCISIÓN EN CÓRNEA CLARA
Inyectamos material viscoelástico frío a través de la paracentesis en la cámara anterior
(CA), y a continuación introducimos un manipulador de cristalino o una espátula para estabilizar el globo ocular. Seguidamente, enfriamos la córnea con BSS de forma continua en el
área donde vamos a realizar la incisión. La
incisión corneal tunelizada es realizada a 90°
74
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
FACOEMULSIFICACIÓN NUCLEAR
Fig. 3. La córnea es enfriada en el área donde realizamos la paracentesis. Detalles en el texto.
de la paracentesis con ayuda de un cuchillete
de 45°, un cuchillete Crescent y un cuchillete
de faco de 3,2 mm (fig. 4).
CAPSULORREXIS E HIDRODISECCIÓN
NUCLEAR
Se inyecta viscoelástico frío en la CA. A
continuación enfriamos la incisión corneal
para realizar una capsulorrexis continua con
pinzas capsulares.
Hidrodiseccionamos el núcleo del cristalino
con BSS frío, mediante una cánula de Binkhosrt introducida a las 12 horas o con una
cánula recta.
Dependiendo de las preferencias del cirujano, nuestro método se puede realizar con sistemas de bomba peristáltica o venturi.
El proceso de facoemulsificación se puede
llevar a cabo con cualquier técnica quirúrgica
(Chip and flip, divide y vencerás, técnicas de
chop, etc.). Modificando los parámetros del
facoemulsificador según el tipo de catarata,
tipo de aparato y preferencias del cirujano.
Realizamos la facoemulsificación, mediante
el uso de irrigación con BSS frío durante los
tiempos de faco lineal y faco pulsada (fig. 5).
Durante el tiempo que dure la facoemulsificación se deberá mantener enfriada la superficie corneal con BSS frío. Cuando se introduzca
en CA el terminal del facoemulsificador, se
enfriará la incisión de forma continua.
LIMPIEZA DEL CORTEX PERIFÉRICO
La extracción de restos corticales se lleva a
cabo también con irrigación fría y según los
parámetros de cada facoemulsificador.
IMPLANTE DE LIO Y CIERRE DE LA
INCISIÓN
Se inyecta viscoelástico frío en el saco capsular y se enfría la incisión corneal ampliándola a
4,1 mm. A continuación, tras enfriar la incisión
con el BSS, se implanta una LIO plegable.
Terminamos la cirugía cerrando la incisión
mediante hidratación de su estroma con BSS
frío (fig. 6).
COMENTARIO
Fig. 4. A 90° de la paracentesis se realiza la incisión en córnea clara enfriando previamente la
superficie corneal. Ver texto.
Un punto importante a destacar para la realización de este nuevo método de facoemulsificación de la catarata sin el uso de anestesia
farmacológica, es enfriar de forma continua «a
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
75
Fig. 5. La facoemulsificación nuclear es llevada a
cabo usando BSS frío. Ver texto.
Fig. 6. Cierre de la incisión hidratando el estroma
corneal con BSS frío. Detalles en el texto.
chorro» la superficie corneal antes de la realización de la paracentesis e incisión corneal,
así como previamente a la introducción de la
sonda del facoemulsificador o cualquier instrumento en la CA.
Otra alternativa que hemos probado con
buenos resultados, es el empleo de metilcelulosa fría colocada sobre la córnea durante unos
15 a 20 segundos antes de realizar las incisiones, o previa a la entrada en CA de cualquier
instrumento. La ventaja de utilizar metilcelulosa sobre la córnea, es que ésta evita la irrigación continua con BSS para mantener la transparencia corneal.
Dado que la iatrogenia derivada de la anestesia farmacológica se ha reducido con el empleo
de la anestesia tópica, pensamos que este nuevo
método es un paso más que evitaría los pocos
aunque posibles efectos secundarios de la anestesia tópica, tales como reacciones alérgicas al
anestésico, trauma en el epitelio corneal, etc.
Por otra parte, pensamos que la facoemulsificación con fluidos fríos disminuirá la inflamación posquirúrgica y la presencia la endoftalmitis, así como el posible daño endotelial corneal causado por el calentamiento de la punta
del facoemulsificador.
Se está llevando a cabo un estudio de nuestro método en un número considerable de
pacientes, con la colaboración de varios cirujanos expertos en facoemulsificación. En nuestro
trabajo se están valorando los parámetros de
analgesia en el paciente pre y postoperatoria,
así como la confortabilidad del cirujano durante el acto quirúrgico. Hasta la fecha hemos
obtenido muy buenos resultados.
También está en proceso de estudio la evaluación del endotelio corneal y la inflamación
ocular.
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TÉCNICAS ANESTÉSICAS
NO AQUINÉTICAS
EN FACOEMULSIFICACIÓN
Dra. M.ª T. Iradier Urrutia
Los cambios de la cirugía de cataratas en la
última década han dado lugar a una completa
modificación de las técnicas anestésicas. Los
conceptos de los años 50-60 (1), en los cuales
la meta de una buena anestesia oftálmica eran
la analgesia conjuntival y del globo, la aquinesia de los músculos extrínsecos, los párpados, y
una buena hipotonía, fueron válidos hasta la
generalización de la facoemulsificación con
incisión autosellable.
Aunque todavía muchos oftalmólogos prefieren la anestesia retrobulbar para realizar sus
cirugías, es cierto que poco a poco se va generalizando el uso de otras técnicas anestésicas que
resultan muy eficaces en facoemulsificación,
con las cuales la recuperación funcional es
inmediata y no es necesario realizar la oclusión
del ojo, pues la motilidad tanto del globo como
de los párpados está perfectamente conservada.
La técnica anestésica debe adaptarse al tipo
de cirugía que vayamos a realizar, las preferencias del cirujano, y los deseos del paciente. A
comienzos de los 90, aprovechando las ventajas de la cirugía de pequeña incisión, que nos
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
permite trabajar más rápidamente, con mayor
seguridad, y sin necesidad de una aquinesia o
inmovilización muscular, se recuperaron algunas técnicas como la anestesia tópica que
había sido propuesta por Koller (2) en 1884, y
fue reintroducida por Fichman en 1992 (2).
También otros tipos de anestesia como la subtenoniana, y peribulbar, comenzaron a usarse
ampliamente en esta época.
No sólo hemos cambiado el tipo de anestesia a utilizar, sino las dosis. En este momento,
la cantidad de anestésico suficiente para una
anestesia subtenoniana o peribulbar en facoemulsificación, es de 2 ml.
El uso de lidocaína intracamerular para disminuir el dolor y las molestias durante la facoemulsificación con anestesia tópica, se ha
hecho muy popular en los últimos años, y sus
ventajas unidas a la inocuidad del método, la
convierten en una herramienta de gran ayuda
durante la cirugía.
La utilización de las nuevas técnicas anestésicas adaptadas a la moderna cirugía de cataratas, permiten no solo una recuperación funcional inmediata del paciente, tema importante
pues tenemos que tener en cuenta que cada
vez más pacientes necesitan reincorporase a
sus ocupaciones habituales con rapidez, sino
la disminución del número de complicaciones
directamente relacionadas con los métodos
anestésicos utilizados anteriormente, como las
paresias musculares, hematomas retrobulbares,
perforación del globo, toxicidad del sistema
nervioso central, etc.
El cambio de mentalidad derivado de la
facoemulsificación con las nuevas técnicas de
faco-chop , que disminuye los tiempos quirúrgicos y con ello la necesidad de analgesia más
potente, ha llevado a algunos colegas a introducir la llamada crioanalgesia, o analgesia con
sueros fríos, utilizada por primera vez en facoemulsificación por Gutiérrez Carmona en 1999.
En 1998, Agarwal realizó en directo, la primera
facoemulsificación sin anestesia, ni sedación.
A todos estos métodos anestésicos adaptados a la facoemulsificación que llamaremos
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
«no aquinéticos», los dividiremos en tres grupos:
1. Técnicas de inyección (peribulbar de
pequeño volumen y subtenoniana).
2. Técnicas de no inyección (anestesia tópica).
3. Métodos coadyuvantes (lidocaína intracamerular).
1. TÉCNICAS DE INYECCIÓN
A. Anestesia Peribulbar o Periconal de
pequeño volumen
En esta técnica se introduce el anestésico a
nivel intraorbitario, pero fuera del cono muscular., teniendo como ventajas con respecto a la
anestesia intracónica la prevención de complicaciones tan graves como la perforación del
globo, lesión del nervio óptico, lesiones musculares, hemorragias intracónicas, etc.
Davis y Mandel (3) publicaron en 1986 su
estudio en 1600 casos, describiendo esta técnica anestésica como «peribulbar posterior»,
inyectando 10 ml de solución anestésica fuera
del cono, infero y superotemporal, a una profundidad de 3,5 cm. Otros autores como Bloomberg (4), propugnaron la inyección inferotemporal, a 2,5 cm de profundidad.
Nuestra técnica personal para la anestesia
peribulbar posterior en facoemulsificación, consiste en inyectar con una aguja de 25 G, y 3,8
cm de longitud, 2 ml de solución anestésica
(1 ml de bupivacaina al 0,5%, y 1 ml de lidocaína al 2% en la zona inferotemporal de la órbita.
Posteriormente colocamos el balón de Honan
durante 5 minutos, consiguiendo de esta manera una buena analgesia, hipotensión, y una
aquinesia leve, que impide la realización de
movimientos oculares bruscos, pero permite
una buena colaboración del paciente durante la
cirugía. Para evitar la aparición de hematomas,
escogemos para la inyección una de las áreas
de menor vascularización de la órbita, el cuadrante inferotemporal a nivel anterior, en la
77
unión del tercio externo con el tercio medio,
inmediatamente por encima del anillo orbitario.
Dirigimos la aguja posteriormente, hacia el
ecuador del globo, paralela al suelo orbitario
inferior, inyectando 1 ml inmediatamente posterior al músculo orbicular, y otro ml profundizando un máximo de 3 cm, un poco menos
que una retrobulbar, para evitar las lesiones del
globo, cono muscular y nervio óptico, según
recomienda Katsev (5). La mayoría de las veces,
después de realizada la facoemulsificación, el
paciente tiene la motilidad ocular y palpebral, y
la función del nervio óptico conservadas, por lo
que podemos prescindir del vendaje posquirúrgico como si hubiéramos realizado una anestesia tópica. Otra de las ventajas de este tipo de
anestesia es su escasa incidencia de efectos
secundarios como hematomas palpebrales,
hiposfagma, o dolor durante la inyección, por el
pequeño volumen de anestésico necesario.
Aunque la recomendamos como anestesia
de elección en una facoemulsificación, puede
elegirse como alternativa a la anestesia tópica
cuando esta no esté indicada, en pacientes
poco colaboradores o hipertensos.
B. Anestesia Subtenoniana
Aunque se trata de una técnica de inyección, al realizarla con una cánula roma, evitamos las complicaciones directamente derivadas del uso de agujas. La analgesia y aquinesia
intraoperatoria son similares a las conseguidas
con la peribulbar, y por ello tiene las mismas
ventajas que ella (6).
Para la realización de esta anestesia utilizamos la cánula de Tri-port para inyección subtenoniana, que es roma y curvada siguiendo el
plano escleral. Inyectamos 2 ml de una solución de bupivacaína al 0,5% y lidocaína al 2%,
previa instilación de proparacaína, a través de
una incisión practicada en mucosa-Tenon, a
3,5 mm del limbo esclerocorneal en el cuadrante inferonasal, por debajo de la porción
posterior de la cápsula de Tenon, llegando por
78
esta vía al espacio retroocular. Posteriormente
colocamos el balón de Honan durante unos 5
minutos.
Aunque consideramos que este tipo de
anestesia presenta muchas ventajas, encontramos como inconveniente el resultado estético
postoperatorio debido a la alta frecuencia de
hiposfagmas (7).
2. TÉCNICAS DE NO INYECCIÓN
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
La selección de los pacientes para este tipo
de anestesia dependerá fundamentalmente de
las preferencias del cirujano y de la capacidad
de cooperación del paciente. Aquellos pacientes que presenten problemas de audición o de
lenguaje, demencia, retraso mental, temblores,
nistagmus, etc., no serán buenos candidatos
para la anestesia tópica. Sin embargo, esta técnica anestésica será de elección en aquellos
casos que presenten coagulopatías o estén en
tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
A. Anestesia Tópica
El uso de anestesia tópica en facoemulsificación ha venido favorecido por la incorporación
de la incisión en córnea clara y la disminución
de los tiempos quirúrgicos con las técnicas de
faco-chop. En 1996, el 15% de los miembros
de la ASCRS empleaban esta técnica anestésica
rutinariamente (8). La rápida recuperación
visual, unida al mejor aspecto estético postoperatorio han promovido el creciente uso de la
anestesia tópica en facoemulsificación.
Se han utilizado diferentes agentes anestésicos por vía tópica, como la lidocaína al 4%,
bupivacaína al 0,75%, proparacaina al 0,5%,
tetracaina al 0,5% y benoxinato.
La proparacaína tiene una latencia corta y
su efecto anestésico dura entre 10 ó 20 minutos. La instilación es menos molesta que la de
otros anestésicos como la tetracaína, y es el
anestésico de elección en casos de pacientes
alérgicos, debido a que no se hidroliza por las
esterasas del PABA.
La tetracaína tiene un efecto similar a la
proparacaína, pero su penetración en los tejidos es mejor que la de otros anestésicos tópicos, y la anestesia conseguida más profunda.
La dosis de anestésico recomendada es de
una gota, 3 ó 4 veces, en intervalos de 5 a 10
minutos, empezando 20 a 25 minutos antes de
la intervención. Debemos disminuir la intensidad de luz del microscopio para evitar en lo
posible la fotofobia, y también abrir el blefarostato lentamente.
3. MÉTODOS COADYUVANTES
A. Lidocaína Intracamerular
En la anestesia peribulbar y subtenoniana, al
bloquearse sensitivamente las ramas de los nervios ciliares posteriores largos, la distensión
zonular y el roce mecánico del iris durante la
facoemulsificación no ocasionan habitualmente molestias al paciente. Pero en la anestesia
tópica, debido a que no existe este bloqueo, es
mucho más frecuente que el paciente se queje
de dolor cuando ocurren esos hechos, por ello
utilizamos la lidocaína al 1% sin conservantes,
intracamerular como coadyuvante de la anestesia tópica (9,10).
Aunque la efectividad de la lidocaína intracamerular ha sido puesta en duda recientemente por algunos autores (11), también es
cierto que es utilizada rutinariamente y con
muy buenos resultados por la mayoría de los
cirujanos en anestesia tópica.
La dosis que recomendamos para conseguir
una buena analgesia del iris durante la facoemulsificación sin riesgo de toxicidad intraocular (12) es de 0,1-0,2 ml de lidocaína al 1%.
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ANESTESIA EN EL GLAUCOMA
Dras. J. M. Macías Benítez y P. Guillén Calatayud
En la cirugía del glaucoma tiene vital
importancia el tipo de anestesia que se utiliza,
79
ya que además de necesitar que el paciente no
se mueva, ni sienta dolor, es fundamental que
disminuya la Pio y la T.A., ya que de no ser así
pueden aparecer complicaciones graves
durante la cirugía, siendo la más temida la
hemorragia expulsiva que se puede producir al
abrir el globo con Pio elevada y descomprimir
bruscamente.
Si no hay contraindicación, la anestesia de
elección para el glaucoma es la general, ya que
con ella conseguimos una disminución de la
Pio y de T.A. y evitamos sobre todo en pacientes con el N.O. muy dañado y C.V. terminal,
comprimir el ojo al colocar el balón de Honan
o una anestesia retrobulbar que puede dañar
aún más el N.O. En caso de tener que utilizar
anestesia local preferimos que sea peribulbar
ya que es menos compresiva que la retrobulbar. Utilizamos Bupivacaína a 0,50% más
Lidocaína al 2% a partes iguales.
La anestesia subtenoniana convencional no
es la más indicada en este tipo de cirugía ya
que no inmoviliza el ojo y esto puede dar lugar
a complicaciones que pueden evitarse inmovilizándolo. Se puede utilizar siempre que se
haga acompañada de un bloqueo muscular
mediante una peribulbar.
La anestesia local que mejores resultados
nos está dando en cuanto a disminución de la
PIO es utilizando Fentanilo al 0,05/cc más
Lidocaína al 5% poniendo 2 cc. de cada uno
en la misma jeringuilla se inyecta por vía subtenoniana en la zona nasal inferior y produce
bloqueo y disminución de la Pio.
En cuanto a fármacos utilizados en anestesia
general son: Pentotal (inducción), Profocol
(baja la Pio), Sevorane (hipnótico), Fentanilo
(mórfico), Traquum (relajante), Atropina y Oxígeno más Protóxido.
(No debe utilizarse nunca la Ketamina ya
que produce aumento de la Pio). En el caso de
los niños con glaucoma congénito siempre se
utiliza la anestesia general pero distinguiendo
se trata de cirugía o de exploración.
En cirugía la anestesia general persigue los
mismos objetivos que en el adulto.
80
En las exploraciones la Anestesia tiene que
ser:
— Simple.
— Rápida.
— Superficial.
— No debe influir variando la Pio.
Cuando el niño está dormido se hace la
exploración completa (diámetro corneal, BMC,
FO, Biometría) y al final se toma la Pio, primero dormido y la última vez casi despierto para
valorarlo mejor.
Se puede utilizar Sevorane (Gas) o Propofol
(I.V.) además de Atropina y Oxígeno.
La anestesia de estos niños debe realizarla
un anestesista pediátrico ya que el manejo es
complicado. Normalmente no se intuba al
paciente a menos que haya una complicación
importante, pero hay que estar muy pendiente
de la saturación de Oxígeno, frecuencia, etc.
Como en los adultos no debe de utilizarse la
Ketamina ya que aumenta la Pio y puede
enmascarar el resultado.
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LA ANESTESIA EN LA CIRUGÍA
VÍTREO-RETINIANA
Prof.ª M. Roldán Pallarés
INTRODUCCIÓN
La anestesia general es necesaria en niños y
en aquellos que no pueden comunicarse con el
anestesiólogo durante la intervención como
pacientes sordos y los que manejan otro idioma diferente al del equipo quirúrgico. Es
imprescindible en pacientes seniles con mala
colaboración y en disminuidos psiquicos. También es muy útil este tipo de anestesia en las
técnicas que como la indentación escleral
requieran más de dos horas de tiempo para su
realización. La anestesia general asegura que el
paciente no va a realizar un movimiento intempestivo (caso de un enfermo afecto de una
patología del comportamiento) y además controla el dolor producido en la tracción de los
músculos extrínsecos que se realiza en los procedimientos esclerales.
La anestesia local tiene como ventaja, que
el paciente puede comunicarse y colaborar en
maniobras posicionales específicas, mejorando
la visualización de determinadas zonas del
fondo de ojo. Esta anestesia puede reducir al
mínimo la posibilidad de desarrollar nauseas y
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
vómitos postoperatorios, y reduce las probabilidades del sangrado intraocular en casos de
cirugía vítrea, pero no se debe aconsejar cuando el paciente no es colaborador y se prevee
que la duración de la cirugía superará las dos
horas. Y más si el procedimiento quirúrgico
asocia indentación escleral con tracción sobre
la musculatura extrínseca. Muchos autores
aconsejan indicar la anestesia local en aquellos
pacientes que han presentado un infarto de
miocardio en los últimos seis meses.
En igualdad de condiciones y, salvo claras
contradicciones para escoger una de ellas, se
debe valorar también el deseo del paciente y la
posible experiencia de anestesias anteriores,
que tenga a favor de una o de otra.
ANESTESIA LOCAL
Los autores que preconizan esta anestesia
(1,3) defienden la mezcla de lidocaína al 4%
(xilocaína) a partes iguales con bupivacaína al
0,75% (marcaína) (7,9) a la que se añade hialuronidasa (wydasa , 4 a 8 unidades por mililítro)
(10). La lidocaína proporciona un inicio rápido
de la anestesia, la bupivacaína proporciona
una acción más prolongada y la hialuronidasa
asegura el bloqueo anestésico completo. Se
aconseja controlar el nervio facial con una
troncular en un punto posterior al lóbulo del
pabellón auricular (4 mililitros) y tambien un
bloqueo de van Lint (1 ml) para producir acinesia del orbicular. Finalmente, la inyección
retrobulbar (4 ó 5 ml) en el cono muscular.
Además, se puede administrar una inyección
suplementaria de un 1 ml. a través del párpado
superior, a lo largo del músculo recto superior
para producir una acinesia completa del músculo recto superior y del binomio retractor del
mismo. Esta técnica combinada suele proporcionar anestesia y acinesia adecuada durante
dos o tres horas; la mucosa bulbar es el primer
tejido en recuperar la sensación. Se puede aplicar tetracaína tópica al 0,5% (pantocaína) si la
intervención casi esta terminada y sólo hay que
81
cerrar la incisión. Si aún resta una importante
manipulación de tejidos, se puede inyectar de
nuevo lidocaína al 4% retrobulbar, que es eficaz durante 3/5 minutos. Hay autores que utilizan un cateter en el espacio retroocular para
realizar las inyecciones suplementarias a medida que se necesiten.
También se puede administrar medicaciónes
sistemáticas que proporcionan anestesia, sedación y analgesia, con un anestesiólogo que controle al paciente, adecuadamente monitorizado
durante toda la intervención, incluyendo registro del ECG, frecuencia cardíaca, además de
saturación de oxígeno. Se debe controlar la
aparición de arritmias o cambios isquémicos.
La tracción sobre los músculos extraoculares
puede producir bradicardia, arritmia e incluso
parada cardíaca. La atropina, administrada a
razón de 0,1mg por cada 10 kilos de peso y por
vía intravenosa, inhibe el reflejo oculocardíaco.
Se debe estar atento a ciertos parámetros,
que como la presión sanguínea y la frecuencia
cardíaca/respiratoria, que el monitor controla
cada cinco minutos durante la operación. El
glucopirrolato (0,1-0,2 mg) puede sustituir a la
atropina y se le asocia con menor índice de
taquicardias, lo que es importante en los ancianos (11-14).
Preoperatoriamente se puede administrar
meperidina im (demerol) 75 mg, combinado
con prometazina, (fenergan) 25-50 mg. Se puede asociar con hidroxicina (vistaryl) una hora
antes de la operación para proporcionar analgesia y sedación con mínima depresión respiratoria. La meperidina puede producir nauseas,
por lo que se prefiere el fentoril (sublimate) y el
diazepan (valium). Si no se ha realizado la premedicación, el anestesiólogo puede aplicarla
por vía iv, antes de la inyección de la anestesia
local y en base a la respuesta clínica del
paciente, aumentarla. Cuando se emplea la vía
iv, se utilizan de 50 a 100 mg de fentoril que se
continuan con dosis de 1 mg de midazolan
(versed) para obtener la sedación adecuada
antes de inyectar los anestésicos locales. El
midazolan es una benzodiazepina hidrosoluble
82
de corta duración que presenta menos complicaciones de flebitis que el diazepan. En los
ancianos ,aquél se administra en dosis de 0,5
mlgrs y éste en dosis de 1 mlg, debido a la
mayor sensibilidad que presentan a estos farmacos el paciente de edad. Durante la intervención se administra periodicamente fentoril,
diazepan o midazolan para mantener un nivel
de sedación adecuado. Si la sedación es excesiva con notable depresión respiratoria o desorientación,se puede invertir con naloxonalos
narcóticos o con fisostigmina en el caso de
intoxicación anticolinérgica como la que produce el diacepan (15-16).
Dropenidol (inapsina) 0,62-1,25 mlgrs, también puede administrarse durante la intervención, ya que tiene efectos sedantes y antieméticos que duran hasta 12 horas. El antiemético es
útil para evitar las nauseas y el vómito postoperatorio, que puede aumentar la presión y el sangrado intraocular. La hidroxicina (vistaryl) puede
utilizarse en lugar del dropenidol, y algunos
estudios han demostrado que es más eficaz. Si
no se utilizan estos dos fármacos, se administran
10 mlgrs de proclorperacina (compacina) IM en
adultos 15 ó 20 minutos antes de terminar la
operación; este fármaco tiene efectos sedantes y
puede producir hipotensión sistémica.
ANESTESIA GENERAL
Esta anestesia (4-6) suele realizarse con una
substancia volátil como el halotano (fluotane),
el eufluorano (etrane) o el isofluorano (forane),
mezclados con oxido nitroso (N2O) y un 3050% de O2. Se utiliza un plano profundo de
anestesia para reducir al mínimo el riesgo de
tos debido a la irritación producido por el tubo
endotraqueal. La anestesia con ventilación controlada se lleva a cabo en casos de traumatismos con globo ocular abierto. Cuando se utilizan relajantes musculares de acción prolongada
en lugar de succinilcolina ,la utilización de
relajantes musculares y de ventilación controlada,también permite una recuperación más rápida. La succinilcolina (anectine) se utiliza a
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
menudo como relajante muscular para facilitar
la colocación del tubo endotraqueal, si se proyecta una ventilación controlada o espontanea.
Se trata de un medicamento despolarizante de
acción corta que se desactiva con la pseudocolinesterasa. Sin embargo, la medicación antiglaucomatosa, yoduro de ecotiopato (yoduro de
fosfolina), es un inhibidor de la colinesterasa de
acción prolongada y los pacientes pueden alargar el efecto de la succinilcolina, con apnea
debido a la parálisis momentanea del diafragma
y de los músculos torácicos. Esto puede representar una amenaza para la vida del paciente
cuando la intubación resulta dificil y se requiere ventilación controlada a través del tubo
endotraqueal hasta que desaparezca el efecto
de la succinilcolina, el cual se puede invertir
mediante la administración del plasma fresco
con objeto de restablecer la actividad pseudocolinesterasa, pero esto rara vez es necesario y
tiene el riego añadido de la posible trasmisión
de hepatitis o del síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Por tanto la succinilcolina no se
emplea en pacientes que esten siendo tratados
con yoduro de ecotiopato, empleándose en su
lugar otra substancia no despolarizante (similar
al curare). Éste se debe interrumpir seis semanas
antes de la fecha proyectada para la intervención con anestesia general, o se puede continuar,como sucede en el tratamiento del glaucoma, hasta que otros relajantes musculares se
puedan utilizar en su lugar.
La succinilcolina produce una elevación
temporal de la Pio, por lo que no suele emplearse en casos de traumatismos con globo ocular abierto.
Sin embargo,este efecto sobre la Pio es de
corta duración y rara vez es significativo en la
cirugía vitro-retiniana. Se ha informado también de Pio elevada en pacientes con heridas
penetrantes cuando se usa succinilcolina, por
lo que se considera inocua.
Cuando se utiliza N2O y se piensa colocar
una burbuja de gas intraocular, se interrumpe
su administración y ésta es sustituida por N2 u
O2 al cien por cien.
7. Anestesia del globo ocular. Peculiaridades
El N2O es 34 veces más soluble que el N2
y difunde con facilidad desde los fluidos hísticos corporales saturados a los espacios gaseosos cerrados y más rápidamente de los que lo
hacen otros gases. Por tanto si se inyecta la
burbuja intravítrea en ambiente anestésico de
N2O, se produce una rápida expansión del
mismo debido a la entrada del N20 a la burbuja desde los tejidos adyacentes,en respuesta
al gradiente de presión parcial (17-19). La
burbuja intravítrea triplica su tamaño,en una
hora, cuando el N20 es utilizado en la mezcla
anestésica al 70% (20), lo que puede dar
lugar a un gran incremento de la Pio o a una
rápida disminución en el postoperatorio del
tamaño de la burbuja,o ambas cosas cuando
el N20 se elimina por la respiración pulmonar
(21). Estas complicaciones se evitan interrumpiendo la administración de N20 diez o quince minutos antes de inyectar la burbuja intravitrea.
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