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Nombre de la clínica Borrar formulario Persona de contacto Nombre de la clínica Persona de contacto Datos de la Clínica Orden de impresión Laboratorio de Referencia IDEXX Calle C/ Plom, 2-8, 3º · 08038 Barcelona Tel. (gratuito) 00800 1234 3399 y Tel. 93 267 26 60 Fax 93 267 26 70 [email protected] · www.idexx.es Localidad, provincia Teléfono Código postal CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA OCULAR CÓDIGO DE BARRAS DATOS DEL ANIMAL perro gato conejo caballo ESP SELLO DE LA CLÍNICA macho hembra esterilizado 1506014-0615-ES ¿cuándo? nombre del propietario PARA EL LAB EXAMEN Citología nombre del animal Biopsia Perfil 1 Biop (Biopsia + Cultivo bacteriológico y fúngico) raza Perfil 1 Cito (Citología + Cultivo bacteriológico y fúngico) edad Perfil Citología + Histología + Cultivo Perfil Citología en fluidos/aspirados + Histología MATERIAL Muestra remitida Globo ocular Párpado Membrana nictitante Evisceración Conjuntiva Otras especificar: OTROS EXÁMENES: TERAPIA SEGUIDA: ............................................................. Lugar y región anatómica de la lesión: Indicar sobre el esquema la localización de las lesiones DORSAL Número de lesiones: .................................... Ojo derecho Ojo izquierdo Presencia de glaucoma sí no ¿Existen metástasis? sí no Color del iris: ROSTRAL CAUDAL HISTORIA CLÍNICA Signos clínicos: Evolución de la lesión: VENTRAL Duración de la lesión: Recidiva: Diagnóstico clínico/sospecha diagnóstica: sí no OD OS
