Download Tomo XL Marzo 1980 N.° 3 - Portada | Sociedad Española de

Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología
Tomo XL
Marzo 1980
Contenido - Contents
Método reparativo de saco conjuntival en órbita anoftálmica.
Ojeda Guerra A
Excrecencias congénitas del borde pupilar del iris.
Jimena Sánchez C
Fístulas carótido-cavernosas. A propósito de un caso.
Río Herrmann JE
Terapéutica de las causticaciones.
Salado Marín F, Martínez López MC, Vilches Troya J
Selección y estudio de los pacientes ante un implante intraocular.
Taboada Esteve JF, Menezo Rozalén JL, Vila Mascarell E
Abordaje neuroquirúrgico a los tumores cráneo-orbitarios: experiencia personal.
Castellanos Mateos F, Montes Pérez FJ, Guillén Quesada R, Jiménez-Castellanos J
Hemangioma cavernoso de órbita.
Martínez Martínez I, Henríquez de Gaztañondo A
Estudio evolutivo de la corio-retinopatía serosa central con los infra-rojos.
Salado Marín F
Valoración funcional de la retina previa a una vitrectomía.
Berniell JA, Roca G, Pujol O
Enucleación intraescleral: nueva técnica quirúrgica.
Salom B
Hifema traumático: valoración de secuelas.
Coca Figuerola JM, Castresana Alonso de Prado JI, Cobanera Alcalde JL
N.° 3
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 177-182
MÉTODO REPARATIVO DE SACO CONJUNTIVAL EN
ÓRBITA ANOFTÁLMICA
OJEDA GUERRA A
RESUMEN
SUMMARY
Exposición de método quirúrgico personal de
ampliación de saco conjuntival en órbitas anoftálmicas, bien congénitas o retráctiles posteriores
por enucleación.
Exposition oI surgical personal method of enlargement of the conjuntival sack on the anoftalmie
orbits, erthers congenite or later retractils of enucleations.
GENERALIDADES
posterior e inferior de un injerto de piel fina, el cual
se mantiene dentro de la cavidad orbitaria mediante
un vástago de acero fijador del mismo.
Nosotros siguiendo a Rougier (9), podemos clasificar estas reparaciones de sacos conjuntivales
en órbitas anoftálmicas en:
La separación de las cavidades orbitarias ha
sido un problema quirúrgico difícil, que durante
bastante tiempo no ha tenido una solución satisfactoria. Se trata ante todo de un problema estético, que consiste en introducir en la cavidad orbitaria una prótesis libre, que no note nadie alteración
anatómica, puesto que el ojo no ha existido o ha
sido enucleado.
Por primera vez nos encontramos a (Franke,
1890) (2), que hace un transplante dérmico de la
piel del brazo, sin sutura sobre un lecho cruento de
conjuntiva del párpado superior, en un caso de triquiasis por tracoma con resultado excelente. Posteriormente con (Wieden, 1917) (11), ya nos encontramos con el empleo de injertos dérmicos libres para
la restauración de cavidades orbitarias anoftálmicas. Pero tenemos que llegar a 1951 con Lagrot (6),
al que le debemos el principio actual de la reparación de estas cavidades por un in jerto dermo-epidérmico libre montado sobre un molde de compresas de gasas vaselinizadas estériles; para posteriormente (Rougier 1953) (7), basado en la técnica de
Lagrot (6), describe la suya, que es la que nosotros
básicamente seguimos con algunas variantes. Más
recientemente (Mustadé, 1960) (4), pone en los
casos de cavidades parcialmente retráctiles, un
conformador acrílico, donde la talla ha sido previamente escogida, estando recubiertas sus caras
I. Casos simples
Donde la obliteración del saco conjuntival es
debida a la presencia de una hernia de grasa orbitaria, consistiendo su tratamiento en la resección
de la misma; otras veces por un entropión importante de párpado inferior, cuya solución sea un
injerto libre de piel en el mismo, o bien ante un
traumatismo grande de órbita con enucleación y
posterior retracción conjuntival, en este caso es
suficiente a veces con secsionar las bridas conjuntivales; con incisiones en Z, para reconstituir
una cavidad suficientemente grande que permita
la colocación de una prótesis.
Sin embargo, cuando el ojo ha sido quitado en
su totalidad con músculos y cápsula de Teno, la
cavidad orbitaria puede retraerse y llenarse de un
tejido célulo-graso cicatricial. Una fibrosis difusa
entraña una retracción progresiva del fondo de
saco conjuntival disminuyendo también la profundida de la cavidad. Si desgraciadamente sigue la
retracción se puede distinguir:
Residencia Sanitaria de la S.S. La Candelaria. Tenerife. Servicio de Oftalmología. Jefe del Servicio: Dr. A. Ojeda Guerra.
Correspondencia:
Costa y Grijaba, 5
Santa Cruz de Tenerife
OJEDA GUERRA A, et al.
II. Cavidades parcialmente retráctiles o III.
Cavidades totalmente retráctiles
(Rougier) (9), en las cavidades parcialmente
retráctiles, emplea el injerto libre de piel fina recubriendo al aparato de Mustardé (5), mediante compresión ocular y sin blefarorrafia; mientras que en
las cavidades totalmente retráctiles, emplea el
injerto libre de piel fina, recubriendo un molde
constituido por colnpresas de gasas embebidas
de vaselina estériles y con blefarorrafia total
NUESTRA TÉCNICA
Nosotros la empleamos, tanto en los casos de
cavidades parcialmente retráctiles como en los
totalmete retráctiles.
La intervención comienza siempre por una incisión situada a ras del borde ciliar y a lo largo de los
párpados de un lado a otro de la comisura interna
a la comisura externa. La conjuntiva es disecada
progresivamente y poco a poco todo el tejido célulo-graso que llena la cavldad orbitaria es extirpado. La incisión debe ser muy profunda e ir hasta el
contacto óseo, lo cual se hace a todo lo largo del
reborde orbitario, procurando obteneruna cavidad
que sea grande y profunda, porque siempre habrá
una retracción secundaria. La hemostasia debe
ser perfecta, sin utilizar ligadura de cágut, ni coagulación con bisturí elétrico. Ello se consigue
mediante oclusiones de tampones de gasas
humedecidas en suero fisiológico caliente, adicionándole trombosantes, o a veces adrenalina si el
tipo de anestesia general lo permite. En el caso de
no poder obtener una cavidad perfectamente
exangue, se debe posponer la continuación de la
intervención durante 24 o 48 horas.
Preparación de inierto cutáneo
Se puede utilizar; bien la piel situada sobre la
mastoide detrás de la oreja pero en general este
teiido es insuficiente para llenar la cavidad; bien la
cara interna del brazo o del muslo. Después de
haber practicado la asepsia minuciosamente de la
piel de la cara interna del muslo, el injerto dermoepidérmico es obtenido mediante la ayuda de un
dermatomo eléctrico. Este injerto debe ser lo más
delgado posible.
A continuación nosotros empleamos, como molde donde montar el injerto, una pasta de stenr o
2
GODIBA de dentis a, la cual es dura en su estado,
originario, la misma al sumergirla en agua caliente
durante 2 minutos se reblandece y se deforma,
pudiéndose introducir dentro de la cavidad orbitaria, tomando la conformación de ésta al enfriarse,
obteniéndose así un molde anatómico de la misma.
El injerto es montado con la cara cruenta hacia
fuera y al exterior sobre esta pasta de stenr o de
GODIBA, envolviéndola y suturándola perfectamente borde a borde con cágut de 00000. Este
injerto montado es colocado dentro de la cavidad
orbitaria, siguiendo la anatomía de la misma, y
dejando la sutura del injerto frente a la hendidura
parpebral.
La intervención se termina con una hlefarorrafia
total, que cierra complenamente los párpados
sobre el injerto y su molde de GODIBA; así la cara
profunda de los párpados estará directamente en
contacto con el injerto cutáneo, lo cual evitará
retracciones secundarias de bordes ciliares, que
en.trañarían un entropión.
A los 5 ó 6 días se realiza la primera cura, no
encontrándose generalmente ni supuración ni
hematoma. La blefarorrafia es abierta a los 15 días
y se quitan los puntos del injerto sobre el molde
(fig. 1, diapositiva), pero dejando éste durante 2
semanas sin sacarlo, al mismo tiempo que se lava
2 veces al día la cavidad obitaria con suero fisiológico, para evitar la secreción maloiente de la descamación epitelial del injerto. Al mes se puede
sacar el molde de pasta de GODIBA. viéndose
perfectamente tapizada por piel la cavidad orbitaria (fig. 2, diapositiva). i lasta los 2 meses se sigue
lavando diariamente la cavidad con suero fisiológico y se mantiene el molde de pasta de GODIBA,
para evitar las retracciones secundarias de la cavidad, lo cual se consigue por ajustarse bien el molde a la cavidad orbitaria; poniéndole a continuación va su prótesis ocular, y sobre los 4 meses ya
casi no tiene descamación epitelial.
INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES
Ellas son muy raras; para nosotros el peligro
más importante reside en la constitución de un
hematoma, que se organice detrás del injerto y
que nos lo desprenda; por ello aconsejamos posponer la continuación de la intervención si no se
consigue una buena hemostasla. No hemos tenido
infecciones secundarias ni perforaciones de párpados por abscesos. Como asimismo en nuestra
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Método reparativo de saco conjuntival en órbita anoftálmica
Fig. 2: (Diapositiva). Aspecto del injerto dermo-epidérmico al mes de la intervención.
pasta de GODIBA, por ser demasiada fina y romperse al colocarse en la cavidad orbitaria.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 1: (Diapositiva). Molde de GODVA en la cavidad
orbitaria después de quitar la blefarofia total.
corta casuística las retracciones secundarias del
injerto, han sido mínimas v no hemos tenido que
repetir una nueva intervención.
COMENTARIOS
Hemos encontrado en este molde de pasta de
GoDIBA Un buen adaptador anatómico de la cavidad orbitaria, que por su dureza y tolerancia impide retracciones grandes secundarias del injerto de
piel. Reducimos el tiempo de la blefarorrafia total y
el de permanencia de cuerpos extraños dentro de
la cavidad orbitaria, eviíando de esta forma posibles infecciones. Debido a que el molde de pasta
de GODIBA se adapía a la cavidad anatómica, nos
sirve por igual para las retracciones parciales o
totales.
No utilizamos mucosa labial con este molde de
1. Alston Callahan. Reconstructive surgery of the eyelids and
ocular adnexa. Aesculapius Cie, Birminghan USA, 1966,
305-325.
2. Franke. Zur protung von Haut auf Schelimhaut Centraeblatt
für praktische Augenheilhunde. Rev générale d'Ophtalmologie 1890, 9: 380-382.
3. Hartmann. Anophalmos and microphthalmos in Plastic and
reconstructive surgery of the eye and adnexa. Ashington
1962, 152-154.
4. Mustardé JC. Repair and reconstruction in the orbital
región.Edinbury-London. Ed. Livingstone 1960, 254-273.
5. —: Contraction of the ye Socke (proced 2nd Int Simp Plast
Surg of eye and adnexa). St. Louis, Ad Mosby 1967, 518.
6. Lagrot F et pY M. Chirurgie plastique reconstructive des
paupiére et des cavités orbitaires. Bull Soc Opht France
1951, 231-250.
7. Rougier J. Réfection de cavites par greffe dermo-epidermique suivant la technique de Lagrot. Bull Soc Opht de
France 1953, 383-384.
8. —: Réfection des cavités orbitaires par greffe dermo-epidermique libre. In «Progres en Ophthalmologie». L Paufique, Flammarion 169, 74.
—: Tessier P y otros. Chirurgie Plastique Orbito-Palpebrale.
Societe Française D'Ophtalmologie 1977, 45-53.
10. Tessier P. Traitment chirurgical des malformathions orbitofaciales rares. Chirugie orthopédique de l'orbite 1.º
Congrès International de neuro-génétique. Basel New York
Karger 1968, 338-342.
11. Wieden. Restauración total de la cavidad orbitaria por
medio de injertos dérmicos para la prótesis ocular. Archivo Oft. Hispano-Americano 1971, 29.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 183-189
EXCRECENCIAS CONGÉNITAS DEL BORDE PUPILAR
DEL IRIS*
JIMENA SÁNCHEZ C
RESUMEN
king an anatomical description and a filogenetic
significance existing in some animals .
Se presentan siete casos, en los que aparecen
unas excrecencias congénitas del borde pupilar
del iris, haciéndose una descripción anatómica y
dando una significación filogenética con su existencia en algunos animales.
RESUMÉ
SUMMARY
Seven cases are presented in wich congenital
excretions of the free edge of the iris appear mar-
Normalmente el iris ectodérmico rebasa al iris
mesodérmico a nivel de la pupila, formando la
«orla pupilaris». Este finísimo festoneado es de
color marron oscuro, como corresponde al epitelio
pigmentario irídico. Tiene un desarrollo variable.
sufriendo con mucha frecuencia una involución,
por lo menos parcial, con la edad.
En la miosis, la «orla pupilaris» se hace más visible, desapareciendo completamente en la midriasis máxima: ello es debido a que la hoja epitelial
del iris es más elástica, y en la miosis rebasa mas
a la hoja mesodérmica; en cambio en la midriasis
se retrae más, haciéndose difícilmente visible.
Brückner, entre otros, señala, como anomalía
congénita rara, la formación de pequeñas excrecencias o flóculos en este reborde pigmentario del
iris, que corresponderían a lo que en algunos animales, como el caballo y algunos rumiantes (vaca,
cabra, oveja) tiene un desarrollo marcado y recibe
el nombre,de «corpora nigra», «umbraculum» o
gránulos irídicos. «on proliferaciones de células
aplastadas alrededor de espacios redondeados,
estando vascularízados en grado variable (Jack
H. Prince y colabor. 1960).
* Comunicación presentada al LIV Congreso de la S.E.O.; Valencia 1977
Correspondencia:
Generalísimo 27
Córdoba
Sept cas se preseten dans les quels apoaraissent
quelque excroissances congenitales dubord pupillaire. C'est ainsi que lon fait une description anatomique et que l'on donne une significations philogenetique de leur existence dans quelques animaux.
La función de estas excrecencias de pigmento
en estos animales es la siguiente: generalmente la
pupila es oval, con el eje mayor en sentido horizontal, y en la miosis, la aproximación de es.as
excrecencias (mucho más desarrolladas en la parte superior) con las del borde opuesto, coadyuvan
a impedir el paso de la luz.
Existen en el ojo humano, como se sabe y de
una manera constante, otros esbozos rudimentarios de lo que está bien desarrollado en muchos
animales: así el pliegue semilunar de la conjuntiva
bulbar, corresponde a la membrana clignotante o
tercer párpado.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Como hallazgo casual. se encuentra en un niño
de dos años una. pupila de bordes irregulares.
observando a la lampara de hendidura, se aprecian unos engrosamientos aislados del borde pigmentario, en forma de excrecencias, en número de
seis o siete y de un desarrollo similar en ambos
ojos, si bien en el ojo derecho, destaca una gran
SÁNCHEZ JIMENA C
Fig. 1: Iris de caballo (sección).
Fig. 2: Iris de vaca (sección).
excrecencia en la parte superior. El resto de la
exploración oftalmológica es completamente normal. Se estudian también sus otros dos hermanos,
de tres y ocho años, que presentan la misma anomalía siendo el desarrollo de estas excrecencias
discretamente menor. No se ha podido estudiar a
los padres.
Los restantes cuatro casos han sido diagnosticados en exploración rutinaria con lámpara de
hendidura, a lo largo de varios meses:
El caso 4.º, T L. G. de 45 años tiene como particularidad una heterocromía de iris; el O. D., más
pigmentado. es portador asimismo de una «melanosis oculi», apreciándose unas manchas «vinosas» de forma irregular, preecuatoriales. Las
excrecenciaS de este ojo derecho sos mayores y
más numerosas que las del ojo izquierdo. El fondo
de ojo es sensiblemente normal en ambos ojos.
El caso 5.º, J. M. M., de 57 años y el 6.º, P. R. S.,
de 39 años no presentan otras alteraciones patológicas.
Fig. 3: Iris de caballo: «flóculos».
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Excrecencias congénitas del borde pupilar
Fig. 6: Caso 1.º (O.D., esquema).
Fig. 4: Iris de carnero: «flóculos».
El caso 7.º, A.L.L. es un niño de 10 años que
acude a la consulta por una conjuntivitis primaveral florida.
De algunos casos, dada la dificultad fotográfica
que entraña la pequeñez de la region, se acompaña un dibujo esquemático, obtenido por un calco
de su proyectación.
Fig. 5: Caso 1.º A.R.G. (O.D.).
Fig. 7: Caso 2.º G.R.G. (O.D.)
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
SÁNCHEZ JIMENA C
Fig. 8: Caso 2.º (O.D., esquema).
Fig. 11: Caso 4.º J.J.G. (O.D.)
Fig. 9: Caso 3.º P.R.G. (O.D.)
Fig. 12: Caso 4.º (O.D., esquema).
Creemos interesante resumir unas característicac comunec a estas excrecencias en los casos
presentados:
1.º Número
Fig. 10: Caso 3.º (O.D., esquema).
4
En todos los casos no se trata de una formación
única, sino múltiple, de dos en el más escaso, a
ocho o diez, aproximadamente, en el ojo que estas
excrecencias son más abundantes.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Excrecencias congénitas del borde pupilar
Fig. 14: Caso 6.º (O.D., esquema).
4.° Localización
Fig. 13: Caso 6.º P.R.S. (O.D.)
2.° Naturaleza
Es claramente a costa del epitelio pigmentario
del iris, siendo del mismo color. No poseen contenido líquido que los asemeje a cualquier quiste.
Difieren de los quistes que se observan tras la aplicación prolongada de Phospholine, en que éstos,
son redondeados y traslúcidos. A diferencia de las
sinequias posteriores, no existen adherencias a la
cápsula del cristalino. En el ectopión uveal del
reborde pigmentario del iris, se encuentran adherencias a la capa mesodérmica y aparece tras procesos inflamatorios.
3.° Desarrollo
En los casos que se presentan. el desarrollo es
decreciente con la edad, es decir, van disminuyendo de tamaño. Todos los casos presentados
son varones.
Aunque hay algunas localizaciones, distintas,
de estas excrecencias, existe una constante en
todos los ojos: su presencia continuada en la parte superior e inferior del borde pupilar, recordando, incluso en el mayor tamario de las superiores,
la disposición en el ojo de los animales. (Creemos
también interesante puntualizar, que en la observación rutinaria de ojos normales, el reborde pigmentario es con mucha frecuencia más engrosado
en la parte superior) .
BIBLIOGRAFÍA
1. Saraux H. Les troubles de developpment de la chambre
anterieur. Enciclop Med.
2. Amsler M, Bruckner A. Oftalmología 1.ª edición Esp Pág.
402.
3. M Sánchez Salario y otros. Aportación personal al conocimiento de los quistes serosos del iris. Rev Esp Oto-NueroOftalm 1972, 117: 207.
4. M. Carreras y O. Ivorra. Regresión espontánea de un quiste deliris. Arch Soc Esp Oftalm Agosto 1973, Tomo XXIII
núm. 8, pág. 693.
5. Lyle HW. Fisiología aplicada del ojo pág. 51.
6. Prince Jack H y colabs. Anatomy and Histopatology of the
ye and orbits in domestic animals 1960.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 191-221
FÍSTULAS CARÓTIDO-CAVERNOSAS*
RÍO HERRMANN JE1
Presentamos un caso de fístula carótido-cavernosa discutiendo los puntos de interés que presenta como son: aparición espontánea, exoftalmia
no pulsátil, relleno tanto por vía de la carótida interna como de la carótida externa y resolución espontánea a raíz de una arteriografía.
HISTORIA CLÍNICA
Se trata de A. D. P. hembra, de 70 años de edad
que estaba siendo revisada en policlínica por presentar una degeneración macular senil de tipo
Haab bilateral. En abril de 1977 acudió con un
cuadro en O. D. de escozor palpebral, epífora y
sensación de cuerpo extraño. Se le apreció un
equímosis en conjuntiva bulbar con discreto quémosis y vasodilatación conjuntivales y sin secreción. Dado que las pruebas de coagulabilidad, fragilidad capilar y tensión arterial eran normales, se
instauró un tratamiento standard hasta que una
semana después volvió, pero esta vez con un franco exoftalmos de O. D. En aquel momento la
exploración oftalmológía era la siguiente:
Exploración oftalmológica
Inspección: exoftalmos directo de O. D. que permite una buena oclusión palpebral. Exoftalmometría (Hertel): O. D. 20 mm. y O. I. 15. mm.
Palpación: reductible, no doloroso espontáneamente ni a la presión, reborde orbitario libre, no
pulso ni thrill sobre globo ocular ni sobre el recorrido de las venas.
Auscultación: no soplo orbitario ni temporal. La
enferma tampoco aquejaba soplos subjetivos,
aunque si cefaleas frontales poco intensas.
Motilidad extrínseca: dado que la enferma refería diplopia en la dextroversión se practicó panta-
* Comunicación presentada al LV Congreso de la S.E.O.; Sevilla 1978
1 MIR de la C.S.P.F.F.
Correspondencia:
General Mola, 207
Madrid 2
lla de Lancaster, apreciándose una hipofunción de
recto externo en O. D. con componente vertical
variable. Motilidad intrinseca: normal.
Ojo derecho: agudeza visual espontánea 1/3
(Wecker), con corrección 2/3, con agujero estenopeico empeora. Refracción: hipermetropía y presbicia. Polo anterior: quémosis, vasodilatación canjuntival y epiescleral, queratoestesiometría normal.
Medios transparentes. Fondo de ojo: degeneración macular, angioesclerosis y dilatación venosa,
T. A. C. R. 80/35. Tensión ocular: 20 mmHg, valor
significativo, puesto que hasta este momento
siempre había presentado cifras de 14 a 16
mmHg. Campo visual: escotoma arciforme superior y central, debido a su maculopatía y que no se
había modificado respecto a anteriores exploraciones.
Ojo izquierdo: normal, salvo la citada maculopatía.
Exploración general y analítica
Ligero sobrepeso, auscultación cardiopulmonar
con roncus y sibilancias y refuerzo del segundo
tono aórtico deformidades articulares de osteocondritis en manos y artrosis de ambas rodillas.
Exploración radiológica
La radiologia simple mostró unas calcificaciones
del sifón carotídeo, probablemente secundarias a
una ateromatosis arterial cerebral, y un aumento
del área de la hendidura esfenoidal de lado derecho no valorable, pueso que no había otros signos
óseos de hipertensión orbitaria y sólo en el 20-30
por 100 de la población son simétricas ambas hendidudas esfenoidales.
En esta fase del estudio se pensaba en una
RIO HERRMANN JE
Fig. 1.
Fig. 3.
trombosis de vena oftálmica o en un proceso
expansivo intraorbitario, por lo que se practicó una
flebografía mediante punción de la vena frontal
supraorbitaria derecha. En una primera serie a
baja presión (fig 1) se vio que el contraste rellenaba las venas angular y facial derechas sin lograr
pasar del ángulo formado por la primera y segunda porciones de la vena oftálmica, punto venoso
éste que además se encontraba desplazado hacia
la línea media. En una segunda serie a alta presión
(fig. 2), siguieron sin conseguir rellenar la segunda
y tercera porciones, pero a expensas de una rama
de la vena supraorbitaria se repleccionó en el tercio externo de la órbita una red de vasos venosos
patológicos dilatados y varicosos. La presión de
inyección era, sin embargo, lo bastante grande
como para rellenar la vena oftálmica contralateral
en todo su recorrido y los plexos venosos y capilares de la fosas nasales.
Todo lo que antecede seguía indicando bien
una trombosis de vena oftálmica, bien un proceso
expansivo intracónico. A continuación se practicó
una angiograíía carotídea derecha, para lo cual se
puncionó la carótida primitiva del lado derecho,
viéndose un trayecto cervical totalmente normal.
En cambio se descubrió una fístula carótidocavernosa en cl segmento C4 (horizontal) del sifón carotídeo (figs. 3, 4, 5 y 6) que se rellenaba en los tiempos arteriales precoces, difundiendo rápidamente
y permaneciendo el contraste todo el tiempo arterial y capilar. Se realizó una angiografía selectiva
de carótida interna y externa, viéndose que la fístula se rellenaba por ambas vías, en la segunda a
base de una hiperplasia de los ramos meníngeos
de la arteria meníngea media (rama de la maxilar
interna) y un engrosamiento de las ramas, faríngeas ascendentes. El drenaje venoso era hacia circulación intracraneal por el confluente posterior,
sin que en ningún momento se repleccionasen las
venas oftálmica5 ni tampoco (como se aprecia en
la serie AP) el seno coronario ni el seno cavernoso
del lado opuesto.
Fig. 2.
Fig. 4.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Fístulas carótido-cavernosas
Fig. 6.
DISCUSIÓN
Fig. 5.
Evolución
Conviene ahora dar un salto atras para observar
(fig. 7) la evolución clínica. Desde el momento del
inicio de la clínica (5/V) hasta la fecha en que se
practicó la arteriografía (25/Vl) el cuadro había ido
empeorando con evolución de la tensión ocular de
lado derecho hasta 27 mmHg, exoftalmometría
estabilizada entre 19 y 21 mm., aumento de la
ingurgitación venosa, deterioro progresivo de la
pantalla de Lancaster y agudeza visual y campo
invariables. Sin embargo, ya cinco días después
de la arteriografía (30/VI) comenzó a remitir el cuadro con tensión ocular de 20 y luego 18 mmHg,
exoftalmometría de 18 y 16 mm., regresión y desaparición de la ingurgitación y mejoría ostensible de
la motilidad, sin que hasta el momento (un año
después) haya habido indicios de recidiva.
La primera referencia a un aneurisma carótidocevernoso de la que se tiene noticia (Pool, T. L.
(145)) es un hallazgo necrópsico de William Hunter
a finales del s. XVIII publicado posteriormente por
Gilbert Blane en 1800. En lo que al cuadro clínico
se refiere y aunque el exoftalmos pulsátil se conocía con anterioridad, es J. Adams (1869) el primero en describir la semiología neurológica de la fistula carótido-cavernosa. Luego, en sucesivas
aportaciones, se va completando el polimorfismo
con el que hoy en día conocemos este proceso;
así De Schweinitz y Holloway (1908) (33) son los
primeros en presentar Ul1 caso de exoftalmia bilateral, F. Pincús (1907) (114) describe la exoftalmia
únicamente contralateral, etc.
Jonh Abernety (1798) inicia las técnicas de ligadura de la carótida primitiva y Astle y Cooper
(1805) son pioneros en la aplicación de las citadas
técnicas a un caso de fístula carótido-cavernosa,
pero el paciente falleció en el postoperatorio.
Pocos años después es precisamente un oftalmólogo, Benjamín Travers (1809), el primero en obtener una curación en el tratamiento de un exoftalmos pulsátil con una ligadurad de carótida primitiva, aunque según dern trara James Cuthrie después, se trataba de un aneurisma cirsoideo de la
oftálmica y no de una fístula carótido-cavernosa.
Pronto se describen casos de curación espontánea como el de J. Hutchinson (1875) (78), que ya
para C. H. Sattler (1920) (156) suponen un 5 por
100 de la casuística. De mediados los cincuenta
son las primeras referencias a resolución a raíz de
arteriografías: J. M. Potter (1954) (116) y T. C. Parsons y cols. (1951) (136).
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
RIO HERRMANN JE
ANATOMÍA
Antes de penetrar en la discusión de los aspectos etiológicos, clínicos y radiológicos creemos
necesario dar un repaso a la anatomía de la región
del seno cavernoso, no sólo en su faceta clásica
sino atendiendo también a los últimos avances
obtenidos con técnicas como la inyección postmortem de resinas plásticas y compuestos fluorescentes y sobre todo las angiografías con foco ultrafino (de hasta 0,1 mm.), seriación rápida (1 y 6 placas por sg.), magnificación directa hasta 1 aumentos) y estudios hiperselectivos cateterizando
ramas como la arteria maxilar interna
El seno cavernoso (fig. 8) es una formación par
y simétrica, situada a ambos lados de la silla turca
en el cuarto interno de la fosa cerebral media. La
forma corresponde a la de una pirámide cuadrangular truncada de base mayor posterior con una
Fig. 7.
4
Fig. 8: 1: diafragma selar, 2: dura madre, 3: cuerda de
Willis, 4: nervio motor ocular común. 5: nervio patético,
6: seno plexiforme. 7: nervio oftálmico de Willis, 8: nervio
motor ocular externo. 9: nervio maxilar superior. 10: ligamento de Trolard, 11: carótida. 12: plexoneurovenoso de
Walter. Según Paturet (modificado). Tratado de Anatomía Humana, Masson (edit), París 1958.
longitud de dos centímetros y una anchura de uno.
De las cuatro paredes (superior, inferior, interna y
externa) es la últimamente citada la que tiene un
mayor interés para el clínico, ya que en su espesor
discurren el nervio motor ocular común, el nervio
patético y el nervio oftálmico de Willis (citados de
arriba a abajo). Con frecuencia aparece desdoblada en dos hojas por el seno plexiforme, el cual
constituye una red venosa trabeculada en comunicación con el seno cavernoso, quedando las mencionadas estructuras nerviosas en la hoja interna
más gruesa. Ya en el interior del seno, pero unido
por un meso fibroso (ligamento de Langer) a la
pared externa y paralelo a ella, se encuentra el
nervio motor ocular externo.
La carótida interna tras salir del canal carotídeo
atraviesa el suelo del seno cavernoso por su parte
posterior, recorre a continuación el interior del
seno y sale de éste perforando el techo en su parte anterior. La carótida intracavernosa así delimitada adopta una forma de S itálica con un primer
codo unido al canal carotídeo por el lio amento de
Trolard y el segundo adosado a la pared interna
del seno, quedando recubierta por el llamado plexo neurovenoso de Walter que se constituye por el
plexo carotídeo (simpático) y el plexo de Rektorzik
(venoso). Desde el punto de visía radiológico se
distinguen tres segmentos: C5 o ganglionar, C4 u
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Fístulas carótido-cavernosas
horizontal y C3-C2-C1 o terminal (de abajo a arriba). El interior del seno cavernoso se encuentra
ocupado aparte de por la carótida por unas bridas
fibrosas llamadas cuerdas de Willis que lo atraviesan en todas las direcciones dan do al seno el
aspecto al que debe su nombre.
Hasta hace un cuarto de siglo era esta la concepción que se tenía del seno cavernoso, pero
modernamente v gracias sobre todo a los trabajos
de J. N. Taptas (1949) (180) y P. Bonnet (1955)
(13,11), pero también a los de E. Olivier y M. Papamiltiades (1952) (131), P. E. Duroux y colaboradores
(1955) (11), P. Betoulieres y cols. (1957) (11), J. C.
M. Henry (1959) (74), P. Patoullard y cols. (1969),
(137), (1970) (138) (1978) (139), G. Giudicell y cols.
(1972) (62) y G. Simón y G. Ramee (168), se ha revi-
sado ampliamente el tema sobre to;do en lo referente a las ramas intracavernosas de la carótida
interna, las aferencias v eferencias venosas del
seno y la constitución de las paredes sinusales,
siendo quizá el punto más importante en relación
con el tema que nos ocupa las anastomosis entre
carótida externa y carótida interna intracavernosa
Ramas intracavernosas de la carótida interna
Ya se conocía su existencia desde H. Luschka
(1860) (105), pero se ignoraba su origen, trayecto,
terminación y anastomosis hasta los trabajos de M.
Mac Connell (1953) (106) sobre la vascularización
de la hipófisis S. Stattin (1961) (169) sobre la vascularización de la tienda del cerebelo, L. B. Schnurer y S. Stattin (1963) (162), G. Lazorthes y A.
Gouaze (1968) (98) y D. Parkinson (1964) (133) y
(1972) (135). De entre los trabajos recientes destacaremos para el estudio de las ramas de la carótida externa a C. Aaron y cols. (1970) (1), R. Combelles (1970) (29), J. M. Gillet (1970) (60), J. J.
Merlanld (1973) (116) y J Moret (1975) (118) y para
las de la carótida interna a D. Dilenge (1965) (35),
S Wallace y colaboradores (1967) (192), J. Faure y
cols. (1972) (1-8), G. Manelfe (1972), (109) y P
Lasjaunias y cols. (1975) (94).
Las dificultades técnicas qur hay que vencer
para los estudios angiográficos de estas ramas
arteriales son su diametro de 0,3 a 0,5 mm. y el
hecho de que se proyectan sobre estructuras óseas densas. Aunque existen considerables variaciones individuales en el lugar exacto de origen así
como en las divisiones y anastomosis distinguimos
cuatro troncos carotídeos intracavernosos fundamentales: (fig. 9).
a) Tronco meníngeo-hipofisario.
b) Arteria inferior del seno cavernoso.
c) Arteria capsular inferior de Mac Connell.
d) Arteria capsular superior de Mac Conell.
a) Tronco meníngeo-hipofisario
Fig. 9: 1: carótida común, 2: carótida interna, 3: carótida externa, 4: arteria capsular superior de McConnell, 5:
arteria capsular inferior de Mc Connell, 6: arteria hipofisaria inferior, 7: tronco meníngeo-hipofisario, 8: arteria
meníngea dorsal, 9: arteria territorial, 10: arteria inferior
del seno cavernoso, 11: arteria meníngea media, 12:
arteria meníngea menor, 13: arteria pterigoidea, 14:
ramo anastomótico, 15: arteria maxilar intera, 16: arteria
temporal superficial, 17: arteria faríngea ascendente, 18:
arterai oftálmica.
También llamado tronco posterointerno, arteria
hipofisaria de Mac Connell y arteria dorsal principal de Shnurer y Stattin. Aparece en el 100 por 100
de las disecciones de Parkinson y en vivo se estudia fundamentalmenteen las incidencias laterales,
siendo fácil de ver por su grosor. Tiene su origen
en el segmento posterior del primer codo, radiológicamente en C5 o en la unión de C4 con C5 y una
longitud de 1 a 7 mm. Se divide en tres ramas:
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
5
RIO HERRMANN JE
aa) Arteria hipofisaria inferior que va a irrigar el
lóbulo posterior de la hipófisis, el diafragma selar,
la duramadre de la clinoides posterior y parte de la
pared del seno cavernoso.
ab) Arteria meningea dorsal o superior del clivus
que va a irrigar la duramadre del clivus y da una
importante anastomosis con la rama meníngea de
la arteria faríngea ascendente.
ac) Arteria tentorial o de la tienda del cerebelo
que irriga la duramadre de la hendidura esfenoidal, el techo del seno cavernoso y los nervios oculomotores .
A veces en lugar de tres ramas sólo existe una
bifurcación, habiéndose descrito un origen distinto
para cada una. Concretamente la arteria tentorial
es frecuente que nazca de la arteria inferior del
seno cavernoso.
b) Arteria inferior del seno cavernoso
También llamada rama anterior de Mac Connell y
arteria principal de Schnürer y Stattin. Aparece en el
80 por 100 de las disecciones de Parkinson y en vivo
es más difícil de ver que la anterior por su pequeño
diámetro y porque en las placas se superpone a las
ramas recurrentes temporales anteriores y a las
ramas de división de la arteria meníngea media. Tiene su origen en C4 entre el tercio posterior y el tercio
medio de esta porción horizontal. Sigue paralela a
C4 y lo más importante de su distribución es su
anastomosis a nivel del agu jero redondo menor con
ramas de la meníngea media. Irriga los nervios oculomotores el techo del seno cavernoso, la pared de
los senos petrosos, el cavum de Meckel y la duramadrede la fosa temporal.
c) Arteria capsular inferior de Mac Connell
Irriga el suelo de la silla turca anastomosándose
con su adelfa.
d) Arteria capsular superior de Mac Connell
Irriga la parte anterior del diafragma selar y se
anastomosa con la del otro lado.
(1963) (71) las encuentra solamente en el 2 por 100
de las arteriografías realizadas. G. Manelfe y cols.
(1972) (109) en un 25 por 100 de las angiografías
de carótida interna normales y en un 50 por 100 en
los casos patológicos. Entre los autores que se han
dedicado al tema destacaremos los trabajos de F.
Markx (1919) (113), T. C. Parson (1964) (136), J. A.
Mount y J. M. Taveras (1957) (120) v más recientemente los de I. Higazi y A. Banhawy (1964) (75), D.
Parkinson (1961) (133), S. D. Takekawa y C. B. Holman (1965) (176), G. C. Andrioli (1968) (2), R. Djindjian y colaboradores (1968) (37), M. I. Margolis y T.
H. Newton (1969) (111) R. Combelles (1970) (29), G.
Friedmann y cols. (1970) (54) y J. Theron (1971)
(185). A continuación citamos las principales víaS
de anastomosis:
a) Tronco meníngeo hipofisario de la carótida
incracavernosa a través de la arteria meníngea
dorsal se anastomosa con los ramos meníngeos
de la arteria faríngea ascendente (rama de la carótida externa).
b) Arteria inferior del seno cavernoso (rama de
la carotida intracavernosa) se anastomosa con
ramas de la arteria maxilar interna (a. meníngea
media, a. meníngea menor, a. pterigoidea y ramo
anastomótico) que a su vez lo es de la carótida
externa.
c) Arterias capsulares superior e inferior de Mac
Connell se anastomosan con sus homólogas
(carótida interna intracavernosa contralateral).
d) Ramas de la porción intrapetrosa de la carótida interna con arteria maxilar interna carótida
externa), fundamentalmente las arterias vidiana,
carótido timpánica y estapediana. La aparición de
esta vía en la alimentación de fístulas carótidocavernosas es, sin embargo, excepcional.
e) Arteria oftálmica rama de la carótida interna,
se anastomosa con las siguientes ramas de la
carótida externa:
ea) A. temporal superficial a través de las arterias frontal, supraorbitaria palpebral lateral.
eb) A. facial a través de la arteria angular.
ec) A. maxilar interna a través de las arterias
menmgea medai, temporal profunda anterior, esfenopalatina y lagrimal.
Aferencias y eferencias venosas del seno
cavernoso (fig. 10)
Anastómosis carótida intena-carótida externa
En general se trata de ramos arteriales muy difíciles de ver en arteriografía, a pesar de los avances
técnicos que hemos referido antes. G. J. Hayes
6
Tras los estudios iniciales de H. Wolff y B. Schmid (1939) (200), llegamos a la tesis doctoral de J.
C. M. Henry (1959) (71), que divideeste conplejo
plexo venoso en dos confluentes:
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Fístulas carótido-cavernosas
Paredes del seno cavernoso
Fig. 10: CI: carótida intracavernosa, SCa: seno cavernoso, Fr.: vena frontal, VAn: vena angular, Fa: vena
facial, VOfS: vena oftálmica superior, VOfI: vena oftálmica inferior, SB: seno de Breschet, VSS: vena silviana
superficial, SCo: seno coronario, SPS: seno petroso
superior, SPI: seno petroso inferior, SL: seno lateral, YIn:
ygular interna, EE: venas emisarias esfenoidales, MM:
vena meníngea media, PPt: plexo pterigoideo.
a) Confluente anterioinferior sub- y precarotídeo
constituido por ila vena oftálmica superior, la vena
oftálmica inferior, el seno Breschet y el plexo pterigoideo.
b) Confluente posterosuperior supra- y retrocarotídeo constituido por el seno cavernoso contralateral a través del seno coronario, el seno petroso
superior y el seno petroso inferior.
Posteriormente son de destacar los trabajos de
Gillot (1964) (61), G Giudicell y cols. (1972) (62)
utilizando contrastes intravasculares post mor-tem,
J. Theron (1972) (186) que estudia fundamentalmente los tiempos venosos de las arteriografías, P.
Engel (1972) (46) mediante flebografía anterior y J.
Vignaud y cols. (1972) (188,189), practicando flebografías posteriores y flebotomografías. Por su
claridad transcribimos un esquema de S. Obrador
y cols. (1973) (128):
Confluente anterior: vena oftálmica superior,
vena oftálmica inferior seno de Breschet o del ala
menor; vena uncinada.
Confluente inferior : venas de Nunh (v. del agujero redondo mayor); venas meníngeas menores
(v. del forrna en oval); venas de Merkel (v. del agujero de Vesalio).
Confluente posterior: seno petroso inferior; seno
petroso superior; seno petrooccipital de Fnglis;
plexo pericarotídeo de Rektorziik.
Anastomosis intercavernosas: seno coronario o
de Ridley (rama anterior y rama posterior); plexo
subhipofisario de Troblard; plexo basilar.
J. N. Taptas (1956) (182) y (1962) (183) introduce en la anatomía del seno cavernoso el concepto
de «repliegue dural» de tal forma que las caras
superior y externa estarían derivadas de un repliegue de la durama dre, mientras que las caras inferior e interna estarían recubiertas de periostio o lo
que es la mismo el seno cavernoso quedaría en
disposición extradural. J. Theron (1971) (185)
incorpora ya plenamente esta idea a su definición
de seno cavernoso: «la loge caverneuse est l'espace extra-dural occupant le tiers interne de la fosse cérébrale monyenne». Ello nos lleva además a
la sustitución de la expresión «seno cavernoso»
(«sinus caverneux») por la de «celda cavernosa»
(«loge caverneuse») que se ajusta más a la idea
actual sobre esta región.
La localización de los elementos nerviosos en la
pared externa del senocavernoso entre dos láminas durales fue explicada por P. Patouillard (1969)
(137) en el sentido de la duramadre de la fosa posterior se invaginaría en dedo de guante pir debajo
de la duramadre de la fosa media, quedando los
nervios y el seno plexíforme atrapados entre
ambas.
FISIOLOGÍA
Durante muchos años ha resultado una ncógnita la compleja disposición de la región del seno
cavernoso en el sentido de que no se encontraba
clara utilidad funcional que la explicase. Aún hoy
en día sólo se pueden aventurar teorías entre las
que destacaremos dos: el seno cavernoso serviría
para amortiguar las expansiones sistólicas de la
carótida interna y éstas a su vez ayudarían a movilizar la sangre venosa. J. Vignaud y colaboradores
(1972) (189) introducen catéteres por el seno
petroso inferior y registran las oscilaciones de la
presión venosa y el electrocardiograma simultáneamente. Observan que en ei interior del seno
cavernoso y del seno petroso inferior, la onda de
presión venosa es típicamente arterial y al alejarse
de ese punto se va perd.endo el citado patrón hasta llegar a la yugular en que la onda de presión es
ya netamente de tipo venoso. Aunque a groso
modo se sabe que la circulación venosa intracraneal drena por los dos senos cavernosos y la prensa de Herófilo, ignoramos el sentido exacto de la
corriente en cada una de las colaterales del seno
cavernoso. Este tema ha sido especialmente estu-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
7
RIO HERRMANN JE
diado por P. Rabischong y colaboradores (1972)
(148) para los que las dos oftálmicas, el seno de
Breschet y el seno petroso superior serían aferentes, mientras que el seno petroso inferior y las
venas emisarias esfenoidales serían eferentes. En
el caso concreto de las venas oftálmicas otros
autores han encontrado, en cambio, que el flujo
puede ser en cualquiera de los dos sentidos
dependiendo en cada momento de la presiones
venosas facial e intracraneal.
cambió de parecer. Cuando la exoftalmía es únicamente heterolateral debemos suponer con G.
Stroobandt y cols. (1972) (172), que no existe paso
de sangre del seno cavernoso afecto a las venas
oftálmicas de este lado.
El latido se percibe normalmente en el ángulo
súperointerno de la órbita, pudiendo faltar como
generalmente sucede en las fístulas de bajo flujo.
Soplo
CLÍNICA
Para W. E. Dandy (1937) (30) el dia#nóstico de
fístula carótido-cavernosa reposaba en dos elementos. la exoftalmia pulsátil y el soplo. Pero poco
a poco se ha ido modificando este concepto,
sobre todo desde la utilización sistemática de las
angiografías, viéndose el gran polimorfismo que
puede presentar este proceso, debido a la existencia de fístulas de alto y bajo flujo (ver etiopatogenia) v de una gran variedad de posibilidades
dedrenaje venoso (ver radiología).
Casi dos tercios de los casos corresponde a
mujeres, predominando en cuanto a las edades la
juvenil y la senil.
Exoftalmos pulsátil
Es de intensidad variable, aunque en general no
sobrepasa los 22 mm., permitiendo por lo tanto una
buena oclusión palpebral, y puede incluso faltar. Es
directo v depresible. Se han descrito casos de exoftalmía bilateral como los de De Schweinitz y Holloway (1908) (33), C. H. Saltler (1920) (156) y W. E.
Dandy (1937) (30) siendo interesante la revisión de
J. Colas y cols. (1961) (28). También es frecuente la
exoftalmia únicamente heterolateral, siendo el primer caso descrito el de F. Pincus (1907) (144). Para
no excedernos en este punto nos limitaremos a consignar los trabajos que hacen referencia al tema:
(156), (31), (58), (85), (149), (65), (177), (153), (199),
(19), (80), (32) (53), (64), (193) y (56) ordenados por
la fecha de publicación.
C. H. Sattler (1920) (156) piensa que el carácter
uni o bilateral de la oxoftalmía vendría determinado
por situación anterior o posterior, respectivamente,
de la fístula, dado que en el primer caso el drenaje se haría predominantemente por las venas oftálmicas ipsilaterales. W. E. Dandy (1937) (30) opinó
de igual forma pero posteriormente (1941) (31)
8
Existe un soplo subjetivo endocraneal que el
enfermo refiere como ruido en maquinaria, ruido
de tren, etc. Este soplo se puede además objetivizar por auscultación en regiones frontotemporal y
frontoorbitaria Es un soplo de tipo continuo con
refuerzo sistólico, que se debe al ruido que hace la
sangre al pasar por la boca de la fístula. Por esta
causa será marcado en las fístulas de alto flujo y
discreto o incluso ausente en las de bajo flujo.
Generalmente es más marcado en el lado afecto: F. Pincus (1907) (114), J. C. White v col . (1958)
(199), K. G. Jamieson y cols. (1960) (80), M. V.
Graham (1966) (61) y F. B. Walsh y W. F. Hoyt
(1969) (193). Puede también ser igual en ambos
lados: W. E. Dandy y R. H. Follis (1941) (31), J.
Graveleau y P. Namin (1951) (65) y L. Rouves y C.
Rouves (1955) (153). En ocasiones se percibe sólo
en el lado contrario C. H . Sattler (1920) (156). F.
Geis (1941) (58), M. Ramos y L. A. Mount (1953)
(149), E. Tamler (19a4) (177), M. Feld y cols.
(1959) (49), J. Francois y cols. (1965) (53), y M.
David y cols. (1961) (62). Se ha descrito el soplo
también como signo aislado: E. Clarke y cols.
(1954), 23. I. Higazi y A. Banhway (1964) (75) y F.
B. Walsh y W. F. Hoyt (1969) (193).
Una prueba clínica de gran importancia, sobre
todo con vistas a plantearse la solución quirúrgica,
es la compresión de la carótida cervical ipsilateral.
Si desciende marcadamente o llega a desaparecer (C. H. Sattler (1920) (156) y W. E. Dandy (1937)
(30)), el pronóstico de una ligadura de carótida
será mejor si no desciende (M. Ramos y L. A.
Mount (1953)). En ocasiones el descenso de intensidad del soplo se produce con la .compresión de
ambas carótidas (F. B. Walsh y W. F. Hoyt (1969),
(193)).
ThriII
Se explora colocando suavemente la palma de
la mano sobre el globo ocular con párpados cerra-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Fístulas carótido-cavernosas
dos o a punta de dedo sobre el trayecto de las
venas frontal, angular y facial. Está originado por la
vibración de las paredes de la fístula al paso de la
sangre por lo cual suele estar ausente, junto con el
latido y el soplo, en los casós de bajo flujo.
(1973) (128):
Cuadro neurológico
Se puede encontrar una afectación de los pares
III, IV y/o VI, principalmente de este último, que por
ir por el interior del seno es más sensible a los
cambios hemodinámicos que provoca la fístula. La
lesión puede ir desde una paresia hasta una parálisis y se acompaña frecuentemente de diplopia.
También se ha descrito la hipoestesia/anestesia
corneal por les ones del V par, concretamente del
nervio oftálmico de Willis.
Cuadro de éxtasis
A nivel conjuntival se aprecia una vasodilatación
venosa, a veces dispuesta en cabeza de medusa,
acompañada de quémosis y no raramente de
equímosis. En fondo de ojo también existe una
marcada vasodilatación venosa.
Bien por el éxtasis en la circulación d retorno, b
en por la concomitancia de pequeñas trombosis
venosas se puede originar, no un glaucoma, pero
sí una hipertensión ocular generalmente modera
con cifras que no suelen rebasar los 25-30 mmHg.
Otros síntomas
Suele haber cefaleas frontales y dolores retroculares. La agudeza visual puede estar disminuida,
lo que M. D. Saunders y W. F Hoyt (1969) (158) y
otros autores explican por la isquemia retiniana al
descender el flujo de la arteria oftálmica y por la
compresión que ejercería la vena oftálmica dilatada sobre el nervio óptico. Además se han descrito
hemorragias (intracraneales y epíxtasis), edema
palpebral (principalmente párpado inferior) y fotofobia.
Como vernos, la variedad de posibilidades clínicas es grande hasta llegar incluso a reproducir los
síntomas de un tumor de ángulo cerebelopontino
como en un caso de B. Bartlow y R. D. Penn (1975)
(8).
Respecto a las frecuencias de presentación de
cada uno de estos signos y síntomas las damos
agrupadas a continuación (S. Obrador y cols.
RADIOLGÍA
A) Fístulas carótida interna-seno cavernoso.
B) Fístulas carótida externa-senO cavernoso.
C) Fístulas mixtas (C. I.-C. E.-S. C.).
Fístulas carótida interna-seno cavernoso
R. Djindjian y cols. (1973) (38) las clasifican en
tres grupos según el segmento intracavernoso de
la carótida en que se produzca el paso de contraste (ver fig. 11).
AA) Fístulas del segmento ganglionar (C5): son
el 50 por 100 de los casos. El paso de contraste se
produce o bien a nivel del primer codo der sifón o
bien ligeramente más abajo. Se deben a roturas en
el troncomeningo-hipofisario. El drenaje es hacia
venas oftáImicas, seno petroso inferior y plexo pterigoideo.
AB) Fístulas del segmento horizontal (C4): son
un 25 por 100 de los casos. La localización del
punto exacto de paso de contraste es extremadamente difícil va que difunde rápidamente. Se
deben sohre todo a roturas de la arteria inferior del
seno cavernoso y de la arteria capsular inferior de
Mc Connell. El drenaje es hacia venas oftálmicas
superior e inferior y hacia senos petrosos.
AC) Fístulas del segmento terminal (C3-C2-C1):
son el 25 por 100 de los casos. Se localizan entre
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
9
RIO HERRMANN JE
(150), D. O'Day y cols. (1970) (129), R. M. Taniguchi y cols. (1971) (178) R. Djindjian y cols. (1973)
(39) y N. S. Shelzinger y N. J. Shatz (1973) (161).
Flebografría en las fístulas carótidocavernosas
Fig. 11: A: Fístulas de segmento ganglionar (C5); B: fístulas de segmento horizontal (C4); C: fístulas del segmento terminal (C3-C2-C1).
codo anterior del sifón carotídeo y extremo distal
de dicho sifón. Se pueden deber a roturas de la
arteria capsular superior de Mc Connell pero probablemente las arterias hipofisarias superiores jueguen también un importe papel. El drenaje es
sobre todo hacia seno de Breschet y también a
venas oftálmica y plexos pterigoideos.
En general el lugar exacto de la fístula se puede
determinar sólo en una tercera parte de los casos,
debiéndonos conformar en el resto con lalocalización aproximada que da la zona de seno cavernoso más llena de contraste.
Fístulas carótida externa-seno cavernoso
Son M. A. Falconer y R. D. Hoare (1952) (47) los
primeros en demostrar una de estas fístulas arteriográficamente, concretamente a través de las
ramas suborbitarias de la arteria maxilar interna y
la arteria oftálmica. Para T. H. Newton y W. F. Hoyt
(1968) (121) se dividen en:
BA) Fístula a nivel o en la proximidad del seno
cavernoso.
BB) Fístulas a distancia desde la arteria meníngea media e incluso la arteria occipital que drenarían hasta seno cavernoso a través de los senos
lateral, esfenoparietal, longitudinal superior y
petroso superior. Dentro de este grupo hay que
destacar las aportaciones de E. F. Fincher (1951)
(52) y F. Berkay (1963) (10).
En general para el estudio de las fístulas de
carótida externa es interesante consultar los trabajos de G. J. Hayes (1963) (71), P. Castaigne y cols.
(1961) (20) y (1966) (21), S. Mingrino y F. Moro
(1967) (117), F. Clemens y H. Lodin (1968) (27), P.
Pradat y cols. (1968) (147), M. Sachs y cols. (1969)
(150), A. E. Rosenbaum y M. M. Schechter (1969)
10
Esta técnica ha sido recientemente revisada en
relación al proceso que nos ocupa por: W. Hanafee y cols. (1965) (69), P. C. Shiu y cols (1968)
(167), W. Shiro (1970) (166), C. Clay y cols.
(1972l), P. Engel (1972) (46) y J. Vignaud y cols
(l978) y (1972) (189).
En la flebografía anterior va a existir casi constantemente una detención total o parcial del constraste. Este dato unido a la vasodilatacion venosa
hace que muchas veces se piense más en una
trombosis de vena ofíálmica que en una fístula
carótido-cavernosa. El stop se puede presentar a
nivel de la entrada de las venas en órbita de cualquier de las tres porciones de la oftálmica o del
plexo cavernoso. En general no es punto fijo sino
que retrocede al aumentar la presión de inyección.
Son frecuentes demás las venas orbitarias anómalas (dilatadas y varicosas) localizadas fundamentalmente en la parte externa de la región orbitaria.
La flebografía por vía posterior del seno cavernoso
da también un relleno sólo parcial con detención
bien a nivel de seno petroso, bien en el interior ya
del seno cavernoso.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
Aunque con los datos referidois queda suficientemente sentado el diagnóstico existen otras técnicas aplicadas como son:
Presion venosa
A nivel de las venas frontal, angular y facial existe en decúbito dorsal una presión venosa de unos
10 cm. de agua en condiciones normales. En los
casos de físcula carótido-cavernosa hay un
aumento de presión venosa a este nivel, considerando C. Clay y cols. (1973) (25) que cifras de 25
centímetros de agua o mayores indican la existencia de un trastorno hemodinámico. De hecho en
estos enfermos es corriente encontrar valores
entre 40 y 90 cm. de agua.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Fístulas carótido-cavernosas
Presión de oxígeno
En los casos en que exista un drenaje por vía
anterior, la sangre venosa va a venir mezclada con
sangre arterial por lo que la presión de oxígeno va
a estar aumentada. Dado que no existen cifras
standard a este nivel se aconseja tomar una referencia midiendo la PO2 en otra vena de la economía.
Electroencefalografía
No suele dar ningún dato valorable o todo lo
más discretas señales de isquemia por el robo de
flujo. Es, sin embargo, importante la práctica de un
electroencefalograma con compresión carotídea
ipsilateral en caso de que se piense ligar o embolizar dicha arteria pudiéndonos encontrar durante
la prueba lentificaciones del trazado.
Termografía
No tiene interés en el diagnóstico inical por su
escasa especificidad pero, en cambio, es un buen
elemento de diagnóstico precoz de las recidivas
tras intervención quirúrgica, aconsejando G. Rafael Galera y A. Martínez (1975) (57) una revisión
cada tercer o quinto día del postoperatorio.
Otros métodos
Se han utilizado, más que nada con carácter
orientador, la electrodinamografía, la gammagrafía, el fonograma, la reología y los ultrasonidos,
pero sin que ninguna de estas técnicas haya
alcanzado gran difusión.
ETIOPATOGENIA
Hasta unos quince años se pensaba que las fístulas carótidas cavernosas eran por rotura directa
de la carótida intracavernosa. Con ello no se explicaba el desarrollo extremadamente lento de las fístulas posttraumáticas (para W. F. Dandy (1937)
(30) el 20 por 100 aparecen pasados tres meses)
ni los malos resultados de ligaduras de carótida
técnicamente perfectas pero con recidiva casi
inmediata. Por estas razones T. H. Newton W. F.
Hoyt (1970) (122), L. Picard y cols. (1970) (143) y
R. Djindjian y colaboradores (1973) (38) (39) piensan que muchas fístulas se deberían no a la rotura
directa de la carótida intracavernosa, sino a la de
las ramas colaterales de ésta (tronco meníngeo
hipofisario, arteria inferior del seno cavernoso,
etc.). En la fig. 12 podemos ver en A la rotura
directa de la carótida y en B la rotura de una colateral en la proximidad inmediata de su origen.
Ambos casos nos darán fístulas de alto flujo con
evolución rápida y clínica florida. Las situaciones C
y D, en cambio, darán fístulas de bajo flujo con
evolución lenta y cuadro clínico más onodino.
En conjunto se puede hablar de fístulas traumáticas y espontáneas, siendo las primeras el 70 por
100 y las segundas el 30 por 100 de los casos (S.
Obrador y cols. (1973) (128) Si nos referimos
estrictamente a las fístulas carótida externa seno
cavernoso la proporción varía, siendo para: R
Djindjian cols. (1973 (39) el 75 por 100 espontáneas.
Respecto a la causa de las llamadas fístulas
espontáneas todavía nos encontralnos en el terreno de las hipótesis. W. E. Dandy y R. H. Follis
(1941) (31) opinaron qtle se debían a roturas arteriales por procesos arterioesclerc ticos, se ha indicado en repetidas ocasiorles la etiología infecciosa sobre todo luética y micótica, existen casos
yatrogénicos suficientemente fundamentados
como el de M Tanlashy y cols. (1696) (175), A.
Schoolman y K J. Kepes (1967) (175) y J. Julien y
D. Boucaud (1971) (86) han presentado asociaciones de fístula carótida-cavernosa a síndrome de E
hlers Danlos, etc.
J. N. Taptas (1948) y Sugar (1951) abren un
nuevo carnino al invocar los defectos genéticos
como causa inicial. Durante el desarollo fetal existen en esta reg-ión comunicaciones arterio-venosas directas que posteriormente se obliteran. Su
persistencia o reapertura sería la causa de estas
fístulas. R. Djindjian y cols. (1956) (36) estudian las
persistencias de arteria trigeminal primitiva J. Gerlach y cols. (1963); (59) las de la arteria hipoglosa
primitiva. J. N. Taptas (1962) (183) estudia las malformaciones entre carótida interna y seno cavernoso P Castaigne y cols. (1966) (21), T. A. Lie (1968)
(102), y F. Clemens y H. Lodin (1968) (27) las malformaciones entre carótida externa y seno cavernoso. De esta forma existiría:
Causa Primitiva: malformación.
Causa desencadenante: H T. A. , arteriosclerosis; displasias arteriales; diabetes; menopausia;
traumatismos .
Tampoco está totalmente aclarada la relativa
facilidad de las fístulas traumáticas pues, si bien la
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11
RIO HERRMANN JE
Fig. 12: A y B: fístulas de alto flujo, C y D: fístulas de
bajo flujo.
carótida está muy próxima a estructuras óseas,
también es cierto que es movible entre dos extremidades fijas, cuales son el punto de entrada de la
carótida en el cráneo (agujero rasgado anterior y el
punto en que atraviesa la duramadre (orificio clínico carotídeo).
RESOLUCION
Desde la citada curación espontánea de J. Hutchinson (1875), (78) son muy numerosos los casos
que han aparecido en la literatura, hasta el punto
de que autores como C. H. Sattler (1920) (156) y
Sugar y Meyer (1940) los cifran en un 5-10 por 100
del total. Se han invocado numerosas teorías Sin
ninguna esté plenamente demostrada: ateromas,
hemorragias, trombosis, etc. Quien desee ampliar
este punto puede consultar los trabajos de J. M.
Potter (1954) (146), J. I. Bonnet y L. Fontane (1963)
(15), D. Parkinson y R. M. Ramsav (1963) (132), H.
Cchunk (1961) (161), J H. Drif . y cols. (1967) (43),
K V. Devica y cols. (1969) (31), R Voigt y cols.
(1971) (190) y M. H. Sukoff y B Barth (1972) y
(173).
Desde los casos presentados por T C. Parson y
cols. (1954) (136) (tres casos), J. M. Pottel (1951)
(146) y W. Schieffer y Wollensak, J. (1961) (159)
(seis casos) han sido constantes los ejemplos de
resolución de una fístula caróitido-cavernosa tras
arterilografíci. Como causas de este fenómeno se
han invocado la trombosis por colapso transitorio
12
de la tensión arterial en la anestesia general o en
la premedicacion (poco probable, pues ninguno
de los fármacos que se citan tiene un marcado
efecto hipotensor), los posibles émbolos creados
al inyectar el contraste (si bien existen no es una
eventualidad nada frecuente), etc. Barcia-Solorio
(1967), Bonnal (1969) y Tystrom (1972) han
demostrado plenamente que la presión del contraste al ser inyectado es espasmógena. También
T. C. Larson (1954) (136) observa un espasmo
arterial postangiográfico, lo cual le hace preguntarse si en estos casos no se deberían usar contrastes más irritantes para favorecer el es espasmo
y con ello una posible resolución por trombosis.
En el caso que presentamos la preparación consistió en una invección intravenosa lenta de Valium
10 (Roche) y el contraste empleado era metrizoato
de nnetilglucamina. Para ampliar el tema de la
resolución tras arteriografía remitimos aI lector a
las comunicaciones de J. L. Bonnet y I, Fontane
(1963) (15) J. Fromm y J. Habel (1965) (55), W. B
Hannby (1966) (68), A Isforth (1967) (79), K V.
Devadica (1969) (34), R. M. Taniguchi y cols.
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 222-233
TERAPÉUTICA DE LA CAUSTICACIONES*
SALADO MARÍN F, MARTÍNEZ LÓPEZ MC, VILCHES TROYA J
RESUMEN
Parece indudable que en las causticaciones por
álcalis juegan un importante papel los inhibidores
de la colagenasa, en especial si el tratamiento se
empieza precozmente. El experimento clínico-
Las causticaciones corneales producidas experimentalmente por álcalis han sido estudiadas desde distintos ángulos por clínicos y patólogos (Hughes, Muchizuki), realizándose estudios en relación
a la idoneidad o no del tratamiento con distintas
drogas (Brown, 1969, Francois, 1971, Ribas, 1975)
y emitiéndose distintas teorías patogénicas
(Brown, 1970).
El estroma corneal está constituido en su mayor
parte por fihras de colágena cuya integridad juega
un importante papel en la función corneal y su destrucción puede provocar la perforación o total opacificación de la córnea. Muchas son las circunstancias que pueden modificar este tejido colageno
(modificaciones térmicas, pH), pero en el caso que
nos ocupa, parece que el mecanismo enzimático
es la base del transtorno (Hook y cols., 1971,
Brown, 1969-70, Anderson, 1970).
La colagenasa, enzima específica del colágeno
fue demostrada por primera vez en un homogeneizado de epitelio de córnea de buey (Slansky,
1968), si bien se ha observado que aunque mínima, puede existir producción de colágenasa por
los fibroblastos del estroma (Gross y cols., 1962,
Grillo y cols.,1967). Es más en condiciones patológicas Gross y cols., muestran evidencias de que
las células epiteliales y los fibroblastos producen
colagenasa en tanto sean elementos no destruídos, mientras que la actividad colagenolítica se
detiene cuando estas células mueren.
Por este motivo, el presente trabajo clínico-morfológico, se basa en el tratamiento de las caustica-
* Comunicación presentada al LV Congreso de la S.E.O.; Sevilla 1978
Correspondencia:
Alameda 3
San Fernando
Cádiz
patológico en conejos compara la actividad de los
inhibidores de la colagenasa con ojos controles y
ojos tratados con corticoides, observándose una
mejor respuesta con el tratamiento por EDTA y cistina.
ciones corneales provocadas experimentalrnente
en conejos, utilizando inhibidores de la colagenasa, Cistina y Edta, comparandolos resultados con
animales de control y animales tratados con prednisolona (Solucort).
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos utilizado como animal de experimentación al conejo y como sustancia corrosiva el hidróxido sódico al 0,5 por 100.
El método ha consistido en colocar un círculo de
papel de filtro de 4 mm. de diámetro impregnado
de la solución, en la parte central de la córnea,
previamente anestesiada.
A los 20 segundos se retira el agente corrosivo,
observándose una causticación que durante todo
el experimento (7 y 15 días) se ha controlado con
fluoresceína y luz de Wood, pudiéndoce de esta
manera establecer la evolución clínica temporal de
la úlcera provocada.
De los doce animales estudiados se han separado tres grupos de los cuales el primero ha sido
tratado con prednisolona (Solucort), dos gotas seis
veces al día, el segundo grupo con Cistina según
la pauta propuesta por Francois, y el tercer grupo
con Edta también dos gotas seis veces al día. El
tratamiento solo se ha realizado en un ojo de cada
animal, sirviéndono el otro de control.
A los siete días se han enucleado la mitad de los
animales, y a los quince días el resto. Las córneas,
SALADO MARÍN F, et al.
tras su fijación en solución de formol, se incluyen
en parafina S se tiñen con las técnicas habituales
para microscopía óptica convencional .
RESULTADOS
Clínicamente los signos más llamativos se recogen en las tablas 1, 2 y 3. Podemos destacar los
siguientes:
1.°) La úlcera disminuve de tamaño tanto en los
ojos control como en los o jos tratados con inhibidores de la colagenasa y es más patente a los
quince días que al séptimo. Sin embargo los ojos
tratados con prednisolona presentan árnplias áreas ulceradas. La ulceración tiene en todos los
casos un aspec o irregular y lacunar, y mantiene
positividad a la fluoresceína (a la luz de Wood)
durante todo el curso del experimento.
2.º) El edema corneal en los o jos control y en los
tratados con corticoides, va disminuyendo lentamente hasta el sexto día, permaneciendo es acionario hasta el 15a.° día. En los ojos tratados con
inhibidores de la colagenasa se observa una más
2
pronta respuesta en este aspecto (al 3.º día de la
Cistina y al 2.º día del Edta) y una disminución del
edemia gradual y mas intensa (Cistina hasta el 8.°
día y Edta hasta el 7.º día), permaneciendo un discreto edema hasta el final del experimento.
3.º) La quemosis conjuntival es muy manifiesta
en todos los ojos, excepto en los tratados con
Edta, que fue muy discreta
4.°) En los ojos control, los vasos sobrepasan el
limbo esclerocorneal al 5.º día y se mantienen en
es ta situación a lo largo de la prueba. En los íratados con prednisolona, al 5.º día presentan una
infiltración límbica que avanza, alcanzando el día
quince las áreas epitelizadas de la causticaclón
provocada. En los tratados con inhibidores de la
colagenasa, hay una respuesta distinta según se
haya utilizado el EDTA o la cistina En el primer
caso, no se observan vasos envolviendo la córnea
en ningún momento, mientras que en el segundo
caso, al .a.° día se observa invasión de las zonas
próximas al limbo, no observándose progresión.
5.°) Las hemorragias fueron intensas en los ojos
patrón, y en forma de petequias en los tratados
con cistina, mientras que en los tratados con pred-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Terapéutica de las causticaciones
nisolona y EDTA, no se observan sufusiones hemorrágicas
6.°) Hay que destacar que de los doce ojos control, cinco se perforaron (dos al octavo día, uno al
sexto día y uno al décimo), tres supuraron y cuatro
evolucionaron según lo anteriormente descrito v
que se recoge en la tabla I. Los ojos tratados COn
prednisolona, en total cuatro, uno cursó con desmetocele y perforación y otro supuró. De los ojos
.ratados con cistina y EDTA, ninguno sufrió complicaciones.
Histopatológicamente, los ojos no complicados
y no tratados (control), presentan a nivel del estroma, edema con alteración de la sustancia fundamental y matriz fibrilar, la membrana basal no se
restaura, se observa neovascularización, microhemorragias y congestión ciliar. Existen signos de
reepitelización, pero a los quince días persisten
amplias áreas denudadas de epitelio. Los ojos tratados con EDTA presentan una epitelización muy
precoz de tal forma que el séptimo día está cubierARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
SALADO MARÍN F, et al.
Foto 4: EDTA 7 días. Areas en el estroma, epitelio monoseriado.
Foto 1: Ojo control no complicado de 7 días. Neovascularización, epitelización e infiltrados inflamatorios.
Foto 5: Prednisolona 7 días. Yemas de epitelización,
edema difuso, estroma medianamente celular con infiltrado inflamatorio.
Foto 2: Ojo control no complicado de 7 días. Crecimiento yemas epiteliales, estroma muy celular, fibroblastos e
infiltrados inflamatorios.
Foto 3: EDTA 7 días. Lámina de eipitelización, vacuolas
subepiteliales, estroma poco celular.
4
ta casi la totalidad de la superficie ulcerada. Este
epitelio generalmente es monoseriado, pero existen áreas (en las zonas de crecimiento) estratificadas. A nivel del estroma es muy llamativo el edema, sin embargo no se observa reacción fibroblástica, microhemorragias, ni capilares sanguíneos ;nvadiendo la córnea. Asímismo no se ha observado infiltración inflamatoria. A los quince días,
persiste el edema siendo el estroma más fibroso.
En un caso, esta fibrosis se localiza en las proximidades de la membrana de Descemet. Los ojos
tratados con cistina presentan las mismas características en lo que respecta a epitelización que lo
descrito para la EDTA. El estroma presenta áreas
de edema difuso y vacuolas subepiteliales, pero
es más celular (riqueza en fibroblaslos), observándose similares patrones al séptimo y al quince
días. Los ojos no complicados tratados con prednisolona presentan similares características a los
controles, pero la epitelización es peor, presentan
focos localizados de fibrosis con alta densidad
celuar, el edema es manifiesto y la invasión vas-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Terapéutica de las causticaciones
Foto 7: Lámina de epitelización monoseriada, estroma
con lagunas de edema, vesícula subepitelial e infiltrados
inflamatorios discreto.
Foto 8: Ojo central. Persiste área sin epitelizar, epitelio
monoseriado, estroma con edema y reacción fibroblástica.
Foto 6: Prednisolona 7 días. Epitelio seriado, foco muy
celular en elestroma, edema difuso, se observa una
célula gigante.
cular se observa al quince día en las áreas recién
epitelizadas.
COMENTARIOS
Se sabe desde 1962 que la piel de algunos animales inferiores en fase de metamorfosis (renacuajos) produce colagenasa para destruir los tejidos de aquellas zonas del organismo que van a
ser alimentadas (Gross y Lapierre).
Su acción «in vitro» fue demostrada por Nagal
(1963) al conseguir la licuefacción de un gel de
colágeno por medio de la enzima.
Foto 9: Ojo control 15 días. Vacula subepitelial, intenso
edema, infiltración inflamatoria.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
5
SALADO MARÍN F, et al.
Foto 11: EDTA 15 días. Epitelización, persiste edema.
Foto 10: Prednisolona 15 días. Epitelización y estroma
suyacente muy celular con neovascularización.
La confirmación de esta acción fue hecha por
Gross y Nagal (1965) y Kank (1966), quienes por
medio del microscopio electrónico pudieron com
probar que la desintegración de la molécula del
colágeno se hace siempre en un mismo lugar, dividiéndose en dos fragmentos de un cuarto y tres
cuartos de la longitud total respectivamente.
Recordemos que se admite que la molécula de tropocolágeno está formada por tres cadenas helicoidales de protofibrillas, cada una de ellas conectadas seriadamente punta a punta.
De la fragmentación de la molécula por la
acción de la colagenasa se derivan dos consecuencias; por una parte disminuye la estabilidad
térmica hasta el punto de que la temperatura cor-
6
poral es suficiente para destruir la estructura helicoidal de los frgamentos, por otra, desaparece la
invulnerabilidad a otras enzimas (tripsina, quimiotripsina, pepsina, etc.), que pueden ahora atacar
las ligaduras intermoleculares degradando todavía
más la mo:lécula hasta su completa destrucción.
Para que la colagenasa ejerza su acción es
necesario se halle en presencia del ion calcio, que
actúa como catalizador. En menor grado también
es potenciada su acción por la vitamina A.
Basándose precisamente en la necesidad del
ion calcio para que ejerza su acción, Dohlman
(1969) propone utilizar el etileno-diamino-tetraacetato de sodio (E. D. T. A.) en solución 0,15 molar,
que había sido introducido en terapéutica por
Grant (1952) para disolver los depósitos cálcicos.
La cisteína en solución 0,15 molar también se
liga a los iones calcio y se ha comprobado que
proteje de la destrucción a una córnea a la que se
ha inyectado colagenasa en su estroma (Brown y
cols., 1969-70). La cisteína tiene el inconveniente
de su degradación por oxidación, transformándose en cistina.
Slansky, Berman, Dohlman y Rose (1970) consiguen prevenir las ulceraciones corneales en conejos causticados con álcalis, utilizando solución de
cisteína y acetil cisteína. François (1971) basándose en que los iones calcio son quelados por los
grupos —NH2 y—COOH y no por el grupo— SH,
cree que sería exactamente igual utilizar la forma
activa de la cisteína o la forma oxidasa, la cistina,
no importando por tanto la rápida desnaturalización para la efectividad. Asimismo sostiene que la
cistina da los mismos resultados que la cisteína,
con la ventaja de que es más estable.
Brown en 1971 obtiene buenos resultados en
quemaduras recientes por álcalis si el tratamiento
se empieza precozmente; sin embargo, sus resultados no son tan buenos en úlceras corneales.
Después de lo anteriormente dicho, pensamos
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Terapéutica de las causticaciones
que está totalmente justificada la utilización de
estos dos fármacos con actividad anticolagenolítica, ya que ambos son quelantes del calcio.
De nuestros hallazgos clínicos deducimos que
el tratamiento precoz con los inhibidores de la
colagenasa en las caustieaciones corneales,
produce efeeto beneficioso en lo que atañe fundamentalmente a la ausencia de eomplicaciones
en los ojos tratados, mientras que en los controles e incluso en los tratados con prednisolona
(aunque en menor proporción) son muy patentes
y graves.
Histológicamente se observa que el EDTA (quelante del calcio por excelencia) es el mejor tolerado y el de mejores resultados, ya que los inconvenientes de inestabilidad del preparado han sido
obviados farmacológicamente, y los efectos tóxicos a que algunos autores se refieren (Grant 1952,
Brown 1969) no coinciden con el patrón histopatológico hallado por nosotros (no quemosis, no vascularización, mínima reacción fibroblástica y
ausencia en todos los casos de infiltrados inflamatorios, observándose temprana formación de colágena y precoz y completa epitelización).
Hemos podido comprobar los efectos de la cistina resaltados por François. Las córneas toleran
bien el fármaco, tienen buena evolución sin complicaciones, no existe perforación a pesar de la
intensa causticación provocada, y existe discreta
vascularización eorneal. El tratamiento con prednisolona pone en evidencia un edema del estroma
más acentuado y permanente, que en los controles y en los ojos tratados con inhibidores de la
colagenasa; infiltración inflamatoria llamativa y
casi ausencia de epitelización. En contraposición
con Ellist (1975) no existe epitelización en los ojos
tratados con corticoides, mientras que en los controles con buena evolución se observan focos de
epitelización.
BIBLIOGRAFÍA
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alkali Bruned cornea. Annals of Ophtalmology October
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
7
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 234-245
SELECCIÓN Y ESTUDIO DE LOS PACIENTES ANTE UN
IMPLANTE INTRAOCULAR*
TABOADA ESTEVE JF, MENEZO ROZALÉN JL, VILA MASCARELL E
Se estudian las ventajas e inconvenientes de la
corrección de la afaquia mediante las tres; formas conocidas (cristales, lentillas de contacto,
lentes intraoculares) viendo que es la pseudofa-
quia la que ofrece mayores ventajas ópticas. Se
analizan las indicaciones y contraindicaciones
del método y Se hace gran hincapie en las premisas en que nos basamos para sentar la indicación de sustituir un critalino cataratoso por uno
artificial.
Según Fred Theodore (27) la primera complicación de la operación de catarata es la afaquia misma, cuya corrección por cristales se conoce desde 1623, pero su uso no se generalizó hasta dos
siglos después.
Tadini (26) en 1764 fue el primero en proponer
la sustitución del cristalino por una lente intraocular (l. i. o.). Marchi en 1940 hace los primeros estudios experimentales introduciendo en un ojo de
conejo una lentilla de cuarzo fijada por un hilo ,de
platino, pero resultó un fracaso.
Ridley (22) observó durante unos arños a pilotos
de la Royal Air Force que fueron heridos durante la
batalla de Inglaterra y que poseían fragmentos de
perspex i c. i. en las cámaras anteriores de sus
ojos con una buena tolerancia, por lo que comenzó a pensar en la posibilidad de sustituir el cristalino cataratoso por una lente artificial de material
inerte, y en 1949 supera el viejo tabú de colocar un
cuerpo extraño en el interior de un ojo humano,
introduciendo el primer implante intra-ocular (i. o.)
que era de perspex i. c. i tan voluminoso como un
cristalino normal, de 8 mm de ancho y 200 mgrs de
peso (9) el cual fue colocado entre el iris y la cápsula posterior del cristalino que se extraio extracapsularmente pensando que la reacción inflamatoria que ocasionaría produciría sinequias para
fijarlo, y la herida corneal no se suturó. En el postoperatorio de estos implantes de cámara posterior
(Ridley) se comenzaron a ver complicaciones
como la uveitis faco-antigénica, el glaucoma
secundario por irritación del cuerpo ciliar, la luxación posterior de la lente etc., la mayoría de las
cuales fueron debidas a un excesivo volumen y
peso del implante, y a los pobres medios de sujección del mismo, por lo que pronto se abandonó su
uso pensándose en nuevos diseños.
En 1953, Strampelli y Danheim introducen el
concepto de implantes de cámara anterior con fijación angular creyendo que con ellos se obviaban
los problemas de las lentes de Ridley generalizándose desmesuradamente su uso en una fase tan
primitiva de su desarrollo, por lo que luego comenzaron a verse las complicaciones precoces y tardías que producían, que especialmente se debían
al pie de fijación angular el cual si es muy largo
distorsiona al ojo produciendo irritación crónica y
glaucoma secundario por lesiones angulares, y si
es demasiado corto la lente se moverá en la c. a.
provocando distrofias corneales que a veces aparecían al cabo de años, y Barraquer afirma que de
sus primeras 100 implantaciones de lentes de
Strampelli en 51 casos tuvo complicaciones severas, aunque lo cierto es que su uso se generalizó y
se operaron ojos miopes fuertes, afaquias complicadas, etc.
A las lentes de soporte angular se les calificó de
«bombas de tiempo» por los desastres que produjeron. Dentro de este grupo de lentes hubieron
autores que modificaron el diseño original sin cam-
RESUMEN
* Comunicación presentada al LVI Congreso de la S.E.O.; S. de Compostela 1980.
Correspondencia:
J. F. Taboada Esteve
Ciudad Sanitaria La Fe
Avda. Alférez Provisional, 21
Valencia
TABOADA ESTEVE JF, et al.
biar la primitiva idea del apoyo angular creando las
lentes de Baron, Sharp, Appolonio, Barraquer, etc
y otros que fijaron la lente subconjuntivalmente con
pedúnculos de metacrilato (Appolonio)l o de tantalio (Parri).
Actualmente las lentillas que se usan de este
grupo son las de Choyce, Kelman, etc.
El entusiasmo desmesurado que existió en lo
referente a implantes i. o. fue seguido de una fase
de decepción y abandono ante la presencia de las
complicaciones que ocasionaban y pocos autores
siguieron investigando en este campo, mereciendo lugar destaca,do C. Binkhorst que diseñó nuevos modelos cuyas principales características
eran su poco peso (menos de 2 mgrs. en acuoso)
y su sujección en el iris apareciendo entonces el
grupo de implantes pre-pupilares con sujección en
el iris los cuales han probado su eficacia y han
dado un pequeño porcentaje de complicaciones
durante los 21 años de su uso.
La primera lentilla de este grupo fue utilizada
por Epstein en 1953 llamándola «botón de camisa» pero no lo publicó hasta 1959 abandonándola
luego y desarrollando la lente «cruz de Malta»
cuya modificación es la lente de Copeland tan usada hoy en América.
En 1957, Binkhorst (6) desarrolla su ((iris clip»
de 4 asas (foto 1), con un peso 30 veces menor
que la lente de Ridley y la utiliza en agosto de
1958.
Fyodorov la usa por vez primera en Rusia en
1963, y en 1961 la modifica colocando las asas
anteriores y posteriores en ángulo recto. En 1968
modifica de nuevo el iris clip creando la lente Fyodoroy II o «Sputnik» con 3 asas posteriores y 3
mangos o antenas delante del iris (foto num 2).
Jan Worst tiene la idea de suturar la lente al iris
pues así la pupila tenía libertad de dilatación sin
riesgo de desplazamiento de la lente y diseña
varios tipos ,de implantes siendo el más utilizado la
lente en medallón (foto núm. 3) que tiene buena
reputación y amplia aplicación.
En diciembre de 1963, Binkhorst inserta un iris
clip tras extracción extracapsular y ve que los
«loops» o asas anteriores no son precisos por lo
que los suprime, y en 1965 coloca su primera lente Irido-capsular de 2 asas (foto núm. 4) que junto
a los implantes de Schearing, Arnott, etc. son hoy
día los más utilizados del grupo de lentes de
cámara posterior.
Los primeros 15 años en el campo de las l i. o.
se han caracterizado por cambios rápidos en los
diseños de las lentes, y los últimos 15 años por un
2
Foto 1: Lente de «iris clip» de Binkhorst.
refinamiento de los principios básicos (pureza del
material evitando los isómeros irritantes, fijación de
la lente dentro del ojo, etc.).
EL OJO AFÁQUICO CORREGIDO POR
CRISTALES
Las alteraciones provocadas por la corrección
de la afaquia mediante cristales han sido bien
estudiadas por Alan Woods (30) en su auto-observacion, y estas son:
Magnificación del tamaño de los objetos en un
25-30 por 100 viéndolo todo más grande y más
cerca, lo cual ocasiona una desorientación espacial en el post-operatorio inmediato con una pérdida de la coordinación ojo-mano y ojo-pie
Los cristales conllevan una aberración de esfericidad y cromática con una distorsión óptica desigual según el ángulo de la mirada que hace que
Foto 2: Lente Fyodorov II, o «sputnik» y pupila hexagonal.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Selección y estudio de los pacientes ante un implante intraocular
EL OJO AFÁQUICO CORREGIDO CON
LENTES DE CONTACTO
Foto 3: Lente medallón de Worst suturada al iris.
las líneas rectas se vuelvan parabólicas en la periferia.
El campo visual está muy disminuido en proporción directa a la mayor separación entre lente y
ojo.
Hay en escotoma anular en el campo visual periférico variando de 30 a 50º produciendo el conocido fenómeno «Jack in the box» de los ingleses, o
del diablo que sale de su caja.
La medida angular de las letras es modificada
en un 30 por 100 aproximadamente para un afáquico portador de un cristal de + 12 dioptrías por
lo que si se ve 9/10 su agudeza visual real son
6/10.
El paciente depende totalmente de sus gafas
debiendo mirar siempre a través de los centros
ópticos por lo que ha de aprender a mover la
cabeza y no los ojos.
Si la afaquia es unilateral, la aniseiconia del 30
por 100 imposibilita totalmente la visión binocular.
Foto 4: Lente iridio-capsular de Binkhorst de 2 asas.
Desde 1933 (19) la afaquia puede ser corregida
por lentes de contacto (J. Little).
Las ventajas de las l de c. sobre los cristales
son:
La magnificación del tamaño de los objetos es
de un 2 a 12 por 100 (de 6 por 100 a 9 por 100 de
promedio) que permite la visión binocular en casos
de afaquia unilateral.
No hav desorientación espacial siendo normal la
coordinación ojo-mano.
La aberración de esfericidad está ausente y la
cromática es prácticamente nula .
El campo visual es normal y no existe escotoma
anular.
Con lentes de contacto se restauran prácticamente las condiciones ópticas suprimiendo casi
todos los transtornos de la corrección por gafas y
sus consecuencias.
Los inconvenientes de las lentes de contacto
son:
Precisan de una habilidad y de buena visión
central en los pacientes para su colocación por lo
que resulta muy difícil la adaptación a niños y
ancianos.
La lentilla del afáquico es relativamente pesada
y se descentra con facilidad hacia abajo originando efectos prismáticos verticales que anulan o dificultan la fusión.
Por la hipoestesia del afáquico la tolerancia es
mayor pero precisan mayor vigilancia con el fin de
descartar complicaciones que puedan pasar inadvertidas.
Existen algunas contraindicaciones al porte de
lente de contacto como son la fragilidad epitelial,
la alergia conjuntival, las condiciones de vida desfavorables en ambientes de polvos y humos, etc.
Bonnet, Gerhard y Massin (19) en 1966 habían
estudiado 308 afáquicos unilaterales adaptados
con lentes de contacto y a los 10 años un 68 por
100 habían abandonado sus lentillas.
Binkhorst y Gobin (19) sobre 22 afaquias unilaterales logran adaptar lentes de contacto en 10
niños y con el tiempo en todos apareció la diplopia
o la supresión.
Percival (20) estudia 2 grupos de 25 pacientes
con edades preseniles (de 55 a 75 años) afectos
de afaquia monocular corregida en uno mediante
l. i. o. y en otro por lente de contacto dura, apreciando que en el primer grupo era mejor la A. V.
obtenida, la estereopsis y la profundidad de foco,
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
TABOADA ESTEVE JF, et al.
mientras que en el grupo de lentes de contacto 10
pacientes renunciaron a llevar su lentilla por aprehensión al acto de manejo o por pérdida, otros
abandonan su uso por disconfort tras unos meses
y de los 10 restantes que fueron capaces de llevar
la lentilla más de 10 horas diarias, 2 de ellos la
abandonaron despues de 18 a 24 meses de porte.
EL OJO AFÁQUICO CORREGIDO CON
LENTES INTRAOCULARES
Una gran parte de los inconvenientes de la
corrección de la afaquia mediante cristales o lentes de contacto se pueden evitar corrigiéndola por
lentes intra-oculares (l. i. o ) !as cuales presentan
las siguientes ventajas:
La visión conseguida es la más exactamente
parecida al ojo fáquico ya que la magnificación
que provocan es menor del 2 por 100 por lo que la
aniseiconia es minima y no hay desorientación
espacial. El enfermo pseudofaco que descifra 6/10
equivalente a 9/10 en caso de afaquia corregida
por cristales.
No hay aberración de esfericidad.
No existe escotoma anular y el campo visual es
el mismo que en el ojo normal fáquico.
Pueden usarse en edades límites y el stress psicológico sufrido por muchos pacientes en la adaptación a cristales o a lentes de contacto es eliminado ya que restauran la visión de forma inmediata dando gran libertad de maniobra al paciente
con un rápido retorno de la binocularidad pues la
aniseiconia es de un 1,9 por 100 (Girard y col. en
1962) y no dificulta la fusión.
Los inconvenientes del pseudofaco son:
La interveción es más difícil siendo mavor la
posibilidad de complicaciones.
La l.i.o. produce movimientos ondulatorios de
los ojos e inducen una Seudofacodonesis.
Pueden producir destellos y deslumbramientos
ligeros a causa de la facilidad con que la lente
conduce los rayos luminosos y U.V. y de la dificultad de la pupila para contraerse más allá de las
patitas del implante.
Precisan de un control periódico muy largo (al
menos de una vez poraño) para descartar subluxaciones, contactos de la zona háptica, iritis recurrentes, etc.
Gran dependencia de la calidad y esterilidad
del producto.
Ante algunas complicaciones como la atalamia
el tratamiento debe ser precoz y ante otras como
4
el desprendimiento de retina el tratamiento es más
difícil.
Hay gran resistencia por parte de los colegas
que no juzgan con imparcialidad la presencia de
complicaciones como desprendimiento de retina,
edema macular cistoide, etc (13) tras la cirugía
con implante, olvidando que el porcentaje de estas
complicaciones es similar a la crioextracción clásica.
La corrección óptica prevista mediante el
implante, a veces resulta insuficiente por la posibilidad de presentación de astigmatismos diferentes
a las previsiones.
El propósito de la cirugía de la catarata es la
rehabilitación de la visión y el implante i o ofrece
una rehabilitación total con la restauración de «el
mundo real» dando una visión clara sin distorsiones, aun sin anteojos, en el primer día del postoperatorio y por el resto de la vida del paciente operado frente a la visión distorsionada que proporcionan los lentes prescritos 2 o más meses después
del acto quirúrgico o a la falsa promesa ide los lentes de contacto adaptados a los 3 meses de la cirugía los cuales son descartados por el 80 por 100 de
los pacientes operados de catarata senil dentro de
los 5 años inmediatos a la intervención El paciente
provisto de l. i. o. con éxito es más móvil que el afáquico bilateral con gruesos cristales.
Pensamos que el pseudofacos tendrá vigencia
en lanto no surja una nueva modalidad para corregir ópticamente al operado de catarata como los
lentes de contacto de uso permanente que
demuestren a largo plazo perfecta tolerencia y
ausencia de efectos indeseables.
INDICACIONES Y
CONTRAINDICACIONES DEL
PSEUDOFACO
Respecto a la implantación de l i. o hay 2 actitudes extremas, a saber:
a) La ultraconservadora que la siguen los cirujanos que nunca han colocado un implante basándose sus opiniones en las históricas experiencias
desfavorables debidas al uso de primitivos tipos
de lentes, e ignoran el desarrollo de las modernas
l. i o.
b) Los demasiado entusiastas cirujanos piensan
que las lentes están indicadas en todas las cataratas para reemplazar los inconvenientes y desventajas de la afaquia sin valorar cuidadosamente los
riesgos de esa cirugía.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Selección y estudio de los pacientes ante un implante intraocular
Entre esas dos actitudes extremas existe un
número de cirujanos entre los que nos encontramos, que sopesan todos los factores en cada caso
individual y hacen lo que consideran mejor para
sus pacientes.
Deutmann afirma que la l. i o. puedee dar gran
crédito a los oftalmólogos cuando las indicaciones
son cuidadosamente consideradas y la técnica
operatoria es adecuada, pero no existe unanimidad en la opinión de los cirujanos de implantes
sobre las indicaciones del método, y junto a Taffe
(11) pensamos que será el tiempo el que nos revelará las indicaciones validas de ese procedimiento
pero entretanto hemos de adoptar una actitud conservadora, subdividiendo a estas en Generales,
Absolutas y Relativas.
Las indicaciones Generales son
Cirugía limitada a personas de dad que son las
que tienen una menor capacidad de adaptación a
cristales y lentes de contacto, y porque aun no
ténemos seguridad de la ausencia de riesgos a
largo plazo del Poli-metil-metacrilato, de los aditivos usados, etc.
Se hace a los que no tengan probabilidad de llevar satisfactoriamente lentes de contacto.
Las operaciones se limitarán normalmente a un
ojo ya que con visión seudofáquica unilateral se
pueden desarrollar normalmente las actividades
cotidianas y sólo se harán bilaterales si ha transcurrido un intervalo suficiente (de 1 a 5 años según
la edad de los pacientes).
Las indicaciones que consideramos
Absolutas son
La catarata traumática del niño, ya que la aniseiconia residual y las dificultades presentadas
para el porte de la lentilla de contacto no dejan
elección y si se quiere evitar la ambliopía es una
obligación.
La catarata traumática o unilateral del adulto en
determinadas profesiones en que el uso del lente
de contacto sea imposible (agricultores, mineros,
etc.)! o que precisen una buena visión binocular
(chófer, aviador, albañil, etc.) ya que la aniseiconia
dada por un lente de contacto (de 6 por 100 a 10
por 100) no permitiría tan buena percepción del
relieve como la aniseiconia del 2 por 100 de una l.
i. o.
La catarata congénita unilateral sin grado pro-
fundo de ambliopía ya que sólo la l. i. o. permite las
condiciones sensoriales óptimas de desarrollo de
la visión central y de la visión binocular, pero como
el período de .observación es corto aun se e:,tá en
fase experimental.
Son indicaciones Relativas
La catarata unilateral del adulto.
Las cataratas en pacientes con degeneración
macular senil pues por su pobre visión central no
pueden llevar lente de contacto y con cristales tendrían el escotoma anular que mermaría su ya deficiente campo visual.
Las cataratas ,del anciano descomp.ensado
intelectualmente.
Las cataratas normales en paciente en edades
entre 60 y 90 años y de predominio unilateral o que
solo quiera operarse de un ojo.
Los cataratosos monolaterales afectos de Párkinson, hemiplegia, atetosicos, artritis reumatoide
severa que no se prestan a lente de contacto.
Las cataratas en enfermos con oligofrenia o
demencia excepto si se frotan mucho los ojos.
La implantación secundaria tras la cirugía extracapsular y con cápsula posterior intacta.
Las contra dicaciones del Pseudofaco las dividimos en:
a) Concercientes al cirujano
Insuficiente formacion del cirujano o del ayudante en materia de implantes.
Insuficiencia del quirófano (asepsia estricta).
Insuficiencia cualitativa y cuantitativa de los
implaníes: hay que operar siempre con implantes
de reserva de diversos tipos (iris clip, medallión,
irido-capsular, etc).
b) Per- operatorias
La mala anestesia y mala hipotonia del globo.
La presencia de cámara anterior muy estrecha o
ausente.
La salida de vítreo durante la intervención
Las iridodiálisis y los desgarros del iris que no
puedan ser bien suturado en el acto quirúrgico.
La hemorragia persistente que dificulta la perfecta visualización.
El implante defectuoso sin otro de reserva.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
5
TABOADA ESTEVE JF, et al.
c) Concernientes al enfermo
Monoftalmia cualquiera que sea la causa.
Los pacientes jóvenes con las excepciones
señaladas en las indicaciones.
Los que no quieran el implante o que aunque lo
quieran no son buena indicación .
Las miopías axiles mayores a 6 dioptrías y especialmente cuando el ojo adelfo muestra lesiones
periféricas importantes.
Si hay historia familiar o personal de desprendimiento de retina en cualquiera de los ojos.
Cuando se sospeche una lesión intraocular
maligna. Cuando la observación biomicroscópica
del polo anterior nos evidencie alguno de los
siguientes hallazgos: Microcórneas, córnea guttata, distrofia corneal congénita salvo que se prevea
una queratoplastia simultánea, presencia de vítreo
en cámara anterior o gran estrechez de la misma,
uveítis antigua, glaucomas especialmente si son
portadores de un síndrome de dispersión pigmentaria con atrofia del iris, cataratas congénitas bilaterales y las rubeólicas, los grandes deterioros del
segmento anterior en los que sea incierta la
correcta fijación de la lente.
Cuando exista alguna de las siguientes efermedades generales: Síndromes de Marfan o de WeillMarchesani, diabetes especialmente si ya presentan retinopatía, síndromes alérgicos en que primero deberemos comprobar la ausencia de sensibilización a plásticos, patología hematológica o sistémica que predisponga a las hemorragias.
También deberemos rehusar la implantación de
pseudofacos cuando no pueda haber un control
post-operatorio intenso y periódico; en aquellos
casos en que la implantación en el primer ojo no
haya sido del todo perfecta, y en los casos de
implantación secundaria a cirugía intracapsular ya
que aquí el riesgo de complicaciones es elevado.
La pauta que seguimos nosotros ante el candidato a un implante intraoculares la siguiente:
Realización de anamnesis rigurosa con el fin de
descartar contraindicaciones generales o locales y
ver si el caso del paciente es una buena indicación
para el implante.
Explicación minuciosa del método dando
amplios detalles de las ventajas e inconvenientes y
riesgos de las l i o. para que en último extremo
siempre sea el paciente el que decida si desea
que se le coloque un implante.
Realización de un minucioso exan.en biomicrocópico y funduscópico incluso del ojo adelfo para
descartar la presencia de hallazgos que contraindiquen este tipo de cirugía.
6
Medida de radíos corneales, profundidad de
cámara anterior y diámetro axil del ojo (con ecógrafo) para asi calcular el poder dióptrico de la
lente que vamos a implantar.
Nosotros apoyamos nuestros conceptos en la
gran experiencia de autores que llevan ya más de
2 decenios implantando lente i. o. en miles de
pacientes que se están beneficiando desde hace
muchos años de las múltiples ventajas de la seudofaquia, aunque pensamos es razonable considerar un enfoque conservador de las indicaciones
y contraindicaciones del método debiendo tener
presente que el ojo humano no debe ser un campo experimental de héroes quirúrgicos y que la
implantación de cristalinos artificiales no debe
resultar de un apasionamiento para las hazañas
quirúrgicas, sino de un deseo de rendir servicio a
nuestros enfermos.
Sabemos que el implante i. o. nació en controversia, ha sido controverlido, y aun permanece
controvertido y es inevitable que nuestra actua1
posición pueda cambiar en el futuro ya que los
progresos de la ciencia son dinámicos y lo que es
válido para hoy puede no serlo para mañana.
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7
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 246-255
ABORDAJE NEUROQUIRÚRGICO A LOS TUMORES
CRANEO-ORBITARIOS. EXPERIENCIA PERSONAL*
CASTELLANOS MATEOS F, MONTES PÉREZ FJ, GUILLÉN QUESADA R
RESUMEN
Los tumores cráneo-orbitarios sirven de frontera
entre dos. campos quirúrgicos bien delimitados: el
oftalmológico y el neuroquirúrgico. La elección de
uno de los varios abordajes quirúrgicos a la órbita
requiere que el cirujano tenga un perfecto conocimiento de la patología orbitaria y este cuaiificado
para realizar solo o con un equipo de trabajo cada
una de las técnicas quirúrgicas orbitarias. Desde
La estructura orbitaria sirve de frontera al menos
a tres campos quirúrgicos clásicos, el oftalmológico, el otorrinolaringólogo y neuroquirúrgico, a los
que hay que añadir en la actualidad el maxilofacial
y la cirugía plástica.
Por eso el neurocirujano necesita un claro conocimiento de la anatomía orbitaria, no solo para
abordar aquellos tumores de la bóveda o base
craneal que invaden la cavidad orbitaria, sino también para aquellos casos de tumores primitivamente orbitarios que producen un exoftalmos unilateral, y que pueden ser mejor extirpados a través
de un abordaje transcraneal.
Ya en 1941 Walter Dandy propuso el abordaje
intracraneal de los tumores orbitarios arguyendo
varias razones para ello. Principalmente, la inseguridad de localización tumoral preoperatoria, diagnosis y extensión y por la amplia exposición que se
obtiene intracranealmente, lo que permite superar
cualquier contingencia.
Desde entonces los neurocirujanos siguiendo a
Dandy y los oftalmólogos han insitido en sus respectivas vías de abordaje. Ciertamente que si el
tumor tiene una extensión intracraneal requerirá
un abordaje quirúrgico intracraneal. De todas formas hoy día con la ecografía, arteriografía, flebografía y la tomografía axial computarizada orbita-
el punto de vista neuroquirúrgico, las viaS de
abordaje lateral o temporal y superior o transifrontal a la órbita son las de mayor interés, por lo que,
basados en nuestra experiencia personal en este
Servicio desde el año 1975, se realiza una revisión
de las mismas, así como una breve mención de
las indicaciones de cada una de ellas, y se presentan ses nuevos casos, discutiéndose las vías
de abordaje utilizadas.
ria, es posible con bastante precisión delimitar el
tumor. Por otra parte la vía frontal y lateral con
técnicas microquirúrgicas permiten el abordaje
combinado neuro-oftalmológico a los tumores
orbitarios, formando equipos quirúrgicos actuales.
CASUÍSTICA
Nuestra casuística ha sido seleccionada de los
archivos del Servicio de Neurocirugía del Hospital
Universitario de Sevilla que dirige el profesor Jiménez-Castellanos, y hemos tomado solamente
aquelios tumores cráneo-vertebrales que han sido
revisados quirúrgicamente durante el período de
1975 a 1977.
En total se han revisado 147 tumores cráneovertebrales, los cuales teniendo en cuenta su localización se han distribuido de la siguiente forma
Tumores craneales 132, de los cuales 108 son del
sistema nervioso central; 14 metástasis en sistema
nervioso central y 10 óseos craneales. Tumores
vertebromedulares se han encontrado 15, habiendo 9 medulares y 6 de localización vertebral. Cifras
estas que expresadas porcentualmente representan lo siguiente:
Facultad de Medicina. Sevilla. Hospital Clínico Universitario. Servicio de Neurocirugía. Jefe de Servicio: Prof. Jiménez Castellanos.
* Comunicación presentada al LV Congreso de la S.E.O.; Sevilla 1978.
Correspondencia:
Fray Alonso 5
Sevilla 3
CASTELLANOS MATEOS F, et al.
Dentro de los tumores craneales y también
según su localización tenemos los tumores de la
bóveda y base del cráneo sin afectación orbitaria
y los tumores cráneo-orbitarios. De estos últimos
que son los que ahora nos ocupan, hay seis casos
que se reflejan en la tabla I, y que vienen a representar un 4 por 100 de los tumores revisados en
total y un 60 por 100 de los tumores craneales.
Anatomopatológicamente estos tumores cráneo-orbitarios resultaron ser: osteomas 2, osteosarcoma 1, quistes epidermoides 2, y un fibroma .
Los seis casos son en igual proporción hombres
que mujeres y sus edades están comprendidas
entre los 36 y 60 años.
COMENTARIOS
Para comprender la necesidad del abordaje
neuroquirúrgico a los tumo-res orbitarios, hemos
de tener presente la anatomía de la órbita.
Las cavidades orbitarias u órbitas son dos cavidades profundas situadas a cada lado de las fosas
nasales, entre el piso anterior del cráneo y el macizo facial. La cavidad orbitaria tiene como sabemos
la forma de una pirámide cuadrangular cuya base
está hacia delante y el vértice hacia atrás. El eje
mayor de la órbita es oblicuo hacia atrás y hacia
adentro, terminando en el canal óptico a través del
cual penetra en la cavidad intracraneal por dentro
de las apófisis clinoides anteriores respectivas.
Para el neurocirujano, el principal interés reside
en esa porción apical unida por estructuras que no
pueden ser abordadas con seguridad por la vía
anterior o lateral, necesitándose entonces la transcraneal.
El anillo cuadrangular orbitario está formado por
los huesos frontal, maxilar y cigomático. El techo
de la órbita lo forman la apófisis orbitaria del frontal y ala menor del esfenoides. El suelo en su
2
mayor parte por el maxilar. El canal óptico pasa a
través del ala menor del esfenoides y deja pasar
el: nervio óptico y la arteria oftálmica. La pared
lateral está formada por el ala mayor del
esfenoi,des y el proceso fronto-esfenoidal del
cigoma. La hendidura esfenoidal la forman ambas
alas del esfenoides y deja pasar el resto del
paquete vasculo-neural, formado por los motores
oculares, nervio oftálmico trigeminal, ramos simpáticos, ramos oftálmicos de la meníngea y la vena
oftálmica.
Recordemos también que el periostio orbitario,
conocido como periórbitario está adherido al hueso v se separa fácilmente de él, se continua estrechamente con la duramadre en el agujero óptico y
hendidura esfenoidal y esta unión íntima de la
duramadre y la periórbita es lo que hace a veces
imposible el realizar la exeresis total de tumore.s
que invaden la órbita (meningiomas del ala del
esfenoides) sin lesionar las estructuras que cruzan
la hendidura esfenoidal.
En la sintomatología de los procesos neoplásicos cráneo-orbitarios se refiere siempre como
característica principal el exoftalmos unilateral,
pero cuando estudian los un paciente con esta
proptosis unilateral, debemos contestarnos a las
siguientes preguntas, con la exploración clínica y
pruebas complementarias (Housepian7 1973).
1) ¿Es una masa tumoral que desplaza el globo
anteriormente, bien de la celda precapsular, capsular o de la celda retrocapsular?
2) ¿Esta la masa tumoral limitada a la órbita?
3) ¿ Procede o invade la masa tumoral alguna
de las fosas craneales adyacentes?
4) ¿ Envuelve a las cavidades sinusales contiguas?
5) Y por último ¿forma parte el tumor de un proceso sistémico generalizado?
Ve nuestros seis casos solamente en dos de
ellos aparecía este síntoma cardinal del que
hemos hablado, el exoftaimos unilateral, uno de
ellos acompañado además de pérdida de visión.
La característica común de nuestros enfermos
es la de presentar todos ellos cefaleas de mavor o
menor intensidad, de localización frontal y de
carácter continuo. También queremos señalar
como en tres casos, ya a la simple inspección aparecía una tumoración de tamaño variable localizada sobre la región fronto-orbitaria.
En la proptosis hemos examinado las siguientes
características; a la inspección, la unilateralidad y
dirección según el tumor. A la palpación, su posible reductibilidad y pulsatibilidad. Y por último a la
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Abordaje neuroquirúrgico a los tumores craneo-orbitarios. Experiencia personal
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CASTELLANOS MATEOS F, et al.
auscultación, nos interesa detectar y descartar la
exictencia de un soplo vascular.
Del examen oftaltnológico nos ha interesado
fundamentalmente, la agudeza visual (compresión
nervio óptico), la existencia de diplopia por po
sible alteración de la motilidad ocular, la sensibilidad ocular, de gran interés para el diagnóstico,
pronóstico y tratamiento y por último el fondo de
ojo.
Según su situación v por afectación de la base
del cráneo y estructuras neurales, los íumores cráneo-orbitarios suelen originar una serie de síndromes neurológicos ya conocidos como son:
a) Síndrome del cono retrobulbar. El tumor está
situado por detrás de la cápsula de Tenon y produce exoftalmia. b) Síndrome de la hendidura
esfenoidal. Descrito por Ilochon-Duvigneaud, en
1898 y se caracteriza por la afectación de los nervios motores oculares unilaterales y la rama oftálmica del trigémino, originando ptosis palpebral,
diplopia y a veces una oftalmoplegia completa con
anestesia o hipoestesia en el territorio del nervio
oftálmico o frontal. c) Síndrome del ápex orbitario.
Descrito por Rollet en 1927 y que es igual que el
precedente más una ceguera unilateral por comprensión del nervio óptico. d) Síndrome del suelo o
base orbitaria Es un síndrome que comienza con
dolor por neuralgia del infraorbitario y que más
adelante se completa con los anteriores a .nedida
que avanza el tumor
El primer caso de nuestra casuística presenta
exoftalmia unilateral con pérdida de visión impor-
tante en ese o jo, siendo ostensible una tumoración
dura a la palpación en región fronto-orbitaria
izquierda (fig. 1).
Los casos 3 y 1 son osteomas diagnosticados
ya con Rx simple de cráneo, completándose su
estudio mediante flebografía orbitaria (fig .2).
EI quinto caso pertenece a un quiste epidermoide de gran tamaño que destruía techo de órbita y
que fue abordado por vía frontal. Clínicamente
tenía una afectación de los motores oculares que
se traducía en una ptosis palpebral izquierda Fue
abordado como ya hemos descrito por vía frontal
produciéndose al intentar realizar la exeresis de la
cápsula del quiste, una abundante salida del líquido cefalo-raquídeo que obligó a practicar un taponamiento. Posteriormente se procedió a la reconstrucción plástica del hueso destruído mediante
Surgical o resina acrílica.
Siguiendo comentando nuestros casos y remitiéndonos a la tabla 1. presentada anteriormente
vemos que solo el caso 2.º presentaba como sintoma tología única la proptosis unilateral.
Queremos señalar por último que más raramente los tumores cráneo orbitarios se inician clínicamente por una fístula de líquido cefalo-raquídeo O
Un neumocéfalo espontáneo.
Para el diagnóstico contamos hoy en día con
pruebas complenlentarias suficientes para poder
precisar con bastante exactitud la extensión v límites del tumor, si bien siempre nos encontramos
sorpresas durante el ácto quirúrgico.
Ya hemos visto corno puede ser suficiente para
Fig. 1: a) Caso 1.º Osteosarcoma fronto-orbitario izquierdo. Foto clínica. b) Flebografía orbitaria del mismo caso, que
muestra junto a la destrucción de la órbita izquierda, la falta de relleno por compresión tumoral.
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Abordaje neuroquirúrgico a los tumores craneo-orbitarios. Experiencia personal
Fig. 2: a) Caso 4.º Osteoma fronto-orbitario derecho. RX simple de cráneo en la que se visualiza la tumoración. b)
Caso 3.º Osteoma fronto-orbitario izquierdo. Flebografía orbitaria en la que se visualiza la tumoración desplazando el
sistema venoso.
el diagnóstico una radiografía simpIe de cráneo y
órbita, debiendo hacerse también una proyección
de CADWELL para ver hendidura esfenoidal.
También contamos cor tomografías, neumoencefalografías, arteriografías y fiebografías orbitarias. Isótopos, ultrasonidos v últimamente la tomo-
grafía axial computarizada Por último ]a biopsia
orbitaria. Mediante todas estas pruebas se puede
realizar un correcto diagnóstico preoperatorio de
localizacion v poder así seleccionar la vía de abordaje (fig. 3).
Desde que Durante (1887) realizó la primera
Fig. 3: a) Caso 2.º Quiste epidermoide fronto-orbitario derecho. Foto clínica preoperatoria que muestra el trazado de
la incisión quirúrgica y el exoftalmos unilateral del paciente. b) Estudio TAC orbitario del mismo paciente.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
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CASTELLANOS MATEOS F, et al.
Fig. 4: a) Cráneo que ofrece el abordaje transcraneal a los tumores cráneo-orbitarios. b) Foto operatoria del caso 2.º
que muestra la exeresis, del techo orbitario y del quiste epidermoide fronto-orbitario. Al fondo, la periórbita.
craniectomía por un tumor intracraneal que producía exoftalmos hasta ahora, el desarrolo de la técnica neuroqluirúrgica, nos permite explorar la órbita desde todas sus paredes. La eleción de la vía
de aborda je requiere que el cirujano conozca perfectamente la patología de la órbita y que sea
capaz de realizar sólo, o en equipos neuro-oftalmológicos, todas y cada una de las técnicas quirúrgicas orbitarias (Brihaye, 1976).
Las dificultades de la órbita vienen dadas por su
pequeno volumen y por su forma geométrica de
pirámide irregular, rectangular, enclaustrada en el
macizo cráneo-facial. Por tener cinco caras, puede
haber cinco vías de abordaje:
a) Orbitotomía anterior, propia del oftalmólogo.
b) La órbito-nasal u orbitaria transetmoidal, propia de oftalmólogos y otorrinolarilngologos.
c) Orbitotomía transmaxilar, que también entra
dentro del campo de los otorrinolaringólogos y
cirujanos maxilo-faciales.
d) Orbitotomía temporal o lateral, de oftalmólogos y neurocirujanos
6
e) Orbitotomía transfrontal o transcraneal que es
exclusiva de los neurocirujanos hasta ahora.
Por ello vamos a limitarnos a estas dos últimas
técnicas, citando solo la orbitotomía ternporal, que
fue descrita por Kröenlein en 1889 con dos variantes, una que corta el reborde orbitario, de Kröenlein y otra que evita el cortar este borde mediante
trépano, para centrarnos en la propiamente neuroquirúrgica, la orbitotomía transcraneal (fig. 4).
La orbitotomía transcraneal puede ser frontal
pura o bien fronto-temporal, hay varias variantes
técnicas como son las de: Pertuiset (1963), la de
l;achs descrita en 1962, junto con la de Johnson
descrita por Tym en 1961 y que realizan un colgajo osteoplástico orbitofrontal y por ú]timo la de
Kazagezov (1967) que es más complicada y poco
utilizada.
Esta vía transcraneal al igual que la temporal es
también estética y nos permite además exponer
con seguridad toda la cavidad orbitaria, siendo a
técnica que hemos realizado en todos nuestros
casos.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Abordaje neuroquirúrgico a los tumores craneo-orbitarios. Experiencia personal
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 256-262
HEMANGIOMA CAVERNOSO DE ÓRBITA*
MARTÍNEZ MARTÍNEZ I, HENRIQUEZ DE GAZTAÑONDO A
RESUMEN
SUMMARY
Con ocasión de la descripción de un caso de
hemangioma cavenoso de órbita, se hace una
revisión de anteriores publicaciones sobre este
tipo de tumores, y se discuten sus características
clínico-patológicas y tratamiento.
Este tumor, aun siendo histológicamerte benigno,
puede ocasionar daño funcional irreversible por
compresión mecánica de las estructuras nerviosas y vasculares adyacentes o bien englobadas
por el mismo. Se resalta la importancia del diagnóstico precoz.
A case of Cavernous hemangioma of tbe orbit is
described with review of the literature. This benign
tumor may produce irreversible functional damage
witb loss of vision and impairment of ocular motility
due to severe mechanical compression of orbital
nerves and vessels. Early recognition of the tumor
is essentiel on order to avoid serious complications. The clinicopathologic characteristics of orbital hemangiomas and treatment are discussed.
RESUMEN CLÍNICO
por aplanación. No se aprecian otras alteraciones
en el segmento anterior. El examen oftalmoscópico
revela una papila óptica y zona peripapilar elevadas con marcada palidez, vasos peripapilares
incurvados. sobre todo en la región inferior; 12 retina presenta pliegues en el polo posterior y región
macular. No se observan alteraciones en los entrecruzamientos, arteriovenosos.
Exploraciones complementarias—Estudio endocrinológico normal. En el estudio analítico lo úrico
reseñable es un hematocrito de 33 por 100 y una
sideremia de 30 mgs. por 100. La radiología simple de órbita y tomografías no revelaron ninguna
alteración.
Ecografía A: Globo ocular: O. D, de dimensiones
normales 4,4. O. I. algo menor 4,3 por estar comprimido.
Orbita: En O. I., las ondas son más numerosas,
eco más largo y bajo, lo que sugiere la existencia
de una masa sólida que se localiza. al dirigir el ojo
hacia abajo, afuera y ál ftente (figs. 2 y 2').
Ecografía B: globo ocular : el polo posterior del
O. I. está aplanado por compresión extrínseca.
Orbita: se aprecia una masa tumoral en posición
central (fig. 3).
Enferma de 41 años de edad que presenta, pérdida progresiva de visión y proptosis de cuatro
años de evolución, con sensación de cuerpo
extraño y epífora ocasional. Se le había realizado
estudio de su exoftalmos en otro centro y como
único tratamiento realizado contaba que !e habían
sido extraidas numerosas piezas dentarias ante la
sospecha de infección.
Exploración sistémica.—Paciente con buen
estado general, no presenta signos de hipertiroidismo (fiebre, temblor, etc.).
Exploración oftalmológica.—Ojo derecho. No se
observan alteraciones funcionales ni orgánicas.
Ojo izquierdo. Marcado exoftalmos con discreta
ptosis y desplazamiento del globo ocular hacia
afuera y abajo (fig. 1). El exoftalmos. no es reducible y no se perciben alteraciones vasculares.
Limitación de la motilidad extrínseca hacia afuera y arriba. Agudeza visual: 0,05 a un metro, sm
corrección.
Campimetría por confrontación: retracción del
campo temporal y nasal inferior.
Tensión ocular: 13 mm. de Hg. en ambos ojos
Ciudad Sanitaria Príncipes de España. Barcelona. Servicio de Oftalmología. Dr. M. Quintana Casany.
* Comunicación presentada al LV Congreso de la S.E.O.; Sevilla 1978.
Correspondencia:
Provenza 470
Barcelona 25
MARTÍNEZ MARTÍNEZ I, et al.
Fig. 1: Marcado exaftalmos izquierdo con desplazamiento del globo hacia afuera y abajo.
Tomografía axial computarizada: revela un marcado exoftalmos en O. I. que aparece desplazado
hacia abajo. El espacio retro-ocular está ocupado
por una masa ovoidea de alta densidad, neta y
bien delimitada que engloba el nervio óptico. No
se visualiza la musculatura extrínseca. Discreto
adelgazamiento de la pared postero-lateral orbitaria sin claro efecto de erosión o destrucción ósea.
El uso de contraste aumenta la densidad de este
área. El parenquima cerebral del lóbulo temporal,
así como el lecho orbitario no presentan alteraciones (fig. 4).
TRATAMIENTO
Con el diagnóstico probable de hemangioma de
órbita, la paciente fue intervenida practicándosele
una orbitotomía lateral según la técnica de Kronlein, modificada por Wright, encontrándose una
masa de 3,5 cm de diámetro, coloración rojo-violácea, consistencia elástica, englobada por el cono
muscular y que comprime el nervio óptico (fig. 5);
se logró disecar y extraer«in toto» sin hemorragia
ni aparente lesión de estructuras vecinas (fig. 6).
La anatomía patológica confirma el diagnóstico
de hemangioma cavernoso orbitario, apreciándose ramas nerviosas incluidas en el tumor (fig. 7).
En el postoperatorio inmediato aparece midriasis con arreflexia pupilar, discreta ptosis y afectación de la motilidad extrínseca del ojo, sobre todo
la debida al recto lateral.
En el transcurso de los días mejora la ptosis y la
motilidad extrínseca, excepto la paresia del recto
lateral que no se modifica.
A su alta persiste un exoftalmos de 2 mm en
relación al ojo sano, sin otras modificaciones oftalmológicas.
DISCUSIÓN
Tenemos una paciente con un exoftalmos unilateral. Una vez descartado el problema endocrino,
pensamos en las causas más frecuentes, que
según los estudios de Reese (1) y Forrest (2) serían los hemangiomas en un 12 por 100 de casos y
iinfom2s en un l0 por 100; también va de acuerdo
con este diagnóstico la edad v el sexo de la
paciente. Reese y Kopelow (3) encuentran en sus
series que más de la mitad de sus pacientes con
hemangioma cavernoso tienen alrededor de 45
anos y un 80 por 100 son muieres. Cuando el
hemangioma era capilar, las edades eran muy
inferiores; las series de Kee-man (9) en la Universidad de Iowa, confirman estos datos.
Fig. 2: Eco A. de órbita. a) Ojo derecho: patrón ecográfico normal. b) Ojo izquierdo, nótese el alargamiento de la imagen ecográfica orbitaria con ondas más numerosas y bajas.
2
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Hemangioma cavernoso de órbita
Fig. 3: Eco B de órbita que muestra el polo posterior del
ojo aplanado por compresión de la gran masa tumoral
retrobulbar.
Fig. 6: Sección transversal del especimen mostrando
numerosas cavidades oscuras llenas de sangre y separadas por finos tabiques fibrosos de aspecto blanquecino.
Los síntomas de proptosis, visión borrosa, estrías en retina y palidez papilar, nos orientan hacia
una localización del tumor dentro del cono muscular, lo que también va de acuerdo con las localizaciones más frecuentes encontradas por Keeman,
mientras que en los casos de hemangiomas capilares, éstos se ercontraban situado, más anteriormente, fuera del cono u ocupando toda la órbita.
Fig. 4: Tomografía axial computarizada: se aprecia la
masa retro-ocular izquierda con desplazamiento del globo hacia abajo. No hay afectación de las estructuras
óseas.
Fig. 5: Acto quirúrgico: la tumoración aparece bien
encapsulada y parcialmente cubierta por ramas nerviosas y vasos sanguíneos.
Fig. 7: Microfotografía ilustrando la naturaleza vascular
del tumor con grandes cavidades ocupadas por material sanguíneo y separados por tabiques de tejido fibroso y conteniendo otros espacios vasculares de menor
tamaño. H + E. Magnificación original x 200.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
MARTÍNEZ MARTÍNEZ I, et al.
Como exploraciones complementarias contamos con la radiológica, ecográfisa y tomografía
axial computarizada. En las revisiones realizadas
encontramos que desde 1896, en qué Clark (4)
localizaba cuerpos extraños intraoculares, se está
usando la radiología simple en oftalmología, aunque es más útil para el diagnóstico de lesiones
que afectan al hueso. De todas formas Pfeiffer (10)
describió tres signos radiológicos en ]os hemangio-mas cavernosos: a? visualización de una densidad de tejido blando orbitario; b) calcificaciones
intratumorales y c) ensanchamiento generalizado
orbitario.
Otras técnicas como la orbitografía de contraste
y flebografía han sido usadas en el diagnóstico de
estas lesiones, pero han sido relegadas por el uso
de la ecografía. Ya en 1960, Ossoinig (5-7) consigue detectar y localizar un tumor orbitario usando
el Eco A., medir su extensión y diagnosticar la
naturaleza del hlmor preoperatoriamente En la
serie de enfermos vistos en Iowa llegó a localizar
correctamente el 98 por 100 de los tumores. El Eco
B es más útil para el diagnóstico de lesiones retrobulbares.
EI advenimiento de la tomografía axial computarizada ha sido de gran interés para la oftalmología,
pues la patología tanto de la cavidad orbitaria
como de las estructuras englobadas en ella son
puestas de manifiesto por esta exploración, permitiendo visualizar las lesiones expansivas intraorbitarias antes de ser intervenidas quirúrgicamente.
Es este grupo de la patología orbitaria el que más
se ha beneficiado del empleo de esta exploración,
ya que gracias a ella podemos precisar con bastante exactitud la localización tumoral, saber sus
relaciones con el nervio óptico y otras estructuras.
de la órbita, su modificación o no tras la perfusión
de contraste y su posible carácter invasor de las
paredes óseas.
En nuestro caso la tomografía axial computarizada nos dio la situación forma y extensión de la
4
masa tumoral, así como su independencia de las
paredes óseas y el aumento de densidad de la
masa con el uso de contraste.
CONCLUSIÓN
El tumor aunque histológicamente benigno puede producir lesiones irreversibles por compresión
mecánica de las estructuras vecinas y englobadas
por el mismo Tal es el caso del nervio óptico y de
las ramas del III y VI par de esta paciente.
Es posible que de haberse detectado la lesión
inicialmente estas secuelas se habrían evitado.
BIBLIOGRAFÍA
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10. Pfeiffer RL. Roentgenography of exophthalmos with notes
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 263-268
ESTUDIO EVOLUTIVO DE LA CORIO-RETINOPATÍA
SEROSA CENTRAL CON LOS INFRA-ROJOS*
SALADO MARÍN F
RESUMEN
Control de la evolución de la corio-retinopatia
serosa central utilizando película infraroja poniendo de manifiesto la persistencia del desprendimiento del neuroepitelio, incluso en enfermos
curados y sin actividad angiográfica. Concluimos
en la utilidad de los infrarojos como prueba objeti-
La presencia del líquido subretiniano procedente de la coriocapilar que se interpone entre el neuroepitelio y el epitelio pigmentario, es el origen de
la bulla macular y de los trastornos funcionales
observados en la llamada corio-retinopatía serosa
central.
La disminución de la visión y la presencia del
escotoma central, signos subjetivos más frecuentes, podemos determinarlos por medio de la medida de la agudeza visual y la perimetría estática o
el test de Amsler. Los otros trastornos funcionales
objetivos como la sensibilidad al deslumbramiento
y la alteración de la visión cromática son puestos
de manifiesto por los test de deslumbramiento
macular (Bailliart, Chilaris, Trantas) y por los distintos procedimientos de exploración de la visión cromática. Todos estos test de exploración funcional
son indispensables para el estudio, control evolutivo y pronóstico de la corio-retinopatía serosa central.
Es sabido que el tiempo de recuperación al deslumbramiento está siempre prolongado y es de
gran utilidad en e] control de las formas evolutivas.
Uno de los signos más constantes más duraderos
es el trastorno de la visión cromática, y, al parecer,
no hay relación entre la disminución de la agudeza visual y la alteración del color.
La perimetría estática es quizás el método más
preciso para el estudio del escotoma central. Se
va de la corio-retinopatía serosa central y con la
que obtenemos hechos concretos que de una
manera simplificada nos permiten evaluar en estado real evolutivo de la enfermedad, importante
para el tratamiento del enfermo. Se destaca el
paralelismo entre la reabsorción total del líquido
subretiniano y la normalidad en la perimeiría estatica.
detecta un descenso del umbral foveolar y sobre
todo un descenso de los umbrales perifoveolares,
el denominado «escotoma anular perifoveolar relativo»,la extensión y profundidad del escotoma tiene valor no sólo para el pronóstico sino también
para el control de la evolución.
El test de Amsler permite conocer la extensión
precisa del escotoma, que suele coincidir cor la
forma y las dimensiones de la bulla macular.
Nosotros en este trabajo hemos pretendido añadir la exploración con infra-rojos a estas pruebas
objetivas de la corio-retinopatía serosa central con
el que intentaremos conocer hechos concretos
que de una manera simplificada nos permitan evaluar el estado evolutivo real de la enfermedad
importante para el control y el tratamiento del
enfermo.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos sometido a nuestros pacientes diagonsticados de corio-retinopatía serosa central a una
exploración con retinografía infra-rojos, retinografía
convencional para comparar resultados y angiografía color como es habitual en nosotros. Se completa la exploración con la perimetría estática.
Usamos Kodak Infrared film, Ektachrome de 19
y 23 Din respectivamente.
Facultad de Medicina. Departamento de Oftalmología. Cádiz. Profesor Encargado: Dr. F. Salado Marín.
Correspondencia:
Dr. Salado
Alameda, 3
San Fernando (Cádiz)
SALADO MARÍN F
RESULTADOS
La exploracion a los infra-rojos nos ha dado los
siguientes resultados:
En un primer enfermo de corio-retinopatía serosa central en ojo derecho con edema de bordes
limitados pero sin la típica bulla, la angiografía fluorescemica detecta una fuga central parafoveal; en
ojo izquierdo la angiografía es normal.
Los infra-rojos ponen de manifiesto la presencia
de líquido subretiniano destacando sobre el fondo
verde la presencia de nna zona central, redondeada, blanquecina y algo amarillenta en su porción
foveolar (fig núm. 1). Aspecto que vemos repetido
en las formas activas, recientes y en actividad.
Este enfermo está en tratamiento actualmente y
bajo control a infra-rojos. La perimetría estática es
típica, con disminución del pico foveolar.
Un segundo enfermo con edema sin la típica
bulla y actividad angiográfica con punto de fuga
central perifoveal, fig. núm 2. Buena evolución al
ceder al tratamiento médico como lo demuestra la
angiografía fluoresceínica final donde no se observa punto de fuga. Enfermo oftalmo-angiográficamente curado, con visión recuperada (la unidad),
pero que refiere molestias a la luz. Sometido a la
exploración con infra-rojos se pone en evidencia la
persistencia del edema y el desprendimiento del
neuroepitelio en contraste con la información retino
angiográfica, fig núm. 3. La perimetría estática es
típica de corio-retinopatía serosa central. El enfermo es controlado durante cúatro meses insistiendo
en el tratamiento médico, siendo dado de alta defi-
Fig. 2.
Fig. 1.
Fig. 3.
2
nitiva al desaparecer el edema a la exploración a
los infra-rojos, fig. núm. 4. Actualmente la visión y
la perimetría estática son normales.
Un tercer. enfermo en actividad angiográfica
con dos puntos de fuga de situación excétrica en
el primer acceso. Se da por curada al recuperar la
unidad visual y desaparición de escotoma y edema macular. Varios meses más tarde vuelve con
discreta pérdida de visión y escotoma. La angiografía detecta ya una forma múltiple. Sometido a
control con infra:rojos observamos la persistencia
del edema y desprendimiento del neuroepitelio,
fig. núm. 5. En este caso utilizamos distintas iluminaciones para poder poner de manifiesto con
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Estudio evolutivo de la corio-retinopatía serosa central con los infra-rojos
Fig. 4.
Fig. 6.
mayor claridad la persistencia del edema, fig.
núm. 6. El desprendimiento del neuroepitelio tiene
forma redondeada, de situación central, de eje
mayor vertical, bien delimitado por un borde nítido
y más oscuro que la parte central.
Un cuarto enfermo con edema no típico, importante reducción de visión punto de fuga central en
chorro ascendente. Cede bien al tratamiento médico con recuperación a límites normales de visión y
total ausencia de signos angiográficos, fig. 7.
Enfermo oftalmoscópica y angiográficamente
curado, sin embargo, la exploración con infra-rojos
pone de manifiesto la persistencia del edema
macular que ha sido imposible de visualizar directamente o incluso de impresionar un film convencional, fig 8. También en este caso empleamos
distintas iluminaciones para conseguir una mejor
visualización del desprendimiento del neuroepitelio, fig. núm. 9. El aspecto observado es similar al
en:fermo anterior: disco central bien delimitado
que se pone de manifiesto con mayor nitidez en
las de fondo verde.
El paciente ha sido seguido hasta su curación
total con infra-rojos con desaparición del edema y
recuperación del pico foveolar a la perimetría estática, fig núm. 10.
Fig. 5.
Fig. 7.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
SALADO MARÍN F
Fig. 8.
Fig. 10.
DISCUSIÓN
La evolución de una corio-retinopatía serosa
central está sujeta a grandes variaciones, lo mismo
puede ser de varias semanas como de algunos
meses, siendo un factor importante el diámetro y el
saliente de la bulla, así eomo la antigüedad del
despre.ndimiento. Por lo demás la enfermedad
suele ser recidivante y la curación de las recidivas
es más lenta que la de los demas accesos.
Muchos pacientes curan espontáneamente
como lo evidencia la oftal.oscopia y la retinografía
convencional, con normalidad y desaparición de la
Fig. 9.
4
bulla macular. La recuperación de la agudeza
visual y la desaparición de la actividad angiográfica nos hace pensar en la curación del proceso de
forma espontánea. Sin embargo, la recuperación
funcional suele ser lenta y si bien es verdad que la
agudeza se recupera con rapidez, la del sentido
cromático es más tardía.
Una vez desaparecida la bulla el test de Amsler
no muestra ninguna .anomalía, pero los pacientes
se quejan de deslumbramiento y de reacción
1enta a los cambios de luz. El test de deslumbramiento evidencia que la recuperación está enlentecida y la perimetría estática, la persistencia de
una asimetría de los umbrales maculares.
Oftalmoscópicamente curados, pues, los
pacientes insisten en sus trastornos funcionales
como lo manifiestan los distintos métodos de
exploración. ¿Qué está ocurriendo en la mácula?
Creemos que los infra-rojos explican lo que realmente puede suceder. Vemos cómo persiste el
desprendimiento del neuroepitelio y cómo está
realmente la mácula. La ausencia de signos angiográficos atestiguan la inactividad de la fuga pero la
exploración con infra-rojos demuestra la persistencia de líquido subretiniano que desprende el neuroepitelio y es causa de que se mantengan largo
tiempo los trastornos funcionales.
La exploración con infra-rojos es actualmente la
única-prueba que evidencia real y exactamente la
reabsorción o no del líquido subretiniano. Incluso
esta persistencia puede justificar las recidivas,
pues mientras haya líquido detrás de la retina está
manteniéndose el paso desde la corioeapilar, aun-
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Estudio evolutivo de la corio-retinopatía serosa central con los infra-rojos
que la angiografía sea incapaz de demostrar la
disyunción anatomo-fisiológica del complejo
macular. Bien es verdad que otra cosa podría
suceder como sería que la reabsorción final del
líquidó se mantuviera de una manera prolongada,
persistiendo el desprendimiento y los trastornos
funcionales, y, efectivamente, no haya paso desde
la coriocapilar con ausencia, por tanto, de fuga
angiografica.
El hecho es que podemos y isualizar directamente a la exploración con infra-rojos el líquido
subretiniano y explicar por qué los trastornos funcionales se mantienen de manera prolongada, ,de
ahí que podamos utilizar esta técnica de exploración para el estudio evolutivo de la corio-retinopa-
tía serosa central, importante para el tratamiento
del proceso, ya sea médico o por fotocoagulación.
Los controles sucesivos nos llevarán a determinar la ausencia de líquido y dar por terminada realmente la enfermedad. Todo esto llevaría unido una
recuperación funcional que podría determinarse
cor. Ia perimetría estática que nos serviría para ver
si en realidad hay un paralelismo enlre la reabsorción del Itquido y la recuperación del escotoma,
como así sucede en alguno de nuestro enfermos,
y que ha sido motivo de otro trabajo.
NOTA: Las retinografías originales incluidas en
este trabajo, fueron realizadas en color sobre película Ektachrome y Ektachome Infrared y reproducidas en blanco y negro para su publicación.
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5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 269-276
VALORACIÓN FUNCIONAL DE LA RETINA PREVIA A
UNA VITRECTOMÍA
BERNIELL JA, ROCA G, PUJOL O
Exploraciones previas en pacientes candidatos a
una vitrectomía que nos permiten decidir una
indicación operatoria y un pronóstico evolutivo
post-cirugía, valoración del estado funcional de
la retina mediante el electrorretinograma (brigth
flash).
INTRODUCCIÓN
EXPLORACIÓN, MÉTODO
El avance en la microcirugía ocular, los perfeccionamientos técnicos el mejor conocimiento de la
fisiología y patología del vítreo, han permitido en
los ultimos años el desarrollo de 12 cirugía vítrea.
La casi totalidad de pacientes candidatos a una
vitrectomía, tienen los medios dióptricos opacos
que condicionar. el importante déficit visual; independientemente de su causa etiológica, generalmente se objetiva una hemorragia vítrea más o
menos antigua sin tendencia visible a la reabsorción espontánea.
La patología del vítreo no se resume simplemente a su opacificación, sino que está relacionada directamente con las enfermedades de las túnicas del ojo; por ello, toda indicación operatoria
debe precederse de una exploración sobre la historia general del paciente y de sus antecedentes
oculares, completando este examen clínico
mediante unos tests de valoración del estado funcional de la retina.
La realización de estas pruebas ayudarán a
decidir la cuestión de la indicación operatoria y
sentarán un pronóstico post-cirugía.
La sistemática de rutina la hemos dividido en
cuatro apartados: examen clínico, tests de valoración de la función visual, electrorretinograma
(brigth-flash) y ecograma (cuadro 1).
1) Examen clínico
RESUMEN
a) Evaluación física
Es necesaria una exploración médica general
por un internista para de terminar las posibilidades
de anestesia del paciente, así como las de supervivencia. La cirugía del vítreo es particularmente
larga, y presenta un riesgo operatorio más elevado
que las intervenciones oculares clásicas.
Algunos cirujanos opinan que la vitrectomía no
se justifica en pacientes cuya supervivencia no es
superior a un año.
b) Historia ocular
Deben considerarse todos los antecedentes
patológicos oculares del paciente, las fotocoagu-
Ciudad Sanitaria Príncipes de España. Barcelona. Hospitalet de Llobregat. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Llansá, 56-7.º
Barcelona 15
BERNIELL JA, et al.
segmento anterior y posterior del ojo. En el estudio
del polo anterior valoramos la estructura corneal, la
posible existencia de una rubeosis, el ángulo de la
cámara anterior, la transparencia de la lente.
Si la cavidad vítrea es suficientemente clara
para permitir la visualización con biomicroscopia y
oftalmoscopia indirecta, podremos detallar la densidad y situación de las opacidades vítreas y dibujar un esquema convencional del fondo con las
zonas de adhesión vítreo-retinales.
2) Tets valoración de la función visual
a) Percepción de luz
La presencia de percepción de luz, movimientos
de manos, se determina a la distancia máxima percibida por el paciente; la percepción luminosa inindica que existe alguna función retiniana residual.
Cuadro 1.
b) Proyección de luz
laciones previas, la cirugía ocular, la existencia de
un glaucoma, de un desprendimiento de retina, de
una catarata..., cada uno de estos factores puede
influir no sólo en la decisión de operar sino en el
abordaje quirúrgico de cada caso. Así, por ejemplo, la presencia de un desprendimiento de retina
antiguo que se acompaña de una disminución
notable de la visión, tiene pocas probabilidades de
recuperación post-operatoria; por otro lado, si la
retina está aplicada, la duración de la opacidad
vítrea no constituye de por sí un mal pronóstico.
La existencia de un glaucoma secundario a una
rubeosis de iris, aumenta la posibilidad de complicaciones graves post-operatorias, en este sentido,
algunos cirujanos consideran que la rubeosis de
iris ei una contraindicación para cirugía vítrea.
Las opacidades del cristalino se valoran relacionando el grado de esclerosis y la edad del paciente: generalmente una lente no muy opacificada en
pacientes menores de 40 años, se puede extraer
por fragmentación mecánica y aspiración utilizando el instrumento de vitrectomía; en pacientes
mayores de 40 años y esclerosis cristaliniana
avanzada, la lente debe ser extraída por medio de
la técnica intracapsular convencional, preferentemente antes de la vitrectomía.
Se examinarán los dos ojos cuidadosamente
con métodos que incluyan, agudeza visual, tonometría, lámpara de hendidura, gonioscopia, campo visual.., que permitírán objetivar el estado del
2
La proyección de luz suele indicar una retina
aplicada; es evaluada en cada cuadrante, valorando la exactitud y rapidez de las respuestas subjetivas del paciente.
c) Reflejos pupilares
La respuesta pupilar rápida a la luz directa
(reflejo fotomotor) es de buen pronóstico visual, sin
embargo, las respuestas pupilares algunas vecesson lentas en pacientes con retinopatía diabética
proliferativa; al igual que una hemorragia vítrea
intensa puede causar una pérdida de respuesta
pupilar a la luz directa. Un defecto pupilar no es
indicativo del estado anatómico o de la capacidad
funcional de la retina.
Se anotará el tamaño de la pupila después de
una dilatación nnedicamentosa máxima, y si es
inferior a 4 m/m. podrá ser necesario practicar una
esfinterectomía o iridectomía óptica.
d) Varilla de Maddox
Se sitúa una varilla de Maddox delante del ojo
patológico, estando el congénere ocluido, dispuesta con el eje horizontal o veríical; se proyecta
un fascículo luminoso a 20 cm. de la córnea. El
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Valoración funcional de la retina previa
sujeto normal percibe una línea roja perpendicular
a la disposición de los cilindros de la varilla; si
existe una función visual alterada, la línea aparece
como sinuosa y con una interrupción en la mitad.
e) Fenómeno entóptico de Purkinje
En un ambiente mesópico, se disponen dos
puntos de luz juntos, a una distancia de 60 cm del
paciente. Separamos paulatinamente los dos
focos y medimos la distancia en que el paciente ha
distinguido dos luces. Se considera una función
macular normal cuando la discriminación es inferior a 10 cm.
jo con el ojo cerrado, disponiendo un foco de luz
en el lado temporal superior, normalmente el
paciente se aprecia la trama vascular retiniana y la
región macular avascular; las regiones que aparecen oscuras corresponden a zonas funcionales; si
existen opacidades vítreas densas, la luz se difunde y no se aprecia esía trama; esta prueba es
especialmente útil cuando existe vascularización
macular. Si estos tests son positivos, significa que
la retina es capaz de una valorable función visual;
una respuesta negativa no es excluyente, pudiendo deberse simplemente a densas opacidades
vítreas. Sin embargo, estos tesís no predicen el
nivel potencial de la función visual retinal.
3) Electrorrctinograma
f) Fenómeno entóptico de Purkinje
Prueba un tanto subietiva que necesita la colaboración del paciente; se le hace mirar hacia aba-
El electrorretinograma convencional es la medida del cambio de potencial de reposo entre la córnea y el polo posterior del ojo, producida por una
Cuadro 2.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
BERNIELL JA, et al.
Cuadro 3.
estimulación luminosa. El registro de este potencial de acción representa la actividad bioeloctrica
global de la retina, cuyo origen intrarretiniano es
diferente (cuadro 2). La «onda a» componente inical del trazado, representa la hiperpolarizac ón de
los fotoreceptores (conos-bastones).
La «onda b» componente principal del electrorretinograma clínico es el pontencial positivo que
sigue a la «(onda a»: fisiológicamente depende de
la despolarización de las células de Müller, reflejo
indirecto de la transmisión visual a nivel de las
células bipolares.
La interpretación cuantitativa del electrorretinograma se basará en la medida de las amplitudes y
tiempos de culminación de las ondas a y b.
En condiciones patológicas, como son las opacidades de medios refringentes, influyen en el
resultado del electrorretinograma (cuadro 3).
Por una parte, la absorción de la luz disminuye
globalmente la amplitud del electrorretinograma.
También la difracción de la Iuz origina una dismmución de la amplitud y un retraso en el tiempo de
culminación de la onda b.
Existe un tipo de opacificacion, producida por
una hemorragia vítrea antgua, frecuente en
pacientes candidatos a una vitrectomía, en los que
independientemente de la turbidez vítrea, se presenta una lesión funcional directa sobre la retina
producida por la hemosiderosis (cuadro 4). El
catabolismo de la hemoglobina libera particular de
hierro, que se acumulan en las células de Müller,
en las células amacrinas y en la limitante interna;
repercutiendo en el electrorretinograma con una
disminución de la onda b; contituyéndose un electrorretinograma electro-negativo.
constituir un obstáculo para que el estímulo luminoso alcance la retina.
Machemer y Müller diseñaron una estimulación
con destello muy brillante, el Brigth Flasch, que
puede atravesar estas opacidades y conseguir
una respuesta efectiva en la retina.
La fuente luminosa es de unas 2.000 veces más
potente que el estimulador convencional, en la
actualidad existen varios tipos en el mercado que
detectan potenciales activos no registrables o bien
muy disminuidos por el método clásico.
E l aparato con que trahajamos nosotros (pantops) permite una modificación en los parámetros
de estimulación y en la ganancia que se traduce
en ulla intensidad por cada estímulo de 0,8 julios;
energía que se incrementa aumentando el núlr#ero
de estímulos a 100 con respecto el electrorretinograma standard que era de 50.
COMENTARIO
Una respuesta normal con el Brigth-Flash indica
que la retina esta aplicada y funciona. La ausencia
de registro puede sugerir un desprendimiento de
Electrorrefinograma, Brigh-Flash (cuadro 5)
El electrorretinograma convencional no resulta
útil en opacidades vítreas muy importantes, al
4
Cuadro 4.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Valoración funcional de la retina previa
Cuadro 5.
retina total, una oclusión de la arteria central o una
degeneraclon retiniana severa.
En pacientes que el ecograma demuestre la retina aplicada y el electrorretinograma sea plano, la
vitrectomía no da buen resultado funcional.
Machemer dice que el electrorretinograma es más
importante en el diabético y el ecograma en el no
diabético.
Los criterios actuales de valoración de un
paciente pre-vitrectomía se apoyan en un estudio
ecográfico y en nna exploración electrofisiológica;
quedando en un plano más secundario otros tests
de la función visual, siendo de estos los más significativos, una buena percepción y proyección luminosa.
Respecto a la valoración bioelectrica pre-vitrectomia detallamos:
a) La «onda b» del electrorretinograma es la
más significativa de un buen resultado post-operatorio
b) Un electrorretinograma de amplitud reducida,
pero con las ondas a y b bien individualizadas es
de un buen pronóstico visual.
c) Un electrorretinograma electronegativo (traduce generalmente una lesión vascular retiniana)
disminuye las posibilidades de recuperación funcional en un 70 por 100.
Un electrorretinograma aholido con estimulación
brigth-flash tiene un pronóstico funcional muy
malo.
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5
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 277-282
ENUCLEACIÓN INTRAESCLERAL: NUEVA TÉCNICA
QUIRÚRGICA*
SALOM B1
RESUMEN
diferencia de la técnica de Awan, que utiliza cuatro colgajos esclerales.
Se describe una variación quirúrgica introducida
en las técnicas de enucleación intraescleral, en la
que se utiliza un trozo de esclera del propio
paciente para la fijación de los músculos rectos, a
Palabras clave: Enucleación intraescleral, Anoftalmos, Enucleación, Pliegue palpebral superior.
La cirugía de la enucleación se ha visto enriquecida, desde siempre por un gran número de
técnicas con sus correspondientes modificaciones
y una amplia gama de implantes. El motivo de casi
todas las innovaciones se debe a la dificultad en
suturar los músculos rectos de forma que la normal
motilidad ocular quede fielmente reproducida.
Existen dos técnicas, descritas últimamente, con
las que se obtiene un resultado funcional excelente; ahora bien, estas técnicas conllevan en si mismas una serie de dficultades que creemos quedan
solucionadas en parte con la descrita en este trabajo.
La esclera de Donnor, técnica en la que se utiliza un trasplante heterólogo de esclera para la fijación de los músculos rectos. tiene la dificultad de
su obtención y conservación; respecto a su utilización, hay que tener en cuenta la historia clínica del
donante, pues si ha padecido una hepatitis, está
contra indicada su utilización.
El término enucleación intraescleral, es la traducción del término acuñado por F. C. Blodi, M. D.
(febrero, 1997), «Intraescleral Enucleation».Awan
en su nueva técnica, presenta los inconvenientes
de su larga duración y posible dificultad para
algunos cirujanos, la facilidad para producir una
perforación al hacer una disección escleral tan
amplia y la impracticabilidad en ojos con escleras
muy delgadas.
Facultad de Medicina. Cátedra de Oftalmología. Valencia.
* Comunicación presentada al LV Congreso de la S.E.O., Sevilla, 1978.
1 Médico adjunto.
Correspondencia:
Ménendez y Pelayo, 5
Valencia 10
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Utilizando seda negra 4/0, damos un punto de
sutura a las nueve horas y otro a las tres horas en
el limbo esclero-corneal, clampándose los cabos
terminales junto con la lazada intermedia, lo que
nos va a servir para la inmovilidad del globo ocular durante toda la operación y también en el
momento mismo de la extracción. Se inyecta anestésico local o suero fisiológico cubconjuntivalmente, para poder realizar la diseccion de la conjuntiva más cómodamente y con menor riesgo de desgarros se da en el borde de la conjuntiva disecada
un punto con seda 4/0, que nos servirá de refercncia.
Se disecan y aislan los músculos rectos inferior,
lateral y medial, sujetándose con un punto de
doble lazada de seda 5/0, se corta lo más al ras
posible, es decir, recpetando la máxima cantidad
posible de tendón con unas tijeras de puntas
romas.
Se aisla el músculo recto superior y sujetándolo
con un ,ancho de estrabismo, se lleva a cabo la
disección de la esclera con una hoja de bisturí del
número 11, que va desde el limbo esclerocorneal
hasta unos cuantos milímetros por detrás de la
inserción del músculo superior, se trata pues, de
un cuadrado de esclera que tiene unos 12 ó 13
mm. de lado. El colgajo escleral conserva intacta
SALOM B
Fig. 1: Puntos de tracción córnea-esclerales.
la inserción del recto superior. En este mismo tiempo se lleva a cabo la sección del oblicuo superior.
Con una mano tiramos hacia arriba y medialmente del clamp colocado en el primer tiempo de
la técnica e introducimos lateralmente las tijeras
curvas y romas, seccionando el nervio óptico lo
más posterior posible y realizando la enucleación
propiamente dicha.
Se practica una comprensión antihemorrágica
durante unos minutos, hasta que cesa la hemorragia, v se coloca «in situ» un implante intratenoniano el cual se recubre y suleta fundamentalmente
con el colgaio escleral, sobre el cual se sutura en
el borde correspondiente los tres rectos, que habíamos aislado y seccionado. La sutura se efectúa
con seda 5/0 o con polydek 4/0.
Se sutura la cápsula de Tenon con seda 5/0, con
puntos en U independientes, y sobre este plano
Fig. 2: Se han disecado y aislado los rectos laterales y
el recto inferior.
2
Fig. 4: Se ha disecado el trozo de esclera.
suturamos la conjuntiva con puntos de seda 4/0,
en sutura continua. Una vez terminada la operación colocamos o no, un conformador, dependiendo esto de si hay o no hemorragia intraorbitaria
que nos haga aparecer un hematoma considerable, y también según el estado del último plano
conjúntival. Se practica la primera cura a las 24
horas y la segunda a las 48 horas. A los ocho días
se quitan los puntos de sutura continua conjuntivales. A los 15 días se coloca ya una prótesis ocular
provisional colocándose a partir del mes la definitiva.
COMENTARIO
La principal ventaja que hav que remarcar, es la
corta duración del tiempo de disección con res-
Fig. 4: Enucleación propiamente dicha.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Enucleación intraescleral: nueva técnica quirúrgica
Fig. 5: Implante de silicona y porción de esclera sobre
la que se insertarán los rectos.
pecto a la técnica de Awan, ya que en esta se realiza la disección de cuatro colgajos esclerales, uno
por cada músculo reto, mientras que con esta técnica, solo hay que disecar un colgajo escleral, lo
cuaI nos beneficia pues disminuye el riesgo de
perforación del globo, exige menos habilidad quirúrgica y en caso de escleras muy delgadas se
disminuye también la dificultad, conservando al
mismo tiempo todas las ventajas de la técnica
intraescleral, al quedar totalmente conservada la
inserción del músculo recto superior, pues en las
enucleaciones convencionales es la causa más
directa de la aparición del surco palpebral superior, que aquí no se produce. Se sigue respetando
la cápsula de Tenon, al mismo tiempo que facilita
la sutura de los músculos.
El motivo de elegir el colgajo escleral correspondiente al recto superior y no a cualquier otro,
se debe a dos causas: la primera es que la distancia del recto superior al limbo esclerocorneal es la
mayor de todas según las estadísticas de Tillaux,
Fucus, Testut, Winkler y Wolf, siendo la distancia
media de 7,98 mm. La segunda razón en orden de
elección es que el recto superior es el músculo
cuya tracción e insercción anómalas produce
mayores transtornos en la movilidad y estética del
párpado superior.
Los inconvenientes de esta técnica vienen
dados por las propias contraindicaciones de dejar
un trozo de esclera, como ocurre en los tumores
malignos o en los casos en que la perforación del
globo y la salida de su contenido sea peligrosa.
Fig. 6: Resultado tras la inserción de los rectos sobre la
porción escleral.
RESULTADOS
Dieciséis enucleaciones, alguna de ellas con
más de diez meses de evolución, presentando
todas unos resultados excelentes, tanto de tolerancia como de estética.
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Fig. 7: Ultimo tiempo de la operación con sutura continua.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40: 283-290
HIFEMA TRAUMÁTICO: VALORACIÓN DE SECUELAS
1
COCA FIGUEROA JM, CASTRESANA ALONSO DE PRADO
JI, COBANERA ALCALDE JL
Se analizan 35 casos de traumatismo ocular cerrado, con hiiema traumático, efectuándose valora-
ción estadística de los hallazgos obtenidos, anteriores y posteriores al tratamiento. Las alteraciones
funcionales y/o anatónlicas son bastante frecuentes.
Las contusiones oculares cerradas, afectan
esencialmente al segmento anterior y en particular
al cuerpo ciliar y al ángulo iridocorneal.
Acompañando al cuadro de alteraciones anatómicas del segmento anterior es frecuente la aparición de hifemas como consecuencia, de lesión de
los vasos uveales y fundamentalmente de los
vasos de la raíz del iris.
El hifema es testigo de la gravedad de la contusión ocular, que obliga a un examen minucioso
para el diagnóstico de lesiones oculares asociadas. Puede ser, él mismo peligroso, por los riesgos
de hipertonía en relación con su abundancia
(secundariamente produce un bloqueo angular) y
por el riesgo de impregnación hemática corneal,
así como por adherencias fibrinosas iridocorneales .
La recidiva de un hifema lo hace especialmente
grave.
El origen de una hemorragia de la cámara anteriorJ se localiza a nivel de la raíz del iris y cuerpo
ciliar, por lesión del gran círculo arterial del iris o
de sus ramas, como han demostrado Duke-Elder y
Mac Faul.
180º del ángulo irido-corneal indemne es suficiente para garaníizar una regulación tensional, a
no ser que incida sobre el globo ocular con problemas tensionales anteriores que compliquen el
cuadro.
El hifema por mecanismos de reabsorción a través de humor acuoso y del canal de Schlemn, evoluciona expontáneamente hacia su resolución
excepto en ciertos casos en que entre el tercero y
quinto día, se produce una recidiva por fragmentación del callo cicatricial vascular.
Las circunstancias etiológicas del hifema nos
describen accidentes por agresiones o por cuerpos que se proyectan sobre el globo ocular con
una cierta energía cinética (piedras, balón, etc...)
afectando sobre todo a individuos jóvenes del
sexo masculino, aunque a veces puede sobrevenir
en personas predispuestas a hemorragias con
problemas de coagulación sanguínea de tipo congénito, o, bien en enfermos sometidos a tratamiento con anticoagulantes .
Clínicamente la aparición del hifema sobreviene
en los primeros momentos del traumatismo acusando el individuo una disminución de visión tanto
más acusada dependiendo de la extensión y de la
hipertonía secundaria.
Los hifemas, se pueden clasificar según su
extensión:
Nivel hemático que alcanza 1#3 de la cámara
anterior.
Nivel hemático situado entre 1/3 y 1/2 de la
cárr.ara anterior.
Nivel hemático que ocupa más de 1/2 de la
cámara anterior
Tonométricamente en un primer momento podemos observar una discreta elevación dentro de
límites normales (siendo interesante el valor comparativo con el otro ojo); en otros evoluciona con
una hipertensión ocular porifema masivo que
habrá que tratar médicamente.
Ante un hifema traumático sín lesiones oculares
abiertas aparentes, es de gran importancia el descartar la existencia de pequeños cuerpos extraños
intraoculares (que no han producido vía de entrada aparente) o bien orbitarios, por lo que es obligado el hacer de forma rutinaria un estudio radio-
RESUMEN
Ciudad Sanitaria de la S.s. Enrique Sotomayor. Bilbao. Servicio de Oftalmología. Jefe de Servicio: Dr. José Salcedo de Miguel.
Correspondencia:
Gregorio Balparada, 22, 4.º izda.
Bilbao
COCA FIGUEROLA JM, et al.
ló,ico en estos casos.
Hay que completar la exploración con el estudio
de la pupila, por la frecuencia de ruptura del esfinter del iris que secundariamente producirá discreta midriasis. La gonioscopía nos demostrará que
prácticamente no hay hifema sin alteraciones anatómicas del ángulo irido-corneal.
En el cristalino, a veces aparecen pequeñas
vacuolas o separación de la trama fibrilar cristaliniana que posteriormente evolucionará con
pequeñas opacidades.
En retina es frecuente la aparición de hemorragias subretinianas, así como la existencia de
pequeñas soluciones de continuidad, bien a nivel
macular o en retina periférica. por lo que es necesario un estudio minucioso para evitar posibles
desprendimientos de retina a posteriori.
Un estudio minucioso desde un primer momento nos orientará sobre la pauta a seguir, sobre la
gravedad del cuadro y las secuelas posteriores.
Se han efectuado
Toma de agudeza visual.
B. M. C.
Tesión ocular por aplanación
Gonioscopía.
Fundoscopía .
Pauta terapeútica
Pauta terapéutica (en régimen de
internamiento)
Ha sido común para los 35 casos.
Anti-inflamatorios locales.
Midriáticos .
Líquidos abundantes.
Oclusión.
HALLAZGOS OBTENIDOS
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta una serie estadística de 35 pacientes que han acudido de urgencia corelativamente
a nues ro servicio afectos de traumatismo ocular
cerrado por obietos contundentes, destacando
como síntoma más llamativo, el hifema traumático.
Las edades están comprendidas entre los 7 y
los 52 años, repartiéndose según el sexo en 28
varones y 7 hembras.
Para evaluar mejor la incidencia, se han establecido seis grupos en función de la edad.
Pruebas practicadas
Si existía suficiente grado de cooperación han
sido realizadas en el momento de llegada al servicio y en el proceder rutinario para extender el informe con el alta.
2
1. Anteriores al tratamiento (en el momento de
llegada)
La agudeza visual en mayor o menor grado
siempre está alterada.
Hiperemia conjuntival en todos los casos.
Erosión corneal más o menos intensa en todos
los casos.
Alteraciones pupilares: Midriasis o desviaciones
pupilares.
Cámara anterior: Hemorragia y tyndall hemático.
Tensión ocular: Se tomó en 14 casos, de los
cuales 2 presentaban hipertonia en el ojo afecto.
Gonioscopia: Sólo pudo efectuarse en 10 casos;
de ellos en 3 casos se encontró sangre en los 360º
del ángulo irido esclerocorneal.
Cristalino: Se observó en todos los casos,
encontrándose en 3 casos subluxacion del mlsmo.
Fondo del ojo: Se logró hacer el examen de fondo en 12 casos. Apreciándose en 6 de los mismos
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Hifema traumático: valoración de secuelas
objetivales. Existe dentro de este grupo 13 casos
que suponen el 37,11 por 100 del total, repartidos
de la siguiente forma:
4 casos pertenecientes a la 1.ª década.
5 casos pertenecientes a la 2.ª década.
2 casos pertenecientes a la 3.ª década.
1 caso perteneciente a la 4.ª década.
1 caso perteneciente a la 6.ª década.
2.2. Restitución funcional con lesiones
anatómicas residuales.
adema macular traumático y en 1 caso hemorragia
intrarretiniana; en 8 casos al alteración de los
medios transparentes impidió el examen, en 15
casos no se pudo explorar.
2. Posteriores al tratamiento (en el momento
del alta del servicio)
2.1. Restitución total anatomo-funcional
Agudeza visual unidad y ausencia de lesiones
Agudezas visuales unidad: Son 15 casos que
suponen el 42,86 por 100, repartidos de la siguiente forma:
2 casos pertenecientes a la 1.ª década.
5 casos pertenecientes a la 2.ª década.
2 casos pertenecientes a la 3.ª década.
1 caso perteneciente a la 4.ª década.
3 casos pertenecientes a la 5.ª década.
2 casos pertenecientes a la 6.ª década.
Las alteraciones encontradas han sido:
Corneales: ninguna.
Iris: Un caso de iridodiálisis y otro de neovascularización sectorial.
Pupilares: 3 casos de ruptura del esfinter.
Cristalino: Un caso de subluxación.
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
3
COCA FIGUEROLA JM, et al.
Angulo iridocorneal: 11 casos con recesión traumática del ángulo en mayor o menor extensión (en
un caso no se pudo explorar).
Tensión ocular: Se ha podido tomar en 13 casos
no encontrando variación significativa.
Fondo del ojo: 3 casos de coriorretinitis traumática y 1 caso de hemorragia intraretiniana en polo
posterior.
Un caso de catarata traumática, intervenida a
posteriori con visión final de 0,63.
Un caso de discreta turbidez vítrea con ligero
descenso de la agudeza visual (0,8).
Un caso que hubo de enuclearse debido a complicaciones inflamatorias y tensionales .
3. Observaciones estadísticas
2.3. Lesión funcional y anatómica.
Dentro de este apartado existen 7 casos, lo que
supone el 20 por 100 del total, repartidos de la
siguiente forma:
1 caso perteneciente a la 1.ª década.
3 casos pertenecientes a la 2.ª década.
1 caso perteneciente a la 3.ª década.
2 casos pertenecientes a la 5.ª década.
Alteraciones encontradas:
Un caso de agujero macular.
Un caso de desprendimiento de retina.
Un caso de retinopatía postraumática COn placa macular y proliferación glial.
Un caso de subluxación de cristalino con vítreo
en cámara anterior y aumento de la tensión ocular
controlada con medicación.
4
3.1. Amplio predominio de este cuadro en el
varón (80 por 100 de varones y 20 por 100 de hembras).
3.2. Se observa una mayor incidencia en las dos
primeras décadas de la vida (57,14 por 100 de los
casos).
3.3. Relación de causas:
Pelotazos: 3, onda explosiva: 3, agresión: 4.
pedrada: 9, balonazos: 4, astillas: 2, cinturón: 2,
choques: 1, aire a presión: 1, perdigón: 1 y taco de
papel: 2.
CONCLUSIÓN
Ante cualquier caso de hifema traumático, nunca podremos establecer a priori un pronóstico
ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
Hifema traumático: valoración de secuelas
favorable ya que, de una parte están sujetos a
complicaciones próximas en el curso de su reabsorción y de otra, una vez reabsorbido, las alteraciones si no visuales, anatómicas, son demasiado
frecuentes (62,85 por por 100 de nuestra serie).
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ARCH. SOC. ESP. OFTALMOL., 1980; 40
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