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Comentario editorial
Comentario al trabajo «Fístulas durales arteriovenosas
intracraneales. Experiencia con 81 casos y revisión de la
literatura», de Paredes et al.
Comment on the study «Intracranial dural arteriovenous fistulae.
Experience after 81 cases and literature review», by Paredes et al.
Ana Rodríguez-Hernández
Department of Neurological Surgery, University of California, San Francisco, Estados Unidos
Los autores presentan una interesante recopilación de
81 casos de fístulas durales arteriovenosas (FDAV) intracraneales tratadas desde 1975 en el hospital 12 de Octubre (Madrid,
España). El trabajo estudia detalladamente las características
clínicas y radiológicas de la serie y el pronóstico en función
de las mismas. Se destaca la validez de las clasificaciones de
Borden y Cognard, aportando además un nuevo dato interesante: la poca o casi nula variabilidad interobservador en
su aplicación. Se revisan también todas las opciones de tratamiento, los detalles de cada una de ellas y sus resultados
angiográficos.
Paredes et al. dividen esta serie en fístulas durales de seno
cavernoso (SC) (38 casos, 47%) y fístulas durales intracraneales con localización distinta al SC (43 casos, 53%). Las claras
diferencias en incidencia, presentación clínica y manejo terapéutico entre ambos grupos justifican esta clasificación. Con
respecto al primer grupo (SC), es importante puntualizar que
los autores excluyen de la serie las fístulas de SC directas o de
alto flujo que habitualmente se producen en el contexto de un
traumatismo craneal grave o tras la rotura de un aneurisma del
segmento intracavernoso de la arteria carótida interna (ACI).
Este tipo de fístulas directas carótido-cavernosas (o tipo A de
la clasificación de Barrow)1 producen síntomas relacionados
con la ingurgitación venosa de la órbita y requieren tratamiento para evitar la pérdida visual. Sin embargo, las fístulas
carótido-cavernosas recogidas por los autores son todas fístulas indirectas, de bajo flujo o tipos B, C y D de la clasificación
de Barrow. Estas fístulas tienen una historia natural benigna
e incluso pueden resolverse de forma espontánea, lo cual permite un manejo terapéutico menos agresivo.
Las fístulas intracraneales pertenecientes al segundo grupo
establecido por los autores (fístulas intracraneales no relacionadas con el seno cavernoso [NSC]) se pueden clasificar de
acuerdo a su localización anatómica en supratentoriales, tentoriales e infratentoriales. Las supratentoriales incluyen las
FDAV relacionadas con el seno longitudinal superior, el seno
esfenoparietal y las FDAV etmoidales. Las tentoriales incluyen
FDAV galénicas, del seno recto, torculares, del seno tentorial,
del seno petroso superior y FDAV incisurales. Las infratentoriales incluyen las FDAV de los senos transverso y sigmoide,
del seno marginal y del seno petroso inferior. De entre estas
localizaciones NSC, y en concordancia con lo descrito por previos autores, las fístulas de seno transverso-sigmoide son las
más frecuentes en la serie recogida (21%, 17 casos). Los datos
aportados por Paredes et al. reflejan además que esta localización se asocia con una incidencia de drenaje venoso cortical
y presentación hemorrágica entre 2 y 3 veces menor que la de
las FDAV tentoriales, las de seno longitudinal superior o las
FDAV etmoidales.
Como señalan los autores, la diversidad clínica y la variabilidad en la historia natural de las FDAV exigen un algoritmo
de manejo individualizado para cada paciente. El tratamiento
se debe planificar en función de las características anatómicas de la FDAV, los síntomas del paciente y el potencial riesgo
de hemorragia. La angiografía es el gold standard que proporciona la información necesaria para clasificar las fístulas en
alto y bajo riesgo (tablas 1, 2 y 3). Las FDAV con drenaje venoso
cortical y las localizadas en la fosa posterior2 tienen mayor
riesgo de sangrado y se deben tratar de forma agresiva. Sin
embargo, como bien puntualizan los autores, aunque la preocupación por el riesgo hemorrágico es generalmente el motor
del tratamiento, muchos de estos pacientes presentan también alteraciones hemodinámicas que provocan un deterioro
neurológico progresivo. En previos estudios, Lagares et al.3 ya
demostraron las alteraciones en la TC de perfusión de los
pacientes con FDAV y la respuesta de las mismas al tratamiento. La TC de perfusión podría ser, por tanto, una forma
sencilla y rápida de diagnosticar una posible hipertensión
y/o isquemia venosa cerebral en estos pacientes, ofreciendo
así un método más para ayudar a individualizar la estrategia terapéutica más allá de la simple evaluación del riesgo
hemorrágico.
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Una vez establecida la necesidad de tratamiento, las variabilidades anatómicas pueden inclinar la balanza hacia la
preferencia por el manejo microquirúrgico, endovascular o
mixto. La tabla 4 que aportan los autores refleja estas preferencias. Las fístulas del seno transverso/sigmoideo son
generalmente accesibles al tratamiento endovascular, que,
además, suele tener una alta tasa de curación en estos casos
(casi un 60% se trataron exclusivamente de forma endovascular, frente al 12% que requirió tratamiento quirúrgico). En
cambio, en el resto de fístulas intracraneales NSC, el acceso
endovascular al drenaje venoso o a las aferencias arteriales (a
menudo múltiples, tortuosas, de pequeño calibre y con origen
en la ACI) es en general complejo y ofrece pobres resultados
definitivos. En estos casos, la terapia endovascular suele tener
un papel adyuvante a la cirugía (en las fístulas tentoriales
revisadas, por ejemplo, casi el 50% de los pacientes recibieron tratamiento mixto). En otras localizaciones, como es el
caso de las FDAV etmoidales, el tratamiento de elección es
clásicamente quirúrgico4 . Dadas las peculiaridades anatómicas de esta localización (la fístula drena directamente a las
venas corticales del polo frontal), el tratamiento quirúrgico
es relativamente sencillo y completamente resolutivo. Así, en
todos los casos en que los autores pudieron realizar una oclusión quirúrgica del pie de vena, la tasa de curación fue del
100% y no se produjo ninguna complicación relacionada con la
cirugía.
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Las FDAV son lesiones cerebrovasculares relativamente
poco frecuentes, con un amplio espectro clínico, una historia
natural variable y diversas opciones terapéuticas disponibles.
Por todo lo anterior, el gran número de casos analizado por el
grupo del 12 de Octubre, sus excelentes resultados y la minuciosa revisión de la literatura con que los autores complementan el trabajo, hacen de este artículo un interesante material
de estudio y actualización sobre esta fascinante patología.
bibliograf í a
1. Barrow DL, Spector RH, Braun IF, Landman JA, Tindall SC,
Tindall GT. Classification and treatment of spontaneous
carotid-cavernous sinus fistulas. J Neurosurg. 1985;62:248–56.
2. Singh V, Smith WS, Lawton MT, Halbach VV, Young WL. Risk
factors for hemorrhagic presentation in patients with dural
arteriovenous fistulae. Neurosurgery. 2008;62:628–35.
3. Lagares A, Millán JM, Ramos A, Alén JA, Gallego JH. Perfusion
computed tomography in a dural arteriovenous fistula
presenting with focal signs: Vascular congestion as a cause of
reversible neurologic dysfunction. Neurosurgery. 2010;66:226–7.
4. Lawton MT, Chun J, Wilson CB, Halbach VV. Ethmoidal dural
arteriovenous fistulae: An assessment of surgical and
endovascular management. Neurosurgery. 1999;45:805–10.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2013.02.003