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ARTÍCULO ORIGINAL
Valor de la preponderancia direccional laberíntica para
el diagnóstico topográfico de lesiones vestibulares.
Value of the directional labyrinthine preponderance
topographical diagnosis of vestibular lesions.
for
the
MSc. Eulalia Alfonso Muñoz
I Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba
RESUMEN
Introducción: La preponderancia direccional laberíntica es un signo de asimetría vestibular,
el predominio direccional es un fenómeno que puede ser originado por la interrupción de los
estímulos facilitadores que vienen del laberinto periférico o por interrupción contralateral de
los estímulos inhibidores que se originan principalmente en el cerebelo, en la corteza
cerebral y en el sistema reticular, Objetivos: Determinar la respuesta laberíntica al estímulo
bicalórico, Métodos: Se realiza estudio descriptivo transversal en un grupo de 140 pacientes
con afección vestibular, para comprobar la presencia o no de preponderancia laberíntica
direccional e identificar la topografía de dichas lesiones, Resultados: Se evidencia que el
91.7 % de los enfermos con sospecha o certeza de lesión central presentó preponderancia
direccional laberíntica (PDL), al contrario de los que presentaron lesión periférica, donde el
52,6 % mostró ausencia de esta variable. Conclusiones: Se concluye que la presencia de
preponderancia direccional laberíntica (PDL) es un signo significativo que puede evidenciar
daño en el sistema nervioso central.
PALABRAS CLAVE: Electronistagmografía, preponderancia direccional laberíntica (PDL),
índice de fijación ocular.
ABSTRACT
Introduction: The directional labyrinthine preponderance is a sign of vestibular asymmetry,
the directional prevalence it is a phenomenon that can be originated by the interruption of
the stimuli facilitators that they come from the outlying labyrinth or for interruption
contralateral of the stimuli inhibitors that originate mainly in the cerebellum, in the cerebral
bark and in the reticular system, Objectives: To determine the labyrinthine answer to the
bicaloric stimulus, Methods: It is carried out descriptive traverse study in a group of 140
patients with vestibular affection, to check the presence or not of labyrinthine directional
preponderance and to identify the topography of this lesions, Results: It is evidenced that
91.7 % of the sick persons with suspicion or certainty of central lesion presented directional
labyrinthine (PDL) preponderance, contrary to those that presented outlying lesion, where
52,6 % showed absence of this variable. Conclusions: It concludes that the presence of
directional labyrinthine (PDL) preponderance is a significant sign that can evidence damage
in the nervous central system.
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KEY WORDS: Electronystagmography, directional
index of ocular fixation
labyrinthine
preponderance (PDL),
INTRODUCCIÓN
La preponderancia direccional laberíntica es un signo de asimetría vestibular, este
parámetro es posible medirlo cuando se realiza la estimulación bicalórica con agua
a 30 y 44 º centígrados en ambos oídos respectivamente.
El predominio direccional es un fenómeno que puede ser originado por la
interrupción de los estímulos facilitadores que vienen del laberinto periférico o por
interrupción contralateral de los estímulos inhibidores que se originan
principalmente en el cerebelo, en la corteza cerebral y en el sistema reticular. 1
Los acontecimientos que ocurren se definen porque las intensidades picos de las
respuestas calóricas son más fuertes en una dirección que en la otra, cualquiera
que sea la prueba o el lado que se haya utilizado para producirlo, es decir en el
caso de la estimulación bicalórica si el nistagmo que aparece al estimular el oído
derecho con agua fría (30º C) o el izquierdo con agua caliente (44 º C) es más
intenso, existe una PDL izquierda. 2, 3
Esta información puede obtenerse a través de la electronistagmografía que
actualmente se utiliza con fines de diagnóstico, provee un registro permanente de
la posición y movimiento del globo ocular identificando cambios en el campo
eléctrico alrededor del ojo al modificar la posición de este, su base radica en los
cambios de la diferencia del potencial corneoretiniano detectados en los electrodos
próximos a los ojos, el ojo se comporta como un dipolo eléctrico, en que la córnea
posee carga positiva y la retina negativa.
Los parámetros a observar son duración e intensidad del nistagmo inducido, la
velocidad del componente lento del nistagmo (VCLN), la frecuencia de los pulsos, la
amplitud o una combinación de estos.
MÉTODOS
Se realiza un estudio descriptivo, analítico, transversal de un grupo de 140
pacientes portadores de lesiones vestibulares a los cuales se les realizó
electronistagmografía (ENG) en el período comprendido de enero de 2008 a enero
de 2009, en el Hospital Militar “Dr. Carlos J. Finlay”, tomando como referencia los
valores de PDL como parámetro para determinar diagnóstico topográfico de dicha
lesiones, comparando con los resultados obtenidos en el índice de fijación ocular
(IFO).
Para realizar registro eléctrico del nistagmo se utilizó equipo Neuropak Zigma,
japonés, en su versión para ENG. La calibración del equipo para las distintas
respuestas se realizó con un estimulador nistágmico o cruz de calibración con
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movilidad horizontal y vertical, modelo SLL- 1500, de 117volts, japonés, de 2001,
que se reguló para una separación de 20 grados.
La consideración de los parámetros cuantitativos se realizó utilizando para el IFO la
fórmula que divide la VCLN con ojos abiertos entre la VCLN con ojos cerrados,
aceptando como valor normal menor de 0,8 º⁄seg., sospechoso de lesión central
valores entre 0,8 y 0,9 º⁄seg. y certeza de lesión central valores igual o mayor de 1
º⁄seg. Para cuantificar la diferencia en la intensidad de la respuesta calórica de los
oídos se utilizó la fórmula propuesta por Jongkees y Philipszoon para la PDL.
En esta fórmula, RW, RC, LW y LC son las velocidades picos de la fase lenta del
nistagmo, como respuesta a las irrigaciones con agua caliente a la derecha, fría a la
derecha, caliente a la izquierda y fría a la izquierda respectivamente, se acepta
ampliamente como normal una diferencia entre un oído y otro de 20 a 30 %. 1
Como el sistema vestibular está en íntima relación con el coclear, a todos los
pacientes se les realiza audiometría liminar a intensidades de 0 a 100 decibeles a
frecuencias de 125 a 8000 Herz con equipo Japonés Rion-AA 79.
RESULTADOS
De los 140 pacientes estudiados se obtuvo una positividad en las
electronistagmografías en un 81,4 % y al comparar este dato con los resultados
obtenidos en las pruebas audiométricas se observa, que de estos casos el 41,2 %
no presentó trastornos en la audición, sin embargo, el mayor número de pacientes
(55,3 %) con hipoacusia neurosensorial arrojó resultados positivos en la ENG. Cabe
resaltar que el 65,4 % de enfermos con hipoacusia conductiva presentó negatividad
de la ENG. (Tabla 1 y Tabla 2).
Tabla 1. Distribución de los casos según resultados de la electronistagmografía
Casos
Número
Electronistagmografía
Positiva
Negativa
Total
114
26
140
%
81,4
18,6
100,0
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Tabla
2.
Distribución
Electronistagmografía.
de
casos
ENG Negativa
Número
%
Hipoacusia
No
Conductiva
Neurosensorial
Total
5
17
4
26
según
resultados
ENG Positiva
Número
19,2
65,4
15,4
100,0
47
4
63
114
Total
Número
%
41,2
3,5
55,3
100,0
Chi2 = 65,6
audiométricos
y
%
52
21
67
140
37,1
15,0
47,9
100,0
p = 0,000
Del total de enfermos con electronistagmografías positivas en el 31,6 % se
evidenció la presencia de preponderancia direccional laberíntica y llama la atención
que la mayoría de los casos (68,4 %) no tuvieron esta alteración (Tabla 3).
Tabla 3. Distribución de casos según la presencia de preponderancia direccional
laberíntica.
Preponderancia
direccional laberíntica
Ausente
Presente
Total
Electronistagmografías positivas
%
Número
78
36
114
68,4
31,6
100,0
Chi 2 = 4,7
p = 0,000
Teniendo en cuenta la totalidad de los casos estudiados con ENG positiva, del 31,6
% de enfermos con PDL, el 2,6 % presentó lesión periférica, el 10,5 % sospecha de
lesión central y el 18,4 % certeza de la misma (Tabla 4).
No obstante, particularizando este valor podemos señalar, que de los 36 casos con
PDL (100%), el 8,3 % presentó lesión periférica, el 33,3 % sospecha de lesión
central y el 58,4 % certeza de la misma.
Tabla 4. Distribución de los casos según relación de la preponderancia direccional
laberíntica y resultado del índice de fijación ocular.
Preponderancia
Direccional
Laberíntica
Negativa
Positiva
Total
Lesión.
Periférica
No
%
Sospecha
L. Central
No
%
Lesión
Central
No
%
60
3
63
10
12
22
8
21
29
52,6
2,6
55,2
Chi2 = 62,2
8,8
10,5
19,3
7,0
18,4
25,4
Total
No
78
36
114
%
68,4
31,6
100,0
p = 0,000
Haciendo una comparación entre los resultados obtenidos al aplicar a la totalidad
de los casos estudiados la prueba vestibular tradicional de Hallpike y la
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electronistagmografía, es meritorio resaltar que hubo un 37,7% de pacientes con
prueba vestibular negativa que arrojaron una positividad en la ENG por lo que
estaban enfermos (falsos negativos), no evidenciándose esta alteración en la
prueba vestibular tradicional. (Tabla 5)
Tabla 5. Distribución de los casos según estudio comparativo entre la prueba
vestibular y la electronistagmografía.
Electronistagmografía
Prueba
Vestibular
Negativa
Positiva
Total
Negativa
Número
26
0
26
Positiva
%
0
0
100,0
Número
43
71
114
Chi2 = 83,6
%
37,7
62,3
100,0
Total
Número
%
69
49,3
71
50,7
140
100,0
p = 0,000
DISCUSIÓN
El equilibrio humano se rige por la interacción de tres sistemas: el visual, el
vestibular y el propioceptivo. El sistema oculomotor recibe aferencias visuales,
vestibulares y cervicales, esta información logra estabilizar la mirada a través de
unos reflejos que actúan sobre la musculatura ocular extrínseca, pero también
sobre la cervical y sobre los músculos del control postural. 4, 5
La ENG es un método que permite estudiar cuantitativamente las diferentes
alteraciones de los movimientos oculares ante determinados estímulos, por
supuesto sin minimizar la exploración clínica, que en numerosas ocasiones es
suficiente para llegar a un diagnóstico.
El dipolo retinocorneal para obtener el registro de los movimientos oculares tiene
como base que los movimientos del globo ocular dentro de las órbitas modifican el
campo eléctrico de la cara y colocando electrodos cercanos al ojo se establece una
derivación eléctrica entre ellos que se puede amplificar y registrar. Estos conceptos
fueron los aplicados en los pacientes incluidos en esta investigación, obteniéndose
los resultados reflejados en la tabla 1 y tabla 2, en esta última es meritorio resaltar
el predominio de la positividad de los hallazgos de la ENG en los casos con
hipoacusia neurosensorial, esta suele aparecer con más frecuencia asociada a
pérdidas laberínticas y parálisis facial, por lo que se explica el mayor porcentaje de
este tipo de hipoacusia relacionada con hallazgo nistagmográfico.
Muchos autores 4, 5, 6, 7 afirman que desde el punto de vista embriológico, el órgano
de la audición se desarrolla después que el del equilibrio, aunque la diferencia en
tiempo es breve. El origen filogenético y ontogenético de las porciones coclear y
vestibular del laberinto, la identidad de cada uno de sus nervios y la distribución de
las arterias que lo irrigan, determinan en qué lugar ocurre el daño ante diversos
estímulos, por eso existen reportes 5, 6 que cada sistema puede ser afectado
selectivamente, lo que no coincide totalmente con los resultados obtenidos en esta
investigación.
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Los pacientes con hipoacusias neurosensoriales resultaron tener el mayor número
de electronistagmografías positivas (55,3 %), ya que la espira basal de la cóclea
solo recibe irrigación de una arteriola terminal, esta particularidad la hace más lábil
y susceptible a lesiones de cierta gravedad, por supuesto cabe señalar que a este
nivel se recepcionan los tonos que van de 2000 a 11000 ciclos por segundo, esto
supone que dada la menor resistencia de la espira basal a las distintas noxas por su
menor irrigación, las lesiones del órgano de Corti se traducen en pérdida de los
tonos agudos. 4
Otro hecho de gran importancia para el entendimiento de los resultados obtenidos,
es que existe una estrecha vinculación anatómica entre el laberinto anterior y
posterior, ambos bañados por los mismos líquidos peri y endolinfáticos contenidos
en un mismo saco membranoso cocleovestibular, lo que hace frecuente la
afectación de ambos laberintos en los distintas alteraciones.
En esta investigación se puede señalar la diferencia considerable que existe entre la
negatividad de la prueba (65,4 %) en las hipoacusias conductivas y la positividad
(55,3 %) en las hipoacusias neurosensoriales. En el primer caso se resalta la
especificidad adecuada de la prueba, pues en las sorderas conductivas priman las
alteraciones anatómicas que no evidencian daño nervioso, en contraste con la
sensibilidad adecuada del proceder en el segundo caso, donde predominan las
alteraciones nerviosas, resaltándose verdaderamente los casos enfermos en
correspondencia con los parámetros que se miden en esta técnica.
En la tabla 3 a pesar de que el número de pacientes con preponderancia direccional
es sólo de un 31.6 %, la significación es importante (p = 0,000), porque en estos
casos el pronóstico de la lesión es reservado. Algunos autores afirman que este
signo aparece en lesiones a cualquier nivel de las vías oculomotoras, de los
impulsos facilitadores e inhibidores que emergen de los núcleos vestibulares en su
porción inferior, por debajo del nivel del surco bulboprotuberancial, los impulsos
inhibidores del tono vestibular proceden primordialmente del cerebelo y del cerebro
por medio del sistema de fijación óptica. 1, 8, 9
Otros autores 10, 11 plantean, que la preponderancia direccional pura puede afectar
primordialmente al utrículo y dejar indemnes a los conductos semicirculares, sin
embargo, Corvera 1 asevera, que las lesiones cerebrales pueden producir
preponderancia direccional, principalmente por lesiones a nivel del lóbulo temporal
y de las circunvoluciones angular y supramarginal. Este autor considera la
preponderancia direccional como signo de lesión vestibular central hacia el lado de
la lesión.
Sin embargo, otros autores 12, 13 han señalado que la preponderancia direccional
puede asociarse también con lesión periférica, teniendo en cuenta este fenómeno
como resultado de una lesión de los elementos que influyen en el tono vestibular de
un lado, considerándolo como la resultante de la suma algebraica de los impulsos
facilitadores e inhibidores que emergen de los núcleos vestibulares. Los estímulos
facilitadores provienen fundamentalmente del laberinto periférico y en particular de
la mácula utricular.
En el grupo de casos estudiados en esta investigación, el 58,4 % de los pacientes
con preponderancia direccional presentó una lesión central, por lo tanto, no se
evidencia lo planteado por los autores antes mencionados y sí se coincide con los
enunciados de Corvera. 1
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Lo que sí es evidente, que en presencia de una preponderancia direccional hacia el
lado de la lesión, el pronóstico es reservado y mientras no se demuestre lo
contrario el daño central es demostrable.
Al coincidir la existencia de preponderancia direccional con un índice de fijación
ocular sugestivo de sospecha o certeza de lesión central (91,7 %) en un paciente
con lesión vestibular, podemos asegurar que el daño afecta en alguna medida al
sistema que lleva la información vestibular a alguna zona o del tallo cerebral o del
cerebelo.
Lo planteado anteriormente demuestra que el reconocimiento de determinados
síntomas como de origen cerebeloso, en pacientes con lesión vestibular que tengan
preponderancia direccional, sea extremadamente difícil, debido, no al déficit propio
del órgano, sino a degeneración neuronal transcerebelosa en otros niveles del
sistema nervioso. Además, otra dificultad que aparece al intentar relacionar
determinados signos con su lesión topográfica, es la ocasionada por la plasticidad
extrema de las funciones cerebelosas, que determina la desaparición de los mismos
progresivamente y no quede huella clínica que corresponda a este evento, que sólo
será demostrable con una electronistagmografía.
Para determinar topográficamente si una lesión vestibular es de origen central o
periférica, la electronistagmografía brinda elementos determinantes basándose en
la diferencia de las amplitudes de la velocidad del componente lento del nistagmo
con ojos abiertos (donde lógicamente hay una inhibición del mismo) y cerrados
(donde el nistagmo está en su mayor intensidad), lo que da como resultado el
índice de fijación ocular.
El índice de fijación ocular aporta datos esenciales que con certeza orientan hacia la
localización de la lesión o el daño que la misma pueda haber provocado en todo el
trayecto del vestíbulo hasta las vías, núcleos, centros o estructuras centrales
(cerebrales o cerebelosas).
En la tabla 4 se muestra como el resultado de la valoración del índice de fijación
ocular (IFO) permitió determinar, comparándolo con la presencia o no de PDL,
cuales casos presentaron lesión periférica, sospecha de lesión central y certeza de
la misma, lo que orienta con bastante fidelidad el pronóstico de la enfermedad.
El cerebelo juega un papel fundamental en estas funciones, las vías nerviosas
aferentes y eferentes lo conectan con el cerebro, el tronco cerebral, el sistema
vestibular y la médula espinal.
La parte anterior del cerebelo es de especial interés para la regulación del equilibrio
vestibular y ocular. Las informaciones desde estos centros cerebelosos son
enviadas al núcleo fastigii donde se resumen o condensan para ser enviadas en
forma interactiva hacia los núcleos vestibulares. 14, 15
La proyección cerebelosa de los núcleos del tallo cerebral se establece de forma
compleja, siendo una de ellas los núcleos vestibulares que reciben aferentes
laberínticas y envían sus eferentes hacia la corteza del lóbulo flóculo nodular, los
que también reciben fibras primarias directas vestibulares, constituyendo la única
circunstancia en la que el cerebelo recibe fibras exteroceptivas primarias. Esto
explicaría la amplia relación existente en el mecanismo inhibitorio o no del
nistagmo, que aparece en los enfermos con trastornos vestibulares, siendo evidente
en el grupo de casos estudiados al cual se le aplicó la electronistagmografía. 1
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Recientemente se ha podido comprobar que información exteroceptiva visual y
auditiva llegan al cerebelo por dos caminos: se origina en la corteza visual y
auditiva, llega a los núcleos del puente y a través de ellas al cerebelo y otra que se
origina en la corteza cerebral, termina en la placa cuadrigémina en particular de los
colículos inferiores, parte de la vía de asociación hacia los núcleos del puente y de
estos a la corteza cerebelosa. Al aceptar estos enunciados se puede decir que es
posible que todos estos fenómenos que se producen al estudiar el nistagmo con
fijación visual estén directamente relacionados con estos procesos, aunque afirmar
la asociación de la naturaleza cerebelosa de un signo o síntoma determinado es
particularmente difícil, inclusive de forma experimental. 15, 16
Al establecer una comparación entre los resultados que se obtienen con la prueba
vestibular tradicional de Hallpike y la electronistagmografía, se puede observar
como aparece en la tabla 5, que esta última ofrece muchas más bondades en el
estudio de pacientes con enfermedad vestibular. La positividad de la
electronistagmografía en la totalidad de los casos con prueba vestibular positiva nos
afirma la efectividad de esta técnica al mostrar los pacientes que verdaderamente
están enfermos, también evidencia a individuos que a pesar de tener resultados
negativos en la prueba vestibular estaban enfermos al presentar alteraciones en la
ENG (falsos negativos), lo que nos hace plantear las limitaciones de la prueba
vestibular.
La prueba vestibular propuesta en 1942 por Hallpike y colaboradores, no ha
perdido vigencia y sus enunciados fisiológicos son las bases de la
electronistagmografía, no obstante, no brinda información exacta al hacerse la
observación del nistagmo con la mirada del paciente fija, clásicamente se investiga
el fenómeno por observación directa, lo que pone el obstáculo de la fijación visual,
además, movimientos oculares fijos y débiles pueden pasar inadvertidos para el
explorador. Los avances de la electrónica han permitido contar con la
electronistagmografía para pruebas rutinarias, permitiendo estudiar características
del nistagmo con mucha mayor precisión y valorar aspectos cuantitativos como la
duración, la amplitud, la frecuencia, así como la velocidad angular de la fase lenta y
aspectos cualitativos como disritmias, pausas, debilidades, preponderancias y el
comportamiento con la fijación visual.
CONCLUSIONES
La electronistagmografía resultó positiva en el mayor número de casos estudiados,
fundamentalmente en los pacientes con hipoacusia neurosensorial y al ser
comparada con la prueba vestibular, esta última fue insuficiente al dar una
proporción elevada de casos falsos negativos; en otro apartado arrojó la presencia
de preponderancia direccional laberíntica en los casos con certeza de lesión central.
REFERENCIAS
1. Corvera J, Somonte R. Diagnostic Differential de lesions peripheriques et des
lesions centrales. Revue de laringologie. París ; 2004 ; 86:617.
2. Baloh R, Mossman H. Clinical neurophysiology of the vestibular system. Ed.
Davis Philadelphia. 2007; 62:273-304.
Rev Cubana Otorrinolaringol Cirug Cabeza y Cuello. 2013; 1 (1): 27-35
Página 33
3. Torres G, Mccabe F. Fisiología vestibular, su aplicación clínica en el
conocimiento del paciente mareado. Rev. Neurol Baltimore. 2006; 26:102-10.
4. Guyton A. Tratado de fisiología médica. 9na ed. Philadelphia: Editorial Megraw5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Hill Interamericana; 2006.
Cyr G, Harker A. Vestibular Function test. Edit. Brazier N. York. 2007;
146:2652-2681.
Pithersson J, Vanne L. Vestibular Function test. Ann Otolaring, Bélgica. 2007;
60:830-4.
Bikman W, Goldman E. Nystagmography. Neurol. Neurosurg. Psych. Baltimore.
2007; 50: 1029-35.
Rubin W, Smith T. Wilmout T. Electronystagmography in patients with
vestibular disorders. Arch otolaryngol. Philadelphia. 2006; 88: 64.
Stennerson R, Van de Water S. Central Vestibular findings on
electronystagmography. Ear Hear. Arch ORL. Bélgica. 2007; 7: 176-81.
Golman JP. Nystagmus in patients with unilateral peripheral vestibular lesion. J.
Neurol. Neurosurg. Psych. Bélgica. 2007; 50:603-30.
Bartual J, Magro E. Manifestaciones clínico y electronistagmográficas de los
vértigos. Acta ORL Española 2006; 33:70.
Bartual J. Semiología Vestibular. Ed. Unimed. Cádiz. 2008; 84: 300.
Spector M. Electronystagmographic Finding in central nervous system disease.
Ann Otol. Bélgica. 2006; 84:374-381.
Abelló A. La velocidad típica en la valoración cuantitativa del nistagmo. Acta
ORL Iber Amer. 2007; 29-33.
Allen C, Alpers B. Experimental observation in postural nistagmus. Acta ORL
(Stockholm). 2008; 51:2.
Kristiansen F. The occurrence of direccional preponderante in some intracraneal
disorders. Acta ORL (Stockholm). 2008; 6-8, Suppl-18.
Recibido: 15 de junio de 2012.
Aprobado: 15 de octubre de 2010.
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Cuba. Correo electrónico: [email protected]
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