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EL PROCESO DE INTERPRETACIÓN EN NEUROPSICOLOGÍA Vanderploeg R. D. (2000) cap. 4 Lezak, Howieson, Bigler & Tranel (2012) Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez Residencia en neuropsicología clínica Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM “La evaluación neuropsicológica es un proceso difícil y complicado. A menudo los clínicos no atienden los puntos importantes de la evaluación, o no se dan cuenta de las múltiples fuentes de error potenciales. Dado que los datos formales de los test aparentemente son objetivos y carecen de ambigüedad, los neuropsicólogos suelen sobrevalorar las pruebas y sus puntajes y menosprecian los aspectos menos formales de la evaluación, incluso los factores que afectan la validez, confiabilidad e interpretabilidad de los datos de los test. La interpretación está muy lejos de ser un proceso directo e inequívoco; la aplicación práctica de los resultados requiere poner atención a una gran cantidad de aspectos y circunstancias”. Vanderploeg, 1994, p. ix Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 2 ¿Qué es la interpretación neuropsicológica? • Es el proceso por el cual adquieren significado y sentido la información obtenida durante la evaluación. • Los puntajes de las pruebas, por sí mismos, tienen muy poco significado. • La interpretación no se reduce a los puntajes. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 3 La interpretación neuropsicológica es un proceso de múltiples estadios Análisis de la información obtenida del expediente, la entrevista y las observaciones conductuales. Selección de las pruebas. Evaluación cuantitativa y cualitativa. Comparación dentro y entre diversos dominios cognitivos. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 4 Walsh (1992) “La evaluación neuropsicológica no se trata sólo de obtener datos de pruebas y aplicar reglas estadísticas, sino de un procesos menos usado que se llama pensar…” Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 5 Integración de la información de múltiples fuentes… Historia clínica AVD Resultado de las pruebas Entrevista Observaciones conductuales Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 6 The number is not the reality, it is only an abstract symbol of some part or aspect of the reality measured. The number is a reduction of many events into a single symbol. The reality was the complex dynamic performance. Cripe, L. (1996) En: Sbordone & Long “Ecological validity of neuropsichological assessment” To reason –or do research-­‐ only in terms of scores and score patterns is to do violence to the nature of the raw material Roy Shafer, 1948 MÉTODOS CUANTITATIVOS (2014) M. A. Villa 7 Enfoque cuantitativo 1.  Quienes se basan exclusivamente en los índices cuantitativos ignoran la realidad de la práctica neuropsicológica en tiempos de la neuroimagen y técnicas médicas sofisticadas. La evaluación va muchos más allá del diagnóstico. 2.  Las puntuaciones son proposiciones resumidas sobre la conducta observada. Evalúan que tan bien se ajusta la conducta a un patrón predefinido. 3.  Muchas puntuaciones constan de dos puntos: bien 0 pasa y mal, falla; algunas tienen tres puntos: bien, regular y mal. Pocas escalas tienen más puntos porque al aumentar categorías se diluye la interpretación y el significado. 4.  Cuando hay varios ítems, generalmente el puntaje se expresa como la suma de ellos. (2014) M. A. Villa 8 …Enfoque cuantitativo 5.  Al final, en consecuencia el puntaje no representa la conducta del examinado, al menos por dos razones: se basa en una muestra muy reducida de conducta y se aleja uno o dos pasos de la conducta real del sujeto. 6.  Las puntuaciones son útiles para comparar la ejecución del S y para objetivizar la interpretación, pero debe tenerse en cuenta su naturaleza: son artificiales y abstractas. No cosificarlas, no igualarlas con la conducta. 7.  Para que una prueba neuropsicológica sea significativa debe ser transparente y representar el menor número de categorías o dimensiones cognitivas posible. 8.  Mientras más simple la tarea, más claro el significado (transparencia) (2014) M. A. Villa 9 Conceptos psicométricos tradicionales •  CONFIABILIDAD: •  Es la estimación de qué tanta proporción de la varianza en la ejecución se puede atribuir a las diferencias verdaderas de la conducta. Xi = Ti + Ei Estabilidad Consistencia interna Concordancia entre jueces Confiabilidad (2014) M. A. Villa 10 CONSISTENCIA INTERNA • Se refiere a la homogeneidad del test y los ítems que lo componen. La falta de consistencia interna se produce por errores en el muestreo de la conducta. Tres formas de medirla: •  Formas alternativas •  Método de mitades (split-­‐half method). Primera mitad contra la segunda, o ítems pares contra nones. •  Alpha de Cronbach. Se basa en la intercorrelación de todos los ítems entre sí. (2014) M. A. Villa 11 ESTABILIDAD •  La estabilidad es la ejecución en un test a través del tiempo Se ha denominado erróneamente como confiabilidad test-­‐retest. •  Aplicar dos veces un test en diferentes momentos no es una buena medida de la estabilidad del test porque las variaciones pueden deberse a la falta de consistencia interna o ser cambios verdaderos y relativos al proceso, por ejemplo la recuperación de un déficit, o su empeoramiento. •  Se debe considerar también el proceso que se mide: algunos son bastante estables y otros dependen de situaciones como la motivación, la atención, ansiedad. (2014) M. A. Villa 12 CONCORDANCIA ENTRE JUECES •  En esencia se trata de determinar el grado en el que dos jueces hacen el mismo diagnóstico de un déficit neuropsicológico en un mismo paciente. •  La mejor medida estadística es la Kappa de Cohen. Considera, y resta, los posibles acuerdos por azar. •  K=Pr(a)-­‐Pr(e)/ 1-­‐ Pr(e) Pr(a)= % de acuerdos entre los jueces •  Pr(e)= % por azar (2014) M. A. Villa 13 Limitaciones del enfoque psicométrico •  Los mismos puntajes pueden tener significados diferentes dependiendo del nivel premórbido. •  Es difícil distinguir si un puntaje bajo significa un deterioro o un nivel inferior de funcionamiento. •  A menudo hay un traslape entre los puntajes obtenidos por una población normal y una con lesión cerebral. •  Se pueden obtener puntajes bajos por razones ajenas a la neuropatología. •  Los puntajes globales como: CI, Cociente de memoria, CI verbal, o los índices factoriales del WAIS tienen a enmascar variaciones significativas que pudieran servir para diferencias a quienes obtuvieron el mismo índice global. •  Enfocarse en los puntajes no permite entender la alteración funcional cerebral que subyace. (2014) M. A. Villa 14 MÉTODOS CUALITATIVOS (2014) M. A. Villa 15 Características •  La aproximación cualitativa se refiere a la identificación de cómo es que los pacientes entienden las tareas e intentan resolverlas. •  Se basa en la suposición de que todas las pruebas neuropsicológicas, aún las más sencillas, son tareas multidimensionales, por lo tanto la ejecución puede alterarse por muchas razones diversas. •  El análisis detallado de las estrategias empleadas y la atención sobre el tipo de errores debe llevar al neuropsicólogo a entender las alteraciones cognoscitivas básicas y a entender su funcionamiento cerebral. (2014) M. A. Villa 16 …Análisis cualitativo •  Observaciones sobre la apariencia del S, verbalizaciones, gestos, tono de voz, estado de ánimo, sentimientos, preocupaciones, hábitos, idiosincrasia, actitud ante el examen, condiciones bajo las que se realiza, etc. •  Durante la realización de pruebas: reacciones ante su ejecución, aproximaciones a los diferentes tipos de problemas: verbalización y sentimientos ante su propia ejecución. •  Manera en que se aproxima al material, la forma en que formula sus respuestas; naturaleza y consistencia de los errores, fluctuaciones de la atención. •  Tipo de ayudas y su efecto; estimación de su nivel premórbido. Interacción con el examinador. (2014) M. A. Villa 17 Limitaciones •  Basar la interpretación exclusivamente en análisis cualitativos presenta limitaciones contrapuestas al método cuantitativo: falta de estudios normativos y de investigaciones que validen este enfoque. •  Depende en gran medida de la habilidad y experiencia del clínico (no todos somos Luria) •  Cuando la afectación neurológica no produce un déficit específico sino una reducción en su nivel de ejecución, el enfoque cualitativo es poco útil y poco confiable: hay que recurrir a pruebas estandarizadas. (2014) M. A. Villa 18 Necesidad de los métodos cuantitativo y cualitativo Una ejecución pobre en una prueba neuropsicológica no significa necesariamente que haya una alteración en la estructura cerebral subyacente. Ej. Def lingüísticos Muchos síndromes neurológicos o hallazgos patognomónicos no se presentan sin una lesión cerebral (afasia, alexia, agrafia, apraxia, déficit de campos visuales, negligencia espaical unilateral, etc.) (2014) M. A. Villa 19 Deben, en consecuencia, integrarse ambos enfoques y no depender exclusivamente de uno. (2014) M. A. Villa 20 El proceso de interpretación neuropsicológica: evaluar la consistencia entre los diferentes dominios de datos. Historia, observaciones de presentación y conducta, síntomas Resultados de las pruebas (neuropsicológicas y psicológicas) Condiciones etiológicas (neurológicas, médicas, salud mental) Neuroanatomía funcional (2014) M. A. Villa 21 1.  Determinar si existe un problema o Nivel de funcionamiento 1 esperado o premórbido déficit en comparación con un estándar (nivel de funcionamiento premórbido) e los datos de las 2.  Determinar la validez de los datos 2 Validez dpruebas 3-­‐5 Datos de la evaluación a)  Nivel cualitativo de la DÉFICITS ejecución 3 •  Tipo b)  Análisis cualitativo de la •  Severidad ejecución FORTALEZAS c)  Relación entre las funciones -­‐  Tipos / ESTATUS DE LOS DÉFICITS habilidades de bajo y alto nivel 4
5 -­‐  Agudo vs crónico -­‐  Estrategias d)  Consistencia con la historia y -­‐  Progresivo vs estático compensatorias las observaciones e)  Consistencia con: patrones cognitivos, lesiones/circuitos anatómicos, condiciones Implicaciones Etiología patológica 6
7
anatómicas causales patológicas (dx) f)  Explicación más parsimoniosa g)  Base de la ejecución más baja: variación normal, déficit 8 TRATAMIENTO PRONÓSTICO Y MANEJO adquirido previamente o adquirido recientemente h)  Naturaleza y estatus de los Implicaciones déficits (2014) M. A. Villa 9
para la vida diaria 22 6-­‐7 Implicaciones diagnósticas: Nivel de funcionamiento 1 esperado o premórbido a)  Etiología: enfermedad neurológica, condiciones médicas, factores de salud e los datos de las mental, factores emocionales 2 Validez dpruebas y afectivos, ganancias secundarias, fingimiento, etc. DÉFICITS b)  Consideraciones anatómicas: 3 •  Tipo difusa, lateralizada, focal, •  Severidad circuitos alterados, etc. FORTALEZAS 8.  Sugerencias para el tratamiento y -­‐  Tipos / ESTATUS DE LOS DÉFICITS habilidades manejo, pronóstico (recuperación 4
5 -­‐  Agudo vs crónico -­‐  Estrategias o agravamiento) con o sin las -­‐  Progresivo vs estático compensatorias implementación de las recomendaciones. 9.  Implicaciones de los hallazgos para el funcionamiento cotidiano de la Implicaciones Etiología patológica 6
7
anatómicas persona: a)  Habilidad para vivir de manera independiente b)  Habilidad para trabajar o 8 TRATAMIENTO PRONÓSTICO Y MANEJO regresar a la escuela c)  Ajustes necesarios para el paciente y para la familia. Implicaciones (2014) M. A. Villa 9
para la vida diaria 23 1. 
MODELO CONCEPTUAL DE LAS RELACIONES ENTRE EL CEREBRO Y LAS ACTIVIDADES MENTALES SUPERIORES Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 24 FUNDAMENTOS v 
v 
v 
v 
Neuroanatomía. Entidades neuropatológicas y sus secuelas. Psicología clínica y psicopatología. Propiedades y principios psicométricos. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 25 UTILIDAD v 
v 
v 
v 
Establece expectativas de ejecución. Anticipa déficit asociados a los trastornos neuroconductuales. Reconocimiento de las ejecuciones inconsistentes. Reconocimiento de signos de vecindad. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 26 v 
v 
Reconocimiento de manifestaciones de baja frecuencia. Ayuda a la interpretación cualitativa de las ejecuciones de las pruebas. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 27 28 29 MODELOS CONCEPTUAL DE LAS FUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS (2013) M. A. Villa 30 Memoria Percepción Atención Lenguaje Misma representación diferente procesamiento (2013) M. A. Villa Funciones ejecutivas (razonamiento, autorregulación, emociones, conducta social) 31 Hemisferio Izquierdo Hemisferio derecho Modelo conceptual del procesamiento cognitivo que trata de integrar el procesamiento de información dentro y a través de los estadios cognoscitivos y las habilidades, con las regiones cerebrales responsables de su procesamiento. (Vanderploeg, 2000; p. 112) (2013) M. A. Villa 32 ATENCIÓN (2013) M. A. Villa 33 Modelo de Mesulam Mesulam M-­‐M. Large-­‐scale neurocognitive networks and distributed processing for attention, language, and memory. Ann Neurol 1990; 28: 598–613 3 2 4 1 (2013) M. A. Villa 34 Michael Posner (1978) •  Propone también un sistema dual. •  Un sistema predominantemente localizado en la corteza posterior (LP) y en partes del tálamo y del cerebro medio. Este sistema controla la atención selectiva y dirige los cambios en la atención espacial. •  Este sistema funciona desde muy temprano en el desarrollo humano. Desde los 4 meses según estudios con PET • El segundo sistema es anterior, es un sistema de orden superior con ligas neurales importantes con el sistema posterior. Se asocia con el incremento de la intensidad dirigida a tareas particulares (2013) M. A. Villa 35 (2013) M. A. Villa 36 Sistema de orientación Preparación para el input sensorial venidero Control ejecutivo Vincula al sistema límbico y las áreas “racionales” Dirige los procesos neurológicos del aprendizaje Sistema de alerta Suprime los estímulos de fondo, e inhibe las actividades irrelevantes Devinsky & D’Esposito, 2004:104
(2013) M. A. Villa 37 Modelo clínico de la atención (Sohlberg & Mateer, 2003) 1.  Inmediata (Amplitud span). Dígitos OD y OI 2.  Focalización: responder a estímulos visuales, auditivos o táctiles específicos. Se afecta en los estadios iniciales. 3.  Mantenimiento: capacidad de atender de manera contínua, i. e. concentración 4.  Selectividad: responder a los estímulos relevantes e inhibir la respuesta a los irrelevantes 5.  Flexibilidad: cambiar el foco de atención de una tarea a otra 6.  División: realizar y prestar atención a dos cosas simultáneamente. (2013) M. A. Villa 38 Modelo de Mirsky et al., 1991 •  La atención es un proceso complejo o conjunto de procesos. Puede subdividirse en las siguientes funciones: Focalización-­‐ejecución, mantenimiento, codificación y cambio. •  Estas funciones están sustentadas por diferentes regiones cerebrales que se han especializado para estos propósitos pero sin embargo se organizan en un sistema. •  La función de focalización en eventos medioambientales es compartida por las cortezas del lóbulo temporal superior y parietal inferior así como estructuras que componen el cuerpo estriado. •  La ejecución de respuestas depende en gran medida de la integridad de la corteza parietal inferior y de regiones del cuerpo estriado (Véase la discusión en Mesulam, 1987) •  Mantener el foco en un aspecto del ambiente es la principal responsabilidad de estructuras rostrales del cerebro medio que incluyen la formación reticular mesopontina y de la línea media así como núcleos talámicos reticulares. Este es un componente principal del modelo, sin embargo se basa principalmente en inferencias indirectas o basadas en modelos animales. •  La codificación de los estímulos depende del hipocampo y la amígdala. •  La capacidad de cambiar de un aspecto sobresaliente del ambiente a otro está sustentada en la corteza prefrontal. •  El daño o la disfunción de una de estas regiones cerebrales puede llevar a déficits particulares o circunscritos en una función atencional particular. (2013) M. A. Villa 39 Allan F. Mirsky, 1,2 Bruno J. Anthony, 1 Connie C. Duncan, 1
Mary Beth Ahearn, 3 and Sheppard G. Keilam 3
A model for conceptualizing the components" or elements of attention is presented. The model substitutes for the diffuse and global concept of "attention"
a group offour processes and links them to a putative system of cerebral strucAnalysis of the Elements of Attention:
tures. Data in support of the model are presented; they are derived from neuropsychological test scores" obtained from two samples, the first consisting of
A Neuropsychological Approach
203 adult neuropsychiatric patients and normal control subjects; and the second, anC. epidemiologically-based
sample of 435 elementary school children.
Allan F. Mirsky, 1,2 Bruno J. Anthony, 1 Connie
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Principal
Mary Beth Ahearn, 3 and Sheppard G. Keilam
3 components analyses of test scores from these two populations yielded
similar results: a set of independent elements of attention that are assayed by
different tests. This work presents a heuristic for clinical research in which the
measurement of attention is essential
Neuropsychotogy Review, Vol. 2, No. Z 1991
Analysis of the Elements of Attention:
A Neuropsychological Approach
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Fig. 1. Semischematic representation of the proposed brain attention system, with tentative attributions of functional specialization to distinct brain regions. Adapted from
(2013) M. A. Villa 40 Mirsky (1987).
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One of the most pervasive and least understood behavioral disturbances encountered in neuropsychiatric and educational contexts is the 109
symptom of impaired attention. Impaired attention is recognized in current
1040-7308/91/0600-0109506.50/0© [99l PlenumPublishingCorporatio
psychiatric diagnostic manuals as "Attention Deficit Hyperactivity Disor-
KEY WORDS: attention elements; neuropsychological tests; brain system.
1Laboratory of Psychology and Psychopathology, National Institute of Mental Health,
Bethesda, Maryland 20892.
ZTo whom correspondence should be addressed at Lalx~ratory of Psychology and Psychopathology,
National Institute of Mental Health, Building 10, Room 4C110, Bethesda, Maryland 20892.
INTRODUCTION
3Department of Mental Hygiene, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins
University, Baltimore, Maryland 21218.
measurement of attention is essential
KEYorWORDS:
attention
elements;is neuropsychological
tests; brain system.
A model for conceptualizing the components"
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of attention
presented. The model substitutes for the diffuse and global concept of "attention"
a group offour processes and links them to a putative system of cerebral structures. Data in support of the model are presented; they are derived from INTRODUCTION
neuropsychological test scores" obtained from two samples, the first consisting of
203 adult neuropsychiatric patients and normal control
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435 elementary
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children.
encountered in neuropsychiatric and educational contexts is the
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similar results: a set of independent elements of attention that are assayed by
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1Laboratory of Psychology and Psychopathology, National Institute of Mental Health,
Bethesda, Maryland 20892.
ZTo whom correspondence should be addressed at Lalx~ratory of Psychology and Psychopathology,
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3Department of Mental Hygiene, School of Hygiene and Public Health, Johns Hopkins
University, Baltimore, Maryland 21218.
Inferior
Parietal
kobule
(2013) M. A. Villa 41 Neuropatología de la atención •  HD: control y distribución de los recursos atencionales; ambos hemisferios tienen papeles significativos en la dirección de la atención hacia el lado contralateral. •  Cortex parietal inferior: punto de acceso atencional para la representación sensorial y de la percepción de los estímulos y su localización espacial. •  Los LP controlan una conducta automática de aproximación; se atiende a la información del estímulo a menos que haya una actividad de “desenganche” de este foco de atención. Las lesiones parietales lateralizadas producen una incapacidad para desengancharse del foco atencional ipsilateral al estímulo, produciendo una inatención al estímulo contralateral a la lesión. (fenómeno de la extinción) (2013) M. A. Villa 42 Neuropatología de la atención •  Cortex frontal dorsolateral: punto de acceso para la exploración de la atención. Posner señala que es un proceso en dos pasos: el movimiento hacia el foco de atención y luego su vinculación o enganche o desenganche. •  El movimiento es una función frontal y de los ganglios basales; ante una lesión se alteran los movimientos de exploración. Las lesiones derechas impedirán mover el foco de atención hacia la izquierda y las lesiones izquierdas hacia la derecha. •  El síndrome de la distractibilidad puede considerarse como una incapacidad para vincular (enganchar) el foco de atención, porque se pasa rápidamente de un estímulo a otro. •  En el modelo de Mesulam el control exploratorio frontal es semejante a la central ejecutiva propuesta en el modelo de la MT de Baddeley, i.e. Se trata de una atención ejecutiva en la que participa la corteza cingulada para evaluar la importancia del estímulo. (2013) M. A. Villa 43 Evaluación de la atención (describir la estructura de la atención requerida)
•  Dígitos en orden directo •  Dígitos en orden inverso •  Cubos de Corsi •  Pruebas de cancelación •  Dígitos y Símbolos (WAIS) •  Trail Making Test •  Localización de dedos •  PASAT •  Repetición de frases •  CPT •  N-­‐Back •  Stroop •  TEA (test of everyday attention) •  Diseñe una tarea para evaluar la atención y describa qué funciones intervienen. (2013) M. A. Villa 44 MEMORIA (2013) M. A. Villa 45 Modelo del funcionamiento de la memoria que representa tanto procesos de memoria como otros que entran en juego en la conducta diaria de recordar. En este modelo la información se procesa por sistemas sensoriares-­‐perceptivos y de memoria de trabajo, procesados conceptualmente lingüística o no lingüísticamente e integrados en varios sistemas de memoria a largo plazo (MLP). Una vez que la información ha sido almacenada en la MLP su recuperación exitosa requiere que se recuerde hacer la búsqueda para la recuperación de la información en los contextos funcionales correctos. •  Las flechas sólidas representan información que está siendo enviada de uno a otro sistema. •  Las flechas punteadas representan procesos cognitivos diferentes que se supone comparten anatómicamente sistemas funcionales de base. Por ejemplo las estructuras parietales y temporales posteriores procesan tanto información lingüística y son el depósito de la MLP semántica. Estas mismas regiones cerebrales están implicadas en el priming semántico y en funciones de memoria implícita. (Vanderploeg, 2004:118) (2013) M. A. Villa 46 (2013) M. A. Villa 47 Dx de los problemas de memoria •  No es fácil determinar la naturaleza y la extensión de los problemas de memoria: •  Puede que los problemas de memoria no sean la causa fundamental de la conducta observada. (Ej. los problemas para mantener la atención pueden explicar el que al S se le vaya la onda cuando habla) •  Debe, en consecuencia hacerse una evaluación neuropsicológica completa. •  En la entrevista deben pedirse ejemplos específicos de los problemas de memoria. 48 49 50 RESUMEN DE LAS CONEXIONES DE ENTRADA Y SALIDA DEL HIPOCAMPO HC= hipocampo S= subículum D= giro dentado EC= corteza entorrinal PRC= corteza perirrinal PHC= corteza para hipocampal Blumenfeld, H. (2002). Neuroanatomy through clinical cases. Sunderland, MASS: Sinauer, Ass. Inc. 51 Dibujo que ilustra la conectividad entre el complejo hipocampal y varias partes de la corteza cerebral. Tranel & Damasio, 2002 52 28= corteza entorrinal 35= corteza perirrinal 53 54 Paciente H. M. Scoville y Milner (1957) f 23 años, diestro, CI normal Epilepsia intratable con fármacos Resección del lóbulo temporal medial 55 Las imágenes de RM, hechas varias décadas después mostraron lesiones en: amígdala corteza parahipocampal Corteza entorrinal hipocampo anterior bilateral 57 ¿Cómo se evalúa la memoria episódica? •  Aprendizaje •  Recuerdo libre •  Recuerdo con claves •  Reconocimiento •  ¿Cuál es la diferencia entre MCP, memoria reciente y MT? •  “Doctor, tengo problemas con mi memoria a corto plazo: entro a un cuarto y olvido para qué quería entrar…” •  Desde la perspectiva de la neuropsicología la memoria reciente es memoria de largo plazo recientemente adquirida. Esto revela dificultades en la adquisición o almacenamiento de información nueva; los recuerdos de largo plazo pueden estar intactos. (2013) M. A. Villa 58 ¿Cómo se evalúa la memoria a largo plazo? •  A veces los médicos y algunos neuropsicólogos confunden MCP y MLP. En el recuerdo de historias, consideran al recuerdo inmediato como MCP y el recuerdo diferido como MLP. •  Ambas evaluaciones son de MLP. •  Con el recuerdo inmediato de la historias se evalúa el proceso de adquisición de nueva información que entra a la MLP. •  Con el recuerdo diferido se evalúa la retención de la información a lo largo del tiempo y la habilidad para recuperarla. (2013) M. A. Villa 59 Aprendizaje de una lista de 16 palabras 16.00 Palabras recordadas 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4 Ensayo 5 Lista B CP Libre CP pistas LP libre LP pistas Correctas 3 8 11 9 12 2 10 9 6 7 Perseverac 0 0 3 2 1 0 2 1 1 2 Intrusiones 2 0 2 1 1 4 1 1 0 0 Sujeto Y Edad: 32
Falsos Reconoci
reconocim
mientos ientos 14 0 Escolaridad: 12 Sexo: Masculino Dx: Epilepsia LT (2013) M. A. Villa 60 Puntuaciones T (media=50, DE=10) 70 60 Puntuaciones T 50 40 30 20 10 0 Ensayo 1 Sujeto Y Total de palabras Edad: 32
Lista B CP libre CP pistas LP libre LP pistas Discriminación Escolaridad: 12 Sexo: Masculino Dx: Epilepsia LT (2013) M. A. Villa 61 ¿Cómo se evalúa la memoria semántica? (2013) M. A. Villa 62 COMPONENTES COGNITIVOS DE LAS HABILIDADES LINGÜÍSTICAS •  FONÉTICA (físico) Y FONOLOGÍA (mental) •  La fonética trata de los sonidos del lenguaje: su producción, combinación y de los sonidos considerando sus propiedades físicas. •  La fonología trata de los sonidos en sus aspectos cognoscitivos, portadores de significado. Los fonemas, por ejemplo, son una abstracción del sonido que tienen un significado para una lengua en particular. •  LEXICON. Se refiere al almacén de largo plazo de todo el conocimiento léxico que posee un individuo. Existe un lexicon de entrada y uno de salida y no necesariamente se corresponden. Puede distinguirse también un lexicon fonológico, uno ortográfico y otro gestual; es decir el lexicon es modal específico. •  SEMÁNTICA. El sistema semántico es el almacén de largo plazo de la información conceptual o de los significados. (2013) M. A. Villa 63 …SISTEMA SEMÁNTICO •  Se ha postulado que la información semántica se organiza en categorías tales como: auditiva, visual, táctil, verbal, no verbal, gestual, etc. (Farah, Hammond, Mehta & Ratcliff, 1989; Farah & McClelland, 1991) •  También se han postulado divisiones dentro de la memoria semántica como: para seres vivos vs no vivos, conceptos y términos específicos de una disciplina, vs Información conceptual general. (2013) M. A. Villa 64 SINTAXIS Y GRAMÁTICA •  La sintaxis y la gramática son las reglas que rigen al lenguaje oral y escrito. •  Se adquiere por aprendizaje implícito de naturaleza procedimental. •  Las lesiones frontales y las afasias secundarias a estas lesiones (afasia de Broca y afasia motora transcortical) producen un déficit de la producción gramatical en el habla y en la escritura, y un déficit también en la comprensión del lenguaje en el que es importante la organización sintáctica: “en lugar de tocar el cuadrado amarillo, toque el círculo rojo…” (2013) M. A. Villa 65 © 1997 66 Cuadro fonológico de las consonantes del español de México García-­‐Fajardo, J. (1997) Labiales
Nasales
m
Sonoras no
vibrantes
b
Dentales
d
Alveolares
Palatales
n
ñ
l
y
g
ĉ
k
š
x
Sonoras
vibrantes m
ř
Sonoras
vibrantes s
r
Sordas
oclusivas
p
Sordas
fricativas
f
t
s
Velares
PERCEPCIÓN (2013) M. A. Villa 68 PERCEPCIÓN DEL MOVIMIENTO QUÉ HACER LOCALIZACIÓN DE LOS OBJETOS CÓMO HACERLO RECONOCIMIENTO DE OBJETOS CUÁNDO HACERLO SOBREVIVENCIA (2013) M. A. Villa 69 HABILIDADES VISO COGNOSCITIVAS Habilidades viso práxicas Funciones viso perceptuales Habilidades viso constructivas Habilidades viso espaciales (2013) M. A. Villa 70 (2013) M. A. Villa 71 HB: Lesión focal en la región del giro angular izquierdo. Cubos: a)  Mantiene la matriz 2x2 y 3x3; el contorno de los diseños (rasgo de nivel alto), pero no la orientación individual de los bloques (rasgo de nivel más bajo) b)  Tiene más errores en el lado derecho (2013) M. A. Villa FIGURA DE REY: a)  Inatención relativa al lado derecho de la figura (no hizo la punta del triángulo del lado derecho b)  Respecto al orden de ejecución, hizo al final la mayoría de elementos del lado derecho c)  Las líneas individuales y los detalles presentan mayor problema. Hizo el círculo (rasgo de nivel más alto) pero no los puntos internos (rasgo de menor nivel) 72 RV: Lesión en hemisferio derecho. CUBOS: a)  Rotación espacial, no puede conservar la matriz 2x2 ni 3x3 o sea el contorno de las figuras (rasgo de nivel alto) FIGURA DE REY: a)  No se muestra en la figura, pero en los intentos iniciales mostró una franca negligencia izquierda y mantenía los detalles de la parte derecha. b)  La copia 2 meses después (la que se muestra) mantiene rasgos de la negligencia izquierda (la parte izquierda la hizo al final) y tiene más dificultades con la integración espacial. c)  Percibe mejor los elementos individuales (de bajo nivel) pero tiene dificultad con la integración en un marco espacial coherente (rasgo de nivel alto) (2013) M. A. Villa 73 (2013) M. A. Villa 74 (2013) M. A. Villa 75 Definición de Muriel Lezak (2004) •  Las FE, son las conductas más complejas, su función esencial es responder de manera adaptativa a situaciones nuevas; son también la base de muchas habilidades cognoscitivas, emocionales y sociales. 76 Componentes de las FE según Lezak •  Volición (conceptualización de necesidades y deseos, visualización de la manera de satisfacerlos: conducta intencional) •  Planeación (Identificación y organización de los pasos y elementos necesarios para alcanzar las metas) •  Acción propositiva (el paso de la intención y el plan a la realización: iniciación, detención, flexibilidad, cambio, etc i.e. la autorregulación) •  Ejecución efectiva (Monitoreo, autocorrección, regulación de la intensidad, el tempo, etc.) 77 3 hechos problemáticos • Las manifestaciones de la alteración de las FE son diversas y afectan la cognición, los sentimientos y la conducta. • Las FE no se encasillan fácilmente en la evaluación neuropsicológica ‘clásica’. • No hay consenso sobre un marco metodológico para la intervención ni para la investigación. 78 Modelo clínico de las FE (Sohlberg y Mateer, 2001)  Iniciación y pulsión (arranque de la conducta) Ø Activación del sistema cognoscitivo Ø Lesiones del LF medial: apatía e incapacidad para iniciar la conducta de manera voluntaria. Ø Circ. del cíngulo anterior también participa en la iniciación ‚ Inhibición de la R (detención de la conducta) Ø La capacidad de inhibir respuestas automáticas o fuertes es crítica para que ocurra la conducta flexible dirigida a metas Ø La lesión frontal puede incapacitar a una persona para actuar de manera independiente de las pulsiones y de los estímulos externos 79 Modelo clínico de las FE (Sohlberg y Mateer, 2001) Ø Problemas: Respuestas impulsivas; dependencia del estímulo (sobre responder a los estímulos o responder de manera refleja: conductas de utilización o de imitación) y perseveraciones (pegarse a un respuesta y no ser capaz de cambiar a un nuevo conjunto de respuestas) Ø Corteza orbitofrontal: Se relaciona con la capacidad para controlar las tendencia de respuesta ƒ Persistencia en la tarea (conducta de mantenimiento) Ø La capacidad para mantenerse en una tarea hasta completarla es una FE básica que depende de la memoria de trabajo; se relaciona tambén con la inhibición de conductas 80 Modelo clínico de las FE (Sohlberg y Mateer, 2001) „ Organización (Organización de acciones y pensamientos) Ø La corteza prefrontal está comprometida con el control de cómo se organiza la información y cómo se programa secuencialmente. Funciona para evitar responder a información no relevante retirándola de la MT. Ø Convexidad dorsolateral Ø Se relaciona con: Identificación de metas, planeación, sentido del tiempo … Pensamiento generativo (creatividad, fluidez y flexibilidad cognoscitivas) Ø La habilidad para generar soluciones a un problema y de pensar de manera flexible es crítica en la solución de problemas 81 Modelo clínico de las FE (Sohlberg y Mateer, 2001) Ø La lesión frontal puede causar rigidez y estrechez de pensamiento; tales individuos tienen dificultad para entender puntos de vista diferentes a los propios. Ø Una característica común del síndrome disejecutivo es la inacacidad para generar ideas nuevas Ø Estas habilidades se relacionan con la región parasagital del LF † Conciencia (Monitoreo y modificación de nuestra propia conducta) Ø La capacidad de analizar nuestras acciones y sentimientos y de incorporar la retroalimentación ambiental es básica para el funcionamiento exitoso 82 Modelo clínico de las FE (Sohlberg y Mateer, 2001) Ø Depende del funcionamiento de regiones prefrontales y de su interacción con el lóbulo parietal derecho (Damasio, 1994) Ø Se requiere de esta habilidad para detectar nuestros errores. La concienca de dificultades de memoria y atención son la base del desarrollo de estrategias compensatorias. 83 Iniciación y pulsión
Inhibición de respuestas
Mantenimiento
Conciencia
Pensamiento
generativo
Organización
Modelo clínico de las FE
(Sohlberg y Mateer, 2001)
Procesos de atención
MT
Mem prospectiva
Conciencia
Procesos de memoria
Interdependencia de los procesos
de memoria,de atención y de las FE
(Sohlberg y Mateer, 2001)
Funciones Ejecutivas
Atención selectiva
Atención dividida
Alternancia de la atención
Persistencia de la tarea
2.  INFLUENCIA DE VARIABLES ESPECÍFICAS DEL SUJETO 86 Factores demográficos o de la historia v 
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Edad, sexo, dominancia manual, educación, ocupación. Nivel socioeconómico. Capacidades intelectuales premórbidas. Lengua y cultura nativas. Historia médica. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 87 Factores de estado v 
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Atención reducida. Fatiga. Motivación pobre. Ganancias secundarias. Simulación. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 88 Factores psiquiátricos y psicológicos v 
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Depresión. Ansiedad. Psicosis. Abuso de alcohol u otras drogas. Trastornos antisociales. Trastornos de somatización. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 89 3.  DETERMINACIÓN DE DIFERENCIAS VERDADERAS Y SIGNIFICATIVAS 90 Diferencias verdaderas y significativas Puntaje único Puntajes múltiples • Determinar a qué se refiere el puntaje “normal”. ¿la ejecución promedio o la ejecución esperada? (-­‐2σ, puntos de corte) Debe estimarse el nivel premórbido. • Cuando se comparan diversos puntajes podrían utilizarse las puntuaciones estandarizadas (puntuaciones z o T) • Generalmente no se informa la probabilidad de encontrar diferencias en la muestra normativa, p. e. CIV-­‐CIE Cambio en la • ¿Cuando un puntaje refleja el efecto de la práctica y cuándo una recuperación? ejecución Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 91 4.  EFECTOS DE LA INTEGRACIÓN DE ÁREAS NEUROPSICOLÓGICAS DIFERENTES. 92 La navaja de Occam Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 93 Cuando oigas galopar, piensa en caballos, no en cebras… (2014) M. A. Villa 94 Efectos difusos vs específicos. Influencia de capacidades de bajo nivel en capacidades de alto nivel. Efectos primarios vs secundarios. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 95 5.  CONSISTENCIAS E INCONSISTENCIAS A TRAVÉS Y DENTRO DE ÁREAS NEUROPSICOLÓGICAS 96 Comparación a través de múltiples medidas dentro de un dominio neuropsicológico Comparación del nivel y del patrón de realización con las expectativas Determinar si los defectos son primarios o secundarios Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 97 Consistencia de la conducta en la prueba y fuera de ella Realización inferior al azar Tareas más sencillas realizadas a niveles más bajos que tareas más difíciles Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 98 6.  DIFERENCIACIÓN ENTRE LAS CONDICIONES NEUROLÓGICAS, PSIQUIÁTRICAS Y DE LOS TESTS QUE SE PUEDEN SUPERPONER 99 Historia Conducta durante las pruebas Conducta fuera de las pruebas Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM Conocimiento de los cambios cognitivos asociados a las diferentes alteraciones 100 7.  EVITAR SUPOSICIONES E INFERENCIAS ERRÓNEAS 101 La ejecución era normal en el pasado No debe aceptarse esta suposición sin comprobarla. Ejecuciones bajas en lectura y escritura pueden deberse a dificultades de aprendizaje pre-­‐existentes Validez real vs validez aparente No “irse con la finta” de que un test mide lo que dice medir. Ej. Pruebas de memoria Un puntaje bajo en la prueba X necesariamente implica daño en la región Y Sobre estimar o desestimar los datos neuropsicológicos Es común confundir puntaje bajo en una prueba con daño cerebral; si no hay un puntaje bajo, no hay daño. “Absence of evidence is no evidence of absence” (Teuber) Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 102 Errores frecuentes (Lezak et al, 2012) 1.  La sobregeneralización. “If this, than that..” o la falacia del consecuente. “Todos los burros tienen dos orejas…”. Ejemplo: Mismo perfil de personas con LC en HD y alcohólicos, ergo el alcohol sólo afecta al HD. Figura de Rey en lesionados derechos y en personas sin escolaridad. 2.  Los falsos negativos. Teuber (1969) decía: “La ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia…” Ej. MMSE en personas con alta escolaridad, Aprendizaje de palabras, etc. (2014) M. A. Villa 103 …Errores frecuentes (Lezak et al, 2012) 3.  Sesgo confirmatorio. Tendencia común a buscar y darle valor a la evidencia que confirma la hipótesis y no dársela a la que la contradice. 4.  Mal uso de los datos sobresalientes. Sub o Sobre interpretación. 5.  Mala utilización o no utilización de la línea base. Faltan normas sólidas en poblaciones clínicas contra las cuáles comparar diferentes dominios cognitivos. Idem envejecimiento. 6.  Valoración del esfuerzo. Un ejecución baja puede invalidarse cuando no hubo el suficiente esfuerzo. (2014) M. A. Villa 104 INTEGRACIÓN DEL CASO Y ELABORACIÓN DEL INFORME Dr. Miguel Ángel Villa Rodríguez Programa de Maestría y Doctorado en Psicología Residencia en Neuropsicología Clínica Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM Motivo de consulta Historia clínica Historia personal Antecedentes INTEGRACIÓN (Dar sentido) Entrevista Paciente y familiares Otras fuentes de información Observaciones conductuales Resultado de las pruebas Datos cuantitativos y cualitativos, semiología Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 106 Guías para la integración • Para el análisis siga el mismo proceso lógico de la evaluación: motivo de consulta, historia clínica, entrevista, observaciones de presentación y conducta, resultado de las pruebas, interpretación, conclusiones y recomendaciones. • Deben describirse los procesos psicológicos, no los resultados de las pruebas. • No debe hacerse un recuento de déficits, sino integrarlos en los procesos de base. • Deben señalarse también las fortalezas. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 107 Guías para la integración • Cuando sea el caso deben proporcionarse datos psicométricos precisos. • Tener siempre en cuenta y contestar la pregunta de referencia (motivo de consulta) • Tenga siempre en cuenta los estándares éticos de consentimiento informado, confidencialidad y veracidad. • Siempre debe hacer recomendaciones. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 108 Guías para la integración • Es útil empezar por los datos cuantitativos. • Analice el perfil (TBA, WAIS, McCarthy, etc.) y descubra los defectos primarios y secundarios. • Analice sus hipótesis comparando la ejecución en tareas relacionadas y en tareas diferentes. • Analice la semiología. • Plantee hipótesis neuroanatómicas o neurofisiológicas. Miguel Ángel Villa Rodríguez. FES-­‐Z, UNAM 109