Download Volumen 2 Número 7 Año 2015

Volumen 2
Número 7
INMUNODEFICIENCIAS
SECUNDARIAS
María Eugenia Vargas C.
Año 2015
TRATAMIENTO
DEL VÉRTIGO
Andrés Sánchez González
SEGURIDAD
EN LAS VACUNAS
Ismael Herrera Benavente
Raúl Romero-Cabello R
CONTENIDO
4
Editorial
6
Tratamiento
DEL VÉRTIGO
Andrés Sánchez González
12
Los antioxidantes
en la dieta
Y SU RELACIÓN CON
LAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS NO
TRANSMISIBLES
24
Cecilia García Schinkel
18
Osteoartritis
24
Inmunodeficiencias
Lucio Ventura
18
SECUNDARIAS
María Eugenia Vargas C.
33
Seguridad
DE LAS VACUNAS
Ismael Herrera Benavente
Raúl Romero-Cabello R
38
Urticaria,
¿ES UNA ALERGIA?
María Isabel Rojo Gutiérrez
46
Preguntas de
AUTOEVALUACIÓN
38
6
DIRECTORIO
Comité científico
Dr. Eduardo Meaney Mendiolea
Cardiólogo-Investigador. Sección de Posgrado e Investigación,
Escuela Superior de Medicina. Instituto Politécnico Nacional.
Dr. Raúl Romero Cabello
Pediatra-Infectólogo. Director General del Instituto para el
Desarrollo Integral de la Salud. Presidente de la Asociación
Mexicana de Vacunología.
Comité editorial
Dr. Raúl Romero Cabello.1,2 Dr. Javier Ambrosio
Hernández.1 Dr. Rodrigo Romero Feregrino.2 Dr. Raúl
Romero Feregrino.2 Dr. Rodolfo Acuña Soto.1 Dr. Jorge
Gaona Bernal.1
1 Facultad de Medicina UNAM. 2 Instituto para el Desarrollo Integral
de la Salud IDISA, Asociación Mexicana de Vacunología AMV.
Dr. Gavin Carrión Crespo
Coloproctólogo. Hospital Ángeles México.
Dr. Víctor Jesús Sánchez Michaca
Pediatra. Presidente de la Federación Pediátrica del Centro.
Director del Hospital Torre Médica.
Dra. María Isabel Rojo Gutiérrez
Dra. Ruth Sarahí Aldana Vergara
Jefe del Departamento de Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs)
en el Instituto de Referencia Epidemiológica (INDRE).
Neumología, Pediatría.
Jefe del Servicio de Alergia. Hospital Juárez de México. SS.
Dra. Leticia Belmont Martínez
Pediatría- Medicina Interna Pediátrica. Errores Innatos del
Metabolismo. Instituto Nacional de Pediatría. CMNSXXI.
Directora Médica de Cistinosis en México.
Dra. María Eugenia Vargas Camaño
Medicina Interna- Inmunoalergia. Jefe del Servicio
de Inmunología Clínica y Alergia. Centro Médico Nacional
20 de Noviembre. ISSSTE.
Dr. Med. Lauro Salvador Gómez Guerra*
*Profesor Titular de Pre y Postgrado de Urología. Ex Jefe del Servicio
y Director de Investigaciones de Urología de La Facultad de Medicina
y Hospital Universitario de la UANL. Miembro de la Academia
Mexicana de Cirugía y del Sistema Nacional
de Investigadores Nivel 1.
D. en C. Nora Ernestina Martínez Aguilar
Inmunología Clínica y Alergia, Pediatría. Coordinación Editorial.
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EDITORIAL
¿Por qué estudiamos Medicina?
L
a elección de una carrera universitaria, en la
más pura teoría académica, implicaría un análisis detallado acerca de aptitudes y actitudes del
aspirante, hacia la posible práctica profesional
futura. En términos generales, el estudiante de bachillerato acude o atiende de manera esporádica los servicios de orientación vocacional que puede ofrecerle
su escuela, y deja para último momento la elección
de la carrera a la que en teoría se dedicará el resto de
su vida. Desde luego que hay casos en los que esta
elección ha sido cuidadosamente pensada, o se opta,
como una tradición pasiva, por la profesión que ha
seguido algún familiar exitoso. Por este motivo, no es
infrecuente encontrarse con apellidos en los que el
abuelo, el padre, los hijos y posiblemente la siguiente
generación, sean abogados, arquitectos o médicos.
Pero, ¿no debería haber algún filtro previo en el que
se calificara mediante un método válido las aptitudes y
actitudes del aspirante? De nuevo, en un marco ideal,
este procedimiento permitiría a todos quienes pretenden convertirse en médicos, calificarse a priori sobre
sus capacidades y virtudes para ejercer esta profesión.
Esta reflexión conlleva un profundo desasosiego personal por el elevado número de facultativos hoy en
ejercicio que al parecer han finalizado sus estudios y
preparación sin percatarse de que la Medicina es una
profesión que implica, como primera premisa, aliviar
el dolor del prójimo. El médico es una persona que
desde el punto de vista moral detenta una gran influencia en todo aquel que se pone en sus manos. La
mirada del paciente, temerosa en ocasiones, llena de
esperanzas y admiración para quien le atiende su enfermedad, al parecer en muchos médicos es sólo un
trámite más, en ocasiones espinoso, para concluir su
trabajo. Hay una gran cantidad de colegas que omiten el sentimiento primario que debería tenerse hacia
cualquier semejante: la compasión.
Ser médico es un privilegio e incluso un regalo de
la vida que pocos aprecian o valoran. Son escasas las
escuelas de Medicina que incluyen en su programa de
estudios una materia sobre Humanismo, que se centre en el despertar de una conciencia sobre el valioso
papel que tiene el médico en la sociedad, el amor que
debe profesar a sus semejantes, la humildad que debería tener por poseer este don, y finalmente, en el
análisis sincero y profundo de saber que la Medicina
es un apostolado en el que se sirve a la humanidad y
no sólo un trabajo, en ocasiones excesivamente bien
remunerado.
Dr. Marco Antonio Tovar
4
VÉRTIGO
Tratamiento del vértigo
Andrés Sánchez González
Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello / Jefe del servicio ORL, Audiología, Foniatría,
Hospital Regional Tlalnepantla ISSEMYM (Instituto de Seguridad Social del Estado de México
y Municipios) / Profesor titular de posgrado ORL, Universidad Autónoma del Estado de México
6
Resumen
Abstract
El vértigo representa una alteración muy frecuente en
nuestro medio y en todo el orbe. Su manejo integral incluye
medidas farmacológicas y no farmacológicas. Ambas son
importantes para lograr un manejo exitoso del trastorno. El
advenimiento de fármacos como la betahistina, un análogo
de la histamina, agonista parcial de los receptores H1 y
antagonista de los receptores H3, representa una gran
ventaja para el control del paciente con esta enfermedad.
Vertigo is a very common condition in our country and
around the world. Its integrated management includes
pharmacological and non-pharmacological measures. Both
are important for successful management of the disorder.
The advent of drugs such as betahistine, an analogue of
histamine, partial agonist of H1 receptors and antagonist
of H3 receptors, represents a great advantage for the control
of patients with this disease.
Palabras clave: vértigo, histamina, betahistina.
Key words: vertigo, histamine, betahistine.
El vértigo es una sensación de movimiento o giros
que a menudo se describe como mareo. Sin embargo,
“mareo” es un término utilizado de forma indiscriminada para expresar condiciones como el desvanecimiento, desmayo, confusión, visión borrosa, etcétera.1,2
Hay un creciente conjunto de datos experimentales que
describe cómo la histamina y betahistina actúan sobre
el organismo a nivel central y periférico. Se ha descubierto que: La histamina está implicada en la regulación
de funciones vestibulares.
Es importante señalar que el vértigo, en México, se
ubica dentro de las primeras cinco causas de urgencias
atendidas por el IMSS, lo cual resalta la importancia y
afectación a la calidad de vida de este padecimiento.
Se estima que aproximadamente 1 millón de personas
en México lo padecen.3-5 Afecta con mayor frecuencia
a mujeres e individuos mayores de 60 años, sin embargo puede presentarse desde la juventud y afectar a
ambos géneros.6
1
2
3
4
Manejo del vértigo
El tratamiento del vértigo debe integrarse con medidas
farmacológicas y no farmacológicas. Estas últimas están conformadas por maniobras de reposicionamiento
otolítico (en el caso del vértigo posicional paroxístico
benigno, VPPB), maniobras de rehabilitación vestibular y medidas generales para mejorar la calidad de vida
del paciente y prevenir caídas.7 El tratamiento farmacológico es esencial para una adecuada y rápida recuperación del paciente. Dentro de esta opción se encuentran
los medicamentos sintomáticos y aquellos que actúan
sobre la causa del vértigo.
Los medicamentos sintomáticos (como los antieméticos) deben ser administrados sólo en la fase aguda
y por no más de 48 a 72 horas, ya que al ser supresores vestibulares pueden causar vértigo inducido por el
mismo medicamento y retraso en el proceso de compensación vestibular, el cual es fundamental para la
recuperación del paciente.8
Dentro de los tratamientos que actúan sobre las causas
que originan el vértigo se encuentra la betahistina, el
cual es un análogo de la histamina, agonista parcial de
los receptores H1 y antagonista de los receptores H3.9
Actúa de forma periférica incrementando la microcirculación del oído interno, mejorando el flujo sanguíneo
coclear, disminuyendo las descargas eléctricas de las
neuronas aferentes y la presión endolinfática. A nivel
central actúa regulando el sistema de receptores histaminérgicos, reduciendo la excitabilidad neuronal y favoreciendo la compensación central del núcleo vestibular, ya que no produce sedación, lo cual resulta esencial
para la recuperación del paciente.10-13
Pero, ¿cómo funciona la interacción entre betahistina e histamina para mejorar el proceso de compensación vestibular y vértigo?9
La histamina mejora la restauración de la función después
de un déficit (por medio de una adaptación) al activar un
asa vestíbulo-hipotálamo-vestibular.
Betahistina también tiene efectos benéficos sobre este
proceso de recuperación e interactúa con la histamina a
nivel celular.
Betahistina actúa sobre objetivos periféricos y centrales, a
través de los receptores H1 y H3.
En el SNC, betahistina aumenta la síntesis y liberación de
histamina mediante el bloqueo de los autorreceptores H3.
La principal propiedad previamente atribuida a la histamina —su acción vasodilatadora sobre los vasos sanguíneos— es también una característica de betahistina. Los
efectos vasculares de betahistina han sido bien descritos
y se ha establecido que el medicamento actúa sobre la
vasculatura vestibulococlear, aumentando el flujo sanguíneo y la conductividad vascular sistémica, y disminuyendo la presión arterial a través de heterorreceptores
H3 y receptores H1, así como receptores autónomos 2.
La histamina y los análogos estructurales de la histamina como la betahistina también son eficaces para el
tratamiento de alteraciones vestibulares no relacionadas
con insuficiencia vascular, lo que indica que hay otros
mecanismos, probablemente más activos, los cuales
contribuyen a su efecto antivértigo. Éstos se pueden
subdividir en mecanismos de acción específicos y no
específicos, que actúan a nivel central o periférico.
La betahistina no tiene efectos adversos y está desprovista de acción sedante. Además, aumenta la síntesis y
liberación de histamina, mejorando el estado de alerta
y vigilia. Este mecanismo de excitación no específico
puede desempeñar un papel significativo en el proceso de recuperación de pacientes con lesión vestibular.
Es bien sabido que los fármacos sedantes enlentecen la
recuperación funcional, mientras que los estimulantes
aceleran la recuperación y aumentan la actividad sensoriomotriz. Esta última acción se considera que es un
elemento clave de compensación vestibular, tanto en
modelos animales como en seres humanos.
7
Los mecanismos de acción específicos de la betahistina se han descrito en modelos animales usando
autorradiografía, hibridación in situ y electrofisiología. En la periferia se encontró que la betahistina disminuye la descarga de reposo del receptor ampular,
un efecto que podría estar mediado por los receptores de histamina en el sistema sensorial vestibular periférico. Este mecanismo vestibular periférico
puede también participar en la reducción del funcionamiento asimétrico de los receptores sensoriales bilaterales, aunque no se ha confirmado del todo.
Los descubrimientos más importantes relacionados con los mecanismos de betahistina se refieren a
la acción del fármaco sobre el sistema histaminérgico y los receptores de histamina. La betahistina aumenta el recambio de histamina (síntesis) y su liberación mediante el bloqueo de los autorreceptores H3.
La histamina tiene efectos despolarizantes sobre las
células vestibulares de segundo orden en los núcleos
vestibulares complejos, que ejerce a través de los receptores H1. Este mecanismo vestibular central probablemente está involucrado en la reducción de la
actividad asimétrica de las neuronas del núcleo vestibular de ambos lados. La restauración de la actividad eléctrica equilibrada entre núcleos vestibulares
homólogos, como se ha demostrado in vivo y en mo-
Sólo
maniobra
de Epley
Fig. 1 Mayor mejoría
en todas las escalas de
calidad de vida y síntomas
de vértigo en el grupo
tratado con maniobra de
Epley + betahistina 48
mg/día (Adaptado de
Alpin, 2011)
delos animales conscientes, es fundamental para la
compensación del déficit vestibular estático.
Cabe señalar que la competencia entre la histamina y
la betahistina por la unión a los receptores H1 y H3
varía dependiendo de la dosis administrada, el lapso de
administración y la etapa de la lesión vestibular (aguda
o compensada).9
Estudios clínicos
En un estudio realizado por Alpin et al, en el que se
incluyeron pacientes con VPPB y a los que se trató
con alguna de las tres siguientes opciones terapéuticas: 1) sólo maniobra de Epley, 2) maniobra de Epley
más placebo, o 3) maniobra de Epley más betahistina
(48 mg), se observó que todos los grupos tuvieron
una mejoría importante del VPPB gracias a la maniobra de Epley; sin embargo, el grupo tratado además
con betahistina, tuvo una mejoría significativa en la
reducción de síntomas y calidad de vida (Figura 1).
Los autores concluyeron que el uso combinado de la
maniobra de Epley más 48 mg de betahistina al día
resulta benéfico en pacientes con VPPB de cualquier
grupo de edad, en comparación con aquellos que fueron tratados sólo con la maniobra de Epley.14
Sólo maniobra
de Epley
+ placebo
VADL antes
VADL antes
VADL después
38
DHI antes
DHI después
EEV antes
EEV después
8
3
1
10
10
60
48
VADL después
2
DHI antes
DHI después
EEV antes
EEV después
3
5
8
38
55
55
En otro estudio realizado por Malavasi et al, 1,100 pacientes con enfermedad de Ménière u otras vestibulopatías periféricas fueron tratados con betahistina,
cinarizina, clonazepam, flunarizina, Ginkgo biloba o
ningún tratamiento, y se evaluaron los resultados a los
60 y 120 días de tratamiento.15
Eficacia
del tratamiento
Enfermedad
de Ménière
Tanto en el grupo de pacientes con enfermedad de
Ménière como en el grupo con otras vestibulopatías
periféricas se observó una mejoría significativamente
estadística en los pacientes tratados con betahistina,
presentando un 89% de eficacia en pacientes con enfermedad de Ménière y 92% en pacientes con otras
vestibulopatías. El medicamento con menor eficacia
fue Ginkgo biloba. Sin embargo, se observó que cualquiera de los medicamentos administrados fue más eficaz que no administrar ningún fármaco (Figura 2).15
Otras vestibulopatías
periféricas
Betahistina
75 83
También se observó que los efectos adversos en los
pacientes tratados con betahistina registraron la menor
incidencia, destacando: somnolencia 0% con betahistina, 23.8% con cinarizina, 26.2% con clonazepam y
29.6% con flunarizina; otros efectos como la retención
urinaria, ganancia de peso, boca seca, fatiga o disminución de la libido fueron menos frecuentes.15
Sólo maniobra
de Epley +
betahistina
48mg / día
VADL antes
VADL después
3
DHI antes
DHI después
EEV antes
EEV después
3
10
8
Cinarizina
72
88
Clonazepam
63
38
90 94
65
88
Flunarizina
83
55 52
83
60
Ginkgo biloba Sin medicamento
Fig. 2 Eficacia del tratamiento
con betahistina (Adaptado
de: Malavasi, 2007).
9
Conclusión
El vértigo es un padecimiento que afecta a una cantidad importante de la
población tanto a nivel mundial como en México, e impacta en forma importante la calidad de vida de los pacientes. El diagnóstico y tratamiento son
claves para un manejo adecuado y una recuperación rápida de los pacientes, y
deben permitir tanto disminuir los síntomas como mejorar la causa de origen.
Betahistina es una opción terapéutica eficaz y segura tanto para el vértigo periférico como para VPPB y síndrome de Ménière, ya que tiene un mecanismo
de acción periférico y central que le permite actuar en el lugar en donde se
origina el vértigo.
Referencias
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14
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ANTIOXIDANTES
Los antioxidantes en la dieta y
su relación con las enfermedades
crónicas no transmisibles
Cecilia García Schinkel
Nutrióloga
Resumen
Abstract
Los antioxidantes, presentes en verduras y frutas, así como
en otros ingredientes de origen vegetal, han demostrado
en los últimos años una gran capacidad para ayudar a
prevenir y retrasar la aparición de enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT), como las cardiovasculares, así
como para prevenir la oxidación de los tejidos. El infarto
agudo del miocardio y en general la cardiopatía isquémica
son manifestaciones de un proceso que inicia con un exceso
de radicales libres, relacionados en gran parte con el
metabolismo de los lípidos. Entender sus mecanismos de
acción y promover el consumo de una dieta adecuada es
esencial en la promoción de estilos de vida más saludables.
Antioxidants, compounds found in vegetables and fruit, as
well as other vegetable tissues, have shown in the last years an
ability to prevent and retard the onset of non- communicable
chronic disease (NCCD), like cardiovascular diseases, as
well as prevent oxidation of tissues. Acute myocardial
infarction and ischemic heart disease are manifestations of
a process that begins with an excess of free radicals, largely
related to lipid metabolism. Understand their mechanisms
of action and promote the consumption of an adequate diet
is essential in promoting healthier life styles
Palabras clave: oxidación, antioxidantes, fitoquímicos, radicales
libres, enfermedades cardiovasculares, ECNT, lípidos
12
!Keywords: oxidation, antioxidants, phytochemicals, free
radicals, cardiovascular diseases, NCCD, lipids
Los radicales libres son elementos que en condiciones
normales no son dañinos para el organismo. Participan en diversos procesos fisiológicos benéficos a nivel
celular. Sin embargo, cuando las defensas antioxidantes se ven superadas por especies oxidantes, las células
se ven afectadas por el estrés oxidante que se establece, situación que afecta a diversas moléculas, lo cual
ocasiona diversas mutaciones en el DNA, oxidación
de moléculas de glucosa o peroxidación de lípidos, fenómenos que están relacionados con enfermedades
crónico-degenerativas como el cáncer, diabetes y diversas patologías cardiovasculares.
El manejo actual de tratamientos antioxidantes es una
realidad, con los que se pretende prevenir y atenuar
los efectos negativos del estrés oxidante; se sabe hoy
que algunos suplementos vitamínicos y ciertos alimentos con poder antioxidante disminuyen la capacidad oxidante de los radicales libres, transformando así
sus acciones en mejoría para la salud.
Las investigaciones científicas y epidemiológicas han
confirmado que en aquellos lugares o poblaciones donde la dieta es rica en verduras y frutas (más de cinco porciones por día), se registra un menor riesgo de presentar
obesidad infantil, contraer cáncer y padecer enfermedades cardiovasculares. Así, el Fondo Mundial de Investigación contra el Cáncer, y algunos países europeos,
sugieren que una dieta correcta debe incluir al menos
cinco porciones de frutas y verduras por día, el equivalente a unos 400 gramos. La OMS así lo estableció
desde 2003, cuando recomendó un consumo de, por lo
menos, 400 a 500 g de verduras y frutas por día, equivalentes aproximadamente a cinco porciones de 80 g cada
una. Las verduras y frutas contribuyen a la saciedad, con
lo que ayudan a promover pesos corporales más saludables. Aportan a la dieta no sólo vitaminas, minerales,
agua y fibra, sino también antioxidantes importantes.
Oxidantes
Las especies reactivas de oxígeno (ROS),
son metabolitos del oxígeno que pueden
absorber electrones de otras moléculas
(oxidar), donar electrones (reducir) o
incorporarse a moléculas (modificación
oxidativa). La mayoría de ROS posee
electrones no apareados en su última
capa y por lo tanto son radicales. Un importante radical es el superóxido (O2-),
formado cuando un electrón reduce al
O2. El anión superóxido es de particular
importancia porque puede actuar como
oxidante o como reductor en sistemas
biológicos y además da origen a otros
ROS que incluyen al radical hidroxilo
(OH), radical peroxilo (LOO) y radicales alkoxi (Lo). La generación de ROS
ocurre como respuesta fisiológica del
organismo y es además una vía de señalización celular. En condiciones normales, la defensa antioxidante del organismo, que incluye un grupo de enzimas
y otros compuestos habitualmente aportados por la dieta, controlan o equilibran
la formación de ROS.
El desbalance entre oxidantes y antioxidantes parece tener un papel importante
en la génesis, propagación y complicaciones de ciertas enfermedades como la
hipertensión, la aterosclerosis, el cáncer
y la diabetes mellitus, entre otras.
Radicales libres y enfermedad cardiovascular
Los radicales libres o sus derivados son mediadores fisiológicos que incluyen las siguientes funciones: regulación del tono vascular, percepción de la presión de
oxígeno, regulación de funciones que son controladas
por concentración de oxígeno, así como potenciar la
transducción de señales intracelulares de varios receptores de la membrana. Otra de las funciones de los radicales libres es la de ser mediadores en la síntesis de
prostaglandinas, colesterol y hormonas esteroideas.
El riesgo de sufrir cardiopatía isquémica relacionada
con las concentraciones anormales de lípidos sanguíneos ha sido motivo de múltiples estudios desde la
década de los setenta. En la mayoría de los estudios
se ha identificado que las concentraciones anormales
del colesterol total y de las fracciones LDL y no HDL
guardan una estrecha relación de manera independiente a una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.
El infarto agudo del miocardio y en general la cardiopatía isquémica son manifestaciones de un proceso
que inicia con un exceso de radicales libres, los cuales llevan a aterosclerosis cuando un radical libre
sustrae en el lumen vascular un electrón a la grasa
poliinsaturada del colesterol LDL, el cual se oxida y
da comienzo a la formación de la placa aterosclerótica y a la disfunción del endotelio vascular, lo que
impide su función normal en el lecho vascular
13
(no modula el tono vascular ni inhibe los procesos de
agregación plaquetaria, adherencia de neutrófilos y
proliferación celular). El endotelio alterado genera nuevos radicales libres que acumulan a su vez moléculas
de adhesión; los monocitos se adhieren al endotelio,
transformándose en monocitos macrófagos, que reesterifican las LDL por medio de la enzima colesterol
aciltransferasa, para evolucionar a células espumosas
cargadas de grasa. Estas células estallan y de este modo
se inicia el núcleo lipídico de la placa.
Estudios realizados acerca del efecto de la peroxidación
lipídica y el estado antioxidante en la aterosclerosis, han
encontrado que las concentraciones bajas de antioxidantes y la peroxidación lipídica están involucrados en
las fases tempranas del proceso aterosclerótico, que finalmente concluye en el infarto al miocardio. El estrés
oxidante que resulta de un desequilibrio antioxidanteprooxidante al parecer es crucial en la aterogénesis.
Papel de la dieta
La inclusión de antioxidantes en la dieta, a través del
consumo elevado de frutas y verduras parece tener un
efecto positivo sobre la salud en general y en especial
para la prevención y control de ECNT; sin embargo,
aún se requieren estudios poblacionales bien controlados, sobre todo en el caso de fitoquímicos, para poder establecer las características y el comportamiento
físico-químico de estas moléculas, con la finalidad de
establecer claramente su estructura y su papel en el organismo.
Cabe reiterar que las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son uno de los mayores retos que
enfrenta el sistema de salud. Lo son por varios factores: el gran número de casos afectados, su creciente
contribución a la mortalidad general, la conformación
en la causa más frecuente de incapacidad prematura y
la complejidad y costo elevado de su tratamiento. Su
emergencia como problema de salud pública ha sido
resultado de cambios sociales y económicos que modificaron el estilo de vida de un gran porcentaje de la
población. Los determinantes de la epidemia de ECNT
tuvieron su origen en el progreso y la mejoría del nivel
de vida y no podrán revertirse sin un enfoque individual, social e institucional
Las ECNT son un grupo heterogéneo de padecimientos que contribuye a la mortalidad mediante diversos
desenlaces (diabetes, enfermedades cardiovasculares y
enfermedad vascular cerebral). Los decesos son consecuencia de un proceso que inicia décadas antes. La
evolución natural de la diabetes y las enfermedades car-
14
diovasculares puede modificarse con acciones
que cambien el curso clínico de las condiciones
que determinan su incidencia. Entre ellas se encuentran el sobrepeso y la obesidad, las concentraciones anormales de los lípidos sanguíneos, la
hipertensión arterial, el tabaquismo, el sedentarismo, la
dieta inadecuada y el síndrome metabólico.
El porcentaje de la población con un peso mayor al
deseable (índice de masa corporal [IMC] >25 kg/m2)
aumentó 13% en el periodo de 1994 a 2000 y el cambio
fue mayor (33.5%) entre los años 2000 y 2006. La misma tendencia creciente se observó en la prevalencia del
síndrome metabólico, concepto que identifica los casos
con mayor riesgo de desarrollar diabetes o enfermedad
cardiovascular a mediano plazo. El porcentaje de adultos con síndrome metabólico (definido por los criterios
del Programa Nacional de Educación en Colesterol) se
incrementó 27.8% entre 1994 y 2000, y 39.7% de los
casos correspondió a menores de 40 años. Los datos
sugieren que la contribución a la mortalidad de las
ECNT aumentará a mediano plazo.
Existe un considerable número de pruebas que sugieren que el proceso oxidativo está involucrado en el
desarrollo y la expresión clínica de las enfermedades
cardiovasculares y otras enfermedades crónicas no
trasmisibles y que los antioxidantes en la dieta pueden
contribuir a la resistencia a estos padecimientos. Estudios epidemiológicos observacionales, por ejemplo,
han mostrado que consumos mayores de antioxidantes
se relacionan directamente con un menor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular. Así, se recomienda
una dieta rica en vitaminas antioxidantes A, E y C, que
conllevan un efecto protector sobre la oxidación de los
lípidos, actuando también en la re metilada de la homocisteína, aminoácido formado durante el metabolismo
de la metionina y que promueve la trombogénesis.
La aterosclerosis (también conocida como enfermedad vascular aterosclerótica o ASVD) es
una alteración en la que una pared de la arteria
se espesa o engrosa como consecuencia de la
acumulación de materiales grasos como el colesterol y los triglicéridos. Este síndrome provoca una respuesta inflamatoria crónica en las
paredes de las arterias, causada en gran medida
por la acumulación de leucocitos y promovido
por lipoproteínas de baja densidad (LDL y triglicéridos de cadena corta, por lo general relacionados con las grasas de origen animal o las
mantecas vegetales parcialmente hidrogenadas).
La placa ateromatosa
tiene tres componentes:
1
2
3
El ateroma propiamente dicho (“nudo de
gachas”, del griego Athera), que es la acumulación nodular de un material escamoso,
de color amarillento en el centro de grandes
placas, compuesto de macrófagos y más cercano a la luz de la arteria.
Áreas subyacentes de cristales de colesterol.
La calcificación en la base exterior de la
arteria, típica de lesiones mayores o más
avanzadas.
El riesgo cardiovascular está relacionado habitualmente con las tres condiciones y con la estructura propia,
flexibilidad y resistencia de la pared arterial, que puede
ser afectada por la oxidación de los lípidos acumulados
en su interior. En tiempos recientes se ha vinculado a
los productos ricos en sustancias antioxidantes de la
familia de las antocianinas o flavonoides. Estos últimos
han demostrado que funcionan como antioxidantes
potentes, que previenen la oxidación de los lípidos en
estas membranas arteriales, tanto en estudios in vitro
como in vivo, por lo que pueden resultar útiles para reducir el riesgo de aterosclerosis y sus complicaciones
cardiovasculares. También los compuestos polifenólicos han demostrado gran capacidad para inhibir la oxidación de las fracciones de lipoproteínas de baja densidad, lo que contribuye a mejorar el perfil de lípidos
o grasas en las paredes de las arterias y a disminuir el
espesor de la capa de grasa en su luz interior, mientras
que previene también los procesos inflamatorios relacionados con esta capa de grasa.
15
Por otro lado, las semillas oleaginosas, ricas
en antioxidantes naturales, han mostrado beneficios cardiovasculares; tienen una concentración elevada de arginina, un aminoácido que
se encuentra relacionado con las proteínas y que resulta un buen auxiliar en la construcción y reparación
de tejidos; también es un derivado del óxido nítrico,
un vasodilatador importante. El consumo de dietas ricas en arginina permite que las paredes de las arterias
se relajen y se vuelvan más flexibles, por lo que ante
la posibilidad de la presencia de un coágulo, permiten
su paso y disminuyen las posibilidades de un infarto
o embolia. Las semillas oleaginosas contienen además
grandes concentraciones de beta-sitosterol, un derivado
de los fitoesteroles. Estas sustancias, emparentadas con
el colesterol animal, al ser moléculas muy grandes no se
pueden absorber y pasan intactas por el torrente sanguíneo. Han demostrado que, mientras se encuentran en el
intestino, impiden la absorción del colesterol de origen
animal consumido en los alimentos, por lo que tienen
un impacto positivo sobre la salud cardiovascular.
Membrana celular dañada
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Fosfolípido
R
R
R
Proteína oxidada
Radicales libres
Fosfolípidos
oxidados
Fig. 1 Peroxidación de lípidos en la membrana, que permite el paso de
radicales libres y calcio, lo cual provoca daño mitocondrial.
Finalmente, las isoflavonas que contienen alimentos
como la soya y otros productos de las leguminosas, son
otros poderosos antioxidantes. Han demostrado un
efecto positivo sobre la concentración de lípidos séricos, como resultado de la combinación de sus proteínas y las isoflavonas que contienen. Diversos estudios
clínicos han determinado que al sustituir las proteínas
de origen animal de la dieta con proteínas de soya, se
disminuyen significativamente las concentraciones de
colesterol total, LDL y triglicéridos, sin afectar las concentraciones de HDL. Estas isoflavonas, entre las que
destacan la ginesteína, daidazeína y la gliecteína, se han
catalogado como antioxidantes y se ha mostrado que
inhiben la oxidación de los lípidos.
16
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OSTEOARTRITIS
Osteoartritis
Lucio Ventura
Reumatólogo / Instituto Nacional de Rehabilitación
Profesor titular del Diplomado en Ecografía Músculo-esquelética y Articular.
Investigador en Ciencias Médicas “C”
Resumen
Summary
La osteoartritis es la enfermedad articular más común en el
mundo, de etiología diversa, discapacitante, que por lo general
se relaciona con el aumento de la edad; sin embargo, cada
vez un mayor número de jóvenes desarrollan osteoartritis,
en particular aquellos que practican fútbol soccer o
americano, hockey y rugby. El diagnóstico es clínico, pero
para graduarlo se requiere de la radiología convencional.
El tratamiento es multidisciplinario, sobre todo dirigido
al control del dolor, donde la educación del paciente juega
un papel preponderante, así como la reducción del peso
cuando es necesaria. El tratamiento farmacológico se basa
en la administración de analgésicos como paracetamol;
antiinflamatorios no esteroides tradicionales o inhibidores
de la ciclooxigenasa 2; medicamentos modificadores del
dolor de acción lenta como el sulfato de glucosamina, Persea
gratissima y Glycine Max, condroitin sulfato, etc. Aunque
recientemente se han propuesto terapias como plasma rico en
plaquetas y células madre, está por definirse su eficacia y
seguridad a largo plazo.
Osteoarthritis is the most disabling and common joint
disease worldwide, of diverse etiology, generally associated
with increasing age; however an increasing number of
young people develop osteoarthritis, particularly those who
play soccer or football, hockey and rugby. The diagnosis is
mainly clinical but conventional radiology graduate it is
required. The multidisciplinary treatment is mainly aimed
at controlling pain where patient education plays a major
role, as well weight reduction when necessary. Drug therapy
is based on analgesics such as paracetamol, traditional
anti-inflammatory drugs or inhibitors of cyclo-oxygenase
2, modifying drugs slow-acting pain as glucosamine sulfate,
Pressea gratissima and Glycine Max, chondroitin sulfate,
etc. Although recently been proposed therapies such as PRP
and stem cell is defined by its effectiveness and long-term
safety.
Key words: osteoarthritis, diagnosis, drug therapy
Palabras clave: osteoartritis, diagnóstico, terapia
La osteoartritis (OA) es considerada como un grupo
heterogéneo de condiciones que producen signos y
síntomas relacionados con daño al cartílago articular
y cambios en la morfología ósea. Se considera la enfermedad articular más común en el mundo y se estima que el 10% de la población de 60 años o más la
padece (Hunter 2014). En México, el 11% de la población tiene OA. Se ha estimado que uno de cada cuatro
individuos desarrollará síntomas de la enfermedad. Se
clasifica en dos grandes grupos con base en su etiología: primaria o idiopática y secundaria (postraumática,
enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio, necrosis avascular, artritis reumatoide, gota y enfermedades endocrinas y neuropáticas, entre otras).
18
La etiología de la enfermedad
es multifactorial, siendo los
factores más estudiados el aumento de la edad, los genéticos, obesidad, lesión articular,
actividades ocupacionales o
de recreación, género y raza.
Afecta diferentes regiones articulares, siendo en orden de
frecuencia: rodillas, manos,
columna vertebral, cadera y
pies, los más afectados.
Aunque la edad parece ser uno de los factores etiológicos principales, cada vez se observa una mayor incidencia de la enfermedad en individuos jóvenes atletas,
que tienen más probabilidades de desarrollar OA por
sus actividades ocupacionales o recreacionales. Por
ejemplo, se ha demostrado que el personal militar activo tuvo mayor proporción de la enfermedad que la
población general de la misma edad. En estos jóvenes
atletas, el diagnóstico puede retrasarse debido a que el
dolor y otras molestias músculo-esqueléticas son atribuidos al deporte. Por otra parte, es frecuente que los
atletas minimicen las molestias para no dejar sus prácticas o regresar al juego en el menor tiempo posible.
Los deportes que causan daño del cartílago por traumatismo repetitivo y sobrecarga son el fútbol soccer,
hockey y rugby. El 80% de los jugadores de fútbol
americano desarrollan OA de rodilla 10 a 30 años
después de iniciar sus actividades deportivas. La prevalencia de OA de rodilla y cadera es mayor en futbolistas (soccer) que en personas que no son atletas.
Adicionalmente, las actividades como correr o saltar
producen estrés mecánico sobre las articulaciones, lo
que aumenta la probabilidad de causar rotura del cartílago articular, lesiones de ligamentos y roturas meniscales. Se ha estimado que el 50% de los individuos
que desarrollan alguna de estas lesiones tendrán OA,
10 a 20 años después. La lesión del cartílago articular
puede pasar inadvertido porque carece de inervación,
por tanto en ausencia de dolor los atletas siguen exponiéndose en forma repetitiva a niveles altos de impacto y sobrecarga de sus articulaciones.
Presentación clínica
El curso es muy variable debido a
que puede afectar una o varias articulaciones, principalmente las rodillas, caderas, manos (interfalángicas
proximales y distales), columna cervical y lumbar. El dolor es el síntoma principal, que puede ser de leve
a severa intensidad, acompañado de
rigidez matutina que dura de 30 minutos a una hora y puede causar discapacidad permanente. Al examen
físico, la crepitación es frecuente,
junto con el dolor a la palpación.
Puede detectarse derrame articular.
19
Diagnóstico
La clínica es fundamental para el diagnóstico. La radiología convencional es la
técnica de imagen de elección, ya que
permite observar la disminución del
espacio articular, osteofitos, esclerosis
subcondral y quistes subcondrales.
Tratamiento
Debe ser multidisciplinario e incluye
medidas no farmacológicas que no son
menos importantes que las farmacológicas. Tradicionalmente, se ha orientado
al control de los síntomas a través de
diversas modalidades que incluyen la
educación del paciente, disminución
del peso, medicamentos que van desde
analgésicos, modificadores de los síntomas, plasma rico en plaquetas y células
madre.
La educación del paciente es fundamental, debido a
que éste debe conocer las posibles causas de su enfermedad, factores precipitantes, pronóstico, cuidados de las articulaciones, recomendaciones sobre tipo
de ejercicio, duración de la actividad física, control de
peso, uso de aparatos de apoyo mecánico, plantillas,
modificación y adaptación laboral.
El tratamiento farmacológico incluye un amplio arsenal de analgésicos y antiinflamatorios no esteroides
(AINE); dentro de los más prescritos se encuentra paracetamol y otros COX-2. Otro medicamento usado
con frecuencia es acetaminofén, que ha demostrado
ser superior a placebo en varios ensayos clínicos controlados, pero no es superior a los AINE, que son los
medicamentos más recomendados en el mundo.
20
Los AINE representan un
tratamiento eficaz sobre todo para el manejo sintomático a corto plazo, porque a
largo plazo los efectos adversos limitan su uso, principalmente por el incremento
en el riesgo de complicaciones gastrointestinales, cardiovasculares y renales. Con
los inhibidores selectivos de
COXIB se reduce el riesgo
de úlcera y hemorragia gastrointestinal, pero se aumenta el riesgo cardiovascular,
por lo que el AINE, tradicional o selectivo, debe ser
seleccionado de acuerdo con
las características del paciente.
Todos los AINE tienen la misma eficacia, no existe uno superior a otro.
No deben combinarse porque aumentan el riesgo de reacciones adversas
sin mejorar la eficacia. Los AINE tópicos pueden complementar la terapia
analgésica aunque no están exentos de
reacciones dermatológicas. Tramadol y
los analgésicos opioides pueden ser útiles,
sin embargo se debe evaluar el riesgo de reacciones adversas como estreñimiento, náusea,
vértigo, visión borrosa, depresión, anorexia, palpitaciones, taquicardia e hipotensión. Tramadol puede ser
considerado cuando hay riesgo de complicación gastrointestinal o lesión renal por AINE, aunque debe
ser administrado por periodos breves.
Una alternativa para evitar los efectos adversos de
los AINE son los insaponificables de aguacate y soya
(ASU, por sus siglas en inglés). Éstos se obtienen de
fuentes vegetales y son extractos naturales de ambos
componentes que tienen un efecto condroprotector,
anabólico y anticatabólico, por lo tanto evitan la rotura del cartílago y promueven su reparación. Reducen
el dolor y la rigidez y mejoran la función. Los ASU
aumentan la síntesis del colágeno, junto con el condroitín sulfato y glucosamina son conocidos como
SYSADOA, por sus siglas en inglés, que describen a
aquellos fármacos de acción lenta modificadores de
los síntomas de osteoartritis.
21
Bibliografía
1
Las inyecciones intraarticulares con glucocorticoides pueden ser útiles cuando hay signos inflamatorios
en las grandes articulaciones
como la rodilla, no obstante
la eficacia sólo es a corto plazo
para disminuir el dolor. Otra
alternativa es la inyección de
ácido hialurónico intraarticular
para reducir el dolor y mejorar
la funcionalidad. El uso de plasma rico en plaquetas y células
madre, por sus efectos inmunomoduladores y antiinflamatorios, inyectados en la articulación, son tratamientos que
aún no han demostrado de
forma fehaciente su eficacia
y seguridad. Se espera que
en un futuro cercano se
desarrollen tratamientos
eficaces y seguros para
tratar esta enfermedad
discapacitante y que genera un alto costo.
2
3
4
5
6
7
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INMUNODEFICIENCIAS
Inmunodeficiencias
secundarias
María Eugenia Vargas C.
Inmunología Clínica y Alergia, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
24
Resumen
Summary
Las inmunodeficiencias adquiridas son un grupo de
patologías que llevan al desarrollo de cáncer. La vigilancia
inmunológica y los distintos mecanismos de defensa del
organismo, se detallan en este trabajo. Se incluyen leucemias
y linfomas, cáncer de ovario, gliomas y cáncer colorrectal,
como representantes de estas patologías.
Acquired immunodeficiencies are a group of diseases
that lead to cancer. Immune surveillance and various
defense mechanisms of the body, are detailed in this paper.
Leukemias and lymphomas, ovarian cancer, colorectal
cancer and gliomas, as representatives of these conditions
are included.
Palabras clave: inmunodeficiencia, vigilancia inmunológica,
antígenos relacionados a tumor, neutrófilos y macrófagos,
linfocitos B, T y NK.
Keywords: immunodeficiency, immune surveillance,
tumor associated antigens, neutrophils and macrophages,
lymphocytes B, T and NK.
Cáncer
En esta sección se explican los conceptos claves que,
desde las perspectivas de inmunidad innata y adquirida, conducen al desarrollo de un cáncer, como son la
vigilancia inmunológica y los mecanismos de escape
de ésta. Aquí no se mencionarán las barreras de superficie (piel, moco, pH, microbiota) dada la extensión
limitada de esta revisión.
Una función esencial del sistema inmunitario es su
capacidad de defensa en contra de infecciones. Las
células inmunitarias pueden identificar antígenos extraños expresados en la superficie de una célula infectada, tales como proteínas virales o bacterianas, y
hacer blanco en estas células para su destrucción. La
renovación celular continua durante la vida de todos
los individuos genera algunas mutaciones en las células, mismas que son eliminadas y reconocidas por
un sistema inmunitario íntegro. Como generalidad, el
desarrollo de cualquier tipo de cáncer o neoplasia maligna tiene como rasgos distintivos:
A)
La capacidad de sostener la señalización
y la inmortalidad proliferativas
B)
Resistir la muerte celular
C)
Inducir angiogénesis
D)
Activar la invasión y metástasis
E)
Evadir a los supresores del crecimiento.1
En estas condiciones, el sistema inmunitario no tiene
la capacidad para reconocer o eliminar el tipo de células que darán origen a un cáncer, no sólo en situación de falta de vigilancia inmunológica, sino también
cuando existan respuestas inmunitarias no resueltas,
como la inflamación crónica. En otras palabras, el sistema inmunitario de un individuo es capaz de atenuar
el crecimiento tumoral sin causar toxicidad a los tejidos
normales, conservando una respuesta de memoria antitumoral o, por el contrario, promover la proliferación
maligna.2 El cáncer y los tratamientos contra éste debilitan al sistema inmunitario.
Vigilancia inmunológica
Las primeras y escasas células con transformación
maligna son detectadas por las células asesinas naturales (NK) a través de los ligandos específicos de dichas
células, causando su destrucción. Los macrófagos y
células dendríticas recogen y procesan los fragmentos
de estas células destruidas para activar la secreción de
citocinas inflamatorias y presentar estas moléculas derivadas del tumor a las células T y B. Esto promueve
una mayor producción de citocinas adicionales que
activan aún más la inmunidad innata y la producción
de anticuerpos y células T (TC) específicas para tumor. La capacidad completa del sistema inmunitario
adquirido con sus efectores específicos (anticuerpos,
TC CD4+, TC citotóxicas CD8+) elimina las células
cancerosas remanentes. Este proceso, denominado vigilancia inmunológica, tiene en la actualidad al menos
tres diferentes desenlaces reconocidos: eliminación,
equilibrio y escape.3
Eliminación:
Un tumor inmunogénico en grado elevado en un individuo altamente inmunocompetente conduce a una óptima estimulación del sistema inmunitario innato, con
elevada producción de citocinas inmunoestimulantes,
inflamación aguda, activación de un gran número de
linfocitos T y B, con eliminación del tumor que emerge.
Equilibrio:
En situación de un individuo menos inmunocompetente
o un tumor menos inmunogénico, algunas células malignas escapan a la vigilancia y, a largo plazo, entre
episodios de activación del sistema inmunitario y la
eliminación de células tumorales, el tumor presentará
un crecimiento lento.
1
2
Escape:
Cuando las interacciones tumor/sistema inmunitario
permiten el diagnóstico clínico de un cáncer. En esta
fase hay un aumento de células inmunosupresoras,
tales como TC reguladoras (Treg) con citocinas también
inmunosupresoras (factor transformante de crecimiento
de fibroblastos beta TGF-β, involucrado de manera fundamental en metástasis4 e interleucina10, IL-10), células supresoras de derivación mieloide (myeloid-derived
suppressor cells, MDSC) y TC débilmente efectoras.5 El
tumor por sí mismo puede producir también sustancias
inmunosupresoras, como la prostaglandina E2 (PGE-2).6
3
25
Antígenos relacionados a tumor (AAT)
El cáncer representa una carga antigénica muy extensa identificada cuando el crecimiento del tumor es
detectado por los métodos diagnósticos habituales.
Los marcadores tumorales desarrollados hasta ahora
carecen de la precisión necesaria para determinar la
presencia subclínica de una neoplasia maligna, además
de que se pueden identificar en otras condiciones en
donde no hay cáncer. La capacidad de destrucción
tumoral por el sistema inmunológico reside en el reconocimiento de los AAT, y la evasión inmune de la
neoplasia está condicionada por la falta de reconocimiento de estos antígenos. Durante las últimas cuatro
décadas, se han tipificado AAT con diversos objetivos:
1) para investigar la respuesta inmunitaria que son
capaces de iniciar o evadir; 2) para ayudar a mejorar
la detección temprana del tumor, utilizándolos como
marcadores; 3) para evaluar la respuesta a tratamientos; 4) como criterio en el pronóstico; 5) como blancos terapéuticos (de anticuerpos monoclonales) o 6)
para producir vacunas antitumorales. En la Tabla 1 se
muestra una clasificación resumida de estos antígenos.7
Antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (major histocompatibility complex, MHC)
Además de la pérdida de antígenos relacionados a tumor, que modifican su inmunogenicidad, las células
tumorales pueden perder moléculas de los antígenos
leucocitarios humanos o MHC. La inducción de una
respuesta inmune por TC requiere la presentación de
los antígenos por células presentadoras de antígeno
(antigen presenting cells, APC). Las APC pueden ser monocitos, macrófagos, linfocitos B y células dendríticas
(dendritic cells, DC). Las DC pueden capturar antígenos
tumorales y presentarlos a TC asociados a moléculas
MHC Clase I o II, expresando moléculas coestimuladoras. Una respuesta de TC adecuada forma parte de
la vigilancia inmunológica correcta.
Tabla I. Antígenos relacionados a tumor (AAT)
Antígeno
Cáncer de testículo
(CT) silentes en
testículo normal
Denominación
Expresión en cáncer
MAGE
SSX2 (HOM-MEL-40)
Melanomas, carcinomas de testículo, pulmón y vejiga8
Melanomas, cáncer de colon, cáncer de mama,
hepatocarcinomas, condrosarcomas9
Cáncer de testículo, melanomas, condrosarcomas10 liposarcomas11
NY-ESO
Codificados por
genes mutados
p53
De diferenciación
Tirosinasa
CDK4 (cyclin-dependent
kinase 4)
Melan-A/MART 1
Productos genéticos
amplificados
Virales
26
HER2/neu
Anhidrasa carbónica
Retrovirus
Virus del papiloma
humano (HPV)
Virus de Epstein-Barr (EBV)
Células normales, cáncer de mama, colon,
cervical, próstata, colorrectal, pulmón
Cáncer de mama12 y páncreas,13 melanoma14
Piel, sobre todo melanoma. Autoinmunidad: vitíligo.15
Cáncer de mama16
Melanoma,17 sarcoma de células claras18
Cáncer pulmonar, gástrico,19 de mama y ovario20
II: leucemias de varias estirpes,21 IX: carcinoma renal,22
cervical,23 XII:carcinoma renal24
Próstata.25 Cánceres experimentales
Cáncer cervicouterino,26 de pene27 y orofaríngeo28
Carcinoma nasofaríngeo.29 Linfomas30
La mayoría de los péptidos relacionados
con el MHC clase I se cortan y procesan en los proteosomas, se transportan
al retículo endoplásmico por proteínas
llamadas TAP (transportadores asociadas al procesamiento antigénico) y se
relacionan con el MHC para ser presentadas en la superficie de la APC al
linfocito. Cualquier defecto en este procesamiento (atribuido a mutaciones en
la proteína beta 2 microglobulina o en
TAP) incide en la capacidad del linfocito para reconocer a la célula tumoral y
eliminarla. Estos defectos se han descrito en melanomas.31
Neutrófilos y macrófagos
El microambiente tumoral es una compleja red en la
que las células mieloides juegan un papel importante
en el desarrollo de un tumor desde su inicio, como en
las metástasis, mostrando su integración en las respuestas inmunitarias innatas y adquiridas participantes. La plasticidad es un rasgo extensamente aceptado
de las células mieloides, en particular el linaje monocito-macrófago. Incluye la capacidad de desplegar un
amplio espectro de estados de activación en respuesta
a las distintas señales, y los macrófagos clásicos M1
o los macrófagos alternos M2 (como se describen en
el primer artículo de esta serie),32 representan el paradigma de este rasgo. Existen macrófagos asociados a
tumor (tumor-associated macrophages, TAM) en el infiltrado inflamatorio de varios tumores y producen numerosos mediadores (p. ej., quimiocinas) responsables de
sostener el proceso inflamatorio crónico.
A los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) —las células inmunes circulantes más abundantes— se les ha
considerado en forma habitual como células efectoras
terminalmente diferenciadas, la primera línea de defensa contra la infección, resistencia a los microbios
y participantes fundamentales durante la fase aguda
de la inflamación. Esto es un punto de vista limitado
que se ha cuestionado según la evidencia reciente. El
microambiente que rodea a un tumor sólido por lo
general posee muchas de las características de inflamación crónica, situación que le es favorable para su
crecimiento y diseminación. En ciertas circunstancias,
en donde exista un cambio en el estado inflamatorio
de crónico a agudo, los PMN se pueden convertir en
células anticancerosas efectoras muy eficientes. Esto
se ha relacionado con un efecto antitumoral inesperado en varios informes clínicos, con la utilización de
factor estimulante de colonia de granulocitos, que induce neutrofilia intensa y sostenida, lo que sugiere que
un infiltrado peritumoral de este tipo puede representar una forma eficaz de luchar contra el cáncer.33,34 Se
han reconocido neutrófilos asociados a tumor (tumorassociated neutrophils, TAN) que pueden ser polarizados
en diferentes fenotipos en respuesta a estímulos derivados del tumor. TAN pueden ejercer así funciones
tumorales y antitumorales.
El crecimiento tumoral condiciona la expansión de otra
población de células mieloides, con función inmunosupresora, las MDSC, con sus citocinas derivadas, IL-6,
TNF, IL-1β e IL-23 se reconocen por lo general como
fuerzas promotoras de tumores dominantesque se han
clasificado en ratones. Todas estas poblaciones tienen
mecanismos epigenéticos diversos para su expresión.35
Linfocitos B, T y NK
El papel fundamental de los linfocitos se resaltó desde un trascendental dato en donde la evidencia experimental mostró que el sistema inmunológico puede, y a
menudo lo hace, prevenir el desarrollo de tumores, proporcionando una fuerte protección contra el cáncer.36
Cada uno de los linfocitos B (B cells, BC), diferenciado en célula plasmática, está programado para producir un anticuerpo específico contra un antígeno
específico que le fue presentado por una APC (que
libera citocinas como interleucina-1, IL1- y factor de
necrosis tumoral, TNF) con la ayuda del linfocito T
cooperador CD4+ Th, a través de MHC Clase II. La
Th CD4+ libera una citocina característica: la interleucina-2 (IL-2), que tiene entre sus funciones la proliferación de linfocitos después de la activación por un
antígeno específico.
Las células cancerosas pueden promover la producción de anticuerpos, que se pueden adherir a su superficie y facilitar la destrucción por las células “asesinas”
NK a través de esta conexión o por fijación de complemento. Las células NK son capaces de eliminar sin
otro tipo de contacto a las células tumorales. Hay una
deficiencia en función de NK que se ha detectado en
cáncer de pulmón, aunque su número total está aumentado.37
Como se ha mencionado antes, las células T citotóxicas CD8+ (Tcit), las células Th1 CD4+, productoras de su citocina emblemática, interferón gamma
27
(IFN-γ), funcionan como las mayores células efectoras antitumorales.
Algunos AAT son reconocidos por APC (sobre todo
DC) y presentados a los Th CD4+ a través de moléculas MHC Clase II, con activación de células efectoras Tcit, por la producción de IL-2 e IFN-γ. Las
Tcit reconocen AAT a través de MHC Clase I para
aumentar la destrucción de las células neoplásicas.
En un escenario de eliminación tumoral, el individuo
inmunocompetente en quien se desarrolla un tumor
altamente inmunógeno, producirá células T reguladoras CD4+ CD25+ Foxp3+ (Treg) que orquestarán la
cancelación de la respuesta inmune cuando las células
cancerosas hayan sido eliminadas.
En otro escenario, el tumor evade esta respuesta inmune. Las Treg con sus citocinas inmunorreguladoras,
tales como TGF-β y las Th17, pueden funcionar tanto
como inmunosupresoras, inflamatorias o ambas, ayudando al crecimiento y diseminación del cáncer. Cada
neoplasia parece expresar uno o varios mecanismos
de evasión, todos ellos diferentes.
Otros factores
NF-KB.
El factor de transcripción NF-KB regula importantes
procesos celulares, desde el establecimiento de respuestas inmunitarias e inflamatorias hasta la regulación de la proliferación celular o apoptosis, a través de
la inducción de una gran alineación de genes blanco.
Importante acción en tumorogénesis porque ejerce
fuertes funciones antiapoptóticas en células cancerosas. NF-KB se dispara por estrategias quimio y radioterapéuticas para eliminar células cancerosas a través
de la inducción de apoptosis. La inhibición de NF-KB
aumenta la sensibilidad de las células cancerosas a
la acción apoptótica de diversos efectores, como TNFa,
quimio o radioterapia.38
VEGF.
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) es
una glucoproteína homodimérica y un factor clave en
la angiogénesis (formación de nuevos vasos) que se
une a sus receptores específicos 1 y 2 (VEGF-1, VEGF2) expresados en las células vasculares endoteliales
humanas. VEGF promueve la angiogénesis en cáncer.
28
La nueva vasculatura tumoral que desarrolla es desorganizada, frágil, condiciona hemorragias e hipoxia
que, a su vez aumentan aún más la producción de
VEGF.39 De manera experimental se ha demostrado
que VEGF también inhibe la maduración funcional de
células dendríticas, disminuye los cocientes LT/LB en
órganos linfoides periféricos e induce atrofia tímica,
situaciones que favorecen el crecimiento de tumores.40
Leucemias y linfomas
La diseminación del cáncer en la médula ósea detiene
la producción de todas las progenies celulares hematológicas que son fundamentales en la respuesta inmunitaria contra la infección y el cáncer. Esto sucede con más frecuencia en leucemias o linfomas, pero
puede ocurrir con la invasión de la médula ósea por
otros tipos de cáncer.
La afectación de la médula ósea también puede condicionarse por quimioterapia, tratamientos biológicos y
radioterapia, con debilitamiento temporal de la inmunidad. Las dosis muy altas de corticoides pueden tener
también estos efectos.
Los pacientes con mieloma múltiple en fase plana tienen un riesgo aumentado de infecciones bacterianas
que amenazan la vida y una inmunosupresión humoral policlonal.
Cáncer de ovario
Se ha encontrado en las pacientes una respuesta celular inmunitaria normal, pero existe reducción en
las células positivas a inmunoglobulinas de superficie
y disminución de la producción de anticuerpos, con
función anormal de LB.41 Además, se ha documentado un aumento de Treg que influye en el desarrollo
del tumor.42
Gliomas
Se ha detectado que los gliomas son resistentes a tratamientos porque:43
1
La barrera hematoencefálica funciona
para excluir elementos del sistema inmunitario del tumor y del parénquima
cerebral.
2
No hay tejidos linfáticos secundarios
en el sistema nervioso central (SNC)
organizados para apoyar respuestas
inmunitarias locales eficientes.
3
Existen bajos niveles de expresión en
proteínas del MCH en el SNC.
4
Hay una aparente escasez de las APC
más eficientes (células dendríticas).
5
Se producen factores inmunosupresores derivados del glioma, como TGF-β
que interfiere en las respuestas inmunitarias locales.
Cáncer colorrectal
Se ha demostrado que las lesiones tumorales con mayor infiltración linfocitaria, sobre todo CD8+, tienen
mejor pronóstico, por lo que en la actualidad se intenta una clasificación diferente de la TNM con base
en este tipo de infiltrados.44En pacientes con cáncer
colorrectal, con extirpación completa del tumor o
respuesta de metástasis a tratamiento, se ha observado un aumento de complejos inmunes circulantes y
elevados niveles de IgA que se correlacionan con la
disminución de antígeno carcinoembrionario.45
Es imposible abordar, aunque sea de forma resumida,
el estado actual de la inmunoterapia contra el cáncer.
Sólo se hará mención de medidas generales importantes en el tratamiento de un paciente con cáncer.
La nutrición en el paciente con cáncer debe ser
óptima, evitando desnutrición u obesidad. La desnutrición relacionada con cáncer es multifactorial:
sustancias producidas por el tumor y en respuesta
al mismo, tratamientos, ansiedad y depresión; citocinas inflamatorias y hormonas se relacionan con
desnutrición y caquexia.46 La desnutrición se debe
tratar y se pueden incluir suplementos nutricionales
como el ácido graso poliinsaturado icosapentanoico.47
Si el paciente cursa con comorbilidad metabólica,
debe realizarse un control estricto de ésta.
Vigilar de cerca la salud bucal del enfermo con
cáncer, porque los tratamientos pueden empeorar
la caries y la enfermedad periodontal; además, en
fechas recientes se ha demostrado que gérmenes
como Fusobacterium nucleatum, un Gram negativo
anaeróbico común en la boca, primariamente una
bacteria periodontal, puede inhibir la actividad de
las células NK, protegiendo el desarrollo de la neoplasia.48
Abreviaturas utilizadas
AAT antígenos asociados a tumor
APC células presentadoras
de antígeno
BC células B
DC células dendríticas
IL interleucina
IFN interferón
MHC complejo mayor
de histocompatibilidad
MDSC células supresoras
de derivación mieloide
NK célula asesina natural
PMN neutrófilos
polimorfonucleares
TAM macrófagos asociados
a tumor
TAN neutrófilos asociados a tumor
TAP transportadores asociados
al procesamiento antigénico
TGF factor de crecimiento
transformante de fibroblastos
TC célula T
Tcit célula T citotóxica
TNF factor de necrosis tumoral
TNM tumor, nódulo y metástasis
Treg célula T reguladora
VEGF factor de crecimiento
vascular endotelial
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VACUNAS
Seguridad de las vacunas
Ismael Herrera Benavente
Pediatra-Infectólogo. Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad
Autónoma de San Luis Potosí. Asociación Mexicana de Vacunología (AMV)
Raúl Romero-Cabello R.
Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de
México. Hospital General de México. Asociación Mexicana de Vacunología (AMV)
Resumen
Abstract
Es bien sabido que las vacunas constituyen una de las
estrategias de salud que más resultados positivos ha generado
para el control y erradicación de muchas enfermedades
infecciosas alrededor del mundo. No obstante, existen
diversas dudas provenientes de sectores de la población,
médicos y hasta de la comunidad científica en función de
la seguridad y conveniencia de su aplicación, ya que se les
ha relacionado con trastornos como alergia, autoinmunidad
y autismo, entre otros. El temor de los efectos adversos de
la inmunización ha ocasionado que tanto individuos como
sectores considerables de comunidades se hayan colocado en
una situación de vulnerabilidad, incrementando el riesgo
de padecer alguna enfermedad o la aparición de un brote
epidémico.
It is well known that vaccines are one of the health strategies
that have generated more positive results for control and
eradication of several infectious diseases worldwide.
Nevertheless, there are doubts from sectors of the population,
physicians and even the scientific community regarding the
safety and convenience of their application due it has been
linked with alergic disorders, autoimmunity and autism,
among others. The fear of the side effects of immunization
has caused that individuals as communities sectors have
been placed in a position of vulnerability, increasing the
risk of illness or the occurrence of an outbreak.
Key words: vaccines, security, side effects
Palabras clave: vacunas, seguridad, efectos indeseables
33
En muchos países alrededor del mundo, los programas de vacunación han traído como consecuencia la
disminución de algunas enfermedades infecciosas que
anteriormente presentaban una elevada morbimortalidad; ejemplos de lo anterior son una reducción del
100% de los casos de poliomielitis indígena en América (informándose el último caso en el continente americano en Perú, en 1991); disminución cercana al 99%
en difteria, sarampión, paperas y rubéola; y descenso
de hasta el 97% de los casos de tos ferina. Todos estos
agentes presentan poca o ninguna variación antigénica, mostrando que, bajo condiciones ideales, la vacunación es extraordinariamente eficaz.
Con respecto a la seguridad de las vacunas, se sabe
que siempre hay beneficios y riesgos relacionados con
la aplicación de las mismas. Ninguna vacuna es del
todo segura o 100% eficaz. Los beneficios de la vacunación recaen tanto en el individuo vacunado como
en la sociedad que lo rodea. Entre los beneficios para
la persona vacunada se incluyen: la protección contra
la enfermedad sintomática (sus complicaciones y/o la
muerte) y la mejoría en la calidad de vida y productividad. Los beneficios en la sociedad son: la creación
y mantenimiento de la inmunidad contra una enfermedad transmisible, prevención de brotes de la enfermedad y reducción de los costos relacionados con
el cuidado de la salud. Los riesgos de la vacunación
Las inmunizaciones son, dentro de los programas
van desde efectos adversos comunes, menores y lode salud a nivel mundial, una de las estrategias más
cales (enrojecimiento, induración, dolor en el sitio de
importantes para el control de enfermedades infecla aplicación, etc.), hasta algunas reacciones adverciosas. Hay un convensas menos frecuentes
cimiento total de que
(choque anafiláctico,
la práctica preventiva
crisis convulsivas, etc.)
En siglos pasados las deficientes condiciones higiénicas
a través de la inmunique pueden poner en
zación ha generado un
peligro la vida del indaban lugar a la aparición de epidemias.
impacto en el planeta
dividuo vacunado. Un
Eran muchos los que huían aterrados de las ciudades y así balance científico entre
para el control de las
enfermedades infecciolos beneficios y riesgos
propagaban la epidemia por todo el país.
sas, incluso hasta el lotraduce en el control
Estas enfermedades azotaban a la humanidad sin tener se
gro de su erradicación,
o erradicación de la encomo en el caso de la
fermedad. El mejor caen cuenta clase ni rango social.
viruela.
mino para reducir una
enfermedad prevenible
Para incluir una vacuna en un esquema de vacunación
por vacunación es tener una población altamente inse deben tomar en cuenta varios factores: 1) las caracmunizada. Incriminar cierto efecto adverso a una vaterísticas particulares de la vacuna; 2) el conocimiento
cuna, sin tener un apoyo científico, trae consecuencias
científico de acuerdo a los principios de inmunización
dañinas muy tangibles, como sucedió en la década de
pasiva y activa; 3) la epidemiología y carga económica
los 70, cuando en el Reino Unido temieron que la vade la enfermedad en cuestión (morbilidad, mortalicuna para tos ferina de célula completa provocara daño
dad, costos de tratamiento y pérdida de la productivicerebral; esto ocasionó una caída en las coberturas de
dad individual y de la población); 4) la seguridad de la
vacunación en aproximadamente el 30%. Dos brotes
vacuna, y 5) el costo.
subsiguientes de tos ferina originaron muertes y muchos de los niños infectados sufrieron daño cerebral.
Este trabajo se dedica a la seguridad de las vacunas, ya
Una revisión posterior a la adjudicación de este proque es bien sabido que en todos los tiempos, desde el
blema a la vacuna no pudo verificar dicha relación. Por
inicio de la vacunación, siempre han habido comenotra parte, la administración de una vacuna puede lletarios que señalan riesgos, o más aun, daños y muerte
var consigo el riesgo de presentar alguna complicación,
para quienes se aplican una vacuna. En el siglo XXI, el
pero con una frecuencia mucho menor que la infección
tiempo de la comunicación, los comentarios negativos
natural. Ejemplo de esto es la encefalopatía desmielinique circulan con velocidad vertiginosa y llegan a gran
zante que ocurre después de la aplicación de la vacuna
parte de la población, con frecuencia hacen dudar si
de sarampión en cerca de un caso por cada millón de
se debe uno poner o no tal vacuna, llegando al punreceptores, y la incidencia de esta complicación posteto de que, en ocasiones, la mala información propicia
rior a la infección natural del sarampión es de 1 por
que un individuo o una parte de determinada comu1,000 casos. La incidencia de la panencefalitis escleronidad no participe en el programa de vacunación, con
sante subaguda, en la cual el virus del sarampión está
los riesgos personales y poblacionales de padecer la
directamente implicado, disminuyó un 90% después de
enfermedad y sus consecuencias.
que la vacuna del sarampión se aplicó en forma masiva.
34
Es muy claro que la aplicación de vacunas y los programas de vacunación tienen implicaciones sociales, cuando porcentajes significativos de la población no participan en el programa, toda la población incrementa el
riesgo de enfrentarse a casos de la enfermedad o a la
aparición de un brote epidémico. Por lo tanto, la decisión de participar o no en el programa conlleva una responsabilidad personal, familiar y comunitaria; todas las
personas deben tener toda la información pertinente
disponible y comprender la misma, antes de decidir si
se aplican o le aplican a sus familiares tal o cual vacuna.
Recientemente se han publicado estudios que han puesto en duda la seguridad de ciertas vacunas, provocando
una desconfianza para su aplicación en los padres y en
algunas ocasiones en el personal médico. Por otra parte,
la mayoría de los padres jóvenes de hoy nunca han visto
muchas de las enfermedades que se previenen por vacunación; como posible consecuencia de esto, estudios
realizados en Estados Unidos muestran que 23% de los
padres cuestiona el número de inyecciones recomendadas y al 25% le preocupa que las vacunas puedan debilitar el sistema inmunitario de sus niños. Además, existen algunos cuestionamientos de los padres, médicos y
grupos científicos sobre la relación que tienen ciertas
vacunas con el desarrollo de alergia, autoinmunidad y
autismo, entre otros padecimientos.
Hace 100 años, los niños recibían sólo una vacuna (viruela). Hace 40 años, a los pequeños se les administraba en forma sistemática cinco vacunas (difteria, tos
ferina, tétanos, polio y viruela) en ocho inyecciones
hasta los dos años de edad. En 2005, los niños americanos recibían 13 vacunas en 26 inyecciones hasta los
dos años de edad (difteria-tétanos-tos ferina acelular
[4], sarampión-rubéola-parotiditis [1], polio inactivada
[4], Haemophilus influenzae tipo b [4], neumococo conjugada [4], varicela [1], hepatitis A [2], hepatitis B [3]
e influenza [3]); en México, el Sector Salud aplica en
los primeros 24 meses de vida 11 vacunas y, por el
uso de vacunas combinadas, el número de inyecciones
se reduce a nueve (BCG [1], difteria-tétanos-tos ferina-Haemophilus influenzae tipo B-hepatitis B [3], polio
oral, sarampión-rubéola-parotiditis [1], influenza [3]
y DPT [1]). En uno de los esquemas de vacunación
que se emplea a nivel privado en México, los niños
a los dos años reciben 14 vacunas en 16 inyecciones
(BCG [1], difteria-tétanos-tos ferina acelular-Haemophilus influenzae tipo b-hepatitis B-polio inactivada [4],
sarampión-rubéola-parotiditis [1], neumococo conjugada [4], varicela [1], hepatitis A [2] e influenza [3]). El
incremento, tanto en el número de vacunas como en
el porcentaje de niños que las reciben, ha traído consigo una disminución espectacular en la incidencia de
enfermedades prevenibles por vacunación.
Los padres están preocupados acerca del incremento del
número de vacunas recomendadas, pero no saben que los
niños reciben una menor cantidad de antígenos (proteínas
y polisacáridos) contenidos en las vacunas actuales que las
utilizadas en el pasado. Aunque se administran más vacunas,
el número de antígenos ha disminuido. La vacuna de viruela
contenía cerca de 200 proteínas, ahora 13 de las vacunas
recomendadas contienen menos de 200 proteínas en total.
35
Se ha demostrado que el sistema inmunitario del lactante tiene la capacidad de responder a un gran número de antígenos. Datos actuales sugieren que la capacidad teórica determinada por las regiones variables de
los genes puede llegar hasta 109 a 1011 para diferentes
especificidades de anticuerpos. Se podría predecir que
11 vacunas (difteria-tétanos-tos ferina acelular, sarampión-rubéola-parotiditis, polio inactivada, Haemophilus influenzae tipo B, neumococo conjugada, varicela
y hepatitis B), administradas a un lactante en cierto
tiempo, estarían utilizando sólo el 0.1% del sistema
inmune. Éste responde a un mayor número de antígenos en una infección natural en comparación con los
antígenos que componen una vacuna.
Algunos padres están preocupados de que, en el caso
de que su niño presente una enfermedad aguda, se les
administre alguna vacuna, ya que piensan que puede
“sobrecargar” al sistema inmunitario que se encuentra
combatiendo una infección y podría tener una mayor
probabilidad de no responder a ella o desarrollar una
reacción adversa grave. Con respecto a lo anterior, se
ha mostrado que la presencia de infecciones del tracto
respiratorio alto, como la otitis media, fiebre, infecciones de la piel o diarrea no afecta el nivel de anticuerpos protectores inducidos por inmunización. La
respuesta de anticuerpos específicos y el porcentaje
de reacciones adversas relacionadas con la vacuna de
niños con enfermedad leve o moderada son comparables a las de niños sanos.
El lactante es capaz de generar una respuesta protectora de tipo humoral y celular a múltiples vacunas
administradas en forma simultánea. Alrededor del
90% de los lactantes desarrollan una respuesta inmune protectora activa a las series primarias de difteria,
tétanos, tos ferina acelular, hepatitis B, neumococo,
Haemophilus influenzae y vacuna de polio inactivada administradas entre los dos y seis meses de edad. Se
piensa que hay una menor respuesta inmune cuando
las vacunas son administradas al mismo tiempo, en
comparación a si son aplicadas en diferentes periodos; sin embargo, diversos estudios han mostrado
que varias vacunas inducen una buena respuesta inmune humoral si se aplican al mismo tiempo o en
momentos diferentes. Las vacunas no “debilitan” o
“sobrecargan” al sistema inmunitario, ni incrementan
el riesgo de infecciones.
Por otra parte, la respuesta inmune es similar cuando
se administran las vacunas al mismo tiempo en sitios
diferentes que cuando se aplica una vacuna combinada (dos o más vacunas en una misma jeringa prellenada o para reconstituirse).
36
La patogenia de la enfermedad alérgica se centra en un
aumento en la producción de la inmunoglobulina E
(IgE) alérgeno-específica. Esta IgE se une a los mastocitos y éstos a su vez liberan mediadores específicos de
inflamación (por ejemplo, histamina). Han sido varios
los estudios que han investigado la relación entre vacunas y alergias y no encontraron evidencia de que las vacunas incrementaran el riesgo de enfermedad alérgica.
Hay más que comentar sobre seguridad de las vacunas,
tema que será revisado en un próximo número de esta
publicación. Por ahora cerramos puntualizando que el
hecho de tener una política de salud bien definida en
cuanto a vacunas ha dado lugar a la protección de niños, adolescentes y adultos. Gracias a la aplicación de
biológicos hemos disminuido la incidencia de muchas
enfermedades que eran un azote en el pasado.
Consideraciones para incluir
una vacuna en un esquema
de vacunación
1
2
3
4
5
Las características
particulares de la vacuna
Conocimiento científico
existente
Epidemiología y carga
económica de la
enfermedad
Seguridad de la vacuna
Costo
Balance entre beneficios y riesgos = Control o erradicación de la enfermedad
Número de vacunas y número posible de inyecciones en los últimos 100 años
Año
Número de vacunas
Número posible de inyecciones
a los dos años
Número posible de inyecciones
en una visita
1900
1960
1980
2005 (USA)
2005 (México – Público)
2005 (México – Privado)
1
5
7
13
11
14
1
8
5
26
9
16
1
2
2
5
1
2
El sistema inmunitario
responde a un mayor número
de antígenos en una infección
natural en comparación a los
antígenos que componen una
vacuna.
Las vacunas no “debilitan”
o “sobrecargan” al sistema
inmunitario, ni incrementan
el riesgo de infecciones.
No hay evidencia de que las
vacunas incrementen el riesgo
de enfermedad alérgica.
Bibliografía
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2
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of Vaccines – Evidence and Causality. The National
Academies Press; 2012.
Gracias a la aplicación de
biológicos hemos disminuido
muchas enfermedades que
eran un azote en el pasado.
37
URTICARIA
Urticaria, ¿es una alergia?
María Isabel Rojo Gutiérrez
Jefe del Servicio de Alergia / Hospital Juárez de México
Resumen
Abstract
Las urticarias alérgicas sólo constituyen del 3 al 7% de
este tipo de trastornos dermatológicos. La urticaria es una
de las enfermedades de la piel más frecuentes. Se calcula
que la urticaria aguda afecta al 20% de la población a
escala mundial. Su origen puede ser inmunológico, no
inmunológico o idiopático. Por lo general, la urticaria es
una reacción autolimitada y benigna, pero puede ser crónica.
Se caracteriza por la aparición súbita de ronchas (habones)
y/o angioedema, que se resuelven sin dejar lesiones, excepto
por el rascado. Puede ser aguda o crónica, espontánea
o inducible. Los antihistamínicos no sedantes son el
tratamiento de primera elección.
Allergic hives represents only 3 to 7% of this type of
dermatological disorders. Urticaria is one of the most
common skin disorders. It is estimated that acute urticaria
affects 20% of the population worldwide. Its origin can
be immune, no immune or idiopathic. In general terms,
urticaria is a benign self-limiting reaction, but may be
chronic. It is characterized by sudden onset of rash (hives)
and / or angioedema, which resolved with injuries, except
for scratching. It can be acute or chronic, spontaneous or
inducible. Non-sedating antihistamines are the treatment
of choice.
Palabras clave: urticaria, ronchas, inmunidad, antihistamínicos no sedantes
38
Key words: urticaria, hives, immunity, non-sedating
antihistamines.
Introducción
La urticaria es un padecimiento que se ha convertido
en un problema de salud debido a la frecuencia con la
que se presenta, ya que la mayor parte de la población
la tiene, la tuvo o la tendrá. Sin embargo, aunque es
común, es también un padecimiento poco entendido
debido a que muchas personas califican como
alergia a casi cualquier lesión en la piel. Es una de las
enfermedades dermatológicas más frecuentes. Se calcula
que la urticaria aguda afecta al 20% de la población a
escala mundial y su origen puede ser inmunológico,
no inmunológico o idiopático. Predomina en mujeres
de 40 a 50 años de edad. Afecta del 6 al 7% de los
niños preescolares y al 17% de los niños con dermatitis
atópica. La mayoría de los pacientes (aproximadamente
50%) padece tanto urticaria como angioedema, 40%
sólo urticaria y 10% sólo angioedema. La forma crónica
afecta al 1% de la población general y del 0.1 al 0.3% de
la población infantil. Este artículo está encaminado a
aclarar los verdaderos mecanismos relacionados con
la urticaria y la forma de abordarlo.
Definición
“La urticaria es un grupo de enfermedades heterogéneas. Todos los tipos y subtipos de urticaria comparten un patrón distintivo de reacción dérmica”. Se
caracteriza por ronchas (o habones) o pápulas eritematosas pálidas, elevadas, de tamaño variable que
pueden confluir, aparecer y desaparecer sin dejar huella, con edema de la dermis, eritema, aumento del calor local, ardor y prurito intenso. En ocasiones este
edema se hace más profundo, puede ser doloroso y
afectar al tejido celular subcutáneo, conociéndose este
problema como angioedema.1
Características clínicas
Por lo general, la urticaria es una reacción autolimitada
y benigna, pero puede ser crónica. En raras ocasiones
representa una enfermedad sistémica grave o una
reacción alérgica potencialmente mortal, llegando a
la anafilaxia. La urticaria puede ocurrir en cualquier
parte de la piel. Las lesiones pueden ser de redondas a
polimórficas y pueden crecer rápidamente y confluir.
El angioedema afecta principalmente a la cara, labios,
boca, vías respiratorias superiores y las extremidades,
pero puede presentarse en otros lugares. En ambas
condiciones, la aparición de los síntomas es rápida,
por lo general ocurre en cuestión de minutos.2
En resumen, la urticaria se caracteriza por la aparición
súbita de ronchas o angioedema, o ambos.
La “roncha” tiene tres datos característicos:
1
Edema central de tamaño variable, casi siempre rodeado
por un eritema reflejo.
2
Prurito asociado o, algunas veces, sensación de ardor.
3
De naturaleza fugaz, normalmente se resuelven dentro
de las primeras una a 24 horas, regresando la piel a su
apariencia normal.1
El angioedema se caracteriza por:
1
Edema pronunciado, de aparición súbita, de la capa
inferior de la dermis y subdermis.
2
Algunas veces es más el dolor que el prurito.
3
Con frecuencia se encuentra involucrada la mucosa y
submucosa.
4
La resolución es más lenta que las ronchas y puede tomar
más de 72 horas.1
Por lo general no quedan lesiones residuales, excepto
las que puedan ser producidas por el rascado.2 La
urticaria crónica puede presentarse con la aparición
diaria de habones y/o angioedema, pero también
puede causar recaídas o un curso intermitente de
urticaria y/o angioedema que ocurre a intervalos
de varios días o incluso semanas. En pacientes en
los que sólo está presente el angioedema, se agrupa
como urticaria crónica, sólo si se excluyen las otras
manifestaciones de angioedema (como el angioedema
hereditario).
Aspectos histopatológicos
Histológicamente, la roncha fugaz clásica muestra
edema de la dermis superior y media, con dilatación de
las vénulas poscapilares y vasos linfáticos de la dermis
superior. En el angioedema se producen cambios
similares, sobre todo en la dermis inferior y el tejido
subcutáneo. La piel afectada por ronchas casi siempre
presenta una regulación al alta de las moléculas de
adhesión endoteliales y perivasculares, con un infiltrado
inflamatorio mixto de intensidad variable, que consta
39
de neutrófilos y/o eosinófilos, macrófagos y células T.
Se ha informado un aumento en el número de células
cebadas (o mastocitos), aunque no en todos los tipos
de urticaria. En la urticaria por presión retardada el
infiltrado mastocitario se encuentra normalmente
en la mitad inferior de la dermis. Estos resultados
ponen de relieve la complejidad de la patogenia de la
urticaria que tiene muchas características, además de
la liberación de histamina de los mastocitos cutáneos.1
Posibles mecanismos etiopatógenos en la urticaria
Las urticarias alérgicas sólo constituyen del 3 al 7% de
este trastorno dermatológico, aunque algunos autores
estiman que puede ser hasta el 30% de las causas de
urticaria. Identificando claramente un agresor proteí-
DETONANTES
clásicamente en enfermedad del suero, enfermedades
del tejido conjuntivo y vasculitis urticariana. La hipersensibilidad tipo IV incluye la sensibilización celular
por medio de linfocitos e incluye la dermatitis de contacto alérgica, dermatitis atópica y diversas erupciones
exantemáticas inducidas por algunos fármacos.
Dentro de estos cuatro mecanismos se pueden identificar como desencadenantes a los fármacos: antibióticos (sulfas, penicilinas), antiinflamatorios no esteroides (AINE) o algunos alimentos como el cacahuate,
camarón, ostión, huevo y leche; también pueden incluirse reacciones a medios de contraste con yodo,
entre otros detonantes. Es decir, alimentos, medicamentos, bacterias, alérgenos (pólenes, ácaros, cucarachas), hongos, virus o parásitos, pueden desencadenar
mecanismos inmunológicos
diferentes, con la presentación en común de urticaria.2,3
La urticaria no alérgica es la
más común, es crónica y recidivante, y se relaciona con
factores físicos en un 20 a
30% (mecánicos, térmicos,
ejercicio, exposición al sol o
al agua). El dermografismo
es la urticaria física de tipo
mecánico más común y afecta del 2 al 5% de la población,
IgE
dura de 30 minutos a dos horas. La urticaria colinérgica se
caracteriza por ronchas pequeñas con halo eritematoso
que se exacerban con calor,
ejercicio o ropa oclusiva. La
adrenérgica es muy rara y se
presenta como ronchas punALÉRGICA
NO ALÉRGICA
tiformes con halo blanco,
desencadenadas por estrés.
El detonante, proteínas y moléculas de bajo peso molecular, pueden inducir urticaria a través de una
La urticaria por presión puevía alérgica o no alérgica. La vía no alérgica incluye estimulación nerviosa directa o estimulación
de ocurrir después de la aplivascular y desgranulación de las células cebadas a través de receptores específicos o no.
cación de presión, predomina
Traducido y modificado de Eur J Dermatol 2010; 20 (5): 552-62
en palmas, plantas y glúteos,
en zonas de presión. La relacionada con calor es por
contacto directo con objetos
nico, o alérgeno, que induce la producción de IgE y
o aire caliente. La urticaria por frío es producida por
que, al fijarse a la célula cebada, facilita su degranulaexposición a bajas temperaturas, se puede realizar la
ción. Éste es el mecanismo de hipersensibilidad tipo I.
prueba al frío que consiste en colocar un cubo de hieLa hipersensibilidad tipo II se presenta, por ejemplo,
lo en el antebrazo del paciente por unos minutos deen incompatibilidad al grupo ABO o en transfusiones
sencadenando la urticaria; este tipo de urticaria puede
sanguíneas, en las que puede observarse la aparición
ser secundaria a crioglubulinemia, infecciones (sífilis,
de lesiones urticariformes. La tipo III se representa
borreliosis, varicela, hepatitis, mononucleosis o HIV),
40
vasculitis leucocitoclástica o neoplasias. La urticaria solar se desarrolla a los pocos minutos de la exposición al
sol y la acuagénica se precipita al contacto con el agua
o el sol. Existe un grupo de pacientes al que no se le
puede determinar una causa (urticaria idiopática).3,4
Desde hace unos años las guías de manejo de la urticaria crónica la clasifican en:
• Espontánea, cuando aparece sin un fenómeno
identificable
Las urticarias físicas no tienen un mecanismo inmunológico involucrado, pero genéticamente existe una
predisposición de las células cebadas a romperse con
factores como el sol, calor, sudor, frío, la vibración e
incluso el agua. Parece no haber mucha claridad en los
mecanismos relacionados con esta degranulación, pero
los elementos neurógenos, estimulación nerviosa, liberación de neurocininas en las terminales nerviosas de
la piel, alteración de los receptores colinérgicos y todos
los elementos vasculares revisten gran importancia.3
• Inducible, cuando hay alguna causa que puede
reproducirse para inducir las lesiones
En términos generales, no importa cuál sea el factor
relacionado, todas y cada una de ellas cursa con liberación de mediadores preformados presentes dentro de
los gránulos de las células cebadas de estos gránulos,
la histamina juega un papel principal en la inflamación
y el cuadro clínico de la urticaria. Posterior a este movimiento de la membrana celular, con la consecuente
entrada de calcio al mastocito y su ruptura, se activan
ciclos metabólicos celulares, como el ciclo del ácido
araquidónico de la membrana celular, que produce
otros mediadores conocidos como neoformados y
donde los leucotrienos son los principales mediadores proinflamatorios, de hasta tres a cinco veces más
potentes que la histamina. Esa es la razón del éxito
de los antihistamínicos y de los antileucotrienos en el
manejo de la urticaria.1-5
Las urticarias inducibles son un fenotipo dentro del
cual se encuentran las causadas por frío, calor, presión, vibración, alergia a medicamentos, alimentos o
fármacos. Por otro lado, las urticarias espontáneas
son: tóxico-infecciosas, autoinmunes, paraneoplásicas, idiopáticas, etcétera.1,3
Entonces, dependiendo de los mecanismos involucrados en el desarrollo de la urticaria, pueden señalarse
los que involucran una respuesta de tipo inmunológico y las de tipo no inmunológico. En los últimos
15 años se ha incrementado la información de la urticaria relacionada con autoinmunidad, debido a que
ésta presenta varios disparadores o causas como son:
a) Reactividad cruzada de los propios anticuerpos
IgG contra el receptor de alta afinidad para la IgE
b) Anticuerpos IgG contra la IgE
c) Anticuerpos contra otro tejido, pero que al unirse
se fijan al complemento y, a través del C5a, actúa
como anafilatoxina induciendo la degranulación de
la célula cebada
Clasificación
Se clasifica de acuerdo al tiempo que dura en:
• Urticaria crónica (periodos mayores a seis semanas)
En el siguiente cuadro se señalan, en forma resumida, los principales grupos en que se ha clasificado la urticaria, con base
en la duración, frecuencia y algunas causas, de acuerdo a la
Organización Mundial de Alergia (WAO 2009).1
• Urticaria aguda (menos de seis semanas)
Clasificación de la urticaria
Grupo
Urticaria espontánea
Subgrupo
Definición
Aguda
< 6 semanas
Crónica
> 6 semanas
41
Grupo
Subgrupo
Definición
Urticaria física
U. por contacto con frío
Objetos fríos / aire / fluidos /viento
U. tardía por presión
Presión vertical (latencia 3-12 h)
U. por contacto con calor
Calor localizado
U. solar
Luz UV y/o visible
U. facticia / demográfica
Fuerzas cortantes
U/AE vibratorios
Fuerzas vibratorias
U. Acuagénica
Agua
Otros transtornos urticarios
U. por contacto
Contacto con sustancia
urticariogénica
U/anafilaxia inducida por ejercicio
Ejercicio físico
Diagnóstico
Para realizar el diagnóstico se deben analizar primeramente las lesiones: forma, características, tiempo
de inicio de la enfermedad, frecuencia y duración de
las pápulas, variación diurna, tamaño y distribución
de las ronchas; realizar un interrogatorio acucioso
tratando de detectar las posibles causas de la urticaria, realizando el diagnóstico diferencial con otras
patologías y previniendo que el evento no sea un
angioedema o una anafilaxia que ponga en riesgo
la vida.
Son fundamentales la historia clínica y el conocimiento de los antecedentes previos o actuales de
alergia, asma, dermografismo, ingesta de algún alimento con presentación inmediata de los síntomas,
infecciones, uso de algún medicamento, estímulo
físico, ejercicio, intolerancia al frío y, en el caso de
anafilaxia, dolor abdominal, mareo, dificultad respiratoria, estridor o taquicardia. Cuadros previos
personales o familiares de angioedema, anafilaxia
y urticaria. Se deben investigar el tabaquismo y
otras adicciones, lugar de trabajo, lugares de reunión o descanso, aficiones y situaciones de estrés.
También la presencia de implantes, menstruación,
menopausia, embarazo, reacciones a picaduras de
insectos, etcétera.
42
de la temperatura corporal
(ejercicio, comidas picantes)
U. Colinérgica
En cuanto a las infecciones, la más estudiada es
por Helicobacter pylori, asociada a la esofagitis y reflujo gastroesofágico. Otras infecciones bacterianas,
como la nasofaringitis o caries dentales también
pueden provocar urticaria. El papel de las infecciones virales, por ejemplo, hepatitis A y B y las parasitosis depende en gran medida de la población.
En urticarias crónicas es necesario investigar algunas
otras patologías de base, trastornos autoinmunes tales
como el lupus eritematoso sistémico (con presencia de
autoanticuerpos antinucleares), problemas tiroideos
(presencia de autoanticuerpos tiroideos positivos), la
prueba del suero autólogo es fácil, rápida y económica.
Las reacciones seudoalérgicas a los medicamentos son
causadas principalmente por los antiinflamatorios no
esteroides (AINE); en el caso de la aspirina, ésta se une
en forma permanente a las plaquetas y los pacientes
que toman una tableta a la semana pueden experimentar los síntomas. Otros medicamentos, como antihipertensivos, anticomiciales, vacunas, hormonas, vitaminas,
hipoglucemiantes, antivirales, antibióticos y otros, pueden causar urticaria por diferentes mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. El paciente puede haber
tomado los medicamentos durante mucho tiempo o
con anterioridad sin haber experimentado problemas,
pero en cualquier momento puede presentar una reacción inesperada e indeseable, como urticaria.
Tratamiento
El tratamiento ideal para la urticaria consiste en la
identificación y, por supuesto, la eliminación de posibles factores desencadenantes, o al menos en la reducción de éstos. Sin embargo, puesto que esto no
siempre es posible, es muy importante hacer frente a
las necesidades del paciente en el principio y asegurar
las posibilidades de tratamiento con los medicamentos disponibles.
Por el momento, los antihistamínicos (antes y en lugar
de los esteroides) son la opción más importante y sólo
en casos recurrentes, con frecuentes agudizaciones, se
prescriben esteroides orales.
Pápulas urticarianas, eritematosas y serpiginosas (2)
Pápulas urticarianas confluentes (2)
En la urticaria crónica debe investigarse la causa subyacente ya que si no se trata de identificar y tratar el
problema de fondo, no se logrará corregir la urticaria.
Es muy recomendable, como primera línea, el tratamiento con antihistamínicos no sedantes de segunda
generación. Las guías hacen hincapié en evitar los
antihistamínicos de primera generación. Estos medicamentos más antiguos son eficaces en el control de
los síntomas de urticaria, pero no son más eficientes
que los antihistamínicos no sedantes modernos y sus
efectos secundarios son inevitables y graves. Los antihistamínicos sedantes más viejos perjudican el REM,
lo que resulta en una capacidad de reacción reducida y
respuesta prolongada de los reflejos. Esto puede afectar las actividades diarias, como conducir, por ello, se
rechaza fuertemente su uso.
El segundo nivel de tratamiento abarca el aumento
de la dosificación de los antihistamínicos no sedantes
modernos de segunda generación hasta cuatro veces
la dosis. Las guías son muy claras al respecto y afirman
que este modo de acción ofrece los mejores resultados riesgo-beneficio, en comparación con tratamientos alternativos. Esto puede ser debido a los efectos
no mediados por el receptor de la histamina de esta
clase de fármacos.
Urticaria de contacto inducida por ortigas (3)
Tratamiento de la urticaria según la WAO.1
Intervención
Calidad
de la evidencia
Fuerza
de la recomendación
Antihistamínicos
ns anti-H1
Baja
Fuerte
43
Alternativas
Prednisolona 40
mg/d x4d
Baja
Débil
Prednisolona 50
mg/d x3d
Muy baja
Débil
Antihistamínicos
anti-H2 x5d
Muy baja
Débil
Al elegir el antihistamínico para el incremento de la dosificación se debe tener cuidado, ya que algunos de los
antihistamínicos modernos de segunda generación tienen un efecto dependiente de la dosis, con sedación a dosis
más altas y los pacientes deben ser advertidos de esto. Además, los antihistamínicos pueden mostrar interacciones
farmacológicas. Los más seguros para incrementar la dosis son los metabolitos, por ejemplo bilastina, cetirizina,
desloratadina y fexofenadina. Por lo tanto, las guías recomiendan cambiar el antihistamínico no sedante utilizado o
añadir antileucotrienos, así como un curso corto de corticosteroides por no más de tres días.
Tratamiento: Urticaria crónica espontánea
Intervención
Calidad de intervención
Fuerza de la recomendación
Antihistamínicos
ns anti-H1
Alta
Fuerte
dosis de AH ns
hasta 4 veces
Baja
Débil
Alternativas
AH ns + ciclosporina
Alta
Débil
AH ns + anti-H2
Alta
Débil
Cimetidina
Muy baja
Débil
Monoterapia
44
Doxepin, ketotifeno
Baja
Débil
Hidroxicloroquina,
dapsona, sulfasalazina,
metotrexato,
corticosteroides
Muy baja
Débil
Otras opciones / Combinaciones
AH ns y estanazolol
Alta
Débil
AH ns y zafirlukast, AH ns
y mofetil micofenolato,
AH ns y UV-B de banda
estrecha, AH ns y
omalizumab
Muy baja
Débil
Monoterapia
Oxatomida, nifedipina,
warfarina, interferón,
plasmaféresis,
inmunoglobulinas,
inyección de sangre
autóloga
Débil
Muy baja
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45
Preguntas de autoevaluación
para certificación ante
Por cortesía de
CONAMEGE
Nombre del médico:
Mail:
Cédula profesional:
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1. Las células inmunitarias
pueden [
]
a) Identificar antígenos extraños
expresados en la superficie de
una célula infectada, tales como
proteínas virales o bacterianas
b) Hacer blanco en estas células
para su destrucción
c) Identifican pero no alteran células
d) Son correctas a y b
2. Los marcadores tumorales
desarrollados hasta hoy
[
]
a) Son indicadores precisos de la
presencia de una neoplasia
b) Se han convertido en una
herramienta vital para el
diagnóstico de neoplasias
c) Deben ser sometidos a un comité
de ética hospitalaria
d) Carecen de la precisión necesaria
para determinar la presencia
subclínica de una neoplasia
maligna
3. El microambiente tumoral
es [
]
a) Un sitio ubicado en la médula
ósea del individuo
b) Una compleja red en la que las
células mieloides juegan un papel
importante en el desarrollo de un
tumor desde su inicio
c) Un espacio teórico en el sistema
inmunitario
d) El lugar en donde convergen todas
las células cancerígenas.
4. Cada uno de los linfocitos
B, diferenciado en célula
plasmática, está programado
]
para producir [
a) Un anticuerpo específico contra
un antígeno específico que le fue
presentado por una APC
b) Otros linfocitos de tipo A
c) Un monocito poco diferenciado pero
vital
d) Una respuesta tardía del sistema
inmunitario
5. La diseminación del cáncer
en la médula ósea detiene
[
]
a) El desarrollo de otras enfermedades
inmunitarias
b) La respuesta de los sistemas
digestivos y respiratorios
c) La producción de todas las
progenies celulares hematológicas
d) La aparición de síntomas
relacionados
Urticaria
6. La urticaria puede tener un
origen [
]
a) Inmunológico
b) No inmunológico
c) Idiopático
d) Todas las anteriores
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7. La urticaria puede ocurrir en
[
]
a) Cualquier parte de la piel
b) Sólo en el tórax
c) Extremidades superiores
d) En piernas y tobillos
8. Dentro de los
desencadenantes de la urticaria
se encuentran [
]
a) Fármacos (antibióticos, AINE)
b) Algunos alimentos (cacahuate,
camarones, huevo, leche)
c) Medios de contraste
d) Todos los anteriores
9. La urticaria colinérgica
se caracteriza por ronchas
pequeñas, con halo
eritematoso, que se exacerban
por [
]
a) Calor, ejercicio o ropa oclusiva
b) La ingesta de alimentos
enlatados
c) El contacto con sustancias
químicas
d) El frío o productos refrigerados
10. El tratamiento general de
las urticarias incluye [
]
a) La identificación y eliminación de
posibles factores desencadenantes
b) Antihistamínicos de segunda
generación
c) Esteroides por vía oral
d) Todas las anteriores
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prefiera le estarán otorgando lo puntos curriculares de la CONAMEGE.
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Inmunodeficiencias
Seguridad de las vacunas
d) Ninguna es correcta.
Antioxidantes
11. Para incluir una vacuna en
Vértigo
[
16. El vértigo afecta con mayor
frecuencia a [
]
21. Mencione algunos de los
efectos de la oxidación a nivel
de los tejidos [
]
un esquema de vacunación
se debe tomar en cuenta
]
a) Sus características particulares
b) Su seguridad
c) Su costo
d) Todas las anteriores
a) Lactantes menores
b) Preescolares y escolares
c) Varones
d) Mujeres y mayores de 60 años
12. Hace 100 años, los niños
17. Dentro de las medidas no
farmacológicas para el vértigo
se encuentran [
]
sólo recibían la vacuna contra
[
]
a) Tétanos
b) Viruela
c) Sarampión
d) Rabia
13. En México, el Sector Salud
aplica, en los primeros 24
meses de vida [
]
a) Siete vacunas
b) Quince vacunas
c) Sólo tres
d) Once vacunas
14. El sistema inmunitario
responde a un mayor número
de antígenos en una infección
natural en comparación con
los antígenos que componen
una vacuna [
]
a) Cierto
b) Falso
c) Sólo cuando el sistema
inmunitario está deprimido
d) En pruebas experimentales
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15. Las vacunas [
]
a) Debilitan al sistema inmunitario
b) Sobrecargan al sistema
inmunitario
c) Pueden aumentar el riesgo de
infecciones
a) Maniobras de reposicionamiento
otolítico
b) Dietas bajas en sodio
c) Ejercicios aeróbicos para
fortalecimiento del cuello
d) Ninguna de las anteriores
18. La betahistina es
[
]
a) Análogo de la histamina
b) Agonista parcial de los receptores
H1
c) Antagonista de los receptores H3
d) Todas las anteriores.
19. La histamina y la betahistina
son eficaces para el tratamiento
de [
]
a) Trastornos del sueño
b) Dispepsia funcional
c) Urticaria y atopia
d) Alteraciones vestibulares
20. La betahistina tiene
un mecanismo de acción
[
]
a) Central
b) Periférico
c) Ninguna de las anteriores
d) a y b
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a) Se debilitan y se resecan, pero el
daño es más bien estético
b) Se propicia la oxidación de los
lípidos, se debilitan los tejidos
y aumenta el riesgo de padecer
enfermedades infecciosas
c) Se degeneran propiciando cáncer
d) Se oxidan, pero a través de
reacciones redox pueden volver
a reducirse sin alteraciones
patológicas
22. Los agentes antioxidantes
están relacionados con
[
]
a) Pigmentos, sustancias volátiles y
saborizantes en tejidos vegetales
b) Colorantes naturales en todo tipo
de alimentos
c) Vitaminas como la C, E y A
así como con algunos minerales,
exclusivamente
d) A las vitaminas de todo tipo,
incluido el complejo B
23. En cuanto a las
enfermedades cardiovasculares,
los agentes fitoquímicos son
capaces de [
]
a) Disminuir la presión arterial y
eliminar colesterol
b) Mejorar la composición de los
lípidos sanguíneos, aumentando
la proporción de HDL
c) Disminuir la presión arterial y
disminuir también los triglicéridos
d) Disminuir la presión sistólica y
ayudar a prevenir la oxidación
de los lípidos incluidas las
lipoproteínas
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a) 900 g por persona por día
b) 5 porciones de frutas y verduras
c) Entre mayor consumo mejor
d) 400 g según la OMS
25. Las isoflavonas son
fitoquímicos que [
]
a) Se encuentran en semillas ,sobre
todo leguminosas y tienen un
efecto en el crecimiento de tumores
en los senos, por su estructura
parecida a los estrógenos
b) Se encuentran en semillas, sobre
todo leguminosas y ayudan a
prevenir la acumulación de las
fracciones lipídicas en las paredes
de las arterias
c) Se encuentran en todo tipo
de verduras y ayudan a brindar
saciedad pues están relacionadas
con concentraciones altas
de proteínas
d) Son poderosos antioxidantes
presentes en los frijoles y otras
leguminosas
Osteoartritis
26. ¿Qué es la osteoartritis?
[
]
a) Es un grupo heterogéneo de
enfermedades que afectan el
cartílago articular, originando
dolor, rigidez, crepitación y
deformidad de varias regiones
articulares
b) Es una afección que involucra sólo
daño a brazos y codos
c) Alteración debida a una ingesta
insuficiente de carbohidratos en la
infancia
d) Ninguna de las anteriores
27. ¿Cuál es la prevalencia de
la osteoartritis en México?
[
]
a) Muy rara en nuestro país, menos
del 0.1%
b) 50 a 60% de la población adulta
c) 11%, en el mundo es del 10%
d) 30% en menores de edad y 40%
en adultos mayores
d) Ser producto a pretérmino o con
dificultades durante el parto
29. ¿La gente joven puede
padecer osteoartritis? [
a) No, es propia sólo de adultos
b) Sí, principalmente quienes
practican fútbol soccer o
americano, hockey o rugby
c) Sólo si hay deficiencias
nutricionales
d) En muy raras ocasiones
30. ¿Cuál es el tratamiento de
]
la osteoartritis? [
a) Educación del paciente
b) Disminución de peso
c) Analgésicos, antiinflamatorios no
esteroides
d) Todas las anteriores
28. ¿Cuáles son los factores
de riesgo relacionados con
el desarrollo de osteoartritis?
[
]
a) Traumatismos repetidos durante la
primera infancia
b) Ingesta deficiente de hierro y folatos
c) Edad, género, obesidad, raza,
genéticos, actividades recreacionales
y ocupacionales
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Evaluación de las actividades
de educación médica continua
en CONAMEGE.
Registro Número 2060/2013.
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24. La recomendación de
consumo de verduras y frutas
es [
]