Download ALErgia91 - eTableros

MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Tema 1.- Historia e introducción al sistema inmune
03/08/10
Tema 2.- Ag y Ac
05/08/10
Inmunogeno: todo aquello que provoca una respuesta
inmunitaria
Antígeno: sustancias reconocidas por una Ig o por un
receptor de célula T que puede actuar como el blanco
de una respuesta inmunitaria
Epitopo: conjunto especifico de características químicas
que es reconocido por un Ac ó un receptor de célula T
Inmunogenos
Proteínas = inmunogenos más potentes. También los
son los PLS, polipeptidos cortos, pero sólo en ciertas
circunstancias. Los copolimeros de 2 ó más aa suelen
ser muy activos como inmunogenos (tirosina).
Los adyuvantes ó inmunomoduladores, son eficaces para
aumentar o modificarlas respuestas a muchos
inmunogenos
Antígenos y epitopos de célula B
Epitopos de célula B; Ag. Regiones reconocidas por
Ig´s
Epitopos de célula T; son receptores de células T con
MHC.
Epitopo conformacionales y lineales
Epitopos lineales ó secuenciales: no se afectan por la
desnaturalización por calor u algún tratamiento
Epitopos de conformación: plegamiento de las cadenas
de los polipeptidos ó polisacáridos. Su configuración se
pierde si su Ag se desnaturaliza entre 2 moléculas
Haptenos
Son sustancias antigénicas más no inmunogenicas
(epitopos de células B)
Antígenos para células T y epitopos para células T
Conforman las células T y las APC´s migran a través de
los tejidos, con frecuencia colisionan y se unen entre sí
brevemente por medio de proteínas de adhesión de
superficie como las ICAM-1, CD2 y LFA-1. Los TCR
localizados en las células T exploran la superficie de
los APCs en búsqueda de complejos péptido-MHC a los
cuales son capaces de fijarse
Epitopos de células T e inmunogenicidad
Los epitopos de células T no sólo actúan como blancos
para las respuestas de las células T citotóxica, sino
también son esenciales para casi todas las respuestas
de célula B. esto es necesario para activar a los
linfocitos T cooperadores
Anticuerpos
Ig: funcionan como Ac´s; respuesta inmunitaria
humoral. Cuando se expresan en la superficie de los
linfocitos B actúan como receptores que detectan y
distinguen los Ag´s.
Cuando se fija el Ag, la Ig activa la célula B, la
proliferación clonal y generación de células
plasmáticas.
Características:
 Especificidad
 Diversidad (activación del complemento,
opsonización y transducción)
 Funciones:
o Unión de Ag´s
o Función como opsoninas, para activar la
cascada del complemento o pasar la
barrera placentaria
Unidad básica de 4 cadenas
Sitio de unión de Ag; VH + VL
Región de bisagra: CH1 + CH2
Productos de la digestión enzimática de las Ig´s
La papaína rompe la bisagra pues el punto más
vulnerable, dividiendo a la Ig en 3 partes
Fragmentos Fab; CH1 + VH; fijadores de Ag
monovalente
La pepsina rompe los puentes disulfuro de las cadenas
pesadas, lo que origina F (ab)´2 que tiene actividad
bivalente fijadora de Ag
Tipos y subtipos de cadenas ligeras
 κ (todas las Ig´s)
 λ: 1,2,3,4,5,6; solo difieren en la secuencia de
aa, tienen la misma función pero codifican para
diferente sitio cromosómico (todas las Ig´s)
1
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Clases y subclases de cadenas pesadas
 γ: 1,2,3,4; IgG
 α: 1,2; IgA
 μ: IgM
 ε: IgE
 δ: IgD
Composiciones de las clases y subclases de Ig´s;
actividades biológicas
ϕ IgG es la más abundante en el suero del adulto
(85%), es el Ac más abundante, fija
complemento (IgG3>IgG1>IgG2; la IgG4
carece de esta función), pasa la placenta y le
brinda protección al R.N. los primeros meses,
lisa bacterias y tiene actividad antiviral. La
IgG1 es la más abundante (70%), 2(14-20%), 3
(4-8%), 4 (2-6%)
ϕ IgM (5-10% en el suero), esta en la superficie
de múltiples células B principalmente virgenes,
contienen el polipeptido J, tiene 10 sitios
fijadores de Ag polivalente, es el más potente
fijador de complemento y lisis bacteriano.
También tiene función antiviral
ϕ IgA, (5-15% en suero) tiene polipeptido J, se
encuentra en las secreciones corporales,
actividad antiviral es el más potente; pero
también tiene la función de lisar bacterias. No
opsoniza ni activa complemento
ϕ IgD: su función no se sabe a ciencia cierta,
cuando los linfocitos B están plenamente
maduros coexpresan IgD de membrana junto
con IgM
ϕ IgE; es el más potente y único con actividad de
desgranulación de células cebadas o basofilas
(trastornos alérgicos)
Ig´s de la membrana y secretadas
La porción hidrófoba es el componente transmembranal
que ancla la cadena pesada en la membrana celular
Las Ig´s secretadas carecen de segmentos
transmembranal en su porción terminal como resultado
del empalme alterno de RNA
Variantes alotipicas (alélicas) de cadenas pesadas y
ligeras
Cadena J y el componente secretorio
Proteína J su función es facilitar la polimerización
apropiada; el componente secretorio se localiza solo en
la IgA, esto localizado en placas de Peyer y otros tejidos
linfoides
Regiones variables de las Ig´s
Fijan Ag cuando las regiones variables coinciden con
los dominios de cadenas ligeras y pesadas
Estructura fundamental y regiones hipervariables
(CDR)
Cada región VH y L contienen 3 regiones hipervariables,
la fijación de Ag´s afectan a estas regiones
Receptores Fc
Capacidad de fijar Ac circulantes o complejos Ag-Ac
Tema 3.- Complemento
09/08/10
Sistema del complemento
Se refiere a un grupo de proteínas del plasma.
Funciones del complemento
1- Lisis de células, bacterias y virus recubiertos
2- Mide el proceso de opsonización, preparación
para la fagocitosis
3- Generación de fragmentos peptidicos, que
regulan las características de la respuesta
inmunitaria e inflamatoria
4- Regula la actividad biológica de las células
Vías de activación del complemento
o Vía clásica del complemento
Se inicia mediante la unión de una Ac con un Ag. La
IgM y la IgG activan y unen el primer componente de la
vía C1. Las pruebas de Ciq detectan complejos
inmunitarios en el suero
El C1q une la porción Fc de las Ig´s (IgM, IgG1, 2 y
3).
Epitopos: centro de enlace de los Ac.
El C1r activado escinde a C1s, esto con el fin de
desarrollar actividad enzimática; la C1s escinde a C4
C4 y C2
C4 α se escinde en un solo sitio por C1s, con la
liberación de C4a. La C4b, esta formada por la cadena
β y γ y la mayor parte de α) + la presencia de Mg, puede
interactuar y unirse con C2, esto con el fin de unir y
escindir a C3
C3
La presencia de C3b unido a opsoniza en gran medida la
partícula blanco y aumenta su fagocitosis por células
que portan receptores C3b. interactúa con IgG
C5
El complejo sobre una superficie blanco, constituido por
C4b, C2a, y C3b (C4b2a3b) tienen actividad enzimática
y puede coordinarse con C5 y escindirlo. El C5b es el
que genera el ataque a la membrana
o Vía alterna del complemento
El C3 es el componente clave de esta vía, esta tiene
relevancia en el sistema inmunitario innato. No requiere
Ac.
2
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
C3 sufre hidrólisis espontanea en el plasma, lo que
origina C3H2O, que actúa como C3b. en presencia de
Mg C3H2O se une a C2, factor B e interactúa con C1,
factor D y así producir la enzima convertasa de la vía
alterna que lisa C3. El factor B puede activarse por el
factor D formando el complejo C3bBb (suele ser
inestable, pero la properdina, la estabiliza en sangre), la
vía alterna C3 convertasa, lo que puede unir y escindir
una molécula adicional de C3 para formarC3bBbC3b
que tiene actividad de convertasa C5
o Vía de la lectina de unión a mananos
La proteína sérica iniciadora es la lectina de unión a
mananos y es regulada por el inhibidor C1 y por la α2macroglobulina. La MASP-2 activada lisa C4 y así
genera una convertasa de C3; la MASP-1 lisa a C3 y
puede activar la vía alterna directamente
Componentes tardíos de C5-C9 y complejo de ataque de
la membrana
Este complejo es formado por C5b678(9)n
Reguladores de flujo y fase
Fase líquida
 Inhibidor de C1 (CIINH): Disocia el complejo
C1 e inactiva las enzimasC1r y C1s. también
inhibe el factor de Hageman (proteína de la
cascada de cininas), de calicreina activada,
proteína XIa de la coagulación y de plasmina
- Angioedema hereditario: solo existe
una 1/3 parte de CIINH, hay
inflamación dolorosa de los tejidos
cutáneos profundos
 Factor H: Cofactor de lisis de C3b
 Factor I: Cofactor de lisis de C3b y C4b
 Proteína fijadora de C4: Cofactor de lisis de
C4b
 Proteína S (vitronectina) y Clusterina: Inhibe
la inserción de MAC (C5b-7), ayudan a
proteger a la célula de daño inmunologico
 Factor J: Inhibe la formación del complejo C1,
inhibe la lisis de C3 por parte de la convertasa
c3 de la vía alterna
Unión a células:
 CR1 (CD35): Cofactor de lisis de C3b y C4b
 DAF (CD55) y MCM (CD46): Disocia a las
convertasas (C3/C5)
 CD59 (protectina): Cofactor de lisis de C4b
 HRF: Inhibe la formación de MAC (C8 y C9)
Consideraciones genéticas: Los genes de C4, C2 y
factor se localizan dentro del sitio principal de
histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6
Consecuencias biológicas de la activación del
complemento en la inflamación
C3a, C5a (es el más poderoso) y C4a, son pequeños
péptidos de activación que tienen actividad
anafilotoxica; que origina contracción de músculo liso,
desgranulación de células cebadas y basófilos
C3a y C5a tienen efectos inmunorreguladores
importantes en la función de las células T.
C5a de membrana celular especifica: es quimiotáctico
para neutrofilos y fagocitos mononucleares. Incrementa
la adherencia de los neutrofilos y estimula el
metabolismo oxidativo de estos. Esta vía alterna se
puede activar con la diálisis renal
Receptores del complemento y proteínas reguladoras
de membrana
 CR1 (Cd35): fagocitosis, depuración de
complejos inmunitarios, cofactor de lisisde C3b
y C4b, permite la fagocitosis de IgG y partículas
cubiertas con C3b por monocitos y neutrofilos
 CR2 (CD21): es un receptor de C3d y C3dg y se
localizan en linfocitosB, células dendríticas
foliculares, linfocitos T, timocitos y astrocitos.
Regulan las respuestas inmunitarias a Ag por
parte de células B
 CR3 (CD11b/18): es una integrina β2
leucocitaria; se localiza en fagocitos
mononucleares, granulocitos, NK y células de
microglia. Permite la fagocitosis de partículas
cubiertas con IgG, sirve para la adhesión de
monocitos y neutrofilos a células endoteliales
 CR4 (CD11C/18): es una integrina β2; esta en
células mieloides, dendríticas, NK, células B
activadas, algunas linfocitos T, plaquetas y
células de microglia. Ayuda a la adhesión de
neutrofilos al endotelio
DAF, HRF y CD59 se unen a la superficie celular por
medio de una unión fosfoinositidica glucosidica, lo que
le da movilidad lateral dentro de la membrana celular
- En la hemoglobinuria paroxística
nocturna, existe una unión incorrecta
El complemento en la respuesta inmunitaria adquirida
Se requiere macrófagos, células dendríticas, células B
maduras y algunas células T
Cascada de cininas
El factor de Hageman, factor XI de la coagulación,
precalicreina, cininogeno de alto peso molecular; son
proteínas que generan bradicinina
3
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Tema 4.- Mediadores químicos
10/08/10
Son péptidos y glucoproteínas de señalización IC,
producen efectos sobre el crecimiento, movilidad,
diferenciación o función de las células blanco. Median
la respuesta inmune e inflamatoria así como la
curación de heridas, también la hematopoyesis y
angiogenesis.


Monocinas producto de los macrófagos:



IL-1α y β; los macrófagos, células somáticas y
otras APC son la fuente principal. Efectos:
- Coestimula la activación de células T
cooperadoras ó helper por medio de
APC
- Crecimiento de células B y producción
de Ig
- Respuesta de fase aguda
- Activación de fagocitos
- Inflamación y fiebre
- Promueve la hematopoyesis
FNT-α: propeptido; se encuentran en la
proteína Fas → apoptosis; el receptor II solo es
un auxiliar. Efectos:
- Respuesta a fase aguda, fiebre y
liberación de ACTH.
Ligando CD40 (CD40L): promueve
crecimiento, sobrevivencia, diferenciación y
cambio de clase de Ig en las células B y
coestimula las células T
Ligando Ox40: coestimula células T
CD4
TRAIL: induce selectivamente la
apoptosis de células tumorales
TRANCE (ligando RANK; ligando
osteoprotegerina): previene la osteoporosis
al promover la diferenciación de osteoclastos
y contribuye al desarrollo normal de timo y
células B
IL-6: fuente principal células TH2 activadas,
APC, células endoteliales; Efectos únicos:
- Coestimulador de células T
- Conduce a la caquexia
- Induce la secreción de glucocorticoides
- Incrementa la resorción ósea
- Promueve el crecimiento de
queratinocitos
Efectos compartidos:
- Respuesta de fase aguda (es más fuerte)
- Crecimiento de células B y células
plasmáticas. Producción de Ig
- Hematopoyesis
- Crecimiento de células leucémicas

- Actividad neutrofica
- Crecimiento de células endoteliales
IL-8: producto de macrófagos y células
somáticas. Efectos:
- Quimiotaxia de neutrofilos y células T
- Angiogenica
IL-12: producto de las células B y macrófagos.
Efectos:
- Regulador esencial de inmunidad innata
y adquirida
- Promueve la inmunidad celular
- Inductor más potente de INFγ en células
T y NK activadas
- Induce la producción de GM.CSF,
TNFα,IL-6, IL-2
IL-15: es producto de las células epiteliales y
monocitos. Efectos:
- Simula los efectos sobre las células T de
IL-2
- Activa los mastocitos y las células NK
Linfocinas son producidas por linfocitos;
 IL-2: fuente principal son THCD4, también
puede ser producto de células T CD8 y NK.
Efectos:
- Proliferación de células T activadas
- Apoptosis de células T después de su
activación prolongada o repetida
- Funciones de células NK y CTL
- Proliferación de células B y expresión
de IgG2
- Activa neutrofilos
- Agente terapéutico en Ca de células
renales, lepra lepromatosa y SIDA (para
aumentar la producción y función de
células T). EC síndrome de fuga
vascular
 IL-3: fuente principal linfocitos T. efectos:
- Crecimiento de precursores
hematopoyeticos
 IL-4 e IL-13: es secretada por células TH
activadas, células cebadas y un subgrupo de NK.
Efectos:
- Enfermedades alérgicas, al promover
la producción de IgE
- Favorecen el desarrollo de células TH2 y
CTL pero suprimen el desarrollo y
función de células TH1
- Crecimiento y función de eosinofilos y
mastocitos
- Inhibe la producción de monocina
 IL-5: fuente principal es la célula TH2 y células
cebadas. Efectos:
4
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Crecimiento y función de eosinofilos
Desempeña función importante en
enfermedades alérgicas
- Induce actividades de basofilos
 IL-7: fuente principal células del estroma
timico y de médula ósea. Efectos:
- Linfopoyesis T y B
- Funciones de CTL
 IL-9: es una linfocina secretada por células T
activadas. Efectos:
- Promotor del crecimiento en células T y
mastocitos
 IL-10: es producto de células T CD8, TH2
activadas, células B, monocitos y queratinocitos.
Efectos:
- Inhibe la producción de citocinas en las
células TH1, células NK y APC
- Promueve la proliferación de células B
y respuesta de Ac´s
- Suprime la inmunidad celular
- Inhibe la producción de IL-2 e IFNγ en
las células TH1
 IL-11: producto de células del estroma.
Efectos:
- Efectos sinérgicos sobre la
hematopoyesis y trombopoyesis
 IL-13: producto de células TH2. Parecida a IL-4
 IL-16: es producto de las células T CD8.
Efectos:
- Quimioatrayente de células T CD4, esto
en conjunto con la IL
- Inhibe la producción de IL-2 en las
células T CD4
- Comotogenica para las células T CD4,
inhibe la replicación del VIH
 IL-17: producto de células T de memoria
activadas. Efectos:
- Estimula la producción de células T y el
crecimiento y diferenciación de
precursores de neutrofilos
- Interviene en el rechazo de órganos
trasplantados
 IL-18: producto de macrófagos y queratinocitos.
Efectos:
- Induce la liberación de IFNγ y otros
proinflamatorios en macrófagos
- Induce la producción de IL.13 en células
T, NK
Interferones (IFN)
Son proteínas de secreción, tiene actividad antiviral y
modulan la respuesta inmunitaria.
 Interferones antivirales (IFN-I)
Interferón inmune (IFN-II ó IFNγ)
-
-
-
-
-
Participa en la regulación de las
respuestas inmunes e inflamatorias,
incluyendo la activación y
diferenciación de células T y B, células
NK, macrófagos, etc.
Incrementa la expresión de proteínas
MHC-II en las APC´s profesionales y
promueve la presentación de Ag´s a
células T cooperadoras
Es un potente activador de macrófagos,
aumenta la actividad microbicida de
estos y los estimula para secretar NO así
como IL-1, IL-6, IL-8 y TNFα
Induce la activación de células TH1
Promueve la producción de IgG1 así
como IgE
Puede ser secretada por IL-2 e IL12;
inhibida por IL-4, IL-10, TGFβ,
glucocorticoides, ciclosporina A y
FK506
Quimiocinas
Regulan la quimiotaxis, la adhesión, desgranulación,
angiogenesis, desarrollo de células inmunes y
hematopoyéticas así como génesis de órganos linfoides.
Participa en la esclerosis múltiple, artritis reumatoide,
asma, y rechazo de trasplante
Clasificación de las quimiocinas
Actividad biológica de las quimiocinas
 Quimiocinas homeostáticas ó del desarrollo,
guían el desarrollo, mantienen la homeostasis ó
dirigen el trafico de células circulantes en los
tejidos normales. Representados por CC, CXC,
XC
5
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Tema 5.- Mecanismos de reacción inmune. Tipo 1
12/08/10
Tema 6.- Mecanismos de reacción inmune. Tipo II, III,
IV
16/08/10
Clasificación de Coombs y Gell
Tipo
Enfermedades más
frecuentes
Reactante inmunitario
especifico; Mediadores
I ó alergia
RA, asma bronquial,
urticaria, alergia a
alimentos, reacción a
insectos, anafilaxis
Anemia hemolítica,
trombocitopenia,
eritroblastosis fetal,
síndrome de GoodPasture, tiroiditis de
Hasimoto, LES
Unión de Ag–IgE
ligada a superficie de
célula cebada ó
basofilos→histamina
Unión de Ag-Ac (IgG
ó IgM)→ fijación de
C→ citolisis
III ó
enfermedad
complejo
inmune
Enfermedad del suero,
reacción de Arthus,
síndrome de Sjogren,
AR, escleroderma, etc.
IV ó tipo
retardada ó
celular
DC, hipersensibilidad
a tuberculina, rechazo
crónico de trasplante,
EM, MG, síndrome de
Guillain-Barré,
anemia perniciosa,
enfermedad de
Graves, Adisson, etc.
Ag-Ac (IgG ó IgM)
solubles c/ deposito en
sitio de reacción→
forma complejos→
fija C
Linfocito T; citocinas
producidas por células
T
II ó
citótoxica,
Ac
dependiente
Etiología:
Teoría 1) regulación anómala de células T sobre las B,
encargadas de la producción de IgE
Teoría 2) defecto en la absorción de alérgenos
ambientales en la superficie respiratoria y digestiva
Teoría 3) combinación de las anteriores
Teoría 4) producción excesiva de IgE, así como de IL-4,
IL-5 e IL-13, así como de GM-CSF en células TH2
La IL-4 e IL-13 aumentan las respuestas de IgE y el
IFNγ la inhibe
Tema 7.- Rinitis alérgica
17-18/08/10
Inflamación de la mucosa nasal. Se manifiesta como
rinoconjuntivitis alérgica o fiebre del heno. Es un
padecimiento crónico que inicia en la infancia o
adolescencia que se acompaña de asma, DA y CA
Epidemiologia:
 80% de las enfermedades alérgicas
 15-20% de las consultas generales
Fisiopatología:
 Factor hereditario predisponente
 Sensibilización -APC→ produce e induce la
síntesis de IgE especifica para el Agl
o Fase inmediata: 15-30minutos posexposición:
- Mastocitos→ histamina, LXC4, PGD2, FAP→ prurito
nasal, estornudos, rinorrea
o Fase tardía: 24hr-días pos-exposición;
aparece la infiltración tisular de
neutrofilos, eosinofilos, células
mononucleares al espacio intersticial de
la nariz esto por ICAM-1 (receptor en
un 90% para rinovirus), IL-5, LX B4
- LT→ prurito nasal, estornudos,
rinorrea y obstrucción nasal
Etiología:
o Acaros del polvo domestico
o Polen
o Mascotas , cucarachas, moho
ARIA:
<70% de los px c/RA padecen síntomas nasales y
oculares; 49% de los px c/RAP padecen prurito ocular y
enrojecimiento
Los mediadores derivados del eosinofilo x/los más
tóxicos, en la RA pueden dejar marca lagrimal en la piel;
combaten contra parásitos
Factores que contribuyen a la sx de la RA:
- Ritmo circadiano
- ↑ de la exposición del alérgeno y concentración
de los mediadores
- Síntomas de 6-8am
Dx:
 Citología nasal: >5 células eosinofilicas/campo
100x
 igE especifica por prueba cutánea
6
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 citometria hemática con diferencial: eosinofilia
>300 eosinofilos de cuenta total
 endoscopia nasal: evalúa la falta de respuesta al
tx de la obstrucción nasal
Examen clínico:
 Inspección: saludo alérgico (línea transversa
externa, manerismos y tics
 Rinoscopia se ve una mucosa pálida e inflamada
con secreciones acuosas-mucoide-filante,
hipertrofia de cornete inferior;
 Conjuntivas hiperemicas y edematosas, ojos
morados alérgicos (por congestión venosa
infraorbitaria por la obstrucción del drenaje)
 Exploración de boca: hipertrofia gingival, y
halitosis por la respiración oral crónica;
paladar en ojival y alto, mal oclusión dentaria y
cara alargada
Dx diferencial:
 Rinitis crónica no alérgica
 Rinitis medicamentosa (en esta hay fiebre y
mucosa nasal eritematosa con PMN). Ej.:
- ACO
- Reserpina: deficiencia de NA
- Guanetidina y propranolol: liberación del
bloque por NA
- ADT: bloqueo adrenérgico
- Aspirina: bloqueo de la captación de la
NA
 Obstrucción nasal: cuerpos extraños, Ca ó
pólipos nasales (estos últimos se asocian con
asma, FQ, sensibilidad a aspirina)
Tx:
 Medidas ambientales: quitar el alérgeno
 Farmacológico.
 Antihistamínicos: piedra angular del tx
sintomático. Tipos:
o HI: V1/2 4-6h; pasa BHE:
clorofeniramina,
difenhidramina, tripelenamina,
azatidina
o H2: V1/2 12h poca dosis antes
de la exposición al Ag;
terfenadina, aztemizol,
loratadina, ceterizina
 Simpaticomiméticos: pseudoefedrina y
fenilpropanolamina; por tiempo
prolongado da un rebote EC: sequedad
de mucosas, insomnio, ↑TA
 Descongestionantes nasales
(estabilizador de célula cebada);


nedocromil sódico al 4% 3-6 veces/día
para aliviar y profilaxis de rinitis
Corticosteroides: antiinflamatorio nasal,
↓ la obstrucción, estornudos, rinorrea y
prurito; beclometasona, fluticasona, etc.
Inmunoterapia: para px con
dermatofagoide, polvo de casa,
cucaracha, polen
Complicaciones: sinusitis crónica, otitis media c/s
derrame esto en niños
Tema 8.- Dx de enfermedades alérgicas
23/08/10
El primer elemento para un dx es la HC:
1. Síntomas y signos: horario, periodicidad y
respuesta al tx
2. Revisar signos y síntomas, para descartar que
sean por otra etiología.
3. Enfermedades alérgicas: AD, hay alteraciones
en el Cr 5, 10 y 11, los cuales permiten la
síntesis de grandes cantidades de IgE. 70% tiene
familiares con alguna atipia
4. Relación causal
5. Eosinofilia en la sangre (>5 eosinofilos en un
FSP), aquí no tiene gran importancia ya que en
la enfermedad por áscaris y ambias se ve esto;
citología nasal para confirmar el dx de atopia
Pruebas cutáneas in vivo:
Son la herramienta dx principal en las RA. Las pruebas
cutáneas directas de tipo Prick o de escarificación son
las más utilizadas. Indicaciones:
- Dx de atopia
- Evidencia + ó – a la HC
- Proveer información precisa de los
alérgenos intramuros y extramuros
involucrados de acuerdo al hábitat y zona
geográfica
- Incluir patrones + (histamina) y –
- Personal capacitado
La respuesta inmediata en 15min nos va a inducir una
reacción de roncha y eritema
Determinación de IgE
Medición de IgE total:
Medido por RIA; px >20 años es positivo si tiene
>100UI; los px con rinitis estacional pueden tener
valores normales
Pruebas in vitro:
RAST es el más usado; se utiliza cuando la piel del px
esta deteriorada, nunca supera a una prueba in vivo
7
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Citología nasal: se usa Giemsa-Wright, una solución
buffer a un pH determinado, se toma muestra del cornete
inferior de la parte superior e inferior
- Determina rápidamente el patógeno causal ya
que nos permite distinguir entre una rinopatia
inflamatoria y no inflamatoria, alérgica, no
alérgica, infecciosa o viral
- Clasifica la respuesta celular
- Sigue el curso de la enfermedad
- Respuesta al tx
Endoscopia nasal: dx pero no terapéutico
Rinomanometria: la más usada es la anterior activa
- Mide las presiones intranasales así como la
velocidad del flujo del aire
- Mide la función velofaringea (paladar hendido)
- Evalua la eficacio de cx nasales
- RA
- Evalúa la insuficiencia respiratoria nasal
- Pruebas de provocación
Pruebas de función ciliar: N= <10min
- Determinación del movimiento ciliar a través de
la prueba de sacarina
Pruebas de olfacción
- Determina la capacidad para identificar el olor a
determinar y en la concentración progresiva en
la que es identificado
Tema 9.-Sinusitis y otitis media serosa
24/08/10
La rinopatia crónica (20%) sino recibe tx, se complica c/
otitis, sinusitis, incluso infección de VRI
Otitis media (OM):
- Es 2ª a alteración de función de la trompa de
Eustaquio
- Derrame del OM
- Más fc en lactantes y preescolares, debido a que
la trompa de Eustaquio en estos px es más corta
y horizontal, ♂>♀
- Más riesgo en px con malformaciones
craneofaciales (paladar hendido)
- Afecta más a los de economía baja
Epidemiologia:
- Prematurez
- Predisposición genética: AD
- IR, tabaquismo pasivo
- Alactacion temprana, uso de chupón, guarderias
Fisiopatología:
- Disfunción de la trompa de Eustaquio 2ª a:
 Alteraciones anatómicas: hipertrofia de
adenoides, paladar hendido, tumores
NF, edema o ↑ de secreciones
 Factores funcionales: comportamiento
tubarico anormal que resulta un colapso
e ineficacia en la apertura del orificio de
salida de la faringe
 Alergia:
o Mecanismos anatómicos
obstructivos
o Anormalidad funcional: la
obstrucción nasal altera la
dinámica NF durante la
deglución
- VRS: cavidad nasal, NF, trompa de Eustaquio,
OM, celdillas aéreas de mastoides
Funciones de la trompa de Eustaquio:
 Comunica el OM con la NF. Protege,
drena, y ventila
o La función anormal: predispone
a infección (exudado mucoso c/
↑ de proteínas), atelectasia y
derrame
 Mal equilibrio de la presión, puede
deberse a ↑ de los cornetes: fenómeno
de Toynbee
CC: perdida de audición, sensación de oídos tapados,
otalgia leve, además:
- Niños pequeños: se les hablan en voz alta o se
les tiende a repetir las cosas
- Niños mayores: son distraídos o socarrones
Clasificación clínica:
- OMA (<3 semanas):
 Ocurre a los 6meses y 3 años
 Hay otalgia, D, A, V, insomnio,
rinorrea, tos, fiebre, irritabilidad,
perdida de apetito,
- OM persistente (dura 6 días postx):
 Reinfección
 Resistencia
- OM recurrente:
 3 ó > episodios en los 6 meses
anteriores ó 4 ó > episodios en los
últimos 12meses
 Niños de guardería
- OM c/ derrame (3-6 sem posinfección):
 Inflamación + derrame, no hay
perforación de membrana
- OMC c/ derrame:
8
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa

↓ de audición, tinitus, chasquidos,
retraso de habla, niños rebeldes
Examen clínico:
 Membrana timpánica: esta retraída de aspecto
opaco, engrosada o arrugada, de color grisrosada-ambar-amarilla-azul, se pueden observar
niveles de líquido o burbujas
 Mango del martillo color blanco-gris,
patognomónico de la OMSC
Etiología:
o Streptococcus pneumoniae (40%)
o H. influenzae tipo B (25%)
o M. catarrhalis (12%)
o Virus (25%)
o OMA en neonatos: Klebsiella y E. coli
o OMC: anaerobios y S. aerus
Dx:
1. Otoscopia neumática: ↓ de la movilidad de la
membrana timpánica debido a la presencia de
líquido y retracción (N= se mueve hacia adentro
–se aleja del explorador-)
2. Timpanometria: determina la presión de aire en
el OM, la movilidad de la membrana, provee
información sobre presencia de líquido. Se hace
a partir de los 7 meses
3. Rayos X: lateral de cuello para evaluar
hipertrofia de tejido linfoide
4. Evaluación de alergia y función inmunológica
Complicaciones:
 Retracción timpánica
 Colesteatomas
 Erosion oscicular→ perdida irreversible de
audición
Secuelas:
 Perforación
 Hipoacusia; sordera
 Atelectasia de tímpano
 Fijación de los huesecillos
Tx de OMA:
 Amoxicilina (1ª elección) por 10 días:
40mg/Kg/d (3)
 Px alérgicos a penicilina, se les da
claritromicina
 Si se sospecha de germen productor de ß
lactamasa se da cefalosporina ó amoxicilinaclavulanato
Tx de OMSC:
 Antihistamínicos/descongestionantes: para
fenómeno alérgico, ya que ↓ el edema y la
congestión de la trompa de Eustaquio
 Antibióticos: 50% de los casos; se da por 4-6
semanas a la mitad de la dosis
 Corticosteroides: ayuda a solucionar la OM por:
 ↓ el edema del orificio de salida de la
trompa de Eustaquio
 ↓ la viscosidad del líquido del OM por
su acción sobre mucoproteinas
 ↓ el tamaño del tejido linfoide
peritubarico
 ↓ la metaplasia mucosa del OM
Se recomienda en px con sintomatología a pesar
de estar con tx; se da 1mg/Kg/d por 1-2 días,
después 75mg/Kg/d por 2 días y finalmente 510mg/d por 3 días
 Tubos de ventilación: mantienen la eficacia de la
perforación en la membrana timpánica y
mantiene el oído oxigenado:
 ↓ la incidencia de la OM en niños que
no responden a tx conservador
 Restablece la audición
 Previene complicaciones y recurrencias
 Miringotomia: para otitis que ha persistido por
>3 meses a pesar de tx
 Adenoidectomia
 Profilaxis con antibióticos: 3 o más episodios de
OM en 6 meses ó mas en un año (↓ un 40%); se
utiliza amoxicilina 20mg/Kg/d en una solo
dosis, ampicilina 40mg/Kg/d UD, sulfisoxazol
75mg/Kg/d en 2 dosis
Indicaciones de timpanocentesis:
- Otalgia grave (muy enfermos/ tóxicos)
- Respuesta inadecuada a la terapia
antimicrobiana
Sinusitis
Proceso inflamatorio de la mucosa de los senos
paranasales, hay edema, estasis sanguínea, daño tisular,
↓ del movimiento ciliar y ↑ de secreciones y >
consistencia→ obstrucción nasal→ estancamiento de
moco en la nariz y senos→ crecimiento bacteriano
o Aguda: 1-3 semanas
o Subaguda: 3 semanas- 3 meses
o Crónica: >3 meses
Fisiopatología:
- Se asocia a un mecanismo inmunológico de
defensa deficiente, 2° a un inadecuado
procesamiento de Ag ó ↓ de la respuesta de
linfocitos B ó alteración en la interacción de los
linfocitos T y B
9
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
-
-
CC:


Factores predisponentes:
 Obstrucción nasal, desviación del
tabique, hipertrofia de adenoides,
infección dental, triada de poliposis,
intolerancia a la aspirina, asma
 Otros: cigarro, cuerpos extraños,
barotrauma, abuso de
descongestionantes, tumores, etc.
Bacteriología: S. pneumoniae, H. influenzae,
bacterias anaeróbicas, M. catarrhalis, S.
pyogenes y S. aureus
Sinusitis aguda: dolor y congestión facial,
obstrucción nasal, rinorrea purulenta, anosmia,
dolor a la masticación y halitosis; puede haber
fiebre, lagrimeo y edema palpebral, tos
nocturna
Sinusitis crónica: obstrucción nasal, rinorrea
purulenta moderada, descarga retronasal
constante, halitosis, dolor facial y cefalea (-fc)
Examen clínico:
- Mucosa nasal hiperemica y edematosa,
abundante secreción nasal purulenta,
escurrimiento del meato medio, hipertrofia del
cornete inferior, edema periorbitario
Dx: 2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menores
- Criterios mayores:
 Descarga retronasal
 Drenaje nasal purulento
 Tos
- Criterios menores:
 Edema periorbitario
 Cefalea
 Dolor facial
 Otalgia odinofagia
 Halitosis
 Fiebre
Citología nasal: dx fidedigno:
- Abundantes PMN y bacterias IC y EC: infección
- Presencia de eosinofilos: alergia
Endoscopia nasal
Técnicas de imagen:
- Serie de senos paranasales: evalúa el 1/3 inferior
de la cavidad nasal y seno maxilar, frontal,
esfenoidal, celdillas etmoidales posteriores
 Nivel hidroaereo
 Engrosamiento de mucosa >6mm
- TAC: dx especifico
Tx:
-
Control de infección
↓ del edema de la mucosa
Favorece el drenaje
Mantiene la permeabilidad de los ostiums
 Antibióticos: infección crónica y recurrente: se
da por 3 semanas
 Amoxicilina (1ª elección) 40mg/kg/d en
adultos se da 500mg
 Trimpetropin/sulfametoxazo: px
alérgicos a penicilina; 8-40mg/Kg/d
 Esteroides nasales:↓ la inflamación de la mucosa
y en enfermedad alérgica ↓ citosinas
proinflamatorias, ↑ el diámetro de los ostiums
 Fluidificantes del moco: ↓ la viscosidad del
moco y promueven el drenaje de las secreciones
espesas; guaifenesina, carboximetilcisteina y
ambroxol
 Antihistamínicos y descongestionantes:
vasoconstricción de mucosa edematosa o
inflamada; oximetazolina, fenileramina y
nafazolina 2gts/3v/d por 4-5 días; REBOTE
 Vapor (10min): humedece la mucosa,
reblandece costras de moco y facilita la
actividad mucociliar; Solución salina: ↓ flujo
sanguíneo nasal y ayuda a descongestionar
 Irrigación y lavado nasal: para px con niveles
hidroaereos se usa solución salina isotónica,
funciona licuificando secreciones y
humedeciendo las mucosas
Tema 10.- Alergia ocular
26/08/10
La importancia de la alergia ocular es debida a su
frecuencia más que a su severidad, raramente produce
ceguera, produce cicatrización severa y lesión en la
córnea con pérdida importante de la visión
Aspectos fisiopatológicos:
- Las células cebadas y los eosinofilos están
presentes en el tejido conjuntival, este último es
un indicador dx
- Hay niveles ↑ de histamina, la cual ocasiona
prurito y enrojecimiento de la conjuntiva
(signos cardinales de la alergia ocular)
- La severidad del problema se relaciona
directamente con los niveles de proteína básica
presente en las lagrimas
Tipos:
Rinoconjuntivitis alérgica
- Es la más común; hay ojos rojos y pruriginosos
(más constante 80-90%) que acompañan a la
10
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
-
rinitis crónica estacional; hay ardor, descarga
acuosa mucosa serosa. Px jóvenes. Tipo:
 Intermitente: estacional
 Perene: por ácaros, hongos, polvo
Se exacerba si el clima es seco y caluroso
Examen clínico de la conjuntiva: prominencia
de los vasos sanguíneos da a la conjuntiva
apariencia rosada blanquecina; puede haber
quemosis (dilatación de los vasos sanguíneos y
edema intersticial conjuntival); hay edema
periorbitario (por estasis venosa en parpados)
Queratoconjuntivitis atópica
- Hay hiperemia, enrojecimiento, prurito ocular
intenso, lagrimeo, fotofobia
- Los parpados están afectados con lesiones
eccematosas, las pestañas y los bordes
palpebrales presentan lesiones eritematosas y
exudativas por blefaritis estafilococica
- Examen clínico: conjuntiva inflamada y
quemotica, con reacción papilar en la
conjuntiva tarsal superior que puede formar
papilas muy grandes por la acumulación de
células inflamatorias y edema; puede haber
manchas de trampas que son depósitos de
esoinofilos, proteína mucina en el limbo
superior del ojo
- En 10 años de evolución puede ocasionar
cataratas y queratocono
 Antihistamínicos y vasoconstrictores
oftálmicos tópicos 1-4v/d, puede
ocasionar un círculo vicioso
 AINES
 Patanol: estabiliza al mastocito
 Cromoglicato sódico al 4% en gotas
oftálmicas 4v/d sin EC
 Corticosteroides tópicos, con riesgo de
glaucoma, cataratas e infecciones
 Inmunoterapia especifica
Conjuntivitis papilar gigante:
- Alteración inflamatoria de la conjuntiva tarsal
superior asociada con el uso de lentes de
contacto, protesis o material de sutura
- Hay depósitos proteicos formando bordes
irregulares en los lentes de contacto
exacerbando la sintomatología
- Hay prurito ocular, ardor, lagrimeo, dolor y
malestar, casos severos de ptosis y panus
- Exploración física: papilas gigantes en la
conjuntiva tarsal superior ; manchas de trentas y
elevaciones gelatinosas del limbo esclerocorneal
- Tx:
 Suspender lentes por 4 semanas
 Lavar y remover los depósitos proteicos
 Si persiste el problema aplicar
cromoglicato disodico al 4% 2h antes de
usar los lentes
Queratoconjuntivitis primaveral o vernal
- Poco usual, pico máximo de incidencia es de 620años, más fc en ♂, en climas tropicales
- Padecimiento severo, bilateral, e incapacitante,
tienen antecedentes de atopia
- Síntomas: prurito, hiperemia, enrojecimiento
crónico, fotofobia, ardor, descarga mucosa
blanquecina tenaz y persistente
- Exploración física: presencia de papilas
gigantes en la conjuntiva tarsal superior “calle
empedrada”, formación de ovillos vasculares,
células inflamatorias y edema
- En lagrimas hay células cebadas, así como IgE e
IgA y células inflamatorias de la fase tardía de
hipersensibilidad inmediata
- Puede haber ulceraciones corneales, y depósitos
de células epiteliales compactas con placas de
mucina que se vascularizan →↓ de visión
Alergia ocular por contacto
- Relación inflamatoria esta mediada por
linfocitos T, hipersensibilidad tipo IV
- Causantes: neomicina, cloranfenicol, sulfas,
anestésicos, timerosal, maquillaje
- Hay inflamación de los parpados,
enrojecimiento conjuntival, prurito severo,
descarga acuosa, fotofobia intensa, no puede
abrir los ojos; esto aparece 24h-72h post
contacto con el sensibilizante
- Dx: HC
- Tx:
 Evitar el sensibilizante
 Compresas frescas
 Corticosteroides en casos graves
Tx para las anteriores:
 Evitar el agente causal
 Poner compresas frías
Tema 11.- Alergia por alimentos
La sinusitis etmoidal aguda, es una urgencia pediátrica
ya que se puede complicar con meningitis
30/08/10
ID celular: hay retardo en la caía del cordón umbilical y
erupción del primer diente
11
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Reacción adversa a los alimentos:
- Reacción no esperada después de la ingesta de
un alimento, que puede deberse a:
 Alergia: hipersensibilidad especifica
 Intolerancia (no inmunológica)
La alergia alimentaria es +fc en niños pequeños y
disminuye con el paso del tiempo
Reacciones pseudoalergicas:
1. Ingesta excesiva de alimentos con histamina
(exogena): embutidos, espinaca, tomate, etc.
2. Ingesta de alimentos liberadores de histamina
(endógenos): crustáceos, frutas secas, papaya
3. Producción de mediadores 2° exógenos (FAP,
PG y LX)
4. Fermentación e intolerancia a tiramina: queso,
caviar, chocolate, vino
La sensibilización a las proteínas alimentarias ocurre en
los primeros meses de la vida por inmadurez de la
barrera mucosa digestiva
GEA favorece el ↑ en la permeabilidad de la mucosa
intestinal, favoreciendo la sensibilización temporal o
persistente, se complica si:
 Agregamos desajuste en las células T
cooperadoras y T supresoras + IL
embarazo de leche, huevo, pescado puede
sensibilizar in útero al niño
Factores que favorecen absorción patológica:
1. ↓ de célula plasmática en LM; IgA
2. Alteración en la barrera mucosa, por
inflamación o diarreas
3. Disfunción lisosomal
4. ↓ de la digestión intraluminal por alteración de
la acidez gástrica o insuficiencia pancreática
5. Inmadurez intestinal, prematuros
6. Alteración de la flora intestinal
CC: cólicos, D, V
Síndrome de Heiner, es inducido por leche de vaca, hay
tos rebelde, y sibilancias, diarrea, cólicos, anorexia,
anemia ferropenica, retardo en el crecimiento, presencia
de IgG e IgM que forman precipitados al contacto con la
leche de vaca
Gastroenteritis (GE) eosinofilica: presencia de
eosinofilia en sangre periférica, infiltración eosinofilica
de la pared GI principalmente en antro, es una
enteropatía perdedora de proteínas, N, epigastralgia,
anemia ferropenica, mala absorción intestinal y eczema
atópico
Dx:
Manifestaciones clínicas:
1. Sistémicas: anafilaxia
2. GI: dolor abdominal, V, D, mal absorción,
enteropatías
 Se puede asociar con pruebas cutáneas
(+); reacción I mediada por IgE
3. Respiratorias: rinorrea, tos, broncoespasmo,
neumonitis, síndrome de Heiner
4. Cutáneas: urticaria, edema angioneurotico,
eczema, erupciones morbiliforme
5. Neuro: cefalea (+fc), TDA
6. Misceláneas: anemia, eosinofilia, jaqueca,
cefalea tensional, hiperactividad, etc.


HC
Pruebas de exclusión y provocación del
alimento usando el método doble ciego
Tx:
En algunos casos de alergia alimentaria tipo I se ha
usado cromoglicato de sodio VO 20-30mg/Kg/d en 4
tomas antes de los alimentos
La alergia por alimento, es la principal causa de
anafilaxia en la sala de urgencia, seguida por
medicamentos y picaduras
La alergia después de los 3 años no se quita
Los alimentos +fc en los primeros meses de vida son
leche de vaca (alergia +fc; lactoglobulina), huevo,
soya, pescado, trigo, frutos secos
Síndrome de anafilaxia inducida por el ejercicio, hay
que indicar que el ejercicio se realice 4h después de
haber comido
Predisposición alérgica:
 2 padres c/ atopia el 75% de los hijos serán
alérgicos
 1 padre alérgico el 35% de los hijos serán
alérgicos
 Ablactación al seno materno deficiente o la
ingesta por madre dentro del 3 trimestre del
Tema 12.- Urticaria y angioedema
31/08/10
Urticaria:
Ronchas eritematosas en la piel que involucran la
dermis, muy pruriginosa evanecentes y empeoran con
el rascado. Hay activación de C3a, C4a, C5a que
liberaran la histamina. Se divide en:
12
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa


Aguda: <6 semanas
Crónica: >6 semanas: causado por
autoinmunidad. Hay AC antiIgE;
idiopática
Angioedema
Asociado con urticaria. Ocurre en los tejidos más
profundos de la piel y el TSC, hay inflamación
asimétrica. Es más frecuente en región periorbitaria,
perioral, lengua, genitales y extremidades
Incidencia:
- Afecta al menos el 20% de la población
- Urticaria crónica ocurre más en ♀ de edad
media en la 2ª-4ª década
- 40-50% tienen historia de angiodema y
urticaria; 40% solo urticaria y 10%
angioedema
Histo y patofisiologia
 Biopsia de urticaria aguda: hay infiltrados en la
dermis con linfocitos perivasculares difusos
 Urticaria crónica: infiltrado con linfocitos
perivasculares con predominio de células T
 Inmunofluorescencia se encuentran eosinofilos y
aumento de células MAST (UC)
PGD2, LX, FAP son mediadores de la célula MAST,
aumenta la permeabilidad vascular en la piel:
- Mediadores inmunológicos: Ag, autoAc anti-IgE
- Activación directa
- Agentes endógenos: anafilatoxinas (C3a, C4a,
C5a) y factores liberadores de histamina
- Neuropeptidos
- Agentes exógenos: mx como la aspirina
- Agentes físicos: luz, calor, fricción, presión, frio
y vibración
Clasificación de la urticaria:
Urticaria aguda (UA):
- Inicio súbito con ronchas y prurito
- Afecta al 20% de la población en algún
momento, dura alrededor de 24h
- Lab.: BH completa con diferencial, VSG, EGO
Urticaria crónica (UC):
- Crisis recurrentes de urticaria o angioedema por
> de 6 semanas; 50% pueden presentar urticaria
por presión retardada
- Lab.: BH completa y VSG, ANA´s,
crioproteinas, PFH
Urticaria adrenérgica:
- Ronchas rodeadas por eritema con flamas de
pocos mm; halos blancos con ligeras ruedas
rojas
- Son provocadas por estrés
Tx:
 Propanolol
Urticaria física:
- Urticaria colinérgica:
 Se da posteriormente al ↑ de T corporal,
después de hacer ejercicio o exponerse
al calor; hay ronchas rodeadas por
eritema
 Dx: HC, pruebas de provocación (las
ronchas aparecen 2-20min después del
contacto y duran de 30-60min)
 Tx: hidroxicina ó antihistamínicos
- Dermografismo:
 Eritema y roncha que aparece después
de la fricción de la piel
 Afecta al 10% de la población general,
principalmente los px con UC ó UA
- Urticaria por presión:
 Inmediata: ronchas minutos después de
la presión, son lesiones rojas duran
30min a 2h. dx: dermografometro
 Retardada: afecta capas más profundas,
se acompaña de prurito y eritema en
sitios de presión, duran 36h aprox. Se
asocia a malestar general, el 60-100%
tienen U. idiopática-crónica o
angioedema
- Urticaria solar: ocasionada por luz UV, se divide
en :
 Tipo I: mediado por Ag IgE especifico
 Tipo II: hipersensibilidad inmediata a
Ag; las lesiones duran de min a hr,
pueden tener anafilaxia
- Urticaria al frio:
 Es importante el dx por la posibilidad de
degranulación masiva de células MAST
 <5% reportan edema de faringe o lengua
 Variedades:
o U. familiar al frio: AD, son
lesiones maculopapulares c/
sensación de quemadura. Hay
fiebre, artralgias, leucocitosis.
Prueba al frio (-)
o U. refleja al frio: se parece a la
U. colinérgica. Prueba del hielo
(+) lesiones alrededor
13
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
-
-
Urticaria al calor:
 Prueba de provocación: forma ronchas
grandes
Urticaria de contacto: hay ronchas y eritema:
 Inmunológica: producto por látex por
ejemplo, va desde eritema hasta
anafilaxis
 No inmunológica
Urticaria aquagenica:
- Ronchas producto del contacto con el agua,
aparece minutos después del contacto
- Posible etiología: estipulación de los nervios
cutáneos ; niveles de histamina ↑
Urticaria hereditaria:
- Angioedema vibratorio
Tx:
 Eliminar y evitar el agente sospechoso
 Agentes parenterales adrenérgicos: epinefrina
(1:100); si es SC se pone 0.2-0.3mL en adultos
y en niños 0.01mg/kG, se repite en 20min si no
hay respuesta adecuada
 Antihistamínicos 5-7 días (1ª línea)
 ADT; dexopenia
 Ketotifeno: bloquea canales de Ca2+
 Drogas adrenérgicas VO: terbutalina 1.25-2.5mg
c/4h en adultos y en niños 3mg/Kg/24h
 Corticosteroides: para px con urticaria
refractaria al tx
 Ciclosporina: inhibe la liberación de células
MAST, no se usa!
Tema 13.-Dermatitis atópica
03/09/10
Se caracteriza por prurito severo de inicio en la
infancia, con historia atópica familiar, asociada con
elevación de los niveles de IgE, pruebas cutáneas (+),
asma bronquial y rinitis alérgica
Incidencia:
- 1 a3% de los niños antes de los 2 años
- El 60% de los eczemas infantiles ocurren antes
del año de edad y 90% antes de los 5 años
Etiología:
 Desconocida
 El 80% se asocia con la hipersensibilidad tipo I
 Inmunológicamente hay Ac´s sensibilizantes de
la piel (IgE)
 Exacerbación: trigo, cacahuate, leche, soya y
huevo

Pruebas de provocación: ocasionan prurito y
eritema macular en 5% o más del cuerpo de
10min a 2h después de la provocación
Patología:
 Hay ↓ en la inmunidad celular, por la
sensibilidad ↑ a infecciones cutáneas
 La función de las células T in vitro es normal
 Hay ↓ de los CD8
Síntomas:
- El prurito es el síntoma principal
- Hay eritema que progresa a edema,
excoriaciones, sangrado e infecciones 2ª
- Aguda: hay un exudado en los espacios IC´s del
espacio corneo con la formación de vesículas
intraepiteliales y espongiosis así como
dilatación de los vasos sanguíneos
- Crónica: liquenificación y pigmentación,
acantosis c/ fisuras
- Clasificación:
 Eczema infantil: 2meses a 2 años;
afecta principalmente en mejillas,
cráneo, cuello, tronco y superficies
extensoras de los miembros; desaparece
o ↓ a los 3 años; recurre en la pubertad
 Eczema de la niñez: 2-12 años; es más
crónico y persistente; son lesiones más
localizadas, liquenificadas y menos
exudativa involucra superficie flexora
de los miembros (fosa poplítea y
antecubital, cuello, muñecas y tobillos)
 Eczema del adolescente y adulto: 12-20
años; son lesiones liquenificadas y
predomina en superficies flexoras; son
placas únicas, persistentes
- Hallazgos cutáneos:
 Líneas de Dennie-Morgan: pliegues
extras en el parpado inferior
 Ojeras alérgicas infraorbitarias
 Pitriasis alba
 Queratosis papilar, con tapones
foliculares queratosicos; en la
superficie extensora de brazos y en
niños mejillas
Laboratorio:
- Niveles > de IgE; 80% coexiste con
enfermedades respiratorias
- Eosinofilia en FSP, se relaciona con el grado
de actividad de la DA
- Pruebas cutáneas (+)
- Pruebas in vitro RAST
14
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Dx diferencial:
Eczema infantil:
 Dermatitis seborreica
 Dermatitis del pañal
Eczema de la niñez:
 DC
 Tiña infecciosa
 Pitriasis rosácea
Eczema del adulto:
 Psoriasis
 Pioderna
 Eczema dishidrótico
-
Complicaciones:
1. Infecciones 2ª:
o Bacterianas: por S. aureus
o Virales: eczema geroetuco (erupción
variceliforme de Kaposi) dura 1-2sem
o Molusco contagioso
o Hongos: Candida y Tricophyton
2. Cataratas/ keratocono
Tx:
Evitar irritantes locales, uñas cortas, piel afectada
cubierta, medio ambiente de 22°-24°C, humidificar la
piel, evitar perfumes y usar antihistamínicos VO
 Antihistamínicos: hidroxicina y ceterizina VO
3-4 v/d
 Emientes después de bañarse
 Corticosteroides de preferencia fluorinados
Tema 14.- Alergia a picaduras de insectos 06/09/10
Insectos:
- Hymenoptera:
 Apidae: abejas y abejorros
 Vespidae: avispas y avispones
 Formicidae: hormigas
Epidemiologia:
- +fc en <20 años, ♂2:1♀
- La alergia al veneno de himonepteros ocurre por
igual en px c/s historia (+) de enfermedades
atópicas ; es +fc en niños pero más grave e
incluso fatal en adultos
- Prevalencia: adultos 3.3% y niños 0.4-0.8%
Manifestaciones clínicas:
- Hay eritema, roncha, prurito, y/o dolor en el
sitio de la picadura que abarca <5cm y
desaparece en min-h
- En caso de hormiga de fuego, hay pústula
estéril hacia las 24h postpicadura. La hormiga
muerde y arquea su cuerpo 6-8v para inyectar
su veneno
Reacciones alérgicas, tipos:
 Reacciones locales extensas: circundan
al sitio de la picadura; >10cm de
diámetro y duran >24h
 Reacción sistémica: distantes al sitio de
la picadura; aparecen dentro de los
primeros 15-30min pospicadura;
o Leves: prurito y urticaria
o Grave: edema laríngeo,
ronquera, sensación de cuerpo
extraño en garganta,
broncoespasmo, disnea,
sibilancias, e hipotensión,
perdida de conciencia puede
llegar a shock anafiláctico y
muerte
 Reacción sistémica inusual tardía: 4hsemanas pos picadura; enfermedad del
suero, vasculitis alérgica, neuritis
periférica, encefalopatía, GN,
moiocarditis y trombocitopenia
Las reacciones alérgicas son dependientes de la dosis
del veneno, son secundarias a múltiples picaduras, suele
ser autolimitado especialmente en niños
El 2° episodio es muy similar al 1°, por lo que los que
tienen mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas
sistémicas son justamente los individuos con historia +
a alergias previas
5-10% de los px con historia de reacciones locales
extensas y pruebas cutáneas (+) presentaran una reacción
sistémica
Inmunopatologica:
 IgE especifica para el veneno de himenópteros
mediante pruebas cutáneas o RAST en un 90%
 La presentación clínica se debe a la fase tardía
de la hipersensibilidad tipo I
 Las reacciones alérgicas sistémicas son
ejemplo de hipersensibilidad inmediata; hay
degranulación y liberación de mediadores de
inflamación
 La inmunidad a la picadura de insectos, esta
mediada por IgG sérica especifica para veneno
Dx:
 HC completa
 Reconocer las manifestaciones locales o
sistémicas actuales, checar si han ocurrido
episodios previos y cuáles fueron las
manifestaciones, que tx se dio y la respuesta
15
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
 La abeja es el único himenóptero que deja su
aguijón al picar
 La pústula 24h pos picadura es
patognomónico de picadura de hormiga de
fuego
 El dx se complementa con:
 Ac IgE específicos para veneno, esto
solo si hay historia (+) de reacciones
sistémicas alérgicas o sistémicas tardías
 Pruebas cutáneas
Tx:
 Compresas frías y analgésicos
 Picadura de abeja, retirar el aguijón con
cuidado, para no exprimir el veneno
 En reacciones locales extensas: VO
 Clorfeniramina 35mg/Kg c/ 6-8h en
niños ó 4-8mg c/6-8h en adultos
 Difenhidramina 5mg/Kg/d en 3-4 dosis;
en adultos 25-50mg c/6-8h en adultos
 Si hay inflamación extensa y dolorosa:
 Prednisona 0.5-1mg/Kg/día en niños;
20-40mg diarios en adultos durante 310días
 Prednisolona VO 1mg/Kg/d en niños
pequeños
 Infección 2ª, se dan antibióticos
 Reacciones sistémicas alérgicas y toxicas, se
evalúa la vía aérea y función cardiaca y
pulmonar, si hay paro CP:
 Clorhidrato de A (solución1:1000) vía
SC, DI de 0.3-0.5mL cada 15-20min si
es necesario
 Colocar un torniquete proximal al sitio de
inoculación y aflojarlo 1-2min a intervalos de
10minutos
 Si hay hipotensión eleva los pies
 Inmunoterapia, es el tx a largo plazo (3-5 años)
para desensibilizar a los px con alergia a
picaduras de insectos. Indicaciones:
 Niños y adultos con historia de
reacciones sistémicas graves y pruebas
cutáneas (+)
 Adultos con antecedentes de reacciones
sistémicas leves y pruebas cutáneas (+)
 Px con historia de reacciones inusuales
tardías y pruebas cutáneas o RAST (+)
Tema 15.- Shock anafiláctico
07/09/10
La reacción es mediada por IgE y ocurre en 3 etapas:
1. El Ag unido Ac IgE se adosa a la membrana de
la células MAST y los basófilos, activándolas
2. Liberación de mediadores
3. Cambios vasculares, activación de plaquetas,
eosinofilos, neutrófilos y activación de la
cascada de coagulación
Patofisiologia:
- La histamina ↑ la permeabilidad vascular→
constricción del músculo liso bronquial, edema
de las vías aéreas y laringe, ↑de la secreción
mucosa con obstrucción de las vías aéreas
- Leucotrienos: altera el musculo liso bronquial y
amplifica los efectos de histamina
- FAP: amplifica la liberación de serotonina e
histamina
- Factor quimiotactico de eosinofilos
- PG
Etiología:
 Lo más fc es por mx o insectos
Manifestaciones clínicas:
1. Reacciones locales: urticaria o angioedema en
el sitio de exposición
2. Reacciones sistémicas: 30min posexposición:
 Leves: calor, cosquilleo, plenitud en
garganta y boca, congestion nasal,
edema periorbitario, prurito en piel,
lagrimeo ocular y estornudos, esto 2h
poscontacto
 Moderadas: hiperreactividad bronquial,
edema de laringe, disnea, tos, y
sibilancias, angioedema, urticaria
generalizada, N, V, prurito y ansiedad
 Severas: inicio abrupto, los síntomas
progresan rápidamente; intenso
broncoespasmo, edema laríngeo,
estribor, disnea, arresto respiratorio;
edema, hipermotilidad, disfagia, cólico
abdominal, D y V
 Síntomas urinarios: urgencia urinaria,
convulsiones generalizadas
Laboratorio:
- BH completa con diferencial: Hcto ↑ 2° a la
hemoconcentración
- QS: ↑ de RAST, CPK, LDH (en caso de daño en
el miocardio), ↑ de triptasa, proteasa neutral
producto de la liberación de las células MAST
- Rx de tórax: hiperinsuflación c/s áreas de
atelectasias
- EKG: cambios de ST, bloqueos de rama o FA o
arritmias
Dx diferencial:
 Reacciones vasovagales y sincope
16
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa

 IAM
 Reacciones a la insulina debidas a hipoglucemia
 Reacciones histéricas
-
Tx:








Epinefrina acuosa 1:1000
Difenhidramina IV
Cimetidina o ranitidina IV
Aminofilina IV
Kit de emergencia Glucagón
ß2 agonistas
corticosteroides IV
vasopresores (dopamina, levarterenol)
Tema 16.- Reacción adversa a mx
-
-
-
09/09/10
El 15-30% de los px hospitalizados presentan alguna
forma de reacción adversa
Definición:
“Respuesta no deseada y no intencionada que ocurre a
dosis apropiadas del mx administrado con fines
terapéuticos, dx o profilácticos para beneficio del px”
Factores de riesgo:
 Edad
 Bases genéticas
 Antecedentes familiares de atopia
 Propiedades químicas de los mx
 Dosis y duración del tx y vía de admón.
Manifestaciones:
- Dermatitis alérgica por contacto:
hipersensibilidad tipo IV, 48-72h postx, Ej.:
 Neomicina, antihistamínicos, filtros
solares que contienen PABA
- Fotodermatitis:
 Fototóxica: hay erupción cutánea
eritematosa posexposición a la luz solar
durante el tx. Por Ej.:
o Derivados de alquitran,
psoralenos, doxiciclina
 Fotoalergica: requieren de luz UV para
su sensibilización, ocurre 5-21 días de
iniciado el tx. Por Ej.:
o Grisofulvina, genotiacina,
aulfonamidas
- Dermatitis exfoliativa: erupción c/ caída de
epidermis. Por Ej.:
 Penicilina, sulfonamida, hidantoina,
barbitúricos
- Eritema fijo: lesiones maculares –ampollas, no
pruriginosas que aparecen en la misma
localización cada vez que se administra el mx:
Penicilina, sulfonamida, analgésicos,
tetraciclinas
Eritema multiforma: erupción, urticaria,
vasculares, papulosas, y las clásicas lesiones
tiro al blanco. Por Ej.:
 Trimetropin, sulfametoxazol,
rifampicina
Puede ocasionar también asma, e infiltrados
eosinofilicos pulmonares. Por Ej.:
 Aspirina, AINES
Reacciones hepáticas 2ª tipo colestasico o
hepatocelulares. Por Ej.:
 Estolato de eritromicina, fenotiacidas
Nefritis intersticial: hay fiebre, eosinofilia,
exantema, proteinuria, hematuria y piuria:
 Meticilina
Dx:
-
-
HC, se inician los síntomas 5-7 días de haber
comenzado el tx
Pruebas cutáneas: a los 15min aparece una
pápula y eritema indican presencia de Ac IgE
para el Ag
Pruebas de parche, se pone el Ag y se espera
48-72h al remover el parche si se presenta una
reacción vesículo-eritematosa indica
sensibilidad al fármaco
Tx:
 Cambiar el mx
Tema 17.- Asma bronquial
13-14/09/10
Se caracteriza por hiperreactividad bronquial por
estímulos con a alérgenos (humo de tabaco, aire frío,
histamina, metacolina) → obstrucción al flujo de aire
parcialmente reversible c/ ↓ del FEV1
Epidemiologia:
- Los ataques de asma aguda son la causa +fc de
consultas de emergencias en la infancia
- ♂>♀, en la infancia y > en raza negra
- Inicio en la infancia ó después de los 40 años
Fisiopatología:
 Contracción del musculo liso bronquial, hay
hipertrofia e hiperplasia del músculo bronquial
 Hipersecreción de moco, el cual contiene
detritus de eosinofilos (cristales de CharcotLeyden)
 Edema de mucosa y submucosa, hay infiltrado
de células cebadas, eosinofilos y linfocitos, así
como dilatación venosa y trasudado de plasma
 Hiperreactividad bronquial, provocada por
histamina, metacolina, LTD4, FAP, PGD
 Inflamación de las vías aéreas
17
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
CC:
-
Sibilancias, tos, disnea, opresión en tórax,
intolerancia al ejercicio, ó episodios
recurrentes de bronquiolitis o neumonía
 Sibilancias de establecimiento agudo, de
corta duración y asociadas a disnea
severa, puede ser crónicas o recurrentes
y asociarse a disnea moderad,
polifónicas y espiratorias
 Tos puede ser seca o productiva,
recurrente y agravada por la noche, con
el ejercicio, llanto, risa o la inspiración
de aire frio
Examen físico:
- Auscultación: sibilancias, tos con la inspiración
profunda
- En la piel puede encontrarse eczema atópico
Dx:







HC
VEF1 y CV son suficientes para establecer el
dx, si muestra un valor esperado del 80% y se
modifican un 20% después del uso de
broncodilatadores
El flujo máximo nos permite establecer el grado
de variación en el flujo durante el día y las
crisis; una variación del 15% de lo esperado es
dx
Rx de tórax para descartar otra patología
Determinación de gases: hipoxemia e
hipercapnia
BH: eosinofilia en la cuenta total de sangre
periférica (>300 eosinofilos/mm)
Pruebas cutáneas o determinación in vitro de
IgE especifica
Tx:
Previene el deterioro físico y psicológico, mejora las
condiciones de vida, evita hospitalizaciones y
ausentismo escolar y laboral
 ß adrenérgicos : promueve broncodilatación
(por ↑ de producción del 3´5´AMPc del ATP en
presencia de adenilatociclasa):
 Epinefrina, isoproterenol,
metaproterenol, salbutamol, piributerol,
isoetarina, terbutalina, efedrina,
procaterol y cleributerol
Los inhalados producen su efecto en unos
minutos y se metaboliza en 1-4h; el salmeterol
es de más larga duración.
EC: temblor, palpitaciones y cambios
metabólicos
 Metilxantinas:
 Teofilina, es un broncodilatador (↑
AMPc por inhibición de la
fosfodiesterasa o por antagonistas de la
adenosina); teofilina anhidra BD de 12h
ó 24h. EC: N, V, estimulación del SNC,
incluso la muerte, esto aumenta si se
mezcla con eritromicina
 Estabilizadores de células cebadas:
 Cromolin sódico, previene los síntomas
del asma crónico moderada-severa; ↓
la tos, e hiperreactividad de vías aéreas
 Corticosteroides:
 Dipropionato, beclometasona,
budesonide y acetonido de
triamcinolona
1. Por periodos cortos VO y a altas dosis:
para episodios agudos
2. Periodos cortos a altas dosis y vía IV: para
status asmático
3. Vía inhalada por periodos prolongados:
para asma moderada a severa
4. Baja dosis VO ó días alternos cuando la
vía inhalada no ha sido suficiente para el
control de la enfermedad
 Antileucotrienos: se indica en asma inducida
por aspirina y broncoconstricción inducida
por ejercicio
Característica
Controlado
(Todas las
sig.)
Síntomas diurnos
No ( 2 o </
semana)
Limitación
actividades
Síntomas
nocturnos /
despiertan paciente
Necesidad
medicamento
rescate
Función Pulmonar
(PEF / FEV1) ‡
No
Alguna
No
Alguna
No (2 o< /
sem)
> 2 v / sem
Normal
Exacerbaciones
No
<80% valor
predictivo o
mejor valor
personal
Una o mas /
año *
Parcialmente
controlado
(Cualquiera /
semana)
> 2 v / sem
No controlado
3omas
Características
del asma
parcialmente
controlada
presentes en
cualquier
semana
Una vez / sem †
Broncodilatadores de acción corta (adrenérgicos β2 ) RESCATE
FÁRMACO
Salbutamol
VÍA
Inhalada
PRESENTACIÓN
100 ˜μg/disparo
Ipratropio
Inhalada
21 μg/disparo
DOSIS
200 μg con horario y/o
PRN
42 μg con horario y/o
PRN
Anti inflamatorios esteroideos CONTROL
Beclometasona
Inhalada
100-250 μg/disparo
Prednisona
Oral
Tab. 5, 20, 50 μg
Variable, 100 a >1,000
μg/día
1 mg/kg/día en crisis
18
MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)
Jessica Y. Encinia de la Rosa
Tema 18.- Tx de enfermedades alérgicas
20/09/10
Inmunoterapia: cambio o alteración de la respuesta
inmune. Nació con Jenner al inmunizar contra la viruela
usando la linfa de la viruela de las vacas
Frautniz y Kustner transfirieron la sensibilidad de un px
alérgico a un testigo normal, e aquí donde nació la
alergología moderna
Cook , descubrió en el suero de los px tratados un nuevo
elemento que no estaba presente antes de iniciar el tx de
inmunoterapia y que bloqueaba la respuesta provocada
en la piel por el Ag responsable de la enfermedad y lo
denomino como Ac bloqueador
Tiselius y Kabat identificaron en el suero la albumina y
las globulinas; los Ac´s bloqueadores se encontraban en
las curvas correspondientes a las globulinas gama de los
px alérgicos; reaginina= IgE; Ac bloqueador = IgG
1. La tasa IgE circulante ↓ hasta alcanzar un nivel
muy inferior al que tenía antes del tx
2. Aparece en el suero, la IgG del Ag especifico,
que ↑ progresivamente con el curso de las
inyecciones
3. Sangre del px antes de tx y se agrega el Ag, se
obtiene del sobrenadante la cantidad de
histamina en picograma, si se repite en 68meses postx habrá una ↓ de histamina
4. La inmunoterapia elimina las variaciones
estacionales
5. Inflamación, fases:
 Inmediata: aparece fácilmente y es
controlada en 6-8h; crisis de asma, RA,
episodio de urticaria
 Fase tardía, es causada por infiltrado de
células inflamatorias que conducen a un
estado de inflamación crónica y
perpetua la enfermedad; inmunoterapia
Inmunoterapia:
- Su duración no debe ser <3 años, para obtener
el equilibrio entre IgE e IgG
- Los Ag´s deben ser conservados a 4°C
22HGX-728MX-BBWX9-7BB8X-J96B4
19