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El niño con infecciones recurrentes.
¿Cuándo preocuparse y qué hacer?
Dr. Francisco J. Espinosa Rosales
Unidad de Inmunología Clínica y Alergia
Instituto Nacional de Pediatría
Objetivos
• Causas de infección recurrente por grupo de
edad
• ¿Cómo evaluar la respuesta inmune de
manera práctica?
• ¿Sirven de algo los inmunoestimulantes?
• ¿Cuáles son las señales de alarma para pensar
en una inmunodeficiencia primaria?
• ¿Cómo podemos colaborar?
4 Compartimentos del Sistema Inmune
Inmunidad Innata
Inmunidad Adaptativa
Linfocitos B
Complemento
“Fuerza Aérea – Fabrica y
Dispara Misiles”
“Minas
terrestres”
Fagocitos
Defensas del
Huésped
“Los Generales”
“Los Asesinos”
“Los Psicólogos
“Los soldados”
Neutrófilos Macrófagos
Linfocitos T
Citocinas &
Quimiocinas
Los 2 Objetivos de realizar
Pruebas Inmunológicas
• NÚMERO
• FUNCIÓN
Caso Clínico 1
•
•
•
•
Masculino de 9 meses
candidiasis oral y diarrea desde el nacimiento
No ganglios
Tele tórax de tórax infiltrado nodular en
pulmones
• ↓ IgA , ↓IgG, IgM ↓
• Linfopenia severa
6
Linfocitos T
Generales
•
•
•
•
Asesinos
Psicólogos
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Otras infecciones por hongos
EICH/Autoinmunidad (rash, diarrhea, LFT’s, etc.)
Infecciones recurrent, graves, o inusuales por virus (CMV,
Adenovirus, EBV, Metapneumovirus, etc.)
• Detención del crecimiento o ganancia de peso
Pruebas – Linfocitos T
• Número:
– BH/Diferencial (linfopenia)
– Subpoblaciones linfocitos (T/B/NK)
– Subpobaciones LT (CD3/CD4, CD3/CD8)
• Función:
– Proliferación LT con mitógenos y
antígenos
– Títulos Ig vs. Vacunas
Caso clínico 2
• Varón de 3 meses
• Otitis media supurada recurrente
– 3 cuadros en dos meses
– Respuesta adecuada a tratamiento antibiótico
• Absceso perianal
– Aisalmiento de Staphylococcus aureus
• BH leucocitos 14000 N 5%, L78% M11%, E6%
plaquetas 345000
Caso clínico 3
• Femenino 2 años, asma moderada
persistente, fiebre prolongada, múltiples
adenomegalias, aumento de volumen
tiroides
• Padres primos en segundo grado
• Talla y peso por debajo de Pc 3
• Lesiones papulares eritematosas en
extremidades
Caso clínico 3
• BH leucocitosis con neutrofilia
• Punción tiroidea compatible con absceso
tiroideo
• Biopsia de lesión cutánea = granuloma
• Reducción de nitroazul de tetrazolio < 1%,
comparado con testigo de 56%
Fagocitos
•Abscesos de tejidos
blandos o linfadenitis
• Organismos Catalasa(+)
(Staph aureus,
Serratia marcesans,
Aspergillus).
• Curación heridas lenta.
• Caída tardía ombligo.
• Gingivitis crónica y
enfermedad periodontal .
Delves and Roitt, NEJM 343:37-49
Pruebas - Fagocitos
• Número:
– BH/diferencial (neutropenia o
leucocitosis con neutrofilia)
• Función:
– Estallido respiratorio del Neutrófilo
(EGC)
– Expresión de CD18 (LAD)
Prueba de DHR para EGC
PMA
fMLP
Normal:
Prueba
DHR
EGC:
Normal
Paciente EGC-AR
Lekstrom-Himes and Gallin, NEJM 343:1703-1714
Prueba
NBT
Fluorescencia
Fluorescencia
Caso Clínico 4
• Fem de 3 años 2 meses de edad.
• PA: 2 días con un cuadro de fiebre cuantificada hasta 38.8°C, 2
picos/día de 1-2hrs de duración que ceden con antipirético y
rinorrea hialina.
• Posteriormente se agrega odinofagía, tos productiva en accesos de
predominio nocturno y disminución de apetito
• Ronca al dormir
• Gesta 2, parto eutócico (39SDG) Peso 2.730 kg talla 48.5 cm
• Fórmula láctea desde nacimiento. Ablactación 4 m con frutas y
verduras.
Caso Clínico 4
• DPM adecuado, ingreso guardería 9 meses. Inició Pre Escolar.
Esquema de vacunación de acuerdo a cartilla.
• Padre fuma 15-20 cigarros/día, madre y hermano mayor sanos.
Tiene un perro labrador.
• No hay atopia familiar. Niegan antecedentes de dermatitis atópica o
APLV.
• IVAS recurrentes desde los 10 meses, 1-2/mes, con fiebre (80%),
rinorrea hialina y posteriormente verdosa, odinofagia y tos (sea y
luego rpoductiva).
• Mejora con tx habitual (antibióticos, AINE, anti H1, descongestivo y
mucolítico), OMA hace 4 meses. Niega neumonías o sinusitis.
Caso Clínico 4
• Peso de 12.8 kg (Pc 18) Talla 92.5 cm (Pc 25), FC 88 FR 20 TA
90/55
• Ojerosa, respiración oral, rinorrea hialina, faringe
hiperémica(++), hipertrofia amigdalina grado 3, descarga
blanquecina posterior.
• Membranas timpánicas abombadas.
• Adenopatías cervicales móviles.
• Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire,
sin agregados, precordio normal.
• Abdomen blando con peristalsis normal, no se palpan
viceromegalias.
Exploración Física (caso 4)
¿Que estudios le pedirías a este paciente para ayudarte con
el diagnóstico?
a.
b.
c.
d.
e.
Exudado faríngeo
Radiografía de senos paranasales
Biometría hemática completa
Radiografía lateral de cuello
Inmunoglobulinas G,M,A y E – BH completa
Rx Lateral de Cuello
En este caso el diagnóstico más probable sería:
a)
b)
c)
d)
e)
Rinofaringitis viral
Faringoamigdalitis bacteriana
Sinusitis
Adenoiditis
Neumonía
Discusión
• En 2000 murieron 1,9 millones de niños a causa de IRA en
todo el mundo
• Las IRA constituye el 20% de las consultas médicas, el 30% de
los días perdidos del trabajo y 75% de las prescripciones de
antibióticos.
• En los lactantes son comunes de 4-10 infecciones
respiratorias altas al año.
– <3años las IRA + en el sexo masculino
• OMA: incidencia 6 los 36 meses.
– <3 años: 7 de cada 10 niños desarrollaran al menos un cuadro de
OMA y 3 de cada 10, hasta 3 episodios.
• Sinusitis 5% de la población pediátrica la presentará en una
ocasión.
Discusión
• Escolares padecen de 6 a 10 cuadros de IRA al año, siendo
más del 80% de etiología viral y autolimitadas. (rinovirus,
VSR, parainfluenza y adenovirus)
• Infección recurrente (IR) = >1 infección/mes (lactantes)
• La asistencia a guarderías puede duplicar el número de
infecciones. Son potenciales fuentes de diversas
enfermedades respiratorias
• Más susceptibles: sexo masculino y procedentes de áreas
urbanas y suburbanas.
• El invierno y el hacinamiento son factores predisponentes,
mientras que el tabaquismo en los padres es un factor
etiológico.
¿Cuál es el diagnóstico de base de nuestro
paciente?
a)
b)
c)
d)
e)
Alergia respiratoria
Inmunodeficiencia primaria
Inmadurez inmunológica
Reflujo gastroesofagico
Sinusitis crónica
¿Cómo diferenciar Inmadurez de
Alergia?
• AHF – Atopia
• APP – Alergia proteínas de la leche, dermatitis
atópica, sibilancias
• IgE elevada
• IgE específica
– Pruebas cutáneas por prick
– In vitro “ImmunoCAP”, ELISA
Retraso de Maduración Inmunológica
• Manejo aséptico estricto
• Descolonización microbiana por antibióticos
• Falta de lactancia materna exclusiva
Cambios a Ambientes Contaminados
• Entrada a guardería
• Personal que cuida al niño
• Vivir en grandes ciudades
Que tratamiento le darías a este paciente para prevenir las
infecciones respiratorias recurrentes?
a)
b)
c)
d)
e)
Retrasar el inicio de escuela
Vacunas de alergias
Multivitamínico
Inmunoestimulantes
Inmunoglobulina IV
Inmunoestimulantes
• Grupo heterogéneo de sustancias biológicas o química
capaces de producir un estado de inmunidad inespecífica
para mejorar la resistencia a infecciones
• No está aún del todo elucidado el mecanismo real de los IE.
• Los inmunoestimulantes de origen biológico activan
respuesta inmune innata a través de TLR y producción de
citocinas pro-inflamatorias e interferón
• Esto genera una mejor respuesta contra infecciones virales
Reducción en % de IRA con el uso de IE
Del-Rio-Navarro y col Cochrane Plus, 2010
•
•
•
•
Meta análisis 35 estudios controlados
con placebo
4060 pacientes incluidos
<39% IVAS (IC -31.3 a -46.3)
Efectos secundarios raros = a placebo
• G-I (náusea, vómito, diarrea,
dolor)
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
Disminución en IVAS (%) con IE
Del-Rio-Navarro BE, Espinosa-Rosales FJ, Flenady V, Sienra-Monge JJL. Immunostimulants for preventing respiratory
tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD004974. DOI:
10.1002/14651858.CD004974.pub2.
En la actualidad, en el mercado mexicano se comercializan
como inmunoestimulantes por vía oral:
• Extractos bacterianos, como Pulmonarom®, Luivac®,
Broncho-Vaxom®, Pulmotabs®, Ismigen®, Ribovac®
• Extracto de linfocitos [Factor de tranferencia (Transferon®)],
• Extractos de plantas [extracto de Pelargonium sidoides
(Umckaloabo)],
• Productos de síntesis AM3 (glicofosfopeptical), y pidotimod
(Adimod)
Conclusiones sobre el Niño Inmaduro
• Prevención con inmunoestimulantes reduce el riesgo de
infecciones recurrentes.
• Uso de IE esta limitado a los niños con alta susceptibilidad
comprobada a las IRA o los niños sobreexpuestos a IRA
(guarderías, orfanatos, o escuelas primarias).
• Incidencia baja de eventos adversos o ninguno, los más
frecuentes fueron náuseas, vómitos, malestar y diarrea, y
en la piel como erupción cutánea, urticaria y prurito.
Caso Clinico 5
• Masculino de 4 años con IVAS repetición desde los 6m
– 4 cuadros de sinusitis (dos en el último año)
– Múltiples eventos de otitis media – Tubos de ventilación
– Antecedente de adeno y amigdalectomía
• Referido por ORL por sinusitis recurrente
• Esquema de inmunizaciones completo (4 dosis de Prevenar).
• Padres sanos no consanguíneos, AHF sin importancia
• Se niega exposición a tabaco y otros irritantes ambientales
• No hay historia de ERGE ni vómitos frecuentes
• Acude a la escuela desde los 2 años y medio pero con poca
asistencia por múltiples infecciones
Caso Clínico 5
• BH Leucos 6920/mm3 Linfos 2900 NT 3700
Eos 120 Monocitos 200 Hb 10.8 Hto 32,
plaquetas 153mil
• IgG 1789, IgM 170, IgA 212, IgE 16
• pHmetría negativa para ERGE
• Rx tórax normal
• Subclases de IgG normales
Caso Clínico 5
Caso clínico 5
• Diagnóstico
– Defecto de anticuerpos específicos
• Tratamiento
– Vacuna polisacárida 23 valente
– Repetir niveles de IgG anti neumococo
– Si persiste con poca respuesta iniciar IgIV
– Inmunoglobulina IV 300 - 400 mg/dL cada mes por
6 a 24 meses
Caso clínico 5
• Masculino 5 años
• 4 sinusitis en el último año
• 2 internamientos por BNM en el segundo y 4º
año de vida. Uno con derrame y aislamiento de H.
Influenzae tipo B
• Esquema de vacunación 4 dosis vacuna
pentavalente
• No se palpan ganglios
• IgG 12mg/dL, IgA <7, IgM 8 mg/dL, IgE 10uI/mL
• Diagnóstico?
Linfocitos B
Delves and Roitt, NEJM 343:37-49
• Infecciones bacterianas recurrentes sino-pulmonares.
• Gastroenteritis crónica o recurrente (Giardia,
Cryptosporidium, etc.).
• Meningoencefalitis crónica por enterovirus (XLA).
• Arthritis
• Bronquiectasias inexplicables.
Pruebas – Linfocitos B y
Anticuerpos
• Número:
– BH/diferencial (linfopenia)
– Subpoblaciones Linfocitos (T/B/NK)
– Niveles IgG, IgM, IgA, IgE
• Función:
– Títulos Ig vs. Vacunas (proteinas &
carbohidratos)
Una Aclaración con Respecto
a los Niveles de Inmunoglobulinas
1. Niveles de inmunoglobulinas
varían con la edad. Revisen valores
normales por edad (Harriet Lane).
2. Subclases IgG rara vez son útiles,
especialmente en niños < 2 años.
Cuándo Sospechar una Inmunodeficiencia
1. Muchas Infecciones:
•
•
•
En 1 año – 4 x OM; 2 x Sinusitis;
• Neumonia x 2; or 2 infecciones
profundas
Abscesos piel u órganos repetidos
Candidiasis persistente después del año
2. Infecciones Raras:
•
•
•
•
PJP - SCID, Híper IgM ligado-X
Aspergillus, Nocardia – EGC
Micobacterias invasiva - MSMD
Candidiasis Mucocutánea
3. Autoinmunidad Rara
•
•
Autoinmunidad de inicio temprano
Autoinmunidad Sindromática
4. Lifopenia Neonatal
•
Linfocitos <2000/mm3
Inmunodeficiencias Primarias en
Mexico
• Prevalencia IP 1: 200
• Prevalencia de IP grave 1:8000
• 2.6 millones RN / año
– 13,000 con IP
– 325 con IP grave
• 13 millones < 5 años
– 1,625 con IP graves en los
últimos 5 años
• Casos diagnosticados = 100 / año
• Consanguinidad
– Menonitas
– Grupos religiosos “ortodoxos”
– Comunidades pequeñas
aisladas
Se reportan en México sólo 80 a 100
niños cada año con IDP grave!
60 a 70% sin diagnóstico
LASID Registry Mar 2014
5032 cases
Date
Centers
Registered patients in
Mexico
Total
5/10/2011
5
265
2105
01/05/2012
7
324
3099
11/08/2012
9
374
3430
13/04/2013
26
569
4179
1/08/2013
29
671
4620
1/10/2013
29
699
4765
31/07/2014
31
854
5203
2/11/2014
31
887
5431
Costos antes y después del diagnóstico
(USD)
23/04/2015
Dr. Francisco Espinosa Rosales
48
Modell V. Immunol Res. 2007; 38:43-47
Unidad de Investigación en
Inmunodeficiencias
Laboratorio
Investigación
Inmunología
INP
IMSS
ISSSTE
Ssa
Pemex
Enseñanza
Privado
Asistencia en
Diagnóstico de Casos
Nuevos de IDP
CAE en Inmunodeficiencia
Subespecialidad en AI pediátrica
Maestría y doctorado CINVESTAV/
ENCB
Campaña de Difusión IDP
Médicos y Público en General
Talleres Mensuales (ahora trimestrales)
Abordaje diagnóstico y tratamiento del niño con
infección recurrente
Red Mexicana de Diagnóstico
Formas de referir / Contra-referir pacientes
>3500 MG & Pediatrias 2009 - 2014
Campaña de Relaciones Públicas (Radio, TV,
periódicos)
Para sensibilizar sobre señales de alarma
Pregúntele a su doctor o busque a un inmunólogo!
10 señales de alarma se distribuyen a todos los
pediatras y MG de la zona
Curso taller Abordaje
Diagnóstico y Tratamiento del
Niño con Infección Recurrente
¿Cuándo lo organizamos en Mérida?
36 Talleres
>3500 Médicos
Estudio de Pacientes con Probable IDP
2010 – 2014 UIID - INP
2010
2011
2012
2013
2014
28
22
58
152
150
¡Muchas gracias!
www.fumeni.org.mx
(55) 51 71 98 44
01 800 000 3664