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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
EL DESEMPEÑO MÉDICO EN EL INICIO DE LA PROFESIÓN
Una propuesta para el aprendizaje activo
Autor: Bernardo J. Gandini
Esta obra está licenciada bajo una
Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Compartir Obras Derivadas Igual 2.5 Argentina.
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/ar/
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
ÍNDICE:
Pág.
.- Prólogo
4
.- La distancia entre la teoría y práctica asistencial.
6
Cap. 1.- Capacitación para la práctica profesional.
7
Cap. 2.- Práctica hospitalaria.
15
Cap. 3.- El médico en el equipo de salud.
18
Cap. 4.- La patología prevalente.
23
Cap. 5.- Las competencias clínicas.
27
Cap. 6.- La relación médico-paciente.
34
Cap. 7.- Una historia clínica eficaz.
.
Cap. 8.- Las estrategias del razonamiento diagnóstico.
38
Cap. 9.- El tratamiento costo-efectivo.
61
Cap. 10.- Los pacientes: seguimiento y educación.
66
Cap. 11.- Las fuentes de información y estudio regular.
69
Cap. 12.- La epidemiología clínica.
74
Cap. 13.- El control del desempeño médico
.
Cap. 14.- El desgaste profesional.
77
48
80
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Autor I Bernardo Gandini
Apéndice
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Cap. 1. Capacitación para la práctica profesional.
Cap. 2. Préctica hospitalaria.
Cap. 3. El médico en el equipo de salud.
Cap. 4. La patología prevalentel.
Cap. 5. Las competencias clínicas
Cap. 6. La relación médico-paciente.
Cap. 7. Una historia clínica eficaz
Cap. 8. Las estrategias del razonamiento diagnóstico.
Cap. 9. El tratamiento costo-efectivo.
Cap. 10. Los pacientes: seguimiento y educación.
Cap. 11. Las fuentes de información y estudio regular.
Cap. 12. La epidemiología clínica.
Cap. 13. El control del desempeño médico
Cap. 14. El desgaste profesional.
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Autor I Bernardo Gandini
Prólogo:
Los residentes se han sentido siempre solos…
Quienes nos hallamos en contacto con los recién egresados de medicina, sabemos lo
que significa rendir para ingresar a la residencia; el hallarse en el orden de méritos
representa una inmensa alegría y el haber sido excluídos de él una gran frustración,
que luego es necesario metabolizar y asimilar.
Muchos somos testigos de verdaderos “rallys”, de viajes por todos los lugares del país
donde se rinde algún examen y posibilidades de ingresar; algunos deben ir aceptando
trabajar en ciertas instituciones privadas, en las que pareciera que el “prestigio”
publicitario alcanzado, las facultara para un manejo excesivamente discrecional, que
na veces culmina con el no pago de sueldos durante el primer año de trabajo; en este
aspecto han surgido determinados cambios, ya que el detrioro progresivo de las
infraestructuras de los ámbitos públicos, especialmente lo inherente al mantenimiento
de la tecnología, va generando la preferencia del ingreso a instituciones privadas. En
cualquiera de los ámbitos en los que ingresen, la resultante es una clara falta de apoyo
y contención por parte de docentes experimentados para la guía en el proceso inicial
con cierta independización gradual; es probable que si esto ocurriera de esta forma, la
prevalencia del “Burnout” comenzara a disminuir, porque la brecha, entre el lugar de
la formación y el de la acción, sería mucho menor.
¿Qué quedará de un profesional luego de la aceptación de este proceso en las
condiciones descriptas? En algunas publicaciones ya se responsabiliza a esta etapa,
por transcurrir en las condiciones en que llegan los Médicos, en generadora de
“cinismo”, actitud defensiva y medicina “evasiva”; sin lugar a dudas ellas asientan
sobre la falta de competencia en comunicación y empatía para afrontar con eficacia la
dura realidad que irrumpe rápidamente.
El regimen de trabajo, para el que nadie los preparó, que también se disimula o se
niega, es otro de los motivos de conflicto en la vida de los jóvenes; la confrontación del
idealismo dominante en la etapa de grado frente a la intempestiva cotidianeidad desde
el comiemnzo del egreso, sin elementos para comprensión puede llegar a ser
devastadora.
A la mayoría de los residentes se les termina el período que dura esta etapa, tratando de
organizarse para poder estudiar mientras se trabaja. Este ritmo, a veces extenuante
para las capacidades de tolerancia disponibles, hace que el cansancio, especialmente
el emocional, vaya minando la energía juvenil. No es esperable que intuitivamente se
descubra la nueva forma de aprender, la que debe surgir de la propia práctica; acá es
importante la figura de un docente que medie en la adquisición de esta capacidad a
través de ejercicios pertinentes.
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Autor I Bernardo Gandini
También es posible que esta “patología del desgaste profesional” determine malos
tratos a los pacientes en el acto médico, lo que seguramente transcurre en forma
inadvertida; la toma de conciencia al respecto, quizás llegue a explicar ciertos hechos
de violencia sufrida en el ejercicio, al menos verbal.
Pido se me disculpe por todas las veces que mis exigencias, realizadas con el sentido
constructivo de ayudarlos a crecer, puedan haber sido un motivo más de angustia;
conservo la utopía de que todos creceremos cuando los demás, los que pueden
enseñarnos, nos enfrenten a problemas adecuados en tiempo y nivel de dificultad.
Para que alguna vez, alguien reciba la motivación de que “se puede con dignidad”,
aunque sea difícil, pero caldrá el intento porque será muy placentero el sabor en la
boca cuando se haya alcanzado el objetivo deseado.
A esto se llega en condiciones de indemnidad si se logra la actitud asertiva, la que
conlleva una adaptación positiva lo que se sitúa en el sitio “antiestrés”.
Con el propósito de brindar algunos contenidos necesarios para resolver problemas
asistenciales, mediante el uso del conocimiento actualizado les acerco esta “Propuesta
Educativa”; espero, que al menos en parte, disminuya la soledad existencial que se
percibe en esta etapa, tal vez, una de las más difíciles de sobrellevar saludablemente en
la vida profesional.
Desde hace algunos años vengo llevando a cabo estudios observacionales pertinentes a
los problemas habituales del hospital, y es a través de sus resultados que se ha
perfilando algún camino en el reconocimiento de las necesidades dormativas; entre
estas investigaciones se hallan “ El desempeño médico en la atención de pacientes
internados en el departamento de clínica médica de un hospital escuela de la ciudad
de Córdoba” una de cuyas conclusiones, es altamente estimulante desde el punto de
vista docente, ya que señala que los médicos que atienden a los pacientes internados
en sala, en su mayoría son jóvenes egresados pertenecientes a la residencia médica o a
los pos-grados de la Facultad. Esta conclusión fue uno de los determinantes en la
decisión de invertir gran parte del tiempo docente en dirección a ellos.
Dr. Bernardo J. Gandini
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Autor I Bernardo Gandini
La distancia entre la teoría y práctica asistencial.
Un manual, en mi concepción, es una obra que nunca reemplazará a los textos de medicina sino que
deberá tener la practicidad de reunir algunos contenidos que se hallan dispersos, a los que nbo resulta
fácil encontrar cuando es necesario; de muchos de ellos por falta de difusión se ignora su existencia.
Esta producción puede presentar una estructura cin la que no se está familiarizado, la que responde a la
razón expuesta
Del prólogo, en el que se pretende compartir y a la vez alertar a los nuevos profesionales sobre
situaciones casi inevitables del devenir laboral, se llega al espíritu de la propia práctica.
En los diez próximos capítulos se desarrollan lineamientos inherentes al acto médico:
1.- Capacitación para la práctica profesional.
2.- Préctica hospitalaria..
3.- El médico en el equipo de salud.
4.- La patología prevalentel.
5.- Las competencias clínicas
6.- La relación médico-paciente.
7.- Una historia clínica eficaz
8.- Las estrategias del razonamiento diagnóstico.
9.- El tratamiento costo-efectivo.
10.- Los pacientes: seguimiento y educación.
Para el desarrollo de un acto médico eficiente es necesario disponer de un marco teórico
permanentemente actualizado, lo que es posible mediante la adquisición del conocimiento; interpretar
la literatura médica hoy, no es posible sin los elementos pertinentes sobre metodoogía y análisis de
resultados:
11.- Las fuentes de información y estudio regular.
12.- La epidemiología clínica.
13.- El control del desempeño
14.- El desgaste profesional.
.- Apéndice
Comenzar y finalizar con advertencias plantean una dialéctica circular o de ciclos, que condicen con la
naturaleza de los fenómenos.
Con mucha frecuencia serán invitados a recurrir a la lectura del “apéndice” en el que se hallarán temas
que convendrá leer en ese momento y no en forma diferida, como habitualmente se tendería a hacer; el
no cumplimiento de esta dinámica significará la no comprensión de la estrategia de “informarse para la
acción”, lo que difiere del estudio regular para una evaluación final o sumativa.
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Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 1:
Capacitación para la práctica profesional.
El análisis autocrítico en la Facultad a propósito de la auto-evaluación y recomendaciones realizadas
por la CONEAU, educativa imperante; el diagnóstico se podría resumir en “obligatorio desfasaje entre
la formación teórica y práctica, resultante de una desproporcionada relación numérica: estudiantildocente-enfermos-espacios físicos”. Es probable que a los docentes se nos haya distorsionado la
verdadera perspectiva educacional, para el desarrollo de las capacidades profesionales. No nos debiera
asombrar las carencias de destrezas y habilidades para eñ “acto médico” eficiente.. Prolongar este
análisis parecería más improductivo que la búsqueda de una alternativa para disminuir la distancia
imperante. Al respecto no se deberá soslayar la necesidad de recuperación del sentido clínico de la
atención médica acorde con la época actual: los médicos debemos volver a encontrar el rumbo de
nuestro accionar, recuperando la autoestima económicamente tan castigada, liberándonos del
“gerenciamiento de la capacidad intelectual”, manejando los dictados del “marketing” a los que
habitualmente se supeditan las decisiones en salud y finalmente comprendiendo que la sofisticación
tecnológica sólo brinda datos que sirven a los paciente, si un MEDICO entiende su verdadero
significado; una fantasía que se debe desterrar: es la pretendida ilusión de que los estudios realizados
por aparatos fueren capaces de suplir la ignorancia y la falta de juicio clínico.
Es posible, que algunos ex -profesores, nos dijeran: vuelvan a enseñar a que los alumnos razonen
como médicos, pero no los supediten a que los aprendizajes sólo provengan de la enseñanza de un
docente concebido como fuente de saber.
Entre las advertencias, surgidas como resultado de una observación autocrítica, parecieran necesario
proponer que:
... los docentes debamos estimular el aprendizaje y los “alumnos” deban, responsablemente,
hacer todo lo posible para aprender. La actitud paternalista de docentes y la distorsión por tratar de
hacerlo todo fácil y entretenido, se vuelve contra el logro de los objetivos. Si alguien no está a la altura
del compromiso para las exigencias, no le cabe al docente el obligarlo a que lo haga, sino el marcar
los límites de la competencia a alcanzar. El desvirtuar procesos y relaciones lógicas solo apunta a
confundir. Un estudiante debe estudiar el número necesarios de horas para adquirir la excelencia
necesaria, y el hospital le debe brindar la posibilidad de aplicar lo estudiado. Algunos docentes
pretenden, que para obligar a los alumnos a estudiar, ellos deban realizar monografías o dar clases
sobre los temas a aprender, en lugar de que cumplan con los objetivos de la práctica.
... los docentes debemos enseñar lo necesario para la adquisición de herramientas para la
acción: esto es enseñar un método para trabajar; consistirá en como enfrentar un acto médico con
eficiencia, como acceder en forma rápida a la información, como reconocer de ella lo que sirve
desechando, sin culpas el resto, como aplicar la información recogida a la toma de decisiones,
compartiéndolas con el paciente. Se debe contribuir al desarrollo de las capacidades profesionales para
un adecuado desempeño.
... los docentes debemos enseñar a plantear
problemas de salud –enfermedad: este
desconocimiento, determina que se crea que la evolución de un enfermo se sigue a través de la solicitud
análisis bioquímicos o estudios de imágenes en forma permanente.
... los docentes debemos enseñar la estrategia para que a un enfermo lo pueda atender otro
médico si el tratante no se hallara presente. Ello solo se podría realizar si se enseñara el valor de la
escritura en la documentación. La falta de esta determina un costo que necesariamente pagará el
7
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enfermo. Las consecuencias lógicas son epicrisis tan extensas como ineficaces, convertidas en
literatura poco útil.
... los docentes debemos enseñar que lo que no se aplica, habitualmente se olvida: sobre esto
existen suficientes evidencias, pero a pesar de todo persistimos en evaluar la competencia solamente a
través de la memoria, cuando lo que debiéramos es evaluar cómo y cuanto tarda cada uno en acceder a
la información necesaria para resolver el problema planteado. ¿No sería lógico que cada uno desarrolle
las capacidades para buscar la información y la competencia crítica para aceptarla o rechazarla según la
relevancia observada? La independencia del aprendizaje de la tarea de enseñar, no torna prescindibles
a los docentes, sólo determina que ellos modifiquen su técnica pedagógica. Los residentes deben ser
los médicos más actualizados, porque son obligados a realizar muchos cursos, pero carecen de las
destrezas imprescindibles para continuar creciendo y auto-formándose. Esto es la consecuencia de una
dialéctica de aprendizaje estrictamente dependiente de la figura de un docente, lo que lleva a que sin
docente no se aprende o se aprende lo que el docente decide.
... los docentes debemos capacitarnos para realizar diseños de investigación clínica y sobre
educación médica: sólo aprendiendo a plantearse un problema de investigación, por analogía seremos
capaces de observar en forma objetiva, y así capaces de plantearnos hipótesis y a partir de allí
continuar con la aplicación del método científico. Sin una destreza de este tipo, correctamente
aprendida y luego muy bien transmitida, es improbable que se avance demasiado en el terreno de la
profunda docencia. ¿ De que manera se podrá constatar la mejoría de los resultados, sino fuera con una
medición no sesgada del proceso y los logros? Cuando los docentes alcancemos estas tácticas en la
enseñanza habremos aportado a una formación mejor de los médicos en su competencia clínica.
El residente/concurrente siempre se ha sentido sólo en su tarea.
Desde el inicio, la Residencia fue concebida, por los propios protagonistas como “mano de obra
barata”, esto tal vez haya sido inadvertido pero la historia se ha encargado de demostrarlo. Asistí a
muchas deliberaciones por reivindicaciones de tipo “gremial”, que se prolongaban improductivamente
como ocurre cuando se dispone de todo el tiempo; recuerdo las posturas tan heterogéneas de los
asistentes, pero a la vez tan claras y coherentes con lo que sería el futuro de cada uno; como se suele
decir:”la vida se vive hacia delante, pero se entiende hacia atrás”; hoy reconozco y comprendo algunos
comportamientos que en ese momento no pude hacerlo, eran los perfiles de quienes, luego se
transformaron en los actuales cuadros políticos y funcionarios de diferentes áreas, que desde su
juventud, ya poseían las competencias necesarias para tales fines. Puedo dar fe que ningún exresidente, devenido en funcionario jerárquico cambió el rumbo de las residencias; esto me lleva a
reconocer la probable discrepancia con el análisis que realizàbamos entonces. El sesgo de mi análisis,
es posible que asiente en que desde mi egreso de la residencia continué trabajando como docente con
las diferentes promociones de residentes; al principio me auto-designé y luego, quizás por cansancio,
fui siendo reconocido tácitamente como un referente en los aspectos docentes; en este trabajo continuo
me permitieron aprender muchísimo, por lo que les estoy muy agradecido a todos los que compartieron
mis diferentes investigaciones educativas; la resultante de este camino compartido, sin complicidades,
y con mucho respeto mutuo, siento que me concede el permiso de hablar con seriedad de la residencia
y tratar de realizar algunos aportes hacia ella.
… los residentes son percibidos desde una actitud ambivalente: por un lado son protagonistas
absolutos de la realidad del hospital desde el medio día hasta la mañana siguiente, para lo cual se
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los juzga como adultos e imputables, pero por otro no son lo suficientemente escuchados a la hora
de las propuestas, las decisiones y sobre las planificaciones.
…los residentes no se hallan verdaderamente insertados en los servicios: sin que nadie lo verbalice
se dan situaciones que así lo demuestran; a su ingreso no son presentados oficialmente, sino que son
descubiertos según su actuación, esto afecta la convivencia entre los ámbitos docente-asistenciales
en las cátedras y los servicios en los que se internan pacientes.
… el ritmo de la residencia sólo se puede entender desde adentro: el cumplimiento sin protestar,
talvez, es determinante de la ignorancia de los problemas que ocurren; ¿alguien se ha preguntado
sobre los niveles iniciales de estrés vividos por un residente? Los residentes deben enfrentar una
realidad, no siempre conocida por los demás.
… el residente y la tutela de la formación: sería injusto asumir que a nadie le interesa que se
formen; lo que ocurre es una desproporción entre la oferta educativa y los requerimientos para la
tarea a desarrollar.
La falta de una línea de formación adecuada no es una actitud deliberada, sino que responde a la
concepción de formar sin un diagnóstico claro en cuanto a objetivos y competencias a desarrollar; cada
vez que los residentes protestan por la asistencia a determinados escenarios de educación,
probablemente expresan la “agresión” que sienten por la ineficacia del producto educativo para las
necesidades de su labor.
(Ver Apéndice)
APÉNDICE.
Conflictos en la educación médica. Las relaciones de trabajo a nivel profesional son
uno de los mayores desafíos en los sistemas de formación médica. Dres. Mistry, M.;
Latoo, J.; British, J. Medical Practitioners. 2009;2:59-63
Relación médico-paciente, en crisis. Medicina defensiva, medicina evasiva y
médicos sin tiempo para el paciente. | Por Roberto Borrone La Nación
La formación cultural y humana del médico. Una propuesta práctica ¿Estamos
entrenados humana y técnicamente para construir una relación médico-paciente?
Revista SAC
La necesidad de un programa de aprendizaje activo y capacitarse para la tarea
a desarrollar.
Un residente pasa la mayor parte del día en el Hospital, por lo que su formación y estudio debe darse en
sólo en ese lugar; las investigaciones en diferentes partes del mundo muestran que es altamente
improbable que se disponga de mucho mas tiempo para el estudio. En muchos casos deben disponer de
un trabajo suplementario por lo reducido de los ingresos, ello contribuye a deteriorar aún más la
formación o la disponibilidad para adquirir el marco teórico y la magnitud posible del estudio. No
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conozco que hayan existido muchas investigaciones que demuestren lo que ocurre entre nosotros, ya
que es posible que ello no sea diferente a lo que ocurre en otros países.
(Ver Apéndice)
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS DE LOS ASPECTOS ACADÉMICOS EN LAS RESIDENCIAS
PÚBLICAS Y PRIVADAS
Bazán F; Gutierrez L; Ovieedo E; Menegzzi M; Gandini B. Cátedra Medicina II. H.N.Clínicas. U.N.Córdoba.
drgamdini@yahoo,com.ar
LAS RESIDENCIAS PRIVADAS TIENEN MEJORES CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DE
TRABAJO Y TENDENCIA A MAYOR HIGIENE, PERO SIMILAR CONFORT. Bazán F;
Gutierrez L; Ovieedo E; Meneguzzi M; Gandini B. Cátedra de Medicina II.H.N.Clínicas. F.C.M
U.N.Córdoba. [email protected]
LAS RESIDENCIAS PRIVADAS TIENEN MAYOR CARGA HORARIA Y GUARDIAS, PERO
CON MENOR SALARIO Y CONFORMIDAD.
Bazán F; Gutierrez L; Ovieedo E; Meneguzzi M; Gandini B. Cátedra Medicina II. H.N.Clínicas.
U.N.Córdoba. [email protected]
EL “SÍNDROME DE ESTRÉS PROFESIONAL”(BURNOUT) ENTRE LOS MÉDICOS PRERESIDENTES
Gandini
B.J,
Esquinasy
S,
Laplagne
S.
U.H.M.I.Nº:1.H.N.Clí[email protected]
EL REGIMEN DE GUARDIAS DE LOS MÉDICOS EN LOS SERVICIOS DE CÓRDOBA.
Gandini B J, Crim J C, González N, Trejo S, Medic M. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C.
[email protected].
LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA Y EL DESCANSO DE LOS MÉDICOS. Gandini B J, Ochoa Z
V, Palumbo F, Coromina A, Pusterla J P, Navarro M. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C.
[email protected].
EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA..
Gandini B J, Quinteros G C, Bazán F J, González D M, Hidalgo I, Nores R.V. Medicina II.
H.N.Clínicas.U.N.C. [email protected].
EL ÁMBITO PRIVADO DE LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA TIENE CONDICIONES
MENOS FAVORABLES QUE EL PÚBLICO. Gandini B J, Reyes J, Sione L M, Quinteros M,
Peressin P R, Scavarda G. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C. [email protected].
LAS GUARDIAS Y LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MÉDICOS DIFIEREN SEGÚN LOS
ÁMBITOS. Gandini B J, González N, Crim J C, Trejo L, Medic M. Medicina II. H.N.Clínicas.
[email protected]
EL DESCANSO Y LAS CONDICIONES EN LAS GUARDIAS AFECTARÍAN EL
DESEMPEÑO POSTERIOR. Gandini B J, González N, Ochoa Z V, Palumbo F, Coromina A,
Pusterla J P , Navarro M. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C. [email protected].
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NIVEL DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA.
Gandini B J, González N, Quinteros G C, Bazán F J, González D M, Hidalgo I, Nores R V. Medicina
II. H.N.Clínicas. U.N.C. [email protected]
EN LAS INSTITUCIONES PRIVADAS EN CÓRDOBA LAS GUARDIAS TENDRÍAN
MEJORES CONDICIONES PERO NO MEJOR SUELDO. Gandini B J, González N, Reyes J,
Sione L M, Quinteros M, Peressin P R, Scavarda G. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C.
[email protected].
LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS GUARDIAS Y DE LOS MÉDICOS EN UN HOSPITAL
PÚBLICO DE CÓRDOBA MEJORARÍAN EN EL TIEMPO. Balbo N A, Araujo M E, Cavallo B,
Morello J A, Abrate V, Gandini B J. Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL
NACIONAL DE CLÍNICAS. F.C M., U.N.C. [email protected]
LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS GUARDIAS EN EL ÁMBITO PÚBLICO Y PRIVADO EN
CÓRDOBA, SERÍAN SIMILARES. Balbo N A, Araujo M E, Cavallo B, Morello J A, Abrate
Gandini B J. Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS. F. C.
M. U. N. C. [email protected]
EL DESCANSO HA MEJORADO Y LOS PROBLEMAS EN EL DESEMPEÑO POSTERIOR
HABRÍAN DISMINUIDO. Feltes F, Ríos R M, Espinosa E, López C J C Aubone M. Gandini B J.
Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS. F. C. M. U. N. C.
[email protected]
LA FALTA DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA
SE HALLARÍA EN AUMENTO. Abrate V, Quevedo D, Piccardi M de los A, Perez Frías M J,
Colson M, Gandini B J.. Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL NACIONAL DE
CLÍNICAS. F. C. M. U. N. C. [email protected]
Fuera de una institución privada, que dispone de una biblioteca, real y virtual, es probable que el resto
de las instituciones carezcan de esta dinámica de trabajo; esta carencia condiciona otras dificultades
como las de atender a los pacientes sólo con la información estándar disponible previamente al acto
médico, ad referéndum de cuando se pueda actualizar el conocimiento y recién corregir; le restaría a
un residente disponer de dos horas semanales de lectura regular, lo que se torna suficiente para la
actualización, siempre que se haya desarrollado la capacidad de apreciación crítica de la literatura
médica.
Si la institución en la que trabajan loe residentes no puede asumir aún la responsabilidad de
capacitarlos, se generará el terreno propicio para la ineficiencia en la calidad de la atención; cada
profesional asumiendo la auto-gestión de su plan de formación, puede equivocarse en los propósitos.
Hasta que esta situación se pueda revertir, un aporte puede ser el llamado de atención o el estar alerta
sobre la realidad con que cada uno se va a enfrentar y la forma de hacerlo pagando el menor costo
posible. ¡En el Hospital se debe trabajar en forma eficaz con los recursos que se dispone!. Es nuestra
obligación insoslayable como médicos, el diseñar las tácticas y las estrategias pertinentes, ya que en
caso contrario nos hallaríamos renegando de nuestra misión.
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¿Quién diseña los planes
Residente/Concurrente?
de
formación
de
pos-grado
de
los
En la respuesta a esta pregunta, seguramente se pueda hallar la fundamentación de las falencias y de
los aciertos. Toda vez que los planes no sean la consecuencia de una investigación científicamente
válida, es muy probable que se equivoquen más en la elección de acciones formativas, que si ellas
fueran el producto de las conclusiones de un trabajo. Los ajustes sólo podrían surgir, efectivamente,
de la investigación sobre el nivel de logros de los objetivos. Es imprescindible y urgente la
estimulación de la investigación en el seno de la docencia. Los profesores universitarios, además de
investigar en sus respectivas especialidades médicas, debieran ser obligatoriamente estimulados a
investigar los resultados de sus métodos de enseñanza. ¿No debiera ser la verdadera currícula de un
docente? Una institución como la Universidad, que tiene entre sus fines el ser rectora del pensamiento
de una sociedad, podría permitirse “pagar el costo político” de una exigencia de esta magnitud, en pro
de la recuperación del nivel académico deteriorado.
Sentimos la necesidad de realizar algunos aportes a la enseñanza de un aprendizaje activo y
constructivista, como metodología de educación continuada.
Por desconocimiento de los objetivos formales e institucionales, caigo en la tarea de pensarlos desde la
lógica de conocer la realidad de la residencia/concurrencia de clínica médica que pueden resumirse
en:
Objetivo General:
… adquirir experiencia vivencial para el desarrollo de un acto médico en pacientes internados y su
futuro control ambulatorio.
Objetivos específicos:
… adquirir destreza para el manejo integral frente a pacientes internados de moderada y alta
complejidad patológica.
… adquirir destreza para el manejo integral frente a pacientes ambulatorios de moderada y alta
complejidad, luego de haber recibido el alta médica.
… desarrollar habilidades para eficientizar los diferentes pasos del acto médico (recolección de datos,
diagnóstico, terapéutica, prevención, pronóstico y educación).
Si los objetivos no se traducen en competencias profesionales pueden existir dificultades para la
verdadera comprensión.
Competencias clínicas para la atención de pacientes en emergencia, internados y de manejo
ambulatorio:
- - - desarrollar capacidad para una recolección de datos por interrogatorio, que contribuya con
eficacia al resto de los pasos del acto médico de calidad.
- - - desarrollar capacidad para incorporar a la práctica la historia orientada al problema del paciente.
- - - desarrollar capacidad para practicar un examen físico racional, con niveles crecientes de certeza .
- - - desarrollar capacidad para razonar en diagnóstico y diagnósticos diferenciales con criterios que
permitan evaluar exactitud y precisión.
- - - desarrollar capacidad para la utilización de los test diagnósticos con criterios de costo-efectividad.
- - - desarrollar capacidad para la prescripción según criterios de una buena prescripción.
- - - desarrollar capacidad para ejercer niveles de prevención adecuados.
- - - desarrollar capacidad para juzgar pronósticos razonablemente exactos.
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- - - desarrollar capacidad para realizar control y seguimiento convenientes al problema de los pacientes
- - - desarrollar capacidad para implementar educación para la salud en todos los pacientes y su entorno
familiar.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en Primer Año de la Residencia: bajo superrvisión y
promoción según nivel comprobado de gestión.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en Segundo Año de la Residencia: promoción según nivel
comprobado de gestión.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en Tercer Año de la Residencia: promoción según nivel
comprobado de gestión.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en uarto Año de la Residencia: promoción según nivel
comprobado de gestión.
Actualmente el perfil posible en el que se forman los Médicos, salvo excepciones, es el del “Internista
Tradicional” con predominancia de trabajo en pacientes internados y a nivel de Especialista en
Medicina Interna; en un futuro inmediato creemos necesario implementar un cambio en el perfil
acercándose al del “Clínico General o Internista General” con un equilibrio entre el aprendizaje de
trabajo en internado, pacientes ambulatorios, atención primaria de la salud y trabajo en la salud en la
comunidad.
Perfil del Médico Internista General:
Medicina Interna General (Primary Care or General Internal Medicine): disciplina de la medicina
interna.
¿Qué es un médico internista general?
Es un médico clínico que provee cuidado integral y longitudinal a la persona adulta coordinando todos
los aspectos de la atención de su salud; internista capacitado para la atención primaria de la salud.
Formado para la atención de enfermedades agudas y crónicas, el mantenimiento de la salud y la
consideración de aspectos psicológicos y sociales de los problemas de los pacientes. Su capacitación
incluye el cuidado de enfermedades comunes e infrecuentes e incorpora no solamente conocimientos
de las sub-especialidades clínicas tradicionales, sino también los aspectos frecuentes de otras
especialidades tales como ginecología, traumatología, oftalmología, otorrinolaringología, psiquiatría y
neurología. A través de la comprensión de la fisiopatogenia, terapéutica, historia natural de la
enfermedad, epidemiología clínica, análisis y toma de decisiones, prevención de enfermedades y
pomoción de la salud y de los aspectos psicosociales de los problemas de los pacientes, el internista
general busca proveer un óptimo cuidado médico.
¿Cuál es su ámbito?
Desempeñar su práctica desde el mantenimiento del bienestar de la persona sana y la prevención de
enfermedades a la atención de problemas agudos y crónicos en el consultorio, las salas de internación,
el hogar del paciente y la comunidad.
¿Cómo formarse?
Conocimientos curriculares básicos:
Pregrado: Curricula con mayor contenido y práctica de APS.
Posgrado: Residencia en medicina interna(25% de práctica ambulatoria)
Fellowship en Medicina Interna General
Educación médica continua: Cursos universitarios de APS del adulto; programas de
educación a distancia; congresos científicos.
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La educación debe ser balanceada y contener:
Intenso entrenamiento en APS
Entrenamiento en el manejo de pacientes internados, cuidado crítico y como médico consultor.
Programa educativo basado en la comunidad y en el hospital, enseñado por internistas generales (role
models),que enfatice habilidades para la toma de decisiones y el autoaprendizaje.
¿Qué diferencias existen entre la Medicina Interna General, la Medicina Interna tradicional y la
Medicina Familiar?
Medicina interna general: cuidado longitudinal integral del adulto, predominantemente ambulatorio,
atiende tanto la enfermedad como el mantenimiento y la promoción de la salud (Medicina interna
tradicional atención predominante en internación y en episodios intermitentes de enfermedad); menor
rango erario que en medicina familiar y sin obstetricia y cirugía. Atiende adolescentes adultos y
gerentes (entrenamiento en geriatría, provisión del cuidado frente al envejecimiento continuo de la
población).Alto volumen de atención en consultorio.
Entrenamiento fuerte en cuidado ambulatorio y hospitalario, moderado énfasis en sub-especialidades de
la medicina interna y fuerte en sub-especialidades ambulatorias, moderado en medicina del
adolescente, preparación para la práctica suburbana o rural, fuerte énfasis en entrevista, gerenciamiento
y análisis de la literatura, fuerte en prevención de enfermedades y promoción de la salud y
epidemiología clínica. (Cita: SAMIG: Sociedad Argentina de Medicina Interna General. Programa
de Educación Médica Distancia. Atención Primaria en Medicina Interna. Edición Roche .Año
2001)
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Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 2:
Práctica hospitalaria.
En la década del 60 el HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS (HNC) era un centro de gran prestigio
(Se realizó el primer transplante renal y recién mucho tiempo después se continuó realizando este tipo
de cirugía en la práctica privada) sin ningún lugar a dudas.. Cada uno de nosotros sentía que estaba en
un centro de mucho nivel académico, y no se advertían las necesidades que hoy se padecen. A las
causas del cambio, no podría examinarlas con precisión. Aún así como hoy se halla, sigue siendo el
ámbito adecuado para el manejo de determinados pacientes con patologías complejas; cuando descubro
esto derivo a esas personas, a quienes previamente les doy una explicación respecto del ámbito con que
se van a encontrar, y quedan muy agradecidas por la calidad de la atención; así como en los teatros con
escenarios vacíos los actores dicen que andan los duendes de grandes figuras ya desaparecidas, en el
Clínicas es probable que sobrevuelen el ambiente los duendes de los grandes maestros de la clínica y de
la cirugía; existe un ámbito con tiempo y calmas para dedicar al enfermo, que en otro lugar no se
encuentra, y ellos permiten la atención mas pura ;daría la impresión que uno al ponerse el guardapolvos
se transforma y adquiere una conducta diferente a la de los centros médicos o sanatorios en que la
vorágine los consume a todos. Esto mismo les debe ocurrir hasta a llos médicos que son dueños o
gerentes de instituciones privadas, porque si no se explicaría las diferencias en la competencia para el
manejo de un servicio hospitalario respecto de uno privado.
En síntesis es un ámbito que nos defiende de la alienación, del gerenciamiento, de la
despersonalización y de tantas otras cosas de la medicina más mercantilista, pero a costa de su propia
subsistencia. Lo ideal sería el equilibrio entre esto que debiéramos defender a ultranzas y un manejo de
los tiempos y recursos con mayor eficiencia. Pienso que la ecuación mas difícil que debe soportar el
Clínicas, es la de mantener la generosidad de una escuela de medicina con el rigor de la fría autogestión
en la que los números que nunca cierran. Actualmente no cumple ninguna de las funciones, porque se
queda a mitad de camino en todo: no alcanzan los pacientes para enseñar, debe cobrar aranceles para
mantenerse y muchos pacientes no pueden llegar a los requerimientos de esa atención. Explicar que la
falta de pacientes no se debe al cobro de aranceles hospitalarios, resulta muy difícil a la luz de lo que
ocurre en el resto de los hospitales, que se hallan superados en sus capacidades. Hoy todo este
problema se solucionó con el contrato PAMI, lo que paralelamente acarreó otros problemas tan o más
complejos.
Los pacientes hospitalarios tenían incorporados a los estudiantes de medicina.
En la época de esplendor del Clínicas los pacientes se hallaban orgullosos de pertenecer a esa
comunidad; la libre elección de hospital otorgaba a los médicos un vínculo diferente al que hoy se da
por el “cautiverio” de los pacientes “corridos” al hospital; un paciente actual, se encuentra obligado a
concurrir como consecuencia de la pauperización que le impide el pago de otra obra social, por ello
traslada negativamente este cambio de situación al vínculo médico paciente. Imagínense lo que es hoy
enseñar, con esta actitud de insatisfacción de los pacientes en estas condiciones.
Las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas, seguramente se hallan abocadas a la
modernización de la enseñanza, con la consecuente incorporación del uso de la tecnología; mientras
ello se da, es necesario eficientizar el uso de los recursos disponibles, para su mayor aprovechamiento.
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La afluencia de pacientes, antes brindaba una gran experiencia vivencial. La magnitud de la casuística
permitía desarrollar una vasta memoria evocativa, especialmente por la prevalencia de casos clínicos de
elevada complejidad; estos casos llegaban al HNC porque en los otros ámbitos no se les resolvía el
problema. El poder compartir la atención médica entre el hospital y otros consultorios, era lo que
permitía que a uno no se le distorsionara la apreciación en el terreno del diagnóstico; siempre existió un
sesgo de derivación, que determinaba la llegada de ciertas patologías, motivada por el prestigio de
algunos profesionales, esto se difundían a través de la práctica académica; eran los discípulos de estos
quienes proveían al hospital de los casos difíciles de resolver por la ausencia del ambiente académico
en los lugares de origen del paciente. El ejercicio de la medicina fuera del hospital, parecía muy simple
porque la complejidad de los casos clínicos siempre era muchísimo menor.
Siempre en el hospital a los pacientes se los atendía con criterio “académico” y era muy difícil pensar
con criterio costo-efectividad. Durante mucho tiempo los servicios tenían sus propios laboratorios de
análisis bioquímicos y cuando los pacientes eran derivados de una sala a otra les repetían todos los
estudios. Luego la centralización, modificó casi todo.
El transcurso del tiempo sin un cambio paralelo en la actitud de los docentes, fue determinando la
pérdida del lugar para la medicina hospitalaria en el tren de progreso; pienso que el panorama que
determinó los cambios, debe ser más complejo que limitarlo tan solo a lo económico.
La progresiva crisis de la salud.
Esta crisis con bases económicas, pero además educativas, sociales, jurídicas y políticas montó una
especie de agorafobia; los integrantes de la comunidad del HNC cada día que llegábamos nos
relajábamos al ver, todavía, abiertas sus puertas, porque todos los días nos íbamos con la idea que el
hospital se cerraba. Y lo peor era la impresión de que a nadie le interesaba que esto ocurra; es posible
que la verdadera situación no haya sido tan así, pero en algún sector existía la usina de esos rumores.
No debe existir cosa más difícil que hacerles entender sobre problemas económicos a los médicos; esto
tal vez sea comparable con la pretensión de que los investigadores de disciplinas exactas comprendan
sobre las variables biológicas. Luego de un oscuro período de retracción, cierre, demolición y mayores
espacios verdes, sobrevino cierta calma con un nuevo modelo de supervivencia; no caben dudas de que
debe haber sido la única solución posible, pero tampoco caben dudas de que sus consecuencias no
fueron lo suficientemente tenidas en cuenta.
La autogestión aconteció junto con la progresiva deserción de pacientes. La temporalidad, al menos,
justifica que se lo relacione; si existieran otros motivos no fueron explicados. La realidad de los que
proponen las únicas decisiones posibles y los pacientes que no pueden seguir atendiéndose o no
pueden regresar, habla lenguajes diferentes y lo económico pareciera el factor de la discordia. Es a los
residentes, a quienes los enfermos les comunican sus imposibilidades para venir, y es por esto que
ellos no tienen ninguna duda de que esto fue y es así. La realidad del análisis estadístico de las
variables, las inferencias posibles y de las hipótesis sociológicas es probable que, también, expresen
otras cosas.
En este devenir de la declinación progresiva los residentes siguen igual, salvo que impregnados por los
matices lógicos que la época le imprime a sus gestiones; también es posible que el desgaste profesional
radique en las situaciones de este tipo, que son ajenas a la fisiopatogenia de las enfermedades. En este
aspecto se halla uno de los mayores desafíos, que radica en definir: ¿hasta dónde le corresponde hacer a
un médico? Desde lo tradicional nos han enseñado, por lo menos en el currículo oculto, que si
prescribo un medicamento se lo debo conseguir y proveer al paciente; a esto se debe sumar que para
obtener en forma rápida el resultado de un análisis hay que pedirlo de forma especial (apelando a
sensibilizar la solidaridad de los profesionales conocidos) y ir a retirarlo en forma personal, subiendo
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las escaleras hacia el laboratorio, cuando se hallaba en el tercer piso. El voluntarismo no se inventó
ahora, doy fe que en mi época también existía; cuando se rompía el balón de Sengstaken Blakemore,
algún residente lo subsanó con un preservativo adquirido en el quiosco ubicado frente al hospital; lo
que en ese momento nadie se preguntó fue: ¿será lo mismo la presión que se logre con este nuevo e
improvisado material?. Desde el punto de vista médico la acción no es lo mismo que la inacción; para
un joven lo mas difícil es abstenerse de actuar; con esta dialéctica, que probablemente tenga que ver
con la omnipotencia inadvertida, se va generando el clima en el que los mismos creadores de las
alternativas nos vamos quedando prisioneros en ellas; en la residencia se aprende a actuar mirando los
modelos de referencia seleccionados; es posible que muchos sientan que hay cosas que no las deben
realizar pero no se animen a dejar de hacerlo, porque es difícil transformarse en un punto de corte.
Desde el punto de vista de la costumbre, si alguien intenta plantarse frente al orden establecido, es
posible que corra el riesgo de ser juzgado como insensible. En la vida del residente lo mejor enseñado y
aprendido, siempre ha sido lo de representar una especie de “arreglatutti”, que no puede decirle que no
a nada. Las consecuencias previsibles de esto, son altos niveles de estrés asistencial o “síndrome de
desgaste profesional” (Burnout).
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Capítulo 3:
El médico en el Equipo de Salud.
¿Cómo integrarse a lugares donde ni siquiera uno es
formalmente?
presentado
Cada año que los residentes ingresan, deben incorporarse al equipo de salud del Hospital con la sola
información que los compañeros son capaces de brindarles, la cual puede hallarse sesgada por la
experiencia previa de cada uno, la que no necesariamente debe repetirse frente a otro protagonista; es
probable que en algunos lugares sean formalmente presentados. ¿Por qué no ocurre esto en nuestro
Hospital? Seguramente por nada en especial, es posible que se haya perdido la buena costumbre de
hacerlo; si esto ocurriera, el Jefe del servicio dispondría de la posibilidad de prevenir sobre
comportamientos prejuiciosos en el futuro. Por lo general se toma en cuenta del ingreso de alguien
cuando ocurre algún problema cotidiano; ante la pregunta de: ¿quién fue?, surge la respuesta: ¡el
residente nuevo! Indudablemente no es la mejor forma de conocerse. Nunca existió una verdadera
integración entre residentes y no residentes. Esta no integración también es manejada desde los
residentes para con los demás; en mi época la residencia era como una especie de “cofradía”, desde la
cual se desconocía todo lo que no fuera de sus dominios; la máxima expresión de esta conducta se
puede sintetizar en la solicitud de interconsultas de residente a residente, desconociéndose la mayor
competencia de otros profesionales. Estas actitudes se pueden entender desde la mayor operatividad
que generan las relaciones tan estrechamente determinadas por la convivencia. Desde la óptica de los
residentes las conductas de otros profesionales son juzgadas como inoperantes, por el ritmo diferente
de las acciones.
¿Cómo sortear los conflictos que conviven sin reglas claras?
La convivencia entre lo docente y lo asistencial nunca fue fácil, pero actualmente por el número escaso
de pacientes es mucho más conflictiva; los pacientes pugnan por cumplir con la realización de sus
estudios para terminar con la internación y los médicos de cabecera deben compatibilizar esto con la
actitud docente de poder enseñar.
¿Cómo capitalizar la experiencia y la prevención de anomalías, si no existe un cuerpo de información
formal? Por razones absolutamente justificadas los residentes nunca se han puesto a escribir sobre la
residencia y el manejo operativo dentro de ella; esta tarea debiera haber sido realizada desde los niveles
de instructores, pero en clínica médica no existe este cargo; esta falta determina que no existan las
funciones específicas y menos aún el control de gestión. Siempre se ha pretendido salvar la situación,
con la designación de algunas personas, que como carga anexa desempeñen las funciones; las
funciones de este tipo se cumplen como tal, existen mas razones en contra que a favor de una
designación para un funcionamiento eficiente.
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De parte de los residentes también existen impedimentos para que quienes ingresan se capaciten antes
de empezar a trabajar; supongo que el cansancio de las guardias exige que rápidamente sean
reemplazados. Personalmente he propuesto algunas acciones para completar una capacitación de las
competencias básicas de los ingresantes, pero nunca se han podido concretar. Desconozco las razones
por las que no se han podido llevar a cabo. Al respecto existen intervenciones docentes diagramadas
por los mismos residentes, de las que tampoco se los resultados; no sería esperable que fueran de alto
contenido didáctico por la falta de instrucción pertinente, por lo que talvez debieran ser elaboradas en
forma de pautas escritas y con ejemplificaciones prácticas.
El ejercicio de rol de médico de cabecera.
Desempeñarse como médico de cabecera significa hacerse cargo de la toma de decisiones en el
paciente; estas requieren además de conocimiento, de un apreciable grado de madurez y seguridad para
la elección de un curso de acción, desechando otros; en el paciente hospitalario esto se torna
particularmente complicado por varios motivo.:
La cronología de los médicos: jóvenes profesionales debe pasar, velozmente, de alumnos a
responsables de casos de alta complejidad, casi; la falta de una progresiva maduración y adquisición de
experiencia vivencial, se vuelve un elemento en contra del buen desempeño.
La cantidad de interconsultados en torno del paciente y la elevada variabilidad inter-observador
siempre se halla con discrepancias entre los participantes, y estas se pueden salvar con la “limpieza de
las contradicciones aparentes”; este trabajo de integración diagnóstica y terapéutica requiere del
dominio sobre el procesamiento de opiniones y la traducción de ellas en acciones médicas posibles, en
la unidad del paciente.
La pluripatología y la polifarmacia de los gerontes, que son la población prevalente en este hospital,
tienen la concomitancia de enfermedades o co-morbidades y por lo tanto son pasibles de múltiples
prescripciones farmacológicas; cada especialista suele hacer abstracción de lo que no es de su dominio.
Por lo tanto es al médico de cabecera a quien le corresponde integrar esta sumatoria de informaciones
individuales en un todo.
La dirección vertical de un equipo con sus horizontalidades: requiere de la convicción de poder hacerlo,
lo que suele empezar a acontecer con la edad y con la experiencia; la contradicción fundamental resulta
en que un médico joven con escasa experiencia, debe coordinar a personas que lo superan en edad y
trayectoria; la resultante final es un conflicto del médico, al no poder dar cumplimiento a lo que cada
uno le pide, y por otro lado sabe que que hay cosas que le han sugerido, que no se deben realizar pero
no se anima a desecharlas por temor a quien las propuso.
Para un manejo eficiente de casos clínicos de la complejidad de los que se suelen internar en el
hospital, se requeriría de una supervisión realizada por médicos muy experimentados, con elevada
competencia clínica y probado desempeño profesional. No me caben dudas del valor y sacrificio de la
tarea que realizan los residentes, pero a la vez debo suponer los riesgos que conllevan acciones autodidácticas en este terreno de alta complejidad.
… Uno de los problemas que con frecuencia se les presentan a los Médicos jóvenes, es en el tema de la
comunicación médico-familia y los problemas que giran en torno de ella. Cuando alguien se enferma
los problemas familiares se suelen expresar en el Hospital y el médico no siempre puede ubicarse
correctamente en esos escearios. La falta de experiencia los suele conducir a crear vínculos con cierto
grado de anomalía. Por un lado, la falta de capacidad para poner límites desde el inicio por la
concepción del “apostolado de la medicina”, conlleva futuros enojos al no poder cumplir con las
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expectativas. Los familiares no comprenden las múltiples tareas que cada médico debe realizar, y
pretenden que toda vez que ellos lleguen se les informe detalladamente sobre el enfermo y que esto se
repita varias veces al día; no siempre llega toda la familia junta y muchas veces se hallan enemistados
entre sí o mantienen posturas diferentes frente a las decisiones a tomar con el enfermo. Toda vez que
esto no sea manejado adecuadamente, va a determinar cierta animadversión, por lo menos en algunos
de los integrantes hacia el médico; en algunos casos el profesional llega a evitar la salida al pasillo de la
sala, por la avalancha de parientes que demandan nuevamente información. Los familiares exigen un
comportamiento esperado y el médico suele hallarse superado por las situaciones a resolver. El tono en
que se desarrollan estas conversaciones, en las que las emociones no son reconocidas y ni siquiera
controladas, va generando problemas que logran entorpecer el trabajo mas importante que es el que se
debe desarrollar con el paciente; en los casos en que la enfermedad no evoluciona bien, es muchas
veces, en los que se va gestando un futuro “juicio por mala praxis”. El miedo a la “mala praxis”, puede
ir determinando, una actitud defensiva a los efectos de prevención de problemas, y es muchas veces en
la que se llegan a cometer más errores que los que se podrían evitar. ¿Qué se debiera hacer? Como en
todas las tareas en las que intervienen seres humanos, se requiere un dominio del estrés; la sensación
de amenaza que viven las personas las conduce con mucha frecuencia a sentir o a generar malostratos
de los demás o hacia ellos.Desde el punto de vista médico, lo primario es no dejar de comprender que
un familiar se halla estresado por la enfermedad de un ser querido, y muy sensibilizado al respecto; en
este estado ciertas palabras pueden caer pesadas, por lo que antes de emitir un mensaje muy cuidado;
nuestras acciones y gestos, puede llegar a comunicar no verbalmente mensajes inadvertidos. Con la
mayoría de los familiares no suele haber problemas y las vinculaciones son de carácter lógico; por lo
tanto, sólo debiéramos estar alerta para detectar aquellas en las que todo no ocurre de la forma habitual;
en esta minoría de casos tendríamos que tener conciencia de los peligros potenciales; el no actuar en
forma automática, si no planificando las comunicaciones, simplifica muchísimo la posible
problemática, porque ensayamos mensajes claros, precisos, concretos, seguros y sin ambigüedades. En
ningún momento debemos perder, el manejo de la situación por lo tanto nunca permitir, que a los
familiares se les confundan los roles en el marco de la relación. Organizar la comunicación de tal
manera que exista siempre un mismo interlocutor, elegido por los familiares entre sí; de esta forma la
familia funciona como un equipo; evitamos hablar cada vez con otro que no sea el responsable del
liderasgo y mantenemos nuestra conducta, amable y con el tono afectivo que correspondiente, pero sin
debilidades. Si fuéremos descalificados por nuestra juventud, deberíamos lograr que alguien mayor
nos ayude a instalar la autoridad en el manejo de la enfermedad (personalmente lo he hecho cuando he
advertido que el médico no ha podido lograrlo solo).
Desde el punto de vista del manejo de la historia clínica la prevención de la mala praxis debe
implementarse siempre, en estos casos debe hacerse con suma prolijidad; lo primero es tener en cuenta
la legibilidad de la documentación escrita ya que lo contrario es punible; no debe faltar ninguna
manifestación sintética pero demostrativa de lo ocurrido en cualquier circunstancia, porque de ese
modo un juez al incautarla comprende semióticamente el desempeño médico; nunca dejar de tener el
consentimiento informado correctamente realizado. Tomados todos estos recaudos, no se puede ni se
debe trabajar pensando en el juicio por “mala praxis”; un médico que no pueda sobreponerse a ello
vivirá un martirio permanente, que se expresará en su tarea; en tales casos creo que un médico debiera
recibir asesoramiento legal y psicológico, porque de este modo, nadie puede sentirse plenamente
médico.
La empatía selogra aprender con entrenamiento.
…Dos especialistas, con especialidades que comparten problemas de salud-enfermedad (de esto no se
puede excluir a ninguna de las especialidades), que mantengan posturas encontradas frente a ciertas
decisiones generan un serio problema al joven profesional que debe ejecutar la decisión como médico
de cabecera. En este momento, recuerdo que en mi residencia era una de las cosas que mas me
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desgastaba;
siempre tuve la fantasía de que los médicos fuéramos capaces de acordar
convencionalmente, pero nunca me di cuenta que a quien le correspondía lograrlo era a mi; nunca me
animé a reunir a dos especialistas que discutieran frente a frente y acordaran; preferí sufrir las presiones
que individualmente cada uno ejercía sobre mi, aunque obviamente, después, a alguno no le hacía caso.
¿Cómo decidía a quien creerle? Algunas veces por identificación personal y cuando no tenía idea del
tema, seguramente, ejecutaba la acción del especialista por quien mas temor sentía a los reproches por
no hacerle caso; siempre alguno de ellos se apartaba de la historia y no siempre era el equivocado. El
ejemplo mas concreto era el manejo de las dosis de insulina de los diabéticos tan complejos como los
que se internaban; con las indicaciones de mi jefe no lograba estabilizarlos, por lo cual le preguntaba a
otro jefe de sala a escondidas y con estas indicaciones los manejaba mejor; cada día en que conversaba
con aquel sentía la culpa y la vergüenza de la mentira por omisión. Mi jefe era tan buena persona que
se hacía el que no se daba cuenta de lo ocurrido. Mucho tiempo después me liberé comprendiendo a
todo un sistema que me permitía ocupar un lugar para el que no estaba capacitado, por lo cual las
“culpas” debieran ser compartidas. El estudio de la Medicina Basada en la Evidencia me permitió una
explicación racional. Confieso que, hasta que comprendí que todo esto se hallaba dentro de la
variabilidad inter.-observador, creía que era la natural expresión de una cultura dominada por el
autoritarismo. Treinta años después, salvo las diferencias de matices de la época, ocurre algo similar.
Hoy como docente reconozco la necesidad de dramatizar situaciones para que los jóvenes médicos de
cabecera, se ejerciten para lograr su rol con eficiencia. El mensaje que deseo transmitir es que: los
problemas nacen en las dudas de quien pide ayuda sin todavía reconocer en que necesita que lo
ayuden, por lo tanto el convocado intenta ayudar en el contexto que cree conveniente, cuando la ayuda
la quieren brindar dos o más en estas condiciones se llega fácilmente al conflicto.
Actualmente existen ciertas ilusiones muy fecuentes:
- - - en lugar de buscar respuestas en el razonamiento clínico, pedir estudios y esperar de ellos la
solución. Por lo tanto antes de solicitar estudios, nos debiéramos poner a buscar que alguien nos ayude
en el diagnóstico clínico.
- - - las interconsultas sin haber podido concentrar el interrogante en una pregunta concreta y
realizarla a especialistas sin actitud clínica (sin enfoque integral del paciente, sino con la segmentación
de la especialidad) siempre conducirán a mayor confusión. El especialista parte de la visión confusa
inicial del médico no suficientemente experimentado, ya que excepcionalmente interroga sin
prejuicios al paciente, que es lo que lo situaría adecuadamente. Por lo tanto pide más estudios y/o
rescribe más fármacos.
La certidumbre en el trabajo de la medicina será siempre una fantasía, hoy solamente se puede
cuantificar el nivel de incertidumbre, precepto de la Medicina Basada en la Evidencia.
- - - el jefe de sala en contra de lo que dicen los especialistas o el médico de cabecera: esto puede
generar un conflicto idéntico al desarrollado o puede ofrecer la particularidad del enfoque del jefe de
sala, si su edad lo justifica, de un enfoque de internista tradicional frente a gente mas joven con enfoque
diferente de la Medicina (“el arte de curar” versus “la ciencia del arte de prevenir y de curar”). Este tipo
de conflictos se plantean en todas partes y las diferencia pueden darse en las soluciones que nosostros
le encontramos. En nuestra cultura ha predominado el juicio de los mayores sobre la demostración
objetiva.
- - - El manejo de un equipo de salud: la integración hoy requiere de una política, normas
institucionales y educación para el cumplimiento de ellas. En la medida en que no existan
investigaciones epidemiológicas, las que se pueden realizar aún en crisis económicas permanentes
como las de nuestro país, todo lo que se aplique, que será importado del algún lugar, puede resultar
ineficiente. Una investigación relevante permite conocer (diagnósticar), diseñar una estrategia
educativa (intervención), controlar resultados y ajustar procesos (control de gestión) y medir resultados
finales(objetivos). De este modo nos iremos acercando al modelo de “educación basada en resultados”,
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reinante en los lugares de vanguardia, que se dirija a desarrollar “competencia clínica” que es la suma
de conocimiento + habilidades-destrezas + actitud, para luego controlar el “desempeño médico” que es
competencia clínica + motivación + capacidad de vencer barreras. El día que los roles en un equipo
respondan a las capacidades y no a otros méritos, es posible que los conflictos disminuyan. ¿Es
frecuente que en nuestro medio se ocupen cargos jerárquicos sin poseer las capacidades obligadas para
buen un desempeño? Creo que en la respuesta a esta pegunta estará el planteo de solución.
Si uno quisiera que una institución funcione, debiera ayudar a que quien no tenga las capacidades
necesarias, las desarrolle antes de descartarlo. Los reemplazos de personas no totalmente capacitadas,
no siempre son superadores, porque se desplazan reciclando sus discapacidades.
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Capítulo 4:
La patología prevalente.
Este capítulo se halla basado en la experiencia recogida después de haber realizado los trabajos
observacionales que figuran completos en el APÉNDICE. Estos trabajos han sido insetados con todos
los datos para que los lectores, mediante su capacidad de apreciación crítica, puedan realizar aportes
respecto de los posibles sesgos inadvertidos. Toda investigación es mejorable y en esto radica uno de
los valores de la discusión. En nuestro medio no es tan frecuente encontrar espacios para las
discusiones de este tipo. No hemos encontrado en las publicaciones un diseño validado para este tipo
de problemas; salvando la posibilidad de error en la búsqueda de información, nos hallaríamos frente a
las diferencias entre nuestro hospital y los demás. Por estas razones creemos, salvo que se nos
demuestren errores metodológicos, que nuestros datos son un punto de partida interesante de la realidad
asistencial, por lo tanto con frecuencia hacemos referencia a su análisis conceptual.
Las indicaciones actuales de una internación hospitalaria.
Las indicaciones de internación en el hospital han variado en concordancia con los cambios de enfoque
de las respectivas patologías. Dejaremos de lado en la consideración, porque escapa a los propósitos de
este texto, si en el nosocomio el impedimento para internarse radica en la imposibilidad de alcanzar a
cubrir el pago por el paciente; a la vez manifestaremos que los médicos no acuerdan, salvo
excepciones, con el plan de hospitales de autogestión y que los así denominados han fracasado en sus
propósitos.
Un médico que hoy pretenda hallarse tranquilo respecto de lo adecuado de una indicación de
internación, debiera responderse la siguiente pregunta: ¿el costo al paciente para el logro de los
objetivos superará al de los beneficios que se puedan brindar en ella? Una respuesta afirmativa, sería la
contraindicación más formal para continuar con ese curso de acción; una respuesta dubitativa debiera
complementarse con una discusión pertinente, al menos con un colega de igual o superior nivel de
competencia. Mientras sólo ante la respuesta negativa, se debiera exigir el cumplimiento de tal
indicación.
Respecto de los motivos de internación, la mayoría de ellos se podrían resumir en:
„ de tipo terapéutico: son tal vez los más claros: ¿quién tendría duda de que la necesidad de usar
medicación endovenosa es uno de ellos, o el inicio de una anticoagulación, o la necesidad de
cirugía?
Al respecto no debemos desconocer que incluso la cirugía, hoy se realiza en forma ambulatoria o bajo
muy breves períodos de internación, que se limian a algunas horas.
„ de tipo diagnóstico: enfermos que tienen impedimentos para concurrir a realizar estudios; esta
indicación tan clara en otros momentos, hoy se presta a la discusión desde distintos planos; una
internación, antes muy común, era por no haberse llegado al diagnóstico pertinente, para
realizar los estudios se lo hospializaba; hoy, sólo se justificaría para realizar estudios que
encierren en si mismo tal indicación.
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En la actualidad existe la indicación de manejo ambulatorio hasta de las hemorragias digestivas con
estabilidad hemodinámica; más allá de la discusión que ello pudiera generar, la tendencia es a no
internar inmediatamente y toda vez que sea posible a evitarla, salvo que los riesgos sean muy elevados.
„ de tipo social: son las que siempre han generado mayor conflicto, porque trasladan muy serios
problemas de esta naturaleza al seno del hospital; estos episodios son dominados por la
angustia y la impotencia del equipo de salud. Estos motivos se resumirían en la imposibilidad
de acceder al hospital todo lo que sea necesario, imposibildad de realizar los controles o para
sortear la burocracia de los tiempos que demandaban los estudios llevados a cabo por
consultorios externos.
Lo que la experiencia nos ha enseñado es que, el principal impedimento para un curso de acción
eficiente es la falta de objetivos claros; la definición de objetivos conllevaría a una definición de
escenario y por ende de problemas que naturalmente se presentarían si no se toman actitudes de
prevención. Al respecto lo más frecuente es que se aplique la dinámica estándar con absoluto
desconocimiento de la “historia integral del paciente”, especialmente de lo cósmico-ambiental-laboralsocial; esta actitud conduce, casi inexorablemente, al conflicto en la relación médico-paciente
impregnada de paternalismo que termina con la frustración del profesional que no puede resolver la
situación como le enseñaron y como su ética lo señalaría. ¿Cuál es el límite? Seguramente, recién,
luego de un profundo debate en el que participen todas las estructuras del Hospital, se irían aclarando
algunos aspectos. Con el voluntarismo nunca alcanzó y ahora pareciera menos que antes. No hacer
nada tampoco pareciera lícito. ¿Qué sería lo menos dañino para el médico y para el paciente?
Lo que muchos médicos se hallan en condiciones de reconocer, luego de una moderada autocrítica, es
que si al “acto médico” se lo contamina con ciertas singularidades, y no existe colaboración
interdisciplinaria en el enfoque, el agobio del médico tratante se llega a reflejar hasta en el curso de
acción, pudiendo perjudicar a quien se pretendía salvar.
La claridad de objetivos en la internación no conducirá a soslayar estos problemas, pero al menos podrá
alertar sobre ciertos niveles de prevención a aplicar respecto de los probables conflictos, que en caso
de no ejercerlos, inexorablemente aparecerán.
La realidad socioeconómica de los pacientes que concurren al hospital demanda de los Médicos de
Cabecera, la adquisición de una formación complementaria capaz de ayudar a comprender los límites
para las tareas desarrolladas según el paradigma clásico; el rol que hoy se debe desempeñar, si no se
maneja con racionalidad, despierta un nivel de estrés difícil de tolerar; los niveles de estrés elevados
inciden en el desempeño laboral de las personas: ¿por qué estos niveles debieran ser diferentes en los
médicos? La nueva adquisición de destrezas debiera contemplar la visión y contención por parte de
profesionales del área de Salud Mental, Trabajo Social y mediante la existencia de pautas
confeccionadas para uso de la institución.
El involucrarse en estas situaciones, sin límites definidos y sin objetivos claros, indiscutiblemente será
responsable, por lo menos parcialmente, de muchos estados anímicos de los médicos que
necesariamente se conaminarán sus actos médicos.
La capacitación pertinente.
El desarrollo de experiencia vivencial para resolver situaciones conflictivas de los pacientes desde la
competencia profesional de cada uno, demanda de un trabajo en un equipo interdisciplinario. Las
disciplinas participantes deberán ser tantas como en la práctica sean las que desempeñan tareas
respectivas. La técnica ideal, para estos casos en los que nadie dispone de demasiado conocimiento,
sería la de taller. Una propuesta de taller podría ser la siguiente:
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Taller interdisciplinario de ejercitacion en la solución de internaciones conflictivas: presencia de
trabajadores sociales, sociólogos, psicólogos, médicos y funcionarios de la institución. La din{alica de
debate podría incluir: Presentación de casos paradigmáticos y discusión del rol de cada uno de los
profesionales tratantes, para descubrir los límites de la participación de cada uno y fijar normas que se
apliquen según los casos.
Objetivo de la tarea: aclarar, hasta donde se pueda, algunas situaciones capaces de generar angustia y
frustración profesional, toda vez que sean mal enfrentadas. Finalizada la actividad empezaríamos a
destacar las características que deberá tener la enseñanza, para evitar los defectos ya señalados en la
formación.
La formación orientada a capacitar un médico para los requerimientos de la tarea a desempeñar
necesita de una actividad didáctica planificada para el logro de estos objetivos.
Esta pretensión podrá alcanzarse solamente cuando exista un sistema de salud preocupado por la
excelencia de sus médicos, porque recién en este caso se encargará de investigar los resultados y
ajustar las acciones para mejorar la calidad y seguridad de la atención. Exclusivamente con la auditoría
de la gestión, se podrán detectar las observaciones que determinen la necesidad de diseños de
investigación adecuados y de las conclusiones, recién surgirán las intervenciones necesarias para una
verdadera capacitación respecto de la tarea a desarrollar con eficiencia. Al respecto nuestra
investigación nos ha determinado un contexto que incluye las siguientes patologías que tienen
prevalencia en las internaciones:
„
„
„
„
„
„
„
„
DIABETES MELLITUS CON DIFERENTES COMPLICACIONES
28.8%
HTA CON DIFERENTES COMPLICACIONES
13.2%
ASMA BRONQUIAL Y COMPLICAIÓN INFECCIOSA
10.8%
MIOCARDIOPATIA DILATADA Y COMPLICACIONES
7.2%
HIV-SIDA
4.8%
IAM, TBC, NEOPLASIAS, ANEMIA HEMOLITICA,
FIBRILACIÓN AURICULAR, HIPOTIROIDISMO,
HIPERTIROIDISMO, ENFERMEDAD DE STILL DEL
ADULTO
2.4 – 1.2 %
La técnica de enseñanza-aprendizaje no debIera reducirse al desarrollo de contenidos teóricos, sino al
análisis crítico de las actuaciones que habitualmente se desarrollan, esto llevaría al descubrimiento de
los errores y a una posterior propuesta para su corrección. Indudablemente que para la enmienda de los
errores es inevitable una nueva vuelta a la teoría
PROGRAMA:
.- La entrevista con el paciente internado: una propuesta de técnica para mejorar la eficiencia.
La “historia orientada al problema”. La escritura deberá hallarse acorde con lo determinado por la
auditoría sobre la calidad de las acciones médicas.
.- Los métodos complementarios al diagnóstico: comprobación del movimiento de la probabilidad
pre a post-test, según la solicitud costo-efectiva.
.- La decisión de solicitar interconsultas eficientes: el trabajo productivo de los especialistas
actuando al servicio de los objetivos del médico de cabecera perfectamente ubicado en el manejo del
paciente.
.- La prevención de errores, frecuentes e infrecuentes, en patologías de los internados: Una táctica
y estrategias acorde a la necesidad del logro de aprendizajes hacia la educación médica continuada.
25
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
TÉCNICA DIDÁCTICA:
.- Análisis crítico de las historias clínicas: Es muy difícil comprender lo que ocurre, sin asistir a una
demostración real; el aprendizaje debe realizarse mediante el constructivismo, porque es lo que le
concederá significado y comprensión al aprendizaje tornándolo significativo.
.- Descubrimiento de la génesis de los errores o determinación de la causalidad de la
equivocación: Es casi imposible evitar la producción de errores, si no se advierte como se generan; el
mecanismo de la equivocación seguramente se halla determinado por causas que contribuyen a su
producción.
.- Propuesta correctora: Este montaje se podrá llevar a cabo luego de la comprensión del mecanismo
de la equivocación.
.- Redacción de las recomendaciones: Esta etapa es trascendente porque deben contemplarse los
requerimientos de las mayorías y minorías, luego de lo cual deberá empezar el proceso educativo.
ESCENARIO DE APRENDIZAJE
.- Taller: bajo la coordinación docente de un profesor que se desempeñará como elemento contenedor
de la discusión dentro de los carriles de la productividad, preservando de la esterilidad del debate.
.- Conclusiones: aceptación y/o rechazo. Discusión final.
Los trabajos observacionales realizados en el Hospital.
Características de pacientes y actuación medica en la internación. Dto.de Medicina. H.N.C.
Comparación de años 1999 y 2001. Parte I .Gandini B, Capelletti C,Ojeda V,Olmos J, Laplagne
A,Garay P, Brunazo Galerano F .
Características de pacientes y actuación medica en la internación. Dto. de Medicina .H. N. C.
Comparación de años 1999 y 2001. Parte II. Gandini B, Capelletti C, Ojeda V, Olmos J, Laplagne
A, Garay P, Brunazo Galerano F .
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 5:
Las competencias clínicas.
Si los objetivos no se traducen en competencias profesionales pueden existir dificultades para la
verdadera comprensión y el diseño de las acciones destinadas a su logro.
Competencias clínicas para la atención de pacientes en emergencia, internados y de manejo
ambulatorio:
- - - desarrollar capacidad para una recolección de datos por interrogatorio, que contribuya con
eficacia al resto de los pasos del acto médico de calidad.
- - - desarrollar capacidad para incorporar a la práctica la historia orientada al problema del paciente.
- - - desarrollar capacidad para practicar un examen físico racional,con niveles crecientes de certeza .
- - - desarrollar capacidad para razonar en diagnóstico y diagnósticos diferenciales con criterios que
permitan evaluar exactitud y precisión.
- - - desarrollar capacidad para la utilización de los test diagnósticos con criterios de costo-efectividad.
- - - desarrollar capacidad para la prescripción según criterios de una buena prescripción.
- - - desarrollar capacidad para ejercer niveles de prevención adecuados.
- - - desarrollar capacidad para juzgar pronósticos razonablemente exactos.
- - - desarrollar capacidad para realizar control y seguimiento convenientes al problema de los pacientes
- - - desarrollar capacidad para implementar educación para la salud en todos los pacientes y su entorno
familiar.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en Primer Año de la Residencia: bajo supervisión y
promoción según nivel comprobado de gestión.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en Segundo Año de la Residencia: promoción según nivel
comprobado de gestión.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en Tercer Año de la Residencia: promoción según nivel
comprobado de gestión.
Niveles Básicos de Competencias Clínicas en cuarto Año de la Residencia: promoción según nivel
comprobado de gestión.
Actualmente el perfil posible en el que se forman los Médicos, salvo excepciones, es el del “Internista
Tradicional” con predominancia de trabajo en pacientes internados y a nivel de Especialista en
Medicina Interna; en un futuro inmediato creemos necesario implementar un cambio en el perfil
acercándose al del “Clínico General o Internista General” en el que existe un equilibrio entre el
aprendizaje de trabajo con paciente internado, manejo de pacientes ambulatorios, atención primaria
de la salud y trabajo en la salud de la comunidad.
A pesar de que en el capítulo 1 hemos desarrollado estos aspectos, debemos recordar los objetivos y
tenerlos siempre presentes, porque es una cuestión a la que no nos hallamos habituados; la falta de una
presencia real de los objetivos es lo que determina que muchas veces, éstos sólo queden en el plano de
la escritura y que las acciones docentes no sean revisadas para comprobar si se hallan en el camino del
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
logro de estos, y lo que es peor aún, muchas veces no tienen nada que ver con ellos. No tengo dudas de
que los Médicos estarán de acuerdo con este planteo, pero también creo que será un proceso dificultoso
el ayudarlos a prescindir del hábito a las clases expositivas, de tipo magistral sobre aspectos teóricos
desarrollados en aulas, y acostumbrarse a la realización de ejercicios didácticos compatibles con los de
auditoría clínica que permitan mostrar la realidad asistencial y luego poder reconocer los aspectos
necesarios de corrección.
- - - desarrollar la capacidad para una recolección de datos por medio del interrogatorio, que
contribuya con eficacia al resto de los pasos de un acto médico de calidad.
Esta capacidad, no puede soslayarse que es una de las primeras a alcanzar; no se puede lograr de otra
manera que no fuere mediante la lectura de la recolección de datos realizada por un médico del primer
año de la Residencia; quien lo analiza a este material no debiera conocer la identidad del autor; de esta
forma se pueden evitar las limitaciones de las cuales nos libera el anonimato. También se pueden usar
materiales recogidos en años anteriores, hasta los existentes en archivos. La producción de cada uno
debe ser corregida y las correcciones aceptadas por el autor, luego de haber descubierto el mecanismo
de las equivocaciones. Los Residentes de segundo año debieran aportar las correcciones pertinentes a
los de primero, acordes al aprendizaje alcanzado que revelen su crecimiento en la promoción de un
nivel al inmediato superior; en caso contrario podríamos hallarnos frente a una promoción indebida
según la competencia. Sucesivamente también es necesario demostrar que el aporte de los de tercero
respecto de los de cuarto año permite determinar las diferencias según los años de entrenamiento. Estos
señalamientos graficados, permitirán a los recién ingresados las evidencias del camino del progreso.
La realidad nos demuestra que una HC realizada con la competencia estándar para el problema a
resolver, no difiere de las historias que realiza un estudiante; 8 o 9 páginas, de datos muy bien
caracterizados, pero sin el reconocimiento sobre el significado de los mismos no alcanza para comenzar
en la tarea del diagnóstico.
La propuesta a comprender sería la siguiente: con la competencia estándar solo podemos tener una
presunción; recién luego de una lectura, aunque sea rápida del tema y especialmente de los
diagnósticos diferenciales, nos hallaremos en condiciones de realizar un segundo interrogatorio
dirigido a limpiar el terreno de los datos y resolver estas diferenciaciones, imprescindibles para el
reconocimiento. Recién después de esta tarea nos hallaremos en condiciones adecuadas para el uso
costo-efectivo de los métodos diagnósticos.
EJEMPLO:
Analicemos el siguiente caso clínico.
NLS, mujer de 34 años, casada docente, que reside en Córdoba
A.P.F.: s/p.
A.P.P: s/p. A.Epidemiológicos: sin importancia. H.T.: s/p. A.G-O: asintomática, se
halla en control. Embarazo gemelar hace un año.
M.deC.: dolor epigástrico.
A.E.A.: El dolor, en general, aumentaba de intensidad en el período post-prandial inmediato. Fue
estudiada y por hallarse una endoscopia que mostró una gastritis con helicobacter pilory presente. Fue
sometida a tratamiento con triple esquema, que cumplió estrictamente. La paciente en ningún momento
mejoró y no sólo que no mejoró son que fue empeorando su dolor epigástrico. No apareció ninguna
otra sintomatología.
Ante esta evolución la paciente decidió realizar una nueva consulta.
El segundo profesional actuante, luego de examinarla y comprobar que su dolor aumentaba al sentarse
y al palpar la región epigástrica mientras la paciente pujaba. Formula un diagnóstico diferente al
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
primero y propone cirugía de pared abdominal, por interpretar que la etiología del dolor es una hernia
epigástrica.
Reflexión:
Debate con los compañeros de trabajo, respecto de las causas que pueden generar historias similares y
las probables razones de las equivocaciones en actos médicos sobre problemas frecuentes.
- - - desarrollar capacidad para incorporar a la práctica la “historia orientada al problema”.
La HC tomada con la competencia estándar sólo alcanza para detectar un problema, la lectura
recordatoria permite planificar una especie de fluxograma de preguntas para profundizar en el tema
motivo de sospecha primaria y en la exclusión de causas frecuentes, de ciertas etiologías que se le
parecen al tema en cuestión. Si no logramos esta dinámica comenzamos a trabajar con un muy bajo
nivel de certeza clínica.
Una propuesta para la ejercitación en esta situación es el uso del método hipotético-deductivo: el
mismo se refiere a comenzar con un interrogatorio simplemente para ubicarse frente al problema; una
vez logrado esto acudir a las fuentes de información si no se posee la competencia teórica mínima
necesaria para diseñar un esquema de interrogatorio secuencialmente productivo; al respecto debo
decir que en las enfermedades prevalentes no hará falta recurrir en forma continua a estos
recordatorios, sino que ello ocurrirá solamente ante problemas de presentación menos frecuente, ya que
es allí donde acontece el olvido.
La HC exhaustiva y su ineficiencia.
Hasta ahora pensé que podía ser lícito que se enseñe y se exija durante la formación de grado, el
desarrollo de las destrezas para realizar una HC de este tipo y que luego se empiece a modificar el
criterio. Esto se observa como enseñado y exigido, porque todos los médicos realizan HC muy extensas
con una dinámica estándar frente a todos los pacientes, independientemente del motivo de consulta;
esto naturalmente permite una HC de muy baja productividad diagnóstica desde el punto de vista
semiótico. El egresan del grado ocuttr sin haber llegado a darse cuenta de lo que sigue a una
recolección de datos. Cuando se plantean los diagnósticos sólo pueden usar el “reconocimiento de un
patrón”, esto conduce a una actitud casi automática de pensamiento casi automático:
“disnea…insuficiencia cardíaca…digitalización”, casi como un acto reflejo o mecánico.
Desde hace tiempo se reconoce que la HC exhaustiva no es el camino correcto y tal vez David Sackett
y sus colaboradores, como autores de Epidemiología clínica, sean los mas agresivos al decir: aprender
lo exhaustivo y luego no hacerlo nunca mas.(cita de Sakett,Haynes,Guyatt,Tugwell:Epidemiología
clínica.Ciencia básica para la medicina. El diagnóstico pág.34-61 .2ª edición 1994. Editorial
Panamerican.)
Hoy me pregunto: ¿es lícito enseñar algo que después no sirve? Tratando de comprender el proceso que
acontece en nuestro medio, creo que se intenta enseñar una técnica de recolección de datos con la
postura tradicional; no se termina el proceso de modificación o transformación necesaria de la
enseñanza porque en alguna de las asignaturas clínicas se interrumpe el desarrollo de la adquisición de
habilidades y destrezas, por lo que egresan solamente con el primer nivel de capacitación. En este
camino es necesario continuar con un segundo paso, en el que luego de lo exhaustivo se debe realizar
la profundización dirigida de la investigación según el motivo de consulta. Esto lleva un tiempo
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
determinado, pero puede ser muy efectivo. El proceso sería como el que se aplica en un fluxograma, en
el que existe una secuencia logica-racional conociendo claramente el orden de las instancias.
Desde el ángulo de apreciacicón, que la enseñanza debe tener las menores brechas posibles con la
práctica, se debiera enseñar sólo el método hipotético–deductivo; desde los primeros datos el camino
debe ser guiado por el proceso de “limpieza de hipótesis”. Debido a como se desarrollan las etapas
formativas de un médico, este proceso debe cumplirse mediante el auto-aprendizaje durante la
Residencia o la formación de posgrado. En caso contrario la resultante será lo que habitualmente se
observa: la solicitud de innumerable cantidad de métodos complementarios del diagnóstico con la
esperanza que nos revele lo que nos debiera haber mostrado la historia clínica eficaz. En el capítulo 7
se continuará con el desarrollo del tema.
- - - desarrollar capacidad para practicar un examen físico racional, con niveles crecientes de
certeza. Es una consecuencia obligada, que un médico que no ha podido desarrollar el proceso
transformador sobre la concepción del interrogatorio, no pueda llegar a descubrir el valor del examen
físico. Un ejemplo paradigmático es la auscultación de los “ruidos hidroaéreos en abdomen” en forma
rutinaria, sin que interese en ese paciente, ya que no es esperable encontrar alteraciones. Los exámenes
físicos realizados en forma estándar y no dirigidos a avanzar sobre lo alcanzado en el interrogatorio,
son de muy limitada eficacia para el diagnóstico. Un médico conoce muchas maniobras para recoger
datos mediante el examen, el uso de cada una de ellas debe hallarse justificado por la probabilidad de
hallazgo de lo buscado; el uso rutinario de todo es altamente ineficaz y conduce a la automatización del
examen y a la disminución gradual y progresiva de las destrezas. Podríamos admitir que en el examen
físico existen dos niveles de investigación:
a.- nivel de detección de problemas prevalentes mediante técnica de “screening” o estudios de cribado
para la exclusión: El ejemplo concreto sería el registro de la TA. Para esto se requieren maniobras que
posean alta sensibilidad e importa un resultado negativo para excluir; en el caso de un hallazgo positivo
se pasa al camino de observar reiteradamente para configurar el criterio diagnóstico (elevación
sostenida y reiterada de a TA por encima de valores normales). Cada edad y sexo, ocupación,
procedencia, del paciente han determinado guías, mediante la investigación o a través del consenso,
que aseguran costo-efectividad.
(Ver Apéndice)
Los riesgos del screening preventivo. ¿Cómo equilibrar los riesgos potenciales con los beneficios
potenciales? Dres. Steven H. Woolf, Russell Harris JAMA, February 8, 2012—Vol 307, No. 6 565
37 ESTUDIOS INNECESARIOS (Y SU CONTEXTO CLÍNICO) Dres. Qaseem A., Alguire P.,
Dallas P. Ann Intern Med. 2012;156:147-149
Perspective. Preparing for Precision Medicine. Reza Mirnezami, M.R.C.S., Jeremy Nicholson,
Ph.D., and Ara Darzi, M.D.. N Engl J Med 2012; 366:489-491February 9, 2012
Integrating Technology Into Health Care. What Will It Take? C. Jason Wang, MD, PhD. Andrew
T. Huang, MD. JAMA. 2012;307(6):569-570. doi: 10.1001/jama.2012.102
b.- nivel de diagnóstico del examen orientado al problema: esta secuencia de maniobras en orden
lógico, será el producto de un diseño luego de la comprensión del interrogatorio. Por ejemplo, ante un
dolor epigástrico y torácico compatible con reflujo gastroesofágico no existirán maniobras para avanzar
en ello, sólo podremos contribuir a excluir situaciones del diagnóstico diferencial abdominal: tumor
generador de aumento de presión abdominal o ascitis a tensión. No puede existir un diseño
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
preconcebido de examen secuencial, salvo para ejercitar esta dinámica de aprendizaje ante motivos de
consulta frecuentes. ¿Cuál será el valor del examen de los pares craneales fuera del contexto de
probabilidad de lesión?
Un examen físico, para tornarse productivo al diagnóstico, requiere que el médico previamente a su
realización fuere capaz de:
1.- determinar probabilidades previas (“probabilidad pre-test”) dado que se podrá contextualizar el
nivel de certeza y los límites del mismo.Una alta probabilidad de enfermedad hematológica no se
excluye por ausencia de agrandamiento esplénico ante un punto de Castell negativo. Una alta
probabilidad de enfermedad hepática no se puede excluir por ausencia de hepatomegalia palpatoria.
2.- conocer los límites de las maniobras usadas: ello es posible mediante el análisis de la sensibilidad y
la especificidad de las maniobras como medidas de la exactitud del examen; además al respecto es
necesario contemplar la variabilidad inter.- e intra-obsevador como determinantes de la precisión del
examen.
- - - desarrollar capacidad para razonar en diagnóstico y diagnósticos diferenciales con criterios que
permitan evaluar exactitud y precisión.
El hecho de que los médicos ignoran la importancia de esto es producto del déficit en el método de
enseñanza; esto requiere de lecturas pertinentes y de ejercicios reales que vayan enseñando los
problemas que se pueden presentar. Los docentes universitarios por falta de formación técnica
adecuada no siempre reconocemos los ejercicios que alguien necesita en su etapa de aprendizaje.
(Experiencia Médica .Enero/Marzo 2002; 18(1):1-72.Revista del Hospital Privado.Centro Médico
de Córdoba.)
- - - desarrollar capacidad para la utilización de los test diagnósticos con criterios de costoefectividad.
Esta capacidad se halla estrictamente relacionada con la precedente; la carencia de lo anterior
sobreestima y desvirtúa el sentido de los estudios complementarios. El significado del resultado de
cualquier estudio se puede alcanzar si existe el contexto de un diagnostico clínico; las confusiones
ocurren por la falta de dicho contexto, lo que no ayuda a delimitar los significados ecluyendo a la
mayoría de ellos. Básicamente se acepta algo sin haberle exigido los requerimientos para su aceptación.
Un estudio sólo brinda un dato cuyo significado se alcanza en el contexto del diagnóstico clínico. Que
un valor de alfafeto proteína signifique regeneración o hepatocarcinoma depende de los siguientes
consideraciones: a.- etiología de la enfermedad hepática y capacidad de producir un tumor. b.- imagen
tumoral. c.- nivel de la determinación. d.- su ausencia no excluye, porque un elevado porvcentaje de
tumores no la presentan elevada (“FALSO NEGATIVO”).
- - - desarrollar capacidad para la prescripción según “criterios de una buena prescripción”.
Esto significa un proceso que va en consonancia con las dos capacidades anteriores, difícilmente pueda
prescribir bien alguien que no sabe diagnosticar adecuadamente.
- - - desarrollar capacidad para ejercer niveles de prevención adecuados.
El ejercicio de los niveles de prevención en un paciente implica que un médico haya sido capaz de
situarse en forma integral ante la realidad del paciente y su epidemiología.
- - - desarrollar capacidad para juzgar pronósticos razonablemente exactos.
Esta capacidad expresa un ejercicio permanente de ensayo-error-ajuste, en la medida que no se realice
de esta forma el resultado será el error porque seguramente existirán variables que han pasado
desapercibidas; un pronóstico es una apreciación que depende del juicio clínico y la información
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
actualizada de la enfermedad, a lo que deben sumarse las interacciones factibles; periódicamente debe
realizarse un replanteo en forma objetiva de la situación.
- - - desarrollar capacidad para realizar el control y seguimientos convenientes al problema de los
pacientes.
Es una consecuencia natural de los razonamientos precedentes a los que debe asociarse el sentido
común y el despojo de lo burocrático en el manejo de la enfermedad, la calidad de vida de un enfermo
está explicitada en la utilidad esperada de cada una de las decisiones médicas implementadas. Toda vez
que no se hallen claramente determinados los resultados a evaluar y la forma de hacerlo, el seguimiento
pecará por exceso u omisión. Es tan negativo el exceso como la omisión.
- - - desarrollar capacidad para implementar educación para la salud en todos los pacientes y su
entorno familiar.
Que un médico comprenda la importancia de este rol, será un determinante de su futura tarea
profesional; difícilmente exista una técnica de “marketing” superior al boca a boca, propaganda de
paciente a paciente sobre el médico que lo atiende, y ello generalmente se basa en la apreciación que
este hace sobre el rol docente de aquel.
Capacidad para presentar y defender un trabajo de investigación clínica en
una reunión científica.
¿Cuál sería la importancia de que un residente adquiera esta capacidad? En la medida en que un médico
entienda lo que es el método científico y por ende adquiera destrezas para plantearse un problema y
motar un andamiaje para resolverlo eliminando la mayoría de los sesgos posibles, se transformará en un
médico más eficiente. La tarea de atender pacientes se parece a la de investigación, con la diferencia
que consiste en aplicar el método clínico; el método clínico consiste en el planteo de hipótesis
díagnósticas, un diseño de prueba de hipótesis mediante estudios y una tesis el diagnóstico definitivo.
A los efectos de que la presentación de trabajos, en jornadas o congresos, los ayude a crecer y no se
limiten a ser meros lectores de textos, se sugiere el siguiente ejercicio:
1.- elaborar la defensa razonable del trabajo a presentar
2.- advertir los posibles defectos existentes y el grado de sesgo que ello implicaría.
3.- los elementos descubiertos no determinarán la utilización de “mentiras”, sino por el contrario una
invitación a mejorar los diseños.
Para tales efectos se propone iniciar el ejercicio respondiendo las preguntas que se expresan a
continuación; obviamente que las respuestas deberán sustentarse en los elementos de dicho trabajo y el
conocimiento del tema. En caso de no disponerse de los elementos necesarios realizar búsqueda de
información en la Web.
a.- ¿En base a qué se justificaría haber realizado este trabajo? ¿De dónde habría surgido la hipótesis?
¿Cuál sería la hipótesis?
b.- Pacientes y Método:
¿Fuerza del diseño?
¿Criterios de inclusión?
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
¿Criterios de exclusión?
¿Definición de variables de los resultados primarios y secundarios?
¿Forma de medir resultados y necesidad de ceguera?
c.- Resultados:
¿Comparabilidad de los grupos?
¿Incluidos y evaluados?
¿Datos perdidos?
¿Análisis de intención a tratar?
¿Se puede sostener la validez de los resultados con los que se lograron controlar?
¿En qué se halló significación estadística?
¿Qué de ello tiene significación clínica?
¿Puede existir error alfa o Beta?
¿Qué expresan las conclusiones, en la práctica?
d.- Si fuera posible aplique las GUIAS DEL USUARIO DE LA LITERATURA MÉDICA, como
cotejo de apreciación crítica. Explique si las que no cumple descalifican los resultados.
Capacidad de actualización continuada mediante una táctica posible en la
profesión médica.
Una caracterísica que influye negativamente en la realización personal de un médico es la
imposibilidad de hallarse actualizado en relación al tiempo disponible. Está claramente establecido,
como producto de las investigaciones, que un médico dispone no más de dos horas semanales para su
estudio regular. También se ha demostrado que si además dispone de un “táctica agresiva de búsqueda
de información” es posible que se halle actualizado. El material relevante, necesario para una verdadera
actualización, en la literatura médica es de un tamaño menor del imaginado. De las publicaciones
existentes, el porcentaje que reúne los requisitos de relevancia se halla entre un 2 y un 7 %, el resto
puede ser considerado información irrelevante (“literatura basura” para los mas agresivos). La fantasía
de no poder actualizarse por la magnitud de las publicaciones, desde esta perspectiva de análisis, es
sólo una fantasía perversa. La necesidad de actualización, situación imprescindible para una atención
de calidad, es absolutamente posible mediante el manejo de una táctica adecuada. Para la adquisición
de esta herramienta fundamental en el trabajo, en el Capítulo 11 desarrollaremos tácticas y estrategias
pertinentes.
33
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 6:
La relación médico-paciente.
En mi carácter de director del plan pre-posbásico de formación en medicina interna, me ví obligado por
la conducta habitual de algunos de los educandos, como el fugarse de las actividades obligatorias, a
implementar una medida de control de su permanencia en la guardia o salas y demostrar su
compromiso con el trabajo; al respecto propuse la tarea de presentar los casos vividos en el lugar donde
se hallaban rotando. Rápidamente advertí serios problemas que los angustiaban demasiado: el miedo a
lo desconocido; en dichos lugares se debían enfrentar a una tarea para la que no se hallaban
preparados, la que era generadora de una gran movilización emocional. ¿Qué hacer con esa evidencia?
Entre la negación y la aceptación, decidimos hacernos cargo cada uno desde su respectivo rol. De este
modo surgió una tarea de investigación conjunta que culminó en un libro, que a partir de su aparición
es un nuevo punto de partida para el trabajo. A continuación mostramos algo de esta obra cuyo título
es:
A pesar de todo... somos los médicos del año previo.
Un intento para comenzar a construir
El Vínculo Médico - Paciente.
(Ver Apéndice)
Este trabajo de investigación en educación médica nos demostró que:
… A veces no sabemos que lo que estamos enseñando no responde estrictamente a la realidad: toda
vez que un alumno trabaje sin supervisión estricta, lo que en medicina no siempre es posible, puede
enfrentarse a una disociación entre la enseñanza que se imparte en el aula y el ejercicio de la profesión.
Esta dicotomía es altamente desmoralizante para las expectativas de quien se halla en formación, por
que le recuerda al dicho popular: “haz lo que yo digo, pero no lo que yo hago”.
… a veces de lo que estamos hablando ya no es como lo hemos visto: el caso concreto es la guardia del
Hospital, yo no tenía la impresión de que en ella existen urgencias que podríamos llamar de salud
mental o de tipo psicológicas y que frecuentemente estas entrevistas deben ser asumidas por personas
que no tienen la competencia ni experiencias necesarias.
En el aula no se vislumbran las dificultades en el vínculo con los pacientes.
Debido a la problemática analizada en los primeros capítulos, un estudiante de medicina pasa la mayor
parte de su formación en un aula en la que se imparte enseñanza de contenidos teóricos con una técnica
preferentemente conductista; las referencias a pacientes son muy frecuentes, pero casi nunca se tratan
los problemas que suelen acontecer en el vínculo médico-paciente. Como en cualquier tipo de vínculo,
cada uno de los participantes contribuye con sus características personales. En lo referente al paciente
se agrega la enfermedad y su forma de vivenciarla. La falta de entrenamiento en el manejo de
pacientes, determina un comportamiento médico estándar con el que se puede funcionar
34
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
aceptablemente en la mayoría de los casos, excepto en aquellos que escapan a dichas características.
No interesa el porcentaje que representan, ya que en este contexto cada paciente debe ser considerado
como el universo.
La mayor parte de las veces los conflictos se generan en situaciones comunes, las que por no haberse
advertido representan la génesis de las equivocaciones. Es posible que si el médico dedicara los
primeros minutos de su entrevista a oir al paciente, el discurso de este le mostrara las similitudes y
diferencias con lo ya conocido e investigado. En el caso de enfrentarse a algo no conocido, la
observación sensibilizada a descubrir signos, es muy posible que ayude a interpretar. La contrastación
del comportamiento de este paciente frente a situaciones posibles de analizar por ser conocidas por
ambos, es capaz de señalar algunos alertas. Otra observación probablemente útil es analizar la
profesión y la estructuración del pensamiento que la misma conlleva. Cada persona suele ir
encontrando respuestas para las cosas de la vida en torno a la óptica de su “microentorno”, ya que la
identificación en puntos básicos reúne a las personas y sus conductas. Tampoco debiera ignorarse lo
ocurrido frente a otros episodios de enfermedad previa, estas experiencias suelen determinar ciertas
conductas actuales, las que muchas veces pueden modificarse simplemente por la corrección de
información errónea. La posibilidad de conocer temores ocultos suele permitir avances en el manejo a
través de la información que disminuye o elimina los prejuicios.
La falta de conocimiento sobre la comunicación humana en la enfermedad.
La complejidad de la comunicación ante un paciente enfermo adquiere las singularidades que esta
situación le aporta. Toda vez que emisor y receptor no calibran el significado de sus códigos, se
produce una anomalía muy estresante determinada por los errores de la intuición del paciente. La
intuición no es certera, debe ser chequeada y comprobada, el no animarse a hacerlo por parte de alguno
de los integrantes de esta relación conducirá al error de interpretación. Los médicos capaces de lograr
empatía advierten que los errores en la interpretación de mensajes en el vínculo médico-paciente, son
mucho mas frecuentes de lo que uno imaginaría; estas equivocaciones, generalmente no son
trascndentes, pero suelen alcanzar para explicar muchos comportamientos ante la enfermedad. Como
ocurre habitualmente un médico puede aprender a prevenir errores propios sobre los cometidos por
otros colegas. Quienes no alcanzan a oir a los pacientes, pueden no enterarse de estos hechos bastante
frecuentes. Sin necesidad de entrar en conflictos con la ética profesional, el escuchar a un paciente en
lo acontecido en otros actos médicos enseña mucho sobre prevención de errores en nuestros actos.
Durante las actividades presenciales se analizarán las hisorias clínicas desde la prespectiva de
comprender los aspectos vivenciales del médico, por un lado, y del paciente, por el otro.
El cambio de las características de los pacientes en la Guardia, no advertido
por quienes enseñan.
Una vez más es preciso resaltar que sólo la investigación permite conocer profundamente algo; la
guardia hoy presenta un panorama en el que se destacan las consultas por problemas relacionados con
alteraciones emocionales; desde la óptica netamente organicista, que es la que rige la formación
médica, esto genera un rechazo, a veces inadvertido, hacia estos pacientes que acceden a una guardia y
a juicio de muchos “hacen perder el tiempo”. El paciente experimenta los síntomas sobre su cuerpo y
también la sensación de urgencia, por lo que seguramente no comprenderá la forma en que suele
tratárselo. Este cambio demanda una copetencia similar a la que se requiere para deslindar lo urgente
de lo no urgente en las situacionesn de “orgánicidad” (convencionalmente denominaremos así, a
35
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
aquellas situaciones que generan alteraciones anátomicas) para diferenciarlas de ls “funcionales” (en
las que al menos no se advierten aquellas alteraciones) en estas últimas es posible que también existan
urgencias. Aunque sea intuitivamente es posible pensar que una soiciedad con las características de la
nuestra tenga un elevado nivel de estrés que produce enfermedad en todos aquellos que no son capaces
de determinar una adaptación positiva a él.
La incidencia del estrés de la sociedad en las personas y su salud.
Esta sensación de amenaza quiebra una sociedad y la puede condenar a una profunda crisis, y sus
integrantes en general quedan atrapados en dicha telaraña. Estos “nuevos componentes” han cambiado
el paradigma donde el centro no es la enfermedad, sino que hoy prevalece la concepción de que en el
individuo conviven la salud y la enfermedad. Los que acuden a las guardias han sido superados en el
equilibrio y en la seguridad, por lo que difíclmente adviertan, espontáneamente, la presencia de sus
factores protectores o defensivos y solamente conciben sus factores de riesgo. Si un médico conociera
un poco más de esto, podría ubicarse mejor para reconocer en los enfermos estas características; de este
modo la prevalencia de ciertos diagnósticos disminuiría y aumentaría la de otros, por ejemplo la de los
trastornos de ansiedad que generan crisis de pánico. La falta de adquisición progresiva de destrezas
para el manejo de pacientes genera una gran confusión diagnóstica, de los estudios y de la terapéutica.
La disimulación de la inseguridad, es lo primero que acude, como fantasía, al pensamiento médico. Si
nosotros hubiéramos sido capaces de verbalizar “diálogos internos”, es posible que nos hubiéramos
dicho: ¿cómo no se me ocurrió estudiar teatro, porque de este modo sabría actuar y no se notaría lo que
me pasa en estos casos? Con la disimulación no llegaríamos a ningún lado seguro. Tal vez lo que
debiera ser nuestro norte es dirigirnos hacia una permanente empatía: sentir con el otro, pero
sabiendo administrar productivamente el sentimiento o la emoción. El ponerse en lugar del otro es algo
muy saludable para entenderlo. El inicio para poder ponerse en el lugar del otro es el respeto en la
escucha. ¡Empecemos por respetar a todos los pacientes, sin prejuicios de tipo diagnóstico! En todo
caso no obviemos, luego de una escucha empática, el debate sobre la necesidad de la presencia de
profesionales del área de salud mental en una guardia (Hoy estos participan activamente de la guardia).
La demostración fehaciente de la necesidad presencial será el mejor impedimento para justificar
ausencias. Las actitudes de negación son las que nos han conducido a este punto precisamente.
Los tópicos reflejados en las publicaciones con frecuencia, todos o al menos algunos, son
responsables de la “deshumanización de la profesión médica”, hecho que sufren los pacientes y
preocupa a la sociedad en su conjunto. Para neutralizar y/o aliviar algunos de los efectos negativos se
han puesto en marcha algunas alternativas entre las que se halla la “medicina narrativa” con Rita
Charon a la vanguardia; a modo de introducción para la ilustración en este modelo de práctica vayan
estos contenidos.
(Ver Apéndice)
Medicina narrativa, un recurso para humanizar la profesión. Son pediatras que
impulsan a sus pacientes a contar o escribir lo que les está pasando. Por Alejandra
Rey | LA NACION
Medicina narrativa en Pediatría: relato de una experiencia. Narrative based medicine in
Pediatrics: report of an experience. Lic. Silvia Carrió*, Dra. Carmen L. De Cunto**, Dr. Nicolás
Cacchiarelli**, Dra. Clara Ceriani Cernadas**, Dra. Cristina Catsicaris** y Lic. Ignacio
Usandivaras*** Arch. argent. pediatr. v.106 n.2 Buenos Aires mar./abr. 2008
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Las historias que nos contamos. Medicina narrativa: una estrategia que podría rescatarnos del
silencio. Por Daniel Flichtentrei (*)
Medicina narrativa : relaciones entre el lenguaje, pensamiento y práctica profesional médica
Carrió, Silvia
Rita Charon, M.D., Ph.D.
Rita Charon es la directora del Programa de Medicina Narrativa del Colegio de Médicos y Cirujanos de
la Universidad de Columbia.
NARRAR PARA CURAR.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 7:
Una Historia Clínica eficaz.
De la anamnesis exhaustiva y su ineficiencia al desarrollo de un
interrogatorio productivo.
Como ya se ha considerado en el Capítulo 5, desde la técnica semiológica de una extensa anamnesis
para aprender a interrogar, como se exige en la formación de grado, hasta el desarrollo de una técnica
productiva se necesita un proceso evolutivo. La falta de articulación de ciertas etapas puede ser el
determinante de que muchos médicos se queden fijados y no avancen. En esta situación se observa una
prolija y extensa recolección de datos, pero se carece de la capacidad semiótica de reconocimiento de
los significados del interrogatorio logrado; la falta de construcción de signos conduce a un diagnóstico
presuntivo, casi seguramente, erróneo; los médicos en esta situación diagnostican por síntomas
dominantes sin haber configurado claramente un síndrome. Al respecto convendría la lectura de los
materiales que se citan. (Cita de Sakett, Haynes, Guyatt, Tugwell: Epidemiología clínica.Ciencia
básica para la medicina. El diagnóstico pág.34-61.2ª edición 1994. Editorial Panamerican.)
El verdadero valor de la escritura en la documentación institucional de la atención médica y su
significado en el control de gestión: Es posible que la obligación de escribir por cumplir formalidades
haga confundir los verdaderos objetivos de ello: “ y es que la documentación existente permita que
el paciente sea correctamente atendido en ausencia de su médico de cabecera”. Los médicos,
probablemente por la excesiva obligación burocrática de escribir para las obras sociales, generalmente
equivocamos o confundimos las verdaderas obligaciones de una redacción eficiente; la primera es para
atención del paciente propiamente dicha y la segunda para con eventuales demandas de la justicia.
En uno de nuestros trabajos observacionales hemos documentado la frecuencia de las interconsultas,
muchas veces el especialista es consultado verbalmente y por tanto su respuesta también es verbal, por
ello no hay constancia de estas actuaciones. Esta forma de trabajo consecuentemente acarrea
problemas que son advertidos en el momento en que se requeren informes.
En lo referente a la enseñanza de una correcta redacción de epicrisis, pareciera que lo más lógico fuera
el comenzar por la comprensión del valor de una HISTORIA ORIENTADA AL PROBLEMA. Es
ampliamente conocido que las historias, en general, son de baja calidad, con registros mal organizados,
con anotaciones desordenadas y no sistematizadas con detalles librados a la memoria del médico.
Además las historias son interminables y confusas. Siempre se ha remarcado que una historia ideal
debería ser completa y breve, clara y legible, que incluya razonamiento clínico y plan a seguir. El
cumplimiento de estos aspectos exige que se refleje lo que sucedió en la entrevista y que se piensa
cuando se solicitan los estudios. La aproximación diagnóstica debe ser expresada de tal forma que
permita continuar con el curso de acción.
La historia focalizada en el problema se debe al microbiólogo irlandés Laurence Weed en 1966, quien
pensó en “como auditar a los médicos y a las instituciones de forma rutinaria para evaluar cuan
científica es la atención de los médicos”. Además de una correcta atención, se debe estar en
condiciones de permitir su comprobación y el de ser modificada en base a las periódicas auditorías.
La estructura básica exige que en el lugar más visible se halle la lista de problemas, la que estrará
sujeta a continuas modificaciones. Luego se describen todos los apartados habituales de la historia y al
final las notas de evolución también sujetas a continuas modificaciones. En nuestras pautas culturales
la mayor jerarquía la tiene la formal escritura de los apartados de la historia y nunca se profundiza en
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
lo manifestado dentro de la lista de problemas y las notas de evolución. El “problema de salud” es
muy útil cuando no se tiene un diagnóstico de certeza; se entiende por “problema de salud” a todo
cuanto requiera manejo e interpretación posterior porque hace a la calidad de vida según la propia
percepción y concepción del paciente. Respecto de la forma de registro de los problemas, cada
institución deberá definir que tipo de registros realizará: todos independientes de la jerarquía, con
cualquier grado de definición y comprensión o sólo aquellos con carácter de síndrome, nosología o
histología. Un problema de salud requiere de relevancia, pertinencia y percepción del paciente. Estas
condiciones resumen: actividad del problema lo que implica una continua observación, que perturbe la
calidad de vida y que sea importante para el enfermo.
Por ejemplo:
La consecuencia de una sumatoria de causas sobre deficiencias formativas es la disposición de una
competencia estándar, a la que es necesario ir complementando con una práctica controlada. A esta
etapa, que denominaremos paso de estudiante a Médico, el Residente no tiene tiempo de cumplirla
porque ingresa directamente al desempeño de trabajo para el cual fue seleccionado; la real formación
práctica es de tipo autodidáctica, no así en el marco teórico; continúan en forma inadvertida las
carencias en habilidades y destrezas, por parte de los responsables de la formación de posgrado. Al
respecto valga como anécdota: “la sorpresa de un residente, en pleno ejercicio, por la falta de destrezas
de algún compañero, recién ingresado, sobre aspectos tan básicos como la posición en que se ubica el
operador para la realización del examen físico de algún órgano”. Esta situación denota varios aspectos:
/// para que se note entre pares, debe ser muy evidente.
/// los ingresantes a la Residencia o Concurrencia son estudiantes con buen promedio final, que han
salido en el orden de méritos, luego de exámenes de opciones múltiples y entrevista personal. Se podría
suponer que entre los no elegidos el problema puede ser igual o peor.
/// no saber donde colocarse para una acción física denuncia la falta del ejercicio habitual de
realización. Nadie puede construir hábitos de acciones físicas sobre la inacción.
/// el examen para optar a la Residencia no contempla un aspecto fundamental: la destreza para la tarea
a realizar.
/// durante el período que dura la Residencia o no se advierte esta situación o si se lo advierte no se
diseñan acciones para revertirla. En una dialéctica de aprendizaje ligado a la figura del docente, no se
puede suponer que vastaría con el solo hecho de señalar lo que falta, para empezar a adquirirlo. Se
necesitan ejercicios pertinentes que obliguen a enfrentarse a la situación carencial y a alcanzar los
objetivos.
Acotando lo analizado, solamente a la recolección de datos, se advierten los siguientes aspectos:
…Anamnesis construidas con bajo nivel de competencia para el proceso de razonamiento clínico
diferencial.
…Carencias en la construcción de signos mediante el interrogatorio, por inadecuada
caracterización de los síntomas .Ausencia de un mecanismo “algorítmico”, para que partiendo
de un motivo de consulta se transite un camino productivo en el reconocimiento de la
fisiopatogenia de los síntomas y síndromes, por lo que no se llega a significados claros.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
…Falta de un examen físico racional, determinado por el contexto de la anamnesis: A todos los
pacientes se le realizan las mismas maniobras y se llega a las mismas conclusiones.
…En el razonamiento diagnóstico no se llega a la profundidad del descubrimiento del verdadero
problema del paciente. Esto se convierte en uno de los determinantes de la no resolución del
problema específico.
Parece necesario el desarrollo de un plan de entrenamiento para la eficientización en la recolección de
datos:
/// Una técnica para efectuar la recolección de datos de manera eficiente: se me ocurre la siguiente
propuesta a ejercitar:
1.- realizar un corto trabajo de recolección del motivo de consulta, con la caracterización necesaria para
determinar un escenario claro.
2.- pensar si se recuerda o se dispone del marco teórico imprescindible para la acción; en caso de no
disponerlo acudir rápidamente al texto y recordarlo. Inmediata lectura rápida y dirigida a resolver el
problema advertido: este aspecto es difícil de que lo comprendan los médicos; al respecto se prefiere
actuar sin informarse y sin reconocer que el sentido común no alcanza. El proceso que se cumple es el
de actuar y recién leer, después cuando uno se halla en pleno estancamiento y confusión. El haber
estudiado para rendir exámenes y no para resolver situaciones clínicas explica esta conducta o forma de
actuar. ¡No se sabe estudiar para la acción clínica! Si a pesar de la lectura no se alcanza a comprender
el problema del paciente, es necesario formular una interconsulta con un Especialista con experiencia
en forma rápida; para qué ella aporte hay que hacerle comprender claramente a este lo que se necesita
como aporte. De esta forma se evita o se puede disminuir el gasto improductivo en salud.
3.- diagramar un curso de interrogatorio para contemplar las situaciones a diferenciar. Como ejercicio
puede realizarse, por escrito o mentalmente, comenzar a cumplirlo sin traicionar le espíritu es decir
dejándose llevar por otros caminos. En el caso en que se descubran omisiones en el diseño llevarlas a
cabo al final del mismo. Es importante la adquisición e incorporación de la sistemática de la
planificación respecto de la de improvisación. Del mismo modo, el examen físico debe ser diseñado
para excluir enfermedades frecuentemente inadvertidas y para resolver el contexto planteado por el
interrogatorio.
4.-Los casos clínicos no se cierran y por ello no se realizan autocríticas, las acciones equivocadas no
se advierten con claridad y no se consolidan los aprendizajes, para futuras decisiones en forma
adecuada en los próximos “actos médicos”.
EJEMPLO: Sirva el siguiente caso clínico obtenido de la práctica real hospitalaria, para el análisis de lo
acontecido.
Hombre de 22 años que ingresa al hospital por cefalea intensa fronto-nucal, de mayor intensidad
en región occipital, no pulsátil, sin náuseas, vómitos ni fiebre, dolor profundo que no se modifica
con los movimientos, refractario a la terapéutica analgésica por vía oral y/o endovenosa ,
prescripta en varios hospitales a cuyas guardias consultó. En uno de los hospitales se constató TA
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
de 220 /…? , se prescribió un IECA, no se volvieron a constatar cifras elevadas, permaneció
siempre normotenso a pesar de la ausencia de medicación.
Planteo: cefalea refractaria de reciente comienzo: migraña versus no migrañosa (causas SOMA,
enfermedad infecciosa período inicial compromiso meningeo, enfermedades sistémicas, hemorragia
subaracnoidea, tumores).
Un reinterrogatorio no permitió avanzar en la recolección de datos.
El examen físico reveló un paciente reiteradamente normotenso, con maniobras para síndrome
meníngeo que no permitían excluirlo.
Laboratorio: elevación moderada de urea y creatinina.
Ficha de Problemas:
PROBLEMAS ACTIVOS
.- Cefalea refractaria reciente comienzo: ¿Síndrome meníngeo?: 4/08/01.
.- Nefropatía: ¿Túbulo-intersticial por analgésicos? ¿Otro tipo de nefropatía primaria o secundaria?:
4/08/01
.- ¿Hipertensión arterial?: ¿Secundaria? : 4/08/01
.- ¿Enfermedad sistémica? : 4/08/01
////////////////// Fuera de una lectura dirigida a resolver interrogantes no parece posible la solución:
¿criterios diagnósticos y de exclusión de síndrome meníngeo? ¿prevalencia de nefropatía por
fármacos, criterios diagnósticos y de exclusión? ¿criterios de HTA secundaria, comportamiento
de alguna similar? ¿Compromiso renal, elevación tensional, criterio de Panarteritis nodosa?
La lectura se puede realizar en un texto, si uno conoce que la respuesta puede existir en él o en una
base de datos si uno sabe plantearse adecuadamente ese tipo de búsquedas.
La otra alternativa podría ser la interconsulta inicial a un especialista competente y muy
experimentado en el tema. Con esta alternativa se enfrenta a la posibilidad de inexistencia de un
profesional de esas características en el momento necesario. Aunque se lo encotrara no se debiera
prescindir de la primera, porque en caso contrario se pueden no advertir los de interpretación deslizados
en la interconsulta ////////////////////////////////////////////////////////////////
PROBLEMAS INACTIVOS
No se advirtieron.
Estudios Complementarios:
Punción lumbar: descarta meningitis y revela signos de sangrado.
Este resultado motiva la necesidad de demostrar lesiones sangrantes tratables.
La situación renal impide uso de contrastes.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Estudio posible: angiorresonancia. ¿Dónde y cómo realizarlo?
Dirección de planteo del problema a nivel de Dirección de la Institución.
Diagnóstico final: Aneurisma
Historia coherente: joven con malformación asintomática, una elevación de la PA, en paciente
hipertenso o no, actuó sobre la malformación, que sangró y provocó los síntomas, no reconocidos en
algunas instituciones en el departamento de Emergencia, el transcurso de los días y la no reiteración del
sangrado ¿ por la medicación o simplemente por la evolución espontánea?, permitieron el diagnóstico.
Ficha del paciente “orientada al problema”:
Para garantizar que los pacientes en las instituciones puedan ser atendidos en ausencia de su médico, se
deben tomar ciertas precauciones en las historias clínicas, ya que ella es la herramienta de
comunicación entre los médicos. Los registros deben tener la prolijidad y rigor, necesarios para
mantener las características de esta disciplina. A los efectos de ir aprendiendo este manejo para el
futuro profesional, les proponemos que una vez concluido el interrogatorio se confeccione una tarjeta o
ficha para cada uno de los pacientes; dicha tarjeta deberá encabezar toda la documentación referente a
esa persona; en la ficha se hallará una síntesis completa de toda la información disponible,la que con
una rápida mirada nos permitirá recordar todos los problemas existentes en un corto tiempo y actuar en
consecuencia.
a.- Modificación de un problema de salud:
Nº: se usan números arábigos para enumerar los problemas del paciente.
Fecha: se debe colocar la fecha en que se detectó un problema, de esta forma se puede conocer el
tiempo de duración.
Problemas activos: toda vez que no se dispone, al finalizar una entrevista, de un diagnóstico de certeza,
se debe precisar la situación clínica a través de la redacción del problema; estas situaciones a veces
evolucionan hacia la resolución integral, sin haber tenido aún, el diagnóstico preciso. En estos casos
se piensa en términos de “problema de salud” y se los define así: “Un problema es todo aquello que
requiere diagnóstico, manejo posterior e interfiere con la calidad de vida de acuerdo con la precepción
del paciente”. Se registran todos los problemas independientes del grado de definición y comprensión
alcanzados: por esta razón pueden ir desde lo puramente signo-sintomático, como edemas
o dolor abdominal, a síndromes como insuficiencia cardíaca, o nosologías como enfermedad coronaria
isquémica y hasta definiciones histológicas como carcinoma broncogénico.
Se denominan “problemas activos” a aquellos que requieren de observación o atención; en su
mayoría son condiciones crónicas .Por ejemplo: Diabetes Mellitas, HTA, Trastorno de ansiedad, etc.
La lista de problemas debe ocupar un lugar central en la Historia; su rápida lectura permite al médico la
rápida orientación y ubicación frente al paciente.
Fecha de resolución: la fecha en que se constata la resolución del problema
Fecha de anotación: la fecha en la que asienta un problema inactivo.
“Problemas inactivos”: Por ejemplo litiasis biliar operada = resolución de un problema mediante
cirugía. También acá pueden ir antecedentes significativos: leucemia en la infancia en remisión,
linfoma MALT con erradicación de Helicobacter pylori, basocelular extirpado, TBC tratada, etc.
Fechas de resolución: la fecha en que se constata la resolución del problema
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
LA FICHA SE PODRÍA CONFECCIONAR CON LAS SIGUIENTES COLUMNAS:
Nº
.....
Fecha
Anot.
……..
.....
Problemas activos
……………………
Fecha
Resol.
……..
Fecha
Anot.
……..
Problemas Inactivos
Fecha
Resol.
………………………………………………….. ……..
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
.....
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
.....
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
.....
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
.....
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
.....
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
.....
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
.....
……..
……………………
……..
……..
…………………………………………………..
……..
b.- Problemas agudos temporarios:
Problema agudo temporario: en este apartado se pueden anotar problemas con resolución espontánea
como tos, episodios dispépticos, episodios de constipación, etc.
Fecha de anotación: las correspondientes a períodos de actividad
LA FICHA SE PODRÍA CONFECCIONAR CON LAS SIGUIENTES COLUMNAS:
Problemas agudos temporarios
Fechas de anotación
....................................................
……….
………
…………
…………
....................................................
……….
………
…………
…………
....................................................
……….
………
…………
…………
....................................................
……….
………
…………
…………
....................................................
……….
………
…………
…………
....................................................
……….
………
…………
…………
c.- Notas de evolución:
Fecha: es aquella en la que el médico realiza la evolución.
Descripción: descripción de los componentes de la evolución y el plan a seguir. Interpretación de
resultados de los controles. Objetivo a lograr.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
LA FICHA SE PODRÍA CONFECCIONAR CON LAS SIGUIENTES COLUMNAS:
Fecha
Notas de Evolución
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d.- Lista de Medicamentos / tratamientos:
Fecha de inicio: en que comienza el tratamiento
Medicamentos/Tratamientos: nombre del fármaco, dosis y vía de administración
Fecha de suspensión: en que se prescribió en fin del tratamiento.
LA FICHA SE PODRÍA CONFECCIONAR CON LAS SIGUIENTES COLUMNAS:
Fecha Inicio
Medicamentos / Tratamientos
Fecha Suspensión
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
………….
……………………………………………………………………………………..
…………………….
Esta forma de anotación, al comienzo es probable que necesite hallarse impresa para que los médicos
sistematicemos la forma de cumplir con dichos requerimientos. Luego de que se consolide el
aprendizaje la necesidad de que se halle impreso podrá ir perdiendo trascendencia.
La lectura de una historia de este tipo, se torna muy fácil y rápidamente se advierten las carencias. La
utilización de los datos para la investigación clínica se torna mucho más productiva.
Toda vez que un médico reciba, entreviste y evolucione adecuadamente el curso de acción en un
paciente, la epicrisis eficiente será una consecuencia natural.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
El examen físico racional.
En este sitio de la Web (http://dfcm19.med.utoronto.ca/twhdfcm/home.htm) cuando se lo visita se
puede conectar con otra serie de sitios muy útiles. Uno de ellos es el de “JAMA Racional Clinical
Examination” en el que se pueden encontrar estos exámenes físicos muy importantes para el médico
clínico. Véase a continuación un resumen.Visitando el sitio se pueden bajar en forma gratuita full text:
Copyright ©2002 American College of Physicians – American Society of Internal Medicine. The
information contained herein should never be used as a substitute for good clinical judgment.
Primary Care Clinical Practice Guidelines
Home - Introduction - Guidelines - Resources - About
JAMA Rational Clinical Examination series bibliography
Clinical content index - Series index - Articles - Links legend
Bibliographic references with related Letters to the editor
PubMed citations
JAMA full text links
Journals@Ovid Full Text accession number references
The Rational Clinical Examination series promotes 2 major goals:
(Ver Apéndice).
El examen físico racional es una especie de revisionismo de la semiología clásica a la luz de las
evidencias provenientes de las investigaciones relevantes. Si los médicos nos preguntáramos: ¿cuál es
la exactitud y la precisión de nuestro examen físico? Es muy probable la respuesta fuera dificultosa y
casi seguramente equivocada. A nadie le enseñaron los límites de credibilidad de su propio examen.
¿Cuáles serían las ventajas de que un médico conociera la exactitud y precisión de su propio examen?
¡Simplemente le permitiría no sobrestimar el valor de sus maniobras y el tener la cautela necesaria en
ciertas situaciones ante la ausencia de hallazgos! El argumento de los docentes que temen enseñar los
límites de las maniobras, radicaría en que temen que los jóvenes médicos no las usarán mas, este no
parece un argumento suficientemente sólido. Si un médico no examina al paciente se halla ante una
“patología del aprendizaje” que debe ser corregido. Si examina al paciente desconociendo el verdadero
valor de sus hallazgos y no hallazgos, podrá cometer muchos errores por omisión o comisión.
La cuantificación de la incertidumbre tiene la utilidad de marcar los límites entre los cuales es lícito
moverse. El manejo de la sensibilidad, especificidad y probabilidades de un resultado positivo o
negativo permiten resolver un buen porcentaje de falsos negativos y positivos. Del mismo modo el
manejo de las variabilidades inter. e intra-observador, permite evitar muchas discusiones estériles
entre los médicos.
Los exámenes físicos racionales enseñan a los médicos los conceptos necesarios para el manejo de sus
propios exámenes y los criterios de diagnóstico. Su formato es muy atractivo, ya que parten de
escenarios clínicos en los que se marcan diferentes probabilidades pretest y se consideran los datos del
interrogatorio y exámenes capaces de ayudarnos a resolverlos con ciertos límites de certidumbre.
Así como la medicina tradicional se enseñaba en base a axiomas, la mayoría de los cuales luego
demostraron su inexactitud, la medicina actual pretende basarse en reglas de predicción. Las reglas de
predicción son enunciados basados en dos o tres hechos del examen o de estudios simples, capaces de
excluir o diagnosticar con niveles adecuados de exactitud. El ejemplo mas usado es la “Regla de
Ottawa”, para disminuir la permanencia de pacientes en emergencia y la solicitud de radiografía frente
a traumatismos de tobillo o del pie.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Nadie ignora que esta dialéctica es más fácil para quienes recién empiezan su entrenamiento, que para
quienes nos hallamos, ya demasiado estructurados. Al respecto ocurre lo mismo que para corregir
errores: se requiere de la anulación del circuito del error y de la construcción de la corrección. Como
en todo proceso de enseñanza-aprendizaje serán los docentes, mediante sus capacidades didácticas,
quienes diseñen las tácticas pertinentes.
No es lo mismo examinar para diagnosticar que para excluir una situación patológica. Al respecto es
necesario comenzar a comprender los siguientes conceptos:
SENEX: Esta nemotecnia sintetiza el siguiente pensamiento: “el resultado negativo de un test con alta
sensibilidad sirve para excluir”.
ESPIN: “el resultado positivo de un estudio con alta especificidad sirve para diagnosticar”.
De cualquier test o resultado, que se incorpore al razonamiento diagnóstico, se debe evaluar:
La sensibilidad(S) o tasa de verdaderos positivos (TVP), que es la capacidad de que tiene una prueba
de determinar a los enfermos mediante un resultado positivo; dicho de otra forma es el porcentaje de
enfermos con resultado positivo sobre el total de enfermos. La inversa de la sensibilidad (1sensibilidad) es la tasa de falsos negativos (TFN), que representa el porcentaje de enfermos en los que
la prueba ha resultado negativa. Al respecto una prueba que posea una sensibilidad del 80% tiene una
tasa de falsos negativos del 20%; esto quiere decir que uno de cada cinco enfermos no es detectado por
ella.
La especificidad (E) o tasa de verdaderos negativos (TVN) de una prueba representa la capacidad de
la misma de detectar los “no enfermos” mediante un resultado negativo. La inversa de la especificidad
(1-especificidad) es la tasa de falsos positivos (TFP). Al respecto una prueba que posea una
especificidad del 80% tiene una tasa de falsos positivos del 20%; esto quiere decir que uno de cada
cinco no enfermos es detectado erróneamente por ella como enfermo.
Desde el punto de vista asistencial las confusiones diagnósticas son peligrosas; los falsos negativos
porque privan del diagnóstico y del tratamiento; los falsos positivos por el gasto inútil, las molestias y
el estrés al que es sometido al paciente innecesariamente.
Tanto la sensibilidad como la especificidad se pueden determinar cuando existen “gold” estándar o
patrón oro o estándar de referencia para diagnosticar enfermedad. Lamentablemente no todas las
enfermedades posen “gold” estándares accesibles.
A partir de la sensibilidad y especificidad surgen las tasas de probabilidad de un resultado positivo
(+LR) y negatvo (-LR).
+LR (likelihood ratio): esta probabilidad surge de la siguiente fórmula: sensibilidad / 1-especificdad
(TFP) . Tomando el ejemplo anterior S 80% ó 0.80 y E 80% ó 0.80. +LR = 80/20 = 4. Una +LR de 4
significa que si una persona presenta un resultado positivo de esa prueba tiene 4 veces mas
probabilidades de enfermedad.
- LR (likelihood ratio) : 1 – sensibilidad (TFN) / especificidad . Tomando el mismo ejemplo anterior:
1-80 / 80= 20/ 80 = 0.25. Una –LR de 0.25 significa que hasta un 25% de enfermos pueden tener un
resultado negativo de la prueba. El significado clínico a estos valores matemáticos se los debe adjudicar
el médico que es quien se halla capacitado para interpretar el verdadero contexto del paciente.
La S , E, +LR y –LR son medidas de exactitud diagnóstica.
Valor predictivo positivo (VPP): es la capacidad de una prueba para detectar enfermos con resultado
positivo sobre el total de resultados positivos.
Valor predictivo negativo (VPN): es la capacidad de una prueba para detectar no enfermos con
resultado negativo sobre el total de resultados negativos.
El manejo práctico de estos conceptos conlleva un razonamiento diagnóstico menos sometido a la
posibilidad de sesgos o inexactitudes frecuentes. Dentro de nuestras obligaciones actuales se hallan el
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Cátedra I Medicina II
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conocer la exactitud diagnóstica de los estudios complementarios que usamos y la comprobación de
que los métodos de determinación son los que han validado su exactitud diagnóstica.
Ejemplo: un paciente de 50 años que presenta un “hemocult” + (sangre oculta en heces), debe entrar en
estudios para excluir pólipos o cáncer colorrectal. Un resultado negativo no excluye, sino que se debe
repetir al año como precisa el screening porque su sensibilidad oscila entre 55 y 90%. Estas decisiones
se basan en que la especificidad es entre 93 y 97% ,por lo que su TFP es entre 7 y 3% ; uno de los
cuestionamientos es el costo y el estrés de los pacientes FP, pero no hay por ahora una técnica que lo
supere para el diagnóstico temprano de esta situaciones tan peligrosas. La sensibilidad es de 55%, por
lo que su TFN es de 45%, es por ello que no permite tener un carácter para dar tranquilidad, sino que
sólo detecta candidatos a estudio. Las tasas de probabilidad de un resultado positivo (+LR) oscila entre
8 y 30 y la de un resultado negativo entre 0.10 y 0.48. Desde el punto de vista práctico un médico que
no conozca la verdadera exactitud del método que está usando puede sobrestimar o subestimar
resultados. Al respecto es aconsejable un diálogo y comunicación fluida entre médico y bioquímico u
otros profesionales del equipo de salud que realicen prácticas complementarias al diagnóstico.
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Capítulo 8:
Las estrategias del razonamiento diagnóstico.
Las estrategias en el razonamiento: dentro de ellas se hallan el reconocimiento del “patrón” y la
hipotético-deductiva que son las más usadas. Los médicos, la mayor parte del tiempo, nos hallamos
viendo pacientes, los ayudamos más cuando reconocemos que su dolencia se compone de tres
elementos: a.- alteración blanco o target o enfermedad. b.- síndrome: reunión de síntomas a los que se
les reconoce un significado (signo) que representa el mecanismo fisiopatogénico c.-situación o
circunstancia social, psicológica, económica en la que se halla el paciente respecto de su medio. La
base del diagnóstico es la clasificación del paciente y “su enfermedad” con un propósito, es decir el
esfuerzo por reconocer la clase o grupo de enfermedades a la que pertenece el síndrome del paciente
sobre la base de nuestra experiencia previa.
Las estrategias para el diagnóstico son cuatro.
La 1ª de ellas es el reconocimiento del patrón: la descripción del paciente corresponde a una
descripción aprendida previamente o patrón de enfermedad.Ej.características de las vesículas en el
Herpes Zoster. Este reconocimiento puede ser visual, auditivo, telefónico, olfatorio, tacto. Es un
proceso reflejo no reflexivo: se hace pero no puede explicarse como se hace. Se aprende con los
pacientes. Es el comienzo del proceso de aprendizaje y conduce a varias posibles hipótesis mas que a
una cierta.
La 2ª de las estrategias es la arborización o algoritmos: es un proceso a través de un sistema de gran
número de vías potenciales. La respuesta a cada pregunta determina automáticamente la siguiente y
finalmente lleva al diagnostico correcto.
La 3ª es “Vaya realice el interrogatorio y examen físico completos”: hay dos formas de interrogar, una
es la recolección de todo lo pertinente a las enfermedades en general y la otra, es ir desde los datos al
problema, que se detallará en la cuarta posibilidad. La primera es denominada estrategia exhaustiva,
con el correr del tiempo se ha visto que su única utilidad se halla en la formación de grado; no es el
camino correcto ni mas expeditivo, por lo que se aconseja que los egresados,una vez que hayan
alcanzado su graduación debieran abandonarla.
La 4ª es una técnica hipotético-deductiva: que consiste en que a partir de los primeros datos o datos
iniciales debe aparecer una lista breve de diagnósticos o acciones potenciales, a continuación se
realizan las conductas clínicas (anamnesis y examen físico) que tiendan a disminuir la lista inicial, al
mínimo número de posibilidades aún no “excluibles”.
¿De dónde surgen las hipótesis? Las hipótesis surgen como las ideas explicatorias que unan la
comprensión a la biología del paciente. Muchas hipótesis surgen de la estrategia del “patrón”, y en
general se refieren a probabilidades múltiples. Al respecto es importante citar la experiencia realizada
por Howard Borrows, Geoffrey Norman, Victor Neufeld y John Feightner con la estrategia hipotéticodeductiva, quienes mediante videos filmados en actos médicos con pacientes simulados demostraron
que, el 75% de los diagnósticos adecuados aparecían a los 6 minutos, con un promedio de 5.5
hipótesis para cada caso. La anamnesis y examen físicos deben acortar apreciablemente la lista, lo ideal
seria que se llegue a tres hipótesis. Este es un proceso de refutación o exclusión versus el de
confirmación. Es el aprendizaje o dominio de una dirección altamente selectiva y no sesgada de
interpretación de los datos clínicos y para clínicos para abreviar la lista de hipótesis.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Resumiendo:
Las propuestas de diagnósticos pueden corresponder a un tipo de estrategias o a la combinación
de ellas.
El examen clínico, que sigue a un adecuado interrogatorio, es más poderoso que las observaciones de
laboratorio. Se deben manejar racionalmente las coincidencias y discrepancias intra e inter-observador.
Este concepto es absolutamente trascendente y sobre él asientan muchas, sino la mayoría, de las
discusiones entre los médicos respecto de los pacientes. Al respecto revisaremos los siguientes
conceptos en relación al diagnóstico y los niveles de certeza:
Exactitud: es la fidelidad de una observación clínica respecto del estado clínico real. En medicina lo
habitual es la incertidumbre frente a la exactitud; la Epidemiología Clínica y la Medicina Basada en la
evidencia se encargan de proveer a los médicos de los elementos necesarios para cuantificar la
incertidumbre; en lo referente al diagnóstico es muy importante conocer el nivel de incertidumbre y
regularla , manteniéndola en los límites aceptables. A ello apunta la probabilidad pre-test y los niveles
de exactitud de los métodos complementarios al diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valores
predictivos y tasas de probabilidad de resultados) el conocimiento de los porcentajes de falsos positivos
y negativos, aclara mucho sobre el tema.
Sesgo: cualquier desviación sistemática de una observación respecto del estado clínico real. En los
actos médicos la posibilidad de sesgo es muy frecuente y solamente la actitud del médico al respecto,
puede disminuirla. La actitud, lo mas objetiva posible, de un observador es fundamental. El paso inicial
hacia la exactitud es la coincidencia intra e Inter.-observador. Nunca se hallará exactitud sobre
variabilidad.
Gold estándar: Es el patrón oro para la exactitud o estándar de referencia. El razonamiento diagnóstico
ha mejorado mucho a la luz de esta interpretación. Para muchas observaciones clínicas no existe
estándar de referencia por lo que aún, se deben manejar con la búsqueda de coincidencias –
discrepancias.
Variabilidad: Las discrepancias pueden radicar en diferentes aspectos de una observación :
a.- inherente al examinador: variabilidad de los órganos de los sentidos; atrapamiento por expectativass
previas o prejuicios; simple incompetencia o falta del desarrollo de habilidades y destrezas.
b.- inherentes al examinado: variación biológica, los pacientes que se alejan de las medias son mas
difíciles. Memoria y reflexión: sesgo del recuerdo en personas demasiado rígidas en sus
concepciones.Juego del azar o de la casualidad.
c.- examen: circunstancias inadecuadas en examen de los pacientes (ambientales, del médico, etc);
interacciones inadecuadas; utilización incorrecta de instrumentos de diagnóstico. (Cita de Sakett,
Haynes, Guyatt, Tugwell: Epidemiología clínica.Ciencia básica para la medicina. El diagnóstico
pág.34-61 .2ª edición 1994. Editorial Panamerican.).
Al respecto, para quienes deseen consultarlo, este texto muestra los siguientes capítulos:
Epidemiología clínica: Sackett/Haynes/Guyatt/Tugwell: Epidemiología clínica.Ciencia Básica
para la Medicina Clínica. 2da edición.Editrorial Médica Panamericana 1994. Libro de 424
páginas. Indice: Prefacio 7. Reconocimientos 15.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
I.-DIAGNOSTICO: 1.- Estrategias para el diagnóstico, 19. 2.- El examen clínico, 34. 3.- Selección de
pruebas diagnósticas, 62. 4.- Interpretación de los datos diagnósticos, 79. 5.- Diagnóstico precoz, 158.
II.- SEGUIMIENTO: 6.- Elaborar un pronóstico, 179. 7.- Decidir la mejor terapéutica, 191. 8.- Ayudar
a los pacientes a cumplir sus tratamientos, 249. 9.- Decidir si su tratamiento ha sid perjudicial, 279.
III.-ACTUALIZACION: 10.-Introducción: Revisión del propio desempeño, 301. 11.- Búsqueda de
evidencias para solucionar los problemas clínicos, 327. 12.- Consulta de la literatura médica para la
actualización, 350. 13.- Lectura de revisiones y análisis económicos, 369. 14.- Optimización de la
educación médica continua, 381.
Indice analítico, 413.
Harold C. Sox , Marshal A Blatt, Michael C Higgins , Keith I.Marton. MEDICAL DECISION
MAKING. Butterworth-Heinemann. Boston. London. Es un texto muy interesante escrito en
inglés, sobre la toma de decisiones. Al final se hallan la sensibilidad, especificidad y las tasas de
probabilidad de un resultado positivo y negativo de los procedimientos diagnósticos de uso mas
frecuente en las diferentes especialidades.
No convendría continuar avanzando sin el desarrollo de los conceptos imprescindibles para el
razonamiento diagnóstico.
El concepto de probabilidad pre-test.
El cuidado médico es el arte de tomar decisiones sin adecuada información; la incertidumbre es
intrínseca a la práctica médica; el razonamiento médico es imposible cuando no se conocen los factores
esenciales; el propósito del aprendizaje en lo referente al diagnóstico es el de aprender a tomar buenas
decisiones a pesar de la incertidumbre; el verdadero estado del paciente debe ser inferido de datos
externos imperfectos, a través del interrogatorio donde diferentes palabras quieren decir lo mismo; la
probabilidad usa números para expresar la incertidumbre que se halla entre 0 (seguridad que no ocurre)
y 1 (seguridad de que ocurre). Indecisión expresa una opinión sobre la probabilidad de que algo ocurra.
La nueva información, a menudo, no revela el verdadero estado y el médico debe estimar en cuanto va
a cambiar la incertidumbre con el nuevo resultado.
Los momentos del “acto médico” en el camino de los objetivos, que se resumen en ayudar al paciente a
recuperar su salud, se pueden sintetizar en:
… ENTREVISTA: permite relacionarse con el paciente, para profundizar y focalizar en los síntomas
(lenguaje a través del cual hablan los órganos), comprender el significado (construir un signo) y lograr
una lista de presunciones de un tamaño manejable, cuyas respectiva probabilidades previas se han
determinado (probabilidades pre-test).
La entrevista permite: a.- la génesis de hipótesis tempranas; en el caso de que los síntomas sean vagos o
inespecíficos, las hipótesis surgen en forma tardía. b.- activación de hipótesis. c.- el uso de nueva
información acerca o aleja las hipótesis. d.- aporte de la experiencia: varía de tópico en tópico.
En el planteo de hipótesis se puede actuar por inferencia o deducción lógica y por mecanismo
asociativo, las características conducen a enfermedad específica.
Es el misterio del razonamiento el que permite descartar o confirmar hipótesis.
… DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
proceso en el que se ponen en consideración las posibles causas antes de llegar a un diagnóstico,lo que
evita conclusiones prematuras.
… SELECCIÓN DE UN TEST APROPIADO: mediante el manejo apropiado de la sensibilidad,
especificidad y valores predictivos se puede llevar la probabilidad “pre-test” a valores diferentes que
expresan exclusión de la probabilidad (cercanía a 0) o al diagnóstico (probabilidad cercana a 1). Estos
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
nuevos valores de probabilidad, logrados después de los estudios, se denominan “probabilidad posttest”). El camino equivocado en la solicitud de estudios, a veces, no mueve sustancialmente la
“probabilidad pre-test” de 0.5 a pesar de las molestias al paciente y los costos económicos asumidos.
Para evitar esta desagradable situación los médicos podemos, mediante el nomograma de Fagán,
certificar lo que ocurrirá en desplazamientos de probabilidad pre-test con el resultado de cada uno de
los estudios; luego de esta ejercitación se puede determinar un curso de acción verdaderamente
efectivo.
La tarea médica consiste en rescatar, a partir de las respuestas de los pacientes, los hechos típicos que
iluminan hipótesis; a estas hipótesis se las suele llamar diagnósticos presuntivos y es entre ellas en
quienes hay que ejercer el diagnóstico diferencial. También a esas hipótesis es a quienes hay que
adjudicarles un valor de probabilidad pre-test. Los estudios complementarios van a tener un significado
en la claridad de ese contexto. En caso contrario (solicitud sin planteo claro) el significado de un
resultado puede ser equívoco.
Los modelos mediante se puede razonar para llegar a presunciones o hipótesis son:
a.- Modelo linear: hechos que suman y hechos que restan. De la suma algebraica resultará el valor de
probabilidad.
b.- Modelo Bayesiano: un hallazgo cambia el comportamiento de hipótesis.
c.- Modelo basados en algoritmo o fluxograma interno.
En el uso de la información se puede revelar imprudencia en el uso, exageración en el valor de los
hallazgos o finalmente uso inapropiado de la experiencia previa. Todas estas situaciones conducirán a
errores en la valoración de la probabilidad pre-test.
En forma cualitativa se puede concluir en que una probailidad pre-test es alta intermedia o baja, lo ideal
es que cada uno de estos conceptos se pueda traducir a un valor matemático entre 0 y 1 (o porcentual
entre 0 y 100). Mientras más cerca de 0.5 se halle mas se va a beneficiar con los resultados de los
estudios.
Las distintas probabilidades de hipótesis diagnósticas.
Probabilidad: es el lenguaje para expresar incertidumbre en forma cuantitativa.
En el manejo de las probabilidades se suele considerar lo mas común como primer diagnóstico, por su
posibilidad de ser verdadero. Los mas común es variable según el ámbito de actuación; esto serefiere a
la prevalencia y ella varía según el acto médico se desarrolle en APS, segundo nivel o nivel hiperespecializado. En estos últimos niveles suele existir un sesgo que se denomina centreípeto o de
derivación.
Considerar primero la probabilidad para la que existe un tratamiento efectivo. En la diferenciación se
debe evitar la precisión innecesaria, si en la diferenciación no cambia la decisión. (Piense en ejemplos
y discútalos con sus compañeros de trabajo)
Cita bibliográfica: Harold C. Sox, Marshal A Blatt, Michael C Higgins, Keith I.Marton.
MEDICAL DECISION MAKING. Butterworth-Heinemann.Boston.London.
En el diagnóstico diferencial se debe considerar:
a.-hipótesis principal: la que mejor explique todo. b.- hipótesis probables o alternativas: las
excluyentes. c.- hipótesis improbables: las que no tienen probabilidades de acontecer.
Hipótesis según el enfoque:
a.- probabilístico: la más probable. b.- pronóstico: la más grave. c.- pragmático: la de mejor respuesta
terapéutica.(Revista del Hospital privado año 2000)
La comparación de hipótesis se puede realizar mediante diferentes métodos:
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
… en paridad, la comparación por confrontación de “pesos” de datos y coherencia. Es un mecanismo
directo, se descarta la menos probable, se apela a la prevalencia; en caso de prevalencia desconocida se
apela a la experiencia.
… por prevalencia: cantidad por 100.000 por año sin olvidar del lugar donde se halla el acto médico,
por el posible sesgo de derivación o centrípeto.
… por el patrón de presentación más probable: reconocimiento en base a la memoria evocativa.
Ejemplo: dolor torácico… neumonía / fractura costal; la presencia de síndrome de condensación
excluye fractura.
… por el conocimiento de una fuerte evidencia en contra. La presencia de una evidencia excluye otras
hipótesis.
En el proceso de reducción de la lista de hipótesis pueden usarse diferentes criterios:
a.- ranking de evidencias para cada hipótesis.
b.- regla de la parsimonia manejo unicista: las enfermedades comparten síntomas, pero salvo
excepciones los síntomas son producto de una de ellas; la hipótesis que explique coherentemente todo
lo que presente el paciente.
c.- posibilidad de co-morbidad: presencia de mas de una enfermedad para explicar los síntomas, es más
excepcional; en los gerentes esto es particularmente posible. En tal caso sugiero decodificar la última
enfermedad en el contexto patológico previo. No empezar por la enfermedad actual, sino por el
enfoque cronológico real de presentación, sólo de esta manera es posible comprender los matices de
presentación de los síntomas o su particular significado. (Opinión personal del autor)
Una co-morbidad más frecuente tiene mayor probabilidad que una más rara. En el caso de existir dos
diagnósticos con iguales consecuencias no es necesario distinguirlos.
Es muy importante el testeo de cuan bien se explican los síntomas por la enfermedad; explicación
coherente de las incosistencias.Ej.: falta de mejoría de un dolor torácico ante el bloqueo del ácido
clorhídrico, aleja de la probabilidad de esofagitis péptica y la chance es a favor de espasmo de esófago.
Aforismos a recordar:
“son
mas
probables
las
manifestaciones
raras
(atípicas)
de
enfermedades frecuentes (prevalentes) que las manifestaciones comunes
(típicas) de enfermedades infrecuentes (baja prevalencia)”
“Debemos pensar en enfermedades en las que no nos podemos equivocar”
“Ante la sorpresa por el resultado de un test repetirlo”
“Si el resultado de un test no es probable que cambie una decisión,
no se debe solicitar”
“Si escucha galope, en nuestro medio, piense en caballos en lugar de
zebras”
Es bastante frecuente el error al estimar la probabilidad pre-test, entre las situaciones que justifican la
equivocación se hallan:
… manejo de datos incorrectos: uso de predictores redundantes que no son variables independientes,
por lo que su riesgo no es tal. Esto ocurre en situaciones de excesiva pero imroductiva caracterización
de los datos Ej.dolor torácico isquémico despertado por el esfuerzo, presente en región retroesternal,
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
que cesa rápidamente con reposo o nitritos (3 a 10 minutos) …el resto de las caracterísitas . En contra
las característica de tipo pleurítico.
En base a los predoctores independientes hoy se hallan confeccionadas las reglas de predicción.
… cognición heurística: los procesos mentales de aprender, recordar y entender el conocimiento.
Experiencia sesgada no representativa (anécdótica: “en mi experiencia personal.” cuando no existe una
forma objetiva de observar, sino demasiado subjetiva). “Lo inusual se recuerda como mas frecuente de
lo que es”.
… Uso correcto de las evidencias: chances de variabilidad biológica. Evolución eficaz por efecto
placebo o nocebo.
En el uso de la experiencia publicada, los médicos no manejamos con:
--- concepto de prevalencia.punto de partida útil en grupos humanos definidos. Evitar sesgo de
selección y derivación.
--- uso de las reglas de predicción. Reunión de dos o tres predictores independientes del interrogatorio,
examen físico y/o laboratorio común con método de desarrollo explicitado, probadas y validadas por
otros investigadores diferentes a los autores.
--- historia de alarma: influye en la probabilidad pre-test. Mucho cuidado con la sobrestimación por
cuestiones psicológicas del médico.
Luego de este razonamiento los cursos de acción son tres: no tratar si la probabilidad pre-test es 0;
necesidad de mayor información si la probabilidad pre-test es 0.5; tratar si la probabilidad pre-test es
1.0.
Probabilidad de ocurrencia / probabilidad de no ocurrencia = Odds (Chance) = P/ 1-P Ejemplo:
Probabilidad de 0.67 / 1-0.67 = 0.67 / 0.33 = 2:1 esta es la forma de expresar Odds o chance; lo
mismo en probabilidad se expres como 0.50.
La probabilidad en base a la información usada por el médico:
… experiencia personal, proveniente de casos similares, es subjetiva y útil si se recuerda con exactitud.
El uso de las evidencias de diagnóstico pede ser incorrecto, por ejemplo en los siguientes casos:
/// interpretar una relación como causa –efecto cuando en realidad era casualidad.
/// presencia de chance de variación biológica en la medición. Las mediciones no constantes pueden
variar por acción del azar; distribución dentro de la curva de normalidad.
/// observación de una muestra pequeña desviada de la población.
/// evento inusual improbable, juzgado como probable.
/// heurística con sesgo del recuerdo: los eventos probables tienen mayor probabilidad de ser
recordados; a veces sobrestimación vivencial de lo raro.
… experiencia publicada: mayor o menor influencia, es objetiva. Es la segunda influencia para evaluar
la probabilidad prre-test.
/// el análisis estadístico organiza en forma útil las decisiones.
/// prevalencia : frecuencia del evento en un instante de tiempo; es un punto de partida útil. Ejemplo:
hombre joven con dolor abdominal, de localización no habitual, con diarrea, sin fiebre. ¿Probabilidad
de apendicitis aguda? En hombres jóvenes auto-derivados la probabilidad pre-test es 1%; si la
anamnesisi y el examen físico no son sugerentes, la probabilidad es muy baja. Si la anamnesis y el
examen físico son sugerentes la probabilidad aumenta sobre el 1%.
/// estimación de la probabilidad pre-test en una categoría donde la prevalencia es conocida; para un
subgrupo definido se requiere del juicio clínico.
/// presencia de variabilidad Inter.-observador.
/// reglas de predicción : sirven para determinar la probabilidad pre-test.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
/// error de inferencia, según estudios publicados provenientes de pacientes diferentes, es decir
resultados no pertinentes.
/// sesgo de selección o de derivación .
/// historia diferente del paciente: requiere ajustes de estimación a partir del estudio como punto de
partida.
/// historia de alarma: aumenta la probabilidad.
… atributos del paciente: representatividad heurística, hechos esenciales= depende cuán claramente
recuerde al libro o a otros pacientes de la propia experiencia.
Predictores redundantes o dependientes: 1 es igual que varios o todos ellos.
Predictores independientes o no correlacionables: son de mayor utilidad.
La probabilidad post-test.
Es el resultado del cambio logrado en la probabilidad pre-test luego la incidencia del resultado de uno o
más estudios realizados. La exactitud de los test diagnósticos, desconocida o mal interpretada, puede
ser una de las causas de error de valoración de la probabilidad pos-test. La otra equivocación surge de
desconocer el valor de la probabilidad pre-test:
“un paciente ictérico con altas probabilidades (PRESENCIA DE SUFICIENTES CLAVES
CLINICAS) de obstrucción de la vía biliar por cálculos, no se descarta por el simple hecho de no
mostrar dilatación ecográfica de la vía biliar”
“un paciente ictérico con bajas probabilidades (AUSENCIA DE CLAVES CLINICAS) de obstrucción
de la vía biliar por cálculos, se descarta por el simple hecho de no mostrar dilatación ecográfica de la
vía biliar”.
El mismo resultado de un estudio tiene diferente significado solamente por el valor de la probabilidad
pre-test.
La
tasa
de
probabilidad
de
un
test
diagnóstico
o
LR
(likelihood
ratio) es la capacidad de un test para discriminar enfermos y no enfermos; LR = probabilidad de
resultado en enfermos / probabilidad de resultado en no enfermos.
+ LR = Sensibilidad / Tasa de falsos positivos ( 1-Especificidad)
-LR = Tasa de falsos negativos (1-Sensibilidad) / Especificidad
Los médicos al solicitar un test diagnóstico deben conocer: a sensibilidad (tasa de verdaderos
positivos), especificidad (tasa de verdaderos negativos), valores predictivos positivos y negativos, tasa
de falsos positivos (inversa de la especificidad) y negativos (inversa de la sensibilidad). Además los
puntos de corte o cut off, que son los valores que surgen de la curva ROC (receiver operating curve)
punto que mejor discrimina verdaderos positivos de falsos positivos.
Un resultado negativo de un test diagnóstico con alta sensibilidad es muy útil para la exclusión.
(Senex)
Un resultado positivo de un test con alta especificidad es muy útil para diagnosticar. (Espin)
El nomograma de Fagan.
Sirve para calcular la probabilidad post-test o probabilidad de enfermedad; se coloca una regla para
que una la probabilidad pre-test marcada en la columna de la izquierda con la +LR o –LR de la
escala central y en la columna de la derecha se determinará la probabilidad post-test. Este ejercicio
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rápido ayuda a evaluar la utilidad del test a solicitar; en el caso de que se pretenda excluir, deberá
descender la probabilidad post-test a niveles aceptables y para diagnosticar ella se deberá elevar tanto
cono se necesite. Ver Figura
NOMOGRAMA DE FAGÁN
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
El verdadero rol de los métodos auxiliares del diagnóstico.
La fantasía de suplir la ignorancia clínica con el cautiverio de los resultados de los estudios, es una
especie de perversidad no lograble.
Esto lo pueden comprender los médicos que han entrado en las profundidades del diagnóstico y
además ejercen el control de su desempeño profesional; de este control solamente puede provenir la
evidencia de los aciertos o de los errores y como consecuencia la consolidación o corrección de las
acciones. Lo primero a enseñar será un diseño para que cada profesional desarrolle una dialéctica de
auto-control. Esto es posible, ya que se requiere auto-disciplina, la comprensión del sentido de su
práctica y el alto valor redituable de su ejercicio. Una práctica de auto-formación, sólo requiere que un
médico escriba en su historia lo que piensa y como lo demostrará. De la confrontación entre ese
contexto de lo esperado con los verdaderos hallazgos, encontrará la línea que demuestra lo que se debe
corregir o el nivel de ajustes necesarios.
¿Cómo romper con el automatismo en la solicitud de análisis? Al respecto propondría ejercicios de
razonamiento clínicos prácticos: presentación de pacientes para predecir el resultado previo (pre-test) y
modificación post-test. Solamente con el ejercicio de reconocer el nomograma de Fagan y el
movimiento de las probabilidades pre y post-test se puede entender a fondo el valor de los métodos
complementarios del diagnóstico.
Con facilidad se observa, que la información acumulada en las historias no siempre contribuye al
avance en las decisiones de fondo, diagnóstico definitivo y elección del tratamiento.
La interrelación de los médicos tratantes y los especialistas en la
interconsulta.
En lo inherente a esto ocurre algo semejante a lo anterior. Con la interconsulta se pretende suplir el
desconocimiento respecto de la situación del paciente. Si a un Interconsultor no se le brinda un
contexto definido, se puede dispersar según sus preferencias personales. El interconsultor está en
general ocupado, no dispone de mucho tiempo, el contacto con el paciente es fugaz, el significado de
los datos depende de su capacidad de comprender “a ese Paciente”. El médico tratante debiera antes de
solicitar una interconsulta, profundizar en la necesidad de ese requerimiento: ¿para qué realmente le
servirá? La clara explicitación del motivo marcará un límite muy concreto dentro del cual moverse y
situará al médico tratante en el sentido de la competencia. Difícilmente un interconsultor que actúa en
presencia del médico tratante y ante una interconsulta formulada por escrito con claridad, se comporte
igual que si la situación fuera diferente. ¿Qué ocurre en los hospitales? Personalmente he asistido a
situaciones como esta: a un neurólogo le pedían interconsultas en todos los pacientes que se
internaban, el motivo real era para que él les realizar el examen neurológico, porque a los clínicos no
les gustaba hacerlo o no tenían la competencia necesaria. En lo referente a la solicitud suele resumirse
verbalmente en expresiones como estas: ¡Por favor! ¿Me puede ver este pacientito? O la solicitud por
escrito con todos los datos pero sin el motivo del requerimiento. Un interconsultor al que se le
explicitara concretamente el motivo, no podría evitar una respuesta concreta.
El plan de capacitación se debería desarrollar con ejercitación práctica: presentación de casos clínicos
con las respectivas interconsultas y la incorporación de los especialistas al equipo de atención del
paciente, el valor de sus informes y como interactuar para ser eficientes.
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Cátedra I Medicina II
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EL USO RACIONAL DE LOS METODOS COMPLEMENTARIOS AL DIAGNOSTICO
En el caso de no existir un claro planteo de problemas, el estudio del paciente debiera comenzar con la
consulta a un Especialista, en caso contrario es probable que se llegue a diagnósticos “accidentales ó
incidentales”. La interconsulta se torna efectiva siempre que se halle correctamente formulada; el
médico de cabecera debe ser capaz de formular una pregunta inteligentemente planteada; el
interconsultor debe abocarse a la respuesta; la respuesta del Especialista puede o no requerir de
estudios complementarios; en muchas circunstancias los Especialistas pueden responder sólo con su
experiencia clínica. Si por algún motivo no se lograra esta productividad, será el médico de cabecera el
encargado de encauzar nuevamente el interrogante planteado. En ninguna instancia se pueden resolver
problemas médicos fuera del pensamiento, que lleva al razonamiento clínico. Cualquier dato adquiere
significado acotado si el escenario es concreto. En toda otra situación un dato no aporta demasiado. En
las interconsultas a Especialistas debe existir una secuencia guiada por la probabilidad, muchas
interconsultas formuladas simultáneamente suelen crear el caos o la confusión en los cursos de acción.
Salvo que el médico de cabecera fuere capaz de delimitar los campos de acción y hasta de
superposición. Las interconsultas fuera de un contexto concreto difícilmente aporten demasiado. Los
especialistas consultados son capaces de brindar experiencia vivencial, conocimiento actualizado y
hasta sentido común siempre que el médico de cabecera fuere capaz de lograr un contexto muy bien
delimitado.
Si se puede lograr un adecuado planteo de problemas la solicitud de métodos complementarios al
diagnóstico debe hallarse fundamentada por la seguridad de respuesta a interrogantes claros.
La prevalencia de las enfermedades intestinales y colónicas.
Prof. Dr.Bernardo J.Gandini.
Debate del día 3 de Mayo de 2003.Curso Trienal de Gastroenterología.
… ESPECIALIDAD BASICA Y POST-BASICA:
Un digestólogo debe tener un dominio del manejo instrumental y un profundo conocimiento de su área
especializada, a la vez que debe mantener su competencia para realizar una profunda anamnesis y
examen físico con orientación diagnóstica. Un sub-especialista debe considerarse por sobre todo,
además, un internista. Pero quien asume la postura de: “esto no pertenece a mi especialidad”, no se
siente un internista. Es necesario conservar la preparación y la actitud, que es la esencia del
internismo: realizar un enfoque integral basado en profundos conocimientos científicos.
Un gastroenterólogo debe ser un internista sub-especializado: si fuera especialista en medicina interna,
sería lo ideal; en caso contrario debe mantener la esencia esa.
La Medicina Interna en el siglo XXI: Un médico clínico para sentirse competente, debe ser un
generalista y plural, distinguido por la profundidad del conocimiento. Fue en la segunda mitad de la
década del 60 en que comenzó la disgregación de la Medicina Interna con el encumbramiento de las
especialidades; el manejo viciado escapando a la concepción antes descripta ha
generado: la segmentación de la enfermedad del paciente y el conflicto que genera la ausencia de un
médico con enfoque pluralista e integral.
… NIVEL DE COMPLEJIDAD DONDE SE DESARROLLA EL ACTO MEDICO:
APS: es la parte más importante del sistema de salud; es el punto por donde ingresan los pacientes al
sistema; es una medicina que requiere médicos con alta competencia y se realizan actos médicos sobre
problemas de salud que requieren baja complejidad tecnológica. Se desarrollan niveles de prevención
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Autor I Bernardo Gandini
de la enfermedad, promoción y protección de la salud con sentido de autogestión y autoresponsabilidad
por parte del individuo y la comunidad.
En APS se deben manejar adecuadamente enfermedades prevalentes de la gastroenterología, las que
serán derivadas al Gastroenterólogo cuando su manejo lo requiera: uso de la tecnología, recursos
terapéuticos, etc.
Segundo nivel: es el nivel de actuación de los gastroenterólogos ,que deben disponer de un dominio
del manejo instrumental y un profundo conocimiento de su área especializada,a la vez que mantener su
competencia para realizar una profunda anamnesis y examen físico con orientación diagnóstica
integral.
Tercer Nivel: Club del esófago, del duodeno,del Páncreas. Grupo Internacional para el manejo de las
hepatitis autoinmunes.
La distorsión del manejo por parte de los pacientes, lleva a que el Especialista sea consultado por
autodeterminación del paciente, quien en base a sus síntomas decide a que consultorio dirigirse. Esta
actitud pondrá, algunas veces, al gastroenterólogo frente a enfermedades sistémicas cuya presentación
dominante sea la sintomatología digestiva; en tales casos el diagnóstico dependerá del enfoque integral
del paciente. Con frecuencia las consultas debieran haberse resuelto en APS por su baja complejidad,
pero al llegar en forma directa al especialista se puede sobrestimar su complejidad en forma
innecesaria.
… RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO DE UN ESPECIALISTA:
Es probable que la secuencia lógica del razonamiento gastroenterológico fuera:
1.- enfoque topográfico: es el que permitirá diferenciar lo inherente a ID de lo Colónico. Por ejemplo si
consideráramos
el
dolor,
podríamos
decir:
ID: ubicación centroabdominal, de tipo cólico, en período postprandial tardío, con cambios
evacuatorios y modificaciones de los ruidos hidroaéreos (silencio o aumento).
Colon: el dolor podrá localizarse en FID –FD-HD-Epigastrio-HI-FI-FII; región sacra. Tipo cólico.
Con pujos, sensación de evacuación incompleta. En el período: postprandial precoz por alteración del
reflejo gastrocólico y/o en período evacuatorio. Se puede modificar con la eliminación de gases y de las
heces, que en general se hallarán alteradas por diarrea y/o estreñimientos. Presencia de distensión
abdominal.
2.-enfoque sindrómico:
Síndromes por alteración de la motilidad:
DOLOR:
CONSTIPACION O ESTREÑIMIENTO:
Síndrome diarreico: agudo – crónico.
OSMOTICA:
SECRETORA:
EXUDATIVA:
MOTORA: orgánica, funcional.
Síndrome de sangrado:
MELENA:
ENTERORRAGIA:
PROCTORRAGIA:
3.-enfoque patológico:
58
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Patologías: que comprometan el órgano y sean capaces de generar el síndrome.
Desde el punto de vista del diagnóstico ,una vez que se ha planteado adecuadamente el problema en el
diagnóstico presuntivo, siempre se requiere del ejercicio el diagnóstico diferencial, en el que se sugiere
incorporar entre 3 y 5 situaciones patológicas comparables con diferentes grados de probabilidad, a las
que se las cuantifica porcentualmente según las probabilidades de ocurrencia en orde decreciente. Al
respecto en un diagnóstico diferencial se incluyen los siguientes tipos de hipótesis según los respectivos
enfoques:
Hipótesis .PRINCIPAL:la que mejor explique toda la sintomatología.
Hipótesis.PROBABLES O ALTERNATIVAS: enfermedades a excluir.
Hipótesis.IMPROBABLES: enfoque probabilística.
Hipótesis.MAS GRAVE: la de peor pronóstico,la que no debe olvidarse.
Hipótesis.CON MEJOR RESPUESTA TERAPEUTICA: enfoque pragmático.
… LA PREVALENCIA DE UNA ENFERMEDAD:
Una vez desarrollado el razonamiento precedente se llega al centro del problema en Medicina: la
incertidumbre; el médico siempre trabaja con niveles de incertidumbre, pero ella se puede cuantificar
en una escala de 0 a 100; 0 es la certeza de que algo no existe y 100 es la certeza de que algo existe; a
esos niveles deben contribuir los métodos de diagnósticos. La probabilidad previa a la realización de
los métodos diagnósticos se llama: PROBABILIDAD PRE-TEST O PREVALENCIA .Desde el punto
de vista diagnóstico se las considera altas –moderadas – bajas. Esta probabilidad es una medida usada
en epidemiología, que surge de la investigación. En base a ella se cuantifica la incertidumbre,
expresándose porcentualmente. Cuando no existen investigaciones el médico apela a su memoria
evocativa, pero al respecto existe el SESGO DEL RECUERDO (se puede sobrestimar o subestimar).
El resultado de los estudios del paciente, si han sido adecuadamente realizados, deben modificar esta
probabilidad que ahora se llamará: PROBABILIDAD POS-TEST y debe ser llevada a niveles de
aceptable seguridad. Estos niveles pueden ser de exclusión, probabilidad tan baja como para no ser
posible, o de diagnóstico, tan alta como para quedarse tranquilo que es.
En este planteo, la frecuencia con que las enfermedades se presentan, es uno de los principales
determinantes de la “probabilidad pre-test”, porque señala la fuerza de lo esperado; algo muy frecuente
es mas probable que ocurra, pero algo muy infrecuente también alguna vez va a ocurrir y especialmente
en el contexto de las especialidades post-básicas y en el tercer nivel de atención. En lugares muy
especializados o con profesionales muy reconocidos la frecuencia de presentación de ciertas
enfermedades puede no responder a la realidad epidemiológica; en estos casos se genera el SESGO DE
DERIVACION O SESGO CENTRIPETO, que concentra enfermedades no muy prevalentes. Por estas
razones una investigación debe referir prolijamente como se seleccionan los pacientes, si el estudio
pretende determinar prevalencia.
EPIDEMIOLOGÍA: probabilidad de que ocurra una enfermedad en una población determinada.
Objetivo: Estudio de la frecuencia de ella, de factores de riesgo y factores pronósticos. Análisis de
personas expuestas y no expuestas.
Herramientas: diseños de investigación, medidas de frecuencia, métodos analíticos.
Medidas de frecuencia:
PREVALENCIA: surge de diseños observacionales de tipo transversal. Frecuencia de enfermedad en
un momento dado. Número de enfermos / Número de enfermos + Número de no enfermos
INCIDENCIA: frecuencia de casos nuevos que acaban de contraer la enfermedad.
INCIDENCIA ACUMULADA: Número de enfermos/ Número sin enfermedad al inicio.
TASA DE INCIDENCIA:
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
ODDS de ENFERMEDAD: oportunidad de enfermedad: Probabilidad de enfermedad / Probabilidad
de No enfermedad
TASA DE MORTALIDAD:
A los efectos de realizar un ejercicio didáctico distribuiremos la prevalencia de las enfermedades del
intestino delgado y colon en tres grandes apartados alta, moderada y baja prevalencia.
INDICES DE LOS TEXTOS
(Ver Apéndice)
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 9:
El tratamiento costo-efectivo.
La guía de la buena prescripción.
Guía de la buena prescripción es un Manual práctico de la OMS, del Programa de acción sobre
los medicamentos especiales. Ginebra. Autores: T.P.G.M.de Vries, R.H.Henning, H.V.Hogerzeil,
D.A.Fresle. OMS 1994.
Primera parte: Visión general. El proceso de la terapéutica razonada. Esta parte lo va a conducir paso a
paso del problema a la solución. Para que un tratamiento sea racional es necesario una orientación
lógica y sentido común. Prescribir un fármaco forma parte de un proceso que incluye otros
componentes, como especificar el objetivo terapéutico e informar al paciente.
Segunda parte: Selección de sus medicamentos personales (P). Esta sección describe los principios de
la selección de medicamentos y como usarlos en la práctica. Le enseñará como elegir el conjunto de
medicamentos que va a usar habitualmente, los que va a prescribir con frecuencia, con los que se
familiarizará, llamados medicamentos personales (P). Con frecuencia tendrá que consultar su manual
de farmacología, el formulario nacional y los diversos protocolos terapéuticos que ya han sido
publicados.
Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes. Se dedica un capítulo a cada uno de los pasos de este
proceso. Los ejemplos prácticos ilustran como seleccionar, prescribir y hacer el seguimiento del
tratamiento y como comunicarse de manera efectiva con su paciente.
Cuarta parte: Mantenerse al día. Para convertirse en un buen médico, y seguir siéndolo, también
necesita saber como adquirir y tratar la nueva información sobre fármacos. Esta sección describe las
ventajas y desventajas de las diferentes fuentes de información
Anexos: Breves recordatorios de los principios básicos de la farmacología en la práctica diaria.
Primera parte.
Capítulo 1. El proceso de la terapéutica razonada.
Paciente Nº:1. Taxista de 52 años, se queja de dolor de garganta y tos que comenzaron hace dos
semanas con un resfriado. Ha dejado de estornudar pero todavía tiene tos, sobre todo por la
noche. El paciente es un gran fumador al que se le ha recomendado en diversas oportunidades
que deje de fumar. La historia y la exploración no revelan nada en especial, aparte de la
inflamación faríngea. El médico vuelve a recomendarle que deje de fumar y escribe la
prescripción de un comprimido de 15 mg de codeína 3 veces al día durante 3 días.
61
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Cuando se observa prescribir a un médico de experiencia el proceso parece fácil: reflexiona sobre un
corto tiempo y decide rápidamente lo que tiene que hacer. Elegir un tratamiento es más difícil de lo que
parece y para adquirir experiencia se necesita trabajar de manera más sistemática.
Hay dos fases en la elección de un tratamiento. Se comienza considerando el tratamiento de primera
elección, que es un proceso realizado antes de visitar al paciente. La segunda fase es comprobar que el
tratamiento de primera elección es adecuado para este paciente en particular.
Definir el tratamiento de primera elección en una tos seca: los derivados opiáceos como codeína,
noscapina, folcodina o dextrometorfano, así como los opiáceos mas poderosos como morfina,
diamorfina y metadona, suprimen el reflejo de la tos de manera efectiva. Esto permite que la mucosa de
las vías respiratorias se regenere aunque su efecto será menor si las vías respiratorias siguen estando
irritadas. Los efectos indeseados más frecuentes son: estreñimiento, mareos y sedación. A dosis altas
pueden deprimir el centro respiratorio. Cuando se toman durante un período prolongado pueden
desarrollar tolerancia. Los antihistamínicos sedantes como la difenhidramina, se añaden como
componente depresor de la tos a muchos medicamentos que son combinaciones a dosis fijas; todos
ellos tienden a producir somnolencia y si eficacia es discutida. Sopesar estos hechos es la parte más
difícil, y es sin duda uno el que deberá tomar una decisión. En la mayoría de los casos la información
farmacológica tiene implicaciones claras, pero a menudo ocurre que las prescripciones trabajan en
contextos socioculturales variables y con diferentes alternativas disponibles. Por eso el objetivo es
enseñar como y no que elegir. Al examinar estas dos listas de fármacos se debe concluir que no existen
muchas alterativas para el tratamiento de la tos seca. Muchos prescriptores dirían que hay pocas
situaciones en las que se deba tomar esta decisión. Esto es cierto para la mayoría de los preparados
existentes en el mercado para el resfrío. Al respecto, en el caso del paciente, una tos seca no productiva
puede ser muy molesta, y su interrupción puede ser muy beneficiosa. Sobre la base de su mayor
eficacia sería preferible un derivado de los opiáceos. La codeína se halla en comprimidos y jarabe. La
noscapina puede tener efecto secundario teratogénico, por eso o está incluida en la lista de
medicamentos Británica. La folcodina no se encuentra en forma de comprimidos. Ninguno de los otros
dos fármacos se encuentra en la Lista Modelo de Medicamentos esenciales de la OMS. Los opiáceos
más potentes se hallan incluidos en el cuidado del paciente terminal. Sobre la base de esta información
podría proponerse el siguiente tratamiento de primera elección (Tratamiento P). Para la mayoría de los
pacientes que luego de una semana continúan con tos, la prescripción más segura y barata será codeína.
Si el tratamiento no es efectivo, al cabo de una semana se debe considerar el diagnóstico y comprobar
la adhesión del paciente al plan de tratamiento. La codeína es su fármaco P, para la tos seca; la dosis
habitual para adultos sería de 30 a 60 mg., 3 a 4 veces al día. La noscapina y la folcodina podrían ser
medicamentos alternativos.
Ahora que ya se ha decidido el medicamento P para el tratamiento de la tos seca, se puede revisar el
conjunto del proceso de la prescripción razonada:
PRIMER PASO: Definir el problema del paciente: tos seca persistente y dolor de garganta; al paciente
son los síntomas que le preocupan, pero desde el punto de vista médico pueden existir otros motivos de
preocupación; hay por lo menos tres causas posibles: 1.- mucosa bronquial afectada por un resfriado;
2.- infección bacteriana secundaria, es posible pero improbable porque no hay fiebre ni esputo
purulento. 3.- es menos probable que la tos sea causada por un tumor pulmonar, aunque esto debiera
considerarse si persistiera.
SEGUNDO PASO: Especificar el objetivo terapéutico. Detener la irritación suprimiendo la tos para
que la mucosa se recupere.
TERCER PASO: Comprobar si el tratamiento P es adecuado para el paciente. El tratamiento P es el
mas efectivo, seguro y barato para la tos seca en general. Ahora es necesario ver si es efectivo y seguro
para este caso. Se deben examinar las razones para que el consejo pueda no ser seguido. No dejará de
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
fumar y como es taxista seguirá en contacto con el humo generado en el ambiente por el tráfico. La
codeína es efectiva y no es incómodo tomar unos comprimidos al día. Sin embargo hay un problema
relacionado con su seguridad, la codeína tiene un efecto sedante y es taxista. Sería preferible buscar un
antitusígeno no sedante; los alternativos del grupo opiáceo comparten este efecto; los antihistamínicos
tienen u efecto sedante mas pronunciado y no son tan efectivos. Por lo que se concluye que quizás sea
mejor no prescribir ningún fármaco. Si aún así se considera la necesidad de prescribir, la codeína sigue
siendo la mejor elección pero a una dosis mas baja posible y por pocos días.
CUARTO PASO: Iniciar el tratamiento. En primer lugar debe dar el consejo, a la vez que explica por
que es importante. Sea breve y use palabras que el paciente pueda entender.Entonces puede prescribir
codeína. Rp/ codeína 15mg; 10 comprimidos; 1 comprimido 3 veces al día. Fecha .firma. Datos del
paciente. Escriba con letra clara.
QUINTO PASO: Dar información, instrucciones y advertencias. Debe informar que suprime las tos,
que ejerce su efecto en dos o tres horas, que puede causare estreñimiento y que le producirá
somnolencia si toma demasiada o si ingiere bebida alcohólica. Le debe aconsejar que vuelva en una
semana si la tos no ha desaparecido o si aparecen efectos indeseados inaceptables. Finalmente le debe
recomendar que siga las instrucciones de dosificación y que no tome bebidas alcohólicas. Es una buena
idea pedirle que resuma con sus propias palabras la información clave, para asegurarsede que la ha
entendido bien.
SEXTO PASO: Supervisar (¿y detener?) el tratamiento. Si el paciente no vuelve probablemente habrá
mejorado. Si no mejora y vuelve hay tres razones: 1.- el tratamiento no fue efectivo. 2.- el tratamiento
no fue seguro, por ejemplo a causa de efectos indeseables inaceptables. 3.- el tratamiento no era
cómodo, era difícil seguir la pauta de dosificación o el sabor de los comprimidos era desagradable.
También son posibles las combinaciones.
Si los síntomas del paciente persisten, necesitará considerar si el diagnóstico, tratamiento, adhesión al
tratamiento y procedimiento de supervisión eran correctos. De hecho comienza de nuevo todo el
proceso. A veces puede no haber solución final del problema. Así por ejemplo en el tratamiento de
enfermedades crónicas como la HTA puede ser que lo único que pueda hacer sea supervisar
cuidadosamente al paciente y mejorar su adhesión al tratamiento. En algunos casos modificará un
tratamiento porque el principal objetivo terapéutico pasa de ser curativo a ser paliativo, como por
ejemplo en caso de cáncer o de SIDA terminal.
CONCLUSION: Así, resulta que lo primero parecía sólo una consulta sencilla de unos minutos, es en
realidad un proceso bastante complejo de análisis profesional. Lo que no debe hacer es copiar al
médico con el que está y memorizar que la tos seca debe ser tratada con codeína 15 mg 3 veces al día
durante tres días, porque ello no siempre es cierto. Por el contrario, debe construir su práctica clínica
sobre la base de los principios básicos de la elección y la administración de un tratamiento considerado
en este capítulo. A continuación se resume el proceso y en los capítulos siguientes se describe con
detalle cada paso del proceso.
El proceso de la terapéutica razonada
PRIMER PASO
Definir el problema del paciente
SEGUNDO PASO
Especificar el objetivo terapéutico
TERCER PASO
Comprobar si el tratamiento P es adecuado para el paciente
CUARTO PASO
Iniciar el tratamiento
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
QUINTO PASO
Dar información, instrucción y advertencias
SEXTO PASO
Supervisar (¿y detener?) el tratamiento
Para continuar leyendo este manual, lo que parece muy necesario, se sugiere bajar el documento de la
página Web de la OMS.
El tratamiento costo – efectivo.
En la formación del médico la ejercitación sobre terapéutica es por lo menos escasa o nula. Es
altamente probable que, por razones multifactoriales, se sobrestime la necesidad en el uso de
medicamentos. Esta sospecha se fundamenta en el siguiente análisis:
.- aspectos relacionados con el diagnóstico de enfermedad: el paciente internado en un hospital de este
nivel de complejidad, frecuentemente es un geronte con pluri-patología; las situaciones patológicas
son, generalmente, muy complejas y no siempre se llega a un nivel de diagnóstico etiológico o
nosológico; lo más frecuente es comenzar a tratar síndromes o problemas que ni siquiera sean
síndromes.
.- aspectos relacionados con la publicidad: el médico crece en el contexto de que es preferible prescribir
y luego preocuparse; las indicaciones en las que forma a los profesionales apuntan frecuentemente a
pruebas terapéuticas, donde se señala que según la evolución bajo tratamiento se podría aclarar la
situación patológica.
.- aspectos relacionados al paciente: la casi totalidad de los pacientes se han desarrollado en la cultura
de que un acto médico concluye con la prescripción de fármacos; a cualquier médico le costaría mucho
controlar a un paciente sin “remedios”.
.- otros aspectos: es probable que existan otros, pero ya con los analizados sería suficiente para
fundamentar la sospecha.
Vamos a comenzar nuestro desarrollo y nos dedicaremos casi en forma exclusiva a los aspectos
relacionados con el diagnóstico.
Es casi una obviedad que un médico que, en forma advertida o inadvertida, se dedique al tratamiento
sintomático incurriría en problemas que pueden ser peores que el síntoma que se pretende controlar;
salvo excepciones, con una buena contención del paciente, no sería difícil de evitar esto. Las
consecuencias de este tipo de acciones son la polifarmacia y todo lo que ella implica; muchas veces los
efectos adversos de fármacos individuales o de interacciones son más serios que la situación de donde
se partió y suelen pasar desapercibidos durante mucho tiempo o ser erróneamente interpretados y
tratados.
Algo semejante ocurre cuando se tratan síndromes, especialmente cuando existe la concurrencia de más
de uno de ellos.
El tratamiento de la enfermedad es la situación ideal, pero lo anticipado de la situación del geronte y la
pluri-patología igualmente suele conducir a la polifarmacia. Al respecto serán necesarios verdaderos
ejercicios de análisis crítico de los cursos de acciones terapéuticas emprendidos. Gradualmente este
tipo de ejercicios irán contribuyendo al logro de la racionalidad en las prescripciones; esta racionalidad
difícilmente se alcance si no existen objetivos claramente fijados y metas secuencialmente
establecidas a alcanzar. Pareciera que lo más interesante a lograr, es el aprendizaje de los límites del
ser humano que se deberán respetar en un acto de terapéutica racional.
64
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Durante este curso, en las tareas presenciales se aprenderán a manejar los conceptos de Número
necesario a tratar (NNT) y Número necesario de injuria (NNH) como medidas de costo efectividad
de la terapéutica.
NNT: número de pacientes que es necesario tratar para prevenir un resultado adverso.
NNH: número de pacientes que es necesario tratar para generar un efecto adverso.
(Ver Apéndice)
El efecto placebo Dres. Thompson J, Ritenbaugh C, Nichter M Culture, Medicine and Psychiatry
33(1):112-152, Mar 2009
Nocebo Effects, Patient-Clinician Communication, and Therapeutic Outcomes. Luana Colloca,
MD, PhD;Damien Finniss, MSc Med .JAMA. 2012;307(6):567-568. doi: 10.1001/jama.2012.115
¿Qué es el efecto placebo por delegación? Dres. Grelotti D.J., Kaptchuk T. J.. BMJ 2011;
343:doi:10.1136bmj.d4335
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Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 10:
Los pacientes: el seguimiento y la educación.
El control y seguimiento.
Difícilmente se pueda controlar algo que no esté claramente determinado o previamente subrayado.
Estas consideraciones nos llevan a reconocer que se puede controlar adecuadamente, desde el punto de
vista clínico, lo que en un trabajo de investigación serían resultados finales primarios o secundarios.
Los resultados finales son variables muy bien definidas en su forma de medición evitando sesgos o sea
desviaciones sistemáticas de las observaciones. A los médicos sin una ejercitación previa no les
resultará fácil esta diferenciación. La analogía en el análisis siempre ha sido una posibilidad de
aprendizaje para el desarrollo de destrezas y habilidades. Es muy común, que por no escribir en una
historia clínica el curso de acción futuro, el médico verbalice la siguiente pregunta: ¿No se acuerda UD.
para que le dije que venga? También es posible que empiece la consulta con un discurso que no tiene
nada que ver con el objetivo de la citación a control, y que deba ser el paciente, quien preocupado por
la enfermedad, le recuerde el objetivo preciso a controlar; esta situación a muchos colegas los enoja, en
lugar de marcarles una discapacidad a corregir. El miedo de los pacientes a los enojos del médico
determina silencios; afortunadamente el transcurso de los años en democracia va determinando
cambios en las conductas de los pacientes; y estos cada vez se expresan con mayor contundencia y
formulan la pregunta: ¿Por qué debo realizar esto?, ante la solicitud de algún estudio. La necesidad de
participar en las decisiones es lo más saludable de este nuevo marco de relación. Los niveles de
exigencia de un paciente a su médico, son producto de los aprendizajes obtenidos en relaciones previas,
de las que se pueden comparar las destrezas existentes. La experiencia profesional nos va enseñando
que una de las cosas mas difíciles es mantener la continuidad en el vínculo médico-paciente; entre los
motivos de ruptura de este vínculo se halla la conducta del profesional a lo largo del tiempo. Muchas
veces no podemos sostener las expectativas despertadas en el paciente. La escasa memoria del médico
para el recuerdo suele ser un factor que juega muy en contra de la satisfacción del paciente; es
probable que ella sea la forma en que cada paciente no se sienta uno más, y de esta manera la
distinción que aquel le concede con su recuerdo exacto lo conforme. Si los médicos advertimos que
este recuerdo puede ser evocado medeiante una sintética escritura en la ficha, no debiéramos correr
dicho riesgo innecesariamente.
El control ambulatorio.
Para un paciente de alta de la internación, el control ambulatorio suele ser bastante complicado por
diversos motivos. Uno de los más difíciles de manejar, es la coincidencia del turno con un día de paro,
porque el hospital deja de funcionar y debe empezar el trámite de nuevo. Otro motivo puede ser la no
coincidencia del médico que manejó la internación y el médico que lo controlará en forma
ambulatoria; las diferentes modalidades en la relación médico-paciente provocan cierto grado de
conflicto. Sin lugar a dudas la peor de ellas es que el médico que realizará el manejo ambulatorio
carezca de la destreza el paciente por su falta de practicidad en los aspectos operativos. Aquellos
profesionales acostumbrados al manejo de internados, si no alcanzan a comprender las diferencias que
ocurren en la externación no logran una estrategia adecuada.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Al respecto una propuesta de control eficiente deberá partir de la interpretación que el médico sea
capaz de hacer sobre la vida del paciente. Los errores u omisiones en el conocimiento pueden
expresarse en un manejo inadecuado de recursos, con gastos que restrinjan las posibilidades de
cumplimiento del tratamiento.
La epicrisis.
Una definición tomada del diccionario dice: 1.- crisis segunda o suplementaria de una enfermedad. 2.Análisis crítico o discusión de un caso clínico, después ha terminado. Diccionario de Medicina.
Enciclopédico ilustrado. Dorland.
Por ende debe surgir de la hoja de problemas de la historia clínica.
El verdadero valor de una eficaz epicrisis se traduce en permitir que quienes atiendan al paciente,
puedan comprender integralmente la situación personal-cósmico-ambiental-socioecoómica inherente al
grupo familiar del enfermo.
Un número frecuente de veces se cita a control en el hospital, a pacientes gerontes que deben
desplazarse con los riesgos que ello implica, para realizar actos médicos que podrían llevarse a cabo
con igual eficacia en el centro de salud del barrio. En este caso sólo se requeriría de una interrelación
entre colegas de diferentes niveles de atención que podrían complementar sus actuaciones, de este
modo se puede alcanzar mayor eficacia en la atención médica.
Es habitual que una epicirisis se reduzca a un resumen de historia clínica, sin ninguna mención sobre
los problemas planteados y a resolver, según las posibilidades de este paciente. Nadie mejor que el
médico que conoció a ese enfermo, serácapaz de reflejar en la epicrisis las situaciones a prevenir o
evitar. ¿Será el miedo a comprometerse en la escritura, lo que determina las características de ellas?
¿Será la falta de poder ponerse en el lugar del otro? ¿Serán otras razones las generadoras del estilo y los
niveles de significación? Es posible que existan muchas más, pero debe quedar en claro que, si un
médico pretende brindar una atención de alta calidad debe cuidar todos estos aspectos. Es posible que
se pierda gran parte del valor de un acto médico en estos requerimientos, porque no se suele brindar el
entrenamiento pertinente a los egresados de medicina. Estos aspectos tienen relación con la falta de
objetivos de los planes de estudio que tiendan al desarrollo del profesionalismo. En estos mismos
aspectos radican las deficiencias que veremos en el próximo apartado.
La educación para la salud.
Nuestro país ha tomado conciencia de los problemas que genera el deterioro de la educación; sobre la
falta de eficacia de las acciones educativas se conoce mucho menos; desde el punto de vista médico un
mensaje informativo es capaz de tranquilizar la conciencia, pero desde ello a educar hay una gran
distancia. Cada médico podría aprender sobre educación del paciente, escuchando los relatos del
enfermo respecto de su vínculo con otos colegas; al respecto suele decir gran parte de lo que no se
atreve a decirme. Para educar y poder comprobar el efecto de cada intervención educativa, se requiere
de un vínculo tal, que permita que se anime a expresarse con libertad e independencia. Este tipo de
vínculos se construyen comprendiendo a los seres humanos y el uso gradual y responsable de su
libertad y sus derechos. Las relaciones sustentadas en el miedo a expresarse transitan por la omisión de
mensajes y la distorsión de las apreciaciones, especialmente por parte del médico. En estos casos los
médicos solemos ser muy felices porque creemos que nuestros pacientes cumplen con los tratamientos,
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
cuando en realidad la adhesión a ellos suele ser mucho menor que lo esperado. En el proceso
educativo del paciente, como en cualquier otro, lo inicial es comprender la razón en la que se apoya la
conducta a modificar .Al respecto tomemos uno de los ejemplos más frecuentes en los pacientes con
sobrepeso, sedentarismo, que se alimentan inadecuadamente y son hipertensos pero no toman los
fármacos en forma regular. En ese enunciado hay muchos más factores de los que uno puede advertir.
¿Por cuál de ellos se debe comenzar? Lo ideal sería empezar por aquel del cual dependieran otros o
sino por aquel que fuere más simple de alcanzar. En el caso de este paciente se podría comenzar
preguntando por qué interrumpe los comprimidos: una razón muy frecuente es el costo mensual del
tratamiento y el alcance de sus ingresos; la errónea concepción de algunos, que creen que el médico no
debe entender de economía, es la causa de la inoportuna indicación. De este modo se puede continuar
sin “atosigar”, dando el tiempo necesario para ir aceptando, consolidando y aprendiendo. En lo
inherente al estilo de vida, que suele ser complicado en algunas personas, se puede solicitar ayuda de
los psicólogos, psiquiatras o de asociaciones de autoayuda. Un problema concreto es el del fumador, al
que todos le caracterizaron su tabaquismo y nadie le dijo: ¡Ud. debe dejar de fumar y puede solicitar mi
ayuda para ello!
Este capítulo de la medicina es uno de los que mas satisfacciones puede brindar a un médico que lo
entienda correctamente. Para el logro de los objetivos se requiere tener en consideración, entre otros,
los siguientes factores:
- - - paciente en aptitud para educarse: neutralización de efectos bloqueantes o negadores de la
comprensión de la realidad; tiempo necesario de espera para que pueda asumir la realidad.
- - - médico en aptitud de educar: sin omnipotencia, aceptando los propios límites, manejando las
técnicas didácticas pertinentes a cada caso, etc.
- - - ambiente adecuado, sin la barrera del tiempo, con la empatía necesaria para comprender al otro
sin juzgarlo.
Durante el desarrollo del curso, en las actividades presenciales se realizarán ejercicios variados que
podrán contribuir al desarrollo de competencias progresivas para un desempeño médico eficiente.
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Capítulo 11:
Las fuentes de información y estudio regular.
Estrategias y rutas de búsqueda.
El capital de los seres humanos hoy, tiene en cuenta entre sus comnponentes fundamentales al acceso a
la información en el momento necesario; una de las compentencias al respecto se debe a la capacidad
para realizarlo en forma rápida y con el costo mínimo posible.
Estrategias y rutas de búsqueda.
Reconociendo la solvencia de los autores que a continuación se citan, he tomado sus propuestas y las
he redimensionado a la luz de las posibilidades operativas posibles en nuestro medio.
MEDICINA Basada en la Evidencia. Como ejercer y enseñar la MBE. David L Sackett, W. Scott
Richardson, William Rosemberg, R.Brian Haynes. CHURCHILL LIVINGSTONE. Madrid 1997.
Contenido: 1.- Como formular preguntas clínicas que UD. pueda responder. 2.- En busca de las
mejores evidencias. 3.- Valoración crítica de la evidencia. 4.- ¿Puedo utilizar esta evidencia válida e
importante para la atención de su paciente? 5.-Evaluación.
Teniendo en cuenta las situaciones que suelen presentárseles a los médicos recién egresados,
presentaremos posibles alternativas para alcanzar las soluciones.
En la formación de grado para el estudio regular, alcanza con un texto actualizado, porque debemos
dedicarnos al estudio de las enfermedades. Pero ya es tiempo que comprendamos que para atender
pacientes no alcanza, sólo con los libros. En los libros no se habla de pacientes, para encontrar este tipo
de referencias se debe acudir a las revistas biomédicas, porque honestas quienes se ocupn de loque les
ocurre a los pacientes.
¿Cómo saber si el texto es “obsoleto”?
A.- Si ha salido una nueva edición se lo debe actualizar o complementar Ej. Farreras Rozman XIII con
XIV tiene profundas diferencias en contenidos. Lo mismo la XV
B.-Si no ha salido una nueva edición, de puede ralizar una búsqueda específica sobre un tòpico en que
se tenga dudas sobre la validez de los contenidos para controlar; este control se puede realizar en
Sumsearch:
////////////////////////////////////////////////
www.sumsearch.uthscsa.edu . Si no se puede entrar en forma directa se puede llegar mediante el
///////////////////////////////////////////////
Google.
Este BUSCADOR ha sido realizado por Clínicos para ser usado por clínicos, por lo que resulta muy
pràctico y de gran utilidad.
si se conoce el término escribirlo en el buscador … caso contrario buscarlo en … MeSH Browser
… puede buscar en español
Una vez egresado los libros no alcanzan para resolver los problemas de los pacientes, pero sí para
recordar el tema de la enfermedad,por lo tanto puede conducirse con las consigna A.- y B.- .
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Este es uno de los motivos por los que nos introducimos en el presente Curso: “ACCESO A LA
INFORMACION MEDICA Y LECTURA REFLEXIVA”
Sugerencias para los médicos en la realización de búsquedas efectivas:
… llegar al aula virtual o al Cyber con una planificación previa de los problemas a resolver. Las
improvisaciones, por lo menos al comienzo de las prácticas, suelen encarecer el trabajo. Es preferible
llevar propuestas y correspondientes alternativas por si los resultados son negativos
…llevar uno o dos diskettes.
…conectados a la Web no se deben leer nada más que los títulos, la conexión porque es muy costosa;
una vez localizado lo que se busca se puede actuar de la siguiente manera:
…con el Mouse sobre el título…botón derecho…guardar destino… ventana…disco A (CD ó
DVD)…guardar.
Sugerencias para la búsqueda:
EN BUSCA DE LAS MEJORES EVIDENCIAS.
Un decano le dijo a una promoción egresante:”la mitad de cuanto les hemos enseñado dejará de ser
válido en 5 años, lamentablemente no sabemos de que mitad se trata”. Al respecto se sugiere:
¿Cómo darse cuenta de que lo que sabemos es obsoleto? ¡Lectura regular de revistas biomédicas! Al
respecto dada la heterogeneidad de las publicaciones: donde se puede rescatar como relevante un 2 a
7% de lo publicado es necesario:
Descubrir las publicaciones secundarias: que se ocupan de la síntesis de artículos originales, con
criterios de revisión muy exigentes, que revelan los métodos de estudio utilizados, por ello el propio
lector puede juzgar calidad y aplicabilidad. Entre ellas se halla: ACP Journal Club, revista del
American Collage of Piscinas (Esta página es paga y lamentablemente no se puede entrar, a menos que
se tenga una contraseña válida. Es una lástima el no poder acceder porque es una publicación de
altísima relevancia). Es aconsejable que los colegas revisen alguno de los números de esta publicación
semestral, para comprobar, además de su formato, la relevancia de una publicación secundaria
controlada por expertos que tiene un elevado nivel de rechazo de material ya publicado en otros
Journals de trascendencia..
/////////////////////////////////
www.acponline.org
/////////////////////////////////
En la Facultad en la que imparte enseñanzas Brian Haynes la solución es el aprendizaje basado en
problemas o el aprendizaje por investigación y hacia el apuntamos como táctica en este curso. El éxito
de este aprendizaje se basa en la capacidad para encontrar las mejores evidencias actuales y afrontar los
problemas que nos preocupen; esta actividad puede ser rápida y muy gratificante. Para el logro de este
objetivo nos manejaremos con las siguientes metas:
… Manejo de las fuentes de información de las que se pretende el material.
… Correcta formulación de las preguntas a partir de lo que se necesita.
… Apreciación crítica de validez y utilidad de las evidencias encontradas.
Comenzaremos con el manejo de las fuentes de información: se han producido mejoras en la síntesis y
organización de las evidencias. Por otro lado los avances tecnológicos permiten el acceso cada vez más
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Autor I Bernardo Gandini
directo a las evidencias desde cualquier lugar: cabecera de la cama del enfermo, consultorio, escritorio
del médico en su hogar. Muchas de estas búsquedas son gratuitas o de bajo costo.
Los principios básicos de la búsqueda sirven para todos los niveles de complejidad de la atención
médica.
Las fuentes de evidencia son as bases de datos en as que se decide la búsqueda.
CD-ROM: son recursos electrónicos que se actualizan periódicamente y se adquieren en sus paises de
origen,mediante el pago en dólares; esto ya descarta en general el uso en nuestro medio aunque son
muy útiles.Al respecto se pueden citar “Best Evidence” y “Up-To Date”.
Internet: este será nuestro destino posible. Las bases electrónicas han demostrado amplia superación
de las bases impresas en papel.
La estrategia de Búsqueda difiere según se lleve a cabo en una base pequeña, con reducido nivel de
referencias o en una muy grande; en las bases pequeñas se encuetra muy fácil; en las bases como
Medline y Embase se tienen problemas por la magnitud, muchos millones de referencias, con
naturales imperfecciones de indexación y material de diverso valor por la falta de control en el rigor
científico de las investigaciones.
a.-DIRECCIONES CONOCIDAS:que conducen a bases de datos pequeñas.
(Ver Apéndice)
El deshecho sin culpas de la “literatura basura”.
Es preferible el costo de pecar de agresivo en el manejo de la terminología, que la complacencia con
todo tipo de lecturas; si no se asume una táctica agresiva de búsqueda y de limpieza se torna imposible
la actualización. Es por ello que si no se asume una postura definida se pierde un objetivo fundamental.
¿Qué no debe ser leído? Los resultados preliminares son muy conflictivos porque generalmente cuando
se termina la investigación, no tienen nada que ver con lo publicado. La literatura anecdótica basada en
la figura de un experto no excluye la defensa de posturas personales no fundamentadas. El juicio de
autoridad en la literatura médica no está exento de intereses solapados o inadvertidos.
Al respecto, si un médico dispone de la técnica de evaluación del rédito personal de las revistas
biomédicas, rápidamente advierte todo el material de relleno que existe en ellas; si alguien se dedica a
evaluar el índice de cuatro o cinco números consecutivos y contar los “papers” o trabajos originales o
investigaciones primarias, verá que ellos no son lo que mayoritariamente compone la revista. Si luego
aplica los estádares metodológicos, GUIAS DEL USUARIO DE LA LITERATURA, podrá apreciar
que no todas las investigaciones suelen ser claramente relevantes. La heterogeneidad de las revistas
biomédicas es muy clara, por ello existen algunas publicaciones secundarias controladas por expertos
revisores que desechan la mayoría de las publicaciones de los principales “Journals” del mundo. En
algunas de estas publicaciones sólo un 2 o 3% se hallan en nivel de aceptación. Esto muestra el
problema del receptor y la literatura médica. Si alguien quiere sostener una postura es posible que
encuentre un sostén de cualquier calidad; que algo se halle publicado no es ninguna seguridad de
calidad. Al respecto nada mas peligroso que navegar en la Web sin dirección y sin capacidad de
apreciación crítica.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
El desarrollo de la capacidad de apreciación crítica.
A continuación transcribimos estos materiales, que son muy valiosos como estándares de referencia,
para el análisis de la literatura médica en cuanto a su validez.
Citaremos a modo de ejemplo, como los autores citados al comienzo del capítulo aconsejan empezar en
esta trascendente tarea:
¿Qué tipo de búsquedas puede plantearse un médico?
Estrategia agresiva de búsqueda rápida y no costosa:
Exposición:
Punto de interés:
Características del paciente:
.... correcta formulación de las preguntas o definición del problema:
a.- exposición: tratamientos, diagnósticos o agente potencialmente útil.
b.- punto de interés: blanco de la búsqueda
c.- características del paciente: en quien se aplicará la decisión basada en la información hallada.
.... búsqueda de información:
a.- táctica agresiva y redituable: porque se dispone de un tiempo restringido para la lectura.
b.- desecho del material no pertinente: que no se refiera al paciente.
.... uso de las GUIAS del usuario de la Literatura Médica:
a.- el desecho del material no relevante hace que la literatura tenga un tamaño manejable
b.- está demostrado que sólo una pequeña fracción de lo publicado (aproximadamente un 7%) merece
ser leído y el resto puede ser desechado sin culpas.
Reconocimiento del conocimiento relevante y el desecho de la
literatura “basura”:
Manejo de las GUIAS DEL USUARIO DE LA LITERATURA.
(Ver Apéndice)
¿Cómo vencer la barrera del inglés? Durante mucho tiempo, con mi habitual inflexibilidad me resisti a
transigir al respecto; a pesar de haber hecho lo posible en el plano educativo y a más de 15 años de
luchar sin grandes revelaciones en los resultados, estoy empezando a darme por vencido y buscar
alternativas pertienetes.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
… AYUDA DE LOS TRADUCTORES ON LINE:
Si en el search de Google y Yahoo colocan Atlavista Babel Fish, accederan a un cuadro de texto muy
fácil de manejar en el que colocando el texto e 8inglés e indicando al idioma al que se pretende
traducirlo, se logrará rápidamente el objetivo, con las limitaciones de una acción literal; al producto
logrado habrá que terminar de dale sentido en la lectura, mediante la supresión y/o el agrgado de
ciertos nexos útiles para la redacción.
… BÚSQUEDAS EN ESPAÑOL EN BUSCADORES POPULARES
La escritura de un sintaxis de búsqueda en Google o Yahoo puede permitir la recuperación de material,
el número manejable de la devolución, dependerá de lo abierto o cerrado de la redacción de la sintaxis;
ya que estos buscadores no tienen filtro de calidad, los límnites de la búsqueda se deben lograr, SI SE
PUEDE, mediante las palabras que figuren en la orden. Si se la caracteriza demasiado y no se
encuentra material se la puede ir abriendo y a la inversa si es muy abierta se la puede ir cerrando. De
todas manera es altamente improbale limitar la búsqueda.
EJEMPLO:
Supongamos la necesidad de contar con material actualizado sobre recomendaciones para tratar la
enfermedad por reflujo gastroesofágico.
SINTAXIS: Tratamiento del reflujo gastroesofágico.
DEVUELVE MAS DE 10 PÁGINAS
Enfermedad por reflujo guías basadas en evidencia: DEVUELVE MAS DE 10 PÁGINAS
ERGE evidencias en tratamiento:
DEVUELVE MAS DE 10 PÁGINAS
NO SE PUEDE LIMITAR LA BÚSQUEDA Y LOS ERRORRES DE INDEXACIÓN SON MUY
AMPLIOS.
EN GENERAL LAS PRIMERAS DEVOLUCIONES
PERMITEN RESOLVER LAS
NECESIDADES.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 12:
La epidemiología clínica.
La epidemiología se ocupa de la distribución de la enfermedad en la población y de cuales son los
factores relacionados con su aparición. Estos son, los factores de riesgo y los protectores, según
tiendan hacia la enfermedad o hacia la prevención. El método epidemiológico se ocupa de caracterizar
la historia natural de la enfermedad determinando los factores que influyen para mejorar la capacidad
diagnóstica, de tratamiento y pronóstico. Las herramientas que utiliza la epidemiología son los diseños
de investigación, las medidas de frecuencia y los métodos analíticos. (Cita: Farrera Rozman XIV
edición. Editorial Doyma. Barcelona)
Diseños de investigación: observacionales, la observación es pasiva, y experimentales, aquella es activa
ya que se aplican efectos Dentro de los observacionales, según la forma en que se recogen los datos, se
hallan: los Transversales, Caso-Control, Cohorte (prospectivos y retrospectivos): es necesario conocer
las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Los diseños experimentales se caracterizan porque a
uno de los grupos en investigación se le aplica una intervención. Estos son los llamados ensayos
clínicos controlados o “trials”, que son diseños obligados para demostrar eficacia y seguridas de la
terapútica.
Medidas de frecuencia: de enfermedad y de exposición.
.- de enfermedad: Prevalencia, incidencia (incidencia acumulada, oportunidad de enfermedad, tasa de
incidencia, tasa de mortalidad).
.- de asociación: entre exposición –enfermedad: Casos censurados, método de supervivenia o de
Kaplan –Meier.
En los diseños transversales la medida de asociación es prevalencia. En los diseños de tipo caso
control, la medida de asociación es Odds Ratio= OR (oportunidad relativa). En los diseños de cohorte
es el Riesgo Relativo= RR. A los fines prácticos OR y RR expresan cosan similares.
Métodos analíticos:
.- exactitud: ausencia de sesgos de selección, de determinación, utilización de diseños inadecuados.
.- precisión: reducción del error mediante la estadística. Factores incontrolables (variabilidad biológica)
y controlables (diferencias por azar). Dentro de estos últimos se hallan el valor de la prueba de
hipótesis (rechazo de la hipótesis nula (H0) p<0.05 rechazo de la hipótesis alternativa (H1) p>0.05) y
el intervalo de confianza del 95% ( IC95%).
.- confusión: asociación producida por efecto de distorsión. Presencia de factores confundidores
inadvertidos, sonb posibles factores noconocidos que pueden determinar interacciones..La
Randomización o distribución por azar, es una forma de aleatorización donde cada integrante de una
poblaqción tiene la misma posibilidad de pertenencer o no pertenecer a una muestra; esta forma de
ingreso a un estudio permite una distribución equilibrada de los confundidores inadvertidos. Los
métodos de ajuste para factores confundidores son: el análisis estratificado según los valores de
variables confundidoras y regresión multivariada (determina la influencia de varios confundidores)
.- interacción o modificación de efecto: exposición distinta según la presencia o no del factor.
Epidemiología clínica: en la medicina interna el paradigma era el arte (creencias, juicios e intuiciones
que no podríamos explicar) versus ciencia (conocimiento, lógica y experiencia previa que sí podríamos
explicar). En la actualidad se acepta a la Medicina Interna: como el arte y la ciencia de la medicina
clínica. “La ciencia del arte de prevenir y de curar”. Los objetivos de la epidemiología clínica son: el
diagnóstico correcto, las conductas beneficiosas y la actualización en los progresos útiles.
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Autor I Bernardo Gandini
Convicciones médicas: Es la individualización de pacientes, la utilización de las experiencias previas,
aplicadas a grupos de pacientes similares de población. Evaluación racional de síntomas, signos y test
de laboratorio. Apreciación crítica de cómo un hallazgo se ha comportado previamente en grupo de
pacientes con el mismo diagnóstico diferncial.
Tácticas y estrategias de la epidemiología clínica:
.- identificar y resolver problemas de diagnósticos. Prevención de las complicaciones en el curso de una
enfermedad.
.- manejo de pronóstico de un paciente.
.- tácticas de actualización. Efectividad de los tratamientos.
(Cita: de Sakett, Haynes, Guyatt, Tugwell: Epidemiología clínica.Ciencia básica para la
medicina. El diagnóstico pág.34-61 . 2ª edición 1994. Editorial Panamerican.).
Al respecto, para quienes deseen consultarlo, este texto muestra los siguientes capítulos:
Epidemiología clínica: Sackett/Haynes/Guyatt/Tugwell: Epidemiología clínica.Ciencia Básica
para la Medicina Clínica. 2da edición.Editrorial Médica Panamericana 1994. Libro de 424
páginas).
Para el manejo en EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA, es imprescindible perder el temor que despierta el
uso de la bioestadística y empezar a utilizarla y comprender sus inferencias; pero este manejo no es
desde la declamación de definiciones sino desde la construcción de significados a partir de la lectura y
su aplicación a la resolución de problemas reales. A tales efectos aconsejo la siguiente bibliografía
(cita: Manual de bioestadística de Beth Dauson Saunders).
Es necesario iniciar el repaso de algunos conceptos básicos:
Variable:
Es la forma de expresar datos. Ejemplo: edad, sexo, talla, índice de masa corporal, glucemia,
nacimiento, mortalidad. Las Variables se pueden clasificar desde distintos puntos de vista.
Duras y blandas, según la variabilidad que puede aparecer en su interpretación.
Según el criterio de medición:
Cualitativas: escala de mediciones nominales. Los valores de los datos se ajustan en categorías. Pueden
ser dicotómicas (Solo dos categorías excluyentes) o no dicotómicas más de dos valores.
Ordinales: escala de mediciones con un orden inherente entre las catgorías. Primero, segundo, tercero.
Leve, moderado intenso. Clase I, II y III.
Cuantitativas: escala de medición donde las diferencias entre cifras se traducen en escala numérica.
Escala Continua (Valores en continuo, edad, talla, peso, sueldo) o discreta (iguales a números enteros
número de accidentes, de partos, de fracturas)
Variables independientes o predictoras o explicatorias.
Variables dependientes o resultado
Diagrama de flujo a usar:
1.- Cuando se trata de responder: ¿Hay diferencia? Para la comparación es fundamental determinar
entre cuantos grupos se debe realizar. Luego que tipo de variables intervendrán. A.-variables
numéricas u ordinales en dos grupos. B.- idem en tres o más grupos. C.- variables nominales. El tipo
de variables determina el test estadístico a utilizar. Según sean independientes o dependientes los
grupos, serán los test estadísticos a utilizar. Los textos disponen de fluxogramas donde se consulta el
test a usar. A continuación se muestran ejemplos de los libros.
2.- ¿Existe una relación entre variables o asociación? Son formas de medir el impacto de la asociación.
Nominal-nominal: RR u OR. Nominal- numérica: Rho de Sperman. Numérica-numerica: Regresión.
ó Correlación.
75
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Autor I Bernardo Gandini
3.- ¿Hay una, dos o más variables independientes y dependientes? S i la comparación se realiza entre
una variable independiente y una variable dependiente: el analisis se denomina univariado.
Variable independiente
Variable dependiente
Nominal
Nominal
Nominal (dicotómica)
Numérica
Nominal (más de dos valores)
Numérica
Nominal
Numérica censada
Numérica
Numérica
Método (test estadístico)
Chí cuadrado
Test t
ANOVA de una dirección
Métodos actuariales
Regresión
Si el análisis se realiza entre varias variables independientes con una o más variables dependientes: el
análisis será análisis multivatriado. Los textos disponen de fluxogramas donde se consulta el test a usar.
Variable independiente
Nominal
Nominal y numérica
Nominal y nmérica
Nominal
Numérica
Nominal y numérica
Variable dependiente
Nominal
Nominal dicotómica
Nominal dos o mas
Valores
Numérica
Numérica
Numérica (censada)
Método (test estadístico)
Log. Lineal
Regresión logística
Análisis discriinante
ANVA
Regresión múltiple
Regresión de Cox
El análisis se realiza mediante el uso de programas de computación, una vez creada la base de datos se
realiza muy rápidamente un análisis prefecto.
4.- Variabilidad o confiabilidad de las mediciones: coeficiente “K” interobservador e intraobservador.
(Ver Apéndice)
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Cátedra I Medicina II
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Capítulo 13:
El control de desempeño médico.
No se podría entrar en este tema si no se tiene en claro el concepto de auto-evaluación y no se puede
entender a esta sino en el contexto general y en la profundidad de la evaluación.
La evaluación: Concepción actualizada.
El sentido de la evaluación educativa, se justifica ya que nos permite retroactuar sobre elementos de la
estructura y del proceso educacional e incluso sobre los objetivos para modificarlos y perfeccionarlos a
la luz de los resultados.
La educación es el proceso sistemático destinado a lograr cambios duraderos y positivos en las
conductas de los sujetos sometidos a su influencia, en base a objetivos definidos de modo concreto y
preciso, social e individualmente aceptables, dignos de ser alcanzados por los individuos en
crecimiento y promovidos por los responsables de su formación.
Etapas de proceso educacional: fijación de metas, ordenamiento de estrategia metodológica,
aprendizaje, evaluación y reajuste. La evaluación es una etapa por lo que adquirirá sentido en el
contexto del mismo. Solo se puede estar seguro de la eficacia del esfuerzo si se ofrecen pruebas
fehacientes de resultados mediante técnicas fiables y válidas.
Evaluación es un concepto más amplio que medir. La evaluación es la interpretación de una medida en
relación a una norma ya establecida.
Utilidad de la evaluación: objetivos que fueron cumplidos a través del ciclo proyectado. Intentar un
análisis de las causas que pudieron haber motivado deficiencias en el logro de las metas propuestas.
Adoptar una decisión en relación al complejo causal del logro parcial de los resultados. Aprender de la
experiencia y no incurrir en los mismos errores.
Ninguna escuela organizada deja de lado la formación de actitudes (sociales, científicas), intereses
vocacionales y personales ajustes sociales y emocionales, hábito de estudios, apreciaciones estéticas.
La evaluación es un medio para conocer y no un fin porque conocer es para mejorar.
La determinación de los fines generales de la educación es una de las tareas más importantes de la
política educacional de un país. La orientación de las nuevas generaciones no puede ser librada a la
improvisación de las circunstancias ni a la responsabilidad de grupos interesados por sus propios
intereses particulares. Maquinaria educacional organizada al servicio del bien común de los integrantes
de la comunidad, pero la dirección será la resultante de los anhelos de mayorías y minorías.
Posibilidades de medir los resultados de la enseñanza: los procesos que el docente intenta medir como
resultados de rendimiento escolar tienen una serie de características que dificultan la medición: son
conductas que se dan de un modo determinado y su reiteración para la medición es casi imposible. La
misma situación de examen genera distorsiones en las conductas, produciendo informaciones muchas
veces totalmente falsas. La falta de precisión en la descripción de la conducta que se pretende valorar
conspira contra la validez de los juicios que se emitan. Es difícil diferenciar cuantas habilidades se han
logrado en un mismo producto. Que las mediciones obtenidas no tengan una fiabilidad perfecta no
significa que carezcan de significación y que sobre ellos no se puedan realizar predicciones sobre
ciertos márgenes.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Condiciones de los rasgos o conductas que se someterán a medición: a.-ser comunes a un grupo o a una
clase de sujetos; es necesario comparación, clasificación y ordenamiento. Construcción de escalas de
medidas y elaboración de patrones o normas que permitan clasificar el atributo. b.- ser captable por los
sentidos. Mientras mas claras y definidas sean las sensaciones que provoquen las características o
rasgos, mas precisas serán las mediciones que se efectúen. c- Definibles con claridad y precisión. d.Variables en relación a los fenómenos que las detenten: si todos fueran iguales en relación a una
característica la medición no tendría sentido. e.- Promotoras de reacciones muy similares entre
observadores. Antes de medir discutir con los docentes las descripciones y con los interesados los
significados de cada componente con el objeto de lograr idénticas reacciones en observadores
imparciales.
Contenidos y conductas del área cognitiva: la comprobación del rendimiento consistirá en pruebas que
exijan una mayor actuación de la memoria, y en otros, en el eficaz empleo del discernimiento, la
comprensión, el razonamiento y el juicio crítico. El aprendizaje de un campo de estudio es el resultado
de una interacción entre los procesos mentales del sujeto y los elementos cognoscitivos que se hayan
seleccionado sobre la base de ciertos principios rectores. ¿Qué se quiere significar con el aprendizaje de
conocimientos? 1.- Conocimiento de terminología y hechos específicos: recuerdo de fragmentos capaz
de aislarse o descripción de ideas en el mas bajo nivel de abstracción. Son materia prima de
elucubraciones más complejas, a partir de ellos. Representan una carga pesada y de utilidad temporal.
Raramente el 80%, se conserva en la memoria más de dos años. 2.- Principios y generalizaciones:
pertenecen a un segundo nivel de complejidad en la escala de área cognoscitiva: Su comprensión
representa el funcionamiento de mecanismos de aprendizaje más complejos. Conociendo el alcance de
un principio o de una generalización se pueden dominar muchos hechos y explicar variedad de
fenómenos, circunstancias que los tornan más útiles y duraderos y transferibles ya que se pueden
aplicar a conocimientos no aprendidos en forma directa. 3.-Teorías: proposiciones que forman
esquemas sintéticos de principios y generalizaciones como las teorías sobre el cambio social, la
evolución, etc. 4.-Estructuras modelos y sistemas de pensamiento: finalmente las asignaturas y ciertas
construcciones del intelecto humano poseen estructuras que le son peculiares, desde el momento que se
organizan sobre conceptos, principios, generalizaciones y teorías enlazadas de un modo característico.
Con el tiempo el alumno llega a captar y comprender esta disposición interna en un grado de
abstracción, la organicidad y coherencia de ciertos campos del saber que reclamarán su atención en la
medida en que sus intereses y capacidades manifiesten una feliz interacción con ellos. Esto se relaciona
con la metodología del esquema organizativo de sus respectivos contenidos.
Conductas del área afectiva: formar el gusto y el sentido estético. Formación de actitudes, intereses,
ajustes, valores y creencias. Adquirir una actitud puede llevar años. Todo los docentes debieran
entender en forma similar expresiones tales como: “sensibilidad a los valores estéticos”, “flexibilidad
mental” y “tolerancia hacia…” pueden ser entendidas según el contexto social en el que se formen.
(Citas bibliográficas: La interacción didáctica.Diálogos en educación. Sara Delamont. Evaluación
de aprendizajes. Pedro D. Lafourcade Educación y creatividad: Encuentro en el nuevo
milenio.Oscar Miguel Dadamia)
La evaluación permanente.
Nadie defendería hoy la evaluación esporádica, según la concepción clásica frente a la evaluación
continua y permanente.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Un residente de primer año manifestó, me enseñaron a ser estudiante pero no a ser médico. Para
evaluar las competencias de un médico es necesario poder identificar su idoneidad profesional, para
garantizar una atención de calidad.
La competencia es saber, sumado a poder hacer más el valor o voluntad de hacer, mientras que el
desempeño consiste en mostrar como se hace. La competencia se relaciona con la excelencia en el
desempeño o en los resultados del trabajo. Para evaluar competencia es necesario ver el desempeño de
una persona. En síntesis esta evaluación es la observación del grado de utilización de sus
conocimientos, habilidades y buen juicio en todas las situaciones a las que puede confrontarse en el
ejercicio de la práctica profesional.
Evaluar competencias es complejo y trasciende los instrumentos habituales útiles para medir el
conocimiento.
Es necesaria una profunda transformación en la educación de los profesionales de la salud. La sociedad
nos reclama una formación más relevante. Por eso la evaluación debe ser orientada a obtener
evidencias del profesionalismo alcanzado y no solo limitarse a comprobar el nivel de conocimientos
existente. Evaluar para orientar, guiar y favorecer la mejoría de la efectividad. Se debe buscar
información, determinar juicios de valor, y tomar decisiones necesarias para mejorar la calidad de la
actuación profesional. En todos los casos deben establecerse los estándares deseables a lograr.
La auto-evaluación promueve la independencia o autonomía y conduce a la autocrítica por lo tanto su
falta conduce naturalmente a la dependencia.
El auto-control de gestión: Es la única posibilidad viable para demorar y si se
pudiera, evitar la desactualización.
El acto medico según el paradigma tradicional: se realizará una presentación clínica y se analizarán las
posibles consecuencias sobre la atención según el rol de los médicos que intervienen.
El acto medico según medicina basada en la evidencia: es una nueva concepción y consecuencias sobre
la atención según el rol de los médicos que intervienen.
Educación médica continuada (“lifelong education”): es una preocupación de todas las escuelas de
medicina. Dicha educación se basa en el desarrollo y el mantenimiento de las habilidades y destrezas
para “aprender a aprender”.
Aprendizaje autodirigido o autoaprendizaje: “self directed learning”
Enseñanza constructivista: construcción del propio aprendizaje. Dar significado o comprensión al
aprendizaje.
Competencia clínica: se puede definir como: conocimiento + habilidades + actitud.
Educación basada en resultados (“Outcomes based educational framework”):es una educación basada
en el profesionalismo como resultado final, que no sería otra cosa que enseñar a ser médico.
Desempeño medico: Se puede definir como: competencia clínica + motivación + capacidad para
derribar las barreras. Las barreras que el médico encuentra pueden ser generales, particulares de cada
lugar e individuales.
COMO VEMOS EN TODAS ESTAS DEFINICIONES, LO INICIAL PARA EL MANEJO
PROFESIONAL ES EL CONOCIMIENTO, PERO NO ES LO UNICO QUE CUENTA.
Historia natural de un médico: el deterioro es la consecuencia inevitable del transcurso del tiempo y el
ejercicio, salvo que se asuma una estrategia para prevenirlo, o al menos enlentecerlo en la mayor
medida de lo posible.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
¿Por qué ocurre esto? ¡Porque el conocimiento tiene validez limitada y se vuelve desactualizado a
veces con bastante rapidez!
Control del desempeño medico: una estrategia para prevenir o disminuir el deterioro de la competencia
clínica. ¿Cómo nos pueden controlar el desempeño? Lo inicial en el auto-control del desempeño, que
es darse cuenta de que uno se halla desactualizado; esto se puede lograr mediante el acceso al
conocimiento actualizado y la comparación con lo que se posee en el momento de la actuación. ¿Cómo
se puede acceder al conocimiento actualizado? La medicina basada en la evidencia, sin lugar a dudas,
tiene entre sus objetivos el desarrollo de una táctica para acceder al conocimiento actualizdo.
La práctica de la MBE: es un proceso de aprendizaje auto-dirigido en el que el cuidado de nuestro
propio paciente, crea la necesidad de información sobre el mejor cuidado de la salud.
En la estrategia para no desactualizarse: Se propone a los profesionales que con dos horas semanales de
lectura regular, sumadas a la búsqueda de respuesta frente a los problemas que se planteen en la
atención de pacientes, es suficiente para el logro de este objetivo.
Es pertinente para esto, el tener un conocimiento acabado sobre las tácticas de búsqueda de
información relevante y actualizada.
De la evaluación externa a la auto-evaluación.
La educación debe servir para “aprender a aprender”, “aprender a hacer”, “aprender a convivir” y
“aprender a ser”. El objetivo es, que cada persona llegue a ser la mejor persona que puede ser; el
camino es el auto-conocimiento y la formación de valores; ¡conócete y conocerás! Las personas que se
respetan a si mismas respetan a los demás, son solidarios, son justos y tienen buen ánimo. La tarea es
formar al alumno para descubrir y elegir su propio sistema de valores y es a partir de ellos que se
deben asumir sus compromisos personales. Como consecuencia se desarrolla la capacidad de encontrar
recursos y soluciones creativas o por el contrario sólo la tendencia a la crítica pasiva, estos son los
elementos que se deben recibir en las aulas. Un docente debe poder ejercer competencias pedagógicas
muy variadas y poseer cualidades humanas de autoridad, empatía, paciencia y humildad. Mejorar la
calidad y la motivación de los docentes es una prioridad en todos los países. (Cita bibliográfica: Alicia
Dellepiane.Comisión Internacional en educación de la UNESCO)
La auto-evaluación no es la capacidad de ponerse una nota, sino la capacidad de reflexionar sobre
capacidades y habilidades; entre las que se deben evaluar se hallan:
1.- Capacidad de acceso a la información previa.
2.- Capacidad de controlar el desempeño: seguir adelante, modificar, ajustar y corregir.
3.- Conciencia de su relación con el aprendizaje: reflexionar sobre lo que falta y sobre lo adquirido, las
dificultades para hacerlo.
4.- Es importante escribir sobre las reflexiones.
La evaluación, cualquiera que sea, nos debe comprometer más que con la simple recepción de una nota.
En el ejercicio de la Medicina es muy importante que el profesional enfoque cada acto médico como un
proceso de auto-evaluación; a tales efectos sugiero el empleo de una sistemática de auto-control; la
propia ficha del paciente es el instrumento mas valioso para esto porque, a través de la escritura que en
ella se realiza, se pueden lograr importantes aprendizajes. Básicamente el método para aprender
consiste en comparar lo esperado con respecto a lo encontrado. En base a las coincidencias o
discrepancias se van realizando los ajustes en las posteriores decisiones, según los errores advertidos.
La capacidad diagnóstica se puede ir controlando mediante la escritura de los diagnósticos presuntivos
pensados y la determinación de su correpondiente probabilidad pre-test; en forma concomitante se
puede referir o transcribir lo esperado en cuanto a los resultados que se esperan recibir en los estudios
solicitados, tambiés es pertiente mencionar las impresiones respecto del pronóstico y la educación para
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Cátedra I Medicina II
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la salud del paciente. Muy por el contrario de lo que se supondría, no hace falta vivir escribiendo sino
simplemente realizar sintéticas anotaciones que permitan el recuerdo y la comprobación de las
impresiones. Tanto sobre las coincidencias como sobre las discrepancias de las apreciaciones se debe
reflexionar todo lo necesario para encontrar los motivos de error o acierto. Este mecanismo permite ir,
gradualmente, realizando los ajustes sobre la exactitud de la capacidad de observación y del juicio
clínico.
Como ejercicios de reconocimiento de errores habituales o muy frecuentes, que se continúan
cometiendo por falta de razonamiento crítico, podríamos citar entre otros, a :
///// ¿Racionalidad de usar Ranitidina, en forma profiláctica, porque se cree que alguien fue
ulceroso?
///// ¿Cómo prevenir la polifarmacia frente a la pluripatología? Esta situación es frecuente el paciente
perteneciente a la gerontología.
///// ¡Ir desde un planteo clínico, según los datos recogidos, a recuperar secuencialmente los conceptos
de anatomía y fisiopatología, capaces de explicar fisiopatogénicamente los síntomas! Es posible que de
este modo fuéramos advirtiendo los errores de interpretación de las características de los dolores
abdominales. Al respecto es muy común sobrestimar el diagnóstico de colecistopatía, debido a una
inadecuada caracterización.
///// ¿Cómo hacer para confiar en el verdadero valor de los datos recogidos ? Ejemplo concreto el
paciente del ardor en el pecho, con la internación de un día en UTI, a la que lo llevaron ya sin dolor;
el señor había formulado la consulta por un dolor retroesternal experimentado varias horas mientras
colocaba un piso de granito; al terminar la tarea, la que no debió ser interrumpida en ningún momento,
y movido por la duda sobre la causa de su dolor fue a una guardia de sanato privado desde donde lo
pasaron a UTI; fue dado de alta a la mañana siguiente, al enterarse de que no tenía cobertura social.
Desde allí preocupado por el presunto diagnóstico de enfermedad coronaria se dirigió a nuestro
hospital, donde lo ingresaron en sala con igual impresión y lo seguían con enzimas y ECG; ante la falta
de evidencias evolutivas comenzaron a pensar que otra cosa podía ser. Mientras desayunaba explicó:
ahí me viene el dolor Dra., de acá (señalando el epigastrio) hasta acá (señalando el cuello).
TODOS LOS COLEGAS QUE INCURRIERON EN ESTAS INTERPRETACIONES
DEBIERAN COMENZAR NUEVAMENTE A REPASAR DESDE QUE EL SEÑOR ESTABA
COLOCANDO EL PISO, ¿POSICIÓN?, ¿TIPO DE MOVIMIENTOS? ¿ESFUERZOS?,
¿CONTINUACIÓN DE LA TAREA A PESAR DEL DOLOR, PUDIÉNDO TERMINARLA?,
ETC.
Es probable que el desarrollo de este tipo de habilidades no se logre en un aula escuchando una clase
magistral, aunque el expositor resultare un brillante como orador, sino actuando y analizando lo
actuado ante los resultados obtenidos cuando no coincidan con lo esperado. Una muy buena forma de
ajustar el razonamiento, es dándose cuenta del sesgo de apreciaciación. Dicho vulgarmente, esto
consistiría en una mala calibración del intrumento de observación, que asienta en la comunicación
inadecuada. Muchas veces lo que acontece es que no se puede superar el prejuicio de la prevalencia
esperada, sin darse cuenta de las particularidades del caso clínico en cuestión.
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Capítulo 14:
El desgaste profesional.
El síndrome de “Bournout”.
El Bournout es un síndrome que se caracteriza por la exhaustividad emocional, la despersonalización
en las relaciones y una reducida o inadecuada realización personal. Ese síndrome se observa
especialmente en los profesionales que atienden público o trabajan con personas. Existen mayores
probabilidades de desarrollarlo cuando se soporta un significativo y prolongado estrés, superposición
de tareas, inadecuados recursos laborales, falta de control en el trabajo y exclusión de las decisiones
pertinentes. Al respecto para evitar estas situaciones son necesarias políticas de salud y control del
estrés en los trabajadores de estas áreas, que tiendan a controlar el trabajo, la situación ambiental, y el
recambio de tareas. Este síndrome tiene consecuencias adversas sobre la salud física y mental de las
personas, sobre sus familias y sobre la vida social.
Las investigaciones realizadas en la ciudad de Córdoba.
(Ver Apéndice)
Como construir la resiliencia
Los autores Aldo Melillo y Elbio Néstor Suárez Ojea, en su libro Resiliencia. Descubriendo las propias
fortalezas, nos permiten disfrutar de los siguientes conceptos:
La resiliencia es la capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido o transformado por
experiencias de adversidad. La resiliencia tiene tres componentes esenciales: 1.-adversidad, trauma,
riesgo, amenaza. 2.- adaptación positiva o superación. 3.- el proceso que considera la dinámica.
La resiliencia se halla ligada al crecimiento humano, es posible promover factores de resiliencia. Los
pilares de la resiliencia individual son: introspección (arte de preguntarse y darse una respuesta
honesta), independencia(saber fijar límites, saber mantener distancia emocional y física, sin caer en el
aislamiento), capacidad de relacionarse (habilidad para desarrollar lazos de intimidad para equilibrar la
necesidad de afecto y actitud de brindarse), iniciativa (exigirse y ponerse a prueba en situaciones
progresivamente crecientes), humor (encontrar lo cómico en la propia tragedia), moralidad(extender el
deseo personal de bienestar a la humanidad) y autoestima consistente(fruto del cuidado efectivo).
La resiliencia no se relaciona con en factor socio-económico, puede ser medida y es parte de la salud
mental. El rol de la resiliencia es el de desarrollar la capacidad humana de enfrentar, sobreponerse y ser
fortalecido e incluso transformado por las experiencias de adversidad. La resiliencia reduce la
intensidad del estés y genera un decrecimiento de los signos emocionales negativos, como ansiedad
depresión, rabia, aumenta la curiosidad y salud emocional.
La resiliencia es un proceso, hay factores, comportamientos y resultados resilientes. En el proceso de
resiliencia es necesario identificar la adversidad, seleccionar el nivel y clase de respuestas apropiadas y
finalmente valoración de resultados de resiliencia.
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Los factores resilientes se hallan en cuatro categorías: “yo tengo” = apoyo; “yo soy y yo estoy” =
fortaleza intrapsíquica; “yo puedo” = adquisición de habilidades interpersonales y resolución de
conflictos. Al respecto es muy gráfico el esquema de la casita de Vanistendall:
Suelo: necesidades básicas = salud, nutrición, reposo, recreación. Si están satisfechas se puede empezar
a construir la resiliencia.
Cimientos: son las redes de contacto, familia, amigos, vecinos, compañeros de escuela, colegas del
trabajo o los piquetes.
Corazón: aceptación incondicional de la persona por alguien cercano, independientemente de
comportamiento.
Planta baja: capacidad de descubrir un sentido de coherencia de la vida. Filosofía de valorar la vida o
experiencia religiosa.
Primer piso: tres habitaciones = autoestima – aptitudes y competencias – humor.
Desván: otras experiencias por vivir que puedan ser personales. Ej. Un pasado positivo, un bello
paisaje. En el desván y en lo que rodea a la casa se pueden descubrir otros elementos fortalecedores.
Las conductas de resiliencia requieren de factores y acciones. No hay relación entre resiliencia e
inteligencia ni con clase social.
Resiliencia comunitaria y la concepción latino americana: América latina se caracteriza por la
inequidad y la disparidad, especialmente desde el punto de vista socio-económico. Una catástrofe o
desgracia es el desafío para movilizar capacidades solidarias. Hay contacto con un escudo protector
surgido de sus propias condiciones y valores, lo que les permite metabolizar el evento negativo y
construir sobre él. Entre los pilares de la resiliencia comunitaria se hallan: 1.- autoestima colectiva:
orgullo por el lugar donde se vive. 2.- identidad cultural: persistencia del ser social; peligro por
vecindad con culturas invasoras. 3.- Humor social: capacidad de grupos o colectividades de encontrar
la comedia en la propia tragedia. 4.-Honestidad estatal: manejo transparente y decente de la cosa
pública. Dentro de las antípodas de estos pilares se hallan: a.- malinchismo: admiración obsecuente de
lo extranjero, especialmente de lo que viene de Europa o EEUU. b.- fatalismo: actitud pasiva de
internidad frente a la desgracia. c.- sistemas totalitarios de gobierno. d.- corrupción: es el principal
factor inhibidor en América Latina. La resiliencia comunitaria son los procesos sociales intrapsíquicos
que permiten una vida sana aún viviendo en un medio insano.
Nuevo concepto: no todos los sometidos a situaciones de riesgo sufren enfermedades, sino que hay
quienes superan la situación y surgen fortalecidos, porque construyen la resiliencia merced a que
detectan factores que neutralizan los efectos negativos de la adversidad y ellos deben ser estimulados.
No se nace resiliente ni se la adquiere naturalmente, sino que depende del desarrollo de ciertas
cualidades del proceso interactivo.
Resiliencia y Educación: NO VER EN EL ALUMNO AL NIÑO POBRE en su lugar se debe VER
EN EL NIÑO POBRE AL ALUMNO. Si hay un 50% de niños pobres que fracasan, quiere decir que
hay un 50% a los que les va bien y son igualmente pobres.
Conclusiones:
/// la resiliencia es un modo de nombrar la singularidad y creatividad de la conducta humana individual
y grupal en su impredecible devenir, cuando da por resultado conductas saludables frente a situaciones
adversas.
/// el sentido del humor se halla ligado a la inteligencia y habilita una visión alternativa que presenta
líneas de acción novedosas. El humor es un indicador de la capacidad de resiliencia.
/// el arte de la resiliencia es un fascinante potencial de los seres humanos cuando enfrentan
adversidades. De ser un ser humano se pasa a estar como un ser humano.
/// La educación por el arte es la resistencia a la opresión, mediante la libre expresión.
/// La insensibilidad provoca la parálisis del pensamiento y de los actos. En una sociedad que se ha
vuelto cada vez más insensible e individualista, es necesario darles una oportunidad a los individuos de
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ubicarse en un lugar revalorizado y participativo. Esto significa despegarlos del fatalismo de la
marginalidad y del escepticismo en que nos ha sumergido la era de la globalización.
/// La resiliencia ha cambiado el paradigma del modelo médico tradicional centrado en la debilidad de
la enfermedad a otra perspectiva que incluye la capacidad de afronte, estímulo de potencialidades,
consideración de la esperanza como el componente indispensable para el desarrollo de las personas.
Frente al modelo de riesgo, basado en los factores de riesgo, se halla el modelo de desafío, basado en
factores protectores. Trabajar con la comunidad para que sean las personas y los ciudadanos los que
participen en el cuidado y la protección facilitando y promoviendo el lazo social, para lograr la
reactivación social. La resiliencia comunitaria tiene efecto expansivo de tipo dominó.
Antes de finalizar este capítulo mi profundo agradecimiento a la “solidaridad científica” de la Dra. Ana
María Alberti, destacada psiquiatra de nuestro medio, experta en el tema, por haber compartido este
material y su experiencia personal.
Durante el desarrollo del curso, en la actividad presencial, se analizarán los resultados del trabajo sobre
Burnout, se debatirá sobre los conceptos de resiliencia y se concluirá con el ejercicio práctico de
construir la resiliencia para disminuir el estrés en el trabajo de un médico joven insertado en las
condiciones laborales habituales.
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APÉNDICE:
Capítulo 1:
1.- Capacitación para la práctica profesional.
Conflictos en la educación médica. Las relaciones de trabajo a nivel profesional son
uno de los mayores desafíos en los sistemas de formación médica. Dres. Mistry M,
Latoo J British J Medical Practitioners 2009; 2:59-63
OBJETIVO:
LECTURA, REFLEXIÓN, COMENTARIOS VIVENCIALES, EJEMPLIFICACIONES
Introducción
La relación entre el educador y el alumno es un terreno de preocupación para los jóvenes médicos. El
desequilibrio de poderes, la comunicación pobre y las diferencias de personalidades son elementos que
generan conflictos entre el educador y el alumno. Este artículo se realizó desde la perspectiva del
alumno, analiza todos estos elementos y sugiere recomendaciones para solucionarlos.
Naturaleza de las relaciones de trabajo
Lograr una armonía con las personas que convivimos es una parte fundamental de nuestras vidas y un
desafío cotidiano. Este terreno fue explorado por Garelick y Fagin quienes establecieron las siguientes
pautas para una adecuada convivencia:
• Claridad en las tareas y objetivos de la organización
• Los logros y objetivos deben ser comunes
• Oportunidad para participar y contribuir
• Capacidad para confiar y comprometerse
• Capacidad para dejar de lado diferencias que no son esenciales
• Respeto por los puntos de vista alternativos
• Protección a los miembros más débiles del equipo
• Buen liderazgo
• Equilibrio entre las aspiraciones individuales y las necesidades de la corporación
• Compartir experiencias similares de vida o de información cultural.
Relaciones laborales disfuncionales
Los conflictos interpersonales son un proceso dinámico entre las partes en la medida que surgen
reacciones emocionales negativas debidas a desacuerdos o interferencias con los objetivos. Estos
conflictos pueden llegar a ser lo suficientemente importantes como para producir trastornos
psiquiátricos como depresión fatiga y estrés psicológico.
Uno de los temas centrales en los conflictos laborales es el comportamiento irracional de una de las
partes o ambas. Con el propósito de evitar conflictos una de las partes oculta su insatisfacción porque la
otra parte tiene más poder o para no dar la imagen de conflictivo. Esta situación va sumando cargas
emocionales que puede conducir a una relación disfuncional que impacta negativamente en la
organización y en sus participantes.
Causas de conflictos entre el educador y el alumno en medicina
En el terreno de la medicina, especialmente teniendo en cuenta la estructura jerárquica de la profesión,
estos conflictos se acentúan. Los entrenadores y especialmente los alumnos tienden a rotar
periódicamente en los trabajos. Se supone que ambos se deben adaptar entre sí habiendo diferencias de
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personalidad, estilos de trabajo y expectativas. Por lo tanto, es natural que surjan conflictos y sus
causas fundamentales son:
Por parte del alumno. El alumno puede tener problemas de personalidad (arrogancia, inflexibilidad,
incumplimiento de las tareas, escasa comunicación, etc). Sin embargo, en medicina, la relación
disfuncional es el resultado de ambas partes.
Por parte del entrenador. Generalmente los problemas inherentes al educador son temas poco tratados y
se deben a los siguientes comportamientos:
• Autoritario e intimidante
• Excesivo control
• Indeciso y desorganizado
• Agotamiento mental (burnt-out)
• Escasa presencia
• Ansioso por retirarse
• Tendencias de acoso sexual
• Escasa capacidad de enseñanza y de comunicación
Habitualmente a lo largo de los años se conocen los problemas de un educador tanto por sus pares
como por los alumnos. Sin embargo, este aspecto suele ser ignorado cuando el educador eleva una
queja sobre el alumno. La siguiente es una lista de cómo debe ser un buen educador:
• Equilibrar los roles potencialmente conflictivos de mentor y evaluador
• Proporcionar información imparcial y completa
• Tener adecuada experiencia
• Ser confiable
• Respetar las diferencias en valores, expectativas y experiencias
• Tolerancia a los errores
• Facilitar el progreso del alumno
• Aportar retroalimentación directa y clara al alumno
• Abierto a adaptaciones sobre su estilo de trabajo
• Amplia comunicación con los alumnos
Los conflictos suelen surgir por insuficiente comunicación o factores subyacentes que incluyen
racismo, acoso sexual, diferencias religiosas, envidia o celos.
El educador no debe tomar ventaja de su situación de poder y evitar que se origine dentro del equipo un
chivo expiatorio que reciba constantes críticas y humillaciones. Muchas veces el alumno, para evitar
conflictos y empeorar la situación adopta una actitud silenciosa que a veces sólo logra aumentar la
agresividad del educador.
¿Cómo se maneja el conflicto educador y alumno?
Desde el punto de vista del educador se requiere que posea inteligencia, autocrítica, empatía,
motivación, ecuanimidad con el grupo y capacidad para trasmitir los conocimientos.
Desde el punto de vista del alumno, es importante que el conflicto con el educador sea tratado lo más
precozmente posible para evitar escaladas. Para ello debe ejercer autoevaluación, separar el conflicto
de factores emocionales e intercambiar con otro colega sus inquietudes en forma discreta. El alumno
debe investigar como fue la relación de los que lo precedieron con el educador. Finalmente, los
problemas deben ser discutidos abiertamente con el educador. Los siguientes son los pasos tácticos
para tratar un problema con el educador:
• Los directores de programa tienen la obligación de actuar como abogados del alumno
• Cuando los tutores y directores de programa no actúan adecuadamente, el alumno puede recurrir a
una instancia superior
• En los conflictos no resueltos debe participar el comité o la asociación de alumnos que debería tener
la institución
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• Si el alumno considera que los problemas afectan su salud debe solicitar ayuda al decano quién lo
guiará y asesorará para atención de su salud mental.
El principal obstáculo que debe enfrentar y superar el alumno para tratar de resolver un conflicto es
superar el miedo ante supuestas consecuencias de exponer a sus superiores dicho conflicto. Asimismo,
los organismos e instituciones deben ser activos para identificar y tratar estos problemas. La siguiente
Tabla muestra las causas y las soluciones de los conflictos.
Tabla 1. Causas y soluciones de los conflictos
Causas
Soluciones
Entrenar y preparar a los supervisores y
Problema del educadores para que identifiquen y manejen
alumno
el problema en forma positiva desde el inicio
evitando confrontaciones y prejuicios
Capacitar a los supervisores sobre las
funciones de educación y supervisión.
Dificultades
Realizar con frecuencia una
del supervisor retroalimentación de 360 grados y
reaccionar rápidamente ante la evaluación
del problema
Dificultades de Capacitación de comunicación y de
comunicación retroalimentación constructiva
Las instituciones deben recoger comentarios
anónimos de los alumnos sobre las
reacciones y actitudes de los educadores y
Choques
supervisores y reconsiderar las funciones
personales
fututras del supervisor. Las quejas de acoso
y de racismo deben ser manejadas en forma
rápida y eficaz por la organización
Conclusiones
La relación entre el educador y el alumno debe tener un trato y calidad semejante al de un buen padre
con su hijo ya que hay un paralelismo entre ambas situaciones en lo que concierne a la diferencia de
poderes y la comunicación insuficiente. El surgimiento de un conflicto en estos dos tipos de relaciones
señala generalmente algún tipo de falla del educador o del padre. Los puntos destacados de este artículo
son:
• Las relaciones de trabajo a nivel profesional son uno de los mayores desafíos en los sistemas de
formación médica
• Los conflictos interpersonales pueden causar una relación laboral disfuncional
• Los factores de conflicto son: problemas del alumno, escasa comunicación y choques de personalidad
• Se deben tener en cuenta los desequilibrios de poder y las dificultades del supervisor
• Los conflictos entre el educador y el alumno se deben enfocar paso a paso y en forma individual
• Las instituciones y organizaciones deben tratar las causas de relaciones disfuncionales de trabajo
• Los alumnos deben superar sus propios miedos para poder enfrentar el conflicto.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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Relación médico-paciente, en crisis. Medicina defensiva, medicina evasiva y
médicos sin tiempo para el paciente. | Por Roberto Borrone La Nación
Más del 50% de los médicos consultados en una encuesta reciente reportó haber sufrido algún tipo de
agresión verbal o física significativa durante el ejercicio de su profesión ("Agresiones contra médicos",
Braga, F. y col. Portal Médico Intramed, e-research). Según múltiples fuentes, el 20% de los médicos
argentinos han sido demandados judicialmente por presunta mala praxis (XIV Congreso Argentino de
Salud, Mar del Plata, 2011). Los honorarios profesionales que pagan obras sociales y empresas de
medicina prepaga por una consulta médica son verdaderamente irrisorios. En el ámbito público, la
presión de una asfixiante demanda de atención, las deficiencias edilicias y el déficit de insumos y de
enfermería profesional exponen al médico a ejercer su profesión en condiciones, en muchos casos,
inaceptables. Paralelamente, en el ámbito privado las presiones no son menores: listas de turnos
agotadoras con un tiempo tan breve frente al paciente que imposibilita establecer una relación médicopaciente adecuada.
Ciertas especialidades médicas críticas muestran, en los últimos años, una notoria reducción en el
número de aspirantes a cubrir vacantes, ya sea en la etapa formativa como en posiciones para
especialistas experimentados. Esto es consecuencia directa del desaliento que genera un escenario
laboral cargado de abrumadoras responsabilidades y exigencias sin un reconocimiento acorde con ellas.
No es lógico que un sistema de salud se sustente en la heroicidad de sus protagonistas. Las vocaciones,
en muchos casos, son erosionadas por un escenario tan adverso. La calidad de vida del médico
promedio ha descendido a niveles impensables.
Los "sistemas de adaptación" que han adoptado muchos médicos a este escenario no son los mejores ni
para ellos ni, mucho menos, para sus pacientes.
Desde hace años se ha expandido la expresión "medicina defensiva". Fue la respuesta que una gran
proporción de médicos adoptó para intentar tener una posición más sólida, en términos probatorios,
ante una eventual demanda judicial. Esto se tradujo, por ejemplo, en un aumento notorio en la solicitud
de estudios complementarios que están más allá de los estándares recomendados. Esta conducta tiene
claras implicancias en términos de dispersión de recursos económicos, además del tiempo
ineficazmente empleado.
Todo este contexto ha generado un quiebre en la relación médico-paciente. Flota en el subconsciente
colectivo de la comunidad médica, con distintos matices, la percepción de que todo paciente puede ser
un potencial litigante.
El "sistema de adaptación" frente al honorario reducido de la consulta fue el incremento del número de
consultas, que redujo drásticamente el tiempo ofrecido a cada paciente (además del pluriempleo).
Se cambió calidad por cantidad. La consulta es el eslabón fundamental de la actividad asistencial del
médico. Las decisiones que se toman en la consulta marcan, muchas veces, el destino de un paciente.
La consulta médica requiere un tiempo para escuchar atentamente al paciente, un tiempo para
examinarlo minuciosamente, un tiempo para redactar una historia clínica completa y un tiempo para
explicar al paciente y familiares su dolencia, el tratamiento que se debe instituir, los estudios por
efectuar y las perspectivas. ¿Cuánto tiempo suman todos estos tiempos?
Médicos y pacientes nos hemos acostumbrado a consultas de una brevedad extrema. Esto daña a ambas
partes. El médico responsable sabe que está menoscabando su profesión y exponiéndose a cometer
errores. El paciente no se siente contenido y tiene, muchas veces, la certeza de no haber sido
correctamente evaluado. Ambos en definitiva son víctimas de un perverso sistema que ha reemplazado
conceptualmente al binomio médico-paciente por el de prestador-cliente (subproducto del
gerenciamiento de la salud aplicado a ultranza).
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Ubiquemos ahora en este crítico contexto una actividad como la medicina, marcada en múltiples casos
por la incertidumbre y los hechos fortuitos. Es lógico deducir que el desgaste laboral del médico
desemboque, en muchos casos, en graves consecuencias para su salud física y mental. Patologías como
el burn-out , el estrés crónico o el síndrome judicial comprometen hoy a un gran número de
profesionales. El índice de insatisfacción profesional entre los médicos ha crecido notoriamente. Al
médico le es muy doloroso admitir abiertamente estas íntimas vivencias vinculadas al ejercicio de su
profesión.
El otro "sistema de adaptación" cuyos primeros indicios son evidentes es el que me atrevo a denominar
como el de la "medicina evasiva". Esto se traduce en evitar tratar pacientes con patologías críticas con
un pronóstico reservado. Es decir, estamos transitando por el camino hacia el fin del "médico heroico".
Las implicancias de la medicina evasiva son fáciles de deducir: médicos en la cúspide de su experiencia
y capacidad intelectual que restringen voluntariamente su actividad profesional.
Muchos médicos, agobiados por este escenario laboral, deciden abandonar la medicina asistencial
anticipadamente.
Todos somos potenciales pacientes. Cuando está comprometida nuestra salud, deseamos ser atendidos
por médicos con una sólida formación sedimentada con la experiencia, con sentido común y con la
tranquilidad espiritual necesaria para adoptar las mejores decisiones.
El camino por el que está transitando la medicina argentina en lo que hace al escenario en el que ejerce
su profesión el médico no parece ser el mejor para lograr aquel "encuentro entre una conciencia y una
confianza", como fuera magistralmente definida la relación médico-paciente por Duhamel.
Mucho se ha avanzado en materia de los derechos de los pacientes, pero, paralelamente, se ha
descuidado el derecho de los médicos a ejercer su profesión en condiciones acordes con la enorme
responsabilidad a que los enfrenta diariamente su labor. Por los motivos previamente expuestos, esto
termina repercutiendo, inexorablemente, en la calidad del servicio de salud. Las instituciones médicas y
los legisladores deben enfocar urgentemente estas cuestiones como lo que realmente son: un verdadero
problema de salud pública que requiere soluciones concretas.
© La Nacion
El autor es doctor en Medicina, médico oftalmólogo y profesor universitario. Médico legista
universitario y docente de la Cátedra de Oftalmología
La formación cultural y humana del médico. Una propuesta práctica ¿Estamos
entrenados humana y técnicamente para construir una relación médico-paciente?
Revista SAC
Introducción
La medicina tiene como sentido el alivio del sufrimiento humano. La dimensión de la tarea médica
transcurre en planos simultáneos y complejos y nos enfrenta cotidianamente con semejantes en los
momentos difíciles de la enfermedad, pérdidas y duelos. A partir de esta dimensión compleja surgen
ineludiblemente dos cuestiones:
En primera instancia, preguntarnos en qué medida estamos entrenados humana y técnicamente para
construir una relación médico-paciente que permita escuchar la verdadera historia del problema que se
nos plantea y colaborar en su resolución con la mirada más amplia posible.
La segunda pregunta, más íntima, es en qué medida podemos manejar la turbulencia emocional que
provoca el contacto cotidiano con el sufrimiento, afrontando además el riesgo permanente de adoptar
decisiones que pueden ayudar pero también dañar.
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El fenómeno del burn-out, una grave consecuencia de una mala elaboración de los conflictos y la
insatisfacción en la práctica profesional, puede presentarse incluso en las etapas de residencia médica.
(1)
La mayor parte de los programas de formación de posgrado en las residencias, escenario real de la
actividad asistencial de nuestra especialidad, no tienen contemplada la exploración de la relación
médico-paciente ni las metodologías para su entrenamiento, ni mucho menos la reflexión sobre los
conflictos emocionales de la carrera.
Esta Carta del Director, en un número dedicado a la educación médica, se orientará a explorar algunas
propuestas para superar las carencias señaladas de los programas de residencia. Tomaré como
disparador un artículo reciente de la revista The Lancet.
Formación humanística: La visión de Arthur Kleinman
Arthur Kleinman publicó un artículo en la revista The Lancet, (2) en la sección El arte de la medicina,
con un título provocativo: El yo dividido, los valores ocultos y la sensibilidad moral en medicina. El
artículo se acompañaba de un cuadro de Picasso, “Retrato de un estudiante de Medicina” (Figura).
El estudiante de medicina es dibujado en dos capas: la del fondo, en la que adivinamos un boceto
sencillo de un rostro neutro, y en el primer plano, con trazos negros, una máscara perturbadora.
Son las dos dimensiones que Kleinman aborda al hablar del yo dividido y los valores ocultos, es decir,
la disociación entre el transcurrir de una práctica médica orientada a la solución de problemas con guías
y sistemáticas, el plano técnico, y por otro lado, los valores morales y vivencias emocionales
contradictorias que se generan en forma masiva ante el vínculo con los pacientes.
La falta de reconocimiento de estos valores y emociones, nos dice el autor, puede llevar a debilitar la
vida personal y la interacción clínica. Aunque han pasado ya muchos años, recuerdo vívidamente cómo
en los primeros años de residencia desarrollábamos actitudes muy deshumanizadas en el trato e incluso
un lenguaje extraño, un lunfardo en el que caben “caños” (pacientes con gran deterioro general),
bromas pesadas cuartelarias e incluso la ironía cruel.
Kleinman lo expresa como “el tránsito de los primeros años ‘precínicos’ de la escuela de medicina a los
años ‘cínicos’ de las guardias y las clínicas, de los primeros años de la residencia y la práctica
profesional”. “Ante la ausencia de una sensibilidad moral sobre lo que debería ser el trabajo clínico en
un mundo de valores ocultos y divididos, los estudiantes idealistas son rehechos como cínicos, a
semejanza de los residentes y médicos asistenciales que emulan.”
La respuesta de Kleinman a este deterioro consiste en una propuesta inicialmente sencilla: debemos
reflexionar en forma crítica sobre nuestros valores humanos, nuestras vivencias, lo que nos ocurre
cuando enfrentamos la tarea profesional y, a su vez, sobre lo que les pasa a los pacientes y sus
familiares.
El médico culto y los niveles requeridos de alfabetización
En opinión de Kleinman, “el currículo médico de posgrado debe ser enriquecido con atención a las
humanidades: antropología, historia, literatura, artes, cine, biografía, novela, todo lo que contribuya a
mejorar la sensibilidad humana hacia la clínica. También la música, los museos de arte y la psicoterapia
humanística”.
En las entrevistas con candidatos a la residencia, es notable hoy en día la escasísima formación cultural
en “humanidades” en el sentido de lo referido más arriba. Las nuevas culturas relacionadas con lo
virtual, Internet, y una dinámica diferente de acceso y manejo del conocimiento han sido todavía poco
exploradas para la formación médica.
Tengo claro que el conocimiento del arte medieval, el recitado de la Divina Comedia en italiano, la
historia de las batallas de la Primera Guerra Mundial o la lectura del Ulises de Joyce no garantizan en
ningún aspecto una mejor tarea médica ni hacen a su portador más humano en el sentido de una mayor
sensibilidad o empatía hacia el sufriente. Conozco eruditos en cine que son incapaces de percibir el
conflicto que una historia cinematográfica nos propone, distraídos por los antecedentes de los actores,
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Cátedra I Medicina II
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directores o detalles del jet-set. Para peor, los médicos eruditos en todo (y que se esmeran en que esto
no se deje de notar) resultan en la práctica poco empáticos o cálidos, consumidos en la defensa de sus
niveles de broncemia. (3)
Como muy bien expresa Kleinman, no deberíamos pretender utilizar las humanidades para que los
médicos sean humanistas, eticistas, sociólogos o antropólogos, “sino para cultivar y desarrollar una
sensibilidad receptiva más rica y profunda: crítica, estéticamente alerta y moralmente responsable”.
Iona Heath (4) expresaba en términos similares una propuesta de alfabetización médica en cuatro
dominios: alfabetización profesional (la formación clásica), corporal (aprender de las experiencias de
dolor y enfermedad que nos toca vivir para comprender las experiencias de nuestros pacientes, cultural
(sensibilidad hacia las manifestaciones de la experiencia humana en sus diferentes campos) y
emocional (capacidad de empatía y comprensión de la historia de vida, valores y la enfermedad de
nuestros pacientes en toda su dimensión).
Una reflexión sobre los médicos jóvenes y la muerte de los pacientes
Hace pocos años, convocado por Guillermo Fábregues, participé con Hernán Doval, Jorge Thierer y
otros colegas en una mesa del Congreso SAC dedicada a los médicos y la muerte de los pacientes. La
experiencia fue muy conmovedora, predominó lo vivencial sobre lo académico, con una íntima
comunicación con los presentes. Este material se ha mantenido inédito y extractaré una parte para esta
carta.
En los primeros años de residencia tenemos la oportunidad de presenciar las primeras muertes de
pacientes que están a nuestro cargo. Surgen así inevitables cuestionamientos: ¿habrá fallecido por culpa
mía?, ¿acaso pude evitar esta muerte con otra estrategia terapéutica? Nos toca por primera vez
comunicar que alguien va a morir, la frase repetida de “¿te parece que vaya hablando con la familia?”
cuando llevamos un rato largo de resucitación, para “ir preparando” y después informar el
fallecimiento.
¿Hasta qué punto nosotros estamos preparados para asistir a la muerte del paciente y apoyar a los
familiares? ¿Tenemos en las estructuras médicas en las que desarrollamos nuestra actividad un ámbito
de sostén para estas tormentas emocionales, conmociones que todos vivimos cuando empezamos a
trabajar? Afortunadamente hay muchos colegas que se han animado a escribir e investigar estos temas.
En una investigación sobre evocaciones de la actividad médica de los primeros años, (5) los residentes
recuerdan claramente la duras experiencias de dar malas noticias. El autor de esta investigación sugiere
algunas recomendaciones prácticas para el contexto ideal en estas situaciones:
“Debería en primera instancia observar a un médico con mayor experiencia, ser asistido durante las
primeras ocasiones y tener un ámbito de evaluación posterior. Este ámbito debe permitir la posibilidad
de revivir la situación, comunicar los sentimientos, repasar qué dijo y quizá qué debió haber dicho.”
Uno de los caminos iniciales para esta preparación es el “entrenamiento emocional”, que nos permita
percibir qué le está pasando al otro. La empatía es una emoción compartida, involuntaria,
esencialmente instintiva, que todos tenemos, que parte de la mirada en espejo. De hecho, percibimos el
dolor de los otros reproduciendo ese circuito en nuestro propio cuerpo. (6)
Sin embargo, nuestro entrenamiento médico es antiempático. Quizá para protegernos, la práctica
médica nos aleja en los primeros años de esta percepción empática. Es tan masivo el sufrimiento al que
asistimos, muerte, dolores, mutilaciones, invalidez, que la antiempatía nos permite llevar adelante
nuestra práctica y formación, pero con un costo. Para recuperar nuestra capacidad empática, con los
años, deberemos hacer otro entrenamiento, a veces a través de una psicoterapia, un camino lento,
cuidadoso, pero crucial para poder saber informar, consultar, compartir, compadecer con los pacientes.
¿Cuáles son las reacciones defensivas frente a esta inundación masiva de sensaciones dolorosas?
Una de las formas es el denominado toxic intern syndrome (síndrome tóxico del residente), que lleva al
cinismo, a la insensibilidad. (7)
Imaginemos (o recordemos) un diálogo durante la residencia:
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– ¿Cómo te fue en la guardia de ayer?
– Y, tres a cero.
Traducción: se nos murieron los tres pacientes que intentamos resucitar. O tres a uno: sacamos uno,
perdimos tres.
Es decir, empezamos a utilizar una especie de lunfardo desafectado, para poder tolerar (bancar) y
aceptar estas situaciones extremas. Esto nos puede llevar incluso a tomar decisiones insensibles o
crueles hacia las necesidades de los pacientes.
¿Se habrá muerto por mi culpa?
Uno de los duros interrogantes frente a la muerte de nuestros pacientes es si hemos cometido algún
error, si tenemos “la” culpa. Creo que todos los que trabajamos en la cornisa del cuidado intensivo o la
emergencia hemos sentido culpas. Sabemos que el error médico se considera una causa importante de
muerte. En los Estados Unidos se estima que es la octava causa de muerte, y aunque todos
reconocemos su importancia es un asunto difícil de discutir en la vida hospitalaria. Las barreras para la
discusión del error son múltiples, y el personal médico parece negar los efectos del estrés o la fatiga
sobre el rendimiento laboral. Otro de los problemas referidos es la negativa de los staffs con mayor
experiencia a aceptar las opiniones o cuestionamientos de los miembros jóvenes en este sentido. En la
residencia, el error está vinculado con la insuficiente formación, con las exigencias extremas, con
condiciones inadecuadas de trabajo. Muchas veces hemos tratado de enterrar esos presuntos errores o
culpas junto con los pacientes, pero, como en un relato de Poe, sus ecos nos siguen torturando por años.
(8)
En un relevamiento reciente en médicos españoles, dentro de las fuentes de mayor estrés psicológico se
refieren el contacto diario con el sufrimiento y la muerte, sentirse responsable de vidas humanas,
incertidumbre frente al diagnóstico, posibilidad de ser demandado y transmitir malas noticias. (9)
Uno de los riesgos del “hombre de acero”, de este hombre despersonalizado, del ocultamiento de estas
conmociones afectivas es el burn-out. El burn-out es un síndrome muy estudiado, que consiste en
quedar emocionalmente exhausto, que muchas veces lleva al abandono de la especialidad, de la
medicina o de la motivación para ejercerla, a adicciones e incluso al suicidio. ¿Cuál es la prevención de
este fenómeno de destrucción?
Primero, darse cuenta de que uno está sometido a este tipo de tensiones y tratar de generar un buen
ambiente laboral y un buen ambiente académico. El intercambio intelectual, la discusión cotidiana
orientada a la mejor comprensión de la medicina y de los pacientes, es un mecanismo de protección
excepcional. Así también, la sensación de pertenencia a un grupo con objetivos trascendentes evita
entrar en esta disolución.
¿Cómo podemos encarar esta protección con estrategias prácticas?
La respuesta desde las humanidades médicas y la Medicina Narrativa
En los últimos quince años han surgido en diversos contextos universitarios propuestas de formación
humanística que adoptan diferentes denominaciones: Medical Humanities, predominantemente en Gran
Bretaña, (10) o “Narrative Medicine”, Medicina Narrativa, con su origen en los Estados Unidos, así
como publicaciones periódicas dedicadas al tema. (11)
Ambos términos indican una intención pero no son autoexplicativos y vale la pena detenernos en
precisar de qué estamos hablando realmente. Me concentraré en la Medicina Narrativa, por las
perspectivas de su aplicación práctica que discutiré en el apartado final.
La Universidad de Columbia ha desarrollado un Master en Medicina Narrativa y se orienta a “enseñar
teoría narrativa, habilidades para la lectura, escritura reflexiva, interpretación de las narrativas de
enfermedad y las bases filosóficas para el desarrollo de una relación empática entre clínicos y
pacientes”.
Rita Charon es la líder de este proyecto y en un editorial del Lancet (12) resalta los tres planos de
exploración conceptual en la formación narrativa: comprender frente a cada circunstancia médica lo
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que se conoce/conocible y diferenciarlo de lo desconocido/ incognoscible, los aspectos universales y
particulares en cada experiencia de enfermedad, y el enfoque del cuerpo y del yo del paciente (body
and the self). Curiosamente, relaciona estas tres dimensiones con el modelo de círculos de la medicina
basada en la evidencia: las evidencias (lo que se conoce), el contexto general (universal y particular) y
las preferencias (los valores y el yo del paciente en la toma de decisión).
Se trata de escuchar las historias de los pacientes, de poder interpretarlas y comprometernos con ellos,
y a su vez de comprender lo que nos pasa con estas historias. Para poder comprender las historias, se
aplican las herramientas bien conocidas en letras pero desconocidas por los médicos: el análisis de la
narrativa, de las metáforas y el lenguaje del relato, el reconocimiento de signos y significados.
Como planteo teórico, la formación en narrativa con técnicas que comentaré más adelante, se orienta a
lograr “atención, representación y afiliación”.
Atención: estar presente con el paciente.
Representación: es el acto de representar con el lenguaje o con cualquier otro medio lo que percibo.
Parte de la afirmación de que uno comprende cabalmente lo que experimenta sólo cuando lo representa.
La formación en narrativa consiste así también en escribir y relatar las historias de los pacientes y las
nuestras como médicos.
Afiliación: desarrollo de vínculos afectivos con el paciente y su familia y entorno, entre los médicos
grupalmente, entre los médicos y la cultura.
Es de resaltar que la autora es médica clínica asistencial, al tanto de todas las evidencias y
conocimientos fisiopatológicos, con responsabilidades con residentes de la especialidad y, por
supuesto, a la par de un doctorado en Letras y otros desarrollos personales. Tiene múltiples
publicaciones, un libro clásico aún no traducido al español, (13) y durante este año se publicó un
reportaje en la red Intramed efectuado por el Dr. Mauro Tortolo durante una rotación en su formación
de residente, que resultó muy rico en conceptos y para conocer a la autora en su plano más personal.
(14)
Tomo algunos párrafos imperdibles:
“Si yo fuera el rector, insistiría para que todos mis alumnos estuvieran en tratamiento psicoanalítico,
creo que es necesario que los doctores reciban una psicoterapia seria y profunda, preferentemente
psicoanalítica.”
(citando al psicoanalista Hans Loewald): “Escribir es un acto sensoriomotriz mediante el cual
transformo lo inmaterial en lo material; así puedo comunicármelo a mí mismo y comunicárselo a los
demás. Hasta que no escriba acerca de algo que he visto, no lo he visto.”
“Pensamos que la medicina se equivocó al separar las cuestiones de la vida de las cuestiones de
enfermedad”.
“Los frutos de la medicina narrativa serán una hemoglobina glicosilada más baja, un mejor control de
la presión arterial, menos cigarrillos fumados, más pérdida de peso, etc. Los pacientes se sentirán
escuchados, y los médicos estarán contentos”.
Aunque la enseñanza narrativa es vivencial y grupal, no se trata de una estructura de psicoterapia, al
estilo de los grupos Balint de varias décadas atrás. ¿De qué se trata entonces?
La Medicina Narrativa en la práctica. La experiencia del grupo de pediatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Pocos meses atrás asistí a las primeras jornadas de Medicina Narrativa organizadas por el grupo de
trabajo en este tema del Hospital Italiano de Buenos Aires en el contexto del Simposio Internacional de
un Congreso Argentino de Pediatría Dr. Carlos Gianantonio, experiencia que pude reforzar
compartiendo con el Licenciado Ignacio Usandivaras y la médica pediatra Cristina Catsicaris un taller
de narrativa en la Conferencia Argentina de Educación Médica.
93
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Este grupo del Hospital Italiano lleva adelante un proyecto orientado a mejorar aspectos de la
comunicación médico-paciente y reflexionar acerca de la ética de la práctica cotidiana, trabajando con
estudiantes, residentes y médicos de staff del Departamento de Pediatría.
A través de la utilización de la narrativa como una herramienta, buscan mejorar aspectos de la
comunicación médico-paciente y reflexionar acerca de la ética de la práctica cotidiana.
Trabajan con estudiantes, residentes y médicos del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires.
Les he pedido que resumieran los tipos de actividades que desarrollan en los encuentros semanales con
los médicos durante una hora y media.
1. Reescritura de una historia: partiendo de los datos consignados en las historias clínicas, los
participantes se entrenan en reescribir o contar estas historias en su contexto, en un lenguaje cotidiano
(no en el lenguaje técnico de los registros) y en confrontar sus percepciones y vivencias.
2. Lectura crítica de textos literarios o materiales fílmicos: se busca generar destrezas imaginativas que
ayuden a cruzar la brecha entre saber acerca de la enfermedad del paciente y comprender su
experiencia. Por ejemplo, textos como “Elena sabe” de Claudia Piñeiro, “El hombre lento” de J. M.
Coetzee, “El hombre que confundió a la mujer con un sombrero” de Oliver Sacks, “La muerte de Ivan
Illich” de Leon Tolstoi.
3. Evocación y escritura: con técnicas de ensueño dirigido para la evocación de experiencias personales
relacionadas con la temática y posterior escritura de ellas.
4. Teatro Espontáneo: técnica teatral que trabaja con relatos del público dramatizados por un grupo de
actores de la Compañía Cosmos.
5. Disparadores audiovisuales (cómics o historietas, pinturas, humor gráfico) editados por el equipo
para el procesamiento posterior a través de la escritura.
6. Plan de escritura periódica sobre experiencias vivenciales durante la relación con los pacientes.
7. Narrativa de enfermedad: promocionar narraciones de los pacientes de vivencias en el hospital
durante la internación monitorizada por los médicos residentes.
Participé en varios de estos talleres, en algunos de ellos con consignas para escribir, y lo esencial es que
al finalizar se adquiere conciencia de que algo trascendente ha pasado. No ha sido una clase ni una
sesión de psicoterapia, pero hemos aprendido. Un ejemplo: durante la jornada mencionada, leímos con
el profesor de la Universidad de Columbia Craig Irvine una poesía de Neruda, “El rol del poeta”.
Luego de discutir trama, metáforas e intención, nos invitó a escribir en tenor poético cómo veíamos el
rol de nuestra profesión. Había allí médicos, enfermeros, sociólogos y un filósofo, y la experiencia fue
relevante: no sólo escuché reflexiones de colegas y diferentes miradas sobre proyectos de vida, sino
que me vi motivado (en un ámbito facilitado) a pensar en mi mirada actual de mi rol como médico y
hacer así explícitos pensamientos y sentimientos que me habitan pero que no tienen ámbitos ni canales
habituales de expresión.
Como experiencias menores, en el Servicio de Cardiología del Hospital El Cruce hemos invitado a
médicos residentes y de planta a escribir historias de vida de pacientes internados, con resultados muy
conmovedores. Hacemos también, aunque con alguna discontinuidad, el análisis de una escultura o
pintura relacionada de alguna manera con la medicina, el cuerpo, la enfermedad, en un segmento del
ateneo central del hospital que llamamos cariñosamente “Un cacho de cultura”. Los efectos han sido
por demás interesantes: muchos médicos se han animado a buscar obras y comentarlas, y en general se
ha generado un nuevo plano de conversación e interés. En algunos médicos por primera vez, y en
todos, una posibilidad de enriquecimiento a través del conocimiento en otros planos de los compañeros
de trabajo, sus conceptos y valores.
A modo de conclusión. Lo que podemos y debemos hacer con la narrativa
94
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
En un debate sobre el campo nuevo de las humanidades médicas, dos autores ingleses intercambiaron
ideas en forma muy creativa y los problemas planteados se aplican a la posibilidad y los límites de
estos programas.
Uno de ellos, Pattison, (15) expresó el temor de que estos proyectos concluyan en una enseñanza
formal. Puso como ejemplo el campo de la ética médica, donde luego de un florecimiento en las
décadas de los sesenta y setenta, pasó en muchos casos a programas formales con frases hechas y la
ausencia de marcos de reflexión cotidiana en el ámbito hospitalario sobre los problemas reales en la
cabecera del paciente. Propone como forma de prevención el desarrollo de un movimiento de
humanidades-narrativa “inclusivo, laxo, poroso y mal definido”, integrado por individuos y grupos,
médicos prácticos, psicólogos y teóricos con diferentes formaciones, habilidades y perspectivas. El
único motivo de unión sería el interés en todos los aspectos que tienen que ver con el ser humano y el
ser saludable.
Como respuesta, R. S. Downie, (16) uno de los líderes del desarrollo de esta temática en Gran Bretaña,
coincide en la necesidad de que las humanidades médicas y los aspectos vinculados al arte y la salud se
mantengan como módulos especiales, siempre voluntarios, y no como programas constantes con
asistencia obligatoria. Los módulos deberían ser dictados por un profesional formado en humanidades y
un médico o profesional de la salud interesado en estos temas. Ambos coinciden, así como Rita
Charon, en la dificultad de medir los resultados de estas intervenciones pedagógicas-vivenciales con
metodologías cuantitativas y en lapsos cortos, e incluso se oponen a que se busquen resultados
mensurales. Es razonable pero probablemente inviable a largo plazo.
Creo que la posibilidad de ensayar este tipo de programas en los servicios de cardiología con actividad
académica y residentes es perfectamente factible, de bajo costo, y podría ser un sólido aporte a la
formación de médicos más empáticos, “cultos”, y con una mejor relación médico-paciente y con su
propia carrera profesional. Tomar conciencia de que no estamos haciendo nada por mejorar la compleja
realidad de la formación emocional y humanística de los médicos jóvenes nos debe colocar en el punto
de partida de un cambio que está totalmente en nuestras manos.
Dr. Carlos D. Tajer
MTSAC Director de la Revista Argentina de Cardiología
*IntraMed agradece a la Revista de la SAC y a su director, Dr. Carlos Tajer, por compartir este
editorial con nuestros lectores.
Bibliografía
1. Fahrenkopf AM, Sectish TC, Barger LK, Sharek PJ, Lewin D, Chiang VW, et al. Rates of
medication errors among depressed and burnt out residents: prospective cohort study. BMJ
2008;336:488-91.
2. Kleinman A. The divided self, hidden values, and moral sensibility in medicine. Lancet
2011:377:804-5.
3. Hernández N. Una nueva tesaurismosis: la broncemia. La publicación original es del Dr.
Narciso Hernández, médico cordobés, pero
no he podido encontrar la cita bibliográfica.
Circulan por Internet
varias versiones. http://www.lavoz.com.ar/blogs/broncemia-enfermedadmedicos.
4. Heath I. A fragment of the explanation: the use and abuse of words. Med Humanities
200;27:64-9.
5. Orlander JD, Fincke BG, Hermanns D, Johnson GA. Medical residents’: first clearly
remembered experiences of giving bad news. J Gen Intern Med 2002;17:825-31.
6. Jackson P, Meltzoff A, Decety J. How do we perceive the pain of others? A window into
the processes involved in empathy. Neuroimage 2005;24:771-9.
95
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
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8. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and
aviation: cross sectional surveys. BMJG 2000;320:745-9.
9. Escriba-Agüir V, Bernabé-Muñoz Y. Exigencias laborales psicológicas
percibidas por
médicos especialistas hospitalarios. Gac Sanit 2002;16:487-96.
10. Medical Humanities - http://mh.bmj.com/
11. Literature and medicine - http://muse.jhu.edu/journals/lm/
12. Charon R, Wyer P. NEBM working group. Narrative evidence based medicine. Lancet
2008;371:296-7.
13. Charon R. Narrative Medicine. Honoring the stories of illness. Oxford University Press;
2009.
14. http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=69837
15. Pattison S. Medical Humanities: a vision and some cautionary notes. Original article. J
Med Ethics: Medical Humanities 2003;29:33-6.
16. Downie R. Medical humanities: a vision and some cautionary notes. Commentary. J Med
Ethics: Medical Humanities 2003;29:37-8.
…“SIMILITUDES Y DIFERENCIAS DE LOS ASPECTOS ACADÉMICAS EN LAS RESIDENCIAS PÚBLICAS
Y PRIVADAS”. XIV CONGRESO ANUAL DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE MEDICINA INTERNA
GENERAL. BUENOS AIRES 24 Y 25 DE SEPTIEMBRE DE 2004. Diseño observacional, transversal,
comparativo.
AFACIMERA (ASOCIACIÓN DE FACULTADES DE CIENCIAS MEDICAS DE LA REPUBLICA
ARGENTINA). BUENOS AIRES 24 DE SEPTIEMBRE DE 2004.
5tas JORNADAS de INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 3
de DICIEMBRE DE 2004.
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS DE LOS ASPECTOS ACADÉMICOS EN LAS RESIDENCIAS
PÚBLICAS Y PRIVADAS
Bazán F; Gutierrez L; Ovieedo E; Menegzzi M; Gandini B. Cátedra Medicina II. H.N.Clínicas. U.N.Córdoba.
drgamdini@yahoo,com.ar
Introducción. Con el objeto de cuantificar los aspectos académicos de las residencias, comparando
los ámbitos público y privados, se desarrolló este trabajo en Córdoba
Material y Método. Diseño observacional, transversal, comparativo, datos recogidos encuesta autoadministrada, carácter anónimo. Análisis estadístico: chí 2, test t, programas SPSS y Primer
Resultados. Elegidas por randomización 10 instituciones públicas (66.6%) y 15 privadas (31.1%). Tasa
respuestas 10 instituciones de cada uno, respectivamente 100% y 66.6% de su ámbito. Evaluados 33
residentes públicos (56.9%) y 25 privados (43.1%)
Presencia de programa para desarrollo de formación: 84.8% y 92.0% (P=0.68), docentes de
institución para desarrollo del programa 75.8% y 92.0%(p=0.06)
Existencia de Coordinador: 75.8% y 92.0%, funcionamiento aceptable 88.0% y
66.7%(p=0.19).Reconocimiento de la residencia a nivel provincial, nacional o internacional (p=0.19).
Acreditación por CONEAU: 81.8% y 16.0%, ignorándolo el 44.0%(p=0.017). Larga trayectoria de la
residencia que se está cursando: 54.5% y 48.0%.(p=0.42). Realización personal en el cursado: B a MB
90.9% y 80.0%(p= 0.38). Posibilidades laborales al egreso: B a MB 12.1% y 36.0%, desconocen 24.2%
y 36.0%(p=0.01). Competencia profesional al egreso: B a MB 87.9% y 92.0% (p=0.71). Forma y tipo
de evaluación que se lleva a cabo: de tipo oral o escrita de contenido teóricos (p=0.64) y de tipo
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
práctico 55.0% y 80.0%(p=0.05).Descuento salarial por gastos inherentes a la formación: 15.2% y
20.0%.(p=0.28)
Conclusión. Las residencias públicas y privadas son similares en cuanto a programas, coordinadores,
trayectoria en el medio, competencia exigida y descuentos salariales para la formación, pero se
diferencian significativamente por mayor acreditación y posibilidades laborales al egreso en el ámbito
público y mayor evaluación práctica en las privadas.
Palabras claves: residencias- similitudes – aspectos - académicos.
…“LAS RESIDENCIAS PRIVADAS TIENEN MAYOR CARGA HORARIA Y GUARDIAS, PERO
MENOR SALARIO Y CONFORMIDAD” XIV CONGRESO ANUAL DE LA SOCIEDAD ARGENTINA
DE MEDICINA INTERNA GENERAL. BUENOS AIRES 24 Y 25 DE SEPTIEMBRE DE 2004. . Diseño
observacional, transversal, comparativo.
LAS RESIDENCIAS PRIVADAS TIENEN MEJORES CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DE
TRABAJO Y TENDENCIA A MAYOR HIGIENE, PERO SIMILAR CONFORT.
Bazán F; Gutierrez L; Ovieedo E; Meneguzzi M; Gandini B. Cátedra de Medicina II.H.N.Clínicas.
F.C.M U.N.Córdoba. drgamdini@yahoo,com.ar
Introducción. Con el objeto de cuantificar los aspectos inherentes al trato recibido por los residentes,
comparando los ámbitos públicos y privados, se desarrolló este trabajo en ciudad de Córdoba.
Material y Método. Diseño observacional, transversal, comparativo, con datos recogidos por encuesta
auto-administrada, de carácter anónimo. Análisis estadístico: chí 2 variables categóricas, test t
cuantitativas, programas SPSS 11.0 y Primer
Resultados. Elegidas por randomización estratificada 10 instituciones públicas (66.6%) y 15 privadas
(31.1%). La tasa de respuestas fue de 10 instituciones en cada ámbito, las que respectivamente
representan 100% y 66.6%. Fueron evaluados 33 residentes en públicas (56.9%) y 25 en privados
(43.1%). Características del lugar de trabajo en la residencia: B a MB 57.6% 92.0%, M a R 39.4 y
8.0%(p=0.02). Características del lugar de estudio: B a MB 39.4% y 52.0%(p=1.00). Existencia de
lugar de recreación: 57.6 y 52.0%(p=0.87). Comodidades existentes en la residencia: p=0.90. Lugar de
descanso: B a MB 42.5% y 44.0%(p=0.89). Presencia de condiciones de higiene: B a MB 48.5% y
64.0%(p=0.07). Existencia de habitación para el descanso: 72.7% y 92.0%(p=0.14). Características de
la alimentación en la residencia en cuanto suficiencia en el volumen: 36.4 % y 40.0%(p=0.66).
Existencia de un plan alimentario: 36.4% y 28.0%(p=0.35). Lugar adecuado para llevar a cabo la
comida: 81.8% y 92.0%(p=0.38)
Conclusión. Las residencias públicas y privadas son similares en las condiciones de confort referentes
a la vivienda y alimentación, pero se diferencian significativamente en que las privadas poseen
mejores características del lugar de trabajo y tendencia a la significación en las mejores condiciones de
higiene.
Palabras claves: residencias – lugar – higiene – confort
…“LAS RESIDENCIAS PRIVADAS TIENEN MEJORES CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR DE
TRABAJO Y TENDENCIA A MAYOR HIGIENE, PERO SIMILAR CONFORT”. XIV CONGRESO
ANUAL DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE MEDICINA INTERNA GENERAL. BUENOS AIRES 24
Y 25 DE SEPTIEMBRE DE 2004. . Diseño observacional, transversal, comparativo.
AFACIMERA (ASOCIACIÓN DE FACULTADES DE CIENCIAS MEDICAS DE LA REPUBLICA
ARGENTINA). BUENOS AIRES 24 DE SEPTIEMBRE DE 2004.
5tas JORNADAS de INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C.
CORDOBA. 3 de DICIEMBRE DE 2004
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
LAS RESIDENCIAS PRIVADAS TIENEN MAYOR CARGA HORARIA Y GUARDIAS, PERO
CON MENOR SALARIO Y CONFORMIDAD.
Bazán F; Gutierrez L; Ovieedo E; Meneguzzi M; Gandini B. Cátedra Medicina II. H.N.Clínicas.
U.N.Córdoba. drgamdini@yahoo,com.ar
Introducción. Con el objeto de cuantificar los aspectos laborales de las residencias, comparando los
ámbitos públicos y privados, se desarrolló este trabajo en Córdoba
Material y Método. Diseño observacional, transversal, comparativo, datos recogidos por encuesta
auto-administrada, de carácter anónimo. Análisis estadístico: chí 2, test t, programas SPSS y Primer
Resultados. Elegidos por randomización 10 instituciones públicas (66.6%) y 15 privadas (31.1%).
Tasa de respuesta, respectivamente 100% y 66.6% de su ámbito. Fueron evaluados 33 residentes
públicos (56.9%) y 25 privados (43.1%). Horas de trabajo diario: 7.88+3.59 y 5.43+3.14 (p=0.01).
Conformidad con las tareas exigidas en la residencia: 84.8% y 72.0% (p=0.38). Competencia para las
tareas exigidas: 78.8% y 68.0%(p=0.47). Respaldo existente para la toma de decisiones: 84.8% y
92.0% (p=0.29). Tareas acordes a la especialidad: 78.8% y 68.0% (p=0.29). Número, duración y tipo
de Guardias mensuales: 5.85+1.67 y 8.04+2.93 (p=0.0001) de 12 horas 6.3% y 91.7%; de 24 horas
75.0% y 4.2%. (p=0.0001); de tipo general 15.2% y 20.0%, de la especialidad 45.5% y 36.0%(p=0.77).
Carga horaria mensual: 229.52+53.73 y 319.63+71.42 (p=0.0001). Conformidad con el salario por las
tareas realizadas: 42.9% y
8.3%(p=0.01). Salario mensual promedio:653.05+124.88 y
449.57+191.37(p=0.0001). Conformidad con el salario percibido: 63.6% y 4.0% (p=0.002). Posibilidad
de auto-abastecimiento con el salario:39.4% y 16.0%(p=0.007).Pago en término del salario 81.0% y
54.2% (p=0.11)
Conclusión. Las residencias públicas y privadas son similares en exigencias, respaldo, tipo de guardia
y pago en término pero se diferencian significativamente porque en las privadas tienen mayor carga
horaria mensual, número de guardias y de menor duración, pero a la vez tienen menor salario,
conformidad con el y número de residentes auto-abastecidos.
Palabras claves: residencias – carga horaria- salario-conformidad
…EL “SÍNDROME DE ESTRÉS PROFESIONAL” (BURNOUT) ENTRE LOS MÉDICOS PRERESIDENTES
Gandini
B.J,
Esquinasy
S,
Laplagne
S.
U.H.M.I.Nº:1.H.N.Clí[email protected]”. 6tas
JORNADAS de
INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 2de
DICIEMBRE DE 2005. Diseño observacional, transversal, comparativo, a ciegas con instrumento
validado.
EL “SÍNDROME DE ESTRÉS PROFESIONAL”(BURNOUT) ENTRE LOS MÉDICOS PRERESIDENTES
Gandini
B.J,
Esquinasy
S,
Laplagne
S.
U.H.M.I.Nº:1.H.N.Clí[email protected] Introducción: Con el objeto de
comparar la evolución de estrés durante el transcurso del año, entre los médicos del año previo del H N
de C, se desarrolló la investigación. Material y Método: Diseño transversal, encuesta “Maslach Burnout
Inventory”, instrumento validado. Resultados: Encuestados 39 en Julio, 31 en septiembre.
Femenino53.7%.Edad 25.79+2.08; 14.8% casados, media en pareja 4.63+ 6.3 años, hijos 1.40+0.89,
70.4% trabaja y 7.9 % trabajo fijo, horas diarias 5.26+3.00 y tiempo en trabajo 6.19+11.23 meses.
Antigüedad en profesión 7.10+ 6.82 meses. Auto-satisfacción con la formación, el 81.8% B a MB ó
6.26+1.54 escala 0-10; aprendizaje 87.9% B-MB ó 6.96+1.4 puntos; actividad física semanal 45.7%
B-MB ó 5.64+ 2.06; entretenimiento semanal 58.8% B-MB ó 6.00+1.76 y realización personal B-MB
100% ó 7.30+0.97. Cansancio emocional (CE) media 20.5+9.18 y 21.04+7.85 (p=0.81),
despersonalización (DP) 8.32+5.93 y 8.11+5.37 (p=0.89); realización personal (RP) 37.3+5.91 y
38.79+5.26 (p=0.33). Confiabilidad 0.82, 077 y 0,75 respectivamente (Alfa de Cronbach). El grado CE
intenso 17.9 y 31.3%(p=0.25), de DP 30.8 y 34.4 %(p=0.99) y de RP 17.9 y 12.5 %(p=0.74). El 4.3 y
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
0 % Burnout completo e incompleto alto-moderado 65.2 y 53.8 % (p=0.48 y 0.86). “Burnout” sin RP
10.7 y 10.7% (p=1.00). Análisis Multivariado, con regresión logística, sexo, horas diarias de trabajo,
actividad física y entretenimientos semanales serían variables predictivas. Conclusión: Los niveles de
estrés son moderados y no parecen variar; el Burnout se hallaría por debajo de los niveles esperados; el
número de horas de trabajo, la falta de actividad física y de entretenimientos semanales parecieran ser
variables predictoras.
… “EL REGIMEN DE GUARDIAS DE LOS MÉDICOS EN LOS SERVICIOS DE CÓRDOBA. “
Gandini B J. Medicina II. Hospital Nacional de Clínicas.U.N.C. [email protected].”. 6tas
JORNADAS de INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C.
CORDOBA. 2de DICIEMBRE DE 2005.. Diseño observacional, transversal, comparativo
EL REGIMEN DE GUARDIAS DE LOS MÉDICOS EN LOS SERVICIOS DE CÓRDOBA.
Gandini B J, Crim J C, González N, Trejo S, Medic M. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C.
[email protected].
Introducción: Con el objeto de cuantificar las características de los médicos y de los sitios de guardia
se llevó a cabo esta investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal, comparativo
entre los servicios en que trabaja
cada médico; la recolección de datos por encuesta autoadministrada mixta (estructurada y abierta), llevada a cabo por pre-residentes en el año 2005. Escala:
M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t, multivariado regresión logística. Programas SPSS,
Primer. Resultados: De los 200 elegibles respondió el 66.5%; como 61.0% pertenecen a un servicio
y 39.0% a 2, totalizan 138 fichas. El 78.3 corresponden a públicos y 21.6% privados; 30.7%
pertenecientes a universidad. La duración de 12 horas en 17.0, de 24 el 80.3, de ambas 2.5%
(p=0.01 entre servicios). Frecuencia >1/semana 48.5, semanal 40.4, quincenal
10.9%(p=0.09).Número/mes: media 6.31+3.24, 2-20(p=0.39). El 63.2% masculino, edad media
28.6+4.5 años, mediana 27.0; 62.8 clínica, 20.2 cirugía, 7.0 toco-ginecólogía y 8.5% especialidades
post-básicas. Media de trabajo diario: 8.29+2.49 horas, mediana 8.00. Tiempo promedio en el trabajo
23.1 meses +26.2 DS. Promedio estudio 4.1+3.2 horas, con mediana 3.0; frecuencia 69.0 diaria y
31.0% semanal. Análisis multi-variado: Variable resultado servicios. La única con significación
estadística es horas de trabajo diario. Conclusión: Las características de las diferentes guardias son
variables pero no significativas entre los servicios.
…. “LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA Y EL DESCANSO DE LOS MÉDICOS. Gandini B J. Medicina
II. Hospital Nacional de Clínicas.U.N.C. [email protected].
”. 6tas JORNADAS de
INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 2de
DICIEMBRE DE 2005.. Diseño observacional, transversal, comparativo
LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA Y EL DESCANSO DE LOS MÉDICOS. Gandini B J, Ochoa Z
V, Palumbo F, Coromina A, Pusterla J P, Navarro M. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C.
[email protected].
Introducción: Con el objeto de cuantificar las características del descanso de los médicos durante la
guardia se llevó a cabo esta investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal,
comparativo entre los servicios en que trabaja cada médico; la recolección de datos por encuesta
auto-administrada mixta (estructurada y abierta), llevada a cabo por pre-residentes en el año 2005.
Escala: M-R-B-MB. Análisis: Chí 2, test t. Programas SPSS, Primer. Resultados: De los elegibles
respondió el 66.5%. No posibilidad de dormir 73.22%, si 25.68%, si-no 1.09%; entre los servicios
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
(p=0.02) 61.0% pertenecen a uno solo. Nunca duermen antes del reinicio de las tareas 7.26%, pocas
veces pueden 25.13%, muchas veces lo hacen 40.22% y siempre duermen 27.37%(p=0.14). Promedio
de sueño 3.48+2.70 DS y 4.30+3.0DS, mediana 4.00 Hs. (p=0.0001). Condiciones M-R 51.13 %, resto
B-MB. Ambiente circundante 19.67%, dormitorios
55.73% (temperatura, espacio reducido,
ectoparásitos, etc.), personales 24.59%(p=0.24)(p=0.39 ).
Desempeño posterior M-R
69.5%, resto B-MB(p=0.0001). Causales 91.26% cansancio físico e
intelectual, 8.7% cambios humor y tolerancia(p=0.005); 66.29% enfrenta problemas (p=0.09), falta
rendimientos intelectual y/o físico 16.21%, irritabilidad disminución capacidad en trato
72.97%..(p=0.54). El 30.8% femeninos, mediana etaria 27.0 años, límites 24-56; 16.8% corresponden
año previo, 35.2% residentes, 40.3% concurrentes y 7.5% especialistas con media 5.4 años+3.71 y
mediana 5.00. Conclusión: el descanso depende de factores ajenos, en general no alcanza a reparar
física y anímicamente a los médicos; ello se refleja desfavorablemente en el desempeño y los
problemas generados.
...“EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA.
Gandini B J. Medicina II. Hospital Nacional de Clínicas.U.N.C. [email protected]. ”. 6tas
JORNADAS de INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C.
CORDOBA. 2de DICIEMBRE DE 2005. Diseño observacional, transversal, comparativo
EL NIVEL DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA.
Gandini B J, Quinteros G C, Bazán F J, González D M, Hidalgo I, Nores R.V. Medicina II.
H.N.Clínicas.U.N.C. [email protected].
Introducción: Con el objeto de cuantificar el nivel de conformidad con las características durante la
guardia se llevó a cabo esta investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal,
comparativo entre los servicios en que trabaja cada médico; la recolección de datos por encuesta
auto-administrada mixta (estructurada y abierta), llevada a cabo por pre-residentes en el año 2005.
Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t, multivariado regresión logística. Programas
SPSS, Primer. Resultados: De los 200 elegibles respondió el 66.5%; como 61.0% pertenecen a un
servicio y 39.0% a 2, totalizan 138 fichas. El régimen de guardias inherente al cargo 50.84%,
voluntario 14.12%, económicamente obligada 7.68% y mixtos 7.34%.(p=0.0001 entre los servicios).
No conformidad 55.05% (p=0.06). Entre propuestas a mejorar, se hallan el disminuir horas 60.20%,
mayor descanso posterior 26.88%, mejorar el descanso y alimentación durante 4.3%, aumentar el
sueldo 8.6%.(p=0.03). Nivel conformidad M -R 15.69%, resto B-MB.)p=0.04). El 30.8% femenino,
mediana 27., entre 24-56, solteros 70.9%, casados 19.4%, media pareja 5.38 años+4.0, promedio hijos
1.4+0.6, y años de profesión 2.86+2.92, límites entre 1-22. Con la forma de remuneración
55.0%pertenecen a trabajo fijo 26.1%, contratados 39.1% y a ota forma 34.8%; regularidad en el
trabajo: diario 93.3%, fines de semana 3.4% y ambos 3.4%. Conclusión: Más de la mitad no se
hallan conformes con el régimen, pero se encuentran económicamente obligados. Solicitan disminuir
la duración delas guardias y mejorar condiciones de descanso posterior.
…“EL ÁMBITO PÚBLICO Y PRIVADO DE LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA. Gandini B J. Medicina
II. Hospital Nacional de Clínicas.U.N.C. [email protected].”. 6tas JORNADAS de
INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 2de
DICIEMBRE DE 2005. Diseño observacional, transversal, comparativo.
EL ÁMBITO PRIVADO DE LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA TIENE CONDICIONES
MENOS FAVORABLES QUE EL PÚBLICO.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Gandini B J, Reyes J, Sione L M, Quinteros M, Peressin
H.N.Clínicas.U.N.C. [email protected].
P R, Scavarda G. Medicina II.
Introducción: Con el objeto de comparar las características de las guardias públicas y privadas se llevó
a cabo esta investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal, comparativo entre los
servicios en que trabaja cada médico; la recolección de datos por encuesta auto-administrada mixta
(estructurada y abierta), llevada a cabo por pre-residentes en el año 2005. Escala: M-R-B-MB.
Análisis estadístico: Chí 2, test t, multivariado regresión logística. Programas SPSS, Primer.
Resultados: Tasa respuesta 66.5%. En público 12Hs 8,5 y privados 27.4%, de 24 el 90.0 y 29.0%,
12-24 1.4 y 43.5%( p=0.0001). Cada mes 5.83+2.86 y 10.77+4.49 (p=0.0001).).Reinician tareas con
descanso 4.4 y 18.9%, siempre sin él 30.5 y 22.2% (p=0.0001). Horas de sueño 3.20+267 y 5.77+2.38
(p=0.0001). Desempeño posterior M-R 68.6 y 62.0%, el resto B-MB (p=0.001). Causas de problemas
cansancio, mal humor, falta de claridad intelectual, afectación de la concentración, el razonamiento, las
energías 19.5 y 60.0% (p=0.0001). Régimen inherente al cargo 61.6 y 8.57%, económicamente
obligado 15.0 y 54.2% (p=0.0001). Edad 34.9+8.7 y 29.3+4.8 (p=0.0001) Horas de estudio 4.0+3.0
y 3.4+2.7 (p=0.003). En lo demás no hay significación. Puede dormir, problemas, motivos, (p=0.14,
0.15, 0.09). Conformidad y propuestas (p=0.20, 0.06 y 0.77). Sexo, estado civil, hijos, años
profesión, especialidad, nivel de la formación (p=0.91, 0.76, 0.93, 0.46, 0.07, 0.70, 0.22 y
0.85).Características del trabajo (p=0.69, 0.60, 0.85,0.26y 0.28) .Frecuencia de estudio(p=0.35).
Conclusión: en el ámbito privado realizan el doble de las guardias mensuales, es mayor el reinicio con
descanso, comparable y alto desempeño con problemas físicos y anímicos.
…LAS GUARDIAS Y LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MÉDICOS DIFIEREN SEGÚN LOS
ÁMBITOS. Gandini B J, González N, Crim J C, Trejo L, Medic M. Medicina II. Hospital Nacional de
Clínicas.U.N.C. [email protected].”. 7mas JORNADAS de INVESTIGACIÓN DE LA
FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 1-3 de NOVIEMBRE DE 2006. Diseño
observacional, transversal, comparativo.
LAS GUARDIAS Y LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS MÉDICOS DIFIEREN SEGÚN LOS
ÁMBITOS.
Gandini B J, González N, Crim J C, Trejo
L, Medic M. Medicina II. H.N.Clínicas.
[email protected].
Introducción: Para cuantificar las características de los médicos y las guardias se desarrolló esta
investigación. Material y Método: estudio observacional transversal, comparativo, entre el hospital
público y los asistentes a congreso Medicina Interna; encuesta auto-administrada mixta, por preresidentes año 2005. Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t. Resultados: De 482
elegibles, 28.0% del Hospital y 71,9 % del Congreso,
tasa respuesta 66.5% y 55.0%
respectivamente. Ámbito público 89,9 y 52,4%, privados 10,1 y 25,1%, ambos 0 y 22,5%(p=0,0001);
51,1 y 57,6% pertenecientes a la universidad (p=0,57). Guardias de 12 horas 11,8 y 15,0%, de 24
85,1 y 80,0%, de ambas 2,9 y 44,7% (p=0,0001). Periodicidad > que semanal 49,2 y 59,8%, semanal
35,1 y 33,7%, quincenal 14,5 y 6,3% (p=0.01). Guardias por mes: media 6,32 +3,35DE y 6,44+2,55,
Me: 6,00 y 6,00(p=0.67). El 61,4 y 44,7% sexo masculino (p=0.07), edad media 28,67+4,51DE y
28,54+4,30 (p=0.77); clínicos 50,4 y 75,2%, cirujanos 17,6 y 4,1%, toco-ginecólogos 8,0 y 1,2%,
pediatras 0 y 5,0% y especialidades post-básicas 24,0 y 14,2%(p=0.0001). Promedio de trabajo
semanal 37,29 horas +8,23DE y 53,94+22,71(p=0.0001). Tiempo promedio en la profesión 2,88
años+2,93DE y 2,87+3,09(p=0.97). Promedio de estudio 4,14 horas +3,24DE y 3,70+4,19 (p=0.31);
frecuencia diaria 68,7 y 72,1%, semanal 31,2 y 20,0%, mensual 0 y 7,8% (p=0.004). Conclusión: Las
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
poblaciones son diferentes, sin influencias del sexo; 80% realizan guardias de 24 horas, más 50%
frecuencia mayor a la semanal; diferente número de horas de trabajo semanal; comparables en el
número de guardias mensuales, edad, tiempo en la profesión y tiempo dedicado al estudio pero con
diferente frecuencia.
…EL DESCANSO Y LAS CONDICIONES EN LAS GUARDIAS AFECTARÍAN EL DESEMPEÑO
POSTERIOR. Gandini B J, González N, Ochoa Z V, Palumbo F, Coromina A, Pusterla J P , Navarro
M. Medicina II. Hospital Nacional de Clínicas.U.N.C. [email protected].”. 7mas JORNADAS
de INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 1-3 de
NOVIEMBRE DE 2006. Diseño observacional, transversal, comparativo.
EL DESCANSO Y LAS CONDICIONES EN LAS GUARDIAS AFECTARÍAN EL
DESEMPEÑO POSTERIOR. Gandini B J, González N, Ochoa Z V, Palumbo F, Coromina A,
Pusterla J P , Navarro M. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C. [email protected].
Introducción: Para cuantificar el descanso de los médicos durante la guardia se desarrolló esta
investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal, comparativo, entre hospital
público y asistentes a congreso; datos recogidos encuesta auto-administrada mixta, por pre-residentes
año 2005. Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t, multivariado. Resultados: 482
elegibles, 28.0% del Hospital y 71,9 % del Congreso, tasa respuesta 66.5% y 55.0%. Pueden dormir
durante la guardia 22,9 y 19,7%, a veces pueden 0 y 3,3% (p=0.24). Pueden dormir antes del
reinicio post-guardia 70,5 y 78,8%(p=0.07). Promedio de sueño 3,47+2,71DE, Me 4,00 y 3,77+1,98
Me 4,00 (p=0.20). Condiciones M-R 54,2 y 54,0%, B-MB 44,2 y 45,1% (p=0.63). Ambiente
circundante 21,3% y 22,7%, dormitorios 48,3 y 48,2% (temperatura, espacio, ectoparásitos, etc.),
personales 25,8 y 14,4%(p=0.001). Desempeño post-guardia M-R 77,7 y 63,0%, B-MB 21,2 y
35,5%(p=0.0001). Cansancio físico e intelectual 87,4 y 43,8%, cambios en el humor 4,5 y 6,8%,
menor tolerancia 8,1 y 9,9%, motivos mixtos 0 y 39,5% (p=0.0001); 69,9 y 80,5% enfrenta problemas
(p=0.04). Sexo femenino 37,1 y 55,2% (p=0.04), media etaria 28,67+4,51DE Me 27,00 y 28,54+4,30
28,00 (p=0.77); Pre-residentes 16,7 y 19,4%, concurrentes 41,2 y 3,7%, residentes 42,1 y 35,4%,
especialistas 0 y 12,5% (p=0.001), media especialidad 1,23+3,71DE. En el análisis Multivariado: la
duración de guardia, sería una variable predictora. Conclusión: Existen diferencias significativas en
desempeño y problemas post-guardias, no influye el sexo; 80% no duermen durante la guardia ni antes
del reinicio de las tareas; duermen cuatro horas como promedio, más del 50% en condiciones M-R.
67%; en el desempeño posterior notan cansancio; 77,7% sufre problemas post-guardia por disminución
de la tolerancia. El 90% se halla en formación
…NIVEL DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA. Gandini B J,
González N, Quinteros G C, Bazán F J, González D M, Hidalgo I, Nores R V. Medicina II. Hospital
Nacional de Clínicas.U.N.C. [email protected].”. 7mas JORNADAS de INVESTIGACIÓN DE
LA FACULTAD DE CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 1-3 de NOVIEMBRE DE 2006.
Diseño observacional, transversal, comparativo.
NIVEL DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA.
Gandini B J, González N, Quinteros G C, Bazán F J, González D M, Hidalgo I, Nores R V. Medicina
II. H.N.Clínicas. U.N.C. [email protected]..
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Introducción: Para cuantificar el nivel de conformidad con las guardias se desarrolló esta
investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal comparativo, entre hospital
público y asistentes al congreso; datos por encuesta auto-administrada mixta, por pre-residentes en el
año 2005. Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t, multivariado. Resultados: De 482
elegibles, 28.0% del Hospital y 71,9 % del Congreso,
tasa respuesta 66.5% y 55.0%
respectivamente. Régimen de guardias inherente al cargo 58,1 y 42,2%, elección voluntaria 11,6 y
14,2%, económicamente obligado 20,2 y 27,0%, motivos mixtos 10,1 y 16,6% (p=0.03). Falta de
conformidad 58,9 y 66,1%(p=0.34). Entre las propuestas para mejorar, reducir la duración 67,2 y
38,7%, mejorar descanso y alimentación 8,2 y 61,3%, mayor descanso posterior 16,4 y 0%, aumentar
sueldo 8,2 y 0%( p=0.0001). Conformidad con las tareas realizadas en la guardia M -R 13,1 y 28,6%,
B-MB 86,9 y 69,9%(p=0.0001). El 37,1 y 55,2%(p=0.04) de sesxo femenino, edad media 28,67
+4,51DE y 28,54+4,30, mediana 27,00 y 28,00 (p=0.77), se hallan solteros 70,7 y 72,8%, casados
19,5 y 22,0% (p=0.89), media de años en pareja 5,38+4,00 y 4,98+4,31 (p=0.62), años de profesión
2,88+2,93 y 2,87+3,09( p=0.97). Trabajo fijo 93,2 y 22,6%, contratados 3,4% y 39,4%, otro 3,4 y
38,0%(p=0.0001); promedio trabajo semanal 37,29+8,23
y 52,94+22,71 (p=0.0001). Análisis
Multivariado: la frecuencia sería una variable predictora Conclusión: Las poblaciones son diferentes.
Existe alta disconformidad con la frecuencia de las guardias y se demanda disminución de la duración,
mejorar las condiciones durante el transcursodeellas, aumentar el descanso posterior y mejorar el
sueldo. Un tercio se halla disconforme con las tareas y las mujeres tienen mayor disconformidad.
…EN LAS INSTITUCIONES PRIVADAS EN CÓRDOBA LAS GUARDIAS TENDRÍAN MEJORES
CONDICIONES PERO NO MEJOR SUELDO. Gandini B J, González N, Reyes J, Sione L M,
Quinteros M, Peressin P R, Scavarda G. Medicina II. Hospital Nacional de Clínicas.U.N.C.
[email protected].”. 7mas JORNADAS de INVESTIGACIÓN DE LA FACULTAD DE
CIENCICAS MÉDICAS. U.N.C. CORDOBA. 1-3 de NOVIEMBRE DE 2006. Diseño observacional,
transversal, comparativo.
EN LAS INSTITUCIONES PRIVADAS EN CÓRDOBA LAS GUARDIAS TENDRÍAN
MEJORES CONDICIONES PERO NO MEJOR SUELDO. Gandini B J, González N, Reyes J,
Sione L M, Quinteros M, Peressin P R, Scavarda G. Medicina II. H.N.Clínicas.U.N.C.
[email protected].
Introducción: Para comparar las condiciones entre las guardias del ámbito público y privado se
desarrolló esta investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal, comparativo; los
datos fueron recogidos por encuesta auto-administrada mixta, por pre-residentes durante el año 2005.
Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t, multivariado. Resultados: De 482 elegibles,
28.0% del Hospital y 71,9 % del Congreso, tasa respuesta 66.5% y 55.0%. Ámbito público 62,8,
privados 21,1 y en ambos 16,1% y excluidos del análisis. Guardias por mes: promedio 5,78+2,41DE y
7,50+3,36(p=0.0001). Reinician tareas con descanso: 78,7 y 62,5%(p=0.003). Horas de sueño:
promedio 3,41+2,28 y 4,34+2,24 (p=0.0001). Desempeño posterior: M-R 72,8 y 58,8, B-MB 26,4 y
41,2%(p=0.0001). Problemas observados: alteración del humor, claridad intelectual, concentración,
razonamiento, energías 62,3 y 45,6%; se reconocen bien por descanso post-guardia 4,2 y 12,2%
(p=0.008). Propuestas para mejorar: disminuir horas de guardia 40,9 y 26,4%, no realizar 48 hs
seguidas 13,5 y 8,0%, mejor descanso post-guardia 10,0 y 21,8%, descanso y alimentación 28,7 y
41,4%, menor número de horas y mayor descanso posterior 5,2 y 0%, aumento de sueldo 1,7 y
2,3%(p=0.003). Régimen de guardias inherente al cargo 57,3 y 32,3%, económicamente obligados
16,1 y 53,1%(p=0.0001). Edad 28,15+4,07 y 29,61+4,84 (p=0.004). Antigüedad en profesión
2,64+3,01 y 3,69+3,52(p=0.006). Trabajo: fijo 52,2 y 24,7%, contratado 24,4 y 44,1%, otro 24,4 y
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
31,2%(p=0.0001). Trabajo semanal: 44,69+18,90 y 51,38+19,07(p=0.0001). Demás variables NS.
Multivariado: la duración y la frecuencia serían variables predictoras. Conclusión: En el ámbito
privado realizan más guardias, tienen mejor descanso y mejor desempeño posterior; las propuestas
para mejorar son diferentes, salvo el sueldo. Las características son distintas en los profesionales.
…“ LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS GUARDIAS Y DE LOS MÉDICOS EN HOSPITAL PÚBLICO
DE CÓRDOBA, MEJORARÍAN EN EL TIEMPO”. II CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA
INTERNA 2007. CÓRDOBA 27 AL 29 DE SEPTIEMBRE DE 2007. Diseño observacional, transversal
y analítico.
LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS GUARDIAS Y DE LOS MÉDICOS EN UN HOSPITAL
PÚBLICO DE CÓRDOBA MEJORARÍAN EN EL TIEMPO. Balbo N A, Araujo M E, Cavallo B,
Morello J A, Abrate V, Gandini B J. Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL
NACIONAL DE CLÍNICAS. F. C. M. U. N. C. [email protected]
Introducción: Para cuantificar las características de los médicos y de las guardias se desarrolló esta
investigación. Material y Método: Estudio observacional transversal, analítico, entre médicos de un
hospital público; encuesta auto-administrada mixta, por pre-residentes durante los años 2005-6.
Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t. Resultados: De 135 y 149 elegibles,
respectivamente fueron encuestados 74 y 129, con una tasa de respuesta del 55,0 y 89,2 %(p=0,01).
Ámbito público 89,9 y 72,0%, privado 10,1 y 8,4 %, y en ambos 0 y 19,6 % (p=0,88); 51,1 y 91,5%
(p=0,0001) pertenecientes a la universidad. Guardias de 12 horas 11,8 y 15,4%, de 24 85,1 y
81,8%, de ambas 2,9 y 2,8%(p=1,0). Periodicidad > que semanal 49,2 y 40,6 %, semanal 35,1 y
44,1%, quincenal 14,5 y 15,4 %(p=0,14). Guardias por mes: media 6,3+3,3 y 5,9+3,4 DE y +, Me: 6,00
y 6,00(p=0,46). El sexo masculino 63,4 y 52,5%(p=0,08), edad media 28,6+4,5 y 28,5+3,4 DE y
mediana 28,0 y 28,0(p=0,67); clínicos 50,4 y 15,7 %, cirujanos 17,6 y 16,5%, toco-ginecólogos 8,0 y
4,5%, y especialidades post-básicas 24,0 y 63,1 %(p=0,006). Promedio de trabajo semanal horas
37,2+8,2 y 56,6+28,8 DE (p=0,0001). Tiempo promedio en el trabajo actual 2,8+2,9 y 2,2 años+2,1 DE
(p=0,057). Promedio de estudio semanal 4,4+3,2 y 7,9 horas +2,3 DE (p=0,0001).Conclusión: Las
características de los médicos y de las guardias no parecen mantenerse estables; existiría una tendencia
a disminuir la duración, aumento del trabajo semanal y tiempo dedicado al estudio.
… “LAS GUARDIAS EN EL ÁMBITO PÚBLICO Y PRIVADO EN CÓRDOBA, SERÍAN SIMILARES”.
II CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA 2007. CÓRDOBA 27 AL 29 DE SEPTIEMBRE
DE 2007. Diseño observacional, transversal y analítico.
LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS GUARDIAS EN EL ÁMBITO PÚBLICO Y PRIVADO EN
CÓRDOBA, SERÍAN SIMILARES. Balbo N A, Araujo M E, Cavallo B, Morello J A, Abrate
Gandini B J. Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS. F. C.
M. U. N. C. [email protected]
Introducción: Para comparar las condiciones entre las guardias del ámbito público y privado se
desarrolló esta investigación. Material y Método: Estudio observacional transversal, analítico, entre
médicos de un hospital público y su actividad privada; encuesta auto-administrada mixta, por preresidentes durante los años 2006. Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: comparativo. Resultados:
De 149 elegibles, fueron encuestados 129, con una tasa de respuesta del 89,2 %. Ámbito público 72,0 y
privados 28,0%, fueron excluído del análisis los médicos que se hallaban en ambos ámbitos. En este
orden respectivamente se expresarán los resultados. Régimen de duración de las guardias (12-24-12/24)
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
11,7-84,5-3,9% Y 58,3-41,7-0(p=0,0001). Frecuencia de guardias (p=0,29). Guardias por mes 5,7+3,0
DE, Me 6,00 Y 5,8+3,53 DE, Me 5,00 (p=0,29). Posibilidad de dormir 80,6 y 75,0%(p=0,78). Dormir
antes del reinicio de las tareas 57,1 Y 61,2% (p=0,75). Horas despierto en la guardia 17,2+5,1 DE y
7,7+7,5 DE (p=0,0001). Horas de sueño 3,6+1,9 DE Me 4,00 y 3,4+1,9 Me 4,00 (p=0,10). Guardias
nocturnas por semana 2,1+1,6 DE Me 2,00 y 2,3+1,7 DE Me 2,50(p=0,30). Forma de reinicio del
trabajo, sin descanso 53,5 y 72,7% (p=0,90). Tiempo de descanso post-guardia antes del reinicio de
tareas 4,1+4,3DE Me 4,00 y 6,1+6,9DE me 3,00(p=0,74). Condiciones en que duerme durante el día
(p=0,60). Desempeño en las tareas post-guardia R-M 84,5 y 40,0% B-MB 15,5 y 60,0%(p=0,00p3).
Causas del desempeño, cansancio 89,7 y 65,0%, alteraciones del humor 1,7 y 5,0%, alteraciones de la
lucidez 1,7 y 15,0%, motivos varios 6,9 y 15,0% (p=0,04). Problemas en la tarea inmediata a una
guardia nocturna 48,0 y 33,3%(p=0,50). Los problemas han sido mala praxis 2,1 y 0%, malos tratos a
pacientes 25,5 y 33,3%, malos tratos a compañeros 40,4 y 0%, otros 27,7 y 33,3%, varios malos tratos
4,3 y 33,3%(p=0,0001). Sanciones, apercibimientos o reclamos por problemas suscitados en la
atención posterior a una guardia 23,1 y 0% (p=1,00). Nivel de conformidad con las tareas realizadas en
las guardias M-R 21,8 y 27,3% B-MB 78,1 y 72,7% (p=0,71).Conclusión: Las guardias de los
médicos de un hospital serían similares en el ámbito público y privado, salvo mayor número de horas
despierto en el primero.
…“ EL DESCANSO EN LAS GUARDIAS HA MEJORADO Y LOS PROBLEMAS EN EL
DESEMPEÑO POSTERIOR HABRÍAN DISMINUIDO”. II CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA
INTERNA 2007. CÓRDOBA 27 AL 29 DE SEPTIEMBRE DE 2007. Diseño observacional, transversal
y analítico.
EL DESCANSO HA MEJORADO Y LOS PROBLEMAS EN EL DESEMPEÑO POSTERIOR
HABRÍAN DISMINUIDO. Feltes F, Ríos R M, Espinosa E, López C J C Aubone M. Gandini B J.
Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS. F. C. M. U. N. C.
[email protected]
Introducción: Para cuantificar el descanso de los médicos durante la guardia y el desempeño
posterior se desarrolló esta investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal,
analítico, en un hospital público; datos recogidos mediante encuesta auto-administrada mixta, por preresidentes durante los años 2005-6. Escala: M-R-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t,
multivariado.
Resultados: De 135 elegibles y 149, fueron encuestados respectivamente 74 y 129, con una tasa de
respuesta del 55,0 y 89,2 % (p=0,01). Pueden dormir durante la guardia 22,9 y 80,4 %, a veces pueden
0 y 1,4% (p=0.0001). Pueden dormir antes del reinicio post-guardia 71,0 y 59,4%(p=0.0001).
Promedio de sueño 3,47+2,71DE, Me 4,00 y 3,47+ 1,95 Me 4,00 (p=1,00). Condiciones M-R 54,2 y
76,8%, B-MB 43,5 y 23,1% (p=0.70). Ambiente en el que duermen M-R 55,0 y 52,9% B-MB 43,5 y
47,0%(p=0,39). Desempeño post-guardia M-R 77,7 y 80,4%, B-MB 21,2 y 19,6%(p=1,00). Cansancio
físico e intelectual 87,4 y 83,3%, cambios en el humor 4,5 y 1,3%, menor tolerancia 8,1 y 1,3%,
motivos mixtos 0 y 14,1% (p=0,0001); 69,9 y 46,5% enfrenta problemas (p=0,0001). Sexo femenino
37,1 y 47,5% (p=0,08), media etaria 28,67+4,51DE Me 27,00 y 28,5+ 3,4 Me:28,00 (p=0,67); Preresidentes 16,7 y 11,9 %, concurrentes 41,2 y 51,0 %, residentes 42,1 y 30,1%, especialistas 0 y
2,1% (p=0,008). En el análisis multivariado la frecuencia de las guardias sería una variable
predictora. Conclusión: El descaso durante la guardia es mejor pero en iguales condiciones, los
105
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
problemas en el desempeño posterior irían disminuyendo. La frecuencia de las guardias sería una
variable predictora.
…“LA FALTA DE CONFORMIDAD EN LAS GUARDIAS DE MÉDICOS EN UN HOSPITAL
PÚBLICO DE CÓRDOBA, SE HALLARÍA EN AUMENTO”. II CONGRESO NACIONAL DE
MEDICINA INTERNA 2007. CÓRDOBA
27 AL 29 DE SEPTIEMBRE DE 2007. Diseño
observacional, transversal y analítico.
LA FALTA DE CONFORMIDAD DE LOS MÉDICOS EN LAS GUARDIAS EN CÓRDOBA
SE HALLARÍA EN AUMENTO. Abrate V, Quevedo D, Piccardi M de los A, Perez Frías M J,
Colson M, Gandini B J.. Cátedra de Medicina II. U. H. M. I. Nº:1. HOSPITAL NACIONAL DE
CLÍNICAS. F. C. M. U. N. C. [email protected]
Introducción: Para cuantificar el nivel de conformidad de los médicos con las guardias se desarrolló
esta investigación. Material y Método: Diseño observacional transversal analítico, en un hospital
público; datos por encuesta auto-administrada mixta, por pre-residentes en los años 2005-6. Escala: MR-B-MB. Análisis estadístico: Chí 2, test t, multivariado. Resultados: De 135 elegibles y 149, fueron
encuestados 74 y 129, con una tasa de respuesta del 55,0 y 89,2 %(p=0,01). Nivel de conformidad M-R
13,6 y 24,1%, B-MB 86,3 y 76,0% (p=0,01). El 37,1 y 47,5%(p=0,08) de sexo femenino, edad media
28,67 +4,51DE y28,5+3,4 +, mediana 27,00 y 28,00 (p=0,67), se hallan solteros 70,7 y 49,0%,
casados 19,5 y 17,5% (p=0,0001), media de años en pareja 5,38+4,00 y 5,30+ 4,40(p=0,91), años de
profesión 2,88+2,93 y 2,20+2,15( p=0,34). Trabajo fijo 93,2 y 34,4%, contratados 3,4% y 28,9%,
otro 3,4 y 36,7 %(p=0,0001); promedio trabajo semanal 37,29+8,23 y 56,6+28,8 (p=0,0001). En el
análisis multivariado la frecuencia y el número de guardias por mes serían variables predictoras.
Conclusión: La falta de conformidad con las tareas de la guardia se hallaría en aumento. La frecuencia
y el número de guardias por mes serían variables predictoras.
Capítulo 2:
2.- Práctica hospitalaria.
Capítulo 3:
3.- El médico en el equipo de salud.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 4:
4.- La patología prevalente.
Características de pacientes y actuación medica en la internación. Dto.de Medicina. H.N.C.
Comparación de años 1999 y 2001. Parte I .Gandini B, Capelletti C,Ojeda V,Olmos J, Laplagne
A,Garay P, Brunazo Galerano F .
Resumen : Características de pacientes y actuación medica en la internación.Dto.de Medicina
.H.N.C. Compararación de los años 1999 y 2001. Parte I .Gandini B, Capelletti C, Ojeda V, Olmos
J, Laplagne A, Garay P, Brunazo Galerano F. [email protected] Introducción: Con el objeto de
evaluar las características de los pacientes y la actuación médica durante la internación en dos períodos
de tiempo no consecutivos,se llevó a cabo el presente trabajo. Pacientes y Método: diseño
observacional, retrospectivo, con randomización estratificada por Sala, con evaluadores externos a
“ciegas”,pacientes internados en Dpto. Medicina durante los años 1999 y 2001. Resultados: fueron
evaluados 89% de elegidos (p=0.62)con este perfil: media etaria 54.3+15.9 y 57.1+16.3 DS
(p=0.25),sexo
femenino(p=0.03),ocupaciones
laborales(p=0.009),16%
con
obra
social(p=0.76),complejidad en el manejo de enfermedad escasa y alta (p=0.0002).La media etaria de
médicos 29años(p=0.26), promedio de egreso 4 a 5 años(p=0.44),con especialidad 12 y 5%(p=0.10).
Duración de internación 14.4 y 14.8 días (p=0.85),en 1999 mayor en patología de alta
complejidad(p=0.02) ,en 2001 igual(p=0.01),sala7(p=0.05),tratado por R1(p=0.02)y conducta médica
eficiente(p=0.0001).La prescripción alimentaria adecuada (p=0.95), prescripción de rehabilitación(p=)
el 89 y 73% respiratoria, participación de salud mental(p=0.70) y número promedio de fármacos
usados por paciente 6.9 y 5.5(p=0.001) sin diferencias según sala, médico, complejidad de patología y
conducta médica. La variabilidad inter-observadores disminuyó de 37.3 a 11.9%(p=0.0001). En el
análisis
multi-variado no se observaron variables con significación estadística
Conclusión: no existiría un perfil estable de pacientes; los médicos tratantes tienen escasa antigüedad y
no son especializados; el manejo de pacientes dependería de la actuación de los médicos.
Introducción.
En las distintas actividades, docentes o asistenciales, en que se presentaban casos clínicos de pacientes
internados en el servicio de Clínica Médica, con frecuencia se advertían ciertas conductas en las
tomas de decisiones, inherentes a los aspectos diagnósticos y terapéuticos, que podían revelar
carencias en las destrezas para manejos eficientes. Dichas observaciones, en general mostraban, un
espectro que comprende desde medidas tomadas sin reflexión hasta un gasto no siempre justificado y
en algunos casos probables molestias para el enfermo sin objetivos precisos.
Con el objeto de evaluar las características de los pacientes y la actuación médica en la internación
durante dos años no consecutivos, se llevó a cabo el presente trabajo.
Pacientes y Método.
Diseño observacional retrospectivo, mediante randomización estratificada por sala, con evaluadores
que actuaron a ciegas.
El Hospital Nacional de Clínicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de
Córdoba es un nosocomio que desarrolla su actividad asistencial mediante el sistema de autogestión
presupuestaria; el departamento de Medicina o Clínica Medica contaba con 3 salas de internación, que
luego se transformaron en 2, 1 de mujeres y 1 de hombres .
Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1999 se internaron 575
pacientes (367 mujeres y 208 hombres) de los cuales se eligieron al azar 92 (61 mujeres y 31
107
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
hombres).Las proporciones por sexo respondieron a la existencia de dos salas de mujeres y una de
hombres.
Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2001 se internaron 559
pacientes (285 mujeres y274 hombres) de los cuales se eligieron al azar 92 (46 mujeres y 46 hombres).
Dos de las salas de mujeres se fundieron en una, por lo que quedó una sala para cada sexo.
La randomización, estratificada por sala, se llevó a cabo mediante tabla de números aleatorios en
relación con la numeración de la Historia Clínica adjudicada por el Servicio de Estadística.
Año 1999: De los pacientes seleccionados 31 internaciones pertenecían a de sala 7 (36.6% del total), 29
de sala 8 (31.5%) y 32 de sala 10 (34.7% ). 9 HCl no se encontraron.
Año 2001: De los pacientes seleccionado 45 internaciones pertenecían a de sala 7 (53.5 %) y 39 de sala
8 (46.4 %). En 9 casos no se pudo determinar.
El material pertinente de las Historias Clínicas fue fotocopiado y de las copias fueron eliminados
todos los indicios identificatorios respecto del número de sala y de los profesionales intervinientes.
Esta tarea fue desarrollada por una Médica Residente, ajena a la evaluación del material (Observador
“I”), que además confeccionó fichas con todos los datos desechados, los que recién se adjuntaron a la
base de datos una vez finalizado el trabajo de evaluación, también identificó el material con un número
convencionalmente adjudicado. Luego de finalizada esta tarea se distribuyó el material entre los
evaluadores externos al Servicio(Observadores “E”), Médicos Pasantes que en número de tres
analizaron todo el material de cada paciente. Cada uno de dichos profesionales, identificó su trabajo a
través de otro número también suministrado por el Observador “I”; para la tarea disponían de una
Ficha realizada para recolección de datos y además de un instructivo con la definición de las variables
a evaluar. La Ficha de Datos sólo presentaba los números correspondientes al paciente y al evaluador,
por lo que cada paciente tenía tres fichas; recién al final del estudio se completarían los datos de
identificación, tarea que realizaría el Observador “I”. Los evaluadores externos al Servicio
(Observadores “E”) que participaron en el estudio de internados en el año 1999 fueron distintos a los
del estudio del año 2001; al respecto en base a la experiencia recogida se trabajó para mejorar
definición de variables e intentar disminuir la discrepancia entre ellos.
Los datos aceptados, se obtuvieron mediante unanimidad en la evaluación o por el acuerdo de dos
sobre los tres evaluadores. Los desacuerdos fueron computados globalmente como porcentaje
propiamente dicho.
El análisis estadístico fue realizado con los programas SPSS 9.0 y Primer , con análisis uni y multivariado, se planteó la comparación entre los pacientes de las diferentes salas y según médico tratante.
Detección de variables con valor predictivo de manejo inadecuado. Nivel de significación p< 0.05.
Resultados.
De las 92 las internaciones seleccionadas, en 1999, las que
pudieron ser evaluadas fueron 83
debido a que de las 9 restantes (10.8%) no fueron localizadas las Historias Clínicas. De las 93 las
internaciones seleccionadas, en 2001,pudieron ser evaluadas 84, ya que en 9 casos no fueron halladas
las Historias Clínicas. P=0.62
El promedio erario, respectivamente fue, 54.3 años +15.9DS, mediana 56, rango 70 y 57.1 años
+16.3DS, mediana 58, rango 63, 23-90, n=81. (p = 0.25). El 62.7% (52) y 41.9% (39) fuero de sexo
femenino (p=0.03).El 54.2% (45) se dedicaban a quehaceres domésticos, 8.4%(7) desocupados y
respectivamente 30.1% (28), 18.3% (17)( p= 0.009 y 0.11). El 39.7% sin cobertura social, 16.9% con
cobertura, pero no especificada, 1.2% perteneciente a DASPU, 6.0% a IPAM, 8.4% a IPAM
HOSPITALARIO (pacientes carenciados de la provincia de Córdoba sin cobertura de terapéutica),
10.8% a PAMI. En el 17.0% no identificado por ausencia de datos. En el 2001 sin cobertura
69.9%(65), cobertura 16.1% (15).( p= 0.76).
Con respecto a complejidad en el manejo de la patología, en un caso se pudo identificar por ausencia
de datos. El 20%(13) fue evaluado como de escasa complejidad, el 53.8% (35) como de moderada
108
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
complejidad, el 26.1% (17) de alta complejidad y en el 37.3% no hubo coincidencia de los evaluadores.
La complejidad se refiere especialmente a las dificultades para el manejo integral del paciente (de
patología, de concomitancia patológica, del paciente propiamente dicho, etc). En el año 2001, 9.7%(9)
casos no se pudo identificar por ausencia de datos. El 4.3%(4) fue evaluado como de escasa
complejidad, el 37.3 (35)% como de moderada complejidad, el 43.0(40)% de alta complejidad y en el
5.4% no hubo coincidencia de los evaluadores. (p=0.0002)
La edad de los mèdicos tratante, en 6 casos (7.2%) no identificado por ausencia de datos. La media
etaria fue de 29.4 + 7.4 DS, mediana: 27 años, modo: 27, ES: 0.8, mínima 24, máxima 62, rango 38,
varianza 54.9. En el 2001, 12 casos (12.9%) no identificado por ausencia de datos. En la tabla se puede
observar la distribución porcentual según las edades. La media etaria fue de 30.8 + 8.9 DS, mediana: 27
años, modo: 27, ES: 1.0, mínima 25, máxima 68, rango 43, varianza 80.6. (p=0.263). En cuanto al
tiempo desde el egreso, en 6 casos (7.2%) no identificado por ausencia de datos. En la tabla se puede
observar la distribución porcentual según los años de egreso. La media fue de 4.4 + 6.6 DS, mediana:
2.0 años, modo: 2, ES: 0.7, mínimo 1, máximo 35, rango 34, varianza 44.6. En 2001, 12 casos
(12.9%) no identificado por ausencia de datos. En la tabla se puede observar la distribución porcentual
según los años de egreso. La media fue de 5.3 + 8.5 DS, mediana: 3.0 años, modo: 2, ES: 0.9, mínimo
1, máximo 44, rango 43, varianza 72.24.(p=0.44).En lo inherente a especialidad, en 4 casos(4.8%) no
identificada por ausencia de datos, sin título de especialista 79.5%, Internistas el 8.4%, Cardiólogos
2.4%, Infectólogos 3.6% y Cirujanos 1.2%. En 14 casos (15.1%), durante 2001, no identificada por
ausencia de datos, sin título de especialista 79.6%(74), Internistas el 2.2%(2), Cardiólogos 1.1%(1),
Infectólogos 2.2%(2) .(p=0.10).
Del funcionamiento hospitalario, la duración de la internación, es una variable importante: promedio de
días de internación 14.4 + 14.8 DS, ES 1.6, mediana 10.0, mínimo 2 días, máximo 105 días, rango
103 días, varianza 221.2. El promedio de días de internación, en 2001, 14.8 + 13.6 DS, ES 1.5,
mediana 11.0, mínimo 2 días, máximo 97 días, rango 95 días, varianza 185.(p=0.85).
De la actuación del médico respecto de prescripción de plan alimentario: en 17 casos ( 20.4%) no
figura la prescripción solicitada, en 27 casos (32.5%) la redacción es inadecuada, en 16 la redacción
es correcta y precisa(19.2%) , en 22 (26.5%) discordancia de los evaluadores. En 22 casos (23.7%),en
2001, no figura la prescripción solicitada, en 34 casos (36.6%) la redacción es inadecuada, en 18 la
redacción es correcta y precisa(19.4%) , en 11 (11.9%) discordancia de los evaluadores.
(p=0.95). En tratamiento de rehabilitación: fue solicitado en 45 pacientes (54.2%), física el 8.8%,
física y respiratoria en 2.2% y exclusivamente respiratoria 89%.
En 2001 fue solicitado en 34 pacientes (40.4%), física el 14.7%(5), física y respiratoria en 11.7% (4) y
exclusivamente respiratoria 73.5%(25). (p=0.009).
El número de fármacos usados durante la internación: no se pudo identificar en un paciente por
ausencia de datos; promedio de fármacos usados por paciente : 6.9 + 3.2 DS, ES:0.3 , mediana 6.0
fármacos por paciente, mínimo 2, máximo 21 , rango 19, varianza 10.7.Se advierte que se incluyen las
soluciones parenterales en la contabilización y que ella refleja todos los fármacos usados durante la
internación y no considera la simultaneidad de ellos en la forma de utilización. La vía oral de
administración, como única vía, se observó en 10.8%, el 88.0% tuvieron entre dos y tres vías de
administración. En 2001no se pudo identificar en 10 pacientes (10.8%) por ausencia de datos;
promedio de fármacos usados por paciente: 5.5 + 2.2 DS, ES:0.2 , mediana 5.0 fármacos por paciente,
mínimo 0, máximo 11 , rango 11, varianza 5.25.
La vía oral de administración, como única vía, se observó en 11.2%(8), el 89.8%(63) tuvieron entre dos
y tres vías de administración.(p=0.001).
En lo referente a desacuerdo inter.-observadores en algunas variables se observó un elevado nivel, en
2001 estos niveles disminuyeron significativamente.(p=0.0001)
Para el análisis estadístico fueron consideradas variables dependientes a:
109
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Complejidad de la patología, conducta médica, sala de internación y médico tratante
El análisis uni-variado se realizó con Chí2 y procedimiento de Bonferroni. (p= 0.0002 , 0.009, 0.46 y
0.13 respectivamente.). El análisis multi-variado: Regresión logística, variables dependientes:
conducta médica y médico tratante; variables independientes: sala, duración, fármacos, laboratorio,
criterios de internación, no arrojó resultados significativos.
Discusión.
La forma de inclusión de los pacientes, mediante randomización estratificada por sala, determinaría
que en caso de existir “confundidores” inadvertidos, los mismos sean capaces de distribuirse
uniformemente y de este modo evitar sesgo de selección. La estrategia empleada para recolección de
datos, con presencia de evaluadores externos y trabajo a “ciegas” respecto de pacientes, salas y
médicos tratantes evitaría el sesgo de medición o sesgo de resultados. Los evaluadores externos no son
los mismos, pero se asegura que presentan una competencia comparable, ya que ellos pertenecen al
mismo plan de entrenamiento.
Las muestras estudiadas no presentan características de estabilidad en lo referente a sexo, procedencia
y ocupación (p=0.03, 0.08 y 0.009), pero sí en cuanto a edad, y cobertura social ( p=0.25 , 0.11 y 0.76).
La población médica estudiada, ya que fueron incluidos en su totalidad, presentan características de
estabilidad en lo referente a sexo (p=0.45), edad promedio (p=0.26), años de egresados(p=0.44) y nivel
de especialización(p=0.10).
En lo concerniente a la “complejidad de la patología” existen diferencias significativas entre los
períodos (p=0,0002) con aumento creciente de la complejidad en el segundo. El nivel de complejidad
de las patologías de los pacientes internados y del manejo médico es una variable que presenta
dificultades para su evaluación. Se deberá trabajar en mejorar su definición, escala de evaluación y
finalmente en el nivel de competencia de los evaluadores para ello. De la forma que se realizó conlleva
mucha subjetividad que se expresa en el grado de desacuerdo entre los evaluadores.
En el año 1999, en prescripción de fármacos, no hubo diferencias significativas en la variables
dependientes (Sala, Médico, Conducta del médico) y según complejidad de la patología si (p=0.001) .
En el año 2001 no se observó significación en ninguna de las variables dependientes.
En el año 1999, en lo referente a duración de la internación, sólo se observó significación en
complejidad en el manejo de la patología. En el año 2001 hubo significación en todas las variables a
favor de Sala 7, Residentes como médico tratante y alta complejidad de la patología. La duración
promedio es de casi 15 días por paciente, lo que sin lugar a dudas se halla en un rango que despierta
preocupación en lo referido al costo. El sistema sanitario de medicina hospitalaria debiera investigarlo
en forma eficiente. No debemos olvidar que es un hospital escuela pero si se puede enseñar sobre la
eficiencia de la atención médica será mucho mejor. El 40% de los pacientes no dispone de cobertura
social alguna y el resto tiene obras sociales de las que permanentemente se escuchan los problemas de
pago a sus acreedores. Una de ellas era IPAM Hospitalario, que solamente cubría estadía y técnicas de
diagnóstico, pero no medicamentes. No se observaron diferencias estadísticamente significativas por
sala ni por médico tratante (p= 0.72 y 0.14 respectivamente). Esto tal vez refleje que sobre la duración
de la internación incidan factores generales, comunes al sistema hospitalario y las conductas
individuales no serían el único factor.
En la indicación de rehabilitación, los dos períodos se nota el mismo fenómeno: la diferencia
significativa observada se debe a la modalidad operativa, en la que el R1 es a quien le corresponde
llenar la solicitud. Aumento en el número de prescripciones de rehabilitación física y física-respiratoria
(p=0.009). Esto es probable que se halle ligado a las características de las enfermedades.
El grupo de médicos tratantes, en las salas de Clínica Médica, muestra un predominio relativo del sexo
femenino, lo que es visto desde la conformación del claustro estudiantil y probablemente tenga relación
con la especialidad. Casi el 50% de los médicos tienen menos de 28 años lo que supone menos de 5
años de egresado (promedio 4.4 años + 6.6 DS). Esto despierta inmediatamente la sensación de que
110
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
estos profesionales deben recibir un plan de formación adecuado para las tareas que les correspondan
realizar y un imprescindible control de su gestión para ajustar medidas correctoras. La prevalencia de
diagnósticos serviría para marcar los requerimientos tácticos formativos y las estrategias de los planes
de estudio de post-grado. Es posible que las acciones docentes se debieran dividieran en:
.- Capacitación para resolver problemas de motivos de internación prevalentes.
.- Capacitación para resolver problemas de motivos de internación de baja prevalencia, pero de alta
complejidad.
Luego de completar la capacitación asistida es casi seguro que la solvencia pertinente será la variable
sobre la que giren los cambios de conductas.
Conclusión
El manejo de pacientes internados dependería de la actuación del médico y de las características
organizativas del hospital y a ellos se deberían dirigir las acciones educativas. Se requiere perfeccionar
la definición de variables para disminuir el desacuerdo inter.-evaluadores.
Bibliografía
1.- Fortunato G, Castaldo G, Oriani G, et al ,: Multivariate discriminant function based on six
biochemical markers in blood can predict the cirrhotic evolution of chronic hepatitis. Clin Chem 2001
Sep;47(9):1696-700
2.- Behre A, Janott J, Pfohl M, Schatz H, Pfeiffer A.: Clinical value of urinary pyridinium crosslinks as
osteoporosis markers: evaluation of a population survey of vertebral osteoporosis. Med Klin 2001 Jul
15;96(7):378-82
3.- Taylor JM, Griffith KA, Sandler HM.: Definitions of biochemical failure in prostate cancer
following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 Aug 1;50(5):1212-9.
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specific antigen in hepatocellular carcinoma. Oncology 2001; 61(1):64-70.
Características de pacientes y actuación medica en la internación. Dto. de Medicina .H. N. C.
Comparación de años 1999 y 2001. Parte II. Gandini B, Capelletti C, Ojeda V, Olmos J, Laplagne
A, Garay P, Brunazo Galerano F.
Resumen. Características de pacientes y actuación medica en la internación Dto.de Medicina
.H.N.C. Comparación de los años 1999 y 2001. Parte II. Gandini B, Capelletti C, Ojeda V, Olmos J,
Laplagne A,Garay P, Brunazo Galerano F . [email protected] Introducción: Con el objeto de
evaluar las características de los pacientes y la actuación médica durante la internación en dos períodos
de tiempo no consecutivos, se llevó a cabo el presente trabajo. Pacientes y Método: diseño
observacional, retrospectivo, con randomización estratificada por Sala, con evaluadores externos,
médicos en formación, a “ciegas”,pacientes internados en Dpto. Medicina durante los años 1999 y
2001. Resultados: solicitud promedio análisis por paciente30.5 y 61.8 (p=0.0001) radiografías de tórax
51.8 y 43%(p=0.001), ecografías 34.9 y 40.4%(p=0.33),endoscopias 13.2 y 9.5%(p=0.13)anatomía
patolgica
15.6
y
9.5%(p=0.20).
Especialidades
con
mayor
interconsultas
nefrologìa,infectologìa,cirugía,oftalmología y cardiología;56.8 y54.2% entre 2 y 4 especialidades
(p=0.58).Epicrisis
adecuadas
36.1
y
62.4%(p=0,0001),consentimiento
escrito
0
y
6.5%(p=0.009),presencia de algún tipo de conflictos 3.6 y 7.6%(p=0.0001),contradicciones entre los
informes mèdicos y enfermerìa 4.8 y 6.5%(p=0.87); el desacuerdo inter-observadores fue 31.3 y
2.2%(p=0.00001).Las diferencias significativas en anàlisis se refirieron especialmente a sala,mèdico
tratante Residente,actuaciòn mèdica eficiente y a manejo de patología de alta complejidad. En el
análisis multivariado no hubo diferencias significativas. Conclusión: Se observa aumento en el uso de
111
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
laboratorio, participación de varios especialistas ante cada enfermo, alguna mejorìa en la
documentación en H.Cl. Todo ello requerirìa de un experimentado medico de cabecera para dominar el
manejo del equipo de Salud.
Introducción.
En las distintas actividades, docentes o asistenciales, en que se presentaban casos clìnicos de pacientes
internados en el servicio de Clìnica Médica, con frecuencia se advertían ciertas conductas en las
tomas de decisiones, inherentes a los aspectos diagnòsticos y terapéuticos, que podían revelar
carencias en las destrezas para manejos eficientes. Dichas observaciones, en general mostraban, un
espectro que comprende desde medidas tomadas sin reflexión hasta un gasto no siempre justificado y
en algunos casos probables molestias para el enfermo sin objetivos precisos.
Con el objeto de evaluar las características de los pacientes y la actuación médica en la internación
durante dos años no consecutivos, se llevó a cabo el presente trabajo.
Pacientes y Método.
Diseño observacional retrospectivo, mediante randomización estratificada por sala, con evaluadores
que actuaron a ciegas.
El Hospital Nacional de Clìnicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de
Córdoba es un nosocomio que desarrolla su actividad asistencial mediante el sistema de autogestión
presupuestaria; el departamento de Medicina o Clínica Medica contaba con 3 salas de internación,que
luego se transformaron en 2, 1 de mujeres y 1 de hombres .
Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1999 se internaron 575
pacientes (367 mujeres y 208 hombres) de los cuales se eligieron al azar 92 (61 mujeres y 31
hombres).Las proporciones por sexo respondieron a la existencia de dos salas de mujeres y una de
hombres.
Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2001 se internaron 559
pacientes (285 mujeres y274 hombres) de los cuales se eligieron al azar 92 (46 mujeres y 46 hombres).
Dos de las salas de mujeres se fundieron en una, por lo que quedó una sala para cada sexo.
La randomización, estratificada por sala, se llevó a cabo mediante tabla de números aleatorios en
relación con la numeración de la Historia Clínica adjudicada por el Servicio de Estadística.
Año 1999: De los pacientes seleccionados 31 internaciones pertenecían a de sala 7 (36.6% del total), 29
de sala 8 ( 31.5%) y 32 de sala 10 (34.7% ). 9 HCl no se encontraron.
Año 2001: De los pacientes seleccionado 45 internaciones pertenecían a de sala 7 (53.5 %) y 39 de sala
8 (46.4 %). En 9 casos no se pudo determinar.
El material pertinente de las Historias Clìnicas fue fotocopiado y de las copias fueron eliminados
todos los indicios identificatorios respecto del número de sala y de los profesionales intervinientes.
Esta tarea fue desarrollada por una Médica Residente, ajena a la evaluación del material (Observador
“I”), que además confeccionó fichas con todos los datos desechados, los que recièn se adjuntaron a la
base de datos una vez finalizado el trabajo de evaluación, también identificó el material con un número
convencionalmente adjudicado.
El análisis estadístico fue realizado con los programas SPSS 9.0 y Primer , con análisis uni y
multivariado, se planteó la comparación entre los pacientes de las diferentes salas y según médico
tratante. Detección de variables con valor predictivo de manejo inadecuado. Nivel de significación p<
0.05.
Resultados.
En lo inherente a las determinaciones bioquímicas,en 1999,en 6 casos no se pudo identificar por
ausencia de datos.Fueron realizadas 2349 determinaciones, promedio 30.5 determinaciones + 31.3
DS, ES:3.5, mediana 25, mínimo 2 máximo 193, rango 191, varianza 982.3.En el año 2001, en 9 casos
no se pudo identifica por ausencia de datos. Fueron realizadas 5197 determinaciones , promedio 61.8
112
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
determinaciones + 59.4 DS, ES: 6.4, mediana 47, mínimo 0 máximo 309, rango309, varianza 3539.03
(p=0.0001).
En cuanto a estudios radiològicos,en 10 casos no se pudo identificar por ausencia de datos. El 1.2% no
tuvo radiología sin contraste, el 51.8% tuvo un estudio de tórax, 27.7% estudio de tòrax y abdomen, el
2.4% además de lo anterior tuvo Radiografía de senos paranasales, el 2.4% tuvo mamografía y
coronariografía. En el año 2001, 20(21.5%) casos no se pudo identificar por ausencia de datos. El
43.0% (40) tuvo un estudio de tórax, 17.2%(16) estudio de tòrax y abdomen, el 18.4% además de lo
anterior tuvo otros estudios. (p=0.0001).
Tuvieron estudio ecográfico 42 pacientes (50.6%), 29 pacientes un solo estudio, 12 pacientes dos
estudios y 1 tres estudios. El estudio más solicitado fue el ecocardiograma y le siguió el de
abdomen.En el año 2001, tuvieron estudio ecográfico 52 pacientes (55.9%), 34(36.6%) pacientes un
solo estudio, 12 (12.9%) pacientes dos estudios y 4(4.3%) tres estudios, 1 (1.1%) 4 estudios. El
estudio más solicitado fue el ecocardiograma 26.9%(25) y le siguió el de abdomen 10,8%(10), urinario,
ginecológico, partes blandas, y el resto varios estudios. ( p=0.33).
Con respecto a TAC, en el año 2001, 1 estudio 17.2%(16), dos estudios2.2% (2), la mayor frecuencia
fue en Tórax, cráneo y abdomen.
En estas muestras no fueron solicitados estudios de RNM.
La solicitud de endoscopias totalizò 11 (13.2%) estudios en 1999, el más frecuente fue
esófagogastroduodenoscopia (81.8%), le siguió la rectosigmoidoscopia (9.1%) y broncoscopia (9.1%).
En el año 2001, se solicitaron 8 endoscopias (8.6%), 7.5% (7) un solo estudio, 1.1% (1) dos estudios,el
más frecuente fue esófagogastroduodenoscopia 3 (37.5%),
broncoscopia 3(37.5%)
y
rectosigmoidoscopia 2 ( 25.0%) (p=0.13). Se realizaron 13 estudios (15.6%) de anatomía patològica y
citologìa, siendo la determinación más frecuente la citología de esputo. En el año 2001, se realizaron 8
estudios (8.6%), 6.5%(6) un solo estudio, 1.1% (1) respectivamente con dos y tres estudios, siendo la
determinación más frecuente la citología de esputo (p=0.20).
Tratamientos al equipo de Salud Mental, no se pudo identificar en un paciente por ausencia de
información. Fue solicitado en 10 casos (12.1%). No se pudo identificar,en el año 2001, en 11
pacientes(11.8%) por ausencia de información. Fue solicitado en 10 casos (10.8%) (p=0.70).
Se solicitaron interconsultas a especialistas en 51 pacientes, de las cuales 22(43.1%) fueron a una sola
especialidad, 14(27.4%) a dos especialidades simultáneamente y 15(29.4%) a tres o cuatro
especialistas. El número total de interconsultas fue de 86 que mostraron la siguiente frecuencia:
nefrología, infectologia, cirugia, oftalmología 11.6%, cardiología 9.3%, oncohematología, urologia,
traumatología 5.8%, neurología4.6%, ginecología, neumonologia, dermatología, endocrinologia 3.4%,
reumatologia, otorrinolaringología, psiquiatria 2.3%, diabetología 1.1%. En el año 2001 se solicitaron
126 interconsultas en 57 pacientes, de las cuales 26(28.0%) fueron a una sola especialidad, 11(11.8%) a
dos especialidades simultáneamente y 20(21.6%) a tres o cuatro especialistas (p=0.58). El número total
de interconsultas fue de 126 ( Promedio 1.61 + 1.53 Ds, Me 1.00, rango 7, mínima 0 máxima 7,
varianza 2.34) que mostraron la siguiente frecuencia: nefrología 4.7%,infectologia 12.6%, cirugia
5.5%, oftalmologia 14.2%, cardiología 15.1%, oncohematología 3.9%, urología 2.3%, traumatología 0
%, neurología 5.5%, ginecología 3.1 %, neumonologia 3.9%, dermatología 0 %, endocrinologia 1.5%,
reumatologia 4.7%, otorrinolaringología 2.3%, psiquiatria 8.7%, diabetología 1.5%, vascular periférico
3.1, nutrición 1.5%, odontología 0.79% (p=0.11).
En año 1999, en el 10.8% no existe epicrisis en la historia del paciente, en el 31.3% no refleja lo
acontecido, en el 36.1% se considera adecuada, en el 21.8% no existe acuerdo de los evaluadores. En el
año 2001, el 15.1%(14) no existe epicrisis en la historia del paciente, en el 11.8% no refleja lo
acontecido, en el 62.4%(58) se considera adecuada, en el 2.2%(2) no existe acuerdo de los evaluadores
(p=0.0001).
113
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Solicitud por escrito de consentimiento informado, en ningún caso existía en la historia clínica. Los
evaluadores juzgaron que en el 19.3% no existieron oportunidades de solicitarlo, en el 73.5% no se
podía excluir la necesidad de él. No hubo coincidencia de los evaluadores en el 4.8%. En el año 2001,
en 6 casos (6.5%) existía en la HCl. Los evaluadores juzgaron que en el 9.7%(9) no existieron
oportunidades de solicitarlo, en el 73.1%(68) no se podía excluir la necesidad de él. No hubo
coincidencia de los evaluadores en el 0 %.(p=0.009)
Concordancia o discrepancias entre informes médico y de enfermerìa, sin identificación por ausencia
de datos en 7 casos (8.4%). Presencia de discordancia o contradicción en el 4.8%, sin acuerdo entre
los evaluadores en el 10.8%. Presencia de concordancia en el 75.9%. En el año 2001, sin
identificación por ausencia de datos en 8 casos ( 8.6%). Presencia de discordancia o contradicción en el
6.5%(6), sin acuerdo entre los evaluadores en el 1.1%(1). Presencia de concordancia en el 83.9%(78).
(p=0.877)
En lo referente a algún tipo de conflictos durante la internaciòn, no identificado por ausencia de datos
en 2.4%, desacuerdo entre los evaluadores 2.4%. En el 3.6% presencia de algún tipo de conflicto entre
el paciente e integrantes del equipo de salud. Ausencia de conflicto en el 91.6%. En el año 2001, no
identificado por ausencia de datos en 20.4%(19), desacuerdo entre los evaluadores 1.1%. En el 7.6%(7)
presencia de algún tipo de conflicto entre el paciente e integrantes del equipo de salud. Ausencia de
conflicto en el 70.2% (72) (p=0.0001).
El informe de enfermería no identificado por ausencia de datos 14.5%, desacuerdo entre los
evaluadores en el 61.5%, el informe de enfermería no aporta nada a lo aportado por los médicos : 7.2%,
el informe aporta información a lo brindado por los médicos: 16.9%.En el año 2001 no identificado por
ausencia de datos 15.1%(14), desacuerdo entre los evaluadores en el 0%, el informe de enfermería no
aporta nada a lo aportado por los médicos : 80.6%(75), el informe aporta información a lo brindado por
los médicos: 3.2%.(p=0.0001)
Discusión.
El número de estudios bioquímicos, si bien no existen referencias para comparar, merece una
profundización en la investigación por su magnitud. Es por ello que se tratará en otro protocolo
analizando el tipo de estudios y motivos de reiteración. Promedio en sala 7, en sala 8 y en sala 10 .Al
respecto debemos consignar que no existen diferencias significativas entre las diferentes salas (p=0.99)
ni según el médico tratante (p=0.871) . En el año 1999 no hubo diferencias significativas en las
variables dependientes (Sala, Médico, Conducta del médico y complejidad de la patología). En el años
2001 se observó significación en todas las variables dependientes: mayor número de análisis en sala 8,
solicitados por médicos residentes, mayor solicitud en alta complejidad de las enfermedades, seguidas
por las de moderad y luego baja complejidad.
La solicitud de radiología ha disminuido significativamente en el segundo período (p=0.0001). No
resulta fácil advertir la causa de esta modificación. La solicitud de radiología comprende estudios sin
contrastes. Casi la totalidad de los enfermos tienen Telerradiografía de tórax. No obstante la demanda
es menor que la del laboratorio. Algo similar ocurre con ecografías y tomografías computadas. En
1999,en solicitud de radiología, no hubo significación entre las variables. En 2001 sí, a favor de mayor
solicitud en Sala 8, Residentes y alta complejidad de patología, moderada y escasa.
En ninguno de los años, en cuanto a la solicitud de ecografìas, hubo diferencias entre las variables.
En solicitud de tomografía axial computada, si hubo diferencias significativas en el año 1999; durante
2001 diferencias significativas con mayor solicitud en sala 7, por Residentes y alta complejidad de la
patología.
Se observan diferencias favorables respecto de las epicrisis, conducta médica eficiente y presencia de
consentimiento informado escrito (p=0.0001, 0.009 y 0.009). Es posible que estos resultados se hallen
sustentados en cambios de actitudes resultantes de procesos educativos.
114
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Aumento significativo de la presencia de conflictos en las historias y disminución del aporte de los
informes de enfermería (p=0.0001, 0.0001) en lo inherente al primer aspecto se puede suponer que es
lógico en el contexto de la crisis de la salud en el país y respecto del segundo que condice con la
mejoría de la competencia médica en conducta, de lo que sería inversamente proporcional ( a menor
competencia médica mayor aporte del informe de enfermería y viceversa).
No se observaron diferencias en solicitud de ecografías,endoscopias, anatomía patológica,
interconsultas a salud mentaL,interconsultas en general, características de la prescripción del plan
alimentario,contradicciones del informe de enfermería / informes médicos , porcentajes de pacientes /
médico tratante, características de los médicas en las salas de internación ( predominio femenino, sin
especialidad y de egreso relativamente reciente < 5 años)(p=0.33, 0.13, 0.20, 0.70, 0.95, 0.87, 0.13,
0.45.0.26, 0.44, 0.10)
En lo concerniente a la solicitud de interconsultas a especialistas, no evaluado en el año 1999; en 2001
significación alta y moderada complejidad y Médicos no pertenecientes a la Residencia. Tendencia a la
significación en mayor solicitud en Sala 7. El manejo de varios profesionales en torno de un paciente
suelen generar: desorientación y/o conflicto en el paciente o la familia, desorientación y/o conflicto en
el médico tratante e interferencias de acción toda vez que no fuere claro el rol de cada uno.
Al respecto debemos manifestar que las relaciones de conflicto recogidas de las historia fueron escasas
y no en lo referente al manejo interprofesional. No se puede descartar que su ocurrencia no fuere
manifestada en la escritura.
En 1999 en tratamiento de Salud Mental, solamente se nota significación a favor de mayor solicitud por
Residentes. En 2001 existió significación a favor de sala 8, Residentes y escasa complejidad.
En 1999 en epicrisis adecuadas, no hubo significación; en 2001 a favor de sala 7 y tendencia en alta
complejidad patológica. Respecto de las epicrisis también necesario profundizar la investigación, ya
que de la eficiencia de ellas dependerá el futuro de paciente. Pareciera necesario acordar, al menos
convencionalmente, sobre los mínimos requerimientos que deben expresarse en cada una de ellas. Sin
diferencias en 1999 en consentimiento informado escrito; en 2001 diferencias a favor de sala 7,
residentes, escasa –alta-moderada complejidad patologías.Al consentimiento informado no se lo
solicita por escrito y tampoco existen evidencias que de los pacientes por lo menos existan
intervenciones de tipo verbal en las decisiones.
Dada la forma de manejo llama la atención el bajo porcentaje de conflictos entre los integrantes del
equipo de salud y los pacientes y su entorno familiar, que reflejan las historias clínicas. El informe de
enfermería se superpone en sus consideraciones con el informe del médico y se torna casi en una copia
de la historia clínica de admisión a lo que eventualmente se agrega detalles. Es posible que hubiera que
definir otro sentido a la participación de los enfermeros para completar la caracterización de cada
paciente, lo que se superpone en general no añade.
Luego de completar la capacitación asistida es casi seguro que la solvencia pertinente será la variable
sobre la que giren los cambios de conductas.
En el análisis multivariado: no se observó significación estadística en ninguno de los años.
Conclusión.
El manejo de pacientes internados dependería de la actuación del médico y de las características
organizativas del hospital y a ellos se deberían dirigir las acciones educativas. Se requiere perfeccionar
la definición de variables para disminuir el desacuerdo Inter.-evaluadores.
Bibliografía .
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biochemical markers in blood can predict the cirrhotic evolution of chronic hepatitis. Clin Chem 2001
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osteoporosis markers: evaluation of a population survey of vertebral osteoporosis. Med Klin 2001 Jul
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3.- Taylor JM, Griffith KA, Sandler HM.: Definitions of biochemical failure in prostate cancer
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4.- Yao WJ, Chang TT, Wang ST,et al,: Clinicopathologic correlation of serum tissue polypeptide
specific antigen in hepatocellular carcinoma. Oncology 2001; 61(1):64-70
Capítulo 5:
5.- Las competencias clínicas
Los riesgos del screening preventivo. ¿Cómo equilibrar los riesgos potenciales con los beneficios
potenciales? Dres. Steven H. Woolf, Russell Harris JAMA, February 8, 2012—Vol 307, No. 6 565
Nuevo interés sobre una antigua preocupación
Los americanos están entusiasmados con el cribado, especialmente, el cribado del cáncer. ¿Qué es lo
podría estar en contra del cribado, especialmente si puede detectar precozmente una afección que
ponga en peligro la vida? Los estudios de investigación muestran que la detección precoz del cáncer de
mama, colorrectal y otros tipos de cáncer puede reducir la mortalidad específica por cada causa, y lo
mismo podría aplicarse a otras condiciones. Posiblemente con poco para perder y mucho para ganar a
partir de la detección precoz, ¿por qué hay oposición al cribado, a menos que se refiera al costo? ¿Se
pierden vidas para ahorrar dinero?
Pero rara vez los costos son la razón de que las guías pongan límites al cribado. La mayoría de las
controversias sobre la detección activa gira alrededor de cómo equilibrar los riesgos potenciales con los
beneficios potenciales.
Los riesgos de los programas de detección son reales; la carga de estos riesgos se puede discutir, pero
su existencia no. El cribado puede producir complicaciones iatrogénicas (por ej., la perforación de la
colonoscopia), ansiedad por los resultados anormales, y una cascada de pruebas de seguimiento y
tratamientos. El cribado también puede precipitar un sobrediagnóstico con estudios y tratamientos de la
condición calificada como enfermedad, pero representan una amenaza menor para la salud de los
pacientes.
Las preocupaciones sobre los efectos nocivos del cribado pueden parecer exageradas sin un examen
más detenido. Por ejemplo, si una prueba con 90% de sensibilidad y 96% de especificidad (mejor que
la mayoría de las pruebas de detección) se utiliza para detectar una enfermedad con una prevalencia del
0,6% (típico de algunos tipos de cáncer), el 88% de los resultados anormales será erróneo; por cada
1.000 pacientes examinados, solo 6 tendrán la condición y 40 tendrán resultados positivos falsos. Esta
relación puede ser aceptable si los beneficios obtenidos para los 6 pacientes con enfermedad verdadera
superan los riesgos sufridos por los 1.000 pacientes sometidos a los estudios de detección, pero ¿porqué
se haría el cribado si hay poca evidencia de que la detección temprana mejora el pronóstico? Si solo 1 o
2 de los 6 pacientes obtienen un beneficio, ¿es ético someter a los estudios de detección a toda la
población?
La preocupación por el sobrediagnóstico está justificada: según algunas estimaciones, el
sobrediagnóstico representa el 15% al 25% de los cánceres de pulmón detectados por el cribado y
potencialmente más para los cánceres de próstata y mama.
Si los riesgos son lo suficientemente importantes como para limitar la selección ha sido un encarnizado
debate a lo argo de las décadas. En la década de 1980, los grupos más cautelosos - sobre todo la US
116
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Preventive Services Task Force (USPSTF) - rompieron bruscamente con los que apoyan los estudios de
detección. Los escépticos argumentaron que los riesgos potenciales hacen que la recomendación del
cribado no sea ética cuando no se cuenta con evidencia científica significativa de los beneficios (por ej.,
menor morbilidad/mortalidad). Los que están a favor (American Cancer Society, American Collage of
Radiology) rechazaron las inquietudes y advierten que la espera hasta obtener evidencia definitiva
puede causar riesgos y finalmente costar vidas.
En la década de 1990, las partes enfrentadas encontraron un término medio ya que las diferencias que
ambas tienen respeto por la ciencia y los riesgos se hicieron más intensas. En 1992, sobre la base de la
creciente evidencia acerca de los beneficios, la USPSTF depuso su escepticismo inicial y aprobó la
realización del examen fecal y la sigmoidoscopia para la detección del cáncer colorrectal.
En los años 2000 y 2001, respectivamente, la American Urological Association y la American Cancer
Society recomendaron que antes de someterse al análisis del antígeno prostático específico (PSA), los
hombres reciban información acerca de los riesgos.
En 2002, la USPSTF añadió la colonoscopia como una opción de selección y abandonó su oposición a
la mamografía para las mujeres ≥ 40 años.
Sin embargo, una advertencia en gran parte ignorada en las recomendaciones para la mamografía de
detección de 2002 revelaba que la preocupación por los riesgos seguía vigente: "La edad precisa en que
los beneficios de la mamografía de detección justifica los riesgos potenciales es una cuestión subjetiva
y deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente. Los médicos deberían informar a las mujeres
acerca de los posibles beneficios… los riesgos potenciales … y las limitaciones ...que aplican a las
mujeres de su edad."
En 2008, la aparente aceptación en las guías comenzó a desentrañarse. Dos pruebas de detección del
cáncer colorrectal para las que el USPSTF no halló evidencia - el análisis de ADN fecal y la
colonografía tomográfica computarizada - fueron aprobadas por la American Cancer Society y las
sociedades de especialidades médicas.
En 2009, la USPSTF emitió una recomendación polémica contra la mamografía de "rutina" en las
mujeres de 40 a 49 años. Ampliando su advertencia inicial, la USPSTF instó a las mujeres de este
grupo de edad a informarse antes de decidir la realización del estudio, para que puedan sopesar los
beneficios específicos y los riesgos en su contexto clínico. "En 2011, las dudas acerca de los riesgos
conocidos y los beneficios potenciales llevaron a la USPSTF a hacer circular un proyecto de
recomendación en contra de la realización del PSA para el cribado del cáncer de próstata. No solo la
USPSTF expresó su preocupación acerca de los riesgos.
En 2009, el American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó posponer el test de
Papanicolaou hasta los 21 años y repetirlo como prueba de detección cada 1 a 2 años.
En octubre de 2011, la American Cancer Society y dos sociedades de anatomía patológica
recomendaron que las mujeres redujeran el número de pruebas de Papanicolaou a lo largo de su vida
para garantizar que “reciban los beneficios de la prueba minimizando al mismo tiempo los riesgos.”
En noviembre de 2011, la American Cancer Society se opuso a la USPSTF en cuanto al reparo en la
realización del cribado con PSA. En diciembre de 2011, la American Cancer Society publicó nuevos
métodos para el desarrollo de las guías de cribado, incluyendo una descripción clara de los riesgos. El
debate sobre el sobrediagnóstico se ha difundido a través de las revistas médicas, los libros de texto y
los trabajos científicos.
¿Cuánto merecen tenerse en cuenta los efectos nocivos del cribado?
A pesar de que este ritmo va en aumento, algunas organizaciones y muchos pacientes siguen sin
preocuparse por los riesgos del cribado. La siguiente pregunta sigue vigente: ¿Cuánto merecen tenerse
en cuenta los efectos nocivos del cribado?
Los paneles de las guías necesariamente participan en el ejercicio subjetivo de decidir por la población
si el peso de los riesgos es importante o trivial, pero los individuos pueden tener diferentes juicios.
117
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Idealmente, cuando los puntos de vista difieren considerablemente sobre el equilibrio entre los riesgos
y los beneficios, esos paneles deberían abstenerse de hacer recomendaciones generales y promover la
información, o compartir la toma de decisiones. Este enfoque pone a los pacientes frente al hecho y les
permite tomar sus propias decisiones sobre la base de los valores y circunstancias personales.
Este enfoque, sin embargo, conlleva sus propios problemas. Los grupos especializados pueden debatir
sobre los “hechos”; para los médicos puede ser difícil comunicar los conceptos científicos y para los
pacientes comprenderlos; algunos pacientes son recatados y quieren que el médico decida; los médicos
pueden carecer de tiempo; de reembolso, o de la motivación para participar en discusiones largas, y las
actitudes sociales y las presiones médico-legales pueden influir en la decisión. Sopesar los beneficios y
los riesgos puede incluso ser irrelevante para el proceso cognitivo por el cual los pacientes toman sus
decisiones; las normas sociales, los miedos, la intuición, o el consejo de personas de confianza pueden
anular su preocupación por los riesgos. Por otra parte, como la USPSTF aprendió de la controversia
sobre la mamografía en 2009 y recomendó que los médicos abandonen el estudio de cribado para
fomentar la toma de decisiones individual, es fácil malinterpretar que esa recomendación era “en
contra” del cribado.
No es posible predecir si el mayor conocimiento de los riesgos aplaca el entusiasmo de los pacientes
para las pruebas de detección dudosas. En la realidad, intervendrán las limitaciones de recursos: las
prácticas de cribado dispendiosas estarán cada vez más fuera del alcance de una sociedad que lucha con
una escalada de los costos de atención de la salud.
Sin embargo, la primera inquietud de la sociedad debe ser la confirmación de que el cribado es una
buena red de salud pública. Esto requiere que la consideración de los riesgos sea independiente de los
costos. Hasta que la realidad de los riesgos se haga más palpable para los médicos y el público, los
reparos sobre la seguridad de las poblaciones examinadas continuarán siendo confundidos con la
prudencia.
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37 ESTUDIOS INNECESARIOS (Y SU CONTEXTO CLÍNICO) Dres. Qaseem A., Alguire P.,
Dallas P. Ann Intern Med. 2012;156:147-149
El empleo excesivo de algunas pruebas es causa del incremento de los costos en la atención médica. El
American College of Physicians convocó a un grupo de expertos con el objetivo de identificar pruebas
de uso frecuente que a su juicio se sobreemplean.
Introducción
118
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
El aumento de los costos de la atención sanitaria en los EE. UU. es insostenible. En 2008, el gasto en
salud fue del 16,2% del producto bruto nacional, aproximadamente U$7681 por persona. Las
contribuciones de los trabajadores a las primas del seguro médico aumentaron casi el 150% en los
últimos 10 años. El aumento de los costos incide sobre los presupuestos de la familia, de los
trabajadores y del gobierno.
Aunque muchos factores contribuyen al aumento en los gastos de la atención sanitaria, los principales
son los nuevos fármacos, dispositivos, procedimientos y pruebas. No obstante, debido a que las
innovaciones biomédicas a menudo son también factores clave para la mejor evolución de los
pacientes, es esencial emplear las pruebas y la tecnología médica con criterio y evaluar si los posibles
beneficios justifican los costos.
¿Qué es la atención de "gran valor" con conciencia de los costos?
Es fundamental distinguir entre costo y valor. Una intervención cara puede proporcionar buen valor si
sus beneficios netos (el grado en que los beneficios son mayores que los daños) son lo suficientemente
importantes como para justificar los costos. Ejemplos de intervenciones caras, pero de gran valor, son
el tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH.
Otro ejemplo son los cardioversores-desfibriladores implantables para pacientes que reúnen los
criterios clínicos para el tratamiento y tienen una expectativa de supervivencia razonable con buen
estado funcional por más de un año. A la inversa, las intervenciones de bajo costo pueden proporcionar
bajo valor si tienen poco o ningún beneficio neto.
Ejemplos de pruebas de poco costo y escaso valor son la prueba de Papanicolaou anual (en relación con
la prueba efectuada cada tres años) para mujeres de bajo riesgo y la radiografía de tórax preoperatoria
en personas asintomáticas y sanas. Debido a que las intervenciones caras pueden proporcionar buen
valor y las intervenciones baratas pueden no proporcionarlo, los esfuerzos para controlar los costos se
deben centrar sobre el valor más que sólo sobre el costo. La definición del American College of
Physicians para la atención de gran valor estipula que los beneficios para la salud de una intervención
justifican sus daños y sus costos.
Métodos para identificar las pruebas que los médicos deben considerar cuidadosamente para la
atención de gran valor y con conciencia de los costos
El American College of Physicians convocó a un grupo de trabajo de especialistas en medicina interna
con el objetivo de identificar pruebas de pesquisa y de diagnóstico frecuentes en medicina que a su
juicio se sobreemplean. Los miembros del grupo de trabajo representaban diversas especialidades
dentro de la medicina interna y desarrollaban su profesión en diferentes contextos y distintas
ubicaciones geográficas de los EE. UU.
Tras varios procesos de selección individuales y grupales el grupo de trabajo efectuó un listado de 37
pruebas que consideró que se empleaban de una manera que no refleja una atención de gran valor y con
conciencia sobre los costos y no cumplían con las recomendaciones clínicas actuales.
Principios sugeridos para proporcionar atención médica de gran valor y con conciencia de los costos
La evaluación cuidadosa de los beneficios, los daños y los costos de una prueba diagnóstica a fin de
determinar su valor es esencial para conservar la calidad de la atención y al mismo tiempo reducir los
costos. El empleo adecuado de las pruebas de pesquisa y las pruebas diagnósticas es un componente
importante de la atención sanitaria de gran valor porque estas pruebas son una parte esencial de los
costos de dicha atención.
El primer principìo general para el empleo adecuado de pruebas diagnósticas es que estas pruebas no se
deben efectuar si los resultados no cambiarán el tratamiento. Por ejemplo, la radiografía de tórax cuatro
semanas después del diagnóstico de neumonía en un paciente que respondió al tratamiento no afectará
a éste, ya que la resolución de las anomalías radiográficas tarda 6-8 semanas. La prueba produce
costos, pero no brinda beneficio al paciente.
119
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
El segundo principio general es que cuando la probabilidad de enfermedad es baja, es más probable un
resultado falso-positivo que un resultado positivo verdadero. Por ejemplo, una prueba de esfuerzo
positiva en un hombre de 45 años asintomático tiene más probabilidades de ser un resultado falso
positivo que una prueba positiva en un hombre de 55 años con dolor torácico con el ejercicio, que cesa
con el reposo. Los resultados falso positivos deben preocupar porque a menudo llevan a efectuar otros
estudios, que pueden ser caros y perjudiciales. También crean ansiedad al paciente y pueden ser causa
de tratamiento inadecuado.
Por último, es importante saber que el costo verdadero de una prueba incluye también los costos
posteriores en los que se incurre por haberla efectuado. Por ejemplo, el resultado de una prueba de
esfuerzo en un paciente asintomático quizás sea falso positivo y sea motivo de un cateterismo cardíaco,
con los costos y riesgos consiguientes, pero sin beneficio demostrado. Así, una prueba aparentemente
barata puede generar costos considerables debido a las pruebas, el tratamiento o el seguimiento
ulteriores.
Conclusión
El objetivo de este ejercicio basado sobre el consenso fue identificar situaciones clínicas frecuentes en
las que hay oportunidades para mejorar la atención y al mismo tiempo disminuir los gastos al reducir el
empleo de pruebas diagnósticas innecesarias y que no mejoran la atención del paciente. El grupo de
trabajo considera que en estas 37 situaciones identificadas, más pruebas, en lugar de mejorar la
situación, no proporcionan más beneficio o pueden ser perjudiciales. Los autores esperan que este
listado promueva el análisis y la discusión entre los profesionales, los pacientes y otros interesados
acerca de cómo aplicar la tecnología médica para promover atención de alto valor y consciente de los
costos.
37 situaciones clínicas en las que una prueba NO refleja atención de "alto valor"
1. Repetir la ecografía de pesquisa para el aneurisma de la aorta abdominal tras un estudio negativo.
2. Efectuar la arteriografía coronaria en pacientes con angina crónica estable con síntomas bien
controlados por el tratamiento médico o que carecen de criterios específicos de alto riesgo en la prueba
de esfuerzo.
3. Realizar un ecocardiograma en pacientes asintomáticos con soplos cardíacos inocentes, en general
soplos grado I–II/VI mesosistólicos breves que se escuchan a lo largo del borde esternal izquierdo.
4. Efectuar un ecocardiograma periódico en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve en
lapsos inferiores a 3-5 años.
5. Repetir sistemáticamente el ecocardiograma en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral leve
y ventrículo izquierdo con tamaño y función normales.
6. Obtener electrocardiogramas para la pesquisa de cardiopatía en pacientes con bajo riesgo de
enfermedad coronaria.
7. Obtener un electrocardiograma de esfuerzo como pesquisa en adultos asintomáticos de bajo riesgo.
8. Realizar una prueba de esfuerzo con estudios por imágenes (ecocardiográfica o nuclear) como
prueba diagnóstica inicial en pacientes con enfermedad coronaria conocida o presunta que pueden
hacer ejercicio y no tienen trastornos electrocardiográficos en reposo que puedan interferir con la
interpretación de los resultados de la prueba.
9. Medir el péptido natriurético cerebral en la evaluación inicial de pacientes con signos típicos de
insuficiencia cardíaca.
10. Efectuar la pesquisa anual de la lipidemia en pacientes que no reciben hipolipemiantes o
tratamiento dietético cuando no hay motivos para el cambio de su lipidograma.
11. Emplear la resonancia magnética (RM) en lugar de la mamografía como prueba de detección de
cáncer de mama para mujeres con riesgo promedio.
120
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
12. En mujeres asintomáticas con cáncer de mama ya tratado, efectuar hemogramas completos,
estudios bioquímicos, estudios de marcadores tumorales, radiografía de tórax o estudios por imágenes
que no sean los adecuados.
13. Realizar la radioabsorciometría de doble energía para la osteoporosis en mujeres menores de 65
años sin factores de riesgo.
14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo riesgo de infección por el virus de la hepatitis B.
15. Efectuar pruebas de detección del cáncer de cuello uterino en mujeres de bajo riesgo mayores de 65
años que han sufrido histerectomía total (útero y cuello) por enfermedad benigna.
16. Pesquisa para el cáncer colorectal en adultos mayores de 75 años o en adultos con expectativa de
vida menor de
10 años.
17. Repetir la colonoscopia dentro de los 5 años de una colonoscopia anterior en pacientes
asintomáticos que tienen adenomas de bajo riesgo.
18. Pruebas de detección del cáncer de próstata en hombres mayores de 75 años o con expectativa de
vida menor de 10 años.
19. Emplear los valores del antígeno CA-125 para la pesquisa de cáncer de ovario en ausencia de riesgo
aumentado.
20. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con lumbalgia inespecífica.
21. Efectuar radiografía de tórax preoperatoria cuando no hay presunción clínica de patología
intratorácica.
22. Indicar exámenes complementarios preoperatorios sistemáticos, tales como hemograma completo,
hepatograma y pruebas metabólicas en pacientes por lo demás sanos que serán sometidos a cirugía
programada.
23. Realizar estudios de coagulación preoperatorios en pacientes sin factores de riesgo ni trastornos
conocidos predisponentes de hemorragia y con antecedentes negativos de hemorragia.
24. Efectuar pruebas serológicas por presunta enfermedad de Lyme temprana.
25. Efectuar pruebas serológicas para enfermedad de Lyme en pacientes con síntomas crónicos
inespecíficos y sin evidencia clínica de enfermedad de Lyme diseminada.
26. Efectuar estudios por imágenes sinusales para pacientes con rinosinusitis aguda en ausencia de
factores predisponentes de causas microbianas atípicas.
27. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con migraña clásica, recidivante examen neurológico
normal.
28. Efectuar estudios por imágenes cerebrales (TC o RM) para evaluar el síncope simple en pacientes
con examen neurológico normal.
29. Realizar un ecocardiograma sistemático para evaluar el síncope, a menos que la anamnesis, el
examen físico y el electrocardiograma no proporcionen el diagnóstico o se sospeche una cardiopatía
subyacente.
30. Efectuar una radiografía de tórax antes del alta a pacientes hospitalizados con neumonía
extrahospitalaria que tienen recuperación satisfactoria.
31. Obtener una TC en un paciente con neumonía confirmada por radiografía de tórax en ausencia de
complicaciones clínicas o radiográficas
32. Realizar estudios por imágenes en lugar de una medición de dímero D de alta sensibilidad como
prueba diagnóstica inicial en pacientes con baja probabilidad de tromboembolia venosa.
33. Medir el dímero D en lugar de efectuar los estudios por imágenes adecuados (ecografía de las
extremidades, arteriografía por TC o gammagrafía de ventilación perfusión), en pacientes con
probabilidad alta o intermedia de tromboembolia venosa.
34. Efectuar estudios por imágenes para el seguimiento de nódulos pulmonares ≤4 mm descubiertos
incidentalmente en personas de bajo riesgo.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica con todas las
pruebas de función pulmonar, incluidos los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión en lugar
de la espirometría sola (o el control de la tasa de flujo espiratorio máximo en el asma).
36. Efectuar la prueba de anticuerpos antinucleares en pacientes con síntomas inespecíficos, como
fatiga y mialgia o en pacientes con fibromialgia.
37. Pesquisar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica con espirometría en personas sin síntomas
respiratorios.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Perspective. Preparing for Precision Medicine. Reza Mirnezami, M.R.C.S., Jeremy Nicholson,
Ph.D., and Ara Darzi, M.D.. N Engl J Med 2012; 366:489-491February 9, 2012
Ms. H. is a 35-year-old woman from Japan who has had a cough for 3 weeks. Her physician sends
her for an x-ray and CT scan that reveal an advanced lesion, which a biopsy confirms to be non–smallcell lung cancer. She has never smoked. Can anything be done for her?
Had Ms. H.'s cancer been diagnosed before 2004, her oncologist might have offered her a treatment
to which about 10% of patients have a response, with the remainder gaining a negligible survival
benefit and experiencing clinically significant side effects. But her diagnosis was made in 2011, when
her biopsy tissue could be analyzed for a panel of genetic variants that can reliably predict whether the
disease will respond to treatment. Her tumor was shown to be responsive to a specific targeted agent,
whose administration led to a remission lasting almost a year; her only side effect was a rash.
This scenario illustrates the fundamental idea behind personalized medicine: coupling established
clinical–pathological indexes with state-of-the-art molecular profiling to create diagnostic, prognostic,
and therapeutic strategies precisely tailored to each patient's requirements — hence the term “precision
medicine.” Recent biotechnological advances have led to an explosion of disease-relevant molecular
information, with the potential for greatly advancing patient care. However, progress brings new
challenges, and the success of precision medicine will depend on establishing frameworks for
regulating, compiling, and interpreting the influx of information that can keep pace with rapid scientific
developments. In addition, we must make health care stakeholders aware that precision medicine is no
longer just a blip on the horizon — and ensure that it lives up to its promise.
First, consider regulation: precision medicine is expected to herald a rapid acceleration in the
identification and development of next-generation pharmacotherapies. Currently, medical research
organizations are calling for regulatory bodies to review the regulation of clinical trials, citing
excessively lengthy approval processes as an impediment to the effective translation of basic science
discoveries. According to Cancer Research U.K., there was a 65% increase in the time taken to gain
approval for studies and a 75% increase in administrative costs between 2003 and 2007.1 Moreover,
there's no evidence to suggest that additional bureaucratic stringency has led to improved patient safety.
It will be critical to the success of precision medicine to implement more streamlined approval
processes, possibly including more proportionate approaches to regulatory requirements for clinical
trials, with consideration of previous experience with a given agent or study population. In addition,
precision medicine will mean a departure from traditional clinical trial frameworks, with phase 3 trials
focusing on a more select patient group; this narrowed focus should facilitate procedural streamlining
and enhance clinical and economic effectiveness.
The U.K. government recently announced new measures aimed at reducing the time from drug
development to clinical application, a move that's likely to stimulate similar proposals elsewhere.
Ultimately, we must get the balance right: regulatory frameworks must be robust enough to safeguard
patients' interests and well-being, while not stifling progress in critical early phases of the precisionmedicine endeavor.
122
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
The shift toward a deeper understanding of disease based on molecular biology will also inevitably
necessitate reclassification of disease states incorporating this knowledge. To that end, the World
Health Organization's century-old International Classification of Diseases must be modernized to take
into account the expanding molecular data on health and disease. A U.S. National Academies working
group recently evaluated the potential for developing a “New Taxonomy of Disease” as part of the
precision-medicine movement and made recommendations expected to play out over decades.2 The
committee highlighted the need for a revised classification based on intrinsic biology as well as
traditional signs and symptoms. It also emphasized the importance of creating an openly available data
source that can dynamically incorporate emerging knowledge.
Precision medicine will require handling of multi-parametric data and some proficiency in
interpreting “-omics” data, placing new demands on medical professionals, who may be ill equipped to
deal with the anticipated complexity and volume of new information. Addressing these challenges will
require effective clinical decision support tools and new educational models.
Currently, genetic testing is available for approximately 2000 clinical conditions, and the number of
available diagnostic tests is increasing exponentially. The United States and other countries are
investing in multibillion-dollar projects to implement effective electronic health records (EHRs). These
systems will store comprehensive, individual-specific data that will be essential as we move toward
precision medicine. However, in a U.S.-based survey, physicians reported that EHRs had poor systems
for online test ordering and provided only limited decision support in terms of indications for genetic
testing, interpretation of test results, and potential impact of results on patients and their families.3
Decision support tools have the potential to address these limitations and enable precision-medicine
approaches to health care by providing clinicians and patients with individualized information and
preferences, intelligently filtered at the point of care. They will provide clinicians with options for test
ordering; indicate the sensitivity, specificity, and positive predictive value of tests; and aid clinical
workflow by providing algorithms to facilitate decisions on the basis of test results.
New training paradigms will also be necessary for tomorrow's doctors, who will benefit from a
deeper, more holistic view of illness integrating traditional pathophysiology-based models with
emerging molecular mechanisms. This shift would benefit from international-level attention.
Like physicians, consumers are faced with uncertainty; patient–clinician dynamics are changing, and
the successful implementation of precision medicine will hinge on patients' adaptation to key changes.
Detailed, open-access molecular information raises ethical questions regarding data handling and
privacy, and strict regulation will be required. The U.K. government recently announced proposals to
consult the public on how patient data could be used more openly in biomedical research, including the
use of a new secure Clinical Practice Research Datalink. These measures will help the cause of
precision medicine, though successful public engagement will require a cultural shift, with patients
viewed not as study subjects but as central participants in the precision-medicine community, able to
shape, develop, and disseminate research, given the right opportunities and access.
In addition, the public will need proof that precision medicine can live up to the hype. There have
been both notable successes and well-publicized failures. For example, the detection of certain
polymorphisms among CYP450 genes has been suggested as a means of determining the type and dose
of selective serotonin-reuptake inhibitors for treating depression. The U.S. Centers for Disease Control
and Prevention believes there's no evidence linking CYP450 testing to clinical outcomes, but that hasn't
stopped businesses from offering CYP450 testing services.4 Openly expressed scorn regarding such
direct-to-consumer diagnostic tests with limited or no clinical utility does little to get the public
interested in precision medicine, and such rogue activity is harmful to the cause. We must be
pragmatic: precision and clever science will not always lead to clinical effectiveness, but we must
implement safeguards against the marketing and distribution of bogus products.
123
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Ultimately, precision medicine should ensure that patients get the right treatment at the right dose at
the right time, with minimum ill consequences and maximum efficacy. But it will change how
medicine is practiced and taught and how health care is delivered and financed. It will change the way
research and development are financed and regulated. It will deeply affect public trust and the nature of
the patient–clinician relationship, and it will require unprecedented collaboration among health care
stakeholders.
Undoubtedly, significant challenges lie ahead, though none are insurmountable. Yet expectations
must be realistic: precision medicine will happen neither automatically nor overnight. The transition
should be steered by international consortia including leaders from academia, health care, government,
and industry that draw up proposals for public consultation. The World Economic Forum Health
Council is currently establishing structured dialogue on the key issues outlined here and suggests that
multi-stakeholder adaptation, as outlined in the tableHealth Care Stakeholders and Their Roles in
Ensuring the Success of Precision Medicine., will be critical to the precision-medicine enterprise.
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
This article (10.1056/NEJMp1114866) was published on January 18, 2012, at NEJM.org.
Source Information
From the Section of Biosurgery and Surgical Technology (R.M., A.D.) and the Section of
Biomolecular Medicine (J.N.), Department of Surgery and Cancer, Imperial College London, London;
and the World Economic Forum Health Council (A.D.).
Integrating Technology Into Health Care. What Will It Take? C. Jason Wang, MD, PhD. Andrew
T. Huang, MD. JAMA. 2012;307(6):569-570. doi: 10.1001/jama.2012.102
KEYWORDS:
ELECTRONIC HEALTH RECORDS
MEDICAL RECORDS SYSTEMS, COMPUTERIZED
PATIENT-PHYSICIAN RELATIONSHIP
TECHNOLOGY
Technology is in part responsible for increasing health care costs; however, new technology platforms,
especially those from consumer electronics, have the potential to both decrease costs and increase the
efficiency and quality of care. The benefits of electronic health records (EHRs) are well documented,
yet their introduction has been greeted with reluctance and sometimes resistance. Indeed, current usage
rates are quite low.1 Similarly, personalized health records (PHRs) for consumers, such as Google
Health and Microsoft HealthVault, also have not achieved their predicted uptake. As such, Google shut
down Google Health as of January 1, 2012, because “it is not having the broad impact that we hoped it
would. . . . We haven't found a way to translate that limited usage into widespread adoption in the daily
health routines of millions of people.”2
In addition to studying health information technology in its current state, what future conditions will be
necessary to promote …
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 6:
6.- La relación médico-paciente.
A pesar de todo... somos los médicos del año previo.
Un intento para comenzar a construir
El Vínculo Médico - Paciente.
MARIA TERESA JURI
Los enfermos y su dignidad…
La oreja incansable…
De la violencia de la incomprensión al entendimiento…
La fe en el vidente…
La defensa apasionada de un diagnóstico…
,PAOLA SOLEDAD GOMEZ
¿Cuál es el límite?...
El susto que me di…
Como dos intimas amigas…
Odio cuando los pacientes me hacen eso…
ANALIA SOLEDAD PELOSI
Impotencia ante la muerte.
Los vínculos con un paciente con HIV...
¿Cómo hacer…?
ANA VIRGINIA CORRADO
Cuando me enfermo él no me pega…
Que la vea alguien que sepa…
La dependencia con el Hospital…
MARIA EUGENIA ZELARAYAN
¿Qué hacer en una CH…?
La primera muerte y el contexto…
ALINA CORRADO
El practicante seguro…
El circuito de las guardias de hospitales…
JUAN CARLOS LOSTALÓ
Producción Docente en Psiquiatría
BERNARDO JOSE GANDINI
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Producción Docente en Clínica Médica y Coordinación.
Este trabajo de investigación en educación médica nos demostró que:
… A veces no sabemos que lo que estamos enseñando no responde estrictamente a la realidad: toda
vez que un alumno trabaje sin supervisión estricta, lo que en medicina no siempre es posible, puede
enfrentarse a una disociación entre la enseñanza que se imparte en el aula y el ejercicio de la profesión.
Esta dicotomía es altamente desmoralizante para las expectativas de quien se halla en formación, por
que le recuerda al dicho popular: “haz lo que yo digo, pero no lo que yo hago”.
… a veces de lo que estamos hablando ya no es como lo hemos visto: el caso concreto es la guardia del
Hospital, yo no tenía la impresión de que en ella existen urgencias que podríamos llamar de salud
mental o de tipo psicológicas y que frecuentemente estas entrevistas deben ser asumidas por personas
que no tienen la competencia ni experiencia necesarias.
Medicina narrativa, un recurso para humanizar la profesión. Son pediatras que
impulsan a sus pacientes a contar o escribir lo que les está pasando. Por Alejandra
Rey | LA NACION
Esta nota es sobre la palabra. Sobre el valor que tiene la palabra escrita, narrada o pronunciada cuando
la vida está al borde de la vida. Esta nota habla de muchas historias que contaron varios médicos en la
Primera Jornada Internacional de Medicina Narrativa, organizada por el Hospital Italiano, que apunta a
humanizar la profesión y a los que trabajan con niños, invitando a los pacientitos a que escriban sus
padeceres.
Porque no es lo mismo la mezquindad de una historia clínica mal garabateada que la fértil narración de
ese mismo material saliendo de la boca del profesional o la interpretación que el paciente hace de su
dolencia.
De ahí que un gran número de médicos, como el doctor Nicolás Cachiarelli -uno de los organizadores
de las jornadas-, trocó esas palabras serias y a veces siniestras en discursos comprensivos para los
chicos; cambió el contacto distante con los pacientes por canciones, cuentos, y los invitó a que narraran
qué les ocurre cuando están internados o tienen que ir a control.
"Recuerdo un día en que estábamos en clase de gimnasia -escribió una nena, cuyo nombre nos
reservamos-.De repente la pelota pasó por sobre mi cabeza, traté de pegarle y se me cayó la peluca.
Creo que los demás se impresionaron más que yo, pero cuando me empecé a reír, todos se rieron
conmigo. Fue muy gracioso."
Dijo Cachiarelli: "La medicina narrativa es un movimiento médico que pretende revisar sus modelos
profesionales, tomando en cuenta su práctica asistencial y sus propias experiencias como pacientes. Lo
que se pretende es enseñar la comunicación y la capacidad de escuchar e interpretar la historia de los
pacientes".
Las jornadas fueron muy movilizadoras, especialmente cuando tomó la palabra Silvia Appel,
psicopedagoga y psicooncóloga, que perdió a una hija por un tumor maligno cuando la nena tenía 12
años, hecho que describió en el libro Vivir sin Diana .
Ella, como el doctor Osvaldo Blanco, rector del Instituto Universitario del Hospital Italiano, las
escritoras Ivonne Bordelois y Ana María Bovo, entre muchos otros profesionales e invitados
internacionales narraron cómo se debe escuchar al cuerpo, las canciones que se inventan para que los
chicos soporten cada una de las invasiones médicas en su cuerpo, cómo hacer frente a los padres que
tratan de ayudar pero resultan perturbadores y, sobre todo, el arte de escuchar.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
"La escritura -dijo Appel- tiene un valor en sí mismo y constituye una acción preventiva para un niño
enfermo y, por eso, es importante acompañar la experiencia y documentarla, porque permite afrontar la
adversidad, fortalecer y continuar. Mi tarea consiste en darle herramientas al paciente y acompañarlo
para que, con sus propios recursos, pueda atravesar por la situación de enfermedad".
Ella, como otros profesionales que trabajan con materiales producidos por ellos mismos, dicen que el
estado emocional de los niños mejora notablemente cuando se está capacitado para recibir lo que el
paciente tiene para decir o para animarlo a que se exprese.
Porque es verdad que muchos de los pediatras que se enfrentan con enfermedades terminales o
patologías severas tratan de alejarse afectivamente del problema, lo que les hace pensar a los padres
que "ese doctor" no tiene alma. De ahí la tarea de narrar, de cualquier forma, pero narrar y narrarles a
los chicos.
La princesa Jazmín
Otro de los testimonios de criaturas que pudieron hacer catarsis a través de la escritura es el siguiente:
"Quería contarte algo, Silvia [la carta está dirigida a la licenciada Appel], antes cuando venías yo no
quería hablarte y me hacía la dormida. Vos me acariciabas la cara, haciéndome mimos. ¡Y me gustaba!
Aunque yo estaba con los ojos cerrados vos me hablabas y me decías que escriba lo que sintiera, que
me iba a hacer bien. Un día te hice caso y pude inventar un cuento que te lo quiero regalar. Había una
princesa que se llamaba Jazmín...".
Más allá de las lágrimas, cuando le tocó al público hacer preguntas, una joven pediatra dijo: "Y qué
podemos hacer con los chicos sanos".
El doctor Blanco respondió: "Las familias se fijan siempre en lo que nos fijamos nosotros y nosotros
muchas veces nos olvidamos de hablar con los chicos. Deberíamos invitar a nuestros pacientes a
contarnos el día a día, pero ellos, no los padres".
Para finalizar, una de las profesionales contó que al escritor Luis Pescetti le llegó una carta de una nena
recién operada. En la misiva le contaba que aprendió una de sus canciones cuando el anestesista se la
cantó mientras la dormía para una intervención quirúrgica. Al menos sabemos que ella sobrevivió a
tanta pena.
Medicina narrativa en Pediatría: relato de una experiencia. Narrative based medicine in
Pediatrics: report of an experience. Lic. Silvia Carrió*, Dra. Carmen L. De Cunto**, Dr. Nicolás
Cacchiarelli**, Dra. Clara Ceriani Cernadas**, Dra. Cristina Catsicaris** y Lic. Ignacio
Usandivaras*** Arch. argent. pediatr. v.106 n.2 Buenos Aires mar./abr. 2008
Palabras clave: Medicina narrativa; Residencia; Relación médico-paciente.
INTRODUCCIÓN
La Medicina Narrativa o Medicina Basada en Narraciones es un movimiento liderado por médicos que
pretenden revisar sus modelos profesionales, tomando en cuenta su práctica asistencial, tanto como sus
propias experiencias como pacientes.
Esta corriente empezó en EE.UU. y se está difundiendo aceleradamente en otros países, introduciendo
cursos obligatorios para los estudiantes, con el objeto de enseñar la práctica de la comunicación y la
capacidad de escuchar e interpretar las historias de los pacientes.
En los programas de Medicina Narrativa se trabaja con relatos en los que los protagonistas son médicos
y enfermos, en un determinado contexto. Los participantes se entrenan luego en reescribir o contar
estas historias en un lenguaje cotidiano (no en el lenguaje técnico de las historias clínicas) y en
confrontar sus percepciones y vivencias, buscando generar destrezas imaginativas que ayuden a cruzar
la brecha entre saber acerca de la enfermedad del paciente y comprender su experiencia.1
Asimismo, estas experiencias se proponen facilitar el reconocimiento e integración de aspectos del
propio compromiso emocional con los pacientes, en un determinado contexto.
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La introducción de relatos en la formación médica pone en cuestión el modelo biomédico tradicional, al
valorar tanto el conocimiento subjetivo como el objetivo, el razonamiento inductivo como el deductivo
y la experiencia humana y la emoción, tanto como la información científica.
En este artículo nos proponemos comunicar una experiencia realizada en el marco del Programa de
Salud Médica del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires,2 que tiene como
finalidad abordar aspectos de la comunicación médico-paciente y la bioética de la práctica cotidiana.
La función de este espacio es formativa y de contención del grupo médico en formación, coordinada
por un médico/a y un psicólogo.
En este espacio, los residentes plantearon la necesidad de un entrenamiento para mejorar la
comunicación con los pacientes y los coordinadores encontramos una oportunidad de trabajar en la
prevención de reduccionismos biotecnológicos, considerando especialmente a las personas implicadas
en una relación terapéutica particular.
OBJETIVOS DE LA ACTIVIDAD REALIZADA
• Integrar el saber científico sobre la enfermedad de un paciente, a la comprensión de sus experiencias
como persona enferma.
• Experimentar cómo al cambiar la perspectiva de un relato, pueden cambiar los sucesos descriptos o la
interpretación que se hace de ellos.
• Analizar las diferencias y similitudes entre la historia que relata el familiar del paciente y su historia
clínica.
• Incluir la perspectiva de la persona del médico.
Descripción de la actividad realizada
En una reunión con residentes y médicos de planta de Pediatría, trabajamos con extractos de la historia
clínica de internación de un niño con sarcoma de Ewing, seguido en nuestro hospital, y un fragmento
del libro "Ricky, un guerrero de la Vida",3 escrito por su padre.
La actividad tuvo dos momentos:
1. Lectura y producción de textos Se conformaron tres grupos. Dos de los grupos leyeron la historia
clínica del paciente al ingreso al hospital para realizar su primera quimioterapia, en la que se
consignaban los hechos desde el comienzo de los síntomas hasta el momento del diagnóstico. Luego
tuvieron como tarea escribir un relato, desde la voz del padre del paciente, contándole a un amigo esos
episodios.
El tercer grupo leyó el fragmento del libro "Ricky, un guerrero de la Vida" que narra esos mismos
momentos, y luego, a partir de ese relato, tuvo como tarea escribir la historia clínica de ingreso de
Ricky al hospital.
2- Intercambio de materiales y discusión (ver Anexo) Los participantes leyeron sus producciones y
compartieron impresiones y reflexiones sobre la historia clínica, "muy bien escrita" por el médico, con
datos "concretos y objetivos", pero con una mirada ajena a la intensidad de la situación, y la historia
narrada por el padre, con una minuciosa descripción de los síntomas y de los sentimientos que
acompañaron la dificultad de llegar al diagnóstico de una enfermedad como el sarcoma de Ewing.
Este relato conmovió a muchas personas del grupo, y los hizo pensar en todos los niños con cáncer del
sector de internación y sus familias.
Los residentes hicieron comentarios como "…me sirvió imaginarme lo que había experimentado esta
familia", "…me conmueve y me pone triste, pero estoy contenta de haber hecho este ejercicio",
"…sería imposible e insoportable involucrarse así con todos los pacientes", "…esta actividad me sirvió
para pensar los aspectos "no médicos" de este paciente".
Una profesional con experiencia planteó que en el trabajo médico no podemos estar en estado de
apertura emocional, conmovidos en cada momento, porque no podríamos trabajar en esto; pero si
aprendemos a entender contextos, a saber qué nos conmueve y cómo vivirlo, estamos formándonos y
evitando la deformación profesional de ser técnicos de cuerpos enfermos.
128
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Otra colega manifestó que la historia clínica hospitalaria no permitía saber cómo era este niño, en qué
era distinto a otros. Un participante agregó que leer el relato del padre permitía conocer en qué era
diferente a otros pacientes con sarcoma de Ewing, por ejemplo, en la relación con sus hermanos, con su
perro, con el colegio. Su vida cotidiana era lo que lo hacía peculiar y mostraba datos necesarios para
comprender cómo vivía su enfermedad y para pensar en su seguimiento.
Esta misma profesional mencionó varios casos de pacientes con enfermedades oncológicas en los que
sus historias clínicas consignaban que el niño había podido ir a la escuela, a un cumpleaños… "cuando
la leo me dice mucho, además de todos los datos clínicos importantes".
Una participante agradeció la posibilidad de estar en este espacio donde se cuida a los profesionales y
dijo estar convencida de que "reflexionar sobre estos temas ayuda a entender todo los que nos pasa y
les pasa a los pacientes".
Otro médico de planta compartió la conmoción que le producía este caso. Cuando leyó el libro, él, que
siguió a este paciente desde el comienzo hasta su muerte, sintió muchas cosas y hoy ve la posibilidad
de aprender a no separar, a no dejar de lado todo lo que ocurre mas allá de lo escrito en la historia
clínica.
Hacia el final de la reunión concluimos que no hay miradas más o menos importantes, todas son
necesarias para la comprensión. Consideramos valioso formarnos en la amplitud de miradas posibles en
un caso clínico. Esto nos permite comprender al paciente en su contexto, quién es, qué dice y cómo lo
dice. La integración de estas descripciones hace a la posibilidad de entender la encrucijada humana de
la enfermedad, desde la perspectiva personal de todos los involucrados.
DISCUSIÓN
Aportes teóricos y algunas preguntas
Bruner4 plantea que una de las cualidades más importantes de los relatos es su capacidad de otorgarle
extrañeza a lo familiar, la de permitirnos imaginar mundos posibles vistos desde diferentes
perspectivas. Contar y compartir historias nos adiestra para imaginar "qué podría ocurrir si…"
Ante el imperativo de certeza en el que estamos inmersos: ¿no serán más importantes que nunca estos
actos de imaginación?
"Una vida no es un registro en una historia clínica" sostiene Bruner,4 citando a un médico del
Programa de Medicina Narrativa de la Escuela de Medicina de Columbia, y es clave escuchar lo que el
paciente tiene para decir. El trabajo realizado con estos tipos de texto es un buen ejemplo de la
diferencia entre describir la "enfermedad" e integrar, en esa descripción, al enfermo.
Le Breton5 sostiene que en la concepción occidental, el cuerpo está separado de la persona y que la
medicina de los últimos años, a diferencia de lo que sucedió durante siglos, se ocupa más del cuerpo
que de la persona. El vocabulario anatomofisiológico está cerrado en sí mismo y no tiene referencias
fuera de su esfera, a diferencia de lo que pasa en otras culturas en las que el vocabulario sobre el cuerpo
está hecho de los mismos materiales y con las mismas leyes que la naturaleza.
El papel del lenguaje
El ejercicio que hicimos con los residentes fue un ejercicio de traducción de lenguajes ya que los
distintos formatos en que trabajamos esta historia implicaron un cambio de lenguaje. Existe una
relación indisoluble entre el lenguaje y el pensamiento, no hay el uno sin el otro y el lenguaje que
usamos no "refleja" los pensamientos previos, sino que los constituye.
Según Whorf,6 los lingüistas sostienen que las lenguas no son instrumentos que reproducen ideas -no
se trata de encontrar las palabras que expresan los pensamientos- sino que son ellas mismas formadoras
de ideas. La formulación de las ideas no es independiente del lenguaje y es distinta en las diferentes
gramáticas. La naturaleza es organizada en categorías según nuestra lengua. Es nuestra lengua la que
nos ofrece divisiones en la naturaleza, no la naturaleza la que está dividida de ese modo.
Esas categorías no están en el mundo, sino que el mundo se organiza en nuestras mentes a través de los
sistemas lingüísticos que mantenemos implícitamente, de acuerdo con la comunidad que comparte
129
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
nuestra misma lengua. Los términos de este acuerdo son absolutamente obligatorios de modo tal que
nadie tiene la libertad de describir la naturaleza con total imparcialidad, estamos forzados a utilizar los
modos de interpretación o las categorías de pensamiento que nos provee la lengua, lo que subraya la
relatividad de los sistemas conceptuales y su dependencia del lenguaje.
Podemos afirmar que el lenguaje disciplinar es necesario en la comunicación entre colegas, la hace
posible, pero la capacidad de traducir las experiencias utilizando otras palabras permite hacer surgir un
mundo.
Lo médico o "no médico"
¿Qué fue "lo no médico" que trabajamos ese día? Para poder tratar en el espacio de Salud Médica la
persona del médico, ¿no será indispensable vincularnos con la persona del paciente? Seguramente,
debe ser insoportable involucrarse demasiado pero... ¿qué "quemará" más, la disociación o el
encuentro?
Lo que a veces consideramos "no médico" puede relacionarse con el concepto disonante7 entre la
"ciencia" de medir lo objetivo y el "arte" de la experiencia y el juicio clínico, falsamente enfrentados
con el auge de la medicina basada en la evidencia.
La formación médica convencional enseña a los estudiantes a ver a la medicina como una ciencia y al
médico como un investigador imparcial, que llega al diagnóstico diferencial de la enfermedad de un
paciente, como si fuera el descubrimiento de una verdad o ley científica equivalente al descubrimiento
de una ley sobre el universo.
Esta imagen positivista de la medicina (la objetividad del método clínico), no refleja la práctica diaria.
Aquí aparece "la persona del médico". Es conocida y debe ser tenida en cuenta la discrepancia que
puede haber entre diferentes médicos frente a una misma situación.7 En lugar de interpretarla como
falta de experiencia o incompetencia, deberíamos estudiar cuáles son las razones de esa diferencia. Los
que han estudiado este fenómeno saben que el juicio clínico (hacer diagnósticos, decidir conductas,
etc.) está muy lejos de ser un análisis objetivo de hechos medibles.
Reaparece la necesidad de incluir a la persona del médico, el médico no evalúa signos y síntomas de
manera, simplemente objetiva, sino que "interpreta". El vocabulario anatomo-fisiológico cerrado en sí
mismo, que no tiene referencias fuera de su esfera, se transforma al pasar por la persona del médico.
Las experiencias anecdóticas sirven para comprender los "casos" de los pacientes que se alejan de la
norma, del promedio, de lo típico.7
Aquí la persona del paciente, con su relato individual y subjetivo, es fundamental para alcanzar el
análisis integrador que deberá elaborar el médico.
Pero, ¿cómo la narración de un paciente puede influir en un mundo donde las verdades científicas
derivan de la observación de grandes poblaciones sujetas a rigurosas reglas de investigación? La
realidad es que los resultados de esos estudios "no se pueden aplicar mecánicamente a pacientes
individuales, cuyas conductas o manifestaciones de una enfermedad son irremediablemente
contextuales e idiosincráticas " como enuncia Greenhalgh.7
Este ejercicio de traducción de lenguajes es in dispensable para poder capturar el mensaje que envían
los pacientes y sus familias, a través de las palabras que eligen para contar su historia.
Este breve recorrido sobre la idea de lo "no médico" que surgió en el encuentro con los residentes, nos
permite afirmar, paradójicamente, que lo supuestamente "no médico" es omitir todos los factores
subjetivos que aparecen en la relación médico-paciente y que conducen a alcanzar un juicio clínico
integrado.
CONCLUSIONES
La narrativa en contextos médicos es un recurso valioso para trabajar el punto de vista, la relación entre
lo que se cuenta, quién lo cuenta y quién lo escucha, y puede ayudar a considerar hasta qué punto el
conocimiento está situado o pertenece a un contexto.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
La narrativa puede mediar entre el médico, el paciente y la enfermedad. Las narraciones son parte del
proceso terapéutico, el sufrimiento es producido y aliviado por el significado que se adjudica a la
experiencia y al relato de dolencias. Darle sentido a la experiencia es un medio privilegiado para la
reconstrucción del sí mismo del paciente y del médico.
ANEXO
Producción de los subgrupos
Grupo 1 (a partir de la Historia Clínica)
"Todo comenzó hace unos cuantos meses, a Ricky le dolía la pierna y cuando consultábamos nos
decían que era un dolor muscular y que le diéramos un analgésico. Nos llamaba la atención que solía
tener fiebre que se le pasaba sola; lo veíamos muy flaco y la ropa le quedaba grande. Y por fin un día
nos dieron bolilla y le hicieron un análisis pensando en una infección con nombre raro. Cuando el
pediatra vio los resultados se sorprendió y le pidió una radiografía. Ahí nos asustamos porque nos
dijeron que tenía algo en la cadera que había que estudiar; nos mandaron con un traumatólogo que nos
pidió un millón de cosas. Imaginate lo mal que estábamos, la incertidumbre de no saber qué era.
Estuvimos un tiempo de acá para allá, con turnos y estudios, hasta una biopsia de hueso le tuvieron que
hacer, y ahí descubrieron que tenía algo malo. ¡No sabés lo que fue ese momento! Tener que contestar
las preguntas de Ricky sin tampoco entender demasiado, hasta que por fin nos dimos cuenta de que esto
iba para largo, que necesitará muchas internaciones para realizar el tratamiento con quimioterapia, sin
saber qué le va a pasar."
Grupo 2 (a partir de la Historia Clínica)
" Hola Carlos,
Te escribo porque necesito desahogarme y vos siempre fuiste un apoyo en momentos difíciles.
Te cuento que Ricky, mi hijo, se encuentra internado en el Hospital Italiano con cáncer de hueso.
Te podés imaginar cómo estamos todos, ya que no nos han aclarado qué es lo que va a pasar.
Sinceramente, no entiendo qué pasó porque siempre que consultábamos nos decían que no era nada
importante.
Todo comenzó hace 4 meses con un dolor en la cadera que iba y venía y, como está en pleno
crecimiento, lo atribuíamos a eso. Lo veíamos más flaco, pero pensamos que era porque había crecido
mucho. Como el dolor empeoró y empezó con fiebre, llamamos a un médico que vino a casa y le
encontró ganglios en la ingle. Pensaron que era mononucleosis y le pidió análisis. Los resultados dieron
mal y siguieron con los estudios hasta que le encontraron un tumor en la cadera.
No podíamos creer lo que nos decían. Estas cosas no les pasan a los hijos de uno...
A pesar de todo nos sorprende verlo a Ricky tan entero (a pesar de los vómitos que le produce el
tratamiento). Por ahora nosotros estamos más preocupados que él. No sabemos si se va a curar o cuánto
tiempo va a vivir. Buscamos respuestas y no las tenemos.
Por ahora lo único que tenemos es FE."
Grupo 3 (a partir del libro "Ricky")
Paciente adolescente de sexo masculino, que comienza 4 meses previos a la internación con dolor en
región inguinal izquierda de escasa intensidad, que no le impide realizar actividades habituales.
Consultó al pediatra de cabecera, quien diagnostica tendinitis y dolor de crecimiento, indicando
antiinflamatorios con mejoría del cuadro.
El cuadro empeora con astenia progresiva e impotencia funcional, fiebre y descenso de 6 kg de peso en
3 meses. Consulta a un m édico a domicilio, quien sospecha mononucleosis infecciosa, por lo cual
solicita laboratorio. Los padres realizan una segunda consulta con su pediatra de cabecera, quien con
los resultados de laboratorio y Rx, solicita otra radiografía donde se observa una imagen patológica y
una eritrosedimentacion aumentada.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Se interconsulta a traumatolog ía, quienes solicitan ecografía, tomografía computada y centellograma
con sospecha de osteomielitis. Se solicita una punción biopsia con anestesia local realizada el 20 de
diciembre.
Cl ínicamente, se evidencia empeoramiento con decaimiento, anorexia, palidez y temperatura de 40º C.
EL 3 de enero se informa sarcoma de Ewing en la biopsia.
Agradecimientos
A todos los residentes de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y a Ricardo Rabinovich, por
permitirnos trabajar con la historia de Ricky.
NEDICINA NARRATIVA:
Este es el segundo paso de IntraMed en su apuesta por la Medicina Narrativa como elemento
importante de la educación médica por su valor personificador y estimulador de la reflexión, además
claro de su mejor memorización. De cara al paciente se trata de un medio terapéutico y favorecedor de
la recuperación, ya que además señalan la propia percepción de la enfermedad y estimulan la tan
manida empatía médico-paciente.
Aunque pueda parecer un trabajo artístico o literario, no os dejéis engañar, hemos de aprender a tomar
la Medicina Narrativa como parte integrante del proceso de aprendizaje médico y como pilar de apoyo
importante a las cifras y los textos de los tratados y manuales.
Porque detrás de la enfermedad hay una persona tratando de comunicarse y esperando ser comprendida
y escuchada; más incluso que ser curada.
Y esto ni lo digo yo, ni lo dice IntraMed, es la propia comunidad médica la que lo propone; por
ejemplo a través del BMJ.
Las historias que nos contamos. Medicina narrativa: una estrategia que podría
rescatarnos del silencio. Por Daniel Flichtentrei (*)
El mundo de la medicina está atravesado por un continuo tráfico de historias. Narraciones cotidianas
que siembran el suelo como árboles en un bosque de palabras. Si usted agudiza el oído escuchará voces
que gritan o murmuran para contar padecimientos que siempre son únicos, secretos, personales. Sin
ellas, la medicina no sería nada. Apenas una técnica discreta y satisfecha. Un páramo de cifras y
algoritmos que intentaran alumbrar, como pálidas luces agónicas, el cadáver de su propia grandeza y
las sombras de un futuro miserable.
Usted o yo, recibimos una historia cada quince minutos. Usted o yo, cada quince minutos, devolvemos
otra historia. De lo que suceda entre esos dos momentos dependerá el valor de lo que hagamos.
Podemos silenciarla o mutilarla traduciéndola a una lengua mentirosa que se supone universal y
transparente al precio de abandonar a las personas por fuera de lo que nombra. O, por el contrario,
podemos sumergirnos en ella como en un agua cálida y misteriosa que esconde significados. Usted o
yo, cada quince minutos, decidimos qué hacer.
Desde hace algunos años, aunque aún confinada en un círculo minoritario, se ha desarrollado una
corriente de “Medicina narrativa” que intenta profundizar en el tema aportando herramientas
conceptuales y habilidades cognitivas al servicio de los agentes de salud.
¿Por qué estudiar la narrativa de los pacientes?
Diagnóstico:
Señalan la fenomenología de la experiencia de enfermar. Estimulan la empatía entre médicos y
pacientes. Permiten construir significados. Aportan claves y categorías analíticas de gran utilidad
clínica.
Terapéutica:
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Facilitan un abordaje holístico del paciente. Son terapéuticas intrínsecamente (en sí mismas). Pueden
sugerir opciones adicionales y personalizadas al tratamiento.
Educación:
Son muy “recordables”. Estimulan la reflexión. Previenen la automatización de la conducta. Son ricas
en experiencias Facilitan la construcción de una agenda centrada en el paciente. Permiten generar
hipótesis novedosas.
Las personas nos contamos historias desde el comienzo de la vida. Esas narraciones permiten que la
caótica complejidad del mundo adquiera sentido y nos define el lugar que ocupamos en él. Es mediante
historias que comprendemos, ya no lo que las cosas son, sino lo que significan. Es la forma en que se
establecen el valor y las jerarquías de todo cuanto nos rodea. En silencio, muchas noches nos repetimos
esa historia privada y secreta que nos dice quienes somos.
El pensamiento analítico que separa, descompone y aísla elementos, nos habilita para comprender. Pero
son las narraciones que reúnen, vinculan y relacionan, las que nos permiten apropiarnos de las cosas
que hemos analizado. Sólo entonces un conocimiento, una idea o un acontecimiento se hará “nuestro”.
Enfermar es una experiencia vital. Ese acontecimiento desata una crisis íntima y personal más allá de
toda biología. Pero influye en ella, la determina, la modula, gobierna su evolución y se adueña de su
futuro. La enfermedad puede incluirse en la narrativa de una vida obligada a redefinirse. Pero también
puede dejar en suspenso todas nuestras creencias, y paralizarnos en una encrucijada para la que no
encontramos salida. Allí, poco interesa lo que la enfermedad “es” -para lo cual la biología se basta a sí
misma- sino que lo único que importa es lo que la persona enferma dice que “es” para convencer a
otros y, especialmente, para convencerse a sí misma. Es esa versión desmaterializada de la enfermedad
la que impacta como un proyectil mudo e invisible sobre nuestra escasa zona de visibilidad. Resulta
prudente recordar que nuestras áreas de penumbra son mucho más extensas que el estrecho territorio
iluminado. No es que la ciencia no sirva, es que no es un dios omnipotente sino un método tan
extraordinario como incompleto. No es que los números resulten inútiles, es que no dicen nada acerca
de las personas que es, precisamente, de lo que nos ocupamos todos los días.
A Miguel la enfermedad coronaria le hizo estallar el fundamento de su existencia. Es albañil desde los
12 años, pero ya no puede sostener su trabajo. No encuentra ni puede imaginar otras formas de vida. Se
desorienta. Se desespera. Siente que no puede seguir adelante. No es que su biografía se transforme con
la enfermedad. Es que su vida se acaba. La historia mediante la cual se dice quién es él no admite
versiones. Son imposibles, por condiciones que le son ajenas tanto como por las propias.
Alberto piensa que su enfermedad es la consecuencia de su conducta previa. Hace un juicio moral que
lo condena. Se siente culpable. La enfermedad es un justo castigo y él “se lo tiene merecido”. Lo que le
sucede debe aceptarse porque él le atribuye un “sentido” personal.
Silvia ha sido deportista toda la vida. Una mañana de Abril, acompañó a su madre al aeropuerto. Esa
mujer anciana había decidido volver a España para agotar sus últimos días en el útero gallego que
alguna vez la vio partir. El avión despegó. Irremediable. En el camino de vuelta, a Silvia le dolió el
pecho. Esa tarde se acostó en un quirófano y le pusimos dos stents en sus coronarias. Nosotros creímos
que habíamos resuelto el problema. Pero ella sabe que no.
Lina paso más de un año encerrada en su habitación. A los 82 años, la experiencia de un episodio
cardiovascular grave la convenció de que nunca más podría respirar. Ahora lleva varios años integrada
a un grupo de pares. No falta jamás. Ya no recuerda que respira y, tal vez por eso, lo hace mejor que
nunca. Descubrió fuentes de placer que no conocía. Encontró motivos para vivir en los que jamás había
pensado. Ahora baila tango y le pide a su nieto que la lleve a pasear en cuatriciclo por la playa. Quiere
sentir el viento salado en la cara y que la atraviese el golpe salvaje de la vida abrazada a ese
adolescente que no entiende lo que pasa. No es que haya deseado cosas que no pudo hacer, es que
nunca las deseó. “Ahora –me dice- en lo que me queda por vivir, no me las quiero perder”.
133
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Acerca de éstas y de otras historias, habla el film documental Mi infarto y yo, que hemos hecho en
IntraMed. Buscamos nuevas herramientas para decir lo que escapa a las tradicionales. Nuevas luces que
iluminen nuestro territorio de oscuridad. Es que mirar, también es un método. Hemos pensado que el
cine es un recurso donde el ver y el saber se dan de manera simultánea. Estamos probando, no estamos
seguros. Necesitamos que usted lo vea y nos lo diga para averiguarlo.
Estas personas nos confiaron el tesoro de sus historias más íntimas. Nos desafían para ver qué somos
capaces de hacer con ellas. ¿Las reemplazaremos por variables clínicas? ¿Incluiremos esas variables en
el interior de sus propias e irrepetibles historias? ¿Para qué? ¿Cómo?
A todos les dolió el pecho, a todos le subieron las enzimas y se les alteró el electrocardiograma. Todos
normalizaron las tres cosas al cabo de algunos días en la unidad coronaria. Fueron rozados por la
sombra de la muerte, pero sobrevivieron. Todo parece igual a la luz de esos parámetros. Y sin embargo,
es todo tan distinto!
Tipo de Material: Tesis
Título : Medicina narrativa : relaciones entre el lenguaje,
pensamiento y práctica profesional médica
Autor : Carrió, Silvia
Director de Tesis: Najmanovich, Denise
Descriptores / Subjects : MÉDICOS
DISCURSO MÉDICO
LENGUAJE
CUERPO
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
Fecha de Publicación : jun-2009
Ciudad: Editorial : Buenos Aires: FLACSO. Sede Académica Argentina
Paginación: 135 h.
Cita Sugerida : Carrió, Silvia (2009). Medicina narrativa : relaciones
entre el lenguaje, pensamiento y práctica profesional
médica. Tesis de Maestría. FLACSO. Sede
Académica Argentina, Buenos Aires.
Resumen / Abstract: Este trabajo muestra algunos de los modos en que la
cultura da forma a la mente y cómo los diferentes
géneros discursivos son mediadores en la producción
de sentido. La práctica médica no es ajena a esta
mediación lingüística. Sin embargo, las habilidades
necesarias para aprender a escuchar las historias de
los pacientes suelen estar ausentes en la formación,
que enfatiza la formulación de preguntas y respuestas
exigidas por el formato estandarizado de las historias
clínicas.
URI : http://hdl.handle.net/10469/2153
Aparece en las colecciones: Tesis Maestría Argentina
Medicina Narrativa
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Ognuno di noi ogni giorno racconta qualcosa: raccontiamo noi stessi agli altri, raccontiamo
avvenimenti del nostro passato, raccontiamo le nostre aspettative per il futuro. La narrazione
dell’esperienza personale dovrebbe avere un ruolo significativo anche nelle relazioni di cura perché
quando la sofferenza viene inserita in racconti reali e diventa condivisibile si trasforma in risorsa.
Il valore della narrazione
La medicina è protagonista di una straordinaria evoluzione nella ricerca scientifica-tecnologica, che
ogni giorno scopre tecniche e protocolli nuovi per la guarigione. Tuttavia le innovazioni scientifiche
non sono sufficienti a garantire la cura del paziente. La medicina basata sull’evidenza, cioè quella che
formula diagnosi a partire dai sintomi che il paziente manifesta, non tiene conto di tutti quegli aspetti
emotivi che caratterizzano la persona ed influiscono, più o meno direttamente, sullo stato della
malattia.
“La Medicina Narrativa fortifica la pratica clinica con la compoetenza narrativa per riconoscere,
assorbire, metabolizzare, intepretare ed essere sensibilizzati dalle storie della malattia: aiuta medici,
infermieri, operatori sociali e terapisti a migliorare l’efficacia di cura attraverso lo sviluppo della
capacità di attenzione, riflessioni, rappresentazione e affiliazione con i pazienti e i colleghi.“
(Rita Charon)
La Medicina Narrativa (o “Narrative Based Medicine”, termine coniato da Rita Charon, il suo abstract
è reperibile qui) nasce proprio con il tentativo di colmare la mancanza della Medicina Basata
sull’Evidenza di prendere in considerazione per la cura gli aspetti personali del malato. Si rivolge sia al
paziente che al personale medico, le due figure coinvolte nel processo di cura, che si relazionano tra di
loro. Oggi la medicina è presente nella nostra vita quotidiana, e tutti abbiamo ormai familiarità con le
strutture del sistema sanitario. Tuttavia, anche a causa della concezione aziendale sempre più adottata
dagli ospedali, il rapporto tra medico e paziente sta andando affievolendosi e raffreddandosi. Il
paziente viene visto più come un insieme di dati oggettivi, e non come un individuo unico con bisogni
e necessità.
In questo senso la Medicina Narrativa si avvicina, filosoficamente parlando, agli approcci olistici tipici
delle medicine non convenzionali, che a fronte di una classificazione rigida delle malattie, propongono
una soggettivizzazione del paziente, visto in tutta la sua complessità e unicità. Le storie offrono
l’occasione di contestualizzare dati clinici e soprattutto bisogni, e permettono di leggere la propria
storia con gli occhi degli altri, apportando una ricchezza e una pluralità di prospettive oggi assenti. La
135
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
narrativa permette al paziente di sentirsi non isolato, ma al centro della struttura e questo offre, a sua
volta, agli operatori ospedalieri la possibilità di avere una visione più completa dei problemi. La
narrazione della patologia del paziente verso il medico viene quindi considerata al pari dei segni e dei
sintomi clinici della malattia stessa.
Comunicare il proprio stato di malattia e relazionarsi empaticamente aiuta inoltre il paziente a:
- prendere decisioni con più consapevolezza;
- relazionarsi con gli altri;
- esprimere stati d’animo e disagi;
- condividere testimonianze, che potranno essere utili ad altri medici o pazienti.
La Medicina Narrativa necessita di affacciarsi al mondo dell’arte; la narrazione infatti prende vita
attraverso diversi strumenti: dalla scrittura alla musica, dalle arti figurative alla fotografia, dal teatro al
cinema.
Una nuova formazione medica
La Medicina Narrativa non vuole contrapporsi alla medicina tradizionale basata sull’evidenza, vuole
senz’altro essere uno strumento di supporto ad essa. Per questo oggi è necessario che le nuove figure
mediche sviluppino capacità comunicative ed empatiche. Non sono capacità innate, ma sono strumenti
che possono essere appresi e interiorizzati. La Medicina Narrativa va oltre la valutazione della qualità
delle cure sentita dal paziente (soddisfazione/insoddisfazione); mira a ridefinire la pratica clinica nel
suo complesso, aprendosi alle nuove scienze sociologiche e antropologiche. Raccogliere e portare alla
luce un’esperienza da parte del paziente non è facile, richiede tempi appropriati, riflessioni adeguate ed
una formazione specifica.
La Medicina Narrativa necessita, quindi, sia della capacità del medico di comprendere le storie dei
pazienti, sia della capacità e della volontà del paziente a raccontare la propria storia. Si migliorano
così le relazioni tra i vari attori:
- paziente e medico (e altre figure professionali del sistema);
- paziente e mondo esterno;
- paziente e struttura ospedaliera;
- paziente con se stesso.
Questa disciplina arricchisce la cura attraverso l’attenzione e l’utilizzo anche in fase terapeutica dei
racconti dei pazienti, della famiglia e del personale sanitario, dando il giusto peso ai diversi punti di
vista dei soggetti. Nei casi più drammatici questi aspetti assumono un’importanza imprescindibile.
Medicina Narrativa in Italia e nel Mondo
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Negli USA la Medicina Narrativa è stata ormai formalizzata anche all’interno delle strutture
universitarie. Il modello concettuale della Narrative-Based Medicine (NBM) è stato sviluppato alla
Harvard Medical School da B.J. Good. Poco meno di un anno fa è apparso sul New York Times
(Zuger A., Doctors who wield the pen to heal the profession, 15 maggio) un articolo sul workshop di
Medicina Narrativa, tenutosi alla Columbia University: per un intero fine settimana medici generalisti
e specialisti si sono confrontati per apprendere strategie comunicative, esercitarsi all’ascolto, sviluppare
la capacità di raccontare e anche di scrivere le storie e le esperienze di cui sono testimoni
quotidianamente.
In Italia è da qualche anno che si è acceso l’interesse nei confronti della Medicina Narrativa. L’Istituto
Superiore di Sanità ha avviato da tempo un’iniziativa importante, che ha portato ad una serie di
convegni e progetti a livello nazionale. Nel 2009 è nata inoltre la società italiana di Medicina Narrativa
grazie al lavoro del dottor Antonio Virzì (Clinica psichiatrica Università degli studi di Catania). Pochi
mesi dopo nasce quindi la nostra associazione di Promozione sociale H.story
Rita Charon, M.D., Ph.D.
Rita Charon es la directora del Programa de Medicina Narrativa del Colegio de Médicos y Cirujanos de
la Universidad de Columbia.
Según cuenta en su biografía: "luego se ser maestra en una escuela primaria, conductora de transporte
escolar y activista en un movimiento por la paz, me di cuenta que convertirme en medico sería una
forma ideal de enseñar, aprender, y tratar de brindar y buscar paz y justicia"
Ella ha impulsado una sistematización que uniendo los saberes de la medicina y la literatura incrementa
el vínculo médico-paciente/paciente-médico.
Su curso es único en estas características en los Estados Unidos.
Recomendamos junto con Leandro, que fue el impulsor de la publicación de esta nota, la lectura de la
entrevista publicada en intramed.net, que se le realizara recientemente.
Transcribimos de la nota algunos párrafos, pero puede leerse en forma completa en:
http://xa.yimg.com/kq/groups/22321502/109921243/name/entrevista_charon.pdf
"Las historias que nos cuentan los enfermos son historias muy complicadas. Algunas se cuentan con
palabras, otras con silencios, algunas mediante las expresiones faciales o gestos, y también a través de
los hallazgos físicos como el reborde duro del hígado o el pie equino. Nosotros, los receptores de esas
historias, debemos estar capacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y convertirlo en una
narrativa”
Hablando de los contextos en los que ella cree que la Medicina Narrativa sea mas eficaz nos dice:
"Pero pienso que los beneficios son más extremos en el cuidado longitudinal del paciente, donde
acumulamos un profundo contacto y conocimiento mutuo. Nuestro método permite un profundo
compromiso y crecimiento en pacientes y en médicos."
El editor (gracias Leandro por la colaboración)
Rita Charon is Professor of Clinical Medicine and Director of the Program in Narrative Medicine at the
Columbia University College of Physicians and Surgeons. A general internist with a primary care
practice in Presbyterian Hospital, Dr. Charon took a Ph.D. in English when she realized how central is
telling and listening to stories to the work of doctors and patients. She directs the Narrative Medicine
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
curriculum for Columbia's medical school and teaches literature, narrative ethics, and life-telling, both
in the medical center and Columbia's Department of English. Her literary scholarship focuses on the
novels and tales of Henry James. Her research projects center on the outcomes of training health care
professionals in narrative competence and the development of narrative clinical routines to increase the
capacity for clinical recognition in medical practice. She is currently Principal Investigator on an NIH
project to enhance the teaching of social science and behavioral science in medical schools.
NARRAR PARA CURAR.
Con el paso del tiempo, la Medicina Narrativa gana adeptos, lo cual se nota al ver que cada vez
incrementan más y más las publicaciones médicas que hacen referencia a ella. Es una apuesta por no
permitir que la tecnificación constante se lleve por delante el contexto de las vidas de los pacientes. Se
trata de un movimiento que busca reflexionar y modificar la práctica médica mediante de las
experiencias tanto de los profesionales como de sus pacientes. Si bien comenzó en Estados Unidos, hoy
en vía ya son varios los países que incitan a que se enseñe la práctica de la comunicación y la capacidad
de escuchar, como una arista del tratamiento.
Los objetivos son, en líneas generales, lograr aunar el saber científico sobre la enfermedad de un
paciente junto con sus experiencias como persona enferma. Al experimentar con los relatos, se puede
ver que al cambiar la perspectiva de quién es el que habla, los mismos sucesos que se narran, junto a su
interpretación, también varían.
De acuerdo a Rita Charon, una de las máximas autoridades de la Medicina Narrativa que lleva ya
veinte años trabajando con este tema, la conciencia de los médicos sobre las narraciones que los
pacientes hacen de sus esperanzas, temores y sufrimientos, ofrece un modelo para mejorar su salud. Un
trabajo presentado en el Journal of Pain and Symptom Management demostró que el acto de escribir
ayudaba a los pacientes a una comprensión más nítida de sus sentimientos. Muchos pacientes que
padecían de cáncer y se acercaron a la narrativa, dieron fe de que la intensidad de los dolores por sus
tratamientos bajó, a la par que aumentó su bienestar psicológico.
De acuerdo a las palabras de Appel, un médico que ya ejecuta la medicina narrativa, la escritura tiene
un valor en sí mismo y constituye una acción preventiva para un niño enfermo. Por lo tanto, acompañar
la experiencia y documentarla permite afrontar la adversidad, fortalecer y continuar. El médico,
entonces, es quien debe darle herramientas al paciente para que él, con sus propios recursos, pueda
atravesar lo mejor posible por la situación de enfermedad.
En Argentina, el Hospital Italiano realizó hace poco la Primera Jornada Internacional de Medicina
Narrativa, apuntando a humanizar la profesión e invitando a los niños pacientes a que escriban sus
problemas. Cachiarelli, uno de los organizadores de las jornadas, hizo del vocabulario técnico uno
comprensible para los niños, y optó trocar el trato distante por los pacientes por otro donde la voz se
sumergía a cada rato en canciones o cuentos.
De acuerdo a Elwyn y Gwyn en su Stories we hear and stories we tell: analysing talk in clinical
practice, incluso aquellos profesionales que deseen presenter objetivamente los hechos precisan
traducir su percepción de verdades bioestadísticas, con la forma habitual fija, científica y estandarizada,
a relatos que permitan a sus pacientes encontrarles un sentido. Es a través de la capacidad de escuchar y
contar historias que los seres humanos pueden comprender de forma cabal sus experiencias.
138
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 7:
7.- Una historia clínica eficaz
The Rational Clinical Examination series promotes 2 major goals:
First, seek the identification of findings on clinical examination that are useful or useless, and the
distinction must depend not on the number of advocates, but the quality of evidence.
Second, stimulate new investigations into improving the clinical examination
Clinical content index
- General
1. editorial
2. primer
5. evidence-based medicine
6. taking treatment as prescribed
22. editorial #2
2. CA Cancer
34. breast cancer
3. Endocrine nutrition
10. malnourished
16. goiter
4. Mental Psych
14. alcohol problem
6. Neurology
11. vertigo
33. acute meningitis
7. Cardiovascular
9. carotid bruit
12. stroke
17. hypertension: how to measure BP
18. abdominal bruits
19. abnormal central venous pressure
21. abnormal systolic murmur
23. left-sided heart failure
28. deep vein thrombosis
29. myocardial infarction
30. abdominal aortic aneurysm
31. hypovolemic
32. aortic regurgitation
8. Respiratory
7. sinusitis
15. airflow limitation
25. community-acquired pneumonia
26. infant pneumonia
9. Gastrointestinal
3. ascites
139
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
8. splenomegaly
13. liver
20. appendicitis
11. Pregnancy
24. early pregnancy
12. Skin
27. mole or melanoma
13. Musculoskeletal
4. low back pain
35. carpal tunnel syndrome
Series index
1. editorial
2. primer
3. ascites
4. low back pain
5. evidence-based medicine
6. taking treatment as prescribed
7. sinusitis
8. splenomegaly
9. carotid bruit
10. malnourished
11. vertigo
12. stroke
13. liver
14. alcohol problem
15. airflow limitation
16. goiter
17. hypertension: how to measure BP
18. abdominal bruits
19. abnormal central venous pressure
20. appendicitis
21. abnormal systolic murmur
22. editorial #2
23. left-sided heart failure
24. early pregnancy
25. community-acquired pneumonia
26. infant pneumonia
27. mole or melanoma
28. deep vein thrombosis
29. myocardial infarction
30. abdominal aortic aneurysm
31. hypovolemic
32. aortic regurgitation
33. acute meningitis
34. breast cancer
35. carpal tunnel syndrome
140
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Para quienes deseen hacerlo en una hemeroteca les brindamos las correspondientes citas bibliográficas:
El examen físico racional :
.- A primer on the precision and accuracy of the clinical examination.JAMA May
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.- Does this patient have clubbing? JAMA July 18,2001;280(3):341
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.- Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA May 1,2002;287(17):2262
.- Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA May
22/29,2002; 287(20):2701
Capítulo 8:
8.- Las estrategias del razonamiento diagnóstico.
EL USO RACIONAL DE LOS METODOS COMPLEMENTARIOS AL DIAGNOSTICO
En el caso de no existir un claro planteo de problemas, el estudio del paciente debiera comenzar con la
consulta a un Especialista, en caso contrario es probable que se llegue a diagnósticos “accidentales
incidentales”. La interconsulta se torna efectiva siempre que se halle correctamente formulada; el
médico de cabecera debe ser capaz de formular una pregunta inteligentemente planteada; el
interconsultor debe abocarse a la respuesta; la respuesta del Especialista puede o no requerir de
estudios complementarios; en muchas circunstancias los Especialistas pueden responder sólo con su
experiencia clínica. Si por algún motivo no se lograra esta productividad, será el médico de cabecera en
encargado de encauzar nuevamente el interrogante planteado. En ninguna instancia se pueden resolver
problemas médicos fuera del pensamiento, que lleva al razonamiento clínico. Cualquier dato adquiere
significado acotado si el escenario es concreto. En toda otra situación en dato no aporta demasiado. En
las interconsultas a Especialistas debe existir una secuencia guiada por la probabilidad, muchas
interconsultas formuladas simultáneamente suelen crear el caos o la confusión en los cursos de acción.
Salvo que el médico de cabecera fuere capaz de delimitar los campos de acción y hasta de
superposición. Las interconsultas fuera de un contexto concreto difícilmente aporten demasiado. Los
144
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
especialistas consultados son capaces de brindar experiencia vivencial, conocimiento actualizado y
hasta sentido común siempre que el médico de cabecera fuere capaz de lograr un contexto muy bien
delimitado.
Si de puede lograr un adecuado planteo de problemas la solicitud de métodos complementarios al
diagnóstico debe hallarse fundamentada por la seguridad de respuesta a interrogantes claros.
La prevalencia de las enfermedades intestinales y colónicas.
Prof. Dr.Bernardo J.Gandini.
Debate del día 3 de Mayo de 2003.Curso Trienal de Gastroenterología.
… ESPECIALIDAD BASICA Y POST-BASICA:
Un digestólogo debe tener un dominio del manejo instrumental y un profundo conocimiento de su área
especializada,a la vez que debe mantener su competencia para realizar una profunda anamnesis y
examen físico con orientación diagnóstica. Un sub-especialista debe considerarse un internista. Pero
quien asume la postura de : “esto no pertenece a mi especialidad” ,no se siente un internista. Conservar
la preparación y la actitud que es la esencia del internismo: capacidad de realizar un enfoque integral
del enfermo basado en profundos conocimientos científicos.
Un gastroenterólogo debe ser un internista sub-especializado: si fuera especialista en medicina interna,
es lo ideal; en caso contrario debe mantener la esencia de esa especialidad madre.
La Medicina Interna en el siglo XXI: Un médico clínico para sentirse competente en este siglo, debe
ser un médico generalista y plural, distinguido por la profundidad del conocimiento. Fue en la segunda
mitad de la década del 60 en que comenzó la disgregación de la Medicina Interna con en
encumbramiento de las especialidades; el manejo viciado escapando a la concepción antes descripta ha
generado: la segmentación de la enfermedad del paciente y el conflicto que genera la ausencia de un
médico con enfoque pluralista e integral.
¡Gastroenterólogos, llamaos a la reflexión!
… NIVEL DE COMPLEJIDAD DONDE SE DESARROLLA EL ACTO MEDICO:
APS: es la parte más importante del sistema de salud; es el punto por donde ingresan los pacientes al
sistema; es una medicina que requiere médicos con alta competencia y se realizan actos médicos sobre
problemas de salud que requieren baja complejidad tecnológica. Se desarrollan niveles de prevención
de la enfermedad, promoción y protección de la salud con sentido de autogestión y autoresponsabilidad
por parte del individuo y la comunidad.
En APS se deben manejar adecuadamente enfermedades prevalentes de la gastroenterología, las que
serán derivadas al Gastroenterólogo cuando su manejo lo requiera: uso de la tecnología, recursos
terapéuticos, etc.
Segundo nivel: es el nivel de actuación de los gastroenterólogos ,que deben disponer de un dominio
del manejo instrumental y un profundo conocimiento de su área especializada,a la vez que mantener su
competencia para realizar una profunda anamnesis y examen físico con orientación diagnóstica
integral.
Tercer Nivel: Club del esófago, del duodeno,del Páncreas. Grupo Internacional para el manejo de las
hepatitis autoinmunes.
La distorsión del manejo por parte de los pacientes, lleva a que el Especialista sea consultado por
autodeterminación del paciente, quien en base a sus síntomas decide a que consultorio dirigirse. Esta
145
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
actitud pondrá, algunas veces, al gastroenterólogo frente a enfermedades sistémicas cuya presentación
dominante sea la sintomatología digestiva; en tales casos el diagnóstico dependerá del enfoque integral
del paciente. Con frecuencia las consultas debieran haberse resuelto en APS por su baja complejidad,
pero al llegar en forma directa al especialista se puede sobrestimar su complejidad en forma
innecesaria.
… RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO DE UN ESPECIALISTA:
Es probable que la secuencia lógica del razonamiento gastroenterológico fuera:
1.- enfoque topográfico: permitirá diferenciar lo inherente a ID de lo Colónico. Por ejemplo si
consideráramos
el
dolor,
podríamos
decir:
ID: ubicación centroabdominal,de tip cólico,en período postprandial tardío,con cambios evacuatorios
ty modificaciones de los RHA(silencio o aumento).
Colon: FID –FD-HD-Epigastrio-HI-FI-FII; región sacra. Tipo cólico. Pujos .Sensación de evacuación
incompleta. Período: postprandial precoz por alteración del reflejo gastrocólico. Período evacuatorio.
Se puede modificar con la eliminación de gases y heces, en general alteradas por diarrea y
estreñimiento. Distensión abdominal.
2.-enfoque sindrómico:
Síndromes por alteración de la motilidad:
DOLOR:
CONSTIPACION O ESTREÑIMIENTO:
Síndrome diarreico: agudo – crónico.
OSMOTICA:
SECRETORA:
EXUDATIVA:
MOTORA: orgánica, funcional.
Síndrome de sangrado:
MELENA:
ENTERORRAGIA:
PROCTORRAGIA:
3.-enfoque patológico:
Patologías: que comprometan el órgano y sean capaces de generar el síndrome.
Desde el punto de vista del diagnóstico ,una vez que se ha planteado adecuadamente el problema en el
diagnóstico presuntivo ,siempre se requiere el ejercicio del diagnóstico diferencial,en el que se sugiere
incorporar entre 3 y 5 situaciones patológicas con diferentes grados de probabilidad, a las que se las
cuantifica porcentualmente según las probabilidades de ocurrencia. Al respecto en un diagnóstico
diferencial se incluyen los siguientes tipos de hipótesis según los respectivos enfoques:
H.PRINCIPAL:la que mejor explique toda la sintomatología.
H.PROBABLES O ALTERNATIVAS: enfermedades a excluir.
H.IMPROBABLES: enfoque probabilística.
H.MAS GRAVE: la de peor pronóstico,la que no debe olvidarse.
H.CON MEJOR RESPUESTA TERAPEUTICA: enfoque pragmático.
146
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
… LA PREVALENCIA DE UNA ENFERMEDAD:
Una vez desarrollado el razonamiento precedente se llega al centro del problema en Medicina: la
incertidumbre; el médico siempre trabaja en niveles de incertidumbre, pero dicha incertidumbre se
puede cuantificar en una escala de 0 a 100; 0 es la certeza de que algo no existe y 100 es la certeza de
que algo existe; a esos niveles deben contribuir los métodos de diagnósticos. La probabilidad previa a
la realización de los métodos diagnósticos se llama: PROBABILIDAD PRE-TEST O PREVALENCIA
.Desde el punto de vista diagnóstico se las considera altas –moderadas – bajas. Esta probabilidad es una
medida usada en epidemiología, que surge de la investigación. En base a ella se cuantifica la
incertidumbre, expresándose porcentualmente.Cuando no existen investigaciones el médico apela a su
memoria evocativa, pero al respecto existe el SESGO DEL RECUERDO (se sobrestima o se
subestima). El resultado de los estudios del paciente, si han sido adecuadamente realizados, deben
modificar esta probabilidad que ahora se llama: PROBABILIDAD POS-TEST y debe llevarla a
niveles de aceptable seguridad. Estos niveles pueden ser de exclusión, tan baja como para no ser
posible, o de diagnóstico, tan alta como para quedarse tranquilo.
En este planteo, la frecuencia con que las enfermedades se presentan, es uno de los principales
determinantes de la “probabilidad pre-test”, porque señala la fuerza de lo esperado; algo muy frecuente
es mas probable que ocurra, pero algo muy infrecuente también alguna vez va a ocurrir y especialmente
en el contexto de las especialidades post-básicas y tercer nivel. En lugares muy especializados o con
profesionales muy reconocidos la frecuencia de presentación de ciertas enfermedades puede no
responder a la realidad epidemiológica; en estos casos se genera el SESGO DE DERIVACION O
SESGO CENTRIPETO. Por estas razones una investigación debe referir prolijamente como se
seleccionan los pacientes, si el estudio pretende determinar prevalencia.
EPIDEMIOLOGÍA: probabilidad de que ocurra una enfermedad en una población determinada.
Objetivo: Estudio de la frecuencia de enfermedad, de factores de riesgo y factores pronósticos. Análisis
de expuestos y no expuestos.
Herramientas: diseños de investigación, medidas de frecuencia, métodos analíticos.
Medidas de frecuencia:
PREVALENCIA: surge de diseños observacionales de tipo transversal. Frecuencia de enfermedad en
un momento dado. Número de enfermos / Número de enfermos + Número de no enfermos
INCIDENCIA: frecuencia de casos nuevos que acaban de contraer la enfermedad.
INCIDENCIA ACUMULADA: Número de enfermos/ Número sin enfermedad al inicio.
TASA DE INCIDENCIA:
ODDS de ENFERMEDAD: oportunidad de enfermedad:
Probabilidad de enfermedad / Probabilidad de No enfermedad
TASA DE MORTALIDAD:
A los efectos de realizar un ejercicio didáctico distribuiremos la prevalencia de las enfermedades del
intestino delgado y colon en tres grandes apartados alta, moderada y baja prevalencia.
INDICES DE LOS TEXTOS
DEFICIT DE LACTASA:
Bockus: Farreras Rozman: 5 – 20% de la población blanca; 50-90% población negra. ;>95% de orientales.
Fordtran: -
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Autor I Bernardo Gandini
ENFERMEDAD CELIACA:
Bockus: INCIDENCIA 1/3000 = 0,03%; Padres 10%; primos 16%; 12% de niños de pacientes;
gemelos homocigotos 75%.
Farreras Rozman: 1/1000 A 1/300
Fordtran: prevalencia 0.05 al 2% de la población general. Irlanda 1/300.
SOBRECECIMIENTO BACTERIANO:
Bockus:
Farreras Rozman:
Fordtran:
WHIPPLE:
Bockus: desconocida
Farreras Rozman:
Fordtran: Poco común.
DIARREA INFECCIOSA:
Bockus:
Farreras Rozman: niños de países en desarrollo 5.000.000 de episodios en el primer año; adultos
ausentismo laboral. Primer mundo 2-3 episodios por año a 18-20 en países en desarrollo.
Fordtran: 1ª o 2ª causa de muerte en países en desarrollo en lactantes y niños. EEUU por año
8.200.000 episodios.
Cólera:
Aeromonas: agua. Australia 10.2% de la diarrea infantil vs 0.06% en los controles.Portadores sanos:
0.7 a 3.2 %. En Tailandia 27%.
Escherichia coli: contagio interhumano.Alto en trópicos. EEUU 15 a 50% de las diarreas agudas.
Shigellas 3.7/1000 en Francia.Africa 486/1000.
Salmonella: alimentos. Epidemias: 0.3 -3.7 millones de episodios de intoxicación alimentaria por año.
Virales: 35% de los internados infantiles y 10% en la comunidad.
Diarrea del viajero: EEUU que viajan a México 25 a 50% de tasa de ataque,de los cuales 30% se hallan
bastante afectados,que requieren reposo absoluto y 40% deben modificar las actividades planificadas.
Seudomembranosa: incidencia bajo tratamiento con clindamicina o lincomicina 0.01 a 10%;
Clostridium difficile es el principal asociado, pero hay otros.
Parásitos: en auento en climas templado por los viajes; migraciones desde Asia con alta incidencia de
Giardia lamblia.
Amebiasis: Entamoeba histolytica: prevalencia mundial 10%,en los trópicos 50 a 80%.EEUU 5% de
los que no han viajado.
Casuística del HNC: desde 1989 a 1992 3% de las consultas n guardia; Períod estival 2001-2
diciembre marzo 1.15%. Enterobacterias específicas no coli porque no se serotipificó: Shigellas: 17.3
%. Salmonellas: 0.6 a 1.4 % .
HIV-SIDA:
Bockus: Farreras Rozman: TBC frecuente en el inmuno deprimido, Africa y Asia.
Parásitos: 6 a 20%. EH 25%
Virus: HS 20-30%, CMV 94% infección; 7% enfermedad; 2.5%
Enfermedades gastrointestinales.
Linfomas B
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Sarcomas de Kaposi:50 -80 compromiso intestinal.
Fordtran:
TBC:
Bockus: no claramente cnocida.
Farreras Rozman:
Fordtran:
GASTROENTERITIS ESOSINOFILICA:
Bockus: Farreras Rozman:
Fordtran: poco común menos de 300 casos en la literatura, hasta 1994.
ALERGIAS ALIMENTARIAS:
Bockus: Farreras Rozman:
Fordtran: Niños:Dinamarca 2.2%; 4-5% en niños pequeños. Adultos 1-2%.
ULCERAS AISLADAS DE I.D.:
Bockus: Farreras Rozman:
Fordtran: AINE, ClK, Específicas: 40-50/100.000 /año. Mayo Clinic 59/100.000/año. Tasa anual en
disminución de 3.6 casos/año a 1.2 casos/año. A partir de 1980 aumento de AINES.
SINDROME DE INTESTINO CORTO:
Bockus: Farreras Rozman:
Fordtran: no se conoce con certeza la incidencia .En Londres 2/100.000/año en Londres. Prevalencia
no conocida de tendencia creciente. Por los avances de la cirugía.
ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE,ATRESIA
INTESTINAL,GASTROSQUISIS,VOLVULO,AGANGLIOSIS. OTROS:
Bockus:Farreras Rozman:
Fordtran:
ENTERITIS Y COLITIS POR RADIACION:
Bockus: Farreras Rozman:
Fordtran: incidencia entre 2.5 y 25% de neteritis tardías. Las lesiones reversibles son más
frecuentes.Menor frecuencia por el uso de técnicas computarizadas.
MEGACOLON:
Bockus: no rara; varía entre 1:5000 a 1:12000 nacimientos.
Farreras Rozman: congénito 1/5000 nacimientos.
Fordtran:
Casuística de Servicio Nacional de Chagas Dra. Irma Castro Dr. Gandini:
149
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
N:
ESOFAGO:
Controles Muestra 1 -0 Muestra 1-I
71
67
74
Muestra 2 Muestra 3
23
102
Normal:
95.7%
77.6% p=0.04 83.7% p=0.13
43.4%
84.3%
Retardo Evacuatorio:
2.8%
10.4% p=0.04 8.45% p=0.13
26.08%
---
Megaesófago:
1.4%
11.9% p=0.008 8.15 p=0.05
30.93%
15.6%
P=0.12
COLON:
N:
76
68
67
25
102
Normal:
78.9%
44.1% p=0.0003 79.1% p=0.93
---
68%
Dólico colon:
15.7%
38.2% p=0.0003
---
20%
Megacolon:
2.63 %
1.47%p=(NS)
1.49% p=(NS) ---
---
Dólicomegacolon:
5.26%
16.1% p=0.003
2.98% p= 0.51 ---
12%
Asociaciones:
-
+
16.4% p=0.93
+
-
M1 0: chagásicos sin alteraciones ECG. M1-I: chagásicos con alteraciones ECG.
M2 y M3: pacientes chagásicos con cardiopatía.
CROHN:
Bockus: 0.8 – 4.5 /100.00/año.
Farreras Rozman:1-5-10 /100.000/año España.
Fordtran: Genética: 17ª 35 veces > probabilidad en familiares que en la población general. 15.8% en
la descendencia; 10.4% en hermanos; 2.2% en familiares. Ambientales: aumento de 0.18 casos
/100.000/ año; 1.5 a 1.7 veces > en mujeres con ACO. Dieta en los emigrantes: aumento de 13 a 26
/100.000 / año. El Crohn se halla en aumento de incidencia.
COLITIS ULCEROSA:
Bockus: 6.5 /100.000 / año en el hombre y 7.3/100.000 en la mujer. Proctitis incidencia 3 – 6
/100.000/año,Prevalencia 40-80 rango en el mundo. Colitis izquierda 3-6 /100.000/año,prevalencia 36
-70 .Forma difusa 2-4 /100.000/año,prevalencia 20-40.
Farreras Rozman: 5-18 / 100.000 / año.
Fordtran: incidencia 4.6 a 7.2 /100.000/año en EEUU. En el Reino Unido 6.5 a 11.3/100.000/año.
Dinamarca 8.4/100.000/año.Copenaghe 9.5/100.000/año. Holanda 8.1 a 9.5/100.000/año. Suecia
4.3/100.00/año. Tel Aviv 3.6/100.000/año.
En EEUU, Europa del Norte y Australia la incidencia es de 3 a 15/100.000/año. Prevalencia 50 a
80/100.000/Año. Estable desde 1950 a 1980. La incidencia es baja en Europa, Asia, Japón y América
del Sur.
Etnia: en EEUU 13/100.000/año respecto de 3.8/100.000/año en no judíos. En Askenazis > que en
Sefaradíes en Israel, pero < que en EEUU y europa: factores ambientales.
150
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Negros en EEUU tasas de incidencia 1.4/100.000/ año, en ciudad del Cabo 0.6/100.000/año.
APENDICITIS AGUDA:
Bockus:- .
7ª 12% de las personas; 1.3 a 1.6 veces > en el hombre.
Farreras Rozman:
Fordtran:
SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE:
Bockus: no da cifras claramente
Farreras Rozman: 10 -20 % de población general; 20-50 % de consultas GE.
Fordtran:
CONSTIPACION O ESTREÑIMIENTO:
Farreras Rozman: 20% de la población; > en mujeres; EEUU 1.2% de las consultas.
DIVERTICULOSIS:
Bockus: entre 1925 y 1940 el promedio de frecuencia fue 6.8%, con varisaciones entre 5 y 25%; entre
1930-42 entre 12 y 27%. Diagnóstico por radiología: 4.1%: Por necropsias: 1.4%. Diverticulitis
11% por necropsias. Frecuencia según edad: < 40 años 1.7%; > 40 años 12%; >80 años 50%;
Australia >50 años 47.5%.
Farreras Rozman:
Fordtran: EEUU, RU, Australia 10% de la población; aumento de 5% de frecuencia después de los 50
años; 9ª década = 50%; 30 a 50% de las necropsias después de los 60 años.
Diverticulitis: 4 a 5% de la diverticulosis; 20% clínicamente reconocidos; 1 a 2% requiere internación;
0.5% necesitan cirugía.
TUMOR CARCINOIDES:
Bockus:
Farreras Rozman:
Fordtran: no se dan cifras. Localización: apéndice 0.32%
LINFOMAS PRIMARIOS DE I.D:
Bockus:
Farreras Rozman: 7-12% de enfermedad; son B e incluyen MALT; localizados y difusos. Celíaca
Fordtran: en occidente 5% de tdos los linfomas; 1 a 4% de todos los tumores digestivos.Incidencia
relativa 32.5% de los tumores primarios de ID; 0.4% de todos los tumores colónicos.
NEOPLASIAS NO LINFOMAS NO CARCINOIDES:
Bockus: 1 a 5% de los tumores gastrointestinales; las cifras son > si provienen de autopsias.
Farreras Rozman: < 5% de los tumores del tubo digedstivo
POLIPOS DE COLON:
Bockus: 69/ 1000; Mayo Clinic en 150.000 pacientes 7.2%; en 3101 pacientes 12.5%
Farreras Rozman:
Fordtran: la prevalencia varía según la edad y área geográfica; 23 a 25 % de las personas sanas; en
hombres solos 41% (sesgo de sexo)
Poblaciones de bajo riesgo tasa de prevalencia < 12%; riesgo intrmedio tasa entre 30 y 40%; alto riesgo
tasa 50 a 60%.
151
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Poliposis familiar: herencia. No cifras claras.
CANCER COLORRECTAL:
Bockus: prevalencia 46.5 /100.000/año .Mortalidad 22.6/100.000; Israel 15.4/100.000/año.
Farreras Rozman: España hombres 31/100.000/año mjeres 21/100.000/año
Fordtran: EEUU incidencia con variación regional. Japoneses en Hawai 34.1/100.000/año. Hawaianos
19.9/100.000/año; EEUU: 34 - 26/100.000/año. Canadá 24.1/100.000/año. Israel 16.4/100.000/año.
India 3.4/100.000/año. Colombia 5.2/100.000/año. Puerto Rico 10.5/100.000/año. San Pablo
13.0/100.000/año. Las cifras muestran diferencias entre hombres y mujeres, en algunos lugares son > y
entras <.
ENFEREMEDADES ANALES DE TRANSMISION SEXUAL:
Bockus:
Farreras Rozman:
Fordtran: según el set de pacientes.
ULCERAS INESPECIFICAS O SOLITARIAS DE COLON Y RECTO:
Bockus:
Farreras Rozman:
Fordtran: cifras no claras.
SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL IDIOPATICA AGUDA:
Bockus:
Farreras Rozman:
Fordtran: cifras no claras.
SEUDOOBSTRUCCION COLONICA IDIOPATICA AGUDA O SINDROME DE OGILVIE:
Bockus:
Farreras Rozman:
Fordtran: no cifras claras.
PROCTITIS INESPECIFICA:
Bockus:
Farreras Rozman:
Fordtran: no cifras claras.
HEMORROIDES:
Farreras Rozman: 50 A 75% de la población en algún momento.
INTESTINO DELGADO:
ALTA:
DEFICIT DE LACTASA 5-20%
DIARREA AGUDA INFECCIOSA 5-8.2 MILLONES DE EPISODIOS
ALERGIA ALIMENTARIA 4-5% NIÑOS. ADULTOS 1-2%
MODERADA:
152
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
ENFERMEDAD CELIACA 0.1% 1/300
ULCERAS AISLADAS 40-50-59 / 100.000
MEGACOLON HIRSCPRUNG 1/5000 - 20 /100.000
MEGACOLON CHAGASICO POBLACION SESGADA 1% A 2%
HIV-SIDA
BAJA:
INTESTINO CORTO 2/100.000
COLON:
ALTA:
HEMORROIDES 50 -75 % DE LA POBLACION EN ALGUN MOMENTO DE SU VIDA
CONSTIPÀCIION 20% POBLACION GENERAL
DIVERICULOSIS 10 A 15 %
APENDICITIS 12%
POLIPOS 7.2%
CANCER COLORRECTAL 46.5/100.000
MODERADA:
CUID 5-18 /100.000
CROHN 5 /100.000
BAJA:
Bibliografía:
1.- Farreras Rozman XIV edición. Cápitulos 1 a 17. Sección 1.Práctica Médica.
2.-Bockus Henry L.Gastornterology. Third Edition.
3.-Sleisenger Fordtran, Enfermedades gastrointestinales. 5ª edición.
4.- Sakett, Haynes, Guyatt, Tugwell: Epidemiología clínica.Ciencia básica para la medicina.
2ª edición 1994. Editorial Panamerican.).
5.- Harold C.Sox ,Marshal A Blatt, Michael C Higgins ,Keith I.Marton. MEDICAL
DECISION MAKING. Butterworth-Heinemann.Boston.London.
6.- Experiencia Médica .Enero/Marzo 2002; 18(1):1-72.Revista del Hospital
Privado.Centro Médico de Córdoba.
153
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
EJEMPLOS:
Trabajos de investigación realizados en el Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de
Córdoba.
UTILIDAD DE LA PERCUSIÓN HEPÁTICA PARA EL DIAGNOSTICO DE
HEPATOMEGALIA
Gandini B. J., Cuvertino E, Ramirez F, Mío G. Hospital nacional de Clínicas. Facultad de C.Médicas.
Universidad Nacional de Córdoba. Año 1997.
INTRODUCCION.
Los médicos, en general, desconocemos la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las
maniobras que empleamos en el examen físico de los pacientes. No obstante, a veces, se puede recoger
alguna impresión mediante el cotejo de los datos clínicos con los obtenidos del estudio ecográfico.
Con alguna frecuencia se presentan situaciones de falta de correlación entre los resultados de ambos
métodos.)11)(13). En los Servicios hospitalarios en los que se realizan sesiones anatomoclínicas se
suele agregar el desacuerdo ante los datos brindados por el patólogo.
Con el objeto de determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de la
percusión de la altura hepática (diámetro longitudinal) como método para diagnosticar hépatomegalia,
se llevó a cabo el presente estudio .
PACIENTES Y MÉTODO.
Fueron evaluados pacientes adultos, mayores de 14 años, que concurrieron al Servicio de Ecografía
del Hospital Nacional de Clínicas de la Universidad Nacional de Córdoba, para realizar dicho estudio
con diferentes indicaciones provenientes de cualquier especialidad. Fueron excluidas las personas que
manifestaron su negativa a participar y las que no mostraron cambios sonoros evidentes a la percusión.
Los datos fueron recogidos en una ficha diseñada para tal fin. Se trabajó con la metodología que se
detalla inmediatamente: un operador marcaba con tinta indeleble la línea hemiclavicular, punto de
referencia a través del que posteriormente operaban todos los profesionales actuantes. Desde el punto
de vista clínico intervinieron dos médicos, designándose como operador “A” a un recién egresado y
como operador “B” a un especialista en Medicina Interna y Gastroenterología con antigüedad de egreso
mayor a 20 años. El trabajo se desarrolló en forma estrictamente individual, desconociendo cada uno
los resultados obtenidos por los demás. Para no traicionar el carácter de las marcaciones, las mismas se
realizaron sobre cintas de papel engomado, las que retiradas luego de la correspondiente medición no
dejaban evidencia alguna.
En la percusión se empleó la siguiente técnica: paciente con respiración no forzada. El límite superior
se determinó mediante el cambio de sonido claro pulmonar a submatidez a nivel de la línea de
referencia prefijada. El límite inferior se obtuvo mediante palpación o por el cambio de sonoridad
intestinal a matidez despertado por la percusión dirigida desde FID hacia el reborde costal. Cada
operador consideró como valor de la medición al promedio de tres determinaciones sucesivas.
Con el método ecográfico, el operador “E”, medía la altura hepática en centímetros. Se consideró como
valor normal hasta 13 cms, dado que en la literatura otras mediciones, como las propuestas en los
textos
de
Semiología
no
representan
a
datos
obtenidos
por
trabajos
de
investigación.(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)(13). Por ello definimos como valor normal a
todas aquellas mediciones que alcanzaron hasta 13.0 cms., por ser esta la cifra mas citad en la
literatura, por ende las mediciones por encima de ella fueron aceptadas para definir hepatomegalia y
por ende consideradas como patrón oro.
Sensibilidad: enfermos con prueba positiva sobre el total de enfermos.
Especificidad: No enfermos con prueba negativa sobre el total de no enfermos.
154
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Valor predictivo positivo: Enfermos con prueba positiva sobre el total de pruebas positivas.
Valor predictivo negaitivo: No enfermos con prueba negativa sobre el total de pruebas negativas.
Se planteó la observación de posibles variaciones según el sexo e índice de masa corporal menor y
mayor de 29.9 (12). También se consideró la concordancia de operadores.
Para el análisis estadístico se utilizó Anova, procedimiento de Bonferroni y Mc Nemar, fueron
consideradas como significativas las diferencias cuyos valores de p fueron menores de 0.05. Se
emplearon los programas Epi Info (Versión 5.01b july 1991) y Primer.
RESULTADOS.
Se estudiaron 219 pacientes, 62.1% mujeres y 37.9% hombres, comprendidos entre los 15 y 90 años,
con una media etaria de 46.5+17.9DS. La talla mostró un rango que opscilaba entre 1.39 y 1.88, con
una media de 1.63 m. El peso corporal osciló en un rango entre 34.500 y 117, con una media de 68.690
Kgs. El índice de masa corporal se distribuyó entre 15 y 71, con un promedio de 26 Kg/m2. La altura
hepática media ecográfica (Operador “E”) fue 12.89+1.55DS, por percusión para el Operador “A” la
media fue 11.37+1.75DS y para el Operador “B” 12.55+2.30DS. Las diferencias observadas entre los
operadores “E”-“A” y “A”-“B” son estadísticamente significativas (p<0.05). Entre los Operadores
“E”- “B” no hubo significación estadística. En relación al sexo femenino la altura hepática mostró
diferencias significativas (p<0.05) entre los operadores “E”-“A” y entre “A”- “B” ; no hubo diferencias
significativas entre “E” - “B” . Lo mismo ocurrió en los pacientes de sexo masculino.
En lo relativo al índice de maa corporal aconteció lo siguiente: los pacientes con valores < a 29.9
diferencias significativas (p<0.05) entre “E” – “A”, pero no entre “E” – “B”. En los pacientes con
valores >29.9 entre operadores “E” – “A”.”A” – “B” y “E” – “B” ( p<0.05).
Para el operador “A” la sensibilidad fue 11.54%(IC95% 5.41 – 20.78),especificidad 93.24%(88.73 –
97.74), valor predictivo positivo 52.94%(27.81 – 77.02) y valor predictivo negativo 61.66%(54.56 –
68.46) .Para el operador “B” los valores respectivamente fueron 36.25% ( 25.79 – 47.76) p<0.001,
80.59% ( 73.90 – 87.27) p=0.50 , 52.73% (38.80 – 66.35) p=0.10 y 67.92% (60.67 – 75.17) p<0.001.
La concordancia muestra un coeficiente “K” = 0.11.
DISCUSION.
Dada la frecuencia con que se plantean situaciones de discordancia entre los métodos usados por
clínicos y ecografistas, es necesario tratar de conocer la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de
la percusión debido a que la ecografía es la técnica habitualmente usada para el estudio morfológico del
hígado. No obstante la relación que se presenta entre el tamaño y alteraciones patológicas es por lo
general inespecífica o no definitoria respecto de la histología. El hecho de que las medidas se hallen
dentro de límites normales no significa una posibilidad de exclusión de enfermedad difusa del
parénquima. (13).
La predominancia de pacientes de sexo femenino en la muestra estudiad se debió al tipo de solicitud de
la práctica, ya que las indicaciones gineco-obstétricas representaron el 34%.
El sexo no parecería influir, según el análisis estadístico, en los resultados obtenidos por los diferentes
operadores, podría haber sido esperable el encuentro de variaciones especialmente por parte de los
clínicos en las alturas percutorias ya que el volumen mamario aparentaba dificultar el reconocimiento
de los cambios de los mayores a 29.9 porque el aumento del tejido adiposo, en la práctica, se
comportaba de igual forma que el volumen mamario.
Las diferencias de sensibilidad entre el operador “A” y “B” parecen lógicas por sus dispares niveles de
destrezas, que radican en en sus años de egreso y formación de posgrado. No obstante dicha
sensibilidad es muy baja tratándose de un especialista. La menor diferencia entre el ecografista y los
clínicos se comporta en relación directa al nivel de destreza. Esto lleva a suponer que en los planes de
entrenamiento debieran incidir el conocimiento y el desarrollo de capacidades sensoriales, las que
sumadas a la actitud permanente de autocrítica y el chequeo constante frente a métodos morfológicos
tenderían a disminuir las inexactitudes que son muy frecuentes de la ecografía.
155
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
CONCLUSION.
La percusión como método para determinar la altura hepática es una técnica de baja sensibilidad. Los
resultados no varían según el sexo ni los índices de masa corporal de los pacientes. La concordancia
inter-operadores es baja. La diferencia en la sensibilidad parece comportarse en forma proporcional a la
destreza por el nivel de entrenamiento.
BIBLIOGRAFÍA.
1.- Seidel H,Ball J,Dains J,et al,: Manual Mosby:Exploración física.Pág.422. Segunda edición
1993.Mosby year book de España.
2.- Goit A, Chamorro G: Semiología médica. Pág. 286, edición 1987.
3.-Farreras Rozman: Medicina Interna.Parte II. Pág.255. 12ª edición 1992.Editorial Doyma. Barcelona.
4.-Schaposnik F: Semiología médica.Pág.363. 5ª Edición 1966. Editorial Traquel .Bs.As.
5.- Sanguinetti L y col.: Semiología y Medicina Interna. Pág. 6435. 3ª Edición 1993.
6.- Surós J: Semiología y Técnica exploratoria. Cap. Aparato digestivo.Pág 430. 3 ª y 7ª ediciones
1964. Salvat editores.
7.- Schaposnik F: Clínica Médica. Cap 41.Pág.403. 5ª Edición 1966.Editorial Traquel Bs. As.
8.- Roger M: Hígado, vías biliares y páncreas. Cáp. IV, pág.52. Biblioteca de Semiología T Padilla y P
Cossio. 9ª edición. Editorial El Ateneo. Bs. As.
9.- Bruguera C: Ecografía abdominal. Pág 35. Edición especial para Syncro. 1982. Salvat editores
Barcelona.
10.- Bisset R, Khan A: Gamuts en ecografía abdominal. Pág. 45.Editorial Marban 1992.
11.- Grappa P: Ecografía abdominal.Pág.62.63,71. Editorial El Ateneo 1987.
12.- Mengel/Schwiebet: Clasificación de la obesidad en medicina ambulatorisa. Atención primaria de
la familia. Pág.476. Editorial Panamericana 1995.
13.- Mitelstad C: Ecografía abdominal.Pág 215. Edición 1996.
UTILIDAD DEL PUNTO DE CASTELL PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESPLENOMEGALIA
Gandini B J, Cuvertino E, Fernández M, Ratti María I, Kaplan E, Ferreira C Virginia.
Hospital nacional de Clínicas. Facultad de C.Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Año 1998.
INTRODUCCIÓN.
El examen de bazo tiene por objeto determinar si es palpable, ya que en este caso muchas veces existe
espelnomegalia y ello en un adulto requiere de una explicación. Puede tratarse de una enfermedad
como cáncer, infecciones o conectivopatía, o a veces sólo se trata de un aumento de tamaño aislado en
una persona sana. (1)
En la época previa al uso rutinario de las imágenes en la práctica médica se solía discutir, con alguna
frecuencia, en las salas del Hospital sobre la presencia o ausencia de esplenomegalia en un enfermo.
Llegar a coincidencias entre los médicos no siempre resultaba fácil. Actualmente esta situación se
resolvería mediante la realización de una ecografía. Quienes nos resistimos a que el uso indiscriminado
de los estudios reemplacen al examen del paciente, continuamos en la búsqueda de maniobras simples,
prácticas, precisas y exactas en las que luego del entrenamiento se alcancen las sensibilidad y
especificidades adecuadas; además necesitamos que ellas sean capaces de permitir un aceptable nivel
de de coincidencia interobservadores. Estamos de acuerdo con quienes cuestionan el examen físico
convencional, como algo inmodificable de calidad desconocida, pero quizás mas baja de lo que se
supone; a la vez confiamos en un examen racional orientado al problema y basado en evidencias de la
literatura. (2)(3) En el trabajo de Steven Grover y col. (4) fueron examinadas tres maniobras
percutorias: la de Nixon modificada por Sullivan, la determinación del espacio de Traube y el punto de
Castell; de la comparación realizada en forma independiente respecto de estándares de referencia
156
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
ecográficos o centellográficos se llegó a concluir en que el punto de Castell es de elección respecto de
las otras dos por su sensibilidad del 82% y especificidad del 83%.
Debido a que existen posibles factores operador dependiente decidimos llevara adelante el presente
estudio con el objeto de estudiar en nuestro medio la sensibilidad(S), Especificidad(E), Valores
Predictivos Positivo(VPP) y Negativos(VPN), Accuracy y Tasas de Probabilidad de un resultado
positivo (+LR) y Negativo(-LR) de la mencionada maniobra y determinar además el coeficiente de
coincidencia interobservadores(K).
PACIENTES Y METODO.
Se llevó a cabo un estudio prospectivo de los pacientes que acudían al Servicio d Ecografía del
Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Nacional de Clínicas de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba durante los meses de octubre y noviembre de
1998, para realizarse ecografías con indicaciones de diferentes especialidades. Los pacientes
pertenecientes a ambos sexos mayores de 14 años sin límite superior de edad.
Criterios de exclusión: negativa a participar en el trabajo, imposibilidad de responder a las indicaciones
por alteración de la conciencia; postoperatorio inmediato; derrame pleural izquierdo. De cada paciente
se llenaba una ficha con los datos y los resultados. Cada observador lo realizaba en forma individual.
Participaron dos observadores clínicos, una médica residente con cuatro años de egresada(Observador
“A”), un especialista en Medicina Interna con 25 años de egresado(Observador “B”) y Ecografista
(Observador “E”). Actuaron a “ciegas” y en forma independiente, realizándose primero el examen
clínico y luego el ecográfico.
Técnica para la determinación del punto de Castell: decúbio supino, marcación de la línea axilar
anterior, referencia a través de la que operarán todos los participantes; se percutirá el último espacio
intercostal durante la operación durante la espiración e inspiración profunda. (4)
Resultado Normal: punto de Castell sonoro en espiración e inspiración profunda. En este caso no se
palpará.
Esplenomegalia: punto de Castell en que desaparece la sonoridad y bazo palpable.
Resultado dudoso: punto de Castell de tono mate, pero con bazo no palpable.
Técnica ecográfica: Desde el punto de vista ecográfico se medirá el diámetro céfalocaudal,
considerándose como valor de corte 12.9 cms. (5)
Resultado normal: diámetro esplénico céfalocaudal > a 13.0 cms.
El análisis estadístico se realizó con los programas Epi Info versión 2.1 del CDC y Primer.
RESULTADOS.
Se estudiaron 115 pacientes (Observador “A” n = 115 y Observador “B” n=106), en 8 pacientes
examinados no se realizó ecografía por error involuntario, por lo que se completaron 107. El 79.8%
eran de sexo femenino. La edad promedio fue 44.2+16.2DS, con rango 40-91. El peso promedio fue
66.5Kg+11.9DS, rango 40 – 91 .La estatura media 1.64 m+0.09DS, rango 1.45 -1.90. El índice de
masa corporal (IMC) medio 23.7Kg/m2+6.25DS, con un rango entre 16.45 – 36.88. El 86% de los
pacientes pertenecían a un IMC <a 30 Kg /m2, el 13.5% >30, y en 4 pacientes no se determinó por
ausencia de datos. Fueron excluidos del análisis estadístico 25 pacietes pertenecientes al Observador
“A” por diagnóstico dudoso, no habiendo podido discriminar normalidad de esplenomegalia
(ecográficamente sólo dos presentaban esplenomegalia 165 y 140 cms) y 20 del Observador “B” por la
misma razón (Ecográficamente ninguno presentaba esplenomegalia). Solamente hubo coincidencia
clínica en los pacientes Nº: 15, 17, 54, 69, 83, 95, 96.
ANALISIS ESTADISTICO DE LOS RESULTADOS DE LOS OBSERVADORES CLINICOS
Observador “A” n=82
S: 0% (IC95% 0.0 – 4.40)
E: 98% (IC95% 91.47 – 99.70)
Observador “B” n=87
33.3% (IC95% 23.58 – 44.25)
92.0%(IC95% 84.12 – 96.70)
Valor de p
< 0.05
< 0.05
157
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
VPP: 1%(IC95%0.03 -0.61)
VPN:94%(IC95%86.34-97.99)
Acc: 93%(IC95%84.75-92.27)
+LR: 0
-LR: -
25.0% (IC95% 16.58 – 35.75)
95.0%(IC95%87.10-98.11)
97.0% (IC95%90.25-99.28)
4.16
0.72
< 0.05
NS
< 0.05
ANALISIS ESTADISTICO DE LOS RESULTADOS INCLUYENDO LOS DUDOSOS( Castell + y
palpación -)
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
V.P.POSITIVO
V.P.NEGATIVO
ACCURACY
+LR
-LR
Observador “A”
Observador “B”
33.3% (IC95%25.5-41.1)
75.7% (67.5 – 84.0)
8.0 % (2.8 – 13.2)
94.7% (90.4-99.0 )
73.2% (64.6 -81.8)
1.37
0.88
33.3% (24.4 -42.2)
80.0% (72.5 -87.5)
9.0 % (3.6 -14.4)
95.2% (91.2-99.2)
77.2% (69.3-85.1)
1.66
0.83
Valor de p
NS
NS
NS
NS
NS
INFLUENCIA DEL IMC EN LOS RESULTADOS DUDOSOS
Observador “A” 25 pacientes, 3 con IMC > 30 = 12 %
Observador “B” 20 pacientes, 3 con IMC > 30 = 15 %
Coincidencia “A” – “B” en un paciente
NIVELES DE COINCIDENCIA INTEROBSERVADORES
Coeficiente “K”:
Coincidencia Observada – Coincidencia Esperada / 1 - Coincidencia Esperada
Coincidencia Observada: 0.75
Coincidencia Esperada: 0.61
Coeficiente “K”:
0.35
Escala de referencia: 0.00 – 0.19: leve, 0.20-039: regular; 0.40-0.59: moderada;
0.60-0.79: sustancial; 0.80 – 1.00: casi perfecta.
DISCUSION.
Los resultados obtenidos por los Observadores “A” y “B” parecen la consecuencia de haber actuado en
una población no seleccionada de baja prevalencia, donde para excluir esplenomegalia se debe llegar al
uso de imágenes. Ello nos estimula para repetir el estudio en una población de alta prevalencia como la
de pacientes oncohematológicos para comprobar si la técnica permite modificar la sensibilidad,
especificidad, valores predictivos y tasas de probabilidad para resultados positivos y negativos.
En esta población estudiada si se hubieran seguido las directivas de los autores del examen físico
racional, de realizar la palpación solamente a aquellos pacientes con un punto de Castell positivo el
Observador “B” hubiera detectado únicamente dos de las seis esplenomegalias y el Observador “A”
ninguna.
El IMC de los pacientes no parece influir como causa de error ya que son bajos los porcentajes en
rango de obesidad y la distribución de ellos no difiere en los normales de los positivos. No obstante
158
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
puede ser interesante en el futuro medir la circunsferencia abdominal como se ha evaluado en otras
pesquisas de alteraciones de órgano blanco.
El haber incluido la categoría “dudosos” (pacientes con punto de Castell positivo y palpación negativa)
puede ser cuestionable desde el punto de vista del análisis estadístico; por esta razón realizamos un
doble análisis con y sin la inclusión de ellos, y se observan diferencias que modifican la significación
estadística. Desde el punto de vista clínico el grupo representaría a los pacientes en los que la
palpación sería razonable. El otro grupo en el que no hubiera sido indicada la palpación hubiera
representado los falsos negativos.
El examen físico del bazo es de baja sensibilidad y la aplicación de esta técnica en una población de
baja prevalencia no modificaría la exactitud ni la precisión del examen clínico.
CONCLUSION.
La percusión del punto de Castell seguida de palpación no parece una técnica segura para la exclusión
de esplenomegalia en una muestra de baja prevalencia y la coincidencia interobservadores es de regular
nivel.
BIBLIOGRAFIA.
1.- Ebangh F G, Mc Intyre O R: Palpable spleens:ten year follow-up. AnIntern Med 1979; 90:130-131.
2.- La ciencia del arte del examen físico. Editorial.JAMA (ed.Arg) 1993; 2(2):118-120.
3.- Sackett/Haynes/Guyatt/Tugwell: Epidemiología clínica: Ciencia básica para la Medicina Clínica.
Cap.2 Pág 34-59, 2ª Edición. Editorial Panamericana.
4.-Grove Steven A.,Barkum Allan N, Sackett David L:¿Does this patient have splenomegaly?. JAMA
1993; 270(180; 2218-21)
5.- Roca Martines FJ: Monografía del bazo. En “Ecografía abdominal, retroperitoneal y nefrológica”.
Barcelona 1980, Pág. 293-304. Editorial JIMS.
AGRADECIMIENTOS.
A los Dres. Dardo Ferrara y Eduardo Yapar por su participación en la interpretación de resultados. A
la secretaria del Servicio de Ecografía, Srta. Ida Villafañe por la prolijidad con que preservó nuestro
material de estudio.
UTILIDAD DEL EXAMEN CLINICO DE TIROIDES PARA EL DIAGNOSTICO DE BOCIO
Y
NODULOS. Autores: Gandini ,B. J. ,Cuvertino,E.,Yapur ,E.,Neri,A.,Fazio,C.,Fukman,A.
SERVICIO DE ECOGRAFIA ,HOSPITAL DE CLINICAS DE CORDOBA
Introducción.
Es ampliamente conocida la posibilidad de sesgo que ocurre en la apreciación del tamaño de la
glándula tiroidea; las glándulas pequeñas es posible que rutinariamente sean sobrestimadas mientras
que en aquellas que son grandes cabe la posibilidad de subestimación. (1). El punto de cruce en el
tamaño, en que disminuye la frecuencia de este error, es el que corresponde a un aumento por encima
de dos veces y media lo normal. (2)(3).
Bocio es el aumento del tamaño de la glándula que puede ser consecuencia de un estímulo hormonal o
inmunológico y por lo tanto ella crece o presenta inflamación, proliferación, infiltración y/o
alteraciones metabólicas. Desde el punto de vista de su función puede cursar con eu, hipo o
hipertiroidismo.(4 ).
La detección clínica del aumento del tamaño puede ayudar frente a diverso tipo de decisiones.
159
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Una glándula normal es de tamaño relativamente pequeño, se halla parcialmente cubierta por el
externocleidomastoideo, presenta textura blanda, no siempre es visible y que puede resultar
marginalmente palpable. El agrandamiento inicialmente se nota por aumento de los lóbulos laterales a
la palpación. Este aumento torna más prominente a la glándula en la inspección del cuello en posición
de perfil y la hacen especialmente visible en la observación de frente con la cabeza en posición
normal. Frente a los aumentos de menor magnitud, la observación se puede sensibilizar, aún más, con
el cuello en hiperextensión. Un bocio grande es facilmente palpable, con prominencia > a 1 cm, en la
apreciación perfil y también se torna visible a la distancia.(5)
Tradicionalmente el examen comienza en una posición confortable del paciente, con cuello neutro y
relajado, observación a nivel del cartílago cricoides, con el observador de frente pero ligeramente
lateralizado. Ante la sospecha de una anormalidad el cuello se debe mover para provocar la mejor
visualización de la prominencia bajo sospecha. La extensión del cuello es una maniobra útil para la
inspección, ya que estrecha el espezor de los tejidos que se hallan por delante de la glándula y, por lo
tanto, a esta sobre la tráquea aumentando la visibilidad. Un aspecto a menudo descuidado, es la
observación desde la posición lateral. La magnitud de la prominencia vista debe ser medida usando
una regla.
Luego de la inspección se procede a palpar, no existe acuerdo sobre la técnica a usar ya que los
diferentes autores varían en sus preferencias. Ante la ausencia de datos que definan objetivamente una
elección razonable, se debe usar la maniobra con que el observador se halle más familiarizado y
cómodo. (6 ).
Concomitantemente a los datos referentes al tamaño se recogen las impresiones sobre textura,
movilidad, sensibilidad y la presencia de nodularidad. Se invita al paciente a deglutir porque se dice
que mejora la capacidad de análisis, pero aún no existen evidencias sobre el beneficio de dicha
maniobra. (6)
Con el objeto de apoyar el examen físico de los enfermos sobre resultados de investigaciones
relevantes se ha llevado a cabo al respecto una revisión sistemática ; es Kerry Sininoski (7) quien la ha
desarrollado y culmina su tarea con una propuesta de examen físico racional , y es por lo que deseamos
investigar con clínicos de diferentes niveles de formación de nuestro Hospital , si se logran validar
resultados que aconsejen aplicarlo a nuestra rutina profesional.
Con el objeto determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos,
accuracy, tasas de probabilidad para un resultado positivo y negativo del diagnóstico clínico
individual de bocio; determinar el nivel de acuerdo interobservador entre un médico recién
egresado,un residente de 3º año y un especialista en medicina interna.
Pacientes y método.
Fueron incluidos los pacientes consecutivos mayores de 18 años, sin límite superior de edad, que
concurrieron al Departamento de Ecografía del Hospital Nacional de Clínicas de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba, a realizarse dicho estudio por diferentes
indicaciones. Los pacientes fueron informados en detalle sobre esta intervención de carácter gratuito,
para luego solicitar la autorización voluntaria a participar en el estudio, la que se aceptó de carácter
verbal como suficiente. Al finalizar el examen se adjuntarán los datos recogidos a historia clínica de
cada paciente.
Un Observador (F) médico en Formación de Pos-Grado en Medicina Interna, que no participará en el
examen del paciente, llenó una ficha en la que se recabaron los siguientes datos:
Apellido y nombre, edad, sexo, procedencia (lugar donde ha vivido la mayor parte de su vida)
residencia actual, antecedentes personales patológicos o diagnósticos, medicación en uso, motivo
160
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
por el que se realiza el estudio. Antedentes fliares de enfermedades tiorideas. Peso .Talla. Indice
de masa corporal. Medición en centímetros de la circunsferencia del cuello a nivel del cartílago
tiroides.
Fueron excluidos los pacientes que presentaren vendajes en el cuello o cirugías previas con cicatrices
que impidan la inspección y palpación adecuadas, y los que se negaran a participar.
Luego d e completar el llenado de la ficha se realizó el examen físico,lo que estuvo a cargo de tres
profesionales con actuación individual, el Observador (P) Médico en formación de Pos-grado con
un año de egresado, el Observador (R) Médico Residente con 4 años de egresado y Observador (I)
Especialista en Medicina Interna con más de 25 años de egresado. Estos observadores trabajaron a
ciegas, en forma independiente entre sí y del resto de los pasos de la investigación.
Técnica: con el paciente sentado e iluminado con luz artificial se llevaron a cabo en forma
secuencial los siguientes pasos:
• Observación desde la posición de perfil: cuando la glándula tiroides es observada lateralmente se
debe apreciar si existe alguna prominencia y medirla con una regla determinando si es < a 2 mm o
> a 2 mm.
• Observación desde la posición de frente: determinar si la glándula es visible con el cuello
extendido.
• Palpación de la glándula: con la maniobra que prefiera el Observador, con esta se tratará de
determinar el tamaño y presencia o ausencia de nodularidad.
Los datos de este examen se escribieron en una ficha especial que se usó para tal fin, y cada
Observador manejóla suya. Luego del examen se concluyó en:
„ Exclusión de Bocio: tiroides de tamaño normal o no visible de frente con cuello extendido.
Nódulos: presente - ausente.
„ Bocio: prominencia lateral > de 2 mm o gran bocio presente. Nódulos: presente – ausente.
„ No concluyente: todo otro hallazgo.(7)
Inmediatamente después de examinado por los tres Observadores ,el paciente se dirigió a la Sala de
Ecografía ,donde el Observador (E) Especialista en Diagnóstico por imágenes y Especialista en
Ecografía con 15 años de egresado, lo examinó con la técnica habitual Volumétrica que multiplica
diámetro longitudinal por diámetro anteroposterior por diámetro transversal por 0,52.(8) Las medidas
normales suelen ser respectivamente hasta 40 mm x 10 a 15 mm x 10 a 15 mm. Esta técnica se
puede considerar adecuada porque no existe acuerdo general sobre cual es la mejor fórmula para
medir el tamaño tiroideo desde el punto de vista ecográfico. (9)(10)(11). Los datos de esta
ecvaluación, fueron anotados en una ficha específica en forma individual, en la que se informó:
„ Tiroides de tamaño normal: Volumen de cada lóbulo < 5 cc
„ Bocio: Volumen de cada lóbulo > a 5 cc.
„ Nódulos: masa con densidad diferente al resto del parénquima.
Los resultados primarios serán la determinación del tamaño tiroideo normal, bocio y la presencia de
nódulos.
1.Determinación de SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALORES PREDICTIVOS
POSITIVO Y NEGATIVO, ACURACY, TASAS
DE PROBABILIDAD PARA UN
RESULTADO POSITIVO Y NEGATIVO, INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%, de cada
uno de los Observadores clínicos.
161
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Análisis de las diferencias con el Test de Mc Nemar para resultados apareados. Se consideraron
significativos a los valores de P < 0,05. Este análisis se llevará a cabo con el Programa Intercooled
Stata 4.0
2.- Determinación del coeficiente de correlación inter observadores Kappa. Considerándose una
correlación aceptable > a 0,60.
3.- Análisis multivariado de regresión logística para determinar posible carácter predictivo de
variables independientes.
Este proyecto de investigación clínica es posible de llevar a cabo con la infraestructura disponible, sin
erogaciones accesorias.
RESULTADOS
Fueron incluidos estudiados 100 pacientes, no fueron necesarias exclusiones. El 87% pertenecían al
sexo femenino, con edad promedio 45,4 + 16,2 y rango 14 –87; el 77,0% procedían de córdoba
capital, 18,0% del interior de la provincia y 5,0% de otras provincias. El 47% usaba algún tipo de
medicación perteneciente a diversas especialidades, entre las más frecuentes se hallaban las de tipo
ginecológico, cardiovascular y endócrinas. El 16,0% de los pacientes tenían antecedentes familiares de
tiroideopatías.
MOTIVO DE SOLICITUD DEL ESTUDIO
GINECOLOGICO
CLINICA MEDICA
URO-NEFROLOGICO
ENDOCRINOLOGICO
OFTALMOLOGICO
CIRUGIA
ONCOLOGIA
NO ESPECIFICADO
48,9%
16,3%
9,2%
8,1%
6,1%
4,0%
2,0%
1,0%
con un rango
En el examen físico el índice de masa corporal (IMC) promedio fue, 25.34 + 5.33 DS
15.7 - 40.4; el 87.0% de los pacientes tenían IMC hasta 29.9 y 17.0 % > a 30.
La circunsferencia del cuello promedio fue 34,4 +3,21 en ambos sexos con un rango entre 29-45., el
valor promedio para el sexo femenino fue33.8cm + 2.76DS con un rango 29-41 y para el masculino
respectivamente 38.46 + 3.17 DS, 33-45. En la muestra con bocio como diagnóstico ecográfico el
promedio en la circunsferencia del cuello fue 34,8+2,76 y rango 31-43. La diferencia no es
significativa.(P=0,51)
El Observador “P diagnósticó bocio en un 13.0%,no concluyente en 6.0%,tiroides normal en 81.0% y
nódulos en 2.0% ; el Observador “R” diagnosticó respectivamente 5.0%,21.0%,74.0% y 2.27%; el
Observador “I” diagnosticó respectivamente 10.0% ,3.0%,87.0% y 10.1%. No hay diferencias
162
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
estadísticamente significativa en lo referente anormales y bocio (P = 0,10, 0,45 y 0,37), tampoco en lo
referente a nódulos entre “P” y “R” (P=0,89), pero si entre “I” y “P”(P=0,001) e “I” y “R” (P=0,02).
El Observador “E” diagnosticó bocio en 34.0%, normal en 66.0% y nódulos150%. Las diferencias
fueron estadísticamente significativas en bocio y normales con los Observadores clínicos
(respectivamente P =0,001, 0,00001 y 0,001), en lo referente a nódulos las diferencias fueron
significativas respecto de “P” y “R” (respectivamente P= 0,001 y 0,002) y no significativas con
“I”(P=0,30).
Los resultados de los Observadores clínicos con punto de corte en 5,00 cc como volumen de tiroides
fueron:
Observador “ P ”:
SENSIBILIDAD: 13,0% (IC95%6,49-20,41)
ESPECIFICIDAD: 85,0% (IC95%75,78-91,08)
V.P.POSITIVO: 44,0% (IC95%33,27-53,75)
V.P.NEGATIVO: 68,0%(IC95%56,73-76,22)
ACCURACY: 63,0%(IC95%52,48-72,48)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 0,8 (IC95%0,00-3,69)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 1.02 (IC95%0,03-5,55)
Observador “R ”:
SENSIBILIDAD: 12,0% (IC95%5,74-19,20)
ESPECIFICIDAD: 96,0% (IC95%89,78-98,87)
V.P.POSITIVO: 60,0% (IC95%49,35-69,63)
V.P.NEGATIVO: 69,0%(IC95%57,80-77,15)
ACCURACY: 69,0%(IC95%57,80-77,15)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 3,0 (IC95%0,25-7,18)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0.91 (IC95%0,00-3,69)
Observador “I ”:
SENSIBILIDAD: 18,0% (IC95%10,55-26,57)
ESPECIFICIDAD: 93,0% (IC95%85,70-97,05)
V.P.POSITIVO: 60,0% (IC95%49,35-69,63)
V.P.NEGATIVO: 68,0%(IC95%56,73-76,22)
ACCURACY :68,0%(IC95%56,73-76,22)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 2,57 (IC95%0,25-7,25)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0,88 (IC95%0,00-3,73)
Las diferencias no revisten significación estadística.
163
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Con punto de entre 5.1 y 7.49 cc los resultados fueron:
Observador “P ”:
SENSIBILIDAD: 50,0% (IC95%39,17-59,83)
ESPECIFICIDAD: 88,0% (IC95%79,39-93,44)
V.P.POSITIVO: 30,0% (IC95%21,02-40,04)
V.P.NEGATIVO: 96,0%(IC95%89,78-98,87)
ACCURACY: 85,0%(IC95%75,78-91,08)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 4,16 (IC95%1,13-10,22)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0,56 (IC95%0,00-3,73)
Observador “ R ”:
SENSIBILIDAD: 0,0% (IC95%0,00-3,73)
ESPECIFICIDAD: 93,0% (IC95%85,70-97,05)
V.P.POSITIVO: 0,0% (IC95%0,00-3,73)
V.P.NEGATIVO: 95,0%(IC95%88,38-98,31)
ACCURACY: 89,0%(IC95%80,61-94,20)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 0,0 (IC95%0,00-3,73)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0.10 (IC95%0,00-3,73)
Observador “I ”:
SENSIBILIDAD: 57,0% (IC95%46,25-66,73)
ESPECIFICIDAD: 93,0% (IC95%85,70-97,05)
V.P.POSITIVO: 40,0% (IC95%29,42-49,61)
V.P.NEGATIVO: 96,0%(IC95%89,78-98,87)
ACCURACY :90,0%(IC95%81,86-94,94)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 8,14 (IC95%2,95-14,30)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0,46 (IC95%0,00-3,73)
Las diferencias son significativas en lo referente a S y LR+ entre “R” con respecto a “P” e “I”
(P<0.05)
Con punto de corte > a 10.0 cc de volumen tiroideo los resultados fueron:
Observador “P ”:
SENSIBILIDAD: 1,0% (IC95%0,00-3,73)
ESPECIFICIDAD: 87,0% (IC95%78,17-92,67)
V.P.POSITIVO: 8,0% (IC95%2,92-14,16)
V.P.NEGATIVO: 100,0%(IC95%96,27-100,0)
ACCURACY: 87,0%(IC95%78,17-92,67)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 0,07 (IC95%0,00-3,69)
164
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 1.13 (IC95%0,03-5,55)
Observador “ R ”:
SENSIBILIDAD: 0,0% (IC95%0,00-4,68)
ESPECIFICIDAD: 93,0% (IC95%83,81-97,09)
V.P.POSITIVO: 0,0% (IC95%0,00-4,68)
V.P.NEGATIVO: 98,0%(IC95%90,93-99,72)
ACCURACY: 92,0%(IC95%82,16-96,27)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 0,0 (IC95%0,00-4,68)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0.10 (IC95%0,00-4,68)
Observador “ I ”:
SENSIBILIDAD: 50,0% (IC95%39,17-59,83)
ESPECIFICIDAD: 90,0% (IC95%81,86-94,94)
V.P.POSITIVO: 10,0% (IC95%4,33-16,88)
V.P.NEGATIVO: 98,0%(IC95%92,75-99,75)
ACCURACY :89,0%(IC95%80,61-94,20)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 5,0 (IC95%1,13-10,22)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0,55(IC95%0,00-3,73)
Las diferencias son significativas en lo referente a S y LR+ entre “P” y “R” ,respecto de “I”( P<0.05)
Con respecto a la presencia de nódulos los resultados fueron:
Observador “P ”:
SENSIBILIDAD: 7,0% (IC95%2,28-12,85)
ESPECIFICIDAD: 98,0% (IC95%92,75-99,75)
V.P.POSITIVO: 50,0% (IC95%39,17-59,83)
V.P.NEGATIVO: 86,5%(IC95%76,97-91,88)
ACCURACY: 85,0%(IC95%75,78-91,08)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 3,5 (IC95%0,64-8,59)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0,94(IC95%0,00-3,69)
Observador “ R ”:
SENSIBILIDAD: 9,0% (IC95%3,30-15,88)
ESPECIFICIDAD: 98,0% (IC95%91,94-99,72)
V.P.POSITIVO: 50,0% (IC95%38,53-60,36)
V.P.NEGATIVO: 88,0%(IC95%78,50-93,52)
ACCURACY: 87,0%(IC95%77,15-92,60)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 4,5 (IC95%0,72-9,75)
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0,91 (IC95%0,00-4,15)
Observador “ I ”:
SENSIBILIDAD: 35,0% (IC95%24,7-44,34)
ESPECIFICIDAD: 92,0% (IC95%84,39-96,37)
V.P.POSITIVO: 45,0% (IC95%34,24-54,77)
V.P.NEGATIVO: 89,0%(IC95%80,61-94,20)
ACCURACY :84,0%(IC95%74,60-90,27)
TASA PROBABILIDAD RESULTADO POSITIVO: 4,3 (IC95%0,64-8,77)
TASA DE PROBABILIDAD RESULTADO NEGATIVO: 0,70(IC95%0,00-3,73)
Las diferencias son estadísticamente significativas en la S entre “P” y “R” respecto de “I” (P<0.05)
En cuanto al acuerdo inter-observadores para bocio, considerando el punto de corte en 5.0cc fue:
Observadores “P” – “R” : Coeficiente K :0,31
Observadores “P” –“ I ” : Coeficiente K :0,11
Observadores “R” –“ I ” : Coeficiente K :0,13
El acuerdo inter-observadores en lo concerniente a la presencia de nódulos fue:
Observadores “P” – “R” : Coeficiente K :0,0
Observadores “P” –“ I ” : Coeficiente K : 0,0
Observadores “R” –“ I ” : Coeficiente K :0,15
En el análisis multivariado con regresión logística se observó que para la variable Bocio commo
diagnóstico ecográfico hay diferencias significativas respecto de los Antecedentes Heredo-Familiares
(P=0,01) y una tendencia que no logra significación respecto del motivo de solicitud. (P=0,08).
DISCUSION
En este, nuestro tercer trabajo realizado con el Departamento de ecografía, hemos constatado que la
muestra mantiene sus características en lo referente a sexo, franca predominancia del sexo femenino, y
motivo de solicitud del estudio con igual predominancia por las causas ginecológicas; las solicitudes
desde la especialidad endocrinología reiteradament se confirma que se hallarían alrrededor del 8,0%.
Por lo que podríamos admitir que quizás se trate de una muestra con características estables.El IMC
permite observar que 17,0% se halla en rango de obesidad. En lo referente a la circunsferencia del
cuello
Los resultados de los observadores clínicos permiten apreciar que en lo referente a bocio no parece
incidir el nivel de formación y/o la experiencia ya que el médico de egreso reciente tiene similares
resultados que el residente yambos no difieren significativamente de los del internista.
Respecto del punto de corte en el cual mejoraría la S, según la propuesta de examen físico racional,
que serían dos veces y medio el tamaño de la glándula, parece no validarse con nuestros resultados; no
tuvimos muchos casos de ese volumen ,pero con 7,5cc ,que sería un aumento de media vez ,aumenta
la S pero no supera el nivel de la chance y no aumenta cuando se consideran 10cc, que sería el doble.
166
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
En lo concerniente a la presencia de nódulos la situación pareciera diferente, ya que los resultados del
internista son estadísticamente diferentes del resto de los observadores; la variable principal que los
diferenciaría sería la experiencia, por lo que se podría pensar en su influencia. Al respecto no
conocemos datos de una revisión sistemática.
De todos modos lo que derriba este análisis es el bajísimo coeficiente de acuerdo inter-observadores.
Los resultados analizados plantean el interés que revestiría un estudio en el que se evalúen los
resultados de especialistas de diferentes niveles de experiencia.
Si se planteara una enseñanza racional de esta técnica de examen a los clínicos debiera ser guiada por
el control del resultado de la ecografía en cuanto al logro de aceptable exactitud y precisión. La
calibración del instrumento, sagacidad en la inspección y sensibilidad palpatoria, se debieran ir
logrando con los aportes del ultrasonido a través del reconocimiento de las estructuras y la corrección
de los errores.
CONCLUSION
La sensibilidad del examen es baja, se modifica con el cambio de punto de corte del estándar de
referencia pero sin alcanzar niveles de significación clínica y no parece depender de la experiencia del
Observador en lo referente a bocio, pero sí en cuanto a detectar la presencia de nódulos. La
concordancia inter-observadores es baja.
Bibliografía.
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and Scotland. Lancet. 1967; 2 : 625 –627.
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scintigraphy.Acta Radiol.1978; 17:337-341.
Agradecimientos:
A la Dra. Ana Antún por su invalorable colaboración y a la Srta. Ida Villafañe ya que
sin su esmero hubiera sido más difícil el trabajo.
167
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
CARACTERÍSTICAS DE LA SOLICITUD DE ANÁLISIS EN PACIENTES INTENADOS EN
EL DEPARTAMENTO DE MEDICINA.Comparación de los períodos 199-2001.Gandini B,
Baravalle M, Werner M, Brunazo Galerano F, Garay P, Laplagne.H.N.C. F.de C. Médicas. U.N.C.
[email protected]
Resumen:
Introducción: Con el objeto de cuantificar la solicitud análisis y comparar su comportamiento en dos
períodos no consecutivos se llevó a cabo el presente trabajo.
Material y Mètodo: diseño observacional, retrospectivo, con elección de historias para evaluar
mediante randomización estratitificada por Sala( Nº:8 y 10 de mujeres y 7 de hombres), con
evaluadores a “ciegas” en los años 1999 y 2001. Resultados: Características de los Médicos
tratantes: edad promedio 29.4 y 30.8 (p=0.26), con años de egresados 4.4 y 5.3 (p=0.44), sin
especialidad 87.4 y 94.5%(p=0.10).En 1999 se realizaron 2349 determinaciones en 77 pacientes,
promedio 30.5 y en 2001, 5197 en 84 pacientes, 61.8(p=0.0001).Frecuencia en orden decreciente:
glucemias 24.6 y 30.9%,citológico 11.9 y 11.2%,uremia 11.2 y 12.6%,electrolitos 9.9 y
14.1%,creatinina 7.1y 9.2%%,eritrosed. 5.9 y 6.3%,orina 5.1 y 5.3%,gases sangre arterial 4.1y
3.0%,protrombina 3.8 y 3.0 %,hemostasia 2.3 y 2.5%,etc diferencias no significativas. El análisis chí2
mostró significación(p<0.05) en la mayoría de variables excepto duración de internaciòn (p=0.32 y
0.91),sala en 1999 (p=0.10), en 2001 se solicitaron mayor cantidad en sala 8 (p=0.04).A menor años de
egresados mayor solicitud(p=0.00001). La regresión logística en 1999, en Médico tratante (p=0.005),
duración de internación (p=0.02) y conducta médica(p=0.051)y sala (p=0.056); en 2001 hubo
significación sólo para la duración de nternación (p=0.009).El período de tiempo inter-determinaciones
no mostró objetivos claros, ya que hubo hasta 7-9 hemocitológicos / paciente con intervalos de 24-48
horas entre ellos. Conclusión: la solicitud de análisis en internados crece significativamente y no se
demuestran objetivos precisos que lo justifiquen.Se justificaría un plan de educación para un manejo
costo-efectivo. El médico tratante y duraciòn de la internación podrían ser predictores de solicitud
excesiva.
INTRODUCCIÓN.
En las distintas actividades, docentes o asistenciales, en que se presentaban casos clìnicos de pacientes
internados en el servicio de Clìnica Médica, se advertían con frecuencia ciertas conductas en las
tomas de decisiones, que podían revelar carencias en las destrezas. Con el objeto de cuantificar la
solicitud análisis y comparar su comportamiento en dos períodos no consecutivos se llevó a cabo el
presente trabajo.
PACIENTES Y METODO.
Diseño observacional retrospectivo, con randomización estratificada por sala de internación, con
evaluadores externos al servicio que actuaron a ciegas.Se comparan los perìodos enero –diciembre de
1999 y 2001.
.El material para evaluación fue “cegado”.Luego se distribuyó entre los evaluadores externos al
Servicio(Observadores “E”), Médicos Pasantes que en número de tres realizaron el análisis, a través de
un número convencional identificatorio en una Ficha específica; los que participaron en el estudio de
internados en el año 1999 fueron distintos a los del estudio del año 2001; al respecto en base a la
experiencia recogida se trabajó para mejorar definición de variables e intentar disminuir la discrepancia
entre ellos.Las variables a recogidas fueron: citológico completo. Velocidad de sedimentación
globular, glucemia, uremia, creatinina, orina completa, electrolitos, perfil lipídico, transaminasas,
fosfatasa alcalina, proteinograma, hemostasia, protrombina, hemocultivos, urocultivos, líquidos
168
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
biológicos y gases en sangre. Por razones de espacio no se definen las variables.El análisis estadístico
se realizó con estadística descriptiva y análisis uni (Chí 2)y multivariado ( regresión logística). Se creó
una variable dependiente, nominal, dicotómica que expresaba uso aceptable de laboratorio y uso
excesivo. Se utilizaron los programas SPSS 9.0, STATA y test de Bonferroni. Se consideró
significativa una p < 0.05.
RESULTADOS.
Durante el período 1999 se realizaron 2349 determinaciones de laboratorio en 77 pacientes, lo que
determinó un promedio de por pacientes30.5 + 31.3 DS, mediana 25 y rango 191. La patología fue
considerada de escasa complejidad para el manejo en 20%(13), moderada en 53.8%(35) y alta en
26.1%(17). Durante el período 2001 se realizaron 5197 determinaciones de laboratorio en 84
pacientes, lo que determinó un promedio de por pacientes 61.8 + 59.4 DS, mediana 47 y rango
309.(p=0.0001) La patología fue considerada de escasa complejidad en 4.3%(4 ), moderada en
37.3%(35) y alta en 43.0%(40). La distribución por frecuencia fue la siguiente:
1.- Diabetes Mellitus con complicaciones: 28.9%(24) – 26.0%(19)
2.- HTA con complicaciones
: 13.3%(11) – 21.9%(16)
3.- Asma Bronquial con complicaciones
infecciosas:
13.3%(11) - 10.8%(5)
4.- Miocardiopatía dilatada y
complicaciones:
9.6%(8)
– 6.8%(5)
5.- HIV _ SIDA :
4.8% (4)
– 5.4%(4)
6.- Sumatoria de patología variada:
21.6%(18) – 32.8%(24)
7.- No claramente identificables
:
8.4% (7) - 0%
Las diferencias no son significativas (p=0.40).
Año 1999:
CITOLOGICO COMPLETO: 272 determinaciones en 73 pacientes, promedio 3.7 + 3.7
DS.,Mediana 3.0 y rango 24.
Sin determinaciones = 12 %(10), 1 determinación = 15.7%(13), 2 determinaciones =24.1%(20) ,3
determinaciones = 20.5%(17) TOTAL = 60.3%
4 a 25 determinaciones = 27.6%(23) TOTAL 27.6% (uno cada 2.3 días,uno cada 1.1días, uno cada 1.2
días,uno cada 5.1 días,uno cada 11.6 días,uno cada 1.6 días,uno cada 2.9 días,uno cada 2.8 días,uno
cada 3.2 días, uno cada 2.1 días.)
Año 2001:
261 determinaciones en 81 pacientes, promedio 3.2 + 2.8 DS., Mediana 2.0 y rango 17.
Sin determinaciones = 0 %(), 1 determinación = 21.0 %( 17), 2 determinaciones =32.1%(26),3
determinaciones =21.0 %( 17) TOTAL = 74.1 % (60)
4 a 18 determinaciones =25.9 %( 21 ) TOTAL % (uno cada 2.5 días,uno cada 3.5 días,uno cada 5.2
días,uno cada 4.4 días,uno cada 5 días, uno cada 6.5 días,uno cada 2.12 días, uno cada 3.5, días,uno
cada 2.3 días,uno cada 3.1 días,uno cada 5.3 días.) (p=0.08)
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR: Año 1999:134 determinaciones en 65
pacientes, promedio 2.06 + 2.1 DS., mediana 1.0 y rango 14.(una cada 2,0 días,una cada 2.0
días,una cada 3.5 días.una cada 3.7 días,una cada 7.2 días,una cada 26.2 días,una cada 6.2 días,uno
cada 3,5 días.) . Año 2001:
147 determinaciones en 67 pacientes, promedio 2.19 + 3.47 DS., mediana 1.0 y rango
26.(una cada 7.3 días, una cada 13,0 días,una cada 10,2 días,uno cada 4.5 días,
uno
cada
13,0
días,uno
cada
4.2
días,uno
cada
6,0
días,
uno cada 4,6 días.) (p=0.70)
Año 1999: GLUCEMIAS: 763 en 73 pacientes, promedio 10.4 + 18.2 DS., mediana 4.0 y rango
88.Año 2001:720 en 82 pacientes, promedio 8.7 + 12.1 DS., mediana 3.0 y rango 45.( P=0.03)
169
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Año 1999: UREA EN SANGRE: 255 en 72 pacientes, promedio 3.5 + 2.4 DS, mediana 3.0 y rango
9.Año 2001:295 en 77 pacientes, promedio 3.8 + 3.7 DS, mediana 2.0 y rango 17. (P=0.26)
Año 1999:CREATININA EN SANGRE: 163 determinaciones en 63 pacientes, promedio 2.59
+ 2.29 DS y rango 14.Año 2001:215 determinaciones en 71 pacientes, promedio 3.03 + 3.00
DS y rango 13.( P=0.12)
Año 1999: ORINA COMPLETA: 117 estudios en 56 pacientes, promedio 2.09 + 1.3 DS, mediana 2.0
y rango 6.Año 2001:124 estudios en 62 pacientes, promedio 2.00 + 1.5 DS , mediana 1.5 y rango
8.(P=0.62).
Año 1999: ELECTROLITOS EN SANGRE: 225 determinaciones en 63 pacientes, promedio 3.57 +
3.07 DS, mediana 3.0 y rango 13.Año 2001:329 determinaciones en 74 pacientes, promedio 4.45 +
4.71 DS, mediana 3.0 y rango 24.(P=0.01)
Año 1999: FOSFATASA ALCALINA: 35 determinaciones en 22 pacientes, promedio 1.5 + 1.1DS,
mediana 1.0 y rango 5.Año 2001:1 estudio
Año 1999:
LIPIDIDOS (triglicéridos, colesterol total, HDL colesterol y LDL colesterol): 38
determinaciones en 32 pacientes, promedio 1.1+ 0.4 DS, mediana1.0 y rango 2.
Año 2001:64 determinaciones en 51 pacientes, promedio 1.2+ 0.5 DS, mediana1.0 y rango
2.(P=0.29)
Año 1999: TRANSAMINASAS: 4i determinaciones en 28 pacientes, promedio 1.4 + 1.2 DS,
mediana 1.0 y rango 6.
Año 2001:80 determinaciones en 42 pacientes, promedio 1.9 + 1.4 DS, mediana 1.0 y rango
7.(P=0.054)
Año 1999: PROTEINOGRAMA POR ELECTROFORESIS: 30 determinaciones en 19 pacientes,
promedio 1.5 + 1.07 DS, mediana 1.0 y rango 4.Año 2001:63 determinaciones en 42 pacientes,
promedio 1.5 + 1.2 DS, mediana 1.0 y rango 5.(P=1.00)
Año 1999:ESTUDIO DE HEMOSTASIA COMPLETA( KPTT, Plaquetas, APP y otros): 54
determinaciones en 31 pacientes, promedio 1.7 + 1.9 DS, mediana 1.0 y rango 9.Año 2001:60
determinaciones en 38 pacientes, promedio 1.58 + 1.1 DS, mediana 1.0 y rango 5.(P=0.67)
Año 1999: ACTIVIDAD PROTROMBINICA DEL PLASMA: 88 determinaciones en 40 pacientes,
promedio 2.2 + 2.1, mediana 1.0 y rango 9.
Año 2001:70 determinaciones en 44 pacientes, promedio 1.8 + 1.7, mediana 1.0 y rango 10.(P=0.19)
Por razones de espacio se resumen resultados de algunas variables y no se transcriben otros.
1999
2001
p
GLUCEMIAS
24.6%
CITOLOGICO COMPLETO
11.9%
UREMIA
11.2%
ELECTROLITOS
9.9 %
CREATININA
7.1%
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
GLOBULAR
5.9%
ORINA COMPLETA
5.1 %
GASES EN SANGRE
4.1 %
PROTROMBINA
3.8 %
HEMOSTASIA
2.3 %
30.9 %
11.2%
12.6%
14.1%
9.2 %
0.58
0.86
0.97
0.38
0.72
6.3 %
5.3 %
3.0 %
3.0 %
2.5 %
0.85
0.90
0.63
0.92
0.94
170
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
ANÁLISIS UNIVARIADO CON CHÍ CUADRADO
Labor 2 – Conducta Médica
Año 1999:
Chí 2 28.20 p=0.00001 OR=7.17
Año 2001:
Chí 2 77.86 p=0.00001 OR=60.2
Labor 2 – Complejidad patología
Año 1999:
Chí 2 =26.79 p= 0.00001 OR= 6.6
Año 2001:
Chí 2 6.54 p=0.01 OR=2.28
Labor 2 – Duración internación
Año 1999:
Chí 2 =0.95 p=0.32 OR = 0.72
Año 2001:
Chí 2 0.01 p=0.91 OR=1.03 (Por razones d espacio no se transcribe completo)
ANÁLISIS MULTIVARIADO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA
Año 1999:
Dependent Variable..
LABOR2
Variable
B
S.E.
Wald
df
Sig
R
Exp(B)
MEDICO2
CONDUCTA
SALA
DURACION
,6722
2,1986
-,5098
,0658
,2402
1,1275
,2668
,0286
7,8320
3,8026
3,6505
5,2875
1
1
1
1
,0051
,0512
,0561
,0215
,2610
,1451
-,1388
,1959
1,9584
9,0121
,6006
1,0680
df
1
1
1
1
Sig
,8388
,0007
,3061
,6532
R
,0000
,3086
,0000
,0000
92,3044
1,1901
1,8731
1,1128
Constant -,2044 2,2995 ,0079
Año 2001:
1 ,9292
Logistic Regression
Dependent Variable..
Variable
B
CONDUCTA
4,5251
DURACION
,1740
SALA
,6276
RESID
,1069
Constant
LABCAN2
S.E.
22,2493
,0516
,6133
,2379
-12,5851 22,8098
,3044
Wald
,0414
11,3924
1,0473
,2019
1
,5811
DISCUSIÓN.
Con respecto a la solicitud de análisis no se observa el mismo comportamiento en todos ellos, sino que
hay diferencias cuantitativas en ella; en lo referente a lípidos (colesterol, HDL colesterol, LDL
171
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
colesterol y triglicéridos), transaminasas, fosfatasa alcalina, proteinograma por electroforesis, estudio
de hemostasia completa, hemo y urocultivos se observa una conducta médica dominada por la
discreción en la solicitud. A pesar de ello en el año 2001 se ha visto una tendencia hacia el aumento en
transaminasas y hemocultivos (p=0.054 y 0.057 respectivmente). En tanto que en lo respectivo a
citológico completo (se observa una tendencia a la disminución respecto del año 1999,p=0.008),
eritrosedimentación , glucemia se observa una disminución respecto del año 1999,p=0.03; este diseño
no es capaz de responder la causa de ello , uremia, creatinina, orina completa, electrolitos y gases en
sangre arterial se observa una solicitud habitualmente frecuente y reiterativa . En el grupo anterior se
pueden ver algunos casos individuales en los que habría exceso de solicitud, a pesar de ello en el año
2001 se ve que los plazos Inter.-determinaciones se van alargando.¿Educación para la solicitud mas
racional? El análisis univariado muestra significación estadística con respecto a la mayoría de las
variables independientes( conducta médica p=0.0000(en el año 2001el OR pasó de 7.17 a 60.2; esto lo
marcaría el aumento porcentual de eficiencia en la conducta médica respectro de 1999), complejidad de
la patología p=0.0000( se observa en 2001 una modificación del OR de ello se advierte no una relación
directa respecto de la complejidad de la patología), años de egreso del médico p=0.0001( a menor
número de años de egreso > solicitud de análisis), categoría del médico p=0.0004, diagnóstico de la
patología p= 0.04, motivo de consulta p = 0.0000, Anamnesis sistémica p=0.0000, Antedentes p=0.04,
examen físico p= 0.03). En tanto no hubo significación respecto de duración de la internación
(p=0.32), sala de internación (p=0.12; en el año 2001 p=0.04 y la mayor solicitud se da en Sala 8),
antecedentes de enfermedad actual (p=0.14) y concordancia entre los diagnósticos iniciales y al egreso
(p= 0.85). En el análisis multivariado las variables que muestran significación estadística son categoría
de médico (p=0.005) y duración de la internación (p=0.02),en tanto la conducta del médico y la sala de
internación muestran una tendencia hacia la significación (p= 0.051 y 0.056 respectivamente) .En el
año 2001se observa significación (p=0.009)con respecto a la duración de la internación. Se debería
estar alertado, de que en la medida que la internación exceda la duración promedio, existe la
posibilidad de una solicitud excesiva de análisis, algo similar a lo que acontece si el médico tratante
perteneciera a la categoría de Residentes. En lo referente al número de años de egresado del médico
tratante, existen diferencias significativas en el análisis univariado a favor de que los médicos con
menor número de años de egreso solicitarián mayor número de análisis. Esto alcanza una cierta
trascendencia si se tiene en cuenta que los médicos con menores años de egreso representan, desde
hace unos años, la mayoría de los médicos tratantes en Sala. Esta consideración invitaría a generar
una propuesta educativa pertinente, que primero investigue las razones de tal actitud y luego tienda a
educar consecuentemente.
CONCLUSIÓN.
La solicitud de análisis en internados crece significativamente y no se demuestran objetivos precisos
que lo justifiquen.Se justificaría un plan de educación para un manejo costo-efectivo. El médico
tratante y duraciòn de la internación podrían ser predictores de solicitud excesiva.
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Autor I Bernardo Gandini
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Capítulo 9:
9.- El tratamiento costo-efectivo.
El efecto placebo Dres. Thompson J, Ritenbaugh C, Nichter M Culture, Medicine and Psychiatry
33(1):112-152, Mar 2009
La respuesta placebo sería un rasgo adaptativo y evolutivo que forma parte de los mecanismos de
curación y tiene lugar a diferentes niveles, desde el genético hasta el social y cultural.
Introducción y objetivos
La utilización de un placebo puede tener fines terapéuticos y experimentales. No obstante, su definición
en el ámbito de la investigación es heterogénea. Dicha heterogeneidad se debe, en parte, al empleo del
termino ‘placebo’ en el campo de la clínica y en el de la investigación médica, ya que ambos tienen
objetivos diferentes. En la clínica, la consideración del placebo como un agente inerte resulta errónea
porque su administración conlleva un efecto, denominado precisamente efecto placebo. La
comprensión de los mecanismos involucrados en el efecto placebo motivó diferentes investigaciones.
En el presente estudio el efecto placebo se definió como la respuesta promedio al placebo en un grupo
de individuos, en tanto que dicha respuesta placebo se definió como el cambio sintomático generado
ante la administración de un placebo. Ambos conceptos fueron evaluados desde una perspectiva
antropológica sociocultural y biocultural con el objetivo de mejorar su comprensión.
Contexto del efecto placebo
La interpretación del efecto placebo depende, en gran medida, del contexto. En el ámbito de la
investigación clínica, el placebo tiene un papel importante. De hecho, los estudios aleatorizados y
controlados con placebo son fundamentales para demostrar la eficacia de un fármaco. No obstante, el
efecto placebo también es un factor de confusión en el ámbito de la investigación clínica que puede ser
modificado por factores como la atención terapéutica más minuciosa y el consentimiento del individuo
para participar en un estudio.
Mientras que el efecto placebo tiene una acción negativa en el contexto de la investigación de la
eficacia terapéutica de un fármaco, en la práctica clínica es de utilidad para maximizar la curación del
paciente. En este caso, el efecto placebo no depende de la actividad del compuesto administrado sino
que se encuentra en grado variable en todo contexto terapéutico y puede ser positivo o negativo (efecto
nocebo). Algunos autores consideran que el efecto placebo es contextual y desencadena una respuesta
homeostática reparadora innata en la cual la relación terapéutica cumple un papel fundamental.
El término ‘placebo’ se utiliza con frecuencia en los medios de comunicación, en especial en informes
vinculados a nuevos tratamientos. En este caso, la utilización del término puede tener una connotación
positiva o negativa, ya que se emplea para comunicar la utilidad o la falta de utilidad de una
determinada sustancia. En este último caso se asume que la curación tiene lugar exclusivamente ante
una intervención terapéutica externa. Dado que los medios influyen sobre el consumo de los
medicamentos, puede presumirse que tienen un efecto placebo directo. De todos modos, la
interpretación de la noción de placebo por parte de la audiencia no es clara.
La información sobre la interpretación judicial del concepto de placebo es limitada, aunque puede
influir sobre el resultado de un tratamiento o de un estudio clínico. En general, los individuos muestran
confusión al aplicar el concepto de ‘placebo’ en sus propias decisiones terapéuticas, en mayor medida
173
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
en comparación con la confusión relacionada con la definición del concepto. Los autores sugieren que
si bien existe una comprensión general del papel del placebo en el ámbito de la investigación
farmacológica, hay un nivel considerable de confusión sobre el modo de aplicar los resultados de las
investigaciones en la toma de decisiones terapéuticas.
Teorías del efecto placebo
La explicación más temprana del efecto placebo es el condicionamiento clásico o pavloviano. De
acuerdo con dicho concepto, existe una respuesta fisiológica corporal a una sustancia o tratamiento que
no puede explicarse con las propiedades de dicha sustancia o tratamiento. Concretamente, el cuerpo
responde en forma terapéutica a un estímulo condicionado neutral representado por el placebo asociado
anteriormente con un estímulo no condicionado que genera una determinada respuesta. La respuesta
generada por el estímulo neutral, la respuesta condicionada, sería el efecto placebo. Debe considerarse
la respuesta paradójica al estímulo condicionado que consiste en una reacción corporal opuesta a la
esperada. Esta teoría es cuestionada por diferentes autores. Se propuso que el modelo de
condicionamiento clásico elimina la necesidad de funcionamiento cognitivo y mental para explicar el
aprendizaje. Son necesarios estudios adicionales al respecto.
A diferencia del condicionamiento clásico, la mayoría de los modelos explicativos del efecto placebo
implican la percepción consciente de elementos relacionados con la experiencia terapéutica. La
expectativa es el modelo de investigación más minucioso del efecto placebo y se define como el nivel
de expectación del paciente respecto de la ayuda que le brindará el tratamiento. En este caso se
reconoce la importancia del contexto terapéutico y de la instrucción o sugestión verbal en términos de
inducción del efecto placebo. También se considera el concepto de autoeficacia que activa un ciclo de
retroalimentación positiva, el cual genera un sentimiento de control de la enfermedad en el paciente. El
papel del placebo es importante para la percepción de la autoeficacia, que entrará en conflicto de no
confirmarse las expectativas del paciente. El deseo interactúa de manera sinérgica con la expectativa y
potencia aún más el efecto placebo. Finalmente se destaca la retroalimentación positiva del foco
somático, es decir, la atención selectiva a los signos corporales de mejoría relacionada con el efecto
placebo.
La relación terapéutica se considera una variable importante respecto del efecto placebo, ya que
representa un estímulo para la respuesta al tratamiento. En este caso la importancia radica en la relación
interpersonal y no en las características individuales del profesional y el paciente. Es importante que el
profesional interprete el sentido de la enfermedad en el contexto cultural del paciente para poder
brindar una explicación significativa y aceptable que permita generar un cambio. Es decir, la relación
médico- paciente le brinda la oportunidad al profesional de reformular el significado de la enfermedad
en forma positiva.
Perspectiva sociocultural y biocultural
El estudio de la respuesta al placebo incluye la reconceptualización del cuerpo humano como un
órgano multisensorial que aloja la experiencia vivida y percibe la intersección del cuerpo material, el
sentimiento del yo y el resto del mundo. El cuerpo es la interfaz con el mundo físico, social y cultural
que percibe nuestra experiencia del mundo. En primer lugar, la experiencia de estar en el mundo es
personificada para luego trasladarse a la conciencia. La respuesta al placebo puede abordarse desde el
paradigma fenomenológico de la personificación. Así como las experiencias negativas pueden afectar
al cuerpo, las experiencias positivas pueden mejorar el estado de salud. No obstante, muchos aspectos
positivos y resilientes de la personificación se consideran efectos placebo.
La reexperimentación de las sensaciones y emociones placenteras que afectaron en forma directa al
cuerpo puede sortear la conciencia y generar una respuesta corporal positiva. Además, las experiencias
pasadas pueden canalizarse en objetos, espacios y lugares que resultan transformados en símbolos que,
a su vez, evocan una experiencia. Si bien las respuestas que favorecen la curación de los pacientes se
consideran un efecto placebo, pueden ser desencadenadas en forma directa por objetos como un
174
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
comprimido o por lugares como el consultorio médico. Este efecto se ve reflejado en la cantidad
creciente de información sobre los entornos sanadores.
Puede considerarse que el cuerpo responde en forma directa a los estímulos sensoriales o afectivos sin
mediar la conciencia con el fin de catalizar la respuesta al placebo. El significado simbólico de un
tratamiento afecta su resultado. De hecho, los elementos simbólicos, emocionales y estéticos
relacionados con un determinado tratamiento pueden registrarse directamente en el cuerpo sin mediar
la conciencia.
Otro concepto destacado es que el desempeño terapéutico puede tener un efecto perlocucionario sobre
el cuerpo. Es decir, el resultado terapéutico favorable generalmente interpretado como una respuesta al
placebo puede ser analizado desde una perspectiva performativa. Por ejemplo, un diagnóstico y un
pronóstico pueden movilizar recursos y apoyo social, y activar procesos psicológicos que influyen
sobre la evolución clínica. La performatividad reorganiza las relaciones sociales y reorienta al
individuo en el mundo. Asimismo, la socialización puede ser constitutiva del bienestar físico y social al
movilizar recursos que favorecen la curación. Un ejemplo de la importancia de la performatividad
respecto de la respuesta al placebo es la mejoría similar de los pacientes sometidos a procedimientos
quirúrgicos verdaderos o falsos observada en diferentes estudios. La performatividad interna tiene
lugar, por ejemplo, al tocar un instrumento o practicar un deporte. La respuesta al placebo podría ser
una manifestación de performatividad interna donde la práctica de imaginarse un determinado estado
de salud tiene una fuerza perlocucionaria sobre el cuerpo.
La respuesta al placebo puede considerarse un fenómeno psicobiológico que permite comprender la
interacción entre un proceso mental complejo, como la expectativa y diferentes sistemas neuronales.
Por ejemplo, la analgesia puede resultar de un efecto placebo en el cual la expectativa genera una
respuesta opioide endógena. En caso de depresión, los cambios cerebrales asociados con la respuesta al
placebo o al tratamiento activo son, en cierta medida, similares. No obstante, existen variaciones según
el tratamiento activo en cuestión. Por lo tanto, la respuesta al placebo no estaría mediada por los
mismos cambios involucrados en la respuesta al tratamiento antidepresivo. Es posible sugerir que la
respuesta al placebo no se asocia con un proceso psicológico inespecífico ni resulta de un único
fenómeno sino que puede ser desencadenada por numerosos estímulos, como la expectativa terapéutica
y el significado sociocultural. Dichos estímulos pueden actuar mediante vías biológicas que involucran
la acción de los opioides endógenos y de los sistemas inmunitario y endocrino. Es decir, la respuesta al
placebo no se limita a un mecanismo neurobiológico particular.
La respuesta placebo puede considerarse polimorfa respecto de su aparición y expresión. En todos los
contextos sociales, la modalidad de curación responde a la maximización de dicho efecto. Por este
motivo, se propone que el efecto placebo puede representar una adaptación evolutiva. Desde el nivel
más básico de vida, esto es, el celular, existen mecanismos de reparación del ADN dañado cuya
eficacia se refleja en la frecuencia relativamente baja de cáncer. Otros mecanismos observados a nivel
celular son la inhibición de las especies reactivas del oxígeno y la reparación de proteínas. A nivel
orgánico, los mecanismos de protección más evidentes son la cicatrización, la respuesta inmunitaria y
la eliminación de toxinas. Así, los mecanismos biológicos que protegen del daño y favorecen la
curación son componentes importantes de la supervivencia.
La relación entre el funcionamiento cerebral y la autocuración se estudia en el campo de la
psiconeuroinmunología y de la psiconeuroinmunoendocrinología. En este sentido, los eventos
negativos como el estrés psicosocial pueden afectar el funcionamiento endocrino e inmunitario. Por el
contrario, las enfermedades físicas crónicas pueden precipitar o empeorar los trastornos psicológicos.
Es posible que los mecanismos neurobiológicos implicados en la curación relacionen la experiencia de
personificación con las respuestas inmunitarias, endocrinas y vinculadas al dolor. Dichas respuestas
estarían sometidas a un proceso de selección natural positiva asociado con la evolución humana.
175
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Dada la variabilidad genética y psicosocial observada en la población, la curación se vincularía a
mecanismos diversos. En coincidencia, la respuesta al placebo sería un rasgo polimorfo sometido a una
presión local selectiva y desencadenada por numerosos factores. Los autores consideran que el efecto
placebo es un rasgo adaptativo y evolutivo destinado a mantener el funcionamiento mental y corporal y
el bienestar del hombre. La respuesta al placebo aumentaría la probabilidad de bienestar y la
supervivencia de la descendencia.
Conclusión
La respuesta placebo es catalizada por diversas experiencias humanas. Se propone que la experiencia
de personificación directa influye en gran medida sobre ella. Asimismo, sería un rasgo adaptativo y
evolutivo que forma parte de los mecanismos de curación y tiene lugar a diferentes niveles, desde el
genético hasta el social y cultural.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Nocebo Effects, Patient-Clinician Communication, and Therapeutic Outcomes. Luana Colloca,
MD, PhD;Damien Finniss, MSc Med .JAMA. 2012;307(6):567-568. doi: 10.1001/jama.2012.115
KEYWORDS:
COMMUNICATION
INFORMED CONSENT
NEGATIVISM
OUTCOME ASSESSMENT (HEALTH CARE)
PATIENT ACCEPTANCE OF HEALTH CARE
PATIENT SAFETY
PLACEBO EFFECT
REINFORCEMENT (PSYCHOLOGY)
Nocebo effects are adverse events produced by negative expectations and represent the negative side of
placebo effects. It is now recognized that nocebo effects exist and operate during routine treatments,
negatively affecting clinical outcomes even when placebos are not administered. The nocebo effects
and placebo effects are the direct result of the psychosocial context or therapeutic environment on a
patient's mind, brain, and body. Both phenomena can be produced by multiple factors, such as verbal
suggestions and past experience.1 In the case of nocebo effects, negative information and prior
unsuccessful therapies may be particularly important in mediating undesirable outcomes to routine
therapy. Therefore, consideration of nocebo effects in the context of patient-clinician communication
and disclosure in routine practice may be valuable in both minimizing the nocebo component of a given
therapy and improving outcomes.
As with their placebo counterpart, nocebo responses demonstrate the powerful interaction between the
therapeutic context …
¿Qué es el efecto placebo por delegación? Dres. Grelotti D.J., Kaptchuk T. J.. BMJ 2011;
343:doi:10.1136bmj.d4335
El placebo no sólo tiene efecto sobre el paciente, sino también sobre las personas de su entorno. Su
influencia en las decisiones médicas.
Con frecuencia se debate acerca del efecto del placebo sobre el paciente y su entorno, pero también las
personas cercanas al paciente se pueden sentir mejor cuando éste recibe tratamiento con placebo. El
antropólogo Claude Lévi-Strauss se refirió a este tema al describir cómo los tratamientos médicos,
incluidos aquéllos donde sólo el ritual cura, tienen lugar en un contexto social y transmiten un sentido
de seguridad al grupo social.
Los médicos y los familiares pueden tener una respuesta emocional frente al tratamiento del paciente y
pensar que el tratamiento lo ayuda, aunque no tenga ningún beneficio fisiológico ni el paciente indique
176
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
que el tratamiento le es útil. Estos sentimientos y percepciones pueden surgir cuando los placebos,
inclusive los placebos “impuros”, como los fármacos activos o las operaciones que no tienen efecto
alguno sobre el proceso de la enfermedad, se emplean en la práctica clínica y en la investigación.
Debido a que estos sentimientos y percepciones no se tienen en cuenta en la descripción del efecto
placebo y pueden existir independientemente de cualquier efecto placebo en el paciente, se los puede
describir como efectos placebo por delegación. Aunque el placebo por delegación tiene consecuencias
importantes, el fenómeno no se aprecia y raras veces se analiza.
El efecto placebo por delegación puede ser tan ubicuo como el efecto placebo y en algunas situaciones
puede dominar las decisiones que se toman. Por ejemplo, los padres de un niño con rinofaringitis viral
quizás creen que el niño necesita antibióticos y sus expectativas o la percepción del médico sobre estas
expectativas o ambos, pueden influir sobre la receta médica. Los antibióticos se recetan por demás en
estas situaciones y funcionan como placebos impuros; el beneficio psicológico para los padres, como el
alivio de su preocupación, representa el placebo por delegación.
En ausencia de evidencia para avalar el empleo prolongado de antipsicóticos en pacientes con
demencia y antecedentes de agitación, agresión o psicosis, el efecto placebo por delegación puede
contribuir a explicar porqué los médicos a menudo mantienen a los pacientes con estos fármacos. Se
efectuó un estudio doble ciego controlado sobre la suspensión de los psicotrópicos en una muestra de
pacientes con demencia que estaban recibiendo estos fármacos por antecedentes de agitación (67,3%
tomaban antipsicóticos). Los autores hallaron que los psicotrópicos carecían de efecto al comparar las
puntuaciones medias en escalas de evaluación de la conducta durante las fases de tratamiento y de
placebo del estudio. No obstante, los profesionales no querían suspender el tratamiento porque tenían
“mucha fe en la utilidad de estos fármacos para disminuir la agitación en esta población”.
Los psicotrópicos funcionaban como placebos impuros para muchos de estos pacientes. La
preocupación de los médicos sobre la descompensación de los pacientes al suspender estos fármacos
proporciona otro ejemplo de placebo por delegación.
Además de influir sobre las decisiones médicas, el placebo por delegación podría influir cuando se
estima el resultado terapéutico en los estudios, especialmente cuando las percepciones de los médicos o
los familiares se toman más en cuenta que los marcadores objetivos de respuesta del paciente.
En ensayos clínicos controlados sobre la secretina para disminuir los síntomas del autismo, la respuesta
del paciente se basó principalmente sobre las opiniones de los padres, los maestros o los médicos (o
una combinación de todos estos). Diez estudios aleatorizados controlados y un metaanálisis mostraron
gran disminución de los síntomas de autismo medidos por escalas de evaluación estandarizadas, tanto
en los grupos terapéuticos como en los grupos placebo, pero no se hallaron diferencias significativas en
estas mediciones. La fuerte respuesta al placebo quizás haya sido influida por comunicaciones
anecdóticas, que generaron opiniones positivas sobre la secretina y dieron lugar a la necesidad de
estudios clínicos. La percepción, real o equivocada, de los padres también quizás explique una
respuesta mayor al placebo en niños que en adultos que participan en estudios clínicos sobre la
epilepsia resistente al tratamiento.
El efecto placebo por delegación puede asimismo explicar los datos de metaanálisis donde la mejoría
medida por observadores es mucho mayor que la comunicada por los pacientes. Por ejemplo, para la
depresión, el tamaño medio del efecto de mejoría comunicado por observadores es 1,85 (intervalo de
confianza del 95% 1,69-2,01) en relación con 0,67 (0,49-0,85) para la mejoría comunicada por los
pacientes. Para el síndrome de intestino irritable, la tasa de respuesta al placebo para la mejoría
evaluada por los médicos es 53,0% en relación con el 37,4% para la mejoría evaluada por los pacientes
(P = 0,005).
Es probable que los diferentes mecanismos que subyacen al efecto placebo sean también los del
placebo por delegación. Estos procesos pueden incluir el conocimiento de otros pacientes que
177
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
responden al mismo fármaco, el aprendizaje asociativo, como el condicionamiento, la buena relación
médico paciente y la disminución de la ansiedad.
El placebo por delegación y el efecto placebo pueden interactuar para crear cambios positivos. Por
ejemplo, si los médicos y los familiares se sienten empoderados y optimistas sobre determinada
enfermedad, el entorno del paciente puede ser menos estresante y brindarle más apoyo. Como reacción
al placebo médicos y familiares quizás sonrían más, presten más atención al paciente, promuevan el
cumplimiento terapéutico, alienten al paciente a realizar nuevas actividades o creen otros objetivos para
el cambio conductual. De esta manera, el placebo por delegación puede provocar cambios en el
contexto psicosocial del paciente que inducen el efecto placebo.
Aunque el placebo por delegación puede mejorar la evolución de los pacientes, también puede ser
perjudicial. Si las decisiones terapéuticas se orientan demasiado a proporcionar beneficios psicológicos
a otros además del paciente, quizás éste no se beneficie con el tratamiento, si bien deberá soportar sus
riesgos. Los tratamientos mencionados son caros y no son inocuos: los antibióticos causan diarrea y
resistencia, los antipsicóticos se asocian con mayor riesgo de muerte en pacientes ancianos con psicosis
relacionada con la demencia, y la infusión de secretina puede producir una reacción alérgica
potencialmente mortal. El placebo por delegación puede crear la falsa sensación de que el paciente está
mejorando y por ello evitar un tratamiento más apropiado o producir cambios de actitud y de conducta
hacia el paciente que conducen a la negligencia. El efecto placebo por delegación puede ser más
perjudicial cuando se toman decisiones sin evidencia clínica y cuando los pacientes no pueden decidir
por sí mismos.
Los beneficios terapéuticos podrían aumentar al máximo y los daños se podrían mitigar si se tuviera en
cuenta el placebo por delegación cuando se toman decisiones. El placebo por delegación también se
podría emplear como posible herramienta clínica. Por ejemplo, sería posible reforzar el beneficio
psicológico del tratamiento generando interés por el mismo entre las personas involucradas en la
atención del paciente. Debido a que casi todas las decisiones terapéuticas son compartidas y los
pacientes a veces acceden a recibir tratamiento para tranquilizar a sus médicos y sus familiares, los
médicos deben tener conciencia del placebo por delegación cuando toman decisiones y evalúan la
respuesta al tratamiento.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
A continuación presentaremos un trabajo realizado en el HNC que muestra algunas características
sobre el criterio de prescripción de los médicos.
CARACTERÍSTICAS DE LOS TRATAMIENTOS EN PACIENTES INTERNADOS EN EL
DEPARTAMENTO DE MEDICINA. Comparación de los períodos 1999-2001.
Gandini B *, Rinaldi C**, Werner M**, Tagle S**, Brunazo Galerano F, Garay P, Laplagne A, ***
.H.N.de Clínicas. F.de C. Médicas. U.N.C. [email protected]
Resumen.
Introducción: Con el objeto de comparar los tratamientos en los pacientes internados en dos
períodos no consecutivos, se llevó a cabo el presente trabajo.
Pacientes y Método:diseño observacional, retrospectivo, con historias de pacientes internados en
Dpto de Medicina durante los años 1999 y 2001; para la evaluación fueron elegidos mediante
randomización estratificada por Sala(8 y 10 de mujeres y 7 de hombres), los evaluadores externos
actuaron a “ciegas”. Análisis estadístico con SPSS, Stata yPrimer.
Resultados: Durante el período 1999 hubo 528 prescripciones, promedio 6.9 fármacos/ paciente y
en 2001 460, promedio 5.5(p=0.0001). Las prescripciones no siempre fueron simultáneas.
178
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Frecuencia porcentual decreciente de los 10 primeros : Antibiòticos : 11.5 (61) 18.6% (86)
(p=0.005) Ranitidina :6.8%-6.5%(p=0.89).Soluciones dextrosadas y de cloruro sodio:12.414.7%(p=0.61).Inhib.EnzimaConvertidora:4.5
-7.1%(p=0.08).
Heparino-profilaxis
y
anticoagulaciòn:6.0-8.6%(p=0.12), Fursemida:3.5-4.7%(p=0.35). Corticoides vìa oral:3.4-6.0%
(p=0.053)
.AAS:2.8-4.1%
(p=0.27).Elixir
cloruro
de
potasio:2.63.2%(p=0.56)..Glibenclamida:2.46-2.3%(p=0.96). El análisis univariado de las prescripciones
mayores al número promedio de fármacos :conducta médica(p=0.03) y complejidad de la
patología(p=0.0001),años de egresados del médico(p=0.0001). El análisis multivariado mostrò
significación en duración de la internaciòn (p=0.02 y p=0.053) y tendencia a significación en
complejidad de la patología(p=0.06).
Conclusión: el número de fármacos por paciente parece hallarse en disminución; las indicaciones
responden a la prevalencia de las patologías. La duración de la internación y complejidad de
patología podrían ser variables predictoras del mayor número de fármacos prescriptos.
Introducción.
En las distintas actividades, docentes o asistenciales, en que se presentaban casos clìnicos de
pacientes internados en el servicio de Clìnica Médica, se advertían con frecuencia ciertas
conductas en las tomas de decisiones, inherentes a los aspectos diagnòsticos y terapéuticos, que
podían revelar carencias en las destrezas para tales manejos en forma eficiente. Dichas
observaciones, en general mostraban, un espectro que comprende desde medidas tomadas sin
reflexión hasta un gasto no siempre justificado y en algunos casos probables molestias para el
enfermo sin objetivos precisos. Con el objeto de comparar los tratamientos en los pacientes
internados en dos períodos no consecutivos, se llevó a cabo el presente trabajo.
Pacientes y Método.
Diseño observacional retrospectivo, randomizado con evaluadores que actuaron a ciegas El Hospital
Nacional de Clìnicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba es un
nosocomio que desarrolla su actividad asistencial mediante el sistema de autogestión presupuestaria; el
departamento de Medicina o Clínica Medica cuenta con 3 salas, de las cuales dos pertenecen a
internación demujeres y una de hombres. Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31
de diciembre de 1999 se internaron 575 pacientes (367 mujeres y 208 hombres) de los cuales se
eligieron al azar 92 ( 61 mujeres y 31 hombres).Las proporciones por sexo respondieron a la existencia
de dos salas de mujeres y una de hombres.Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero y el 31
de diciembre de 2001 se internaron 559 pacientes (285 mujeres y274 hombres) de los cuales se
eligieron al azar 92 ( 46 mujeres y 46 hombres). Dos de las salas de mujeres se fundieron en una, por
lo que quedó una sala para cada sexo.La randomización, estratificada por sala, se llevó a cabo mediante
tabla de números aleatorios en relación con la numeración de la Historia Clínica adjudicada por el
Servicio de Estadística. Año 1999: De los pacientes seleccionados 31 internaciones pertenecían a de
sala 7 ( 36.6% del total), 29 de sala 8 ( 31.5%) y 32 de sala 10 (34.7% ). 9 HCl no se encontraron.Año
2001: De los pacientes seleccionado 45 internaciones pertenecían a de sala 7 (53.5 % ) y 39 de sala 8
(46.4 %). En 9 casos no se pudo determinar. Las variables a recogidas fueron los diferentes
medicamentos prescriptos en las indicaciones.Fue creada la variable Trat. 2 de tipo nominal
dicotómica para separar a los pacientes con indicaciones terapéutica de hasta 6 fármacos, cantidad
menor al promedio de las indicaciones (Trat 2 = 0 = < 6 fármacos) y con más de esa cantidad. (Trat 2 =
1 = > 6 fármacos). Dicha variable fue considerada dependiente. El valor de separación en Trat.2,
normal o aumentada, fue convencional tomando como referencia el promedio de fármacos por
179
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
paciente que fue 6.9 + 3.2 DS y una mediana de 6.0. En 2001 <6.0 o >6.0 fármacos.El análisis
estadístico se realizó con SPSS 9.0 y STATA y Primer.
Resultados
En 1999, no se pudo identificar en un paciente por ausencia de datos. En la tabla se observa la
distribución porcentual según el número de fármacos utilizados.
N= 533 prescripciones 82 pacientes, promedio de fármacos usados por pacientes: 6.9 + 3.2 DS, ES:
0.3, mediana 6.0 fármacos por paciente, mínimo 2, máximo 21, rango 19, varianza 10.7.Se advierte que
se incluyen las soluciones parenterales en la contabilización y que ella refleja todos los fármacos
usados durante la internación y no considera la simultaneidad de ellos en la forma de utilización. La
vía oral de administración, como única vía, se observó en 10.8%, el 88.0% tuvieron entre dos y tres
vías de administración. En 2001, no se pudo identificar en 10 pacientes (10.8%) por ausencia de datos.
En la tabla se observa la distribución porcentual según el número de fármacos utilizados.
N= 460 prescripciones 83 pacientes, promedio de fármacos usados por paciente: 5.5 + 2.2 DS, ES:
0.2, mediana 5.0 fármacos por paciente, mínimo 0, máximo 11 , rango 11, varianza 5.25. p=0.0001
(diferencia 1.4 IC95% 1.05 -1.75). Se advierte que se incluyen las soluciones parenterales en la
contabilización y que ella refleja todos los fármacos usados durante la internación y no considera la
simultaneidad de ellos en la forma de utilización. La vía oral de administración, como única vía, se
observó en 11.2%(8), el 89.8%(63) tuvieron entre dos y tres vías de administración.p=0.001.
n=533
n=460 ANTIBIÓTICOS : 11.5%(61) 18.6(86) p=0.005
( QUINOLONAS 21.3%, AMOXICILINA-AMPICILINA :14.7%, CEFALOSPÒRINAS 9.8%,
AMIKACINA 4.9%, AMOXICILINA CLAVULANICO 4.9%, OTROS 4.9%) Año 2001
:(QUINOLONAS 20.9%, CEFALOSPORINAS 18.6%,AMPICILINA 12.7%, TRIMETOPRIMA
8.1%, FLUCONAZOL-RIFAMPICINA 6.9%, CLINDAMICINA 5.8%, AMOXICILINAERITROMICINA-NISTATINA-AMIKACINA-CLARITROMICINA 4.6%, GENTAMICINA 3.4%,
SULTAMICINA-VANCOMICINA-DOXICICLINA-AZITROMICINA-MINOXICLINAPIPERACILINA 1.1%)
RANITIDINA: 6.8%(36) 6.5% (30) p=0.89
SOLUCIONES DEXTROSADAS y de CLORURO DE SODIO: 12.4% (72) 14.7%(68) p=0.61
INHIB.DE LA ENZIMA CONVERTIDORA: 4.5%(24) 7.1%(33) p=0.08
HEPARINOPROFILAXIS y anticoagulaciòn (25 – 7) :6.0%(32) 8.6%(40) p=0.12
FURSEMIDA:3.5% (19) 4.7%(22) p=0.35
CORTICOIDES POR VIA ORAL:3.4% (18) 6.0%(28) p=0.053
AAS:2.8% (15) 4.1%(19) p=0.27
ELIXIR DE POTASIO:2.6% (14) 3.2% (15) p=0.56
GLIBENCLAMIDA:2.46% (13) 2.3%(11) p=0.96
DIGOXINA:2.2%(12) 3.0%(14) p=0.44
ANTIÁCIDOS :2.2% (12) 1.0% (5) p=0.16
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE CALCIO.2.07%(11) 3.6%(17) p=0.13
INSULINA NPH:3.17%(17) 3.2%(15) p=0.95
AMINOFILINA: 1.8% (10) 1.7%(8) p=0.87
AMIODARONA: 1.8%(10) 2.8% (13) p=0.33
SEDANTES: 2.5%(14) 4.7%(22) p=0.08
PARACETAMOL:
1.7%(9) 2.8%(13) p=0.23
BETABLOQUEANTES: 1.3%(9)
VITAMINAS: 1.4% (8) 1.0%(5) p=0.27
AEROSOLTERAPIA (Beta Estimulantes, corticoides): 1.3%(7) 3.9%(18) p=0.01
DICUMARINICOS
1.0%(7)
180
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
METFORMINA: 1.1%(6) GOTAS OFTALMICAS
ACIDO FOLICO-B12: 0.9%(5) HIERRO:
0.9%(5) 1.3%(6) p=0.58
NITROGLICERINA: 1.6%(9) 3.0%(14) p=0.16
CEMA DE BISMUTO: 0.9%(5)
CLORPROMAZINA:
0.9%(5)
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS: 0.7%(4) 5.8%(27) p=0.00001
METOCLOPRAMIDA:
0.7%(4) 1.7%(8) p=0.16
VASELINA LIQUIDA:
0.7%(4) 0.8%(4) p=0.74
HALOPIDOL:
0.8%(4)
DROGAS ANTIVIRALES:
0.5% (3) 0.8%(4) p=0.93
DOPAMINA:
0.5% (3) 0.2%(1) p=0.21
LACTULOSA:
0.5% (3) 0.8%(4) p=0.93
DIFENUILHIDANTOINA:
0.5% (3) 0.6%(3) p=0.78
ESPIRONOLACTONA:
0.5% (3) 2.0%(10) p=0.02
ONDASENTRON:
0.6%(3)
STATINAS:
0.3%(2) 1.0%(5) p=0.40
Por razones de espacio no transcribimos el resto de los resultados
ANÁLISIS UNIVARIADO CON CHÍ CUADRADO
Trat 2 - Conducta Médico: Año 1999: Chí 2 = 22.06 p= 0.0000 OR=5.7 (IC95% 2.70-12.2). Año
2001: Chí 2 = 6.65 p= 0.009 OR=0.53 (IC95%0.33-0.86).
Trat2-Complejidad Patología: Chí 2 = 19.66 p= 0.0000 OR=5.11 (IC95% 2.43- 10.7). Chí 2 = 5.56
p= 0.01 OR=1.98 (IC95% 1.12- 3.56)
Trat 2- Duración de la internación: Chí 2 = 2.78 p= 0.09 OR =0.58 (IC95% 0.30- 1.09). Chí 2 = 6.90
p= 0.008 OR =0.43 (IC95% 0.23- 0.81)
Trat2 – Sala de Internación: Chí 2 = 0.88 p= 0.36 OR= 1.37 (IC95% 0.69-2.70) .Chí 2 = 0.49 p=
0.48 OR= 1.24 (IC95% 0.67- 2.27)
Trat 2 – Categoría Médico Tratante: Chí 2 = 8.17 p= 0.004 OR = 2.5 (IC95% 1.33-4.72). Chí 2 =
0.66 p= 0.41 OR = 0.77 (IC95% 0.42 – 1.42)
Trat 2- Años de egresado del Médico: Chí 2= 15.13 p=0.0001 OR =0.21 (IC95% 0.09-0.47). Chí 2=
20.01 p=0.00001 OR = 4.72 (IC95% 2.34-9.48)
ANÁLISIS MULTIVARIADO DE REGRESIÓN LOGÍSTICA: Año 1999 .Logistic Regresión
Dependent Variable.. TRAT2.
MEDICO2
COMPLEJI
CONDUCTA
DURACION
SALA
---------------------- Variables in the Equation -----------------------
Variable
MEDICO2
COMPLEJI
B
-,1038
1,1229
S.E.
,2600
,6127
Wald
,1592
3,3591
df
1
1
Sig
,6899
,0668
R
,0000
,1401
Exp(B
,9014
3,0738
181
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
CONDUCTA
DURACION
SALA
Constant
1,3782
,1226
-,0166
-3,7519
1,0346
,0544
,3001
3,0479
1,7743
5,0766
,0031
1,5152
1
1
1
1
,1829
,0243 ,2108
,9558 ,0000
,2183
,0000
1,1305
,9835
3,9676
Año 2001
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Variable
B
S.E.
Wald
MEDICO2
-,5630 ,5056 1,2398
SALA
,4195 ,5029 ,6957
DURACION ,0620 ,0329 3,5463
COMPLEJI -,0708 ,1417 ,2496
CONDUCTA 8,0345 60,4328 ,0177
Constant -11,2968 60,5674 ,0348
df
1
1
1
1
1
1
Sig
R Exp(B)
,2655 ,0000
,4042 ,0000
,0597 ,1190
,6173 ,0000
,8942 ,0000
,8520 ,6535
,5695
1,5212
1,0640
,9317
3085
Discusión.
En el “ACTO MEDICO” el tratamiento es la consecuencia lógica de una adecuada recolección de
datos, metodología de estudios y de un ajustado razonamiento diagnóstico. En aquellas situaciones
en la que existieran carencias en las destrezas seguramente se veerían reflejadas en el tipo de
tratamiento escogido. A los alumnos de la Carrera de medicina no se los entrena específicamente lo
suficiente para el manejo eficiente de la terapéutica, por lo tanto a su egreso carecen de un marco
teórico real capaz de sustentar esta práctica. En el Hospital el manejo de las internaciones se halla en
manos de Médicos Residentes o en Entrenamiento en el 63.9%. Otro elemento a tener en cuenta es que
del plantel médico de sala sólo poseen título de especialistas el 20.5% y tienen más de 4 años de
egresados el 11.7%.
Si a las consideraciones se agrega la complejidad de las patologías y los diagnósticos predominantes
(Diabetes Mellitus con complicaciones, HTA con complicaciones, Asma Bronquial complicada,
miocardiopatías y HIV-SIDA) rapidamente se comprende que sin un entrenamiento especial la
medicación será un aspecto potencialmente conflictivo en la determinación de sus límites. El ejercicio
de no tratar síndromes o síntomas y comenzar a integrar acciones que se sinteticen en un paciente
enfermo, no es algo simple de descubrir.
Finalmente sólo la experiencia vivencial y la independencia de criterio, son capaces de neutralizar la
presión de la propaganda sobre las indicaciones de fármacos. En los tratamientos siempre se ha
sobredimensionado el aspecto farmacológico, al respecto para racionalizar esto se debe insistir mucho;
valga como ejemplo lo que se debe insistir para que a un hipertenso se lo manejo el tiempo necesario
con modificaciones del estilo de vida, antes de que se halle indicado el fármaco.
La pregunta sin respuesta puede ser: ¿ No será que a los pacientes de este nivel de complejidad se los
necesita tratar con esta cantidad de fármacos? La respuesta a priori que a cualquiera se le ocurriría es
por la negativa y el ejercicio de aprendizaje sería el análisis de los casos índices ejemplificadores de la
situación.
Tratando de identificar los medicamentos utilizados y la especialidad generadora de la indicación se
observa la siguiente frecuencia:
.- MEDICACIÓN CARDIOVASCULAR (163): amplia variación.
.- MEDICACIÓN INFECTOLOGIA (64): antibióticos y antivirales.
.- MEDICACIÓN GASTROENTEROLOGICA (63): fundamentalmente Ranitidina, antiácidos y
evacuantes.
.- MEDICACIÓN RESPIRATORIA (37) corticoides, aerosoles, aminofilina y jarabe expectorante.
.- MEDICACIÓN PARA DIABETES MELLITUS (36): Insulina y antidiabéticos orales.
.- MEDICACIÓN REUMATOLOGICA (22): corticoides y AINES.
182
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
.- MEDICACIÓN HEMATOLÓGICA (10): Acido Fólico, Vitamina B12 e hierro.
.- MEDICACIÓN OFTALMOLÓGICA (6): Gotas oftálmicas.
.- MEDICACIÓN ENDOCRINOLOGICA (3): Hormonas tiroideas y antitiroideos.
.- MEDICAION NEUROLÓGICA (3): difenilhidantoína.
El análisis estadístico univariado con Chí cuadrado no arrojó significación respecto de la duración de la
internación (p= 0.09 en 2001 p=0.008),sala de internación(p= 0.36 y 0.48), ni de la concordancia de
los diagnósticos al ingreso y egreso( p= 0.44) , pero fue estadísticamente significativa la diferencia
respecto de la Conducta del médico tratante(p= 0.0000 OR = 5.7 y p=0.009), complejidad de la
patología (p=0,0000 OR
5.1 y p=0.001), categoría de médico tratante (Residente o no
Residente)(p=0.004 OR 2.5 y p=0.41), años de egresado del médico tratante (P=0.0001 OR 0.21 y
p=0.0001),Motivo de Consulta (p= 0.000 OR 8.4), Anamnesis de la enfermedad actual adecuada o
deficiente (p=0.03 OR0.48), Anamnesis Sistémica (p=0.0002 OR 3.45), Antecedentes (p= 0.007 OR
0.39) y examen Físico adecuado o deficiente (p=0.005 OR 0.38). En el análisis multivariado la
variable que mostró significación estadística fue la duración de la internación (P= 0.02 y en 2001
p=0.053) y la complejidad de la patología observó una tendencia hacia la significación sin alcanzarla
(p= 0.06). Estas variables pueden representar valor predictivo del uso excesivo de medicamentos.
Conclusión
el número de fármacos por paciente parece hallarse en disminución; las indicaciones responden a la
prevalencia de las patologías. La duración de la internación y complejidad de patología podrían ser
variables predictoras del mayor número de fármacos prescriptos.
Bibliografía .
1.- Fortunato G, Castaldo G, Oriani G, et al ,: Multivariate discriminant function based on six
biochemical markers in blood can predict the cirrhotic evolution of chronic hepatitis. Clin Chem 2001
Sep;47(9):1696-700
2.- Behre A, Janott J, Pfohl M, Schatz H, Pfeiffer A.: Clinical value of urinary pyridinium crosslinks as
osteoporosis markers: evaluation of a population survey of vertebral osteoporosis. Med Klin 2001 Jul
15;96(7):378-82
3.- Taylor JM, Griffith KA, Sandler HM.: Definitions of biochemical failure in prostate cancer
following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001 Aug 1;50(5):1212-9.
4.- Yao WJ, Chang TT, Wang ST,et al,: Clinicopathologic correlation of serum tissue polypeptide
specific antigen in hepatocellular carcinoma. Oncology 2001; 61(1):64-70.
Capítulo 10:
10.- Los pacientes: seguimiento y educación.
183
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 11:
11.- Las fuentes de información y estudio regular.
/////////////////////////////////
www.acponline.org
/////////////////////////////////
En la Facultad en la que imparte enseñanzas Brian Haynes la solución es el aprendizaje basado en
problemas o el aprendizaje por investigación y hacia el apuntamos como táctica en este curso. El éxito
de este aprendizaje se basa en la capacidad para encontrar las mejores evidencias actuales y afrontar los
problemas que nos preocupen; esta actividad puede ser rápida y muy gratificante. Para el logro de este
objetivo nos manejaremos con las siguientes metas:
… Manejo de las fuentes de información de las que se pretende el material.
… Correcta formulación de las preguntas a partir de lo que se necesita.
… Apreciación crítica de validez y utilidad de las evidencias encontradas.
Comenzaremos con el manejo de las fuentes de información: se han producido mejoras en la síntesis y
organización de las evidencias. Por otro lado los avances tecnológicos permiten el acceso cada vez más
directo a las evidencias desde cualquier lugar: cabecera de la cama del enfermo, consultorio, escritorio
del médico en su hogar. Muchas de estas búsquedas son gratuitas o de bajo costo.
Los principios básicos de la búsqueda sirven para todos los niveles de complejidad de la atención
médica.
Las fuentes de evidencia son as bases de datos en as que se decide la búsqueda.
CD-ROM: son recursos electrónicos que se actualizan periódicamente y se adquieren en sus paises de
origen,mediante el pago en dólares; esto ya descarta en general el uso en nuestro medio aunque son
muy útiles.Al respecto se pueden citar “Best Evidence” y “Up-To Date”.
Internet: este será nuestro destino posible. Las bases electrónicas han demostrado amplia superación
de las bases impresas en papel.
La estrategia de Búsqueda difiere según se lleve a cabo en una base pequeña, con reducido nivel de
referencias o en una muy grande; en las bases pequeñas se encuetra muy fácil; en las bases como
Medline y Embase se tienen problemas por la magnitud, muchos millones de referencias, con
naturales imperfecciones de indexación y material de diverso valor por la falta de control en el rigor
científico de las investigaciones.
a.-DIRECCIONES CONOCIDAS:que conducen a bases de datos pequeñas.
/////////////////////////////////
www-cochrane.org
////////////////////////////////
Revisando esta página uno se puede informar sobre sus utilidades.
La Cochrane Database of Systematic Review (CDSR) es una base pequeña que crece a gran velocidad
de Cochrane Library, con actualizaciones trimestrales. De Cochrane Collaboration que es una
organización internacional. DARE es Database Abstracts Reviews Effectiveness, con más de 100
revisiones difundidas por el Reino Unido.
184
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
… del menú de la página…Site index….de esta nueva pagina: Glossary of research terms
(buscarlo e imprimirlo sin leerlo: boton derecho del Mouse :guardar destino …archivarlo en diskette)
Glossary general cochrane terms:
Cochrane Glossary
This glossary focuses on terms commonly used within the Cochrane Collaboration.
The Cochrane Consumer Network has prepared a more detailed glossary of research and statistical
terms.
-------------------------------------------------------------------------------** A-E ** F-J **K-O **P-S **T-Z **
-------------------------------------------------------------------------------CCTR
See Cochrane Controlled Trials Register
CDSR
See Cochrane Database of Systematic Reviews
CENTRAL
The Cochrane Collaboration's internal register of studies which may be relevant for inclusion in
Cochrane reviews. Its development is guided by the Trials Registers Development Group and the first
full version was made available in issue 4 of The Cochrane Library in October 1997. CENTRAL aims
to include all relevant reports that have been identified through the work of the Cochrane
Collaboration, through the transfer of this information to the New England Cochrane Center at
Providence. It can be searched by anyone within the Collaboration needing to identify studies for a
Cochrane review. It is the source from which the Collaboration will supply public domain databases of
trial information such as The Cochrane Controlled Trials Register and MEDLINE.
CL
See Cochrane Library
Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)
A database of references to controlled trials in health care. Cochrane groups and other organisations
have been invited to contribute their specialised registers, and these registers, together with references
to clinical trials identified on MEDLINE, form the CENTRAL register of studies. Records from
CENTRAL, following quality control to try to ensure that only reports of definite randomised
controlled trials or controlled clinical trials are included, make up The Cochrane
Controlled Trials Register (CCTR).
Cochrane Reviewers' Handbook
Guidelines for preparing and maintaining Cochrane Reviews. Information about the Collaboration that
was previously contained in Sections I to V of the Handbook is now maintained and published as a
document called The Cochrane Manual. The Reviewers' Handbook is published in the Cochrane
Library and can be downloaded.
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
The major product of the Cochrane Collaboration. It brings together all the currently available
Cochrane Reviews and is updated quarterly. Collaborative Review Groups submit modules of edited
reviews to the Parent Database for inclusion in the CDSR. See Cochrane Library.
185
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Cochrane Library (CL)
A collection of databases, published on disk, CD-ROM and the Internet and updated quarterly,
containing the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Controlled Trials Register, the
Database of Abstracts of Reviews of Effects, the Cochrane Review Methodology Database, and
information about the Cochrane Collaboration.
Cochrane Review
A Cochrane Review is a systematic, up-to-date summary of reliable evidence of the benefits and risks
of healthcare. Cochrane Reviews are intended to help people make practical decisions. For a review to
be called a "Cochrane Review" it must be in the Parent Database maintained by the Cochrane
Collaboration. The Parent Database is composed of modules of reviews submitted by Collaborative
Review Groups (CRGs) registered with the Cochrane Collaboration. The reviews contributed to one of
the modules making up the Parent Database are refereed by the editorial team of the CRG, as described
in the CRG module. Reviewers adhere to guidelines published in the Cochrane Handbook. The specific
methods used in a Review are described in the text of the review. Cochrane Reviews are prepared using
Review Manager software provided by the Collaboration and adhere to a structured format that is
described in The Cochrane Reviewers' Handbook.
Cochrane Review Methodology Database (CRMD)
A bibliography of articles and books about methodological issues relevant to summarising evidence of
the effects of healthcare. It is published in the Cochrane Library.
Collaborative Review Group (CRG)
The primary working entity (organisational unit) of the Cochrane Collaboration. CRGs are made up of
individuals sharing an interest in a particular healthcare problem or type of problem. The main purpose
of a CRG is to prepare and maintain systematic reviews of the effects of health care within the scope of
the Group. Members participate in the Group not only by preparing Cochrane Reviews but also by
hand-searching journals or other activities that help the Group to fulfil its aim. Each CRG is coordinated by an editorial team, responsible for regularly updating and submitting to the Parent Database
an edited module of Reviews and information about the Group.
CRG
See Collaborative Review Group
CRMD
See Cochrane Review Methodology Database
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)
A collection of structured abstracts and bibliographic references of systematic reviews of the effects of
healthcare produced by the Centre for Reviews and Dissemination in York, UK. One of the databases
in the Cochrane Library.
FTP (File Transfer Protocol) Server
Enables users to open a connection to a host computer and log in (often anonymously, by using
'anonymous' as the user's name). Once logged in, files can be transferred between the host computer
and the remote computer (the computer to which the host has been connected).
186
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Handbook
See The Cochrane Reviewers' Handbook
HIREx (Health Information Resource Executive)
Windows-based database for storing names, addresses and other information. Produced by Infoward,
Canada, and widely used by Cochrane groups and centres.
MeSH (Medical Subject Headings)
Terms used by the United States National Library of Medicine to index articles in Index Medicus and
MEDLINE. Designed to reduce problems that arise from, for example, differences in British and
American spelling. The MeSH system has a tree structure in which broad subject terms branch into a
series of progressively narrower subject terms.
Methods Group (MG)
An entity in the Cochrane Collaboration made up of individuals who are interested in the judgements
that lead to selection, appraisal, synthesis, interpretation and dissemination of health care information,
such as statistical methods. Each MG is responsible for preparing and maintaining a module that is
published in The Cochrane Library and includes a description of the groups scope and activities.
ModMan (Module Manager)
Software developed by the Cochrane Collaboration to allow Collaborative Review Groups to assemble
and manage their edited protocols and reviews. ModMan also contains information about the
Collaborative Review Group. ModMan is used by Collaborative Review Group coordinators to edit and
update modules that are sent electronically, at quarterly intervals, to the Parent Database for inclusion
in The Cochrane Library. A variation of the ModMan software is also used by other Cochrane entities
to prepare modules for The Cochrane Library.
Module
Edited protocols and reviews, and information about a Collaborative Review Group, is referred to as
the Group's module. This module is transferred electronically using ModMan to the Parent Database at
quarterly intervals, for inclusion in The Cochrane Library. Other Cochrane entities also produce
modules for inclusion in The Cochrane Library.
MG
See Methods Group
Odds ratio (OR)
The ratio of the odds of an event in the experimental (intervention) group to the odds of an event in the
control group. Odds are the ratio of the number of people in a group with an event to the number
without an event. Thus, if a group of 100 people had an event rate of 0.20, 20 people had the event and
80 did not, and the odds would be 20/80 or 0.25. An odds ratio of one indicates no difference between
comparison groups. For undesirable outcomes an OR that is less than one indicates that the intervention
was effective in reducing the risk of that outcome. When the event rate is small, odds ratios are very
similar to relative risks.
Parent Database
The compilation of modules prepared by Collaborative Review Groups and other Cochrane entities
published as the Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR).
187
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Peto odds ratio
An approximation to the exact odds ratios which are used when doing a meta-analysis using the Peto
method. In some circumstances the Peto odds ratio can differ substantially from the exact odds ratio.
Protocol
The plan or set of steps to be followed in a study. A protocol for a systematic review should describe
the rationale for the review; the objectives; and the methods that will be used to locate, select and
critically appraise studies, and to collect and analyse data from the included studies.
Randomised controlled trial (RCT) (Synonym: randomised clinical trial)
An experiment in which investigators randomly allocate eligible people into (e.g. treatment and
control) groups to receive or not to receive one or more interventions that are being compared. The
results are assessed by comparing outcomes in the treatment and control groups. NOTE: when using
randomized controlled trial as a search term (publication type) in MEDLINE, the US spelling
(randomized) must be used.
Review Manager (RevMan)
Software developed for the Cochrane Collaboration to assist reviewers in preparing Cochrane Reviews.
Reviewers enter their protocols and reviews into RevMan, from which they can be imported into
ModMan by a Collaborative Review Group coordinator for inclusion in the Parent Database and CDSR
as part of the Group's edited module.
Search strategy
1. The methods used by a Collaborative Review Group (CRG) to identify trials within the Group's
scope. This includes handsearching relevant journals, searching electronic databases, contacting drug
companies, other forms of personal contact and checking reference lists. CRGs must describe their
search strategy in detail in the Group's module. Reviewers can refer to the Group's search strategy
when preparing a Cochrane Review, and if necessary supplement this with a description of their own
additional searches.
2. The methods used by a reviewer to locate relevant studies, including the use of a CRG's trials
register.
3. The combination of terms used to identify studies in an electronic database such as MEDLINE.
Systematic review (synonym: systematic overview)
A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select
and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the studies that are
included in the review. Statistical methods (meta-analysis) may or may not be used to analyse and
summarise the results of the included studies. See also Cochrane Review
Trials register
In the Cochrane Collaboration, this is a database of bibliographic references to randomised controlled
trials and controlled clinical trials relevant to a Collaborative Review Group or Field, that is maintained
at the editorial base. Software such as ProCite or Reference Manager is used to manage the database.
Once a relevant report of a trial is identified, it is photocopied, coded and entered onto the register.
Wherever possible, relevant trial reports are downloaded directly into the register from an electronic
database such as MEDLINE. Information about unpublished and ongoing trials is also included in trials
registers.
188
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Trials Registers Development Group (TRDG)
The Trials Registers Development Group (TRDG) was established as a core function group of the
Cochrane Collaboration in 1996. It's primary responsibility is to support Collaborative Review Groups
with the conduct of Cochrane reviews, in particular with regard to their Specialised Registers of Trials.
It has begun to do this through the development of the CENTRAL register of studies. The TRDG
subsumed the former possible Trials Registers Methods Group and it is anticipated that the TRDG will
take on the functions of such a group.
Copyright © The Cochrane Collaboration 2000
This page was last updated on 26 April 2000
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GLOSSARY
Absolute risk reduction: a measure of treatment effect that compares the probability (or mean) of a type
of outcome in the control group with that of a treatment group, [i.e.: Pc - Pt (or ?c - ?t)]. For instance, if
the results of a trial were that the probability of death in a control group was 25% and the probability of
death in a treatment group was 10%, the absolute risk reduction would be (0.25 - 0.10) = 0.15. (See
also number needed to treat, odds ratio, and relative risk reduction.)
Accuracy: the degree to which a measurement (e.g., the mean estimate of a treatment effect) is true or
correct. An estimate can be accurate, yet not be precise, if it is based upon an unbiased method that
provides observations having great variation (i.e., not close in magnitude to each other). (Contrast with
precision.)
Alpha (a): the probability of a Type I (false-positive) error. In hypothesis testing, the a-level is the
threshold for defining statistical significance. For instance, setting a at a level of 0.05 implies that
investigators accept that there is a 5% chance of concluding incorrectly that an intervention is effective
when it has no true effect. The a-level is commonly set at 0.01 or 0.05 or 0.10.
Benchmarking: a quality assurance process in which an organization sets goals and measures its
performance in comparison to those of the products, services, and practices of other organizations that
are recognized as leaders.
Beta (b): the probability of a Type II (false-negative) error. In hypothesis testing, b is the probability of
concluding incorrectly that an intervention is not effective when it has true effect. (1-b) is the power to
detect an effect of an intervention if one truly exists.
Bias: in general, any factor that distorts the true nature of an event or observation. In clinical
investigations, a bias is any systematic factor other than the intervention of interest that affects the
magnitude of (i.e., tends to increase or decrease) an observed difference in the outcomes of a treatment
group and a control group. Bias diminishes the accuracy (though not necessarily the precision) of an
observation. Randomization is a technique used to decrease this form of bias. Bias also refers to a
prejudiced or partial viewpoint that would affect someone's interpretation of a problem. Double
blinding is a technique used to decrease this type of bias.
189
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Bibliographic database: an indexed computer or printed source of citations of journal articles and other
reports in the literature. Bibliographic citations typically include author, title, source, abstract, and/or
related information (including full text in some cases). Examples are MEDLINE and EMBASE.
Blinding: the concealment of group assignment (to either the treatment or control group) from the
knowledge of patients and/or investigators in a clinical trial. Blinding eliminates the possibility that
knowledge of assignment may affect patient response to treatment or investigator behaviors that may
affect outcomes. Blinding is not always practical (e.g. when comparing surgery to drug treatment), but
it should be used whenever it is possible and compatible with optimal patient care. A single-blind trial
is one in which knowledge of group assignment is withheld only from patients; a double-blind trial is
one in which the knowledge is withheld from patients and investigators.
Case-control study: a retrospective observational study in which investigators identify a group of
patients with a specified outcome (cases) and a group of patients without the specified outcome
(controls). Investigators then compare the histories of the cases and the controls to determine the extent
to which each was exposed to the intervention of interest.
Case study: an uncontrolled (prospective or retrospective) observational study involving an
intervention and outcome in a single patient. (Also known as a single case report or anecdote.)
Citation: the record of an article, book, or other report in a bibliographic database that includes
summary descriptive information, e.g., authors, title, abstract, source, and indexing terms.
Clinical pathway: a multidisciplinary set of daily prescriptions and outcome targets for managing the
overall care of a specific type of patient, e.g., from pre-admission to post-discharge for patients
receiving inpatient care. Clinical pathways often are intended to maintain or improve quality of care
and decrease costs for patients in particular diagnosis-related groups.
Clinical practice guidelines: a systematically developed statement to assist practitioner and patient
decisions about appropriate health care for one or more specific clinical circumstances. The
development of clinical practice guidelines can be considered to be a particular type of HCTA; or, it
can be considered to be one of the types of policymaking that is informed or supported by HCTA.
Clinical significance: a conclusion that an intervention has an effect that is of practical meaning to
patients and health care providers. Even though an intervention is found to have a statistically
significant effect, this effect might not be clinically significant. In a trial with a large number of
patients, a small difference between treatment and control groups may be statistically significant but
clinically unimportant. In a trial with few patients, an important clinical difference may be observed
that does not achieve statistical significance. (A larger trial may be needed to confirm that this is a
statistically significant difference.)
Cohort study: an observational study in which outcomes in a group of patients that received an
intervention are compared with outcomes in a similar group i.e., the cohort, either contemporary or
historical, of patients that did not receive the intervention. In an adjusted- (or matched-) cohort study,
investigators identify (or make statistical adjustments to provide) a cohort group that has characteristics
(e.g., age, gender, disease severity) that are as similar as possible to the group that experienced the
intervention.
190
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Compliance: a measure of the extent to which patients undergo an assigned treatment or regimen, e.g.,
taking drugs, undergoing a medical or surgical procedure, doing an exercise regimen, or abstaining
from smoking.
Concurrent nonrandomized control: a control group that is observed by investigators at the same time
as the treatment group, but that was not established using random assignment of patients to control and
treatment groups. Differences in the composition of the treatment and control groups may result.
Confidence interval: depicts the range of uncertainty about an estimate of a treatment effect. It is
calculated from the observed differences in outcomes of the treatment and control groups and the
sample size of a study. The confidence interval is the range of values above and below the point
estimate that is likely to include the true value of the treatment effect. The use of confidence intervals
assumes that a study provides one sample of observations out of many possible samples that would be
derived if the study were repeated many times. Investigators typically use confidence intervals of 90%,
95%, or 99%. For instance, there is a 95% probability that a 95% confidence interval calculated from a
particular study includes the true value of a treatment effect. If the interval includes a null treatment
effect (usually 0.0 but 1.0 if the treatment effect measure used is an odds ratio or relative risk), the null
hypothesis of no true treatment effect cannot be rejected.
Confidence profile method: a type of meta-analysis based on Bayesian statistics for combining results
of multiple studies of various design (e.g., RCTs, observational studies, and others) that adjusts the
individual studies for their respective methodological biases before combining their results into a
probability distribution for the parameter(s) of interst.
Consensus development: various forms of group judgment in which a group (or panel) of experts
interacts in assessing an intervention and formulating findings by vote or other process of reaching
general agreement. These process may be informal or formal, involving such techniques as the nominal
group and Delphi techniques.
Contraindication: a clinical symptom or circumstance indicating that the use of an otherwise advisable
intervention would be inappropriate.
Control group: a group of patients that serves as the basis of comparison when assessing the effects of
the intervention of interest that is given to the patients in the treatment group. Depending upon the
circumstances of the trial, a control group may receive no treatment, a "usual" or "standard" treatment,
or a placebo. To make the comparison valid, the composition of the control group should resemble that
of the treatment group as closely as possible. (See also historical control and concurrent
nonrandomized control.)
Controlled vocabulary: a system of terms, involving, e.g., definitions, hierarchical structure, and crossreferences, that is used to index and retrieve a body of literature in a bibliographic, factual, or other
database. An example is the MeSH controlled vocabulary used in MEDLINE and other MEDLARS
databases of the NLM.
Cost-benefit analysis: a comparison of alternative interventions in which costs and outcomes are
quantified in common monetary units.
191
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Cost-effectiveness analysis: a comparison of alternative interventions in which costs are measured in
monetary units and outcomes are measured in non-monetary units, e.g., reduced mortality or morbidity.
Cost-minimization analysis: a determination of the least costly among alternative interventions that are
assumed to produce equivalent outcomes.
Cost-utility analysis: a form of cost-effectiveness analysis of alternative interventions in which costs
are measured in monetary units and outcomes are measured in terms of their utility, usually to the
patient, e.g., using QALYs.
Cost of illness analysis: a determination of the economic impact of an disease or health condition,
including treatment costs; this form of study does not address benefits/outcomes.
Crossover bias: occurs when some patients who are assigned to the treatment group in a clinical study
do not receive the intervention or receive another intervention, or when some patients in the control
group receive the intervention (e.g., outside the trial). If these crossover patients are analyzed with their
original groups, this type of bias can "dilute" (diminish) the observed treatment effect.
Crossover design: a clinical trial design in which patients receive, in sequence, the treatment (or the
control), and then, after a specified time, switch to the control (or treatment). In this design, patients
serve as their own controls, and randomization is used to determine the order in which a patient
receives the treatment and control.
Cross-sectional study: a (prospective or retrospective) observational study in which a group is chosen
(sometimes as a random sample) from a certain larger population, and the exposures of people in the
group to an intervention and outcomes of interest are determined.
Database (or register): any of a wide variety of repositories (often computerized) for observations and
related information about a group of patients (e.g., adult males living in G?org) or a disease (e.g.,
hypertension) or an intervention (e.g., antihypertensive drug therapy) or other events or characteristics.
Depending upon criteria for inclusion in the database, the observations may have controls. Although
these can be useful, a variety of confounding factors (e.g., no randomization and possible selection bias
in the process by which patients or events are recorded) make them relatively weak methods for
determining causal relationships between an intervention and an outcome.
Decision analysis: an approach to decision making under conditions of uncertainty that involves
modeling of the sequences or pathways of multiple possible strategies (e.g., of diagnosis and treatment
for a particular clinical problem) to determine which is optimal. It is based upon available estimates
(drawn from the literature or from experts) of the probabilities that certain events and outcomes will
occur and the values of the outcomes that would result from each strategy. A decision tree is a
graphical representation of the alternate pathways.
Delphi technique: an iterative group judgment technique in which a central source forwards surveys or
questionnaires to isolated, anonymous (to each other) participants whose responses are
collated/summarized and recirculated to the participants in multiple rounds for further
modification/critique, producing a final group response (sometimes statistical).
192
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Direct costs: the fixed and variable costs of all resources (goods, services, etc.) consumed in the
provision of an intervention as well as any consequences of the intervention such as adverse effects or
goods or services induced by the intervention. Includes direct medical costs and direct nonmedical
costs such as transportation or child care.
Disability-adjusted life years (DALYs): a unit of health care status that adjusts age-specific life
expectancy by the loss of health and years of life due to disability from disease or injury. DALYs are
often used to measure the global burden of disease.
Discounting: the process used in cost analyses to reduce mathematically future costs and/or
benefits/outcomes to their present value, e.g., at an annual rate of five or ten percent. These adjustments
reflect that given levels of costs and benefits occurring in the future usually have less value in the
present than the same levels of costs and benefits realized in the present.
Disease management: a systematic process of managing care of patients with specific diseases or
conditions (particularly chronic conditions) across the spectrum of outpatient, inpatient, and ancillary
services. The purposes of disease management may include: reduce acute episodes, reduce
hospitalizations, reduce variations in care, improve health outcomes, and reduce costs. Disease
management may involve continuous quality improvement or other management paradigms. It may
involve a cyclical process of following practice protocols, measuring the resulting outcomes, feeding
those results back to clinicians, and revising protocols as appropriate.
Dissemination: any process by which information is transmitted (made available or accessible) to
intended audiences or target groups.
Effect size: same as treatment effect. Also, a dimensionless measure of treatment effect that is typically
used for continuous variables and is usually defined as the difference in mean outcomes of the
treatment and control group divided by the standard deviation of the outcomes of the control group.
One type of meta-analysis involves averaging the effect sizes from multiple studies.
Effectiveness: the benefit (e.g., to health outcomes) of using a technology for a particular problem
under general or routine conditions, for example, by a physician in a community hospital or by a
patient at home.
Effectiveness research: see outcomes research.
Efficacy: the benefit of using a technology for a particular problem under ideal conditions, for example,
in a laboratory setting, within the protocol of a carefully managed randomized controlled trial, or at a
"center of excellence."
Endpoint: a measure or indicator chosen for determining an effect of an intervention.
Evidence-based medicine: the use of current best evidence from scientific and medical research to
make decisions about the care of individual patients. It involves formulating questions relevant to the
care of particular patients, searching the scientific and medical literature, identifying and evaluating
relevant research results, and applying the findings to patients.
193
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Evidence table: a summary display of selected characteristics (e.g., of methodological design, patients,
outcomes) of studies of a particular intervention or health problem.
External validity: the extent to which the findings obtained from an investigation conducted under
particular circumstances can be generalized to other circumstances. To the extent that the
circumstances of a particular investigation (e.g., patient characteristics or the manner of delivering a
treatment) differ from the circumstances of interest, the external validity of the findings of that
investigation may be questioned.
Factual database: an indexed computer or printed source that provides information in the form of
guidelines for diagnosis and treatment, patient indications, or other authoritative information. Examples
are PDQ, a computer database on cancer management, and DRUGLINE, a computer database on drug
indications, contraindications, and interactions.
False negative error: occurs when the statistical analysis of a trial detects no difference in outcomes
between a treatment group and a control group when in fact a true difference exists. This is also known
as a Type II error. The probability of making a Type II error is known as b.
False positive error: occurs when the statistical analysis of a trial detects a difference in outcomes
between a treatment group and a control group when in fact there is no difference. This is also known
as a Type I error. The probability of a Type I error is known as a.
Follow-up: the ability of investigators to observe and collect data on all patients who were enrolled in a
trial for its full duration. To the extent that data on patient events relevant to the trial are lost, e.g.,
among patients who move away or otherwise withdraw from the trial, the results may be affected,
especially if there are systematic reasons why certain types of patients withdraw. Investigators should
report on the number and type of patients who could not be evaluated, so that the possibility of bias
may be considered.
Gray literature: research reports that are not found in traditional peer-reviewed publications, for
example: government agency monographs, symposium proceedings, and unpublished company reports.
Health care technology assessment (HCTA): the systematic evaluation of properties, effects, and/or
impacts of health care technology. It may address the direct, intended consequences of technologies as
well as their indirect, unintended consequences. Its main purpose is to inform technology-related
policymaking in health care. HCTA is conducted by interdisciplinary groups using explicit analytical
frameworks drawing from a variety of methods.
Health-related quality of life (HRQL) measures: patient outcome measures that extend beyond
traditional measures of mortality and morbidity, to include such dimensions as physiology, function,
social activity, cognition, emotion, sleep and rest, energy and vitality, health perception, and general
life satisfaction. (Some of these are also known as health status, functional status, or quality of life
measures.)
Health services research: a field of inquiry that examines the impact of the organization, financing and
management of health care services on the delivery, quality, cost, access to and outcomes of such
services.
194
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Healthy-years equivalents (HYEs): the number of years of perfect health that are considered equivalent
to (i.e., have the same utility as) the remaining years of life in their respective health states.
Historical control: a control group that is chosen from a group of patients who were observed at some
previous time. The use of historical controls raises concerns about valid comparisons because they are
likely to differ from the current treatment group in their composition, diagnosis, disease severity,
determination of outcomes, and/or other important ways that would confound the treatment effect. It
may be feasible to use historical controls in special instances where the outcomes of a standard
treatment (or no treatment) are well known and vary little for a given patient population.
Hypothesis testing: a means of interpreting the results of a clinical trial that involves determining the
probability that an observed treatment effect could have occurred due to chance alone if a specified
hypothesis were true. The specified hypothesis is normally a null hypothesis, made prior to the trial,
that the intervention of interest has no true effect. Hypothesis testing is used to determine if the null
hypothesis can or cannot be rejected.
Incidence: the rate of occurrence of new cases of a disease or condition in a population at risk during a
given period of time, usually one year.
Indication: a clinical symptom or circumstance indicating that the use of a particular intervention would
be appropriate.
Indirect costs: the cost of time lost from work and decreased productivity due to disease, disability, or
death. (In cost accounting, it refers to the the overhead or fixed costs of producing goods or services.)
Intangible costs: the cost of pain and suffering resulting from a disease, condition, or intervention.
Internal validity: the extent to which the findings of a study accurately represent the causal relationship
between an intervention and an outcome in the particular circumstances of that study. The internal
validity of a trial can be suspect when certain types of biases in the design or conduct of a trial could
have affected outcomes, thereby obscuring the true direction, magnitude, or certainty of the treatment
effect.
Investigational Device Exemption (IDE): a regulatory category and process in which the U.S. Food and
Drug Administration (FDA) allows specified use of an unapproved health device in controlled settings
for purposes of collecting data on safety and efficacy/effectiveness; this information may be used
subsequently in a premarketing approval application.
Investigational New Drug Application (IND): an application submitted by a sponsor to the U.S. FDA
prior to human testing of an unapproved drug or of a previously approved drug for an unapproved use.
Large, simple trials: prospective, randomized controlled trials that use large numbers of patients, broad
patient inclusion criteria, multiple study sites, minimal data requirements, and electronic registries;
their purposes include detecting small and moderate treatment effects, gaining effectiveness data, and
improving external validity.
195
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Literature review: a summary and interpretation of research findings reported in the literature. May
include unstructured qualitative reviews by single authors as well as various systematic and
quantitative procedures such as meta-analysis. (Also known as overview.)
Marginal benefit: the additional benefit (e.g., in units of health outcome) produced by an additional
resource use (e.g., another health care intervention).
Marginal cost: the additional cost required to produce an additional unit of benefit (e.g., unit of health
outcome).
Markov model: A type of quantitative modeling that involves a specified set of mutually exclusive and
exhaustive states (e.g., of a given health status), and for which there are transition probabilities of
moving from one state to another (including of remaining in the same state). Typically, states have a
uniform time period, and transition probabilities remain constant over time.
MEDLARS: the Medical Literature Analysis and Retrieval System of about 40 computer databases
managed by the U.S. NLM.
MEDLINE: a bibliographic database that is the most used of about 40 MEDLARS databases managed
by the U.S. NLM. It is the computer version of the printed Index Medicus. Citations for 7.5 million
articles published since 1966 from about 3,700 health and biomedical journals are compiled in
MEDLINE, which is updated at a rate of 6,600 articles every week. About 75% of citations are for
English-language articles.
MeSH: Medical Subject Headings, the controlled vocabulary of about 16,000 terms used for
MEDLINE and certain other MEDLARS databases.
Meta-analysis: systematic methods that use statistical techniques for combining results from different
studies to obtain a quantitative estimate of the overall effect of a particular intervention or variable on a
defined outcome. This combination may produce a stronger conclusion than can be provided by any
individual study. (Also known as data synthesis or quantitative overview.)
Moving target problem: changes in health care that can render the findings of HCTAs out of date,
sometimes before their results can be implemented. Included are changes in the focal technology,
changes in the alternative or complementary technologies i.e., that are used for managing a given health
problem, emergence of new competing technologies, and changes in the application of the technology
(e.g., to different patient populations or to different health problems).
N of 1 trial: a clinical trial in which a single patient is the total population for the trial, including a
single case study. An N of 1 trial in which random allocation is used to determine the order in which an
experimental and a control intervention are given to a patient is an N of 1 RCT.
New Drug Application (NDA): an application submitted by a sponsor to the FDA for approval to
market a new drug (a new, nonbiological molecular entity) for human use in U.S. interstate commerce.
Nominal group technique: a face-to-face group judgment technique in which participants generate
silently, in writing, responses to a given question/problem; responses are collected and posted, but not
196
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
identified by author, for all to see; responses are openly clarified, often in a round-robin format; further
iterations may follow; and a final set of responses is established by voting/ranking.
Null hypothesis: in hypothesis testing, the hypothesis that an intervention has no effect, i.e., that there
is no true difference in outcomes between a treatment group and a control group. Typically, if statistical
tests indicate that the P value is at or above the specified a-level (e.g., 0.01 or 0.05), then any observed
treatment effect is not statistically significant, and the null hypothesis cannot be rejected. If the P value
is less than the specified a-level, then the treatment effect is statistically significant, and the null
hypothesis is rejected. If a confidence interval (e.g., of 95% or 99%) includes zero treatment effect,
then the null hypothesis cannot be rejected.
Number needed to treat: a measure of treatment effect that provides the number of patients who need to
be treated to prevent one outcome event. It is the inverse of absolute risk reduction (1 ? absolute risk
reduction); i.e., 1.0 ? (Pc - Pt). For instance, if the results of a trial were that the probability of death in
a control group was 25% and the probability of death in a treatment group was 10%, the number
needed to treat would be 1.0 ? (0.25 - 0.10) = 6.7 patients. (See also absolute risk reduction, relative
risk reduction, and odds ratio.)
Observational study: a study in which the investigators do not manipulate the use of an intervention
(e.g., do not randomize patients to treatment and control groups), but only observe patients who are
(and sometimes patients who are not) exposed to the intervention, and interpret the outcomes.
Odds ratio: a measure of treatment effect that compares the probability of a type of outcome in the
treatment group with the outcome of a control group, i.e., [Pt ? (1 - Pt)] ? [Pc ? (1 - Pc)]. For instance,
if the results of a trial were that the probability of death in a control group was 25% and the probability
of death in a treatment group was 10%, the odds ratio of survival would be [0.10 ? (1.0 - 0.10)] ? [(0.25
? (1.0 - 0.25)] = 0.33. (See also absolute risk reduction, number needed to treat, and relative risk.)
Outcomes research: evaluates the impact of health care on the health outcomes of patients and
populations. It may also include evaluation of economic impacts linked to health outcomes, such as
cost effectiveness and cost utility. Outcomes research emphasizes health problem- (or disease-)
oriented evaluations of care delivered in general, real-world settings; multidisciplinary teams; and a
wide range of outcomes, including mortality, morbidity, functional status, mental well-being, and other
aspects of health-related quality of life. It may entail any in a range of primary data collection methods
and synthesis methods that combine data from primary studies.
P value: in hypothesis testing, the probability that an observed difference between the intervention and
control groups is due to chance alone if the null hypothesis is true. If P is less than the a-level (typically
0.01 or 0.05) chosen prior to the study, then the null hypothesis is rejected.
Parallel (or independent groups) design: a trial that compares two groups of patients, one of which
receives the treatment of interest and one of which is a control group (e.g., a randomized controlled
trial). (Some parallel trials have more than one treatment group; others compare two treatment groups,
each acting as a control for the other.)
Patient selection bias: a bias that occurs when patients assigned to the treatment group differ from
patients assigned to the control group in ways that can affect outcomes, e.g., age or disease severity. If
the two groups are constituted differently, it is difficult to attribute observed differences in their
197
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
outcomes to the intervention alone. Random assignment of patients to the treatment and control groups
minimizes opportunities for this bias.
Peer review: the process by which manuscripts submitted to health, biomedical, and other scientifically
oriented journals and other publications are evaluated by experts in appropriate fields (usually
anonymous to the authors) to determine if the manuscripts are of adequate quality for publication.
Phase I, II, III, and IV studies: phases of clinical trials of new technologies (usually drugs) in the
development and approval process required by the FDA (or other regulatory agencies). Phase I trials
usually involve approximately 20-80 healthy volunteers to determine a drug's safety, safe dosage range,
absorption, metabolic activity, excretion, and the duration of activity. Phase II trials are controlled trials
in approximately 100-300 volunteer patients (with disease) to determine the drug's efficacy and adverse
reactions (sometimes divided into Phase IIa pilot trials and Phase IIb well-controlled trials). Phase III
trials are larger controlled trials in approximately 1,000-3,000 patients to verify efficacy and monitor
adverse reactions during longer-term use (sometimes divided into Phase IIIa trials conducted before
regulatory submission and Phase IIIb trials conducted after regulatory submission but before approval).
Phase IV trials are postmarketing studies to monitor long-term effects and provide additional
information on safety and efficacy, including for different regimens patient groups.
Placebo: an inactive substance or treatment given to satisfy a patient's expectation for treatment. In
some controlled trials (particularly investigations of drug treatments) placebos that are made to be
indistinguishable by patients (and providers when possible) from the true intervention are given to the
control group to be used as a comparative basis for determining the effect of the investigational
treatment.
Placebo effect: the effect on patient outcomes (improved or worsened) that may occur due to the
expectation by a patient (or provider) that a particular intervention will have an effect. The placebo
effect is independent of the true effect (pharmacological, surgical, etc.) of a particular intervention. To
control for this, the control group in a trial may receive a placebo.
Power: the probability of detecting a treatment effect of a given magnitude when a treatment effect of
at least that magnitude truly exists. For a true treatment effect of a given magnitude, power is the
probability of avoiding Type II error, and is generally defined as (1 - b).
Precision: the degree to which a measurement (e.g., the mean estimate of a treatment effect) is derived
from a set of observations having small variation (i.e., close in magnitude to each other). A precise
estimate is not necessarily an accurate one. (Contrast with accuracy.)
Predictive value negative: an operating characteristic of a diagnostic test; predictive value negative is
the proportion of persons with a negative test who truly do not have the disease, determined as: [true
negatives _ (true negatives + false negatives)]. It varies with the prevalence of the disease in the
population of interest. (Contrast with predictive value negative.)
Predictive value positive: an operating characteristic of a diagnostic test; predictive value positive is the
proportion of persons with a positive test who truly have the disease, determined as: [true positives ?
(true positives + false positives)]. It varies with the prevalence of the disease in the population of
interest. (Contrast with predictive value negative.)
198
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Premarketing Approval (PMA) Application: an application made by the sponsor of a health device to
the FDA for approval to market the device in U.S. interstate commerce. The application includes
information documenting the safety and efficacy/effectiveness of the device.
Prevalence: the number of people in a population with a specific disease or condition at a given time,
usually expressed as a ratio of the number of affected people to the total population.
Primary study: an investigation that collects original (primary) data from patients, e.g., randomized
controlled trials, observational studies, series of cases, etc. (Contrast with synthetic/integrative study).
Probability distribution: portrays the relative likelihood that a range of values is the true value of a
treatment effect. This distribution is typically shown in the form of a bell-shaped curve. An estimate of
the most likely true value of the treatment effect is the value at the highest point of the distribution. The
area under the curve between any two points along the range gives the probability that the true value of
the treatment effect lies between those two points. Thus, a probability distribution can be used to
determine an interval that has a designated probability (e.g., 95%) of including the true value of the
treatment effect.
Prospective study: a study in which the investigators plan and manage the intervention of interest in
selected groups of patients. As such, investigators do not know what the outcomes will be when they
undertake the study. (Contrast with retrospective study.)
Publication bias: unrepresentative publication of research reports that is not due to the quality of the
research but to other characteristics, e.g., tendencies of investigators to submit, and publishers to
accept, positive research reports (i.e., ones with results showing a beneficial treatment effect of a new
intervention).
Quality-adjusted life year (QALY): a unit of health care outcomes that adjusts gains (or losses) in years
of life subsequent to a health care intervention by the quality of life during those years. QALYs can
provide a common unit for comparing cost-utility across different interventions and health problems.
Analogous units include disability-adjusted life years (DALYs) and healthy-years equivalents (HYEs).
Quality assessment: a measurement and monitoring function of quality assurance for determining how
well health care is delivered in comparison with applicable standards or acceptable bounds of care.
Quality assurance: activities intended to ensure that the best available knowledge concerning the use of
health care to improve health outcomes is properly implemented. This involves the implementation of
health care standards, including quality assessment and activities to correct, reduce variations in, or
otherwise improve health care practices relative to these standards.
Quality of care: the degree to which health care is expected to increase the likelihood of desired health
outcomes and is consistent with standards of health care. (See also quality assessment and quality
assurance.)
Random variation (or random error): the tendency for the estimated magnitude of a parameter (e.g.,
based upon the average of a sample of observations of a treatment effect) to deviate randomly from the
true magnitude of that parameter. Random variation is independent of the effects of systematic biases.
199
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
In general, the larger the sample size is, the lower the random variation is of the estimate of a
parameter. As random variation decreases, precision increases.
Randomization: a technique of assigning patients to treatment and control groups that is based only on
chance distribution. It is used to diminish patient selection bias in clinical trials. Proper randomization
of patients is an indifferent yet objective technique that tends to neutralize patient prognostic factors by
spreading them evenly among treatment and control groups. Randomized assignment is often based on
computer-generated tables of random numbers.
Randomized controlled trial (RCT): a true prospective experiment in which investigators randomly
assign an eligible sample of patients to one or more treatment groups and a control group and follow
patients' outcomes. (Also known as randomized clinical trial.)
Receiver operating characteristic (ROC) curve: a graphical depiction of the relationship between the
true positive ratio (sensitivity) and false positive ratio (1 - specificity) as a function of the cutoff level
of a disease (or condition) marker. ROC curves help to demonstrate how raising or lowering the cutoff
point for defining a positive test result affects tradeoffs between correctly identifying people with a
disease (true positives) and incorrectly labeling a person as positive who does not have the condition
(false positives).
Register: see database.
Reliability: the extent to which an observation that is repeated in the same, stable population yields the
same result (i.e., test-retest reliability). Also, the ability of a single observation to distinguish
consistently among individuals in a population.
Relative risk reduction: a type of measure of treatment effect that compares the probability of a type of
outcome in the treatment group with that of a control group, i.e.: (Pc - Pt) ? Pc. For instance, if the
results of a trial show that the probability of death in a control group was 25% and the probability of
death in a control group was 10%, the relative risk reduction would be: (0.25 - 0.10) ? 0.25 = 0.6. (See
also absolute risk reduction, number needed to treat, and odds ratio.)
Retrospective study: a study in which investigators select groups of patients that have already been
treated and analyze data from the events experienced by these patients. These studies are subject to bias
because investigators can select patient groups with known outcomes. (Contrast with prospective
study.)
Safety: a judgment of the acceptability of risk (a measure of the probability of an adverse outcome and
its severity) associated with using a technology in a given situation, e.g., for a patient with a particular
health problem, by a clinician with certain training, or in a specified treatment setting.
Sample size: the number of patients studied in a trial, including the treatment and control groups, where
applicable. In general, a larger sample size decreases the probability of making a false-positive error (a)
and increases the power of a trial, i.e., decreases the probability of making a false-negative error (b).
Large sample sizes decrease the effect of random variation on the estimate of a treatment effect.
Sensitivity: an operating characteristic of a diagnostic test that measures the ability of a test to detect a
disease (or condition) when it is truly present. Sensitivity is the proportion of all diseased patients for
200
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
whom there is a positive test, determined as: [true positives ? (true positives + false negatives)].
(Contrast with specificity.)
Sensitivity analysis: a means to determine the robustness of a mathematical model or analysis (such as
a cost-effectiveness analysis or decision analysis) that tests a plausible range of estimates of key
independent variables (e.g., costs, outcomes, probabilities of events) to determine if such variations
make meaningful changes the results of the analysis. Sensitivity analysis also can be performed for
other types of study; e.g., clinical trials analysis (to see if inclusion/exclusion of certain data changes
results) and meta-analysis (to see if inclusion/exclusion of certain studies changes results).
Series: an uncontrolled study (prospective or retrospective) of a series (succession) of consecutive
patients who receive a particular intervention and are followed to observe their outcomes. (Also known
as clinical series or series of consecutive cases.)
Specificity: an operating characteristic of a diagnostic test that measures the ability of a test to exclude
the presence of a disease (or condition) when it is truly not present. Specificity is the proportion of
nondiseased patients for whom there is a negative test, expressed as: [true negatives ? (true negatives +
false positives)]. (Contrast with sensitivity.)
Statistical significance: a conclusion that an intervention has a true effect, based upon observed
differences in outcomes between the treatment and control groups that are sufficiently large so that
these differences are unlikely to have occurred due to chance, as determined by a statistical test.
Statistical significance indicates the probability that the observed difference was due to chance if the
null hypothesis is true; it does not provide information about the magnitude of a treatment effect.
(Statistical significance is necessary but not sufficient for clinical significance.)
Statistical test: a mathematical formula (or function) that is used to determine if the difference in
outcomes of a treatment and control group are great enough to conclude that the difference is
statistically significant. Statistical tests generate a value that is associated with a particular P value.
Among the variety of common statistical tests are: F, t, Z, and chi-square. The choice of a test depends
upon the conditions of a study, e.g., what type of outcome variable used, whether or not the patients
were randomly selected from a larger population, and whether it can be assumed that the outcome
values of the population have a normal distribution or other type of distribution.
Surrogate endpoint: an outcome measure that is used in place of a primary endpoint (outcome).
Examples are decrease in blood pressure as a predictor of decrease in strokes and heart attacks in
hypertensive patients, and increase in T-cell (a type of white blood cell) counts as an indicator of
improved survival of AIDS patients. Use of a surrogate endpoint assumes that it is a reliable predictor
of the primary endpoint(s) of interest.
Synthetic (or integrative) study: a study that does not generate primary data but that involves the
qualitative or quantitative consolidation of findings from multiple primary studies. Examples are
literature review, meta-analysis, decision analysis, and consensus development. (Contrast with primary
study.)
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Technological imperative: the inclination to use a technology that has potential for some benefit,
however marginal or unsubstantiated, based on an abiding fascination with technology, the expectation
that new is better, and financial and other professional incentives.
Technology: the application of scientific or other organized knowledge--including any tool, technique,
product, process, method, organization or system--to practical tasks. In health care, technology includes
drugs; diagnostics, indicators and reagents; devices, equipment and supplies; medical and surgical
procedures; support systems; and organizational and managerial systems used in prevention, screening,
diagnosis, treatment and rehabilitation.
Treatment effect: the effect of a treatment (intervention) on outcomes, i.e., attributable only to the
effect of the intervention. Investigators seek to estimate the true treatment effect using the difference
between the observed outcomes of a treatment group and a control group. (See effect size.)
Type I error: same as false-positive error.
Type II error: same as false-negative error.
Utility: the relative desirability or preference (usually from the perspective of a patient) for a specific
health outcome or level of health status.
Validity: The extent to which a measure accurately reflects the concept that it is intended to measure.
U.S. National Library of Medicine (NLM) http://www.nlm.nih.gov Last updated: 14 May 1998
El propósito de la búsqueda era responderle a un amigo: “si la acupuntura sirve para cesación
del tabaquismo”.
Abstract from The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Click here to order the full review.
Acupuncture for smoking cessation (Cochrane Review)
White AR, Rampes H, Ernst E
ABSTRACT
A substantive amendment to this systematic review was last made on 18 February 2002. Cochrane
reviews are regularly checked and updated if necessary.
Background: Acupuncture and related techniques are promoted as a treatment for smoking cessation in
the belief that they may reduce nicotine withdrawal symptoms.
Objectives: The objective of this review is to determine the effectiveness of acupuncture and the allied
therapies of acupressure, laser therapy and electrostimulation, in smoking cessation in comparison
with: a) sham treatment, b) other interventions, or c) no intervention.
202
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Search strategy: We searched the Cochrane Tobacco Addiction Group trials register, Cochrane
Controlled Trials Register, Medline, Embase, BIOSIS Previews, PsycINFO, Science and Social
Sciences Citation Index, AMED and CISCOM. Date of last search January 2002.
Selection criteria: Randomised trials comparing a form of acupuncture, acupressure, laser therapy or
electrostimulation with either sham treatment, another intervention or no intervention for smoking
cessation.
Data collection and analysis: We extracted data in duplicate on the type of smokers recruited, the
nature of the acupuncture and control procedures, the outcome measures, method of randomisation, and
completeness of follow-up.
We assessed abstinence from smoking at the earliest time-point (before 6 weeks), at six months and at
one year or more follow-up in patients smoking at baseline. We used the most rigorous definition of
abstinence for each trial, and biochemically validated rates if available. Those lost to follow-up were
counted as continuing to smoke. Where appropriate, we performed meta-analysis using a fixed effects
model.
Main results: We identified 22 studies. We failed to detect an effect of acupuncture on smoking
cessation when compared to sham acupuncture at any time point. The odds ratio (OR) for early
outcomes was 1.22 (95% confidence interval 0.99 to 1.49); the OR after 6 months was 1.50 (95%
confidence interval 0.99 to 2.27) and after 12 months 1.08 (95% confidence interval 0.77 to 1.52).
Similarly, when acupuncture was compared with other anti-smoking interventions, we failed to find
differences in outcome at any time point. Acupuncture appeared to be superior to no intervention in the
early results, but this difference was not sustained.
The results with different acupuncture techniques do not show any one particular method (i.e. auricular
acupuncture or non-auricular acupuncture) to be superior to control intervention.
Based on the results of single studies, acupressure was found to be superior to advice; laser therapy and
electrostimulation were not superior to sham forms of these therapies.
Reviewers' conclusions: There is no clear evidence that acupuncture, acupressure, laser therapy or
electrostimulation are effective for smoking cessation.
Citation: White AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software.
This is an abstract of a regularly updated, systematic review prepared and maintained by the Cochrane
Collaboration. The full text of the review is available in The Cochrane Library (ISSN 1464-780X). or
from our electronic document delivery service.
The Cochrane Library is prepared and published by Update Software Ltd. All rights reserved.
See www.update-software.com or contact Update Software, [email protected], for information on
subscribing to The Cochrane Library in your area.
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(Tel:+44 1865 513902; Fax:+44 1865 516918)
File Reference: ab000009-20031.
Toda vez que se realizan estos ejercicios, uno advierte que para que una lectura llegue a ser
productivamente comprensiva, es necesario poseer cierta competencia en el conocimiento de ciertos
términos:
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
systematic review
Randomised trials
odds ratio (OR)
95% confidence interval
En el glosario precedente, así como en el capítulo 14 y en la actividad presencial iremos adquiriendo
gradualmente la capacidad para transformarnos en un lector con capacidad de apreciación crítica. Hoy
no es osible la lectura de revistas biomédicas sin la competencia necesaria para tal fin. Muchas veces
exigimos la actualización continuada sin “alfabetizar” para ello.
Para conocer, países cuando se viaja, hay que caminar sus calles y visitar sitios, en la Web es
igual:
/////////////////////////////////
www.acponline.org
/////////////////////////////////
Revisando la pagina se puede obtener la información necesria para determinar su utilidad.
… en esta página … ACPJC es una revista controlada(posee publicaciones desde 1990,de los 50
principales journals,elegidos mediante criterios que demuestran su solidez científica(se excluyen el 97
o 98% de las publicaciones) y su aplicabilidad en Medicina Interna. Posee su propio buscador =
Search, necesito saber los términos en ingles para buscar (diccionario o haber ido al MESH de PUB
MED)… busco hipercolesterolemia and diet … veo lo recuperado … lo puedo archivar sin leer
/////////////////////////////////
www.guideline.gov
////////////////////////////////
Es una organización de EEUU que se encarga de hacer guias para el manejo de enfermedades
frecuentes. Supongamos que no quieren entrar en EEUU, pueden buscar guideline de otros paises
como Inglaterra, pero deben tener la dirección. Las direcciones hoy son la riqueza en información.
Prolijidad y autodisciplina.
Busco en el search: hipercolesterolemia and diet… miro en catálogo… me sirven 3/15 … archivo sin
leer y 9/15 … como es corta puedo : abrir … lectura rápida…copiar… pegar o pegado
especial(texto sin formato: mas rápido y ocupa menos memoria)
b.-SIN DIRECCIONES CONOCIDAS:
World Wide Web: sitios gratuitos, escribiendo la palabra por ejemplo en Yahoo:
En caso de no obtener resultados, se puede intentar en Altavista o en WebCrawler y se obtienen sitios
de entrada que nos pueden satisfacer.
En caso contrario podemos buscar en Medline: en una inmensa base de alta heterogeneidad (nunca se
sabe lo que se va a obtener),fue la primera fuente de evidencia ,que desde la década del 80 ha ido
popularizándose entre los clínicos.Sigue siendo útil si no se dispone de una fuente mejor y mas
especializado.
////////////////////////////////////////
www.ncbi.nlm.nih.gov
//////////////////////////////////////
Entro en la página de PUBMED (análisis de paginas) mediante este buscador entro en Medline.
Para un manejo eficiente es necesaria una estrategia de búsqueda inteligente.
… problemas de indexación: no existe un sistema de recuperación perfecto; la riqueza de la lengua crea
estos problemas en grandes bases. Es necesario conocer estrategias de indexación para recoger la
204
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
menor cantidad de basura.Esto es como un juego del intelecto en el que quien busca participa con
quienes indexaron y los autores de la publicación.
… no hay una forma perfecta de buscar: se recomiendan las siguientes sugerencias a las que cada un irá
añadiendo las que le dicte su propia experiencia:
- - - el mejor término: a.- puede ser el que ha visto en una publicación. b.- si no está seguro:
busque un progenitor y explótelo. MeSH y Tesauro: incluir todos los específicos probables
(Batería de términos). Lo más rápido es comenzar buscando con un solo término y según lo
hallado ampliar.
- - -el uso de nexos accesorios: OR, AND, NOT. Near 2 y near 3 para relaciona dos o tres
palabras.
- - -accesorios científicos: términos que uno supone que aparecerán en el texto.Ej.si se piensa en
causa = risk(tw)
- - -filtros metodológicos o limitadores: al comienzo se debían añadir manualmente. Desde
1991 se hallan incorporados, se observan al desplegar limit. Por lo tanto lo que se maneja
manualmente es el término indexado y los subtítulos (sh) y palabras en el texto (tw).
Por lo ya comentado se sugiere que al buscar las mejores evidencias: se valoren primero los
metaanálisis y revisiones sistemáticas, porque resumen los artículos relevantes.
Una búsqueda en Medline, desde que se comienza hasta que se revisa manualmente lo encontrado,
insume 30 minutos. Por el contrario una búsqueda en Up To Date o en ACPJC insume segundos.
Resumen:
Medline es la mejor fuente de evidencias, por la envergadura de sus referencias y por su constante
manteniiento.
Por estas razones es necesario que los Clínicos aprendan tácticas para una búsqueda eficiente.
También debemos reconocer que presenta importantes limitaciones, y es por ello que se recomienda la
siguiente secuencia:
1.- comenzar por las bases seleccionadas o pequeñas.
2.-Medline con táctica inteligente de búsqueda.
EJERCITACION:
Búsqueda sin filtro, Ej.(hipercolesterolemia)and (diet) = recupera 20.070 publicaciones.
Manejo del filtro (análisis de página): Ej.(hipercolesterolemia)and (diet) = recupera 9486
publicaciones.
Ejemplo: hipercolesterolemia) and (diet) not (farmacology therapy) = recupera 9486 publicaciones.
NO ENTIENDE “FARMACOLOGY”
(Cholesterol and diet) sin filtro = recupera 90.000 publicaciones.
Estos son ejemplos de malos planteos de búsqueda, por lo amplio de la temática.En el futuro sabremos
manejar PUBMED.
La actualización posible.
Después de numerosas investigaciones se asume la realidad de que un médico dispone de no más de
dos horas por semana para la lectura regular; en estas horas se dedicará a los temas pertinentes a su
205
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
práctica. ¿Es posible la actualización con este límite de tiempo? ¡Sí ¡ es posible sin lugar a dudas. Para
entrar en esta dialéctica es necesario conocer que se debe reducir la literatura médica a un volumen de
tamaño manejable. Para ello simplemente es necesario excluir de la lectura todo lo que no provenga de
una investigación relevante.Una investigación relevante es una publicación que carece de sesgos.La
tranquilidad de depositar esa tutoría en los autores termina demostrando que es falaz. El objetivo final
es desarrollo de habilidades y destrezas para manejar las GUIAS DEL USUARIO DE LA
LITERATURA MEDICA, de este modo se adquiere la competencia necesaria para “pensar sin sesgos
de razonamiento” lo que se torna muy eficiente en la práctica médica cotidiana.
La utopía de que no es posible la actualización por la velocidad de las publicaciones, rápidamente se
demuestra por el tenor de la gran mayoría de ellas; no solo que no conviene sino que provoca
contradicciones con los datos hallados. Para una actualización productiva, a la vez que una actitud
coherente hacia ello, se requiere de haber entendido que se debe realizar cierta “limpieza de materiales
que llegan a nuestras manos”. La actitud hacia la actualización, requiere de haber comprendido que un
acto médico de calidad asienta sobre el conocimiento actualizado. El costo de la desactualización de un
médico tratante lo amortiza el paciente en las decisiones asumida, que no solo pueden no ser efectivas
sino también inseguras.
En nuestra educación médica debiéramos adquirir el valor y la creencia del peligro que conlleva la
actuación no fundamentada en el saber. Los conocimientos son perdurables, por lo que antes que se
terminen d escribir algunas obras ya ha caducado su validez. La enmienda se puede lograr mediante la
destreza que cada uno posea para la actualización.
Manejo de las GUIAS DEL USUARIO DE LA LITERATURA.
(Ver Apéndice)
Estas nuevas GUIAS se llamaron “GUIAS DEL USUARIO DE LA LITERATURA MEDICA”
(“Users’ Guides to the Medical Literature”)
Periódicamente aparecen nuevas GUIAS para evaluar diferentes tópicos, las más utilizadas son las que
evalúan artículos de terapéutica, prevención, diagnóstico y pronóstico; el resto de las GUIAS pueden
ser encontradas en la revisión de los números de la revista JAMA.
USERS’ GUIDES TO THE MEDICAL LITERATURE:
¿Como evaluar el uso de un artículo de Terapéutica o Prevención? Una
investigación sobre Terapéutica o Prevención será relevante si cumple con las
siguientes guías:
(el cumplimiento de las Guías debe ser ordenadamente secuencial,por lo tanto si la respuesta es
negativa en las guías primarias se desecha la relevancia y no merece ser leído)
Guías Primarias
Los resultados de un estudio individual son válidos si responde afirmativamente los siguientes
interrogantes:
1.- ¿Se realizó aleatoriamente la asignación de pacientes a los tratamientos y se ocultó la asignación
aleatoria? = RANDOMIZADO DOBLE CIEGO
206
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
2.- ¿Se tuvieron en cuenta en el momento de su finalización todos los pacientes qe participaron en el
ensayo? ¿Se analizaron en los grupos a los que se asignaron aleatoriamente? = ANALISIS DE
INTENCIÓN A TRATAR.
Guías Secundarias
Algunas cuestiones más sutiles a tener en cuenta:
1.- ¿Se mantuvieron ciegos los pacientes y clínicos respecto al tratamiento? =CEGUERA
2.-Al
margen
del
tratamiento
experimental.¿recibieron
los
grupos
el
mismo
tratamiento?=COMPORTAMIENTO
EXACTAMENTE
IGUAL
EN
LOS
DOS
GRUPOS,SALVO LA INTERVENCION QUE SE APLICA AL EXPERIMENTAL QUE ES
DIFERENTE A LA DEL CONTROL.
3.-¿Eran similares los grupos al comienzo del ensayo? = COMPARABILIDAD.
¿Como evaluar si son válidos los resultados de un metaanálisis o revisión
sistemática (systematic review) :
1.- ¿Se trata de una visión de conjunto de los ensayos aleatorios del tratamiento en el que el clínico está
interesado?
2.- ¿Incluye una sección sobre método que describa:
a.- la forma de encontrar todos los ensayos pertinentes y los incluya? = EVITAR EL SESGO DE
PUBLICACIÓN.
b.-la evaluación de su validez individual=EVITAR HETEROGENEIDAD.
¿Como evaluar si son válidos los resultados de un artículo sobre
Diagnóstico?
un Test
Guías Primarias
1.- ¿Tuvo lugar una comparación independiente y ciega con un patrón de referencia (“patrón oro”) de
diagnóstico?
2.- ¿Se evaluó la prueba diagnóstica en un espectro adecuado de pacientes (similar al de aquellos a
quienes se aplicaría en la práctica?
3.- ¿Se aplicó el patrón de referencia con independencia del resultado de la prueba diagnóstica?
¿Como evaluar si son válidos los resultados de un artículo sobre Pronóstico?
Guías Primarias
1.- ¿Se reunió una muestra definida y representativa de pacientes en un momento común(normalmente
precoz) del curso de la enfermedad?
2.- ¿Fue el seguimiento del paciente suficientemente prolongado y exhaustivo?
3.- ¿Se aplicaron criterios objetivos sobre el resultado de forma ciega?
207
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
4.-En caso de haberse identificado subgrupos con diferentes pronósticos:¿Se produjo un ajuste para
tener en cuenta factores pronósticos importantes? ¿Hubo una validación en un grupo independiente de
pacientes del “grupo de prueba”?
¿Como evaluar si son válidos los resultados de un artículo sobre análisis
económico?
Guías Primarias
1.-¿Está este informe haciéndose realmente una pregunta económica:
… al comparar líneas de actuación alternativas bien definidas?
… con un punto de vista concreto (un hospial,un ministerio de sanidad o,preferiblemente,el conjunto de
la sociedad)a partir del cual se examinan los costos y efectos?
2.- ¿Cita el informe evidencias satisfactorias(que cumplan los criterios sobre tratamiento y
metaanálisis)
3.-¿Identifica el informe todos los costos y efectos que,a su juicio,debería identificar,y selecciona
medidas creíbles de los mismos?
¿Como evaluar si son válidos los resultados de un artículo sobre análisis de
decisiones clínicas?
Guías Primarias
1.- ¿Se incluyen todas las estrategias clínicas importantes y sus resultados?
2.- ¿Son creíbles las probabilidades?(¿se utilizó un método explícito y razonable para
identificar,seleccionar y combinar las mejores evidencias externas en probabilidades?)
3.- ¿Son creíbles las utilidades?(¿se obtuviewron,de manera explícita y razonable,a partir de fuentes
solventes?)
4.- ¿Se probó la robustez de la conclusión?(¿se determinó el impacto de las diferencias razonables
desde el punto de vista clínico en las probabilidades y las utilidaes?)
¿Como evaluar si son válidos los resultados de un artículo sobre daño o injuria?
Guías Primarias
1.- ¿Hubo grupos de pacientes claramente definidos, similares en todos los aspectos pero sólo distintos
en la exposición al tratamiento?
2.- ¿Se midieron de igual modo las exposiciones al tratamiento y los resultados clínicos en ambos
grupos?
3.- ¿Fue suficientemente exhaustivo y prolongado el seguimiento de los pacientes del estudio?
4.- ¿Satisfacen los resultados algunas “pruebas diagnósticas de causalidad”?
… ¿Es evidente que la exposición precedió a la aparición del resultado?
… ¿Existe un gradiente dosis-respuesta?
… ¿Existen evidencias claras procedentes de un estudio de retirada-reinstauración del tratamiento?
… ¿Es coherente la asociación entre los distintos estudios?
… ¿Tiene sentido desde el punto de vista biológico la asociación?
208
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Del reconocimiento de la literatura relevante a las decisiones
pertinentes.
Obviamente que si lo anterior excede el propósito del curso esto lo excede más aún; no obstante en los
ejercicios prácticos mostraremos como se aplica todo esto, que requiere del juicio clínico, las
habilidades y destrezas en el manejo del paciente y hasta del sentido común respecto de lo que cada
paciente espera como utilidad de su médico y de la atención.
SÍNTESIS: de la primera jornada.
... desde una excelente recolección de datos, en una historia orientada al problema, a
... una adecuada sintaxis de búsqueda de información, con una táctica agresiva y de
bajo costo a
... un lector con capacidad de apreciación crítica: reconocimiento de lo relevante y
pertinente a
... la mejor decisión costo-efectiva para el paciente del cual se partió.
CITAS BIBLIOGRAFICAS: Donde se hallan las “Guías del Usuario de la Literatura
Médica”.
.- Use of Medline by physcians for clinical problem solving. JAMA June 23/30,1993;269(24):3124
.-Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How get started. JAMA November 3,1993;270(17):2093
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How to use an article about therapy or prevention. A.- Are
the results of the study valid?.JAMA December 1,1993;270(21):2598
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How to use an article about herapy or prevention.B.-What
were the results Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How to use an article about a diagnostic
test. January 5,1994; 271(1):59
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How to use an article about a diagnostic test. A.-Are the
results of the study valid? JAMA February 2,1994; 271(5):389
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How to use an article about a diagnostic test. B.-What are
the results and will they help me in caring for my patients? JAMA March 2,1994;271(9):703
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How to use an article about harm . JAMA May
25,1994;271(20):1617ç
.- Computer Networks as a medical resource.JAMA June 22/29,1994;271(24):1934
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. I.-How to use an article about prognosis. JAMA July
20,1994;272(3):234
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. VI.-How to use an overview. JAMA November
2,1994;272(17):1367
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. VI.-How to use a clinical decision analysis.A.- Are the
results of the study valid? JAMA April 26,1995;273(16):1292
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. VI.-How to use a clinical decision analysis. B.- What are the
results and will they help me in caring for my patients? JAMA May 24/31,1995;273(20):1610
209
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. VIII.-How to use clinical practice guidelines.JAMA August
16,1995;274(7):570
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. VIII.-How to use clinical practice guidelines.JAMA
November 22/29,1995; 274(20):1630
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. IX .- A method for grading health care
recommendations.JAMA December 13,1995;274(22):1800
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. X. How to use an article reporting variations in the
outcomes of health services. JAMA February 21,1996;275(7):554
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XI.-How to use an article about a clinical utilization review.
JAMA May8,1996;275(18):1435
.- Clinical Prediction Rules. JAMA February 12,1997; 277(6):488
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XII.-How to use an article about health-related quality of
life. JAMA April 16,1997;277(15):1232
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XIII.-How to use an article on economic analysis of clinical
practice. A.- Are the results of the study valid? JAMA May 21,1997;277(19(:1552
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XIII.-How to use an article on economic analysis of clinical
practice. B.- What are the results and will they help me in caring for my patients? JAMA June
11,1997;277(22):1802
.- Clinical decision Macking:From theory to practice.Investigational treatments.How strict should we
me? JAMA July 16,1997;278(3):179
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XIV .How to decide on the applicability of clinical trial
results to your patient. JAMA February 18,1998;279(7):545
.-Employment-seeking experiences of resident physcians completing training during 1996. JAMA
September 2, 1998;280(9):777
.- Accuracy of data in abstracts of published research articles. JAMA March 24/31 281(12):1110
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XV. How to use an article about disease probability for
differential diagnosis. JAMA April 7,1999;281(13):1214
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XV. How to use a treatment recommendations.JAMA May
19,1999;281(19):1836
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XVI. How to use guidelines and recommendations about
screening.JAMA June 2,1999;281(21):2029
.- A clincal’s guide to journal articles about prognosis. ACP Journal Club May/June 1999
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XXII. How to use articles about clinical decision
rules.JAMA July 5,2000;284(1):79
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XXIII. Qualitative research in health care. A.- Are the
results of the study valid? JAMA July 19,2000;284(3):357
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XXIII. Qualitative research in health care. B.- What are the
results and will they help me in caring for my patients? JAMA July 26,2000; 284(4):478
.- Users’ Guides to the Medical Literatura. XXIV. How to use an article on the clinical manifestations
of disease.JAMA August 16,2000; 284(7):869
210
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 12:
12.- La epidemiología clínica.
Glosario.
Para finalizar con este capítulo parece muy útil el disponer de un glosario como el que a continuación
se transcribe:
When did DARE begin?
The DARE database was set up by the NHS Centre for Reviews and Dissemination in 1994. It does,
however, include records that have an earlier publication date. For example, it contains a set of records
from a systematic reviews database maintained by the UK Cochrane Centre prior to 1995. This set of
records is no longer updated and have not been assessed by the NHS CRD.
Is DARE only available from the NHS CRD's website?
DARE is also available via the following routes:
Via the Cochrane Library
DARE is one of the databases made available on the Cochrane Library.
Via TRIP
DARE is is one of the databases searched when using the Turning Evidence into Practice (TRIP)
database.
Via SUMSearch
SUMSearch is a meta-search engine that searches multiple Internet sites. As well as searching DARE,
SUMSearch also identifies relevant documents from the National Library of Medicine (NLM) and the
National Guideline Clearinghouse (NGC).
Royal College of Psychiatrists. Guidelines in Mental Health (1998)
Records from DARE are included in this updated publication produced by the Royal College of
Psychiatrists as part of its Clinical Practice Guidelines Programme.
Physiotherapy Effectiveness Bulletin
Records from DARE are included in this publication produced by the Chartered Society of
Physiotherapy.
Ovid's Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)
This is a database designed for use by clinicians, researchers and students. Reflecting the current
practice in medicine to base clinical decisions on accumulated evidence from the primary medical
literature, EBMR provides content from the Cochrane Database of Systematic Reviews and from ACP
Journal Club.
What is a systematic review? and how is it different from a literature review?
Decisions about the organisation and delivery of health care should be informed by the knowledge base
of the effectiveness of the interventions or policies. Reviews of research evidence can help increase
access to this knowledge base by ordering and evaluating the evidence available. Systematic reviews
locate, appraise and synthesise evidence from scientific studies in order to provide informative
211
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
empirical answers to scientific research questions. They are therefore valuable sources of information
for decision makers. In addition, by identifying what we know and what we don't know, they are an
invaluable first step before carrying out new primary research. Systematic reviews differ from other
types of review in that they adhere to a strict scientific design in order to make them more
comprehensive, to minimise the chance of bias, and so ensure their reliability. Rather than reflecting
the views of the authors or being based on only a (possible biased) selection of the literature, they
contain a comprehensive summary of the available evidence.
What will the structured abstract tell me?
Each structured abstract has a set of standard fields. An explanation of what you can expect to find in
each of those fields is given below.
Authors' objective
This is the author's objective as stated in the paper. When the author's objective is different from what
they actually did, their "realised" objective is stated.
Type of intervention
This indicates the type of intervention using the following categories: treatment, screening, diagnosis,
prevention, rehabilitation, organisation/management, patient education, professional education etc.
Specific interventions included in the review
This field gives the intervention inclusion criteria used by the authors to select studies for inclusion in
the review. In addition, it lists the specific interventions (such as actual drugs) that the authors found in
the studies that they included.
Reference standard test against which the new test was compared
If any inclusion criteria relating to the gold/reference standard are reported, they are listed here.
Participants included in the review
This describes the "disease and participants inclusion criteria" used by the authors to select patients for
inclusion in the review. In addition, it describes the important characteristics of the participants of the
study samples included in the review (such as age and sex, disease status, in-patient/out-patient) which
may modify the effectiveness of the intervention and affect the way in which the results can be
generalised.
Outcomes assessed in the review
This field describes the outcomes that the authors extracted from the original studies and reported in the
review (mortality, morbidity, quality of life, adverse events etc).
Study designs of evaluations included in the review
This describes the study design criteria which the authors used to decide which type of studies to
include in their review. It includes both study type (RCTs, prospective cohort, retrospective cohort,
before-and-after, case series) and the more specific features, such as length of treatment and minimum
follow-up periods.
What sources were searched to identify primary studies?
This reports the sources (e.g. databases) searched and any restriction by dates, language and type of
publication, and contacts used.
212
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
On what criteria was the validity (or quality) of primary studies assessed?
This field differs from Field 6 in that it refers to judgements about validity of the studies included in the
review. It is likely that the validity (or quality) of the primary studies will vary. This field lists the
validity of quality criteria, if any, which were assessed (such as blinding, concealment of
randomisation, adjustment for case-mix, etc).
How were the inclusion criteria applied?
This states how the authors went about making the decisions on whether a study should be included.
This could involve independent assessment by two or more authors, blinding of reviewers to the results
and source, etc.
How were judgements of study validity (or quality) made?
This states how the authors made decisions about validity (or quality) described in field 8. This could
be independently assessment by two or more authors, blinding of reviewers to results and source, etc.
How were the data extracted from the primary studies?
This describes how the authors extracted data from primary studies. This could include independent
extraction by two or more authors, etc. In addition, this field describes any assumptions that were made
to make the data ready for the analysis, whether the data were extracted in an "intention to treat"
format, and, if not, the manner in which people who did not comply with or dropped out of therapy
were counted in the data.
Number of studies included.
For each hypothesis that the review answers the number of studies included (by study design) is listed
here together with the total number of participants.
How were the studies combined?
The studies may have been combined using statistical methods or in a qualitative narrative. The type of
statistical method is named (Mantel-Haenszel, Peto, fixed effects, random effects, etc) and the factors
taken into account when weighting the studies are listed (sample size, quality score, etc). If a narrative
synthesis is presented the method of study selection and weighting is described along with which
factors were given priority.
How were differences between studies investigated?
The field states whether the authors presented a test for heterogeneity and whether the sources of
heterogeneity were investigated. As tests for heterogeneity have very low power the display of study
results is also inspected to see whether there is evidence of any non-random differences. The factors
that were examined for heterogeneity and the methods that were used to investigate are reported.
Results of the review
The results of the review are presented. Numerical estimates of the treatment effects are given for each
of the key hypotheses, together with 95% (or 99%) confidence intervals.
Was any cost information reported?
This states whether costings were given in the paper, and presents any summary figures for either
treatment, or the differences. If the data are linked with an economic analysis this is noted.
Authors' conclusions
213
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
This field states the authors' conclusions, paraphrasing as necessary.
CRD commentary
In this section CRD reviewers comment on the rigour of the review methodology and any specific
weaknesses that have been noted in the study and paper. Strengths and weaknesses in any of the fields
described above may be subject to comment.
What are the implications of the review?
Implications of the review for research and practice.
Other publications of related interest
This field draws attention to any other reviews or economic analyses that are of related interest, or
relevant methodology papers. This field may also include references to published correspondence
relating to the review, errata, editorials, and ACP Journal Club and similar commentaries on the
original review.
Subject indexing
Subject indexing with Medical Subject Headings (MeSH) from the National Library of Medicine's
(NLM) MEDLINE database are included here, with prior agreement from the NLM. Where MEDLINE
indexing is unavailable CRD Information Staff undertake indexing.
Should I search DARE before searching MEDLINE?
The systematic reviews on the DARE database are identified by regularly searching a number of
bibliographic databases using a predefined search strategy. If you are seeking to identify only high
quality reviews it is not necesary to search MEDLINE in addition to DARE as this has already been
done by the staff here at the NHS Centre for Reviews and Dissemination.
DARE was created in February 1995 so if you want to identify systematic reviews published before
that date you may wish to search MEDLINE (and other databases) to locate earlier reviews.
Are there URL links to individual records in DARE?
We have introduced a new feature to the database to allow users to link directly to individual records in
the DARE database.
For example:
The structured abstract of the review:
Low-dose methotrexate spares steroid usage in steroid-dependent asthmatic patients: a meta-analysis
Marin M G. Chest 1997; 112(1): 29-33.
now has an individual URL .e.g:
http://nhscrd.york.ac.uk/online/dare/970922.htm
This can be incorporated into documents, presentations, and databases to link directly to individual
records in DARE.
This option is available for the record types: structured abstracts; provisional abstracts; records of
Cochrane based reviews; and records of Effective Health Care Bulletins and Effectiveness Matters.
How is the quality of DARE assured?
In order to ensure quality, the CRD has a policy of using two members of staff to double check both the
selection of papers for inclusion, and the production of abstracts. All reviewers work to specified
criteria and abstracts are subject to scheduled major checks as outlined below.
214
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Current Contents Clinical Medicine, MEDLINE, CINAHL, Biosis, AMED, ERIC, PsycINFO are
systematically searched for new review articles. A range of medical, health economics and health
policy journals are handsearched and other newsletters and bibliographies scanned for published and
unpublished reviews.
One member of the information staff scans the documents retrieved and removes any articles which are
clearly not systematic reviews. This selection is periodically checked with a reviewer.
Two members of the review staff independently study the retrieved citations and abstracts and decide
which papers should be obtained for further consideration. Where reviewers disagree, articles are also
retrieved. The agreement between all reviewers is checked periodically.
Two members of the review staff independently study the papers retrieved and decide whether an
article satisfies the criteria for inclusion in the database. Where a review seems to be of good quality
but lacks some vital information to allow for a final decision we write to the authors for more
information. The accuracy of decision making is checked periodically.
One reviewer writes the abstract, and it is checked by a second reviewer. Abstracts are sent to the
authors of each paper who may correct any inaccuracies.
What is the relationship between DARE and the Cochrane Library?
The Cochrane Library is now the premier resource for information on the effectiveness of healthcare
interventions. It is a collection of information put together by the Cochrane Collaboration, the NHS
Centre for Reviews and others.
DARE is one of the databases on the Cochrane Library. One of the other databases included is the
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) which contains the full text of completed reviews
carried out by the Cochrane Collaboration, plus protocols for reviews currently in preparation.
If you have searched the Cochrane Library, records from DARE will be included in your search results
automatically.
DARE is updated monthly and can also be searched via the Internet: users should be aware that the
online version of DARE will always have more information than the The Cochrane Library version.
The Internet version of the DARE database also contains "flag" records with abstracts of Cochrane
reviews and protocols, and brief records noting those Cochrane reviews published elsewhere, such as in
academic journals.
How many types of record are there in DARE?
The database contains the following types of record:
Structured abstracts
Abstracts assessing and summarising published systematic reviews that have met NHS CRD quality
criteria
Provisional abstracts
Short bibliographic references to systematic reviews which may meet the NHS CRD quality criteria
and are in the process of being assessed or being written.
Effective Health Care Bulletins
Brief records giving details of this series produced by the NHS CRD. A link is provided to the full text
of the document in most cases.
Cochrane Reviews published in journals
Bibliographic details of Cochrane Reviews which have been published as a journal article while the full
review is available in the Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR).
Cochrane "flag" records
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References to reviews being prepared and maintained by the Cochrane Collaboration. Cochrane
Reviews are produced according to the guidelines set out in the Cochrane Handbook and therefore
meet the DARE quality criteria, but do not require bibliographic references on DARE because the full
text of the original review is readily available in CDSR. This set of records is on the Internet version of
DARE but not the Cochrane Library version of DARE.
Other records
Records from a systematic reviews database maintained by the UK Cochrane Centre prior to 1995. This
set of records is no longer updated and have not been assessed by the NHS CRD.
Abstracts of diagnostic studies on DARE
In the past DARE has included examples of reviews of diagnostic test accuracy. CRD has recently
reconsidered how these reviews should be quality assessed and summarised, taking into account the
differences between them and reviews of other types of healthcare intervention.
A new section, describing the gold/reference standard test to which the index test was compared, has
been added to the DARE abstract.
In general, the study designs used in investigations of diagnostic accuracy differ from the standard
study designs common to evaluations of therapeutic interventions, (e.g. RCTs are not common). In this
context, different tools for assessing study validity are used and must be described, and it is unlikely
that search filters for study design (e.g. searches that include RCTs only) could be used as a surrogate
for validity assessment.
As with reviews of other healthcare interventions, studies of diagnostic test accuracy may be combined
using either a statistical method or a qualitative narrative. Although the basic principals of metaanalysis remain the same, different, specialised, summary statistics may be used, e.g. summary
Receiver Operator Characteristic (sROC) curves.
An example of an abstract of a review of diagnostic test accuracy already on DARE and written
according to the revised guidelines is:
Berger M Y, van der Velden J J, Lijmer J G, de Kort H, Prins A, Bohnen A M. Abdominal symptoms:
do they predict gallstones? A systematic review. Scandinavian Journal of Gastroenterology 2000;
35(1): 70-76. Click here to view
Abstracts which have been written according to the new guidelines can be identified by entering 2/xno
in the search box and by selecting user defined
Other abstracts of reviews of diagnostic tests on DARE are being revised to conform to our new
guidelines.
For more information about systematic reviews of diagnostic tests see:
Deeks JJ. Systematic reviews of evaluations of diagnostic and screening tests. In: Egger M, Davey
Smith G, Altman DG. Systematic reviews in healthcare. Meta-analysis in context. 2nd ed. London:
BMJ Publishing Group, 2001.
Deville WL and Buntinx F. Guidelines for conducting systematic reviews of studies evaluating the
accuracy of diagnostic tests. In: Knottnerus JA. The evidence base of clinical diagnosis. London: BMJ
Publishing Group, 2002.
DARE GLOSSARY Version 1 December 2002
This glossary is based on the Cochrane Reviewer’s Handbook Glossary version 4.1.6 Updated January
2003 produced by the Cochrane Collaboration
216
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Absolute risk reduction
See risk difference.
Additive model
A model in which the combined effect of several factors is the sum of the effects produced by each of
the factors. For example, if one factor multiplies risk by a and a second factor by b, the combined effect
of the two factors is a + b. See also multiplicative model.
Allocation concealment
See concealment of allocation.
Applicability (synonyms: external validity, generalisability, relevance, transferability)
The degree to which the results of an observation, study or review hold true in other settings.
Attrition bias
Systematic differences between comparison groups in withdrawals or exclusions of participants from
the results of a study. For example, patients may drop out of a study because of side effects of the
intervention. Excluding these patients from the analysis could result in an overestimate of the
effectiveness of the intervention.
Bayesian approach
An approach that can be used in single studies or meta-analysis which incorporates a prior probability
distribution based on subjective opinion and objective evidence, such as the results of previous
research. Bayesian analysis uses Bayes' theorem to update the prior distribution in light of the results
of a study, producing a posterior distribution. Statistical inferences (point estimates, confidence
intervals, etc.) are probability based on this posterior distribution. The posterior distribution also acts
as the prior distribution for the next study. This approach has many attractive features, but is
controversial because it depends on opinons, and frequently they will vary considerably.
Bayes’ theorem
A probability theorem used to obtain the probability of a condition in a group of people with some
characteristic (e.g. exposed to an intervention of interest, or with a specified result on a diagnostic test)
on the basis of the overall rate of that condition (the prior probability) and the likelihood of that
characteristic in people with and without the condition.
Bias
Asystematic error or deviation in results or inferences. In studies of the effects of healthcare bias can
arise from systematic differences in the groups that are compared (selection bias), the care that is
provided, or exposure to other factors apart from the intervention of interest (performance bias),
withdrawals or exclusions of people entered into the study (attrition bias) or how outcomes are assessed
(detection bias). Bias does not necessarily carry an imputation of prejudice, such as the investigators'
desire for particular results. This differs from conventional use of the word in which bias refers to a
partisan point of view. Many varieties of bias have been described (Sackett 1979). See also
methodological quality, validity.
Blinding (synonym: masking)
Keeping secret group assignment (e.g. to treatment or control) from the study participants or
investigators. Blinding is used to protect against the possibility that knowledge of assignment may
affect patient response to treatment, provider behaviours (performance bias) or outcome assessment
(detection bias). Blinding is not always practical (e.g. when comparing surgery to drug treatment).
The importance of blinding depends on how objective the outcome measure is; blinding is more
important for less objective outcome measures such as pain or quality of life. See also single blind,
double blind and triple blind.
Breslow-Day test
A statistical test for the homogeneity of odds ratios.
217
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Case series
An uncontrolled observational study involving an intervention and outcome for more than one person.
Case study (synonyms: anecdote, case history, single case report)
An uncontrolled observational study involving an intervention and outcome for a single person (or
other unit).
Case-control study (synonyms: case referent study, retrospective study)
A study that starts with identification of people with the disease or outcome of interest (cases) and a
suitable control group without the disease or outcome. The relationship of an attribute (intervention,
exposure or risk factor) to the outcome of interest is examined by comparing the frequency or level of
the attribute in the cases and controls. For example, to determine whether thalidomide caused birth
defects a group of children with birth defects (cases) could be compared to a group of children without
birth defects (controls). The groups would then be compared with respect to the proportion exposed to
thalidomide through their mothers taking the tablets. Case-control studies are sometimes described as
being retrospective as they are always performed looking back in time.
CCTR
See Cochrane Controlled Trials Register.
CDSR
See Cochrane Database of Systematic Reviews.
CENTRAL
The Cochrane Collaboration's register of studies which may be relevant for inclusion in Cochrane
Reviews.
Chi-square test
Any statistical test based on comparison of a test statistic to a chi-square distribution. The MantelHaenszel test is a well known chi-square test.
CI
See Confidence interval
CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature)
Electronic database covering the major journals in nursing and allied health. Years of coverage: 1983 present.
Clinical guideline
A systematically developed statement for practitioners and patients about appropriate health care for
specific clinical circumstances.
Clinical trial (synonyms: therapeutic trial, intervention study)
A trial that tests out a drug or other intervention to assess its effectiveness and safety. This general
term encompasses randomised controlled trials and controlled clinical trials.
Cochrane Collaboration
An international organisation that aims to help people make well informed decisions about health by
preparing, maintaining and ensuring the accessibility of systematic reviews of the benefits and risks of
healthcare interventions.
Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)
A database of references to controlled trials in health care. Cochrane groups and other organisations
have been invited to contribute their specialised registers, and these registers, together with references
to clinical trials identified on MEDLINE and other sources, form the CENTRAL register of studies.
Records from CENTRAL, following quality control to try to ensure that only reports of definite
randomised controlled trials or controlled clinical trials are included, make up The Cochrane Controlled
Trials Register (CCTR).
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR)
218
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
The major product of the Cochrane Collaboration. It brings together all the currently available
Cochrane Reviews and is updated quarterly. Collaborative Review Groups submit modules of edited
reviews to the Parent Database for inclusion in the CDSR. See Cochrane Library.
Cochrane Library (CLIB)
A collection of databases, published on CD-ROM and the Internet and updated quarterly, containing
the Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Controlled Trials Register, the Database
of Abstracts of Reviews of Effectiveness, the Cochrane Review Methodology Database, and
information about the Cochrane Collaboration.
Cochrane Methodology Register (Formally the Cochrane Review Methodology Database
[CRMD])
A bibliography (with abstracts) of articles and books about methodological issues relevant to
summarising evidence of the effects of healthcare. It is published in the Cochrane Library.
Cochrane Review
A Cochrane Review is a systematic, up-to-date summary of reliable evidence of the benefits and risks
of healthcare. Cochrane Reviews are intended to help people make practical decisions. For a review to
be called a "Cochrane Review" it must be in the Parent Database maintained by the Cochrane
Collaboration. The Parent Database is composed of modules of reviews submitted by Collaborative
Review Groups (CRGs) registered with the Cochrane Collaboration. The reviews contributed to one of
the modules making up the Parent Database are refereed by the editorial team of the CRG, as described
in the CRG module. Reviewers adhere to guidelines published in the Cochrane Reviewers’ Handbook .
The specific methods used in a Cochrane Review are described in the text of the Review. Cochrane
Reviews are prepared using Review Manager software, also known as RevMan, provided by the
Collaboration and adhere to a structured format that is described in the Handbook.
Cochrane Review Methodology Database (CRMD)
See Cochrane Methodology Register.
Cohort study (synonyms: follow-up, incidence, longitudinal, prospective study)
An observational study in which a defined group of people (the cohort) is followed over time. The
outcomes of people in subsets of this cohort are compared, to examine for example people who were
exposed or not exposed (or exposed at different levels) to a particular intervention or other factor of
interest. A cohort can be assembled in the present and followed into the future (this would be a
prospective study or a "concurrent cohort study"), or the cohort could be identified from past records
and followed from the time of those records to the present (this would be a retrospective study or a
"historical cohort study"). Because random allocation is not used, matching or statistical adjustment at
the analysis stage must be used to minimise the influence of factors other than the intervention or factor
of interest.
Cointervention
In a randomised controlled trial, the application of additional diagnostic or therapeutic procedures to
members of either or both the experimental and the control groups.
Collaborative Trialists’ Group
Investigators who conducted similar randomised controlled trials independently and agree to contribute
individual patient data from their trials to a meta-analysis.
Concealment of allocation
The process used to prevent foreknowledge of group assignment in a randomised controlled trial,
which should be seen as distinct from blinding. The allocation process should be impervious to any
influence by the individual making the allocation by having the randomisation process administered by
someone who is not responsible for recruiting participants; for example, a hospital pharmacy, or a
central office. Using methods of assignment such as date of birth and case record numbers (see quasi
random allocation) are open to manipulation. Adequate methods of allocation concealment include:
219
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
centralized randomisation schemes; randomisation schemes controlled by a pharmacy; numbered or
coded containers in which capsules from identical-looking, numbered bottles are administered
sequentially; on-site computer systems, where allocations are in a locked unreadable file; and
sequentially numbered opaque, sealed envelopes.
Confidence interval (CI)
The range within which the "true" value (e.g. size of effect of an intervention) is expected to lie with a
given degree of certainty (e.g. 95% or 99%). Note: Confidence intervals represent the probability of
random errors, but not systematic errors (bias).
Confounding
A situation in which a measure of the effect of an intervention or exposure is distorted because of the
association of exposure with other factor(s) that influence the outcome under investigation.
Contamination
In clinical trials, the inadvertent application of the intervention being evaluated to people in the control
group or inadvertent failure to apply the intervention to people assigned to the intervention group.
Context
The conditions and circumstances that are relevant to the application of an intervention, for example
the setting [in hospital, at home, in the air], the time [working day, holiday, night-time], type of
practice [primary, secondary, tertiary care; private practice, insurance practice, charity], whether
routine or emergency.
Contingency table
A tabular cross-classification of data such that subcategories of one characteristic are indicated
horizontally (in rows) and subcategories of another characteristic are indicated vertically (in columns).
Tests of association between the characteristics can be readily applied. The simplest contingency table
is the fourfold, or 2x2 table, which is used in clinical trials to compare dichotomous outcomes, such as
death, for an intervention and control group or two intervention groups.
Continuous data
Data with a potentially infinite number of possible values along a continuum. Height, weight and
blood pressure are examples of continuous variables.
Control
1. In clinical trials comparing two or more interventions, a control is a person in the comparison group
that receives a placebo, no intervention, usual care or another form of care.
2. In case-control studies a control is a person in the comparison group without the disease or outcome
of interest.
3. In statistics control means to adjust for or take into account extraneous influences or observations.
4. Control can also mean programs aimed at reducing or eliminating the disease when applied to
communicable (infectious) diseases.
Controlled clinical trial
Refers to a study that compares one or more intervention groups to one or more comparison (control)
groups. Whilst not all controlled studies are randomised, all randomised trials are controlled.
Cost-benefit analysis
An economic analysis that converts effects into the same monetary terms as the costs and compares
them.
Cost-effectiveness analysis
An economic analysis that converts effects into health terms and describes the costs for some additional
health gain (e.g. cost per additional stroke prevented).
Cost-utility analysis
An economic analysis that converts effects into personal preferences (or utilities) and describes how
much it costs for some additional quality gain (e.g. cost per additional quality-adjusted life-year).
220
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Critical appraisal
The process of assessing and interpreting evidence by systematically considering its validity, results
and relevance.
Cross-sectional study (synonym: prevalence study)
A study that examines the relationship between diseases (or other health related characteristics) and
other variables of interest as they exist in a defined population at one particular time. The temporal
sequence of cause and effect cannot necessarily be determined in a cross-sectional study.
Cross-over trial
A type of clinical trial comparing two or more interventions in which the participants, upon completion
of the course of one treatment are switched to another. For example, for a comparison of treatments A
and B, half the participants are randomly allocated to receive them in the order A, B and half to receive
them in the order B, A. A problem with this design is that the effects of the first treatment may carry
over into the period when the second is given.
Cumulative meta-analysis
In cumulative meta-analysis studies are added one at a time in a specified order (e.g. according to date
of publication or quality) and the results are summarised as each new study is added. In a graph of a
cumulative meta-analysis each horizontal line represents the summary of the results as each study is
added, rather than the results of a single study.
Current Contents
Electronic database that provides access to the tables of contents and bibliographic data from current
issues of the world's leading scholarly research journals in the sciences, social sciences, arts and
humanities. Over 6,600 journals covered.
Database
A collection of organised information, usually held on a computer. In some ways a database is similar
to a filing system, but with important advantages: the information can be revised and kept up to date
easily, and the computer can retrieve information from it very quickly. Electronic databases such as
MEDLINE, EMBASE and the CDSR can be distributed on disk, CD-ROM or via the Internet.
Decision analysis
A technique used under conditions of uncertainty for systematically representing and examining all the
relevant information for a decision and the uncertainty around that information. The available choices
are plotted on a decision tree. At each branch, or decision node, the probabilities of each outcome that
can be predicted are estimated. The relative worth or preferences of decision-makers for the various
possible outcomes for a decision can also be estimated and incorporated into a decision analysis.
Degrees of freedom
The number of independent comparisons that can be made between the members of a sample. It refers
to the number of independent contributions to a sampling distribution (such as chi-square distribution).
In a contingency table it is one less than the number of row categories multiplied by one less than the
number of column categories; e.g. a 2 x 2 table comparing two groups for a dichotomous outcome,
such as death, has one degree of freedom.
Detection bias (synonym: ascertainment bias)
Systematic differences between comparison groups in how outcomes are ascertained, diagnosed or
verified.
Dichotomous data (synonym: binary data)
Observations with two possible categories such as dead/alive, smoker/non-smoker, present/not present.
Double blind (synonym: double masked)
Neither the participants in a trial nor the investigators (outcome assessors) are aware of which
intervention the participants are given. The purpose of blinding the participants (recipients and
providers of care) is to prevent performance bias. The purpose of blinding the investigators (outcome
221
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
assessors, who might also be the care providers) is to protect against detection bias. See also blinding,
single blind, triple blind, concealment of allocation.
Economic analysis (synonym: economic evaluation)
Comparison of the relationship between costs and outcomes of alternative health care interventions.
See cost-benefit analysis, cost-effectiveness analysis and cost-utility analysis.
Effect size
1. A generic term for the estimate of effect for a study.
2. A dimensionless measure of effect that is typically used for continuous data when different scales
(e.g. for measuring pain) are used to measure an outcome and is usually defined as the difference in
means between the intervention and control groups divided by the standard deviation of the control or
both groups. See standardised mean difference.
Effectiveness
The extent to which a specific intervention, when used under ordinary circumstances, does what it is
intended to do. Clinical trials that assess effectiveness are sometimes called management trials. See
also intention-to-treat.
Efficacy
The extent to which an intervention produces a beneficial result under ideal conditions. Clinical trials
that assess efficacy are sometimes called explanatory trials and are restricted to participants who fully
co-operate.
EMBASE (Excerpta Medica database)
A European-based electronic database of pharmacological and biomedical literature covering 3,500
journals from 110 countries. Years of coverage - 1974 to present.
Empirical
Empirical results are based on experience (or observation) rather than on reasoning alone.
Epidemiology
The study of the distribution and determinants of health-related states or events in specified
populations.
Estimate of effect (synonym: treatment effect)
In studies of the effects of healthcare, the observed relationship between an intervention and an
outcome expressed as, for example, a number needed to treat, odds ratio, risk difference, relative risk,
standardised mean difference, or weighted mean difference.
Event rate
The proportion of participants in a group in whom an event is observed. Thus, if out of 100 patients the
event (e.g. a stroke) is observed in 32, the event rate is 0.32.
External validity (synonyms: external validity, generalisability, relevance, transferability)
The degree to which the results of an observation hold true in other settings. See also validity .
F-test (synonym: variance ratio test)
A statistical test of the hypothesis that two population variances are the same. The t-test is based on the
assumption that this is the case.
Factorial design
Most trials only consider a single factor, where an intervention is compared with one or more
alternatives, or a placebo. In a trial using a 2x2 factorial design, participants are allocated to one of
four possible combinations. For example in a 2x2 factorial, RCT of nicotine replacement and
counselling, participants would be allocated to: nicotine replacement alone, counselling alone, both, or
neither. In this way it is possible to test the independent effect of each intervention on smoking
cessation and the combined effect of (interaction between) the two interventions.
222
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Fixed effect model
A statistical model that stipulates that the units under analysis (e.g. people in a trial or study in a metaanalysis) are the ones of interest, and thus constitute the entire population of units. Only within-study
variation is taken to influence the uncertainty of results (as reflected in the confidence interval) of a
meta-analysis using a fixed effect model. Variation between the estimates of effect from each study
(heterogeneity) does not effect the confidence interval in a fixed effect model. See random effects
model.
Follow-up
The ascertainment of outcomes of an intervention at one or more stated times after the intervention has
ended.
Fourfold table (synonym: 2x2 table)
A contingency table with two rows and two columns used in clinical trials to compare dichotomous
outcomes, such as death, for an intervention and control group or two intervention groups.
Funnel plot
A graphical display of sample size plotted against effect size that can be used to investigate publication
bias.
Generalisability (synonyms: applicability, external validity, relevance, transferability)
Generalisability is the degree to which the results of a study or systematic review can be extrapolated to
other circumstances, in particular to routine health care situations.
Gold standard
The method, procedure or measurement that is widely accepted as being the best available against
which new interventions should be compared. It is particularly important in studies of the accuracy of
diagnostic tests. For example, handsearching is sometimes used as the gold standard for identifying
trials against which electronic searches of databases such as MEDLINE are compared.
Handsearching
Handsearching refers to the planned searching of a journal page by page (i.e. by hand), including
editorials, letters, etc., to identify all reports of randomised controlled trials and controlled clinical
trials.
Heterogeneity
In systematic reviews heterogeneity refers to variability or differences between studies in the estimates
of effects. A distinction is sometimes made between "statistical heterogeneity" (differences in the
reported effects), "methodological heterogeneity" (differences in study design) and "clinical
heterogeneity" (differences between studies in key characteristics of the participants, interventions or
outcome measures). Statistical tests of heterogeneity are used to assess whether the observed
variability in study results (effect sizes) is greater than that expected to occur by chance. However,
these tests have low statistical power. See also homogeneity.
Historical control
Person or group for whom data were collected earlier than for the group being studied. Because of
changes over time in risks, prognosis, healthcare, etc. there is a large risk of bias (in studies that use
historical controls) due to systematic differences between the comparison groups.
Homogeneity
In systematic reviews homogeneity refers to the degree to which the results of studies included in a
review are similar. "Clinical homogeneity" means that, in trials included in a review, the participants,
interventions and outcome measures are similar or comparable. Studies are considered "statistically
homogeneous" if their results vary no more than might be expected by the play of chance. See
heterogeneity.
Incidence
The number of new cases of a disease or event in a population during a specific period of time.
223
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Index Medicus
Catalogue of the United States National Library of Medicine (NLM), and a periodical index to the
medical literature. Available in printed form, or electronically as MEDLINE.
Individual patient data
In systematic reviews this term refers to the availability of raw data for each study participant in each
included trial, as opposed to aggregate data (summary data for the comparison groups in each study).
Reviews using individual patient data require collaboration of the investigators who conducted the
original trials, who must provide the necessary data.
Intention-to-treat
An intention-to-treat analysis is one in which all the participants in a trial are analysed according to the
intervention to which they were allocated, whether they received it or not. Intention-to-treat analyses
are favoured in assessments of effectiveness as they mirror the noncompliance and treatment changes
that are likely to occur when the intervention is used in practice, and because of the risk of attrition bias
when participants are excluded from the analysis.
Inter-rater reliability
The degree of stability exhibited when a measurement is repeated under identical conditions by
different raters. Reliability refers to the degree to which the results obtained by a measurement
procedure can be replicated. Lack of inter-rater reliability may arise from divergences between
observers or instability of the attribute being measured. See also Intra-rater reliability.
Internal validity
See validity.
Intervention study
See Clinical trial.
Intra-rater reliability
The degree of stability exhibited when a measurement is repeated under identical conditions by the
same rater. Reliability refers to the degree to which the results obtained by a measurement procedure
can be replicated. Lack of intra-rater reliability may arise from divergences between instruments of
measurement or instability of the attribute being measured. See also Inter-rater reliability.
LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature)
An electronic database based on a regional database of medical and science literature. It is compiled by
the Latin American and Caribbean Center for Health Science Information, a unit of the Pan American
Health Organisation.
Logistic model
A statistical model of an individual's risk (probability of disease or some other outcome) as a function
of a risk factor or intervention. This model has attractive statistical features and is widely used as a
regression model for dichotomous outcomes. In meta-analysis (or meta-regression) the logistic model
can be used to explore the relationship between study characteristics and study results.
Logistic regression
Logistic regression is used to investigate the relationship between an event rate or proportion and a set
of independent variables. In systematic reviews it can be used to explore the relationship between key
characteristics of the included studies and the results (observed effects) for each study.
Log-odds ratio
The (natural) log of the odds ratio. It is used in statistical calculations and in graphical displays of odds
ratios in systematic reviews.
Mantel-Haenszel test
A summary chi-square test for stratified data and used when collecting for confounding. In metaanalyses the Mantel-Haenszel test is used to analyse data stratified (grouped) by study.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Masking
See blinding.
Mean (synonyms: arithmetic mean, average)
The average value, calculated by adding all the observations and dividing by the number of
observations.
MEDLINE (MEDlars onLINE)
An electronic database produced by the United States National Library of Medicine. It indexes millions
of articles in selected (about 3,700) journals. It is available through most medical libraries, and can be
accessed on CD-ROM, the Internet and by other means. Years of coverage - 1966 to present.
MeSH headings (Medical Subject Headings)
Terms used by the United States National Library of Medicine to index articles in Index Medicus and
MEDLINE. Designed to reduce problems that arise from, for example, differences in British and
American spelling. The MeSH system has a tree structure in which broad subject terms branch into a
series of progressively narrower subject terms.
Meta-analysis
The use of statistical techniques in a systematic review to integrate the results of included studies.
Sometimes used as a synonym for systematic reviews, where the review includes meta-analysis.
Meta-regression
Multivariate meta-analytic techniques, such as logistic regression, used to explore the relationship
between study characteristics (e.g. allocation concealment, baseline risk, timing of the intervention) and
study results (the magnitude of effect observed in each study) in a systematic review.
Methodological quality (synonyms: validity, internal validity)
The extent to which the design and conduct of a study are likely to have prevented systematic errors
(bias). Variation in quality can explain variation in the results of studies included in a systematic
review. More rigorously designed (better 'quality') trials are more likely to yield results that are closer
to the 'truth'. See also external validity, validity.
Minimisation
A method of allocation used to provide comparison groups that are closely similar for several variables.
It can be done with or without a component of randomisation. It is best performed centrally with the
aid of a computer program to ensure allocation concealment.
Multiplicative model
A model in which the joint effect of two or more factors is the product of their effects. For example, if
one factor multiplies risk by a and a second factor by b, the combined effect of the two factors is a x b.
See also additive mode.
N of 1 randomised trial
A randomised trial in an individual. N of 1 trials can be used in medical practice to determine the
optimum treatment for an individual patient. There are many ways of conducting N of 1 randomised
trials, one approach is:
1. A clinician and patient agree to test an intervention (the "experimental therapy) for its ability to
improve or control the symptoms, signs, or other manifestations (the "treatment targets") of the
patient's health problem.
2. The patient then undergoes "pairs" of treatment "periods" organized so that one period of each pair
applies the experimental therapy and the other period applies an alternative intervention or placebo.
The order of these two periods within each pair is randomized by a coin toss or other method that
ensures that patient is equally likely to receive the experimental or control intervention during any
period.
3. Whenever possible, both the clinician and the patient are blind to which intervention the patient is
receiving.
225
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
4. The clinician monitors the treatment targets, often through a patient diary, to document the effect of
the intervention currently being applied.
5. Pairs of treatment periods are replicated until the clinician and patient are convinced that the
experimental therapy is effective, is harmful, or has no effect on the treatment targets. This usually
requires 3 pairs.
Negative study
A term often used to refer to a study that does not have "statistically significant" (positive) results
indicating a beneficial effect of the intervention being studied. The term can generate confusion
because it refers to both statistical significance and the direction of effect. Studies often have multiple
outcomes, the criteria for classifying studies as "negative" are not always clear and, in the case of
studies of risk or undesirable effects, "negative" studies are ones that do not show a harmful effect.
Null hypothesis
The statistical hypothesis that one variable (e.g. whether or not a study participant was allocated to
receive an intervention) has no association with another variable or set of variables (e.g. whether or not
a study participant died), or that two or more population distributions do not differ from one another.
In simplest terms, the null hypothesis states that the results observed in a study are no different from
what might have occurred as a result of the play of chance.
Number needed to treat (NNT)
The number of patients who need to be treated to prevent one bad outcome. It is the inverse of the risk
difference.
Observational study (synonym: non-experimental study)
A study in which nature is allowed to take its course. Changes or differences in one characteristic (e.g.
whether or not people received the intervention of interest) are studied in relation to changes or
differences in other(s) (e.g. whether or not they died), without action by the investigator. There is a
greater risk of selection bias than in experimental studies (randomised controlled trials).
Odds ratio (OR)
The ratio of the odds of an event in the experimental (intervention) group to the odds of an event in the
control group. Odds are the ratio of the number of people in a group with an event to the number
without an event. Thus, if a group of 100 people had an event rate of 0.20, 20 people had the event and
80 did not, and the odds would be 20/80 or 0.25. An odds ratio of one indicates no difference between
comparison groups. For undesirable outcomes an OR that is less than one indicates that the
intervention was effective in reducing the risk of that outcome. When the event rate is small, odds
ratios are very similar to relative risks.
Open clinical trial
There are at least three possible meanings for this term:
1. A clinical trial in which the investigator and participant are aware which intervention is being used
for which participant (ie not double blind). Random allocation may or may not be used in such trials.
2. A clinical trial in which the investigator decides which intervention is to be used (non-random
allocation). This is sometimes called an open label design (but some trials which are said to be "open
label", are randomised).
3. A clinical trial which uses an open sequential design.
Open label design
A study design in which the investigator is aware which intervention is being given to which
participant (ie not double blind). Some studies with an open label design are randomised trials, but
some do not include a comparison group and, therefore, cannot be randomised. See also open clinical
trial.
Ordinal data
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Data that are classified into more than two categories where there is a natural order to the categories;
for example, non-smokers, ex-smokers, light smokers and heavy smokers. Ordinal data are often
reduced to two categories to simplify analysis and presentation, which may result in a considerable loss
of information.
Outcomes
Components of patients' clinical and functional status after an intervention has been applied.
Paired design
A study in which participants or groups of participants are matched (e.g. based on prognostic factors)
and one member of each pair is allocated to the experimental (intervention) group and the other to the
control group.
Parallel group trial (synonym: independent group design)
A trial that compares two groups of people, one of which receives the intervention of interest and one
of which is a control group. Some parallel trials have more than two comparison groups and some
compare different interventions without including a non-intervention vention control group.
Performance bias
Systematic differences in care provided apart from the intervention being evaluated. For example, if
patients know they are in the control group they may be more likely to use other forms of care, patients
who know they are in the experimental (intervention) group may experience placebo effects, and care
providers may treat patients differently according to what group they are in. Blinding of study
participants (both the recipients and providers of care) is used to protect against performance bias.
Peto method
A way of combining odds ratios that has become widely used in meta-analysis. The calculations are
straightforward and understandable, but this method produces biased results in some circumstances. It
is a fixed effect model.
Peto odds ratio
An approximation to the exact odds ratios which are used when doing a meta-analysis using the Peto
method. In some circumstances the Peto odds ratio can differ substantially from the exact odds ratio.
Phase I studies
The first stage in testing a new drug in humans. Usually performed on healthy volunteers without a
comparison group.
Phase II studies
Second stage in testing a new drug in humans. These are sometimes randomised controlled trials.
Phase III studies
Studies that are a full-scale evaluation of treatment. After a drug has been shown to be reasonably
effective, it is essential to compare it to the current standard treatments for the same condition. Phase
III studies are often randomised controlled trials.
Phase IV studies
Studies that are concerned with post-marketing surveillance. They are often promotional exercises
aimed at bringing a new drug to the attention of a large number of clinicians, and may be of limited
scientific value.
Placebo
An inactive substance or procedure administered to a patient, usually to compare its effects with those
of a real drug or other intervention, but sometimes for the psychological benefit to the patient through a
belief that s/he is receiving treatment. Placebos are used in clinical trials to blind people to their
treatment allocation. Placebos should be indistinguishable from the active intervention to ensure
adequate blinding.
227
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Placebo effect
A favourable response to an intervention, regardless of whether it is the real thing or a placebo,
attributable to the expectation of an effect, i.e. the power of suggestion. The effects of many
healthcare interventions are attributable to a combination of both placebo and "active" (non-placebo)
effects.
Point estimate
The results (e.g. mean, weighted difference, odds ratio, relative risk or risk difference) obtained in a
sample (a study or a meta-analysis) which are used as the best estimate of what is true for the relevant
population from which the sample is taken. A confidence interval is a measure of the uncertainty (due
to the play of chance) associated with that estimate.
Positive study
A term used to refer to a study with results indicating a beneficial effect of the intervention being
studied. The term can generate confusion because it can refer to both statistical significance and the
direction of effect, studies often have multiple outcomes, the criteria for classifying studies as negative
or positive are not always clear and, in the case of studies of risk or undesirable effects, "positive"
studies are ones that show a harmful effect.
Precision
1. A measure of the likelihood of random errors in the results of a study, meta-analysis or
measurement. Confidence intervals around the estimate of effect from each study are a measure of
precision, and the weight given to the results of each study in a meta-analysis (typically the inverse of
the variance of the estimate of effect) is a measure of precision (i.e. the degree to which a study
influences the overall estimate of effect in a meta-analysis is determinedby the precision of its estimate
of effect).
2. The proportion of relevant citations located using a specific search strategy, i.e. the number of
relevant studies meeting the inclusion criteria for a trials register or a review) divided by the total
number of citations retrieved.
Prevalence
The number of existing cases of a particular disease or condition in a given population at a designated
time.
Prevalence study
See cross-sectional study.
Primary study (synonyms: included study, original study)
"Original research" in which data are first collected. The term primary research is sometimes used to
distinguish it from "secondary research" (reanalysis of previously collected data), meta-analysis, and
other ways of combining studies (such as economic analysis and decision analysis). However, because
systematic reviews can provide answers not possible from individual studies they can also be
considered to be primary research.
Probability distribution
The function that gives the probabilities that a variable equals each of a sequence of possible values.
Examples include the bionomial, chi square, normal and Poisson distributions.
Proportional hazards model (synomym: Cox model)
A statistical model in survival analysis that asserts that the effect of the study factors (e.g. the
intervention of interest) on the hazard rate (the risk of occurrence of an event, such as death, at a point
in time) in the study population is multiplicative and does not change over time.
Prospective study
In evaluations of the effects of healthcare interventions, a study in which people are divided into groups
that are exposed or not exposed to the intervention(s) of interest before the outcomes have occurred.
Randomised controlled trials are always prospective studies and case control studies never are.
228
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Concurrent cohort studies are prospective studies, whereas historical cohort studies are not (see cohort
study), although in epidemiology a prospective study is sometimes used as a synonym for cohort study.
See retrospective study.
Publication bias
A bias in the published literature where the publication of research depends on the nature and direction
of the study results. Studies in which an intervention is not found to be effective are sometimes not
published. Because of this, systematic reviews that fail to include unpublished studies may
overestimate the true effect of an intervention.
P-value
The probability (ranging from zero to one) that the results observed in a study (or results more extreme)
could have occurred by chance. In a meta-analysis the P-value for the overall effect assesses the
overall statistical significance of the difference between the intervention groups, whilst the P-value for
the heterogeneity statistic assesses the statistical significance of differences between the effects
observed in each study.
Quality
See methodological quality.
Quality score
A value assigned to represent the validity of a study either for a specific criterion, such as allocation
concealment, or overall. Quality scores can use letters (A, B, C) or numbers. An advantage of using
letters is that the order of best to worst may be more obvious than for numbers.
Quasi-random allocation
A method of allocating participants to different forms of care that is not truly random; for example,
allocation by date of birth, day of the week, medical record number, month of the year, or the order in
which participants are included in the study (e.g. alternation).
Quasi-randomised trial
A trial using a quasi-random method of allocating participants to different forms of care. There is a
greater risk of selection bias in quasi-random trials where allocation is not adequately concealed
compared with randomised controlled trials with adequate allocation concealment.
Random
Governed by chance. See randomisation.
Random allocation
A method that uses the play of chance to assign participants to comparison groups in a trial, e.g. by
using a random numbers table or a computer-generated random sequence. Random allocation implies
that each individual or unit being entered into a trial has the same chance of receiving each of the
possible interventions. It also implies that the probability that an individual will receive a particular
intervention is independent of the probability that any other individual will receive the same
intervention. See also concealment of allocation, quasi-random allocation, randomisation.
Random effects model
A statistical model sometimes used in meta-analysis in which both within-study sampling error
(variance) and between-studies variation are included in the assessment of the uncertainty (confidence
interval) of the results of a meta-analysis. See fixed effect model . If there is significant heterogeneity
among the results of the included studies, random effects models will give wider confidence intervals
than fixed effect models.
Random error (synonym: sampling error)
Error due to the play of chance. Confidence intervals and P-values represent the probability of random
errors, but not systematic errors (bias).
Random permuted blocks
229
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
A method of randomisation that ensures that, at any point in a trial, roughly equal numbers of
participants have been allocated to all the comparison groups. Permuted blocks are often used in
combination with stratified randomisation.
Random selection (synonym: random sampling)
A method of obtaining a representative, unbiased group of people from a larger population. Random
selection that is not related to the allocation of participants to comparison groups is frequently used in
cross-sectional and cohort studies. It is rarely used in randomised controlled trials. However, in older
trial reports, the term is occasionally used instead of random allocation or randomisation.
Randomisation (spelled randomization in US English)
Method used to generate a random allocation sequence, such as using tables of random numbers or
computer-generated random sequences. The method of randomisation should be distinguished from
concealment of allocation because of the risk of selection bias despite the use of randomisation, if there
is not adequate allocation concealment. For instance, a list of random numbers may be used to
randomise participants, but if the list is open to the individuals responsible for recruiting and allocating
participants, those individuals can influence the allocation process, either knowingly or unknowingly.
Randomisation blinding
See concealment of allocation.
Randomised controlled trial (RCT) (Synomym: randomised clinical trial)
An experiment in which investigators randomly allocate eligible people into intervention groups to
receive or not to receive one or more interventions that are being compared. The results are assessed
by comparing outcomes in the treatment and control groups. NOTE: when using randomised
controlled trial as a search term (publication type) in MEDLINE, the US spelling (randomized) must be
used.
RCT
See randomised controlled trial.
Register of trials
See trials register.
Regression model
A mathematical representation of the relationship of a dependent variable (outcome) to a combination
of explanatory variables (sometimes called predictor variables or covariates).
Relative Risk (RR) (synonym: risk ratio)
The ratio of risk in the intervention group to the risk in the control group. The risk (proportion,
probability or rate) is the ratio of people with an event in a group to the total in the group. A relative
risk of one indicates no difference between comparison groups. For undesirable outcomes an RR that is
less than one indicates that the intervention was effective in reducing the risk of that outcome.
Reliability
Refers to the degree to which results obtained by a measurement procedure can be replicated. Lack of
reliability can arise from divergences between observers or measurement instruments, or instability in
the attribute being measured.
Retrospective study
A study in which the outcomes have occurred to the participants before the study commenced. Case
control studies are always retrospective, cohort studies sometimes are, randomised controlled trials
never are. See prospective study.
Review
1. A systematic review.
2. A review article in the medical literature which summarises a number of different studies and may
draw conclusions about a particular intervention. Review articles are often not systematic. Review
articles are also sometimes called overviews.
230
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
3. To referee a paper. See referee, referee process, external peer reviewer.
Risk difference (RD) (synonym: absolute risk reduction)
The absolute difference in the event rate between two comparison groups. A risk difference of zero
indicates no difference between comparison groups. A RD that is less than zero indicates that the
intervention was effective in reducing the risk of that outcome.
Risk factor
An aspect of a person's condition, lifestyle or environment that increases the probability of occurrence
of a disease. For example, cigarette smoking is a risk factor for lung cancer.
Run-in period
A period before a trial is commenced when no treatment is given. The data from this stage of a trial are
only occasionally of value but can serve a valuable role in screening out ineligible or non-compliant
participants, in ensuring that participants are in a stable condition, and in providing baseline
observations. A run-in period is sometimes called a washout period if treatments that participants were
using before entering the trial are discontinued.
Sampling error
See random error.
Search strategy
The methods used to identify studies including handsearching relevant journals, searching electronic
databases, contacting drug companies, other forms of personal contact and checking reference lists.
Selection bias
1. In assessments of the validity of studies of healthcare interventions, selection bias refers to
systematic differences between comparison groups in prognosis or responsiveness to treatment.
Random allocation with adequate concealment of allocation protects against selection bias. Other
means of selecting who receives the intervention of interest, particularly leaving it up to the providers
and recipients of care, are more prone to bias because decisions about care can be related to prognosis
and responsiveness to treatment.
2. Selection bias is sometimes used to describe a systematic error in reviews due to how studies are
selected for inclusion. Publication bias is an example of this type of selection bias.
3. Selection bias, confusingly, is also sometimes used to describe a systematic difference in
characteristics between those who are selected for study and those who are not. This affects the
generalisability (external validity) of a study but not its (internal) validity.
Sensitivity analysis
An analysis used to determine how sensitive the results of a study or systematic review are to changes
in how it was done. Sensitivity analyses are used to assess how robust the results are to uncertain
decisions or assumptions about the data and the methods that were used.
Sequential trial
A trial in which the data are analysed after each participant’s results become available, and the trial
continues until a clear benefit is seen in one of the comparison groups, or it is unlikely that any
difference will emerge. The main advantage of sequential trials is that they will be shorter than fixed
length trials when there is a large difference in the effectiveness of the interventions being compared.
Their use is restricted to conditions where the outcome of interest is known relatively quickly.
Single blind (synonym: single masked)
The investigator is aware of the treatment/intervention the participant is getting, but the participant is
unaware. See also blinding, double blind, triple blind.
SMD
See Standardised mean difference
Specialised register
231
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
See Register of trials.
Standardised mean difference
The difference between two means divided by an estimate of the within-group standard deviation.
When an outcome (such as pain) is measured in a variety of ways across studies (using different scales)
it may not be possible directly to compare or combine study results in a systematic review. By
expressing the effects as a standardised value the results can be combined since they have no units.
Standardised mean differences are sometimes referred to as a d index.
Statistical power
The probability that the null hypothesis will be rejected if it is indeed false. In studies of the
effectiveness of healthcare interventions, power is a measure of the certainty of avoiding a false
negative conclusion that an intervention is not effective when in truth it is effective. The power of a
study is determined by how large it is (the number of participants), the number of events (e.g. strokes)
or the degree of variation in a continuous outcome (such as weight), how small an effect one believes is
important (i.e. the smallest difference in outcomes between the intervention and the control groups that
is considered to be important), and how certain one wants to be of avoiding a false positive conclusion
(i.e. the cut-off that is used for statistical significance).
Statistical significance
An estimate of the probability of an association (effect) as large or larger than what is observed in a
study occurring by chance, usually expressed as a P-value. For example, a P-value of 0.049 for a risk
difference of 10% means that there is less than a one in 20 (0.05) chance of an association that is as
large or larger having occurred by chance and it could be said that the results are "statistically
significant" at P = 0.05). The cut-off for statistical significance is usually taken at 0.05, but sometimes
at 0.01 or 0.10. These cut-offs are arbitrary and have no specific importance. Although it is often
done, it is inappropriate to interpret the results of a study differently according to whether the P-value
is, say, 0.055 or 0.045 (which are quite similar values, not diametrically opposed ones).
Stratified randomisation
In any randomised trial it is desirable that the comparison groups should be as similar as possible as
regards participant characteristics that might influence the response to the intervention. Stratified
randomisation is used to ensure that equal numbers of participants with a characteristic thought to
affect prognosis or response to the intervention will be allocated to each comparison group. For
example, in a trial of women with breast cancer, it may be important to have similar numbers of premenopausal and post-menopausal women in each comparison group. Stratified randomisation could be
used to allocate equal numbers of pre- and post-menopausal women to each treatment group. Stratified
randomisation is performed either by performing separate randomisation (often using random permuted
blocks) for each strata, or by using minimisation.
Study validity
See validity.
Surrogate endpoints (synonym: intermediary outcomes; surrogate outcomes)
Outcome measures that are not of direct practical importance but are believed to reflect outcomes that
are important; for example, blood pressure is not directly important to patients but it is often used as an
outcome in clinical trials because it is a risk factor for stroke and heart attacks. Surrogate endpoints are
often physiological or biochemical markers that can be relatively quickly and easily measured, and that
are taken as being predictive of important clinical outcomes. They are often used when observation of
clinical outcomes requires long follow-up.
Systematic error
See bias.
Systematic review (synonym: systematic overview)
232
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify, select
and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the studies that are
included in the review. Statistical methods (meta-analysis) may or may not be used to analyse and
summarise the results of the included studies. See also Cochrane Review.
t-distribution, t-test (synonym: Student t-test)
The t-distribution is the distribution of a quotient of independent random variables, the numerator of
which is a standardised normal random variable and the denominator of which is the positive square
root of the quotient of a chi-square distributed random variable and its number of degrees of freedom.
The t-test uses the t-distribution to test whether two means differ significantly or to test linear
regression or correlation coefficients.
Test of association
See statistical significance.
Therapeutic trial
See clinical trial.
Trend
Used loosely to refer to an association or possible effect that is not statistically significant.
A consistent movement across ordered categories, e.g. a change in the effect observed in studies
grouped according to, for instance, intensity of treatment.
Trials register
A database of bibliographic references to randomised controlled trials and controlled clinical trials.
Triple blind (synonym: triple masked)
An expression that is sometimes used to indicate that knowledge of which study participants are in
which comparison group is kept secret from the statistician doing the analysis as well as from the study
participants and investigators (outcome assessors). See also blinding, single blind, double blind.
Unit of allocation
The unit that is assigned to the alternative interventions being investigated in a trial. Most commonly,
the unit will be an individual person but, in some trials, people will be assigned in groups to one or
other of the interventions. This is done to avoid contamination or for convenience and the units might
be, for example, hospitals or communities. In other trials, different parts of a person (such as the left or
right eye) might be assigned to receive different interventions. See unit of analysis error.
Unit of analysis error
In some studies people are allocated in groups instead of individually (e.g. by practice, by
hospital or by community). Often when this is done the unit of allocation is different from
the unit of analysis, i.e. people are allocated by groups and analysed as though they had been allocated
individually. This is sometimes called a unit of analysis error. Effectively, using individuals as the unit
of analysis when groups of people are allocated increases the power of the studies by increasing the
degrees of freedom. This can result in overly narrow confidence intervals and false positive
conclusions that the intervention had an effect when in truth there is greater uncertainty than what is
reflected by the P-value. In the context of a review, it can result in studies having narrower confidence
intervals and receiving more weight than is appropriate.
Utility
In economic and decision analysis, the desirability of an outcome, usually expressed as being between
zero and one (e.g. death typically has a utility value of zero and a full healthy life has a value of one).
Validity (synonym: internal validity)
Validity is the degree to which a result (of a measurement or study) is likely to be true and free of bias
(systematic errors). Validity has several other meanings, usually accompanied by a qualifying word or
phrase; for example, in the context of measurement, expressions such as "construct validity", "content
validity" and "criterion validity" are used. The expression "internal validity" is sometimes used to
233
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
distinguish validity (the extent to which the observed effects are true for the people in a study) from
external validity or generalisability (the extent to which the effects observed in a study truly reflect
what can be expected in a target population beyond the people included in the study). See also
methodological quality, random error.
Variable
Any quantity that varies. A factor that can have different values.
Variance
A measure of the variation shown by a set of observations, defined by the sum of the squares of
deviations from the mean, divided by the number of degrees of freedom in the set of observations.
Venn diagram
A pictorial presentation of the extent to which two or more quantities or concepts are mutually
inclusive and mutually exclusive.
Weighted least squares regression (in meta-analysis)
A meta-regression technique for estimating the parameters of a multiple regression model, wherein
each study's contribution to the sum of products of the measured variables (study characteristics) is
weighted by the precision of that study's estimate of effect.
Washout period
The stage in a cross-over trial when treatment is withdrawn before the second treatment is given.
Washout periods are usually necessary because of the possibility that the intervention administered first
can affect the outcome variable for some time after treatment ceases. A run-in period before a trial
starts is sometimes called a washout period if treatments that participants were using before entering
the trial are discontinued.
Weighted mean difference (in meta-analysis)
A method of meta-analysis used to combine measures on continuous scales (such as weight), where the
mean, standard deviation and sample size in each group are known. The weight given to each study
(e.g. how much influence each study has on the overall results of the meta-analysis) is determined by
the precision of its estimate of effect and is equal to the inverse of the variance. This method assumes
that all of the trials have measured the outcome on the same scale. See also standardised mean
difference.
WMD
See weighted mean difference
Capítulo 13:
13.- El control del desempeño médico
234
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Capítulo 14:
14.- El desgaste profesional.
El desgaste profesional o “síndrome de estrés laboral asistencial ” entre los médicos de
hospitales y sanatorios de la ciudad de Córdoba. Mèdicos del Plan Pre-Post-Bàsico de Formación
en Medicina Interna .H.N.Clìnicas.F.C.M.U.N.C. Director Prof.Dr.Bernardo J.Gandini.
Introducciòn.
Inicialmente la palabra “burnout”, que en la esfera de la psicología se traducía como “quemado”, fue
utilizada en atletas y deportistas que entrenaban y no lograban los resultados esperables y luego se fue
extendiendo su uso entre distintas profesiones; en
1977 llegó al ámbito de los servicios sociales y es luego C. Maslach quien la introdujo al ambiente de
la psicología; posteriormente también se incorpora a los sanitaristas y a los docentes. (1). La palabra
“burnout” como acepción de “desgaste profesional” fue usada, por primera vez en el año 1974, por
Freidenberger, para la definición en investigaciones. Los primeros estudios fueron llevados a cabo en
docentes y personal del sistema sanitario; luego se advirtió de la probabilidad de que se pudiera dar,
también, entre profesiones de servicios que deben trabajar en la atención de personas. (2). Se acepta
como competencia profesional el uso habitual y juicioso de la comunicación, conocimiento y
habilidades técnicas, razonamiento clínico, valor de las emociones y reflexión en la práctica diaria para
el beneficio de los individuos y de la comunidad a la que se sirve. (3) Las consecuencias del “desgaste
profesional” son peligrosas para los pacientes individuales y para la institución que los contiene, ya que
se puede producir un deterioro de los servicios prestados, con el aumento del ausentismo,disminución
moral,lo que puede finalizar con el despido de profesionales. (1).
Con el objeto de determinar lo que acontece al respecto, entre los médicos en algunos sectores del
sistema de salud, en el ámbito público y privado de nuestro medio, se lleva a cabo la presente
investigación.
Material y Mètodo.
Diseño transversal comparativo sobre una muestra estratificada de médicos proveniente de hospitales
públicos e instituciones privadas.
Criterios de inclusión: médicos que desarrollan labor asistencial con pacientes. Criterios de exclusión:
médicos bajo tratamiento psicoterapéutico, psiquiatras y médicos que no atiendan pacientes en forma
directa. La recolección de datos se realizó mediante encuesta de auto-reporte de “Maslach Burnout
Inventory” (MBI); dicho instrumento ha sido validado en la literatura médica. (1)
Modalidad operativa: recolección de datos a través de respuesta directa por escrito en folletería
impresa, en forma individual o colectiva. El tiempo insumido por la respuesta completa osciló entre 10
y 15 minutos. Para esta tarea es necesario crear un buen clima que facilite una respuesta sincera. En
ningún momento se debe emplear el término “estrés laboral asistencial” o “Burnout” para minimizar
los sesgos de respuesta. Se deben responder las preguntas sin que se deslicen los términos
mencionados y sin que las explicaciones pertinentes pudieran influir en las respuestas; al respecto se
debe resaltar el carácter privado y confidencial del proceso, por lo que no se identificará cada ficha,
sino que con la presencia de un número en ella y en el talón, lo que deberá ser conservado por quien
responda, se podrá realizar la devolución de resultados. Se debe controlar la ficha para constatar que se
halle respondida en forma completa.
Médicos evaluados: fueron encuestados médicos de las siguientes instituciones.
HNC: jefes de guardia, guardia de unidads de terapia intensiva, consultorio externo de clínica médica,
cirugía y los residentes en su totalidad.
Maternidad Nacional: residentes de gineco-obstetricia y especialistas de dicha especialidad.
235
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Hospital Córdoba:
Sanatorio privado: personal médico.
Servicio de emergencia privado:
Definición de variables:
Cansancio emocional (CE) o exhaustividad emocional (“emotional exhaustion”): Preguntas Nº: 1, 2, 3,
6, 8, 13, 14, 16, 20.
Despersonalización (DP): Preguntas Nº: 5, 10, 11, 15, 22.
Realización personal (RP): Preguntas Nº: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21.
Definición de resultados: se evalúan en forma tripartita y cada apartado con su correspondiente puntaje.
Cansancio emocional: puntaje máximo 54.
Despersonalización: puntaje máximo 30.
Realización personal (falta de realización): puntaje máximo 48.
Con el puntaje directo se puede observar la tabla de percentilos o de Baremos del Manual de MBI y se
ubican a las personas en categorías baja 1 a 33 puntos, media 34 a 66 puntos y alta 57 a 99 puntos.
Habitualmente en las investigaciones se usan las siguientes sub-escalas:
CE: nivel bajo < 17; moderado 18 a 26; alto > 27 puntos.
DP: nivel bajo < 5; moderado 6 a 9; alto > 10 puntos.
RP: nivel bajo > 40; moderado 39 a 34; alto < 33 puntos.
Burnout alto grado: CE alto, DP alta y RP alta (lo que significa bajo grado de realización) (7) (8)
Sobre esta concepción clásica se han introducido modificaciones del concepto:
Burnout moderado: se subdivide en tres subgrupos. Bajo-moderado: 1 o 2 en bajo y 2 o 1 en moderado.
Moderado-moderado: las tres en moderado, Alto-moderado: en alto nivel 1 o 2 y en moderado dos o
una. (9)
Algunos autores han redefinido el Burnout como: altos niveles de cansancio emocional y
despersonalización, sin considerar la realización personal ya que mide la misma cosa en distintas
dimensiones.(10)
El análisis estadístico se realizó con chí 2 para las variables categóricas, test t para variables numéricas
y análisis multivariado con regresión logística. Se usaron los programas SPSS 9.0 y Primer.
Resultados.
A pesar de la dificultad para calcular con exactitud, porque el padròn no se actualiza y no se halla
discriminado por tarea docente/asistencial/docente-asistencial,se puede aceptar que en el HNC trabajan
como mèdicos asistenciales 350 profesionales de los cuales 233 serìan los que desarrollan tarea
asistencia.
Los profesionales elegidos fueron 200 en HNC y 59 en Maternidad Nacional. De los elegidos fueron
encuestados en cada lugar rspectivamente:
HNC
MN
Encuesta completa
74.0%(148)
66.6%(38)
Encuesta incompleta
10.5%(21)
7.01%(4)
Encuesta no respondida 15.5%(31)
29.8%(17) p=0.061
////////////////////////////////////
COMPARACIONES:
////////////////////////////////////
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
H.N.CLINICAS – MATERNIDAD NACIONAL – HOSPITAL CORDOBA
236
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CARACTERISTICAS DE LAS MUESTRAS:
///////////////////////////////////////////////////////////////////////
H.N.C.: n=191
Asistenciales Respondieron:51/57=89.4%
Residentes Respondieron: 53/58=91.3%
Concurrentes Respondieron: 44/54=81.4%
UTI: 24. Respondieron: 16/24=66.6%
Jefes de Guardia Respondieron 6/7=85.7%.
Maternidad Nacional: n=59
Asistenciales 38. Respondieron 23/38 =60.5% .
Residentes 21. Respondieron 17/21=80.9% .
Hospital Córdoba: n=79
Respondieron: 33.0%
SEXO: Femenino 55 (33.1%)
Masculino 111(66.8%)
Total:
166
22(56.4%)
17(43.5%)
39
51
97
Total 148
p=0.18
21
14
35
25
48
73
25(32.9%)
48(63.2%) p=0.02
73
164
40
72
EDAD:
34.66+11.46 Me: R:49 ,24-73 39.03+12.80 R:44,25-69 35.15+9.25 R:36,25-61 p=0.08
Si se consideran en el análisis estadístico solo las encuestas respondidas en forma completa:
Total 145
34.65 + 10.73
36
72
39.42+12.90
35.15+9.25. p=0.055
ESTADO CIVIL: 167
Solteros
83 (49.7%)
Casados
71 (42.5%)
Divorciados 7 (4.1%)
Viudos
Otro
4 (2.3%)
40
14(35.0%)
23(57.5%)
2(5.0%)
74
40(52.6%)
30(39.5%)
3.0(3.9%)
1(2.5%)
1.0(1.3%)
AÑOS CON LA PAREJA ACTUAL: 161
6.21+9.87
11.62+12.34
Me 1.00
7.00
Rango 1-46
1- 42
39
p=0.41
34
12.96+8.29
11.00
1-30
p=0.0001
237
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
NUMERO DE HIJOS:
0
107 (65.2%)
1
18 (10.9%)
2
25 (15.2%)
3
12 (7.3% )
4
2 (1.2% )
5
0.68+1.06 ,R:4 ,0-4
164
40
15(37.5%)
7 (17.5%)
13 (32.5%)
3 (7.5% )
2 (5.0% )
25
2 (8.0%)
8 (32.0%)
8 (32.0%)
5 (20.0%)
1 (4.0%)
1 (4.0%)
1.25+1.19 R:4,0-4 1.92+1.19 R:5,0-5
p= 0.0001
ESTUDIOS Y PROFESION: 100% Mèdicos y Universitarios.
SITUACIÒN LABORAL: 164
Trabajo Fijo:
85(51.5%)
Contratado:
49 (29.8%)
Otros:
30 (18.2%)
39
21(53.8%)
16(41.0%)
2(5.1%)
73
17(22.4%)
39(51.3%) p=0.001
18(26.3%)
NUMERO DE HORAS QUE TRABAJA POR DIA: 135
9.03+3.09 r:10.5, 4-14.5
9.08+2.76 r:14, 2-16
23
70
7.88+2.60 p=0.01
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN EL TRABAJO ACTUAL: 133
23
8.12+ 10.3 r: 41.8,0.16-42
9.90+12.2 r:45.8,0.17-46.0 6.52+7.54 p=0.29
72
23
67
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN LA PROFESIÒN: 141
9.60+10.7 r:47.8,0.16-48.0
13.3+13.1 r:45.8,0.17-46.0 10.26+9.13 p=0.29
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
RESULTADOS DE MASLACH BURNOUT INVENTORY:
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
23
CANSANCIO EMOCIONAL: 145
24.14+12.5 r:56 ,0-56
25.45+11.9 r:49, 0-49
75
26.81+13.4 r:49,1-50 p=0.33
Si se consideran en el análisis estadístico solo las encuestas respondidas en forma completa:
168
40
75
25.5+12.46
26.81+13.4 p=0.31
24.17+12.41
Grado de cansancio emocional: 169
Leve (0):
57 33.7%
Moderado(1):
50 29.5%
Intenso(2):
52 31.3%
57
10 17.5%
25 43.8%
15 38.5%
79
29 36.7%
11 22.4%
39 43.3%
p=0.0001
DESPERSONALIZACIÒN: 169
57
79
7.59+6.40 r:29,0-29
7.35+5.00 r:19, 0-19 9.08+6.41 r:24,0-24 p=
Si se consideran en el análisis estadístico solo las encuestas respondidas en forma completa:
35
64
7.80+6.45
7.30+4.95
9.09+6.45 p=0.28
148
238
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Grado de despersonalización:
Leve (0):
71 42.0%
Moderado (1):
45 26.6%
Intenso (2):
53 31.3%
13 22.8%
29 50.8%
15 26.3%
22 27.8%
17 21.5%
40 50.6%
p=0.0001
145
23
75
40.50+ 7.14 r:26, 22-48 39.32+7.24 r:32,16-48
p=0.53
REALIZACIÒN PERSONAL:
40.38+6.94 r:51, 16 67
Si se consideran en el análisis estadístico solo las encuestas respondidas en forma completa:
40
75
41.27+6.18
40.80+7.80
39.32+7.24 p=0.11
Grado de realización personal: 169
Leve (0):
107 63.3%
Moderado(1):
37 21.8%
Intenso(2):
25 14.7%
168
57
79
25 43.8%
39 49.3%
26 45.6 % 25 31.6%
6 10.5%
15 18.9%
p=0.008
Burnout:
118 59.0%
30 52.6%
61 77.0%
Completo
Bajo-Moderado
Moderado-Moderado
Alto – Moderado
7
44
4
63
1 1.8%
7 12.3%
22 38.6%
6 7.6%
7
8.9%
1 1.3%
47 59.5%
p=0.01
3.5%
22.0%
2.0%
31.5%
Criterio del Ann J Of Int Med
31 15.5%
7 12.3%
25 31.6%
p=0.06
Logistic Regression
Burnout completo y Alto-Moderado
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Variable
B
S.E.
Wald
df
Sig
Constant
-,2992
,1423
4,4223
1
,0355
Beginning Block Number
1.
R
Exp(B)
Method: Forward Stepwise (COND)
_
--------------- Variables not in the Equation ----------------Residual Chi Square
4,911 with
9 df
Sig = ,8420
239
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Variable
Score
df
Sig
R
SEXO
EDAD
ECIVIL
PAREJACT
N°HIJOS
LABORAL
HORARIO
TACTUAL
TPROF
1,5271
1,1864
,1189
,8393
,1748
2,2461
,0013
,8612
,7262
1
1
1
1
1
1
1
1
1
,2165
,2761
,7302
,3596
,6759
,1340
,9714
,3534
,3941
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,0299
,0000
,0000
,0000
No more variables can be deleted or added.
Dependent Variable..
ANNBUR
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Variable
B
S.E.
Wald
df
Sig
Constant
-1,4743
,1798
67,2164
1
,0000
Beginning Block Number
1.
R
Exp(B)
Method: Forward Stepwise (COND)
--------------- Variables not in the Equation ----------------Residual Chi Square
3,238 with
9 df
Sig = ,9541
Variable
Score
df
Sig
R
SEXO
EDAD
ECIVIL
PAREJACT
N°HIJOS
LABORAL
HORARIO
TACTUAL
TPROF
,0696
,4367
1,0986
,1331
,1461
,4371
,1000
,4644
,5083
1
1
1
1
1
1
1
1
1
,7919
,5087
,2946
,7153
,7023
,5085
,7519
,4956
,4759
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
No more variables can be deleted or added.
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
COMPARACION DE DOS SANATORIOS PRIVADOS:
REDACTAR EL RESUMEN EN BASE AL CUADRO
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Caracterìsticas de la muestra:
Sanatorio Privado (Dr.Sales):n=18=54.5%
Es un sanatorio de 56 camas, con UTI y UTI de neonatología; tiene especialidades.
Sanatorio Privado(Dr.Freites):n=33 =82.5%. Es un servicio de Emergencia sin especialidades.
240
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Encuestas completas: 83.3%
75.8%
Especialidades: no identificados 50.0%
Clínica Médica: 1 =5.6%
Cirugía:
Oftalmología: 1 = 5.6%
ORL:
Ginecología: 6 = 33.3%
Nefrología:
Urología:1 = 5.6%
Traumatología:
Anestesiología:
Neurología
Incompletas:16.7%
100.0%
21.2%
////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CARACTERISTICAS DE LAS MUESTRAS:
///////////////////////////////////////////////////////////////////////
SEXO: Femenino: 2= 11.1%
Masculino :16=88.9%
33
EDAD: 15
media 42.78+6.69 35.82+5.16
18=54.5%
15=45.5% p=0.002
, mediana:42, 30 - 54
ESTADO CIVIL:
Solteros :2 = 11.1%
7 =21.2%
Casados: 11= 61.1%
21 = 63.6%
Divorciados :3 = 16.7% 4 = 12.1%
p=0.67
Viudos: 1 = 5.6%
Otro:1 = 5.6%
1 = 3.0%
AÑOS CON LA PAREJA ACTUAL:
15
media14.73+9.26 10,37+6.39, mediana: 18.0, 1- 26
NUMERO DE HIJOS: 15
23
media: 2.00+1.00
1.91 + 1.16, mediana:2.00, 1-5
36, 28-46 p=0.0001
23
9.00, 1-24 p=0.09
1.00, 1-4 p=0.80
0
1
2
3
4
ESTUDIOS Y PROFESION: 100% Mèdicos y Universitarios.
SITUACIÒN LABORAL: no identificado 1 = 5.6%
Trabajo Fijo: 1 = 5.6%
21 = 63.6%
Contratado: 10 = 55.6%
10 = 30.3%
Otros: 6 = 33.3%
1 = 3.0% p=0.0001
1 = 3.0%
241
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
NUMERO DE HORAS QUE TRABAJA POR DIA: 17
31
10.0+3.72 12.35+2.93, mediana: 12.0, 3 – 15 12.0 , 6 -24 . p=0.02
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN EL TRABAJO ACTUAL: 17 33
9.58 +8.64 6.96+5.04, mediana: 5.00, 1 – 29 7.00, 0.90 – 25 p=0.18
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN LA PROFESIÒN: 18 32
16.33+7.60 10.29+4.33, mediana:16.5, 1.1 – 29
11.5 , 2.6 - 18 . p=0.0001
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
RESULTADOS DE MASLACH BURNOUT INVENTORY:
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CANSANCIO EMOCIONAL: 18 33
30.28+14.23, mediana:27.5 ,0 -52
Media : 27.41+14.59
Grado de cansancio emocional: 18
Leve (0):
5 = 27.7 %
Moderado (1):
3 = 16.6 %
Intenso (2):
10 = 55.5 %
32.0 ,1 – 54 p=0.49
33
9 = 27.2%
3 = 9.0%
21 = 63.6%
p=0.70
29
DESPERSONALIZACIÒN: 17
Media 10.17 +7.36 7.12+6.38, mediana:7.50, 0 - 25 6.00, 0 – 26 p=0.14
Grado de despersonalización: 18
Leve (0):
5= 27.7 %
Moderado (1):
5= 27.7 %
Intenso (2):
8= 44.4 %
33
13 = 39.3%
13 = 39.3%
7 = 21.2 %
p=0.19
REALIZACIÒN PERSONAL: 18 33
media: 42.3+4.60 38.83+7.30, mediana:43.5, 29 - 48 40.0 , 24 – 48 p=0.07
Grado de realización personal: 18
Leve (0):
13= 72.7 %
Moderado(1):
4 = 22.2 %
Intenso(2):
1 = 5.5 %
33
17 = 51.5%
9 = 27.2%
7 = 21.2%
p= 0.24
Burnout:
13 72.2%
Completo
1 5.6%
Bajo-Moderado
6 33.3%
Moderado-Moderado Alto-Moderado
6 33.3%
24
72.7%
4
12.1%
4
12.1%
1
3.0%
15 45.5%
242
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
p=0.32
Criterio del Ann J Of Int Med
5 27.8 %
7 21.2 %
p=0.74
El análisis multivariado:
Logistic Regression
_
Dependent Variable..
MULTI
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Residual Chi Square
16,590 with
9 df
Variable
Score
df
Sig
R
SEXO
EDAD
ECIVIL
PAREJACT
N°HIJOS
LABORAL
HORARIO
TACTUAL
TPROF
,0000
2,2473
2,0100
,0298
,0667
,1944
,5873
8,5263
1,7809
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1,0000
,1338
,1563
,8630
,7962
,6593
,4435
,0035
,1820
,0000
,0821
,0165
,0000
,0000
,0000
,0000
,4220
,0000
Sig =
,0555
Variable(s) Entered on Step Number
1.
TACTUAL
Tiempo en trabajo actual
Estimation terminated at iteration number 4 because
Log Likelihood decreased by less than ,01 percent.
-2 Log Likelihood
Goodness of Fit
Cox & Snell - R^2
Nagelkerke - R^2
28,095
30,974
,248
,352
Chi-Square
Model
Block
Step
8,557
8,557
8,557
df Significance
1
1
1
,0034
,0034
,0034
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Variable
B
S.E.
Wald
df
Sig
R
Exp(B)
TACTUAL
Constant
,1785
-2,6006
,0754
,8664
5,6023
9,0103
1
1
,0179
,0027
,3135
1,1954
_
243
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
----------------- Model if Term Removed -----------------Based on Conditional Parameter Estimates
Term
Removed
Log
Likelihood
-2 Log LR
df
Significance
of Log LR
TACTUAL
-18,330
8,565
1
,0034
--------------- Variables not in the Equation ----------------Residual Chi Square
9,131 with
8 df
Sig = ,3314
Variable
Score
df
Sig
R
SEXO
EDAD
ECIVIL
PAREJACT
N°HIJOS
LABORAL
HORARIO
TPROF
,0158
1,2479
1,4623
5,8620
1,3629
,0903
1,7932
,6008
1
1
1
1
1
1
1
1
,8999
,2639
,2266
,0155
,2430
,7638
,1805
,4383
,0000
,0000
,0000
,3246
,0000
,0000
,0000
,0000
Variable(s) Entered on Step Number
2.
PAREJACT Años con pareja actual
Estimation terminated at iteration number 5 because
Log Likelihood decreased by less than ,01 percent.
-2 Log Likelihood
Goodness of Fit
Cox & Snell - R^2
Nagelkerke - R^2
20,263
25,743
,421
,597
Chi-Square
Model
Block
Step
df Significance
16,389
16,389
7,831
2
2
1
,0003
,0003
,0051
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Variable
B
S.E.
Wald
df
Sig
R
Exp(B)
PAREJACT
TACTUAL
Constant
-,3322
,4942
-1,9172
,1599
,2031
1,0467
4,3164
5,9217
3,3547
1
1
1
,0377
,0150
,0670
-,2514
,3271
,7173
1,6392
----------------- Model if Term Removed -----------------Based on Conditional Parameter Estimates
Term
Removed
PAREJACT
TACTUAL
Log
Likelihood
-2 Log LR
df
Significance
of Log LR
-14,647
-18,488
9,031
16,712
1
1
,0027
,0000
244
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
--------------- Variables not in the Equation ----------------Residual Chi Square
5,142 with
7 df
Sig = ,6426
Variable
Score
df
Sig
R
SEXO
EDAD
ECIVIL
N°HIJOS
LABORAL
HORARIO
TPROF
,0134
,1491
1,4101
,0376
,0718
2,3064
,0374
1
1
1
1
1
1
1
,9078
,6994
,2350
,8463
,7888
,1288
,8466
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,0914
,0000
No more variables can be deleted or added.
Dependent Variable..
ANNBUR
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Variable
B
S.E.
Wald
df
Sig
Constant
-1,6093
,4899
10,7919
1
,0010
Beginning Block Number
1.
R
Exp(B)
Method: Forward Stepwise (COND)
--------------- Variables not in the Equation ----------------Residual Chi Square
9,166 with
9 df
Sig = ,4221
Variable
Score
df
Sig
R
SEXO
EDAD
ECIVIL
PAREJACT
N°HIJOS
LABORAL
HORARIO
TACTUAL
TPROF
,1203
1,6028
,2797
,8916
,2796
,2940
3,4406
1,8775
,0877
1
1
1
1
1
1
1
1
1
,7287
,2055
,5969
,3450
,5970
,5876
,0636
,1706
,7671
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,0000
,2308
,0000
,0000
No more variables can be deleted or added.
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
COMPARACIÓN ENTRE HOSPITALES PUBLICOS Y SANATORIOS PRIVADOS
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CARACTERISTICAS DE LAS MUESTRAS:
///////////////////////////////////////////////////////////////////////
245
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
SEXO: 279
51
Femenino: 103= 36.9%
Masculino:176= 63.1%
20=39.2%
31=60.8% p=0.10
EDAD: 275
51
Media 35.59+10.82 38.27+6.57
, mediana:31, 24 - 73
ESTADO CIVIL: 281 51
Solteros: 137 = 48.8%
9 =17.6%
Casados: 124= 44.1%
32 = 62.7%
Divorciados: 12 = 4.3%
7 = 13.7%
Viudos:
6 = 2.1%
1 = 2.0%
38, 28-54 p=0.07
p=0.0001
-
38
AÑOS CON LA PAREJA ACTUAL: 234
Media 8.09+10.46 12,09+7.83, mediana: 3.00 , 0- 46
38
NUMERO DE HIJOS: 229
media: 0.92+1.16
1.95 + 1.09, mediana:1.00, 0-5
0
1
2
3
4
11.00, 1-26 p=0.02
2.00, 1-5 p=0.0001
ESTUDIOS Y PROFESION: 100% Mèdicos y Universitarios.
SITUACIÒN LABORAL: 277
50
Trabajo Fijo: 123 = 44,4%
22 = 44.4%
Contratado: 104 = 37.5%
20 = 40.0%
Otros: 49 = 17.7%
7 = 14.0% p=0.92
43
NUMERO DE HORAS QUE TRABAJA POR DIA: 273
8.77+2.81 11.5+ 3.39, mediana:8.00, 2 – 19 12.0 , 3 -24 . p=0.0001
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN EL TRABAJO ACTUAL: 274 50
7.96 +10.04 7.86+ 6.52, mediana:3.00, 0.16 – 46 6.80, 0.90 – 29 p=0.94
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN LA PROFESIÒN: 273 50
10.31+10.7 12.4+6.36, mediana:5.00, 0.16 – 48
12.4 , 1.1 - 29 . p=0.18
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
RESULTADOS DE MASLACH BURNOUT INVENTORY:
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CANSANCIO EMOCIONAL: 283
51
29.2+14.28, mediana:25.0 ,0 -56
31.0 ,0 – 54 p=0.03
Media : 25.09+12.68
Grado de cansancio emocional: 283
51
246
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Leve (:
Moderado:
Intenso:
88 = 26.4 %
71 = 21.3 %
124 = 37.2 %
14 = 27.5%
6 = 11.8%
31 = 60.8%
p=0.04
DESPERSONALIZACIÒN: 282
51
media 7.95 +6.24 8.20+6.83, mediana:7.00, 0 - 29 76.00, 0 – 26 p=0.79
Grado de despersonalización: 283
Leve:
107= 32.1 %
Moderado:
71 = 21.3 %
Intenso:
104 = 31.2 %
51
18 = 35.3%
18 = 35.3%
15 = 29.4 %
p=0.30
REALIZACIÒN PERSONAL: 283 51
media: 40.18+6.96 40.05+6.64, mediana:42.0, 16 - 67 42.0 , 0 - 24 p=0.90
51
Grado de realización personal: 283
Leve:
172= 51.7 %
30 = 58.8%
Moderado:
69 =20.7 %
13 = 25.5%
Intenso:
42 =12.6 %
8 = 15.7%
Burnout:
206
p= 0.96
37
Completo
14
4.02%
5
9.8%
Bajo-Moderado
58
17.4%
10
19.6%
Moderado-Moderado
5
1.5%
1
2.0%
129
38.7%
Alto – Moderado
21
41.2% p=0.78
Criterio del Ann J Of Int Med :SIN INCLUIR FALTA DE REALIZACION PERSONAL
63
18.9%
12
23.5% p=0.98
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Comparación entre Residentes y Especialistas en Maternidad Nacional.
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CARACTERISTICAS DE LAS MUESTRAS:
///////////////////////////////////////////////////////////////////////
Maternidad Nacional: n=57
Asistenciales 36. Respondieron 23/36 =63.8% .
247
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Residentes 21. Respondieron 17/21=80.9% .
Especialidad : Tocoginecologìa 57
SEXO: Femenino 13
Masculino 9
Total:
22
9
8
17
23
EDAD:
46.39+11.67 Me:47.0
17
R:40
ESTADO CIVIL: 23
Solteros
4 10
Casados
17 6
Divorciados 2 1
Viudos
Otro
1
p=0.95.
26.76+7.72
Me:27.0 R:37 p=0.0001
17
p=0.02
AÑOS QUE LLEVA CON SU PAREJA ACTUAL: 23
17
17.61+12.7 Me:15.0 R:42
3.00+3.69 Me:0.0 R:10 p=0.0001
NUMERO DE HIJOS: 23
17
1.65+1.23 , R:4
0.71+0.92 R:2
p=0.01
ESTUDIOS Y PROFESION: 100% Mèdicos y Universitarios.
SITUACIÒN LABORAL: 23
Trabajo fijo:
17
5
Contratado:
6
9
Otros:
2
16
p=0.01
NUMERO DE HORAS QUE TRABAJA POR DIA: 135
9.56+3.38 Me:11.0 r:10
8.32+2.58 Me:8.00 r:10.5
23
p=0.21
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN EL TRABAJO ACTUAL: 133
1.61+1.42 Me:1.25 r:4.83 p=0.0001
16.07+ 13.11 Me:14.0 r:45.7
23
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN LA PROFESIÒN: 141
23
21.1+12.2 Me:22.0 r:44.0
2.62 +2.38 Me:2.33 r:9.83 p=0.0001
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
RESULTADOS DE MASLACH BURNOUT INVENTORY:
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CANSANCIO EMOCIONAL: 145
23
28.48+12.24 Me:29.0 r:49.0
21.35+10.56 Me:20.0 r:35.0 p=0.06
DESPERSONALIZACIÒN: 145
23
248
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
6.61+5.32 Me:6.00 r:19.0
8.29+4.44 Me:9.00 r:15.0
REALIZACIÒN PERSONAL:
41.0+5.50 Me:41.0 r:21.0
p=0.29
145
23
39.82+ 9.04 Me:43.0 r:26.0 p=0.61
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
COMPARACION ENTRE RESIDENTES Y CONCURRENTES DEL H.N.C. Y RESIDENTES
DE LA MATERNIDAD NACIONAL:
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Caracterìsticas de la muestra:
H.N.C.: n=112
Residentes: 58.Todas las Especialidades. Respondieron: 53/55=93.3%
Concurrentes 54:(Clìnica mèdia, cirugía,). Respondieron: 44/54=81.4%
Maternidad Nacional: n=21
Residentes 21. Respondieron 17/21=80.9%.
////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CARACTERISTICAS DE LAS MUESTRAS:
///////////////////////////////////////////////////////////////////////
17
SEXO: 99
Femenino: 38= 38.0%
9=52.9.2%
Masculino :61= 61.0%
8=47.1% p=0.38
Femenino 21(38.8%) 16(36.3%)
Masculino 33 (61.1%) 28(63.6%)
Total:
54
44
EDAD: 98
media 28.5+2.85
27.46+4.27
28.70+5.42
26.76+7.27
16
28.4+3.58
, mediana:28.0 , 24 - 39
p=0.48
27.5, 25-37 p=0.87
R:40
R:37
R:37 p=0.33
ESTADO CIVIL: 98
Solteros :68 = 68.0%
Casados: 24= 24.0%
Divorciados :2 = 2.0%
Otro:
4 = 4.0%
Solteros
Casados
9(52.9%)
8(47.0%)
17
54
39
13
44
29
11
17
10 =58.8%
6 = 35.3%
1 = 5.9%
p=0.98
17
10
6
249
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Divorciados 1
Viudos
Otro
1
1
4
1
-
p=0.46
16
AÑOS CON LA PAREJA ACTUAL: 97
Media 1.60+3.00 3.00+3.09, mediana: .00 , 1- 15
.00, 1-10 p=0.08
54
1.38+2.86 R:12
17
3.00+3.69 R:10 p= 0.17
44
1.87+3.17 R:15
17
NUMERO DE HIJOS: 99
media:0.28+0.64
0.71 + 0.92, mediana:.00, 1-2 .00, 1-2 p=0.01
0.30+0.66 ,R:2
0.27+0.62 ,R:2
SITUACIÒN LABORAL:
Trabajo Fijo :
Contratado:
Otros:
Trabajo fijo:
Contratado:
Otros:
97
43 = 43.0%
31 = 31.0%
23 = 23.0%
25 (47.1%)
26 (49.0%)
2 (3.7%)
16
5 = 29.4%
9 = 52.9%
2 = 11.8%
18(40.9%)
5 (11.3%)
21(47.2%)
0.71+0.92 R:2
p=0.06
p= 0.16
5(31.2%)
9(56.2%)
2(12.5%)
p=0.0001
NUMERO DE HORAS QUE TRABAJA POR DIA: 97
17
8.20+2.19 8.32.+ 2.58, mediana:8.00, 4 – 15 8.00 , 4 -14.5 p=0.84
8.30+1.84 r:10
8.06+2.59 r:11
8.32+2.58 r:10.5
p= 0.85
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN EL TRABAJO ACTUAL: 94 17
1.91 +1.28 1.61+ 1.42, mediana:2.00, 0.16 – 6.00 1.25, 0.17 – 5.00 p=0.38
1.86+ 1.11 r:4.34
1.97+ 1.48 r:5.84
1.61+1.42 r:4.83 p=0.62
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN LA PROFESIÒN: 273 50
3.10+1.58 2.67+2.38, mediana:3.00, 0.16 – 8.00
2.33 , 0.17 – 10.00 . p=0.34
3.08+1.38 r: 6.01
3.12+1.80 r : 7.84
2.62 +2.38 r :9.83 p=0.56
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
AUTO-EVALUACION DEL GRADO DE SATISFACCION CON LAS SIGUIENTES
VARIABLES:
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
PLANES DE FORMACION:
250
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
H.N.C.
R
Malo:
2 (3.9%)
Regular: 27(52.9%)
Bueno:
19 (37.2%)
Muy Bueno: 3 (5.8%)
Escala de 0a 10 puntos:
5.83 + 1.75 R: 10
5.64+ 1.73 R: 7
7.17+ 1.17 R: 4
C
2(6.25%)
14 (43.7%)
13 (25.4%)
3 (9.3%)
R
4(26.6%)
8(53.3%)
3(20.0%)
p=0.42
p=0.01 3 y 1 , 3 y 2
NIVEL DE APRENDIZAJE:
Malo:
2(4.0%)
2 (6.0%)
Regular: 10(20.0%) 7 (21.2%)
Bueno: 30(60.0%) 20(60.6%)
Muy Bueno:8(16.0%) 4 (12.0%)
Escala de 0a 10 puntos:
6.29+1.66 R:9
6.25+1.44 R:7
7.20+1.64 R:4
M.N.
3 (20.0%)
9 (60.0%)
3 (20.0%)
p=0.96
p=0.12
ACTIVIDAD FISICA SEMANAL:
Malo: 17
8
4
Regular: 15
20
4
Bueno: 12
4
6
Muy Bueno: 6
3
p=0.07
Escala de 0a 10 puntos:
4.24+3.18 R: 10
3.74+2.59 R: 9
2.83+3.19 R:8
p=0.29
ENTRETENIMIENTOS HABITUALES:
Malo:
9 (18.36%) 5 (14.7%)
3(21.4%)
Regular:
15(30.6%) 14 (41.1%)
4(28.5%)
Bueno:
20(48.8%) 11 (32.5%)
7(50.0%)
Muy Bueno: 5 (10.2%)
4 (11.7%)
Escala de 0a 10 puntos:
5.03+2.76 R:9
4.83+2.44 R:9
4.17+2.04 R:5
p=0.74
p=0.54
REALIZACIÒN PERSONAL:
Malo:
Regular:
7 (14.2%)
6(18.1%)
Bueno:
26(53.0%)
15(45.4%)
1(7.1%)
8(57.1%)
251
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Muy Bueno:16(32.6%)
12(36.3%)
5(35.7%)
p=0.86
Escala de 0a 10 puntos:
6.76+1.59 R:7
7.16+1.49 R:5
p=0.008 3 y 1
8.20+1.10 R:3
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
RESULTADOS DE MASLACH BURNOUT INVENTORY:
////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
CANSANCIO EMOCIONAL:
media: 24.5+ 11.6 21.3 + 10.5
54
24.65+11.83 r:56.0
100
Me: 25.00 56 0-56
20.0 35 3 - 38 p=0.28
44
24.33+11.47 r:43.0
Grado de cansancio emocional:
Leve :
29 29.0%
Moderado: 33 33.0%
Intenso:
38 38.0
6
5
6
DESPERSONALIZACIÒN: 100
Media 8.56+6.56
8.35+4.49
54
8.53+6.44 r: 23.0
REALIZACIÒN PERSONAL:
media: 40.1+7.01 39.8+9.04
54
40.38+7.35 r:48.0
Grado de realización personal:
Leve:
60 60.0%
Moderado: 26 26.0%
Intenso:
14 14.0%
75
17
21.35+10.56 r: 35.0 p=0.57
35.3%
29.4%
35.3%
17
7.00
4 23.5%
5 29.4%
8 47.1%
100
41.0 51
17
16-67
44
39.71.+6.82 r:32.0
11 64.7%
2 11.8%
4 23.5%
p=0.87
29 0-29
44
8.49+6.78 r: 29.0
Grado de despersonalización:
Leve:
36
36.0%
Moderado: 27 27.0%
Intenso:
37
37.0%
Burnout:
17
9.00
15 0-15
p=0.89
17
8.29+4.44 r:15.0
p=0.99
p=0.58
43.0
26
22-48
p=0.87
17
39.82+ 9.04 r:26.0 p=0.89
p=
0.34
11
252
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Completo
5 5.0%
Bajo-Moderado 25
25.0%
Moderado-Moderado 3 3.0%
Alto – Moderado
42 42.0%
1
5.9%
2
11.8%
--11
64.7%
p=0.53
Criterio del Ann J Of Int Med.: SIN INCLUIR FLATA DE REALIZACION PERSONAL
20
20.0%
2
11.8%
p= 0.73
ANALISIS MULTIVARIADO:
Logistic Regresión
Dependent Variable..
RESI1
---------------------- Variables in the Equation ----------------------Variable
B
S.E.
Wald
df
Sig
Constant
-1,7918
,2789
41,2766
1
,0000
Beginning Block Number
1.
R
Exp(B)
Method: Forward Stepwise (COND)
_
--------------- Variables not in the Equation ----------------Residual Chi Square
9,072 with
9 df
Sig = ,4307
Variable
Score
df
Sig
R
SEXO
EDAD
ECIVIL
PAREJACT
N°HIJOS
LABORAL
HORARIO
TACTUAL
TPROF
,9389
,0754
,0755
2,7147
3,2665
,1343
,1718
,6397
,5223
1
1
1
1
1
1
1
1
1
,3326
,7836
,7835
,0994
,0707
,7140
,6786
,4238
,4698
,0000
,0000
,0000
,0911
,1213
,0000
,0000
,0000
,0000
No more variables can be deleted or added.
Discusión.
Los médicos que se negaron a responder la encuesta, que fueron relativamente pocos, lo hicieron sin
conocer de que se trataba; el resto no la respondió por desencuentros y repetidas entrevistas fallidas.
253
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
Las principales dificultades en las respuestas radicó en la costumbre de responder variables de carácter
dicotómico, al tener que discriminar la respuesta en una escala mas amplia presentaban quejas; algunos
a pesar de las explicaciones lo hacían por sí o por no.
En lo referente a sexo los resultados se hallan en consonancia con el análisis general, en el que la
especialidad podría ser el determinante de las diferencias; por lo tanto en la maternidad nacional, donde
todos son toco-ginecólogos la mayoría son mujeres. Las diferencias de edad entre los residentes y los
asistenciales son lógicas, ya que unos son médicos en formación y otros son especialistas ya formados
y explican la significación estadística. A partir de la lógica de la edad se explican las diferencias en
estado civil, número de hijos, situación laboral, años de trabajo actual y años de profesión.
En lo referente a cansancio emocional las diferencias muestran una tendencia a la significación
(p=0.06) a favor de los asistenciales, lo que podría radicar que los cambios entre la habitual y la actual
forma de atención, son determinantes de los resultados en profesionales con diferencias etarias como
ellas. En lo inherente a despersonalización y realización personal los resultados, si bien no son
estadísticamente diferentes, se hallan a favor de los residentes y tal vez marcaría la forma en que incide
la actual formación y condiciones de trabajo.
Conclusión.
El cansancio emocional, la despersonalización y la realización es mayor en los residentes del hospital
clínicas que en los de la maternidad nacional.
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Comparación entre Mèdicos Asistenciales de Clìnica – Cirugìa y de Terapia Intensiva del HNC.
//////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Características de la muestra:
H.N.C.: n=112
Asistenciales (Clìnica + Cirugía): 46
UTI: 16
SEXO: Femenino 16(37.4%)
2 (12.5%)
Masculino30(62.5%)
14(87.4%)
Total:
46
16
p=0.11
46
EDAD:
47.39+11.8
R: 28
36.38+6.71
R: 26
ESTADO CIVIL: 46
Solteros
11(23.9%)
Casados
32(69.5%)
Divorciados 2 (4.34%)
Viudos
Otro
1 (2.17%)
16
p=0.0001
16
4 (25.0%)
9(56.2%)
3(18.7%)
-
p=0.37
AÑOS QUE LLEVA CON SU PAREJA ACTUAL: 46
13.39+13.7 R:46
11.1+5.84 R:22 p= 0.52
16
254
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
NUMERO DE HIJOS: 46
16
1.13+1.24, R:4
1.46+1.33, R: 4
p=0.37
ESTUDIOS Y PROFESION: 100% Mèdicos y Universitarios.
SITUACIÒN LABORAL: 46
Trabajo fijo :
30 (65.2%)
Contratado:
10 (21.7%)
Otros:
6 (13.0%)
16
8 (53.3%)
6 (40.0%)
1 (6.6%)
p=0.35
NUMERO DE HORAS QUE TRABAJA POR DIA: 46
9.88+3.2 r:14
113+2.15 r:8.5 p= 0.10
16
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN EL TRABAJO ACTUAL: 46
19.6+ 11.1 r: 40
7.48+7.1 r: 2:3 p=0.0001
NUMERO DE AÑOS QUE LLEVA EN LA PROFESIÒN: 46
22.02+11.2 r: 40
9.86 +7.25 r: 23 p=0.0001
CANSANCIO EMOCIONAL: 46
16
16
16
23.13+13.79 r:51.0
28.56+14.30 r:47.0 p=0.18
DESPERSONALIZACIÒN: 46
5.20+5.52 r:27.0
8.81+5.61 r:24.0
16
p=0.02
REALIZACIÒN PERSONAL:
41.02+7.00 r:30.0
39.19+ 6.70 r:24.0 p=0.36
46
16
Discusión.
Los médicos que se negaron a responder la encuesta, que fueron relativamente pocos, lo hicieron sin
conocer de que se trataba; el resto no la respondió por desencuentros y repetidas entrevistas fallidas.
Las principales dificultades en las respuestas radicó en la costumbre de responder variables de carácter
dicotómico, al tener que discriminar la respuesta en una escala mas amplia presentaban quejas; algunos
a pesar de las explicaciones lo hacían por si o por no.
Este diseño no permite responder sobre las diferencias de sexo entre las dos muestras, quizás se
debieran a circunstancias inherentes a las especialidades. Algo similar debiera plantearse para las
diferencias etarias, en las que talvez influyan los médicos en formación. Por que mayor número de
hijos entre los toco-ginecólogos no se puede responder en este trabajo,pero tal vez incida en la génesis
255
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
de l estrés laboral.En Maternidad Nacional menos de la mitad con trabajo fijo respecto del HNC y
mayor contratados. Los resultados de cansancio emocional, despersonalización y realización personal
son muy similares y no presentan diferencias estadísticamente significativas.
En lo referente a distribución porcentual en niveles leves, moderados y severos de estrés profesional se
observó.
Se aportan datos referenciales de la literatura médica para contextualizar la discusión de los resultados
locales
…
entre
jefes
de
ginecología
y
obstetricia
de
EEUU
y
Puerto
Rico:
CE promedio 29.9+ 12.1, mediana 27, rango 9-63
DP promedio 9.10+ 4.84, mediana 7.5, rango 5-27
RP promedio 41.5+ 8.75, mediana 44, rango22-56
El soporte de esposas o parejas disminuyen CE y Burnout; CE paralelo a horas semanales de trabajo,
aumenta de 61 a 70 horas.
CE: alto: 54%
moderado: 24%
bajo: 19%
DP: alto: 36%
moderado: 29%
bajo: 35%
RP: alto (baja realización): 20% moderado: 18%
bajo (alta realización):60%
… entre los médicos de familia, Lemkan y col, n =50:
CE promedio 23.2
DP promedio 10.2
RP promedio 40.9
Correlación de CE con horas de trabajo semanales, promedio 55.9+13.7
…Médicos de Emergencia, Lloyd y col., n=268:
CE promedio 26.1
DP promedio 16.5
RP promedio 37.2
13% alto CE, 46% rango moderado-alto; 61% alta DP, 93% rango moderado-alto; 21% alto RP, 79%
moderado a alto. La despersonalización disminuye con la edad y la falta de realización personal
aumenta con la edad.
…Departamento de Medicina Interna, sección UTI, Guntupalli y Fromm,en una muestra randomizada:
CE promedio 22.2
DP promedio 7.1
RP promedio 30.9
33% con alto CE, 20.4% con alta DP y 60% con baja RP. Correlación directa significativa CE y DP e
inversa con RP.
Los estresares para los internistas fueron las resoluciones de problemas. Internistas no casados mayores
niveles de depresión y menores de satisfacción personal. El tiempo pasado con familia, amigos y un
acercamiento positivo a la vida, hobbies y ejercicios físicos fueron capaces de disminuir los niveles de
estrés.
Datos provenientes de la cita bibliográfica (9).
… datos provenientes de los residentes de medicina interna,n=115:
CE promedio 26.4
DP promedio 12.7
RP promedio 36.2
… datos provenientes de residencia de medicina familiar, n=64:
CE promedio 25.3
DP promedio 12.2
RP promedio 37.7
256
Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
… datos provenientes de residencia de Medicina interna y pediatría,n=43:
CE promedio 28.5
DP promedio 14.0
RP promedio 35.2
El 75% de los residentes tienen criterios de Burnout.
DP asociada a depresión y abuso de drogas.
Asocian Burnout a cuidado sub-óptimo de pacientes.
Datos provenientes de la cita bibliográfica (10), pertenecen a un programa de residencia de medicina
interna y hospitales afiliados a la universidad de Washington.
Conclusión.
Hospitales Públicos:
Los valores de CE se hallan dentro de lo esperable respecto de la literatura médica. Los niveles de DP
y falta de RP son menores que los de la literatura Médica.
Los resultados porcentuales de Burnout del H.Cba son similares a los publicados, mientras que los de
HNC y MN son menores.
El síndrome completo y los niveles moderados deben plantear un alerta.
Instituciones Privadas:
El mayor nivel de CE se observa el Servicio Emergencia.
Los resultados porcentuales de Burnout Sanatorio privado y Servicio de emergencia son similares a los
publicados.
En el ámbito privado las diferencias no son significativas en Burnout.
Residentes de Hospitales Escuelas:
Mayor número de hijos entre los Residentes de la MN. Niveles comparables de CE, DP y RP. En MN
intensidad de falta de RP. En Burnout los resultados son similares, pero con mas intensa falta de RP en
MN. En la auto-evaluación de RP califican mejor los de MN.
Ámbito público y Privado:
Mayor cantidad de médicos casados, divorciados, con mayor número de hijos y mayor número de horas
de trabajo diarias. Los mayores niveles de CE se dan en el Servicio de emergencia.
Bibliografía.
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aplicada. Serie menor número 211. TEA Ediciones S A. Madrid 1997.
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decade of reform?.Ann Intern Med 2002; 136:396-402.
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Cátedra I Medicina II
Autor I Bernardo Gandini
7.-Maslach C,Jackson S E , Leiter M P: Maslach Burnout Inventory .Manual 3rd Ed.Palo
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8.- Maslach C,Jackson S E:The measurement of experienced burnout. J Occup Behav 1981;2:99-113
9.- Gabbe S G,Melville J,Mandel Lynn,et al,:Burnout in chairs of obstetrics and
gynecology:diagnosis,treatment and prevention. Am J Obstet Gynecol April 2002; 186 :601-12
10.- Shanafelt T D,Bradley K A,Wipf JE: Burnout and self-reported patient care in the internal
medicine residency program. Ann of Int Med 5 March 2002; 136:358-67
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