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Entrevista a la Dra.
Rita Charon en Nueva York
Las historias que cuenta
la medicina
Un médico residente argentino visita a la
más célebre autoridad mundial en Medicina
Narrativa.
Entrevista por el Dr. Mauro Tortolo. Médico residente de Clínica Médica del
Hospital Provincial del Centenario, de la ciudad de Rosario.
Hay personas a quienes uno ha soñado entrevistar durante mucho
tiempo. La Dra. Rita Charon es una de ellas. Una destacada especialista
con prestigio internacional que ha sistematizado el abordaje narrativo
de la clínica y que ha escrito algunos de los mejores libros sobre el
tema. Una mujer sensible y culta que además ejerce la Medicina Interna diariamente y con pasión. IntraMed tuvo la fortuna de que nuestro
colega, el Dr. Mauro Tortolo, Residente de Clínica Médica del Hospital
Provincial del Centenario, de la ciudad de Rosario compartiera ese sueño. Como parte de una rotación de perfeccionamiento de su residencia
en la Primera Cátedra de Medicina Interna de la UNR viajó a los EE.
UU y aprovechó la oportunidad para gestionar el encuentro. Lo que
parecía imposible de conseguir resultó facilitado por la generosidad y
la actitud humilde y dispuesta que suelen tener los “grandes” cuando
alguien los convoca. La Dra. Charon lo recibió en el Presbyterian Hospital de la ciudad de New York. En un clima de confraternidad la mayor
experta en Medicina Narrativa en el mundo se puso al servicio de la
comunicación con los lectores de IntraMed y del sitio Clinica-UNR. Se
mostró muy interesada en que su trabajo se conociera en los países de
habla hispana y estimuló la formación de grupos que puedan llevarlo a
la práctica. Entre los gestos de afecto sincero y la penetrante mirada de
sus ojos celestes, nuestra admirada Rita Charon mantuvo el siguiente
diálogo con el Dr. Mauro Tortolo.
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Entrevista a Rita Charon
¿Cuál es la definición que usted prefiere para describir la Medicina Narrativa?
Hemos aprendido que la Medicina Narrativa es la práctica clínica por
parte de un médico, enfermero, trabajador social o capellán que está
fortalecida por la capacidad de saber qué hacer con las historias que
el paciente nos cuenta. Es necesario saber que en la clínica podemos
capacitarnos para recibir esa historia. Las historias que nos cuentan los
enfermos son historias muy complicadas. Algunas se cuentan con palabras, otras con silencios, algunas mediante las expresiones faciales
o gestos, y también a través de los hallazgos físicos como el reborde
duro del hígado o el pie equino. Nosotros, los receptores de esas historias, debemos estar capacitados para relacionar todo lo que se nos
transmite y convertirlo en una “narrativa”. Los médicos, enfermeros
o trabajadores sociales no adquieren esas capacidades en sus facultades, no aprenden a ser lectores, intérpretes y a absorber esos signos.
Eso es lo que creemos que puede aportar la Medicina Narrativa.
¿Cómo mejora la adquisición de competencia narrativa las habilidades clínicas?
Imagine que su enfermera o fisioterapeuta o médico interno o psiquiatra tienen la capacidad de comprender lo que usted dice. Cuando hablamos de enfermedad la mayoría de las veces no comprendemos del
todo cuál es el problema. Al hablar de él podemos apreciar cuál es el
verdadero problema. Los pacientes cuando acuden a la consulta no le
transmiten inicialmente ni directamente su problema ni diagnóstico,
la mayoría de las veces lo único que pueden decir es: “No me siento
bien”. De modo que quien me está escuchando no sólo puede hacerme
preguntas cuya respuesta sea “sí” o “no”. ¿Le falta el aire? ¿Le pica la
piel? ¿Le arde o molesta al orinar? ¡No es suficiente! El que escucha
tiene que poder recibir, como una gran vasija de arcilla, tiene que recibir todo lo que yo, el paciente, emito. Y esa persona que escucha, si
sabe hacerlo, se enterará de algo muy diferente a lo que le informan las
respuestas a preguntas como: “¿le arde al orinar?” o “¿le falta el aire?”
Juntos, quien habla, el paciente, y quien lo escucha, el profesional,
construirán una narración diferente de la que el enfermo pensó que
tenía que decir o de la que el clínico pensó que iba a escuchar. De modo
que es una creación activa y, como sabemos acerca de cualquier caso
de escritura o relato, el descubrimiento ocurre al decirlo. No sabemos
lo que tenemos que decir hasta que haya un receptor que lo oiga. Y
esto debería suceder en cada visita a la clínica, por ello mejora el cuidado de nuestros pacientes cuando estamos capacitados para recibir
lo que una persona enferma tiene para decirnos.
“La historia es el ligando”
La Dra. Charon habla con un tono pausado, se esfuerza en que su inglés pueda ser comprendido por un extranjero. Se apasiona y se eleva
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sobre la silla para dar énfasis a lo que dice. La compleja relación entre
médicos y pacientes merece una atención y un abordaje que está muy
lejos del que aprendemos en las facultades de medicina.
Usted afirma: “cuando llegan a conocer la singularidad del paciente,
los médicos parecen más decididos a reconocer su propia singularidad”. ¿Puede explicarlo? ¿Cuál es la importancia de la historia personal del médico en la práctica clínica?
Lo que aprendemos en esta práctica es que el contacto clínico requiere
de dos personas, que el cuidado de la salud no consiste en prácticas
mecanizadas. Uno no puede reemplazar a un médico con otro y tener
el mismo resultado. Todos estamos capacitados en Biología, entonces
pienso acerca de la relación médico-paciente. Pensemos en el contacto
médico-paciente y las cosas que suceden en la membrana: la “membrana” entre el paciente y yo. Ambos tenemos membranas, no nos
fusionamos en una única unidad: soy la médica, estoy dentro de mi
membrana; el paciente es el paciente, dentro de su propia membrana. Y es algo similar a lo que sucede con las membranas celulares;
ustedes ya saben qué sucede allí. Digamos, por ejemplo, que hay un
hepatocito, que tiene todos estos receptores en la membrana, ¿verdad? Uno de los receptores podría ser un receptor de insulina, y en la
circulación hay insulina, que es una proteína que proviene de una célula pancreática. Entonces, ¿cómo la célula pancreática hace contacto
con la célula del hígado? La insulina se ubica sobre el receptor específico de la célula del hígado e inmediatamente ocurren cascadas de
cambios bioquímicos en el interior de esa célula. Tan pronto como la
molécula de insulina toma contacto con el receptor de insulina ocurren
reacciones fosforilantes: el fosfatidilinositol 4,5 difosfato se transforma
en fosfatidilinositol 3,4,5 trifosfato y ello apaga otra proteína quinasa
que luego enciende la síntesis de glucógeno que permite que la glucosa entre en la célula, ¿verdad? Y, de este modo, se reduce el nivel
de la glucosa en sangre y se suministra una provisión de energía a las
células. Ésa es sólo una de las reacciones que tienen lugar cuando la
molécula de insulina se ubica sobre el receptor, ¿me entiende? Todas
estas cosas suceden dentro de la membrana del receptor en virtud de
ese contacto. Ahora bien, volvamos a la clínica, si el paciente es una
célula pancreática y el médico es el hepatocito. ¿Qué secreta el paciente para desencadenar toda esta cascada de respuestas? La historia. La
historia es el ligando. La historia es lo que activa al médico en cascadas
de cambios enzimáticos. La historia es el ligando que me pone en acción: mis recuerdos, mis sueños, mis asociaciones, mi entendimiento,
mi habilidad cognitiva, mis habilidades manuales, mi diagnóstico diferencial, mi conocimiento de qué hacer luego, mi comprensión de los
efectos colaterales de la medicina, mi decisión de iniciar insulina, mi
decisión de agregar otro agente oral, mi compromiso con este paciente, mi decisión de ayudar a que mejore, mi interés, mi estima, mi amor.
La historia es el ligando.
Darnos cuenta de que somos mortales
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“La persona del
profesional de la salud
adquiere significación y
es determinante en los
resultados clínicos que se
obtiene”
“La transformación que
sufrimos es tan profunda
al estar cuidando a gente
enferma y moribunda, que no
podemos pasarla por alto”
En el bar del hospital se escucha el murmullo que producen decenas
de personas conversando. La Dra. Charon parece no registrarlo. Lo que
dice lo acompaña con gestos y movimientos de los brazos que señalan
la pasión auténtica que estos temas le despiertan.
¿Qué se pierde y qué se obtiene cuando el lenguaje espontáneo, las
capacidades interpretativas y empáticas de un estudiante de Medicina
son reemplazadas por el lenguaje “científico” durante el período de
capacitación médica?
Se piensa que la empatía declina durante la capacitación, y hay estudios que lo afirman. Debería hacer una advertencia: yo no creo que
los instrumentos usados para medir la empatía sean muy precisos o
verdaderos. Creo que son tontos. Yo no creo en la escala de empatía
de Jefferson. Con esa advertencia, sin duda ocurre una transformación mayor dentro de la capacitación médica. Mi colega Eric Marcus es
psiquiatra y psicoanalista y tiene muy buena información recopilada
de los sueños de estudiantes de Medicina. Recolectó sueños, contrató
asistentes de investigación y pagaban 10 dólares por sueño de estudiantes de Medicina, internos, residentes, docentes. Entonces el asistente de investigación iba con un grabador y recopilaba sueños, que
eran anónimos, pero indicaban el nivel de capacitación. Entonces Eric,
el psicoanalista, analizaba los sueños y podía ver etapas muy claras
en 1º, 3º, 4º año de Medicina de internos, residentes, docentes. Los
sueños de la pérdida del miedo. Los alumnos de 1º año tenían sueños
en los que ellos eran el cadáver en Anatomía, los alumnos de 3º tenían
sueños en los que ellos estaban en una camilla sufriendo un ataque al
corazón. Yo leí uno de los artículos de Eric Marcus –de hecho, lo ayudé
a escribir algunos artículos– en una revista de psiquiatría donde citaba
un sueño. Un asistente de cátedra junior de Medicina interna había
tenido un sueño en el que una mujer tenía un hijo, pero tenía hipertiroidismo, y ella le pasaba la maldición del hipertiroidismo a su bebé, y el
bebé moría. Yo leí ese artículo y dije: “Eric, ése fue un sueño mío”. Entonces la evidencia de Eric es muy buena: hay importantísimas etapas
por las que pasamos durante nuestra capacitación, pero es demasiado fácil simplemente decir empatía a qué. Hay millones de profundos
cambios personales psicoanalíticos transformadores por los que todos
pasamos durante el tiempo en que nos convertimos en doctores y hacemos nuestro trabajo. Tienen que ver con el miedo, la pérdida y la
muerte, y con darnos cuenta de que somos mortales.
Charon fija sus profundos ojos celestes para comprobar que percibimos la dimensión y la trascendencia de lo que nos está diciendo.
Quiere ser comprendida. Necesita que las emociones que impregnan
estos temas formen parte de lo que nos transmite con tanta paciencia
y dedicación.
¿Cómo mantenemos viva la empatía?
Bueno, es una pregunta muy compleja. Creo que tiene ver con el cuidado de uno mismo (el self), con el reconocimiento del self. Antes ustedes me preguntaron por qué el médico es singular en el contacto
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con el paciente. De ésto se trata. La singularidad del médico, la difícil
situación propia del médico debe ser reconocida. Y por lo general, no
la reconocemos. Tenemos que permitir que los estudiantes, los internos, los residentes y los docentes digan lo que está sucediendo dentro
del self en el proceso de convertirnos en médicos, y con frecuencia no
tenemos muchas posibilidades de hacerlo. Si yo fuera el rector, insistiría para que todos mis alumnos estuvieran en tratamiento psicoanalítico, creo que es necesario que los doctores reciban una psicoterapia
seria y continua, preferentemente psicoanalítica. Porque pienso que la
transformación que sufrimos es tan profunda al estar cuidando a gente
enferma y moribunda, que no podemos pasarla por alto. Y creo que
si se dice que una persona pierde empatía, es una forma resumida de
decir que hay profundas transformaciones personales sufridas por estos médicos. Y si van a ser grandes médicos, si van a seguir creciendo
como seres humanos, necesitan cuidados, no porque estén enfermos,
sino porque están pasando por un cambio cataclísmico, y este cambio
debe ser aceptado y reconocido. Hay que ayudarlos a seguir adelante
para que no sea destructivo, sino para que conduzca al crecimiento.
El mundo material y el mundo metafórico
En su experiencia, ¿cuáles son los enfoques más efectivos para capacitar a los alumnos de Medicina en la Medicina Narrativa?
Los médicos, enfermeros, fisioterapeutas y otros clínicos tenemos mucha suerte. Somos terriblemente afortunados, porque se nos permite
usar nuestro entendimiento del mundo material y del mundo metafórico. Creo que hay pocas ocupaciones en que esto sucede. Nosotros
comprendemos en gran detalle el mundo material de las moléculas,
los órganos, los huesos y la piel. Éste es el mundo material y también,
por definición, necesitamos un entendimiento del mundo metafórico.
¿Qué significa cuando un paciente dice que se siente cansado? ¿Qué
significa cuando nos dice que siente una opresión en su pecho? Para
ser grandes profesionales necesitamos adquirir grandes habilidades
no sólo en el mundo material, no sólo en el mundo metafórico, sino en
cómo se relacionan entre ellos. Es muy complicado. Temo que algunos
de mis colegas en la Medicina quedan atrapados en el cuerpo, en el
mundo material y entienden el hepatocito, pero no logran aumentar
su entendimiento para comprender lo que significa decir: “Me estoy
muriendo” o “Tengo náuseas” o “Tengo miedo”. Y nosotros creemos
que la capacitación en medicina Narrativa que brindamos aquí –Universidad de Columbia- mantiene viva y permite que las metáforas del
entendimiento crezcan, el entendimiento del lenguaje, del valor y del
significado. ¿Qué necesitan las personas a medida que envejecen, enferman y se aproximan a la muerte? Además de un entendimiento del
mundo material del colesterol y de la placa de la íntima, necesitan una
comprensión de la experiencia vivida del envejecer. Mi paciente de 82
años me dijo el otro día en el consultorio: “Cuando envejecemos, nos
volvemos invisibles. Cuando subo a un colectivo, tardo más tiempo,
porque me duelen las rodillas, y la gente detrás de mí se queja. Cuando
unas señoras mayores se sientan juntas en un restaurante, es como si
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no estuvieran allí. Son invisibles”. Me dijo: “Me tiño el pelo, porque si
uno tiene canas, uno es invisible.” Y luego me miró y me dijo: “Usted
debería teñirse el pelo”.
“Todo el tiempo somos
exhortados a ser buenas
personas, o a tener empatía
o compasión y, sin embargo,
nadie nos dice cómo hacerlo”
Creo que no es sorprendente para la mayoría de los médicos que se les
haya requerido tener un profundo entendimiento de la difícil situación
de los seres humanos. Creo que un médico no puede estar con gente
enferma sin darse cuenta de la profundidad del mundo. Uno habla con
residentes de segundo año, y ellos se dan cuenta de que, en algún
punto, están realizando un gran trabajo, a cuya altura no están. Les pedimos a los alumnos de Medicina, en un estudio que realizamos hace
algunos años, que describieran una muerte que hubieran visto. ¿Han
visto morir a un paciente? Éstos eran alumnos de tercer año de Medicina. Nos contestaron y grabamos sus respuestas. En la trascripción
leo que un alumno dijo: “Vi morir a un paciente. Fue un paro cardíaco.
Anunciaron lo que sucedía, y todos corrimos. Mi residente le estaba
haciendo masajes cardíaco y nosotros estábamos administrando los
fármacos y ocupándonos de los gases en sangre. Todo fue muy duro.
El paciente murió. Anunciaron el código de emergencia y la paciente
murió. Estaba desnuda, estaba ensangrentada en la ingle donde hicimos la punción para determinar gases en sangre arterial. Tenía un tubo
intratraqueal y la cinta adhesiva que lo sostenía. ¡Fue horrible! Y todos
se fueron. Pensaron que todo había terminado, que entonces podían
irse. Y todos se fueron”. Ahora bien, este alumno de 3º año se había
dado cuenta de que había sucedido algo trágico. Había algo sagrado
que había sucedido, y nadie lo había notado. Y todos se habían ido. En
los hospitales estadounidenses lo que sucede es que todos los médicos se van, como dijo el alumno: “esto se terminó”. Entonces se fueron
dejando el cadáver desnudo, violado, ensangrentado sobre la cama
hasta que llegaran las enfermeras para quitarle el tubo intratraqueal,
para sacar las vías intravenosas, para bañar el cuerpo, para quitar la
cinta adhesiva de la cara, para vestir el cadáver, para cubrirlo y luego
para permitirle a la familia que lo vea. Para este entonces, los médicos
ya se habían ido hacía rato. Me tomé el tiempo de contar esta larga
historia como ejemplo de cómo el significado es extirpado de nuestra práctica. Pero con seguridad, este alumno de 3º año se dio cuenta
de que algo se había extirpado y se sintió terriblemente culpable por
dejar atrás ese cadáver ensangrentado y violado y encaminarse hacia
su próxima ronda para ver al próximo paciente dejándoles a las enfermeras el trabajo del significado, del lavado, de corregir, de dignificar,
de reconocer que había habido una muerte humana. Creo que los médicos entienden que hay un nivel de significado que no sólo se ignora,
sino que se viola. Y en nuestro trabajo encontramos un gran hambre
en nuestros médicos que acuden a nosotros para capacitarse, acuden
a nosotros por desesperación, porque el significado les ha sido arrancado, ¡ARRANCADO! del mundo. Y cuando les ofrecemos las fuentes
de significado más simples, como leer un poema con nosotros, leer
el cuento Axolotl de Cortázar, escribir con nosotros, leer en voz alta lo
que han escrito, entender cómo el lenguaje común es una fuente de
significado en sus propias vidas, se sienten como individuos sedientos
en un desierto a quienes se les ofrece agua potable.
¿Existe algún modo sistemático de adquirir habilidades y competen-
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cias narrativas en Medicina? ¿Qué recomendaría a los médicos que
desean capacitarse?
Existen métodos probados desde hace mucho para enseñar a adquirir
las competencias narrativas. Somos muy afortunados. Estos métodos
han sido usados durante siglos, pero no en la capacitación médica.
Se los usa en cursos de literatura, en el Departamento de Inglés –o de
Español-, en la capacitación en escritura creativa. Sabemos muy bien
cómo capacitar a un lector de prosa, sabemos muy bien cómo entrenar
a un escritor para que exprese sus pensamientos, en prosa o en poesía.
Simplemente no se lo hemos ofrecido a los médicos, eso es todo. De
modo que durante mucho tiempo –supongo que esto también sucede
en otros países y no sólo en los Estados Unidos–, los médicos han sido
exhortados a ser humanistas, profesionales, altruistas, a tener empatía, a ser buenas personas. Todo el tiempo somos exhortados a ser
buenas personas, o a tener empatía o compasión y, sin embargo, nadie
nos dice cómo hacerlo. Los médicos son personas muy dedicadas: pasan fines de semana enteros en conferencias CME (Educación Médica
Continua) para aprender las últimas técnicas en angioplastia. Harían
cualquier cosa si eso les permitiera ser más eficientes. Harán cualquier
cosa por tener más empatía o ser más profesionales o más altruistas,
pero hay que decirles cómo. De modo que cuando empezamos con la
Medicina Narrativa, pensamos que teníamos algo que ofrecer porque
sabíamos cómo. Podíamos atestiguar la falta. Y la falta no es de buena voluntad, la falta no es no ser buenas personas, la falta no es de
altruismo o de empatía, la falta está en la competencia o la habilidad
de comprender la fuente, de entender el nivel de significado que acabo
de describir. Y como nosotros proveníamos de los Departamentos de
Inglés y Departamentos de Escritura, conocíamos los métodos, sabíamos cómo enseñar a la gente a ser buenos lectores, buenos oyentes
y buenos escritores. Así que lo único que hicimos fue traer el mensaje,
probado y verdadero, del Departamento de Literatura y los programas
de escritura a la capacitación médica. Eso es lo que hicimos. De modo
que cualquiera puede hacerlo. Lo que hay que hacer es buscar a la
gente del Departamento de Literatura o el Departamento de Escritura
que entienden cómo enseñar a leer y a escribir, y asociarse con ellos y
ayudarlos a que entiendan qué necesita usted para sus jóvenes estudiantes de Medicina. Usted no quiere que sean Cortázar o Faulkner o
Henry James; no les está enseñando a ser grandes novelistas, les está
enseñando la forma de obtener los significados de la historia clínica,
ya sea escrita u oral. Ésa es la habilidad que queremos introducir en
la capacitación de todos los médicos, enfermeros, asistentes sociales
y fisioterapeutas, y sabemos cómo hacerlo. Tenemos que trabajar con
las personas que quieran capacitarse en entender historias.
“Uno comprende lo que uno
experimenta sólo cuando lo
representa”
Escribir para entender
¿Por qué deberían escribir los médicos?
Nosotros elegimos tres movimientos dentro de la Medicina Narrativa, no son tres etapas, no es que primero viene una y luego la otra.
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“Yo voy a ser su médica,
así que necesito entender
muchas cosas acerca de su
cuerpo, su salud y su vida.
Dígame lo que piensa que
debo saber acerca de su
situación”
Se trata de tres movimientos que tienen lugar al mismo tiempo y que
contribuyen entre sí. Y los tres movimientos son atención, representación y afiliación. La atención es ese estado de receptividad. Yo dono
atención al paciente cuando habla. La atención es el foco, la dedicación
personal de estar presente con el paciente y de recibir todo lo que
él emite. Para lograr el estado de atención debo poder dejar de lado
otras preocupaciones. He aprendido a dejar de preocuparme porque
mi beca vence en una semana o porque mi madre está muriendo en
un hogar de ancianos. Me pongo a disponibilidad, me concentro, estoy
presente, allí, con ese paciente. Es muy difícil. La representación es
el acto de representar con el lenguaje -o con cualquier otro medio- lo
que percibo. Hemos aprendido, todo escritor o lector lo sabe, que uno
comprende lo que uno experimenta sólo cuando lo representa. Hay
una necesidad mediadora de expresar lo que uno percibe. Incluso en la
corteza cerebral, lo que uno percibe primero se representa en la corteza occipital antes de que uno lo pueda asimilar. Así funciona el cerebro.
Y hemos aprendido acerca de la necesidad de la representación en el
acto de la atención y la percepción. Es complicado. El psicoanalista
Hans Loewald afirmó: “Escribir es un acto sensorio-motriz mediante
el cual transformo lo inmaterial en lo material, así puedo comunicármelo a mí mismo y comunicárselo a los demás”. En la escritura, acto
sensorio-motriz de sostener una lapicera y acercarla a un papel y escribir, yo me transformo. Mi percepción se vuelve aceptable ante mí y
no ante ellos. Hasta que no escriba acerca de algo que he visto, no lo
he visto. Y cuando escribo la descripción más simple de un paciente
o de un día en el parque o de un sueño. Cuando lo escribo, leo lo que
escribo, lo inmaterial se torna material, se me comunica y digo: “Ah,
eso es lo que vi”. Entonces, escribir no es una idea tardía, escribir no
es simplemente un acto de registrar, escribir no es informar, escribir es
componer, escribir es crear, escribir me da acceso a mí a aquello que
he visto. De este modo es como nosotros conceptualizamos lo que
escribimos. Ahora bien, es posible que otros lo hagan a través de la
fotografía, o la pintura al óleo o la escritura. Y estoy aprendiendo cada
vez más acerca de la teoría estética y la visualizo porque lo comprendo.
Pero vemos cómo la escritura, cómo la representación y la atención tienen que trabajar juntas. Es un espiral, uno no puede lograr la atención
sin la representación, y la representación permite mayor atención, y la
atención permite una representación más precisa. Y juntas elevan torres de afiliación entre el médico y el paciente, entre el médico y la familia, entre los pediatras que escriben seminarios, entre el hospital y la
comunidad, entre la Medicina y la cultura, todas estas afiliaciones. Si
la atención en la representación no se transforma en afiliación, no tiene
sentido. La afiliación es el objetivo. La atención y la representación,
si no se convierten en afiliación, son solipsistas y narcisistas y vacías.
Usted cita a Gabriel Marcel en su declaración acerca de la forma de
“escuchar como una forma de dar”. Desafortunadamente, en la actualidad, los médicos carecen de tiempo suficiente para atender a la
mayoría de sus pacientes. En este contexto, ¿cómo podríamos poner
en práctica nuestra competencia narrativa?
Las cuestiones sobre los factores contemporáneos son un desafío. Estamos construyendo experiencia con la Medicina Narrativa en la prác-
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tica. Hay cosas que puedo hacer por un paciente en 2011 que habrían
sido imposibles de hacer en 2003. Soy médica internista, veo pacientes todo el tiempo, trabajo en esto desde 1981, eso significa que he
sido médica internista durante 29 años. De modo que he visto a mis
pacientes, y ellos me han visto durante décadas. Creo que es importante decirlo. Ello no significa que la Medicina Narrativa no ayuda en
la sala de emergencias o en una internación de pacientes agudos o
para un cirujano que tal vez ve a una persona una vez, le extirpa la
vesícula y se acabó. Allí también se puede obtener ayuda de la práctica
de la narrativa. Pero pienso que los beneficios son más extremos en
el cuidado longitudinal del paciente, donde acumulamos un profundo
contacto y conocimiento mutuo. Nuestro método permite un profundo
compromiso y crecimiento en pacientes y en médicos. Esto no sería
posible sin esta atención y representación longitudinales. De modo
que ahora puedo hacer algo en diez minutos –esto habría sido imposible, ni siquiera durante horas, con un paciente– gracias a la confianza,
comprensión y relación acumuladas. Es innegable que los enfoques
narrativos necesitan más tiempo al principio y fácilmente paso una
hora con un paciente nuevo y le digo dos frases a ese paciente: “Yo
voy a ser su médica, así que necesito entender muchas cosas acerca
de su cuerpo, su salud y su vida. Dígame lo que piensa que debo saber acerca de su situación”. Y dedico los siguientes 15 o 20 minutos
para escuchar lo que me diga el paciente. No lo interrumpo, no tomo
notas ni trabajo en la computadora; simplemente lo absorbo. Es mucho tiempo, pero después de 15 minutos el paciente, invariablemente,
dirá: “Eso es todo”. Pero él decide lo que quiere decirme y se trata de
sus hijos, su educación, sus sueños, sus miedos o lo que toman, no
me importa. Lo invito a decirme lo que él piense que debo saber. Y el
entrenamiento mismo de los problemas con los que vamos a tratar
como médico y paciente es hecho por ellos. Esto toma mucho más
tiempo que si revisara los sistemas con preguntas cuya respuesta es
“sí” o “no” o con una lista de verificación, sin duda. Pero esa inversión
de tiempo produce infinitos beneficios, porque hay cosas que después
puedo hacer muy rápido y que a mis colegas les llevaría mucho tiempo. Cómo hago que decidan hacerse una colonoscopia, bueno les digo
que lo hagan y lo hacen, porque tienen motivos para pensar que estoy
de su lado. Más adelante, podemos necesitar un estudio multicéntrico
con miles de personas, con pacientes aleatorizados a la práctica narrativa o la práctica estándar, y lo haremos. Necesitamos muchos centros
y pacientes, y lo haremos. Pero creo que llevará cinco años ver la diferencia, ver los frutos, y los frutos van a ser hemoglobina A1c más baja,
mejores controles de la presión arterial, menos cigarrillo, más pérdida
de peso, una mejor función luego de la muerte de un cónyuge, claridad acerca de los eventos que se les solicitan: tomar las medicaciones,
hacerse un Papanicolau hacerse una mamografía, todo eso. Ésas serán
las diferencias. Y los pacientes se sentirán escuchados, y los médicos
estarán contentos.
¿Qué les diría a quienes acusan a la Medicina Narrativa de ser “anticientífica”?
Felizmente, la Medicina Narrativa continúa estando dentro de la Medicina. Entonces, soy internista y leo mis Anales de Medicina Interna y
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voy a hacer las rondas y … ¡que Dios me ayude si no estoy al tanto de
las novedades de la diabetes, hipertensión y osteoporosis! ¡Hay que
hacerlo todo!
Conclusión:
“Pensamos que la Medicina
erró, se equivocó al separar
las cuestiones de la vida de
las cuestiones de la enfermedad”
Estamos aprendiendo lo que significa estar enfermo y qué hace falta
para curarnos o recuperarnos o, por lo menos, para vivir genuinamente con una enfermedad. Pensamos que la Medicina erró, se equivocó
al separar las cuestiones de la vida de las cuestiones de la enfermedad.
Cada vez más médicos, enfermeros y asistentes sociales están tratando de comprender lo que significa la experiencia vivida de la enfermedad o de tratar de estar bien, tener una enfermedad, envejecer o tener
problemas de salud y tratar de hacer lo mejor posible con la diabetes,
las enfermedades cardíacas, el Parkinson o la depresión. De modo que
los profesionales están aprendiendo cada vez más a escuchar lo que
dicen las personas de sí mismas en tanto buscan lo mejor para vivir
con una enfermedad o para curarse. Y lo que significa para los pacientes es que cada vez con más regularidad sus médicos y enfermeras
están siendo entrenados para escuchar, para absorber lo que dice una
persona enferma acerca, no sólo de las pastillas o los remedios para
el dolor, sino acerca de la experiencia completa de ser un ser humano
cuando, tal vez, el cuerpo cambia, ya sea una mujer joven con su primer embarazo o una persona mayor que pierde la razón. Y todo esto
le sucede a esta joven embarazada, su marido y su hijo de tres años,
y todo esto le sucede a la hija, el hijo y el marido de esta señora de 80
años que está perdiendo la razón. Todo esto es la tarea del médico.
Todo esto es la responsabilidad y el dominio del médico, el enfermero
o el asistente social para brindar ayuda a la embarazada y su familia,
a la mujer con demencia y su familia mientras que, como personas,
atravesamos las etapas inevitables de ser humanos.
Nos vamos
Dejamos el Presbyterian Hospital (NY) con la sensación de haber concretado un sueño. Conocimos a la Dra. Rita Charon y nos llevamos su
generoso testimonio para compartir con los lectores de IntraMed y
Clínica-UNR. Seremos traficantes de ideas entre un extremo del mundo y el otro. Es posible que la Medicina Narrativa sea la clave para
empezar a solucionar algunos de los graves problemas que muestra
la medicina de hoy. Una modalidad que pocos han explorado, una que
nos acerque a la solución de los problemas reales de nuestra gente.
Una llave nos devuelva el orgullo y el placer de haber elegido para
siempre a la profesión más hermosa del mundo.
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Rita Charon (bio)
La Dra. Rita Charon es profesora de medicina clínica y directora del
Programa de Medicina Narrativa en la Escuela de Medicina de la Universidad de Columbia. Se graduó en la Escuela Médica de Harvard en
1978, hizo su residencia en medicina interna en el Programa de Residencia en Medicina Social en el Hospital Montefiore en Nueva York,
terminó una beca en medicina interna general en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia en 1982, y ha practicado
medicina interna general desde 1981 en Columbia. Realizó el doctorado en inglés en la Universidad de Columbia en 1999, después de haber
escrito su tesis doctoral sobre la obra tardía de Henry James se dedicó
al análisis de los relatos clínicos. Ha escrito y dado conferencias sobre
la prominencia de la literatura a la práctica médica, así como en la
relación médico-paciente, la empatía en la medicina, la competencia
narrativa, la ética narrativa, y las obras de Henry James.
Sus investigaciones se han centrado en la comunicación entre médicos
y pacientes. Inauguró el Programa de Medicina Narrativa de Columbia
en 1996 para la enseñanza de las habilidades narrativas, la imaginación clínica, la empatía, y el discernimiento ético de los profesionales
de la salud. Ha diseñado y dirigido programas de educación médica
en Colombia y lleva a cabo investigaciones para documentar la eficacia de los programas de capacitación en los aspectos narrativos de la
medicina. Su grupo ofrece una formación intensiva a los candidatos
nacionales e internacionales, incluyendo un Master of Science en la
narrativa de Medicina de la Universidad de Columbia, a partir de otoño
de 2009. La Dra. Charon ha sido honrada con una beca Guggenheim,
la de la Fundación Rockefeller y premios por logros de la Asociación
Americana de Colegios Médicos, el Colegio Americano de Médicos, la
Sociedad para la Salud y Valores Humanos, y la Sociedad de Medicina Interna General. Su investigación ha sido financiada por el Fondo
Nacional para las Humanidades, los Institutos Nacionales de Salud, el
Consejo de Nueva York para las Humanidades y muchas fundaciones
privadas.
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