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XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva
III Jornadas de
FARMACÉUTICA INTENSIVA
Nº6
USO DE CEFTRIAXONA EN PACIENTE CRÍTICO
Dr. Alvaro Morales1, Dra. Claudia Cortés2, Dr. QF Jorge Amador3, Juan Pablo Carrasco4.
Jefe Unidad Paciente Crítico (UPC)1; Infectología, Universidad de Chile2; Farmacólogo Clínico (UPC)3; Tesista Química y Farmacia, Hospital Clínico
San Borja Arriarán4.
Introducción: La ceftriaxona es una cefalosporina de
3ª generación con un extenso uso antibacteriano en las
unidades de paciente crítico (UPC), posee un amplio
espectro antimicrobiano con mayor actividad sobre bacterias gram (–) que sobre las gram (+) y se diferencia de
los demás miembros de su familia principalmente por su
alta unión a proteínas plasmáticas (>85%). Por esta
característica, sumado a las alteraciones fisiopatológicas
del paciente crítico, su farmacocinética se ve mayormente modificada en aquellos con hipoalbuminemia, como
es el caso de los pacientes en UPC. El objetico de esta
revisión es buscar información actual sobre la posología
de ceftriaxona 1 g c/12 hrs. EV por sobre la dosis
estándar de 2 g c/24 hrs. EV.
Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica
(PubMed, Cochrane, Medscape), donde se incluyeron
los siguientes términos de búsqueda: Ceftriaxona, Critical Care, Pharmacokinetics. Luego de la revisión sólo 4
publicaciones encontradas presentaban datos consistentes con el uso de ceftriaxona en UPC.
Resultados: De acuerdo a 2 de las publicaciones, tanto
el volumen de distribución como el clearance renal de
ceftriaxona en el paciente de UPC, se ven aumentados en
comparación con los sujetos sanos casi al doble de su valor.
Por su parte en otra revisión de acuerdo a un estudio
piloto, se sugiere el uso de ceftriaxona en infusión de 24
hrs. logrando superioridad frente al bolo de 2 g al día.
Se realizó también, de acuerdo al modelo farmacocinético, una simple predicción de nivles plasmáticos,
comparando 1 g c/12 horas versus 2 g c/24 hor. EV.
Mientras en el primer régimen los niveles nunca caen de
20 mcg/ml, en el segundo a las 18 horas los niveles están
bajo este valor.
Conclusiones: De acuerdo a las revisiones bibliográficas y experiencia clínica, la posología de ceftriaxona 1 g
c/12 hrs., entregaría una ventaja y un efecto mucho más
predecible para alcanzar una mejor respuesta terapéutica
en paciente crítico.
No existen comorbilidades asociadas, complicaciones mayores, ni efectos secundarios para el régimen cada
12 hrs.
Es importante evaluar y realizar un seguimiento
farmacoterapéutico con el objetivo de validar los resultados por cada paciente.
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Nº13
MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA DE VANCOMICINA EN UNA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO (UPC)
González C, Villena R., Drago M1.
Introducción: La vancomicina es un antibiótico de
amplio uso en UPC. La monitorización farmacocinética
es necesaria y en la literatura existe muy poca información en pacientes chilenos críticos, y menos aún en el
ámbito pediátrico.
Objetivo: Describir nuestra experiencia en la monitorización farmacocinética de vancomicina en pacientes
críticos pediátricos.
Metodología: Estudio descriptivo y prospectivo de 2
años. Se administró vancomicina a dosis de 40 ó 60 mg/
kg/día, dependiendo de la indicación, en infusión de al
menos 1 hora y según el contexto clínico se midieron
niveles post y/o predosis. Se calcularon tiempos de vida
media (t1/2) y volumen de distribución (Vd) mediante
un modelo matemático lineal, y se calculó el indicador
área bajo la curva sobre la concentración inhibitoria
mínima (ABC/CIM), en los casos de identificación
microbiológica, fijándose como meta un valor mayor o
igual a 400. El comportamiento farmacocinético en
nuestra muestra fue evaluado mediante el porcentaje de
pacientes con niveles en rango terapéutico 10 a 20 mg/L
o entre 15 a 20 mg/L, dependiendo del contexto clínico.
Resultados: En el periodo señalado se realizaron 94
monitorizaciones farmacocinéticas de vancomicina en 54
pacientes. Pacientes con disfunción renal: 17 pacientes
(promedio edad: 6,4 años) con dosis iniciales ajustadas
por protocolo fueron monitorizados en 21 oportunidades; creatinina promedio de 1,84 mg/dl. Sólo 3 monitorizaciones de 25 (12%) cayeron en rango terapéutico y se
redujo la dosis en 14 ocasiones (56%) y aumentó en 8
(32%). Pacientes sin disfunción renal: Se realizaron 69
monitorizaciones en 39 pacientes (promedio edad: 3,2
años). La dosis promedio para todas las monitorizaciones
fue de 51 mg/kg/día. El promedio de la concentración
basal fue de 10,9 mg/L y solo 8 monitorizaciones (12%)
cayeron en rango terapéutico; se redujo la dosis en 6
ocasiones (8%) y aumentó en 55 (80%). En 36 de las
monitorizaciones de este grupo fue posible calcular los
parámetros farmacocinéticos, obteniéndose un t1/2 promedio de 2,79 horas y el Vd promedio fue de 0,65 L/Kg.
En 16 monitorizaciones fue posible calcular ABC/CIM,
siendo superior a 400 en 12 oportunidades.
Conclusiones: En nuestra revisión se aprecia la
necesidad de realizar monitorización farmacocinética de
vancomicina en pacientes críticos, ya que el 88% de las
monitorizaciones requirieron ajustes de dosificación y de
los 54 pacientes evaluados, 45 (83%) requirieron al
menos un ajuste de dosis por niveles.
Nº14
MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA DE AMIKACINA EN UNA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO (UPC)
González C1, Villena R1, Drago M1.
Hospital Exequiel González Cortés1.
Introducción: La amikacina es un antibiótico de
amplio uso en UPC, cuyo monitoreo farmacocinético
mediante niveles plasmáticos es esencial en la práctica
clínica para optimizar resultados terapéuticos y disminuir
efectos adversos.
Objetivo: Describir nuestra experiencia en la monitorización farmacocinética de amikacina en pacientes
críticos pediátricos.
Metodología: Estudio descriptivo y prospectivo de 2
años. Se administró amikacina 15 mg/kg/día en infusión
continua de al menos 0,5 horas y según el contexto
clínico se midieron niveles post y/o predosis. Con rango
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terapéutico en regímenes una vez al día peak: 20-50 mg/
L y basal: 0-2 mg/L y en regímenes cada 12 horas peak:
20-40 mg/L y basal: <10 mg/L. Se calculó el indicador
concentración máxima (Cpeak) partido por concentración inhibitoria mínima (Cmax/CIM), en los casos de
identificación microbiológica y antibiograma, fijándose
como meta un valor mayor o igual a 8.
Resultados: En el periodo señalado se realizaron 23
monitorizaciones farmacocinéticas de amikacina en 19
pacientes. Pacientes con disfunción renal: Se monitorizó
en 5 pacientes (edades entre 6 meses y 5 años); en 2
monitorizaciones de pacientes con Clcr <30 ml/min se
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utilizo un régimen de 7,5 mg/kg/dosis cada 48 horas y se
ajustó la dosis en ambos casos según niveles. En las 3
monitorizaciones restantes se debió modificar la dosis
inicial de 15 mg/kg/día por niveles basales y peak altos.
Pacientes sin disfunción renal: Se realizaron 18 monitorizaciones en 15 pacientes (edades entre 1 mes y 4,5 años),
requiriendo ajustes en 11 (48%) de ellas. Para todas las
monitorizaciones los pacientes utilizaron en promedio
15,5 mg/kg/día y tuvieron niveles peak promedio de
23,9 mg/L (rango 9,3-80). Las monitorizaciones de
pacientes que utilizaron intervalos de 24 horas (n=13)
presentaron una proporción significativamente mayor de
niveles sobre 20 mg/L en comparación a los que ocuparon intervalos cada 12 horas (n=5) (P =0,052, test de
Fischer). En 5 monitorizaciones fue posible calcular el
indicador Cmax/CIM, alcanzando una valor mayor de 8
en solo una medición (rango 0,6-40).
Conclusiones: En nuestra revisión se aprecia la
necesidad de monitorización en los pacientes críticos con
y sin disfunción renal, ya que en gran parte de los casos se
requirieron ajustes de dosificación y la proporción de
pacientes que logran Cmax/CIM mayor de 8 es baja.
Nº20
INTERACCIONES DE FÁRMACOS Y SU SIGNIFICANCIA CLÍNICA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Roberto Amador1; Shari Daguer1; Manuel Ramírez1; Cristian Grenett1.
Hospital del Salvador1.
Introducción: Debido a la polifarmacia presente en
los pacientes que se encuentran en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), existe un riesgo elevado en
éstos, de que se originen interacciones entre los fármacos
administrados. Según la literatura, existe una diferencia
en los criterios para definir una interacción, sobre todo
con respecto a la distinción entre interacciones con
significancia clínica y las no significantes.
Metodología: Durante cuatro meses se monitorizó
diariamente la terapia farmacológica de pacientes hospitalizados en la UCI. En el proceso de identificación de
una interacción, se utilizaron los software Lexi-comp® y
Micromedex®, y su significancia clínica se evaluó utilizando el algoritmo DIPS el cual permite determinar la
causalidad de una interacción.
Resultados: Se detectaron 612 interacciones potenciales en 91 pacientes. De ellos el 52,8% corresponde al
sexo masculino. El promedio de medicamentos prescritos por paciente fue de 14,7 ± 6,0. Según este estudio, a
mayor número de medicamentos, mayor es la probabilidad de generar interacciones. Haloperidol fue el fármaco
más involucrado en interacciones, implicado en 98 de
ellas. Del total de interacciones, el 15,4% fue clasificada
como sospechosa de generar impacto clínico, y evaluadas
por el algoritmo DIPS. Según Lexi-comp®, la interacción más repetida fue Fentanilo + Metronidazol, mientras que para Micromedex® fue Haloperidol +
Metoclopramida. De acuerdo al mecanismo de las interacciones, el 53,5% fue farmacocinético, el 30,6% farmacodinámico, el 1,7% dual y el 14,2% desconocido.
Sólo 11 interacciones (1,8%) del total, tuvieron significancia clínica. De éstas, se realizaron 9 intervenciones
que consistieron en disminución de dosis, suspensión de
medicamentos y advertencias al equipo médico.
Conclusión: Según estos resultados, a pesar de la
alta posibilidad de interacciones en UCI, existe una
escasa probabilidad de que éstas generen impacto clínico, sin embargo sus consecuencias pueden ser muy
graves. La gran cantidad de interacciones farmacológicas teóricas y las diferencias existentes entre los software
para la identificación de ellas, hacen fundamental la
labor del QF clínico para poder evaluar y determinar su
verdadero impacto, y así realizar las intervenciones más
adecuadas.
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Nº25
EVALUACIÓN TERAPÉUTICA DE INFUSIONES PROLONGADAS DE ANTIBIÓTICOS SS-LACTÁMICOS EN EL
TRATAMIENTO Y MANEJO DEL PACIENTE CRÍTICO
Dra. Claudia Córtes1, Dr. Alvaro Morales2, Dr. QF Jorge Amador3, Juan Pablo Carrasco4.
Infectología, Universidad de Chile1; Jefe Unidad Paciente Crítico adulto (UPC)2; Farmacólogo Clínico (UPC)3; Hospital Clínico San Borja Arriarán1;
Tesista pregrado de Química y Farmacia4.
Introducción: Con el objetivo de utilizar de mejor
forma los antibióticos (ATB) disponibles, se ha logrado
optimizar la respuesta de éstos mediante nuevos regímenes de dosificación, para ello se ha utilizado un nuevo
modelo farmacológico, llamado: Farmacocinética/Farmacodinámica (PK/PD). Para obtener concentraciones
óptimas de ATB de la familia de ß-lactámicos, se utilizan
infusiones prolongadas o continuas. A pesar de existir
controversia entre cuándo es mejor prescribir una u otra
forma de administración, existe evidencia comparando
este tipo de administración con respecto al bolo (30
minutos), demostrando que las infusiones disminuyen
mortalidad y días cama en pacientes graves.
Metodología: Estudio prospectivo observacional realizado entre 12/2011 hasta 07/2012, en la unidad de
paciente crítico del Hospital Clínico San Borja Arriarán.
Se recolectó en forma prospectiva datos de pacientes con
indicación de ATB ß-lactámico según el protocolo de
administración para infusión prolongada. Se comparó
con controles históricos, los que fueron pareados por
score APACHE II.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes ingresados en la UPC, con más de 48 horas en UCI, mayores de
16 años, con uso e indicación médica de ATB ß-
lactámicos a lo menos por 48 horas en la unidad, con
microorganismo aislado y sensibles al ATB prescrito. Se
excluyeron pacientes con insuficiencia renal crónica o
aguda en hemodiálisis. Para el análisis estadístico se usó
el programa GraphPadPrism versión 5, ocupando test de
t no pareado y test exacto de Fischer.
Resultados: Se obtuvieron 30 pacientes en el grupo
con infusión prolongada los que fueron pareados en
relación 1:1 con controles históricos, la mediana de
ambos grupos de APACHE II de ingreso fue de 21
puntos. Los resultados, grupo estudio vs grupo control
fueron respectivamente:
Días cama UCI: 12.5 ± 0,9 vs 18.03 ± 1,8 días (p =
0.0085, 95% IC, 1.5 - 9.5); edad: 48.7 ± 3.5 vs 59,6 ±
3.2 años (p = 0.0274, 95 % IC, 1.3 - 20.5); mortalidad
en UCI: 10% vs 26,6% (RR= 0.81, 95% IC 0.63 - 1.0, p
= 0.18). Mortalidad 30 días: 1 vs 3 fallecidos (RR= 0.91,
95% IC 0.77 - 1.0, p = 0.33).
Conclusiones: Este estudio sugiere que existiría una
ventaja terapéutica a favor de la infusión prolongada,
tanto en mortalidad, respuesta terapéutica y días cama en
UCI. Es necesario realizar un estudio prospectivo aleatorizado con un número más amplio de pacientes para
poder confirmar estos resultados.
Nº49
TIROIDES
Gajardo C1; Bustamante K1; Salgado F1; Medel JN1; Amador R2; Medel JN2.
Departamento de Medicina Interna Oriente, Universidad de Chile1; Unidad de Pacientes Críticos, Hospital del Salvador2.
Mujer de 16 años con enfermedad de Graves en
terapia irregular con propiltiuracilo. Presenta cuadro de
una semana de dolor en hipocondrio derecho, náuseas,
vómitos e ictericia; bilirrubina de 18 mg/dL predominio
directo, alza de aminotransferasas 100 veces valor normal
y protrombina de 50%. Evoluciona con sopor, sin edema
cerebral en TAC. Se sospecha insuficiencia hepática
aguda secundaria a propiltiuracilo, MELD 23. Se traslada a UCI, ingresa en coma, evolucionando con alza de
bilirrubina hasta 27, manteniendo protrombinemia 50%
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y amonemia normal. Presenta alza térmica y taquicardia
sinusal persistente, sin foco infeccioso. Se plantea tormenta tiroidea, TSH suprimida, T4L y T3 elevadas.
Inicia propanolol, tiamazol, lugol e hidrocortisona, evolucionando con recuperación de nivel de conciencia y
normalización de perfil hepático. Se da de alta en buenas
condiciones, sin secuelas neurológicas. La tormenta tiroidea es una condición grave que requiere alta sospecha
clínica y terapia oportuna. Como enfermedad de compromiso multisistémico, se describen alteraciones de
XXX Congreso Chileno de Medicina Intensiva
termorregulación, disfunción cardíaca, arritmias, alteraciones del sistema nervioso y digestivas; describiéndose
casos aislados de disfunción hepática grave. El caso
presentado es de interés al plantear el desafío diagnóstico
ante la sospecha de insuficiencia hepática con normalización del perfil hepático tras el tratamiento antitiroideo.
Nº54
CASO CLINICO: ACIDOSIS LÁCTICA POR INTOXICACIÓN CON METFORMINA, ROL DE HEMODIÁLISIS
CONVENCIONAL
Salgado F1; Manoli P1; Gajardo C1; Medel JN1; Amador R2; Medel JN2.
Departamento de Medicina Interna Oriente, Universidad de Chile1; Unidad de Pacientes Críticos, Hospital del
Salvador2.
Hombre de 56 años, en control y tratamiento por
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemia y trastorno depresivo; con abuso de alcohol y tabaco.
Ingresó al servicio de urgencia tras ingesta de 42,5 g de
metformina, 12 g de Gemfibrozilo y 1 g de Losartan,
asociado a consumo de alcohol, con fines suicidas. Se
realizó lavado gástrico y se inició aporte de fluidos y
glucosa intravenosos. Evolucionó con compromiso de
conciencia hasta el coma, con mala perfusión clínica,
hipotensión e hipoglicemia. Laboratorio mostró hiperlactacidemia hasta 168 mg/dL, pH 6,8, BE -29 y
Creatinina 3,5 mg/dL. Se trasladó a unidad de cuidados
intensivos, requiriendo soporte hemodinámico (Noradrenalina hasta 0,45 mcg/kg/min) y ventilatorio, e ini-
ciando terapia de reemplazo renal con hemodiálisis
intermitente. Luego de una sesión de hemodiálisis se
logró suspensión de vasopresores, normalizando lactatemia, estado ácido base y función renal. No presentó
rabdomiolisis ni otras disfunciones orgánicas, siendo
dado de alta en buenas condiciones.
Discusión: La acidosis láctica se describe en relación
a intoxicación con metformina, secundaria a una alteración grave del metabolismo celular. En la terapia se
plantean terapias de reemplazo renal continuas o extendidas. El caso es de interés por la rápida mejoría clínica
tras la instalación temprana de terapia de reemplazo
renal, requiriendo sólo una sesión de hemodiálisis de
cuatro horas.
Nº56
ERRORES DE MEDICACIÓN EN EMERGENCIAS
Christopher A. Yáñez1; Enrique García1; Marcela Jirón1; María Alejandra Palma1; Elena Vega1; Luis Herrada2; Juan
Pedro Rojas3.
Facultad de Química y Farmacia, Universidad de Chile1; Servicio de Emergencia, Hospital Clínico Universidad de Chile2; Departamento de Medicina
de Urgencia, Universidad de Chile 3.
Introducción: Los errores de medicación (EM) son
considerados como el principal factor que limita la
efectividad de las terapias y la seguridad del paciente,
especialmente en las Unidades de Emergencias.
Metodología: Un estudio prospectivo observacional
fue desarrollado en una muestra aleatoria y representativa
de pacientes atendidos en una Unidad de Emergencia de
Adultos de un Hospital Universitario en Chile, con el
propósito de determinar la frecuencia y características de
EM en el proceso de utilización de medicamentos. Los
datos fueron recolectados en horario diurno por un
observador independiente, quien registró el proceso de
uso de medicamentos desde la prescripción hasta la
administración.
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Resultados: Se evaluaron 364 pacientes y 621 medicamentos, el 61,3% eran mujeres, con un promedio de
edad de 46,7±19 años y de 1,7±0,9 medicamentos por
paciente. Los diagnósticos más comunes fueron dolor
abdominal (17,3%) y dolor torácico (10,9%). En 257
(70,6%) pacientes se detectó al menos un EM. Los
principales EM ocurrieron durante las etapas de preparación y administración, debido principalmente al no
lavado de manos previa manipulación. La frecuencia de
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EM aumentó en pacientes que recibían 2 o más medicamentos concomitantemente (p <0,05). No se observaron
diferencias significativas en la frecuencia de EM según
día de la semana y horario.
Conclusiones: La identificación de los procesos vulnerables (preparación y administración) y las causas de los EM
detectados permitirá sugerir estrategias adecuadas que permitan su detección oportuna y prevención, para lograr la
utilización más segura de medicamentos en estos pacientes.