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ITINERARIO FORMATIVO 2014 - 2015 SERVICIO DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET Dr. Salvador Laglera Trébol. Jefe de Servicio Dra. Ana Isabel Casado Merodio. Tutora de Residentes ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN ................................................................. 4 2. DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD ............................... 5 3. OBJETIVOS GENERALES ..................................................... 7 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................... 8 5. CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD DOCENTE: Recursos físicos ............................................................. 16 Recursos humanos y organigrama ............................... 17 Recursos técnicos .................................................... 21 Recursos docentes .................................................... 23 Recursos de investigación .......................................... 24 Organización funcional ..................................................... 25 Cartera de servicios ..................................................... 27 Datos de la actividad ..................................................... 34 Formación pregrado ……………………………………….. 38 6. PLAN DE ROTACIONES ..................................................... 39 7. PLAN DE ATENCIÓN CONTINUADA ................................. 41 8. PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN DEL RESIDENTE…………. 41 2 9. ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES DOCENTES ESPECÍFICAS: Plan de Formación de Competencias Comunes Sesiones Clínicas generales del Servicio ...... 48 ................ 48 Sesiones monográficas ............................................... 51 Sesiones bibliográficas ............................................... 52 Sesiones interservicios ............................................... 54 Sesiones hospitalarias ............................................... 54 Cursos específicos programados ........................... 54 Reuniones y congresos ................................................ 56 10.ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN: Incorporación a líneas de investigación ........................... 56 Planificación de trabajos de investigación .................. 56 11.INFORMACIÓN LOGISTICA PARA EL RESIDENTE: Plan de acogida ......................................................... 58 Libro del Residente ......................................................... 63 12.ORGANIZACIÓN DE LA TUTORÍA Y SUPERVISIÓN DEL APRENDIZAJE .......................................................... 63 13.INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL APRENDIZAJE: Formativa .................................................................... 64 Sumativa .................................................................... 66 Instrumentos propios 14.MATERIAL DOCENTE ................................................ 67 ............................................... 67 3 15.ANEXO 1. MEMORIA DE ROTANTES EXTERNOS QUE REALIZARON ROTACIONES EN NUESTRO SERVICIO EN 2014…………………………………………………….………… 71 16.ANEXO 2. MEMORIA DE NUESTROS RESIDENTES QUE HAN ROTADO POR OTROS SERVICIOS DEL HUMS EN 2014………………………………………………………….……….. 74 17.ANEXO 3. MEMORIA DE NUESTROS RESIDENTES QUE HAN REALIZADO ROTACIONES EXTERNAS EN COMISIONES DE SERVICIO FUERA DEL HUMS………………………………….… 75 18 ANEXO 4. ROTACIONES 2014-2015…………………..….…… 76 1. INTRODUCCION El Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza tiene su origen a finales de los años 50 cuando el Dr. Temiño es nombrado Jefe de Servicio de Anestesia. Por aquel entonces la plantilla estaba formada por apenas 15 especialistas. En la década de los 70 con la introducción del sistema MIR en la Docencia se incorporan al Servicio los primeros residentes de Anestesiología del HUMS. En la actualidad el Servicio cuenta con una plantilla de 86 especialistas en Anestesiología y Reanimación y 20 residentes en formación (5 por año desde Junio de 2009). 4 La misión, visión y valores del Servicio de Anestesia y Reanimación se integran en el Plan Estratégico del Sector Zaragoza II y por ello se impregna de sus líneas estratégicas: - NUESTRA MISIÓN es la de prestar asistencia sanitaria al ciudadano que lo requiera, dentro del sistema público, proporcionando una atención adecuada, continuada y de calidad; y con un firme compromiso en docencia e investigación. - La VISIÓN que tenemos es la de lograr una atención sanitaria excelente, desde un punto de vista profesional y humano. Siendo un modelo de referencia que satisfaga tanto al ciudadano como al profesional. - NUESTROS VALORES son: orientación centrada en el ciudadano; equidad, solidaridad y eficiencia; respeto al paciente y trato humano; excelencia profesional; implicación de los componentes del servicio. 2. DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD Anestesiología y Reanimación es una especialidad médica (RD 127/84) cuya duración es de 4 años. Surge de la necesidad de proteger al paciente frente a la agresión quirúrgica. La guía de formación de especialistas fue Nacional de la Especialidad y fue elaborada por la Comisión aprobada por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia en 1996. Este programa recoge los objetivos de la formación de los MIR de Anestesiología y Reanimación y sirve como guía para la elaboración de este documento. Desde los orígenes de la humanidad se han buscado diferentes medios para eliminar el dolor. El primer anestesiólogo conocido fue el Dr Morton quien el 16 5 de Octubre de 1846 administró éter a un paciente mientras el Dr Warren le extirpaba un tumor del cuello. Así es como la Anestesiología surge como una especialidad médica propia. Nos separan más de 160 años desde aquella demostración pública en Boston, pero aún hoy la Anestesiología sigue asombrado a médicos y pacientes en su avance constante por eliminar el dolor y extender sus aplicaciones clínicas. En la actualidad la Anestesiología abarca diferentes campos de acción: - proporcionar anestesia en los procedimientos quirúrgicos - evaluación y tratamiento pre y postoperatorio de los pacientes - terapia de pacientes críticos - control del dolor agudo y crónico - sedación en procemientos diagnósticos y terapeúticos Debido al importante impacto social de la especialidad y a su imparable progreso tanto farmacológico como tecnológico, es indudable que su campo de actuación irá ampliándose en otros ámbitos de la medicina. En al año 50 DC, un médico griego llamado Dioscórides utilizó la palabra anestesia (sin sensación) , tal como se usa en la actualidad, para describir los efectos de la mandrágora sobre los pacientes. Hoy la Anestesiología se define según los criterios de los Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Ciencia y del Consejo Nacional de Especialidades (Resolución del 15 de julio de 1986) como una especialidad médica que tiene como objetivos el estudio, docencia, investigación y aplicación clínica de: 6 - métodos y técnicas para hacer insensible al dolor y proteger al paciente de la agresión antes, durante y después de cualquier intervención quirúrgica y obstétrica, de exploraciones diagnósticas y de traumatismos - mantener las funciones vitales en cualquiera de las condiciones citadas y en los donantes de órganos - tratar pacientes cuyas funciones vitales estén gravemente comprometidas, manteniendo las medidas terapeúticas hasta que se supere la situación de riesgo vital de dichas funciones - tratamiento del dolor de cualquier etiología - reanimación en el lugar del accidente y la evacuación de accidentados o pacientes en situación crítica - aplicar métodos y técnicas inherentes a la especialidad (ventilación mecánica, oxigenoterapia hiperbárica, etc) - enseñanza , supervisión y evaluación del personal médico y paramédico relacionado con las emergencias y catástrofes - investigación en fisiopatología y farmacología aplicada a la anestesiología 3. OBJETIVOS GENERALES El objetivo general es formar médicos especialistas plenamente capacitados para actuar en cualquiera de las circunstancias anteriormente expuestas mediante el sistema MIR. Como señala el Real Decreto 127/1984, que regula la obtención del título de especialidades médicas , la Anestesiología y Reanimación es una especialidad cuya formación se realizará como Médico Residente en Centros y Unidades Docentes 7 acreditadas para desarollar los correspondientes programas. Su formación se lleva a cabo mediante la fórmula de “residencia” en instituciones públicas o privadas. El sistema denominado “de residencia” consiste en el aprendizaje mediante el ejercicio profesional programado, supervisado y tutelado, de forma que el especialista en formación adquiere, de manera paulatina y progresiva, los conocimientos, habilidades y actitudes, así como la responsabilidad profesional que permiten el ejercicio autónomo de la especialidad. Para conseguir estos objetivos, el residente debe seguir un programa docente que incluya contenidos teóricos, prácticos y de investigación científica. Este plan docente debe ajustarse a las directrices generales de la Comisión Nacional de la Especialidad y de la Sociedad Española de Anestesiología. Debe también adaptarse a la dinámica y estructura del propio centro docente así como al funcionamiento del Servicio de Anestesia de cada hospital. 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS La Anestesiología y Reanimación es una especialidad de gran responsabilidad médica y organizativa. Para poder obtener acreditación específica para el ejercicio de la misma, el MIR deberá haber completado el programa de formación, mediante residencia, en unidades hospitalarias debidamente acreditadas para la docencia. Los contenidos específicos del programa están recogidos en la Guía de Formación de Especialistas elaborado por la Comisión Nacional de la especialidad en 1996. Esta guía recoge los aspectos tanto teóricos como prácticos relativos a nuestra especialidad. El MIR debe ir adecuando sus conocimientos 8 teóricos simultaneamente con la práctica asistencial y ésta debe ir incrementándose paulatinamente a medida que avanza en su programa de formación. Además de los conocimientos propios de la especialidad, la formación de profesionales requiere un planteamiento integral, de acuerdo al sistema de salud actual. Es por ello que el residente debe formarse también en otros aspectos inherentes a la práctica médica diaria como: - adquirir hablidad en la comunicación oral y escrita - manejo de documentación clínica y de archivos - conocimientos de gestión clínica y control de calidad - integración en las comisiones y planes hospitalarios - capacidad para la investigación - seguimiento de programas de formación continuada Los residentes de Anestesiología y Reanimación realizan a lo largo de los 4 años de formación el Programa de Formación en Competencias Comunes para MIR de la Comunidad Autónoma de Aragón que incluye muchos de estos aspectos en su programa (competencias esenciales, atención al individuo e investigación y docencia). Los contenidos teóricos se estructurán y se imparten según el nivel de residencia. Los aspectos teóricos incluyen: - generalidades (historia de la especialidad, deontología, aspectos médico-legales, control de calidad, estructura y diseño de estudios clínicos y de laboratorio, bases de publicación de documentos científicos y física aplicada a la anestesia) - principios básicos (manejo hidroelectrolítico, equilibrio ácido-base, hemostasia, hemoterapia, nutrición enteral y parenteral, RCP) 9 - fisiopatología (respiratoria, cardiovascular, del SNC y SNP, hepatobiliar y digestiva, del sistema endrocrino y metabólico, renal, de los óganos hematopoyéticos, de la embarazada, del neonato y lactante, del niño y del anciano) - farmacología (del SNA, de los opiáceos, de los hipnóticos, de los anéstesicos inhalatorios, de los relajantes musculares, de los anestésicos locales, de los analgésicos y de los antibióticos) - preparación de la anestesia (preoperatorio, premedicación, preparación del quirófano y sistemas anestésicos) - monitorización (cardiovascular, respiratoria, neuromuscular, de la temperatura y de la profundidad anestésica) - manejo y control de la vía aérea - técnicas anestésicas (general, loco-regional y combinada en las distintas situaciones fisiopatológicas y especialidades) - reanimación y cuidados del paciente crítico (postquirúrgico y médico) - estudio y tratamiento del dolor (bases anatomofisiológicas, tipos de dolor y síndromes dolorosos y técnicas para su tratamiento) - diseño de protocolos de investigación - preparación y redacción de trabajos científicos - técnicas de informática aplicada Los R1 se centran sobre todo en temas genéricos, farmacología, fisiología y fisiopatología clínica para un desarrollo posterior de otros temas basado en estos conocimientos. En el campo de la anestesia estudiarán funcionamiento de los sistemas y equipos para administrar anestesia, monitorización básica, el manejo de la vía aérea normal, valoración preoperatoria en cirugía programada, bases de la 10 anestesia general, bloqueos nerviosos centrales, cuidados postoperatorios en URPA y anestesia por especialidades (Ginecología, Oftalmología, Traumatología, Cirugía Plástica y Cirugía General) . Los R2 deben completar aquellos aspectos que pudieran haber quedado incompletos y completar su formación en ventilación mecánica, valoración preoperatoria y riesgo perioperatorio en cirugía programada y urgente, monitorización básica, técnicas especiales en anestesia e iniciarse en el estudio de la vía aérea difícil, la anestesia locoregional (bloqueos nerviosos periféricos), reanimación y cuidados críticos y la anestesia por especialidades (Obstetricia, Cirugía General y del Aparato Digestivo, Urología, Traumatología y Quemados y anestesia fuera del quirófano) . En el año de R3, el residente se centra la monitorización invasiva, vía área difícil y en las subespecialidades de la anestesia clínica (ORL, Maxilofacial, Cirugía Vascular, Ortopedia, anestesia fuera de quirófano) y en el estudio del Dolor Crónico. Los R4 continúan con el estudio de las subespecialidades (Torácica, Pediátrica, Neurocirugía, Cardiaca, Cirugía de Trasplantes y CMA). Durante este año el residente debe completar aquellos aspectos previos que hayan sido menos estudiados y profundizar en temas en los que esté interesado desde el punto de vista investigador de cara a realizar publicaciones, tesis doctoral o lineas de investigación. Finalmente debe adquirir una imágen global final de la especialidad que incluya todos los conocimientos teóricos necesarios para desarrollar la práctica médica diaria y asumir el nivel de responabilidad como especialista en Anestesiología y Reanimación. 11 Los contenidos prácticos de la especialidad deben adquirirse siempre en base al conocimiento teórico previo y de manera creciente según se avanza en la residencia. La adquisición de experiencia clínica en las tareas propias de la especialidad se realizará de manera progresiva. Los procedimientos técnicos específicos se realizarán en un número suficiente de ocasiones llevando a cabo una capacitación paulatina. La intervención profesional del MIR ha de ajustarse al nivel formativo alcanzado y ha de ser supervisada en la medida exigible según el grado de capacitación que se posea. Los objetivos específicos y actividades por año de residencia son difíciles de establecer y debe tenerse en cuenta que la capacidad de aprendizaje varía de unos residentes a otros. No obstante la Guía de Formación de Especialistas establece 3 niveles de autonomía en cuanto a habilidades adquiridas se refiere: - Nivel I: habilidades que los residentes deben practicar durante la formación y en las que deben alcanzar autonomía completa: o Reanimación ventilatoria o Reanimación cardiaca o Parada cardiorrespiratoria o Abordaje venoso o Abordaje arterial o Sistemas de anestesia o Sistemas de monitorización o Respiradores o Politraumatizado o Drenaje torácico o Montaje de los sistemas deasistencia ventilatoria 12 o Nutrición o Técnicas de tratamiento del dolor agudo y crónico o Valoración de la monitorización de la PIC - Nivel II: habilidades que el residente debe practicar durante su formación aunque no alcance necesariamente la autonomía para realizarlas: o Broncoscopia o Drenaje bronquial o Transporte intrahospitalario de pacientes o Transorte extrahospitalario o Cateterismo de la arteria pulmonar. Estudio hemodinámico y gasométrico o Capnografía o Inserción de marcapasos endovenosos o Pericardiocentesis o Manejo del balón de contrapulsación aórtica - Nivel III: habilidades que requerirán un periodo de formación adicional una vez completada la formación: o Diseños de protocolos de investigación o Preparación y redacción de trabajos científicos o Técnicas de informatica aplicada Son muchas las técnicas a aprender; como ya se ha comentado, cada residente avanza de manera individual, pero en líneas generales los MIR deben afianzar cada año los siguientes prcedimientos: - para los R1: o exploración física general 13 o elaboración de informe de ingreso y alta o interpretación de pruebas preoperatorias básicas o reanimación ventilatoria básica o manejo de vía aérea normal o reanimación cardiaca básica o Abordaje venoso básico o Sondaje vesical y nasogástrico o Sistemas de anestesia o Monitorización básica o Respiradores básicos o Anestesia espinal o Elaboración de una sesión básica teórica y otra práctica para su presentación o Cumplimentación gráfica anestésica - para los R2: o RCP avanzada o Abordaje venoso central y arterial o Intubación nasal o Vía aérea difícil o Drenaje bronquial y toma de muestras o Transporte intrahospitalario o Nutrición parenteral y enteral o Sistemas de asistencia ventilatoria o Drenaje torácico o Elaboración de una sesión teórica y otra clínica para su presentación 14 o Obtención de referencias bibliográficas o Elaboración de informes en Reanimación - para los R3: o Cateterismo de la arteria pulmonar y estudio hemodinámico o Técnicas para tratamiento del dolor o Bloqueos de plexos y nervios periféricos o Transporte extrahospitalario o Vía aérea difícil o Reanimación del politrauma o RCP avanzada - para los R4: o Manejo del balón de contrapulsación aórtica o Broncoscopia, intubación bronquial selectiva y drenaje torácico o Via aéra difícil y traqueostomía o Monitorización de la PIC o Reanimación del RN o Métodos de hemofiltración o RCP avanzada Para la adquisición de las habilidades prácticas resulta fundamental distribuir las rotaciones de los residentes por las distintas unidades según el año de formación. Más adelante se detalla el rotatorio que los residentes de Anestesia y Reanimación realizan en el HUMS, no incluyendo en este listado las rotaciones externas en otros centros solicitadas por los residentes con el objeto de completar y profundizar en alguna técnica. 15 5. CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD DOCENTE RECURSOS FISICOS El HUMS dispone de un gran número de quirófanos con la siguiente distribución: - Bloque multifuncional: 24 quirófanos que incluyen las especialidades quirúrgicas de Traumatología y Ortopedia, Cirugía Plástica y Quemados, Neurocirugía, Otorrinolaringología, Cirugía MaxiloFacial, Cirugía General y del Apararato Digestivo, Urología, Oftalmología, Cirugía Torácica, Cirugía Vascular y Cirugía Cardiaca. - Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) : 5 quirófanos - Hospital Materno-Infantil: 6 quirófanos (3 para Cirugía Pediátrica y 3 para Ginecología y Obstetricia) y 6 boxes de Dilatación Además cuenta con Unidad de Reanimación con 8 camas para pacientes postquirúrgicos y 4 salas de URPA distribuidas en cada bloque quirúrgico y 1 sala de Recuperación y Adaptación al medio en la UCSI. La Unidad del Dolor cuenta con 2 consultas, 1 sala para la realización de Técnicas Invasivas con capacidad para 5 camas de vigilancia (2 monitorizadas) y 1 quirófano compartido con la UCSI para realización de técnicas invasivas. En relación a la consulta de preanestesia se dispone de: - 2 Consultas en el Edificio de Consultas Externas para el HG en la Planta +1. - 1 Consulta compartida en el Edificio de Consultas Externas para H. Maternal en la Planta 0. - 1 Consulta para el HRTQ en la Planta 0 del Edificio de Traumatología. - 1 Consulta para C.M.A. en la Planta 0 del Edificio de Traumatología. 16 Existen además otras áreas donde ocasionalmente también se desarrolla nuestra labor : - 2 salas de Hemodinámica - 1 sala de Neuroradiología - 1 sala de Radiología Vascular Intervencionista - distintos boxes de pruebas funcionales (broncoscopia y endoscopia digestiva) - varias salas de Radiología (radiofrecuencia hepática, RMN, TAC, Radiología infantil). La sede administrativa del Servicio se encuentra ubicada en la planta +1 del Edificio Multifuncional. Consta de: .- Despacho del Jefe de Servicio .- Secretaría del Servicio – con una zona de Trabajo Informático y para reuniones de grupo para Residentes .- Despacho para Coordinadores .- Despacho para Tutores .- Despacho de Trabajo para Médicos .- Sala de Estar .- Sala de Reuniones para Grupos de Trabajo .- Aula con capacidad para 80 – 100 personas compartida con el Servicio de Intensivos Así mismo existen Despachos de Trabajo en: .- HRTQ – Planta 4ª .- HMI – Plantas 1ª y 4ª RECURSOS HUMANOS Y ORGANIGRAMA El Servicio de Anestesia del HUMS está formado por 85 médicos especialistas en Anestesia y Reanimación y 20 MIR de Anestesia. También están 17 adscritos una Supervisora de Enfermería y una Auxiliar Administrativo que realiza las funciones de Secretaria del Servicio. El Organigrama del Servicio es el siguiente: Jefe de Servicio Dr. Salvador Laglera Trébol 1.- Hospital General Dr. J. A. Sánchez Tirado Dra R. M. Almajano Dominguez Dr. F.J. Lafuente Martín Dra M.T. Alcazar Salillas Dra A.R. Asensio Paris Dra A.M. Bueno Torres Dra A.I. Casado Merodio Dra A. Colas Rodríguez Dra L. Colomina Callén Dr I. Cotera Usúa Dra A. Eced Martínez Dra R. Espinosa Castells Dra L. Gallego Ligorit Dr J. Gil Bona Dr J.A. Girón Mombiela Dra. L. Gracia Cortés Dra. M. Herrero Dra M.J. Insa Monesma Dra M.B. Izquierdo Villarroya Dra M.P. Jubera Ortiz de Landazuri Dra I. Lacasta Morer Dra L. Lacosta Torrijos Dra N. Lafuente Ojeda Dr. J. Latorre Dr A. Lucas Hernández Dr. J. Martínez Andreu Dra C. Martínez Gómez Dra. S. Martinez Nuez Dr J. Martinez Ubieto Dra. I. Molinos Arruebo Dra. B. Moreno Gómez Dr L.A. Muñoz Rodriguez Dra P. Oliván Dra S.M. Ortega Lucea Dra M.A. Ortega Zayas Dra A.M. Pascual Bellosta Dra P. Peña Calvo Jefe de Sección “ “ FEA “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ (Anestesia Cardiotorácica) (Anestesia Cardiotorácica) (Anestesia Cardiotorácica) (Anestesia Cardiotorácica) “ “ “ “ “ “ 18 Dra M Puertolas Ortega Dra N. Quesada Gimeno Dra S. Rasal Miguel Dra B. Romero Iñiguez Dr B. Rubio García Dra A. Ruiz de la Cuesta Martín Dr F. Sandín González Dr A. Sanjuan Villareal Dr J.M. Sanz Sánchez Dr. M. Toro Nuñez Dr J. Vallés Torres Dra K. Varjú “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ (Anestesia Cardiotorácica) (Anestesia Cardiotorácica) (Anestesia Cardiotorácica) (Anestesia Cardiotorácica) 2.- H. Materno Infantil 2.1.- Sección Maternidad Dr A. Navarro Hernando Dr F.J. Boned Navarro Dr J.L. Borque Martín Dra P. Escudero Lou Dra MJ. Martin Arnal Dr G. Ramos Moreno Dr J.M. Remartinez Fernández Dra E. Rovira Flores Dr S. Sancho Alias Jefe de Sección FEA “ “ “ “ “ “ “ 2.2.- Sección Infantil Dr. L.P. Portero Lloro FEA Dra MJ Chueca Mata Dr L.A. Gil Berduque Dr L.M. Guerrero Pardos Dr P. Oliva Perales Dr J. Oro Fraile Dr J. Ruiz Tramazaygues Dr A. Sánchez Andrés Jefe de Sección “ “ “ “ “ “ “ 3.- H Rehabilitación, Traumatología y Quemados Dr JP. Ortega Lahuerta Dr. R. Alias Gómez Jefe de Sección FEA 19 Dr P. Arauzo Pérez Dr D. Arroyo Rubio Dr F. Bosque Peralta Dr R. Carbonell Bernal Dra C. Cassinello Ogea Dra M.C. Carluccio Dr J. Fernández Liesa Dra M.C. Fraca Cardiel Dra A. Garcia Hernández Dr M.A. García Enguita Dra C. Gómez Muñoz Dr. R. Gómez Gómez Dra I. Gonzalo Pellicer Dra M.P. Herranz Andrés Dr E. Latorre Marques Dra I. Pardillos Calatayud Dr. M. Polo Pellicena Dra M.C. Rodriguez Calvo Dr J.J. Viñuales Cabeza “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ “ 4.- Médicos Internos Residentes del Servicio R–4 Dr I. Arazo Iglesias Dra N. Pardos Domingo Dra N. Peña De Buen Dra. ME Tarancón Romero Dra J. Ungría Murillo R–3 Dra S.V. Araya Fuentes Dr A. Gallego-Casilda Martos Dr I. Lacarta García Dr L. Martínez Moya Dr M.A. Molodezky R-2 Dra. M. Araujo Vázquez Dra. N. Gómez Ramos Dra. M. Júlvez Blancas Dr H. Manero Elorza Dr F. Romero Caro R-1 Dr. J. Castillo Aznar Dr. J. Delgado Dra. C. Garcés San Jose Dra. E. Tres Ritterbach Dra. L. Viguera Fernández 5.- Supervisora del Servicio: Dñª Araceli Vela García 20 El Servicio cuenta con DUE y AC propias en determinados puestos. No se dispone de enfermería propia en quirófano. La distribución de este personal es la siguiente .- Unidad de Reanimación 10 D.U.E. 6 A.C. .- Unidad del Dolor 1 “ 2 .- Unidad de Acogida 5 “ 4 “ 16 “ .- URPA 6.- Administrativo del Servicio: 13 “ “ Dñª Beatriz Zarazaga Jordan RECURSOS TÉCNICOS Quirófanos: En cuanto a Material Asistencial se dispone del necesario para poder asistir 35 quirófanos, dotados de Mesa de Anestesia con Monitorización Hemodinámica y Respiratoria. Profundidad anestésica (entropia o BIS). 3 Mesas de Anestesia de Reserva 2 Monitores Hemodinámicos Multiparamétricos de Reserva 4 DFB Se dispone de 2 aparatos de monitorización de Swan-Ganz y 5 de Sistema Vigileo de monitorización hemodinámica Se dispone de 8 Fibrobroncoscopios 1 en HI, 1 en HM, 1 en HRTQ, 1 en Qno Cirugía Torácica, 1 en Qno Cirugía MaxiloFacial, 1 en URPA HG, 1 en REA, 1 reserva en Secretaria 5 Ecógrafos para plexos y venoclisis (1 en CSI, 2 en HRTQ, 1 HG, 1 U. Dolor). Existe un ecografo compartido con Intensivos pediátricos en HI. Se dispone de 2 Analizadores de Gases Sanguineos GEMPREMIER (1 en REA, 1 en Qnos C. Cardiaca) 3 carros de transporte de pacientes con respirador y monitorización 5 dispositivos de medición de oximetría cerebral (INVOS) 21 Anestesia Fuera de Quirófanos (AFQ) 10 Mesas de Anestesia ubicadas en Pruebas Funcionales y Servicio de Radiología con su correspondiente monitorización respiratoria y hemodinámica. URPA 3 respiradores. 20 monitores hemodinámicos (TANI, ECG, SpO2) – posibilidad de 2 presiones cruentas 2 ECG 2 desfibriladores (en URPAs de HMI existen monitores hemodinámicos en todos los puestos asistidos y 1 respirador en una URPA de la Planta +2) REA 11 Monitores multiparamétricos 1 consola central para 12 pacientes 4 respiradores 2 ECG 1 desfibrilador con MCP 1 módulo de monitorización del GC por Bioimpedancia 1 BIS Calentadores de líquidos y por aire 4 ordenadores con impresora Dolor 3 Monitores hemodinámicos 1 ecógrafo 2 ordenadores con impresora Material docente 1 Cámara de fotos 1 Cañón de Proyección 14 Ordenadores para Trabajo 22 RECURSOS DOCENTES En lo que se refiere al Servicio de Anestesia en particular, éste cuenta con las siguientes instalaciones en Hospital General para la docencia: - aula de sesiones adecuada al tamaño y necesidades del Servicio dotada con 1 ordenador con conexión a Intranet e Internet y cañón de proyección. Este aula es compartida con el Servicio de Medicina Intensiva. - aula informática dotada con 2 ordenadores con impresora y conectados a la red. En este aula, al igual que en Reanimación, se ubican algunos fondos bibliográficos del servicio ( Libros de consulta básicos y Revista Española de Anestesiología y Reanimación entre otros). En la biblioteca del hospital se encuentra el resto del material bibliográfico. - aula de estudio con mesas y sillas para los residentes - despacho para 2 tutores con 1 equipo informático conectado a la red En los diferentes bloques (general, trauma y maternoinfantil) se dispone además de las salas de estar habituales de los servicios. La biblioteca del HUMS pone a disposición de los trabajadores: - una amplia colección bibliográfica tanto on-line como en formato papel - sala de usuarios - reprografía y escaner de documentos - acceso desde cualquier ordenador conectado a Intranet a revistas y libros electrónicos - bases de datos - guías de Práctica Clínica 23 - guías de ayuda en la publicación - boletín y noticias de la Biblioteca - acceso externo a los recursos de la biblioteca (Blog Biblioservet. Consulta de revistas fuera de la intranet, Revistas OVID, consulta de libros efuera de la Intranet) El Servicio de Anestesia y Reanimación cuenta con 4 tutores (Dres. Viñuales, Girón, Boned y Dra. Casado) que acompañan a los MIR a lo largo de sus 4 años de formación. En el ámbito universitario los Drs. Martínez Ubieto, Muñoz, Navarro Hernando, Ortega Lucea, Gil Bona y Pascual Bellosta son profesores asociados en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de Zaragoza. RECURSOS DE INVESTIGACION La investigación debe ser fundamental en la formación de los residentes. Sin embargo en muchas ocasiones este aspecto queda supeditado tanto a la carga asistencial como a la disponibilidad de medios para el desarrollo de actividades científicas. La investigación puede realizarse a nivel clínico o a nivel experimetal siendo este último especialmente complicado ya que no disponemos de centros de experimentación adscritos al Servicio. Toda investigación que se realice en el plano clínico deberá contar con la aprobación de las diferentes Unidades implicadas en la línea investigadora así como de la Comisión de Docencia y la UCA. Para fomentar la actividad investigadora en los MIR es fundamental contar con el apoyo de los especialistas del Servicio implicados en grupos de trabajo establecidos a nivel hospitalario y que serán los que guíen a los residentes en los trabajos de investigación. 24 En la actualidad el Servicio participa en diferentes Estudios Clínicos Multicéntricos y tiene abiertas varias lineas de investigación. El objetivo último de la investigación es la elaboración de publicaciones científicas y tesis doctorales. Todos los residentes al finalizar su formación deberían contar en su curriculum con al menos: - una publicación en revista nacional de impacto - una publicación en revista internacional de impacto - una comunicación a congreso científico nacional - una comunicación a congreso científico internacional - Master Universitario en Iniciación a la Investigación en Medicina, Trabajo fin de Master y Diploma de Estudios Avanzados como paso previo para la realización de la tesis doctoral. ORGANIZACION FUNCIONAL El Servicio de Anestesia es un Servicio Central por las características de las prestaciones que realiza; sin embargo y debido a la alta interrelación existente con los SSQQ depende organizativamente de la Subdirección Médica de los Servicios Quirúrgicos. Se organiza en distintas áreas para las que hay asignado un número determinado de anestesiólogos : 1.- Unidad de Reanimación En planta +2 del HG. Cuenta con 12 camas (4 con boxes de aislamiento) de las que se encuentran en funcionamiento 8. En la jornada de mañana hay asignados 3 anestesiólogos al que se une el médico de guardia para cubrir la misma durante 24 horas, excepto sábados y domingos ya que la Unidad cierra el sábado a las 15h. Los residentes rotan habitualmente durante el 2º año de residencia durante 3 meses. Existe un Coordinador de la Unidad de Reanimación (Dra Almajano). 2.- Unidad de Dolor 25 En planta +1 del Antiguo Edificio de Consultas Externas. Consta de 2 Consultas y una Sala para la realización de Técnicas Invasivas con capacidad para 5 camas de vigilancia ( 2 monitorizadas ). Dispone de 1 quirófano asignado a la semana en el C.S.I. Habitualmente hay 3 anestesiólogos asignados. Los residentes rotan 3 meses en su tercer año de residencia. 3.- URPA En Planta +2 del Edificio Multifuncional. Consta de 2 salas con capacidad para 15 pacientes cada una, de las que actualmente se encuentran monitorizadas 10 camas en cada una. Existe 1 Box de aislamiento en cada sala. Existen URPAs en zonas quirúrgicas del HMI (Plantas +1, +2, y +3) con capacidad para 4 pacientes monitorizados cada una. En cada URPA hay un anestesiologo responsable asignado diariamente junto con el de guardia. Los residentes rotan por la URPA durante el primer año de residencia. 4.- Consultas Externas Se dispone de: .- 2 Consultas en el Edificio de Consultas Externas para el HG en la Planta +1 .- 1 Consulta compartida en el Edificio de Consultas Externas para H. Maternal en la Planta 0. .- 1 Consulta para el HRTQ en la Planta 0 del Edificio de Traumatología. .- 1 Consulta para C.M.A. en la Planta 0 del Edificio de Traumatología. En cada una de ellas un anestesiólogo pasa la consulta. Los residentes rotan en su primer año de residencia. 5.- Quirófanos Nuestra asistencia quirúrgica se realiza en: .- 24 Quirófanos en Planta +2 del Edificio Multifuncional .- 2 Quirófanos en Planta +1 de H MI .- 2 Quirófanos en Planta +2 de HMI .- 2 Quirófanos en Planta +3 del HMI .- 5 Quirófanos en Planta 0 de Edificio Multifuncional – Unidad CMA En cada quirófano hay un anestesiólogo responsable y los residentes rotan por los mismos según el calendario de rotaciones establecido. Existe asimismo una Unidad de Anestesia en Cirugía CardioTorácica integrada por 8 anestesiólogos. 6.- Atención Continuada 26 Todos los días hay 6 anestesiólogos de guardia en el hospital para cubrir las urgencias quirúrgicas: - 1 para Anestesia C.R.T.Q. - 2 para Anestesia H.G. - 2 para Anestesia H. Maternal - 1 para Anestesia H. Infantil Además de lunes a sábado hay 1 anestesiólogo de guardia para la Unidad de Reanimación. Asimismo hay 2 anestesiólogos de guardia localizada diariamente para atender las urgencias de Cirugía Cardiotorácica y el Trasplante Cardiaco. Los residentes de Anestesia cubren H.G. a diario y el resto de los puestos se reparten hasta un total de 5/6 guardias al mes. Los R1 realizan también guardias en Urgencias. CARTERA DE SERVICIOS Dentro de la cartera de servicios de Anestesia encontramos: 1.- VALORACIÓN PREANESTÉSICA 1.1.- Consultas Externas 1.2.- Interconsultas 2.- ÁREA QUIRÚRGICA 2.1.- Tipo de intervención .- Programada .- Urgente 2.2.- Especialidad Quirúrgica 2.2.1.- Angiología y Cirugía Vascular 2.2.1.1.- Cirugía Vascular General 2.2.1.2.- Cirugía Abierta sobre Aorta 2.2.1.3.- Procedimientos Endovasculares sobre Aorta 27 2.2.2.- Neurocirugía y Neurotraumatología 2.2.2.1.- Neurocirugía General 2.2.2.2.- Cirugía Párkinson 2.2.2.3.- Cirugía de la Base del Cráneo 2.2.2.4.- Cirugía de la Epilepsia 2.2.2.5.- Awake Craneotomía 2.2.3.- Cirugía Torácica 2.2.3.1.- Cirugía Torácica General 2.2.3.2.- Cirugía Endoscópica 2.2.3.3.- Cirugía Esquelético-Reparadora 2.2.4.- Cirugía Plástica y Reparadora 2.2.4.1.- Cirugía Plástica General 2.2.4.2.- Cirugía del Quemado 2.2.4.3.- Microcirugía Reconstructora de la mama 2.2.5.- Cirugía Urológica 2.2.5.1.- Cirugía Urológica General 2.2.5.2.- Cirugía Laparoscópica 2.2.5.3.- Cirugía Reproductiva 2.2.6.- Cirugía Traumatológica y Ortopédica 2.2.6.1.- Traumatología General 2.2.6.2.- Ortopedia General 2.2.6.3.- Cirugía de la Escoliosis y del Raquis 2.2.6.4.- Cirugía Oncológica 2.2.7.- Cirugía General y Digestiva 2.2.7.1.- Cirugía Digestiva General 2.2.7.2.- Cirugía Hepato-pancreato-biliar 2.2.7.3.- Cirugía Endocrina 2.2.7.4.- Cirugía Bariátrica 2.2.8.- Cirugía ORL 28 2.2.8.1.- Cirugía ORL General 2.2.8.2.- Cirugía láser laringo-traqueal 2.2.8.3.- Cirugía del SAOS 2.2.9.- Cirugía Pediátrica 2.2.9.1.- Cirugía Pediátrica General 2.2.9.2.- Cirugía Pediátrica de Especialidades 2.2.10.- Cirugía Neonatal 2.2.10.1.- Cirugía Neonatal General 2.2.10.2.- Cirugía Neonatal de Especialidades 2.2.11.- Cirugía Cardiaca 2.2.12 Oftalmología 2.2.12.1.- Oftalmología General 2.2.12.2.- Cirugía Retiniana 2.2.13.- Cirugía Maxilofacial 2.2.13.1.- Cirugía Maxilofacial General 2.2.13.2.- Microcirugía Reconstructiva 2.2.14.- Cirugía Obstétrica y Ginecológica 2.2.15.- Programa de Trasplante de Órganos y Tejidos 2.2.15.1.- Extracción de Órganos y Tejidos 2.2.15.2.- Trasplante Renal 2.2.15.2.1.- de Cadáver 2.2.15.2.2.- de Donante Vivo 2.2.15.3.- Trasplante Cardiaco 2.2.15.4.- Trasplante de Córnea 29 3.- ATENCIÓN POSTOPERATORIA 3.1.- Atención en Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) 3.2.- Atención en Unidad de Críticos Postquirúrgicos (REA) 4.- UNIDAD DE CIRUGÍA SIN INGRESO 4.1.- Evaluación preoperatoria 4.2.- Acto Anestésico-Quirúrgico 4.3.- Atención Postoperatoria 5.- ANESTESIA FUERA DEL QUIROFANO 5.1.- Radiología 5.1.1.- Radiología Diagnóstica 5.1.2.- Radiología Intervencionista Terapéutica 5.1.3.- Radiología Intervencionista Vascular 5.1.4.- Neurorradiología Intervencionista 5.2.- Cardiología 5.2.1.- Cardiología Intervencionista 5.2.2.- Electrofisiología y Unidad de arritmias 5.2.3.- Hemodinámica 5.3.- Psiquiatría 5.3.1.- Terapia Electroconvulsiva (TEC) 5.4.- Neumología 5.4.1.- Ecobroncoscopia 5.4.2.- Láser Traqueo-Bronquial 5.4.3.- Prótesis Endotraqueales 5.5.- Digestivo 5.5.1.- CPRE 5.5.2.- Ecoendoscopia Digestiva 5.5.3.- Gastrostomía Endoscópica Percutánea 5.5.4.- Endoscopia Digestiva Pediátrica 30 5.6.- Obstetricia 5.6.1.- Analgesia Obstétrica 5.6.2.- Fecundación in vitro (FIV) 5.7.- Neurofisiología 5.7.1.- Potenciales Evocados de Estado Estable (adultos y pediátricos) 5.8.- Oncología Radioterápica 5.8.1.- Oncopediatría diagnóstica y terapéutica 5.8.2.- Braquiterapia de próstata 6.- TIPOS DE ANESTESIA 6.1.- Anestesia General 6.1.1.- Inhalatoria 6.1.2.- Intravenosa 6.1.3.- Balanceada 6.2.- Anestesia Regional 6.2.1.- Anestesia Neuroaxial 6.2.1.1.- Intradural 6.2.1.2.- Epidural 6.2.1.3.- Combinada Epidural + Intradural 6.2.2.- Bloqueo de Plexos 6.2.3.- Bloqueo de Nervios Periféricos 6.2.4.- Ecoanestesia Regional 6.3.- Anestesia Combinada General + Regional 6.4.- Sedación y Vigilancia Anestésica Monitorizada 7.- UNIDAD DEL DOLOR 7.1.- Consultas Externas 7.2.- Interconsultas 31 7.3.- Técnicas Diagnósticas 7.4.- Tratamiento de pacientes con dolor refractario 7.5.- Tratamiento de Dolor Subagudo complicado 7.6.- Tratamiento de Dolor Crónico no neoplásico 7.6.1.- Neuralgias 7.6.2.- Dolor por desaferentización 7.6.3.- Dolor músculo-esquelético 7.6.4.- Distrofias simpático reflejas 7.6.5.- Cefalea por Hipotensión Liquoral 7.7.- Tratamiento de Dolor Crónico neoplásico 7.8.- Tratamiento de Dolor Agudo 7.8.1.- Postquirúrgico 7.8.2.- Agudo Incidental de cualquier etiología 7.8.3.- Analgesia en el Politraumatizado 7.9.- Técnicas Terapéuticas 7.9.1.- Tratamiento Farmacológico 7.9.2.- Bloqueos nerviosos 7.9.2.1.- Periféricos 7.9.2.2.- Plexos 7.9.2.3.- Neuroaxial 7.9.3.- Métodos de Estimulación 7.9.3.1.- TENS 7.9.3.2.- Estimulación eléctrica medular 7.9.4.- Bloqueos intraarticulares 7.9.5.- Perfusiones Intravenosas 7.9.6.- Técnicas de iontoforesis 7.9.7.- Radiofrecuencia 8.- TECNICAS DE ANESTESIA Y REANIMACION 8.1.- Vigilancia y mantenimiento de la homeostasia corporal 32 8.2.- Monitorización Cardiológica, Respiratoria, Hemodinámica Invasiva y Neurológica. 8.3.- Cateterización de Vía Venosa Central y Periférica 8.4.- Técnicas de Control y Manejo de la Vía Aérea 8.4.1.- Intubación Difícil 8.4.2.- Intubación con Fibrobroncoscopio 8.4.3.- Intubación Nasal 8.4.4.- Intubación Selectiva 8.4.5.- Cricotiroidectomía / Traqueostomía 8.5- Soporte Ventilatorio 8.5.1.- Técnicas de Ventilación No Invasiva 8.5.2.- Técnicas Ventilatorias Invasivas 8.5.3.- Técnicas de Desconexión 8.6.- Reanimación 8.6.1.- Cardiopulmonar Básica 8.6.2.- Cardiopulmonar Avanzada 8.6.3.- Reanimación del Politraumatizado 8.6.4.- Reanimación del Paciente Crítico 8.6.5.- Reanimación del Paciente Postquirúrgico 8.7.- Técnicas de Ahorro de Sangre 8.8.- Transporte Intrahospitalario Asistido 9.- ORGANIZATIVO 9.1.- Asistencia Continuada 9.2.- Formación 9.2.1.- Pregrado 9.2.2.- Postgrado 9.2.3.- Especializada 9.2.4.- Continuada 33 DATOS DE LA ACTIVIDAD Actividad asistencial El Servicio de Anestesia es uno de los servicios con más actividad asistencial del HUMS. A modo de resumen se exponen a continuación los últimos datos recogidos del año 2012 y 2013 en lo referente a actividad asistencial: 1.- Intervenciones realizadas Programadas Urgentes Total Intervenciones Suspendidas por todas causas 2013 2012 22358 23078 4451 4454 26809 27532 1483 1809 2.- Asistencia AFQ Total 2220 1280 3.- Analgesia Obstétrica Total 3352 3423 Consultas externas 19610 19539 Interconsultas 12356 12079 Total 31966 31618 5.- Venoclisis Total 927 871 6.- Asistencia URPA Total 17116 17328 Asistencia CSI Total 6499 - Total Ingresos 1052 1139 Total estancias 1541 1331 1165 890 4.- Consulta preoperatoria 7.- Reanimación 8.- Dolor Primer día 34 Revisiones 7604 6736 Procedimientos invasivos 2125 2002 10894 9628 Total procedimientos Cargos Hospitalarios El Dr. Lafuente Martín es Jefe de Sección siendo responsable de .- Coordinación del Bloque Quirúrgico del H.U.M.S. .- Gestor del proceso del Bloque Quirúrgico del H.U.M.S. .- Presidente del Comité de Quirófano, con calendario de reuniones semanales para planificación y organización del Bloque Quirúrgico. El Dr. L. Portero Lloro ha sido nombrado Jefe de Sección siendo responsable de la coordinación en Anestesia Pediátrica. El Dr JA Sánchez Tirado ha sido nombrado Jefe de Sección siendo responsable de la coordinación de la Unidad de Dolor. La Dra RM Almajano Dominguez ha sido nombrada Jefe de Sección siendo responsable de la coordinación de la Unidad de Reanimación. La Dra. Blanca Izquierdo Villarroya ha sido nombrada Coordinadora de la Unidad de Anestesia en Cirugía Cardiotorácica. Participación en Comisiones Hospitalarias .- Dra Cassinello – Presidenta – Comisión de Transfusiones Sanguíneas .- Dra Ungría – Vocal MIR – Comisión de Transfusiones Sanguíneas .- Dr Remartinez – Secretario – Comisión de Seguridad Clínica .- Dr García Enguita – Vocal – Comisión de Farmacia 35 Participación en Protocolos Clínicos .- Anestesia Pediátrica: - Z2-282-12: Analgesia y Sedación Peroperatoria en Neonatos - Z2- 281- 12: Traslado Neonatal .- Anestesia y Reanimación: - Z2-042-09: Perioperatorio de Antiagregantes y Anticoagulantes en la Fractura de Cadera - Z2-272-12. Manejo de naúseas y vómitos postoperatorios en pacientes adultos en la Unidad de Cirugía sin Ingreso - Z2-301-12: Valoración Anestésica Preoperatoria en Cirugía sin Ingreso .- Hematología y Hemoterapia: - Z2-090-08: Donación predepósito de sangre autóloga (DPSA) - Z2-092-08: Hemoterapia en Cirugía Ortopédica y Traumatológica .- Pediatría: - Z2-080-11: Analgesia y sedación en Urgencias de Pediatría Participación en el diseño de Procesos Asistenciales .- Dra Cassinello – Proceso de asistencia al politraumatizado grave .- Dra Cassinello – Proceso de Gestión de la fractura de cadera osteoporótica en el sector Zaragoza II .- Dr Laglera – Proceso de carcinoma hepatocelular y cirrosis .- Dr Laglera – Proceso de colelitiasis complicada y colecistectomía precoz Participación en Grupos de Mejora de la Calidad El Servicio cuenta con 4 Responsables de Calidad: - Dr. J. Martínez Ubieto: Anestesia de Hospital General - Dr. P. Ortega Lahuerta: Anestesia de Hospital de Trauma - Dr. P. Oliva Perales: Anestesia de Hospital Infantil - Dr. A. Navarro Hernando: Anestesia de Hospital Maternal Dentro del Programa de apoyo a las Iniciativas de Mejora de la Calidad en Salud, los proyectos presentados por el Servicio seleccionados en la convocatoria para 2013 han sido: - Establecimiento y aplicacion de un protocolo de abordaje multidisciplinar de la neuralgia occipital. Dra Ana Casado Merodio 36 - Implantacion de un protocolo de transfusion masiva en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza, sector Zaragoza II. Dra Cassinello Ogea - Recogida e informatizacion de la actividad realizada fuera de quirofano en la unidad de anestesia cardiotoracica. Dra Espinosa Castells - Protocolo de manejo de antiagregantes plaquetarios previo a intervenciones quirurgicas en el ambito de la cirugia cardiaca. Dra Gallego Ligorit - Optimizacion de la solicitud de pruebas complementarias en la consulta anestesica preoperatoria de cara a la realizacion de intervenciones quirurgicas. Dr Gil Bona - Protocolizacion del manejo de la anemia preoperatoria en el paciente que va a ser intervenido de cirugia cardiaca. Dra Izquierdo Vilarrolla - Actuacion perioperatoria en pacientes con alergia al latex. Dra Jubera de Lindazuri - Protocolo para manejo del sindrome vasoplejico refractario en cirugia cardiaca. Dra Lacosta Torrijos - Protocolo para sedacion en pacientes que van a ser sometidos a implante de marcapasos. Dra Puertolas Ortega - Programa para la identificacion de pacientes obstetricas hospitalizadas con alergias alimentarias y/o medicamentosas. Dr Remartínez Fernandez - Manejo de la reaccion alergica perioperatoria. Dra Lafuente Ogeda Participación en el Programa FOCUSS El Servicio de Anestesia participa en los siguientes cursos del programa FOCUSS: - Manejo y abordaje de la vía aérea en Urgencias - Manejo de los Opiaceos Mayores en pacientes con dolor crónico - Actualización en la práctica de la Anestesiología Pediátrica - Anestesia Loco-Regional de Extremidades Colaboracion con otras Instituciones o ámbitos .- Participación en el grupo de trabajo de la Sección de Hemostasia de la SEDAR sobre “Manejo perioperatorio de los antiagregantes”. Dra Casinello. .- Participación como revisor externo en el protocolo de manejo extrahospitalario del politraumatizado grave. Urgencias del 061 de Huesca. Dra Casinello. 37 .- Sociedad Aragonesa de Anestesia y Reanimación. Presidente Dr. J. Martínez Ubieto .- Participación como docentes en el curso de Reanimación CardioPulmonar del Programa de Competencias Comunes para R2 y R4. .- Participación como Profesor Visitante/Asociado de la Universidad de La Sabana (Colombia): Dra A. Casado FORMACIÓN PREGRADO En el Curso Académico 2013 – 2014 existen 3 plazas de Profesor Asociado del Departamento de Cirugía, Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Así como 5 profesores colaboradores. La función asignada a los Profesores Asociados consiste en la atención de clases prácticas a alumnos de tercero de medicina en la asignatura de Introducción a la Médica y Quirúrgica. Los profesores asignados durante el Curso 2013 – 14 son: .- Dr Martinez Ubieto .- Dr Borque Martín .- Dr Navarro Hernando Así mismo existen diversos facultativos con la función de profesores ayudantes de prácticas. Así mismo se participa en la formación práctica de estudiantes de último curso de medicina (Practicum). Se ha continuado este año la colaboración con Universidades del extranjero como ha sido el caso de la rotación por el Servicio de estudiantes de último curso de la Licenciatura de la Universidad de la Sabana (Colombia). 38 6. PLAN DE ROTACIONES 6.1 ROTACIONES R1 - Servicio de Urgencias : 1 mes - Servicio de Neumología: pruebas funcionales y broncoscopia: 1 mes - Servicio de Cardiología: unidad de arritmias y marcapasos: 1 mes - Consulta de preanestesia: 1 mes - Sala de Despertar y Quirófano de Oftalmología: 1 mes - Quirófano de Cirugía General: 3 meses - Quirófano de Traumatología: 1 mes - Quirófano de Cirugía Plástica: 1 mes - Quirófano de Ginecología: 1 mes - Unidad de Cuidados Intensivos (Polivalente, Postcardiaca y Trauma): 2 meses 6.2. ROTACIONES R2 - Quirófanos de Traumatología y Ortopedia: 2 meses - Quirófanos de Cirugía General (Hepatobiliar y Esofágica): 2 meses - Anestesia fuera de Quirófano ( Broncoscopia, Endoscopia digestiva, Hemodinámica, Radiofrecuencia hepática) : 1 mes - Quirófanos de Urología: 2 meses - Unidad de Cirugía sin ingreso: 1 mes - Unidad de Reanimación: 3 meses 6.3. ROTACIONES R3 - Quirófano de Otorrinolaringología: 2 meses 39 - Quirófano de Maxilofacial: 2 meses - Anestesia fuera de Quirófano (Neurorradiología y Quemados ): 1 mes - Quirófanos de Obstetricia y Ginecología: 1 mes - Unidad del Dolor: 3 meses - Quirófano de C.R.T.Q.: 1 mes - Quirófano de Cirugía Vascular: 2 meses 6.4. ROTACIONES R4 - Quirófano de Cirugía Torácica: 2 meses - Quirófano de Cirugía Pediátrica: 2 meses - Quirófano de Neurocirugía: 2 meses - Quirófano de C.R.T.Q.: 1 mes - Quirófano de Ginecología y Obstetricia: 1 mes - Quirófano de Cirugía Cardiaca: 3 meses - Rotatorio “Turbo”: quirófano para completar periodo formativo: 1 mes El HUMS brinda además la oportunidad de formarse en Trasplante Renal y Cardiaco. Al final del Itinerario se adjunta un anexo con el rotatorio personalizado de los nuevos residentes. Los objetivos y actividades de cada rotatorio han sido expuestos con anterioridad en los objetivos generales y específicos de acuerdo al programa oficial de la especialidad. En cuanto a la evaluación y bibliografía de apoyo se detallan en los capítulos correspondientes. 40 7. PLAN DE ATENCION CONTINUADA Durante el primer año, los residentes realizan guardias en el servicio de Urgencias y en el de Anestesia. A partir del segundo año, las guardias se hacen exclusivamente en el Servicio de Anestesia incluyendo indistintamente los 3 bloques (General, Trauma y MaternoInfantil). El total de guardias realizadas al mes es de 5 por residente (máximo de 7/mes). El residente de Anestesia se incorpora a la guardia a partir de las 15 horas en las guardias de lunes a viernes. De esta manera por la mañana sigue el rotatorio correspondiente. Las guardias de sábado y domingo son de 24 horas. Los residentes de Anestesia disfrutan de la libranza de guardia. 8. PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN DEL RESIDENTE Protocolo de graduación de la supervisión de actividades y nivel de responsabilidad de los especialistas en formación de Anestesia y Reanimación: Actividades encomendables y nivel de responsabilidad: 1=tiene conocimiento; 2=puede actuar bajo supervisión directa; 3=puede actuar independiente, sin supervisión directa. El anestesiólogo como médico general (bases de medicina perioperatoria): Cuidados básicos del paciente cardiópata: R1 1. Evaluar y pautar un tratamiento inicial en un paciente con cardiopatía 1 isquémica 2. Evaluar y pautar un tratamiento en un paciente con ICC 1 3. Evaluar y pautar un tratamiento inicial a un paciente con valvulopatía 1 4. Interpretar un ECG, evaluar y tratar una arritmia 1 5. Identificar, evaluar y tratar un edema agudo de pulmón 1 6. Evaluar y tratar a un paciente con hipertensión arterial 1 Cuidados básicos del paciente respiratorio: R1 7. Realizar e interpretar una gasometría arterial y venosa 2 8. Evaluar y tratar a un paciente con OCFA 2 R2 2 R3 3 R4 3 2 2 2 2 2 R2 2,3 2 3 3 3 3 3 R3 3 3 3 3 3 3 3 R4 3 3 41 9. Identificar y tratar una crisis de broncoespasmo 10. Valorar y tratar un derrame pleural 11. Identificar y valorar una infección respiratoria Cuidados básicos del paciente con otras patologías médicas (medicina interna): 12. Definir un plan de tratamiento para un paciente diabético en el perioperatorio o situaciones críticas y resolver una hipoglucemia 13. Identificar y resolver trastornos ácido-base 14. Evaluar y tratar a un paciente cirrótico 15. Evaluar y tratar a un paciente con una oliguria o insuficiencia renal 16. Hacer una valoración neurológica en un paciente sano o con patología 17. Pautar un tratamiento para situaciones de ansiedad, delirio e insomnio 18. Establecer un plan para el diagnóstico y tratamiento de la fiebre Hemoterapia y trastornos de coagulación: 19. Identificar y tratar una anemia mediante el uso adecuado de hemoderivados y otros productos 20. Planificar una estrategia de ahorro de sangre para una intervención 21. Pautar un tratamiento anticoagulante profiláctico y terapéutico 22. Seguir una pauta de actuación ante complicaciones transfusionales Cuidados básicos del paciente pediátrico: 23. Explorar a un paciente pediátrico 24. Pautar la fluidoterapia en un paciente pediátrico 25. Administrar oxigenoterapia a un paciente pediátrico 26. Realizar venopunciones en el paciente pediátrico 27. Identificar y tratar un estridor o un broncoespasmo en un niño Exploraciones radiológicas y técnicas de imagen básicas: 28. Informar una radiografía de tórax 29. Localizar un derrame pleural con ecografía para su punción 30. Hacer una lectura básica para identificar lesiones y signos de hipertensión en un TAC craneal 31. Identificar las estructuras anatómicas y los signos patológicos básicos en una radiografía de abdomen o una ecografía abdominal 32. Identificar estructuras vasculares con doppler Cuidados perioperatorios básicos: Preparación preoperatoria para la anestesia y la cirugía: 33. Realizar una valoración preoperatoria completa 34. Preparar al paciente para la anestesia y cirugía, incluida la premedicación 35. Informar de riesgos y solicitar el consentimiento informado Cuidados anestésicos intraoperatorios básicos: 36. Hacer el chequeo de la máquina de anestesia y sus dispositivos 37. Preparar y organizar el equipo y medicación apropiados para una anestesia general, regional o sedación monitorizada 38. Determinar y aplicar la monitorización estándar en un paciente ASA I-II, respondiendo adecuadamente a los cambios detectados 39. Canalizar un acceso venoso periférico y mantenerlo 40. Mantener la vía aérea permeable y ventilar con mascarilla 41. Realizar una intubación orotraqueal 42. Colocar diferentes tipos de mascarillas laríngeas 43. Realizar una anestesia general con ventilación espontánea 44. Realizar una anestesia general con ventilación controlada 2 2 2 R1 2 2 2 R2 2,3 3 3 R3 3 3 3 R4 2 2 3 3 2 2 2 2 1 2 R1 1 2 2 2 2 2 2 R2 2 3 3 3 3 3 3 R3 3 3 3 3 3 3 3 R4 3 2 2 1 R1 1 1 1 1 1 R1 2 1 1 2 3 2 R2 1 1 2 1 1 R2 3 2 1 3 3 3 R3 2 2 2 2 2 R3 3 2,3 2 3 3 3 R4 3 3 3 3 3 R4 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 3 R1 2 2 R2 3 3 R3 3 3 R4 3 3 2 R1 2 2 3 R2 3 3 3 R3 3 3 3 R4 3 3 2 3 3 3 2,3 2 2 2 2 1,2 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 3 2,3 3 3 3 3 3 3 42 45. Realizar una sedación monitorizada (SM) 46. Realizar una anestesia intradural 47. Realizar una fleboaanestesia 48. Realizar una anestesia epidural 49. Realizar la educción de la anestesia y el traslado seguro del paciente Cuidados anestésicos intraoperatorios en especialidades quirúrgicas base I: Cirugía general, Urología, Ginecología, Cirugía plástica y reconstructiva 50. Planificar y realizar una anestesia general, regional o SM para procedimientos de moderada complejidad o con riesgo moderado de pérdidas de sangre 51. Reconocer y tratar un síndrome de resección transuretral e hiponetremia 52. Reconocer y tratar complicaciones de la cirugía laparoscópica 53. Reconocer y tratar complicaciones alérgicas y shock anafilácticos Cuidados anestésicos y perioperatorios en especialidades quirúrgicas base II: Oftalmología, ORL, cirugía oral y maxilofacial 54. Tratar un laringoespasmo y un broncoesapasmo perioperatorio 55. Reconocer y tratar complicaciones asociadas al bloqueo retrobulbar y la manipulación ocular 56. Prevenir los problemas derivados del uso de la cirugía laser 57. Mantener con seguridad una hipotensión controlada Cuidados anestésicos y perioperatorios en especialidades quirúrgicas base III: Cirugía ortopédica y traumatológica 58. Reconocer y tratar complicaciones derivadas de la anestesia regional neuroaxial 59. Estimar y reponer las pérdidas sanguíneas 60. Asegurar una analgesia postoperatoria Cuidados perioperatorios en urgencias 61. Realizar una secuencia de inducción rápida 62. Prevenir e identificar la aspiración pulmonar 63. Preparar el equipo y colocar accesos venosos centrales por diferentes rutas 64. Estabilizar y anestesiar a un paciente con hipovolemia 65. Estabilizar y anestesiar a un paciente con sepsis grave o shock séptico Cuidados anestésicos y perioperatorios básicos en pediatría 66. Preparar y organizar el equipo y medicación apropiados para una anestesia general o sedación monitorizada en niños mayores de 1 año 67. Asegurar los accesos venosos en niños> 1año y pautar fluidoterapia 68. Realizar una inducción inhalatoria en niños > 1 año 69. Planificar y realizar una anestesia general o SM en niños mayores de 1 año Cuidados postoperatorios inmediatos (primeras 24 h) 70. Realizar una valoración postoperatoria y establecer las órdenes de tratamiento básicas 71. Tratar complicaciones postanestésica inmediatas comunes (NVPO, escalofríos, hipotermia) 72. Detectar y valorar la hemorragia postquirúrgica, establecer un tratamiento inicial y solicitar consulta 73. Manejar al paciente con problemas de la vía aérea y respiratorios para asegurar la oxigenación y ventilación 74. Manejar al paciente con inestabilidad hemodinámica y arritmias 75. Detectar y valorar descensos del nivel de conciencia y complicaciones 2 1,2 1,2 1,2 1,2 R1 2,3 2 2 2 2 R2 3 2,3 2,3 2,3 2,3 R3 3 3 3 3 3 R4 1 2 2,3 3 1 2 3 3 1 1 R1 2 2 R2 3 3 R3 3 3 R4 1,2 2 1 2 3 3 3 3 1 1 R1 2 2 R2 3 3 2,3 3 R3 R4 1 2 3 3 1 1 R1 1 1 1 2 1,2 R2 2 2 2 2 2 R3 3 2,3 3 3 3 R4 3 3 3 1 1 R1 1 2 2 R2 1 2,3 2,3 R3 2 3 3 R4 3 1 1 1 1 2 1,2 2 1 2 3 3 3 R1 2 R2 R3 2,3 3 R4 3 2 3 3 3 2 2 3 3 2 2,3 3 3 1 2 2 2,3 3 2,3 3 3 43 neurológicas, estableciendo un tratamiento inicial 76. Valorar y tratar de forma adecuada el dolor postoperatorio 2 77. Informar al paciente y sus familiares sobre su estado y resultados de 1,2 la intervención 78. Dar un pase de guardia de los pacientes ingresados 2 79. Completar los registros y dar el alta según criterios establecidos 2 Cuidados anestésicos y perioperatorios avanzados Cuidados anestésicos y perioperatorios en cirugía mayor, compleja y oncológica 80. Planificar y realizar una anestesia general, regional o SM para procedimientos complejos, prolongados o con grandes pérdidas de sangre 81. Asegurar la vía aérea en lesiones y patologias craneofaciales 82. Canalizar una arteria para monitorización invasiva de presión Cuidados anestésicos y perioperatorios en neurocirugía 83. Manejar a un paciente con hipertensión intracraneal 84. Posicionar al paciente para el abordaje de patología craneal o medular Cuidados anestésicos y perioperatorios en cirugía cardiaca 85. Colocar y manejar un catéter de arteria pulmonar 86. Manejar hemodinámicamente al paciente a la salida de bomba 87. Instaurar medidas de protección cerebral y medular en cirugía con parada circulatoria 88. Hacer una exploración básica con ecocardiografía transesofágica Cuidados anestésicos y perioperatorios en cirugía vascular 89. Realizar un bloqueo del plexo cervical superficial y profundo 90. Prevenir y manejar las alteraciones hemodinámicas derivadas del clampaje aórtico 91. Manejar un shock hemorrágico Cuidados anestésicos y perioperatorios en cirugía torácica 92. Colocar tubos de doble luz o bloqueadores y mantener la oxigenación en ventilación unipulmonar 93. Asegurar la analgesia postoperatoria con bloqueos regionales, paravertebral o epidural Cuidados avanzados anestésicos y perioperatorios en pediatría 94. Manejar la vía aérea en el neonato, incluida la intubación 95. Asegurar accesos venosos y fluidoterapia en el niño < 1 año 96. Realizar una anestesia general en un niño < 1 año 97. Realizar bloqueos neuroaxiales en niños (caudal, espinal, epidural) 98. Realizar bloqueos regionales en niños Anestesia regional 99. Indicar, preparar y realizar una anestesia del plexo braquial a nivel axilar o mediohumeral y bloqueos de nervios de la extremidad superior 100. Indicar, preparar y realizar una anestesia del plexo braquial a nivel interescalénico 101. Indicar, preparar y realizar un bloqueo de diferentes nervios de la extremidad inferior 102. Usar la ecografía y doppler para localizar estructuras nerviosas y vasculares 2,3 3 3 2 2,3 3 2,3 3 2,3 3 3 3 R1 R2 R3 R4 1 2 2 3 1 1 R1 1 1 R1 1 1 1 1,2 2 R2 1,2 1,2 R2 1 1 1 2 2 R3 2 2 R3 2 2 2 2,3 3 R4 2,3 2,3 R4 2,3 2,3 2,3 1 1 R1 R2 1 R3 2 R4 1 1 2 2 3 2,3 1 2 R1 R2 1 1 2 R3 2 3 R4 3 1 2 2 3 R1 1 1 1 1 1 R1 1 R2 1 1 1 1 1 R2 2 R3 2 2 2 2 2 R3 2,3 R4 3 3 3 2,3 2,3 R4 3 1 2 2,3 3 1 2 2,3 3 1 2 2,3 3 2 2 44 103. Identificar y tratar la toxicidad por anestésicos locales Cuidados anestésicos y perioperatorios en cirugía mayor ambulatoria 104. Seleccionar pacientes para CMA 105. Prevenir las nauseas, vómtos y dolor postoperatorio 106. Dar de alta a un paciente de CMA Cuidados anestésicos y perioperatorios en áreas alejadas de quirófano y consultas 107. Manejar diferentes modalidades de sedación monitorizada 108. Transportar a los pacientes con seguridad a las áreas de recuperación Vía aérea difícil 109. Asegurar la vía aérea con dispositivos supraglóticos (Fastrack, Combitube) 110. Intubar con dispositivos especiales (fiadores, laringoscopios ópticos) 111. Intubar con fibroscopio 112. Asegurar la vía aérea con cricotomía o traqueotomía Cuidados obstétricos Analgesia del parto 113. Realizar y controlar una analgesia epidural para el parto 114. Realizar y controlar una analgesia intravenosa para el parto 115. Tratar una cefalea postpunción dural Cuidados anestésicos y perioperatorios de la embarazada, parturienta, y neonato 116. Realizar una anestesia general para cesárea 117. Realizar una anestesia neuroaxial para cesárea 118. Auxiliar un parto instrumental 119. Asistir al neonato tras el alumbramiento 120. Asegurar la contracción uterina y el control del sangrado postparto o postcesárea y facilitar la revisión por retención de placenta Medicina de urgencias y Cuidados intensivos Atención médica del paciente con patología urgente y/o disfunciones orgánicas 121. Evaluar y monitorizar constantes vitales, reconocer situaciones de emergencia y realizar la atención inmediata 122. Realizar la RCP básica y avanzada 123. Valorar y realizar el soporte inicial al paciente politraumatizado en el área de emergencias 124. Valorar y realizar el soporte inicial al paciente quemado en el área de emergencias 125. Contener y tratar una hemorragia aguda grave Cuidados intensivos básicos 126. Realizar una exploración y juicio diagnóstico inicial en un paciente crítico 127. Establecer la monitorización y el tratamiento base para un paciente crítico (profilaxis trombótica, profilaxis de úlcera de stress, analgesia y sedación, oxigenación, control de glucemia, nutrición, equilibrio hidroelectrolítico) 2 R1 1 1 1 R1 2,3 R2 2 3 2 R2 3 R3 3 3 3 R3 1 2 2 3 2,3 3 3 R4 3 3 3 R4 3 3 R1 R2 1 2 R3 R4 2,3 3 1 2 2,3 3 1 1 2 1 2,3 3 2 2,3 R1 1,2 1 2 R1 R2 2 2 2,3 R2 R3 2,3 2 3 R3 R4 3 3 3 R4 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2,3 3 2,3 2,3 3 3 3 R3 R4 R1 R2 2 2,3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 R1 R2 1 2 3 3 R3 R4 2,3 3 1 2,3 3 2 45 128. Realizar una pauta de tratamiento un paciente séptico 129. Realizar una pauta de tratamiento para un paciente con insuficiencia respiratoria 130. Instaurar tratamiento con fluidoterapia, fármacos vasoactivos o inotrópicos para asegurar la circulación eficaz 131. Completar las bases de datos y establecer el riesgo 132. Dar un pase de información 133. Dar información a pacientes y familiares Cuidados intensivos avanzados 134. Manejar un respirador en sus diferentes modalidades para lograr la mejora respiratoria del paciente 135. Considerar, planificar y controlar el destete del respirador 136. Manejar a un paciente con oligoanuria e instaurar tratamiento diurético o solicitar hemofiltración para asegurar la diuresis y la corrección de la oligoanuria y trastornos electrolíticos y acido-base asociados 137. Instaurar tratamiento para controlar el edema cerebral y la hipertensión intracraneal 138. Instaurar y controlar una pauta de nutrición artificial enteral o parenteral 139. Valorar y tratar a un paciente en coma y/o hipertensión intracraneal 140. Tratar a un paciente con síndrome coronario agudo 141. Tratar a un paciente con IC aguda o shock cardiogénico 142. Realizar la cardioversión de una arritmia grave 143. Tratar una intoxicación aguda grave 144. Realizar un informe de alta Medicina del dolor y cuidados paliativos Medicina del dolor agudo 145. Hacer una historia clínica del dolor 146. Pautar un tratamiento básico para un dolor agudo 147. Realizar un bloqueo epidural, simpático o regional para diagnosticar y tratar el dolor agudo Medicina del dolor crónico 148. Pautar un tratamiento base para un dolor oncológico 149. Manejar las bombas de infusión de opiáceos por diferentes rutas 150. Utilizar sistemas de electroestimulación 151. Dar apoyo psicológico, usar técnicas de relajación y modificación de comportamiento en el paciente con dolor crónico Cuidados paliativos 152. Evaluar los síntomas y situación de la enfermedad terminal 153. Instaurar un tratamiento completo paliativo (dolor, sedación, síntomas digestivos, síntomas respiratorios, alimentación, cuidados de la boca,...) 154. Informar, orientar y apoyar al paciente y su familia 155. Instaurar una pauta de sedación para la agonía 156. Tratar las situaciones agudas en la agonía (convulsiones, sofocación, hemorragias agudas, crisis de claudicación familiar) 1 2 2 2 2,3 3 3 3 1 2 2,3 3 2 2 1 R1 1 3 2 2 R2 2 3 3 3 R3 3 1 1 2 2 2,3 3 3 3 1 2 2 1 2 2,3 3 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2,3 2,3 2,3 2 2,3 3 3 3 3 3 3 R1 1 1 1 R2 1 2 2 R3 2 2,3 2 R4 3 3 3 R1 1 1 1 1 R2 1 2 1 1 R3 2 2 2 2 R4 2,3 2,3 2,3 2,3 R1 R2 R3 1 2 2 1 1,2 2 R4 3 2,3 1 1 1 2,3 2,3 2,3 1,2 2 1,2 2 1,2 2 3 3 3 R4 3 3 Conocimientos de ciencias básicas y gestión del conocimiento (su captación, ampliación y difusión) 46 Búsqueda y análisis de la información científica. Lectura crítica y MBE 157. Hacer una búsqueda bibliográfica 158. Hacer la lectura crítica de un artículo en sus diferentes modalidades 159. Acceder a la guías vigentes para seleccionar pruebas diagnósticas y tratamientos Bioética y legislación 160. Participar activamente en la presentación y discusión de casos de conflicto ético 161. Establecer las órdenes de no reanimar y limitación de esfuerzo terapéutico 162. Hacer un certificado de defunción 163. Acceder al testamento vital de los pacientes Investigación, estadística y epidemiología 164. Hacer un proyecto de investigación básico 165. Hacer un análisis estadístico básico 166. Interpretar los datos epidemiológicos Nuevas tecnologías de la información y comunicación 167. Manejar con soltura los programas de Word, Power-point y Excell 168. Usar Internet para acceder a información científica fiable 169. Usar las bases de datos del servicio y extraer información Docencia médica 170. Preparar una sesión formativa para el servicio 171. Preparar un poster 172. Preparar una comunicación científica para un congreso 173. Enseñar y corregir a residentes menores, estudiantes y otros profesionales 174. Preparar publicaciones científicas Desarrollo profesional continuado 175. Tener un plan personal de formación 176. Llevar un portafolio reflexivo actualizado Idiomas 177. Leer con soltura artículos o libros en inglés 178. Comunicarse verbalmente con fluidez en inglés (poster, presentaciones) 179. Escribir pequeñas comunicaciones científicas en inglés El anestesiólogo en el hospital y en la organización sanitaria Profesionalidad 180. Desarrollar su actividad con respeto y consideración hacia los pacientes 181. Asumir y responsabilizarse de sus obligaciones 182. Mostrar respeto hacia los compañeros y contribuir al buen ambiente de trabajo 183. Ayudar en función de sus posibilidades a otros compañeros 184. Respetar las normas y seguir los protocolos establecidos 185. Mostrar interés e iniciativa en su trabajo Gestión de recursos 186. Valorar las evidencias, costes y riesgos de un plan de diagnóstico 187. Hacer un plan de tratamiento considerando los beneficios demostrados, los riesgos y costes Seguridad del paciente 188. Asegurar la posición y aislamiento eléctrico del paciente R1 2 1 2 R2 2,3 2 2 R3 3 2,3 3 R4 3 3 3 R1 1 R2 2 R3 2 R4 3 1 1 2 3 1 2 R1 1 1 1 R1 3 2 1 R1 2 1 1 2 2 2,3 R2 1,2 1,2 1,2 R2 3 3 2 R2 2,3 2 2 2,3 3 3 R3 2 2 2 R3 3 3 3 R3 3 3 3 3 3 3 R4 3 3 3 R4 3 3 3 R4 3 3 3 3 1 R1 2 2 R1 1,2 1,2 1,2 R2 2,3 2,3 R2 3 2 2 R3 3 3 R3 3 2,3 3 R4 3 3 R4 3 2,3 1,2 2 2,3 2,3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 2 R1 1 1 3 3 3 R2 2 2 3 3 3 R3 2 2 3 3 3 R4 3 3 R1 R2 1,2 2 R3 3 R4 3 47 189. Seguir las normas de control de la infección y aislamiento 190. Cumplir los protocolos de bacteriemia cero 191. Realizar los chequeos de seguridad a la llegada al quirófano del paciente 192. Aplicar las normas y guías de monitorización en las diferentes áreas Calidad 193. Participar en la recogida, comunicación y análisis de incidentes críticos 194. Participar en la elaboración de guías y protocolos del servicio 195. Rellenar las bases de datos del servicio de forma adecuada Promoción y prevención de la salud 196. Informar al paciente de las medidas de prevención e higiene adecuadas a su patología 197. Seguir las normas de lavado de manos, protección radiológica y protección frente a pinchazos Comunicación con el paciente y allegados 198. Dar información completa y comprensible al paciente y familiares 199. Dar malas noticias 200. Manejar situaciones de conflicto con pacientes o sus familias Comunicación interprofesional, liderazgo, colaboración y trabajo en equipo 201. Escribir una hoja de anestesia completa y legible 202. Dar un pase de información en la URPA y en UCI 203. Hacer un evolutivo correcto y legible 204. Solicitar una interconsulta de forma correcta 205. Dirigir el trabajo del equipo en una situación crítica 206. Liderar un grupo de trabajo 1,2 2 3 2 2 3 2 2,3 3 3 3 3 2 R1 1 2 R2 2 3 3 R3 R4 2,3 3 1 1 R1 1 2 2 R2 2 2 2 R3 3 2,3 2,3 R4 3 2 3 3 3 R1 1 1 1 R1 R2 2 2 2 R2 R3 2 2 2 R3 R4 3 3 2,3 R4 2 1,2 1,2 1,2 1 1 3 2 2 2 2 2 3 3 3 3 2,3 2,3 3 3 3 3 2 3 9. ORGANIZACIÓN DE ACTIVIDADES DOCENTES ESPECÍFICAS PLAN DE FORMACIÓN DE COMPETENCIAS COMUNES Los residentes de Anestesia del HUMS participan al igual que el resto de los MIR en el Plan de Formación de Competencias Comunes. Este plan se desarrolla a lo largo de los 4 años de formación en jornada de tarde y está disponible para su consulta en la Intranet del HUMS en el apartado Unidad de Formación y Desarrollo- Plan de Formación del Sector. 48 SESIONES CLINICAS GENERALES DEL SERVICIO El Servicio de Anestesia celebra en hospital general todos los jueves (excepto periodo estival) , de 8 a 9h una sesión que incluye tanto aspectos formativos como asistenciales. La asistencia es obligatoria. El resto de las unidades (Traumatología y MaternoInfantil) también tienen una sesión semanal a la que deberá acudir el residente que esté rotando en ese momento. Sería conveniente que todos los MIR prepararan al menos una sesión clínica por año para presentarla al Servicio en la sesión general de los martes. A continuación se detalla el programa de formación continuada de la Unidad de Anestesia Cardiotorácica 2013-2014, acreditado por la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de Aragon con 7.2 créditos (Expte: 020002990339A.2013: 11/01/13 Dr Sánchez F (C. Torácica) Anatomía aplicada a la C. Torácica 17/01/13 Dra. Bentue L (Anestesia) Fisiología respiratoria aplicada a cirugía torácica 18/01/13 Dr. Yagüe D. (S. Radiodiagnóstico) Valoración de la radiografía torácica 25/01/13 Dr. Toro M. (Anestesia) Interpretación de la espirometría 01/02/13 Dr. Embún R. (S. Cirugía Torácica) Modelos predictivos de riesgo en cirugía torácica 08/02/13 Dra. Lacosta L. (Anestesia) Evaluación preoperatoria en cirugía torácica. 15/02/13 Dra. Puértolas M. (Anestesia) Dispositivos de vía aérea específicos en cirugía torácica. Protocolo de vía aérea difícil en cirugía torácica. 22/02/13 Dra. Espinosa R. (Anestesia) Ventilación de protección pulmonar en cirugía torácica 01/03/13 Dr. Royo I. (S. Cirugía Resección pulmonar 49 Torácica) 08/03/13 Dra. Gallego L. (Anestesia) Hipoxemia intraoperatoria. Estrategias de pulmón abierto. 15/03/13 Dr. Pérez G. (Anestesia) Anestesia en el paciente politraumatizado 22/03/13 Dr. García-Tirado (S. Cirugía Torácica) Traumatismo torácico 05/04/13 Dr. Recuero JL. (S. Cirugía Torácica) Lobectomía VATS vs abierta 12/04/13 Dr. Cotera (Anestesia) Tratamiento del dolor en cirugía torácica. Protocolo de analgesia en cirugía torácica y traumatismo torácico. 19/04/13 Dra. Casado (Anestesia) Dolor crónico postoperatorio 26/04/13 Dr. Martínez-Vallina (S. Cirugía Torácica) Cirugía traqueal 03/05/13 Dra. Abadía B. (Anestesia) Manejo de la vía aérea en la cirugía traqueobronquial. 10/05/13 Dra. Romero B. (Anestesia) Manejo anestésico del paciente epiléptico o en tratamiento con fármacos anticomiciales 17/05/13 Dr. Vallés J. (Anestesia) Edema pulmonar en cirugía torácica 23/05/13 Dra. Ana Ruiz. (Anestesia) Hospital Clinic Barcelona Monitorización de la saturación cerebral de oxígeno mediante sistema INVOS en cirugía del hombro 24/05/13 Dra. Jubera P. Anestesia en enfermedades neuromusculares. 31/05/13 Dr. Arrarás (S. Cirugía Torácica) Pectus excavatum: NUSS VS RAVITH 07/06/13 Dr. de Juan J. (S. Cardiología) Marcapasos temporales 14/06/13 Dr. Sanjuán A. (Anestesia) Valoración preoperatoria del paciente con ERC 21/06/13 Dra. Asensio (Anestesia) Manejo perioperatorio de la endarterectomía carotídea 26/09/13 Dr. Vallés. (Anestesia) Manejo anestésico en la implantación de endoprótesis complejas 03/10/13 Dr. Lechón. (C. Vascular) Técnica de implantación de endoprótesis complejas. Dra. Marzo (C. Vascular) 3/10/13 Dra Cassinello Presentación Estudio ETPOS 50 10/10/13 Dra. Martínez Nuez (Anestesia) Biomarcadores de lesión renal aguda. (Kashani et al. Critical Care 2013, 17:R25. Stafford-Smith M. Critical Care Med 2013 Mar;41(3):914-5). 17/10/13 Dña. Cristina García (comercial de Vigon) CPAP Boussignac en Anestesia 24/10/13 Dr. Tobías Koller (Anestesia - H Sant Pau, Barcelona). Actualización en el manejo del sangrado masivo en el paciente traumático y quirúrgico. 31/10/13 Dra. Cassinello. (Anestesia) ¿Coloides sintéticos o cristaloides en cirugía? 14/11/13 Dexmedetomidina Dr. Suarez Luis (Anestesia - Hospital la Paz de Madrid) 21/11/13 Dr. Sanjuan (Anestesia) Valoración preoperatoria de la función hepática 28/11/13 Dr. Carrero (Anestesia Hospital Clinic,Barcelona) Oximetria cerebral 12/12/13 Dra. Gallego (Anestesia) Estancia en Cleveland Clinic 19/12/13 Dra Cassinello (Anestesia) Nuevos y viejos antiagregantes. Dilema actual del manejo perioperatorio. SESIONES MONOGRÁFICAS Además los residentes tienen su propia sesión los miércoles de 8 a 8.40. La asistencia es de carácter obligatorio. Estas sesiones son emimentemente clínicas y siguen el siguiente ciclo: - sesiones teóricas - sesiones temáticas impartidas por un adjunto del staff - sesiones de revisión bibliográfica - sesiones de casos clínicos reales 51 El tema de las sesiones, siguiendo el modelo de “La enseñanza centrada en el que aprende” es elegido por cada residente de común acuerdo con su tutor. Es recomendable enviar la sesión al resto de los asistentes con una semana de antelación para mayor aprovechamiento de la misma. SESIONES BIBLIOGRÁFICAS Todos los residentes salvo los de primer año realizan sesiones de revisión bibliográfica. Estas se organizan por año de residencia de manera que se revisan 4 ó 5 de los artículos, revisiones o guías más recientemente publicadas en revistas de impacto para su comentario y analisis en común posteriormente. Creemos que esta es la mejor manera de actualizar los conocimientos y estar al día en las últimas publicaciones científicas. Este tipo de sesiones tienen lugar un miércoles al mes. A continuación se detalla el calendario de sesiones MIR realizado durante el pasado año docente 2014: SESIONES 2014: 8 de enero: Dra Molinos 15 de enero: Dra Vila. Ecografia en detección de derrame pleural y neumotorax 22 de enero: Dra Araujo. Anestesia en pacientes con obesidad mórbida sometidos a cirugía bariatrica laparoscópica. 5 de febrero: Dra Gomez. Fisiopatología del shock circulatorio 12 de febrero: Dra Julvez. Fisiología respiratoria 19 de febrero: Dr Manero. Anestesia en cirugía laparoscopica. 26 de febrero: Dr Romero. Historia de anestesia. 12 de marzo: SESION BIBLIOGRAFICA. Dra Ungria-Dra Tarancon-Dr Martinez 52 19 de marzo: Dra Araya. Manejo del paciente diabetico en anestesia. 26 de marzo: Dr Gallego. Prótesis traqueal. 2 de abril: Dr Lacarta. Caso clínico: disección de arteria coronaria en paciente embarazada a termino. 9 de abril: Dr Martinez 30 de abril: Dr Arazo. Anestesia locoregional en EDA CI. Bloqueo de plexos cervicales, referencias anatomicas y ecograficas. 7 de mayo: Dra Pardos 14 de mayo: Dra Tarancon. Leiomioma intravascular hasta cavidades derechas 21 de mayo: Dra Peña 28 de mayo: SESION BIBLIOGRAFICA. Dr Manero-Dr Gallego-Dra Araya 11 de junio: Dra Ungria 18 de junio: Dra Gomez 25 de junio: Dra Julvez 2 de julio: Dr Molodezky 9 de julio: Dra Araujo 16 de julio: SESION BIBLIOGRAFICA. Dra Pardos-Dr Arazo-Dra Peña 23 de julio: Dr Manero 30 de julio: Dr Romero 6 de agosto: Dra Araya 13 de agosto: Dr Gallego 20 de agosto: Dr Lacarta 27 de agosto: Dr Molodezsky 3 de septiembre: SESION BIBLIOGRAFICA. Dra Araujo-Dra Gomez-Dra Julvez 10 de septiembre: Dr Arazo 17 de septiembre: Dra Pardos 24 de septiembre: Dr Martinez 1 de octubre: Dra Peña 8 de octubre: Dra Tarancon 15 de octubre: Dra Ungria 22 de octubre: SESION BIBLIOGRAFICA. Dr Romero-Dr Molodezsky-Dr Lacarta 29 de octubre: Dra Araujo 53 5 de noviembre: Dra Gomez 12 de noviembre: Dr Castillo 19 de noviembre: Dr Delgado 26 de noviembre: Dra Garces 3 de diciembre: Dra Tres 17 de diciembre: Dra Viguera SESIONES INTERSERVICIOS Los residentes de Anestesia durante su rotación por otros servicios hospitalarios asisten a las sesiones docentes que se imparten por los mismos así como a aquellas sesiones organizadas entre el Servicio de Anestesia y otros servicios del Hospital para tratar un tema común a ambas especialidades. SESIONES HOSPITALARIAS Es recomendable que el MIR asista a las sesiones Hospitalarias que engloben aspectos formativos interesantes para la especialidad. Estas sesiones se anuncian en la Intranet del hospital y en el tablón del Servicio de Anestesia. El horario de las mismas es de 13.30 a 14.30. CURSOS ESPECÍFICOS PROGRAMADOS Todos los residentes deben completar el Programa de Formación en Competencias Comunes que imparte el Sector II en el HUMS. La asistencia a cursos, congresos y reuniones científicas constituye un apartado más de la actividad docente. 54 Se potenciará la asistencia a los mismos a los MIR que preseten comunicaciones o trabajos científicos, aunque se dará preferencia a los cursos de formación continuada acreditados por el SEAFORMEC (Sistema Español de Acreditación de la Formación médica continuada) y por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud. . Se intentará seguir un programa acorde con el año de residencia de tal manera que: - R1 y R2 asistirán a reuniones y jornadas locales o regionales - los R3 asistirán a cursos de Vía aérea (organizados y acreditados por FIDIVA), cursos de Entrenamiento en situaciones críticas y cursos de Ventilación Mecánica . - los R4 asistirán al Congreso Nacional de la Especialidad (bianual) siempre que presenten algún trabajo y a los cursos de la Fundación Europea de Enseñanza en Anestesiología que se celebran 2 veces al año avalados por las distinas sociedades científica autonómicas. El Servicio de Anestesia del HUMS organiza a nivel interno un Taller de vía aérea para residentes de Anestesia y UCI en las aulas de Docencia . En un futuro se quiere llevar a cabo un taller de Manejo de situaciones críticas en Anestesia basado en la simulación de casos clínicos, pero para un mayor aprovechamiento del mismo sería preciso contar con Simuladores de última generación de los que el Hospital no dispone actualmente . Cualquier otra propuesta realizada por los MIR o el resto de adjuntos del Servicio será tenida en cuenta para evaluar su viabilidad. 55 REUNIONES Y CONGRESOS La asistencia a Congresos queda supeditada a la presentación de posters, comunicaciones y trabajos y a su admisión en el mismo. Se recomienda la asistencia al Congreso Nacional de la Especialidad que se celebra cada 2 años y al Congreso de Anestesia Regional y Dolor que celebra la ESRA, preferentemente en el tercer o cuarto año de residencia. 10. ORGANIZACIÓN ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN INCORPORACIÓN A LINEAS DE INVESTIGACIÓN Los residentes de Anestesia cuentan con facultativos dentro del Servicio que han participado con anterioridad en diversas líneas de investigación incluída la experimental y la clínica y que suponen una referencia y apoyo para cualquier posible proyecto. Estos proyectos podrían tener como punto de partida los diferentes trabajos que nuestros residentes elaboran en la preparación final del master o del proyecto de tesis. PLANIFICACIÓN DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN Todos los residentes deberían participar en algún trabajo de investigación a lo largo de su formación. Para facilitar esta tarea los MIR tienen a su disposición la “Consulta de Asesoría Metodológica” del Servicio de Medicina Preventiva (SMP) del HUMS que proporciona asesoramiento en: Lectura crítica de bibliografía. Adecuación objetivos de investigación a la información disponible. Diseño epidemiológico de estudios de investigación. 56 Análisis de viabilidad de los estudios: cálculo de tamaño muestral, potencia del estudio. Planificación de recogida de datos: Diseño y gestión de bases datos. Análisis estadístico de resultados: adecuación de pruebas y test, procesadores estadísticos, etc. Análisis de validez, interna y externa, y de aplicabilidad clínica. Interpretación y publicación de resultados. Por supuesto cualquier nueva linea de investigación propuesta será bienvenida y apoyada por el Servicio. POSTGRADO. ESTUDIOS DE TERCER CICLO Durante el año 2013 se presentaron las siguientes Tesis Doctorales todas con la calificación de SOBRESALIENTE CUM LAUDE. 1.- Bloqueos nerviosos periféricos de la extremidad inferior para la analgesia postoperatoria en la artroplastia total de rodilla. Por Inmaculada Gonzalo Pellicer. 2.- Respuesta hemodinámica y natriurética al neumoperitoneo laparoscópico con CO2 combinado con posición de Trendelemburg y ventilación mecánica. Por Noelia Lafuente Ojeda. 3.- Tratamiento quirúrgico de pacientes con metástasis hepáticas de cáncer colorectal en un hospital de tercer nivel. Estudio de los factores pronósticos sobre la supervivencia. Por Irene Molinos Arruebo. 4.- Estudio de la microcirculación mediante capilaroscopia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diabéticos. Relación con el grado de severidad. Por Luis Muñoz Rodriguez. 5.- Implantación de un protocolo Fast-Track en cistectomía radical en un hospital terciario. Resultados. Por Sonia María Ortega Lucea. 6.- Análisis de una nueva escala de valoración de riesgo para los pacientes quirúrgicos. Por Ana María Pascual Bellosta. 7.- Estudio del despertar intraoperatorio en cirugía cardiaca bajo circulación extracórporea. Monitorización mediante entropía. Por Adela Ruiz de la Cuesta Martín. 57 11. INFORMACIÓN LOGÍSTICA PARA EL RESIDENTE PLAN DE ACOGIDA A continuación se detallan por apartados las normas de funcionamiento del Servicio para los residentes de Anestesia y Reanimación. RECOMENDACIONES GENERALES 1. El residente revisará siempre el aparato de anestesia, los dispositivos para el manejo de la vía aérea que vaya a utilizar, el funcionamiento del aspirador y la medicación anestésica antes de cada procemiento anestésico. 2. Es obligación del residente revisar el parte del quirófano por el que está realizando su rotación. El día previo a la intervención, si el paciente está ingresado, se revisará la historia clinica y se explorará al paciente. En caso contrario, está recomendación se llevará a cabo por la mañana a primera hora en planta o en la acogida. 3. En la sala de acogida, el residente cogerá la vía periférica al paciente y lo premedicará de acuerdo al adjunto responsable del quirófano. 4. Todos los procedimientos anestésicos se realizarán bajo la supervisión de un médico adjunto del Servicio deAnestesia y Reanimación. 5. En la medida de lo posible los procedimientos comenzados por la mañana se terminarán aunque se prolonguen más alla de las 15 h. En caso de tener guardia de Urgencias, el residente se incorporará a la guardia a las 15h. Si la guardia es de Anestesia, contactará con el adjunto de guardia y actuará en consecuencia. 6. El residente debe acompañar al paciente hasta la URPA, Reanimación o UCI y permanecer con él hasta comprobar sus signos vitales y transmitir la información al médico responsable de la Unidad. ROTATORIOS 58 1. El rotatorio establecido por los tutores se seguirá escrupulosamente. Cualquier cambio que se quiera realizar se comunicará a los mismos para su valoración. 2. En caso de coincidir varios residentes en un mismo rotatorio, se distribuirán los pacientes equitativamente según su patología y año de residencia. Siempre prima la formación del residente del Servicio sobre la de otros residentes de otros hospitales o servicios. 3. Si algún rotatorio queda “corto” (vacaciones, moscosos, bajas, etc..), se recuperará en el periodo de turbo o en cirugía programada por la tarde. Si el periodo de baja supera los 3 meses o más del 25% de cada año docente, este tiempo se recuperará al finalizar la residencia de acuerdo a la normativa vigente. 4. Si se desea realizar algún rotatorio extrahospitalario, se avisará con la suficiente antelación para tramitarlo adecuadamente. La lista de rotaciones autorizadas está disponible en la web del Servicio. GUARDIAS 1. Es derecho y deber de los residentes de Anestesiología realizar guardias en el Servicio de Anestesia del hospital. 2. Los residentes de primer año también deben realizar guardias en el Servicio de Urgencias del Hospital. 3. Los residentes de Anestesia actualmente realizan 5 guardias al mes. 4. Los residentes de Anestesia cubrirán a diario las guardias de Hospital General excepto un día al año que coincide con la Despedida de los residentes de Anestesia que terminan su formación. 5. Las guardias en Materno-Infantil y Traumatología se cubrirán hasta completar el máximo de guardias abonables. 6. La guardia de los residentes de Anestesia comienza a las 15h y termina a las 8 h del día siguiente de lunes a jueves. El viernes comienza a las 15 h y termina a las 10 h del día siguiente. Por lo tanto el residente realizará su rotatorio habitual de lunes a viernes. 7. Los sábados, domingos y festivos la guardia del residente de Anestesia comienza a las 10 h y termina a las 10 del día siguiente si este es festivo o a las 8 h en caso contrario. 59 8. El cambio de turno y buscas se realizará informando de cualquier incidencia y/o relevo tanto al residente como a los adjuntos entrantes. 9. En caso de que finalice la guardia y el caso no haya concluído, el residente intentará terminar la urgencia que empezó, acompañado de los nuevos adjuntos entrantes de guardia para así realizar la anestesia completa. 10. Los residentes de Anestesia tienen derecho a la libranza al día siguiente de la guardia. 11. El número máximo de guardias al mes será de siete. 12. Los residentes rotantes autorizados de otros Hospitales tienen derecho a realizar guardias pudiendo ocupar los puestos vacantes, o doblando la guardia de Hospital General en Reanimación. El derecho a hacer guardias debe estar avalado por su Servicio de Salud de origen que será quien las abone. 13. En las guardias, será responsabilidad del residente estar siempre localizable con un busca dentro del Hospital. Atenderá todas las llamadas a las que sea requerido y consultará las mismas con los adjuntos responsables. 14. Durante la guardia realizará todas las labores asistenciales que le sean encomendadas por sus adjuntos siempre bajo la supervisión y tutelaje de los mismos según su año de residencia, habilidades y conocimientos adquiridos. 15. Los residentes de cuarto año son los encargados de hacer los cuadrantes de guardia. En caso de desacuerdo se consultará con los tutores y el Jefe de Servicio. 16. El planing de las guardias estará disponible al menos 1 semana antes de finalizar el mes anterior al mismo. 17. El residente de Anestesia de Hospital General atenderá, preferentemente por este orden, la urgencia quirúrgica, la URPA y la Interconsulta. Si la guardia lo permite apoyará la Unidad de Reanimación y participará en los Trasplantes que se realicen durante la misma. En el caso de que coincidan en el tiempo una urgencia quirúrgica de Cardiotorácica y otra del bloque de la general, el R3 y el R4 atenderán prioritariamente la urgencia de cardiotorácica. 18. El residente de Anestesia de Hospital MaternoInfantil, en el caso de que coincidan en el tiempo una urgencia quirúrgica de Maternidad con una del Infantil, el R3 y R4 atenderán prioritariamente la urgencia del Infantil. 60 SESIONES 1. Es obligatoria la asistencia a las sesiones del Servicio que tienen lugar los jueves a las 8 h en el Aula de Anestesia. 2. En caso de rotar por Materno- Infantil y Traumatología, se asistirá también a las sesiones de estos departamentos. Lo mismo sucede en caso de rotar en otros servicios del Hospital. 3. El programa de Sesiones Hospitalarias está disponible en Intranet y en el tablón del Servicio. El residente tiene obligación de acudir a las mismas. 4. El residente participará activamente en las sesiones del Servicio. 5. La sesión de Residentes tendrá lugar los miércoles de 8 h a 8.30 h. 6. Los residentes deberán ser puntuales en su asistencia salvo el saliente de guardia si aún está en quirófano. 7. Las sesiones de los residentes se clasifican en 4 tipos: temáticas, casos clínicos, bibliográficas y las impartidas por un adjunto del Servicio. Se suceden con una periodicidad semanal y participan en ellas todos los residentes del Sevicio. Los rotantes de fuera también asisten a las sesiones. 8. Se prepararán con la suficiente antelación para ser enviadas al tutor correspondiente y poder ser revisadas conjuntamente. 9. Se enviará via e-mail al resto de tutores y residentes. 10. En el mes de Diciembre se proporcionará el calendario de sesiones del año siguiente con los días asignados a cada residente. 11. El soporte de presentación será elegido por el residente, a ser posible con apoyo de Power Point. 12. La duración de la sesión será como máximo de 45 minutos. 13. Las sesiones se podrán consultar en la página web del Servicio. 14. El contenido de las sesiones será determinado por el tutor en el caso de los residentes de primer año. El resto de residentes propondrán un tema que será supervisado por su tutor o por otros adjuntos del Servicio. 15. No habrá sesiones durante el mes de Agosto salvo decisión previa. 16. Cada vez que se asista a un congreso o curso de Formación Continuada, los residentes deberán realizar una sesión extra con los contenidos más interesantes 61 de los mismos. Lo mismo ocurre cuando se realiza un rotatorio fuera del Hospital. 17. Las sesiones bibliográficas incluirán las Revistas de mayor impacto en Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, todas ellas con acceso gratuíto desde la Intranet/Biblioteca del Hospital. Se revisarán artículos, guías y consensos cuya antigüedad no supere los 12 meses. 18. El contenido de las sesiones servirá de base para la realización de una prueba escrita (test/casos clínicos) a final de año. FORMACION CONTINUADA 1. Es obligación del residente asistir a los cursos de Competencias Comunes impartidos por el Sector en las aulas de Docencia. 2. El residente dispone de 20 días dentro del año lectivo para la asistencia a Cursos y Congresos para su formación continuada. 3. Se facilitará la asistencia a todas las jornadas locales relacionadas con la especialidad, ya sean impartidas dentro del mismo hospital o fuera del mismo. 4. Los residentes que no asistan a las Jornadas Locales, no tendrán preferencia a la hora de solicitar permiso para asistir a Cursos y Congresos fuera de la Comunidad. 5. La presentación y admisión de un trabajo en un Congreso, facilita la asistencia al mismo. 6. Se recomienda asistir a los cursos de Formación Continuada a partir de R3 o R4 cuando el aprovechamiento va a ser mayor. 7. Los cursos recomendados por el Servicio incluyen los de la CEEA, FIDIVA,y Ventilación Mecánica. 8. Los congresos recomendados por el Servicio incluyen el Nacional de la SEDAR y el Europeo de la ESRA. 9. Anualmente se realizará un taller de Manejo de Vía Aérea en el que participarán todos los residentes de Anestesia y aquellos que lo deseen de Medicina Intensiva. Constará de parte teórica (preparada entre los R3 y los R4) y taller práctico impartido por Adjuntos. Tendrá una duración aproximada de 15 horas y se impartirá en el Edificio de Docencia durante el mes de Diciembre. 62 LIBRO DEL RESIDENTE El Servicio de Anestesia lleva años incorporando el Libro de Residente en formato electrónico, un formato muy parecido al de otros servicios como Anatomía Patológica que parece será modelo a seguir a la hora de unificar el Libro electrónico a nivel de todo el Hospital. Este formato permite al residente tener, además del libro clásico, un libro “moderno” que puede transportar en cualquier soporte (CD, pen, etc) y actualizar fácilmente. En él se recoge una gran cantidad de información relacionada tanto con la actividad asistencial, la docente, la formativa y la investigadora. Todo ello clasificado en distintas “hojas” de cálculo con la posibilidad de hacer sumatorios al final de las mismas y su distribución a lo largo de los 4 años de residencia. 12. ORGANIZACIÓN DE LA TUTORÍA Y SUPERVISIÓN DEL APRENDIZAJE Cada residente tiene un tutor adjudicado durante los cuatro años de su formación. Este tutor le acompaña desde R1 hasta que finaliza el último año. Es con él con quien se realizan las tutorías a lo largo del año. Las entrevistas tutor-residente tienen lugar trimestralmente haciendo un total de 4 al año y siempre que sea necesario por cualquier circunstancia. Además de rellenar el formulario de Docencia- Ficha 4 (Entrevista-Tutor) cada tutor recoge personalmente la información y los temas que considera necesarios, se repasan los rotatorios realizados y los más próximos estableciendo así los objetivos 63 logrados y los que quedan por conseguir. Se revisan posibles trabajos, publicaciones, e ideas que el residente aporta orientándole en lo que necesite para su desarrollo. Se anotan dudas, sugerencias, incidencias y cualquier aspecto importante en la formación profesional y personal del residente. Puede aprovecharse para realizar la evaluación de los rotatorios realizados. Asimismo el tutor correspondiente debe contactar con el resto de los integrantes del Servicio de Anestesia para valorar la formación de cada residente, en lo referente tanto al aprendizaje de habilidades como de conocimientos y su progresión adecuada tanto profesional como personal así como la asunción de los diferentes niveles de responsabilidad según el año de residencia. 13. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE APRENDIZAJE FORMATIVA La evaluación de los residentes según el sistema MIR debe ser continuada y formativa. Tradicionalmente se lleva a cabo con la evaluación de cada rotación por los tutores y responsables correspondientes (conocimientos, habilidades y actitudes) y a través de la evaluación anual . La evaluación del MIR al final de su formación no ha podido resolverse a nivel nacional. Sin embargo cada unidad docente debe poner en marcha las medidas apropiadas para conseguirla. 64 La evaluación no es sólo útil para saber el resultado de un programa, sino que implantarla ya crea un mejor rendimiento. Por ello, los MIR deben saber que se les va a evaluar, tanto desde el punto de vista práctico como teórico. El Servicio de Anestesiología y Reanimación del HUMS no tiene en la actualidad establecida ninguna medida, por lo que desde la tutoría se plantea poner en marcha las siguientes herramientas: - evaluación de las rotaciones por cada tutor, recabando información de los adjuntos y servicios por donde ha rotado - cuantificación del número de actos médicos en que ha participado - inscribir a los R3 y R4 en el Exámen Europeo de Anestesiología anualmente - implantar el Mini-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise) como método de observación directa de la práctica profesional con evaluación estructurada mediante formulario de la misma y posterior provisión de feedback al residente. - Utilizar la ECOE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada) para evaluar la competencia clínica - Cuatro exámenes de autoevaluación MCQ al año: los MIR reciben la documentación y la bibliografía para prepararse cada parte de la especialidad y tras un periodo de tiempo se someten al exámen autoevaluador que se corrige conjuntamente con los tutores El Mini-CEX está indicado para evaluar los siguientes componentes competenciales: - habilidades de entrevista clínica - habilidades de exploración física - profesionalismo - juicio clínico - habilidades comunicativas 65 - organización/eficiencia Es un instrumento adecuado para habilidades clínicas y dar un feedback inmediato al evaluado. Se basa en casos clínicos con pacientes reales con distintos observadores para cada caso. Los casos clínicos son de distinta tipología y complejidad y en distintos entornos. Se dispone de una ficha estructurada para la recogida de información. La ECOE incluye casos representativos de la práctica clínica real interpretados por pacientes simulados (actores) y se asemeja a un circuito en el que se suceden encuentros clínicos y que pueden acompañarse de otro tipo de situaciones (maniquíes) en general asociadas al caso clínico. Se estructura alrededor de casos clínicos. Se utiliza para evaluar la competencia clínica con especial énfasis en: - la anamnesis - la exploración física - la comunicación con el paciente y otros profesionales - las habilidades técnicas SUMATIVA La evaluación sumativa de carácter oficial tiene en cuenta: - Ficha 1 (emitida desde Docencia) - Ficha 2 (emitida desde Docencia) - Libro del Residente - Ficha 5 (informe del tutor) - Informe del Jefe de la Unidad si procede 66 INSTRUMENTOS PROPIOS Actualmente el único instrumento propio que se ha puesto en marcha es la realización de un exámen anual tipo test de 60 preguntas y 3 casos clínicos que los MIR de Anestesia empezaron a realizar en Diciembre del 2010. Posteriormente se entregó a cada uno de los residentes la planilla de respuestas para su autoevaluación fijando un día para la corrección conjunta del exámen y la discusión de las posibles dudas. 14. MATERIAL DOCENTE Los MIR del HUMS tienen a su disposición la Biblioteca del Hospital. Esta funciona sólo en horario de mañana pero pueden acceder a través de Internet a cualquier hora y desde cualquier ordenador a la misma. Esto supone una gran ventaja. Además el HUMS y el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud están suscritos a todas las publicaciones de impacto con lo que el acceso a las mismas es gratuíto para sus trabajadores. Además de toda esta información bibliográfica el residente de Anestesia cuenta en el Servicio con una pequeña biblioteca que puede consultar en todo momento. Los textos recomendados son : - Guía de Formación de especialistas en Anestesiología y Reanimación publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo junto con el Ministerio de Educación y Cultura con la colaboración del Consejo Nacional de Especialidades Médicas (programa elaborado por la Comisión Nacional de la Especialidad) 67 - Libro Blanco de la Especialidad de Anestesiología y Reanimación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación - Principios de Medicina Interna. Harrison. La prensa médica mexicana 1981 (5ª edic española) - Medicina Interna. Farreras. Elsevier España 2006 (15ª edic) (papel y CD-Room) - Tratado de Fisiología médica. Guyton A.C. Elsevier España 2006 (11ª edic). (papel y acceso on line) - Encyclopédie Médico-Chirurgicale Anestesia Reanimación. Elsevier 2006 (papel y acceso on-line) - Procedimientos de Anestesia Clínica del Massachussets General Hospital. Kenneth Davidson J. Edit Masson (2ª edic), como libro de primera aproximación a la especialidad y de consulta rápida. - Anestesiología Clínica . Morgan GE. Edit McGraw-Hill (2ª edic española) - Anestesia. Miller RD. Edit Harcourt Brace. (4ª edic española) - Anestesia y Reanimación. Torres LM. Edit Arán. Primer tratado de Anetesia escrito enteramente por autores en lengua castellana. - Anesthesiologist´s manual of Surgical procedures. Jaffe RA. Lippincott Williams y Wilkins 2004 (3ª edic). Valoración anestésica según el procedimiento quirúrgico. - Anestesia y Enfermedades coexistentes. Stoelting RK. Edit Churchill-Livinstone 2003 (4ª edic) - Anesthesia and Uncommon diseases. Katz. Edit WB Saunders-Company. En la bilbioteca está la edición española de 1976 Anestesia en enfermedades poco frecuentes de Salvat Editores 68 - Anesthesia for Thoracic Surgery. Benumoff JL. Edit WB Saunders-Company (2ª edic) - Manual for Cardiac Anesthesia. Stephen J Thomas. Edit Churchill-Livingstone (3ª edic) - Cardiac Anesthesia. Kaplan JA. Edit Saunders (4ª edic)En la biblioteca está la edición española Anestesia en cardiología de Editorial Doyma 1984. - Thoracic Anesthesia. Kaplan JA. Edit Churchill-Livingstone (2ª edic) - Vascular Anesthesia. Kaplan JA. Edit Churchill-Livinsgtone (1ª edic) - Anestesia Pediátrica. Smith - Anestesia and Neurosurgery. Cotrell and Smith. Edit Mosby (3ª edic) Disponible en la biblioteca la edición de 1980. - Tratado de Anestesiología y Reanimación Obstétrica. Principios fundamentales y bases de aplicación práctica. Miranda A. Edit Masson. - Medicina Clínica y Terapia Intensiva. El libro de la UCI. Marino P. Edit Panamericana (2ª edic) - El manual del paciente grave. Ginestal R. Edit Proyectos médicos. 1997. - Manual de Medicina Intensiva. Montejo JC.Edit Elsevier (3ª edic) - Cuidados Intensivos en Cirugía. Kim Lyerly H. Universidad de Duke. Edit Mosby (3ª edic) - Tratado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Shoemaker. Edit Panamericana (4ª edic) - Critical Care. Civetta. Edit Lippincott-Raven (3ª edic) - Tratamiento del Dolor. Teoría y Práctica. Aliaga L. Edit MCR - Tratamiento práctico del dolor. Raj PP. Edit Mosby - Ventilación mecánica. Net A. Edit Springler-Verlag Ibérica (2ª edic) 69 Otros manuales interesantes de consulta disponibles en la Biblioteca del HUMS son: - Braunwald. Tratado de cardiología: texto de medicina cardiovascular. Zipe DP. Elsevier España 2006 (CD-Room) - Intoxicaciones agudas graves. Net A. Díaz de Santos 2006. - Analgesia epidural. Bromage PR. Salvat Editores S.A. 1989 - Anestesia en geriatría. Davenport HT. Carlos Alejandre.1989 - Anestesia locorregional. Gauthier. Lafaye. Edit Masson. 1986. - Premedicación y Profilaxis anestesiológica. González y Machado. 1996 - Anestesia general. Gray TC. Salvat Editores. 1983. - Física para anestesistas. Mushin WW. Edit Doyma. 1990. - Complicaciones en Anestesiología. Orkin FK. Salvat Editores. 1983. - Clínica Anestesiológica. Vol 10 nº 3: Problemas y avances en terapia respiratoria. 1987. - Técnias de anestesia regional. Scott B. Edit Médica Panamericana. 1990. - Textbook of pain. Wall PD. Edit Churchill-Livisgtone. 1989. Las principales revistas que pueden consultar en papel y a través de la Intranet y la Biblioteca del HUMS relacionadas con Anestesiología y Reanimación son: - Anaesthesia - Anesthesiology - Annales Francaises D´anesthesie et de Reanimation - British Journal of Anaesthesia - Cahiers D´Anesthesiologie (Paris) - Clinicas Anestesiológicas de Norteamerica - Dolor - EMC-Anestesia Reanimación 70 - Revista de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación - Revista de la Sociedad Española del Dolor - Anesthesia and Analgesia - Annals of Emergency Medicine - Critical Care Medicine - American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine - Intensive Care Medicine - The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care - Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias Asimismo desde la Intranet se tiene acceso a: - Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: INAHTA - Bases de datos: PubMed, Embase, Fisterra-E, IME - Guías clínicas en español, inglés, Pubgle y Guía Salud - Recursos de Medicina Basada en la Evidencia: Clinical Trials, Cochrane Library Plus, CRD, Excelencia clínica y TRIP Database - Principales editores y plataformas: ProQuest, BMJ Journals, Springer, Doyma, AMA, Elsevier, Lippincott Williams&Wilkins. - Revistas de resumenes con valoración crítica: ACP Journal Club, Evidence Based Medicine, Bandolera (Bandolier) 15. ANEXO 1. MEMORIA DE ROTANTES EXTERNOS QUE REALIZARON ROTACIONES EN NUESTRO SERVICIO EN 2014: 71 MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES NO PERTENECIENTES AL HUMS QUE HAN ROTADO EN EL SERVICIO DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN EL AÑO 2014 : Dra Viviana Lizethe Mojica Manrique, R3 de Anestesia y Reanimación de la Fundación Santa Fe de Bogota (Colombia): del 3/12/2014 al 28/01/2015 en anestesia en cirugía cardíaca y en anestesia en Traumatología. Dra Fátima Tolosa Morales, R3 de Anestesia y Reanimación del Hospital Nuestra Señora de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife: del 1/10/2014 al 30/11/2014 en anestesia en cirugía cardíaca. Dra Teresa Marín Abad, R3 de Anestesia y Reanimación del Hospital Santa Creu y Sant Pau de Barcelona: del 2/06/2014 al 31/07/2014 en anestesia en cirugía torácica. Dra Miriam Herrero Traver, R4 de Anestesia y Reanimación del Hospital Gregorio Marañon de Madrid: del 1/04/2014 al 30/04/2014 en anestesia en cirugía vascular. Dra Anna Segura Galdeano, R3 del Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lérida: del 1/07/2014 al 30/09/2014 en anestesia en cirugía pediatrica. Dra Gemma Aleson Horno, R4 de Anestesia y Reanimación del Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza: del 1/03/2014 al 31/03/2014 en anestesia en cirugía oral y maxilofacial. Dr Javier Peligero Deza, R3 de Anestesia y Reanimación del Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza: del 1/05/2014 al 31/05/2014 en anestesia en cirugía cardíaca y del 1/02/2014 al 30/03/2014 en anestesia en cirugia pediatrica. Dr Carlos Albandea Calleja, R3 de Anestesia y Reanimación del Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza: del 1/08/2014 al 31/08/2014 en anestesia en cirugía oral y maxilofacial. 72 Dra Marta Ferrer Ferrer, R3 de Anestesia y Reanimación del Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza: del 1/05/2014 al 31/05/2014 en anestesia en cirugía cardíaca y del 1/06/2014 al 31/07/2014 en anestesia en cirugía pediatrica. Dra Carmen Bona Gracia, R3 de Anestesia y Reanimación del Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza: del 1/09/2014 al 30/09/2014 en anestesia en cirugía cardíaca y del 1/04/2014 al 31/05/2014 en anestesia en cirugía pediatrica. Médico anestesista colombiana no MIR (del Hospital de Barbastro) que viene a rotar en 2014 por el Servicio de Anestesia y Reanimación del HUMS para poder convalidar el Título de Anestesia y Reanimación por el Ministerio: Dra MªConstanza Arana Lenis: enero y febrero de 2014 en anestesia en cirugía pediatrica (2 meses). Médico anestesista (del Hospital Obispo Polanco Teruel) que viene a rotar en 2014 por el Servicio de Anestesia y Reanimación del HUMS para poder convalidar el Título de Anestesia y Reanimación por el Ministerio: Dña Olga María Bueno Cossio: mayo en anestesia en cirugía pediatrica y junio en anestesia en traumatología. MÉDICOS INTERNOS RESIDENTES DE OTROS SEVICIOS DEL HUMS QUE HAN ROTADO EN EL SERVICIO DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN EL AÑO 2014: Dra Clara Jaqués Andrés (MIR UCI HUMS): de julio a octubre (4 meses) Dr Fernando Chávez Dianderas (MIR UCI HUMS): de diciembre a marzo de 2015 (4 meses) Dr Galo Baclini (MIR MEDICINA INTERNA): en mayo (15 días) Dra Sara Gomara (MIR Neumologia HUMS): enero (1 mes) Dra Erica León (MIR Neumología HUMS): enero (1 mes) 73 Dr Pablo Ruiz de Copegui (MIR UCI HUMS): de abril a julio (4meses) Dr Pablo Anquilla (MIR CARDIOLOGIA HUMS): mayo 2014 (1 mes) Dr José Ramón Oliver Guillen (MIR Cirugía General HUMS): julio y mitad de agosto (1,5 meses) Dra Cristina Vallejo Bernad (MIR Cirugía General HUMS): mitad de agosto y septiembre (1,5 meses) 16. ANEXO 2. MEMORIA DE NUESTROS RESIDENTES QUE HAN ROTADO POR OTROS SERVICIOS DEL HUMS EN 2014: RESIDENTES DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN DEL HUMS QUE HAN ROTADO POR OTROS SERVICIOS DEL HUMS EN 2014: Dr Jesús Castillo (R1): junio en Servicio de Urgencias, julio en Neumologia, y septiembre en Cardiología. Dr Juan Delgado (R1): junio en Servicio de Urgencias, agosto en Cardiología, septiembre en Neumología. Dra Cristina Garcés (R1): agosto en Neumología y octubre en Cardiología Dra Eva Tres (R1): junio en Servicio de Urgencias, septiembre en Cardiología y octubre en Neumología Dra Laura Viguera (R1): junio en Servicio de Urgencias, octubre en Cardiología y noviembre en Neumología. Dra Monica Araujo Vazquez (R2): mayo y junio en UCI 74 Dra Nerea Gomez Ramos (R2): marzo y abril en UCI Dra Maria Julvez Blancas (R2): enero y febrero en UCI Dr Hugo Manero Elorza (R2): abril y mayo en UCI Dr Francisco Romero Caro (R2): febrero y marzo en UCI 17. ANEXO 3. MEMORIA DE NUESTROS RESIDENTES QUE HAN REALIZADO ROTACIONES EXTERNAS EN COMISIONES DE SERVICIO FUERA DEL HUMS EN 2014: RESIDENTES DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN DEL HUMS QUE HAN REALIZADO ROTACIONES FUERA DEL HUMS A LO LARGO DE 2014: Dr Iván Arazo Iglesias (R4): del 1/05/2014 al 31/07/2014 en Anestesia y Reanimación en trasplante pulmonar, intestinal y hepático en el Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Universitario 12 de octubre de Madrid. Dr Mauricio Alejandro Molodezky (R3): del 15/09/2014 al 10/10/2014 en la Clínica del Dolor del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Dr Ignacio Lacarta Garcia (R3): del 15/09/2014 al 10/10/2014 en la Clínica del Dolor del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Dr Luis Martinez Moya (R3): del 1/09/2014 al 31/10/2014 en la Unidad de Reanimación del Hospital Clínico Universitario de Valencia. 18. ANEXO ROTACIONES 2014-2015: 75 76 2014-2015 TODOS R1 JESUS CASTILLO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBR OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE URG NEUMO CONSULTA CARDIO OFT/URPA C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL URG OFT/URPA CARDIO NEUMO CONSULTA C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL GINE NEUMO OFT/URPA CARDIOL EVA TRES URG CONSULTA OFT/URPA CARDIOL NEUMO LAURA VIGUERA URG CONSULTA PLASTICA GINE CARDIOLO OFT-URPA C.R.T.Q. UCI-PC C.R.T.Q. C.R.T.Q. C.GENERAL C.GENERAL A.F.Q HG URO PLASTICA REA REA REA URO URO C.S.I MARIA JULVEZ BLANCAS C.R.T.Q. URO URO C.S.I. REA REA REA C.R.T.Q. C.R.T.Q. HUGO MANERO ELORZA GINE A.F.Q. HG C.R.T.Q. C.R.T.Q. REA REA REA C.S.I. URO URO JUAN DELGADO CRISTINA GARCES CONSULTA PLASTICA ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO C.R.T.Q. PLASTICA GINE UCI-POLI GINE C.GENERAL UCI-CRTQ UCI-PC C.R.T.Q. UCI-CRTQ UCI-PC C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL PLASTICA C.R.T.Q. UCI-POLI UCI-PC NEUMO UCI-CRTQ UCI-PC URO C.S.I. REA REA REA A.F.QHG C.R.T.Q C.R.T.Q. C.GENERAL C.GENERAL R-2 MONICA ARAUJO VAZQUEZ NEREA GOMEZ RAMOS FRANCISCO ROMERO CARO C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL C.GENERAL A.F.Q.HG C.GENERAL AFQ HG C.R.T.Q. C.R.T.Q. C.GENERAL C.GENERAL A.F.Q.TR. C.S.I. URO URO REA REA O.R.L. O.R.L AFQ.TR MXF MXF GINE DOLOR DOLOR DOLOR C.R.T.Q. VASC VASC MXF MXF GINE ORL ORL VASC VASC A.F.Q. TR C.R.T.Q. DOLOR DOLOR DOLOR VASC VASC C.R.T.Q. DOLOR/D Sevilla Dsevilla/DOLOR DOLOR A.F.Q TR GINE ORL ORL MXF MXF DOLOR DOLOR DOLOR REA VALENCIA REA VALENCIA MXF MCF C.R.T.Q. VASC VASC ORL ORL REA C.R.T.Q VASC VASC/D Sevilla DSevilla/VASC ORL ORL MXF MXF GINE DOLOR DOLOR I. ARAZO 12-oct 12-oct TORAX PEDIA PEDIA NEURO NEURO VASC CARDIO CARDIO CARDIO TURBO N. PARDOS PEDIA PEDIA GINE TORAX TORAX CRTQ CARDIO CARDIO CARDIO NEURO NEURO TURBO CARDIO CARDIO PEDIA C.R.T.Q. GINE TORAX TORAX NEURO NEURO PEDIA TURBO TURBO R-3 SANDRA ARAYA FUENTES ALBERTO GALLEGO CASILDA IGNACIO LACARTA GARCÍA LUIS MARTINEZ MOYA MAURICIO A. MOLODEZKY R-4 N. PEÑA 78