Download Capítulo VI. Autocontrol. Normas para la modificación de la insulina

CAPITULO VI
AUTOCONTROL
1. NORMAS PARA LA MODIFICACIÓN DE LA INSULINA
AJUSTE DEL TRATAMIENTO INSULÍNICO
NECESIDADES BASALES
Tanto el niño diabético como su familia deben conocer cómo ajustar la
dosis de insulina según los niveles de glucemia y teniendo en cuenta, así
mismo, la repercusión de la ingesta y el ejercicio. Es evidente la necesidad de
mantener un horario fijo para las comidas con un aporte semejante de
hidratos de carbono a lo largo de los días así como la necesidad de un
ejercicio regular y una estabilidad emocional.
Cuando los niveles de glucemia en días sucesivos se encuentren fuera
de los deseados, se debe ajustar la dosis de insulina basal correspondiente.
No se deben realizar estos ajustes durante una enfermedad o situación
de estrés (en este caso, se añadirán suplementos de insulina).
ANTES DE EFECTUAR CUALQUIER AJUSTE, HAY QUE ASEGURARSE QUE
LAS ALTERACIONES DE LA GLUCEMIA NO SE DEBEN A MODIFICACIONES DE
LA DIETA O DEL EJERCICIO.
Los ajustes de insulina deben hacerse mediante disminuciones o
aumentos del 10% de la dosis correspondiente (sin sobrepasar 3 unidades por
cambio), debiendo esperar 2-3 días antes de efectuar nuevos cambios.
Como norma general, debe variarse una sola dosis de insulina por
día, y cuando durante 2-3 días seguidos aparezcan glucemias superiores a las
aceptables (véase objetivos glucémicos) y éstas no se puedan atribuir a un
exceso de ingesta, o a una disminución de la actividad normal, hay que
aumentar 1-2 unidades de la insulina correspondiente a esas horas en que se
ha encontrado el descontrol (esto depende de la pauta de insulina
administrada).
El control de la diabetes deberá empezar por normalizar el nivel de
glucemia en ayunas, modificando la insulina intermedia de la noche. Una vez
conseguido esto, se deberá ajustar progresivamente el resto de las insulinas,
teniendo en cuenta en primer lugar la insulina rápida de la mañana.
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CAMBIOS EN LA DOSIS DE INSULINA O EN LA DIETA EN PACIENTES
EN TRATAMIENTO CON DOS INYECCIONES DE INSULINA AL DÍA
(REGULAR+NPH) SEGÚN LAS CIFRAS DE GLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
No explicada por una inusual
dieta o disminución del
ejercicio físico
HIPOGLUCEMIA
MEDIDA DE GLUCEMIA
Prevenirlas a tiempo
mediante comidas y snacks
En ayunas < 70 o
existe evidencia de
hipoglucemia
nocturna
En ayunas >130
durante 2-3 días
seguidos
Incrementar la
NPH de la
noche 1-2u *
Reducir la
NPH de la
noche 1-2u.
1 ó 2 h. después del
desayuno >180 o
si antes de la comida
>150 durante 2-3
días seguidos
Incrementar la
Regular de la
mañana 1-2u.
Reducir la
Regular de la
mañana 1-2u.
Después del desayuno
o antes de comer <8060 respectivamente o
han existido síntomas
hipoglucémicos
1 ó 2 h. después del
desayuno >180
pero antes de la
comida <100
Se debe desayunar menos y
tomar más
media mañana.
Reducir la
NPH de la
mañana 1-2u.
Después de la comida
o primeras horas de la
tarde <80 o han
existido síntomas
hipoglucémicos
1 ó 2 h. después del
desayuno >180
durante 2-3 días
consecutivos
Incrementar la
NPH de la
mañana 1-2u.
Reducir la
Regular de la
noche 1-2u.
1 ó 2 h. después de la
cena >180
o hacia las 24 h. >140
durante 2-3 días
seguidos
Incrementar la
Regular de la
noche 1-2u.
1 ó 2 h. después de
cenar >180
pero a las 24-2 h. de la
madrugada < 100
Se debe cenar
menos y tomar
algo antes de
acostarse
Después de cenar
o hacia la
medianoche <80
* Antes de hacer este cambio debe demostrarse que el nivel de glucemia entre las 2-4 de la
madrugada no es inferior a 70 mg/dl.
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CAMBIOS EN LA DOSIS DE INSULINA O EN LA DIETA EN PACIENTES
EN TRATAMIENTO CON TRES INYECCIONES DE INSULINA AL DÍA
(REGULAR+NPH) SEGÚN LAS CIFRAS DE GLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
MEDIR GLUCEMIA
No explicada por una inusual
dieta o disminución del
ejercicio físico
Prevenirlas a tiempo
mediante comidas y snacks
En ayunas < 70 o
existe evidencia de
hipoglucemia
nocturna
En ayunas >130
durante 2-3 días
seguidos
Incrementar la
NPH de la
noche 1-2u *
Disminuir la
NPH de la
noche 1-2u.
1 ó 2 h. después del
desayuno >180 o
durante 2-3
días seguidos
Incrementar la
Regular de la
mañana 1-2u.
Reducir la
Regular de la
mañana 1-2u.
Después del desayuno
<80 o existen síntomas
de hipoglucemia a
primeras horas
de la mañana
Antes de la comida
>150 durante 2-3 días
seguidos
Incrementar la
NPH de la
mañana 1-2u.
Reducir la
NPH de la
mañana 1-2u.
Antes de la comida
<60 o existen síntomas
de hipoglucemia a
última hora
de la mañana
1 ó 2 h. después del
desayuno >180
pero antes de la
comida <100
Se debe desayunar menos y tomar
más media mañana
o disminuir I.NPH
Reducir la
Regular del
mediodía 1-2u.
Después de la comida
<80 o hay síntomas de
hipoglucemia a primera
hora de la tarde
1 ó 2 h. después del
desayuno >180
durante 2-3 días
seguidos
Incrementar la
Regular del
mediodía 1-2u.
Reducir la
NPH del
mediodía 1-2u.
Antes de la cena <60 o
hay síntomas de
hipoglucemia a última
hora de la tarde
Antes de la cena >150
durante 2-3 días
seguidos
Incrementar la
HPH del
mediodía 1-2 u.
Reducir la
Regular de la
noche 1-2u.
Después de cenar o
hacia las 24-2 h. de la
madrugada <80
1 ó 2 h. después de la cena
>180 o hacia las
24 h. >140 durante 2-3
días seguidos
Incrementar la
Regular de la
noche 1-2u.
1 ó 2 h. después de la cena
>180 pero hacia las 24-2
h. de la madrugada < 100
Se debe cenar
menos y tomar
algo antes de
acostarse
* Antes de hacer este cambio debe demostrarse que el nivel de glucemia entre las 2-4 de la
madrugada no es inferior a 70 mg/dl.
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SUPLEMENTOS DE INSULINA
Se definen como tal aquellas dosis adicionales de insulina rápida
(regular o análogo) que se deben utilizar en circunstancias especiales (stress,
infecciones, ingestas extraordinarias) o ante hiperglucemias imprevistas y que
no se incorporan al tratamiento habitual de todos los días.
Los suplementos de insulina son utilizados para compensar de manera
inmediata, situaciones inusuales de hiperglucemia.
SIEMPRE SE UTILIZARÁN INSULINAS DE ACCIÓN RÁPIDA,
PREFERIBLEMENTE ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA QUE PUEDEN
SER ADMINISTRADAS VARIAS VECES AL DÍA.
EN CASO DE CETOSIS, SE DEBEN SUPLEMENTAR 1-2 UNIDADES
DE LA INSULINA POR CADA 30-50 mg./dl. QUE EXCEDA LA
GLUCEMIA DE LA DESEADA.
En esta situación o, en el caso de que se trate de niños muy
pequeños, se debe consultar con el médico.
ES MUY IMPORTANTE CONOCER, SIEMPRE, LA SENSIBILIDAD DE
CADA PACIENTE A LA INSULINA RÁPIDA Y ACTUAR EN
CONSECUENCIA.
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• En general puede utilizarse como orientación la pauta de suplementar 1
UI. de insulina por cada 50 mgs./dl. que exceda de la glucemia deseada
antes de las comidas pero en los más pequeños suele bastar con 1/2
Unidad. También hay que considerar el porcentaje que este suplemento
supone sobre la totalidad de insulina/día que lleva un determinado niño
con diabetes.
• Cuando antes de una toma se encuentra una glucemia superior a 150
mg./dl. se debe corregir la situación con una dosis suplementaria de
insulina Rápida (de preferencia análogo de acción rápida) según el
siguiente esquema:
-
Entre 150-200: 0,5-1 UI.
Entre 200-250: 1-2 UI.
Entre 250-300: 1,5-3 UI.
Más de 300: 2-45 UI.
Estos suplementos deberán ser inyectados 1/2-1 hora antes de la
ingesta correspondiente si se utiliza insulina regular y si se usa Humalog  1/4
-1/2 hora según la glucemia. (Las dosis menores son para el niño más
pequeño y para aquellos niños cuyas necesidades basales no excedan un total
de 15-20 UI. de insulina al día).
-
Es conveniente repetir una glucemia capilar a las 1,5 horas de esa
ingesta (sobre la que se utilizó el suplemento insulínico) para comprobar
si la dosis de insulina rápida ha sido la eficaz para normalizar la
glucemia.
-
Si existe hiperglucemia pero se ha realizado ejercicio físico en las horas
anteriores o se va a hacer en las posteriores, estas dosis de insulina
suplementarias deberán ser menores (aproximadamente la mitad).
• Por lo general puede resultar más efectivo para neutralizar rápidamente
la hiperglucemia el uso de análogo de acción rápida que el de insulina
regular.
• El empleo de análogo en un momento dado no es incompatible con el
tratamiento basal o diario de insulina regular en un determinado
paciente.
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EN CASO DE INGESTA
EXTRAORDINARIA, SE DEBE
AUMENTAR UNA UNIDAD DE
INSULINA RÁPIDA POR CADA
10 GRAMOS DE HIDRATOS DE
CARBONO QUE SE INGIERAN
EN EXCESO.
HAY QUE TENER EN CUENTA QUE SON SUPLEMENTOS Y POR
TANTO, NO DEBERÁN SER ENGLOBADOS AL DÍA SIGUIENTE, EN
LA DOSIS DE INSULINA HABITUAL.
EL INTERVALO ENTRE LA INSULINA Y LA INGESTA DEBE SER
ALARGADO EN CASO DE HIPERGLUCEMIA.
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HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)
Los glóbulos rojos contienen
hemoglobina. Una parte de esta HB
(HbA) se une a la glucosa y se
denomina
HbA1c.
Cuanto
más
hiperglucemia existe mayor cantidad de
esta hemoglobina.
Este
componente
de
la
hemoglobina, se encuentra elevado en
los pacientes diabéticos cuando tienen
muchas y duraderas hiperglucemias y
su nivel de correlación con el nivel
medio de glucemia en los dos meses
previos es excelente. Por esta razón,
su determinación permite la
comprobación del buen o mal
control de un diabético.
La hemoglobina glicosilada
no sirve para hacer cambios de la
insulina, para ello siempre nos
deberemos basar en la determinación
de glucemias capilares, sino que sirve
de orientación para ver el mal o
buen control previo.
CUANTO MÁS ALTO ES EL NIVEL DE GLUCOSA, MÁS ALTA ES LA
CONCENTRACIÓN DE HbA1c.
EL PACIENTE Y EL EQUIPO DIABETOLÓGICO DEBERÁN
ESFORZARSE PARA MANTENER LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA
PRÓXIMA A LOS NIVELES DEL INDIVIDUO NO DIABÉTICO.
Los estudios del DCCT han demostrado que una Hb media cercana a 7,3
retrasa o impide la aparición de complicaciones crónicas de la enfermedad. El
nivel protector puede variar según los niveles de normalidad de cada
laboratorio.
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La HbA1c DEBE DETERMINARSE cada dos meses.
NOTAS DE AUTOCONTROL
-
Se deben apuntar diariamente los controles sanguíneos y
urinarios realizados, así como las incidencias más destacadas.
-
Se recomienda anotar inmediatamente los resultados en el
cuaderno para evitar olvidos.
-
Se anotarán, además, las dosis de insulina administradas.
Cualquier incidencia que ocurra
debe reflejarse en el cuaderno, en el
apartado de observaciones. De esta
forma,
todas
las
eventualidades
(hipoglucemias, infecciones intercurrentes,
stress, ejercicio, suplementos de insulina,
etc...)
que
ocurran,
podrán
ser
comentados
posteriormente
con
el
médico, al tiempo que permitirá valorar las
modificaciones del control diabético.
Siempre que se acuda a revisión
medica, el paciente deberá llevar su
cuaderno de autocontrol y su aparato
medidor de glucemias.
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EL DIABÉTICO DEBE MANTENER SUS GLUCEMIAS EN NIVELES
MUY PRÓXIMOS A LA NORMALIDAD, NO SOLAMENTE PARA SU
BUEN CONTROL INMEDIATO, SINO TAMBIÉN PARA EVITAR, O
RETRASAR, LA APARICIÓN DE LAS COMPLICACIONES.
EL PRINCIPAL INSTRUMENTO PARA EL CONTROL ES LA
REALIZACIÓN Y VALORACIÓN FRECUENTE DE LAS GLUCEMIAS
CAPILARES.
LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA ES LA BASE FUNDAMENTAL DEL
AUTOCONTROL AL APORTAR MOTIVACIÓN Y CONOCIMIENTOS.
EL AUTOCONTROL AYUDA A LA INDEPENDENCIA DEL DIABÉTICO.
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