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Simposio: Nuevo Panorama DiagnósticoTerapéutico en el Estado de Choque
- Médico especialista en Medicina de Urgencias y
Emergencias.
- Profesor Asociado en la Facultad de Medicina de la
Universidad de Alcalá, Madrid, España.
-Médico de Urgencias en el SAMU-Alicante, España.
- Coordinadora del Grupo Español de Shock dentro de
SEMES.
- Miembro de SEMES, EUSEM, FAAEM.SAEM
NO CONFLICTO DE INTERÉS
Simposio: Nuevo Panorama DiagnósticoTerapéutico en el Estado de Choque
1.-Incidencia y Prevalencia.
2.-Pronóstico.
3.-Epidemiología.
4.-Definiciones y estadificación clínica.
5.-Fisiopatología básica – Monitorización de la
respuesta inflamatoria.
Incidencia/Prevalencia I
• La tasa de consultas por shock a los servicios de emergencias:
1 a 3%
• Se estima que la tasa de mortalidad global de shock supera el
20% /Shock séptico 50 a 60%/ Shock cardiogénico (IAM) <
40%.
 Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe
sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med.
2001;29:1303-10.
 Rezende Ederlon, Silva Junior João Manoel, Marine Isola Alexandre, Vieira Campos Edvaldo et al
Epidemiology of severe sepsis in the emergency department and difficulties in the initial assistance
CLINICS 2008;64:457-64
 Topalian Simon, Ginsberg Fredric, Parrillo Joseph E. Cardiogenic Shock. Crit Care Med 2008;
36[Suppl.]:S66–S74)
Pronóstico I
● A pesar de la alta prevalencia y de la morbilidad del
paciente en estado de choque, los datos epidemiológicos
sobre pronóstico y mortalidad resultan poco sólidos. (falta de
definiciones y criterios diagnósticos claros y ampliamente
aceptados).
● Según algunos autores la mortalidad varía desde 20% a 50%
en función de la causa, siendo las más comunes la sepsis, el
trauma y la insuficiencia cardíaca.
Strehlow Matthew C., Early Identification of Shock in Critically Ill Patients Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 57–66
Pronóstico II
● Otros estiman la mortalidad de pacientes en shock séptico
entre (35 -60%) , shock Cardiogénico (60 – 90%).
Topalian Simon, Ginsberg Fredric, Parrillo Joseph E. Cardiogenic Shock. Crit Care Med 2008;
36[Suppl.]:S66–S74)
● En el caso del shock hipovolémco varia si se trata de
pacientes traumatizados (15 – 20%) o hemorragias no
traumáticas (25 – 35%).
Kauva David S and Wade Charles E The epidemiology and modern management of traumatic
hemorrhage: US and international perspectives Critical Care 2005, 9 (Suppl 5):S1-S9.
Lippi Giuseppe, Favaloro Emmanuel J, Cervellin Gianfranco. Massive Posttraumatic Bleeding:
Epidemiology, Causes, Clinical Features, and Therapeutic Management, Semin Thromb Hemost
2013;39:83–93.
Pronóstico III
● Un estudio epidemiológico reciente determino que :
la mortalidad global del shock en la UVI/UTI es del 35%
(IC95%), del Shock Séptico fue del 38% (IC95%), del
Cardiogénico 35% (IC95%) y del Hipovolémico del 23%
(IC95%).
Cartin-Ceba Rodrigo, Kojicic Marija et al. Epidemiology of Critical Care Syndromes, Organ Failures,
and Life-Support Interventions in a Suburban US Community CHEST 2011; 140(6):1447–1455
Incidencia/Prevalencia II
• Los estudios epidemiológicos y de organismos sanitarios
sobre etiología y mortalidad del shock, son prácticamente
NULOS.
• Los datos epidemiológicos pueden ser menos fiables y
posiblemente infra-valoren la real magnitud del problema.
• La prevalencia de Shock Séptico ha sido descrita
principalmente en estudios de sepsis siendo la misma entre el
6,3 al 14,7% de las causas de ingresos en UCI.
Definición de estado de shock I
●Estado fisiopatologico en el cual existe una
imposibilidad de garantizar una entrega adecuada de
oxígeno y nutrientes a los tejidos.
●A nivel celular esto se traduce en hipoxia, fallo
metabólico con cambio del metabolismo aeróbico al
anaeróbico.
●Si esta situación persiste, aparecerá disfunción, con
posterior fallo orgánico múltiple y muerte.
Dueñas Castell Carmelo; Mendoza Franco Ray; Álvarez Gaviria Manuel,
Ortiz Ruiz Guillermo. Perfusión tisular en el paciente crítico Acta
Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(2: 111 -127
.
Definición de estado de shock II
El paciente en estado de shock resulta uno de los
mayores desafíos de los médicos de urgencias
por:
1) la falta de signos y síntomas claros y
específicos,
2) el carácter dinámico de la situación,
3) y la coincidencia de distintos tipos de shock
en el mismo paciente
Definición de estado de shock II
• La definición tradicional de shock y su contenido no permite
alcanzar un diagnóstico certero y precoz.
•La tensión arterial menor a 90 mmHg es operativamente
inadecuado.
•El segundo componente de la definición es absolutamente
fisiopatológico.
•Los síntomas y signos tienen una baja sensibilidad para el
diagnóstico temprano.
Cell damage after shock. Barber, EA. New Horiz 1996;4, p. 164.
Cardiovascular shock. Ridgers, KG. Emerg Clin North Am 1995;13, p. 793.
Definición de estado de shock III
• Múltiples estudios han demostrado que la TA y FC aisladas
tienen un pobre valor predictivo negativo en pacientes con
Shock debido a la respuesta compensatoria global.
Wo CJ, Shoemaker WC, Appel PL, et al. Unreliability of blood pressure and heart rate to evaluate
cardiac output in emergency resuscitation and critical illness. Crit Care Med 1993;21(2):218-223.
(Prospective, 61 high-risk trauma patients)
• Esperar diagnosticar Shock en base a Hipotensión y
Taquicardia puede hacer que los pacientes aumenten su
morbilidad (posible FMO) o muerte.
Luna GK, Eddy C, Copass M. The sensitivity of vital signs in identifying major thoracoabdominal
hemorrhage. Am J Surg 1989;157:512-515. Retrospective, 116 patients)
Definición de estado de shock IV
Ningún signo vital es diagnóstico de shock, porque son muy
poco sensibles para detectar y determinar la magnitud de la
hipoperfusión.
Medicina de Urgencias de Judith E. Tintinalli. 5ª ed. 2006 de Editorial McGraw-Hill
Además, signos tempranos pueden objetivarse en etapas tardías
y signos tardíos también pueden presentarse de forma temprana
dependiendo del paciente y de la causa.
Strehlow Matthew C., Early Identification of Shock in Critically Ill Patients Emerg Med Clin N Am 28
(2010) 57–66
Nuevo escenario I
La evaluación Hemodinámica precoz fundamentada en
datos convencionales:
•Exámen físico.
•Signos Vitales
•Presión Venosa Central/ Ecografía dinámica
•Diuresis horaria.
No es capaz en detectar la hipoxia tisular global persistente.
Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart
rate, shock index, central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med 1996;14:218-25.
Nuevo escenario II
Es importante no menospreciar los signos clínicos
iniciales del shock, ya que la supervivencia en el shock
depende del tiempo que transcurre sin el diagnóstico y el
tratamiento adecuados.
Signos tempranos de shock:
●Taquipnea; Taquicardia
●Pulso periférico débil o saltón
●Retraso del relleno capilar mayor de 2 segundos
●Piel pálida o fría
●Presión de pulso reducida
●Oliguria
Nuevo escenario III
Signos tardíos de shock:
 Deterioro del estado mental
 Pulso central débil o ausente
 Cianosis central
 Hipotensión
 Bradicardia
Aunque no son específicos, los datos físicos en conjunto
son útiles para valorar a los pacientes en shock.
Simposio: Nuevo Panorama DiagnósticoTerapéutico en el Estado de Choque
MÉTODOS PARA VALORAR
HIPOPERFUSIÓN GLOBAL
1) Exceso de Base Buffer.
2) Lactato u otros biomarcadores.
3) Saturación Venosa Central (satVcO2)
4) Diferencia arterio-venosa de CO2: La delta PCO2.
5) ALTO INDICE DE SOSPECHA, (capacitación y
entrenamiento continuo en el manejo de este tipo de
pacientes con patología tiempo-dependiente).
Objetivos de la reanimación
hemodinámica I
● Desde el punto de vista fisiopatológico es importante tener en
cuenta que con valores de (TAM) < a 65 mmHg.
(la vasculatura de los lechos tisulares pierde su capacidad de autorregulación,
derivando en una caída en la presión intravascular con ineficacia para
mantener el flujo sanguíneo capilar).
● Uno de los objetivos macrohemodinámicos es mantener una
TAM en valores superiores a 65 mmHg.
Dueñas Castell Carmelo; Mendoza Franco Ray; Álvarez Gaviria Manuel, Ortiz Ruiz Guillermo.
Perfusión tisular en el paciente crítico Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(2: 111-127.
Antonelli M, Levy M, Andrews PJ, et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for
management. International Consensus Conference, Paris, France, 27-28 April 2006. Intensive Care Med
2007;33:575-90.
Hernandez G, Castro R, Romero C, et al. Persistent sepsis-induced hypotension without hyperlactatemia:
is it really septic shock? J Crit Care 2011; 26:435.e439–435.e414.
.
Objetivos de la reanimación
hemodinámica II
Hay dos situaciones específicas donde esta cifra puede variar:
1)Paciente con trauma y sangrado en sitio no controlado
donde podrían tolerarse valores inferiores de TAM hasta que
la hemorragia haya sido controlada. (hipotensión permisiva).
2) Trauma de cráneo severo, donde mantener una adecuada
presión de perfusión cerebral no obliga a mantener al menos
valores de TAM iguales o mayores a 90 mmHg.
Objetivos de la reanimación
hemodinámica III
Un valor de TAM aceptable no descarta el riesgo de hipoperfusión
tisular.
Las variables mayormente utilizadas en la práctica clínica en
emergencias que permiten observar más de cerca la posibilidad de
persistencia de hipoperfusión son:
•Saturación venosa central (Menor a 70%)
•Lactato (Mayor o igual a 4 mMol/l)
•Diferencia entre PCO2 arterial y PvCO2 (delta PCO2 mayor
de 6 mmHg)
Dueñas Castell Carmelo; Mendoza Franco Ray; Álvarez Gaviria Manuel, Ortiz Ruiz Guillermo. Perfusión
tisular en el paciente crítico Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(2: 111-127
Mesquida J., Borrat X., Lorente J.A., Masip J. y Baigorri F. Objetivos de la reanimación hemodinámica. Med
Intensiva. 2011; 35(8):499-508.
.
Objetivos de la reanimación
hemodinámica IV
•Estos métodos complementarios son de fácil obtención, bajo
costo y la capacidad de ser repetidos en forma seriada, brindan al
médico de urgencias gran información.
•Los datos aislados no son lo más importante.
La interpretación fisiopatológica conjunta de
los datos obtenidos, permitirán guiar
decisiones más acertadas.
“CODIGO DE SHOCK”
Debe permitir:
 Identificar pacientes con riesgo de padecer un estado de
Identificar tempranamente el paciente en shock
Categorizar la severidad del estado de shock
 Manejo rápido , oportuno y adecuado
shock
Se han publicado experiencias sobre Shock Team demostrando resultados
satisfactorios en la supervivencia, reducción de los tiempos desde el
diagnóstico hasta el tratamiento definitivo.
Jones DA, McIntyre T, Baldwin I, Mercier I, Kattula A, Bellomo R. The medical emergency team and
end-of-life care: a pilot study. Crit Care Resusc 2007; 9:151-6
Sebat F, MS, Musthafa A., Johnson D et al Effect of a rapid response system for patients in shock on time
to treatment and mortality during 5 years. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11, 2568 – 75
Jones DA, DeVita MA and Bellomo R Rapid-Response Teams N Engl J Med 2011; 365:139-46.
PUNTOS CLAVE
PUNTOS CLAVE I
●Shock patología tiempo dependiente.
●Alta mortalidad con tratamiento inadecuado o inoportuno.
●Primera hora fundamental diagnostico rápido y comienzo de
tratamiento general.
●Antes de las tres horas el paciente debe estar identificado,
tratado y pendiente de los resultados de estudios
complementarios.
PUNTOS CLAVE II
●A la hora 6 el enfermo debe estar ubicado en la unidad óptima.
●Si bien desde el punto de vista docente identificamos las causas
puras de shock, esto casi nunca coincide con la realidad, donde
coexisten varios tipos de shock y esto puede estar relacionado al
estado previo o enfermedades previas del paciente.
●La buena oxigenación, la fluiodoterapia y las drogas de soporte
(inotrópico o vasopresor) siguen siendo la base del tratamiento
general y su utilización debe ser guiada por metas.
PUNTOS CLAVE III
●La creación de CÓDIGO DE SHOCK resulta de utilidad a la
hora de un abordaje precoz y acertado.
●El shock por trauma o sepsis resultan una grave problemática
de salud mundial probablemente no reconocida y poco valorada.
●El manejo del shock requiere compromiso y capacitación
profesional, institucional y sin duda organizacional tanto a nivel
nacional como internacional.
MUCHAS GRACIAS
www.grupodeshock.org/nuevo
Simposio: Nuevo Panorama DiagnósticoTerapéutico en el Estado de Choque
PREGUNTAS???¡¿¿¿
www.grupodeshock.org/nuevo