Download Libro_resumen_congre.. - Sociedad Médica de Santiago

XXX CONGRESO CHILENO DE
MEDICINA INTERNA
Un enfoque cardiometabólico
23, 24 y 25 de octubre 2008
Hotel de la Bahía – Coquimbo
Presidente del Congreso:
Dr. Pedro Paulo Marín Larraín
Secretaria Ejecutiva:
Dra. Sylvia Echávarri Vesperinas
Organizado por
SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO
SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTERNA
1
XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
Un Enfoque Cardometabólico
Índice General
PROGRAMA CIENTÍFICO y CONFERENCIAS IMPRESAS:
Jueves 23 de Octubre 2008
Simposio Sindrome Metabólico ¿TODAVÍA EXISTE EL SINDROME METABÓLICO?
Simposio Sindrome Metabólico SINDROME METABÓLICO ¿”EN LUGAR DE” O
“ADEMÁS DE” SCORE DE FRAMINGHAM?
CEFALEA ¿CUÁNDO Y CÓMO ESTUDIAR? VISION DEL INTERNISTA
BLOQUEO DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN
INSUFICIENCIA RENAL
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
PERSPECTIVAS EN SEPSIS SEVERA 2008
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE HIPONATREMIA
Simposio Utiidad De La Microalbuminuria En No Diabéticos. MANEJO DE LA
ALBUMINA A NIVEL RENAL
Simposio Utiidad De La Microalbuminuria En No Diabéticos. IMPORTANCIA DE LA
MICROALBUMINURIA EN HIPERTENSIÓN
Simposio Utiidad De La Microalbuminuria En No Diabéticos. MICROALBUMINURIA
EN OTRAS CONDICIONES
Simposio “Actualizacion En El Tratamiento Medico Quirúrgico De La Obesidad
Simposio Actualizacion En El Tratamiento Médico Y Quirúrgico De La Obesidad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ACTUAL DE LA OBESIDAD Y NUEVAS
DROGAS
Simposio Actualizacion En El Tratamiento Médico Y Quirúrgico De La Obesidad.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD, PRESENTE Y FUTURO
ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL
CONCEPTOS ACTUALES EN PREVENCIÓN VIH
ESTRATEGIAS PARA MANTENERSE AL DÍA
MEDICINA EN LA ESPAÑA DE LAS TRES CULTURAS: UN EJEMPLO DE
TOLERANCIA
Viernes 24 de Octubre 2008
MANEJO ACTUAL DE LA DIABETES: ROL DE LAS NUEVAS DROGAS
VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS
INSUFICIENCIA CARDÍACA: EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS
ARTROSIS: EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS
DIARREA INTRAHOSPITALARIA
RESCATE INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES INESTABLES
CHAGAS: ¿PORQUÉ Y A QUIEN TRATAR?
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PATOLOGÍA MÉDIA AGUDA
CONFERENCIA SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO “FORMACIÓN
INTERNISTA Y ALGUNOS COMENTARIOS DE NEFROLOGÍA”
EPOC: MANEJO ACTUAL
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO
FALLA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
RGE. TOS CRÓNICA Y ASMA
CUIDADOS TRANSICIONALES EN GERIATRÍA
DEL
DISLIPIDEMIA: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DEL CIRRÓTICO
DELIRUM: DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Sábado 25 de Octubre 2008
Simposio Riesgo Cardiovascular En Vih. RIESGO CARDIOVASCULAR EN VIH
Simposio Riesgo Cardiovascular En Vih. MANEJO DEL PACIENTE VIH EN
TERAPIA ANTIRETROVIRAL CON RIESGO CARDIOVASCULAR ELEVADO
Simposio Riesgo Cardiovascular En Vih. RIESGO CARDIOVASCULAR EN VIH EN
LATINOAMÉRICA
IMPACTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLÁSICOS EN
EL DAÑO VASCULAR. PAPEL DE LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
DR. RODOLFO LAHSEN
DRA. PAOLA VARLETA
DR. GABRIEL RADA
DRA. MIRIAM ALVO
DR. FRANCISCO RADRIGAN
DR. RODRIGO CORNEJO
DR. JORGE VEGA
DR. LEOPOLDO ARDILES
DR. CARLOS ZUÑIGA
DR. JORGE VEGA
DRA. MÓNICA MANRIQUE
DR. MANUEL MORENO
DR. FERNANDO CARRASCO
DR. RAÚL GUTIÉRREZ
DR. CARLOS BELTRAN
DR. GABRIEL RADA
DRES. FRANCISCO JOSÉ
TARAZONA Y HOMERO GAC
DR. JAIME DÍAZ C.
DR. LEOCADIO RODRÍGUEZ M.
DR. MARCELO LLANCAQUEO
DR. FRANCISCO RADRIGAN
DRA. ANA MARÍA MADRID
DR. RODRIGO CORNEJO
DR. WERNER APT
DR. MATÍAS FLORENZANO
DR. MORDO ALVO GATEÑO
DR. MATÍAS FLORENZANO
DR. DANNY OKSENBERG
DR. JAIME DUCLOS
DRA. ANA MARÍA MADRID
DR. JUAN ANTONIO
AVELLANA
DRA. FILOMENA PIGNATARO
DR. GUSTAVO BRESKY
DR. JUAN ANTONIO
AVELLANA
DR. MAX BRITO
DR. CARLOS BELTRÁN
DR. RAÚL GUTIÉRREZ
DR. LEOCADIO RODRÍGUEZ M.
2
TRABAJOS LIBRES DEL TL 1 AL TL 24
POSTER DEL P1 AL P
INDICE DE AUTORES DE TRABAJOS LIBRES Y POSTERS
AGRADECIMIENTOS
Como ya es tradicional, la
publicación de este libro ha sido
posible gracias a la entusiasta
colaboración de Laboratorios
Saval S.A., que ha estado
permanentemente apoyando el
esfuerzo docente y de difusión de
la Sociedad Médica de Santiago
3
PATROCINADORES
Ministerio de Salud Pública
Academia de Medicina del Instituto de Chile
Colegio Médico de Chile AG.
Pontificia Universidad Católica de Chile
Universidad Austral de Chile
Universidad de Concepción
Universidad de Chile
Universidad de La Frontera
Universidad de Valparaíso
COMITÉ ORGANIZADOR
Dr. Pedro Paulo Marín Larraín
Dra. Sylvia Echavarri Vesperinas
Dr. Héctor Ugalde Prieto
COMITÉ EJECUTIVO
Dr. Fernando Arab Nessrallah – Ovalle
Dr. Carlos Aravena León – Santiago
Dr. Gustavo Bresky Ruiz – Coquimbo
Dr. Patricio Cerón Ravest – La Serena
Dra. Mónica Lolas Chahuán – La Serena
Dr. Jorge Pinto Marín – Coquimbo
Dr. Héctor Ugalde Prieto – Santiago
Comité Científico
Dr. Andrés Valdivieso Davila
Dr. Carlos Aravena
Dr. Carlos Beltran Buendía
Dr. Carlos Fuentealba Perez
Dr. Carlos Perez Cortes
Dr. Claudio Liberman Guendelman
Dr. Claudio Puebla Arredondo
Dr. Diego Mezzano Abedrapo
Dr. Emilio Roessler
Dr. Felix Muñoz Canto
Dr. Fernando Descalzi
Dr. Fernando Munizaga Castillo
Dr. Guillermo Acuña Leiva
Dr. Guillermo Conte Lanza
Dr. Gustavo Bresky
Dr. Hector Gatica Rossi
Dr. Hector Ugalde Prieto
Dr. Hernán Chamorro Balart
Dr. Ivan Solis Opazo
Dr. Jaime Duclos Hertzer
Dr. Jorge Vega
Dr. Jose Castro Ormazabal
Dr. Leandro Biagini
Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri
Dr. Miguel Gutierrez Torres
Dr. Miguel Oyonarte
Dr. Nelson Wohllk Gonzalez
Dr. Nestor Soto Isla
Dra. Adriana Ducos Sanchez
Dra. Diana Mihovilovic
Dra. Gloria Lopez Stewart
Dra. Luz Maria Letelier
Dra. Maria Eugenia Pinto
Dra. Sylvia Echavarri Vesperinas
Invitados Extranjeros:
Dr. Juan Antonio Avellana Zaragoza
Jefe Depto. Geriatría
Master en Envejecimiento y Salud
Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia), España
Dr. Max Brito, MD. FACP
4
Assistant Professor of Medicine
Director, Fellowship Training Program
Section of Infectious Diseases, Immunology and International Medicine
University of Illinois at Chicago (UIC), USA
Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
Especialidad Clínica en Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Instituto de Enfermedades Infecciosas Tropicales “AvH”
Lima, Perú
Dr. Kyriakos Markides, Ph.D.
Director, Division of Sociomedical Sciences Dept. of Preventive Medicine and Community Health
University of Texas Medical Branch Galveston,
PhD en Sociología y Economía
Profesor del Depto. de Medicina Interna, Universidad de Texas, USA
Dra. Filomena Pignataro
Presidente, Sociedad de Medicina Interna del Uruguay
Profesor Agregado Clínica Médica, Internista y Neumóloga
Hospital de Clínicas Universidad de la República, Uruguay
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas
Doctor en Medicina
Investigador en factores de riesgo cardiovascular
Universidad Autónoma de Madrid, España
Dr. Álvaro J. Ruiz Morales, MD, MSc, FACP
Profesor de Medicina Interna y Epidemiología, Universidad Javeriana, Bogotá Colombia
MSc. en Epidemiología Clínica, Universidad de Pennsylvania, Filadelfia, USA
Dr. Francisco José Tarazona
Doctor en Medicina, Geriatra
Historia de la Medicina
Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia), España
Invitado Nacional
Dr. Mordo Alvo Gateño
Profesor De Medicina
Universidad De Chile
Invitado Cultural
Dr. Francisco José Tarazona y Dr. Homero Gac
5
AUSPICIADORES
ABBOTT
ASTRAZENECA
BAYER CHILE S.A.
BRISTOL MYERS SQUIBB
LABORATORIOS ANDROMACO S.A.
LABORATORIOS SAVAL S.A.
MERCK S.A.
MERCK, SHARP & DOHME
NOVARTIS
PFIZER
SCHERING PLOUGH COMPAÑÍA LTDA. DIVISIÓN ESSEX
UP TO DATE
EL COMITÉ ORGANIZADOR DEL XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA
INTERNA, AGRADECE A SUS AUSPICIADORES Y COLABORADORES QUE
HAN CONTRIBUIDO VALIOSA Y EFECTIVAMENTE A LA REALIZACIÓN DE
ESTE CONGRESO.
6
DIRECTORIO DE LA SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO 2007-2009
MESA DIRECTIVA
PRESIDENTE
PAST PRESIDENTE
VICE PRESIDENTE
SECRETARIO
TESORERO
REPRESENTANTES DE HOSPITALES
BARROS LUCO TRUDEAU
DEL SALVADOR
SAN BORJA ARRIARÁN
SAN JUAN DIOS
DR. SÓTERO DEL RÍO
UNIVERSIDAD CATÓLICA
UNIVERSIDAD DE CHILE
MILITAR
REPRESENTANTES DE SOCIEDADES FILIALES
CARDIOLOGÍA
ENDOCRINOLOGÍA
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
GASTROENTEROLOGÍA
HEMATOLOGÍA
INFECTOLOGÍA
NEFROLOGÍA
REUMATOLOGÍA
REGIONES - VALPARAÍSO-VIÑA
DR. PEDRO PAULO MARÍN LARRAÍN
DR. FÉLIX MUÑOZ CANTO
DR. HÉCTOR UGALDE PRIETO
DR. CARLOS ARAVENA LEÓN
DR. HOMERO GAC ESPINOLA
DR. CARLOS BELTRAN BUENDÍA
DRA. MARIA ISABEL JIRON VARGAS
DR. IVAN SOLIS OPAZO
DRA. LORENA VILLALÓN FERRUZOLA
DR. CARLOS ARAVENA LEÓN
DR. HOMERO GAC ESPÍNOLA
DR. CLAUDIO LIBERMAN GUENDELMAN
DR. FERNANDO LOPEZ GALLARDO
DR. POLENTZI URIARTE GARCÍA DE CORTÁZAR
DR. NELSON WOHLLK GONZÁLEZ
DR. FERNANDO DESCALZI MUÑOZ
DR. FERNANDO FLUXÁ
DR. PABLO BERTÍN CORTES-MONROY
DR. JAIME LABARCA LABARCA
DRA. MIRIAM ALVO ABODOVSKY
DR. PEDRO MIRANDA CABEZAS
DRA. TERESA VEAS NANJARÍ
REPRESENTANTES POR INVITACIÓN
AMERICAN COLLEGE
REVISTA MÉDICA CHILE
REPRESENTANTE DE BECADOS
DRA. MARIA EUGENIA PINTO CLAUDE
DR. HUMBERTO REYES BUDELOVSKY
DR. RAIMUNDO GAZITUA PEPPER
PRESIDENTES DE SOCIEDADES FILIALES
ALERGIA E INMUNOLOGÍA
BIOLOGÍA Y MEDICINA NUCLEAR
CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
DERMATOLOGÍA Y VENEREOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
GASTROENTEROLOGÍA
HEMATOLOGÍA
HIPERTENSIÓN
INFECTOLOGIA
INMUNOLOGÍA
MEDICINA INTENSIVA
NEFROLOGÍA
NUTRICION
NEUROLOGÍA,PSIQUIATRÍA Y NEUROCIRUGÍA
PARASITOLOGÍA
REUMATOLOGIA
TRASPLANTES
DRA. MARIA ANTONIETA GUZMAN
DR. JUAN CARLOS QUINTANA FRESNO
DR. ALFONSO OLMOS COELHO
DRA. HILDA ROJAS PIZARRO
DR. HERNÁN GARCÍA BRUCE
DR. RAUL CORRALES VIERSBACH
DR. ZOLTAN BERGER
DR. ALEJANDRO MAJLIS LUQUER
DR. HERNÁN BORJA REBOLLEDO
DR. LUIS BAVESTRELLO FERNANDEZ
DR. FLAVIO SALAZAR ONFRAY
DR. SEBASTIÁN UGARTE UBIERGO
DR. ALEJANDRO COTERA
DR. FERNANDO CARRASCO NARANJO
DR. RENATO VERDUGO L.
DR. WERNER APT BARUCH
DR. PEDRO MIRANDA CABEZAS
DRA. MIREYA ORTIZ MEJÍAS
PRESIDENTES DE SOCIEDADES REGIONALES AFILIADAS Y CAPÍTULOS
CAPITULO CONCEPCIÓN-TALCAHUANO
CAPITULO DE MEDICINA INTERNA VALPARAÍSO-VIÑA DEL MAR
CAPITULO SOCIEDAD MEDICA ANTOFAGASTA
CORPORACIÓN SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE
CONCEPCIÓN
SOCIEDAD MEDICA COQUIMBO-LA SERENA
SOCIEDAD MEDICA DE AISEN
SOCIEDAD MEDICA DE ATACAMA
SOCIEDAD MEDICA DE CAUTIN
SOCIEDAD MEDICA DE LA VI REGIÓN
SOCIEDAD MEDICA DE LLANQUIHUE
SOCIEDAD MEDICA DE MAGALLANES
DR. ALVARO LLANCAQUEO VALERI
DR. JORGE VEGA STIEB
DR. CARLOS TORO BARRIENTOS
DRA. ROXANA MATURANA
DR. GUSTAVO BRESKY RUIZ
DRA. CARMEN TORO
DR. ROBERTO FIGUEROA SANCHEZ
DR. KAREN BAUER VERDUGO
DRA. LUCIA ALAMOS LARA
DR. ANDRES MAIRA ESCALA
DR. CHRISTOS VARNAVA
7
SOCIEDAD MEDICA DE VALDIVIA
SOCIEDAD MEDICA DEL CENTRO
SOCIEDAD MEDICA DEL NORTE
DR. ALFONSO SÁNCHEZ HERNÁNDEZ
DR. LUIS JAIME GAETE
DR. CARLOS TORO BARRIENTOS
8
XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
Un enfoque cardiometabólico
Estimados colegas:
Les doy la más cordial bienvenida a este XXX Congreso Chileno de Medicina Interna. En esta ocasión
contamos con el incomparable escenario de la hermosa IV región, que nos acoge con tanto cariño y
entusiasmo.
El congreso se enfocará en el abanico de las enfermedades cardiometabólicas, que ya sea aislado o
asociadas, influyen prioritariamente en la morbimortalidad actual del adulto, para esto contaremos con
destacados expertos nacionales y extranjeros.
Reflexionaremos también sobre el rol y la definición del médico internista, en permanente vigencia en la
medicina de hoy.
Continuaremos con talleres de pequeños grupos para desarrollar destrezas y habilidades específicas, los
que han sido permanentemente solicitados y apreciados por nuestros congresales.
Debo destacar y agradecer también el enorme interés de la comunidad médica en participar en este
congreso, al presentarse más de doscientos trabajos y casos clínicos, cifra record en este tipo de eventos,
lo que ha requerido de un esfuerzo adicional del comité científico para calificarlos y seleccionarlos.
Finalmente y no por eso menos importante deseamos que este evento sea una instancia de intercambio de
experiencias, reencuentro y camaradería entre los asistentes.
Agradecimientos:
Reciban mis más sinceros agradecimientos los integrantes del comité ejecutivo y del comité científico del
congreso, que desinteresadamente han colaborado para hacer posible este evento. No puedo dejar de
agradecer en forma especial a Joan Murdoch y su equipo por su gran capacidad, experiencia y místa de
trabajo.
También mis agradecimientos a la industria farmacéutica que colabora con la Sociedad Médica de Satniago
Espero entonces que disfruten de este congreso en todas sus facetas y los animo a que participen
activamente de él.
Dra. Sylvia Echávarri Vesperinas
Secretaria Ejecutiva
XXX Congreso Chileno de Medicina
9
PROGRAMA CIENTÍFICO
XXX CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTERNA
Un enfoque cardiometabólico
23 al 25 de octubre 2008 - Coquimbo
08:45 09:00
09:00 10:30
10:30 11:00
11:00 11:30
11:30 12:00
12:00 12:30
JUEVES 23 OCTUBRE 2008
Inauguración Preside: Dr, Pedro Paulo Marín, Presidente y Dra. Sylvia Echávarri, Secretaria Ejecutiva
Salón Plenario – Bahía 2 - plenario
Simposio SINDROME METABÓLICO
Modera: Dr. Roberto Lahsen
Introducción: ¿Todavía existe el Síndrome Metabólico? Dr. Rodolfo Lahsen
SOP y NASH: “Equivalentes metabólicos?” Dr. Carlos Grant B.
Síndrome Metabólico: ¿”en lugar de” o “además de” score de Framingham? Dra. Paola Varleta
Cambios de estilo de vida… ¿Y luego qué? Dra. Ada Cuevas
¿En quién (no) intervenir?. Estrategias a nivel poblacional. Dr. Alvaro Ruiz
Preguntas y Discusión
CAFÉ
Salón Bahía 1
Preside: Dr. Jorge Pinto
PEPTIDO NATRIURÉTICO (BNP) E INSUFICIENCIA CARDÍACA: PUESTA AL DÍA. Dr. Jorge Jalil
BLOQUEO DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN INSUFICIENCIA RENAL Dra. Miriam
Alvo
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE HIPONATREMIA Dr. Jorge Vega
Salón Bahía 2
Preside: Dr. Carlos Aravena
11:00 11:30
11:30 12:00
12:00 12:30
CEFALEA ¿CUÁNDO Y CÓMO ESTUDIAR?. VISIÓN DEL INTERNISTA Dr. Gabriel Rada
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO Dr. Francisco Radrigan
ARTRITIS REUMATOIDEA: AVANCES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Héctor Gatica
Salón Bahía 3
Preside: Dr. Héctor Ugalde
11:00 11:30
11:30 12:00
12:00 12:30
HIPOTERMIA EN INTENSIVO Dr. Patricio Mellado
PERSPECTIVAS EN SEPSIS SEVERA 2008 Dr. Rodrigo Cornejo
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL. Dr. Danny Oksenberg
Salón Bahía 1
Presentación de Comunicaciones Orales TL01 al TL04
Preside: Dr. Jorge Jalil
12:30 12:45
12:45 13:00
13:00 13:15
13:15 13:30
TL01
REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA: CONOCIMIENTO TEORICO, DESEMPEÑO PRACTICO Y
EFECTIVIDAD DE LAS MANIOBRAS. Hasbun, P; Rojas, L; Aizman, A; Utili, F., Andresen M. Departamento
Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad Católica de Chile.
TL02
EFECTO
DE
LA
CONTAMINACION ATMOSFERICA
SOBRE
LAS
ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES. Estudio en la ciudad de Santiago. Oscar Román A, Mª José Prieto C, Pedro
Mancilla F, Pedro Astudillo O, Claudio Acuña S, Iris Delgado B. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de
Salud y Servicio cardiovascular. Hospital San Borja Arriarán
TL03
TERAPIA DE REPERFUSION EN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. COMPARACION ENTRE
ANGIOPLASTIA Y TROMBOLISIS, EVOLUCION HOSPITALARIA Y A 5 AÑOS. Ugalde Héctor; Ramírez
Alfredo. Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile.
TL 04
NACIMIENTO ANOMALO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS EN CHILE. Ugalde Héctor, Ramírez Alfredo,
Farías Eric, Silva Ana Maria. Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile
Salón Bahía 2
Presentación de Comunicaciones Orales TL05 al TL08
Preside: Dr. Gabriel Rada
12:30 12:45
12:45 13:00
TL05
ANÁLISIS DE REACTIVIDAD VASCULAR EN RATAS OBESAS SOMETIDAS A HIPOXIA CRÓNICA
INTERMITENTE Jeraldo C.*; Catalán S. *; Lagos J. *; Álvarez M. *; Mieres G. *; Moraga F.**; Bresky G.**
Laboratorio De Fisiología. Departamento De Ciencias Biomédicas. Facultad De Medicina. Universidad
Católica Del Norte * Estudiantes De Medicina. ** Docentes Facultad De Medicina. Facultad De Medicina.
Universidad Católica Del Norte.
TL06
FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL VIH/ SIDA EN CHILE EN LA ERA DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL
Beltrán C, Gallardo D, Arancibia JM, Cortés C, Wolff M, Ramos N, Montes L, Hermosilla E, Varas C por el
grupo SIDA Chile
10
13:00 13:15
13:15 13:30
TL07
LA MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE LAS ISOFORMAS POST-TRANSCRIPCIONALES Y
TRADUCCIONALES DEL RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDE POR LPS Y SU ASOCIACIÓN CON
CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD A CORTICOIDES. Molina, M.L.1 ; Gatica, H 2 and Goecke, I.A.1, 2 1.
Programa Disciplinario de Fisiología y Biofísica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2. Servicio de
Reumatología, Dpto. Medicina, Hospital Clínico, Universidad de Chile.
TL08
CALIDAD Y CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO EN 95 PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SALA COMÚN
DE UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Daniela Contreras,
Verónica Bustamante, Gonzalo Eymin
Salón Bahía 3
Presentación de Comunicaciones Orales de Becados B 01 al B 04
Preside: Dra. Adriana Ducos
12:30 12:45
12:45 13:00
13:00 13:15
13:15 13:30
13:30 14:30
P01
P02
P03
P04
P05
P06
P07
P08
B 01
DISEÑO DE ESCALA ECOGRAFICA PREDICTORA DE MALIGNIDAD EN NODULOS TIROIDEOS:
REPORTE PRELIMINAR. Domínguez JM1,2, Baudrand R1,2, Arteaga E1,2, Mosso L1,2, Campusano C1,2,
Cavada G5, Cruz F3, Torres J4, Solar A4, Arias T2, Pizarro A2, Gómez M2 y Fardella C1,2. Departamentos
de Endocrinología1, Centro de Tiroides2, Radiología3 y Anatomía Patológica4, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Estadístico Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes5.
B 02
UTILIDAD CLINICA DEL SCORE DE ROCKALL EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. C. Pavez O.1; R.
Araya J.2; J. Rodríguez V.3 1.Becaria Medicina Interna. Universidad de Valparaíso. Hospital Militar. 2.
Gastroenterólogo. Servicio Gastroenterología Hospital Militar 3. Interna Medicina Universidad de los Andes
B 03
IMPORTANCIA EN LA DETERMINACION DEL INDICE TOBILLO-BRAZO EN PACIENTES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR SIN ENFERMEDAD ATEROTROMBOTICA CONOCIDA Soto G, Cruces K, Lopez I,
Cruces A. Hospital Regional de Concepción
B 04
DESCRIPCION DE UTILIZACION DE ANTISECRETORES EN ATENCIÓN TERCIARIA¿SOBREUSO?.Soto
G, Cruces K, Lopez I , Briceño J, Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y Cruces A. Servicio de Medicina Interna.
.Sección Gastroenterología Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile
VISITA A POSTERS - entrepiso
Comisión Revisora:
P1 al P6 DR. GUSTAVO ROLL
P7 al P12 DR. HÉCTOR GATICA
P13 AL P18 DRA. LUZ MARIA LETELIER
P19 AL P24 DR. PATRICIO CERON
P25 AL P30 DR. FERNANDO MUNIZAGA
P31 AL P36 DR. FERNANDO ARAB
P37 AL P42 DR. IVAN SOLIS
P43 AL P48 DRA. MONICA LOLAS
P49 AL P54 DRA. ADRIANA DUCOS
P55 AL P60 DR. CARLOS ARAVENA
SINDROME DE CHURG STRAUSS ENMASCARADO POR SOSPECHA DE ASPERGILLOSIS
BRONCOPULMONAR ALERGICA. Rey Paula (1), Jarpa Elena (2), Dodds Francisco (2), Leiva Víctor (3)
Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar.1 Becada de Medicina Interna Universidad de Valparaiso. 2
Servicio Medicina Interna. 3 Interno medicina Universidad de Valparaiso
CARACTERIZACION MICROBIOLOGICA DE CULTIVOS DE LÍQUIDO SINOVIAL EN PACIENTES CON
SOSPECHA DE ARTRITIS SEPTICA DEL SERVICIO DE MEDICINA HBLT. Neumann F.1, Orellana Y.1,
Sobarzo R.1, Arellano J.1, Pezoa D.2 1 Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 2 MédicoCirujano, Hospital Barros Luco Trudeau
CASO CLINICO: PARAPARESIA PROGRESIVA COMO MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LUPUS
ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) Farías P., Badilla A., Andrusco A. Servicio de Medicina Servicio de
Reumatología Hospital Militar de Santiago. Facultad de Medicina Universidad de Los Andes
MORTALIDAD DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN POBLACIÓN CONTROLADA EN CABL
PERIODO 2002-2008. Dr. Carlos Aguilera, Dra. Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Javier Arellano, Tiare
Quiroz, Yessenia Orellana, Matías González, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico
Interuniversitario)
ARTRITIS POST-BYPASS GÁSTRICO: PRESENTACIÓN DE 2 CASOS. Sabugo F, Wurmann P, Cruz J,
Soto L, Cuchacovich M Sección de Reumatología. Departamento de Medicina Interna. Hospital Clínico
Universidad de Chile.
RITUXIMAB EN ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO (ESA) REFRACTARIA. Wurmann P, Sabugo F,
Cruz J, Soto L, Cuchacovich M Sección de Reumatología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
UVEITIS: MIRADA DESDE LA MEDICINA INTERNA Ardiles A, Quiroz M, Mihovilovic MA, Villalón L, Galarza
MS, Bravo M, Valenzuela P* Policlínico Integral de Medicina Interna. Servicio de Medicina HSJD-CDT.
*Becado Medicina Interna Fac Med Campus Occidente. Universidad de Chile.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) EN EL ANCIANO, REPORTE DE UN CASO Cortés Álvaro,
Jarpa Elena, Dodds Francisco, Villarroel Daniela, Rey Paula. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar.
11
P09
P10
P11
P12
P13
P14
P15
P16
P17
P18
P19
P20
P21
P22
P23
P24
P25
P26
P27
P28
COMPROMISO GASTROINTESTINAL POR FIBROSIS QUISTICA EN PACIENTES ADULTOS Soto G,
Cruces K , Kawaguchi F, Lopez I , Ortiz P, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción Facultad de
Medicina Universidad de Concepción– Chile
CARACTERISTICAS CLINICO – EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON HIGADO GRASO NO
ALCOHOLICO. Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción
– Chile
EVALUACIÓN PSIQUIATRICA EN CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO. Miranda JP, Morales A,
Galleguillos T, Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J, Silva J. Hospital
Clínico Universidad de Chile.
DESCRIPCIÓN DE ELEMENTOS CON BAJA PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE NECROSIS
PANCREATICA EN ETAPA INICIAL DE PANCREATITIS AGUDA Soto G, Cruces K, Lopez I , Briceño J,
Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y Cruces A. Servicio de Medicina Interna. Sección Gastroenterología
Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile
INCIDENCIA Y FACTORES PRONÓSTICOS DE TROMBOSIS PORTAL EN CIRROSIS HEPÁTICA
Miranda JP, Morales A, Naranjo J, Contreras J, Naranjo B, Retamales B, Valera JM, Oksenberg D, Rojas J,
Díaz JC, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de
Chile.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL MILITAR SANTIAGO C.
Pavez O.1; J. Rodríguez V.2; M Valdebenito2;R. Araya J.3; 1) Becaria Medicina Interna. Universidad de
Valparaíso. Hospital Militar. 2) Interno Medicina Universidad de los Andes 3) Gastroenterólogo. Servicio
Gastroenterología Hospital Militar.
RUPTURA ESPONTANEA DE METASTASIS HEPATICA DE CANCER ANAL ESPINOCELULAR Y
HEMOPERITONEO MASIVO. TRATAMIENTO QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR. REPORTE DE CASO.
Méndez L, Sabah S, Miguieles R, Gomez F, Damm G. Departamento de Medicina, Servicio de
Gastroenterología, Departamento de Cirugía. Servicio de Radiología. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile.
Universidad de Valparaíso.
ABSCESO HEPÁTICO: SERIE DE CASOS Y COMPARACIÓN CON LA LITERATURA. Andrés Fantuzzi S,
Nicolás Albertz A, Antonia Valenzuela V, Nivia Estuardo A, Ariel Castro L. Hospital Clínico Universidad de
Chile, sección Medicina Interna.
ASPECTO ENDOSCÓPICO Y MICROSCÓPICO DE LESIONES GÁSTRICAS. DESCRIPCIÓN DE UNA
COHORTE
Y
CORRELACIÓN
ENTRE
HALLAZGOS
ENDOSCÓPICOS
Y
HALLAZGOS
HISTOPATOLÓGICOS. Verdugo M, Testart N, Romero C, Pizarro P, Marchese A.
CIRROSIS HEPÁTICAS EN PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE),
COMPARACIÓN POR GÉNERO. Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J,
Madrid AM, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
QUILOASCITIS: MANIFESTACION POCO FRECUENTE DE LA CIRROSIS Ferrer F(1), De la Fuente P(1),
Perez D(1), Morales L(1), Cherit H(2), Munita JM(1,2), Rodríguez M(1,2) Facultad de Medicina Clínica
Alemana-Universidad del Desarrollo (1). Servicio de Medicina Hospital Padre Hurtado (2).
PSEUDO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CRÓNICA MEDIADA POR ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR DE
ACETILCOLINA GANGLIONAR, SIN MIASTENIA GRAVIS SISTÉMICA. Fuentes G, De Solminihac I, Eymin
G, Grassi B, Monrroy H Hospital Clínico Universidad Católica.
TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE LOCALIZACIÓN ESOFÁGICA Alvarez M. Pison C. León J.
Poblete M. Instituto de Medicina – Universidad Austral de Chile Unidad de Gastroenterología – Hospital
Clínico Regional Valdivia Unidad de Anatomía patológica – Hospital Clínico Regional Valdivia
MICROCALCULO IMPACTADO EN CONDUCTO CISTICO NO EVIDENCIADO POR IMAGENES, CAUSA
INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. Glasinovic E.(1,2), Sanhueza E.(1), Wiedmaier
G(1,3), Fuentes JP(1,2).Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1), Servicio
Medicina Hospital Padre Hurtado (2), Servicio Cirugía Hospital Padre Hurtado (3).
ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA NO ALCOHÓLICA EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL CABL
2006-2007 Dra. Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Javier Arellano, Dr. Carlos Aguilera, Ints.
Matías González, Tiare Quiroz, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario)
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL MASIVA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO. Drs Trejo P., Ramírez P.,
Riverón A., Badilla L. Hospital DIPRECA, Unidad Paciente Crítico y Servicio de Angiografía
TUNGIASIS. CASO CLINICO Vergara C1, Barthel E2, Labarca E3, Neira P4, Espinoza R5 1. Becado de
Medicina Interna. Dirección de Post Grado y Post Título. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad de Valparaíso. 2. Servicio de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 3. Servicio
de Cirugía. Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 4. Cátedra de Parasitología. Escuela de Medicina.
Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. 5. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Naval
Almirante Nef, Viña del Mar.
DESCRIPCIÓN DE LOS MARCADORES DE FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS
EN EL SERVICIO DE URGENCIA DEL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU Dra. Daisy Pezoa, Dr. Carlos
Aguilera, Int: Javier Arellano, Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Tiare Quiroz, Matías González, Dr. Diego
Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario)
DETERIORO COGNITIVO SUBAGUDO, NO HIPOGLICÉMICO, EN EL ADULTO MAYOR DIABÉTICO
CONTROLADO EN BASE A METAS METABÓLICAS MUY ESTRICTAS: DISCUSIÓN A RAÍZ DE UN
CASO. Sanhueza L, Iruretagoyena M, Aizman A, Muñoz P Escuela de Medicina Pontificia Universidad
Católica de Chile
MODIFICACION DE LA SITUACION FUNCIONAL DE PACIENTES GERIATRICOS CON PATOLOGIA
12
P29
P30
P31
P32
P33
P34
P35
P36
P37
P38
P39
P40
P41
P42
P43
P44
P45
P46
P47
P48
P49
P50
AGUDA HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA Naranjo F., Farías P., Parra C., Troncoso F.,
Aldunate J. Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Hospital Militar de Santiago
CARACTERISTICAS CLINICAS Y MICROBIOLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL
HOSPITAL DE TALCA EN EL PERIODO 1998-2008.MARIN P, Chacón C, Mercadal E., Pacheco C ,
Osorio C, Carrasco G. Servicio Medicina –Cardiología Hospital de Talca – Escuela Medicina Universidad
Católica del Maule.
VALOR PRONÓSTICO DEL SCORE TIMI INDEX EN PACIENTES CON Y SIN DIABETES MELLITUS,
AFECTOS DE UN SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)
EN UN CENTRO DE COMPLEJIDAD INTERMEDIA. Dr. Szabo, A. (*), Int. Jeraldo, G. (**), Colaborador:
Villarroel, L. Estadístico, P.U.C. Unidad Coronaria, Hospital de La Serena, *Médico Internista, Cardiólogo.
Hospital La Serena. **Interna Universidad Católica del Norte
LINFOMA CARDIACO PRIMARIO. A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO. Bailey, M; Núñez, A; Ávila, G;
*Arratia, A.*; Astaburuaga, D; Dr. Sarango, B.Complejo Asistencial Barros Luco. Universidad de Santiago de
Chile.
ANÁLISIS DE LOS CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO Y SU CORRELACIÓN CON SÍNDROME
CORONARIO AGUDO, EXPERIENCIA EN 95 CASOS EN EL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU.
1Quiroz T, 1Araya E, 2De la Fuente P, 3Sarango B, 1Internas USACH, 2Interna Universidad del Desarrollo,
3 Residente Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT)
SÍNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO AL CONSUMO DE COCAÍNA: CASO CLÍNICO: Núñez A,
Bailey M, Astaburuaga D, Arratia A, Ávila G, Dr. Sarango B, Unidad de Cuidados Cardiológicos, Complejo
Asistencial Barros Luco, Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile.
CARACTERÍSTICAS DE 49 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PATOLOGÍA NO TROMBOEMBÓLICA
CON SOSPECHA DE TEP DURANTE SU EVOLUCIÓN Boncompte M Eymin G
ANÁLISIS DE LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA ADHESIÓN A CONTROL MÉDICO EN
PACIÉNTES CARDIOLÓGICOS DEL CABL. Zitko, P.; Corvalán, I.; Fiabane, A.; Yovaniniz, P.; Hott, S.
PERICARDITIS PURULENTA SECUNDARIA A ABSCESO RETROFARINGEO. Mora T(2). , Osorio F(1). ,
Zapata M(1).Álvarez A(2), Saavedra S(2). (1)Unidad de Paciente Crítico (UPC) Hospital Padre Hurtado (2)
Facultad de Medicina Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo
GLICEMIA DE INGRESO EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO COMO FACTOR
PRONÓSTICO DE MORTALIDAD HOSPITALARIA Godoy C¹, Puebla C¹, Vega J¹, Yánez M². ¹Servicio de
Medicina ²Servicio Cardiología. Hospital Naval de Viña del Mar.
EL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO COMO PREDICTOR DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA EN
PACIENTES CON SÌNDROME METABÒLICO. Patricio Henríquez Huerta (a), Lenka Franulic Castillo (b),
Carolina Lara Flores(c), Isabel Mora Melanchton(a,d), (a) Centro Médico Macul, Red Clínica Universidad de
Chile(b) Becada de Medicina Interna, Hospital Clínico Universidad Católica(c) Consultorio Nº 1, Los Andes,
Región de Aconcagua(d) Consultorio Aníbal Ariztía, Comuna de Las Condes, Santiago
REHABILTACIÓN RESPIRATORIA INTEGRAL, UN MODELO APLICADO A PACIENTES RESPIRATORIOS
CRÍTICOS CRÓNICOS. Céspedes J; Vera R; de Barbieri G; Parada L; Daccarret C; Silva M; Díaz C;
Aravena M; Olivares O; Avilés P. Clínica Los Coihues, Santiago.
SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO POR POLICONDRITIS RECIDIVANTE
Cornejo JP, Espinoza P, Cisternas S, Cortés A.
FUNCION PULMONAR EN PACIENTES OBESOS CON Y SIN HIPOVENTILACION DIURNA. Maquilón C.,
Antolini M., Contreras J.E, Moreno A. y Lira P. Instituto Nacional del Tórax y Hospital del Salvador.
PROGRAMA DOMICILIARIO ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA EN ADULTOS. Maquilón C.,
Antolini M., Cabrera O., Lira P., Muñoz J., Canales K., Olave C., Zulic C., Muñoz C., Cabezas C., Ecchio R. y
Peñaloza G. Ministerio de Salud. Unidad Salud Respiratoria.
¿EXISTE CORRELACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE NEUMONÍA ENTRE RESIDENTES Y
RADIÓLOGOS? Sanguineti A, Eugenin D, Veas N, Pavez C, Grünholz D, Ojeda M. Facultad de Medicina
Universidad de los Andes y Valparaíso Servicio de Medicina. Departamento de calidad Hospital Militar de
Santiago.
HIPOGLICEMIA COMO SÍNDROME PARANEOPLÁSICO EN NEUROFIBROSARCOMA PULMONAR
Patricia Pérez, Francisco Pacheco, Daniela Palavecino, Lorena Muñoz, Claudio Gallardo, Ana Bascur.
Hospital Barros Luco Trudeau
ASPERGILLOMA PULMONAR, REPORTE DE UN CASO Dra Paula Rey, Dra Daniela Jensen, Dr Alvaro
Cortés, Dra María Soledad Ramirez. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar
EXPERIENCIA DE UN EQUIPO INTRAHOSPITALARIO MÓVIL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Bonati P,
Palma MA.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN UN CONSULTORIO DE ATENCION PRIMARIA: ANALISIS DE
AGENTES ETIOLOGICOS Y SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS. Burdiles A., Diaz S.
REGISTRO DE 593 PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA EN LOS
PERIODOS 2006, A 2008 Carrera A; Marin P; Pacheco C; Mercadal E; Sepúlveda J(*); Troncoso M(*).
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Talca. Escuela de medicina, Universidad Católica del
Maule.* Enfermera universitaria
SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL E INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS NUEVOS
EN 54 PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Cabrera F Eymin G
UNA CAUSA RARA DE DOLOR DORSAL. REPORTE DE UN CASO DE ELASTOFIBROMA DORSI. Drs.
Daniela Jensen, Soledad Ramírez, Paula Rey, Álvaro Cortes, Mario Santamarina, Alfredo Rioseco, Eduardo
13
P51
P52
P53
P54
P55
P56
P57
P58
P59
P60
Labarca, Liliana Rivera, Jorge Vega.
EXPERIENCIA EN MANEJO DE SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ (SGB) CON PLASMAFÉRESIS (PF)
EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE (HSO). Carmen de la
Cerda1, Nicolás Zamarín1, Aníbal Donoso1, Alejandra Born2, Giovani Enciso2, Verónica Fuentes2, Gloria
Marín2, Enrique Reynolds2, Ximena Rocca2, Claudia Campos4, Mónica Garrido4, Olfa Gaete4, Clara Loaiza
4, Sandra Muñoz4, Jimena Pérez4, Fernanda Villalobos4, Lily Silva4, María L. Montero4, Pilar Lora3.
TERAPIA LARVAL: UNA ALTERNATIVA DE BAJO COSTO PARA TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR
PRESIÓN Y OTRAS LESIONES. Soares, FPS. Santa Casa de Misericordia de São Paulo- SP- Brasil
¿HAN OCURRIDO CAMBIOS BIODEMOGRÁFICOS EN LA ÚLTIMA DÉCADA, EN LOS PACIENTES
FALLECIDOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA? Vergara C, Vega J. Servicio de Medicina
Interna, Hospital Naval A. Nef. Viña del Mar. Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso.
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE
MEDICINA Kosche F(1), Puebla C(2) (1)Interno Escuela Medicina, Universidad de Valparaíso (2)Servicio de
Medicina, Hospital Naval Viña del Mar. Universidad de Valparaíso.
PATOLOGIAS GINECO-OBSTETRICAS EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO. Orellana Y.1, Arellano J.1,
Muñoz E.2, Couve C.1, Farias A.1, Pezoa D.2. 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2
Interno de Medicina, Universidad de Chile; 3 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Hospital San José
DETECCION DE ERRORES EN MEDICACIÓN MEDIANTE UN MÉTODO OBSERVACIONAL EN UN
SERVICIO DE NEUROLOGÍA-NEUROCIRUGÍA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Castro A.
ANALISIS DEL USO DE RANITIDINA EN PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL DE COQUIMBO.
Zambra P.3; Franco G.2, Bresky G.11Departamento de Ciencias Biomédicas, 2Alumna Medicina, 3Interna
Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte.
CARACTERIZACIÓN DE UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON REINGRESOS FRECUENTES A UN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Contador C.(1), Echeverría P.(1), Puebla C.(2) (1) Interna Escuela
Medicina, Universidad de Valparaíso; (2) Servicio de Medicina Hospital Naval, Viña del Mar. Universidad de
Valparaíso.
CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES SIDA. CARACTERISTICAS DE
28 PACIENTES. Muñoz E.1, Orellana Y.2, Arellano J.2, Bahamondes L.3.1 Interno de Medicina, Universidad
de Chile, Sede Sur. 2 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 3 Infectóloga, Hospital de
Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova
ACIDOSIS LACTICA SECUNDARIA A LINEZOLID Díaz C1, Domínguez MI2, Ulloa C1, Rabagliatti R2,
Ocqueteau M3, Jalil R1.Departamento Nefrología1, Infectología2 y Hematología3 Pontificia Universidad
Católica de Chile
Salón Bahía 2
13:30 14:30
Simposio: UTILIDAD DE LA MICROALBUMINURIA EN NO DIABÉTICOS
Modera: Dr. Jorge Vega
Manejo de la albúmina a nivel renal. Dr. Leopoldo Ardiles
Importancia de la microalbuminuria en hipertensión. Dr. Carlos Zúñiga
Microalbuminuria en otras condiciones. Dr. Jorge Vega
Salón Bahía 2
15:00 16:30
Simposio: ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD.
Modera: Dra. Mónica Manrique
Tratamiento farmacológico actual de la obesidad y nuevas drogas. Dr. Manuel Moreno
Tratamiento quirúrgico de oa obesidad, presente y futuro. Dr. Fernando Carrasco
Salón Bahia 3
Preside: Dr. Carlos Beltrán
15:00 15:30
15:30 16:00
16:00 16:30
16:30 17:00
FORMAS DE PRESENTACIÓN ACTUAL DEL VIH/SIDA Dr. David Gallardo
ESTADO ACTUAL DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL Dr. Raúl Gutiérrez
CONCEPTOS ACTUALES EN PREVENCIÓN VIH Dr. Carlos Beltrán
CAFÉ
Salón Bahía 1
Preside: Dra. Sylvia Echávarri
17:00 18:00
ESTRATEGIAS PARA MANTENERSE AL DÍA. Dr. Gabriel Rada
Salón Sol (entrepiso)
17:00 18:00
TALLER PARO CARDIORRESPIRATORIO. Dr. Carlos Deck
Salón Arena (entrepiso)
17:00 18:00
TALLER ELECTROCARDIOGRAFÍA Dr. Marcelo Llancaqueo
17:00 18:00
TALLER BUSQUEDA MBE (medicina basada en la evidencia) Dra. Luz María Letelier
18:30 19:30
Conferencia Cultural “MEDICINA DE LA ESPAÑA DE LAS TRES CULTURAS: UN EJEMPLO DE
TOLERANCIA” Dr. Francisco José Tarazona y Dr. Homero Gac
Salón Valle (entrepiso)
Salón Bahía 2 – plenario
Preside: Dr. Pedro Paulo Marín
VIERNES 24 DE OCTUBRE
Salón Bahía 2 – plenario
14
Preside: Dr. Homero Gac
08:30 09:10
09:10 09:50
09:50 10:30
10:30 11:00
MANEJO ACTUAL DE LA DIABETES: ROLD DE LAS NUEVAS DROGAS Dr. Jaime Díaz C.
NOVEDADES EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN Dr. Jorge Jalil M.
VALORACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS Dr. Leocadio Rodríguez Mañas
CAFÉ
Salón Bahía 1
Preside: Dr. Gustavo Bresky
11:00 11:30
11:30 12:00
12:00 12:30
INSUFICIENCIA CARDÍACA: EVIDENCIAS Y CONTRVESIAS Dr. Marcelo Llancaqueo
DIARREA INTRAHOSPITALARIA Dra. Ana María Madrid
CONTROVERSIAS EN ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA Dr. Andrés Aizman
Salón Bahía 2
Preside: Dra. Mónica Lolas
11:00 11:30
11:30 12:00
12:00 12:30
ARTROSIS: EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS. Dr. Francisco Radrigan
FIBROMIALGIA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Héctor Gatica
CHAGAS: ¿PORQUÉ Y A QUIÉN TRATAR? Dr. Werner Apt
Salón Bahía 3
Preside: Fernando Arab
11:00 11:30
11:30 12:00
12:00 12:30
ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DEL AVE Dr. Patricio Mellado
RESCATE INTRAHOSPITALARIO DE PACIENTES INESTABLES Dr. Rodrigo Cornejo
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN PATOLOGÍA MÉDICA AGUDA Dr. Matías Florenzano
Salón Bahía 1
Presentación de Comunicaciones Orales TL09 al TL12
Preside: Dr. Marcelo Llancaqueo
12:30 12:45
12:45 13:00
13:00 13:15
13:15 13:30
TL09
PROFILAXIS ANTICOAGULANTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Laso P., Dr. Aizman A. Eckholt S.,
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile (HCUC), Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile.
TL10
SISTEMA COMPUTACIONAL DE APOYO AL DIAGNÓSTICO MÉDICO
Sandoval M, San Martín S, Garuti C*, Heiremans F*
TL11
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: EXPERIENCIA EN 506 PACIENTES DEL ESTUDIO COOPERATIVO
NACIONAL ECNEI Y SOBREVIDA A 10 AÑOS (1998-2008) Drs. Miguel Oyonarte, Rodrigo Montagna,
Sandra Braun, Pamela Rojo, J.L.Jara. Grupo Estudios Multicéntricos SCHC y CCV.
TL12
CARDIOPATIA CHAGASICA CRONICA UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA COMO INDICADOR DE
MARCAPASOS. Apt W.1, Arribada A.2, Zulantay I.1, Ramos D.3, Guzmán C.3, Galleguillos C.3, Díaz C.3,
Contreras N. 3, Fuenzalida P. 3, Aldunate, F. 1, Robles, C 3. 1Laboratorio Parasitología Básico-Clínico.
Programa de Biología Celular y Molecular. ICBM. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. 2Servicio de
Cardiología. Clínica INDISA. 3Ayudantes Alumnos de Parasitología. Carrera de Medicina. Facultad de
Medicina. Universidad de Chile.
Salón Bahía 2
Presentación de Comunicaciones Orales TL13 al TL16
Preside: Dr. Patricio Cerón
12:30 12:45
12:45 13:00
13:00 13:15
13:15 13:30
TL13
INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE POR FÁRMACOS: ETIOLOGÌA, TERAPIA Y FACTORES
PRONÓSTICOS. Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Madrid AM, Oksenberg D, Poniachik J,
Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
TL14
DIÁLISIS CON ALBUMINA MARS: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE.
Miranda JP, Morales A Contreras J, , Poniachik J, Oksenberg D, Valera JM, Madrid AM, Pacheco A, Torres
R, Segovia E, Sanhueza ME, Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
TL15
ANALISIS DE ENCUESTA DE CONDUCTA ALIMENTICIA Y HABITOS SALUDABLES EN POBLACIÓN
ADULTA CHILENA Bresky G. 1, Cortés E. 1, Murga S. 1, López F. 2, Kronberg U. 2, Avendaño R., Castillo
M., Pinto E. 2 1Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. 2Unidad de Coloproctología. Clínica
Las Condes.
TL16
ANÁLISIS DE NIVELES DE TRANSAMINASA PIRÚVICA (GPT) EN POBLACIÓN ADULTA ASINTOMÁTICA
SOMETIDA A EXAMEN PREVENTIVO DE SALUD. Silva N.1; Zambra P.1; Bresky G.2, Garcet J.3, González
C.3, Lancelotti D.2. 1Interna 6º año, Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. Docente Facultad
de Medicina, Universidad Católica Del Norte 3 Hospital de El Salvador, Servicio Médico CODELCO
Salón Bahía 3
Presentación de Comunicaciones Orales TL17 al TL20
Preside: Dr. Héctor Gatica
12:30 12:45
TL17
FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO EN PACIENTES SOMETIDOS A
HEMODIALISIS CRÓNICA. Álvarez, M. Cárcamo, L. Hinostroza, G. Zárate, C. Mezzano, S. Unidad de
15
12:45 13:00
13:00 13:15
13:15 13:30
13:30 14:30
P61
P62
P63
P64
P65
P66
P67
P68
P69
P70
P71
P72
P73
Nefrología y Escuela de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia.
TL18
IMPACTO DEL DELIRIUM EN LA MORTALIDAD DE ADULTOS MAYORES AL AÑO DE SEGUIMIENTO
Carrasco M, González M, Grassi B, Andrade M, Martinez G, Juri F, Villaroel L. Departamento de Medicina
Interna, Programa de Geriatría, Departamento de Psiquiatría. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile.
TL19
INDICE PREDICTOR DE DELIRIUM EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS. Carrasco M, González
M, Grassi B, Andrade M, Martínez G, Yuri F, Villarroel L, Calderón J, Marín PP. Pontificia Universidad
Católica de Chile. Santiago, Chile.
TL20
LISTERIA MONOCYTOGENES: INFORME DE UN AUMENTO DE CASOS EN EMBARAZADAS Noriega L.,
Ibáñez S., Gonzalez P., Yamamoto M., Astudillo J., Gonzalez M., Riveros R., Lira F., Marcotti A., Pérez J.,
Thompson L., Daza M., Espinosa M., Pinochet C. y Vial P. Clínica Alemana de Santiago
VISITA A POSTERS - entrepiso
Comisión Revisora:
P61 AL P66 DR. RAUL GUTIERREZ
P67 AL P72 DR. HÉCTOR UGALDE
P73 AL P78 DRA. MONICA LOLAS
P79 AL P84 DR. JAIME DIAZ C.
P85 AL P90 DR. FELIX MUÑOZ
P91 AL P96 DR. MARCELO LLANCAQUEO
P97 AL P102 DR. CARLOS ARAVENA
P103 AL P108 DR. JAIME DUCLOS
P109 AL P114 DR. IVAN SOLIS
P115 AL P12O DR. HOMERO GAC
RELACIÓN CON LA MORTALIDAD ENTRE TIEMPO DE INICIO DE ANTIBIÓTICOS Y CURB65 EN
PACIENTES CON NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Grunholz D, Veas N, Pavez C, Eugenin
D, Sanguinetti A, Ojeda M. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Valparaíso Servicio de
Medicina Interna y Departamento de Calidad Hospital Militar de Santiago
COMPARACIÓN ENTRE TASAS DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO ASOCIADAS A
CATÉTER DE HEMODIÁLISIS (CHD) Y CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC) EN SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA (2004-2007). Wurgaft A, Pefaur J, Roncagliolo ME, Hospital Barros Luco, Santiago
SEPSIS GRAVE, CIPROFLOXACINO Y BIOPSIA PROSTATICA: TRES CASOS CLASICOS. Hadad P.,
Alarcón JM.
BURSITIS TUBERCULOSA, UNA PRESENTACION POCO FRECUENTE EN UNA PATOLOGIA VIGENTE
Dr. Walter Evans Morales Servicio Medicina Interna y Clínica Dialvida .Dr. Claudio Ramírez A. Servicio
Traumatología del Hospital Regional de Copiapó
HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A INFECCION POR VIH A PROPOSITO DE UN CASO CLÍNICO.
Vargas C., Assef V. Subdepartamento de medicina interna. Hospital Regional Valdivia. Instituto de medicina.
Universidad Austral de Chile.
DESARROLLO DE MASA TUMORAL CALCICA EXTRAOSEA EN PACIENTE VIH EN HEMODIALISIS. P.
Riquelme Sánchez, G. Sirandoni Riquelme, Chain, P. Roa Oyarzun. Unidad de Hemodiálisis, Unidad de
Medicina Nuclear. Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco.
BACTERIEMIA RECURRENTE POR GRAM NEGATIVOS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE
MALIGNIDAD HEPÁTICA: REPORTE DE UN CASO Castro C., Carmona C., Santamarina M., Puebla C.
Servicio de Medicina Hospital Naval Almirante Nef. Universidad de Valparaíso.
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL UNA REALIDAD EN PACIENTES VIH, HOSPITAL DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS PROF. DR. LUCIO CORDOVA Arellano J.1, Orellana Y.1, Muñoz E.2, Pezoa D.2; 1 Interno
de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 2
Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Complejo Hospitalario Barros Luco
MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES VIH DEL HOSPITAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PROF. DR. LUCIO CÓRDOVA. Orellana Y.1, Arellano J.1, Muñoz E.2, Pezoa D.3; 1 Interno de Medicina,
Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 3 MédicoCirujano, Servicio de Urgencia Complejo Hospitalario Barros Luco
ADENOSINDESAMINASA ELEVADA EN LCR DE PACIENTES VIH/SIDA CON PATOLOGÍA DEL SNC.
Muñoz E.1, Arellano J.2, Orellana Y.2, Bahamondes L.3; 1 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede
Sur; 2 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 3 Infectóloga, Hospital de Enfermedades
Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova
ESPONDILODISCITIS POR CANDIDA PARAPSILOSIS De la Fuente P(1), Ferrer F(1), Perez D(1),
Saavedra S(1,2), Alvarez A(1,2), Cherit H(2), Munita JM(1,2) Facultad de Medicina Clínica AlemanaUniversidad del Desarrollo (1). Servicio de Medicina Hospital Padre Hurtado (2).
CARACTERÍSTICAS BASALES DEL PERFIL LIPÍDICO (PL) DE PACIENTES VIVIENDO CON VIH QUE
INICIAN TERAPIA ANTIRETROVIRAL (TAR) EN CHILE. Gallardo D., Beltrán C., Arancibia JM., Wolff M.,
Morales O., Cortés C., Yanine D., Chacón M., Daube E. Cohorte Chilena de SIDA.
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN TEJIDO TIROIDEO ECTÓPICO: REPORTE DE 3 CASOS
CLÍNICOS Novik V., Castro C., Oyaneder R., Díaz M., Reyes P., Báez S., Lobos A., Vásquez W. Servicio de
16
P74
P75
P76
P77
P78
P79
P80
P21
P82
P83
P84
P85
P86
P87
P88
P89
P90
P91
P92
P93
P94
P95
Medicina, Departamento de Endocrinología. Servicio de Cirugía, H.G. Fricke. V. del Mar. Escuela de
Medicina, Universidad de Valparaíso.
PARALISIS PERIODICA TIROTOXICA EN HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU: REPORTE DE 7
CASOS Dra. Palma C.; Hernández E; Giaveno L.; Pierret T.; Mamani J. Departamento de Endocrinología
Hospital Barros Luco Trudeau. Universidad de Chile.
FEOCROMOCITOMA COMO INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Dra Paula Rey, Dra Francisca Brusco, Dr
Alvaro Cortés, Dra Daniela Jensen, Dra Maria Soledad Ramírez Hospital Naval A. Nef Viña del Mar
SINDROME DE CUSHING SECUNDARIO A CARCINOIDE VESICULAR: REPORTE DE UN CASO. Farías
P., Grünholz D., Jiménez A., Rentería C., Sanguinetti A., Carrasco K., Andrusco A. Servicio de Medicina
Hospital Militar de Santiago, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.
ASCITIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE HIPOTIROIDISMO
Celis C (1,2), Coronel D (1,3), Gómez M (1,2), Nuñez S (1,3) Nina L (1,2), Quijada L (1,2). Facultad de
Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2).
Interno de Medicina, Universidad del Desarrollo (3).
LOCURA MIXEDEMATOSA TRAS RADIOYODO Fuentes Rojas P., Brusco F., Araya P., Duclos J. Servicio
de Medicina, Hospital Naval Almirante Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
OSTEOMALACIA HIPOFOSFATEMICA INDUCIDA POR TUMOR. CASO CLINICO Goens C1, Rebolledo
F1, Ríos R1, Jofré J2, Soto N1. 1Servicio de Medicina Hospital Clínico San Borja Arriarán/Facultad de
Medicina Universidad de Chile. 2Medicina Nuclear Hosp. Militar.
MIXEDEMA PRETIBIAL GRAVE. C Munizaga(c), Dr, F Munizaga(a,b), Dra. S Hidalgo(a) Unidad de
Endocrinología Hospital San Borja-Arriarán(a). Universidad de Chile. Campus Central(b). Facultad de
Medicina Universidad Católica del Norte(c)
NODULO INTRATIROIDEO BENIGNO ¿ES SOLO DE ETIOLOGIA TIROIDEA? Dr Munizaga F (a), al
Munizaga C (c) Dra Lioi X (a), Dr Rossi R (b), Dra Franco C, Dr Etchart M. Hospital San Borja-Arriarán.
Universidad de Chile, Campus Central(a), Clínica Alemana (b). Facultad de Medicina. Universidad Católica
del Norte (c)
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: ¿SE LOGRAN CUMPLIR LOS OBJETIVOS?
Int. Armijo G., Balmaceda C., Muñoz A. Universidad Mayor.
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES
MÈDICOS HOSPITALIZADOS Eckholt S., Dr. Aizman A., Laso P., Hospital Clínico Universidad Católica de
Chile (HCUC), Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile.
SINDROME METABOLICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 1 COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS
LUCO (CABL) Dra. Sanhueza L., Quiroga Cecilia, Muñoz Carlos, Quiroz Tiare, Sanhueza M.
¿CÓMO SE COMPORTAN EN CONTROLES EN EL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV)
DE ATENCIÓN PRIMARIA (APS), LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PIE DIABÉTICO EN UN
HOSPITAL DE SANTIAGO? Fabiola Rios Heldt; Susan Castillo Perez
INFLUENCIA DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA EN LOS PARÁMETROS CARDIO METABÓLICOS DE
HIPERTENSOS CHILENOS. García B., Hormazábal M., Silva R., Rojas T. Universidad Mayor.
IMPORTANCIA DE LA OBESIDAD EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN UN PROGRAMA DE HTA Soto
G, Cruces K, Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de Concepción.
FACTORES RELACIONADOS CON ELDESARROLLO DE MICROALBUMINURIAEN UNACOHORTE DE
PACIENTES CON HTA ESENCIAL Soto G, Cruces K, Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de
Concepción.
CARACTERISTICAS DE PRESION ARTERIAL EN POBLACION ADULTA DISLIPIDEMICA Soto G, Cruces
K, Lopez I, Cruces A. Hospital Regional de Concepción
SUBUTILIZACIÓN DEL MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) Y DE LA
EVALUACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL NOCTURNA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. López Carlos,
Serrano Pablo, Rey Carlos, Lorca Eduardo. Servicio de Cardiología y Nefrología, Hospital del Salvador;
Departamento Medicina-Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
SINDROME NEFRÓTICO ASOCIADO A POLINEUROPATIA PERIFERICA DESMIELINIZANTE. Gómez M
(1,2), Celis C (1,2), Villalón I (1,3), Villalon C (1,3) Rojas V (1,2), Labarca C (1,2). Facultad de Medicina
Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Internos de
Medicina Universidad del Desarrollo (3).
RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE DIÁLISIS PERITONEAL EN UNA POBLACIÓN CON SELECCIÓN
NEGATIVA. Silva S., Santelices M., Diaz P., Vera C., Campos C., J. Pefaur. Hospital Barros Luco Trudeau
REGISTRO DE MICROALBUMINURIA (MA) Y USO DE ENALAPRIL EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL
PROGRAMA CARDIOVASCULAR (CV) DE 2 CONSULTORIOS DEL ÁREA SUR DE SANTIAGO. Acebedo
B(1), Villarroel L (1), Wurgaft A(2), 1Departamento de Salud Pública, Universidad Católica de Chile y 2
Hospital Barros Luco, Santiago.
IMPACTO DE LA DISPONIBILIDAD DE ANGIOPLASTÍA PRIMARIA LAS 24 HORAS EN LA ESTRATEGIA
DE REPERFUSIÓN CORONARIA EN EL HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE. Mondaca S, Sanhueza C,
Santander D, Chacón R.
SINDROME DE STOKE ADAMS COMO PRESENTACIÓN DE MARCAPASO DISFUNCIONANTE EN
PACIENTE CON ENFERMEDAD DEL NODO Russeth Meza(1),Álvaro Escobar(1), Marcela Caro(1),Byron
Sarango(2),Carlos Romero(2),Patricio Yovaniniz(2).(1)Internos de Medicina Universidad de Santiago de
Chile. (2)Médicos Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC) Hospital Barros Luco Trudeau
(HBLT)
17
P96
P97
P98
P99
P100
P101
P102
P103
P104
P105
P106
P107
P108
P109
P110
P111
P112
P113
P114
P115
P116
P117
ANÁLISIS DE 118 INTERCONSULTAS A NEFROLOGÍA PROVENIENTES DE CONSULTORIOS DEL
ÁREA SUR DE SANTIAGO. Wurgaft A, Pefaur J, Vargas V, Mejías ME, Hospital Barros Luco, Santiago
ÍNDICE PROTEÍNA/CREATININA EN MUESTRA DE ORINA AISLADA COMO MÉTODO DE SCREENING
PARA LA DETECCIÓN DE PROTEINURIA. Fuentes Rojas P.; Puebla C., Briceño I., Duclos J. Servicio de
Medicina, Hospital Naval Almirante Nef. Universidad de Valparaíso.
INSUFICIENCIA RENAL OBSTRUCTIVA CAUSADA POR DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) MIGRADO
A VEJIGA. Carrasco C*, Castillo A, Gatica A, Soler S, Osses E. UPC, Servicios Medicina, Urología e
Imagenología. Hospital La Serena. (*) Alumna Medicina UCN.
PACIENTE
QUE
DESARROLLO
INSUFICIENCIA
RENAL
CRÓNICA,
SECUNDARIA
A
TROMBOEMBOLISMO MULTIPLE, CON RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL A LOS 6 MESES DE
HEMODIÁLISIS.P. Riquelme Sánchez, G. Sirandoni Riquelme, P. Roa Oyarzun, C. Muñoz. Unidad de
Hemodiálisis Crónica, Unidad de Medicina Nuclear. Hospital Hernán Henríquez Aravena, Temuco.
INCIDENCIA DE CÁNCER EN TRASPLANTADOS RENALES C. Pison; S. Calderón; K. Mendoza; V. Jerez;
L. Ardiles Unidades de Nefrología y de Hematología, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile,
Hospital Clínico Regional Valdivia.
SIROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. TERAPIA DE CONVERSIÓN EN CÁNCER Y ENFERMEDAD DEL
HUÉSPED DISTINTA A RECHAZO CRÓNICO. Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar. V Región.
EXPERIENCIA CON TACROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. DOS AÑOS DE SEGUIMIENTO POST
CONVERSIÓN DESDE CICLOSPORINA NEORAL® Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar, V
Región
CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE GLOMERULONEFRITIS PAUCI-IMMUNE. Jorge Münzenmayer,
Eduardo Barra. Facultad Medicina Universidad Concepción, Chile
DENSIDAD MINERAL ÓSEA DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. Pardo A., Faúndes V., Rojas P.,
Inostroza J., Loncón P., Camousseigt J., Carrasco F., Sanhueza E., Alvo M, Pacheco A.
ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ELIMINACIÓN RENAL EN UN HOSPITAL
CLÍNICO. Rojas L., Elgueta K., Saavedra S., Aizman A., Eymin G., Berkovits A., Sujima E. Departamento de
Medicina Interna Hospital Clínico Universidad Católica.
OPORTUNIDAD DE INGRESO A LA LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL: TIEMPOS A
ACTIVACIÓN EN LISTA DE ESPERA. Wurgaft A, Arellano J, Neumann F, Pefaur J, Zitko P. Hospital Barros
Luco, Santiago
CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES EN DIALISIS CRÓNICA: COMPARACIÓN ENTRE HEMO Y
PERITONEODIÁLISIS. C. Zúñiga1, M. Ortiz 2, A. Castillo3, L. Ardiles4, H. Müller 1,5,M. Espinoza2, J.
Münzenmayer 5,6, W. Neilson 6 1. Facultad De Medicina Universidad Católica De La Ssma. Concepción. 2.
Facultad De Medicina Universidad Católica De Chile. 3. Unidad De Diálisis Clinidial
4. Facultad De
Medicina Universidad Austral. 5. Facultad De Medicina Universidad De Concepción 6. Unidad De Diálisis
Saludial
MORBIMORTALIDAD EN INFECCIONES ALEJADAS RELACIONADAS A ACCESOS VASCULARES EN
PACIENTES EN HEMODIALISIS. Álvarez M, Ramírez J, Yañez N, Zúñiga J, Aros C, Mezzano S.Unidad de
Nefrología y Escuela de Medicina. Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile
ENCUESTA SOBRE EL ESTADO Y MANEJO DE LA DIABETES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
CRÓNICA (HDC) DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO) Arteaga P (relator),
Araneda C, Pérez C, Bascur G, Clavero F, Berrios C, Arroyo M, Pavlov S, Bustos M, Zavala C, Gonzalez F,
Lorca E.
ANALISIS DEL PACIENTE DERIVADO (IC) A NEFROLOGÍA, DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA (APS) DEL
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO), AÑOS 2005-6. Godoy A, Yevenes S, Moya
F, Sánchez F, Lorca E. Departamento de Medicina-Oriente, Facultad de Medicina, U. de Chile, Hospital del
Salvador, Santiago.
EOSINOFILIA EN EL HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO. REVISIÓN DE CASOS Y ENFRENTAMIENTO
DIAGNÓSTICO. González M, Ravest C, Rojas C, Winter J, Grünholz D. Facultad de Medicina Universidad
de los Andes y Universidad de Valparaíso, Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar de Santiago
LINFOMA PRIMARIO ESPINAL, UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA .Campos C.1, Orellana Y.2,
Arellano J.2, Neumann F.2, Campos M.3, Osorio G.4. 1 Becario Medicina Interna, Universidad de Chile,
Sede Sur.;2 Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile.; 3 Kinesiologa, Pontificia Universidad
Católica de Valparaíso.; 4 Jefe de Servicio de Medicina, Hematólogo, Hospital Barros Luco Trudeau.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO COMO FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN DE MIELOMA
MÚLTIPLE: REPORTE DE UN CASO. Ernst D, Sanhueza L, Eugenin C, Barahona F Escuela de medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile. Facultad de Medicina Universidad de Chile.
POLICITEMIA FAMILIAR EN CORRAL. REPORTE DE CASOS. Araneda A, Pilleux L, Calderón S, Folatre I,
Cea G, Martínez P. Unidad de Hematología, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
REPORTE DE LAS DIVERSAS PRESENTACIONES CLINICAS DE LOS LINFOMAS EN LA X REGIÓN
SUR. Navarro F, Guzmán D, López C, Bórquez E. Hospital Base de Puerto Montt. Estudiantes de Medicina.
USS. Guzmán D, López C, Bórquez E.
ANEMIA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO. López M, Pilleux L, Calderón S, Aguilar G, Assef V,
León A. Unidad de Hematología, Instituto de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile y
Servicio Medicina Hospital Base Valdivia (HBV).
FASCITIS EOSINOFÍLICA Latorre,P (1,3), Izquierdo V (1,3), Gallardo C (1,3), Labarca C (1,2), Celis C (1,2),
Gómez M. (1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina
18
P118
P119
P120
14:30
15:30
Hospital Padre Hurtado (2). Internos de Medicina Universidad del Desarrollo (3).
POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA EN MUJER JOVEN POR GAMAPATÍA MONOCLONAL:
SÍNDROME POEMS Cornejo JP, Diez de Medina D, Cisternas C, Delgado J.
SOLICITUDES DE EXÁMENES DE ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS A
LABORATORIO HOSPITAL BARROS LUCO (HBL), ENERO A MAYO 2008. Wurgaft A, Díaz P, Hidalgo MS,
Briones J, Campos C, Pefaur J
PRURITO SISTEMICO COMO FORMA DE PRESENTACION DE SINDROME DE CREST Martínez G.,
Jarpa E., Vallejo R., Rey P. Servicio de Medicina, H. Naval A. Nef. Escuela de Medicina, Universidad de
Valparaíso.
Simposio Merck, Sharp & Dohme - El Tratamiento del paciente Diabético y Dislipidemico "Un Enfoque
Integral y Nuevas Alternativas Terapéuticas" Expositores: Dr. Verner Codoceo y Dr. Attilio Rigotti
Salón Bahía 2
Presiden: Dr. Pedro Paulo Marín Larraín y Dr. Héctor Ugalde Prieto
15:30 16:15
16:16 17:00
17:00 17:30
Conferencia “Sociedad Médica de Santiago” FORMACIÓN DEL INTERNISTA Y ALGUNS COMENTARIOS
DE NEFROLOGÍA Dr. Mordo Alvo Gateño
ASAMBLEA DE SOCIOS SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO
Entrega de Premios:
Premio Sociedad Médica de Santiago
Premio Academia de Medicina del Instituto de Chile
Premio de Salud Pública “Dr. Ramón Corbalán Melgarejo”
Premio Dra. Emilia Bitran de Ducach – Hematología Pediátrica
Premio al mejor Trabajo del Congreso
Premio al mejor Trabajo presentado por Becados
Premio al mejor Poster presentado al Congreso
CAFÉ
Salón Bahía 1
Preside: Dr. Félix Muñoz
17:30 18:00
18:00 18:30
18:30 19:00
19:00 19:30
EPOC: MANEJO ACTUAL Dr. Matías Florenzano
SAOS. ¿EN QUIEN SOSPECHAR Y CÓMO ESTUDIAR? Dr. Fernando Descalzi
DISLIPIDEMIA: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Dra. Filomena Pignataro
¿CÓMO DEJAR DE FUMAR? Dr. Fernando Descalzi
Salón Bahía 2
Preside: Dr. Patricio Cerón
17:30 18:00
18:00 18:30
18:30 19:00
19:00 19:30
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO Dr. Danny Oksenberg
RGE. TOS CRÓNICA Y ASMA. Dra. Ana María Madrid
ACTUALIZACIÓN EN MANEJO DEL CIRRÓTICO Dr. Gustavo Bresky
RADIOLOGIA PARA EL INTERNISTA Dr. Fernando Araos
17:30 18:00
18:00 18:30
18:30 19:00
19:00 19:30
CUIDADOS TRANSICIONALES EN GERIATRÍA Dr. Juan Antonio Avellana
FALLA RENAL AGUDA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Dr.Jaime Duclos
ETE: PROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS. Dr. Andrés Aizman
DELIRIUM: DIAGNÓSTICO Y MANEJO Dr. Juan Antonio Avellana
CENA DE CLAUSURA
Salón Bahía 3
Preside: Dra. Miriam Alvo
SÁBADO 25 DE OCTUBRE
Salón Bahía 2
09:00 10:15
Simposio: RIESGO CARDIOVASCULAR EN VIH
Moderador: Dr. Carlos Beltrán
Riesgo Cardiovascular en VIH Dr. Max Brito
Manejo del Paciente VIH en terapia antirretroviral con riesgo cardiovascular elevado Dr. Carlos Beltrán
Riesgo Cardiovascular en VIH en Latinoamérica Dr. Raúl Gutiérrez
Salón Bahía 2
Preside: Dr. Pedro Paulo Marín
10:15 11:00
11:00 11:30
11:30 12:00
12:00 13:30
13:30
IMPACTO DE LOS FACTORESS DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLÁSICOS EN EL DAÑO VASCULAR.
PAPEL DE LA DISFUNCIÓNENDOTELIAL Dr. Leocadio Rodríguez Mañas
EPIDEMIOLOGIA DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA POBLACIÓN LATINA EN
COMPARACIÓN CON LOS NO LATINOS Dr. Kyriakos S. Markides, Ph.D.
CAFÉ
Mesa Redonda: ¿QUÉ SIGNIFICA SER MÉDICO INTRNISTA?. DIFERENCIAS CON MEDICINA FAMILIAR
Y SUBESPECIALISTAS.
Moderador: Dr.Pedro Paulo Marín
Integrantes: Dr. Carlos Grant del Río, Luz María Letelier, Homero Gac, Eliana Valdés
Clausura
19
SIMPOSIO SÍNDROME METABOLICO
INTRODUCCIÓN: ¿TODAVÍA EXISTE EL SÍNDROME METABOLICO?
Dr. Rodolfo Lahsen M.
Médico Internista – Diabetólogo
Hospital Clínico U. de Chile / Clínica Las Condes.
Introducción:
Existen pocos temas en Medicina que generen tanto interés y a la vez controversia como el Síndrome Metabólico (SM). Una
declaración conjunta de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes
(EASD) publicada en 2005 advertía acerca de los aspectos inquietantes en torno al SM: ambigüedad de criterios incluidos,
racionalidad de puntos de corte mal definida, cuestionable inclusión de la diabetes en la definición, rol poco claro de la
insulinorresistencia como factor unificador, ausencia de una base para incluir o excluir otros factores de riesgo
cardiovascular, incremento del riesgo cardiovascular dado por los componentes individuales y no por el “síndrome”,
ausencia de un tratamiento distinto al específico para cada factor e incertidumbre de su significado clínico (1). Sin embargo,
y basándose solamente en métodos matemáticos, otros autores han establecido que los distintos componentes del SM
están ligados entre sí y con un factor único subyacente (2).
Estudios epidemiológicos muestran una elevada prevalencia del SM. En EEUU, está presente en más del 25% de los
hombres y más del 35% de las mujeres de origen mexicano (3). En nuestro país, la prevalencia del SM por criterios ATP III
es de 23% según la Encuesta Nacional de Salud (4). Empleando los mismos criterios, un estudio de la Asociación de
Diabéticos de Chile muestra una prevalencia de SM de 20.3%, y de 24.6% si se emplean los criterios IDF.
El médico clínico enfrenta con frecuencia a pacientes que presentan algún grado de obesidad abdominal, acantosis
nigricans, hipertensión arterial, insulinorresistencia, disglicemia, dislipidemia aterogénica, esteatosis hepática y Síndrome de
Ovarios Poliquísticos (SOP). Distintos grupos están trabajando arduamente en una nueva definición del SM que pretende
ser universal, pero mientras no se disponga de ella no debe perderse de vista que el objetivo de diagnosticar el SM no es
estigmatizar al paciente sino más bien contar con una “excusa” para la intervención, con el fin de aminorar el impacto de la
diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular en estos individuos. Por esta razón, en lo personal considero que se debe
tener un “umbral bajo” para diagnosticar y tratar el SM con la implementación y mantención de un estilo de vida saludable y
eventualmente el uso de fármacos.
En el simposio se discutirán aspectos relevantes y controversiales del SM:
En primer término, el Dr. Carlos Grant abordará al SOP y a la Esteatosis y Esteatohepatitis como entidades íntimamente
relacionadas con el SM. A continuación, la Dra. Paola Varleta analizará al SM y al Score de Framingham como predictores
de eventos cardiovasculares, indicando la utilidad de ambos. Posteriormente, la Dra. Ada Cuevas abordará el uso de
fármacos cuando los cambios en el estilo de vida son insuficientes en el manejo de los pacientes con SM. Finalmente, el Dr.
Alvaro Ruiz (Colombia) expondrá las estrategias a nivel poblacional, y más allá de responder en quiénes intervenir
planterará si se justifica identificar poblaciones en quienes no intervenir.
REFERENCIAS:
(1) Kahn R, et al. The metabolic syndrome: Time for a critical appraisal. Diabetes Care 2005; 28: 2289.
(2) Pladevall M, et al. A single factor underlies the metabolic syndrome. Diabetes Care 2006; 29: 113.
(3) Ford ES, et al. Prevelence of the metabolic síndrome among US adults: Findings from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002; 287: 356.
(4) http://epi.minsal.cl/epi/html/invest/ENS/folletoENS.pdf.
20
SINDROME METABÓLICO ¿"EN LUGAR DE" O "ADEMÁS DE" SCORE DE FRAMINGHAM?
Dra Paola Varleta
La definición de Síndrome Metabólico (SM) se ha caracterizado durante años por su heterogenicidad e
imprecisión. En 1987, Reaven describió un cuadro clínico que incorporaba varios factores de riesgo cardiovascular y lo
denominó Síndrome X, sugiriendo como causa principal la resistencia insulínica.(1) En 1994 Pouliot et al enfatizan la
importancia de la obesidad central como posible causa del síndrome metabólico (2). En 1998, la Organización Mundial de la
Salud define SM como primer requisito la resistencia insulínica,y/o un trastorno glucídico.(3)
Fue el tercer reporte del National Cholesterol Education Program (NCEP)-ATP-III (Adult treatment panel) (4), el
que le entrega al clínico una definición práctica, que no requiere de medición de insulinemia, ni test de tolerancia a la
glucosa. Se requiere de la presencia de al menos 3 de 5 factores de riesgo cardiometabólico. En suma es una definición
operacional que utiliza variables con cortes dicotómicos. Debido a su mayor aplicabilidad clínica, la mayoría de los estudios
sobre el impacto cardiovascular se basan en esta definición.
Finalmente, la International Diabetes Federation, ha establecido una nueva definición de síndrome metabólico. La
diferencias de esta definición con la anterior son: el requisito primordial: la obesidad central, y delimitación de cortes de
obesidad abdominal distintos según grupos étnicos. Algunos críticos de esta definición, apuntan a que se sobrestima la
prevalencia de síndrome metabólico a nivel poblacional por considerar límites de corte muy bajos de cintura abdominal, y
que no se correlacionarían con población de alto riesgo cardiovascular.
El impacto real del síndrome metabólico en enfermedad cardiovascular ha sido motivo de discrepancia, puesto
que se requiere de estudios de cohortes más numerosas y plazos más prolongados de seguimiento. Sin embargo, existen
estudios que apoyan esta asociación. Lakka y col (6) analizaron en población masculina sin enfermedad cardiovascular ni
diabetes, la prevalencia de SM según el ATP III y la OMS: ésta osciló en un 8,8 a 14,3%. El seguimiento a 11 años
demostró un incremento en la mortalidad por enfermedad coronaria de 2.9 y de 2.6 veces, según el criterio del SM (ATP III o
OMS). Isomaa y col determinaron que la población portadora de este síndrome tenía 2 veces mayor probabilidad de morir, y
3 veces más probabilidad de presentar un infarto miocárdico o accidente vascular encefálico (7)
En un subanálisis del San Antonio Heart Study (8) se examinó la relación entre SM ( definición del NCEP-ATP III ),
diabetes y sexo, y la habilidad para predecir mortalidad cardiovascular y coronaria. Se siguió un grupo de 4996 pacientes de
ambos sexos entre 25 a 64 años de edad durante 15 años Se objetivaron 254 muertes de causa cardiovascular y 121 de
causa coronaria. Se detectó un riesgo relativo similar de mortalidad cardiovascular y coronaria en ambos sexos cuando uno
de los trastornos de dismetabolía estaban presentes; sin embargo cuando se encontraban reunidos tanto el síndrome
metabólico con diabetes, las mujeres presentaban 7,5 veces mayor riesgo de mortalidad de causa cardiovascular, y 15
veces mayor riesgo de morir por enfermedad coronaria. ( Tabla 2)
Tabla 2: Relación de riesgo relativo para mortalidad cardiovascular y coronaria por proporción de Cox (con un 95%
reintervalos de confianza)
Mortalidad CV
Mujeres (n: 2837)
Hombres (n :2159)
P
Diabetes, no; SM, no 1.00
1.00
Diabetes, no; SM, sí
2.04 (1.16, 3.58)
1.53 (0.97, 2.40)
0.434
Diabetes, sí; SM, no
4.10 (1.95, 8.65)
2.34 (1.30, 4.20)
0.242
Diabetes, sí; SM, sí
7.54 (4.79, 11.9)
3.31 (2.18, 5.01)
0.007
Mortalidad coronaria
Diabetes, no; SM, no 1.00
1.00
Diabetes, no; SM, sí
3.85 (1.58, 9.35)
1.74 (0.89, 3.38)
0.160
Diabetes, sí; SM, no
4.93 (1.33, 18.3)
3.50 (1.62, 7.56)
0.657
Diabetes, sí; SM, sí
14.8 (6.88, 31.8)
4.10 (2.26, 7.46)
0.008
El Bruneck Study, realizado en una población al noreste de Italia, demostró que aquellos pacientes con SM
definido por el criterio de la OMS tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollo o progresión de arterioesclerosis
carotídea a 5 años. Hubo una detección de nuevas placas de un 51 % a 35% ( p:0,002) entre el grupo portador del SM y el
control. También se detectó mayor incidencia de enfermedad coronaria, con un riesgo relativo ajustado de 2,3. (18)
Es interesante considerar la asociación de SM con enfermedad coronaria angiográfíca. Un subanálisis del
estudio WISE, detectó la importancia de la presencia de SM en la mujer, independiente de su índice de masa corporal. Así,
las mujeres con SM por ATP III independiente de su peso tenían mayor enfermedad coronaria angiográfica significativa. Así
el RR en mujeres con SM con peso normal, sobrepeso u obesidad fue de 3.1, 2.6 y 1.9 .. (20).
Podemos concluir, que la literatura apoya el concepto que el SM tiene importancia como factor de riesgo
cardiovascular, con mayor impacto en el sexo femenino, evidenciado tanto por angiografía coronaria como por incidencia de
eventos cardiovasculares.
A pesar de todo lo anterior, todavía existe discrepancia en la utilidad de considerar dentro de los ecuaciones de
riesgo los factores del SM por sí solos o como un bloque, o si incrementan el valor de predicción de enfermedad
cardiovascular. Sundstrom et al, (11) siguiendo una cohorte de 2322 hombres por un máximo de 32.7 años, detectó que el
SM definido por NCEP ATP- III adiciona información pronóstica a los modelos de evaluación de riesgo con factores
tradicionales en mortalidad cardiovascular, en varones de edad media de 50 años, no así en población mayor de 70 años.
No obstante lo anterior, el último reporte de actualización y consenso del National Heart, Lung, and Blood Institute
y de la American Heart Association ( NHLBI / AHA) (12), solicitó un análisis de la población de Framingham para analizar
este concepto. En Framingham, el síndrome metabólico por si sólo predice un 25% de las enfermedades cardiovasculares.
En la ausencia de diabetes, el sindrome metabólico generalmente no eleva el riesgo cardiovascular sobre un 20%, en la
población masculina, lo cual sería un riesgo cardiovascular intermedio. Los investigadores de Framingham examinaron
entonces si el síndrome metabólico aportaba un aumento en la predicción al valor ya conferido con los factores de riesgo
tradicionales considerados en el algoritmo de Framingham, a través del método estadístico C, basado en el área bajo la
21
curva ROC. Cuando los factores de riesgo usuales y los factores del síndrome metabólico, eran combinados, ya fuese como
variables continuas o categóricas, la confiabilidad de predicción aumentó sólo marginalmente.
Los resultados de este análisis indicaron que no existía ventaja en adicionar en la evaluación de riesgo
cardiovascular los criterios de definición del SM (NCEP ATP-III) a los factores de riesgo ya tradicionales de la ecuación de
Framingham.
Un estudio de Wannamethee, realizado en población masculina británica con seguimiento a 20 años, objetivó que
aquellos hombres con SM de base tenían un 26% de mayor riesgo de presentar enfermedad coronaria vs población sin SM
(definición ATP III). Pero al analizar dicha población con el score de riesgo de Framingham, el score fue superior como
predictor de enfermedad coronaria. Las áreas bajo la curva ROC para el score y el número de factores metabólicos fue de
0,68 vs 0,59 para predicción de riesgo CV y enfermedad coronaria. En cambio, el SM fue superior en predicción de diabetes
mellitus tipo 2.
En conclusión, el SM no aporta mayor predicción de riesgo CV sobre los factores de riesgo tradicionales,
incorporados en el score de riesgo de Framingham. Sin embargo, cuando el paciente no presenta dichos factores y puede
considerarse de bajo riesgo, el detectar presencia de los factores cardiometabólicos puede permitir no subvalorar el riesgo e
insistir en cambios de estilo de vida e incluso farmacoterapia. Esto último tiene más validez en población femenina, en
quienes el SM tiene mayor potencia predictora de riesgo CV, y generalmente el score de Framingham tiende a ser más bajo.
La literatura nos ha demostrado que puede ser una herramienta clínica muy simple, que permite predecir enfermedad
cardiovascular, y en especial diabetes mellitus.
Referencias
1) Reaven G M. Banting Lecture1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37:1595-1607.
2) Pouliot MC, Despres JP, Lemieux S et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple
anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men
and women. Am J Cardiol.1994; 73:460-468.
3) Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1:
diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med.1998;
15:539-553.
4) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive summary of
the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection , Evaluation
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) JAMA 2001; 285:2486-2497.
5) Alberti G, Zimmet P,Shaw J et al. The Metabolic Syndrome-a new worldwide definition. The Lancet: 366: 10591062.
6) Lakka HM, Laaksonen DE., Lakka T A et al. The Metabolic Syndrome and Total and Cardiovascular Disease
Mortality in Middle aged Men. JAMA 2002; 288 :2709-2716.
7) Isomaa B, Almgren P, Tuomi T et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic
syndrome. Diabetes Care 2001;24(4):683-689.
8) Hunt K, Williams K, Hazuda H et al. The Metabolic Syndrome and the Impact of Diabetes on Cardiovascular
Mortality in Women and Men. Circulation 2005. Vol 111(14): 187. Abstract
9) Bonora E, Kiechl S, Willeit J et al. Carotid Atherosclerosis and Coronary Heart Disease in the Metabolic Syndrome.
Prospective data from the Bruneck Study. Diabetes Care 2003; 26(4): 1251 – 1257
10) Kip K, Marroquin O, Kelley D et al. Clinical Importante of Obesity Versus the Metabolic Síndrome in Cardiovascular
Risk in Women: A Report From the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. Circulation 2004 109:
706 – 713.
11) Sundstrom J, Riserus U, Byberg L et al. The metabolic Syndrome Predicts Cardiovascular Mortality in the LongTerm Independently of Established Cardiovascular Disease Risk Factors. Circulation 2005. Vol 111 (14): 224.
Abstract
12) Grundy S, Brewer B, Cleeman J et al.. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the NHLBI / AHA Conference
on Scientific Issues Related to Definition. Circulation.2004;109:433-438
13) Wannamethee G,
Shaper G, Lennon L et al. Metabolic syndrome versus Framingham Risk Score for the
Prediction of Coronary Heart Disease, Stroke, and Type 2 Diabetes Mellitus.Arch Intern Med 2005; 165: 2644 2650.
22
CEFALEA: ¿CUÁNDO Y CÓMO ESTUDIAR A LOS PACIENTES? UNA VISIÓN PARA EL INTERNISTA
Dr. Gabriel Rada
Departamento Medicina Interna, Pontificia Universidad Catolica
-
La cefalea es un problema frecuente y variado. El enfoque diagnóstico es absolutamente diferente dependiendo de las
características del paciente, la forma de presentación y el escenario clínico en que nos encontremos.
En distintos estudios observacionales, sobre un 90% de la población refiere haber tenido un episodio de cefalea alguna vez,
y sobre un 40% declara haber padecido episodios en forma regular.
Si bien se trata simplemente de un sólo síntoma, las enfermedades que lo producen en forma secundaria o las variantes
primarias que se han postulado son innumerables. Por otra parte el conocimiento actual acerca de la etiología,
fisiopatología, diagnóstico y terapéutica, se encuentra todavía en proceso de constante desarrollo. Considerando la
importancia del problema, y el largo camino que le corresponde a la medicina por clarificar sus distintos aspectos, no es raro
que existan múltiples revistas dedicadas sólo a este síntoma, y que revistas de neurología o medicina interna incorporen
esta condición con frecuencia en sus artículos originales y de revisión.
Es prácticamente imposible abarcar en una hora un problema de tamaña magnitud. A modo de ejemplo, sólo en MEDLINE
se han publicado más de 1200 artículos sobre cefalea en el último año, de los que más de 500 tienen relación con
diagnóstico.
Los objetivos de la presentación son:
Discutir las ventajas y desventajas el enfrentamiento basado en un diagnóstico diferencial acotado.
Conocer los síntomas y signos de mayor rendimiento para el enfrentamiento.
Reflexionar acerca de las razones para realizar exámenes de imagen, y cuáles son las limitaciones de ellos.
Diagnóstico diferencial, ¿más es mejor?
La lista de diagnósticos posibles en un paciente con cefalea es interminable. Entre diferentes diagnósticos, o subtipos, la
Internacional Headache Society reconoce más de 200 categorías diferentes.1
Frente a la complejidad de este problema, muchos prefieren actuar de manera pragmática, identificando ciertas “banderas
rojas” u otros elementos clínicos que sugieren diagnósticos con un manejo específico, ya sea por su gravedad o respuesta
terapéutica.
A continuación revisaremos algunos pasos que nos permiten realizar este proceso:
Paso Nº 1: Identificar signos neurológicos focales: Existe bastante consenso en que los pacientes con signos focales al
momento de la evaluación requieren de un manejo específico, que la gran mayoría de las veces requiere la realización de un
estudio de imágenes.
Si bien ocasionalmente ciertos signos focales pueden corresponder al aura de una migraña, muy rara vez podremos estar
suficientemente seguros de esto y deberemos descartar otras condiciones de mayor gravedad.
Paso Nº 2: Determinar el inicio del cuadro: Pacientes que tienen cefalea de inicio ictal, que llega a su máxima intensidad en
minutos (“thunderclap”), tienen una alta probabilidad de tener una hemorragia subaracnoídea. Requieren evaluación de
urgencia, y considerar en la mayoría de los casos la tomografía axial computada (TAC) y la punción lumbar.
Paso Nº 3: Descartar cefalea secundaria: La cefalea puede ser secundaria a muchísimas patologías y por otra parte, una
cefalea primaria puede simular múltiples enfermedades sistémicas. Una anamnesis y examen físico adecuados nos
permitirán identificar aquellos síntomas que no corresponden a cuadros primarios, sino a condiciones que en forma
secundaria producen cefalea, y que requieren un manejo diferente dependiendo de la causa. Uno de los signos más
importantes es la presencia de fiebre. Por un lado sugiere fuertemente una causa secundaria, y por otro obliga a considerar
infecciones del sistema nervioso central.
Toda vez que un paciente no cumpla ninguno de los puntos anteriores, nos encontraremos con una alta probabilidad frente a
una cefalea primaria.
¿Cómo diferenciar los principales síndromes?
Los principales síndromes a considerar son fundamentalmente dos; Migraña y cefalea tipo tensional. Algunos autores
incluyen la cefalea cluster dentro de la aproximación diagnóstica, sin embargo debido a su baja frecuencia y fácil
diferenciación clínica, nos centraremos en los 2 principales.
Existen elementos clínicos aislados, o combinación de éstos que nos permiten predecir con mayor fuerza que tipo de
síndrome es más probable. A modo de ejemplo, un paciente que tiene una cefalea incapacitante, unilateral, pulsátil, de
duración entre 4-72 horas y asociada a nauseas tiene una altísima posibilidad de tener una migraña (LR o Likelihood ratio=
24). A partir de de ciertos elementos (por ej. Prevalencia) podemos estimar cuál es la probabilidad pre test que tiene el
paciente. Al combinarlo con el LR nos entregará una probabilidad post test con la cuál determinar conductas diagnósticas y
terapéuticas.
Se han desarrollado diferentes scores o instrumentos para apoyar el diagnóstico de migraña. Dos de los de mayor utilidad
son el “brief headache screen”, adaptado por la American Academy of Neurology (AAN) y el POUNDing.
En pacientes con cefalea crónica, sin cambios importantes en sus características y con cuadros muy probables de migraña o
cefalea tipo tensional, rara vez existen razones para descartar otras patologías.
¿Cuándo hacer imágenes?
1
The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9-160.
23
Considerando la diversidad de posibles diagnósticos y situaciones clínicas diferentes, esta decisión será la mayoría de las
veces dependiente del juicio clínico. Mencionaremos algunos elementos adicionales a considerar, además de los 3 puntos
que se mencionaron anteriormente.
Es importante destacar que no existe evidencia de alta calidad para poder responder a esta pregunta. Por ejemplo, la
principal conclusión de las recomendaciones de la AAN es que la evidencia es insuficiente como para hacer
recomendaciones en la mayoría de las situaciones. Las recomendaciones de expertos, que muchas veces difieren, se basan
en sus propias experiencias o en estudios observacionales.
Un concepto sumamente extendido en el enfrentamiento inicial del paciente con cefalea, es el de detectar “banderas rojas”,
es decir antecedentes o síntomas cuya presencia aumenta la probabilidad de patología grave, y por tanto los pacientes que
los presentan requieren ser evaluados con imágenes en la gran mayoría de los casos.
Algunos antecedentes se consideran banderas rojas por la alta incidencia de patología intracraneana que llevan aparejados
(cáncer, inmunodepresión o VIH). Existe bastante consenso en la necesidad de realizar imágenes en estos casos.
De los elementos anamnésticos se consideran principalmente la edad de inicio de la cefalea (después de los 40-50 años) y
los cambios en intensidad, frecuencia, características o respuesta a tratamiento.
En este grupo la posibilidad de patología intracraneana es baja. Un estudio de 373 pacientes referidos por alguna de las
razones anteriores, mostró que sólo en 4 casos se detectó alguna patología intracraneana, y sólo en 1 de los 4 motivó una
conducta específica.2 Otros estudios han mostrado resultados similares, sin embargo la mayoría de los médicos siguen
realizando imágenes a pacientes con estas características.
Otra de las controversias se refiere a las ventajas y desventajas del TAC en comparación con la RM. Existe claridad en que
en otras condiciones (por ej. Cefalea con examen neurológico alterado) la RM podría tener mejor sensibilidad, en especial
para lesiones en el territorio posterior. En el caso de la cefalea primaria, si consideramos la baja prevalencia de lesiones
intracraneanas importantes, y los costos de la RM, pareciera bastante claro que no constituye una alternativa razonable.
1
The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):9-160.
Dumas MD; Pexman JH; Kreeft JH. Computed tomography evaluation of patients with chronic headache. CMAJ
1994;151(10):1447-52.
1
2
Dumas MD; Pexman JH; Kreeft JH. Computed tomography evaluation of patients with chronic headache. CMAJ
1994;151(10):1447-52.
24
BLOQUEO DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Dra. Miriam Alvo
El número de pacientes con enfermedad renal crónica terminal está permanentemente en aumento, esto representa una
gran carga para los pacientes y para la sociedad. Por ello, la prevención de la progresión de la enfermedad renal es un gran
desafío.
Es conocido que en la mayor parte de los pacientes, la enfermedad renal es progresiva a pesar de que no exista actividad
de la enfermedad de base. Ya en 1942 Ellis sugirió que la hipertensión arterial es un factor común de deterioro de la función
renal, independiente del insulto inicial. Posteriormente, se han encontrado otros factores de progresión siendo los
principales la hipertensión intraglomerular, la proteinuria y alteraciones metabólicas como la dislipidemia y otros que
contribuyen a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y fibrosis intersticial.
El tratamiento de estos factores no solo es importante para evitar el deterioro funcional del riñón, sino también el daño
cardiovascular elevadísimo que existe en los pacientes con enfermedad renal desde etapas muy precoces.
Para prevenir la progresión del daño renal, debe tratarse en primer lugar la enfermedad basal si es que esto es posible.
Aliviar la obstrucción de la vía urinaria, suspender abuso de analgésicos etc. En el caso de diabetes, el estricto control
metabólico puede revertir la hiperfiltración y retardar la progresión. La cura de la diabetes con trasplante de páncreas puede
incluso revertir lesiones renales estructurales.
En muchos pacientes no existen factores específicos tratables o a pesar del tratamiento queda enfermedad renal secuelar,
en estos casos deben utilizarse las estrategias dirigidas a contrarrestar los factores de riesgo de progresión. La mayoría de
las medidas que han demostrado ser útiles están dirigidas a la optimización de las cifras de presión arterial sistémica, a
disminuir las cifras de presión intraglomerular y a disminuir la proteinuria. En estos factores, los bloqueadores del eje renina
angiotensina aldosterona han probado ser de gran utilidad y es el motivo de la siguiente revisión.
Bloqueadors de la Enzima Convertidora (ACEI) y de los Receptores AT1 de Angiotesina (ARAII)
Estudios en animales en la década del 80 demostraron que los ACEI son más efectivos que otros agentes antihipertensivos
en la prevención del daño renal progresivo. Esto sería secundario a la inhibición de la AII de origen local (síntesis intrarenal)
más que a los niveles sistémicos.
Entre las acciones de la AII que contribuyen a la progresión de la insuficiencia renal se encuentran:
- Aumento de la presión arterial sistémica
- Aumento de la presión intraglomerular, por su acción vasocontictora preferencial de la arteriola eferente, lo que sumado a
los efectos como inductor de factores de crecimiento estimula la hipertrofia glomerular y la síntesis de colágeno y matriz
mesangial.
- Aumento de factor de transformación beta , inhibidor del activador del plasminógeno y citoquinas proinflamatorias. A través
de su acción hemodinámica y de la interferencia con estos mediadores, los ACEI e inhibidores de ARA II ejercen un efecto
antiproteinúrico. La proteinuria daña los podocitos, las células tubulares y el mesangio, constituyendo un grave factor de
progresión de la enfermedad renal
- Aumento de aldosterona que como se ha demostrado en los últimos años también constituye un importante factor de
progresión.
Los estudios clínicos también han demostrado la utilidad de los ACEI y ARA II en la prevención de la progresión de
enfermedad renal, especialmente en las nefropatías proteinúricas.
En el estudio utilizando Benzalapril se obtuvo un 25% de disminución de proteinuria y una reducción de riesgo de progresión
a enfermedad renal crónica terminal de 71% en pacientes con clearance mayor de 45 ml/min y de 46% con clearance menor
de 45 ml/min.
El estudio REIN muestra un beneficio del uso de ramipril especialmente en pacientes con proteinuria mayor a 3 g/l.
Existen varios otros estudios incluidos metanálisis que demuestran el beneficio de ACEI y ARAII en la conservación de la
función renal en pacientes con nefropatías proteinuricas.
Aunque pueden existir algunas diferencias entre ambas clases de fármacos estas no parecen ser significativas. Existe sin
embargo, un mayor numero de estudios con ARA II en nefropatía diabética tipo II.
Es importante tener en cuenta que existe evidencia que el uso de bloqueadores ARA II disminuye simultáneamente el riesgo
carodiovascular en estos pacientes.
Una pregunta adicional ha sido si el doble bloqueo ACEI mas ARA II es más efectivo que la monoterapia. Existen varios
estudios, aunque pequeños, que han demostrado que el empleo simultáneo de estos fármacos es más potente que el efecto
aislado. El trabajos mas grande es el COOPERATE efectuado en 263 pacientes japoneses en que muestra que trandolapil 3
mg. más losartan 100 mg. es más efectivo que cada uno de ellos por separado en reducción de proteinuria y progresión de
disfunción renal.
El nivel de función renal hasta el cual es conveniente utilizar bloqueadores del eje renina angiotenisna aldosterona debe ser
contrarrestado con el riesgo de efectos adversos, especialmente hiperkalemia y deterioro significativo de la función renal.
Sin embargo, en pacientes bien seleccionados y seguidos acuciosamente se ha demostrado beneficio del uso de estos
agentes incluso en etapas muy avanzadas (creatinina hasta 5 mg./ dl).
Antagonistas de la aldosterona
En la última década después de la publicación del estudio RALES y EPHESUS que muestran clara mejoría de la sobrevida
en insuficiencia cardíaca avanzada y post infrato al miocardio, se ha comenzado la investigación del rol del aldoesterona en
progresión de la enfermedad renal.
Hoy se sabe que aldosterona tiene múltiples efectos genómicos y no genómicos que incluyen aumento de expresión de
factores profibróticos como osteopontina, interleukina 6 ,TGF beta ,aumento de las especies de estress oxidativo, todas ellas
relacionadas con fibrosis miocárdica, en musculatura lisa y riñón.
25
Se ha demostrado la existencia de receptores para mineralocorticoides en podocitos y mesangio, también se ha demostrado
experimentalmente que la inhibición de acción de aldosterona previene la glomeruloesclerosis y disminuye la proteinuria en
distintos modelos.
Varios estudios clínicos en nefrotaptía diabética y no diabética muestran un efecto antiproteinúrico de antangonistas de
aldosterona que se suma al efecto de ACEI o ARAII, siendo más potente como antiproteinúrico la mezcla espirnolactona
ACEI o ARA II. Este efecto es especialmente importante cuando existe escape de aldosterona lo que se observa en el 40%
de los pacientes. No existe evidencia actual que la triple terapia tenga algún beneficio.
Bloqueadores de la renina:
Recientemente se ha incorporado ALISKIREN en la indumentaria clínica, este fármaco es un inhibidor del receptor de renina
y su uso en nefropatía diabética proteinurica en pacientes que además recibían losartán mostró una potenciación del efecto
antiproneirurico en un 20%. Este efecto, es semejante al adicionar ARA II a la terapia con ACEI.
En conclusión el bloqueo del eje renina angiotensina aldosterona en distintos niveles representa una estrategia de
extremada utilidad en el tratamiento de la enfermedad renal progresiva, constituyendo además una herramienta para
disminuir la elevada morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes.
26
DOLOR CRONICO NO ONCOLOGICO
Dr. Francisco Radrigán Araya
Hospital Dr. Sótero del Río
P. Universidad Católica de Chile
El dolor es definido de acuerdo con la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como:
”Una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho
daño".
Esta definición implica una serie de conceptos:
-Es una sensación.
-Experiencia individual.
-Evoca una emoción.
-Es desagradable.
De este punto de vista podemos decir que el dolor es lo que el paciente dice que es... y no lo que el médico piensa que debe
ser o espera que sea.
Para efectos de análisis el dolor se clasifica según su origen, evolución o mecanismo en:
Origen
Evolución
Oncológico
Agudo
No Oncológico
Crónico
Mecanismo
Somático
Neuropático
Psicogénico
Dolor agudo es aquel dolor que dura lo que debe durar (horas a días).
El dolor crónico es aquel que dura más allá que lo que razonablemente debe durar o, aquel asociado a un proceso
patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente (cuatro a seis semanas).
El dolor agudo y el crónico presentan características diferentes que hacen necesaria destacar su diferencia, pero
básicamente los podemos diferenciar en que el dolor agudo es un síntoma y el dolor crónico es una enfermedad en si
mismo:
DOLOR AGUDO
DOLOR CRÓNICO
Es un Síntoma
Es una enfermedad en si mismo
Estímulo nocivo activa inmediatamente
Puede persistir después de terminada la lesión
sistemas nociceptivos.
causal.
Presencia de o posible presencia de una
Duración prolongada (más de un mes).
lesión.
Sin función protectora.
Autolimitado.
Numerosos síntomas psicológicos asociados.
Función protectora.
Alteraciones del comportamiento y de las
relaciones sociales.
Pocos síntomas psicológico asociados.
La evolución del dolor crónico es compleja. Los mecanismos neurofisiológicos involucrados están afectados por influencias
psicológicas y psicosociales. Además se debe evaluar aquellos factores que atentan contra la recuperación normal del
cuadro.
Se debe considerar siempre que el dolor crónico no controlado es autodestructivo por si mismo y afecta la calidad de vida.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO
Mecanismos Neurofisiológicos:
1.- Periféricos:
Un estímulo nociceptivo repetido induce una sensibilización de los receptores => responden mal a
estímulos más pequeños (alodinia).
La liberación de sustancias algogénicas en el sitio lesionado inducen cambios en el microambiente del receptor lo que activa
o aumenta las sensibilidad de los nociceptores.
2.- Procesamiento Periférico a Central: En la Médula Espinal el estímulo repetitivo genera activación de neuronas
intercalares que crean circuitos reverberantes de dolor. Se altera la modulación inhibitoria a nivel de la médula espinal.
3.- Sistema Nervioso Central:
El dolor puede ser modulado a nivel de la Médula Espinal (Por ejemplo: Gate
control), en la Formación Reticular o por efectos modulatorios de la Corteza Cerebral, dado por factores cognitivos o
afectivos.
Mecanismos Psicológicos:
La presencia de depresión empeora la percepción del dolor. Por otro lado los pacientes con dolor crónico se deprimen con
más frecuencia, lo que se traduce en un círculo vicioso. Los pacientes deprimidos distorsionan e interpretan ilógicamente
las experiencias vitales, lo que complica aun más la posibilidad de manejo y tratamiento.
Mecanismos Psicofisiológicos:
Debido al dolor se produce una mayor hiperactividad muscular. Aparecen contracturas musculares, cefalea tensional y
fatiga. El estrés emocional inducido por el dolor eleva la norepinefrina y aumenta la actividad del Sistema Nervioso
Simpático, lo que amplifica la nocicepción.
BARRERAS CONTRA LA RECUPERACIÓN
27
La recuperación se afecta por la presencia de cuadros mórbidos previos (por ejemplo diabetes, insuficiencia cardíaca, etc).
El dolor crónico induce al paciente a mantenerse en reposo, lo que rápidamente genera desacondicionamineto físico, que
retarda la recuperación de cualquier cuadro.
Pacientes con trastornos psiquiátricos previos están más propensos a desarrollar un cuadro de dolor crónico.
Comienzan a aparecer síntomas psicosomáticos, lo que lleva a que los pacientes pierdan su autocontrol, busquen apoyo
externo y se hagan más dependientes.
Los pacientes más sintomáticos comienzan a percibir falta de eficacia en la atención médica entorpeciendo la relación
médico-paciente, dificultando más la mejoría. Por otra parte el paciente siente que su entorno no lo comprende, se altera la
comunicación con familiares y amigos, aumentando la ansiedad. A medida que pasa el tiempo estas situaciones se hacen
más complejas y difíciles de tratar.
Estas barreras son mayores en personas de mayor edad, con mayor inseguridad laboral y social y con bajo nivel
educacional.
EVALUACION DEL DOLOR
Dado que es una experiencia subjetiva multidimensional no es posible realizar una medición directa del dolor. Por esto se
aconseja cuantificar varias dimensiones de él. Al utilizar varios métodos de medida se obtienen resultados más fiables.
Sin embargo en la práctica clínica habitual es muy infrecuente que se mida la intensidad del dolor (en españa sólo 10% de
los médicos lo hace), motivado por varias razones:
-Consumo de tiempo.
-Dar pie a que el paciente comience a quejarse.
-Falta de entrenamiento.
-Gatillar respuestas emocionales en el paciente.
Sistemas de Medición:
1.- Intensidad: se evalúa por medio de escalas numéricas o visual análoga.
2.- Distribución y extensión del dolor: se evalúa por medio de mapas corporales.
3.- Conducta dolorosa:
se evalúa las alteraciones que presenta la conducta normal del paciente producto del dolor,
tanto a nivel laboral como en actividades de la vida diaria. Se puede llevar a cabo una observación conductual, en la cual
personal entrenado, con una pauta preestablecida evalúa al paciente en distintas actividades. Puede ser útil para detectar
simuladores.
4.- Cualidad del dolor: se evalúa por medio de cuestionarios que categorizan según tipo de dolor.
Se aconseja realizar una evaluación que incluya al menos una medición de intensidad, mapa del dolor y algunas preguntas
sobre el impacto del dolor en la conducta.
EPIDEMIOLOGIA DEL DOLOR MUSCULO-ESQUELETICO
Es un problema de salud muy frecuente. Afecta a un porcentaje importante de la población (11-40%). Factores de riesgo
para su presencia son:
- sexo femenino
- mayor edad
- menor educación
- menor nivel socioeconómico
Es de las principales causas de consulta médica en atención primaria. Es la tercera causa de pérdida de años de vida
ajustados por discapacidad en el mundo. En EEUU es el problema más costoso en salud por los gastos médicos directos,
pérdida de ingresos y productividad, licencias médicas y pensiones.
En un estudio en México (Cardiel et al) del total de pacientes con dolor crónico sólo 78% recibía tratamiento y pese a que
mantenían una importante magnitud del dolor el 75% de los médicos estaba satisfecho con su tratamiento.
TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
El problema del dolor crónico es multifactorial. Por esto mismo el enfoque no debe centrarse sólo en el manejo de los
síntomas, sino que en un apoyo más integral. En el caso que no sea posible eliminar la enfermedad se debe elaborar un
programa para el control del dolor. El objetivo es el de ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de
funcionalidad e independencia y a mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto físico como en los aspectos
psicológico y social.
Antes de iniciar el tratamiento del dolor se debe verificar que la enfermedad de base que provoque el ingreso esté
correctamente manejada.
Tratamiento no farmacológico:
El tratamiento debe incluir en primer lugar los tratamientos no farmacológicos. La educación debe involucrar al paciente y a
la familia y logra disminuir el dolor en alrededor de 20%.
El apoyo psicológico, que incluye psicoterapia, relajación, biofeedback permite al paciente enfrentar mejor su enfermedad y
el dolor que ella provoca, lo que influye en su percepción e interpretación.
La fisioterapia ayuda a reducir el estrés y mejora la relajación muscular. Los ejercicios ayudan a reducir las contracturaas y
aumenta el umbral del dolor y la acción de las endorfinas.
Tratamiento farmacológico:
28
Para el manejo del dolor crónico se ha elaborado la Escala Analgésica de la OMS. Es una guía muy útil para el enfoque del
manejo del paciente. Se debe recordar siempre que como guía no es una norma absoluta y que se puede adaptar a cada
paciente en particular.
Los analgésicos deben usarse en dosis plena antes de pasar a la etapa siguiente, nunca SOS.
Coanalgésicos son antidepresivos o antiepilépticos, que modifican la transmisión del impulso nervioso, por lo que son útiles,
especialmente en el tratamiento del dolor neuropático.
Opioides
Potentes
± analgésicos
±
Analgésicos No
Opioides
Opioides
Débiles
± analgésicos
± coanalgésicos
± co-analgésicos
Se debe individualizar y simplificar el tratamiento, usar analgesia escalonada, usar preferentemente la vía oral, con una
administración fija y regular y prevenir los efectos secundarios.
29
PERSPECTIVAS EN SEPSIS SEVERA
Dr. Rodrigo Cornejo
Unidad de Paciente Crítico
Hospital Clínico Universidad de Chile
En 1991 se realizó la Conferencia de Consenso entre el American College of Critical Care Medicine (ACCM) y la Society of
Critical Care Medicine (SCCM). En esta conferencia se propusieron nuevas definiciones sobre la sepsis y los procesos
relacionados. Se introdujo el término Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), definido en base a las
manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas por causas infecciosas y no infecciosas. Se definió la
sepsis como un SIRS causado por una infección, tras la cual podían generarse estadios progresivos de un mismo proceso
(sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple-SDOM). Con ello se reconoció el rol
fundamental de la inflamación sistémica en la sepsis, aceptando que las manifestaciones clínicas no estaban causadas
solamente por factores relacionados con los gérmenes. Si bien se critica la escasa especificidad de estas definiciones, en un
nuevo Consenso realizado en Diciembre del 2001, se concluyó que los conceptos de sepsis, sepsis severa y shock séptico
siguen siendo útiles a clínicos e investigadores. Sin embargo, estas definiciones no permiten precisar la etapa o pronóstico
de la respuesta del huésped a la infección. Se incorporó una lista expandida de signos y síntomas de sepsis que podía
reflejar mejor la interpretación de la respuesta clínica a la infección. Además se propuso un esquema de clasificación
semejante al TNM empleado para las enfermedades oncológicas, llamado PIRO, cuyas iniciales significan: condiciones
Predisponentes, naturaleza y extensión de la Infección, la magnitud y naturaleza de la Respuesta del huésped y el grado de
disfunción Orgánica concomitante.
Los factores que parecen determinar el efecto de la sepsis en el huésped son: la severidad de la respuesta inflamatoria
inicial, dada fundamentalmente por la presencia de shock o disfunción multiorgánica dentro de las primeras 24 horas
posteriores a la injuria inicial; la persistencia del SIRS más allá del segundo día, lo que se asocia con mayor tasa de
complicaciones, y la capacidad de adaptación del huésped. Las edades extremas y la presencia de enfermedades
coexistentes disminuyen la capacidad de adaptación y predicen un peor pronóstico para cualquier injuria
independientemente de su severidad. A esto se agrega el factor genético que puede predisponer a ciertos individuos a
desarrollar una respuesta inflamatoria más severa ante cualquier injuria. Varios polimorfismos genéticos han sido
relacionados con los desenlaces de la sepsis. Por ejemplo polimorfismos del Toll-like receptor 4 (TLR4) son asociados con
una disminución de la activación celular y menor reactividad bronquial luego de la exposición a lipopolisacaridos. Por otro
lado, los pacientes sépticos que tienen un cambio aminoacídico en la posición 532 del receptor de interleuquina 1 asociada
a kinasa producen mayor activación del factor nuclear NF kappa-B, tienen más tiempo en ventilación mecánica, mayores
requerimientos de drogas vasoactivas y mayor mortalidad.
El conocimiento actual de la fisiopatología de la disfunción orgánica asociada a la sepsis, pone de manifiesto la multiplicidad
de poblaciones celulares y vías de señalización celular implicadas en esta compleja condición. Hay un reconocimiento
creciente de las interacciones existentes entre las distintas células y de los órganos afectados durante la sepsis. El
intrincado “cross-talk” dado por las variaciones en el tiempo de los mediadores, hormonas, metabolitos, señalización
neuronal, las alteraciones en el suministro de oxígeno y su utilización, y por las modificaciones en los fenotipos celulares,
resalta la adaptación y coordinación de los procesos, más que un caos des-regulado como fuera percibida antes la sepsis.
Citoquinas pro y anti-inflamatorias, óxido nítrico y especies reactivas de oxígeno y, las denominadas “heat shock proteins”,
son importantes mediadores de la activación celular en la sepsis. La respuesta inmune y celular es otro aspecto importante.
La activación temprana de monocitos/macrófagos, linfocitos y neutrófilos es seguida por down-regulation de su actividad, lo
que conduce a un estado de inmunoparalisis e incremento en el riesgo de sobreinfección. El balance entre respuesta pro y
anti-inflamatoria es afectada localmente por células circundantes que difieren entre los compartimentos. Monocitos
circulantes, macrófagos titulares residentes y macrófagos que han migrado a los sitios de inflamación despliegan
propiedades distintivas en términos de señales celulares y fagocitosis. Se produciría una especie de “compartimentalización”
de las poblaciones celulares durante la sepsis y una reprogramación de los leucocitos más que una inmunosupresión o
anergia.
Muchos de los procesos patológicos que anteriormente se consideraron perjudiciales, son vistos ahora como
potencialmente protectores. Una aproximación más global a estos complejos procesos permitirá una mejor apreciación de la
efectividad o del daño de tratamientos, tanto presente como futuro, así como el desarrollo de estrategias no sólo mejor
dirigidas, sino también más oportunas, que puedan mejorar los resultados de esta condición todavía altamente letal. A
continuación se muestra un esquema de la fisiopatología de la disfunción orgánica relacionada con la sepsis adaptado de
Abraham & Singer, Crit Care Med 2007; 35:2408–2416.
30
En este concepto moderno, la microcirculación puede ser considerada el motor de la sepsis, donde el stress tisular regional
es causado por una disfunción de la microcirculación y depresión mitocondrial donde, a pesar de la corrección de las
variables de entrega de oxígeno globales, persisten la hipoxia regional y el déficit en la extracción de oxígeno. Esta
alteración de la microcirculación denominada Síndrome de Disfunción Microcirculatoria y Mitocondrial (SDMM) puede no ser
detectada. De manera ideal entonces, las estrategias de reanimación posteriores al desarrollo de este síndrome deben
incluir el reclutamiento de las unidades microcirculatorias hipóxicas no perfundidas por el desarrollo de shunt y la
reanimación de la mitocondria. La combinación de agentes es necesaria para el éxito del rescate de la microcirculación.
La mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico, que oscila entre 30 y 80%, ha variado muy poco desde los
años 70, a pesar de los notables progresos en fisiopatalogía, antibióticoterapia, manejo del foco infeccioso y las medidas de
soporte vital. A comienzos de este siglo, 5 grandes estudios renovaron las esperanzas en la mejoría de la sobrevida de esta
compleja patología: la reanimación precoz guiada por metas (Rivers et al), el control estricto de la glicemia (Van den Berghe
et al), el uso de proteina C recombinante humana (Bernard et al), las bajas dosis de esteroides en casos de insuficiencia
suprarrenal relativa o funcional (Annane et al), y la ventilación mecánica protectora (ARDSnet). Al poco tiempo se realizó la
campaña “sobreviviendo la sepsis” en la que se incorporaron estas recomendaciones. Lamentablemente, al intentar
reproducir los resultados obtenidos en estos estudios, no sólo no fueron consistentes, sino que además han motivado
fuertes cuestionamientos de distinto tipo, asociándose en algunos casos, inclusive con un mayor riesgo. Sin embargo,
siguen manteniéndose las recomendaciones generales del manejo de los pacientes con SRIS-Sepsis: diagnóstico rápido de
la infección, ya sea bacteriológico o clínico; comienzo precoz de los antibióticos más adecuados (el retardo o la mala
elección inicial de éstos incrementa la mortalidad); drenaje urgente del foco; reanimación precoz y agresiva, no sólo
persiguiendo los objetivos fisiológicos clásicos de la resucitación, sino incluyendo objetivos de perfusión, global y regional;
terapias de sostén de las disfunciones orgánicas que se presenten (ventilación mecánica protectora, terapias dialíticas, etc),
y un oportuno y balanceado soporte nutricional. En relación con el manejo hemodinámico se sugiere incorporar predictores
dinámicos de respuesta a fluidos y utilizar algún algoritmo para el shock séptico que ponga énfasis en la perfusión tisular.
Todo ello depende en gran medida de mantener una educación continua en esta patología que permita “estar alertas”,
reconocerla precozmente e iniciar lo antes posible las medidas sugeridas arriba.
31
HIPONATREMIA. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO UTILIZANDO UN CASO CLINICO
Dr. Jorge Vega Stieb. Servicios de Medicina Interna y Nefrología.
Hospital Naval Almirante Nef y Gustavo Fricke de Viña del Mar.
Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso.
La hiponatremia es el trastorno electrolítico mas frecuentemente encontrado en la práctica clínica. La idea de las líneas que
siguen es hacer una exposición acerca del diagnóstico diferencial y del tratamiento de la hiponatremia utilizando un caso
clínico real, vivido hace algunos años por el suscrito. Creo que la enseñanza basada en problemas es una de las formas
más útiles en medicina.
Un día Domingo a las 09 AM ingresé a la residencia del Servicio de Medicina y me encontré con un hombre de 75 años,
soporoso, sin movimientos espontáneos en su cama y cuyo examen físico no era relevante salvo hipotonía y ausencia de
reflejos tendinosos en sus extremidades inferiores. El ciclo vital era normal. Había ingresado al Servicio de Urgencia el
viernes a las 23.30 horas, somnoliento, traído por sus familiares por presentar compromiso de conciencia progresivo durante
el día. Habría estado con vómitos los dos días previos, no se había alimentado bien y solo habría tomado agua. Era
hipertenso crónico. Los exámenes tomados en la medianoche del viernes eran los siguientes: hemograma: normal, VHS 20
mm/h, glicemia: 90 mg/dl, uricemia: 3.8 mg/dl, uremia: 20 mg/dl, creatinina: 0.7 mg/dl, Na+ 116, Cl- 75, K+ 3.6, HCO3- 29
mEq/L, calcio: 8.1 mg/dl, fósforo: 2 mg/dl, lactacidemia : 6 mg/L, cetonemia (-), sedimento de orina : normal, proteinuria (-),
ECG : normal, salvo signos de HVI, protrombina y TTPK: normales, proteinemia 6.2 g/dL y albúminemia 4.1 g/dL. El
tratamiento recibido desde la medianoche del viernes a la mañana del domingo fue: solución fisiológica 2000 ml + KCl 3
gramos, solución glucosada 5% 500 ml y ranitidina e.v. El domingo AM fue trasladado al Servicio de Medicina. En la historia
clínica no había evoluciones médicas después del ingreso y no se consignó la diuresis. Las enfermeras registraron que el
paciente permaneció soporoso y que no se alimentó. Le solicité nuevos exámenes de laboratorio que fueron los siguientes:
Na+ 108, Cl- 70, K 3.6, HCO3 18 mEq/L, uremia: 17 mg/dl, uricemia: 2.7 mg/dl, creatinina: 0.6 mg/dl, glicemia: 112 mg/dl,
electrolitos urinarios: Na+ 167 mEq/L y K+ 40 mEq/L. Las preguntas que me hice fueron ¿Por qué tendrá hiponatremia?
¿Será esa la causa responsable del compromiso de conciencia?
Recordemos que la hiponatremia se produce cuando hay una desproporción entre el contenido de sodio y el de agua, en
que existe mas agua que sodio. El sodio corporal total puede estar aumentado, normal o disminuido. De tal modo que puede
existir hiponatremia si hay un déficit de sodio +++ y déficit de agua ++, un exceso de sodio ++ y exceso de agua +++ o un
sodio normal con exceso de agua +++. La hiponatremia siempre ocurre cuando hay un defecto en la excreción renal de
agua. La excepción es cuando se sobrepasa su capacidad renal de excreción (Ej: crisis de ingesta de agua en un corto
período en un paciente psicótico). La excreción de agua por el riñón depende de 2 factores: la generación de agua libre por
la reabsorción de NaCl en el asa de Henle (porción gruesa) como en el túbulo distal y la mantención de los túbulos
colectores impermeables al agua.
Los antecedentes previos al desarrollo de hiponatremia son muy importantes en el diagnóstico diferencial. Este paciente
presentó vómitos los 2 días previos al ingreso, no se habría alimentado (no habría ingerido sal) y solo habría bebido agua.
Era además hipertenso ¿recibiría diuréticos?
Las hiponatremias hipovolémicas (con VEC disminuido) pueden originarse en pérdidas de sal por el riñón o por vías
extrarenales. Las pérdidas extrarenales pueden originarse en vómitos, diarrea, drenajes, fístulas, quemaduras, obstrucción
intestinal, pancreatitis, músculos traumatizados, sangrado digestivo y en actividades físicas intensas. Las pérdidas renales
pueden ser originadas por el uso de diuréticos, hipoaldosteronismo, diuresis osmótica, CSW (cerebral salt wasting) y
nefropatías perdedoras de sal. La hipovolemia estimula a los baroreceptores y estos estimulan la secreción de ADH. La ADH
hace permeables a los túbulos colectores al agua (aquaporinas) y esta se reabsorbe. Esta secreción de ADH es “apropiada”
pues intenta restaurar la volemia. En este paciente ¿Qué tenemos en contra para plantear una hiponatremia hipovolémica?
1. La hiponatremia no se corrigió con el aporte de 2 litros de suero fisiológico, sino que empeoró (cayó de 116 a 108). 2. La
uremia, uricemia y creatinina del ingreso fueron bajas (frente a una hipovolemia deberían estar elevadas). 3. El bicarbonato
no estaba elevado sino algo descendido (en la hipovolemia uno esperaría que subiera por la excreción de protones por
hiperaldosteronismo secundario). 4. El Na + urinario no estaba bajo sino elevado, después de la administración de 2 L de
suero fisiológico. Por ello la posibilidad de una hiponatremia hipovolémica (VEC disminuido) puede descartarse en este
paciente.
Otra posibilidad es que este paciente tuviera una hiponatremia hipervolémica (con VEC expandido). Las causas que la
originan son: la cirrosis hepática, la insuficiencia cardíaca, el síndrome nefrótico, la insuficiencia renal aguda y la
insuficiencia renal crónica. Los exámenes de laboratorio disponibles, el examen físico y la ausencia de edema permiten
descartar fácilmente a estas etiologías como explicación de la hiponatremia en este paciente. ¿Qué otra alternativa nos
queda?
Que tenga una hiponatremia por exceso de agua con un VEC aparentemente normal. Las causas de hiponatremias
euvolémicas (VEC clínicamente normal) son: el dolor persistente o crónico, el hipotiroidismo severo (mixedema), la
deficiencia de glucocorticoides (hipopituitarismo), drogas y el síndrome de secreción inapropiada de ADH (SSIADH). Este
último es la causa más frecuente de hiponatremia euvolémica, en que existe una secreción de ADH no motivada por los
estímulos usuales: la hiperosmolalidad y la hipovolemia. Al haber ADH elevada, el agua ingerida es retenida, originando
hiponatremia y expansión de los líquidos corporales. No hay edema (los receptores de volumen incrementan la excreción de
sodio y el péptido auricular natriurético también interviene).
Los criterios diagnósticos de SSIADH son: natremia < 135 mEq/L, osmolalidad sérica baja (< 280 mOsmol/L), sodio urinario
elevado (> 18 mEq/L), osmolalidad urinaria > 100 mOsmol/L, función renal, adrenal y tiroidea normal y ausencia de
deshidratación y edema periférico. El SSIADH puede originarse por: aumento en la secreción hipotalámica de ADH,
secreción ectópica (no hipotalámica) de ADH, potenciación del efecto renal de ADH y administración exógena de ADH u
oxitocina.
Producen un aumento en la secreción hipotalámica de ADH:
32
1. trastornos neurológicos y psiquiátricos (infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, herpes zoster, tuberculosis, HIV;
Vasculares: trombosis, hemorragias sub-aracnoídea o subdural, arteritis temporal; Neoplasias: primarias o metastásicas;
Psicosis :esquizofrenia; Otras: Guillain-Barre, porfiria aguda intermitente, neuropatía autonómica, post operatorio de cirugía
trans-esfenoidal).
2. drogas (ciclofosfamida, carbamazepina, vincristina, vinblastina, haloperidol, tioridazina, fluoxetina, amitriptilina,
sertralina, inhibidores de MAO, tricíclicos, bromocriptina etc.)
3. enfermedades pulmonares (neumonías bacterianas, virales y micóticas; tuberculosis, insuficiencia respiratoria aguda con
ventilación a presión positiva, asma bronquial, atelectasias, neumotórax, empiema pleural).
4. post-operatorio.
5. náuseas severas y /o dolor persistente o crónico.
6. cáncer (cáncer broncogénico -particularmente el de células pequeñas, mesotelioma, timoma, duodenal, pancreático, vía
urinaria, próstata, nasofaríngeo, leucemias, uterino).
7. idiopático.
En este paciente fue necesario descartar todas estas etiologías y tratar su hiponatremia aguda severa y sintomática, ya que
estaba expuesto a desarrollar edema cerebral y complicarse de un enclavamiento con muerte a corto plazo.
Los principios generales que deben respetarse en la terapia de una hiponatremia son:
1. Se aporta Na+ a los depletados de volumen (suero fisiológico).
2. Se restringe el agua a los normovolémicos.
3. Se restringe el agua y sodio a los edematosos.
4. Se trata con sodio hipertónico (3%) a los pacientes con hiponatremias agudas sintomáticas con natremias bajo 110-115
meq/L, para evitar el daño neurológico o la muerte.
La velocidad de corrección es un hecho de suma importancia. La corrección muy rápida puede producir lesiones cerebrales
desmielinizantes, especialmente en la protuberancia (mielinolisis pontina). Ella puede originar paraparesia, cuadriparesia,
disartria, disfagia, convulsiones, estado vegetativo persistente y coma. Estas lesiones se detectan con el scanner o RNM
tardíamente (hasta 4 semanas de aparecido los síntomas). La rápida elevación de la natremia produce un encogimiento de
los axones con pérdida de la adherencia a sus vainas de mielina. Tienen mayor riesgo los pacientes con hiponatremias
crónicas severas que los sujetos con hiponatremias agudas (1-3 días). Se han considerado como factores de riesgo de un
síndrome de desmielinización a la corrección > 12 meq/L en primeras 24 horas, sobrecorrección > 140 meq/L en primeros 2
días, existencia de episodios hipóxicos previos a la terapia y el hipercatabolismo o desnutrición (quemaduras, alcoholismo
crónico). Se ha recomendado, basado en experiencias clínicas y experimentales, subir la natremia en no mas de 10 mEq/L
en las primeras 24 horas y no mas de 18 mEq/L en las primeras 48 horas (estos valores no son la meta sino los límites
superiores). En aquellos pacientes con convulsiones o signos neurológicos graves, se puede subir 2 a 4 mEq/L en las
primeras 2 a 4 horas (1 a 2 mEq / hora).
¿Cómo hacerlo?
Administrar solución salina al 3% (hay que prepararla con matraces de agua destilada estéril y ampollas de cloruro de
sodio). Dos ml de la solución aportan 1 mEq de NaCl.
Ejemplo: Si el paciente pesa 60 kilos su agua corporal total es 60 x 0.6 = 36 litros. Si se desea subir la natremia en 8 mEq en
24 horas (de 108 a 116 mEq/L), 8 x 36 = 288 mEq. Estos están en 576 ml de solución salina al 3%. Si uno quiere aportarlos
en 24 horas debe infundir 24 ml/hora (576/24) de solución salina al 3% (usar una vía central por su hipertonicidad). Lo ideal
es tratar al paciente en una unidad de cuidados intermedios o intensivos (vigilancia médica continua) y controlar la natremia
cada 2 o 3 horas, para evitar ascensos bruscos. Si estos ocurren, se reduce el volumen de infusión o se aportan soluciones
hipotónicas.
¿Qué ocurrió con el paciente?
El enfermo fue normalizando paulatinamente la natremia en los días siguientes recuperando un estado de conciencia
normal. La investigación exhaustiva de la etiología no permitió encontrar la causa del trastorno. Se concluyó que se trataba
de un SIADH idiopático. Egresó del hospital con indicaciones de restricción de agua y peso diario. Se controló en el
policlínico semanalmente durante un mes con determinación de electrolitos, persistiendo una hiponatremia leve pero > 130
mEq/L. Después de ello se perdió de los controles. Tres meses después reingresó al Servicio de Urgencia con una
paraplejia súbita. Fue intervenido encontrándose una metástasis vertebral con invasión medular. La biopsia reveló un
carcinoma prostático anaplásico. El paciente falleció en el postoperatorio.
Si bien el SSIADH suele ser un problema agudo, este puede ser persistente o recurrente (pacientes con cánceres no
curables). En ellos, además de la restricción acuosa pueden utilizarse drogas que antagonizan la acción de la ADH a nivel
renal (carbonato de litio, desmeclociclina). En los últimos años se han desarrollado antagonistas específicos de los
receptores de la ADH (conivaptan, lixivaptan, satavaptan y tolvaptan), los que se han empleado con éxito en el tratamiento
de hiponatremias originadas en SSIADH, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis hepática. Es muy probable que estas
drogas lleguen pronto a nuestro medio y constituyan el tratamiento de elección de las hiponatremias.
33
MANEJO DE LA ALBÚMINA A NIVEL RENAL
Gisselle Carvajal, Leopoldo Ardiles.
Unidad de Nefrología, Instituto de Medicina
Universidad Austral de Chile
Valdivia
La albúmina es la más abundante proteína plasmática y tiene su origen en la síntesis hepática; es una molécula aniónica,
flexible, con forma de corazón, y que tiene un peso molecular de alrededor de 65 kDa. Aunque no esencial para la vida,
cumple funciones importantes tales como la mantención de la presión oncótica y el volumen sanguíneo, tamponamiento
ácido-base, antioxidante y de transporte de diferentes sustancias como ácidos grasos, bilirrubina, iones (Ca y Mg), drogas,
hormonas y vitaminas.
Los estudios acerca del manejo de la albúmina a nivel renal son de gran interés debido a que la aparición de esta proteína
en cantidades anormales en la orina es un importante factor relacionado con la progresión de enfermedad renal, así como
un factor de riesgo cardiovascular independiente y, aunque existe una clara correlación epidemiológica, no se dispone de
una exacta explicación fisiopatológica.
En los albores del siglo XX se estableció el origen glomerular de la presencia de proteína en la orina y el paradigma
convencional de la filtración glomerular ha indicado que la permeabilidad a la albúmina es baja. La explicación de este
fenómeno se atribuyó a que los sitios aniónicos de la barrera de filtración glomerular repelían moléculas cargadas
negativamente (selectividad por carga) considerando a la albúmina como portadora de una carga neta negativa . Sin
embargo esta explicación podría ser muy simplista teniendo en cuenta que la albúmina humana tiene una forma compleja
que permite expresar tanto cargas positivas como negativas en su superficie. Por otra parte se sabe que el poro de la pared
capilar tiene un diámetro de 36 Å, mientras que la albúmina en su diámetro menor mide aproximadamente 60 Å, por lo que
se ha postulado una restricción al paso de albúmina a través de la barrera de filtración ( selectividad por tamaño) y se ha
asumido que en estados patológicos el aumento en la filtración de albúmina se debería a un cambio en el tamaño y
distribución de los poros en la pared capilar. Sin embargo múltiples estudios realizados en distintos tipos de
glomerulopatías no han logrado demostrar un aumento en el tamaño de los poros.
Recientemente se ha puesto en controversia la cantidad de albúmina presente en el ultrafiltrado glomerular. Los datos
existentes han sido extrapolados de estudios de micropunción o inmunoensayo de las concentraciones en el fluido tubular
de ratas y perros, lo que llevado a nivel humano equivale a una carga filtrada de albúmina que se extiende de 180 mg a 9
g/día. Los estudios que se realizan incluyendo no sólo albúmina intacta sino también los fragmentos de la proteína y los
perfiles en sangre venosa renal sugieren una mayor filtración de albúmina a nivel glomerular. Es por ello que la detección de
sólo mínimas cantidades de albúmina en la orina normal sugiere la presencia de mecanismos altamente eficientes de
reabsorción tubular.
En el túbulo proximal, la albúmina filtrada se puede reabsorber por medio de 2 procesos:
1. Endocitosis: es un proceso dependiente de clatrina y mediada por el receptor
megalina asociado a su ligando extracelular cubulina en que se forma un complejo endocítico el que, una vez internalizado,
transfiere la albúmina a los lisosomas donde es degradada. Los aminoácidos resultantes son liberados a los capilares
peritubulares y la megalina es reciclada vía endosomas. Animales deficientes en el complejo megalina/cubulina y aquellos
que portan una cubulina mutada presentan grados variables de proteinuria. El fenómeno de endocitosis requiere la
presencia de otras proteínas de membrana entre las que vale la pena mencionar el intercambiador Na+-H+ en su isoforma 3
(NHE3), el canal de Cloro 5 (ClC-5) y la bomba vacuolar hidrógeno ATPasa (V-H-ATPasa).
2. Recuperación transcitótica de albúmina intacta: Recientes estudios con albúmina marcada en ratas han demostrado su
presencia intacta en el efluente venoso renal postulando una vía transcelular eficiente que transporta albúmina a una razón
de 1.8 mg/min/riñón de rata. Esto equivale a 400-500 g de albúmina /día en humanos. Esta vía fue demostrada
elegantemente en estudios de tiempo real con dos fotones in vivo, observando que la filtración glomerular de albúmina
puede ser 50 veces mayor a lo descrito previamente. La albúmina es internalizada en grandes vesículas intracelulares que
sufren transcitosis para llevar la albúmina intacta al espacio vascular peritubular. Este mecanismo de recuperación de
albúmina podría estar alterado en animales nefróticos rompiendo el paradigma fisiológico aceptado hasta ahora; sin
embargo hasta el momento no se ha descrito una enfermedad humana con proteinuria en rangos nefróticos sin daño
ultraestructural del glomérulo y actualmente es un tema en discusión.
34
Modificado de Russo et al, AJKD, 2002 y M
Gekle, Kidney International, 2007
Hasta ahora se ha considerado que la presencia de albúmina en la orina se debería a un desbalance entre la filtración
glomerular y la reabsorción tubular. Estudios recientes desarrollados por LM Russo postulan que el riñón normal filtra
niveles nefróticos de albúmina, cuya filtración diaria excedería la albúmina plasmática total, lo que le sugiere un rol
fundamental de la reabsorción tubular en prevenir la albuminuria como el principal mecanismo alterado en los estados
nefróticos. Esta teoría tiene algunos detractores por lo que se requieren nuevos estudios para confirmar estos hallazgos.
La albuminuria es un factor independiente para la progresión de la enfermedad renal. Se postula que el exceso de albúmina
a nivel tubular induciría inflamación, transición epitelio-mesenquimal y fibrosis. Se ha demostrado que la exposición de
células tubulares proximales a altas concentraciones de albúmina induciría la expresión de mediadores proinflamatorios y
profibróticos.
Muchos autores consideran que la presencia de microalbuminuria refleja disfunción endotelial, relacionando disfunción
renal con riesgo cardiovascular, como un factor independiente. Parece ser entonces que la excreción urinaria de albúmina
refleja una vasculatura con una mayor o menor susceptibilidad a la enfermedad y daño orgánico. Aunque se acepta que el
objetivo del tratamiento en pacientes con glomerulopatías y enfermedad vascular es reducir la albuminuria, existe
información limitada respecto de si la albuminuria debida a reducción de la recaptación tubular conlleva las mismas
implicancias pronósticas y debiera ser también un objetivo terapéutico.
Si futuros estudios confirman que es la excesiva reabsorción tubular de albúmina la determinante clave en el riesgo
cardiovascular y renal, podría pensarse que es necesario diseñar estrategias que reduzcan la reabsorción tubular proteica;
sin embargo lograr una selectividad tal que no se bloquee la reabsorción de hormonas y vitaminas podría ser un objetivo
muy difícil.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bibliografía recomendada
Mechanisms of albumin uptake by proximal tubular cells. Brunskill N. American Journal of Kidney Diseases 2001,
37(suppl 2): S17-S20.
Renal Handling of albumin: A critical review of basic concepts and perspective. Russo L., Bakris G., Comper W.
American Journal of Kidney Diseases 2002, 39:899-919.
Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease: Analysis of potential mechanisms. Stehouwer C, Smulders
Y. J Am Soc Nephrol 2006, 17:2106-2111.
Renal Albumin absorption in physiology and pathology. Birn H., Christensen E. Kidney Int 2006, 69:440-449.
Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease. De Zeeuw D., Parving H., Henning R. J Am Soc
Nephrol 2006, 17:2100-2105
Renal albumin handling: A look at the dark side of the filter. Gekle M. Kidney Int 2007, 71:479-481.
The normal kidneys filters nephrotic levels of albumin retrieved by proximal tubule cells: Retrieval is disrupted in
nephrotic states. Russo L., Sandoval R., et al. Kidney Int 2007, 71:504-513.
Albumin transport and processing by the proximal tubule: physiology and pathophysiology. Pollock C., Poronnik P.
Curr Opin Nephrol Hypertens 2007, 16:359-364.
35
IMPORTANCIA DE LA MICROALBUMINURIA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Dr. Carlos Zúñiga San Martín. Médico Nefrólogo
Facultad de Medicina. Universidad Católica de la Ssma. Concepción.
Clínica Sanatorio Alemán de Concepción
Microalbuminuria y riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos.
La evidencia de múltiples estudios epidemiológicos señala la microalbuminuria como un importante predictor de morbi
mortalidad cardiovascular en la población general y en pacientes diabéticos o hipertensos, independiente de los
tradicionales factores de riesgo. La presencia de microalbuminuria se ha postulado considerar como un factor de riesgo
similar a la condición de hipercolesterolemia, enfermedad renal crónica o diabetes mellitus. Por ello se ha propuesto la
medición de microalbuminuria como una recomendación que permitiría establecer una estratificación del riesgo
cardiovascular no sólo en personas con diabetes sino también en el manejo de la hipertensión arterial. Estudios
prospectivos han reportado que el cuociente albúmina/creatinina en orina aislada tiene valor pronóstico para predecir
morbimortalidad en individuos normo e hipertensos.
Un estudio realizado por Wachtell et al. valida la correlación microalbuminuria y enfermedad cardiovascular en pacientes
con hipertensión y evidencia electrocardiográfica de hipertrofia ventricular izquierda. La hipertrofia ventricular izquierda es un
predictor independiente de pronóstico adverso y esta relacionado a la excreción de albúmina. Esta asociación sugiere un
daño cardíaco en paralelo al aumento de la albuminuria como evidencia del daño vascular generalizado.
Agrawal B y cols. realizaron un extenso estudio transversal de 11.343 pacientes hipertensos no diabéticos con y sin
microalbuminuria. Aquellos con microalbuminuria tuvieron una prevalencia significativamente mayor de cardiopatía coronaria
(31% vs 22%); Hipertrofia ventricular izquierda (24% vs 14%); Accidente Vascular encefálico (6% vs 4%), (p<.001).
Un estudio prospectivo de Jensen JS y cols, estudió a 2.085 pacientes hipertensos no diabéticos seguidos durante 10 años.
El riesgo relativo de enfermedad cardíaca isquémica en pacientes con microalbuminuria fue 2.3 (95% CI=1,3 – 3,9),
independiente de la edad, género, nivel de colesterol total, colesterol HDL, índice de masa corporal, grado de tabaquismo y
nivel de presión arterial.
¿ Es necesaria una nueva definición de Microalbuminuria ?
Un aspecto que requiere considerarse en la discusión es el valor de la albuminuria en población no diabética que se asocia
a mayor riesgo cardiovascular. Ello porque la definición de microalbuminuria (30 a 300mg/24 hrs.) se obtuvo de estudios
que han establecido este valor como un marcador de riesgo de nefropatía en individuos diabéticos. Sin embargo cuando se
evaluó en población diabética y no diabética el valor pronóstico que tenía la microalbuminuria para una potencial
enfermedad cardiovascular, el valor umbral asociado a un mayor riesgo resultó más bajo que el valor de 30 mg /24 hrs
independiente de la población estudiada.
En el estudio de Klausen et al. se evaluó sujetos hipertensos con una albuminuria con recolección nocturna > 5 ug/min y se
observó un riesgo aumentado de morbimortalidad por enfermedad coronaria. El riesgo de enfermedad coronaria y
mortalidad aumentó significativamente 70 % y 50%, respectivamente, cuando la albuminuria estuvo entre 5 y 10 ug/min, y
alcanzó un 100% para ambas cuando la albuminuria fue > 10 ug/min. En estos estudios, el incremento del riesgo fue
independiente de los factores que son conocidos de influir el riesgo como edad, nivel de presión arterial, tabaquismo, índice
masa corporal, diabetes o hipercolesterolemia.
También se ha observado que los pacientes hipertensos con albuminuria inicial en el rango normal alto de 15 a 29 mg/24
hrs., tienen un alto riesgo de progresar hacia microalbuminuria. La comprobada relación entre albuminuria y riesgo
cardiovascular en la literatura especializada requiere precisar por tanto el valor de la albuminuria a partir del cual se
incrementa el riesgo y consecuentemente establecer cuando se justifica la intervención. Definir el nivel de albuminuria que
puede progresar a microalbuminuria, también permitiría adecuar la terapia y prevenir su desarrollo. Si la albuminuria no es
disminuida por una determinada terapia antihipertensiva, se debería considerar realizar cambios que controlen mejor la
presión arterial y otros modificables factores de riesgo.
Tratamiento Antihipertensivo - Microalbuminuria y protección Cardiovascular
Un importante aspecto a discutir es por qué una alteración microvascular de la interfase sangre-orina dentro del glomérulo
renal se constituye en un instrumento para predecir eventos macrovasculares como infarto del miocardio o accidentes
vasculoencefálicos. Del mismo modo es válido preguntarse si la microalbuminuria es reflejo de una enfermedad vascular
primaria que ha comprometido los riñones, cerebro, corazón y el resto de la circulación o bien es marcador biológico de la
cuantía de la disfunción vascular generalizada.
Un aporte a estas interrogantes son los resultados del estudio de Ibsen et al. los cuales sugieren que la reducción del
cuociente albuminuria/creatininuria se asocia con una disminución de eventos cardiovasculares. Este estudio evaluó el valor
predictivo de la microalbuminuria para eventos cardiovasculares en más de 8000 pacientes con hipertensión arterial e
hipertrofia ventricular izquierda durante 4,8 años de tratamiento antihipertensivo. Los resultados establecieron que el valor
basal del cuociente albúmina/creatinina en orina fue predictor de eventos cardiovasculares y que la variación de la
albuminuria durante el estudio estuvo estrechamente relacionada al riesgo de muerte cardiovascular, infarto al miocardio o
AVE no fatal, de tal forma que la disminución de la albuminuria se asoció simultáneamente con una disminución del riesgo.
Parece razonable con estas evidencias evaluar si la eficacia de los tratamientos antihipertensivos en prevenir la morbilidad
cardiovascular depende del nivel basal de albuminuria. El estudio de Boersma et al. aporta valiosa información sobre este
aspecto al concluir que la eficacia del tratamiento antihipertensivo parece ser dependiente del nivel de albuminuria antes de
iniciar el tratamiento. En su estudio evaluó una cohorte de 1185 personas con hipertensión arterial sin tratamiento
antihipertensivo al inicio del estudio. Posterior al screening basal que incluyó medición de albuminuria, 765 de ellos iniciaron
terapia antihipertensiva. Durante los siete años de seguimiento, ocurrieron 122 eventos cardiovasculares. El análisis de este
estudio mostró que el riesgo de un evento cardiovascular fue más alto en pacientes con albuminuria basal ≥ 15 mg/24 h que
en aquellos con albuminuria más baja. Los resultados de este estudio también corroboraron lo señalado en otras
36
publicaciones sobre el efecto protector de la terapia antihipertensiva en pacientes con elevada albuminuria, donde se
obtienen mejores resultados con tratamientos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina, como los inhibidores de
enzima covertidora de angiotensina o los bloqueadores del receptor II de angiotensina. Ellos reducen la presión arterial y
albuminuria más que otros medicamentos antihipertensivos, a través de su efecto combinado de disminuir la presión
sistémica y la presión hidrostática del capilar glomerular.
Bibliografía
1.
Gerstein, HC, Mann, JF, Yi, Q, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic
and nondiabetic individuals. JAMA 2001; 286:421.
2.
Wachtell, K, Ibsen, H, Olsen, MH, et al. Albuminuria and cardiovascular risk in hypertensive patients with left
ventricular hypertrophy: the LIFE study. Ann Intern Med 2003; 139:901-906
3.
Agrawal B, Berger A, Wolf K, Luft FC. Microalbuminuria screening by reagent strip predicts cardiovascular risk in
hypertension. J Hyperten 1996; 14:223–228.
4.
Jensen JS, Feldt-Rasmussen B, Strandgaard S, Schroll M, Borch-Johnsen K. Arterial hypertension, microalbuminuria,
and risk of ischemic heart disease. Hypertension.2000;35:898-903.
5.
Klausen, K, Borch-Johnsen, K, Feldt-Rasmussen, B, et al. Very low levels of microalbuminuria are associated with
increased risk of coronary heart disease and death independently of renal function, hypertension, and diabetes.
Circulation 2004; 110:32.
6.
Klausen KP, Scharling H, Jensen G, Jensen JS. New definition of microalbuminuria in hypertensive subjects:
Association with incident coronary heart disease and death. Hypertension. 2005;46:33–37.
7.
Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria
translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: a LIFE study. Hypertension. 2005;45:198 –
202.
8.
Boersma C, Postma MJ, Visser ST, Atthobari J, de Jong PE, de Jong-van den Berg LT, et al. Baseline albuminuria
predicts the efficacy of blood pressure-lowering drugs in preventing cardiovascular events. Br J Clin Pharmacol.
2008;65:723-732.
9.
Asselbergs F W, Diercks GF, Hillege HL, Van Boven AJ, Janssen WM, Voors AA, et al.Effects of Fosinopril and
Pravastatin on Cardiovascular Events in Subjects With Microalbuminuria. Circulation.2004;110:2809-2816
37
MICROALBUMINURIA EN SITUACIONES DIFERENTES A LA DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Dr. Jorge Vega Stieb
Servicios de Medicina Interna y Nefrología.
Hospital Naval Almirante Nef y Gustavo Fricke de Viña del Mar.
Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso.
Se ha estudiado el significado de la microalbuminuria en diversas situaciones clínicas, además de la diabetes mellitus y la
hipertensión arterial. Hay comunicaciones referentes a su presencia en sujetos con resistencia a la insulina, enfermedad
coronaria, ateroesclerosis periférica, cáncer e incluso en sujetos aparentemente sanos.
En la presente exposición se entregará información acerca de la relación entre microalbuminuria y enfermedad coronaria
(infarto agudo al miocardio), MA en sujetos aparentemente sanos y MA y cáncer.
Microalbuminuria e infarto agudo al miocardio
La diabetes mellitus está presente en alrededor del 30% de los sujetos hospitalizados por un episodio coronario agudo.
Estos tienen respecto a los sujetos sin diabetes una mayor morbilidad durante la fase aguda del infarto (IAM) y también una
mayor mortalidad en el período post infarto. Esto sucede aún en la era de la trombolisis y la angioplastia coronaria primaria
transluminal.
La presencia de microalbuminuria en sujetos diabéticos es un factor predictor de mortalidad cardiovascular ampliamente
demostrado. También se ha encontrado que la eliminación urinaria de albúmina está aumentada en sujetos durante un
infarto agudo al miocardio y que está asociada independientemente a la mortalidad cardiovascular.
G. Berton y colaboradores efectuaron un estudio prospectivo con un seguimiento de 3 años para conocer si la presencia de
microalbuminuria durante un infarto agudo al miocardio tenía un efecto aditivo sobre el pronóstico en pacientes con diabetes
mellitus. Para ello eligieron a 121 sujetos diabéticos consecutivos ingresados a una unidad de cuidado intensivo con un IAM
y los parearon por sexo y edad con 121 sujetos no diabéticos admitidos por un IAM en la misma unidad. Escogieron como
grupo control a 61 diabéticos sin un IAM controlados ambulatoriamente en el policlínico de diabetes. A todos los pacientes
hospitalizados les cuantificaron la albuminuria en una recolección de orina 24 horas los días 1, 3 y 7 de la hospitalización. A
los controles ambulatorios les determinaron la albuminuria con la misma frecuencia. Los resultados los expresaron en ug de
albúmina/ mg de creatinina (ACR: albumin creatinine ratio). Se consideró que existía microalbuminuria cuando ACR fue 30
o mas ug/ml. Todos los pacientes fueron seguidos hasta cumplidos los 3 años de su ingreso a la unidad de cuidado
intensivo.
Los autores encontraron que los diabéticos con IAM tenían una mayor prevalencia de microalbuminuria que los diabéticos
sin IAM durante el primer (62% vs. 28%, p<0.0001) y tercer día (41% vs. 20%, p< 0.004) de la admisión. Las diferencias no
fueron significativas al día 7. La albuminuria fue significativamente mayor en los sujetos diabéticos con IAM en los días 1, 3 y
7 respecto a los diabéticos sin IAM.
En los sujetos no diabéticos con IAM se encontró una mayor prevalencia de microalbuminuria durante el primer día (46% vs.
28%) respecto a los diabéticos sin IAM y la albuminuria fue significativamente superior en los días 1 (92 ug/mg vs. 27 ug/mg)
y 3 (37 ug/mg vs. 20 ug/mg).
Durante primera semana de la admisión por IAM la albuminuria fue consistentemente más alta en los sujetos que fallecieron
dentro de los 3 años de seguimiento que en los que sobrevivieron, tanto en los diabéticos como en los no diabéticos. Al
estratificar a los pacientes diabéticos y a los no diabéticos en cuatro cuartiles según su albuminuria, se observó que la
mortalidad a los 3 años tuvo un aumento progresivo a medida que aumentó la albuminuria. Esto ocurrió tanto en diabéticos
como en no diabéticos. La mortalidad en no diabéticos con IAM varió entre 0% en el cuartil con menor albuminuria y 70% en
el cuartil con mayor albuminuria. En los diabéticos con IAM esta varió entre 22.6% en el cuartil con menor albuminuria y
73.3% en cuartil con mayor albuminuria. La mortalidad a los 3 años aumentó dramáticamente en los pacientes con
albuminuria > 30 ug/mg al tercer día del IAM (68% en diabéticos y 74% en no diabéticos), en cambio en los pacientes con
albuminurias menores a esta cifra fue significativamente inferior (33.8% en diabéticos y 11.6% en no diabéticos).
Concluyeron que la microalbuminuria ocurría frecuentemente en los pacientes durante los primeros días de un IAM y que su
determinación podía utilizarse para identificar a los pacientes que tenían un mayor riesgo de muerte en los 3 años
siguientes.
Referencias
Abbud Z, Shindler D, Wilson A, Kostis J. Effect of diabetes on short- and long-term mortality rates of patients with acute
myocardial infarction: a state-wide study. Myocardial Infarction Data Acquisition System Study Group. Am Heart J 1995; 130:
51-58.
Karlson B, Herlitz J, Hjalmarson A. Prognosis of acute myocardial infarction in diabetic and non-diabetic patients. Diabet Med
1993; 10:449-454.
Berton G, Cordiano R, Palmieri R, De Toni R, Guarnieri G, Palatini P. Albumin excretion in diabetic patients in the setting of
acute myocardial infarction: association with 3-year mortality. Diabetologia 2004; 47: 1511.1518.
Berton G, Citro T, Palmieri P, Petucco S, De Toni R, Palatini P. Albumin excretion rate increases during acute myocardial
infarction and strongly predicts early mortality. Circulation 1997; 96:3338-3345.
Berton G, Cordiano R, Palmieri R, Cucchini F, De Toni R, Palatini P. Microalbuminuria during acute myocardial infarction: a
strong predictor for one-year mortality. Eur Heart J 2001; 22: 1466-1475.
Albuminuria de bajo grado e incidencia de eventos cardiovasculares en individuos sin hipertensión arterial ni diabetes
mellitus.
La microalbuminuria (MA) definida como la excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg /gramo de creatinina urinaria,
es un factor de riesgo conocido de morbilidad y mortalidad cardiovascular en individuos con factores de riesgo como
hipertensión arterial y diabetes mellitus. Por ello se ha recomendado determinar la albuminuria en el “screening” de estos
pacientes. No es claro si esto debe hacerse en la población general o en individuos con bajo riesgo cardiovascular.
Existen investigadores que han postulado que la MA puede ser un marcador de riesgo en personas aparentemente sanas
debido a que refleja un daño vascular en el riñón y en el endotelio vascular.
38
Arnlov J y cols. efectuaron un estudio en 1.568 sujetos adultos participantes en el estudio de Framingham, sin antecedentes
de enfermedades cardiovasculares, hipertensión arterial, diabetes mellitus ni nefropatías. A todos ellos se les tomó una
muestra de orina y se midió la albuminuria, expresándola en mg de albúmina/ gramo de creatinina urinaria. Con los
resultados separaron a los sujetos en dos grupos, los que tenían albuminuria bajo la mediana y los que tenían valores
superiores a ella. La mediana fue 3.9 mg/gramo en hombres y 7.5 mg/gramo en las mujeres.
Los siguieron en promedio durante 6 años y registraron los eventos cardiovasculares y las muertes ocurridas en el período
de seguimiento. Los eventos cardiovasculares registrados fueron: infarto al miocardio*, angina de pecho, insuficiencia
coronaria, muerte por enfermedad coronaria*, accidentes cerebro-vasculares*, crisis isquémicas transitorias, insuficiencia
cardiaca congestiva* y claudicación intermitente. A los eventos señalados con * los llamaron eventos cardiovasculares
duros.
Resultados: Durante el seguimiento 49 participantes fallecieron y 54 tuvieron un primer evento cardiovascular, 29 de ellos
un evento duro. En los pacientes con albuminuria sobre la mediana se observó la mayor cantidad de muertes (67.3%), de
eventos cardiovasculares (74%) y de eventos cardiovasculares duros (79.3%). Los sujetos con albuminuria sobre la
mediana tuvieron un riesgo 3 veces superior de desarrollar eventos cardiovasculares respecto a los con albuminurias bajo la
mediana.
Concluyeron que los sujetos sin diabetes e hipertensión arterial, con niveles de albuminuria aún bajo los aceptados para
definir MA tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Propusieron reducir el límite de 30 mg de albúmina
/gramo de creatinina urinaria, aceptado actualmente como normal, dado el aumento del riesgo cardiovascular en los sujetos
con albuminurias menores a esta cifra.
Referencias
Arnlov J, Evans J, Meigs J, Wang T, Fox C, Levy D et al. Low-grade albuminuria and incidence of cardiovascular disease
events in nonhypertensive and nondiabetic individuals: the Framingham heart study. Circulation 2005; 112:969-975.
Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes care 2004; 27 (suppl) 1):S5-S10.
Chobanian A, Bakris G, Black H, Cushman W, Green L, Izzo J. et al. The seven report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
2003 European Society of Hypertension-European Society of cardiology guidelines for the management of arterial
hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-1053.
Microalbuminuria y Cáncer.
La microalbuminuria ha sido observada en sujetos con distintos tipos de cánceres. Hay comunicaciones en pacientes con
cáncer pulmonar, renal, vesical, mamario, colorectal y linfomas no Hodgkin.
Se ha sugerido que la microalbuminuria es un marcador inespecífico de malignidad que refleja la respuesta microvascular a
productos producidos por las células tumorales.
La magnitud de la microalbuminuria se ha relacionado con una mayor masa tumoral y también con enfermedad metastásica.
También ella se ha correlacionado con la sobrevida, encontrándose una relación inversa entre la magnitud de la
microalbuminuria y el tiempo de sobrevida.
En pacientes con linfoma no Hodgkin se ha encontrado una alta frecuencia de microalbuminuria. Ella se ha correlacionado
fuertemente con los niveles de proteína C reactiva, IL-6 y TNF alpha. Las concentraciones más elevadas se han observado
en sujetos con etapas avanzadas de la enfermedad y con la presencia de síntomas B.
Un estudio prospectivo siguió a 5.425 sujetos no diabéticos y sin macroalbuminuria durante un promedio de 10.3 años. A
todos se les recolectó la primera orina de la mañana durante 3 días seguidos, se les midió la albuminuria (expresada en mg
de albúmina por gramo de creatinina urinaria), la que se promedió en las 3 muestras. A los pacientes se los separó en 5
quintiles de acuerdo la magnitud de su microalbuminuria. El primer quintil tuvo los valores más bajos de albuminuria y el
quinto los más altos.
De estos pacientes 590 (10.9%) sufrieron un cáncer durante el seguimiento.
Se observó que los pacientes de los 3 últimos quintiles tuvieron un mayor riesgo de cáncer. Al eliminar del análisis los
cánceres renales y vesicales, por la eventualidad de que la albuminuria proviniera de ellos, se observó que la relación entre
microalbuminuria y cáncer se mantuvo.
Observaron que el riesgo relativo de desarrollar un cáncer vesical o renal durante el seguimiento era 1.41 entre el primer y
quinto quintil de albuminuria.
Al separar los cánceres según su origen se observó que la albuminuria se relacionó significativamente a los cánceres
pulmonar, vesical y renal, en cambio esto no ocurrió con los cánceres colorectales, prostático y mamario.
Se ha planteado que los cánceres producirían citoquinas que alterarían la permeabilidad vascular y glomerular,
incrementando la filtración glomerular de proteínas. En pacientes con linfoma la microalbuminuria se ha correlacionado con
la eliminación urinaria de IgG sugiriendo un daño en la barrera de filtración glomerular por tamaño de las moléculas.
También se ha planteado que estas sustancias podrían alterar la reabsorción tubular proximal de la albúmina filtrada al
inhibir la endocitosis mediada normalmente por las proteínas cubilina y megalina.
Otros autores han planteado que la presencia de una inflamación persistente en los pacientes con cáncer a través de
citoquinas pro-inflamatorias alteraría la permeabilidad vascular y glomerular, induciendo la microalbuminuria. Esto se ha
demostrado en las enfermedades inflamatorias intestinales, en las cuales el TNF alpha aumenta la permeabilidad vascular a
la albúmina por daño en la membrana basal glomerular.
Referencias
Jorgensen L, Heuch I, Jenssen T, Jacobsen B. Association of albuminuria and cancer incidence. J Am Soc Nephrol 2208;
19: 992-998.
Pedersen L, Milman N. Microalbuminuria in patients with lung cancer. Eur J Cancer 1998; 34:76-80.
Vaglio A, Buzio L, Cravedi P, Pavone L, Garini G, Buzio C. Prognostic significance of albuminuria in patients with renal
cancer. J urol 2003; 170:1135-1137.
Sawyer N, Wadsworth J, Wijnen M, Gabriel R. Prevalence, concentration and prognostic importance of proteinuria in patients
with malignancies. BMJ (Clin Res Ed) 1988; 296: 1295-1298.
39
Pedersen L, Terslev L, Sorensen P, Stockolm K. Urinary albumin excretion and transcapillary escape rate of albumin in
malignancies. Med Oncol 2000; 17:117-122.
40
SIMPOSIO “ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO MEDICO-QUIRURGICO DE LA OBESIDAD”
Dra. Mónica Manrique E.
Presidenta Grupo de Estudios de la Obesidad
Sociedad Médica de Santiago
INTRODUCCION
La Obesidad se define como una patología crónica, heterogénea, multifactorial que se caracteriza por un incremento de la
grasa corporal a un nivel que significa un riesgo para la salud. Se asocia a la aparición de factores de riesgo cardiovascular
como la diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión arterial y también a otras enfermedades como el hígado graso, sindrome
de ovario poliquístico, apnea del sueño, patología osteoarticular, algunos tipos de cáncer etc. En la etiología de la Obesidad
participan factores genéticos, endocrinos, metabólicos, ambientales y psicológicos. La evaluación médica del paciente
obeso se realiza con una anamnesis general y alimentaria, examen físico, exámenes de laboratorio, en base a lo anterior se
realiza el diagnóstico de la obesidad y de las patologías asociadas, para luego planificar su tratamiento. Los exámenes de
laboratorio necesario para evaluar al paciente son hemograma, perfil lipídico, perfil bioquímico, perfil tiroideo, insulinemia,
test de HOMA (glic. X ins. / 405), test de esfuerzo, composición corporal, test psicológicos (ansiedad, depresión). El
tratamiento de la obesidad tiene un enfoque multidisciplinario en el que participan el médico nutriólogo, cirujanos,
nutricionistas, kinesiólogos y psicólogos y se basa en 5 pilares fundamentales como la dietoterapia, el tratamiento
conductual, la actividad física, la farmacoterapia, los procedimientos y cirugía.
41
FARMACOTERAPIA ACTUAL Y EN DESARROLLO DE LA OBESIDAD
Dr. Manuel Moreno
El empleo de fármacos en obesidad está indicado como parte de un manejo integral cuando fracasa el tratamiento con dieta,
ejercicio y manejo conductual en sujetos con IMC > 30 o con IMC > 27 que presente comorbilidades (diabetes tipo 2,
Hipertensión arterial, dislipidemia, apnea obstructiva, etc.)
La obesidad es una patología crónica, por lo tanto en la elección del fármaco se debe tener en cuenta que haya
demostrado ser eficaz y seguro en el largo plazo, y que tenga un efecto favorable sobre el peso y las enfermedades
asociadas. Debe además tener un costo razonable y con un perfil de efectos adversos mínimo.
Los fármacos que se utilizan en el tratamiento de la obesidad los podemos clasificar en:
A. Inhibidores del apetito y/o estimulantes de la saciedad:
*Inhibidores de la recantación de serotonina y noradrenalina: sibutramina
*inhibidores de los receptores CB1 del sistema endocanabinoide: rimonabant
B. Inhibidor de la absorción de grasas: orlistat
Sibutramina: Esta droga ha demostrado ser eficaz y segura para el manejo de pacientes obesos en el largo plazo a través
de varios estudios clínicos. Entre estos destacan el estudio STORM (Sibutramine Trial of Obesity Reduction and
Maintenance), con seguimiento hasta 2 años, y que mostró pérdida de peso de 10.2 kg versus 4.7 kg en los con placebo.
Una revisión de la Cochrane que incluyó 5 estudios mostró que sibutramina al año de tratamiento tiene una pérdida de peso
de 4.3 kg superior a placebo. Otros estudios han mostrado efectos positivos en pacientes con trastorno de la conducta
alimentaria por atracones y en pacientes con diabetes tipo 2 comparados con manejo estándar y placebo. La dosis habitual
es de 10 - 15 mg/día, como toma única en la mañana. Los pacientes presentan un efecto de saciedad aumentado y un
pequeño efecto termogénico, por su acción adrenérgica.
Los efectos adversos más frecuentes son sequedad bucal, estitiquez, cefalea, insomnio, taquicardia y aumento de
la presión arterial. Está contraindicada en pacientes con hipertensión arterial descompensada, enfermedad coronaria,
arritmia, accidente vascular encefálico, insuficiencia cardiaca, en los que estén en tratamiento con inhibidores de la
monoaminooxidasa, y con antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina.
El uso de sibutramina requiere una monitorización frecuente de su tolerancia en cuanto a efectividad y seguridad
controlando presión arterial, pulso, y otras manifestaciones adversas.
Orlistat: Inhibidor de la lipasa pancreática que bloquea la digestión y la absorción de alrededor de un 30% de la grasa de la
dieta. Se han publicado numerosos estudios clínicos mostrando su eficacia y seguridad en pacientes obesos. El efecto de
máxima excreción de grasa fecal se logra con la dosis 120 mg tres veces al día, con cada comida, en pacientes adultos. Los
estudios clínicos han mostrado una disminución de peso entre 5% y 10% vs. 2% a 6% en el grupo placebo. Una revisión de
la Cochrane que evaluó 11estudios con orlistat mostró una perdida de peso 2.7 kg superior a placebo. Además de la
reducción de peso, se ha demostrado que asociado a cambios en el estilo de vida, previene en un 37% la aparición de
diabetes y favorece mejor control glicémico en pacientes diabéticos, además de mejoría en el perfil lipídico y en la presión
arterial. Orlistat se encuentra ya aprobado por la FDA para uso en niños y adolescentes, con precaución.
Los efectos adversos se relacionan con su mecanismo de acción intestinal (deposiciones blandas y oleosas, meteorismo).
En menos del 5% de los casos se puede observar esteatorrea, diarrea, urgencia e incontinencia fecal, lo cual habitualmente
se asocia a una ingesta excesiva de grasas.
Por su mecanismo de acción podría provocar malabsorción de vitaminas liposolubles, siendo recomendable con el
uso prolongado, la suplementación oral de vitaminas A, D y E. Está contraindicado su uso en síndromes de malabsorción,
colestasia y trastornos digestivos agudos.
Rimonabant: Actúa como antagonista del sistema endocanabinoide, sobre los receptores CB1 tanto centrales como
periféricos. Este sistema fisiológico se relaciona con las sensaciones placenteras, a través de la vía mesolímbica
dopaminérgica. Los receptores CB1 se encuentran en el cerebro en las áreas relacionadas con la alimentación, en las
células del tejido adiposo y en el tubo digestivo. Debido al efecto sobre los receptores CB1 periféricos se ha observado un
aumento de los niveles de adiponectina. La dosis diaria de Rimonabant es de 20 mg. con toma única matinal. Los estudios
clínicos a un año han mostrado una baja de peso promedio de 8,5% comparado con 3,5% en el grupo placebo,
observándose además mejoría en los niveles lipídicos, glicemia, insulinemia, y en el perímetro abdominal. Su uso debe ser
cautelosos por el riesgo de cuadros depresivos y suicidio por lo cual está contraindicado en pacientes con antecedentes de
depresión o que estén recibiendo tratamiento psiquiátrico por trastornos del ánimo. Otros efectos adversos reportados han
sido náusea, mareo, vómitos y diarrea. Rimonabant se encuentra aún en proceso de aprobación por la FDA, pero ya
presenta aprobación para su uso en numerosos países europeos y latinoamericanos, incluyendo Chile.
Fármacos en desarrollo
Topiramato: Antiepiléptico que modula los canales de calcio y sodio además de bloquear los receptores de glutamato. Ha
demostrado ser eficaz en cuanto a la reducción del peso con una pérdida de peso del 7.3% en un año. Efecto benéfico
sobre las comorbilidades asociadas a la obesidad y en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Los efectos
adversos reportados son parestesias, somnolencia, dificultad en la concentración, memoria y en la atención.
Análogos del GLP-1 (Exenatide): El GLP-1 es una proteína secretada por las células L del ileon terminal en respuesta a la
ingesta alimentaria. Su principal acción es por un efecto incretina, pero presenta además un efecto sacietógeno central. Se
estudió el efecto en pacientes diabéticos con fracaso de tratamiento a dosis máximas de sulfonilureas, observándose mejor
control metabólico y disminución de peso.
Leptina: Hormona secretada por los adipocitos, induce saciedad. Ha sido especialmente eficaz en aquellos raros casos de
mutación del gen involucrado en su síntesis. Sin embargo, la eficacia en sujetos obesos que no presentan esta mutación ha
sido muy pobre.
Axokina: TNF citoquina. Promueve baja de peso significativa, con 1 inyección al día.
Cetilistat: Inhibidor de la lipasa gastrointestinal
Taranabant: Es un agonista inverso de los receptores CB1 del sistema endocanbinoide. Se encuentra en etapas avanzadas
de los estudios clínicos que demuestren su seguridad y eficacia para el manejo a largo plazo de pacientes obesos.
42
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD SEVERA Y MÓRBIDA
Dr. Fernando Carrasco Naranjo
Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
Asociación Chilena de Nutrición Clínica, Obesidad y Metabolismo
Los tratamientos que incluyen las medidas más conservadores como modificación de la dieta, ejercicio y terapia
farmacológica, deben considerarse inicialmente como el enfrentamiento de elección en obesidad. Sin embargo, en
pacientes con obesidad severa y mórbida, el éxito en lograr una pérdida significativa de peso y mantenida en el largo plazo
sólo se observa en alrededor de 5% de los pacientes (1), por lo que se considera a la cirugía bariátrica como el método más
efectivo para lograr ese objetivo. Dos meta-análisis han documentado la eficacia de distintos tipos de cirugía bariátrica, no
sólo sobre la reducción del peso, sino también en la mejoría en los indicadores de riesgo asociados (2,3).
La indicación de cirugía para tratar a pacientes obesos se ha definido en consensos internacionales y nacionales (4-6). Así, se
consideran elegibles para este procedimiento a pacientes con IMC igual o mayor de 40 kg/m 2, o con IMC igual o mayor de
35 kg/m2 asociado a condiciones médicas relevantes como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, cardiopatía
coronaria, artropatía de grandes articulaciones, o apnea obstructiva del sueño, entre otras condiciones.
Existen varias modalidades de cirugía bariátrica, entre las que sólo restringen la capacidad gástrica y otras que se combinan
con un procedimiento de malabsorción. Las técnicas más ampliamente difundidas y aplicadas en la actualidad son la
gastroplastía con bypass gastro-yeyunal en Y de Roux abierto o laparóscopico (BPG), la banda gástrica ajustable
laparoscópica, y de más reciente introducción, la gastrectomía vertical en manga (GVM) (7-9). Las técnicas que solo
restringen la capacidad gástrica, como la gastroplastía con banda vertical y el banding gástrico han mostrado reducciones
de peso menos significativas que el bypass gástrico (3,10), mayor frecuencia de reoperaciones y conversiones a técnicas más
complejas como el bypass gástrico y mayor recuperación del peso perdido a largo plazo, aunque aún se consideran
atractivas por su menor complejidad técnica y su baja morbilidad postoperatoria.
El bypass gástrico es la técnica más recomendada en la actualidad (2,3,9), siendo también la de mayor uso en Chile (11-13). Este
tipo de procedimiento ha mostrado inducir y mantener una pérdida satisfactoria de peso (8,10,14) y en estudios realizados en
Chile se han reportado altas tasas de éxito (11-13). La técnica consiste en la fabricación de un reservorio gástrico proximal
(aproximadamente 20-40 mL. de volumen) totalmente separado del resto del estómago, que se une a un segmento proximal
de yeyuno de 150 a 200 cm. de largo a través de un estoma de 1 cm. de diámetro.
La Banda Gástrica Ajustable es un procedimiento quirúrgico menos invasivo, realizado generalmente por vía laparoscópica,
en que una banda de silicona se instala alrededor de la parte superior del estómago dividiéndose éste en dos partes. La
porción superior queda con una capacidad de hasta 40 ml. Ambas porciones de estómago quedan conectadas por medio de
orificio, cuyo diámetro puede ajustarse rellenando la banda con solución fisiológica inyectada a través de un reservorio
ubicado bajo la piel.
La gastrectomía vertical en manga (Sleeve Gastrectomy en la literatura anglosajona), ha experimentado un uso creciente a
nivel mundial en los últimos 5 años. Esta técnica ha sido usada en distintos contextos en obesidad mórbida y en superobesos (15), como una primera cirugía en pacientes con alto riesgo quirúrgico antes de un bypass gástrico o de otras técnicas
más complejas, y más recientemente como técnica única considerándose un alternativa a otras cirugías clásicamente
restrictivas, tales como la banda gástrica ajustable. La técnica consiste en la sección vertical del estómago, paralelo a la
curvatura menor con resección de gran parte del cuerpo y fondo gástrico, dejando un remanente tubular con una capacidad
que fluctúa entre 60 y 150 mL., y manteniendo el píloro y parte del antro gástrico. Si bien se han observado buenos
resultados de reducción de peso en el corto plazo (16-18), y mejoría de las comorbilidades asociadas a la obesidad, se
desconocen aún los resultados y posibles complicaciones a largo plazo, tales como recuperación del peso perdido (19) o
deficiencias nutricionales.
Entre los aspectos controversiales de la cirugía batriátrica están la mortalidad y las complicaciones perioperatorias. La
mortalidad observada en pacientes sometidos a estas operaciones es menor al 1% (2,7), reportándose un 0,1% en técnicas
restrictivas y 0,5% en bypass gástrico. En una serie nacional de 400 pacientes sometidos a BPG con gastrectomía, la
mortalidad postoperatoria fue de 0,5% (12). Las complicaciones perioperatorias después del BPG incluyen tromboembolismo
pulmonar, fugas anastomóticas, infección de herida operatoria, sangramiento, daño esplénico accidental, hernias
incisionales e internas, y obstrucción intestinal. En el estudio SOS (10), hubo una frecuencia de 13% de complicaciones
postoperatorias, y en la serie nacional previamente citada (12), se observaron complicaciones postoperatorias precoces no
fatales en 4,8% de los pacientes, principalmente debido a fuga anastomótica (2,5%). La anemia (10%) y la hernia incisional
(10,2%) fueron las complicaciones tardías mas frecuentes en esta serie.
En procedimientos restrictivos puede aparecer nausea y vómitos en más de 50% de los pacientes, por ingesta excesiva o
demasiado rápida, y a veces por estenosis. En la GVM, además de las potenciales complicaciones de las técnicas
restrictivas, se agregan complicaciones propias tales como el sangramiento y la filtración a lo largo de la línea de corchetes
(20)
. En la mayor serie recientemente publicada en 216 obesos mórbidos sometidos a GVM se observaron complicaciones en
6,3% de los pacientes (filtración en 1,4% y reoperaciones en 2,8%), sin conversiones a BPG ni mortalidad (21).
Independiente de la técnica seleccionada todo paciente que va a ser sometido a una cirugía bariátrica debe ser evaluado por
un equipo multidisciplinario, que incluya cirujanos digestivos con entrenamiento y experiencia en cirugía bariátrica, médico
con formación y experiencia en asistencia nutricional, nutricionista, psicólogo, psiquiatra y kinesiólogo, y debe ser
intervenido en un centro acreditado para dichos procedimientos.
Además de la evaluación descrita para todo paciente obeso, el estudio preoperatorio debe incluir exámenes de laboratorio y
evaluación de especialistas destinados a reducir el riesgo quirúrgico y/o anestésico, y de esta forma reducir la mortalidad y
las complicaciones postoperatorias. Los centros que realizan estas técnicas quirúrgicas deben contar con el equipamiento
apropiado, especialistas interconsultores, protocolos perioperatorios estandarizados, y además debieran realizar
seguimiento y reporte de resultados a largo plazo.
1.
Referencias.
Balsiger BM, Murr MM, Poggio JL et al. Bariatric Surgery. Med Clin North Am 2000; 84 (2): 477-489).
43
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2004; 292:
1724-1737.
Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005; 142: 54759.
WHO. Obesity. Preventing and management the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva:
WHO, 1997.
NIH Conference: Gastrintestinal surgery for severe obesity. Concensus Development Conference Panel. Ann Intern Med
1991; 115: 956-961.
Carrasco F, Klaassen J, Papapietro K et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente
obeso. Año 2004. Rev Méd Chile 2005; 133: 699-706.
Crookes PF. Surgical treatment of morbid obesity. Annu Rev Med 2006; 57: 243–64.
Shah M, Simha V, Garg A. Long-Term Impact of Bariatric Surgery on Body Weight, Comorbidities, and Nutritional Status. J
Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4223–4231.
DeMaria EJ. Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83.
Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric
Surgery. N Engl J Med 2004; 351 (26): 2683- 2693.
Guzmán S, Boza C. Reflexiones sobre la cirugía de la obesidad mórbida. Rev Chil Cirugía 2001; 53: 129-134.
Csendes A, Burdiles P, Papapietro K et al. Results of Gastric Bypass Plus Resection of the Distal Excluded Gastric
Segment in Patients With Morbid Obesity. J Gastrointest Surg 2005; 9: 121–131.
Awad W, Garay A, Martínez C et al. Experiencia de 10 años con el bypass gástrico. Rev Chilena Cir 2007; 59 (6): 443-447.
Deitel M. Overview of operations for morbid obesity. World J Surg 1998; 22: 913-918.
Baltasar A, Serra C, Perez N et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg 2005;
15 (8): 1124-1128.
Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A et al. Obes Surg 2005; 15 (7): 1024-1029.
Han SM, Kim WW, Oh JH. Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (LSG) at 1 Year in Morbidly Obese Korean
Patients. Obes Surg 2005; 15: 1469-1475.
Braghetto I, Korn O, Valladares H et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical
results. Obes Surg 2007; 17 (11): 1442-50.
Langer FB, Bohdjalian A, Felberbauer FX et al. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole
operation for morbid obesity? Obes Surg 2006; 16 (2): 166-171.
Melissas J, Koukouraki S, Askoxylakis J et al. Sleeve Gastrectomy – A Restrictive Procedure? Obes Surg 2007; 17: 57-62.
Lee CM, Cirangle PT, Jossart GH. Vertical gastrectomy for morbid obesity in 216 patients: report of two-year results. Surg
Endosc 2007; 21 (10): 1810-1816.
44
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA INFECCION POR VIH/SIDA
Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Los tratamientos disponibles para la infección por VIH y SIDA, ofrecen una expectativa de sobrevida saludable de hasta 40
años. Sin embargo, la cantidad de personas que se infectan cada día es mayor que la de quienes inician tratamiento; en
muchos países de nuestra región, en vez de buscar a la gente para llevarla a los tratamientos, se espera a que ellos mismos
acudan.
En la próxima década, no hay perspectivas de lograr una vacuna efectiva. Al mismo tiempo, los últimos datos muestran, por
primera vez, cierta estabilidad en las cifras globales del VIH, con 33 millones de casos, que pese a representar un número
alto, la cantidad de nuevas infecciones ya no crece al ritmo de las últimas dos décadas.
Hay un aumento significativo en la cantidad de personas que reciben tratamiento anti-retroviral (TARV), y un crecimiento
importante en la cantidad de mujeres infectadas que, durante el embarazo, acceden a tratamientos que, además de proteger
su salud, previenen la transmisión vertical. En todo el mundo, el 33 por ciento de las embarazadas tiene acceso a estos
programas. Sin embargo, ese mismo dato significa también que siete de cada diez embarazadas no reciben tratamiento. Y,
en adultos, la cantidad de pacientes que se infecta cada día es mayor que la cantidad que inicia tratamiento.
Los tratamientos son cada vez mejores, y se han desarrollado incluso medicamentos efectivos para pacientes que ya han
desarrollado resistencia a distintas drogas.
Actualmente, hay un cambio importante en los lineamientos terapéuticos. Hasta hace un tiempo, entendíamos la evolución
de la enfermedad como si luego de la infección, ocurría un ciclo asintomático de aproximadamente una década, seguido
luego por la aparición de la inmunodeficiencia, o SIDA. Entonces, el tratamiento era para disminuir o evitar la
inmunodeficiencia, y comprendía a todo aquel en quien la cantidad de linfocitos CD4 estuviese por debajo de los 350 por
mililitro de sangre.
Ahora sabemos que ese período asintomático es en realidad un estado de inflamación crónica, durante el cual el virus daña
los riñones, el corazón, el hígado, sin importar que los linfocitos estén por encima de ese límite, hay que considerar el inicio
de tratamiento ante cualquier indicio de riesgo cardiovascular o enfermedad que pueda ser empeorada por el virus.
Las guías actuales de referencia son las del Departamento de Salud de los EE.UU. (DHHS), la de la Sociedad Clínica de
SIDA de Europa (EACS), la de la OMS, la de la Sociedad Internacional del SIDA y US-Panel, las de GESIDA de España y
regionalmente las de Brasil, Argentina, Colombia y Chile.
Los diferentes esquemas terapéuticos van desde regímenes recomendados como preferidos y, alternativos. En pacientes
vírgenes a tratamiento los esquemas sugieren el uso de un “backbone” de agentes nucleósidos inhibidores de la
transcriptasa reversa (NITR) además de un agente no nucleósido, también inhibidor de la transcriptasa reversa (NNITR). De
éstos últimos, el Efavirenz es el agente más recomendado, asociado a una asociación de Tenofovir + Emtricitabina o
Abacavir + Lamivudina. Alternativamente, se considera Zidovudina + Lamivudina (una asociación largamente preferida en
las recomendaciones publicadas anteriormente al 2008).
Un concepto adicional con clara evidencia científica es el uso de agentes Inhibidores de Proteasa (IPs), potenciados (con
una dosis baja de Ritonavir) junto a un esquema de dos NITR. Esta indicación se relacionaba a estados de
inmunodeficiencia marcada (ejm. CD4<100 céls/mL) y con entidades (infecciones o neoplasias oportunistas) definitorias de
SIDA de por medio. En la actualidad, hay una clara tendencia a recomendar el uso de este nuevo esquema con el objetivo
de lograr una recuperación inmunológica rápida y sostenida y, de la misma forma, controlar la replicación viral por debajo de
niveles detectables, manteniendo así, al virus, bajo la acción de drogas potentes y con alta barrera genética (gran estrategia
para prevenir emergencia de cepas resistentes), ayudando así, a preservar el uso de otros agentes para situaciones futuras.
Dentro de estos agentes IPs se encuentran el Atazanavir/ritonavir; Fosamprenavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir y
Darunavir/ritonavir.
En aquellos pacientes que son experimentados para esquemas previos y que fallan de forma inmunológica o virológica, los
IPs (potenciados con ritonavir) son también una alternativa importante. De la misma forma, los nuevos agentes inhibidores
de Integrasa, como el Raltegravir; o aquellos inhibidores de las quimioquinas (que actúan como co-receptores del VIH
cuando sus glicoproteínas se fijan al receptor celular CD4) como el Maraviroc (inhibidor de CCR5).
Los tratamientos disponibles no dejan de tener efectos secundarios. En las personas bajo tratamiento, la cantidad de virus
se minimiza, lo cual hace menos probable que trasmitan la infección; así, el acceso generalizado a los tratamientos tiene
también un importante efecto preventivo.
Los nuevos esquemas disponibles van de la mano con la monitorización del perfil genotípico del virus y su adecuada
elección orienta hacia regímenes, en algunos casos, individualizados. Cada vez, es más importante considerar las
interacciones con otras drogas y los efectos colaterales de la TARV que incluyen, problemas metabólicos (dislipidemia,
resistencia a la insulina y problemas óseos), lipodistrofia y riesgo cardiovascular (aún en estudio).
45
CONCEPTOS ACTUALES EN PREVENCIÓN EN VIH
Dr. Carlos Beltrán Buendía
Al año 2008, a pesar de la existir terapias altamente efectivas contra el VIH, alrededor de 33 millones de personas en el
mundo están infectadas, 7.000 adquieren diariamente el VIH y más de 35 millones han fallecido desde el inicio de la
pandemia. Pese a la elevada eficacia de las medidas de prevención de la transmisión vertical del VIH, 420.000 niños
adquirieron el virus en 2007, más de 90% desde la madre in útero, al nacer o por la lactancia. Esta situación es crítica en
África donde más del 60% de los casos de infección en adultos es en mujeres, 20 a 40% de los embarazos es en mujeres
VIH+ que lo transmiten a 1/3 de sus hijos.
Las particularidades socioculturales de la epidemia en cada región, país e incluso en cada comunidad, la globalización y el
diferente grado de compromiso de los gobiernos dificultan la aplicación exitosa de medidas eficaces de prevención de la
adquisición del VIH. El desarrollo de programas eficaces de control del VIH requiere abordar las distintas modalidades de
transmisión. Aunque inicialmente la epidemia se concentró en homosexuales, y en algunos países como Chile sigue siendo
la población mayoritariamente afectada, el 80% de los casos en el mundo es por transmisión heterosexual. En ciertos países
de Europa del este y Asia, la adquisición intravenosa es un mecanismo relevante de transmisión.
La transmisión vertical (TV) del VIH se produce durante el embarazo y el parto, 35% y 65% de los casos respectivamente
con suspensión de lactancia materna. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta 29%. En total el riesgo
de TV es de 13 a 48% dependiendo de diversos factores, entre los cuales los más importantes son la Carga viral VIH
materna, la duración del parto con membranas rotas y la lactancia. Ciertas infecciones de transmisión sexual y niveles bajos
de CD4 maternos también aumentan el riesgo de TV. La utilización de antiretrovirales (ARV) durante el último trimestre del
embarazo y el parto, junto con cesárea y suspensión de la lactancia materna han demostrado reducciones de la tasa de TV
a menos del 1% en países desarrollados. En países africanos, donde más se requiere reducir las elevadas tasas de TV, la
principal limitación ha sido el acceso insuficiente a las medidas de prevención que no supera el 10% de la población
objetivo. Sin embargo, se han desarrollado e implementado en forma exitosa programas piloto con intervenciones
preventivas modificadas que incluyen administración abreviada de ARV y mantención de lactancia materna con uso de ARV.
La transmisión sexual del VIH depende del número de parejas sexuales, el tipo de relación sexual y factores relacionados
tanto con la infectividad del sujeto VIH+ como con la susceptibilidad del sujeto no infectado. El riesgo de transmisión es
máximo en coitos anales receptivos (0,8%), entre 0,1 y 0,2% en coito vaginal receptivo, menor de 0,1% en coito vaginal
insertito y muy bajo o nulo en sexo oral. Entre los determinantes de infectividad, el nivel de Carga viral (CV) nuevamente es
el más relevante con mayores riesgos de transmisión en personas con enfermedad VIH e inmunosupresión avanzada o bien
cursando infección aguda por VIH, situaciones ambas caracterizadas por altos niveles de virus circulante. El riesgo de
transmisión sexual en parejas serodiscordantes que no usan medidas de prevención es de 3,6 a 4,8% por año con tasas
anuales que van desde cerca de 0% hasta tasas de 25% según la CV sea indetectable o < 50.000 copias/ ml en el caso
índice. En general existe correlación entre los niveles de CV circulante y la cantidad de virus en semen y secreciones
vaginales, sin embargo con ciertas infecciones de transmisión sexual (ITS) la presencia de VIH en secreciones vaginales
puede aumentar hasta 8 veces. La eficacia de los ARV en lograr CV indetectable es superior al 75% lo que reduce el riesgo
de transmisión en parejas discordantes. Esto ha sido demostrado en distintos estudios, entre ellos varios diseñados para
promover la concepción natural en estas parejas. Recientemente se ha propuesto que parejas discordantes con caso índice
en terapia con CV indetectable no requerirían uso de condón, sin embargo no existen estudios prospectivos que respalden
el abandono de las medidas tradicionales de prevención y esta posición no es compartida actualmente por la comunidad
científica. Además las personas ya infectadas por VIH y con la infección controlada pueden reinfectarse con VIH resistente a
ARV (superinfección) o adquirir otras ITS que compliquen su evolución.
Otros factores determinantes de infectividad son el subtipo viral y su tropismo R5 o X4, ciertos factores seminales
favorecedores de infección (SEVI) como la fosfatasa ácida prostática, la no circuncisión, la presencia de ITS, especialmente
ulcerativas y/o la presencia de sangre en la relación sexual, y cervicopatía uterina no infecciosa. La susceptibilidad a la
adquisición del VIH es variable entre individuos y depende de factores genéticos relacionados a HLA y proteínas protectoras
como TRIM y APOBEC, de la concentración en la submucosa genital de quimoquinas y células susceptibles como linfocitos
CD4, macrófagos y células dendríticas, como también de su expresión de correceptores. De ellos el más importante es el
correceptor CCR5 y personas con la deleción congénita Δ32 se han mostrado resistentes parcial o totalmente a la infección
por VIH según la tengan en forma hetero u homocigótica. Condiciones locales como vaginosis bacteriana aumentan la
presencia de células inmunes en la submucosa vaginal y la susceptibilidad a adquirir VIH.
La prevención de la transmisión sexual del VIH se ha basado en evitar la exposición al VIH mediante la abstinencia sexual o
la pareja sexual única o bien con el uso sistemático de condón masculino (ABC) y está fuertemente influenciada por factores
éticos y socioculturales. La adhesión completa a la abstinencia o la pareja única (mutua) es 100% eficaz y el uso del condón
tiene una eficacia promedio de 87%, sin embargo estudios poblacionales demuestran eficacia parcial tanto de las medidas
tendientes a retrasar el inicio sexual en adolescentes o reducir el número de parejas sexuales como del uso de condón, cuya
eficacia real va desde el 60% o menos hasta el 96%. Lo anterior explica la persistente diseminación de la pandemia y la
búsqueda de nuevas medidas de prevención. Recientemente hemos asistido a un renovado interés por la circuncisión como
factor de prevención de la adquisición sexual, con la publicación de 3 importantes estudios randomizados que demostraron
una reducción mayor del 60% en el riesgo de adquisición heterosexual del VIH por parte de hombres circuncidados, sin
embargo el efecto protector es menor para la transmisión hombre – mujer y al parecer nulo en relaciones homosexuales. Aún
cuando la circuncisión podría evitar más de 5 millones de casos en 20 años en África, el acceso generalizado a este
procedimiento, en condiciones sanitariamente adecuadas, plantea enormes dificultades operativas. Por otra parte, tanto el
condón como la circuncisión con su efectividad demostrada requieren la voluntariedad del hombre en las parejas
heterosexuales por lo que existe creciente interés en métodos de prevención que puedan ser controlados por la mujer tales
como condones femeninos, diafragmas y microbicidas o combinaciones de ellos. Distintos estudios han fracasado en
prevenir la transmisión, sin embargo continúan realizándose estudios con condones femeninos y microbicidas en la
búsqueda de métodos efectivos de prevención de uso femenino. Finalmente, el efecto de la infección por virus herpes 2
46
(VHS) en el aumento de la CV VIH en sangre y fluidos genitales con el consiguiente aumento en la infectividad dio origen a
un estudio randomizado de gran alcance en personas hetero y homosexuales sin que se lograra demostrar que la supresión
de VHS redujera el riego de adquisición de VIH.
Los reiterados fracasos en el desarrollo de una vacuna efectiva contra la adquisición del VIH y el pesimismo científico actual
al respecto, en contraposición a la elevada eficacia de las terapias en la infección por VIH una vez producida y la
disponibilidad actual de 25 ARV de diferentes familias, han derivado en la utilización de ARV para prevenir la infección VIH.
En primer término se utilizaron ARV como profilaxis post exposiciones sanguíneas laborales, con una efectividad superior al
80%, o dentro de las 72 horas posteriores a una exposición sexual no consentida, pero luego se ha planteado su uso como
profilaxis pre exposición (prEP) lo que debe ser evaluado en el contexto de la mantención de la adherencia a las medidas
tradicionales de prevención y el riesgo de aumento de la resistencia primaria del VIH.
47
ESTRATEGIAS PARA MANTENERSE AL DÍA
Gabriel Rada
Unidad de Medicina Basada en Evidencia
Departamento Medicina Interna, PUC
Hospital Dr. Sótero del Río
Los principales conceptos desarrollados en esta presentación, así como el vínculo a los sitios mencionados (y algunos otros)
se encuentran disponibles en una página web de apoyo a la presentación:
http://www.umbeuc.cl/presentaciones/LaSerena2008.htm
Como nunca en el pasado, esta época se ha caracterizado por el aumento en la cantidad de información y posibilidades
para accederla. El campo de la medicina no es ajeno a esta sociedad de la información, lo cual se ha hecho manifiesto con
claridad especialmente en la última década.
A modo de ejemplo, sólo MEDLINE cuenta con más de 18.000.000 de artículos, con más de 700.000 nuevas
incorporaciones cada año. Por otra parte, se ha alcanzado un consenso claro acerca del rol preponderante que juegan los
estudios clínicos randomizados, y el número de estos ha aumentado. Sólo en esta base de datos se han publicado más de
10.000 en el último año.
En respuesta a esto, ha quedado patente que es imposible realizar una práctica adecuada de la medicina sin una constante
actualización. Se estima que mientras más años pasen luego de completado el proceso de formación, la calidad de la
atención se va deteriorando, muy probablemente por la dificultad en mantenerse al día. 3 Por otra parte, algunas de las
estrategias más frecuentes de actualización, como cursos de formación continua, cursos en línea o asistencia a congresos,
han probado ser poco eficientes.4
Durante la presentación se discutirán 5 consejos que en la experiencia del presentador son cardinales para lograr este
objetivo. Algunos se basan en conceptos de educación y otros en el aprovechamiento de las nuevas tecnologías.
1-
2-
Responda a preguntas clínicas específicas: Existe absoluta claridad que el aprendizaje requiere de una activación
previa, es decir, de algún elemento motivador que despierte nuestros sentidos, de manera que al enfrentarnos al nuevo
conocimiento, los asimilemos de mejor manera. También se sabe que el compromiso emocional con el tópico aprendido,
aumenta la posibilidad de retenerlo, especialmente en el largo plazo. Por último, la aplicación de los conocimientos en la
práctica,
no
sólo
logra
retenerlos,
sino
que
integrarlos
a
un
nivel
cognoscitivo
mayor.
Este ciclo activación-adquisición-aplicación (“las 3 A”) se cumple a la perfección en la dinámica de la relación médico
paciente, aunque sin duda, puede darse en una multiplicidad de situaciones. Un paciente motiva una duda clínica
(activación), mediante una búsqueda obtenemos la información más relevante (adquisición) y finalmente aplicamos lo
aprendido en el mismo paciente o en situaciones similares (aplicación). Algunos sitios ofrecen un servicio que replica en
cierta medida este proceso, mediante preguntas en relación a un caso clínico. Si bien constituyen una excelente
herramienta, debe destacarse que el ciclo de las 3 A se realiza en un orden levemente distinto (activación-aplicaciónadquisición) lo que lo hace menos eficiente que la situación clínica real. La gran mayoría de las preguntas que nos hacemos
como médicos tienen que ver con la toma de decisiones clínicas (terapéuticas y diagnósticas, principalmente). Desde el
punto de la Medicina Basada en Evidencia (MBE), se ha recogido este punto, reconocido por prácticamente todas las
disciplinas del saber, y constituye una herramienta de gran utilidad en el proceso. Se propone enfrentar cualquier proceso de
toma de decisión, estructurando la duda en forma de una pregunta clínica estructurada. Este proceso es el paso inicial para
la puesta en práctica de la Medicina Basada en Evidencia y se enlaza con el punto a continuación (búsqueda). Lectura
complementaria: Si desea profundizar en este aspecto (¿Cómo formular preguntas clínicas?), el sitio web de nuestra Unidad
de Medicina Basada en Evidencia cuenta con un tutorial en línea que explica este y otros aspectos de la toma de decisiones
clínicas (http://www.umbeuc.cl/manualonline/index.html). En un artículo publicado en la Revista Médica de Chile, se
desarrollan con mayor profundidad los conceptos.
Realice una búsqueda eficiente de la literatura: Ante la proliferación de información, tanto en revistas médicas
como en otras fuentes, cada vez más se requiere de habilidades específicas para buscar eficientemente la literatura. Por
una parte, el uso de fuentes tradicionales como las bases de datos (por ej. MEDLINE) puede tomar muchísimo tiempo si no
se sabe utilizar adecuadamente, y por otro lado, la información que ahí encontremos puede no constituir el total de la
evidencia disponible, entregándonos una visión parcial. Para evitar estas desventajas, se han creado sitios denominados
Metabuscadores, que permiten obtener información en forma rápida, y que además realizan búsquedas en un subgrupo de
sitios relevantes desde el punto de vista de la MBE. Una de las grandes ventajas de los metabuscadores es que nos
permiten acceder a dos tipos de recursos, llamados recursos de síntesis y sinopsis. Uno de los recursos de síntesis de
mayor importancia lo constituyen las revisiones sistemáticas (revisión de un tema clínico específico utilizando métodos
explícitos para identificar, seleccionar y evaluar críticamente los estudios relevantes. Puede utilizar o no métodos
estadísticos, como metaanálisis). Una buena revisión sistemática, nos permite tener acceso al total de la información
disponible (publicada y no publicada) sobre una pregunta clínica, lo cual es prácticamente imposible por otros métodos. Las
sinopsis corresponden a artículos o series de artículos analizados críticamente, y resumidos en un formato estructurado.
Permiten ahorrar una gran cantidad de tiempo, en comparación con una búsqueda y análisis crítico de la investigación
original.
3
Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between clinical experience and quality of
health care. Ann Intern Med. 2005;142(4):260-73.
4
Bloom BS. Effects of continuing medical education on improving physician clinical care and patient health: a review of
systematic reviews. Int J Technol Assess Health Care. 2005 ;21(3):380-5.
48
3-
4-
5-
Lectura complementaria: En el sitio web de nuestra unidad, se encuentra disponible un Tutorial de Búsqueda, con conceptos
teórico-prácticos que le permitirán realizar este proceso en forma eficiente y acceder a recursos filtrados, como las síntesis y
sinopsis. http://www.umbeuc.cl/manualbusqueda
Suscríbase a sistemas de ALERTA: Revisar las revistas de la especialidad de interés, es una de las formas más
tradicionales de mantenerse al día. Dado que la lectura de la revista completa es difícil, algunos intentan hojear la tabla de
contenidos y seleccionar algunos artículos. Si ya era sumamente difícil de lograr, con el aumento en el número de revistas,
cantidad de artículos y complejidad de estos, en la actualidad sería prácticamente imposible revisar todos los artículos
relevantes. Para solucionar este problema se han creado los llamados sistemas de ALERTA. Un grupo de personas revisa
las distintas revistas, seleccionando aquellos artículos de mayor interés, los cuales son subidos a una página web y/o
distribuidos por correo electrónico. Las características más importantes a tener en cuenta a la hora de seleccionar uno
(empiece con uno o dos como máximo) son la cobertura (lista de revistas que son revisadas) y los criterios empleados
(generalmente calidad metodológica y/o relevancia clínica). Existen múltiples alternativas. En la página web de la
presentación podrá encontrar el vínculo a los principales. Nuestra Unidad produce el “ALERTA UMBE” desde hace 5 años.
Actualmente se distribuye mensualmente y cubre más de 65 revistas, constituyéndose en el mayor alerta en español
disponible. http://www.umbeuc.cl/alertas.php
Personalice y automatice la información que recibe: Una alternativa a la distribución de información por mail, son
los sistemas de alimentación automática (por ej. RSS). Desde un mismo sitio o programa usted puede tener acceso rápido a
toda la información seleccionada, la cual será enviada automáticamente cada vez que el proveedor de la información la
actualice. Estos sistemas están compuestos básicamente por 2 elementos: el sistema personalizado (agregador), y los sitios
que lo alimentan. Por ejemplo: Usted puede crear su sistema personalizado en iGoogle y suscribirse a una revista de su
especialidad. Cada vez que la tabla de contenidos de la revista se actualice, será enviada a su sistema personalizado. En la
página web de la presentación podrá encontrar el vínculo a los principales. Actualmente, algunos proveedores de correo
electrónico proveen este servicio, por lo que si ya tiene una cuenta le será más fácil partir por éste.
Haga uso de nuevas tecnologías: Aparte de la cantidad y complejidad de la información, una de las principales
limitaciones para mantenerse actualizado, es la falta de tiempo. Hoy en día existen múltiples recursos tecnológicos que
pueden maximizar la utilización del tiempo, especialmente tiempos de espera o de desplazamiento. Dependiendo de sus
necesidades, se puede hacer uso de audio, video, descargas en PDA, teléfono móvil, etc. En el sitio web de apoyo se han
seleccionado los mejores recursos relacionados con salud.
49
Conferencia Cultural
MEDICINA EN ESPAÑA MEDIEVAL; UN EJEMPLO DE TOLERANCIA.
Dr. Francisco José Tarazona S.
Geriatra y Doctor en Medicina
Hospital de la Ribera, Alzira, Valéncia
Dr. Homero Gac Espínola
Geriatra,
Programa Geriatría, Pontificia Universidad Católica de Chile
Durante casi 800 años la península ibérica, tuvo la presencia de musulmanes y judíos en los territorios que en 1492 los
reyes católicos constituyen como el reino que hoy día entendemos como España.
La tradición de los reyes visigodos establecida en el VIII concilio de Toledo obligaba a la elección de un rey entre sus pares
y no por línea de sucesión. Los hijos del fallecido rey Vitiza, molestos por la elección de Rodrigo duque de la Bética en
desmedro de ellos y ayudados por el Conde Julián de Ceuta quien estaba molesto por la relación entre Rodrigo y su hija,
llamaron a los musulmanes del norte de África para recuperar el trono. Así Táriq desembarca en Gibraltar el 28 de abril de
711 para derrotar a Rodrigo y sus tropas en la batalla de Guadalete debido a la traición de los hijos de Vitiza. Pero los
musulmanes no volvieron a sus tierras y fascinados por un lugar donde la nieve de Granada se encontraba tan cerca del
mar decidieron quedarse y conquistar la península completa.
Tras la toma de Toledo, capital visigoda, el 11 de noviembre de 711 la invasión del Islam no tardó en llegar hasta el norte,
quedando sólo el territorio asturiano, un parte de la actual Cantabria y otra del País Vasco, libre de su influencia.
Así se inició tras la primera victoria cristiana en Covadonga a manos del rey Pelayo, un proceso de reconquista que llegaría
hasta el siglo XV y donde las tres culturas convivieron en un ejemplo de tolerancia.
Durante este largo período hubo una importante integración entre musulmanes y cristianos y asimismo con los judíos
sefardíes que se mantuvieron amparados en la tolerancia primero del Islam y luego de reyes cristianos como Alfonso X el
Sabio. Es probable que siempre haya existido una diferenciación religiosa clara, sin embargo era gente que entendía la
convivencia de una manera muy distinta de la de un francés, un genovés o un ciudadano del Sacro Imperio. Ellos requerían
la ayuda de médicos judíos, de músicos árabes o de agricultores cristianos y las costumbres iban dejando su marca
innegable en la vida diaria y la historia posterior de España. La presencia de aceite de oliva data de la necesidad
musulmana de contar con algo que reemplazara la cocina con grasa animal de los cristianos, la gran cantidad de pastelería
castellana y andaluza deriva de usos culinarios judíos y árabes así como el desarrollo de la matemática de los sabios del
califato de Córdoba que requerían materializar una contabilidad útil para las necesidades del estado musulmán. Hasta hoy y
como una manifestación única existe la iglesia católica mozárabe en Toledo, la de aquellos que eran cristianos aunque sus
ropas y costumbres fueran las de árabes instalados por 300 años en su tierra, con una liturgia y modos propios de marcado
sentimiento oriental.
Algunos judíos se transformaron en hábiles tesoreros como es el caso de Simón Ha Levi quien fue hombre de confianza de
Pedro I de Castilla, siendo autorizada en su época la construcción de una gran sinagoga en la aljama toledana.
De las lecturas de obras como el cantar de Mio Cid se intuye la situación de respeto incluso entre enemigos y cómo se podía
trabajar en conjunto en empresas militares y civiles. Son los judíos quienes guardan los supuestos bienes del Cid antes de
su exilio al salir de Burgos, es un árabe Abengalbón quien lo recibe en jardines donde la comida llega transportada por el
agua. Esa es la integración de la España que para el resto de Europa es la frontera extraña y exótica entre la cristiandad y el
resto del mundo.
De allí que el avance de ciencias como la medicina, en lo que posteriormente sería la corona de Castilla, tuvo momentos de
prolífico desarrollo y asimismo fue un ejemplo de integración cultural.
En Al-Andalus se fundaron hospitales que alcanzaron mayor fama incluso que los originales de Damasco desarrollándose
ramas de la medicina como la oftalmología con tratados como los del cordobés Al-Gafiqí y su “Guía del Oculista” de seis
volúmenes siendo considerado hoy día el inventor de los lentes. Los términos retina y catarata derivan de su obra. Al-Khatif
realizó en el siglo XI un tratado de ginecología y atención del parto.
Abul-Qasim Khakaf ibn al Abbas al Zahravi, más conocido como Albucasis (Córdoba 936-1013) realizó una enciclopedia de
medicina traducida hasta el Renacimiento para su estudio en las principales universidades europeas, utilizó por primera vez
suturas de seda, diseñó instrumental quirúrgico y describió varias técnicas de amputación, extracción de dientes y manejo
de muñones, también fue el primero en describir los cálculos vesicales y hacer litotomías.
Ibn Sur o Abenzoar, médico sevillano del siglo X describió la sarna y su contagio por contacto cutáneo, también el manejo
de heridas de cuello, traqueostomías y la alimentación directa al esófago en heridas bucales.
Probablemente los dos más grandes de este período son el musulmán Averroés (1126-1198) natural de Córdoba, hijo de
una familia de abogados, llegó a ser cadí y realizó una serie de estudios teológicos y filosóficos en torno a la religión.
Estudió medicina en su ciudad natal y en sus aportes destacan el reconocimiento de la inmunidad tras haber soportado una
infección por viruela y la explicación de la función de la retina. La otra gran figura es Maimónides (1135-1204) médico
cordobés de origen judío quien escribió un compendio de medicina donde describe regímenes y tratamientos para
hemorroides, asma y enfermedades virales como el sarampión o la varicela. Debido a un movimiento fundamentalista
almorávide decidió emigrar a medio oriente llegando a ser médico de Saladino.
Un momento de especial tolerancia tricultural lo constituye la formación de la escuela de traductores de Toledo, fundada por
el rey Alfonso X el Sabio, autor de las Cantigas de Santa María las que eran interpretadas por su orquesta de músicos de las
tres religiones. Podemos observarlo jugando ajedrez contra un musulmán y observando a un sabio judío escribiendo en un
scriptorium.
Yehuda ben Moshé o el segoviano Domingo Gundisalvo destacan traduciendo del hebreo o el árabe los textos científicos de
Al-Andalus. La gran cantidad de textos del converso Juan Hispalense ayudaron a la reproducción de textos en latín por parte
de traductores venidos de toda Europa. Hermann de Dalmacia y Hermann el alemán, los ingleses Abelardo de Bath, Daniel
50
de Morlay y el italiano Gerardo de Cremona fueron algunos de los traductores que trabajaron con el toledano Andrés el
Judío en la elaboración de traducciones de libros científicos.
Médicos cristianos como Johannes Paulinus o Juan de España tradujeron en el siglo XIV, del árabe al latín, el texto que
posteriormente sería puesto en verso por Juan de Milán y se transformaría en el código de salud de Salerno, base de dicha
escuela médica. Destaca también Juan Álvarez Cabanillas médico residente en Pamplona que elaboró uno de los primeros
recetarios médico-farmacológicos de inicios del siglo XV.
Así pese a guerras y diferencias estos grupos humanos que habitaron el Reino de Castilla han dado un ejemplo histórico de
tolerancia que debiera ser motivo de estudio para nuestros tiempos.
EL VALENCIANO ARNAU DE VILANOVA; SU MÁXIMO EXPONENTE EN LA CORONA DE ARAGÓN
La segunda mitad de la alta Edad Media es uno de los periodos más convulsos en la historia de la Península Ibérica,
contextualizado desde una perspectiva sociocultural. Durante este tiempo se superponen las guerras entre los distintos
reyes árabes y cristianos, y entre las distintas facciones de estas dos etnias. Aparecen castas y grupos, más o menos
integrados o marginados, como los mozárabes, los almogávares o los mudéjares. Desde el año 711 hasta 1492, se va
producir una convivencia, no siempre fácil ni tolerante, entre estas tres comunidades judía, árabe y cristiana. Ejemplos de
convivencia pacífica son el reinado de Alfonso VI o la corte cultural de Alfonso X el Sabio, en Castilla o los fueros del Reino
de Valencia, otorgados por Jaime I, dentro de la Corona de Aragón. Fueros que recogen tribunales de procedencia árabe al
derecho consuetudinario foral (el Tribunal de las Aguas) o figuras de rango oficial como el mustasaf (encargado de los pesos
y medidas y de evitar el fraude en el comercio de las mercaderías).
El contexto científico occidental en esta época es oscuro, de hecho, sólo dos ramas científicas podrán presumir de haber
desarrollado sus conocimientos: la óptica, y la astronomía, ésta última junto a su componente arcano, la astrología, en el
mundo árabe. Contrasta con el avance oriental, especialmente en China e India, donde se desarrolla la brújula (s. IX), la
pólvora (s. IX), el sistema decimal (s. XIV) o la imprenta (S. X), la cual no llegará a Europa hasta algunos siglos después
gracias a Guttemberg, por poner unos ejemplos.
Respecto a la medicina, la situación es idéntica. La medicina china ya describe la circulación de la sangre en el siglo II a. C,
inicia la inmunología mediante la técnica de la variolización por vía nasal para la prevención de la viruela a en el siglo XI, al
tiempo que desarrollan herramientas curativas privativas como la acupuntura, la tonina (masaje energético) y la fitoterapia,
todo ello basado en una teoría de cinco elementos: fuego tierra, metal, agua y madera, distinta de la teoría humoral helénica.
La medicina en la España de las tres culturas sigue, casi como un dogma, los conceptos establecidos por la medicina
clásica, especialmente los textos de Galeno e Hipócrates, conversados gracias a las traducciones del árabe al latín es el
único avance importante. Este fenómeno se ha denominado galenismo arabizado.
Destaca, frente al inmovilismo europeo, el esplendor de la medicina árabe en los siglos X y XI. Surgen figuras científicas de
la talla de Ali Abbás, Razés y Avicena (Ibn Sina). La España islámica aporta a la historia médica a Albucasis (mitad del siglo
X) y, más avanzado el periodo medieval, sobre el siglo XII, Avenzoar, Averrores y el judío Maimónides.
Centrándonos en la Corona de Aragón, será la Universidad de Montpellier, cuyo período de esplendor coincide con su
pertenencia a dicho reino, la que se convierta en uno de los focos del saber médico europeo por excelencia. De ello se
encargará en un primer momento, Bernard de Gordon, autor del tratado Lilium medicinae y con psterioridad el valenciano
Arnau de Vilanova, al que vamos a dedicar la segunda parte de la exposición.
Arnau de Vilanova nace en Cervera del Maestre (Castellón) sobre 1239-40, aun en pleno período de conformación del reino
cristiano de Valencia y muere en Génova el 6 de septiembre de 1311. Aprende valenciano y árabe en las calles de la que un
siglo después será una de las metrópolis más importantes del mediterráneo. Será en la Escuela de los Frailes Predicadores
de la ciudad del Turia donde inicie sus estudios, añadiendo la lengua latina a sus conocimientos. Posteriormente, siendo ya
médico, aprenderá la lengua hebrea en el Studium linguorum de los dominicos de Barcelona. Previamente, hacia 1260, se
ha dirigido a Montpellier a estudiar medicina.
En 1281, es elegido médico real de Pedro III el Grande de Aragón. En la corte tendrá contacto con el médico judío Samuel
Abenmesané, produciéndose una simbiosis fructífera para ambos.
La vocación docente de Arnau de Vilanova hace que, poco después de su llegada a Barcelona, inicie su producción
científica traduciendo algunos textos como el Liber de rigore et iectigatione et tremore et spasmo de Galeno o el Liber de
viribus cordis de Avicena. Entre 1289 y 1291, vuelve a Montpellier para iniciar su magisterio en una cátedra de la Escuela de
Medicina. Arnau de Vilanova contribuye al prestigio de una Escuela que se encuentra entre las mejores de Europa. Fruto de
su actividad académica es su compendio de conocimientos teóricos, Introductionum medicinalium speculum. La eficacia de
labor renovadora de los planes de estudio de la Escuela de Medicina de Montpellier influirá en el Papa Clemente V, a la hora
de redactar la bula Ad pascendum oves, de 1309, en la que establece los requisitos para la obtención del grado de bachiller
en Medicina.
Santi desglosa la producción médica de Arnau de Vilanova en tres fases 5: una primera dedicada a la traducción de los
textos árabes, que desarrolla durante su etapa de médico de la Casa Real de Pedro III el Grande, una segunda dirigida a los
tratados teóricos de carácter escolástico, desarrollada durante su etapa docente en Montpellier y una última etapa dedicada
a los textos clínicos, en la que predomina claramente la especialidad y la prospectiva operativa.
Al médico valenciano también se le atribuye cierto componente alquímico, por la curación del Papa Bonifacio VIII con un
sello de oro forjado bajo el influjo de la constelación de Leo. Arnau poseía varios ejemplares del sello como demuestra el
inventario de sus bienes y, según Giralt, la forma de utilizarlos también se encuentra en sus textos. Así, en Speculum
medicinae y en De parte operativa explica las propiedades de los sellos, confeccionados en una determinada posición
astronómica, sobre la litiasis renal. También en los Aphorismi extravagantes recomienda la utilización de un sello astrológico
sobre los pies para curar la podagra. Por último, en la introducción del Antidotarium, explica los poderes de las gemas y las
propiedades que adquieren cuando se esculpe en ellas imágenes como el Serpentario, eficaz antídoto contra el veneno.
5
Francesco Santi. Op. cit. p. 85.
51
Giralt concluye: “hemos visto aplicaciones de la astrología en la medicina arnaldiana que no se salen de las habituales en el
galenismo medieval, pero además Arnau fue un pionero de los sellos zodiacales en la medicina escolástica y quedó como
referente en ese recurso para los autores posteriores”.
También es destacable su papel exegético. Publica De adventu Antichristi [Tratado sobre el tiempo de la venida del
Anticristro y el fin del mundo] y, alrededor de 1306, termina en Marsella la composición de su obra doctrinal más importante,
la Expositio super Apocalypsi,. Según Santi los escritos del erudito valenciano muestran el desarrollo de su pensamiento
místico que podemos dividir en tres grandes etapas. Los primeros textos corresponden al período en el que Arnau de
Vilanova se dedica a la exégesis bíblica, indicando los signos e indicios de la llegada del Anticristo. La segunda etapa se
dedica a la redacción de opúsculos de carácter polémico y antiescolástico, período que comprende de 1301 a 1305, y,
finalmente, se dedica a realizar ensayos de orientación cristiana, empleando en algunos de ellos la lengua valenciana. Las
tesis religiosas de Arnau de Vilanova arraigaron con fuerza en varias comunidades espirituales del Mediterráneo occidental
e influyeron en el pensamiento de personajes tan destacados como San Vicente Ferrer, Gerolamo Savonarola, Miguel
Servet, Lutero, Jan Hus entre otros.
Como resumen de la vida y obra de Arnau de Vilanova, diremos que será justo calificarlo como el prototipo de hombre de
frontera debido a su fuerte vinculación al arabismo pero también al escolasticismo. L. García Ballester centra el
protagonismo de Arnau en cuatro puntos: su labor universitaria de comentarista de los tratados de Galeno; su aportación a
la empresa de transmisión en la que fue fundamental su conocimiento directo de las fuentes árabes; su intervención en las
ordenaciones que regularon los estudios médicos en Montepellier desde 1309 y su conformismo ante la obra morfológica
de Galeno. No en vano es uno de los médicos más famosos del panorama europeo tanto por sus conocimientos teóricos
como por sus aplicaciones prácticas. Fue médico de 3 papas y de otros tantos reyes. Su fama prosigue después de muerto
como atestigua la cantidad de copias manuscritas realizadas de sus obras y, tras la aparición de la imprenta, fue el autor
más editado hasta el año 1500 pues se imprimió seis veces sus Opera omnia.
52
MANEJO ACTUAL DE LA DIABETES: ROL DE LAS NUEVAS DROGAS
Dr. Jaime Diaz C. Diabetólogo. Hospital San Juan de Dios
C. Endocrinológico. Clínica Santa María.
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad multifactorial, que a la luz de los conocimientos actuales, debe considerarse
una enfermedad Cardio-Metabólica, por su repercusión cardiovascular. Su manejo actual, debe ser por lo tanto, integral,
multidisciplinario, y personalizado, considerando factores de riesgo cardiovascular.
El enfoque terapéutico radicará en razón de sus bases patogénicas. Al respecto, la falta de secreción de insulina por la
célula ß, o su resistencia de acción, constituyen las bases fisiopatológicas, que se expresan en su historia natural en mayor
o menor medida desde el estado prediabético al diabético propiamente tal.
En la condición de Pre diabetes ya se hace necesario tomar medidas terapéuticas, tanto no farmacológicas como
farmacológicas: la ADA recomienda para casos definidos, a saber edad < 60 años, IMC > 35 Kg /m², familiares 1° grado de
diabetes, y condiciones de riesgo cardiovascular, el uso de Metformina 850 mg/dia.
Las medidas no farmacológicas son la piedra angular del tratamiento de la DM:
1) El Plan Nutricional se realiza contemplando las condiciones del individuo, su IMC, actividad física, ocupacional y
condiciones de morbilidad. La gran mayoría de nuestros diabéticos presenta Hipertensión Arterial, Dislipidemia, Sobrepeso u
Obesidad, asociados a otros, en una constelación conocida como Síndrome Metabólico (SM).
Se contemplará restricción de Hidratos de carbono 50-60% V. calórico, aportes de Fibra 25 g /día. Proteínas ,20% V.
calórico, y Lípidos 30% V. calórico, aportes < 200 mg de colesterol y 15% o más de ácidos grasos monosaturados
.Restricción de sal 2-3-g.
2) El ejercicio debe ser diseñado y programado para cada individuo. componente importante del estilo de vida saludable .Se
indican ejercicios aeróbicos y anaeróbicos 3 veces/sem, desde 15 a 30 min, no intensos ni prolongados
3) Plan Educativo Debe estar a cargo del Equipo Multidisciplinario, coordinado por Enfermera o Nutricionista .Su objetivo,
lograr buen control de la DM evitar complicaciones aplicando técnicas pro activas como el empoderamiento al paciente,
enseñando automonitoreo y autocontrol
Cumplidas estas medidas, se consideran
METAS ( Guías Clínicas MINSAL)
Glicemia ayunas
90 -130 mg/dL
Glicemia post prandial
< 180 mg/dL
Hemoglobina glicosilada
< 7% (<6,5%)
LDL colesterol
< 100 mg/dL (< 70 mg /dL)
Triglicéridos
< 150 mg/dL
HDL colesterol
> 40 h. > 50 m.
Para un seguimiento farmacológico racional nos podemos basar en el algoritmo ADA/ EASD (FIG1). En él primera elección
es METFORMINA, incluso junto con medidas no farmacológicas en dosis 500 – 850 o 1000 mg , distribuidos en especial en
relación a comidas, hasta 2550 mg/dia . Existen alternativas de acción prolongada que permitiría una sola dosis diaria,
recomendable en la noche.
En una segunda etapa, según meta HbA1c <7%, las opciones son variadas, desde Sulfonilureas, Glitazonas o Insulina,
cuyas dosis y farmacodinamia discutiremos. No figuran en este algoritmo pero son una buena opción terapéutica las
Glinidas: repaglinida, nateglinida, con buen efecto sobre glicemias p prandiales. También los inhibidoresα glucosidasa
tienen un lugar, según condiciones del paciente.
Para la elección de la droga es necesario conocer los mecanismos de acción (Fig 2).
Se hace hincapié en la insulinización temprana. Hay etapas intermedias de intensificación de insulina o asociación a
hipoglicemiantes, finalizando con una propuesta de Insulina + Metformina o + Glitazonas.
El uso de insulinas ya sea convencionales o análogos, tanto de acción rápida como de acción intermedia o pre mezclas, ha
sido reportado de gran efectividad, y en algunos casos de mal control metabólico, baja de peso o presencia de
complicaciones constituyen el recurso terapéutico de elección. Se necesita control por automonitoreo diario, glicemias en
ayunas y post prandiales, con las que se puede elaborar un perfil del control metabólico con el que mediante educación
permite hacer ajustes integrando al paciente, aplicando métodos como anotaciones, o monitores de glicemia que por
programas computacionales grafican el control.
NUEVAS DROGAS. NUEVOS ENFOQUES TERAPÉUTICOS
Hay que reconocer que en los últimos años ha habido interesantes avances en el desarrollo de nuevas propuestas
terapéuticas para el tratamiento de la DM2
1. AMILINA, hormona polipeptídica neuroendocrina co-secretada a nivel pancreático con la insulina en respuesta al
estímulo de nutrientes. En DM1 y DM2 es deficitaria.
Posee receptores a nivel cerebral, modulando las concentraciones post prandiales de glucagón optimizando la utilización
de nutrientes, y disminuyendo el apetito.
Pramlintide, es el análogo sintético de amylina con propiedades biológicas similares, desarrollado para uso clínico en
diabetes, con buena respuesta para corregir glicemias post-prandiales hiperglucagonemia y HbA1c.
2.INCRETINAS Llamadas anteriormente Hormonas Gastrointestinales, consituyen una familia de polipéptidos liberados
posterior a ingesta de alimentos, actúan mejorando la secreción de insulina de manera glucosa-dependiente e inhibiendo la
de glucagón .Las dos más importantes identificadas son Glucagón Like Peptide 1 : GLP-1, y el péptido insulinotrópico
dependiente de glucosa: GLP-2. El GLP-1 es producido en el intestino por las células L . Hace algún tiempo ha sido
demostrado, ejerce una acción relevante en humanos, en el campo de la diabetes, regulando la homeostasis glicémica,
inhibiendo glucagón, vaciamiento gastrointestinal y apetito, por lo que también sería útil en la reducción de peso .Estudios
experimentales identifican a nivel de páncreas una proteína G , que estimula el crecimiento y proliferación célular ß, lo cual
53
confiere un interesante rol de estas hormonas , tanto en el efectivo tratamiento de la Diabetes como en la preservación de y
restauración de masa celular ß frente a la agresión de la apoptosis .
Existe, sin embargo, y es de destacar, una limitante importante en su uso, y es la rápida degradación inducida por una
enzima, Dipeptidil peptidasa IV (DPP-IV). Esta enzima existe tanto en plasma como en células endoteliales de diferentes
órganos como riñón, hígado e intestino, y degrada rápidamente a GLP-1 reduciendo su vida media a pocos minutos
siguientes a su administración endovenosa. Se requeriría, entonces, la administración intravenosa continua para alcanzar
concentraciones útiles en la clínica, lo que evidentemente no resulta práctico .Ha sido necesario explorar diversas
alternativas terapéuticas para conseguir un efecto mantenido de GLP-1, como: Estimulación de GLP-1 intestinal. Inhibición
de la actividad de DPP-IV, impidiendo la degradación de GLP-1. El desarrollo de análogos de GLP-1 de acción prolongada,
ha sido efectivo, constituyendo una alternativa al manejo actual de la DM2. Dentro de estos destaca exendin-4
(Exenatide®), obtenido de glándulas salivales de Gila Mosnter, cuyo producto es de secuencia aminoácídica muy similar a
GLP-1 .Es inyectable , y existen numeroso estudios que validan su acción ,tanto individual como asociada a sulfonilureas o
metformina o glitazonas . Existe para su aprobación una forma de exenatide, de una semana de duración.
Otros análogos han utilizado unión a albúmina modificada, o acetilación ácida para prolongar el efecto de GLP-1 como es el
caso de Liraglutide, con características DPP IV resistente al igual que CJC-1131 molécula en fase experimental.
3.- INHIBIDORES de DPP-IV, su potente acción in vivo, y varios estudios en desarrollo intentan demostrar las acciones que
permitan una mejor estabilidad y acción GLP-1 nativo, con un mejor resultado unidos a Metformina , que acción individual .
Dos de ellos Sitagliptina y Vildagliptina, de administración oral, son ya una realidad como recurso terapéutico.
4.- BLOQUEADORES del SISTEMA ENDOCANABINOIDE. Es un sistema fisiológico ampliamente difundido en el
organismo con receptores CB1 y CB2 específicos, cuya estimulación aumenta la lipogénesis e inhibe la producción de
adiponectina. El bloqueo de este sistema provocaría lipólisis, corrección de adiponectina , y otros factores de riesgo lo que
confiere protección del punto de vista cardiovascular En efecto los diseños experimentales originalmente fueron dirigidos al
manejo de la Obesidad. Sin embargo por sus importantes resultados en el campo metabólico, especialmente de la diabetes,
obesidad y lípidos es que debemos considerarla en esta presentación como una nueva alternativa terapéutica para
Diabetes. Rimonabant es el primer bloqueador específico del receptor CB1 demostrado por estudios clínicos en los estudios
RIO Norteamérica y RIO Lipids donde se vio pérdida de peso y mejoría de factores de riesgo para diabetes y enfermedad
cardiovascular, en pacientes con sobrepeso y obesidad.
Es de uso oral, y el inconveniente que se ha visto es la inducción a la depresión en individuos con predisposición genética a
ella.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
REFERENCIAS:
Ministerio de Salud. Guías Clínicas Clinicas MINSAL XX,1ªed.Santiago de Chile .2006
Chacra A, Davidson J, Díaz J, Litwak L. An algorithm of treatment diabetes type 2 in Latin America.Diabetes Obesity
and Metabolism 2004; 00-1-13.
Massi-Benedetti M, Orsini M Treatment Diabetes type 2 diabetes with combined therapy what are the pros and cons?
Diabetes Care 2008 Suppl 2 : S131-5.
Gaede P, VedelP,Larsen N et al. Mulifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in patients with type 2
diabetes.NEnglJMed 2003 383-93.
Unger J Current Strategies for evaluation, monitoring and treating type 2 diabetes Am J Med 2008 121 Suppl 6 S3-8.
Richter B ,Bandeira –Echtler E : Dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors for type 2 diabetes mellitus .Cochrane
Database Syst Rev.2008 16 (2) CD006739.
Salvatore T Carbonara O. Adapting the GLP-1 signaling system to the treatment of type 2 diabetes. Curr Diabetes Rev
2007; 3 (1)
Nathan D Buse J Davidson M Heine R Holman R. Management of hyperglicaemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy. ADA/EASD. Diabetologia 2006 ;49:1711-1721
54
FIGURA 1
ALGORITMO ADA - EASD MODIFICADO
DIAGNOSTICO
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
NUTRICION EJERCICIOS
+
METFORMINA
NO
HbA1c
>7%
SI
+
INSULINA
INTENSIFICAR
INSULINA
SULFONILUREAS
GLITAZONAS
GLITAZONAS
INSULINA
BASAL
SULFONIL
UREAS
INSULINOTERAPIA BASAL -INTENSIFICADA
INSULINOTERAPIA + METFORMINA O + GLITAZONAS
Figura 2 . Mecanismo de acción de Hipoglicemiantes Orales
Biguanidas
Disminuyen la producción hepática de glucosa y rebajan la cantidad de insulina circulante por
estímulo unión Insulina -Receptor.
Sulfonilureas
Estimulan la producción de insulina por el páncreas y se les atribuye efecto periférico en la
utilización de insulina
Meglitinidas
Meglitinidas estimula la producción de la insulina en el páncreas, restauran el pick precoz de
insulina, disminuido en DM.
Tiazolidinedionas
Tiazolidinediones sensibiliza a nivel muscular receptores para mejor utilización de insulina por
estimulo de sistema PPARγ.
Inhibidores de
glucosidasa
Alfa-
Los inhibidores α-glucosidase bloquean las enzimas que digieren almidones, disminuyendo la
absorción intestinal de H de carbono
Inhibidores de la DPPIV
Los inhibidores de DPP-IV incrementan la vida media de GLP1 bloqueando la enzima dipeptidil
peptidasa IV (DPP-IV), obteniendo disminución de la glicemia, además de proteger a la célula ß.
55
VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas,
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España)
Coordinador de la Red Temática de Investigación Cooperativa sobre Envejecimiento y Fragilidad-RETICEF, Instituto de
Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, España
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte y la segunda de discapacidad en los ancianos. Más aún, es en
este grupo de población donde la incidencia de las principales manifestaciones de la enfermedad cardiovascular (cardiopatía
isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca) es mayor: cerca de 2/3 de toda la
enfermedad cardiovascular se produce en mayores de 65 años y casi 1 de cada 2 en mayores de 75.
Al igual que en la población adulta no anciana, el abordaje de la enfermedad cardiovascular contempla la detección y
tratamiento de los denominados Factores de Riesgo Cardiovascular-FRCV, habiéndose demostrado sobradamente que las
estrategias preventivas son igual de eficaces, si no más, en la población anciana que en los adultos.
Como ocurre habitualmente en Medicina Geriátrica cuando intentamos abordar este tipo de cuestiones, nos encontramos
con que no hay datos o que éstos no son concluyentes. Y aún peor: que los abordajes contrastados y ampliamente
recomendados para población adulta no son aplicables, por inútiles, en población anciana. Este hecho sería irrelevante si
estuviéramos tratando de enfermedades poco prevalentes, poco incidentes y con escaso impacto sobre cantidad y calidad
de vida en la población considerada. Pero para el caso que nos ocupa, la situación es la contraria al estar hablando de la
primera causa de mortalidad y la segunda de discapacidad en una población en los que se encuentran a más del 50% de los
pacientes con FRCV.
El concepto de Riesgo Cardiovascular Global surge del análisis de los datos del estudio de Framingham, al observar que
personas con varios Factores de Riesgo en grado leve tenían un riesgo cardiovascular igual o superior a aquellas personas
con un solo factor de riesgo en grado grave. De esta observación surge la recomendación de hacer una valoración del
riesgo cardiovascular global a todos los sujetos con factores de riesgo y enfocar el tratamiento en función del riesgo
cardiovascular global. Siguiendo esta recomendación comienzan a confeccionarse tablas de riesgo para valorar el riesgo
global. Pero se enfrentan a diferentes problemas. Uno de los primeros que queda puesto de manifiesto es que el riesgo varía
en función de las poblaciones estudiadas. Así, el riesgo calculado a partir de las ecuaciones de Framingham sobreestima el
riesgo en poblaciones europeas, razón por la que se confecciona el SCORE, que sigue sobre-estimando el riesgo en
poblaciones mediterráneas.
Otro problema es que el riesgo es diferente en sexos (se confeccionan tablas para hombres y mujeres) o especialmente
elevado en alguno de los factores de riesgo, como por ejemplo la Diabetes Mellitus, para la que también se confecciona
tablas derivadas del riesgo calculado a partir del estudio UKPDS en diabéticos tipo 2.
Sin ser exhaustivo, ya que los problemas de estas tablas son abundantes, el grupo de población en el que plantean más
problemas e interrogantes es el de los adultos mayores. El uso de las tablas de riesgo en este grupo de población es muy
poco discriminativo, está orientado a cardiopatía isquémica ignorando la importancia que en esta población tiene el ictus, no
valora criterios funcionales, se centra en expectativa de vida con márgenes temporales muy cortos o muy largos, no
considera otras enfermedades relevantes en la población anciana donde los FRCV son también factores de riesgo (por
ejemplo, la demencia).
Además, en un contexto en el que existen instrumentos validados de evaluación para resultados (“outcomes”) relevantes
para la población anciana (deterioro funcional, hospitalización, desarrollo de fragilidad, etc.) y de fácil aplicación en clínica,
con capacidad para ser aplicados a toda la población (escalas de Actividades Básicas, Instrumentales y Avanzadas de la
Vida Diaria, velocidad de la marcha), la valoración del RCV global en población anciana mediante los instrumentos hoy
disponibles es de más que dudosa utilidad. Más aún cuando existe una tendencia progresiva a tratar de manera
individualizada cada uno de los FRCV.
Financiado por Instituto de Salud Carlos III, PI0790306 y Red Temática de Investigación Cooperativa Envejecimiento y
Fragilidad-RETICEF (RD06/0013)
56
INSUFICIENCIA CARDIACA
Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri
La Insuficiencia Cardiaca (IC) es un problema de salud pública de magnitud creciente, con un importante gasto de recursos
económicos. Su alta prevalencia se debe a que la evolución a largo plazo de diferentes tipos de cardiopatías pueden llevar
a la insuficiencia cardiaca. Ésta, a pesar de los últimos avances terapéuticos, tiene aún una mortalidad y morbilidad muy
elevadas, sobre todo si es secundaria a disfunción sistólica ventricular izquierda.
Si bien la mayoría de los ensayos clínicos que validan la terapia actual de la Insuficiencia Cardiaca han incluido a
pacientes con disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) (disfunción sistólica), no es menos
cierto que en la practica clínica hay entre un 30% a 50% de los pacientes que sufren IC tienen una FEVI conservada,
preservada o no disminuida, como se observa en estudios poblacionales y en registros hospitalarios. De hecho
recientemente, a nivel nacional, han sido publicado los resultados del grupo ICARO, estudio del registro de pacientes
ingresados por IC a hospitales chilenos, que muestra que algo mas del 40% de los pacientes tienen función sistólica
preservada.
Insuficiencia Cardiaca con Función Sistólica preservada
El término inicialmente utilizado para catalogar a los pacientes que sufrían insuficiencia cardíaca y tenían una contractilidad
normal o casi normal fue el de «insuficiencia cardíaca diastólica». Sin embargo, en los últimos años ha habido controversia
sobre esta nomenclatura, y la mayoría de los autores prefirió usar «insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada o
preservada». Aunque en la práctica clínica habitual probablemente ambas denominaciones identifican a los mismos
pacientes, desde el punto de vista conceptual y fisiopatológico pueden no significar lo mismo. El diagnóstico de insuficiencia
cardiaca diastólica exige la presencia de un síndrome clínico de IC junto a la demostración objetiva de una alteración
diastólica aislada o predominante, mientras que cuando hablamos de insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada
nos estamos refiriendo a pacientes que tienen el síndrome clínico de ICC y una FEVI normal o casi normal, sin exigir la
demostración de una alteración diastólica. Puesto que el estudio de la función diastólica mediante técnicas no invasivas
(ecocardiograma Doppler, ventriculografía isotópica) tiene aún en la actualidad numerosas limitaciones, y que existe una
gran variabilidad en los parámetros habitualmente utilizados para su cuantificación (en relación con la edad, la situación de
precarga y poscarga cardiaca, frecuencia cardiaca, etc.), parece más razonable utilizar el término «IC con función sistólica
conservada», sin exigir una demostración objetiva de alteración diastólica.
Métodos Diagnósticos
La utilidad diagnóstica de los síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardíaca es reducida de forma aislada, y mejora
cuando se agrupan tal como ocurre con los criterios de Framingham. Sin embargo, la fiabilidad de estos síntomas y signos
para diferenciar la IC sistólica de la diastólica es muy pobre. No hay diferencias en la prevalencia de ninguno de los
síntomas, signos o datos radiológicos entre los pacientes con FEVI inferior o superior al 50%. Ni siquiera el hallazgo
radiológico de cardiomegalia fue diferente entre unos casos y otros, a pesar de lo que podría esperarse. Por todo ello, en
casos de sospecha por criterios clínicos de insuficiencia cardíaca es imprescindible realizar un ecocardiograma Doppler u
otro estudio de función ventricular (ventriculografía isotópica) para determinar el valor exacto de la fracción de eyección. El
ecocardiograma ofrecerá además información sobre la existencia o no de hipertrofia ventricular izquierda y puede orientar
sobre la función diastólica (aunque, como ya se ha comentado, esto no es imprescindible para el diagnóstico de IC con
función sistólica conservada). El estudio hemodinámico, que representa el «patrón oro» para el diagnóstico de la IC
diastólica, sólo se reserva para casos muy seleccionados, o cuando existan otras indicaciones para su realización.
En los últimos años ha cobrado un gran valor para el diagnóstico de la IC la determinación de los péptidos natriuréticos
cerebrales (BNP y NT-proBNP) . Las concentraciones de BNP están elevadas en pacientes con disfunción diastólica,
aunque algunos estudios han encontrado que los valores de estos péptidos son más altos en pacientes con disfunción
sistólica y en aquellos casos con disfunción mixta sistólica y diastólica.
Tratamiento de la insuficiencia farmacológico de la insuficiencia cardiaca Sistólica
1. Diuréticos
Los diuréticos ayudan a aliviar la congestión pulmonar y sistémica de los pacientes con insuficiencia cardiaca; de hecho, son
los fármacos que con mayor rapidez liberan al paciente de los molestos síntomas congestivos, logrando además mejorar
inicialmente la capacidad funcional. Los más empleados son los diuréticos del asa (furosemida, torasemida) y los diuréticos
tiazídicos (hidroclorotiazida, clortalidona). En ausencia de síntomas de congestión pulmonar o sistémica no tiene ningún
sentido el empleo de diuréticos en el manejo de pacientes con insuficiencia cardiaca. Además, el empleo inadecuado de
diuréticos puede activar mecanismos neurohormonales que pueden tener un efecto perjudicial.
Terapia de bloqueo o modulación neurohormonal
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y Antagonistas de receptores de Angiotensina II
Los IECA son los fármacos más frecuentemente empleados en la práctica clínica para el tratamiento de la disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo, tanto sintomática como asintomática. El beneficio de los IECA ha sido demostrado en
grandes ensayos clínicos, en los cuales se ha logrado mejorar la calidad de vida, capacidad funcional, disminución de
rehospitalizaciones y mejoría de la supervivencia. Los IECA tienen contraindicaciones y efectos adversos: entre los
primeros están el embarazo, la hipersensibilidad, la estenosis bilateral de arteria renal o estenosis en riñón único, la
hipotensión sintomática, la hipercalemia (> 5,5 meq/lt) y la insuficiencia renal, en general con creatininas sobre 2,5 a 3,0
mg/dl. Entre los efectos adversos se distinguen dos tipos: los severos, entre los cuales están el angioedema (1%), el
sincope, hipotensión sintomática, deterioro de la función renal (15%) y la hiperkalemia (5-15%), esta última es más
frecuente con el uso espironolactona u otros diuréticos ahorradores de potasio, y entre los efectos adversos menores, el
más frecuente es la tos, de carácter irritativo, no productiva de predominio nocturno y decúbito como sensación de picor
laríngeo que se presenta en hasta un 30% de los paciente.
La recomendación actual de inicio de la terapia con IECA en el contexto de la IC, es iniciar con dosis bajas y aumento
progresivo de las dosis hasta la máxima recomendada, con controles frecuentes y periódicos de creatinina, nitrógeno ureico
y potasio plasmático. Por otro lado los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) se han convertido en
57
una excelente alternativa terapéutica, evitando talvez los efectos adversos derivados de la modulación de las bradiquininas
de los IECA (tos).
Antagonistas de receptores de aldosterona
La aldosterona es el segundo efector del eje RAA con efecto miocárdico, vascular y renal como mecanismo relevante en la
progresión de la IC. El bloqueo del receptor de la aldosterona con dosis bajas de espironolactona demostró una 30% de
reducción en el riesgo de muerte y 35% de reducción de la tasa de hospitalización por IC, con una incidencia de
hipercalemia severa del 1%. El riesgo de hiperkalemia aumenta en forma progresiva con creatininas mayores a 1,6 mg/dl y
dosis altas de IECA. Las dosis de inicio para espironolactona es 12,5 mg/día y la dosis recomendada es 25 mg/ día. Se
debe controlar la función renal y potasio plasmático entre los 7 y 14 días.
Bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos
Sin duda, uno de los cambios más radicales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en los últimos años ha sido el
empleo de fármacos beta bloqueantes en el manejo de pacientes con disfunción ventricular tanto sintomática como
asintomática. Han pasado de ser fármacos contraindicados en este tipo de pacientes, por sus propiedades inótropas
negativas, a convertirse en uno de los tratamientos estándar. En la actualidad el uso de los beta bloqueadores constituye
una de las piedras angulares junto a los IECA en la terapia se la IC por disfunción sistólica, y tienen indicación en todo el
espectro de clase funcional
Diversos estudios han mostrado que el empleo de Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol y Nevibolol tiene un efecto favorable
en el curso y pronóstico en los pacientes con IC con disfunción sistólica tanto en la disminución de la mortalidad como de la
morbilidad.
Se debe tener siempre en cuenta que se debe iniciar la introducción del beta bloqueador en la menor dosis posible (12,5 mg
de Metoprolol, 1,25 mg de Bisoprolol y 3,125 mg de Carvedilol), y seguir con un aumento gradual de la dosis en forma lenta
cada 7 a 14 días, para así tener que evitar su retiro por intolerancia. Se debe evitar su inicio en la descompensación con un
paciente con síntomas congestivos. Si esta dosis es tolerada, se puede doblar progresivamente la dosis a intervalos de 1 a
2 semanas como mínimo.
3. Vasodilatadores directos
La combinación de Hidralazina-Isosorbide se ha considerado hasta ahora como una alternativa de menor efecto en los
pacientes con IC, de hecho, está reservada para aquel grupo de pacientes que no toleran IECA o ARA2, o en los cuales
existe contraindicación de su uso por hiperkalemia, insuficiencia renal o deterioro de la misma. Sin embargo, en el último
tiempo se ha reconocido que no todos los pacientes con IC tienen una activación neurohormonal completa; es así como
hay claras diferencias raciales en la expresión en la activación del eje RAA y actividad simpática. Es así como en la raza
negra se ha reconocido que existe una menor activación del eje RAA y por otro lado un mayor grado de disfuncion
endotelial, como consecuencia de una menor producción de Oxido Nítrico (NO) asociado a un mayor desbalance en el
estrés oxidativo. Es en ese contexto fisiopatologico se realizo un estudio con la combinación Hidralazina –Isosorbide
pacientes de raza negra (afro-americanos) con IC CF 3 y 4 en terapia de base con bloqueo de respuesta NH, que
evidencio una franca menor mortalidad en la rama Hidralazina-Isosorbide.
4. Fármacos inotrópicos
Salvo la Digoxina, todos los fármacos inotropicos ensayados orales o intravenosos aumenta la mortalidad. Entre sus
múltiples efectos destaca el efecto inotrópico positivo que ejerce sobre el miocardio enfermo, la mejoría del estado
hemodinámico del paciente, el aumento de la diuresis y el efecto cronotropo negativo y depresor de la conducción
aurículoventricular. Sin embargo, debemos tener siempre presente a la hora de tratar a un paciente con digoxina que: 1)
Está contraindicada en pacientes con IC con función sistólica conservada. 2) Estudios han confirmado que en pacientes en
ritmo sinusal la administración de digoxina no produce una reducción significativa de la mortalidad de estos pacientes, pero
sí que se reduce el número de hospitalizaciones. 3) En pacientes con IC sistólica y Fibrilación auricular con respuesta
ventricular rápida mejoraría la supervivencia. 4) La retirada de este fármaco a un paciente que lo toma de forma crónica
afecta negativamente a su sintomatología, por lo que en este caso, salvo aparición de contraindicaciones o efectos
secundarios, se debería seguir administrando 5)Entre las contraindicaciones al uso de glucósidos cardíacos se incluyen la
bradicardia, el bloqueo auriculoventricular de segundo y de tercer grado, enfermedad del nodo sinusal, síndrome del seno
carotídeo, miocardiopatía hipertrófica obstructiva, hipopotasemia e hiperpotasemia.
1.
2.
3.
Hasta la fecha sólo hay un gran ensayo clínico controlado que evaluó de forma comparativa y aleatorizada la utilidad de un
fármaco frente a placebo en pacientes con IC con función sistólica conservada (rama «preservada» del estudio CHARM con
candesartán). Este ensayo comparó la eficacia de candesartán frente a placebo en IC y FEVI superior al 40%. La incidencia
de muerte de causa cardiovascular o ingreso por IC fue similar entre ambos grupos, con una tendencia a favor del
candesartán a expensas de una reducción de los ingresos hospitalarios por IC. La mortalidad cardiovascular fue
absolutamente similar. En tanto no haya más datos procedentes de ensayos clínicos adecuados el tratamiento de la IC con
función sistólica conservada es puramente sintomático y etiológico. Las guías europeas y norteamericanas sobre el
tratamiento de la IC recogen una serie de principios como la importancia del control de la presión arterial y de la frecuencia
ventricular, así como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y el control de la isquemia miocárdica. No es, pues,
imprevisible que los posibles fármacos recomendables sean los mismos que se utilizan en la disfunción sistólica, aunque
con objetivos fisiopatológicos distintos. Algunos estudios han demostrado un efecto favorable de los bloqueadores betas y
los antagonistas del calcio y de la angiotensina sobre los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes con IC y función
sistolica conservada. Los diuréticos son importantes para reducir la congestión y mejorar los síntomas, pero hay que usarlos
con precaución, utilizando dosis bajas, para evitar la hipotensión y otros síntomas de bajo gasto.
BIBLIOGRAFÍA
Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart
failure. Eur Heart J 1997; 18:208-25.
The RALES Investigators. Effectiveness of Spironolactone added to an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor and a loop
diuretic for severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1996; 78:902-907.
Abraham W. B-Blockers: the new standard of therapy for mild heart failure. Arch Intern Med 2000; 160:1237-1247.
58
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Cohn JN, Jonson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine- isosorbide dinitrate in the treatment of
chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325:303-310.
Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, Carson P, D'Agostino R Jr; African-American Heart Failure Trial Investigators. Combination
of isosorbide dinitrate and hydralazine in blacks with heart failure. N Engl J Med 2004 (Nov 11); 351(20):2049-57.
The Digitalis Investigation Group. Rationale, Implementation and Baseline Characteristics of Patients in the D.I.G Trial: A
Large, Simple Trial to Evaluate the Effect of Digitalis on Mortality in Heart Failure. N Engl J Med 1997;336:525 - 33
Paulus WJ., Tschope C., Sanderson JE. Et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the
diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations
of the European Society of Cardiolgy. Eur Heart J; Advance access published April 11, 2007
ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Task Force on
practice guideline. Circulation 2005:112;154-235
Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Faliure(update 2005) Eur Heart J Suppl 2005;7:J 15-20
59
ARTROSIS. EVIDENCIAS Y CONTROVERSIAS
Dr. Francisco Radrigan Araya
Hospital Dr. Sótero del Río
P. Universidad Católica de Chile
La osteoartritis o artrosis (OA) es una enfermedad de las articulaciones diartrodiales, caracterizada por daño del cartílago
articular, compromiso del hueso subcondral y de los elementos de sostén de la articulación. Es la enfermedad articular más
frecuente. Su frecuencia aumenta con la edad. Alrededor de los 75 años casi el 100% de las personas presentarán al
menos una articulación con artrosis. Pero si consideramos sólo las clínicamente significativas la prevalencia es de alrededor
de 40% para rodilla y 20% para cadera. La prevalencia en mujeres casi duplica a la de los hombres.
Factores de riesgo:
NO MODIFICABLES
MODIFICABLES
Edad
Obesidad
Sexo
Factores mecánicos
Raza
Traumatismos
Genética
Artropatías inflamatorias
La obesidad es el factor de riesgo modificable más importante. Su impacto es mayor a nivel de la rodilla, pero también es
importante en manos y cadera.
CLÍNICA DE LA OSTEOARTRITIS:
Dolor:
es multifactorial, mayor en las articulaciones que soportan peso, especialmente al inicio del movimiento.
Las causas del dolor son múltiples y pueden involucrar a todas las estructuras articulares y periarticulares.
Rigidez: post reposo, dura alrededor de 5’ a 10’.
Debilidad muscular:
más destacable en cuádriceps y musculatura periarticular.
Crujidos articulares.
Deformaciones articulares: especialmente en manos => nódulos de Heberden y Bouchard.
Derrame articular: implica cierto grado de inflamación articular.
DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico bastan la clínica y el examen físico. La radiografía sólo es un elemento de apoyo:
-Para medir el daño articular.
-Distinguir el compromiso articular entre los tres compartimentos de la rodilla.
-Identificar la presencia de condrocalcinosis.
-Excluir otros tipos de artropatías.
Recordar siempre: sobre los 50 años es casi “normal” encontrar una articulación artrósica en una radiografía. Su presencia
no indica que esa sea la causa del dolor => manda la clínica.
TRATAMIENTO
Antes de iniciar un tratamiento se debe realizar las siguientes preguntas:
¿Los síntomas son causados por la artrosis?
¿Existe otro cuadro concomitante?
Por lo tanto, ¿qué artrosis deben ser tratadas? Aquellas que causen dolor y/o las produzcan trastorno funcional.
EDUCACIÓN
Está recomendada tanto en las guías del ACR como de EULAR, pero sin embargo no existen programas estructurados para
su desarrollo. Es altamente valorada en la opinión de expertos (en los primeros lugares de importancia y efectividad), pero
sin embargo es muy mal evaluada cuando se busca en la literatura científica. Casi no hay estudios al respecto.
La educación no es una mera entrega de información, sino que debe incorporar elementos que ayuden al paciente en el
proceso de aceptación, aprendizaje, comprensión y puesta en práctica de una nueva clase de comportamiento.
Respecto de la educación saltan varias preguntas:
-¿Cómo se lleva a cabo?
-¿Quien la realiza?
-¿Cuáles son sus beneficios?
Se debe incorporar al paciente en la toma de decisiones, lo que mejora la adherencia al tratamiento.
- La educación debe incluir las distintas modalidades, tanto individual como colectiva, con programas de autocuidado,
agrupaciones de enfermos y medios de comunicación audiovisual disponibles.
- Debe ser realizada por todo el equipo de salud involucrado, en forma multidisciplinaria e integrada. Este es un proceso
estructurado que consume tiempo y recursos.
- Los estudios muestran que los pacientes no se encuentran satisfechos con las visitas a sus médicos, tanto para
información como para nuevos tratamientos. La insatisfacción era mayor al ser más corta la visita de seguimiento. La
educación estructurada muestra resultados beneficiosos desde el punto de vista de disminución del dolor y discapacidad
como del número de consultas. Varios meta-análisis han mostrado efectividad sobre el dolor en pacientes con OA, de
diversa magnitud, pero no en la capacidad funcional. Las diferencias entre los estudios se debe a problemas metodológicos
de los estudios, por lo cual quedan muchos desafíos en cuanto a cómo optimizar la utilidad de la educación en nuestros
pacientes. Es necesario implementar programas elaborados y estructurados para la ayuda del manejo en pacientes con
OA, para poder establecer la magnitud de su efecto.
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
60
Protección articular:Las medidas de protección articular ayudan evitar el daño progresivo articular. Dentro de ellos evitar la
obesidad es vital. La baja de peso, especialmente si se asocia a ejercicios, ha demostrado efectividad en disminuir el dolor
de la OA de rodilla.
Fisioterapia:
Por sí sola no ha demostrado gran utilidad en el manejo de la OA, pero en opinión de expertos sería útil
como acompañante de un programa de ejercicios.
Kinesiterapia: Ejercicios físicos programados pueden mejorar los síntomas de la OA en caderas, rodillas y manos. Los mejor
demostrados son los que incluyen fortalecimiento de la musculatura de las extremidades inferiores, disminuyendo el dolor al
pararse, al caminar y al subir o bajar escalas. Lo más importante de destacar es que los programas de ejercicios deben
desarrollarse en forma continua y no por las sesiones típicas de kinesiterapia en forma aguda.
MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
Analgésicos: el paracetamol es muy efectivo en el manejo del dolor. Su uso debe ser continuo y no según dolor. La dosis
recomendada diaria es de hasta 4 g/día, lo que dificulta la adherencia al tratamiento, pero con pocos efectos secundarios.
El tramadol es otra alternativa, que se puede agregar al anterior, sin embargo su uso debe ser juicioso en pacientes de
edad, ya que puede generar mareos, náuseasa y vómitos.
Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs): estudios actuales muestran superioridad del los AINEs sobre el paracetamol.
Serían todos iguales entre sí, pero con gran variación interindividual. Al usarlos por períodos cortos se debe preferir aquellos
de acción corta, más rápidos y menos tóxicos. Se recomienda usarlos por el menor tiempo posible y en dosis plena.
Corticoides intraarticulares: se ha demostrado su utilidad al infiltrar rodillas con derrame articular y en rizartrosis. El efecto
no es de larga duración y sería mejor al usar triamcinolona.
Drogas de acción lenta:
a) DROGAS SINTOMATICAS (SYSADOA):
se llama así a un grupo de medicamentos que actúan en forma lenta sobre
el dolor en la OA. En nuestro país se encuentran la glucosamina, condroitín sulfato, diacerína y, recientemente, los no
saponificables de palta y poroto soya. Hasta el día de hoy existe controversia acerca de su real utilidad en el tratamiento de
la OA. Existen numerosos estudios que muestran resultados positivos, sin embargo también los hay con resultados
negativos. La mayoría de los estudios son con casúisticas pequeñas y con deficiencias metodológicas. Al parecer hay
diferencias en los tipos de preparado, la forma de administración, lo que podría intervenir en los resultados.
Los estudios con glucosamina sólo muestran efecto positivo en los que se ha usado el preparado de una marca comercial
en particular, pero no en el resto. Lo mismo ocurre con los estudios con condroitín sulfato, en que los resultados positivos
son principalmente con un preparado suizo. Las evidencias para diacereína y los no saponificables son menos sólidas, pero
también apuntan a un efecto positivo.
b) DMOAD (DROGAS MODIFICACORAS DE LA ESTRUCTURA ARTICULAR): Varios estudios han intentado demostrar
que algunos medicamentos tienen efecto estructural, los que se resumen en la siguiente tabla:
Droga
T
(a–os)
N
DEA (mm)
droga estudio
DEA (mm)
placebo
p
Imagen
rayos x
GS (1)
3
202
0,04
-0,19
0,001
pierna extendida
GS (2)
3
212
-0,06
-0,31
0,04
pierna extendida
CS (3)
2
300
0,00
-0,14
0,04
vista en flexi—n
DOX (4)
2,5
431
-0,30
-0,45
0,02
semiflectada
RIS (5)
1
284
-0,07
-0,12
NS
semiflectada
GS = glucosamina sulfato
CS = condrot’n sulfato
DOX = doxiciclina
RIS = risedronato
1 Pavelka et al. Arch Intern Med 2002, 162 21 13-23
2 Reginster et al. Lancet 2001, 357 251-6
3 Michel et al. Arthitis Rheum 2005, 52 779 -786
4 Brandt et al. Arthitis Rheum 2005, 52 2015-25
5 Spector et al. Arthitis Res Ther 2005, 7 625-633
Sobre estos estudios se han realizado diversas críticas que dificultan la interpretación de los datos. Ambos estudios con GS
fueron realizados con una técnica radiológica inadecuada. Tanto en el estudio con DOX y CS la progresión de la OA en el
placebo no fue la esperada. Un nuevo estudio con CS, no publicado a la fecha, muestra efecto condroprotector de este
medicamento a dos años plazo.
Se puede concluir a la fecha que estos efectos tendrían un efecto sintomático y probablemente un efecto modificador de la
enfermedad. Casi todos estos estudios han sido llevado a cabo en rodilla, por lo que su extrapolación a otros grupos
articulares, especialmente columna y manos, es aventurada. Sin embargo dado que el dolor es multifactorial su uso
indiscriminado no debe ser llevado a cabo por ningún motivo. En cuanto a su efecto protector articular se deben tener
mejores estudios para evaluar realmente qué población se beneficia con ellos.
Para su indicación se aconseja tomar las siguientes consideraciones:
- Grado de dolor del paciente.
-¿Qué estructuras son las causantes del dolor?
-¿Se han corregido otros factores de la OA?
61
-¿Será para uso sintomático o para uso condroprotector?
-¿Por cuánto tiempo será indicado?
-¿Qué efecto espero obtener?
-¿Después de cuánto tiempo será evaluado su efecto?
-Relación costo-beneficio del tratamiento.
CONCLUSIONES
En el tratamiento de la OA se debe considerar primero las medidas no farmacológicas y los analgésicos. Si estos no estan
bien implementados es poco probable que se obtenga éxito terapéutico con las otras medidas. El uso de las drogas de
acción lenta debe ser juicioso, no indiscriminado.
62
DIARREA INTRAHOSPITALARIA
Dra. Ana Maria Madrid S.
Gastroenterología Hospital Clínico U. de Chile.
La infección nosocomial o intrahospitalaria es una infección que adquiriere un paciente después del ingreso al hospital como
reacción a la presencia de un agente infeccioso o de sus toxinas, sin que dicha infección estuviera presente en el momento
del ingreso a la institución o en periodo de incubación. Habitualmente, se define en forma arbitraria como aquella infección
que aparece más allá de las 72 hrs del ingreso dependiendo del tipo de infección. Para reconocer si la infección fue
adquirida en el hospital o en la comunidad es imprescindible
conocer el periodo de incubación de la enfermedad
específica.
Las epidemias de infecciones gastrointestinales en las salas de hospital son un problema de salud pública, las diarreas
asociadas al uso de antibióticos prolongan hospitalizaciones, aumentan los costos por medidas de aislamiento entérico,
estudio de deposiciones e interrupción de terapia antibiótica determinando un aumento en la morbimortalidad.
Las características inherentes a los microorganismos favorecen su papel de causalidad en el proceso infeccioso, por lo
tanto es importante conocer aspectos propios del germen como de su patogenicidad, virulencia, invasividad, afinidad por los
tejidos, capacidad de supervivencia en el medio ambiente, resistencia a los antibióticos.
Los factores de riesgo propio del paciente juegan un papel importante en la presencia de una gastroenteritis intrahospitalaria
como son las edades extremas de la vida, recién nacidos y ancianos, el estado nutricional, la baja de peso, patologías
asociadas y es estrés influyen significativamente en la inmunidad celular, afectando la respuesta inmune, disminuyendo así
la resistencia a la infección. Hospitalizaciones prolongadas también se ha identificado como un factor de riesgo para estas
infecciones.
En el mundo y en Chile el Clostridium difficile (CD) en el agente identificable más frecuente de infección entérica
nosocomial en pacientes adultos, el rotavirus en pediatría. En Estados Unidos afecta entre el 1 y 15% de los pacientes
hospitalizados por más de 48hrs. En nuestro país existen solo reportes parciales que señalan una frecuencia variable que va
de 1 a 8 casos por 100 egresos. En nuestro hospital según informes aportados por Dr. Alberto Fica, la tasa de casos
nuevos por año por 1000 días camas ocupadas para el total del hospital es de 0,9 en 2004, 0,7 en 2005 y 2006 y 0,6 en
2007(con un total de casos nuevos hospital de 71, 68, y 60 respectivamente los años 2005, 2006 y 2007). Las mayores
tasas se observaron en los servicios de nefrología, medicina física, geriatría, unidad hemato-oncológica y UTAC, las
menores tasas en cirugía, cardiología y pediatría.
El CD bacilo Gram positivo, esporulado y anaerobio estricto se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza. En los
hospitales su reservorio esta constituido por los pacientes afectados más los portadores y la contaminación de baños,
instrumental y mobiliario contribuye a su persistencia. Es el germen por excelencia asociado al uso de antibióticos.
La destrucción de la flora entérica normal por antibióticos puede hacer sobrecrecer patógenos y alterar el metabolismo de
los hidratos de carbono y ácidos biliares provocando así una diarrea osmótica. Alergias, toxinas y efectos de fármacos
pueden también afectar la mucosa y la motilidad intestinal.
La capacidad patogénica del CD se debe a la producción de sus dos exotoxinas: A y B, las cuales se adhieren a receptores
específicos de las células epiteliales intestinales causando necrosis y desprendimiento de los enterocitos desde su
membrana basal hacia el lumen. Citotóxicas del CD se han reportado como las causantes del 20% de las diarreas
asociadas a antibióticos y casi de todos los casos de colitis pseudomenbranosa, siendo esta la más severa manifestación de
diarrea asociada a antibióticos. En seres humanos ambas toxinas se encuentran implicadas en la producción de diarrea.
El principal factor de riesgo para desarrollar diarrea por CD es la exposición a alguna forma de tratamiento con antibióticos.
La asociación especifica con algún antimicrobiano va ha depender del tipo de estudio a utilizar ya sea de frecuencia de
asociación o de riesgo relativo. En el primer caso se señala a aquellos antibióticos que aparecen con mayor frecuencia en
las distintas series de casos. Se señala a los compuestos beta-lactámicos como los asociados con mayor frecuencia a estos
casos debido a su mayor prescripción hospitalaria o comunitaria. En esta serie también figuran las quinolonas
(ciprofloxacino) y cefalosporinas como los más comúnmente usados, aunque también se reportan las terapias combinadas.
En el segundo enfoque se mide el porcentaje de casos asociados a CD en función del uso de un compuesto específico en
un hospital determinado, aunque el volumen de consumo sea escaso. Aquí se ha identificado a clindamicina y a
cefalosporinas como los antibióticos de mayor riesgo.
La terapia de elección para los pacientes afectados de CD es el metronidazol, por su bajo costo, alta efectividad y toxicidad
limitada. La terapia con vancomicina oral se debe limitar solo a los sujetos con fracaso a la terapia, ya que su eficacia no es
mayor a la del metronidazol, es de mayor costo y potencialmente puede seleccionar cepas de enterococo resistente a
vancomicina. Un porcentaje entre el 10 y 25% de los pacientes tratados recaen después de un tratamiento, las causas no
son claras, se cree que una menor respuesta inmune en estos pacientes, persistencia de esporas en divertículos colónicos
podrían predispones a este fenómeno.
Fica y col han demostrado que la insuficiencia real crónica es un factor asociado a un mayor riesgo para presentar diarrea
por CD en pacientes hospitalizados y un riesgo aumentado de recurrencia de la enfermedad.
La mortalidad asociada a diarrea por CD en reportes de la literatura fluctúa entre 3 y 19%.
Los métodos diagnósticos de laboratorio para esta infección incluyen cultivo de deposiciones con aislamiento de la bacteria,
toxina de CD en deposiciones y detección de antígeno de CD. Existen algunos trabajos que muestra que el porcentaje de
pacientes infectados ha disminuido en la ultima década con un mayor numero de pacientes con estudio positivo para CD,
con la salvedad que los estudios actuales incluyen ambas toxinas, anteriormente solo se estudiaba la toxina A.
Se espera una disminución de estas patologías en el futuro con mejores estándares de prevención con mejores medidas de
control de las infecciones, test de detección rápidos y sensibles, con un uso racional de antibióticos.
Referencias.
1.- Riley TV. Nosocomial diarrhea due to clostridium difficile. Curr Opin Infect Dis 2004; 17 : 323-7.
2.- Chaudhry R, Joshy L, Kumar L, and Dhawan B. Changing pattern of clostridium difficile associated diarrhea in a tertiary
care hospital : A 5 year retrospective study. Indian J Med Res 2008; april:377-382.
63
3.-Bartlett J. Antibiotic- associated diarrhea. N Engl J Med 2002; 346:334-9.
4.- Gardilcic M, Fica A, Chand M, Llanos C, Luzoro A. Diarrea asociada a clostridium difficile en un hospital de adultos.
Estudio descriptivo. Rev Chil Infectol 2000;17:307-12.
5.- Fica A, Luzoro A, Llanos C, Dedilippi CL, Oksenberg D. Chand M, Luppi M. Brote de infecciones intrahospitalario por
clostridiuma difficile. Rev Hosp. Clin Univ Chile. 1999;10:328-32.
6.-Herrera P. Cotera A. Fica A. Galdo T, Alvo Miriam. Allta incidencia de diarrea por clostridium difficile en pacientes
nefrológicos. Rev Méd Chile 2003; 131:397-403
64
RESCATE INTRAHOSPITALARIO
Dr. Rodrigo Cornejo
Unidad de Paciente Crítico
Hospital Clínico Universidad de Chile
El concepto de “Rescate Intrahospitalario” resulta tremendamente provocador y contradictorio, sobretodo para quienes no se
desempeñan en el ámbito de los hospitales. ¿Cómo entender que en el lugar diseñado e implementado para brindar
atención y cuidado a los pacientes puedan generarse situaciones que los pongan en riesgo? Todavía más complejo es
asumir que ese riesgo podría ser reducido con la implementación de equipos de emergencia, abocados a la atención precoz
y oportuna de aquellos pacientes que tienen un comportamiento que se escapa de una evolución fisiológica sin todavía estar
con una evidente complicación, y que son adicionales/complementarios a los cuidados y manejo brindados por el médico
tratante.
En los últimos años ha crecido el interés de las organizaciones sanitarias por mejorar la
seguridad en la provisión de los cuidados de salud de quienes son atendidos en estas instituciones. Especial énfasis se ha
puesto en el concepto de evento adverso (EA), definido como el daño resultante de una intervención sanitaria relacionada
con la atención clínica, y no por las condiciones basales del paciente. Estos EA son mayoritariamente prevenibles y pueden
presentarse durante todos los procesos de la atención (diagnóstico, tratamiento, monitorización, cuidado, traslados, etc).
Existen EA graves, como los que generan muerte o discapacidad y EA leves, como aquellos que sólo producen una
prolongación de la estadía hospitalaria. Los EA deben diferenciarse de lo que se entiende por error sanitario, que consiste
en no realizar una acción tal como se planeó, o bien, utilizar un plan equivocado para alcanzar un objetivo. Aunque no existe
un consenso preciso que permita definir “a priori” qué eventos pueden considerarse prevenibles, en general un EA
prevenible es aquel atribuible a un error sanitario, o a un manejo inadecuado o tardío.
Brennam de la Universidad de Harvard (Harvard Medical Practice Study; NEJM 1991) fue
el primero en reportar una incidencia de 3.7% de EA en 30,121 pacientes hospitalizados el año 1984, de los cuales se
produjo discapacidad permanente en un 19% y muerte en el 13.6%. El 58% de los EA fueron considerados prevenibles. En
otro estudio realizado en New York, el número de EA que involucraron negligencia ascendió a 27,179 con 13,392 muertes
asociadas. Los resultados de The Quality in Australian Health Care Study (MJA 1995) no difieren de los obtenidos en USA.
De 14,000 admisiones en 28 hospitales, se produjo un 16.6% de eventos adversos (51% considerados prevenibles), 4.9%
(116) causaron la muerte de pacientes y 13.7% (318) produjeron discapacidad permanente. Experiencia similar ha sido
reportada en Canadá, Francia, Inglaterra, Nueva Zelanda y recientemente en un estudio colombiano publicado en la Revista
de Salud Pública de Bogotá. Increíblemente, no existen datos de otros países . Para tener una idea de la magnitud del
problema, en USA el año 1997 hubo 33.6 millones de ingresos hospitalarios, si extrapolamos los resultados del estudio de
Brennam, el total esperado de muertes por errores médicos habría oscilado entre 44.000 y 98.000. Si consideramos el total
de muertes en el mismo año por accidentes de tránsito 43.458, por Cáncer de mama 42.297, y SIDA 16.516, los errores
médicos habrían causado más muertes.
Con una atención oportuna mediante sistemas de alerta y con la incorporación de un “Medical Emergency Team” (MET) a
cargo de intensivistas (médicos y enfermeras) se ha logrado mejorar los desenlaces clínicos relevantes reduciendo los EA
prevenibles en los pacientes en riesgo. Muchos cuestionan estos sistemas argumentando que esto involucra mucho trabajo,
que es demasiado complejo diagnosticar y tratar a tiempo a todos estos pacientes, que se requiere un conocimiento muy
amplio, que es difícil establecer “a priori” qué es prevenible, y que no existen tests validados para diagnosticar
“preventability”. Sin embargo, antes de la incorporación de los MET existían evidencias indirectas de cómo se podía influir en
estos EA. Por ejemplo, está demostrado como los egresos nocturnos desde la UCI incrementan la mortalidad (Lancet 2000;
355: 1138-1142), que más del 50% de las admisiones de emergencia a la UCI reciben un manejo indecuado pre-ICU (BMJ
1998; 316: 1853-1858) y que la reducción de la relación enfermera-paciente se asocia a un aumento de las complicaciones
postquirúrgicas en los pacientes sometidos a esofagectomía (Intensive Care med 2000; 26: 1857-1862). Por otro lado, 2
estudios, uno realizado en Melbourne (MJA 1999; 171: 22-25) y otro en Miami (Chest 1990; 98: 1388-92), mostraron que la
gran mayoría de los EA graves eran precedidos por signos de alarma que se anticipaban entre 6 y 8 horas.
Todos estos antecedentes hacían suponer que algunas intervenciones podían modificar los desenlaces de los pacientes. Sin
embargo, antes de incorporar una nueva estrategia, era necesario precisar la población más expuesta a los EA. Luego de un
estudio realizado en 157 hospitales de Victoria (MJA 1997; 166: 460-463), que demostró una incidencia de 5% de EA
(62,949 casos), pudo precisarse que estos en su gran mayoría estaban relacionados con cirugías o procedimientos (81%) y
en menor grado con la administración de drogas (19%). Considerando estos datos se realizó una evaluación prospectiva de
los pacientes quirúrgicos que requerían más de 48 horas de hospitalización y se mantuvo su seguimiento hasta el alta,
enfocándose especialmente en los EA más serios (paro cardiorrespiratorio, mortalidad hospitalaria y a 28 días, infarto agudo
del miocardio, edema pulmonar agudo, SIRS con bacteremia, reintubación, accidente vascular encefálico, embolía pulmonar
y necesidad de hemofiltración). Los resultados más significativos de este estudio fueron que la edad y cirugía no
programada eran importantes factores de riesgo de EA. Aquellos pacientes con más de 75 años sin admisión planificada a
la UCI tenían un 25.2% de EA y 11.6% de mortalidad. Si lo anterior se producía en el contexto de una cirugía no
programada, la mortalidad se incrementaba a 15.8%. La estadía hospitalaria de los pacientes con EA fue significativamente
mayor que la de los pacientes sin EA (33.1 versus 21.8 días, respectivamente, p<0.001). Este estudio realizado en Australia
fue publicado en MJA en el año 2002 y generó gran revuelo en la prensa, radio y televisión. Muchos pacientes suspendieron
sus cirugías y el propio gremio médico desestimó la validez de los resultados. Un segundo periodo de evaluación en la
misma población de pacientes quirúrgicos, incorporó a los sistemas de atención MET luego de educar al personal y
familiarizarlo con un sistema de alarma con un número telefónico de emergencia dentro del hospital. Cuando los pacientes
cumplían ciertos criterios considerados de “inestabilidad fisiológica” (cambio brusco de la frecuencia cardiaca 40 ó >130 x
min, presión arterial sistólica 90 mmHg, frecuencia respiratoria 8 ó >30 x min, caída de la saturación arterial de oxígeno
90% a pesar de administración de oxígeno, cambio en el estado de conciencia o disminución del débito urinario 50 mL en
4 hrs) se activaba el sistema llamando al MET. Este equipo estaba compuesto por un médico intensivista, una enfermera de
65
UCI y un carro implementado con los dispositivos y fármacos necesarios para el manejo de pacientes en cualquier lugar del
hospital. Al término del estudio, los resultados fueron los siguientes: promedio de tiempo para responder los llamados fue de
4 minutos y el tiempo invertido por llamada de 19 minutos. Las intervenciones realizadas por el MET fueron: administración
de fluidos, de drogas IV (furosemida, nitroglicerina, morfina o naloxona, vasopresores), aspiración nasofaríngea/orofaríngea,
oxigenoterapia con mascarilla o mediante ventilación mecánica no invasiva transitoria y nebulizaciones con -agonistas. Las
transfusiones, intubación orotraqueal, instalación de urgencia de un catéter venoso central y la cardioversión eléctrica fueron
procedimientos infrecuentes. La introducción del MET se asoció a un 57,8% de reducción del riesgo relativo de EA,
disminuyendo significativamente no sólo cada uno de los EA observados en la primera fase del estudio (control
observacional), sino también la mortalidad y la estadía hospitalaria. Una vez atendidos, no todos los pacientes fueron
trasladados a la UCI, siendo la evaluación y manejo del MET considerada solo como una interconsulta formal.
Desde entonces se ha replicado la experiencia australiana en distintos países desarrollados, tanto en la población adulta
como pediátrica. Los sistemas de rápida respuesta, si logran ser implementados con competencia y cuidado pueden salvar
vidas, y paralelamente permiten revelar algunas de las debilidades de nuestros hospitales. Cada institución debe analizar su
situación y recolectar datos para luego incorporar esta estrategia en su política de intervención.
66
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS. PUESTA AL DÍA.
Dr. Werner Apt
La enfermedad de Chagas (E.Ch) existe por lo menos desde hace 9000 años. No obstante ser una zoonosis antigua, su
tratamiento es reciente.
Existen una serie de fármacos que actúan sobre el Trypanosoma cruzi tanto “in vitro” como “in vivo” sobre trypomastigotes,
epimastigotes y amastigotes de cultivos líquidos, sólidos, cultivos celulares y de infecciones experimentales en animales.
Los fármacos eficientes son los que actúan sobre las formas amatigotes que son los elementos de reproducción en la
células de los mamíferos. En estos los epimastigotes y tripomastigotes derivan de los amastigotes.
En 1970 se inicia la terapia humana actual con nifurtimox (NF) y benznidazol (BZ).
Hoy en día existe consenso que la E.Ch. debe ser tratada en todos sus períodos: agudo, inicial, intermedio e indeterminado
del período crónico. Sólo se exceptúa de la terapia etiológica los pacientes crónicos con “Core Bovis” e insuficiencia
cardiaca terminal. La indicación de aplicar tratamiento específico en el período crónico se basa en la demostración de la
existencia de parásitos mediante la reacción de polimerasa en cadena cuando no se les pesquisa por microscopia óptica
ni electrónica. En la actualidad se acepta que una terapia precoz es capaz de modificar la evolución natural de la
enfermedad.
Por este motivo se considera que el tratamiento es una solución a un problema de Salud Pública en el continente
americano, donde existen por lo menos 12 millones de personas con esta patología.
A continuación se describen las indicaciones y dosis de los fármacos para el tratamiento de la E.Ch. humana en sus
diversos períodos:
1.- Casos Agudos:
1.1. Adquiridos (por vectores, transfusiones, vía oral)
Paciente con manifestaciones clínicas: Signos de Romaña, chagomas de inoculación, cuadros agudos de menos de 4
meses de evolución en los que se pesquisan parásitos en sangre y/o serología convencional positiva: inmunofluorescencia
indirecta (IFI), ELISA, inmunotransferencia (IT) con IgM positiva. NF se administra en dosis de 8mg/kg/día por 30-60 días en
adultos y 10mg/kg/día por el mismo período en niños. La cantidad diaria se divide en dos a tres dosis, tomadas después de
las comidas. BZ se utiliza en dosis de 5mg/kg/día por 60 días en adulto y 5-10mg/kg/día (promedio 7,5) por el mismo
período en niños, dividido en dos a tres tomas. Un 70 a 80% de los pacientes curan con este tratamiento.
1.2. Congénitos
Los R.N. con infección vertical por Trypanosoma cruzi deben ser tratados desde el momento que se efectúa el
diagnóstico. Muchas veces no se diagnóstica el cuadro al nacer mediante pesquisa de parásitos, o por PCR de T.cruzi en
sangre del cordón umbilical, sino por persistencia de serología positiva después de los 8 meses, cuando han desaparecido
los anticuerpos maternos. Un 100% de los RN curan si la terapia se efectuó dentro del primer año.
1.3. Accidentales
E.Ch. accidental se trata con los mismos fármacos que la E.Ch. adquirida, pero sólo durante 15 días.
1.4. Trasplante de órganos
Un trasplante con dador o receptor con E.Ch. debe ser tratado siempre con los mismos fármacos y períodos ya señalados.
El dador 15 días antes del trasplante y el receptor 15 días después. En trasplantes de médula ósea la terapia se debe
mantener por 2 años.
2.- Reactivaciones de una enfermedad de Chagas crónica.
Pacientes con E.Ch. crónica que adquieren un SIDA o van a ser sometidos a terapia inmunosupresora, deben recibir NF ó
BZ en las mismas dosis ya descritas por 5 ó más meses. En pacientes con SIDA que adquieren una enfermedad de
Chagas (primoinfección) se utiliza NF ó BZ en dosis standard hasta que los linfocitos CD4 lleguen a 200 por mm3 o la
relación CD4/CD8 son normalice lo que se produce a los 60 o más días. Posteriormente se administran los fármacos cada
tercer día, monitorizando la relación acción anti parasitaria versus efectos secundarios.
Evaluación y seguimiento de la terapia.
El criterio de curación de la enfermedad de Chagas en el período agudo es clínico, serológico y parasitológico. En el período
crónico es clínico y parasitológico ya que la serología puede persistir a pesar de no haber parásitos (ni antígenos de
T.cruzi). Por este motivo la persistencia de una parasitemia negativa y la desaparición de las alteraciones
electrocardiográficas a través del tiempo (> de 12 años) son indicaciones de cura.
Comentarios críticos.
En la actualidad no existe una terapia efectiva para la mayoría de los pacientes que tienen una enfermedad de Chagas
crónica en período indeterminado, 70-80% de los casos y determinado 10 - 20% de los pacientes. En el período agudo un
70-80% de los casos curan y en los RN el 100%. En los pacientes crónicos se ha obtenido un 20% de curación y mejoría
de la cardiopatía en el 50% con itraconazol. La mala tolerancia de NF y BZ en los pacientes adultos, 1/3 presenta
alteraciones dermatológicas que pueden ser leves hasta un síndrome Steven Johnson y 1/3 alteraciones neurológicas
dosis dependientes que aparecen al final de la terapia y que pueden ser bastantes serias (paresias y parálisis) impiden la
aplicación de estos fármacos a gran escala.
Se necesitan fármacos nuevos de alta eficacia y sin efectos secundarios para tratar especialmente los casos crónicos.
67
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Dr. Matías Florenzano Valdés
Instituto Nacional del Tórax, Clínica Las Condes
VMNI EN EXACERBACIÓN AGUDA DE EPOC (EAEPOC)
Aproximadamente la mitad de los pacientes con EAEPOC requieren algún tipo asistencia ventilatoria, complementaria a la
terapia farmacológica1. Un ensayo randomizado, controlado de VMNI en EAPOC, con 236 pacientes en 114 hospitales del
Reino Unido2 demostró una reducción en las tasas de intubación endotraqueal desde 27% a 15%. El análisis de los datos de
seguimiento mostró que la mejoría del pH y la frecuencia respiratoria en las primeras cuatro horas de VMNI, eran los
mejores predictores de éxito de la terapia. La generalización de estos resultados se cuestionó debido a que los pacientes
eran manejados en unidades de cuidados intermedios, especializadas en patología respiratoria. Luego, una revisión
sistemática basada en varios estudios randomizados controlados, estableció pruebas definitivas que demostraron que
cuando la VMNI es capaz de mejorar, en la primera hora, el pH, la hipercapnia y la frecuencia respiratoria, logra disminuir la
mortalidad, la necesidad de intubación endotraqueal (por cada cinco pacientes tratados con VMNI, un paciente evita la
intubación) y el fracaso de tratamiento en pacientes con EAEPOC, independiente del ambiente (unidad de cuidados
intensivos versus servicio de medicina general) 3. La VMNI es costo efectiva al compararla con terapia habitual 4. Es
importante aclarar que el grupo de pacientes con EAEPOC que se beneficia de VMNI son aquellos severamente
comprometidos, siendo la taquipnea, el uso de musculatura accesoria, los movimientos abdominales paradojales y la
acidosis respiratoria (pH<7,35 y PCO2 > 45mm Hg) los mejores indicadores definitorios de esta condición.
VMNI EN EDEMA PULMONAR AGUDO (EPA) CARDIOGÉNICO
El EPA cardiogénico puede tratarse efectivamente con soporte continuo de presión en vía aérea (CPAP en inglés). Su efecto
primordial se ejerce al abrir alvéolos colapsados o inundados, aumentando la capacidad residual funcional y mejorando el
intercambio gaseoso. Además se produce una reducción en la postcarga y del estrés miocárdico, comparado con controles
tratados con oxígeno suplementario5. A pesar de la racionalidad fisiológica y un respaldo en evidencia científica respecto al
beneficio de la VMNI en EPA6, un gran estudio clínico fue publicado recientemente cuestiona su uso7. Se aleatorizaron 1069
pacientes con EPA a recibir terapia estándar con oxìgenoterapia o VMNI (a su vez aleatorizados a BiPAP o CPAP), titulando
oxigenación hasta obtener SaO2 > 92%. Encontraron que la VMNI resultaba en mayores reducciones a la hora en disnea,
frecuencia cardíaca, acidosis e hipercapnia. No existieron diferencias en mortalidad entre los dos grupos, ni entre ambos
tipos de VMNI. Además, no se evidenciaron diferencias en el desarrollo de insuficiencia respiratoria o necesidad de
intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva.
VMNI EN PACIENTES SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA)
El desafío de usar VMNI en pacientes con SDRA debe tener en cuenta su severo compromiso de la mecánica respiratoria y
del intercambio gaseoso, lo que significa necesidad de mayores niveles de presión de soporte y presión positiva de fin de
espiración. Existen pruebas en estudios fisiológicos de VMNI en pacientes con injuria pulmonar aguda que muestran que la
combinación de soporte inspiratorio con presión positiva espiratoria reduce el esfuerzo muscular y el trabajo respiratorio 9. La
VMNI ha demostrado reducir la necesidad de intubación, la estadía y mortalidad en UTI en pacientes con IRA hipoxémica
post trasplante de órganos sólidos y en otros grupos de pacientes inmunocomprometidos 10,11.
En pacientes no inmunosuprimidos, los resultados de los estudios son más controversiales. En centros con alto volumen de
pacientes con falla respiratoria aguda y experiencia en VMNI, se ha demostrado que su uso confiere un beneficio sustantivo
comparado a la oxigenoterapia12,13 y es una alternativa a la intubación14. Un estudio multicéntrico reciente, desarrollado en
equipos de trabajo expertos, mostró que la VMNI evitó la intubación en el 54% de pacientes con SDRA, disminuyendo la
incidencia de neumonía asociada al ventilador15.
El uso de VMNI en insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica en injuria pulmonar aguda es planteable en situaciones en
que se asume que existe un factor predisponente potencialmente reversible (daño pulmonar por drogas), cuando el cuadro
clínico parece haber llegado a un punto máximo de gravedad sin necesidad evidente de intubación o en pacientes
inmunosuprimidos. Sin embargo, es fundamental seguir hora a hora el alivio del trabajo respiratorio y la mejoría del
intercambio gaseoso, y definiendo claros criterios de fracaso para evitar intubaciones de urgencia y mayor morbimortalidad.
VMNI EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POSTEXTUBACIÓN
La decisión de cuándo iniciar VMNI en la insuficiencia respiratoria postextubación es crucial. Dos trabajos llevados a cabo
en centros de poca experiencia, han sugerido mayor mortalidad en aquellos pacientes en quienes se intenta un período de
VMNI antes de la reintubación16,17. Sin embargo, en los dos trabajos se randomizaban a los pacientes cuando ya mostraban
signos de fracaso de la extubación. Cuando el enfrentamiento se define con uso de la VMNI en forma profiláctica en
pacientes de alto riesgo, inmediatamente después de la extubación, los resultados son mejores 18,19. Ferrer y colegas
evaluaron el uso de VMNI postextubación en una cohorte de pacientes que eran considerados ser alto riesgo de
reintubación19. Los pacientes fueron definidos de alto riesgo si eran mayores de 65 años, si tenían falla cardíaca como causa
de su falla respiratoria o tenían un puntaje APACHE II mayor a 12 el día de la extubación. Los pacientes con una cantidad
excesiva de secreciones fueron excluidos. En total, 162 pacientes fueron randomizados a VMNI por 24 h después de
extubación o terapia estándar con oxigenoterapia por una máscara de Venturi. El uso de VMNI redujo significativamente la
falla respiratoria de 33 a 16%, y la mortalidad en UTI de 12 a 3%. Casi todo el beneficio en sobrevida se observó en aquellos
pacientes con hipercapnia durante la prueba de respiración espontánea. No es fácil definir el grupo de pacientes de alto
riesgo de fracaso de extubación. Entre los elementos predictores más relevantes se encuentran la edad avanzada,
insuficiencia cardíaca o respiratoria crónicas, duración de la ventilación invasiva, extubación accidental, más de un fracaso
de retiro, hipercapnia postextubación y estridor postextubación.
Los obesos mórbidos son otro grupo en el que la aplicación de VMNI puede ser efectiva en evitar la falla respiratoria
postextubación, sobre todo en aquellos con hipercapnia crónica 20. En suma, la VMNI se ha convertido en una herramienta
muy útil en el destete de pacientes de ventilación invasiva, cambiando los criterios clásicos de extubación. Su uso debe ser
planificado antes de extubar a un paciente de alto riesgo y no recurrir a ella como una terapia de rescate, improvisada,
porque las tasas de fracaso e iatrogenia serán mayores a los esperados.
COMENTARIO FINAL
68
Para proponer un uso seguro y eficiente de la VMNI en pacientes con IRA hipoxémica, es fundamental conocer sus
indicaciones, contraindicaciones y los parámetros de seguimiento que predicen éxito o fracaso. La monitorización precoz de
indicadores de disminución del trabajo respiratorio, la mejoría de la acidosis respiratoria y el control de volúmenes corrientes
que se obtienen con las presiones programadas, buscando metas formales, deben instituirse como protocolos terapéuticos
en los servicios clínicos donde se utilice VMNI (servicio de urgencia, unidades de cuidado intermedios o intensivos).
Aquellos pacientes con compromiso hemodinámico, con puntajes de gravedad elevados (APACHE II o SAPS II), con mala
tolerancia a la VMNI e incapaces de corregir la hipoxemia o la hipercapnia a una o dos horas de ventilados, deben
considerarse candidatos precoces a intubación y soporte invasivo. Para obtener buenos resultados con el uso de VMNI es
imprescindible adquirir experiencia en el uso de los diferentes equipos y accesorios. La programación de un ventilador es
más compleja que solamente decidir los niveles de presiones inspiratorias, espiratorias y la FiO2. El tipo de interfase
(máscaras), la evaluación de fugas de aire, el uso de diferentes tiempos inspiratorios y de rampas de flujo, el trabajo de
adaptación progresiva del paciente, con una muy cercana interacción con el equipo de salud, van a ser los verdaderos
determinantes del éxito de la VMNI y de nuestra transformación en centros de alto nivel de cuidados respiratorios.
BIBLIOGRAFÍA
1. Soo Hoo GW, Hakimian N, Santiago SM. Hypercapnic respiratory failure in COPD patients: response to therapy. Chest
2000;117:169–177.
2. Plant PK, Owen JL, Elliott MW, et al. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease on general respiratory wards: A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:1931–1935.
3. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure
due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3.
Art. No.: CD004104. DOI:10.1002/14651858.CD004104.pub3.
4. Plant PK, Owen JL, Parrott S, et al. Cost effectiveness of ward based noninvasive ventilation for acute exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease: economic analysis of randomised controlled trial. BMJ 2003;326:956.
5. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, et al. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway
pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325:1825–1830.
6. Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P, Bersten AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation
(NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet. 2006;367:1155-1163
7. Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J. Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic
Pulmonary Edema. N Engl J Med 2008;359:142-151.
8. L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Resp Crit
Care Med 2005;172:1112–1118.
8. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infi ltrates,
fever, and acuterespiratory failure. N Engl J Med 2001; 344:481–487.
10. Antonelli M, Conti G, Bufi M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing
solid organtransplantation: a randomized trial. JAMA 2000; 283:235–241.
11. Ferrer M, Esquinas A, Leon M, et al. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized
clinical trial. Am J Resp Crit Care Med 2003; 168:1438–1444.
12. Guisset O, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive ventilation in acute respiratory distress syndrome (ARDS) patients.
Intensive Care Med 2003; 29:S124.
13. Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional
mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429–435.
14. Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation
as a fi rst-line intervention for acute respiratory distress síndrome. Crit Care Med 2007;35:18-25.
15. Keenan SP, Powers C, McCormack DG, Block G. Noninvasive positivepressureventilation for postextubation respiratory
distress: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 287:3238–3244.
16. Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Noninvasive positive pressure ventilation for respiratory failure after
extubation. N Engl J Med 2004; 350:2452–2460.
17. Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F, et al. Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk
patients. Crit Care Med 2005; 33:2465–2470.
18. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM, et al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a
randomized trial. Am J Resp Crit Care Med 2006; 173:164–170.
19. El Solh AA, Aquilina A, Pineda L, et al. Noninvasive ventilation for prevention of post-extubation respiratory failure in
obese patients. Eur Respir J 2006; 28: 588–595.
20. Squadrone V, Coha M, Cerutti E, et al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a
randomized controlled trial. JAMA 2005; 293: 589–595.
69
CONFERENCIA SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO
“FORMACIÓN DEL INTERNISTA Y ALGUNOS COMENTARIOS DE NEFROLOGIA”
Dr. Mordo Alvo Gateño
En primer término quiero agradecer al Dr. Pedro Paulo Marín, Presidente de la Sociedad Médica de Santiago y a su
distinguido Directorio por el alto honor de haber sido invitado a hablar en este Congreso.
Cuando recibí la invitación me puse a pensar: ¿de qué voy a hablar?. Se me ocurrió hacerlo en tres pequeños capítulos: 1)
lo que se opina sobre la formación del internista 2) algunos hechos trascendentales de la Medicina y 3) comentarios de
Nefrología en que hubiésemos tenido alguna participación.
Una mirada somera a la historia de la Sociedad Médica de Santiago destaca en los numerosos editoriales y artículos que
salen en defensa de la mantención y crecimiento del número de Internistas en el país.
En 1934, la Sociedad Médica se consolida como una Sociedad de Medicina Interna (1). En 1964 se señala la progresiva
disminución de los Internistas. Con cierta periodicidad aparecen algunas estadísticas que muestran un creciente número de
Internistas laborando casi exclusivamente en las sub-especialidades y cada vez menos disponibles a hacer una labor
integral con los pacientes.
Esta tónica se mantiene hasta estos días, tal como se puede apreciar en un documento de la Revista Médica de Chile del
año 2006, que dice textualmente: “Medicina Interna, Internista, Misión y Visión de la Sociedad Médica de Santiago en que se
define” la Medicina Interna como una especialidad médica que se ocupa de la atención integral de la salud del adulto,
caracterizada por su forma de actuación clínica humanizada, no quirúrgica, que abarca desde la atención primaria a la
terciaria (2).
La Medicina Interna nace del mismo concepto unitario del ser humano. ¿Quién atiende por primera vez a un enfermo con
fiebre o dolor abdominal? El Internista está preparado para diagnosticar y tratar enfermedades agudas o crónicas que
comprometen uno o más órganos o sistemas. Alrededor del 80% de los enfermos pueden ser manejados por el internista en
forma ambulatoria.
El programa de formación de Medicina Interna debe ser robusto, con períodos rotatorios de práctica ambulatoria,
hospitalaria y de las subespecialidades.
Para renovar conocimientos es recomendable la educación continua. También se aconseja postular a la re-acreditación.
El internista debiera ser evaluado por su capacidad resolutiva y no por el número de pacientes que atiende. Recordamos
que la población envejece, apareciendo así varias y complejas patologías asociadas. Recientemente en Nueva York hubo
una reunión de representantes médicos de varios Hospitales donde se destacaron al menos dos hechos 1) el promedio de
edad de los pacientes hospitalizados es de más de 80 años y 2) el 20% de las camas estaban ocupadas con ventiladores
(3).
Los cirujanos perciben un rol muy importante del internista en la estratificación del riesgo cardíaco y en el manejo de los
medicamentos (4).
Existen estudios (5) que comparan los costos hospitalarios y la estadía (en días) que demanda ser atendidos por Internistas
(tradicionales), hospitalistas (atención las 24 horas) e Internistas académicos (atención conjunta con los residentes). Este
último resultó el más eficiente en alcanzar costos menores especialmente en farmacia, terapia respiratoria y estudio de
imágenes.
La cultura pública favorece la idea que para cada problema clínico el médico más apropiado es el subespecialista.
Influyen en la elección de las sub-especialidades varios factores entre los cuales están los procedimientos y razones
económicas.
Es interesante evaluar lo que está ocurriendo en algunos países como Canadá en que existen más residentes en cardiología
que la suma en inmunología, farmacología, reumatología, enfermedades infecciosas, geriatría y endocrinología (6).
Hay situaciones que son francamente mejor manejadas por el sub-especialista: nefropatías crónicas, enfermedades
inflamatorias intestinales y cáncer.
He pensado que gran parte de estos acontecimientos y el debate el cual han dado lugar se han desarrollado durante el siglo
XX, tan rico en avances de la Ciencia, la Medicina y la Tecnología. Detengámonos un momento en algún período de este
siglo. Veamos algo que ocurría entre 1950 a 1960. En 1952 Salk descubre la vacuna contra la Poliomelitis. Cuando éramos
estudiantes nos tocó ver en Pediatría a numerosos muchachos con parálisis de una o más extremidades. En casos más
graves había compromiso de los músculos respiratorios que obligaba a usar un pulmotor. En 1957, Salk dio cuenta de los
resultados clínicos de la vacuna y lo hizo en el Congreso Anual de Medicina en Atlantic City. Los resultaos mostraron que la
Poliomelitis prácticamente había desaparecido en los países industrializados. Los 5000 médicos que asistían a este acto se
pusieron de pie y aplaudieron con un entusiasmo pocas veces visto. Tuve la suerte de estar en la sala ese día y le oí a un
colega decir: no son 5000 médicos que aplauden a Salk, “son 5000 padres”.
Por último, nos referiremos a algunos comentarios de Nefrología.
La hipertensión arterial es causal de alto riesgo cardíaco, cerebral y renal.
En el 7° Report del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Evaluación y Tratamiento de la presión arterial elevada del
año 2005, se concluye que las personas que se mantienen normotensos hasta los 55 años de edad, tienen un 90% de
posibilidades de convertirse en hipertensos en los años venideros.
Hasta 1945 el único tratamiento era el régimen sin sal. La cirugía ofreció algo más: la simpatectomía dorso lumbar de
Smithwick (8). En Chile, Armas e Illanes la indican para luego publicar su experiencia en la hipertensión maligna (9).
El tratamiento farmacológico se inicia en 1950 con Smirk (10) quien demuestra que el tetraetilamonio inhibe los impulsos de
los nervios simpáticos y parasimpáticos en forma médica semejante a la simpatectomía. Fue el punto de partida de las
drogas hipotensoras: hexametónio, hidrazinoftalazina (11), reserpina, diuréticos orales y tantos otros. Los primeros
resultados clínicos parecían demostrar su especial potencia farmacológica en la hipertensión maligna y su dudoso beneficio
en las formas menos severas de hipertensión. En 1957 Fries (12) y cols. demostraron que eran beneficiosas en 143
hombres con presión diastólica entre 115 y 119 mm de mercurio. La mitad del grupo fue tratado con hipotensores y la otra
mitad con placebos. En estos últimos hubo un categórico aumento de la morbimortalidad en relación a los que recibieron los
hipotensores.
70
a)
b)
En este año del 2008 (13) ha sido publicado la eficacia del tratamiento también en hipertensos de 80 y más años.
Un estudio corporativo Chileno-Argentino (14) para evaluar “nifedipino oros” también mostró beneficios.
Insuficiencia Renal.
Aguda. En 1981 publicamos en la Revista Médica de Chile la experiencia obtenida en el tratamiento de 400 casos de
Insuficiencia Renal Aguda (15), 299 de los cuales fueron secundarios a toxemia postaborto, mayoritariamente por
Perfringens.
B) Crónica. En 1960 Scribner ideó un shunt con plástico insertados en una vena y una arteria lo que permitió repetir las
diálisis. Su aplicación en los nefrópatas crónicos cambió dramáticamente sus vidas.
Desde 1960 a 1980 estábamos acostumbrados a recibir mujeres con aborto e insuficiencia renal.
En una ocasión hospitalizamos a una mujer de 51 años, con Sepsis, infección urinaria, diabetes y gas en el riñón.
Acostumbrados al Cl. Perfringens y la producción de gas casi pensamos que era un caso más, pero había claras diferencias:
tenía 51 años y era diabética y en los 299 casos anteriores no habíamos observado gas en los riñones.
El caso se ajustaba a un centenar de otros casos publicados en la literatura como pielonefritis enfisematosa(16).
En el camino de la preparación de esta charla no pude olvidar en ningún momento la enseñanza de un hombre, el Profesor
Dr. Rodolfo Armas Cruz, quien fue uno de los que abrió el ancho camino de la Medicina Interna a lo largo del cual nosotros
aprendimos a caminar.
El Dr. Armas fue un internista del más alto nivel. Su profunda preparación semiológica le permitió incursionar en todas las
especialidades alcanzando a ser uno de los más grandes Maestros de la Medicina Interna. Su capacidad docente y gusto
por la enseñanza lo llevaron a dictar la mayoría de las clases de Medicina Interna, estableciendo un hilo conductor entre una
patología y otra, modelando la plasticidad del enfoque clínico de las diversas enfermedades.
En las salas hacía unas visitas inolvidables examinando con extrema minuciosidad para luego discutir los diagnósticos
diferenciados con los colegas y alumnos.
Cientos de médicos fueron formados por el Dr. Armas. En los últimos años de su vida le oí decir “cuando se muere todos se
olvidan de uno”.
Algunos meses atrás me tocó atender a una paciente con anemia ferropriva. Su estado reveló un tumor del estómago y una
masa mediastínica y numerosos ganglios. Solicité la opinión de un cirujano quien me dijo “de acuerdo con las enseñanzas
del Profesor Armas – busquemos la unidad diagnóstica, descartemos un linfoma”.
La opinión de un paciente en un país desarrollado sintetiza uno de los aspectos más destacados del Dr. Armas. “si un
médico escucha tranquilamente un problema de salud lo califico bien, pero si además me examina cuidadosamente antes
de pedirme los exámenes, no lo abandonaré jamás”.
Bibliografía:
1.- SOCIEDAD MÉDICA DE SANTIAGO. Mesa Directiva. Definiciones de Medicina Interna, Internista, Misión y Visión de la
Sociedad Médica de Santiago: Document issued by the Governing Board. Rev. méd. Chile: 134(10):1320-1321, 2006.
2.- Alvo M. Pielonefritis Enfisematosa. Rev. méd. Chile, 107:737-739, 1979.
3.- Valdés, Gloria; Kushnir, Emilio; Román Alemany, Oscar; Fasce Henry, Eduardo; Stockins Fernández, Benjamín; Alvo
Gateno, Mordo y col. Estudio colaborativo chileno-argentino, para evaluar nifedipina OROS en hipertensos esenciales. Rev.
chil. cardiol;16(1):9-15, ene.-mar. 1997.
4.- Pausjenssen L, Ward HA, Card SE. An internist's role in perioperative medicine: a survey of surgeons' opinions. BMC
Fam Pract. 9 :4, 2008.
5.- Everett G, Uddin N, Rudloff B. Comparison of hospital costs and length of stay for community internists, hospitalists, and
academicians. J Gen Intern Med. 2007 May;22(5):662-7. Epub 2007 Mar 6.
6.- Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, Stoyanovsky V, Antikainen RL, Nikitin Y, Anderson
C, Belhani A, Forette F, Rajkumar C, Thijs L, Banya W, Bulpitt CJ; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in
patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008 May 1;358(18):1887-98. Epub 2008 Mar 31.
7.- Aram V. Chobanian; George L. Bakris; Henry R. Black; William C. Cushman; Lee A. Green; Joseph L. Izzo Jr; Daniel W.
Jones; Barry J. Materson; Suzanne Oparil; Jackson T. Wright Jr; Edward J. Roccella. The Seventh Report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA,
May 2003; 289: 2560 – 2571
8.- Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pressures averaging 115
through 129 mm Hg JAMA. 1967;202:1028-1034.
9.-. Schroeder H.A. The Effect of 1-Hydrazinophthalazine in Hypertension. Circulation. 1952;5:28-37
10.- Smthwick R.H. The surgical physiology of hypertension. Surgical Clinics North America 1949: 29:1699.
11.- Okie. S. An Elusive Balance — Residents' Work Hours and the Continuity of Care. NEJM. 2007: 356:2665-2667.
12. Smirk. F.H. Treatment of arterial hypertension by penta and hexametonium. Br. Heart .J. 1953: 15:241.
13.- Horn. L; Tzanetos. K; Thorpe. K; Straus. S.E. Factors associated with the subspecialty choices of internal medicine
residents in Canada. BMC Medical Education 2008, 8:37
14.- Larraín. C. La Sociedad Médica de Santiago y el desarrollo histórico de la medicina interna en Chile. Santiago, Chile.
Imprenta Salesianos, 2002. 435 p
15.- Alvo. M; Kuzmanic. A; Faivovich. A; Plubins. L y cols. Insuficiencia renal aguda. Experiencia de 22 años. Rev. méd.
Chile: 109(5):420-427, 1981.
16.- Armas. R; Alvo. M; Melfi M y cols. Nuestra experiencia con drogas hipotensoras. Rev. Med. Chile: 84: 250-269, 1956.
71
MANEJO ACTUAL DE PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
Dr. Matías Florenzano Valdés
Instituto Nacional del Tórax, Clínica Las Condes
1.
2.
3.
a.
b.
-
Introducción: la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una patología prevenible y tratable, caracterizada por
limitación al flujo aéreo, no completamente reversible y habitualmente progresiva, con efectos extrapulmonares
significativos, producida por una respuesta inflamatoria de los pulmones a partículas o gases nocivos, como el humo de
tabaco.
A diferencia de la reducción de muertes por enfermedades cardiovasculares, la mortalidad ajustada por edad ha aumentado
en casi un 100% entre 1970 y 2002 en Chile y el mundo. Actualmente es la cuarta causa de muerte y se proyecta que siga
en aumento. La prevalencia de EPOC en la población general chilena es de alrededor 20%, sin embargo, menos del 10%
sabe que tiene la enfermedad porque es aún asintomática o porque considera que es un problema sin importancia 6.
Considerada antes una enfermedad de ancianos fumadores, hoy tiene una prevalencia similar en ambos géneros y con un
máximo entre los 45 y 64 años de edad. Los pacientes con EPOC mueren de insuficiencia respiratoria, de cáncer pulmonar
y de enfermedad cardiovascular.
Metas del manejo de pacientes con EPOC7,8: educar, aliviar síntomas, prevenir la progresión de la enfermedad, mejorar la
tolerancia al ejercicio, mejorar la calidad de vida y estado de salud, prevenir y tratar las complicaciones, prevenir y tratar las
exacerbaciones y reducir la mortalidad.
Evaluación y caracterización de la EPOC9:
Pesquisa: se debe sospechar EPOC y solicitar una espirometría pre y post broncodilatador en toda persona sobre 40 años y
alguno de los siguientes antecedentes:
Exposición a factores de riesgo: Tabaquismo activo o pasivo, actual o suspendido, polvos o químicos
ocupacionales, hHumo de cocina a leña.
Historia de disnea progresiva, que empeora con ejercicio.
Historia de tos y/o expectoración crónicas.
Diagnóstico: el diagnóstico se confirma analizando las mediciones espirométricas de capacidad vital forzada (CVF) y
volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1). Si la relación VEF1/CVF postbroncodilatador es menor a 70% y el
VEF1 postbroncodilatador es menor al límite inferior del percentil 95 de normalidad (LIN) para una persona de la misma
edad y estatura, se establece el diagnóstico de EPOC.
Evaluación clínica basal de un paciente con diagnóstico de EPOC:
Autoevaluación de severidad de disnea (Modified Medical Research Council) 10.
Historia de síntomas específicos.
c.
Historia de exacerbaciones agudas de EPOC.
d.
Historia de comorbilidades: cardiopatía isquémica o hipertensiva, cáncer pulmonar, depresión, artrosis, diabetes,
reflujo gastroesofágico.
e.
Registro de terapia farmacológica previa y actual.
f.
Examen físico
g.
Evaluación de desarrollo de complicaciones (insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca derecha, pérdida de
peso, osteoporosis).
h.
Clasificación de severidad de la EPOC al ingreso basada en el VEF1 postbroncodilatador (leve (I), VEF1 entre LIN
y 80%; moderada (II) entre 80 y 50%; avanzada (III) entre 50 y 30% y muy avanzada (IV) bajo 30% o con insuficiencia
respiratoria crónica.
g. Idealmente complemento de pruebas de función pulmonar (DLCO, Caminata de 6 minutos, Volúmenes pulmonares por
pletismografía y para EPOC III y IV gases arteriales en reposo).
h. Calificación de la EPOC según puntaje integrado BODE 11: índice de masa corporal, VEF1, distancia caminada en C6M y
puntaje de disnea de MMRC).
i. Evaluación de diagnóstico diferencial con otras condiciones que produzcan obstrucción al flujo aéreo (asma,
bronquiectasias, secuelas de tuberculosis, etc.) o condiciones que causen disnea (enfermedades intersticiales).
h. Solicitud de alfa1 antitripsina en EPOC < 45 años, sin hábito tabáquico, antecedentes de agregación familiar de EPOC,
compromiso panacinar en TAC de tórax, bronquiectasias, enfermedad hepática o paniculitis.
i. Ecocardiograma con medición de presiones de arteria pulmonar para EPOC III y IV.
j. Evaluación de todos los fumadores activos para derivación a terapias de cesación de tabaquismo.
4. Terapia según etapas:
EPOC I (Leve): broncodilatadores de acción corta en caso de necesidad (salbutamol, bromuro de ipratropio o
combinaciones salbutamol/ipratropio, fenoterol/ipratropio).
6
Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the
PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875 -1881.
7
Global Initiative for Chronic Lung Disease. Acceso en www.goldcopd.org el 30 de Agosto 2008.
8
American Thoracic Society. COPD Guidelines. Acceso en www.thoracic.org/copd el 30 de Agosto 2008.
9
Clinical Assessment Subcomittee of the American College of Physicians. Diagnosis and management of stable chronic
obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med
2007;147 :633-8.
10
Bestall JC, Paul EA,Garrod R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of
disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 581-6.
11
Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350:1005-12.
72
o
o
EPOC II (Moderada) y III (Avanzada, sin exacerbaciones a repetición): se agregan uno o más broncodilatadores de acción
prolongada (salmeterol, tiotropio).
EPOC III (Avanzada, con exacerbaciones a repetición) y IV (Muy Avanzada): agregar corticoide inhalado (beclometasona,
budesonida, fluticasona, ciclesonida) o combinaciones (salmeterol/fluticasona 12, formoterol/budesonida).
Para todos, indicación de inmunización anti influenza anual durante la campaña preinvernal (Abril) 13 y antineumococo una
vez en la vida. Debe repetirse en pacientes sobre 65 años que hayan recibido la vacuna hace más de 5 años.
Planificación Plan de Rehabilitación14:
Programa de Actividad Física para pacientes etapas I-II
Programa de Rehabilitación Pulmonar en pacientes etapas III-IV
Las intervenciones que han demostrado modificar la historia natural, mejorando la supervivencia de pacientes con
EPOC son el cese del tabaquismo15, la oxigenoterapia a largo plazo en pacientes hipoxémicos 16, la ventilación mecánica en
la insuficiencia respiratoria aguda17, la cirugía reductora de volùmenes pulmonares en pacientes con enfisema de lóbulos
superiores y pobre capacidad de ejercicio 18 y posiblemente la combinación de corticoides inhalados y broncodilatadores de
acciòn prolongada19.
12
Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
13
Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, et al. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev 2006: CD002733.
14
Salman GF, Mosier MC, Beasley BW, et al. Rehabilitation for patients with chronic obstructive pulmonary disease: metaanalysis of randomized controlled trials. J Gen Intern Med. 2003;18:213-21.
15
Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al; Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation
intervention on 14.5-year mortality. A randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142: 233-239.
16
Cranston JM, Crockett AJ, Moss JR, Alpers JH. Domiciliary oxygen for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane
Database Syst Rev 2005; 4: CD001744.
17
Brochard, Mancebo M, Wysocky F, et al. Non invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. New Engl J Med 1995; 333: 817-822.
18
National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung volume reduction surgery with
medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348: 2059-2073.
19
Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of Pharmacotherapy on Rate of Decline of Lung Function in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 332-338.
73
TRASPLANTE HEPÁTICO ADULTO
a)
b)
c)
d)





-
Dr. Danny Oksenberg Reisberg
Hospital Clínico Universidad de Chile
I. INTRODUCCIÓN
En 1983 el NIH (National Institutes of Health, USA) declaró que el Trasplante Hepático Ortotópico (THO) era una
alternativa terapéutica eficaz para pacientes con enfermedades hepáticas avanzadas. Desde entonces, se han realizado
cerca de 100.000 THO en el mundo, en más de 200 centros distintos. El THO (tanto en hepatopatías crónicas avanzadas
como en hepatitis fulminante) tiene por objetivo primordial prolongar la sobrevida de los pacientes afectados, logrando una
buena calidad de vida posterior al trasplante. Las tasas promedio de sobrevida actuarial de pacientes a 1 y 5 años son de
aproximadamente 85% y 80% respectivamente. Los resultados generales del THO dependen de la causa primaria del daño
hepático del receptor y del estado clínico del paciente al momento de la operación.
En nuestro medio la experiencia y los resultados del THO han sido semejantes a lo observado en otros países. En
Chile cada año fallecen alrededor de 4000 personas por cirrosis hepática y la lista de espera de THO ha ido creciendo,
sumando en la actualidad aproximadamente 250 pacientes enlistados. Cada año se realizan en Chile alrededor de 70 THO,
con un total de 130 potenciales donantes cadáver en el país. Lamentablemente, aún muchos donantes potenciales no son
utilizados por diversos motivos. De allí la necesidad de coordinar los requerimientos del país con las posibilidades reales de
THO, teniendo en cuenta su elevado costo. Para ello es indispensable realizar una selección apropiada y jerarquización de
pacientes para THO1.
El THO debe ser considerado en cualquier paciente con una enfermedad hepática en la cual el trasplante puede
extender la expectativa de vida más allá de lo pronosticado por la historia natural de la hapatopatìa subyacente. Desde un
punto de vista práctico, el THO se debe plantear en pacientes que tienen una expectativa de vida corta (promedio de menos
de un año), lo que habitualmente se sospecha en pacientes con hepatopatía crónica Child-Pugh B o C (mayor o igual a 7
puntos de esta clasificación), o en pacientes con una falla hepática aguda (fulminante) que cumplan los criterios del King`s
College de Inglaterra.
Los candidatos potenciales para un THO deben ser referidos oportunamente a los Centros de Trasplante para ser
adecuadamente evaluados, definir su indicación de trasplante y asegurarse de que no existan contraindicaciones para el
mismo y de que el paciente es capaz de tolerar el riesgo de dicho procedimiento. El THO aún se asocia a un significativo
riesgo quirúrgico, consume grandes recursos económicos y determina el uso de inmunosupresión de por vida con sus
consiguientes complicaciones.
II. PASOS PARA REFERIR A UN PACIENTE PARA UN THO
Establecer la presencia de una enfermedad hepática avanzada (aguda o crónica) o una enfermedad
metabólica congénita, cuyo tratamiento definitivo sea el THO
Evaluar la posibilidad que el THO sea capaz de prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida del
paciente
Excluir la presencia de una comorbilidad subyacente severa
Discutir con el paciente el lugar y equipo que se hará cargo del trasplante
III. INDICACIONES PARA EL THO2
A.- ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS
1.- Cirrosis hepática de origen no colestásico:
La indicación está determinada por:
- Score Child-Pugh mayor o igual a 7 (Child B o C)
-Aparición de complicaciones que en general conllevan un mal pronóstico:
Ascitis de difícil manejo o refractaria a tratamiento médico.
Encefalopatía hepática crónica y/o recurrente.
Peritonitis bacteriana espontánea.
Hemorragia digestiva alta de origen portal en pacientes con marcado deterioro de la función
hepática (> B-7) o hemorragia recurrente
En cirrosis por alcohol debe existir abstinencia de al menos 6 meses y un informe psiquiátrico
favorable con respecto al grado de dependencia del alcohol
B.- TUMORES
Hepatocarcinoma en hígado cirrótico: Se ha validado el uso de los criterios de Mazzaferro3.
Tumor único menor de 5 cm.
Hasta 3 tumores menores de 3 cm.
Sin evidencias de metástasis a distancia y/o invasión vascular.
IV. CONTRAINDICACIONES PARA UN THO
La edad no constituye una contraindicación formal, pero los pacientes mayores de 70 años tienen resultados
inferiores a la población más joven.
A.- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS4
(Situaciones que impiden técnicamente la realización del THO o disminuyen de forma muy importante la supervivencia):
Enfermedad extrahepática grave o invalidante no reversible con THO
Síndrome hepato - pulmonar con pO2 < 50 mmHg al ambiente
Hipertensión pulmonar grave con PAP media > 45 mmHg
Infección activa grave extrahepática
Enfermedad por VIH activa no controlada
Trombosis extensa del eje espleno – mesentérico - portal
Adicción activa a drogas o alcohol
Ausencia de apoyo familiar y social
74
Edema cerebral incontrolable o fallo multiorgánico en falla hepática fulminante
B.- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
(Situaciones que por sí solas, no suponen una contraindicación absoluta, pero sí pueden constituirla por la sumatoria de
ellas):
Insuficiencia renal crónica avanzada
Peritonitis bacteriana espontánea o colangitis con < 48 hrs de tratamiento
Portador VIH
Más de 70 años de edad
Enfermedad psiquiátrica grave o retardo mental severo
V. - Selección del donante
Hay algunas cuestiones específicas del donante hepático que se asocian a una mala función precoz el injerto,
como son la esteatosis por encima del 30-60% y su inestabilidad hemodinámica (de forma que requiera dosis elevadas de
drogas vasoactivas).
La edad límite del donante hepático ha evolucionado con el paso de los años. Hace una década se establecía como edad
límite los 50-60 años. Sin embargo, en esta última década, se han realizado trasplantes hepáticos con éxito, con donantes
de más de 70 años5. De hecho, la edad media de los donantes aumenta cada año en todo el mundo. A pesar de estos
buenos resultados iniciales, en los últimos años se ha comprobado que la supervivencia de los receptores de los injertos
hepáticos de estos donantes de mayor edad es inferior. De forma especial, se ha comprobado que la edad del donante es
un factor con gran importancia pronóstica en los pacientes
trasplantados por cirrosis hepática por virus C, ya que los receptores de un injerto de un donante de mayor edad desarrollan
más recidiva de la hepatitis C en el injerto hepático, con una evolución más rápida a la cirrosis6.
Los donantes con anticuerpos frente al antígeno del core del virus B (antiHBc-positivos), que suponen hasta el 15% de los
donantes hepáticos en nuestro medio, tienen integrado el genoma del virus B en el genoma de sus hepatocitos. Por ello, el
tratamiento inmunosupresor puede facilitar la reactivación del virus B en el receptor en un 50% de los casos,
aproximadamente. En los últimos años, gracias a los nuevos antivirales, eficaces frente al virus B, se ha comprobado que la
supervivencia de los receptores de los injertos procedentes de donantes antiHBc-positivos es comparable a la de los
receptores de injertos de donantes antiHBc-negativos.
En la última década, se ha comenzado a utilizar como donantes hepáticos a los donantes con hepatitis C. Obviamente,
estos injertos se utilizan solamente en receptores con cirrosis hepática por virus C y después de comprobar que el injerto
hepático no tiene un daño histológicamente relevante. De esta forma, la supervivencia de los pacientes que reciben estos
injertos es comparable a la de los pacientes que reciben injertos de donantes con serología de virus C negativa.
La escasez de órganos para trasplante ha llevado en los últimos años al uso de donantes hepáticos que antes no se
consideraban válidos. Otra fuente de órganos válidos para trasplante son los donantes a corazón parado, con los que se han
conseguido resultados casi comparables a los obtenidos con los donantes convencionales.
Una última fuente de donantes hepáticos son los donantes vivos. El trasplante hepático de donante vivo se desarrolló
durante los años 90, en relación con el trasplante pediátrico. Posteriormente, en los países de Extremo Oriente, se iniciaron
los primeros programas de trasplante hepático de donante vivo en adultos. A partir de estas experiencias positivas, el
trasplante de donante vivo a adultos se extendió a Occidente, donde ya se han realizado varios millares. El donante
hepático vivo es una persona joven y sana, que se somete a una evaluación exhaustiva en la que se descartan riesgos
quirúrgicos y se estudia detalladamente la anatomía hepática. Cuando el receptor es un adulto, al donante se le realiza una
hepatectomía derecha. La mortalidad asociada con la donación hepática a adultos es de un 0,3 a un 0,5 %.
V. - REFERENCIAS:
1. – Devlin J, O’Grady J. Indications for referral and assessment in adult liver transplantation: a clinical guideline. British
Society of Gastroenterology. Gut. 1999 ;45 Suppl 6:VI 1-VI 22.
2.- Documento de consenso de indicaciones de THO. XXVII Congreso de la Asociación Española para el estudio del
Hígado. Madrid. 21 a 22 febrero 2002
3.-Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver Transplantation for the treatment of small
hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334:693-9.
4. – Carithers RL. Liver Transplantation. AASLD PRACTICE GUIDELINES Liver Transpl 2000; 6: 122-135
5. Fondevila C, Ghobrial RM. Donor selection and management. En: Busuttill and Klintmalm (Eds.) Transplantation of the
liver, second edition. Elsevier, Philadelphia 2005: 515-528.
6. Cuende N, Grande L, Sanjuan F, Cuervas-Mons V. Liver transplant with organs from elderly donors: Spanish experience
with more than 300 liver donors over 70 years of age. Transplantation 2002; 73: 1360
75
TOS CRÓNICA Y REFLUJO GASTROESOFAGICO
Dra. Ana Maria Madrid S.
Gastroenterología Hospital Clínico U. de Chile.
El reflujo gastroesofágico ( RGE) es una patología altamente prevalente y de fácil diagnostico cuando el paciente tiene
síntomas claros de RGE o existen lesiones esofágicas que indiquen el RGE, pero existe un grupo de pacientes asintomático
llamado grupo silente, estos pacientes no saben que tienen RGE y muchas veces estos pacientes se presentan con
manifestaciones extraesofágicas, de muy difícil diagnostico.
Existen evidencias que el RGE además de provocar cambios y síntomas relacionados con el esófago, puede asociarse a
alteraciones respiratorias, afecciones otorrino-laringológicas, causar dolor torácico incluso erosiones dentales.
Entre las condiciones respiratorias que pueden asociarse a RGE se encuentran:
1.- neumonía
2.- asma bronquial
3.- tos crónica
4.- fibrosis pulmonar
5.- apnea (en niños). Síndrome de apnea obstructivo del sueño
6.- Bronquitis crónica
7.- Complicaciones de aspiración pulmonar: abscesos pulmonares, bronquiestasis, neumonitis.
TOS CRÓNICA
Es un problema común reconocido por diversos grupos, sin embargo, el papel patogénico del RGE en la tos crónica ha
merecido opiniones a veces discordantes. Por otra parte el RGE se encuentra entre las 3 primeras causas de tos crónica,
así de un 10 a 21% de los pacientes que presentan RGE pueden presentarse con tos sin los signos habituales de reflujo.
El mecanismo patogénico relacionando la tos, y el RGE seria similar al que produce el asma bronquial pero cuando se ha
tratado de objetivar la relación de los episodios de RGE por ejemplo con la endoscopia, para pesquisar lesiones por reflujo,
manometría con la evaluación de la peristálsis y de la presión del esfínter esofágico inferior o monitoreo del pH
intraesofágico con las crisis de tos, los resultados de estos son controversiales y poco concluyentes. Tampoco esto ha
mejorado cuando se estudia el pH a nivel alto y bajo en el esófago. En al actualidad el uso de la impedanciometria
multicanal y pH es el único método que permite evaluar todos los tipos de reflujo, las características del material refluido y si
los episodios de reflujo son ácidos y no ácidos.
El RGE puede inducir tos crónica a través de diferentes mecanismos incluyendo micro-aspiración y por estímulos vagales
que se encuentran a nivel del tercio inferior del esófago y menos comúnmente por irritación directa de las vías respiratorias
altas por liquido ácido , sin que llegue a aspirase.
RECEPTORES
Laringeos y traqueobronquiales, diafragma, pleura, esófago receptores de adaptación
rápida, fibras- C no melianizantes
Nervio vago ipsolateral
Glosoraingeo, frenico
Aferentes
Tronco
traqueobronquial
PTN
NTS
Ra y Amb
Aferentes
Nervio frenito y espiromotor
Recurrente laringeo
Eferente vagal bronquial SM
Musculatura efectora
Músculos espiratorios, diafragma,
laringe, bronquial SM
76
En esta figura podemos observar los mecanismos de inducción del reflujo y la tos crónica de acuerdo a este modelo ácido y
pepsina estimulan en el esófago distal pudiendo activar vías eferentes con proyección a los centros de la tos en el cerebro,
estimulando las vías eferentes de la tos.
También la genética puede jugar un rol en esta patología y se ha involucrado a un autosoma dominante en cromosoma
región 3p22 y p24 . El exacto mecanismo de la tos y el reflujo no esta bien dilucidado.
Los criterios de seleccionar de pacientes con tos crónica que debe investigarse RGE son :
1.- Tos crónica ( >8 semanas)
2.- No estar usando fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
3.- No fumar
4.- Rx de torax normal
5.- No tener asma
6.- No tener descarga posterior
7.- No tener bronquitis eosinofilica
Cuando se cumplen estos requisitos se puede usar el siguiente algoritmo de estudio: -dar tratamiento empírico con
inhibidores de la bomba de protones (PPI) o estudiar con impedanciometria y si se demuestra reflujo iniciar terapia con PPI.
Si se decide iniciar PPI y no se logra respuesta de debe hacer estudio con Impedanciometria, si hay respuesta satisfactoria
suspender la terapia con PPI, si la tos recae se debe considerar tratamiento permanente con PPI o realizar una cirugía
antireflujo. Si a pesar de la terapia los síntomas persisten se debe hacer estudio de impedanciometria bajo terapia con PPI,
si aun hay reflujo ácido se debe adecuar la terapia. Si no se demuestra reflujo en estas circunstancias lo que se debe hacer
es buscar otras causa de tos.
En resumen la tos asociada al reflujo es una patología frecuente, causada por microaspiraciones, mecanismos reflejos, el
único estudio demostrado de utilidad en estos pacientes es la impedanciometria y el tratamiento se basa en el uso de PPI.
REFERENCIAS.
1.- Flook N, Jones R, Vakil N Aprpoach to gstroesophageal reflux disease in primary care . Clinical Review. Can Fam
Physician 2008 ;54:7001-5
2.- Galmiche JP, Zerbib F, Bruley Des Varannes. Review article: respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux
disease Aliment Pharmacol Ther 2008 ; 27: 449-464
3.- Sifrim D, Castelll D, Dent J, Karilas J. Gastro –oesophageal reflux monitoring : review and consensus report on detection
and definitions of acid, non-acid, and gas reflux . Gut 2004 ;53: 1024-1031.
77
CUIDADOS TRANSICIONALES O INTERMEDIOS EN GERIATRÍA
Dr. Juan Antonio Avellana Zaragoza
U. Geriatría. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). España
o
o
o
o
o
o
o
o
o
-
INTRODUCCION: ¿QUE SON LOS CUIDADOS INTERMEDIOS?
Las primeras citas de este tipo de cuidados son de 1975 y de distintas especialidades: Geriatría (Jones, Gerontologist. 1975;
15: 150-4), Rehabilitación (Moore, Am Arch Rehabil Ther. 1975; 23: 36-8) y Cardiología (Reynell, Br Heart J, 1975; 37: 668). En los años siguientes los cuidados intermedios se entienden como cuidados de larga estancia en residencias o en
hospitales y aparecen los conceptos de “camas bloqueadas” o “bloqueadores de camas” (Hall et al, Soc Sci Med. 1982;
16:1985-91). De forma progresiva se identifica la posible necesidad de los cuidados intermedios en numerosos estudios que
detectan gran número de pacientes inadecuadamente asignados a camas de agudos (Goddard et al, London: Department
of Health, 2000), cambiando dichos conceptos por el de “tratamiento o cuidados inadecuados” (Evans y Tallis, BMJ, 2001), e
introduciendo el NHS y la BGS los cuidados intermedios en su plan de salud en el 2001. Al mismo tiempo, en EEUU la
necesidad de servicios que contengan los costes de agudos aumenta las unidades de cuidados subagudos entre agudos y
la atención primaria o la atención a largo plazo (Bowcutt et al, J Nurs Admin 2000; 30:300-3). Tanto en Europa como EEUU,
aparecen inicialmente más por políticas sanitarias que por evidencias científicas, con un doble objetivo: la promoción de la
independencia tras el ingreso hospitalario y el evitar estancias de agudos y mejorar la utilización de recursos. En la
literatura, además de niveles asistenciales intermedios en Geriatría también hay ensayos clínicos de Unidades de Cuidados
Intermedios de Medicina Intensiva, EPOC, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca.
Hay múltiples definiciones de cuidados intermedios, desde las de organismos oficiales (NHS, BGS) hasta las de las bases
de datos más utilizadas en las búsquedas de literatura médica (MESH, CINAHL), pero Andrea Steiner en una revisión al
respecto identifica 8 definiciones: 5 centradas en la transición desde el hospital al domicilio y 3 que incluyen evitar el ingreso
o la atención pre y post aguda (Steiner. Age Ageing 2001; 30: 33-9). Podemos definir los Cuidados Transicionales en
Geriatría como cuidados dispensadas al anciano entre el hospital y el domicilio, cuyos objetivos son mejorar la
independencia tras ingreso hospitalario y la utilización de recursos (evitando estancias innecesarias) y dirigidos a la
recuperación funcional, los cuidados paliativos y la atención a la convalecencia.
¿QUE TIPO DE CUIDADOS INTERMEDIOS HAN DEMOSTRADO BENEFICIO?
Hay múltiples unidades asistenciales de cuidados transicionales. Una revisión sistemática realizada en los países nórdicos,
que incluye a varias de ellas, concluye que la evaluación de los programas geriátricos especializados de atención al anciano
es complicada pero demuestra ser efectiva, siendo características comunes de los programas más efectivos la selección del
paciente, el trabajo interdisciplinar, la valoración geriátrica y el objetivo rehabilitador y que las Unidades de RHB de ancianos
frágiles poseen mayor beneficio al mejorar función y calidad de vida y contener costes (Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003;
50:439-45).
Los resultados obtenidos por los distintos tipos de U. de Cuidados Intermedios son:
Unidades de Recuperación Funcional Geriátrica o Unidades de Media Estancia
Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003; 50:439-45: menos mortalidad al año, menos institucionalización,
menor consumo de servicios, menos reingresos, menor coste de atención.
López-Arrieta et al. Revisión sistemática, beca PI05/90212 del Fondo Investigaciones Superiores.
España. 2007. Pendiente de publicación (4 ensayos clínicos): menos mortalidad a los 6 y 12 meses, mejor función al alta, 6
y 12 meses, menor institucionalización, menor estancia media hospitalaria, mejor calidad de vida, todo ello sin aumentar
costes.
Unidades de Ortogeriatría:
Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003 (7 estudios, 2414 pacientes): Menos reingresos y menor coste.
López-Arrieta et al, 2007: (9 ensayos clínicos): menor mortalidad, mejor función al alta, 6 y 12 meses,
menor institucionalización, menor estancia media hospitalaria, menos complicaciones, al mismo coste.
Unidades de Stroke:
Jonsson et al. Dan Med Bull. 2003 (6 estudios, 1138 pacientes): beneficio en mortalidad y menos
institucionalización, no diferencia en actividades de la vida diaria. El efecto sobre la estancia media difiere entre estudios.
Hospital de Día para ancianos versus formas alternativas de atención
Forster et al. The Cochrane Library, 2007: La atención médica en hospitales de día para ancianos
parece ser más eficaz que no hacer ninguna intervención, pero puede no tener ventajas claras sobre otras formas de
servicios médicos integrales para ancianos.
Hospitalización a domicilio versus atención hospitalaria estándar
Shepperd et al. The Cochrane Library, 2007 Issue 3: Los esquemas de alta temprana para pacientes de
cirugía electiva y ancianos, pueden hacer que se reduzca la presión sobre la necesidad de camas en los hospitales de
agudos, pero sin demostrar beneficio económico.
Unidades Dirigidas por Enfermería
Griffiths et al. The Cochrane Library, 2007: Existen pruebas de que los pacientes dados de alta de una
UDE están mejor preparados para el alta (mejor función), aunque no se puede precisar si resulta simplemente de una mayor
duración de la estancia hospitalaria. No se observaron efectos adversos estadísticamente significativos, pero no puede
descartarse la posibilidad de una mayor mortalidad temprana. Se necesitan más estudios.
Atención domiciliaria al Accidente Cerebrovascular Agudo (ACV):
Early Supported Discharge Trialists. The Cochrane Library, 2007, issue 4: El alta temprana asistida por
servicios con recursos adecuados y a pacientes con ACV seleccionados, pueden reducir la dependencia a largo plazo y el
ingreso en residencias y otras instituciones, así como la duración del ingreso. No se observó ninguna reacción adversa
sobre el estado de ánimo o de salud de los pacientes o los cuidadores.
Atención domiciliaria a la Fractura de Cadera
78
o
o
o
o
o
Varios ensayos clínicos de la RHB domiciliaria de Fr. de cadera y la valoración multidisciplinar postalta,
pero no todos, han demostrado mejoría funcional y en la continuidad de los cuidados, así como disminuir la estancia
hospitalaria. No hay estudios de mayor nivel.
Cuidados Rehabilitadores en Centros residenciales
Kane et al.J Am Geriatr Soc 1998; 46: 1525-33: Ensayo clínico que muestra mismo beneficio en ACV y
Fractura de Cadera con mala situación funcional basal.
Planificación del alta del hospital al domicilio:
Shepperd et al. The Cochrane Library, 2007, issue 4: No se ha objetivado ningún impacto sobre las
tasas de reingreso, la duración de la estancia hospitalaria, los resultados sanitarios y el costo.
Atención compartida: Equipos Consultores de Especializada a Primaria
Smith et al. The Cochrane Library, 2007, issue 4: actualmente no hay pruebas suficientes para
demostrar beneficios significativos de la atención compartida para apoyar su introducción generalizada.
Seguimiento telefónico postalta
Mistiaen et al. The Cochrane Library, 2007, issue 4: no se puede concluir que el ST es una intervención
efectiva.
79
DISLIPEMIAS: OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Dra. Filomena Pignataro
Introducción
Las enfermedades circulatorias consecuencia de la Aterosclerosis constituyen la primera causa de muerte en el Uruguay,
por encima del cáncer, enfermedades respiratorias y accidentes. Del estudio Framingham surge que el curso evolutivo de la
Ateroesclerosis está influenciado por los factores de riesgo dentro de los cuales se identifican como los cuatro mayores: la
dislipemia, el tabaquismo, la hipertensión arterial y la diabetes.
La corrección de las dislipemias es uno de los componentes de los programas de prevención y tratamiento de la
Aterosclerosis. Para alcanzar la prevención y el tratamiento eficaz todos los factores de riesgo deben ser detectados y
tratados. El tratamiento a instituir, se define identificando el paciente en base al riesgo y su alteración lipídica.
Los objetivos terapéuticos son diferentes en prevención primaria que en prevención secundaria, siendo estos últimos más
exigentes y en donde se ha probado su verdadera eficacia. El tratamiento agresivo de la dislipemia tanto en prevención
primaria como secundaria es fundamental para reducir la prevalencia de la enfermedad aterosclerótica.
Los dos pilares en que se basa el tratamiento de esta patología son el cambio del estilo de vida y el tratamiento
farmacológico.
Modificación del estilo de vida.
El cambio del estilo de vida es la primera línea de tratamiento en todos los pacientes. La modificación del estilo de vida
incluye cambios en los hábitos dietéticos, la práctica de ejercicio físico aeróbico regular tratando de mantener el normo peso,
el abandono del hábito tabáquico y la moderación del consumo de alcohol. Estas medidas deben mantenerse y reforzarse
indefinidamente con independencia de que el paciente reciba o no tratamiento farmacológico hipolipemiante.
Como lineamientos en el tratamiento dietético se debe considerar una ingesta de colesterol diaria menor de 200 mg, ingesta
de grasas saturadas menor de 7%, no debiendo exceder el total de grasas ingeridas del 25 al 30% del total de calorías. La
distribución de calorías diarias se debe realizar de la siguiente manera: 15% de proteínas, 50 a 60% de hidratos de carbono,
10% de grasas poli insaturadas y 20% de mono insaturadas. Esta proporción de grasas poli y mono insaturadas está
asociada con disminución del LDL/C. Los ácidos grasos poli insaturados y mono insaturados predominan en los aceites y en
las nueces. Los ácidos grasos n3 especialmente de origen marino tienen efectos más amplios que los anteriores, incidiendo
en el descenso de la presión arterial, mejorando la función endotelial y actuando como potente antiagregante plaquetario y
antiinflamatorio. Por esto se recomienda el consumo promedio de 40 a 60 gr. de pescado diario. Los productos vegetales
reducen el LDL/C por la presencia de fibras solubles e insolubles. Los esteroles vegetales agregados a algunos alimentos
reducen el colesterol sérico por inhibir la absorción del colesterol de los alimentos.
Se debe evitar el consumo de alimentos con ácidos grasos trans que son productos de la hidrogenación industrial de
aceites vegetales ya que alteran el perfil lipídico aumentando el LDL/C y disminuyendo el HDL/C siendo más aterogénicos
que los ácidos grasos saturados presentes en lácteos y carnes.
Se proponen las siguientes recomendaciones nutricionales:
Reducir el consumo de grasa animal seleccionando corte de carnes magras
Incluir en la dieta pescado
Restringir el uso de fiambres y embutidos de alto contenido graso
Limitar productos panificados con grasas (bizcochos, galletería)
Evitar productos que contengan grasas trans como los Snacks
Evitar grasas y margarinas sólidas
Usar aceites de soja, arroz, oliva o girasol
Seleccionar formas de preparación ahorradoras de grasas, fomentando el agregado de aceites crudos
Frituras de consumo esporádico
Evitar la compra de comidas rápidas y productos de alto contenido calórico
Moderar el agregado de sal de mesa y evitar productos procesados con alto contenido de Na
Evitar bebidas azucaradas
Limitar el exceso de bebidas con alcohol y café
Asegurar el consumo diario de verduras y frutas no menor a 5 porciones diarias (400 gr.)
Ejercicio físico
Numerosos estudios epidemiológicos y observacionales han mostrado una relación inversa entre actividad física y riesgo
cardiovascular. Se ha demostrado doble incidencia en muerte cardiovascular en sedentarios en comparación con individuos
de mayor actividad física.
Se indica como una medicación. Se debe especificar intensidad, tipo, duración y frecuencia.
La intensidad puede calcularse con diferentes métodos. Una de las formas más prácticas es como porcentaje de la
frecuencia cardíaca máxima (FCMx). Si la Ergometría es normal la FCMx será la máxima frecuencia alcanzada en la prueba,
si es patológica será la frecuencia en la cual aparecen síntomas o signos anormales. Para lograr entrenamiento, el
porcentaje que se debe alcanzar es de 65 a 85% de la FCMx., pero si se alcanza el 50% ya se considera beneficioso.
El tipo más utilizado es el ejercicio isotónico (caminar, correr, trotar, andar en bicicleta, nadar) ya que permite usar en forma
rítmica y continuada grandes grupos musculares. En individuos no entrenados o añosos es beneficioso caminar lentamente
una cuadra cada 2 minutos. En individuos activos se indica una cuadra en un minuto.
Se debe completar con ejercicios isométricos ya que mejoran la fuerza muscular, la resistencia a la insulina y el perfil
lipídico.
La duración del ejercicio varía entre 30 y 60 minutos. Cuanto menor es la intensidad del ejercicio la duración tiene que ser
mayor.
La frecuencia como mínimo es 3 veces por semana, siendo ideal en forma diaria.
La rehabilitación cardiovascular es muy importante en la cardiopatía isquémica. Disminuye la mortalidad luego de un infarto
de miocardio en 20 a 25%, la rehospitalización en el primer año en un 62% y 40% en los años subsiguientes. Mejora la
capacidad funcional y la sintomatología del paciente.
80
Objetivos terapéuticos
Deben ajustarse al nivel de riesgo individual. Es fundamental la estratificación del riesgo cardiovascular global para
identificar individuos con mayor riesgo de enfermar. El objetivo de la estratificación es estimar el pronóstico individual del
paciente, adecuar a dicho pronóstico el tipo e intensidad del tratamiento a realizar y optimizar las estrategias de prevención.
Se calcula la probabilidad de tener un evento cardiovascular en un período de tiempo en base a la integración de los
factores de riesgo. Dentro de los métodos cuantitativos, a nivel internacional se ha difundido la tabla de riesgo
cardiovascular absoluto de Framingham que es una tabla de morbimortalidad que evalúa eventos cardiovasculares fatales y
no fatales a 10 años. Es útil para identificar a gran número de personas en riesgo en la población general.
La otra tabla que se usa es la SCORE (Systematic Coronay Risk Evaluation) de origen europeo que permite evaluar riesgo
cardiovascular relativo y evalúa el riesgo de mortalidad cardiovascular (solo eventos cardiovasculares fatales).
En forma más práctica cuando no se dispone de estas tablas se puede estratificar el riesgo con métodos cualitativos. Riesgo
alto cuando la persona tiene 3 o más factores de riesgo, intermedio cuando tiene 2 factores de riesgo y bajo cuando tiene un
factor de riesgo o no tiene factores de riesgo.
Como objetivo primario del tratamiento se considera el nivel de LDL/C en individuos con triglicéridos (TG) normales, límite o
altos. Como objetivo secundario el colesterol no HDL cuando los niveles de TG son mayores de 200mg/dl.
El nivel de TG debe considerarse como objetivo primario cuando los niveles son muy altos para evitar una pancreatitis
aguda.
En categoría de alto riesgo el objetivo terapéutico para LDL/C es menor de 100 mg/dl.
En individuos con dos factores de riesgo el objetivo terapéutico es menor de 130 mg/dl. En individuos de bajo riesgo el valor
objetivo de LDL/C es de 160 mg/dl. Cuando los TG son mayores de 200 mg debe considerarse como objetivo secundario el
colesterol no HDL y establecerse en 30 mg/dl más que el objetivo correspondiente para LDL/C.
Siguiendo las pautas recomendadas por el ATP III el tratamiento de las distintas dislipemias debe realizarse según el tipo
de la misma y de las categorías de riesgo.
Tratamiento para descender el LDL/C.
Alto riesgo
Se considera de alto riesgo los pacientes con:
Enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, vascular periférica, cerebrovascular
aterosclerótica).
Diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
Insuficiencia renal y/o proteinuria o microalbuminuria.
Elevación marcada de un factor de riesgo individual CT > 320 o LDL/C > 240 o PA > 180/110.
Antecedentes de familiares cercanos con enfermedad cardiovascular prematura o con alto riesgo cardiovascular.
Los fármacos de elección son las estatinas. Si el LDL/C es mayor a 100 mg/dl se inician fármacos en forma simultánea con
los cambios de estilo de vida.
Si el LDL/C es menor a 100 mg/dl y el paciente presenta muy alto riesgo se debe considerar iniciar fármacos conjuntamente
con los cambios del estilo de vida para obtener un LDL/C de 70 mg/dl o menor. Luego de la publicación del ATP III diversos
trabajos han demostrado el beneficio de descender en este grupo de pacientes los valores de LDL/C a 70 mg/dl o menos,
con dosis elevadas de estatinas o con la combinación de estatinas con ezetimibe. Últimamente se ha discutido la efectividad
del ezetimibe en el tratamiento de las dislipemias. El estudio ENHANCE (Effect of Combination Ezetimibe and High dose
Simvastatin vs Simvastatin alone on the Atherosclerosis Process in Patiens with Heterozigous Familial
Hypercholesterolemia) publicado en Marzo de este año demostró que la combinación simvastatina- ezetimibe no fue mejor
que el tratamiento con simvastatina sola para el objetivo primario que era los cambios en el espesor de la intima media de
arterias carótidas, a pesar de que con la combinación se lograba una mayor reducción en el LDL/C y en la proteína C
reactiva.
En Julio 2008, se da a conocer el estudio SEAS (Simvastatin Ezetimibe Aortic Stenosis) que fue diseñado para ver la
efectividad de la combinación de simvastatina - ezetimibe en 1800 pacientes con estenosis aórtica asintomáticos sobre
mejoría en la estenosis aórtica que se determinaba por necesidad de cirugía valvular, aparición de insuficiencia cardiaca y
muerte cardíaca, no demostrando efectividad con respecto al placebo. Sin embargo en estos mismos pacientes la
combinación de ambos fármacos fue significativamente más efectiva en reducir el riesgo de eventos isquémicos como
infarto de miocardio no fatal, cirugía de bypass y hospitalización por angina inestable. En este mismo estudio se advirtió un
aumento del riesgo de cáncer, pero los expertos en meta análisis y epidemiología de cáncer plantean que no son debidos a
la combinación antedicha dado que aparecieron al poco tiempo de administrar las drogas, sin ningún tipo dominante de
neoplasia y no se vio un incremento de cáncer a lo largo del estudio.
Luego de estos dos estudios, para determinar la efectividad del ezetimibe, hay que esperar los resultados del estudio
IMPROVE-IT que compara simvastatina 40 mg con la combinación de simvastatina 40 mg más ezetimibe 10 mg en
pacientes con síndrome coronario agudo de instalación reciente el cual enrola más de 10.000 pacientes y sus resultados
estarían prontos para el año 2012.
Mientras tanto considero que el ezetimibe es un buen fármaco para utilizar como alternativa en pacientes con riesgo bajo o
moderado cuando hay mala tolerancia a las estatinas y en alto riesgo para reducir las dosis de estos últimos fármacos.
Riesgo moderado
Iniciar cambios en el estilo de vida durante un mínimo de 3 meses y si no se consiguió el objetivo terapéutico se debe
considerar el inicio de fármacos, siempre priorizando las estatinas.
Riesgo bajo
Iniciar cambios en el estilo de vida durante por lo menos 3 meses y prolongar dicho plazo cuanto menor sea el riesgo. Si no
se obtuvo beneficio iniciar fármacos. Si bien se ha demostrado beneficio en el tratamiento farmacológico de niveles poco
elevados de LDL/C, el tratamiento de este grupo de pacientes no tendría efectividad cuando se valora el costo beneficio.
Tratamiento de la hipertrigliceridemia
81
Depende de la causa y de la severidad. El objetivo primario es alcanzar niveles adecuados de LDL/C en aquellos individuos
que tienen TG borderline (150-199 mg/dl) o altos (200-499 mg/dl). En personas con TG altos el objetivo secundario son
niveles adecuados de colesterol no HDL.
En todos los casos se debe insistir en la dieta, el descenso de peso y la actividad física. En pacientes con TG altos para
lograr el objetivo secundario se puede intensificar el tratamiento para descender el LDL/C y si no se logra el objetivo se
puede agregar a las estatinas, ácido nicotínico o fibratos. Esta asociación aumenta los efectos secundarios de las estatinas
por lo que se debe indicar con mucha precaución y eventualmente disminuir la dosis de estas últimas. Si los niveles de TG
son mayores a 500 mg/dl se debe realizar un descenso rápido de los TG para prevenir pancreatitis aguda y en segundo
lugar alcanzar el LDL/C objetivo. En este caso se indica dietas pobres en grasas, reducción de peso, aumento de la
actividad física y fibratos o ácido nicotínico.
Tratamiento de pacientes con HDL bajo
El objetivo primario es el LDL/C. Si se asocia con TG altos el objetivo secundario es el colesterol no HDL. Se debe insistir en
la dieta y el ejercicio físico. Frente al descenso aislado de HDL/C solo se debe considerar tratamiento farmacológico en
individuos de alto riesgo.
Bibliografía consultada.1.- Brown BG Taylor AJ. Does ENHANCE diminish confidence in lowering LDL or in ezetimibe? N Engl J Med 2008;
358:1504-1507
2.- Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in
20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 360:7–22
3.- Kastelein JJ, Akdim F, Stroes ES, et al. Simvastatin with or without ezetimibe in familial hypercholesterolemia. N Engl J
Med 2008; 358:1431-1443.
4.- León AS, Sanchez O. Meta-analysis of the effects of aerobic exercise training on blood lipids. Circulation 2001; 104(suppl
II): 414-415.
5.- OMS Technical Report 916. Diet, nutrition and the prevention of chronical disease. Genevra 2003
6.- Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. Sociedad Uruguaya de Cardiología. 1er Consenso Nacional de Aterosclerosis.
Recomendaciones para la Prevención y Tratamiento de la Aterosclerosis. Montevideo. 2004
82
ACTUALIZACIONES EN EL MANEJO DEL CIRRÓTICO
Dr. Gustavo Bresky Ruíz.
Facultad de Medicina. Universidad Católica del Norte.
Las enfermedades hepáticas constituyen la primera causa de muerte de origen no traumático en la población adulta chilena
(45-64 años). El número de estas muertes supera incluso al de los fallecidos por enfermedad coronaria. Es por ello que se
hace indispensable tener un enfoque claro, sistematizado y actualizado de los pacientes con cirrosis hepática (CH). Se
revisará el manejo del cirrótico dividiéndolos en dos grandes grupos. Por un lado, los individuos con CH compensada y, por
otro, los pacientes en los que ha aparecido alguna de las complicaciones y/o descompensaciones. La utilidad de esta
división radica en que los objetivos y desafíos del clínico son diferentes en ambas etapas de la enfermedad.
Enfrentamiento del paciente con cirrosis hepática compensada.
Desde el principio se debe dejar en claro el carácter de enfermedad crónica e irreversible, orientando a la necesidad de
mantener controles médicos, de laboratorio e imagenológicos con una periodicidad mínima de 6 meses. Un aspecto en el
que habitualmente se incurre en error se refiere a la situación nutricional de los cirróticos. Se olvida o desconoce que entre
65-90% de estos pacientes presentan desnutrición. Si bien esta situación es más frecuente e intensa entre los de etiología
alcohólica se aprecia en todos los tipos de CH. Considerar esta realidad es de fundamental importancia ya que se ha
demostrado que la variable desnutrición se asocia a una mayor mortalidad en la población cirrótica. Se sabe que los
pacientes con CH tienen osteoporosis, déficit de proteínas, vitaminas y minerales (zinc, magnesio). A pesar de todo lo
anterior con frecuencia se indican dietas altamente restrictivas. El fundamento a esta actitud se sustentaría en la necesidad
de realizar dietas hipoproteicas para evitar la aparición de encefalopatía hepática. Sin embargo, no se ha demostrado que
estas dietas sean efectivas en la prevención de episodios de encefalopatía. Entonces se deben recomendar dietas poco
restrictivas con ingesta de 35-40 Kcal/Kg/día; 1,2-1,5 g proteínas/Kg/día (idealmente con alta proporción de proteínas
lácteas) y suplementos de vitaminas y minerales. Igualmente es importante aprovechar la primera consulta para prohibir el
uso alcohol y otros tóxicos. Junto con ello, se hace imprescindible dejar establecida la necesidad de ser cuidadoso con el
uso de nuevos fármacos y evitar el uso de sedantes (especialmente de la familia de las benzodiazepinas) ya que por su
efecto sobre receptores GABA y la mayor vida media en estos pacientes podrían producir una encefalopatía. Un grupo de
fármacos en los que se debe prestar especial cuidado es el de los AINEs. Dichos medicamentos se encuentran
contraindicados en el paciente cirrótico debido a que podrían disminuir las concentraciones renales de PGE2. Esta
prostaglandina protege al riñón de los pacientes con hipertensión portal (HP) manteniendo un mayor flujo renal. Su
depleción, por lo tanto, puede generar falla renal. Finalmente los esfuerzos del clínico deben estar orientados a diagnosticar
precozmente complicaciones que se asocien a una mayor probabilidad de muerte de los pacientes. En ese sentido debe
buscarse dirigidamente el hepatocarcinoma y manifestaciones de la hipertensión portal. Se ha demostrado que realizar
programas de screening de cáncer hepático entre la población cirrótica susceptible de ser tratada logra un impacto positivo
en la sobrevida. Esto gracias a permitir el diagnóstico de un mayor % de pacientes tratables con fines curativos (se entiende
como paciente potencialmente curable aquel que posea un nódulo hepático < 5 cm o hasta 3 nódulos < 3 cm.). Estos
pacientes deben derivarse a centros de referencia donde las alternativas terapéuticas serán cirugía, trasplante y la terapia
percutánea, generalmente con radiofrecuencia (esta última puede ser definitiva o puente para el trasplante). Para el tamizaje
del cáncer hepático se debe realizar ecotomografía abdominal y determinación de alfafetoproteínas al momento del
diagnóstico y luego, en forma reglada, repetirse cada 6 meses. De estas dos medidas la que verdaderamente ha
demostrado utilidad en el diagnóstico precoz es la ecotomografía. Para el diagnóstico de varices esofagogástricas se debe
realizar una endoscopia digestiva alta al momento del diagnóstico. Con esta medida se diagnostican en esa 1ª exploración
varices en el 30-40% de los pacientes compensados y en el 60% de los descompensados. En los pacientes sin varices en la
1ª endoscopía existe una incidencia anual de aparición de VE de 8-10%. Por esto a los que no se les encontraron varices en
la 1ª endoscopia se les debe solicitar otra como mínimo cada dos años.
Datos Claves en la Cirrosis Compensada
1.- Indicar dietas poco restrictivas (35-40 Kcal/Kg/día + 1,2-1,5 g proteínas/kg/día).
2.- Prohibir el uso de AINEs y de alcohol. Evitar el uso de sedantes.
3.- Realizar ecotomografía abdominal y alfafetoproteinas cada 6 meses.
4.- Realizar endoscopia digestiva al inicio y cada 2 años (si no hay varices).
Enfrentamiento del paciente con cirrosis hepática complicada.
Siempre se debe tener una mirada atenta del momento adecuado para plantearse la opción del trasplante, pero este tema
no será desarrollado por ser motivo de otra conferencia. Una de las principales complicaciones de la CH es la hemorragia
digestiva (HD) por varices esofágicas (VE) o gástricas. Si bien los últimos años se ha logrado una baja significativa en la
mortalidad del episodio agudo, esta cifra sigue siendo elevada (15-20%). Por ello es imprescindible establecer estrategias
preventivas de HD por VE. Las posibles etapas de intervención son: 1) Prevención de la aparición de VE (Profilaxis
preprimaria). Estudios realizados con betabloqueadores no selectivos en pacientes con HP sin VE no mostraron beneficios
en la prevención de aparición de VE.. Actualmente no se recomienda su uso. 2) Prevención de HD en pacientes con VE que
no han sangrado (Profilaxis 1ª). Para esto se han identificado la población de mayor riesgo de sangrar, que es la que
realmente se beneficia con la profilaxis. Son predictores de mayor riesgo de sangrar por VE la presencia de: a) VE > 5 Mm.
b) VE con signos rojos c) Child-Pugh C. En ellos está establecida la utilidad de realizar profilaxis. Se recomienda usar beta
bloqueadores no selectivos como 1ª opción. Sin embargo, en un 25% hay contraindicaciones o son intolerantes a ese
tratamiento. La adición de 5-Mononitrato de isosorbide (5-MNI) mejoraría la respuesta y es una alternativa a considerar. No
se debe usar el 5-MNI solo por asociarse a falla renal y mayor mortalidad. Además se considera una opción válida en esta
etapa la erradicación variceal con ligadura endoscópica. Estudios recientes indicarían que la combinación de ambas
83
opciones sería beneficiosa (aunque esto aún no es una recomendación de comités de expertos). 3) Manejo agudo de HD en
CH. Al presentarse HD en un cirrótico se debe asumir que probablemente es por sangrado variceal (70%). Para su manejo
inicial se utilizan los clásicos conceptos de resucitación (ABC). Se debe reponer volumen (expansores) y realizar terapia
transfusional en forma precoz, pero no ser excesivamente entusiasta (objetivos: PAS +- 100 Mm. de Hg y Hb 7-8 g/dl). Junto
con ello se debe iniciar terapia antibiótica con norfloxacino 400 mg/12 h o ceftriaxona 1 g/día, ya que así se reduce el riesgo
de resangrar, de peritonitis bacteriana endoscópica (PBE) y de muerte. Cuando exista la opción se deberían indicar
precozmente vasoconstrictores esplácnicos para disminuir la presión portal. La primera opción es terlipresina (2mg/4h por
48 hrs y luego seguir 1mg/4 h hasta el 5° día). En Chile otra alternativa valida, pero con eficiencia menos comprobada, es el
octreotide -análogo somatostatina- (bolo 50 ug y luego 50 ug/h por 5 días). Junto con todas las medidas expuestas se debe
intentar realizar endoscopía en las 1ª 24/hrs. (con paciente intubado si hay compromiso de conciencia). La terapia
endoscópica (ligadura de varices) es altamente eficaz en el control de la hemostasia. En los pocos casos en los que fracasa
se debe evaluar la posibilidad de terapias derivativas (idealmente TIPS). El Balón de Sengstaken sigue siendo alternativa
válida pre endoscopía (si no es posible la endoscopía de urgencia) o como puente a otra terapia en los fracasos
endoscópicos. Más del 60% de los pacientes que han sobrevivido al episodio agudo resangran dentro de los 2 años por lo
que se debe prevenir la recidiva. 4) Prevención de la recurrencia (profilaxis 2ª). Debe realizarse profilaxis en todos los que
han sangrado por VE. Son útiles los betabloqueadores con o sin 5-MNI y la ligadura de VE. La combinación de ambas
terapias podría ser la mejor alternativa. Un aspecto muy importante en relación a la profilaxis de HD por VE es su correcta
aplicación. Se debe resaltar que los betabloqueadores se deben usar en las dosis necesarias para lograr betabloqueo (FC <
60x’). En relación a la terapia con ligaduras endoscópicas se deben repetir sesiones (c/ 3-4 semanas) las veces necesarias
hasta lograr erradicar completamente las VE. Una vez erradicadas las VE el paciente debe someterse a un programa de
seguimiento endoscópico c/ 6 meses por 2 años y luego anual de por vida o hasta el trasplante (se debe religar si
reaparecen VE).
Datos importantes relacionados con HD por VE
1.- Usar Norfloxacino o Ceftriaxona en todo cirrótico durante existencia de HD.
2.- Hay alto riesgo de HD por VE en pacientes con CH más: HD por VE previa;
Child C; VE>5Mm. o con signos rojos.
2.- Son útiles las profilaxis con betabloqueadores +- 5-MNI; erradicación con
ligadura endoscópica o la combinación de ambas.
3.- Para prevenir HD con ligaduras se deben erradicar las VE y seguir al paciente
endoscópicamente de por vida o hasta el trasplante.
4.- Los betabloqueadores deben ser utilizados en las dosis necesarias para
lograr real betabloqueo del paciente (FC < 60x’)
Otro gran grupo de complicaciones asociadas a la HP son la ascitis, la PBE y Sd. Hepatorrenal (SHR). La ascitis leve a
moderada será manejada con restricción de sodio y diuréticos. Los diuréticos a utilizar son: antialdosterónicos y de asa
(dosis máxima: espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día). Al usar diuréticos se debe controlar peso diario y
monitorizar la función renal. En estos pacientes nunca debe utilizarse la furosemida sola por asociarse a mayor riesgo de
encefalopatía y falla renal. Para prevenir daño renal secundario se deben evitar pérdidas diarias > de 0,5 Kg/día cuando no
hay edema y > de 1Kg/día con edema. En los pacientes con ascitis tensa es útil la paracentesis evacuadora. En ella se debe
intentar extraer todo el líquido ascítico posible de una vez, evitando realizar múltiples pequeñas paracentesis. La extracción
> 5 l. se asocia a riesgo de disfunción circulatoria post paracentesis que a su vez incrementa el riesgo de falla renal y
muerte. Para prevenir esta grave complicación es mandatorio administrar 7-8 g albúmina humana por litro extraído en toda
paracentesis > 5 l.
Otra grave complicación asociada a la existencia de ascitis es la PBE. Se ha logrado una importante disminución de la
mortalidad de la PBE gracias a la mayor capacidad de Dg. temprano y a la identificación de los pacientes más graves que se
benefician de terapias adicionales a la antibiótica (habitualmente cefalosporinas). Por ello es importante realizar
paracentesis diagnóstica con conteo de PMN en toda CH con: ascitis reciente, HD, fiebre, encefalopatía hepática (EH),
deterioro renal, dolor abdominal, diarrea etc.. La adición a la terapia antibiótica de albúmina 1,5 g/Kg 1 er día y 1 g/kg el 3 er
día se asocia a < probabilidad de falla renal y < mortalidad durante la hospitalización y a los 3 meses. Considerando los altos
costos de la albúmina es importante destacar que los pacientes que más se benefician con su uso son los que tienen
bilirrubina > 4 mg/dl, BUN > 30mg/dl y/o creatinina > 1 mg/dl. Una vez superada la PBE hay un alto porcentaje de recidivas
por lo que se debe indicar profilaxis antibiótica de por vida (norfloxacino 400mg/día).
El Sd. Hepatorenal es una complicación gravísima de la CH. Este consiste en una falla renal 2° a una HP muy intensa. Se
puede precipitar por la existencia de PBE, HD, paracentesis masivas sin uso de albúmina y/o hepatitis alcohólica. Por su alta
mortalidad es importante prevenirlo y para ello sería útil usar pentoxifilina (1,2 g/día) en los casos de hepatitis alcohólica y
albúmina durante el tratamiento de la PBE y post paracentesis. Se debe sospechar SHR ante una pequeña elevación de
creatinina. Sin embargo, el SHR causa solo el 20% de las fallas renales en la CH. Por ello, antes de diagnosticar SHR se
requiere evaluar la respuesta a la suspensión de diuréticos, descartar shock, nefrotóxicos, infecciones activas (PBE u otras)
y nefropatías parenquimatosas. SHR tipo 1 es, de los dos existentes, el más grave y de instalación más rápida. Hasta hace
poco tiempo se asumía que tenía mortalidad del 100% a las pocas semanas. Para su tratamiento no son útiles la diálisis, ni
la dopamina. Sin embargo, la utilización de drogas vasoconstrictoras asociadas a albúmina puede permitir mantener vivo al
paciente hasta el momento del trasplante que es el tratamiento definitivo (se recomienda usar terlipresina o noradrenalina +
albúmina).
Otra complicación frecuente de la CH es la encefalopatía hepática (EH). Al diagnosticarla se deben descartar y tratar
factores gatillantes (infecciones – PBE, orina, respiratoria-; HD; fármacos; estreñimiento; etc.). Su terapia no ha sufrido
grandes modificaciones los últimos años. Pero se ha evaluado con posibles beneficios el uso de probióticos y de
84
suplementos de Zinc –en deficitarios de Zn-. En los casos refractarios el uso de rifampicina puede ser una alternativa válida.
En pacientes con insuficiencia hepática grave y EH en espera de trasplante el sistema de soporte hepático con albúmina
(MARS) permite mejoras en la EH.
La HP se asocia a complicaciones en diferentes sistemas (Pulmonar: Sd. Hepatopulmonar; Cardíaco: Cardiopatía de la HP;
Hematológico: Pancitopenia, etc.). Sin embargo, la revisión detallada de ellos escapa a los objetivos de esta revisión.
Respecto de Nuevas terapias: Diversos estudios han evaluado esquemas terapéuticos para la CH que son bastante
esperanzadores. Sin embargo, se requieren más investigaciones para que puedan ser adoptados como recomendaciones
generales fuera de protocolos de investigación. En estas áreas de investigación destacan: A) Uso de antifibróticos para
revertir estadios iniciales de la CH. B) Bloqueo de la angiogénesis para profilaxis de aparición de VE. C) Uso de drogas
acuaréticas para eliminar agua libre en pacientes con ascitis e hiponatremia severa.
Datos importantes relacionados con manejo complicaciones HP.
1.- No usar furosemida sola en el paciente con ascitis por HP.
2.- Monitorizar la pérdida de peso y la función renal durante la terapia diurética.
3.- En paracentesis > 5 l. administrar 7- 8g de albúmina por litro de ascitis extraída.
4.- Agregar albúmina (1,5 g/Kg 1er y 1 g/kg 3 er día) en PBE con Bili >4,creat >1 o BUN >30
5.- Post PBE mantener profilaxis antibiótica de por vida o hasta el trasplante.
6.- En caso de disfunción renal suspender diuréticos.
7.- En SHR tipo 1 usar terlipresina o noradrenalina + albúmina.
Bibliografía recomendada:
A O’Brien and R Williams. “Nutrition in end-stage liver disease: principles and practice”. Gastroenterology 2008; 134: 17291740.
J Bosh et al. “The management of portal hypertension: rational basis, available treatments and future options.” J Hepatology
2008; 48: S68-S92
A Sanyal, J Bosh, A Blei and V Arroyo. “Portal hypertension and its complications”. Gastroenterology 2008; 134: 1715-1728.
85
DELIRIUM: DIAGNOSTICO Y MANEJO
Dr. Juan Antonio Avellana Zaragoza.
U. Geriatría. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). España
CONCEPTO: El delirium es un síndrome geriátrico frecuente y grave que produce un cuadro mental agudo que afecta a la
atención, el nivel de conciencia y a la cognición, y está causado por factores orgánicos. Ha sido denominado con múltiples
acepciones, siendo las más utilizadas en la literatura, junto con la de delirium, las de encefalopatía tóxica y encefalopatía
metabólica. Últimamente ha aparecido una nueva acepción más descriptiva del cuadro clínico: síndrome confusional agudo.
EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia en la comunidad en mayores de 55 años esta entre el 0,4 y el 1,1% (Epidemiological
Catchment Area Survey of East Baltimore). En el hospital la prevalencia es mucho mayor, siendo al ingreso (urgencias y
primeras 24 horas del ingreso) de un 14-24% y la incidencia durante el ingreso se sitúa entre un 6 y un 56% (Inouye SK. Clin
Geriatr Med 1998; 14: 745). Hay múltiples estudios epidemiológicos que demuestran la elevada frecuencia de presentación
de éste síndrome en el ingreso hospitalario en ancianos: hospitalizados por cáncer 25%, hospitalizados por SIDA 30-40%,
dementes 22-89%, postoperados 10-52%. En pacientes terminales en el periodo cercano a la muerte la prevalencia alcanza
el 80% (Massie MJ. Am J Psychiatry 1983; 140: 1084). En residencias la incidencia es de hasta un 80% anual (Rabinowitz T.
Current Psychiatry Reports 2002).
Pese a la elevada prevalencia e incidencia de delirium, no se diagnostica en la mitad de los casos (32-66%; Inouye SK. J
Geriatr Psychiatr Neurol 1998; 11:118), cuando se diagnostica a menudo no se registra en la historia y además tiene un
elevado coste personal (puede llevar a la muerte) y en cuidados (estancias, rehabilitación, asistencia domiciliaria y carga del
cuidador).
ETIOLOGIA: El delirium es una de las formas más “típicas” de presentación atípica de la enfermedad en el mayor. Siempre
hay (o se supone) una causa orgánica y si se busca bien se identifica al menos una causa en el 80 a 95% de los casos. Con
mucha frecuencia existen varias causas, simultáneas o encadenadas (multifactorial).
El DSM-IV clasifica las causas en: problema médico general, intoxicación por sustancias o abstinencia, de etiología múltiple
y causa no especificada. Entre las enfermedades que causan delirium podemos decir que son múltiples (prácticamente
cualquiera) y no vamos a citarlas todas, resaltar que cualquier enfermedad neurológica, metabólica, infecciosa o
cardiopulmonar puede producirlo. Entre las sustancias que pueden provocarlo citar las drogas (alcohol y otras) y los
fármacos (psicotropos, sedantes, hipnóticos, litio, opiáceos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antiepilépticos,
antihistamínicos, anestésicos, AINES, corticoides, etc). No hay que olvidar los fármacos sin receta y otras formas de
presentación no oral.
Habitualmente el delirium aparece en personas mayores con unos factores predisponentes que abonan el terreno para que
cuando aparezcan otros factores precipitantes se desencadene el cuadro clínico. Entre los factores predisponentes se han
descrito: la edad avanzada, el ingreso hospitalario, la demencia y otras enfermedades del SNC, múltiples enfermedades
severas y la presencia de comorbilidad elevada. Se han asociado como factores precipitantes: alteraciones metabólicas y
electrolíticas, medicamentos, infecciones, cirugía reciente, lesiones y traumatismos y estancia en urgencias o UCI.
La fisiopatología del delirium es desconocida, en parte debido a la ausencia de un buen modelo experimental. Se han
involucrado alteraciones de estructurales cerebrales, varios neurotransmisores y citoquinas ( -interferon e interleucinas 1 y
2).
CLINICA: El curso clínico va de horas a semanas o meses. Inicialmente suele haber síntomas prodrómicos (ansiedad,
inquietud, irritabilidad, distraibilidad, alteraciones del sueño), luego aparece la fase de delirium franco, con alteraciones de la
atención, percepción (ilusiones, alucinaciones, ideación -la aparición de alucinaciones visuales en un anciano obliga a
descartar un delirium antes que otros diagnósticos-), cognición (lenguaje, orientación, memoria, etc.), emocionales
(ansiedad, depresión, euforia, miedo), ritmo vigilia-sueño y actividad psicomotriz (agitación, hipoactividad). Finalmente hay
una fase de resolución que puede durar días, semanas o meses. En alrededor de un 15% de casos el delirium persiste a los
30 días, siendo la duración mayor cuanto más ancianos y en ocasiones puede evolucionar a convulsiones, coma y muerte.
Según la actividad psicomotriz se han descrito varios subtipos: hiperactivo (15-25%), hipoactivo (20-25%), mixto hiper e
hipoactivo (35-50%), inclasificable o normal (15%). El hipoactivo cursa con enlentecimiento psicomotor, lenguaje lento,
inexpresividad facial y letargia, puede atribuirse en ocasiones a depresión y suele pasar más desapercibido para el clínico.
El hiperactivo cursa con hiperrreactividad, agitación, agresividad, alucinaciones, delirios. El mixto presenta clínica de ambos
o fluctúa de uno a otro.
Diagnostico: El diagnóstico es clínico y tiene dos partes: el del síndrome como tal y el de la etiología (detectar la causa,
factores predisponentes y desencadenantes).
El DSM-IV considera los siguientes criterios diagnósticos: alteración del nivel de conciencia; deterioro cognitivo no explicado
por demencia preexistente; aparición de la alteración en un corto periodo de tiempo y tendencia a fluctuar a lo largo del día;
y evidencia en la historia, exploración o pruebas diagnósticas de que la alteración tiene causa orgánica.
Existen diversos instrumentos diagnósticos entre los que podemos citar: Confusion Assessment Method (Inouye et al. Ann
Intern Med 1990; 113 (12): 941-8); Delirium Rating Scale (Trzepack et al. Gen Hosp Psychiatry 1985; 7(2): 101-6);
Confusional State Evaluation (Robertsson et al. Br J Psychiatry 1997; 170: 565-70); Delirium Symptom Interview (Albert et al.
J Geriatr Psychiatr Neurol 1992; 5 (1): 14-21).
En el diagnóstico además de una historia clínica cuidadosa y la exploración física para objetivar la clínica y buscar factores
predisponentes y precipitantes, deberemos pedir pruebas complementarias básicas (Hemograma VHS, Examen de orina,
Perfil Bioquímico, Gases Arteriales, oximetría, Rx tórax, ECG) y en ocasiones será necesario pedir pruebas adicionales
(tóxicos, niveles de fármacos, EEG, TC o RM craneal, examen del LCR, TSH, B12, fólico, Magnesio, VIH, hemocultivos...)
para poder realizar el diagnóstico etiológico.
Es obligado el diagnóstico diferencial entre delirium, depresión y demencia, ya que la demencia es un frecuente factor de
riesgo de delirium y a su vez el delirium es un factor de riesgo de demencia (hasta el 55% desarrollarán una demencia y
debería ponerse en duda el diagnóstico de demencia hasta que hayan pasado de 3 a 6 meses del inicio del delirium). El
delirium hipoactivo puede simular una depresióny hasta el 42% de los ancianos hospitalizados con sospecha de depresión
tienen un delirium.
86
TRATAMIENTO: Lo podemos dividir en: prevención, tratamiento no farmacológico y farmacológico. Lo más importante es la
prevención mediante un entorno adecuado, orientación a la realidad y el trabajo multidisciplinar entre los distintos
profesionales que atienden al paciente (grado de recomendación I) (Guidelines for the diagnosis and Management of
delirium in the Elderly, NHS). Una vez aparece el pronóstico es el mismo aunque hayamos realizado una intervención previa
o no (Inouye, N Engl J Med, 1999). Forma parte de la prevención la detección del riesgo mediante los distintos instrumentos
publicados o a través de la historia clínica, el estabilizar los factores predisponentes detectados y evitar la aparición de
causas precipitantes.
Entre las intervenciones no farmacológicas sobre el entorno podemos citar: evitar la privación sensorial (gafas, audífonos,
ventana en la habitación, luz nocturna), evitar ruidos, temperatura adecuada, medidas de confort (adecuado control del
dolor, movilización precoz, nutrición e hidratación adecuadas, explicar cuidados y pruebas, no interrumpir el sueño, etc).
Hay que evitar las medidas de restricción física (solo si riesgo evidente para el paciente no controlable con otras medidas,
aumentan el riesgo de fracturas, lesiones y muerte y pueden agravar el delirio y la agitación) (Lofgren et al. Am J Public
Health 1989; 79(6):735-738).
Si es necesaria la sedación (medidas de sujeción química por riesgo para el paciente, estrés, etc.) los fármacos de elección
son los neurolépticos a dosis bajas y crecientes, los más utilizados son haloperidol (entre los típicos) y risperidona (entre los
atípicos).
87
MANEJO DEL PACIENTE VIH EN TERAPIA ANTIRETROVIRAL CON RIESGO CARDIOVASCULAR ELEVADO
Dr. Carlos Beltrán Buendía
La reducción de la mortalidad por VIH/ SIDA como resultado de la terapia antiretroviral (TAR) ha aumentado la importancia
relativa de otras patologías entre las causas de muerte de estos pacientes. En estudios recientes menos del 10% de las
muertes en pacientes con infección VIH se debieron a progresión a SIDA, predominando la mortalidad por cáncer,
enfermedades hepáticas y eventos cardiovasculares, especialmente en pacientes con recuentos CD4 entre 200 y 350
células/ mm3. Diferentes estudios han demostrado el impacto directo del VIH en los parámetros metabólicos y en los
marcadores de inflamación, coagulación y activación endotelial, como asimismo en el grosor de la íntima arterial. El inicio de
TAR en general controla los niveles de estos marcadores, sin embargo algunos antiretrovirales (ARV) tienen gran impacto
metabólico, pudiendo producir acidosis láctica, disminución de la mineralización ósea, marcadas alteraciones de la
distribución grasa corporal con acumulación visceral y subcutánea abdominal, dislipidemia, resistencia a la insulina con
intolerancia a la glucosa o diabetes propiamente tal y síndrome metabólico completo.
El resultado final en el riesgo de enfermedad cardiovascular de la infección VIH por una parte y la TAR por otra, depende del
riesgo cardiovascular basal específico del paciente, el grado e avance de la enfermedad por VIH y el tipo de TAR utilizado.
La evaluación del riesgo cardiovascular a 10 años en base a factores pronósticos tradicionales como edad, género,
tabaquismo, presión arterial y niveles de colesterol ha demostrado subestimar el riesgo cardiovascular real en pacientes con
infección por VIH en TAR. El aumento de los triglicéridos ha demostrado ser un factor independiente de riesgo
cardiovascular.
La dislipidemia asociada a la infección por VIH se caracteriza por elevación de los triglicéridos y las fracciones de colesterol
VLDL y LDL con reducción del colesterol HDL. Se ha postulado la participación de citoquinas activadas en una lipogénesis
acelerada y un clearance disminuido de lipoproteínas. La TAR normalmente comprende la coadministración de 2
antagonistas nucleósidos de la transcriptasa reversa (NRTI) y una tercera droga de otra familia, un inhibidor no nucleósido
(NNRTI) o un inhibidor de la proteasa (IP). Estas familias, y dentro de cada familia cada droga en particular, tienen diferente
impacto en el perfil lipídico, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico en general. Como familia, los IP se asocian
al mayor impacto metabólico induciendo una dislipidemia caracterizada por hipertrigliceridemia que puede llegar a ser muy
severa, aumento del colesterol total y la fracción LDL y en algunos casos disminución de HDL. En promedio se observa un
aumento de 20% en el colesterol y de 40 a 50% en los triglicéridos respecto de los valores pre TAR, sin embargo la
frecuencia y magnitud del aumento varía según el IP usado, como se muestra en la Tabla, siendo Ritonavir el que produce
los mayores aumentos y Atazanavir el más neutro en cuanto a impacto metabólico. Los NNRTI, en particular Efavirenz que
es el más utilizado por su potencia, también producen aumentos significativos de los niveles de colesterol y triglicéridos
respecto de los basales (Tabla). Los NRTI se asocian al menor impacto en los niveles lipídicos sin embargo pueden producir
acidosis láctica por inhibición de la ADN polimerasa gamma e interferencia con la fosforilación oxidativa.
La incidencia de resistencia a insulina en personas infectadas con VIH es cerca del doble que en la población general y los
valores de HOMA son 50% más altos que en personas no infectadas de la misma edad e Indice de Masa Corporal. Uno de
los principales mecanismos involucrados es la activación de citoquinas inflamatorias pero también contribuyen otros factores
como la coinfección con Virus Hepatitis C. La TAR puede agravar la resistencia a insulina directamente por interferencia con
la captación periférica de glucosa y aumento de la glucogénesis hepática o indirectamente a través de los cambios que
pueden inducir en la composición grasa corporal. Los IP son los ARV con mayor impacto en la resistencia a insulina, aunque
difieren entre ellos en su habilidad individual de producirla, sin embargo los NRTI, especialmente los análogos de timidina y
de ellos Estavudina, contribuyen de manera importante.
El aumento del riesgo cardiovascular y eventos cardiovasculares asociados a la infección por VIH y eventualmente al uso de
ARV que favorecen el síndrome metabólico justifica que todas las personas con infección por VIH deban ser evaluadas por
antecedentes metabólicos y cardiovasculares familiares, como asimismo se les deban efectuar mediciones de masa
corporal, presión arterial y exámenes periódicos de glicemia y lípidos para establecer su riesgo metabólico y cardiovascular.
Los pacientes con resistencia a la insulina requieren mediciones adicionales de insulinemia, tolerancia a la glucosa,
hemoglobina glicosilada y microalbuminuria. Si pacientes con riesgo cardiovascular aumentado requieren inicio o cambio de
TAR, debe siempre considerarse la elección de combinaciones de ARV de perfil metabólico más “amigable”.
El esfuerzo debe estar centrado en la prevención con la promoción de estilos de vida saludables que incluyan la actividad
física programada, una alimentación balanceada sin excesos de grasas saturadas o hidratos de carbono, la mantención de
una masa corporal adecuada y la cesación del tabaco. Las metas de control metabólico deben ser particularmente exigentes
en aquellos pacientes con factores de riesgo aumentado. Se ha estimado una reducción de riesgo coronario de 20 a 25%
por cada 10 mm de disminución de la presión arterial sistólica, de la misma magnitud por la reducción de 40 mgs/ 100 ml del
colesterol total y de un 50% por la cesación del tabaco. Las medidas no farmacológicas siempre constituyen el primer paso
en el manejo de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular elevado.
En caso que se requiera tratamiento farmacológico adicional a las medidas anteriores para el control adecuado de la
resistencia a insulina, la Metformina ha sido ampliamente usada en pacientes infectados por VIH con buenos resultados en
términos de glicemia y perfil lipídico en aquellos que tienen una masa grasa aumentada. Otros agentes sensibilizadores a la
insulina como las glitazonas pueden ser útiles en pacientes con masa grasa disminuida. El riesgo de acidosis láctica de las
biguanidas y de toxicidad hepática de las glitazonas también debe ser considerado.
Diferentes estudios han demostrado el beneficio metabólico de sustituir alguno de los ARV que componen la TAR, en
particular ciertos IP por Atazanavir o Nevirapina y análogos de timidina por Tenofovir, en pacientes con dislipidemias
severas. Las Guías europeas recomiendan esta medida como primera aproximación a diferencia de las Guías
norteamericanas que privilegian el uso de hipolipemiantes. El switch de ARV no siempre es posible o completamente
exitoso por lo que el uso de estatinas y fibratos es muy frecuente en personas con infección por VIH. El tratamiento
farmacológico de las dislipidemias requiere consideraciones especiales en pacientes en TAR por el riesgo de toxicidad e
interacciones medicamentosas. Las estatinas son efectivas en reducir el colesterol LDL y, en alguna medida los triglicéridos.
Pravastatina, Atorvastatina y Rosuvastatina pueden ser administradas a pacientes en tratamiento con IP pero Lovastatina y
88
Simvastatina están contraindicadas por las interacciones farmacológicas. Con hipertrigliceridemias mayores de 500 mg/ 100
ml rara vez las estatinas son suficientes y se requiere usar Gemfibrozilo o Fenofibrato. El uso de fibratos y estatinas
aumenta el riesgo de toxicidad muscular y hepática. Como tratamiento complementario a las estatinas, los ácidos grasos
omega 3, Niacina y especialmente Ezetimiba, bloqueador de la absorción intestinal de colesterol, han demostrado utilidad y
seguridad en estos pacientes.
ARV
∆ Colesterol
∆ Triglicéridos
n
Ritonavir
+ 24 - 43
+ 46 - 101
57
Lopinavir/ritonavir
+26
+59
86
Indinavir
+16
-7
26
Nelfinavir
+ 29
+6
21
Amprenavir
+ 35
+ 90
11
IP
+ 22 - 25
+ 20 - 47
200
IP
+ 24 - 47
+ 100 - 178
272
IP
+ 20
+ 46
7.749
Nevirapina
+ 27
+ 20
417
Efavirenz
+ 31
+ 49
289
NNRTI
+ 20
+ 23
3.493
Zidovudina
-4
+ 36
16
Estavudina
-1
+ 67
27
NRTI
+ 5%
+ 8%
1.898
89
RIESGO CARDIOVASCULAR Y VIH EN LATINOAMERICA
Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”.
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y los agentes anti-retrovirales (ARV), utilizados en su tratamiento (terapia antiretroviral o TARV), pueden contribuir a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular de 3 maneras:
1. El VIH puede servir como un marcador para identificar un subgrupo de la población general con factores de riegos
cardiovascular tradicionales, no relacionados al VIH o los ARV (por ejm., los pacientes Infectados pueden ser más
fumadores);
2. EL VIH o la terapia con agentes ARV pueden afectar el riesgo, interactuando sobre factores de riegos cardiovascular
tradicionales (por ejm., ya sea el mismo VIH o la TARV pueden empeorar una dislipidemia subyacente); y
3. El VIH o la terapia ARV pueden afectar los procesos patogénicos que conducen a enfermedad coronaria por un efecto en
los factores de riegos cardiovascular tradicionales (por ejm., a través de los efectos inflamatorios o directamente sobre la
función endotelial).
La evidencia disponible muestra limitaciones metodológicas inherentes en el uso de bases de datos actuales ó
preexistentes, sin embargo, algunas consistencias han surgido de las investigaciones publicadas en esta área. Así, los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales y las frecuencias relativas de enfermedad coronaria estarían aumentadas en
pacientes VIH-infectados, aunque las tasas absolutas permanecen bajas en la población general. 1,2
Estudios publicados recientemente reportan el hallazgo de relación entre uso de agentes inhibidores de proteasa (IP, parte
de los esquemas de TARV) y aumento de riesgo de enfermedad coronaria e infarto agudo al miocardio (IAM) [RR=1.16;
IC95% =1,10 a 1.23.3]. Cuando se comparan dichos agentes (IP) y otros de la familia de los no nucleósidos, inhibidores de
la transcripatasa reversa (NNITR), pareciera no existir diferencias en cuanto a frecuencias absolutas de presentación de los
desenlaces cardiovasculares [RR: 1.02; IC95% = 0.95 a 1.10], pero los estimados basados en el modelo de regresión de
Poisson ajustado por grupo étnico, edad, género, condición de transmisión, tiempo de infección con el VIH, historia familiar,
índice de masa corporal (IMC), hábito de fumar, enfermedad cardiovascular y tiempo de evolución, si muestra diferencias
significativas para un mayor riesgo con los IP sobre los NNITR [RR:1.11; IC95% = 1.04 a 1.18). Cuando se comparan los
eventos cardiovasculares por número de pacientes/año entre sujetos infectados y no infectados por VIH, la probabilidad de
sufrir IAM pareciera ser tres veces mayor en los infectados. 1,2,3
En Latinoamérica, como región, se desconoce la prevalencia de condiciones como anormalidades metabólicas y riesgo
cardiovascular asociados a infección por VIH y TARV. Existen datos aislados y publicados en algunos países.
Recientemente se está llevando a cabo un estudio longitudinal4 para estudiar dichas condiciones en siete países, evaluando
pacientes adultos infectados por VIH con historia de TARV de por lo menos seis meses de antigüedad. Los resultados
finales estarán disponibles en Marzo del 2009. Los datos iniciales (previos a los seguimientos) evaluaron un total de 4,010
pacientes con edad promedio de 41 10 (SD) años y con un promedio de tiempo bajo TARV de 34.5 30.8 meses. El 20.7%
de los pacientes se encontraba recibiendo un agente Inhibidor de Proteasa. El conteo celular CD4 estuvo en 467 275
células/mL y el promedio de carga viral de VIH en 4.12
4.8 copias/mL. La prevalencia de dislipidemia y síndrome
metabólico fue de 80.2% y 19.4%, respectivamente. Ambos fueron distribuidos de forma homogénea en todos los países. La
prevalencia global de diabetes mellitas tipo 2 fue de 3.3%, un índice más inferior que aquél para la población general en
Latinoamérica. El riego cardiovascular global a 10 años, medido por el factor de riesgo Framingham (FRF, basado en el
score del mismo nombre), fue de 10.4 24.7, y no fue uniformemente distribuido, con un 10.2% de los pacientes ubicados
dentro de la categoría del riesgo más alto.
En comparación a las mujeres, fueron los hombres quienes presentaron mayor dislipidemia (81.3% vs 77.3%, p=0.006),
además de un FRF más alto (11.2 vs 7.4), sin embargo, una baja prevalencia de síndrome metabólico (18.5% vs 21.8%,
p=0.023). En resumen se puede concluir que la dislipidemia y el riesgo cardiovascular se encuentran elevados en esta
cohorte de pacientes bajo TARV, considerando la edad promedio, con índices más elevados para hombres que para
mujeres. El manejo de estos desórdenes lipídicos, evaluable al final del estudio, nos dará el valor del impacto sobre la
necesidad de reducir el riesgo cardiovascular en la población VIH-infectada.4
Referencias
1. Friis-Moller N, Reiss P, Sabin CA, Weber R, Monforte A, El-Sadr W, Thiébaut R, De Wit S, Kirk O, Fontas E, Law MG,
Phillips A, Lundgren JD; The DAD Study Group. Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction . N Engl J
Med. 2007;356:1723–1735.
2. Gutiérrez JF. Antirretrovirales y Riesgo Cardiovascular. Una visión desde la Farmacoepidemiología. Humax
Pharmaceutical. ASMEDAS, Colombia 2008.
3. Triant VA, Lee H, Hadigan C, Grinspoon SK. Increased acute myocardial infarction rates and cardiovascular risk factors
among patients with human immunodeficiency virus disease. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92:2506-2512.
4. Cahn P, Leite O, Rosales A, Cabello R, Alvarez C, Deibis L, Zala C, Suffert T. For the Rapid II Study Group. Metabolic
Profile and Cardiovascular Risk Factors in Latin American HIV Patients Receiving HAART . Abstracto a presentarse en el
48th Annual ICAAC/IDSA Meeting. Octubre 2008.
90
IMPACTO DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR CLÁSICOS EN EL DAÑO VASCULAR. PAPEL DE LA
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL.
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas,
Jefe de Servicio de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid (España)
Coordinador de la Red Temática de Investigación Cooperativa sobre Envejecimiento y Fragilidad-RETICEF, Instituto de
Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, España
La enfermedad cardiovascular es primera causa de muerte y la segunda de discapacidad en los ancianos. Al igual que en la
población adulta no anciana, el abordaje de la enfermedad cardiovascular contempla la detección y tratamiento de los
denominados Factores de Riesgo Cardiovascular-FRCV, especialmente de los clásicos.
Aunque suele olvidarse, el principal factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular es el propio proceso de
envejecimiento (Hayflick L, 2007). A pesar de lo cual, la mayoría de los esfuerzos para dilucidar cómo se genera, desarrolla
y agrava dicha enfermedad cardiovascular se han dirigido hasta ahora a los tradicionales factores de riesgo, principalmente
la Hipertensión Arterial, la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Y al considerado como equivalente de riesgo cardiovascular,
la diabetes mellitus.
Los mecanismos a través de los cuales estos factores conducen al desarrollo de la enfermedad cardiovascular están
razonablemente conocidos, si bien hay aún muchas cuestiones por resolver respecto a las vías celulares, moleculares y
genéticas por las que actúan, así como respecto al modo en que dichas vías interaccionan unas con otras.
Entre los mecanismos involucrados en la génesis de la enfermedad vascular, la disfunción endotelial ha emergido en las dos
últimas décadas como uno de los principales agentes implicados, aportando conocimiento novedoso y relevante a la
génesis del proceso. Como no podía ser de otro modo, aunque en cuantía muy inferior a lo ocurrido con el resto de los
Factores de Riesgo Cardiovascular, en las últimas dos décadas, y especialmente en el último lustro, se han producido una
serie de hallazgos sobre los cambios que se producen durante el envejecimiento en el sistema vascular, y en especial sobre
la función endotelial, que han modificado la visión imperante de dicho envejecimiento vascular como algo inmodificable,
planteando la posibilidad de intervenir sobre ellos (Najjar SS y cols, 2005).
El endotelio, auténtico órgano de regulación autocrina, paracrina y endocrina del sistema vascular, sufre importantes
alteraciones funcionales y estructurales durante el envejecimiento que van a predisponer al padecimiento de enfermedad
vascular. Estos cambios van a estar relacionados con una disminución en la biodisponibilidad del óxido nítrico secundaria a
un aumento en la generación de estrés oxidativo, con la aparición de daño celular por peroxinitrito secundario al aumento de
estrés oxidativo y un incremento de cantidad de óxido nítrico mediado por un incremento en la actividad de la sintasa
inducible del óxido nítrico y, por último, el aumento de actividad pro-inflamatoria de bajo grado, fundamentalmente mediada
por derivados de la isoenzima COX-2. Todos estos cambios van a condicionar la generación de un medio proaterogénico,
presente en la mayoría de los ancianos en ausencia de otros Factores de Riesgo Cardiovascular o de diabetes.
La mayoría de estos cambios fisiológicos, son muy similares a los que se producen en algunas condiciones patológicas,
como son la presencia de factores de Riesgo (como la HTA) o de diabetes. Así, las caracteristicas del funcionamiento del
endotelio y la pared vascular en presencia de diabetes o HTA son muy similares a las que ocurren en los ancianos sanos.
Surge así la pregunta respecto a qué mecanismos dañan la pared vascular en los ancianos con diabetes y/o hipertensión y/o
otros factores de riesgo. A priori, caben dos opciones: a) toda la disfunción endotelial está ya producida por el proceso de
envejecimiento, por lo que los FRCV clásicos no añaden más disfunción endotelial. Esta opción se contrapone inicialmente
al hecho epidemiológico del aumento de incidencia de enfermedad cardiovascular en el anciano con FRCV, si bien cabe la
posibilidad de que estos factores actúen a través de otras vías de daño endotelial o vascular en los ancianos respecto a los
mecanismos a través de los que actúan en adultos, b) al estar rebasados ya los sistemas de defensa contra la agresión al
endotelio, pequeñas modificaciones en los FRCV producen grandes cambios en al función endotelial. De los datos
obtenidos en nuestro laboratorio queda bastante claro que la opción más cierta es la primera: es necesaria la agrupación de
factores para inducir mayor disfunción endotelial en los ancianos y los mecanismos de daño son distintos a los observados
en adultos. Estos hallazgos ponen una vez de manifiesto las patentes diferencias entre los adultos y los ancianos, no solo
en la situación de salud sino, de manera aún más patente, en presencia de enfermedad, al ser diferentes en ellos tanto el
modo en que los diferentes agentes etiológicos ejercen su efecto nocivo como la propia identidad de dichos agentes.
Financiado por Instituto de Salud Carlos III PI051920, PI052224 y Red Temática de Investigación Cooperativa
Envejecimiento y Fragilidad-RETICEF (RD06/0013)
91
TL 1
REANIMACION CARDIOPULMONAR BASICA: CONOCIMIENTO TEORICO, DESEMPEÑO PRACTICO Y EFECTIVIDAD
DE LAS MANIOBRAS. Hasbun, P; Rojas, L; Aizman, A; Utili, F., Andresen M. Departamento Medicina Interna, Hospital
Clínico Universidad Católica de Chile.
Introducción: La Muerte Súbita (MS) por fibrilación ventricular (FV) tiene mortalidad elevada. La desfibrilación precoz es
muy efectiva en revertir la FV. La reanimación cardiopulmonar (RCP) básica aumenta hasta 4 veces el éxito de la
desfibrilación. La RCP básica efectiva requiere de compresiones torácicas con profundidad y frecuencia adecuada y
desfibrilación precoz. Objetivo: El objetivo del estudio fue evaluar el nivel de competencias en RCP en un grupo de médicos
generales a su llegada a un programa universitario de especialización. Métodos y Materiales: Cuarenta y ocho médicos
generales respondieron un cuestionario escrito sobre RCP y posteriormente fueron sometidos a una práctica en un
escenario simulado de MS por FV con el uso de un maniquí de simulación con capacidad de registro de la efectividad de las
maniobras. El evento fue filmado en video digital. Se registraron la profundidad, frecuencia e interrupción de las
compresiones torácicas y el tiempo de solicitud y operación del desfibrilador. Resultado: En el cuestionario el 100% de los
evaluados reconoció la importancia de la RCP ininterrumpida y desfibrilación precoz. Veinticinco (52%) respondieron
correctamente la frecuencia de las compresiones, de los cuales cinco la cumplieron en la práctica. Dieciséis médicos
(33%) realizaron RCP ininterrumpida, de los cuales solo cuatro lograron que más del 50% de sus compresiones fueran
efectivas. Veintiuno (44%) solicitaron el desfibrilador antes de 30 segundos y 15 (31%) realizaron la primera descarga en el
tiempo adecuado. Conclusión: Aspectos teóricos como el reconocimiento de la importancia de una RCP básica efectiva y
desfibrilación precoz en la MS por FV son elevados. Sin embargo, en la práctica la efectividad de las maniobras es menor y,
por lo tanto, puede ser mejorada. Dado que la sobrevida de las victimas depende de la eficacia de las maniobras, es
necesario reforzar las destrezas en RCP y su mantención en el tiempo durante la formación médica.
92
TL 2
EFECTO DE LA CONTAMINACION ATMOSFERICA SOBRE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. Estudio en
la ciudad de Santiago. Oscar Román A, Mª José Prieto C, Pedro Mancilla F, Pedro Astudillo O,Claudio Acuña S, Iris Delgado
B. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud y Servicio cardiovascular. Hospital San Borja Arriarán
Antecedentes: La contaminación del aire por partículas determina un exceso de enfermedades C-V, de modo que el riesgo
relativo aumenta. La ciudad de Santiago tiene altos índices de contaminación por partículas, en especial en los meses
invernales.
Objetivo: Estudiar la asociación de la contaminación de Santiago por partículas con las consultas a servicios de urgencia
por enfermedades C-V durante el año 2007.
Metodología: Se analizaron las mediciones diarias máximas de partículas grandes MP10 y pequeñas MP2,5 registradas en
los 7 centros de La Red de Monitoreo de Calidad del Aire en la Región Metropolitana (MACAM), y se las correlacionó con el
número de consultas diarias Cardiovasculares obtenidas de los registros de los 6 Servicios de Urgencia Hospitalarios de
adultos, de la Región Metropolitana, las patologías fueron consolidadas en página web del Departamento de Estadísticas e
Información de Salud (DEIS) según diagnósticos, obteniendo las consultas diarias por Infarto agudo al miocárdico, accidente
cerebrovasculares, crisis hipertensiva (CHT) y Consultas cardiovasculares totales (CVT)
Los diagnósticos fueron realizados por los médicos de los respectivos Servicios de urgencia y fueron los habituales desde
el punto de vista clínico. Se utilizó un modelo de regresión múltiple controlando por las variables T° mínima del día y la
temporalidad. Este corresponde a un modelo general aditivo (GAM) ajustado a la distribución de los datos, (Poisson).
Resultados: Las concentraciones medias anuales de MP10 fueron 69 µg/m 3 y de MP2,5 32 µg/m3 , ambas estuvieron por
sobre la norma OMS.
Las CVT mostraron una asociación estadísticamente significativa para todo el año, al relacionarlas con la concentración de
MP10, el RR fue 10% p<0.001 y 17% con MP2,5 p<0.001. Las CHT mostraron una asociación estadísticamente
significativa para todo el año, al relacionarlas con la concentración de MP 10 el RR fue 4% p<0.001 y no alcanzó
significancia para MP2,5.
Estas asociaciones fueron mayores en los meses de Junio y Julio estableciendo RR de 15% para CVT para MP10 p<0.001
y 28% para MP2,5 p<0.03. Con relación a CHT los valores de RR fueron 7% asociados a MP10 con p<0.001 y 13%
asociados a MP2,5 p<0.03
Conclusiones: La contaminación por partículas se asocia significativamente a un mayor riego de consultas por CVT y CHT
para todo el año, estas asociaciones son más relevantes en presencia de partículas finas MP2,5 y en los meses de Junio y
Julio.
93
TL 3
TERAPIA DE REPERFUSION EN INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO. COMPARACION ENTRE ANGIOPLASTIA Y
TROMBOLISIS, EVOLUCION HOSPITALARIA Y A 5 AÑOS. Ugalde Héctor; Ramírez Alfredo. Centro Cardiovascular.
Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La terapia de reperfusion ha logrado disminuir la mortalidad en el Infarto Agudo al Miocardio(IAM), siendo la
Angioplastia Primaria(APP) superior en resultado a la trombolisis endovenosa(T) en los estudios internacionales. En Chile
no hay estudios publicados comparando ambas estrategias, y se ha definido en el plan AUGE a la T, como la terapia de
reperfusión disponible. Objetivo: Comparar las estrategias de reperfusion en IAM, tanto en la evolución hospitalaria como en
el seguimiento en cuanto a eventos a 1 año y en cuanto a mortalidad a 5 años. Material y Método: Desde un registro
prospectivo consecutivo de pacientes (P) con IAM se incluyen a todos los P sometidos a APP y cada uno de estos P se
parea con uno sometido a T, del mismo sexo, edad y tiempo de ingreso, comparándose la evolución hospitalaria como a 1
año plazo y la mortalidad a 5 años. Para el análisis estadístico se utiliza la prueba de t de student para variables continuas y
chi cuadrado para las discontinuas, considerándose significativo un p < 0.05. Resultados: El registro de APP se inicia el 3103-93 y se continúa hasta que se define en el centro cardiovascular no realizar más T, en Agosto del 2001. Se incluyen 98P
sometidos a APP y 98P a T, edad media 62 a, 85% de sexo masculino. Ambos grupos son similares en cuanto a sus
factores de riesgo cardiovascular, en sus características clínicas al ingreso y en el tratamiento farmacológico inicial, la APP
fue más exitosa que la T ( 90.7 vs 68.4%), en la evolución hospitalaria tiene menos complicaciones, menos isquemia
recurrente, menor mortalidad(2 vs 11.2%), menos revascularización, y menos días de hospitalización(12.8 vs 17). Al
seguimiento al año, el numero de eventos cardiovasculares es similar (30%), igualmente la necesidad de revascularización y
la mortalidad (3.2 vs 4.8%). A los 5 años, la mortalidad es similar en ambos grupos(11.5 vs 12.6%). Conclusión: La
angioplastia primaria es el mejor tratamiento de reperfusión disponible en la actualidad, los resultados obtenidos validan
esta afirmación en nuestro país. Es claro que efectuar APP en el IAM con supradesnivel ST tiene mayor éxito inmediato,
menos complicaciones, menos isquemia recurrente, menos necesidad de revascularización, menor tiempo de estadía y
especialmente, menor mortalidad intrahospitalaria. En el seguimiento estos resultados iniciales no se pierden, no hay
diferencias en eventos a un año ni en mortalidad a uno y cinco años plazo. Este estudio refuerza la idea de los autores de
que si existe la disponibilidad de APP, es lo que debe hacerse, independiente de lo que sugiera el protocolo AUGE, el cual
creemos debería reconsiderar el manejo inicial del IAM, permitiendo a la APP como alternativa inicial de reperfusión si esta
estuviera disponible.
94
TL 4
NACIMIENTO ANOMALO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS EN CHILE. Ugalde Héctor, Ramírez Alfredo, Farías Eric, Silva
Ana Maria. Centro Cardiovascular. Hospital Clínico Universidad de Chile
Introducción: En el 1 a 2% de las angiografías coronarias se encuentra el nacimiento anómalo (NA) de una u otra
arteria coronaria (AC), la más frecuentemente descrita por la literatura anglosajona es el nacimiento de la arteria circunfleja
desde el seno coronariano (SC) derecho. En Chile ni en Latinoamérica existen descripciones de este hecho, lo que motivo
la realización de este estudio.
Objetivo: Describir la frecuencia de aparición de NA de las AC en el país y comparar estos resultados con los datos
de la literatura.
Material y Método: Desde un registro consecutivo de todas las angiografías coronarias efectuadas desde Enero de 1992
hasta Septiembre del 2006, se incluyen a todos quienes presentan al menos una AC con NA, se describen sus
características clínicas y angiograficas y se comparan con los datos de la literatura.
Resultados: En el periodo estudiado se efectuaron 10.000 angiografías coronarias en diferentes pacientes (P). En este
grupo se encontraron NA en 129 P (1,29%), 90 de sexo masculino (69,8%), edad promedio 58.8a (22 a 82), 47%
hipertensos, 24% tabáquicos y 16% diabéticos. Los motivos más frecuentes del estudio fueron infarto al miocardio 29,5%,
angina estable o inestable, 20,1% cada una. La angiografía muestra que 28% de los P no tiene lesiones coronarias,
12% lesiones menores, 26% un vaso, 22% dos vasos, 10% tres vasos y 2% lesión de tronco. De las anomalías
encontradas, la más frecuente fue el nacimiento de la AC derecha desde el lado izquierdo en 97 P (75,2%), de ellos
93 se originan de SC izquierdo, 2 en tronco coronario izquierdo y dos en la arteria descendente anterior, sigue en
orden de frecuencia la AC circunfleja en 26 P (20,2%), 25 en el lado derecho (17 en el SC derecho, 8 en la AC
derecha) y uno de la arteria pulmonar. En 6 P (4,7%) se encuentra al Tronco coronario izquierdo naciendo desde el
lado derecho, 3 en el SC derecho y 3 en la AC derecha. En 1P la arteria descendente anterior nace desde el SC derecho.
Conclusión: La frecuencia de aparición de NA de las AC es similar a la descrita por la literatura, pero la distribución de
esas anomalías es inversa a la publicada por la mayoría de los trabajos, todos de origen anglosajón, que sindican a
la AC circunfleja como la más frecuente anomalía encontrada. En Chile, predomina la AC derecha y este hallazgo es
similar a algunas comunicaciones provenientes de literatura de origen hispánico, sugiriendo que este hecho, como
muchos otros hallazgos en medicina dependen de la influencia genética, lo que refuerza el pensamiento de los
autores, de la importancia y necesidad de tener datos propios en las más diversas patologías, los que pueden ser
muy diferentes a los que hemos aprendido de libros y publicaciones del exterior.
95
TL 5
ANÁLISIS DE REACTIVIDAD VASCULAR EN RATAS OBESAS SOMETIDAS A HIPOXIA CRÓNICA INTERMITENTE
Jeraldo C.*; Catalán S. *; Lagos J. *; Álvarez M. *; Mieres G. *; Moraga F.**; Bresky G.** Laboratorio De Fisiología.
Departamento De Ciencias Biomédicas. Facultad De Medicina. Universidad Católica Del Norte * Estudiantes De Medicina. **
Docentes Facultad De Medicina. Facultad De Medicina. Universidad Católica Del Norte.
En Chile, muchas personas trabajan utilizando sistemas turnos con alternancia entre grandes alturas y el nivel del mar. Por
otro lado la obesidad es de altísima prevalencia en nuestro país. Esta patología se asocia a hipertensión arterial mediada por
disfunción endotelial, caracterizada por la pérdida en la capacidad dilatadora de las arterias en presencia de acetilcolina
(ACh). Se desconoce el efecto dilatador de Ach en modelo de ratas obesas sometidas a hipoxia crónica intermitente (HCI).
Objetivos: Evaluar respuesta vascular en ratas obesas normóxicas (RON) e hipóxicas(ROH). Metodología: Se utilizaron 8
ratas machos y 8 hembras Sprague Dawley, alimentadas con dieta hipercalórica de libre acceso. Se sometieron a HCI,
durante 12h simulando altura de 4250 msnm (FIO2:12,5 %). Se disecaron arterias iliacas y se montaron en un miógrafo. Se
pre-contrajeron con K+ (125mM), luego se bloquearon con ODQ (bloqueador de guanilato ciclasa), L-NAME (bloqueador
óxido nítrico sintasa) y Sildenafil (bloqueador de la fosfodiesterasa 5) (10-5M). Posteriormente se contrajeron con Fenilefrina
(10-5M). Se realizó curva dosis-respuesta de ACh y nitroprusiato sódico (SNP) en concentraciones ascendentes (10-10M 10-3M). Se realizo curva dosis-respuesta de ACh y Nitroprusiato sódico (SNP) en concentraciones ascendentes (10-10M 10-3M). Resultados: Al evaluar la relajación vascular endotelial se apreció que en RON no se observó respuesta a ACh,
pero si a SNP. Al bloquear con ODQ no hubo respuesta a ACh, ni a SNP. Al bloquear con L-NAME no hubo respuesta con
ACh, pero si con SNP. Al bloquear con Sildenafil hubo respuesta más notoria con ACh y SNP. En ROH se observó mayor
respuesta a ACh y SNP. Al bloquear con ODQ no hubo respuesta a ACH ni a SNP. Al bloquear con L-NAME no hubo
respuesta con ACh pero si con SNP a una concentración menor que en RON. Bloqueado con Sildenafil hubo respuesta más
notoria con ACh y SNP. Conclusión: Arterias de RON presentan baja reacción a ACh, pero si al SNP. Esto indica que existe
disfunción endotelial en ratas obesas normóxicas. Sin embargo, en ROH se evidenció una mayor respuesta vasodilatadora,
lo que plantea que la HCI podría ser un factor protector de disfunción endotelial.
96
TL 6
FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL VIH/ SIDA EN CHILE EN LA ERA DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL Beltrán C,
Gallardo D, Arancibia JM, Cortés C, Wolff M, Ramos N, Montes L, Hermosilla E, Varas C por el grupo SIDA Chile
Introducción: A pesar del impacto de las terapias antiretrovirales (TAR) en prevenir la evolución a SIDA y muerte en
personas infectadas por VIH y del acceso universal a TAR en Chile, un número importante de pacientes sólo es
diagnosticado en etapas avanzadas, sintomáticas de la enfermedad. Es de gran relevancia, por tanto, conocer las formas de
presentación del VIH/ SIDA en Chile en la era de TAR, de manera de establecer el perfil clínico de la enfermedad con miras
al diagnóstico adecuado por parte de los médicos generales e internistas que, con frecuencia, reciben la primera consulta.
Objetivos: Evaluar la prevalencia de enfermedades oportunistas (EO), infecciosas y tumorales en pacientes chilenos antes
del inicio de TAR.
Método: Universo de 6.992 pacientes que se encuentran en TAR en seguimiento en la Cohorte Chilena de SIDA que
involucra 29 de los 33 centros de atención VIH del sistema público chileno. Se registraron todas las patologías relacionadas
a VIH que estos pacientes presentaron antes del inicio de TAR y se clasificó la etapa clínica (A, B, C) según la clasificación
CDC 1993.
Resultados: En 5.106 pacientes que iniciaron su primera TAR (naïve), el 45,6% se encontraba en etapa C, el 26,2% en
etapa B y sólo el 28,2% estaba asintomático. La proporción de pacientes en etapa C se redujo desde un 78,8% a un 45,8%
entre 2001 y 2007. El 49,5% de los pacientes inició TAR con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 100 células/ mm3 y un
32,6% adicional lo hizo con CD4 entre 100 y 200 células/ mm3. Sólo 17,8% inició TAR con CD4 mayores a 200 células/
mm3. Las principales EO fueron neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) (28,8%), síndrome consuntivo (15,3%),
candidiasis esofágica (12,6%), tuberculosis (7,9%) y sarcoma de Kaposi (7,5%). Hubo diferencia significativa por sexo en la
incidencia de sarcoma de Kaposi. Todas las EO muestran una tendencia al descenso en su prevalencia, como
consecuencia de la menor proporción de pacientes sintomáticos etapa C en los últimos años. Las mayores reducciones en
prevalencia se observan en sarcoma de Kaposi con un 33,8%, tuberculosis con un 26,8% y PCP con un 15,3%.
Conclusiones: Los pacientes inician TAR en Chile con enfermedad muy avanzada, sin embargo esta tendencia se ha ido
revirtiendo en los últimos años. Las principales patologías en estos pacientes son PCP, síndrome consuntivo, candidiasis
esofágica, tuberculosis y sarcoma de Kaposi, observándose una significativa disminución en el tiempo de estos 2 últimos.
97
TL 7
LA MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE LAS ISOFORMAS POST-TRANSCRIPCIONALES Y TRADUCCIONALES DEL
RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDE POR LPS Y SU ASOCIACIÓN CON CAMBIOS EN LA SENSIBILIDAD A
CORTICOIDES. Molina, M.L.1 ; Gatica, H 2 and Goecke, I.A.1, 2 1. Programa Disciplinario de Fisiología y Biofísica,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile. 2. Servicio de Reumatología, Dpto. Medicina, Hospital Clínico, Universidad de
Chile.
Introducción: Los GC son utilizados como fármacos por su efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. Sus acciones son
mediadas por un receptor nuclear, el hGR. Existen varias isoformas del GR, entre ellas las isoformas post-transcripcionales
alfa y beta. hGRalfa es la forma activa de este receptor, y GRbeta presenta un efecto dominante negativo sobre GRbeta,
asociándose su sobre-expresión con córtico-resistencia en varias enfermedades inflamatorias crónicas. El RNAm del GRalfa
da origen a las isoformas traduccionales, A, B, C y D. Estas isoformas presentan distinto grado de actividad transcripcional
dependiendo de los genes regulados, presentando GRD una mayor actividad transcripcional en la modulación de genes
relacionados con inflamación. Las citoquinas proinflamatorias y ligandos bacterianos son capaces de modular la expresión
de las isoformas alfa y beta del hGR, no existiendo datos sobre la expresión de las isoformas traduccionales en procesos
inflamatorios agudos.
Objetivos: Evaluar si en un modelo de infección bacteriana (cultivos celulares con LPS) existe modulación de la expresión de
las isoformas del GR, y cambios en la sensibilidad celular a corticoides. Métodos: Mononucleares de sangre periférica de
sujetos sanos se cultivaron en presencia o ausencia de LPS (10pg/ml, 10ng/ml y 10ug/ml). A las 24 horas de estimulación se
evaluó la expresión de las isoformas del hGR por Western Blot; y la sensibilidad a celular a GC por el efecto inhibitorio de
Dexametasona sobre la expresión de TNF inducida por LPS. Analisis Estadístico: test U de Mann-Whitney, p < 0,05.
Resultados: En la concentración 10ug/ml, LPS indujo una disminución significativa en la expresión del GRbeta(19%) y
GRalfaAB (39%), sin observarse cambios en la expresión de las isoformas C y D; ni cambios en la sensibilidad a
Dexametasona. En la concentración de LPS de 10ng/ml, GRbeta no presentó cambios en su expresión, disminuyendo solo
GRalfaAB y D (50 y 30% respectivamente), asociándose estos cambios con resistencia a Dexametasona. En la
concentración 10pg/ml, LPS no modificó la expresión de ninguna de las isoformas del GR, sin embargo hubo una
disminución de la sensibilidad celular a GC.
Conclusión: LPS modula la expresión de las isoformas post-transcripcionales y traduccionales del GR. LPS induce una
disminución de la sensibilidad celular a GC por mecanismos que pueden ser dependientes o independientes de la
modulación de la expresión del GR. Por lo tanto, en estados infecciosos agudos puede generarse un estado de córticoresistencia, que pudiera inducir la aparición y/o reactivación de enfermedades inflamatorias/autoinmunes en individuos
susceptibles y modificar la respuesta a la terapia esteroidea en pacientes que la requieran.
98
TL 8
CALIDAD Y CARACTERÍSTICAS DEL SUEÑO EN 95 PACIENTES HOSPITALIZADOS EN SALA COMÚN DE UN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Daniela Contreras, Verónica Bustamante,
Gonzalo Eymin
Poco está descrito en relación a la calidad del sueño en pacientes hospitalizados, la que probablemente se ve mayormente
afectada en salas comunes. Se sabe que un mal sueño incide en forma negativa en la recuperación, de ahí la importancia
de saber cómo duermen nuestros enfermos, de modo de idear estrategias para mejorar la calidad del sueño. Objetivos:
Evaluar características del sueño en pacientes no quirúrgicos hospitalizados en salas comunes de un servicio de medicina,
tanto previo a la hospitalización, como en la misma, e indagar en factores que puedan modificar la calidad del sueño.
Métodos: Entrevista estandarizada a 95 pacientes que ya hayan pasado al menos una noche en el hospital. Resultados:
21% de los pacientes tomaba fármacos para dormir basalmente. 1/3 de los pacientes tenía algún tipo de insomnio. El 67%
de los pacientes relata haber pasado buena noche. El 28% presentó dificultad para conciliar el sueño, el 28% para
mantenerlo y el 32% despertar antes de 5 horas. Seis pacientes no durmieron, en dos fue por dolor, en dos sin mediar
razón, y en dos por procedimientos de enfermería. 80% de los pacientes despertaron en la noche. De los 29 que tuvieron 3 o
más despertares, en 10 medió los deseos de orinar, en 7 el ruido, en 7 la toma de exámenes, en 6 la administración de
fármacos, en 5 la incomodidad de la cama, en 5 el dolor. El 40% experimentó dolor nocturno. El promedio de despertares
del grupo fue de 2, de los pacientes que despertaron por dolor de 3, y el de los pacientes que se sentían incómodos de 4. El
tiempo promedio de conciliación del grupo total fue de 41,4 minutos, siendo mayor en mujeres que en hombres. El 38%
despertó antes de 5 horas. La calidad del sueño fue descrita como buena por el 67%. El 47% presentó somnolencia diurna.
El promedio de latencia en conciliar el sueño fue de 44,6 minutos en los pacientes con somnolencia diurna, y de 38,6
minutos en los sin somnolencia. En los pacientes con somnolencia diurna que recibieron hipnóticos, el promedio de latencia
fue de 35,1, y en los que no recibieron hipnóticos fue de 46.6. Al comparar pacientes que recibieron zolpidem o clonazepám
(12 y 12), se observa que los pacientes con zolpidem tienen menor latencia en conciliar el sueño (p<.05), menos
despertares nocturnos y precoces, y menor somnolencia diurna. La latencia de los pacientes que recibieron zolpidem fue
significativamente menor que los que no lo recibieron (p= 0.0015). Conclusión: Dado que aproximadamente 1/3 de los
pacientes hospitalizados tienen alteraciones en el proceso del sueño, es de fundamental importancia reconocer este grupo
para poder ayudarlos a tener un sueño reparador. Medidas relativamente simples, como programar bien los horarios de
toma de exámenes y administración de fármacos, reducir el ruido y el dolor, podrían ser de gran beneficio en este sentido. El
uso de zolpidem podría ser beneficioso en virtud de los resultados observados en este estudio.
99
B1
DISEÑO DE ESCALA ECOGRAFICA PREDICTORA DE MALIGNIDAD EN NODULOS TIROIDEOS: REPORTE
PRELIMINAR. Domínguez JM1,2, Baudrand R1,2, Arteaga E1,2, Mosso L1,2, Campusano C1,2, Cavada G5, Cruz F3,
Torres J4, Solar A4, Arias T2, Pizarro A2, Gómez M2 y Fardella C1,2. Departamentos de Endocrinología1, Centro de
Tiroides2, Radiología3 y Anatomía Patológica4, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Estadístico
Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes5.
1. Introducción: La ecografía permite identificar y caracterizar los nódulos tiroideos, lo que podría incidir en el manejo de esta
patología. 2. Objetivos: Evaluar la capacidad predictiva de la ecografía para cáncer de tiroides. 3. Diseño: Análisis
retrospectivo de ecografías tiroideas, comparando los hallazgos en pacientes con carcinoma papilar y patología benigna. 4.
Materiales y métodos: Entre las 1711 biopsias realizadas por punción aspirativa con aguja fina, se revisaron las
características ecográficas de 122 nódulos tiroideos cuyo estudio histológico concluyó carcinoma papilar, y de igual número
con histología benigna. Se evaluó la presencia de microcalcificaciones, hipoecogenicidad, bordes irregulares, predominio
sólido, vascularización central, invasión local, adenopatía e hiperecogenicidad; y la ausencia de halo hipoecogénico. Se
realizó análisis univariado con prueba chi2 para muestras independientes y corrección de Bonferroni, cálculo del odds ratio e
IC 95% para cáncer papilar y regresión logística las características señaladas. Se confeccionó una escala de puntaje para
estimar la presencia o ausencia de patología neoplásica. Se utilizó el programa STATA 9.0. 5. Resultados: En el análisis
univariado resultaron significativos la presencia de microcalcificaciones (OR 49.2; IC95% 18.7-140.9), hipoecogenicidad (OR
23.5; IC95% 6.5-122.6), predominio sólido (OR 25.1; IC95% 6-220), bordes irregulares (OR 17; IC95% 7.2-42.9), adenopatía
(OR 12,3; IC95% 2.7-112), vascularización central (OR 12.2; IC95% 4.8-33.3), invasión local (p<0,05) e hiperecogenicidad
(OR 0.2; IC95% 0.03-0.6). En la regresión logística mantuvieron la significancia: microcalcificaciones, hipoecogenicidad y
bordes irregulares, a los que, según un modelo probabilístico, se les asignó un puntaje: 3, 2 y 1 punto, respectivamente, y se
confeccionó una escala que estimó una prevalencia de cáncer de 5,4% en ausencia de las tres variables señaladas (LR
0,06) y de 97,6% en presencia de todas ellas (LR 46,3). 6. Conclusiones: La escala confeccionada permite estimar la
presencia o ausencia de cáncer papilar en un nódulo tiroideo, utilizando características ecográficas sencillas, lo que
favorecería su reproducibilidad.
100
B2
UTILIDAD CLINICA DEL SCORE DE ROCKALL EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. C. Pavez O.1; R. Araya J.2; J.
Rodríguez V.3 1. Becaria Medicina Interna. Universidad de Valparaíso. Hospital Militar. 2. Gastroenterólogo. Servicio
Gastroenterología Hospital Militar 3. Interna Medicina Universidad de los Andes
Introducción: El score de Rockall, método de clasificación clínico - endoscópico, diseñado para predecir el riesgo de
resangrado y mortalidad en los pacientes con hemorragia digestiva alta (HDA). Objetivo: Correlacionar el riesgo asignado
por Score de Rockall a variables de predicción pronóstica en pacientes con HDA variceal y no variceal. Método: Se realizó
un estudio retrospectivo entre enero 2005 y marzo 2007 de los llamados de endoscopía de urgencia de Hospital Militar de
Santiago. Los criterios de inclusión fueron: estudio de tracto digestivo superior, examen indicado por sospecha de HDA y por
último que estuviesen registrado en la ficha: edad, comorbilidades, estado circulatorio de ingreso, diagnóstico endoscópico,
signos de hemorragia reciente, tiempo de estadía hospitalaria, unidades de glóbulos rojos transfundidas (UGRT),
resangrado, necesidad de ser intervenido quirúrgicamente y mortalidad. N =106 pacientes. El análisis estadístico se realizó
con el programa bioestadístico STATA 8,1 mediante análisis de regresión y correlación de variables múltiples. Resultados:
Análisis multivariable: correlación positiva estadísticamente significativa del Score de Rockall con: mortalidad (p = 0,01),
UGRT (p = 0,04) y correlación positiva sin significación estadística con la necesidad de cirugía y los días de hospitalización.
Al analizar la relación ínter variables se obtuvo correlación entre días de hospitalización y mortalidad (p =0,04); UGRT y
mortalidad (P=0,02). El resangrado fue del 3,18%, siendo todos del grupo de alto riesgo. Discusión: el sistema elaborado por
Rockall es un método clínicamente útil para la categorización del paciente con HDA como predictor de mortalidad y
resangrado. Además se demostró la correlación que existe entre días de hospitalización y UGRT con la mortalidad de los
pacientes.
101
B3
IMPORTANCIA EN LA DETERMINACION DEL INDICE TOBILLO-BRAZO EN PACIENTES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR SIN ENFERMEDAD ATEROTROMBOTICA CONOCIDA Soto G, Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital
Regional de Concepción
Introducción: La detección de la enfermedad arterial periférica, mediante el índice tobillo-brazo, permite identificar a los
pacientes asintomáticos con una lesión establecida.
Objetivo: Describir la prevalencia de enfermedad arterial periférica (índice tobillo-brazo < 0,9) en sujetos sin enfermedad
arterial conocida atendidos en el ámbito de atención primaria de salud y su potencial impacto clínico-terapéutico Material y
método: transversal, observacional en el que se incluyó a pacientes con potencial riesgo cardiovascular, seleccionados en
función de la edad, género y la presencia de factores de riesgo convencionales, pero sin enfermedad arterial conocida. Se
realizó análisis y distribución de datos obtenidos
Resultados: Se evaluaron 505 casos, de los que 174 eran diabéticos (35%) y 321, no diabéticos (65%). Del total de la
muestra, el índice tobillo-brazo fue < 0,9 en el 27,4% (el 37,9% de los diabéticos y el 21,3%, de los no diabéticos). En el
análisis multivariable, los parámetros que se asociaron con un índice tobillo-brazo < 0,9 fueron la edad, la diabetes mellitus y
la hipercolesterolemia. Al considerar a los pacientes con un índice tobillo-brazo < 0,9, sólo el 21% recibía tratamiento
antiagregante, el 20% presentaba valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl (el 52%
con LDL < 130 mg/dl) y el 42% tenía unos valores de presión arterial < 140/90 mmHg.
Conclusión: En una proporción elevada de pacientes con riesgo cardiovascular intermedio o alto se detecta enfermedad
arterial periférica asintomática. El índice tobillo-brazo debería medirse sistemáticamente en enfermos con riesgo vascular,
evaluados en el ámbito de la atención primaria de salud y de medicina interna.
102
B4
DESCRIPCION DE UTILIZACION DE ANTISECRETORES EN ATENCIÓN TERCIARIA¿SOBREUSO?.Soto G, Cruces K,
Lopez I , Briceño J, Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y Cruces A. Servicio de Medicina Interna. .Sección Gastroenterología
Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile
Introducción: El tratamiento con fármacos antisecretores (inhibidores de la bomba de protones: IBPs y antagonistas de los
receptores H2: AntiH2), es utilizado frecuentemente en pacientes hospitalizado con el fin de prevenir una serie de
complicaciones médicas que se podrían presentar durante la hospitalización.
Objetivos: 1) Determinar la frecuencia de uso de terapia antisecretora en pacientes hospitalizados. 2) Analizar en qué casos
dicha terapia está indicada.
Métodos. Estudio transversal durante 4 semanas analizando la prescripción de fármacos antisecretores (AntiH2 e IBPs) en
los 100 pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Regional de Concepción Se
revisaron todas las historias clínicas para determinar el tipo de fármaco utilizado, su indicación y el uso previo al ingreso de
estos fármacos. Se realizó descripción de frecuencia de datos (IC de95%.)
Resultados: Se revisaron 100 pacientes con una edad media de 65.1 (rango: 16-98). El 59.5%: CI95% [52.7%-66,3%]
recibían tratamiento antisecretor (11% IBPs y 89% AntiH2) y tan sólo un 10,9%: IC95%[53,2%-16,5%] recibían este
tratamiento previamente al ingreso. En un 71.4%: IC 95% [63,3%-79,5%] la terapia no cumplía las indicaciones aprobadas
previamente por consenso (Food and Drug Administration: FDA), siendo la causa más frecuente su utilización en profilaxis
no indicada y ausencia de justificación para su uso en la historia clínica (42.3%). Entre los pacientes con indicación correcta
(28.6%) IC 95% [20,5%-36,7%], la más frecuente fue la profilaxis de úlcera por estrés (53%) y el uso de antinflamatorios no
esteroidales
Conclusiones: Nuestro estudio demuestra, de acuerdo con publicaciones previas, la importante sobreutilización de estos
fármacos en pacientes hospitalizados, siendo la profilaxis de úlcera péptica en pacientes de bajo riesgo la responsable del
mayor número de indicaciones incorrectas.
103
TL 9
PROFILAXIS ANTICOAGULANTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS Laso P., Dr. Aizman A. Eckholt S., Hospital Clínico
Universidad Católica de Chile (HCUC), Facultad de Medicina, Universidad Católica de Chile.
Introducción: La enfermedad tromboembólica (ETE) es frecuente en pacientes hospitalizados, cerca del 25% de los casos
de ETE están asociados a hospitalización. La subindicación de profilaxis anticoagulante impacta negativamente la
morbimortalidad de pacientes hospitalizados. Objetivos: Realizar un análisis crítico de las indicaciones farmacológicas de
profilaxis de ETE, en base a factores de riesgo y contraindicaciones, en los servicios de Medicina Interna del Hospital de
Urgencia Asistencia Pública (HUAP) y del Hospital Clínico Universidad Católica (HCUC). Material y método: Se revisaron
fichas e indicaciones de profilaxis anticoagulante de los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina Interna del
HUAP y HCUC, registrándose un total de 155 y 129 pacientes respectivamente; se consideraron como factores de riesgo
para ETE: mayor a 75 años, accidente vascular encefálico con déficit motor, historia de evento trombótico previo, trombofília,
infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, infección aguda o sepsis, cáncer, enfermedad respiratoria
descompensada, enfermedad reumatológica, paraplejia, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrótico, obesidad,
várices, deshidratación, terapia hormonal de reemplazo, anticonceptivos orales, embarazo o puerperio, catéter venoso
central, uso de marcapasos, fractura de cadera reciente, diabetes mellitus descompensada. Además se analizó la presencia
de contraindicaciones para profilaxis farmacológica: hemorragia activa, hemofilia, enfermedad de von Willebrand, accidente
vascular hemorrágico (hasta 3 días), trombocitopenia asociada a heparina, trombocitopenia menor a 100.000, tratamiento
anticoagulante oral con INR terapéutico y cirugía intracerebral. Resultados: De los pacientes del HUAP que debieron haber
recibido profilaxis farmacológica (111/155) sólo un 74.7% los recibió en forma adecuada (en dosis adecuada y sin
contraindicación). De los que no debieran haber recibido profilaxis (44/155) ya sea por que presentaban alguna
contraindicación (81%) o porque no había factores de riesgo (29%), igualmente recibieron profilaxis un 25% de los
pacientes. De los pacientes del HCUC que debieron haber recibido profilaxis farmacológica (89/129) un 73% los recibió en
forma adecuada. De los que no debieran haber recibido profilaxis (40/129) por que presentaban alguna contraindicación
(62.5%) o porque no presentó factores de riesgo (37.5%), igualmente recibieron profilaxis un 15% de los pacientes.
Conclusiones: La profilaxis para ETE fue incorrecta, ya sea por subindicación o sobreindicación, en un 25.2% de los
pacientes del HUAP y en un 23,26% del HCUC, diferencia estadísticamente no significativa (p<0.05%). A pesar de la
relevancia de la ETE como complicación en la estadía hospitalaria aún se observa una alta tasa de error con respecto a la
indicación de profilaxis, aunque bastante inferiores a reportadas por servicios de medicina interna de hospitales de EE.UU y
Canadá (67-84%).
104
TL 10
SISTEMA COMPUTACIONAL DE APOYO AL DIAGNÓSTICO MÉDICO
Sandoval M, San Martín S, Garuti C*, Heiremans F*
Un hito fundamental del ejercicio médico es el diagnóstico. Existe una creciente preocupación por los errores en el
diagnóstico médico que tiene al menos 3 fuentes de error por sesgos de los propios médicos. Sesgo por falta de
experiencia, por falta de conocimiento (nula o mucha especialización) y por patologías de otras realidades geográficas.
Estas limitaciones, de todo médico, fueron superadas por la modelación en un sistema matemático de compilación de
información multicriterio, en el cual se incluyó la experiencia de los médicos de diversas especialidades y el conocimiento
basado en la evidencia médica.
Método. Durante 2 meses se recopilaron los datos en forma aleatoria de 2 fichas médicas/día/policlínico, en 5 policlínicos de
atención a trabajadores, entre 3 tipos genéricos de diagnósticos: los calificados como complejos, los de gran trauma y los
dermatológicos. La información contenida en la ficha se incorporó al sistema informático (Medical Sapiens-MS) y se hizo
seguimiento de los pacientes hasta que tuvieran un diagnóstico confirmado. Se comparó el resultado del diagnóstico
realizado por el médico y el sugerido por MS con el diagnóstico final de alta. Se evaluó además el retardo en días de inicio
del tratamiento por no tener un diagnóstico correcto. La información de diagnóstico de la ficha y sistema se hicieron por
distintos profesionales.
Resultados. Se recopilaron 89 casos clínicos. El médico de la agencia concordó en un 64% con el diagnóstico de alta y MS
en un 88%. Ambos antes de exámenes complementarios (que fueron requeridos en un 12%, antes de llegar a diagnóstico).
La resolución del médico de agencia es inferior a la de Medical Sapiens a nivel de p< 0.001. El retardo en días de inicio del
tratamiento fue de 66 días, lo que equivale a $3 millones en subsidios.
Conclusiones. El método usado permite tener mayor certeza de los diagnósticos frente a un paciente, que la sola
experiencia médica. Medical Sapiens entrega una herramienta de gestión permitiendo ahorrar costos debido a un
tratamiento más oportuno.
Comentarios. Los sesgos antes mencionados se ven superados por un sistema que tiene en todo momento presente la
totalidad de los diagnósticos descritos en el CIE-10. Este sistema fomenta una mayor relación médico paciente con el objeto
de realizar una anamnesis acuciosa y un examen médico prolijo.
105
TL 11
ENDOCARDITIS INFECCIOSA: EXPERIENCIA EN 506 PACIENTES DEL ESTUDIO COOPERATIVO NACIONAL ECNEI Y
SOBREVIDA A 10 AÑOS (1998-2008) Drs. Miguel Oyonarte, Rodrigo Montagna, Sandra Braun, Pamela Rojo, J.L.Jara.
Grupo Estudios Multicéntricos SCHC y CCV.
Objetivos: Estudiar prospectivamente la sobrevida de aquellos pacientes (pts) egresados del hospital luego de un episodio
de Endocarditis Infecciosa (EI) y los factores asociados a su mortalidad.
Pacientes y Método: Se estudian prospectivamente, durante 1998-2008, 506 pts con EI, de acuerdo a protocolo ad-hoc,
enviados des-de hospitales de regiones norte y sur (tipo 1 y 2), y hospitales docen-te-asistenciales del Area Metropolitana.
De estos 506 pacientes, 21,6% fallecen (131 pts) en el período intrahospitalario, en 4 de ellos se desconoce su condición al
alta. Los restantes 371 casos son seguidos por un período de hasta 10 años. 43 pts (11,6%) son perdidos del seguimiento,
siendo el resto (328 pts, 88,4%) el motivo de este estudio. Se consideró vivo o fallecido según la información obtenida del
registro civil y de identificación al momento del análisis (julio 2008). Se registran y analizan variables demográficas, clínicas
y de tratamiento. Se efectua análisis de sobrevida con curva de Kaplan-Meier. Para la comparación de las curvas de
sobrevida se utilizó el test de log-rank y regresión de Cox para el análisis multivariado. Valores de p < 0,05 se consideran
significativos.
Resultados (principales):
Durante un período de seguimiento promedio de 61,1 meses (rango 1- 122,6 meses) el 51,4% de los pts fallece ([IC 95%
39,4 – 64,7%]).
Sobrevida de pacientes con EI a 5 y 10 años
Global
5
años
IC 95%
10
años
IC 95%
p
(log rank test)
75,6
70,5- 80
48,6
35,3- 60,6
-
Diabetes sí
62,7
45,2- 76
20,7
48,7- 44
< 0,00001
Diabetes no
77,6
72,1- 82,1
53
38- 66
Est.aureus sí
65,2
54- 79
33
8,8- 61
0,03
Est.aureus no
77,6
70- 83
65
51- 76
Sepsis sí
69,2
58- 77
34
11,7- 58
0,014
Sepsis no
78,2
72,2- 83,1
52,3
35,9- 66
ICC sí
72,5
64,2- 79
35,9
18,8- 53,3
0,049
ICC no
77,3
70,2- 82,9
69,8
59,9- 77
IR sí
46,9
29- 62,7
13,9
10,3- 42,6
0,00001
IR no
79,2
73,8- 83
53,3
38,6- 65,9
Cirugía sí **
73,7
66,0- 79,9
20,9
19- 53,8
0,00001
Cirugía no
45,3
39,3- 51,1
17,0
4,4- 36,7
*ICC: Insuficiencia cardíaca: IR: Insuficiencia renal. ** Intrahospitalaria
Conclusiones: La sobrevida a mediano y largo plazo de los pacientes con EI es limitada. Son factores asociados a una
menor sobrevida a presencia de diabetes, la etiología Est. Aureus y el desarrollo de sepsis, ICC, IR y la ausencia de cirugía
en el intrahospitalario.
106
TL 12
CARDIOPATIA CHAGASICA CRONICA UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA COMO INDICADOR DE
MARCAPASOS. Apt W.1, Arribada A.2, Zulantay I.1, Ramos D.3, Guzmán C.3, Galleguillos C.3, Díaz C.3, Contreras N. 3,
Fuenzalida P. 3, Aldunate, F. 1, Robles, C 3.
1
Laboratorio Parasitología Básico-Clínico. Programa de Biología Celular y Molecular. ICBM. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile. 2Servicio de Cardiología. Clínica INDISA. 3Ayudantes Alumnos de Parasitología. Carrera de Medicina.
Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Introducción: En 1971, iniciamos un estudio epidemiológico sobre la cardiopatía chagásica en Chile. Se demostró que la
enfermedad de Chagas afectaba al 30% de las personas de las áreas rurales del norte de Chile y que aproximadamente
180.000 de ellos, estaban infectados y 1/3 tenían cardiopatía (60.000). Estudios de seguimiento evidenciaron que los
cardiópatas presentaban una posibilidad de muerte súbita 19 veces mayor que los no chagásicos. Se pensó que las causas
eran bloqueos A-V o arritmias complejas. El seguimiento de un importante número de casos con electrocardiograma (ECG)
inicial normal, demostró una aparición constante de nuevas cardiopatías con una alta incidencia del intervalo QTc
prolongado asociado a arritmias complejas en relación a otras patologías. Hoy se sabe que esta alteración es causa de
muerte súbita con un componente genético y que en nuestros casos, podría ser de origen chagásico. En la actualidad, no
existe un fármaco específico para la enfermedad, especialmente en el período crónico. Por este motivo, medidas paliativas
son de gran ayuda, entre ellas transplante cardíaco y diferentes tipos de marcapasos. El objetivo de nuestro estudio es
conocer si el ECG corriente podría ser de alguna ayuda para el médico general en la selección de los cardiópatas que
necesitarían algún tipo de marcapaso (MP). Material y Método: Un total de 216 cardiópatas no chagásicos (Grupo A), se
comparó con 159 chagásicos cardiópatas (Grupo B), con el fin de definir al ECG como un posible indicador de implantación
MP, diferente que el simple implante de PM VVI. Resultados: Se definieron 4 grupos de casos como candidatos de
implantación: a) necesidad de PM VVI o DDD para casos de bloqueo A-V de 3º grado en dos casos del Grupo A y 3 casos
del Grupo B; b) necesidad de implante PM DDD en 15 casos con enfermedad del síndrome sinusal en el Grupo B; c)
necesidad de PM resincronizador en un caso de insuficiencia cardíaca del Gupo B; d) necesidad de estudio electrofisiológico
en 22 casos de arritmias ominosas e intervalo QTc prolongado del Gupo B y 6 casos del Grupo A, para definir la
implantación de PM desfibrilador preventivo. Cuatro casos del Grupo B fueron considerados en peligro de muerte súbita y
deberían recibir la implantación de un desfibrilador preventivo. Conclusiones: Se demostró una elevada incidencia de QTc
prolongado en el Grupo B de origen chagásico. Los autores sugieren que este parámetro sea agregado a las causas
conocidas de intervalo QTc prolongado. This work was supported by Projects DI-SAL 05/17-2, DI-SAL 03/6-2 and
FONDECYT 1080445.
107
TL 13
INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE POR FÁRMACOS: ETIOLOGÌA, TERAPIA Y FACTORES PRONÓSTICOS.
Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Madrid AM, Oksenberg D, Poniachik J, Brahm J. Departamento de
Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Los fármacos son la principal causa de insuficiencia hepática fulminante (IHF) en el mundo. En Chile la IHF de causa
farmacológica es relevante por su elevada mortalidad y no están descritos los factores asociados a ella. Objetivo: evaluar, la
etiología, tratamiento y los factores asociados a mortalidad de IHF por fármacos. Pacientes y métodos: se estudiaron 16
pacientes con IHF por fármacos entre 1989 y 2006, del Hospital Clínico Universidad de Chile. Se estudiaron datos
demográficos, clínicos y de laboratorio, MELD, uso de corticoides, uso de MARS, trasplante, estadía y mortalidad
hospitalaria. Resultados: n=16, edad: 47 &#61617; 12 (22-64) años; 15 (94%) mujeres. Causas: 4 (25%) Nimesulida, 3
(18,7%) Halotano, 2 (12,5%) Ácido Valproico, 7 (43%) otros. Al comparar los vivos con los fallecidos durante el episodio de
IHF, encontramos mayor puntaje MELD 31±2 (28-35), LDH 1132±550 (359-1810) U/L y menor glicemia 74±33 (21-118)
mg/dl en este último grupo p<0.05. Resto de variables estudiadas sin diferencias por grupo. Conclusiones. La etiología más
frecuente es Nimesulida y Halotano. El mayor puntaje MELD, la elevación de lactatodeshidrogenasa y la presencia de
hipoglicemia se asocian a mortalidad en IHF por fármacos. El trasplante hepático puede mejorar el pronóstico.
108
TL 14
DIÁLISIS CON ALBUMINA MARS: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD DE CHILE. Miranda JP,
Morales A Contreras J, , Poniachik J, Oksenberg D, Valera JM, Madrid AM, Pacheco A, Torres R, Segovia E, Sanhueza ME,
Brahm J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La insuficiencia hepática se clasifica en falla hepática aguda (ALF) y en aguda sobre crónica (AOCLF), ambas
situaciones requieren apoyo de terapia intensiva y su tratamiento específico definitivo corresponde a un trasplante hepático
(TH). Por la escasez de donantes, pueden ser utilizados sistemas de soporte para la recuperación hepática o como puente
para el TH. La diálisis con albúmina MARS (Molecular Adsorbents Recirculating System) ha demostrado mejorar la
encefalopatía y los parámetros de función hepática y renal. Objetivo: Analizar retrospectivamente las características clínicas
y de laboratorio de los pacientes tratados con MARS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile durante el periodo
2003-2007. Pacientes y Método: De un total de 19 pacientes, 11 mujeres y 8 hombres, la edad promedio fue de 42,4 ± 12
(21-64) años. Se obtuvo un puntaje Score MELD de 29,3 ± 3,8 (24-37). Se realizó un total de 37 sesiones MARS (promedio
de 1,9 por paciente). Los diagnósticos fueron 14 pacientes con ALF, 4 con AOCLF y 1 caso de prurito colestásico intratable.
Los niveles de creatinina, BUN y bilirrubina total pre-MARS fueron respectivamente 1,66 ± 0,16 mg/dL, 30 ± 27,7 mg/dL y
53,4 ± 12,9 mg/dL y post-MARS: 1,07 ± 0,9, 15,5 ± 13,5 mg/dL y 36,4 ± 86,5 mg/dL (p<0.005 para todas las variables
mencionadas). Se demostró una disminución de un 20% de encefalopatía hepática Grado III y IV después de la realización
de MARS (p<0.001). No se encontraron diferencias significativas en los valores pre y post MARS en niveles de protrombina
y aminotransferasas. Como complicación sólo se registró un caso de coagulación precoz del sistema (antes de 6 horas) la
que se presentó en una sola sesión de MARS asociada a hemodiálisis continua. Conclusiones: la terapia de diálisis con
albúmina MARS es capaz de mejorar la encefalopatía hepática y parámetros de función renal y bilirrubina, otorgando tiempo
para la recuperación de la función hepática o para un TH.
109
TL 15
ANALISIS DE ENCUESTA DE CONDUCTA ALIMENTICIA Y HABITOS SALUDABLES EN POBLACIÓN ADULTA CHILENA
Bresky G. 1, Cortés E. 1, Murga S. 1, López F. 2, Kronberg U. 2, Avendaño R., Castillo M., Pinto E. 2 1Facultad de Medicina.
Universidad Católica Del Norte. 2Unidad de Coloproctología. Clínica Las Condes.
Se considera como hábitos saludables el no consumo de tóxicos (alcohol y tabaco), la actividad física frecuente, la
alimentación con alto contenido de fibras y bajo en grasas saturadas. La ausencia de dichas costumbres saludables se
asocia a mayor probabilidad de enfermedades importantes como la obesidad, el cáncer y patologías cardiovasculares. Para
establecer políticas de intervención y fomento de hábitos saludables se hace necesario tener un diagnóstico real de los
hábitos y conductas alimenticias de nuestra población. Objetivo: Realizar un diagnóstico de hábitos y conductas alimentarias
entre la población adulta que acude a una campaña preventiva de salud. Método: En Octubre de 2007 se realizaron
encuestas de hábitos y conductas alimenticias a todas las personas (adultos asintomáticos mayores de 50 años) que
acudieron a campaña de prevención de cáncer de colon realizada en las ciudades de Antofagasta (A), La Serena (LS),
Santiago (Stgo) y Valdivia (V). La encuesta incluyó parámetros como nivel educacional, consumo de tóxicos, cantidad de
ejercicio, número de comidas, alimentos preferidos y rechazados etc. Para el análisis de los datos se utilizó programa
estadístico SPSS y se analizaron las variables con test de proporciones. Resultados: Se recuperaron para análisis 1.530
encuestas (30.85% de LS; 27.97% de Stgo; 21.37% de A y 19.80% de V). Las grasas saturadas se encuentran entre los
alimentos preferidos en el 22% de los encuestados, destacando la diferencia sur-norte (V: 35.29% v/s A: 1.6% p<0.05).
Respecto de la preferencia de alimentos con grasas poliinsaturadas la relación se invierte siendo más frecuente en el norte.
Existe una marcada tendencia al consumo de alimentos grasos (79.34%). Solo el 42.66% dice consumir productos
integrales con diferencias significativas sur-norte (V 10.03% v/s A 39.69%, p< 0.05). El 81.28% consume verduras crudas
con cifras más bajas en A (89% Stgo v/s 73% A p< 0,05) El 50.36% de la población consume < 1lt/día de líquidos. Se
encontró consumo de alcohol ocasional es en el 67.96% y de tabaco en el 21.38%. El 29.54% de los encuestados realiza
ejercicio 3 o más veces/semana, siendo más frecuente entre la población de V y Stgo. El 99% desayuna y almuerza
diariamente, sin embargo solo el 58.02% de los encuestados cena. Conclusión: Existe una tendencia al alto consumo de
alimentos ricos en grasas saturadas, alcohol y bajo consumo de líquidos y poca frecuencia de actividad física entre la
población encuestada.
No existe un hábito significativo de cenar entre los encuestados. Existen diferencias significativas en algunos patrones
alimentarios entre las diferentes regiones de nuestro país. Se deberían realizar programas de fomento de conductas
alimenticias saludables considerando las diferentes realidades regionales.
110
TL 16
ANÁLISIS DE NIVELES DE TRANSAMINASA PIRÚVICA (GPT) EN POBLACIÓN ADULTA ASINTOMÁTICA SOMETIDA A
EXAMEN PREVENTIVO DE SALUD. Silva N.1; Zambra P.1; Bresky G.2, Garcet J.3, González C.3, Lancelotti D.2. 1Interna
6º año, Facultad de Medicina. Universidad Católica Del Norte. Docente Facultad de Medicina, Universidad Católica Del
Norte 3 Hospital de El Salvador, Servicio Médico CODELCO.
Antecedentes: Los programas de salud preventiva realizan evaluaciones clínicas y de laboratorio en población asintomática.
Se estima que existiría un 20% de adultos chilenos portadores de hígado graso; la mayoría de ellos sin clínica atribuible a
dicha patología, sin embargo, sus niveles de transaminasas pueden estar elevados. Se evaluaron los datos de un programa
de salud preventivo en adultos que incluyó medición de GPT entre las variables examinadas. Objetivos: Evaluar la
existencia de elevaciones de GPT y su correlación con variables clínicas, de laboratorio y ambientales en población
asintomática sometida a programa de salud preventiva. Métodos: Estudio transversal, descriptivo, retrospectivo. Se analizó
la base de datos de la población sometida al Examen de Salud Preventiva en el Mineral de El Salvador (año 2007),
correspondiente a 1002 personas. Se consignó la fecha de la evaluación, sexo, edad, índice de masa corporal (IMC),
glicemia, triglicéridos (TGS), colesterol total y GPT. Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron evaluados por el
mismo equipo de salud, y el análisis de un solo laboratorio. Se utilizó Excel 2007, con análisis de Razón de Odds, intervalo
de confianza 95% y X2 (p<0.05) Resultados: Existe variación estacional significativa entre valores de GPT, que son
mayores en meses de verano (Media: 43,2 mg/dl Rango: 12-348 mg/dl) que en los de invierno (Media: 38,1 mg/dl Rango:
10-248 mg/dl). Esta estacionalidad es independiente de sexo, edad, colesterol, glicemia y TGS. La existencia de niveles de
GPT elevados se correlaciona con IMC >25, con un OD 2.99 (IC 1.85-4.82). Discusión: Existen niveles de GPT superiores
en determinaciones realizadas en meses estivales en la población estudiada. En la literatura hay antecedentes de cambios
estacionales del curso de la hepatopatía crónica por virus B que se reflejan en variaciones de los niveles de transaminasas.
Sin embargo, no hay estudios que hagan referencia a cambios estacionales en individuos asintomáticos. Además, se
identificó el sobrepeso y la obesidad como únicos factor de riesgo para elevación de GPT. Existen tablas de ajustes de
niveles normales de transaminasas según IMC, a fin de hacer correcciones al momento de evaluar. Este estudio sugiere que
pudiera requerirse un grado de ajuste de niveles normales de transaminasas según la época del año de la toma de la
muestra. Queda abierta la posibilidad de realizar nuevos estudios prospectivos en busca de factores etiológicos que
pudiesen explicar estos hallazgos.
111
TL 17
FACTORES PREDICTORES DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO EN PACIENTES SOMETIDOS A HEMODIALISIS
CRÓNICA. Álvarez, M. Cárcamo, L. Hinostroza, G. Zárate, C. Mezzano, S. Unidad de Nefrología y Escuela de Medicina,
Universidad Austral de Chile, Valdivia.
La prevalencia de Insuficiencia Renal Crónica y la consecuente necesidad de terapia de sustitución renal en los casos
terminales, son condiciones de alta prevalencia y que se prevé se incrementen de acuerdo a lo observado a nivel
internacional y la mejor cobertura de salud del país. La terapia sustitutiva, sin embargo, mantiene una elevada mortalidad
que requiere de la identificación de factores de riesgo, susceptibles de intervenir preventivamente.
El objetivo del presente trabajo consistió en determinar, de manera prospectiva, la incidencia y factores pronósticos de
mortalidad a un año plazo, de pacientes sometidos a hemodialisis crónica trisemanal, en una unidad de diálisis ambulatoria
de la ciudad de Valdivia. Para ello se registraron variables clínicas y biodemográficas y se realizó un análisis univariado para
la determinación de los factores predictores de mortalidad.
Se analizaron 154 pacientes, correspondientes al 100% de los enfermos sometidos a terapia dialítica por un periodo
superior a tres meses, entre los meses de Junio de 2007 y Junio de 2008. La edad promedio fue de 55,99 +/- 15,9 años, con
un 53% de población femenina. La incidencia de Diabetes Mellitus fue de un 29,2% y de Insuficiencia Cardiaca de un 14,9%.
La mortalidad anual fue de un 11,7%, correspondiente a 18 pacientes. Los factores predictores de mortalidad, al análisis
univariado, fueron: presencia de Diabetes Mellitus con un Odds ratio (OR) de 2,77 (1,04-7,36) (p 0,041), edad mayor de 60
años con un OR 5,0 (1,63-15,18) (p 0,001), presión sistólica mayor de 160 mm Hg con un OR de 2,84 (0,99-8,06) (p 0,034),
albúmina plasmática menor de 4,1 g/dl con un OR de 4,78 (1,32-17,28) (p 0,002) y el tiempo en hemodialisis menor a 41
meses con un OR 9,37 (1,21-72,6) (p 0,049).
Se concluye que existe una incidencia de mortalidad inferior a la descrita en la literatura. La asociación existente entre
diabetes mellitus, hipertensión sistólica y niveles bajos de albúmina con la mortalidad sugieren un fuerte rol de los
mecanismos de inflamación, malnutrición y aterosclerosis, la cuales se agrupan en el denominado Síndrome MIA, condición
clínica de difícil y complejo manejo. La edad mayor de 60 años y el menor tiempo en diálisis de los pacientes que fallecen
deben alertar sobre la naturaleza y condición basal de los pacientes que se incorporan a terapia sustitutiva, particularmente
considerando la mayor cobertura generada por el Sistema de Garantías Explícitas en Salud, constituyendo este un subgrupo
de especiales cuidados por el mal pronóstico de base que presentarían.
112
TL 18
IMPACTO DEL DELIRIUM EN LA MORTALIDAD DE ADULTOS MAYORES AL AÑO DE SEGUIMIENTO Carrasco M,
González M, Grassi B, Andrade M, Martinez G, Juri F, Villaroel L. Departamento de Medicina Interna, Programa de Geriatría,
Departamento de Psiquiatría. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Objetivo: Evaluar si la presencia de delirium en adultos mayores (AM) hospitalizados aumenta la mortalidad, tanto
intrahospitalaria como al año de seguimiento.
Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo de una cohorte de pacientes mayores de 65 años ingresados en salas de
Medicina Interna. Los pacientes fueron evaluados durante las primeras 48 horas por un equipo psicogeriátrico utilizando el
Confusion Assesment Method (CAM), evaluación de funcionalidad con índice de Barthel y cuestionario de Pfeffer para el
cuidador, índice de comorbilidad de Charlson y APACHE-II. Fueron reevaluados cada 48 horas con CAM hasta el alta por un
máximo de 12 días. Se hizo un seguimiento de las cohortes con y sin delirium, y se consignó la mortalidad intrahospitalaria y
posterior al alta según los datos del Registro Civil. Se construyeron curvas de sobrevida de Kaplan Meier y el efecto
ajustado de covariables se evaluó con el modelo proporcional de Cox. Para evaluar las diferencias entre curvas de
sobrevida se utilizó el log-rank test, y se condideró significativo un p<0.001.
Resultados: Se incluyeron 547 pacientes, edad promedio 77,9 +/- 7,6, 61,6% mujeres, días promedio de hospitalización 5,8
+/- 4,8. Durante el seguimiento intrahospitalario, 193 de ellos (35,3%) presentaron delirium. La cohorte con delirium fue
significativamente de mayor edad, peor funcionalidad y una estadía hospitalaria mayor. La mortalidad intrahospitalaria fue
significativamente mayor en el grupo con delirium: 8,3% vs. 1,7% (p<0.001). La mortalidad al año de seguimiento también
fue significativamente mayor en el grupo con delirium 36,3% vs. 13,6% (p<0.001). El análisis de sobrevida mostró diferencia
significativa entre ambos grupos (p<0.001), aún después de ajustar por las covariabels edad, índice de Charlson, APACHE II
y funcionalidad. En el análisis multivariado los dos factores independientes asociados a mortalidad al año de seguimiento
fueron delirium y carga de comorbilidad (p<0.001).
Conclusiones: La presencia de delirium se asocia a mayor mortalidad tanto intrahospitalaria como al año de seguimiento
post alta.
113
TL 19
INDICE PREDICTOR DE DELIRIUM EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS. Carrasco M, González M, Grassi B,
Andrade M, Martínez G, Yuri F, Villarroel L, Calderón J, Marín PP. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
Introducción: El delirium es una patología frecuente en adultos mayores (AM) hospitalizados y se asocia a mayor
morbimortalidad. Se han descrito estrategias eficaces en su prevención, por lo que sería útil poder focalizar estas estrategias
en pacientes con alto riesgo de desarrollarlo. Objetivo: Determinar factores asociados al riesgo de delirium en AM
hospitalizados y crear un índice predictor. Método: Una cohorte de pacientes consecutivos mayores de 65 años
hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, fueron evaluados
durante las primeras 48 horas por un equipo psicogeriátrico utilizando el Confusion Assessment Method (CAM) para
detección de delirium, Evaluación Funcional de Pfeffer, Índice de Barthel, Índice de comorbilidad Charlson y APACHE-II.
Fueron reevaluados cada 48 horas con CAM hasta el alta. Se obtuvieron los siguientes parámetros de laboratorio:
hemoglobina, PCR, VHS, Albumina, BUN, Creatinina y Sodio. Se sometieron a análisis univariado las variables estudiadas,
y las que mostraron asociación estadísticamente significativa con el desarrollo de delirium fueron incluidas en un análisis
multivariado de regresión logística, permitiendo crear un índice de riesgo. La validación del score se realizó mediante
método de validación cruzada. Resultados: Se incluyeron 547 pacientes en la cohorte. En el análisis univariado fueron
significativos: edad, funcionalidad (Pfeffer, Barthel), APACHE, Natremia <130 y >150mEq/L, relación BUN/crea y
albúmina<3g/dL. Edad y el puntaje de Barthel fueron los elementos más significativos en regresión logística multivariada,
creándose con ellos un índice de riesgo de delirium con sensibilidad 70% y especificidad 83%. La validación cruzada
mediante el método leave-one-out mostró un área bajo curva ROC de 0.8. Conclusiones: Las características clínicas del
paciente, edad y funcionalidad son los mejores predictores de delirium, incluso tienen mayor peso que datos del laboratorio.
El índice propuesto puede ser útil en focalizar intervenciones preventivas en pacientes ancianos que ingresan a unidades de
hospitalización médicas.
114
TL 20
LISTERIA MONOCYTOGENES: INFORME DE UN AUMENTO DE CASOS EN EMBARAZADAS Noriega L., Ibáñez S.,
Gonzalez P., Yamamoto M., Astudillo J., Gonzalez M., Riveros R., Lira F., Marcotti A., Pérez J., Thompson L., Daza M.,
Espinosa M., Pinochet C. y Vial P. Clínica Alemana de Santiago
Introducción: Listeria monocytogenes (LM) es un patógeno poco frecuente, causante de infecciones graves en pacientes en
edades extremas de la vida, embarazadas e inmunodeprimidos. En Clínica Alemana de Santiago (CAS) detectamos un
aumento en el número de casos en el primer semestre del 2008 comparado con los 5 años previos. Reportamos los casos
presentados en nuestro centro con la finalidad de caracterizar esta nueva realidad epidemiológica.
Método: Se revisaron los registros de casos de listeriosis diagnosticados en embarazadas en CAS entre Enero y Julio del
2008.
Resultados: La tasa de listeriosis aumento de 0.28/100.000 el 2007 a 4.2/100.000 el 2008. Esto correspondió a 7 mujeres,
edad X 29 años (25-35), todas primigestas y sanas. El cuadro clínico fue fiebre (85%), calofríos (57%), mialgias (29%),
lumbalgia (29%). Se aisló LM de hemocultivos en 7 pacientes (2 de RN y 5 de la madre) y líquido amniótico en 2 pacientes.
La evolución materna fue positiva en todos los casos. La muerte fetal fue de 28% (12 y 28 sem de gestación). Un embarazo
llega a término sin signos de infección en el RN (14%), 4 presentan parto prematuro, con 2 RN (gemelar) con signos de
sepsis y 3 RN sanos, sin signos de sepsis. Todos los casos se trataron con ampicilina-gentamicina o penicilina-gentamicina.
Conclusiones: El alto número de casos detectado representa un cambio en el comportamiento epidemiológico de esta
infección, posiblemente debido a un aumento en la exposición a alimentos contaminados, lo que debe ser estudiado para
tomar medidas tendientes a minimizar el riesgo en los grupos susceptibles.
115
P 01
SINDROME DE CHURG STRAUSS ENMASCARADO POR SOSPECHA DE ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR
ALERGICA. Rey Paula (1), Jarpa Elena (2), Dodds Francisco(2), Leiva Víctor (3) Hospital Naval Almirante Nef, Viña del
Mar.1 Becada de Medicina Interna Universidad de Valparaiso. 2 Servicio Medicina Interna. 3 Interno medicina Universidad
de Valparaiso
El síndrome de Churg-Strauss corresponde a una vasculitis sistémica, caracterizada por compromiso respiratorio inicial que
puede corresponder a asma, rinitis alérgica y pólipos nasales, posteriormente se produce hipereosinofilia y finalmente el
compromiso de diversos órganos. Se presenta el caso de una paciente femenina de 48 años, con antecedente de asma
bronquial severa de inicio tardío de difícil manejo y sospecha de aspergillosis broncopulmonar alérgica con criterios
incompletos para su diagnóstico. Se hospitaliza por episodios recurrentes de vómito y dolor en hemiabdomen superior,
presentando al ingreso concomitantemente cefalea y rinorrea mucopurulenta que fue interpretado como sinusitis. Dentro de
exámenes de laboratorio destaca eosinofilia severa y PCR elevadas. Se realiza endoscopia digestiva alta que resulta
normal. Por persistencia de dolor se realiza TAC de abdomen y pelvis que revela ligero engrosamiento parietal en ileon
distal. Luego se realiza colonoscopía que informa rectitis erosiva parcelar y se realizan biopsias escalonadas hasta ileon
distal. La biopsia informa ileítis y colitis con gran infiltración de eosinófilos. Ante hallazgos descritos se realiza el diagnóstico
de Churg-Strauss con compromiso sinusal, pulmonar e intestinal, iniciando tratamiento corticoidal con disminución de
eosinofilia y buena respuesta clínica. Comentarios: El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis de muy baja incidencia,
correspondiendo al 2% del total de estas, se sospecha ante síntomas respiratorios principalmente asma de difícil manejo e
hipereosinofilia, sin embargo, estos hallazgos son inespecíficos y se encuentran en otras enfermedades más frecuentes,
como por ejemplo la aspergillosis broncopulmonar alérgica (ABPA), dado que el diagnóstico de ABPA es complejo y las
técnicas para su evaluación están cada vez más disponibles en nuestro medio, se ha visto un aumento en su sospecha y
diagnóstico, pudiendo como en el caso presentado enmascarar la detección de otras enfermedades con síntomas similares.
En cuanto al compromiso digestivo, es bastante frecuente pero poco reportado, puede ser a nivel parietal y vascular
intestinal, entre sus diagnósticos diferenciales se encuentran las colitis eosinofílicas, diferenciándose de estas por presentar
compromiso rectal a diferencia de las últimas que lo respetan y además el Churg-Strauss compromete mucosa y submucosa
a diferencia del compromiso más superficial de las colitis eosinofílicas. Cabe destacar la utilidad que tiene el estudio
endoscópico en pacientes con sospecha de Churg-Strauss ya que es una herramienta que permite realizar un diagnóstico
histológico antes de embarcarse en un tratamiento con frecuentes efectos adversos como son los corticoides y
ciclofosfamida.
116
P 02
CARACTERIZACION MICROBIOLOGICA DE CULTIVOS DE LÍQUIDO SINOVIAL EN PACIENTES CON SOSPECHA DE
ARTRITIS SEPTICA DEL SERVICIO DE MEDICINA HBLT. Neumann F.1, Orellana Y.1, Sobarzo R.1, Arellano J.1, Pezoa
D.2 1 Internos de Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 2 Médico-Cirujano, Hospital Barros Luco Trudeau
Introducción: En EEUU la artritis séptica tiene una incidencia de 5/100.000. En Chile carecemos de estadísticas similares.
Staphylococcus aureus, Streptococcus, Neisseria gonrrhoeae y otras bacterias son causa común de artritis séptica; aunque
también pueden causarla espiroquetas, mycobacterias, otras bacterias y hongos. Cabe destacar que la infección bacteriana
aguda destruye rápidamente el cartílago articular con las consecuentes secuelas osteoarticulares, además existen otras
artritis inflamatorias no infecciosas que pueden simular el cuadro clínico. Toda articulación inflamada debe ser evaluada
para descartar una etiología no infecciosa, determinar la terapia antibiótica adecuada y el procedimiento de drenaje. La
punción articular es el principal método en la evaluación de una articulación potencialmente infectada. No existen estudios
nacionales que documenten la microbiología de las artritis sépticas, siendo todos los esfuerzos terapéuticos enfocados en la
base de estudios extranjeros.
Objetivos: Caracterizar la microbiología de los líquidos sinoviales solicitadas desde el servicio de Medicina del HBLT en
pacientes con sospecha de artritis séptica.
Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo, se analizan cultivos de liquido sinovial solicitados desde el Servicio de
Medicina del Hospital Barros Luco Trudeau durante el periodo comprendido entre el año 2004 hasta 2007, para lo cual se
utilizo la base de datos de la unidad de microbiología de HBLT y se realizo el análisis con los programas EPICENTER y
OMEGA.
Resultados: Se analizaron 85 muestras liquido sinovial (n=85), de las cuales 65,88%(56)no tuvieron desarrollo bacteriano,
34,11%(29) resultaron positivos, de estos resultados positivos; 44,82(13) Staphyilococcus aureus; 13,79(4) Staphylococcus
epidermidis; 10,34%(3) Streptococcus agalactiae; 6,89%(2) enterococo; 6,89%(2) E.coli; 6,89%(2) Streptococcus sanguinis;
6,89%(2) Streptococcus pneumoniae y 3,44%(1) Salmonella dublin.
Conclusión: La microbiología encontrada concuerda con los estudios internacionales respecto a la etiología siendo el agente
más aislado el estafilococo, seguido por estreptococos, luego enterobacterias y finalmente otros agentes menos frecuentes.
Esto demuestra que se justifica en esta población el tratamiento empírico basado en los estudios internacionales. Llama la
atención la alta incidencia de streptococo pneumoniae en esta serie dado que solo se han descrito 180 casos de infección
articular desde 1970 hasta 2000 en estudios extranjeros, probablemente debido a la alta incidencia de Bacteremias
secundarias a neumonías en nuestra población.
117
P 03
CASO CLINICO: PARAPARESIA PROGRESIVA COMO MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO (LES) Farías P., Badilla A., Andrusco A. Servicio de Medicina Servicio de Reumatología Hospital Militar de
Santiago. Facultad de Medicina Universidad de Los Andes
Introducción: La afectación neurológica en las enfermedades reumáticas se ha descrito en un 11% de los pacientes y hasta
un 50% en los pacientes con LES. Se presenta un caso con un tipo de compromiso neurológico poco frecuente.
Caso clínico: Paciente sexo femenino de 37 años con antecedentes de hipotiroidismo, consulta por cuadro de ulceras orales
asociadas a fiebre de hasta 39°C, lo que es interpretado como infección por Virus Herpes Simple tipo I y manejado con
Aciclovir. Las lesiones orales desaparecen tras aproximadamente dos meses, apareciendo posteriormente paraparesia
progresiva bilateral ascendente con imposibilidad de bipedestación, retención urinaria, constipación, y compromiso
cualitativo de conciencia.
Ingresa a nuestro centro para estudio, destacando de los exámenes solicitados pancitopenia con anemia hemolítica,
disminución de complemento, anticuerpos antinucleares, anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y anti B2 glicoproteína-1
IgM positivos, examen de líquido cefalorraquideo normal. Estudio de imágenes con TAC cerebro, tórax, abdomen y pelvis
con esplenomegalia y RM cerebro que evidencia lesiones desmielinizantes en cuerpo calloso e isquémicas frontales. Como
unidad diagnóstica se determina que las lesiones son resultado de afectación lúpica cerebral y además medular con
síndrome de sección medular secundario, asociado a un síndrome antifosfolipidos.
Conclusión: Debe considerarse el compromiso neurológico por fenómenos vasculíticos, hemorragias, infecciones o
microinfartos dentro del diagnóstico diferencial en pacientes con “ambiente” de autoinmunidad.
Palabras clave: lupus, paraparesia, desmielinizante
118
P 04
MORTALIDAD DE LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO EN POBLACIÓN CONTROLADA EN CABL PERIODO 2002-2008.
Dr. Carlos Aguilera, Dra. Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Javier Arellano, Tiare Quiroz, Yessenia Orellana, Matías González,
Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario)
Introducción: El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) enfermedad multisistémica de mayor prevalencia en mujeres de edad
media, ha mejorado durante los últimos años su sobrevivida*, por lo mismo ha conllevado a la asociación de ésta con sus
compliaciones crónicas. Objetivos: Determinar las características clínicas y causa de muerte en los adultos portadores de
LES controlados en el Hospital Barros Luco Trudeau (CABL) durante el periodo Enero del 2002 a Marzo del 2008. Pacientes
y Métodos: Según Departamento de Base de Datos se obtiene la identificación de los pacientes portadores de LES,
corroboración con Policlínico de Reumatología, para luego realizar una revisión de sus fichas clínicas para la obtención de
datos y su posterior tabulación en Excel. Se trata principalmente de establecer sobrevida (periodo entre la edad del
diagnóstico y fallecimiento) y causa primaria de muerte (CPM). Resultados: N= 22 pacientes, en los cuales la edad promedio
de inicio fue de 45,3 años, con una sobrevida de 10,8 años, con edad de fallecimiento promedio de 48,6 años; entre los
cuales un 81% tenía compromiso renal, 100% usuario de corticoterapia, 22,7% uso de ciclofosfamida. En relación a las
causas de muerte sólo un 13,6 % de las CPM correspondía por su actividad lúpica, en forma directa, vasculitis lúpica,
nefropatía lúpica en etapa 5, y status convulsivo por encefalopatía lúpica, el resto de las CPM eran por causas infecciosas
72% (ver gráfico de causas de mortalidad secundarias). Conclusión: A pesar del mayor conocimiento por parte de la
población de la enfermedad (LES) su diagnóstico pareciera ser aún tardío observándose en esta cohorte analizada una
sobrevida menor a la deseable* y una elevada mortalidad frente el compromiso renal, siendo si la principal CPM la
infecciosa.
Palabras Clave: LES, CPM, ciclofosfamida.
119
P 05
ARTRITIS POST-BYPASS GÁSTRICO: PRESENTACIÓN DE 2 CASOS. Sabugo F, Wurmann P, Cruz J, Soto L,
Cuchacovich M Sección de Reumatología. Departamento de Medicina Interna. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La terapia quirúrgica para la obesidad tiene complicaciones, entre las que se describe artritis (8-30%),
especialmente en las técnicas con by pass yeyuno-cólico y yeyunoileal y otras que dejan un asa ciega. La mayoría son
cuadros agudos autolimitados. Presentamos 2 pacientes con artritis post bypass, uno de curso agudo, y otro paciente con
artritis crónica, HLA B27 (+), que por la severidad del compromiso requirió terapia anti-TNF.
Paciente 1: Mujer de 27 años con antecedentes de dislipidemia, insulinoresistencia y obesidad mórbida operada de by-pass
gástrico. 5 días después de la cirugía comienza con rash maculo-papuloeritematoso en extremidades, luego artritis de
pequeñas y grandes articulaciones y fiebre. Al examen: rash descrito y artritis de IFP, muñecas, codos, rodillas y
tenosinovtis de los flexores de los dedos. En el laboratorio Leucocitosis 20000 (75% PMN), VHS 70, Orina normal, PCR 30
(<10), Panel viral (-), test pack Streptococco (-). Se inició tratamiento con antinflamatorios con buena respuesta. La paciente
fue dada de alta en buenas condiciones, se mantiene asintomática hasta la fecha.
Paciente 2: Hombre de 51 años con antecedentes de obesidad mórbida, diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial. Dos
semanas luego de operación de bypass gástrico comienza con poliartritis aditiva de pequeñas y grandes articulaciones,
dolor y rigidez axial, CEG, baja de peso mayor a la esperada. Del estudio destacan sinovioanálisis con 2500 glóbulos
blancos, sin cristales. Reactantes de fase aguda persistentemente elevados y HLA B27 (+). Se inició Azulfidine, que debió
cambiarse por metotrexato debido a alergia. Al 4º mes de tratamiento sólo presentaba leve disminución de los síntomas por
lo que se inició infliximab 5 mg/kg con buena respuesta. A la fecha lleva 5 infusiones persistiendo artritis leve en una sola
articulación.
Conclusión: La cirugía de bypass en pacientes predispuestos puede gatillar la aparición de distintas manifestaciones de
autoinmunidad. El sobrecrecimiento bacteriano en el asa no funcionante tendría algún rol en la patogenia, lo que explicaría
la disminución de la frecuencia mundial de artritis luego del abandono de las técnicas que lo favorecen. La manifestación
más frecuente es un cuadro agudo a nivel cutáneo y articular, autolimitado, que cede con el uso de antiinflamatorios y
corticoides en dosis bajas, como en la primera paciente. En contraste, en los pacientes genéticamente predispuestos, por
ejemplo HLAB27 (+), se puede desencadenar un cuadro de curso crónico, tipo pelviespondilopatía que habitualmente
requiere manejo con tratamiento antirreumático, como ocurrió en el caso número dos. Lo anterior debe alertar a los médicos
que realizan estas cirugías a evitar las técnicas que impliquen sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con factores de
riesgo. En nuestro conocimiento este es el primer caso de artritis post-bypass tratada con anti-TNF.
120
P 06
RITUXIMAB EN ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO (ESA) REFRACTARIA. Wurmann P, Sabugo F, Cruz J, Soto L,
Cuchacovich M Sección de Reumatología. Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
La ESA se manifiesta clásicamente por fiebre, rash, odinofagia, poliadenopatías con serología negativa. Habitualmente es
un cuadro de intensidad moderada, muchas veces autolimitado, pero que puede tener un curso persistente y compromiso
sistémico mayor. Se presentan 2 pacientes con ESA severa tratadas con rituximab (anticuerpo anti CD20), con buena
respuesta.
Paciente 1: mujer de 20 años con ESA diagnosticada el 2004 por fiebre, artritis, rash, odinofagia con estudio inmunológico (), inicialmente tratada con prednisona y metotrexato con buena respuesta. El 2006 presentó Falla Orgánica Múltiple
(ventilación mecánica, drogas vasoactivas, CID, disfunción hepática y poliserositis). Se inició tratamiento antibiótico empírico
sin resultado. Estudio infeccioso (-). Se indicó metilprednisolona e inmunoglobulina endovenosa con respuesta parcial, luego
infliximab con lo que se logró controlar el cuadro. Tras 5 dosis, presenta nueva reactivación en septiembre del 2007 con
fiebre, artritis, VHS 86, leucocitosis (29000), PCR 4,8 (VN <10), ferritina sérica 2580. Se inició ciclosporina 150 mg/día y se
aumentó la prednisona a 30 mg/día sin respuesta. Dada la severidad de la enfermedad se indica además rituximab 375
mg/mt2/semana x 4. La paciente presentó buena respuesta, sin complicaciones. Se repitió el tratamiento el 2007 y 2008, sin
incidentes.
La paciente permanece asintomática y realiza su vida normal con prednisona 5 mg/d y ciclosporina 50 mg/d.
Paciente 2: Mujer de 40 años, portadora de ESA desde 2004, refractaria a corticoides en dosis altas y metotrexato, con
reacciones adversas severas a hidroxicloroquina e infliximab. Al 4° mes de tratamiento con etanercept 50 mg/sem no
presenta respuesta (fiebre hasta 40°C, poliartritis, adenopatías, odinofagia, rash y compromiso del estado general). En el
laboratorio destaca: Hb 11.1, leucocitos 13800 (88%PMN), plaquetas 110000, VHS 120, PCR 21.8 (<10). El estudio
inmunológico e infeccioso fueron (-), ferritina 14040, coombs directo (-). Se decide iniciar tratamiento con Rituximab
375mg/m2/semana x 4. A las 48 horas de la primera infusión presenta mejoría clínica, antes del 4° ciclo la VHS había
descendido, persistía con leucocitosis y anemia leve. La paciente lleva 1 año asintomática.
Discusión: la ESA es una enfermedad que puede ser grave, incluso potencialmente mortal, como en los casos presentados
que cursaron con síntomas persistentes y severos y con compromiso multisistémico. En nuestro conocimiento sólo existen
otros 2 casos en la literatura tratados con esta droga (Ann Rheum Dis 2006;65;1117-1118). Nuestros resultados sugieren
que el rituximab puede ser una buena alternativa terapéutica en pacientes con ESA grave refractaria a tratamiento
convencional.
121
P 07
UVEITIS: MIRADA DESDE LA MEDICINA INTERNA Ardiles A, Quiroz M, Mihovilovic MA, Villalón L, Galarza MS, Bravo M,
Valenzuela P* Policlínico Integral de Medicina Interna. Servicio de Medicina HSJD-CDT. *Becado Medicina Interna Fac Med
Campus Occidente. Universidad de Chile.
Introducción: Se denomina Uveítis a un grupo de condiciones inflamatorias intraoculares que comprometen el tracto uveal.
Se clasifican según criterios anatómico, curso clínico y etiología.
Al Internista se derivan pacientes de Oftalmología para descartar enfermedades asociadas a Uveítis.
Objetivos: 1.Caracterización de pacientes derivados con diagnóstico de Uveítis.
2. Caracterizar las Uveítis según criterios de clasificación actual.
Material y Método: Revisión retrospectiva de fichas clínicas de dichos pacientes consignando elementos clínicos, de
laboratorio básico, HLA B27, radiografía de tórax, PPD, VDRL. ANA, FR según sospecha clínica.
Las Uveítis se clasificaron según curso clínico, compromiso uni o bilateral y ubicación anatómica.
Resultados: N= 23 pacientes. 6 hombres y 17 mujeres. Edad primer brote: 13-71 años X: 42,7. Edad actual: 22-79 años. X:
46,8 Patologías asociadas (9 casos): Toxocara: 1, TBC: 2. S Sjögren: 3; Reiter: 1; PEP indiferenciada: 1, Behcet: 1.
HLA B27 (+) 2/10 solicitados.
Hemogramas normales. VHS elevada en 5/16. PPD hiperérgico: 4 (2 recibieron tto. anti TBC y 2 Quimioprofilaxis con HIN.)
Características Uveítis: Anterior: 12, Panuveítis: 4; VKH: 2, Vasculitis retinal: 1, otros: 4,
12 comprometieron un ojo; 11 los 2 ojos;
10 agudas, 4 crónicas y 8 recurrentes.
Tto. corticoidal tópico: 23; sistémico: 9.
Conclusiones: Si la clínica no orienta hacia una patología asociada, el laboratorio no es determinante. Hay un nº elevado de
Uveítis idiopática. Baja frecuencia de HLA B27+ en esta serie. La mayoría de las Uveítis fue de localización anterior, aguda y
unilateral.
122
P 08
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) EN EL ANCIANO, REPORTE DE UN CASO Cortés Álvaro, Jarpa Elena, Dodds
Francisco, Villarroel Daniela, Rey Paula. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar.
El LES es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida, puede afectar diversos órganos, siendo riñón y
sistema nervioso central los cuadros más graves. El curso clínico es variable presentando periodos de remisión y
exacerbaciones, sin embargo es raro que remita completa o permanentemente. Hasta el 90% de los casos afecta a mujeres
en edad reproductiva. En el adulto mayor se dificulta mucho el diagnostico, presentan cuadros menos floridos y semejantes
a otras enfermedades mucho más prevalentes en el anciano como son las neoplasias.
Presentamos el caso de una mujer de 77 años con hipertensión arterial y psoriasis sin tratamiento, además del antecedente
de enfermedades autoinmunes en parientes de primer grado. Presenta una historia de importante baja de peso de un año de
evolución, mayor en el último mes, los últimos tres días se agrega disnea, tos productiva serosa y dolor torácico tipo puntada
de costado en hemitórax izquierdo. Al examen físico se apreció muy emaciada y decaída, taquicárdica, hipotensa, con
insuficiencia respiratoria saturando 90% con FiO2 de 50%, ictericia de piel y escleras, murmullo pulmonar disminuido
globalmente, con estertores en ambas bases, tonos apagados al examen cardiaco. En los exámenes de ingreso destaca
leucocitosis, anemia moderada, VHS 130 mm/hr, bilirrubina total de 4,1 mg/dl de predominio directo y fosfatasas alcalinas de
1.157 U/L. Un TC de tórax mostró importante derrame pericárdico y pleural bilateral. Se realizó toracocentesis diagnóstica y
se catalogó al derrame pleural como exudado con alto contenido de polimorfonucleares. El ecocardiograma mostró extenso
derrame pericárdico con imágenes hiperecogénicas asociadas a pericardio visceral e imágenes sugerentes de trombos en
pericardio parietal. La paciente evolucionó con falla respiratoria, altos requerimientos de O2, PaFi 197. Se trató
empíricamente con antibióticos y pulsos de metilprednisolona, con una evolución clínica favorable. La serología
inmunológica muestra: anticuerpos antinucleares positivos con titulación de 1:1280, anticuerpos Anti-DNA positivos, anti
ENA positivos SM-RNP y SCL-70. Se realiza el diagnóstico de LES del adulto mayor, continuando con tratamiento
corticoidal oral. Actualmente paciente sin falla respiratoria, con resolución de derrames pleural y pericárdico, pero persiste el
trastorno colestásico.
Conclusiones: La prevalencia de Lupus reportada es de 4 a 250 casos por 100.000/habitantes, lo que refleja los diversos
criterios utilizados para el diagnóstico en los diferentes estudios. Existen pocos reportes en el anciano y la literatura es
escasa, lo que hace importante incluir esta enfermedad en el diagnostico diferencial de enfermedades en el adulto mayor.
La presentación clínica del caso fue típica, con baja de peso, compromiso hetamológico, poliserositis y anticuerpos positivos,
pero destaco en ella el compromiso hepático, con colestasia estando pendiente a la fecha la biopsia hepática.
123
P 09
COMPROMISO GASTROINTESTINAL POR FIBROSIS QUISTICA EN PACIENTES ADULTOS Soto G, Cruces K ,
Kawaguchi F, Lopez I , Ortiz P, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción Facultad de Medicina Universidad de
Concepción– Chile
Introducción: La fibrosis quística ( FQ ) es la enfermedad genética más frecuente en la raza blanca. Se produce por
alteración de canal de membrana de cloruro , el cual causa que las secreciones sean más espesas. Hasta poco tiempo atrás
era una enfermedad mortal. Ahora cada vez más pacientes sobrepasan los 15 años. Se pueden presentar varios tipos de
complicaciones siendo las gastrointestinales una de las más frecuentes.
Objetivo: Describir complicaciones gastrointestinales de pacientes adultos con fibrosis quística Material y método: Estudio
observacional, descriptivo. Pacientes pertenecientes a los registros de Hospital Clínico Regional de Concepción ( HCRC ) .
Se seleccionaron pacientes mayores a 15 años, ambos sexos. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo , peso ,
talla, índice de masa corporal ( IMC ) , complicaciones gastrointestinales : pancreatitis crónica, cirrosis biliar , daño hepático
crónico, obstrucción intestinal distal ( SOID ) . Se realizó distribución y análisis de frecuencia. Datos se expresan en media
aritmética. Se analizó en programa Word Excel 2005.
Resultados: En HCRC se encuentran en control 22 ( n = 22 ) pacientes mayores de 15 años con FQ. Edad promedio 17, 41
años , 11 pacientes ( 50% ) de género masculino, 11 ( 50% ) femenino. Peso promedio de 54 , 11 kilógramos, talla
promedio 1,62 metros, IMC promedio 20,65 . Entre las complicaciones gastrointestinales se encontraron: 6 pacientes con
pancreatitis crónica , 6 con pancreatitis crónica y bronquiectasias , 5 sólo afectados por fibrosis quística No se presentaron
otro tipo de complicaciones gastrointestinales ( cirrosis biliar, daño hepático crónico, SOID ) . De el resto de los pacientes ; 5
( 22% ) con bronquiectasias.
Conclusión: En este grupo de pacientes se encontraron diferencias en relación a la literatura y a los enfermos pediátricos
afectados por FQ. En primer lugar se describió un 22% sólo con FQ, en pediátricos el 100% de pacientes son afectados por
FQ y otra comorbilidad (pancreatitis crónica y bronquiectasias ). La frecuencia de complicaciones gastrointestinales es alta.
Al momento del estudio ningún paciente presentaba otra complicación gastrointestinal que no fuese pancreatitis crónica.
Ningún paciente afectado por diarrea crónica.
124
P 10
CARACTERISTICAS CLINICO – EPIDEMIOLOGICAS DE PACIENTES CON HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO. Soto G,
Cruces K, Lopez I, Cruces A. Hospital Clínico Regional de Concepción. Concepción – Chile
Introducción: El hígado graso no alcohólico corresponde a una enfermedad metabólica adquirida que resulta de depósito de
triglicéridos en el interior de los hepatocitos. Es una patología de etiología multifactorial. El tratamiento y el pronóstico es
variable, desde mejoría absoluta hasta cirrosis. Se presenta a continuación una serie de pacientes afectados por hígado
graso no alcohólico (HGNA)
Objetivo: Describir características clínico – epidemiológicas de pacientes con hígado graso no alcohólico.
Material y método: Se seleccionaron a todos los pacientes pertenecientes a APS (atención primaria de salud – Centro de
Salud Familiar Costanera – Concepción) con hígado graso diagnosticado por ecografía durante este año (Septiembre 2007 –
Junio 2008). Se consideró como criterio de exclusión el consumo de alcohol > de 40 gramos para hombres y > 20 gramos
para mujeres Las variables analizadas fueron : género , edad , índice de masa corporal ( IMC ) , presencia de diabetes
mellitus 2 ( DM2 ), intolerancia a glucosa ( IG ) , dislipidemia, elevación de transaminasas. Se realizó descripción y análisis
de frecuencia de datos obtenidos.
Resultados: Durante este año se han se diagnosticada 52 pacientes con HGNA, que cumplen los criterios de inclusión. Los
resultados fueron 36 (70%) pacientes de género femenino y 16 género masculino (30 %). Edad promedio de 42,1 (media
aritmética). Obesidad ( IMC > 30 ) en 38 ( 73% ), sobrepeso ( IMC < 30 y > 25 ) en 10 pacientes ( 19% ) y peso normal en 4 (
8% ). 12 (22%) pacientes con diagnóstico de DM2, 16 con IG (31%). Dislipidemia en 35 (67%). Se observó a 18 (35 %)
pacientes con elevación de transaminasas, ninguno de los pacientes presentó elevación de estas sobre 100
Conclusiones: Los datos obtenidos en esta serie de pacientes son similares a los observados en la literatura internacional.
La mayor frecuencia se observó en mujeres de edad media, obesas o con sobrepeso. Por lo descrito se puede señalar que
el hígado graso es una causa de elevación de enzimas hepáticas.
125
P 11
EVALUACIÓN PSIQUIATRICA EN CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPÁTICO. Miranda JP, Morales A, Galleguillos T,
Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J, Silva J. Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La desproporción entre el número creciente de pacientes candidatos a trasplante hepático (TH) y el
relativamente escaso número de donantes de órganos en nuestro país hace necesaria la selección de dichos candidatos.
Esta selección debiera incluir diversas pruebas entre ellas el estado psicopatológico de los pacientes. No está descrita en
nuestro país la prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes que serán sometidos a TH. Objetivo: Obtener un perfil
descriptivo de la evaluación psiquiátrica en pacientes candidatos a TH. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de los
pacientes en lista de espera y trasplantados en el periodo 2002-2006 del Hospital Clínico Universidad de Chile. Se
consignaron datos demográficos, clínicos y evaluación psiquiátrica. Resultados: De un total de 137 pacientes incorporados a
la lista de espera de TH, sólo un 10.9% (n=15) contaron con evaluación psiquiátrica. La edad promedio fue de 55.4 ± 6.2
años, sin diferencias significativas por sexo. El 60% (n=9) correspondió a sexo masculino. En cuanto a las etiologías un
66.7% (n=10) correspondían a cirrosis hepática alcohólica, 13.3% (n=2) a virus hepatitis C y 13.3% (n=2) a cirrosis
criptogénica. 100% de los pacientes presentaron CHILD C. Posterior a la evaluación psiquiátrica, en un 46.7% (n=7) se
diagnosticó dependencia alcohólica, en 20% (n=3) depresión severa, 26.7% (n=4) personalidad limítrofe y 13.3% (n=2) no
presentaron patología en esta esfera. Finalmente, 20% (n=3) de los pacientes evaluados recibieron TH. Conclusiones: Las
etiologías encontradas son concordantes con series nacionales. Impresiona el escaso porcentaje de pacientes con
evaluación psiquiátrica, siendo referidos principalmente pacientes con dependencia alcohólica. Es necesaria una mayor
difusión a nivel médico de la importancia de la evaluación psiquiátrica en pacientes candidatos a TH, de manera de
considerar patologías psiquiátricas severas como contraindicaciones absolutas a esta cirugía.
126
P 12
DESCRIPCIÓN DE ELEMENTOS CON BAJA PROBABILIDAD DE DESARROLLO DE NECROSIS PANCREATICA EN
ETAPA INICIAL DE PANCREATITIS AGUDA Soto G, Cruces K, Lopez I , Briceño J, Kawaguchi F, Zuloaga G, Ortiz P y
Cruces A. Servicio de Medicina Interna. Sección Gastroenterología Hospital Regional de Concepción. Concepción – Chile
Introducción: La presencia de necrosis pancreática en un episodio de Pancreatitis Aguda (PA) determina el pronóstico y el
tratamiento de la enfermedad. Se intenta definir un modelo para predecir la presencia de necrosis pancreática en la PA
según distintas variables clínicas y de laboratorio.
Material y Metodos: El estudio se realizó de forma retrospectiva en 86 pacientes con PA. En todos ellos se determinó la
concentración plasmática de la proteína C reactiva (PCR) entre las 48-72 horas desde el ingreso y la puntuación pronóstica
de APACHE II . Los pacientes fueron clasificados según la presencia o no de necrosis pancreática tras la realización de una
tomografía computarizada con utilización de contraste. Se realizó un análisis bivariante y se ajustó un modelo de regresión
logística para la presencia de necrosis pancreática
Resultados: Tras el análisis bivariante se observó que los valores en sangre de albúmina, calcio, lácticodeshidrogenasa,
PCR y leucocitos estaban asociados a la presencia de necrosis (p< 0,05). De ellos, sólo las concentraciones plasmáticas de
calcio (OR=0,326) y PCR (OR=1,012) y el número de leucocitos (OR=1,012) permanecieron en el modelo multivariante.
Conclusiones: La determinación en los estadios iniciales de la PA del número de leucocitos en sangre periférica y de las
concentraciones plasmáticas de calcio y PCR permite identificar un grupo de pacientes con baja probabilidad de desarrollar
necrosis pancreática.
127
P 13
INCIDENCIA Y FACTORES PRONÓSTICOS DE TROMBOSIS PORTAL EN CIRROSIS HEPÁTICA Miranda JP, Morales A,
Naranjo J, Contreras J, Naranjo B, Retamales B, Valera JM, Oksenberg D, Rojas J, Díaz JC, Poniachik J, Madrid AM, Brahm
J. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
La trombosis portal (TP) en cirrosis hepática se presenta en alrededor de 8-12%. Puede asociarse a hepatocarcinoma
(HCC), trombofilia o enfermedad hepática terminal de base, ocasionando disminución en la sobrevida y dificultando el
manejo pre y post-trasplante. Se desconoce la incidencia y factores asociados en Chile. Objetivo: Evaluar la incidencia y
factores asociados a mortalidad de TP en cirrosis. Pacientes y métodos: Se estudiaron 109 pacientes de la lista de espera
para trasplante hepático del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, entre los años 2002 y 2006. Se evaluaron datos
demográficos, clínicos, de laboratorio, trasplante, presencia de HCC y sobrevida. Se investigó la presencia de trombosis
portal con Ecografía-Doppler Espleno-Portal, TAC de abdomen y/o RNM de hígado. Resultados: Se conformaron 2 grupos
de pacientes, 96 sin TP y 13 con TP. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a variables
demográficas, clínicas como etiología de la cirrosis, grado de Child / MELD y presencia o ausencia de trasplante. Se observó
diferencia estadísticamente significativa en cuanto a sobrevida, falleciendo un 33,3% de los pacientes del grupo sin TP
versus ninguno del grupo TP (p<0,018). No hubo diferencia estadísticamente significativa en cuanto a presencia de HCC,
presentándolo 8 pacientes del grupo sin TP versus 3 pacientes del grupo TP. A 3 pacientes del grupo TP se les realizó
estudió de trombofilia con resultado negativo y sin evidencia de HCC. 4 pacientes recibieron tratamiento anticoagulante
durante la permanencia en la lista de espera para trasplante, sin inconvenientes. A 2 pacientes se les hizo diagnóstico de TP
durante el trasplante. Conclusiones: Un 12% de los pacientes cirróticos presentaron TP, confirmando lo descrito en la
literatura. El tratamiento anticoagulante en pacientes con TP fue bien tolerado. Es necesario ampliar el seguimiento para
obtener conclusiones definitivas en cuanto a factores asociados a mortalidad.
128
P 14
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN EL HOSPITAL MILITAR SANTIAGO C. Pavez O.1; J.
Rodríguez V.2; M Valdebenito2;R. Araya J.3; 1) Becaria Medicina Interna. Universidad de Valparaíso. Hospital Militar. 2)
Interno Medicina Universidad de los Andes 3) Gastroenterólogo. Servicio Gastroenterología Hospital Militar.
Introducción: En Chile contamos con escasa información epidemiológica sobre la realidad local de la hemorragia digestiva
alta (HDA). Objetivo: determinar las características epidemiológicas, clínicas y endoscópicas de pacientes con HDA en una
muestra de pacientes pertenecientes a un hospital del sector oriente de la región metropolitana. Métodos: se realizó un
estudio retrospectivo, descriptivo y analítico, entre enero 2005 y marzo 2007 de los llamados de endoscopía de urgencia de
Hospital Militar de Santiago. Los criterios de inclusión fueron: estudio de tracto digestivo superior, examen solicitado de
urgencia por sospecha de HDA. El análisis se llevo a cabo en el programa Excel para Windows XP. Resultados: durante
este período, fueron incluidos en el estudio 102 casos. El rango de edad fue 14 a 102 años, con un promedio de 67,2 años,
siendo el grupo predominante los mayores de 60 años (72,5%). La distribución por sexo fue 39,2% mujeres y 60,8%
hombres. El estado circulatorio al ingreso reveló: 55,3% de pacientes estables hemodinámicamente (PAS >100 y FC <100),
20,5% taquicárdicos (FC >100 y PAS >100) y 23,3% Hipotensos (PAS <100). 38,2% de los pacientes requirieron
transfusión sanguínea. Las comorbilidades encontradas fueron: 44 % cardiovasculares; 34% gastrointestinales; 26%
endocrinometabólicas; 27% tabaquismo; 15% alcoholismo; 15% cáncer; 12% neurológicas; 9,8 % reumatológicas; 7,8 %
respiratorias, 17,6 % otras comorbilidades y 8,8 % sanos. La mortalidad atribuida a HDA fue 7,8% y de ellas 50% de origen
variceal. Concentrándose el 83,3% en mayores de 60 años. Dos tercios fueron secundarios a la HDA y un tercio por HDA de
origen variceal. El promedio de estadía hospitalaria fue 9,5 días. Los diagnósticos endoscópicos fueron Gastropatía (16,7%),
Várices esofágicas (14,7%), Ulcera Duodenal (12,8%), Ulcera Gástrica (10,8%), Mallory Weiss (2%), más de 1 diagnóstico
endoscópico 15,7%, Normal (7,8%), Otros 19,6%. Resangrado ocurrió en un 3,18 % y 2,9%.
Conclusión: los resultados obtenidos nuestra serie son concordantes a lo descrito en la literatura nacional e internacional, en
cuanto a la epidemiologia (sexo, edad), clínica (comorbilidades asociadas y presentación del cuadro, cifras de mortalidad y
resangrado), endoscópicas (mayor frecuencia de ulcera péptica seguida de las gastropatías). El grupo que concentra la
mayor mortalidad son pacientes mayores de 60 años, los que alcanzan un 7,8 % de mortalidad. La analogía de nuestros
resultados con publicaciones extranjeras pudiese atribuirse en parte al rol que cumple en el pronóstico del paciente la
endoscopia digestiva alta de urgencia.
129
P 15
RUPTURA ESPONTANEA DE METASTASIS HEPATICA DE CANCER ANAL ESPINOCELULAR Y HEMOPERITONEO
MASIVO. TRATAMIENTO QUIRURGICO Y ENDOVASCULAR. REPORTE DE CASO. Méndez L, Sabah S, Miguieles R,
Gomez F, Damm G. Departamento de Medicina, Servicio de Gastroenterología, Departamento de Cirugía. Servicio de
Radiología. Hospital Clínico Fuerza Aérea de Chile. Universidad de Valparaíso.
Introducción: El cáncer anal es una patología poco frecuente, representa aproximadamente el 2% de los cánceres
digestivos, pero su incidencia ha aumentado en especial en pacientes transplantados e inmunosuprimidos. La principal vía
de diseminación es local y linfática, sólo un 10 a 20% presenta metástasis a distancia, siendo el hígado la localización más
habitual. Objetivos: Comunicar el resultado del tratamiento multidisciplinario de un paciente con hemoperitoneo masivo
secundario a ruptura de metástasis hepática de cáncer anal espinocelular. Se describe el caso clínico, proceso diagnóstico y
terapéutico. Resultados: Hombre de 61 años que consulta en el servicio urgencia por hematemesis y síncope; tratado seis
meses antes por un cáncer anal espinocelular (variedad basaloide) con quimioterapia y radioterapia pelviana logrando buen
control local de la enfermedad. A su ingreso destacaba palidez, sudoración, ausencia de dolor abdominal y tacto rectal sin
signos de hemorragia. La endoscopía alta mostró erosiones inespecíficas de la mucosa gástrica, los exámenes de
laboratorio evidenciaron coagulación intravascular diseminada y anemia leve. El paciente evolucionó a las pocas horas de
su hospitalización con dolor abdominal difuso y shock hipovolémico, por lo que se solicitó TAC de abdomen que demostró
gran lesión focal hepática y abundante líquido libre. Se realizó laparotomía exploradora que evidenció hemoperitoneo
masivo y tumor hepático con hemorragia activa, se controló la hemorragia bajo criterio de cirugía control de daño. El
paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos con laparotomía contenida. A las 24 hrs. se practicó
embolización selectiva vía angiográfica de la arteria hepática derecha con buen resultado. Al 4º día se logra cierre de pared
abdominal y el paciente fue dado de alta posteriormente en buenas condiciones. La biopsia del tumor hepático resultó
compatible con metástasis de carcinoma espinocelular (variedad basaloide). Conclusiones: La presentación clínica de este
caso es compleja, pues involucra la hemorragia digestiva alta, hemoperitoneo masivo, coagulación intravascular
diseminada, y la hemorragia activa de una metástasis hepática de un tumor anal que se consideraba tratado. Se puede
concluir que la sospecha clínica y la acción terapéutica oportuna, que incluyó cirugía, medicina intensiva y radiología
intervencionista, permitieron un resultado favorable.
130
P 16
ABSCESO HEPÁTICO: SERIE DE CASOS Y COMPARACIÓN CON LA LITERATURA. Andrés Fantuzzi S, Nicolás Albertz
A, Antonia Valenzuela V, Nivia Estuardo A, Ariel Castro L. Hospital Clínico Universidad de Chile, sección Medicina Interna.
El Absceso hepático es una patología infrecuente con alta morbimortalidad.
Objetivo y método Revisar casos de absceso hepático en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre los años 2000
y 2007 y compararlos con la literatura.
Resultados De 107 casos revisados, la edad promedio fue 59 años. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre y dolor
abdominal con una duración promedio de 19 días. El 25% de los casos presentaba Diabetes Mellitus tipo 2, 7%
inmunosupresión y el 24% procedimiento invasivo previo. No se logró identificar la causa en la mayoría de los casos. El test
de imagen más solicitado fue el TC de abdomen. Se constató bacteremia en el 25%. La mayoría de los casos se trataron
con dos o más antibióticos y drenaje percutáneo.
Conclusión. Las características de los casos de absceso hepático encontradas en este estudio concuerdan con lo descrito
en la literatura.
Palabras claves: absceso hepático, infección, sepsis.
131
P 17
ASPECTO ENDOSCÓPICO Y MICROSCÓPICO DE LESIONES GÁSTRICAS. DESCRIPCIÓN DE UNA COHORTE Y
CORRELACIÓN ENTRE HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS Y HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS. Verdugo M, Testart N,
Romero C, Pizarro P, Marchese A.
Introducción: El cáncer gástrico tiene indudable importancia epidemiológica en Chile y su diagnóstico oportuno es
indispensable para el pronóstico de esta enfermedad. La endoscopia digestiva alta es la principal herramienta en su
diagnóstico, por lo que rutinariamente se biopsia cualquier lesión focal gástrica. Objetivo: Describir aspectos endoscópicos
de lesiones gástricas focales y relacionarlos con los hallazgos histopatológicos de las biopsias tomadas en cada lesión.
Pacientes y Métodos: Se incluyeron todas las endoscopias altas realizadas en el H.Dr.Edo. Pereira de Valparaiso durante
2005 y 2006 con biopsia de lesión focal gástrica. Se excluyó casos incompletos. Se clasificaron los informes según datos
demográficos, aspectos endoscópicos y diagnóstico histopatológicos. Resultados: Se incluyeron 385 endoscopias y sus
respectivas biopsias. 205 hombres y 180 mujeres, con mayor malignidad en hombres (24,4%) frente a mujeres (11,1%).
Tamaño: a 228 lesiones con tamaño descrito. Usando como punto de corte 1cm, hubo un número similar mayor (111) y
menor (117) a este valor. Las mayores tenían 10 veces más posibilidades de ser malignas (27,9% frente a 2,6% ).
Ubicación: Aunque 197 de 385 fueron del antro gástrico, solo 9,1% de ellas eran neoplasias malignas. El número de
muestras malignas se concentró en cardias (28) y en cuerpo (19). Las lesiones cardiales tuvieron mayor potencial maligno
(35,4%), seguidas por cuerpo (22,6%) y fondo (22,7%). Edad: El porcentaje de muestras malignas fue similar entre
diferentes grupos etarios (13.8-20.8%). Tipo de lesión macroscópico: La mayoría fueron úlceras (135) y pólipos (69)
teniendo las primeras un mayor porcentaje de malignas que las segundas (13,3% frente a 4,3%). Las descritas como lesión
“plana”, “solevantada” o “neoplásica” poseían mayor porcentaje de malignidad (25,9%, 52% y 78,6% respectivamente). Tipo
histológico: De las lesiones malignas (70), 90% correspondió a adenocarcinoma (39% tipo difuso, 33% tipo intestinal y 19%
indeterminado). El 10% restante correspondió a Tumor carcinoide, GIST, Linfoma y carcinoma epidermoide. Conclusiones:
La descripción de las características de las lesiones gástricas orienta sobre el riesgo de malignidad de cada lesión, pero en
nuestra cohorte la sensibilidad del la sospecha endoscópica de malignidad fue de 74.2% frente a la biopsia, lo que reafirma
la necesidad de la biopsia rutinaria en este tipo de lesiones. Hay un predominio de lesiones malignas en hombres. Las
lesiones cardiales, aunque no las más abundantes, eran las con mayor potencial maligno. Es de interés estandarizar
nomenclatura entre endoscopistas para mejorar la clasificación de los informes y su posterior estudio.
132
P 18
CIRROSIS HEPÁTICAS EN PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA (PBE), COMPARACIÓN POR
GÉNERO. Miranda JP, Morales A, Contreras J, Valera JM, Oksenberg D, Poniachik J, Madrid AM, Brahm J. Departamento
de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
Introducción: La PBE es una complicación que cambia el pronóstico de la cirrosis hepática, asociándose a la aparición de
insuficiencia renal y síndrome hepatorrenal y aumentando la morbimortalidad. Objetivo: Describir y comparar las
características clínicas de pacientes cirróticos con PBE según sexo. Pacientes y Método: Se estudiaron retrospectivamente
95 pacientes cirróticos que presentaron un primer episodio de PBE, entre 1988-2005. Se analizaron las características
demográficas, clínicas, exámenes de laboratorio, días de hospitalización y mortalidad. Se utilizó test-T y X2 para
comparación de variables. Resultados: El 63% de los pacientes correspondió a sexo masculino. La edad promedio de la
muestra fue de 56,02 ± 12,2 (18-88) años, significativamente mayor en el sexo femenino 59.1 ± 0.9 (22-81) años (p<0.04).
En cuanto a las etiologías de la cirrosis hepática, un 46,32% (n=44) correspondió a cirrosis hepática alcohólica, 9,47% (n=9)
a hepatitis autoinmune, 7,37% (n=7) a virus hepatitis C y 7,37% (n=7) a cirrosis hepática criptogénica. El 25,3% (n=24) de
los pacientes presentó Child B, 74,7% (n=71) Child C. No se observaron pacientes Child A. Las complicaciones observadas
fueron Síndrome Hepatorrenal en 14,7% (n=1) de los casos, 1,05% (n=1) de Síndrome Hepatopulmonar, 22,1% (n=21) de
Hemorragia Digestiva Alta y 9,5% (n=9) de Sepsis. La estadía hospitalaria fue de 13,5 ± 10,2 (2-49) días. Se constató una
mortalidad hospitalaria de 28,4% (n=27). No existieron diferencias significativas por sexo en cuanto a las variables
mencionadas. Conclusiones: No se observaron diferencias significativas por género en cuanto a la etiología, gravedad de
presentación, complicaciones y mortalidad de los pacientes con PBE, que nos permitiera considerar al género como un
factor determinante en la morbimortalidad de estos pacientes.
133
P 19
QUILOASCITIS: MANIFESTACION POCO FRECUENTE DE LA CIRROSIS Ferrer F(1), De la Fuente P(1), Perez D(1),
Morales L(1), Cherit H(2), Munita JM(1,2), Rodríguez M(1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del
Desarrollo (1). Servicio de Medicina Hospital Padre Hurtado (2).
Introducción: La ascitis quilosa es un fluido peritoneal de aspecto lechoso, cuya característica principal son los altos niveles
de triglicéridos, generalmente mayores a los plasmáticos. Se debe a la presencia de linfa torácica o intestinal en el
abdomen. Existen múltiples causas, siendo las neoplasias y el daño hepático crónico (DHC) las más comunes, pudiendo
observarse también en enfermedades infecciosas, inflamatorias y traumáticas entre otras. Caso clínico. Hombre de 50 años,
con antecedentes de DHC por alcohol (Child C) con hipertensión portal (várices esofágicas) y ascitis refractaria. Se
hospitaliza por un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por compromiso de conciencia y aumento de volumen
abdominal. Al examen destacan estigmas de DHC, en sopor superficial, con encefalopatía grado III. En el abdomen presenta
circulación colateral y ascitis. Tacto rectal sin melena. Exámenes de laboratorio: Hemograma con leucocitosis de
13.000/mm3, sin trombocitopenia, PCR 97 mg/dl, albuminemia 1.9 g/dl, bilirrubina total 1.98 mg/dl, tiempo de protrombina
38%, transaminasas y fosfatasas alcalinas en rangos normales. Triglicéridos plasmáticos 70 mg/dl. Se realiza una
paracentesis diagnóstica dando origen a un líquido de aspecto lechoso con proteínas de 1.7 g/dl, albúmina 0.3 g/dl,
gradiente albúmina suero-ascitis 1.6, amilasa 36 U/L, colesterol 23 mg/dl, LDH 45 U/L, triglicéridos 489 mg/dl, Gram y
cultivo sin gérmenes. Considerando que las características del líquido se solicitó el estudio etiológico correspondiente. El
ADA del líquido fue 6 U/L y el citológico no mostró células neoplásicas. Se realizó una tomografía computada (TC) de cuello,
tórax, abdomen y pelvis sin evidencias de neoplasias ni trombosis de la porta. La TC confirmó signos de DHC. Se indicó un
régimen hiposódico e hipograso, rico en triglicéridos de cadena mediana, a fin de disminuir el transporte de triglicéridos a los
ductos linfáticos intestinales. Además recibió terapia con espironolactona y furosemida. El paciente evolucionó
favorablemente, la paracentesis de control mostró un líquido amarillo citrino con triglicéridos que habían disminuido a
258mg/dl.
Comentario
•
La ascitis quilosa es una manifestación muy poco frecuente en pacientes con cirrosis (0.5-1%). Se produce por un
aumento de la producción de linfa y ruptura de los vasos linfáticos debido al aumento del flujo al que son sometidos.
•
Su detección nos obliga a descartar la presencia de neoplasias y linfangiectasia intestinal. En nuestro medio la
tuberculosis debe ser buscada dirigidamente.
•
Al tratamiento habitual de la ascitis se agregan estrategias para disminuir la llegada de quilomicrones a la linfa,
como la dieta utilizada en nuestro paciente. Existen también alternativas farmacológicas como la somatostatina y los
inhibidores de la lipasa pancreática.
134
P 20
PSEUDO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CRÓNICA MEDIADA POR ANTICUERPOS ANTI-RECEPTOR DE ACETILCOLINA
GANGLIONAR, SIN MIASTENIA GRAVIS SISTÉMICA. Fuentes G, De Solminihac I, Eymin G, Grassi B, Monrroy H Hospital
Clínico Universidad Católica.
Introducción. La Pseudo Obstrucción Intestinal Crónica (CIPO) es un cuadro caracterizado por disfunción de la motilidad que
asemeja clínicamente una obstrucción intestinal en ausencia de alteración anatómica. Constituye una causa importante de
falla intestinal crónica (20%). Presentación del caso. Hombre de 27 años con antecedente de esofagitis en tratamiento con
inhibidores de la bomba de protones (IBP). Presenta en febrero de 2008 dolor abdominal y vómitos con ausencia de tránsito
intestinal. Se hospitaliza con diagnóstico de íleo mecánico. Tomografía computada (TC) abdomen y pelvis compatible con
obstrucción mecánica de intestino delgado. Cuadro se resuelve con tratamiento médico. Ambulatoriamente se realiza
endoscopía digestiva alta y colonoscopía sin alteraciones significativas, biopsias normales. En enteroclisis por TC se
observa dilatación de asas de yeyuno sin identificar lesión obstructiva. Al mes siguiente ingresa por cuadro compatible con
íleo mecánico. Se realiza exploración quirúrgica evidenciando adherencia laxa entre epiplón y peritoneo parietal. Es
interpretado como íleo mecánico por brida congénita y se procede a bridolisis. Al alta persiste con baja de peso, mala
tolerancia oral y vómitos ocasionales por lo cual se hospitaliza. Al examen físico de ingreso, enflaquecido, índice de masa
corporal de 18.5 k/mt2, abdomen sensible en hipocondrio derecho, sin masas ni viceromegalias, hipostesia bilateral en cara
lateral del muslo, sin déficit motor ni propioceptivo. TC abdomen y pelvis compatible con íleo adinámico. Cintigrama de
vaciamiento sólido muestra prolongación severa del vaciamiento gástrico. En enteroscopía de doble balón se observa gran
contenido bilioso en estómago y duodeno y úlceras yeyunales. Biopsias normales. Se inicia estudio de CIPO. Potasio
normal, estudio reumatológico p ANCA positivo, MPO negativo. Estudio de Chagas negativo. Se solicita estudio de
anticuerpos a la Clínica Mayo, destacando anticuerpo contra el receptor de acetilcolina ganglionar positivo en 2.46 nmol/L
(valor normal hasta 0.02). Paciente evoluciona con mala tolerancia oral, requiriendo apoyo nutricional parenteral total. Se
inicia tratamiento con piridostigmina en dosis crecientes hasta 180 mg día, además de levosulpirida, domperidona, cisaprida
e intermitentemente metoclopramida. Se reinicia gradualmente aportes de volumen por vía oral hasta completar la totalidad
de los requerimientos nutricionales por esta vía. Se decide alta hospitalaria y control ambulatorio, manteniéndose
actualmente sin alteraciones en el tránsito intestinal. Conclusión. El proceso de diagnóstico de CIPO se plantea una vez
descartada obstrucción mecánica. El tratamiento y manejo del paciente dependerá de la etiología. Este es a nuestro
conocimiento el primer caso reportado en la literatura de CIPO, mediado por Anticuerpos anti-receptor de Acetilcolina
ganglionar, sin miastenia sistémica.
135
P 21
TUMOR DE CÉLULAS GRANULARES DE LOCALIZACIÓN ESOFÁGICA Alvarez M. Pison C. León J. Poblete M. Instituto
de Medicina – Universidad Austral de Chile Unidad de Gastroenterología – Hospital Clínico Regional Valdivia Unidad de
Anatomía patológica – Hospital Clínico Regional Valdivia
Introducción: El tumor de células granulares (TCG) fue descrito por primera vez por Abrikossoff1 en 1926 y tiene un origen
neural. Más frecuente en la cuarta y sexta década de la vida y en mujeres. Se localiza en mucosa bucal, dermis y tejido
celular subcutáneo, aunque puede estar en cualquier otra parte del cuerpo. La mayoría son de naturaleza benigna, y sólo un
2% de formas malignas. El tratamiento curativo es la extirpación local. Caso clínico: Paciente de 63 años, con historia de 3
meses de disfagia, sensación de cuerpo extraño al deglutir y halitosis permanente. Los análisis de laboratorio y radiografía
de tórax son normales. La endoscopía alta (EA) reveló a los 16 cms de la arcada dentaria superior (ADS) una lesión elevada
sésil de aspecto submucoso de 6 mm. sin ulceración. Estómago, píloro y duodeno sin lesiones. La biopsia reveló mucosa
esofágica con hiperplasia epitelial. En la submucosa hay agrupaciones de células con abundante citoplasma de forma
poligonal, aspecto granular eosinofílico y núcleos pequeños oscuros. El estudio inmunohistoquímico (IHQ), con S 100 es
positiva. En controles ambulatorios no se evidencia sintomatología atribuible a este tumor. Estudio tomográfico de cuello y
tórax sólo muestra ganglios yugulares y supraclaviculares inespecíficos y pequeña adenopatía mediastínica infracarinal de
19 mm. Nueve meses después, nueva EA mostró a 18 cms de la ADS pequeño pólipo sésil esofágico, Yamada I, de 5 mm
de diámetro, indurado, de superficie blanquecina, que impresiona fibroso. La biopsia confirmó tumor de células granulares.
Comentario: El TCG o de Abrikossoff es una rara neoplasia de origen neuroectodérmico. Su histogénesis es controversial, y
la IHQ y microscopía actuales sitúan su formación a partir de las células de Schawn. El tracto digestivo es uno de los lugares
con menor número de casos, encontrándose un tercio de ellos en el esófago. Pueden presentarse de manera única, o con
afectación simultánea en varios tramos. Su hallazgo suele ser endoscópico, de forma casual, ya que la mayoría son
asintomáticos. Aparecen como lesiones de base amplia, con mucosa normal de tinte rosáceo o amarillentonacarado y
consistencia elástica. El diagnóstico de certeza se establece generalmente tras la biopsia, aunque a veces, por su condición
submucosa, no se consigue con facilidad; ésta detecta células granulares, con positividad para la proteína S100. El
diagnóstico diferencial se establece con carcinoides, depósitos grasos, fibromas o leiomiomas de la musculares mucosae.
Sólo un 11 % de los casos tienen características de malignidad. Se recomienda una actitud de vigilancia. En los casos
sintomáticos, con crecimiento o un tamaño mayor a 1 cm se debe de valorar la extirpación endoscópica o quirúrgica, con
controles anuales posteriores.
136
P 22
MICROCALCULO IMPACTADO EN CONDUCTO CISTICO NO EVIDENCIADO POR IMAGENES, CAUSA INFRECUENTE
DE DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. Glasinovic E.(1,2), Sanhueza E.(1), Wiedmaier G(1,3), Fuentes JP(1,2).Facultad
de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1), Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2), Servicio Cirugía
Hospital Padre Hurtado (3).
Introducción: La litiasis biliar es una causa frecuente de dolor abdominal y motivo de consulta habitual en los servicios de
urgencia. Ante la sospecha de cólico biliar, los estudios con imágenes como la ecografía abdominal y la endosonografía
tienen alta sensibilidad y especificidad para detección de cálculos. A continuación presentamos un caso de dolor abdominal
persistente debido a microcálculo impactado en conducto cístico con imágenes normales de alta sensibilidad para detección
de litiasis. Caso clínico: Mujer de 20 años sin antecedentes mórbidos. Consulta 2 días seguidos en servicio de urgencia por
dolor supraumbilical moderada intensidad, mal definido, no irradiado, con escasas nauseas, sin fiebre, sin diarrea ni otros
síntomas. Al examen físico sólo destaca leve sensibilidad abdominal difusa. Ecografía abdominal repetida normal. Lipasa y
Hemograma normal. PCR 1.9 (0.5-0.8).Se hospitaliza para estudio y manejo de dolor abdominal.TAC de abdomen y pelvis:
normal. En laboratorio solo destaca leve elevación de transaminasas SGOT 52 (5-34), SGPT 99 (5-50), GGT 62 (9-36). Bili y
Fosfatasa alcalina normal. EDA: normal. Dolor cede en forma espontánea, asintomática, se decide alta a los 2 días y
observación. Se rehospitaliza el mismo día de alta por reaparición de dolor abdominal de las mismas características sin
cambios al examen físico.En laboratorio persiste con leve elevación de transaminasas, amilasa y lipasa normales.
Endosonografía: Puntos en suspensión en la vesícula sin microlitiasis evidente. No hay edema de la pared. Vía biliar muy
fina, 2.5 mm en hepático común, 1,5 mm en su desembocadura distal, sin cálculos. La papila es de aspecto normal. Muestra
de bilis: menos que regular cantidad de cristales sin formas características de cristales de colesterol.Se realiza
colecistectomía lapároscopica debido a sospecha de cólico coledociano.En la cirugía se encuentra una vesícula con
colesterolosis y un microcálculo de 2 mms, blando e impactado en el cístico. La colangiografía intra operatoria fue normal.
Excelente evolución, desaparece sintomatología, no repite episodios de dolor abdominal en seguimiento. Comentario:
Cuando se sospecha litiasis de vía biliar existen métodos no invasivos como la endosonografía y Colangio Resonancia
Nuclear Magnética (CRNM) con alta sensibilidad y especificidad. Es conocido que la presencia de microlitiasis en la vesícula
biliar puede ser difícil de demostrar. La endosonografía tiene alta sensibilidad en microlitiasis a diferencia de CRNM. Se ha
descrito el análisis microscópico de la bilis (estudio de cristales), como elemento de apoyo diagnóstico. Este caso refleja que
pesar de los avances tecnológicos en medicina, el cuadro clínico, mantiene un sitial preponderante en el diagnóstico, el cual
ha sido confirmado por el estudio de la pieza quirúrgica.
137
P 23
ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA NO ALCOHÓLICA EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL CABL 2006-2007 Dra.
Daisy Pezoa, Ints. Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Javier Arellano, Dr. Carlos Aguilera, Ints. Matías González, Tiare Quiroz,
Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio Científico Interuniversitario)
Introducción: La gran mayoría de nuestros pacientes hospitalizados por daño hepático avanzado corresponden a una
etiología adquirida, el consumo de alcohol, sin embargo existe un grupo de pacientes cuya disfunción hepática no
corresponde a ésta causa, cuyo estudio etiológico a veces se ve diferido, algunas de las causas de enfermedad hepática
crónica no alcohólica que podemos mencionar son: Virus Hepatitis B, C, D, E y su asociación, HAI, cirrosis biliar primaria,
hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de alfa 1 antitripsina, y la secundaria a fármacos. Objetivos: Describir en
nuestra población de pacientes hospitalizados las principales causas de enfermedad hepática no alcohólica. Pacientes y
Método: Estudio descriptivo transversal, de todos los pacientes con DHC hospitalizados en el Servicio de Medicina del CABL
durante Enero 2006 a Diciembre 2007, ésta información se obtuvo de la Base de Datos Estadísticos, para el estudio se
revisó sus fichas clínicas y se utilizó como criterios de exclusión: estudio etiológico incompleto, consumo alcohólico
sugerente, incluyendo aquellos con diagnóstico en autopsia. Se tabulan datos en Access 2003. Resultados: N=158, de los
cuales un 26,5% correspondían a Virus Hepatitis C, 24% a Cirrosis Autoinmune, 13,9% a Hepatitis Crónica, 24%
Criptogénica, 7,5% Cirrosis Biliar primaria, 3,2% síndromes de superposición, 0,6% Virus Hepatitis B. Conclusión: Las
causas más frecuentes de Enfermedad Hepática Crónica no alcohólica en la población hospitalizada en el Servicio de
Medicina del CABL durante el periodo 2006 y 2007 sigue los patrones internacionales publicados, siendo la infección por
Virus Hepatitis C la principal de ellas con un 26,5% del total.
Palabras Clave: Hepatitis, HAI, antitripsina.
138
P 24
TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL MASIVA: REPORTE DE UN CASO CLÍNICO. Drs Trejo P., Ramírez P., Riverón A.,
Badilla L. Hospital DIPRECA, Unidad Paciente Crítico y Servicio de Angiografía
Introducción: La trombosis de senos venosos cerebrales es de difícil diagnóstico dado que tiene una baja incidencia y que
posee variables formas de presentación clínica.
Ha sido asociada con diversos factores de riesgo como son las neoplasias, embarazo y puerperio, infecciones de SNC,
enfermedades autoinmunes, post operatorio, fármacos, TEC, trombofilias hereditarias, etc. Dado que su identificación
precoz es crucial debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial.
Caso Clínico: Paciente de 19 años, previamente sana, sin antecedentes de tabaquismo ni uso de anticonceptivos, con
historia familiar de trombofilia. Consulta en servicio de urgencia por cefalea intensa y febrículas, a lo que se agrega
convulsión tónica clónica de un minuto de duración que cede en forma espontánea. Se descarta meningitis bacteriana con
punción lumbar; TAC y Angio TAC de encéfalo muestran trombosis de seno longitudinal y transverso derecho.
Se decide hospitalizar, objetivándose al examen físico paresia braquiocrural izquierda y compromiso cuantitativo de
conciencia (sopor superficial, Glasgow 10) iniciándose manejo con anticoagulación y posteriormente ventilación mecánica
por caída de Glasgow a 8. RNM y Angio RNM de encéfalo confirma hallazgos de TAC previo, y se describe compromiso de
sistema venoso profundo junto a lesiones isquémicas secundarias en ambos hemisferios cerebrales. Evaluada por equipo
de neurología, se decide trombolisis súper selectiva más microembolización, lográndose recanalización parcial.
Actualmente en fase de recuperación neurológica.
Conclusión: El diagnóstico clínico de la trombosis de senos venosos cerebrales es difícil por lo que las imágenes
radiológicas son actualmente una herramienta fundamental. Su confirmación temprana es de suma importancia, tanto por
sus eventuales complicaciones que pueden llevar a la muerte del paciente, como para una terapia exitosa.
139
P 25
TUNGIASIS. CASO CLINICO Vergara C1, Barthel E2, Labarca E3, Neira P4, Espinoza R5 1. Becado de Medicina Interna.
Dirección de Post Grado y Post Título. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. 2. Servicio de
Medicina, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 3. Servicio de Cirugía. Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar. 4.
Cátedra de Parasitología. Escuela de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valparaíso. 5. Servicio de Anatomía
Patológica, Hospital Naval Almirante Nef, Viña del Mar.
Tungiasis es una ectoparasitosis cutánea producida por la penetración en la epidermis de la hembra de la pulga de arena
Tunga penetrans cuya mayor prevalencia ocurre en África Sub-Sahariana, Sudamérica y el Caribe. En estas áreas
constituye una infestación endémica y está relacionada a condiciones de pobreza Comunicamos el caso de un varón de 23
años, estudiante universitario, sin antecedentes mórbidos que viajó a Brasil junto a 50 compañeros por motivos
académicos, permaneciendo 2 semanas en una localidad costera cercana a Porto Seguro, en el estado de Bahía. Una
semana después de su regreso a Chile, presentó lesiones cutáneas tipo pápulas pardo negruzcas pruriginosas de 2 a 3 mm
de diámetro ubicadas en las zonas peri-ungueales de los ortejos y plantas de ambos pies. Tanto el paciente como la
mayoría del grupo presentaron lesiones de similares características y localización. Sólo el paciente descrito decidió consultar
al policlínico de infectología del Hospital. El tratamiento consistió en la extirpación y curetaje del lecho de las lesiones, no
presentando complicaciones locales. El estudio histológico de las lesiones extirpadas mostró cambios compatibles con
tungiasis. El material extraído por el paciente fue analizado en el laboratorio de parasitología de la Universidad de
Valparaíso, lugar donde se logró identificar parte del abdomen del artrópodo y apéndices locomotores e identificación de un
huevo. Se indicó profilaxis antitetánica con toxoide y no se utilizó antibióticos.
Comentario: La infestación por T. penetrans se caracteriza por la formación de lesiones papulares en la piel, con un halo
eritematoso y luego blanquecino con un punto central pardo negruzco, que corresponde a la zona posterior del abdomen de
la pulga. Las áreas de la piel más afectadas son los ortejos, región peri-ungueal, plantar y los talones. En áreas no
endémicas, el reporte de casos corresponde a turistas afectados que visitaron las áreas de mayor prevalencia de tungiasis.
El tratamiento de elección es la extirpación de las lesiones y de la pulga, tan pronto sea posible para evitar la sobreinfección.
Luego de la extracción, pueden utilizarse antibióticos de uso tópico por 7 a 10 días. El toxoide tetánico debe ser
administrado a todos los pacientes Debido al aumento de viajes internacionales a destinos tropicales, consideramos
necesario informar tanto a los viajeros sobre las medidas de prevención de esta enfermedad como a los médicos sobre sus
manifestaciones clínicas, conducta diagnóstica y terapéutica.
140
P 26
DESCRIPCIÓN DE LOS MARCADORES DE FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES HOSPITALIZADOS EN EL
SERVICIO DE URGENCIA DEL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU Dra. Daisy Pezoa, Dr. Carlos Aguilera, Int: Javier
Arellano, Juan Pezoa, Yessenia Orellana, Tiare Quiroz, Matías González, Dr. Diego Barros. GECIU (Grupo de Estudio
Científico Interuniversitario)
Introducción: Del total de hospitalizados un elevado porcentaje corresponde a la población Adulta Mayor (AM), y debido a la
elevada demanda médica por camas de hospitalización, muchas veces permanecen hospitalizados en los Servicios de
Urgencia por tiempos prolongados. Objetivos: Se precisa determinar la utilidad del Cuestionario de Riesgo Geriátrico UC
para la determinación de aquellos adultos mayores frágiles. Pacientes y Método: Se aplica la encuesta desde Enero a Julio
del 2008 a pacientes AM (con más de 60 años) y sin compromiso de consciencia, luego de su consentimiento, hasta
completar un total de 200 hombres y 200 mujeres, la encuesta fue aplicada por 3 coautores (previa instrucción). El
Cuestionario de Riesgo Geriátrico incluía preguntas validadas sobre Marcadores de Fragilidad. Resultados: N= 400 Sexo:
44% femenino. Edad promedio 82 años (60-99). Educación Promedio: 7 años con 70% mayores a 6 básico. Incontinencia
Urinaria 58%, Depresión 60,5%, alteraciones de la memoria 51%, caídas 68%. Según Cuestionario de Riesgo Geriátrico UC
un 78% de la muestra resultó ser frágil (4>10). Conclusiones: Un elevado porcentaje (78%) de los AM hospitalizados en el
Servicio de Urgencia del Hospital Barros Luco Trudeau durante el primer periodo del 2008 según encuesta de Riesgo
Geriátrico UC, resultaron ser “frágiles” o de “alto riesgo geriátrico”. La población atendida es de baja educación de un nivel
socioeconómico medio, medio bajo, con escasos conocimientos de autocuidado lo que lo constituye en una población
altamente susceptible, en donde su evaluación debiera ser por un equipo multidisciplinario.
Palabras Clave: AM, frágiles, autocuidado.
141
P 27
DETERIORO COGNITIVO SUBAGUDO, NO HIPOGLICÉMICO, EN EL ADULTO MAYOR DIABÉTICO CONTROLADO EN
BASE A METAS METABÓLICAS MUY ESTRICTAS: DISCUSIÓN A RAÍZ DE UN CASO. Sanhueza L, Iruretagoyena M,
Aizman A, Muñoz P Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile
Caso Clínico: Mujer de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, hipotiroidismo, hipoacusia y diabetes mellitus tipo
2 (DM 2) manejada con glibenclamida y metformina, ambas en dosis bajas. Fue llevada a Urgencias por compromiso
cualitativo de conciencia transitorio, sin signos de focalización y de recuperación espontánea completa. Familia refirió
recurrencia frecuente de episodios similares en los últimos 2 meses, señalando, además, distracción y alteraciones
autolimitadas de la marcha.
Ingresó para estudio encontrándose vigil, orientada temporoespacialmente, hemodinámicamente estable, afebril, sin
apremio respiratorio y con examen neurológico normal. Entre sus exámenes de laboratorio destacaron glicemia,
creatininemia, natremia, calcemia, TSH, niveles de vitamina B12 y hemograma, normales. No presentó elevación de
parámetros inflamatorios y el VDRL fue no reactivo. TAC de cerebro informó infarto lacunar hemorrágico antiguo putaminal
izquierdo. Electroencefalograma mostró lentitud intermitente generalizada. Eco-doppler carotídeo evidenció ateromatosis
carotídea derecha, sin compromiso hemodinámico. Evolucionó asintomática. Se manejó sólo con régimen de 200 g de
hidratos de carbono, con glicemias en rango adecuado. Su hemoglobina glicosilada A1C fue de 5,2%, interpretándose el
cuadro secundario a hipoglicemias subclínicas frecuentes. Discusión: El deterioro cognitivo en el envejecimiento se debería,
en parte, a una inadecuada capacidad de regular los aportes de glucosa a la demanda cerebral. La hipoglicemia subclínica
recurrente, secundaria a regímenes farmacológicos rigurosos, podría afectar la cognición, simulando cuadros de
demenciación o pseudodemenciación, asociándose a importante morbilidad. Por ello, se ha sugerido recientemente una
mayor flexibilidad en las metas de control metabólico en pacientes diabéticos añosos, apuntando a valores de hemoglobina
glicosilada no menores a 7% como estándar de buen manejo.
142
P 28
MODIFICACION DE LA SITUACION FUNCIONAL DE PACIENTES GERIATRICOS CON PATOLOGIA AGUDA
HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA Naranjo F., Farías P., Parra C., Troncoso F., Aldunate J. Unidad de
Geriatría, Servicio de Medicina Hospital Militar de Santiago
Introducción: Chile es un país en transición demográfica, el último censo del año 2002 arrojó un 11,4% de individuos
mayores de 65 años, con alta prevalencia de enfermedad crónica, alteración de la marcha, déficit sensorial, malnutrición,
etc., condicionando mayor riesgo de complicaciones con pérdida funcional de actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y
dependencia de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) objetivables con escalas de evaluación siendo
susceptibles de alteraciones en contexto de una patología aguda. Objetivo: Determinar si existen cambio en la condición
funcional, cognitiva y anímica de pacientes mayores de 65 años al presentar una patología aguda intercurrente (PAI).
Material y Método: Se seleccionaron 30 pacientes adultos mayores ingresados al Servicio de Medicina entre febrero y mayo
del año 2005, considerándose como criterios de inclusión: pacientes mayores de 70 años, sin discapacidad severa,
excluyendo aquellos pacientes que tuviesen como motivo de ingreso fractura de cadera o accidente vascular. Se realizó un
cohorte prospectivo de tipo descriptivo, confeccionando ficha de ingreso al estudio y construyéndose base de datos
considerando las siguientes variables: edad, sexo, situación social, antecedentes mórbidos, número de fármacos y
realizando una evaluación funcional de ABVD con Índice de Barthel y AIVD con Escala de Lawton Brody, además de
evaluación mental con TEST de Mini mental State examination de Folstein (MMSE) y escala de depresión de Yesavage
(GDS-15) tanto al ingreso como al alta. Resultados: Se estudió un grupo de 30 pacientes entre 73 y 96 años, 63% hombres
y 36,7% mujeres, 53% son casados y 40% viudos, en cuanto a nivel educacional el 16,7% cursó educación superior. La
estadía hospitalaria de los pacientes fue mayor a una semana en un 63.2%. Respecto al número de fármacos un 36,7%
consume 5 o más fármacos. En cuanto a la morbilidad del grupo, 86.7% tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular
(ECV), 47% patologías endocrinas, 30% nefrourológicas (NF), 30% gastrointestinales. Como motivo de ingreso el 30% fue
por patología BP, 30% patología hidroelectrolítica, 16,7% cardiovascular y 10% (NF). Con pautas evaluadas se constató
alteración funcional y/o cognitiva en un 43,3% de los pacientes. Utilizando prueba de chi² no se constató diferencias
significativas en ABVD al ingreso con respecto al egreso para pacientes independientes, dependientes moderados y
severos, pero sí en pacientes postrados. Con respecto a las AIVD, evaluación mental con MMSE y GDS-15 tampoco hubo
diferencias. Conclusión: En el grupo estudiado no se observaron modificaciones en la condición funcional, cognitiva y
anímica en relación a una hospitalización por PAI. Se observó que existe un subdiagnóstico de trastornos cognitivos
demenciantes lo que hace necesario implementar escalas de evaluación en el transcurso de una hospitalización.
143
P 29
CARACTERISTICAS CLINICAS Y MICROBIOLOGICAS DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN EL HOSPITAL DE
TALCA EN EL PERIODO 1998-2008.MARIN P, Chacón C, Mercadal E., Pacheco C , Osorio C, Carrasco G. Servicio
Medicina –Cardiología Hospital de Talca – Escuela Medicina Universidad Católica del Maule.
La endocarditis infecciosa (EI) presenta una elevada mortalidad y es un problema diagnóstico, muchas veces tardío lo que
ensombrece el pronóstico. El objetivo de este estudio fue determinar el perfil clínico y microbiológico de los pacientes
ingresados a nuestro hospital desde 1998 a junio 2008. Se revisaron las fichas de pacientes ingresados al servicio de
medicina del Hospital de Talca con sospecha de EI, aquellos que cumplieron con criterios diagnósticos establecidos (de
Duke) se ingresaron aplicando el protocolo de registro usado previamente en el estudio nacional de EI (ECNEI).
Se incluyen 44 pacientes 15 mujeres, 29 hombres con edad promedio de 47.8 años +14.9 (rango de 15 a 76) .Se
estableció dg de acuerdo a criterios de Duke como definida 38 casos (86.3%) y posible 6 casos (13.6%). El 95% de los
casos presentó un curso subagudo con un promedio de latencia en el diagnostico de 25dìas (rango 2-90)
La forma clínica de presentación más común fue como Sd febril 31/44 (70,4%), sepsis 15/44 (34 %) e insuficiencia
cardíaca 10/44 (22,7 %). El daño valvular 14/44 (31,8%) y embolia 12/44 (27,2 %) fueron las complicaciones más
comunes.
En 27 / 44 (61,4 %) no se consignó la presencia de valvulopatía u otra lesión previa.
Las válvulas afectadas más frecuentemente son: aórtica 20/44 (45,4%), mitral 9/44( 20,5%) , prótesis 6 casos 13,6 %( 3
mitral -3 aórtica). Las lesiones encontradas son: vegetaciones 44/44 (100%), absceso perivalvular 3/44 (6,8%), disfunción de
prótesis 1/44( 2,2%).
Se observa hemocultivos negativos en 12/43 casos (27,9%) Los gérmenes encontrados son: estafilococo aureus 11/31
(35,5%), estafilococo coagulasa neg 7/31(22,5%), grupo estreptococos 9 /31(29%). Todos los pacientes recibieron
tratamiento antibiótico más de cuatro semanas 31/44(70,5%), menos de 4 semanas 13/44 (29,5%9.
Diez pacientes tuvieron indicación de cirugía 10/44 22,7%, 8 durante el tratamiento antibiótico y 2 al término del tratamiento
.Las principales indicaciones de cirugía son Insuficiencia cardíaca 10/44 (22,7%), sepsis 3/44 (6,8%) y poliembolia 2/44
(4,5%).
La mortalidad del grupo en estudio es de 11/44 (25%).
Conclusiones: La EI en nuestro hospital afecta a un grupo relativamente joven, se presenta como Sd febril prolongado, de
forma subaguda y con latencia diagnóstica de 25 días. Afecta principalmente a la válvula aórtica, siendo el estafilococo
aureus el agente causal más frecuente, encontrándose un 27.9% de hemocultivo negativo. La mortalidad del grupo es de un
25%.
144
P 30
VALOR PRONÓSTICO DEL SCORE TIMI INDEX EN PACIENTES CON Y SIN DIABETES MELLITUS, AFECTOS DE UN
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST) EN UN CENTRO DE
COMPLEJIDAD INTERMEDIA. Dr. Szabo, A. (*), Int. Jeraldo, G. (**), Colaborador: Villarroel, L. Estadístico, P.U.C. Unidad
Coronaria, Hospital de La Serena, *Médico Internista, Cardiólogo. Hospital La Serena. **Interna Universidad Católica del
Norte
Introducción: El índice de riesgo TIMI index es un instrumento validado para predecir la mortalidad prematura por todas las
causas en pacientes con Síndrome coronario agudo con o sin sobre elevación del segmento ST. La fórmula para el cálculo
del TIMI index: FC x (edad/10)²/PS, utiliza variables simples tales como: edad, frecuencia cardiaca y la presión arterial
sistólica al ingreso. Objetivos: Validación del score TIMI en una Unidad Coronaria de un centro asistencial de complejidad
intermedia como el Hospital Regional de La Serena (HLS) y comparar riesgo muerte intrahospitalaria en pacientes
Diabéticos y no diabéticos con SCASEST de acuerdo a resultados del índice de score TIMI Index.
Pacientes y Métodos: Se realiza una revisión retrospectiva del registro GEMI que se confecciona rutinariamente a cada
paciente ingresado en la U. Coronaria del HLS entre enero y diciembre de 2007.
Resultados: Se ingresaron 57 pacientes con SCASEST al estudio, la edad promedio fue 64.2 años ± 11.8 años. El 45.6%
de los pacientes son diabéticos (26 casos), 7 pacientes fallecieron (12.3%) y 50 pacientes (87.7%) cursaron con SCASEST
no fatal. El resultado del valor predictivo de mortalidad de TIMI index, según el análisis del área bajo la curva ROC fue igual
a 0.797, con un error estándar 0.082 (p=0.011). El intervalo de confianza de 95% para el área fue (0.637, 0.957).
Alternativamente, el resultado se puede interpretar como que el acierto predictivo de TIMI Index para mortalidad se estima
en 79.7% ± 8.2% (p=0.011). El mejor punto de corte adecuado en nuestra muestra fue de TIMI = 21.57, que tiene
sensibilidad 85.7% y especificidad 62%. El punto de corte TIMI Index >= 21.57, arroja una razón de chances (OR) = 9.79,
indicando que hay 9.8 veces más riesgo de morir cuando el TIMI Index es superior a 21.57 puntos, respecto a los pacientes
con TIMI index inferior a 21.57 puntos. El intervalo de confianza para el OR es (1.01 – 233.2), siendo demasiado ancho
debido al reducido tamaño muestral. De los 31 pacientes no diabéticos en estudio, falleció sólo 1 paciente (3.2%), mientras
que de los 26 pacientes diabéticos fallecieron 6 (23.1%). La diferencia es estadísticamente significativa (test exacto de
Fisher, p=0.039)
Conclusiones: De acuerdo a los resultados de nuestro estudio retrospectivo con TIMI Risk Index, se valida en la Unidad
Coronaria del Hospital de La Serena, evidenciando su acierto predictivo de muerte IH en pacientes diabéticos y no
diabéticos con SCASEST reafirmando de manera positiva, su sensibilidad y especificidad, arrojando nuestro trabajo
resultados similares a los publicados hasta la fecha.
145
P 31
LINFOMA CARDIACO PRIMARIO. A PROPOSITO DE UN CASO CLINICO. Bailey, M; Núñez, A; Ávila, G; *Arratia, A.*;
Astaburuaga, D; Dr. Sarango, B.Complejo Asistencial Barros Luco. Universidad de Santiago de Chile.
A pesar de la relativa frecuencia de metástasis cardiaca en los linfomas diseminados, los originados en el corazón son
extraordinariamente infrecuentes. Definidos como el linfoma con afectación exclusiva de miocardio o pericardio, suelen tener
una rápida progresión; junto con el hecho que su diagnostico suele ser tardío, presentan un mal pronóstico, a pesar del
tratamiento adecuado y agresivo. Caso Clínico: hombre de 62 años, hipertenso, diabético tipo 2 en tratamiento, usuario de
marcapasos definitivo por enfermedad del nodo; que consulta por cuadro de 1 mes de evolución de disnea progresiva hasta
hacerse de pequeños esfuerzos, asociado a dolor torácico opresivo, constante, de intensidad progresiva, intensificado con
esfuerzo, junto con palpitaciones intensas, y baja de peso de 3 Kg. El electrocardiograma constato fibrilación auricular de
respuesta ventricular rápida. Se maneja con digitálico intravenoso, oxigeno y anticoagulación. Luego de estabilización en
unidad de cuidados intensivos cardiológicos, se traslada a sala de cardiología para estudio. Se realiza ecocardiografía, que
concluyo derrame pericárdico severo sin taponamiento cardiaco y masa intrauricular izquierda de etiología no definida. La
tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis informó derrame pericárdico, con densidad de partes blandas en relación
a la aurícula izquierda, septum intrauricular y aurícula derecha, asociado a trombo de vena cava inferior en toda su extensión
con compromiso iliaco y femoral, y mínimo derrame pleural bilateral, sin presencia de adenopatías a nivel torácico y
abdominal. Se piden marcadores tumorales, alfa fetoproteína (0,6 ng/mL), Ca 19.9 (24 U/mL), B2 microglobulina (4 ng/mL),
antígeno carcinoembrionario (15,8 ng/mL). Una nueva ecocardiografía mostró aumento del derrame pericárdico, por lo que
se plantea necesidad de ventana pericárdica mas biopsia de masa cardiaca. Se realiza procedimiento sin incidentes,
describiendo líquido pericárdico citrino, en regular cantidad. Se palpo aurícula izquierda lesión tumoral superficial granulosa,
de bordes imprecisos. Se manda medalla de pericardio a estudio histológico. Ya en unidad de tratamiento intermedio
paciente presenta mala evolución del punto de vista médico, con acentuación de insuficiencia cardiaca. A 48 hrs. después
de procedimiento quirúrgico, paciente presenta súbito apremio respiratorio asociado a hipotensión y pérdida de conciencia.
Se maneja como TEP masivo secundario a tumor endocárdico de cavidades derechas. Ecoscopia de urgencia mostró
dilatación severa de cavidades derechas, con ventrículo izquierdo sin alteraciones de contractilidad, derrame pericárdico
leve, sin signos de taponamiento. A los 40 minutos del suceso, se constata fallecimiento de paciente. En necropsia se
observa tejido tumoral que invadía intersticio miocárdico y grasa pericárdica, de predominio en aurícula izquierda y septum
interventricular. Estudio histológico determino linfoma no hodgkiniano difuso inmunoblástico.
146
P 32
ANÁLISIS DE LOS CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO Y SU CORRELACIÓN CON SÍNDROME CORONARIO
AGUDO, EXPERIENCIA EN 95 CASOS EN EL HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU. 1Quiroz T, 1Araya E, 2De la Fuente
P, 3Sarango B, 1Internas USACH, 2Interna Universidad del Desarrollo, 3 Residente Unidad de Cuidados Intensivos
Coronarios, Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT)
Introducción: La asociación de los factores de riesgo metabólicos para Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad
cardiovascular, obesidad abdominal, hiperglicemia, dislipidemia, y la hipertensión, definen al Síndrome Metabólico (SM). La
obesidad central, está asociada con el desarrollo de insulino-resistencia, determinando a menudo DM2. Esta insulinoresistencia y las citokinas de adipocitos, pueden conducir al desarrollo de disfunción endotelial, dislipidemia, hipertensión, y
a una inflamación vascular, factores determinantes en el desarrollo de Síndrome coronario agudo (SCA). Múltiples estudios
demuestran la importancia del SM como un factor que aumenta el riesgo relativo de acontecimientos coronarios importantes.
Materiales y métodos: se analizaron 95 pacientes al ingreso en la Unidad de Emergencia del HBLT entre los meses de
Enero y Agosto 2006, basándonos en la hoja de trabajo confeccionada, que incluían los criterios de SM de la ATP III ,
además de estudio de laboratorio (Glicemia, CK, CK-MB, PCR, Colesterol total (CT), LDL, HDL, Triglicéridos (TG),
Troponina I) descripción electrocardiográfica (ECG) , características del dolor precordial , TIMI risk score, finalmente
analizados estadísticamente con los programas GraphPad Software 1992-2003 y Prism 4.0.Resultados: Del total de 95
pacientes, 45 fueron mujeres (47%), 50 hombres (53%), con edades promedios de 68,06 y 66,36 respectivamente (67,18
años promedio); circunferencia abdominal (3 no evaluados): 48 hombres = 98.57 cm. promedio (DE 11.79), 44 mujeres =
104.75 cm. (DE 15.23), mediana 101 cm; TG: 44 hombres =157.66 mg/dl promedio (DE 84.03), 37 mujeres = 173.81 mg/dl
promedio (DE 120.57), Mediana: 138 mg/dl; HDL: 43 hombres = 40.83 promedio (DE 17.93), 38 mujeres = 47.81 promedio
(DE 15.83),Mediana: 40; Glicemia: 48 hombres = 134.58 mg/dl promedio (DE 63.10), 40 mujeres = 151.63 mg/dl (DE
87.27); Mediana 116.5 mg/dl; Presión Arterial (PA): 46 hombres = 141/ 77.47 promedio (DE 35,1/26.69), 41 mujeres =
143/83.4 (DE 33.7/21.3), Mediana: 134/81. 11 pacientes presentaron los criterios de SM (11.57%), 3 hombres y 8 mujeres.
De estos 10 eran diabéticos (34 en total), 2 hombres y 8 mujeres.; C/SDST 32 pacientes (33.68%), 17 hombres y 15
mujeres, S/SDST 60 pacientes (63.15%), 31 hombres y 29 mujeres. Conclusiones: En relación a la asociación entre SM y
SCA en nuestro trabajo se dio en 11 pacientes, en los cuales predominó el IAM S/SDST (73%), con una relación
hombre/mujer 1:4; hubo una relación directa entre presencia de SCA y SM, siendo el mayor factor precipitante la presencia
de DM2 (90.9%), datos que coinciden con la literatura mundial.
147
P 33
SÍNDROME CORONARIO AGUDO ASOCIADO AL CONSUMO DE COCAÍNA: CASO CLÍNICO: Núñez A, Bailey M,
Astaburuaga D, Arratia A, Ávila G, Dr. Sarango B, Unidad de Cuidados Cardiológicos, Complejo Asistencial Barros Luco,
Universidad de Santiago de Chile, Santiago, Chile.
En el sexto estudio nacional de drogas en población general de Chile, año 2004, la prevalencia de consumo de clorhidrato
de cocaína y pasta base de cocaína fue de 1.3 y 0.6% respectivamente. El uso de cocaína se asocia a enfermedades
cardiovasculares agudas y crónicas siendo el síndrome coronario agudo (SCA) una de sus manifestaciones principales,
producido por el incremento en la demanda de oxígeno, la marcada vasoconstricción de las arterias coronarias y la
trombosis de éstas mismas. Se presenta caso clínico de paciente varón de 17 años de edad, sin antecedentes médicos,
consumidor habitual de alcohol y marihuana. Consulta en el Servicio de Urgencia del Complejo Asistencial Barros Luco por
cuadro de angina típica de 2 horas de evolución asociado al consumo de aproximadamente 8 gramos de cocaína. Ingresa
con hemodinamia estable (presión arterial 137/73 mmHg, frecuencia cardiaca 86 latidos por minuto, saturación de oxígeno
94%), se realiza electrocardiograma que presenta ritmo sinusal, elevación del segmento ST en derivadas I, V2 a V6 e
imagen en espejo en derivadas III y AVF. Se inicia manejo con oxigenoterapia, Nitroglicerina, Ácido Acetilsalicílico, Heparina
y Lorazepam, con buena respuesta clínica. A las 5 horas posteriores al inicio del cuadro se realiza coronariografía
demostrándose oclusión proximal de arteria coronaria descendente anterior con gran carga trombótica, se intenta
angioplastía primaria, la cual resulta dificultosa y, por alto riesgo de tromboembolia, se decide trombólisis intracoronaria con
posterior trombólisis sistémica en Unidad de Cuidados Cardiológicos. Posteriormente, a los 3 días de evolución, se realiza
ecocardiografía que concluye hipokinesia del septum medio-apical y de la pared anterior con disfunción sistólica severa
(fracción de eyección ventrículo izquierdo: 32.72%). Se completa tratamiento, paciente evoluciona favorablemente desde el
punto de vista clínico, electrocardiográfico y laboratorio siendo dado de alta en buenas condiciones generales a los 5 días
post SCA. Al mes de presentado el cuadro se realiza control coronariográfico que demuestra permeabilidad completa de
arteria comprometida, con flujo TIMI 3.
Palabras Claves: síndrome coronario agudo, cocaína, coronariografía.
148
P 34
CARACTERÍSTICAS DE 49 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PATOLOGÍA NO TROMBOEMBÓLICA CON
SOSPECHA DE TEP DURANTE SU EVOLUCIÓN Boncompte M Eymin G
Introducción: Se sabe que el riesgo de desarrollar un tromboembolismo pulmonar (TEP) durante una hospitalización es alto,
y que esto se asocia a morbilidad y mortalidad significativa (15% a tres meses).
Objetivo: Explorar las características locales de aquellos pacientes en que durante una hospitalización por otra causa se
sospechó un TEP.
Métodos: Se realizó un análisis prospectivo de pacientes con sospecha de TEP hospitalizados por otra causa en distintos
servicios de un hospital universitario a los que se les solicitó AngioTAC de tórax con venografía. Se registraron
características demográficas, examen físico, laboratorio general, y se calculó el score de Wells para TEP.
Resultados: Se enrolaron 49 pacientes. La edad promedio era de 66 años, y el 75% eran de sexo femenino. Las principales
comorbilidades eran la hipertensión arterial (40%), neoplasias (26%), enfermedades pulmonares (22%), diabetes (20%) y
demencia (16%). Un 22% de los pacientes estudiados tenía antecedentes previos de enfermedad tromboembólica. Del total
de pacientes un 29% (14 pacientes) tenía TEP. Sólo 1 de ellos tenía una trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades
inferiores asociada. 34 pacientes provenían del servicio de medicina y 15 de un servicio no médico, siendo más frecuente la
presencia de TEP en estos últimos (p<0,05). Sólo el 50% de los pacientes estudiados estaba recibiendo profilaxis de
enfermedad tromboembólica con heparina, sin haber diferencia en la indicación entre los pacientes de servicios médicos y
quirúrgicos. La media de días de hospitalización al momento de sospecha de TEP fue de 11. En los pacientes con sospecha
de TEP en que además se solicitó un electrocardiograma (11), el 50% mostraba signos de sobrecarga, lo que se
correlacionó significativamente con la presencia de TEP (p<0,05). Un score de Wells mayor a 3 en esta serie tuvo una
sensibilidad de 86% con una especificidad de 63% para TEP. No hubo síntomas ni signos del examen cardiopulmonar ni
alteraciones en los signos vitales que se correlacionaran significativamente con TEP. La presencia de cáncer tampoco se
correlacionó en esta serie con un mayor riesgo.
Conclusión: En aproximadamente 1/3 de los pacientes hospitalizados por otra razón con sospecha clínica de TEP, se
confirma esta patología con el angioTAC de tórax, siendo más frecuente en pacientes de servicios quirúrgicos. Los signos
clásicos de TEP al examen físico en este trabajo no se correlacionaron con el hallazgo de TEP. Es destacable el hecho que
sólo un paciente con TEP tenía trombosis venosa de extremidades, cifra bastante inferior a la descrita en la literatura, no
quedando clara la causa. La presencia de signos de sobrecarga derecha al electrocardiograma se correlaciona
significativamente con la presencia de TEP, sin embargo su sensibilidad es limitada. Los resultados obtenidos en este
trabajo sugieren que el Score de Wells puede ser útil también en el escenario de pacientes hospitalizados.
149
P 35
ANÁLISIS DE LOS FACTORES DETERMINANTES DE LA ADHESIÓN A CONTROL MÉDICO EN PACIÉNTES
CARDIOLÓGICOS DEL CABL. Zitko, P.; Corvalán, I.; Fiabane, A.; Yovaniniz, P.; Hott, S.
Introducción: Se ha señalado la adhesión a tratamiento como elemento fundamental para el éxito en el control de los
factores de riesgo y en consecuencia la disminución de la morbimortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares.
Dentro de este aspecto de la terapia, adquiere especial relevancia la adhesión a los controles médicos. La literatura
internacional referente a este tema no entrega datos categóricos sobre los factores que determinan la adhesión a controles
médicos y las publicaciones nacionales son escasas. Objetivo: Analizar los factores que determinan la asistencia a controles
en la unidad de cardiología del CABL en el total de atenciones ambulatorias registradas durante 2007. Método: Se
estableció consulta informática cruzando bases de registros de agenda y estadística médica. La variable respuesta
correspondió a la asistencia o no asistencia del paciente citado a consulta. Las determinantes exploradas fueron: edad del
paciente, sexo, tipo de consulta (nueva o control), comuna de origen (como proxy de ruralidad y nivel socioeconómico),
meses de espera para consulta, hora de la consulta, día de la semana, mes de la consulta y médico tratante de consulta
previa. Se realizó análisis exploratorio de datos. Cada determinante se exploró uni y multivariadamente en modelo de
regresión logística. Resultado: Se analizaron un total de 4012 consultas. En 3880 (94,4%) de la consultas el paciente se
presentó, con un 0,02% de los datos perdidos. El promedio de edad de los pacientes fue de 66,6 años; 2046 (48,8%) de las
atenciones fueron realizadas a pacientes masculinos; 3680 (87,4%) atenciones fueron controles. El promedio de tiempo de
espera para control fue de 7,9 meses. En el modelo multivariado que incluyó la presencia de todos los determinantes
resultaron significativas: Edad (OR: 1,01 [95% IC 1,00-1,02]); Tipo “Nueva de consulta” (0,52 [0,36-0,76]); Meses de espera
(0,92 [0,89-0,95]); y médico que realizó última consulta (0,42 [0,25-0,94]). Estos determinantes poseen distinto
comportamiento en pacientes de tipo nuevo y controles. Interacciones multiplicativas exploradas entre edad, sexo, hora y día
de la semana no resultaron significativas. Conclusiones: Cuatro variables presentaron asociación de riesgo. La primera
mostró que a mayor edad aumenta la probabilidad de adherencia, en especial en pacientes nuevos. En relación al tiempo
de espera encontramos que cada mes adicional de espera para el control, aumenta la posibilidad de no asistir en cerca de
un 8%. Por otro lado los pacientes nuevos presentan 48% mayor riesgo de inasistencia que un paciente control.
Finalmente, Existen elementos relacionados al médico tratante en consultas previas que pueden afectar la probabilidad de
asistencia de los pacientes. Este factor corresponde al de mayor magnitud de efecto: OR de 0,42; modifica e un 68% la
probabilidad de asistencia del paciente. Sin embargo, en general, la unidad de cardiología presenta un alto grado de
adherencia a consultas: 94,4%.
150
P 36
PERICARDITIS PURULENTA SECUNDARIA A ABSCESO RETROFARINGEO. Mora T(2). , Osorio F(1). , Zapata
M(1).Álvarez A(2), Saavedra S(2). (1)Unidad de Paciente Crítico (UPC) Hospital Padre Hurtado (2) Facultad de Medicina
Clinica Alemana-Universidad del Desarrollo
Introducción: La pericarditis purulenta es una patología poco común, correspondiendo al 5 % de las pericarditis infecciosas.
Uno de los mecanismos de producción, es la extensión de la infección desde estructuras adyacentes, como pleura, pulmón
o mediastino. Dentro de las causas de mediastinitis esta la diseminación de un absceso retrofaringeo, a través de los planos
de tejido conectivo. El objetivo de esta presentación es describir un caso clínico de pericarditis purulenta secundaria a un
absceso retrofaringeo.
Caso clínico: Hombre de 26 años, con antecedente de amigdalitis aguda tratada con penicilina benzatina 1.2 millones IM, sin
respuesta clínica a tratamiento. Ingresa por aumento de odinofagia, febril, compromiso del estado general y tos con
expectoración mucopurulenta más dolor torácico que aumentaba con la inspiración. En el examen físico destacaba
ingurgitación yugular, tonos cardiacos apagados y abolición del murmullo pulmonar en ambas bases. En laboratorio
leucocitosis con desviación izquierda, trombocitopenia, disfunción hepática. Radiografía de tórax y ECG hacen sospechar
derrame pericárdico. Rápido deterioro desde ingreso decide traslado a UPC, se realiza ecocardiograma de urgencia por
residente que muestra derrame pleural bilateral y derrame pericárdico con signos de taponamiento, requiere ventilación
mecánica invasiva, a las 03:00 AM se somete a pericardiocentesis percutánea bajo visión ecográfica instalando drenaje,
que da salida a 900 cc pus espeso, con favorable respuesta en hemodinamia y respiratoria. Toma de cultivos, inicia
tratamiento con ceftriaxona, cloxacilina y metronidazol. Al día siguiente en mejores condiciones, se realiza scanner
preoperatorio que evidenció en cuello un absceso retrofaringeo, y en tórax colección retroesofágica descendente
disecante, que comunica a mediastino, derrames pleurales y pericardio. Ingresa a pabellón junto a equipo quirúrgico mixto
de tórax y cuello que realizan toracotomía con decorticación pleural bilateral, ventana pericárdica, exploración y aseo de
mediastino y cervical, encontrando en estas dos últimas zonas edema y pequeñas colecciones. En cultivos se informó
desarrollo de un bacilo gram negativo del tipo Bacteroides sp., completó terapia con buena respuesta con el mismo
esquema iniciado en UPC.
Discusión: la pericarditis purulenta secundaria a un absceso retrofaringeo es un cuadro clínico poco frecuente y grave. Los
agentes causales más comunes son aerobios y anaerobios, principalmente de flora orofaríngea. Entre estos se encuentra el
agente aislado del caso. La terapia incluye antibióticos de amplio espectro y drenaje de urgencia, percutáneo o quirúrgico.
El oportuno diagnóstico y tratamiento permitió una favorable evolución del caso presentado.
151
P 37
GLICEMIA DE INGRESO EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO COMO FACTOR PRONÓSTICO DE
MORTALIDAD HOSPITALARIA Godoy C¹, Puebla C¹, Vega J¹, Yánez M². ¹Servicio de Medicina ²Servicio Cardiología.
Hospital Naval de Viña del Mar.
Introduccion: La hiperglicemia en pacientes no diabéticos que sufren un Infarto Agudo al Miocardio (IAM) se ha asociado a
una mortalidad al año similar a la de los pacientes diabéticos. OBJETIVO: Determinar el valor pronóstico de la glicemia de
ingreso al hospital en pacientes cursando con un IAM, en relación a la mortalidad hospitalaria y evaluar si es independiente
de la presencia de diabetes. Además determinar un valor de corte que identifique un grupo de mayor riesgo de mortalidad
hospitalaria. Metodologia: Estudio observacional prospectivo de pacientes ingresados al Hospital Naval de Viña del Mar,
con diagnóstico de IAM, entre Septiembre del 2005 y Diciembre del 2007. Se analizó la asociación entre glicemia y
mortalidad hospitalaria, al igual que el resto de las variables predictoras, en forma univariada. Las que resultaron
significativas fueron analizadas en forma multivariada utilizando regresión logística. Para conocer el punto de corte glicemia
de ingreso que identifica a los pacientes de alto riesgo, se construyó una curva ROC. La asociación entre mortalidad y las
diferentes variables se evaluó con chi cuadrado, t-student o Mann-Whitney, según corresponda, utilizando un p de 0,05.
Resultados: Se incluyeron 213 pacientes, un 68.5% fueron hombres, cuya edad promedio fue de 68.0 años (DE 12.7 años),
con una mortalidad hospitalaria de 11.7%. Un 33.3% eran diabéticos conocidos previos al IAM. La mediana de glicemia de
ingreso fue 137 mg/dl. La curva ROC construida con la glicemia de ingreso y la mortalidad hospitalaria dio un área bajo la
curva de 0.76 (p<0.0001). Con ella se obtuvo un valor de corte para la glicemia de 232 mg/dl que mejor predecía la
mortalidad, con una especificidad de 87.2% y Likelihood Ratio (+) de 4.7. Este valor permitió dividir a la población estudiada
en dos grupos (Grupo 1 < 232 mg/dl, Grupo 2 > 232 mg/dl). Las variables que se asociaron independiente con la
mortalidad, a través del análisis multivariado fueron: Grupo de glicemia &#8805;232mg/dl (p <0,001; OR 6.96), mayor edad
(p 0,048; OR 1.04) y clasificación Killip (p 0,002; OR 2.11). Pese a que la presencia de diabetes resultó ser significativa en el
análisis univariado, no lo fue al corregirse por nivel de glicemia. En el Grupo 2 hubo una mayor proporción de sujetos
diabéticos (80% vs 22,5%; p <0,001), hipertensos (85% vs 62,4%; p=0,011), y pacientes con Killip &#8805;2. El grupo 2 tuvo
una mayor frecuencia de arritmias (42,5 % vs 23,1%; p 0,021) y una mayor mortalidad hospitalaria (37,5 % vs 5,7%;
p=0,0001). Conclusion: Los niveles de glicemia de ingreso se asocian con mayor mortalidad hospitalaria en pacientes que
sufren un IAM, lo que es independiente de la presencia de diabetes. Una glicemia de ingreso &#8805;232mg/dl identifica a
una población de mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. Interesante es el hallazgo de mayor incidencia de arritmias en
pacientes con hiperglicemia.
152
P 38
EL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO COMO PREDICTOR DE ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA EN PACIENTES CON
SÌNDROME METABÒLICO. Patricio Henríquez Huerta (a), Lenka Franulic Castillo (b), Carolina Lara Flores(c), Isabel Mora
Melanchton(a,d), (a) Centro Médico Macul, Red Clínica Universidad de Chile(b) Becada de Medicina Interna, Hospital Clínico
Universidad Católica(c) Consultorio Nº 1, Los Andes, Regiòn de Aconcagua(d) Consultorio Aníbal Ariztía, Comuna de Las
Condes, Santiago
Introducción. El objetivo fue investigar la prevalencia del síndrome metabólico (SM), riesgo cardiovascular (RCV) y su
asociación con la enfermedad arterial oclusiva (EAO) asintomática, definida por un índice tobillo-brazo (ITB) bajo (< 0,90), en
prevención primaria.
Material y métodos. Estudio transversal, realizado en población general de Atención Primaria, de 50-79 años. EL RCV y el
ITB se midieron en los casos de SM sin enfermedad arterial conocida y en un grupo control sin SM. El SM se definió según
el Adult Treatment Panel (ATP)III. El RCV fue estimado mediante el Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE).
Resultados. Se incluyeron 581 sujetos. La prevalencia de SM fue del 30,8% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 27,0-34,5).
Para el estudio del RCV y el ITB se incluyeron 217 sujetos (138 con SM y 49 con diabetes). En los pacientes con SM el RCV
medio resultó alto (5%) y dos veces mayor al de los pacientes sin SM. El ITB fue bajo (< 0,90) en 15 sujetos (6,9% [IC del
95%]: 3,5-10,2), con mayor frecuencia en el grupo SM: 14 casos (10,1%) frente a un caso (1,3%). La frecuencia de ITB bajo
en pacientes con y sin diabetes fue del 18,3% y del 3,6% respectivamente. El ITB bajo se asoció con SM, diabetes,
sedentarismo, alto riesgo SCORE y con un menor consumo de alcohol. En el análisis multivariante la asociación SM/ITB
bajo presentó odds ratio = 14,7 (IC del 95%: 1,7-123,6).
Conclusión. El SM se asocia a EAO asintomática, por lo que se aconseja medir el ITB en los pacientes que padecen este
síndrome.
153
P 39
REHABILTACIÓN RESPIRATORIA INTEGRAL, UN MODELO APLICADO A PACIENTES RESPIRATORIOS CRÍTICOS
CRÓNICOS. Céspedes J; Vera R; de Barbieri G; Parada L; Daccarret C; Silva M; Díaz C; Aravena M; Olivares O; Avilés P.
Clínica Los Coihues, Santiago.
Introducción: La mayor sobrevida en pacientes ingresados a Unidades de Cuidado Intensivo hace aparecer un tipo especial
de pacientes, aquellos que por su patología basal son traqueostomizados y mantenidos en Ventilación Mecánica Prolongada
(VMP), que requieren manejo especializado y protocolos especiales para sacarlos de respirador y finalmente decanularlos.
En Clínica Los Coihues recibimos a estos pacientes y desde el año 2002 les aplicamos protocolos especialmente diseñados
para obtener la recuperación personal, familiar y social.
Material y Métodos: Han ingresados 31 pacientes, predominantemente neuromusculares, con VMP de promedio superior a
200 días y 47 pacientes con Traqueostomía (TQT) por más de 3 m.
En ambos grupos de pacientes se aplica protocolo especializado con trabajo multiprofesional de rehabilitación dividido en 4
fases, desde el ingreso hasta el alta.
Resultados: En el grupo de VMP se ha obtenido el retiro definitivo de 17 pacientes, lo que constituye el 55 % de la muestra,
100 % de éxito en aquellos que su patología permitió el retiro. En el grupo de pacientes con TQT se logra decanulación en
44 de ellos (94 %). En ambos grupos se logra además su reinserción familiar y social.
Conclusiones: El diseño de protocolos especializados, con personal altamente adiestrado y trabajo multi e interdisciplinario,
permite resolver exitosamente problemas en pacientes críticos crónicos.
154
P 40
SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO POR POLICONDRITIS RECIDIVANTE Cornejo JP,
Espinoza P, Cisternas S, Cortés A.
Introducción: El síndrome apnea-hiponea obstructiva del sueño (SAHOS) se define por hipersomnia diurna, trastornos
neuro-psiquiátricos, cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anátomo-funcional de la vía aérea superior. Presenta
episodios obstructivos respiratorios durante el sueño, disminución de la saturación de oxígeno, despertares transitorios y
sueño no reparador. Factores de riesgo son el sexo masculino, obesidad, circunferencia cuello mayor a 43 cm, agregación
genética, enfermedades metabólicas y endocrinas, y cualquier otra entidad que produzca alteración del calibre de la vía
aérea superior. La Policondritis recidivante es una enfermedad reumatológica de baja prevalencia, caracterizada por
inflamación recurrente de tejidos cartilaginosos y otras estructuras ricas en proteoglicanos. Afecta al sistema cardiovascular
en el 30% de los casos (valvulopatía aórtica lo más frecuente), nariz, cartílago auricular, costales, ojos y vía aérea superior lo
que le otorga un pronóstico ominoso.
Caso Clínico: Paciente sexo masculino 42 años de edad, consulta por artritis de tobillo derecho que remite con prednisona
7,5 mg/día por 3 días, luego aparece artritis metacarpofalángica y muñeca derecha migratoria comprometiendo codos y
hombros bilateralmente, con buena respuesta a prednisona. Luego aparece cefalea frontoparietal pulsátil, epiescleritis
derecha, condritis de pabellón auricular bilateral mayor a derecha y fiebre. Exámenes revelan: Factor reumatoídeo, perfil
hepático, Hemograma, Radiografía de Tórax y TAC cerebro normal, ANA negativo, ANCA negativo, VHS 84. Se plantea
diagnóstico de Policondritis Recidivante. Comienza tratamiento con prednisona 60 mg/día por 6 semanas y reducción
progresiva posterior, Se produce reactivación del cuadro al disminuir a 40 mg/día. Se mantiene prednisona 40 mg/día con
respuesta parcial, comienza condritis nasal, se reactiva artritis de tobillo y aparecen síntomas respiratorios obstructivos,
roncopatía e hipersomnia diurna, que empeoran progresivamente. Inicia tratamiento con Metotrexate 15 mg/sem con buena
respuesta de artritis y condritis, pero escasa respuesta de síntomas respiratorios. Exámenes revelan: Espirometría normal,
ecocardiograma con esclerosis leve de los velos aórticos, test de esfuerzo negativo para isquemia; nasofibroscopía normal,
Polisomnografía del sueño con apneas e hipopneas de intensidad grave hasta 56 segundos, caída importante de saturación
de oxígeno 70%, reacciones de despertar y oscilaciones de frecuencia cardiaca en relación del inicio-término de los eventos
respiratorios. Se diagnostica Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva de Sueño grave. Se indica CPAP nocturno 12
mmhg con muy buena respuesta clínica. Actualmente, utiliza CPAP con 9 mm Hg y Metotrexate 7,5 mg/semanales.
Discusión: El estudio polisomnográfico fue de gran importancia pues permitió establecer el diagnóstico y plantear el
tratamiento adecuado lo que mejora calidad de vida del paciente.
155
P 41
FUNCION PULMONAR EN PACIENTES OBESOS CON Y SIN HIPOVENTILACION DIURNA. Maquilón C., Antolini M.,
Contreras J.E, Moreno A. y Lira P. Instituto Nacional del Tórax y Hospital del Salvador.
Introducción: La prevalencia de obesos en Chile es 23,4% (2003). Estudios de función pulmonar en obesos reportan CPT y
CVF normales con CRF disminuida. Describimos las características funcionales de una serie de pacientes obesos con y sin
retención de CO2. El objetivo fue comparar variables antropométricas, gasométricas y de función pulmonar en pacientes
obesos (IMC mayor o igual a 30) evaluados en INT, período 2003-2008.
Material y Método: Estudio descriptivo prospectivo. Datos de evaluación preoperatoria de 218 pacientes del programa
cirugía bariátrica
Hospital del Salvador e Instituto Nacional del Tórax. Se registraron: género, edad, valores
antropométricos, GSA, pruebas de función pulmonar y Rx de tórax. Se identificaron obesos grado III según OMS y
portadores de Síndrome hipoventilación obesidad (SHO) según criterios. Se compararon variables entre éstos dos grupos.
Datos expresados en promedio ± DS.
Análisis variables paramétricas (ANOVA) y no paramétricas (KRUSKAL-WALLIS).
Resultados: De 218 pacientes evaluados, 192 eran obesos. De ellos, 27 pacientes (14%) tenían PaCO2 mayor o igual a 45
y se catalogaron como SHO. De los 165 pacientes obesos restantes con PaCO2 < 45, seleccionamos aquellos con obesidad
Grado III (109 pacientes). Ambos grupos presentaban IMC similares para ser comparados. Los SHO mostraban edad
promedio, frecuencia de HTA y perímetro de cuello mayores; los GSA, valores espirométricos, volúmenes y capacidades, y
DLCO son significativamente más bajos. Los pacientes con SHO que tenían espirometrías normales o restrictivas también
retienen CO2.
Conclusión: Nuestros pacientes con SHO son mega obesos, tienen mayor deterioro gasométrico y funcional que obesos de
similar IMC; probablemente por tener mayor edad, mayor depósito de grasa visceral o representar a un grupo de obesos con
alteraciones en su centro respiratorio.
156
P 42
PROGRAMA DOMICILIARIO ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA EN ADULTOS. Maquilón C., Antolini M.,
Cabrera O., Lira P., Muñoz J., Canales K., Olave C., Zulic C., Muñoz C., Cabezas C., Ecchio R. y Peñaloza G. Ministerio de
Salud. Unidad Salud Respiratoria.
La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se desarrolla en nuestro país principalmente en contexto agudo, exacerbación
pacientes EPOC, EPA y apoyo extubación. VMNI domiciliario en EPOC crónico estable, ha demostrado mejorar calidad de
vida, disminuir costos de hospitalización y liberar camas críticas. Este apoyo en área privada es de alto costo, por lo que un
programa ministerial está en marcha para brindar este soporte. Nuestro objetivo es describir el seguimiento inicial de
pacientes tratados con VMNI domiciliaria por falla respiratoria crónica hipercápnica (obstructivos, neuromusculares y
alteraciones caja torácica) y a futuro demostrar impacto en reducir días de hospitalización-año y mejorar calidad de vida.
Material y Método: Estudio descriptivo prospectivo. Seguimiento Mayo-Julio 2008 de 20 pacientes que cumplen criterios
inclusión para Programa AVNIA (Asistencia Ventilatoria No invasiva en Adultos) de 3 hospitales área Sur-oriente de
Santiago. Registramos: datos demográficos, antropométricos, GSA, pruebas de función pulmonar, PIM, TM 6 min.,
frecuencia de hospitalización y encuesta calidad de vida. Datos expresados en promedio ± DS.
Resultados: 21 pacientes ingresados en un período de 3 meses, clasificados en 7 grupos: EPOC (N=6), SHO (N=5), EPOC+
SAHOS (N=4), neuromusculares (NM) (N=2 ), cifoescoliosis severa (CES) (N= 2), TBC (N=1), SAHOS (N=1). 71% requiere
uso O2 domiciliario. 19 ventilados por máscara y 2 por TQT (NM). 14 pacientes usan equipo VIVO 30 y 7 equipos
Synchrony; de estos últimos, 2 NM y 1 CES requieren VC programado (AVAPS). PaCO2 promedio preconexión a VMNI
62,21 ±15,5; siendo más alta en pacientes EPOC; PaCO2 postconexión a VMNI 56 ±12,5. La PaO2 mejora con VMNI en
pacientes NM, mientras que en el resto de los grupos no se modifica mayormente. Edad promedio 54,52 ±11,56 siendo NM
los más jóvenes. Promedio hospitalización año anterior a ingreso 52 ±74 días, presentando los NM el tiempo de
hospitalización más prolongado.
Conclusión: Hay reducción de PaCO2 en todos los subgrupos analizados. Destaca el aumento en la PaO2 en pacientes NM
ventilados por TQT, probablemente por características del equipo utilizado (AVAPS). El promedio de hospitalización del año
previo nos dará la pauta para evaluar el impacto en reducción de días cama y costos al sistema público.
157
P 43
¿EXISTE CORRELACIÓN EN EL DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DE NEUMONÍA ENTRE RESIDENTES
Y
RADIÓLOGOS? Sanguineti A, Eugenin D, Veas N, Pavez C, Grünholz D, Ojeda M. Facultad de Medicina Universidad de los
Andes y Valparaíso Servicio de Medicina. Departamento de calidad Hospital Militar de Santiago.
Introducción. La neumonía adquirida en la comunidad es un diagnóstico frecuente de la práctica clínica. Su diagnóstico es
clínicoradiológico, por ende es necesario que los residentes de medicina se encuentren capacitados para efectuarlo, ya que
tiene implicancia en su tratamiento a posterior.
Objetivos. Este estudio tiene por objetivo comparar la impresión diagnóstica radiológica de neumonía entre el médico
residente de turno versus informe final efectuado por radiólogo.
Pacientes y Método. Estudio prospectivo en él se incluyeron todos los casos ingresados de neumonía adquirida en la
comunidad al Hospital Militar de Santiago desde el 1º de Enero al 31 de julio 2008 Mediante un protocolo se analizó la
interpretación del residente de turno de la radiografía de ingreso y se lo comparó con el diagnóstico radiológico realizado por
radiólogo de la misma radiografía. Los datos obtenidos se analizaron estadísticamente con Stata 8.0.
Resultados: Se analizaron datos de 142 radiografías de tórax. Hubo coincidencia diagnóstica en 100 casos (70%). La
sensibilidad fue del 89%, la especificidad fue del 48%, Indice Kappa de 0.35. El valor predictivo negativo fue del 87%.
Conclusiones. La sensibilidad para el diagnóstico radiológico de neumonía dada por la interpretación del médico residente
es alta y su especificidad es baja, debido principalmente a la cantidad alta de falsos positivos radiológicos, interpretados por
el médico residente.
158
P 44
HIPOGLICEMIA COMO SÍNDROME PARANEOPLÁSICO EN NEUROFIBROSARCOMA PULMONAR Patricia Pérez,
Francisco Pacheco, Daniela Palavecino, Lorena Muñoz, Claudio Gallardo, Ana Bascur. Hospital Barros Luco Trudeau
Introducción: Los sarcomas primarios pulmonares son un grupo de tumores cuya frecuencia se estima en menos del 0,5%
de todos los tumores malignos. Debido a su rareza, la experiencia con este tipo tumoral es limitada y resulta difícil precisar
los tipos histológicos más frecuentes. Antes de considerarlos tumores primarios de localización pulmonar es necesario
excluir la presencia de un sarcoma en cualquier otro lugar. No obstante, los sarcomas extratorácicos rara vez permanecen
ocultos y sus metástasis en el pulmón son frecuentemente múltiples. El propósito de esta publicación es presentar un caso
clínico donde se analizan las características clínicas de un neurofibrosarcoma pulmonar. Caso Clínico: Paciente 82 años
que ingresa por cuadro de compromiso de conciencia, asociado a sudoración profunda y agitación psicomotora. Al ingreso
se constata glicemia en 32 mg/dl y potasio en 2 mEq/l. Se maneja con infusión de glucosa con buena respuesta clínica.
Refería episodios de agitación psicomotora en los últimos 2 meses, precedidos por cuadro de 2 años de disnea progresiva.
Al examen tenía disminución de murmullo pulmonar en hemitórax derecho. Rx de tórax mostró imagen radio-opaca extensa
en lóbulo apical derecho de límites netos de 12 cm. Paciente evoluciona presentando nuevos episodios de hipoglicemia que
se manejan con Corticoides + Glucosa ev con buena respuesta clínica. Estudio posterior incluye Cortisol basal 18.5 ug/dl
(normal), Insulina 1.17 uU/ml (baja), IGF-1 31 ng/ml (bajo). Fibrobroncoscopía mostró estenosis traqueal por compresión
extrínseca de la pared lateral derecha que ocluía la luz en un 40% y estenosis de bronquios segmentarios del LSD con
compresión extrínseca.TAC tórax mostró neoplasia pulmonar con compromiso del lóbulo superior derecho, obliteración de
los bronquios apical y anterior. Biopsia informa sarcoma pulmonar de línea neural (Neurofibrosarcoma). Estudio IGF-II 200
ng/ml. Conclusiones: Sin considerar al insulinoma, dentro de los tumores extrapancráticos que se manifiestan con
hipoglicemia como síndrome paraneoplásico tenemos al neurofiibrosarcoma –que representa cerca del 6% de las neoplasias
malignas de tejidos blandos- y que se asocia a cuadros de hipoglicemia explicados por una sobreproducción de un factor de
crecimiento similar a la insulina: insulin like growth factor (IGF II) procesado de forma incompleta. La hipoglicemia se debe a
la acción de este factor sobre los receptores de insulina. A diferencia de los que se observaría en un insulinoma, en este
caso deberíamos encontrar niveles bajos de insulina y de péptido C y niveles elevados de IGFII. El tratamiento de estos
tumores es quirúrgico, pero en el caso de este paciente por estar fuera de alcance, se mantiene tratamiento con corticoides
para prevenir las hipoglicemias sintomáticas con buena respuesta.
159
P 45
ASPERGILLOMA PULMONAR, REPORTE DE UN CASO Dra Paula Rey, Dra Daniela Jensen, Dr Alvaro Cortés, Dra María
Soledad Ramirez. Hospital Naval A. Nef Viña del Mar
El Aspergillus es un hongo de amplia distribución ambiental, patógena oportunista, de transmisión aérea por esporas.
Dentro del espectro clínico de patologías que puede producir, el aspergilloma es la forma mejor reconocida. Se presenta el
caso de un varón, 81 años, con antecedentes de fibrosis pulmonar idiopática, cardiopatía coronaria e HTA. Consulta por
cuadro de 3 días de tos con espectoración hemoptoica, asociado a exacerbación disnea de base ingresando con
insuficiencia respiratoria hipoxémica y dolor dorsal derecho con tope inspiratorio. Ante sospecha de tromboembolismo
pulmonar (TEP) se solicita angioTAC, el cual descarta TEP y muestra como hallazgo una lesión cavitada pulmonar derecha
con imagen sólida central sugerente de aspergilloma. Se realiza broncofibroscopia que muestra alteración arquitectural del
LSD con estigmas de sangrado antiguo, baciloscopias negativas, citologia negativa para células neoplasia. Se realiza TAC
en decúbito prono, se observa movimiento de la masa dentro de la cavidad haciendo muy probable el diagnóstico de
aspergilloma. Es evaluado por cirujano y ante pobre performance status y comorbilidad significativa se decide manejo
conservador. Al alta, tos escasa, sin hemoptisis. El aspergilloma pulmonar corresponde a la colonización del hongo de
cavidades preexistentes, secundarias a lesiones por TBC, bronquiectasias y enfisema entre otras. Frecuentemente
asintomático, el diagnóstico se realiza como un hallazgo imagenológico o durante el estudio de hemoptisis. La sensibilidad
del cultivo de esputo es baja (50%), la determinación de precipitinas para aspergillus tiene sensibilidad > 95%, falsos
negativos se observan con especies distintas a A. fumigatus o tratamiento esteroidal . No hay evidencia consistente de la
utilidad de antifúngicos sistémicos o locales. La cirugía es el único tratamiento curativo y tiene una mortalidad postoperatoria
reportada entre un 6 y 25%, con alta tasa de complicaciones como hemorragias, fistulas broncopleurales y empiema, por lo
que debe indicarse solo ante hemoptisis masiva y contando con una buena reserva respiratoria.
Conclusiones: El aspergilloma pulmonar es una patología cada vez más diagnosticada ante el desarrollo y mayor
disponibilidad de los estudios de imágenes. La movilización de la masa intracavitaria al realizar TAC en decúbito prono y
supino es un recurso diagnóstico útil con alta sensibilidad pero no específico, que puede realizarse cuando no existe
disponibilidad de determinación de precipitinas o como complemento a estas. Por su ubicación intracavitaria es resistente al
tratamiento sistémico y faltan estudios que demuestren utilidad de tratamiento antimicótico local. La opción de resolución
quirúrgica debe ser bien fundamentada, dado que es una lesión frecuentemente oligosintomática y en la literatura se
reportan tasas de morbimortalidad significativas.
160
P 46
EXPERIENCIA DE UN EQUIPO INTRAHOSPITALARIO MÓVIL DE CUIDADOS PALIATIVOS. Bonati P, Palma MA.
Introducción. Las enfermedades crónicas constituyen la primera causa de mortalidad a nivel mundial y son fuente de gran
sufrimiento físico y psicológico. En consecuencia, los pacientes portadores de enfermedades crónicas en fases avanzadas y
sus familias tienen múltiples necesidades, lo que plantea un gran desafío para los sistemas de salud. En Chile existe el
“Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos”, lo que ha permitido dar atención a un gran
número de pacientes oncológicos ambulatorios, sin embargo, los pacientes portadores de patologías crónicas no
oncológicas y aquellos que se encuentran hospitalizados, no tendrían acceso explícito a cuidados paliativos especializados.
En el año 2006 un Equipo Móvil de Cuidados Paliativos inició sus actividades en el Hospital Clínico de la Pontificia
Universidad Católica de Chile, con el objetivo de optimizar el manejo de estos pacientes. Objetivo. Evaluar la experiencia de
un Equipo Móvil de Cuidados Paliativos operativo en un Hospital Universitario. Material y Método. Se revisaron
retrospectivamente los registros de los pacientes evaluados por el Equipo Móvil de Cuidados Paliativos entre el 22 de enero
del 2007 y el 29 de julio del 2008. Los registros consisten en fichas escritas que recopilan la información de la primera
evaluación estandarizada realizada a los pacientes que recibieron apoyo de cuidados paliativos especializados mientras se
encontraban hospitalizados. Resultados. Se revisaron los registros de 127 pacientes, 59% hombres y 41% mujeres. El
promedio de edad fue de 67,9 años y la funcionalidad previa a la hospitalización según índice de Karnofsky fluctuó entre 30
y 100 (60% entre 70 y 100).El 82% de los pacientes presentaba patologías crónicas oncológicas y de éstas la mayoría era
de origen digestivo, pulmonar o genitourinario (73%). Los motivos más frecuentes de las interconsultas fueron:manejo de
síntomas, evaluación general, apoyo psicológico y organización de alta a domicilio. Al momento de la evaluación el 52,8%
de los pacientes conocía completamente su diagnóstico de base, el 7,1% lo conocía parcialmente y el 17,3% no lo conocía.
La frecuencia registrada de delirio fue de 23,6% y la de síntomas fue: anorexia 72,3%,desánimo 68,2%,nerviosismo
65,1%,cansancio 64,6%,dolor 61,3%,somnolencia 52,4%,insomnio 50%,disnea 39,8% y náuseas 27%. Al momento del
fin de este estudio el 50,4% de los pacientes había fallecido, el 15% estaba vivo y no se conocía la evolución del 34,6%
restante. Conclusiones. Durante el período abarcado por este estudio el Equipo Móvil de Cuidados Paliativos evaluó a 127
pacientes, los que en su mayoría tenían una patología oncológica sólida como enfermedad de base y una funcionalidad
basal levemente alterada. El motivo de interconsulta más frecuente fue manejo de síntomas y los síntomas más frecuentes
fueron anorexia, desánimo y nerviosismo. Estos datos apoyan los argumentos a favor de la necesidad de contar con equipos
de Cuidados Paliativos para optimizar el manejo de pacientes portadores de enfermedades crónicas en fases avanzadas a
nivel hospitalario.
161
P 47
INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN UN CONSULTORIO DE ATENCION PRIMARIA: ANALISIS DE AGENTES
ETIOLOGICOS Y SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS. Burdiles A., Diaz S.
Introducción. La infección del tracto urinario (ITU) es una morbilidad frecuente en la población general, siendo la atención
primaria de salud (APS) el principal lugar donde se realiza su diagnóstico y tratamiento. Dentro de los agentes más
frecuentes de ITU se encuentra la Escherichia coli con cerca del 80% de los aislamientos. Le siguen en frecuencia Klebsiella
pneumoniae y otros con frecuencias variables. Durante los últimos años se ha descrito la aparición de resistencia por parte
de E. coli a diversos antibióticos usados como primera línea, incluyendo las quinolonas.
El objetivo primario de este trabajo es realizar una revisión de las ITU, sus etiologías y conocer la sensibilidad a los
antimicrobianos usados en nuestro consultorio. El objetivo secundario es lograr establecer una pauta de tratamiento
empírico local a la luz de los resultados obtenidos.
Material y Método. El estudio se realizó en el Consultorio Dr. Raúl Brañes, perteneciente a la Corporación Municipal de
Educación y Salud de San Bernardo. Se revisaron 118 Urocultivos positivos para ITU. Sólo se consideraron para la revisión
aquellos que presentaron un recuento >100.000 UFC/mL. Se registró la edad y sexo del paciente. Se excluyó a los
pacientes portadores de Sonda Foley y menores de 15 años. En caso de tener más de un examen positivo, se tomó en
cuenta sólo el primero. Se examinó la sensibilidad para Nitrofurantoina, Gentamicina, Sulfatrimetropim, Ampicilina,
Cefalotina, Ceftriaxona y Penicilina.
Resultados. Del total de 118 Urocultivos, 112 correspondieron a sexo femenino (95%) y 6 a sexo masculino (5%). La edad
promedio fue de 49.1 años. Los germenes aislados fueron E.coli (82%), Klebsiella spp (12%), Proteus spp (3%),
Enterococcus spp (3%).
Para E. coli se observó una alta sensibilidad a Nitrofurantoina (99%), seguido por Ceftriaxona (96%), Gentamicina (88%),
con una resistencia a Sulfatrimetropim que alcanza al 39%. Para Klebsiella spp. encontramos una alta sensibilidad para
Gentamicina (93%) y Ceftriaxona (93%), con elevadas resistencias a Sulfatrimetropim (43%) y Nitrofurantoina (36%).
Proteus spp. mostró una elevada resistencia a todos los antimicrobianos evaluados. Enterococcus spp. fue sensible en un
100% a Nitrofurantoina.
Discusión. E. coli es la principal causa de ITU, presentando una elevada sensibilidad a Nitrofurantoina (Fármaco de 1º linea
en APS), con una alta resistencia a Sulfatrimetropim, 2º alternativa en nuestro medio. Gentamicina continúa siendo una
buena alternativa terapéutica dada la alta sensibilidad mostrada en este estudio.
Klebsiella spp., correspondiente al 2º germen más frecuentemente aislado en esta muestra, presenta una alta resistencia a
los fármacos Vía Oral disponibles en APS.
En el laboratorio no se realiza medición de sensibilidad para Ciprofloxacino ni Amikacina, por lo que desconocemos si existe
resistencia a estos fármacos en nuestra población. A la luz de los resultados Nitrofurantoina continúa siendo el fármaco de
primera elección en tratamiento empírico de la ITU.
162
P 48
REGISTRO DE 593 PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL REGIONAL DE TALCA EN LOS PERIODOS 2006, A 2008
Carrera A; Marin P; Pacheco C; Mercadal E; Sepúlveda J(*); Troncoso M(*). Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional
de Talca. Escuela de medicina, Universidad Católica del Maule.* Enfermera universitaria
Introducción: El síndrome coronario agudo (SCA) es una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencia
de nuestros hospitales, y presentan una alta mortalidad.
Objetivos: el objetivo general del presente estudio es conocer el perfil clínico y angiográfico de los pacientes que ingresados
al Hospital Regional de Talca durante el periodo comprendido entre enero 2006 y julio 2008 con diagnóstico de SCA. Los
objetivos específicos son conocer el perfil demográfico, los distintos tipos de SCA (con supradesnivel ST (CSDST), sin
supradesnivel ST (SSDST) y angina inestable (AI), proporción de estudios angiográficos y anatomía coronaria.
Método: Los datos se obtuvieron del registro GES de infarto agudo al miocardio y del laboratorio de hemodinamia de los
pacientes estudiados durante su hospitalización en ese periodo con diagnostico de SCA. El diagnóstico de SCA se realizó
en base a los criterios establecidos en los pacientes que consultaron por dolor torácico.
Resultados: Se evaluaron 593 pacientes (promedio de edad 60,5±11 años). Del total de pacientes evaluados el 72%
corresponden a hombres y el 28 % a mujeres, siendo el promedio de edad de 59±11 y 64±11 años respectivamente. El 53%
(314) correspondió a SCA-CSDST, el 17,2% (102) a SCA-SSDST y el 29,8% (177) a AI. De los 593 pacientes un 77,1% fue
estudiado angiográficamente y de estos el 82,1% resultó con lesiones significativas; (SDST 91,1%, SSDST 83,5%, AI 71,2).
Respecto de los factores de riesgo el 45,7% correspondió a hipertensión arterial, el 20,4% a diabetes mellitus, el 15% a
dislipidemia y el 18,9% a tabaquismo.
Conclusiones: En nuestra población de pacientes con SCA el grupo mayoritario correspondió a SCA-CSDST, seguidos de
las AI. El 77,1% de SCA fueron estudiados angiográficamente, y la mayoría de ellos mostraron lesiones coronarias
significativas. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo mas frecuente en la población.
163
P 49
SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS DE USO HABITUAL E INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS NUEVOS EN 54
PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Cabrera F Eymin G
Introducción: Muchas veces fármacos de uso habitual se suspenden por mala tolerancia oral, o por una condición
neurológica, hemodinámica o respiratoria adversa. Otras veces por olvido o por considerarlo poco relevante en ese
momento. Al alta es frecuente la prescripción de fármacos nuevos, los cuales no siempre tienen una clara indicación.
Objetivos: Evaluar en qué medida se suspenden fármacos al ingreso, y estimar si se justifica. Evaluar la prescripción de
nuevos fármacos al alta, si su indicación es absoluta o relativa, y si se prescriben como genérico o de marca.
Métodos: Revisión de fichas y epicrisis. Se excluyó pacientes sin fármacos de uso previo, y pacientes trasladados de otros
servicios. Se evaluó el estado hemodinámico, respiratorio, tolerancia oral y estado de conciencia al ingreso. Se registró las
indicaciones y diagnósticos al ingreso y al alta.
Resultados: Ningún paciente tenía compromiso neurológico. El 28% tenía enfermedades respiratorias; 15% digestivas y
11% enfermedades infecciosas de otros parénquimas. El resto de las demás áreas de la medicina interna. 31% usaba en
forma habitual 1 ó 2 fármacos, 30% 3 ó 4, 22% 5 ó 6, y 17% más de 6. A 40 (74%) se les suspendió al menos 1, y a 14 de
éstos todos. De éstos 14, 6 tenían mala tolerancia oral, y ninguno hipotensión, ni FIO2 mayor a 35%. Fármacos nunca
suspendidos fueron antidepresivos, levotiroxina y el cortisol. Utilizaban antihipertensivos 30 pacientes (55%), y a 22 (73%)
se les suspendió. De éstos, 7 tenían mala tolerancia oral, ninguno fiebre, hipotensión ni FIO2 mayor a 35%. Utilizaban
ansiolíticos u hipnóticos 16 pacientes (30%), y a 7 se les retiró. De éstos 4 tenían mala tolerancia oral, y ninguno
hipotensión, compromiso neurológico ni respiratorio de relevancia. Al alta, a 2 pacientes no se les indicó nuevos fármacos, a
19 se les indicó 1 o 2; a 19 tres o 4, a 7 cinco o 6, y a 5 más de seis. De los 6 pacientes a los que se les prescribió
ansiolíticos al alta, sólo 3 tenían indicación (Depresión). 5 pacientes se fueron con hipnóticos, sin referencia de insomnio. A 9
pacientes se les prescribió IBP, 2 de éstos con enfermedad por reflujo y 2 con prescripción concomitante de AINES. A 20
pacientes se les prescribió sólo medicamentos genéricos; a 4 todos de marca; a 24 uno o dos, y a 4 tres o cuatro.
Conclusión: El retiro de fármacos es un hecho frecuente. La principal asociación para su retiro es la mala tolerancia oral.
Muchos retiros se hacen en pacientes sin claro compromiso hemodinámico ni respiratorio relevante. Los fármacos más
suspendidos son los antihipertensivos. Se suspendió hipnóticos o ansiolíticos a casi la mitad de los pacientes, siendo
justificado en poco más de la mitad de los casos, lo que es muy importante por el riesgo de síndrome de privación. Al menos
la mitad de las prescripciones de IBP no son justificadas. La prescripción de fármacos genéricos es frecuente, lo cual tiene
implicancias económicas importantes dado la prevalencia de la poli farmacia en nuestro medio.
164
P 50
UNA CAUSA RARA DE DOLOR DORSAL. REPORTE DE UN CASO DE ELASTOFIBROMA DORSI. Drs. Daniela Jensen,
Soledad Ramírez, Paula Rey, Álvaro Cortes, Mario Santamarina, Alfredo Rioseco, Eduardo Labarca, Liliana Rivera, Jorge
Vega.
Paciente de 83 años con antecedentes de osteoporosis severa y fracturas vertebrales que consultó por dorsalgia de
semanas de evolución. El dolor era intenso, sordo y localizado a nivel de los vértices escapulares. Al examen físico había
dolor importante a la palpación de estos puntos. Por la intensidad del dolor requirió del uso de opioides. Un cintigrama óseo
no mostró nuevas fracturas. Por la persistencia del dolor, se realizó TAC de tórax, que mostró un tumor bilateral, ubicado
bajo las escapulas, entre el musculo serrato y el dorsal ancho, sugerentes de elastofibroma dorsi. Se extirparon los tumores,
que estaban constituidos por una masa de tejido fibroelástico. La paciente evolucionó favorablemente con desaparición del
dolor. La biopsia confirmó el diagnóstico de elastofibroma.
El elastofibroma es un tumor raro, benigno, de crecimiento lento, ubicado en el polo inferior de la escapula, en la
profundidad del serrato anterior. En un 66% de los casos es bilateral. Están constituidos por tejido no encapsulado,
compuesto por fibras elásticas, bandas colágenas y tejido adiposo. La gran mayoría no producen síntomas. Algunos casos
pueden manifestarse por dolor y limitación en la movilidad del hombro. En el caso de ser sintomáticos, el tratamiento es la
extirpación quirúrgica de la lesión.
165
P 51
EXPERIENCIA EN MANEJO DE SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ (SGB) CON PLASMAFÉRESIS (PF) EN UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE (HSO). Carmen de la Cerda1, Nicolás Zamarín1, Aníbal
Donoso1, Alejandra Born2, Giovani Enciso2, Verónica Fuentes2, Gloria Marín2, Enrique Reynolds2, Ximena Rocca2,
Claudia Campos4, Mónica Garrido4, Olfa Gaete4, Clara Loaiza 4, Sandra Muñoz4, Jimena Pérez4, Fernanda Villalobos4,
Lily Silva4, María L. Montero4, Pilar Lora3.
Introducción: El SGB es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda caracterizada por compromiso ascendente
simétrico con debilidad muscular, arreflexia, compromiso sensorial variable y aumento de las proteínas en LCR sin
pleocitosis, proceso inmune post-infeccioso (2/3 de los pacientes tienen el antecedente de cuadro infeccioso respiratorio o
gastrointestinal previo al cuadro neurológico). El manejo incluye tratamiento de soporte, siendo la principal complicación el
compromiso ventilatorio, que puede llevar a necesidad de ventilación mecánica (VM) por períodos prolongados. La
administración de inmunoglobulina iv y la PF han demostrado ser tratamientos efectivos en modificar la evolución de la
enfermedad en estudios controlados, con más rápida recuperación de la fuerza muscular, reducción de necesidad de
ventilación mecánica, mayor recuperación de funcionalidad. Se presenta el resultado de pacientes con SGB tratados con PF
en UCI HSO. Método: 12 pacientes consecutivos desde 09/2002 a 09/2007; se inició PF al momento de diagnóstico de
SGB, sesiones de 200 a 250 mL/kg, reposición con Solución salina y albúmina. Indicación de suspensión de PF fueron
mejoría clínica del paciente o completadas 5 sesiones. Resultados: 12 pacientes recibieron PF durante el período señalado.
7 tuvieron cuadro infeccioso respiratorio o gastrointestinal en las 3 semanas previas al cuadro neurológico (4 diarrea-3
respiratorio). El promedio de días de evolución de la enfermedad desde inicio de los síntomas hasta inicio de PF, fue de 7,36
días (rango 4 a 14). La escala de Hughes al ingreso fue de IV en 33% de los casos y V en 66%. Recibieron en promedio 4
sesiones de PF (rango 3 a 5). 8 pacientes requirieron VM con una duración de 16,7 días (rango 9 a 24), estadía en UCI 15,5
días (7-35), 50% presentan neumonía nosocomial. Sólo en 2 casos (17%) se hizo TQT. 4 pacientes presentaron
complicaciones en relación al procedimiento que requirieron manejo activo (2 episodios de hipotensión manejados con
volumen, uno con congestión pulmonar que respondió a tratamiento depletivo, 1 sindrome hipernatrémico hiperosmolar
manejado adecuadamente con agua libre). Ningún paciente debió suspender PF por efectos adversos. Todos presentaron
algún grado de mejoría clínica después del inicio de PF. Escala Hughes al egreso de la unidad: 20% hughes I, 60% III, 20%
IV (grafico II). No hubo fallecidos en el grupo. Conclusiones: La PF es un procedimiento factible de realizar en UCI, con
mínimos efectos adversos y con efectividad demostrada en el pronóstico de pacientes con SGB. 1: becados U. de Chile
Med. Interna/ 2 Residentes UCI HSO/ 3 Jefe UCI HSO / 4 Enfermeras UCI HSO
166
P 52
TERAPIA LARVAL: UNA ALTERNATIVA DE BAJO COSTO PARA TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN Y
OTRAS LESIONES. Soares, FPS. Santa Casa de Misericordia de São Paulo- SP- Brasil
Introducción: Hace siglos se reconoce la capacidad de ciertas especies de larvas de mosca a volver la vitalidad de los
tejidos colonizados. Desde la Primera Guerra Mundial, el uso de esta terapia se ha extendido, con las publicaciones de éxito
en pacientes con osteomielitis y úlceras por presión. El uso generalizado de antibióticos y las complicaciones de la terapia
de larvas (tétano, la dificultad para la esterilización de las larvas), han hecho que quedase la terapia en desuso. Con la
aparición de bacterias resistentes, de nuevo surgió el interés en la Terapia Larval. Con el cultivo de larvas estériles en los
laboratorios, se ha considerado alternativa segura y económicamente viable. Los estudios han demostrado que las excretas
de las larvas promueven mayor migración de fibroblastos (aumentando el tejido de granulación) y cambios de pH en las
heridas (con disminución del crecimiento bacteriano).El objetivo de este trabajo es demostrar cómo se ha utilizado
actualmente la terapia larval en el mundo.
Método: Revisión de la literatura. Se analizaron 38 publicaciones entre informes de casos y ensayos clínicos aleatorizados.
Resultados: Entre los 38 estudios examinados, sólo el 4 había grupo de control. Cada estudio evaluó los resultados en una
manera heterogénea imposible de comparar entre ellos, que se citan a continuación. Un estudio de 101 pacientes, mostró
que al final de 3 semanas, 80% de las lesiones tratadas con las larvas fueran completamente desbridadas, en comparación
con 43% del grupo control, y contenían mayor cantidad de tejido de granulación (49% vs 18. % P = 0002). Otro estudio
utilizando una muestra de 28 pacientes hospitalizados para el tratamiento de úlceras crónicas, demostró que el costo medio
de la resolución de una lesión utilizando la Terapia larval fue muy inferior al del tratamiento convencional (78,64 X 136,23
euros p <0,05), además de necesitar de menores cuidados de enfermería. En un ensayo clínico con 18 pacientes, en 2
semanas de tratamiento de las lesiones tratadas con terapia larval había una disminución de tejido necrótico en promedio
4,1 cm2 superior al grupo control (p = 0,02) en 5 semanas de tratamiento convencional, las lesiones eran menos de 33% de
la cobertura de tejido de granulación. En cuanto a la necesidad de amputación, un estudio con 60 pacientes encontró que
esto era más frecuente en pacientes en el grupo control (33% vs 10%). En el grupo control el uso de antibióticos durante ese
año fue muy superior (126,8 + / -39,3 contra 81.9 + / - 42,1 días).
Conclusiones: Debido a la escasez y las diferencias en la metodología en los trabajos existentes sobre la terapia larval, hay
una necesidad de más estudios aleatorizados sobre el tema. Esta terapia podría representar una opción de bajo costo para
el tratamiento de múltiples lesiones, así como servir como una alternativa debido al creciente perfil de resistencia bacteriana
a los antibióticos disponibles.
167
P 53
¿HAN OCURRIDO CAMBIOS BIODEMOGRÁFICOS EN LA ÚLTIMA DÉCADA, EN LOS PACIENTES FALLECIDOS EN UN
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA? Vergara C, Vega J. Servicio de Medicina Interna, Hospital Naval A. Nef. Viña del Mar.
Escuela de Medicina. Universidad de Valparaíso.
Introducción. En los últimos años, Chile ha presentado cambios demográficos significativos que se han reflejado en el
incremento en las expectativas de vida de la población, aumento en la proporción de ancianos y también en la demanda de
atención hospitalaria.
El objetivo primario de este trabajo fue conocer, si en los últimos años se ha producido un aumento en la edad al momento
de fallecer, en los pacientes hospitalizados en un Servicio de Medicina Interna (SMI). Los objetivos secundarios fueron
conocer si han existido cambios en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) y en los motivos de
ingreso al hospital de estos pacientes. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo en 539 pacientes
consecutivos, fallecidos en un servicio de medicina. Los pacientes se agruparon en dos grupos, según si su fallecimiento
ocurrió durante los años 2001-2002 o durante los años 2006-2007. Se registraron los datos demográficos, el motivo de
ingreso y las ECNT. Resultados: La edad al fallecimiento aumentó en cuatro años entre estos dos períodos (75,7 +/- 12.2 a
79.7 +/- 10.6; p=0.0001). Las mujeres > 80 años aumentaron desde un 45.1% a 61.7% (p=0.01) y los hombres > 80 años
desde 37.6% a 48.6% (p=0.08). Las enfermedades infecciosas (principalmente neumonías) fueron el motivo del ingreso al
hospital más frecuente, aumentando su proporción desde 33.2% a 44.4% (p=0.01). El cáncer, por el contrario, redujo su
participación como motivo de ingreso desde 23% a 14.2% (p=0.01). No hubo cambios significativos en las enfermedades
digestivas, cardiovasculares, neurológicas, respiratorias, renales y metabólicas. La hipertensión arterial, el cáncer, el
deterioro cognitivo y la diabetes mellitus fueron las ECNT más prevalentes y no hubo cambios significativos entre ambos
períodos. El hipotiroidismo, en cambio, aumentó su prevalencia desde 5.7% a 12.1% (p=0.01) Conclusiones: En menos de
media década, la edad al fallecimiento ha aumentado en forma significativa (4 años), lo que ha sido más notorio en las
mujeres. Las enfermedades infecciosas (mayoritariamente neumonías) constituyen la principal causa de ingreso al hospital y
su tendencia va en aumento. El cáncer, si bien está presente en un tercio de los fallecidos, ha disminuido su participación
como causa de ingreso al hospital. No ha variado la prevalencia de ECNT con excepción del hipotiroidismo, que ha
aumentado su frecuencia.
168
P 54
INDICACIONES DE TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UN SERVICIO DE MEDICINA Kosche
F(1), Puebla C(2) (1)Interno Escuela Medicina, Universidad de Valparaíso (2)Servicio de Medicina, Hospital Naval Viña del
Mar. Universidad de Valparaíso.
INTRODUCCION: La tromboprofilaxis de pacientes hospitalizados es actualmente una medida altamente recomendada para
la mayoría de los pacientes que se encuentran en un servicio de medicina. Sin embargo, la manera en que ésta se realiza
en la práctica está lejos de ser perfecta. OBJETIVO: Evaluar la correcta indicación de tromboprofilaxis y la forma en que es
llevada a cabo en pacientes médicos, basado en las recomendaciones internacionales y nacionales. METODOLOGÍA:
Estudio observacional realizado en el periodo de un mes (Noviembre 2007) que incluyó a todos los pacientes hospitalizados
en el servicio de medicina del Hospital Naval de Viña del Mar, excluyéndose aquellos internados por patología quirúrgica, o
que tuvieran indicación de tratamiento anticoagulante pleno. Se analizó su ficha médica y de enfermería para obtención de
datos (peso, talla, creatinina, uremia, tiempo protrombina, INR) y diagnósticos de ingreso. Se determinó, por los
investigadores, la indicación o contraindicación de medidas de tromboprofilaxis según normas nacionales y extranjeras. Se
revisó además el tipo de medida indicada por los médicos tratantes: mecánicas o farmacológicas, junto a la dosificación de
estas últimas. Se consideraron los posibles ajustes a la dosis cuando el peso y la función renal lo indicaban. Los resultados
se presentan en promedios y porcentajes. RESULTADOS: Se incluyeron 109 pacientes, con una edad promedio de 64,3
años (DE 17,4), un 54 % eran mujeres, con un IMC promedio de 26,2 (DE 4,6). Un 85,4 % de los pacientes tenían indicación
para profilaxis farmacológica. Las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) fueron la medida profiláctica más utilizada
(95% de los tratados), con sólo un 5 % de casos en que se usó vendaje intermitente de extremidades inferiores. Del total de
los pacientes que tenían indicación de profilaxis, un 42 % no recibió ninguna medida. De los pacientes que recibieron
profilaxis sólo un 43% recibieron la dosis apropiada (25 % del total), con un 46,5 % subtratados y un 10,3 % con dosis más
altas de las recomendadas. En un 8 % de los casos debía ajustarse la dosis según función renal y peso, lo que sólo se hizo
en la mitad de los casos. Un 14,6 % de los pacientes tenía contraindicaciones para el uso de profilaxis farmacológica:
hemorragias activas y cirrosis hepática principalmente, sólo un paciente recibió profilaxis con HBPM en este contexto.
CONCLUSIONES: Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes hospitalizados en un servicio de medicina reciben una
adecuada tromboprofilaxis. La falta de terapia y las dosis inapropiadas representan los mayores problemas encontrados.
Esto refuerza el hecho de educar adecuadamente a los médicos frente a este tema.
169
P 55
PATOLOGIAS GINECO-OBSTETRICAS EN UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO. Orellana Y.1, Arellano J.1, Muñoz E.2,
Couve C.1, Farias A.1, Pezoa D.2. 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina,
Universidad de Chile; 3 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Hospital San José
Introducción: Los cuidados intensivos en gineco-obstetricia han recibido mucha atención los últimos años, especialmente las
complicaciones obstétricas, ya que a pesar de progreso en conocimientos, manejo e infraestructura, la mortalidad materna
sigue siendo elevada en países en vías de desarrollo. En general, las patologías gineco-obstétricas tienen una evolución que
con frecuencia sigue un curso benigno; sin embargo, existen condiciones y complicaciones, que hacen que la vida de
algunas pacientes atraviese por un periodo crítico. Objetivo: Realizar un estudio y análisis de los registros de pacientes
gineco-obstetricos que requirieron manejo en una unidad de paciente critico. Pacientes y Métodos: Estudio descriptivo
retrospectivo, se revisaron los registros de egreso de los pacientes hospitalizados en la unidad de paciente crítico (UPC) del
Hospital San José, durante un periodo de 1 año, Enero/2007-Diciembre/2007. Se incluyeron las pacientes provenientes de
cualquier unidad del servicio de obstetricia y ginecología, y se analizaron sus aspectos clínico-epidemiológicos. Resultados:
Durante el periodo estudiado se encontraron 11 pacientes gineco-obstétricas que requirieron manejo UPC. La media de
edad era de 35 años (18-47 años). Seis pacientes ingresaron con diagnóstico de alguna patología o complicación obstétrica
con un promedio de 10 días en UPC: 3 correspondieron a Eclampsia; 2 con el antecedente de PCR y 1 con rotura hepática;
las 3 requirieron Ventilación mecánica (VM). 1 paciente con sepsis de foco urinario y embarazo de 20 semanas. 1 Aborto
Séptico, que se complico con CID y que requirió VM y 1 paciente con hemorragia post parto (inercia uterina) secundaria a
preclampsia, politransfundida y que también requirió VM. Se encontraron 5 pacientes con diagnostico de patologías
ginecológicas, con 3,2 días promedio de estadía, todas con cuadros sépticos (3 abscesos tubo-ováricos y 2 endometritis), 3
de ellas requirieron VM y cabe destacar que solo una presentaba como factor de riego el uso de DIU. No se registro ninguna
muerte. Conclusión: Es importante tener en cuenta que las UPC son unidades abiertas a toda la población hospitalaria y por
lo tanto pacientes correspondientes a cualquier especialidad pueden requerir un manejo intensivo especializado. Dentro de
nuestra muestra la patología más frecuente fue el síndrome hipertensivo de embarazo, dato que concuerda con lo descrito
en la literatura. Cabe destacar que a pesar de los progresos en el manejo de estas patologías, sigue siendo la principal
causa de muerte materna en nuestro país, por lo que los médicos internistas dedicados a paciente critico deben conocer el
enfrentamiento a estas patologías con gran impacto social.
170
P 56
DETECCION DE ERRORES EN MEDICACIÓN MEDIANTE UN MÉTODO OBSERVACIONAL EN UN SERVICIO DE
NEUROLOGÍA-NEUROCIRUGÍA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO. Castro A.
Introducción: Los Errores de Medicación EM se definen como “Daño resultante de una intervención médica que tiene
relación con el uso de un medicamento”. Objetivo: Detectar EM en un Servicio de Neurología de un Hospital Universitario,
mediante la implementación de una metodología observacional. Metodología: El diseño del estudio fue transversal, durante
5 semanas se observaron los procesos de prescripción, dispensación y administración de medicamento. Resultados: Se
realizaron 108 observaciones, en 73 pacientes (2 medicamentos x paciente). El 53% eran de sexo masculino, edad
promedio 58 años, motivo de ingreso fueron AVE (31.51%) y Cefalea (24.66%). El 54% de los EM observados se detectaron
en el proceso de prescripción y el 31% en el proceso de administración. Los EM en la prescripción se debieron
principalmente a la mala selección de la forma farmacéutica del medicamento (43%), los de administración se debieron a
error en el horario (38%). Conclusiones: Error de prescripción fue el EM más frecuentemente detectados, en comparación
con errores de dispensación y administración. El origen de los EM se debió a la falta de estandarización y/o cumplimiento de
las normas de utilización de medicamentos.
171
P 57
ANALISIS DEL USO DE RANITIDINA EN PACIENTES INGRESADOS AL HOSPITAL DE COQUIMBO. Zambra P.3; Franco
G.2, Bresky G.11Departamento de Ciencias Biomédicas, 2Alumna Medicina, 3Interna Medicina. Facultad de Medicina.
Universidad Católica Del Norte.
Antecedentes: El empleo de fármacos supresores de la acidez gástrica es frecuente en la práctica clínica. Estudios señalan
que su utilización es beneficiosa sólo para pacientes con determinadas patologías. Basados en criterios clínicos y
endoscópicos son aceptadas un reducido número de indicaciones como correctas, (Noguerado et al). Pese a esto, su uso se
ha masificado. Objetivos: Evaluar el uso de antisecretores en pacientes hospitalizados, tanto previo al ingreso como durante
éste, y su correspondencia en indicaciones según lo establecido en la literatura. Metodología: Análisis prospectivo de
pacientes ingresados a los servicios de Medicina y Cirugía del Hospital de Coquimbo entre Mayo y Julio 2007. Se evaluó los
antecedentes clínicos, el uso de ranitidina u otro antisecretor pre o intra-hospitalización. Se consideraron como indicación
correcta de ranitidina (RNT): criterios endoscópicos (úlcera activa, esofagitis y gastritis) y criterios clínicos (RGE sintomático,
hemorragia digestiva alta activa, uso de AINEs, profilaxis de úlcera de estrés en pacientes de alto riesgo, entre otros). Se
evaluaron los registros de estas indicaciones al alta hospitalaria y en controles ambulatorios posteriores. Resultados: Se
incluyeron 227 pacientes, 52,8% mujeres y 47,1% hombres; 31,7% (72) de Medicina Interna y 68,3% (155) de Cirugía. Un
33,2% (75) recibía algún antisecretor previo al ingreso (90,6% RNT). De éstos, solo 26 pacientes (34,6%) tenían una
correcta indicación. Durante la hospitalización se indicó RNT u otro antisecretor a 139 pacientes (61,2%), En el servicio de
Medicina, se utilizó en el 77,8% (56) de ellos, sólo en el 33,9% se encontró una correcta indicación. En cuanto a Cirugía, se
utilizó en el 53,5% de los pacientes y sólo en el 22,9% se consideró una correcta indicación. No se encontró diferencia
significativa entre ambos servicios (ANOVA, p>0,05). En total, sólo en el 27,3% de los casos la indicación se consideró
correcta. Entre las causas estimadas de las indicaciones no adecuadas predominó la prevención de úlceras por estrés
(58,4%) y prevención de dispepsia por polifarmacia (29,7%).Durante la hospitalización se encontró en 7 pacientes (3,2%)
elementos que pudieran considerarse como posible reacción adversa medicamentosa (RAM) atribuible al uso de RNT
(náuseas y vómitos (3), cefalea, dolor abdominal y constipación). Se evaluó el registro en ficha de 131 pacientes post-alta,
31,3% (41) Medicina y 68,7% (90) Cirugía. Se mantuvo la RNT en el 13,7% de las altas; de ellos solo el 33,3% tenía
indicación correcta. Conclusión: Se encontró un alto uso de supresores de ácido tanto ambulatorio como hospitalario. Es
frecuente el uso inapropiado de bloqueadores de secreción ácida en pacientes hospitalizados, lo cual es concordante con
otros estudios. Considerando costos asociados y eventuales RAM, en nuestro medio, se hace necesario insistir en la
correcta prescripción de estos fármacos.
172
P 58
CARACTERIZACIÓN DE UNA POBLACIÓN DE PACIENTES CON REINGRESOS FRECUENTES A UN SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA Contador C.(1), Echeverría P.(1), Puebla C.(2) (1) Interna Escuela Medicina, Universidad de
Valparaíso; (2) Servicio de Medicina Hospital Naval, Viña del Mar. Universidad de Valparaíso.
Introduccion: El reingreso no electivo a servicios de medicina es un problema frecuente especialmente en adultos mayores.
Poco se ha intentado hacer para conocer los factores que pueden ser responsables de rehospitalizaciones frecuentes.
Objetivo: Caracterizar a los pacientes con reingresos frecuentes a un servicio de medicina, e identificar factores que influyen
en este hecho y la sobrevida final de estos pacientes. Materiales: Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes con tres
o más hospitalizaciones en el servicio de medicina del Hospital Naval de Viña del Mar, durante un periodo de 12 meses
(2005-2006) y se caracterizaron según variables demográficas y morbilidades más importantes. También se analizó cual fue
la principal causa del reingreso (relacionada o no a su patología de base). Se seleccionó una muestra de 117 pacientes
como grupo control (GC) entre aquellos que fueron hospitalizados sólo una vez durante el periodo de estudio, para
identificar los factores de riesgo asociados. Se comparó además la mortalidad de ambos grupos. Se utilizaron test de
Fisher, chi cuadrado y test de Mann Whitney cuando fue necesario, más un análisis multivariado (regresión logística) para
identificar las variables que se asociaron a mayor tasa de reingresos, expresándose los resultados en odds ratios (OR). Se
usó un valor de p de 0,05 como límite de significación estadística. Resultados: Se identificaron 104 pacientes con más de 2
reingresos, pero se contó con toda la información deseada en sólo 83 casos, con una mediana de ingresos de 4 (rango de 3
a 10). Su edad promedio fue 75 años (30 a 91 años), siendo significativamente mayor que la del GC, siendo un 60,2 %
mujeres (no distinto del GC). Promedio de morbilidades por paciente fue 3.2. La mayoría de los reingresos fueron por
descompensación de patología base. Al compararse con el GC la presencia de insuficiencia cardiaca y demencia fueron las
únicas, en el análisis multivariado, en asociarse un mayor riesgo de reingreso (OR 8.6 y OR 6.2 respectivamente). La
mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con reingresos frecuentes fue significativamente mayor que en el GC (24 %
contra 2,5 %). Conclusion: Los pacientes con mayor tasa de reingresos son más viejos, tienen habitualmente más patologías
crónicas, siendo la insuficiencia cardiaca y la demencia las más importantes. La descompensación de patologías crónicas
es la causa más frecuente de reingreso. Los pacientes que reingresan frecuentemente tienen mayor mortalidad. No se
analizaron variables del entorno social, por lo que no podemos descartar la posible influencia de éstas en el reingreso de
pacientes al hospital.
173
P 59
CRIPTOCOCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN PACIENTES SIDA. CARACTERISTICAS DE 28 PACIENTES.
Muñoz E.1, Orellana Y.2, Arellano J.2, Bahamondes L.3.1 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur. 2 Interno de
Medicina, Universidad de Santiago de Chile. 3 Infectóloga, Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova
Introducción: El Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada responsable de meningoencefalitis en pacientes
inmunodeprimidos, especialmente en pacientes con VIH/SIDA, convirtiéndose en una de las principales causas de
morbilidad infecciosa y mortalidad en este tipo de pacientes. En los últimos años la TARV ha disminuido la incidencia de
infecciones oportunistas; sin embargo en países como el nuestro, en vías de desarrollo, la criptococosis del sistema nervioso
central sigue estando presente, con una mortalidad importante sin la instauración de un tratamiento adecuado. Objetivo:
Analizar los aspectos clínico-epidemiológicos de la meningitis criptocócica en los pacientes VIH-positivos ingresados en el
Hospital de Enfermedades infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova. Pacientes y Métodos: Se realizo un estudio descriptivo
retrospectivo mediante la revisión de los datos consignados en las fichas clínicas de pacientes con meningitis criptocócica e
infección con VIH, confirmados por cultivo positivo para Cryptococcus neoformans en medio de Sabouraud de liquido
cefalorraquídeo, entre los años 2001 - 2006, en el Hospital Prof. Dr. Lucio Córdova, del área sur de Santiago. Resultados:
Se encontraron 28 pacientes con diagnósticos de infección por VIH y meningitis criptocócica. El promedio de edad fue 38
años, rango de 26 a 65 años, 89.3% sexo masculino. El promedio de CD4 observado al diagnóstico fue 8.55/&#61549;l, con
un rango entre 1 y 43/&#61549;l. El tiempo promedio desde el diagnostico de SIDA fue de 25 meses, destacando que en un
28.5% de los casos fue el debut de la infección por VIH. Las clínica incluyó fiebre en 23/28 (82,1%), cefalea 21/28 (75%),
signos meníngeos en 15/28 (53.5%) y/o compromiso de conciencia 13/28 (46.4%). El rendimiento de la tinta china fue de
27/28 (96.4%). El liquido cefalorraquídeo fue normal en el 11/28 (39,2%) de los casos, predominio linfocitario en 9/28
(32,1%), aumento de proteínas 11/28 (39,2%), y con ADA aumentada (>7.0UI/ml) en 9/28 (32,1%) de los pacientes, con
Hemocultivo positivo 5/28 (17,8%). Se obtuvo mejoría clínica tras el tratamiento en 21 pacientes (75%) con 7 defunciones
durante el episodio, 5 de éstas por causa neurológica, y en 3 de éstas 5, la condición VIH positivo era desconocida al
momento del diagnostico. Conclusión: Sólo en la mitad de los casos existen signos de irritación meníngea. Destaca el buen
rendimiento de la tinción con tinta china del LCR. La criptococosis sigue siendo una de las principales causas de
compromiso neurológico en pacientes con VIH/SIDA. En nuestro hospital la frecuencia sigue siendo elevada, pero el motivo
de esta mayor incidencia podría corresponder a que nuestro hospital es centro de referencia de enfermedades infecciosas.
El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos, vinculado principalmente al inicio temprano del tratamiento adecuado.
174
P 60
ACIDOSIS LACTICA SECUNDARIA A LINEZOLID Díaz C1, Domínguez MI2, Ulloa C1, Rabagliatti R2, Ocqueteau M3, Jalil
R1.Departamento Nefrología1, Infectología2 y Hematología3 Pontificia Universidad Católica de Chile
En la literatura se han reportado algunos casos de acidosis láctica por linezolid, complicación poco frecuente pero muy
grave.
Se presenta el caso clínico de una paciente de 59 años, casada, con antecedentes de cáncer de mama hace 14 años
tratada con mastectomía izquierda más radioterapia. El año 2000 se le diagnostica un Mieloma Múltiple (MM) IgA kappa que
se trata con Melfalán + Prednisona con buena respuesta y el 2005 se agregó talidomida que tolera en forma parcial por
neuropatía sensitiva. En Abril/2008 presenta recidiva del MM con masas en cráneo y mielograma con más de 80% de
plasmoblastos. Se reinicia QMT, con buena respuesta. A fines de Mayo presenta decaimiento y náuseas, asociada a
disfunción renal, se hospitaliza iniciándose apoyo con hemodiálisis (HD). Evaluación hematológica revela nuevamente más
de 80% de plasmoblastos en médula y al menos 10% plasmoblastos en sangre periférica. La inmunfijación en orina (+)
cadenas livianas. Se administra QMT VAD el 7/Jun más 3 sesiones de plasmaféresis, manteniéndose HD. Se controla con
citometría de flujo de médula (28/Jun) que demuestra 5% de células plasmáticas. Dentro de su evolución presenta varias
complicaciones infecciosas: neutropenia severa con hemocultivos (+) a S. aureus MS tratada con vancomicina; empiema
manejado con anibióticos, toracotomía y decorticación, y finalmente, previo al alta, se identifica E faecium resistente a
vancomicina en orina por lo que se inicia tratamiento con linezolid 600 mg c/12 hrs iv por 3 días, con indicación de continuar
600 mg c/12 hrs vo por 5 días. Dada de alta sin incidentes el 4/Jul.
Reingresa el 11/Jul por cuadro de intenso compromiso del estado general, dolor de extremidades inferiores y compromiso
cualitativo de conciencia. A su ingreso se constata hipotensión y bradicardia extrema, evidenciándose acidosis metabólica
severa (pH 6,7, HCO3 4,4), con ácido láctico de 14,4, Na 132, K 7,8, Cl 89,3 (anion gap 39), cetonemia (-). Se manejó con
aporte de volumen cuidadoso en contexto de paciente anúrica y drogas vasoactivas requiriendo dosis bajas (levofed 0,05
ug/kg/min).
La respuesta clínica fue satisfactoria, con mejoría del cuadro clínico y normalización de signos vitales y parámetros de
laboratorio en menos de 12 hrs post ingreso.
Se presenta este caso clínico para reportar una complicación grave, ya descrita en casos reportados internacionalmente,
asociada a Linezolid.
175
P 61
RELACIÓN CON LA MORTALIDAD ENTRE TIEMPO DE INICIO DE ANTIBIÓTICOS Y CURB65 EN PACIENTES CON
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Grunholz D, Veas N, Pavez C, Eugenin D, Sanguinetti A, Ojeda M.
Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Valparaíso Servicio de Medicina Interna y Departamento de Calidad
Hospital Militar de Santiago
Introducción: La Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) es una patología frecuente y representa una tasa alta de
morbimortalidad en nuestro país. Para medir la gravedad de un paciente se han postulado diversos criterios, entre los que
destaca en el último tiempo el CURB65. El inicio precoz del tratamiento antibiótico es fundamental en el pronóstico de los
pacientes con NAC, sobre todo en los pacientes con mayor gravedad. En pacientes críticos el tratamiento antibiótico debe
iniciarse antes de la primera hora del ingreso lo que disminuye la mortalidad.
Objetivo: Evaluar si la demora en el tiempo de inicio de antibióticos desde que el paciente ingresa al servicio de urgencia
hasta su administración influye en la mortalidad de los pacientes con NAC.
Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo de un año de seguimiento desde Enero 2008 hasta
Enero 2009, por lo que se entregan resultados preliminares. Se incluyeron a todos los pacientes con diagnóstico de NAC en
el Hospital Militar de Santiago. Se dividió a los pacientes en 2 grupos según gravedad y se comparó su mortalidad.
Resultados: De un total de 189 pacientes el tiempo promedio de inicio de antibióticos fue de 12 horas 31 minutos. El
antibiótico más utilizado fue la Ceftriaxona (66.6%). Los pacientes fallecidos fueron 26 (14%), de estos, 22 tenían un
CURB65 de 4 y 5. De ellos sólo 1 paciente recibió tratamiento antibiótico antes de la primera hora y 2 antes de la segunda
hora de ingreso.
Conclusión: Se concluye en forma preliminar que la mortalidad es mayor en aquellos pacientes que presentan un CURB65
de 4 y 5. No se pudo demostrar diferencias significativas con respecto al tiempo de inicio de antibióticos y la mortalidad.
Esto puede deberse a factores concomitantes presentes en los pacientes y al escaso número de pacientes analizados.
176
P 62
COMPARACIÓN ENTRE TASAS DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO ASOCIADAS A CATÉTER DE
HEMODIÁLISIS (CHD) Y CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC) EN SERVICIO DE MEDICINA INTERNA (2004-2007).
Wurgaft A, Pefaur J, Roncagliolo ME, Hospital Barros Luco, Santiago
Introducción: Infecciones del torrente sanguíneo por catéteres endovenosos son una causa iatrogénica de morbimortalidad
en pacientes hospitalizados. Su incidencia depende en parte de la correcta indicación médica de su uso, así como de la
adherencia a normas establecidas para los procedimientos de colocación y manipulación. Es por esto que las tasas de
infección de estos catéteres, medidas como casos anuales por cada 1000 días de uso de catéter son importantes
indicadores del cumplimiento de normas de enfermería en un hospital. El ministerio de salud (Minsal) ha definido tasas
máximas aceptables para estos 2 tipos de catéteres. La infección del torrente sanguíneo secundaria a infección de catéter
se define operativamente de la siguiente manera: 1 hemocultivo positivo tomado del lumen del catéter (o cultivo positivo de
la punta de un catéter retirado) más al menos 1 de 2 hemocultivos periféricos positivos con el mismo microorganismo del
catéter. Método: En el Servicio de Medicina Interna se registran diariamente los pacientes con catéteres y se documenta
anualmente el total de: Pacientes con catéter, número de días catéter (suma de todos los días catéter de de todos los
pacientes con catéter) y casos de infección. Con esto puede calcularse la tasa anual de infección (casos por 1000 días
catéter). Esta tasa debiera ser menor o igual a la tasa indicada por el Minsal. Resultados: Para los CVC, las tasas de
infección fueron de 8,5 , 4,1 , 2,2 y 4,2 para los años 2004, 2005,2006 y 2007 respectivamente. Para los mismos años las
tasas Minsal para infección por CVC fueron 4,4 , 3,6 , 3,6 y 2,9. Para los CHD las tasas de infección fueron 4,9 , 2,6 , 4,0 y
2,7 para los años 2004, 2005, 2006 y 2007. Para todos estos años la tasa Minsal para infección por CHD fue de 5,7. El
número de días catéter CVC fue de 1289, 1213, 1314 y 1430 y de CHD fue 2262, 3046, 3972 y 4471 para los años 2004,
2005, 2006 y 2007. El número de casos de infección de CVC fue de 11, 5, 3 y 6 y los casos de infección de CHD fue de 11,
8, 16 y 12 para los años 2004, 2005, 2006 y 2007. Conclusiones: Observamos que los días catéter CHD se duplicaron entre
el 2004 y el 2007. El número de días catéter CVC se mantuvo relativamente constante. Si bien en números absolutos, la
infección de CHD es la más frecuente, las tasas de infección de CHD han sido consistentemente menores a las indicadas
por el ministerio de salud. Las tasas de infección CHD han sido también menores que las de CVC (excepto el 2006). La
causa de las bajas tasas de infección de los CHD en relación a los CVC se debe probablemente a que se colocan en una
sala especial para estos efectos, y a que son manipulados sólo por las enfermeras de hemodiálisis en la unidad de diálisis.
Los CVC se colocan en la sala común y son manipulados más frecuentemente.
177
P 63
SEPSIS GRAVE, CIPROFLOXACINO Y BIOPSIA PROSTATICA: TRES CASOS CLASICOS. Hadad P., Alarcón JM.
Antecedentes: La Sepsis secundaria a biopsia prostática transrectal es una grave complicación que ha sido mantenida por
años en tasas inferiores al 5% principalmente por el uso de Ciprofloxacino en profilaxis. A pesar de esto, casos graves
ocasionalmente fatales se reportaron en forma esporádica desde 1999 causados por bacilos gram (-), resistentes a este
antibiótico. En este momento la efectividad del Ciprofloxacino profiláctico se ve amenazada por la creciente presencia de
cepas resistentes a fluoroquinolonas y cepas portadoras de betalactomasas de espectro extendido con perfiles de
multiresistencia. En nuestro Hospital E. coli aisladas de hemocultivos ha mostrado tasas de resistencia a fluoroquinolonas
de 31 %, Klebsiella 47 % y pseudomonas 58% en el periodo 2004-2007. Objetivos: Presentar tres pacientes con sepsis
grave secundaria a biopsia prostática transrectal atendidas en nuestro hospital en los años 2006 -2007, describir sus
características clínicas epidemiológicas y microbiológicas. Realizar recomendaciones para mejorar su manejo y prevención.
Método: Revisión retrospectiva de fichas clínicas, revisión de los registros de laboratorio de microbiología, revisión de
literatura. Resultados: Se encontraron tres pacientes, edad media 67 años, el cuadro clínico se perfiló cómo de comienzo
brusco, incubación corta (24 hrs.), fiebre elevada, escalofríos severos, hipotensión y compromiso general progresivo, todas
habían tenido contacto con el sistema de salud y comorbilidades (IRC en hemodiálisis, flutter auricular, HNP, AVE
secuelado, HTA). Los tres recibieron Ciprofloxacino en los 45 días previos procedimiento y tuvieron complicaciones
derivadas de siembras sépticas secundarias (meningitis, espondilodiscitis y neumonía con insuficiencia respiratoria). Un
paciente falleció y otro quedó con secuelas de inestabilidad lumbar. En los hemocultivos al ingreso se aisló E. coli resistente
al Ciprofloxacino en los tres pacientes, una de las cepas resultó ser blee (+) sólo sensible a Carbapenémicos. El tratamiento
empírico al ingreso fue Ceftriaxona 2 gr x día y Amikacina 1 gr x día en los tres casos, uno requirió Ertapenem en segunda
instancia. Los manejos clínicos previos al ingreso sugieren que no se valora el antecedente de biopsia. Prostática reciente
como un dato, que en presencia de síndrome febril agudo implica riesgo de sepsis grave por bacilos gram (-).
Conclusiones: 1. La biopsia prostática transrectal tiene el potencial de generar complicaciones sépticas graves por lo que
este antecedente en presencia de Síndrome febril debe ser tomado en cuenta. 2.
La efectividad de la profilaxis con
Ciprofloxacino debe ser evaluada sistemáticamente mediante análisis de las tasas de infección y de las tasas de
resistencia al Ciprofloxacino en bacilos gram (-). 3.
La aplicación en los candidatos a biopsia de un modelo,
pronóstico que estratifique el riesgo de portar cepas resistentes podría permitir un cambio de profilaxis, en individuos
seleccionados, lo que ayudaría a prevenir estas peligrosas complicaciones.
178
P 64
BURSITIS TUBERCULOSA, UNA PRESENTACION POCO FRECUENTE EN UNA PATOLOGIA VIGENTE Dr. Walter
Evans Morales Servicio Medicina Interna y Clínica Dialvida .Dr. Claudio Ramírez A. Servicio Traumatología del Hospital
Regional de Copiapó
La Tuberculosis en nuestro país constituye una patología infecciosa muy frecuente, especialmente la pulmonar, pero la extra
pulmonar también suele ser.
Se presenta un caso clínico de una bursitis Tuberculosa Subdeltoidea izquierda en paciente inmunodeprimido y las
dificultades en su diagnóstico precoz.
Paciente hombre de 67 años, portador IRC avanzada de etiología desconocida en programa HDC trisemanal hace 5 años,
además HTA crónica secundaria y anemia crónica secundaria a su nefropatía. Ingresa en enero 2002, al servicio de
Medicina Interna Hospital Regional de Copiapó, por pleuroneumonía derecha con estudio por pleurocentesis diagnóstica con
células neoplásicas negativas y ADA L. pleural negativa, evoluciona favorable y se otorga alta. Durante los seis meses
restantes, nota aumento de volumen del brazo izquierdo progresivo, contiguo a fístula A-V y una baja de peso estimada en 8
kilos. Al E.F. destaca un tumor blando insensible en 1/3 proximal del brazo izquierdo más o menos 5 cms. de diámetro
contiguo a Fav permeable. La Rx del BI no revela alteraciones músculo esqueléticas. El eco doppler de partes blandas: tu
sólido- quístico de 3 x 3.1 cms., vascularizado y encapsulado. El 26 de marzo 2002 se realiza punción citológico que revela
un exudado con PMN 37.000 x mm. Cultivo corriente negativa y a los 90 días, aparece cultivo Koch positivo para incontables
colonias en el líquido obtenido. Se decide realizar biopsia quirúrgica que revela ser una bursitis Tuberculosa. Inicia
Tratamiento antituberculoso según esquema RFM 600/HIN 300/PZ 1.5g. y ETdosis mínima lunes, miércoles y viernes. El
paciente fallece en agosto 2002 producto de AVE hemorrágico.
179
P 65
HIPERTENSION PULMONAR ASOCIADA A INFECCION POR VIH A PROPOSITO DE UN CASO CLÍNICO. Vargas C.,
Assef V. Subdepartamento de medicina interna. Hospital Regional Valdivia. Instituto de medicina. Universidad Austral de
Chile.
La hipertensión pulmonar (HTP) relacionada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es una rara
complicación que se presenta en aproximadamente 0.5% de los pacientes infectados, 6 a 12 veces mayor que en individuos
no infectados. La causa es incierta, atribuyéndose roles a infecciones virales y factores relacionados con el huésped. Por la
baja incidencia de esta asociación, presentamos el siguiente caso clínico. Hombre de 34 años, homosexual, con diagnostico
confirmado de infección VIH desde mayo de 1999, que rechazó tratamiento y control. Fumador de 10 paquetes/año,
consumidor habitual de alcohol, marihuana y cocaína. Consulta en mayo de 2008 por cuadro de 6 meses de disnea
progresiva, compromiso del estado general, tos productiva y sensación febril. Dos meses antes cursó con varicela que se
trató con aciclovir y antihistamínicos. Al ingreso disneico, febril, sudoroso, normotenso, FC 115 x min regular, FR 22 x min,
sibilancias espiratorias y espiración prolongada. Exámenes: bilirrubinemia total: 1,48 mg/dl; K+ 5,5 meq/lt; GSA: pH 7,4; pO2
69,4 mmHg; pCO2 26,2 mmHg; HCO3 16,1 meq/lt; EB -6,7 SatO2 93%. Rx Tórax: Signos de hiperinsuflación, aumento de la
trama vascular, infiltrado intersticial basal derecho y cardiomegalia moderada a expensas de corazón derecho. Se
hospitaliza por sospecha de Neumonia por P. jirovecii y cardiomegalia en estudio. Inicia oxigenoterapia, broncodilatador
inhalado, cotrimoxazol forte, claritromicina y corticoides.
Evoluciona favorablemente. Marcadores virales virus hepatitis B y C negativos; IgM CMV (-). Baciloscopías I-II (-). Citología
expectoración negativa para neumocystis. Alta. Luego de 5 días consulta nuevamente por dolor retroesternal opresivo 9/10,
6 horas de evolución, no asociado a síntomas neurovegetativos ni esfuerzo. SV: normotenso, FR 22 x min, SatO2 90%. Al
examen destacaba cardiaco normal; MP disminuido hacia las bases, crépitos bibasales y espiración prolongada. EKG: ritmo
sinusal regular, S1Q3T3, eje desviado a derecha y onda P pulmonar. Se hospitaliza por sospecha de Tromboembolismo
Pulmonar (TEP) v/s Hipertensión Pulmonar. Inicia anticoagulación con heparina no fraccionada. Exámenes: CD4 656
cél/mm3; carga viral 3200 copias/ml, fibrinógeno 410 mg/dl (150-400). Cintigrafía V/Q sin defectos de perfusión sugerentes
de TEP. Ecocardiografía 2D transtorácica: VI con cavidad pequeña, hipertrofia septal leve, con movimiento paradojal, signos
de sobrecarga y dilatación de cavidades derechas, hipertrofia ventricular derecha. PAPS de 57 mmHg. Dilatación sistema
venoso. No se detectan shunts intracárdiacos. Derrame pericárdico leve. Se concluye Hipertensión Pulmonar Moderada. No
se determinó virus herpes tipo 8. Inicia tratamiento anticoagulante, bloqueadores de canales de calcio y sildenafil cada 12
horas (100 y 50 mg), con lo que disminuye la disnea y mejora capacidad funcional. En la actualidad con terapia antiretroviral
y adecuado control de su patología pulmonar.
180
P 66
DESARROLLO DE MASA TUMORAL CALCICA EXTRAOSEA EN PACIENTE VIH EN HEMODIALISIS. P. Riquelme
Sánchez, G. Sirandoni Riquelme, Chain, P. Roa Oyarzun. Unidad de Hemodiálisis, Unidad de Medicina Nuclear. Hospital
Hernán Henríquez Aravena, Temuco.
Contenido: Presentamos el caso de un paciente masculino de 42 años portador del virus HIV desde el año 2001, en
tratamiento anti retroviral, quien desarrolla Nefropatia HIV e ingresa a hemodiálisis en el año 2003. Luego de 3 años de
diálisis, desarrolla cuadro de Osteodistrofia renal severa con desarrollo de gran masa tumoral calcica extra ósea que rodea
fémur y cadera izquierda con sintomatología de compresión del nervio ciático. Se solicitó Rx de cadera que mostró masa de
mayor densidad rodeando el fémur, RNM que describe masa tumoral calcica infiltrante a músculos, con zonas quisticas que
rodean fémur y parte de pelvis planteándose probable osteosarcoma como diagnostico diferencial. Se realizó Biopsia que
mostró masa de contenido calcico sin hallazgos tumorales .Presentó exámenes de laboratorio (2006) con producto FósforoCalcio > 60 y niveles de PTHi sobre 1200. La ecografía de Paratiroides fue normal. El Cintigrama de Paratiroides mostró
crecimiento anormal bilateral y el Cintigrama óseo evidenció gran zona de Hipercaptacion en muslo izquierdo rodeando
cadera y fémur.
La región biopsiada presentó infecciones recurrentes con gérmenes multiresistentes por lo que se descartó conducta
quirurgica. Se manejó médicamente con Calcitriol y Sevelamer (Renagel), con mejoría en la sintomatología, disminución de
la PTH a niveles < 200 en 6 meses y disminución del producto fosfo-calcico.
Discusión: En el Registro Nacional de Hemodiálisis se reportan solo 17 casos de pacientes VIH en diálisis hasta agosto del
2007, por lo que nos pareció interesante estudiar la evolución clínica de este paciente, en vista de la escasa información
disponible. La literatura Internacional reporta una sobrevida máxima de 5 años para estos pacientes, siendo sus
complicaciones más severas las infecciones por gérmenes oportunistas. Su pronóstico está determinado por el recuento de
CD4 y su carga viral.
Nuestro paciente ha mantenido cargas virales casi indetectables y recuentos de CD4 < 250 en el último año.
Conclusiones: Presentamos el caso de un paciente portador de nefropatía HIV en hemodiálisis, quien presento como
complicación principal el desarrollo de Osteodistrofia Renal Severa y rápidamente progresiva, desarrollando una gran masa
tumoral calcica extraosea que fue manejada médicamente por su condición de inmunosupresión. Este paciente ha
presentado una sobrevida mayor al promedio descrito en diálisis.
181
P 67
BACTERIEMIA RECURRENTE POR GRAM NEGATIVOS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE MALIGNIDAD
HEPÁTICA: REPORTE DE UN CASO Castro C., Carmona C., Santamarina M., Puebla C. Servicio de Medicina Hospital
Naval Almirante Nef. Universidad de Valparaíso.
La bacteriemia por gram negativos tiene una elevada mortalidad, presentando al menos un segundo episodio el 6 al 10%
de los casos. La bacteriemia recurrente se define como la presencia de dos o más episodios con intervalo libre de
infección entre cada uno. Comunicamos el caso de un paciente con bacteriemia recurrente por gram negativos (BGNR), que
posterior a meses de seguimiento con estudio de imágenes discordantes se diagnosticó un tumor maligno hepático
avanzado. Varón de 69 años, diabético, hipertenso con antecedente de cáncer laríngeo operado. En Noviembre del 2006
consultó por vómitos, fiebre y compromiso del estado general (CEG) con índices de actividad inflamatoria elevados (IAI) y
dos hemocultivos (HMC) positivos a Klebsiella pneumoniae. Una Ecografía abdominal (EA) y una Tomografía Computada de
abdomen y pelvis (TCAP), sólo mostraron signos de daño hepático crónico (DHC). Una colonoscopía reveló diverticulosis.
Se trató con antibióticos evolucionando favorablemente, por lo que fue dado de alta. Al mes siguiente presentó nuevo
episodio de fiebre, dolor abdominal e IAI elevados, hiperbilirrubinemia de predominio directo, alteración mixta de la
bioquímica hepática, alfetoproteína elevada y dos HMC positivos a Escherichia coli. Se estudió con EA sin nuevos hallazgos,
pero la TCAP mostró en segmento VII hepático una imagen focal hipodensa polilobulada de 15 mm., por lo que se efectuó
estudio con Resonancia Nuclear Magnética de hígado (RNMH) que no reveló lesiones focales. El cuadro clínico se
interpretó como bacteriemia secundaria a abscesos hepáticos, efectuándose TCAP de control a las tres semanas de
tratamiento, que mostró persistencia de la lesión de similares características. Ante respuesta favorable a tratamiento fue
dado de alta indicándose control con nueva RNMH que se efectuó en Marzo del 2007 que nuevamente no reveló lesiones
focales. Debido al continuo ascenso de alfafetoproteínas, se descartó origen testicular de este. Luego presentó otros dos
episodios de fiebre con CEG y alza de IAI que fueron tratados con antibióticos en forma ambulatoria. En Junio del 2007 se
hospitalizó por fiebre, CEG e ictericia, destacando mayor alteración de bioquímica hepática mixta, hiperbilirrubinemia de
predominio directo y aumento sostenido de alfafetoproteínas. Una RNMH mostró imágenes compatibles con
hepatocarcinoma tipo difuso con extensión intrabiliar, quedando fuera de alcance terapéutico falleciendo dos meses
después. Estudios han reportado que el DHC es un factor de riesgo de bacteriemia, el que aumenta con la severidad de la
enfermedad. Existe poca literatura respecto a la asociación de bacteriemia recurrente y cáncer. Un estudio mostró que 66%
de los pacientes con BGNR tenían malignidad y el 52% una enfermedad rápidamente fatal subyacente. Frente a pacientes
con BGNR de origen oculto y DHC que no se explique por el grado de severidad de este, se debe descartar neoplasia
maligna.
182
P 68
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL UNA REALIDAD EN PACIENTES VIH, HOSPITAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PROF. DR. LUCIO CORDOVA Arellano J.1, Orellana Y.1, Muñoz E.2, Pezoa D.2; 1 Interno de Medicina, Universidad de
Santiago de Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 2 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia
Complejo Hospitalario Barros Luco
Introducción: Con el advenimiento de la pandemia de VIH/SIDA, la toxoplasmosis cerebral ha llegado a ser una de las
infecciones oportunistas más frecuentes y la causa más común de lesiones cerebrales focales en la evolución de un
paciente con SIDA. La detección del ADN del parásito y de anticuerpos específicos en fluidos cerebroespinales confirma la
presencia de toxoplasmosis, aunque la sensibilidad es baja. Si no se trata, la toxoplasmosis cerebral es invariablemente
mortal.
Objetivo: Evaluar las características clínicas y epidemiológicas de pacientes diagnosticados con toxoplasmosis cerebral e
infección por VIH ingresados en el Hospital de Enfermedades infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova.
Pacientes y Métodos: Se trata de un estudio de descriptivo - retrospectivo de los casos de pacientes VIH/SIDA con
diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en el Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova, del área sur de
Santiago entre los años 2001-2006.
Resultados: Se encontraron 23 pacientes con los diagnósticos de VIH y Toxoplasmosis cerebral, 9 (39.13%) sin
antecedentes. El promedio de edad fue de 37 años, rango de 27 a 66 años, 85.71% de sexo masculino. El 85.7% estaba en
etapa C3, sin datos en el resto de pacientes, el 14.28% estaba con terapia antiretroviral al evento. El tiempo promedio desde
el diagnostica de VIH fue de 50 meses, con un rango de 0 a 75 meses, destacando que en un 28.57% el cuadro de
meningitis motivo el diagnóstico de VIH. La presentación clínica fue con compromiso de conciencia cuali o cuantitativo
(71.42%), cefalea (57.14%), focalidad neurológica (57.14%), fiebre (35.71%) y síntomas de hipertensión endocraneana
(35.71%). El diagnóstico se planteó con clínica y alteraciones imagenológicas sugerentes, con antigenemia positiva para
Toxoplasma en un 78.56% de los casos, en un 14.28% no se alcanzó a realizar estudio de antigenenmia por evolución
tórpida y rápida secundario a hipertensión endocraneana. El uso de tratamiento antitoxoplasmosis, se acompañó de manitol
en un 78.5% de los casos y en uno fue necesario realizar una cranetomía descompresiva. Se logró una recuperación en
57,14% de los pacientes, permanecieron con secuela el 28,57% y fallecieron 14,28%.
Conclusión: El diagnóstico de la toxoplasmosis se realiza inicialmente con la clínica y la observación de lesiones sugerentes
en exámenes imagenológicos, sin embargo es importante complementar el diagnóstico con serología específica, tal como se
hizo en los pacientes evaluados en nuestro estudio. La hipertensión endocraneana (HIC) es una de las características
principales de la toxoplasmosis cerebral que se presento con una frecuencia similar a los descrito en la literatura, siendo al
craneotomía una técnica descrita para el tratamiento de HIC relacionada con toxoplasmosis.
183
P 69
MENINGITIS TUBERCULOSA EN PACIENTES VIH DEL HOSPITAL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS PROF. DR.
LUCIO CÓRDOVA. Orellana Y.1, Arellano J.1, Muñoz E.2, Pezoa D.3; 1 Interno de Medicina, Universidad de Santiago de
Chile; 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 3 Médico-Cirujano, Servicio de Urgencia Complejo
Hospitalario Barros Luco
Introducción: La tuberculosis (TBC) sigue siendo un problema importante de salud pública. La meningitis tuberculosa es una
enfermedad infecciosa severa e infrecuente. El aumento en la prevalencia de meningitis tuberculosa durante la última
década ha sido atribuido en parte al aumento de VIH/SIDA. El diagnóstico se basa en la clínica y en el contexto
epidemiológico. El cultivo para Mycobacterium tuberculosis en líquido cefalorraquídeo es necesario para realizar el
diagnóstico definitivo.
Objetivo: Realizar un análisis de los aspectos clínicos y epidemiológicos de los pacientes diagnosticados con meningitis
tuberculosa y VIH/SIDA ingresados en el Hospital de Enfermedades infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova.
Pacientes y Métodos: Estudio de tipo descriptivo y retrospectivo de los casos de pacientes VIH/SIDA con diagnóstico de
meningitis en el Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova, del área sur de Santiago entre los años
2001-2006.
Resultados: Se encontraron 26 pacientes con los diagnósticos de VIH y meningitis tuberculosa, 5 (19.2%) sin antecedentes.
El promedio de edad fue de 34 años, rango de 20 a 50 años, todos sexo masculino. El 68.7% en etapa C3, 6.25% C2 y 25%
desconocido, el 31.2% estaba con TARV al evento. El tiempo promedio desde el diagnostico de SIDA fue de 33 meses,
destacando que en un 18.7% el cuadro de meningitis motivó el diagnóstico de VIH. Las manifestaciones principales fueron
fiebre (87.5%), cefalea (75%), focalidad neurológica (56.2%) y/o compromiso de conciencia cuali o cuantitativo (56.2%). La
clínica sugerente fue acompañada de la presencia de otro foco en un 43.75% de los casos, siendo el 12.5% de éstos
confirmado por cultivo positivo, sin otro foco y cultivo positivo un 18.75% y el resto de pacientes sólo por la clínica y
alteraciones en el LCR (37.5%). El liquido cefalorraquídeo fue normal en el 18.75%, y las alteraciones más frecuentes fueron
liquido linfocitario (62.5%), proteínas aumentadas (31.25%) y ADA aumentada en un 100% de los casos. Un solo caso
presentó BK LCR positiva (6.25%). Evolucionaron con recuperación completa el 50% de los pacientes, 25% quedó con
secuelas y un 25% falleció, la mitad a causa de complicaciones neurológicas.
Conclusión: La meningitis tuberculosa ha vuelto a aparecer en relación a la infección por VIH. El compromiso neurológico se
caracteriza por la presencia de compromiso de conciencia y signos de focalidad, tal como lo demuestran nuestros
resultados. Es importante recordar que el diagnóstico definitivo se realiza con el cultivo específico, sin embargo existen
elementos con alta sensibilidad en el líquido cefalorraquídeo tales como el ADA, que son útiles en el diagnóstico presuntivo
de meningitis tuberculosa.
184
P 70
ADENOSINDESAMINASA ELEVADA EN LCR DE PACIENTES VIH/SIDA CON PATOLOGÍA DEL SNC. Muñoz E.1,
Arellano J.2, Orellana Y.2, Bahamondes L.3; 1 Interno de Medicina, Universidad de Chile, Sede Sur; 2 Interno de Medicina,
Universidad de Santiago de Chile; 3 Infectóloga, Hospital de Enfermedades Infecciosas Prof. Dr. Lucio Córdova
Introducción: La Adenosindesaminasa (ADA), es una enzima polimórfica del catabolismo de las purinas, se encuentra en
prácticamente todos los tejidos humanos, pero principalmente en lo linfocitos T, modificando su valor con la diferenciación
de éstos y su maduración. Es considerada marcadora de la acción linfocitaria cuya elevación en el liquido cefalorraquídeo
(LCR) es de demostrada utilidad en el diagnostico de meningitis tuberculosa.
Objetivo: Describir el comportamiento del ADA en LCR en pacientes con infección VIH/SIDA y afección del sistema
nervioso central (SNC).
Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de revisión de historias clínicas de paciente VIH/SIDA con afección del SNC
ingresados al Hospital Prof. Dr. Lucio Córdova entre los años 2001-2006, seleccionando los casos que se presentaron con
una elevación significativa del ADA en LCR, definido como valor mayor a 7.0 U/ml.
Resultados: El ADA estuvo significativamente elevada en 28/73 (38.3%) de los casos con diagnóstico confirmado de
patología del SNC, 27/28 hombres (96%), edad promedio 35 años (rango 20-56 años). El valor de linfocitos CD4 al evento
fluctuó entre 6 a 477 /mm3, promedio: 98.6 /mm3. En 11/28 se confirma meningitis TBC, en 9/28 meningitis por criptococo
neoformans, en 3/28 neurosífilis, 1/28 linfoma primario del SNC, 1/28 síndrome inflamatorio por restauración inmune (SIRI),
1/28 toxoplasmosis cerebral, 1/28 con infección mixta meningitis TBC mas neurosífilis y 1/28 con meningitis por criptococo
mas neurosífilis. El estudio citoquímico del LCR fue normal en 4/28 casos (14.3%), las alteraciones observadas
principalmente fueron pleocitosis de predominio mononuclear 19/28 (67.8%) y aumento de proteínas (>45mg/dl) en 22/28
(78.5%).Los casos con ADA elevado en LCR constituyeron el 39,3% (9/23) de las meningitis por criptococo, 42.8% (3/7) de
las neurosífilis y 100% (11/11) de las meningitis TBC. En los casos de toxoplasmosis cerebral el ADA en LCR elevado se
presentó en un 10% (1/10). Los casos de linfoma primario del SNC, SIRI y aquellos con patología neurológica mixta, el ADA
en LCR se elevó en el 100% por tratarse de casos únicos.
Conclusión: La elevación significativa del ADA en el LCR claro se presentó en otras patologías no TBC del SNC tales como
meningitis criptocócica, neurosífilis, linfoma primario y SIRI, diagnósticos que se deben considerar en condiciones de
inmunodepresión como los pacientes VIH/SIDA.
185
P 71
ESPONDILODISCITIS POR CANDIDA PARAPSILOSIS De la Fuente P(1), Ferrer F(1), Perez D(1), Saavedra S(1,2),
Alvarez A(1,2), Cherit H(2), Munita JM(1,2) Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo (1). Servicio
de Medicina Hospital Padre Hurtado (2).
Introducción: La espondilodiscitis corresponde a un proceso inflamatorio del disco intervertebral y los cuerpos vertebrales
adyacentes, cuya principal etiología es la infección por Staphylococcus aureus. Existen otros microorganismos capaces de
producirla, destacando en nuestro país la infección por Mycobacterium tuberculosis. La espondilodiscitis por Candida spp es
muy poco común y afecta con mayor frecuencia a pacientes en hemodiálisis, inmunosuprimidos, diabéticos o con
antecedentes de drogadicción intravenosa. Las especies más frecuentemente involucradas son: C. albicans (62%), C.
tropicalis (19%), y C. glabratra (14%). Realizamos una revisión de la literatura en la que no encontramos reportes que
involucrasen a la C. parapsilosis como responsable, por lo que a continuación presentamos un caso clínico.
Caso clínico:Mujer de 66 años, con antecedentes de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, diabetes mellitus tipo 2 y
cáncer de recto operado e irradiado el año 1996. Hospitalizada 5 meses antes del ingreso actual por una infección del
catéter de hemodiálisis, en la que se aisló una C. parapsilosis sensible a fluconazol en hemocultivos y punta de catéter.
Recibió 4 semanas de tratamiento. Ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por dolor dorso-lumbar
derecho, progresivo, irradiado a hipocondrio derecho. Al examen físico destacaba dolor a la palpación de columna dorsal y
puño percusión derecha, el resto del examen no mostraba alteraciones. Laboratorio de ingreso: Leucocitos 8.500 mm3, PCR
96 mg/dl y VHS 67 mm/hr. Ecografía renal evidenció nefropatía médica crónica, sin alteración de vía biliar. Se continuó el
estudio con una tomografía computada (TC) de columna, que mostró una disminución de la altura del cuerpo vertebral a
nivel del segmento T7-T8 con intensa esclerosis, compatible con una espondilodiscitis y aumento de volumen de partes
blandas perilesional. Se realizó una punción bajo TC para estudio. Baciloscopías y citología fueron negativas. Hubo
desarrollo de Candida parapsilosis, por lo que se reinició tratamiento con fluconazol. Ecocardiografía transtorácica no
evidenció presencia de vegetaciones. Actualmente se encuentra estable, en espera de cirugía de estabilización de columna.
Comentarios: La espondilodiscitis es una entidad poco frecuente cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. En
las últimas décadas las infecciones fúngicas invasivas han aumentado significativamente, sin embargo la osteomielitis
vertebral por cándida sigue siendo una infección poco frecuente. La infección por cándida en el hueso puede manifestarse
varios meses después de la candidemia. Estudios epidemiológicos han revelado que la C. parpasilosis se aísla en
hemocultivos hasta en 40%-50% de todas las candidemias excluyendo C. Albicans, sin embargo no encontramos reportes
de espondilodiscitis por este agente.
186
P 72
CARACTERÍSTICAS BASALES DEL PERFIL LIPÍDICO (PL) DE PACIENTES VIVIENDO CON VIH QUE INICIAN TERAPIA
ANTIRETROVIRAL (TAR) EN CHILE. Gallardo D., Beltrán C., Arancibia JM., Wolff M., Morales O., Cortés C., Yanine D.,
Chacón M., Daube E. Cohorte Chilena de SIDA.
Introducción: Las personas con infección por VIH tienen riesgo cardiovascular aumentado, además ciertas TAR pueden
tener impacto negativo en el PL. En Chile se observa un aumento en la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en
la población, lo que podría ser aún más grave en personas con VIH que inician TAR.
Objetivos: Establecer las características del PL de la población que inicia un primer esquema de TAR. Analizar las variantes
del PL en cuanto a sexo, edad y nivel de linfocitos CD4 basal. Comparar los resultados con datos obtenidos de la población
general.
Método: De un total de 5106 pacientes enrolados que iniciaron su primer esquema de TAR en el Sistema Público de Salud
(>95% de la población total nacional en TAR), se seleccionó a los que registraron niveles basales de colesterol total (CT),
triglicéridos (TG) y colesterol HDL (HDL) para los análisis respectivos y se establecieron sus relaciones por sexo, edad (en
estratos 17-24, 25-44, 45-64 y >65 años) y linfocitos CD4 basales (<100, 101-200, 201-350 y >350 cél/mm3). Los resultados
se compararon con los datos entregados por la Encuesta Nacional de Salud, Chile 2003 (ENS).
Resultados: Con 2058 casos, el promedio de CT basal fue 160,7 mg/dL [IC95%:158,6-162,7 ] v/s lo informado en la ENS
con 186,0 mg/dL [IC95%:182,9-189,2], diferencia que se mantiene en todos los grupos etarios excepto en 17-24 años; la
media en mujeres fue 175,9 mg/dL v/s hombres 157,6 mg/dL (p<0,001); por nivel de CD4 sólo existió diferencia significativa
(p<0,05) para el grupo con más de 350 cél/mm3 (192,1 mg/dL) al compararlo con los otros grupos (158,1-162,1 mg/dL).
1889 pacientes tuvieron medición basal de TG con media 168,4 mg/dL [IC95:163,1-173,6] significativamente mayor que en
la ENS (134 mg/dL, [IC95%:127,6-141,5]); para mujeres 169,0 y hombres 167,4 mg/dL (NS); el grupo de 17-24 años (138,7
mg/dL) tuvo niveles significativamente menores que los otros (sobre 150 mg/dL)(p<0,05); por CD4 no hubo diferencias. Para
HDL, hubo 1212 registros: media de 43,6 mg/dL [IC95%:41,2-45,9], con diferencias significativas según sexo (mujeres 43,7
y hombres 37,3 mg/dL)(p<0,05), resultados similares a lo reportado en la ENS con un promedio de 44,6 mg/dL [IC95%:43,745,6] y significativamente mayor en mujeres (47,6 mg/dL v/s 41,6 en hombres).
Conclusiones: En la población estudiada fueron observados resultados normales para CT (incluso menores que en la ENS)
y fuera de los rangos deseables para HDL y para TG, estos últimos con significativas diferencias al comparar con la
población general. Estas variaciones observadas en HDL y TG, que constituyen factores de riesgo cardiovascular
independientes y que en algunas oportunidades se intensifican con el uso de TAR, podrían estar en relación más bien con la
actividad del VIH y no parecen asociadas al grado de deterioro inmunológico de acuerdo al escaso impacto de los recuentos
de linfocitos CD4 en los resultados.
187
P 73
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EN TEJIDO TIROIDEO ECTÓPICO: REPORTE DE 3 CASOS CLÍNICOS Novik V.,
Castro C., Oyaneder R., Díaz M., Reyes P., Báez S., Lobos A., Vásquez W. Servicio de Medicina, Departamento de
Endocrinología. Servicio de Cirugía, H.G. Fricke. V. del Mar. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
El tejido tiroideo ectópico (TTE), presente en el 7% de los adultos, puede desarrollar metástasis de carcinoma tiroideo y muy
raramente, albergar un carcinoma tiroideo primario. Comunicamos 3 casos de carcinoma papilar de tiroides (CPT) en TTE
que se presentaron como nódulo cervical asociado a tiroides sin neoplasia maligna en dos casos y con carcinoma papilar
oculto en otro.
Caso 1. Mujer de 31 años, consultó por aumento de volumen cervical izquierdo de 3 años de evolución, indoloro. El examen
físico evidenció un nódulo duro cervical alto izquierdo de 2cm. con TSH de 2,2 uUI/ml. La ecografía cervical (EC) reveló una
lesión compleja sólido-quística suprahioidea izquierda de 3,4 x 2,7 x 1,2 cm., con tiroides normal. La punción aspirativa con
aguja fina (PAAF) fue acelular. La lesión fue resecada: CPT bien diferenciado con tejido tiroideo escaso, compatible con
quiste de conducto tirogloso. Se efectuó tiroidectomía subtotal bilateral (TSB), con histología tiroidea normal.
Caso 2. Mujer de 47 años, diabética tipo 2, con aumento de volumen cervical progresivo de 5 años de evolución. Al examen
físico bocio multinodular (BMN) con un nódulo duro en línea media, sobre el borde superior del tiroides. TSH > 100 uUI/ml.
Una EC mostró BMN y adyacente al cartílago tiroides izquierdo, un nódulo sólido vascularizado de 1,3 cm de diámetro. Se
efectuó TSB con resección del nódulo. La histología del nódulo reveló tejido fibroadiposo con CPT infiltrante en tejido
tiroideo remanente y linfonodo de 0,1 cm. comprometido. La histología del tiroides evidenció hiperplasia multinodular sin
neoplasia maligna.
Caso 3. Mujer de 31 años en quien se pesquisó un nódulo palpable en línea media cervical indoloro. Una EC reveló un
nódulo sólido vascularizado con microcalcificaciones de contornos irregulares, entre el hioides y cartílago tiroides con nódulo
satélite íntimamente adherido, midiendo en conjunto 2,2 x 1,9 x 2,1 cm. La PAAF del nódulo reveló CPT. Se efectuó
extirpación del nódulo, cuerpo del hioides y TSB. La histología confirmó CPT de TTE, revelando además CPT de lóbulo
tiroideo derecho de 3 mm.
Comentario: En la literatura se han reportado cerca de 100 casos de carcinoma tiroideo primario ectópico, la mayoría de
ellos ubicado en el conducto tirogloso. Pese a su baja frecuencia, se debe considerar como diagnóstico diferencial en el
estudio de un nódulo cervical.
188
P 74
PARALISIS PERIODICA TIROTOXICA EN HOSPITAL BARROS LUCO TRUDEAU: REPORTE DE 7 CASOS Dra. Palma
C.; Hernández E; Giaveno L.; Pierret T.; Mamani J. Departamento de Endocrinología Hospital Barros Luco Trudeau.
Universidad de Chile.
La parálisis periódica tirotóxica (PPT) es una complicación poco común, grave y potencialmente letal del hipertiroidismo.
Afecta principalmente a hombres asiáticos; en países occidentales. La parálisis periódica familiar (PPHF) da cuenta de la
mayoría de los casos con parálisis periódica hipokalémica, pero la asociada a hipertiroidismo ha ido en aumento en los
últimos años. Se caracteriza por periodos recurrentes y reversibles de debilidad muscular, por aumento en actividad en la
bomba sodio- potasio Atpasa e hipokalemia secundaria. Corresponde a una emergencia endocrina, que puede llevar a falla
ventilatoria, arritmias y muerte.
Describimos retrospectivamente las características y evolución de pacientes adultos ingresados con diagnóstico de PPT en
Hospital Barros Luco Trudeau, en el período comprendido entre los años 1998 a 2008. Con una incidencia de 158 pacientes
hipertiroídeos nuevos al año, se encontraron un total de 7 pacientes caucásicos ingresados con diagnóstico de parálisis
hipokalémica con potasio plasmático bajo rango normal y tirotoxicosis confirmada por laboratorio. Todos eran de sexo
masculino, con edad promedio de 35 años (entre 19 y 49), sin diagnóstico previo de hipertiroidismo, ni historia familiar de
parálisis periódica, ni de hipertiroidismo. El potasio plasmático promedio al momento del ingreso fue de 2,2 meq/lt, que se
recuperó a 3,5 meq/lt en promedio a las 6 horas. Los niveles de hormonas tiroideas fueron TSH entre indetectable y 0,01
mU/lt, T4l: 5,2 mg/dl y T3: 454 mg/dl, en promedio. La evaluación neurológica demostró una tetraparesia flácida en 5 casos y
paraparesia en 2, con reflejos osteotendíneos disminuidos en 3 de los 6 pacientes. Ninguno presentó compromiso
ventilatorio o arritmas en su evolución.
Así como lo reportado en la literatura encontramos que PPT es una complicación poco frecuente del hipertiroidismo en no
asiáticos, que además se presenta con poca clínica de hipertiroidismo. Todo ello facilita que pueda ser subdiagnosticada.
No existen publicaciones en nuestro medio sobre incidencia, pero es importante considerarla dado que el diagnóstico precoz
y tratamiento oportuno es fundamental para prevenir las complicaciones.
189
P 75
FEOCROMOCITOMA COMO INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Dra Paula Rey, Dra Francisca Brusco, Dr Alvaro Cortés,
Dra Daniela Jensen, Dra Maria Soledad Ramírez Hospital Naval A. Nef Viña del Mar
El incidentaloma suprarrenal corresponde a una lesión adrenal &#8805; 1cm como hallazgo de estudio imagenológico en
pacientes sin síntomas o evidencia clínica de patología adrenal. Tiene una prevalencia de 2 - 6% en autopsias y en 4% de
TAC abdomen, incidencia que aumenta con la edad. Se presenta el caso de un varón de 83 años que consulta por
hematoquecia y antecedente de constipación de 6 meses de evolución. En espera de colonoscopía se realiza TAC de
abdomen y pelvis que muestra como hallazgo una imagen nodular con realce heterogéneo y áreas de menor densidad de
39x29mm en relación a glándula adrenal izquierda, con coeficiente de atenuación > 10 unidades Hounsfield. Tiene
antecedentes de DM2 e hipertensión arterial bien controlada con un fármaco betabloqueador. Preguntando dirigidamente
refiere episodios aislados de sudoración nocturna, niega palpitaciones, cefalea, cambios ponderales o debilidad muscular. Al
examen físico no hay hallazgos relevantes. Se realiza estudio funcional para síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo
primario y feocromocitoma, cuyo resultado para test de Nugent y relación aldosterona/actividad renina plasmática es normal
y destaca en determinación de metanefrinas en orina 24 hrs un nivel de normetanefrina de 634 ug (VN<444). Ante este
hallazgo, se realiza cintigrama con yodo 123 metilyodobencilguanidina (MIBG) que muestra hipercaptación en relación a
suprarrenal izquierda. En el preoperatorio se prepara con alto aporte de sal en la dieta, bloqueo alfa y betaadrenérgico,
previo a resección adrenal laparoscópica. La histología con estudio con técnica de inmunohistoquímica fue compatible con
feocromocitoma. Conclusiones: Los avances en resolución y disponibilidad de estudios de imágenes hacen cada vez más
frecuente el hallazgo de incidentalomas adrenales. Es importante realizar el estudio hormonal ya que se ha descrito que
hasta un 23% pueden desarrollar función subclínica. Según la literatura un 15% de los feocromocitomas son silentes, a su
vez de los incidentalomas suprarrenales un 5% corresponden a feocromocitomas, sin embargo, revisiones más recientes
hablan de que este número probablemente es mayor. Para el estudio de feocromocitoma la determinación de metanefrinas
libres plasmáticas es el estudio más sensible (99%) y tiene especificidad de 89%. Por su parte las metanefrinas totales en
orina/ 24h tienen una sensibilidad del 77% y una especificidad del 93%. Se observan falsos positivos en pacientes de edad
mayor, también con consumo de café, nicotina y fármacos como acetaminofeno, antidepresivos tricíclicos y alfa
bloqueadores. Es importante realizar exámenes complementarios en los casos de incidentalomas suprarrenales en que se
sospecha feocromocitoma, como en este caso el cintigrama MIBG ya que los test hormonales pueden tener baja
especificidad y se debe evitar cirugías innecesarias. El diagnóstico definitivo se realizará sólo mediante la histología.
190
P 76
SINDROME DE CUSHING SECUNDARIO A CARCINOIDE VESICULAR: REPORTE DE UN CASO. Farías P., Grünholz D.,
Jiménez A., Rentería C., Sanguinetti A., Carrasco K., Andrusco A. Servicio de Medicina Hospital Militar de Santiago,
Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes.
Introducción: Los tumores neuroendocrinos constituyen una patología de baja frecuencia que se pueden ubicar en
bronquios, estómago, intestino delgado, entre otros, secretando sustancias tales como serotonina, histamina o ACTH. El
siguiente caso clínico se presenta como un síndrome de cushing secundario a tumor neuroendocrino ubicado en la vesícula
biliar.
Caso clínico: Paciente de sexo femenino, 57 años con antecedentes de diabetes mellitus 2, dislipidemia e hipoacusia.
Ingresa el día 13/06/2006 a HOSMIL por cuadro de 2 semanas de evolución de edema generalizado y parestesias de
extremidades inferiores, asociado a decaimiento progresivo. Al examen físico destaca acantosis nigricans, hirsutismo, fascie
de luna llena, dorso de búfalo, obesidad centrípeta, estrías abdominales. Del estudio destaca potasio 1,7 mEq/L, cortisol AM
40,7 µg/gr, ACTH 128 pg/ml, prueba de frenación con dexametasona negativa, Actividad de renina plasmática <0,2
ug/ml/hr, DHEAS 669,8 ug/dL Testosterona 4,84 nmol/L Cortisol orina 24 hrs 18860 nmol/24 hrs, test tolerancia a la glucosa:
diabetes, compatible con Sindome de Cushing dependiente de ACTH e hiperaldosteronismo secundario. Estudio
imagenológico con resonancia nuclear magnetica de silla turca normal. Ecografia abdominal con doppler y tomografia
computada de abdomen y pelvis presentan lesión sólida en fondo vesicular de 3,5 cm de diámetro mayor con vasos de
neoformación, sugerentes de neoplasia vesicular. Manejo inicial con espironolactona y gluconato de potasio vía oral. Se
realiza colecistectomía diferida. Biopsia rápida: Tumor vesicular con diferenciación neuroendocrina y compromiso de todo el
espesor de la pared; se continúa cirugía con hepatectomía segmentaria y disección linfática. Biopsia diferida: Tumor
neuroendocrino con focos de necrosis y compromiso seroso, vascular y de ganglio cístico. Posterior a la cirugía la paciente
evoluciona con falla respiratoria catastrófica requiriendo ventilación mecánica prolongada. Logra recuperarse desde el punto
de vista respiratorio y es dada de alta sin más estudios a petición de la paciente. Asintomática por tres meses con kalemias
normales con uso de espironolactona más potasio oral, luego de lo cual se evidencia edema progresivo, fascie cushingoide
y reproducción de edema sospechándose recidiva tumoral, se detecta aumento progresivo de ACTH más TAC abdomen y
pelvis que muestra masa a nivel de lecho hepático que se punciona bajo TAC resultando positiva para carcinoide, se decide
manejo sintomático y fallece dos meses después.
Conclusión: El síndrome de secreción ectópica de ACTH secundario a carcinoide, es una patología de baja frecuencia pero
debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de una hipokalemia refractaria, con el fin de realizar estudio
hormonal y de imágenes oportunos dado la dificultad tanto del diagnóstico como del tratamiento.
191
P 77
ASCITIS COMO PRIMERA MANIFESTACIÓN DE HIPOTIROIDISMO
Celis C (1,2), Coronel D (1,3), Gómez M (1,2), Nuñez S (1,3) Nina L (1,2), Quijada L (1,2). Facultad de Medicina Clínica
Alemana - Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Interno de Medicina, Universidad
del Desarrollo (3).
Introducción El hipotiroidismo es una causa poco frecuente de ascitis. De los pacientes con mixedema, menos del 4%
presenta ascitis, siendo excepcional que ésta sea la primera manifestación del hipotiroidismo. Desde el primer caso
reportado en 1886 a la fecha existen alrededor de 50 casos en la literatura mundial, ninguno de ellos de origen chileno
según nuestro conocimiento.
Comunicamos el caso de un hombre de 76 años de edad que se presentó con ascitis como primera manifestación de
hipotiroidismo.
Caso Clínico Hombre de 76 años de edad, sin antecedentes mórbidos conocidos. Historia de un año de evolución de ascitis
y edema de extremidades inferiores de lenta progresión, sin ortopnea ni disnea paroxística nocturna. Ingresó para drenaje
ascítico. Al examen físico destacaba vigil, orientado, sin compromiso hemodinámico, con ascitis a tensión, sin otros
elementos de daño hepático crónico (DHC). Al laboratorio de ingreso se evidencia sólo hipoalbuminemia leve de 3,2 mg/dl,
con hemograma, función renal, pruebas hepáticas, coagulación y orina completa en rangos normales. La punción ascítica
mostró proteínas 3.8 g/dl, glucosa 90 mg/dl, LDH 192, albúmina 2 g/dl, recuento celular 50 por mm3, 70 % mononucleares,
Gram y cultivo negativos con gradiente de albúmina plasma-ascitis 1,2. El estudio de imágenes con ecografía doppler y TAC
de abdomen-pelvis descartó DHC, patología tumoral y trombosis venosa. La endoscopía digestiva alta fue normal. El
citológico del líquido ascítico fue negativo para células neoplásicas y la Adenosindeaminasa (ADA) en dicho líquido fue
normal (1.7 U/L). La proteinuria de 24 hrs fue 300 mg y no existían elementos clínicos, radiográficos ni electrocardiográficos
sugerentes de insuficiencia cardiaca. Se solicitaron pruebas tiroídeas que mostraron TSH 136.9, T3 0.44, T4L 0.22;
compatibles con hipotiroidismo severo. Cabe destacar la ausencia de otros síntomas y signos de hipotiroidismo al
interrogatorio y examen físico dirigido. Se inició levotiroxina con respuesta clínica favorable, disminución de la ascitis y
regresión del edema.
Discusión: La presentación de ascitis como primer síntoma de hipotiroidismo es extremadamente inhabitual. Al analizar las
características del líquido ascítico existe variabilidad en los casos reportados, sin embargo, el 98% ha presentado proteínas
> 2,5 g/dl (promedio 3,9 g/dl), gradiente de albúmina plasma-ascitis alto (promedio 1,5), y un recuento celular promedio de
60 por mm3, con predominio linfocítico, hallazgos concordantes con nuestro caso. Dada la baja sospecha, la mayoría de los
pacientes tiene un retraso de varios meses antes de confirmar el diagnóstico, siendo la respuesta clínica al tratamiento
hormonal usualmente satisfactorio. Finalmente, frente a un paciente con ascitis de etiología incierta, creemos importante
considerar el hipotiroidismo como un diagnóstico diferencial.
192
P 78
LOCURA MIXEDEMATOSA TRAS RADIOYODO Fuentes Rojas P., Brusco F., Araya P., Duclos J. Servicio de Medicina,
Hospital Naval Almirante Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
Introducción: Las manifestaciones neuropsiquiátricas más frecuentes del hipotiroidismo son el déficit cognitivo y alteraciones
afectivas de tipo depresivo. Excepcionalmente el hipotiroidismo severo puede producir un trastorno psicótico denominado
“locura mixedematosa” (“Myxedema Madness”). Describimos un caso de locura mixedematosa asociado a hipotiroidismo
tras terapia con radioyodo.
Caso clínico: Hombre de 69 años, con antecedente de accidente cerebrovascular isquémico con hemiparesia izquierda leve.
En Enero del 2007 se pesquisa bocio multinodular tóxico. Recibe tratamiento con propiltiuracilo por 6 meses y luego 15 mCi
de radioyodo. A las 12 semanas es hospitalizado por cuadro de dos días de evolución, caracterizado por cambio de
personalidad y desinhibición. Al ingreso se encontraba vigil, desorientado temporalmente, verborreico y desinhibido. Facies
mixedematosa. TAC cerebral sin lesiones nuevas. Laboratorio: T4 libre: <0,4 ng/dL, TSH de 150 uUI/ml, anticuerpos
antiperoxidasa y anitiroglobulina > de 1000 UI. Punción lumbar acelular con leve proteinorraquia. Se descartó cuadro
infeccioso, déficit de Vitamina B12, cuadro inmunológico, neoplasia oculta y sífilis. Se inició tratamiento con levotiroxina 200
ug/día por 4 días, luego 100 ug/día y risperidona. Tras 17 días de terapia sólo presentaba fluctuación de la productividad
psicótica. El nivel de T4 fue de 5,06 ng/dL. Por la posibilidad de compromiso autoinmune concomitante se agregó
corticoides. A los 21 días de tratamiento, inicia mejoría progresiva y a los 24 días se encuentra orientado temporoespacialmente, con buena atención, atingente, sin desinhibición. Se dio de alta con levotiroxina, con retiro gradual de
Risperidona y Prednisona. En los controles se constata puntaje minimental test 29/30, sin productividad psicótica a un año
de seguimiento.
Discusión: Hace más de un siglo se estableció la asociación entre psicosis e hipotiroidismo. Los casos reportados se tratan
en su mayoría de mujeres, con hipotiroidismo primario severo de más de un año de evolución y en ¾ de los casos el
cuadro revierte totalmente, en un lapso de días hasta 3 meses. Presentamos este caso por constituir una presentación
dramática de este cuadro en un hipotiroidismo de corta evolución tras radioyodo, con recuperación íntegra en un lapso de 3
semanas. Ignoramos el rol del corticoide en la mejoría, pero su retiro no reprodujo los síntomas.
193
P 79
OSTEOMALACIA HIPOFOSFATEMICA INDUCIDA POR TUMOR. CASO CLINICO Goens C1, Rebolledo F1, Ríos R1, Jofré
J2, Soto N1. 1Servicio de Medicina Hospital Clínico San Borja Arriarán/Facultad de Medicina Universidad de Chile.
2Medicina Nuclear Hosp. Militar.
Paciente de 41 años, sin antecedentes mórbidos de importancia. Consultó en noviembre de 2005 por artralgias de
hombros, caderas, codos y rodillas, asociadas a pérdida de fuerza muscular progresiva de extremidades inferiores de
predominio proximal, con limitación de la marcha. Al examen físico se objetivó paresia proximal de cintura pelviana y de
extremidades inferiores con atrofia de cuadriceps. En noviembre 2006 se realizó biopsia muscular de muslo derecho en la
cual se encuentra variación leve a moderada en el tamaño de las fibras, algunas muy adelgazadas con atrofia perifascicular,
sin actividad inflamatoria. Exámenes realizados: perfil bioquímico, hormonas tiroideas, FR, ANA, anti-DNA, ENA,
anticuerpos anticardiolipinas, C3 y C4, CK total, endoscopía digestiva alta, colonoscopía, ecografía pelviana, mamografía y
radiografía de pelvis, de tórax y de columna dorso-lumbar informados como normales, hematocrito de 26% con VCM=67.6 fL
y hemoglobina de 8.4g/dL, el resto de las series del hemograma informadas como normales. Se planteó diagnóstico de
artritis seronegativa y se inició tratamiento con prednisona, agregándose posteriormente metotrexato. La paciente no
respondió a la terapia por lo cual se trasladó al Hospital San Borja Arriarán. A su ingreso destaca hipofosfatemia de 0.7
mg/dL; K=1.9 mEq/L, fosfatasas alcalinas=327 UI/L y hemograma con anemia hematocrito 33.2%, ferremia de 11 mcg/dl,
TIBC 268 mcg/dl y porcentaje saturación transferrina de 3%. Función renal y hepática normal, CK total normal y
electromiografía que descartó polineuropatía. Se planteó diagnóstico de osteomalacia oncogénica y se realizaron nuevos
exámenes: PTH intacta = 47.8 pg/ml; 25-OH-colecalciferol=11.5 ng/ml; fosfaturia=1.4 g/24 hrs; proteinuria = 191.8 mg/24
hrs.; radiografías de escápulas y huesos largos mostraron osteopenia difusa; TAC cavidades paranasales con signos
inflamatorios crónicos; radiografía de tórax normal. Densitometría ósea: T-score -1.6 en L2-L4, -1.7 en cuello femoral
izquierdo y -1.6 en cuello femoral derecho. Cintigrama óseo mostró focos de acumulación aumentada del trazador en
diversas zonas, sugerentes de enfermedad ósea metabólica. Se realizó PET Scan el cual mostró un tumor en muslo
derecho más imagen en pulmón compatible con metástasis. Una nueva biopsia en muslo derecho mostró tumor infiltrante de
musculatura estriada y tejido óseo que corresponde a sarcoma fusocelular G2 concordante con fibrosarcoma. Se realizó
medición de fibroblast growth factor-23 (FGF-23), el cual es > 5000 RU/ml (normal <150). La paciente se encuentra
actualmente en espera de resolución quirúrgica del tumor.
194
P 80
MIXEDEMA PRETIBIAL GRAVE. C Munizaga(c), Dr, F Munizaga(a,b), Dra. S Hidalgo(a) Unidad de Endocrinología Hospital
San Borja-Arriarán(a). Universidad de Chile. Campus Central(b). Facultad de Medicina Universidad Católica del Norte(c)
El mixedema pretibial es una complicación infrecuente en la Enfermedad de Graves, el diagnóstico es clínico, el tratamiento
no es claro y los resultados no son adecuados. Presentamos un caso severo y una nueva alternativa terapéutica,
basándonos en los buenos informes de algunos reportes de uso de bolos de Metilprednisolona en casos de orbitopatía y
asumiendo una etiopatogenia autoinmune común.
Hombre de 40 años, portador de bocio difuso hipertiroideo y exoftalmo leve sometido a tratamiento con radioyodo. Seis
meses después, estando hipotiroideo y en tratamiento con Levotiroxina 175 mcg al día, presenta agravación de compromiso
ocular y aparición de lesiones dérmicas en región anterior de ambas extremidades inferiores. Esto es progresivo impidiendo
colocarse zapatos y luego deambular. Se descartó problema vascular mediante eco doppler venoso.
Al examen el paciente tenía exoftalmo bilateral de 27 y 26 mm, con discreta diploplia a derecha, sin signos congestivos. No
tenía bocio y el examen segmentario de tórax y abdomen era normal. Las extremidades inferiores presentaban acropaquia y
aumento de volumen bilateral que se manifestaba como lesiones dérmicas solevantadas de la región anterior de ambas
piernas comprometiendo toda la zona infra-rotuliana y dorso de pie. Diámetro máximo en pierna derecha era de 44 cm y de
43 cm en pierna izquierda. Exámenes de Laboratorio: TSH 1.8 mUI/ml TRAB: 94.6%, Perfil Bioquímico, Lipídico,
Hemograma y VHS normales. . Por compromiso ocular y dérmico se decide tratar con bolos de Metilprednisola: 1 gr EV/día
por 3 días, procedimiento que fue bien tolerado y sin complicaciones. Luego de seis meses de evolución se observa mejoría
en la motilidad ocular y regresión parcial del exoftalmo (23 y 24 mm). Las lesiones dérmicas presentan una disminución
importante, con reducción del diámetro de piernas, 39 cm. en pierna derecha y 38 cm.en pierna izquierda, lo que se traduce
en una deambulación normal y el paciente puede nuevamente usar calzado. Se reevalúan exámenes de laboratorio: TSH:
1.9 mUI/ml y TRAB: 40.3%. Conclusión: La terapia con metilprednisola es una alternativa útil y sin complicaciones en el
mixedema pretibial grave.
195
P 81
NODULO INTRATIROIDEO BENIGNO ¿ES SOLO DE ETIOLOGIA TIROIDEA? Dr Munizaga F (a), al Munizaga C (c) Dra
Lioi X (a), Dr Rossi R (b), Dra Franco C, Dr Etchart M. Hospital San Borja-Arriarán. Universidad de Chile, Campus Central(a),
Clínica Alemana (b). Facultad de Medicina. Universidad Católica del Norte (c)
Introducción: la presencia de nódulos tiroideos son frecuente en la población, en su estudio se solicitan evaluación tiroidea,
antiTPO, y como diagnóstico de elección la punción tiroidea. Se presentan 3 casos de de nódulo intratiroideo cuya
evolución, diagnóstico y resultados de cirugía es de un adenoma paratiroideo intratiroideo.
Caso 1: Mujer 58 años, en tratamiento por nódulo tiroideo sólido de 6 mm en lóbulo derecho, de 16 años de evolución,
exámenes iniciales TSH, T4 libre normales, se realizó punción: negativa para células neoplásicas, calcemia 9,2 mg/dl, hace
12 meses en control se pesquisa Fosfatasas alcalinas aumentadas a expensas de fracción ósea cuyo estudio demostró
cintigrafía ósea normal, calcemia 10.3 mg/dL y PTH 72.8 pg/mL, niveles de vitamina D normal. Cintigrafía paratiroidea:
posible adenoma inferior derecho. Se realiza cirugía, encontrándose el adenoma paratiroideo en ubicación intratiroidea.
Caso 2: Mujer de 65 años, diabética tipo 2, en examen físico detecta bocio pequeño, ecografía demostró tiroides
heterogéneas con múltiples imágenes quísticas, y con quiste prominente en lóbulo derecho de 8 mm, TSH 4.0 ulU/ml ,
T4libre normal, antiTPO negativos, calcemia 10.2 mg/dL. A los 4 años de evolución sin cambios en la ecografía tiroidea en
tratamiento con L-tiroxina 50 ug/día (TSH 1 uIU/mL), se pesquisa calcemia de 10.6 mg/dL con PTH de 186.4 pg/mL,
cintigrafía paratiroidea negativa. Densitometría ósea osteopenia de columna y caderas, se inicia alendronato, y por persistir
con aumento de calcemia a 11 mg/dL se decide indicar cirugía. Se realiza tiroidectomía total, encontrándose adenoma
paratiroideo intratiroideo derecho y carcinoma papilar de tiroides incidental de 0.6 mm, el resto de la glándula hiperplasia
multinodular folicular.
Caso 3: Mujer de 55 años solicita segunda opinión, en tratamiento por 10 años por nódulo sólido en el lóbulo derecho de 7
mm, sin cambios en este tiempo, Se reevalúa encontrándose nódulo sólido vascularizado, TSH y T4 libre bajo terapia con Ltiroxina normales. Calcemia 10.7 mg/dL PTH 138.5 pg/mL. Cintigrafía paratiroidea: posible adenoma paratiroidea derecha.
Se somete a cirugía: adenoma paratiroideo intratiroideo
Conclusiones: En el estudio de nódulo tiroideo, especialmente de ubicación posterior es importante descartar un adenoma
paratiroideo ya que modifica la conducta terapéutica.
196
P 82
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: ¿SE LOGRAN CUMPLIR LOS OBJETIVOS?
Int. Armijo G., Balmaceda C., Muñoz A. Universidad Mayor.
Introducción: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de muerte en países desarrollados, siendo
responsables del 30% de las defunciones anuales a nivel mundial. Por ello resulta de vital importancia detectar y corregir
factores de riesgo cardiovascular basado en un enfoque de riesgo para cada paciente, diseñando estrategias preventivas y
promocionales adecuadas. Objetivos: Analizar la distribución según riesgo cardiovascular (RCV) de una muestra inscrita en
el programa de salud cardiovascular (PSCV), identificando además las características clínicas y el porcentaje de pacientes
que logran compensar su patología de base incluyendo la HTA, DM y Dislipidemia. Materiales y Métodos: Estudio
descriptivo retrospectivo del registro de pacientes controlados entre Enero y Julio del 2008 (n=7.563) dentro del PSCV en 3
consultorios de la comuna de Quinta Normal. Para la tabulación y análisis estadístico de los datos obtenidos se utilizó Excel
2003 y se realizo prueba de docimasia de hipótesis cuando correspondía, considerándose estadísticamente significativo
p<0,05. Resultados: Del total de pacientes (n=7.563) un 66,4% corresponde al sexo femenino, siendo un 55,8% mayor de 65
años. Considerando la presencia de enfermedades cardiovasculares dentro del grupo estudiado, la HTA, DM, Dislipidemia
se presentaron en un 75%, 28,7% y 20% de la muestra respectivamente. Del grupo de pacientes con DM, un 5,6% posee
HbA1c <7% y presión arterial <130/80 mmHg, y del grupo de pacientes portadores HTA un 37% se encontraba con PA
dentro de límites normales. El 6,1% del total de pacientes estudiados se encontraba con niveles de colesterol total <200
mg/dL, con un 10% de tabaquismo activo dentro del grupo en estudio. La obesidad era un factor de riesgo asociado en un
35,2% de las mujeres v/s un 26% de los hombres (p<0,01). En relación al RCV estimado, el 46,4% de la muestra posee
RCV alto y el 30,3% posee RCV máximo (p<0,05). Conclusiones: Se destaca del presente trabajo el gran porcentaje de
pacientes que no logran compensar su patología de base, haciéndose más acentuadas estas diferencias en el grupo de
mujeres donde gran proporción de estas se encuentra sin un control óptimo desde el punto de vista metabólico. Llama la
atención además el alto porcentaje de obesidad dentro de nuestro grupo en estudio, considerado un factor modificable, que
probablemente contribuye al escaso control de sus patologías dentro de un contexto de síndrome metabólico. Es así como la
mayoría de la muestra estudiada se encuentra con RCV entre alto y máximo. Creemos necesario entonces reforzar las
medidas tanto de promoción como de prevención de salud a nivel primario, considerando que las enfermedades
cardiovasculares se encuentran dentro de los principales problemas de la salud pública, planteándose además objetivos
específicos y manejos adecuados basados en el riesgo cardiovascular.
197
P 83
PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES MÈDICOS
HOSPITALIZADOS Eckholt S., Dr. Aizman A., Laso P., Hospital Clínico Universidad Católica de Chile (HCUC), Facultad de
Medicina, Universidad Católica de Chile.
Introducción: Los pacientes hospitalizados tienen un riesgo particularmente alto de enfermedad tromboembólica y sus
complicaciones. Esto debido a la combinación de condiciones crónicas con patologías agudas que motivaron la
hospitalización y determinan inmovilización. Materiales y métodos: Se revisaron las fichas clínicas de los pacientes
hospitalizados en el Servicios de Medicina del Hospital Clínico Universidad Católica (HCUC) y en el Hospital de Urgencia
Asistencia Pública (HUAP) durante un día de la semana por 3 semanas consecutivas en busca de factores de riesgo para
tromboembolismo descritos en las guías internacionales. Los datos fueron registrados en una ficha tipo diseñada para el
estudio. Los pacientes se categorizaron en alto riesgo cuando presentaban al menos una condición de alto riesgo, o 2 o más
factores de moderado riesgo; riesgo moderado si presentaban sólo una condición de moderado riesgo y sin riesgo si no
presentaban condiciones que confirieran riesgo. Resultados:
se registraron un total de 284 pacientes (155 paciente en HUAP y 129 HCUC), de los cuales 9.2 % no tuvieron factores de
riesgo para tromboemblismo, 17% presentaron riesgo moderado y 73.8% alto riesgo (6.4%, 11%, 82.6% respectivamente
para HUAP y 12%, 23%, 65% para HCUC). En HUAP el 60% de los pacientes presentaron 2 o 3 factores de riesgo; la
presencia de más de 3 condiciones de riesgo fue escasa (5.8%); a su vez en HCUC el 65% de los pacientes presentó 1 o 2
factores de riesgo, sólo el 23.2% tuvo 3 o más condiciones asociadas a tromboembolismo. En cuanto a factores de riesgo
individuales, en HUAP la mayor prevalencia fue para infección aguda y/o sepsis con 50.3% de los pacientes, seguido por la
edad (mayor de 75 años), con un 39.4%, luego la insuficiencia cardiaca congestiva y Diabetes Mellitus descompensada con
25.8% y 21.3% respectivamente; algo similar ocurrió en HCUC donde, nuevamente, la mayor prevalencia fue para infección
aguda y/o sepsis (44.2%) seguido por la edad (36.4%), sin embargo, le siguieron neoplasias malignas y Diabetes Mellitus
descompensado con el 17.8% y 14% de los pacientes respectivamente. Conclusiones: Un poco más del 90% de los
pacientes hospitalizados presentó factores de riesgo para tromboembolismo. El porcentaje de pacientes clasificados como
de alto riesgo s fue significativamente mayor en el HUAP (80% v/s 65%). Sólo el 9% de los pacientes no presentó factores
de riesgo para enfermedad tromboembólica. El 55% de los pacientes presenta entre 2 y 3 factores de riesgo. Dentro de los
factores de riesgo, la mayor prevalencia fue para sepsis y/o infección aguda con 47.5% de los pacientes, seguido por la
edad (38%) y neoplasias malignas (19.3%). La prevalencia de factores de riesgo en pacientes hospitalizados en el servicio
de medicina es alta. El conocimiento de las características de los pacientes en cada hospital debiese permitir el desarrollo
de protocolos de locales de tromboprofilaxis.
198
P 84
SINDROME METABOLICO EN DIABETES MELLITUS TIPO 1 COMPLEJO ASISTENCIAL BARROS LUCO (CABL)
Dra. Sanhueza L., Quiroga Cecilia, Muñoz Carlos, Quiroz Tiare, Sanhueza M.
El Síndrome Metabólico (SM) está definido por el Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP) en su Panel de
Tratamiento del Adulto (ATPIII) por la presencia de un conjunto de características tanto clínicas como de laboratorio. Estas
son las siguientes: Obesidad abdominal, determinada por una circunferencia de cintura >102 cm. en hombres y >88 cm. en
mujeres, Triglicéridos (TG) mayor o igual a 150 mg/dl, Colesterol HDL< 40mg/dl en hombres y < 50mg/dl en mujeres,
Presión Arterial (PA) mayor o igual a 130/85 mm de Hg y glicemia de ayunas (GA) mayor o igual a 110 mg/dl. Basta con la
presencia de tres de ellas para su diagnóstico. El SM se asocia casi exclusivamente a Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) como
consecuencia de la severa insulinorresistencia que presentan estos pacientes; sin embargo, también puede estar presente
en la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1). Se seleccionó al azar una muestra de 118 fichas clínicas correspondientes a pacientes
DM1 actualmente en control en el CABL. En la muestra estudiada 17 pacientes (14%) cumplían con la definición de SM; de
ellos siete (7) eran hombres y diez (10) mujeres. Con respecto a las complicaciones macrovasculares, ninguno de estos
pacientes hasta el momento ha debutado con un infarto agudo miocárdico ni un accidente vascular encefálico; sin embargo
están presentes complicaciones microvasculares tales como: nefropatía en 6 de ellos (35,3%), retinopatía en 5 pacientes
(29,4%), enteropatía en 1 paciente (5,9%) y pie diabético en 1 (5,9%) paciente. Un 23,5% (4 pacientes), no presentaba
ninguna de estas complicaciones. Un 70,6% (12 pac.) presentaban TG sobre 150 mg/dl y 58,8% (10 pac.) presentaban
cifras tensionales sobre 130/85 mm de Hg. Con respecto al estado nutricional un 64,7% (11pac.) DM1 portadores de SM
presentan sobrepeso (IMC entre 25 y 30 Kg/m2) y un 5,8% (1 pac.) se catalogó como obeso (IMC mayor o igual a 30
Kg/m2). Esta revisión nos ha permitido considerar al SM presente en un terreno nuevo como es la Diabetes Mellitus tipo 1;
probablemente como consecuencia de terapias insulínicas intensificadas imprescindibles para un buen control metabólico y
a la obesidad que conlleva dicha modalidad de tratamiento. A ello se suma un entorno alimentario poco saludable; y un
sedentarismo en aumento característico de la vida moderna. Esta situación conlleva a diversas implicancias tanto
pronósticas como terapéuticas.
199
P 85
¿CÓMO SE COMPORTAN EN CONTROLES EN EL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV) DE ATENCIÓN
PRIMARIA (APS), LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR PIE DIABÉTICO EN UN HOSPITAL DE SANTIAGO? Fabiola
Rios Heldt; Susan Castillo Perez
Introducción La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica que presenta variadas complicaciones. Estas son causa
de alta morbimortalidad, prevenibles con un adecuado control metabólico que es llevado a cabo en APS en el PSCV. Este
cuenta con recursos proveniente del MINSAL el cual cubre prestaciones profesionales médicas y no médicas, fármacos y
laboratorio. Una de las complicaciones de la DM es el pie diabético que produce lesiones que finalmente pueden significar
amputación, produciendo incapacidad con gran impacto en la familia en términos económicos y afectivos.
Objetivo Describir el comportamiento en el PSCV de pacientes ingresados por pie diabético de Enero a Noviembre del año
2007 en el Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP) Metodología Se tomo la base de datos de ingresos por pie
diabético en el HUAP y se verificó su inscripción en APS. De los inscritos se solicitaron datos relativos a sus controles en
PSCV. Estos datos se recopilaron en una planilla Excel y se analizaron mediante porcentaje.
Resultados El total de pacientes son 130.De ellos el 52,3% estaban inscritos en consultorios, el 75,4% eran hombres, el
19,6% estuvieron mas de un vez hospitalizados por igual motivo. De los inscritos, el 77,9% estaban ingresados al PSCV.
Con respecto a controles en el PSCV, previo al ingreso al HUAP, el 54,5% tuvo control médico, solo el 27,9% por enfermera,
el 44,1% estaba en curaciones avanzadas (CA) y de estos el 21% estaba compensado. Posterior a la hospitalización, el
48,5% acudió a control a su consultorio. En cuanto a compensación metabólica, el 7,5% tenía niveles aceptables de glicemia
o Hb glicosilada, y solo el 32,4 % ha tenido control con nutricionista Conclusiones La APS tiene como rol fundamental el
preventivo y promocional de la población. En el caso de los diabéticos es necesaria la intervención en estilos de vida
saludable con cambios de hábitos en forma radical y permanente. Los inscritos en el PSCV tienen escasa asistencia a
controles a pesar de la gravedad de su enfermedad. Se puede inferir la escasez de horas médicas y en especial de
enfermeras que tienen un rol en educación y prevención. Es preocupante que solo 1/3 de este grupo haya tenido evaluación
nutricional, considerando este un factor fundamental en esta patología. Por otro lado existe la inasistencia a controles de
profesionales, situación común en los establecimientos de salud. La APS debe tomar el rol preventivo y promocional a
través del fortalecimiento del modelo de salud familiar abordando la DM, con rescate activo de pacientes agotando las
instancias para evitar nuevas complicaciones. En cuanto a las CA solo la mitad las estaba recibiendo, sin embargo estas no
pueden tener el resultado esperado si no hay compensación metabólica. Es necesario enfatizar el trabajo entre la red
hospitalaria y los centros de salud para lograr la incorporación de los pacientes en los consultorios y la continuidad de los
cuidados.
200
P 86
INFLUENCIA DEL EJE RENINA ANGIOTENSINA EN LOS PARÁMETROS CARDIO METABÓLICOS DE HIPERTENSOS
CHILENOS. García B., Hormazábal M., Silva R., Rojas T. Universidad Mayor.
Las complicaciones cardiometabólicas (CM) de la hipertensión arterial (HTA) son uno de los principales problemas de salud
pública a nivel mundial. El sistema renina angiotensina (SRA) es determinante en el deterioro orgánico en la HTA de larga
data. La actividad plasmática de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) es un reflejo de este. El síndrome metabólico
(SM), mediante la obesidad visceral, perpetúa la activación del SRA, aumentando severidad de las enfermedades
cardiovasculares (ECV). Sin embargo, los estudios han sido realizados principalmente en población anglosajona y no se han
evaluado las posibles diferencias en población chilena. Objetivo: Evaluar parámetros CM en hipertensos chilenos al inhibir el
SRA. Hipótesis: La desregulación del SRA en población chilena se relaciona con un perfil CM de mayor riesgo. Pacientes y
Método: Se realizó una encuesta clínica y un estudio de laboratorio a chilenos pertenecientes al programa de HTA del
CESFAM Garín. Se midió la actividad plasmática de la ECA con el kit ACE kinetic de laboratorios Bühlmann en el laboratorio
de DIAMOLAB de la Universidad Mayor. Se estudiaron los siguientes parámetros CM: actividad sistémica del SRA según la
ECA medida, SM según los criterios de la IDF 2004, factores de riesgo condicionantes (FRC) y mayores modificables (FRM)
definidos por la OMS y función renal mediante velocidad de filtración glomerular (VFG) estimada con la fórmula de Cockroft.
La población estudiada se dividió en 2 grupos, grupo iECA y grupo control, según uso de Enalapril o uso de otra terapia.
Para análisis estadístico se utilizó t-student con un intervalo de confianza de 0,95. Resultados: Se obtuvo una muestra de 73
pacientes que cumplieron con los criterios del estudio, 40 de los cuales pertenecen al grupo IECA y 33 al grupo control.
Ambos grupos son antropométricamente semejantes. Se observó una actividad de ECA significativamente menor en el
grupo iECA (promedio de 34,24 UI/L DS=12,13) en comparación con el grupo control (promedio de 60,11 UI/L DS=20,95).
Existe mayor prevalencia de SM en el grupo control (79%) en comparación con el grupo iECA (35%). En este último se
detectaron menos FRC (78% presenta 2 o menos) y menos FRM (76% presenta 2 o menos) en comparación con grupo
control (21% y 36% respectivamente). No hay diferencias significativas en la prevalencia de dislipidemia entre ambos
grupos. El grupo control presenta valores superiores de colesterol total y triglicéridos. No se observan relaciones
estadísticas entre la actividad de la ECA y la VFG. Conclusiones: La inhibición del SRA mediante el uso de Enalapril
disminuye significativamente la actividad plasmática de la ECA y se asocia con una menor prevalencia de alteraciones CM
como SM, FRC y FRM. Además se asocia a menor colesterolemia y trigliceridemia. La desregulación del SRA se asocia con
un perfil CM de mayor riesgo para el desarrollo de ECV en población hipertensa chilena.
201
P 87
IMPORTANCIA DE LA OBESIDAD EN LOS PACIENTES ATENDIDOS EN UN PROGRAMA DE HTA Soto G, Cruces K,
Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de Concepción.
Introducción: Diversos estudios han situado a la obesidad como un factor de riesgo muy prevalente en pacientes
hipertensos, condicionando un peor control de las cifras de presión arterial y la necesidad de un mayor número de fármacos
antihipertensivos.
Objetivos: Conocer la prevalencia de obesidad en los pacientes atendidos en un programa de HTA y ver como se asocia al
control de cifras de PA, al filtrado glomerulary a la necesidad de fármacos antihipertensivos, antiagregantes y estatinas.
Material y métodos: Estudio observacional y transversal sobre los pacientes hipertensos atendidos durante 4 meses en
programa de HTA del Consultorio "Juan Soto Fernandez". Variables: edad y sexo, peso, talla, perímetro abdominal,
creatinina, filtrado glomerular estimado por la fórmula del MDRD, perfil lipídico, cifras de PA, número de fármacos
antihipertensivos utilizados, uso de estatinas y antiagregantes y presencia de enfermedad cardiovascular. La obesidad se
calculó con el índice de masa corporal (IMC > 30) y con el perímetro abdominal siguiendo las recomendaciones del ATPIII
(perímetro de la cintura > 102 cm en hombres y de 88 cm en mujeres). Para el análisis estadístico se utilizó el programa
SPSS. Resultados: Se obtuvieron datos de 151 pacientes de los que 82 (53,9%) eran hombres y con una media de edad de
62,2 (12,1) años. Las prevalencias de obesidad son: IMC >3.079 (52,3%) y criterios ATPIII 106 (70,2%), con una mayor
frecuencia entre las mujeres (61 (57,5%) mujeres vs 45 (42,5%) hombres, p < 0,0001). No aparecen diferencias en cuanto a
la edad. El grado de control de la PA entre obesos y no obesos calculado con el IMC es de 40,5% vs 58,3%; p = 0,02, y por
criterios ATPIII 47,2 vs 53,3%; p = 0,48. Los pacientes con obesidad utilizan un mayor número de fármacos antihipertensivos
2,55 (0,99) vs 2,31 (1,05) obesos vs no obesos por IMC y 2,46 (0,97) vs 2,40 (1,07) obesos vs no obesos por ATPIII, sin que
se alcance la significación estadística. No hay diferencias entre el uso de estatinas ni de antiagregantes, ni tampoco en los
niveles de LDL-colesterol ni en los del Filtrado glomerular estimado.
Conclusiones: La obesidad se da en más de la mitad de los pacientes con HTA, siendo mayor si se utiliza el criterio del
perímetro de la cintura que si se utiliza el índice de masa corporal. La obesidad es más prevalente entre las mujeres y tienen
un peor control de las cifras de PAa pesar de utilizar más fármacos antihipertensivos.
202
P 88
FACTORES RELACIONADOS CON ELDESARROLLO DE MICROALBUMINURIAEN UNACOHORTE DE PACIENTES
CON HTA ESENCIAL Soto G, Cruces K, Ibieta G, Lopez I, Cruces A Universidad de Concepción.
Introducción: En la hipertensión arterial esencial, la presencia de microalbuminuria (MA) se relaciona con un mayor daño
cardiovascular y representaría el primer signo de nefroangioesclerosis probablemente a semejanza de lo que ocurre en la
nefropatía diabética. Por ello, a pesar de las diversas medidas terapéuticas a nuestra disposición, parece razonable conocer
qué factores intervienen en su desarrollo en nuestra experiencia clínica habitual a fin de optimizar su prevención o retrasar
su aparición.
Pacientes y métodos: Revisamos el estado actual de una cohorte de 120 pacientes (59 varones y 61 mujeres de 58 ± 14,4
años) no diabéticos diagnosticados en Consultorio “Juan Soto Fernández” de Concepción. Estos pacientes se encontraban
con función renal conservada (creatinina 1,1 ± 0,31mg/dl) y sin MA. Todos ellos habían sido estudiados durante el periodo
comprendido entre Julio 2005 a Julio 2007 , recibían tratamiento dietético, antihipertensivo(71% con IECAs o ARAII) y en 45
casos (38%) hipolipemiante. 47 pacientes (45%) eran obesos (IMC > 30). Identificamos aquellos que desarrollaron MA y su
relación con la función renal y otros factores de riesgo como el tabaco, obesidad, presión arterial, glucosa, perfil lipídico.
Resultados: Diecinueve pacientes (17%) desarrollaron MA (5 de ellos incluso alcanzaron rango de proteinuria). Estos
pacientes se caracterizaron por una peor función renal estimada por la creatinina (1,5 ± 0,87 vs 1,1 ± 0,37 mg/dl, p < 0,01),
presencia de obesidad (69 vs41%, p = 0,05) e hiperglucemia (136 ± 55,9 vs 106 ± 25,9 mg/dl, p < 0,01). Actualmente, 20
pacientes del total (18%) cumplen criterios de diabetes. No se apreciaron diferencias en la PAmedia (101 ± 8,2 vs 103 ±
10,5), LDL (121 ± 27,4 vs 124 ± 34,1), tabaquismo activo (15 vs 14 %) ni uso previo de estatinas o IECAs/ARAII.
En conclusión, el 17% de los pacientes con hipertensión arterial esencial tratada y estudiada en nuestra consulta desarrollan
MA tras 2 años de seguimiento. Estos pacientes presentan peor función renal y control glicémico. Aunque mejorables, no se
apreciaron diferencias relevantes en cuanto al control/tratamiento de la PA y en los niveles de lípidos. Por todo ello, parece
necesario establecer medidas más eficaces en el control glicémico de nuestros pacientes.
203
P 89
CARACTERISTICAS DE PRESION ARTERIAL EN POBLACION ADULTA DISLIPIDEMICA Soto G, Cruces K, Lopez I,
Cruces A. Hospital Regional de Concepción
Introducción: La patología cardiovascular corresponde a la causa más importante de morbi – mortalidad actualmente en el
país. Los factores de riesgo cardiovascular se dividen en mayores y menores . Los mayores corresponden a dislipidemia ,
hipertensión arterial , diabetes mellitus , tabaquismo. Aunque la presión arterial se ha relacionado significativamente con la
mortalidad cardiovascular, se dispone de escasa información sobre sus características en los pacientes dislipémicos.
Objetivo : Describir las características de la presión arterial en una población dislipémica atendida en atención primaria y los
factores que se asocian con el mal control tensional.
Métodos: Estudio transversal en el que se analizó a individuos &#8805; 18 años de ambos géneros diagnosticados de
dislipemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, dislipemia mixta o bajas concentraciones de colesterol unido a
lipoproteínas de alta densidad) en el Consultorio “Juan Soto Fernández” de la comuna de Concepción. La presión arterial se
midió siguiendo normas estandarizadas y se consideró bien controlada cuando era < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en
pacientes con diabetes, nefropatía o enfermedad cardiovascular).
Resultados: Se analizó a 505 pacientes (edad media 51,3 ± 11,2 años; 50,8% varones). Los valores medios de presión
arterial sistólica/diastólica fueron de 134,6 ± 14,2/79,8 ± 8,9 mmHg, con diferencias significativas (p < 0,001) entre
hipertensos (140,8 ± 14,6/82,8 ± 9,0 mmHg) y normotensos (128,5 ± 10,7/76,9 ± 7,7 mmHg). Se encontró buen control de la
presión arterial en el 47,4% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 46,3-48,5) del total de sujetos, en el 29,3% de los
hipertensos y en el 12,8% de los hipertensos diabéticos. El mal control tensional se asoció con la elevación del riesgo
cardiovascular (odds ratio [OR] = 2,89), el mal control del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) (OR =
1,43) y los incrementos del índice de masa corporal (OR = 1,06) y la edad (OR = 1,02).
Conclusiones: Menos de la mitad de los dislipémicos descritos asistidos en atención primaria tiene bien controlada la
presión arterial. El mal control tensional se asocia especialmente con el aumento del riesgo cardiovascular y el mal control
del cLDL.
204
P 90
SUBUTILIZACIÓN DEL MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL (MAPA) Y DE LA EVALUACIÓN DE
LA PRESIÓN ARTERIAL NOCTURNA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. López Carlos, Serrano Pablo, Rey Carlos, Lorca
Eduardo. Servicio de Cardiología y Nefrología, Hospital del Salvador; Departamento Medicina-Oriente, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile.
Introducción: MAPA permite conocer más objetivamente las cifras de presión arterial (P.A.). Principales indicaciones:
sospecha de hipertensión (HTA) del “delantal blanco”, evaluación de PA nocturna y terapia anti-hipertensiva. Conocer el
perfil de P.A. durante las 24h, permite la administración temporal de fármacos en función del perfil circadiano de cada
paciente. El objetivo del estudio fue evaluar la utilización del MAPA, para el mejor control de PA, comprobar el uso de la
administración temporal de la terapia en relación al perfil demostrado (cronoterapia).
Materiales y Métodos: Se estudiaron 89 pacientes y sus MAPAs del año 2006 realizados en el Laboratorio de Cardiología de
nuestro hospital. Eran 29 hombres (edad 60 +- 23 años) y 60 mujeres (59 +- 10 años). De la ficha clínica se extrajo terapia
pre y post MAPA. La muestra se analizó con el programa estadístico computacional GraphPad 4.0, con una significación
estadística de p &#8804; 0.05.
Resultados: El MAPA mostró: dipper 17, no-dipper 66 y raiser 6. Pre-MAPA, 21 pacientes presentaban PA controlada
(examen solicitado para comprobar control de PA) y 68 no tenían PA controlada (67 HTA del delantal blanco, 1 HTA con mal
control). Encontrándose que el porcentaje de carga sistólica y diastólica tanto diurna como nocturna era significativamente
mayor en pacientes no controlados. Sin diferencias estadísticas según sexo, edad, función renal o n° de fármacos usados.
Se demostró que el 45% de los pacientes no lograban control de la PA según metas de la Guía ESH 2007. En el sub-grupo
de 49 pacientes con terapia conocida pre-post MAPA, solo en 3 casos hubo aumento de ésta post resultado del examen.
Conclusiones: No hubo énfasis en usar cronoterapia, ni llevar a meta a los pacientes con PA no controlada, demostrando
que existe una sub-utilización del MAPA para guiar la terapia anti-hipertensiva, y usar cronoterapia.
205
P 91
SINDROME NEFRÓTICO ASOCIADO A POLINEUROPATIA PERIFERICA DESMIELINIZANTE. Gómez M (1,2), Celis C
(1,2), Villalón I (1,3), Villalon C (1,3) Rojas V (1,2), Labarca C (1,2). Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del
Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2). Internos de Medicina Universidad del Desarrollo (3).
Introducción. La literatura revela que la asociación entre glomerulonefritis (con y sin síndrome nefrótico) y polineuropatia
desmielinizante no es un hallazgo infrecuente. La glomerulonefritis membranosa es el diagnostico histológico más frecuente,
mientras que la enfermedad de cambios mínimos se encuentra en una menor proporción de casos. La asociación entre
estos dos síndromes sería explicable por la disfunción inmunológica característica de estas patologías. En publicaciones
extranjeras se han descrito casos aislados de esta asociación (cerca de 7 casos). Reportamos un caso de polineuropatía
periférica asociada a sd nefrótico, en el cual se confirmó nefropatía membranosa subyacente. Caso Clínico Hombre de 59
años, hipertenso. Presenta cuadro de 2 meses, caracterizado por parestesias y paresia progresiva en extremidades
inferiores. Se asocia aparición de edema de extremidades y orina espumosa. Ingresa a nuestro centro con diagnóstico de
síndrome edematoso en estudio y obs. Sd Guillain Barré, tipo CIDP. A su ingreso se realiza punción lumbar que demuestra
disociación albúmino citológica. Electromiografía confirma polineuropatía sensitivo motora severa, de tipo desmielinizante,
que afecta las 4 extremidades. En cuanto a síndrome edematoso se descartaron causas cardíacas y hepáticas. Se objetiva
proteinuria en rango nefrótico (hasta 7 g/d) con deterioro leve de función renal. Se descarta diabetes, infección por VHB,
VHC, VIH, neoplasias y fármacos como causa de síndrome nefrótico. Perfil inmunológico negativo (Anti Ro, Anti La, Anti Sm,
anti Rnp, anti SCl70, Anti Jo1, ANCA c, ANCA P, ANA). Se decide realizar biopsia renal que demuestra glomerulonefritis
membranosa con características histopatológicas de glomerulopatia primaria. Se diagnosticó CIDP y nefropatía
membranosa. Recibie terapia esteroidal, manejo de proteinuria con inhibidores de la enzima convertidora. El paciente fue
dado de alta en buenas condiciones, rehabilitado parcial de su estado neurológico y con recuperación de función renal y
proteinuria que caen a <1g/día. Comentario La asociación de sd nefrótico y polineuropatia periférica desmielinizante es poco
frecuente. La hipótesis de una patogenia común de tipo inmune, queda de manifiesto en la respuesta simultánea que
presentan ambas patología ante terapia inmunosupresora. Se describe una mayor tasa de resolución de la patología renal
cuando esta se asocia a cuadros polineuropáticos agudos. A pesar de esta descripción, en nuestro caso la respuesta
favorable con esteroides se dio en contexto de patología crónica (CIDP). Se requerirá tiempo y estudio para aclarar la
patogenia, respuesta a terapia y pronostico a largo plazo de ese tipo de pacientes.
206
P 92
RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE DIÁLISIS PERITONEAL EN UNA POBLACIÓN CON SELECCIÓN NEGATIVA.
Silva S., Santelices M., Diaz P., Vera C., Campos C., J. Pefaur. Hospital Barros Luco Trudeau
Dentro de las terapias de sustitución para reemplazo de la función renal, la diálisis peritoneal es una buena alternativa
especialmente para pacientes que requieren mantener su actividad laboral plena. Analizamos la experiencia de un año de
diálisis peritoneal en una población con alta comorbilidad cuyos criterios de inclusión fueron ruralidad, hepatitis B (VHB) sin
disponibilidad a máquina de diálisis para esta , y pacientes con agotamiento de acceso vascular. Criterios permitidos por el
plan auge para este programa.
Entre Julio 2007 a Julio 2008, fueron ingresados 45 pacientes derivados de la región metropolitana y VI región. Analizamos
este programa desde el punto de vista de índices de calidad de la diálisis, comorbilidad de los pacientes ingresados, y su
mortalidad. De los 45 pacientes, 16 eran hombres y 29 mujeres, promedio de edad: 58,7 y 45,4 años respectivamente. El
73,3 % fue ingresado por agotamiento de acceso vascular, el 20 % por ruralidad y un 4,4 % por ser VHB, resto por otras
causas. El índice de comorbilidad aplicado fue Charlson, con una media de 3,9 puntos (2-8), siendo de 4,8 puntos para
pacientes con agotamiento de acceso vascular v/s 2,6 puntos del resto de los pacientes. Hubo 3 pacientes fallecidos 2 en
grupo que llego por agotamiento de acceso y 1 del grupo de ruralidad quien tenía un cáncer terminal.(6,6 % mortalidad) , las
causa de muerte fueron 2 cardiovascular y uno por sepsis urinaria en el paciente con cáncer. La terapia de diálisis
peritoneal fue Manual en 2 pacientes, en el resto automatizada. De los 45 pacientes: 74% tenían KTV > 2, un 11,1% KTV
entre 1.7 a 2 y 14,8% presentan KTV < de 1.7.
En cuanto a infecciones hubo 0,57 episodios paciente-año.
La evaluación de los resultados clínicos del primer año de experiencia hospitalaria de este programa de diálisis peritoneal
muestra resultados exitosos a pesar de haberse desarrollado en una población con selección negativa, con parámetros
adecuados de calidad de diálisis comparables a los de una población de llega a esta terapia por libre elección. Este
programa ha significado el rescate para muchos pacientes con agotamiento completo de accesos vasculares, permitiendo
la sobrevida de los pacientes que no tenían otra posibilidad de terapia de reemplazo renal.
207
P 93
REGISTRO DE MICROALBUMINURIA (MA) Y USO DE ENALAPRIL EN PACIENTES DIABÉTICOS DEL PROGRAMA
CARDIOVASCULAR (CV) DE 2 CONSULTORIOS DEL ÁREA SUR DE SANTIAGO. Acebedo B(1), Villarroel L (1), Wurgaft
A(2), 1Departamento de Salud Pública, Universidad Católica de Chile y 2Hospital Barros Luco, Santiago.
Introducción. El programa de salud CV en la atención primaria (AP) se preocupa de la pesquisa y tratamiento integral de
pacientes con diabetes mellitus, hipertensión y dislipidemia. Esto incluye el control de los factores de riesgo CV
modificables. Uno de estos factores es la MA, que es también un indicador precoz de daño renal en pacientes diabéticos. El
uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina II, disminuyen
la albuminuria y previenen la progresión de la enfermedad renal en los diabéticos. Quisimos estudiar el registro de MA, y el
uso de enalapril en pacientes diabéticos en la atención primaria. Método: Revisamos las cartolas de todos los pacientes
diabéticos ingresados al programa CV desde el 1 de enero al 30 de junio de 2008 en los consultorios Recreo de la comuna
de San Miguel y Julio Acuña de Lo Espejo. Tabulamos las características clínicas y de laboratorio. Observamos si había
registro o no de examen de microalbuminuria y si los pacientes tenían o no indicado enalapril o losartan. Resultados: El total
de pacientes estudiados fue de 119. El 52,5% eran mujeres. El 50,4% eran hipertensos. Las siguientes son las medias de
las variables estudiadas. Edad: 57años. Presión Arterial (PA) sistólica: 135 mm/Hg. PA diastólica: 81 mm/Hg. Hemoglobina
glicosilada: 8,4%. Índice de masa corporal: 31,1. Colesterol total: 207 mg/dL. HDL: 46,7 mg/dL. Creatinina: 0,97 mg/dL. MA:
45,3 mg/L. Un total de 71 (59,7%) pacientes tenían un registro de MA. De estos, 54 (76,1%) tenían un valor en rango normal
(<30mg/L) y 17 (23,9%) tenían sobre 30 mg/L. Ninguna de las variables estudiadas se asoció a una MA elevada. De los 119
pacientes, sólo en 103 se pudo conocer los medicamentos indicados. De estos 103, 46 tenían indicado enalapril y 4
losartan. Sólo 68 tenían registro de MA. Nueve de los 17 (52%) pacientes con MA (>30 mg/L) tenían indicado enalapril y
ninguno de ellos losartan. Veinticuatro de los 51(47%) pacientes con excreción normal de albúmina tenían indicado enalapril
y 1de ellos losartan. El uso de enalapril tenía una correlación significativa con el diagnóstico de hipertensión (prueba de chi
cuadrado, p<0.001), pero no con MA (prueba de chi cuadrado, p=0.674). Conclusiones: El registro de MA en un 59,7% de
estos pacientes es menos de lo esperado, ya que la MA es una prestación incluida en el plan Auge para los pacientes
diabéticos. Si bien el número de pacientes con MA (>30 mg/L) es pequeño, llama la atención que sólo a un 52% de ellos se
les haya indicado enalapril. Es posible que la indicación de este medicamento para los pacientes diabéticos a nivel de AP
se cumple cuando hay hipertensión, pero no cuando hay MA sin hipertensión. En un futuro estudio nos interesaría identificar
las barreras al registro de MA y a la indicación de enalapril en la AP.
208
P 94
IMPACTO DE LA DISPONIBILIDAD DE ANGIOPLASTÍA PRIMARIA LAS 24 HORAS EN LA ESTRATEGIA DE
REPERFUSIÓN CORONARIA EN EL HOSPITAL DR. GUSTAVO FRICKE. Mondaca S, Sanhueza C, Santander D, Chacón
R.
Introducción: Actualmente la angioplastia primaria (AP) pese a ser una técnica ampliamente validada, no ha adquirido un rol
principal en el manejo del infarto agudo del miocardio en el servicio público de nuestro país. Para revertir esta situación el
Hospital Gustavo Fricke recientemente ha ampliado la disponibilidad de esta técnica las 24 horas. Objetivo: Evaluar el
impacto de la disponibilidad de angioplastía primaria las 24 horas en la estrategia de reperfusión en los IAM con SDST en el
Hospital Dr. Gustavo Fricke. Método: Estudio retrospectivo que consideró a todos los pacientes ingresados con diagnóstico
de infarto agudo al miocardio con SDST entre el 1 Enero 2007 y el 31 de Julio del mismo año. Los datos se obtuvieron a
partir de las fichas clínicas. Resultados: De los pacientes ingresados previo a un procedimiento de reperfusión (52) se
realizó trombolisis en un 28,8%, AP en un 38,5% y en un 32,7% no se realizó procedimiento de reperfusión. En el grupo
ingresado antes de las 3 horas de evolución se realizó trombolisis a un 45,8% y AP a un 41,6%, mientras los ingresados
entre las 3 y 12 horas el porcentaje fue de un 17,3% v/s un 43,4%. La mortalidad general fue de 7,1 %, siendo mayor en el
grupo sin reperfusión 18,7%, y sin diferencias significativas entre el grupo con trombolisis y con AP (3,4% v/s 4,5%).
Conclusión: Pese a la disponibilidad de AP las 24 horas, aún hay un porcentaje importante de pacientes en los que se
realiza trombolisis, especialmente aquellos que ingresan antes de 3 horas de evolución del dolor. Los pacientes en quienes
no se realizó algún procedimiento de reperfusión tuvieron peor pronóstico. No se observó diferencias en la mortalidad entre
ambas técnicas de reperfusión coronaria.
209
P 95
SINDROME DE STOKE ADAMS COMO PRESENTACIÓN DE MARCAPASO DISFUNCIONANTE EN PACIENTE CON
ENFERMEDAD DEL NODO Russeth Meza(1),Álvaro Escobar(1), Marcela Caro(1),Byron Sarango(2),Carlos
Romero(2),Patricio Yovaniniz(2).(1)Internos de Medicina Universidad de Santiago de Chile. (2)Médicos Unidad de Cuidados
Intensivos Cardiológicos (UCIC) Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT)
Introducción: El síndrome de Stokes-Adams es una afección que característicamente se presenta con síncope y otros
síntomas secundarios a la reducción súbita del flujo cerebral, como son convulsiones, relajación de esfínteres y cianosis.
Debido a una asistolia u otra arritmia de corta duración. Dentro de las etiologías más comunes se encuentran el bloqueo
aurícula ventricular en un 50-60% de los casos, bloqueo sinoauricular en un 30-40% y taquicardias o fibrilaciones
paroxísticas en un 0-5%.
Presentación del Caso: Paciente se sexo femenino, autovalente de 77 años usuaria de marcapaso unicameral VVI hace 17
años por enfermedad del nodo. Con control habitual en policlínico de cardiología. Recambio de pila hace 5 años. Sin otros
antecedentes mórbidos de importancia. El 13/08/2008 acude a control cardiológico de rutina, tras este control presenta
reiterados episodios de síncope, asociado a pérdida de control de esfínteres, precedidos por mareos, palidez y sudoración
profusa, de 15 minutos de duración aproximadamente. Consulta al Servicio de Urgencia (SU) del HBLT el 15/08/2008. En el
electrocardiograma de ingreso se constata ritmo de marcapaso. En SU presenta varios episodios similares a los descritos y
concomitantemente se evidencia en monitor cardiaco asistolía de 30 segundos aproximadamente con recuperación
espontánea de ritmo de marcapaso. Se ingresa a UCIC soporosa e hipertensa. Presenta 2 episodios más de asistolia y
apnea de 30 segundos aproximadamente, con recuperación espontánea a ritmo de marcapaso. Se instala marcapasos
transitorio, a frecuencia de 80 latidos por minuto, capturando 100%. Tras esto ventila espontáneamente pero permanece en
sopor medio, con pupilas midriáticas y reactividad a la luz retardada. Resto del examen físico sin alteraciones. Scanner
cerebral sin hallazgos patológicos.
El 16/08 se instala marcapasos definitivo vía yugular anterior izquierda, capturando 100%. Evoluciona favorablemente sin
nuevos episodios de asistolia ni síncope, con recuperación progresiva del estado de conciencia hasta alcanzar el estado
basal.
Discusión: el síndrome de Stokes Adams puede ser una forma de presentación de un marcapasos disfuncionante y como un
diagnóstico diferencial de síncope en todo paciente que tenga un trastorno del ritmo cardiaco. En este caso, tal como se
describe en la literatura, la asistolía determinó una disminución brusca de perfusión cerebral con las consecuentes
manifestaciones clínicas de hipoxia cerebral, esto recalca la importancia de reconocer y resolver el factor etiológico
desencadenante tempranamente para evitar secuelas neurológicas.
210
P 96
ANÁLISIS DE 118 INTERCONSULTAS A NEFROLOGÍA PROVENIENTES DE CONSULTORIOS DEL ÁREA SUR DE
SANTIAGO. Wurgaft A, Pefaur J, Vargas V, Mejías ME, Hospital Barros Luco, Santiago
Introducción: Cada mes se originan alrededor de 100 interconsultas (IC) al policlínico de nefrología provenientes de
consultorios de atención primaria de la Red de Derivación del Hospital Barros Luco (HBL). Debido a una limitación de cupos
del policlínico de nefrología, se genera una lista de espera. Con el fin de optimizar los criterios de derivación y la oportunidad
en la atención, se analizó una muestra de estas interconsultas. Método: Se analizaron 118 interconsultas consecutivas de la
lista de espera de mayo 2008. 60 IC correspondían a pacientes hombres y 58 a mujeres. El promedio de edad era de 67,6
años, con un rango entre los 21 y 94 años. Los diagnósticos de derivación fueron los siguientes: Insuficiencia renal crónica:
97 (82,2%), Quistes renales simples: 8 ( 6,8%), Infecciones urinarias recurrentes: 4 (3,4%), Nefrolitiasis: 3 ( 2,5%),
Microalbuminuria: 1 (0,8%), Proteinuria: 1 (0,8%) y otros: 4 (3,4%). En 88% de los pacientes con diagnóstico de IRC se
mencionaba que eran diábeticos y/o hipertensos. Sólo en 16% de los pacientes con otros diagnósticos se mencionaba que
tenían DM y/o HTN. En 83 pacientes con diagnóstico de IRC se mencionaba la creatininemia. Esto nos permitió estimar la
VFG utilizando la fórmula MDRD y clasificar a los pacientes según las etapas de IRC como sigue. Etapa 1 (≥90 ml/min) : 1
paciente (1,2%), Etapa 2 (60 a 89 ml/min): 3 pacientes (3,6%), Etapa 3 (30 a 59 ml/min): 61pacientes (73,5%), Etapa 4 (15 a
29 ml/min): 16 pacientes (19,3%), Etapa 5 (< 15 ml/min): 2 pacientes (2,4%). Sólo en 26 pacientes se mencionaba la
excreción urinaria de proteína. Seis tenían albuminuria en rango normal, 8 tenían microalbuminuria, 11 tenían proteinuria y 1
tenía proteinuria en rango nefrótico. Conclusiones: Observamos que un 17 % de las IC son de casos de menor complejidad
o de derivación a urología. Los pacientes en etapa 3 corresponden a un 73,5% de los con VFGe, y de acuerdo al protocolo
piloto GES 2008, debieran manejarse en conjunto por el consultorio y la red hospitalaria. Pacientes en etapas 4 y 5
corresponden al 21,7% de las IC con VFGe y su evaluación es prioritaria en Nefrología. Sólo los pacientes con daño renal
crónico etapa 1 y 2 y/o microabuminuria recibirían en el actual esquema atención en el consultorio para control de HTA, DM,
y prevención cardiovascular-renal.
211
P 97
ÍNDICE PROTEÍNA/CREATININA EN MUESTRA DE ORINA AISLADA COMO MÉTODO DE SCREENING PARA LA
DETECCIÓN DE PROTEINURIA. Fuentes Rojas P.; Puebla C., Briceño I., Duclos J. Servicio de Medicina, Hospital Naval
Almirante Nef. Universidad de Valparaíso.
Introducción: La detección de proteinuria tiene implicancias diagnósticas y pronósticas en la enfermedad renal. El Gold
standard para su determinación es la proteinuria en orina de 24 horas, sin embargo es un método engorroso. El objetivo
principal del estudio es determinar la correlación entre el Índice Proteína/Creatinina en muestra de orina aislada y la
Proteinuria en orina de 24 horas, por ser un examen más fácil de realizar.
Métodos: Estudio prospectivo que analiza las características de un test diagnóstico (Índice P/Cr urinaria). Se incluyeron
pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina entre Febrero y Diciembre del 2007, a quienes se les solicitó proteinuria
por médico tratante. Se define proteinuria como la excreción de proteína urinaria mayor de 150 mg/día y un Índice P/Cr
superior a 0,2 (valor propuesto por la literatura). Se realizó correlación de Pearson entre el índice P/Cr en muestra aislada
con la Proteinuria de 24 horas. Se generaron curvas ROC que correlacionaron el índice P/Cr urinaria con la presencia de
Proteinuria en orina de 24 horas. Se calcularon las características operativas del test. Se utilizó un nivel de significancia
estadística de 0,05.
Resultados: Se solicitó Proteinuria en 59 pacientes, con pérdida de 10 pacientes por mala recolección de orina de 24 horas,
obteniéndose 49 pacientes. Hubo una correlación de 0,93 (Intervalo de Confianza de 0,89-0,96) entre el índice P/Cr en
muestra de orina aislada y Proteinuria de 24 horas (p < 0,0001). Las características operativas del test fueron: Sensibilidad
de 90,6%, Especificidad de 76,5%, con un Likelihood Ratio positivo de 3,85 y LR negativo de 0,123. Se generaron curvas
ROC, para puntos de corte de Proteinuria de 150 y 300 mg en 24 horas. Cuando se utilizó como punto de corte para la
presencia de Proteinuria el umbral de 150 mg en 24 horas, el índice P/Cr urinaria tuvo un buen rendimiento diagnóstico, con
un área bajo la curva de 0,89 (p< 0.0001). Con punto de corte de Proteinuria de 300 mg en 24 horas se calculó un área bajo
la curva de 0,92, (p < 0.0001).
Conclusión: El test analizado cuantitativamente, tiene un alto rendimiento diagnóstico para la detección de proteinuria, tanto
en el nivel de Proteinuria de 150 mg como 300 mg en 24 horas, siendo algo mayor en el segundo caso. El índice P/Cr
urinaria tiene una estrecha correlación con la Proteinuria de 24 horas, siendo un método sencillo, rápido y con alta
sensibilidad, en comparación con el Gold Standard, por lo que puede ser una herramienta valiosa como método de
screening para descartar la presencia de Proteinuria. Sin embargo, por su especificad no tan elevada, no es muy útil para el
seguimiento de pacientes con proteinuria demostrada, que requieren la determinación más exacta del nivel de proteinuria.
212
P 98
INSUFICIENCIA RENAL OBSTRUCTIVA CAUSADA POR DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) MIGRADO A VEJIGA.
Carrasco C*, Castillo A, Gatica A, Soler S, Osses E. UPC, Servicios Medicina, Urología e Imagenología. Hospital La Serena.
(*) Alumna Medicina UCN.
La migración vesical de un DIU es infrecuente, considerando su amplio uso, sin embargo está suficientemente reportado.
Dentro de vejiga puede formar cálculo, evento raro descrito en la literatura. Presentamos caso clínico de migración de DIU a
vejiga con formación de cálculo, que debuta como síndrome (SD) urémico, hecho sin reporte previo. (búsqueda en
PUBMED, términos: DIU, litiasis y falla renal). Mujer 30 años. Rural. Sin antecedentes nefrourológicos. Primer embarazo
normal. Un mes después del parto (Enero 2000) se instala DIU. Inicia 2° embarazo con DIU. Durante 1° trimestre se
visualizó testigos del DIU por especuloscopía. Parto vaginal Julio 2004. No se encontró DIU en placenta, RN normal. Junio
2006 inicia ITU bajas a repetición. Presenta urgencia miccional, disuria, leucocituria y urocultivo a 2 gérmenes gram (-).
Ecografía: Hidroureteronefrosis bilateral, gran cálculo vesical, paredes vesicales engrosadas. No regresa a control. Acude a
Servicio Urgencia Julio 2007: Náuseas, CEG, dolor lumbar y hematuria leve. Compromiso de conciencia y respiración
acidótica. Anemia, leucocitosis, BUN 150 mg/dl, acidosis metabólica. Ingresa a UCI, resucitación con volumen, corrección
de acidosis y antibióticos. Hemodiálisis de urgencia por catéter yugular. Ecografía (Δ) similar a la de hace 1 año, útero en
retroversión. Rx renal y vesical simple: Cálculo vesical con DIU en su interior (Δ). Recibe antibióticos EV por tiempo
prolongado. Se practica cirugía transvesical, extracción del cálculo libre desde vejiga con DIU en su interior (Δ). Análisis de
cálculo: Carbonato de Calcio, Oxalato de Calcio, Carbonato de Amonio y oxalato de amonio. 2 semanas post cirugía retiro
de hemodiálisis por mejoría parcial de función renal. Desarrolla ITU a klebsiella multiresistente, recibe carbapenémicos.
Evolución favorable. Mantiene bacteriurias asintomáticas en controles ambulatorios. Un año de seguimiento mantiene
creatininemia estable en 3 mg/dl La perforación uterina por DIU tiene una incidencia de 0.87/1000 inserciones. Puede migrar
a pelvis, cavidad peritoneal y órganos adyacentes. Los mecanismos de migración no son claros, posiblemente contribuye
perforación uterina y contracciones. En este caso migración ocurrió durante el embarazo. Los síntomas asociados pueden
ser SD miccional, ITU a repetición, dolor suprapúbico, hematuria. Algunos casos desarrollan litiasis vesical luego de
migración, evento anecdóticamente reportado. La presentación como SD urémico secundario a uropatía obstructiva no ha
sido reportada previamente. La presencia de ITU a repetición después de la instalación de DIU, calculo vesical en mujer
joven sin antecedentes previos, ayudarían a plantear el diagnóstico. La uropatía obstructiva por DIU migrado a vejiga, con
formación de cálculo, puede ser agregada al listado de etiologías de insuficiencia renal y manifestaciones de migración
vesical de un DIU. (Δ)= Imágenes disponibles
213
P 99
PACIENTE QUE DESARROLLO INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, SECUNDARIA A TROMBOEMBOLISMO MULTIPLE,
CON RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL A LOS 6 MESES DE HEMODIÁLISIS.P. Riquelme Sánchez, G. Sirandoni
Riquelme, P. Roa Oyarzun, C. Muñoz. Unidad de Hemodiálisis Crónica, Unidad de Medicina Nuclear. Hospital Hernán
Henríquez Aravena, Temuco.
Contenido: Paciente femenina de 49 años, con antecedentes de Diabetes Mellitus 2, tabaquismo crónico de larga data,
Cardiópata Coronaria, quien presentó IAM Q en cara Ínfero lateral, e IAM no Q de pared anterior en Noviembre del año
2006, se le realizo estudio con Coronariografia que mostró enfermedad aterosclerotica de 3 vasos, Angioplastia de los 3
vasos mas instalación de 2 Stent.
Como complicación precoz, la paciente presento embolización generalizada, con compromiso cutáneo, isquemia y necrosis
de las falanges dístales de los ortejos de ambos pies, falla renal progresiva siendo necesario ingresar a hemodiálisis el 25
de Diciembre del 2006.
En estudio con Ecocardiograma Doppler Trans-esofágico el 6-12-2006 se encontró: Ateromatosis del arco aortico y aorta
descendente complicada por placas protruyentes y trombos móviles sobre su superficie.
Continuo sus controles en hemodiálisis, presentando valores de creatinina y uremia en descenso en los siguientes 3 meses,
llegando en junio del 2007 a creatinina de 2 y uremia de 57, se solicita control con Ecotomografia renal y Cintigrama renal
dinámico MAG-3, donde se describen ambos riñones de forma, tamaño y posición normal, con vascularización completa de
ambos riñones y captación parenquimatosa progresiva bilateral, con impresión diagnostica de deterioro moderado de la
perfusión de ambos riñones. Se distancian las diálisis a 1 vez a la semana por 1 mes y luego se suspenden.
Conclusiones: Nuestro objetivo es comunicar el caso de un paciente joven, con marcados factores de riesgo cardiovascular
que, luego de un procedimiento endovascular (coronariografía), presentó un cuadro clínico polisintomático, producto de
embolizaciones múltiples, caracterizado por la presencia de isquemia de los ortejos de ambos pies con pulsos conservados,
insuficiencia renal rápidamente progresiva, que necesito terapia de sustitución renal. Con recuperación tardía de la función
renal, después de 6 meses de establecidos los eventos, muy raramente reportado en la bibliografia.
214
P 100
INCIDENCIA DE CÁNCER EN TRASPLANTADOS RENALES C. Pison; S. Calderón; K. Mendoza; V. Jerez; L. Ardiles
Unidades de Nefrología y de Hematología, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile, Hospital Clínico Regional
Valdivia.
Introducción: La introducción del trasplante renal (Tx R) ha sido una gran contribución a la medicina en las últimas décadas,
sin embargo, la necesidad de terapia inmunosupresora ha expuesto a los receptores a diversas complicaciones, tales como
el cáncer (ca), una importante causa de muerte en pacientes (pac) trasplantados. La incidencia/anual de ca en pac
sometidos a Tx R varía en algunas series, siendo el valor medio aceptado el 6%. Los ca más frecuentes son pulmón, mama
y cervicouterino, con una incidencia cercana al 3% para los síndromes linfoproliferativos. Materiales y métodos: Mediante
revisión de fichas clínicas hemos analizado la experiencia en nuestro hospital, en forma ambispectiva, de 305 Tx R
realizados entre Septiembre de 1980 a Junio del 2007. Se realizó estadística descriptiva y análisis de sobrevida actuarial
global (SG) utilizando software Epi Info. Se consideró estadísticamente significativo valor de p<0,05. Resultados: Un total de
24 pac han desarrollado ca, con una incidencia acumulada (IA) de 7,86% (IC 95% = 5,3–10,3) en un período de seguimiento
de 20 años, con una densidad de incidencia de 0,03 casos por año de seguimiento individual. La edad media del total de pac
al momento del Tx fue de 38,6 años (15-66) y al momento de la presentación del ca de 39+ 7,1 años (22-57). 16 pacientes
(64%) fueron de género masculino. No hubo casos de recidiva ni de segundo ca. A lo menos 7 pac (29,1%) tenían
antecedentes de hemotransfusiones previo al Tx y 2 (8,3%) una historia familiar de ca. Las neoplasias más frecuentes
fueron hematológicas, con una proporción de 32% (8/24), seguidas por el ca de piel con 28% (7/24), pulmón y ginecológico
con 12% y con un 4% el ca renal y mamario. El tiempo medio transcurrido entre la realización del Tx hasta la aparición del
ca fue 99,5 + 5,3 meses. Tras la aparición de éste se encuentran vivos 11 (45,8%) y con injerto funcionante 12 pac (50%).
La IA de ca según protocolos (prot) de inmunosupresión: prot I (azatioprina-esteroides) fue de 5,88% y para prot II
(azatioprina-ciclosporina-esteroides) de 8,86% con un seguimiento de 20 y 15 años respectivamente, sin diferencias en
sobrevida actuarial global (SG) p=0,47 Wilcoxon test. A los 10 meses estaban libres de tumor un 93,4% y a los 180 (15
años) un 68,5% de los pac. Conclusiones: La IA de ca en Tx R es levemente superior a lo descrito en la literatura, con una
mayor frecuencia de ca hematológicos superando estadísticas internacionales y ausencia de sarcoma de Kaposi. En cuanto
a SG libre de tumor, los datos obtenidos a los 15 años son similares a otras publicaciones.
215
P 101
SIROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. TERAPIA DE CONVERSIÓN EN CÁNCER Y ENFERMEDAD DEL HUÉSPED
DISTINTA A RECHAZO CRÓNICO. Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar. V Región.
Los inhibidores de la señal de proliferación de linfocitos (PSI) como coadyudante inmunosupresor en trasplante renal tiene
aún una baja proporción en el mundo desarrollado (71% de todos los primeros trasplantes de riñón reciben una combinación
de un inhibidor de calcineurina (CnI) con micofenolato mofetilo, OPTN 2002-04). Sin embargo, una creciente cantidad de
publicaciones lo incorpora para minimizar efectos nefrotóxicos o neurotóxicos de los CnI, así como en trasplantes
complicados de neoplasia, en síndrome urémico hemolítico (SHU), y en el efecto antiproliferativo sobre el epitelio biliar de
los quistes hepáticos en la variedad autosomica dominante de la enfermedad poliquística renal (ADPKD) del adulto. Se
comunica la experiencia de 8 pacientes con trasplante renal en que se incorporó sirolimus (SrL) al esquema
inmunosupresor. La indicación fue por cáncer en 5 casos (seminoma, cáncer gástrico, linfoma no Hodgkin y cáncer de piel
en 2)), quistes hepáticos gigantes en ADPKD en 1 paciente, SHU tardío del adulto y una enferma con síndrome oculorenal.
La conversión desde CsA a SrL ocurrió después de 90 + 49 meses de realizado el trasplante, y su eliminación fue abrupta,
iniciando al día siguiente el tratamiento con SrL.
Resultados: La función renal del injerto no experimentó cambios tras la conversión (S. Creatinina 1.62 + 0.89 mg/dl), y los
niveles de titulación de SrL fueron 7.6 + 1.6 ng/ml al inicio y 5.5 + 0.9 ng/ml un mes después. Las lesiones cancerosas de
piel regresaron de forma notable y se espaciaron las sesiones de nitrógeno líquido. Se observó un alivio sintomático en la
paciente con quistes hepáticos gigantes y una ligera disminución del tamaño cístico a los 45 días de SrL. La paciente con
SHU mejoró la función renal a los niveles de creatinina previo al diagnóstico de la rara entidad. En los enfermos con cáncer,
el seguimiento clínico ha sido favorable, y la inmunosupresión mínima.
Conclusión: Se dispone de una droga antirrechazo con propiedades farmacodinámicas nuevas y efectivas en el tratamiento
del trasplante renal complicado de neoplasias y otras como las descritas en el resumen.
216
P 102
EXPERIENCIA CON TACROLIMUS EN TRASPLANTE RENAL. DOS AÑOS DE SEGUIMIENTO POST CONVERSIÓN
DESDE CICLOSPORINA NEORAL® Videla C. Nefrología. Hosp. Fricke Viña del Mar, V Región
El uso a largo plazo de inhibidores de calcineurina (CnI) se asocia a nefropatía crónica del injerto, y los protocolos para
revertir nefrotoxicidad incorporan reducción de dosis o suspensión de CnI entre otros. El CnI mas usado en la práctica
mundial es el tacrolimus, pero en nuestro medio es la ciclosporina (CsA). En nuestra experiencia con ketoconazol las dosis
de CsA son inferiores a 50 mgr/día, sin embargo, de igual modo observamos reacciones adversas tipo cosméticas. Una
cohorte de pacientes con trasplante renal estable, y efectos secundarios atribuibles a toxicidad por CsA (hiperplasia gingival
e hirsutismo) fueron evaluados para convertir la inmunosupresión desde CsA ketoconazol a tacrolimus genérico. Fueron
seleccionados 23 pacientes que tenían 56 + 48 meses de trasplante y función renal estable del injerto (1.91 + 0.68 mgr/dl de
creatinina sérica previo al cambio). En 17 se combinaban a micofenolato mofetilo genérico, 4 azatioprina y 2 monoterapia.
La titulación de CsA con C2 o Co y la dosis diaria de CsA no fueron cambiadas con anterioridad, de modo que fue retirada
simultáneamente con el ketoconazol. Al día siguiente se incorporó tacrolimus en dosis de 0.065 – 0.03 mgr/kg/día,
fraccionada en 2 dosis, con seguimiento estrecho por un período x: 12.76 + 7.57 meses (r: 3 – 24), y laboratorio de rutina
post cambio. En 7 pacientes hubo determinación de niveles plasmáticos de ac. micofenólico (2 + 1.1 mg/L, HPLC) al asociar
tacrolimus.
Resultados: La función del injerto renal mejoró ostensiblemente el primer mes (1.76 + 0.42 mgr/dl de creatinina vs 1.47 +
0.37 mgr/dl p< 0.02) en 20 pacientes que no presentaban proteinuria; en cambio los pacientes con diagnóstico previo de
nefropatía del injerto (CAN) y proteinuria (n: 3, creatinina basal de 2.97 + 1.3 mgr/dl) siguieron empeorando la función renal.
Los niveles sanguíneos de inicio de tacrolimus fueron 13.82 + 7.95 ngr/ml a los 15 días, y luego 7.3 + 3.5 ngr/ml al 2º mes
tras titular a la baja (0.042 mgr/kg/día). Todos repararon la detumescencia de encías y la falta de crecimiento piloso. No se
observó en el seguimiento inicio de nueva diabetes post tacrolimus o dislipidemia, excepto ligeras hiperglicemias en un
paciente con hipoglicemiantes previo. Hubo una muerte cardiovascular a los 18 meses post conversión de un paciente con
CAN.
Conclusiones: I) Tacrolimus genérico es una buena alternativa terapéutica en pacientes con trasplante renal que han
experimentado reacciones adversas a CsA, y es probable que en presencia de CAN los CnI deban ser retirados del todo
(CsA ó FK). II) En pacientes con trasplante renal sin proteinuria, tacrolimus es una mejor combinación terapéutica con
cualquier otra droga antiproliferativa respecto de CsA.
217
P 103
CARACTERISTICAS CLÍNICAS DE GLOMERULONEFRITIS PAUCI-IMMUNE. Jorge Münzenmayer, Eduardo Barra.
Facultad Medicina Universidad Concepción, Chile
Introducción: histológicamente las glomerulonefritis pauci-immune (GNPI) se presentan con crescientes extracapilares,
inmunofluorescencia negativa y puede existir necrosis glomerular. Se asocian a vasculitis ANCA positivo, varias entidades:
granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica, vasculitis limitada al glomérulo, entre otras. Su presentación clínica
es polimorfa, generalmente con rápida progresión a insuficiencia renal terminal y en ocasiones severo riesgo vital. Material y
método: estudiamos en forma retrospectiva 34 casos de (GNPI) diagnosticados los últimos 17 años en Hospital Clínico de
Concepción. Analizamos características clínicas, bioquímicas, inmunológicas, histopatológicas, tratamiento y evolución.
Excel, office. Resultados: 29 son mujeres (85%), promedio 57 años (15 – 82). Presentación clínica: compromiso estado
general (CEG) (fiebre, baja de peso, astenia, adinamia) 74%, hemoptisis y síntomas respiratorios 32%, compromiso
neurológico (paresia y parestesias) 24%, síntomas digestivos (anorexia, náuseas, vómitos) y hematuria macroscópica 23 %,
cutáneos 15%. Creatinina de ingreso: 5,1 mg% (0,7 – 14,9), sólo 8,8% estaba normal. Microhematuria y proteinuria en todos
los casos, cinco con proteinuria nefrótica. VHS promedio 110 mm/h (44 – 150), p-ANCA positivo en 70 %, c-ANCA 3% y
ambos negativos 18%. Infiltrados pulmonares en 41 % de Rx Tórax, 56% de biopsias tenía más de 50% del glomérulo con
crescientes. Todos fueron tratados con metilprednisolona, ciclofosfamida y prednisona, 58% que ingresó con creatinina
mayor de 4,5 mg% recuperó función renal. Tiempo de observación promedio 46 meses (1 – 209), al término 6 pacientes
fallecieron (neumonía, carcinoma, hemorragia pulmonar) y cinco permanecen en diálisis. La sobrevida actuarial libre de
diálisis fue 81% a un año, 77% a 2 años y 69% a 5 años. Recidivaron dos pacientes: 2 y 162 meses pos-terapia. Ningún
parámetro analizado mostró significación estadística en relación al pronóstico Discusión: GNPI tiene presentación clínica
inespecífica, predominando síntomas CEG que asociado a insuficiencia renal rápidamente progresiva más sedimento
urinario activo, VHS elevada y ANCA (+) sugieren dicho cuadro. En general, el diagnóstico histológico fue tardío (5,1 mg%
creatinina al ingreso). La recidiva puede ocurrir en cualquier momento y requiere monitoreo permanente. La respuesta a
tratamiento no estuvo determinada por ningún parámetro específico, sin embargo, dicha intervención permitió una alta
sobrevida renal.
218
P 104
DENSIDAD MINERAL ÓSEA DE PACIENTES EN HEMODIÁLISIS. Pardo A., Faúndes V., Rojas P., Inostroza J., Loncón P.,
Camousseigt J., Carrasco F., Sanhueza E., Alvo M, Pacheco A.
Introducción: No existen reportes de densidad mineral ósea en pacientes chilenos con insuficiencia renal crónica en
hemodiálisis. El objetivo de nuestro trabajo fue determinar qué factores pueden afectar la DMO en esta población. Método:
Estudio transversal con 30 pacientes, 19 mujeres y 11 hombres, en hemodiálisis (HD) trisemanal (edad: 47,6 ± 15,5 años;
índice de masa corporal (IMC) 25,8 ± 6,0). Se realizaron las siguientes determinaciones: PTH intacta, calcio, fósforo y
nitrógeno ureico plasmáticos. Densidad mineral ósea de columna lumbar (DMO-Col) y cuello femoral izquierdo (DMO-CF), y
porcentaje de masa grasa total (%MG) con absorciometría de doble haz de rayos-X (DXA; Lunar DPX-L, Madison, WI).
Encuesta de registro alimentario de 3 días. Resultados: Sólo hubo diferencias por sexo en %MG (hombres: 20,2±8,4%;
mujeres: 31,3±9,2%) y PTH (hombres: 210,5±152,0 pg/mL; mujeres: 499,4±410,3 pg/mL). Al analizar el grupo completo,
seis pacientes presentaban osteoporosis a nivel de columna (5 mujeres) y dos mujeres a nivel de cuello femoral. La DMOCol tuvo una correlación positiva significativa con el IMC (r=0,471; p=0,009) y con el peso (r=0,656; p < 0,001), y negativa
con calcio plasmático (r=-0,415; p=0,022). En un análisis de regresión lineal múltiple, de estos tres parámetros sólo el peso
fue la variable que mejor predijo la DMO (r=0,656; r2=0,430; p < 0,001). La DMO-CF se correlacionó con calcio plasmático
(r=-0,467; p=0,011) y peso. Nuevamente el mejor factor predictor fue el peso (r=0,507; r2=0,257; p=0,005). En el grupo de
hombres la DMO-Col sólo se correlacionó en forma significativa con el peso (r=0,672; p=0,024) y la DMO-CF con PTH (r=0,652; p=0,03). En el grupo de las mujeres el mejor predictor de la DMO-Col fue el peso (r=0,643; r2=0,413; p=0,003) y de la
DMO-CF fue el calcio plasmático (r=-0,558; r2=0,312; p=0,016). Ni en el grupo total ni por sexo hubo asociaciones
significativas con el resto de las determinaciones plasmáticas, con la ingesta de proteínas, calcio, fósforo ni vitamina D
dietarios, ni con la duración de la hemodiálisis. Conclusiones: Los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis
trisemanal, que presentaban un mayor peso y un menor calcio plasmático tienen una mayor densidad mineral ósea.
Probablemente los pacientes con menores concentraciones de calcio plasmático estimulen una mayor secreción de PTH, lo
cual se asociaría a esta menor densidad mineral ósea, sin embargo, son necesarios más estudios para obtener resultados
concluyentes.
219
P 105
ERRORES EN LA PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS CON ELIMINACIÓN RENAL EN UN HOSPITAL CLÍNICO. Rojas L.,
Elgueta K., Saavedra S., Aizman A., Eymin G., Berkovits A. Sujima E. Departamento de Medicina Interna Hospital Clínico
Universidad Católica.
Introducción. Uno de los eventos adversos más frecuentes del acto médico son los errores en la prescripción de
medicamentos, esto ocurre con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal. La literatura reporta errores entre un
29 y 34%. Un paso para mejorar la calidad y seguridad asistencial es identificar la magnitud del problema en cada centro
hospitalario. Objetivo: Fase preliminar de un estudio que busca detectar la incidencia de errores en la prescripción de
fármacos con eliminación renal y las características de éstos (tipo de fármaco, características del paciente y el tipo de error)
con el fin de diseñar posteriormente estrategias de intervención. Matertiales Y Métodos: Se evaluó retrospectivamente
pacientes adultos hospitalizados con clearance de Creatinina estimado por MDRD menor a 50 ml/min/1.73 m² en servicios
médicos, quirúrgicos y unidades de paciente crítico. Las drogas fueron agrupadas en 1) antibióticos, 2) Analgésicos no
Opioides, 3) Antihipertensivos, 4)Heparinas de bajo peso molecular (HBPM), 5) Hipoglicemiantes, 6) Opioides y 7) Otros
(metoclopramida, alopurinol).Los errores se clasificaron en sobredosis, subdosis y contraindicados. Se realizó un análisis
descriptivo de la incidencia de errores en la prescripción y un subanálisis según el servicio, tipo de fármaco y el tipo de error.
RESULTADOS. Se analizaron 36 pacientes y 78 prescripciones. Del total de intervenciones farmacológicas, el 83,3% se
llevó a cabo en pacientes con clearance de creatinina entre 10 y 50 ml/min/1.73 m². Los Errores ocurrieron en 22
intervenciones (28.2%). El 66% ocurrió en servicios médico-quirúrgicos. La sobredosis fue el error más prevalente (72,2%).
En cuanto a fármacos contraindicados (HBPM) fueron erróneamente utilizados en 4 de 5 casos (80% de los casos).Los
medicamentos con mayor error fueron los antihipertensivos. Los menos frecuentes fueron los antibióticos (20%) y
analgésicos no opiáceos (10%). Solo se registró un paciente con Hipoglicemiante oral, en cuyo caso existió una sobredosis.
Los pacientes con mayor incidencia de errores fueron mayores de 65 años y con creatinina menor de 1,8 mg/dl.
DISCUSIÓN. El porcentaje de error fue semejante a lo publicado en la literatura. Esto sugiere que es un problema
transversal a muchos centros hospitalarios y que por ende, requiere de sistemas de identificación y corrección. La menor
incidencia en la unidad de paciente crítico obedece probablemente a la presencia de médicos que evalúan con mayor
frecuencia las prescripciones y pesquisan precozmente la insuficiencia renal. El grupo de pacientes con Clearance de
creatinina entre 10 y 50 ml/min/1.73 m² fue el que registró mayor error. Por lo anterior, estos pacientes y los servicios
médico-quirúrgicos deberían ser principal blanco de intervenciones futuras.
220
P 106
OPORTUNIDAD DE INGRESO A LA LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL: TIEMPOS A ACTIVACIÓN EN LISTA
DE ESPERA. Wurgaft A, Arellano J, Neumann F, Pefaur J, Zitko P. Hospital Barros Luco, Santiago
Introducción: El tiempo de espera para recibir un trasplante renal se prolonga anualmente debido a la falta de donantes.
Además de aumentar el número de donantes, es importante disminuir los tiempos de ingreso a la lista de espera de los
pacientes en estudio para trasplante. También interesa disminuir el tiempo entre la primera diálisis y el inicio del estudio.
Quisimos evaluar los tiempos transcurridos entre la primera diálisis y la primera consulta en el programa de trasplante y los
tiempos entre la primera consulta y la activación en la lista de espera. Método: Revisamos las fichas de todos los pacientes
en lista de espera para su primer trasplante. Obtuvimos información de las características de estos pacientes y las fechas
de inicio de diálisis, de primera consulta en el programa de trasplante y de ingreso a la lista de espera. Estas fechas nos
permitieron calcular los meses transcurridos. El estudio excluyó a pacientes en espera de su segundo o tercer trasplante.
Resultados: Se estudiaron 77 pacientes en espera de su primer trasplante. De estos, 32 eran hombres y 45 mujeres. Las
edades en la fecha de ingreso a estudio fluctuaban entre 18 y 67 años, con un promedio de 42 años. Los diagnósticos de
enfermedad renal son: No Precisado: 29 (37,7%), Glomerulopatía crónica: 17 (22,1%), Enfermedades urológicas: 9 (11,7%),
Nefropatía lúpica: 6 (7,8%), Enfermedad renal poliquística: 6 (7,8%), Nefropatía diabética: 5 (6,5%), Hipertensión arterial: 3
(3,9%), otros: 2 (2,6%).
Dado que los tiempos estudiados no presentan distribución normal, las medidas de tendencia central se expresan como
mediana. La mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de la diálisis y la primera consulta en el programa de trasplante
fue de 12 meses, con un rango entre – 14 (primera consulta 14 meses antes del inicio de la diálisis) y 170 meses. La
mediana del tiempo de estudio fue de 17 meses, con un rango entre 0 mes y 75 meses. No se evidenció correlación
significativa (definida como p<0,05, en prueba de correlación de Pearson) entre edad de ingreso al programa y tiempo a
primera consulta. Tampoco entre edad de ingreso al programa y tiempo de estudio. Conclusiones: Observamos que en el
grupo de pacientes en lista de espera predominan las enfermedades glomerulares, no precisadas, urológicas y genéticas.
Sólo una minoría son diabéticos. Hubiésemos esperado que los pacientes más jóvenes se demoraran menos en ingresar a
la lista de espera, pero este estudio demostró que esto no ocurre. Nos parece que el tiempo desde el inicio de diálisis a la
primera consulta en el programa de trasplante y el tiempo de estudio debieran ser menores. Debemos identificar las
barreras que retrasan el tiempo a la primera consulta para poder superarlas. La disminución del tiempo de estudio requiere
de un adecuado número de horas para las consultas y procedimientos de especialidad necesarios para el ingreso a la
lista de espera en un tiempo menor al observado actualmente.
221
P 107
CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES EN DIALISIS CRÓNICA: COMPARACIÓN ENTRE HEMO Y PERITONEODIÁLISIS. C.
Zúñiga1, M. Ortiz 2, A. Castillo3, L. Ardiles4, H. Müller 1,5,M. Espinoza2, J. Münzenmayer 5,6, W. Neilson 6 1. Facultad De
Medicina Universidad Católica De La Ssma. Concepción. 2. Facultad De Medicina Universidad Católica De Chile. 3. Unidad
De Diálisis Clinidial
4. Facultad De Medicina Universidad Austral. 5. Facultad De Medicina Universidad De Concepción
6. Unidad De Diálisis Saludial
La Hemodiálisis (HD) y la Peritoneodiálisis (PD) mejoran la sobrevida de pacientes con insuficiencia renal crónica, pero
ambas terapias tienen impacto en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). El objetivo de este estudio fue
examinar las diferencias sobre la CVRS entre ambas modalidades, utilizando el cuestionario KDQOL-36. Estudio transversal
de 612 pacientes (522 en HD y 90 en CAPD) de 6 unidades de diálisis nacionales. Edad promedio: HD 56,7 años DS= 16,1;
CAPD 50,3 años DS= 16,6 (p>0,01). Ambos grupos con similar tiempo en diálisis y distribución por género. El cuestionario
KDQOL-36 permite obtener 2 puntuaciones sumarias: Física (PCS) y Mental (MCS) y tres puntajes resumen de las
subescalas: Síntomas (S); Efecto (E) y Carga (C) de la enfermedad renal. Las puntuaciones oscilan de 0 a 100, de manera
que puntajes más altos representan mejor CVRS. Se registraron y correlacionaron datos sociodemográficos, clínicos y de
laboratorio.
Síntomas
Efecto
Carga
PCS
MCS
HD
75 ± 15,9
61,4 ± 21,4
34,2 ± 27,6
37,7 ± 10,6
45,9 ± 12
PD
80 ± 12,5
73,5 ± 19
48,1 ± 30,3
40,8 ± 10,6
50,4 ± 10,7
p
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
<0,05
Valores expresados en x ± DS
Se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar las posibles variables confundentes. Se observó que el
promedio de MCS se mantuvo 3.6 puntos mayor para el grupo de PD en comparación con HD, independiente de la edad,
albúmina, hematocrito y la condición de diabetes (p=0.01). Las variables síntomas, efecto y carga mostraron
respectivamente: 4,9 (p=0,01), 13,3 (p>0,01) y 14,6 (p>0,01) puntos más en PD que HD con las mismas variables de
ajuste. Al realizar similar análisis para la variable PCS, las diferencias desaparecen luego del ajuste (p=0.19).
Conclusión: Los resultados de este estudio mostraron que las terapias HD y PD tienen bajos puntajes de calidad de vida en
el componente físico, sin diferencias significativas entre sí. La evaluación del componente mental y las subescalas síntomas,
efecto y carga de la enfermedad renal obtuvieron puntuaciones significativamente mejores en los pacientes en
Peritoneodiálisis comparados con aquellos en Hemodiálisis. Se propone fortalecer el apoyo en los
aspectos
biopsicosociales asociados a la enfermedad para favorecer una mejor calidad de vida de los pacientes.
222
P 108
MORBIMORTALIDAD EN INFECCIONES ALEJADAS RELACIONADAS A ACCESOS VASCULARES EN PACIENTES EN
HEMODIALISIS. Álvarez M, Ramírez J, Yañez N, Zúñiga J, Aros C, Mezzano S.Unidad de Nefrología y Escuela de Medicina.
Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile
La obtención de un adecuado acceso vascular (AV) en pacientes sometidos a terapia de sustitución renal, representa una
frecuente y creciente dificultad clínica. El presente trabajo investiga la morbimortalidad asociada a infecciones alejadas
relacionadas a AV en pacientes en hemodiálisis crónica.
Se analizaron de manera retrospectiva 39 pacientes ingresados al Hospital Base de Valdivia con el diagnóstico de infección
asociada a AV entre abril de 1997 y diciembre de 2007. La edad promedio fue de 58,61 años (15-86), con un 59% población
masculina (n=23). La prevalencia de Diabetes Mellitus fue de un 35,9% al igual que Insuficiencia Cardiaca. (n=14). Los AV
se desglosan en: 71,8% (28) catéter transitorio, fístula AV 17,9% (7), 2 casos de catéter tunelizado y otros 2 de prótesis
vasculares (5,1% c/u). En 8 casos (21%) se detectó presencia de infecciones metástasicas, siendo los tejidos
comprometidos: hueso (3 casos), pulmón (2), tejido celular subcutáneo (1), válvulas cardiacas (1) y tejidos blandos del
cuello (1). Estas infecciones se manifestaron en plazos variables, las cuales se extendieron desde algunos días, hasta varios
meses posteriores al episodio que motivó el ingreso inicial. Los cultivos resultaron positivos en un 51,4% de los casos,
siendo los gérmenes más frecuentemente aislados Staphylococcus Aureus Meticilino Sensible en 10 casos (25,6%),
Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente y Staphylococcus Epidermidis con 3 casos cada uno (7,7% c/u) La mortalidad
global alcanzó a un 15,4% (n=6), siendo la glicemia mayor de 120 mg/dl (OR 13,3, IC 95% 1,24-143,15), la presencia de
cultivos positivos (OR 1,94, IC 95%: 1,39-2,7) y las infecciones metastásicas (OR 14, IC 95% 1,9-102,9) ), los únicos
factores predictores de mortalidad.
Se concluye que las infecciones alejadas asociadas a AV representan un cuadro clínico de elevada morbimortalidad,
particularmente relacionada a los AV transitorios, en los cuales el frecuente compromiso séptico de otros órganos debe
poner en alerta a los clínicos sobre eventuales complicaciones alejadas del episodio inicial. Esto refuerza la importancia de
programar y realizar una adecuada FAV como acceso vascular.
223
P 109
ENCUESTA SOBRE EL ESTADO Y MANEJO DE LA DIABETES EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CRÓNICA (HDC)
DEL SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO) Arteaga P (relator), Araneda C, Pérez C, Bascur G,
Clavero F, Berrios C, Arroyo M, Pavlov S, Bustos M, Zavala C, Gonzalez F, Lorca E.
Introducción: La prevalencia de diabetes en la población en HDC en Chile era de 33,2% en 2006, siendo la principal causa
de ingreso a diálisis. Uno de los temas no resueltos en nuestra experiencia local es cómo se lleva el control del paciente
diabético luego de ingresado a HDC. Se ha demostrado que la sobrevida en pacientes con HbA1C≥8% es significativamente
menor y que el mal control glicémico es un predictor independiente de mal pronóstico. El objetivo fue realizar un corte
transversal del estado y manejo de los diabéticos dializados en el SSMO.
Método: En 18 centros de diálisis del SSMO, entre enero a junio de 2008, de 961 enfermos en HDC, 348 (36,2%) eran
diabéticos. De ellos, 303 luego de firmar consentimiento informado, fueron entrevistados y evaluados de sus antecedentes
clínicos. Los datos se analizaron descriptivamente y las variables continuas se estudiaron con GraphPad 4.0 con tests no
paramétricos (significación de p=0,05).
Resultados: 188 hombres (62%, edad 65±11, rango 21-88 años), 115 mujeres (38%, edad 66±11, rango 31-88 años); DM1
6,9%, DM2 92,7%, promedio de antigüedad de diagnóstico 18,8 años, mayor en mujeres (p=0,04). 30 casos con HbA1c los
últimos 6 meses (7,15%) pero 76,2% había ido al diabetólogo. En el último año, 18,5% (56) presentó episodios de
hipoglicemia, promedio 6,3 eventos/año. Hubo mayor tendencia de hipoglicemia en mujeres, pero con dosis total de insulina
mayor que en varones (H: 24 UI vs M: 32 UI, p:0,008). 60% se trataba con insulina y 25% con dieta exclusiva.
Hipoglicemiantes orales en 15,8%. Mujeres con mayor IMC que hombres (p=0,0001), con similar perímetro cintura, y
menores peso (p=0,01) y talla (p=0,0001) que ellos. PA prediálisis 162/79 y postdiálisis 146/71 mmHg. 24,4% tenía
PA<140/90 pre-diálisis y 47,5% post-diálisis. Los antihipertensivos se indicaban en el 57,4%, usando preferentemente BCC
y BB. PAD post diálisis llegó a meta en >50 años (p=0,0001) y en mujeres (p=0,01). Claudicación intermitente en 40%, ICC
CF II-IV 38%, i. coronaria 28%, AVC con hemiplejia 7,9%. Sin diferencias significativas por sexo o >50 años para HVI, IAM,
amputaciones o número de hospitalizaciones. 69% utilizaba Aspirina y 97% bebe 30g o menos de alcohol/día, pero 9,2%
continuaba fumando. Promedio de años en HDC de 3,8±3,4. 35% requirió catéter de diálisis como acceso vascular inicial,
con tasa de infección el último año de 4,7% en catéter vs 1,8% en fístula AV. El Tx renal fue anecdótico (2/303). Tasa de
hospitalización de 0,835 eventos/paciente/año.
Conclusión: En este corte transversal de diabéticos en HDC del SSMO, se demostró escaso control metabólico aunque en
valores adecuados, prevalencia aumentada de sobrepeso y obesidad centrípeta, enfermedad cardiovascular y todas sus
manifestaciones, con deficiente manejo de los factores de riesgo CV, en un grupo de enfermos que sobrevive en diálisis
más allá de lo esperado.
224
P 110
ANALISIS DEL PACIENTE DERIVADO (IC) A NEFROLOGÍA, DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA (APS) DEL SERVICIO DE
SALUD METROPOLITANO ORIENTE (SSMO), AÑOS 2005-6. Godoy A, Yevenes S, Moya F, Sánchez F, Lorca E.
Departamento de Medicina-Oriente, Facultad de Medicina, U. de Chile, Hospital del Salvador, Santiago.
Desde el año 2002, fecha de implementación del Plan AUGE Insuficiencia Renal Crónica (IRC), no ha habido una
evaluación del acceso a la atención nefrológica, de las garantías explicitas (por ejemplo: tiempo para la atención por
especialista), ni de las características “renales” de la población que finalmente se atiende. El objetivo de este estudio es
evaluar el acceso y características de los pacientes derivados a Nefrología desde la APS del SSMO. Entre el 1° de enero de
2005 y el 31 de diciembre de 2006, se solicitaron 1893 ICs nefrológicas en 1575 pacientes. De esas, se realizaron 485 ICs
que correspondían a pacientes que consultaban a Nefrología del Hospital del Salvador por 1ra vez. El resto se rechazó, no
se realizaron o estaban a la espera de realizarse. Se revisó la IC y la primera atención nefrológica que traduce, fielmente, la
condición en que viene referido el paciente desde APS. Se analizaron datos demográficos, de calidad de la información
referida y de función renal, para lo cual se utilizó el programa estadístico GraphPad 4.0, comparando las variables continuas
con pruebas no paramétricas para 2 grupos (test de Mann-Wihtney) y tablas de contingencia( test exacto de Fisher), con un
nivel de significación de p ? 0,05. Los pacientes eran 209 hombres (edad 66,9 ± 15,3 años; rango 18 a 91) y 276 mujeres
(edad 64,2 ± 18 años; rango 16 a 98), siendo más del 70% de las ICs en mayores de 60 años. Los diagnósticos más
frecuentes fueron: IRC 233 (48%), Hipertensión 52 (Refractaria, 2ria, otras: 10,7%), Trastornos Glomerulares en DM 34
(7%). En general, menos del 10% de las ICs incluían informe de ECO renal, examen de orina completa, electrolitos
plasmáticos y proteinuria. La tabla siguiente compara demografía y función renal en ambos grupos:
IC Auge
IC / no AUGE /
N (total: 485) / 227 / 258
/p
IC rechazadas/realizadas: 327/227-537/258/0,0022 Edad (años): 71,6 ±13/59,5 ±18/ 0,0001
sexo (H/M): 99/128 110/148 / 0,7465
días espera atención: 30,1±30/52,8±30/0,0002 creatinina pl (mg/dl): 2,47±1,1/1,7±1,1/0,0001 potasio pl (meq/L):
5,7±0,66/4,9±0,92/0,0178 cl creatinina C-G (cc/min): 27±14,9/55±30,6/0,0001
cl creatinina MDRD-4 (cc/min): 59±9,8/65±10,3/ 0,0001
La terapia combinada que recibían los pacientes correspondía a Diuréticos (75%), IECA (58%), BCC (42%), BB (37%) y ARA
II (13%), había escaso porcentaje de uso de hipolipemiantes, alopurinol y ac.acetílsalicílico. En conclusión, la IC de APS a
Nefrología en el SSMO durante los anos 2005-6, es deficiente en información de calidad para la toma de decisiones con el
paciente, y solo el 25% de las solicitudes reciben la opinión del especialista, denotando una falta de recursos (diagnósticos y
humanos) en ambos niveles. Sin embargo, la distinción entre AUGE y no AUGE, permite atender antes a los pacientes que
se encuentran más comprometidos en su función renal.
225
P 111
EOSINOFILIA EN EL HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO. REVISIÓN DE CASOS Y ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO.
González M, Ravest C, Rojas C, Winter J, Grünholz D. Facultad de Medicina Universidad de los Andes y Universidad de
Valparaíso, Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar de Santiago
Introducción: Eosinofilia se define como un recuento de eosinófilos en sangre periférica superior a 500/mm3. Su etiología es
diversa, puede ser dividida en primaria, secundaria e idiopática, siendo las causas más frecuentes, las infecciones
parasitarias y las enfermedades alérgicas. Objetivos: Analizar la etiología y características clínicas de los casos de
eosinofilia diagnosticados en el Hospital Militar de Santiago durante los años 2000 y 2008 y a partir de los datos obtenidos
plantear un enfrentamiento diagnóstico. Pacientes y Método: Estudio retrospectivo, descriptivo con los datos obtenidos de
revisión de fichas clínicas de pacientes portadores de eosinofilia diagnosticados durante los años 2000 y 2008 en Hospital
Militar de Santiago, se analizaron datos epidemiológicos, localización, etiología, estudio etiológico, diagnóstico y manejo.
Resultados: Se analizaron los datos de 8 pacientes.3 mujeres y 5 hombres. Promedio de edad de 49,5 años, promedio de
eosinofilia al momento del diagnóstico de 5271. Todos los pacientes presentaron eosinofilia moderada a severa. Las
etiologías fueron 2 pacientes con Toxocariasis visceral, 2 neumonias eosinofílicas, 1 neoplásica, 2 alérgicas, 1 vasculitis. La
mayoría presentó resolución de la eosinofilia después del tratamiento instaurado. 1 paciente falleció. Conclusiones: Las
causas de eosinofilia son diversas. En nuestra serie las más frecuentes son las infecciones por parásitos (toxocara canis) y
la neumonia eosinofílica.
De esta serie de casos se puede concluir que al enfrentar un paciente con eosinofilia, se debe investigar síntomas y signos
localizatorios (destacando pulmón y tubo digestivo) y estudiar el órgano afectado si lo hay.
226
P 112
LINFOMA PRIMARIO ESPINAL, UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA .Campos C.1, Orellana Y.2, Arellano J.2, Neumann
F.2, Campos M.3, Osorio G.4. 1 Becario Medicina Interna, Universidad de Chile, Sede Sur.;2 Internos de Medicina,
Universidad de Santiago de Chile.; 3 Kinesiologa, Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.; 4 Jefe de Servicio de
Medicina, Hematólogo, Hospital Barros Luco Trudeau.
Introducción: La incidencia de linfomas primarios del sistema nervioso central ha ido en aumento, especialmente por la
aparición de los síndromes de inmunodeficiencia. Los linfomas primarios de médula espinal son extremadamente raros, con
reportes escasos en la literatura internacional.
Caso Clínico: Presentamos el caso de un varón de 59 años, con antecedentes de hipotiroidismo, hipertensión arterial y
discopatías múltiples. Presentó cuadro de 2 semanas de fiebre hasta 39°C, mialgias, compromiso del estado general y dolor
abdominal. Baja de peso 10 kg, en 2 meses, apetito disminuido y dolor lumbar intenso hace 4 meses, no aliviado con
analgésicos. Destacan: PCR 129, Leucocitos 7.340 uL, Hematocrito 29,9%, Hb 9,7 g/dL, VHS 94, VIH (-). Pancultivos
negativos. Sedimento de orina y radiografía de tórax sin hallazgos patológicos. Al tercer día de ingreso presentó dolor
lumbar intenso con sensación de adormecimiento en pierna izquierda. Al examen físico, aumento de volumen lumbosacro,
4x4 cm, dolor a la palpación y leve paresia bilateral. Estudio imagenológico: TAC columna lumbo sacra: proceso proliferativo
intrarraquídeo desde L1-L4 dentro del canal raquídeo. Resonancia Magnética Nuclear columna lumbar: extenso compromiso
infiltrativo paravertebral T11-12 y L3-4 que infiltra agujeros foraminales y espacio epidural anterior. Se realiza laminectomía
con biopsia de lesión, que muestra neoplasia linfoide infiltrante difusa de tejido óseo y fibrocartílago. Inmunohistoquímica
compatible con linfoma no Hodgkin de células B. Evoluciona con rápida progresión de síntomas neurológicos, paraparesia
flácida, vejiga neurogénica e incontinencia anal con gran deterioro del estado general. Al tercer día de toma de biopsia sufrió
paro cardiorrespiratorio falleciendo después de 30 días desde su ingreso.
Conclusión: Los linfomas primarios de medula espinal deben considerarse en el diagnóstico diferencial de tumores del
sistema nervioso central, especialmente en pacientes de mayor edad y los que presentan sintomatología neurológica
compresiva. Las características epidemiológicas son similares a los linfomas de compromiso extranodal. La RMN es el
mejor método imagenológico para el diagnostico, siendo la biopsia con inmunohistoquímica el gold standard para el
diagnostico definitivo. El rápido inicio del tratamiento es esencial para lograr la recuperación de la función neurológica y está
indicada en todos los pacientes. En este caso se evidencia la agresividad de esta neoplasia, con escasa sobrevida
reportada. A pesar del diagnostico correcto, la rápida progresión de los síntomas hasta provocar la muerte, imposibilitaron el
inicio precoz del tratamiento.
227
P 113
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO COMO FORMA ATÍPICA DE PRESENTACIÓN DE MIELOMA MÚLTIPLE:
REPORTE DE UN CASO. Ernst D, Sanhueza L, Eugenin C, Barahona F Escuela de medicina Pontificia Universidad
Católica de Chile. Facultad de Medicina Universidad de Chile.
Caso Clínico: Paciente de 53 años, hipertenso en tratamiento, que ingresó por fiebre de 8 semanas de evolución hasta 39
grados celsius, asociada a diaforesis profusa, sin baja de peso. A su ingreso se constató febril (38,2 grados), normotenso,
sin requerimientos de oxígeno adicional y vigil. No presentó adenopatías, lesiones cutáneas ni soplos cardíacos. Su examen
pulmonar fue normal y en el abdomen no hubo masas, visceromegalias ni puño percusión. Por presentar polaquiuria, dolor
lumbar y orina de mal olor se sospechó infección urinaria, iniciándose ceftriaxona y paracetamol. Entre sus exámenes
destacaron PCR de 12,1, hematocrito 40,6%, leucocitos 8600, sin desviación a izquierda, plaquetas normales, VHS elevada
de 67. LDH, función renal, electrolitos plasmáticos, proteinemia y albuminemia fueron normales. Dos hemocultivos y un
urocultivo previos al inicio de la antibioterapia fueron negativos. Evolucionó persistentemente febril, con diaforesis. Se
enfrentó y manejó como fiebre de origen desconocido (FOD), con estudio infectológico completo negativo, manteniendo
antibioterapia por 7 días. Estudio de colagenopatía no arrojó hallazgos relevantes. Se realizó TAC de tórax, abdomen y
pelvis, sin evidenciarse una posible causa del síndrome febril. Tras 7 días de evolución presentó hipercalcemia leve
asintomática, con PTH disminuída, con fosfemia y fosfatasas alcalinas normales. Elevó parámetros inflamatorios y calcemia,
requeriendo manejo en UCI. Se realizó electroforesis de proteínas en plasma e inmunofijación de proteínas en orina,
pesquisándose un componente kappa de 1,36 g. Mielograma posterior confirmó mielomatosis severa, con plasmocitos y
plasmoblastos en 65%, con lo que se realizó el diagnóstico de mieloma múltiple (MM) secretor de cadenas livianas kappa,
iniciándose talidomida y dexametasona, con cese de la fiebre. Discusión: El MM es causa infrecuente de fiebre y cuando lo
es, generalmente se debe a sobreinfección bacteriana o a transformación a leucemia de células plasmáticas. Sin embargo,
está descrita su eventual presentación como FOD en ausencia de lo anterior, siendo razonable considerarlo como
diagnóstico diferencial tras un estudio rutinario habitual negativo.
228
P 114
POLICITEMIA FAMILIAR EN CORRAL. REPORTE DE CASOS. Araneda A, Pilleux L, Calderón S, Folatre I, Cea G,
Martínez P. Unidad de Hematología, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.
La policitemia corresponde a un aumento de la masa eritrocitaria circulante cuyas causas pueden ser primarias como
resultado de anomalías de los progenitores hematopoyéticos, o también secundarias, las que obedecen a factores externos,
en la mayoría de los casos Eritropoyetina (Epo), que actúan sobre los progenitores normales. La Policitemia Vera, la más
común de las policitemias primarias, es adquirida y rara vez ocurre en miembros de una misma familia, se caracteriza por
expansión clonal de precursores hematopoyéticos y asocia en más del 95% de los casos, a mutación del gen JAK2.
Comunicamos una policitemia hereditaria que afecta a 3 generaciones de una familia de la Región de los Ríos. Caso índice:
Mujer de 51 años, inicia controles el año 1985 a los 28 años cursando embarazo de 13 semanas, Hcto 55%, Hb 17.6 g/dl,
leucocitos y plaquetas normales. PO2 96.6 mmHg. Mielograma: hiperplasia medular global. Regresa a controles 15 años
después con cefalea y mareos frecuentes. Se trata con sangrías periódicas durante 2 años y luego inicia tratamiento con
hidroxiurea. Evoluciona asintomática hasta la fecha, con reducción de dosis durante último año de control. El año 2008 se
determina nivel de Epo de 34 mUI/ml (VN: 1.6 - 25) con hematocrito (Hcto) 42.5% y Hb 14.4g/dl. De sus 3 hijos: los 2
varones tienen parámetros hematológicos normales y su hija corresponde al Caso 2: Mujer de 27 años, consulta el año 1997
por cefalea y prurito a los 16 años con Hcto 63%, Hb 20.6 g/dl, leucocitos y plaquetas normales. PO 2 116 mmHg. Inicia
tratamiento con sangrías trimestrales con buena respuesta, suspendiéndose al cursar embarazo el año siguiente. Durante
los años sucesivos requiere sangrías esporádicas. Cursa 2° embarazo el 2003 sin incidentes. Electroforesis de Hb(EFHb):
normal y PCR para mutación JAK2 y t(9;22) negativas. Su primer hijo presenta poliglobulia asintomática al nacer con Hcto
67%. Normaliza hemograma a los dos y medio años (Hcto 37.8% y Hb 12.2 mg/dl.). EFHb normal. A los 8 años se mantiene
asintomático. Caso 3: (segundo hijo), inicia controles a los 4 años, asintomático con Hcto 54.9% y Hb. 18 g/dl. Serie blanca y
plaquetaria normales. Su estudio a la fecha ha demostrado médula ósea con hiperplasia eritropoyética y normalidad de:
EFHb, ferritina, PEL, GSA, Rx de tórax, ecografía abdominal, cariograma, niveles de vitamina B12 y Epo. Conclusiones: Nos
encontramos frente a una familia que porta al menos en tres generaciones una Policitemia Familiar con patrón de herencia
autosómico probablemente dominante, asociada a niveles de Epo basales normales, pero aumentados frente a
intervenciones que disminuyen la masa eritrocitaria. Su etiología a nivel molecular obedecería a: i) Mutaciones del gen de
Epo o de su receptor. ii) Alteraciones en la afinidad de la Hb por el oxígeno, secundarias a la deficiencia de 2,3 DPG o a
hemoglobinopatías, no descartadas con EFHb normales. Si bien esta condición es considerada benigna, puede asociarse a
complicaciones cardiovasculares.
229
P 115
REPORTE DE LAS DIVERSAS PRESENTACIONES CLINICAS DE LOS LINFOMAS EN LA X REGIÓN SUR. Navarro F,
Guzmán D, López C, Bórquez E. Hospital Base de Puerto Montt. Estudiantes de Medicina. USS. Guzmán D, López C,
Bórquez E.
Introducción: Los tumores de origen linfoide (linfomas) representan un grupo muy heterogéneo de neoplasias. Su diversidad
ha promovido desde hace años la realización de clasificaciones en un intento de homogeneizar criterios diagnósticos. En
general cada subtipo de linfoma tiene su clínica característica y su evolución propia.
Objetivo: Mostrar con nuestra casuística las diferentes formas clínicas de presentación de los linfomas, recordándonos estar
alertas para un precoz y correcto diagnóstico. De igual forma destacar la importancia de los estudios de inmunofenotipo e
inmunohistoquímica como complemento fundamental a la biopsia tradicional.
Material y método: se realizó estudio retrospectivo a través de revisión de fichas clínicas de pacientes ingresados al Hospital
Base de Puerto Montt entre los años 2006 – 2008. Los enfermos fueron hospitalizados con diagnóstico de sospecha de
Linfoma o en el curso de su evolución fueron confirmados como Linfoma.
Resultados: Ingresaron 34 pacientes. Sus rangos de edad variaron entre 21 años hasta 86 años, con mayor frecuencia
entre la tercera y sexta década de la vida. Hubo predominio de frecuencia en el sexo masculino (65%) . La duración de los
síntomas previo a su ingreso fue muy variable, con rangos de días a meses. En 29 casos se confirmó un linfoma. El 10,34 %
correspondieron a Linfoma de Hodgkin (LH). El 86,2% fueron Linfoma No Hodgkin (LNH), 72,4 % neoplasia de células B,
6,9 % LNH Neoplasia de Células T /NK. Hubo 2 casos catalogados como Linfoma del Sistema Nervioso Central (SNC).
En relación a su sintomatología el 28 % se presentó como crecimiento ganglionar, el 38% como afectación extraganglionar,
el 18% como síntomas constitucionales y el 16% con otras manifestaciones. En 5 casos el estudio derivó a otro diagnóstico:
carcinoma metastático, tuberculosis intestinal, mielodisplasia, enfermedad desmielinizante cerebral difusa.
Conclusión: Las neoplasias de células linfoides cursan con gran variabilidad de presentaciones clínicas y pronósticas.
Permanece la importancia del adecuado diagnóstico diferencial, tanto entre los subtipos de la “misma” enfermedad como la
de otras enfermedades con pronósticos marcadamente diferentes.
230
P 116
ANEMIA EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO. López M, Pilleux L, Calderón S, Aguilar G, Assef V, León A. Unidad de
Hematología, Instituto de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile y Servicio Medicina Hospital Base
Valdivia (HBV).
La anemia es el trastorno hematológico más frecuente en las personas de edad avanzada y se ha llegado a considerar
como una consecuencia normal del proceso de envejecimiento. Recientes estudios que correlacionan la anemia con la
capacidad funcional y con el riesgo subsiguiente de mortalidad han venido a confirmar que la anemia, aunque sea leve, trae
consigo consecuencias deletéreas para el anciano. En muchas ocasiones la anemia, a pesar de su asociación con
morbimortalidad, no es diagnosticada ni tratada adecuadamente. Existen escasos datos de anemia en la población chilena,
básicamente en niños o mujeres embarazadas; en particular para el adulto mayor no existe información epidemiológica a
nivel internacional. Objetivo. Determinar prevalencia de anemia en el adulto mayor hospitalizado. Pacientes y Método: Se
realizó un estudio descriptivo transversal. Durante los meses de noviembre y diciembre de 2007, se ingresaron al análisis
pacientes hospitalizados en el servicio de medicina del HBV, mediante muestreo sistemático. Se consideró población adulto
mayor a aquellos con edad ≥60 años. La información se obtuvo a través de una encuesta que contenía variables biológicas,
antropométricas, psicológicas y sociales. Para la definición de anemia se utilizó la clasificación según la OMS. Los criterios
de inclusión fueron: edad > 60 años, hemoglobina inferior a 13 g/dl en varones, 12 g/dl en mujeres y ausencia de patología
oncohematológica. Se colectaron muestras de sangre para hemograma y análisis ferrocinético. El procesamiento de la
información estadística incluyó el cálculo de tasas y porcentajes. Resultados: Se constató un ingreso total de 395 pacientes,
un promedio de 6.3 pacientes/día, correspondientes a 51% mujeres y 49% de varones, la edad promedio fue 62.5 años (1595 años). Los factores biopsicosociales más prevalentes fueron: edad avanzada, sexo femenino, analfabetismo y
procedencia urbana.
Se encontró anemia en 99 pacientes, correspondiendo al 25% de la muestra, 60% mujeres y 40% varones, centrándose el
mayor número de casos en el grupo etáreo entre los 65 y 84 años (76%). Se clasificó la anemia como macrocítica (10%),
microcítica (14%) y normocítica (76%).
Conclusiones. En una población seleccionada de adultos mayores del servicio de medicina del HBV se estableció una
prevalencia de anemia de 25 %, 31% y 19% para mujeres y hombres respectivamente. La clasificación morfológica de
anemia con mayor prevalencia fue la normocítica (76%). El análisis etiológico será evaluado a futuro en base de las
variables hematimétricas y perfil de hierro de las muestras colectadas. Se sienta precedente del primer dato epidemiológico
en esta población, que se encuentra en franco aumento en nuestro país.
231
P 117
FASCITIS EOSINOFÍLICA Latorre,P (1,3), Izquierdo V (1,3), Gallardo C (1,3), Labarca C (1,2), Celis C (1,2), Gómez M. (1,2)
Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo (1). Servicio Medicina Hospital Padre Hurtado (2).
Internos de Medicina Universidad del Desarrollo (3).
Introducción. La fascitis eosinofílica (FE) o Síndrome de Shulman, es una enfermedad de baja incidencia, etiología y
patogenia desconocida. Se caracteriza por la presencia de eritema, edema de extremidades y tronco, que evoluciona a un
engrosamiento e infiltración colagenosa de la dermis y la fascia subcutánea, asociado a eosinofilia periférica. Caso clínico.
Mujer de 42 años de edad, sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta por cuadro de 8 meses de compromiso del
estado general, astenia, adinamia, mialgias generalizadas progresivas e impotencia funcional, asociado a aumento de
volumen doloroso y engrosamiento cutáneo en extremidades superiores e inferiores. Sin historia de fiebre, baja de peso o
artralgias. El examen físico reveló aumento de volumen indurado, sensible, simétrico, sin signo de la fóvea, asociado a
engrosamiento y rigidez cutánea en extremidades superiores e inferiores, sin compromiso de tronco, asociado a limitación
de la movilidad de manos. Signo del Surco positivo en EESS (surco que sigue el trayecto venoso al elevar la extremidad).
Raynaud negativo. Al laboratorio destaca eosinofilia de 31%, VHS elevada (35), sin anemia ni leucocitosis. Pruebas
tiroideas normales. Perfil reumatológico sin alteraciones. La biopsia de antebrazo mostró tejido fibroso, regular, con
presencia de inflamación linfoplasmocitaria con eosinófilos aislados, hallazgos compatibles con Fascitis Eosinofilica. Se
inició tratamiento con prednisona 30 mg/dia, con favorable respuesta clínica. Se descartaron patologías malignas
hematológicas asociadas a esta enfermedad.
Comentario. La Fascitis eosinofílica (FE) es una patología idiopática e infrecuente, semejante a la esclerodermia, que afecta
predominantemente las extremidades y tronco. Se caracteriza por un importante engrosamiento e inflamación de la fascia,
asociado con eosinofilia, hipergammaglobulinemia y hallazgos histológicos característicos. Las manifestaciones clínicas
incluyen edema, rigidez, dolor e induración de las extremidades. Al laboratorio puede existir además incremento de la VHS,
y en casos particulares se han encontrado títulos ligeramente elevados de anticuerpos antinucleares. La histología de la
fascia profunda revela fibrosis, edema, infiltrado celular (incluyendo aumento de eosinófilos) e inflamación linfocítica de la
fascia. El tratamiento de elección se basa en terapia corticoidal con prednisona a dosis crecientes según respuesta clínica.
En los casos refractarios se utilizan terapias de segunda línea como Ciclosporina A o Psoraleno, entre otras. Creemos
importante considerar la FE en el diagnóstico diferencial de edema indurado tales como el hipotiroidismo, esclerodermia o
síndrome de aceite tóxico que se descartaron razonablemente en este caso.
232
P 118
POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA EN MUJER JOVEN POR GAMAPATÍA MONOCLONAL: SÍNDROME POEMS
Cornejo JP, Diez de Medina D, Cisternas C, Delgado J.
Introducción: Síndrome POEMS se define por presencia de desorden monoclonal plasmático, neuropatía periférica y uno o
más de los siguientes: mieloma osteoesclerótico, Enfermedad de Castleman, órganomegalia, endocrinopatía, edema,
alteraciones cutáneas típicas y papiledema. Su incidencia es baja, en Chile se han descrito 2 casos. Es más frecuente entre
la 5ª y 6ª década de vida y en sexo masculino (2.5:1). La sobrevida media es 14 años. La polineuropatía suele ser su
principal y más precoz manifestación, caracterizada por paresia progresiva ascendente y simétrica, acompañada
generalmente de gamapatía monoclonal.
Caso Clínico: Mujer 39 años, antecedente plasmocitoma Húmero izquierdo operado e irradiado el 2004 asociado a
hipergamaglobulinemia IGg . En julio 2006 comienza con paresia progresiva ascendente que concluye en postración,
asociada a acrocianosis, lesiones pápula telangectásicas en dorso y manos, hipergamaglobulinemia IGg estable y
trastornos autonómicos. En octubre 2006 se plantea diagnóstico de polineuropatía sensitivo-motora por déficit de vitamina
B12 (144 pg/ml), sin embargo, no hay respuesta clínica al tratamiento con cianocobalamina, Electromiografía de
extremidades revela polineuropatía sensitivo-motora desmielinizante y axonal. Posteriormente desarrolla cuadro congestivo
hospitalizándose el 2007 en anasarca, con disnea de reposo e hipertensa. Se trató medicamente y se inició estudio
etiológico, descartándose daño hepático crónico (serología viral VHB y VHC no reactivos, anticuerpos Antimitocondriales,
antinucleares, anti músculo liso negativos) y falla renal (creatinemia y BUN normales). Ecografía abdominal revela
esplenomegalia; se solicita estudio endocrinológico por amenorrea secundaria de 12 meses de evolución, encontrándose
niveles de LH y FSH bajos (&#61500; 0.6) más hipotiroidismo (TSH: 9.2; T4L: 0.6).
En base a polineuropatía sensitivo motora, esplenomegalia, hipogonadismo hipogonadotropo, antecedente de plasmocitoma
asociado a gamapatía monoclonal, anasarca y acrocianosis, se diagnostica Síndrome de POEMS, iniciándose tratamiento
con dexametasona en días alternos más levotiroxina 50&#61549;g/día, con buena respuesta, desaparece edema, logra
bipedestación con apoyo. Seguimiento a un año paciente estable moviliza extremidades, mantiene bipedestación y escasa
marcha con ayuda.
Discusión: el caso presentado integra las cinco alteraciones que constituyen el Síndrome de POEMS (polineuropatía,
organomegalia, endocrinopatía, gamapatía monoclonal y cambios cutáneos), sin embargo, cabe destacar que se trata de
una paciente mujer, joven (39 años) que debutó con plasmocitoma humeral asociado a Hipergamaglobulinemia monoclonal
persistente en el tiempo, agregándose a los 3 años el compromiso neurológico, lo que distingue este caso de otros
reportados e influyó en retraso del diagnóstico.
233
P 119
SOLICITUDES DE EXÁMENES DE ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS A LABORATORIO HOSPITAL
BARROS LUCO (HBL), ENERO A MAYO 2008. Wurgaft A, Díaz P, Hidalgo MS, Briones J, Campos C, Pefaur J
Introducción: Las vasculitis asociadas a ANCA son enfermedades de baja incidencia con manifestaciones clínicas diversas.
Cada mes el laboratorio del HBL recibe aproximadamente 100 solicitudes de ANCA. Se realiza una técnica de
inmunofluorescencia indirecta y se reporta como positivo o negativo. Exámenes positivos se reportan como C o P ANCA.
Quisimos analizar la procedencia y las indicaciones de estas solicitudes como un primer paso para entender lo adecuado de
estas solicitudes. Método: Se tabularon todos los exámenes de ANCA entre el 1 de enero y el 31 de mayo. Se observó el
servicio de origen, y su resultado. Se revisaron las fichas de los pacientes con resultado positivo y una muestra de los
negativos, registrándose la razón por la que se solicitó. Resultados: Se recibieron 595 solicitudes. 31 fueron positivas
(5,5%). 25 presentaron un patrón P (80,6%) y 6 presentaron un patrón C (19,4%). 235 (39,5 %) provenían de policlínicos de
especialidades del HBL, 255 (42,9%) de pacientes hospitalizados en HBL y 105 de servicios ambulatorios u hospitalizados
de otros hospitales (El Pino, Buin, Exequiel Gonzalez y Lucio Córdova). Las solicitudes de servicios ambulatorios incluían a
121 de nefrología, 43 de reumatología, 14 de broncopulmonar, 13 de neurología, 5 de otorrino y 5 de dermatología. En
cuanto a pacientes hospitalizados en HBL, 135 provenían de Medicina Interna y 63 de neurología. Los exámenes positivos
incluían a 7 del policlínico de nefrología, 2 de reumatología, 1 de neurología., 1 de traumatología, 12 de pacientes
hospitalizados en medicina interna, 1 en neurología, 1 en unidad intensiva y 6 de otros hospitales. Para estudiar las
indicaciones clínicas de las solicitudes revisamos 21 fichas disponibles de pacientes con exámenes positivos y una muestra
aleatoria de 24 pacientes con exámenes negativos. Las indicaciones de exámenes que resultaron positivos fueron: 12
pacientes con enfermedad renal, 3 con enfermedad pulmonar, 2 con enfermedad neurológica, 1 con síntomas
multisistémicos, 1 con síntomas osteomusculares y 2 con otros síntomas. Las indicaciones de exámenes que resultaron
negativos fueron: 12 con enfermedad renal, 4 con enfermedad neurológica, 2 con síntomas osteomusculares, 1 con
enfermedad dermatológica, 2 con enfermedad hepática y 3 con otros síntomas. Conclusiones: El examen de ANCA se
solicita desde una gran variedad de servicios clínicos, lo que es consistente con enfermedades que tienen manifestaciones
de distintos órganos, y con un espectro de gravedad que va de pacientes ambulatorios a hospitalizados en unidades de
cuidado intensivo. La prevalencia de ANCA positivo en esta muestra es baja (5,5%). Es posible que en muchos de estos
pacientes la probabilidad de que tengan una vasculitis asociada a ANCA es muy baja, y vemos la necesidad de extender
este estudio para definir mejor las indicaciones para solicitar este examen. Nos interesa también encuestar a nuestros
médicos solicitantes para entender sus criterios al respecto.
234
P 120
PRURITO SISTEMICO COMO FORMA DE PRESENTACION DE SINDROME DE CREST Martínez G., Jarpa E., Vallejo R.,
Rey P. Servicio de Medicina, H. Naval A. Nef. Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
El prurito es un síntoma común, que puede estar asociado a enfermedades cutáneas o sistémicas. Dentro de éstas, las
hepatopatías y mesenquimopatías deben ser buscadas activamente. Comunicamos un caso clínico de Síndrome de CREST
asociado a compromiso hepático que se presentó inicialmente como prurito sistémico, para posteriormente desarrollar las
características propias de este síndrome.
Caso clínico. Mujer de 40 años, con antecedentes de hipotiroidismo. Acudió a policlínico de Medicina Interna por cuadro de
tres meses de evolución de prurito generalizado, asociado a fatigabilidad. A consecuencia de múltiples consultas previas,
había recibido tratamientos con crotamitón, antihistamínicos, curas cortas de corticoides orales y cremas humectantes, sin
lograr alivio de sus síntomas. Al examen destacó la presencia de signos de grataje en dorso, extremidades superiores y
ambas piernas. Laboratorio inicial mostró GPT 1157 (x 20 veces), GOT 651 (x 20 veces), fosfatasas alcalinas 197 (x 4
veces), bilirrubinemia normal y anticuerpos antinucleares (AAN) 1:5120, con patrón anticentrómero. Evolucionó con
acentuación de prurito, fiebre intermitente, aumentos de volumen en codo derecho y en ambas muñecas y exantema
macular en brazos. Resultados de exámenes de virus hepatotropos, VIH, antiDNA, antiENA, ANCA y AML fueron negativos.
Se inició tratamiento con prednisona 1 mg/kg por 2 semanas y disminución progresiva de dosis. Dos meses después la
paciente persistía con prurito, aftas en cavidad oral y exantemas maculares intermitentes. Las pruebas hepáticas
persistieron elevadas y un test de schirmer fue positivo. Una biopsia hepática percutánea mostró hepatitis portal y periportal
leve. Se agregó azatioprina 25 mg/día. Al décimo mes de evolución presentó episodios de Raynaud. Al examen físico se
objetivaron telangectasias faciales y orales, esclerodactilia y alteraciones de la microcirculación en lechos ungueales de
ambas manos, planteándose el diagnóstico de Síndrome de CREST. Se inició tratamiento con nifedipino, hidroxicloroquina y
se ajustó la azatioprina a 75 mg/día. Evolucionó posteriormente de forma favorable, sin repetir prurito, molestias articulares
ni Raynaud y normalizando completamente la bioquímica hepática.
Comentario. Las mesenquimopatías son una causa infrecuente de prurito sistémico. La presencia de AAN a títulos
significativos orientó a un sustrato autoinmune para las molestias de esta paciente. Si bien las alteraciones en la bioquímica
y biopsia hepáticas hicieron pensar en una hepatitis autoinmune, el posterior desarrollo de las distintas manifestaciones
clínicas propias del Síndrome de CREST permitió realizar el diagnóstico. La presencia del patrón anticentrómero es muy
sugerente de este síndrome, con especificidad superior al 99%. El caso presentado resalta la importancia del seguimiento
clínico estrecho de pacientes con alta sospecha de enfermedades autoinmunes, permitiendo que el tiempo nos entregue las
claves diagnósticas.
235
Índice autores de trabajos libres, posters y trabajos libres de becados.
ACEBEDO, B
P93
ACUÑA, C
TL2
AGUILAR, G
P116
AGUILERA, C
P04,P23,P26
AIZMAN, A
P27,P83,P105,TL9
ALARCON, JM
P63
ALBERTZ, N
P16
ALDUNATE, F
TL12
ALDUNATE, J
P28
ALVAREZ ESCOBAR, M
P21,
ALVAREZ MERCADO, M
P108,TL17
ALVAREZ, A
P36,P71
ALVAREZ, M
TL5
ALVO, M
P104
ANDRADE, M
TL18,TL19
ANDRESEN, M
TL1
ANDRUSCO, A
P03,P76
ANTOLINI, M
P41,P42
APT, W
TL12
ARANCIBIA, JM
P72,TL6
ARANEDA, A
P114
ARANEDA, C
P109
ARAVENA, M
P39
ARAYA, E
P32
ARAYA, P
P78
ARAYA, R
P14,B2
ARDILES, A
P07
ARDILES, L
P100,P107
ARELLANO, J
P02, P04,P23,P26,P55,P59,P68,P69,P70,P106,P112
ARIAS, T
B1
ARMIJO, G
P82
AROS, C
P108
ARRATIA, A
P31,P33
ARRIBADA, A
TL12
ARROYO, M
P109
ARTEAGA, E
B1
ARTEAGA, P
P109
ASSEF, V
P65,P116
ASTABURUAGA, D
P31,P33
ASTUDILLO, J
TL20
236
ASTUDILLO, P
AVENDAÑO, R
AVILA, G
AVILES, P
BADILLA, A
BADILLA, L
BAEZ, S
BAHAMONDES, L
BAILEY, M
BALMACEDA, C
BARAHONA, F
BARRA, E
BARROS, D
BARTHEL, E
BASCUR, AL
BASCUR, G
BAUDRAND, R
BELTRAN, C
BERKOVITS, A
BERRIOS, C
BONATI, P
BONCOMPTE, M
BORN, A
BORQUEZ, E
BRAHM, J
BRAUN, S
BRAVO, M
BRESKY, G
BRICEÑO, I
BRICEÑO, J
BRIONES, J
BRUSCO, F
BURDILES, A
BUSTAMANTE, V
BUSTOS, M
CABEZAS, C
CABRERA, F
CABRERA, O
CALDERON, A
CALDERON, J
CALDERON, S
TL2
TL15
P31,P33
P39
P03
P24
P73
P59,P70
P31,P33
P82
P113
P103
P04,P23,P26
P25
P44
P109
B1
P72,TL6
P105
P109
P46
P34
P51
P115
P11,P13,P18,TL13,TL14
TL11
P07
P57,TL5,TL15,TL16
P97
P12,B4
P119
P75,P78
P47
TL8
P109
P42
P49
P42
P100
TL19
P114,P116
237
CAMPOS, C
CAMPOS, M
CAMPUSANO, C
CANALES, K
CARCAMO, L
CARMONA, C
CARO, M
CARRASCO, C
CARRASCO, F
CARRASCO, G
CARRASCO, K
CARRASCO, M
CARRERA, A
CASMOUSSEIGT, J
CASTILLO, A
CASTILLO, M
CASTILLO, S
CASTRO, A
CASTRO, C
CATALAN, S
CAVADA, G
CEA, G
CELIS, C
CESPEDES, J
CHACON, C
CHACON, M
CHACON, R
CHERIT, H
CISTERNAS, C
CISTERNAS, S
CLAVERO, F
CONTADOR, C
CONTRERAS, D
CONTRERAS, J
CONTRERAS, JE
CONTRERAS, N
CORNEJO, JP
CORONEL, D
CORTES, A
CORTES, C
CORTES, E
P51,P92,P112,P119
P112
B1
P42
TL17
P67
P95
P98
P104
P29
P76
TL18,TL19
P48
P104
P98,P107
TL15
P85
P16,P56
P67,P73
TL5
B1
P114
P77,P91,P117
P39
P29,
P72
P94
P19,P71
P118
P40
P109
P58
TL8
P11,P13,P18,TL13,TL14
P41
TL12
P40,P118
P77
P08,P40,P45,P50,P75
P72,TL6
TL15
238
CORVALAN, I
COUVE, C
CRUCES, A
CRUCES, K
CRUZ, F
CRUZ, J
CUCHACOVICH, M
DACCARRET, C
DAMM, G
DAUBE, E
DAZA, M
DE BARBIERI, G
DE LA CERDA, C
DE LA FUENTE, P
DE SOLMINIHAC, I
DELGADO, I
DELGADO, J
DIAZ, C
DIAZ, C
DIAZ, JC
DIAZ, M
DIAZ, P
DIAZ, S
DIEZ DE MEDINA, D
DODSS, F
DOMINGUEZ, JM
DONOSO, A
DUCLOS, J
ECCHIO, R
ECKHOLT, S
ELGUETA, K
ENCISO, G
ERNST, D
ESCOBAR, A
ESPINOZA, M
ESPINOZA, P
ESPINOZA, R
ESTUARDO, N
ETCHART, M
EUGENIN, D
EVANS, W
P35
P55
P09,P10,P12,P87,P88,P89,B3,B4
P09,P10,P12,P87,P88.P89,B3,B4
B1
P05,P06
P05,P06
P39
P15
P72
TL20
P39
P51
P19,P32,P71
P20
TL2
P118
P39
TL12
P13
P73
P92,P119
P47
P118
P01,P08
B1
P51
P78,P97
P42
P83,TL9
P105
P51
P113
P95
P107,TL20
P40
P25
P16
P81
P43,P61,P113
P64
239
EYMIN, G
FANTUZZI, A
FARDELLA, C
FARIAS, A
FARIAS, E
FARIAS, P
FAUNDEZ, V
FERRER, F
FIABANE, A
FOLATRE, I
FRANCO, C
FRANCO, G
FRANULIC, L
FUENTES, G
FUENTES, JP
FUENTES, P
FUENTES, V
FUENZALIDA, P
GAETE, O
GALARZA, NS
GALLARDO, C
GALLARDO, D
GALLEGUILLOS, C
GALLEGUILLOS, T
GARCET, J
GARCIA, B
GARRIDO, M
GARUTI, C
GATICA, A
GATICA, H
GIAVENO, L
GLASINOVIC, E
GODOY, A
GODOY, C
GOECKE, I
GOENS, C
GOMEZ, F
GOMEZ, M
GOMEZ, M
GONZALEZ G, M
GONZALEZ, C
P20,P34,P49,P105,TL8
P16
B1
P55
TL4
P03,P28,P76
P104
P19,P71
P35
P114
P81
P57
P38
P20
P22
P78,P97
P51
TL12
P51
P07
P44,P117
P72,TL6
TL12
P11
TL16
P86
P51
TL10
P98
TL7
P74
P22
P110
P37
TL7
P79
P15
P77,P91,P117
B1
P111
TL16
240
GONZALEZ, F
GONZALEZ, M
GONZALEZ, P
GRASSI, B
GRÜNHOLZ, D
GUZMAN, C
GUZMAN, D
HADAD, P
HASBUN, PABLO
HEIREMANS, F
HENRIQUEZ, P
HERMOSILLA, E
HERNANDEZ, E
HIDALGO, MS
HIDALGO, S
HINOSTROZA, G
HORMAZABAL, M
HOTT, S
IBAÑEZ, S
IBIETA, G
INOSTROZA, J
IRURETAGOYENA, M
IZQUIERDO, V
JALIL, R
JARA, JL
JARPA, E
JENSEN, D
JERALDO, C
JERALDO, G
JEREZ, V
JIMENEZ, A
JOFRE, J
KAWAGUCHI, F
KOSCHE, F
KRONBERG, U
LABARCA, C
LABARCA, E
LAGOS, J
LANCELOTTI, D
LARA, C
LASO, P
P109
P04,P23,P26,P32,TL18,TL19,TL20
TL20
P20,TL18,TL19
P43,P61,P76,P111
TL12
P115
P63
TL1
TL10
P38
TL6
P74
P119
P80
TL17
P86
P35
TL20
P87,P88
P104
P27
P117
P60
TL11
P01,P08,P120
P45,P50,P75
TL5
P30
P100
P76
P79
P09,P12,B4
P54
TL15
P91,P117
P25,P50
TL5
TL16
P38
P83,TL9
241
LATORRE, P
LEIVA, V
LEON, A
LEON, J
LIOI, X
LIRA, F
LIRA, P
LOAIZA, C
LOBOS, A
LONCON, P
LOPEZ, C
LOPEZ, F
LOPEZ, I
LOPEZ, M
LOPEZ, T
LORA, P
LORCA, E
MADRID, AM
MAMANI, J
MANCILLA, P
MAQUILON, C
MARCHESE, A
MARCOTTI, A
MARIN LARRAIN, PP
MARIN, G
MARIN, P
MARTINEZ, G
MARTINEZ, P
MEJIAS, ME
MENDEZ, L
MENDOZA, K
MERCADAL, E
MEZA, R
MEZZANO, S
MIERES, G
MIGUIELES, R
MIHOVILOVIC, MA
MIRANDA, JP
MOLINA, ML
MONDACA, S
MONRROY, H
P117
P01
P116
P21
P81
TL20
P41,P42
P51
P73
P104
P115
TL15
P09,P10,P12,P87,P88,P89,B3,B4
P116
P90
P51
P90,P109,P110
P11,P13,P18,TL13,TL14
P74
TL2
P41,P42
P17
TL20
TL19
P51
P29,P48
P120,TL18,TL19
P114
P96
P15
P100
P29,P48
P95
P108,TL17
TL5
P15
P07
P13,P18,TL13,TL14
TL7
P94
P20
242
MONTAGNA, R
MONTES, L
MORA, I
MORA, T
MORAGA, F
MORALES, A
MORALES, L
MORENO, A
MOSSO, L
MOTERO, ML
MOYA, F
MÜLLER, H
MUNITA, JM
MUNIZAGA, C
MUNIZAGA, F
MÜNZENMAYER, J
MUÑOZ, A
MUÑOZ, C
MUÑOZ, E
MUÑOZ, J
MUÑOZ, L
MUÑOZ, P
MUÑOZ, S
MURGA, S
NARANJO, B
NARANJO, F
NARANJO, J
NAVARRO, F
NEILSON, W
NEIRA, P
NEUMANN, F
NINA, L
NORIEGA, LM
NOVIK, V
NUÑEZ, A
NUÑEZ, S
OJEDA, M
OKSENBERG, D
OLAVE, C
OLIVARES, O
ORELLANA, Y
TL11
TL6
P38
P36
TL5
P11,P13,P18,TL13,TL14
P19
P41
B1
P51
P110
P107
P19,P71
P80,P81
P80,P81
P103,P107
P82
P42,P84,P99
P55,P59,P68,P69,P70
P42
P44
P27
P51
TL15
P13
P28
P13
P115
P107
P25
P02,P106,P112
P77
TL20
P73
P31,P33
P77
P43,P61
P11,P13,P18,TL13,TL14
P42
P39
P02, P04,P23,P26,P55,P59,P68,P69,P70,P112
243
ORTIZ, M
ORTIZ, P
OSORIO, C
OSORIO, F
OSORIO, G
OSSES, E
OYANEDER, R
OYONARTE, M
PACHECO, A
PACHECO, C
PACHECO, F
PALAVECINO, D
PALMA, C
PALMA, MA
PARADA, L
PARDO, A
PARRA, C
PAVEZ, C
PAVLOV, S
PEAFUR, J
PEÑALOZA, G
PEREZ, C
PEREZ, D
PEREZ, J
PEREZ, P
PEZOA, D
PEZOA, J
PIERRET, T
PILLEUX, L
PINOCHET, C
PINTO, E
PISON, C
PIZARRO, A
PIZARRO, P
POBLETE, M
PONIACHIK, J
PRIETO, MJ
PUEBLA, C
QUIJADA, L
QUIROGA, C
QUIROZ, M
P107
P09,P12,B4
P29
P36
P112
P98
P73
TL11
P104,TL14
P29,P48
P44
P44
P74
P46
P39
P104
P28
P14,P43,P61,B2
P109
P62,P92,P96,P106,P119
P42
P109
P19,P71
P51,TL20
P44
P02, P04,P23,P26,P55,P59,P68,P69
P04,P23,P26
P74
P114,P116
TL20
TL15
P21,P100
B1
P17
P21
P11,P13,P18,TL13,TL14
TL2
P37,P54,P58,P67,P97
P77
P84
P07
244
QUIROZ, T
RAMIREZ, A
RAMIREZ, C
RAMIREZ, J
RAMIREZ, ME
RAMIREZ, MS
RAMIREZ, P
RAMIREZ, S
RAMOS, D
RAMOS, N
RAVEST, C
REBOLLEDO, F
RENTERIA, C
RETAMALES, B
REY, C
REY, P
REYES, P
REYNOLDS, E
RIOS, F
RIOS, R
RIOSECO, A
RIQUELME, P
RIVERA, E
RIVERON, A
RIVEROS, R
ROA, P
ROBLES, C
ROCCA, X
RODRIGUEZ, M
RODRIGUEZ, V
ROJAS, C
ROJAS, J
ROJAS, L
ROJAS, P
ROJAS, T
ROJAS, V
ROJO, P
ROMAN, O
ROMERO, C
RONCAGLIOLO, ME
ROSSI, R
P04,P23,P26,P32,P84
TL3,TL4
P64
P108
P45
P75
P24
P50
TL12
TL6
P111
P79
P76
P13
P90
P01,P08,P45,P50,P75,P120
P73
P51
P85
P79
P50
P66,P99
P50
P24
TL20
P66,P99
TL12
P51
P19
P14,B2
P111,TL1
P13
P105
P104
P86
P91
TL11
TL2
P17,P95
P62
P81
245
SAAVEDRA, S
SABAH, S
SABUGO, MF
SAN MARTIN, S
SANCHEZ, F
SANDOVAL, M
SANGUINETI, A
SANHUEZA, D
SANHUEZA, E
SANHUEZA, LILIAN
SANHUEZA, LUIS
SANHUEZA, M
SANHUEZA, ME
SANTAMARINA, M
SANTELICES, M
SARANGO, B
SEGOVIA, E
SEPULVEDA, J
SERRANO, P
SILVA, AM
SILVA, J
SILVA, L
SILVA, M
SILVA, N
SILVA, R
SILVA, S
SIRANDONI, G
SOARES, FPS
SOLAR, A
SOLER, S
SOTO, G
SOTO, L
SOTO, N
SUJIMA, E
SZABO, ALEJANDRO
TESTART, N
THOMPSON, L
TORRES, J
TORRES, R
TREJO, P
TRONCOSO, F
P36,P71,P105
P15
P05,P06
TL10
P110
TL10
P43,P61,P76
P94
P22,P104
P84
P27,P113
P84
TL14
P50,P67
P92
P31,P32,P33,P95
TL14
P48
P90
TL4
P11
P51
P39
TL16
P86
P92
P66,P99
P52
B1
P98
P09,P10,P12,P87,P88,P89,B3,B4
P05,P06
P79
P105
P30
P17
TL20
B1
TL14
P24
P28
246
TRONCOSO, M
UGALDE, H
VALDEBENITO, M
VALENZUELA, A
VALENZUELA, P
VALERA, JM
VALLEJO, R
VARAS, C
VARGAS, C
VARGAS, V
VASQUEZ, W
VEAS, N
VEGA, J
VERA, C
VERA, R
VERDUGO, M
VERGARA, C
VIAL, P
VIDELA, C
VILLALOBOS, F
VILLALON, C
VILLALON, I
VILLALON, L
VILLARROEL, D
VILLARROEL, L
WIEDMAIER, G
WINTER, J
WOLFF, M
WURGAFT, A
WURMANN, P
YAMAMOTO, M
YANINE, D
YAÑEZ, M
YAÑEZ, N
YEVENES, D
YOVANINIZ, P
YURI,F
ZAMARIN, N
ZAMBRA, P
ZAPATA, M
ZARATE, C
P48
TL3,TL4
P14
P16
P07
P11,P13,P18,TL13,TL14
P120
TL6
P65
P96
P73
P43,P61
P37,P50,P53
P92
P39
P17
P25,P53
TL20
P101,P102
P51
P91
P91
P07
P08
P30,P93,TL18,TL19
P22
P111
P72,TL6
P62,P93,P96,P106,P119
P05,P06
TL20
P72
P37
P108
P110
P35,P95
TL18,TL19
P51
P57,TL16
P36
TL17
247
ZAVALA, C
ZITKO, P
ZULANTAY, I
ZULIC,C
ZULOAGA, G
ZUÑIGA, C
ZUÑIGA, J
P109
P35,P106
TL12
P42
P12,B4
P107
P108
248